PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học của viêm tiểu phế quản.
2. Liệt kê các nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản.
3. Giải thích cơ chế sinh bệnh của viêm tiểu phế quản.
4. Chẩn đoán được một trẻ bị viêm tiểu phế quản.
5. Điều trị được một trẻ viêm tiểu phế quản nhẹ tại nhà.
6. Điểu trị được một trẻ viêm tiểu phế quản nặng tại bệnh viện
7. Phòng ngừa được bệnh viêm tiểu phế quản.

NỘI DUNG

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất trong ba bệnh cảnh ở trẻ em gồm VTPQ, viêm phổi do virus và khò khè khởi phát do virus. Đây là hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 24 tháng, bắt đầu bằng triệu chứng hô hấp trên (chảy mũi), sau đó là viêm đường hô hấp dưới với biểu hiện khò khè và ran phổi, do nhiễm virus lần đầu hoặc tái phát [1].

1. DỊCH TỄ HỌC

1.1. Lứa tuổi

Dưới 24 tháng, phần lớn gặp ở trẻ dưới 12 tháng, đỉnh cao nhất là 2-6 tháng tuổi [1].

1.2. Mùa

Ở các nước quanh cực hai bán cầu bắc và nam, bệnh thường xảy ra vào mùa đông, từ tháng 10 năm này đến tháng 4 năm sau, đỉnh cao là tháng 1. Tại các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới bệnh xảy ra quanh năm, cao nhất vào mùa mưa. Ở Thành phố Hồ Chí Minh, đỉnh cao vào tháng 8 [2].

1.3. Nguyên nhân

Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus – RSV) là nguyên nhân chính gây VTPQ, sau đó là Metapneumovirus gây bệnh cho người, Parainfluenza virus, Influenza virus, Adenovirus, Rhinoviruses, Coronaviruses và ít gặp hơn Mycoplasma pneumoniae.

Hình cấu trúc của RSV

Nguồn: Hall CB, N Engl J Med 2001; 344:1917-1928
DOI: 10.1056/NEJM200106213442507

1.4. Sự lây truyền

Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những người trong gia đình hoặc ở nhà trẻ bị nhiễm qua giọt chất tiết hô hấp khi ho, hắt hơi hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế, đồ chơi của trẻ [3].

2. SINH BỆNH HỌC

Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:

• Hoại tử lớp biểu mô hô hấp.
• Phá hủy tế bào nhung mao.
• Tẩm nhuận tế bào đơn nhân.
• Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen và sợi đàn hồi.

Các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin tạo thành các nút gây tắc lòng phế quản tạo ra ứ khí phế nang, gây ra triệu chứng khò khè và khó thở thì thở ra. Nếu tắc lòng phế quản hoàn toàn sẽ gây ra xẹp phổi.

Cơ học hô hấp bất thường do thể tích cuối kỳ thở ra gia tăng, sức đàn hồi của phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thì thở ra, gây tăng công hô hấp.

Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây:

• PaCO₂ tăng, PaO₂ giảm.
• Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu.
• Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hoá.

Hình ảnh tiểu phế quản viêm, phù nề và tăng tiết nhày trong VTPQ

Nguồn: Uptodate 2019

3. LÂM SÀNG

Khởi đầu bằng triệu chứng nhiễm siêu vi: sốt, ho, sổ mũi.

Một hai ngày sau trẻ khò khè thở nhanh, co lõm ngực, trẻ tăng kích thích, quấy khóc và bú kém.

Khám phổi: nghe ran rít hoặc ran ẩm nhỏ hạt.

Trẻ có thể bị mất nước do sốt, thở nhanh và bú kém.

Cần phát hiện các dấu hiệu nặng để theo dõi sát và xử trí kịp thời:

3.1. Liên quan đến hô hấp

Trẻ có một trong các dấu chứng sau đây:

• Thở nhanh > 60 l/ph.
• Thở không đều, có cơn ngưng thở.
• Tím.
• Tái xanh.
• Bứt rứt, kích thích, rối loạn tri giác.
• Có tam chứng ứ CO₂ máu: vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và cao huyết áp.

3.2. Liên quan đến cơ địa

• Trẻ nhỏ dưới 3 tháng
• Sinh non < 34 tuần nguy cơ ngưng thở cao.
• Tim bẩm sinh kèm cao áp phổi.
• Có bệnh lý nhiễm trùng đi kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi.
• Suy giảm miễn dịch.
• Loạn sản phế quản phổi.
• Bệnh lý thần kinh cơ

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. X quang phổi. Không đặc hiệu bao gồm các dấu hiệu:

• Dày thành phế quản (50-80%)
• Viêm phổi kẽ (50-80%)
• Ứ khí phế nang: lồng ngực căng phồng, tăng sáng 2 bên, vòm hoành hạ thấp, khoảng gian sườn dãn rộng, nằm ngang. Ứ khí đi kèm các tổn thương khác: 50%, ứ khí đơn thuần: 2%
• Thâm nhiễm nhu mô phổi (30%).
• Xẹp phổi thường gặp ở thùy trên phổi phải (25%).
• Phim phổi bình thường (10%).

4.2. CTM

Bạch cầu bình thường hoặc tăng, chủ yếu lympho.

4.3. Khí trong máu

Cần thiết trong những trường hợp nặng: PaCO₂ tăng, PaO₂ giảm.

Hình X quang VTPQ: xẹp thùy giữa phổi phải, thâm nhiễm quanh phế quản và ứ khí phế nang (phổi tăng sáng, cơ hoành phẳng). Nguồn: Uptodate 2019.

4.4. Ion đồ/máu

Phát hiện tình trạng tăng tiết ADH không thích hợp: Natri máu giảm.

4.5. Tìm RSV trong dịch tiết của mũi, bằng ELISA hay miễn dịch huỳnh quang, không làm thường quy, chỉ thực hiện trong các nghiên cứu.

5. CHẨN ĐOÁN [3], [4], [5], [6].

Chẩn đoán xác định dựa vào dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ dưới 2 tuổi có:

• Khò khè kém hoặc không đáp ứng với dãn phế quản.
• Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang.
• Thở nhanh, co lõm ngực.
• Khám phổi: ran rít, hoặc ran ẩm nhỏ hạt, ran ngáy.
• X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi hoặc viêm phổi.

Chẩn đoán phân biệt: với tất cả nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em, thường gặp nhất là:

• Hen phế quản ở trẻ nhũ nhi, trẻ có tiền căn ho khò khè tái đi tái lại 3 lần hoặc hơn, gia đình có tiền căn dị ứng hoặc bị hen phế quản, đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản.
• Dị vật đường thở.
• Trào ngược dạ dày thực quản.
• Suy tim sung huyết, viêm cơ tim siêu vi.
• Ho gà: cần lưu ý trẻ < 3 tháng khi bị VTPQ có thể có biểu hiện ho dạng ho gà.

Phân loại độ nặng theo Stephen Berman [7]:

Thể nhẹ:

• Nhịp thở dưới ngưỡng nhanh theo tuổi
• 60 lần/phút: < 2th, 50 lần/phút: 2-12th, 40 lần/phút: > 12^th và
• Trao đổi khí tốt và
• Co lõm ngực nhẹ hoặc 0 co lõm ngực và
• Không có dấu hiệu mất nước

Thể trung bình:

• Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh theo tuổi hoặc
• Co lõm ngực trung bình hoặc
• Thì thở ra kéo dài kèm với giảm trao đổi khí

Thể nặng:

• Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặc
• Nhịp thở > 70 lần/phút hoặc
• Co lõm ngực nặng hoặc
• Trao đổi khí kém hoặc
• Thở rên hoặc
• Sa02 < 94% hoặc
• Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm trùng toàn thân

Thể rất nặng:

• Ngưng thở hoặc
• Tím khi thở oxy hoặc
• Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc
• Các dấu hiệu của sốc

6. ĐIỀU TRỊ [3], [4], [5], [6].

Chỉ định nhập viện trong những trường hợp sau:

• Trẻ dưới 3 tháng tuổi có thở nhanh hoặc mạch > 140 lần/phút [2].
• Trẻ ≥ 3 tháng tuồi có một trong những biểu hiện sau [2]:
  • Nhịp thở ≥ 70 lần/phút
  • Mạch ≥ 150 lần/phút
  • Tím tái
  • Thay đổi tri giác
  • Xẹp phổi trên x quang
• Nguy kịch hô hấp trung bình-nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực; nhịp thở >70/p, khó thở, tím tái [1]
• Giảm oxy máu: Sp02 < 90% [1]
• Ngưng thở [1]
• Vẻ nhiễm độc [1]
• Bú kém [1]
• Lơ mơ [1]

Điều trị các trường hợp nhẹ: có thể điều trị ngoại trú, hay điều trị tại tuyến y tế cơ sở. Bao gồm các biện pháp điều trị triệu chứng:

• Thông thoáng đường thở bằng Natri Chlorua 0,9%.
• Bù đủ nước.
• Cho trẻ ăn bú bình thường.
• Không dùng khí dung nước nuối ưu trương, dãn phế quản, kháng sinh, corticoid [1].
• Theo dõi sát diễn tiến của bệnh.
• Tái khám lại sau 2 ngày, dặn trẻ trở lại tái khám ngay khi có một trong các dấu hiệu nặng, như: bỏ bú, sốt cao, thở bất thường, tím tái.

Điều trị các trường hợp nặng: cần nhập viện, ở tuyến y tế cơ sở cần chuyển lên tuyến trên như bệnh viện quận, huyện có khả năng cho bệnh nhân thở Oxy. Mục đích điều trị bao gồm:

• Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ.
• Hỗ trợ hô hấp.
• Phát hiện và điều trị biến chứng.
• Dùng thuốc chống siêu vi nếu cần.

Điều trị hỗ trợ hô hấp:

• Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên.
• Nằm đầu cao
• Thở Oxy ẩm qua cannula khi:
• Tím tái
• Thở nhanh >70l/ph
• Co lõm ngực nặng
• Thở rên
• Bỏ bú hay bú kém

Thở Oxy sao cho SpO₂ đạt được > 94%.

Chỉ định thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi):

• Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO₂ = 40%.
• Thở nhanh >70 l/ph dù đang thở Oxy.
• Có hình ảnh xẹp phổi trên X quang.

Khi bệnh nhân có các chỉ định trên nên chuyển bệnh nhân lên bệnh viện nào có dụng cụ thở NCPAP, khi chuyển phải kèm theo Oxy.

Chỉ định thở máy khi thất bại với thở NCPAP

• Có cơn ngưng thở
• Kiệt sức.
• Tăng PaCO₂ > 55 mmHg, giảm PaO₂ < 60 mmHg

Không thở khí Heliox trong điều trị VTPQ (2B) [1].

Thuốc dãn phế quản: không dùng thường quy cho trẻ VTPQ lần đầu (2B) [1], chỉ dùng cho nguy kịch hô hấp trung bình-nặng (phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở rên, nhịp thở > 70l/ph, khó thở, tím tái) hoặc suy hô hấp hoặc chưa loại trừ hen. Đánh giá trước và sau phun 1 giờ. Nếu đáp ứng, duy trì mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện.

Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹp phổi.

Không dùng corticoid đường toàn thân cho trẻ khỏe mạnh nhập viện lần đầu vì VTPQ (1A) [1].

Phát hiện và điều trị biến chứng: có hai biến chứng thường gặp là suy hô hấp và bội nhiễm vi khuẩn.

Không dùng kháng sinh thường quy trong điều trị VTPQ (1B) [1].

Kháng sinh được chỉ định khi:

• Đối với dạng lâm sàng không có triệu chứng nặng, dùng khi tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 4 – 5 ngày, sốt cao > 38⁰7, có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi trên X quang.
• Dạng lâm sàng có triệu chứng nặng: tím tái, li bì khó đánh thức, bỏ bú hay bú kém, thở co lõm ngực nặng, khi chưa có bằng chứng chắc chắn loại trừ nhiễm trùng→ dùng kháng sinh ngay.
• Loại kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxone do vi khuẩn thường gặp là Haemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumoniae.

Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ:

Bằng đường tiêu hóa: bú hoặc nuôi ăn qua sonde. Nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:

• Nhịp thở > 70 lần/phút
• Nôn ói liên tục
• Sp02 < 90% khi trẻ bú dù đang thở 02
• Tăng công hô hấp rõ khi bú

Bằng đường tĩnh mạch khi nuôi ăn qua sonde cung cấp < 80 Kcal/kg/ ngày.

Lượng dịch bù bằng nhu cầu căn bản cộng với lượng nước mất qua hơi thở, sốt cao… Loại dịch chọn lựa là Dextrosaline.

Lưu ý:

Khi bù dịch quá ít sẽ gây tắc đàm nhớt, nặng thêm tình trạng suy hô hấp.

Nếu bù dịch quá nhiều gây quá tải, vì thế chỉ bù lượng dịch bằng 3/4 nhu cầu căn bản khi có hiện tượng tăng tiết ADH không thích hợp.

Nếu trẻ thở nhanh > 70 lần/phút: không nên cho trẻ bú vì nguy cơ hít sặc cao.

Dùng thuốc chống siêu vi:

Ribavirine (Virazole) ngăn cản sự tổng hợp protein của virus, dưới dạng khí dung liên tục từ 18-24 giờ mỗi ngày, đắt tiền và dành cho những trường hợp trẻ có nguy cơ cao như: bệnh tim bẩm sinh kèm cao áp phổi, loạn sản phế quản phổi hoặc suy giảm miễn dịch. Liều lượng, có hai cách sử dụng:

• Phun khí dung liều thấp 18-20giờ/ngày x 5 ngày.
• Phun khí dung liều cao trong thời gian ngắn: 60mg/ml trong 2 giờ, 3 lần/ngày.

7. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:

• Nhịp thở < 60/ph đối với trẻ <6 tháng, < 55/ph đối với trẻ 6-11 tháng, < 45/ph đối với trẻ ≥ 12 tháng
• Lâm sàng ổn định, không cần thở oxy
• Bù đủ nước bằng đường uống
• Đã giáo dục gia đình cách chăm sóc và theo dõi bé tại nhà

8. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Diễn tiến: trẻ có thể diễn tiến theo các dạng dưới đây:

Đa số trẻ giảm khò khè sau 3 – 4 ngày, khỏi bệnh hẳn từ 1 – 2 tuần.

Trẻ có thể có các biến chứng:

• Suy hô hấp cấp thường xảy ra 24 – 48 giờ sau nhập viện, nếu xử trí không kịp thời dẫn đến tử vong.
• Bội nhiễm vi trùng thường làm điều trị khó khăn và kéo dài.
• Khò khè kéo dài đến vài tháng (thường do Adenovirus) làm trẻ lệ thuộc oxy, có thể dẫn đến loạn sản phổi.

Tiên lượng nặng: các yếu tố sau đây làm trẻ có tiên lượng nặng, trong điều trị phải thật cẩn thận:

• Trẻ quá nhỏ < 3 tháng.
• Có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, nhất là có cao áp phổi.
• Có bệnh phổi mãn tính: loạn sản phế quản phổi.
• Suy giảm miễn dịch

9. PHÒNG NGỪA

Các biện pháp chung:

• Giữ vệ sinh bàn tay
• Tránh khói thuốc lá
• Tránh tiếp xúc với người bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
• Chủng ngừa cúm hàng năm cho trẻ ≥ 6 tháng

Palivizumab 15mg/kg/tháng IM (Synagis) làm giảm tỷ lệ nhập viện đối với trẻ loạn sản phế quản phổi, sinh non, tim bẩm sinh có rối loạn huyết động nặng bị viêm tiểu phế quản.

Hiện tại chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pedro A. Piedra, Ann R. Stark (2019), “Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis”, Uptodate 5/2019
2. Phạm Thị Minh Hồng (2004), Vai trò của vi rút hợp bào hô hấp trong viêm tiểu phế quản ở trẻ em và các yếu tố tiên lượng, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3. Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman (2018), “Bronchiolitis”, Nelson Essentials of Pediatrics, 8^th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.401-402.
4. Robert M. Kliegman, Patricia S. Lye, Heather Toth, Donald Basel, Brett J. Bordini (2018), “Bronchiolitis”, Nelson Pediatrics Symptom-Based Diagnosis, Elsevier, Philadelphia, p.47.
5. Bria M. Coates, Lauren E. Camarda, and Denise M. Goodman (2016), “Wheezing in Infants: Bronchiolitis”, Nelson Textbook of Pediatrics, 20^th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.2044-2048.
6. Steve Cunningham (2019), “Bronchiolitis”, Kendig’s Disorders of The Respiratory Tract in Children, 9^th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.1567-1596.
7. Stephen Berman (1996), “Bronchiolitis”, Pediatric Decision Making, 3^rd ed., Mosby-Year Book Inc., Missouri, pp.554-557.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Chọn câu đúng nhất

Từ câu 1 đến câu 5, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

Bé trai 2.5 tháng, nặng 6 kg, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, bú mẹ hoàn toàn. Bệnh N3: N1-2 sốt nhẹ, ho, sổ mũi; N3 khò khè, thở mệt, bỏ bú nên nhập viện. Khám: bé tỉnh, bứt rứt, có tiếng khụt khịt ở mũi, mạch 168 lần/phút, t: 37⁰C, nhịp thở 72 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, môi tái nhẹ, Sp02 88%, phổi nghe ran rít và ran ẩm nhỏ hạt 2 phế trường, gan 2 cm dưới bờ sườn phải. Tiền căn bé khỏe mạnh, gia đình có cha bị hen, mẹ bị viêm mũi dị ứng.

1. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
2. Viêm phế quản
3. Viêm phế quản phổi
4. Viêm tiểu phế quản
5. Hen nhũ nhi cơn đầu
6. Bé được phân loại ở độ nặng nào?
7. Viêm phổi nặng
8. Viêm tiểu phế quản nặng
9. Viêm tiểu phế quản rất nặng
10. Hen cơn nặng
11. Xử trí ban đầu phù hợp nhất là gì?
12. Nằm đầu cao 30-45⁰, ngữa nhẹ ra sau
13. Thông thoáng mũi bằng NaCl 0.9%
14. Đặt ống thông dạ dày bơm sữa
15. Oxy ẩm qua cannula 1l/phút
16. Sau 20 phút thở oxy qua cannula 1 lít/phút, nhịp thở còn 60 lần/phút, môi bé hồng hơn, Sp02 94%. Bé được phân loại ở mức độ nào cho tình trạng suy hô hấp?
    1. Hết suy hô hấp
    2. Suy hô hấp độ 1
    3. Suy hô hấp độ 2
    4. Suy hô hấp độ 3
17. X quang phổi thẳng cho thấy có 9 cung sườn từ cơ hoành phải lên đỉnh phổi phải, vòm hoành 2 bên phẳng, chỉ số tim ngực 0.45, rốn phổi 2 bên đậm, dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường, thấy rõ rãnh liên thùy nhỏ ở phổi phải. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
18. Viêm phế quản – Ứ khí phế nang
19. Viêm tiểu phế quản
20. Tràn dịch khu trú rãnh liên thùy nhỏ – Khí phế thủng
21. Viêm phế quản phổi – Ứ khí phế nang

Từ câu 6 đến câu 10, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

Bé nữ 7 tháng tuổi, được chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản nhẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 2, tái khám 2 ngày sau thấy bé quấy khóc liên tục, t: 39⁰C, nhịp thở 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, môi tái, Sp02 85%, nghe ít ran nổ ở đáy phổi 2 bên.

1. Theo Stephen Berman, độ nặng của bệnh bé được phân loại là gì?
2. Nhẹ
3. Trung bình
4. Nặng
5. Rất nặng
6. Kết quả công thức máu: BC 15.500/mm3, đa nhân 85%, ái toan: 500/mm3, Hb 11g/dL, MCV 82 fL, MCH 28 pg, TC 350.000/mm3. Chẩn đoán xác định là gì?
7. Nhiễm vi trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
8. Nhiễm vi trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
9. Nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
10. Nhiễm ký sinh trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
11. X quang phổi cho thấy rốn phổi 2 bên đậm và dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường kèm thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa, cạnh cung dưới bờ tim bên phải có một đám mờ khá đồng nhất, giới hạn rõ, có hình ảnh air-bronchogram trên đám mờ, xóa bờ tim phải, không xóa hoành phải. Chẩn đoán phù hợp là gì?
12. Viêm phế quản phổi – viêm thùy giữa phổi phải
13. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
14. Viêm phế quản phổi – xẹp thùy dưới phổi phải
15. Viêm phổi – viêm thùy giữa phổi phải
16. Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng đã có, chẩn đoán xác định phù hợp nhất là gì?
17. Viêm phế quản phổi nghi do vi trùng
18. Viêm tiểu phế quản biến chứng suy hô hấp và bội nhiễm phổi
19. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
20. Viêm phổi biến chứng suy hô hấp
21. Bé được nhập vào khoa cấp cứu, xử trí ban đầu KHÔNG phù hợp là gì?
22. Nằm đầu cao 45⁰, thông thoáng mũi
23. Oxy ẩm 1 lít/phút qua cannula
24. Kháng sinh TM
25. Khí dung Salbutamol qua oxy 8 lít/phút

Từ câu 11 đến câu 15, trả lời dựa vào tình huống sau đây: Dành cho Y6

Bé trai 5 tháng, nặng 7 kg, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, bú mẹ hoàn toàn. Bệnh N3: N1-2 sốt nhẹ, ho, sổ mũi; N3 khò khè, thở mệt, bỏ bú nên nhập viện. Khám: bé tỉnh, bứt rứt, có tiếng khụt khịt ở mũi, mạch 168 lần/phút, t: 38⁰C, nhịp thở 72 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, môi tái nhẹ, Sp02 88%, phổi nghe ran rít và ran ẩm nhỏ hạt 2 phế trường, gan 2 cm dưới bờ sườn phải. Tiền căn bé khỏe mạnh, gia đình có cha bị hen, mẹ bị viêm mũi dị ứng.

1. Bé này cần được nhập viện vì các lý do gì sau đây? NGOẠI TRỪ:
2. Bỏ bú, tím tái
3. Nhịp thở >70 lần/phút
4. Co lõm ngực nặng
5. Sp02 < 95%
6. Điều trị nào sau đây được khuyến cáo thường quy cho bé?
   1. Bù dịch, thở oxy, theo dõi diễn tiến bệnh
   2. Khí dung Salbutamol
   3. Khí dung nước muối ưu trương
   4. Khí dung Budesonide (Pulmicort)
7. Phương pháp phun khí dung nào sau đây là phù hợp cho bé?
   1. Khí dung Budesonide (Pulmicort) 2 mg qua oxy 8 lít/phút
   2. Khí dung Salbutamol 5mg/2.5ml, ½ ống + NaCl 0.9% 1.75 ml qua oxy 8 lít/phút
   3. Adrenalin 1mg/1ml, 3.5 ml qua oxy 6 lít/phút
   4. Nước muối ưu trương 3%, 3ml qua oxy 8 lít/phút
8. Sau khi phun khí dung qua oxy, môi bé hồng hơn, Sp02 94%, nhịp thở còn 60 lần/phút, co lõm ngực trung bình, phổi chỉ còn nghe ran ẩm nhỏ hạt. Xử trí tiếp theo phù hợp là gì?
9. Tiếp tục khí dung Budesonide cho đủ 3 lần mỗi 20 phút
10. Duy trì khí dung Salbutamol mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện
11. Tiếp tục khí dung Adrenalin cho đủ 3 lần mỗi 20 phút
12. Duy trì khí dung nước muối ưu trương 3% mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện
13. Vì bé cải thiện sau xử trí ban đầu, bé được tiếp tục thở oxy qua cannula 1lít/phút và cho bú mẹ lại. Khi bú, bé co lõm ngực nặng hơn. Tình trạng nào sau đây của bé có chỉ định đặt sond dạ dày bơm sữa?
14. Nôn ói liên tục
15. Sp02 < 90% khi trẻ bú dù đang thở oxy
16. Tăng công hô hấp rõ khi bú
17. Nhịp thở > 70 lần/phút

Từ câu 16 đến câu 20, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

Bé nữ 7 tháng tuổi, nặng 8 kg, được chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản nhẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 2, tái khám 2 ngày sau thấy bé quấy khóc liên tục, t: 39⁰C, nhịp thở 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, môi tái, Sp02 85%, nghe ít ran nổ ở đáy phổi 2 bên.

1. Chỉ định xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định bệnh?
   1. Công thức máu, CRP
   2. Soi cấy NTA
   3. X quang phổi
   4. Khí máu động mạch
2. Kết quả công thức máu: BC 22.000/mm3, đa nhân 90%, ái toan: 700/mm3, Hb 10.5g/dL, MCV 67 fL, MCH 22 pg, TC 235.000/mm3. Chẩn đoán xác định là gì?
3. Nhiễm vi trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
4. Nhiễm vi trùng, thiếu máu, hồng cầu nhỏ nhược sắc
5. Nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
6. Nhiễm ký sinh trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
7. Khí máu động mạch cho kết quả Hb: 10.5g/dL, t: 39⁰C, Fi02: 21%, pH: 7.34, PaC02: 47 mmHg, Pa02: 55 mmHg, HC03-: 26, phù hợp với chẩn đoán nào sau đây? NGOẠI TRỪ:
   1. Giảm thông khí
   2. Giảm oxy hóa máu tương ứng ARDS mức độ nhẹ
   3. Tăng shunt bệnh lý 15%
   4. Toan hô hấp cấp
8. X quang phổi cho thấy rốn phổi 2 bên đậm và dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường kèm thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa; 1/3 trên phế trường phải có một đám mờ khá đồng nhất, giới hạn rõ bởi rãnh liên thùy nhỏ cong lõm về phía trên; 1/3 dưới phế trường phải có đám mờ đồng nhất, có hình ảnh air-bronchogram trên đám mờ, xóa cơ hoành phải, không xóa cung dưới bờ tim phải. Chẩn đoán phù hợp là gì?
9. Viêm phổi – viêm thùy trên phải – xẹp thùy dưới phổi phải
10. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
11. Viêm phế quản phổi – viêm thùy trên và dưới phải
12. Viêm phế quản phổi – xẹp thùy trên phải – viêm thùy dưới phải
13. Bé chưa được chủng ngừa Synflorix. Kháng sinh phù hợp nhất cho bé là gì?
    1. Ceftriaxone 400 mg x 2 TMC
    2. Ampicillin 400 mg x 4 TMC
    3. Levofloxacin 80 mg x 2 TTM/60 phút
    4. Clindamycin 80 mg x 3 TTM/60 phút

Đáp án: 1C 2B 3D 4C 5A 6C 7A 8A 9B 10D

11D 12A 13B 14B 15C 16C 17B 18C 19D 20A.

