ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu: bài báo này là một tóm tắt ngắn gọn các hiểu biết về sinh lý bệnh của rối loạn lo âu tính cho đến thời điểm hiện tại, cũng như các yếu tố nguy cơ góp phần đến sự xuất hiện và kéo dài của chúng, bài báo này cũng giúp nhìn lại về tiêu chuẩn chẩn đoán đi cùng tiếp cận điều trị đã được nhắc đến trong guideline Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

Mặc dù rối loạn lo âu xuất hiện mọi nơi trên toàn cầu, nhưng vẫn chưa có một thống nhất về mức độ chứng cứ của nó. Rối loạn lo âu có cơ chế rất phức tạp, là sự trộn lẫn giữa các yếu tố về sinh học con người, tâm thần học và môi trường tác động. Hiện nay, cơ chế của việc rối loạn chức năng não bộ là sinh lý bệnh được nhiều chuyên gia đồng thuận hơn cả. Điều trị rối loạn lo âu theo y học chứng cứ như các biện pháp tác động vào hành vi, cũng như sử dụng các thuốc chống trầm cảm được cho là có hiệu quả trên chu trình rối loạn chức năng não vừa nêu, thật ra đó là sự rối loạn của 1 chu trình khép kín, bao gồm sự kết nối có tính tương hỗ qua lại giữa vỏ não vùng trán trước lưng bên, thùy đảo và hạch hạnh nhân.

Tóm lại: Các rối loạn lo âu là các rối loạn về cảm xúc thường gặp nhất, và đang lan rộng ra mọi nơi

trên toàn cầu. Hiện nay, đã có nhiều cách điều trị hiệu quả khác nhau.

GIỚI THIỆU

Nỗi sợ là một cảm xúc có mặt trên tất cả các động vật có vú và nó cần thiết cho việc sống còn. Nỗi sợ được cho là kết quả của sự tác động qua lại của các yếu tố, cảm xúc, thái độ, hành vi khi cá thể đó gặp phải một tác nhân đe dọa đến từ môi trường, cho phép cá thể phản ứng lại bằng cách “tự vệ, tấn công hoặc bỏ chạy”. Ngược lại, lo âu là một cảm giác có xu thế hướng ở tương lai nhiều hơn, mà trong lo âu cá thể thường lo sợ một điều không được chắc chắn, và nó có thể không xẩy ra nếu không có đủ các điều kiện thúc đẩy. Mặc dù, nổi sợ và lo âu là 2 phạm trù khác nhau, nhưng nếu xét kỹ càng chúng có những điểm phân mảnh chung, mà điều này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu trong lãnh vực thần kinh học. Lo âu có thể xuất hiện và giúp cá thể hướng đến một mối nguy có thể xuất hiện và qua đó giúp cá thể chuẩn bị về mọi mặt như sinh học, thái độ và tâm thần để sẵn sàng đáp ứng với mối nguy ấy. Nếu điều này kéo dài, không được kiểm soát, thì việc lo âu đó có thể trở thành bệnh ly thật sự.

Rối loạn lo âu là nhóm bệnh lý phổ biến nhất được nêu trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Rối loạn lo âu là các tình trạng mạn tính và không hề ổn định. Chúng được ước tính là xếp hàng thứ 6 trong việc gây ra giảm sức lao động trên toàn cầu, hơn cả đái tháo đường, COPD và thoái hóa khớp.

Các thuốc được FDA công nhận điều trị rối loạn lo âu

SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Rối loạn lo âu là một hỗn hợp phức tạp của việc tương tác qua lại giữa các yếu tố: tâm thần, sinh học, và các yếu tố ngoại cảnh. Các nghiên cứu trên những cá thể có độ lo lắng cao đã tìm ra bằng chứng rằng việc khó khăn hay thiếu quyết đoán trong các tình huống quyết định là hệ quả cho việc tăng khuunh hướng dẫn đến các kết nối giữa các sự việc không hề liên quan nhau. Về mặt lâm sàng, đây là hệ quả của việc đánh gái quá cao yếu tố nguy cơ và đáp ứng kích thích thần kinh không phù hợp trước các mối nguy hiểm dẫn đến việc tăng hoạt hóa quá mức vòng lặp liên quan đến nổi sợ trong não cũng như các đáp ứng quá mức được quan sát thấy trên bệnh nhân rối loạn lo âu. Các bất thường về các chu

trình thần kinh não bộ cũng như các rối loạn chức năng đặc hiệu, có thể là cơ sở của việc rối loạn lo âu. Các kích thích độc hại là hoạt hóa một chu trình thần kinh trong não mà tôi tạm gọi là “chu trình đe dọa” “threat circuit”. Chu trình này được hình thành bằng sự kết nối của các thành tố như: vỏ anox trước trán vùng lưng bên, thùy đảo và hạch hạnh nhân.

Các nghiên cứu cho thấy, khi có các yếu tố đe dọa xuất hiện, chu trình này trên người bình thường sẽ được kích hoạt, và chu trình này bị tăng kích hoạt, đã được quan sát thấy trên các bệnh nhân có rối loạn lo âu. Fonzo và cộng sự đã báo cáo trong nghiên cứu của mình, các bệnh nhân mắc rối loạn lo âu chung, rối loạn lo âu xã hội và rối loạn hoảng sợ, ở từng thể có điểm khác nhau là sự kích hoạt trên

thể hạnh nhân cũng khác nhau, khi tiến hành thử nghiệm cho họ bài tỏ niềm hạnh

phúc cũng như nổi sợ trên khuôn mặt. Những người rối loạn kiểu hoảng sợ có sự tăng kích thích trên thủy đảo, mà điều này là độc nhất vô nhị. Dựa trên các nghiên cứu này mà rối loạn lo âu có thể phân loại dựa vào các đặc điểm tăng kích thích trên các vùng biệt định khi có mối đe doạn xuất hiện.

Nhiều yếu tố góp phần trong việc điều hòa “chu trình đe dọa” này. Chu trình này được chứng minh là sẽ bị ức chế bởi serotonin. Chính vì thế, bạn có thể thất, SSRIs chính là nhóm thuốc đầu tay để điều trị hàng loạt các rối loạn lo âu. Nó được chứng minh là làm giảm các kích thích điện não sinh học tại kết nối vỏ não vùng lưng bên – hạch hạnh nhân. Vỏ não trước trán vùng lưng bên được coi là có vai trò then chốt trong việc điều hòa cảm xúc, thông qua quá trình chú ý. Các điều trị chuyên về tâm thần cho rối loạn lo âu như liệu pháp chỉnh nhận thức – thái độ được cho là có tác dụng để thúc đẩy sinh học thông qua tăng cường kích hoạt hạch hạnh nhân. Giả thuyết đã đặt ra rằng, các điều trị theo chứng cứ có thể thúc đẩy việc giảm tiến trình theo kiểu từ dưới lên “bottom-up processing” (ví dụ như các thuốc chống trầm cảm) hoặc tăng cường kiểm soát từ trên xuống “top-down control” (như các liệu pháp thay đổi thái độ-hành vi). Thêm nữa, các yếu tố ngoại cảnh cũng được xác định là góp phần vào các rối loạn lo âu, cơ chế được cho là chúng kích hoạt quá mức sự kết nối giữa thùy trán trước vùng lưng bên và hạch hạnh nhân.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bài báo này phân rối loạn lo âu theo DSM-5: rối loạn hoảng sợ, chứng sợ đám đông, rối loạn lo âu lan tỏa, hội chứng sợ giao tiếp xã hội, ám sợ chuyên biệt, chứng câm chọn lọc, rối loạn lo lắng bị xa cách, rối loạn lo âu do thuốc/các chất, và các rối loạn lo âu gây ra do các bệnh tình y khoa khác.

