Cần trả lời các câu hỏi sau:

– có viêm màng não hay không? nguyên nhân gì? biến chứng không?

A. Viêm nàng não không?

1. Định nghĩa:

Viêm màng não là tình trạng viêm ở màng nuôi và khoang dưới nhện thông suốt từ não bộ đến tủy sống được chứng minh bằng sự hiện diện của bạch cầu trong dịch não tủy ( bc >= 20 có ý nghĩa) có thể diễn tiến nhanh chóng đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng nặng nề

2. cơ chế

phản ứng viêm ở màng não

-> tăng tính thấm hàng rào máu não: thoát nhiều chất vào dịch não tủy: albumin, tb bạch cầu, các chất điện giải.. dẫn đến các tính chất của dịch não tủy

+ Tăng protein: Tăng cao quá có thể gây tắc nghẽn thường ở chỗ hẹp nhất ( cống não) gây biến chứng

+ Đường giảm: do lao hoặc vi khuẩn sử dụng đường để chuyển hóa

+ Lactate: sinh ra do quá trình chuyển hóa yếm khí của vi khuẩn hoặc tế bào trong tình trạng thiếu oxy,Yếu tố tin cậy nhất vì không đi qua hàng rào máu não-> không bị ảnh hưởng bởi lactate máu

-> viêm tắc mạch máu ở não màng não:

+ Tăng đông -> nhỗi máu não

+ Phù não ( Phản ứng viêm + do hạ natri máu)

+ TĂng áp lực nội sọ

+ giảm tưới máu não

Các nguyên nhân gây hạ natri máu trong viem màng não: giảm cung cấp,tăng tiết ADH không thích hợp, hội chứng mất muối do não, truền dịch quá mức

3. Các bệnh cánh nghi ngở viêm màng não:<=> chỉ định chọc dò tủy sống

a. Sốt + bất ki triệu chứng thần kinh nào sau đây

– hội chứng màng não:

+ trẻ nhỏ:- quấy khóc ọc sữa, lừ đừ

– thóp phồng

+ Trẻ lớn:- ói mửa, nhức đầu, lừ đừ

– cổ gượng, bruzinki, kednig

+ Sơ sinh: bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm trùng huyết ( cấy máu dương tính,or cận lâm sàng có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, or lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý nhiều khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ( của ânh Tâm xem thêm nhiễm trùng sơ sinh)

– Bệnh tổn thương não:

Rối loạn tri giác ở bất kì mứcđọ nào

co giật toàn thân hay khu trú

Dấu hiệu thân kinh khu trú

chú ý: sốt cao co giật lành tính chỉ được chẩn đoán khi thỏa các tiêu chí sau:

+ tuổi: 6 th- 5 tuổi

+ Kiểu co giật toàn thể

+ Thời gian co giật <15 phút

+ sau co giật bệnh nhân tỉnh, không có dấu thần kinh định vị, có thể lơ mơ nhưng không qua 6h

+ Ko tái phát trong vòng 24h( không có 2 cơn trong vòng 24h)

+ Tiền căn sốt cao co giật, tiền căn gia đình có người sốt cao co giật

+ Loại trừ các nguyên nhân khác gây co giật

=> chỉ 1 tiêu chuẩn không thỏa là sốt co giật không làng tính

– hội chứng tổn thương tủy: yếu liệt 1-> nhiều chi

– sốt kéo dài không rõ nguyên nhân+ xét nghiệm khác chọc dò tủy sống chưa xác định được nguyên nhấn mặc dù triệu chứng không gợi ý nt hệ thần kinh trung ương

Th1: điển hình: sốt+ hội chúng màng não

TH2: sốt+ hội chứng màng não+ bệnh lí não

-> viêm màng não do siêu vi cấp ( bệnh thường diễn tiến nhanh cấp tính biểu hiện tổn thương não sớm

-> viêm màng nõa do vi trùng có biến chứng nội sọ

TH3: sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

Chú ý: Viêm màng não do vi trùng chân đoán muộn hoặc không điều trị, điều trị không đáp ứng hoặc vi trùng độc lực cao => tổn thương não, rối laonj huyết động, tổn thương đa cơ quan

b, Đặt vấn đề

– sốt

– SIRS ( không cần hiệu chỉnh theo nhiệt độ)

– Hội chứng màng não ( chú ý đo vòng đầu ở trẻ còn thóp: thóp dãn vòng đầu tằng có thể có các trường hợp: viêm màng não, biến chúng não của bệnh, não úng thủy bẩm sinh, thóp dãn do suy giáp

– bệnh lý não

– Có thể có hội chúng nhiếm trùng cơ quan nào đó có thể là ngõ vào ( hc nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng tiêu hóa, da…)

B. Nguyên nhân

1. các tác nhân có thể gây viêm màng não

a, vi trùng:

– 0 -3 tháng: Gram – đường ruột: E.Coli; Streptococú nhóm B, Listeria monocytogénes

– 3th- 6 Tuổi: HIB, phế cầu, não mô cầu

– 6-15 tuổi: phế cầu, não mô cầu

ngoài ra có thể gặp các tác nhân khác: tụ cầu, Salmonella spp….

Ổ nhiễm trùng ( hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da niêm…) => du khoaản huyết or nhiễm trùng huyết=> viêm màng não

chưa có kết quả vi sinh: điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa: tuổi, cơ địa. đường vào, phổ vi khuẩn ở địa phương

b,vi khuẩn không điển hình: Lao, giang mai, leptospira…

c, Virus

d. kí sinh trùng: nấm

e. Không mhiễm trùng: hóa chất( chất gây tê tủy sống, các chất độc như chì, thủy ngân..), bệnh ác tính ( UT bạch cầu, hodgkin..),

phản ứng màng não do các ổ nhiễm trùng cạnh màng não

2. phân biệt các tác nhân dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

tác nhân	vi khuẩn	vi rus	lao , nấm
lâm sàng	– tổng trạng nặng nề – thứ tự: vi trùng huyết-> viêm màng não ( HCMN rõ)->điều trị muộn hoặc không đáp ứng-> tổn thương não ( co giật, rối loạn tri giác, dấu tkkt)	– thường bắt đầu với hội chứn nhiễm siêu vi hô hấp trên – bệnh cảnh đột ngột 1-2 ngày, diễn tiến nhanh:sv-> máu-> dây thần kinh-> Tổn thương tế bào não	– lâm sàng diễn tiến kéo dài – bn suy kiệt, có thể tiền căn tiếp xúc vơi lao hoặc SGMD
công thức máu	Bạch cầu tăng cao Neutro ưu thê	Bạch cầu bình thường
crp	tăng cao	tăng nhẹ or bình thường
dịch não tủy	– Đại thiể: dịch đục ( đạm, xác vi trùng, bạch cầu) – tế bào: tăng cao, neutro uu thế – sinh hóa: đường giảm< ½ máu, đạm tăng nhiều>1g, lactate tăng cao – vi sinh: + nhuộm gram: * phế cầu:song cầu khuẩn Gr + *não mô cầu: song cầu Gr – *Hib: cầu trực khuẩn Gr *Strep: cầu khuẩn gram + dạng chuỗi * E Coli: trực khuẩn Gr – + Latex: 5 con trên ( não mô cầu và E coli phản ứng chéo vơi nhau phân biệt dựa vào lâm sàng + Cấy	– dịch trong – Tế bào: bc tăng nhẹ, lympho ưu thế, có thể neutro ưu thế trong 24h đầu -sinh hóa: đường, lactat bình thường, đạm thấp chỉ chẩn đoán siêu vi khi phù hợp Ls và cLS: Sốt < 7 ngày XN DNT và xn khác phù hợp với sv không tìm thấy ổ nhiễm trùng và không có vẻ mặt nhiễm trùng 1 trong những dấu hiệu trên không phù hợp phải nghĩ do vitrùng hoặc phải theo dõi sát bằng công thức máu và CRP để quyết định dùng Ks sớm – vi sinh: + phân lập siêu vi + PCR + kháng thể IgM	– dịch vàng mờ – Tế bào tăng không nhiều, đa số là đơn nhân – sinh hóa: đạm tăng cao, đường giảm Cần phân biệt: viêm màng não do vi trùng thể cụt đầu – Vi sinh: + nhuộm ziehl- nenson + + Cấy vi trùng lao(+) + Nhuộm mực tàu + cấy nấm