VIÊM HÔ HẤP TRÊN

ThS. Cao Phạm Hà Giang

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Phân biệt được bệnh lý viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng.
2. Chẩn đoán được và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân cảm lạnh, viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp do Streptococcus nhóm A, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
3. Trình bày được các tác nhân gây bệnh viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
4. Biết được biến chứng của viêm họng do Streptococcus nhóm A
5. Trình bày được các triệu chứng điển hình trong viêm họng do EBV, adenovirus, coxsackie virus, herpes simplex virus, bạch hầu.
6. Phân biệt được viêm họng cấp do Streptococcus nhóm A và viêm họng cấp do siêu vi.
7. Nhận ra được một trường hợp tắc nghẽn hô hấp trên
8. Phân độ khó thở do tắc nghẽn hô hấp trên
9. Trình bày được hướng xử trí một trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn
10. Chẩn đoán được độ nặng của một trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp.
11. Phân biệt được viêm thanh khí phế quản cấp với các bệnh lý gây tắc nghẽn hô hấp trên khác.

NỘI DUNG

Đường hô hấp trên là đường thở nằm ngoài lồng ngực, bao gồm: mũi, hầu họng, thanh quản và đoạn khí quản nằm ngoài lồng ngực [1][2][3][4].

Viêm hô hấp trên là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em và cũng là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám bệnh. Bệnh có thể thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến tình trạng nguy kịch, diễn tiến nhanh, cần xử trí cấp cứu đặc hiệu.

1. CẢM LẠNH

Cảm lạnh là bệnh lý mắc phải do nhiễm siêu vi ở đường hô hấp trên gây ra tình trạng viêm ở mũi thường kèm theo viêm niêm mạc xoang (± viêm niêm mạc họng), bệnh tự giới hạn với các triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi) chiếm ưu thế [5][6][7].

1.1. Dịch tễ [5][6]

Đây là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em. Trung bình, trẻ nhỏ mắc 6 – 8 đợt/năm, 10 – 15% mắc đến 12 đợt/năm. Tần suất bệnh giảm dần theo tuổi, chỉ còn 2 – 3 đợt/năm ở người trưởng thành. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, đi nhà trẻ là yếu tố nguy cơ.

1.2. Triệu chứng lâm sàng [5][6][7]

Bệnh giới hạn trong vòng 1 tuần, 10% trường hợp kéo dài đến 2 tuần. Hình 1.1 mô tả diễn tiến điển hình của một trường hợp cảm lạnh thông thường chưa có biến chứng BỘI NHIỄM: [8] (Biểu đồ 1.1)

Độ nặng

Triệu chứng hô hấp

Sốt

Ngày

Biểu đồ 1.1: Diễn tiến sốt và triệu chứng hô hấp theo thời gian trong cảm lạnh

• Sốt: sốt nhẹ hoặc không sốt, xuất hiện sớm từ ngày đầu tiên kèm theo triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mỏi cơ), đau ngứa họng và hết trong vòng 48 giờ, sau đó các triệu chứng hô hấp bắt đầu chiếm ưu thế.
• Triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi): xuất hiện từ ngày 2 – 3. Chất tiết mũi thay đổi trong quá trình bệnh. Sổ mũi vàng/xanh là do sự gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong chất tiết mũi, không liên quan đến bội nhiễm vi khuẩn.
• Ho: thường xuất hiện sau triệu chứng mũi và hết sau cùng.
• Triệu chứng hô hấp rầm rộ nhất từ ngày 3 – 6, sau đó giảm dần và kết thúc trong vòng 10 – 14 ngày.

Triệu chứng thực thể: niêm mạc mũi phù nề, đỏ. Có thể có họng đỏ, tuy nhiên amidan không sưng và không có mủ, họng không loét. Triệu chứng chỉ giới hạn ở đường hô hấp trên, không có triệu chứng ở thanh quản, khí quản hay đường hô hấp dưới.

1.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán cảm lạnh là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không cần thiết. Quan trọng nhất là phát hiện biến chứng và phân biệt với các bệnh lý viêm hô hấp trên do vi trùng để quyết định kháng sinh hợp lý. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng (biểu đồ 1.1).

1.4. Chẩn đoán phân biệt [5][6][9]

Các chẩn đoán phân biệt thường gặp:

• Viêm xoang do vi trùng, viêm họng/amidan do vi trùng, ho gà..
• Viêm mũi dị ứng: ngứa mũi là triệu chứng nổi bật kèm theo hắt hơi, không sốt, khởi phát sau tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng bản thân và gia đình.

1.5. Điều trị [5][10]

Điều trị nâng đỡ có vai trò chủ yếu:

• Cung cấp đủ dịch qua đường uống, cho trẻ ăn / uống thức ăn, đồ uống ấm …
• Nước muối sinh lý: nhỏ mũi (trẻ nhỏ), xịt, rửa mũi (trẻ lớn).
• Mật ong (2,5 – 10ml): giảm ho đêm khá hiệu quả, không nên dùng cho trẻ < 1 tuổi do nguy cơ ngộ độc.

Khi triệu chứng không giảm với điều trị nâng đỡ mới cân nhắc đến dùng thuốc. Không sử dụng các thuốc ho (bao gồm antihistamin, chống sung huyết, thuốc ức chế ho như codein hay dextromethorphan) ở trẻ < 6 tuổi do hiệu quả không rõ ràng mà còn có thể gây tác dụng phụ.

2. VIÊM XOANG CẤP

Viêm xoang cấp khi bệnh kéo dài < 30 ngày. Có 2 nguyên nhân gây viêm xoang cấp thường gặp là nhiễm siêu vi và nhiễm vi trùng. Trong đó, viêm mũi xoang do siêu vi gặp trong bệnh cảm lạnh (đã trình bày trong mục 1). Trong mục 2 này chỉ đề cập đến viêm xoang cấp do vi trùng. Bệnh thường gặp, có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, kể cả nhũ nhi, nhưng phổ biến nhất từ 4 – 7 tuổi, ít gặp < 2 tuổi.

2.1. Tác nhân gây bệnh [11][12]

Siêu vi: gây viêm xoang kèm viêm mũi gặp trong bệnh cảm lạnh.

Vi trùng:

• • Streptococcus pneumoniae: chiếm 30% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 25% kháng penicillin, cần điều trị với amoxicillin liều cao.
  • Haemophilus influenzae không phân type: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 50% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.
  • Moraxella catarrhalis: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. 100% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.

2.2. Triệu chứng lâm sàng [8][11][12]

Diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Ba bệnh cảnh thường gặp là:

• Kéo dài: các triệu chứng nghẹt mũi/sổ mũi (bất kể màu sắc, tính chất) hoặc ho ban ngày hoặc cả hai kéo dài ≥ 10 ngày nhưng < 30 ngày mà không cải thiện.
• Triệu chứng nặng lúc khởi phát: ngay từ khi khởi phát bệnh đã có sốt ≥ 39^oC kèm sổ mũi vàng/xanh ≥ 3 ngày liên tiếp.
• Bệnh nặng lên (biểu hiện 2 pha) sau giai đoạn cải thiện trước đó (thường vào ngày 6 – 7) với:
• Triệu chứng hô hấp nặng lên, hoặc
• Xuất hiện thêm triệu chứng: sốt lại hoặc ho ban ngày hoặc sổ mũi vàng/xanh hoặc nhức đầu dữ dội

Các triệu chứng ít gặp hơn: hơi thở hôi, giảm cảm nhận mùi, phù quanh hốc mắt. Ngoài ra, còn có thể có đau đầu, đau mặt, đau răng hàm trên tăng khi cúi về trước.

Khám thấy niêm mạc mũi sung huyết, phù nề. Ấn đau vùng hàm trên (viêm xoang hàm) và trán (viêm xoang trán) có thể gặp ở trẻ vị thành niên, hiếm gặp. Soi xoang thấy dấu hiệu mờ xoang.

2.3. Độ nặng

Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá độ nặng của viêm xoang do vi trùng ở trẻ em (theo Hiệp Hội Nhi Khoa Hoa Kỳ – AAP)

Triệu chứng	Điểm
Triệu chứng mũi Ít Nhiều	1 2
Nghẹt mũi	1
Ho	2
Hơi thở hôi	1
Đau mặt khi sờ	3
Sốt < 38,5oC ≥ 38,5oC	1 2
Nhức đầu (sau hốc mắt) / kích thích Nặng Nhẹ	3 1
< 8 điểm: bệnh nhẹ/trung bình ≥ 8 điểm: bệnh nặng

2.4. Cận lâm sàng [8][11][12][13]

Xquang xoang (tư thế Blondeau – Hirzt), CTscan xoang, MRI xoang có hình ảnh: mờ xoang, dày niêm mạc ≥ 4mm hoặc mức khí – dịch.

Xét nghiệm hình ảnh học chỉ cho thấy có hình ảnh viêm của xoang, không thể phân biệt nguyên nhân viêm xoang là do siêu vi, vi khuẩn hay dị ứng, nên không cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang chưa biến chứng. Tuy nhiên, xét nghiệm hình ảnh học có giá trị tiên đoán âm cao trong chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang có biến chứng.

2.5. Biến chứng [11][12][13]

• Biến chứng nội sọ (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương): cần tầm soát ngay khi có phù nhãn cầu/quanh nhãn cầu, nhức đầu/ói kéo dài hoặc nặng nề, thay đổi tri giác, dấu thần kinh khu trú, cổ cứng, dấu màng não, phù gai thị.
• Biến chứng mắt thường liên quan đến viêm xoang sàng. Các dấu hiệu cần tầm soát ngay: phù nề và đỏ mi mắt và vùng quanh nhãn cầu, giảm thị lực, nhìn đôi, bất thường vận động nhãn cầu, lồi mắt và đau mắt.

2.6. Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn không biến chứng chủ yếu dựa vào lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng. Cần phân biệt viêm xoang do vi khuẩn với viêm xoang do siêu vi hoặc dị ứng. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán.

2.7. Điều trị [11][13][14][15][16]

Lựa chọn kháng sinh cần bao phủ được 3 vi khuẩn thường gặp.

Tiếp cận điều trị theo lưu đồ 2.1.

Nguy cơ mắc các chủng kháng thuốc [11][12][13]:

• < 2 tuổi
• Đi nhà trẻ
• Đã điều trị kháng sinh trong vòng 1 tháng trước đó
• Đã nằm viện trong vòng 5 ngày trước đó
• Suy giảm miễn dịch
• Chưa chủng ngừa

Hình 3.1

• Vùng dịch tễ phế cầu kháng penicillin

Chỉ định nhập viện [15]:

• Biểu hiện nhiễm độc: lừ đừ, tưới máu kém, suy tim phổi.
• Có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng
• Thất bại điều trị ngoại trú

Điều trị triệu chứng:

Hình 3.2

• Nước muối sinh lý tại chỗ: nhỏ/xịt/rửa mũi với

nước muối sinh lý có thể làm loãng chất tiết giúp dẫn lưu xoang dễ dàng [chứng cứ 2C].

• Thuốc chống sung huyết, antihistamin và corticosteroid xịt mũi: không khuyến cáo, chỉ dùng trong trường hợp có dị ứng kèm theo [chứng cứ 2B].

3. VIÊM HỌNG CẤP – VIÊM AMIDAN CẤP

3.1. Tác nhân gây bệnh [18]

• Siêu vi: chiếm đa số
• Vi khuẩn: Streptococcus group A (liên cầu tiêu huyết nhóm A, Streptococcus pyogenes, GAS) là tác nhân quan trọng nhất và cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số trường hợp viêm họng do vi khuẩn, chiếm 15 – 30%, < 2 – 3 tuổi ít gặp, thường gặp ở trẻ 5 – 15 tuổi. Viêm họng tăng lên vào mùa lạnh, thường vào mùa đông và xuân. Ở vùng khí hậu nhiệt đới, viêm họng do GAS xảy ra quanh năm. Yếu tố dịch tễ khá quan trọng, trẻ thường bị lây từ anh chị em ruột hoặc bạn học chung.

3.2. Lâm sàng [17][18][19]

Triệu chứng chính bao gồm: ho, đau họng và sốt.

3.2.1. Viêm họng do siêu vi

Ngoại trừ bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, viêm họng do siêu vi thường nhẹ, diễn tiến từ từ và tự giới hạn. Phần lớn gây bệnh cảnh viêm họng không đặc hiệu. Chỉ một số siêu vi gây bệnh cảnh đặc biệt, giúp gợi ý tác nhân, bao gồm:

3.2.1.1. Adenovirus: gây viêm họng kèm viêm kết mạc, thường liên quan đến hồ bơi.

3.2.1.2. Herpes simplex virus: gây viêm họng/amidan kèm viêm nướu, viêm niêm mạc miệng, mụn nước ở họng trước và môi làm cho trẻ khó ăn uống, sốt cao.

3.2.1.3. Enterovirus (thường gặp nhất là coxsackie A16): gây bệnh cảnh viêm loét miệng với sẩn mụn nước hoặc loét ở thành sau họng. Trẻ đau họng nhiều, thường sốt cao, nôn ói, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, chảy nước miếng và khó nuốt. Ngoài ra, có thể gây bệnh tay chân miệng với mụn nước, loét miệng ở khắp họng kèm hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Bệnh phổ biến vào mùa hè ở trẻ < 5 tuổi.

3.2.1.4. Epstein Barr virus: gây viêm họng, amidan sưng to, xuất tiết, hoặc có màng giả, kèm hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn bao gồm hạch cổ sau to, gan lách to, ban toàn thân, mệt mỏi nhiều, tăng lympho không điển hình, gặp ở trẻ ≥10 tuổi.