CƠN HOẢNG LOẠN VÀ RỐI LOẠN HOẢNG SỢ

Cơn hoảng loạn theo DSM-5 được định nghĩa là những con hoảng sợ rời rạc mà chạm đến tột cùng chỉ trong vài phút, trong cơn, các rối loạn dạng cơ

Đây được xem là một phân nhánh nhỏ trong rối loạn hoảng sợ, nhưng DSM-5 chia chứng sợ đám

thể và triệu chứng về nhận thức sẽ xuất hiện. Các cơn hoảng loạn không nhất thiết chỉ xẩy ra trên các bệnh nhân có rối loạn hoảng sợ, mà nó có thể xẩy ra trên các bệnh nhân có rối loạn tâm thần hoặc sinh lý khác. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn là cách dễ dàng để chẩn đoán, ví dụ sự thay đổi dù là nhỏ trong hịp tim (vd tăng 7 nhịp/phút, chạm đến nhịp tim 90 l/p) là các dấu hiệu điển hình sẽ xảy ra trong cơn hoảng loạn. Cơn hoảng loạn có thể xảy ra bất kêt thời điểm nào, nhưng chủ yếu nó sẽ xuất hiện vào lúc nửa đêm kho các chức năng trong cơ thể bắt đầu giảm hoạt động. Để chẩn đoán cơn hoảng loạn thì bệnh nhân phải có cơn tái đi tái lại không đoán trước được và không phải do bệnh lý hoặc do thuốc uống, kéo dài ít nhất là 1 tháng.

Cơn hoảng loạn thường xuất hiện ở giai đoạn trễ của thời niên thiếu, 1/3 cuối giai đoạn cuộc đời. Các yếu tố nguy cơ là: giới nữ, tiền sử lo lắng lúc thời niên thiếu, ức chế hành vi, và tiền sử bị bạo hành.

Hầu hết các bệnh nhan có cơn rối loạn hoảng loạn đều có bệnh tâm thần đồng mắc, đặc biệt là rối loạn trầm cảm nặng, nhầm lẫn thuốc hoặc các rối loạn lo âu khác.

Cả điều trị tâm lý và bằng thuốc đều chứng minh có hiệu quả trên bệnh nhân có cơn rối loạn hoảng loạn. Điều trị rối loạn nhận thức – hành vi được xem là đầu tay cho rối loạn cơn hoảng loạn này. Điều thú vị, là các nghiên cứu đã chỉ ra việc kết hợp thêm thuốc so với các điều trị thay đổi thái độ – hành vi đơn độc không có sự khác biệt hay tăng hiệu quả gì thêm nếu sử dụng kết hợp thuốc. Các thuốc được FDA thông qua để điều trị rối loạn hoảng sợ bao gồm : SSRIs (eg, fluoxetine, paroxetine, and sertraline), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; eg, venlafaxine XR), và thuốc nhóm benzodiazepines (eg, alprazolam and clonazepam). Các dữ liệu điều trị cho thấy hiệu quả cải thiện triệu chứng đáng kinh ngạc (75%), song, đáng tiếc tỷ lệ hồi phục chức năng hoàn toàn vẫn còn thấp (12%) sau 3 năm điều trị.

CHỨNG SỢ ĐÁM ĐÔNG

đông khác với rối loạn hoảng sợ, được thấy rõ thông qua định nghĩa khác nhau. Chứng sợ đám đông

được đặc trưng bằng sự xuất hiện nổi sợ hoặc lo lắng về việc tiếp xúc với cộng đồng, kéo dài trên 6 tháng, với triệu chứng của sợ hoặc lo lắng xuất hiện hầu hết mọi thời điểm. Hậu quả là bệnh nhân tránh tiếp xúc với đám đông vì bệnh nhân lo lắng các triệu chứng sẽ xuất hiện hoặc sợ sẽ không thoát ra được các triệu chứng ấy. Những bệnh nhân mà đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn sẽ được chẩn đoán vừa có rối loạn hoảng sợ và có hội chứng sợ đám đông kèm theo.

Theo thống kê, loại này gặp khoảng 2%. Hầu hết hay gặp ở người già, và thường có bệnh lý nội ngoại khoa kèm theo hoặc sau một biến cố nào đó, chẳng hạn như té ngã. Việc bác sỹ tách ra được chẩn đoán rối loạn hoảng sợ kèm hội chứng sợ đám đông hay chỉ hội chứng sợ đám đông đơn độc thôi là khá quan trọng cho việc điều trị, vì không có một bằng chứng nào cho đến hiện nay, rằng điều trị thuốc sẽ hiệu quả trên các bệnh nhân có hội chứng sợ đám đông nhưng không có rối loạn hoảng sợ kèm theo. Việc điều trị hiệu quả được lựa chọn nêu chỉ có hội chứng sợ đám đông riêng lẻ là cho bệnh nhân tiếp xúc dần với đám đông.

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA (GAD)

Là một dạng bệnh được đặc trung bằng việc lo âu hoặc lo lắng quá mức về nhiều vấn đề, và kéo dài trên 6 tháng, bệnh nhân khó tự kiểm soát và đi kèm với các triệu chứng thực thể. Về mặt lâm sàng, các bệnh nhân bị rối loạn lo âu lan tỏa thường lo lắng quá mức về các vấn đề nhỏ nhặt trong cuộc sống hoặc lo lắng về các sự việc không được chắc chắn, họ có khuynh hướng chú ý đến một cách vô thức đến các kích thích có tính đe doạn đến từ môi

trường sống. DSM-5 yêu cầu bệnh nhân phải có các triệu chứng tự động nhất quán quá mức hưng phấn (kích thích, căng cơ, mất ngủ, luôn cảng thẳng) và kiệt sức quá mức. Theo như khảo sát, chỉ 1/3 số người có triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa đi khám bệnh. Điều này có thể do nó không xuất hiện trong bối cảnh bị tâm thần. Cần lưu ý thêm, bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa thường xuất hiện các triệu chứng thực thể như: đau đầu, đau lưng, mất ngủ, viêm loét dạ dày, mà các vấn đề này họ thường đi khám nội khoa hơn là khám triệu chứng tâm thần.

Tần suất xuất hiên GAD trên toàn cầu trong một kiếp người vào khoảng 3-5%, thường sẽ xuất hiện và đạt đỉnh thời niên thiếu và giai đoạn sớm của

trưởng thành, đỉnh sau đó là sẽ vào giai đoạn 50-60 tuổi, có lẻ là do ở tuổi này nhiều bệnh mạn tính xuất hiện. Yếu tố nguy cơ cho mắc GAD gồm: nữ giới, nghịch cảnh thời thơ ấu và tình trạng kinh tế-xã hội thấp. Tỷ lệ cao các bệnh nội khoa và tình trạng tâm thần đồng mắc cũng được ghi nhận thấy trên các bệnh nhân GAD.

GAD là một tình trạng mạn tính và đòi hỏi điều trị lâu dài. Rất may, nó đáp ứng với cả điều trị tâm lý và điều trị thuốc, với tỷ lệ đáp ứng từ 30-50% trong cả 2 cách điều trị. Điều trị hành vi-nhận thức được cho là điều trị đầu tay. FDA đã thông qua các thuốc điều trị GAD gồm SSRIs (escitalopram and paroxetine), SNRIs (duloxetine and venlafaxine XR), và azapirones (buspirone). Hầu hết các chuyên gia công nhận benzodiazepines có vai trò điều trị bổ sung khi sử dụng ngắn hạn (3-6 tháng).Tuy nhiên, nhóm thuốc này nên tránh sử dụng trên các bệnh nhân hay lạm dụng thuốc. Thời gian khuyến cáo cho việc điều trị GAD là một năm (1 năm).

RỐI LOẠN LO ÂU XÃ HỘI (SAD)

Tần suất của loại rối loạn này chiếm đến 10% trên toàn cầu. Trong đó, phụ nữ chiếm đến 2/3 số lượng. Điển hình hay gặp ở lứa tuổi trung niên và sau đó thì khá không phổ biến gặp nữa. Chỉ một lượng nhỏ bệnh nhân có rối loạn lo âu xã hội tìm đến việc điều trị. Theo dữ liệu của Hoa kỳ, con số bệnh nhân có đủ triệu chứng và đến điều trị là dưới 10%. Đây là một tình trạng mạn tính và tỷ lệ hồi phục sau 5 năm với điều trị chiếm 25%.

