CƠ CHẾ CÁC NGUYÊN NHÂN VD, KS

Nhớ xử trí lúc NV, sau khi có kq cls thì xử trí tiếp

Bé 22 ngày tuổi nhập viện vì sốt ngày 2, bé có sốt + bú kém. khám không có gì bất thường hết. ngặt cái bé có tiền căn sau sanh không khóc liền + NT huyết + co giật từ sau sinh điều trị ND1 14 ngày về còn giật (cũng không rõ ràng, giật 2 tay 2 chân không trợn mắt, giật nhanh, chừng 1 2 giây thôi mà hỏi tới hỏi lui mợ bé vẫn khẳng định thế) phân vân mãi bê vô Bệnh án luôn tại bênh phòng anh nên k dám ém.
chẩn đoán NTH/TD VMN + theo dõi động kinh.
CLS ra bình thường hết
a kêu là run chi lành tính rồi bỏ cái co giật đi
vậy nó giờ Lâm sàng cũng k có gì, CLS bình thường hết vậy nó bị gì, chẩn đoán cuối cùng là gì? Phải trả lời là làm lại CTM CRP lần 2 mới loại trừ nhiễm trùng
Sơ sinh ko có sốt co giật lành tính nhaz, phải nghĩ nguyên nhân TKTW. Anh nói sơ sinh ko nghĩ viêm não siêu vi (ko bik tại sao)

Amino đánh vào ribosom 30s. Cơ chế hiệp đồng của beta lactam và amino

Cách làm test de Coombs TT GT,

Qui đổi đơn vị Bilirubin (nhân 17)

chữ E trong E.coli là gì, vàng da chiếu đèn bao lâu thì giảm, thế nào là đáp ứng, đọc DNT chú ý

Nhuộm gram mấy con vi trùng
Theo dõi dtri VMN
Tien luong
Phòng ngua NT bv
Lựa chọn ks khi ks ban đầu k đáp ứng

THI CUỐI ĐỢT HÔ HẤP

ANH SƠN

1. Định nghĩa shh. Phân độ.

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không thể duy trì sự oxi hóa máu hay sự thông khí hay cả 2

1. Khò khè test dpq có những trường hợp gì. Tần suất hen vtpq vp theo tuổi.

Đáp ứng hoàn toàn; đáp ứng một phần, ko đáp ứng

Viêm TPQ: 80% ở 2-6 tháng

Hen: tỉ lệ khoảng 3% (ở trẻ >7 tuổi)

1. Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc: thiếu Fe, thalas, ngộ độc chì, bệnh mạn tính
2. pb hen vs vtpq, vp…\
3. Phổ vk của từng ks hay dùng c3 vanco genta
4. ion đồ coi cái gì, để làm gì, cần làm gì để biết HC tăng tiết ADH k thích hợp, Xquang bt v có loại trừ bội nhiễm k(k vì CRP cao, BC neu tăng). Tại sao dùng KS cefa3, tuổi này hay gặp con gì, Vk k điển ình cefa 3 diệt đc k, tại sao (không do vk không điển hình không có vách tế bào, nên beta lactam ko có tác dụng)

CÔ DIỄM

1. diễn tiến và để xử trí lần lượt cơn hen nặng, MgSO4–> Theophyllin –> Salbutamol, sau đó cô hỏi tác dụng phụ theophyllin, salbutamol, cái nào là quan trọng nhất và cần theo dõi, nếu mà có tác dụng phụ đó là ngưng ngay
2. nó dc ngừa fixotide rồi mà sao nó vẫn lên cơn, e nghĩ tới do những lý do gì
3. cô hỏi thêm tới dinh dưỡng của nó, e cho nó ăn cái gì, lượng bao nhiêu.
4. tại sao e xài cefa3, tác dụng phụ cefa 3 (tổn thương thận, shock phản vệ), làm sao biết được tổn thương thận sớm nhất?(đạm niệu),
5. tại sao e xài macrolide (vk ko điển hình), tại sao vk ko điển hình xài macrolide? (Ko vách, chui vô tế bào).
6. mấy chữ viết tắt. vd SABA, LABA, AIA (, EIA, VIA: Aspirin (acetylsalicylic acid)-induced asthma (AIA) , Exercise-induced asthma (EIA) ,

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Thls chú ý case 18 có hc niệu 2+ pro niệu 2+ kèm xanh xao và phù toàn thân. Đáp án là vctc nghi do tự miễn. Hậu nhiễm là cđpb và không có hcth gì hết

