GoodDoctor®

Trang chủ

  • CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SANH THƯỜNG

    BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG

    1. Hành chính:

    Họ tên

    Tuổi

    PARA

    Nghề nghiệp

    Địa chỉ

    Ngày giờ nhập viện

    Lý do đến khám: đau bụng

    1. Lí do nhập viện: Con lần…, thai… tuần, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ, ối vỡ non.

    Chuyển dạ: một quá trình trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngã âm đạo. Tiêu chuẩn (1) Có ≥ 2 cơn co dài ≥ 20 giây mỗi 10 phút, gây đau, (2) Cổ tử cung xóa ≥ 30% (3) Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi tử cung co

    Chuyển dạ tiềm thời: chuyển dạ, CTC <3 cm, cơn co thưa và ngắn

    Chuyển dạ hoạt động: CTC ≥3cm, mở nhanh, thành lập đoạn dưới, ngôi thai tiến triển

    1. Tiền căn:

    1. Gia đình: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

    2. Bản thân:

    a. Nội khoa: tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lí gan, thận…

    b. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.

    c. Phụ khoa:

    Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc, máu cục, đau bụng khi hành kinh.

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa.

    d. Sản khoa:

    Lập gia đình năm 26 tuổi

    PARA. Sinh thường/mổ, lúc ? tuần, lý do mổ nếu có, cân nặng lúc sanh, băng huyết sau sanh, hậu phẫu ngày, con có DTBS, có nằm dưỡng nhi không.

    Biện pháp tránh thai

    1. Bệnh sử:

    Kinh chót 🡪 DS theo kinh chót (công thức Naegele: ngày +7, tháng -3, năm +1). Điều kiện: kinh đều, nhớ chính xác ngày kinh chót, phóng noãn ngày 14 của chu kỳ, không dùng thuốc tránh thai nội tiết

    Siêu âm TCN1: ngày …CRL/BPD… 🡪 thai…tuần 🡪 KC lý thuyết 🡪 DS theo SA.

    Tuổi thai = 42 + CRL (ngày): chính xác khi CRL ≥ 10mm, sai số ± 3 – 8 ngày

    Tuổi thai = (BPD – 17)/3 + 11 (tuần): chính xác tương đương CRL khi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, khi CRL > 84mm nên chọn BPD

    => Chọn 1 ngày dự sanh. Ưu tiên chọn ngày DS theo SA

    => Tuổi thai hiện tại…

    *TCN 1:

    BN nghén ít

    SA TCN 1: tình trạng thai: ở đâu, trong/ngoài, sống/chết

    Rubella IgG, IgM, HBsAg, HIV, Giang mai

    CTM, nhóm máu

    Đường huyết

    TPTNT

    Combined test nguy cơ thấp (tuần thứ mấy, thường tuần 11-13)

    *TCN 2:

    VAT (sinh lần đầu 2 mũi, mũi 1 trong TCN 2, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng, các lần sinh sau chỉ tiêm 1 mũi)

    SA hình thái học: 20-22 tuần

    Nghiệm pháp dung nạp glucose: 24-28 tuần

    *TCN 3:

    SA sinh trắc: ĐKLĐ, CVVB, CDXĐ, ước lượng cân thai, lượng ối.

    Diễn tiến đau bụng, phải tăng dần về thời gian gò, cường độ, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Tình trạng xóa mở CTC, độ lọt, cơn gò

    Mô tả nước ối, Nitrazine test

    Diễn tiến sau nhập viện:

    1. Khám:
    2. Tổng quát:

    Tỉnh, tiếp xúc tốt

    Sinh hiệu: Mạch, HA, t0, NT.

    Da niêm

    Phù

    Thể trạng: CN, CC. Không cần tính BMI

    1. Khám cơ quan

    + Đầu mặt cổ: cân đối.

    + Tim đều, tần số 90l/phút T1,T2 rõ không âm bệnh lí.

    Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu.

    1. Khám sản khoa:

    a. Khám bụng:

    Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc.

    BCTC. CVVB

    ULCT=(BCTC+CVVB)/4. Kết hợp thêm SA🡪 ULCT

    Leopold: ngôi đầu, lưng bên phải, chưa lọt. Tim thai ở vị trí nào.

    Cơn gò: số cơn/10 phút, trương lực cơ bản, cường độ, thời gian co, thời gian nghỉ (nếu đọc CTG), mạnh/yếu, dày/thưa (nếu sờ bằng tay)

    Tim thai: TTCB, DĐNT, nhịp tăng, nhịp giảm

    CTG nhóm

    b. Khám trong:

    CTC mở, xóa, mật độ, tư thế

    Ngôi, độ lọt, kiểu thế

    Bishop

    Ối còn (phồng/dẹt)/vỡ (màu sắc, tính chất, mùi)

    Khung chậu:

    – Không sờ được ụ nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh

    – Gai hông tù, góc vòm vệ tù

    – Độ cong xương cùng vừa phải

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Sản phụ … tuổi, PARA …, nhập viện vì…, có các vấn đề:

    1. Chuyển dạ tiềm thời/chuyển dạ hoạt động
    2. ± Tăng co giờ thứ mấy
    3. Chẩn đoán:

    Con lần…, thai…, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ

    1. Hướng xử trí:
    2. Tiên lượng:
    3. Tiên lượng sanh ngã âm đạo
    3P Yếu tố Thuận lợi Khó khăn
    Power Sức khỏe mẹ Không mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng rặn: THA, hen, suy tim
    Cơn gò Phù hợp giai đoạn CD Thưa
    Passenger Trọng lượng Nhỏ Lớn
    Ngôi thế kiểu thế Chỏm Ngôi bất thường
    Sức khỏe thai CTG nhóm I, nước ối bình thường CTG nhóm II, nước ối xấu
    Passage Khung chậu Đã được thử thách Bất thường
    Bệnh lý cản trở đường sanh Nhau tiền đạo, dây rốn quấn cổ
    Diễn tiến chuyển dạ Cơn gò, CTC xóa mở phù hợp Cơn gò, CTC không thay đổi/diễn tiến chậm

     

  • Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp

    BỆNH ÁN THAI TRỨNG

     

    1. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi:

    >40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao

    PARA:

    Địa chỉ: nhà xa có thể cho hóa trị dự phòng.

    Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng

    Ngày giờ nhập viện:

    Lý do khám bệnh:

    1. Trễ kinh, QS (+)
    2. Ra huyết
    3. Khám thai, SA phát hiện thai trứng
    4. Lý do nhập viện:
          1. Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp
    5. Tiền căn
    6. Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam
    7. Tiền căn bản thân

    a. Tiền căn nội khoa

    Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây

    Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam

    THA, tiền sản giật, bệnh lý tuyến giáp

    Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.

    b. Tiền căn ngoại khoa:

    c. Tiền căn phụ khoa:

    Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).

    Biện pháp tránh thai: OCP?

    Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi

    d. Tiền căn sản khoa:

    Lấy chồng

    PARA. Nếu có thai trứng trước đây tính vào con số thứ 3

    1. Bệnh sử:

    Kinh chót (xem bài UXTC)

    Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)

    Các triệu chứng điển hình của có thai: trễ kinh, QS

    Các triệu chứng gợi ý thai trứng: ra huyết âm đạo bất thường, nghén nhiều (ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống)

    Các triệu chứng của tiền sản giật, cường giáp: run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột.

    Tình trạng lúc nhập viện

    CLS đã có: thường là SA trước khi vào BV

    Diễn tiến sau nhập viện:

    1. Khám: (ngày khám)
          1. Tổng trạng

    Da niêm hồng.

    Sinh hiệu: mạch nhanh, nẩy mạnh, hoặc rung nhĩ nếu có cường giáp. THA.

    Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    Đầu mặt cổ: cân đối, không u, tuyến giáp không to. Lồi mắt?

    Ngực: tim, phổi.

          1. Khám bụng:

    Bề cao tử cung nếu đo được

          1. Khám phụ khoa.

    Âm hộ: không sang thương

    Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu

    CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

    TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau

    Hai phần phụ không sờ chạm.

    Túi cùng: không đau

    1. Tóm tắt bệnh án:

    BN…tuổi PARA…nhập viện vì …, có các vấn đề sau: (sắp xếp theo thứ tự quan trọng)

    1. Chẩn đoán sơ bộ:

    Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp

    1. Chẩn đoán phân biệt
          1. Thai lưu thoái hóa
          2. Thai ngoài tử cung
          3. Dọa sẩy thai
    2. Biện luận:
          1. BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…

    Hoặc BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh (QS chưa làm), không bệnh lý tuyến giáp, không đang dùng thuốc tránh thai nên nghĩ nhiều BN có thai.

          1. Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do những nguyên nhân

    Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn, cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. 🡪 nghe tim thai/SA

    Sẩy thai không trọn: thường xảy ra ở cuối 3 tháng đầu/3 tháng giữa thai kỳ, ra máu nhiều hay ít, kèm theo một phần sản phẩm thụ thai (???), vẫn còn đau bụng sau đó, khám thấy CTC mở, TC co hồi không tốt 🡪 SA

    Sẩy thai trọn: sau khi sổ mô thai chảy máu chỉ còn ít, đau bụng giảm nhiều, TC nhỏ lại. 🡪 SA lòng TC trống, beta hCG giảm sau tống xuất

    Sẩy thai khó tránh: ra máu nhiều, tăng dần, đau bụng do gò TC, CTC mở,

    Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA

    Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA

    Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA, định lượng beta-hCG

          1. Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
    • Tuổi >40
    • Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn nguy cơ càng cao)
    • Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
    • Β-hCG >= 100000 mUI/mL
    • Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp
          1. Thai trứng bán phần/toàn phần (ko cần thiết)
    Đặc điểm Bán phần Toàn phần
    Lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng Thai lưu Thai trứng
    Kích thước TC Nhỏ hơn/phù hợp tuổi thai Lớn hơn tuổi thai
    Nang hoàng tuyến Hiếm >25%
    Biến chứng Hiếm Hiếm do SA sớm
    GPB Thai Có Không
    Màng ối, HC thai nhi Có Không
    Phù lông nhau Khu trú Lan tỏa
    Tăng sinh NBN Khu trú Lan tỏa
    Karyotype Tam bội 46XX, 46XY (hiếm)
    Tiến triển xâm lấn/ác tính <5% 15%
    P57 gene (+) (-)
    1. Cận lâm sàng:
          1. β-hCG định lượng: góp phần chẩn đoán thai trứng, phân độ nguy cơ, làm mốc để theo dõi sau hút nạo
          2. Siêu âm ngã âm đạo: loại trừ các nguyên nhân khác, góp phần chẩn đoán thai trứng
          3. XQuang ngực thẳng: kiểm tra di căn phổi
          4. FSH, fT3, fT4: nếu nghi ngờ cường giáp
          5. CTM: xem hồng cầu nếu nghi ngờ thiếu máu.
          6. Nhóm máu, Rh: chuẩn bị máu truyền trong thủ thuật. Tiêm anti D nếu Rh (-)
          7. Đông máu toàn bộ: điều chỉnh trước phẫu thuật
          8. GPB mô hút nạo
    2. Chẩn đoán xác định:
    3. Điều trị:
          1. Hút nạo thai trứng
    • Sát trùng âm hộ âm đạo, CTC
    • Nong CTC bằng que nong bắt đầu bằng que số 5, tăng dần đến que nong lớn hơn ống hút 1 số
    • Hút bằng ống hút Karman số ?
    • Truyền oxytocin khi bắt đầu hút được ít mô
    • Nạo lại bằng muỗng
    • Kiểm tra co hồi TC
    • Gửi mẫu bệnh phẩm làm GPB
    • Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
          1. Theo dõi sau hút nạo
    • Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
    • Lâm sàng: ra huyết âm đạo, co hồi tử cung, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)
    • Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần, đến khi (-) 3 lần. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng.
          1. Tư vấn ngừa thai
    • Thời gian ít nhất 1 năm
    • Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
    • Biện pháp:

    + COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)

    + Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu), nhược điểm (gây rong huyết)

    + Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không chắc chắn)

    1. Tiên lượng:

    Nguy cơ cao

     

  • Hậu thai trứng tuần… theo dõi u nguyên bào nuôi nguy cơ cao/thấp +/- đang điều trị hóa chất

    BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG

     

    1. Hành chính:

    Họ tên:

    Tuổi:

    >40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao

    PARA: tính luôn lần thai trứng này vào con số thứ 3

    Địa chỉ:

    Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng

    Ngày giờ nhập viện:

    Lý do khám bệnh:

          1. Tái khám theo dõi hậu thai trứng theo hẹn
    1. Lý do nhập viện:
          1. Hóa trị điều trị u nguyên bào nuôi
    2. Bệnh sử: (bệnh sử trước tiền căn)

    Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)

          1. BN đã được chẩn đoán thai trứng nguy cơ thấp/cao vào lúc nào? Yếu tố nguy cơ cao?
          2. Hút nạo mấy lần ?, lúc nào? , bệnh phẩm đại thể ?, biến chứng gì (thủng TC, mất máu nhiều, cắt TC)?
          3. Kết quả GPB
          4. Diễn tiến từ sau hút nạo: thay đổi của triệu chứng lâm sàng, biểu đồ β-hCG, quá trình điều trị.

    Tình trạng lúc nhập viện

    1. Tiền căn
          1. Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam, thai trứng, ung thư, bệnh lý huyết học
          2. Tiền căn bản thân

    a. Tiền căn nội khoa

    Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây

    Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam

    Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.

    Ung thư, bệnh huyết học, suy gan, suy thận

    b. Tiền căn ngoại khoa:

    c. Tiền căn phụ khoa:

    Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).

    Biện pháp tránh thai

    Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi

    d. Tiền căn sản khoa:

    Lấy chồng

    PARA.

    1. Khám: (ngày khám)
          1. Tổng trạng

    Tri giác

    Da niêm hồng.

    Sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ (sốt không điều trị hóa chất), nhịp thở

    Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.

    Phù, nước tiểu

    PXGX

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    Ngực: tim, phổi.

          1. Khám bụng:
          2. Khám phụ khoa.

    Âm hộ: không sang thương

    Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu, tiền đình không có nhân di căn âm đạo.

    CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

    TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau

    Hai phần phụ không sờ chạm.

    Túi cùng: không đau.

    Rút găng không máu theo găng.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    BN…tuổi PARA

    Cách … tuần được chẩn đoán thai trứng nguy cơ thấp/cao và được hút nạo

    Sau… tuần vì β-hCG … được chẩn đoán… , được nhập viện điều trị…

    1. Chẩn đoán

    Hậu thai trứng tuần… theo dõi u nguyên bào nuôi nguy cơ cao/thấp +/- đang điều trị hóa chất

    1. Biện luận:
          1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo FIGO 2000: có 1/4
    • βhCG có dạng bình nguyên (tăng <10%) trong 4 lần thử liên tiếp trong 3 tuần theo dõi (ngày 1, 7, 14 và 21)
    • βhCG tăng trên 10% trong 3 lần thử liên tiếp trong 2 tuần theo dõi (ngày 1, 7 và 14)
    • βhCG vẫn còn dương tính sau 6 tháng hút nạo thai trứng
    • Có kết quả giải phẫu bệnh là Choriocarcinoma
          1. Nguy cơ cao/thấp
    0 1 2 4
    Tuổi <40 >=40
    Tiền căn thai Thai trứng Bỏ thai Đủ tháng
    Số tháng cách lần thai trước <4 4-6 7-12 >12
    Β-hCG trước điều trị <103 103-104 104-105 >105
    Kích thước u lớn nhất 3-4 cm >=5cm
    Vị trí di căn Phổi Lách-thận Dạ dày – ruột Gan, não
    Số điểm di căn 1-4 5-8 >8
    Hóa trị thất bại Đơn hóa trị Đa hóa trị

    Tổng điểm:

    >= 7 điểm: nguy cơ cao 🡪 đa hóa trị

    <7 điểm: nguy cơ thấp 🡪 đơn hóa trị

    1. Cận lâm sàng:
          1. CTM: điều kiện hóa trị
          2. AST, ALT, creatinine: điều kiện hóa trị
          3. XQ phổi: di căn phổi
    2. Chẩn đoán xác định:
    3. Điều trị:

    – Điều kiện hóa trị:

    + Không sốt

    + Không suy dinh dưỡng

    + Không thiếu máu

    + Không suy các chức năng quan trọng

    + Phác đồ TD: BC < 3000, Neu <1500, TC <100000, men gan >100

    – Ngưng hóa trị khi

    + Đủ liều

    + Có tác dụng phụ/ suy chức năng quan trọng

    – Tác dụng phụ MTX

    + Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu (điều trị nâng BC bằng Filgrastim), giảm tiểu cầu

    + Tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử

    + Da: rụng tóc, mẫn cảm

    + Gan: tăng men gan

    – Đơn hóa trị, lặp lại mỗi 2 tuần

    Methotrexate 1mg/kg/ngày TB ngày 1,3,5,7

    Folinic acid 0.1 mg/kg/ngày dùng sau methotrexate 24h

    – Theo dõi

    CTM 1 lần/ngày

    Sinh hóa: AST, ALT, ure, creatinine 2 ngày/lần

    Β-hCG 3 ngày/lần

    – Đa hóa trị: có các phác đồ EMA-CO, EMA-EP, BEP

    – Tư vấn ngừa thai: có thai lại sau điều trị khỏi ít nhất 2 năm

    1. Tiên lượng:

     

  • BỆNH ÁN TIỀN THAI TRỨNG 

    NOTE THAI TRỨNG:

    BỆNH ÁN TIỀN THAI TRỨNG

     

    1. Hành chính
    2. LDĐK
    3. LDNV
    4. Tiền căn
    5. Bệnh sử

    Các triệu chứng thường gặp

    • Trễ kinh
    • Ra huyết âm đạo: 90% bệnh nhân có triệu chứng này
    • Nghén nhiều
    1. CLS

    QS (+)

    Định lượng beta hCG

    • Nồng độ beta hCG cao nhất từ 8-10 tuần: 80K – 100K mIU/ml
    • Nếu  nồng độ beta hCG thấp
      • Đề nghị tiếp tục siêu âm theo dõi sau 1 tuần và beta hCG khi tái khám
        • Thai trứng bán phần: beta hCG tăng, echo hỗn hợp -> thai trứng
          • Những trường hợp này có thể điều trị ban đầu ở phòng KHHGĐ

    Siêu âm:

    • Hình dạng tổ ong: điển hình cho thai trứng toàn phần
    • Hình ảnh túi thai
      • Kèm echo hỗn hợp: thai trứng bán phần
    1. Biện luận
    2. Chẩn đoán

    Thai trứng

    • Toàn phần:
    • Bán phần:
      • Xu hướng giống thai lưu
      • Phải kết hơp giữa beta hCG và siêu âm:
        • Siêu âm nghĩ có thai trứng hay không?
        • Beta hCG nghĩ là toàn phần hay bán phần?
    1. Điều trị

    Kháng sinh dự phòng 1 liều duy nhất trước hút nạo 30p:

    Cephalosporin 3

    Hút nạo:

    • Chuẩn bị trước hút nạo
      • Tư vấn bệnh nhân
        • Bệnh bất thường trong thai kì
        • Thời gian điều trị rất dài
        • Cần phải hút nạo
        • Theo dõi: thời gian, cách theo dõi
        • Diễn tiến bệnh trong tương lai
      • Xét nghiệm
        • Nhóm máu, Rhesus
        • CTM
        • Đông cầm máu
        • Chức năng gan, chức năng thận
        • Ion đồ
        • Chức năng tuyến giáp
        • TPTNT
        • Xquang phổi
        • ECG
      • Điều trị ổn định các rối loạn nội khoa do bệnh thai trứng trước hút nạo
        • Cường giáp
        • Huyết áp
        • Rối loạn điện giải
    • Trong hút nạo:
      • Tư thế: tư thế sản phụ khoa
      • Gây mê
        • Tiền mê
          • Khám tiền mệ
          • Gây mê:
            • Fentanyl
            • Midazolam
          • Đường truyền:
            • Lập đường truyền: G??
            • Nếu có băng huyết thì dùng kim: G??
            • Dịch truyền: LR
          • Oxytoxin:
            • Thường 2 ống

    Tuỳ vào tiên lượng ca hút nạo:

    Lượng máu hút

    Độ lớn tử cung:

    Tử cung quá lớn >13 tuần: 4 ống

    Tử cung =<13 tuần: 2 ống

    Tốc độ chảy

    60 giọt/phút

    Nếu có băng huyết: chảy nhanh ào ạt

    Hoặc có tử cung trước hút nạo lớn

      • Sát trùng
        • Betadine loãng
      • Dụng cụ chuẩn bị
        • Bình hút
          • Đơn vị:  mmPa/
          • Lý thuyết: dùng áp lực khoảng (âm) 60- (âm) 80 cmHg
        • Dụng cụ trên bàn nạo hút:
          • Kẹp poxy
          • Bộ que nong
            • Từ số 5 – 12
          • Thuốc tê:
            • Lidocan 4mg/ 5ml
          • Gạc
          • Van âm đạo
          • Ống hút
            • Sử dụng ống nhỏ hơn que nong 0.5 nấc hoặc nhỏ hơn
            • Tuy nhiên, sử dụng ống hút cũng tuỳ theo

    Kích thước tử cung

    Số 8 trở lên: dùng cho những tử cung lớn

    Số 7 trở xuống: thường dùng cho những tử cung khoảng 12-13 tuần trở xuống

    Số lượng thai trứng trong tử cung

          • Kềm sát khuẩn âm đạo (giống Kelly)/ Kẹp hình tim (chủ yếu gắp mô)
          • Chén đựng dung dịch sát khuẩn
          • 1 lọ đựng giải phẫu bệnh
            • Ghi tên và tuổi bệnh nhân
            • Có thể ghi thêm số nhập viện
      • Quy trình:
        • Nếu hút bị kẹt thì rút ống ra -> hút mô bị kẹt -> đưa vào hút tiếp
          • Đôi khi vỗ vào ống cho đỡ tắc
        • Sao biết hút sạch
          • Nhẹ tay
          • Không thấy mô qua ống hút
          • Cảm giác nhám
            • Cảm giác đặc trưng để biết sạch hay không
          • Thấy huyết đỏ tươi thay vì mô (lượng ít)
            • Nhiều quá thì coi chừng băng huyết
        • Sau hút:
          • Đổ vào trong gạc
          • Lựa mô trứng và mô nhau (nếu có)
        • Sử dụng oxytoxin
          • Lý thuyết:
            • Có thể cho ngay và trong quá trình hút nạo
          • Thực tế
            • Sau hút một chút thì mới cho
      • Biến chứng
        • Phía gây mê:
          • Dị ứng thuốc, shock thuốc
          • Hít sặc
        • Phía nạo hút
          • Thủng tử cung (do tử cung mềm trong thời kì có thai)
            • Do hút
            • Do nsdaong
          • Băng huyết
            • Thường gặp ở tử cung lớn
            • Mất trên 500ml
            • Xử trí