Yếu tố lõi thường gặp trong rối loạn lo âu xã hội là sợ bị người khác đánh giá tiêu cực trong các hoạt động đoàn thể. Ví dụ, bệnh nhân có SAD, sẽ có nổi sợ quá mức hay không thực tế về các đánh giá cảu người khác trong các đoàn thể tham gia. Và đây là các tình huống sẽ là cho người có SAD vô cùng khó khăn: phát biểu và chú ý trước đám đông. Những người bị SAD có thể làm quá lên các khả năng các biến cố tiêu cực xuất hiện “chẳng hạn như không ai trong buổi tiệc thích tôi cả” dẫn đến chu trình đe dọa trong não kích hoạt các dấu hiệu thực thể như

nhịp tim cực nhanh, vã mồ hôi tay. Và khi rút ra khởi tình huống đám đông các dấu hiệu sẽ quay về

bình thường và rất không may nếu cứ tái diễn như thế sẽ dẫn đến tăng việc né tránh xã hội và lâu dần có thể dẫn đến các rối loạn nguy hiểm hơn như trầm cảm và làm bệnh nhân né tránh xã hội hơn nữa. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng dã chỉ ra điều trị bằng thay đổi thái độ-hành vi cũng như thuốc sẽ có hiệu quả cho loại rối loạn này. FDA đã thông qua các thuốc dùng để điều trị SAD bao gồm: SSRIs fluvoxamine XR, paroxetine, paroxetine CR, và sertraline và nhóm thuốc SNRI venlafaxine XR.

Nếu nổi sợ hoặc lo âu được hạn chế ở việc sợ phát biểu hoặc sợ thể hiện trước cộng đồng, thì nhóm thuốc beta-blocker được xem là thuốc với chỉ định phụ cho việc sợ thể hiện trước đám đông.

ÁM ẢNH CỤ THỂ

Loại rối loạn này ước tính chiếm tới 7.4%. Ám ảnh môi trường tự nhiên (vd sợ nước hay độ cao) là loại phổ biến nhất, sau đó sẽ là sợ các tình huống (như bay), sợ động vật, sợ vết thương – chảy máu (sợ kim tiêm). Ngược lại với các loại rối loạn khác, sợ vết

thương – chảy máu sẽ làm giảm hơn là là làm tăng các hoạt động hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến bệnh nhân có thể ngất hoặc phản xạ vagal. Thường loại sợ này sẽ xuất hiện vào thời điểm thập kỷ đầu của cuộc đười mổi người. 2/3 thường xuất hiện ở phụ nữ. Điều trị chủ yếu là thay đổi thái độ hành vị và cho thử tiếp xúc. Không có một loại thuốc nào được FDA thông qua đẻ điều trị loại ám ảnh này, mặc sử dụng nhóm thuốc benzodiazepine ngắn hạn cho các bệnh nhân khi không thể tránh khỏi phải đối mặt (như đi máy bay) hoặc các thuốc chẹn beta như propranolol thì không phổ biến sử dụng.

ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN LO ÂU

Hiện nay, có nhiều cách hiệu quả để điều trị rối loạn lo âu, bao gồm cả can thiệp tâm thần lẫn sinh học.

Phần tiếp sau đây sẽ đưa ra các tiếp cận điều trị rối loạn lo âu.

TIẾP CẬN CHUNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ LO ÂU

Bước quan trọng nhất trong điều trị lo âu là tim cho ra nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy, và khoảng thời

gian mà bệnh nhân đã phải chịu đựng triệu chứng. Để đạt được các điều này, cần phải hỏi ra bản chất của triệu chứng (ví dụ như lo lắng, triệu chứng dạng cơ thể hay thái độ tránh né), các yếu tố mồi cho cơn lo âu (ví dụ như các biến cố trong cuộc sống, bệnh nội khoa, thay đổi thuốc, lạm dụng thuốc), cũng như những suy ngẫm và niềm tim của bệnh nhân về chính nổi lo âu của mình. Ví dụ lo âu và tránh né các tiếp xúc xã hội có thể đến từ việc tụt cảm xúc và giảm các niềm vui thích (rối loạn trầm cảm), hoặc liên quan đến nổi sợ bị người khác đánh giá mình (rối loạn lo âu xã hội), hoặc bị chia cắt với người yêu (rối loạn lo lắng xa cách), hoặc sợ sắp đi máy bay…Các rối loạn lo âu ngắn hạn này có thể được điều trị triệu chứng bằng việc hỗ trợ, tái đánh giá và nếu cần có thể điều trị ngắn hạn bằng nhóm benzodiazepine.

Rối loạn lo âu là một chẩn đoán đi kèm với việc phải loại trừ các bệnh lý góp phần cho rối loạn lo âu xẩy ra. Vì vậy nên khám nội kỹ càng để loại các bệnh nội ngoại khoa có thể ẩn bên dưới. Các yếu tố có thể gợi ý khả năng rối loạn lo âu này là do một bệnh lý nội khoa tiềm ẩn như: chưa có tiền căn rối loạn lo âu trước đó, khởi phát lo âu giai đoạn trễ hơn bản chất của loại rối loạn đó, có sự thay đổi gần đây của việc điều trị bệnh nội khoa nền hoặc thay đổi toa thuốc, và sự xuất hiện các triệu chứng không điển hình như mất tri giác, mất kiểm soát bàng quang, hoặc ngất trong suốt cơn hoảng loạn. các guidelines khuyến cáo nếu nghi ngờ bệnh tiềm tàng thì các xét nghiệm sau nên được chỉ định: công thức máu, điện giải, đường huyết đói, (TSH), độc chất nước tiểu và ECG.

Các guidelines lâm sàng chỉ ra các rối loạn lo âu có thời gian ngắn hạn đáp ứng với điều trị từ 50-60%. Việc tiếp cận và điều trị theo từng bước dựa trên độ nặng của bệnh nhân là cần thiết. Và độ nặng của rối loạn lo âu có thể được đánh giá thông qua bảng câu hỏi. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận giá trị của thang điểm Generalized Anxiety Disorder 7-Item Scale (GAD-7) trong việc tự đánh giá rối loạn lo âu. Đay là một bảng câu hỏi mà

trong đó cso 7 câu hỏi với tổng điếm từ 0-21. Và ở mổi mức sẽ xếp độ nặng theo từng thang điểm, với mức độ nhẹ thì chỉ cần tiếp cận tâm lý và trông chừng họ. Nếu từ mức độ trung bình trở lên thì điều trị thay đổi thái độ và có thể dùng thuốc kèm theo nên được sử dụng. Còn với mức độ nặng hoặc lo âu kháng trị thì chắc chắn nên kết hợp thêm thuốc bên cạnh điều trị thay đổi nhận thực-hành vi.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VỚI TRIỆU CHỨNG MỨC ĐỘ NHẸ

Bệnh nhân và người thân nên được định hướng lại bản chất của rối loạn lo âu, bao gồm triệu chứng cả mặt tâm lý học và sinh lý học, các điều trị có sẵn để lựa chọn. Các chuyên gia lâm sàng nhận thấy sẽ có lợi ích nhất nếu bác sỹ cùng thảo luận và nhấn mạnh tính phổ biến của rối loạn lo âu, các nguyên nhân di truyền và tỷ lệ hồi phục ngoạn mục sau điều trị.

Bệnh nhân cũng nên được nhắc tránh các yếu tố thúc đẩy việc lo âu như café, bia rượu và các thuốc kích thích. Các chất có tính an thần như bia rượu có thể làm dịu cơn lo âu nhưng nó sẽ làm bùng lên cơn hoảng loạn , lo âu trong giai đoạn withdrawal (rút lui). Bệnh nhân nên được khích lệ để tập thể thao và làm các bài tập thư giản.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VỚI TRIỆU CHỨNG TRUNG BÌNH

Với mức độ này tiếp cận sẽ là điều trị thay đổi thái đội hành vi hoặc thuốc hoặc sử dụng cả hai. Các dữ liệu về hình ảnh học thần kinh cho thấy hiệu quả của 2 mô thức điều trị này là như nhau. Trong một nghiên cứu có thời gian dài, khảo sát nhóm bệnh nhân vừa được điều trị bằng các liệu pháp thay đổi thái độ hành vi đồng thời sử dụng nhóm thuốc SSRIs, nghiên cứu chỉ ra chẳng có sự khác biệt gì khi chỉ sử dụng liệu pháp thay đổi thái độ hành vi đơn lẻ, mặc dù việc kết hợp thêm thuốc được cho là sẽ có hiệu quả trong các trường hợp lo âu nặng hoặc lo âu kháng trị. Trước khi điều trị, bệnh nhân nên được biết rằng các triệu chứng lo âu có thể nặng lên giai đoạn đầu khi dùng thuốc hoặc khi bệnh nhân phải đối mặt với nổi sợ.