Chẩn đoán tay chân miệng độ 1, điều trị; mẹ bé hỏi bé có khả năng bị lại nữa ko? Tư vấn phòng ngừa bệnh cho bé.
Câu tình huống 18: chẩn đoán theo IMCI: tiêu chảy cấp không mất nước + Thiếu máu nhẹ + … ; Tư vấn cho bà mẹ cách pha dung dịch Oresol cho bé

TÌNH HUỐNG SỐ 16, bé trai 6 tháng nhập viện vì …, đc chẩn đoán cơn tím thiếu oxy- TOF, ctm có BC 23k, neu 67% lym 23% ( mình nhớ ko chính xác lắm, nhưng chắc chắn neu ưu thế ), Hct 36% TC 105k nhận xét ctm. xn Fe huyêt thanh và ferritin bình thường, cho uống sắt theo nhu cầu 5-6 mg/kg/ ngày đúng hay sai? (đáp án của anh: bc tăng ưu thế neu nên nghĩ có tình trạng nhiễm trùng, Hct ko tăng, TC giảm. cho uống sắt như vậy là sai)
Các tình huống lâm sàng mình thu lượm được từ bàn số 5 sáng nay là: Kawasaki,chẩn đoán phân biệt,điều trị,nguy cơ dãn mạch vành? Liệt tiểu cầu? Điều trị?

CHÚ Ý

Điều trị nhớ phần nâng đỡ giảm ho hạ sốt chống ói vvvvv.

hỏi cho kỹ phần tiền căn, chú ý những lần bệnh hô hấp của bé trước đây, dù o liên quan cũng phải ghi nhận kĩ lưỡng, các bạn nên học chăm sóc ban đầu, phương pháp phòng ngừa nữa….

– Chỉ định phòng ngừa trên BN này (hen nặng, các bạn nên nói ngay ý này), đừng nói mấy ý khác trước
Mình thi cô Diễm, cô hỏi chủ yếu trong slide của cô và trong sách lâm sàng

.

Chân̉ đoán VP nặng
>>Hỏi:
-Yếu tố tiên lượng nặng
-Tiên lượng (nặng vì tuổi)
-Vì sao ko chẩn đoán rất nặng(mặc dù <2thang nhưng SHH độ 1)

THI CUỐI ĐỢT CẤP CỨU

Câu hỏi

1. neu co che nguyen nhan cua GERD
2. neu cac nguyen nhan cua sốt: nhiễm trùng, miễn dịch, ác tính
3. tu van, phong ngua cho tre sot cao co giat
4. như tăng Kali máu, tăng lactate máu khi nào tại sao…

tăng lactate: lactate tạo thành từ Pyruvate nhờ enzyme lactate dehydrogenase (LDH) qua con đường yếm khí; nó chuyển hóa chủ yếu ở gan tạo lại glucose.

• thiếu O2 mô:
  • cung cấp ko đủ: sốc, suy hô hấp
  • cơ thể cần nhiều O2 quá: co giật kéo dài…
• rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, suy gan

Tăng K: “body CARED too much for K”

• Cellular movement: chuyển K từ nội bào ra ngoại bào
• Artificial increase: tán huyết do lấy mẫu sai (lấy máu bằng kim nhỏ, mẫu máu để lâu, buộc garrot kéo dài và siết quá chặt); bạch cầu > 10^5, tiểu cầu > 10^6 nếu mẫu máu bị đông
• Renal:
  • Thiếu mineralocorticod: addison, đái tháo đường, AIDS, lupus
  • Suy thận; bệnh thận mô kẽ; ghép thận
• Excessive K intake: từ dịch truyền; hủy mô, tán huyết, hủy bướu
• Drugs

1. Sốc phản vệ: Cơ chế, liều của Adre, k có adre xài j, xài dopu, dopa dc k? Vì sao? Xài hydocortisone thay vì methyl, vì sao? Vì sao xài pipol chứ hk ranitidine?

 H₁-antihistamines work by binding to histamine H₁ receptors in mast cells, smooth muscle, and endothelium in the body as well as in the tuberomammillary nucleus in the brain; H₂-antihistamines bind to histamine H₂ receptors in the upper gastrointestinal tract, primarily in the stomach.

