GoodDoctor®

Trang chủ

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: HO RA MÁU – ĐÃ SỬA

    BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

    Tổ 11-Y13TNB

    Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

    Khoa Nội Hô Hấp

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính:

    Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

    Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

    Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

    Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

    Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

    1. Lý do nhập viện: Ho ra máu
    2. Bệnh sử:

    Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

    Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

    Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

    Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

    Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

    SpO2 :

    Chi ấm, niêm hồng.

    Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

    1. Tiền căn:
    2. Bản thân:
    • 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
    • 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
    • Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
    • 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
    • ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
    • Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
    • Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
    • Dị ứng: chưa ghi nhận.
    • Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
    2. Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    • Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
    • Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
    • Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù.
    • không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
    1. Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    2. Tổng trạng:
    • Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Tư thế: nằm đầu thấp.
    • Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
    • Nhịp thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
    • SpO2 : 98% (thở khí trời)
    1. Khám từng vùng:
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
    • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
    • Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
    • Tuyến mang tai không to.
    • Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
    • Khí quản không lệch.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
    • Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
    • Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
    • Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
    • Phổi:
    • Thở đều, f=18 l/p
    • Rung thanh đều 2 bên.
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
    1. Bụng:
    • Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
    • Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
    • Gan, lách: không sờ chạm.
    1. Tứ chi, cột sống:
    • Không gù, vẹo cột sống
    • Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
    • Tay, chân không đau nhức.
    • Không phù
    1. Tiết niệu – sinh dục:

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

    Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

    • Triệu chứng cơ năng:
    • Ho ra máu lượng nhiều
    • Đau ngực trái kiểu màng phổi
    • Triệu chứng thực thể:
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
    • Tiền căn:
    • Lao phổi 2012 và 4/2017
    • U phổi
    • Dãn phế quản 4/2018
    • ĐTĐ 2
    1. Đặt vấn đề:
    2. Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
    3. Đau ngực trái kiểu màng phổi.
    4. Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
    5. Chuẩn đoán:
    • Chuẩn đoán sơ bộ:

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

    • Chuẩn đoán phân biệt:
    1. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    2. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
    3. Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    4. Biện luận lâm sàng:
    • Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
    • Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
    • Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
    • Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
    • Biến chứng:
    • Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
    • Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

    Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

    • U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
    • Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
    • U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
    • Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
    • Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    • Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
    • Biến chứng: CTM
    • Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
    • Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
    1. Phân tích cận lâm sàng:
    2. X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

    • Chất lượng phim đạt.
    • Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
    • Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
    • Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
    1. CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

    • Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
    • Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
    • Đóng vôi thùy trên phổi (T).
    1. D-dimer 27/9/2018:

    138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

    1. Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
    Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
    PT 12.5 10 – 13 giây
    INR 1 1 – 1.2
    FIB 2.8
    aPTT 28.6 26 – 37 giây

    Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

    1. Công thức máu 27/9/2018
    Đơn vị Bình thường
    RBC 4.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 144 g/L 120-170
    HCT 41 % 34-50
    MCV 94.9 Fl 78-100
    MCH 33.3 Pg 24-33
    MCHC 351 g/L 315-355
    WBC 6.96 G/L 4-11
    %NEU 61.1 % 45-75
    NEU G/L 1.8-8.25
    %LYM 26.1 % 20-40
    LYM G/L 0.8-4.4
    %MONO % 4-10
    MONO G/L 0.16-1.1
    %EOS % 2-8
    EOS G/L 0.08-0.88
    %BASO % 0-2
    BASO G/L 0-0.22
    IG% % <5
    IG G/L
    %NRBC % 0-0.1
    #N-RBC G/L 0-0.001
    PLT 177 G/L 200-400
    MPV fL 7-12

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. HbA1c

    HbA1c : 7.13 %

    1. CLS thương quy :
    TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
    ALT

    AST

    BUN

    Creatinine

    eGFR (CKD-EPI)

    Na+

    K+

    Cl-

    		 21

    14

    18

    0.76

    110.96

    140

    3.6

    103

    		 5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1 mg/dL

    0.7 – 1.5 mg/dL

    >= 60 mL/min/1.73m2

    135 – 150 mmol/l

      1. – 5.5 mmol/l

    98 – 106 mmol/l

    Trong giới hạn bình thường.

    1. Chẩn đoán xác định:

    Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    1. Hướng điều trị:

    1.Nguyên tắc điều trị

    1.Cấp cứu ABC

    2.Cô lập chỗ chảy máu

    3.Cầm máu

    4.Điều trị nguyên nhân

    2.Điều trị cụ thể:

    Lập đường truyền kim lớn

    Nằm nghiêng về phía bên trái

    NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

    Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

    (Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

    Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

    Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

    Điều trị nguyên nhân :

    U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

    Nếu là ung thư: Phải mổ

    Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

    1. Tiên lương

    Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

    BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

    Tổ 11-Y13TNB

    Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

    Khoa Nội Hô Hấp

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính:

    Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

    Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

    Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

    Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

    Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

    1. Lý do nhập viện: Ho ra máu
    2. Bệnh sử:

    Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

    Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

    Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

    Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

    Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

    SpO2 :

    Chi ấm, niêm hồng.

    Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

    1. Tiền căn:
    2. Bản thân:
    • 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
    • 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
    • Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
    • 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
    • ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
    • Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
    • Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
    • Dị ứng: chưa ghi nhận.
    • Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
    2. Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    • Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
    • Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
    • Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù.
    • không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
    1. Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    2. Tổng trạng:
    • Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Tư thế: nằm đầu thấp.
    • Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
    • Nhịp thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
    • SpO2 : 98% (thở khí trời)
    1. Khám từng vùng:
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
    • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
    • Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
    • Tuyến mang tai không to.
    • Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
    • Khí quản không lệch.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
    • Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
    • Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
    • Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
    • Phổi:
    • Thở đều, f=18 l/p
    • Rung thanh đều 2 bên.
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
    1. Bụng:
    • Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
    • Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
    • Gan, lách: không sờ chạm.
    1. Tứ chi, cột sống:
    • Không gù, vẹo cột sống
    • Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
    • Tay, chân không đau nhức.
    • Không phù
    1. Tiết niệu – sinh dục:

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

    Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

    • Triệu chứng cơ năng:
    • Ho ra máu lượng nhiều
    • Đau ngực trái kiểu màng phổi
    • Triệu chứng thực thể:
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
    • Tiền căn:
    • Lao phổi 2012 và 4/2017
    • U phổi
    • Dãn phế quản 4/2018
    • ĐTĐ 2
    1. Đặt vấn đề:
    2. Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
    3. Đau ngực trái kiểu màng phổi.
    4. Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
    5. Chuẩn đoán:
    • Chuẩn đoán sơ bộ:

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

    • Chuẩn đoán phân biệt:
    1. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    2. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
    3. Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    4. Biện luận lâm sàng:
    • Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
    • Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
    • Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
    • Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
    • Biến chứng:
    • Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
    • Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

    Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

    • U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
    • Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
    • U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
    • Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
    • Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    • Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
    • Biến chứng: CTM
    • Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
    • Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
    1. Phân tích cận lâm sàng:
    2. X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

    • Chất lượng phim đạt.
    • Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
    • Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
    • Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
    1. CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

    • Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
    • Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
    • Đóng vôi thùy trên phổi (T).
    1. D-dimer 27/9/2018:

    138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

    1. Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
    Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
    PT 12.5 10 – 13 giây
    INR 1 1 – 1.2
    FIB 2.8
    aPTT 28.6 26 – 37 giây

    Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

    1. Công thức máu 27/9/2018
    Đơn vị Bình thường
    RBC 4.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 144 g/L 120-170
    HCT 41 % 34-50
    MCV 94.9 Fl 78-100
    MCH 33.3 Pg 24-33
    MCHC 351 g/L 315-355
    WBC 6.96 G/L 4-11
    %NEU 61.1 % 45-75
    NEU G/L 1.8-8.25
    %LYM 26.1 % 20-40
    LYM G/L 0.8-4.4
    %MONO % 4-10
    MONO G/L 0.16-1.1
    %EOS % 2-8
    EOS G/L 0.08-0.88
    %BASO % 0-2
    BASO G/L 0-0.22
    IG% % <5
    IG G/L
    %NRBC % 0-0.1
    #N-RBC G/L 0-0.001
    PLT 177 G/L 200-400
    MPV fL 7-12

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. HbA1c

    HbA1c : 7.13 %

    1. CLS thương quy :
    TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
    ALT

    AST

    BUN

    Creatinine

    eGFR (CKD-EPI)

    Na+

    K+

    Cl-

    		 21

    14

    18

    0.76

    110.96

    140

    3.6

    103

    		 5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1 mg/dL

    0.7 – 1.5 mg/dL

    >= 60 mL/min/1.73m2

    135 – 150 mmol/l

      1. – 5.5 mmol/l

    98 – 106 mmol/l

    Trong giới hạn bình thường.

    1. Chẩn đoán xác định:

    Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    1. Hướng điều trị:

    1.Nguyên tắc điều trị

    1.Cấp cứu ABC

    2.Cô lập chỗ chảy máu

    3.Cầm máu

    4.Điều trị nguyên nhân

    2.Điều trị cụ thể:

    Lập đường truyền kim lớn

    Nằm nghiêng về phía bên trái

    NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

    Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

    (Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

    Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

    Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

    Điều trị nguyên nhân :

    U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

    Nếu là ung thư: Phải mổ

    Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

    1. Tiên lương

    Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS

    Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Lê Thượng Vũ

    Nhóm 1

    BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

    HÀNH CHÍNH:

    Họ tên: Nguyễn Xuân U. Tuổi: 32 Giới: Nữ
    Nghề nghiệp: Nhân viên kho lưu trữ hồ sơ
    Địa chỉ: khu phố 8, phường Phú Trung, TP Phan Thiết, Tỉnh Bình Thuận.
    Ngày giờ nhập viện: 1h30 ngày 26/9/2018.
    Giường: 23 Phòng 4 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy

    LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở

    BỆNH SỬ: bệnh nhân, mang thai 31 tuần khai bệnh

    Cách NV 14 ngày, BN bắt đầu sổ mũi, nước mũi trong, loãng kèm hắt hơi, ho khan khi cơ quan dọn dẹp kho hồ sơ. Tình trạng sổ mũi nặng dần, nước mũi đặc, nhiều, không kèm khó thở, nặng ngực, sốt.
    Viêm mũi dị ứng: nước mũi chảy 2 bên, nc mũi trong, không đặc, chảy mũi nước, kèm ngứa mũi. Nếu viêm kết mạc thì kèm ngứa mắt, nếu viêm họng kèm ngứa họng -> thường nhanh đến nhanh hết.
    Nếu bị đi bị lại, nước mũi đặc, xanh vàng,sốt nhẹ, nhức đầu, đau họng -> coi chừng nhiễm siêu vi hô hấp trên chứ k phải dị ứng. Nếu có sốt thì phải hỏi có nhức mình, sổ mũi, đau họng k? có tiếp xúc với ai có triệu chứng giống v không? Tình trạng nhiễm siêu vi, dịch tễ cúm.
    Nhiễm siêu vi hô hấp trên thì dẫn tới viêm phổi, viêm mũi dị ứng dẫn tới hen.
    Viêm PQ 10 ng thì 9 ng không có ran rít ran ngáy-> khò khè là biểu hiện hiếm gặp của VPQ.
    Cách NV 10 ngày, BN cảm thấy khó thở thì thở ra, vẫn nói được thành câu, không tím tái, kèm khó khè, nặng ngực, ho khạc đàm trắng trong lượng ít, sau khạc đàm BN dễ thở hơn (khạc đàm dễ thở, khò khè nghe giống bệnh lý của đường thở)-> người nhà đưa BN đến phòng khám BS sản, được chẩn đoán viêm phế quản, không điều trị và được khuyên nhập viện => nhập viện BV Bình Thuận, được chẩn đoán viêm phổi/ hen phế quản – thai 31 tuần. ( viêm phổi ngoài nghe ran nổ thì xquang rất quan trọng -> phải hỏi có xquang không
    Tình trạng nhập viện Bình Thuận:
    Khám
    • BN tỉnh, nằm yên
    • Thở co kéo ít
    • Tim đều
    • Ran rít, nổ 2 bên ( ran rít là hen nhưng nghe dc ran nổ thì hơi kì do hen k có ran nổ) Viêm tiểu PQ có ran nổ, tiếng wheezing: giống tiếng ran tít nhưng cuối thì hít vào, thời điểm nghe ran nổ.
    CLS:
    • BC: 11,37 x 109/l ( BC tăng có thể do thai/ cơn hen cấp) %NEU: 77,7%
    • Hb: 12,2 g/dl ( Thai kỳ thì Hb bị pha loãng)
    • Siêu âm: thai sống trong tử cung #30 tuần
    Điều trị: thở O2, kháng sinh ( nghĩ là cho viêm phổi), kháng viêm ( nghĩ là corticoid), dãn phế quản (không rõ chi tiết) => bỏ sót cái gì mà BN đang khỏe mà trở nặng? => BN có thai câu đầu tiên phải hỏi có thuyên tắc phổi k? nhiễm trùng kiểm soát tốt chưa? Cắt cơn thì cho DPQ tác dụng ngắn nhưng chuẩn bị ra viện thì phải cho tập hít, cho dãn phế quản tác dụng dài, liều, kiểm soát dc chưa? Có bị dị ứng gì nữa k?

    Trong 10 ngày điều trị, BN hết khó thở, khò khè sau 3 ngày, giảm sổ mũi, ho đàm trắng trong chuyển màu xanh sau 5 ngày điều trị, đàm đặc, lượng ít. BN ăn uống được.

    Cách NV 1 ngày, trong lúc nằm nghỉ chờ giấy xuất viện, BN đột ngột lên cơn khó thở, nặng ngực, không đáp ứng với phun khí dung, kèm tím tái, lừ đừ => chẩn đoán suy hô hấp, đặt nội khí quản, chuyển BV Chợ Rẫy. Trong quá trình chuyển bệnh, BN tỉnh lại, giảm khó thở => rút ống nội khí quản.( lời khuyên: phải tới cổng bv mới dc rút NKQ)
    Tình trạng lúc NV Chợ Rẫy:
    BN tỉnh, tiếp xúc được
    Khó thở phải ngồi
    Niêm hồng, phù nhẹ 2 chân. ( phù đối xứng 2 bên)
    Sinh hiệu: M: 140l/ph ( mạch quá nhanh so với ng hen bình thường -> tại sao nhanh? -> có phải mới PKD không mà nếu mới PKD thì phổi k nhiều ran rít như v. Mạch nhanh: do thuyên tắc, tim mạch kèm theo, thuốc, sốt, viêm phổi, hen) HA: 140/80 mmHg NT: 28l/ph (NT nhanh không phải do sốt nên phải xin spO2). To: 37oC
    Tim đều.
    Phổi: ran rít 2/3 – ran ẩm ½ – 2 bên phế trường
    Trong quá trình bệnh, BN không khó thở kịch phát về đêm, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1l/ ngày.

    Diễn Tiến Sau Nhập Viện:

    N1-6: BN tỉnh, thở oxy qua canuala 3l/phút, SpO2 95%, bớt khó thở, ho đàm trắng đục, thai máy, không ra huyết âm đạo bất thường.
    N7-9: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thở oxy qua canuala 1l/phút, SpO2 96%, hết khó thở, ho khan.

    TIỀN CĂN:

    Bản thân:

    Nội khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD.
    Chưa ghi nhận tiền căn khò khè, khó thở trước đây cũng như trong thai kì
    Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành.

    Ngoại khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương ngực, vết thương ngực, tràn khí màng phổi.

    Sản khoa:

    PARA: 0000
    Thai 31 tuần, khám thai định kì 1 tháng/lần, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì

    Thói quen, dị ứng:

    Dị ứng cá ngừ, thuốc (không rõ loại) (Hen dị ứng vs thức ăn thì nặng hơn các loại hen khác)
    BN thường có những đợt viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh. ( Phải hỏi Ngoài thời tiết lạnh thì tiếp xúc với khói gì thì hắt hơi nhảy mũi ?)
    Chưa ghi nhận tiền căn viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng
    Chưa ghi nhận tiền căn khó thở khi tiếp xúc khói bụi.
    Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm mạn

    Gia đình:

    Chú ruột, em trai được chẩn đoán hen từ nhỏ. (Hỏi xem Ba BN có bị bệnh dị ứng? Như viêm mũi dị ứng/ mề đay/ chàm ngứa)
    Gia đình có ng hen thì tốt, ta có thể hỏi có bao giờ có TC giống như em trai k ( hắt hơi nhảy mũi, khò khè dùng thuốc xịt).
    Cơ thể tiếp xúc với MTrường qua 3 đường chính: hít thở ( viêm mũi dị ứng, hen suyễn), da ( chàm/ viêm da tiếp xúc), tiêu hóa ( ăn ói tiêu chảy) => không phải chỉ nổi mề đay mới là dị ứng.
    Thuốc ngoài chuyện uống thì còn chích -> không tiêp xúc bằng đường thông thường mà đi thẳng vào cơ thể. ( kết mạc: ngứa mắt).
    Thai kỳ: 1/3 hen nặng hơn, 1/3 hen không đổi, 1/3 hen nhẹ hơn. => BN này hồi đó k có hen,bây giờ nặng lên.
    Viêm mũi dị ứng nên mang khẩu trang -> dị ứng nấm, mạt -> hắt hơi, ho khan

    LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 5/10/2018

    Không khó thở, ho khan ít, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn 1l/ngày
    Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong, khoảng 1l/ngày
    Không chóng mặt, không đau đầu

    KHÁM LÂM SÀNG :

    Tổng trạng:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    Sinh hiệu:
    Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
    SpO2: 96%/O2 1l/phút
    Cân nặng hiện tại 73kg, chiều cao 1m5 phải hỏi BN tăng bao nhiêu kg ( BN này bt 60kg) -> con so lên 12kg -> béo phì làm BN có nhiều triệu chứng hơn. Béo phì có thai mà bị cúm thì nguy cơ tử vong cao hơn.
    Phù mu bàn chân, mắt cá hai bên
    Nằm đầu ngang, thở không co kéo
    Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ
    Hạch ngoại biên không sờ chạm

    Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng.
    Khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ.
    Không tĩnh mạch cổ nổi
    Tuyến giáp không to, không âm thổi

    Lồng ngực:

    Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
    Khám tim:
    Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm
    Dấu nảy trước ngực (-)
    Không ổ đập bất thường
    T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút
    Không âm thổi
    Khám phổi:
    Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
    Rung thanh đều 2 phế trường.
    Gõ trong

    Bụng:

    Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết
    Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi

    Tứ chi:

    Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng

    Thần kinh

    Cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, thai 31 tuần, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    Triệu chứng cơ năng:

