Trang chủ

 

BỆNH ÁN

1. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Vũ Hùng Giới: Nam

Năm sinh: 1960 (53 tuổi) Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Bình Thuận Nghề nghiệp: làm nông

Nhập viện: 23/12/2013, BCP2, khoa 4B3

1. LDNV: vàng da + ngứa
2. Bệnh sử:

BN khai khoảng 20 ngày nay BN thấy vàng da, vàng mắt ngày càng tăng dần kèm ngứa nhiều. Bn tiểu vàng sậm như nước trà, lượng như ngày thường, tiêu phân bạc màu 🡪 bệnh nhân tự mua thuốc nam uống nhưng không hết có triệu chứng gì khác kèm theo không?

Cách nhập viện 10 ngày, BN thường hay có những cơn sốt nhẹ vào buổi chiều-tối, không rõ nhiệt độ, tự hết không cần uống thuốc; vàng da và ngứa vẫn ngày càng tăng khiến BN mệt mỏi, không ngủ được 🡪 nhập viện ĐK Bình Thuận, được chẩn đoán: T/d U bóng Vater – suy thận

🡪chuyển viện BVCR

Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, chán ăn, sụt cân 6kg/3 tuần (55-49kg) , không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

1. Tiền căn
2. Bản thân
3. Bệnh lý:

• VGSVB trên 10 năm, chẩn đoán tại BV ĐK Bình Thuận, điều trị không liên tục
• Viêm cầu thận mạn, chẩn đoán cùng lúc với VGSVB, không theo điều trị của BV
• Tiền căn vàng da + sốt lạnh run tái đi tái lại nhiều lần 🡪 chẩn đoán sốt rét, điều trị tại địa phương.
• Không tiền căn sỏi mật
• Không tiền căn phẫu thuật
• Không tiền căn bệnh lý nội khoa: tim mạch, gan mật, huyết học, lao, ĐTĐ
• Không tiền căn dị ứng

1. Thói quen:

• Hút thuốc lá 3 gói ngày x 40 năm
• Uống bia 1lit/ngày

1. Gia đình: không ghi nhận tiền căn ung thư
2. Khám (24/12/2013)
3. Tổng trạng:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/70 mmHg, NT: 20 l/p, NĐ: 37⁰C
• Thể trạng trung bình, CC:160cm, CN: 49 kg 🡪 BMI=19
• Da vàng sậm, kết mạc mắt vàng
• Niêm hồng nhạt
• Tay, chân, lưng, bụng nhiều vết cào gãi: loét, trợt, đóng mài, sừng hóa
• Hạch thượng đòn không sờ chạm, hạch bẹn không sờ chạm
• Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ:

• Cân đối không biến dạng
• Họng sạch
• Tuyến giáp không to
• Khí quản không lệch

1. Ngực

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không sao mạch
• Tim: đều, tần số 80 l/p, T1 T2 rõ, không âm thổi
• Phổi: trong, không rale

1. Bụng:

• Bụng cân đối, tham gia thở tốt, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không báng
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không sờ chạm u
• Gan 4 – 5cm dưới HSP, chiều cao 20cm ở đường trung đòn (P), mật độ chắc, bề mặt trơn láng, bờ tù, ấn không đau. Túi mật căng to, ấn không đau
• Không sờ chạm lách

1. Thần kinh, cơ xương khớp: không ghi nhận bất thường
2. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện ngày 23/12/2013 vì vàng da+ ngứa, bệnh 20 ngày

TCCN:

• Vàng da, vàng mắt tăng dần
• Ngứa
• Tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu
• Sốt
• Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân

TCTT:

• Vàng da sậm
• Vết cào gãi toàn thân
• Gan to

TC:

• VGSVB
• Sốt rét tái đi tái lại
• Hút thuốc lá nhiều

1. Đặt vấn đề
2. Vàng da tắc mật
3. Sốt nhẹ
4. Sụt cân
5. Chẩn đoán sơ bộ: Tắc mật do u đầu tụy, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật

Chẩn đoán phân biệt: Tắc mật do K đoạn cuối OMC, t/d biến chứng nhiễm trùng đường mật

Tắc mật do u bóng vater, t/d biến chứng NTĐM

1. Biện luận:

• BN nhập viện với bệnh cảnh vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, kèm ngứa nhiều 🡪 BN có hội chứng vàng da tắc mật🡪 đề nghị bilan Bilirubin
• BN 53 tuổi, vàng da tăng dần, không kèm đau bụng, không tiền căn sỏi mật, không tiền căn nhiễm trùng đường mật tái đi tái lại 🡪 nghĩ nhiều đến nguyên nhân do u quanh bóng Vater 🡪 CLS chẩn đoán: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang

Biện luận đơn giản, phân tích thêm các nguyên nhân vàng da, vì sao chẩn đoán sơ bộ là u đầu tụy? phân biệt với u đoạn cuối OMC và u Vater

Giải quyết tình trạng viêm gan thế nào? Viêm gan cũng gây vàng da?

Tình trạng sốt rét tái lại (trong tiền căn) thế nào? có ảnh hưởng lần này?

Kết quả:

1. Bilan Bilirubin:

• Bilirubin TP 39.52 mg/dl
• Bilirubin TT 21.69 mg/dl
• Bilirubin GT 17.83 mg/dl

🡪Kết luận: Bilirubin máu tăng, tăng trực tiếp nhiều, phù hợp với lâm sàng BN vàng da sậm, tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa nhiều.

1. Siêu âm bụng:

• Gan: Kích thước không to, cấu trúc thô, độ echo kém
• TM trên gan, TMC ko giãn.
• Giãn ống gan (P), ống gan (T)
• Túi mật: không to, vách mỏng, không sỏi, có bùn
• OMC: dãn 20 mm, quan sát đến đầu tụy
• Tụy: khó khảo sát
• Lách, thận, bàng quang, TLT: không ghi nhận bất thường
• Viêm gan mạn, dãn đường mật trong và ngoài gan, bùn túi mật

1. CTscan:

• Gan: không lớn, bờ đều, không bất thường đậm độ trên nhu mô trên phim. Giãn đường mật trong và ngoài gan, hẹp OMC đoạn đổ vào cơ vòng oddi.
• Tụy: đầu, thân đuôi bình thường
• Lách: bình thường
• Thận: cấu trúc 2 thận bình thường
• Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường
• Giãn đường mật trong và ngoài gan. Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater
• Ít nghĩ đến u đầu tụy và u tá tràng (vì không thấy trên phim) 🡪 đề nghị làm ERCP để đánh giá các u quanh bóng Vater khác chẩn đoán phân biệt: u Vater, u đoạn cuối OMC và các NN lành tính như hẹp đường mật, xơ hóa đường mật v.v.

1. Kết quả ERCP

• Nhú Vater phồng to
• Bóng Vater có u d# 6-7mm
• OMC dãn # 20mm
• Nhánh gan P, T dãn nhẹ, không sỏi
• Kiểm tra thấy mật thoát tốt qua vị trí precut hình ảnh không đặc trưng của u Vater, vì niêm mạc trơn láng.
• Kết luận: Tắc mật do u bóng Vater

🡪đề nghị sinh thiết, làm GPB

• Trước nhập viện khoảng 10 ngày, BN bắt đầu có sốt, sốt nhẹ và tự hết nên nghĩ có thể đây là triệu chứng của ung thư, nhưng không loại trừ b/chứng nhiễm trùng đường mật 🡪 đề nghị CTM, CRP, procalcitonin

1. Kết quả CTM

WBC 12.09 %NEU 78 %LYM 6.4 %EOS 11.7

RBC 4.47 HGB 13.7 HCT 39.1

MCV 87.4 MCH 30.6 MCHC 35

PLT 291

🡪kết luận: Bạch cầu tăng nhẹ, chủ yếu neutrophil🡪 nghĩ BN có tình trạng nhiễm trùng đường mật. Tỉ lệ BC eosin cao 🡪 có thể có tình trạng nhiễm kí sinh trùng đi kèm

Hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Không thiếu máu

1. CRP, procalcitonin: không làm

***Các CLS hỗ trợ:

• ERCP có u bóng Vater 🡪 đề nghị thêm CEA, CA 19.9 để hỗ trợ chẩn đoán, làm mốc để theo dõi sau này
  • CEA 9.60 (<5)
  • CA 19.9 3.30 (<35)

🡪CEA tăng ít, CA 19.9 không tăng

• BN u bóng Vater+ sụt cân, nghĩ nhiều do K, có thể cần điều trị phẫu thuật 🡪đề nghị các CLS hỗ trợ: Xquang ngực thẳng, Đông máu, Ion đồ, AST, ALT, Bun, Creatinin, Đường huyết

Kết quả:

• Xquang ngực thẳng: không ghi nhận bất thường
• Đông máu:
  • PT 18.7
  • aPTT 33.6
  • INR 1.44
  • FIB 1.96

🡪PT kéo dài

• Ion đồ: Na 133 K 3.4 Cl 101 CaTP 2.11
• ĐH 84 mg/dl
• AST 30 ALT 78
• BUN 45 Creatinin 3.29 eGFR 21.02 🡪 suy thận
• Tại sao không thử các chỉ dấu của viêm gan???