LIỆU PHÁP TÂM LÝ

Điều trị thay đổi hành vi nhận thức là một dạng điều trị tâm lý mà mục tiêu là hướng đến thay đổi suy nghĩ và thái độ đã là căn nguyên dẫn đến nổi lo của bệnh nhân. Mục tiêu của điều trị này là nhận diện và thách thức các nhận thức sai đồng thời hạn chế tối thiểu việc tránh né. Điều này có được bằng các buổi điều trị giữa nhà trị liệu và bệnh nhân để tập trung giải quyết vấn đề. Hiệu quả cảu phương pháp này đã được minh chứng rõ ràng và nó được chỉ định như điều trị đầu tay trong rối loạn lo âu. Một nghiên cứu rất lớn được thực hiện năm 2016 đã cho thấy hiệu quả không thể bàn cãi của phương pháp này, với number needed to treat cho từng loại lo âu là:1.42 cho rối loạn hoảng sở , 2.54 cho rối loạn lo âu lan tỏa và 2.54 cho rối loạn lo âu xã hội.

Tiếp xúc với nỗi sợ giúp bệnh nhân tăng khả năng đối diện nhưng đồng thời vùng an toàn giúp bệnh nhân tiệt trừ nỗi sợ thông qua việc học tập và rút kinh nghiệm bản thân. Những cách khác được sử dụng trong thay đổi thái độ hành vi là áp dụng bài tập thư giản cũng như kỹ thuật thở để giảm triệu chứng. Điều trị tâm lý là nền tảng cơ bản cho các rối loạn lo âu như: sợ những điều cụ thể, sợ đám đông, sợ phân ly, câm có chọn lọc.

Mặc dù bằng chứng đã chỉ ra điều trị thay đổi thái độ hành vi đạt hiệu quả cao, nhưng thống kê cho thấy phần lớn bệnh nhân không nhận được loại điều trị này, mặc dù họ thích nó hơn là sử dụng thuốc.

Rào cản cho việc này bao gồm: số lượng hạn chế của các chuyên gia đã được tập huấn về phương pháp điều trị thay đổi thái độ hành vi, nó tốn thời gian và nhiều tiền bạc, nổi sợ bộc lộ bản thân mình với chính nhà điều trị. Các nghiên cứu chỉ ra, việc điều trị tâm lý qua internet cũng có hiệu quả tương tự như kiểu trực tiếp face to face. Việc thiền định cũng được nghiên cứu và chỉ ra là giảm lo âu thông qua cơ chế kích hoạt vùng vỏ vành đai trước, vỏ não trán trước và thùy đảo trước.

Các thuốc phổ biến được sử dụng điều trị rối loạn lo âu

THUỐC

4 nhóm thuốc được FDA công nhận là có hiệu quả để điều trị rối loạn lo âu là: SSRIs, SNRIs, azapirones, và nhóm benzodiazepines. Nhiều nghiên cứu và các hướng dẫn lâm sàng đề nghị SSRIs và SNRIs là 2 nhóm thuốc điều trị đầu tay cho rối loạn lo âu. Các thuốc sẽ được tóm tắt trong các bảng bên dưới. Quan trọng nên nhớ là các nhóm thuốc này không chỉ có mổi chỉ định cho việc điều trị rối loạn lo âu, khuyến cáo nên sử dụng liều thấp lúc đầu và tăng dần liều với mổi bước nhảy từ 2-4 tuần, nếu bệnh nhân đã dung nạp, để đạt được ngưỡng điều trị (range).

Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ theo FDA ghi nhận

CÁCH CHỌN THUỐC

Trong khi không có một xét nghiệm nào nhằm giúp đánh giá hiệu quả điều trị, thì cuối cùng vẫn chỉ dựa vào các yếu tố lâm sàng mà thôi. Đầu tiên là chẩn đoán chuyên biệt. Như đã lưu ý trước đó, nhiều rối loạn lo âu đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm.

Ngược lại, buspirone lại bị giới hạn điều trị kém với lo lâu lan tỏa. Buspirone, một thuốc nhóm azapironem không hiệu quả trên GABA. Tương tự các thuốc chống trầm cảm khác, buspirone cần 2-4 tuần để tác dụng hiệu quả, vì thế nó không hợp cho lo âu cấp tính. Còn nhóm beta-bloker như propranolol lại hiệu quả chỉ trên các bệnh nhân có rối loạn thể hiện trước đám đông. Propranolol liều 20-40mg sẽ hiệu quả nếu bệnh nhân uống trước 30 phút khi ra đám đông chẳng hạn như chuẩn bị thuyết trình. Thuốc này có thể hạn chế tối đa các biểu hiện ngoại biên của lo âu chẳng hạn như run.

Nên nhớ các bệnh tắc nghẽn hoặc hạn chế đường thở là chống chỉ định của nhóm thuốc này.

Việc đánh giá các triệu chứng trầm cảm kèm theo cũng giúp định hướng sử dụng thuốc, triệu chứngtraafm cảm thường sẽ đi kèm với rối loạn lo âu, mà nhóm benzodiazepine sẽ kém hiệu quả trị

trầm cảm, lúc này khuyến cáo nên sử dụng SSRIs hay SNRIs. Do tỷ lệ đáp ứng giữa các thuốc gần như nhau nên chọn thuốc nào thì còn lại dựa vào bản chất tác dụng phụ của thuốc ấy, cũng như hiểu biết rõ ràng của bác sĩ về thuốc đó. Các tác dụng phụ phổ biến nhất cảu nhóm thuốc SSRIs đó là: khó chịu dạ dày, an thần, mất ngủ và rối loạn hoạt động tình dục. Các tác dụng phụ như rối loạn cương

dương sẽ gặp ở vài người chứ không phải tất cả mọi người. Paroxetin là thuốc có hoạt tính kháng cholinergic cao hơn hẳng các thuốc khác thuộc nhóm SSRIs. Việc kháng cholinergic này có thể dẫn đến suy giảm nhận thức, đặc biệt trên người già và các bệnh nhân có bệnh lý não trước đó. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng có hiệu quả điểu trị lo âu nhưng nó không được khuyến cáo sử dụng dù là second choice (điều trị thứ cấp), bởi vì nó gây tụt HA tư thế, độc tim mạch và gây kháng cholinergic.

Khi chọn thuốc, một điều quan trọng nữa là đánh giá khả năng tự sát của bệnh nhân. Theo một nghiên cứu các bệnh nhân có rối loạn ám ảnh cưỡng chế là những người có nguy cơ nghĩ đến tự sát cao hơn cả. Trên các bệnh nhân rối loạn lo âu kèm tụt cảm xúc là nhóm bệnh nhân nguy cơ tự sát cao hon khi sơ với chỉ có rối loạn lo âu hoặc chỉ có tụt cảm xúc

đơn lẻ. Trên các bệnh nhân này, cần chọn thuốc không làm tăng nguy cơ tự sát cũng như nguy cơ uống quá liều gây tử vong.

Một điều quan trọng nữa là đánh giá tình trạng sử dụng bia rượu của bệnh nhân. Thuốc nhóm benzodiazepine nên tránh sử dụng cho các bệnh nhân có tiền căn lạm dụng các chất kích thích. Hiện nay, tại Mỹ nhóm thuốc này đang sử dụng với tỷ lệ ngày càng cao ở người già, nhưng dù vậy việc sử dụng nó nên được tránh ở nhóm người già vì nguy cơ té ngã, an thần quá độ và làm suy nhận thức.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LO ÂU NẶNG VÀ CÁC THỂ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Rối loạn lo âu là một tình trạng mạn tính và có các vòng lặp theo thời gian. Có rất nhiều yếu tố tác động đến việc kháng trị. Các nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất đó là bệnh nhân bỏ trị giữa liệu trình, sau khi đánh giá chẩn đoán đã chính xác chưa thì bước tiếp theo là đánh giá liệu đã cho

đủ liều và đủ thời gian điều trị chưa. Các nghiên cứu chỉ ra các thuốc chống trầm cảm nên điều trị với thời gian tối thiểu là 8-10 tuần, trong đó 2 tuần hoặc hơn nên sử dụng liều dung nạp cao nhất có thể. Nếu hiệu quả, thuốc chống trầm cảm nên được duy trì ở liều dung nạp cao nhất trong 9-12 tháng nhằm tránh tác động vòng lặp. Còn với liệu trinhg tâm lý thì điển hình nên là 12-16 buổi.