    Sổ mũi, ho đàm xanh, khò khè, nặng ngực
    Khó thở thì thở ra, đáp ứng thuốc dãn phế quản lúc đầu, sau không đáp ứng
    Tím tái, lừ đừ

    Triệu chứng thực thể:

    Phổi ran rít, ran nổ hai phế trường

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Suy hô hấp cấp

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

    Ran nổ + ho đàm xanh

    Thai 31 tuần

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng,
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    Thuyên tắc phổi-Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần.
    Đợt mất bù cấp suy tim do bệnh cơ tim chu sinh, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần

    BIỆN LUẬN:

    Suy hô hấp cấp:

    BN đột ngột khó thở kèm tím tái, lừ đừ ngày nhập viện, được đặt nội khó quản, lúc nhập viện mạch 140l/ph, nhịp thở 28l/phút, khó thở phải ngồi -> suy hô hấp cấp -> khí máu động mạch.
    Trong cơn, bệnh nhân tím tái, li bì, được đặt nội khí quản-> suy hô hấp độ 3
    Nguyên nhân:
    Tim: bệnh nhân nữ đang mang thai 31 tuần, trong thai kì chưa ghi nhận tiền sản giật, tăng huyết áp, khó thở tiến triển, khám tim chưa ghi nhận dấu hiệu suy tim như mỏm tim lệch, gallop T3 nhưng chưa loại trừ được bệnh cơ tim chu sinh gây suy tim mất bù -> siêu âm tim
    Phổi
    • Dị vật đường thở: Không nghĩ do BN không hít sặc hay nuốt phải vật gì, lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm nhập
    • Thuyên tắc phổi: không ghi nhận tiền căn huyết khối, suy van tĩnh mạch hay bất động thời gian gần đây, lâm sàng bệnh nhân không đau ngực, ho ra máu, tuy nhiên không loại trừ được trên cơ địa mang thai -> XQ ngực thẳng, D-Dimer, siêu âm tim (xquang ngực giúp tầm soát- ưu tiên xạ hình thông khí tưới máu > CT scan để chẩn đoán xác định. ng mang thai ưu tiên xài CLS không ăn tia trc: SA tĩnh mạch 2 chi dưới [ nếu có huyết khối là coi như xong + triệu chứng ở phổi]-> SA tim [ giá trị SA tim ở thành ngực kém, không mang lai KQ ngay lập tức – nếu không có triệu chúng thì SA tim thường âm tính, SA tim chỉ có GT TRONG ST P + tụt HA]. D- dimer thai kì tăng nên có nhiều nghiên cứu chọn mức 600/ 1000).
    • TKMP: không nghĩ do khám không ghi nhận hội chứng tràn khí màng phổi (gõ vang bất đối xứng, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm), lồng ngực không căng phồng (lúc hết đàm xanh, khò khè mà ngta cho về là sai hay đúng? -> VD: BN dc chích 3-4 ống corticoid mà hôm sau tươi như bông thì bảo do Bình Thuận xài k đủ liều cor. Còn chích 3-4 ống cor không bớt, chích ks 2-3 ngày sau mới bớt thì bảo do VP c2-3 ngày sau mới dc kiểm soát
    • Viêm phổi: ít nghĩ do bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ), BN đang được điều trị kháng sinh, lâm sàng ổn -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm- kháng sinh đồ
    • Co thắt phế quản: nghĩ nhiều do khám thấy có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:

    BN có khó thở chủ yếu thì thở ra, nghe phổi có ran rít khắp 2 phế trường -> HC tắc nghẽn hô hấp dưới
    Nguyên nhân:
    Dãn phế quản thể tắc nghẽn: không nghĩ do bệnh nhân không hút thuốc lá, không có tiền căn lao hay ho ra máu, ho khạc đàm mạn.
    COPD: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn khó thở kéo dài, liên tục hay ho khạc đàm mạn, BN không hút thuốc lá và không tìm thấy yếu tố thúc đẩy như tiếp xúc khói bụi
    Cơn hen phế quản: nghĩ nhiều bệnh nhân có hen do tiền căn viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh, gia đình có chú, em ruột hen từ nhỏ, đợt khó thở này trên cơ địa bệnh nhân đang mang thai được ghi nhận khi tiếp xúc khói bụi nhiều, tiền triệu có sổ mũi, hắt hơi, ho khan (triệu chứng nhiễm siêu vi), khó thở ban đầu đáp ứng thuốc dãn phế quản -> đo hô hấp kí, test dãn phế quản sau khi sinh, khi bệnh nhân ổn định. Cơn khó thở đột ngột sau đó không đáp ứng dãn phế quản ở BV Bình Thuận -> cơn hen cấp
    • Cơn hen cấp có suy hô hấp -> mức độ nặng
    • Yếu tố thúc đẩy:
      • Trong thời gian ở BV Bình Thuận, BN được phun khí dung mỗi ngày -> ít nghĩ do không tuân thủ điều trị
      • Nhiễm trùng hô hấp: nghĩ nhiều trong trường hợp này do BN không có tiếp xúc yếu tố thúc đẩy rõ ràng nào khác => có thể BT bỏ xót ng nhân hiếm như thuyên tắc phổi.
    • Nguy cơ kết cục xấu:
      • Nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có 1 cơn hen cấp phải đặt nội khí quản, đang mang thai 31 tuần -> BN có nguy cơ đợt cấp
      • Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định: BN không dùng ICS -> có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định
      • Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: chưa có
    • Biến chứng:
      • Cấp: suy hô hấp cấp (đã biện luận), TKMP (không nghĩ, đã biện luận)
      • Mạn: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn hen hay khó thở trước đây.

    Ran nổ hai đáy phổi + ho đàm xanh:

    Lâm sàng không ghi nhận biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng) ( khám N9 không ghi nhận d trc đó đã xài ks, xem ở cấp cứu có vẻ mặt nhiễm trùng không), tình trạng ho khạc đàm đổi màu từ trắng đục sang xanh có thể do tăng eosinophil trong đàm trong bệnh cảnh hen, tuy nhiên không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh, corticoid, khám phổi có ran nổ hai phế trường, bạch cầu ở BV Bình Thuận ≈ 11 x 109/l, ưu thế Neu -> XQ ngực thẳng, CTM, CRP, cấy đàm-kháng sinh đồ
    Nguyên nhân: nghĩ nhiều viêm phổi do không ghi nhận tiền căn lao phổi, dãn phế quản trước đây.
    Viêm phổi: nghĩ nhiều viêm phổi bệnh viện do bệnh nhân ho khạc đàm đổi màu xanh sau 5 ngày nhập viện.
    Trên bệnh nhân này, viêm phổi có thể là yếu tố khởi phát cơn hen hoặc yếu tố thúc đẩy suy tim tiến triển, tuy nhiên cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân khó thở suy hô hấp cấp
    Viêm phổi có biến chứng suy hô hấp cấp nên nghĩ viêm phổi mức độ nặng.

    Thai 31 tuần:

    Bệnh nhân mang thai 31 tuần có tình trạng suy hô hấp cấp -> cần đánh giá tình trạng thai => hội chẩn sản khoa
    => CÓ 2 CÁCH BL:
    BIỆN LUẬN PHÂN TÍCH: chọn hc nào dễ và đến đích nhanh nhất -> họn Tắc nghẽn hh dưới: khò khè đối xứng 2 bên, không pải copd, không phải hen tim thì nó là hen -> phổi hợp vs tiền căn thì nói là hen. YTKP ( tại sao trc k có hen mà h lên hen: tại BT ta có thể nghĩ do bụi nhưng tại CR phải đặt NKQ thì phải nghĩ do viêm phổi/ thuyên tắc phổi/ co thắt PQ do cái nọ cái kia như phun ventolin bị dị ứng).
    Cách 2: BL TỔNG HỢP: 1 ng SHH + tím tái + khò khè + ran rít ran ngáy -> hen. BL TỔNG HỢP chỉ tốt cho 1 case mới vào viện, 1 bệnh.

    ĐỀ NGHỊ CLS:

    CLS chẩn đoán:

    CTM, CRP
    Cấy đàm- kháng sinh đồ
    XQ ngực thẳng
    ECG
    Siêu âm tim
    D-Dimer

    CLS thường quy: BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    Công thức máu

    BN đang mang thai, Hb > 10g/L -> không có thiếu máu

    Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil chứng tỏ đang có tình trạng nhiễm trùng

    Giảm nhẹ Na và Cl

    Ngày 29-30/9 BN bị hạ K mức độ nặng ( <2.5 mmol/L), nghĩ nhiều do sử dụng Cordicoid và dãn phế quản đồng vận β2 ( hạ K+ nghĩ do PKD). LỢI TIỂU LÀ CCĐ trên thai.

    Nếu nghĩ tới bệnh tim: làm CKMB, troponin + D-dimer

    TPTNT 10 thông số:(26/9/2018)

    BN có đạm niệu (+++) tuy nhiên không ghi nhận tình trạng THA ở bệnh nhân nên không nghĩ đến bệnh cảnh tiền sản giật ( đạm niệu nhiều nghĩ có tiền sản giật k) => thử lại: (+) thì chia 2 TH: thai kì trên BN có bệnh thận từ trc/ bài tiết Pr niệu trong thai kì.

    BN nữ mang thai có hồng cầu, protein niệu, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận HC niệu đạo cấp, Nitrite, bạch cầu nước tiểu (-) -> không nghĩ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ( máu ở đâu nếu BN chưa vỡ ối)

    Trường hợp này nghĩ nhiều do sự tăng bài tiết protein niệu trong thai kì

    XQ ngực thẳng:(26/9/2018)

    Đám mờ không đồng nhất hai đáy phổi -> viêm phổi
    Không ghi nhận dấu hiệu thuyên tắc phổi (tam giác gù Hampton, xẹp phổi, hình mờ ở phổi)
    Bóng tim không to
    ( Nếu BN không có thai sẽ đề nghị chụp CT san xem có viêm phổi mô kẽ không).

    Siêu Âm Bụng:

    Tử cung: có 1 thai, BPD#77mm, FL#61, thai 166 lần/phút , nhau+ối bình thường

    Kết luận:

    Tử cung có 1 thai sống khoảng 30-31 tuần
    Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

    ECG:(26/9/2018) 43385887_2116480148375726_8387500860510306304_n.jpg

    Nhịp nhanh xoang tần số 127 l/ph

    Siêu Âm Tim (26/9/2018)

    Các buồng tim không dày dãn
    Không rối loạn vận động vùng
    Chức năng co bóp tâm thu thất trái, EF=60%
    Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
    Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn
    Van tim mềm mại, di động tốt
    Không hẹp hở van tim
    Không tăng áp động mạch phổi

    Kết luận: Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

    Khí Máu Động Mạch: 26/9/2018

    pH 7.376 ( FiO2?)
    pCO2 38.5 mmHg
    pO2 171 mmHg O2 dư nhiều
    HCO3– 22.6 mmol/L
    TCO2 24 mmol/L
    BEecf -3 mmol/l
    SO2 100%
    Khí máu động mạch chưa ghi nhận bất thường, không đánh giá được tình trạng suy hô hấp do bệnh nhân đang được thở O2

    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần (hen không kiểm soát: BN mới có cơn đầu tiên mà phải nhập viện đặt NKQ ICS + LABA khi về nhà -> mục tiêu duy trì ICS suốt đời)
    Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng SHH độ 3, thai 31 tuần, NCTL, NCtắc nghẽn luồng khí cố định. Bềnh hen nền.
    BPTN mãn tình, mức độ nặng, do thuốc lá có biến chứng tâm phế mạn, vào đợt cấp mức độ nặng/ nhẹ/ trung bình có biến chúng/ nguyên nhân gì, YTTĐ

    ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc:

    Giảm triệu chứng đợt cấp
    Kiểm soát nhiễm trùng
    Đảm bảo thai kì ổn định ( điều trị BN có thai phải hỏi thuốc này là A/B/C/D).
    Ngăn ngừa tái phát

    Điều trị cụ thể: Hen k kiểm soát nên bậc hen điều trị 3-4.

    Cơn hen cấp:

    Nằm đầu cao 300, thở Oxy canula 3l/ph (mục tiêu SaO2 93-95%)
    Berodual 0.5mg PKD mỗi 20 phút ( berodual là hỗn hợp của fenoterol + ipratropium => berodual 40 giọt/ ph ~ 20ml + NaCl 0,9% 2-3ml PKD/ xài combivent.
    Solumedrol 40 mg 1 lọ TMC
    MgSO4 1,5 ống 1,5g + 100 mlNaCl 0,9% xả nhanh 100 giọt/ph -> dùng 1 lần.

    Viêm phổi:

    Sulperazone 1g x 2 TTM (Bình thuận thì xài ceftazidim dc còn vào CR sợ kháng thuốc thì xài carba hoặc là betalactam/ betlactamase)
    Azithromycin 0.5g 1 lọ TTM ( thường hay dùng macrolide + beta lactam)

    Tình trạng đi kèm

    Bổ sung kali: do hạ K+ mức độ nặng nên bù đường tĩnh mạch
    KCl 10% 10ml 2A pha NaCl 0.9% 500ml TTM ( ngoài bù Kali đường tĩnh mạch thì kèm theo đường uống -> không bao h bù TM mà đủ. Bù tối đa đường TM là 78mEq)

    Sau đợt cấp:

    Pulmicort 200 mcg 1 nhát x 2, S-C ( pulmicort là an toàn nhất cho thai nhưng BN đợt cấp mới xém chết nên cho symbicort
    Combivent 2 nhát khi khó thở, tối đa 12 nhát/24h

    TIÊN LƯỢNG:

    Cơn hen cấp được điều trị, hiện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tuy nhiên cơn hen cấp mức độ nặng có biến chứng suy hô hấp trên cơ địa đang mang thai -> tiên lượng trung bình

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP: ĐỢT CẬP CODP

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên: Huỳnh Văn B

    Giới tính: Nam Tuổi: 88 (1930)

    Nghề nghiệp: Nghỉ hưu.

    Địa chỉ: Xã Tân Lân, Huyện Cần Đước, Tỉnh Long An.

    Nhập viện: 18h ngày 08/10/2018

    Giường 52 – Khoa Nội Hô hấp – BV Chợ Rẫy.

    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở.
    2. BỆNH SỬ: Do BN khai bệnh
    • BN có tiền căn COPD 3 năm, THA 2 năm, đang điều trị theo toa BS tư (gần nhất 30/7/2018)

    Theostat (Theophylin) 0.1g 1v x2

    Spiriva (Tiotropium) sáng 2 nhát

    Curam (Amox/Clav) 1v x2 (14 ngày)

    Noklot (Clopidogel) 75mg 1v

    Aprovel (Ibersartan) 300mg 1v

    Ator (Atorvastatin) 20mg

    Tamsulosin 0.4g 1v

    Perilol 4mg 1v

    Phylitax 1v x2

    Combivent phun khí dung khi lên cơn khó thở.

    • Cách NV 3 ngày, BN cảm thấy khó thở, chủ yếu thì thở ra, khiến BN đi lại hay sinh hoạt trong nhà cũng thấy khó thở, khó thở giảm khi BN phun khí dung tại nhà. Cùng thời điểm, BN có ho khạc tăng hơn mọi ngày, đàm chuyển đục, không lẫn máu, không hôi. BN than có kèm sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ. BN vẫn uống thuốc theo toa hằng ngày nhưng các triệu chứng không giảm và không điều trị gì thêm.
    • Ngày nhập viện, BN đi tái khám định kì tại phòng khám, BN than lúc đó thấy khó thở hơn, ho đàm đục vẫn còn nhiều, không ghi nhận sốt. BN được đo SpO2 87% nên được BS giải thích đi nhập viện. → Nhập BV Chợ Rẫy lúc 18h.
    • Trong quá trình bệnh, BN không phù, không đau đầu chóng mặt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không tiêu chảy, không nôn buồn nôn, tiểu vàng trong lượng bình thường không gắt buốt, ăn uống được, tiêu phân vàng bình thường.

    Tình trạng lúc NV:

    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Thở co kéo.
      • M: 98 lần/phút
      • HA: 160/80 mmHg
      • NT: 20 lần/phút
      • NĐ: 37OC
      • SpO2: 85% khí trời
    • Phổi ran ngáy 2 bên.

    Xử trí lúc NV:

    • O2 canula 1 l/phút
    • Piper/Tazo 4.5g / NaCl 0.9% 100ml x1 TTM
    • Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x2 PKD
    • Somumedrol 40mg 1 lọ TMC
    • Potassium 10% 10ml / NaCl 0.9% 500ml x1 TTM
    • Pantoloc 40mg 1v (u)
    • Captoril 25mg 1v (u)

    Diễn tiến sau NV (3 ngày):

    • BN giảm khó thở nhiều còn 3/10.
    • Ho khạc đàm giảm, đàm trong.
    • Không sốt.
    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    3. Nội khoa:
    • 3 năm trước, BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, được chẩn đoán đợt cấp COPD có được làm hô hấp kí (BN không mang theo), sau đó BN uống theo toa về 1 lần, không điều trị gì thêm.
    • 2 năm trước BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, cũng được chẩn đoán đợt cấp COPD, điều trị 1 tuần thì được xuất viện. Cùng lúc đó được chẩn đoán THA, HA cao nhất không rõ, HATT dễ chịu 120 mmHg. Sau đó BN tái khám thường xuyên tại phòng khám BS tư 2 tháng 1 lần đến nay, dùng thuốc với toa như trên.
    • Trong năm nay, BN chưa NV lần nào khác, hay lên cơn khó thở và giảm khi sử dụng Combivent PKD.
    • ➔ Tiêu chuẩn của đợt cấp là BN có triệu chứng của 1 đợt cấp và 2 đợt cấp liên tiếp phải cách nhau >= 1 tháng.
    • Hiện tại BN không khó thở khi đi lại và sinh hoạt trong nhà. Khó thở khi đi ra ngoài vài phút và phải ngừng lại để thở. Ho khạc đàm trắng vào buổi sàng.
    • Chưa ghi nhận tiền căn Hen, Lao phổi, ĐTĐ.
    1. Ngoại khoa:
    • Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
    1. Dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    1. Thói quen:
    • Hút thuốc lá 40 gói.năm đã bỏ 10 năm nay.
    • Không uống rượu.
    1. Gia đình:
    • Chưa ghi nhận tiền căn gia đình bị Hen, ĐTĐ, THA.
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (11/10/2018)
    • Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Khó thở giảm, ho khạc đàm trắng trong ít.
    • Không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu phân vàng.
    • Tiểu vàng trong không gắt buốt, lượng bình thường.
    • Không đau đầu, không chóng mặt, không phù, không sốt, không đau nhức các khớp.
    1. KHÁM (11/10/2018)
    2. Tổng trạng:
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Da niêm hồng.
    • Chi ấm, mạch rõ.
      • M: 90 lần/phút
      • HA: 120/70mmHg
      • NT: 20 lần/phút
      • NĐ: 37OC
      • SpO2: 91% canula 1 l/phút.
    • CC=165cm, CN=59kg → BMI= 21.7 → Thể trạng trung bình.
    • Không phù.
    • Không dấu xuất huyết.
    • Không ngón tay dùi trống.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Không môi khô, lưỡi dơ.
    • Kết mạc mắt không vàng.
    • Không tĩnh mạch cổ nổi.
    • Tuyến giáp không to.
    • Khí quản không lệch.
    1. Ngực:
    • Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồng ngực hình thùng.
    • Không co kéo cơ hô hấp phụ.
    • Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.
    1. Tim:
    • Mỏm tim nằm trên khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1.5×1.5 cm2.
    • Harzed (-), Dấu nảy trước ngực (-).
    • Nhịp đều, T1, T2 rõ, không âm thổi.
    1. Phổi:
    • Gõ trong, trung thanh đều 2 bên phế trường.
    • Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
    • Ran ngáy 2 phế trường.
    1. Bụng:
    • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
    • Không chướng, không u sẹo.
    • Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Ấn không có điểm đau.
    • Bờ dưới gan, lách không sờ chạm.
    • Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh – Cơ – xương – khớp:
    • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
    • Sức cơ 5/5, không giới hạn vận động.
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nam 88 tuổi, NV vì khó thở, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Khó thở tăng.
    • Ho khạc đàm tăng.
    • Đàm đục.
    • Sốt nhẹ.

