Trẻ em có thể ko tụt HA như người lớn dù mất một lượng máu đáng kể. Vì cung lượng tim và HA được duy trì bằng nhịp tim tăng và co mạch nên tụt HA thường có ở giai đoạn trễ, sốc nặng.
Chẩn đoán xác định
● Dấu hiệu sốc.
● Đang chảy máu hoặc dấu hiệu thiếu máu hoặc Hct < 30%.
Điều trị
Ô số 1
Chỉ định truyền máu: Hct< 30% hoặc sau khi đã truyền nhanh 40 ml/kg dung dịch điện giải vẫn ko nâng được HA.
Truyền máu TOÀN PHẦN cùng nhóm 20 ml/kg. Nếu ko có máu cùng nhóm, truyền nhóm O.
Tốc độ tùy theo tình trạng huyết động. Nếu mạch=0, huyết áp = 0 thì bơm trực tiếp. Nếu cần truyền máu tốc độ nhanh, nhiều thì máu cần được làm ấm để tránh rối loạn nhịp tim.
Tiếp tục truyền dung dịch điện giải qua đường truyền 1.
Nếu chưa có máu sau khi truyền dung dịch điện giải 40 ml/kg mà BN còn sốc: truyền cao phân tử (Gelatine) 20 ml/kg, tốc độ tùy theo tình trạng sốc.
Ô số 2
Sau khi truyền máu toàn phần 20 ml/kg:
Cải thiện tốt: BN ra sốc và Hct bình thường: tiếp tục duy trì dịch điện giải 10 ml/kg, tránh truyền quá nhanh có thể gây quá tải. Mời ngoại khoa nếu cần
Đáp ứng nhưng tụt HA khi giảm tốc độ truyền dịch (máu vẫn chảy): tiếp tục bù dịch và máu. Nếu có chỉ định phẫu thuật thì sẽ hồi sức song song với phẫu thuật.
Ko đáp ứng (còn sốc, Hct <30%): truyền máu tiếp tục.
Đo CVP để hướng dẫn bù dịch và máu. Mời ngoại khoa
Khi truyền quá 40 ml/kg máu toàn phần, Calcium gluconate 10% 1 – 2 mL TMC
Khi truyền máu > 50 ml/kg, cần xét nghiệm chức năng đông máu và tiểu cầu.
Nếu rối loạn đông máu thì truyền hồng cầu lắng + huyết tương tươi đông lạnh 10 ml/kg.
Nếu giảm tiểu cầu (< 50.000/mm3) truyền tiểu cầu đậm đặc 1 đơn vị/5 kg.
Theo dõi
Mạch, huyết áp, tưới máu da mỗi 15 phút cho đến khi ra sốc và sau đó mỗi giờ
Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ
Hct sau truyền máu và mỗi giờ cho đến khi ổn định
Ghi chú 1 ca sốc giảm V do tiêu chảy
– Tiêu chảy màh diễn tiến quá nhanh, trong 1 ngày đã vào sốc thì mất nước chủ yếu nội mạch, còn ngoại bào vẫn chưa kịp mất, nên khám dấu mất nước (véo da, mắt trũng…) sẽ ko tương xứng. Nên vẫn ghi chẩn đoán Sốc giảm thể tích do tiêu chảy cấp có mất nước. Chứ ko phải sốc là ghi mất nước nặng
– Trẻ con 60% là nước, ngoại mạch có 1/3 trong nội bào
– Theo chị Dao nói thì xử trí ban đầu vẫn bù 20ml/kg/15p
Sốc ngay khi tiêm thuốc hay 30p-2h sau tx dị nguyên
Nổi mề đay, ngứa, ói, đau bụng, tiêu chảy
HA tâm trương <1/2 HA tâm thu
Phân biệt với
Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường.
Đau khi tiêm bắp hoặc phản ứng đối giao cảm: khóc, mạch chậm, huyết áp bình thường.
ĐIỀU TRỊ
0.1 μg nhaz
Bước 2
Nằm đầu thấp, chân cao để máu về tim, tránh tim bóp rỗng. Nếu BN ói, suy hô hấp có thể cho nghiêng đầu nằm hơi cao. Tuyệt đối ko cho BN ngồi hay đứng dậy, có thể ngưng tim ngay lập tức
Bước 4
Tiêm bắp: mặt trước, trong, giữa đùi. Ko dùng Adre TMC ở BN tim còn đập
Tác dụng của Adrenalin trong sốc phản vệ: co mạch, tăng sức co cơ tim.
Theo dõi tác dụng phụ của Adrenalin (nhớ từ trên xuống dưới)
– TK: vật vã, nhức đầu.
– Tim: tức ngực, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim
– Mạch: xanh tái, THA
– Tiêu hóa: nôn ói, đau bụng.