C. Biến chứng viêm màng não do vi trùng

1. nhiễm trùng huyết

nghi ngờ: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + 1 ổ nhiêm trùng

có khả năng diễn tiến thành sốc nhiễm trùng khi không kiểm soát được nhiễm trùng

2. biến chứng nộ sọ

– tụ dịch, tụ mủ dưới màng cứng: nếu mủ nhiều, tắc cống syvilus-> não úng thủy cấp, dãn não thất

– áp xe não, xuất huyết não, nhồi máu não

nghi ngờ khi có

+ các biểu hiện của TALNDS:

– Rối loạn tri giác: ngủ gà-> lơ mơ->hôn mê-> hôn mê sâu

– Tam chứng cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở

– Tăng trương lực cơ

– Đồng tử dãn không đểu

– Dấu mặt trời lặn

– phù gai thị

– dấu thần kinh khu trú

+ không đáp ứng với điều trị hoặc lâm sàng nặng lên

Cần phải truy tìm biến chứng nội sọ bằng cách: siêu âm xuyên thóp nếu trẻ còn thóp, CT scan

3. di chứng tần kinh

D. Đề nghị cận lâm sàng

1. Chẩn đoán

– CTM,

– PMNB,

– CRP

– Procalcitonin: đặc hiệu trong nhiễm trùng

-, cấy máu: gợi ý tác nhân

– DNT, đường huyết cùng thời điểm

2. biến chứng

– siêu âm xuyên thóp

– CT scan , MRI

– Ion đồ

– Nhiễm trùng huyết suy da cơ quan: cls của chẩn đoán suy đa cơ quan

E. Điều trị:

1.chỉ định nằm cấp cứu khi

+ suy hô hấp

+ suy tiaàn hoàn

+ Rối loạn tri giác

+có khả năng đặt nội khí quản

2.chọn kháng sinh ban đầu phụ thuộc kinh nghiêm: ( tuổi, cơ địa, đường vào, biểu hiện lâm sàng)

chọc dò-> nghĩ nhiều VMN do vi khuẩn-> báo phòng xét nghiệm làm latex

+ dịch não tủy không xấu lắm

-> chờ kết quả latex: hib dexamethazol trước hoặc cùng lúc với kháng sinh: 0,6 mg/kg/ngày : 4 lần/ ngày (3-4) ngày

+ Dịch não tủy quá xấu: ( đường giảm nhiều, đạm cao, lactate cao, bạch cầu quá cao )

– > sử dụng kháng sinh luôn

Kháng sinh:

+ Sơ sinh: cefotaxim+ ampicillin+ Gentamycin ( dị ứng ampi thay bằng Vancomycin)

-> có kết quả vi sinh

*: listeria ngưng cefo

* Khác: ngưng ampi

+ > 3th: phế cầu, não mô cấu, HIB

ksbd: Cefotaxim/ Ceftriaxone+- Gentamycin/ Amikacin ( nếu nghi ngời nhiễm trùng huyết)

-> có kêt quả vi sinh

* Phế cấu:

nếu lâm sàng và cls xấu ngay từ đầu thì phối hợp Cefotaxim liều cao(300)+ vancomycin

Nếu lâm sàng quá xấu hoặc không cải thiện thì phối hợp tất cả nhừng gì hiện có

Vanco+ Meropenem+ Rifamicin

*Hib: Cepha III hoặc Meropenem kháng Cepha đổi Quinolon

* Não mô cầu: Cepha III

* E coli: C3

Lâm sàng+ CLS tụ mủ nhiều nghĩ E cili ISPL (+)

-> mero +- Genta(<3M)/ Amikacin(>3m) nếu nghĩ NTH

kháng mero-> ( cipro/ pefloãcin/ Chloraphenicol)

+>6 tuổi:

cefotaxim/ cetriaxone + vanco

Liều kháng sinh

*Cetri 100mg/kg.ngày : 2 lần( tỉ lệ 3:1) liều cao 150- 200mg/kg/ngày

*cefotaxim, Ampi, Amox, Oxacillin 1g

200 mg/kg/ngày :4 lần (tmc

liều cao :300-400 mg/kg/mngày

* Meropenem 0.5 g

120mg/kg/ngày:3 lần TMC

* Vanco 0.5g

60mg/kg/ngày

pha 5;1 với glucose 5%

* Pefloxacin,

20-30 mg/kg/ngày ; 2-3 lần/ngày

pha glucose 5% tỉ lệ 4:1 ttm/ 60P

TTM 30P

* Cipro 200 mg/100ml

chú ý: không sử dụng cepha 4 trong VMN vì gây trì hoãn bệnh biến chứng nhiếu hơn

3.Điều trị hỗ trợ

– SHH

– sốc

– Co giật

– Chống phù não: tăng TLC, thay đổi tri gaics, tam chứng cú sin, phù gai thị, sd trong 72h đầu

– diều chỉnh nước điện giải

4.theo dõi

Lâm sàng

cận lâm sàng: CDTS sau 36-48h

-> đáp ứng:tiếp tục sử dụng kháng sinh

Não mô cầu: 5-7

Hib: 7-10

Phế cầu: 10-14 ngày

<3m, tụ cầu, ecoli: 21 ngày

khác: ít nhất 10 ngày

-> lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện

thay đổi ks theo ksđ or nâng bậc

biến chứng hội chẩn ngoại thần kinh

F. tiên lương

sinh hiệu hiện tại?Bệnh chẩn đôán được không? điều trị được không? biến chứng

 

 

1. Hành chánh

Chú ý tuổi, địa chỉ

1. Lý do nhập viện:sốt phát ban(giật mình)
2. Bệnh sử

-sốt:có sốt không, đo bằng phương pháp nào, vị trí đo, nhiệt độ cao nhất,sốt bao nhiêu ngày, liên tục hay từng cơn, khoảng cách các cơn, diễn tiến, chẩn đoán và điều trị gì, có dùng hạ sốt không, đáp ứng ra sao?

-ban, mụn nước:xuất hiện từ khi nào, vị trí, có ngứa không, thứ tự xuất hiện…có kèm loét miệng không?

-triệu chứng kèm theo:ban, bóng nước, co giật, giật mình, nôn ói, tiêu chảy, chấm xuất huyết, đau bụng, loét họng(siêu vi),8 triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh(vi khuẩn):trẻ không khỏe, tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, hô hấp, huyết học, da niêm, thực thể

1. Tiền căn:

Sản khoa:sinh non, dưỡng nhi…

Dị ứng:thuốc thức ăn

Chủng ngừa

Dinh dưỡng, tâm vận

Bệnh lý:thủy đậu, tiếp xúc bệnh lây truyền, đi vào vùng có dịch

Tiền căn gia đình

1. Khám lâm sàng

Khám ABC:đánh gía có phải nhập cấp cứu không?

Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, Tri giác ,sinh hiệu, mạch huyết áp, nhiệt độ, dấu thiếu máu,vàng da, tổng trạng

Da niêm:bóng nước, vị trí , tính chất:mủ, nông sâu, hình dạng, kích thước, cách phân bố, tuổi, có để lại sẹo không,gồ trên mặt da không, ngứa không?

Đầu mặt cổ:loét miệng không,môi khô đỏ gì không,hạch?

Ngực:co lòm ngực, kiểu thở, nhịp thở, nhịp tim

Bụng:gan lách

Thần kinh:giật mình, Trương lực cơ, run chi, dấu màng não:thóp phồng, cổ gượng.., dấu thần kinh định vị, dâu phù não:vòng đầu

Cơ xương khớp:khớp biến dạng, sưng..

1. Tóm tắt bệnh án
2. Đặt vấn đề

1.Sốt phát ban ngày?