    TCTT:

    • Thở co kéo, SpO2 85% khí trời, HA 160/80mmHg lúc NV
    • Ran ngáy 2 phế trường.

    TC:

    • COPD được chẩn đoán 3 năm trước.
    • THA 2 năm trước.
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
    2. Suy hô hấp cấp/Khó thở mạn
    3. COPD 3 năm
    4. THA.
    5. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

    Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp/ COPD, nhóm D.

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    1. Viêm phổi cộng đồng, mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B.
    2. Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp- Theo dõi lao phổi/ COPD, nhóm B.
    3. BIỆN LUẬN:
    4. Suy hô hấp cấp: BN lúc NV có thở co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 85% khí trời nên nghĩ BN có suy hô hấp → đề nghị làm KMĐM.

    Trên BN này có thể nghĩ những Nguyên nhân sau:

    • Đợt cấp COPD: nghĩ nhiều, do BN có tiền căn được chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, đợt này có sự nặng lên các triệu chứng hằng ngày (khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, đàm đục) → đề nghị Xquang ngực thẳng.

    Đồng thời không thể loại trừ lao phổi trên bệnh nhân COPD có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp, VN là vùng dịch tễ của Lao phổi ➔ Đề nghị X quang xem tổn thương đó là cũ hay mới, AFB đàm.

    • Viêm phổi: BN than có sốt nhẹ, ho khạc đàm đục (hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới) tuy khám không có ran nổ nhưng chưa loại trừ → đề nghị Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm.
      • BN khởi phát triệu chứng tại nhà, không NV, chạy thận, sử dụng kháng sinh đường TM gần đây nên nghĩ viêm phổi cộng đồng.
      • BN có suy hô hấp nên nghĩ mức độ nặng.
      • Theo CURB-65, BN có suy hô hấp nên nghĩ có tăng nhịp thở, tuổi 88 nên được 2đ → đề nghị Ure máu để đánh giá thêm.
      • Theo thang điểm FINE: BN 88 tuổi, không có bệnh đồng thời, lúc NV nghĩ có nhịp thở tăng (do suy hô hấp), cần đánh giá các CLS để xác định nguy cơ → đề nghị KMĐM, BUN, Ion đồ, Đường huyết, CTM, Xquang ngực thẳng.
      • Tác nhân: BN có bệnh nền COPD, có sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước đó nên có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
      • Biến chứng: BN có suy hô hấp. Chưa ghi nhận SIRS.
    • Thuyên tắc phổi: BN không có ho máu, không có tụt HA, không sốc, thang điểm Wells <4đ (ít nguy cơ) nhưng BN có khó thở đột ngột nên không loại trừ → đề nghị D-Dimer.
    • Đợt mất bù cấp của Suy tim mạn BN không có khó thở tiến triển điển hình của suy tim, khám không có mỏm tim lệch, không có gallo T3, không có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhưng Bn lớn tuổi, tiền căn THA, thường xuyên có những đợt khó thở nên không loại trừ → đề nghị SA Tim, BNP.
    1. COPD 3 năm.

    BN được chẩn đoán COPD (có làm hô hấp kí và đáp ứng điều trị COPD) có khó thở khi đi vài phút và ngừng để thở nên mMRC là 3đ, không có đợt cấp nào trong năm qua nên nghĩ nhóm B .

      • Bệnh đồng mắc: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, K phổi.
      • BN này có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua (Amox/Clav) nên nghĩ đợt cấp COPD phức tạp.
      • Mức độ nặng vì BN này 88 tuổi, có 3/3 tam chứng Anthonisen. BN có suy hô hấp cần NV để điều trị.
      • Yếu tố thúc đẩy: BN có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt nhẹ, ho đàm đục) nên nghĩ do yếu tố nhiễm trùng.
      • Biến chứng cấp: BN có suy hô hấp.
      • Biến chứng mạn: đề nghị Ion đồ kiểm tra Kali, CTM kiểm tra số lượng hồng cầu. BN không phù, khám không thấy gan to, tĩm mạch cổ nổi nhưng không loại trừ được biến chứng tâm phế mạn. ➔ Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm nhĩ P. (lưu ý tâm phế cấp).
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
    • Chẩn đoán: KMĐM, Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm, BUN, Ion đồ, Đường huyết, D-Dimer, Siêu âm tim, BNP, NT-ProBNP.
    • Thường quy: ECG, AST, ALT, Creatine, TPTNT.
    1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
    2. KMĐM: chưa ghi nhận.
    3. Xquang ngực thẳng:

    • Tư thế đứng, hít vào đủ sâu.
    • Chưa ghi nhận bất thường trên mô mềm, xương, trung thất.
    • Phổi tăng sáng 2 phế trường, vòm hoành dẹt, khoang liên sườn giãn rộng, bóng tim hình giọt nước nghĩ có khí phế thủng.
    • Hình ảnh đám mờ không đồng nhất ở 2 đáy phổi → nghĩ viêm phổi.
    • Hình ảnh mờ góc sườn hoành 2 bên → do khí phế thủng ép cơ hoành bẹt chứ k phải tràn dịch
    1. Soi cấy đàm:

    Soi: Bạch cầu <25, TBBM>10 (QTx10)

    Cấy: Bệnh phẩm không đạt chuẩn.

    1. CTM: ngày 8/10/2018
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    RBC 5.16 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 114 g/L 120 – 170
    HCT 35.6 % 34 – 50
    MCV 69.0 fL 78 – 100
    MCH 22.1 Pg 24 – 33
    MCHC 320 g/L 315 – 355
    WBC 6.72 G/L 4 – 11
    %NEU 65.8 % 45 – 75
    NEU# 4.42 G/L 1.8 – 8.25
    %LYM 17.7 % 20 – 40
    LYM# 1.19 G/L 0.8 – 4.4
    %MONO 13.1 % 4 – 10
    MONO# 0.88 G/L 0.16 – 1.1
    %EOS 3.1 % 2 – 8
    EOS# 0.21 G/L 0.08 – 0.88
    %BASO 0.3 % 0 – 2
    BASO# 0.02 0 – 0.22
    PLT 345 G/L 200 – 400
    MPV 12.1 Fl 7 – 12
    NucRBC 0.00
    • BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ do ăn uống kém → đề nghị làm bilan sắt
    • Công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường.
    1. Procalcitonin:
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    Procalcitonin 0.082 ng/dL <0.5
    • Procalcitonin không tăng?
    1. Sinh hóa máu và Ion đồ: 08/10/2018
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    Đường huyết 138 mg/dL 70 – 110
    ALT 25 U/L 5 – 49
    AST 30 U/L 9 – 48
    B.U.N 13 mg/dl 7-20
    Creatinin 1.05 mg/dL 0.7 – 4.5
    eGFR (CKD-EPI) 63.07 ml/min/1.73m2 >=90
    Na+ 139 mmol/L 135-150
    K+ 2.8 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 107 mmol/L 98-106
    • Có hạ Kali nghĩ nhiều do sử dụng Sabutamol.
    • Đường huyết tăng → đề nghị làm đường huyết đói.
    1. D-Dimer: 09/10/2018
    2. ng/ml ( Bình thường: 0-500) → Không thể loại trừ thuyên tắc phổi.
    • Đề nghị CT để chẩn đoán.
    1. CT-Scan ngực: 10/10/2018

    Phổi:

    • Tổn thương xơ thùy trên phổi (P). Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên.Khí phế thủng 2 phổi.

    Trung thất:

    • Khí phế quản: Bình thường.
    • Thực quản: Bình thường.
    • Mạch máu: Bình thường.
    • Không thấy hạch lớn.

    Màng phổi – màng tim: không thấy bất thường.

    Thành ngực:

    • Mô mềm: Bình thường.
    • Khung xương lồng ngực: Bình thường.

    Vòm hoành: không thấy bất thường.

    Nang nhỏ 2 thận

    Kết luận:

    • Tổn thương xơ vôi thùy trên phổi.
    • Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên (theo dõi viêm phổi).
    • Khí phế thủng 2 phổi.
    • Nang nhỏ 2 thận.
    • Loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi, củng cố chẩn đoán viêm phổi.
    1. Siêu âm tim:
    • Các buồng tim không dãn
    • Không rối loạn vận động vùng
    • EF= 81%.
    • Không thấy tràn dịch màng ngoài tim.
    • Không thấy huyết khối trong các buồng tim.
    • Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn.
    • Van tim mềm, di động tốt.

    Doppler:

    • Không hẹp hở van tim.
    • Không tăng áp động mạch phổi.

    Kết luận:

    • Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
    • Không nghĩ suy tim.
    1. ECG:
    • Nhịp xoang, đều, tần số 105 lần/ phút.
    • Trục trung gian.
    • Không thấy hình ảnh lớn tâm nhĩ và lớn tâm thất.
    • Không có hình ảnh block nhĩ thất.
    • Ngoại tâm thu thất.

    *BUN 13 mg/dl → Ure <7mmol/l → CURB-65 2đ.

    *Thang điểm FINE: hiện tại BN có điểm số: tuổi 88đ, nhịp thở 20đ, TDMP 10đ, chưa đánh giá được pH và PaO2 → 118đ → phân nhóm 4, nguy cơ trung bình.

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Viêm phổi cộng đồng, nguy cơ trung bình theo thang điểm FINE, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B, biến chứng hạ Kali máu.

    1. ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc điều trị:

    • O2 liệu pháp mục tiêu SpO2 88-92%
    • Dãn phế quản tác dụng ngắn.
    • Kháng viêm Corticoid. ( Nếu chắc chắn BN viêm phỏi / COPD giai đoạn ổn định thì không cần dùng, còn không chắc thì có thẻ dùng với liều thấp để giảm tình trạng viêm đường thở ( dấu hiệu viêm là ran rít ran ngáy của BN không đáp ứng với thuốc DPQ)).
    • Kháng sinh: BN viêm phổi cộng đồng, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, nên điều trị theo hướng dẫn ADSA/ATS cho BN nội trú không ICU: B-lactam + macrolide.
    • Bù Kali.
    • Dinh dưỡng đầy đủ.

    Điều trị cụ thể:

    • O2 canula 1 l/phút
    • Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x4 PKD
    • Methylprenisolone 40mg 1 lọ TMC
    • Piperacilline/Tazobactam 4.5g 1 lọ / NaCl 0.9% 100ml x4 TTM.
    • Azitromycin 0.5g 1v (u)
    • Kali clorid 10% 10ml 1 ống / NaCl 0.9% 500ml TTM
    1. TIÊN LƯỢNG:
    • Bệnh nhân có CURB-65 2đ tiên lượng tử vong khoảng 10%.

    Nếu BN không có cơ địa nhiễm Pseudomonas

    + Bệnh cấu trúc nặng ( dãn phế quản, COPD nặng (FEV1<30 %) ).

    + Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng quá.

    + Dùng corticoid ( >10mg prednisolon /ngày mỗi ngày trong vòng 2 tuần qua)

    + Mới nhập viện gần đây or >4 đợt cấp COPD trong 1 năm qua.

    + Suy dinh dưỡng.

    • BN này viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo FINE có suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas. Dùng Cefalosporin thế hệ 3 or 4 + Macrolid or quinolon.
    • Vì nghĩ BN này có thể nhiễm S. pneumonia kháng PNC, H.influenza, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn không điển hình. Thì Cefa 3 có thể bao phủ 3 con đầu, không bao được không điển hình nên cần kết hợp macrolid hoặc quinolon.
    • Nếu dùng 1 quinolon có thể bao phủ cả 4 con nhưng trường hợp viêm phổi có suy hô hấp không nên dùng đơn độc 1 kháng sinh. ➔ kết hợp.
    • Thầy hỏi tỉ lệ phế cầu kháng Cefa 3 là bao nhiêu ??? Xem lại bài viêm phổi thì không ghi nhận chỉ ghi nhận kháng Amox + Clavulanate là 0.4 % ➔ siêu nhạy.

    BN COPD, viêm phổi ổn rồi xuất viện cho BN dùng thuốc như BN COPD nhóm D vì tính luôn đợt cấp lần NV này thì BN chuyển qua nhóm D.

    Dùng khởi đầu LAMA trước. Không đáp ứng thì chuyển quá LAMA+LABA/ LABA + ICS cuối cùng dùng LAMA + LABA + ICS.

    Spiriva respinat 2 nhát hít sáng.

    Berodual Xịt khi lên cơn.

    Điều trị không dùng thuốc :

    • Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện, xử trí tại nhà khi vào đợt cấp
    • Bỏ thuốc lá
    • Tập vận động nhẹ và vật lí trị liệu hô hấp
    • Sử dụng dụng cụ hít chính xác
    • Tư vấn chích ngừa cúm và phế cầu.

    Bài tập về nhà:

    – Tìm hiểu về tâm phế cấp.

    – Tìm hiểu cách dùng thuốc cho BN COPD tại nhà.

  • Cần hợp tác

    Cần hợp tác

    Cần hợp tác (làm việc luôn càng tốt):
    – PKĐK ở Sài Gòn (trong giờ hành chính): Bs TMH (cc nội soi)
    – PKĐK ở Bình Dương & Đắk Lắk cần hợp tác (trong giờ hành chính): 02 Bs TMH (18 tháng), Y sỹ Đông y (làm việc), Dược sĩ Đại học.
    – PKĐK ở Đồng Nai (trong giờ hành chính): Bs CĐHA (36 tháng), 02 Bs TMH (36 tháng), Bs Mắt
    Gửi hồ sơ qua Zalo: 0909.498.667 để trao đổi thêm chi tiết nhé
    Cám ơn các Bs đã đọc tin :b /-share. (Xlỗi đã làm phiền)

  • XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ SƠ SINH

    XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ SƠ SINH

     

    ĐẠI CƯƠNG :

    • Xuất huyết não – màng não là: chảy máu não, màng não do vỡ bất kì một mạch máu nào trong não.
    • Nguyên nhân, hình thái, biểu hiện tuỳ theo lứa tuổi.
    • Tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề.
    1. NGUYÊN NHÂN:
      1. Do thương tổn trong quá trình đẻ:
    • Chấn thương sản khoa do:
    • Thai quá to so với khung chậu người mẹ
    • Ngôi thai bất lợi.
    • Dây rau cuốn cổ gây khó đẻ.
    • Ối vỡ sớm, ối vỡ non.
    • Đẻ quá nhanh hoặc thời gian chuyển dạ kéo dài.
    • Đẻ phải can thiệp Forcep, giác hút…
      1. Tuổi thai:
    • Thai non tháng: do mạch máu còn yếu, dự trữ vitamin K ít.
    • Thai già tháng cũng là một yếu tố gây chảy máu do thai quá lớn, do suy thoái bánh rau dẫn tới thiếu O2 cho thai.
      1. Do đặc điểm của hệ cầm máu:
    • Ở trẻ sơ sinh, hệ đông cầm máu chưa hoàn chỉnh.
    • Cấu tạo thành mạch còn mỏng.
    • Đám rối quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não nên dễ bị xuất huyết.
    • Giảm Prothombin sinh lí (ngay ngày đầu và ngày thứ 3, thứ 5) sau đẻ do thiếu vitamin K.
      1. Tổn thương thiếu Oxi do rối loạn tuần hoàn, suy hô hấp sơ sinh.
      2. Thuốc:
    • Sử dụng các dung dịch ưu trương.
    • Dung dịch Natri bicarbonat trong hồi sức sơ sinh quá liều lượng.
      1. Nguyên nhân khác:
    • Rối loạn đông máu.
    • Bệnh máu: giảm tiểu cầu vô căn.
    • Dị dạng mạch não…
    1. CHẨN ĐOÁN Ở TRẺ SƠ SINH:
      1. Lâm sàng:
        1. Chảy máu dưới màng nhện :
    • Bệnh thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài, ngôi thai bất lợi, đẻ non (là những nguy cơ của chảy máu trong sọ).
    • Tai biến có thể xảy ra tức thì, cũng có khi muộn, thường xảy ra càng sớm thì bệnh càng trầm trọng.
    1. Thể sớm: xảy ra ngay sau đẻ; gồm hai thể:
    • Thể ngạt trắng:
    • Trẻ sơ sinh da trắng bệch, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu, thân nhiệt hạ, thóp lõm.
    • Hồi sức sơ sinh có thể thở trở lại, tim đập yếu, da xanh tái nhưng rồi vẫn tử vong.
    • Thể ngạt tím:
    • Trẻ đờ đẫn, bất động, không khóc, không thở, tim đập yếu, tím toàn thân.
    • Hồi sức sơ sinh có kết quả, có thể tránh được tử vong.
    1. Thể muộn : Thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 5 sau đẻ. Trẻ thường có biểu hiện:
    • Cơn xanh tím, ngừng thở là triệu chứng hay gặp :
    • Sơ sinh tím tái toàn thân.
    • Thở không đều, tim đập yếu.
    • Hồi sức Oxi có thể hồng lại nhưng hay tái diễn rồi tử vong.
    • Cơn co giật toàn thân và các dấu hiệu thần kinh khác: thay đổi tuỳ theo BN
    • Hôn mê, li bì.
    • Rung giật toàn thân hoặc co cứng toàn thân.
    • HC màng não (-) hoặc (+). BN có thóp phồng hoặc không, khớp sọ giãn.
    • Dấu hiệu TK khu trú, lác mắt, sụp mi, liệt nửa người.
    • Xuất huyết não thất nhỏ có thể không có biểu hiện triệu chứng thần kinh.
    • Rối loạn cơ lực :
    • Lúc đầu có thể tăng trương lực cơ, cổ ngửa ra sau, hoặc cơn dạng Tetani.
    • Sau trương lực cơ giảm, trẻ mềm nhũn.
    • Rối loạn thân nhiệt: thân nhiệt tăng > 390 hay giảm < 360.
    • Thiếu máu cấp tính: da xanh niêm mạc nhợt nhạt, có thể chảy máu dưới do chảy máu đường tiêu hoá.
    • Tổn thương phủ tạng:
    • Có thể kết hợp chảy máu phổi, xẹp phổi.
    • Hiếm gặp hơn là viêm thận hoặc suy thận cấp.
        1. Chảy máu ngoài màng cứng:
    • Thường hiếm gặp.
    • Nguyên nhân: thường sau sang chấn sản khoa làm vỡ động mạch màng não giữa.
    • Tổn thương và lâm sàng:
    • Tụ máu giữa xương sọ và màng cứng gây đè ép nửa bán cầu, có khi toàn bộ não.