1. Chẩn đoán xác định: K bóng Vater cT2NxM0, biến chứng tắc mật, nhiễm trùng đường mật, rối loạn đông máu / BN suy thận chưa có kết quả giải phẫu bệnh không nên vội kết luận là K Vater đặc biệt hình ảnh ERCP không điển hình.
2. Hướng điều trị: Phẫu thuật triệt căn

• Chuẩn bị BN trước mổ:
  • Vitamin K1 điều chỉnh RLĐM
  • Dinh dưỡng: dinh dưỡng trước mổ chuẩn bị cho phẫu thuật lớn, E=45kcal/kg/ngày, Protein 1.5g/kg/ngày, giới hạn nước 2kcal/ml
  • Kháng sinh dự phòng
• Phẫu thuật DPC viết tắt của chữ gì? nội dung phẫu thuật?
• Theo dõi sau mổ:
  • Giảm tiết dạ dày và dịch tụy: dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong 5-7 ngày đầu. Thuốc ức chế proton.
  • Theo dõi biến chứng sau mổ: chảy máu, bục xì miệng nối, nhiễm trùng
• Chưa ghi nhận lợi ích của hóa xạ trị đối với u bóng vater Hóa trị với Gemzar (Gemcitabine) có khả năng cải thiện chất lượng sống, chưa thấy cải thiện tiên lượng sống.

1. Tiên lượng:

• BN nam 53 tuổi, K bóng vater, bệnh nền VGSVB không thấy đề cập đến trong chẩn đoán và điều trị tự nhiên có tiên lượng???, suy thận hoàn toàn không thấy đề cập, không kèm bệnh lý tim mạch, hô hấp, qua CLS nghĩ K ở gđ II-III, K chưa xâm lấn nhiều xung quanh 🡪 nghĩ BN có thể chịu đựng được phẫu thuật Whipple và có khả năng cắt được u cao, tuy nhiên, cần đánh giá thêm trong mổ. Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật Whipple 5%, tỉ lệ sống 5 năm 40-67%

 

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Mạnh Đức

Lớp Y2008B- Tổ 12

BỆNH ÁN 04

1. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân:Trần Văn Na Giới tính:Nam Tuổi: 53 (1960)

Nghề nghiệp: công chức

Địa chỉ: Cần Thơ

Thời gian nhập viện: 19/11/2013

Giường 12 – Khoa Gan Mật Tụy 4b3 – Bệnh viện Chợ Rẫy.

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau hạ sườn phải + Vàng Da
2. BỆNH SỬ:

Bệnh 06 tuần, bệnh nhân khai:

Cách nhập viện 06 tuần, bệnh nhân bắt đầu đau âm ỉ vùng trên rốn gần hạ sườn phải (??? Là đau thượng vị lệch (P)? hay đau thượng vị + hạ sườn (P)?, benh sử là bệnh nhân khai nhưng khi là BA phải mô tả theo từ chuyên môn của mình) , không lan, sâu (??? Cảm giác đau trong sâu?), cơn, lúc đầu chỉ nhói, dần dần đau lâu hơn, kéo dài vài giờ, không thay đổi theo tư thế, không liên quan bữa ăn. Bệnh nhân có đi bác sĩ tư, được điều trị và cho thuốc không rõ, vẫn không hết đau. Đồng thời bệnh nhân được người nhà nói vàng mắt, vàng da ngày càng nhiều tăng dần. BN không ngứa, tiểu vàng sậm, tiêu phân màu bình thường (màu bình thường là màu gi? Màu đen? Trắng?), điều trị tiếp tục ở bác sĩ tư không đỡ nên đi khám ở bệnh viện Cần Thơ.

Cách nhập viện 02 tuần, bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Cần Thơ, được nhập viện, chẩn đoán viêm gan, điều trị 02 tuần không rõ thuốc. BN không bớt đau không giảm, không bớt vàng da tăng dần, vẫn đi tiểu vàng sậm nên , tự xin chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy.

được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong thời gian bệnh, bênh nhân không sốt ớn lạnh (ý là ko sốt cao???? Vậy có sốt nhẹ ko????), sụt 5/70kg (không hiểu???? VD: sụt 7kg/tháng??), chán ăn, ngủ được, không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, không táo bón, phân vàng tươi, không có cảm giác đầy hơi, ăn không tiêu.

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 86l/ph

Huyết áp 110/60 mmHg

Thân nhiệt 37 độ C.

Nhịp thở 19 l/ph

Vàng kết mạc mắt, ấn đau hạ sườn phải.

Diễn tiến từ lúc nhập viện: 03 ngày

Bệnh nhân vẫn còn đau hạ sườn phải, còn vàng da.

 

1. TIỀN CĂN:
2. Cá Nhân
   1. Bệnh lý:

Đái tháo đường được chẩn đoán cách đây 5 năm ở bệnh viện Cần Thơ, uống thuốc điều trị hằng ngày.(đường huyết bình thường bao nhiêu? Nến hỏi uống thuốc gi? Ngày mấy viên?)

Viêm đa xoang mạn tính được chẩn đoán cách đây 3 năm ở bệnh viện Cần Thơ, nhỏ thuốc hằng ngày.

Gai cột sống được chẩn đoán ở bệnh viện Cần Thơ cách đây 2 năm trước, chỉ uống thuốc điều trị hết đợt bệnh.

Không bệnh lý gan mật, chưa từng vàng da trước đây.

Không rối loạn đông máu.

Không tăng huyết áp.

Không dị ứng

Không bệnh lý nội ngoại khoa nào khác.

• 1. Sinh hoạt:

Hút thuốc: 10 điếu/ ngày => 10 pack-year.

Uống rượu bia thường xuyên mỗi khi tiệc tùng (thường xuyên là sao? Khi nào có tiệc? ac ac… Tốt nhất ghi thỉnh thoảng uống rượu ? bia? Khoảng 2-3 lần/ tuần? mỗi lần bao nhiêu lít, bao nhiêu lon, bao nhiêu chai?

Ăn uống: không kiêng cử, ăn chia nhiều cử từ khi bị đái tháo đường.

Không đi du lịch xa vài năm gần đây. (ko đi du lịch nhưng đi thăm bà con ở Cà Mau được ko?….ặc ặc)

1. Gia Đình

Không phát hiện bệnh lý liên quan. ( bệnh lý liên quan là bệnh gi?…VD: gia đinh ko ai mất vì bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hóa)

1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Bn đau bụng mức độ vừa, không sốt ớn lạnh, không mệt, không khó thở, không đau ngực, không hồi hộp, đi tiêu bình thường, phân vàng đóng khuôn, tiểu không buốt rát, nước tiểu màu vàng sậm, không ngứa, không đau nhức cơ xương khớp.

VI KHÁM:

Khám lúc 07 giờ ngày 22 / 11/ 2013 ( 03 ngày sau nhập viện)

1. Tổng quát:

Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt.

Sinh hiệu:

• Mạch : 86 lần/phút, mạch quay nảy mạnh đều 2 bên.
• Nhịp thở: 18 lần/phút, thở chậm đều.
• Huyết áp: 100/60 mmHg
• Thân nhiệt: 37⁰ C
• Nước tiểu/24h: ~ 01 lít / 24 giờ.

Bấm móng tay: hồng trở lại < 2 giây. ( có thực sự cần thiết trong bệnh án này ko?. Niêm mạc móng đang vàng… bấm hồng là sao trời… ặc ặc… chuẩn bị đập…!!!!)