2.giật mình, quấy khóc

1. Chẩn đoán sơ bộ:tay chân miệng độ?ngày? biến chứng?
2. Biện luận:

-sốt phát ban có thể do:

+không nhiễm trùng:

lupus(4/17 tiêu chuẩn),

Dị ứng:tiền căn dị ứng, nổi ban khắp người, kèm ngứa

Kawasaki:sốt>5 ngày, viêm kết mạc mắt, nứt môi, lưỡi dâu, hạch cỏ lớn 1 bên, phù bong tróc đầu, ngón tay, chân

+nhiễm trùng:

*Streptococus tán huyết beta nhóm A:viêm họng, viêm da, thấp tim, mụn mủ, to, dấu hiệu nhiễm trùng

*nhọt da:mông, da đầu, bóng nước sâu, có mủ, dễ nhiễm trùng, đỏ da toàn thân

*Sởi:hồng ban nổi gồ trên mặt da, theo thứ tự:sau tai, cổ, mặt, than, tứ chi:sau 1-2 ngày lặn để lại vết hằn da cổ, viêm long:họng kết mạc mắt, tiêu chảy, nốt koplick đặc hiệu:nốt trắng ở niêm mạc má

*Rubella:hạch sau tai điển hình

*Thủy đậu:bóng nước, mụn nước nhiều độ tuổi theo thứ tự từ trục ->tứ chi, tiền căn tiếp xúc trong 2 tuần

*Herpes:bóng nước dạng chùm, thường quanh lỗ tự nhiên

*Zona:tiền căn thủy đậu, suy giảm miễn dịch, bóng nước chùm theo dây tk liên sườn, gây đau, thường 1 bên

*tay chân miệng:hồng ban:không gồ, không ngứa, mụn nước bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân,gối mông kèm loét miệng

-phân độ:

+độ 1:chỉ có phát ban, bóng nước, loét miệng

+Độ II_A:độ I kèm 1 trong: sốt >=39 độ, hoặc trên 2 ngày, giật mình < 2 cơn trong 30 phút và không ghi nhận lúc khám, lừ đừ,quấy, nôn ói nhiều

+Độ II_B nhóm 1:giật mình lúc khám hoặc > 1 cơn trong 30 phút, ngủ gà, m >=130l/ph lúc nằm yên không sốt

+II_B nhóm 2:yếu chi, run chi run người, rung giật nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh sọ, sốt cao khó hạ, mạch >=150l/ph

+độ III:mạch >=170l/ph, vã mồ hôi, huyết áp cao theo tuổi:<1y:100mmHg,1-2y:110mmHg, >2y:115mmHg

Nhịp thở:nhanh nông, bụng, thở rít, co lõm, cơn ngưng thở, khò khè

Thần kinh:gồng chi, hôn mê

+độ IV:ngưng thở/thở nấc/s_po₂<92%

OAP

Sốc:ha tâm thu <1y:<70mmHg,>1y:<80mmHg, kẹp: chênh áp <=25mmHg

-biến chứng:mất nước, giật mình, tổn thương thần kinh:vmn, vtn, vts, di chứng

1. Đề nghị cận lâm sàng:ctm, đường huyết, phết máu tìm kst sốt rét ;chọc dò tủy sống, phết họng trực tràng từ II_B trở lên
2. Chẩn đoán xác định:tay chân miệng độ? Ngày? Biến chứng?
3. Điều trị:

-II_A: nhập viện

Hạ sốt paracetamol 10-15mg/kg/lần

Vệ sinh răng miệng, nghỉ ngơi tránh kích thích

Hướng dẫn theo dõi chuyển độ

Theo dõi dấu hiệu nặng mỗi 4-6h trong 24h đầu nếu có:

+li bì hoặc sốt cao trên 3 ngày hoặc trên 39 độ

+nôn ói nhiều

+đường huyết >160mg%

+Bạch cầu tăng>16k/mm³

-II_b: nhập cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ

+thở oxy qua mũi 3-6l/phút

+hạ sốt tích cực nếu có sốt

+thuốc

phenobarbital 10-20mg/kg truyền tĩnh mạch lặp lại mỗi 8-12h khi cần

imunoglobulin:nhóm 2:1g/kg/ngày TTM trong 6-8h, nếu sau 24h còn độ IIB thì dùng liều thứ 2

nhóm 1:nếu triệu chứng không giảm sau 6h điều trị bằng phenobarbital, sau 24h đánh giá lại như nhóm 2

+theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở, kiểu thở tri giác ran phổi mạch mỗi 1-3h trong 6h đầu, sau đó theo chu kì 4-5h

+đo độ bão hòa oxy S_po₂, theo dõi mạch liên tục

-độ III:hồi sức tích cực

+thở oxy qua mũi 3-6l/ph, sau 30-60 ph nếu đáp ứng kém thì đặt NKQ

+chống phù não:đầu cao 30độ, hạn chế dịch, thở máy tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30-35mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100mmHg

+phenobarbital 10-20mg/kh TTM, lặp lại sau 8-12h khi cần

+Imunoglobulin:1g/kh/ngày TTM trong 6-8h, dùng trong 2 ngày liên tục

+dobutamin chỉ định khi mạch>170l/ph, liều khởi đầu 5ug/kg/ph TTM, tăng dần 1-2,5ug/kg/ph mỗi 15 phút đến khi cải thiện

+milrinon truyền tĩnh mạch 0.4-0.75ug/kg/phút khi huyết áp cao trong 24-72h, huyết áp ổn định trong 12-24h giảm dần liều milrinon 0.1ug/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0.25ug/kg/phút, sau 6h xem xét ngưng

+điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, hạ đường huyết

+hạ sốt tích cực

+điều trị co giật nếu có:midazolam 0.15mg/kg hoặcdiazepam 0.2-0.3mg/kg TMC lặp lại 10 phút nếu còn

+theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, S_pO₂ mỗi 1-2h, đo ha xâm lấn nếu có điều kiện

-độ 4:hồi sức tích cực

+đặt NKQ thỏ máy: tăng thông khí giữ P_aCO₂từ 30-35mmHg và duy trì P_aO₂ từ 90-100mmHg

+chống sốc:nếu không có phù phổi hoặc suy tim :truyền NaCl 0.9% hoặc lactate ringer 5ml/15ph, điều chỉnh theo CVP và đáp ứng lâm sàng, nếu không có CVP thì theo dõi sát dấu hiệu qúa tải, phù phổi cấp

+đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

+dobutamin liều khởi đầu 5ug/kg/ph, tăng dần 2-3ug/kg/ph mỗi 15ph đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 20ug/kg/ph

+phù phổi cấp:ngưng ngay dịch truyền, dobutamin 5-20Ug/kh/ph, forosemid 1-2mg/k/lần tmc khi quá tải dịch

+điều chỉnh rl kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não

+lọc máu liên tục hay ECMO

+imunoglobulin:chỉ định khi ha trung bình#50mmHg

+kháng sinh: chỉ khi bội nhiễm hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn nặng

+ theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 30 phút trong 6h đầu, sau đó tùy đáp ứng lâm sàng, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, tùy điều kiện đo huyết áp động mạch xâm lấn

1. Tiên lượng

Tri giác, sinh hiệu, chẩn đoán được không, điều trị như thế nào, biến chứng, di chứng

 

TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG

• Sau sinh: VGB (Engerix-B), Lao (BCG)
• 2 tháng: Qinvaxem lần 1 ( vacxin 5 trong 1)( BH,HG,UV,HiB,VGB) + bại liệt uống (OPV)

Pentaxim (BH,HG,UV,HiB,bại liệt) phải trả tiền,k nằm trong TCMR

• 3 tháng: Qinvaxem lần 2+ bại liệt lần 2
• 4 tháng: Qinvaxem lần 3 + bại liệt lần 3
• 9 tháng: sởi (Rouvax)
• Vacxin DPT ( BH,HG,UV)
• Vacxin 6 trong 1 ( infanrix hexa): BH,HG,UV, bại liệt,VGSVB,Hib

TIÊM DỊCH VỤ

• 2-6^th: rotavirus ngừa tiêu chảy, 2 liều cách nhau 1 tháng,liều cuối trước 6 tháng
• 6 th: chích phế cầu (Synflorix). cúm (Vaxigrip): Liều 1 cách liều 2 một tháng.
  Nhắc lại mỗi năm 1 lần đến ít nhất 6 tuổ
• ≥ 12^th: + thủy đậu: (Varilrix hay Okavax),1 liều nếu chích akavax nhắc lại lúc 4-6t, Varilrix thì chích 2 liều cách nhau ít nhất 2 tháng.