    🡪 Trẻ hôn mê, co giật, tử vong nhanh.

    • Có khi phối hợp với chảy máu trong não, thân não, hành tuỷ.

    🡪 Trẻ hôn mê, tỉnh lại rồi lại hôn mê. Các dấu hiệu thần kinh khu trú: co giật một bên, liệt nửa người, giãn đồng tử một bên thường có giá trị.

        1. Chảy máu dưới màng cứng:
    • Thường chảy máu dưới màng cứng mạn tính.
    • Hay gặp ở trẻ đẻ đủ tháng, có cân nặng lớn, gặp ở trẻ 1 – 2 tháng tuổi.
    • Triệu chứng:
    • Thiếu máu.
    • Thóp căng phồng, tăng thể tích hộp sọ.
    • Liệt TK khu trú.
    • Điều trị cần dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng.
      1. Cận lâm sàng:
    1. Dịch não tuỷ:
    • Chọc dò dịch não tuỷ ra máu không đông, đôi khi dịch trong do xuất huyết trên lều tiểu não, xuất huyết ngoài màng cứng.
    • Xét nghiệm dịch não tuỷ thấy Albumin tăng và nhiều hồng cầu.
    1. Siêu âm qua thóp:
    • Siêu âm qua thóp là XN có giá trị, xác định được vị trí và mức độ tổn thương:
    • Độ 1: chảy máu mạch mạc quanh não thất.
    • Độ 2: chảy máu trong não thất.
    • Độ 3: chảy máu trong não thất và gây giãn não thất.
    • Độ 4: độ 3 và xuất huyết trong não.
    • Ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt trẻ < 28 tuần tuổi, hay gặp chảy máu dưới màng ống tuỷ.
    1. Chụp CT Scanner, MRI: cho chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ chảy máu.
    2. Các xét nghiệm khác: Tìm nguyên nhân và biến chứng nếu có .
    3. Chẩn đoán xác định:
    • Dựa trên tiền sử sản khoa đẻ khó khăn.
    • Các biểu hiện lâm sàng.
    • Cận lâm sàng: chọc dò dịch não tuỷ, siêu âm qua thóp và CT Scanner hoặc MRI trong trường hợp khó.
    1. Chẩn đoán phân biệt:
    • Cần chẩn đoán phân biệt với các dị dạng bẩm sinh gây rối loạn huyết động ảnh hưởng đến hô hấp và thần kinh hoạc các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, viêm màng não mủ cần dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy để phân biệt.
    1. ĐIỀU TRỊ :
      1. Cầm máu: Vitamin K 5 mg tiêm bắp 3 – 5 ngày.
      2. Truyền máu:
    • Là biện pháp hữu hiệu phải làm sớm.
    • Máu tươi: 20 – 30 ml/kg hoặc plasma tươi.
      1. Chống suy hô hấp:
    • Thở Oxi.
    • Nếu ngừng thở: đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ bằng thở máy.
      1. Chống phù não:
    • Dexamethason 0,4 mg/kg TM x 2 lần/ngày x 2 ngày.
    • Manitol 20% 0,5-1 g/kg truyền TM 40 – 60 giọt/phút (không dùng cho trẻ sơ sinh).
    • Chú ý truyền bù dịch muối sau khi truyền Manitol (40-50 ml/kg/ngày).
    • Nếu thóp còn căng phồng: Lasix 1,5 – 2 mg/kg tiêm TM, nhắc lại sau 8-10 giờ và kiểm soát tốt ĐGĐ.
    • Không dùng các dung dịch ngọt nhiều đường vì nó sẽ gây toan hoá vùng tổn thương.
    • Trong tình trạng não phù không nên chọc dịch não tuỷ vì tránh nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não. Nên chọc sau 2 – 3 ngày điều trị.
      1. Chống co giật:
    • Phenolbarbital 6 – 10 mg/kg tiêm bắp.
    • Hạn chế dùng Seduxen vì gây ức chế trung tâm hô hấp.
      1. Chống rối loạn thân nhiệt:
    • Sốt cao > 38,5 độ 🡪 hạ sốt.
    • Hạ nhiệt 🡪 ủ ấm.
      1. Chăm sóc:
    • Để trẻ nằm yên tĩnh, nâng cao đầu 20 – 30o nghiêng phải và sau luôn phải thay đổi tư thế để giảm áp lực nội sọ và giảm chệch bản lề khớp sọ.
    • Trẻ hôn mê phải xoa bóp, thay đổi tư thế, tránh loét, ủng mục.
    • Nuôi dưỡng qua sonde hoặc bằng đường TM.
    • Theo dõi sát diễn biến bệnh để phát hiện các bất thường.
      1. Can thiệp ngoại khoa nếu cần:
    • Mổ lấy máu tụ nếu có máu tụ khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô.

     

     

  • XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ LỚN

    XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ LỚN

    1. NGUYÊN NHÂN:
    • Dị dạng mạch máu, 80% do vỡ túi phồng ĐM, động – tĩnh mạch.
    • Chấn thương sọ não.
    • U thần kinh đệm di căn, u mạch, đám rối mạch mạc.
    • Bệnh về máu: XH giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bạch cầu cấp.
    • Nhiễm khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm màng não, não.
    • Lupus ban đỏ, viêm nút quanh động mạch.
    • Xơ gan, suy thận.
    • Ngộ độc rượu, Amphetamin.
    1. CHẨN ĐOÁN XHN – MN Ở TRẺ LỚN :
      1. Lâm sàng:
    2. Cơ năng:
    • Khởi đầu đột ngột, trẻ đau đầu dữ dội, tiến triển vào bán mê hoặc mê ngay.
    • Có trẻ tự nhiên ngã rồi đi vào hôn mê ngay do chảy máu ồ ạt não thất hoặc ổ máu tụ nội sọ lớn.
    • Triệu chứng: trẻ đau đầu dữ dội, đau không chịu nổi; nôn; co giật toàn thân, lơ mơ ngủ gà.
    • Rối loạn TK thực vật: sốt, tăng nhịp thở, ứ đọng đờm rãi, lạnh đầu chi.
    1. Thực thể tuỳ vào vị trí xuất huyết :
    • Vỡ túi phồng ĐM – đoạn tận của ĐM cảnh trong: liệt đơn thuần dây III và đau đầu.
    • Vỡ túi phồng ĐM não giữa, xuất huyết bán cầu vùng đồi thị: liệt nửa người, phản xạ Babinski (+).
    • XH vùng tiểu não: chóng mặt dữ dội, rối loạn thăng bằng, nhức đầu vùng sau gáy, nôn, gáy cứng.
    • XH dưới nhện: cổ cứng, xuất huyết quanh võng mạc.
      1. Cận lâm sàng:
    • Chọc dịch não tuỷ có máu không đông hoặc màu nâu do để lâu.
    • Chụp CT Scanner hoặc MRI thấy:
    • Máu trong khoang dưới nhện 🡪 chẩn đoán xác định.
    • Có thể thấy được vị trí của túi phồng.
    • Dấu hiệu gián tiếp của túi phồng, máu ở thung lũng Sylvius (túi phồng ĐM não giữa), máu ở khe liên bán cầu (túi phồng ở ĐM thông trước).
    • Chụp động mạch não:
    • Cho biết vị trí, độ lớn, hình dạng, liên quan mạch máu túi phồng đơn lẻ hay nhiều túi.
    • Tuy nhiên, có thể bình thường ( dị dạng quá nhỏ, túi phồng tắc do cục máu, không thấy được do co thắt mạch).
    • Các xét nghiệm khác:
    • CTM, máu chảy, máu đông.
    • Tỷ lệ Prothombin.
    • Điện giải đồ, Ure và Creatinin.
    1. Chẩn đoán xác định:
    • Dựa trên lâm sàng biểu hiện đột quị, hội chứng màng não, não và chọc dò dịch não tuỷ.
    • Cần chẩn đoán nguyên nhân bằng chụp CT Scanner hoặc MRI và chụp động mạch não để xác định vị trí túi phồng.
    1. ĐIỀU TRỊ: Nguyên nhân phần lớn do dị dạng mạch máu vỡ túi phình
      1. Điều trị đặc hiệu – điều trị nguyên nhân:
    • Can thiệp trực tiếp dị dạng và loại bỏ bằng kẹp thắt cổ túi phình dưới kính hiển vi.
    • Đối với túi phồng động – tĩnh mạch, các dị dạng ở mặt ngoài vỏ não có thể cắt bỏ hoàn toàn. Các dị dạng ở sâu bên trong dùng phương pháp gây bít mạch nuôi. Thắt động mạch ít hiệu quả.
      1. Điều trị không đặc hiệu:
    • Nghỉ tuyệt đối trên giường.
    • Điều trị suy hô hấp, tránh bít tắc đường thở.
    • Giảm đau đầu bằng Paracetamol 40 – 60 mg/kg/ngày chia 4 lần cách nhau 6h.
    • Chống phù não:
    • Dexamethason 0,4 mg/kg.
    • Dung dịch Manitol 20% 1 – 2 g/kg.
    • Chống co giật: Seduxen 0,2-0,5 mg/kg (hạn chế sử dụng do có thể ức chế trung tâm hô hấp).
    • Thăng bằng dịch và điện giải…

     

  • XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ BÚ MẸ

    XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO Ở TRẺ BÚ MẸ

     

    1. NGUYÊN NHÂN:
    • Giảm tỷ lệ Prothrombin do thiếu vitamin K: hay gặp nhất.
    • Hay xảy ra ở trẻ còn bú lứa tuổi 2 tuần đến 3 tháng tuổi.
    • Cơ chế: thiếu vitamin K 🡪 giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X 🡪 giảm tỷ lệ Prothrombin, thời gian đông máu kéo dài.
    • Nguyên nhân thiếu vitamin K do:
    • Máu mẹ truyền sang ít.
    • Gan trẻ chưa hoàn thiện.
    • Hệ vi khuẩn chí chưa sinh được nhiều vitamin K, nhất là với trẻ bú mẹ: 97% vi khuẩn chí là Lactobacilus Bifidus (trong khi trẻ uống sữa bò thì nhiều vi khuẩn: Lactobacillus Acidophilus, E.coli, Enterococus là những VK có nhiều khả năng sinh vitamin K hơn).
    • Một số yếu tố nguy cơ:
    • Giới: trẻ em 2 tuần đến 3 tháng con trai hay mắc.
    • Trẻ được nuôi sữa mẹ đơn thuần (sữa mẹ chứa 15 mg vitamin K/ml, sữa bò chứa 60 mg vitamin K/ml).
    • Mẹ của trẻ ăn uống kiêng khem trong thời kì cho con bú.
    • Không được tiêm phòng vitamin K lúc đẻ.
    • Các nguyên nhân gây thiếu vitamin K thứ phát:
    • Bệnh lí gan mật:
    • Viêm gan virut.
    • Dị dạng đường mật bẩm sinh, kén ống mật chủ.
    • Xơ gan.
    • Bệnh lí đường tiêu hoá khác:
    • Hội chứng kém hấp thu.
    • Xơ nang tuỵ.
    • Không có β – lipoprotein máu (Abetalipo proteinemie).
    • Ỉa chảy kéo dài.
    • Sử dụng các chất chống đông kéo dài.
    • Một số bệnh nhiễm trùng nặng (Osler, viêm não-màng não).
    • Sử dụng kháng sinh kéo dài.
    • Nguyên nhân hiếm gặp:
    • Các bệnh gây rối loạn đông máu, chảy máu: bệnh bạch cầu cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilie…
    • Do chấn thương sọ não.
    • Do dị dạng mạch máu não: hiếm gặp.
    1. BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG THIẾU VITAMIN K:
      1. Đối với trẻ:
    • Dự phòng bằng vitamin K1 cho tất cả trẻ sơ sinh ngay sau sinh.
    • Liều:
    • Cách 1: uống Vitamin K1 2 mg vào 3 thời điểm: ngay sau sinh, 2 tuần sau, và 4 – 6 tuần sau.
    • Cách 2: tiêm bắp Vitamin K1 1 mg vào các thời điểm: ngay sau sinh, và có thể tiêm nhắc lại 15 – 30 ngày sau.
    • Nếu trẻ bị ỉa chảy hoặc viêm gan phải dùng liều nhắc lại (kéo dài).
    • Nếu trẻ bị viêm gan, vàng da: Vitamin K1 1mg/lần/tháng.??
    • Theo dõi chặt chẽ trẻ có rối loạn cầm máu.
      1. Đối với mẹ:
    • Khám thai định kỳ để tránh đẻ khó, đẻ non.
    • Sinh hoạt và lao động hợp lí, tránh đẻ non.
    • Ăn uống đầy đủ, thức ăn có đủ dinh dưỡng; không ăn kiêng.
    • Dự phòng vitamin K1 cho mẹ 15 ngày trước sinh: tiêm bắp vitamin K1 5- 10mg.
    1. TRIỆU CHỨNG:
      1. Lâm sàng:
    2. Triệu chứng cơ năng:
    • Hay gặp ở trẻ 2 tháng – 3 tuổi.
    • Lâm sàng nổi bật một diễn biến đột ngột, cấp tính với các triệu chứng:
    • Cơn khóc thét, quấy khóc hoặc khóc rên.
    • Nôn trớ, bỏ bú.
    • Da xanh nhanh.
    • Co giật toàn thân hay cục bộ.
    • Hôn mê sau đó hoặc hôn mê ngay từ đầu.
    • Một số có sốt, biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp trên: ho, chảy mũi.
    1. Triệu chứng thực thể:
    • ‎Thần kinh:
    • Ý thức: lơ mơ, li bì hay hôn mê.
    • Co giật: toàn thân hay cục bộ.
    • Thóp phồng hoặc giãn khớp sọ.
    • Dấu hiệu TK khu trú: lác mắt, sụp mi, giãn đồng tử, hoặc giảm vận động 1 hoặc 2 chi hay nửa thân.
    • Giảm trương lực cơ.
    • Thiếu máu nặng (thường gặp):
    • Da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp tim nhanh, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu do thiếu máu.
    • Triệu chứng thiếu máu này mới xuất hiện.
    • Các dấu hiệu nặng:
    • RL hô hấp: trẻ thở chậm dần, có cơn ngừng thở, tím tái.
    • RL tuần hoàn: da xanh, nổi vân tím. Rối loạn nhịp tim, HA tụt…
    • RL thân nhiệt: tăng hoặc giảm nhiệt độ.
    • Nặng hơn nữa: liệt mềm tứ chi (giảm trương lực cơ toàn bộ), hôn mê, tư thế mất não, mất phản xạ ánh sáng.
      1. Cận lâm sàng:
    1. XN giúp chẩn đoán xác định:
    • Chọc dịch não tuỷ:
    • Dịch máu không đông (máu đỏ tươi hoặc màu hồng, để 30’ không đông): xuất huyết não – màng não.
    • Màu vàng sẫm hoặc vàng nhạt: xuất huyết não – màng não đến muộn.
    • Dịch trong: do xuất huyết não trên lều tiểu não hoặc xuất huyết ngoài màng cứng
    Chỉ định Chống chỉ định
    • Không có tăng áp lực sọ não
    • Sau tiêm vitamin K 2 – 4 giờ
    • Tăng áp lực sọ não
    • Lâm sàng biểu hiện xấu đi.
    • Viêm mủ vị trí chọc DNT (thắt lưng)
    • SHH, RL tuần hoàn nặng nề
    • Siêu âm qua thóp: phân độ tổn thương.
    • Độ 1: XH mạch mạc quanh não thất.
    • Độ 2: XH trong não thất.
    • Độ 3: XH trong não thất và gây giãn não thất.
    • Độ 4: độ 3 và xuất huyết trong não.
    • Chụp CT Scanner, MRI cho chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ chảy máu (phân độ tổn thương não như phân độ trong siêu âm). Có chỉ định ở trẻ đẻ đủ tháng.
    • Vị trí chảy máu: dưới màng cứng, dưới màng nhện, chảy máu trong não thất, chảy máu trong não. Trẻ nhỏ thường chảy máu màng não và trong não.
    1. Các xét nghiệm về máu :
    • Công thức máu: biểu hiện thiếu máu nặng: hồng cầu, Hb giảm nặng
    • Rối loạn đông máu trong trường hợp nguyên nhân là thiếu VTM K:
    • Thời gian đông máu kéo dài (>7 phút).
    • Thời gian APTT kéo dài
    • Tỷ lệ Prothombin giảm.
    • Các yếu tố đông máu phụ thuộc vào vitamin K: II, VII, IX, X giảm.
    1. Các xét nghiệm tuỳ theo nguyên nhân khác:
    • NN gan mật: SÂ bụng, CTScanner bụng.
    • Dị dạng mạch: CT Scanner, chụp ĐM…
    1. Chẩn đoán xác định:
    • Lâm sàng:
    • Bệnh xảy ra có tính chất đột quị.
    • HC màng não, não.
    • HC thiếu máu cấp và nặng.
    • Cận lâm sàng:
    • Chọc dò DNT ra máu không đông
    • Thời gian đông máu kéo dài, tỷ lệ Prothombin giảm
    • Siêu qqm qua thóp, CT Scanner, MRI có giá trị chẩn đoán vị trí tổn thương và chẩn đoán xác định trong trường hợp khó.
    1. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Ở TRẺ BÚ MẸ:
      1. Cầm máu: Vitamin K 5 mg tiêm bắp 3 – 5 ngày.
      2. Truyền máu:
    • Là biện pháp hữu hiệu phải làm sớm.
    • Máu tươi: 20 – 30 ml/kg hoặc plasma tươi.
      1. Chống suy hô hấp:
    • Thở Oxi.
    • Nếu ngừng thở: đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ bằng thở máy.
      1. Chống phù não:
    • Dexamethason 0,4 mg/kg TM x 2 lần/ngày x 2 ngày.
    • Manitol 20% 0,5 – 1 g/kg truyền TM 40 – 60 giọt/phút (không dùng cho trẻ sơ sinh).
    • Chú ý truyền bù dịch muối sau khi truyền Manitol (40 – 50 ml/kg/ngày).
    • Nếu thóp còn căng phồng: Lasix 1,5 – 2 mg/kg tiêm TM, nhắc lại sau 8 – 10 giờ và kiểm soát tốt ĐGĐ.
    • Không dùng các dung dịch ngọt nhiều đường vì nó sẽ gây toan hoá vùng tổn thương.
    • Trong tình trạng não phù không nên chọc dịch não tuỷ vì tránh nguy cơ tụt hạnh nhân tiểu não. Nên chọc sau 2 – 3 ngày điều trị.
      1. Chống co giật:
    • Phenolbarbital 6-10 mg/kg tiêm bắp
    • Hạn chế dùng Seduxen vì gây ức chế trung tâm hô hấp.
      1. Chống rối loạn thân nhiệt:
    • Sốt cao > 38,5 độ 🡪 hạ sốt.
    • Hạ nhiệt 🡪 ủ ấm.
      1. Chăm sóc:
    • Để trẻ nằm yên tĩnh, nâng cao đầu 20 – 30o nghiêng phải và sau luôn phải thay đổi tư thế để giảm áp lực nội sọ và giảm chệch bản lề khớp sọ.
    • Trẻ hôn mê phải xoa bóp, thay đổi tư thế, tránh loét, ủng mục.
    • Nuôi dưỡng qua sonde hoặc bằng đường TM.
    • Theo dõi sát diễn biến bệnh để phát hiện các bất thường.
      1. Can thiệp ngoại khoa nếu cần:
    • Mổ lấy máu tụ nếu có máu tụ khu trú dưới màng cứng hoặc trong nhu mô.