Xài hyrocortisone thay vì methylpred vì: hydro tác dụng nhanh, còn methyl tác dụng trung bình; nên cấp cứu ưu tiên xài hydro

1. Dị ứng ceftri thì có dị ứng penicilin, amox, carbapenem k? vì sao? kháng sinh thay thế(cipro or chloramphenicol)

Có thể dị ứng chéo, do đó cần test trước, nếu thực sự dị ứng thì ko nên xài. Kháng sinh thay thế: tùy nhắm đến con gì, đừng xài beta lactam là được

1. Rắn cắn: xử trí tại hiện trường, chỉ định kháng huyết thanh, t/d phụ:phan ung phan ve,shock phan ve,co giat,phan ung muon(benh huyet thanh)

Nguyen tac:so cuu ban dau->dua di benh vien->kham,xd ran->xu tri cap cuu->neu co dau hieu can cap cuu thi them khang huyet thanh,con lai cho thu them dong mau co gi khong,co chi dinh khang huyet thanh hay khong-:dieu tri bo tro:khang sinh,roi loan dong mau,ngua uon van,dieu chinh roi loan dong mau neu co.

1. Để chẩn đoán tác nhân VP thì lm j? ( cấy máu, cấy đàm qua NTA, qua nội soi qua… cách lm, giá trị từng cái).
2. Marker chẩn đoán viêm, nhiễm trùng: CRP, procalcitonin, IL 6: xem bài sơ sinh

PCT là tiền chất của hormone calcitonin có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn).

1. rắn cắn: rối loạn đông máu ảnh hưởng yếu tố nào đầu tiên,nghi la yeu to 7 la dau tien do thoi gian ban huy thap nhap (1 ngay)? sử dụng kháng sinh k, kháng sinh j (Cefotaxim TM: theo phác đồ)? VNam có những kháng huyết thanh nào:luc tre,cap nong,ho meo,cham quat? a còn hỏi chẩn đoán bệnh đó do virus thì có mấy biện pháp (3. cấy, PCR, tìm kháng thể). shock nt từ đường tiêu hóa sao lại xẹp phoi.
2. cơ chế tiêu chảy, tiêm chủng rota virus, kháng sinh
3. cơ chế tổn thương phổi trong ngạt nước( nước bẩn nhiễm trùng, có di vật, làm hỏng lớp surfactan, kích thích co thắt làm giảm thông khí tưới máu, dãn mạch thoát huyết tương) , 6 yếu tố tiên lượng bn ngạt .quan trọng trong ngạt nước là thiếu oxy não-> di chứng , viêm phổi.nếu cho thở máy thì Fio2 nên <60% để giảm tổn thương não thêm.
4. nhiễm trùng huyết từ đường tiết niệu tác nhân gì thuong gap nhat la e.coli,klebsiella,protéu,sảprophytycus,
5. nhân thuờng gặp nhất của ngưng tim là gì,

Ở trẻ em ngừng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngừng tim thường sau ngừng thở.
Não sẽ bị tổn thương khi ngừng thở ngừng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề.

1. RSV là viết tắc con gì, NTA: Respiratory syncytial virus, nasotracheal aspiration
2. các nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài
3. sốc sxh Sao độ 4, ngoài m=0, ha=0 thì còn gì để chẩn đoán độ 4,có nghĩ sốc nt. ns1 là gì: Kháng nguyên Dengue

Lưu ý: thầy Nguyên chấm

Được cái là không yêu cầu y lệnh chính xác, chỉ cần nêu tên thuốc, hướng xử trí. A k xem bệnh án nên các bạn ghi ngắn gọn cho kịp thời gian, chủ yếu là suy luận.

Mấy bạn lưu ý là a Nguyên biện luận SHH là đi thẳng vô nguyên nhân nghĩ nhiều luôn.

THUỐC VẬN MẠCH

Dopamin tăng nhịp tim, nên sốc kèm nhịp nhanh nên chọn noradre hơn dopa. Sốc thất bại dopa khi dùng liều dopa 10 ug/kg/phút mà còn sốc

HÌNH RẮN

Hổ đất

Hổ mèo

Chàm quạt

RẮN ĐỘC HAY RẮN LÀNH

1. Dựa vào con rắn

Màu sắc: rắn độc sặc sỡ hơn

Hình thể, móc độc

2. Dựa vào biểu hiện LS

Móc độc: có thể để lại 2 lỗ, 4 lỗ, 1 lỗ. Nếu có 4 móc độc so các khoảng cách giữa móc độc coi 1 con hay 2 con rắn

Rắn lành: sau 2 giờ ko có triệu chứng tại chỗ, sau 6h ko có triệu chứng toàn thân. Cần theo dõi 12-24h