+ Viêm não nhật bản B (Jevax) Liều 2 cách liều 1 một đến hai tuần,Liều 3 cách liều 2 một năm

+ Sởi –quai bị- Rubella (Priorix hay MMR) Liều nhắc lại lúc 4-6 tuổi

+ VGSVA ( Avaxim): 2 liều cách nhau 6-12 tháng

+ nhắc lại 1 liều VGSVB

• 15^th: nhắc lại sởi-quai bị-rubella (MMR)
• 24 th: + Viêm màng não do não mô cầu A+C ( meningo A-C) nhắc lại 3 năm 1 liều

+ thương hàn ( typhim) nhắc lại 3 năm 1 liều

ỊCH TIÊM PHÒNG UỐN VÁN TRONG TIÊM CHỦNG THƯỜNG XUYÊN
CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

Liều UV  hoặc Td	Thời gian tiêm	Thời gian bảo vệa
1	Tiêm càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc nữ 15-35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao.	Không
2	Ít nhất 4 tuần sau lần 1	1 đến 3 năm
3	Ít nhất 6 tháng sau lần 2 hoặc trong thời kỳ có thai  lần sau.	Tối thiểu 5 năm
4	Ít nhất 1 năm sau lần 3 hoặc trong thời kỳ có thai  lần sau.	Tối thiểu 10 năm
5	Ít nhất 1 năm sau lần 4 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau.	Trong suốt thời kỳ sinh đẻ và có thể lâu hơn

• Lao (Tuberculosis)
• Viêm gan siêu vi B (Hepatitis B)
• Bạch hầu (Diphtheria)
• Uốn ván (Tetanus)
• Ho gà (Pertussis/ whooping cough)
• Bại liệt (Polio)
• Viêm màng não mủ do Haemophilus Influenzae Type B (Hib)
• Tiêu chảy (Rotavirus)
• Sởi (Measles)
• Quai bị (Mumps)
• Rubella
• Phế cầu (Pneumococcal)
• Thủy đậu/ trái rạ (Chickenpox/ Varicella)
• Cúm (Flu)
• Viêm gan siêu vi A (Hepatitis A)
• Viêm màng não do mô cầu (Meningococcus Type A + C)
• Thương hàn (Typhoid)
• Viêm não Nhật bản B (Japanese Encaphalitis)

 

Độ	Tình trạng BN	Điều trị
I	Chỉ có hồng ban/bóng nước/lóet miệng	Ngoại trú
IIA	Có biến chứng thần kinh	Nội trú
IIB	Có biến chứng thần kinh nặng	ICU
III	Có biến chứng suy hô hấp tuần hoàn	ICU
IV	Có biến chứng suy hô hấp tuần hoàn nặng	ICU

I: sang thương da niêm, có sốt hoặc ko

		IIA-3 ô	IIB-4 ô	III	IV
Giật mình		Giật mình <2 lần /30p, khám ko có	Nhóm 1: Giật mình >2 lần/30p Giật mình lúc khám Giật mình + ngủ gà Giật mình + M>130
Tri giác		Lừ đừ, quấy khóc, khó ngủ		Gồng chi/hôn mệ GCS <10
Sinh hiệu	Nhiệt độ	Sốt >2 ngày, khám có 39oC	Sốt cao khó hạ (hậu môn 39oC)	Vã mồ hôi lạnh toàn thân hay khu trú
	M		M>150	M>170	Sốc M ko bắt đc, HA ko đo đc HA kẹp, hiệu áp ≤ 25 mmHg Tụt huyết áp <1 tuổi: < 70 mmHg >1 tuổi: < 80 mmHg
	HA			HA tăng <1 tuổi: > 100 <2 tuổi: > 110 ≥2 tuổi: > 115
	Nhịp thở			Thở nhanh Thở bất thường Thở bụng Rút lõm ngực Thở khò khè Thở rít thì hít vào Thở nông Cơn ngưng thở	Thở bất thường: ngưng thở, thở nấc
Khác		Ói nhiều	Rung giật nhãn cầu, lé Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc hay thay đổi giọng nói) Thất điều: run người, ngồi không vững, đi lọang chọang, run chi. Yếu chi (sức cơ <4/5), liệt mềm cấp		Tím tái/SpO2 < 92% Phù phổi cấp, – Sùi bọt hồng – Có máu ra từ nội khí quản – XQ có phù phổi cấp

Điều trị chung: (đừng cho kháng viêm)

• Hạ sốt: paracetamol 15 mg/kg/6h. Ko đáp ứng thì ibuprofen 15 mg/kg/6h. Độ 2B, nếu sốt cao điều trị tích cực không hạ thì điều trị như độ III. Độ 3,4: hạ sốt tích cực
• Kháng sinh nếu có nhiễm trùng vết loét. Từ độ 2B: kháng sinh tĩnh mạch nếu không lọai trừ viêm màng não mủ
• Uống sữa mát/loét miệng. Từ độ 3: nuôi ăn TM, hạn chế dịch 2/3 nhu cầu + nước mất ko nhận biết
• Giảm đau/loét miệng: Hydroxide Al ngậm, uống sau ăn (grangel 1/3 gói x 3 ngậ), lidocain gây tê tại chỗ
• Giải thích bệnh và biến chứng

Độ 1: Hướng dẫn thân nhân

• Tái khám mỗi ngày trong 8 ngày và tái khám ngay khi có dấu hiệu nặng
• Tránh lây: rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ, cho trẻ nghỉ học, khử khuẩn (cloramin B 2%, pha 1 phần/30 phần nước, dùng lau nhà, rửa đồ chơi)

Độ 2A: Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu chuyển độ bằng phiếu theo dõi bệnh dành cho thân nhân

Cách thuộc bảng dứoi: PIOX Long Có Bê Đê: Phenobarbital, IVIG, Oxy, Xâm lấn, Lọc máu, Co gật, Bệnh cảnh, Dobutamin

	2A-1 ô	2B-3 ô	3-đầy đủ	4-đầy đủ
Pheno barbital	Pheno 5 – 7 mg/kg/ngày (uống)	Pheno 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30p, lặp lại sau 6h nếu còn giật mình nhiều (tổng liều 30 mg/kg/24h)	Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30p
IVIG		-Nhóm 2 : 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8h. -Nhóm 1: nếu diễn tiến nặng hơn hoặc ko giảm sau 6 giờ điều trị pheno thì IVIG. Sau 24h nếu còn sốt, còn dấu hiệu độ 2B thì liều 2	1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8h x2 ngày	Khi HA TB >=50, dùng IVIG 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8h x2 ngày
Oxy		Nhóm 2: Nằm đầu cao 15-30o, thở oxy 1-3 lít/phút	Nằm đầu cao 15-30o, thở oxy 1-3 lít/phút. Theo dõi đáp ứng trong 30-60p nếu còn 1 trong các dấu hiệu sau thì ức chế hô hấp, đặt nội khí quản Thở nhanh >70 Thở bất thường Gồng chi, hôn mê (GCS <10) RL TK thực vật: vã mồ hôi, da xanh tái, M>180, SpO2 dao động	Ức chế hô hấp, đặt nội khí quản
Xâm lấn			Đo HA ĐM xâm lấm/monitor HA ko xâm lấn 1-2h	Đo HA ĐM xâm lấm Đo ALTMTW, xem mỗi 1h đến khi ra sốc
Lọc máu			Chuẩn bị lọc máu liên tục nếu ko đáp ứng tốt trong những giờ đầu + 1 dấu hiệu DAF (dynamic, automatic, fever) Huyết động ko ổn sau 1-2h hồi sức Còn RL TK thực vật Sốt cao ko hạ sốt với các biện pháp tích cực	Nếu ko ổn định đc huyết động trong giờ đầu nhưng duy trì đc HA TB >=50 thì cần xem xét loc máu liên tục ngày trong 1-2h đầu tiên
Co giật (nếu có)			Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2 -0,3 mg/kg TMC, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần)
Bệnh cảnh			Milrinone TTM 0.4 g/kg/phút trong 24-72h nếu HA tâm thu lớn hơn 5mmHg giới hạn trên Giảm liều dần và ngưng nếu HA ổn định 100-110 ít nhất 24h Ngưng ngay nếu HA tâm thu gần giới hạn dưới 20 mmHg	Nếu có sốc và ko có dấu hiệu phù phổi và ko suy tim (gallop, ran phổi, gan to, TMC nổi) thì Test dịch truyền trong khi chờ đo ALTMTW: NS/LR 5 ml/kg/15p theo dõi sát OAP Nếu phù phổi, ko sốc, ALTMTW >10cmH2O: Lasix 1mg/kg TMC
Dobu			Dobutamin nếu HA bình thường và mạch nhanh >170	Dobutamin 5 g/kg/phút, tăng dần 2-3g/kg/phút mỗi 5-15p cho đến khi hiệu quả (tối đa 20g/kg/phút)
Theo dõi	Nếu có 1 dấu hiệu sau, chuyển vào phòng bệnh nặng, theo dõi mỗi 6 giờ trong 24h đầu GLOS: giật mình, li bì, ói, sốt Có giật mình trong 24 – 72 giờ trước đó Li bì Ói nhiều Sốt > 3 ngày, hoặc sốt cao > 39oC Đường huyết >160mg% Bạch cầu >16.000 Ko thì chỉ: M, HA, to, nhịp thở, tri giác, SpO2 và dấu hiệu nặng mỗi 12 giờ	Sinh hiệu và dấu hiệu nặng mỗi 3h trong 6h đầu. Nếu giảm thì mỗi 6h	Đối với trẻ chưa đặt nội KQ, mà có M>180, yếu liệt chi, còn giật mình sau truyền immuno 12h: cần theo dõi sát 30-60p trong 6h đầu, kịp thời phát hiện tiêu chuẩn đặt nội KQ Những người còn lại: sinh hiệu 1-2h, to hậu môn 1-2h đến khi <39, trong 6h đầu	Theo dõi M, HA, SpO2 mỗi 15-30p, to hậu môn 1-2h đến khi <39, trong 6h đầu Nước tiễu mỗi 6-12h
CLS	CTM Đường huyết nhanh	CTM, CRP Đường huyết nhanh Chọc dò thắt lưng nếu sốt ≥ 38,5oC hoặc ko lọai trừ VMNM	CTM, CRP, cấy máu Đường huyết 3-6h Chọc dò thắt lưng khi ổn định Khi máu, lactat máu, ion đồ AST, ALT, ure, creatinine Troponin I, CK-MB, CPK XQ phổi, siêu âm tim Phết họng, phết trực tràng: PCR cấy EV71