     

  • VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI

    VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI

     

    ĐẠI CƯƠNG

    VPQP là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác cả hai phổi 🡪 làm rối loạn trao đổi khí, dễ gây suy hô hấp, tiến triển nặng và dễ dẫn tới tử vong.

    1. NGUYÊN NHÂN:
    • Do vi rus:
    • Chiếm 60 – 70%, gây bệnh theo mùa, vụ dịch.
    • Hay gặp là virus hợp bào hô hấp, cúm, á cúm, Adenovirus.
    • Do vi khuẩn:
    • Còn gặp nhiều ở các nước đang phát triển.
    • Thường gặp là: phế cầu, H.I, tụ cầu, liên cầu và các loại vi khuẩn Gram (-) khác.
    • Mycoplasma: thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.
    • Ký sinh trùng: Pneumocystic carinii : gây VPQP ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ suy dinh dưỡng.
    • Nấm: Candida Albicans, Aspergillus…

    🡪 Các tác nhân này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm:

    • Tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi O2 ở phế nang.
    • Phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp.
    1. YẾU TỐ THUẬN LỢI:
    • Tuổi: hay gặp ở trẻ em < 1 tuổi nhất là trẻ sơ sinh.
    • Cân nặng khi đẻ: trẻ đẻ non, cân nặng khi đẻ thấp (< 2500 g), suy dinh dưỡng bào thai.
    • Tình trạng dinh dưỡng: trẻ dinh dưỡng kém, không được bú sữa mẹ, SDD, còi xương.
    • Mắc các bệnh mãn tính đường hô hấp: viêm mũi họng, viêm VA hoặc sau các bệnh nhiệm trùng khác như: sởi, ho gà, cúm…
    • Cơ địa: thể trạng tiết dịch, cơ địa dị ứng.
    • Thời tiết: gặp nhiều về mùa lạnh, thay đổi thời tiết, độ ẩm cao.
    • Ô nhiễm môi trường: khói bếp, thuốc, bụi, nhà ở chật chội.
    1. PHÒNG BỆNH:
    • Bảo vệ sức khoẻ cho bà mẹ khi có thai, xử trí kịp thời các tai biến để giảm tỉ lệ đẻ non, đẻ thấp cân, dị tật bẩm sinh (là những trẻ dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt VPQP).
    • Đảm bảo cho trẻ được bú mẹ, nuôi dưỡng hợp lý:
    • Bú sữa non sớm ngay sau đẻ.
    • Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu.
    • Cho trẻ ăn sam đầy đủ dinh dưỡng theo ô vuông thức ăn.
    • Đảm bảo cho trẻ được tiêm phòng đầy đủ, đúng lịch theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
    • Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp và mãn tính, các bệnh nhiễm trùng nặng khác.
    • Đảm bảo vệ sinh môi trường:
    • Nhà ở thoáng mát, tránh khói bụi.
    • Không hút thuốc lá trong phòng chăm sóc trẻ.
    • Phát hiện và cách li hợp lý nguồn lây: trong gia đình hoặc khu tập thể, lớp học…có người bị bệnh🡪 cách li trẻ kịp thời.
    1. TRIỆU CHỨNG:
      1. Triệu chứng lâm sàng:
        1. Khởi phát:
    • Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém.
    • Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.
    • Có thể rối loạn tiêu hoá: nôn trớ hay ỉa chảy.
    • Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa có biểu hiện rõ.
        1. Toàn phát:
    1. Cơ năng:
    • Hội chứng nhiễm khuẩn:
    • Sốt: thường sốt cao 38,5 – 39oC, sốt xuất hiện đột ngột hay từ từ. Một số trường hợp không sốt hoặc có thể hạ thân nhiệt gặp ở trẻ sơ sinh hoặc suy dinh dưỡng nặng.
    • Một số trường hợp nặng có tình trạng nhiễm độc: da tái, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.
    • Ho: ho từng tiếng hay thành cơn; lúc đầu ho khan, sau ho có đờm (chứng tỏ bộ phận hô hấp bị tổn thương).
    • Khạc đờm: g/đoạn sau thường có khạc đờm. Đờm trắng, dính ở trẻ nhỏ thường khó phát hiện.
    • Khò khè: một số trường hợp có thể có khò khè nhưng âm độ thấp.
    • Khó thở:
    • Thường nhịp thở tăng hơn bình thường:
    • Trẻ dưới 2 tháng: > 60 lần/phút.
    • Trẻ từ 2 – 12 tháng: > 50 lần/phút.
    • Trẻ từ 1 – 5 tuổi: > 40 lần/phút.
    • Cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp phụ.
    • Trường hợp nặng:
    • Tím tái tuỳ mức độ: khi gắng sức, khi nằm yên; vị trí tím tái khác nhau: lưỡi, quanh môi, đầu chi.
    • Rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở… nếu có viêm phổi nặng.
    1. Thực thể:
    • Khám phổi:
    • Sờ: rung thanh thường bình thường.
    • Gõ phổi ít khi phát hiện sự bất thường. Nếu ứ khí nặng thì gõ vang hơn bình thường.
    • Nghe: ran ẩm nhỏ hạt rải rác 2 trường phổi. Ngoài ra có thể thấy ran ẩm to hạt, 1 ít ran rít, ran ngáy.
    • Trong những trường hợp nặng, trẻ có thể bị các biến chứng như:
    • Xẹp phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, ứ khí phổi.
    • Suy tim, trụy mạch.
    • Nhiễm trùng huyết.

    🡪 làm cho trẻ SHH ngày càng nặng và trẻ dễ tử vong do SHH nặng và truỵ tim mạch.

    1. Biểu hiện các cơ quan khác:
    • Tiêu hoá: trẻ có thể có nôn, trớ, tiêu chảy. Trường hợp nặng có chướng bụng.
    • Tim mạch: trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tim.
    • Thần kinh: trường hợp nặng có thể có li bì, co giật…
      1. Cận lâm sàng:
    • Xquang phổi:
    • Có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định, có thể phát hiện sớm ở giai đoạn đầu. Đồng thời có thể dùng để theo dõi được tiến triển bệnh.
    • Hình ảnh:
    • Viêm phế quản phổi: các nốt mờ với đặc điểm:
    • To nhỏ không đều.
    • Ranh giới không rõ.
    • Mật độ không đều.
    • Rải rác khắp 2 phổi, hoặc tập trung ở vùng rốn phổi, cạnh tim. Hoặc tập trung ở 1 thuỳ, 1 phân thuỳ phổi.
    • Phát hiện thêm các biến chứng: xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi.
    • XN máu:
    • Bạch cầu tăng cao, trung tính tăng.
    • Máu lắng tăng.
    • CRP: thường tăng.
    • Khí máu: chỉ định khi có tình trạng suy hô hấp nặng.
    • XN tìm nguyên nhân:
    • Nuôi cấy vi khuẩn: có thể lấy dịch tị hầu, dịch phế quản để nuôi cấy tìm vi khuẩn; cấy máu nếu nghi ngờ NK huyết.
    • Phương pháp miễn dịch huỳnh quang, Elisa tìm virus.
    1. CHẨN ĐOÁN:
      1. Chẩn đoán xác định :
    • Dựa vào các triệu chứng lâm sàng:
    • Ho.
    • Nhịp thở nhanh.
    • Rút lõm lồng ngực.
    • Nặng: Khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở…
    • Phổi nhiều ran ẩm nhỏ hạt, ran rít, ran ngáy…
    • CLS: dựa vào Xquang phổi, hình ảnh điển hình: nốt mờ rải rác 2 phế trường, đặc biệt rốn phổi cạnh tim.
      1. Chẩn đoán nguyên nhân:
    • Cấy vi khuẩn.
    • Phân lập virus từ các bệnh phẩm dịch tị hầu, dịch khí phế quản.
      1. Chẩn đoán các biến chứng:
    • Xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi.
    • Suy tim, nhiễm trùng huyết.
      1. Chẩn đoán phân biệt :
    1. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên:
    2. Viêm tiểu phế quản :
    • Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, bụ bẫm.
    • Thường gặp vào mùa đông xuân.
    • Nguyên nhân do virus.
    • Lâm sàng:
    • HCNK không rõ.
    • Khó thở cấp tính kiểu bít tắc, khò khè nhiều, ho, khó thở, tím tái, suy hô hấp; triệu chứng cơ năng rầm rộ hơn nhiều triệu chứng thực thể.
    • Khám phổi thấy thông khí giảm; nghe phổi có thể có ran rít, ran ngáy rất ít khi có ran ẩm.
    • Xét nghiệm:
    • Bạch cầu thường không tăng.
    • Xquang có hình ảnh ứ khí phế nang, phổi sáng hơn bình thường.
    • Có hình ảnh viêm phổi do virus.
    1. Hen phế quản bội nhiễm:
    • Tiền sử hen…
    • Tính chất hen khò khè, cò cử gây các cơn khó thở.
    • Thường xuất hiện: vào ban đêm, khi thay đổi thời tiết, khi gắng sức, xúc cảm; dựa vào sự tái phát nhiều lần và đáp ứng tốt với thuốc giản PQ.
    • Triệu chứng thực thể ở phổi: ran rít, ran ngáy là chủ yếu.
    • Ngoài ra còn dựa vào xét nghiệm máu, X-quang, chức năng hô hấp.
    1. Bệnh phổi màng phổi do tụ cầu:
    • Cơ năng:
    • Bệnh thường biểu hiện bằng triệu chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.
    • Triệu chứng suy hô hấp nặng.
    • Triệu chứng thực thể ở phổi luôn thay đổi và nhất là hay có các biến chứng thất thường: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. Ngoài ra có thể có nhiễm trùng da, cốt tuỷ viêm, nhiễm trùng máu.
    • X quang phổi có hình ảnh viêm phổi do tụ cầu.
    1. ĐIỀU TRỊ:
    • Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có suy hô hấp hoặc biến chứng nặng.
    • Điều trị theo 4 nguyên tắc:
    • Chống nhiễm khuẩn.
    • Chống suy hô hấp.
    • Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
    • Điều trị biến chứng nếu có.
    • Trong đó, hai nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy hô hấp.
      1. Chống nhiễm khuẩn :
    • Tuỳ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh.
    • Trường hợp nhẹ: kháng sinh đường uống hoặc tiêm:
    • Amoxicillin: 40 – 60 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm chia 3 lần/ngày.
    • Cotrimoxazol (Sulphamethoxazol/Trimethoprim) với liều lượng 30 mg (SMX) hoặc 6 mg (TMP)/kg/ngày; uống chia 2 lần/ngày.
    • Benzyl Penicillin: 100.000-200.000 UI/ngày, tiêm bắp hoặc tiêm TM chia 2-4 lần/ngày.
    • Trường hợp nặng và rất nặng: cần điều trị tại bệnh viện tuyến trên. Tuỳ theo từng trường hợp mà dùng các loại thuốc KS sau đây:
    • Benzyl Penicillin + Aminosid (Gentamycin với liều 7,5mg/kg/ngày, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, chia 2 – 3 lần/ngày).
    • Chloramphenicol 100 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm bắp, tiêm TM, chia 4 lần/ngày.
    • Cephalosporin: Cephalothin 50 – 100 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm TM, chia 4 lần/ngày
    • Nếu nghi ngờ tụ cầu:
    • Oxacillin, Cloxacillin liều 100 – 200 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm bắp hoặc tiêm TM, chia 2 – 4 lần/ngày.
    • Có thể phối hợp với một Aminosid (Gentamycin).
      1. Chống suy hô hấp:
    • Đặt trẻ nơi thoáng mát, yên tĩnh, tránh di động trẻ nhiều.
    • Nới rộng quần áo, tã lót cho trẻ dễ thở.
    • Giải quyết bít tắc, ứ đọng: hút thông thoáng đường thở, vỗ rung cho trẻ.
    • Thở Oxy khi có khó thở, tím tái.
    • Khi trẻ tím nặng, có cơn ngừng thở: đặt NKQ, bóp bóng hỗ trợ hô hấp.
      1. Chống rối loạn tim mạch:
    • Phát hiện sớm các rối loạn tim mạch để điều trị kịp thời bằng thuốc trợ tim mạch.
      1. Bồi phụ nước, điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan:
    • Trẻ thường mất nước nhiều do sốt, thở nhanh, đôi khi còn kèm thêm tiêu chảy cấp. Vì vậy, cần bồi phụ nước – điện giải đầy đủ:
    • Bù nước theo mức độ mất nước: độ A, B bù bằng đường uống dung dịch ORS.
    • Độ C bù bằng đường tĩnh mạch.
    • Điều chỉnh tình trạng toan hoá máu nếu có rối loạn: bằng dung dịch NaHCO3…
      1. Chăm sóc :
    • Theo dõi trẻ thường xuyên: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ… để xử trí kịp thời.
    • Xoay trở trẻ thường xuyên, tránh nằm lâu 1 chỗ.
    • Bảo đảm trẻ được bú mẹ đầy đủ, nếu không phải đổ thìa, cho ăn qua sonde.
    • Cho trẻ uống nước đầy đủ để bổ sung lượng nước mất.
    • Có thể dùng thuốc gây loãng đờm như Mucomyst…
    • Làm dịu họng bằng các thuốc dân tộc: mật ong hấp chanh, bạc hà…

    Phân loại chẩn đoán và xử trí viêm phế quản phổi

    Dấu hiệu lâm sàng Xếp loại Tóm tắt xử trí
    • Tím tái hoặc
    • Không uống được
    		 Viêm phổi rất nặng
    • Điều trị tại bệnh viện.
    • Cho kháng sinh (tuyến 2)
    • Thở oxy
    • Điều trị hỗ trợ, chăm sóc đặc biệt
    • Rút lõm lồng ngực (không tím tái, vẫn uống được)
    		 Viêm phổi nặng
    • Điều trị tại bệnh viện.
    • Cho kháng sinh (tuyến 2)
    • Thở oxy nếu có điều kiện
    • Điều trị hỗ trợ và chăm sóc
    • Thở nhanh (không rút lõm lồng ngực)
    		 Viêm phổi
    • Điều trị chăm sóc tại nhà, y tế cơ sở.
    • Dùng kháng sinh (tuyến 1).
    • Điều trị triệu chứng (giảm ho, hạ sốt…)
    • Theo dõi thường xuyên, nếu có các dấu hiệu nặng chuyển đến bệnh viện
    • Không rút lõm lồng ngực.
    • Không thở nhanh.
    • Ho
    		 Không viêm phổi
    • Chăm sóc tại nhà.
    • Không cần dùng kháng sinh.
    • Điều trị triệu chứng (giảm ho…)
    • Nếu ho kéo dài trên 30 ngày cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám tìm nguyên nhân.