    Ngưng quy trình

    Lập 2 đường truyền

    Dùng kim lớn

    Truyền tốc độ nhanh

    Xem xét truyền máu

    Thuốc gò tử cung

    Oxytoxin 4 ống: chảy nhanh

    Methyl Ergometgin 0,2mg:

    1 ống TB

    Misoprostol 200mg

    3-4 viên nhét hậu môn

    Duratoxin 100mg

    Thuốc cầm máu

    Tranexamic acid 250mg x 2 ống (TMC)

    Thủ thuật (sử dụng ưu tiên theo thứ tự từ trên xuống)

    Ép tử cung bằng tay

    Thường ít làm, do âm đạo thường nhỏ trong thai trứng. Dùng nhiều trong thai thường hơn

    Sonde:

    Sonde Foley (thường dùng trong BV TD)

    Sonde Blakemore

    Mở bụng

    Thắt động mạch tử cung

    Thắt động mạch chậu trong/ đm hạ vị

    Khi thất bại với thắt động mạch tử cung

    Thuyên tắc động mạch tử cung

    Thường ít làm

    Cắt tử cung

    Cứu cánh cuối cùng

          • Tổn thương các cơ quan lân cận
            • Do hút
            • Do nong
          • Nhiễm trùng sau hút nạo
      • Theo dõi
        • Mạch, nhiệt độ, HA
        • Ra huyết âm đạo
        • Độ co tử cung
      • Xuất viện:
        • Bệnh nhân ổn định, không biến chứng -> hôm sau xuất viện
          • Lý tưởng: siêu âm sau hút nạo, trước xv; beta hCG sau 48h.
          • Thực tế: 2 tuần sau kiểm lại 1 lần luôn
    • Sau xuất viện
      • TCCN:
        • Ra huyết âm đạo
        • Đau bụng
        • Sốt
        • Nôn ói, nghén
      • Tái khám
        • Mỗi 2 tuần, đến khi âm tính 3 lần liên tiếp rồi chuyển sang 1 tháng/ lần
          • Hỏi bệnh sử, TCCN
          • Khám
            • Sinh hiệu
            • Phụ khoa:

    Huyết âm đạo

    1-2 tuần là phải hết

    Kích thước tử cung

    1-2  tuần tử cung về bình thường

    Nang hoàng tuyến

    2-4 tháng mất

          • CLS
            • Beta hCG
            • Siêu âm

    Lần đầu thường quy

    Các lần sau tuỳ theo diễn tiến của beta hCG mà có làm hay không

     

    Bệnh nguyên bào nuôi

    • Các tình huống:
      • Siêu âm:
        • Có khối ăn vào tử cung -> nghi TTXL
          • TTXL: xem xét có cắt tử cung làm GPB hay không
            • bệnh nhân nữ trẻ: chấp nhận cẩn đoán qua siêu âm
            • Bệnh nhân lớn tuổi, đủ con: cắt tử cung làm GPB
        • Thường kèm beta hCG giảm không tốt
          • Phân biệt Sót trứng hoặc GTN
      • Beta hCG (nếu SA không có hình ảnh nghi ngờ):
        • Tiêu chuẩn FIGO
          • Choriocarcinoma
            • Có GPB khi

    Hút nạo lại

    Cắt tử cung

    • Điều trị
      • Hoá trị
        • Phần lớn điều trị rất tốt, trừ di căn não do mô não ít thấm thuốc
      • Cắt tử cung
    • Theo dõi:
      • Thời gian:
        • 2 năm từ lúc chẩn đoán thai trứng
        • 12 thàng tử lúc chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi hậu thai trứng

    Câu hỏi:

    Làm sao biết thủng:

    • Cảm nhận
      • Ống hút sâu hơn cần thiết
    • Siêu âm tại chỗ
      • Máu ở cùng đồ sau
    • Sinh hiệu thay đổi: thường ít diễn tiến tới mức này

    Xử trí:

    • Đẩy phòng nội soi
      • Khâu dưới nội soi
      • Đốt điện nếu lỗ thủng nhỏ

    Động mạch tử cung là động mạch lớn

    • 200ml máu/ phút
    • Phần lớn là thắt nhánh lên thân
    • Máu vẫn đủ nuôi qua nhánh xuống cổ

    Tử cung được nuôi bởi các động mạch

    • Động mạch tử cung
      • Nhánh thân tử cung
      • Nhánh cổ tử cung
    • Đm thắt lưng buồng trứng
    • Các nhánh nhỏ tử dây chằng rộng vào tử cung
    • Nhánh từ chu cung

    Kích thước tử cung

    • Trên rốn = 20 tuần
    • Xương vệ = 8 tuần

    Tốc độ thu hồi tử cung sau sinh: 1cm/ ngày

     

    Điều trị thai trứng

    • Hút nạo
    • Cắt tử cung
      • Chỉ định
        • Xác định thai trứng + đủ con + lớn tuổi
      • Tại sao nên cắt
        • Giảm tỉ lệ thai trứng chuyển sang GTN
      • Tại sao sau cắt vẫn theo dõi
        • Do vẫn có thể di căn âm đạo, các cơ quan lân cận
    • Hoá điều trị
      • Thuốc
        • Đơn liều: MTX (4 liều) + FA (4 liều)
          • MTX; dạng dịch, 50mg
          • Liều: 1mg/kg

    HẬU THAI TRỨNG

    Xuất tinh ngoài, giao hợp tránh ngày rụng trứng  cũng là một phương pháp ngừa thai.

     

    Ung thư phụ khoa:

    • Ung thư cổ tử cung
    • Ung thư thân tử cung
    • Ung thư nôi mạc tử cung
    • Ung thư buồng trứng
    • Bệnh lý nguyên bào nuôi
      • Gai nhau thoái hoá nước -> bệnh nguyên bào nuôi

     

    GTD (Gestational Trophoblastic Disease):

    • Lành tính
      • Thai trứng bán phần (Partial hydratidiform mole)
      • Thai trứng toàn phần (Complete mole)
    		 Các câu hỏi biện luận?

      • Đây có phải là thai trứng không?
      • Tiêu chuẩn vàng của thai trứng là hình ảnh thấy bằng mắt, GPB
      • Triệu chứng giống xuất huyết tử cung trong 3 tháng đầu thai kì
      1. Thai trứng nguy cơ thấp/ cao?
      • Goldstein cải tiến (Nguy cơ cao): có 1/5 các tiêu chuẩn sau:
        1. Beta hCG ban đầu cao lớn hơn hay bằng 100.000mUI/ml
        2. Tử cung lớn hơn tuổi thai
        3. Nang hoàng tuyến 1 hoặc 2 bên lớn hơn hoặc bằng 6 cm
        4. Tuổi của mẹ lớn hơn hoặc bằng 40 (sau này có thêm tiêu chuẩn tuổi mẹ nhỏ hơn hay bằng 20)
        5. Tiền căn bệnh lý nguyên bào nuôi
          1. Bây giờ có thai trứng mà cường giáp
          2. Bây giờ có thai trứng mà tiền sản giật
          3. Di căn xa
      1. Xử trí và tiên lượng?
      • Nguy cơ cao trước đây cần điều trị hoá dự phòng (Chemoprophylaxis), nay không dùng dự phòng nữa
    • Ác tính (Gestational Trophoblastic Neoplasia)
      • Bệnh nguyên bào nuôi tồn lưu
      • Thai trứng xâm lấn
      • Choriocarcinoma
        • Di căn gần
        • Di căn xa
    		 Các câu hỏi biện luận:

      1. Có phải tân sinh nguyên bào nuôi hay không?

     

      1. Nguy cơ thấp hay nguy cơ cao?

    WHO – FIGO 2006 cải tiến: đánh giá khi mà đã tân sinh nguyên bào nuôi

      1. Xử trí/ tiên lượng
      2. Đáp ứng với điều trị hoá chất

     

    • U nguyên bào nuôi tại nơi nhau bám
      • Thường xảy ra sau sanh hoặc sau thai ngoài tử cung
      • Xuất hiện tại vị trí nhau bám sau xuất thai
      • Bệnh lý có bướu nhưng không có tăng sinh nguyên bào nuôi
      • Chemotherapy không đáp ứng
      • Chỉ có thể điều trị bằng xạ trị, phẫu trị
      • Tiên lượng rất xấu

    Các thông số WHO – FIGO 2006:

     

    Cách làm bệnh án thai trứng

    I. Hành chính  
    II. Tiền căn Gia đình

    Cá nhân

    • Nội khoa
    • Ngoại khoa

    Nguy cơ
    III. Bệnh sử Chẩn đoán thai trứng:

    • Thai trứng _ (thời gian)_ nguy cơ (thấp/cao) _ (mấy/5 tiêu chuẩn )_ (tiêu chuẩn nào trong Goldstein)
    • Hút nạo thai trứng _ (thời gian) _ (mô tả đại thể) _ (biến chứng sau hút nạo)
      • Mô tả đại thể
      • Biến chứng:
        • Đờ Tử cung
        • Băng huyết
        • Mổ Tử cung
        • Cắt tử cung
      • Nếu nhiều lần thì mổ tả tất cả các lần hút nạo
    • Kết quả giải phẫu bệnh
      • Kết quả:
        • Choriocarcinoma
        • Thai trứng bán phần: chắc chắn nhất
        • Thai trứng toàn phần:
          • Có thể sai do lúc chọn lọc mô gửi giải phẫu bệnh bị sót
          • Chính xác nhất là Karyotype
            • Bán phần: 69
            • Toàn phần: 46
    • Vẽ sơ đồ: 4 tầng
      • Trục tung: nồng độ beta hCG
      • Trục hoàng: thời gian,
        • Gốc là thời điểm nhập viện/ chẩn đoán thai trứng
        • Điểm cuối là ngày mình khám
      • Tầng 3: can thiệp, biến chứng can thiệp
      • Tầng 4: triệu chứng cơ năng và thực thể, diễn tiến bệnh
    IV. Khám Mục tiêu thăm khám:

    1. Phân loại nguy cơ
    • Vị trí di căn thường gặp: âm đạo, tiền đình âm đạo
    1. Đáp ứng điều trị
    • Muốn điều trị hoá chất phải đánh giá trước: không sốt, không suy dinh dưỡng, không thiếu máu, không suy các chức năng quan trọng

     

    Khám cụ thể

    1. Tổng trạng
    • Sinh hiệu
    1. Cơ năng
    • Phù
    • Phản xạ gân xương
    • Đau hạ sườn phải
    • Lượng nước tiểu, tính chất nước tiểu
    • Rối loạn trầm cảm do điều trị hoá chất
      • Định hướng không, thời gian
    1. Triệu chứng thực thể
    • Toàn thân
    • Cơ quan sinh dục
      • Phải đặt mỏ vịt, đèn sáng để đánh giá di căn, đặc biệt là vùng tiền đình âm đạo (di căn rất nhỏ, cỡ bi ve)
    V. Chẩn đoán Hậu thai trung _ nguy cơ (thấp/cao) _ thời gian _ Tân sinh nguyên bào nuôi _ nguy cơ (thấp/cao)
    VI. Điều trị Quan điểm trước đây, nguy cơ cao điều trị đa hoá trị, nguy cơ thấp thì đơn hoá trị