 

Trình bệnh viêm màng não

Bệnh án: bé nam, 53 tháng tuổi,nhập viện vì co giật ngày thứ 4

• Ngày 1-2: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan 🡪 sốt cao 39 độ, ko lạnh run, cho uống hapacol thì hạ; ko đau đầu, co giật, nôn
• Ngày 3 hết sốt (phải hỏi kỹ lại coi có ko sốt thiệt ko, có đo nhiệt độ ko); ngày 4-5: sốt cao 39 độ, đau khắp đầu nhiều, đau vùng mắt, nôn, mẹ thấy bé sụp mi mắt không hoàn toàn 2 bên; trước nhập viện 7h sốt 40 độ, uống hạ sốt có giảm; sau 30’ pé co giật toàn thể 5’, sau cơn li bì, tay chân còn cử động được🡪 nhập cấp cứu
• Nhập viện: co giật lần 2 toàn thân khoảng 1’, còn đau đầu, nôn, mạch 120, nhiệt độ 37,1, thở 30, SpO2 97%, HA 110/70; run 2 chi khi đi
• Tiền căn:sốt co giật 1 lần lúc 2 tuổi, giật 1’, ko yếu sau cơn; cách 6 tháng: chấn thương đầu (lún sọ thùy trán, tụ máu thùy trán; chỉ ko da đầu, ko điều trị phẫu thuật, được cho xuất viện, từ đó đến nay bình thường)
• GCS: có lúc 7 điểm, có lúc 11 điểm chỉ trong vòng 1h (phải nghi ngờ có hoàng hôn sau cơn co giât; hoặc pé được cho thuốc an thần)
• Khám: GCS 13, sinh hiệu ổn, hết sốt, SpO2 98% qua thở O2 qua canula 2l/ph; môi khô lưỡi dơ, thành sau họng đỏ; dấu màng não (+), không dấu tk định vị, hết run chi, không thấy sụp mi

Bệnh sử, tiền căn, khám

Hỏi bệnh sử pé co giật: Có co giật ko? Toàn thể hay cục bộ? tính chất co giật kiểu gì? Tri giác trong và sau cơn?Dấu tk định vị?triệu chứng kèm theo: sốt, ổ nhiễm trùng (tk, phổi, tai…)

Pé đau đầu, đau mắt: có giống đau đầu, đau mắt của 1 đứa nhiễm siêu vi hay ko

Sụp mi: pé có phù mi mắt ko, ngủ nhiều khóc nhiều ko, viêm kết mạc mắt ko, có phải nhược cơ ko. Nếu viêm màng não có biến chứng tổn thương thần kinh thì thường 1 bên; pé này 2 bên nên phải coi chừng nhược cơ

Chờ 6h sau khi bn co giât: nếu nó vẫn còn rối loạn tri giác thì rối loạn này là do bệnh lý của nó, chứ ko phải ngủ sau cơn co giật

Tiền căn phải hỏi:

• Sinh non, co giật lần nào chưa, chấn thương
• Bé có bất thường về thần kinh thì phải hỏi kỹ về tâm vận
• Chủng ngừa: Hib, phế cầu, não mô cầu, viêm não nhật bản
• Đái tháo đường: co giật do hạ đường huyết; pé run chi: lien quan hạ K (coi có bệnh nội tiết gì ko)
• Đi đâu chơi trong 6 tháng (sốt rét…)
• Ngộ độc: thuốc an thần, thuốc trừ sâu (phosphor hữu cơ)

Khám chú ý:

• Tri giác (GCS), sinh hiệu (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; tam chứng cushing)
• ổ nhiễm trùng nguyên phát: tai, điểm đau xoang, phổi, tiêu hóa, niệu, sốt rét (thiếu máu, vàng da, tiểu huyết sắc tố)
• Môi khô lưỡi dơ: rất chủ quan, cần tìm những dấu hiệu thực thể khác
• Dấu màng não, tử ban, dấu tk định vị, dấu tăng áp lực nội sọ
• sụp mi

phân loại GCS: <8 là hôn mê; <4 là hôn mê sâu; bình thường là 14-15. Pé này GCS 13 sau 6h nên nghĩ bệnh nền làm pé rối loạn tri giác thực sự.thời gian bán hủy của phenobarbital 6-12h, dài hơn diazepam, nên cũng có thể do còn tác dụng của thuốc chống động kinh

lúc khám hết run chi 🡪 run chi ban đầu nghi do pé ói nhiều làm hạ K, hạ đường

Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán

đặt vấn đề của pé này:

• sốt co giật ko lành tính
• hội chứng màng não
• bệnh não cấp (hoặc ghi rối loạn tri giác luôn)
• tiền căn chấn thương đầu
• đi vào vùng dịch tễ sốt rét

hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: khi thỏa 2/4 tiêu chuẩn:

• nhiệt độ >38 hoặc <36
• nhịp thở tăng theo tuổi
• nhịp tim tăng theo tuổi
• bạch cầu >12K hoặc < 4k

trong đó, nhiệt độ và bạch cầu là quan trọng, phải có 1 trong 2

tiêu chuẩn sốt co giật lành tính: nếu ko phải thì bắt buôc phải tìm nguyên nhân

• nhiệt độ >38 độ (trong sách là 39 độ)
• 6 tháng -5 tuổi
• Co giật toàn thể
• Thời gian <15’
• Sau co giật tỉnh và ko có dấu tk định vị
• Chỉ 1 lần/24h
• Có tiền căn sốt co giật trước đây hoặc gia đình có người sốt co giật

Bây giờ ko dùng hội chứng não cấp nữa, mà dùng “bệnh não cấp”: chỉ cần có rối loạn tri giác, có thể có dịch não tủy thay đổi, sốt

Chẩn đoán sơ bộ của pé này: viêm màng não do vi trùng theo dõi biến chứng nội sọ trên bn có tiền căn chấn thương

Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm não màng não (khi ghi viêm não màng não thì biết do siêu vi rồi, ko cần ghi “do siêu vi” nữa) trên bn có tiền căn chấn thương (bn có hội chứng màng não + hội chứng não cấp thì có thể có chẩn đoán này; bắt buộc phải có rối loạn tri giác thì mới được chẩn đoán viêm não màng não)
• sốt rét thể não trên bn có tiền căn chấn thương
• xuất huyết não màng não ít nghĩ do triệu chứng ko phù hợp: triệu chứng sớm nhất là đau đầu và ói trước rồi mới sốt; nhưng xuất huyết ở thân não thì vẫn có thể có sốt, đau đầu ói cùng lúc

kiểu sốt của sốt rét:

• Faciparum: sốt cách nhật
• Vivax: sốt cách 2 ngày

Viêm màng não do vi trùng có 2 biến chứng thường nhất: nhiễm trùng huyết; biến chứng nội sọ