Với các bệnh nhân thất bại với thuốc SSRI thì một thuốc khác cũng thuộc nhóm SSRI nên được thử dùng. Nếu đến cỡ đó rồi mà bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì khuyến cáo chuyển sang nhóm SNRI như duloxetine hoặc venlafaxine

Pregabalin, một thuốc dùng để điều trị động kinh, đau kiểu thần kinh, đau cơ xơ hóa, có hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Nó là một GABa không gắn với thụ thể benzodiazepine, khi kết hợp với buspirone không gắn benzzodiazepine, nó tỏ ra hiệu quả trên các bệnh nhân có tiền căn lạm dụng bia rượu.

Thank you

KHỞI TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

GIỚI THIỆU

Việc điều trị các bệnh nhân mắc ĐTĐ2 gồm trao đổi để bệnh nhân biết về căn bệnh, đánh giá các biến chứng vi mạch máu hiện có, cố gắng đặt được mức đường huyết gần bình thường nhất có thể, giảm thiểu tối đa các nguy cơ tim mạch sẽ xuất hiện sau này và cuối cùng là tránh sử dụng các thuốc mà có thể thúc đẩy rối loạn chuyển hóa của insulin hoặc lipid. Tất cả các mục tiêu vừa nêu cần được tinh chỉnh dựa trên từng yếu tố cá thể bệnh nhân như độ tuổi, thời gian sống còn, và các bệnh đồng mắc. Mặc dù các nghiên cứu về việc phẫu thuật dạ dày, liệu pháp insulin cường hóa, và can thiệp vào hành vi để nhằm đạt được việc giảm cân đã được ghi nhận là có thể chữa khỏi bệnh tiểu đường mà có thể kéo dài đến vài năm, nhưng phần lớn bệnh nhân sẽ cần điều trị liên tục để duy trị mức đường huyết mục tiêu. Điều trị sẽ nhắm đến việc tăng lượng insulin nội tại của cơ thể (bằng tiêm insulin ngoại sinh hay sử dụng các thuốc kích thích tiết insulin) , cải thiện độ nhạy của insulin ở mô ngoại vi, trì hoãn việc hấp thu carbohydrate của đường tiêu hóa, tăng bài tiết glucose qua

nước tiểu hoặc có thể kết hợp các biện pháp

này lại cùng nhau. Với các bệnh nhân quá cân, béo phì hoặc có rối loạn phân bố mỡ, điều trị để nhắm đến được việc đạt cân nặng mục tiêu nên được đề ra kèm với việc điều trị đường huyết.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Đường huyết

Các bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường nên tham dự các lớp trang bị kiến thức về tự chăm sóc và theo dõi bản thân.

Mức HbA1C mục tiêu nên được tinh chỉnh trên từng cá thể bệnh nhân, sao cho cân bằng giữa việc giảm nguy cơ biến chứng tim mạch trong tương lai đồng thời cũng phải giảm nguy cơ hạ đường huyết hoặc các tác dụng phụ khi điều trị. Lý tưởng nhất là HbA1c ≤7% (53.0 mmol/mol) trên hầu hết các bệnh nhân, và mức HbA1c này có thể đặt cao hơn khi bệnh nhân là người cao tuổi và trên các bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc hoặc những bệnh nhân mà có thời gian sống còn ngắn mà nếu điều trị quá cực đoạn cũng sẽ không mang lại lợi ích gì lớn nữa.

Mổi bước hạ 1% trong HbA1c sẽ làm cải thiện outcome tim mạch nhưng không cho thấy ngưỡng cắt. Tuy nhiên, với ngưỡng dưới 7%, nguy cơ tuyệt đối của các biên có tim mạch giảm rõ rệt. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh liệu pháp điều trị hạ đường huyết tích cực là có hiệu quả trong cải thiện biến chứng mạch máu lớn nhưng, một số nghiên cứu lại không thấy lợi ích của chiến lược điều trị này, một vài nghiên cứu còn chứng minh nó gây hại.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bên cạnh việc kiểm soát đường huyết, việc giảm mạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch (bằng việc bỏ thuốc lá, kiểm soát huyết áp, giảm mỡ máu với statin , tập thể dục, giảm cân và sử dụng aspirin trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch xơ vữa đã được chẩn đoán) nên là ưu tiên hàng đầu trên các bệnh nhân có ĐTĐ2.

THAM VẤN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Liệu pháp điều trị dinh dưỡng y khoa

Là một chiến lược xây dựng một chế độ dinh dưỡng trên từng bệnh nhân đáo tháo đường dựa trên nền tảng bệnh họ đang mắc, lối sống và các yếu tố cá nhân khác. Mục tiêu cuối cùng của phương pháp điều trị này trên tất cả các bệnh nhân là nhắm đến việc giảm cân.

Kiểm soát cân nặng

Đây là mục tiêu chính bên cạnh mục tiêu

đường huyết. Bệnh nhân nên được tham vấn để giảm cân và duy trì cân nặng mục tiêu. Việc giảm cân sẽ có tác dụng cải thiện đường huyết bằng cơ chế làm giảm bớt tình trạng đề kháng insulin và tình trạng suy chức năng tế bào beta tụy, hai cơ chế rối loạn chính trên bệnh nhân ĐTĐ2. Với các bệnh nhân mà không thể đạt được mục tiêu giảm cân, thì mục tiêu giữ cho được mức cân nặng hiện tại là mục tiêu thay thế.

Có nhiều cách để giảm cân: thay đổi lối sống, sử dụng thuốc, phẫu thuật dạ dày. Chúng tôi nhấn mạnh, đầu tiên là phải áp dụng thay đổi lối sống, các cách khác chỉ nên dùng khi việc thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu giảm cân.

Tiết chế ăn uống

Bị đái tháo đường thường sẽ là một động lực mạnh mẽ cho việc thay đổi lại lối sống. Việc cải thiện đường huyết đã được chứng minh là có liên quan đến việc giảm cân nặng và cả hạn chế lượng calo nạp vào cơ thể. Hạn chế tuyệt đối các trái cây tự nhiên có vị ngọt hoặc các thực phẩm có đường.

Trong nghiên cứu DIRECT, với các bệnh nhân mắc đái tháo đường (thời gian mắc < 6 năm) và không phải điều trị bằng insulin lúc mới vào nghiên cứu. Chiến lược hạn chế calo tối đa với sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế đã mang lại kết quả giảm ít nhất 15kg trong 24% bệnh nhân , và giảm/loại bỏ (remission) ĐTĐ ở 46% bệnh nhân so với 4% bệnh nhân ở nhóm chứng.

Điều trị bằng thuốc

Điều trị thuốc với mục tiêu giảm cân trên bệnh nhân đái tháo đường cũng cho thấy hiệu quả.

Metformin thường được khởi đầu điều trị đái tháo đường, nó cũng mang lại hiêu quả giảm cân nhẹ. Khi mục tiêu giảm cân được xem xét lúc ban đầu điều trị thì chúng tôi sẽ chọn các thuốc mà vừa giảm đường mà cũng có thể giảm cân. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor và dual GLP-1 và glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) agonist là các thuốc cho hiệu quả kép như vậy. Chúng có thể kết hợp với Metformin trong điều trị.

Tập luyện thể thao

Việc tập luyện thể thao đều đặn được chứng minh mang lại lợi ích cho bệnh nhân đái tháo đường và thú vị là nó độc lập với giảm cân. Tập luyện sẽ giúp tăng đáp ứng insulin cơ thể.