BIỂU HIỆN TẠI CHỔ

• 1. Dấu móc độc:
  2. Sưng, nóng, đỏ đau: Nhớ phải đo vòng chi mỗi 4-6h
  3. Bóng nước (do ly giải mô), hoại tử.
  4. Chảy máu tại chổ
  5. Nhiễm trùng tại chổ, tạo abcess

BIỂU HIỆN TOÀN THÂN: 2 hội chứng: liệt (rắn hổ) và chảy máu (rắn lục). Trong dó, sụp mi là dấu hiệu có sớm nhất và cũng hết sớm nhất nên dùng để theo dõi đáp ứng khi điều trị với HTKNR) 🡪 liệt hầu họng nói khó, nuốt khó 🡪 yếu liệt chi 🡪 liệt cơ hô hấp, ngừng thở. Nếu liệt nửa người coi chừng xuất huyết não gây liệt

CON RẮN GÌ

Rắn chàm quạp: lâm sàng xuất hiện trong vài giờ.

Rắn hổ: lâm sàng xuất hiện trong 30p, nhanh chóng tiến đến suy hô hấp (1-2h)

CLS: Công thức máu, đông máu, TPTNT. Xét nghiệm đông máu phải lặp lại mỗi 6h trong 24h

MỨC ĐỘ

SƠ CỨU

Làm chậm hấp thu nọc độc vào cơ thể: CARE LOEX WASU IMBA

• Calm: Trấn an nạn nhân
• Rest: Hạn chế vận động
• Low: Chi thấp hơn tim
• Expose: bộc lộ vết cắn,.
• Wash: Rữa sạch vết thương bằng nước
• Suck: Hút nọc rắn nếu là rắn hổ, <15′
• Immobilize: Bất động chi bị cắn
• Bandage: băng ép: rắn hổ, không dùng cho rắn lục.
• Nhanh chóng chuyển bn đến bv.

Băng ép từ dưới lên trên, qua 2 khớp, để phân bố đều độc tố

Rạch da và hút: làm nặng thêm chảy máu, đặc biệt là rắn lục cắn, nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc độc. Ngoài ra, nếu bị rắn lục cắn, chi phù nề xuất huyết nhiều nhưng chết chậm hơn rắn hổ, và lượng độc tố lấy ra ít không thể ngăn chảy máu. Trước 15′ có thể lấy bớt độc tố 🡪 hút nếu là rắn hổ, <15′

Nếu garrot rồi, truyền huyết thanh trước rồi mới nới garrot từ từ

Đắp vôi lên vết cắn: vôi có tính kiềm, ly giải protein, polypeptid của nọc rắn: chỉ có tác dụng đối với nọc rắn ở phía ngoài, chưa hấp thu vào cơ thể

TẠI BỆNH VIỆN

1. Xử trí theo A B C: nếu suy hô hấp thì phải giúp thở trước khi cho huyết thanh kháng nọc rắn
2. Xem xét dùng huyết thanh: chỉ định, CCĐ
3. Điều trị hổ trợ khi không có huyết thanh

Cần giúp thở không?

Cần điều trị RLĐM?

1. Xử trí vết thương tại chổ

Chỉ định dùng HTKNR

• Toàn thân
• chảy máu (RLĐM, giảm tiểu cầu)
• liệt
• tim mạch: loạn nhịp, sốc, cao HA.
• thận: suy thận, tiểu hb, myoglobine.
• Tại chổ
• Sưng nề lan rộng, nhanh: lan quá 1/3 chi, hay qua 1 khớp
• Sưng dọc hạch lympho.

CCĐ HTKNR

Cẩn thận khi sử dụng cho bn có tiền sử dị ứng với huyết thanh ngựa.

Cách dùng

• Test bằng dung dịch 1/100 tiêm trong da. Sau 15 phút đọc kết quả, test (+) khi đỏ >5mm
• TB adrenalin 1%o 15 phút trước dùng huyết thanh, 0.005 ml/kg
• Lấy 4 lọ huyết thanh pha loãng đủ 50 ml bằng Ns truyền trong 1 giờ. sau đó nếu ko đáp ứng có thể tăng lên 8, 12, 20 lọ (sau 6h làm lại đông máu; nếu bất thường thì truyền lần 2)

