GoodDoctor®
I. Hành chính:– Họ và tên: Đặng Nguyễn Quỳnh Anh– Giới: Nữ– Ngày sinh: 29/09/2020 (26 tháng)– Địa chỉ: Thủ Đức, TP Hồ Chí Minh– Nhập khoa điều trị ban ngày, BV Nhi Đồng 2, lúc 20h ngày 22/12/2022– Cấp cứu nhận lúc 23h30 ngày 22/12/2022II. Lý do nhập viện: Thở mệtIII. Bệnh sử: là người khai bệnh, bệnh 5 ngày– N1-2: bé ho đàm, sổ mũi, khò khè nhiều cuối kỳ thở ra -> khám bệnh viện NĐ 2 điềutrị với thuốc cepodoxim, azithromycin, montelukast, salbutamol PKD và prenisolontrong 2 ngày, bé giảm khò khè.– N3-4: bé sốt liên tục, cao nhất 39.3 độ C, đáp ứng hạ sốt, ho đàm tăng, ói sau ho, libì, thở mệt -> khám NĐ2, chẩn đoán: viêm phế quản phổi-> nhập khoa điều trị ban ngày, điều trị amoxicillin + acid clavulanic + azithromycin,PKD salbutamol 2.5mg 1 cử– Sau 2h, bé tỉnh, SpO2 90%, thở co kéo vừa, phổi ran ẩm -> thở oxy canula 2l/p, chuyểncấp cứu– Trong quá trình bệnh, không đau bụng, không co giật, tiểu vàng trong 3-4 lần/ngày,tiêu phân vàng đóng khuônIV. Tiền căn:1. Bản thân:A. Sản khoa:– Con 1/1, PARA: 1001, tuần, sinh mổ bất xứng đầu chậu, 39 tuần , cân nặng lúc sinh:3,5 kg, hậu sản ổn– Không phát hiện bất thường của mẹ và thai nhi trong giai đoạn mang thaiB. Dị ứng– Không dị ứng thuốc, thức ăn– Bé không bị chàm da, không viêm mũi dị ứngC. Bệnh lý– NV NĐ2 cách 4 tháng vì viêm phế quản cấp, có đáp ứng với thuốc dãn phế quảnD. Dinh dưỡng: ăn uống ít, Cân nặng 10kg (WA : -1.73z), cao 85 cm (HA: -1.04z), W/H –2.13z -> SDD cấpE. Chủng ngừa: TCMR, chích ngừa 1 mũi phế cầu, 1 mũi cúmF. Tâm thần vận động: nói được 2 từ, chạy vữngG. Dịch tễ2. Gia đình: không ghi nhận cha mẹ có tiền căn henV. Khám: 23h30 22/12/20221. Đánh giá ấn tượng ban đầu:– Tri giác: Bé tỉnh, khóc
Nhóm 1 – đợt 2 – BV NĐ2– eHô hấp: Thở co lõm ngực vừa, lồng ngực di động theo nhịp thở, không tiếng thở bấtthường– Tim mạch: Môi hồng/canula, da không tái/tím, không nổi bông2. Tiếp cận ABCDE:A:Em tỉnhĐường thở thông thoáng: lồng ngực di động, phế âm rõB:Thở đều, tần số thở 40 l/ph, thở co lõm ngực vừaLồng ngực cử động theo nhịp thởPhế âm đều hai bênPhổi ran ngáy, ran ẩm 2 phế trườngSpO2: 95%/canula 2 l/pC:Môi hồng/canula 2 l/pChi ấm, CRT<2sTim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi, không gallop T3, tần số 140l/phút.Tĩnh mạch cổ không nổiMạch quay đều rõ 140l/pD:A theo AVPU (tỉnh), GCS 15 điểmTrương lực cơ: bình thườngĐồng tử 2mm 2 bên, PXAS (+)Không co giậtE:Không sốtKhông ghi nhận hồng ban/xuất huyết da niêmKhông dấu mất nước3. Khám toàn diệna. Tổng trạng:– Em tỉnh– Môi hồng/Oxy canula 2 L/p.– Cân nặng 10kg (WA : -1.73z), cao 85 cm (HA: -1.04z), W/H -2.13z ->SDD cấp– Không ban da, không dấu xuất huyếtb. Đầu mặt cổ:– Cân đối, không dị dạng– Kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết dưới da.– Hạch ngoại biên không sờ chạmc. Lồng ngực– Cân đối, di động đều theo nhịp thở.– Nhịp tim đều, rõ, 140 lần/phút. T1, T2 rõ– Thở đều, co lõm ngực vừa, 40 lần/phút– Phổi ran ngáy, ran ẩm 2 phế trườngd. Bụng– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở– Bụng mềme. Tiết niệu, sinh dục
Nhóm 1 – đợt 2 – BV NĐ2
– Cơ quan sinh dục ngoài là nữ– Cầu bàng quang (-)f. Thần kinh, cơ xương khớp– Tứ chi cân đối, không biến dạng– Không sưng đỏ các khớp– Không dấu thần kinh định vị– Cổ mềmVI. Tóm tắt bệnh án:Bé gái, 26 tháng tuổi, nhập viện vì thở mệt, ngày thứ 5 của bệnh. Qua hỏi bệnh và thăm khámghi nhận:– Triệu chứng cơ năng:• Sổ mũi• Ho đàm• Nôn ói• Thở mệt• Sốt 39.3– Triệu chứng thực thể:• SpO2 90%• Thở co lõm ngực vừa, 40 lần/phút• Ran ngáy, ran ẩm– Tiền căn• Viêm phổi NV NĐ2 cách 4 tháng
VII. Đặt vấn đề:1. Suy hô hấp2. Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới3. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới4. Tiền căn: viêm phổi cách 4 thángVIII. Chẩn đoánChẩn đoán sơ bộ: Cơn hen nặng bội nhiễmChẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản phổi nặngIX. Biện luận:1) Suy hô hấp:Bé gái 26 tháng, khám có dấu hiệu tăng công thở: co lõm ngực vừa, thở nhanhts 40 l/p, SpO2 90% => có suy hô hấp => đề nghị KMĐM2) HC nhiễm trùng hô hấp dưới: BN có sốt cao 39.3, thở mệt, ho đàm tăng dần, khámthấy phổi có ran ẩm lan toả 2 phế trường —> nghĩ nhiều -> đề nghị ctm, crp,xquang ngực thẳng3) HC tắc nghẽn hô hấp dưới: phổi rale ngáy cuối kì thở ra lan tỏa 2 phế trường,không rít thanh quản. Nguyên nhân HC tắc nghẽn hô hấp dưới:• Hen: nghĩ nhiều vì khò khè, có tiền căn khò khè nhiều lần đáp ứng PKD, khám ranngáy 2 phế trường. Mức độ: nặng (thở nhanh, SpO2 90%). Nghĩ bội nhiễm vì có HCNT hô hấp dưới• Viêm tiểu phế quản cấp: không nghĩ vì bé > 2 tuổi, đã có tiền căn khò khè từ trước• Viêm phế quản phổi: không loại trừ vì bé có HC NT hô hấp dưới và HC tắc nghẽn hôhấp dưới