KHỞI TRỊ THUỐC BAN ĐẦU

Khi nào thì bắt đầu điều trị

Việc bắt đầu điều trị ĐTĐ sớm vào thời điểm khi A1C không tăng đáng kể, có liên quan đến cải thiện việc kiểm soát đường huyết theo thời gian và giảm các biến chứng lâu dài. Điều trị bằng thuốc nên được bắt đầu cùng với việc tư vấn thay đổi lối sống, tập trung vào chế độ ăn uống nhằm giúp giảm tình trạng tăng đường huyết. Giảm cân và duy trì giảm cân là nền tảng cho tất cả các biện pháp điều trị ĐTĐ2.

• Đối với hầu hết bệnh nhân có A1C bằng hoặc cao hơn mức mục tiêu (tức là > 7,5 đến 8%), nên bắt đầu điều trị bằng thuốc tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ2 (có điều chỉnh lối sống kèm theo). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có những yếu tố góp phần rõ ràng gây ra việc tăng đường huyết và các yếu tố này có thể điều chỉnh được cũng như những người có động lực thay đổi (ví dụ, cam kết không tiêu thụ đồ uống có

đường), thì nên để họ điều chỉnh lối sống khoảng 3 tháng trước khi quyết định dùng thuốc.

• Đối với những bệnh nhân có động lực thay đổi lối sống cao và A1C gần mục tiêu (tức là <7,5%), thì thử điều chỉnh lối sống trong vòng 3 đến 6 tháng trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc là hợp lý.

Chọn lựa điều trị ban đầu

Khi lựa chọn liệu pháp điều trị ban đầu, chúng tôi xem xét tình trạng hiện tại của từng cá thể bệnh nhân (ví dụ: có hoặc không có triệu chứng tăng đường huyết, bệnh đồng mắc, mức A1C cơ bản), mục tiêu điều trị, hiệu quả hạ đường huyết của từng loại thuốc và đặc

điểm tác dụng phụ cũng như khả năng dung nạp của chúng, và cuối cùng không thể bỏ qua đó là chi phí [47]. Chúng tôi thích bắt đầu dùng một thuốc duy nhất (điển hình là metformin) và sau đó bổ sung thêm các thuốc hạ đường huyết khác nếu cần, hơn là kết hợp thuốc ngay từ đầu.

Bệnh nhân không có triệu chứng, không tình trạng dị hóa

Phần lớn bệnh nhân mắc ĐTĐ2 mới được chẩn đoán sẽ không có triệu chứng, không có triệu chứng dị hóa (ví dụ, không có đa niệu, khát nhiều hoặc giảm cân không chủ ý). Việc tăng đường huyết có thể được ghi nhận thông qua khám xét nghiệm thường quy hoặc được phát hiện bằng các test sàng lọc.

Metformin

Trong trường hợp không có chống chỉ định cụ thể, chúng tôi đề xuất sử dụng metformin là thuốc điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ2 mới được chẩn đoán và không có triệu chứng. Chúng tôi bắt đầu với 500mg mỗi ngày một lần vào bữa tối và nếu dung nạp được, tăng liều thêm 500mg vào bữa sáng. Có thể tăng liều từ từ (một viên mỗi một đến hai tuần) tùy theo khả năng dung nạp để đạt tổng liều 2000mg mỗi ngày.

Metformin là thuốc ban đầu được ưu tiên vì hiệu quả trên đường huyết , thúc đẩy giảm cân ở mức độ vừa phải, tỷ lệ tác dụng phụ gây hạ đường huyết rất thấp, khả năng dung nạp tốt và chi phí hợp lý [47]. Metformin không có tác dụng phụ trên tim mạch mà ngược lại nó còn làm giảm các biến cố tim mạch.

Metformin rẻ hơn nhiều và có nhiều hiểu biết về nó trong phương diện thực hành lâm sàng hơn so với các thuốc như GLP-1 và SGLT-2.

Mặc dù một số hướng dẫn và các chuyên gia tán thành việc đơn trị ban đầu bằng các thuốc này hoặc kết hợp với metformin. Chúng tôi ưu tiên khởi trị dùng một thuốc duy nhất (điển hình là metformin) và sau đó thêm tuần tự các thuốc khác bổ sung nếu cần, hơn là bắt đầu bằng liệu pháp phối hợp thuốc. Trong các thử nghiệm lâm sàng chứng minh tác dụng bảo vệ của GLP-1 và SGLT2, những thuốc này đã

được thêm vào liệu pháp metformin nền ở hầu hết những người tham gia. Hơn nữa, lợi ích trên tim và thận của GLP-1 và SGLT2 chưa

được chứng minh ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc mà không mắc các bệnh tim mạch (hoặc có nguy cơ tim mạch thấp) hoặc không tăng albumin niệu nghiêm trọng. Mặc dù mỗi loại thuốc trị tiểu đường đều có các tác dụng phụ nhất định, nhưng metformin ít gây tăng cân hơn và ít cơn hạ đường huyết hơn so với sulfonylurea và ít gây phù nề, suy tim (HF) và tăng cân hơn so với thiazolidinediones.

Mặc dù hầu như tất cả các khuyến cáo về khởi trị thuốc ban đầu (bên ngoài Trung Quốc, đất nước mà thuốc ức chế alpha-glucosidase

được khuyến cáo là đơn trị liệu thay thế đầu tiên [53]) đều tán thành việc sử dụng metformin, trên thực tế, có rất ít dữ liệu có liên quan về hiệu quả so sánh trực tiếp.

Chống chỉ định của Metformin

Đối với những bệnh nhân không dung nạp metformin qua đường tiêu hóa, khả năng dung nạp kém, nên dặn dò bệnh nhân dùng thuốc cùng với thức ăn hoặc chuyển sang dạng bào chế phóng thích kéo dài có thể cải thiện khả năng dung nạp.

Đối với những bệnh nhân vẫn không thể dung nạp metformin hoặc có chống chỉ định với nó, chúng tôi chọn một loại thuốc hạ đường huyết khác thay thế dựa trên các bệnh đồng mắc mà bệnh nhân đang có và đặc biệt là bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) hoặc bệnh thận mạn tính do albumin niệu.

Bệnh lý tim mạch – thận đã được chẩn đoán

Bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch và/hoặc thận đi kèm (nhìn chung là sẽ gặp một số ít

bệnh nhân ĐTĐ-2 mới khởi phát) nên được điều trị bằng các thuốc có bằng chứng về lợi ích cho tim hoặc thận. Khi so sánh với giả

dược, GLP-1 như liraglutide, semaglutide và dulaglutide đã chứng minh kết quả bảo vệ tim mạch và thận do xơ vữa động mạch gây ra . Thuốc ức chế SGLT2 như empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin cũng đã được chứng minh là có lợi, đặc biệt giảm nguy cơ nhập viện do HF, nguy cơ tiến triển bệnh thận và tử vong . Phần lớn bệnh nhân trong các thử nghiệm về tim mạch và thận đã mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận do tiểu đường (DKD) với lượng albumin niệu tăng nghiêm trọng (> 300 mg/gm creatinine). Bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng không có biến cố tim mạch gì xẩy ra trước đó có thể được

hưởng lợi từ việc dùng thuốc, nhưng dữ liệu nghiên cứu hỗ trợ cho kết luận này còn ít.

Tương tự, những bệnh nhân không tăng albumin niệu nặng cũng có một số lợi ích, nhưng lợi ích tuyệt đối sẽ lớn hơn và rõ ràng hơn trên những bệnh nhân tăng albumin niệu mức độ nặng.

Để quyết định chọn thuốc cho bệnh nhân, chúng tôi cân nhắc toàn thể bức tranh lâm sàng, tập trung vào xem xét các tác dụng có lợi và bất lợi trong bối cảnh mức đường huyết bệnh nhân đang có cũng như các bệnh đi kèm và sở thích của bệnh nhân. Thí dụ:

• Bệnh nhân có sẵn ASCVD – Đối với những bệnh nhân bị ASCVD chiếm ưu thế, đặc biệt là trong bối cảnh HbA1C tăng cao hoặc bệnh nhân này cần phải giảm cân là yếu tố điều trị chính, chúng tôi thường sử dụng liraglutide, semaglutide tiêm dưới da hoặc dulaglutide. Thuốc ức chế SGLT2 đã

được chứng minh có lợi cho tim mạch (empagliflozin hoặc canagliflozin) cũng là lựa chọn thay thế tốt, đặc biệt khi có suy tim. Do chi phí của các nhóm thuốc này là khá cao, phạm vi bao phủ của danh mục thuốc thường quyết định việc lựa chọn loại thuốc đầu tiên trong nhóm.

