Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization

Nội dung

1. GIỚI THIỆU 3
2. CÁC ĐỊNH NGHĨA 3
3. CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU 3
4. XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH 4
   1. KHOA NỘI 4
   2. KHOA ICU 4
   3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM PSEUDOMONAS VÀ NHỮNG BỆNH NGUYÊN KHÁNG THUỐC 4
5. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 6
6. KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 6
   1. KHỞI TRỊ KHÁNG KHUẨN 7
      1. Thời gian của kháng sinh 7
      2. Đƣờng dùng thuốc 8
   2. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA NỘI 8
7. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas 8
8. Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas 9
9. Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 9
   1. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA ICU 11
10. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 11

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 12

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas 12

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas 12

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA 13
2. Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 13
3. Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids 14
4. Liệu pháp trị cúm 15
5. NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 15
   1. THỜI GIAN ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VỚI ĐIỀU TRỊ 15
   2. ĐÁP ỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ TRÊN HÌNH ẢNH HỌC 16
   3. VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ 16
6. Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) 16
7. Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống 19
8. Thời gian nằm viện 20
9. Thời gian điều trị 21
10. Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện 23
11. Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi 23
12. NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 23
13. NHIỄM MRSA MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-ACQUIRED MRSA) 23
14. NHIỄM CÁC CHỦNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ATYPICAL BACTERIA) 24
15. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ (CAVEATS – BÁO TRƢỚC) KHI SỬ DỤNG FLUOROQUINOLONES VÀ MACROLIDES 24
16. NGUY CƠ TÁI NHẬP VIỆN 25
17. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI 25
18. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI 26
    1. TIÊM NGỪA CÚM VÀ PHẾ CẦU 26
    2. NGƢNG THUỐC LÁ 26
    3. PHÒNG NGỪA TÉ NGÃ 26
19. GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

CAP là một bệnh có thể chuyển nặng và khá phổ biến. Có khả năng gây tàn phế và tử vong với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc.

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Health care-associated pneumonia (HCAP; không còn được sử dụng))là gốc từ dùng để ám chỉ loại viêm phổi gây ra khi bệnh nhân sử dụng các tiện ích y tế (viện dưỡng lão, các trung tâm chạy thận…), hoặc sau khi nhập viện gần đây. Gốc từ HCAP dùng để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn với các bệnh nguyên đa kháng. Dĩ nhiên, việc phân loại như vậy có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh phổ rộng quá mức cần thiết ,không phù hợp và do đó gốc từ này đã được rút lại.

Bệnh nhân được xếp vào loại HCAP thì điều trị và chăm sóc cũng giống với những bệnh nhân CAP, với đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp kháng sinh nhắm vào các bệnh nguyên đa kháng dựa vào bản chất từng ca. Những yếu tố nguy cơ bệnh nguyên kháng thuốc đặc biệt sau đây nên được xem xét: bệnh nhân có dùng kháng sinh gần đây không? Những bệnh đồng mắc chính yếu là gì? Tình trạng chức năng của bệnh nhân ra sao? Và mức độ nặng của bệnh đến cỡ nào? Sử phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán phân tử cũng như các lược đồ tiên lượng trước, ngày càng giúp cho chúng ta phân biệt chính xác hơn bệnh nhân nào sẽ là bệnh nhân cần phải sớm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đánh lại những chủng đa kháng.

CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU

Đánh giá xem liệu bệnh nhân với CAP có an toàn để điều trị ngoại trú hay phải nhập vào khoa nội hoặc thậm chí nhập ICU, là bước đầu thiết yếu trong điều trị. Độ nặng của bệnh là yếu tố chủ chốt quyết định việc này, nhưng cũng cần xem xét đến các yếu tố phụ khác. (lược đồ 1)

Đã có nhiều công cụ tiên lượng ra đời giúp bác sĩ quyết định việc này. Trong những công cụ đấy, chúng tôi thích nhất là thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index-Chỉ số độ nặng của viêm phổi) bởi vì nó chính xác nhất và hiệu quả cũng như độ an toàn của nó đã được kiểm

chứng qua thực hành lâm sàng. CURB-65 là một thang điểm khác thay thế, nó đơn giản hơn thang điểm PSI, nhưng hiệu quả và độ an toàn của nó để quyết định bệnh nhân nên điều trị tại

đâu thì không được đánh giá. Đánh giá bằng thăm khám lâm sàng nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhân, đi cùng kết hợp chặt chẻ với các thang điểm tiên lượng là thành tố quyết định cho việc nhập viện hay nhập ICU, nhưng dù vậy mọi thứ vẫn không phải lúc nào cũng tuyệt đối chính xác.

XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH

Mặc dù, có một sự biến thiên khá rộng về bệnh nguyên có thể gây ra CAP, một số các bệnh nguyên đã được xác định gây ra phần lớp các ca bệnh.

• 1. Khoa nội – Với những bệnh nhân cần nhập viện nhưng chưa cần nhập ICU, những bệnh nguyên hay gặp nhất sẽ là Streptococcus pneumoniae, những virus gây bệnh hô hấp (influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus, rhinovirus, và coronavirus 2, là những bệnh nguyên gây bệnh phổ biến nhất) và, ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Legionella spp
  2. Khoa ICU – Phổ vi khuẩn sẽ khác biệt ở những bệnh nhân mà phải nhập ICU. S. pneumoniae vẫn là phổ biến nhất, nhưng các chủng khác như: Legionella, trực khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, và influenza cũng đóng vai trò quan trọng. Staphylococcus kháng Methicillin chủng cộng đồng (Community-associated methicillin- resistant S. aureus (CA-MRSA)) là chủng điển hình tạo ra viêm phổi hoại tử với tần suất tàn phế và tử vong cao.

Những yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas và những bệnh nguyên kháng thuốc Pseudomonas (và những trực khuẩn Gram âm khác) – những yếu tố nguy cơ lớn nhất

bao gồm: trước đây đã từng nhiễm và nhập viện với sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân với các nguy cơ cao như vậy đòi hỏi cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn được các chủng này. Việc bạn phát hiện trực khuẩn Gram âm bằng cách nhuộm Gram một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bào việc bạn nên điều trị phủ luôn Pseudomonas.

Những yếu tố nguy cơ khác gồm: gần đây có điều trị kháng sinh bất kể loại nào, mới nhập viện, suy giảm miễn dịch, có các bệnh phổi đồng mắc (xơ phổi, giãn phế quản, hoặc các đợt cấp COPD tái phát thường xuyên mà cần phải dùng corticoid hoặc kháng sinh), nghi ngờ hít sặc, và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc phải sử dụng đa thuốc (đái tháo đường, nghiện rượu). Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này sẽ càng làm tăng khả năng của việc nhiễm Pseudomonas và nhìn chung, điều trị những bệnh nhân với tình trạng nặng (ví dụ như nhập

ICU); Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm, đánh giá 3193 bệnh nhân nhập viện với CAP tại 22 địa điểm khác nhau. Pseudomonas được xác định là chủng gây bệnh ở 4.2%. Chủng Pseudomonas kháng thuốc được tìm thấy ở một nửa các ca bệnh. Yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm Pseudomonas bao gồm đã nhiễm trước đó (odds ratio [OR] 16.10, 95% CI 9.48-27.35), mở khí quản (OR 6.50, 95% CI 2.61-16.19), giãn phế quản (OR 2.88, 95% CI 1.65-5.05), cần hỗ trợ hô hấp và vận mạch (OR 2.33, 95% CI 1.44-3.78), và COPD rất nặng (OR 2.76, 95% CI 1.25-6.06). Tỷ lệ nhiễm Pseudomonas ở những bệnh nhân đã từng nhiễm trước đó kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ khác là 67%.

Staphylococcus aureus kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – Những yếu tố nguy cơ lớn nhất của việc nhiễm MRSA bao gồm: đã từng nhiễm trước đây, bệnh nhân với nguy cơ này nhìn chung cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn MRSA. Sự hiện diện của cầu khuẩn Gram dương trên một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bảo bạn nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA.

Những yếu tố nghi ngờ khác gồm: sử dụng kháng sinh gần đây (đặc biệt là khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch khi nhập viện trong vòng 3 tháng), nhập viện gần đây (bất chấp có điều trị kháng sinh hay không), bệnh thận giai đoạn cuối, các môn thể thao nhiều tiếp xúc, sử dụng các thuốc tiêm truyền, sống tại khác khu đông đúc, đồng tính nam, người tù, bệnh giống cúm gần đây, điều trị kháng khuẩn, viêm phổi hoại tử, và tràn mủ màng phổi. Sự hiện diện của các yếu tố này sẽ làm tăng khả năng viêm phổi MRSA và nhìn chung bạn nên cho kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA, đặc biệt ở những ca nặng (vd như cần nhập ICU) .Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Viêm phổi do nhiễm Streptococcus pneumoniae kháng thuốc – các nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc bao gồm:

• Tuổi > 65
• Điều trị kháng sinh nhóm Beta-lactam, macrolide, or fluoroquinolone trong vòng 3-6 tháng qua
• Nghiện rượu
• Nhiều bệnh đồng mắc
• Mắc phải hoặc đang điều trị liệu pháp suy giảm miễn dịch
• Tiếp xúc với trẻ trong trung tâm chăm sóc ban ngày

Yếu tố nguy cơ khác bao gồm trước đó có tiếp xúc với các tiện ích y tế gồm: xuất viện gần đây hay từ các đơn vị chăm sóc y tế dài ngày.

Điều trị gần đây hoặc các liệu trị điều trị lặp lại với các kháng sinh nhóm beta-lactams, macrolides, or fluoroquinolones là những yếu tố nguy cơ S.pneumoniae kháng các thuốc cùng nhóm. Do vậy, đổi kháng sinh khác loại được ưa chuộng hơn với những bệnh nhân gần đây đã sử dụng các kháng sinh đã nêu trên.

Tác động của việc điều trị kháng sinh không phù hợp đã được chứng minh trong phòng thí nghiệm là sẽ tạo ra các chủng kháng thuốc, có thể kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau và một số thuốc cá biệt trong cùng một nhóm. Hầu hết cá nghiên cứu đã thực hiện trên các bệnh nhân nhiễm S. pneumoniae, và các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ đề kháng hiện tại với beta- lactam nhìn chung không tạo ra thất bại điều trị khi sử dụng các thuốc với liều thích hợp trong nhóm (ví dụ: amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime). Cefuroxime là một ngoại lệ trong nhóm Beta- lactam và dường như có thể làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh nhóm Macrolide ở những bệnh nhân nhiễm S.pneumoniae kháng macrolide.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận với các test chẩn đoán được tóm tắ trong bảng 5. Đi cùng với các test đã được nêu ra trong bảng, chúng tôi khuyến cáo thêm một số test cho các vi sinh đặc biệt, dựa trên dữ liệu dịch tễ và khả năng không đáp ứng với các điều trị kháng sinh kinh nghiệm thông thường của bệnh nguyên. Những bệnh nguyên này bao gồm: Legionella species, seasonal influenza, avian (H5N1, H7N9) influenza, Middle East respiratory syndrome coronavirus, community-acquired methicillin-resistant S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, và những bệnh nguyên của khủng bố sinh học như vi khuẩn bệnh than.

Các test đã được chỉ định làm (đặc biệt là nhuộm-cấy đàm, hay cấy máu) nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh. Dĩ nhiên, khởi trị không nên bị trì hoãn nếu bạn không có khả năng lấy mẫu ngay lập tức (vd như bệnh nhân không thể khạc đàm). Khi đã có trong tay các

công cụ chẩn đoán phân tử nhanh và chính xác, chúng ta có thể hy vọng vào một tương lai điều trị nhắm chính xác vào bệnh nguyên hơn.

Chúng tôi vẫn cho xét nghiệm Procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán, và làm định kỳ sau đó để giúp định hướng thời gian sử dụng kháng sinh.

KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Liệu pháp kháng sinh được bắt đàu dựa trên nền tảng chủ yếu là kinh nghiệm, do bệnh nguyên gây bệnh lúc này chưa thể xác định chính xác. Các đặc điểm lâm sàng kèm theo phim Xquang thì vẫn không đủ đặc hiệu để xác định bệnh nguyên.

Nhuộm Gram dịch tiết đường hô hấp có thể có ích để định hướng liệu pháp điều trị ban đầu nhưng với điều kiện là mẫu đàm đó chất lượng tốt và người lấy mẫu phải có kỹ thuật lấy tốt nữa.

Những khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị CAP được phân ra dựa trên khoa/phòng mà bệnh nhân nhập viện (khoa nội hay ICU). Hầu hết, bệnh nhân lúc đầu nhập viện sẽ được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, nhưng có thể chuyển sang đường uống khi họ cải thiện.

Việc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào các yếu tố sau:

• Bệnh nguyên có khả năng nhiễm nhất
• Hiệu quả của kháng sinh dựa trên các nghiên cứu lâm sàng
• Yếu tố nguy cơ kháng thuốc của bệnh nhân
• Những bệnh đồng mắc, mà có khả năng gây ra nhiễm một mầm bệnh cụ thể nào đó và có thể là một yếu tố nguy cơ thất bại điều trị.
• Những yếu tố nguy cơ về dịch tễ như đi du lịch, hay đang có dịch diễn ra (Middle East respiratory syndrome coronavirus, avian influenza).

Những yếu tố bổ sung mà có thể ảnh hưởng đến chọn lựa kháng sinh bao gồm: khả năng tạo ra chủng kháng thuốc, dược động & dược lực, độ an toàn và giá cả của kháng sinh.

Khởi trị kháng khuẩn

• 1. Thời gian của kháng sinh – Nhìn chung, chúng tôi khởi trị kháng sinh sớm ngay khi chúng tôi tin rằng bệnh nhân bị CAP và lý tưởng, là trong vòng 4 tiếng. Với những bệnh nhân mà đã có sốc nhiễm trùng, kháng sinh nên khởi trị sớm hơn, trong vòng 1 giờ.

Mặc dù, nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích sống sót nếu sử dụng kháng sinh sớm, vài chuyên gia đã đặt câu hỏi, liệu rằng sử dụng kháng sinh sớm có phải là yếu nguy cơ độc lập cho lợi ích sống còn. Thật là quan trọng để lưu tâm, dĩ nhiên, việc trì hoãn sử dụng kháng sinh ở những ca nặng có thể đưa đến những hậu quả tồi tệ.

Một đánh giá lại được thực hiện vào năm 2016 gồm 8 nghiên cứu chủ yếu đánh giá thời điểm khởi trị kháng sinh, và nhấn mạnh rằng các nghiên cứu này chỉ là nghiên cứu quan sát nên chất lượng bằng chứng khá thấp. Bốn nghiên cứu đã cho thấy có sự kiên hệ giữa sử dụng kháng sinh sớm và giảm nguy cơ tử vong. Và 3 trong 4 nghiên cứu này gồm những bệnh nhân >=65 tuổi với mức độ bệnh nặng hơn lúc nhập viện. Ngược lại, bốn nghiên cứu nhỏ hơn còn lại, gồm người trưởng thành ở tất cả các độ tuổi với độ nặng của bệnh cũng nhẹ hơn, đã không tìm thấy có mối liên hệ nào giữa khởi trị kháng sinh sớm và hậu quả tử vong.

Hai nghiên cứu lớn hơn khác đã được thực hiện và báo cáo như sau:

• Trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 13.771 bệnh nhân được chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh trong vòng bốn giờ từ lúc bệnh nhân đến viện cho thấy giảm nguy cơ tử vong (6.8 so với 7.4% ở nhóm trì hoãn kháng sinh) và thời gian nằm viện cũng rút ngắn xuống hơn ở nhóm dùng kháng sinh sớm (0.4 ngày)
• Trong một phân tích ghép cặp lấy dữ liệu từ hội Lồng ngực Anh quốc, gồm 13.725 bệnh nhân, độ tử vong nội viện trong vòng 30 ngày thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh sớm trong vòng bốn hoặc vài tiếng so với nhóm dùng sau bốn tiếng. Dĩ nhiên, vẫn chưa rõ ràng liệu dùng kháng sinh sớm là kết quả của việc giảm tử vòng hay liệu rằng chúng chỉ là một chỉ dấu cho chất lượng điều trị tổng thể tốt.
  1. Đƣờng dùng thuốc – Nhìn chung, chúng tôi ủng hộ sử dụng kháng sinh tĩnh mạch để khởi trị cho những bệnh nhân nhập viện với CAP bởi vì mức độ tử vong của CAP và bởi vì không rõ việc hấp thu thuốc qua dạ dày-ruột liệu có đủ không khi sử dụng kháng sinh đường uống ở những ca bệnh nặng. Vào lúc lâm sàng cải thiện, kháng

sinh tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh uống. Một vài chuyên gia sẽ chọn lựa sử dụng đường uống với những kháng sinh nhóm fluoroquinolones, macrolides, và doxycycline tại thời điểm khởi trị trên những bệnh nhân nhập viện mà không có nguy cơ hay bằng chứng của viêm phổi nặng bởi vì sinh khả dụng đường uống của những kháng sinh trên khá cao. Việc chọn lựa kháng sinh chuyên biệt dựa trên độ nặng và nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA sẽ được nêu tiếp bên dưới bài.

Điều trị khi nhập khoa nội

1. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas – với những bệnh nhân nhập viện khoa nội chung, nhưng không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay các bệnh nguyên kháng thuốc khác, chúng tôi đề nghị sử dụng:

Kết hợp	Ceftriaxone (1 to 2 g IV/ ngày) Cefotaxime (1 to 2 g IV mổi 8 giờ) Ceftaroline (600 mg IV mổi 12 giờ) Ertapenem (1 g IV mổi ngày), Ampicillin-sulbactam (3 g IV mổi 6 giờ)	Cộng với: (Macrolide) – Azithromycin (500 mg IV hoặc uống mổi ngày) Clarithromycin (500 mg , 2 lần/ngày) Clarithromycin XL [hai viên 500 mg một lần/ngày)
Đơn trị (Fluoroquinolon)	– Levofloxacin (750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày)

Moxifloxacin (400 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày) Gemifloxacin (320 mg uống 1 lần/ngày)

Liệu pháp kết hợp kháng sinh bằng một kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam với một kháng sinh nhóm Macrolide hay đơn trị với một kháng sinh đường hô hấp nhìn chung có thể so sánh được hiệu quả. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp kháng sinh như đã nêu đem lại kết quả lâm sàng tốt hơn là đơn trị liệu ở những bệnh nhân CAP nặng. Có thể là do tác động điều hòa miễn dịch của kháng sinh nhóm Macrolide

Nhìn xa hơn nữa, mức độ của các tác động phụ đi kèm (bao gồm nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile) và nguy cơ đề kháng sẽ lớn hơn nếu bạn chọn biện pháp đơn trị so với việc kết hợp kháng sinh. Vì cả 2 lý do trên, chúng tôi hướng về việc kết họp kháng sinh Beta-lactam với Macrolide hơn là đơn trị với kháng sinh Flouroquinolone. Tuy nói thế, nhưng kháng sinh nhóm Cephalosporin và các nhóm kháng sinh khác vẫn có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Omadacycline và lefamulin là hai kháng sinh hiệu quả có thể thay thế khi bệnh nhân không thể sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam hay mong muốn tránh những tác dụng phụ tiềm ẩn của kháng sinh nhóm Flouroquinolone.

Việc bệnh nhân gần đây có sử dụng kháng sinh cũng nên được ghi nhận để quyết định chọn lựa kháng sinh sao cho hợp lý nhất; nếu bệnh nhân đã được diều trị với Beta-lactam trong vòng 3 tháng trước, một kháng sinh nhóm

Flouroquinolon nên được chọn thay thế, nếu có thể, và ngược lại. Cách tiếp cận với những bệnh nhân dị ứng Penicillin và/hoặc dị ứng Cephalosporin được trình bày bên dưới bài.

1. Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas – nếu đã nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas hoặc các chủng Gram âm khác, đừng phủ (sử dụng) các kháng sinh căn bản đã nêu ở trên, trong tình huống này, phổ kháng sinh nên được mở rộng ra hơn.(bảng 4) (xem phần “với nghi ngờ nhiễm Pseudomonas” và “với nghi ngờ nhiễm MRSA” bên dưới”)
2. Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – Với những bệnh nhân có dị ứng với Penicillin, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào loại và mức độ nặng của phản ứng.

• Bệnh nhân với triệu chứng dị ứng nhẹ, phản ứng trung gian không IgE (ví dụ: ban sẩn) nhìn chung có thể sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ 3 hay thứ 4 một

cách an toàn. Carbapenem có độ phủ rộng hơn, cũng là một thay thế hợp lý và an toàn trên hầu hết bệnh nhân. Skin test được thực hiện ở một vài trường hợp.

• Bệnh nhân dị ứng đáp ứng qua trung gian miễn dịch IgE (vd: nổi mày đay, phù mạch, hay phản vệ), những phản ứng lay lắc nặng (vd: Steven-Johnson hay hoại tử bị nhiễm độc) nhìn chung theo kinh nghiệm là nên ngưng sử dụng Cephalosporin hay Carbapenem.Với những bệnh nhân này, kinh nghiệm của chúng tôi việc chọn lựa kháng sinh sẽ biến đổi dựa trên sự cần thiết của điều trị Pseudomonas hay không.

o Bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, khi nhập viện khoa nội tổng quát có thể điều trị với kháng sinh đường hô hấp như (levofloxacin [750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày]; moxifloxacin [400 mg IV uống 1 lần/ngày]; gemifloxacin [320 mg uống 1 lần/ngày]).

Đơn trị với Tigecycline là một biện pháp thay thế, nhưng nên sử dụng hạn chế ở những bệnh nhân không dung nạp với cả beta-lactams và fluoroquinolones, do liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Omadacycline and lefamulin là những kháng sinh thay thế trong tình huống này, mặc dù kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng của những thuốc này còn hạn chế. (xem những thuốc kháng khuẩn mới bên dưới bài)

o Hầu hết những bệnh nhân đã xác định nhiễm Pseudomonas, lịch sử nhiễm gần đây, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi nhập viện gần đây, hoặc các yếu tố nghi ngờ mạnh mẽ khác cho việc nhiễm Pseudomonas khi nhập khoa nội chung nên điều trị: levofloxacin (750 mg IV 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g IV mổi 8 giờ) plus một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin).

Những bệnh nhân mà đã từng có những phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng lúc trước (bao gồm co thắt phế quản, và/hoặc tụt huyết áp) khi sử dụng ceftazidime thì không nên sử dụng aztreonam nếu không thông qua sự cho phép của mọt nhà dị ứng học vì khả năng sẽ có phản ứng chéo giữa 2 thuốc. Với những bệnh nhân này, sử dụng levofloxacin cộng một kháng sinh nhóm aminoglycoside phủ Pseudomonas tạm thời.

Các thuốc liệt kê trên không bao gồm cho nhiễm S.aureus kháng Methicillin chủng cộng đồng (CA-MRSA). Thuốc dùng cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm CA-MRSA cũng như thuốc dùng cho các bệnh nhân nhập ICU sẽ được bàn luận bên dưới bài.

Điều trị cúm – Điều trị thuốc kháng virus được khuyến cáo là nên sử dụng ngay lập tức khi nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm cúm mà phải nhập viện hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng hay có biến chứng, bất kể đã tiêm vaccine trước đó.

1. Điều trị khi nhập khoa ICU – với những bệnh nhân cần phải nhập thẳng vào khoa ICU thường là những bệnh nhân sẽ có nhiều nguy cơ đã nhiễm những mầm bệnh kháng thuốc, bao gồm CA-MRSA và Legionella spp. Việc thiết lập một chẩn đoán bệnh nguyên gây bệnh thì đặc biệt quan trọng với những ca bệnh như vầy.

Sơ đồ tiếp cận điều trị được trình bày trong lược đồ 4 và được thảo luận bên dưới bài

1. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA – Với những bệnh nhân không yếu tố nghi ngờ hay bằng chứng vi sinh nhiễm Pseudomonas hay MRSA, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kết họp kháng sinh giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pneumococcus (ceftriaxone [1 to 2 g daily], cefotaxime [1 to 2 g every 8 hours], ceftaroline [600 mg every 12 hours], ampicillin- sulbactam [3 g every 6 hours], or ertapenem [1 g IV daily]) cộng với một kháng sinh nhóm macrolide cải tiến (azithromycin [500 mg daily]). Mặc dù, liều tối ưu của

Beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam) hiện nay chưa được nghiên cứu đầy đủ, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng liều cao hơn ít nhất là tại thời điểm khởi trị, cho đến khi nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentrations (MICs)) chống lại mầm bệnh (eg, S. pneumoniae) được biết.

Một thay thế cho azithromycin mà bạn có thể lựa chọn là kháng sinh nhóm Flouroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg daily] or moxifloxacin [400 mg daily]). Có nhiều nghiên cứu so sánh 2 nhóm thuốc Macrolide và Flouroquinolon. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng phác đồ điều trị có chứa macrolide thì sẽ đạt hiệu quả lâm sàng tốt hơn với những ca CAP mức độ nặng, có thể do khả năng tự điều hòa miễn dịch của nhóm thuốc này. Vì lý do trên, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng phác đồ có Macrolide nếu như không có lý do gì đặc biệt như dị ứng hay không có khả năng dung nạp.

Thêm nữa, mức độ nặng của các ảnh hưởng phụ (như nguy cơ nhiễm C. difficile) và nguy cơ kháng thuốc nhìn chung sẽ cao hơn khi sử dụng nhóm Flouroquinolon. Tuy nói vậy, Cephalosporin và những kháng sinh khác cũng có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh gần đây hay không cũng là thông tin cần thu thập để chọn ra một liệu pháp kháng sinh phù hợp.

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA

	Nhóm beta-lactam	Nhóm Macrolide cải tiến
Liệu pháp kết hợp	– Ceftriaxone (1 đến 2 g dùng 1 lần/ngày) Cefotaxime (1 đến 2 g mổi 8 giờ) Ceftaroline (600 mg mổi 12giờ) Ampicillin-sulbactam (3 g mổi 6 giờ) Ertapenem (1 g IV dùng 1 lần/ngày)	Azithromycin (500 mg dùng 1 lần/ngày) có thể thay thế bằng: levofloxacin (750 mg dùng 1 lần/ngày) – Moxifloxacin (400 mg dùng 1 lần/ngày)

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas – Với những bệnh nhân có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc những Gram âm khác, đừng phủ bằng các liệu pháp kháng sinh thông thường (đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc phổi (vd: giãn phế quản, COPD, sử dụng kháng khuẩn và corticoid thường xuyên và/hoặc nhuộm ra trực khuẩn Gram âm), điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên chống lại được pneumococcus, P. aeruginosa, and Legionella spp. Dĩ nhiên, nếu P. aeruginosa và những bệnh nguyên Gram âm không được phân lập, thì việc phủ các chủng này nên ngưng lại. Liệu pháp điều trị cho tình huống này gồm liệu pháp kết hợp giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus cộng một kháng sinh nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas, các liệu pháp ấy như sau:

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

	Nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus	Nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas
Liệu pháp kết hợp	Piperacillin-tazobactam (4.5g mổi 6 giờ) Imipenem (500 mg mổi 6 giờ) Meropenem (1 g mổi 8 giờ) Cefepime (2 g mổi 8 giờ) Ceftazidime (2 g mổi 8 giờ; hiệu quả chống pneumococcus kém hơn các thuốc ở trên)	– Ciprofloxacin (400 mg mổi 8 giờ) – Levofloxacin (750 mg 1 lần/ngày)

Liều lượng Levofloxacin thì như nhau khi dùng bằng đường tiêm hoặc uống, còn với liều lượng của Ciprofloxacin thì sẽ là 750mg uống ngày 2 lần (dùng đường uống).

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA – kháng sinh kinh nghiệm chống CA-MRSA nên được cho khi bệnh nhân nhập viện sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp mà cần phải thở máy.

Chúng tôi cũng đề nghị sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên những bệnh nhân bị CAP phải nhập ICU và có bất kỳ một trong các yếu tố sau: nhuộm thấy cầu khuẩn Gram dương trong mẫu đàm, yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (bệnh thận giai đoạn cuối, chơi các môn thể thao tiếp xúc nhiều, sử dụng thường xuyên thuốc đường tiêm truyền, ở những khu đông đúc chật chội, đồng tính nam, tù nhân), bệnh giống cúm gần đây, sử dụng kháng khuẩn (đặc biệt là Flouroquinolon)

trong vòng 3 tháng trước, viêm phổi hoại tử hoặc có tràn mủ màng phổi. Với những ca có các yếu tố nguy cơ trên nhưng mức độ viêm phổi ít nặng hơn, chúng tôi quyết định có khởi trị kháng sinh chống MRSA hay không dựa vào tần suất lưu hành của mầm bệnh tại địa phương cũng như những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Để điều trị MRSA, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên có trong đó vancomycin hoặc linezolide (600mg truyền TM mổi 12 giờ)

Với tất cả bệnh nhân điều trị chống MRSA, chúng tôi làm nhanh PCR dịch mủi kết hợp với nhuộm Gram và cấy đàm để định hướng điều trị sau đó. Với những bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện cùng với kết quả PCR và/hoặc nhuộm Gram âm tính, liệu pháp phủ MRSA nhìn chung có thể tạm ngưng.

Clindamycin (600mg truyền TM hoặc uống 3 lần/ngày) có thể thay thế Linezolide và Vancomycin nếu kết quả kháng sinh đồ nhạy. Dĩ nhiên, Clindamycin không nên sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm bởi vì một ghi nhận việc kháng thuốc này ngày càng tăng ở nhiều trung tâm. Ceftaroline cũng là thuốc chống được MRSA nhưng không được FDA thông qua để điều trị viêm phổi do nhiễm S.aureus.

Kết hợp Vancomycin và piperacillin-tazobactam sẽ làm tăng khả năng tổn thương thận cấp. Với những bệnh nhân mà cần phải điều trị một kháng sinh chống MRSA và một kháng sinh beta- lactam chống pseudomonas/antipneumococcus, lựa chọn gồm sử dụng một thuốc nhóm beta-

lactam khác hơn là piperacillin-tazobactam (vd: cefepime or ceftazidime), hoặc, nếu piperacillin- tazobactam là thuốc cần phải dùng vì lý do gì đó, bạn nên thay thế Vancomycin bằng Linezolide để giảm nguy cơ tổn thương thận cấp.

1. Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – như đã nêu ở trên, khi có dị ứng thì mức độ của dị ứng cần được đánh giá.

Với những bệnh nhân dị ứng Penicillin, nếu test da dương hoặc nếu có một nguyên nhân nào đó rõ rằng chắc chắn là phải tránh dùng kháng sinh nhóm cephalosporin or carbapenem, thì một liệu pháp thay thế khác nên dược đưa ra cho bệnh nhân.

Liệu pháp điều trị phù hợp bao gồm nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas

• Với hầu hết bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas mà nhập khoa ICU, một Fluoquinolon hô hấp cộng Aztreonam (2g truyền mổi 8 giờ) nên thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam đã được khuyến cáo.

Ceftazidime and aztreonam, có nhiều cấu trúc tương tự, nên phản ứng chéo giữa 2 kháng sinh này rất khó nói. Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam nếu như không có sự cho phép của một nhà dị ứng học. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Tỷ lệ phản ứng chéo giữa Ceftazidime and aztreonam ước tính <5% bệnh nhân., dựa trên những dữ liệu còn giới hạn. Một cách tiếp cận hợp lý với những ca đã từng có phản ứng nhẹ (vd: nổi ban không biến chứng) là thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc ( cho dùng 1/10 của liều đánh giá bệnh nhân trong 1 giờ, nếu không có triệu chứng, cho full liều và theo dõi sát).

• Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Pseudomonas nhập ICU, nên được điều trị với Levofloxacin (750 truyền/ uống 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g tĩnh mạch mổi 8 giờ) cộng với một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin). Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Những thuốc này không phủ MRSA. Những kháng sinh dùng cho CA-MRSA sẽ được thảo luận bên dưới bài.

1. Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids – việc sử dụng glucocorticoids như là một biện pháp điều trị hỗ trợ vẫn còn đang bị tranh cải, và chúng tôi, đồng thuận với American Thoracic Society (ATS – Hội lồng ngực Hoa Kỳ)/Infectious Diseases Society of America (IDSA – Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ), không khuyến cáo sử dụng thường qui. Nhân tố căn bản để để điều trị CAP là giảm đáp ứng viêm, vì phản ứng viêm có thể góp phần vào tàn phế hay tử vong. Tuy vậy, số người nhận được lợi ích từ việc sử dụng Glucocorticois còn rất hạn chế, và tác dụng phụ của thuốc cũng rất tệ.
   • Với những bệnh nhân CAP có đáp ứng viêm quá mức hay không còn thể kiểm soát – được định nghĩa là sốc nhiễm trùng dai dẳng dù đã bù đủ dịch và vận mạch hoặc có suy hô hấp với đòi hỏi phải hổ trợ mức FiO2 > 50% kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau (toan chuyển hóa với pH động mạch <7.3, lactate >4 mmol/L, hoặc CRP >150 mg/L), thì chúng tôi đề nghị nên dùng Glucocorticoids. Vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong rất cao, và sẽ nhận được lợi ích khi dùng thuốc.

Lý do để tránh dùng thuốc trên những bệnh nhân nầy là các chống chỉ định như: xuất huyết dạ dày-ruột gần đây, ĐTĐ kiểm soát kém, hoặc bệnh miễn dịch nặng. Chúng

tôi cũng tránh dùng Glucocorticoids trên những bệnh nhân đã xác đinh hay nghi ngờ bệnh nguyên là virus như cúm hoặc nấm như Aspergillus.

• • Với những bệnh nhân nhập viện khác, chúng tôi quyết đinh dùng hay không dùng glucocorticoid dựa trên từng ca bệnh, nhưng nhìn chung hại nhiều hơn lợi nếu dùng trên những bệnh nhân nguy cơ tử vong thấp.

Nếu dùng, chúng tôi sẽ sử dụng methylprednisolone (0.5 mg/kg tĩnh mạch mổi 12 giờ) và thời gian điều trị là 05 ngày.

Khuyến cáo của chúng tôi dựa trên nhiều nghiên cứu phân tích về lợi ích giảm tử vong khi sử dung Glucocorticoids ở những bệnh nhân CAP cần nhập viện. Lợi ích giảm tử vong cao nhất đã xuất hiện trong nhóm bệnh nhân CAP mức độ nặng, với độ giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối là 5% được báo cáo trong một nghiên cứu phân tích (risk ratio [RR] 0.39, 95% CI 0.20-0.77). Trong một nghiên cứu phân tích khác, tỷ lệ này nhỏ hơn, chỉ 3.2% và không có ý nghĩa thống kê.

Để giải quyết câu hỏi chưa rõ ràng, liệu có lợi hay có hại khi dùng Glucocorticoids để cải thiện lâm sàng trên những bệnh nhân nguy kịch, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn đang được thực hiện. Clinical Trials.gov. Extended Steroid in CAP(e) (ESCAPe). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01283009 (Accessed on December 18, 2017).

1. Liệu pháp trị cúm – Thuốc kháng virus được khuyến cáo dùng sớm nhất có thể ngay khi xác định hoặc nghi ngờ ở tất cả các bệnh nhân nhiễm cúm mà cần phải nhập viện, hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng, hay xuất hiện các biến chứng, bất kể đã được tiêm vaccine phòng ngừa cúm trước đó.

NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

1. Thời gian đáp ứng lâm sàng với điều trị – Với điều trị kháng sinh phù hợp, một vài cải thiện trên lâm sàng sẽ ghi nhận được sau 48 đến 72 giờ. Những bệnh nhân mà không có cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ được xem là không đáp ứng với điều trị.

Thời gian của các đáp ứng với điều trị trên lâm sàng được mô tả bởi những quan sát sau:

• • Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thực hiện trên 686 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để hết sốt khoảng 2 ngày nếu định nghĩa sốt là 38.3 độ C. Và sẽ là 3 ngày khi lấy mốc sốt là 37.8 hoặc 37.2 độ C. Dĩ nhiên sốt trên những bệnh nhân với viêm phổi thùy có thể kéo dài ba ngày hoặc lâu hơn.
  • Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thứ hai, thực hiện trên 1424 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để ổn định (ổn định được định nghĩa là: hết sốt, nhịp tim <100 l/p, nhịp thở <24 l/p, HA tâm thu >= 90mmHg, SpO2>=90% với bệnh nhân không thở oxy tại nhà trước khi nhập viện) là 04 ngày.

Mặc dù, đáp ứng lâm sàng khi bạn đã dùng kháng sinh phù hợp sẽ được nhận thấy tương đối nhanh, nhưng khoảng thời gian để tất cả các triệu chứng được giải quyết và các tổn thương trên hình ảnh học có thể cần thời gian lâu hơn. Như với viêm phổi do Pneumococcus, ho có thể cần đến 08 ngày mới hết, và để không còn nghe rale ở phổi nữa có thể phải mất đến 3 tuần.

Hơn nữa, có đến một phần lớn chiếm đến 87% bệnh nhân nội trú sẽ có ít nhất một triệu chứng cứ theo bệnh nhân dai dẳng (mệt mỏi, ho với đàm hay không đàm, khó thở, đau ngực) vào ngày 30.

1. Đáp ứng của điều trị trên hình ảnh học – Cải thiện trên hình ảnh học kinh điển sẽ đến sau lâm sàng. Vấn đề này, dựa trên nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 288 bệnh nhân nhập viện với CAP mức độ nặng; Bệnh nhân được theo dõi 28 ngày để đánh giá sự hồi phục các bất thường trên phim X quang phổi. Kết quả đã được ghi nhận như sau:
   • Vào ngày thứ 7, 56% bệnh nhân đã có cải thiện trên lâm sàng, nhưng chỉ có 25% hồi phục các bất thường trên phim.
   • Vào ngày thứ 28, 78% đạt được điều trị dứt điểm trên lâm sàng, nhưng chỉ có 53% hồi phục các bất thường trên phim. Nhưng kết quả cải thiện trên lâm sàng thì không hề khác biệt giữa nhóm còn tổn thương và không còn tổn thương trên phim Xquang ngực.
   • Việc hồi phục chậm trễ trên phim có mối liên hệ độc lâp với bệnh phổi đa thùy.

Trong các nghiên cứu khác, thơi gian hồi phục trên phim phổi sẽ còn tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, và sự hiện diện bệnh phổi nền. Xquang phổi thường sẽ “sạch” trong vòng 4 tuần trên những bệnh nhân dưới 50 tuổi và không có bệnh phổi nền, ngược lại, với những bệnh nhân già và có bệnh phổi nền, tổn thương vẫn có thể kéo dài trên phim tới 12 tuần hoặc lâu hơn nữa.

Với những bệnh nhân đáp ứng với điều trị

1. Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) – Nếu khuẩn bệnh đã được xác nhận dựa trên các xét nghiệm vi sinh tin cậy, và không có bằng chứng xét nghiệm hay dịch tễ học cho thấy có sự đồng nhiễm, chúng tôi sẽ thu hep điều trị lại (“xuống thang”) để nhắm chuyên vào khuẩn bệnh hơn và tránh dùng kháng sinh quá tay.

Điều trị những bệnh nguyên chuyên biệt đã được tóm tắt lại trong bảng số 9 , và được thảo luận ở một bài khác.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, một bên là điều trị sử dụng kháng sinh nhắm trúng đích loại bệnh nguyên, một bên là dùng kháng sinh phổ rộng , ở 262 bệnh nhân nhập viện với CAP. Điều trị nhắm trúng đích bệnh nguyên dựa trên bằng chứng về vi sinh hoặc diện mạo lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện, nhóm điều trị kháng sinh phổ rộng thì nhận được kháng sinh có chứa chất ức chế Beta=lactamase của vi khuẩn cộng với erythromycin, hoặc nếu nhập vào ICU thì sẽ là ceftazidime and erythromycin. Nhìn chung, kết quả lâm sàng (thời gian nằm viện, tử vòng trong 30 ngày, hết sốt, thất bại lâm sàng) là tương tự nhau ở 2 nhóm. Tác dụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nhóm dùng kháng sinh phổ rộng, nhưng chủ yếu do kháng sinh Erythromycin gây ra.

Nhiều nghiên cứu cũng đã ủng hộ việc xuống thang điều trị kháng sinh kinh nghiệm MRSA khi sàng lọc ban đầu với phết mủi tìm MRSA thì âm tính. Trong một phân tích bao gồm 22 nghiên cứu với hơn 5000 bệnh nhân đánh giá kết quả sàng lọc phết mủi tìm MRSA trên những bệnh nhân CAP hoặc viêm phổi bệnh viện. Giá trị tiên lượng âm của kết quả phết mủi tầm soát MRSA là 96.5%. Giá trị tiên lượng âm này tăng đến 98.5% khi phân tích trên một trong 2 nhóm CAP hay HCAP. Ngược lại thì giá trị tiên lượng dương tương đối khá thấp, tổng cả 2 nhóm (44.8%) và cho mổi nhóm là 56.8% . Chính vì vậy nghiên cứu này đã đề nghị nên ngưng kháng sinh chống MRSA khi kết quả phết mủi âm để tránh cho bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh không đáng.

Bảng số 9

1. Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống – Bệnh nhân CAP mà đã phải nập viện thì nhìn chung ban đầu nên cho kháng sinh đường tĩnh mạch. Họ có thể chuyển sang đường uống khi cải thiện lâm sàng, ổn định huyết động, có khả năng uống thuốc và phải có một hệ tiêu hóa với chức năng bình thường.

Nếu bệnh nguyên đã được xác định, chọn thuốc uống dựa vào các dữ liệu về độ nhạy của vi khuẩn. Nếu chưa xác định được bệnh nguyên, chọn thuốc uống thì cũng giống như thuốc đường tiêm truyền, hoặc chọn thuốc cùng nhóm với loại thuốc đường tiêm truyền. Nếu như S. aureus, Pseudomonas, trực khuẩn Gram âm kháng thuốc không bị phân lập ra từ một mẫu đàm chất lượng tốt, thì điều trị kinh nghiệm cho những tác nhân này là không cần thiết.

Việc chọn lựa kháng sinh uống nào sẽ lệ thuộc vào nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc và kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch bạn đã dùng:

• • Với những bệnh nhân đã điều trị với phác đồ Beta-lactam + Macrolide, và có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc, chúng tôi thay Beta-lactam tĩnh mạch bằng Amoxicillin liều cao ( 1g uống 3 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị. Khi không có sự hiện diện của S. pneumoniae kháng thuốc, Amoxicillin có thể được cho với liều 500mg uống 3 lần/ngày, hoặc 875mg uống 2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân mà ban đầu dùng 1.5 g kháng sinh azithromycin và không phải viêm phổi do Legionella, chúng tôi không tiếp tục phủ các chủng không điển hình nữa. Ngược lại, ở những bệnh nhân không nhận được 1.5 g kháng sinh azithromycin, chúng tôi sẽ kê Amoxicillin kết hợp kèm một Macrolide hoặc doxycycline. Một thay thế cho những bệnh nhân mà không có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc là kê macrolide hoặc doxycycline đơn trị để hoàn tất liệu trình điều trị.
    • Azithromycin (500 mg uống 1 lần/ngày)
    • Clarithromycin (500 mg uống 2 lần/ngày )
    • Clarithromycin XL (dùng 2 viên 500mg [1000 mg] uống 1 lần/ngày)
    • Doxycycline (100 mg uống 2 lần/ngày)
  • Bệnh nhân lúc đầu truyền Fluoroquinolon hô hấp có thể chuyển sang đường uống với cùng loại thuốc (eg, levofloxacin 750 mg uống 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị.

Thời gian điều trị bao lâu sẽ được thảo luận tiếp ở phần dưới bài.

Hai nghiên cứu quan sát hồi cứu, đánh giá 253 bệnh nhân đã chuyển sớm từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống. Bệnh nhân đã đáp ứng được các tiêu chuẩn sau trước khi chuyển:

hết sốt, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lượng bạch cầu, và chức năng hấp thu của hệ tiêu hóa bình thường). Chỉ có 2 bệnh nhân thất bại với điều trị kháng sinh uống sau đó.

Kết quả tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hà Lan với 265 bệnh nhân (tuổi trung bình là 70) nhập viện nhưng không nhập ICU. Một nhóm bệnh nhân được diều trị kháng sinh tĩnh mạch 03 ngày sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống cho đủ 10 ngày điều trị và nhóm khác điều trị kháng sinh tĩnh mạch luôn 07 ngày. Không có sự khác biệt về tử vong trong 28 ngày hay tỷ lệ khỏi trên lâm sàng của 2 nhóm. Hơn nữa, thời gian nằm viện được rút ngắn xuống khoảng 1.9 ngày ở nhóm bệnh nhân chuyển sang kháng sinh uống.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác, 03 bước điều trị gồm: vận động sớm kết hợp với áp dụng các tiêu chuẩn để nhanh chóng chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống, và tiêu chuẩn để xuất viện; để so sánh với lối điều trị và chăm sóc thông thường. Thời gian phải nằm viện rút ngắn rõ ràng ở nhóm bệnh nhân áp dụng 03 bước (3.9 so với 6 ngày). Thêm nữa là thời gian phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ở nhóm 3 bước được rút xuống so với nhóm điều trị thông thường (2 so với 4 ngày). Không có sự khác biệt rõ ràng gì trên đánh giá tái nhập viện, tỷ lệ tử vong và độ hài lòng của bệnh nhân với cách chăm sóc-điều trị ở 2 nhóm.

Các báo cáo cũng cho thấy không xuất hiện nhiễm trùng huyết do pneumococus để phải đắn đo việc chuyển sang kháng sinh uống sớm.

1. Thời gian nằm viện – Xuất viện sẽ ổn định khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng, có thể chuyển sang kháng sinh đường uống, không có các vấn đề y khoa khác đang diễn tiến, và có một môi trường an toàn để tiếp tục theo dõi khi xuất viện; không cần lưu bệnh nhân qua đêm để đánh giá việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang uống. Xuất viện sớm dựa trên các tiêu chuẩn ổn định lâm sàng và các tiêu chuẩn chuyển sang kháng sinh đường uống thì được khuyến khích để giảm chi phí nằm viện cho bệnh nhân cũng như các vấn đề liên quan đến chăm sóc y tế, như nhiễm các chủng khác thuốc.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy không cần lưu qua đêm những bệnh nhân đã ổn định trên lâm sàng chỉ để theo dõi hiệu quả của việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang đường uống, mặc dù trên thực tế việc này rất phổ biến. Ví dụ sau, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện ở trung tâm chăm sóc các bệnh viêm phổi Hoa Kỳ, so sánh 2 nhóm bệnh nhân, sau khi chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang uống, một nhóm được theo dõi qua đêm, một nhóm thì không. Kết quả như sau:

• Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái nhập viện trong 14 ngày.
• Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày

Tầm quan trọng của việc lâm sàng phải ổn định tại thời điểm xuất viện được mô tả trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá 373 bệnh nhân người Israel xuất viện với chẩn đoán viêm phổi. Vào ngày cuối cùng của nằm viện, 07 thông số của sự mất ổn định lâm sàng đã được xem xét (nhiệt độ>37.8, nhịp thở>24l/p, nhịp tim>100 l/p, HA tâm thu <90mmHg, SpO2<90% với thở khí phòng, không thể dinh dưỡng bằng đường miệng, rối loạn tri giác so với nền bình thường). Theo đó, trong 60 ngày, bệnh nhân khi có ít nhất 1 trong các triệu chứng mất ổn định như đã nêu ở trên sẽ tăng nguy cơ rõ rệt của các vấn đề như tử vong hay phải tái nhập viện so với nhóm hoàn toàn ổn định (tỷ lệ chết 14.6 so với 2.1 %; tỷ lệ tái nhập viện 14.6 so với 6.5 %).

Thời gian điều trị

• 1. Tiếp cận chung – dựa trên các dữ liệu có sẵn, chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của hội American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) rằng: bệnh nhân mắc CAP nên có thời gian điều trị tối thiểu là 05 ngày.

Trước khi ngưng điều trị, bệnh nhân nên hết sốt 48-72 giờ, thở mà không cần hổ trợ oxy (trừ khi có bệnh nền từ trước), và không có bất kỳ một trong các triệu chứng mất ổn định (như: nhịp tim

>100 l/p, thở >24 l/p, HA tâm thu <90 mmHg). Hầu hết bệnh nhân sẽ đạt được ổn định lâm sàng sau 3-4 ngày khởi trị kháng sinh. Do đó, thời gian khuyến cáo cho những bệnh nhân đã đạt được trạng thái ổn định trên lâm sàng là 2-3 ngày, dẫn đến tổng thời gian điều trị sẽ trãi từ 5-7 ngày.

Đồng thuận với 2 hội ATS/IDSA chúng tôi không sử dụng Procalcitonin để làm yếu tố quyết định là có dùng hay không kháng sinh khởi trị. Dĩ nhiên, thỉnh thoảng chúng tôi dùng xét nghiệm này để cân nhắc việc dừng kháng sinh. Nhìn chung, chúng tôi sẽ lấy máu làm Procalcitonin tại thời điểm nhập viện, và làm lại để theo dõi mổi 02 ngày trên những bệnh nhân đã ổn định lâm sàng.

Chúng tôi sẽ quyết dịnh có tiếp tục kháng sinh dựa vào các yếu tố như: cải thiện lâm sàng, chuỗi kết quả Procalcitonin, chẩn đoán vi sinh và sự hiện diện của các biến chứng.

Thời gian điều trị có thể phải lâu hơn trên những bệnh nhân sau, bất kể bệnh nhân đã ổn định lâm sàng và có Procalcitonin thấp:

• Nếu lúc ban đầu khởi trị, kháng sinh cho không chống lại được mầm bệnh mà tại thời điểm này đã được xác dịnh.
• Nếu nhiễm trùng ngoài phổi dược xác định (viêm màng não, viêm nội tâm mạc)
• Nếu bệnh nhân mắc viêm phổi do P. aeruginosa hay các mầm bệnh không điển hình (Burkholderia pseudomallei, nấm).
• Nếu bệnh nhân có viêm phổi hoại tử, tràn mủ màng phổi, hay áp xe phổi.

Kéo dài thời gian điều trị (> 7 ngày) nên được xem xét trên các bệnh nhân bị tràn dịch ngoài phổi. Những bệnh nhân với tràn dịch không biến chứng kinh điển có thể điều trị với kháng sinh đơn độc. Với những bệnh nhân như vầy, chúng tôi sẽ điều trị đến khi phổi bệnh nhân sạch cả trên lam sàng và trên phim hình ảnh học, thường phải mất 7-14 ngày. Với những bệnh nhân tràn dịch không biến chứng, dẫn lưu kèm theo kéo dài thời gian dùng kháng sinh là cần thiết để điều trị dứt điểm.

Với những bệnh nhân nhiễm MRSA, nhưng không lan ra các cơ quan khác, thời gian điều trị có nhiều biến đổi. Với những bệnh nhân nhiễm MRSA không biến chứng (vd như nhiễm trùng máu), chúng tôi điều trị 07 ngày, và bệnh nhân phải đáp ứng thuốc điều trị trong 72 giờ sau khi khởi trị. Nếu đã có biến chứng ( như nhiễm trùng máu) thì diều trị phải kéo dài ít nhất là 2 tuần. Thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn nữa (vd hơn 4 tuần) đối với những bệnh nhân có biến chứng lan xa của nhiễm trùng thông qua việc nhiễm trùng máu và trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm của ATS/IDSA để đưa ra hướng dẫn về thời gian dùng kháng sinh , 312 bệnh nhân nhập viện với CAP đã được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: can thiệp và nhóm chứng ở ngày thứ 5 của điều trị kháng sinh. Ở nhóm can thiệp ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hết sốt (≤37.8°C (100°F)) và không có dấu chứng nào của mất ổn định lâm sàng; còn nhóm chứng thời gian ngưng kháng sinh do bác sĩ điều trị quyết định. Trong phân tích intension – to – treat cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về các thông số tử vong lúc nằm viện, tử vong 30 ngày, hay tỷ lệ tái viêm phổi ở cả 2 nhóm. Tái nhập viện thấp hơn ở nhóm có can thiệp (1% so với 7%).

Thế nhưng, bất chấp những dữ liệu vừa nêu trên, thực tế là bệnh nhân thường được điều trị kháng sinh lâu hơn mức cần thiết. Trong một nghiên cứu đoàn hệ >6400 bệnh nhân nhập viện tại Mỹ từ 2017-2018, xấp xỉ 2/3 bệnh nhân bị dùng kháng sinh lâu hơn khuyến cáo của IDSA/ATS. Thời gian trung bình của điều trị bị kéo dài hơn khoảng 2 ngày so với khuyến cáo. Thời gian điều trị lâu hơn không có liên hệ với tỷ lệ thành công điều trị cao hơn. Dĩ nhiên, kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân cũng bị tác dụng phụ của kháng sinh nhiều hơn (cao hơn 5%)

Các chương trình quản lý kháng sinh sẽ giúp rút ngắn thời gian điều trị cũng như thu hẹp lại phổ kháng sinh.

• 1. Ngƣng kháng sinh sớm – Ngưng kháng sinh sớm hơn, khi bạn thay đổi chẩn đoán (ví dụ: suy tim), hoặc ở những bệnh nhan mà bạn nghĩ nhiều viêm phổi do tác nhân virus.

Chẩn đoán viêm phổi do virus đang là một thách thức thật sự. Nhiễm virus thường sẽ đồng mắc với vi khuẩn, do vậy khi test virus dương vẫn không loại được có nhiễm kèm vi khuẩn. Dĩ nhiên, khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, mầm bệnh virus đã được xác định, và mầm bệnh vi khuẩn đã được loại trừ (nhuộm Gram, cấy đàm – máu, test kháng nguyên nước tiểu), thì lúc này ngưng kháng sinh là hợp lý. Một mức thấp của xét nghiệm Procalcitonin ((ie, <0.25 ng/mL) cũng là một xét nghiệm bổ trợ ủng hộ việc dùng kháng sinh.

1. Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện – Bệnh nhân sau khi xuất viện nên được theo dõi và tái khám kỹ, thường trong vòng 1 tuần.
2. Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi – Hầu hết bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng thì không cần phải theo dõi phim phổi, vì nó thường đáp ứng lâu mặc dù lâm sàng đã hồi phục. Dĩ nhiên, nếu bệnh nhân quay lại phòng khám thì đây là cơ hội tốt để tầm soát ung thư phổi dựa vào độ tuổi, tiền căn hút thuốc, và xem lại những hình ảnh học gần đây.

NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Nhiễm MRSA mắc phải cộng đồng (Community-acquired MRSA) – Như đã bàn luận ở phần trên, điều trị ngay bằng phác đồ kinh nghiệm khi bệnh nhân nhiễm CA-MRSA mà đã tới mức sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp phải thở máy. Và cũng nên điều trị ngay kinh nghiệm nếu nhuộm đàm ra cầu khuẩn Gram dương, tiền sử đã từng nhiễm MRSA, hoặc lâm sàng nghi ngờ mạnh MRSA.

Chúng tôi thích sử dụng Linezolide hơn là Vancomycin khi bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm CA- MRSA (vd: trẻ, chơi những môn thể thao tiếp xúc nhiều mà khi vào viện mắc viêm phổi hoại tử) bởi vì Linezolide có khả năng ức chế việc sản sinh độc tố của vi khuẩn. Dĩ nhiên, trên mổi ca chúng tôi sẽ còn cân nhắc các yếu tố khác để lựa chọn thuốc (vd: chức năng thận, thuận tiện theo dõi, tương tác thuốc (thường thì Linezolie sẽ tương tác với nhóm thuốc SSRIs), công thức máu, cũng như chất lượng của đường vein).

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy sự vượt trội của Linezolide so với Vancomycin trong cải thiện hiệu quả lâm sàng, nhưng không phải là tỷ lệ tử vong (chủng MRSA mắc phải bệnh viện). Ngược lại, một phân tích 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân MRSA chủng bệnh viện, cho thấy không hề có khác biệt giừ giữa Linezolide và Vancomycin về kết quả lâm sàng và tỷ lệ tử vong.

Mặc dù, MRSA chủng cộng đồng (CA-MRSA) nhạy hơn với nhiều kháng sinh so với chủng bệnh viện nhưng độc tính của nó ngày càng cao hơn. CA-MRSA thường gây ra viêm phổi hoại tử.

Vancomycin không cho thấy khả năng giảm độc lực (độc tố ly giải tế bào) của CA-MRSA, nhưng Linezolide thì có.

Thêm nữa, nồng độ ức chế tối thiểu (MICs) của Vancomycin ngày càng tăng trong những năm gần đây, điều này gây ra kháng sinh này ngày càng kém hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng phổi. Vì vậy, với Vancomycin mà MICs>2mcg/ml, chúng tôi sẽ dùng Linezolide.

Khi Vancomycin được sử dụng, nồng độ nên giữ từ 15-20 mcg/ml.

Những yếu tố có thể đưa bệnh nhân đến tử vong cấp kỳ bao gồm: nhiễm virus, cần phải thở máy hay tăng co bóp cơ tim, bùng lên ARDS, ho ra máu, giảm bạch cầu. Ở 51 ca CAP nhiễm S.aureus (79% là nhiễm MRSA), 39% bệnh nhân có WBC < 4000/ microl, những bệnh nhân này tiên lượng rất xấu, còn nếu WBC >10.000 thì tiên lượng tốt hơn.

Nếu cấy đàm ra S.aureus nhạy Methicillin (methicillin-susceptible S. aureus – MSSA), điều trị nên được chuyển sang kháng sinh : Nafcillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ) hoặc oxacillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ)

1. Nhiễm các chủng không điển hình (Atypical bacteria) – Chúng tôi chọn liệu pháp điều trị phủ luôn các chủng không điển hình tại thời điểm nhập viện vì các chủng này vẫn có thể gây bệnh nặng. Dĩ nhiên giá trị của phủ kháng sinh kinh nghiệm lên các chủng không điển hình (eg, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp) vẫn đang vấp phải nhiều tranh cải.

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hơn 600 bệnh nhân nhập viện với CAP đã ghi nhận thởi gian để tiến đến ổn định lâm sàng được rút ngắn ở nhóm sử dụng kết hợp Beta-lactam

+ Macrolide so với nhóm chỉ dùng Beta-lactam đơn độc. Kết quả này được báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân nhiễm mầm bệnh không điển hình và thường là bị bệnh nặng.

1. Những tác dụng phụ (Caveats – báo trƣớc) khi sử dụng fluoroquinolones và macrolides – Cả 2 nhóm kháng sinh macrolides and the fluoroquinolones đều có thể gây kéo dài đoạn QT mà hậu quả là dẫn đến xoắn đỉnh và tử vong. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy Azithromycin giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân CAP nhập viện, vì vậy bạn cần cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc này. Với những bệnh nhân có QT kéo dài biết từ

trước, chúng tôi thích dùng Doxycyline thay thế vì nó không gây kéo dài QT. Dĩ nhiên Doxycylin nên tránh khi mang thai. Cũng lưu ý với bạn rằng Doxycylin ít được nghiên cứu về tác dụng điều trị CAP hơn khi so với macrolides and the fluoroquinolones. Bệnh nhân với nguy cơ đặc biệt cho việc sẽ xuất hiện QT kéo dài: QT kéo dài sẵm, hạ Kali, hạ Magiesium, nhịp chậm rõ rệt, suy tim mất bù, hay những người đang uống thuốc chống loạn nhịp (eg, class IA [quinidine, procainamide] or class III [dofetilide, amiodarone,

sotalol] antiarrhythmic drugs).Những người lớn tuổi có thể sẽ nhạy với những thuốc gây QT kéo dài hơn so với người trẻ.

Việc lạm dụng thuốc nhóm fluoroquinolones dẫn đến tình trạng đề kháng thuốc này ngày càng tăng, như đã nêu ở trên, tăng nguy cơ viêm ruột do C. difficile. Thêm nữa việc điều trị kinh

nghiệm kháng sinh nhóm fluoroquinolones không nên sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm M.tuberculosis nếu như không có đánh giá phù hợp cho nhiễm M.tuberculosis. Việc điều trị kháng sinh nhóm fluoroquinolones cho những bệnh nhân nhiễm M.tuberculosis liên quan đến trì hoãn điều trị, tăng nguy cơ kháng thuốc và kết quả kém.

1. Nguy cơ tái nhập viện – Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện được đánh giá qua một nghiên cứu lam sàng đa trung tâm nhập viện với chẩn đoán CAP. Trong số 577 bệnh nhân, 70 bệnh nhân (12%) tái nhập viện trong vòng 30 ngày, 52 người có bệnh đồng mắc (hầu hết là bệnh tim, phổi và thần kinh) và 14 người liên quan đến viêm phổi.

Trong một nghiên cứu tương tự với 1117 bệnh nhân tại một trung tâm, 81 người (7%) tái nhập viện trong 30 ngày, 29 người thì do viêm phổi, số còn lại là do những bệnh khác không phải viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện do viêm phổi là: thất bại với điều trị lúc đầu vào viện, và các yếu tố khác gồm (sinh hiệu hoặc nồng độ oxy) lúc thời điểm xuất viện.

I. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI

Nhiều thuốc mới đã và đang phát triển để trị viêm phổi. Gồm các thuốc omadacycline (một tetracycline gốc), delafloxacin (một fluoroquinolone phổ rộng), and lefamulin (a hệ thống pleuromutilin). Nhưng các kinh nghiệm lâm sàng với những thuốc này còn rất giới hạn, nhất là các ca nặng hay nhiễm các chủng độc lực mạnh.

Omadacycline là kháng sinh đã được FDA thông qua và cho thấy ở mức độ in vitro là chống được các chủng điển hình cũng nhưng không điển hình, MRSA, trực khuẩn Gram âm (nhưng không Pseudomonas) và các chủng kỵ khí. Khi so sánh Omadacycline với Moxifloxacin ở 774 bệnh nhân, người ta không thấy có sự khác biệt về đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ.

Omadacycline dùng cho bệnh nhân CAP điều trị ngoại trú thì chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.

Phổ phủ của kháng sinh Lefamulin’ là MRSA, S. pneumoniae, và các mầm bệnh không điển hình. Thuốc đã được FDA thông qua, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả tương tự Moxifloxacin. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ của Lefamulin tương đối nhẹ như tiêu lỏng, nôn, ói, tăng men gan, hạ Kali máu,QT kéo dài cũng có nhưng ít hơn Moxifloxacin.Tránh dung thuốc ở thai kỳ và rối loạn chức năng gan mức độ trung bình đến nặng.

Delafloxacin cũng là kháng sinh đã được FDA thông qua cho nhiều mầm bệnh hô hấp như MRSA and Pseudomonas spp.

J. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI

1. Tiêm ngừa cúm và phế cầu – Tiêm vaccin là thành tố quan trọng và hiệu quả để phòng viêm phổi.
   • Tiêm ngừa cúm mùa hàng năm được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân (không có chống chỉ định)
   • Tiêm ngừa phế cầu thì được chỉ định cho những bệnh nhân trên 65 tuổi hay những người với yếu tố nguy cơ đặc biệt (vd bệnh gan, phổi, tim mạn tính; suy giảm miễn dịch; và suy chức năng lách)

Ngƣng thuốc lá

1. Phòng ngừa té ngã

THE END – THANK YOU

ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ TẾ BÀO & ÁP XE DA

Contents

Các nguyên lý chung 2

1. Tổng quan 2
2. Kháng sinh đường uống so với đường tĩnh mạch 2

Tiếp cận lâm sàng 2

1. Nhiễm trùng không sinh mủ 2
   1. Viêm mô tế bào 2
   2. Bệnh viêm quầng 3
   3. Tái nhiễm 3
2. Nhiễm trùng sinh mủ 5
   1. Apxe có thể dẫn lưu 5
   2. Viêm mô tế bào sinh mủ (ổ áp xe không thể dẫn lưu) 6

Nhiễm trùng tái phát 8

Các nguyên lý chung

1. Tổng quan – tiếp cận điều trị nhiễm trùng da và mô mềm sẽ lệ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng:

• Các bệnh nhân với nhiễm trùng không tiết mủ (ví dụ như viêm mô tế bào hoặc viêm quần đỏ da mà không có apxe hoặc dẫn lưu mủ) nên được điều trị kháng sinh kinh nghiệm như lưu đồ 1
• Các bệnh nhân với apxe mà có thể dẫn lưu thì nên được rạch dẫn lưu; về kỹ thuật rạch sẽ được thảo luận trong một bài khác; thêm nữa, kháng sinh nên được sử dụng khi có chỉ định như trong lưu đồ 2
• Các bệnh nhân với viêm mô tế bào có mủ nên được được điều trị với kháng sinh như trong lưu đồ 2

Các vấn đề khác như chọn lựa giữa kháng sinh uống hay tĩnh mạch sẽ được bàn luận dưới bài.

Chú ý, liều kháng sinh là rất quan trọng, đặc biệt ở các bệnh nhân béo phì; dùng thuốc mà dưới ngưỡng liều điều trị sẽ có nguy cơ rất cao dẫn đến thất bại điều trị.

Tiếp cận kháng sinh nên được cân chỉnh dựa vào các dữ kiện như phổ vi khuẩn đã biết, bệnh nền và các vấn đề chuyên biệt khác của bệnh nhân (như động vật cắn hoặc nhiễm từ môi trường nước).

Các thành tố khác của điều trị bao gồm tăng vùng ảnh hưởng và điều trị các tình trạng kèm theo nếu có như phù hoặc rối loạn lớp bì của da.

Chúng tôi không thích thú lắm việc sử dụng thường qui NSAIDs hay corticoid trên bệnh nhân viêm mô tế bào, bởi vì các thuốc này có thể che lấp các dấu hiệu của nhiễm trùng mô mềm hoại tử và sử dụng chúng có thể gây ra việc chậm trễ trong chẩn đoán. Nhưng một vài nghiên cứu đã cho thấy sử dụng NSAID trong thời gian ngắn có thể làm giảm sự viêm trên các bệnh nhân viêm mô tế bào và vài nghiên cứu đề nghị dùng cor ngắn ngày có thể rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân với viêm quầng da nhưng các nghiên cứu này có nhiều hạn chế bởi vì kích thước nghiên cứu còn quá nhỏ.

Kháng sinh đường uống so với đường tĩnh mạch

Các bệnh nhân có nhiễm trùng mức độ nhẹ có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống. Điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch sẽ được chỉ định khi bệnh nhân có các yếu tố sau:

• • Các dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh dai dẳng)
  • Đỏ da tiến triển cực nhanh
  • Không cải thiện lâm sàng sau 48h với kháng sinh đường uống
  • Không thể dung nạp đường uống
  • Vị trí của sang thương gần với một thiết bị y khoa được đặt dài hạn (cầu mạch máu, khớp nhân tạo)

Quyết định khởi trị kháng sinh đường tĩnh mạch nên phụ thuộc vào các vấn đề của

từng cá nhân như độ nặng trên lâm sàng và các bệnh đồng mắc đi kèm. Ví dụ như người bệnh có các vấn đề về suy giảm miễn dịch như (giảm bạch cầu, ghép tạng, HIV…) nên được điều trị bằng đưỡng tĩnh mạch.

Tiếp cận lâm sàng

1. Nhiễm trùng không sinh mủ – Các dạng nhiễm trùng không sinh mủ bao gồm

: viêm mô tế bào và viêm quầng

Điều trị viêm mô tế bào và viêm quầng, nên đi đôi với việc đánh giá vùng bị ảnh hưởng và điều trị các nguyên nhân nền gây bệnh.

Nhiều người bệnh với viêm mô tế bào và kèm theo các tình trạng mà có thể giúp tiên lượng khả năng sẽ có tái phát viêm mô tế bào trở lại cao hơn mức bình thường ( bao gồm suy tĩnh mạch mạn, phù bạch mạch, nấm da chân). Với các bệnh nhân này, điều trị nên nhắm vào cả tình trạng nhiễm trùng lẫn bệnh nền gây ra nó nếu có thể được. Ví dụ bệnh nhân với phù có thể nhận được lợi ích từ việc mang vớ áp lực và sử dụng lợi tiểu.

Viêm mô tế bào

Các bệnh nhân với viêm mô tế bào không sinh mủ nên được sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm mà có thể phủ được beta- hemolytic streptococci (Strepto tiêu huyết beta) và methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA – Staph.aureus nhạy Methicillin). Các lựa

chọn phổ biến gồm Cefazolin truyền tĩnh mạch hay Cephalexin đường uống; Các lựa chọn khác cũng như liều dùng được trình bày ở lưu đồ 1

Cách tiếp cận này của chúng tôi được ủng hộ bởi các nghiên cứu sau đây:

• Một nghiên cứu 496 bệnh nhân với viêm mô tế bào không sinh mủ đã chỉ ra một tỷ lệ chữa khỏi tương tự nhau giữa một nhóm bệnh nhân được điều trị với Cephalexin kèm giả dược (mục tiêu trị Strep tiêu huyết beta và MSSA;69%) và nhóm thứ 2 điều trị với cephalexin kèm trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP- SMX; để điều trị kinh nghiệm cho streptococci tiêu huyết beta và methicillin- resistant S. aureus [MRSA]; 76 %; difference 7.3 percent; 95% CI -1.0 to 15.5 percent; p=0.09)
• Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 153 bệnh nhân viêm mô tế bào không apxe cũng cho ra kết quả tương tự

Nên cho thêm kháng sinh phủ luôn MRSA khi trong các trường hợp sau:

• Các dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh dai dẳng)
• Trước đây, đã từng nhiễm MRSA hoặc trên người có chủng MRSA thường trú
• Kém đáp ứng lâm sàng với thuốc kháng sinh đã cho nhưng không có tác dụng chống MRSA
• Có các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (gồm nhập viện gần đây, lưu trú dài hạn trong các nhà chăm sóc, mới phẫu thuật gần đây, lọc máu, và nhiễm HIV)
• Vị trí của sang thương gần với một thiết bị y khoa được đặt dài hạn (cầu mạch máu, khớp nhân tạo)

Độ sâu của hồng ban có thể được xem là môt yếu tố để có thể đánh giá sau khi khởi trị kháng sinh.

Bệnh nhân với viêm mô tế bào, điển hình thông thường sẽ cải thiện triệu chứng sau 24-48h sử dụng kháng sinh, mặc dù cải thiện lâm sàng trên những ca nặng có thể chỉ được nhìn thấy rõ tới tận 72h. Sự tồn tại kéo dài của mảng hồng ban và/hoặc các triệu chứng toàn thân sau khoảng thời gian này thì nên cân nhắc đến khả năng bệnh nhân đã nhiễm tác nhân kháng thuốc hoặc nên có một chẩn đoán phân biệt khác.

• Thời gian điều trị nên được cá nhân hóa dựa vào đáp ứng lâm sàng. Nhìn chung, 5- 6 ngày đã là phù hợp với các viêm mô tế bào không biến chứng và tình trạng nhiễm trùng có cải thiện dần trong khoảng thời gian điều trị này. Mở rộng điều trị có thể cần lên đến 14 ngày trên các ca nặng, đáp ứng chậm, hay có suy giảm miễn dịch.

Bệnh viêm quầng

Nên được điều trị với kháng sinh nhắm vào Streptococci tiêu huyết beta

Các bệnh nhân với triệu chứng toàn thân (sốt và lạnh run) nên được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch. Lựa chọn phù hợp là

cefazolin, ceftriaxone, hoặc flucloxacillin (lưu đồ 1). Cefazolin có thể chống lại Streptococci cũng như MSSA, đây là kháng sinh hữu hiệu trong tình huống không thể phân định rõ đây là viêm quầng hay viêm mô tế bào. Ceftriaxone chống được Streptococci (có thể chống được MSSA trong vài trường hợp) với liều 1 lần/ngày là thuốc thuận lợi để sử dụng cho các bệnh nhân ngoại trú.

Các bệnh nhân với nhiễm trùng nhẹ hoặc các bệnh nhân có cải thiện với kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang Penicillin hoặc Amoxicillin đường uống (lưu đồ 1). Trong tình huống người bệnh dị ứng với betalactam thì cephalexin, clindamycin, trimethoprim- sulfamethoxazole, hoặc linezolid có thể được sử dụng thay thế. Kháng sinh nhóm Macrolides (như erythromycin) có thể là không đủ ở các vùng lưu hành các chủng Streptococci tiêu huyết beta đề kháng thuốc mạnh.

Thời gia điều trị nên được cá thể hóa theo đáp ứng lâm sàng, 5-14 ngày là phù hợp.

Tái nhiễm

Viêm mô tế bào tái phát khá là phổ biến; 22-49% bệnh nhân viêm mô tế bào đã được báo cáo là có ít nhất 1 lần bị tái phát (14% trong vòng 1 năm đầu và 45% trong vòng 3 năm, thường ở cùng một vị trí).

1. Điều trị – Tiếp cận điều trị tái phát cũng y như cách tiếp cận điều trị tiên phát
2. Phòng ngừa- cách phòng ngừa hiệu quả là làm dịu các tình trạng nền có thể

gây viêm mô tế bào (như sử dụng các biện pháp điều trị áp lực trong điều trị phù), khử chủng S.aureus thường trú. Sẽ được thảo luận chi tiết hơn sau.

Các liệu pháp điều trị bằng áp lực

Ở các bệnh nhân tái phát viêm mô tế bào mà trên bệnh cảnh của suy giãn tĩnh mạch chi dưới mạn tính và phù, liệu pháp băng ép là một thành tố cần thiết vì nó có hiệu quả trong việc giảm tái phát viêm mô tế bào. Và chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân đã hồi phục, chứ không nên dùng khi đang bị viêm mô tế bào.

Nghiên cứu 84 bệnh nhân với phù do dãn tĩnh mạch chi dưới và có trên 2 lần viêm mô tế bào, sử dụng liệu pháp áp lực mổi ngày (mang vớ áp lực) cho kết quả giảm tỷ lệ tái phát viêm mô tế bào so với nhóm không mang (15 so với 40% sau 6 tháng). Không có tác dụng phụ nặng nề nào được ghi nhận cả.

Vai trò của antibiotic suppression

Trên các bệnh nhân với tần suất tái phát viêm mô tế bào 3-4 lần/năm và các yếu tố thúc đẩy không thể bị khống chế, liệu pháp antibiotic suppression có thể được sử dụng. Liệu pháp này sẽ ít hiệu quả trên vài bệnh nhân có các đặc điểm như phù mạn, tái phát nhiều hơn 3 lần, hoặc BMI>33

Test máu kiểm tra beta-hemolytic streptococci có thể sẽ là một công cụ hữu ích cho việc định hướng việc chọn liệu pháp antibiotic suppression.

Các lựa chọn kháng sinh cho liệu pháp antibiotic suppression bao gồm:

• Với các bệnh nhân đã biết hoặc cho rằng nhiễm Streptococci tiêu huyết beta
• Penicillin V (250 to 500 mg uống 2 lần/ngày)
• Penicillin G benzathine tiêm bắp (IM) (1.2 to 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp mổi 4 tuần; rút ngắn xuống còn 2 tuần nếu mổi 4 tuần không hiệu quả)
• Với các bệnh nhân đã biết hoặc cho rằng nhiễm Staphylococci
• Cefadroxil (500 mg uống 2 lần/ngày; for suppression of MSSA infection)
• Clindamycin (150 mg uống 1 lần/ngày)
• Trimethoprim-sulfamethoxazole (một liều sức mạnh nhân đôi uống 2 lần/ngày)

Liệu pháp Suppressive có thể được sử dụng liên tục nhiều tháng kèm theo đánh giá hiệu quả và dung nạp. Nếu viêm mô tế bào tái phát bệnh nhân nên được tái đánh giá; bệnh nhân có thể cần được hướng dẫn để tự sử dụng kháng sinh ngay khi triệu chứng khởi phát.

Bằng chứng hổ trợ có liệu pháp antibiotic suppression đến từ các nghiên cứu sau đây:

• Trong một nghiên cứu 274 bệnh nhân tái phát trên 2 lần viêm mô tế bào chi dưới, penicillin (250 mg uống 2 lần/ngày) gần như đã giảm một nửa nguy cơ tái phát trong vòng 12 tháng phòng ngừa. (hazard ratio 0.55; 95% CI 0.35 to 0.86), nhưng

hiệu quả bảo vệ đã tụt nhanh chóng khi ngưng thuốc

Nhiễm trùng sinh mủ

Nhiễm trùng sinh mủ tức là sự hiện diện của một áp xe có khả năng dẫn lưu hoặc viêm mô tế bào với rỉ mủ. Một tình trạng nhiễm trùng sinh mủ Có thể là một tiến trình bắt đầu bằng một ổ áp xe với viêm mô tế bào thứ phát sau đó, Hoặc cũng có thể bắt đầu bằng một viêm mô tế bào và thứ phát sinh mủ sau đó. Các tình trạng này khả năng cao là do staphylococcus aureus gây ra và nên được xem xét kỹ để chọn ra kháng sinh kinh nghiệm thích hợp.

Apxe có thể dẫn lưu

Các bệnh nhân có ổ áp xe mà có thể dẫn lưu thì nên được rạch và dẫn lưu. Kỹ thuật dẫn lưu như thế nào và phương pháp cấy thì sẽ được nói trong một bài khác.

• Các bệnh nhân có nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì nên được dùng kháng sinh kinh nghiệm, trước khi rạch và dẫn lưu áp xe. Một kháng sinh đường uống mà có thể chống lại MRSA và Streptococcus tiêu huyết beta nên được cho trước một giờ trước khi thực hiện thủ thuật.

Vai trò của kháng sinh

Với các bệnh nhân mà cần phải rạch và dẫn lưu ổ áp xe trên da , chúng tôi đề nghị phải sử dụng kháng sinh. Đặc biệt, chúng tôi ưu tiên sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm sau:

• • Ổn áp xe đơn độc lớn hơn hoặc bằng 2 cm
  • Nhiều sang thương
  • Vùng viêm mô tế bào xung quanh rộng
  • Có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc các bệnh đồng mắc khác
  • Có các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân (Sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc tim nhanh dai dẳng)
  • Đáp ứng lâm sàng kém với chỉ bằng phương pháp rạch và dẫn lưu
  • Sự hiện diện của các thiết bị y khoa lưu trú lâu ngày ngày (Ví dụ như là Khớp nhân tạo hoặc máy tạo nhịp )
  • Nguy cơ cao của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nặng (Ví dụ như đã từng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước đây, có đặt các van tim cơ học

, bệnh tim bẩm sinh không điều trị, rối loạn chức năng van tim trong ghép tim.)

• • Nguy cơ cao lây nhiễm staphylococcus aureus cho người khác (Ví dụ như vận động viên hoặc quân nhân)

Dĩ nhiên, bởi vì nhiều ổ áp xe có thể điều trị thành công với chỉ rạch và dẫn lưu. Ý kiến của các chuyên gia hiện tại rất là khác nhau ,vài chuyên gia cho rằng có thể không cần thiết phải sử dụng kháng sinh trên những apxe <= 2 cm và không có các yếu tố nguy cơ kể trên.

Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ xuất bản năm 2014 Về điều trị nhiễm trùng da và mô mềm không

khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường quy cho các bệnh nhân với các ổ áp xe da mức độ nhẹ mà chưa có triệu chứng Nhiễm trùng toàn thân , Tình trạng suy giảm miễn dịch , tuổi quá cao hoặc có nhiều ổ áp xe . Dĩ nhiên nhiều nghiên cứu thực chứng lớn sau đó đã chỉ ra lợi ích của kháng sinh mặc dù trên các bệnh nhân với các ổ apxe nhỏ:

• Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 1220 bệnh nhân trên 12 tuổi (tuổi trung vị là 35) , có ổ áp xe với đường kính từ 2 đến 5 cm được rạch và dẫn lưu , điều trị với kháng sinh TMP-SMX (320 mg/1600 mg 2 lần/ngày) Kết quả đã cho thấy tốc độ chữa lành cao hơn từ 7 đến 14 ngày khi so sánh với giả dược (80.5 versus 73.6 percent) . Cấy vết thương cho kết quả dương tính 45% với MRSA.
• Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác với hơn 780 bệnh nhân với ổ áp xe <= 5 cm (45% bệnh nhân <=2cm) Cũng được rằng và dẫn lưu, Điều trị với kháng sinh TMP-SMX hoặc clindamycin .Kết

quả ở mỗi nhóm kháng sinh cho thấy tốc độ chữa lành cao hơn vào ngày thứ 10 khảo sát khi so với giả dược. (82 or 83 percent versus 69 percent). MRSA được cấy ra ở 49% bệnh nhân.

Điều trị kháng sinh cũng có thể giảm nguy cơ của việc tái phát áp xe da .Một nghiên cứu thực chứng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng, sau một tháng theo dõi tỷ lệ tái phát áp xe da thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng

kháng sinh clindamycin so với giả dược hoặc TMP-SMX.

Cách tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm như thế nào và thời gian dùng bao lâu sẽ được thảo luận bên dưới bài

Viêm mô tế bào sinh mủ (ổ áp xe không thể dẫn lưu)

Các bệnh nhân với viêm mô tế bào sinh mủ Nên được điều trị bằng kháng sinh như trong hướng dẫn của lưu đồ 2. Việc tiếp cận điều trị kháng sinh như thế nào và thời gian bao lâu sẽ được mô tả bên dưới bài

1. Tiếp cận điều trị kháng sinh – Cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh thì cũng tương tự với các bệnh nhân có nhiễm trùng sinh mủ ,bao gồm:
   • Các bệnh nhân với ổ áp xe có thể dẫn lưu và các tiêu chuẩn lâm sàng liên quan
   • Các bệnh nhân với viêm mô tế bào và có sinh mủ (không hiện diện ổ ap-xe có thể dẫn lưu)

Các mầm bệnh cần phải phủ

• Bệnh nhân với các nhiễm trùng sinh mủ nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm và có thể chống lại được vi khuẩn MRSA trong lúc chờ kết quả cấy. Kháng sinh chống Streptococci Tiêu huyết beta thường sẽ không cần thiết. Kháng sinh sẽ được hiệu chỉnh dựa vào kết quả cấy và kết quả test độ nhạy.

Cách tiếp cận này thì được ủng hộ bởi một nghiên cứu trên 422 bệnh nhân nhiễm

trùng mô mềm sinh mủ mà vi khuẩn MRSA được lấy ra trên 59% bệnh nhân , sau đó là MSSA 17% và Streptococci tiêu huyết beta chỉ 2.6%

Khởi trị ban đầu với nhiễm trùng mô mềm sinh mủ trên bệnh nhân do loét tì đè , vị trí nhiễm trùng quanh hậu môn , hoặc đã có hoại tử da nên bao gồm các loại kháng sinh có thể chống lại được MRSA, các vi khuẩn Gram âm, cũng như các chủng kị khí.

Chọn lựa một kháng sinh phù hợp

Các lựa chọn kháng sinh cho tình trạng nhiễm trùng sinh mủ (Với hoạt tính chống được MRSA) bao gồm : clindamycin, TMP-SMX, hoặc tetracyclines (doxycycline hoặc minocycline).Hiệu quả của kháng sinh clindamycin and TMP- SMX trong việc điều trị các nhiễm trùng da chưa biến chứng đã được so sánh.►Trong một nghiên cứu với 524 bệnh nhân nhiễm trùng da chưa biến chứng

,bao gồm cả viêm mô tế bào và áp xe (Tỷ lệ chữa lành của clindamycin và TMP- SMX lần lượt là 80% và 78%). Khi sử dụng kháng sinh chống MRSA đường uống , Chúng tôi sẽ ưu tiên sử dụng các kháng sinh như TMP-SMX, doxycycline, hoặc minocycline; clindamycin sẽ thường ít được chọn vì nó tăng nguy cơ gây ra nhiễm Clostridioides difficile.

Kháng sinh nhóm Oxazolidinones (linezolid or tedizolid), delafloxacin, và omadacycline là các thuốc kháng sinh bổ sung có thể chống lại MRSA. Nhưng chúng nên được giữ lại để sử dụng cho các

tình huống mà không một thuốc nào có thể sử dụng được nữa.

Với các bệnh nhân mà có nguy cơ cao sẽ có một hậu quả nặng nề nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng xảy ra, bên cạnh phủ MRSA chúng tôi sẽ phủ luôn Streptococci tiêu huyết beta.

• Liệu pháp kháng sinh mà có thể vừa chống lại được MRSA và vừa chống lại được phép Streptococci tiêu huyết beta đó là đơn vị với kháng sinh clindamycin hoặc TMP-SMX. Có thể có sự khác biệt về độ nhạy của MRSA với kháng sinh tùy theo từng vùng.

Cách lựa chọn kháng sinh cho điều trị MRSA đường tĩnh mạch bao gồm vancomycin và daptomycin. Các kháng sinh đường tĩnh mạch thay thế khác chống lại MRSA được tóm tắt trong bảng 2 .

Thời gian điều trị

Thời gian điều trị phù hợp nhiễm trùng da và mô mềm sẽ phụ thuộc vào bản chất của tình trạng lâm sàng , và việc đáp ứng lâm sàng ra sao sẽ định hướng thời gian điều trị.

Các bệnh nhân ngoại trú điều trị với kháng sinh đường uống nên được tái đánh giá sau 24 đến 48 giờ để xem đáp ứng điều trị.

Bệnh nhân nhiễm MRSA và có đáp ứng thường thường thời gian điều trị sẽ là 5 ngày , mở rộng thời gian điều trị có thể lên đến 14 ngày trên các bệnh nhân với lâm sàng nặng ,đáp ứng kém với điều trị hoặc có suy giảm miễn dịch. Đáp ứng kém với điều trị có thể xuất phát từ các nguyên nhân như nhiễm một chủng kháng thuốc,

không tuân thủ điều trị , hoặc đã có một tình trạng nhiễm trùng sâu và nặng hơn so với đánh giá trước đó đó.

Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng mà phải sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (Không có nhiễm trùng huyết) thì khoảng thời gian điều trị điển hình là từ 5 đến 14 ngày , và khi có các dấu hiệu cải thiện trên lâm sàng và cũng không có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân thì kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh được uống.

Với các bệnh nhân mà ổ áp xe được phát hiện bằng các kỹ thuật hình ảnh học, thì việc theo dõi đáp ứng bằng các kỹ thuật hình ảnh học đấy có thể hữu ích.

Nhiễm trùng tái phát

Việc tiếp cận điều trị viêm mô tế bào sinh mủ tái phát thì cũng tương tự như cách tiếp cận điều trị ban đầu

Một ổ áp xe tái phát ngay tại vị trí đã nhiễm trùng trước đó nên được xém xét đến các nguyên nhân bổ sung khác như pilonidal cyst, hidradenitis suppurativa hoặc có vật thể gì đó ngoại lai , dị vật đã bỏ sót. Phẫu thuật thám sát trong vài tình huống có thể cần để tìm nguyên nhân và đánh kháng sinh phủ sớm có thể là hợp lý nếu không thể dẫn lưu hoặc nguyên nhân nền không được tìm thấy. Nếu tái phát ap xe xuất hiện nhiều lần ở gian đoạn thanh thiếu niên trẻ thì nên đánh giá thêm một yếu tố đó là bệnh nhân có tình trạng rối loạn gì về bạch cầu hay không.

Bảng 1: Kháng sinh đường uống điều trị nhiễm trùng da và mô mềm do MRSA

Điều trị Liều lượng người trưởng thành

Thuốc ưu tiên chọn

Trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole)

1 or 2 DS tablets 2 lần/ ngày

Clindamycin 450 mg uống 3 lần/ ngày

Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ ngày

Minocycline

200 mg uống 1 lần/ ngày, sau đó 100 mg uống 2 lần/ ngày

Thuốc thay thế

Linezolid 600 mg uống 2 lần/ ngày

Tedizolid 200 mg uống 1 lần/ ngày

Delafloxacin 450 mg uống 2 lần/ ngày

Omadacycline 300 mg uống 1 lần/ ngày

Bảng 2: Kháng sinh đường tĩnh mạch điều trị nhiễm trùng da và mô mềm do MRSA

Thuốc Liều lượng người trưởng thành

Thuốc ưu tiên

Vancomycin^¶ 15 to 20 mg/kg/dose mổi 8-12 giờ

Daptomycin 4 to 6 mg/kg tĩnh mạch 1 lần/ngày

Các thuốc thay thế

Các thuốc tác dụng ngắn với liều uống và liều tĩnh mạch

Linezolid 600 mg tĩnh mạch (hoặc uống) 2 lần/ngày

Tedizolid 200 mg tĩnh mạch (hoặc uống) 1 lần/ngày

Delafloxacin 300 mg IV 2 lần/ngày (hoặc 450 mg uống 2 lần/ngày)

Omadacycline^◊

100 mg IV 1 lần/ngày (hoặc 300 mg uống 1 lần/ngày)

Các thuốc tác dụng ngắn với liều tĩnh mạch

Ceftaroline 600 mg tĩnh mạch mổi 12 giờ

Các thuốc tác dụng dài với liều tĩnh mạch

Dalbavancin

Single-dose regimen: 1500 mg once

Two-dose regimen: Initial dose 1000 mg, followed by 500 mg dose one week later

Oritavancin 1200 mg IV as a single dose

Telavancin 10 mg/kg once daily

TAKE HOME MESSAGE

Nên cho thêm kháng sinh phủ luôn MRSA khi trong các trường hợp sau: Các dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độ, tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh dai dẳng) Trước đây, đã từng nhiễm MRSA hoặc trên người có chủng MRSA thường trú Kém đáp ứng lâm sàng với thuốc kháng sinh đã cho nhưng không có tác dụng chống MRSA Có các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (gồm nhập viện gần đây, lưu trú dài hạn trong các nhà chăm sóc, mới phẫu thuật gần đây, lọc máu, và nhiễm HIV) Vị trí của sang thương gần với một thiết bị y khoa được đặt dài hạn (cầu mạch máu, khớp nhân tạo)
Thời gian điều trị 5-6 ngày : viêm mô tế bào không biến chứng và tình trạng nhiễm trùng có cải thiện dần trong khoảng thời gian điều trị này. 14 ngày trên các ca nặng, đáp ứng chậm, hay có suy giảm miễn dịch.
Các bệnh nhân có nguy cơ của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì nên được dùng kháng sinh kinh nghiệm, trước khi rạch và dẫn lưu áp xe. Một kháng sinh đường uống mà có thể chống lại MRSA và Streptococcus tiêu huyết beta nên được cho trước một giờ trước khi thực hiện thủ thuật
	Bệnh nhân với các nhiễm trùng sinh mủ nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm và có
thể chống lại được vi khuẩn MRSA, Trong lúc chờ kết quả cấy. Kháng sinh chống
	Streptococci Tiêu huyết beta thường sẽ không cần thiết.
Chúng tôi sẽ ưu tiên sử dụng các kháng sinh như TMP-SMX, doxycycline, hoặc minocycline; clindamycin sẽ thường ít được chọn vì nó tăng nguy cơ gây ra nhiễm Clostridioides difficile.
	Liệu pháp kháng sinh mà có thể vừa chống lại được MRSA và Streptococci tiêu
huyết beta đó là đơn trị với kháng sinh clindamycin hoặc TMP-SMX. Có thể có sự
	khác biệt về độ nhạy của MRSA với kháng sinh tùy theo từng vùng.

THE END – THANK YOU

 

ĐÁNH GIÁ-ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG

Dịch từ Uptodate

November 26, 2022

Translate by: Bs.Nguyễn Hoàng Lộc

Điểm mới : Việc xuống thang dịch truyền trong nhiễm khuẩn huyết (cập nhật tháng 6 năm 2022). Trên các bệnh nhân với sepsis, có một số hướng dẫn đề cấp đến việc khi nào và

xuống thang truyền dịch như thế nào sau khi đã qua pha hồi sức ban đầu. Trong một nghiên cứu (kiểu trial) gần đây, trên 1.500 bệnh nhân, mổi bệnh nhân đều được truyền ít nhất 1 lít dịch và thời điểm là trong vòng 12 tiếng kể từ khi khởi phát sốc, người ta quan sát thấy các bệnh nhân thuộc nhóm truyền dịch hạn chế (ví dụ như ngưng truyền, hoặc bolus một lượng dịch nhỏ khi cần tưới máu cơ quan, lượng nước tiểu ít), khi so với nhóm bệnh nhân truyền dịch chuẩn thì không có sự khác biệt gì về tỷ lệ tử vong 90 ngày cũng như sự xuất hiện của các tác dụng phụ. Chính vì thế, các nghiên cứu này ủng hộ thêm cho các chiến lược tiếp cận kiểu hạn chế dịch để xuống thang dịch truyền. Tuy nhiên, thể tích dịch đã sử dụng để truyền trong các bệnh nhân cả 2 nhóm trong các nghiên cứu này thì thấp hơn các nghiên cứu về hồi sức dịch sớm trong sepsis đã báo cáo trước đây, đã đưa ra nhiều nghi ngại rằng, trong thực tế lâm sàng, việc tiếp cận điều trị sepsis theo kiểu xuống thang dịch truyền cho đến nay vẫn còn nhiều mặt hạn chế. Và chính vì thế, trong tương lai sẽ cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để hướng dẫn truyền dịch sau pha hồi sức trên các bệnh nhân sepsis.

GIỚI THIỆU

Sepsis là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bằng sự viêm hệ thống gây ra do nhiễm trùng. Có một sự tiếp nối liên tục giữa sepsis và septic sốc. Mặc dù, các nghiên cứu có nhiều điểm khác nhau nhưng nhìn chung thì tỷ lệ tử vong ước tính là >10% với sepsis, và con số này sẽ

>40% khi có tình trạng sốc xuất hiện.

Trong bài này, điều trị sepsis và septic sốc sẽ được đem ra bàn luận. Tiếp cận của chúng tôi nhất quán với các hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign được ban hành vào năm 2021.

Trong khi hiện tại chúng ta sử dụng các định nghĩa của Society of Critical Care Medicine (SCCM)/European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), các định nghĩa này không được các hội, đồng thuận chấp nhận. Ví dụ như trong khi Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) vẫn giữ sự ủng hộ cho các định nghĩa trước đây khi chấp nhận các khái niệm như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng. Thì Infectious Diseases Society of America (IDSA) đã chỉ ra việc sử dụng các định nghĩa khái niệm vừa nêu, bên cạnh việc cứu mạng những trường hợp sốc thật sự, thì có thể dẫn đến một biến cố tạm gọi là điều trị quá tay kháng sinh phổ rộng trên các bệnh nhân sepsis bệnh nhẹ hơn.

ĐÁNH GIÁ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ NGAY

Việc đảm bảo đường thở (nếu có chỉ định) và điều chỉnh lại tình trạng giảm oxy máu đi kèm với việc truyền dịch sớm và kháng sinh là các ưu tiên trong việc điều trị sepsis cũng như septic sốc.

Ổn định hô hấp

Hỗ trợ oxy nên được thực hiện trên các bệnh nhân sepsis có chỉ định. SpO2 lý tưởng trên các bệnh nhân này thì cho tới nay vẫn chưa biết chính xác, nhưng chúng tôi thường muốn đạt một mục tiêu SpO2 rơi vào 90-96%.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

Đường truyền nên được đặt ngay khi có thể trên bệnh nhân nghi ngờ sepsis. Trong khi đường truyền tĩnh mạch ngoại biên có thể là đã đủ cho vài bệnh nhân, đặc biệt trong pha hồi sức ban đầu, thì phần lớn bệnh nhân sẽ cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm trong vài thời điểm xuyên suốt quá trình điều trị sepsis của họ.

Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được sử dụng để truyền dịch, kháng sinh và đặc biệt là các thuốc vận mạch, cũng như rút máu để thường qui làm các xét nghiệm, đồng thời có thể đánh giá đáp ứng điều trị thông qua CVP và ScvO2, nhưng bằng chứng trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chỉ ra các chỉ số này còn nhiều hạn chế.

Các xét nghiệm ban đầu

Một bệnh sử kỹ càng cùng với các xét nghiệm vi sinh và hình ảnh học thường được thực hiện đồng thời trong khi ổn dịnh đường thở. Các đánh giá này sẽ giúp khoanh vùng nguồn sepsis và sẽ giúp định hướng kháng sinh phù hợp.

Thực hiện nhanh các điểm sau đây (lý tưởng là trong vòng 45 phút từ lúc nhập viện), nhưng dù

gì đi nữa cũng không được trì hoãn sử dụng kháng sinh và dịch truyền sớm:

• Công thức máu, sinh hóa gan thận, đông cầm máu bao gồm cả D-dimer.
• Lactate máu – tăng ( ví dụ > 2 mmol/L, hoặc tăng trên giới hạn trên tùy vào phòng xét nghiệm) có thể chỉ ra độ nặng của sepsis và đồng thời giúp theo dõi đáp ứng điều trị.
• Cấy máu ngoại biên (cấy ái khí và kỵ khí từ ít nhất 2 vị trí), nước tiểu, cấy vi sinh từ nguồn nghi ngờ (đàm,da, catheter, dịch cơ thể…). Việc rút máu từ catheter tĩnh mạch trung tâm để cấy nên tránh vì các chủng ở đầu catheter thường cùng chủng với da, nên sẽ tăng khả năng dương tính giả. Nếu đã rút máu cấy thông qua một đường truyền tĩnh mạch, thì vị trí thứ 2 nên từ việc đâm kim trực tiếp vào tĩnh mạch.

Tầm quan trọng của việc cấy máu sớm được chứng minh rõ nhất trong một nghiên cứu đa trung tâm với 325 bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định ổ nhiễm và có tụt huyết áp hoặc lactate máu tăng trên 4 mmol/L. Được chia thành 2 nhóm, một nhóm lấy máu trước dùng kháng sinh, nhóm còn lại lấy tại thời

điểm trong 4 giờ sau khi dùng kháng sinh. Cấy mọc xuất hiện ở nhóm trước khi dùng kháng sinh nhiều hơn nhóm cấy sau dùng kháng sinh (31.4% so với 19.4%).

• Khí máu động mạch
• Hình ảnh học nhắm vào ổ nhiễm đang nghi ngờ
• Procalcitonin – Trong khi giá trị của procalcitonin trong chẩn đoán sepsis còn tương đối yếu qua các nghiên cứu, thì nó vẫn có giá trị cao để theo dõi nhằm xuống thang kháng sinh, đặc biệt là trong

nhóm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng hoặc nhiễm trùng hô hấp, có nhiều nghiên cứu chỉ ra vai trò của procalcitonin trong việc hướng dẫn thời gian dùng kháng sinh trong nhóm bệnh nhân vừa nêu, còn đối với các nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn từ các vị trí khác thì nghiên cứu vẫn chưa rõ ràng.

LIỆU PHÁP HỒI SỨC BAN ĐẦU

Nền tảng để đạt được liệu pháp hồi sức ban đầu đó là phải nhanh chóng đảm bảo tái tưới máu và sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt.

• Tái tưới máu đạt được cấp kỳ bằng cách truyền dịch tích cực, sử dụng dịch tinh thể với liều lượng 30 mL/kg (cân nặng thật), khởi động trong vòng 1 giờ và hoàn thành trong 3 giờ kể từ lúc nhập viện.
• Kháng sinh kinh nghiệm nhắm vào tác nhân nghi ngờ được ưu tiên trong 1 giờ đầu kể từ lúc nhập viện.

Tiếp cận của chúng tôi dựa vào nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn mà đã được sử dụng như là protocol điều trị (ví dụ như liệu pháp nhắm trúng đích sớm trong điều trị sepsis early goal-directed therapy [EGDT]). Các thành tố của protocol này thường gồm: kháng sinh và dịch truyền sớm (1-6 giờ đầu) và sử dụng các chỉ số để theo dõi đáp ứng như: độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ≥70%, CVP 8 to 12 mmHg, (MAP) ≥65 mmHg, và thể tích nước tiểu ≥0.5 mL/kg/hour.

Tầm quan trọng của sử dụng kháng sinh chạy đua theo thời gian đã được nhấn mạnh trong một dữ liệu rất lớn với 50.000 bệnh nhân sepsis và septic sốc với các gói điều trị khác nhau.

Người ta thấy rằng các bệnh nhân hoàn thành “gói 3 giờ” trong vòng 3 giờ đổ lại có tỷ lệ tử

vong sau đó thấp hơn những bệnh nhân cũng hoàn thành “gói 3 giờ” nhưng với thời gian lâu hơn.

Dịch truyền (3 giờ đầu)

Thể tích – giảm thể tích nội mạch khá điển hình và có thể nặng trong bệnh nhân sepsis. Truyền một lượng dịch nhanh và nhiều (30 mL/kg) được chỉ định như là phương pháp điều trị ban đầu trên các bệnh nhân sepsis và septic sốc, nếu như không có bằng chứng rõ ràng của phù phổi. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân sẽ cần một lượng dịch lớn hơn khuyến cáo, đặc biệt là trên các bệnh nhân có các chỉ dấu đáp ứng lâm sàng hoặc huyết động của việc truyền dịch.

Truyền dịch nên được sử dụng nhanh (vd 500 mL), bolus nhanh. Các đáp ứng lâm sàng và huyết động cũng như sự xuất hiện hoặc không xuất hiện của phù phổi nên được đánh giá trước và sau mổi lần bolus dịch. Thử thách dịch có thể được lặp lại cho đến khi huyết áp và tưới máu mô đạt được, hoặc khi phù phổi xuất hiện.

Chọn lựa dịch phù hợp – Các bằng chứng từ các nghiên cứu không tìm thấy có một sự xung đột nào (kể cả tỷ lệ tử vong) giữa dịch albumin và dịch tinh thể trong điều trị sepsis hay septic sốc. Nhưng sẽ là có hại nếu sử dụng dịch pentastarch hoặc hydroxyethyl starch.

Không có vai trò của dịch cao phân tử.

Điều trị nhiễm toan chuyển hóa – điều trị với bicarbonate

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (1 giờ đầu) –

Xác định ổ nhiễm nghi ngờ – ngoài việc sử dụng kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ thì nhiễm trùng các khoang lận cận cũng

nên được cắt lọc hoặc dẫn lưu (ví dụ như abcess) để có thể kiểm soát hiệu quả ổ nhiễm.

Thời gian – Một khi đã cho rằng bệnh nhân bị sepsis, liều tối ưu kháng sinh tĩnh mạch nên được sử dụng ngay, lý tưởng nhất là 1h đầu từ khi nhập viện và sau khi đã cấy. Điều này là một thách thức thật sự vì nó phụ thuộc nhiều yếu tố và có thể dẫn đến chậm trễ kháng sinh phù hợp. Tuy nhiên, khung thời gian cứng nhắc 1 giờ đầu có thể dẫn đến việc sử dụng kháng sinh quá tay và không phù hợp. IDSA muốn loại bỏ khuyến cáo việc gượng ép áp dụng khung thời gian tối thiểu chuyên biệt và thay vào đó là các khuyến cáo linh động hơn hướng đến dùng kháng sinh ngay khi cho rằng có sepsis dựa vào chẩn đoán của các bác sĩ điều trị.

Chọn kháng sinh – việc chọn sử dụng kháng sinh nào có thể khá khó và nên được xem xét dựa vào bệnh sử (ví dụ như tiền sử dùng kháng sinh gần đây, nhiễm vi sinh trước đó), bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, môi trường mắc (cộng đồng hay bệnh viện), ổ nhiễm nghi ngờ, sự có mặt của các thiết bị xâm lấn, kết quả nhuộm Gram, và tỷ lệ lưu hành của vi khuẩn. Nguyên lý của việc chọn lựa kháng sinh sẽ được trình bày dưới đây nhưng việc chọn lựa vẫn cần phải theo cá nhân hóa mổi bệnh nhân.

Với hầu hết các bệnh nhân sepsis mà chưa đến sốc, chúng tôi khuyến cáo điều trị với một hoặc nhiều hơn một kháng sinh phổ rộng để phủ tất cả các bệnh nguyên có thể có. Việc phủ này nên chống được cả Gram dương và Gram âm, và nếu có chỉ định thì nên phủ luôn kháng nấm (Candida) và hiếm hơn là virus (influenza). Khi nói đến phổ rộng là muốn nói đến các thuốc có thể phủ cả Gram âm và Gram dương (eg, carbapenem, piperacillin-tazobactam). Để đảm bảo điều trị, nhiều bệnh nhân với sốc nhiễm trùng, nghi ngờ tác nhân Gram âm có thể đòi

hỏi phải sử dụng 2 kháng sinh từ 2 nhóm khác nhau (liệu pháp kết hợp).

Các mầm bệnh như Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, and Streptococcus pneumoniae, là các mầm bệnh nên luôn được nhớ đến khi sử dụng kháng sinh.

Tuy nhiên, khi tác nhân không rõ ràng, bác sỹ nên cần lưu ý đến các mầm bệnh khác đặc biệt khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ:

• Methicillin-resistant S. aureus – Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) – không còn là tác nhân bệnh viện nữa mà có thể là tác nhân cộng đồng. Chúng tôi sẽ sử dụng Vancomycin truyền (chỉnh theo chức năng thận) thêm với các kháng sinh kinh nghiệm, đặc biệt trên các bệnh nhân sốc, hoặc nguy cơ MRSA. Kháng sinh thay thế gồm daptomycin (với ổ nhiễm không phải ở phổi), Linezolide nên được xem xét đến khi nhiễm MRSA kéo dài dai dẳng hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với Vancomycin.

Trong thực hành lâm sàng, nếu khả năng bệnh nguyên không phải là Pseudomonas, chúng tôi ưu tiên kết hợp vancomycin với một trong các kháng sinh sau đây:

• • Một Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hoặc cefotaxime) hoặc 4 (cefepime) hoặc
  • Một betalactam/ức chế men betalamase như piperacillin- tazobactam, hoặc
  • Một kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem hoặc meropenem)
• Pseudomonas – mặt khác, nếu Pseudomonas là tác nhân gây bệnh nghi ngờ, chúng tôi ưu tiên kết hợp Vancomycin với một hoặc hai kháng sinh sau đây, tùy vào độ nhạy kháng sinh của từng vùng miền:
  • Cephalosporin kháng được Pseudomonas (ceftazidime, cefepime)
  • Carbapenem kháng được Pseudomonas (imipenem, meropenem), hoặc
  • Một betalactam/ức chế men betalamase kháng được Pseudomonas (piperacillin- tazobactam) hoặc
  • Một kháng sinh nhóm Fluoroquinolone kháng được Pseudomonas tốt như (ciprofloxacin), hoặc
  • Aminoglycoside (eg, gentamicin, amikacin), hoặc
  • Monobactam (eg, aztreonam)
• Các tác nhân Gram âm không- Pseudomonas (eg, E. coli, K. pneumoniae) – Trong quá khứ, các bệnh nguyên Gram âm thường được phủ thường qui bởi 2 kháng sinh từ 2 nhóm thuốc khác nhau. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lâm sàng và 2 phân tích lớn đã thất bại để chứng minh sự vượt trội của việc kết hợp điều trị so với chỉ đơn trị bằng duy nhất một kháng sinh nhóm Cephalosporin hoặc một kháng sinh nhóm Carbapenem. Thêm nữa, một nghiên cứu đã ghi nhận khi phủ 2 kháng sinh mà trong đó có kháng sinh nhóm aminoglycosise sẽ làm tăng tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ (chẳng hạn như độc thận). Chính vì lý do này, trên các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm tác nhân

Gram âm, chúng tôi khuyến cáo sử dụng đơn trị một kháng sinh hiệu quả duy nhất, và ít gây độc nhất, ngoại trừ các bệnh nhân mà có tình trạng giảm bạch cầu hoặc các bệnh nhân có sepsis nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, thì lúc đó liệu pháp kết hợp kháng sinh có thể xem xét.

• Nhiễm nấm xâm lấn – điều trị thường qui kháng nấm kinh nghiệm thường không được công nhận trong điều trị các bệnh nhân nặng mà không có tình trạng giảm bạch cầu. Nhiễm nấm xâm lấn rất phức tạp, đặc biệt khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hiện diện: phẫu thuật, dinh dưỡng tĩnh mạch, điều trị kháng sinh kéo dài hoặc nằm viện (đặc biệt là ICU), hóa trị, ghép tạng, suy gan/thận mạn, đái tháo đường, phẫu thuật ổ bụng, thiết bị mạch máu, sốc nhiễm trùng, hoặc cấy ra Candida spp.

Tuy nhiên, nếu nghi ngờ cao nhiễm nấm Candida hoặc Aspergillus hoặc nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu, một echinocandin (nhắm vào Candida) hoặc voriconazole (nhắm Aspergillus) thường là đã đủ.

• Trường hợp khác – Các trường hợp đặc biệt Legionella (kháng sinh nhóm macrolide hoặc fluoroquinolone)

Liều lượng thuốc – các bác sĩ lâm sàng nên chú ý để cố gắng tối đa hóa liều kháng sinh trên các bệnh nhân có sepsis hoặc septic sốc, dùng liều tải cao nhất có thể dùng được.

Chiến lược này dựa trên việc tăng thể tích phân bố mà có thể xảy ra trên các bệnh nhân sepsis sau khi sử dụng liệu pháp truyền dịch và tỷ lệ thành công cao hơn đã được báo cáo với các bệnh nhân có nồng độ đỉnh của thuốc cao hơn. Truyền liên tục kháng sinh so với việc truyền ngắt quãng, chiến lược nào

hiệu quả hơn thì cho đến lúc này vẫn còn nhiều tranh cãi.

THEO DÕI ĐÁP ỨNG

Sau khi dịch truyền và kháng sinh kinh nghiệm đã được sử dụng, đáp ứng điều trị nên được đánh giá thường xuyên. Chúng tôi đề nghị sử dụng lâm sàng, huyết động và các thông số xét nghiệm được đưa ra bên dưới bài. Theo kinh nghiệm theo dõi của chúng tối hầu hết các bệnh nhân sẽ đáp ứng sau 6-24h đầu truyền dịch, tuy nhiên để khỏi hẳn thì có thể cần vài ngày thậm chí vài tuần.

Theo dõi catheter – trong nhiều trường hợp, CVC hoặc catheter động mạch xâm lấn sẽ được đặt. Ví dụ một catheter động mạch sẽ được đặt khi huyết áp bệnh nhân cứ biến động, vì kết quả đọc của máy đo huyết áp thông thường lúc này không còn đáng tin cậy nữa, sự hồi phục tưới máu bị kéo dài (đặc biệt khi vận mạch đã được sử dụng), hoặc các chỉ số đo lường huyết động của việc đáp ứng truyền dịch để theo dõi được đặt ra. Một CVC có thể nên được đặt để truyền một lượng dịch lớn hoặc tiên lượng trước phải dùng vận mạch mà đường truyền ngoại biên thì kém phù hợp, CVP hoặc ScvO2 là các thông số để theo dõi đáp ứng huyết động.

Chúng tôi tin rằng catheter động mạch phổi là không cần thiết sử dụng thường qui trên bệnh nhân sepsis hay septic sốc.

Lâm sàng – nên theo dõi sự cái thiện của các dấu hiệu lâm sàng như MAP, lưu lượng nước tiểu, nhịp tim, nhịp thở, màu sắc da, nhiệt độ, SpO2, và tình trạng tri giác. Trong các thông số này, MAP≥65 mmHg (MAP = [(2 x diastolic) + systolic]/3) và lưu lượng nước tiểu ≥0.5 mL/kg/h là các thông số phổ biến được sử dụng trên thực hành lâm sàng. Chúng không được nghiên cứu so sánh với nhau và cũng không cho

thấy cái nào vượt trội hơn cái nào trong thực hành lâm sàng.

Mục tiêu huyết áp là MAP≥65 mmHg dựa trên các nghiên cứu lâm sàng lớn khi sử dụng giá trị này để làm mục tiêu điều trị. Nhưng mức huyết áp lý tưởng thì vẫn không biết. Nhưng người ta thấy mức huyết áp mục tiêu cao hơn (MAPs (eg, ≥70 mmHg)) có thể gây hại khi so với mức từ 60-65mmHg. Người ta đã làm hàng loạt các nghiên cứu và cho thấy rằng mức huyết áp mục tiêu cao hơn sẽ dẫn đến tỷ lệ tử vong sau đó cũng cao hơn đặc biệt ở người lớn tuổi.

Huyết động – các thông số huyết động cả tĩnh và động nên được sử dụng để quyết định truyền dịch như thế nào tiếp theo. Các guidelines thích các thông số động vì nó chính xác hơn các thông số tĩnh (CVP) trong tiên lượng đáp ứng bù dịch.

• Các thông số tĩnh – theo truyền thống , đi cùng với MAP thì CVP là thước đo để đánh giá tình trạng dịch
  • CVP mục tiêu 8 to 12 mmHg
  • ScvO2 ≥70% (≥65% nếu mẫu máu rút ra từ catheter động mạch phổi)
• Các thông số động – nhịp thở sẽ làm thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ, áp lực nhịp của động mạch quay, velocity đỉnh của động mạch chủ, left ventricular outflow tract velocity-time integral, và velocity của dòng động mạch quay là các thông số xem xét để theo dõi đáp ứng bù dịch. Nhiều nghiên cứu chỉ ra các thông số động sẽ chính xác hơn, nhưng chọn lựa thông số nào thì còn tùy vào điều kiện từng bệnh viện. Trên các bệnh nhân tự thở, hoặc các bệnh nhân có nhịp tim không đều, sự tăng cung lượng tim (đo được thông qua siêu âm tim, phân tích sóng động mạch, hoặc catheter động

mạch phổi) đáp ứng với nghiệm pháp nâng chân cũng là một biện pháp đánh giá tiên lượng đáp ứng bù dịch. Và trong nhiều tình huống nghiệm pháp nâng chân tỏ ra chính xác nhất và được sử dụng rộng rãi khi mà không thể dùng các thông số động.

Xét nghiệm

• Độ thanh thải Lactate – mặt dù, tần suất đo lường để theo dõi dựa vào lactate là bao nhiêu thì cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, quan điểm của chúng tôi, chúng tôi theo dõi mổi 6h cho đến khi giá trị lactate bắt đầu giảm. Trong khi nhiều guidelines đã hướng dẫn hồi sức hướng đến sự bình thường hóa lactate nhưng vẫn chưa có bằng chứng cho thấy cải thiện lactate thì cải thiện outcome.

Độ thanh thải lactate được định nghĩa bằng công thức [(lactate lấy ban đầu – lactate lấy >2 giờ sau đó)/ lactate lấy ban đầu] x 100. Độ thanh thải lactate và sự thay đổi của nó trong 12 giờ đầu hồi sức là một marker hiệu quả. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hồi sức dựa vào lactate sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong hơn là hồi sức đơn thuần.

Hơn nữa, lactate là một marker tương đối yếu về tưới máu mô sau khi hồi qui tưới máu quay lại. Tóm lại, giá trị của lactate nhìn chung không giúp ích gì nhiều sau khi hồi phục tưới máu, nhưng có một ngoại lệ: tăng lactate máu là dấu hiệu cảnh báo cho bác sĩ nên tái đánh giá lại xem coi việc tái tưới máu có đầy đủ hay chưa. Hiện nay, đã có nhiều thiết bị đo lactate tại giường, giúp tăng khả năng theo dõi cho bệnh nhân.

• Các xét nghiệm thường qui – các xét nghiệm, đặc biệt là tiểu cầu, sinh hóa và chức năng gan thường được sử dụng (mổi 6h) để đánh giá cho đến khi chúng quay lại giá trị bình thường. Tăng clo máu nên tránh nhưng nếu có xảy ra thì chuyển sang các chế phẩm dịch truyền hạn chế Clo.
• Vi sinh – công thức máu và cấy nên được chỉ định. Khi có kết quả thì nên hướng đến một chiến lược kháng sinh an toàn và hiệu quả hơn.
• Khí máu động mạch – đây là xét nghiệm tối cần thiết và nhất định phải có để theo dõi các chuyển biến nặng và giải quyết các vấn đề bất thường về trao đổi khí. Sự xấu đi hoặc nặng lên của tình trạng trao đổi khí có thể là một gợi ý cho phù phổi mà có thể là hậu quả của tình trạng hồi sức dịch quá tay và cũng có thể giúp phát hiện ra các biến chứng như tràn khí màng phổi từ việc đặt CVC, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

KHU TRÚ Ổ NHIỄM KHUẨN VÀ KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh sử và thăm khám kỹ càng là thành tố quan trọng nhất để phát hiện ổ nhiễm. Theo cùng với các xét nghiệm và điều trị kháng sinh kinh nghiệm, xác định ổ nhiễm nhằm kiểm soát nó là mục tiêu quan trọng cần hướng đến trên tất cả bệnh nhân có sepsis. Bên cạnh đó, với các bệnh nhân thất bại điều trị hoặc kém đáp ứng với điều trị ban đầu, các xét nghiệm nên nhắm vào các tác nhân siêu nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Xác định ổ nhiễm – Các xét nghiệm nhằm tìm ra ổ nhiễm nên được thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng 12h). Các xét nghiệm này có thể là các chẩn đoán

hình ảnh hoặc các xét nghiệm chuyên biệt hơn (ví dụ như: dịch khớp, dịch chảy rửa phế quản…). Nếu nhiễm Candida or Aspergillus xâm lấn bị nghi ngờ, các xét nghiệm nếu có sau đây như : 1,3 beta-D- glucan, galactomannan, and anti-mannan antibodies là các xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm nấm.

• Kiểm soát ổ nhiễm – kiểm soát ổ nhiễm nên kiểm soát càng sớm càng tốt, vì một ổ nhiễm không được dẫn lưu có thể không đáp ứng với chỉ dùng kháng sinh đơn độc. Cũng tương tự, một catheter nên được rút nếu có dấu hiệu nhiễm (đương nhiên là sau khi đã đặt một catheter khác thay thế), hoặc có thể là một cắt lọc vùng da bị nhiễm khuẩn… Thời gian cho phép để kiểm soát ổ nhiễm cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhiều guidelines đề nghị nên kiểm soát trong vòng 6-12h. Mặc dù, theo luật ngón tay cái thì việc kiểm soát ổ nhiễm phải càng nhanh càng tốt nhưng thực tế lâm sàng không phải lúc nào cũng có thể làm được.

NHÓM BỆNH NHÂN THẤT BẠI VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Bệnh nhân có giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã được hồi sức dịch và kháng sinh đầy đủ nên được tái đánh giá lại dịch và kháng sinh, và việc kiểm soát ổ nhiễm cũng như sự chính xác của việc chẩn đoán sepsis ban đầu, và/ hoặc bạn đã xác định sai ổ nhiễm, hoặc bệnh nhân đã có vấn đề đồng mắc xuất hiện (chẳng hạn như tràn khí màng phổi trong lúc đặt catheter). Các lựa chọn khác để điều trị việc tụt huyết áp kéo dài dai dẳng như : vận mạch, tăng co bóp cơ tim, corticoids, và truyền máu cũng sẽ được thảo luận trong chuyên đề này.

Vận mạch – vận mạch tỏ ra hữu ích trên các bệnh nhân có tụy huyết áp dù đã bù đủ dịch hoặc trên các bệnh nhân xuất hiện phù phổi do tim. Dựa trên nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đều tránh sử dụng Dopamine và thích dùng noreadrenalin hơn. Thêm nữa, nhiều guidelines đề nghị bổ sung các thuốc hỗ trợ như vasopressin (để giảm liều norepinephrin) hoặc adrenalin (trên các bệnh nhân tụt huyết áp dai dẳng kéo dài), nhưng cũng cần dựa vào thực tế lâm sàng để quyết định. Các guidelines đều khuyến cáo nên sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm khi sử dụng vận mạch liều cao hoặc phải truyền kéo dài, hoặc dùng nhiều vận mạch trên cùng một đường truyền.

• Thuốc đầu tay – các dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng noreadrenalin như thuốc vận mạch đầu tay đến từ nhiều nghiên cứu so sánh đối đầu nó với các thuốc vận mạch khác, cho thấy hiệu quả vượt trội của noreadrenaline.

Tuy nhiên, theo chúng tôi, vận mạch đầu tay nên được các nhân hóa và nên được cân nhắc dựa vào các yếu tố hiện hữu của bệnh nhân bao gồm: suy tim, loạn nhịp, thiếu máu cơ quan…Ví dụ như trên các bệnh nhân sepsis mà có nhịp nhanh quá rõ (ví dụ như rung nhĩ 160 l/p), các thuốc ức chế hoàn toàn tác động lên thụ thể beta adrenergic (như vasopressin) có thể là phù hợp, nếu bạn tin rằng tình trạng nhịp nhanh đấy đang góp phần đẩy bệnh nhân đến tình trạng mất bù. Cũng tương tự, Dopamine có thể được chấp thuận sử dụng nếu bệnh nhân có nhịp chậm rõ rệt; nhưng cần luôn nhớ rằng không nên sử dụng liều thấp Dopamine với mục đích bảo vệ thận.

• Các thuốc hỗ trợ khác – việc bổ sung thêm một thuốc thứ hai, thậm chí thứ ba sau norepinephrin có thể cần.
  • Trên các bệnh nhân với sốc phân bố do sepsis, vasopressin có thể được bổ sung thêm. Tổng kết từ 23 nghiên cứu đã cho thấy rằng kết hợp thêm vasopressin làm giảm tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ.
  • Trên các bệnh nhân với sốc nhiễm trùng dai dẳng kéo dài kèm theo cung lượng tim thấp, thêm một thuốc tăng sức bóp có thể là phù hợp. Trong một nghiên cứu 234 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, nghiên cứu cho thấy dobutamine tỏ ra có nhiều ích lợi trong giảm tỷ lệ tử vong (adrenalin thì chưa được nghiên cứu)

Các điều trị hỗ trợ thêm – hầu hết các chuyên gia đều tán đồng các biện pháp điều trị bổ trợ như: corticoid, truyền máu, và tăng sức co bóp không nên sử dụng thường qui trên các bệnh nhân sốc nhiễm trùng, nhưng có thể dùng trên các ca tụt huyết áp kéo dài hoặc trong các tình huống đặc biệt.

Glucocorrticoids – các guidelines khuyến cáo không nên dùng cho các bệnh nhân sepsis. Tuy nhiên, glucocorticoid có thể phù hợp cho các bệnh nhân sốc kéo dài mặc dù đã bù dịch và vận mạch đầy đủ. (Chi tiết việc sử dụng glucocorticoid trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng sẽ được bàn trong một chuyên đề khác)

Tăng co bóp cơ tim – dùng cho các bệnh nhân thất bại trong đáp ứng với dịch truyền và vận mạch. Dobutamine là thuốc lựa chọn đầu tay, thay thế bằng adrenaline.

Truyền tế bào hồng cầu – dựa trên các nghiên cứu các các guidelines hướng dẫn truyền máu cho các bệnh nhân nặng, chúng tôi thường sẽ truyền hồng cầu khi hemoglobin level ≤7

g/dL (Hb≤7 g/dL). Ngoại trừ nghi ngờ có xuất huyết đang diễn tiến hoặc thiếu máu cơ tim tiến triển:

Ủng hộ cho việc nên hạn chế truyền máu (khi Hb>7 g/dL), đến từ các kết quả trực tiếp lẫn gián tiếp trong các nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Xa hơn, các chuyên gia cũng đồng thuận trên các bệnh nhân nặng nguy kịch thì mục tiêu truyền hồng cầu là nên đạt được Hb>7 g/dL.

NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Một khi bệnh nhân có đáp ứng điều trị, mục tiêu vẫn nên tập trung kiểm soát nhiễm trùng, xuống thang dịch truyền và kháng sinh ngay khi thích hợp. Điều này có thể xảy ra từ vài giờ cho đến vài ngày tùy vào từng cơ địa bệnh nhân.

Xác định và kiểm soát ổ nhiễm

Xuống thang dịch truyền – Trên các bệnh nhân có đáp ứng với liệu pháp truyền dịch ban đầu (cải thiện về lâm sàng, huyết động và các xét nghiệm, thường là vài giờ cho đến 1-2 ngày). Chúng tôi thường giảm tốc độ hoặc ngưng dịch truyền, cai vận mạch hỗ trợ và nếu cần có thể cho thêm lợi tiểu. Trong khi với sepsis ban đầu là phải bù dịch, nhưng liệu pháp truyền dịch sẽ có hại nếu tuần hoàn của bệnh nhân không đáp ứng nữa.

Nhiều nghiên cứu nhỏ đã cho thấy quá tải dich khá phổ biến trên các bệnh nhân sepsis, và dẫn đến nhiều can thiệp (như lợi tiểu hoặc dẫn lưu tràn dịch). Và nhiều nghiên cứu dẫn ra chiến lược bù dịch hạn chế vừa đủ tạo làm giảm thời gian nằm ICU.

Xuống thang kháng sinh

• Xuống thang – sau khi có kết quả cấy và/hoặc sau khi bệnh nhân cải thiện,

chúng tôi khuyến cáo nên thu hẹp cửa sổ điều trị kháng sinh lại (thường sau vài ngày). Khi có thể kháng sinh thay đổi nên nhắm vào bệnh nguyên và độ nhạy của nó. Tuy nhiên, thực tế có đến trên 50% các ca sepsis không rõ bệnh nguyên nên việc xuống thang kháng sinh sẽ tùy vào kinh nghiệm của bác sỹ lâm sàng.

• Thời gian sử dụng kháng sinh – nên được cá nhân hóa. Với hầu hết các bệnh nhân thì thời gian này dao động từ 3-8 ngày. Tuy nhiên, thời gian lâu hơn có thể cần trên các bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, một ổ nhiễm không thể dẫn lưu, nhiễm con S.aureus, một vài loại nấm (chẳng hạn nhiễm Candida xấm lấn sâu), nhiễm virus (ví dụ như herpes hoặc cytomegalovirus), viêm nội tâm mạc, ổ aspxe lớn, nhiễm các bệnh nguyên Gram âm có tỷ lệ kháng thuốc cao, giảm bạch cầu hoặc có nền suy giảm miễn dịch. Tương đương, thời gian điều trị có thể

rút ngắn trên các bệnh nhân kết quả cấy âm tính và cải thiện trên lâm sàng và các thông số xét nghiệm quay về bình thường nhanh chóng. Trên các bệnh nhân giảm bạch cầu thì kháng sinh nên được sử dụng cho đến khi bạch cầu quay trở lại bình thường.

• Vai trò của Procalcitonin – mặc dù đã có nhiều y văn và guidelines hướng dẫn việc sử dụng procalcitonin để nhằm hạn chế việc sử dụng kháng sinh quá tay, nhưng bằng chứng hỗ trợ trên thực hành vẫn còn khá nhiều hạn chế. Tuy nhiên, các nghiên cứu về lợi ích của procalcitonin trên việc giảm thời gian hoặc ngưng kháng sinh được nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân với viêm phổi mắc phải cộng đồng và viêm phế quản cấp, chính vì vậy việc xét nghiệm và ứng dụng cho nhóm bệnh nhân này có vẻ hữu dụng hơn nhóm bệnh nhân với các ổ nhiễm khác.