Đầu chi không lạnh, không tím tái

Không có vết thương ở bụng, không sẹo mổ, không u (khám bụng mà!!!!!)

Không có co cứng thành bụng. không phản ứng phúc mạc, không có phản ứng dội.

Thể trạng trung bình (BMI???????????)

Bn nằm thẳng

Da niêm hồng (da có vàng ko? Da vàng sao biết hồng???.. ặc ặc …XẠO) kết mạc mắt vàng đậm.

Sao mạch (-), ngón tay dùi trống (-) (đâu phải bệnh án tim mạch, tập trung vào cái cần quan tâm giùm… khám lang mang)

Tuần hoàn bàng hệ(-)

1. Từng vùng:

a.Đầu-Mặt-Cổ:

Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt vàng đậm

Môi không khô, lưỡi không dơ.

Niêm mạc dưới lưỡi vàng.

Khí quản không di lệch.

Hạch cổ, thượng đòn không sờ chạm

b.Lồng ngực

Lồng ngực không gù vẹo , không biến dạng, tham gia thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ.

Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm, nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, ,T₁ T₂ đều , không âm thổi, không ngoại tâm thu.

Phổi: Rung thanh đều, gõ trong, không nghe rale bệnh lý.

c.Bụng:

Bụng cân đối, không bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ, tham gia thở tốt, bụng mềm, không đề kháng thành bụng, không xuất huyết thành lưng, không xuất huyết quanh rốn. (mỗi cái mỗi xuống dòng giùm…)

Nhu động ruột : 4 lần/phút, âm sắc cao.(âm sắc cao??? Có thật sự nghe được ko vậy???? đừng có bịa…. nếu ko nghe được thì đừng có mô tả… nếu ko sẽ bị đập… ặc ặc)

Gõ trong khắp bụng. Có gõ đục vùng thấp ko?

Có sờ thấy u ko?

Ấn đau tức ở vùng hạ sườn phải.

Gan : không vượt quá bờ sườn gan ngấp nghé hạ sườn (P) => chiều cao :9 cm

Túi mật sao ko khám?????

Lách không to.

d.Tiết niệu: ( ặc ặc…. đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan là sao?…. cái này ghi trong phần khám bụng)

Chạm thận (-), rung thận(-).

Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

Cầu bàng quang (-).

e.Thần kinh: đang chia theo vùng mà… tự nhiên nhảy qua hệ cơ quan là sao?

Dấu thần kinh định vị (-)

Phản xạ gân-xương bình thường

Phản xạ da bình thường.

f.Cơ-xương-khớp:

Cột sống không không gù vẹo, tứ chi không biến dạng

Không sưng bầm tím, không có vết trầy xước.

Không đau chói khi ấn. .

Không hạn chế cử động tứ chi

Nghiệm pháp dồn gõ: bệnh nhân không than đau ở vùng nào.

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nam 53 tuổi, địa chỉ Cần Thơ, bệnh 06 tuần NV vì đau vùng hạ sườn phải+ vàng da

Qua thăm khám thấy:

Triệu chứng cơ năng:

• Đau vùng hạ sườn phải
• Kết mạc mắt vàng sậm
• Tiểu màu vàng sậm.
• Chán ăn,
• sụt cân.(?kg/tháng)

Triệu chứng thực thể:

• _Ấn đau vùng hạ sườn phải.
• _ Vàng da, (ko mô tả sao dám đưa vô đây?????)
• kết mạc mắt vàng

Tiền căn đâu mất tiêu rồi???????????????????

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Đau vùng hạ sườn phải.
2. Kết mạc mắt hơi vàng ( ặc ặc….tóm tắt BA ghi “Kết mạc mắt vàng sậm” vậy mà ở đây ghi vậy ah???….) + tiểu vàng sậm + da vàng. {nguyên cái này đặt hội chứng vàng da được ko???? — bó tay.com)
3. Chán ăn, Sụt cân nhanh???
4. Tiền căn: Đái tháo đường – viêm xoang – gai cột sống

IX CHẨN ĐOÁN

1. SƠ BỘ

_ U đường mật khu trú (là sao???? ặc ặc… giống viêm phúc mạc khu trú ha? – bó tay ), chưa di căn, chưa biến chứng.

U quanh bóng vater/ Đái tháo đường type 2 – gai cột sống

1. PHÂN BIỆT:

_ Sỏi đường mật chưa biến chứng/ Đái tháo đường type 2 – gai cột sống

_ U vùng rốn gan.

_ Viêm gan cấp

X BIỆN LUẬN:

(Đi từ hội chứng vàng da: cần khẳng định vàng da này là vàng da do tắc mật)

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì đau hạ sườn phải có hội chứng vàng da. Nếu vàng da trước gan hoặc tại gan thì vàng da này thường là vàng nhạt hoặc vàng rực. Trên bệnh nhân này niêm vàng sậm + da vàng sậm → đây là vàng da mức độ nặng, kèm tiểu vàng sậm chứng tỏ vàng da này là vàng da tắc mật (nếu có ngứa + phân bạc màu càng ủng hộ). Đề nghị làm xét nghiệm Bilirubin TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu thế thì khẳng định hội chứng vàng da tắc mật.

Bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) có hội chứng vàng da tắc mật. Các nguyên nhân thường gặp là:

Đau hạ sườn phải+ vàng da

Bn nam 53 tuổi nhập viện vì đau từng cơn ở vùng hạ sườn phải kèm vàng da nghĩ đến các nguyên nhân sau:

1. Bệnh lý sau gan: vàng da tắc mật gồm tiểu vàng sậm, kết mạc mắt vàng đậm, da vàng. Các nguyên nhân gây vàng da tắc mật có thể nghĩ đến trên bn này gồm:
2. U quanh bóng vater: vàng da trên bệnh nhân này là vàng da sậm, vàng da tăng dần trong 6 tuần → chứng tỏ vàng da này tình trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa một bệnh nhân nam, lớn tuổi (>40), đau âm ỉ hạ sườn (P) kéo dài, kèm tình trạng sụt cân nhanh. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân ác tính. Nên các bệnh lý u quanh bóng vater nghĩ nhiều nhất. U quanh bóng vater gồm 4 bệnh:

• U đầu tụy
• U bóng vater
• U đường mật
• U tá tràng

Về dịch tễ u đầu tụy thường gặp nhất, kế đến là u bóng vater – u đường mật, u tá tràng rất hiếm gặp. Bốn bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng nên em đề nghị làm: Siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết, CEA, CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.

1. Sỏi đường mật: nguyên nhân này cũng có thể nghĩ tới vì: một bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) và vàng da thì Sỏi đường mật là một trong những nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên nhân do sỏi thì có những điểm không hợp lý như: Bệnh lý sỏi mật thường gặp ở bệnh nhân nữ, béo phì, sinh đẻ nhiều, trên 40 tuổi. Đặc biệt vàng da trong tắc mật do sỏi là vàng da lúc tăng lúc giảm, ở bệnh nhân này là vàng da tăng dần. Ngoài ra cũng không thể giải thích được tình trạng sụt cân nhanh của bệnh nhân này. Đề nghị siêu âm bụng + CT-scan bụng chậu cản quang để chẩn đoán phân biệt. nghĩ đến vì bn đau nhói vùng hạ sườn phải khi khám, biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật, cơ địa bn lớn tuổi( từ 40-60).

Biến chứng: chưa có trên bệnh nhân này.

1. U đường mật: nghĩ đến nhiều nhất vì khám bệnh nhân vàng da dần dần, kèm chán ăn, sụt cân.

U nghĩ trên lâm sàng còn khu trú, từ T₃ trở xuống vì khám bụng không lổn nhổn, không biểu hiện bất thường cơ quan khác như gan, não, phổi, xương, hạch thượng đòn, hạch bẹn.