• Bệnh nhân có HF và/hoặc DKD – Đối với những bệnh nhân bị HF hoặc DKD

(albumin niệu [bài tiết albumin trong nước tiểu >200 mg/ngày] và mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] <60 nhưng

≥20 mL/phút/1,73 m2) chiếm ưu thế, chúng tôi sẽ sử dụng thuốc ức chế SGLT2 liều thấp (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin). Trong bối cảnh eGFR giảm, lý do chính để sử dụng thuốc ức chế SGLT2 là để giảm sự tiến triển của bệnh DKD. Nếu để điều trị đái tháo đường, thuốc ức chế SGLT2 sẽ không được khuyến cáo khởi đầu nếu eGFR <30 đến 45 mL/phút/1,73 m2, vì theo như nghiên cứu tác dụng của chúng giảm dần khi eGFR càng giảm, với một số khác biệt ở mỗi loại thuốc tùy thuộc vào nhà sản xuất. Tuy nhiên, lợi ích về thận và tim đã được chứng minh ở những bệnh nhân có eGFR dưới ngưỡng này.

SGLT2 thường có hiệu quả thấp trong việc giảm HbA1C và thậm chí hiệu quả giảm đường huyết còn thấp hơn khi eGFR <45 mL/phút/1,73 m2. Một thuốc thay thế (hoặc bổ sung) có thể cần thiết để đạt được mục tiêu

đường huyết. Nhóm thuốc GLP-1 là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân DKD vì tác dụng giảm đường huyết của chúng không liên quan gì đến eGFR. Ngoài ra, GLP-1 đã được chứng minh là làm chậm tốc độ suy giảm eGFR và ngăn ngừa tình trạng albumin niệu trở nên trầm trọng hơn.

Lưu ý, nên tránh sử dụng thuốc ức chế SGLT2 ở những bệnh nhân thường xuyên bị nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn hoặc nhiễm nấm men sinh dục, mật độ xương thấp và những bệnh nhân có nguy cơ té ngã và gãy xương cao, loét bàn chân và có các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm toan đái tháo đường (ví dụ như suy chức năng tụy, dùng thuốc nhiều hoặc lạm dụng rượu) do sẽ làm tăng nguy cơ khi sử dụng. Nên tạm ngưng sử dụng thuốc ức chế SLGT2 từ 3 đến 4 ngày trước khi thực hiện các thủ thuật bao gồm chuẩn bị nội

soi đại tràng và uống ít lại để ngăn ngừa nhiễm toan đái tháo đường.

Trong bối cảnh bệnh nhân đã mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4 chưa cần lọc máu (ví dụ eGFR <30 mL/phút/1,73 m2), chúng tôi ưu tiên sử dụng sulfonylurea liều thấp tác dụng ngắn (ví dụ glipizide), Repaglinide, linagliptin hoặc sử dụng thận trọng GLP-1 hoặc insulin.

Repaglinide tác động lên thụ thể của sulfonylurea để tăng tiết insulin nhưng tác dụng ngắn hơn nhiều so với sulfonylurea và được chuyển hóa chủ yếu ở gan, với ít hơn 10% bài tiết qua thận. Dữ liệu hạn chế cho

thấy thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP- 4) có hiệu quả và tương đối an toàn ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính. Đặc biệt, linagliptin là thuốc ức chế DPP-4 duy nhất không cần điều chỉnh liều trong trường hợp suy thận. Thuốc GLP-1 cũng có thể được sử dụng an toàn trong bệnh thận mãn tính giai

đoạn 4, nhưng cần hướng dẫn bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng mất nước do buồn nôn hoặc cảm giác no để giảm nguy cơ tổn thương thận cấp tính. Insulin cũng có thể được sử dụng với tỷ lệ lớn hơn trong tổng liều hàng ngày được dùng trong ngày do nguy cơ hạ

đường huyết, đặc biệt là qua đêm, ở bệnh thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD)

Không có bệnh nền tim mạch hoặc thận

Đối với những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận và không thể dùng metformin, có nhiều lựa chọn điều trị ban đầu khác . Chúng tôi khuyến cáo nên chọn một loại thuốc thay thế dựa trên hiệu quả, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, cũng như sở thích và chi phí. Thí dụ:

• A1C >9% (>74.9 mmol/mol): Đối với những bệnh nhân có mức A1C tương đối xa mục tiêu (ví dụ: 9 đến 10% [>74,9 đến 85,8 mmol/mol]), chúng tôi đề nghị dùng insulin hoặc GLP-1 là thuốc khởi trị ban đầu.

Mặc dù trước đây insulin chỉ được sử dụng cho bệnh ĐTĐ-2 khi việc kiểm soát đường huyết không đạt được mặc

dù đã dùng thuốc uống và can thiệp lối sống, nhưng ngày càng có nhiều dữ liệu ủng hộ việc sử dụng insulin sớm hơn và tích cực hơn ở bệnh nhân ĐTĐ-2.

Thông qua việc bình thường hóa đường huyết bằng liệu pháp insulin tích cực, cả sự tiết insulin nội sinh và độ nhạy insulin đều sẽ được cải thiện; điều này cũng dẫn đến việc kiểm soát đường huyết tốt hơn, sau đó có thể được duy trì bằng chế độ ăn kiêng, tập thể dục và thuốc hạ đường huyết đường uống trong nhiều tháng sau đó. Tuy nhiên cần lưu ý rằng, insulin có thể gây tăng cân và hạ đường huyết.

Nếu ĐTĐ-1 đã được loại trừ, GLP-1 là lựa chọn thay thế hợp lý cho insulin. Số lần tiêm và lợi ích trên bệnh tim mạch là những khác biệt chính giữa các thuốc GLP-1 hiện có. Chi phí và bảo hiểm có thể hạn chế khả năng tiếp cận và tuân thủ loại thuốc này.

Lưu đồ khởi trị insulin ban đầu trên bệnh nhân ĐTĐ-2

• A1C ≤9% – Đối với những bệnh nhân có mức HbA1C ≤9%, các lựa chọn (ngoài insulin hoặc chất chủ vận thụ thể GLP-
  1. bao gồm sulfonylurea, thuốc ức chế SGLT2, thuốc ức chế DPP-4, Repaglinide hoặc pioglitazone.
     • Cần kiểm soát cân nặng – Nếu ưu tiên kiểm soát cân nặng thì GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 có thể được ưu tiên hơn.
     • Chi phí thuốc – Nếu chi phí là mối quan tâm chính, thì sulfonylurea tác dụng ngắn hoặc trung bình, như glipizide hoặc

glimepiride, vẫn là một lựa chọn thay thế hợp lý. Việc lựa chọn sulfonylurea nên cân bằng hiệu quả hạ đường huyết, tính sẵn có phổ biến và chi phí thấp với nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân. Pioglitazone, một loại thuốc gốc và một loại thuốc uống có chi phí tương đối thấp khác, cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân có chống chỉ định cụ thể với metformin và sulfonylurea. Tuy nhiên, nguy cơ tăng cân, suy tim, gãy xương và tăng nguy cơ ung

thư bàng quang làm tăng mối lo ngại rằng rủi ro tổng thể và chi phí của pioglitazone có thể bằng hoặc vượt quá lợi ích của nó.

Đối với những bệnh nhân có chỉ định bắt đầu dùng sulfonylurea, chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu can thiệp lối sống trước , tại thời điểm chẩn đoán, vì tình trạng tăng cân thường đi kèm với việc dùng sulfonylurea có lẽ sẽ ít hơn nếu thực hiện các nỗ lực về lối sống. Tuy nhiên, nếu can thiệp lối sống không làm giảm đáng kể các triệu chứng tăng đường huyết hoặc giá trị glucose sau một hoặc hai tuần thì nên bổ sung thêm sulfonylurea. Tác dụng phụ cảu thuốc có thể được giảm thiểu bằng cách hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi và chăm sóc, tập trung vào thay đổi trong chế độ ăn uống, và tránh các hoạt động làm tăng nguy cơ hạ

đường huyết.