• Nghĩ nhiễm trùng huyết khi có SIRS + ổ nhiễm trùng;khám thấy gan lách to, xuất huyết dưới da. Bn này hiện giờ ít nghĩ nhiễm trùng huyết; nhưng cũng phải làm huyết đồ, CRP
• Biến chứng nội sọ: có tăng áp lực nội sọ (tam chứng Cushing gồm mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở; rối loạn tri giác; giảm/tăng trương lực cơ, tăng gặp nhiều hơn; dấu tk định vị; dấu mặt trời lặn: bình thương tròng đen ở trung tâm nhãn cầu, khi có dấu này thì ½-1.4 của tròng đen nằm phía dưới; phù gai thị). ở trẻ nhũ nhi và trẻ còn thóp thì các triệu chứng này ko còn rõ rang, nên phải dựa vào vòng đầu, đường kính thóp, đường khớp ở xương sọ giãn ra, mạch máu trên da đầu cũng giãn ra. Pé này có rối loạn tri giác chỉ ở mức độ nhẹ, nên phải theo dõi tiếp coi Phenobarbital còn ko. Nếu trong quá trình điều trị kháng sinh 24-48h mà vẫn còn sốt thì có 2 khả năng xảy ra: kháng kháng sinh và có biến chứng nội sọ (tụ mủ/dịch dưới màng cứng hoặc áp xe não). Các biến chứng nội sọ:
  • Tụ mủ/dịch dưới màng cứng
  • Áp xe não
  • Xuất huyết não/nhồi máu não
  • Não úng thủy cấp

Nếu bé này ra viên rồi mà còn co giật thì coi chừng bị động kinh triệu chứng sau chấn thương não

Cận lâm sàng & xử trí

Đề nghị CLS

• CTM, phết máu ngoại biên tìm KST sốt rét, CRP
• Đường huyết, ion đồ
• Dịch não tủy
• Cấy máu
• Chức năng gan/thận: nhiễm trùng nặng có tổn thương suy đa cơ quan; cần để điều trị kháng sinh
• CT sọ não: chụp có cản quang để coi nhu mô não rõ hơn, coi biến chứng nội sọ (coi xuất huyết não thì ko cần cản quang). VMN do vi trùng mà có rối loạn tri giác là phải chụp CT, nếu có biến chứng nội sọ thì phải lên thang kháng sinh
• Ko cần chụp XQ phổi lúc nhập viện
• ELISA viêm não nhật bản trong máu và dịch não tủy; PCR HSV1 trong dịch não tủy (2 con này thường gặp, có thể găp enterovirus)

Pé này chỉ có mỗi rối loạn tri giac thôi, nên không nghĩ có tăng áp lực nội sọ 🡪ko có chống chỉ định chọc dò tủy sống.

Chỉ định khí máu động mạch: suy hô hấp; sốc; nghi ngờ rối loạn toan kiềm. ở pé này ko cho

Pé này cho chống phù não trước rồi chọc dò luôn. Còn nếu có dấu tk định vị rõ thì mới chụp CT trước.manitol thời gian làm giảm áp lực nội sọ là bao nhiêu?

Kết quả CLS:

• CTM: bạch cầu tăng, NEU ưu thế; đứa này HGB bình thường, nhưng hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ thiếu máu thiếu săt, thalasamia, hoặc cả 2
• CRP >10 là tăng; 0-10 là bất thường. pé này là 43,7: chứng tỏ có phản ứng viêm. Trên lâm sàng >100 thì nghĩ nhiễm trùng. Có một số bệnh CRP tăng cao >100, có sốt mà kophải do nhiễm trùng: Kawasaki (VS cũng tăng luôn). Làm procalcitonin để phân biệt có nhiễm trùng ko
• Na máu < dưới 120 thì mới có thể gây co giật. pé này chỉ giảm nhẹ. Các ion khác bình thường
• Dịch não tủy: dịch đục (dịch mờ do đạm, tế bào, xác vi khuẩn), 2200 bạch cầu (>1000 nghĩ nhiều VMN do vi trùng), NEU ưu thế; đạm 3,2g/L (>1 nghĩ nghiều do vi trùng), đường dịch NT/máu <0,5, lactate > 3 (nghĩ nhiều do vi trùng). Chờ kết quả latex để điều tri kháng sinh sớm hơn (do sớm hơn cấy). pé này cấy ra phế cầu, nhạy với ceftriazone, rifampicin (đa số phế cầu còn nhạy với rifampicin)
• Ct NÃO: giảm đậm độ vùng trán trái, phù hợp với chấn thương cũ.

Chẩn đoán thiếu máu theo WHO

• Sơ sinh <13,5
• 2-6 tháng <9,5
• 6^th-6 tuổi: <11,5
• Trưởng thành: nữ <12, nam <13

Chẩn đoán xác định: viêm màng não do vi trùng/tiền căn chấn thương đầu trước đây

Điều trị: nếu chưa có kết quả CT thì vẫn phải nghi pé có biến chứng nội sọ nên phải:

• Nằm phòng cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ; thở O2 qua canula.
• Manitol 0,5/kg/liều cho 3lần/ngày: là đồng phân của sorbitol, có tác dụng tăng áp lực thẩm thấu máu/nước tiểu. bình thường P thẩm thấu máu 280-300. P thẩm thấu của manitol 1100 mmol/l, nó sẽ kéo dịch từ mô kẽ vào lòng mạch, đồng thời nó qua nước tiểu làm bn tiểu ra. Do đó khi cho phải khám dấu hiệu mất nước, sinh hiệu. bn có tổn thương não có đứa tiểu ko tự chủ được, cầu bang quang to, nếu cho thêm lợi tiểu vô có thể vỡ bang quang. Do đó phải khám cầu bang quang, xoa bang quang cho bn đi tiểu, nếu vẫn ko được thì đặt sonde thiểu. thời gian nó bắt đầu hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau khoảng 15’, kéo dài 4-8h, do đó cho 3l/ngày
• Kháng sinh: khi chưa có kết quả latex thì dựa vào lứa tuổi: pé này 3thang-5 tuổi: phế cầu, não mô cầu, Hib 🡪 kháng sinh phù hợp là cepha III. Khi ra phế cầu rồi thì kết hợp với vancomycin.
  • Ceftriazone: hồi trước xài liều 150mg/kg/ngày kết hợp với vancomycin 60mg/kg/ngày. Nghiên cứu gần đây cho thấy liều 100 vẫn hiệu quả
  • Cefotaxim thì bắt buộc nâng lên liều 300mg/kg/ngày chứ ko để liều 200; cũng kết hợp với vanco
  • Một kháng sinh nữa có hiệu quẩ trong tất cả VMN do phế cầu là rifampicin 20mg/kg/ngày chia 2 lần, phải dùng đường tĩnh mạch, ở nước ta chỉ cho rifampicin uống
• Nuôi ăn qua sonde dạ dày (do bé ngủ gà rồi, kêu dậy ăn ko được). Chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày là XHTH. Cần thiết làm lại Na máu, Na niệu;
  • nếu Na máu giảm, Na niệu tăng, kèm với
    • thiếu nước trên lâm sàng: mất muối do não
    • dịch dư hoặc bình thường: nghi tiết ADH ko thích hợp. khi đó phải hạn chế dịch, chỉ cho 2/3 so với bình thường
  • Na giảm, Na niệu giảm: do giảm nhập, giảm cung cấp
• Dexamethasone: làm giảm biến chứng điếc, tiên lượng VMN do phế cầu tốt hơn. Nhưng ở Nhi đồng thì ko xài: do dexa chỉ có tác dụng với VMN do Hib và Phế cầu, ở nhi đồng khi nghi viêm màng não sẽ cho kháng sinh luôn, ko chờ kết qua Latex, mà cho kháng sinh rồi thì cho dexa ko hiệu quả nữa

Cơ chế phù não có 3 cơ chế: phù do độc tế bào (do thiếu O2 não); tăng tính thấm thành mạch; tăng áp lực thủy tĩnh (não úng thủy). Trong viêm màng não do vi trùng/siêu vi thì cơ chế do tăng tính thấm thành mạch, tăng phản ứng viêm là quan trọng (giống u não).

Trước đây GCS <8 là đặt nội khí quản, đặc biệt bn có chấn thương não thì đặt NKQ sớm để duy trì PaCO2 từ 35-40 (để co mạch não, giảm áp lực nội sọ; nhưng nó cũng làm giảm tưới máu não, nếu kéo dài sẽ gây phù não do cơ chế độc tế bào, làm áp lực nội sọ tăng hơn nữa).

Nằm ở tư thế 30độ là tư thế tốt nhất để máu tĩnh mạch về và máu động mạch lên máu tốt

Tiên lượng: 5 yếu tố: chỉ cần có 1 triệu chứng bất thường thì tiên lượng từ nặng trở lên. Pé này có tri giác thay đổi và sốt cao, nên tiên lượng nặng

• Tri giác
• Sinh hiệu
• Chẩn đoán được
• Điều trị được
• Biến chứng

Phòng ngừa: chích ngừa phế cầu. trên thị trường có vaccine ngừa được 10 serotype phế cầu, chích từ 6 tháng -5 tuổi. trước đây thì chỉ cho chích ngừa khi có: cắt lách, suy giảm miễn dịch, hóa trị xạ trị. Tuy nhiên, trên khoa thì hầu như đứa nào bị VMN do phế cầu cũng để lại biến chứng nặng nề (nhiễm trùng huyết, biến chứng nội sọ; VMN do phế cầu bị điếc gấp đôi gấp 3 lần so với VMN do vi trùng khác).