     

  • VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

    VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

     

    ĐẠI CƯƠNG:

    • Viêm màng não mủ là tình trạng bệnh lí gây nên do các VK (đôi khi cả KST) có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não.
    • Chẩn đoán xác định bệnh nhất thiết phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ:
    • Tìm được VK, KST qua soi và nuôi cấy.
    • Tìm được KN VK đặc hiệu và/ hoặc
    • Các biến đổi về sinh hoá, tế bào có xu hướng viêm mủ.
    1. NGUYÊN NHÂN:
      1. Căn nguyên gây bệnh:
    • Các căn nguyên gây bệnh thay đổi theo thời kỳ, theo lứa tuổi, địa lý.
    • Căn nguyên hay gặp thay đổi theo thời gian:
    • Giai đoạn trước khi có kháng sinh (trước 1944), chủ yếu gặp VMNM do não mô cầu.
    • Từ năm 1945 tới thập kỉ 80, thường gặp theo thứ tự: não mô cầu, phế cầu, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn đường ruột.
    • Chia căn nguyên chia theo 3 nhóm tuổi:
    • Nhóm 1: Trẻ > 3 tháng: Não mô cầu, HI và phế cầu…
    • Nhóm 2: VMNNK thứ phát (sau chấn thương, ổ NK vùng kế cận) gồm tụ cầu, liên cầu.
    • Nhóm 3: Trẻ ≤ 3 tháng:
    • Trực khuẩn đường ruột (Ecoli, Proteus….).
    • Klebsiella.
    • Listeria monocytogen.
    • Liên cầu B.
    • Trực khuẩn mủ xanh.
    • Ở Việt Nam (Ngô Thị Thi 1988-1992) căn nguyên chung cho trẻ < 5 tuổi theo thứ tự gặp H.I (59%), Klebsiella (14%), phế cầu, tụ cầu vàng, não mô cầu và E.coli.
    • Tỷ lệ cấy (+) ở các nước đang phát triển khoảng 30-50% do BN thường đã được sử dụng KS.
      1. Một số yếu tố thuận lợi:
    • Tuổi: chủ yếu gặp trẻ ≤ 3 tuổi đặc biệt < 1 tuổi.
    • Giới: nam mắc nhiều hơn nữ.
    • Liên quan:
    • Tình trạng suy giảm miễn dịch, đẻ non, SDD.
    • Tình trạng nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính, đặc biệt các ổ NK vùng TMH.
    • Dị tật màng não (thoát vị màng não – tuỷ). Các phẫu thuật TK đặc biệt là sonde dẫn lưu não thất – phúc mạc. Các CTSN. Tai biến của thủ thuật chọc dò thắt lưng, chọc dò não thất qua thóp,…
    • Yếu tố di truyền.
    • Thay đổi môi trường sống.
    1. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VMNM:
    • Tác nhân xâm nhập vào màng não theo 3 con đường: máu, bạch huyết, kế cận.
    • Ở trẻ em, khởi đầu vi khuẩn xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng, thanh quản hoặc phế quản. Ở đó, tuỳ theo phản ứng miễn dịch của cơ thể, vi khuẩn có thể khu trú, chỉ gây bệnh tại chỗ (gây viêm mũi họng, thanh quản hoặc phế quản) hoặc lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết.
    • Do chức năng bảo vệ của hàng rào mạch máu – màng não/ hàng rào mạch máu não ở trẻ nhỏ chưa hoàn chỉnh, vi khuẩn có thể xâm nhập vào màng não và gây VMNNK tiên phát.
    • Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặc biệt từ các vị trí cận kề màng não (tai giữa, xương chũm, các xoang) hoặc các vi khuẩn sẵn có trong cơ thể gặp điều kiện thuận lợi (chấn thương, tai biến mạch máu não, màng não, dị tật,…) xâm nhập vào màng não gây VMNNK thứ phát.
    • Trong môi trường dịch não tuỷ VK dễ dàng phát triển sinh sôi vì cơ chế bảo vệ, miễn dịch ở đây rất yếu (với một vài bạch cầu/mm3 và nồng độ các globulin miễn dịch không đáng kể).
    • Do VK sử dụng glucose qua chuyển hóa yếm khí sẽ gây tiêu thụ glucose rất mạnh (làm glucose rất giảm) và gây toan hoá (nồng độ acid lactic tăng); đồng thời VK tiết ra độc tố gây phản ứng viêm dị ứng (kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể vào dịch não tuỷ) và tình trạng nhiễm độc. Quá trình viêm nhiễm này cũng có thể gây tăng bài tiết DNT (từ các đám rối mạch mạc), rối loạn bài tiết ADH làm cản trở hấp thu dịch não tuỷ (qua các hạt Pachioni) góp phần làm tăng áp lực nội sọ. Một số VK còn có thể xâm nhập vào tổ chức não gây viêm nhiễm, phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng nặng nề.

    1. TRIỆU CHỨNG
      1. Triệu chứng lâm sàng: Tuỳ theo lứa tuổi và căn nguyên mà TCLS khác nhau.
        1. Ở trẻ lớn:
    2. Giai đoạn khởi phát:
    • Triệu chứng NK toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, kèm theo mệt mỏi, đau đầu.
    • Có thể kèm theo viêm đường hô hấp trên và rối loạn tiêu hoá (táo bón, ỉa lỏng, buồn nôn…)
    • Triệu chứng màng não (cổ cứng, Kernig, Brudzinski…) thường chưa rõ.
    • Diễn biến khoảng 1 – 2 ngày, thậm chí không có giai đoạn khởi phát.
    1. Giai đoạn toàn phát:
    • Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:
    • Sốt cao lên đột ngột 39 – 40oC.
    • Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ: li bì, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái.
    • Đôi khi có thể có shock nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết.
    • Tuỳ loại VK, có thể tìm được các ổ viêm nhiễm cấp hoặc mạn tính khu trú ở đường hô hấp hay tai mũi họng.
    • Với não mô cầu có thể gặp xuất huyết hoại tử hình sao kèm bệnh cảnh NKH.
    • Hội chứng màng não: thường khá rõ và đầy đủ ở trẻ trên 4 tuổi
    • Triệu chứng cơ năng: tam chứng màng não
    • Đau đầu: đau liên tục, cả 2 bên, nhất là vùng thái dương chẩm. Trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo tư thế cò súng, quay mặt vào góc tối.
    • Nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan tới bữa ăn.
    • Táo bón; đôi khi tiêu chảy, đau bụng.
    • Triệu chứng thực thể:
    • Gáy cứng (+), Kernig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+).
    • Có thể tăng cảm giác đau.
    • Các triệu chứng thần kinh:
    • Co giật: thường co giật toàn thân, đôi khi cục bộ.
    • Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì kèm cơn hốt hoảng vật vã, có thể hôn mê.
    • Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt nửa người.
    • Các triệu chứng phụ thuộc căn nguyên gây bệnh :
    • Mụn phỏng dạng Herpes.
    • Ban xuất huyết hoại tử hình sao trong não mô cầu (hay gặp vào mùa đông xuân, dịch lẻ tẻ, có thể kèm đau sưng khớp).
    • Mụn mủ, áp xe cơ trong viêm màng não do tụ cầu vàng.
    • Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai trong VMN do phế cầu.
    • Viêm màng não do H.influenza thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.
    • Các triệu chứng khác:
    • Suy hô hấp, tuần hoàn do ức chế trung tâm và rối loạn thần kinh thực vật.
    • Mất nước và rối loạn nước điện giải.
    • Các triệu chứng này thường là các dấu hiệu có tiên lượng xấu, thường đi kèm với hôn mê.
        1. Ở trẻ nhũ nhi:
    • Căn nguyên chủ yếu H.I (Hemophilus influenza).
    • Bệnh cảnh nhiễm khuẩn diễn biến rất cấp tính, có thể shock NK.
    • Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn không rõ hoặc có thể sốt cao hoặc hạ nhiệt, có thể shock nhiễm khuẩn.
    • Triệu chứng cơ năng thường nặng: triệu chứng màng não: trẻ li bì, rên è è, bỏ bú, thóp phồng, nôn vọt, khó thở; chướng bụng, ỉa lỏng.
    • Các triệu chứng thực thể: nghèo nàn hơn, đôi khi có biểu hiện ngược với trẻ lớn: thường cổ mềm (dấu hiệu Netter), thóp phồng hoặc căng.
    • Kèm theo rối loạn tri giác: mắt nhìn vô cảm, li bì hoặc hôn mê, co giật, liệt TK khu trú, giảm trương lực cơ.
        1. Ở trẻ sơ sinh:
    • Căn nguyên: trực khuẩn đường ruột, Klebsiella, Listeria, …
    • Thường gặp ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ.
    • Toàn thân:
    • Rối loạn tri giác: li bì, ngơ ngác, nặng sẽ hôn mê.
    • HC nhiễm khuẩn thường không rõ: có thể sốt, hoặc hạ thân nhiệt.
    • Triệu chứng màng não rất kín đáo:
    • Trẻ li bì, rên è è, bỏ bú.
    • Thóp phồng, căng.
    • Ỉa lỏng, nôn trớ.
    • Triệu chứng thần kinh: co giật, liệt khu trú, giảm trương lực cơ.
    • RL hô hấp: cơn ngừng thở tím tái*.

    🡪 Do TCLS nghèo nàn nên cần nghĩ tới VMNM và chọc DNT sớm ở những trẻ có biểu hiện rối loạn tri giác (li bì, ngơ ngác) + một vài dấu hiệu gợi ý (đặc biệt là thóp phồng hoặc căng).

      1. Cận lâm sàng:
        1. Xét nghiệm DNT:
    • Là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính chất quyết định chẩn đoán.
    • CĐ: chọc DNT sớm khi nghi ngờ VMN, tốt nhất là lúc chưa dùng KS.
    • CCĐ tuyệt đối:
    • Tăng ALNS nặng đe doạ chèn ép, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não 🡪 Phải điều trị chống phù não ổn định mới được chọc.
    • Viêm mủ vùng chọc dò.
    • CCĐ tương đối hay CĐ trì hoãn chọc dịch:
    • Tình trạng nặng nguy cơ tử vong: suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock nhiễm khuẩn 🡪 phải hồi sức tốt mới chọc.
    • Có nguy cơ chảy máu nặng.
    • Có hình ảnh áp xe não trên phim chụp CT Scanner.
    • Tiến hành:
    • Vị trí chọc: chọc giữa khe liên đốt L3 – L4 hoặc có thể L4 – L5.
    • Kim chọc dò có thông nòng với kích thước phù hợp (trẻ dưới 1 tuổi: kim số 4 – số 6).
    • Đảm bảo tuyệt đối vô trùng trong quá trình lấy và đưa đi xét nghiệm.
    • Đưa đi XN ngay hoặc muộn nhất là sau 2h, nhiệt độ vừa phải (18-37 độ).
    • Tai biến có thể có:
    • Ngừng thở, ngừng tim do giữ quá chặt hoặc tụt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm.
    • Chảy máu nội tuỷ ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết.
    • Nhiễm khuẩn thứ phát.
    • Đau đầu hoặc đau vùng chọc dò.
    • Biến đổi DNT điển hình:
    • Áp lực tăng.

    (Bình thường:

    • Ở trẻ nhỏ khi nằm yên: 10 – 20 giọt/phút tương đương 50-100 mm nước.
    • Ở trẻ lớn: 20 – 40 giọt/phút tương đương 100-200 mm nước).
    • Màu sắc vẩn đục (như nước dừa, nước vo gạo hoặc đục như mủ).
    • Các thay đổi về sinh hoá:
    • Protein tăng:
    • ≥ 1,2 g/l đối với trẻ SS.
    • ≥ 0,45 g/l đối với trẻ > 1 tháng.
    • Glucose: giảm nhiều, có khi chỉ còn dạng vết.

    Glucose Được coi là giảm khi < 1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh.

    < 2,2 mmol/l ở trẻ > 1 tháng).

    • Clo bình thường hoặc giảm nhẹ (bình thường là 122 mmol/l).
    • Phản ứng Pandy (+) mạnh.
    • LDH, CRP, acid lactic tăng.
    • Các thay đổi về tế bào: TB tăng cao, chủ yếu BC đa nhân trung tính, TB mủ.

    Bình thường, TB trong DNT:

    • Ở trẻ đẻ non ≤ 50 TB/mm3.
    • Ở trẻ sơ sinh ≤ 30 TB/mm3
    • Ở trẻ lớn hơn ≤ 5 TB/mm3, chủ yếu lympho).
    • Soi cấy tìm thấy VK: là tiêu chuẩn vàng; đồng thời góp phần điều trị, tiên lượng bệnh.
    • Tìm được thành phần KN của VK gây bệnh trong DNT: ELISA, PCR, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết hạt Latex…
    • Trong trường hợp không điển hình:
    • Áp lực không tăng.
    • Màu sắc trong (do chọc quá sớm hoặc VMNM mất đầu) hoặc màu vàng do XH lâu, nồng độ Protein quá cao, vách hoá não thất…
    • Sinh hoá và tế bào biến đổi ít và không điển hình.
    • Cấy VK âm tính.

    🡪 Những trường hợp này cần dựa thêm vào các yếu tố khác: tiền sử, diễn biến…

        1. Các xét nghiệm khác:
    • CTM:
    • BC tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao,
    • Thiếu máu nếu kèm VMN có xuất huyết não.
    • Máu lắng tăng cao đặc biệt trong giờ đầu.
    • CRP tăng.
    • Cấy máu: có thể tìm được VK trong giai đoạn đầu nhưng hiếm. Có thể cấy dịch tại ổ xuất huyết, cấy dịch tị hầu.
    • ĐGĐ thay đổi do rối loạn bài tiết ADH.
    • Các thăm dò chẩn đoán biến chứng (như tụ máu ngoài màng cứng, não úng thuỷ, apxe não): SÂ qua thóp, CT Scanner.
    • Nếu có điều kiện: định lượng nồng độ kháng sinh trong DNT (để đối chiếu với nồng độ diệt khuẩn tối thiểu của kháng sinh đó với vi khuẩn gây bệnh).
    1. CHẨN ĐOÁN:
      1. Chẩn đoán xác định: 
    • Phải dựa vào tiêu chuẩn dịch não tuỷ.
    • Phải chẩn đoán sớm
    1. Tiêu chuẩn dịch não tuỷ: Chẩn đoán chắc chắn trong các trường hợp sau:
    • Dịch não tuỷ đục.
    • Soi cấy tìm VK (+).
    • Tìm được thành phần kháng nguyên của VK trong dịch não tuỷ: qua phản ứng ELISA, điện di miễn dịch đối lưu, PCR.
    1. Trường hợp dịch não tủy trong:
    • Chẩn đoán khó nhất là “viêm màng não mủ mất đầu”.
    • Dựa biểu hiện lâm sàng.
    • Biến đổi sinh hoá và tế bào trong DNT: đặc biệt CRP ↑ > 20 mg/L, LDH, acid lactic ↑.
    • Yếu tố dịch tễ.
    • Đường vào vi khuẩn.
    • Có thể căn cứ diễn biến và kết quả điều trị thử.
      1. Chẩn đoán phân biệt:
    1. Chưa chọc dò DNT:
    • XH não – màng não (trẻ dưới 3 tuổi).
    • Viêm não – màng não do căn nguyên khác.
    • Phản ứng màng não.
    • VPQP nặng.
    • Sốt cao co giật.
    1. Đã chọc DNT:
    • Dịch trong:
    • Lao màng não:
    • Tiền sử dịch tễ, tiêm phòng…
    • Khám lâm sàng.
    • Phản ứng Mantoux (+), X-quang phổi.
    • DNT: Tăng protein, clorua giảm rõ rệt, tăng TB lympho.
    • Tìm thấy kháng nguyên lao đặc hiệu trong DNT (acid tuberculosteric).
    • Viêm màng não do virus:
    • Protein dịch não tuỷ tăng rất nhẹ.
    • Phản ứng Pandy (+) nhẹ.
    • TB từ vài chục tới vài trăm, chủ yếu là lympho và TB đơn nhân.
    • Soi và cấy DNT (-).
    • Dịch vàng: VMNM có biến chứng xuất huyết phân biệt với:
    • Lao màng não
    • VXH não – màng não cũ

    🡪 dựa vào lâm sàng và DNT (sinh hoá, tế bào, nuôi cấy VK)

    • DNT lẫn máu:
    • Soi và nuôi cấy tìm VK.
    • Tính tỷ lệ bạch cầu/hồng cầu, công thức, hình thái bạch cầu ở DNT để xác định có tăng bạch cầu bất thường ở DNT hay không.
      1. Chẩn đoán nguyên nhân:
    1. Soi, cấy tìm VK gây bệnh trong DNT, máu (+):
    • Nhuộm Gram chẩn đoán:
    • Gram (-), đa hình thái: H.Influenza
    • Song cầu Gram (-): não mô cầu.
    • Song cầu Gram (+): phế cầu.
    • XN DNT: tìm KN hoà tan.
    1. Soi và nuôi cấy (-):
    • Dựa vào dịch tễ và lâm sàng:
    • Tuổi:
    • < 3 tháng: thường do E.Coli.
    • 3 tháng – 5 tháng: H.I, phế cầu, não mô cầu.
    • 5 tuổi: não mô cầu, phế cầu.
    • Lâm sàng:
    • Nếu có ban xuất huyết hoại tử hay bệnh xảy ra thành dịch: thường do não mô cầu.
    • Nếu sau phẫu thuật hay sang chấn sọ não: thường do phế cầu.
    • Cận lâm sàng: nếu dịch não tuỷ có công thức BC cân bằng giữa lympho và bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ nhỏ: nghi ngờ Listeria monocytogene…
      1. Chẩn đoán biến chứng:
    1. Biến chứng sớm:
    • Shock NK: thường gặp ở thể NKH do não mô cầu. Tỉ lệ tử vong cao, +/- viêm khớp mủ.
    • Hôn mê, RL hô hấp, tuần hoàn thường do phù não.
    • Liệt thần kinh khu trú: liệt vận nhãn, liệt 1 chi hay liệt nửa người, thường hồi phục dần khi khỏi bệnh nhưng cũng có thể thành di chứng.
    • Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe não: với các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, sốt cao kéo dài và HC tăng áp lực sọ não. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thóp và chụp CT.
    • Tắc mạch não, viêm dính não thất.
    1. Các biến chứng muộn (di chứng):
    • Điếc hoặc giảm thính lực: thường gặp.
    • Chậm phát triển tinh thần, vận động, chậm phát triển ngôn ngữ
    • RL hành vi, động kinh, đần độn + tăng trương lực cơ, xoắn vặn kiểu tổn thương ngoại tháp.
    • Não úng thuỷ: vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn. Chẩn đoán xác định qua siêu âm qua thóp và chụp CT Scanner.
    1. ĐIỀU TRỊ:

    Viêm màng não do vi khuẩn là một trong những bệnh nhiễm trùng nặng nhất ở trẻ em vì tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng. Vì vậy phải điều trị như một cấp cứu.