• • • Nguy cơ hạ đường huyết – Nếu việc tránh hạ đường huyết là ưu tiên hàng đầu (tức là do công việc của bệnh nhân có yếu tố nguy hiểm), thì GLP-1, thuốc ức chế SGLT2, thuốc ức chế DPP-4 hoặc pioglitazone là những lựa chọn ưu tiên vì chúng ít có nguy cơ gây hạ đường huyết.

Bệnh nhân có triệu chứng hoặc tăng đường huyết mức độ nặng

Tần suất bệnh tiểu đường có triệu chứng hoặc bệnh nặng đã giảm đi do những nỗ lực cải thiện việc chẩn đoán ĐTĐ sớm hơn thông qua sàng lọc. Insulin, thay vì thuốc hạ đường huyết đường uống, thường được chỉ định để điều trị ban đầu tình trạng tăng đường huyết có triệu chứng hoặc nặng (đường huyết lúc đói >250 mg/dL [13,9 mmol/L], đường huyết ngẫu nhiên luôn >300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >10 [85,8 mmol/mol]), tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của rối loạn chuyển hóa cơ bản. Nếu

bệnh nhân đã uống một lượng đáng kể đồ uống có đường, việc giảm lượng carbohydrate nạp vào và bù nước sẽ giúp giảm lượng glucose trong vòng vài ngày.

• Có kèm Keto niệu và/hoặc có triệu chứng sụt cân – Đối với những bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ tụt cân) hoặc tăng đường huyết nặng kèm keton niệu, insulin được chỉ định để điều trị ban đầu. Insulin cũng nên được bắt đầu sử dụng bất cứ khi nào nghi ngờ có khả năng mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 chưa được chẩn đoán, nên nghi ngờ ở những người gầy hoặc có các triệu chứng dị hóa rõ rệt, đặc biệt khi có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn khác và/hoặc không có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường loại 2.
• Không kèm Keto niệu và không có tụt cân – Đối với những bệnh nhân bị tăng

đường huyết nặng (glucose huyết tương lúc đói >250 mg/dL [13,9 mmol/L], glucose ngẫu nhiên luôn >300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >9% [74,9

mmol/mol]) nhưng không có keton niệu hoặc không tụt cân, ở những người không có khả năng mắc bệnh tiểu

đường tuýp 1, có thể sử dụng insulin hoặc thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (có hoặc không có metformin, tùy thuộc vào chống chỉ định hoặc không dung nạp). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thích tiêm, điều trị ban đầu bằng sulfonylurea liều cao là một lựa chọn thay thế. Sulfonylurea liều cao có hiệu quả trong việc giảm nhanh triệu chứng ở bệnh nhân tăng đường huyết nặng

.Đơn trị liệu bằng metformin không hữu ích trong việc cải thiện các triệu chứng trong trường hợp này vì nó cần sử dụng liều ban đầu thấp và tăng dần trong vài tuần. Tuy nhiên, metformin có thể được bắt đầu dùng cùng lúc với sulfonylurea, tăng liều từ từ. Khi chế độ ăn đã được

điều chỉnh phù hợp và tăng liều metformin, có thể giảm liều sulfonylurea

và xa hơn có thể tiến tới ngừng sử dụng.

Liều lượng

• Liệu pháp insulin ban đầu trên ĐTĐ-2 nhằm mục đích ức chế quá trình tạo glucose ở gan bằng cách tăng insulin cơ bản để đạt

được mức đường huyết lúc đói vào buổi sáng. Bệnh nhân mắc ĐTĐ-2 cần liều insulin tương đối cao so với liều cần thiết cho ĐTĐ-1.

• Thuốc đồng vận GLP-1 được bắt đầu ở liều thấp nhất ở mổi chế phẩm và tăng dần sau vài ngày đến vài tuần nếu dung nạp.
• Liều sulfonylurea để điều trị tăng đường huyết nặng hoặc có triệu chứng cao hơn liều điều trị ban đầu đối so với tăng đường huyết nhẹ đến trung bình. Chúng tôi thường sử dụng glimepiride 4 hoặc 8 mg một lần mỗi ngày. Một lựa chọn thay thế là glipizide phóng thích tức thời 10 mg hai lần mỗi ngày (hoặc, nếu có, gliclazide phóng thích tức thời 80 mg mỗi ngày). Chúng tôi hẹn khám lại bệnh nhân vài ngày một lần sau khi bắt đầu điều trị để

điều chỉnh liều (tăng liều nếu tăng đường huyết không cải thiện hoặc giảm liều nếu biến chứng hạ đường huyết xẩy ra).

Hiệu quả trên đường huyết

Việc sử dụng metformin là thuốc điều trị ban đầu được hỗ trợ bởi các phân tích tổng hợp các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát đánh giá tác động của thuốc dạng uống hoặc tiêm dưới dạng đơn trị tác động lên các kết quả trung gian (A1C, trọng lượng cơ thể, lipid máu) và cũng như các tác dụng phụ .Trong một phân tích tổng hợp gồm 134 thử nghiệm đánh giá đơn trị ở bệnh nhân chưa từng dùng thuốc, tất cả các phương pháp điều trị đều sẽ làm giảm A1C so với giả

dược (mức giảm A1C dao động từ -0,6 đến – 1,48 %) . Hầu hết các loại thuốc dùng đơn trị đều có hiệu quả tương tự nhau trong việc giảm giá trị A1C (khoảng 1%). Trong phân tích này và các phân tích tổng hợp khác, metformin làm giảm mức A1C nhiều hơn so với đơn trị bằng thuốc ức chế DPP-4.

Có vài nghiên cứu thử nghiệm kiểu đối đầu so sánh trực tiếp, hiệu quả của các loại thuốc uống hiện có. Trong một thử nghiệm như vậy, Thử nghiệm ADOPT, 4360 bệnh nhân được chẩn đoán mới mắc ĐTĐ-2 thời gian gần được chỉ định ngẫu nhiên vào đơn trị liệu bằng thiazolidinedione rosiglitazone, metformin hoặc glyburide.Tại cuộc đánh giá kéo dài 4 năm, 40% đối tượng trong nhóm rosiglitazone có giá trị A1C dưới 7%, so với 36% ở nhóm metformin và 26% ở nhóm glyburide. Glyburide giúp cải thiện đường huyết nhanh hơn trong sáu tháng đầu nhưng gây tăng cân nhẹ và tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn, còn metformin gây ra nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn.

Rosiglitazone gây tăng cân nhiều hơn, phù ngoại biên và tăng LDL. Tỷ lệ gãy xương cũng tăng bất ngờ ở phụ nữ dùng rosiglitazone.

Nghiên cứu bị hạn chế bởi tỷ lệ rút lui cao của những người tham gia nghiên cứu. Mặc dù rosiglitazone có thời gian tác dụng cao hơn khi dùng đơn trị liệu so với glyburide, nhưng lợi ích của nó so với metformin là khá nhỏ và có ý nghĩa lâm sàng không chắc chắn.

THEO DÕI

Chúng tôi xét nghiệm A1C ít nhất hai lần mỗi năm ở những bệnh nhân đạt được mục tiêu về đường huyết và thường xuyên hơn (hàng quý) ở những bệnh nhân đã thay đổi chiến lược

điều trị hoặc những người không đạt được mục tiêu điều trị. Theo dõi đường huyết là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân mắc ĐTĐ-2 đang áp dụng chế độ ăn kiêng hoặc thuốc uống ổn định và những người không bị hạ đường huyết. Theo dõi đường huyết có thể hữu ích cho một số bệnh nhân mắc ĐTĐ – 2, họ sẽ sử dụng kết quả xét nghiệm này để điều chỉnh chế độ ăn uống, tập luyện hoặc chỉnh liều insulin một cách thường xuyên hơn.

Dịch từ Uptodate – bs. Nguyễn Hoàng Lộc