Trang chủ

BỆNH ÁN

1. Hành chính:

• Họ và tên: Nguyễn Bảo Anh
• Giới: Nữ
• Ngày sinh: 04/03/2020 (33 tháng)
• Địa chỉ: Bình Dương
• Nhập khoa cấp cứu, BV Nhi Đồng 2, lúc 23h15 ngày 20/12/2022

1. Lý do nhập viện: thở mệt
2. Bệnh sử: ba là người khai bệnh, bệnh 2ngày

• N1: bé chảy mũi trắng trong, sau đó ho đàm, khò khè, tăng về đêm, thở mệt, không sốt.
• N2: ói 2 lần, ói ra thức ăn, lượng ít, không lẫn máu, ho đàm nhiều, khò khè nhiều, thở mệt tăng dần, lừ đừ -> BV tỉnh: chẩn đoán không rõ, PKD 2 lần, sau khi phun triệu chứng chỉ giảm ít —> BV Nhi Đồng 2
• Trong quá trình bệnh, không đau bụng, không co giật, tiểu vàng trong 3-4 lần/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn.

1. Tiền căn:
2. Bản thân:
3. Sản khoa:

• Con 2/2, PARA: 0102, 34 tuần, sinh mổ vì vỡ ối, cân nặng lúc sinh: 2,2 kg, sau sinh chiếu đèn 1 ngày vì vàng da, thở oxy 1 ngày, hậu sản 1 tuần
• Không phát hiện bất thường của mẹ và thai nhi trong giai đoạn mang thai

1. Dị ứng

• Không dị ứng thức ăn
• Bé không bị chàm da, không viêm mũi dị ứng.

1. Bệnh lý

• Viêm tiểu phế quản – 7 tháng tuổi – BV Nhi Đồng 1: PKD Ventolin 1 lần có đáp ứng
• Thỉnh thoảng chảy mũi, khò khè, ho đàm 2 đợt/ năm -> PK tư: điều trị salbutamol uống, triệu chứng giảm.
• Không ghi nhận hen trước đây.

1. Dinh dưỡng

• Ăn cơm ngày 3 cử + sữa công thức

1. Chủng ngừa: TMCR, phế cầu, cúm, não mô cầu BC
2. Tâm thần vận động

• Phát triển thể chất, tinh thần, vận động bình thường

1. Dịch tễ

• Trong gia đình không ai có ho, thở mệt, khò khè.

1. Gia đình:

• Không hen, không viêm mũi dị ứng.

1. Khám: 23h20 21/12/2022
2. Đánh giá ấn tượng ban đầu:

• Tri giác: Bé đừ
• Hô hấp: Thở nhanh 52l/p, co lõm ngực
• Tim mạch: Môi hồng/KT, da không tái/tím, chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2s.

1. Tiếp cận ABCDE:

A: Em đừ

Đường thở thông thoáng: lồng ngực di động, phế âm rõ

B:

Thở đều, tần số thở 52l/ph, thở co lõm ngực.

Lồng ngực cử động nhịp nhàng

Phổi ran ngáy cuối kì thở ra 2 bên phổi

SpO2: 88%/KT

C:

Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi, không gallop T3, tần số 140l/phút.

Tĩnh mạch cổ không nổi

Gan không to.

Mạch quay đều rõ 140l/p.

Chi ấm, CRT<2s.

D:

A theo AVPU (tỉnh), GCS 15 điểm

Đồng tử 2mm 2 bên, PXAS (+).

E:

Không sốt.

Không ghi nhận hồng ban/xuất huyết da niêm.

Không dấu mất nước.

Cân nặng 11,5kg (WA : -1.36z), cao 82 cm (HA: -3.03z), W/H 0.53z => không SDD cấp, mạn

1. Tóm tắt bệnh án:

Bé gái, 33 tháng tuổi, nhập viện vì thở mệt, ngày thứ 2 của bệnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

• Triệu chứng cơ năng:

Ho đàm

Khò khè

Thở mệt

Không sốt

• Triệu chứng thực thể:

A: Bình thường.