    Hiện tại, nguy cơ thấp hay cao đều bằt đầu bằng đơn hoá trị

    • Methotrexate
      • Thử sinh hoá mỗi ngày nghỉ MTX
    • Actinomyosin D
      • Thử công thức máu mỗi ngày nghỉ Actinomyosin D

    Tư vấn nguy cơ thai trứng

    • Chủng tộc
    • Suy dinh dưỡng
    • Thiếu máu
    • Thiếu Folic
    • Thiếu Vitamin A
    • Ô nhiễm môi trường
      • TCDD: (Tetrachlorodibenzodiocin)
        • Hàm lượng cao: chất độc màu da cam
        • Hàm lượng thấp: bảo quản trái cây thời gian dài
      • PCB: (polychrorinated Biphenyl)
        • Chất độc công nghiệp
      • Pepticide
       
      Sinh viên Bs Tiên Other note
        Bệnh sử

     

    Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xâm lấn là gpb tử cung sau cắt tử cung

    • Bệnh nhân này trẻ, chưa con nên giữ tử cung -> siêu âm nghĩ nhiều là có thai trứng xâm lấn

     

    Tiêu chuẩn FIGO (ngày 7 -14 -21)

    • Beta hCG bình nguyên
    • Beta hCG tăng (2 lần thử thôi)
    • Choriocarcinoma
    • Beta hCG còn tồn tại trên 6 tháng

    => bệnh tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng

     

    Trên khoa: Do bệnh quá đông nên người ta theo dõi mỗi 2 tuần.

    • Tái khám: chỉ TCCN + TCTT + Beta hCG
      • Siêu âm khi nghi ngờ:
        • Ra huyết bất thường
        • TC kém co hồi
        • Beta hCG không thay đổi theo mong muốn

     

    GPB sau cắt tử cung thường:

    • Choriocarcinoma
    • TTXL
    • Bình thường

     

     

    		 Đi thi đôi khi chỉ trình bày ngắn gọn, vắn tắt về vấn đề.

     

    VN là nước có tỉ lệ thai trứng nhiều nhất thế giới:

    • 1 năm khoảng 1200 ca.
    • Tỉ lệ chuyển u nguyên bào nuôi là 20%

     

    Định nghĩa:

    • Thai trứng là sự bất thường của:
      • Tăng sinh nguyên bào nuôi
      • Sự phát triển không kịp của mô đệm và mạch máu
    • => thoái hoá thành những bọc nước

     

    Bệnh nguyên bào nuôi

    • Thai trứng
      • Thai trứng toàn phần
      • Thai trứng bán phần
    • Tân sinh nguyên bào nuôi
      • Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại
      • Thai trứng xâm lấn (thường gặp nhất)
      • Bệnh nguyên bào nuôi nơi nhau bám
      • Ung thư nguyên bào nuôi (Thường gặp nhì)
      • U nguyên bào nuôi dạng biểu mô
      • U nguyên bào nuôi dạng hỗn hợp
      • Không phân loại được

     

    Nguyên nhân của tân sinh nguyên bào nuôi

    • Sau thai trứng (70%)
    • Sau thai khác (30%)
      • Sau thai thường
      • Sau sẩy thai
      • Sau thai lưu
      • Sau thai ngoài tử cung
      TTBA:

    Bệnh nhân nữ 29 tuổi, PARA 0010, hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao tuần thứ 7.

    Beta hCG tuần t7 so với tuần t5 hơn 30%.

    Hiện tại, đang điều trị ….., có đáp ứng hay không?

    (Bệnh nhân này chưa chẩn đoán được là có bệnh nguyên bào nuôi vì chưa thoả tiêu chuẩn của FIGO -> giả sử là BNBN)

     

    Chẩn đoán: Hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao (theo Goldstein) tuần t7 – Tân sinh nguyên bào nuôi nguy cơ thấp (theo WHO-FIGO) đang điều trị hoá điều trị đơn liều đáp ứng tốt

     

    Biện luận:

    1. Tại sao là bệnh nguyên bào nuôi?
    2. Tại sao là nguy cơ thấp/ cao? Liệt kê các nguy cơ
    3. Tại sao điều trị đáp ứng/ không đáp ứng?

     

    Điều trị:

    • Đơn liều: nguy cơ thấp
      • MTX:
        • 1mg/kg (TB) ngày 1-3-5-7
      • Acid folic (thuốc giải)
        • 0,1 mg/kg (TB) ngày 2-4-6-8
      • Trên khoa đôi khi bổ sung thêm 2-4 liều sau khi beta hCG về âm tính -> bổ túc để đảm bảo
    • Đa liều: nguy cơ cao
      • Thuốc
        • EMA-CO
        • EMA-EP
        • BEP

     

    Đánh giá đáp ứng:

    • Thuốc MTX
      • Miễn không bình nguyên, không tăng là được
      • Thất bại khi đang điều trị mà có di căn

     

    Bệnh nhân có thể có thai lại sau lần hoá trị cuối cùng 12 tháng

    • Tính tổng từ khi phát hiện thai trứng là 2 năm
    		 Khám lâm sàng:

    • Tổng trạng
    • Khám cơ quan
      • CQSD: (Phải viết đúng thứ tự nạy)
        • Khám ngoài
          • Tầng sinh môn
          • Âm hộ
          • Môi lớn, môi bé
        • Khám trong
          • Đặt mỏ vịt
            • Âm đạo
            • CTC
          • Tay
            • CTC
            • Cùng đồ
            • Kích thước tử cung
            • 2 phần phụ

     

    		 Hướng dẫn vẽ biểu đồ diễn tiến sau hút nạo trong bệnh sử:

    • Trục hoành: thời gian, chia theo mốc mỗi 2 tuần.
      • Bắt đầu từ thời điểm nạo hút thai trứng (0)
    • Trục tung: beta hCG, chia các tỉ lệ sao cho phù hợp
    • Dưới trục hoành:
      • TCCN
      • TCTT
      • CLS
        • Công thức máu
        • Ion đồ
        • Chức năng gan, thận
        • Xquang phổi
      • Điều trị trong thời gian đó

     

    Tiêu chuẩn vàng để nhận biết

    • Thai trứng:
      • GPB
    • Toàn phần/ bán phần:
      • Karyotype
      Hoá dự phòng:

    • Thai trứng nguy cơ cao
      • 1 chu kỳ
        • 4 MTX
        • 4 thuốc giải (acid folic)
      • Điều kiện
        • TT nguy cơ cao theo Goldstein
        • Không có chống chỉ
          • BC < 3000
          • Neu < 1500
          • TC < 100K
          • Men gan >100
    		   Phân biệt TTTP và TTBP:

    • Toàn phần:
      • Chỉ có thai trứng, không có mô nhau
      • Mô trứng lan toá khắp tử cung
      • Lâm sàng điển hình
        • Beta hCG > 100K
        • Hình dạng tổ ong đều trên siêu âm
      • Karyotype
        • Trứng trống + tinh trùng nhân đôi
          • 46 + XX
          • 46 + YY
        • Trứng trống + 1 tinh trung
          • 46 + XY
      • Tỉ lệ chuyển thai trứng sang TSNBN cao hơn (15-25%)
    • Bán phần
      • Có thai trứng, mô nhau, mô thai
      • Lâm sàng giống thai lưu
        • Bệnh nhân trễ kinh 1 tháng hơn
        • Beta hCG tăng nhưng không quá 100K
        • Siêu âm thấy echo hỗn hợp
      • Karyotype:
        • 69 + XXX
        • 69 + XXY
        • 69 + XYY
      • Protein p57kyp2
      • Tỉ lệ chuyển thai trứng sang TSNBN thấp (1-5%)
           

     

  • CÂU HỎI LÂM SÀNG SẢN KHOA: THAI NGOÀI TỬ CUNG

    Thai ngoài tử cung

    1. Dùng hCG ntn trong định hường chẩn đoán XH TCN I
    2. Dùng SA ntn trong định hướng chẩn đoán XH TCN I
    3. Mục tiêu của việc cố gắng thực hiện chẩn đoán sớm TNTC chưa vỡ là gì
    4. Ưu và nhược của điều trị ngoại khoa TNTC
    5. Ưu và nhược của điều trị nội khoa TNTC với Methotrexate
    6. Nguyên tắc xử trí 1 TH XH nội do TNTC vỡ
    7. Chẩn đoán phân biệt sẩy thại trọn/ko trọn với TNTC
    8. Ưu và nhược của chấm dứt nội khoa thai nghén thất bại sớm
    9. Ưu mà nhượccủa chấm dứt ngoại khoa thai nghén thất bại sớm
    10. Mô tác cách can thiệp ngoại khoa cho 1 trường hợp sẩy thai diễn tiến
    11. Giá trị của SA đường AĐ đơn thuần như tiếp cận đầu tiên TNTC
    12. Làm gì khi đứng trước chẩn đoán thai chưa xác định vị trí
    13. Chọn lựa PP điều trị TNTC: MTX vs PT
    14. Liệu có thể tránh thai bằng dụng cụ tử cung sau khi đã bị TNTC
    15. Phân tích ảnh hưởng của tránh thai bằng ECP trên tần suất TNTC
    16. Cách dùng mifeprostone-misoprostol chấm dứt thai nghén thất bại sớm

    Câu 1: b hCG:

    • Khái niệm ngưỡng bhCG
    • Khái niệm động học bhCG

    + Ngưỡng bhCG: điểm cut off của hCG được kết hợp với nhìn thấy hình ảnh túi thai trong tử cung, tức là, trên cut off này, phải nhìn thấy túi thai. Cut off là 1500-2000 với đơn thai và 3000 với song thai. Nếu hCG trên ngưỡng này nhưng ko thấy túi thai trong TC, phải nghĩ nhiều đến TNTC, với PPV rất cao.

    + Khái niệm động học hCG: xây dựng dựa trên diễn biến hCG bình thường trong thai kì bình thường, hoặc trong 1 diễn tiến sẩy thai trọn bình thường.

    + Trong thai kì bình thường: Thời gian để hCG tăng gấp đôi là 1,2 – 3,5 ngày trong những tuần đầu. 66% thai trong TC bình thường, bhCG sẽ tăng gấp đôi trong 2 ngày, và không bao giờ tăng < 53% sau 2 ngày. Nên nếu < 53% phải nghĩ đến 2 khả năng: sẩy thai và TNTC

    + Trong sẩy thai trọn, hCG sẽ giảm > 20% mỗi 2 ngày, nên nếu giảm ít hơn mốc này, cần nghĩ đến 2 khả năng: sẩy thai không trọn – TNTC

    Câu 2: Siêu âm

    • Là tiếp cận sơ cấp đầu tay trong XH 3 tháng đầu thai kì
    • 3 nguyên nhân thường gặp là: thai trứng, sẩy thai, TNTC
      • Có thể thấy hình ảnh điển hình của 3 trường hợp này: Thai trứng: echo trống, bánh nhau hình tổ ong, sẩy thai: thấy thai trong tử cung, với các đặc điểm của thai nghén thất bại sớm, hay TNTC: thấy khối cạnh TC, cạnh BT, có yolk sac – phôi – tim thai, lòng TC trống
      • Trường hợp ko điển hình, siêu âm có thể đánh giá lòng TC, NMTC, dịch cùng đồ, khối cạnh TC cho nhiều thông tin hữu ích

    Câu 3: Mục tiêu của việc có gắng chẩn đoán TNTC chưa vỡ là gì?