3.2.2. Viêm họng do một số vi khuẩn không phải group A streptococcus

3.2.2.1. Bạch hầu: gặp ở trẻ không được chủng ngừa. Triệu chứng gồm cổ bạnh, màng giả màu xám bám dính ở họng hoặc mũi (khi cố bóc ra sẽ gây chảy máu).

3.2.2.2. F.tularensis: do sử dụng nguồn nước, sữa hoặc thịt chưa nấu chín bị nhiễm. Biểu hiện với đau họng nhiều, viêm amidan, viêm hạch cổ, loét miệng và màng giả.

3.2.3. Viêm họng do group A streptococcus

Lưu đồ 2.1: Lưu đồ tiếp cận điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn

Tiếp tục thêm 7 ngày kể từ khi bệnh nhân hết triệu chứng

Trẻ có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng không?

Nhập viện

Không biến chứng

Không dị ứng penicillin

Dị ứng penicillin

Bệnh nặng hoặc có nguy cơ bệnh nặng:

1/ sốt ≥ 39^oC, hoặc triệu chứng toàn thân hoặc SGMD

2/ Độ nặng lâm sàng ≥ 8 điểm

Bệnh nhẹ/trung bình:

1/ sốt < 39^oC và không có triệu chứng toàn thân và không SGMD

2/ Độ nặng lâm sàng < 8 điểm

Có dị ứng cephalosporin hoặc dị ứng nặng với penicillin (phản ứng phản vệ) không ?

Có nguy cơ kháng thuốc không ?

Amox/clav liều cao

Amox/clav liều thấp

Levoflo–xacin

Cefpodoxime hoặc cefdinir

Triệu chứng có cải thiện sau 48-72 giờ?

Tiếp tục đủ 10 – 14 ngày

Thêm KS để tăng phổ kháng khuẩn hoặc đổi KS nhóm khác

Triệu chứng có cải thiện sau 48-72 giờ?

Nhập viện KS tĩnh mạch và làm thêm xét nghiệm hình ảnh học đề tìm biến chứng, hội chẩn chuyên khoa, cấy dịch hút xoang

Amoxicillin-clavulanate liều cao: 90mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin) chia 2 lần (tối đa 4g/ngày)

Amoxicillin-clavulanate liều thấp: 45mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin) chia 2 lần (tối đa 1,75g/ngày)

Levofloxacin: 10-20 mg/kg/ngày 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày (tối đa 500 mg/ngày)

Cefpodoxime: 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày (tối đa 400 mg/ngày)

Cefdinir 14 mg/kg/ngày chia 1-2 lần/ngày (tối đa 600 mg/ngày)

Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày TM (tối đa 2g/ngày) 1-3 ngày, sau đó đổi thành kháng sinh uống thích hợp

Có

Có

Có

Không

Không

Không

Không

Có

Có

Không

Bệnh khởi phát rất nhanh với đau họng rõ và sốt. Nhức đầu, đau bụng và ói rất thường gặp. Khám thấy: họng đỏ, amidan to bao phủ bởi chất tiết vàng hoặc xám hoặc trắng, có lẫn tia máu (hình 3.1), xuất huyết điểm trên khẩu cái mềm và thành sau họng (hình 3.2), lưỡi gà sưng đỏ, lưỡi dâu, hạch cổ trước to, đau, phát ban “dạng tinh hồng nhiệt” (scarlatiniform rash) có dạng sẩn mịn đỏ sờ vào như giấy nhám, ban đầu ở mặt sau đó lan rộng, có thể kèm triệu chứng “vòng tròn nhạt quanh môi” (circumoral pallor). Ban mất đi khi ấn, đậm màu hơn ở các nếp gấp gây ra dấu hiệu Pastia’s sign. Đỏ da nhạt dần sau vài ngày và khi hết bong vẩy như cháy nắng nhẹ [18].

Tiêu chảy, ho, chảy mũi, loét miệng, viêm kết mạc không gặp trong viêm họng do GAS.

Trẻ < 3 tuổi: triệu chứng không điển hình với sổ mũi chiếm ưu thế kèm sốt nhẹ và hạch cổ trước đau.

3.3. Cận lâm sàng [17][18][19][20]

• Test nhanh tìm kháng nguyên GAS (Rapid antigen – detection test – RADT): cho kết quả ngay với độ đặc hiệu ≥ 95%, độ nhạy thay đổi 59 – 96%. Độ đặc hiệu cao nên khi test dương tính, khả năng nhiễm GAS là chính xác, không cần làm thêm xét nghiệm cấy. Tuy nhiên, độ nhạy lại thấp hơn xét nghiệm cấy, cần kiểm tra bằng xét nghiệm cấy khi test nhanh âm tính.
• Cấy phết họng: là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy 90 – 95%, nhưng kết quả chỉ có sau 48 giờ. Do GAS có thể gây biến chứng ở trẻ em nên cấy cần thực hiện khi RADT âm tính để tránh bỏ sót bệnh.
• Xét nghiệm phân tử (PCR): độ nhạy ≥ 97%, độ đặc hiệu > 93%, kết quả có trong thời gian ngắn, nhưng mắc tiền và cần nhiều trang bị kĩ thuật nên chưa được phổ biến.
• Xét nghiệm công thức máu, CRP, VS không giúp phân biệt viêm họng do GAS và các vi khuẩn khác. Lympho không điển hình tăng cao trong hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn.

3.4. Biến chứng

3.4.1. Viêm họng do group A streptococcus

• Nhiễm trùng tại chỗ: áp-xe cạnh hầu họng, áp-xe thành sau họng
• Không nhiễm trùng: sốt thấp cấp, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

3.4.2. Viêm họng do siêu vi

• Viêm tai giữa do vi trùng
• Viêm xoang do vi trùng

3.5. Chẩn đoán

3.5.1. Phân biệt viêm họng do GAS với viêm họng do siêu vi

Bảng 3.1: Phân biệt viêm họng do GAS và viêm họng do siêu vi (theo IDSA) [20]

Viêm họng do group A Streptococcus	Viêm họng do siêu vi
Khởi phát đau họng đột ngột	Viêm kết mạc
5 – 15 tuổi	Sổ mũi
Sốt	Ho
Nhức đầu	Tiêu chảy
Buồn nôn, nôn	Khàn tiếng
Đau bụng	Loét miệng rải rác
Viêm họng – amidan	Phát ban do siêu vi
Amidan xuất tiết (thường dạng mảng)
Xuất huyết điểm khẩu cái
Viêm hạch cổ trước, đau
Bệnh vào mùa xuân và đầu đông
Tiếp xúc với người bị viêm họng do GAS
Phát ban dạng tinh hồng nhiệt

3.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm họng do GAS khi có kết quả xét nghiệm vi sinh (RADT, cấy) dương tính ở bệnh nhân có triệu chứng viêm họng do GAS và không có triệu chứng nhiễm siêu vi. Cần phối hợp lâm sàng và xét nghiệm trong chẩn đoán viêm họng do GAS vì 5 – 21% trẻ 3 – 15 tuổi là người lành mang trùng [19].

Ở trẻ < 3 tuổi, bệnh cảnh viêm họng do GAS không điển hình, do đó chỉ định xét nghiệm vi sinh khi trẻ có sổ mũi, hạch cổ trước to đau, sốt nhẹ < 38.3^oC và có tiếp xúc với người viêm họng do GAS.

Không làm xét nghiệm tìm GAS ở bệnh nhân sau [20]:

• Viêm họng cấp có triệu chứng và dịch tễ gợi ý nhiều đến tác nhân siêu vi (theo bảng 3.1).
• Trẻ < 3 tuổi, trừ trường hợp có yếu tố nguy cơ, ví dụ có anh chị em ruột bị nhiễm GAS hoặc có tiếp xúc thân mật với người nhiễm GAS.
• Điểm Centor < 2 điểm

Bảng 3.2: Bảng điểm Centor hiệu chỉnh (McIsaac) [17]

Trẻ có đau họng		Kết quả
Dấu hiệu	Điểm	Tổng điểm	Tỷ lệ viêm họng do GAS
Sốt > 38oC	1	≥ 4 3 2 1 0	67,8% 27,5% 20,5% 5 – 10% 1 – 2,5%
Hạch cổ trước to, đau	1
Amidan sưng to hoặc xuất tiết	1
Tuổi: 3 – 14 tuổi	1
Không ho	1

3.6. Điều trị [16][17][18][20][21]

3.6.1. Kháng sinh trong viêm họng do GAS

Chỉ định kháng sinh khi viêm họng cấp có triệu chứng và có RADT hoặc cấy dương tính (chứng cứ 1A). Không khuyến cáo điều trị kháng sinh mà không có xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm không sẵn có, có thể chỉ định kháng sinh trong các trường hợp nghi ngờ cao (theo bảng 3.1, có tiếp xúc với người nhiễm GAS, điểm Centor ≥ 4…).

• Kháng sinh ưu tiên: Penicillin có phổ kháng khuẩn hẹp nhất, rẻ và ít tác dụng phụ, nhưng amoxicillin lại được ưa dùng hơn ở trẻ em do mùi vị dễ uống, nhiều dạng sử dụng và chỉ cần uống 1 lần/ngày.
• Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày 1 lần/ngày (tối đa 1000mg) hoặc 50 – 75 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần/ngày, uống 10 ngày [16][17][18].
• Penicillin V: 50 – 75 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần, uống 10 ngày [16][17].
• Benzathine penicillin G: 600.000 unit khi trẻ < 27 kg, 1.200.000 unit khi trẻ ≥ 27kg, tiêm bắp 1 liều duy nhất.
• Dị ứng với penicillin với phản ứng chậm, không nặng: cephalexin.
• Dị ứng với penicillin với phản ứng phản vệ tức thời: macrolide hoặc clindamycin.

3.6.2.Viêm họng do siêu vi

Chỉ điều trị triệu chứng, trừ trường hợp viêm họng do Herpes cần điều trị sớm với acyclovir.

3.6.3.Cắt amidan

Có thể giảm tần suất viêm họng trong 1 – 2 năm. Tần suất viêm họng giảm dần theo tuổi. Sau 2 năm cắt amidan, tần suất mắc viêm họng ở trẻ cắt amidan cũng tương đương trẻ không cắt. Do đó, chỉ định cắt amidan cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của gây mê và phẫu thuật. Chỉ định khi: viêm họng tái phát ≥ 7 lần/năm hoặc ≥ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp, ≥ 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp.

4. KHÓ THỞ DO TẮC NGHẼN HÔ HẤP TRÊN

4.1. Lâm sàng

Tắc nghẽn hô hấp trên là tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực (từ mũi đến đoạn giữa khí quản), khó thở biểu hiện qua các đặc điểm sau [1][2][23]:

• Thở rít
• Thì hít vào kéo dài hơn thì thở ra.
• Co kéo các cơ hô hấp tham gia thì hít vào: phập phồng cánh mũi, co lõm hõm trên ức, hõm thượng đòn, đầu gật gù theo nhịp thở, co lõm ngực, co kéo gian sườn.
• Thở chậm, sâu hơn bình thường.

Tiếp cận một trường hợp có tắc nghẽn hô hấp trên cần nhanh chóng nhận định bệnh nhân có đang trong tình trạng tắc nghẽn nặng hay không, cũng như loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần can thiệp đặc biệt (ví dụ: viêm thanh thiệt, dị vật đường thở…) nhằm có hướng xử trí kịp thời, tránh các can thiệp làm nặng hơn tình trạng tắc nghẽn của bệnh nhân. Việc hỏi kĩ bệnh sử, thăm khám chỉ thực hiện sau khi tình trạng hô hấp đảm bảo.

4.2. Phân độ tắc nghẽn [23]

4.2.1. Nhẹ: vẫn thông khí tốt

• Thở rít thì hít vào, chỉ nghe được khi gắng sức (vd: khóc, quấy), không nghe được khi nghỉ.
• Không co kéo cơ hô hấp phụ, không co lõm ngực hoặc nếu có chỉ ở mức độ nhẹ.
• Trẻ vẫn nói được, khóc được dù khàn tiếng.
• Tri giác: vẫn chơi, linh hoạt

4.2.2. Trung bình: giảm lưu lượng khí hít vào

• Thở rít nghe được ngay cả lúc nghỉ, trong thì hít vào và có thể cả ở thì thở ra.
• Kéo dài thời gian hít vào.
  • Co kéo các cơ hô hấp tham gia hít, co lõm ngực vào mức độ trung bình.
  • Tri giác: vẫn tỉnh táo

4.2.3. Nặng – hoàn toàn: giảm lưu lượng khí hít vào nặng hoặc hoàn toàn không có khí hít vào

• Thay đổi tri giác: hốt hoảng 🡪 bứt rứt 🡪 lơ mơ, hôn mê 🡪 ngưng tim ngưng thở.
• Trẻ có động tác nấc hoặc ho không ra tiếng do cố gắng loại bỏ tắc nghẽn.
• Trẻ không chịu nằm, ngồi tư thế “ngửi hoa” hoặc “kiềng 3 chân” (ngồi nghiêng người về phía trước, cằm ngửa, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình).
• Co kéo nặng: co kéo hõm trên ức/hõm thượng đòn nặng, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực nặng, thở rên 🡪 lồng ngực không di động
• Giảm oxy máu: SpO2 < 91%, môi tái/tím: giai đoạn trễ.

4.3. Xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn [23]

Tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng nếu không được xử trí kịp thời và thích hợp sẽ tiến triển rất nhanh đến tắc nghẽn hoàn toàn và ngưng thở.