Biến chứng

• Sốc phản vệ.
• Phản ứng phản vệ: (<3 giờ)
• Sốt
• Bệnh huyết thanh

Đáp ứng

• Chảy máu: ngừng trong vòng 30 phút.
• Đông máu bình thường trong 3-9 giờ.
• Liệt: có thể cải thiện trong 30 phút.
• Khác:
• Tổng trạng: khỏe, hết nôn, hết buồn nôn.
• HA: bình thường trong 60 phút.
• Ly giải cơ hồng cầu ngừng trong vài giờ

Ko có huyết thanh

• Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 ml/kg khi Hct < 30%
• RLĐM: máu tươi (10-20 ml/kg), huyết tương tươi (10-20 ml/kg), vitamin K 5-10 mg TB
• SHH: oxy, giúp thở: thời gian có thể 1-2 tuần
• Sốc: dịch truyền, vận mạch.
• Nhiễm trùng: ks phổ rộng (cephalosporine thế hệ 3)

Tại chỗ

TIG: 250 UI (IM)

SAT: 1500-3000 UI (IM)

Kháng sinh phổ rộng: cepa 3

THÊM

Phương pháp Besredka: chích mỗi lần 1 lượng nhỏ đến khi đủ liều

– 0,5 ml dung dịch 1% SC.

– Nếu không có phản ứng sau 15 phút: 0,1 ml không pha loãng.

– Nếu không có phản ứng sau 15 phút: tiêm phần còn lại không pha loãng.

Bệnh huyết thanh

– Bệnh dị ứng xảy ra 1 – 2 tuần sau khi tiêm huyết thanh,; có nổi ban, sốt, đau khớp và đôi khi bị sưng hạch bạch huyết.

– Tự khỏi sau vài ngày. Hiếm gặp các thể kéo dài hoặc tái phát. Chỉ có viêm dây thần kinh cánh tay là có thể để lại di chứng.

– Điều trị: Thuốc kháng histamin H1. corticoid

HTKNR 1% pha làm sao, bik mỗi lọ 1 ml: rút vào ống 10ml, pha lần 1. Lấy 1 ml đã pha, bỏ vào ống 10ml, pha lần 2

Y lệnh

HTKNR (LTĐĐ) pha loãng 1%

0.2 ml TDD (test)

Adrenaline 1%o 0.3 ml TB

HTKNR (LTĐĐ) 6 lọ

NaCl 100 ml

TTM 100 ml/giờ

SUY HÔ HẤP

1. tiếp cận suy hô hấp

Bước 1: Chẩn đoán xác định có suy hô hấp

• Đánh giá tình trạng tăng công đường thở: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, các tiếng thở bất thường
• Đánh giá thở hiệu quả: nhìn lồng ngực di động, nghe phế âm giảm hay mất
• Đánh giá hậu quả của suy hô hấp:
  • rối loạn tri giác
  • nhịp tim nhanh hay chậm, huyết áp
  • tím tái, phục hồi da kéo dài.
• Khí máu động mạch (nếu có)
• SpO2

Các dấu hiệu lâm sàng chỉ điềm suy hô hấp:

• Thở nhanh hay chậm hay ngưng thờ, thở gắng sức
• Giảm hay mất phế âm
• Lơ mơ hay mê, tím tái
• Nhịp tim nhanh hay chậm
• SpO2 <90%

Bước 2: Phân độ

Bước 3: Chẩn đoán vị trí suy hô hấp

Thông qua bệnh sử, biểu hiện lâm sàng, khám, cận lâm sàng

Tắc nghẽn hô hấp trên

Tắc nghẽn hô hấp dưới

Bệnh nhu mô phổi

Rối loạn hệ bơm: thần kinh trung ương, cơ hô hấp, khung sườn

Bước 4: Chẩn đoán nguyên nhân:

• Hô hấp
  • nhiễm trùng: viêm thanh thiệt, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản…
  • phù thanh quản do dị ứng
  • hen phế quản
  • dị vật
  • thành ngực: biến dạng cột sống, lồng ngực, chấn thương ngực
  • tràn khí hay tràn dịch màng phổi
  • bỏng, ngộ độc do hít
  • tăng áp phổi
• tim mạch: suy tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, tim bẩm sinh tím
• thần kinh: tổn thương tk trung ương, nhược cơ, guillain barre
• toan chuyển hóa
• thiếu máu nặng
• ngộ độc: CO, methemoglobine