    • Chẩn đoán sớm và chính xác TNTC cho phép mở rộng lựa chọn điều trị và hiệu quả điều trị
    • Bảo tồn vòi trứng cho người PN
    • Đảm bảo tính mạng, trong những trường hợp dọa vỡ

    Câu 4: Ưu, nhược điểm của điều trị ngoại khoa?

    • Không có chống chỉ định, có thể thực hiện với mọi chẩn đoán TNTC. Là điều trị được chọn khi BN có huyết động ko ổn định, TNTC vỡ hay có chống chỉ định với điều trị nội khoa (và theo dõi)
    • Giải quyết nhanh, rút ngắn thời gian theo dõi.
    • Có thể khảo sát vòi trứng trong những trường hợp hiếm muộn do nguyên nhân vòi trứng, hay BN mong muốn triệt sản

    Nhược điểm: Ảnh hưởng đến kết cục thai sản của người phụ nữ, dù là xẻ vòi trứng bảo tồn thì cũng ko đảm bảo khả năng có thai trong tương lai.

    Câu 5:Ưu và nhược của điều trị nội khoa với MTX

    • Bảo tồn được vòi trứng, ít ảnh hưởng đến kết cục sản khoa hơn so với điều trị ngoại
    • BN không phải chịu đựng 1 cuộc mổ
    • Nhược: Có chỉ định và chống chỉ định, ko phải trường hợp nào cũng điều trị được. Có khả năng vỡ trong thời gian theo dõi sau điều trị. Theo dõi lâu hơn, có thể thất bại, phác đồ đa liều có thể có nhiều tác dụng phụ khó chịu

    Câu 6:Nguyên tác xử trí 1 trường hợp XH nội do TNTC vỡ:

    • Hồi sức chống choáng: truyền dịch truyền máu
    • Tư vấn BN: hỏi BN nếu là thai trong thì có giữ ko?
    • Phẫu thuật cấp cứu: thường là mổ hở, nhưng cơ sở trang bị và kĩ thuật tốt có thể mổ nội soi – mục đích chẩn đoán và điều trị (cầm máu)
      • Đánh giá tai vòi, chỗ chảy máu, xác định có thật sự là TNTC ko
      • Nếu ko thấy khối thai tai vòi, nhiều máu, nên hút cẩn thận (khối thai sảy ra ngoài vào ổ bụng)
      • Đưa camera quét hết ổ bụng xem TNTC ở đâu
      • Cầm máu
      • Gửi GPB
      • Nếu BN ko muốn giữ thai, vẫn ko thấy khối thai ngoài 🡪 nên nạo lòng TC, đánh giá vật chất lòng TC để góp phần chẩn đoán

    Câu 7: Chẩn đoán phân biệt sảy thai trọn/không trọn với TNTC chưa vỡ

    Sẩy thai

    TCCN: Trễ kinh, ra huyết, đau bụng

    • Ra huyết thường tương ứng với đau bụng, trước đó sẽ đau bụng từng cơn, ngay giữa hạ vị, tăng dần, tống huyết kèm mô thai ra ngoài thì giảm đau
    • Ra huyết kèm mô thai
    • Sau đó ra huyết ít ít, đau bụng giảm

    TCTT: Tử cung to hơn bình thường, mỏ vịt có thể thấy mô thai kẹt CTC. PP mềm, không sờ chạm, túi cùng trống, ko căng ko đau

    CLS:

    • Siêu âm:
    • Nội mạc dày (>12mm)
    • Hình ảnh túi thai, phôi, tim trong TC. Sẩy thai ko trọn: thấy 1 phần của thai trong TC. Sẩy trọn: lòng TC ứ dịch, NMTC mỏng
    • Ko thấy khối cạnh TC, BT
    • bhCG: trước đó tăng theo diễn tiến bình thường, sau đau bụng, ra huyết giảm nhanh, nhiều
    		 TNTC chưa vỡ

    TCCN: Trễ kinh, ra huyết, đau bụng

    • Ra huyết: rất ít, không song hành với đau bụng. Đau bụng âm ỉ, lệch 1 bên
    • Huyết sậm, ko có mô thai

    TCTT:

    • Bụng sờ có thể đau tức, ấn đau
    • TC nhỏ
    • PP sờ được 1 khối nề, đau căng
    • Lắc CTC đau
    • Túi cùng căng, chưa dịch

    CLS:

    • Siêu âm:
    • Nội mạc mỏng <5
    • Lòng TC trống
    • Khối echo cạnh BT/TC: có thể thấy tim, phôi,

    Câu 12: Đứng trước chẩn đoán thai chưa xác định vị trí:

    • Xác định các yếu tố tùy hành của BN: PARA? Mong con? Nghề nghiệp? Nếu lần này có thai muốn giữ không? Tuổi tác? Tiền căn TNTC? Hiếm muộn
    • Tối ưu là theo dõi bằng beta hCG và siêu âm lại
    • Thái độ là ôn hòa hơn, chờ đợi diễn tiến của beta hCG tới ngưỡng ra sao

    Câu 13: Chọn lựa: MTX vs PT

    • PT luôn là lựa chọn ngang ngửa với nội khoa
    • Một số trường hợp phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên
    MTX PT
    • Huyết động ổn định, TNTC chưa vỡ
    • Beta < 10000 (tối ưu <5000)
    • <3,5cm (<3, <5)
    • BN mong muốn điều trị nội
    • Ko chống chỉ định MTX và có điều kiện theo dõi
    • Không thể điều trị nội/chống chỉ định điều trị nội
    • Khảo sát vòi trứng trước khi điều trị hiếm muộn (BN cắt mất 1 vòi trứng)
    • BN mong muốn triệt sản

    Câu bonus: MTX đơn liều, điều trị và theo dõi như thế nào?

    • MTX: methotrexate 1mg/kg – tiêm bắp
    • Theo dõi:
      • Lâm sàng: Triệu chứng đau bụng, ra huyết, sinh hiệu. Triệu chứng vỡ TNTC
      • CLS: hCG N1, N4, N7.

    Chích tối đa 3 liều MTX

     

  • THAI NGOÀI TỬ CUNG ĐANG TIẾN TRIỂN

    KHOA NỘI SOI – ANH QUANG1

    Bệnh sử phải kĩ càng

    Hạn chế đưa CLS vào bệnh sử: ko siêu âm, ko beta

    Thai ngoài TC đang điều trị MTX ngày 7 – có/không đáp ứng

    • Biện luận: là biện luận
      • Nó có đáp ứng hay không?
      • Nó sẽ tiếp tục đáp ứng hay không?
      • Có nguy cơ phải mổ ko

    Chứ không phải đi biện luận là TNTC hay ko

    Phải đi từ LS: đi từ đau bụng + ra huyết, tại sao nó là thai ngoài, tại sao là dọa sẩy thai

    Cách BL LS (?)

    Cách BL CLS

    BN này trễ kinh, QS (+) 🡪 Có thai. BN có thai có đau bụng + ra huyết âm đạo bất thường có 3 khả năng là: TNTC, Thai trứng và dọa sẩy thai.

    BN này có thai, siêu âm ko thấy thai trong TC, lòng TC trống, NMTC mỏng (… mm) 🡪 Nghi ngờ TNTC. Hơn nữa, còn thấy khối bất thường 12x12mm cạnh BT (P), cùng đồ có dịch nên em nghĩ nhiều BN TNTC.

    Tuy nhiên, b hCG 125 – thấp – dưới ngưỡng có khả năng phát hiện thai trong TC 🡪 siêu âm lúc này ko nhìn thấy có thể là thai giai đoạn sớm. Do đó lúc này em chưa chẩn đoán xác định được TNTC 🡪 đề nghị 2 ngày sau bhCG và siêu âm kiểm tra lại

    (Mục đích của mình là: nói mình nghĩ nhiều là TNTC, nhưng mình chưa có cd xác định)

    Beta 2 ngày sau là 153, tăng ko đủ gấp đôi 🡪 loại trừ thai sống trong TC. Lúc này cđ xđ luôn là TNTC (P) chưa vỡ.

    Hướng xử trí: Điều trị NK MTX đơn liều.

    Tiên lượng thành công hay ko thành công?

    • B hCG này là cực kì thấp – 154 thôi

    Giờ so sánh N7 vs N1 được ko?

    Vd N1: 2000, N4 5000, N7 4000, vậy có thành công ko?

    MTX chích vô chết từ từ, tới N4 còn 1 số phát triển, 1 số chết đi, nên nó có thể lớn hơn hay nhỏ hơn N1. Đánh giá đáp ứng điều trị MTX là phải đánh giá sau 1w. Vì vậy cứ N7 giảm vs ngày N1 là đc

    Xu hướng thế giới nó so sánh N7 với N1 luôn, ko cần N4 nữa

    N4 tăng với N1 vì sao? (1) bhCG vỡ ra nhiều mảnh, máy đếm sai. 2 là cơ chế MTX là ngăn chặn TB phân chia, TB sẽ tự chết đi, khi cho MTX vào, ở N4 nó chưa ngăn hết, nên vẫn còn TB tiếp tục phát triển, nếu số tiếp tục phát triển nó nhiều hơn số chết đi, thì beta nó vẫn tăng lên đc. Đánh giá điều trị MTX phải đánh giá sau 1 tuần

    TC SPK theo thời gian

    1. Luôn ghi nhớ chuyện trễ kinh, dù BN nói cái đó là kinh như kệ đi :v
    2. BN chưa trễ kinh thì QS ko có dương được
    3. Ngày…, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng vừa, máu đỏ sẫm, không máu cục, có lẫn khối mô lợn cợn, ra huyết liên tục kèm đau hạ vị lệch T, đau âm ỉ không lan, không tư thế giảm đau, đau không liên tục ngày có ngày không
    4. Biện luận
    • BN này có thai vì…
    • 1 BN có thai có đau bụng + ra huyết bất thường trong 3 tháng đầu thì có những 3 nguyên nhân sau:
      • Thai trứng: ít nghĩ vì
      • Giữa TNTC và sẩy thai, trường hợp nào cũng có đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên trong trường hợp này em nghĩ BN dọa sẩy thai nhiều hơn, vì:
        • Bệnh cảnh chủ yếu của BN là ra huyết, ngày nào cũng ra huyết, kéo dài, liên tục 10-15 ngày
        • Đau bụng của BN chỉ âm ỉ, ngày có ngày ko, đau hạ vị ngay giữa. TNTC thì đau lệch 1 bên nhiều hơn
        • Bệnh cảnh chủ yếu của TNTC là đau bụng, còn ra huyết thì chủ yếu có dịch trong ở bụng nhiều hơn là chảy ra ngoài. 🡪 nếu TNTC thì đau bụng sẽ luôn hiện diện và ngày càng tăng dần, chứ ko thể lúc có lúc không như BN này
    • <nếu có TC thực thể thì TC thực thể quan trọng hơn TCCN>
    • BN có thai mà siêu âm lại không thấy túi thai trong lòng TC + NMTC mỏng 🡪 nên em nghi ngờ TNTC. Hơn nữa, cạnh BT (T) có khối echo hh .. nên em nghĩ nhiều bn TNTC
    • Tuy nhiên hCG của BN 244, là 1 beta hCG rất thấp, dưới ngưỡng có thể phát hiện được thai trong TC dù BN có thể thật sự có thai trong tc. Do vậy em chưa thể loại trừ hoàn toàn trường hợp có thai trong gd sớm dọa sảy, khối cạnh TC có thể là nang HT hoặc khối chưa rõ bản chất
    • Vs những giá trị CLS hiện có em hiện tại nghĩ là TNTC nhiều hơn. Dọa sảy thai ít hơn. Để xác định chẩn đoán em đề nghị thử lại beta hCG sau 48h.