1. Nang đường mật: không nghĩ đến vì bệnh tương đối hiếm gặp, bn không đau ở vùng thượng vị, không sờ được nang.
2. U gan hoặc hạch cuống gan đè vào: ít nghĩ Bệnh nhân không có tiền căn vàng da hay viêm gan B, C trước đây ( đây là nguyên nhân thường gặp củ HCC), hơn nữa để diễn tiến thành ung thư gan, thường bệnh nhân diễn tiến từ viêm gan → xơ gan → ung thư gan. Bệnh nhân này không sờ được u vùng gan, bn không có biểu hiện: báng bụng, gan to lổn nhổn, lách không to phù chân, tê tay chân….
3. Bệnh lý tại gan:
4. Viêm gan cấp: ít nghĩ vì khám gan không to, không mệt mỏi chán ăn trước đó, không yếu tố gợi ý như rượu bia thường xuyên mỗi ngày, nhiễm siêu vi trước đây.
5. Sốt rét thể vàng da: không nghĩ vì không nằm vùng dịch tễ, không sốt, không đi du lịch gần đây.
6. Nhiễm leptospira: không nghĩ vì bệnh nhân không làm ruộng, không có biểu hiện bệnh thận và vàng da từng đợt nên loại trừ.
7. Bệnh lý từ ống tiêu hóa: không nghĩ đến vì bn chỉ đau hạ sườn phải khi khám, không rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón, phân bất thường), buồn nôn và nôn, trước đây chưa từng bị bệnh lý gì về ống tiêu hóa. Nếu một khối u từ đường tiêu hóa đè vàng đường mật hoặc xâm lấn đường mật thì khối u này đã phát triễn một thời gian dài, và kich thước của nó phải lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng không sờ thấy được u ở vùng bụng.
8. Bệnh lý thận- niệu quản: không có bất thường về đi tiểu(tiểu buốt, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt..) và màu sắc nước tiểu (đỏ, nâu…) không nghĩ đến vì bn không đau lan xuống bẹn,

XI.ĐỀ NGHỊ CLS

A.Thường quy:

• Công thức máu
• Đông cầm máu
• Thời gian đông máu
• Xét nghiệm men gan: AST/ALT
• Bilirubin TP, TT, GT
• Bun, Creatinin
• Đường huyết, HbA1c
• Tổng phân tích nước tiểu.
• X-Q ngực thẳng
• Ion đồ.
• Bilan lipid máu.
• ECG

B.Chẩn đoán

• Siêu âm bụng.
• X-Q bụng không sửa soạn.
• X-Q đường mật sau tiêm thuốc cản quang. ( là làm gi? Bơm thuốc vào đâu?)
• Xét nghiệm CEA, CA19-9, AP, GGT.
• CT bụng chậu cản quang.
• Nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết (ERCP)

XII. KẾT QUẢ & BIỆN LUẬN CLS:

1. Siêu âm bụng 19/11/2013

Dịch ổ bụng: không

Dịch màng phổi: không

Gan: cấu trúc chưa thấy bất thường.

Tĩnh mạch cửa: không dãn

Tĩnh mạch gan: không dãn

Nhánh gan (P) dãn Nhánh gan (T) dãn

Túi mật: căng to, không thấy sỏi ( túi mật to.. vậy khám sao ko thấy? khám có đúng chưa?)

Ống mật chủ: dãn, đoạn cuối khó khảo sát

Lách: chưa thấy bất thường

Tụy: u vùng mỏm móc

Thận P Thận T

Kích thước: bình thường. Kích thước: bình thường.

Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ

Độ echo: bình thường Độ echo: bình thường

Bàng quang: chưa thấy bất thường

Tiền liệt tuyến: chưa thấy bất thường

Ống tiêu hóa: chưa thấy bất thường.

Kết luận:

Tắc mật do u vùng mỏm móc tụy

1. CT bụng 20/11/2013

Mô tả hình ảnh

GAN: không lớn, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim, dãn đường mật trong và ngoài gan, hiện diện cấu trúc choáng chỗ đoạn cuối OMC # 3cm, đậm độ mô, ít bắt quang

Dãn dạ dày, tá tràng.

Tụy Tạng: u đầu tụy, thân, đuôi tụy bình thường.

Lách: bình thường

Thận: chức năng và cấu trúc 2 thận bình thường.

Các mạch máu: ĐMC bụng bình thường, TMC dưới bình thường.

Kết quả:

Dãn đường mật trong và ngoài gan

U mỏm móc tụy

1. Công thức máu: 19/11/2013

Số lượng tế bào Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

RBC 4,06 (4,2-5,4) M/µL

HGB 129 (120-170) g/L

HCT 37,2 (34-50) %

MCV 91,5 (80-99) fL

MCH 31,8 (27-31) pg

MCHC 347 (315-355) g/L

PLT 331 (150-400) K/dL

WBC 7,5 (4-11) K/dL

%NEUT 64,7 (45-75) %

%LYMP 21,3 (20-40) %

%MONO 9,3 (4-10) %

%EOS 4,5 (0-7) %

%BASO 0,2 (0-1,5) %

• 3 dòng tế bào máu đều bình thường.

1. Sinh hóa máu 19/11/2013

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

ALT 114 (0-41) U/L

AST 76 (0-37) U/L

Glucose 202 (70-110) mg/dL

BUN 16 (7-20) mg/dL

Creatinin 0,6 (0,7-1,5) mg/dL

GFR >60 ml/phút/ 1,73 m2

Bilirubin total 12,60 < 17,1 mg/dL

Bilirubin direct 8,18 (0,0-3,4) mg/dL

Bilirubin indire t 4,42 < 12,8 mg/dL

Na⁺ 136,3 135-150 mmol/L

K⁺ 3,74 3,5-5,5 mmol/L

Cl^– 99,5 98-106 mmol/L

Ca²⁺ 2,5 2,2-2,6 mmol/L

HbA₁C 7,0 4-7 %

• Tăng AST ALT nhẹ phù hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật
• tăng nhiều bilirubin ưu thế trực tiếp biểu hiện cho tình trạng vàng da tắc mật bệnh nhân.
• Tăng đường huyết nghĩ nhiều chưa kiểm soát tốt. (sao ko làm HbA1c????)

1. CA19-9 20/11/2013

Prealbumin 32,7 20-40 mg/ml

CA 19-9 633,7 <35UI/mL

CA 19-9 tăng biểu hiện cho tình trạng tắc mật hoặc u đi kèm

1. Tổng phân tích nước tiểu 19/11/2013

Đại lượng Kết quả Đơn vị

SG 1,015

Leukocytes âm tính WBC/uL

Nitrite âm tính

PH 6,0

Ery âm tính RBC/uL

Protein âm tính mg/dL

Glucose âm tính mg/dL

Ketones +/- mg/dL

Urobilinogen âm tính mg/dL

Bilirubin +++ 3 mg/dL

• Bilirubin không xuất hiện nước tiểu, urobilinogen tăng nhẹ không ủng hộ cho tình trạng tắc mật tăng Bil TT. (ặc ặc…. Bilirubin 3+ mà bảo là ko xuất hiện là sao trời… còn lại phủ định vàng da tắc mật nữa chứ…ặc ặc)

1. Đông cầm máu 05/11/2013

Xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị

PT(TQ) 14,7 (10-13) giây

PTbn/PT chứng 1,10 (<1,2)

APTT bn 31,9 giây

Fibrinogen 4,98 (2-4,0) g/L

Xét nghiệm đông cầm máu bình thường

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U đầu tụy T₃N_XM_X, chưa biến chứng. (Nếu chẩn đoán sơ bộ theo bạn thì chẩn đóan đó là sai hoàn toàn rồi???? vì chẩn đoán xác định của bạn khác hoàn toàn với chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt… ặc ặc…. làm bệnh án mà có hiểu mình viết cái gi ko vậy?….)

XIV. ĐIỀU TRỊ

• 1. Nguyên Tắc

Nội khoa tạm:

-Nâng đỡ tổng trạng, điều chỉnh đường huyết trước mổ

Ngoại Khoa

• Cắt u Phẫu thuật Whipple ( tự nhiên bảo cắt u là cắt sao?…bó tay…) (Thầy sẽ hỏi phẫu thuật Whipple là làm những gi? Có bao nhiêu miệng nối? miệng nói nào dễ xì nhất? tỷ lệ xì là vao nhiêu%? ….. cần thủ sẵn)
  1. Cụ Thể

Amigold 8,5% 800ml

XXX giọt/phút TTM

NaCl 0,9%

XXX giọt/ phút TTM

Vitamin K₁

2 ống tiêm bắp

Vitamin B complex

1 viên x 2 uống.

Chăm sóc cấp 3

Hội chẩn ngoại khoa. (vô duyên !!!…. Đang ở khoa ngoại còn hội chẩn với ai nữa???)