B: Thở co lõm ngực, 52l/phút, phổi ran ngáy 2 phế trường

C: Mạch quay đều rõ 140l/phút, chi ấm, crt<2s, nhịp tim đều 140l/p

D: bình thường

E: bình thường

• Tiền căn: chảy mũi, khò khè, ho đàm 2 đợt/năm – PK tư: salbutamol uống có đáp ứng, không hen, không dị ứng

Viêm tiểu phế quản – PKD 1 lần: có đáp ứng

1. Đặt vấn đề:
2. Suy hô hấp
3. Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới
4. Tiền căn: chảy mũi, khò khè, ho đàm 2 đợt/năm – salbutamol uống có đáp ứng

VIII. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ: Cơn hen nặng

Chẩn đoán phân biệt:

1. Biện luận:
2. Suy hô hấp:

Bé gái 33 tháng, khám có dấu hiệu tăng công thở: thở nhanh

52 lần/phút, thở co lõm ngực, SpO2 88% => có suy hô hấp => đề nghị KMĐM

1. HC tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè + phổi rale ngáy cuối kì thở ra lan tỏa 2 phế trường, không rít thanh quản. Nguyên nhân HC tắc nghẽn hô hấp dưới:

• Hen: nghĩ nhiều vì bé có khò khè tái phát nhiều lần, tăng về đêm, đáp ứng với salbutamol, khám thấy ran ngáy lan toả 2 phế trường, yếu tố thúc đẩy nghĩ nhiễm siêu vi (bé chảy mũi trắng trong)-> Đợt NV này nghĩ cơn hen cấp vì triệu chứng nặng dần, Sp02 88%, M 140l/p, PKD BV tỉnh 2 lần chỉ giảm triệu chứng nhẹ.
• Viêm tiểu phế quản cấp: không nghĩ vì bé > 2 tuổi.

X. Cận lâm sàng

1. Đề nghị cận lâm sàng

– Chẩn đoán: công thức máu, Xquang ngực thẳng, Khí máu động mạch

– XN khác: ion đồ, đường huyết mao mạch.

CTM: BC 17,96K, %Neu 82,4%, %Eos 0,5%; Hb 12,3g/dl, TC 255K

Đường huyết

Xquang

XI. Chẩn đoán xác định

Cơn hen nặng

XII. Điều trị

Nguyên tắc:

• Nhập cấp cứu, thở oxy qua mặt na
• PKD salbutamol + Ipratropium qua oxy (tối đa 3 lần cách 20 phút, đánh giá sau mỗi lần phun)

+ trẻ < 5 tuổi: salbutamol 2,5mg/lần; Ipratropium 0,25 mg/lần

• PKD corticoid liều cao

+ trẻ < 5 tuổi: Budesonide 500mcg hoặc Fluticasone > 500mcg

• Corticoid tiêm mạch:

+ Methylprednisolone 1-2mg/kg/12h

+ Hoặc Hydrocortisone 5mg/kg/6h

Y lệnh tại khoa:

Nằm đầu cao 30 độ

Thở canula 3l/p (điều chỉnh FiO2 32%)

PKD dưới oxy 6l/p:

• Ventolin 5mg ½ ống
• Combivent 0.5mg/2.5mg ½ ống
• Pulmicort 1mg 1 ống

PKD x 3 cữ mỗi 20 phút, đánh giá lại sau PKD

Methylprednisolone (Preforin 40mg) : 12mg x 4 (TMC)/6h

Tạm nhịn

Chăm sóc 1

Theo mạch, nhiệt độ, nhịp thở, sp02 / h, xuất nhập 24h

 

*Diễn tiễn sau điều trị: 0h 21/12/2022

M 130l/p, Sp02 94%, nhịp thở 46l/p

Tỉnh

Môi hồng/oxy, chi ấm, mạch rõ

Tim đều rõ

Phổi ran ngáy, thở co lõm nhẹ

Bụng mềm

• Đáp ứng

Điều trị tiếp tục

• Thở oxy
• PKD salbutamol qua oxy mỗi 2-4h trong 24-48h
• PKD Ipratropium qua oxy mỗi 4-6h trong 24h
• Corticoid toàn thân 3-5 ngày

Y lệnh cụ thể:

PKD dưới oxy 6l/p

• Ventolin 5mg ½ ống
• Combivent 0,5mg/2,5mg ½ ống
• Natri Clorua 0,9% đủ 5ml

PKD x 3 cữ mỗi 2h (2h-4h-6h)