THE END – THANK YOU

Sự hợp nhất của các biến huyết động trong hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng

[Type the document subtitle]

JOURNAL OF INTENSIVE MEDICINE

November 27, 2022 Translated by: Bs. Nguyễn Hoàng Lộc

ABSTRACT

Việc hồi sức cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng là một vấn đề khá phức tạp, bởi vì sự rối loạn hệ tim mạch mà đặc trưng trong sốc nhiễm trùng sẽ thay đổi theo mổi bệnh nhân, không ai giống ai và sự rối loạn ấy cũng có thể biến đổi tại những thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Chính vì lẻ đó, các biện pháp điều trị (gồm dịch truyền, vận mạch, và tăng co bóp cơ tim) nên được cá nhân hóa cũng như được điều chỉnh một cách cẩn thận để đảm bảo việc điều trị đúng và đủ. Để làm được điều đó, đòi hỏi một sự thống nhất của các thông tin bệnh thu thập được, bao gồm cả các thông số đa biến huyết động. Trong bài này, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cần theo từng bước để hợp qui lại các biến huyết động và đưa đến điều trị thích hợp nhất cho các bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

GIỚI THIỆU

Sốc nhiễm trùng được đặc trưng bằng một sự thay đổi sâu sắc có phần thâm thúy của hệ thống tim mạch, ở cả cấp độ đại tuần hoàn

cũng như vi tuần hoàn. Các bất thường về đại

tuần hoàn sẽ bao gồm: giảm thể tích, sự sụt giảm trong xung mạch (vascular tone depression), và rối loạn chức năng cơ tim. Các rối loạn về huyết động ấy cuối cùng sẽ dẫn đến một kết cục là giảm oxy mô và suy đa cơ quan. Mục tiêu của việc hồi sức các bệnh nhân sốc nhiễm trùng là điều chỉnh lại tình trạng giảm oxy mô, mà có thể gây ra do sự giảm vận chuyển oxy đến mô và/hoặc suy trong việc chiết xuất oxy tại mô. Sự giảm vận chuyển oxy đến mô có thể đến từ sự giảm sự phân phối oxy toàn thể (global oxygen delivery (DO2)), và/hoặc giảm dòng máu vi tuần hoàn chảy đến mô và/hoặc áp lực tưới máu tạng không đủ.

Việc điều chỉnh lại tình trạng giảm oxy mô có thể đạt được thông qua tăng DO2 hoặc phục hồi lại áp lực tưới máu tạng, bởi vì, cho dù có muốn thì đến thời điểm hiện tại, vẫn chưa có các biện pháp can thiệp điều trị ở mức độ vi tuần hoàn, cũng như chưa có thiết bị can thiệp vào việc chiết xuất oxy của mô. Trong tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tình trạng giảm thể tích tương đối hoặc hoàn toàn luôn luôn hiện diện và góp phần gây giảm oxy mô. Chính vì lẻ đó, dịch truyền nên được chỉ định càng sớm

càng tốt; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chỉ riêng dịch truyền thôi thì không đủ để phục hồi lại tình trạng huyết động của bệnh nhân. Mức độ nặng của sự suy mổi thành tố (bao gồm như giảm thể tích, giảm xung mạch, giảm sức co bóp cơ tim, thay đổi vi tuần hoàn và thay đổi độ chiết xuất oxy mô) biến thiên khác nhau giữa các bệnh nhân và trên cùng một bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau. Do vậy, việc đánh giá mức độ sự rối loạn của mổi thành tố trên là vô cùng cần thiết. Nếu chỉ khám lâm sàng thôi thì là chưa đủ để đánh giá được các thành tố vừa nêu, chính vì thế cần phải có sự hỗ trợ thêm của các biến về huyết động, cả xâm lân cũng như không xâm lấn.

SỰ TƢƠNG HỖ QUA LẠI GIỮA CÁC BIẾN HUYẾT ĐỘNG TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH HỒI SỨC BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG

Huyết áp động mạch

Trên các bệnh nhân sốc, một catheter động mạch được khuyến cáo đặt để theo dõi huyết áp theo thời gian thật. Chính vì thế, chúng ta có thể thu được các chỉ số huyết áp tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình cũng như áp lực của mổi nhịp mạch. Tất cả những thông số vừa nêu cung cấp các thông tin sống còn vô cùng thiết yếu về tình trạng tim-mạch.

Huyết áp tâm thu

Trong số các biến có thể ghi nhận được, huyết áp tâm thu là biến số ước tính tốt nhất hậu tải của thất trái. Huyết áp tâm thu thường được sử dụng để miêu tả trong vài định nghĩa sốc hơn là sử dụng như mục tiêu điều trị sốc. Huyết áp tâm thu ở trung tâm thì thấp hơn so với huyết áp tâm thu ở ngoại biên do hiện tượng khuyếch tán của sóng mạch (pulse wave amplification (PWA)), chính do lẻ đó nên huyết áp tâm thu đo được ở động mạch đùi sẽ thấp hơn huyết áp tâm

thu đo ở động mạch quay của cẳng tay. Tuy nhiên, hiện tượng khuyếch tán sóng mạch này sẽ ngày càng giảm dần khi về già.

Huyết áp tâm trƣơng

Huyết áp tâm trương có 2 ý nghĩa chính trong thực hành lâm sàng. Đầu tiên, huyết áp tâm trương sẽ là một chi dấu tốt để đánh giá xung động mạch. Xung động mạch giảm sẽ gây giảm huyết áp tâm trương , cũng có thể gây ra do nhịp tim chậm (thời gian tâm trương kéo dài) hoặc xung động mạch giảm cũng có thể do sự cứng của thành động mạch. Trên một bệnh nhân sốc, và nhịp tim nhanh hoặc bình thường, một huyết áp tâm trương thấp sẽ là gợi ý khá mạnh cho việc đã có giảm xung động mạch, điều này thật sự cần thiết để xác định loại sốc và xem xét xem liệu rằng có nên khởi động vận mạch sớm hay không. Khi huyết áp tâm trương

<40mmHg là chỉ điểm đến lúc thích hợp để khởi động vận mạch. Điều thứ 2, đó là huyết áp tâm trương chính là áp lực tưới máu thất trái.

Trên các bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành, huyết áp tâm trương thấp có thể gây ra thiếu máu cơ tim và đây cũng là lý do để khởi trị vận mạch sớm khi huyết áp tâm trương dưới 40mmHg. Cũng dựa vào nguyên lý khuếch tán sóng mạch, khác với tâm thu, huyết áp tâm trương ở động mạch đùi sẽ nhỉnh hơn một chút so với huyết áp tâm trương ở động mạch quay.

Huyết áp trung bình

Không giống với huyết áp tâm thu và tâm trương, huyết áp trung bình dường như hằng định xuyên suốt từ động mạch chủ cho đến các tiểu động mạch. Trên lâm sàng, huyết áp trung bình phản ánh áp lực tưới máu của hầu hết các cơ quan sống còn trong cơ thể. Trong trường hợp khi huyết áp trung bình tụt thấp hơn ngưỡng cơ thể tự điều chỉnh, lúc này tưới máu đến các tạng như não hoặc thận có thể bị giảm, mặc dù lúc đấy cung lượng tim vẫn cao. Ở

những người khỏe mạnh, huyết áp trung bình (MAP) cao hơn rõ so với CVP, phản ánh dòng máu đi xuống tưới máu các tạng, do vậy MAP được xem xét như là áp lực tưới máu tạng. Tuy nhiên, trong vài tình huống sốc như sốc tim, huyết áp trung bình tụt thấp còn CVP tăng cao, nghĩa là lúc này đây đơn độc giá trị MAP trở thành giá trị yếu để ước lượng áp lực tưới máu tạng. Trong trường hợp này, sự chênh áp (khác biệt) giữa MAP và CVP (MAP – CVP) được xem như là áp lực tưới máu tạng.

Áp lực mạch máu (PP=pulse pressure)

Áp lực mạch máu ở mức động mạch chủ sẽ tuỳ thuộc vào thể tích nhát bóp và độ cứng của thành động mạch. Ở người cao tuổi, PP ngoại biên phản ánh chính xác PP ở các mạch máu trung tâm. Trên các bệnh nhân cao tuổi, các động mạch lớn đã xơ cứng, và PP thường sẽ cao nếu thể tích nhát bóp thấp. Chính vì lẻ đó, nếu đo ra mức PP trong giới hạn bình thường (40-50mmHg) kèm với một fortiori thấp hơn giá trị bình thường của PP, thì đây là chỉ dấu rõ là bệnh nhân có giảm thể tích nhát bóp.

Lactate máu

Nồng độ lactate trong máu tăng cao có thể bắt nguồn từ việc tăng tạo quá mức (từ tăng chuyển hoá yếm khí, tăng chuyển hoá ái khí, hoặc rối loạn chức năng ty thể) hoặc đến từ việc giảm thải lactate. Trên các bệnh nhân sepsis và septic sốc, tất cả các cơ chế vừa nêu đều có thể xảy ra và làm tăng lactate máu, chính vì thế cần lưu ý rằng, tăng lactate máu không phải lúc nào cũng là do giảm oxy mô. Tuy nhiên, khi lactate máu tăng đó là chỉ dấu cho một tiên lượng dư hậu kém (poor outcome), và song hành với điều đó, việc giảm lactate máu cũng là một chỉ dấu cho thấy chiến lược điều trị đang có hiệu quả.

Độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2)

và độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm

ScvO2 có mối liên hệ với độ bão hoà oxy động mạch (SaO2) và mức độ tiêu thụ oxy (VO2), cung lượng tim và nồng độ Hemoglobin (Hb) theo công thức bắt nguồn từ phương trình Fick sử dụng cho oxy: SvO2 = SaO2 – [VO2/(cardiac output × Hb × 13.4)] . Chính từ công thức, ta thấy SvO2 là một biến số có mối liên hệ phản ánh sự cân bằng giữa DO2 và VO2. Trên người bình thường, SvO2 dao động từ 70% to 75%. SvO2 giảm có thể do giảm SaO2 hoặc giảm Hb hoặc có thể do tăng VO2 nếu như lúc đấy cung lượng tim không bù trừ nổi cho những sự thay đổi vừa nêu. Nói thêm, giảm SvO2 có thể đến từ việc giảm chính cung lượng tim và không có sự bù trừ từ những biến khác trong công thức.

Ngược lại, khi SvO2 tăng, đó là chỉ dấu cho

việc giảm trong chiết xuất oxy tại mô, và dẫn đến giảm VO2. Trong bối cảnh này, SvO2 có thể có giá trị rất cao đặc biệt nếu DO2 cao do cung lượng tim cao. Tình trạng này có thể gặp trong sốc nhiễm trùng tăng huyết động (hyperdynamic septic shock). Các điểm này nhấn mạnh rằng: 1) SvO2 không phải là một marker đáng tin cậy để đánh giá sự đủ đầy giữa DO2 và nhu cầu oxy toàn cơ thể trong tình trạng sốc mà trong tình huống sốc ấy VO2 thấp hơn nhu cầu và 2) sự lạm dụng quá cực đoan SvO2 có thể làm các bác sỹ đi sai hướng do trong tình trạng sốc có sự giảm chiết suất oxy. Do vậy, một giá trị SvO2 trong ngưỡng bình thường không thể giúp loại trừ được người bệnh có giảm oxy mô. Cuối cùng, trong suốt quá trình hồi sức bệnh nhân sốc, tăng VO2 có thể mong đợi là do tăng DO2, SvO2 không thay đổi rõ ràng cho đến khi DO2 tăng vượt ngưỡng ở một giá trị cực đại. Trên giá trị ấy, DO2 có tăng nữa thì cũng không ảnh hưởng gì đến giá trị VO2, và SvO2 sẽ tăng song hành, song song với sự tăng DO2.

Việc đo SvO2 đòi hỏi phải đặt một catheter động mạch phổi, việc sử dụng phương pháp này

đang ngày càng ít được khuyến cáo. Bởi thế, có sự

thay thế SvO2 bằng ScvO2. Mặc dù cả 2 biến số miêu tả giá trị khác nhau, nhưng những đồng thuận giữa 2 biến và sự thay đổi của chúng đã được báo cáo. ScvO2 không được khuyến cáo như là chỉ số mục tiêu điều trị trong tình trạng sốc bởi hội Surviving Sepsis

Campain, tuy nhiên việc sử dụng biến này không nên bị cấm hoàn toàn. Thật vậy, một giá trị ScvO2 bình thường hoặc cao, gợi ý cho chúng ta rằng sự chiết xuất oxy tại mô đang giảm hoặc giảm mạnh. Trong tình thế này, chúng ta sẽ mong đợi rằng việc tăng DO2 sẽ giúp giải quyết tình trạng suy đấy. Ngược lại, khi ScvO2 giảm hơn bình thường, đó là gợi ý quá rõ cho việc DO2 không đủ, và nên tìm cách để tăng DO2, mà hầu hết bằng việc tăng cung lượng tim của bệnh nhân. Do vậy, việc bạn hiểu sâu và rõ về ScvO2 sẽ vô cùng hữu dụng để giúp bạn đưa ra chiến lược định hướng hồi sức huyết động tốt nhất cho bệnh nhân.

Máu tĩnh mạch trộn (hoặc máu tĩnh mạch trung tâm) trừ “-“ sự khác biệt áp lực CO2 máu động

Theo như phương trình Fick, áp dụng với CO2, sự tạo CO2 tại mô (VCO2) cân bằng với cung lượng tim và sự khác biệt giữa CO2 tĩnh mạch trộn và CO2 máu động mạch. Mối liên hệ giữa nồng độ CO2 và áp lực CO2 là song song. Do đó, sự khác biệt giữa áp lực CO2 máu tĩnh mạch trộn và áp lực CO2 máu động mạch (còn được gọi là khoảng trống PCO2) => PCO2 gap

= k × VCO2/cung lượng tim, trong công thức, k là một hằng số định nghĩa sự khác biệt giữa nồng độ CO2 và PCO2. Do vậy, khoảng trống PCO2 sẽ tăng khi VCO2 tăng một cách bất thường kèm với cung lượng tim không thể bù trừ đủ hoặc khi dòng chảy tĩnh mạch không đủ mạnh để cuốn sạch CO2 tạo ra ở ngoại biên. Ở người bình thường, PCO2 gap ≤6 mmHg.

Trong các tình trạng sốc giảm động (hypodynamic shock states) (giảm cung lượng tim), khoảng trống PCO2 sẽ tăng, ngược lại với sốc tăng động (tăng hoặc cung lượng tim bình thường) thì khoảng trống PCO2 sẽ bình thường.

Do vậy, khi có một giá trị PCO2 gap bình thường, việc điều trị nhắm đến mục tiêu tăng cung lượng tim sẽ không phải là ưu tiên hàng đầu, ngược lại khi giá trị khoảng trống PCO2 cao, đó là chỉ dấu gợi ý chiến lược điều trị nhắm đến tăng cung lượng tim có thể là một chiến lược phù hợp.

Các chỉ số trong theo dõi đáp ứng dịch truyền

Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân nguy kịch sẽ có đáp ứng với dịch truyền, chẳng hạn như cung lượng tim của họ sẽ tăng lên 15% sau khi truyền dịch. Nhưng truyền dịch có thể tạo ra các hậu quả xấu (như phù phổi, quá tải dịch…) trên các bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền nữa. Do đó, thật sự là vô cùng cần thiết để tiên lượng xem bệnh nhân có còn đáp ứng dịch không trước khi ra quyết định truyền dịch. Rất nhiều chỉ số và các test đã được tạo ra trong 2 thập kỷ vừa qua nhằm tiên lượng việc đáp ứng dịch. Vài chỉ số sử dụng nguyên lý tương tác tim-phổi trên bệnh nhân thở máy. Nguyên lý chung đó là: nếu tim còn đáp ứng tiền tải thì thể tích nhát bóp sẽ thay đổi rõ rệt qua mổi chu kỳ hô hấp do sự thay đổi tiền tại đã tạo ra. Ví như sự thay đổi PP (áp lực mạch) có thể phản ánh sự thay đổi của thể tích nhát bóp, sự thay đổi PP trong suốt thời gian thở máy, được gọi là sự biến thiên PP (hay còn gọi tắt là PPV), được đề xuất như là một biến số có thể giúp đánh giá sự đáp ứng dịch truyền, và PPV đã được nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả. PPV có thể được ước tính và thể hiện liên tục trên màn hình của các máy theo dõi huyết động. Một thuận lợi ưu việt của PPV, đó là nó có thể được đo chỉ bằng một catheter động mạch đơn giản mà không cần một thiết bị theo dõi cung lượng tim phức tạp hơn. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến việc sử dụng PPV để theo dõi đáp ứng dịch như là: bệnh nhân có loạn nhịp tim, bệnh nhân tự thở liên tục, thể tích khí lưu thông (Vt) thấp, và độ giãn nở kém của hệ thống hô hấp. Gần đây, nhiều đề

xuất đã được đưa ra nhằm tính toán PPV theo một test đánh giá Vt, người ta sẽ tăng Vt lên (từ 6 mL/kg to 8 mL/kg), để cố gắng loại bỏ giới hạn của PPV trong trường hợp Vt thấp. Kết quả báo cáo là vô cùng tuyệt với ở các bệnh nhân nguy kịch ở tư thế nằm ngửa và nằm sấp cũng như các bệnh nhân đang can thiệp ngoại khoa. Một test khác, đó là người ta cho ngưng ở cuối kỳ thở ra của bệnh nhân, nhằm theo dõi đáp ứng tương tác tim phổi và thông qua đó, con số PPV có thể đáng tin cậy hơn, mặc cho bệnh nhân có thở tự ý hoặc có độ giãn nở phổi kém. Nghiệm pháp nâng chân, (passive leg raising (PLR)), không sử dụng tương tác tim phổi, là một chỉ số đáng tin cậy trong tiên lượng đáp ứng bù dịch, trong tất cả các tình huống ngoại trừ trường hợp bệnh nhân có tăng áp ổ bụng. Test nâng chân thực hiện gồm các bước, chuyển bệnh nhân từ tư thế ngồi dựa 45 độ (semirecumbent position) đến một tư thế mà thân và đầu cùng nằm trên mặt phẳng ngang, chân sẽ nâng lên 45 độ.

Nguyên lý của thủ thuật này là chuyển máu hồi qui từ chi dưới và bụng lên ngực.Test nâng chân có hiệu quả tương tự như việc truyền nhanh một lượng dịch vào hồi lưu tĩnh mạch (áp lực trung bình hệ thống, CVP và kháng lực hồi lưu tĩnh mạch), và do vậy nó là một thông số tuyệt vời để đánh giá đáp ứng dịch truyền. Tuy nhiên, khi thực hiện thủ thuật này, một vài nguyên tắc cần phải tuân thủ tuyệt đối để đem đến kết quả chính xác nhất có thể: các kích thích giao cảm cần được tránh nhằm ngăn chặn việc tăng cung lượng tim mà không liên quan gì việc hồi lưu tĩnh mạch khi nâng chân, và lúc đấy kết quả của nghiệm pháp nâng chân có thể sai. Sự vắng mặt của việc tăng nhịp tim là sự đảm bảo cho việc kết quả nghiệm pháp có thể bị làm rõ. Thêm nữa, khi kết quả test nâng chân không đổi, thì một đánh giá huyết động theo thời gian thực là thứ cần có bắt buộc. Hầu hết các nghiên cứu trình bày một sự chính xác tuyệt vời của nghiệm pháp nâng chân trong tiên lượng đáp ứng bù

dịch sử dụng sự thay đổi của cung lượng tim theo thời gian thực. Sự thay đổi cung lượng tim dựa vào sự thay đổi dạng sóng động mạch, hoặc sự thay đổi tốc độ (VTI – velocity-time integral) khảo sát bằng siêu âm đặc biệt phù hợp. Gần đây, các nghiên cứu chỉ ra việc giảm PPV trong nghiệm pháp nâng chân là một chỉ dấu khá tốt để đánh giá đáp ứng dịch trên các bệnh nhân thở máy.

Các biến đo lƣờng trong siêu âm tim

Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện càng nhanh càng tốt khi bệnh nhân sốc, vì nó có thể nhanh chóng cho bạn biết các thông tin về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái, thất phải…mà không có một công cụ tại giường nào phù hợp hơn siêu âm. Biến được sử dụng nhiều nhất khi siêu âm tim đó là phân suất tống máu thất trái (LVEF), VTI, kích thước thất trái, vùng cuối tâm trương thất phải (RVEDA)/vùng cuối tâm trương thất trái (LVEDA), các dạng sóng sớm của dòng chảy máu khi qua van 2 lá thời kỳ tâm trương (E), sóng của dòng chảy máu qua van 2 lá thời kỳ tâm trương (A),tỷ lệ E/A , tốc độ tối đa sớm thì tâm trương ở van 3 lá (E’), tỷ lệ E/E’, the tricuspid annulus systolic excursion (TAPSE), sự di chuyển nghịch của vách liên thất, áp lực động mạch phổi (PAPs), tỷ lệ căng thất trái, và đường kính tĩnh mạch chủ dưới.

Cung lượng tim có thể tính toán gián tiếp thông qua VTI và dòng chảy của máu ra tâm thất khi đặt đầu dò ở mặt phẳng cắt ngang. Siêu âm tim còn có thể phát hiện ra các bất thường khác chẳng hạn như tràn dịch màng ngoài tim, bệnh lý van tim mà thi thoảng các bất thường này là các thành tố góp phần làm suy tuần hoàn bệnh nhân. Xa hơn, bên cạnh việc đánh giá chức năng và chẩn đoán bệnh tim, siêu âm tim có thể đánh giá đáp ứng tiền tải, chẳng hạn như sự thay đổi VTI trong khi thực hiện nghiệm pháp nâng chân.

Các biến đo lƣờng đƣợc thông qua nghiệm pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi

Hiệp hội hồi sức Châu Âu, đã khuyến cáo sử dụng phương pháp này trên các bệnh nhân phức tạp, đặc biệt trên các bệnh nhân sốc tuần hoàn kèm với ARDS. Phương pháp pha loãng nhịp giúp đo từng lúc cung lượng tim.

Tuy nhiên cung lượng tim còn tương quan với nhu cầu chuyển hoá, một cung lượng tim đo ra có thể thấp nhưng như thế là đã đủ nếu nhu cầu oxy của bệnh nhân thấp, hoặc đo ra cung lượng tim có thể cao nhưng đủ nếu bệnh nhân có nhu cầu oxy cao. Do vậy, khi có giá trị cung lượng tim, thì nó nên được đặt vào bối cảnh lý luận của với 2 chỉ số là ScvO2 hoặc khoảng trống PCO2. Các biến quan trọng nhất trong phương pháp pha loãng nhiệt đó là chỉ số nước trong phổi bên ngoài mạch máu (EVLW) và chỉ số tính thấm mạch máu phổi (PVPI), sẽ giúp tính toán mức độ phù phổi, cũng như độ leak của mạch máu phổi. Phương pháp này cũng giúp đo thể tích cuối tâm trương và chỉ số chức năng tim. Phương pháp phân tích vòng (pulse contour analysis method) trong mạch thông qua nghiệm pháp pha loãng nhiệt sẽ giúp theo dõi cung lượng tim cũng như PPV liên tục theo thời gian thật. Phương pháp phân tích vòng tròn mạch giúp theo dõi nhanh sự thay đổi cung lượng tim trong suốt quá trình test đáp ứng tiền tải như nghệm pháp nâng chân, hoặc test ngừng thời kỳ thở ra, mà sẽ hữu ích khi PPV không đáng tin cậy.

Các biến đo lƣờng trong nghiệm pháp catheter động mạch phổi

Catheter động mạch phổi là một công cụ xâm lấn, mà bây giờ ít đực sử dụng so với thời gian ở thế kỷ 20. Khi được sử dụng trên các ca bệnh phức tạp, công cụ này giúp đo lường các biến quan trọng như áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít (PAOP), áp lực nhĩ phải, SvO2, PvO2, cung lượng tim ngắt quãng

và cung lượng tim liên tục. Tuy nhiên, cung lượng tim theo dõi bằng catheter động mạch phổi, không thể theo dõi liên tục bằng thời gian thực được, và do vậy không thể sử dụng khi phối hợp với các test huyết động khác như nghiệm pháp nâng chân, hoặc test ngưng thở cuối kỳ thở ra.

LÀM CÁCH NÀO ĐỂ KẾT HỢP CÁC BIẾN HUYẾT ĐỘNG TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ – THEO DÕI BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM TRÙNG

Bƣớc 1: Xác định xem có sốc không

Đánh giá lâm sàng là cần thiết khi muốn xác định xem bệnh nhân có sốc hay không. Khi xuất hiện, tụt huyết áp là một chỉ dấu tốt của tình trạng sốc mặc dù đa số huyết áp động mạch vẫn bình thường trong giai đoạn sớm của sốc do các cơ chế bù trừ. Các dấu hiệu lâm sàng của giảm tưới máu da như nổi bông, và tăng thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) là các biến mà khi thấy chúng thì có thể đánh giá bệnh nhân có sốc, do chúng là hậu quả của giảm cung lượng tim. Tăng lactate máu là một marker sinh học quan trọng để đánh giá tình trạng giảm oxy mô toàn thể, mặc dù nó có thể bắt nguồn từ những nguyên nhân khác nhau chứ không chỉ riêng tình trạng giảm oxy mô. Việc lactate máu giảm dần qua thời gian là một dấu hiệu tốt thể hiện tình trạng sốc đang dần cải thiện và cũng là một mục tiêu quan trọng trong quá trình hồi sức bệnh nhân sốc. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm có kiểm chứng đã cho thấy rằng, việc hồi sức nhắm tới mục tiêu bình thường hoá CRT thì cũng phù hợp tương tự như chiến lược điều trị mà mục tiêu là bình thường hoá lactate máu. Cuối cùng, các bệnh nhân có mức nền CRT bình thường, nhận được nhiều can thiệp điều trị và rối loạn chức năng cơ quan nhiều hơn khi so với nhóm sử dụng lactate máu. Các nghiên cứu này đã nhấn mạnh tầm quan

trọng của các chỉ số tưới máu ngoại biên như CRT để chẩn đoán sốc, để đánh giá độ nặng cũng như để theo dõi đáp ứng điều trị.

Bƣớc 2: Bắt đầu truyền dịch và cùng lúc đo chỉ số MAP-CVP

Tụt huyết áp nặng có thể gây ra giảm tưới máu tạng, mà có thể không liên quan gì với cung lượng tim. Trong sốc nhiễm trùng người ta khuyến cáo MAP nên đạt ít nhất là 65mmHg để hạn chế việc giảm tưới máu. Trong vài trường hợp bệnh học, áp suất đối (backpressure) tưới máu cơ quan tăng cao đến nổi áp lực tưới máu cơ quan sẽ được phản ảnh tốt hơn khi sử dụng chỉ số sự khác biệt giữa MAP và CVP hơn là khi chỉ dùng MAP đơn độc. Do vậy, nếu đo là giá trị CVP cao, giá trị ấy nên được sử dụng để ước tính áp lực tưới máu cơ quan. Trên các bệnh nhân nặng, đã có nghiên cứu chứng minh MAP-CVP (áp lực tưới máu trung bình) có mối liên hệ với tổn thương thận cấp, với ngưỡng giá trị phát hiện được là 60mmHg. Do vậy, nếu CVP=0 và MAP=65mmHg, thì có thể đã đủ để tưới máu thận, nhưng nếu CVP=15 thì lúc này sẽ thiếu (MAP-CVP=65-15=50mmHg

<60). Để đảm bảo áp lực tưới máu cơ quan đủ, lựa chọn tốt nhất là giảm CVP khi có thể, việc giảm CVP cũng làm giảm hoặc ngăn chặn sự bùng lên của phù mô kẻ và thông qua đó hạn chế việc rối loạn chức năng các cơ quan. Ví dụ như, nếu một bệnh nhân đang thông khí cơ học với PEEP, có tăng CVP biến đổi, câu hỏi về việc có chăng nên giảm PEEP để cải thiện áp lực tưới máu trung bình nên được đặt ra. Nếu như giảm PEEP có thể đi kèm nguy cơ giảm độ bão hoà oxy máu động mạch, lợi ích/nguy cơ nên được cân nhắc nặng nhẹ trong tình huống này. Lựa chọn khác để tăng áp lực tưới máu trung bình đó là điều chỉnh MAP lên một giá trị mục tiêu cao hơn. Có những tình trạng bệnh lý học mà đòi hỏi bạn phải điều chỉnh một mức MAP mục tiêu cao hơn để đảm bảo chức năng

thận đó là bệnh nhân có tăng áp lực ổ bụng hoặc bệnh nhân có cao huyết áp mạn trước đó.

Để chọn lựa cách điều trị phù hợp nhằm tăng MAP, chúng ta cần thiết phải nhớ đến DAP. Như đã đề cập ở trên, DAP thấp thường do xung mạch máu thấp, và điều này nên được sớm điều trị bằng norepinephrine. Ở các người có xung mạch bình thường, DAP thường sẽ thường cao hơn ngưỡng bình thường khi người đó có kèm tim nhanh làm giảm thời gian tâm trương. Kết lại, DAP thấp trên các bệnh nhân nhịp tim nhanh gợi ý một tình trạnh có suy giảm trương lực mạch và nên được khởi trị norepinephrine sớm nhất có thế.

Nếu DAP không quá thấp, MAP thấp thường là do nguyên nhân cung lượng tim không đủ do thể tích nhát bóp kém. Sự xuất hiện của một áp lực mạch (PP) thấp có thể là một dấu hiệu bổ sung cho việc thể tích nhát bóp kém, mặc dù vẫn có trường hợp thể tích nhát bóp kém nhưng PP bình thường (như trong các bệnh nhân có độ chai cứng động mạch cao)

Bƣớc 3: Đo ScvO2, một marker đánh giá sự cân bằng giữa VO2/DO2

Nếu đã truyền dịch và cố điều chỉnh mà tình trạng tụt huyết áp vẫn còn thì lúc này khá quan trọng để kiểm tra giá trị ScvO2, một marker đánh giá sự cân bằng giữa VO2/DO2.

ScvO2<70%

Nếu ScvO2 thấp (<70%), điều đó cho thấy DO2 không đủ khi so với VO2, và lúc này là hợp lý để điều chỉnh tăng DO2. Và để tăng DO2 ở giai đoạn này, chúng ta sẽ có 2 cách: 1) nếu Hb giảm thì cân nhắc truyền máu và 2) nếu Hb không giảm, thì tình trạng DO2 không đủ có thể cung lượng tim không đủ, mà có thể nguyên nhân do tiền tải không đủ hoặc do sức co bóp cơ tim không tốt hoặc do cả hai. Nếu có thể, hãy đo các chỉ số và làm các test huyết động đã đề cập ở trên. Siêu âm tim có thể

đánh giá bù dịch (thông qua đo VTI khi làm nghiệm pháp nâng chân) và để chẩn đoán rối loạn chức năng cơ tim. Nếu như đáp ứng dịch truyền vẫn được sau các test, truyền dịch tiếp có thể xem xét nếu bệnh nhân không có nguy cơ phù phổi. Một phân suất tống máu thất trái thấp (LVEF <45%) là một gợi ý nhiều ý nghĩa rằng đã có sự suy cơ tim trong bối cảnh sốc nhiễm trùng, và trong tình huống này, sử dụng một thuốc tăng co bóp, như Dobutamine nên được xem xét đến. Rối loạn chức năng thất phải nên được nghi ngờ khi tỷ lệ RVEDA/LVEDA cao (>0.6),và được điều trị sau khi xác định được nguyên nhân gây rối loạn.

Trên các bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị ban đầu hoặc các bệnh nhân có ARDS nặng, chúng ta cần nhiều thông tin hơn để giải quyết tình huống phức tạp này.