Bước 7
Tác dụng của Hydrocortisone
– Tăng tác dụng Adrenalin.
– Giảm phóng thích hóa chất trung gian, giảm phản ứng kháng nguyên –kháng thể 🡪 giảm độ nặng sốc phản vệ.
Adrenalin truyền TM bắt đầu 0,1 μg/kg/ph tăng dần đến khi đạt hiệu quả, tối đa 0,5 μg/kg/ph
Truyền LR hoặc NaCl 20 ml/kg/giờ, đo CVP. Nếu huyết động cải thiện tốt, giảm còn 10 ml/kg/giờ.
Nếu còn sốc sau Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ:
– Đo huyết áp xâm lấn.
– Truyền dung dịch cao phân tử (Haesteril 6% 200/0,5 hoặc Dextran 70) 10 – 20 ml/kg/giờ và điều chỉnh tốc độ truyền theo CVP. Trong trường hợp sốc nặng tổng thể tích dịch có thể đến 60 – 80 ml/kg.
– Phối hợp truyền Adrenalin và Dopamin.
– Theo dõi sát CVP vì biến chứng phù phổi rất thường gặp khi bệnh nhân hết giai đoạn dãn mạch.
Để chẩn đoán sốc cần có dầu hiệu tim mạch và dấu hiệu tưới máu
Dấu hiệu tim mạch
Nhịp tim nhanh theo tuổi
Mạch nhẹ, khó bắt hay mất mạch
HA tâm thu giảm theo tuổi (5 percentile) hay HA kẹp (hiệu áp <= 25)
Sơ sinh : < 60 mmHg
Nhũ nhi : < 70 mmHg
Trẻ 1 – 10 tuổi : < 70 mmHg + (2x tuổi)
Trẻ > 10 tuổi : < 90 mmHg
Đối với trẻ bị THA thì giảm 40 so với trước đó
Khi sốc mà kháng lực ngoại biên tăng thì hiệu áp giảm. Sốc mà kháng lực ngoại biên giảm (sốc nhiễm trùng) thì hiệu áp tăng
Dấu hiệu tưới máu
Thở nhanh sâu do toan nhiễm acid lactic
Rối loạn trị giác: kích thích, lơ mơ, mê
CRT >2s (ko chính xác ở bé sốt cao, lạnh)
Tiểu ít < 1 ml/kg/giờ (ko chính xác ở bé bị tiêu chảy)
Bước 2:Chẩn đoán sốc mất bù hay còn bù
Sốc còn bù: HA tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương có thể giảm, mạch ngoại biên giảm nhưng mạch trung ương còn. Thời gian đến ngưng tim tính bằng giờ
Sốc mất bù: HA tâm thu giảm, mạch trung ương yếu đi. Thời gian đến ngưng tim tính bằng phút
Trong phác đồ, sốc nặng (ko có nhịp thở)
– Mạch = 0, huyết áp = 0.
– Vật vã, hôn mê.
– Tay chân lạnh, có hoặc ko có nổi bông.
– Tiểu ít hoặc ko có nước tiểu
Chị Dao dạy
– Ở trẻ em, mạch TW là mach cánh tay và mạch bẹn. Chỉ có ý nghĩa trong ngưng tim. Bát 10s ko có mạch là ngưng tim
– Mạch ngoại biên là mạch quay, mu chân. Dùng trong đánh giá sốc
– Mạch phải ghi: ở đâu, tần số, đều ko, trương lực Mạch quay 120 l/p đều rõ
– Sơ sinh có CRT <3s
Bước 3: Chẩn đoán nguyên nhân.
Sốc giảm thể tích
Sốc phân bố: sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ, sốc thần kinh. Hiệu áp rộng
Sốc tim: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim
Sốc tắc nghẽn: chèn ép tim, TKMP áp lực
Lâm sàng
CLS
Sốc mất máu
Tiền sử chấn thương
Vết thương đang chảy máu
Ói máu, tiêu máu (XHTH)
Hct giảm
Sốc giảm V
Tiền sử tiêu chảy nhiều kèm
dấu mất nước nặng
Phỏng nặng: độ sâu, diện tích
Hct tăng
SXH
Sốt cao
Sốc ngày 4 – ngày 5
Ban máu, gan to
Triệu chứng báo động: bứt rứt, đau bụng, nôn ói
Hct tăng kèm tiểu cầu giảm
Sốc phân bố
Sốc nhiễm trùng
SIRS
Bạch cầu tăng, chuyển trái
CRP, Procalcitonine
tăng
Sốc phản vệ
Sốc ngay khi tiêm thuốc hay 30p-2h sau tx dị nguyên
Nổi mề đay, ngứa, ói, đau bụng, tiêu chảy
HA tâm trương <1/2 HA tâm thu
Sốc TK
Tổn thương trên ngực 7
Nhịp tim bình thường hay chậm, ko tương quan với sốc. Có thể tăng nhịp thở, thở bụng
Sốc tim
Tiền sử bệnh tim
Tĩnh mạch cổ nổi
Gan to
Gallop (+/-)
X-quang bóng tim to
SA tim, ECG rối loạn nhịp
Sốc tắc nghẽn
Tràn dịch màng ngoài tim
Tiếng tim mờ xa xăm
Mạch nghịch (HA tâm thu giảm >10mmHg khi hít vào)
XQ bóng tim to
SA tim, ECG
TKMP
Chấn thương ngực hay bé đột ngột xấu đi khi thở NKQ
Lồng ngực nhô cao bên tràn khí
Khí quản lệch, TM cổ nổi
Sờ, gõ, nghe
Nhịp tim nhanh chóng chuyển từ nhanh sang chậm
Cận lâm sàng:
Có sốc: lactat máu + khí máu khi có suy hô hấp (để tìm toan chuyển hóa)
Ion đồ, đường huyết: toan làm giảm liên kết albumin-Ca, sẽ tăng Ca ion hóa
Điều trị chung
Nguyên tắc điều trị
Phát hiện và điều trị sớm sốc.