XV TIÊN LƯỢNG

Cần nói rõ tiên lượng:

Trong mổ: khả năng bệnh nhân có chịu được cuộc mổ này hay ko? Có cắt được u hay ko? Có biến chứng gi trong mổ thường gặp.

Hậu phẫu: theo dõi gi? Tỷ lệ xì miệng nối tụy bao nhiêu %? Thường xảy ra vao ngày thứ mấy?

Xa: tỷ lệ tử vong %? Sống 5 năm %?

Gần: trung bình vì

Tốt: – U chưa di căn, còn khu trú

Xấu:- Lớn tuổi

Gầy

U lớn

Xa: tùy diễn tiến điều trị

XVI PHÒNG NGỪA

Theo dõi tái khám định kỳ sau mổ xuất viện.

Giữ đường huyết mức bình thường

 

 

Phạm Minh Tiến – Tổ 11 Lớp Y08B

BỆNH ÁN

1. Hành chính

• Họ tên: Trần Thành Tông
• Giới: nam
• Tuổi: 77 (năm sinh?)
• Địa chỉ: Mỹ Hòa Hưng, Long Xuyên, An Giang.
• Nghề nghiệp: già (trước đây làm ruộng)
• Nhập viện: 21 giờ ngày 10/12/2013.
• Giường: 3, khoa Ngoại tiêu hóa.

1. Lý do nhập viện

Tiêu phân nhầy máu.

1. Bệnh sử

Cách nhập viện 3 tuần bệnh nhân bắt đầu đi tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, phân nhầy như nước mũi lẫn ít máu đỏ sậm. (khai thác triệu chứng quá sơ xài… phải nêu được các tính chất của phân và các tính chất của thoi quen đi cầu. VD: lượng phân? Tiêu phân đen hay đỏ, tiêu toàn máu hay ít máu sau khi tiêu, máu theo phân hay bắn thành tia? Phân nhỏ dẹt???. Đi cầu ngày mấy lần? đi cầu có phải rặng nhiều hay ko? Đi dễ ko? Sau khi tiêu cảm giác còn phân ko? Cảm giác dễ chịu sau khi đi tiêu ko?…)…Ngoài ra bệnh nhân còn than phiền cảm giác đau quặn dọc theo khung đại tràng khi đi tiêu. bệnh nhân đi khám bệnh viện An Giang, điều trị ngoại trú (không rõ thuốc) nhưng bệnh không giảm→ cách nhập viện 3 ngày, tái khám bệnh viện An Giang, được nội soi đại tràng: cách rìa hậu môn 20cm có khối u sùi làm hẹp lòng đại tràng; chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới nghi do K đại tràng sigma (ko nên đưa cái nội soi vô đây… vì nếu vậy đã quá rõ ràng rồi còn biện luận gì nữa???) → chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 9kg, từ 55→ 46kg,(trong vòng bao lâu?) ăn uống kém hơn trước. Không khó thở, không ho, không đau ngực.

1. Tiền căn
2. Bản thân:
3. Bệnh lý:

Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đột ngột nôn ra máu + thức ăn, nôn 2 lần, lượng mỗi lần khoảng 100ml (1 chén ), máu đỏ bầm, đồng thời đi tiêu máu đỏ sậm lẫn phân vàng lỏng. Sau khi nôn và đi tiêu, bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt và được đưa nhập viện An Giang, nội soi thực quản dạ dày: loét thực quản + loét dạ dày; chẩn đoán và điều trị 1 tuần không rõ, bệnh nhân được xuất viện.

Chưa từng phẫu thuật trước đây.

Chưa từng tiêu máu bầm.

Không THA, không ĐTĐ, không suyễn, không bướu giáp.

Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.

Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

1. Thói quen:

Không ăn nhiều mỡ, ăn nhiều rau.

Hút thuốc lá: ½ gói/ngày khoảng 50 năm.

Rượu: khoảng 250ml/ngày x khoảng 40 năm.

1. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lý đa polyp đại tràng.

Cha mẹ, anh chị em ruột không ai mắc ung thư đường tiêu hóa.

1. Khám:
2. Tổng quát:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/70

Nhịp thở: 16l/p

Nhiệt độ:37

• Thể trạng gầy. BMI = 46/1,67² = 16,5
• Không vàng da
• Không phù, không xuất huyết da niêm, không dấu bầm vết chích.
• Niêm hồng hay nhạt?????
• Không lòng bàn tay son
• Hạch ngoại cổ, thượng đòn, nách không sờ chạm, hạch bẹn đâu????

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối.
• Họng sạch, lưỡi sạch.
• Tuyến giáp không to.
• Động mạch cảnh 2 bên, đều rõ, không âm thổi.
• Tĩnh mạch cổ ở tư thế 45 độ không thấy nổi

1. Ngực

• Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không sao mạch
• Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale.
• Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái, dấu nảy trước ngực, hardzer (-); nghe: T­₁ &T₂ đều rõ, tần số 80lần/ phút, không âm thổi.

1. Bụng

• Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không tuần hoàn bàng hệ, không báng bụng.
• Âm ruột: 5 lần/phút
• Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy u. (cần xác định được vị trí đau.. để gợi ý vị trí thương tổn)
• Gan, lách không sờ chạm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
• Chạm thận(-).
• Cầu bàng quang (-).
• Gõ trong khắp bụng.
• Khám hậu môn trực tràng: lỗ hậu môn đóng kín, không sa trĩ, da quanh hậu môn không sưng đỏ. Cơ thắt hậu môn bình thường. Trực tràng mềm mại, không sờ đụng u. Túi cùng Douglas không sưng đau. Tiền liệt tuyến mềm mại, kích thước 3x4cm. Rút găng không có máu.

1. Thần kinh

• Cổ mềm
• Không dấu thần kinh định vị

1. Cơ xương khớp

• Không biến dạng
• Không giới hạn vận động

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 77 tuổi, nhập viện vì tiêu phân nhày máu, bệnh 1 tháng.

TCCN: Tiêu phân lỏng 4-5 lần/ngày.

Phân nhày, lẫn máu đỏ bầm.

Sụt cân: 9kg/1 tháng

TCTT: ???????????????????????????? (đâu rồi?) (thể trang gầy BMI?????)

Tiền căn:?????????????????????????????(đâu rồi?)

1. Đặt vấn đề:

1) Tiêu phân nhầy máu bầm.

2) Thay đổi thói quen đi tiêu..

3) Sụt cân nhanh.

4. tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên…?

1. Chẩn đoán sơ bộ:K đại tràng Sigma cT3NxMx

Chẩn đoán phân biệt đâu????????

1. Biện luận

Bệnh nhân có triệu chứng tiêu lỏng, 4-5 lần/ngày, trước đó 1 lần/ngày nên có thay đổi thói quen đi tiêu. Tiêu máu bầm trên bệnh nhân nghĩ là do xuất huyết tiêu hóa dưới, không nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên (từ đường tiêu hóa trên vẫn được vậy… máu đỏ bầm chứ có phải đỏ tươi đâu….bó tay. Hơn nữa bệnh nhân có tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên lượng nhiều…cách có 1 tháng, khả năng lần này bị chảy máu lại được ko?) vì nếu xuất huyết tiêu hóa trên mà máu đỏ bầm thì phải xuất huyết nhiều, bệnh nhân đã có triệu chứng 3 tuần, nếu xuất huyết nhiều thì phải có thiếu máu nặng, có thể sốc.

Trên một bệnh nhân nam, 77 tuổi, có kèm theo sụt cân và thay đổi tính chất đi tiêu thì nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới nghĩ nhiều nhất là K đại tràng hoặc K trực tràng. Tuy nhiên K trực tràng ít nghĩ vì bệnh nhân không có mót rặn, không có phân nhỏ dẹt (mấy cái này ở đâu ra? Bệnh sử ko mô tả sao dám đưa vào đây biện luận?), thăm trực tràng không đụng u, và kết quả nội soi tuyến trước gợi ý 1 ung thư đại tràng sigma (vậy còn biện luận gì nữa?…bó tay. Ko nên đưa cái này vào đây) (cần phân biệt k đại tràng lên hoặc đại tràng ngang)→ đề nghị : nội soi đại trực tràng và X quang đại tràng cản quang để chẩn đoán.