Trong các ca như vầy, việc sử dụng các phương tiện theo dõi huyết động nâng cao như: hệ thống hoà loãng nhiệt qua phổi hoặc catheter động mạch phổi có thể cung cấp các thông tin vô cùng thiết yếu để giúp cân nhắc lợi ích và nguy cơ của các biện pháp điều trị tiếp theo trong đó có truyền dịch. Trên các bệnh nhân ARDS, sự hiểu biết về EVLW và PVPI (transpulmonary thermodilution – pha loãng nhiệt) hoặc PAOP (pulmonary artery catheter) sẽ là những lợi thế trong việc đánh giá nguy cơ khi truyền dịch và thi thoảng sẽ giúp hạn chế dịch truyền, mặc dù vẫn thấy có đáp ứng dịch khi test. Để ra quyết định phù hợp, người bác sỹ nên cân nhắc mức độ đáp ứng dịch, độ nặng của suy tuần hoàn, và rối loạn chức năng cơ quan kèm theo (vd như rối loạn chức năng thận), độ nặng của phù phổi dựa vào EVLW, PVPI,

và PAOP, và độ nặng của giảm oxy máu.

ScvO2 rơi vào giữa 70% và 80%

Nếu ScvO2 rơi vào giữa 2 con số này trong tình huống bệnh nhân có giảm oxy mô, khả năng cao là do sự chiết xuất oxy mô đã bị suy. Trong tình thế này, nếu bạn hiểu về khoảng trống PCO2 sẽ là một lợi thế, vì đây là một marker (chỉ dấu) thể hiện sự đủ của cung lượng tim với chuyển hoá cơ thể sẽ chỉ bị ảnh hưởng nhẹ bởi việc suy giảm khả năng chiết xuất oxy mô. Nếu khoảng trống PCO2 tăng (>6 mmHg), tìm cách tăng cung lượng tim nên được đề ra. Việc điều trị tăng cung lượng tim (dịch truyền hoặc dobutamine) sau khi đánh giá đáp ứng bù dịch thông qua các thông số huyết động cũng như đánh giá chức năng tim thông qua siêu âm. Nếu khoảng trống PCO trong giới hạn bình thường (≤6 mmHg), trong tình huống bệnh nhân đang trong sốc, khả năng cao việc giảm oxy mô đến từ việc rối loạn vi tuần hoàn và rối loạn chuyển hoá tế bào và lúc này đây, điều trị tăng cung lượng tim không phải là ưu tiên.

ScvO2 ≥80%

Nếu ScvO2 cao hơn bình thường (≥80%) trong khi bệnh nhân sốc, điều này cho thấy bệnh nhân có một sự suy giảm đáng kể rõ ràng khả năng chiết xuất oxy mô, và những bệnh nhân

này có tiên lượng vô cùng kém. Do vậy, tăng cung lượng tim và DO2 sẽ là không hợp lý trong tình huống này. Cần điều trị và kiểm soát ổ nhiễm thật tốt, kèm theo duy trì hỗ trợ tạng thích hợp.

Kết luận

Sốc nhiễm trùng là một tình trạng bệnh lý với bệnh học phức tạp, gồm các rối loạn ở cả cấp độ đại tuần hoàn và vi tuần hoàn , thay đổi khác nhau giữa các bệnh nhân và thay đổi tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Rất quan trọng để có thể nắm được các

thông tin nhằm xác nhận tình trạng và mức độ của các thay đổi này nhằm đưa ra các can thiệp điều trị phù hợp. Việc kết hợp các thông số huyết động là rất cần thiết để quyết định cân bằng giữa lợi ích cũng như nguy cơ cho mổi quyết định điều trị được đưa ra.

THE END – THANK YOU

Bằng chứng và/hoặc đồng thuận chỉ ra

việc điều trị hoặc thủ thuật là có lợi ích, hữu dụng, hiệu quả

Bằng chứng và các đồng thuận chỉ ra việc

điều trị hoặc thủ thuật KHÔNG có ích/hiệu quả và vài trường hợp còn có hại

Không được khuyến cáo

Tính hữu dụng/hiệu quả kém (dựa trên bằng chứng và ý kiến)

Cán cân (bằng chứng/ý kiến) nghiêng về hữu ích/hiệu quả

Bằng chứng còn bị tranh cãi và/hoặc có những ý kiến trái chiều về tính hữu dụng/ hiệu quả của điều trị hoặc thủ thuật

Có thể được cân nhắc

Nên cân nhắc

Được khuyến cáo hoặc chỉ định

Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu.

Dữ liệu bắt nguồn từ các nghiên cứu đơn lâm sàng ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên.

Dữ liệu bắt nguồn từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu phân tích tổng hợp.

/ GIỚI THIỆU

Từ khi guidelines của ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn được công bố năm 2021, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện

chỉ ra rằng nên thay đổi điều trị, hướng đến một guidelines đầy đủ hơn. Bản cập nhật 2023 nêu ở đây sẽ đưa them nhiều khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu mới được thực hiện này (các nghiên cứu được cập nhật đến ngày 31/4/2023).

Task Force xem xét và thảo luận các nghiên cứu lâm sàng mới cũng như các nghiên cứu tổng hợp sau đây: ADVOR (Acetozolamide trên suy tim mất bù và quá tải thể tích), CLOROTIC (kết hợp lợi tiểu qiau và lợi tiểu hydrochlorothiazide trên bệnh nhân suy tim)……

Chỉ những kết quả mà dẫn đến việc thay đổi phân độ class I/IIa trong khuyến cáo mới được chọn. Các nghiên cứu còn lại sẽ được bàn luận và công bố trong bản guidelines khác.

/ SUY TIM MẠN

Ngoài việc đưa vào các nghiên cứu mới, TASK FORCE cũng thảo luận về việc thay đổi mô tả của gốc từ suy tim phân suất tống máu bảo tồn với suy tim phân suất tống máu bình thường và ngưỡng tống máu thất trái là bao nhiêu cho suy tim phân suất tống máu bình thường. Task Force vẫn quyết định giữ lại gốc từ suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Guidelines 2021 của ESC phân loại suy tim mạn theo phân suất tống máu thất trái:

Bảng 3: Định nghĩa suy tim EF giảm (HFrEF), EF giảm nhẹ (HFmrEF), và EF bảo tồn (HFpEF)

Với các bệnh nhân có EF giảm nhẹ (41-49%), Task Force khuyến cáo yếu (IIB, C) việc sử dụng các liệu pháp điều trị mà có phân độ class I áp dụng cho suy tim với EF giảm. Việc này đến từ các nghiên cứu thứ cấp mà không được thiết kế để tập trung nghiên cứu dựa trên các bệnh nhân có EF giảm nhẹ. Task Force không khuyến cáo sử dụng thuốc nhóm ức chế SGLT- 2 cho nhóm bệnh nhân này.

Với các bệnh nhân có EF bảo tồn, Task Force không khuyến cáo sử dụng các liệu pháp điều trị như với suy tim phân suất tống máu giảm, với thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, kháng thụ thể mineralcorticoid, angiotensin receptor–neprilysin inhibitors (ARNI) đã thất bại trong các nghiên cứu. Không có nghiên cứu nào về thuốc ức chế SGLT-2, vì vậy không có khuyến cáo nào được đưa ra cho nhóm bệnh nhân này.

Sau đó, thì đã có 2 nghiên cứu về nhóm thuốc ức chế SGLT-2 đó là empagliflozin and

dapagliflozin, trên bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái > 40%.

Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên được báo cáo mang tên EMPEROR-Preserved. Nó tập hợp 5988 bệnh nhân với suy tim (NYHA từ II đến IV) với EF > 40% và có tăng NT-proBNP kèm theo (>300 pg/mL với các bệnh nhân nhịp xoang và >900 pg/mL với các bệnh nhân rung nhĩ). Họ được ngẫu nhiên sử dụng Empagliflozine (liều 10mg 1 lần/ngày) so sánh với giả dược. Primary outcome là tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim. Tại thời điểm theo dõi trung bình 26.2 tháng Empagliflozine giảm primary outcome ([HR] 0.79, 95% confidence interval [CI] 0.69–0.90; P < .001). Hiệu quả của thuốc được suy trì bằng việc giảm tỷ lệ nhập viện và không cho thấy giảm tử vong do tim mạch. Hiệu quả của thuốc được quan sát thấy trên các bệnh nhân có và cũng như không có bệnh đái tháo đường. Phần lớn các bệnh nhân cũng đồng sử dụng thuốc khác ACE-

I/ARB/ARNI (80%) và beta-blocker (86%) và 37% đang sử dụng MRA.

Một năm sau đó, nghiên cứu DELIVER báo cáo hiệu quả của dapagliflozin (10 mg 1 lần/ngày) so với giả dược trên 6263 bệnh nhân có suy tim (NYHA từ II đến IV). Các bệnh nhân trong nghiên cứu phải có EF>40% lúc vào nghiên cứu, những bệnh nhân mà trước đó có EF≤40% mà sau đó cải thiện >40% cũng được đưa vào.

Cả bệnh nhân ngoại viện hoặc nội viện đều được chọn. Tiêu chuẩn phải tăng BNP cũng là bắt buộc trên các bệnh nhân này (≥300 pg/mL với nhịp xoang hoặc ≥600 pg/mL với rung nhĩ).

Dapagliflozin là giảm tỷ lệ tử vong tim mạch cũng như suy tim nặng lên tại primary endpoint

(HR 0.82, 95% CI 0.73– 0.92; P < .001). Và

một lần nữa, cho thấy thuốc có giảm tỷ lệ suy tim tiến triển nặng và không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch. Dapagliflozin cũng cho thấy nó cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.

Hiệu quả thuốc không phụ thuộc việc bệnh nhân có bị ĐTĐ2 hay không. Hiệu quả của Dapagliflozin vẫn nhất quán, mặc dù bệnh nhân còn triệu chứng nhưng phân suất tống máu EF đã cải thiện. Các bệnh nhân trên cũng đang sử dụng các thuốc điều trị nền khác như: 77% với lợi tiểu quai, 77% với ACE-I/ARB/ARNI, 83% với 1 thuốc nhóm beta-blocker, và 43% với 1 thuốc nhóm MRA.

Task Force đã quyết định đưa ra một khuyến cáo dựa trên các nghiên cứu vừa nêu.

Thuốc ức chế SGLT-2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin) được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ để giảm nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim mạch.

Thuốc ức chế SGLT-2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin) được khuyến cáo sử dụng trên các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn để giảm nguy cơ nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim mạch.

Lợi tiểu nếu ứ dịch (Class I)

Điều trị bệnh nhân với phân suất tống máu giảm nhẹ

Bảng 1: Điều trị bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ . ACE-I – ức chế men chuyển; ARB, ức chế thụ thể; ARNI, angiotensin receptor–neprilysin inhibitor; MRA, đối kháng thụ thể mineralocorticoid.

Điều trị bệnh nguyên, bệnh đồng mắc (Class I)

Lợi tiểu nếu ứ dịch (Class I)

Điều trị bệnh nhân với phân suất tống máu bảo tồn

Bảng 2: điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

/ SUY TIM CẤP

Điều trị suy tim cấp đã được nhấn mạnh trong guideline của ESC năm 2021. Từ khi được công bố, nhiều nghiên cứu hơn nữa đã được thực hiện với lợi tiểu cũng như các chiến lược điều trị suy tim cấp. Các kết quả của các nghiên cứu ấy được tóm lược ở đây.

/ Điều trị y khoa

• • 1. / Lợi tiểu

ADVOR là 1 nghiên cứu lâm sàng mù đôi, đa

trung tâm , ngẫu nhiên với 519 bệnh nhân suy

tim mất bù cấp, lâm sàng quá tải tuần hoàn (phù, dịch màng phổi, báng bụng) và có NT- proBNP >1000 pg/mL hoặc BNP >250 pg/mL. Họ được ngẫu nhiên tiêm acetazolamide (500 mg 1 lần/ngày) , nhóm còn lại thì dùng giả dược kèm với điều trị lợi tiểu quai theo phác đồ chuẩn. Điểm cắt cuối cùng ban đầu cho giảm sung huyết thành công đó là: sự biến mất của các dấu hiệu quá tải tuần hoàn trong vòng 3 ngày và không được lên thang thuốc điều trị quá tải tuần hoàn đã đạt được ở 108 trên 256 bệnh nhân (42.2%) trong nhóm acetazolamide và 79

trên 259 bệnh nhân (30.5%) trong nhóm dùng giả dược (risk ratio [RR] 1.46, 95% CI 1.17– 1.82; P < .001). Tái nhập viện do suy tim hoặc tử vong do tất cả các nguyên nhân xẩy ra ở 76 bệnh nhân (29.7%) trong nhóm acetazolamide và ở 72 bệnh nhân (27.8%) trong nhóm giả dược (HR 1.07, 95% CI 0.78–1.48). thời gian nằm viện ngắn hơn 1 ngày trong nhóm acetazolamide khi so với nhóm giả dược (8.8 [95% CI 8.0–9.5] vs. 9.9 [95% CI 9.1–10.8]

days). Không có khác biệt khác gì về các outcomes còn lại giữa 2 nhóm. Mặc dù thông qua nghiên cứu này, có thể xem xét them thuốc acetazolamide khi điều trị bệnh nhân suy tim mất bù cấp, nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn nữa về hiệu quả cũng như độ an toàn.

CLOROTIC là nghiên cứu có cỡ mẫu 230 bệnh nhân suy tim cấp và cho họ ngẫu nhiên uống hydrochlorothiazide (25–100 mg mổi ngày, tuỳ vào [eGFR]), hóm còn lại uống giả dược, cả 2 nhóm đều sử dụng furosemide tĩnh mạch.

Nghiên cứu xét 2 tiêu chí là: cân nặng và độ khó thở được bệnh nhân ghi nhận tại thời điểm sau 72 giờ. Nhóm bệnh nhân uống hydrochlorothiazide có giảm cân nặng lớn hơn nhóm giả dược (−2.3 vs. −1.5 kg; thay đổi ước tính −1.14 kg, 95% CI −1.84 to −0.42 kg; P =

.002). Về mức độ thay đổi sự khó thở thì tương tự giữa 2 nhóm. Ghi nhận thấy Creatinine máu tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng hydrochlorothiazide (46.5%) so với nhóm giả dược (17.2%) (P < .001). Tỷ lệ tái nhập viện, tử vong do tất cả các nguyên nhân, cũng như thời gian nằm viện thì tương tự giữa 2 nhóm. Nghiên cứu cho thấy thiếu sự tác động trên lâm sàng để có thể khuyến cáo gì thêm vào các guidelines hiện hành.

• • 1. / Sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors

EMPULSE là nghiên cứu kiểm tra hiệu quả của việc khởi trị ngay từ đầu Empagliflozin trên các bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Điểm khảo sát là “ lợi ích lâm sàng” , được xác định bằng

việc tổng hợp các chỉ số tử vong do tất cả các nguyên nhân, số biến cố suy tim, và thời gian đến biến cố suy tim đầu tiên, hoặc điểm số ≥5 điểm trong bảng khảo sát Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire về triệu chứng tại thời điểm 90 ngày. Biến cố suy tim đựơc định nghĩa là: suy tim phải nhập viện, suy tim đến khám khẩn cấp, suy tim phải đến phòng khám mà không hẹn trước. Các biến cố được cân nhắc là liên quan đến suy tim khi nó có các dấu hiệu và triệu chứng liên quan rõ đến suy tim cũng như phải điều trị tăng cường (tăng thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch, hoặc phải bắt đầu các can thiệp cơ học/phẫu thuật) được thực hiện.

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong bệnh viện khi lâm sàng đã ổn định. Với thời gian trung vị từ lúc nhập viện đến lúc chọn là 3 ngày, và đã được điều trị lên đến 90 ngày. Các chỉ tiêu về điểm cắt ban đầu đều đạt trên nhóm bệnh nhân dùng Empagliflozin so với giả dược (stratified win ratio 1.36, 95% CI 1.09–1.68; P

= .0054). Hiệu quả của thuốc độc lập với phân suất tống máu thất trái và tình trạng có ĐTĐ2 hay không. Các biến cố tác dụng không mong muốn thì tương tự giữa 2 nhóm.

Kết quả cho ra nhất quán với các nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim mạn về hiệu quả của ức chế SGLT-2, bất kể phân suất tống máu như thế nào, và cũng hiệu quả trên các bệnh nhân suy tim nhập viện gần gây, khi lâm sàng đã ổn định. SGLT-2 không được chỉ định cho đái tháo đường type I.

/ Bệnh đồng mắc

• 1. / Bệnh thận mạn và đái tháo đường type 2

ESC 2021 đã đưa ra khuyến cáo về việc ngăn ngừa suy tim trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. Bản cập nhật này sẽ đưa ra thêm các khuyến cáo mới

Các nghiên cứu lâm sàng trước đó đã trình bày hiệu quả của thuốc ức chế thụ thể trong việc phòng ngừa các biến cố suy tim trên bệnh nhân

có bệnh lý thần kinh do ĐTĐ2. Cả 2 hội là Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) và the 2022 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes và các khuyến cáo của KDIGO chỉ định điều trị thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể cho các bệnh nhân bệnh thận mạn, đái tháo đường có tăng huyết áp hoặc albumin niệu.

1. / Sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors

Hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đã bị dừng sớm vì tính hiệu quả và 1 nghiên cứu tổng hợp mới công bố gần đây. DAPA-CKD là 1 nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, đa trung tâm trên bệnh nhân có cũng như không có ĐTĐ2, nhưng có tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu ≥200 mg/g và eGFR of 25–75 mL/ min/1.73 m2. Các bệnh nhân này được sử dụng dapagliflozin 10 mg mổi ngày 1 lần , nhóm còn lại dùng giả dược. Nhìn chung, 468 (11%) trong tổng 4304 bệnh nhân có bệnh sử suy tim. Trong suốt 2.4 năm theo dõi, cho thấy có sự giảm trong kết quả ban đầu, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong do bệnh thận hoặc do bệnh lý tim mạch, đã giảm 39% trong nhóm sử dụng dapagliflozin so với nhóm dùng giả dược (HR 0.61, 95% CI 0.51–0.72; P < .001). Cũng thế, nguy cơ của các kết quả thứ cấp như suy tim phải nhập viện hoặc tử vong do bệnh tim mạch cũng giảm trên nhóm bệnh nhân sử dụng dapagliflozin (HR 0.71, 95% CI 0.55–0.92; P = .009).

Nghiên cứu EMPA-KIDNEY lấy một cỡ mẫu rộng hơn, các bệnh nhân bệnh thận mạn so với Nghiên cứu DAPA-CKD, gồm các bệnh nhân với eGFR 20–45 mL/min/1.73 m2, mặc dù các bệnh nhân này không có albumin niệu hoặc với eGFR từ 45–90 mL/min/1.73 m2 kèm theo tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu ≥200 mg/g. Bệnh nhân được sử dụng ngẫu nhiên empagliflozin 10 mg 1 lần/ngày , nhóm còn lại dùng giả dược.

Nhìn chung, có 658 /6609 bệnh nhân trong mẫu (10%) có bệnh sử suy tim. Trong suốt thời gian theo dõi 2 năm, ghi nhận có giảm trong tiến

triển của bệnh thận, hoặc tử vong do tim mạch. Nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong do tim mạch giảm không rõ (HR 0.84, 95% CI 0.67–

1.07; P = .15).

DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE

(Canagliflozin và các biến cố thận trên bệnh đái tháo đường với bệnh lý thần kinh được đánh giá bằng lâm sàng), và SCORED (hiệu quả của Sotagliflozin trên các biên cố tim mạch và thận ở bệnh nhân ĐTĐ2 với suy thận mức độ trung bình kèm với có nguy cơ tim mạch) là các nghiên cứu được tổng hợp để phân tích. Giảm tỷ lệ suy tim nhập viện và tử vong do tim mạch tương tự nhau khi xét trên nghiên cứu dù cho là về suy tim hay nghiên cứu về bệnh thận mạn. (HR 0.77, 95% CI 0.73–0.81 trên các bệnh nhân

ĐTĐ2, và HR 0.79, 95% CI 0.72–0.87 trên các

bệnh nhân không có ĐTĐ2). Tuy nhiên, kết quả không rõ ràng trên nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ2 khi chỉ xét trên các nghiên cứu bệnh thận mạn (HR for HF hospitalizations and CV death of 0.74, 95% CI 0.66–0.82 ở bệnh nhân ĐTĐ2, và HR of 0.95, 95% CI 0.65–1.40 ở bệnh nhân có ĐTĐ2). Dựa trên các kết quả này, SGLT-2 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có bệnh thận mạn và có đái tháo đường 2 và với các đặc trưng bổ sung của các bệnh nhân tham gia các nghiên cứu này, bao gồm eGFR >20–25 mL/min/1.73 m2, để giảm nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong tim mạch.

1. / Finerenone

Thuốc nhóm MRA chọn lọc, không steroid, Finerenone được đánh giá trong 2 nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường. Nghiên cứu FIDELIO-DKD quy nạp cỡ mẫu 5734 bệnh nhân với tỷ lệ albumin- to-creatinine niệu từ 30–300 mg/g và có eGFR 25–60 mL/min/1.73 m2, và bệnh võng mạc do đái tháo đường, hoặc tỷ lệ albumin-to-creatinine 300–5000 mg/g và eGFR 25–75 mL/ min/1.73 m2. Chỉ tiêu chính của nghiên cứu xét trên đơn vị thời gian đến lúc xảy ra biến cố, tổng hợp của suy thận, giảm eGFR ≥40% so với mức nền sau

thời gian ≥4 tuần, hoặc tử vong từ những nguyên nhân do thận. Tiêu chí suy thận được định nghĩa là bệnh thận giai đoạn cuối hoặc eGFR <15 mL/min/1.73 m2. Bệnh thận giai đoạn cuối được định nghĩa là bắt đầu điều trị lọc thận kéo dài (≥90 ngày), hoặc phải ghép thận. Tại điểm kết cục chính, người ta nhận thấy có giảm 18% với nhóm dùng finerenone so với nhóm giả dược (HR 0.82, 95% CI 0.73–0.93; P

= .001) với thời gian trung vị theo dõi là 2.6 năm. Không có bằng chứng nào cho thấy có giảm tỷ lệ suy tim phải nhập viện khi so finerenone với giả dược (HR 0.86, 95% CI 0.68–1.08), mặc dù finerenone làm giảm sự xuất hiện của các biến cố khá quan trọng, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhồi máu não không tử vong, và nhập viện do suy tim (HR 0.86, 95% CI 0.75–0.99; P

= .03). Các bệnh nhân suy tim với EF giảm và NYHA từ II-IV được loại khỏi nghiên cứu. Tuy nhiên bệnh nhân có suy tim EF giảm không triệu chứng hoặc NYHA I, hoặc suy tim có EF giảm nhẹ, hoặc EF bảo tồn có thể đưa vào nghiên cứu, đến nổi có đến 7.7% bệnh nhân trong nghiên cứu có bệnh sử suy tim. Hiệu quả của finerenone được đánh giá bằng kết quả tổng hợp của tiêu chí tim mạch và thận bao gồm suy tim cần nhập viện, độc lập với bệnh sử suy tim trước đó.

Trong nghiên cứu gần đây hơn mang tên FIGARO-DKD, kết cục chính, đánh giá bằng

thời gian đến khi xảy ra biến cố, là kết quả tổng hợp của tiêu chí tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhồi máu não không tử vong, và nhập viện do suy tim. Nghiên cứu lấy các bệnh nhân có đái tháo đường type 2 và có bệnh thận mạn đang được điều trị thuốc ức chế men chuyển ở liều tối đa dung nạp. Bệnh thận mạn được định nghĩa bằng 1 trong 2 bộ tiêu chí sau: 1) tăng albumin niệu mức độ trung bình, kéo dài (tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu 30 đến

<300 mg/g) và eGFR 25–90 mL/min/1.73 m2 (i.e. giai đoạn 2 to 4 CKD); 2) hoặc tăng albumin niệu mức độ nặng, kéo dài (tỷ lệ albumin-to-creatinine niệu 300 đến <5000 mg/g) và eGFR >60 mL/min/1.73 m2 (i.e. giai đoạn 1 or 2 CKD). Các bệnh nhân bắt buộc phải có mức Kali máu ≤4.8 mmol/L tại thời điểm tầm soát. Nghiên cứu lâm sàng này gồm 7437 bệnh nhân được ngẫu nhiên cho uống finerenone hoặc giả dược. Ở thời gian theo dõi trung vị 3.4 năm, tỷ lệ các tiêu chí chính, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, nhồi máu não không tử vong, và nhập viện do suy tim giảm rõ trong nhóm điều trị finerenone khi so với giả dược (HR 0.87, 95% CI 0.76–0.98; P = .03). Trong cả 2 nghiên cứu FIDELIO-DKD và FIGARO-DKD , ghi nhận

tăng kali máu xuất hiện cao hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng finerenone. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến cố bất lợi thì tương tự giữa 2 nhóm.

Trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và bệnh thận mạn,

Finerenone được khuyến cáo sử dụng để giảm nguy cơ suy tim nhập viện.

Trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và bệnh thận mạn, thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin hoặc empagliflozin) được khuyến cáo sử dụng để giảm nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong do tim mạch.

1. / Thiếu sắt

các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị thiếu sắt được công bố trong ESC 2021: Class I, level C cho chẩn đoán thiếu sắt; Class IIa, level A cho cải thiện triệu chứng, mức độ gắng sức và chất lượng cuộc sống và Class IIa, level B trong giảm nguy cơ nhập viện do suy tim, khi điều trị bằng Fe carboxymaltose.

Nghiên cứu lâm sàng mới, IRONMAN, bây giờ mới được công bố. Nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân suy tim , EF ≤45%, và có tranferrin <20% hoặc ferritin <100 μg/L, được ngẫu nhiên sử dụng Fe carboxymaltose, nhóm còn lại thì chăm sóc bình thường. Tổng số ca nhập viện do suy tim giảm rõ rệt với nhóm điều trị ferric derisomaltose (16.7 vs. 20.9 mổi 100

bệnh nhân – năm; RR 0.80, 95% CI 0.62–1.03; P = .085). Trong một phân tích của Graham và cộng sự, gồm 10 nghiên cứu lâm sàng với 3373

bệnh nhân, sắt tĩnh mạch giúp giảm tiêu chí suy tim nhập viện , giảm tử vong do tim mạch (RR 0.75, 95% CI 0.61–0.93; P < .01), và giảm tỷ lệ

nhập viện lần đầu do suy tim hoặc tử vong tim mạch (odds ratio [OR] 0.72, 95% CI 0.53–0.99;

P = .04).

Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và các phân tích tổng hợp gần đây, bổ sung sắt tĩnh mạch được khuyến cáo trên các bệnh nhân với suy tim EF giảm hoặc suy tim EF giảm nhẹ và có thiếu sắt, để cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, cũng như giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. Thiếu sắt được chẩn đoán khi Tranferrin thấp (<20%), hoặc Ferritin thấp (<100 μg/L). Lưu ý, trong nghiên cứu IRONMAN, bệnh nhân có Hb >13 g/dL (với phụ nữ) và >14 g/dL (với đàn ông) sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

Bổ sung sắt tĩnh mạch với Ferric carboxymaltose hoặc Ferric derisomaltose nên được cân nhắc sử dụng trên các bệnh nhân suy tim (EF giảm/ giảm nhẹ) có triệu chứng, và có thiếu sắt, để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim.

Bổ sung sắt tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng trên các bệnh nhân suy tim (EF giảm/ giảm nhẹ) có triệu chứng, và có thiếu sắt, để cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.

The end

ESC 2023 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận rằng việc điều trị hay thủ thuật sẽ KHÔNG có lợi ích, hoặc gây hại.

Cán cân bằng chứng/ ý kiến chuyên gia nghiêng về ÍT có lợi

Cán cân bằng chứng/ ý kiến chuyên gia nghiêng về có lợi

Có sự mâu thuẩn giữa các bằng chứng hoặc sự không nhất quán đồng thuận

Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận rằng việc điều trị hay thủ thuật sẽ có lợi ích

Dữ liệu bắt nguồn từ sự đồng thuận của các chuyên gian và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu.

Dữ liệu bắt nguồn từ MỘT nghiên cứu ngẫu nhiên đơn lẻ hoặc các nghiên cứu lớn nhưng không có tính ngẫu nhiên.

Dữ liệu bắt nguồn từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu tổng hợp.

Giới Thiệu

Bệnh nhân đái tháo đường sẽ đi kèm việc tnawg nguy cơ phát triển các bệnh lý tim mạch với hình diện bệnh cảnh của bệnh lý mạch vành, suy tim, rung nhĩ, và đột quị cũng như các bệnh lý động mạch ngoại biên. Thêm nữa, đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính của bệnh thận mạn, mà có thể quay lại ảnh hưởng và gây ra bệnh tim mạch. Sự kết hợp của đái tháo đường và các bệnh tim-thận đồng mắc này không chỉ làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch mà còn có thể gây tăng nguy cơ tử vong do tất cả cá nguyên nhân khác. Hướng dẫn dưới đây sắp được nêu ra được dựa trên các nghiên cứu cập nhật mới nhất đến thời điểm cuối tháng 1 năm 2023. Trải qua 1 thập kỷ, kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng lớn trên bệnh nhân đái tháo đường kèm nguy cơ cao tim mạch với các thuốc SGLT-2 và GLP-1 cũng như các thuốc MRA như finerenone đã mở rộng cơ hội và các lựa chọn điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

Các hướng dẫn hiện tại – trái với hướng dẫn ra mắt năm 2019 ESC, trên bệnh nhân ĐTĐ, tiền ĐTĐ và bệnh lý tim mạch, chỉ tập trung vào bệnh lý tim mạch và đái tháo đường, thiếu bằng chứng rõ ràng.

Điểm mạnh của hướng dẫn lần này, ESC bổ sung thêm chiến lược phân loại nguy cơ tim mạch, cũng như cách tầ soát, chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân có ĐTĐ. Với các mô thức vấn đền khác chúng tôi khuyến cáo các bạn tham khảo thêm hứng dẫn của ADA và hội EASD.

Hướng dẫn này giúp định hướng việc quản lý bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch mà có kèm bệnh ĐTĐ, cũng như hướng dẫn điều trị bệnh lý tim mạch do xơ vữa trên bệnh nhân có ĐTĐ. Để các nhân hoá chiến lược điều trị, hướng dẫn cũng công bố thang điểm nguy cơ tim mạch 10 năm cho riêng các cá nhân có ĐTĐ kèm theo (SCORE2-Diabetes) . Thang điểm này như một công cụ giúp quyết định phân loại bệnh nhân vào các mức độ: thấp – trung bình – cao – rất cao, nhưng sẽ không áp dụng trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do xơ vữa hoặc đã có tổn thương cơ quan địch nặng.

Dựa trên các nghiên cứu lớn, hướng dẫn lần này cũng đưa ra cách điều trị bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo bệnh tim-thận đồng mắc. Ví dụ như trên bệnh nhân ĐTĐ kèm theo có ASCVD (bệnh tim mạch do xơ vữa) điều trị bằng các thuốc như GLP-1 RAs and/or SGLT2 inhibitors đều được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ tim mạch, và độc lập không phụ thuộc với việc kiểm soát đường huyết cũng như độc lập

với các chiến lược điều trị khác như: kháng kết tập tiểu cầu, thuốc hạ huyết áp hay thuốc hạ lipid máu…Cuối cùng, trên các bệnh nhân có ĐTĐ kèm bệnh thận mạn, hướng dẫn khuyến cáo hãy điều tri với SGLT2 inhibitor và/hoặc finerenone, do các thuốc này làm giảm nguy cơ tim mạch và suy thận.