Nhanh chóng đưa BN ra khỏi sốc.
Cải thiện tình trạng oxy hóa máu
Cải thiện cung lượng tim và phân bố tưới máu
Điều trị nguyên nhân sốc.
Điều trị biến chứng (như sốc nhiễm trùng)
Airway
Nằm đầu phẳng chân cao (để máu về tim, nếu ko thì tim co bóp rỗng). Nằm đầu cao khi sốc tim
Thông đường thở
Breathing
Hỗ trợ hô hấp bằng oxy qua cannula.
CPAP khi có chỉ định
Đặt nội khí quản thở máy sớm.
Ko đợi đến khi BN có cơn ngưng thở hoặc ngưng thở vì sẽ ko thể đưa BN ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan ko hồi phục.
Thở máy sớm sẽ đảm bảo oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ thoát sốc sẽ cao hơn.
Chỉ định: BN đang sốc, thất bại sau 1 – 2 giờ thở oxy (còn dấu hiệu suy hô hấp, thở nhanh, thở gắng sức ngay cả khi SpO2 > 92%).
Circulation
Cầm máu vết thương đang chảy máu nếu có…
Thiết lập 2 đường tiêm TM lớn ở chi với kim luồn, hay tiêm tủy xương
Sốc tim: Dobutamin: liều 3 – 10 μg/kg/phút.
Cách pha Dobu, Dopa
Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50ml Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số μg/kg/phút
Sốc phản vệ: Adrenalin 0,3 ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp
Sốc khác và ko dấu hiệu suy tim: truyền nhanh NaCl hoặc Lactate Ringer 20 ml/kg/15p
Chỉ trừ sốc SXH và sốc phản vệ là 20 ml/kg/giờ
Ko thể chảy theo trọng lực 20 ml/kg/15p với trẻ >40kg nên khi đó phải lập 2 đường truyền
Máy đếm giọt trong khoa max là 1000 ml/giờ, muốn truyền nhanh hơn
Lập 2 đường truyền
Kỹ thuật pull and push. Lấp ống tiêm 50 ml, rút dịch trong dây truyền, bơm nhanh vào lại
Kẹp chai dịch vào túi áp lực
Khi phân vân sốc tim có giảm tiền tải (ói, tiêu chảy, bú kém, sốt …) test 5 ml/kg/15p
Theo dõi (giống chẩn đoán sốc)
Mạch, HA, nhịp thở, tri giác, tím tái, mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2 – 3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ (thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc, nhưng do nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn định)
Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 10 – 15 cmH2O và đo HA động mạch xâm lấn.
Theo dõi Hct, đặc biệt trong sốc mất máu (mỗi 1h, sau truyền máu) hoặc sốc SXH (mỗi 1-2h) và duy trì Hct ≥ 30%.
Dấu hiệu ra sốc (giống chẩn đoán sốc)
Mạch – HA – nhịp thở trở về trị số bình thường theo tuổi
Tỉnh táo
Tay chân ấm, CRT < 2 giây
Nước tiểu > 1 ml/kg/giờ
Cận lâm sàng: CVP 10 – 15 cmH2O, HA trung bình ≥ 60 mmHg, ScvO2 ≥ 70%, lactate máu ≤ 2 mmol/L
Sốc nhiễm trùng
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính.
Chẩn đoán có thể Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng
SIRS: 2 trong 4 tiêu chuẩn sau trong đó ít nhất có 1 tiêu chẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:
Loại trừ
Nhiệt độ
> 38.5
<36
Nhịp tim
>2SD
Hay nhanh 30p-4 giờ CRNN
Ở trẻ dưới 1 tuổi
<10th
Hay chậm 30p CRNN
Tăng do kích thích bên ngoài, thuốc, đau
Giảm do TBS, thuốc, phó giao cảm
Nhịp thở
>2SD
Thông khí cơ học do bệnh lý cấp (là thở máy hả ???)
