Địa chỉ: xã Long Phước, huyện Long Hồ, thành phố Vĩnh Long
Ngày giờ nhập viện: 10g30 ngày 20/12/2022
Lí do nhập viện: Phát hiện khối u hạ vị (P)
Tiền sử
Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
Bản thân:
Nội khoa:
+Tăng huyết áp 1 năm, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết áp dễ chịu 130mmHg, chẩn đoán tại phòng khám đa khoa Ánh Thủy, Vĩnh Long đang điều trị 1 viên Amlodipin 5mg mỗi sáng.
+ Không dị ứng thuốc, thức ăn
Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, hố chậu.
Sản khoa
Lập gia đình năm 16 tuổi
+ PARA 3013: 3 lần mang thai đủ tháng, sinh thường năm 1977, 1982, 1989. Một lần sảy thai lúc thai 8 tuần (sau sanh lần 2, không nhớ )
Phụ khoa
Chu kỳ kinh nguyệt: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi; chu kỳ đều, máu đỏ sẫm, không đau bụng trong chu kì; mãn kinh năm 50 tuổi, cách đây 13 năm. Không dùng hormone thay thế sau mãn kinh.
Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận
Ngừa thai: không dùng phương pháp ngừa thai
Bệnh sử
Đã mãn kinh 13 năm.
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đi khám bệnh nội khoa định kỳ tại phòng khám tư phát hiện khối u ở buồng trứng (P) kích thước #7x8cm qua siêu âm, trước đó bệnh nhân không hay biết về khối u này, không có triệu chứng gì, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, không ra dịch âm đạo bất thường, không sụt cân. Bệnh nhân lo lắng vấn đề trên nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Không đau bụng
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 85 lần/phút
Nhiệt độ: 37 °C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
Khám lâm sàng (lúc 14h30 ngày 20/12/2022 -Ngày 1 của bệnh)
Toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 l/p
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 18 l/p
Thể trạng thừa cân: BMI = 25 kg/m2 (Cân nặng 61kg, chiều cao 156 cm)
Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
Lông, tóc không dễ gãy rụng, móng không mất bóng
Khám tim
Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
Rung miu (-), Harzer (-)
Tiếng tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
Khám phổi
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
Khám bụng
Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ
Nhu động ruột: 5 lần/phút
Gõ trong
Bụng mềm, ấn không đau
Khám phụ khoa
Bộ phận sinh dục ngoài
Da vùng tầng sinh môn không đỏ, không phù nề
Môi nhỏ, môi lớn 2 bên đồng đều
Không u, sùi âm hộ
Không trĩ, không nứt, không viêm quanh hậu môn.
Tuyến bartholin không viêm
Khám mỏ vịt: không thực hiện
Thăm âm đạo
Âm đạo: thành âm đạo trơn láng, không u cục
Cổ tử cung: mật độ chắc, lắc cổ tử cung khối u không di động theo
Thân tử cung: mật độ chắc, kích thước nhỏ, trục trung gian, không dính vào thành bụng
Phần phụ: (P) sờ thấy khối u kích thước #7×8 cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo; (T) sờ không chạm
Túi cùng Douglas: mềm, trống, không đau
Rút gant thấy không có máu theo gant.
Thăm hậu môn – trực tràng
Vùng da hậu môn không đỏ, không có lỗ dò, không chảy mủ
Lòng trực tràng không u, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, rút găng không dính máu theo găng
Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, PARA 3013, LDVV phát hiện khối u hạ vị (P).
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Mãn kinh 13 năm. Tăng huyết áp # 1 năm
Không có triệu chứng cơ năng, phát hiện khối u buồng trứng (P) tình cờ qua siêu âm.
Sờ chạm khối u ở phần phụ (P) kích thước 7×8 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối không di động theo.
Chẩn đoán lâm sàng
U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
Chẩn đoán phân biệt
U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống
Ung thư buồng trứng
Biện luận:
Bệnh nhân 63 tuổi, đã mãn kinh được 13 năm, nay vào viện với khối u vùng hạ vị phát hiện tình cờ qua siêu âm bụng tổng quát. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh P tử cung nên những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng P, U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, ung thư buồng trứng, ..
Nghĩ là u nang ở buồng trứng do sờ chạm khối cạnh tử cung bên P mật độ chắc, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
Nghĩ là thực thể vì bệnh nhân đã mãn kinh 13 năm, không còn hoạt động chức năng của buồng trứng.
Theo dõi ung thư buồng trứng vì khối u phát hiện trên bệnh nhân lớn tuổi, đã mãn kinh, không còn hoạt động chức năng buồng trứng, không rõ diễn tiến, khám thấy kích thước lớn (>6cm) tuy nhiên trên lâm sàng toàn trạng bệnh nhân tốt, không có chán ăn, không sụt cân, không thiếu máu, không có triệu chứng chèn ép các tạng xung quanh ( bí tiểu, táo bón).
Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ là u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống vì đặc điểm lâm sàng tương tự (khối cạnh tử cung, không đau, không ra huyết âm đạo) nhưng ít nghĩ hơn vì lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có
Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngã âm đạo + Siêu âm Doppler: đánh giá đường kính lớn nhất của khối u, đường kính lớn nhất của phần đặc (nếu có), bóng lưng, số lượng chồi, điểm màu, dịch túi cùng douglas (lưu ý dịch lan ra khỏi túi cùng và vượt lên đáy tử cung) => Đánh giá nguy cơ theo IOTA – Adnex=> Phân loại theo Orads
Định lượng CA 125, HE4. Làm ROMA test
Các cận lâm sàng thường qui khác:
CTM, định nhóm máu ABO, Rh (D)
FT3, FT4, TSH
PT, APTT, fibrinogen
AST, ALT, Ure, Protein, Glucose máu
Điện giải đồ
Bộ mỡ (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid)
Tổng phân tích nước tiểu
ECG
*Kết quả cận lâm sàng:
CTM
RBC 5.34×10^12/L
Hb 13.6 g/dl
MCV 87.7 fl
MCH 28.4 Pg
Hct 41.5%
WBC 5.41×10^9/L
Neu 55%
Lym 35.3%
Mono 5.8%
TC 227×10^9/L
Nhóm máu AB+
Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke: 3 phút
Thời gian máu đông: 8 phút
SINH HÓA MÁU
Glucose 8.5 mmol/L ( sau khi ăn)
Ure máu: 3.71 mmol/L
Protein TP 68 g/L
Calci TP 2.44 mmol/L
Cholesterol TP 5.11 mmol/L
Triglycerid 1.57 mmol/L
HDL-C 1.35 mmol/L
LDL-C 2.99 mmol/L
ĐIỆN GIẢI
Na+ 141 mmol/L
K+3.29 mmol/L
Cl- 100 mmol/L
NƯỚC TIỂU: bình thường
CA125 10.8 U/mL
Siêu âm
*Tử cung
Tư thế ngã trước.
DAP 52mm.
Nội mạc 4mm.
Mật độ cơ tử cung đồng nhất
Lòng tử cung trống
*Buồng trứng
Buồng trứng phải: có cấu trúc Echo trống, thành mỏng, không chồi vách, d:69×80mm
Buồng trứng trái: không u
*Túi cùng DOUGLAS: Không dịch
Kết luận: Nang đơn thuỳ buồng trứng (P), ORADs 2
ECG: Nhịp xoang. đều, tần số 80 l/p
Biện luận cận lâm sàng:
CTM chưa ghi nhận thiếu máu, siêu âm là một nang buồng trứng đơn thùy echo trống, không chồi vách, túi cùng douglas không dịch, ĐL CA 125: 10,8 U/ml < 100 U/ml => Khả năng hiện tại U lành tính cao tuy nhiên chưa có siêu âm doppler, HE4, Roma test
Với các kết quả cận lâm sàng hiện có thì:
=> Theo bảng đánh giá nguy cơ IOTA-ADNEX thì khả năng lành tính là 97,9%, khả năng ác tính là 2,1%.
Chẩn đoán sau cùng: U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/Mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
Hướng điều trị
Mổ nội soi cắt phần phụ 2 bên, lấy mẫu làm giải phẫu bệnh.
Theo dõi Hậu phẫu
Sinh hiệu
Tình trạng chảy máu
Vết mổ
Hướng xử trí tiếp theo phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh:
Lành tính: siêu âm tử cung phần phụ qua ngã bụng: theo dõi mỗi 3 tháng trong năm đầu.
Ác tính: chuyển qua Ung bướu điều trị hoá chất hoặc xạ trị tuỳ đánh giá.
Biện luận điều trị:
Lựa chọn phẫu thuật vì u nang buồng trứng thực thể có kích thước lớn hơn 6 cm ở bệnh nhân lớn tuổi đã mãn kinh và hiện chưa ghi nhận biến chứng của u nang nhưng 2 nguy cơ lớn nhất trên bệnh nhân u nang thực thể là biến chứng của u (xoắn, vỡ nang,…) và khả năng thoái hoá ác tính. Do đó khi đã chẩn đoán là u thực thể thì nên mổ cắt u sớm ( Theo hướng dẫn chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa BYT 2015)
Phẫu thuật cắt phần phụ 2 bên vì bệnh nhân >50 tuổi hay hậu mãn kinh. Chức năng của phần phụ ở giai đoạn này không nhiều, nhưng nếu chừa lại sẽ tăng nguy cơ tái phát (Theo Từ Dũ 2022)
Chọn phương pháp phẫu thuật nội soi do kích thước khối u là7x8cm (<10cm), huyết động ổn định, huyết áp đang kiểm soát, đông cầm máu trong giới hạn bình thường, đánh giá khối u nang không nghi ngờ ác tính và không quá to đủ điều kiện để phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi: ít chảy máu, đường rạch da nhỏ nên lành nhanh, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn, vận động sớm hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện trên bệnh nhân lớn tuổi.
Tiên lượng
Tiên lượng gần:
Trước mổ: Hiện tại chưa xảy ra biến chứng của u nang buồng trứng, kết quả CTM, đông cầm máu bình thường, HA ổn đủ điều kiện để thực hiện cuộc mổ nội soi. Bệnh nhân có bệnh nền là tăng huyết áp, lớn tuổi dễ lo lắng nếu không được hiểu đúng về bệnh sẽ ảnh hưởng đến tinh thần, huyết áp.
Trong mổ: dị ứng thuốc mê/tê, chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận
Sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu
Tiên lượng xa: tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định loại mô bệnh học của khối u là lành tính hay ác tính
Dự phòng
Giải thích rõ về tình trạng, các việc cần làm để chuẩn bị cho cuộc mổ và trấn an tinh thần bệnh nhân.
Tôn trọng các nguyên tắc trong phẫu thuật
Theo dõi hậu phẫu: sinh hiệu, vết mổ, nước tiểu (màu sắc, số lượng) trong 24h đầu.
SỬA
K cần ghi tình trạng lúc nhập viện
Nên đặt mỏ vịt để check CTC, thậm chí làm Bath’s
Mô tả u: Vị trí, KT, mật độ, bờ, di động, đau hay k
1 tay giữ CTC, 1 tay đẩy u lên xuống. Nếu CTC giữ nguyên thì u k nằm ở TC
Chẩn đoán: ghi có nguy cơ ác tính cao hay thấp->liên quan thái độ xử trí
Cô Đào: k biện luận cho chẩn đoán xác định, chỉ bieejn lụaan cho chẩn đoán k chắc chắn
BA tiền phẫu k cần đề nghị CLS, chỉ cần ghi KQ CLS
Nang đơn thùy<6cm vẫn phải phân biệt với nang chức năng
3 loại U BT thực thể: thanh dịch (nguy cơ ác tính cao nhất), nhầy, bì (u tb mầm có thể ác hay lành)
Theo tokio: 4 trở lên ác tính cao
HE4
“Khám bệnh phải khách quan”
Đa số nang đơn thùy: thường ORAS 2
K có chồi thì k có tín hiệu doppler->bắt đc sóng dopper trong chồi rất quan trọng dù vs u nhỏ
Quan trọng SA: có dịch ổ bụng k, nếu có thì coi chừng di căn phúc mạc. Nếu k có dịch ổ bụng thì bơm 50ml nước muối sinh lý r lắc ổ bụng-> lấy dịch quay ly tân tìm tb lạ
Quan trọng nhất của PT U BT:
2 pp mổ u BT: bốc u, cắt 1 phần phụ, cắt 2 phần phụ (vòi trứng là 1 nguy cơ của UTBT), cắt 2 phần phụ và tử cung toàn phần
Mổ hở để đỡ gây mê
K biện luận điều trị
Tb UT nào mà các maker bình thường
Pp phẫu thuật tốt nhất cho BN này: cắt phần phụ và TC
Nếu k chịu mổ thì Theo dõi mỗi 3 tháng: maker sinh hoá (Roma, b-hCG và CA125) và siêu âm
– Địa chỉ: Khối 7, Thị trấn Tam Quan, Phường Tam Quan, Thị xã Hoài Nhơn, Tỉnh Bình Định.
– Ngày, giờ nhập viện: 19h30, ngày 19/12/2022.
2. LÝ DO VÀO VIỆN: thai 24 4/7 tuần, thai không máy.
3. TIỀN SỬ:
3.1. Gia đình:
– Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
3.2. Bản thân:
– Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, Thalassemia, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tuyến giáp.
– Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương chậu.
– Sản khoa:
· Lấy chồng năm 30 tuổi.
· Kinh cuối: không nhớ.
· PARA: 1001 ( Con lần đầu sinh thường, nặng 3000g, con gái, năm 2018, không cắt may tầng sinh môn).
– Phụ khoa:
· Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, lượng vừa, đỏ sậm, đau bụng khi hành kinh. chu kỳ kinh không đều, sản phụ không nhớ chu kỳ kinh cuối .
· Phương pháp tránh thai đã dùng: bao cao su.
· Phẫu thuật phụ khoa: chưa từng nạo buồng tử cung, chưa bóc nhân xơ trong UXTC.
. Chưa từng điều trị viêm nhiễm phụ khoa trước đây.
4. BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, dự sanh ngày 06/04/2023 (theo siêu âm ở tuần 8 dựa và o CRL). Quý I, sản phụ không nghén, siêu âm và khám thai tại BVPSTPCT 1 tháng/lần. Kết quả siêu âm (8 tuần 3 ngày) ghi nhận: bóc tách cực dưới túi thai 10%, có nang đơn thùy đặc buồng trứng (T) khả năng lạc nội mạc màng rụng hóa. Đến tuần 12 sản phụ có làm sàng lọc Combined test, PlGF, tại BVPSTPCT cho kết quả nguy cơ thấp; TORCH, HbsAg, HIV (-). Kết quả siêu âm (12 tuần): nang lạc nội mạc buồng trứng (T) d= 34x52mm. Quý II, sản phụ cảm nhận thai máy lúc thai 16 tuần. Lúc thai 24 tuần 3 ngày, sản phụ , test dung nạp glucose 75g (+) (G0: 4.2 mmol/l; G1: 11.2 mmol/l ↑; G2: 11.9 mmol/l ↑), Kết quả siêu âm cùng ngày: ối ít (AFI=8.5cm), lỗ trong CTC chưa hở, chiều dài kênh CTC 32mm, mẹ buồng trứng (T) nang echo kém có 2 thùy KT: 50x28mm, bên trong có mảng echo dày KT: 19x14mm có phân bố mạch máu CS2. Sau khi khám định kỳ đợt này, sản phụ được tư vấn chế độ ăn tiết chế và uống nhiều nước. Trong suốt thai kỳ, sản phụ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Tiêm ngừa uốn ván vào tuần thứ 20 thai kỳ. Cả thai kỳ sản phụ tăng 6kg (52kg lên 58kg).
Cách nhập viện 3 ngày sản phụ cảm giác thai cử động yếu, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, không chóng mặt, không nôn ói và không xử trí gì. Cùng ngày nhập viện, sản phụ không cảm nhận được thai máy, không đau bụng, không ra huyết âm đạo, khám ngoại viện siêu âm thấy không còn tim thai và chẩn đoán thai lưu, được tư vấn đến Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ-> nhập khoa cấp cứu.
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được
Niêm hồng
Không phù
Thể trạng trung bình
DHST: Mạch 90 lần/phút, Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp 120/80 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút
Chiều cao 160cm, Cân nặng 58kg, BMI=22,7 Kg/m2
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm
BCTC 20cm, Vòng bụng 86cm
Không nghe được tim thai
Không bắt được cơn co tử cung
Cổ tử cung khép
Ngôi cao, ối còn
Âm đạo ít huyết đỏ sậm dính gant
⇒ Chẩn đoán lúc vào viện: con lần 2 thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung/ Đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T).
Diễn tiến
Ngày giờ
Diễn tiến bệnh
Y lệnh xử trí
21 giờ 10 phút 19/12/2022
(1 giờ 40 phút sau nhập viện)
Chuyển Sản bệnh
Sản phụ tỉnh
Không đau bụng
Không ra huyết âm đạo
Theo dõi DHST
7 giờ 20/12/2022
(Nhập viện Ngày 2)
Sinh hiệu ổn
Không đau bụng
Không ra huyết âm đạo
Misoprostol Stada 200 mcg
01 viên x 4 đặt âm đạo/ 6h
7 giờ 40 phút 21/12/2022
(Nhập viện Ngày 3)
Sinh hiệu ổn
Gò (+)
Cổ tử cung mở trọn
Ngôi thập thò, lọt thấp
Ối vỡ hoàn toàn
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm, sanh ngã âm đạo. Không rách, không cắt may TSM.
7 giờ 50 phút
21/12/2022
(Nhập viện Ngày 3)
Chưa ghi nhận tác dụng phụ của Misoprostol
Sinh hiệu ổn
Gò đủ
Tầng sinh môn dãn mỏng
Sản phụ rặn trong cơn gò được 1 bé trai, bé mất không dị tật ngoài, cân nặng # 550gr
Hiện tại: lúc 8 giờ ngày 22/12/2022 (hậu sản ngày 2)
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc được, tinh thần kém.