Bệnh tim mạch

Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2? (class I)

Bệnh tim mạch (Class I)

Bệnh thận mạn? (Class I)

Bệnh tim mạch và ĐTĐ2

ĐTĐ2 và ASCVD

ĐTĐ2 và Suy tim

ĐTĐ2 và Bệnh thận mạn

Để giảm nguy cơ tim mạch độc lập kiểm soát đường huyết

Để giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ suy thận

Để giảm suy tim mạch nhập viện trên tất cả bệnh nhân

ĐTĐ2 có kèm suy tim (EF giảm, giảm nhẹ, bảo tồn)

Tất cả các điều trị được khuyến cáo sử dụng độc lập với kiểm soát đường huyết và các điều trị chuẩn khác.

1. Các điểm mới của guidelines 2023

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ, nhằm giảm bệnh tim mạch về lâu về dài, ưu tiên sử dụng các thuốc đã được chứng minh có lợi ích.

Liệu pháp Nicotine thay thế, varenicline và bupropion cũng như các biện pháp tư vấn, nên được xem xét để hỗ trợ bỏ thuốc lá thành công.

Đo huyết áp thường xuyên được khuyến cáo trên các bệnh nhân ĐTĐ để phát hiện sớm và điều trị THA

 

Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường

Trên bệnh nhân ĐTĐ-2 không có ASCVD hoặc tổn thương tạng nặng, khuyến cáo sử dụng thang điểm SCORE2- Diabetes để đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm

Phẫu thuật giảm béo nên được xem xét trên các bệnh nhân nguy cơ rất cao kèm BMI ≥ 35 kg/m2 (≥Class II) khi các thuốc và thay đổi lối sống nhằm giảm cân không thể duy trì kết quả mong muốn.

Các thuốc hạ thấp đường huyết kèm hiệu quả giảm cân (như GLP-1 RAs) nên được xem xét trên bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân.

Khuyến cáo bệnh nhân tăng cân, béo phì tăng cường giảm cân và tăng hoạt động thể lực để cải thiện chuyển hoá và nguy cơ tim mạch chung.

Khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc hạ ĐH có chứng minh lợi ích trên tim mạch

Nếu kiểm soát đường huyết cần thêm thuốc, Metformin nên được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và ASCVD

Nếu kiểm soát đường huyết cần thêm thuốc, Pioglitazone nên được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ-2 và ASCVD nhưng không có suy tim kèm theo

Khi Clopidogrel được sử dụng ,omeprazole và esomeprazole không được khuyến cáo để bảo vệ dạ dày.

Trên các bệnh nhân ACS hoặc CCS kèm theo ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định 3 thuốc kháng đông sử dụng lâu dài (ASA liều thấp, clopidogrel, và một OAC) nên được cân nhắc sử dụng lên đến 3 tháng nếu nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ chảy máu trên từng cá thể bệnh nhân

Trên các bệnh nhân ACS hoặc CCS kèm theo ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định 3 thuốc kháng đông sử dụng lâu dài (ASA liều thấp, clopidogrel, và một OAC) nên được cân nhắc sử dụng lên đến 1 tháng nếu nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ chảy máu trên từng cá thể bệnh nhân

Chiến lược điều trị tích cực, sớm các thuốc (SGLT-2, ARNI/ACEi, chẹn beta, và MRA), chỉnh nhanh đến liều mục tiêu trước khi xuất viện và theo dõi thường xuyên trong 6 tuần được khuyến cáo để giảm tái nhập viện hoặc tử vong.

SGLT-2 (dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân HFrEF kèm ĐTĐ-2, để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong tim mạch

Xét nghiệm máu thường qui các bệnh đồng mắc khuyến cáo nên làm, gồm công thức máu, ure,creatinine và điện giải đồ, chức năng tuyến giáp, bilan mỡ, sắt (ferritin và TSAT)

X quang ngực được khuyến cáo Siêu âm tim được khuyến cáo

Đo điện tim 12 chuyển đạo được khuyến cáo

Tìm kiếm các triệu chứng/dấu hiệu suy tim được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân có ĐTĐ

Nếu nghi ngờ suy tim, xét nghiệm BNP/NT- proBNP được khuyến cáo.

Thuốc ức chế PCSK9 được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, với LDL cao trường kỳ dù đã tối đa liều Statin dung nạp, kết hợp thêm ezetimibe hoặc trên các bệnh nhân không dung nạp được statin.

Nếu một phác đồ có statin không thể dung nạp trên bệnh nhân, ức chế PCSK9 kết hợp ezetimibe được khuyến cáo dùng

Nếu một phác đồ có statin không thể dung nạp trên bệnh nhân, ezetimibe được khuyến cáo xem xét dùng

Tái thông mạch vành với CCS được khuyến cáo khi đau thắt ngực dai dẳng mặc dù đã điều trị với các thuốc đau thắt ngực hoặc trên các bệnh nhân ghi nhận thiếu máu diện rộng (10% LV)

Tái thông mạch vành hoàn toàn được khuyến cáo với STEMI không có sốc tim và CAD đa mạch máu

Đánh giá đường huyết ban đầu được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân với ACS

Tái thông mạch vành hoàn toàn cân nhắc với NSTE-ACS không sốc tim và CAD đa mạch máu

Điều chỉnh ĐH nên cân nhắc trên bệnh nhân có ACS kèm tăng ĐH dai dẳng, và tránh hạ ĐH

Điều trị tái thông thường qui khẩn của các sang thương non-culprit trên bệnh nhân NMCT và bệnh đa mạch máu với sốc tim không được khuyến cáo

Liều cao Icosapent ethyl (2g – 2 lần/ngày) có thể xem xét kết hợp cùng statin trên các bệnh nhân tăng Triglyceride.

Clopidogrel 75mg uống sau liều tải (vd 600mg hoặc ít nhất 5 ngày cùng liều duy trì) được khuyến cáo dùng chung ASA thời gian 6 tháng sau đặt stent mạch vành trên bệnh nhân CCS, nếu như không xảy ra các biến cố xuất huyết đe doạ tính mạng để phải rút ngắn thời gian liệu trình.

Trên bệnh nhân ĐTĐ kèm ACS được điều trị bằng DAPT mà đang có CABG và không cần điều trị OAC lâu dài, khuyến cáo tiếp tục dùng P2Y12 sớm sau phẫu thuật khi cho rằng đã an toàn và tiếp tục sử dụng lên đến 12 tháng.

Việc thêm liều rất thấp thuốc Rivaroxaban cùng liều thấp ASA dùng lâu dài để ngăn các biến cố mạch máu nặng nên được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ và CCS hoặc PAD có triệu chứng nếu họ không có nguy cơ xuất huyết cao.

Hạ tích cực LDL-C bằng statin hoặc kết hợp statin/ezetimibe được khuyến cáo

SGLT-2 (dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin) được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm BTM với eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2 để giảm nguy cơ tim mạch và suy thận

Finerenone được khuyến cáo bổ sung thêm vào với ACEi/ARB trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 với một UACR≥30 mg/mmol (≥300mg/g), hoặc eGFR 25-60 mL/min/1.73 m2 với một UACR ≥3mg/mmol (≥30mg/g) để giảm các biến cố tim mạch và suy thận.

Liều thấp ASA (75-100mg/ngày) được khuyến cáo trên các bệnh nhân với BTM kèm ASCVD

Điều trị nội khoa tích cực so với điều trị xâm lấn ban đầu được khuyến cáo trên bệnh nhân với BTM, ĐTĐ, và bệnh động mạch vành, cho ra kết quả như nhau

Các nhà thận học khuyên có thể cân nhắc điều trị tăng phosphate máu, bằng chứng khác của rối loạn chuyển hoá xương trên BTM, và thiếu máu do thận.

Sử dụng kết hợp thuốc ARB với một ACEi không được khuyến cáo

Hydralazine và isosorbide dinitrate nên xem xét trên bệnh nhân dan đen có ĐTĐ kèm LVEF≤35% hoặc với LVEF<45% kèm thất trái giãn trên NYHA III-IV dù đã điều trị với ACEi(hoặc ARNI), chẹn beta, và 1 thuốc MRA, để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong

Digoxin có thể cân nhắc trên các bệnh nhân có nhịp xoang với HFrEF có triệu chứng, dù đã điều trị với sacubitril/valsartan hoặc 1 ACEi, 1 chẹn beta, và 1 MRA, để giảm nguy cơ nhập viện

Empagliflozin hoặc Dapagliflozin được khuyến cáo trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm LVEF>40% (HFmrEF và HFpEF) để giảm nguy cơ suy tim nhập viện hoặc tử vong do tim mạch.

Khuyến cáo chuyểnt ừ các thuốc hạ ĐH chưa được chứng minh sang các thuốc đã được chứng minh là có lợi cho tim mạch.

Tầm soát rung nhĩ bằng bắt mạch/ECG cho bệnh nhân <65 tuổi bởi vì bệnh nhân với ĐTĐ có nguy cơ cao rung nhĩ dù chưa già

Tầm soát rung nhĩ bằng ECG nên được cân nhắc trên các bệnh nhân ≥75 tuổi, hoặc những bệnh nhân có nguy cơ cao đột quị

Insulin nền (glargine và degludec) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên được xem xét cho điều trị ĐTĐ2 kèm suy tim hoặc nguy cơ suy tim

GLP-1 RA (lixisenatide,liraglutide,semaglutide,exenatide ER,dulaglutide,efpeglenatide) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và có thể xem xét để điều trị bn ĐTĐ2 kèm suy tim

Insulin có thể xem xét trên các bệnh nhân với suy tim tâm thu EF giảm tiến triển.

GLP-1 RA

(lixisenatide,liraglutide,semaglutide,exenatid e,dulaglutide) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và có thể xem xét để điều trị bn ĐTĐ kèm suy tim

Khi một thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc một kháng đông đơn lẻ được sử dụng, ức chế bơm proton nên được xem xét dùng để phòng ngừa xuất huyết dạ dày ruột, cân nhắc nguy cơ xuất huyết dựa vào từng bn.

Khi các thuốc chống huyết khối được sử dụng kết hợp, ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa xuất huyết dạ dày ruột

Liraglutide,semaglutide,dulaglutide được khuyến cáo trên ĐTĐ2 kèm CVD hoặc trên các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến có tim mạch.

Empagliflozin, canagliflozin, or dapagliflozin được khuyến cáo cho ĐTĐ2 kèm CVD, hoặc trên các bệnh

nhân có nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến có tim mạch.

Khi điều trị liều thấp ASA, ức chế bơm proton nên được xem xét dùng để phòng ngừa xuất huyết dạ dày ruột

Bảng: Đánh giá sự thay đổi giữa guideline 2019 >< 2023

SGLT-2 được chứng minh lợi ích tim mạch được khuyến cáo trên ĐTĐ2 kèm ASCVD để giảm biến cố tim mạch, không phụ thuộc HbA1C nền/mục tiêu và không phụ thuộc thuốc điều trị ĐTĐ đang dùng

Trên bệnh nhân ĐTĐ2 không có ASCVD hoặc tổn thương tạng nặng, nhưng thang điểm CVD-10 năm ≥10%, việc điều trị bằng SGLT2 hoặc GLP-1 có thể xem xét đển giảm nguy cơ tim mạch

Thuốc GLP-1 được khuyến cáo cho ĐTĐ2 và ASCVD để giảm biến cố tim mạch, độc lập HbA1c nền/mục tiêu và cũng độc lập với thuốc ĐH đang sử dụng

Trên bn có ĐTĐ2 không kèm ASCVD hoặc tổn thương tạng nặng nhưng có thang điểm CVD-10 năm ≥10%, việc điều trị bằng SGLT2 hoặc GLP-1 có thể xem xét đển giảm nguy cơ tim mạch

Tầm soát rung nhĩ bằng cách bắt mạch nên được làm trên bn>65 tuổi với ĐTĐ và xác định bằng ECG, nếu bất kỳ nghi ngờ rung nhĩ, vì rung nhĩ tăng tử vong và tàn phế trên ĐTĐ

Tầm soát khi có cơ hội , rung nhĩ bằng cách bắt mạch hoặc ECG được khuyến cáo cho các bệnh nhân ≥ 65 tuổi

Điều trị bằng GLP-1 liraglutide và semaglutide cho thấy giảm nguy cơ điểm cắt bệnh thận và nên cân nhắc để sử dụng điều trị ĐTĐ nếu eGFR >30 mL/min/1.73 m2

GLP-1 RA được khuyến cáo sử dụng tại mức eGFR >15 mL/min/1.73 m2 để đạt được hiệu quả kiểm soát đường huyết, vì nó có nguy cơ gây hạ đường thấp và lợi ích trên cân nặng, trên nguy cơ tim mạch và albumin niệu.

Chẩn đoán Đái tháo đường

Đái tháo đường bị nghi ngờ trong các tình huống đặc hiệu, bao gồm ăn nhiều, uống nhiều, mệt mỏi, mờ mắt, tụt cân, vết thương lâu lành và nhiễm khuẩn tái đi tái lại. Tuy nhiên, có tới 40% không triệu chứng và bị bỏ sót. Chuyển hoá đường bất thường được chia vào 2 mô thức: Đái

tháo đường và Tiền đái tháo đường.

a. Tiêu chuẩn về xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ

• 1. Đường huyết đói:

Đường huyết đói ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL) là kết quả chẩn để chẩn đoán ĐTĐ, mặc dù nên làm 2 lần trên các bệnh nhân không triệu chứng được khuyến cáo để chẩn đoán xác định. Còn với các bệnh nhân có triệu chứng điển hình thì 1 lần test là đủ, và nên lưu ý đường đói là đường nhịn ăn ít nhất 8 giờ.

Trong khi các guideline quốc tế đồng thuận cho điểm cắt để chẩn đoán ĐTĐ, nó lại tiếp tục được chia nhỏ ra để chẩn đoán tiền ĐTĐ, theo WHO, tiền ĐTĐ đưuojc định nghĩa khi mức đường huyết đói từ 6.1–6.9 mmol/L (110–125 mg/dL). Tuy nhiên, hiệp hội ADA lại nghiêm ngặt hơn, 5.6–6.9 mmol/L (100–125 mg/dL) là đã chẩn đoán tiền ĐTĐ, và chỉ những người có mức đường huyết đói <5.6 mmol/L (<100 mg/dL) mới được họ xem là bình thường.

• 1. Xét nghiệm dung nạp glucose 2h và đường ngẫu nhiên:

Sau 2h uống 75g đường, mức đường huyết ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) được xem là chẩn đoán ĐTĐ, 7.8–11.0 mmol/L (140–199 mg/dL) được xem là tình trạng suy giảm dung nạp đường hay tiền đái tháo đường. Tuy nhiên nghiệm pháp này ít dùng do nó bất tiện nên nó chỉ được làm trên những ca không rõ chẩn đoán. Tiếp theo, là đường huyết ngẫu nhiên, trên các bệnh nhân có triệu chứng kèm mức ĐH ngẫu nhiên ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) sẽ được chẩn đoán ĐTĐ. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì cần 2 lần test đường ngẫu nhiên ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) mới có thể chẩn đoán ĐTĐ.

• 1. Glycated haemoglobin

Sau khi qua nhiều nghiên cứu dịch tễ chất lượng, đề nghị rằng HbA1c có thể được sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ và đã được đưa vào các guideline quốc tế. HbA1c co các điểm thuận lợi là dễ đo lường, ít biến thiên giữa các cá thể, và có thể test bất kỳ thời điểm nào. Tuy nhiên, nó sẽ không chính xác trên vài nhóm người đặc biệt. chẳng hạn như trên bệnh nhân đái tháo đường type 1 giai đoạn sớm, hoặc tổn

thương tuỵ cấp, có thể dẫn đến HbA1c cho ra kết quả sai.

Các guidelines đều đồng thuận lấy HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6.5%) làm điểm cắt để chẩn đoán ĐTĐ, trong khi đó, để chẩn đoán tiền đái tháo đường, chúng ta có 2 điểm cắt khác nhau (theo WHO là HbA1c 42–47 mmol/mol (6.0–6.4%); theo ADA 39-47 mmol/mol (5.7–6.4%))

Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo WHO và ADA (2021)

Theo WHO

Theo ADA

Tiền đái tháo đường

Đái tháo đường

Xét nghiệm

Chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ

Lưu đồ: chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường theo tiêu chuẩn của ADA.

Phân loại đái tháo đường

• 1. Đái tháo đường type 1

Chiếm 5-10% số người bị đái tháo đường, nguyên nhân là do sự phá huỷ cấu trúc tế bào beta tuỵ do tự miễn, dẫn đến thiếu hụt insulin. Nhiều guideline đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán

Phần lớn, khi bệnh nhân <35 tuổi mà mắc đái tháo đường thì nên nghi ngờ type 1, mặc dù nó có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào. Hỏi bệnh sử nếu có triệu chứng của tăng áp lực thẩm thấu và mất cân trên bệnh nhân trẻ thì nên nghi ngờ là ĐTĐ 1. Xét nghiệm máu tìm kháng thể sẽ giúp chẩn đoán xác định, mặc dù nó có thể âm tính giả ở 5-10% bệnh nhân, xét nghiệm C-peptide giúp đánh giá sản xuất insulin nội sinh trên các ca không rõ ràng.

• 1. Đái tháo đường type 2

Chiếm 90% bệnh nhân đái tháo đường, và thường do tình trạng đề kháng insulin, kết hợp với giảm sản xuất insulin tương đối, hậu quả là tăng đường huyết. ĐTĐ2 có thể không triệu chứng cho đến khi biến chứng xuất hiện. Do vậy, tất cả các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đều bắt buộc phải tầm soát đái tháo đường.

• 1. Đái tháo đường thứ phát và tăng đường huyết do stress

Đái tháo đường có thể thứ phát do bất kỳ nguyên nhân nào. Đái tháo đường do stress thường sẽ hay gặp trên các bệnh nhân nội viện, và có thể gặp trên các bệnh nhân hội chứng vành cấp, hoặc suy tim. Tăng đường huyết do stress nên nghi ngờ trên các bệnh nhân nội viện có tăng glucose máu, mà HbA1c vẫn bình thường. Các bệnh nhân này nên làm xét nghiệm OGTT sau vài tuần ổn định trước khi xuất viện để loại trừ đái tháo đường hoặc suy dung nap đường, nhưng dữ liệu hỗ trợ cho cách tiếp cận này còn hạn chế.

• 1. Đái tháo đường thai kỳ

Được định nghĩa là đái tháo đường xuất hiện trong tam cá nguyệt 2 và 3 mà trước đó không bị đái tháo đường. Trong khi hiện tại chưa có 1 đồng thuận nào về chiến lược tiếp cận tốt nhất cho đái tháo đường thai kỳ, Chiến lược tiếp cận 1 bước “one step” của WHO bằng uống 75g đường,hiện nay được nhiều nước áp dụng. Xét nghiệm đường huyết lại sau thai kỳ, để loại trừ tăng đường huyết kéo dài và cũng nên xét nghiệm lại hằng năm vì đây các đối tượng nguy cơ dễ bị đái tháo đường. Cũng vậy, các bằng chứng chỉ ra rằng các bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ, tăng nguy cơ tim mạch dù sau thai kỳ đường huyết trở lại bình thường. Chính vì vậy ngoài tầm soát nguy cơ đái tháo đường cũng cần nên tầm soát sức khoẻ tim mạch.

1. Tầm soát đái tháo đường

Tiêu chuẩn xét nghiệm đái tháo đường thay đổi tuỳ nơi, và việc thống nhất tiêu chuẩn tốt nhất vẫn chưa được đồng thuận. Nhìn chung, đa số đồng thuận, trên các bệnh nhân nguy cơ cao (như những người béo phì hay người có đề kháng insulin như gan nhiễm mỡ) nên được tầm soát thường xuyên, đặc biệt khi họ trên 45 tuổi. Hội ADA xây dưnhj một bảng tầm soát gồm 7 tiêu chí bao gồm: tuổi, giới, cân nặng, vận động thể lực, tiền sử đái tháo đường thai kỳ, tình trạng huyết áp, và bệnh sử đái tháo đường gia đình, khi tháng điểm này cho ra kết quả ≥5đ, thì ADA khuyến cáo nên thực hiện tầm soát đái tháo đường cho bệnh nhân.

Tần suất mắc đái tháo đường tăng theo bệnh lý tim mạch, tỷ lệ là 23-37%, và có 10-47% suy tim được chẩn đoán có mắc kèm đái tháo đường. Kết cục sẽ tệ hơn trên các bệnh nhân này so với nhóm bệnh nhân tim mạch nhưng không rối loạn chuyển hoá đường. Do đó, các bệnh nhân có

bệnh mạch vành xơ vữa và/hoặc suy tim và/hoặc rung nhĩ, đặc biệt là các bệnh nhân đã từng nhập viện với các đợt cấp của bệnh tim mạch ấy, càng cần phải tầm soát đái tháo đường; đối với các bệnh nhân tăng đường huyết do stress (tức là tăng đường huyết lúc nhập viện nhưng Hâ1c bình thường) nên được theo dõi và test lại đường sau khi xuất viện, ưu tiên phương pháp OGTT, để loại trừ các chuyển hoá bất thường đường huyết kéo dài.

Mặc dù trước đây, phương pháp OGTT được ửng hộ để tầm soát đái tháo đường, nhưng test này hiện vẫn đang được sủ dụng với số lượng ít. Quan trọng cần nhấn mạnh là HbA1c hoặc đường đói, là các thông số mạnh hơn trong tiên lượng các biến cố mạch máu khi so sánh với phương pháp OGTT sau 2h, và nó cũng tiện lợi hơn nhiều.

Tầm soát đái tháo đường được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch, sử dụng test đường đói và/hoặc HbA1c

Khuyến cáo chẩn đoán đái tháo đường dựa trên HbA1c và/hoặc mức đường đói, hoặc dựa trên OGTT nếu vȁn còn nghi ngờ mắc đái tháo đường

1. Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2

Các bệnh nhân có đái tháo đường tăng nguy cơ từ 2-4 lần việc mắc các bệnh tim mạch, mà có thể biểu hiện bằng bệnh mạch vành, đột quị, suy tim và rung nhĩ cũng như bệnh lý mạch máu ngoại biên. Cần bổ sung thêm, có nhiều bệnh nhân có bệnh tim mạch nhưng không làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường mặc dù họ đã mắc.

• 1. Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, quạn trong cần lưu ý tiền sử bệnh nhân và gia đình, triệu chứng, xét nghiệm, tìm các dấu hiệu của bệnh tim mạch do xơ vữa và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích nặng. Tổn thương cơ quan đích mức độ nặng được định nghĩa như sau:

• • 1. eGFR <45 mL/min/1.73 m cho dù có albumin niệu hay không HOẶC
    2. eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 kèm theo tiểu albumin vi thể (UACR 30-300 mg/g; giai đoạn A2), HOẶC
    3. Tiểu đạm đại thể (UACR >300 mg/g; giai đoạn A3) HOẶC
    4. Hoặc sử hiện diện của bệnh lý vi mạch máu ở ít nhất 3 vị trí khác nhau (ví dụ tiểu đạm vi thể kèm bệnh lý võng mạc kèm với bệnh lý thần kinh).

Phân loại nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường type 2

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2 kèm: Bệnh tim mạch xơ vữa hoặc Tổn thương tạng nặng hoặc Điểm nguy cơ CVD-10 năm ≥ 20% (thang điểm SCORE2- diabetes)

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nguy cơ rất cao kèm theo – Điểm nguy cơ CVD-10 năm 10-20 % (thang điểm SCORE2- diabetes)

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nguy cơ rất cao kèm theo – Điểm nguy cơ CVD-10 năm 5-10 % (thang điểm SCORE2- diabetes)

Bệnh nhân với đái tháo đường type 2, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nguy cơ rất cao kèm theo – Điểm nguy cơ CVD-10 năm < 5% (thang điểm SCORE2-diabetes)

• 1. Nói về thang điểm SCORE2-Diabetes: ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm

Trên các bệnh nhân ≥ 40 tuổi không kèm theo bệnh tim mạch xơ vữa hay tổn thương tạng nặng, khuyến cáo nên ước tinh nguy cơ tim mạch 10 năm bằng thang điểm SCORE2- diabetes (lưu đồ). Vào năm 2021, các hướng dẫn của ESC về việc phòng ngừa các bệnh lý tim mạch, trong thực hành lâm sàng, hai nghiên cứu lớn là ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation) hoặc DIAL (Diabetes lifetimeperspective prediction) đều đề nghị nên ước tính nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân có đái tháo đường, tuy nhiên vì vài lý do, nó đã bị hạn chế sử dụng tại Châu Âu (vì các tiêu chuẩn nên chúng ước tính không phù hợp với dân cư Châu Âu). Chính vì điều đó các khuyến cáo hiện hành khuyên dùng thang điểm SCORE2-Diabetes.

Khuyến cáo nên tầm soát tổn thương tạng nặng trên các bệnh nhân đái tháo đường

Khuyến cáo nên đánh giá tiền sử và triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch xơ vữa trên bệnh nhân đái tháo đường

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 không có bệnh tim mạch xơ vữa có triệu chứng hoặc tổn thương tạng nặng, khuyến cáo nên đánh giá nguy cơ tim mạch bằng

1. Giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường: mục tiêu và cách điều trị
   1. Lối sống

Một nghiên cứu mang tên Action for Health in Diabetes trial (Look AHEAD; 5145 T2DM patients, 59% female, mean age 58 years, mean body mass index

[BMI] 36 kg/m2), đã chỉ ra rằng, việc giảm trung bình 8.6% cân nặng, sẽ tạo ra việc giảm đáng kể HbA1c và huyết áp. Viêc giảm khối lượng mỡ trong cơ thể cũng làm giảm đáng kể nguy cơ mắc suy tim

• 1. Giảm cân

Trên các bệnh nhân đái tháo đường kèm theo béo phì, giảm cân chính là nền tảng cốt yếu của điều trị. Chỉ cần giảm >5% cân nặng là đã cải thiện được đường huyết, huyết áp, mỡ máu. Hiệu quả này có thể đạt được bằng chỉnh lại lối sống và/hoặc sử dụng các thuốc đã được chứng minh. Orlistat, naltrexone/bupropion, và phentermine/topiramate là các thuốc đã được chứng minh giảm >5% cân nặng ở tuần thứ 52 khi so sánh với giả dược.

Tuy nhiên, thuốc GLP-1 Ras, cũng có hiệu quả giảm cân rõ rệt và cũng giúp hạ đường

huyết. Khi kèm theo tập luyện mà dùng thuốc GLP-1 (Liraglutide), sẽ tạo ra hiệu quả giảm cân và duy trì cân nặng đáng kể.

Phȁu thuật dạ dày ruột cho các bệnh nhân

BMI≥35 kèm nguy cơ cao hay rất cao, khi thay đổi lối sống kết hợp thuốc giảm cân không đạt kết quả.

Thuốc kiểm soát đường huyết kèm tác động lên cân nặng (vd GLP-1) nên được cân nhắc dùng cho các bệnh nhân béo phì hay quá cân

Khuyến cáo tập luyện để giảm cân, cải thiện kiểm soát chuyển hoá và nguy cơ tim mạch

Mục tiêu đường huyết

Khuyến cáo nên kiểm soát đường huyết chặt (HbA1c<7%) để giảm các biến chứng vi mạch máu

Khuyến cáo nên tránh tụt đường huyết, đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh tim mạch

Khuyến cáo nên các nhân hoá HbA1c, dựa vào bệnh đồng mắc, thời gian mắc đái tháo đường, và dự hậu thời gian sống

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ nên xem xét để giảm bệnh lý tim mạch, sử dụng các thuốc có lợi tim mạch đã được chứng minh

Dự hậu sống còn ngắn

Dự hậu sống còn dài hơn

Ưu tiên các thuốc:

• Đã chứng minh lợi ích tim mạch
• Nguy cơ tụt đường huyết thấp

1. Giảm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa bằng các thuốc hạ đường huyết

Giảm nguy cơ tim mạch độc lập kiểm soát ĐH

Bổ sung thêm để kiểm soát ĐH

Các thuốc hạ ĐH được gợi ý có lợi tim mạch

Các thuốc hạ ĐH được chứng minh an toàn tim mạch

Các thuốc hạ ĐH được không đánh giá về an toàn tim mạch

Khuyến cáo sử dụng các thuốc hạ ĐH đã được chứng minh có lợi tim mạch, sau đó mới đến các thuốc an toàn tim mạch, hơn là sử dụng các thuốc chưa được chứng minh

Thuốc SGLT-2 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa, độc lập với mức HbA1c mục tiêu và độc lập với các thuốc hạ đường đồng sử dụng.

Huyết áp và bệnh đái tháo đường

Nếu cần thêm thuốc hạ ĐH, Pioglitazone nên được cân nhắc dùng tên ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa nhưng không suy tim

Nếu cần thêm thuốc hạ ĐH, Metformin nên được cân nhắc dùng tên ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa

Thuốc GLP-1 được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ2 kèm bệnh tim mạch xơ vữa, độc lập với mức HbA1c mục tiêu và độc lập với các thuốc hạ đường đồng sử dụng.

• 1. Tầm soát và chẩn đoán

Đo huyết áp thường xuyên là điều bắt buộc trên các bệnh nhân có ĐTĐ. Chẩn đoán cao huyết áp nên được thực hiện ở cả 2 tay và qua nhiều ngày đo. Riêng các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm HA >180/110 mmHg thì có thể chẩn đoán ngay lập tức chỉ với 1 lần đo. Chi tiết về kiểm soát huyết áp được công bố trong hướng dẫn của ESH năm 2018.

• 1. Mục tiêu điều trị

Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy lợi ích (giảm đột quị, biến cố mạch vành và bệnh thận) việc giảm Ha tâm thu

<140 mmHg và huyết áp tâm trương

<90 mmHg trên bệnh nhân có ĐTĐ. Tuy nhiên huyết áp lý tưởng nhất thì vẫn còn đang bị tranh cãi.

Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp RCT trên các bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ, việc giảm Ha tâm thu ≤135 mmHg so với việc kiểm soát ít chặt chẽ hơn , sẽ làm giảm nguy cơ tử vong do tất cả các nguyên nhân với tỷ lệ giảm là 10%. Ngược lại, kiểm soát huyết áp chặt hơn (≤130 mmHg) sẽ làm giảm rõ nguy cơ đột quị nhưng không thay đổi các nguy cơ khác. Nhưng một điều chắc chắn rằng việc huyết áp SBP >140 mmHg hoặc <120 mmHg sẽ dẫn đến tỷ lệ cao các biến cố bệnh thận nặng trên các bệnh nhân ĐTĐ.

Hướng dẫn của ESC/ESH 2018 khuyến cáo tất cả các bệnh nhân có đái tháo đường nên đặt mục tiêu huyết áp tâm thu là 130mmHg và thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp nhưng không được thấp hơn 120 mmHg; còn huyết áp tâm

trương nên thấp hơn 80mmHg nhưng không nên thấp quá 70mmHg. Với đối tượng người cao tuổi (≥65 tuổi), huyết áp tâm thu nên chạy từ 130-140mmHg nếu bệnh nhân dung nạp. Tuy nhiên nhiều dữ liệu đã quay lại thách thức khuyến cáo này, và nhấn mạnh hơn việc cá nhân hoá mức huyết áp trên từng bệnh nhân lớn tuổi.

Hướng dẫn năm 2021 của ESC khuyến cáo mức huyết áp tâm thu mục tiêu trên bệnh nhân có đái tháo đường nên trong ngưỡng 120-130 mmHg, và có thể thấp hơn nếu bệnh nhân dung nạp (chỉ áp dụng cho các bệnh nhân dưới 69 tuổi). Trên các bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên,

huyết áp tâm thu <140 mmHg, và dưới 130 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp.

Mục tiêu huyết áp tâm trương <80

• • 1. Thay đổi lối sống và giảm cân
    2. Điều trị bằng thuốc

Nếu tại phòng mạch huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc HA tâm

trương ≥90 mmHg. Điều trị thuốc là cần thiết và nên kết hợp với thay đổi chế độ sống. Tất cả các thuốc có trên thị trường đều có thể sử dụng nhưng các bằng chứng khuyến cáo ưu tiên dùng thuốc nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích (tiểu đạm hoặc phì đại thất trái). Tuy nhiên, trong một phân tích gộp gần đây đã chỉ ra thuốc Ha nhóm ức chế hệ renin- angiotensin (RAS) không vượt hơn các nhóm thuốc Ha khác trong giảm các biến cố tim mạch cũng như thận.