• VMN do Hib hoặc não mô cầu: ngoài chủng ngừa, người nhà tiếp xúc với bé cho uống rifapicin (não mô cầu 2 ngày; Hib 4 ngày)

Điếc do 3 cơ chế: dẫn truyền (tai ngoài-giữa), tiếp nhận (ốc tai, mê đạo xương-màng), thần kinh. Phế cầu và Hib sẽ gây viêm mê đạo, ốc tai và dây thần kinh VIII. Cơ chế do hóa chất trung gian viêm, do vi trùng xâm nhập trực tiếp vào các cấu trúc đó. Nếu VMN do phế cầu, trước khi pé xuất viện cho nó đo thính lực, rồi hẹn tái khám 1 -3-6-12 tháng

VMN do phế cầu nếu cho kháng sinh ceftriazone + vancomycin ko đáp ứng:

• Chuyển qua rocephin (cefotaxim, nhưng của nước ngoài, còn ceftriazone của việt nam, sợ thuốc dổm) + vancomycin; nếu ko đáp ứng nữa thì cho rifapicin
• Nếu sợ vancomycin dổm thì đo nồng độ vancomycin trong máu, sau đó chỉnh liều tùy theo.

Phế cầu thì cho carbapenem ko có ý nghĩa gì hết.

kháng sinh:

• vi trùng gram (+): dùng aminoglycosid ko hiệu quả
• tụ cầu: oxacillin hoặc meticillin, nếu kháng thì xài vancomycin
• strep nhóm B: penicillin hoặc ampicillin

 

 

Giai đoạn	PT Tâm thần	PT thể chất
Sơ sinh	Nhận ra giọng bố mẹ, mỉm cưới với các hoạt động xoa dịu	5pxa nguyên phát, ngậm bắt vu tốt, ngóc đầu thoáng qua khi nằm sấp
2ms	Thức nhiều hơn, chơi làm quen mt xq Có thái độ rõ hơn: ăn chơi ngủ, được vỗ về Nhận ra mẹ, mỉm cười khi thích thú	Đặt sấp có thể nhướn người nâng đầu trong chốc lát
3ms	Nhín chăm chú vào vật trên tay đưa vào miệng, thỏ thẻ ríu rít những tiếng sơ khởi, đáp lại tiếng nói của mẹ bằng cách cười ra tiếng	Đặt sấp giữ được đầu vai thẳng Mất một số pxa nguyên phát, nhín theo 1 vật di động theo mọi hướng
6ms	Hướng về phía âm thanh, nói 1 chuỗi nguyên âm Biết ng thân, người lạ, nhận ra mẹ, gắn bó với mẹ	Tự ngoc đầu giữ thẳng mọi hướng, ngồi dựa, biết lật, mất hết pxa nguyên phát trừ pxa nắm ở chân, bò lui trước khi bò tới Chụp đồ vật, giữ trong tay, chuyền tay, đưa vào miệng
9ms	Nói đơn âm Biết bắt chước: vẫy tay, hoan hô	Tự ngồi ko dựa, lẫy trườn bò giỏi, vịn ghế đứng lên Tập nhai, tự ăn Cầm hòn bi bằng 2 ngón tay
12ms	Chồng 2 khối vuông do có khái niệm ko gian 3 chiều Uống nước bằng ly Nói 2 âm: bà ơi,,, nhắc lại 1 số âm do người khác dạy Phân biệt khen chê, cấm đoán, hiểu các chỉ dẫn đơn giản	Tập đi khi vịn và dắt
15ms	Chồng 3 khối vuông Nói 2-3 từ có nghĩa: Thích bạn bè, biết ganh tị, Hiểu và làm theo những hành động đơn giản, viết nghuệch ngoạc	Đi vững, chạy vẫn còn ngã, bò lên cầu thang
18ms	Chồng nhiều khối vuông, chỉ được mắt mũi tai,tự cầm chén ăn cơm Nói câu ngắn Biết gọi đi tiểu tiện Biết vẫy tay, tự chơi với bạn khi cha mẹ ở gần	Đi nhanh, chạy vững lên cầu thang khi được dắt, ngồi xổm để chơi
24ms	Vẽ hình tròn, học hát Tự mặc quần áo, đánh rang rửa tay	Lên xuống cầu thang 1 mình, nhảy trên 1 chân, đá bóng
3ys	Phát triển lời nói đáng kể, đặt câu hỏi, lắng nghe kể chuyện Sống tập thể được	Phát triển hoạt động tinh vi: viết, xâu chuỗi hạt
3-6ys	Tập kể chuyện tập đếm Đi thăm hang xóm Giữ vs ban đên	Khéo léo: vẽ người

 

DEVELOPMENTAL QUOTIENT

DQ= tuổi phát triển/ tuổi niên biểu

>= 85: BT

71-84 : theo dõi sát

<=70: chậm nặng

Phản xạ nguyên phát:

1/Phản xạ 4 điểm: dùng ngón tay trỏ khích thích vào phía trên, phía dưới và 2 bên mép trẻ, trẻ sẽ quay đầu, đưa lưỡi về phía bị kích thích,  nếu đụng phải vú mẹ trẻ sẽ mút luôn.

2/Phản xạ nắm: kích thích gan bàn tay trẻ, đưa ngón tay út cho trẻ nắm, trẻ sẽ nắm chặt, ta có thể nâng đầu trẻ lên khỏi bàn khám. Kích thích gan bàn chân các ngón chân trẻ sẽ co quắp lại.

3/Phản xạ Moro: cầm hai bàn tay trẻ nâng nhẹ nhàng lên khỏi bàn khám và từ từ bỏ tay ra, trẻ sẽ phản ứng qua 3 giai đoạn:

• Giang cánh tay ra và duỗi cẳng tay.
• Mở rộng, xòe bàn tay.
• Òa khóc, gập và co cẳng tay, hai cánh tay như ôm vật gì vào lòng.Thử phản xạ Moro có thể đánh giá tình trạng liệt đám rối thần kinh cánh tay gặp trong đẻ khó do vai.

4/Phản xạ duỗi chéo: để trẻ nằm ngửa thoải mái, người khám nắm một bên chân đứa bé dùng lực duỗi ra, giữ đầu gối và kích thích gan bàn chân phía đó quan sát bàn chân bên đối diện thấy có biểu hiện 3 thì:

• Trẻ co chân lại.
• Trẻ duỗi chân ra.
• Dạng chân tự do và đưa sát tới gần chân bị kích thích.

5/Phản xạ bước tự động: trẻ được giữ thẳng đứng, bế xốc hai bên nách trẻ để bàn chân chạm vào mặt bàn. Quan sát thấy trẻ dướn người lên, bàn chân dậm xuống và co lên như muốn bước về phía trước.

Bất thường khi dưới bình thương 2 độ lẹch chuẩn

 

SỐT – THẦY VINH

Paracetamol: tốc độ tác dụng: đường tiêm > uống > bơm hậu môn (1h mới có tác dụng; không gây ói)

Điều trị sốt: nhiệt độ hậu môn:

• > 39: uống hạ sốt (sốt cao)
• > 40: lau + thuốc (sốt ác tính; do tổn thương hạ đồi)
• < 39: ko làm gì
• Những bn có bệnh mãn tính cần điều trị sớm hơn

T nách < hậu môn 0,5 độ

Không dùng từ “ sốt cao khó hạ”

Cơ chế thuốc hạ sốt: làm giảm PG E2 (các thuốc NSAIDS và aspirin qua thụ thể COX2; para thì cơ chế chưa rõ); muốn thuốc có tác dụng thì hạ đồi phải hoạt động bình thường. khi hạ đồi bất thường thì phải hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý (phương pháp vật lý ko bao giờ thất bại). đo nhiệt độ ở chỗ nước ko tiếp xúc với da

Rửa dạ dày, trực tràng: bằng nước 4 độ

Tính chất sốt: ở trẻ em thì các yếu tố quan trọng:

• Cao không: khả năng nhiễm trùng nặng, phản ứng viêm mạnh
• Đột ngột (trong SXH ) hay từ từ (TCM)

Sốt có phản ứng viêm: bệnh nặng (cần nhập viện, làm xét nghiệm, theo dõi, kháng sinh); sốt ko có pư viêm thì nhẹ