      1. Kháng sinh:
        1. Nguyên tắc:
    • Dùng sớm ngay khi có chẩn đoán xác định.
    • Kháng sinh ngấm tốt vào màng não (màng não bình thường, đặc biệt là màng não bị viêm).
    • KS có hiệu lực với tác nhân gây bệnh, tốt nhất là theo KSĐ. Nếu không có KSĐ, ưu tiên dùng những kháng sinh diệt khuẩn nhậy cảm với các căn nguyên thường gặp.
    • KS ít hoặc không độc với trẻ em.
    • Nồng độ KS trong DNT phải đủ cao, tốt nhất gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu.
    • Dùng KS đường tĩnh mạch nhằm đạt được nồng độ cao trong máu.
        1. Liệu pháp KS hiện nay thường áp dụng ở các nước công nghiệp phát triển:
    1. Khi không hoặc chưa xác định được căn nguyên gây bệnh:
    • Trẻ ≤ 3 tháng tuổi:
    • Cefotaxim 200 – 300 mg/kg/24h, chia 4 lần, tiêm TM. Hoặc:
    • Ceftriaxon 70-100 mg/kg/24h, chia 1-2 lần, tiêm TM

    Kết hợp với:

    • Amoxicilin 300 mg/kg/24h, chia 4-6 lần, tiêm TM.
    • Trẻ > 3 tháng tuổi:
    • Cefotaxim hoặc Ceftriaxon như trên.
    1. Khi xác định được hoặc định hướng được các căn nguyên gây bệnh:
    • Trẻ ≤ 3 tháng:
    • Trực khuẩn đường ruột:
    • Cefotaxim hoặc Ceftriaxon như trên. Kết hợp với:
    • Gentamycin 4-6 mg/kg/24h, hoặc Amikacin 15 mg/kg/24h, chia 1-2 lần, tiêm TM.
    • Listeria: Amoxicillin + Aminosid.
    • Liên cầu nhóm B: Amoxicillin hoặc Cephalosporin.
    • Trẻ > 3 tháng:
    • Não mô cầu: Amoxicillin hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon.
    • H.Infuenza: Cefotaxim hoặc Ceftriaxon
    • Phế cầu:
    • Cefotaxim hoặc Ceftriaxon như trên. Kết hợp với
    • Vancomycin 40-60 mg/kg/24h, chia 4 lần, truyền TM chậm.
    1. Thể nặng và hôn mê sâu:
    • Bao gồm: Glasgow < 8 điểm, ban hoại tử kịch phát, nhiễm độc nặng, suy hô hấp. Không xác định được căn nguyên chính xác:
    • Trẻ ≤ 3 tháng: phối hợp 3 kháng sinh: Amoxicilin + Cefotaxim/Ceftriaxon + Aminosid.
    • Trẻ > 3 tháng: phối hợp 2 kháng sinh: Amoxicilin + Cefotaxim/Ceftriaxon.
    1. Thời gian điều trị:
    • Sau 48 – 72h điều trị 🡪 đánh giá lại lâm sàng, xét nghiệm DNT. Nếu không cải thiện 🡪 điều chỉnh hoặc đổi KS cho thích hợp.
    • Thời gian điều trị thay đổi theo: mức độ đáp ứng và tuỳ NN gây bệnh:
    • Não mô cầu: 7 ngày.
    • Vi khuẩn khác: 10 ngày
        1. Liệu pháp KS được sử dụng ở VN và các nước đang phát triển:
    • Trẻ ≤ 2 tháng:
    • Cefotaxim 200 mg/kg/24h, chia 3-4 lần, tiêm TM. Hoặc:
    • Ceftriaxon 80 mg/kg/24h, chia 1-2 lần, tiêm TM. Phối hợp với:
    • Gentamycin hoặc Amikacin (như trên).
    • Trẻ > 2 tháng:
    • Choloramphenicol 50 – 100 mg/kg/24h, chia 3-4 lần, tiêm TM. Phối hợp:
    • Ampicilin 200-400 mg/kg/24h, chia 3-4 lần, tiêm TM.
    • Lưu ý:
    • Điều trị sau 36 – 48h không cải thiện bệnh (LS, DNT) chuyển sang phác đồ như của trẻ ≤ 2 tháng.
    • Thời gian điều trị: 10-14 ngày.
      1. Điều trị hỗ trợ:
    • Cần điều trị tích cực để giảm tỉ lệ tử vong cũng như di chứng thần kinh cho trẻ.
    • Hồi sức hô hấp: hút đờm rãi, thở oxy, hô hấp hỗ trợ tuỳ theo mức độ suy hô hấp.
    • Hồi sức tuần hoàn nếu có rối loạn: khôi phục tuần hoàn, phòng và chống shock kịp từ giai đoạn tiền shock.
    • Điều trị kịp thời: RL nước – điện giải, rối loạn thân nhiệt.
    • Hạ sốt, chống co giật.
    • Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
    • Corticoid: Dexamethaxone truyền tĩnh mạch 0,15 mg/kg, 6 giờ/lần, dùng trong 4 ngày đầu để hạn chế các biến chứng, đặc biệt biến chứng gây điếc.
    • Đảm bảo đủ dinh dưỡng, ăn qua sonde dạ dày hoặc nuôi bằng TM.
    • Chăm sóc, vệ sinh cho trẻ, chống loét.
    • Điều trị các biến chứng nếu có:
    • Áp xe não: phẫu thuật.
    • Tràn dịch dưới màng cứng: chọc hút qua thóp kịp thời.
    1. THEO DÕI TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH:
    • Lâm sàng:
    • Theo dõi toàn trạng (mạch, nhiệt độ, HA), dấu hiệu RL hô hấp, tuần hoàn.
    • Tri giác và các biểu hiện bất thường của TK.
    • Đo vòng đầu 1 tuần/lần để phát hiện sớm biến chứng tràn dịch dưới màng cứng, não úng thuỷ.
    • Cận lâm sàng:
    • Chọc lại DNT sau 24-36 giờ điều trị để đánh giá kết quả điều trị và điều chỉnh chế độ điều trị kịp thời 🡪 xem màu sắc, áp lực, sinh hoá và TB về bình thường chưa.
    • Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn
    • Hết sốt ít nhất 3 ngày trước khi dừng KS.
    • Tỉnh táo hoàn toàn, ăn ngủ bình thường.
    • DNT trở về bình thường (sinh hoá bình thường, BC < 20-30 TB/mm3, tỉ lệ đa nhân trung tính < 5%)
    • Không có biến chứng
    1. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG:
      1. Diễn biến:
    • Trong trường hợp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời trẻ hết sốt trong vòng 2-3 ngày với não mô cầu hoặc 4 – 8 ngày với HI và phế cầu.
    • Nếu sốt dài ngày hơn cần đánh giá lại DNT và thay đổi phác đồ điều trị thích hợp, đề phòng các biến chứng.
    • Các triệu chứng thần kinh sẽ giảm và mất dần trong 7-10 ngày.
    • Cần theo dõi định kỳ để phát hiện các di chứng về tinh thần, vận động trong những năm đầu để có thể phục hồi chức năng kịp thời.
      1. Các yếu tố tiên lượng nặng:
    • Chẩn đoán và điều trị muộn.
    • Tuổi nhỏ
    • Số lượng vi khuẩn trong DNT cao (>107/ml) đặc biệt với các H.I và phế cầu.
    • Hôn mê, co giật, phù não kéo dài.
    • Có biểu hiện shock nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp, tuần hoàn.
    • Các VMN do phế cầu và các vi khuẩn dễ kháng thuốc như trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella hoặc không xác định được căn nguyên.
    1. PHÒNG BỆNH:
    • Cách li trẻ bị bệnh cho tới khi khỏi hoàn toàn. Khử trùng nơi ở theo qui trình vệ sinh phòng dịch.
    • Với những trẻ có tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt não mô cầu và H.influenza cần dùng KS dự phòng: Rifampicin 10-20 mg/kg/24h trong 4 ngày.
    • Phòng bệnh bằng tiêm chủng
    • Vaccin phòng H.I: tiêm cho trẻ từ 2 tháng tuổi; 3 mũi cách nhau 1 tháng.
    • Vaccin phòng não mô cầu typ A: tiêm cho trẻ lúc 6 tháng tuổi và typ C lúc trẻ 18 tháng, hiện nay chưa có vaccin phòng typ B.
    • Vaccin phòng phế cầu: chỉ tiêm cho trẻ bị cắt lách hoặc bị bệnh HC liềm đồng hợp tử , trẻ suy giảm MD.

     

  • VIÊM CẦU THẬN CẤP Ở TRẺ EM

     

    ĐẠI CƯƠNG:

    • Hội chứng thận viêm cấp:
    • Hội chứng thận viêm cấp là một hội chứng lâm sàng có khởi bệnh đột ngột (vài ngày thậm chí vài giờ) với tiểu ra protein, tiểu máu, phù, cao huyết áp và thường có suy thận.
    • Nó thể hiện một bệnh lý ở cầu thận.
    • Cao huyết áp và phù là hậu quả của một sự ứ nước và muối nhiều ở khu vực mô kẽ (phù) và mạch máu (cao huyết áp). Sự ứ nước và muối này do một sự mất cân bằng giữa cầu thận và ống thận.
    • Nguyên nhân:
    • Do nhiều nguyên nhân, tiên phát hoặc thứ phát mà chủ yếu dựa vào sinh thiết thận để phân biệt những typ khác nhau về bệnh lý cầu thận.
    • Có thể do vi khuẩn (liên cầu, phế cầu, tụ cầu, nhiễm khuẩn huyết Gr(-), não mô cầu, leptospirose, sốt thương hàn,….), virus (viêm gan B, cúm A, B, adenovirus, Echovirus, arbovirus, Ebsteinbar virus, CMV…), nấm (candida, histoplasma…), ký sinh trùng (toxoplasma, Leishmania…)
    • VCT chia làm 2 loại:
    • Tiên phát: Thường xảy ra sau nhiễm liên cầu.
    • Thứ phát: Gặp trong các bệnh như Scholein-Henoch, SLE…
    • Viêm cầu thận cấp tiên phát là: một bệnh viêm cầu thận không làm mủ toàn bộ cầu thận ở cả 2 bên thận, thường xuất hiện sau 1 nhiễm khuẩn chủ yếu do liên cầu, theo 1 cơ chế miễn dịch phức tạp.
    • Tuổi hay gặp: tuổi thiếu niên.
    • Bệnh nguyên:
    • Liên cầu β tan huyết nhóm A type 12.
    • Thời gian hay gặp: mùa lạnh hoặc chuyển mùa (tháng 6 – 12).
    1. NGUYÊN NHÂN:
    • VCTC sau nhiễm liên cầu được coi là tiêu biểu của viêm cầu thận tiên phát.
    • Thường gặp sau nhiễm khuẩn họng – hầu (30 – 70%), nhiễm khuẩn ngoài da (20 – 50%), hoặc không rõ (10 – 15%).
    • Thường là liên cầu tan huyết β nhóm A, chủ yếu là type 12, các chủng khác cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm hơn.
    • Chủng 1, 2, 4, 24 với nhiễm khuẩn ở họng.
    • Chủng 14,19, 50, 55, 57 với nhiễm khuẩn ngoài da.
    • Kháng nguyên chủ yếu gây VCTC là protein M trên màng TB liên cầu đó.
    • Thời gian: bệnh có thể gặp quanh năm nhưng thường gặp mùa lạnh hoặc chuyển mùa:
    • Thời tiết lạnh: VCTC thường xảy ra sau viêm họng
    • Thời tiết ẩm: VCTC thường xảy ra sau nhiễm trùng da.
    1. BỆNH SINH:
      1. Những bằng chứng miễn dịch:
    • Cơ chế MD phức tạp: Phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy ra sau nhiễm khuẩn ở một nơi khác trong cơ thể.
    • Giảm bổ thể trong huyết thanh và lắng đọng các globulin kháng thể cùng các thành phần bổ thể trên màng đáy cầu thận.
      1. Những bằng chứng của nhiễm liên cầu:
    • Có thể nuôi cấy được liên cầu tan huyết β từ dịch mũi, họng hoặc trong các ổ NK ngoài da ở hầu hết các bệnh nhi chưa được điều trị KS đặc hiệu.
    • Hiện tượng tăng hiệu giá KT ASLO gặp ở 80% trường hợp và hiện tượng này có thể tồn tại trong nhiều tháng. Khi điều trị KS Penicillin sẽ ức chế sự phát triển của kháng thể ASLO.
      1. Cơ chế bệnh sinh:
    • Sự hình thành phức hợp KN-KT: các kháng nguyên chủ yếu là protein M trên màng tế bào liên cầu õ vào cơ thể con người 🡪 kích thích sinh kháng thể 🡪 tạo thành phức hợp KN-KT.
    • Hậu quả:
    • Phức hợp này lắng đọng ở màng đáy mao mạch, đặc biệt là các TB mao mạch cầu thận ⭢ kích thích phản ứng viêm gây tổn thương mao mạch toàn thể và mao mạch cầu thận. Trong đó, viêm mao mạch cầu thận là chủ yếu và nặng nề hơn cả ⭢ dẫn tới tổn thương cầu thận.
    • Trong quá trình này, bổ thể sẽ bị thu hút để gắn với phức hợp KN-KT ⭢ nồng độ bổ thể trong huyết thanh hạ thấp.
    • Có thể do người bệnh có tính nhậy cảm đặc biệt chưa giải thích được tại thận, hoặc vi khuẩn có “ái tính đặc biệt với tổ chức thận”, nên bệnh lý xảy ra chủ yếu tại mao mạch cầu thận, mà không ở tim như trong thấp tim.
    • Miễn dịch: tăng HLA (kháng thể kháng lympho: tăng kháng nguyên HLA B12, B13, số lượng lympho T giảm trong máu ở phần lớn các trường hợp VCTC).