Xử trí theo lưu đồ sau:

Có

Có

Không

Tắc nghẽn hô hấp trên nặng – hoàn toàn

Có nghi ngờ dị vật đường thở không ?

Xử trí theo phác đồ dị vật đường thở.

Thở oxy qua mask có túi dự trữ FiO₂ 100%

Chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản

Hội chẩn ngay chuyên khoa Tai Mũi Họng

SpO₂ > 85 – 90% VÀ ổn định

Chuẩn bị đặt nội khí quản trong phòng mổ bởi bác sĩ gây mê có kinh nghiệm và cần có bác sĩ Tai mũi họng để thực hiện nội soi phế quản hoặc mở khí quản nếu cần.

Tiến hành đặt nội khí quản ngay tại chỗ bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất có thể và phải có thêm một bác sĩ hỗ trợ.

Hội chẩn ngay với bác sĩ Tai Mũi Họng để chuẩn bị mở khí quản ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.

Không

Sơ đồ 4.1: Lưu đồ xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn

5. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

Viêm ở thanh quản ở trẻ em thường không chỉ giới hạn ở thanh quản mà ảnh hưởng đến cả đường dẫn khí bên dưới. Tùy vị trí viêm sẽ có chẩn đoán là viêm thanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp hay viêm thanh khí phế quản cấp [2][22][24][25].

5.1. Dịch tễ [2][22]

Viêm thanh khí phế quản cấp là bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp trên thường gặp nhất ở trẻ nhỏ. Bệnh phổ biến ở trẻ từ 6 tháng – 3 tuổi, đỉnh cao là 18 – 24 tháng, ít gặp ở trẻ > 6 tuổi. Bệnh phổ biến vào mùa lạnh thường nặng lên trong khoảng thời gian từ 22 giờ đến 4 giờ sáng.

5.2. Tác nhân gây bệnh [2][22]

Siêu vi là tác nhân gây bệnh chủ yếu. Trong đó, parainfluenza virus chiếm đến 75%.

5.3. Lâm sàng [2][22][24]

5.3.1. Triệu chứng cơ năng

Khởi phát bệnh với triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên bao gồm sổ mũi, ho ít và sốt nhẹ hoặc không sốt từ 1 – 3 ngày (thường từ 12 – 48 giờ) trước khi triệu chứng tắc nghẽn hô hấp rõ rệt.

Triệu chứng viêm thanh quản điển hình với: ho “ông ổng”, khàn tiếng, thở rít.

Phần lớn sốt nhẹ, đôi khi có sốt cao ≥ 39^oC, một số trẻ không sốt. Chảy nước miếng và đau họng: < 10%. Triệu chứng thường nặng lên về đêm.

Bệnh kéo dài khoảng 5 – 7 ngày.

5.3.2. Triệu chứng thực thể

Trong lúc thăm khám, cần giữ cho trẻ dễ chịu nhất có thể, tránh làm cho trẻ khóc, sợ hãi càng làm tăng tình trạng tắc nghẽn.

Mục đích thăm khám cần nhanh chóng đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân. SpO₂: nên được theo dõi trong những trường hợp nặng; cần chú ý rằng SpO₂ không giảm cho đến giai đoạn trễ của bệnh.

Cần đánh giá tình trạng mất nước: viêm thanh quản cấp trung bình – nặng làm trẻ không uống được, sốt và thở nhanh cũng làm tăng mất nước. Khò khè: khi có ảnh hưởng đường hô hấp dưới trong bệnh cảnh viêm thanh khí phế quản cấp.

5.4. Cận lâm sàng [2][22]

Viêm thanh khí phế quản cấp là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không có vai trò trong tiếp cận bệnh lý tắc nghẽn hô hấp trên.

Xquang cổ thẳng: hình ảnh tháp chuông nhà thờ (steeple sign) hoặc hẹp vùng hạ thanh môn. Hình ảnh này có thể hiện diện ở cả bệnh nhân không bị viêm thanh quản cấp. Mức độ hẹp trên Xquang không phản ảnh độ hẹp trên lâm sàng. Bên cạnh đó, động tác ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây tắc nghẽn đột ngột dẫn đến tử vong. Xquang chỉ cân nhắc trong những trường hợp hô hấp được đảm bảo và lâm sàng không điển hình cho viêm thanh khí phế quản cấp hoặc không đáp ứng với các can thiệp thông thường.

Bạch cầu thường không tăng.

5.5. Độ nặng [24]

Bảng 5.1: Thang điểm Westley đánh giá độ nặng viêm thanh khí phế quản

Hình 5.1: Xquang cổ thẳng với hình ảnh “tháp chuông nhà thờ” (Nguồn: http://gamuts. isradiology.org/data/images/ID3447.htm)

Đặc điểm	Mức độ	Điểm
Tri giác	Bình thường	0
	Rối loạn tri giác	5
Tím	Không	0
	Khi quấy	4
	Lúc nghỉ	5
Thở rít	Không	0
	Khi quấy	1
	Lúc nghỉ	2
Thông khí	Bình thường	0
	Giảm	1
	Giảm nặng	2
Co kéo	Không	0
	Nhẹ	1
	Trung bình	2
	Nặng	3
điểm Westley ≤ 2: nhẹ điểm Westley 3 – 7: trung bình điểm Westley 8 – 11: nặng điểm Westley ≥ 12: suy hô hấp tiến triển

5.6. Biến chứng và tiên lượng [2][22][25]

Hình 5.1: Xquang cổ thẳng với hình ảnh “tháp chuông nhà thở” (Nguồn:http://gamuts. isradiology.org/data/images/ID3447.htm)

Tiên lượng tốt, chỉ 5% cần nhập viện. 15% viêm thanh khí phế quản cấp có biến chứng: viêm phổi, viêm khí quản do vi trùng

5.7. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt [2][22][24]

5.7.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng, Đồng thời loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần điều trị và can thiệp đặc hiệu. Phải chẩn đoán được:

• Độ nặng của bệnh
• Biến chứng (nếu có)
• Các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng: bệnh nền (bệnh lý thần kinh cơ, loạn sản phồi, bất thường đường thở, bệnh lý tim mạch..)

5.7.2. Chẩn đoán phân biệt

5.7.2.1. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính [2]

Bảng 5.1: Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính

Nhiễm trùng	Không nhiễm trùng
Viêm thanh thiệt Viêm khí quản do vi trùng Bạch hầu Áp xe thành sau họng Áp xe cạnh amidan Hội chứng tăng đơn nhân nhiễm trùng	Dị vật đường thở Chấn thương Bỏng chất ăn mòn Viêm thanh quản co thắt Phù mạch Hạ canxi máu (thường do suy cận giáp)

5.7.2.2. Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên không do nhiễm trùng [2][22]

• Dị vật đường thở
• Viêm thanh quản co thắt: triệu chứng tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi, nhưng tuổi mắc bệnh thường lớn hơn. Không khởi phát với triệu chứng nhiễm siêu vi và không sốt trong suốt quá trình bệnh. Có thể có tiền căn dị ứng bản thân và gia đình. Bệnh tái phát nhiều lần. Các đợt bệnh thường đột ngột, về đêm và cải thiện nhanh chóng. Điều trị cần dựa vào độ nặng, cũng gần tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi.
• Bất thường cấu trúc đường hô hấp trên (màng chắn thanh quản, mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh, hẹp hạ thanh môn, bướu máu hạ thanh môn, ú nhú thanh quản): gây bệnh cảnh mạn tính. Tuy nhiên, có những bất thường cấu trúc chỉ gây hẹp nhẹ không có biểu hiện triệu chứng trước đó, thở rít chỉ xuất hiện khi trẻ mắc thêm các bệnh lý viêm hô hấp trên khác (cảm lạnh, viêm họng, viêm xoang…) nên có thể gây chẩn đoán lầm với với các nguyên nhân thở rít cấp tính.

5.7.2.3. Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác

Bảng 5.2: Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác [2]

Đặc điểm	VTKPQ	Viêm thanh thiệt	Viêm khí quản do vi trùng	Bạch hầu	Áp-xe thành sau họng
Tác nhân	Parainfluenza Adenovirus RSV	H.influenzae Streptococcus	S.aureus M.catarrhalis H.influenzae	Corynebacterim diptheria	S.aureus M.catarrhalis H.influenzae Kị khí
Tuổi	6 tháng – 4 tuổi (đỉnh 12–24 tháng)	2 – 7 tuổi	6 tháng – 8 tuổi	Mọi tuổi	< 6 tuổi
Tần suất	Thường gặp	Hiếm	Hiếm	Hiếm nếu được chủng ngừa	Không thường gặp
Khởi phát	Từ từ, thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên	Nhanh	Từ từ, nhưng nặng đột ngột	Nhẹ	Dần dần
Vị trí	Dưới dây thanh âm	Thượng thanh môn	Khí quản	Amidan, họng, thanh quản, mũi	Khoảng thành sau họng
Triệu chứng	Sốt nhẹ Không nhiễm độc Ho ông ổng (++) Thở rít Khàn tiếng Kích thích	Sốt cao Đau họng nhiều Ho ít Nhiễm độc Thở rít nhẹ Chảy nước bọt (++) Khó nuốt Nghẹt tiếng Tư thế “kiềng 3 chân”	Sốt cao Nhiễm độc Ho lanh lảnh (++) Thở rít Khàn giọng Đau cổ Sặc	Sốt Nhiễm độc Thở rít Đau họng Hơi thở hôi Hạch cổ Cổ bạnh	Sốt Đau họng Đau cổ, cổ cứng Khó nuốt Chảy nước miếng Sưng thành sau họng
Nội soi thanh quản	Niêm mạc đỏ rực Phù nề hạ thanh môn	Thanh thiệt phù nề, đỏ dâu/tái Phù nề nếp gấp thanh môn	Niêm mạc đỏ rực, loét Mủ đặc, nhiều Phù nề hạ thanh môn. Thanh thiệt bình thường	Màng giả dính, xám ở họng

5.8. Điều trị [2][22][25][26]

5.8.1. Điều trị nâng đỡ

Cung cấp đủ dịch đường uống. Trong trường hợp trẻ không uống được, cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Giảm đau, hạ sốt.

Tránh kích thích: Cho thân nhân bế và trấn an trẻ, hạn chế thăm khám và can thiệp không cần thiết vì có thể làm tăng tình trạng tắc nghẽn, đặc biệt ở những trường hợp nặng.

5.8.2. Hít không khí ẩm: Hiệu quả không rõ ràng.

5.8.3. Corticosteroid

Điều trị đặc hiệu cho viêm thanh khí phế quản cấp. Hiệu quả đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài. Chỉ định trong mọi trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp từ nhẹ 🡪 nặng.

Lựa chọn đầu tiên: Dexamethasone 0.15 – 0.6 mg/kg/liều (tối đa 16mg/ngày), 1 liều duy nhất. Liều thứ 2 có thể cân nhắc khi triệu chứng vẫn còn sau 24 giờ. Chống chỉ định: đang bị thủy đậu hoặc lao chưa điều trị. Thay thế: prednisolone 1mg/kg/liều [2] hoặc 2 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần [25].

5.8.4. Khí dung Epinephrine (Adrenaline)

Chỉ định trong viêm thanh quản cấp mức độ trung bình trở lên. Cải thiện triệu chứng nhanh sau 10 – 30 phút, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài quá 2 giờ, vì vậy có thể gây ra hiện tượng rebound khi ngưng thuốc.

Lựa chọn:

• Racemic epinephrine 2,25%: 0,25 – 0,5 ml pha thêm nước muối sinh lý đủ 3ml.
• Adrenaline 1/1000: 0,4 – 0,5 ml/kg/lần (tối đa 5ml/lần), không pha loãng.

Có thể lặp lại nếu triệu chứng chưa cải thiện. Khi lặp lại thường xuyên > mỗi 1 – 2 giờ cần nhập ICU theo dõi [26]. Trong những trường hợp nặng, có thể lặp lại mỗi 20 phút, tuy nhiên không kéo dài quá 1 – 2 giờ [25].

5.8.5. Hỗ trợ hô hấp trong viêm thanh khí phế quản cấp nặng

5.8.5.1. Thở oxy: chỉ định thở oxy cho viêm thanh khí phế quản cấp nặng ngay cả khi chưa có giảm oxy máu vì giúp giảm công thở cho bệnh nhân (thường chỉ định khi SpO₂ < 94%). Cần theo dõi sát tri giác và mức độ thở gắng sức trên những bệnh nhân thở oxy, vì SpO₂ trên những bệnh nhân này vẫn bình thường cho đến khi tắc nghẽn hoàn toàn xảy ra, làm chậm trễ xử trí.

5.8.5.2. Thở heliox (70 – 80% helium với 20 – 30% oxy): hiệu quả chưa rõ ràng, có thể cân nhắc trong những trường hợp nặng.

5.8.5.3. Đặt nội khí quản: trong những trường hợp nặng không đáp ứng điều trị hoặc quá nặng ngay từ lúc nhập viện cần hỗ trợ hô hấp ngay. Cần được thực hiện bởi người có nhiều kinh nghiệm đặt nội khí quản. Ống nội khí quản cần nhỏ hơn 1 size so với bình thường. Cần chuẩn bị sẵn sàng cho mở khí quản tại thời điểm đặt nội khí quản để thực hiện ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.