    Ngày 29: siêu âm

    Nên em nghĩ nhiều TNTC hơn sảy thai

    Siêu âm ngày 29/10 vẫn tiếp tục thấy khối bất thường cạnh BT (T), có xu hướng tăng lên. Bên cạnh đó, cùng đồ có dịch. Nhiều kn đây là máu rỉ từ khối thai ngoài vào bụng. Hơn nữa, beta thử lại là 299, beta này (giảm <20%), em loại trừ đây là 1 thai trong TC phát triển bình thường. (còn thai nghén thất bại sớm khó nói lắm)

    CĐ XĐ: TNTC đang thoái triển.

    (ai bắt bẻ nó dưới ngưỡng ko thấy rồi, giờ nó giảm nữa, v có chắc ko phải thai nghén thất bại sớm ko? 🡪 Trong TH này, thật sự ko thể chẩn đoán chính xác 100% TNTC, ko thể loại trừ thai nghén thất bại sớm tuy nhiên khả năng thai nghén thất bại sớm rất ít, vì nếu là thai nghén thất bại sớm thì giải thích làm sao với cái khối 40x40mm tồn tại sau 2 lần siêu âm, đặc biệt người ta đã nói rõ là khối cạnh TC, nghĩa là khối này ko phải khối u BT)

    dAP đo vuông góc NMTC

    CDXD: TNTC (T) thoái triển

    Theo dõi 7 ngày

    Cho XV ko?

    YT TL tốt/xấu?

    Tốt: beta hCG,

    Bể hay ko bể: phụ thuộc kích thước (vòi trứng cỡ ngón tay út thôi :V)

    • Nó đang giảm chắc chắn tui hết bệnh phải hông, hông sao phải hôn???? Ko nha, nói nước đôi :v

    (do khối này gần 5cm)

    Còn khối 1cm thì nói thẳng luôn: tốt!

    Beta tăng lên là CDXD TNTC luôn, khỏi thai nghén thất bại sớm, thai nghén thất bại là nó phải giảm

    Điều trị MTX thành hay ko phụ thuộc beta, chứ kích thước ko đóng góp nhiều. Vậy ts đưa kích thước vào tiêu chuẩn làm gì? Cách chọn lựa BN nhiều khả năng thành công cao

    Ko có nghĩa ko trong chỉ định là ko thành công, mà do tỉ lệ thất bại cao thôi

    Nếu thật sự là sẩy thai, và khối cạnh TC là nang hoàng thể – thì thời gian để nang hoàng thể mất đi: 1 – 3 tháng.

    Thật sự ngta ko theo dõi điều trị TNTC bằng siêu âm, chỉ theo dõi bằng beta thôi, vì thật sự điều trị hiệu quả nó mới bự lên, bự lên ngta sẽ lo lắng. Vì nó chết, nó phù nó mới bự lên

    Mổ bảo tồn thì bao lâu có thai lại được. Trên TG vẫn chưa thống nhất, trên nguyên tắc nên khuyên là > 3 tháng, vì sau 3 tháng vòi trứng mới lành tốt được. Vì khi xẻ mình ko may lại, cứ để hở cho nó tự lành lại 🡪 Có time.

    Tại s ko may? Vì càng may nó càng chít hẹp, tạo sẹo trên vết thươnglàm hẹp lòng ống dẫn trứng lại, tái phát

    HSG: khảo sát thông thương, trước khi điều trị hiếm muộn

    Progesteron:

    • Giảm co bóp cơ trơn, giảm nhu động ống dẫn trứng. Giảm luôn nhu động ruột 🡪 Có thai giai đoạn đầu hay táo bón
    • Là thuốc dưỡng thai – trong các trường hợp động thai, là do giảm co bóp tc,
    • Nếu use tránh thai KC bị trễ

     

  • Theo dõi THAI NGOÀI TỬ CUNG (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

    BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC

    1. HÀNH CHÍNH
    2. LDNV: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ
    3. TC
    • GĐ: ko
    • Bản thân:
      • Nội ngoại khoa: ko
      • Sản phụ khoa:

    Kinh đầu năm 14t, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, loãng, không máu cục, không đau bụng

    Lấy chồng sinh con

    Ngừa thai: tháng này BN ngừa thai bằng tránh thai khẩn cấp 1 lần

    Chưa ghi nhận TC viêm nhiễm phụ khoa, viêm nhiễm vùng chậu, tc TNTC, phẫu thuật trên vòi trứng (tái tạo/nối/cắt/thắt)

    IX. Bệnh sử:

    • KC
    • Ngày…, BN thấy đau bụng âm ỉ, liên tục, đau ở hạ vị lệch (T/P), không lan, không tư thế giảm đau, mức độ vừa, ngày càng tăng.
    • Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo, lượng ít, chỉ dính quần lót, ngày có ngày không, máu đỏ sậm, không máu cục, không thấy khối mô.
    • Ngày …, BN vẫn còn đau bụng âm ỉ tính chất như trên, BN thấy trễ kinh … 🡪 Thử QS (+) 🡪 Đi khám BV TD
    • Tình trạng NV
    • Chẩn đoán NV
    • Xử trí NV: Siêu âm ngã AD, h hCG, nhập khoa Nội soi, MTX
    • Diễn tiến từ NV đến nay

    X. Khám

    Y chang 2 kia,

    Bụng: mềm, không điểm đau, không phản ứng dội, không đề kháng

    Phụ khoa: Đặt MV thấy:

    • Âm hộ: không sang thương
    • Âm đạo: hồng, ít huyết sậm
    • CTC: đóng, chắc

    Không khám trong vì đang theo dõi TNTC vỡ/đang điều trị MTX/TNTC 🡪 chống chỉ định khám trong, làm tăng nguy cơ vỡ và không cung cấp thêm nhiều thông tin

    TTBA:

    Bn nữ….

    1. Đau bụng, ra huyết, trễ kinh …w
    2. Đã điều trị MTX đơn liều ngày…

    Chẩn đoán: Theo dõi TNTC (T/P) chưa vỡ/ TNTC (T/P) chưa vỡ – đang điều trị MTX ngày …

    Phân biệt: (chưa MTX)

    Thai nghén thất bại sớm – dọa sẩy

    Biện luận:

    1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 Có thai
    2. Có thai + đau bụng + xuất huyết 3 tháng đầu thai kì. Có 3 nguyên nhân

    Sẩy thai không trọn

    • Đau bụng kèm ra huyết tăng dần
    • Ra huyết thấy mô
    • Tuổi thai = kích thước tử cung
    • CTC hé mở, có thể có mô thập thò
    • SA có hình ảnh thai/sót thai trong tử cung

    Cận lâm sàng: (Thầy thương thì đem cái này ra phía trên rồi biện luận luôn, còn mấy thầy cô khác quăng xuống dưới :v)

    • Siêu âm
    • B hCG

    BL CLS:

    1. BN này có thai, siêu âm thấy NMTC mỏng + echo cạnh BT
    2. Beta > 2000: nghi TNTC
    3. Beta < 2000, dưới ngưỡng phát hiện
    • Beta 48h sau.
    • Beta hCG giảm + kích thước khối trong lòng TC giảm + NMTC giảm = thai nghén thất bại sớm
    • Beta hCG giảm + kích thước khối cạnh TC giảm + NMTC giảm = thai ngoài tử cung đang sẩy
    • Beta hCG tăng + kích thước khối cạnh TC tăng = TNTC

    Hướng xử trí:

    • Theo dõi sau MTX:

    Tiên lượng:

    • Thoái triển? (beta nhỏ > khối nhỏ)
    • Nguy cơ vỡ? (khối nhỏ > beta nhỏ)
    • Đáp ứng tốt MTX? – Sẽ tiếp tục đáp ứng tốt

    Kế hoạch hóa gia đình:

    • Có thai sau điều trị MTX ít nhất 3 – 6 tháng (tốt nhất là 8 tháng – cô Hoa)
    • Có thể có thai ngay sau khi cắt VT
    • Có thai sau > 3 tháng sau xẻ VT
    • Tránh thai: BP tránh thai hiệu quả cao, ko dùng ECP (quá 2 lần/chu kì), cái gì cũng đc, thận trọng với IUD

     

  • CÂU HỎI LÂM SÀNG SẢN KHOA: U BUỒNG TRỨNG

    U buồng trứng

    1. Các tiêu chuẩn hình ảnh gợi ý lành, ít lành của một khối u buồng trứng
    2. Các TCCN, yếu tố tiền sử nào gợi ý 1 u buồng trứng là 1 cấu trúc chức năng
    3. Các TCCN, yếu tố tiền sử nào gợi ý 1 u buồng trứng là 1 cấu trúc không tân lập
    4. Ý nghĩa của việc khảo sát các markers
    5. Các chẩn đoán phân biệt của 1 khối u buồng trứng
    6. Khi nào ko cần mổ 1 khối u buồng trứng
    7. Khi nào cần mổ 1 khối u BT
    8. Triệu chứng và xử lý 1 trường hợp UBT xoắn
    9. Xử trí 1 trường hợp UBT trên BN đang mang thai.
    10. U tân lập ko đảm bảo khả năng lành tính hoặc gợi ý K: làm gì?
    11. Se Sp NPV PPV của SA grey-scale để dự báo khả năng lành tính-ác tính của UBT
    12. Se Sp NPV PPV của SA doppler để dự báo khả năng lành-ác của UBT
    13. Se Sp NVP PPV của CT-scan, MRI để dự báo khả năng lành ác của UBT
    14. Can thiệp 1 cấu trúc thực thể ko tân lập cụ thể: khi nào cần PT
    15. Can thiệp 1 cấu trúc tân lập cụ thể LSC vs LAP
    16. Vì sao khi nói đến u BT thì ko thề ko nói đến K BT

    Câu 1: Tiêu chuẩn trên hình ảnh học

    Lành

    -1 thùy đơn độc, echo trống hoàn toàn, không chồi, không vách, không nhú ở trong

    – Kích thước nhỏ <5cm

    – Tokyo I, II, III

    – B rule/ IOTA

    		 Ít lành

    -Đa thùy, có vách, bờ nham nhở ko đều, vách dày, nhiều vách, nhiều chồi nhú,

    – Kích thước lớn

    – Tokyo IV, V, VI

    – M rules – IOTA

    Tăng sinh mạch máu trong ác tính có đặc điểm gì?