Không sốt.
Đau bụng theo cơn co tử cung.
Không căng tức ngực.
Kết quả cận lâm sàng đã có: (19-20/12/2022)
19/12/2022
Siêu âm:
Số lượng: 1 thai
Ngôi thai: đầu ở đáy TC
Tim thai: không thấy hoạt động
Chỉ số sh: BPD: 52mm FL: 39mm AC: 197mm
Nhau bám mặt trước nhóm 1, độ trưởng thành: II
Ối: trung bình
ULCN: 600g
KL: 1 thai trong TC, 24 tuần 4 ngày, lưu
CTG: tim thai (-), cơn gò (-)
Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường: 74 mg/dl
20/12/2022
Công thức máu (0h13)
Hb: 121 g/L MCV: 91.6 fL MCH:31.9 pg
WBC: 8.24 x 10^9/L NEU%: 65.9% LYM%: 22.3%
PLT: 210 x 10^9/L
Nhóm máu: B, RhD (+)
Đông cầm máu:
PT 10.3s aPTTs: 37.2s
Định lượng Fibrinogen: 3.2 g/L
TPTNT:
Bạch cầu: 100 mcL (<15)
Hóa sinh máu:
Glucose: 4.66 mmol/l
Creatinine: 39.2 mcmol/L (44-88)
AST: 25.5 U/L
ALT: 21.5 U/L
Miễn dịch:
FT3: 3.7 pmol/l (3.95-6.8)
FT4: 13.6 pmol/l
TSH: 1.39 mcrmol/mL
HBsAg: âm tính
Anti HIV: âm tính
5. KHÁM: 8 giờ, ngày 22/12/2022
5.1. Tổng trạng:
– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Da niêm hồng, không xuất huyết.
– DHST: Mạch: 78 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút
HA: 110/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 độ
– Dáng đi: bình thường.
– Móng bóng, lông, tóc không dễ gãy rụng.
– Không phù.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
5.2. Khám tim:
– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
– Rung miu (-), Harzer (-)
– Nhịp tim đều, T1,T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút, không âm thổi.
– Mạch quay đều rõ, trùng với nhịp tim.
5.3 Khám phổi:
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
– Rung thanh đều 2 phế trường.
– Gõ trong.
– Rì rào phế nang êm dịu, không rale.
5.4. Khám bụng và chuyên khoa: hậu sản ngày 2
– Khám vú: 2 bầu vú cân đối, không viêm, không đau, không căng tức, quầng vú sẫm màu, núm vú lồi, không nứt, không tiết sữa non,
Khám bụng:
Bụng mềm, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không sẹo mổ cũ.
– Tử cung co hồi khá, đáy tử cung khoảng #10cm trên vệ, mật độ chắc.
– Tầng sinh môn không rách.
– Sản dịch: huyết màu đỏ sậm, lẫn máu cục, mùi tanh, lượng vừa ra theo sau cơn gò.
5.5. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.
6. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 35 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 24 4/7 tuần + thai không máy. Chẩn đoán trước sinh là con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày chết trong buồng tử cung/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ+ nang buồng trứng (T). Được xử trí: khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol, cho sanh ngã âm đạo. Sản phụ sanh được 1 bé trai CN #550g, bé mất, không dị tật ngoài, dây rốn xoắn. Hiện tại hậu sản ngày 2, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Sản phụ tỉnh, da niêm hồng.
Thể trạng trung bình.
DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ
Không tiết sữa non, ngực không căng tức.
Đau bụng theo cơn co tử cung.
Tử cung co hồi khá
Sản dịch: huyết đỏ sậm, lẫn máu cục, mùi tanh, lượng vừa ra sau cơn gò
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, dị ứng thuốc.
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ đột tử do hạ đường huyết/Mẹ đái tháo đường thai kỳ+ nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ do dây rốn xoắn/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.
Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung nghĩ do bất thường NST ở 3 tháng giữa thai kỳ/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.
Hậu sản ngày 2, con lần 2, thai 24 tuần 4 ngày, thai chết trong buồng tử cung không rõ nguyên nhân/ Mẹ đái tháo đường thai kỳ, nang buồng trứng (T). Hiện tại ổn.
9. BIỆN LUẬN:
Bệnh nhân có PARA 1001 nên bé lần này là con lần 2
Theo siêu âm vào tuần thứ 8 thấy ngày dự sinh là 6/4/2023 nên thai hiện tại là 24 tuần 4 ngày.
Thai chết trong buồng tử cung vì cùng ngày nhập viện thai phụ cảm thấy thai không còn máy, kết quả siêu âm cũng ghi nhận không nghe được tim thai, đồng thời khi thai sinh ra không có dấu hiệu của sự sống.
Sản phụ có mắc đái tháo đường thai kỳ vì đã được chẩn đoán qua test dung nạp glucose dương tính vào thời điểm 24 tuần 3 ngày tại Bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ.
Sản phụ có nang buồng trứng (T) theo ghi nhận của kết quả siêu âm.
Nghĩ do hạ đường huyết gây đột tử thai vì sản phụ mới phát hiện đái tháo đường thai kì khi thai 24 tuần 3 ngày, cùng ngày này các chỉ số của bé vẫn ổn định. Trong các nguy cơ mà đái tháo đường thai kì có thể ảnh hưởng lên thai nhi thì có nguy cơ thai bị đột tử do hạ đường huyết. Tình trạng đái tháo đường làm cho glucose máu đạt đỉnh trong máu mẹ sau đó đường máu trở về mức bình thường từ đó kéo theo đường máu con giảm theo. Khi đó insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với hõm hạ đường huyết, do thai đáp ứng với một tình trạng glucose máu cao bằng cách tiết ra một lượng lớn insulin nên lượng thừa insulin khi glucose đã giảm làm cho hạ đường huyết ở thai gây đột tử.
Tuy nhiên không thể loại trừ nguyên nhân do dây rốn xoắn vì dây rốn xoắn nhiều vòng làm tăng kháng trở mạch máu rốn kèm thêm tình trạng thiểu ối được ghi nhận trước đó (AFI=8.5 nhỏ hơn bách phân vị thứ 5) làm cản trở lượng máu mẹ giàu oxy đến nuôi thai, tình trạng thiếu oxy nặng làm cho thai tử vong trong bụng mẹ. Bên cạnh đó thời điểm này sản phụ chưa làm doppler động mạch rốn và não giữa nên chưa thể loại trừ.
Một nguyên nhân khác cũng khó có thể loại trừ là tình trạng bất thường nhiễm sắc thể. Mặc dù sản phụ đã được tầm soát combined test ở quý I cho kết quả nguy cơ thấp, tuy nhiên đây chỉ là một test sàng lọc và sàng lọc chỉ 3 cặp NST. Do đó chưa thể chắc chắn thai không bị bất thường NST vì 3 tháng giữa cũng là thời gian mà đột biến NST gây ra những tác động đến thai.
Tất cả những chẩn đoán ở trên là những trường hợp có thể xảy ra nhưng trên thực tế có khoảng 50% các thai lưu không tìm ra nguyên nhân.
10. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
+ TPTNT
+ Đường huyết mao mạch.
+ Siêu âm tử cung.
11. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: hậu sản ngày 2, con lần 2 thai 24 tuần 4 ngày thai chết trong buồng tử cung nghĩ đột tử do hạ đường huyết/Mẹ đái tháo đường thai kỳ+nang buồng trứng (T)/ theo dõi BHSS muộn
12. TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng gần: Trung bình. Nguy cơ băng huyết sau sanh, Bên cạnh đó sức khỏe tinh thần cho sản phụ cũng bị ảnh hưởng nặng nề.
Tiên lượng xa: Trung bình. Thai chết lưu hiện chưa rõ nguyên nhân gây khó khăn cho việc dự phòng. Phụ nữ có thai chết lưu trước đó có nguy cơ tái phát cao hơn so với những sản phụ không có tiền sử thai chết lưu trước đó, đặc biệt với một sản phụ có mắc bệnh lý sản khoa như đái tháo đường thai kì.
13. DỰ PHÒNG:
Trong thời gian hậu sản:
Dự phòng băng huyết sau sanh muộn (do k bốc nhau nhân tạo, kiểm soát tử cung), nhiễm trùng hậu sản: Báo ngay cho nhân viên y tế khi sản dịch hôi (đã trễ rồi), sốt, hay chảy máu nhiều bất thường. Ăn uống đủ chất dinh dưỡng, tăng cường sức đề kháng⇒ Cần làm siêu âm đã đề nghị để loại trừ sót nhau (sau 48h hoặc trước khi ra viện).
Động viên và chia sẻ, tạo môi trường thoải mái, giúp thai phụ vượt qua những vấn đề tâm lý.
Đối với thai kỳ sau:
Nên trì hoãn việc mang thai khoảng 6 – 12 tháng cho đến khi cảm thấy tâm lý đã ổn định sau lần thai lưu này; Do sản phụ lớn tuổi nên quan tâm và khám thai sớm khi nghi ngờ có thai (trễ kinh) để tầm soát thai kỳ nguy cơ cao; quan tâm và chú trọng nhiều hơn về vấn đề thai máy. Chú trọng chế độ dinh dưỡng và làm việc, tránh lao động nặng, trong môi trường độc hại. Kiểm soát đường huyết và làm các test sàng lọc bất thường NST, theo dõi sát cử động thai ngay khi bắt đầu có thai máy.
Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm các bệnh lý của mẹ trước và trong, khi mang thai. Thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai.
14. NHẬN XÉT:
Đối với sản phụ và gia đình: có sự quan tâm đến thai kỳ như khám thai định kỳ và sàng lọc cho bé. Có sự lưu tâm đến thai máy (cảm thấy thai máy giảm và ngưng máy) nên kịp thời thăm khám và xử lý do đó tránh gây biến chứng do thai lưu lâu ngày.
Đối với việc chấm dứt thai kì: dùng Misoprostol 200mcg/6h đặt âm đạo gây khởi phát chuyển dạ ở thai đã chết trong buồng tử cung là đúng chỉ định.
Đối với xử lý băng huyết sau sinh do tử cung co hồi kém: sử dụng oxytocin kết hợp với misoprostol sau đó tử cung bệnh nhân co hồi khá lên-> lựa chọn thuốc phù hợp cho tình huống lúc đó của bệnh nhân.
4 MỤC TIÊU CHO 1 CASE THAI LƯU:
Chẩn đoán
Hướng xử trí: thời điểm
Yếu tố nguy cơ dễ mắc thai lưu
Biến chứng nếu mắc phải
CÂU HỎI:
Tại sao còn dự phòng BHSS vì ngày 2 rồi: sửa dự phòng BHSS muộn do sót nhau
Biến chứng do thai lưu (mình chưa lm gì nó tự xảy ra), can thiệp y khoa gây biến chứng (vì sợ sót nhau nạo hút buồng TC gây tổn thương nội mạc-> nhiễm trùng, viêm dính)
Tại sao sanh non gây sót nhau nhiều hơn: vì thai càng lớn độ trưởng thành càng cao (đầu tiên ở lớp màng đệm-diện bám của bánh nhau và niêm mạc tử cung)-> hình thành rãnh múi nhau rõ ràng hơn.
Hiểu được cơ chế bù trừ sinh lý liên quan tới khí máu
Hiểu được công thức bù trừ, từ đó đánh giá tình trạng bù trừ và phát hiện các rối loạn kiềm toan thứ 2 ở bệnh nhân
Chuyển hóa thì được bù bằng hô hấp và ngược lại
Không bao giờ có bù trừ quá mức. Vd: toan ch được bù bằng kiềm hh nhưng không bao giờ bù quá để pH>7.45, chỉ đủ đưa pH về bình thường.
Theo anh slide này không cần thiết, chỉ làm phức tạp hóa vấn đề
Có thể hiểu bằng: CO2 + H2O = (HCO3-) + (H+)
Rối loạn chuyển hóa được hô hấp bù ngay lập tức
Rối loạn hô hấp thì chuyển hóa cần thời gian mới bù được có bù cấp và mạn
Mỗi dạng rối loạn sẽ được ở một mức ta dự đoán được. Ví dụ: toan ch sẽ được bù bằng kiềm hh (tăng thông khí thải CO2 làm giảm CO2 trong máu bệnh nhân). Nếu toan ch càng nặng thì CO2 càng giảm thấp Mức giảm CO2 phụ thuộc mức độ nặng của nhiễm acid ch
Khi đã xác định được mức bù trừ, nếu không như dự đoán, ta có thể xác định được tối loạn thứ 2
BN khó thở gây ứ CO2 thì gây toan hh, cơ thể bù bằng kiềm ch (tăng HCO3 lên)
Như đã nói hô hấp được bù bằng chuyển hóa thì cần thời gia do đó khi pCO2 tăng lên 10, HCO3 chỉ tăng lên 1 (chuyển hóa bù trừ rất ít)
Lượng CO2 tăng lên: pCO2 – 40
Lượng HCO3 tăng lên: (pCO2 – 40) / 10
– HCO3 dự đoán: 24 + (pCO2 – 40) / 10
Mạn tính bù được nhiều hơn do đã có thời gian cho nó bù trừ
Nếu pCO2 tăng 10 thì HCO3 tăng 4 đơn vị
CT khi này sẽ là: 24 + 4.(pCO2-40)/10
Như vậy ta đã xây dựng được CT cho acid hô hấp
Cũng như nhiễm acid hh, ch cũng không bù trừ hiệu quả.
pCO2 giảm 10, HCO3 giảm 2
Lượng pCO2 giảm: pCO2 – 40
Lượng HCO3 giảm: 2.(pCO2 -40)/10
– HCO3 dự đoán: 24 – 2.(pCO2 -40)/10
Mạn thì bù được nhiều hơn do đó khi pCO2 giảm 10, HCO3 giảm 5
CT khi này sẽ là: 24 – 5.(pCO2 -40)/10
Mỗi Bn có khả năng bù trừ khác nhau nên những CT này đều có khoảng dao động. Cụ thể như trên hình: Chuyển hóa dao động 5 (riêng winter là 2). Hô hấp dao động 3 Cho thấy sự bù trừ mang tính chất tương đối. Có một số trường hợp sẽ rất khó giải thích.
Sửa chỗ mũi tên đi xuống thành đi lên
Tuy nhiên, nhớ theo cách này dễ hơn nhớ công thức. Tính toán cũng nhanh hơn.
Phương pháp áp dụng nhanh trong rối loạn chuyển hóa (bù nhanh bằng hô hấp)
Cho ví dụ cho dễ hiểu
pH acid, HCO3 thấp giải thích cho tình trạng này: acid chuyển hóa
pCO2 bù trừ khi này gần bằng 2 số đầu sau dấu chấm của pH là 27
pCO2 thực tế là 25 (±2) Bù trừ đủ, không có kèm rối loạn thứ 2 nào khác.
Sau đây sẽ là các ví dụ về các BN rối loạn acid base hỗn hợp
pH 7.5 > 7.45 nên nhiễm base
2 thông số pCO2 và HCO3 sẽ có một thông số giải thích cho pH, thông số còn lại là bù trừ: ở đây pCO2 tăng (acid), còn HCO3 tăng (kiềm). Kiềm giải thích được
cho pH nên đây là kiềm chuyển hóa, được bù bằng toan hô hấp
Xác định thăng bằng acid base của bệnh nhân bao gồm: pH máu, tìm nguyên nhân gây biến đổi pH này: hô hấp, chuyển hóa, hỗn hợp
Đánh giá O2 bệnh nhân
Cột bên phải là 5 thông số khí máu cơ bản. Một số XN còn cung cấp thêm những thông tin khác như BE, dự trữ kiềm …
+ pH paCo2 HCO3 → acid base
+ SaO2 PaO2 → tình trạng O2
3 vị trí thường dùng: đm quay, cánh tay, đùi
Theo mức độ dễ là: bẹn > cánh tay > quay vì kích thước quay nhỏ
Mức độ an toàn: quay > cánh tay > bẹn
→ Lâm sàng thường chọn đm quay trước tiên, sau đó mới thử 2 vị trí còn lại
Một trong những biến chứng của việc lấy KMDM khi đưa vật lạ vào trong lòng mạch là hình thành huyết khối gây tắc mạch
Tuy nhiên tại gan bàn tay có 2 đm cấp máu là đm quay và trụ
Nếu tạo huyết khối đm quay thì còn đm trụ cấp máu cho gan bàn tay
Cấp cứu, có một số Bn vào viện vì đứt đm quay do chấn thương hoặc tự sát. Nếu xác định đm trụ cấp máu đủ cho gan bàn tay, đm quay khó nối vì lý do vết thương phức tạp nhiễm trùng → có thể thắt đm quay và bàn tay vẫn an toàn
Đây chính là lý do đm quay hay được dùng để lấy khí máu động mạch
Nếu đm trụ không đủ cấp máu, mà ta gây huyết khối tắc đm quay thì tay bn sẽ hoại tử → trước khi làm phải xác định liệu đm trụ đủ cấp máu cho gan bàn tay khi ta làm tắc đm quay hay không qua test Allen
Đầu tiên ta nói về hai thông số SaO2 và PaO2
Phần thăng bằng acid base sẽ nói sau
PaO2: Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood
+ Áp suất riêng phần của O2 trong máu động mạch
SaO2: Saturation of Oxygen in Arterial blood
+ Độ bão hòa của O2 trong máu động mạch
Đây là lát cắt ngang một khoang máu bệnh nhân
Trong đó có những hồng cầu
O2 tồn tại dưới 2 dạng
+ Dạng hòa tan: mô tả bằng O2 tự do trong hình → Thông số quyết định PaO2
+ Dạng gắn vào Hemoglobin: mô tả bằng O2 gắn vào Hemoglobin → Thông số quyết định SaO2
PaO2: O2 hòa tan
SaO2: %Hb có gắn O2 / tổng số Hb
PaO2 và SaO2 có tỷ lệ với nhau không ?