5.8.6. Chỉ định nhập viện [26]

• Viêm thanh khí phế quản cấp nặng
• Viêm thanh khí phế quản cấp trung bình không đáp ứng với phun khí dung adrenalin và corticoid (bệnh nhân cần được theo dõi trong 3 – 4 giờ tại phòng lưu để đánh giá đáp ứng).
• Cần thở oxy
• Vẻ mặt nhiễm độc hoặc lâm sàng nghi ngờ bội nhiễm
• Không uống được
• Mất nước nặng
• Người thân không biết hoặc không thể theo dõi
• Một số yếu tố cần cân nhắc: tuổi nhỏ < 6 tháng, tái phát trong vòng 24 giờ, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tái khám (nhà xa, thời tiết …)

6. VIÊM THANH THIỆT [2][27]

Haemophilus influenzae type b (HiB) từng là nguyên nhân chủ yếu. Sau khi vắc xin được phổ cập rộng rãi, bệnh lan tỏa do HiB giảm đến 99%. Ở trẻ đã được tiêm chủng, tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm GAS, S. pneumoniae, H. influenzae không phân type và S. aureus… Viêm thanh thiệt do HiB thường gặp ở trẻ từ 2 – 7 tuổi.

6.1. Lâm sàng

Viêm thanh thiệt do HiB là bệnh tối cấp gây tử vong chỉ trong vài giờ. Đây là cấp cứu nội khoa. Ngày nay, viêm thanh thiệt giảm đáng kể nhưng vẫn chưa được loại trừ hoàn toàn, việc thiếu cảnh giác cũng như không có kinh nghiệm trong việc nhận ra bệnh cũng làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân.

Bệnh cảnh cấp tính với sốt cao, đau họng dữ dội, thở rít. Ho “ông ổng” như trong viêm thanh quản ít gặp. Triệu chứng tiến triển rất nhanh. Trong vòng vài giờ, trẻ có biểu hiện nhiễm độc, tắc nghẽn hô hấp trên nặng. Tri giác: lo lắng, hốt hoảng. Không nuốt được, chảy nước miếng là triệu chứng phổ biến (gặp trong 80% viêm thanh thiệt trong khi chỉ 10% viêm thanh quản có triệu chứng này). Trẻ không chịu nằm. Ngồi với tư thế “kiềng 3 chân” (ngồi thẳng, cằm ngửa, cúi người ra trước, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình) hoặc tư thế “ngửi hoa”. Nghẹt tiếng do đau và phù nề mô mềm. Thở rít tăng dần và khi nghe rõ (hoặc mất hoàn toàn) là biểu hiện tắc nghẽn gần như hoàn toàn.

Tắc nghẽn hoàn toàn gây tử vong có thể xảy ra đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước. Nhiễm Hib lan toả đến cơ quan khác gặp trong 50% trường hợp, bao gồm viêm màng não, viêm tai giữa, viêm phổi và viêm mô tế bào.

6.2. Xử trí

Ưu tiên đầu tiên là giữ cho trẻ ở trạng thái thoải mái nhất, hạn chế tối đa mọi kích thích. Thăm khám, sử dụng que đè lưỡi và lấy vein cần trì hoãn cho đến khi thực hiện xong việc đặt nội khí quản. Cần chuyển đến theo dõi sát tại ICU hoặc phòng mổ và để thân nhân ở bên cạnh trấn an trẻ. Trẻ cần được thở oxy ngay cả khi mặt nạ được giữ cách xa mặt trẻ (để tránh làm trẻ khó chịu). Đặt nội khí quản chủ động được chỉ định ở tất cả bệnh nhân bất kể mức độ suy hô hấp. Cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm và có chuẩn bị sẵn sàng để mở khí quản trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại. Khi đường thở đã ổn định, có thể tiến hành lấy vein để điều trị kháng sinh tĩnh mạch và thực hiện xét nghiệm.

Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao, cấy máu dương tính trong 70% trường hợp. Cần cấy chất tiết từ vùng thượng thanh môn. Xquang cổ nghiêng: có hình ảnh “ngón tay cái” (thumb sign). Tuy nhiên, không nên chỉ định để chẩn đoán viêm thanh thiệt vì tư thế ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây ngưng thở hoàn toàn.

Kháng sinh cần bao phủ được HiB và Streptococcus. Thường sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxone), thời gian điều trị 7 – 10 ngày.

Corticoid và adrenalin phun khí dung không có hiệu quả.

* Các hình ảnh minh họa được cung cấp trong powerpoint bài Viêm hô hấp trên.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1/ Bệnh lý nào KHÔNG phải bệnh lý thuộc đường hô hấp trên?

1. Viêm amidan
2. Hẹp 1/3 dưới khí quản
3. Mềm sụn thanh quản
4. Phù mạch

2/ Bé gái 14 tháng tuổi. Bệnh 2 ngày với sốt 38,3^oC, sổ mũi, ho ít, bú kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 37,4^oC, nhịp thở 36 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng hơi đỏ, amidan không to. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

1. Cảm lạnh
2. Viêm họng cấp do Mycoplasma pneumonia
3. Viêm xoang cấp do vi trùng
4. Chưa thể kết luận được, cần làm thêm xét nghiệm

3/ Phát biểu nào sau đây là đúng về tác nhân gây viêm xoang cấp do vi trùng?

1. Phế cầu chiếm 30%, trong đó 50% kháng penicillin
2. H. influenzae không phân type chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
3. Moraxella catarrhalis chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
4. Streptococcus pneumoniae chiếm 20%, trong đó 50% kháng penicillin

4/ Trong bệnh viêm xoang cấp, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng kháng thuốc?

1. < 3 tuổi
2. Có tiền căn viêm xoang trong vòng 1 tháng trước đây
3. Đã nằm viện trong vòng 1 tuần trước đó
4. Đi nhà trẻ

5/ Phát biểu nào sau đây là đúng về phân biệt viêm xoang do vi trùng và siêu vi?

1. Sổ mũi xanh hoặc vàng là một trong những dấu hiệu có ích.
2. Xét nghiệm máu là cần thiết trước khi chỉ định kháng sinh.
3. Xquang xoang có hình ảnh mực khí dịch tuy không nhạy nhưng đặc hiệu trong phân biệt siêu vi và vi trùng.
4. Diễn tiến lâm sàng rất quan trọng trong phân biệt siêu vi và vi trùng.

6/ Phát biểu nào sau đây là đúng với viêm xoang?

1. Viêm xoang chủ yếu gặp ở trẻ lớn > 5 tuổi.
2. Ấn đau vùng xoang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm xoang.
3. Viêm niêm mạc xoang thường gặp trong cảm lạnh.
4. Soi xoang là một bước quan trọng trong thăm khám trẻ nghi ngờ viêm xoang.

7/ Bé trai 4 tuổi. Bệnh 4 ngày với sốt 39,3^oC, sổ mũi xanh, ho từng cơn, ăn kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,4^oC, nhịp thở 24 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng đỏ nhẹ, không loét, amidan không to, niêm mạc mũi sung huyết. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

1. Cảm lạnh
2. Viêm họng cấp do vi trùng
3. Viêm xoang cấp do vi trùng
4. Viêm phế quản do siêu vi

8/ Phát biểu nào sau đây là đúng về bệnh viêm họng cấp?

1. Viêm họng thường gặp nhất ở trẻ >5 tuổi
2. Siêu vi là tác nhân thường gặp nhất
3. Viêm họng do GAS chiếm 40% viêm họng ở trẻ đi học
4. Viêm họng do EBV có thể kèm loét miệng

9/ Đặc điểm nào sau đây không phải điển hình trong viêm họng cấp do GAS?

1. Phát ban dạng tinh hồng nhiệt
2. Gan lách to
3. Xuất huyết điểm khẩu cái
4. Không ho

10/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về chỉ định xét nghiệm vi sinh trong viêm họng do GAS?

1. Điểm Centor hiệu chỉnh ≥ 4 là đủ để chẩn đoán xác định viêm họng do GAS mà không cần xét nghiệm.
2. Chỉ định test nhanh tìm kháng nguyên GAS khi amidan sưng to, đỏ.
3. Cấy phết họng nên được thực hiện ở bệnh nhân có điểm Centor hiệu chỉnh > 2.
4. Nên làm test nhanh tìm kháng nguyên GAS trong mọi trường hợp viêm họng cấp nghi ngờ do GAS.

11/ Bé gái 30 tháng. Bệnh 3 ngày với sốt 38,5^oC, đau họng, ho, sổ mũi, không ói, tiêu lỏng 4 lần/ngày. Gia đình không ai bị ho, sổ mũi. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,3^oC, nhịp thở 30 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, không khàn tiếng, phổi không ran, không ban. Amidan to, đỏ, không xuất tiết, không loét miệng. Xử trí nào sau đây là hợp lý khi cơ sở y tế không có xét nghiệm RADT?

1. Cho amoxicillin liều 100 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 2 ngày.
2. Cho amoxicillin liều 50 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
3. Cho penicillin liều 75 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
4. Làm xét nghiệm công thức máu, CRP.

12/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về thở rít?

1. Tiếng thở rít càng lớn chứng tỏ tắc nghẽn càng nặng.
2. Thở rít là tiếng thở nghe được ở cả 2 thì
3. Âm sắc không phải là yếu tố quan trọng để xác định thở rít.
4. Thở rít có thể nghe được trong bệnh viêm xoang cấp nặng do vi trùng.

13/ Bé trai 2 tuổi. Bệnh 2 ngày. N1: sổ mũi, không sốt, không ho. N2: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ: 38,3^oC, nhịp thở 46 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Chẩn đoán nào sau đây là đúng?

1. Viêm thanh khí quản cấp nhẹ
2. Viêm thanh khí quản cấp trung bình
3. Viêm thanh khí quản cấp nặng
4. Viêm thanh khí quản cấp – suy hô hấp tiến triển

14/ Bé gái 2 tuổi 12kg. N1 – N2: bé sổ mũi, sốt nhẹ, ho ít. N3: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,5^oC, nhịp thở 48 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Xử trí nào sau đây là đúng?

1. Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0.5mg 4 viên, uống 1 lần duy nhất.
2. Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0.5mg 7 viên x 2 lần/ngày, uống trong 1 ngày.
3. Phun khí dung 5mL adrenalin 1/1000 rồi về uống Dexamethasone 0.5mg 4 viên, 1 lần duy nhất.
4. Tất cả đều sai

15/ Anh/chị là bác sĩ trực tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi Đồng 2. Bé trai 3 tuổi. Bệnh 1 ngày với sốt 39,5^oC, đau họng, bỏ ăn, nói nghẹt tiếng. Quan sát thấy bé hốt hoảng, môi hồng, chảy nước miếng. Bé ngồi đầu đưa về trước, miệng thở, cằm đẩy về trước. Nghe thấy tiếng thở rít nhỏ trong thì hít vào. Phập phồng cánh mũi, lõm hõm trên ức. Anh/chị làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này?

1. Cho thở oxy
2. Cần khai thác thêm bệnh sử và tiền căn (chú ý tiền căn chủng ngừa) để xác định chẩn đoán.
3. Phun khí dung Adrenalin
4. Chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng khẩn

16/ Anh/chị là bác sĩ trực cấp cứu. Bé trai 3 tuổi, được mẹ đưa đến vì sốt và thở mệt, bệnh 2 ngày. Quan sát thấy bé được mẹ bế, vẻ hốt hoảng, môi hồng. Thở nhanh, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, lõm hõm ức, thở rít khi yên. Anh/chị làm gì ngay tiếp theo?

1. Hỏi kĩ về diễn tiến bệnh và tiền căn thở rít trước đó.
2. Khám thêm họng, đếm mạch và nhịp thở, nghe ran phổi.
3. Chụp Xquang cổ thẳng khẩn.
4. Thở oxy, chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản.

Đáp án: 1/B 2/A 3/C 4/D 5/D 6/C 7/C 8/B 9/B 10/D 11/D 12/D 13/C 14/D 15/A 16/D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gabriel GH, Thomas PG, 2016. Diagnostic Approach to Respiratory Disease. In Nelson Textbook of Pediatrics 20^th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp.1993-1999.
2. Ian MBL, Marie W, 2019. Acute Infections that produce Upper Airway Obstruction. In Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children 9^th edition (Robert WW, Robin D, Albert L, Felix R, Peter S). Elsevier, Philadelphia, pp.1518-1566.
3. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Obtruction. In Nelson Essentials of Pediatrics 8^th edition. Elsevier, Philadelphia.
4. Albert PJ, Svapna S, Sharon LB, Robert MK, 2015. Stridor. In Pediatric Decision – Making Strategies 2^nd edition. Elsevie, Philadelphia, pp.36 – 37.
5. Ronald BT, Gregory FH, 2016. The Common Cold. In Nelson Textbook of Pediatrics 20^th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2011 – 2014.
6. Diane EP, 2017. The Common Cold in Children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-clinical-features-and-diagnosis>
7. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Tract Infection. In Nelson Essentials of Pediatrics 8^th edition. Elsevier, Philadelphia.
8. American Academy of Pediatrics, 2013. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years. Pediatrics 132: e262-e280.
9. David P, 2018. An Overview of Rhinitis. <https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-rhinitis>
10. Mary MT, 2019. The Common Cold in Children: Management and prevention, <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-management-and-prevention>.
11. Diane EP, J.Owen H, 2016. Sinusitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20^th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2014 – 2017.
12. Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-clinical-features-and-diagnosis>.
13. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Sinusitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8^th edition . Elsevier, Philadelphia.
14. Adam LH, Mary AJ Lauri, Committee on Infectiuos Disease, 2013. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics, Pediatrics 132(6): 1146-1154.
15. Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and treatment. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-microbiology-and-treatment>
16. John SB, John DN, et al, 2019. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 25^th edition, American Academy of Pediatrics, USA. pp. 78-79.
17. Robert RT, 2016. Acute Pharyngitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20^th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2017-2021.
18. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Pharyngitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8^th edition. Elsevier, Philadelphia.
19. Ellen RW, 2018. Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
20. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, 2012. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 55(10):e91.
21. Michael EP, 2019. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
22. Genie ER, 2016. Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis, Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). In Nelson Textbook of Pediatrics 20^th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2031 – 2036.
23. Laura LL, 2017. Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
24. Charles RW, 2018. Croup: Clinical features, evalution, and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis>.
25. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Croup (Laryngotracheobronchitis). In Nelson Essentials of Pediatrics 8^th edition. Elsevier, Philadelphia.
26. Charles RW, 2019. Croup: Aproach to management. <https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management>.
27. Genie ER, 2016. Bacterial Tracheitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20^th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2035 – 2036.