Di căn xa:

– gan: biểu hiện đau hạ sườn phải, vàng da, phù chân, báng bụng, sao mạch, lòng bàn tay son, khám thấy gan to, cứng, bờ không đều, bề mặt lổn nhổn…

– phổi: biểu hiện ho ra máu, đau ngực, khám thấy vùng đục mất âm phế bào…

– não: biểu hiện đau đầu, mờ mắt, dấu TKĐV

– xương: biến dạng xương, đau nhức

– hạch: sờ thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch nách.

🡪chưa thấy nhưng không thể loại trừ đã di căn xa.

1. Đề nghị CLS

• Chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng, sinh thiết; XQuang đại tràng cản quang.
• Đánh giá giai đoạn: siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, Xquang phổi thẳng.
• Thường quy: CTM, đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinin, TPTNT, ECG, CEA, CA19-9
• Chuẩn bị tiền phẫu: nhóm máu, đông máu toàn bộ, protid máu, albumin máu.

1. Kết quả CLS:
2. Nội soi đại trực tràng:

Hậu môn: cơ vòng đóng kín, không trĩ.

Trực tràng: niêm mạc trơn láng, mềm mại.

Sigma: cách rìa hậu môn # 17cm có u sùi nhiễm cứng làm hẹp lòng. Sinh thiết làm giải phẫu bệnh → phù hợp chẩn đoán sơ bộ.

1. X Quang đại tràng cản quang: hẹp lòng đại tràng sigma, thuốc cản quang không qua được.

Trên phim thấy hình ảnh khuyết thuốc dạng lõi táo ở đại tràng sigma, nghĩ u.

1. CTscan: (11/12/2013)

Gan: Không lớn, bờ đều. Tổn thương gan hạ phân thùy II – III và V, bắt thuốc kém, kích thước <3cm. Không dãn đường mật trong và ngoài gan. Không thấy sỏi trong đường mật. Túi mật không to.

Tụy: đầu thân đuôi tụy bình thường. Dãn ống tụy chính.

Lách: bình thường

Thận: Cấu trúc và chức năng hai thận bình thường.

Các mạch máu: ĐMC bụng, TMC dưới bình thường.

Dày thành đại tràng sigma # 1,5cm, kéo dài 1 đoạn 4cm.

Kết luận: Nghĩ u đại tràng sigma. Tổn thương gan hạ phân thùy II, III, V nghĩ di căn.

4) Siêu âm bụng: (không làm)

5) Giải phẫu bệnh: Carcinoma tế bào tuyến biệt hóa trung bình.

6) CTM (10/12)

RBC 4.12 T/L 3.8-5.5

HGB 113 g/L 120-170

HCT 33.2 % 34-50

MCV 80.5 fL 78-100

MCH 27.4 pg 24-33

MCHC 340 g/L 315-355

WBC 4.03 G/L 4-11

%NEU 44.4 % 45-75

%LYM 32.5 % 20-40

%MONO 10.5 % 4-10

%EOS 8.6 % 2-8

%BASO 1.1 % 0-2

PLT 349 G/L 200-400

→ CTM cho thấy tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, bạch cầu và tiểu cầu bình thường. (thiếu cái gi mà thiếu… giá trị gần bình thường như thế mà…)

7) Sinh hóa máu và ion đồ:

Đường huyết 93 mg/dl 70-110

ALT 13 U/L 5-49

AST 26 U/L 9-48

Bil TP 0.42 mg/dL 0.2-1

Bil TT 0.22 mg/dL 0-0.2

Bil GT 0.2 mg/dL 0.2-0.8

BUN 6 mg/dL 7-20

Cré 1 mg/dL 0.7-1.5

→ Chức năng gan, thận bình thường.

Ion đồ máu (10/12) (12/12)

Na+ 141 147 mmol/L 135-150

K+ 2.8 3.7 mmol/L 3.5-5.5

Cl- 107 114 mmol/L 98-106

Ca TP 2.17 1.99 mmol/L 2.2-2.6

→ Hạ Kali máu và Ca máu.

8) Đông máu (10/12) (12/12)

PT 16.9 12 giây 10-13

INR 1.29 1.06 1-1.2

FIB 3.7 3.2 g/L 2-4

APTT >120 30.1 giây 26-37

→ Chức năng đông máu còn trong giới hạn bình thường.

9) Tổng phân tích nước tiểu.

pH 5.5 5-8

S.G 1.020 1.003-1.030

Glucose – mg/dL âm tính

Protein – mg/dL âm tính/vết

Bilirubin – mg/dL âm tính

Urobilinogen norm 0.1 mg/dL 0.1-1.0

Ketone – âm tính

Blood – RBC/uL âm tính

Leukocytes – WBC/uL âm tính

Nitrite – neg âm tính

XII) Chẩn đoán xác định: K đại tràng Sigma di căn gan hạ phân thùy II, III, V; cTNxM1 ( T mấy???)

XIII) Hướng điều trị:

. Nội khoa:

– bệnh nhân có tình trạng sụt cân nhanh (>10% cân nặng trong 2 tháng), BMI<18 🡪 chỉ định bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch để nâng cao thể trạng trước mổ.

– nhu cầu năng lượng mỗi ngày của bệnh nhân: 30kcal/kg/ngày x 46kg = 1380kcal/ngày

Nhu cầu glucid = 1380 x 60% / 4 = 207 gr

Nhu cầu protid = 1380 x 15% / 4 = 51.75 gr

Nhu cầu lipid = 1380 x 25% / 9 = 38.3 gr

Vậy truyền cho bệnh nhân: 1 gói Combilipid 1440ml (97gr glucid, 34gr protid, 51gr lipid), 1 chai Aminoplasmal 5% 500ml, 1 chai Glucose 20% 250ml

🡪tổng năng lượng truyền là 1300kcal/ngày, tổng lượng dịch nhập là 2190ml.

– Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ nhịn ăn 1 ngày trước mổ

+ Fortrans 3 gói pha 3 lít nước, uống vào chiều ngày trước mổ. (X-quang đại tràng thuốc ko qua được, nội soi ko qua được…u đã gây tắc rồi… uống thuốc sổ vào cho chết ah???)

2. Ngoại khoa: phẫu thuật làm sạch

– cắt đoạn đại tràng có khối u, trên và dưới u 5cm.

– nối 2 đầu

– hóa trị sau mổ.

XIV. Tiên Lượng.

• Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gầy, BMI 16.5, tiên lượng cuộc mổ dè dặt.
• Ung thư đã ở giai đoạn di căn xa, phẫu thuật chỉ mục đích làm sạch, tránh biến chứng, tiên lượng sống 5 năm 5-10%

 

Bệnh án làm rất tốt! có một số lỗi nhỏ cần chỉnh sửa. Nên share cho các bạn khác tham khảo thêm! Em in ra thứ 2 đưa anh ký tên!

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Hữu Đức

Lớp Y2008B- Tổ 11

BỆNH ÁN

1. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Vũ Hùng Giới tính:Nam Sinh năm: 1960 (53 tuổi)

Nghề nghiệp: làm nông.

Địa chỉ: Hàm Thuận Nam – Bình Thuận

Thời gian nhập viện: 9 giờ ngày 23/12/2013

Khoa Gan Mật Tụy 4b3 – Bệnh viện Chợ Rẫy.

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da + ngứa.
2. BỆNH SỬ:

Bệnh 3 tuần, bệnh nhân khai:

Cách nhập viện 3 tuần, người nhà thấy bệnh nhân bắt đầu vàng da, vàng mắt. Vàng da ngày càng tăng dần, ban đầu vàng da nhẹ ở mặt, ngực, bàn tay, sau đó vàng sậm màu tăng dần khắp người, kèm với đi tiểu vàng sậm như nước trà, lượng không đổi so với bình thường (#1,5l/ngày) và tiêu phân bạc màu. Bệnh nhân ngứa nhiều toàn thân, không ngủ được, đến khám tại bệnh viện đa khoa Bình Thuận, được siêu âm, chẩn đoán theo dõi u quanh bóng Vater, chưa điều trị gì đặc hiệu, sau đó chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, ăn cảm giác không tiêu, sụt 6kg trong 1tháng (từ 64 xuống 58 kg), không đau bụng, không nôn ói, không sốt.

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 100 l/ph. Huyết áp 110/60 mmHg. Thân nhiệt 37 độ C.Nhịp thở 16 l/ph

Da niêm vàng. Tim đều, phổi không ran. Bụng mềm.