Lượng O2 hòa tan quyết định lượng O2 gắn vào Hb. Như vậy PaO2 quyết định SaO2: PaO2 tăng thì SaO2 sẽ tăng và ngược lại
Tuy nhiên ta có một số ngoại lệ
+ HC bất thường như bệnh Hb bất thường
+ MetHb, COHb …
→ Dù có O2 hòa tan nhưng O2 không gắn vào được Hb cho nên PaO2 bệnh nhân
bình thường nhưng SaO2 giảm. Thực tế những trường hợp này hiếm gặp trên lâm sàng → Chỉ cần nhớ PaO2 và SaO2 thường tỷ lệ với nhau.
Hình này lấy trong sách minh họa lại hai khái niệm trên
BN PaO2=50 mmHg là thiếu O2 máu
+ SaO2 = 2 cái gắn O2 / 4 vị trí gắn = 50%
BN PaO2=95 mmHg
+ SaO2 = 100%, cả 4 vị trí đều được gắn O2
Chú ý PaO2 có đơn vị là mmHg còn SaO2 có đơn vị là %
Tình cờ PaO2 chạy từ 80-100, câu hỏi có phải giá trị max của PaO2 là 100 hay không ?
Thực tế lâm sàng có những Bn có PaO2 > 100 mmHg
Hình phế nang và mao mạch phổi
Không khí hít vào có áp suất 760 mmHg, 20% là O2 nên pO2 hít vào là 150 mmHg
Khi vào phế nang nó sẽ hòa tan với pO2 máu tĩnh mạch là 40 cho ra pO2 trong máu động mạch là khoảng 100mmHg → con số 100 ta hay gặp là do sự kết hợp
giữa pO2 hít vào và pO2 máu tính mạch.
Nếu Bn được thở O2 liều cao 50% thì áp suất pO2 lúc này là 760/2 vào khoảng
300. pO2 vào là 300 kết hợp với pO2 trong tĩnh mạch hệ thống về phổi là 40 thì PaO2 có thể lên trên 100 là bình thường.
→ Để đánh giá chính xác mức độ thiếu hụt O2 của bệnh nhân thì ta nên làm khí máu trước khi bệnh nhân thở O2.
Tóm lại: SaO2 max là 100%. PaO2 thì phụ thuộc vào pO2 trong không khí bệnh nhân hít vào
SaO2 và SpO2 đều có chung chữ S là saturation
p là pulse → thiết bị này gọi là Pulse Oximetry: vừa cho biết độ bão hòa O2 máu động mạch, vừa cho biết nhịp mạch.
Phần này anh trích nguyên văn sách thầy Goljan
Các sóng SpO2 không phát hiện được MetHb, CoHb nên nếu có những Hb bất thường này, kết quả SpO2 sẽ cao hơn SaO2, nói cách khác khi này dùng SpO2 để đo SaO2 sẽ cho kết quả sai.
Hình tròn là hồng cầu bình thường, 6 hồng cầu thì 5 cái gắn O2
Màu đen gạch ngang là 6 hồng cầu bất thường
SaO2 ta có 12 hồng cầu, 5 hc gắn O2 → SaO2 = 5/12 hay < 50%
SpO2 ta có 5 Hbo2 / 6Hb bình thường → Spo2 = 5/6 > 80% (Falsely high Spo2 – Kết quả cao sai lệch)
Như vậy bình thường thì SpO2 gần bằng SaO2
Khi có MetHb, CoHb thì Spo2 bình thường, SaO2 giảm hay SpO2 >> SaO2. Tuy nhiên những trường hợp này hiếm
Cơ thể có 3 cơ chế điều hòa pH
+ Hô hấp
+ Thận
+ Đệm máu
Lâm sàng chỉ qua tâm hô hấp liên quan CO2, thận liên quan HCO3
Đây là phương trình quan trọng, mấu chốt của vấn đề
HCO3 do thận
CO2 do hô hấp
Ion H là thành phần quyết định pH
CO2 tăng đẩy phản ứng theo chiều thuận làm tăng H, pH acid
HCO3 tăng đẩy phản ứng theo chiều nghịch làm giảm H, pH kiềm
→ Nhiêu đây là đủ để đọc khí máu động mạch
Khi nói tới thăng bằng acid base, người ta thường nói về phương trình này
Tuy nhiên về lâm sàng ít ý nghĩa, lý thuyết cho để tính cho vui
Đầu tiên đọc pH: <7.35 là aicd, >7.45 là base. Có nghĩa là so sánh với giá trị bình thường chứ không phải so với pH trung tính = 7.
2: rối loạn hô hấp hay chuyển hóa. Dựa vào 2 thông số còn lại: pCO2, HCO3
2 thông số (PaCO2 và HCO3) sẽ có 1 thông số giải thích được pH, thông số còn lại liên quan tới cơ chế bù trừ.
Ví dụ
pH 7.3 PaCO2 60 HCO3 32
pH 7.3 < 7.35 là acid
PaCO2 tăng (acid) HCO3 tăng (kiềm) → acid hô hấp. HCO3 tăng liên quan tới cơ chế bù trừ
Ở bệnh nhân này, hô hấp đã được bù trừ bằng chuyển hóa, cho thấy tình trạng này diễn ra đã lâu.
Sửa thở chậm và sâu thành nhanh và sâu
Chẩn đoán: BN bị toan keton đái tháo đường.
Giả sử chưa biết gì về bệnh nhân, phân tích thử khí máu động mạch
+ pH 7.2 < 7.35 là acid
+ PaCO2 30 < 40, HCO3 12 < 24 nên là acid chuyển hóa, bù bằng kiềm hô hấp (giảm CO2 bằng tăng thông khí)
+ Nguyên nhân: Nhiễm keton chuyển hóa
Việc tăng thông khí biểu hiện bởi nhịp thở điển hình Kussmal
Thở sâu để tống CO2 ra ngoài tạo ra tình trạng kiềm bù trừ cho tình trạng rối loạn chuyển hóa (nhiễm toan chuyển hóa)
– pH: 7.3 < 7.35 là acid
pCO2 50 > 40 tăng (acid), HCO3 25 hay 32 > 24 (kiềm) là acid hô hấp
BN1: HCO3 gần bình thường → chuyển hóa chưa kịp bù (mới xảy ra) / SHH cấp
BN2: HCO3 kiềm → chuyển hóa đã bù (xảy ra lâu rồi) / SHH mạn
Thông số nào quan trọng nhất trong khí máu quyết định chẩn đoán shh cấp hay mạn → Câu trả lời là HCO3 (Vì đây là hô hấp, bù bởi chuyển hóa và khi HCO3 thay đổi thì cần thời gian nên là mạn)
Trong SHH cấp / mạn: PaO2 SaO2 đều giảm, pH đều giảm, PaCO2 đều tăng. Chỉ khác nhau ở HCO3
Bn khóc nhiều, giận
Co quắp tay chân
Dấu Trousseau, Chvostek (+)
Nằm trong bệnh cảnh hạ canxi máu
Trousseau: Bơm HA > HA tâm thu bàn tay bn sẽ bị co lại
Chvostek: Gõ tay vào đường đi của dây tk mặt, môi Bn dật theo đường dây tk
Nguyên nhân do hạ Canxi máu gây tăng phản xạ gân xương
Nguyên nhân: khóc giận → thở nhanh, làm giảm CO2 gây kiềm hô hấp.
Đây là kết quả của bệnh nhân
Chú ý canxi toàn phần bình thường
Canxi có 2 xét nghiệm là canxi ion và canxi toàn phần
Nếu không ghi cụ thể thì phòng xn sẽ làm canxi toàn phần
Màu vàng là pro huyết tương
Trong máu: 50% ion canxi ở dạng tự do, 50% ion canxi ở dạng gắn kết với pro huyết tương.
Chỉ có ion canxi tự do mới là canxi hoạt động (active) còn khi gắn kết với protein thì là inactive.
XN canxi toàn phần đo cả 2 dạng canxi active và inactive, không phản ánh chính xác về ion canxi tự do (active)
Ca-P là canxi gắn với protein
%canxi gắn với protein phụ thuộc pH máu. Nếu pH máu kiềm sẽ làm tăng ion canxi gắn vào protein huyết tương làm giảm ion canxi tự do
→ Gây triệu chứng hạ canxi máu
Tóm lại: kiềm làm giảm lượng ion canxi tự do (do tăng chuyển ion tự do sang dạng ion canxi kết hợp protein) gây triệu chứng hạ canxi máu nhưng tổng lượng ion canxi (được đo bởi xn canxi toàn phần) thì không đổi
Nói chung hạ canxi máu liên quan tới pH kiềm, thường do thở nhanh
Các tình huống lâm sàng gây thở nhanh
+ Giận dỗi bố mẹ, người yêu, chồng
+ Lo lắng trước kỳ thi: ngất xỉu, co quắp tay chân
+ HC tăng thông khí: không có lý do rõ ràng
→ Chẩn đoán chung là rối loạn thần kinh thực vật (Hysteria)
Thở vào túi nilon (đeo khẩu trang thở) để giữ lại CO2, hít lại CO2 của mình thì sẽ không bị kiềm và tụt Canxi.
Bài này chưa nói về mixed (thể hỗn hợp): được trình bày trong video sau.
Cách nhập viện 1h, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị, không lan, cường độ dữ dội liên tục tăng dần, không yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân chướng nhẹ vùng thượng vị, không ợ nóng, ợ chua, không nôn ói, không ho, không khó thở, không nặng ngực. Đau bụng liên tục tăng dần
nhập viện BVNDGĐ. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1l/ ngày.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Ấn đau đề kháng vùng thượng vị. Theo cô, chi tiết này là khám nên đưa vào phần khám và ghi rõ khám lúc nhập viện.
Diễn tiến sau nhập viện
N1-N4: Bệnh nhân đau bụng giảm còn (4/10) so với lúc nhập viện, chướng bụng nhẹ, không đi tiêu, trung tiện được
Tiền căn:
Bản thân:
Trong 3 tháng nay, bệnh nhân đau bụng với tính chất như trên đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại BVNDGĐ, lần gần nhất cách nhập viện ??? ngày
THA 10 năm, huyết áp cao nhất 210/…, huyết áp dễ chịu 120-130/…, điều
trị thường xuyên tại BVNDGĐ với Amplodipine. Trong quá trình khám
bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán GERD, rối loạn lipid máu và thoái hóa cột
sống thắt lưng với toa thuốc không rõ.
Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ
Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng
Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan siêu vi B,C, vàng da trước đây
Ngoại khoa- chấn thương:
Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây
Thói quen:
Hút thuốc lá: 15 packs.year
Rượu bia: 13 đơn vị cồn/ ngày × 40 năm ( bỏ 2 năm nay)
Không dị ứng thuốc, thức ăn
Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi B,C
Lược qua các cơ quan:
Bệnh nhân còn đau bụng, chướng bụng, trung tiện được, chưa đi tiêu và không than phiền gì thêm
Khám lâm sàng (10/10):
1. Tổng quát:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
Chi ấm, mạch rõ
Sinh hiệu:
o Mạch: 88l/ ph HA: 130/70 mmHg
o Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút
Không phù
Không kiểu hình Cushing
Hạch ngoại biên không sờ chạm
Cơ quan:
Đầu mặt cổ:
Cân đối, không di lệch
Lưỡi dơ
Khí quản không lệch
Tuyến giáp không to
Lồng ngực: cân đối, di động khi thở, không sao mạch, , không sẹo mổ cũ
Tim: mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ tần số 88 l/ph
Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu 2 phế trường
c. Bụng:
Cân đối, di động đều khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, , không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ
Điểm Cullen(-), Điểm Grey Turner (-)
Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
Không nghe âm thổi vùng bụng
Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-), MacBurney (-)
Gan: bờ trên khoang liền sườn VI theo đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, kích thước khoảng 8 cm
Lách không sờ chạm
Thận: chạm thận (-)
Cơ xương khớp: không biến dạng
Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp giờ thứ 1.
TCCN:
Đau thượng vị liên tục, không lan, cường độ dữ dội tăng dần, không tư thế giảm đau
Chướng thượng vị nhẹ o Không nôn ói
TCTT:
Ấn đau đề kháng vùng thượng vị Tiền căn:
Viêm tụy cấp
THA, RLLP máu và thoái hóa cột sống o Uống rượu, hút thuốc lá nhiều
Đặt vấn đề:
Đau thượng vị cấp
Tiền căn: viêm tụy cấp 4 lần
Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống TL
Chẩn đoán (lúc nhập viện)
Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm tụy cấp ngày thứ 1, theo dõi dấu hiệu tiến triển nặng/ THA, Rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
Cần ghi đủ chẩn đoán viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng.
Chỉ có 2 thể, chưa dấu hoại tử nhiễm trùng nên nghĩ thể phù nề.
Ghi rõ giờ vì điều này quan trọng, điều trị thay đổi theo giờ, chứ ngày thứ 1 là 24h rộng lắm.
Tiên lượng nặng có nghĩa là nó có thể mức trung bình hoặc nặng.
Còn rõ ràng là nặng hay không thì đợi 48h sau quyết.
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm tụy cấp / mạn: Ca này đã có viêm tụy cấp nhiều lần trước đây nên đây phải là chẩn đoán phân biệt hàng đầu.
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
NMCT vùng hoành giờ thứ 1, Killip 1/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
Biện luận:
Đau thượng vị cấp:
Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thượng vị cấp giờ thứ 1, liên tục với cường độ dữ dội.
Nghĩ do các nguyên nhân sau.
Khi mô tả đau bụng cần nói được (1) Vị trí (2) Giờ thứ mấy (2) liên tục, cơn hay cơn trên nền liên tục, những chi tiết này giúp khu trú được chẩn đoán.
Giờ: Ca này nhập viện giờ thứ 2 sau cơn đau nên hiện có rất nhiều nguyên nhân. Còn nếu giờ thứ 10 mà vẫn đau thượng vị thì có thể bỏ Viêm ruột thừa
Liên tục: Thì có thể bỏ tắc ruột.
Ngoại khoa:
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột sau ăn, khám có đề kháng vụng thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng ít nghĩ, đề nghị x-quang bụng đứng không sửa soạn, CT-Scan bụng không cản quang
Tắc ruột: bệnh nhân không có đau bụng từng cơn, không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn đi tiêu được không nghĩ
Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân không sốt, không ấn đau hố chậu (P), MacBurney (-). Tuy nhiên đây có thể đây có thể là điểm đau khởi đầu trước khi chuyển xuống hố chậu (P) đề nghị SA bụng
Phình bóc tách động mạch chủ: bệnh nhân không đau trước ngực hay giữa 2 xương bả vai, không đau như xé, không lan ra sau lưng HA lúc nhập viện :140/80 mmHg không nghĩ
Nội khoa:
Viêm tụy cấp: bệnh nhân có tính chất đau tương tự như những lần viêm tụy cấp trước đây nghĩ nhiều. Đề nghị Amylase máu, Siêu âm bụng. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng:
SIRS lúc nhập viện : không đủ tiêu chuẩn. Đề nghị CTM và theo dõi thêm trên lâm sàng
BISAP: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không đủ tiêu chuẩn SIRS, tuổi: 65(>60), khám không có hội chứng 3 giảm. Đề nghị X-Quang ngực thẳng và BUN
Đề nghị Hct lúc nhập viện và sau đó 24h
Đề nghị CRP sau 48h
Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau 24h.
Biến chứng: theo dõi biến chứng tụ dịch quanh tụy và hoại tử tụy Đề nghị CT-Scan bụng có cản quang sau 48h
Nguyên nhân:
Rượu: không nghĩ
Tryglycerid: có nghĩ do bệnh nhân có rối loạn lipid máu đề nghị bilan lipid máu
Sỏi: bệnh nhân chưa ghi nhân tiền căn sỏi mật, tuy nhiên trường hợp sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng hoặc triệu chứng thoáng qua đề nghị SA bụng
K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy cấp tái phát nhiều lần đền nghị CT-Scan bụng
Nhồi máu cơ tim vùng hoành: Bệnh nhân không có đau ngực kiểu mạch vành, tuy nhiên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như: nam > 45 tuổi, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu Đề nghị ECG, Hs-Troponin T.
Cái này nguy hiểm nên đưa lên biện luận đầu tiên.
Cô nói về biện luận đau bụng cấp
Khó chứ chẳng dễ
Đi thi các bạn nghĩ VTC dễ nhưng lại rớt VTC nhiều nhất. Lý do biện luận VTC là biện luận Đau bụng cấp, bao hàm cả kiến thức của Ngoại tổng quát.
Để biện luận tốt, các bạn cần biết diễn tiến tự nhiên của các bệnh đau bụng cấp có bao nhiêu giai đoạn. Ví dụ thủng dạ dày giờ thứ 2 thì mới đau chưa
có bụng cứng như gỗ, ta tiếp cận ngay giờ thứ 2 thì ta không loại được nhưng nếu giờ thứ 24 thì có thể loại.
Ngoại khoa
Thủng dạ dày tá tràng
Đau dữ dội thượng vị lan hạ vị hố chậu (dịch chảy xuống)
Học diễn tiến VPM do thủng dạ dày
Giờ thứ 2 đua chưa cứng như gỗ nên kh loại được
Viêm túi mật cấp
Cơn đau quặn mật 2h liên tục rồi hết.
Nếu đau 2h – 6h, nghĩ có thể vô VTM cấp
Nếu đau kéo dài hơn 6h, rõ VTM cấp và đau khu trú về vùng hạ sườn phải
Ca này mới 2h, đau chưa khu trú hạ sườn phải, chưa có murphy cũng chưa loại được vì muốn có những dấu đó phải trên 6h, VTM cấp rõ rồi mới khu trú vùng hạ sườn phải được
VRT giai đoạn sớm
GĐ1 đau quanh rốn thượng vị
GĐ 2 chán ăn
GĐ 3 hố chậu phải
GĐ 4 sốt
GĐ 5 bạch cấu tăng
Sau 24h, mủ nhiều vỡ mới viêm phúc mạc
Ca này bắt ngay gđ 1 thì cũng chưa loại được
Phình bóc tác động mạch chủ
Ha phải cao, độ 2 độ 3 mới bóc được nội mô. Sau khi vỡ phình HA mới tuột.