ThS.BS. Nguyễn Thái Sơn

Mục tiêu học tập

1. Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của ho
2. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân ho ở trẻ em

Cơ chế sinh lý bệnh của ho

Ho là triệu chứng hô hấp phổ biến nhất khiến trẻ đi khám bệnh. Ho không chỉ gây khó chịu cho trẻ mà còn là nỗi than phiền thường gặp nhất của gia đình trẻ [1], [2].

Ho thuộc về cơ chế bảo vệ tự nhiên, là phản xạ nhằm tống xuất đàm và vật lạ ra khỏi đường thở, là kết quả của sự kích thích thụ thể ho. Các thụ thể này nằm trong lớp niêm mạc và lớp dưới niêm từ hầu đến các tiểu phế quản tận. Các thụ thể nhạy cảm cơ học thì phân bố chủ yếu ở hầu và khí quản, trong khi những thụ thể nhạy cảm hóa học thì phân bố chủ yếu ở đường dẫn khí xa [2]. Chúng phát tín hiệu hướng tâm qua thần kinh thiệt hầu (IX) và thần kinh lang thang (X) đến trung khu ho nằm ở vùng trên thân não và cầu não. Tín hiệu ly tâm từ trung khu ho qua dây X, thần kinh hoành, thần kinh vận động tủy sống đến thanh quản và cơ hoành cũng như cơ thành ngực, thành bụng và khung chậu. Vỏ não có thể khởi phát chủ động hay ức chế phản xạ ho [1], [2].

Ho gồm 3 pha: (1) hít sâu; (2) đóng nắp thanh môn, giãn cơ hoành, co cơ thở ra; và (3) mở đột ngột nắp thanh môn [1], [2]. Trong pha 2, áp lực trong lồng ngực có thể lên tới 300 mmHg và có thể truyền tới mạch máu và khoang não tủy. Vận tốc luồng khí trong pha 3 cao nhất ở đường dẫn khí trung tâm và có thể đạt ¾ tốc độ âm thanh. Vận tốc này phụ thuộc vào sự mở đột ngột của nắp thanh môn và ảnh hưởng đến hiệu quả tống xuất đàm. Vì vậy, bệnh nhân có bất thường chức năng nắp thanh môn hay mở khí quản có phản xạ ho kém hiệu quả [1].

Kích thích ho có thể từ trung ương, như ho tâm lý, hay từ phổi, từ đường thở lớn đến nhu mô phổi. Ho cũng có thể gây ra bởi nguyên nhân ngoài phổi, như màng phổi, cơ hoành, màng ngoài tim, hay kích thích thần kinh Arnold (nhánh thần kinh X) do có ráy tai hay dị vật ở tai ngoài [1].

Phân loại ho [2], [3]

1. Theo thời gian: cấp tính (<2 tuần), bán cấp (2-4 tuần), mạn tính (>4 tuần)
2. Tính chất ho: ho đàm, ho khan

Nguyên nhân ho ở trẻ em [1], [2]

Ho cấp tính

1. Nhiễm trùng hô hấp cấp
2. Hít sặc/ dị vật đường thở
3. Hen
4. Hít khí độc: khói thuốc, CO, …

Hen bán cấp

1. Hậu nhiễm siêu vi, Mycoplasma, ho gà
2. Viêm phế quản cấp

Ho mạn tính

1. Hậu nhiễm siêu vi, Mycoplasma, Ho gà
2. Nhiễm trùng hô hấp kéo dài hoặc tái đi tái lại
3. Nhiễm lao
4. Hội chứng chảy mũi sau
5. Hội chứng hít
6. Trào ngược dạ dày – thực quản, Dò khí quản – thực quản
7. Hen
8. Dãn phế quản, xơ nang, rối loạn vận động lông chuyển, bệnh phổi mô kẽ
9. Bệnh lý tim mạch
10. Bệnh lý ác tính vùng trung thất
11. Dị tật bẩm sinh đường hô hấp

Bảng 3.1 Nguyên nhân ho mạn tính theo tuổi [1].

Nhũ nhi	Tiền học đường	Học đường/Vị thành niên
Bất thường bẩm sinh	Dị vật đường thở	Phản ứng
Dò khí thực quản	Nhiễm trùng	Hen
Tổn thương thần kinh	Virus	Chảy mũi sau
Nhiễm trùng	Mycoplasma	Nhiễm trùng
Virus	Vi khuẩn	Mycoplasma
Chlamydia	Phản ứng	Kích thích
Vi khuẩn (ho gà)	Hen	Hút thuốc
Xơ nang	Xơ nang	Ô nhiễm không khí
	Kích thích	Tâm lý
	Hút thuốc thụ động

Tiếp cận trẻ ho

Bệnh sử

1. Thời gian ho: cấp tính/bán cấp/mạn tính. Nếu ho mạn tính, lưu ý tuổi bắt đầu ho (gợi ý nguyên nhân bẩm sinh) hoặc tiến triển nặng dần của ho (gợi ý nhiễm lao hoặc bệnh lý ác tính chèn đường thở)
2. Hoàn cảnh khởi phát ho: đột ngột (dị vật, sặc), sau gắng sức/tiếp xúc dị nguyên/thay đổi thời tiết (hen), trong lúc đang ăn/bú (liên quan hít sặc, dò khí quản – thực quản), sau ăn chất rắn (viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan), …
3. Thời điểm ho nặng hơn trong ngày: về đêm gần sáng (hen), sau khi nằm (hội chứng chảy mũi sau, trào ngược dạ dày-thực quản, suy tim sung huyết, …), ho đàm nhiều vào buổi sáng (dãn phế quản, xơ nang, rối loạn vận động lông chuyển).
4. Yếu tố giảm ho: thay đổi tư thế, thuốc dãn phế quản, …
5. Ho khan hay ho đàm (lượng đàm, màu sắc đàm). Lưu ý, màu vàng xanh của đàm là do bạch cầu chết và phóng thích men myeloperoxidase. Tính chất này chỉ nói lên đàm bị ứ đọng lại chứ không nói lên sự nhiễm trùng.
6. Âm sắc ho: ho ông ổng như chó sủa “barking cough” (viêm thanh khí quản), ho ngắt quãng “staccato cough” (nhiễm siêu vi hô hấp hoặc nhiễm vi khuẩn không điển hình), ho kịch phát từng cơn dài đỏ mặt “whooping cough” (Ho gà), ho như tiếng ngỗng kêu “honking cough” (ho tâm lý), …
7. Triệu chứng kèm theo: hít sặc, sốt, khó thở, đau ngực, nôn ói, ói máu, sụt cân, …
8. Tiền sử sản khoa và sơ sinh
9. Tiền căn gia đình: bệnh lý dị ứng, lao, hen, …
10. Môi trường sống: ẩm mốc, khói bụi, khói thuốc lá, thú nuôi, cây trồng, …

Khám lâm sàng

1. Đánh giá dấu hiệu cần cấp cứu
2. Lấy sinh hiệu, SpO₂, chỉ số dinh dưỡng
3. Đánh giá mức độ gắng sức hô hấp
4. Khám hô hấp, tim mạch
5. Khám các cơ quan khác: tai mũi họng, chàm da, đầu chi dùi trống, phù, …

Chỉ định cận lâm sàng (nếu cần) [3]

1. Công thức máu: lympho tăng cao (gợi ý Ho gà)
2. X-quang phổi
3. Chức năng hô hấp (chẩn đoán hen)
4. Nội soi mũi họng (tìm polyp mũi, bất thường vùng thanh quản), nội soi đường thở (nghi dị vật đường thở)
5. CT-scan ngực (nghi bất thường bẩm sinh đường thở)
6. Siêu âm bụng (nghi trào ngược dạ dày – thực quản)
7. IDR (nghi lao)
8. Test lẩy da (chẩn đoán cơ địa dị ứng)

Sơ đồ . Tiếp cận ho cấp tính [4].

Sơ đồ . Tiếp cận ho mạn tính [5].

Tài liệu tham khảo

1. Hans P. and David Z. (2019), “The history and physical examination”, in Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, Philadelphia, pp. 134-138.

2. Calvin K.W. Tong (2011), Approach to a child with a cough, Available from: http://learn.pediatrics.ubc.ca/body-systems/respiratory-system/approach-to-a-child-with-a-cough/, Accessed on 16/06/2019

3. Ramanuja S. and Kelkar P.S. (2010), “The approach to pediatric cough”, Ann Allergy Asthma Immunol, 105 (1), pp. 3-8; quiz 9-11, 42.

4. Louella B.Amos (2018), “Cough”, in Nelson’s pediatric symptom-based diagnosis, Elsevier, China, pp. 15-38.

5. de Jongste J.C. and Shields M.D. (2003), “Cough . 2: Chronic cough in children”, Thorax, 58 (11), pp. 998-1003.

KHÁM HÔ HẤP TRẺ EM

Ths.BS. Nguyễn Thái Sơn

Mục tiêu học tập:

• Hỏi bệnh sử chi tiết, đầy đủ và có định hướng.
• Khám lâm sàng cẩn thận, toàn diện và có định hướng.
• Giao tiếp tốt và hiệu quả trong thăm khám bệnh nhân.

Bệnh sử

Nguyên tắc chung

• Môi trường giao tiếp thoải mái, riêng tư
• Nên khám từng bé
• Thông tin nên được ghi chép chi tiết: tên và địa chỉ của trẻ, số điện thoại nhà và cơ quan của ba mẹ, người giám hộ, tên bác sĩ giới thiệu đến, thông tin về nhà trẻ hoặc trường học nếu có liên quan
• Bác sĩ nên hỏi trực tiếp về những than phiền của bé
• Khuyến khích thân nhân/bệnh nhân kể lại rõ ràng theo thứ tự thời gian
• Nên sử dụng câu hỏi mở, thỉnh thoảng bác sĩ nên tóm tắt lại để khẳng định và làm rõ thông tin.

Cấu trúc của bệnh sử trong nhi khoa

• Lý do chính yếu bệnh nhân đến khám. Nếu bệnh nhân được chuyển đến từ cơ sở y tế khác, nên ghi nhận lý do chuyển và nơi chuyển.
• Bệnh sử: khai thác triệu chứng tập trung và lý do chính đến khám
  • Thời điểm khởi phát: Tuổi khởi phát (khởi phát sớm sau sinh thường do di truyền hoặc liên quan những bất thường bẩm sinh).
  • Tính chất khởi phát: từ từ (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm phổi) hoặc đột ngột (ví dụ: dị vật đường thở).
  • Hoàn cảnh khởi phát: tự nhiên, sau gắng sức, sau tiếp xúc dị nguyên hô hấp (mùi nồng, khói thuốc, …), sau triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau bú/ăn, triệu chứng thay đổi theo mùa (bệnh dị ứng), …
  • Yếu tố tăng hoặc giảm triệu chứng: khò khè tăng lên sau bú (Trào ngược dạ dày thực quản, dò khí quản – thực quản), khò khè tăng lên khi nằm (mềm sụn khí quản, tuyến ức to, …), khò khè giảm sau phun thuốc dãn phế quản (Hen), …
  • Thời gian xuất hiện triệu chứng: cấp tính (<3 tuần), bán cấp (3 tuần-3 tháng), mạn tính (>3 tháng) hoặc tái phát (có thời gian trẻ hoàn toàn khỏe mạnh giữa 2 đợt).
  • Triệu chứng khác kèm theo: sốt, suy dinh dưỡng, chàm da, …
  • Những can thiệp của tuyến trước (nếu có)
• Tiền căn của bản thân và tiền căn gia đình, cũng như các xét nghiệm đã được thực hiện có liên quan đến bệnh.
  • Bản thân: tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sanh, suy hô hấp sau sinh, bệnh lý đã/đang mắc (chẩn đoán, điều trị, diễn tiến), chủng ngừa, dinh dưỡng, phát triển thể chất và tâm vận, dị ứng, sử dụng thuốc kéo dài.
  • Gia đình: đang/vừa khỏi nhiễm trùng hô hấp cấp, lao, hen, dị ứng, …
• Môi trường sống của trẻ: đông đúc, có thú nuôi, cây trồng, máy điều hòa, khói thuốc lá, nhang khói, …