1. TIỀN CĂN:

1.Bản thân:

Bệnh lý:

Cách 20 năm, bệnh nhân sốt kéo dài, được chẩn đoán sốt rét tại bệnh viện huyện, điều trị thuốc không rõ thì có hết sốt, trong 5 năm đầu sốt tái phát nhiều lần,mỗi lần điều trị tại bệnh viện huyện, sau 5 năm đó thì không còn tái phát.

Cách 15 năm, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống không ngon, được chẩn đoán viêm gan siêu vi B tại bệnh viện đa khoa Bình Thuận, điều trị thuốc trong vòng 6 tháng, tái khám 2-3 lần, không rõ đã điều trị hết hay chưa, nhưng không có triệu chứng mệt mỏi chán ăn vàng da hay phù.

Không tiền căn đái tháo đường, không có triệu chứng uống nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều sụt cân nhiều trước đây.

Không bệnh lý đông máu, không tiền căn chảy máu khó cầm.

Không bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, không suyễn, lao, bướu giáp.

Không dị ứng thuốc, thức ăn. Không dùng thuốc gì kéo dài.

Không ăn gỏi sống, không thường xuyên ăn ốc, không nuôi chó mèo, không xổ giun thường xuyên.

Thói quen:

Hút thuốc lá 3 gói/ ngày trong 40 năm.

Ít uống rượu. Thường xuyên uống bia 1-2 lần/ tuần, mỗi lần uống 10-15 chai.

2.Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao.

Không ai bị mất vì bệnh lý gan mật, bệnh lý ung thư đường tiêu hoá.

1. KHÁM:

Khám lúc 15 giờ ngày 25 / 12/ 2013 ( 2 ngày sau nhập viện)

1.Tổng quát:

Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút.

Huyết áp: 100/60 mmHg. Thân nhiệt: 37⁰ C.

Thể trạng trung bình, chiều cao 1,64m nặng 58 kg, BMI 21,5 kg/m2

Vàng da sậm, niêm vàng.

Vết cào gãi, nhiều sẹo gãi toàn thân.

Không phù, không xuất huyết da niêm. Không lòng bàn tay son.

2.Đầu mặt cổ:

Cân đối.

Kết mặc mắt vàng sậm.

Môi không khô, lưỡi không dơ, niêm mạc dưới lưỡi vàng.

Tuyến giáp không to.

Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm

3.Lồng ngực

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch.

Tim: mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái, Hardzer (-), diện đập 1×1 cm, nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, T₁ T₂ đều , không âm thổi.

Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, âm phế bào êm dịu, không nghe rale bệnh lý.

4.Bụng:

-Cân đối, tham gia thở tốt, không chướng, không bè 2 bên, không tuần hoàn bàng hệ.

-Âm ruột 4 lần/ phút

Bụng mềm, ấn không đau. Sờ thấy một khối hình bầu dục ở vùng dưới hạ sườn phải, cách bờ sườn khoảng 10 cm, kích thước khoảng 4×5 cm, giới hạn khá rõ, bề mặt láng, mật độ mềm, ấn không đau, liên tục với bờ dưới gan, di động theo nhịp thở, nghĩ nhiều là túi mật.

-Không gõ đục vùng thấp.

-Gan: bờ dưới gan cách bờ sườn khoảng 10 cm tại đường trung đòn phải, bờ trên gan ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn, chiều cao gan khoảng 20 cm. Bề mặt gan láng, mật độ mềm, ấn không đau. Rung gan (-). Nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-).

-Lách không to.

-Chạm thận (-). Cầu bàng quang (-).

-Hạch bẹn không sờ chạm.

5.Thần kinh, cơ xương khớp:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

Tứ chi, cột sống không biến dạng, không giới hạn vận động.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 53 tuổi, bệnh 3 tuần nhập viện vì vàng da và ngứa, có các triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng:

• Vàng da tăng dần.
• Tiểu vàng sậm.
• Phân bạc màu.
• Ngứa.
• Ăn uống kém.
• Sụt 6kg trong 1tháng

Triệu chứng thực thể:

• Da niêm vàng sậm.
• Nhiều vết cào gãi toàn thân.
• Gan to.
• Túi mật to.

Tiền căn:

• Viêm gan siêu vi B.
• Sốt rét.
• Hút thuốc lá.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1.Hội chứng vàng da tắc mật.

2.Gan to, túi mật to.

3.Sụt cân nhanh.

4. Viêm gan siêu vi B

1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Tắc mật do u quanh bóng Vater/ theo dõi viêm gan siêu vi B mãn.

Chẩn đoán phân biệt:

Tắc mật do sỏi đoạn cuối ống mật chủ.

1. BIỆN LUẬN:

– Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì ngứa, có da niêm vàng sậm, nước tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu. Đây là các triệu chứng điển hình của hội chứng vàng da tắc mật. Đề nghị làm xét nghiệm Bilirubin TP, TT, GT. Nếu có tăng Bilirubin, trong đó Bilirubin TT chiếm ưu thế thì khẳng định hội chứng vàng da tắc mật.

– Bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vàng da tắc mật, gan to, lâm sàng khám thấy có túi mật to. Chứng tỏ vị trí tắc mật phải nằm bên dưới chổ đổ của ống túi mật vào OMC. Các nguyên nhân thường gặp là:

1.U quanh bóng vater: vàng da trên bệnh nhân này là vàng da sậm, vàng da tăng dần trong 3 tuần → chứng tỏ vàng da này tình trạng tắc mật từ từ tăng dần, từ nhẹ đến nặng. Hơn nữa một bệnh nhân nam, lớn tuổi (>40), hút thuốc lá kèm tình trạng sụt cân nhanh. Nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân ác tính. Nên các bệnh lý u quanh bóng vater nghĩ nhiều nhất. U quanh bóng vater gồm 4 bệnh: U đầu tụy, u bóng vater, u đường mật, u tá tràng.

Về dịch tễ u đầu tụy thường gặp nhất. Kế đến là u bóng vater – u đường mật. U tá tràng rất hiếm gặp. Bốn bệnh lý này không thể phân biệt được trên lâm sàng nên em đề nghị làm: Siêu âm bụng, CTscan bụng chậu cản quang, nội soi bằng ống soi nghiên + sinh thiết, CEA, CA19-9 để chẩn đoán và có hướng điều trị cụ thể.

2.Sỏi đường mật (sỏi đoạn cuối ống mật chủ) một bệnh nhân lớn tuổi, vàng da tắc mật tăng dần thì sỏi đường mật là nguyên nhân thường gặp. Tuy nhiên nếu nguyên nhân do sỏi thì có những điểm không hợp lý như bệnh nhân không đau vùng thượng vị/ hạ sườn phải, vàng da do sỏi thường là vàng da lúc tăng lúc giảm, ở bệnh nhân này là vàng da tăng dần. Ngoài ra cũng không thể giải thích được tình trạng sụt cân nhanh của bệnh nhân này. Đề nghị siêu âm bụng + CT-scan bụng chậu cản quang để chẩn đoán phân biệt.

3.Bệnh lý từ ống tiêu hóa: không nghĩ đến vì bn không rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, táo bón, phân bất thường), không buồn nôn và nôn, trước đây chưa từng bị bệnh lý gì về ống tiêu hóa. Nếu một khối u từ đường tiêu hóa đè vàng đường mật hoặc xâm lấn đường mật thì khối u này đã phát triển một thời gian dài, và kich thước của nó phải lớn. Tuy nhiên trên lâm sàng không sờ thấy được u ở vùng bụng.

4. (U gan: không nghĩ. Mặc dù bệnh nhân có tiền căn viêm gan B trước đây (đây là nguyên nhân thường gặp của ung thư gan nguyên phát) nhưng đây là lần vàng da đầu tiên, nếu viêm gan gây ung thư gan thì phải diễn tiến diễn tiến từ viêm gan → xơ gan → ung thư gan, bệnh nhân sẽ có vàng da kéo dài trước đây, khám thấy hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực cửa. Ngoài ra, nếu u gan thì không giải thích được túi mật to.)

Vì sao có gan to? Chưa giải thích được trong phần biện luận. Nếu gan to do ứ mật trong hội chứng vàng da tắc mật thường thì gan ko to nhiều (20cm) như vậy được. Vậy nguyên nhân của gan to này là gì? Gan to có phải do tiền căn sốt rét ko? Hay do viêm gan – xơ gan – u gan?… nếu ko phải do các nguyên nhân trên thì gan to này có thực sự là gan to ko? Hay do khám sai?..