Nhồi máu mạc treo
Cơ địa huyết khối: Rung nhĩ. Nếu có cơ địa huyết khối phải đưa lên hàng đầu.
Cơ địa xơ vữa: Rối loạn lipid máu. Tăng thêm khả năng tắc.
Thường quy: Ion đồ, đường huyết, AST, ALT, X-quang ngực thẳng,
TPTNT.
Kết quả CLS
1. CTM 10/10
HỆ THỐNG ĐƠN VỊ
XÉT NGHIỆM
KẾT QUẢ
TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
WBC
14.22
(4.0-10.0)K/ul
Neu %
84.4
(40.0-77.0)%
Lym %
7.3
(16.0-44.0)%
Mono %
6.1
(0-10.0)%
Eso %
0.8
(0.0-7.0)%
Baso %
0.2
(0.0-1.0)%
Neu
12.02
(2.00-7.50)K/ul
Lym
1.04
(1.00-3.50)K/ul
Mono
0.87
(0.00-1.00)K/ul
Eso
0.12
(0.0-0.6)K/ul
Baso
0.03
(0.0-0.1)K/ul
RBC
4.05
(3.6-5.5)T/L
Hgb
120
(120-160)g/l
Hct
0.378
(0.350-0.470)L/l
MCV
93.3
(80-100)fL
MCH
29.6
(26.0-34.0)pg
MCHC
317
(310-360)g/L
RDW
13.5
(9.0-16.0)%CV
PLT
380
(150-400)Giga/L
MPV
10/9
(6.0-12.0)fL
CRP
72.23
0-5ng/L
Kết luận:
BC tăng, Neutro chiếm ưu thế phù hợp với tình trang viêm cấp
Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào
Tiểu cầu bình thường
2. Sinh hóa máu
10/10
Giá trị bình
thường
Urea
4.0
1.7-8.3 mmol/L
Creatinin
87.6
44-88 umol/L
0.99
Mg/dl
eGFR
80.7
ml/ph
AST
29.9
<37 U/L
ALT
80.6
<41 U/L
Amylase
1375.1
<100U/L
Cholesterol
2.61
3.9-5.2 mmol/L
Triglycerid
0.49
0.46-1/88mmol/L
HDL-
0.61
>0.9 mm,
cholesterol
LDL-
1.85
<3.4mmol/L
cholesterol
Amylase tăng cao ->phù hợp chẩn đoán viêm tụy cấp
BISAP: 0
o Urea= 4mmol/l
o Bn tỉnh tiếp xúc tốt o Không TDMP
o Không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) o Dưới 65 tuổi
ALT tăng, AST/ALT<1 -> gợi ý viêm gan -> HBsAg, anti HCV
Ion đồ
Ion đồ
10/10
Giá trị bình thường
Na
136.8
135-145 mmol/L
K
3.56
3.5-5.0 mmol/L
Cl
103.6
97-111 mmol/L
Kết luận: Natri, Kali, Cl trong giới hạn bình thường
4. ECG:10/10
Nhận xét:
Nhịp xoang, tần số 100l/ph
Khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường
T dẹt ở V5, V6
Kết luận: T dẹt ở V5, V6-> gợi ý thiếu máu cơ tim thành bên
X-quang ngực thẳng (10/10):
Bóng tim to/B hít chưa đủ sâu
Xơ 1/3 dưới phổi
Không thấy bất thường màng phổi
Không thấy bất thường của thành ngực Kết luận: xơ 1/3 dưới phổi
CT scan
Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bát thuóc bình thường không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
Túi mật không dày, long không thấy sỏi cản quang
Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy hình ảnh sỏi cản quang đường mật
Tụy đầu to DAP#30mm, thân và đuôi tụy không to, nhu mô vắt thuốc đồng nhất. Thâm nhiễm kèm tụ dịch ít quanh đầu tụy, không thấy phần còn lại
Thâm nhiễm kèm tụ dịch với dịch có hồi âm ở 1/3 trên bụng (P)
Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận, 2 thận và bang quang
Dày đều thành dạ dày đoạn thân vị và tiền môn vị, bắt thuốc tương phản niêm mạc
Dịch tự do ổ bụng lượng ít
Không thấy hạch phì đại vùng bụng – chậu
Không thấy phình hay bóc tách đmc.
Kết luận:
Tụ dịch và phảm ứng viêm ¼ trên bụng P khả năng từ viêm tụy cũ
Nghi viêm tụy tái phát vùng đầu tụy
Không thấy hình ảnh nang giả tụy
Theo dõi viêm dạ dày thứ phát
Viêm tụy cấp có biến chứng tụ dịch quanh tụy Viêm tụy cấp trung bình- nặng
Cô luận bàn về cận lâm sàng VTC
Men tụy
Nếu chỉ được chọn 1 men duy nhất thì chọn lipase vì 3 điểm
Nhạy hơn: VTC do TG rượu thì men amylase thường không tăng.
Lý do những loại VTC này thường gây VTM và VTM thì ảnh hưởng tới chức năng tiết amylase nhiều hơn. Khi này lipase vẫn tăng.
Đặc hiệu hơn: Amylase thường tăng trong bất kể loại đau bụng cấp nào. Và tăng trong bệnh lý tuyến nước bọt.
Kéo dài hơn: Amylase và Lipase đều được thải tại thận. Tuy nhiên lipase được tái hấp thu nên sẽ tăng kéo dài hơn. Cụ thể amylas 3-4 ngày còn lipase thì 10-14 ngày.
Nếu không có lipase (BVGĐ không có Lipase) mà đến trễ có thể dùng Amylase niệu với điều kiện bệnh nhân không có bệnh lý tuyến nước bọt như phì đại tuyến mang tai. Và Amylase niệu > 450 UI Coi lại 450 hay 450 x 3.
Trong suy thận các men này không có ý nghĩa nhiều vì suy thận không thải được do chúng đều được lọc qua thận.
Bản thân men gợi ý nguyên nhân.
Amylase > 2000 UI gợi ý tắc nghẽn, trong đó do sỏi nhiều nhất. Khi
đó AST ALT cũng tăng trên 3 lần, cụ thể ALT 150, 60 là bắt đầu nghĩ được rồi.
Lipase tăng gấp đôi Amylase gợi ý VTC do rượu, vì rượu amylase thường không tăng cao. Khi đó, AST/ALT thường >2. Nếu gan nhiễm mỡ không do rượu thì AST/ ALT < 1.
Lipase tăng, amylase không tăng còn gợi ý do tăng TG. Nếu chưa
có bilan lipid về, nhìn ion đồ NA thấp cũng gợi ý. Đây là tăng NA giả tạo do khối mỡ choán chỗ. Rồi phòng xét nghiệm báo mẫu huyết tương đục như sữa …
Lipase tăng gấp 3 lần giới hạn trên, trong thể VTC do tăng TG, là một tiên lượng nặng.
Siêu âm
Chẩn đoán đầu tay
Giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng và phân biệt bệnh khác.
Chỉ gợi ý viêm tụy chứ xác định là CT không phải siêu âm
Muốn loại trừ do sỏi phải siêu âm ít nhất 2 lần.
CT
Khi chẩn đoán không rõ ràng
Đánh giá sỏi đường mật, can thiệp gấp khi có nhiễm trùng
Làm không càn quang là đủ xác định VTC
Thường làm cản quang luôn để phủ mọi nguyên nhân như nhồi máu mạc treo. Nhớ lưu ý chống chỉ định: phụ nữ mang thai, suy thận, dị ứng thuốc cản quang …. Thực tế, gần đây người ta nghiên cứu cho thấy CT cản quang trên VTC cũng ít gây tổn thương thận trừ khi ở thể VTC nặng
MRI cấp cứu
MRI khẩn lúc nhập viện nếu chống chỉ định CT hoặc lâm sàng có HC
nhiễm trùng rõ ràng và nghĩ nguyên nhân do sỏi, cần MRI xác định để ERCP cấp cứu.
Nếu tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân ?
Sỏi, rượu, tăng TG. Rượu thì hỏi BN, tăng Tg thì Xn máu. Sỏi có tần số cao nhất tới 70%. Nếu Amylase cao và CT chẳng ra thì cần tìm có sỏi ống mật chủ ẩn không.
Sỏi ống mật chủ ẩn là sỏi không triệu chứng, không giãn đường mật, không vàng da, không tăng men gan, siêu âm không sỏi túi mật, Ct cũng không … nhưng cứ gây VTC tái đi tái lại hoài
Ta sẽ làm (1) MRI (2) Siêu âm qua nội soi (3) ERCP. Thế giới thường làm Siêu âm qua nội soi. VN mình kỹ thuật chưa tốt làm MRI luôn. ERCP ít làm vì nguy cơ gây biến chứng VTC do thủ thuật.
CRP
CRP do gan tổng hợp. Nếu có bệnh gan thì CRP có thể không tăng nên làm thêm Procalcitonin.
Thường được làm sau 48h. Là một trong các dấu tiên lượng VTC hoại tử.
Làm ngay nhập viện nếu
Bệnh sử kh xác định thời gian đau rõ ràng
Làm lúc nhập viện, 24h, 48h, 72h theo phác đồ Canada.
Thường sẽ tăng dần và đạt đỉnh sau 48-72h
Chỉ cần một mẫu > 150 là dấu tiên lượng nặng rồi. Nếu 24h > 150
rồi thì ngưng không cần làm nữa. Nặng rồi.
7) Procalcitonin
Do tế bào C tuyến giáp tạo.
Gợi ý nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan: Bình thường chỉ có tb C tiết, khi suy đa cơ quan các tb khác tại phổi gan ruột … cũng tiết nên tăng cao
Nếu Procalcitonin tăng cao mà không nhiễm trùng thì phải nghĩ tới suy đa cơ quan.
LDL
Nên làm sau bữa ăn 10h vì 10h là thời gian lipoprotein lipase phân giải hết các triglyceride ngoại sinh Không bị nhiễu bời triglyceride ngoại sinh
Nếu không có men này, thì TG ngoại sinh tồn tại lâu, gây tăng Tg kéo dài.
2-3 ngày sau bữa ăn huyết tương vẫn còn đục như sữa. Khi vô viêm tụy cấp thì tiên lượng rất xấu.
BN đến trễ TG kh tăng kh loại trừ vì BN đau quá kh ăn uống, nhập viện thì
được cho nhịn ăn Lúc mới NV cần làm TG liền.
Đường huyết
Tăng đường huyết trong VTC:
Do stress
Do ảnh hưởng tụy nội tiết: Khi có hoại tử
Do đái tháo đường có từ trước: HbA1c có thể chưa tăng nếu mới khởi phát gần đây.
Điều dưỡng lấy nhầm ngay chỗ đang truyền đường glucose.
Theo dõi, lặp lại đường huyết đói là quan trọng
Ion đồ
Na giảm do nôn ói, không ăn uống, hạ giả tạo khi có tăng TG máu
Ka giảm do nôn ói làm mất H+, gây kiềm chuyển hóa nên kali di chuyển vào nội bào
Do giảm kali chỉ đi vào trong tế bào nên truyền kali rất cẩn trọng. Truyền quá mức tăng kali máu còn nguy hiểm hơn
Chỉ bù kali khi có triệu chứng nhược cơ, liệt ruột và cần điều trị căn nguyên là PPI giảm tiết acid giữ H+ lại không mất nữa
Cái nào tính từ khi khởi phát ? Cái nào từ khi nhập viện ?
Khởi phát: CRP, CT cản quang hoại tử tụy
Nhập viện: Hct, Sirs, mốc suy cơ quan
Chẩn đoán
Viêm tụy cấp tái phát ngày 1, do sỏi mật, mức đọ trung bình-nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy- THA-rối loạn mỡ máu- thoái hóa cột sống
Viêm tụy cấp tái phát, ngày 1, thể phù nề, mức độ tủng bình nặng, nghĩ do sỏi, biến chứng tụ dịch cấp. THA. Rối loạn lipid máu. Thoái hóa cột sống.
Viêm tụy mạn: CT thấy biến dạng ống tụy trước khi vôi hóa. VT mạn là tiền đề K tụy nên cần tích cực chẩn đoán nguyên nhân để tránh tái phát, tránh VT mạn.
Có biến chứng tụ dịch nên cần theo dõi biến chứng thành lập nang giả tụy sau 4 tuần bằng siêu âm. Nếu dịch được hấp thu hết thì thôi, nếu còn là có biến chứng nang giả tụy.
Điều trị
Mục tiêu điều trị
Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
Giảm đau
Cho tụy nghỉ ngơi
Nhịn ăn uống đường miệng
Cho ăn sớm khi có thể
Theo dõi và xử trí biến chứng
Điều trị nguyên nhân
Điều trị cụ thể
Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds
Điều trị cấp cứu
Nhịn ăn tạm thời
Lactate ringer 500ml 1 chai x 2 TTM CXX g/ph
Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp
Điều trị hiện tại
Nhịn ăn tạm thời
Lactate ringer 500ml 1 chai x 4 TTM CXX g/ph
Glucose 10% 250ml 1 chai x 4 TTM XXX g/ph
Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp x 3
Cô nói về điều trị
Bù dịch
Bù dịch sớm trong 12-24h.
Nếu đang truyền dịch đáp ứng tốt mà mạch giảm, HA giảm, creatinin máu
tăng thì sao ? HC tăng áp lực ổ bụng
Trong VTC mất dịch vì tăng tính thấm thành mạch. Truyền dịch dịch mất vào khoang thứ 3
Nếu mất nhanh gây tăng áp lực ổ bụng. Giảm tưới máu thận
và các cơ quan khác vì áp lực tưới máu bằng áp lực trung bình – áp lực ổ bụng.
Áp lực ổ bụng cao nên máu tĩnh mạch không về tim được, giảm tiền tải càng làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu thận. Đồng thời giảm tưới máu não gây bứt rứt, lơ mơ. Giảm
tưới máu ruột gây liệt ruột chướng ruột.
Bởi vậy trong 24h đầu cần truyền nhanh, sau 24h thì theo dõi sát. Sau 48h mà tiếp tục bù dịch thì nguy hiểm vì đã hoại tử OT cấp rồi. Bù dịch thêm nữa chỉ tăng thêm áp lực trong ổ bụng.
Khi này phải lọc thận (thay thế thận liên tục – CRT) để lọc bớt dịch ra, cải thiện chức năng thận và lấy bớt cytokin (nguồn gốc của tình trạng tăng tính thấm thành mạch ở viêm tụy)
Xử trí tăng áp lực ổ bụng
Sau khi thấy truyền dịch đang đáp ứng tốt tự dưng mạch giảm, HA giảm, cre tăng thì phải nghĩ tới tăng áp lực ổ bụng
Cần xác định chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng thông qua việc đo áp lực
xuyên thành bàng quang. Vì người ta chấp nhận áp lực xuyên thành
tạng rỗng trong ổ bụng là áp lực ổ bụng. Thường 5-7mmHg. >10 ở trẻ em >12 ở người lớn là tăng.
Khi tăng >12 thì cần (1) giảm dịch truyền, (2) chọc dịch báng bớt dịch, (3) sonde mũi dạ dày hỗng tràng lấy bớt hơi ra, (4) giảm đau
hiệu quả để giảm căng cơ bụng.
Khi tăng > 20 thì là HC chèn ép khoang bụng, mời ngoại mở bụng khẩn để giải áp. Đóng chậm.
Nói thêm về tăng áp lực ổ bụng
Thời gian
Mặt bệnh
Tối cấp
s-ph
Hắt hơi
Cấp
ph-h
Chấn thương bụng kín, xuất huyết nội
Bán cấp
h-ngày
Viêm tụy cấp
Mạn
tuần-tháng
Xơ gan, căng quá cũng phải chọc giải áp. Ngoài
ra còn có béo phì thai kỳ nhưng không tới mức
nặng nề.
– Phác đồ
+ Nếu mạch nhanh HA tụt thì 20ml/kg trong 30’ sau đó 3ml/kg/h trong 12h. Để truyền với tốc độ lớn thì 2 chai 500ml 2 đường truyền, dây truyền căng thẳng tạo thế năng tối đa, mở hết cỡ. + Nếu bình thường thì 5-10ml/kg/h đánh giá lại sau 6h.
+ Đánh giá lâm sàng mạch huyết áp thể tích nước tiểu. Cận lâm sàng Hct Bun Cre.
– Loại dịch
+ Dùng Lactate Ringer vì nó sinh lý hơn NaCl.
NACL
Máu
Kết quả
145
140
145
130
Dư Clo
+ Dư clo sẽ làm toan huyết, hoạt hóa thêm men tụy gây tình trạng viêm tụy kéo dài.
+ Gần đây nghiên cứu lượng nhiều mới tăng clo nên nếu truyền ít thì cái này cũng được. Khi nào truyền dịch lượng lớn thì ưu tiên Lactate Ringer.
Giảm đau
Ưu tiên Meperidine vì anticholinergic làm tăng liệt ruột, vi trùng ứ lại
xuyên thành vào làm tăng nhiễm trùng huyết, đặc biệt khi đã có tăng áp lực
bụng do việc truyền dịch. – Việc sử dụng Nospa
Ngày xưa sử dụng Nospa với hai mục tiêu (1) Giảm tiết men tụy (2) Giảm đau do giảm co thắt cơ trơn.
Về sau có những thuốc giảm tiết tụy tốt hơn nên cái lợi (1) của
Nospa không còn. Chỉ còn cái hại (2) là liệt ruột. Do đó không dùng với mục đích giảm đau.