Kiểm soát huyết áp thường đòi hỏi đa thuốc như RAS kết hợp với amlodipine hoặc lợi tiểu. Cân nhắc bổ sung thêm beta-blocker ngay khi phát hiện: suy tim, đau thắt ngực,

rung nhĩ, sau nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh nhân trẻ tuổi đang hoặc sẽ có thai. Sử dụng viên đơn kết hợp nhiều thuốc nên cân nhắc để nhanh chóng đạt được hiệu quả.

mmHg được khuyến cáo trên tất cả các đối tượng bệnh nhân.

• 1. Điều trị tăng huyết áp

Trong nghiên cứu phân tích hậu kiểm PARAGON-HF

[Efficacy and Safety of LCZ696 so sánh thuốc Valsartan, dựa trên tỷ lệ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, người ta nhận thấy rằng sacubitril/valsartan giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn nhiều khi dùng

valsartan đơn độc

• • 1. Các thay đổi huyết áp khi sử dụng thuốc hạ đường huyết

Các thử nghiệm với nhóm thuốc GLP-1 cho thấy nhóm thuốc này có tác dụng hạ huyết áp, một phần do tác dụng giảm cân của nó. Giảm huyết áp trường kỳ có thể quan sát thấy với thuốc semaglutide (giảm HA tâm thu phụ thuộc liều: −1.3 to

−2.6 mmHg) kèm tăng nhẹ nhịp tim (+2 to 2.5 nhịp/phút)

Với nhóm thuốc SGLT-2, nó làm giảm huyết áp mạnh hơn khi so sánh với GLP-1, và cái hay là không làm thay đổi nhịp tim của bệnh nhân.

Một phân tích từ 7 nghiên cứu RCT cho thấy SGLT-2 giảm 3.6/1.7 mmHg (tâm thu/tâm trương) khi đem so với hiệu quả của hydrochlorothiazide liều thấp.

Mỡ máu và đái tháo đường

Đo huyết áp thường xuyên được khuyến cáo

trên tất cả các bệnh nhân có đái tháo đường

Đo HA 24h nên xem xét trên các bất thường huyết áp như tăng huyết áp về đêm và giảm hoặc thay đổi huyết áp về đêm để từ đó đưa ra điều trị phù hợp.

Đo huyết áp tai nhà được khuyến cáo trên các bệnh nhân có ĐTĐ kèm diều trị tăng HA

Khuyến cáo nên khởi trị với kết hợp thuốc nhóm ức chế renin-angiotensin với một ức chế Canxi hoặc một lợi tiểu thiazide/giống thiazide

Thay đổi lối sống (giảm cân , tập thể dục, hạn chế muối…) được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ và tăng HA

Mục tiêu HA tâm thu <130mmHg có thể được xem xét trên các bệnh nhân ĐTĐ với các nguy cơ cao của biến cố mạch máu não để giảm thiểu nguy cơ tai biến mạch máu não

Khuyến cáo điều trị cao HA trên bệnh nhân đái

tháo đường nên được cá nhân hoá. Mục tiêu HA tâm thu là 130 và <130mmHg nếu dung nạp, nhưng không <120mmHg. Với người già (>65 tuổi), khuyến cáo HA tâm thu 130-139 mmHg

Điều trị thuốc được khuyến cáo khi HA đo tại phòng mạch ≥140/90 mmHg, trên bệnh nhân có dái tháo đường kèm theo

• 1. Mục tiêu điều trị

Các nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra rằng, LDL cao cùng với HDL thấp là nguyên nhân dẫn đến các nguy cơ cũng như tử vong tim mạch dù bệnh nhân có hay không có bị đái tháo đường. Ngược lại, các nghên cứu RCT, chỉ ra rằng cứ mổi 1mmol giảm LDL là đã có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.

Chính vì thế, giảm LDL chính là mục tiêu điều trị ban đầu tiên phát của các chiến lược điều trị giảm mỡ máu. Mục tiêu thứ 2, là phải nhắm đến tối ưu hoá các non-HDL

cũng như rối loạn triglyceride trên bệnh nhân đái tháo đường, nhưng phát biểu này vẫn còn bị giới hạn vì còn quá ít nghiên cứu. Việc điều trị sẽ thay đổi tuỳ vào yếu tố nguy cơ tim mạch của từng bệnh nhân chứ không phải ai cũng như ai. Vì hiện nay bằng chứng còn ít, nên không có khuyến cáo nào rõ ràng về hạ mỡ máu cho các bệnh nhân kèm nguy cơ tim mạch nhưng ở mức thấp.

• 1. Statin

Statin vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị giảm LDL trên bệnh nhân có ĐTĐ và rối loạn mỡ máu, do nó đã được chứng minh phòng ngừa biến cố cũng như giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch.

Liều cao statin (rosuvastatin và atorvastatin) được khuyến cáo trên bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch ở mức cao và rất cao, vì chúng có thể làm giảm 40-63% mức LDL, và giảm đáng kể các biến cố mạch máu não và mạch vành.

Statin nhìn chung là an toàn và dễ sử dụng.

• 1. Ezetimibe

Có thể tăng hiệu quả giảm LDL bằng cách thêm ezetimibe vào với statin, để giảm tái hấp thu mỡ từ ruột non. Nghiên

cứu IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) đã chỉ ra rằng hiệu quả giảm MACE (kết hợp các nguyên nhân tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực cần nhập viện, tái thông mạch vành, hoặc nhồi máu não không tử vong, HR 0.94; 95% CI, 0.89–0.99) trên

các bệnh nhân sau đợt hội chứng vành cấp khi sử dụng kết hợp simvastatin kèm ezetimibe, và nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả càng mạnh hơn đối với nhóm bệnh nhân có đái tháo đường (HR 0.85; 95% CI, 0.78–0.94; P <0.001). Chính vì

lẽ đó, kết hợp ezetimibe và statin được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân có đái tháo đường và bị hội chứng vành cấp mới đây, nhất là các đối tượng vẫn không thể đạt LDL-C mục tiêu là <1.4 mmol/L (55 mg/dL) với chỉ dùng statin đơn độc.

• 1. Fibrate và các thuốc hạ TG khác Việc sử dụng fibrate để hạ TG vẫn còn khá giới hạn, do fibrate có nguy cơ gây ra bệnh lý cơ nếu dùng kèm statin và nó ít có lợi ích được chứng minh trên các nghiên cứu RCT. Trừ một nhóm nhỏ các bệnh nhân có mức TG rất cao. Pemafibrate là 1 thuốc mới được chứng minh vượt trội so với các fibrate truyền thống. Tuy nhiên có 1 nghiên cứu pha 3 về pemafibrate đã phải ngưng sớm hơn dự kiến vì người ta thấy rằng thuốc không có ích lợi gì cả.

Nếu TG vẫn tăng mặc dù đã điều trị với liệu trị có statin, icosapent ethyl là 1 thuốc mạnh hơn omega-3 có thể được bổ sung với liều 2g/ngày. Do thuốc đã được nghiên cứu và thấy có ích lợi nhất định trên tim mạch.

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm nguy cơ tim mạch trung bình, khuyến cáo mục tiêu LDL là <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm nguy cơ tim mạch cao, khuyến cáo mục tiêu LDL là <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) và giảm ít nhất là 50%

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2 kèm nguy cơ tim mạch rất cao, khuyến cáo mục tiêu LDL là <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) và giảm ít nhất là 50%

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2, mục tiêu thứ cấp là giảm non-HDL <2.2 mmol/L (<85 mg/dL) trên BN nguy cơ tim mạch rất cao, và <2.6 mmol/<2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

Statin là khuyến cáo đầu tay để hạ LDL trên bệnh nhân ĐTĐ. Cách cho statin dựa trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân và LDL (non-HDL) mục tiêu muốn đạt.

Thuốc PCSK9 được khuyến cáo trên các bn với nguy cơ tim mạch rất cao, LDL tăng kéo dài mặc dù đã tối đa liều statin dung nạp được, kèm với kết hợp ezetimibe hoặc trên các bệnh nhân không dung nạp được statin

Nếu LDL mục tiêu không đạt với statin, khuyến cáo dùng bổ sung thêm ezetimibe

Nếu không thể sử dụng statin ở bất cứ liều sử dụng nào, ức chế PCSK9 kèm ezetimibe lúc này nên cân nhắc sử dụng Nếu không thể sử dụng statin ở bất cứ liều sử dụng nào, ezetimibe lúc này nên cân nhắc sử dụng

Liều cao icosapent ethyl (2g – 2l/ngày) có thể cân nhắc kết hợp với statin trên các bệnh nhân tăng TG

Điều trị huyết khối và bệnh đái tháo đường

• 1. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa hoặc tái thông: Nghiên cứu phân tích lớn nhất với 95000 người tham gia, trong đó có 3818 bệnh nhân có đái tháo đường (4%). Nghiên cứu chỉ ra ASA liều thấp giúp giảm đáng kể MACE khi so với nhóm chứng, kèm theo đó cũng tăng các biến cố xuất huyết ngoài sọ (0.10% vs.

0.07%/year; absolute risk increase 0.03%/year;

ASA liều 75-100mg/ngày được khuyến cáo cho bn ĐTĐ kèm NMCT hoặc đã từng tái thông mạch vành

Trên bệnh nhân ACS kèm ĐTĐ đã PCI, P2Y12 (ticagrelor hoặc prasugrel) được khuyến cáo dùng chung ASA (75-100mg/ngày), duy trì hơn 12 tháng. Clopidogrel 75mg, sau liều tải (600mg hoặc ít nhất 5 ngày liều duy trì) được khuyến cáo sử dụng chung ASA trong 6 tháng sau khi stent mạch vành trên bn hội chứng vành mạn, nếu như không có nguy cơ xuất huyết đe doạ tính mạng

Clopidogrel là thuốc được khuyến cáo thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được ASA

Trên bệnh nhân ACS kèm ĐTĐ được điều trị bằng DAPT (kháng kết tập tiểu cầu kép), đang bắc cầu mạch vành và không cần uống kháng đông lâu dài, khuyến cáo tiếp tục sử dụng P12Y12 ngay sau phȁu thuật khi thấy an toàn, và dùng đến 12 tháng

Việc mở rộng thời gian dùng DAPT lên hơn 12 tháng trên bn ACS nên xem xét dùng lên đến 3 năm trên các bn đái tháo đường dung nạp được với DAPT nếu như họ không có biến chứng xuất huyết nặng.

Bổ sung thêm rivaroxaban liều rất thấp, kèm ASA liều thấp trong thời gian lâu dài để phòng các biến cố mạch máu nên cân nhắc trên các bn đái tháo đường và CCS hoặc PAD có triệu chứng nếu như không nguy cơ xuất huyết cao.

P < 0.0001)

Trên các bệnh nhân ĐTĐ2, không kèm bệnh tim mạch xơ vữa hoặc từng tái thông, Aspirin (75- 100mg/ ngày) có thể xem xét cho để phòng các biến cố mạch máu nặng, nếu như không có chống chỉ định.

• 1. Bệnh nhân có có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa và/hoặc tái thông, và không có chỉ định sử dụng kháng đông đường uống lâu dài:
     1. Hội chứng mạch vành mạn Bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh mạch vành mạn hoặc có tái thông mạch

vành trước đó, là các bn có nguy cơ tim mạch xếp vào loại rất cao, và trên các bệnh nhân này liều thấp ASA (75-100mg/ngày) được khuyến cáo sử dụng, mặc dù các nghiên cứu RCT cho khuyến cáo này còn ít.

Clopidogrel là thuốc có thể thay thế ASA liều thấp nếu bệnh nhân không thể uống ASA, hoặc cũng có thể kết hợp với ASA được biết là liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép trên các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn đã được can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Bn rung nhĩ và đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu, cần dùng kháng đông, và không có CCĐ, NOAC được ưu tiên chọn hơn VKA

Trên bn CCS hoặc CCS kèm ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định kháng đông, điều trị 3 thuốc: liều thấp ASA + clopodogrel + kháng đông uống được khuyến cáo dùng ít nhất 1 tuần, sau đó chuyển sang liệu trình kép: kháng đông uống + 1 thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Trên bn CCS hoặc CCS kèm ĐTĐ đang đặt stent mạch vành và có chỉ định kháng đông, điều trị kéo dài 3 thuốc: liều thấp ASA + clopodogrel + kháng đông uống nên được cân nhắc dùng lên đến 1 tháng nếu lợi ích vượt nguy cơ xuất huyết trên từng bn

Khi các thuốc kháng huyết khối được phối hợp sử dụng cùng nhau, ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng để ngăn ngừa xuất huyết dạ dày ruột

Khi kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng đông được dùng, ức chế bơm proton nên được xem xét dùng để ngăn ngừa xuất huyết dạ dày ruột, nhưng cân nhắc nguy cơ xuất huyết trên từng bệnh nhân

Khi Clopidogrel được sử dụng, omeprazole và esomeprazole không được khuyến cáo dùng để bảo vệ dạ dày

Bảng: Khuyến cáo điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp hoặc mạn tính đã phẫu thuật bắc cầu mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da và không có chỉ đỉnh dùng kháng đông uống lâu dài.

1. Bệnh mạch vành và Đái tháo đường
   1. Hội chứng vành mạn và đái tháo đường
      1. Biểu hiện lâm sàng

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim thiếu máu và bệnh động mạch vành (CAD). Các nghiên cứu cho thấy các triệu chứng bệnh động mạch vành trên bệnh nhân kèm ĐTĐ thường ít rầm rộ và không điển hình.

• • 1. Tầm soát và chẩn đoán

Chúng tối ưu tiên theo hướng dẫn của ESC 2019. Chiến lược tầm sáot vẫn còn nhiêu tranh cải. Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát bệnh mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường không triệu chứng vành

chẳng khác biệt gì về kết quả với các khuyến cáo chuẩn.

• • 1. Điều trị

Điều trị bệnh nhân ĐTD kèm bệnh mạch vành chủ yếu là thay đổi lối sống, chỉnh huyết áp, chỉnh mỡ máu, béo phì. Mục tiêu khi sử dụng thuốc là làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch

• • • 1. Thuốc điều trị 12.1.3.1.1. Thuốc hạ đường:

Dựa trên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra SGLT2 inhibitors và/hoặc GLP-1 Ras là các thuốc có thể giảm các biến cố tim mạch và nên được cho trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành.

12.1.3.1.2. Các thuốc khác: Do bản chất an lan của bệnh động mạch vành, nhiều bệnh nhân ĐTĐ sẽ không thể tái thông mạch vành. Việc giảm triệu chứng cho người bệnh có thể đạt được bằng cách tăng cường cung cấp oxy cho cơ tim bằng nitrate tác dụng dài hoặc thuốc nhóm CCB hoặc có thể bằng giảm nhu cầu cơ tim bằng các thuốc như: ức chế thụ thể beta, non-dihydropyridine CCBs, ranolazine, hoặc ivabradine.

Lưu ý rằng trong các thuốc này không một thuốc nào cải thiện sống còn hoặc giảm các biến cố tim mạch, chúng chỉ giảm triệu chứng mà thôi. Trên các bệnh nhân có huyết áp bình thường kèm ĐTĐ và bệnh mạch vành, thuốc nhóm ACEi/ARB được khuyến cáo sử dụng để giảm các biến cố tim mạch, đặc biệt trên bệnh nhân có suy tim/ bệnh thận mạn.

Suy tim và Đái tháo đường

• 1. Định nghĩa và sinh lý bệnh

Suy tim không phải là một bệnh với một cơ chế bệnh học đơn lẻ, mà nó là một hội chứng lâm sàng với các dấu hiệu hoặc triệu chứng đã có hoặc đang có gây ra các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng cho tim. Nó được biểu hiện bằng việc tăng natri-uretic peptide, và/hoặc các bệnh lý phổi do tim mạch hoặc sung huyết toàn thân được xác định bằng các hình thái xét nghiệm khác như hình ảnh học hoặc đo lường huyết động xâm lấn. Suy tim là một trong các hình thái ban đầu phổ biến nhất của bệnh lý tim mạch trên các bệnh nhân ĐTĐ2, và có thể biểu hiện với phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ hoặc bảo tồn.

Nguyên nhân chính của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là bệnh tim thiếu máu, tăng huyết áp, tình trạng tăng đường huyết, béo phì cũng như các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến cơ tim. Bệnh tim

thiếu máu là loại bệnh với đặc trưng, lan toả, nặng, tiến triển nhanh và đáng sợ là nó diễn ra thầm lặng, nó làm tăng nguy cơ xẩy ra nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu. Các dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra, bệnh động mạch chi dưới, thời gian mắc ĐTĐ, tuổi tác, tăng BMI cũng như bệnh thận mạn đều có liên quan đến việc

gây ra suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ. Trong nhiều thập kỷ, khái niệm “bệnh cơ tim do đái tháo đường” đã được mang ra thảo luận, với những nghiên cứu quan sát nhỏ, và ý kiến các chuyên gia ngày càng khẳng định cho sự tồn tại của nó, tuy nhiên cần nhiều bằng chứng hơn để xác định việc này.

• 1. Dịch tễ và tiên lượng

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của suy tim. Các nghiên cứu đã chỉ ra nó gây tăng nguy cơ mắc suy tim gấp 2-4 lần so với người không có ĐTĐ. Tần suất suy tim tăng tuyến tính với tuổi tác trên cả người có hoặc không có ĐTĐ. Các bệnh nhân có ĐTĐ thường tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở lứa tuổi trẻ hơn nhiều so với người không ĐTĐ, nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ này là 11.0 (95% CI, 5.6–21.8) với bn <45 tuổi. Một nghiên cứu lớn đã tìm thấy 36% bệnh nhân ngoại trú suy tim ổn định bị mắc đái

tháo đường kèm theo, và con số này là 50% trên các bệnh nhân có suy tim cấp phải nhập viện. Và nghiên cứu cũng chỉ ra, các tử vong tim mạch cũng cao hơn trên các bệnh nhân có kèm bệnh đái tháo đường.

• 1. Tầm soát và chẩn đoán

Bệnh nhân có đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ suy tim nhưng không phải tất cả ĐTĐ sẽ bị suy tim. Chính vì thế, tầm

soát sớm suy tim tren bệnh nhân ĐTĐ sẽ giúp sớm phát hiện và ngăn chặn. Để tiên lượng nguy cơ suy tim trên các bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú, thang điểm [đường đói], thời gian QRS, nhồi máu

cơ tim, và bắc cầu mạch vành) đã ra đời.

Mổi 1 điểm tăng trong thang điểm sẽ

tăng 24% nguy cơ suy tim trong 5 năm tới. Bổ sung thêm, điểm nguy cơ dựa trên các xét nghiệm bao gồm troponin siêu nhạy T ≥6 ng/L, NT-proBNP ≥125 pg/mL, Crp siêu nhạy ≥3 mg/L, và phì đại thất trái trên ecg. Nguy cơ khả năng cao nhất sẽ xảy ra suy tim cho các bệnh nhân ≥3 điểm.

Để phát hiện suy tim, thường xuyên chú ý các dấu hiệu: cơ năng (khó thở, khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm thoáng qua, mất ngủ, mệt mỏi, tăng thời gian nghỉ sau gắng sức), thực thể (tăng cân, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim thứ 3…) được khuyến cáo nên chú ý.

Chỉ cần một trong các dấu hiệu trên xuất hiện, thì nên nghi ngờ suy tim và làm thêm các cận lâm sàng:

Xét nghiệm natriuretic peptides được khuyến cáo nếu có sẵn, giá trị tiên lượng âm nên được xem xét:

Nếu nghi ngờ suy tim, khuyến cáo làm BNP/NT-proBNP

Tầm soát các triệu chứng và dấu hiệu suy tim được khuyến cáo trên tất cả bn mắc ĐTĐ

Dịch bởi: Bs. Nguyễn Hoàng Lộc WATCH-DM (cân nặng [BMI], tuổi, cao huyết áp, Creatinine, HDL-C, tình trạng kiểm soát đường huyết

B-type natriuretic peptide (BNP) <35 pg/mL (trong rung nhĩ : <105 pg/mL). NT-proBNP <125 pg/mL (trong rung nhĩ : <365 pg/mL).

Tuy nhiên natri-uretic peptide có thể giảm trên các bệnh nhân béo phì, hoặc trên phụ nữ. Và cao giả trên các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh thận mạn, rung nhĩ. Nhưng khi BNP đã tăng thì nó cũng là công cụ gợi ý khả năng suy tim và lúc này nên làm thêm các cận lâm sàng khác:

• ECG: có thể phát hiện các bất thường như rung nhĩ, lớn thất trái, sóng Q hoặc QRS dãn rộng, mà đó có thể là các dấu hiệu của suy tim.
• Siêu âm tim
• Xquang ngực
• Các xét nghiệm máu thường qui khác

Điện tim 12 chuyển đạo được khuyên làm Siêu âm tim khuyên làm

Xquang ngực khuyên làm

Xét nghiệm máu thường qui cho các bệnh đồng mắc như công thức máu, creatinine…và sắt (ferritin và TSAT)

• 1. Điều trị suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ

a. Phân suất tống máu EF giảm

Các nghiên cứu chỉ ra việc điều trị suy tim EF giảm không có gì khác biệt giữa người có hay không có đái tháo đường.

Nền tảng việc điều trị vẫn là thay đổi lối trước khi sử dụng đến các thiết bị cơ học. Guidelines điều

trị suy tim của ESC năm 2021 khuyến cáo khởi đầu 4 thuốc (angiotensin receptor neprilysin inhibitor [ARNI]/ACE-I, MRA, beta-blocker, SGLT2 inhibitor). Guidelines khuyến cáo sử dụng 4 thuốc này càng sớm càng tốt vì nó mang lại ích lợi chỉ trong 30 ngày, hơn là tăng liều các thuốc hiện hữu. Nghiên cứu STRONG-HF, cỡ mẫu 1078 bệnh nhân suy tim cấp, 29% có sẵn nền bị ĐTĐ, nghiên cứu đã phải ngưng sớm vì lợi ích biểu hiện quá rõ giữa 2 nhóm điều trị chỉ trong 30 ngày tiến hành. So với cách điều trị chuẩn, điều trị 4 thuốc giảm nguy cơ tương đối 34% so với nhóm chứng và giảm tử vong do tất cả các nguyên nhân.

ARBs được khuyến cáo sử dụng khi ACEi hoặc sacubitril/valsartan không dung nạp, để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong

Lợi tiểu được khuyến cáo khi bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết để cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và suy tim nhập viện

Ivabradine nên cân nhắc để giảm nhập viện và tử vong tim mạch, trên bệnh nhân có nhịp xoang, với nhịp tim nghỉ >70l/p, hoặc bệnh nhân vȁn còn triệu chứng dù đã uống beta-blocker (liều max có thể), ACEi/ARBs và MRA

Hydralazine và ISD nên cân nhắc trên bn da đen và EF<35% hoặc với <45% kết hợp cũng dãn thất trái trên NYHA từ III-IV dù đã được điều trị với ACEi (hoặc ARNI), 1 beta-blocker, và 1 MRA để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong

Digoxin nên xem xét trên bệnh nhân suy tim EF giảm có triệu chứng kèm nhịp xoang, dù đã điều trị với sacubitril/valsartan hoặc ACEi, 1 beta-blocker, 1 MRA, để giảm nguy cơ nhập viện

Khuyến cáo cũng nêu rõ dùng thuốc nên tuỳ vào nền của bệnh nhân như chức năng thận, nhịp tim, huyết áp cũng như nguy cơ tăng Kali máu. Với SGLT2i có thể bắt đầu ở liều mục tiêu, với các thuốc cong lại nên giảm liều khởi đầu và tăng dần đến liều max có thể dung nạp.

SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử cong tim mạch Sacubitri/valsartan hoặc một ACE-I được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong

Beta-blocker được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch

MRA được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim EF giảm kèm đái tháo đường để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch

Khuyến cáo điều trị tích cực, sớm các thuốc có bằng chứng (SGLT2i, ARNI/ACE-I, beta-bloker, và MRA) chỉnh nhanh liều để đạt mục tiêu tước khi xuất viện và theo dõi trong 6 tuần đầu, để giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim và tử vong

Bảng: Khuyến cáo thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân có hoặc không có suy tim

ức chế DPP-4 saxagliptin liên quan đến tăng nguy cơ suy tim nhập viện trên bệnh nhân đái tháo đường và không được khuyến cáo sử dụng để hạ đường huyết cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Pioglitazone liên quan đến tăng nguy cơ tỷ lệ suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ và không được khuyến cáo sử dụng để hạ đường huyết cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Khuyến cáo chuyển sang sử dụng các thuốc đã được chứng minh có lợi ích và an toàn hơn là dùng các thuốc chưa được chứng minh.

Các khuyến cáo thuốc hạ đường huyết để giảm tỷ lệ suy tim nhập viện trên bệnh nhân ĐTĐ2 kèm hoặc không kèm suy tim
ức chế SGLT-2 được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân ĐTĐ2 với nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành xơ vữa hoặc bệnh mạch vành xơ vữa đã được chẩn đoán để giảm nguy cơ suy tim nhập viện
ức chế SGLT-2 được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân ĐTĐ2 và suy tim EF giảm để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch
Empagliflozin hoặc Dapagliflozin được khuyến cáo trên bệnh nhân ĐTĐ2 và EF>40% để giảm nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong tim mạch

GLP-1 Ras có hiệu quả trung tính trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên xem xét để điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân có ĐTĐ2 với nguy cơ hoặc đã bị suy tim

ức chế DPP-4 có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên xem xét để điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân có ĐTĐ2 với nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Insulin nền (Glargine) có hiệu quả trung lập trên nguy cơ suy tim nhập viện, và nên xem xét để điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân có ĐTĐ2 với nguy cơ hoặc đã bị suy tim

Độc lập với HbA1c

Độc lập với các thuốc hạ ĐH đang sử dụng

Các thuốc hạ ĐH gây tăng nguy cơ suy tim nhập viện và không được khuến cáo dùng

Các thuốc hạ ĐH với hiệu quả trung tính trên suy tim

Cần thêm thuốc để kiểm soát ĐH

Để giảm các outcome liên quan đến suy tim trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ2 kèm suy tim (EF giảm – giảm nhẹ – bảo tồn)

1. Loạn nhịp tim: rung nhĩ, loạn nhịp thất, đột quị tim mạch và đái tháo đường

Tầm soát rung nhĩ bằng bắt mạch hoặc ECG được khuyến cáo thực hiện ở các bệnh nhân ≥ 65 tuổi

Tầm soát rung nhĩ bằng bắt mạch hoặc ECG được khuyến cáo thực hiện ở các bệnh nhân có ĐTĐ < 65 tuổi (bởi vì bn ĐTĐ có nguy cơ mắc rung nhĩ ở lứa tuổi trẻ hơn)

Tầm soát bằng ECG nên được xem xét để phát hiện rung nhĩ trên các bn ≥ 75 tuổi, hoặc bn có nguy cơ cao đột quị

Kháng đông uống được khuyến cáo phòng ngừa đột quị trên các bn với rung nhĩ kèm ĐTĐ và với ít nhất 1 điểm nguy cơ đột quị theo thang điểm CHA2-DS2-VASc

Để ngừa đột qui trên bn rung nhĩ, NOACs được khuyến cáo ưu tiên hơn VKAs, trừ khi bệnh nhân có van tim cơ học hoặc hẹp 2 lá mức độ trung bình đến nặng

Kháng đông uống nên được cân nhắc dùng để phòng ngừa đột quị trên bn rung nhĩ có ĐTĐ, nhưng không có nguy cơ đột quị khác trên thang điểm CHA2-DS2-VASc. Bao gồm bn với ĐTĐ1 hoặc ĐTĐ2 < 65 tuổi

Sử dụng thang điểm HAS-BLED nên được cân nhắc, để xác định nguy cơ xuất huyết trên các bệnh nhân ĐTĐ kèm rung nhĩ và để xác định bệnh nhân nào cần theo dõi sát hơn

Bệnh thận mạn và Đái tháo đường

• 1. Định nghĩa , giai đoạn và tầm soát

Bệnh thận mạn được định nghĩa là các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng, kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khoẻ. Giai đoạn thì được phân theo eGFR và albumin niệu. Một eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 sẽ không thể là bệnh thận mạn nếu như không có tiểu albumine hoặc các bằng chứng khác của bệnh thận. Việc giảm trường diễn trong eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (vd giai đoạn G3–5), dĩ nhiên, là đủ để xác định đây là bệnh thận mạn.

Albumin niệu là 1 marker xét nghiệm của bệnh thận và giúp tiên lượng nguy cơ bệnh thận mạn cũng như bệnh tim mạch, độc lập với eGFR

Vùng xanh: nguy cơ thấp, ước tính 0.04/1000 bệnh nhân-năm (không bệnh thận mạn nếu như không có bằng chứng mô học hay cấu trúc thận)

Vùng vàng: nguy cơ trung bình, x5 lần nguy cơ

Vùng cam: nguy cơ cao, x20 lần nguy cơ

Vùng đỏ: nguy cơ rất cao, x150 lần nguy cơ

Điều trị bệnh nhân với ĐTĐ và Bệnh thận mạn (BTM)

Để giảm nguy cơ tim mạch

Để giảm nguy cơ suy thận

Để giảm nguy cơ tim mạch và suy thận

Để kiểm soát ĐH thêm

Các thuốc hạ ĐH có thể có ích cho tim mạch

Các thuốc hạ ĐH có hiệu quả trung tính hoặc không đem lại lợi ích tim mạch

Hạ tích cực LDL bằng statin hoặc statin/ezetimibe được khuyến cáo
Khuyến cáo HA mục tiêu ≤130/80mmHg để giảm nguy cơ bệnh tim mạch và albumin niệu
Khuyến cáo nên cá nhân hoá HbA1c mục tiêu 6.5-8%, với mục tiêu <7% để giảm các biến chứng tim mạch khi có thể Khuyến cáo nên tối đa hoá liều ACE-I hoặc ARB mà bệnh nhân có thể dung nạp được
Khuyến cáo sử dụng ức chế SGLT2 trên bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận mạn với eGFR≥20mL/min/1.73m2 để giảm nguy có bệnh tim mạch và suy thận
Finerenone được khuyến cáo dùng chung với ACE- I/ARB trên bệnh nhân ĐTĐ kèm eGFR>60mL/min/1.73m2 và có UACR≥30mg/mmol(≥300mg/g) hoặc eGFR 25- 60mL/min/1.73m2 và có UACR≥3mg/mmol(≥30mg/g) để giảm các biến cố tim mạch và suy thận GLP-1 RA được khuyến cáo khi eGFR>15mL/min/1.73m2 để nhằm kiểm soát ĐH tốt hơn, nó có lợi ích trên cân nặng, tim mạch,albumin niệu và nguy cơ tụt ĐH là thấp
Liều thấp ASA (75-100mg/ngày) được khuyến cáo trên bệnh nhân BTM kèm bệnh tim mạch xơ vữa
Khuyến cáo các bệnh nhân ĐTĐ nên tầm soát thường qui bệnh thận bằng eGFR với công thức CKD-EPI và UACR
Điều trị nội khoa tích cực hoặc 1 điều trị xâm lấn nào đó sẽ được khuyến cáo trên các bn có BTM, đái tháo đường và bệnh mạch vành trung bình – nặng, 2 cách tiếp cận có kết quả như nhau
Chuyên gia thận học khuyên có thể xem xét điều trị tăng phosphate máu, các bằng chứng khác của CKD- MBD và thiếumasu do thận
Kết hợp dùng ACE-I và ARB không được khuyến cáo

The End – Thank you