Sốt chia ra 3 nhóm:

• Có tổn thương khu trú
• Ko tổn thương khu trú: coi chừng ổ nhiễm khu trú ở màng não, đường tiểu, tai ko phát hiện ra
• Kéo dài

Xét nghiệm thường qui: CTM, TPTNT, soi phân tìm KST

Suy thạn mạn nếu gặp thường ở trẻ > 10 tuổi

Infection + SIRS 🡪 sepsis; khi có giảm tưới máu là severe sepsis

Sốc nhiễm trùng: phải dùng vận mạch, dịch truyền không thì ko đủ; càn kháng sinh tĩnh mạch ngay, còn sepsis thì có thể chờ vài giờ cho CTM, CRP

Trẻ < 3 tháng mà sốt ko tìm thấy nguyên nhân: 10-15% có sepsis 🡪 phải nhập viện, xét nghiệm cho tới khi loại trừ

Ngưỡng bạch cầu bất thường: ở trẻ em thường xài:

• Máu: > 15K
• Tiểu: > 10 /QT
• DNT: > 5/ QT
• Phân: > 5/QT

Sốt ko có chỉ điểm: 3 con thường gặp nhất là Hib, phế cầu, não mô cầu

Viêm màng não cũng là nhiễm trùng huyết nhưng ở mức độ nặng hơn mà thôi

Sốt kéo dài: 7 ngày, ko rõ nguyên nhân: 21 ngày. Khi sốt ko rõ nguyên nhân có thể: điều trị theo kinh nghiệm theo thứ tự: KS 🡪 lao 🡪 nấm 🡪 corticoid; hoặc chỉ theo dõi

Sốt kéo dài thường gặp nhất là do sốt ko kéo dài 2 đợt chồng lấp

Nhiễm trùng tiểu nhiều nhất là do adeno virus.

 

Một số liều thuốc kháng sinh thường gặp:

-Nhóm penicillin

+penicillin V 1 triệu UI /1v, 50 mg /kg/ng chia 2 uống.

+ oxacillin 1g /lọ hoặc 500mg/v 200 mg/kg/ng chia TMC

+ampicilin 1g/lọ 200 mg/kg/ng chia 4 TMC

+amoxicillin 250mg 1v 80-90 mg/ kg/ngày chia 3, max 4g/ ngày (u)

+augmentin 625 mg 1v hoặc 281,25 mg/ gói

+Timentin (Ticarcillin+a. clavulanic) 240-300 mg/kg/ngày chia 3 TMC.

–Nhóm cephalosporin:

• Thế hệ 1:

Cefazolin 1g/lọ , 50 mg/kg/ ngày chia 3TMC

Cephalexin 250mg/5ml siro, 50mg/kg/ng chia 3 uống

• thế hệ 2:

Cefaclor 125mg/5ml. 50mg/kg/ng chia 3 uống

Cefuroxim 125 mg/5ml uống hoặc 250mg/lọ TMC. 50mg/kg/ng chia 3 TMC.

• thế hệ 3:

Cefotaxim 1g /1 lọ 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 TMC

>50 kg: 1-2 g* 3-4 lần/ ngày

Ceftriazone 1g/ 1 lọ 100 mg/kg/ ngày chia 1-2 lần TMC , nếu tổng liều >1g thì chia 2 cử TTM 15-30 ph.

Ceftazidime 90-150 mg/kg/ngày chia 3, max 6 g/ ngày TMC

• thế hệ 4

Cefepime 1g/lọ, 150 mg/kg/ ngày chia 3 , max 6 g/ ngày. TMC

–Nhóm Carbapenem:

+Imipenem ( Raxadin) 0,5 g /lọ pha 100 ml G 5% TTM 60 ph, max 2-4g/ ngày.

1-3 tháng: 100 mg/kg/ngày chia 4

>3 tháng: 60-100 mg/kg/ngày chia 4

 

+Meropenem 500 mg/lọ hoặc 1g/ lọ ( TMC)

60 mg/kg/ngày chia 3, max 3g /ngày.

Trong VMN: 120 mg/kg/ngày chia 3, max 6 g/ngày.

-Vancomycin: 0,5g/lọ.

40- 60 mg/kg/ngày chia 4 pha Glucose 5% tỉ lệ 5:1, max 1 g *4 lần/ ngày TTM 90p.

– Nhóm aminoglycoside:

Gentamycin 80 mg/2 ml 5 mg/kg/ngày ( TB)

Amikacin ( Vinpha cin) : 0,5 g/ 100 ml pha D 5% 15mg/kg/ng TTM 30 p.

–Chloramphenicol: 1g/lọ.

50-100 mg/kg/ngày chia 3-4 TMC, max 4g/ ngày.

–NHóm Macrolide:

+ Erythromycin 250mg/gói

+Azithromycin 200mg/gói , chỉ dùng cho trẻ >1,5 tháng, uống.

N1: 10 mg/kg/ ngày, max 500 mg

N2-5: 5 mg/ kg/ ng

–Linezolid: 600 mg /v

-Metronidazole 0,5g/100ml 30 mg/kg/ng chia 3 lần, TTM 5ml/ph

-NHóm quinolone:

+ciprofloxacin 500 mg/v hoặc 200mg/100ml

30 mg/kg/ngày chia 2, max 750 mg/ liều uống, 400mg/ liều TTM 60p.

+levofloxacin: 0,75 g/ 100ml

6 tháng- 5 tuổi: 10mg/kg *2 ( uống)

>5 tuổi: 10mg/kg/ngày, max 500 mg/ngày

 

Sốc thần kinh với phù phổi (PE) là một biến chứng gây tử vong của nhiễm trùng EV71.

Trong số các thuốc tăng co bóp, milrinone được chọn làm tác nhân trị liệu cho PE do EV71 gây ra do quá trình tạo miễn dịch. Milrinone là một chất ức chế phosphodiesterase loại III có cả tác dụng gây co mạch và thuốc giãn mạch.

Hiệu quả lâm sàng của nó đã được chứng minh bằng cách điều chỉnh tình trạng viêm, giảm hoạt động quá mức của giao cảm và cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân mắc PE liên quan đến EV71. Milrinone thể hiện tác dụng điều hòa miễn dịch và chống viêm trong việc kiểm soát các phản ứng viêm toàn thân trong nhiễm trùng EV71 nghiêm trọng.

Milrinone, một chất dẫn xuất bipyridine và chất ức chế phosphodiesterase (PDE) III, có cả hai đặc tính gây co mạch và giãn mạch. Milrinone tăng cường khả năng co bóp của cơ tim, thúc đẩy thư giãn cơ tim và giảm trương lực mạch máu trên các mạch máu hệ thống và phổi mà không làm tăng quá mức tiêu thụ oxy của cơ tim (Shipley et al., 1996). Nó phát huy tác dụng tim mạch của nó thông qua sự ức chế thoái hóa cyclic adenosine 3 ′, 5′-monophosphate (cAMP) nhưng không có tương tác với các thụ thể adrenergic cũng như không ức chế Na-K ATPase. Ức chế thoái hóa cAMP bằng PDE3 nội bào có thể làm giảm viêm, giảm sự hình thành phù nề, cải thiện chức năng nội mô và gây giãn mạch phổi (Hayashida et al., 1999). Một nghiên cứu thí điểm được thiết kế để đánh giá hiệu quả điều trị tiềm năng của milrinone trong điều trị bệnh nhân mắc PE do EV71 gây ra (Wang et al., 2005). Tỷ lệ tử vong, hoạt động giao cảm và các tế bào viêm thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân điều trị bằng milrinone so với bệnh nhân không điều trị bằng milrinone.

Các chất ức chế phosphodiesterase có thể điều chỉnh hoạt động của các tế bào miễn dịch bằng cách tăng nồng độ nucleotide nội bào.

Sử dụng milrinone tiêm tĩnh mạch làm giảm nồng độ các cytokine gây viêm trong huyết thanh ở bệnh nhân trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu

Milrinone có tác dụng trực tiếp trong việc giảm sản xuất các cytokine tiền viêm bằng cách tăng cAMP và ức chế con đường NF-κB (Barin và Čiháková, 2013). Liệu pháp Milrinone không chỉ làm tăng tần số biểu hiện của CD4 + Foxp3 + và nồng độ cAMP trong huyết tương trong nhiễm trùng EV71 nghiêm trọng mà còn làm giảm nồng độ cytokine trong huyết tương,

B-block-blocker có thể được coi là một liệu pháp bổ trợ kết hợp với Milrinone