+ Tuy nhiên trên lâm sàng đôi khi vẫn thấy dùng vì lý do gì ? Vì Nospa giúp giãn cơ vòng odi cho sỏi rơi ra, khỏi cần làm ERCP kéo.
Dinh dưỡng
Thể nhẹ ăn lại trong 24h. Ăn gì cũng được, miễn là không gây đau
Thể nặng ăn lại sớm nhất có thể, thường trong 48h.
Dinh dưỡng qua đường sonde mũi hỗng tràng hoặc dạ dày
Hỗng tràng là tối ưu vì qua D2 tá tràng nên không kích thích tụy
Dạ dày vẫn chấp nhận được vì đưa đồ ăn thẳng vào tá tràng không qua miệng, không có ngửi nếm nên không kích thích tụy nhiều.
Tĩnh mạch
Khi nào không được 2 đường truyền mới nuôi ăn tĩnh mạch
1) Năng lượng: Truyền đường
2) Nuôi ăn: Truyền đủ đạm đường béo
1 ngày 100-150 g đường là đủ để cơ thể không dùng mỡ làm năng lượng sinh thể keton rồi. Chính vì vấn đề này, đôi khi có ceton trong nước tuổi thì đừng vội nói nhiễm ceton máu đái tháo đường gì. Có khi bn nhịn đói lâu, cơ thể dùng lipid làm năng lượng thì sinh ceton thôi.
Bù Kali
Nhẹ bù đường uống
Nặng có triệu chứng thì bù đường tĩnh mạch. Chú ý là tiêm vào chai dịch tinh thể. Vì tiêm vào chai đường, thì cơ thể tiết insulin lại tiếp tục đưa kali
vào tế bào kali máu thấy vẫn giảm. Lúc sau hết thời gian bán hủy insulin kali chạy ra làm tăng kali máu.
Cô dạy cách nhớ, ống 20 truyền không quá 20mep trong 1h. 1 ống 20 là 13, 1.5 ống là 19, 2 ống là 26 rồi. Do đó dùng 1.5 ống thôi.
Kháng sinh
Kháng sinh có phòng ngừa và điều trị (tụy / ngoài tụy)
Giờ không còn chỉ định kháng sinh phòng ngừa
Kháng sinh bệnh ngoài tụy thì theo bệnh đó như NTT, VP … Lưu ý nhiễm
trùng đường mật / VTC: Cepha 3 + Metronodazole
Kháng sinh tụy hoại tử: Carbapenem. Nghi ngờ khi lâm sàng không cải thiện sau 7-10 ngày (sau tuần đầu tiên)
Viêm tụy hoại tử
Nhẹ thì điều trị kháng sinh cho qua, 4 tuần tạo vách rõ rồi cắt
Nặng thì dẫn lưu, cắt lọc tối thiểu. Trước đây cắt lọc sớm chết 100%
Nguyên nhân
Rượu thì bỏ rượu
Sỏi thì chỉ định cắt túi mật dự phòng
Thể nhẹ cắt sau 7 ngày
Thể nặng cắt sau khi giải quyết các biến chứng
Tăng Tg
Điều trị nguyên nhân: Đái tháo đường, uống rượu …
Giảm trị số TG: dùng Fenofibrate là Lipanthyl sypra 120mg 1v (u).
Bệnh nhân có tăng TG máu thường tăng LDL kèm nên dùng kèm
statin liều thấp. Chú ý khi dùng statin liều thấp phối hợp fibrate thì chỉ dùng nhóm fenofibrate. Không dùng gemibrozil Học fenofibrate hay lipanthyl supra 120mg 1v (u) là đủ rồi.
Chưa ra nguyên nhân
Như cô nói ở trên, MRI tìm sỏi ẩn ống mật chủ.
Tiên lượng
Tiên lượng gần: bệnh nhân viêm tụy tái phát trung bình – nặng -> trung bình
Tiên lượng xa: viêm tụy tái phát nhiều lần -> trung bình
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Lê Nguyễn Xuân Điền Thực hiện bệnh án Đinh Văn Thái Bảo, Phalla Dany, Trần Đình Hoàng Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.
Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.
BỆNH ÁN
I. Hành chính:
Họ và tên: Trương Văn S.
Tuổi: 46
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM
Thời gian nhập viện: 10-9-2019 lúc 5h00
Đang nằm tại giường 26, phòng 311, khoa Nội Tiết – Thận, bệnh viện Nhân Dân Gia
Định
II. Lý do nhập viện:
Hôn mê
III. Bệnh sử:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường 10 năm nay. Hiện đang điều trị và tái khám thường xuyên tại bệnh viện quận Bình Thạnh
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thường cảm giác khó chịu trong bụng kèm nôn ói mỗi khi ăn xong, nôn ra toàn bộ thức ăn cũ không lẫn máu hay nhầy, sau nôn bệnh
nhân vẫn còn thấy khó chịu ở bụng. Bệnh nhân vẫn uống và làm việc được.
Ngày bao nhiêu lần, lượng bao nhiêu ? Nhìn chung cũng không nhiều do nhiều thì bệnh nhân đã đi khám luôn rồi.
5h sáng ngày nhập viện, người nhà lay gọi bệnh nhân không phản ứng, không mở
mắtbệnh viện nhân dân Gia Định
Thời điểm là yếu tố quan trọng vì hôn mê lúc tỉnh có nguyên nhân khác, lúc ngủ có nguyên nhân khác.
Trong quá trình bệnh, không chấn thương đầu, không có triệu chứng 4 nhiều, không đau đầu, không co giật, không bỏng, không khó thở, không ho khạc đàm, không đau ngực, không sổ mũi, không đau họng, không tiểu đau, không tiểu gắt, không tiểu lắt nhắt, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1 lít/ngày
Tình trạng lúc nhập viện:
Lơ mơ
Tim đều, phổi trong, không dấu thần kinh định vị
Sinh hiệu:
Mạch: 98 lần/phút
Huyết áp: 150/100 mmHg
Nhịp thở: 12 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Cân nặng: 67 kg
Diễn tiến sau nhập viện: bệnh nhân được truyền Glucose 30% 250 ml/chai 100ml TTM CL giọt/phút và duy trì bằng Glucose 5%
Ngày 1: Sau nhập viện 1,5 giờ, bệnh nhân tỉnh lại, nói chuyện được nhưng không nhớ việc mình bị đưa vào bệnh viện. Tối lúc 20h bệnh nhân được đưa
đi chạy thận, vẫn còn phù. Cả ngày bệnh nhân nhập 3 lít nước, tiểu 2,5 lít. Cân nặng 63 kg sau chạy thận.
Ngày 2-7: Bệnh nhân ăn uống lại được, không ói, không sốt, được chạy thận nhân tạo 3 lần. Nước nhập 3 lít, tiểu 2,5 lít
Hôn mê / ĐTĐ – THA – RLLM
Hạ đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch
Khám cũng không có dấu hiệu gì đặc biệt
Người đang thức: Diễn tiến từ từ mệt mỏi, vã mồ hôi, rồi xỉu (tam chứng whipple).
Người đang ngủ thì không khai thác rõ ràng được như vậy
Bất kỳ ca nào hôn mê vô cũng bấm ngay đường huyết mao mạch. Ca này hạ đường huyết được truyền đường ngay, sau đó tỉnh lại. Không có dấu tk định vị nào nên có thể nghĩ đây là nguyên nhân.
Tiếp theo là đi tìm tại sao hạ đường huyết.
Tăng đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch
Triệu chứng 4 nhiều
Khám toan CH sẽ có nhịp thở nhanh sâu Kussmal rất đặc trưng. Ca này nhịp thở có 12 nên ít nghĩ.
Rối loạn điện giải: Ion đồ
Chỉ có hạ Na máu cấp mới gây hôn mê. Mạn sẽ dung nạp từ từ.
Khám có lơ mơ, co giật, hôn mê
Tai biến mạch máu não: Lâm sàng nghĩ thì làm CT
Nhồi máu: Yếu liệt, dấu tk định vị
Xuất huyết: Có thêm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua đau đầu, nôn ói
rồi mới hôn mê. Nhưng nếu xuất huyết nặng có thể vô hôn mê luôn. Ca này nhiều yếu tố nguy cơ nên cũng có thể. Cần khám lâm sàng tìm yếu liệt nửa người, dấu
tk định vị như trên.
Nhồi máu cơ tim: Lâm sàng nghĩ thì làm ECG, men tim (CKMB Troponinhs)
Triệu chứng đau ngực
Nhiều yếu tố nguy cơ
Khám tim thường bình thường khi mới nhồi máu
Chưa nghĩ HC ure huyết cao:
HC sẽ có nhiều triệu chứng.
Diễn tiến tăng từ từ chứ không đột ngột vô hôn mê liền.
HC này có ở STM cấp nặng và STM giai đoạn cuối
2 tháng trước cre nền là 1.04 eGFR 70 nên ít nghĩ vô HC ure huyết từ ban đầu
Ca này cũng vậy, sau đó được làm XN thường quy mới phát hiện suy thận cấp. Khi đó mới nghĩ tới HC ure huyết cao.
Chú ý lâm sàng không ai chỉ đi từ nôn ói mà ra được HC ure huyết cao.
Thực tế trên ca này
Hạ đường huyết
– Trên ca này có thể có 5 nhóm nguyên nhân chính như cột bên
– Tuy nhiên khi tiếp cận một ca hôn mê tại cấp cứu, bấm đường
huyết mao mạch liền.
– Thấy hạ truyền đường ngay bn tỉnh lại, không có dấu tk định vị nào
cả thì ít nghĩ những nguyên nhân còn lại (tai biến mạch máu não,
nhồi máu cơ tim, tăng đường huyết, rối loạn điện giải).
– Chú ý chưa nghĩ được HC ure huyết cao tại thời điểm hiện tại. Chỉ
nghĩ sau khi XN thường quy ra suy thận cấp.
Tăng đường huyết
– Bấm ra hạ đường huyết
Rối loạn điện giải
– Natri bình thường, Kali tăng nên không nghĩ hôn mê do hạ Na
Tai biến mạch máu não
– Ls không dấu thần kinh định vị
Nhồi máu cơ tim
– Không nghĩ ?
IV. Tiền căn:
Bản thân:
Nội khoa:
Chưa từng bị hôn mê trước đây
ĐTĐ:
Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và điều trị liên tục trong 8 năm. 2 năm nay bệnh nhân đổi sang điều trị tại bệnh viện Bình Thạnh, tái khám hàng tháng, đổi sang insulin chích 2 tháng nay.
Đường huyết kiểm soát không ổn định (HbA1C 9,6% ngày 9/7/2019)
Chưa từng hạ đường huyết hay nhập viên vì hôn mê trước đây
Biến chứng của ĐTĐ:
Thận: Creatinin ngày 9/7/2019 (cách nhập viện 2
tháng) là 1,049 mg/dl GFR=76.63 ml/min/1.73 m2 da chưa ghi nhận
Mắt: bệnh võng mạc ĐTĐđã được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Mắt TP.HCM
TK ngoại biên: có cảm giác tê kiểu châm chích ở 2 lòng bàn chân 1 năm nay
Mạch máu lớn (mạch máu não, mạch vành, động mạch ngoại biên) chưa có
TK tự chủ, bàn chân ĐTĐ: chưa ghi nhận
Rối loạn lipid máu: được chẩn đoán cách đây 1 năm, chưa ghi nhận
được chỉ số lipid máu. Đang điều trị với rosuvastarin 10mg 1v x 1 uống chiều
Tăng huyết áp: 1 năm nay, huyết áp tâm thu cao nhất 160mmHgg, bình thường 120-130mmHg
Thường xuyên bị viêm họng, đặc biệt khi uống nhiều đá. Trong vòng 3 tuần trước nhập viện không ghi nhận viêm họng
Cân nặng: 63 kg, cao 167 cm BMI==22,6 kg/m2 thể trạng trung bình.
Không phù. Lúc nhập viện nặng 67 giờ nặng 63 chứng tỏ có phù. Lâm sàng có thể bn nhận không ra và bs cũng khám không ra vì lượng dịch tăng <5 kg. Check lại thông tin này.
Véo da (-),không tụt huyết áp tư thế,hõm nách không khô,môi ẩm không không,lưỡi sạch.
Không sao mạch, không lòng bàn tay son, không sao mạch, không vàng da, không dấu xuất huyết dưới da.
Không hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa.
Cơ quan:
Đầu mặt cổ:
Cân đối, không biến dạng.
Không tĩnh mạch cổ nổi
Mắt không trũng.
Cổ: mềm,không gượng.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Lồng ngực:
Nhìn: cân đối,di động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ,không ghi nhận ổ đập bất thường.
a.Tim:
Mỏm tim: ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái,diện đập 1x1cm2.
Harzer: âm tính,dấu nãy trước ngực: âm tính,không có rung miêu,không ghi nhận ổ đập.
Nghe: T1,T2 đều rõ tần số 100 lần/phút,chưa ghi nhận âm thổi.
Nhìn: cân đối,di động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng
hệ,không sẹo mổ,không ghi nhận khối u, có vết chích insulin
Nghe: nhu động ruột #6 lần/phút
Gõ: trong khắp bụng.
Sờ: mềm,ấn không ghi nhận điểm đau.
a.Gan:
Không sờ chạm bờ dưới của gan.
Bờ trên ở khoảng liên sườn IV đường trung đòn P.
Chiều cao gan: #8cm.
b.Lách: không sờ chạm lách.
c.Thận: chạm thận (-),rung thận (-).
Thần kinh: cổ mềm, không gượng, không dấu thần kinh định vị.
Cơ xương khớp – tứ chi:
Còn cảm giác nông sâu 2 bàn chân o Không sưng nóng đỏ đau các khớp
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 46 tuổi nhập viện vì hôn mê, bệnh 4 ngày, ghi nhận:
TCCN:
Hôn mê, tỉnh lại sau 1 giờ, không kèm dấu thần kinh định vị
Nôn ói ra toàn bộ thức ăn cũ không lẫn nhầy máu mỗi khi ăn, vẫn uống được
TCTT:
Sinh hiệu lúc nhập viện: Mạch: 98 lần/phút, Huyết áp: 150/100 mmHg, Nhiệt độ:
37˚C, Nhịp thở: 12 l/phút.
Tiền căn:
Đái tháo đường type 2: 10 năm nay
Đang điều trị với Metformin và insulin chích
Chưa từng hôn mê do hạ đường máu trước đây
Biến chứng: bệnh võng mạc do ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
VIII. Đặt vấn đề:
Hôn mê
Đái tháo đường
Tăng huyết áp , rối loạn lipid máu
Hôn mê + nôn ói
TC: Đái thái đường, THA, RLLM
ANH KHÔNG SỬA TRỰC TIẾP TRONG BỆNH ÁN Sau phần này anh không sửa trực tiếp bệnh án mà sửa theo cách tiếp cận của anh. Dùng những thông tin từ bệnh án.
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Hôn mê do hạ đường huyết – ĐTĐ type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – THA – Rối loạn lipid máu – Viêm dạ dày.
X.Chẩn đoán phân biệt:
Hôn mê trong bệnh cảnh não tăng ure huyết – Theo dõi tổn thương thận cấp – ĐTĐ type 2 biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – THA – Rối loạn lipid máu – viêm dạ dày.
XI. Biện luận:
1.
Hôn mê: Nghĩ do các nguyên nhân sau
Hạ đường huyết: nghĩ nhiều do bệnh nhân có ĐTĐ type II đang được điều trị với insulin và Metformin + ăn uống kém 2 ngày trước nhập viện đề nghị đường huyết mao mạch tại giường + truyền TM nhanh 50ml Glucose 30%
Bệnh cảnh não do tăng ure huyết – tổn thương thận cấp (không nghĩ
CKD):
o Ít nghĩ do:
Bệnh nhân không có các dấu thần kinh ngoại biên và các dấu khác của hội chứng ure huyết trên lâm sàng + không tiểu ít
Tuy vậy tổn thương thận cấp chẩn đoán chủ yếu dựa vào CLS + 50% tổn thương thận cấp không có tiểu ít nên không loại trừ đề nghị BUN, creatinin máu
Tăng đường huyết:
DKA: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng 4 nhiều trước nhập viện kèm không thở nhanh sâu lúc nhập cấp cứu (nhịp
thở 12 l/ph) + bệnh nhân không có ĐTĐ type 1
Tăng áp lực thẩm thấu: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng 4 nhiều trước nhập viện + không có dấu mất nước lúc nhập cấp cứu
Hạ Natri máu:
Không thể loại trừ do bệnh nhân có tiền căn ăn uống kém 2 ngày nayĐề nghị ion đồ
Do bệnh tim mạch: không nghĩ do bệnh nhân
Không có tiền căn rối loạn nhịp + khám nhịp tim đều
Không có triệu chứng gợi ý bệnh tim: không khó thở, không đau ngực.