Bệnh TK cơ, gây mê
Bạch cầu
Tăng hoặc giảm theo tuổi
Band neutrophile > 10%
Giảm ko do hóa trị
Biến chứng
Thần kinh:
Glasgow < 11 điểm
Glasgow giảm cấp > 3 điểm
Cơ quan tim mạch: dù đã bù dịch ≥ 40 ml/kg/giờ.
HA vẫn tụt hoặc.
Cần vận mạch để duy trì HA bình thường: Dopamin > 5 μg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrin, NorEpi ở bất cứ liều nào
Có 2 trong 5 tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu): T-CLUB
Temperature: chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm > 3oC
CRT > 5 giây
Lactate máu ĐM > 4mmol/L
Urine: thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/giờ.
BE < – 5 mEq/l : toan chuyển hóa
Cơ quan hô hấp:
PaO2/FIO2 < 300 (không có TBS tím hoặc bệnh phổi trước đó).
PaCO2 > 65 hoặc baseline + 20 mmHg.
Cần FIO2 > 50% để duy trì SaO2 > 92%.
Cần thông khí cơ học.
Gan
Bilirubin > 4 mg/dl (không áp dụng cho sơ sinh).
ALT > 100 UI/L
Huyết học:
Tiểu cầu < 80.000/mm3.
INR > 2
Thận: Creatinin ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay 2 lần giá trị căn bản trước đó
Mục tiêu điều trị
(giống tiêu chuẩn CLS của ra sốc)
CVP 12 – 16 cmH2O (SGK ghi 8-12 ở trẻ ko thở máy, và 12-15 ở trẻ có thở máy, tăng áp lực ổ bụng, slide của chị ghi 8-12)
HATB ≥ 50 – 60 mmHg,
ScvO2 ≥ 70%,
Lactate < 2 mmol/L
Điều trị
– Tác dụng phụ của milrinon: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, nôn, ói, đau bụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, hạ kali máu. Giảm liều khi suy thận. Không dùng chung ống tiêm hay đường tiêm truyền với furosemid vì gây kết tủa.
– Ba biện pháp cải thiện tình trạng ScvO2 < 70%:
+ Truyền dịch duy trì CVP 12 – 16 cmH2O.
+ Truyền máu nâng Hct > 30%.
+ Tăng sức co bóp cơ tim: dobutamin hoặc milrinon
Slide của chị
– Chỉ định truyền dịch: khi có sốc hoặc lactate máu > 4mmol/l (giảm tưới máu mô)
– Không đợi bù đủ dịch mới sử dụng thuốc vận mạch. Ý là ko chờ 3 liều NaCl mới cho dopamin
– Corticoide chỉ định khi sốc không đáp ứng dịch, kháng catecholamin và có bằng chứng/nghi ngờ suy thượng thận tuyệt đối
– Kháng sinh
Dùng kháng sinh (KS) theo kinh nghiệm trong giờ đầu.
Cấy máu trước dùng KS
Dùng KS phổ rộng, liều tối đa
Dùng liệu pháp xuống thang
Suy thận: dùng KS đủ liều trong 24h, sau đó chỉnh liều
– Hồng cầu lắng: Hgb>10g/dl khi sốc, Hgb >7g/dl khi sốc ổn định và ko giảm oxy máu
– Chỉ định truyền tiểu cầu (PLT)
PLT <10000/mm3 không kèm xuất huyết
PLT ≤ 20000/mm3 và có nguy cơ cao xuất huyết. YTNC XH:
>380C
TC giảm nhanh + bất thường đông máu 🡪 XH ít gần đây
PLT ≤ 50000/mm3 khi đang xuất huyết/cần phẫu thuật hoặc thủ thuật
– Truyền huyết tương khi DIC, xuất huyết /thủ thuật
Sách giáo khoa (nhìn phác đồ mà thuộc)
Chỉ định adre
Sốc lạnh kháng dịch – hay
Sốc lạnh ko đáp ứng với dopa 10 μg/kg/p
Sốc kháng noradre
Chỉ định norader
Sốc ấm kháng dịch – hay
Sốc ấm kháng dịch và kháng dopa
Chỉ định dobu
Biệu hiện giảm co bóp cơ tim (khó thở, ran phổi, TM cổ nổi, gan to)
Kháng dopa, nghi giảm co bóp cơ tim với áp lực đổ đầy thất bình thường
ScvO2 <70%
Chú ý: thuốc có thể gây giãn mạch, hạ HA qua thụ thể beta 2