1. hướng xử trí suy hô hấp

• điều trị ban đầu
  • đảm bảo đường thở thông thoáng
    • tư thế ngửa đầu nâng cằm
    • hút đàm nhớt
    • loại bỏ dị vật
    • phun khí dung adrenaline khi có viêm thanh quản cấp
    • đặt nội khí quản khi có chỉ định
• cung cấp oxy
• điều trị tiếp theo
  • đáp ứng đtrị ban đầu: tiếp tục cung cấp oxy với FiO2 thấp nhất và dưỡi ngưỡng gây độc (<60%), duy trì SpO2 92-96%
  • ko đáp ứng: cung cấp oxy với FiO2 cao hơn. nếu bn có bệnh lý giảm độ đàn hồi nhu mô phổi: CPAP
• điều trị nguyên nhân
  • tắc đường hô hấp trên
  • tắc đường hô hấp dưới
  • bệnh nhu mô phổi
  • bệnh suy bơm
• điều trị khác
  • chống sốc: duy trì cung lượng tim và áp lực tưới máu mô: dịch, vận mạch, thuốc tăng sức co bóp…
  • duy trì Hb: nên duy trì tối thiểu 10g/dl
  • dinh dưỡng

1. chỉ định thở oxy

• tốt nhất là dựa vào SpO2 <90
• WHO – trên lâm sàng:
  • tuyệt đối
    • tím trung ương
    • li bì, khó đánh thức
  • tương đối
    • thở nhanh > 70 l/ph
    • thở co lõm ngực nặng
    • đầu gật gù theo nhịp thở
    • rên rỉ
    • vật vã kích thích – nằm yên sau khi thở oxy

1. chỉ định đặt nội khí quản

• Dựa trên khí máu
  • PaO2<60mmHg với FiO2>60% (ko do tim bẩm sinh tím); tím tái, lơ mơ, SpO2<90 khi đã cung cấp oxy
  • tăng PaCO2 >60 (cấp tính và ko cải thiện với biện pháp khác) hay tăng nhanh > 5mmHg/giờ
• Lâm sàng: ABCD
  • A: tắc đường thở do dị vật, áp xe hầu họng, phù nề thanh quản
  • B: ngưng thở, thở hước, phế âm giảm với lồng ngực kém di động
  • C: vô tâm thu, trụy mạch, nhịp chậm hoặc nhanh với giảm tưới máu
  • D: bn mê và mất phản xạ hầu họng 🡪 bảo vệ đường thở; điều trị TALNS (để duy trì PaCO2 25-35 mmHg)
• Chú ý: những trường hợp cần can thiệp sớm để bảo vệ đường thở ở trẻ em: chấn thương, bỏng, viêm thanh thiệt, ngộ độc cần rửa dạ dày

1. Chống chỉ định NKQ

• Chấn thương cột sống cổ
• Chấn thương nặng hoặc bít tắc đường thở mà ống NKQ ko qua được
• Không đặt ống NKQ qua mũi ở BN chảy máu mũi

1. kích thước ống nội khí quản

• Chọn size ống: dựa trên đường kính trong; dựa trên kích thước tính được, luôn chuẩn bị 2 ống nữa có kích thước lớn hơn và nhỏ hơn 0,5. Nếu đặt qua đường mũi thì chọn ống nhỏ hơn 0,5
  • sơ sinh: số 3
  • < 6 tháng: số 3,5
  • < 12 tháng: số 4
  • >12 tháng: (16+ tuổi)/4
• Ống nội khí quản ở trẻ < 8 tuối có thể không cần bóng chèn vì khí quản ở ngang mức sụn nhẫn là chỗ hẹp nhất sẽ làm kín ống nội khí quản
• Vị trí đúng của ống NKQ: giữa carina và thanh môn: nếu đặt bằng đường miệng thì độ sâu từ miệng tới đầu ống bằng đường kính trong x 3
• Đường kính ngoài: bằng ngón tay út BN

1. nguyên nhân gây tình trạng bn xấu nhanh sau khi đặt nội khí quản

Nhớ từ trong ra ngoài: phổi 🡪 đầu ống NKQ 🡪 thân ống 🡪 dàn máy bên ngoài (hoặc DOPE)

• PNEUMOTHORAX: tràn khí màng phổi
• DISPLACEMENT: Đầu ống: di lệch ống nội khí quản: tuột, sâu quá
• OBSTRUCTION: Thân ống: tắc ống nội khi quản
• EQUIPMENT: Dụng cụ bên ngoài: dụng cụ bi hỏng (bóng bị rách, túi dự trữ ko căng, tuột nguồn oxy)

Cách xử trí:

• Đánh giá BN: cũng nhớ từ trong ra ngoài: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 dàn máy bên ngoài
• Lồng ngực (di động, cân đối), nghe phế âm 2 bên
• Kiểm tra chiều dài ống NKQ
• Kiểm tra các thông số SpO2 và CO2 trên monitor.
• Tách BN ra khỏi máy thở và bóp bóng bằng tay, cảm nhận kháng lực đường thở, nghe phế âm 2 đáy phổi khi bóp bóng 🡪 từ đó xác định nguyên nhân gì
  • Nghi tắc ống NKQ: dùng ống hút làm sạch (ráng đẩy ống hút qua khỏi đầu NKQ). Nếu vẫn ko cải thiện có thể thay ống NKQ mới
  • Nghi tràn khí (tím tái đột ngột, bên tràn khí ngực nhô cao, kém di động, phế âm giảm, đẩy lệch trung thất, tiếng tim mờ và tụt huyết áp): chọc hút

1. Các dấu hiệu cho biết đã đặt NKQ và đúng vị trí

• ống được đặt vào khí quản: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 lâm sàng của bé, loại trừ bụng
  • ngực di động; phế âm nghe ở phế trường ngoại biên (2 nách) đều 2 bên (trừ tràn khí màng phổi, TDMP…)
  • có hơi nước trong ống NKQ
  • trẻ có lâm sàng cải thiện
  • không nghe âm thanh ở vùng dạ dày khi bóp bóng, bụng không chướng
• dấu hiệu cho biết ống được đặt đúng vị trí trong khí quản: phổi 🡪 ống NKQ 🡪 XQ
  • ngực di động 2 bên; phế âm nghe đều 2 bên
  • chiều dài ống đúng với ước tính dựa trên đường kính trong
  • vạch đánh dấu trên ống NKQ ngang mức dây thanh hay vừa qua bóng chèn
  • chụp XQ kiểm tra sau đặt:
    • trên carina 2cm
    • ngang mức cột sống D3
    • ngang mức đường thẳng vuông góc cột sống đi qua đầu dưới 2 xương đòn

1. Biến chứng đặt NKQ

• Trong khi đặt: TAO_TALNS GIAO PHÓ O2 Cho Vi : chấn thương, viêm phổi
  • Tăng áp lực nội sọ: do cản trở máu về tim vì ho và thay đổi tư thế đầu
  • THA, nhịp tim nhanh do kích thích giao cảm;
  • Hạ HA, nhịp tim chậm do kích thích phó giao cảm, do thiếu O2 vì đặt lâu (dùng atropin)
  • Thiếu O2: thời gian đặt NKQ nên ngắn, nếu > 30s có thể gây giảm O2 đáng kể
  • Chấn thương cơ học: răng, lưỡi, họng, dây thanh; tổn thương cột sống cổ
  • Viêm phổi hít, phù phổi
• Trong thời gian lưu NKQ
  • Giống với dấu hiệu lâm sàng xấu nhanh khi đang thở qua NKQ: tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da); di lệch ống, tắc ống
  • Viêm phổi BV
• Di chứng sau khi đặt
  • U hạt thanh quản, khí quản
  • Hẹp vùng hạ thanh môn, khí quản. Hạ thanh môn (từ dây thanh tới bờ dưới sụn nhẫn) dễ bị hẹp do là phần hẹp nhất trên đường dẫn khí, sụn nhẫn chỉ được cấu tạo bở một vòng sụn duy nhất nên kém dãn nở, niêm mạc dễ bị tổn thương do quá mỏng.
  • Liệt dây thanh

1. So sánh đặt NKQ qua đường mũi và miệng

1. Cách tính lượng O2 giao cho mô

Giao oxy mô = cung lượng tim x lượng oxy máu động mạch

Lượng oxy máu động mạch = 1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x PaO2