Không có tụt HA lúc nhập viện
Tai biến mạch máu não: khám lúc nhập viện không có dấu thần kinh định vị nên không nghĩ
Đái tháo đường type II:
Đã có tiền căn bệnh võng mạc đái tháo đường
Theo dõi biến chứng thận vì lúc này đã có biến chứng mắt rồitỉ số A/C niệu, TPTNT
Không nghĩ biến chứng mạch máu lớn: đã nói phần tiền căn
THA, rối loạn lipid máu: không phải vấn đề lúc cấp cứu
XII. Cận lâm sàng:
Thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, Creatinin máu, ion đồ, ECG, Xquang ngực thẳng,
đường huyết, TPTNT
Chẩn đoán:
Đường huyết mao mạch tại giường, ion đồ
Creatinin, BUN máu
Ion đồ niệu, tỉ số A/C niệu
Siêu âm bụng
Calci máu
XIII. Kết quả CLS:
Đường huyết mao mạch tại giường:
Lúc nhập cấp cứu: chưa ghi nhận
Tuy vậy bệnh nhân tỉnh lại trong 1,5 giờ sau khi truyền 100ml Glucose 30% nên nghĩ nhiều trong bệnh cảnh hạ đường huyết
Theo dõi đường huyết:
Ngày 10/9/2019: mg/dl
8h
11h
16h
21h
223
194
123
99
Ngày 11/9/2019
5h
6h
64
125
Ngày 13-14-15/9/2019:
16h
5h
16h
5h
295 mg/dl
270 mg/dl
454 mg/dl
296 mg/dl
Đường huyết kiểm soát không tốt. Theo dõi điều chỉnh liều insulin và thay đổi chế độ ăn cho phù hợp
2. Sinh hóa máu – ion đồ:
10/9
11/9
12/9
13/9
14/9
16/9
18/9
19/9
20/9
Glucose
8.49
Urea
30.23
29.5
29.5
26.7
21.5
20.9
17.5
14.3
Creatinine
926.1
734.4
765.5
656.9
282.1
230.5
160.6
104.9
BUN/Cre
8.1
9.95
9.5
10.1
18.88
22.46
27
33.8
Na
137.8
143.7
142.5
145.4
141.4
136.5
137.2
137.0
133.7
K
8.72
5.71
4.4
3.74
3.71
3.77
4.01
3.78
3.82
Cl(97-111)
97.1
98.6
104.7
108.2
101.3
102
99.3
102.3
103.1
AST
18.8
ALT
29.3
eGFR
5.69
7.44
7.09
8.46
22.44
28.33
42.98
70.27
Albumin
39.4
(35-50)
Protein(62-
73.9
82)
RA(21-31)
17.6
17.8
19
CRP(0-5)
20.2
11.99
10.79
3.24
Ngày chạy
Anh nói nên thêm nhưng
thận
thông tin này vào
Liều lợi tiểu
Bilan nước
Glucose máu 8.49 mmol/l khi bệnh nhân đã được truyền Glucose rồi nên không mâu thuẫn chẩn đoán hạ đường huyết + giá trị glucose phù hợp bệnh cảnh ĐTĐ
Na tri máu không giảm nên loại trừ hôn mê do hạ Na máu, Kali máu tăng sẽ biện luận bên dưới
RA giảm nhưng chưa <15 nghĩ do cơ chế bù trừ trong tăng Kali máu làm Kali vào nội bào và H+ ra ngoài
Chức năng gan, Albumin và protein trong giới hạn bình thường
Bệnh nhân có eGFR lúc nhập viện 5.69 ml/ph/1.73m2 da:
Có chỉ định chạy thận nhân tạo khẩn cấp
Bệnh nhân đang có suy thận:
Nghĩ nhiều tổn thương thận cấp vì:
Chức năng thận cách nhập viện 2 tháng là 76.63 ml/phút (lúc này đang đi tái khám và không có bệnh lý cấp tính) kèm theo chưa có tiền căn bệnh thận mạn
lúc nhập viện đề nghị Canxi máu, CTM, cặn lắng nước tiểu để phân biệt chính xác suy thận cấp và mạn
Theo dõi thấy chức năng thận hồi phục dần
Giai đoạn: lúc cấp cứu nghĩ nhiều giai đoạn thiểu niệu do bệnh nhân đã có phù
tăng cân trước đó o Nguyên nhân:
Sau thận: không nghĩ do:
Bệnh nhân vẫn còn đi tiểu được
Không có cầu bàng quang lúc nhập viện
Không có tiền căn hẹp đường tiết niệu hay u bướu vùng lân cận đề nghị siêu âm bụng loại trừ
Trước thận và tại thận:
Không nghĩ trước thận vì:
Lâm sàng:
Không có dấu mất nước lúc cấp cứu
Không tụt HA/HA kẹp
Không có sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, NSAIDs
Không dùng thuốc hạ áp
Không cải thiện chức năng thận sau truyền dịch và chạy thận ở những ngày đầu
Cận lâm sàng:
BUN/Creatinin <20 trong những ngày đầu
phản ảnh giảm chức năng ngay tại
thậnkhông nghĩ trước thận (và >20 khi chức năng thận đã dần cải thiện trong những ngày sau)
đề nghị FeNa, áp suất thẩm thấu nước tiểu, ion đồ niệu, creatinin niệu, cặn lắng nước tiểu
để khẳng định
Hiện tại nghĩ nhiều nguyên nhân tại thận:
Cầu thận:
Viêm cầu thận cấp: không tiểu máu, không có tiền căn viêm họng 2-3 tuần nay nhưng bệnh nhân từng có nhiều lần viêm họng từ trước +
HA lúc nhập viện 150/100 mmHgkhông loại
trừ đề nghị ASO, C3, C4, ANA, anti ds-DNA
Hội chứng thận hư: đợt này có nghi ngờ phù (do
cân nặng lúc nhập viện 67 kg tăng 3 kg so với
bình thường) + ca này có ĐTĐ 10 năm nay (mà
HCTH do ĐTĐ thường phù từ từ) đợi tổng
phân tích nước tiểu
Mạch máu:
Tăng huyết áp: bệnh nhân có tăng huyết áp lúc nhập viện (150/100 mmHg) nhưng không phải THA ác tính nên không nghĩ
Ống thận mô kẽ:
Không nghĩ do bệnh nhân không sốt, đau hông lưng (Viêm đài bể thận cấp) + không uống thuốc dị ứng + không có phản ứng dị ứng (sốt,
đau khớp, phát ban)
Ống thận: nghĩ nhiều
Hoại tử ống thận cấp: đề nghị soi cặn lắng
Nguyên nhân:
Nhiễm trùng: đợi công thức máu nhưng tạm thời không nghĩ do bệnh nhân không sốt lúc nhập viện
Thiếu máu:
Choáng giảm thể tích
Tụt HA
không nghĩ do huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện 150/90
Độc chất:
Ngoại sinh: không nghĩ do bệnh nhân không bị rắn cắn, ong đốt, ăn mật cá, không có uống kháng
sinh, cản quang, kháng virus,
thuốc ức chế miễn dịch
Nội sinh:
Hemoglobin: không có tiểu xá xị, không có triệu chứng thiếu máu, không vàng da, không có tiền căn bệnh tán huyết
Suy tim: không nghĩ do HA không tụt, không khó thở, phổi không rale, không gallop T3, T4
Rối loạn toan kiềm: toan chuyển hóa không nghĩ do không
thở nhanh sâu lúc nhập viện
Rối loạn điện giải:
Tăng kali máu: theo ion đồ có tăng Kali 8.72 mmol/l đề nghị ECG và bắt đầu điều trị hạ Kali
Nhiễm trùng: hiện tại chưa nghĩ, đợi công thức máu
TIẾP CẬN SUY THẬN CẤP
Anh nói trường hợp kiểu bệnh nhân này rất nhiều. Vô vì hôn mê hạ đường huyết. Xét nghiệm ra thấy suy thận. Lý do suy thận thải insulin kém hơn, insulin ứ lại làm hạ đường huyết. Tình trạng càng dễ xảy ra trên BN đái tháo đường đang sẵn có insulin dạng chích
Có suy thận hay không ?
Ngày nhập viện, Ure 30.23, Cre 926.1, eGFR 6.59 nên có suy thận.
Cấp, mạn hay cấp trên nền mạn ?
Cre nền ghi nhận 2 tháng trước là 1.04 hay khoảng 90 Thảo tiêu chuẩn tăng 1.5 lần cre nền trong 7 ngày. Xác định có suy thận cấp,
3) Nguyên nhân suy thận cấp
Làm đúng theo chu trình cô Linh đã dạy: Sau thận, trước thận, tại thận
3.1 Sau thận
Khám không cầu bàng quang. Không căng tức hạ vị
Siêu âm bụng không tắc nghẽn
Loại trừ sau thận
3.2 Trước thận
Giảm cung lượng tim: Suy tim hoặc chén ép tim cấp. Chèn ép tim cấp có tam chứng Beck: TM cổ nổi, tụt HA, tiếng tim mờ xa xăm.
Giảm tuần hoàn hiệu quả
Rối loạn cơ chế điều hòa thận: Thuốc Corticoid, Nsaids. Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể. Cản quang.
Dãn mạch ngoại biên: Nhiễm trùng. Tụt HA do thuốc
Hình như anh nói còn 1 cơ chế nữa. Về check lại.
Ca này không có những cái trên, CLS thấy BUN/Cre <20, TPTNT tỷ trọng bình thương không bị cô đặc
Khả năng không phải là trước thận.
3.3 Tại thận
Mạch máu
THA ác tính: HA 180/90. Lúc vô ca này không tới nên ít nghĩ
Nhồi máu thận: Đau hông lưng, vô niệu, giảm kali. Máu không tới được thì vô niệu. Đồng thời gây tăng hoạt hệ RAS nên có giảm Kali.
TMA: Sau đh mới được học
Cầu thận
Viêm CT cấp: Dùng điểm 4 triệu chứng THA tiểu máu phù tiểu ít, từ 2 trở lên thì nghĩ. Ca này THA do tiền căn nên không tính điểm. TPTNT không có máu cho 0 điểm. Nên không nghĩ
HCTH: Không nghĩ do phù không dữ lắm. TPTNT cũng không tiểu đạm nhiều
Ống thận
Thiếu máu trước thận kéo dài dẫn tới hoại từ ống thận cấp. Ca này ít nghĩ do cũng mới
Độc chất gây tổn thương ống thận cấp: Nghĩ nhiều do trước đó bệnh nhân đột
ngột nôn ói mấy ngày. Đái tháo đường hay được bày uống lá này lá nọ thuốc nam thuốc bắc lắm.
Tiền căn cần hỏi được những thuốc BN uống và gần đây có uống cái gì lạ không, bạn trình bệnh án không nghĩ tới nên chưa hỏi ra.
Độc chất có nội sinh ngoại sinh. Cái trên ngoại sinh. Nội sinh ca này ít nghĩ do không có yếu tố gợi ý ly giải cơ. Nhưng BS cho làm luôn cái Ck ra 563 U/L >
190. Thầy nói cũng ít nghĩ, về tham khảo thang điểm Mc.Mahorn (không cần học)
Thường CK sẽ tăng 10 lần, một số nước chấp nhận 2-3 lần. Nên bản chất mình
CK không đủ nói AKI do myoglobin. Do đó người ra đưa ra một thang điểm để thêm những yếu tố khác.
Mô kẽ
Có viêm mô kẽ cấp và mạn. Cấp thì STC, mạn thì gây STM
Cấp thì có tam chứng sốt phát ban đau khớp còn mạn thì không có tam chứng rõ ràng như vậy
Do kháng sinh, nsaids.
Giả sử ca này do độc chất như phân tích bên trên, vậy bệnh nhân suy thận bao nhiêu ngày rồi ? Biết Cre hôm nay tầm 10mg/dl
Cre bình thường là 0.8 – 1.2 hay mỗi ngày cơ thể thải trung bình 1mg/dl
Như vậy ca này 10, thì 10 ngày trước có suy thận, 10 ngày ứ lên 10
Tuy nhiên nếu do ngộ độc mấy thuốc gây dị hóa cơ (làm hủy cơ) như statin, …
Về coi trong KDIGO một khúc nhỏ trong bài suy thận do độc chất. Thay vì tăng 1 thì nó tăng 2-3 mg/dl một ngày. Khoảng 3-4 ngày là lên tới 10 rồi
Biến chứng AEIOU
Acidosis:
Toan chuyển hóa Ls có Kussmal, CLS có Ra dự trữ kiềm giảm. Ca này 13/09 là 17.6 chứng tỏ ngày nhập viện 10/09 phải thấp hơn nữa.
Khi đó cũng có thể toan chuyển hóa và hải có nhịp thở Kussmal Lúc đó có thể đếm nhịp thở sai.
Electrolyte: Ion đồ.
Ra Kali tăng 8+ > 5.5, làm liền cái ECG xem có T cao đối xứng nhịp chậm
không thì T cao lớn hơn 1/3 phức bộ QRS trước đó. Đối xứng ca này không rõ. Nhịp chậm ca này cũng không chậm Có tăng Kali nhưng không cấp bách tử vong.
Do ECG chưa đổi nhiều. Nếu tăng Kali nhẹ mà ECG đổi rồi thì phải vắt chân lên cổ mà làm không là rung thất chết.
Infection: CTM, CRP. Ca này CTM tăng, BC neu ưu thế luôn nhưng chữa rõ ổ nhiễm trùng. Ca này CRP không cao (<50) nhưng cũng không loại trừ nhiễm trùng, BS điều tị vẫn cho kháng sinh. Trên ca này, cũng có thể tăng BC không do nhiễm trùng, về coi trong Harison có bài tăng BC đơn độc, ví dụ như:
Dùng corticoid kéo dài: BC neu tăng cao. Bn uống thuốc nam thuốc bắc thì cái này cũng phù hợp
HC ure huyết cao:
Overload: THA, phù, OAP … Có nghĩ do ghi nhận thay đổi cân nặng sau nhập viện và đánh lợi tiểu.
Uremia: Lơ mơ, ói, tim mạch …. Không nghĩ do nó phải từ từ, chân không yên này kia mới vô hôn mê.
Chỉ định chạy thận: Cũng AEIOU
Lý thuyết là khi Cre > 10mg/dl hoặc thiểu niệu vô niệu.
Với thiểu niệu vô niệu chạy thận luôn chứ giờ không dùng test lasix chuyển dạng thiểu niệu sang có nước tiểu vì nó không tăng dự hậu nhưng lại tăng độc tính.
Cũng dùng AEIOU
Acidodsis không đáp ứng với điều trị nội khoa. Làm quá trời rồi còn thì chạy chứ không có thời gian cụ thể.
Electolyte: Mục tiêu 24h về bình thường mà 12h chả hạ thì đi chạy thận. Cũng không có giờ cụ thể
Intoxication: Độc chất. Ca này nghi do độc chất nên có chỉ định chạy thận sớm bất kể Cre. Ngay cả khi Cre 3-4 là chạy được rồi. Để lâu sợ tổn thương thận nhiều hơn đưa tới tổn thương vĩnh viễn sau này.
Electrolyte: Không đáp ứng điều trị nội khoa.
Uremia sundrome: Tiếng cọ màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim, hôn mê mới chạy. Ca này hôn mê do cái nguyên nhân khác nên chưa xét chỉ định chạy thận vì HC Ure huyết cao.
Đi thi khả năng cao hỏi điều trị hạ kali máu và chỉ định chạy thận cấp cứu.
3. TPTNT (10/9/2019)
Ery
200
< 10Ery/µL
Urobilinogen
3.2
< 17 µmol/L
Bilirubin
–
Nitrite
–
Ketones
Vết
Protein
1.0
<0.1 g/l
Glucose
14
pH
7
Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds
Tỷ trọng
Leu
Màu
1.010
–
Vàng
Protein 1g/L chưa đạt ngưỡng HCTH, nghĩ do bệnh thận ĐTĐ
Ery 200đề nghị soi cặn lắng tìm Myoglobin/hemoglobin hay hồng cầu (hồng cầu có giống trong viêm cầu thận cấp không: đa hình dạng, đa kích thước)
4. Ion đồ niệu: (18/9/2019)
Creatinin
5670
1500-8100 umol/l
Na
30
64-172 mmol/l
K
18
17-71 mmol/l
Cl
15
54-158 mmol/l
Na, K, Cl trong nước tiểu thấp nghĩ do pha loãng vì bệnh nhân thời điểm này 1 ngày tiểu 2,5 lít
Creatinin niệu bình thường. FeNa =0.009 phù hợp chức năng thận bắt đầu cải thiện
HbA1c (10/9/2019): 7.6 % không kiểm soát tốt đường huyết
Công thức máu:
Xét nghiệm
10/9
13/09
14/09
18/9
Khoảng tham chiếu
WBC
16.25
8.32
8.97
10.71
4-10K/ul
Neu%
77.9
65.6
70.6
59.8
40-77%
Lym%
13.8
22.1
20.1
29.3
16.0-44.0%
Mono%
6.1
10.6
7.2
6.4
0-10%
Eos%
6.0
0.8
1.6
3.3
0.00-7.00%
Baso%
1.0
0.5
0.3
0.8
0–1%
Neu
12.67
5.46
6.33
6.4
2 – 7.5 K/ul
Lym
2.24
1.84
1.8
3.14
1 – 3.5 K/ul
Mono
1
0.88
0.65
0.69
0 – 1 K/ul
Eos
0.03
0.07
0.14
0.35
0 – 0.6 K/ul
Baso
0.06
0.04
0.03
0.09
0- 0.1 K/ul
RBC
4.48
3.89
3.98
3.95
3.9-5.4T/L
Hgb
118
106
110
111
125-145g/L
Hct
38.3
32.1
33.3
33.7
35-47%
MCV
87.8
82.5
83.7
85.3
80-100
MCH
28.5
27.2
27.6
28.1
26-34
MCHC
309
330
330
329
310-360
RDW
15.6
13.1
126
12.4
9.0-16.0
PLT
369
222
236
314
150-400
MPV
9.2
9.9
10.3
10.9
6.0 -12
CRP(0-5)
20.2 (10/9)
11.99 (13/9
10.79 (14/9)
3.24 (18/9)
0-5 mg/l
ngày nhập viện thấy bạch cầu tăng ưu thế neutrophil và CRP tăng gợi ý có đáp ứng viêmđề nghị cầy máu tìm ổ nhiễm (không cấy nước tiểu vì không triệu chứng và TPTNT không gợi ý)CÓ THỂ NHIỄM TRÙNG CŨNG LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN
CẤP LÚC NÀY.