    Co mạch cầu thận

    Thiếu máu thận

    cục bộ

    Suy tim cấp

    Bệnh não cao HA

    Viêm xuất tiết cầu thận

    Tăng tiết renin

    Giảm sức lọc

    Giảm lọc cầu thận HC, Pr niệu

    Tăng tính thấm

    Phù Đái ít

    Ứ đọng sản phẩm

    giáng hoá đạm

    Suy thận cấp

    Ứ Na+ và nước Tăng sức cản

    ở gian bào ngoại biên

    Tăng tính thấm Co mạch

    Nhiễm LC nhóm A,

    sinh kháng thể lưu hành

    Phức hợp KT- KN lưu hành

    Lắng đọng KN-KT

    tại nội mô cầu thận

    Viêm mao mạch cầu thận

    Viêm mao mạch

    Sơ đồ cơ chế sinh bệnh trong VCTC

    1. TRIỆU CHỨNG:
      1. Lâm sàng:
    • Thường gặp ở trẻ lớn, tuổi bắt đầu đi học.
    • Thường xuất hiện sau 1 – 3 tuần nhiễm liên cầu (họng, ngoài da).
    • Đặc điểm viêm họng do liên cầu:
    • Sốt cao, mệt mỏi, đau rát họng.
    • Họng đỏ, có giả mạc trong, mỏng, mủn; không có hốc mủ.
    • Có phản ứng hạch dưới hàm, góc hàm.
    • Ngoài ra có thể đau bụng giả tạo (đau nhẹ vùng quanh rốn).
    • Đặc điểm viêm da do liên cầu: các hạt như mụn nước, nhỏ, nông, bỏng rát.
    • Bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau.
    1. Khởi phát:
    • Khởi phát kín đáo đến mức không nhận biết được hoặc chỉ phát hiện tình cờ khi phân tích nước tiểu.
    • Đôi khi khởi phát rất đột ngột và nặng:
    • Sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi.
    • Thiểu niệu, vô niệu.
    • Đái máu đại thể.
    • Tăng huyết áp kèm theo các biểu hiện bệnh lí ở não, hệ tuần hoàn.
    • Có thể tử vong ngay trong đợt cấp đó.
    1. Toàn phát: bệnh cảnh điển hình là tam chứng cổ điển của viêm cầu thận:
    • Phù:
    • Mức độ: phù nhẹ hoặc trung bình, mức độ phù nặng nề toàn thân kèm cổ trướng gặp ổ khoảng 12% các trường hợp.
    • Tiến triển từ từ.
    • Tính chất phù: phù trắng, mềm, ấn lõm.
    • Vị trí: thường phù mí mắt trước, sau đó có thể khỏi nhanh hoặc lan xuống toàn thân.
    • Không có tính chất hay tái phát.
    • Ăn nhạt giảm phù rõ.
    • Tăng huyết áp:
    • Gặp ở hầu hết tất cả BN viêm cầu thận cấp ở trẻ em.
    • Thường xuất hiện trong tuần đầu tiên.
    • Đặc điểm: THA cả tâm thu và tâm trương.
    • Mức độ HA tăng nhẹ 10-20 mmHg so với HA bình thường của trẻ theo cùng lứa tuổi.
    • Trong một số trường hợp trẻ không được điều trị kịp thời, trẻ ăn mặn, bị nhiễm lạnh, huyết áp có thể cao đột ngột và gây ra 1 số biến chứng:
    • Tim mạch:
    • Nhẹ: mạch chậm, tim hơi to.
    • Nặng: khó thở, ho, tức ngực, mạch nhanh, gan to, tím tái.
    • Rất nặng: suy tim, hen tim và phù phổi cấp.
    • Thần kinh: bệnh não do tăng huyết áp (nhức đầu, kích thích, hoa mắt, buồn nôn, thất điều, có thể gây co giật và hôn mê).
    • Biến đổi nước tiểu:
    • Thiểu niệu, vô niệu.
    • Đái máu: Thường xuất hiện cùng với phù.
    • Đại thể:
    • Xảy ra trong các ngày đầu phát bệnh.
    • Nước tiểu đỏ sẫm hoặc như nước rửa thịt.
    • Sau đó giảm sớm.
    • Vi thể: Kéo dài 3 – 6 tháng, khó hết 🡪 phải theo dõi nhiều ngày sau khi ra viện.
    • Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể có biểu hiện của tăng Ure huyết, RL điện giải..
      1. Cận lâm sàng:
        1. Nước tiểu:
    • Màu sắc: nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu như nước rửa thịt trong những ngày đầu.
    • Số lượng thường giảm rõ rệt, thậm chí vô niệu.
    • Tế bào niệu (xét nghiệm cặn nước tiểu):
    • Hồng cầu niệu: Soi tươi hoặc cặn Addiss: hồng cầu dày đặc, hoặc rải rác, biến dạng méo mó, vỡ thành mảnh, nhược sắc.
    • Trụ hồng cầu: là một dấu hiệu đặc trưng chứng tỏ hồng cầu từ thận xuống.
    • Bạch cầu niệu tăng, đôi khi có trụ hạt.
    • Protein niệu:
    • Bao giờ cũng có.
    • Trong giai đoạn cấp nồng độ protein niệu tăng rất nhanh và cao.
    • Sau đó giảm nhanh, còn < 2g/24h.
    • Tỷ trọng tăng (do cô đặc).
        1. Xét nghiệm máu:
    • Bổ thể: Giảm ở 90% bệnh nhân viêm cầu thận cấp.
    • Giảm mạnh, giảm C3 là chủ yếu.
    • Sang tuần thứ 6 mới trở về bình thường.
    • Kháng thể kháng liên cầu: tăng
    • Có nhiều loại KT khác nhau:
    • ASLO (KT kháng Streptolyzin O).
    • ASK (KT kháng Streptokinase).
    • AH (KT kháng Hyluronidase).
    • ANADAZA (KT kháng Nicotinyladenin dinucleotidase).
    • AONAZA (KT kháng Deoxiribonuclease).
    • Cần xác định nhiều men và lặp lại nhiều lần mới đủ khẳng định được chẩn đoán.
    • ASLO (thường được dùng trên lâm sàng).
    • Rất đặc hiệu cho nhiễm liên cầu khuẩn ở họng (nhưng ở ngoài da thì ít đặc hiệu hơn).
    • Thường tăng sớm nhất, có giá trị thực tiễn nhất đối với nhiễm khuẩn liên cầu ở họng.
    • ASLO > 200 UI có giá trị (+).
    • Điện di miễn dịch: IgG giảm.
    • Máu lắng tăng.
    • Chức năng thận:
    • Urê có thể tăng trong giai đoạn thiểu niệu nhưng thường không tăng quá 50 mg%.
    • Ure, Creatinin tăng là biểu hiện của suy thận cấp nhưng:
    • Thường chỉ là tạm thời và nhanh chóng trở về bình thường.
    • Nếu kéo dài và tăng dần kèm theo thiểu niệu kéo dài 🡪 có nguy cơ tiến triển thành viêm cầu thận tiến triển nhanh (viêm cầu thận ác tính) và dẫn tới tử vong sớm.
    • Cần phân biệt với đợt cấp của VCT mạn.
    • SÂ thận, UIV.
    • Sản phẩm giáng hoá vủa Fibrin tăng
    • Xuất hiện trong nước tiểu, và tăng trong huyết tương.
    • Là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. (khi giảm 🡪 quá trình VCT đã được phục hồi).
    • Là một biểu hiện của quá trình tăng đông máu trong lòng mạch ở cầu thận. Đây là một chỉ tiêu để điều trị Heparin.
    • Khi sản phẩm giáng hoá của fibrin giảm là quá trình viêm cầu thận đã được hồi phục.
    • CTM: có thể có thiếu máu đẳng sắc, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ.
        1. Sinh thiết thận :
    • Ít chỉ định, chỉ làm trong các trường hợp bệnh kéo dài.
    • Tăng sinh tế bào gian mạch lan toả.
    1. CHẨN ĐOÁN :
      1. Chẩn đoán xác định:
    • Tiền sử nhiễm liên cầu cách đó 1-3 tuần rồi xuất hiện:
    • Tam chứng cổ điển: phù, tăng huyết áp, tiểu ít, tiểu máu.
    • Protein niệu (+), hồng cầu niệu (+).
    • Bổ thể giảm, ASLO tăng, IgG giảm.
    • Sinh thiết thận: tăng sinh TB gian mạch lan toả.
    • Ngoài ra, về dịch tễ học, có thể thấy một số thành viên trong gia đình hoặc nhiều trẻ em trong cộng đồng cùng bị bệnh.
      1. Chẩn đoán thể lâm sàng:
        1. Thể điển hình: Tương đối phổ biến.
        2. Thể nhẹ (hay thể tiềm tàng) :
    • Rất hay gặp, chiếm tới 73% trường hợp.
    • Lâm sàng: không có các triệu chứng phù, THA, cũng không rõ tiểu ít, nên thường bị bỏ qua.
    • Thường chỉ chẩn đoán được khi làm XN nước tiểu có hệ thống.
        1. Thể đái máu đại thể:
    • Gặp khoảng 10,4%, chủ yếu ở trẻ nhỏ.
    • Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đái máu đại thể kéo dài 5-7 ngày trở lên và không có cục máu đông.
    • Các biểu hiện khác (phù, tăng huyết áo) thường rất kín đáo hoặc vắng mặt.
        1. Thể cao huyết áp:
    • Gặp ở 7,2% các trường hợp.
    • Lâm sàng nổi bật là triệu chứng THA, nó chi phối toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng với các biến chứng nặng biến chứng của THA: Suy tim cấp và bệnh não do THA.
    • Huyết áp tối thiểu có thể > 90 mmHg.
    • Suy tim cấp: (±)
    • Khó thở nặng.
    • Diện tim to.
    • Nhịp ngựa phi, tiếng tim mờ.
    • Mạch nhanh, nhỏ, hoặc truỵ mạch.
    • Gan to và đau, TM cổ nổi, đái ít.
    • Doạ hoặc phù phổi cấp thực sự.
    • Bệnh não cao huyết áp: (±)
    • Các triệu chứng diễn ra đột ngột.
    • Đau đầu.
    • Buồn nôn hoặc nôn.
    • Mờ mắt hoặc nhìn đôi.
    • Li bì, lú lẫn, bán mê.
    • Co giật toàn thân kéo dài.
    • Có thể tử vong do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não nếu không điều trị kịp thời.
        1. Thể vô niệu (thể tăng ure huyết, suy thận cấp)
    • Gặp ở 11, 3% các trường hợp.
    • Gây vô niệu kéo dài 🡪 Suy thận cấp.
      1. Chẩn đoán phân biệt:
        1. Khi bệnh cảnh điển hình:
    • Đợt cấp của VCT mạn.
    • Tiền sử: viêm cầu thận mạn tính.
    • Lâm sàng: có thiếu máu.
    • CLS: siêu âm thận có thể thấy thận teo nhỏ, UIV thấy thận bài tiết chất cản quang kém.
    • VCT không do nhiễm liên cầu:
    • Bệnh sử.
    • Cấy VK họng thấy VK khác.
    • ASLO, KT kháng liên cầu khác.
        1. Chẩn đoán khi bệnh cảnh không điển hình:
    1. Trường hợp chỉ có phù nhiều:
    • Chẩn đoán phân biệt với hội chứng thận hư.
    • Rất khó phân biệt vì nhiều trường hợp viêm cầu thận cấp kèm theo HCTH.
    • LS diễn biến mạn tính với triệu chứng protein niệu chọn lọc, sinh thiết thận để chẩn đoán.
    1. Trường hợp không phù hoặc phù kín đáo:
    • Nếu THA là chủ yếu:
    • BC tim mạch: phân biệt với các nguyên nhân gây suy tim cấp: ít có biến đổi về nước tiểu và không tăng huyết áp như trong VCTC.
    • BC thần kinh: phân biệt với động kinh và các nguyên nhân gây co giật khác.
    • Nếu vô niệu: phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn: trẻ chậm lớn, thiếu máu mạn.
    • Nếu đái máu là chính: phân biệt với viêm thận-bể thận cấp: trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn, đái máu đại thể nhưng kèm theo nhiều bạch cầu niệu, cấy nước tiểu tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
      1. Chẩn đoán biến chứng:
    1. Tim mạch:
    • Suy tim cấp:
    • Lâm sàng đột ngột suy hô hấp (khó thở nhanh,rút lõm lồng ngực, tím tái).
    • Tim nhanh ngựa phi, tiếng tim mờ.
    • Gan to, ấn tức, phản hồi gan-TM cổ (+).
    • Đái ít hoặc vô niệu.
    • Phù phổi cấp:
    • Lâm sàng đột ngột suy hô hấp.
    • Tăng tiết: phổi đầy dịch tiết, đùn bọt hồng lên miệng, nghe phổi thấy ran ẩm như nước thuỷ triều dâng.
    • CLS: khí máu giảm oxi máu nhiều.
    • Hen tim:
    • Lâm sàng đột ngột suy hô hấp
    • Nghe phổi đầy ran rít, rất khó phân biệt với cơn hen thực sự.
    1. Suy thận cấp:
    • Lâm sàng: thiểu niệu hoặc vô niệu nhanh chóng trên nền bệnh VCTC
    • CLS
    • Ure và creatinin niệu tăng nhanh trong vòng vài giờ, vài ngày.
    • Nhiễm toan chuyển hoá.
    • RL ĐG: tăng K máu, hạ Ca máu dẫn đến biến chứng do tăng K.
    1. Thần kinh:
    • Bệnh não THA (như trên).
    • Tổn thương não do tăng Ure huyết.
    1. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG:

    Nói chung tiên lượng VCT cấp trẻ em tốt hơn người lớn, có 3 cách:

      1. Khỏi: Đa số 80 – 90% bệnh thoái triển trong 2 tuần nhưng protein và HC mất muộn hơn.
      2. Tử vong trong giai đoạn cấp tính: chủ yếu do biến chứng suy tim cấp và do cao HA.
      3. Tiến triển thành mạn tính:
    1. Tiến triển nhanh:
    • Khoảng 5% các triệu chứng lâm sàng không giảm mà xuất hiện HCTH, cao HA, suy thận cấp không hồi phục trong vòng 4 – 6 tháng.
    1. Tiến triển từ từ thành mạn tính:
    • Chiếm 5 – 10% triệu chứng lâm sàng khỏi nhanh nhưng các biến đổi thành phần nước tiểu lại kéo dài, bệnh diễn biến tiềm tàng hoặc không có các triệu chứng lâm sàng sau đó xuất hiện tăng HA hoặc HCTH.
      1. Tiên lượng:

    Nói chung lành tính, khỏi hoàn toàn tới trên 90%, tiên lượng phụ thuộc tổn thương tổ chức học cầu thận.

    • Lâm sàng cải thiện nhanh trong vòng vài ngày: tiểu nhiều, giảm phù, giảm huyết áp. Các dấu hiệu sinh học cải thiện chậm hơn.
    • Ure, creatin máu giảm trong vài ngày biểu hiện sự bình thường hóa của lọc cầu thận.
    • C3 trở về bình thường có thể từ tuần thứ 2 đến 8.
    • Hồng cầu niệu đại thể biến mất trong vài ngày hoặc vài tuần sau đó trở thành hồng cầu niệu vi thể rồi biến mất trong vòng 6 tháng. Đái máu có thể gia tăng khi vận động nhiều (chạy nhảy) hoặc khi có kèm theo một bệnh nhiễm trùng nào khác trong giai đoạn hồi phục này.
    • Protein niệu biến mất trong vòng vài tuần đến vài tháng, không quá 1 năm.
      1. Tiêu chuẩn lành bệnh:
    • Protein niệu âm tính, không có hồng cầu niệu.
    • Chức năng thận bình thường.
    • Thông thường trong vòng 3 tuần sau khi khởi bệnh, phần lớn trẻ trở lại bình thường, hiếm khi biểu hiện suy tim, suy thận cấp hay phù não. Sinh thiết thận không cần thiết.
    1. ĐIỀU TRỊ:
      1. Nguyên tắc:
      • Giảm gánh nặng cho thận.
      • Tăng cường chức năng tạo nước tiểu của thận.
      • Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng nặng.
      • Tiêu diệt liên cầu và phòng tái phát.
      • Theo dõi định kỳ phát hiện trường hợp diễn biến xấu.
      1. Điều trị cụ thể:
        1. Giảm gánh nặng cho thận:
    2. Nghỉ ngơi:
    • Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính đặc biệt khi có THA, đái máu đại thể nhiều trong vòng 2 – 3 tuần.
    • Tránh hoạt động nặng:
    • Chỉ đi học lại khi bệnh đã ổn định hàng tháng.
    • Thể dục, lao động: ít nhất 6 tháng sau khi ổn định bệnh.
    • Tiêm chủng: phải sau 1 – 2 năm ổn định.
    1. Chống nhiễm lạnh cho trẻ.
    2. Chế độ ăn uống :
    • Ăn nhạt tuyệt đối trong những ngày đầu phù nhiều, nhạt tương đối về sau.
    • Chỉ hạn chế protid (0,5 – 1g/kg/24h) khi Ure huyết tăng cao, vô niệu.
    • Cung cấp đủ năng lượng bằng glucid, lipid để tránh tự tiêu (dị hoá) protid cơ thể.
    • Nước:
    • Hạn chế nước.
    • Lượng nước đưa vào = lượng nước tiểu hôm trước + 200 – 300 ml (nếu sốt cao hơn thân nhiệt trung bình 10oC thì tăng 10% nhu cầu nước hàng ngày).
        1. Lợi tiểu:
    • Chỉ dùng khi phù to và các thể có biến chứng: THA, suy thận, suy tim.
    • Chủ yếu dùng Furosemid 1 – 2 mg/kg/24h.
        1. Kháng sinh: Diệt liên cầu và phòng tái phát.
    • Tốt nhất là dùng Penicillin.
    • Tác dụng: giúp chống nhiễm liên cầu và phòng tái nhiễm. Hơn nữa lại an toàn cho thận.
    • 10 ngày đầu: Penicillin 1 triệu UI/ngày (tiêm bắp hoặc uống), chia 2 lần.
    • Sau đó:
    • Uống viên Penicillin 400.000 UI/ngày hoặc
    • Tiêm penicillin chậm (benzathin penicillin) 600.000 đơn vị cho trẻ < 25 kg và 1.200.000 cho trẻ lớn hơn
    • Tiêm bắp 3 tuần/lần, tiêm cho tới khi máu lắng về bình thường, hồng cầu, protein niệu hết hẳn (khoảng 4-6 tháng).
    • Nếu dị ứng với Penicillin có thể thay bằng:
    • Erythromycin 25-30 mg/kg, chia 2-3 lần/ngày.
    • Hãn hữu lắm mới dùng KS khác có tác dụng tốt với liên cầu nhưng không độc với thận.
        1. Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng:
    1. Thể não do tăng huyết áp:
    • Chế độ:
    • Nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường.
    • Ăn nhạt tuyệt đối.
    • Hạn chế lượng nước vào: 15-20 ml/kg/24h (nên dùng dạng Glucose 10% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch – có thể kết hợp với 1UI Insulin/6-8g Glucose)
    • Theo dõi nghiêm ngặt nhịp tim, huyết áp, cân bằng điện giải.
    • Thở oxy, hô hấp hỗ trợ.
    • Lợi tiểu: Furosemid 1-2 mg/kg/24h, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần.
    • Thuốc hạ HA tác dụng nhanh:
    • Adalat: 0,3 – 0,4 mg/kg/24h chia 2 lần ngậm dưới lưỡi.
    • Hoặc Aldomet 8-10 mg/kg/24h chia 2 lần.
    • Chống phù não:
    • Đầu cao 30 độ.
    • Glucose ưu trương hoặc MgSO4 20% cho 0,2 ml/kg hoặc Manitol 1-2 g/kg/24h chia 3 – 4 lần.
    • An thần, chống co giật:
    • Diazepam (Seduxen): 0,5 mg/kg TM chậm hoặc tiêm bắp.
    • Clopromazine (Aminazin) 1-2 mg/kg/24h nếu kích động, chia 2 lần, tiêm bắp hoặc TM chậm.
    • Trong cơn co giật: nằm đầu nghiêng, chắn lưỡi.
    1. Suy tim cấp:
    • Các chế độ: như trên.
    • Lợi tiểu, hạ huyết áp, an thần : như trên.
    • Thở O2.
    • Trợ tim: Digoxin
    • Liều tấn công: 0,04-0,06 mg/kg/24h, tiêm TM, lần đầu 1/2 liều, sau đó cứ 8 giờ tiêm nốt 1/4 liều còn lại.
    • Chỉ được dùng liều này một ngày.
    • Phải theo dõi các dấu hiệu ngộ độc Digoxin để xử trí kịp thời hoặc bỏ liều còn lại trong ngày. (trẻ lơ mơ, nhìn mờ, rối loạn màu sắc; tim đập chậm, rời rạc, loạn nhịp. Khi quá chậm 🡪 ngừng tim)
    • Liều duy trì từ ngày thứ hai = 1/4-1/5 liều tấn công trong 5-7 ngày, liều duy trì sau mũi cuối cùng của liều tấn công 12h.
    1. Phù phổi cấp:
    • Thở O2 qua dung dịch cồn: 10-20%.
    • Morphin cho trẻ > 5 tuổi: 0,25-0,5 mg/tuổi, tiêm dưới da một lần.
    • Chích máu 100-200 ml/m2 diện tích cơ thể.
    • Garo 3 chi luân chuyển :
    • Trong trường hợp trẻ thiếu máu hoặc quá yếu.
    • Garo 3 chi, để lại 1 chi tự do, luân chuyển sao cho mỗi chi không được garo quá 15 phút.
    • Đặt NKQ và hô hấp hỗ trợ nếu cần.
    • Lasix tĩnh mạch liều cao.
    1. Suy thận cấp:
    • Đảm bảo số lượng calo cần thiết.
    • Lượng protein hàng ngày giảm xuống còn 0,5-1 g/kg/ngày.
    • Hạn chế Na và Kali.
    • Cân bằng dịch ra-vào, hạn chế dịch đưa vào ≤ 15 ml/kg/ngày + V nước tiểu.
    • Gây bài niệu mạnh.
    • Chống toan hoá máu bằng dung dịch natribicarbonat.
    • Thăng bằng các chất điện giải: chống tăng Kali, chống hạ Canxi,và Natri.
    • Lọc máu ngoài thận sớm.
        1. Chăm sóc và theo dõi định kỳ:
    • Hàng ngày:
    • Theo dõi: cân nặng, phù, số lượng nước tiểu, huyết áp, nhiệt mạch.
    • Giữ ấm và vệ sinh răng miệng hàng ngày.
    • Khi ra viện: xét nghiệm nước tiểu phát hiện HC và protein niệu theo lịch sau:
    • 6 tháng đầu, mỗi tháng/lần.
    • Nếu còn dương tính: 6 tháng tiếp.
    • Nếu âm tính: 3 tháng/lần đến 2 năm. Nếu âm tính qua 2 lần liên tiếp: ngừng theo dõi.
    1. PHÒNG BỆNH:
    • VCT tiên phát là 1 bệnh có thể phòng ngừa được.
    • Nguyên tắc: chống nhiễm liên cầu tiên phát.
    • Các biện pháp phòng bệnh tích cực nhất là :
    • Vệ sinh răng miệng, tránh viêm họng liên cầu.
    • Giữ vệ sinh cơ thể, tắm gội sạch sẽ tránh viêm da, chốc đầu.
    • Phát hiện và điều trị sớm viêm họng do liên cầu.
    • Ở các trẻ hay bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn liên cầu: cần điều trị dự phòng Penicillin như điều trị phòng thấp tiên phát (??)
    • Penicillin (Benzyl Penicillin) tiêm bắp trong 10 ngày.
    • Trẻ > 6 tuổi: 1.000.000 UI/ngày, chia 2 lần.
    • Trẻ < 6 tuổi: 600.000 UI/ngày, chia 2 lần.
    • Hoặc Penicillin V (Ospen) 1.000.000 UI/ngày, chia 2 lần.
    • Hoặc Erythromycin 250 mg x 4 viên/ngày.
    • Với trẻ đã bị VCTC, đề phòng tái phát :
    • Điều trị tích cực các ổ nhiễm khuẩn do liên cầu
    • Tránh lạnh đột ngột.
    • Tiêm Vaccin: chỉ định này còn cần cân nhắc kể cả khi bệnh đã hoàn toàn ổn định.