1. Đánh giá tình trạng oxy hóa máu sau khi thay đổi FiO2 hoặc áp lực

Lặp lại khí máu sau 20’. Đánh giá PaO2 đo được và PaO2 tính toán

1. Tai biến điều trị O2

PARI: Poison, atelectasis, ROP, inhibit

• Poison: O2 chuyển thành các chất oxy hóa gây độc có tính oxy hóa mạnh (H2O2, OH-) và giảm NADPH (chất cần thiết để tổng hợp surfactant và sửa chữa tổn thương do quá trình oxy hóa gây ra): do đó làm tổn thương phổi, xơ phổi
• Ateletasis: xẹp phổi do hấp thu: do O2 thay thế hết N2 trong phế nang sau đó khuếch tán vào máu. Yếu tố nguy cơ:
  • FiO2 cao > 50%
  • Có các phế nang bị tắc 1 phần
• ROP-bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng: do oxy máu cao gây co mạch võng mạch 🡪 hoại tử và hình thanh mạch máu mới, các mạch máu này dễ xuất huyết gây sẹo võng mạc và mù. Nguy cơ này xảy ra trong 1 tháng đầu sau sanh (sau đó các mạch máu ở võng mạc đã trưởng thành)
• Inhibit: ức chế thông khí: thông khí được kiểm soát bởi các hóa thụ thể:
  • Trung tâm: đáp ứng gián tiếp với tăng CO2
  • Ngoại biên: ở quai đm chủ và thể cảnh, đáp ứng gián tiếp với giảm PaO2
• Khi có bệnh lý làm tăng CO2 mạn, thụ thể trung tâm bị trơ hóa nên chỉ còn thụ thể ngoại biên và sự giảm O2 máu là kích thích duy nhất cho hệ hô hấp; khi tăng O2 máu > 60mmHg gây ức chế hô hấp

1. Tác dụng của thở áp lực dương liên tục

• Dãn nở các phế quản nhỏ (nơi rất dễ tắc đàm nhớt)
  + Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi

🡪 Tăng FRC (dung tích cặn chức năng)

• Giảm công thở

Lưu ý: áp lực căng liên tục (CDP: continuous distending pressure) nếu áp dụng cho BN thở máy gọi là PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra); nếu áp dụng cho bn tự thở gọi là CPAP (áp lực dương liên tục, thường dùng qua mũi – NCPAP)

1. Chỉ định và chống chỉ định CPAP

• Chỉ định
  • Thất bại với các phương pháp ko có áp lực
  • Cai máy thở
  • Ngưng thở từng cơn trên trẻ non tháng
  • Theo cơ chế tác dụng
    • Tăng FRC: xẹp phổi, bệnh màng trong, hít nước ối phân xu
    • Tái phân bố nước: ngạt nước, bệnh lý quá tải (phù phổi, sốt xuất huyết quá tải)
    • Dãn phế quản nhỏ: viêm tiểu phế quản
    • Giảm công thở: hậu phẫu sau mổ lồng ngực
• Chống chỉ định
  • Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng FRC: suyễn, khí phế thũng
  • Tăng áp lực nội sọ
  • Tràn khí MP chưa dẫn lưu
  • Sốc giảm thể tích

1. Cách chọn thông số ban đầu và cách chỉnh CPAP

• Thông số ban đầu
  • Áp lực:
    • < 1tuổi: 4 cmH2O (12l/ph)
    • 1-10 tuổi: 4-6 cmH2O (12-14l/ph)
    • > 10 tuổi: 6 cmH2O (14 l/ph)
  • O2: tùy tình trạng suy hô hấp
    • Thường bắt đầu với FiO2 40%
    • Nếu nặng có thể cho FiO2 100% luôn
• Điều chỉnh: đánh giá lại mỗi 15-30’ tăng giảm tùy vào lâm sàng:

Mức áp lực tối đa là 10 cmH2O vì lớn hơn thường gây TKMP và nên giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến O2 liều cao. Riêng trong SXH có thể dùng P 12cmH2O, FiO2 100% do trẻ lớn và thời gian thở CPAP ngắn không quá 48h

• Cai thở CPAP: giảm áp lực và FiO2 theo thứ tự ngược lại lúc tăng tới P 4cmH2O, FiO2 40% rồi chuyển qua canula

1. Biến chứng CPAP

• Tăng ALNS, TKMP, giảm cung lượng tim (giống CCĐ)
• Nhiễm trùng bệnh viện
• Từ trên xuống dưới: loét mũi, hít sặc, chướng bụng

1. Nuôi ăn khi đang thở CPAP

• Thời gian đầu: nên nuôi ăn tĩnh mạch, dẫn lưu dạ dày tránh chướng bụng
• Sau đó nên nuôi bằng nhỏ giọt chậm qua sonde dạ dày
• Nếu trẻ ổn có thể cho bú mẹ và trong thời gian bú nên cho thở O2 qua canula

1. Khi nào nói thất bại với CPAP

• Bn có cơn ngưng thở, thở ko hiệu quả
• PaCO2 > 50
• Tím/SaO2 < 90%/PaO2 < 60 khi đang thở CPAP với FiO2 > 60 và P >=10 cmH20