Thiếu máu mức độ nhẹ hồng cầu đẳng sắc đẳng bàotuy vậy ở giá trị Hb này chưa rõ ràng để hướng đến bệnh thận mạn + có creatinin nền cách nhập viện 2 tháng không phải bệnh thận mạn
Tiểu cầu bình thường
7. Chức năng đông máu: 10/9/2019
PT
16.1
11.33-14.87
PT%
71
79-125%
INR
1.26
0.8-1.2
Anti-HCV
Âm tính
HbsAg
Âm tính
8. CK: 13/9/2019 563.0 (24-190) U/L
GỢI Ý CÓ LY GIẢI CƠ LÀM TĂNG MYOGLOBIN
Marker ung thư: bình thường ngoại trừ Cyfra 21.1 = 9.19 (<3.3 ng/ml)
Troponin T-hs:
0.113 ng/ml (<0.01 ng/ml)
Cấy máu 10/9/2019: âm tính
Siêu âm bụng:
Gan và hệ mật:
Gan không to, bờ đều, nhu mô echo dày sáng. Giảm âm vùng sâu
Đường mật trong và ngoài gan không dãn
Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi
Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất.
Lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
Thận
Thận(P): không có sỏi, không ứ nước.
Thận(T): không có sỏi, không ứ nước.
Chủ mô hai thận phân biệt rõ với trung tâm.
Bàng quang: Thành không dày, không có sỏi.
Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất
Các bất thường khác:
Không dịch ổ bụng
Không dịch màng phổi 2 bên
KẾT LUẬN: Gan nhiễm mỡ
Loại trừ nguyên nhân tổn thương thận cấp sau thận
Anh nói thêm
ĐTĐ tổn thương mm lớn và nhỏ. MM nhỏ thường tổn thương toàn thân. MM lớn thì chỗ có chỗ không. Ca này ĐTĐ có tổn thương mm nhỏ là mắt nên nhiều khả năng có tổn thương thận chứ không phải 100% là có tổn thương thận.
Cần làm thêm tỷ lệ ACR để tìm microalbumin vi lượng chứ đôi khi TPTNT và siêu âm chưa phát hiện ra. Ca này làm nếu ra tiểu Albumin vi lượng thì có thể là đã có bệnh thận mạn. Khi đó chẩn đoán TTT cấp / bệnh thận mạn là hợp lý. Chứ bây giờ chỉ dùng mỗi cái tổn thương mạch máu võng mạc để nói luôn có bệnh thận mạn là chưa được, phải làm thêm ACR.
X quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
ECG:
Lúc nhập viện:
Nhịp xoang tần số 75 lần/phút
Trục lệch phải
QRS dãn rộng lan tỏa, T cao nhọn đối xứng lan tỏa.
Không lớn thất trái, chưa ghi nhận dấu hiệu thiếu máu cơ tim
Sau đó: 1 ngày
vẫn còn cao nhọn đối xứng, QRS vẫn còn dãn rộng
A/C NIỆU CÓ CẦN THIẾT??
XIV. Chẩn đoán xác định:
Hôn mê do hạ đường huyết – Tổn thương thận cấp có chỉ định chạy thận cấp cứu do hoại tử ống thận cấp do tăng myoglobin (chưa loại trừ do nhiễm trùng) biến chứng
tăng Kali máu, tăng huyết áp – Nhiễm trùng chưa rõ ổ nhiễm – Đái tháo đường type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu
Chẩn đoán xác định: Hôn mê do hạ đường huyết – Tổn thương thận cấp tại thận do đọc chất biến chứng tăng Kali máu, phù – Đái tháo đường type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu
XV. Điều trị:
1. Cấp cứu:
Truyền nhanh đường cho bệnh nhân:
Glucose 30% 50ml TTM CXL giọt/phút
Duy trì Glucose 5% 500ml/chai 1 chai x1 TTM XXX giọt/phút Hạ Kali máu: phối hợp
Kalimate 5g x 3 gói
x3
Sorbitol 5g x 1 gói
Pha nước uống mỗi 4h
Calci chloride 500mg/5ml x 2 ống + nước cất đủ 20ml x1 BTTĐ
40ml/giờ
(Calci gluconate 10% 5 ml 2 ống TMC lặp lại sau 10 phút nếu ECG không thay đổi)
Lipitor 10mg (forvastin 10mg) 1 v uống chiều o Điều trị ĐTĐ:
Theo dõi đường huyết và chỉnh liều insulin cho phù hợp
Điều trị tại bệnh viện lúc này:
Humulin 70/30
Sáng 20 đv o Chiều 18 đv
Chống nôn: Moticlopramide 10mg 1 v x 3 uống sáng, trưa, chiều trước
ăn
ĐIỀU TRỊ CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾT
Nếu không nặng thì xài thuốc giống ở nhà. Nếu nhiễm trùng, nặng thì dùng Insulin chích
Ca này liều 35/30 là cao vô hạ đường huyết rồi nên cần chỉnh lại liều Insulin
Dùng cân nặng (cách dễ ăn điểm nhất khi đi thi)
Chỉnh liều (trên lâm sàng cũng dùng được)
Dùng cân nặng
0.5 IU/ kg / ngày. Ca này 60kg nên tổng ngày cho 30 IU. 2/3 sáng 1/3 chiều ra 20 IU sáng 10 IU chiều. Theo dõi diễn tiến những ngày tiếp theo để chỉnh liều
Chỉnh liều hiện tại
Giảm 10-20 IU
Ca này hiện tại 35 sáng giảm còn 15-25, 30 chiều giảm còn 10.-20
ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
Xác định tăng Kali máu
Ion đồ > 5.5, ECG thay đổi T cao đối xứng nhịp chậm …
Nếu ECG thay đổi đạt mức nặng thì phải giảm nhanh kali không BN chết
Mục tiêu đưa về 4-5 trong 1 ngày.
Bảo vệ cơ tim
Ca này chích 1 ống không cần truyền liên tục vì Ecg chưa thay đổi nhiều
Nếu nặng thì chích liên tục tới khi nào ECG bình thường thì thôi
Đưa kali vào tế bào
Ca này hạ đường huyết rồi nên không truyền insulin nhưng vẫn truyền đường. Để đường cao thì cũng đưa Kali vào tb được một ít.
Cần làm Natribicar để truyền Natribicar có công thức riêng khác với truyền trong toan chuyển hóa: Truyền bao nhiêu Bicar thì giảm được 1meq Kali.
Đồng vận beta, phun khí dung ventoline LS không xài vì nặng ai đợi PKD
Hạ kali máu thực sự
Lợi tiểu: Hạ 1.5meq / ngày
Khi phù hoặc THA. Tụt Ha thì không dùng. BN tăng HA nên dùng được
Dùng lợi tiểu cần quan tâm Natri và Kali. Nếu Natri bình thường thì dùng lợi tiểu hạ được nhiều. Nếu Natri hạ rồi thì không hạ được nhiều, do đánh lợi tiểu hạ nhiều hạ luôn Natri cũng vô hôn mê.
Liều thường dùng 120 tới 200 mg/ ngày hay 6-10 ống / ngày thì hạ được 1-1.5 meq Kali. Lợi tiểu tụt Kali thì vô rối loạn nhịp cũng không lo lắm nên khi natri bình thường dùng lợi tiểu hạ Kali tốt.
Y lệnh Furosemide 20mg 2 ống / giờ x 3. Check lại liều này, hình như nghe nhầm. Ca này 8 – 1.5 = 6.5 còn 1.5 nữa thì dùng resin trao đổi ion
Resin trao đổi kali
Kalimab Ca / Kayaxelate Na. Giờ ưu tiên cái Kalimab chứa Ca hơn
Kayaxelate 60mg hạ được 1 meq, 1 gói 15mg. Muốn hạ được 2 thì phải 8 gói. Y lệnh cụ thể Kayaxelate 15g 2 gói + Sorbitol 5g 1 gói x 4
Kalimab 15-30g hạ được 1meq Kali, liều ít hơn, gói 15g. Muốn hạ được 2 thì phải dùng 4 gói. Lý do khác vì Na1+ còn Ca2+ nên khả năng trao đổi ion khác nhau. Y lệnh cụ thể Kalimab 15g 2 gói + Sorbitol 5g 1 gói x 4
Sorbitol có nguy cơ hoại tử ruột khi BN tắc ruột, nó ứ lại. Hoặc khi thụt tháo, bơm vào một thời gian. Còn uống giúp tiêu chảy đưa phân ra ngoài, sorbitol không ứ lại.
Sau khi trao đổi ion với resin, kali sẽ nằm trong lòng ruột. Sorbitol sẽ đưa phân có kali ra ngoài. Nếu không kali lại đi ngược vào. Đó là lý do dùng sorbitol.
Lọc máu: Có chỉ định không ?
Ca này điều trị đáp ứng nên chưa có chỉ định lọc máu vì tăng kali. Nhưng có chỉ định lọc máu vì nghĩ nguyên nhân AKI là do độc chất.
Giải quyết nguyên nhân tăng Kali: Tán huyết, ly giải cơ, suy thận cấp …
Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ TS Tạ Thị Thanh Hương Thực hiện bệnh án Trần Lê Quốc Khánh, Phạm Huân Đạt Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.
BỆNH ÁN
Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.
Hành chánh:
Họ và tên: Lê Văn Đ.
Nam.
Tuổi: 74
Nghề nghiệp: lái xe ba gác.
Địa chỉ: Thạnh Mỹ Lợi, Quận 2.
Nhập viện lúc: 4h30 ngày 28/9/2019.
Giường 51 hành lang khoa tim mạch bệnh viện nhân dân Gia Định.
Lý do nhập viện:
Khó thở
Bệnh sử:
– Cách NV 2 năm, bệnh nhân được chẩn đoán suy tim EF giảm, bệnh cơ tim dãn nở, rung nhĩ mạn, COPD ở BV NDGĐ, đi tái khám và uống thuốc đều.
+ Chỗ này phân tích tốt. Mở đầu bệnh án nên bắt đầu bằng bệnh nền có liên quan tới đợt này của bệnh nhân
+ Nên thêm câu Cách NC 4 năm, có khó thở khi nghỉ từ phần tiền căn vào luôn bệnh sử ở đây vì nó có liên quan đợt bệnh lần này. Câu Cách NV 5 năm trong tiền căn thì giữ ở tiền căn đúng rồi vì nó không liên quan đợt bệnh này
+ Tóm lại, câu mở đầu là bệnh nền có liên quan đợt bệnh lần này.
3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân khó thở liên tục tăng dần, 2 thì, tăng khi nằm, giảm khi ngồi, bệnh nhân vẫn đi lại được nhưng mỗi 5-6 m lại phải đứng lại để thở, kèm ho đàm nhiều hơn thường ngày, đàm hơi vàng. Bệnh nhân tự xịt thuốc Ventolin ở nhà thì khó thở giảm ít (giảm khoảng 2-3 phần), sau 3-4 tiếng khó thở trở lại như cũ.
+ Ghi không phù, không sốt, không đau ngực vô để hướng chẩn đoán. Khó thở có phù nằm đầu cao thì nghĩ do tim. Khó thở có đau ngực nghĩ do HCVC, thuyên tắc phổi. Khó thở có sốt nghĩ do viêm phổi.
+ Do đó cần đưa ngay một số triệu chứng âm tính có giá trị kèm với triệu chứng khúc này. Thể hiện được sự liên quan và hiểu biết của mình. Không phải ghép tất cả triệu chứng âm tính xuống dưới cùng và để trong phần Trong quá trình bệnh.
Ngày nhập viện, bệnh nhân ho đàm nhiều hơn, khoảng 10 phút ho 1 lần, mệt, khó thở tăng lên nhiều, bệnh nhân phải ngồi để thở, chỉ nói được từng cụm từ, khó thở không đáp ứng với thuốc xịt nhập cấp cứu Bv Nhân dân Gia Định.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau ngực, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1.5l không gắt buốt
Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt: Mạch: 156 l/p. Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 C. Nhịp thở: 20 l/p. SpO2 96%. Khó thở mà sao nhịp thở có 20l/ph. Coi chừng lúc đó đếm sai. Nếu đúng bn.
+ Tim loạn nhịp hoàn toàn.
+ Phổi rale ngáy lan tỏa 2 bên.
YTTĐ đợt mất bù cấp của suy tim là gì ? (Tại tim, ngoài tim, thuốc)
Tại tim: Cái gì gây suy tim mạn thì có thể gây suy tim cấp
THA Cơn THA:
+ Ca này nhập viện HA bình thường nhưng phải hỏi có THA không, biết đâu có THA mà đang xài thuốc nên bình thường.
BMV NMCT và TMCT.
+ Bn nam lớn tuổi hút thuốc lá, COPD giảm O2 máu. Nói TMCT không phải bệnh MV vì BMV thì phải chụp mạch vành xác định có tổn thương.
+ Còn có BMV thì phải hẹp từ 50% hoặc 30% và kèm thêm yếu tố làm co thắt như stress mới khởi phát triệu chứng của TMCT.
+ Tóm lại, đây là 2 khái niệm khác nhau. BMV là khi lòng mạch có tổn thương. TMCT là khi mất cân bằng cán cân cung cầu O2 cho cơ tim.
Rối loạn nhịp:
+ Ca này có rung nhĩ trước đây rồi.
+ Đợt này nếu rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh hoặc cơn kịch phát trên thất hoặc block AV hoàn toàn (khác tính chất bình thường) thì mới nghĩ do rối loạn nhịp thúc đẩy suy tim mất bù cấp.
Ngoài tim
Nhiễm trùng
+ Hô hấp: khó thở đàm vàng.
+ Tiểu: Bệnh nhân lớn tuổi nam có thể có tăng sinh tiền liệt tuyến, sỏi
Tiền căn chú ý hỏi cái này.
+ Tiêu hóa: Có tiêu chảy, ợ hơi ợ chua trong loét dạ dày tá tràng …
Stress
Thiếu máu cấp
Cường giáp:
+ Ca này cần tầm soát vì có rung nhĩ
– Bệnh khác như thuyên tắc phổi:
+ Bn suy tim mệt nằm một chỗ, ít đi lại nên cũng có thể.
Thuốc
Bỏ thuốc hoặc uống không đúng
Ảnh hưởng co bóp cơ tim:
+ Cường beta
+ Ức chế beta liều cao quá
+ Ức chế calci non DHP. Dùng rất phổ biến do những bệnh nhân hen hoặc COPD đợt cấp sợ co thắt chống chỉ định ức chế beta thì chuyển Ức chế Calci non DHP.
Giữ muối nước
+ NSAIDS là thường gặp nhất, dùng giảm đau: Ứ muối nước, co mạch thận … Tiền căn cần hỏi đau khớp.
+ COR được dùng khi có chỉ định. Hoặc BN tự uống thuốc nam thuốc bắc này kia.
+ Hai thuốc này hỏi: Thuốc BN có uống thuốc giảm đau mà ăn no mới
uống ? Trên thị trường chỉ có hai cái này là phổ biến nhất
Tiền căn:
Bản thân:
Nội khoa
Cách NV 5 năm, bệnh nhân thường ho khạc đàm nhầy trắng, tăng khi nằm. Cái này để ở tiền căn là phù hợp vì chẳng liên quan bệnh đợt này cho lắm.
Cách NV 4 năm, bệnh nhân xuất hiện khó thở với ngưỡng gắng sức giảm dần (hiện tại bệnh nhân đi bộ khoảng 50m đã thấy mệt), khó thở, khó thở phải nằm đầu cao 1 gối, về đêm có những cơn khó thở kịch phát khi đang ngủ, kèm phù nhiều lần. Tình trạng khó thở tiến triển nặng dần -> cách NV 2 năm BN đi khám Bv nhân dân Gia Định chẩn đoán Suy tim EF giảm – bệnh cơ tim giãn nở – rung nhĩ không do van – COPD, BN được chụp mạch vành: không ghi nhận bất thường, hô hấp ký: hạn chế mức độ nhẹ + tắc nghẽn mức độ nhẹ, không đáp ứng test dãn phế quản (FEV1/FVC 0.62, FEV1:69%).
+ Cô nói khúc 4 năm khó thở nên tóm 1 câu đưa vào bệnh sử. Ví dụ như Cách NV 4 năm, bệnh nhân có khí thở với ngưỡng gắng sức giảm dần vì lần này cũng nhập viện vì khó thở, khó thở này khác với xưa giờ nên có liên quan trực tiếp tới đợt bệnh này.
+ Câu hiện tại bệnh nhân đi bộ khoảng 500m đã thấy mệt nên được đưa vào bệnh sử vì nó là hiện tại mà.
+ Ngưỡng gắng sức giảm dần là bao nhiêu mét, cần khai thác rõ
+ Tiền căn BN được chụp MV phải coi được kết quả chứ không tin lời Bn nói. (1) TMCT khi hẹp >50% lòng mạch vì mức này thường sẽ có triệu chứng. (2) TMCT khi hẹp 30% và có co thắt mạch vành hoặc yếu tố nào đó làm mất cân bằng cung cầu như nhiễm trùng.
BMV là có tổn thương lòng mạch. Còn TMCT là khi mất cân bằng cung cầu. TMCT chưa chắc đã có BMV. Có BMV mà hẹp <50% thì cũng chưa có TMCT (cô thích ý này).
BN có được đề nghị đặt máy tạo nhịp nhưng từ chối. Hiện tại tái khám và uống thuốc thường xuyên tại BVNDGĐ, đơn thuốc đang điều trị: Furosemide 40mg 2v (u) x 2, Acenocoumarol 4mg 1/8v (u), Bisoprolol fumarate 2.5mg 1+1/2 v (u), Spironolactone 2v (u), Magnesium +Vitamin B6 1v (u)x 2
+ Đưa vào bệnh sử luôn vì khi nghe bệnh đang ổn tự dưng bất ổn người ta sẽ hỏi ngay có bỏ thuốc không, có uống thuốc đủ không Ghi vô BN uống thuốc đều, các thuốc là: ….
1 năm gần đây, bệnh nhân nhập cấp cứu BVNDGĐ 6 lần do các đợt suy tim mất bù cấp, đợt cấp COPD, viêm phổi
+ Câu này cũng nên đưa vào bệnh sử, cho thấy là bệnh nó chẳng ổn gì cả.