    Trong u ác tính có hiện tượng tân tạo mạch, tân tạo mạch làm giảm kháng trở dòng chảy 🡪 Có thể đánh giá qua quan sát điểm màu trên Doppler (nhiều, mạnh), chỉ số kháng và chỉ số xung (RI và PI) thấp

    Câu 2: TCCN, Tiền sử gợi ý cơ năng?

    • Nang noãn nang: trễ/mất kinh chu kì đó, nửa chu kì sau, do rối loạn chức năng buồng trứng nên thường gặp ở tuổi dậy thì hay quanh mãn kinh
    • Nang hoàng thể: Xuất hiện nửa chu kì sau, trễ kinh chu kì đó, có thể liên quan đến thai kì
    • Nang hoàng tuyến: 2 bên, liên quan đến đa thai, thai trứng, kèm với triệu chứng nghén nhiều

    Câu 3: TCCN, tiền sử gợi ý u thực thể không tân lập?

    • Nang lạc NMTC ở buồng trứng: có tiền căn được chẩn đoán nang lạc NMTC từ trước, thống kinh, hiếm muộn, rối loạn chức năng vòi trứng
    • Abcess PP: Có các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng/viêm phần phụ, sốt, đau bụng âm ỉ, tiền căn nhiễm STD, viêm vùng chậu
    • Lao ống dẫn trứng: triệu chứng xuất hiện âm thầm, có các hội chứng nhiễm lao chung (:v)

    Câu 4: Ý nghĩa của các tumor marker?

    • Các tumor marker chỉ tăng trong loại u buồng trứng đặc trưng của nó: ví dụ CA125, HE4 chỉ tăng trong u biểu mô, hCG tăng trong u nguyên bào nuôi, AFP tăng trong u TB mầm.
    • Nên có thể có u nhưng tumor marker ko tăng, có thể tumor marker tăng nhưng ko có u buồng trứng, mà do bệnh lý khác.
    • Không đủ nhạy và đặc hiệu để tầm soát và chẩn đoán bệnh.

    Trên 1 BN có u BT trên siêu âm, có các chỉ số tumor marker tăng, thì gợi ý. Nhưng ko tăng không loại trừ

    Giá trị thật sự của tumor marker là để theo dõi điều trị và phát hiện tái phát sớm.

    Câu 5: Các chẩn đoán phân biệt 1 khối u buồng trứng?

    • U thuộc phần phụ: ứ dịch tai vòi, abcess tai vòi, nang nước tai vòi, khối u vùng tai vòi
    • U phúc mạc, u mạc nối
    • Nang giả dính
    • U BT xoắn/ xuất huyết: Viêm/abcess ruột thừa, abcess túi thừa.

    Câu 6: Khi nào không cần mổ 1 khối u BT?

    • U BT xác định là nang cơ năng, nghĩ nhiều là nang cơ năng 🡪 Theo dõi 6w tự mất
    • U BT là u thực thể không tân lập: ứ dịch tai vòi do Chlamydia, nang lạc NMTC ở BT, lao tai vòi 🡪 cần điều trị nội khoa trước, nếu đáp ứng tốt, không biến chứng không cần ngoại khoa.

    Câu 7: Khi nào cần mổ 1 khối u BT? U thực thể tân lập (tất cả)

    Câu 8: Triệu chứng và xử trí u BT xoắn

    • TCCN: Đau bụng dữ dội, đột ngột, có thể xuất hiện sau một xoay trở tư thế. Buồn nôn, nôn ói, có thể sốt nhẹ. Triệu chứng có thể rầm rộ vài giờ đầu, giai đoạn trễ có thể BN không còn thấy đau.
    • TCTT:
      • Sinh hiệu: sốt nhẹ
      • Bụng: Phản ứng thành bụng, đề kháng thành bụng, bụng ngoại khoa, có dịch trong ổ bụng. Có thể thấy u trên thành bụng.
      • Phụ khoa: AH, AD, CTC, TC bình thường. PP chạm thấy có khối, nề, rất đau, túi cùng căng, có dịch, đau.
    • Xử trí:
      • Đánh giá tình trạng sốc – có thể phải hồi sức chống sốc
      • Loại trừ TNTC vỡ bằng bệnh sử và QS
      • Hình ảnh học cho nhiều dữ kiện
      • Phẫu thuật:
        • Theo hướng bảo tồn với phụ nữ trẻ, mong con, u nghĩ là lành tính: tháo xoắn, đánh giá tưới máu sau 10p, nếu phần phụ còn tưới máu tốt – bóc u chừa pp. Nếu đã hoại tử – cắt mô hoại tử
        • Nghĩ ác tính: cắt pp và vòi trứng

    Câu 9: Xử trí u buồng trứng/ phụ nữ mang thai?

    • Nếu phát hiện ở TCN I: Theo dõi cho đến 12 – 14w. Nếu là u cơ năng sẽ tự mất
    • Nếu phát hiện ở TCN II, hoặc u không mất 🡪 u thực thể.
      • Đánh giá hình ảnh học (siêu âm, MRI) và các tumor marker
      • Phẫu thuật vào 14w (thai tạm ổn định, ko quá nhỏ, TC ko quá to, dễ xoắn lúc vào bụng). Luôn quan sát đại thể và sinh thiết khi nghi ngờ
      • PT ngay nếu có BC xoắn
      • Nếu trong thai kì ko bóc u được 🡪 phải xử trí tích cực sau sanh
    • U BT dễ xoắn nhất ở thời điểm 14w (TC vừa vào ổ bụng), và hậu sản

    Câu 10: U tân lập ko đảm bảo khả năng lành tính hay gợi ý K: làm gì?

    Mổ bụng thám sát – bilan K – sinh thiết lạnh

    Mổ đường dọc rốn vệ

    Lấy dịch ổ bụng làm cell block. Nếu ko có dịch 🡪 bơm nước muối đẳng trương rửa bụng và lấy dịch làm cell block

    Quan sát đại thể u buồng trứng, bóc/cắt BT bên có u 🡪 Gửi sinh thiết lạnh.

    Thám sát mạc nối lớn, phúc mạc, hạch vùng chậu, tử cung vùng nghi ngờ và BT đối bên, có bất thường 🡪 sinh thiết gửi GPB

    Chờ kết quả sinh thiết lạnh (2h) 🡪nếu ác tính: cắt

    Nếu lành tính: đóng bụng

    Câu 11:Nhạy chuyên, giá trị tiên đoán âm, dương của siêu âm thang xám

    Siêu âm thang xám và hệ thống Tokyo. Có mối liên quan mạnh giữa tokyo I, II, III và khả năng lành tính

    Giá trị dự báo âm của siêu âm rất cao, gần như tuyệt đối: 91 – 100%

    Trái lại, giá trị dự báo dương 1 u ác tính không cao, chỉ khoảng 35 – 75%.

    • Có thể kết luận u này nghĩ nhiều lành tính, như khi ko thỏa tiêu chuẩn lành tính, chỉ có thể kết luận là khả năng lành tính ko cao

    Câu 12: Nhạy, chuyên, giá trị tiên đoán âm, dương của SA Doppler

    Vì tân tạo mạch và giảm kháng trở mm là 1 đặc điểm quan trọng của u ác tính 🡪 SA Doppler kết hợp với siêu âm thang xám đã cải thiện rõ rệt độ chuyên và giá trị dự báo dương so với SA thang xám đơn độc

    Hệ thống phân tích IOTA được báo cáo đã cải thiện độ nhạy, độ chuyên lên 91% và 95%

    Câu 13: Vai trò của CT và MRI

    • CT: So với siêu âm, X quang ko có giá trị bằng. Giá trị của CT ở chỗ khảo sát vùng chậu và cấu trúc liên quan tới khối u
    • MRI: Tương tự CT, kèm thêm: đánh giá được khối u rất nhỏ, vị trí khối u, tương quan/dính với các cơ quan, di căn, chèn ép.

    Câu 14: Thực thể không tân lập khi nào cần phẫu thuật?

    • Có biến chứng: abcess vỡ, lao vỡ
    • Không đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu: nang lạc NMTC buồng trứng quá to, chèn ép, thống kinh không đáp ứng điều trị nội
    • Khảo sát nguyên nhân và điều trị hiếm muộn (thường do nguyên nhân vòi trứng): Đánh giá chức năng tai vòi trước khi điều trị hiếm muộn

    Câu 15: Can thiệp cấu trúc tân lập cụ thể: nội soi hay mổ hở?

    • Khả năng ác tính cao/ko đảm bảo tính chất lành tính, cần làm bilan K, cần sinh thiết lạnh 🡪 Chắc chắn mổ hở
    • Chỉ cân nhắc mổ nội soi ở u tân lập nghĩ nhiều lành tính, bóc u, bảo tồn BT, TC ở phụ nữ trẻ.
      • Nội soi: Giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện, phẫu trường có thể quan sát rộng vùng chậu, ổ bụng, có thể phát hiện báng bụng, dính, di căn. Nhưng cần PTV được đào tạo, cs y tế trang bị tốt, nếu nghi ngờ ác tính có thể phải mổ hở.

    Câu 16: Vì sao nói đến u BT ko thể không nói đến K BT?

    Đặc điểm của K buồng trứng:

    • Diễn tiến âm thầm, khi có triệu chứng thường là giai đoạn trễ
    • Chưa có kĩ thuật đủ độ nhạy độ chuyên để xác định chắc chắn tính lành/ác của u BT
    • Mức độ ác tính cao, tỉ lệ tử vong cao
    • Chưa có chương trình tầm soát, dự phòng

     

  • LÂM SÀNG ỐI VƠ NON

    Ối vỡ non

    1. Mô tả cách thực hiện test Nitrazine
    2. Phân biệt ối vỡ non và ối vỡ sớm
    3. Ý nghĩa của việc phải phân biệt OVN và OVS
    4. Vì sao phải xác định tuổi thai khi có OVN
    5. Nói về bảng điểm Bishop
    6. Cách sử dụng oxytocin
    7. Mục đích của việc sử dụng corticoid liệu pháo
    8. Cách thực hiện corticoid liệu pháo cho OVN
    9. Cơ sở vi sinh của NT ối
    10. Nguyên tắc điều trị NT ối
    11. Có phải mội loại KS đều an toàn trong ối vỡ non ở thai non tháng ko
    12. KP chuyển dạ cho ối vỡ non: Prostaglandine R1 vs Oxytocin
    13. KP chuyển dạ cho OVN: KP ngay vs KP trì hoãn
    14. Theo EBM, khám AĐ khi đã có chẩn đoán ối vỡ: pros và cons
    15. OVN ở thai 34-36 tuần: phân tích các yếu tối ảnh hưởng đến quyết định
    16. Xử trí thai phụ với Group B Streptococcus trong thai kỷ và khi ối vỡ

    Câu 1: Cách thực hiện Nitrazine test: (WHO)

    – Dùng mỏ vịt vô trùng tốt đặt âm đạo 🡪 ho rặn thấy dịch phọt ra

    – Dùng kẹp kelly kẹp tờ giấy quỳ, nhúng giấy quỳ vào phần nước đọng lại ở mỏ vịt, dương tính khi chuyển xanh lơ

    Câu 2: Ối vỡ non và ối vỡ sớm:

    – Ối vỡ sớm: Vỡ ối khi vào CD nhưng CTC chưa xóa

    – Ối vỡ non: Vỡ ối khi chưa vào CD

    Câu 3: Vì ối vỡ non liên quan đến nhiều nguy cơ kết cục xấu thai kì hơn: Sa dây rốn, nhiễm trùng ối.