1. ĐỀ NGHỊ CLS

Thường quy:

• Công thức máu.
• Đông cầm máu
• Xét nghiệm men gan: AST/ALT
• Bilirubin TP, TT, GT.
• Ion đồ.
• Bun, Creatinin.
• Đường huyết.
• Tổng phân tích nước tiểu.
• XQuang ngực thẳng.
• ECG

Chẩn đoán

• Siêu âm bụng.
• Xét nghiệm CEA, CA19-9, AP, GGT.
• CT bụng chậu cản quang.
• Nội soi bằng ống soi nghiêng + sinh thiết (ERCP)

1. KẾT QUẢ CLS: (23/12)

1.Bilirubin total 39,52 mg/dL

Bilirubin direct 21,69 mg/dL

Bilirubin indiret 17,83 mg/dL

=> Bilirubin tăng, ưu thế trực tiếp, phù hợp với vàng da tắc mật.

2.Siêu âm bụng

• Dịch ổ bụng: không. Dịch màng phổi: không
• Gan: không to? bờ góc gan (T) tù, cấu trúc thô, độ echo kém. (gan ko to???? Vậy có khám sai ko? Khi đi thi, nếu kết quả SA, CTscan gan ko to như vầy thì tốt nhất trong phần khám bỏ luôn gan to, ko nên đưa vô…vì ko biện luận được! Nhưng trêm CT lại có gan to thì ko thể bỏ được)
• Tĩnh mạch cửa: không dãn. Tĩnh mạch gan: không dãn
• Nhánh gan (P) dãn. Nhánh gan (T) dãn
• Túi mật: không to, không thấy sỏi, vách mỏng, có bùn
• Ống mật chủ: dãn d# 20mm, đoạn cuối khó khảo sát
• Lách: chưa thấy bất thường

Thận P Thận T

Kích thước: bình thường. Kích thước: bình thường.

Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ Cấu trúc: phân biệt tủy vỏ rõ

Độ echo: bình thường Độ echo: bình thường

• Bàng quang: chưa thấy bất thường. Tiền liệt tuyến: chưa thấy bất thường
• Ống tiêu hóa: chưa thấy bất thường.

Kết luận:

Viêm gan mãn?

Giãn đường mật trong và ngoài gan.

Bùn túi mật.

=> siêu âm giãn đường mật trong ngoài gan, nghĩ do nguyên nhân nào đó gây tắc phía dưới, tuy nhiên do không tìm được nguyên nhân do hạn chế của siêu âm trong khảo sát đoạn cuối ống mật chủ, đồng thời khám lâm sàng phát hiện gan, túi mật to, nhưng siêu âm không ghi nhận, nên đề nghị xét nghiệm Ctscan.

3.CT bụng

Gan: to, không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan trên phim, dãn đường mật trong và ngoài gan. Túi mật kích thước # 4×13 cm, vách không dày, không sỏi, không dịch quanh túi mật.

Ống mật chủ dãn, chỗ rộng nhất d# 2,5 cm. Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater.

Tụy tạng: ống Wirsung giãn.

Lách: bình thường. Thận: chức năng và cấu trúc 2 thận bình thường. Các mạch máu: ĐMC bụng bình thường, TMC dưới bình thường.

Kết quả:

Dãn đường mật trong và ngoài gan

Hẹp OMC chỗ đổ vào nhú Vater

Dãn ống tuỵ.

=> Siêu âm không phát hiện gan to, túi mật to, giữa kết quả CTscan và siêu âm thì tin kết quả CTscan (hơn nữa khi khám thấy gan to, túi mật to.). Trên CTscan OMC – ống tụy dãn, chứng tỏ tình trạng tắc này nằm ở gần chổ hợp lưu của OMC và ống tụy -> bóng vater khả năng U vater

4.Nội soi:

Bệnh nhân nằm sấp, mặt nghiêng phải.

Đặt máy nội soi qua miệng đến D2 tá tràng.

Nhú Vater phồng to, precut thông vào đường mật.

Nhánh gan P dãn nhẹ, không sỏi. Nhánh gan T dãn nhẹ, không sỏi.

Túi mật không hiện hình. Ống mật chủ dãn 20mm, bóng Vater có u # 6-7mm. Sinh thiết.

Kiểm tra thấy mật thoát tốt qua precut.

Công thức máu:

Số lượng tế bào Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

RBC 4,47 (4,2-5,4) M/µL

HGB 137 (120-170) g/L

HCT 39,1 (34-50) %

MCV 87,4 (80-99) fL

MCH 30,6 (27-31) pg

MCHC 350 (315-355) g/L

PLT 291 (150-400) K/dL

WBC 12,09 (4-11) K/dL

%NEUT 78,1 (45-75) %

%LYMP 6,4 (20-40) %

%MONO 1,8 (4-10) %

%EOS 11,7 (0-7) %

%BASO (0-1,5) %

=> Không thiếu máu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ ưu thế neutro nghĩ do ?

Sinh hoá:

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

ALT 78 (0-41) U/L

AST 30 (0-37) U/L

=>Tăng ALT nhẹ phù hợp trong bệnh cảnh vàng da tắc mật

PT(TQ) 18,7 (10-13) giây

PTbn/PT chứng 1,44 (<1,2)

APTT bn 33,6 giây

Fibrinogen 1,96 (2-4,0) g/L

=> Xét nghiệm đông cầm máu bình thường

Các xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường, XQ ngực thẳng, ECG chưa phát hiện bất thường.

Bilirubin? CEA? CA19-9?

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Tắc mật do u bóng Vater/ bùn túi mật, theo dõi viêm gan siêu vi B mãn.

1. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

Nội khoa: Bổ sung các xét nghiệm Ion đồ, BUN, creatinin, CEA, CA19.9, đường huyết, prealbumin máu.

Nâng đỡ tổng trạng.

Ngoại khoa: Phẫu thuật Whipple. (Thầy c1o thể hỏi: Phẫu thuật Whipple có bao nhiêu miệng nối? tỷ lệ xì miệng nối nào cao nhất? Phẫu thuật whipple là làm gi? Vẽ hình?)

Cụ Thể

Amigold 8,5% 800ml, TTM XXX giọt/phút.

NaCl 0,9%, TTM XXX giọt/ phút.

Vitamin K₁, 2 ống tiêm bắp

Vitamin B complex, 1 viên x 2 uống.

Chăm sóc cấp 3

1. TIÊN LƯỢNG

Phẫu thuật Whipple là một phẫu thuật lớn, thời gian mỗ kéo dài, có thể trên 5 tiếng. Bệnh nhân này:

-Mặc dù bệnh nhân sụt cân nhanh nhưng tổng trạng BN còn khá: BMI 21,5 kg/m2.

-Chức năng thận và chức năng gan còn bình thường.

-Không bệnh lý nội ngoại khoa khác đi kèm. Không tình trạng nhiễm trùng.

-Vàng da tắc mật đã được giải quyết tạm thời bằng ERCP.

-Hình ảnh CTScan và nội soi thì thấy khối u còn nhỏ, chưa xâm lấn các tạng và các mạch máu xung quanh.

=> Tiên lượng bệnh nhân có thể chịu được cuộc mỗ. Cắt được khối u. Tuy nhiên trong mổ cần chú ý tránh các biến chứng thường gặp, mà nguy hiểm nhất là phạm vào động mạch mạc treo tràng trên, đòi hỏi ekip mổ phải có kinh nghiệm cao trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ.

Về hậu phẫu, tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Whipple cao #30%, trong đó thường gặp là biến chứng xì miệng nối tuỵ-ruột (tụy- hỗng tràng), thường xảy ra ngày thứ 3-5 sau mổ, trong mổ cần khâu nối cẩn thận, giải áp trong lòng ống tiêu hoá, đặt ống dẫn lưu ổ bụng, cần phải theo dõi sát lượng dịch từ ống dẫn lưu, nếu nghi ngờ biến chứng thì làm xét nghiệm amylase máu, amylase dịch ống dẫn lưu, nếu có xì dò thì mỗ lại sớm, tỷ lệ mỗ lại # 3%.

Tiên lượng gần- tỷ lệ tử vong là khoảng 3-4%, tỷ lệ sống sau 5 năm là 20%.