Khám lâm sàng

Nhìn

• Nên bộc lộ toàn bộ lồng ngực của trẻ trong điều kiện đủ ánh sáng và yên tĩnh.
• Nhịp thở: tần số, nhịp điệu và sự gắng công hô hấp. Nhịp thở giảm dần theo tuổi và có độ dao động lớn nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Nhịp thở cần được đếm trong ít nhất một phút, lý tưởng là đếm lặp lại nhiều lần và lấy giá trị trung bình. Theo dõi nhịp thở khi nghỉ hay ngủ rất có giá trị trong bệnh phổi mạn, hay ở trẻ nhỏ (lứa tuổi chưa thực hiện được các xét nghiệm chức năng hô hấp).
  • Thở nhanh (tachypnea) gặp trong bệnh lý gây giảm độ đàn phổi hay toan chuyển hóa. Nguyên nhân khác: sốt (tăng 5-7 nhịp/ mỗi °C trên 37°C), thiếu máu, gắng sức, nhiễm độc (salicylate), lo lắng, tâm lý.
  • Thở chậm (bradypnea) gặp trong kiềm chuyển hóa hay bệnh lý thần kinh trung ương.
  • Tăng thông khí (hyperpnea) hay giảm thông khí (hypopnea) nói đến nhịp thở sâu hay nông bất thường.
  • Thở không đều có thể gặp ở những tháng đầu sau sinh. Cơn ngưng thở ngắn <6 giây rất thường gặp ở trẻ<3 tháng. Cơn ngưng thở >15 giây là bệnh lý, có thể kèm giảm nhịp tim hoặc tím tái.
  • Dấu hiệu khó thở: co lõm ngực, co kéo cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, khó thở khi nằm hay hô hấp ngực bụng ngược chiều. Co lõm ngực dễ thấy ở trẻ nhỏ do cơ gian sườn còn mỏng và mềm. Dấu hiệu co kéo cơ ức đòn chũm và lõm hõm trên ức trong thì hít vào là dấu hiệu đáng tin cậy nhất chứng tỏ có tắc nghẽn đường hô hấp ngoài lồng ngực.
• Sự cân xứng của lồng ngực: quan sát tỷ số đường kính ngang và đường kính trước sau của lồng ngực để đánh giá. Các bệnh lý của phổi (xẹp phổi, thiểu sản/bất sản phổi, …), màng phổi (tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, …) có thể làm mất sự cân đối của lồng ngực.
• Nhìn các dấu hiệu ngoài phổi: quầng thâm dưới mắt thường gặp trong cơ địa dị ứng, màu sắc và kích thước niêm mạc (tìm polyp), đầu chi dùi trống gặp trong bệnh phổi mô kẽ, khám vùng hầu họng (chẻ vòm, amidan to), sẹo lao, …

Sờ

Nên làm ấm bàn tay bác sĩ trước khi thăm khám. Sờ để tìm hạch to, đánh giá khí quản, đánh giá sự di lệch của lồng ngực và hô hấp, phát hiện bất thường trong truyền âm (giọng nói) trên lồng ngực.

Sờ cần được thực hiện theo thứ tự. Đầu tiên sờ phần đầu cổ, ghi nhận nếu có hạch cổ hoặc sưng vùng xoang quanh mũi. Sờ vùng hầu mũi có thể phát hiện bất thường giải phẫu như chẻ vòm dưới niêm hoặc tắc nghẽn hô hấp trên. Cần xác định vị trí của khí quản trên bệnh nhân vì khí quản di lệch là dấu hiệu cho thấy có bất thường trong hoặc ngoài lồng ngực. Khí quản bình thường lệch nhẹ về bên phải. Nếu thấy khí quản lệch rõ thì có thể có lực kéo (xẹp phổi) hoặc đẩy (tràn khí màng phổi). Ghi nhận khí quản bị lệch cố định hay có di động dạng lắc giữa thì hít vào và thở ra gợi ý tắc nghẽn ở phế quản. Khí quản lệch về phía sau có thể do u trung thất trước hoặc biến dạng lồng ngực, trong khi khí quản lệch về phía trước có thể do viêm trung thất. Ở bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở, có thể có lõm hõm ức và bác sĩ có thấy khí quản bị kéo mạnh khi bệnh nhân thở.

Đặt bàn tay ở 2 bên lồng ngực để cảm nhận tính cân xứng và sự giãn nở lồng ngực trong hô hấp bình thường và hít thở sâu. Ép nhẹ bàn tay hướng vào trong và từ trước ra sau giúp xác định đau có phải do tổn thương xương không. Cảm nhận rung thanh bằng lòng bàn tay.

Gõ

Gõ được thực hiện một cách đối xứng 2 bên và theo thứ tự từ trước ra sau, từ trên xuống dưới, lấy xương sườn và đốt sống làm các mốc giải phẫu. Ghi nhận lại vị trí chuyển từ gõ trong sang gõ đục vào cuối thì hít vào và thở ra để xác định giới hạn của phổi. Khi gõ, lưu ý về cả thanh âm và xúc giác.

Gõ trong, tần số thấp, tức dao động tắt dần trong thời gian dài, cảm nhận bởi ngón giữa của người khám. Âm thanh này có thể bị phóng đại, hoặc vang quá mức trên phổi ứ khí, hoặc có thể gặp trên người bình thường khỏe mạnh có thể trạng gầy. Đồng thuận về triệu chứng này giữa những người khám khác nhau khá thấp trừ khi dấu hiệu này không đối xứng.

Gõ đục với âm thanh tắt đi nhanh hơn, tương ứng với việc tích tụ dịch trong khoang màng phổi ở vị trí đó, hay nhu mô phổi gần thành ngực bị đông đặc. Trong trường hợp này, rung thanh cũng bị giảm. Trong tràn khí màng phổi rung thanh cũng giảm hay mất, tuy nhiên gõ sẽ trong và vang hơn.

Gõ bình thường không thể phát hiện tổn thương nhỏ và sâu trong lồng ngực. Vì vậy, người ta đặt ra việc nghe (ống nghe) khi gõ nhằm khắc phục vấn đề này. Kỹ thuật thực hiện là gõ nhẹ lên xương ức trong quá trình nghe phổi. Cường độ âm thanh giảm được cho là dấu hiệu của tổn thương phổi. Tuy nhiên, kỹ thuật này ít có giá trị.

Nghe

Nghe trên lồng ngực được xem là kỹ thuật khám quan trọng nhất trong khám lồng ngực. Nghe thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế thẳng. Trẻ sơ sinh đặt trẻ nằm trên mặt phẳng. Trẻ lớn hơn mẹ có thể bế bé ngồi trong lòng. Trẻ lớn nghe có thể thực hiện ở tư thế ngồi hay đứng thẳng. Nghe sau lưng trước để tránh tạo lo lắng cho trẻ.

Nguồn gốc âm thanh trong đường dẫn khí là do sự xoáy phức tạp của luồng khí trong đường dẫn khí trung tâm. Cường độ tiếng phổi liên quan đến dòng khí, do đó hít đủ sâu (vận tốc dòng khí >0,5 L/s) là điều kiện cần để có âm thanh tốt. Trẻ lớn và hợp tác, yêu cầu trẻ hít bằng miệng chậm và sâu. Ở trẻ nhỏ và kém hợp tác, có thể nghe tiếng thở sâu khi trẻ thở dài hoặc các lần hít sâu giữa tiếng khóc của trẻ.

Tiếng khí quản nghe tại hõm trên ức có phổ âm thanh khá rộng, tần số dao động từ dưới 100 Hz đến trên 2.000 Hz. Tần số này giảm dần theo sự dài ra của khí quản trong quá trình trẻ lớn lên. Âm thanh này đa phần do luồng khí đi qua khe hẹp ở vùng thanh môn, và vùng hẹp hạ thanh môn. Có mối liên quan giữa vận tốc luồng khí và cường độ âm thanh, đặc biệt âm thanh tần số cao.

Tiếp cận về thông khí phổi, cần so sánh đối xứng 2 bên. So sánh 2 bên rất quan trọng trong cấp cứu và hồi sức trong quá trình đặt nội khí quản và xác định bên tràn khí màng phổi. Tiếng của phổi bình thường nghe trên lồng ngực có tần số thấp hơn tiếng khí quản do âm thanh mất đi khi dẫn truyền trong nhu mô phổi. Tiếng của phổi trên 400 Hz thường do cơ chế xoáy của luồng khí. Âm thanh ở tần số thấp hơn thường do cơ chế khác như cơ hô hấp, sự vang trong lồng ngực. Tiếng hít vào ít liên quan đến khí đi qua thanh môn mà nguồn gốc của chúng ở ngoại biên hơn (tiếng phế quản gốc và phế quản trung gian). Tiếng thở ra có nguồn gốc trung tâm do sự hội tụ và chia đôi của dòng khí trên đường dẫn khí.

Tần số âm thanh khác nhau sẽ dẫn truyền theo con đường khác nhau. Sóng âm tần số thấp dẫn truyền từ đường dẫn khí trung tâm xuyên qua nhu mô phổi, trong khi tần số cao dẫn truyền xa hơn theo đường dẫn khí sau đó mới qua nhu mô. Tiếng của phổi nghe cũng không hoàn toàn đối xứng do hiện diện của hệ tim mạch và sự lệch phải của khí quản trong trung thất. Ở trẻ sơ sinh, âm thanh tần số thấp có cường độ thấp hơn trẻ lớn do khối lượng cơ ở sơ sinh thấp hơn.

Những âm thanh khác của phổi thường do bệnh lý tại phổi gây ra. Khò khè là âm thanh như tiếng nhạc, liên tục (thường dài hơn 100ms), sinh ra do khí dao động trong đường dẫn khí bị hẹp. Tần số âm thanh phụ thuộc vào khối lượng, sự co dãn của thành đường dẫn khí và dòng khí tại đó. Trong hen, hẹp lan tỏa đường dẫn khí dẫn đến tiếng khò khè có nhiều cao độ và đa âm sắc. Trong khi hẹp cố định đường dẫn khí lớn tạo ra tiếng khò khè đơn âm sắc. Khò khè thì thở ra do giới hạn dòng khí có thể xuất hiện ở người bình thường trong thủ thuật thở ra gắng sức. Khò khè thì hít vào có thể gặp trong hen hoặc nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường dẫn khí trung tâm. Tiếng khò khè ngắn và khu trú ở thì hít vào có thể gặp trong giãn phế quản.

Ran ẩm xuất hiện tại nơi có bề mặt khí dịch, do luồng khí di chuyển qua chỗ có dịch tiết hay có sự cân bằng đột ngột của áp suất khí-dịch. Cơ chế khác là do sự giãn đột ngột của mô mềm khi mở hay đóng đường dẫn khí. Ran ẩm chia làm nhỏ hạt (mịn) hoặc to hạt (thô). Ran ẩm nhỏ hạt cuối thì hít vào thường gặp trong bệnh phổi hạn chế hoặc giai đoạn đầu của suy tim ứ huyết. Trong khi đó, ran ẩm to hạt gặp đầu thì hít vào và thì thở ra gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Các tiếng khác không xuất phát từ trong lồng ngực: tiếng cọ màng phổi (căng dãn của màng phổi tạo ra xung động qua lồng ngực và nhu mô phổi); tiếng thở rít (khí đi qua vùng rất hẹp của đường dẫn khí, chủ yếu nghe thì hít vào); thở rên (xuất hiện thì thở ra, do sự khép dây thanh âm để tạo áp lực dương cho đường thở cuối kỳ thở ra, gặp trong trẻ sinh non với phổi chưa trường thành và thiếu surfactant); tiếng ngáy (do sự rung của cơ vùng hầu, gặp cả thì hít vào và thở ra).

Các tiếng của phổi cần được mô tả về cường độ, tần số và sự xuất hiện trong chu kỳ hô hấp.

Bảng 2.1 Các âm thanh của hô hấp [1]

Âm cơ bản	Cơ chế	Nguồn gốc	Nghe	Liên quan
Phổi	Dòng khí xoáy, hỗn loạn	Trung tâm (thở ra), thùy hay đường dẫn khí trung gian (hít vào)	Tần số thấp không ồn (<100 và >1.000 Hz)	Thông khí tại chỗ, đường kính đường thở
Khí quản	Dòng khí xoáy, va chạm trên thành đường dẫn khí	Hầu, thanh quản, khí quản, đường dẫn khí lớn	Ồn và cộng hưởng (<100 và >3000 Hz)	Cấu trúc đường thở trên
Âm bệnh lý
Khò khè	Dao động của thành đường dẫn khí, dòng khí xoáy tỏa ra	Đường dẫn khí nhỏ và trung tâm	Thanh âm dạng sin (<100 hay >1.000 Hz, kéo dài >80 ms)	Tắc nghẽn đường thở, hạn chế dòng khí
Ran ngáy	Vỡ màng của dịch, dao động thành đường dẫn khí	Đường dẫn khí lớn hơn	Nhiều thanh âm dạng sin giảm dần (thường <300 Hz và kéo dài <100 ms)	Đường thở xuất tiết, hẹp bất thường
Ran ẩm	Thành đường dẫn khí co – dãn	Đường dẫn khí nhỏ và trung tâm	Sóng phản xạ mất đi nhanh chóng (kéo dài <20 ms)	Đường thở kín, dịch tiết

Nếm và ngửi

Về mùi, hơi thở hôi mạn tính có thể gợi ý bệnh lý viêm nhiễm vùng mũi hay khoang miệng (viêm xoang quanh mũi), dị vật đường thở hay áp xe răng. Chứng hôi miệng cũng có thể xuất phát từ viêm nhiễm trong lồng ngực (áp-xe phổi, dãn phế quản hay trào ngược dạ dày thực quản).

Hiện nay ít nhân viên y tế nào dựa vào vị giác để khám. Tuy nhiên, có những điểm đặc biệt có thể gợi ý chẩn đoán, ví dụ như mẹ của trẻ bị bệnh xơ nang thường nếm thấy vị mặn trên da của con mình.

Tài liệu tham khảo

1. Hans P. and David Z. (2019), “The history and physical examination”, in Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, 9th ed, Philadelphia, pp. 98-134.