    Câu 4: Vì tuổi thai lúc ối vỡ là yếu tố quyết định hướng xử trí tiếp theo

    – Quá nhỏ (<24w), hay đủ tháng 🡪 CDTK

    – 30-34w: dưỡng thai – KS dự phòng GBS 7 ngày – corticoid

    Câu 5: Bảng điểm Bishop:

    – Đánh giá tình trạng CTC 🡪 Tiên lượng khả năng KPCD thành công

    <5 điểm: Gây thuận lợi bằng các BP khác + Oxytocin.

    6 điểm trở lên: Oxytocin

    Câu 6: Cách dùng oxytocin KPCD:

    Pha 1 ống (5đv) oxytocin vào 500 ml Glucose 5%. Khởi đầu bằng liều 4mUI/p (8 giọt/p). Đánh giá mỗi 30p để đạt 3 – 4 cơn gò/10p

    Tăng liều mỗi 2mUI/p.

    Tối đa: 20 mUI/p (40 giọt/p)

    Câu 7: Mục đích sử dụng corticoid

    – Hỗ trợ trưởng thành phổi

    – Ngoài ra: ngừa XH não, ngừa Viêm ruột hoại tử cho trẻ ss

    Câu 8: Cách dùng

    Bethamethason tiêm bắp 2 ống cách nhau 24h

    Câu 9: Cơ sở vi sinh của NT ối:

    VK thường trú ở vùng âm đạo, âm hộ ngược dòng gây NT

    Thường nhất là GBS (Streptococcus nhóm B), gần đây có nhắc đến Ecoli.

    Câu 10: Nguyên tắc điều trị NT ối:

    – Là cấp cứu sản khoa

    – Chấm dứt thai kì ngay ko chờ cort: xem xét tình hình nào nhanh thì làm

    – KS điều trị: phổ rộng, liều cao, 48h đến khi tình trạng NT được kiểm soát

    Câu 15: thai 34 – 36 w. Phân tích ảnh hưởng quyết định điều trị

    – Có hay không tình trạng NT ối

    – Có hay không các cấp cứu khác: suy thai, chỉ định mổ cấp cứu/mổ lấy thai: Bất xứng đầu chậu, khung chậu hẹp, ngôi bất thường.

    – Không dùng corticoid

    – Chấm dứt thai kì bằng sanh ngã âm đạo: Đánh giá tình trạng ctc và KPCD bằng oxytocin.

    Câu 16:

    – Kháng sinh nhắm đến Streptococcus: 7 ngày – Ampicillin, cef 1.

    – Chờ cort

    – Cho sanh chứ ko trì hoãn vô thời hạn

    – Theo dõi dấu NT và dấu chuyển dạ ở mẹ:

    + Sinh hiệu: M, HA, t, NT

    + Tử cung, CTC, đau bụng

    + CTM, bạch cầu, Neu, CRP, PCT

    – Theo dõi tim thai

     

  • ỐI VỠ NON

     

    Sản phụ 25 tuổi, PARA 0000, đến khám vì ra nước âm đạo, nhập viện vì Con so, thai 34 tuần 6 ngày, ngôi đầu, ối vỡ giờ thứ 4.

    Khám thai không ghi nhận bất thường trong các TCN

    Ối vỡ cách Nv 5 giờ

    Tình trạng lúc nhập viện không ghi nhận bất thường

    • CTC mở 2, xoá 60%
    • Cơn gò: 1 cơn/ 10 phút
    • Tim thai: 150l/ph
    • Ước lượng cân thai 2350g (SA)

     

    Các câu hỏi:

    1. Tại sao dùng kháng sinh dự phòng? Dùng bao lâu thì bắt đầu cho chuyển dạ?
    • Ối vỡ trên 12h thì nên dùng kháng sinh dự phòng
    • Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
      • Mỗi 12h cho đến khi sau sinh
    1. Bệnh nhân đã dùng trường thành phổi chưa?
    • Thai >32 tuần thì không cần trưởng thành phổi nữa
    1. Theo dõi Oxytocin trong bao lâu? Có chỉ định mổ lấy thai không?
    • Chỉ định sinh ngã âm đạo:
    1. Có chỉ định khởi phát chuyển dạ chưa?
    • Thai trên 34 tuần thì đã có chỉ định chấm dứt thai kì.
    • Khởi phát chuyển dạ bằng Oxytocin
    1. Nguyên nhân dư ối? Có liên quan gì đến vấn đề xử trí không?
    2. Tính tuổi thai theo phương pháp nào?
    • Nếu bệnh nhân có kinh đều, người ta ưu tiên ngày dự sinh theo kinh chót, các SA chỉ dùng để đối chiếu
      • Cho phép sai sót trong vòng 3-4 ngày
      • Nếu sai nhiều hơn thì tính theo SA
    • Hiện nay, người ta cãi nhau dùng SA cùng lúc đo độ mờ da gáy để tính tuổi thai:
      • Phản đối: vì không biết lúc đó thai nằm cong như thế nào để đo chính xác
      • Ủng hộ: chỉ lấy đường cong khi đo được độ mờ da gáy

    => còn cãi nhau

    1. Double test
    • Đánh giá nguy cơ cho 13, 18, 21 và XY
    1. Khám thai:
    • Mục tiêu khám thai
      • TCN 1:
        • Đánh giá sức khoẻ mẹ: bệnh lý nền, sức khoẻ
        • Đánh giá tình trạng thai
        • Khảo sát bất thường thai sớm
      • TCN 2:
        • Sức khoẻ mẹ: ăn uống
        • Bất thường thai
          • SA: có ghi nhận bất thường không?
          • Sự phát triển thai có phù hợp với tuổi thai
        • VAT
        • Tầm soát khả năng sanh non
          • Siêu âm khảo sát độ dài kênh tử cung
      • TCN 3:
        • Tình trạng mẹ:
          • Bệnh lý thai kì
            • THA
            • Tiểu đường
        • Tình trạng con
          • BCTC có phát triển phù hợp với tuổi thai
          • SA phát triên cảu thai có phù hợp với tuổi thai không
            • Bất thường đường ruột
            • Bất thường da
        • Chuyển dạ bất thường
          • Tại sao vỡ ối sớm
            • Hở eo CTC

    Vỡ ối sớm

    Sanh non

    Chuyển dạ nhanh

            • Nhiễm trùng

    Âm đạo

    CTC

    Tiền căn viêm nhiễm trước đây

          • Dự phòng thai kì tiếp theo
    1. Chuyển dạ

    Định nghĩa hiếm muộn:

    • Sau 1 năm, cặp vợ chồng mong con, quan hệ với tần suất bình thường (2-3 lần/ năm) mà không có con

    Thời gian khảo sát bất thường thai: tuần 12 – 22 – 32

    • Trong TCN 2:
      • Thời gian 22 tuần là tốt nhất để khảo sát bất thường thai
      • Tuy nhiên, để tiện cho bệnh nhân, có thể cho du di trong vòng 2 tuần đê khảo

    Phải ghi rõ ràng thời gian khám và chuyển dạ (theo thời gian ngày

     

    Ối vỡ non:

    • Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng
      • Nhiệt độ -> tự đo tại thời điểm khám
      • Đau khi co TC
      • Tim thai nhanh
      • Nước ối hôi, như mủ
    • Khám mẹ
      • BISHOP: quan trọng để đánh giá chuyển dạ ngã âm đạo
        • CTC
        • Thai
          • Độ lọt
          • Ngôi thế
      • Nước ối
        • Màu sắc
          • Non tháng: trắng trong
          • Kéo dài hoặc suy thai: vàng hoặc xanh
        • Khi ối đã vỡ
          • Chèn ép rốn -> suy thai thoáng qua
      • Khung chậu
        • Đánh giá kĩ khi con to, nếu con nhỏ thì cũng không cần khám
        • Thường bệnh nhân không nằm ở bàn khám sản khoa
          • Không đánh giá được mỏm nhô
          • Chỉ đánh giá được gai hông, góc vòm vệ,
    • Khám thai
      • Tim thai
        • Vị trí tim thai
        • Đều hay không đều
        • Tần số
      • Nitrazine test:
        • Chỉ đánh giá khi nghi ngờ ối vỡ ->ối vỡ rồi không làm nữa
      • Ngôi thai
        • Phải ghi rõ ngôi thế:
          • Cùng là ngôi đầu, nhưng kiểu thế trán thì không chuyển dạ được, chỉ có chẩm chậu là sanh ngã âm đạo được thôi

     

    Các vấn đề quan tâm khi ối vỡ non

    1. Tuổi thai
    • Dưới 28 tuần:
      • Không nuôi được
      • Hi sinh thai, bảo tồn tử cung cho mẹ, chờ khả năng mang thai tiếp theo
    • 28 – 34 tuần:
      • Sử dụng Corticoid
        • Giảm bệnh lý suy hô hấp do bệnh màng trong
        • Cố gắng kéo dài thời gian thai kì để đủ thời gian tác dụng của Corticoid
    • Sau 34 tuần:
      • Sử dụng Corticoid
        • Vai trò giảm xuống
        • Tuy nhiên vẫn có giá trị nhất định
          • Giảm tăng áp phổi
        • Tuy nhiên, phải cân đo giữa việc dùng Corticoid và nguy cơ kéo dài thai
          • Bệnh nhân vỡ ối non, kéo dài thai kì tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy thai -> không sử dụng
    1. Nhiễm trùng (yếu tố quyết định tất cả)
    • Lâm sàng
    • CLS
      • Sự thay đổi của CTM, dù tất cả còn trong giới hạn bình thường
        • Bạch cầu
        • Neu
        • CRP
    • Kháng sinh dự phòng
      • Thời gian sử dụng
        • SGK: 18 tiếng sau vỡ ối
    • Đánh giá nhiễm trùng
      • Nếu đã chắc chắn nhiếm trùng: chấm dứt thai kì bằng mọi giá
    1. Chuyển dạ hay chưa?
    • Số cơn gò:
    • CTC:

     

    Khả năng sanh ngã âm đạo (3P)

    1. Power
    • Sức khoẻ của bà mẹ
    • Cơn gò:
      • Chưa đủ thì dùng thuốc tạo cơn gò
        • Đánh giá BISHOP
          • < 4: khả năng thất bại khi tăng co
          • >= 5: khả năng thành công khi tăng co cao hơn
        • Kiểm tra lại BISHOP mỗi 6 tiếng để đánh giá thất bại tăng co
          • Từ Dũ: sau 6 giờ mà không được thì đi mổ
          • Hùng Vương: sau 6 giờ thất bại thì nghỉ, hôm sau tăng co tiếp
        • Xem xét mong con của sản phụ: néu mong nhiều thì thôi sanh mổ đi, đừng thử thách làm gì.
    1. Passage
    • Khung chậu
    • Thai
      • Kích thước thai
      • Kiểu thế
    1. Passenger
    • Cân nặng thai
    • Sức khoẻ thai
      • Nước ối giảm -> chèn ép rốn-> suy thai
    • Vị trí của ngôi thai
      • Nước ối giảm -> giảm khả năng bình chỉnh kiểu thế