+ Nhập viện nhiều thì xuất viện lần cuối khi nào ? Nguyên do điều trị xuất viện chưa đủ ? Hay là đã khỏi bệnh đợt trước, về nhà nhưng bệnh nền nặng quá lại phải vô.
+ Ca này lần cuối nhập viện cách 3 tháng. Thêm luôn thông tin 3 tháng nay, bớt khó thở, đi lại được bao nhiêu m, đêm nằm ngủ được không.
Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực trước đây
Chưa ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, lao, bệnh thận trước đây.
Chưa ghi nhận đau khớp, dùng thuốc ngoài đơn thuốc đang dùng, phì đại tiền liệt tuyến, tiểu máu, tiểu sỏi
+ Cái tiền liệt tuyến thì phải hỏi kỹ do đôi khi bn có mà không khai. Bn có tiểu dòng nhỏ, tiểu yếu, tiểu ngắt quãng đi khám thì bs kêu lành tính nên bn cũng chẳng để ý. Khi mình hỏi vô thì bn mới nói ra
+ Không tiểu máu tiểu sỏi để ít nghĩ bệnh thận mạn.
Ngoại khoa
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây.
Thói quen
Hút thuốc lá từ năm 15 tuổi, bỏ được 4 năm nay, 88.5 gói năm.
Ít uống rượu bia.
Không ăn mặn (không chấm nước dùng, khong ăn đồ ăn sãn), uống nước 1.5l/ngày, ăn trái cây mỗi ngày
Dị ứng:
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn.
Chủng ngừa: BN chưa chủng ngừa cúm, phế cầu
Gia đình:
– Chưa ghi nhận. Ghi rõ ra là THA, ĐTĐ, Rl mỡ máu, bệnh thận trước đây …
Khám lâm sàng:
Tổng quát
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-Sinh hiệu:
Mạch 74 lần/phút
HA 110/70 mmHg
Nhịp thở 18 lần/phút
Nhiệt độ 37oC
SpO2 92%, khí trời
Niêm hồng.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Thể trạng trung bình (CC 1m65, CN 58 kg, BMI = 21.3 => thể trạng trung bình)
Không phù
Không xe điếu, không dấu giật dây chuông, mạch ngoại biên bắt rõ. Do BN hút thuốc lá, lớn tuổi thì cần ghi cái này.
Khám cơ quan 1/ ĐẦU MẶT CỔ
Cân đối, không biến dạng
Tuyến giáp không to. Phải khám tuyến giáp vì loạn nhịp rung nhĩ sợ do cường giáp
Khí quản không lệch
TMCN/45 độ (+)
2/ NGỰC
Lồng ngực cân đối, di động khi thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bang hệ
TIM
Mỏm tim KLS VI đường nách giữa, diện đập 3×2 cm2, nảy nhẹ.
Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-), không rung miêu. Ca này phù gợi ý do tim phải mà khám không được Hardzer, là một đầu mâu thuẫn. Nhưng ca này bụng bự nên nghĩ có thể khám Hardzer ra âm là chấp nhận được.
Tim luôn nhanh hơn mạch: Tim bóp tống máu ra ngoại biên nên mới có mạch. Tim là gốc mạch là ngọn, do đó tim luôn nhanh hơn mạch.
Có những nhát bóp rỗng trong ngoại tim thu hay rung nhĩ, tim đập nhưng không tống máu ra tạo mạch được. Do đó tim luôn lớn hơn hoặc bằng mạch, trừ khi đo ở hai thời điểm khác nhau.
Ca này có rung nhĩ, mạch lúc nv 156 thì tim có thể còn cao hơn.
+ Và đây là một trong những yếu tố thúc đẩy và đợt mất bù cấp lần này.
+ Ca này, không có đau ngực có nghĩ TMCT không ? Có vì có thể thiếu máu cơ tim yên
lặng (tuổi già, tai biến, tâm thần, đái tháo đường, suy thận mạn, …)
PHỔI
Rung thanh đối xứng 2 phế trường.
Gõ vang 2 bên
RRPN giảm
Rale ngáy thì thở ra lan tỏa 2 phế trường, rale nổ đáy phổi (P)
3/ BỤNG
Bụng cân đối, di động khi thở, không sắc tố, không sẹo, không xuất huyết dưới da.
Gõ trong khắp bụng.
Nhu động ruột 5 lần/phút, không nghe âm thổi ĐM.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
Gan: bờ trên KLS 5, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 8 cm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-
). Cô khám lại nghĩ là gan 2cm dưới bờ sườn và gõ đục vùng thấp.
Lách không sờ chạm.
Chạm thận (-), rung thận (-).
4/ THẦN KINH: cổ mềm, không dấu thần kinh định vị. 5/ CƠ XƯƠNG KHỚP:
Không sưng, nóng, đỏ các khớp, tầm hoạt động khớp bình thường.
Không yếu liệt.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 74 tuổi, nhập viện vì ho, khó thở, bệnh 4 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận: TCCN:
Đưa bệnh cơ tim giãn nở lên trước suy tim vì nó là bệnh gốc, suy tim là biến chứng.
Ghi loạn nhịp hoàn toàn thay cho rung nhĩ vì có nhiều kiểu loạn nhịp, rung nhĩ chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Nghe BN ghi vô cũng chấp nhận được nhưng tốt nhất là nên ghi loạn nhịp hoàn toàn.
Cô nói thêm về vòng xoắn khó thở trên ca này.
Do tim: Đợt mất bù cấp của suy tim. Nghĩ nhiều do nhiễm trùng, TMCT …
Do phổi:
+ Viêm phổi gây khó thở.
+ Khó thở lại kích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim, đẩy lệch cán cân cung cầu, làm TMCT đưa vô đợt mất bù cấp
Vòng xoắn bệnh lý.
Chẩn đoán phân biệt:
Đợt mất bù cấp/ suy tim mạn NYHA III, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, bệnh cơ tim dãn nở, COPD nhóm D, rung nhĩ không do van.
Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D, đợt mất bù cấp của suy tim mạn NYHA III, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, bệnh cơ tim dãn nở, rung nhĩ không do van.
Cô nói đưa đợt mất bù cấp suy tim lên do nghĩ suy tim nhiều hơn đột cấp COPD.
Biện luận:
Cô biện luận khó thở cấp / mạn
Do hen tim – đợt cấp suy tim mạn do (BMV/TMCT/nhiễm trùng), dọa OAP: Nếu là đợt cấp COPD thì xịt thuốc phải đỡ chút chút, ca này không. Có ran ẩm ở đáy nên dọa OAP (dịch trong mô kẽ, chưa vô phế nang nhiều). OAP (dịch trong lòng phế nang).
OAP do tăng áp lực thủy tĩnh hoặc tăng tính thấm thành mạch.
+ Tăng áp lực thủy tĩnh trong suy tim cấp, hẹp 2 lá, choáng tim
+ Tăng tính thấm thành mạch do viêm phổi, ngộ độc khí
Ca này suy tim mạn, nay có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây TMCT là vô suy tim cấp được
Viêm phổi:
+ Không thể loại trừ.
+ Cô kể ca ngày không sốt, không ho, khó thở nhiều, hẹp hở 2 lá, ran nổ nghĩ do ứ đọng. Điều trị suy tim hoài không đỡ khó thở. Siêu âm tim EF52% suy tim không nặng lắm. CTM lưng chừng. XQ ra đám mờ đáy phổi Phải Nên được đánh kháng sinh liền, chụp lại phổi sạch Bn đỡ khó thở. Nhớ là ST tái phân bố dịch bên trên chứ không nằm đáy phổi và Xquang là tiêu chuẩn vàng của viêm phổi, không phải là ls
Đợt cấp COPD
Khó thở cấp:
Do tim:
Đợt cấp suy tim mạn: BN có khó thở phù hợp với diễn tiến suy tim, đã được chẩn đoán suy tim tại BV NDGĐ, đợt này nhập viện vì khó thở nhiều hơn -> siêu âm tim, ECG, NT pro BNP
Yếu tố thúc đẩy đợt cấp trên bệnh nhân này: Hàng đầu là nhiễm trùng, thứ hai là rối loạn nhịp, phân biệt với HCVC
+ Rối loạn nhịp tim: nghĩ nhiều do khám thấy mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn. Nhịp nhanh vừa là yttd vừa là kết quả của suy tim cấp. Ban đầu có thể có yt nào đó làm suy tim cấp, suy tim cấp gây ra nhịp nhanh và nhịp nhanh lại quay lại làm TMCT nặng nền hơn.
+ Hội chứng vành cấp: bệnh nhân không đau ngực, tuy nhiên bệnh nhân nam, lớn tuổi, tiền căn bệnh tim mạch, hút thuốc lá nhiều đề nghị ECG, men tim, siêu âm tim
+ Tăng huyết áp: loại trừ do bệnh nhân không có tiền căn tăng huyết áp, huyết áp lúc vào viện và lúc khám bình thường.
+ Nhiễm trùng: nghĩ nhiều do bệnh nhân có ho khạc đàm vàng, nhiều hơn ngày thường.
+ Không tuân thủ điều trị: ít nghĩ do bệnh nhân vẫn uống thuốc thường xuyên
Hội chứng vành cấp: BN không đau ngực tuy nhiên ở bệnh nhân lớn tuổi không loại trừ -> đề nghị ECG, troponin T hs, siêu âm tim
Chèn ép tim cấp: không nghĩ do không khám thấy tam chứng Beck huyết áp tụt, tĩnh mạch cổ nổi,tiếng tim mờ. Ca này đúng tiếng tim mờ nhưng mỏm tim sờ được nên bỏ luôn cũng được.
Do phổi:
Tràn khí màng phổi: bệnh nhân không đau ngực kiểu màng phổi, khám không có hội chứng tràn khí màng phổi, lồng ngực cân đối, dấu lép dưới da -> không nghĩ
Thuyên tắc phổi: bệnh nhân có mạch nhanh lúc nhập viện nhưng không ho khạc máu, không đau ngực, không tiền căn bất động nằm lâu, không tiền căn huyết khối TM sâu-> thang điểm Wells: 1.5 -> ít nghĩ. Ca này cô khám có nổi tm dưới cổ chân, cho đi doppler mạch ngoại biên. Giờ không có biết đâu tương lai có thì sao.
Viêm phổi: BN lớn tuổi có thể không có sốt, kèm theo ho đàm tăng, đàm có màu vàng, khám phổi có rale nổ-> nghĩ nhiều -> đề nghị Xquang ngực thẳng
Đợt cấp COPD: Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD cách đây 2 năm, lần này khó thở tăng, ho khạc đàm tăng hơn thường ngày, đàm đổi màu nên nghĩ nhiều.
+ Đánh giá đợt cấp: mức độ nặng vì có khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, tuổi bệnh nhân trên 65, có kèm bệnh đồng mắc là suy tim.
+ Yếu tố thúc đẩy đợt cấp:
Nghĩ nhiều là do viêm phế quản cấp vì bệnh nhân có ho khạc đàm vàng Không tuân thủ điều trị: không loại trừ, yêu cầu bệnh nhân xịt để đánh giá.
Dị ứng nguyên: không nghĩ do lần này bệnh nhân không tiếp xúc với dị ứng nguyên.
+ Biến chứng
Suy hô hấp: bệnh nhân nhập viện NT 24l/ph, thở không co kéo, sp02:96% khí trời -> chưa nghĩ bn có suy hô hấp
Xẹp phổi: khám không có hội chứng 3 giảm, khí quản không lệch, lồng ngực cân xứng -> không nghĩ
TKMP: không nghĩ (đã biện luận phía trên
Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
BN ho khạc đàm vàng tăng, khám có rale nổ nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới. Nguyên nhân
Viêm phổi: đã biện luận phía trên Viêm phế quản
Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới
BN khám có rale ngáy lan tỏa 2 phế trường nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới. Nguyên nhân
COPD: bệnh nhân có tiền căn ho khạc đàm mạn + khó thở khi gắng sức diễn tiến nặng dần nhiều năm, hút thuốc lá 85.5 gói-năm, kèm theo đã được chẩn đoán COPD ở BVBDGĐ -> nghĩ nhiều
+ Phân nhóm COPD: Số đợt cấp trong năm: 1 + mMRC: 3 -> phân nhóm D
+ Biến chứng:
Đa hồng cầu: bệnh nhân không có niêm đỏ rực, không đỏ da, không nghĩ.
Suy hô hấp mạn: không nghĩ do bệnh nhân ngón tay dùi trống, không rối loạn hành vi ngoài đợt cấp nên không nghĩ.
Tâm phế mạn: bn ghi nhận tiền căn từng nhiều lần phù, khám có tĩnh mạch cổ nổi -> có thể có tâm phế mạn kèm theo bệnh cơ tim giãn nỡ -> siêu âm tim.
+ Bệnh đồng mắc: suy tim.
Ca này khám có tmc nổi mà không thấy Harzer ? Do thành ngực dày.
Nếu suy tim phải do TPM thì thường dày, do cơ tim dãn nở suy tim trái rồi suy tim phải luôn thì dãn nên khi siêu âm sẽ gợi ý được nhiều là do cái gì ?
Hội chứng suy tim:
Bệnh nhân có khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, tĩnh mạch cổ nổi, tim to (mỏm tim khoang liên sườn VI, lệch ra ngoài đường nách giữa), tiền căn ghi nhận từng có phù nhiều lần, ho về đêm -> đủ tiêu chuẩn đoán suy tim theo Frammingham
Phân độ suy tim theo NYHA: Hoạt động dưới mức bình thường gây mệt NYHA III. Nguyên nhân:
+ Tăng huyết áp: không nghĩ do bệnh nhân không có tiền căn tăng huyết áp trước đây.
+ Bệnh van tim: không nghĩ do bệnh nhân không có tiền căn bệnh van tim trước đó, khám thấy âm thổi cơ năng nên không nghĩ.
+ Bệnh mạch vành: do bệnh nhân chưa có tiền căn bệnh mạch vành trước đây, tuy nhiên không loại trừ do bệnh nhân có hút thuốc, lớn tuổi. Nếu được chụp mạch vành gần đây bình thường thì loại. Nếu được chụp 2 năm trước thì cũng có thể BMV tiến triển trong 2 năm bây giờ gây suy tim kèm vô ngoài cái bệnh gốc cơ tim dãn nở.
+ Rối loạn nhịp: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn. Thường là biến chứng của suy tim. Thường là biến chứng. Khi nào không có bất kỳ nguyên nhân nào khác ngoài 1 cái rối loạn nhịp thì mới nghĩ rối loạn nhịp là nguyên nhân gây suy tim (cơn nhịp nhanh, block AV cao độ, suy nút xoang kéo dài gây suy tim)
+ Bệnh cơ tim dãn nở: bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh cơ tim giãn nỡ -> nghĩ nhiều
Loạn nhịp hoàn toàn:
– Bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ không do van.
Kết lại khó thở do phổi có đợt cấp COPD, viêm phổi, viêm phế quản. Do tim có suy tim, HCVC. Suy tim thì do bệnh cơ tim giãn nở và có thể kèm bệnh mạch vành.
Đề nghị cận lâm sàng:
CLS chẩn đoán: X quang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim, NT pro BNP, hs Troponin T, ure, creatinine, CTM, CRP.
CLS thường quy: ion đồ, AST, ALT, TPTNT, đường huyết tĩnh mạch, bilan lipid máu.
Kết quả CLS:
Công thức máu:
Kết quả
Giá trị bình
Kết quả
Giá trị bình
Đọc
WBC
13,64
4.0 – 10.0 K/ul
**RB
4,22
3.6 – 5.5 T/L
Bạch cầu tăng, Neu ưu thế: phù hợp với tình trạng nhiễm trùng.
Viêm phổi / Viêm phế quản.
Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ.
Suy tim, suy thận mạn.
% NEUT
85,2
340 – 77 %
Hgb
127
140 – 160 g/l
%
6,7
16 – 44 %
Hct
0.398
0.350 – 0.470 L/l
%
7,4
0 – 10 %
MCV
94,3
80 – 100 fL
% EOS
0,1
0.00 – 7.00 %
MCH
30,1
26.0 – 34.0 pg
% BASO
0.2
0.0 – 1.0 %
MCH
333
310-360 g/L
% Luc
0,4
0.0 – 4.0 %
RDW
14.1
9.0 – 16.0 %CV
NEU
11,62
2.00 – 7.5 K/ul
**PLT
223
150 – 400 Giga/L
LYM
0,92
1.00 – 3.5 K/ul
MPV
10,3
6.0 – 12.0 fL
MONO
1,01
0.00 – 1.00 K/ul
EOS
0.01
0 – 0.6 K/ul
BASO
0.03
0.0 – 0.1 K/ul
Sinh hóa máu
Urea
10,6
2.5 – 7.5 mmol/L
Creatinin
182,4 (28/9/2019)
180,2 (30/9/2019)
Nam 62-120; nữ 53-
100 umol/L
Natri
137
135 – 145 mmol/L
Kali
3,78
3.5 – 5.0 mmol/L
Glucose
6,79
3,9-6,1 mmol/L
Cholorid
99,7
99-111 mmol/L
AST
27,2
Nam < 37U/L
ALT
13,9
< 4 U/L
TSH
0,751
0,27-4,78 uIU/mL
FT4
1,216
0,71-1,85 ng/dL
CRP
78,99
0-5 mg/L
eGFR
33,51 (28/9/2019)
33,99 (30/9/2019)
38,54 (16/4/2019)
36,75 (9/5/2019)
CRP 78,99 phù hợp với tình trạng nhiễm trùng.
Bệnh nhân có eGFR từ tháng 4 tới nay dưới 60 ml/ph/1,73 Bệnh nhân có bệnh thận mạn.
Suy tim kéo dài giảm tưới máu thận làm suy thận mạn. Nên cần tầm soát bệnh thận trước đó. Trong tiền căn cần hỏi triệu chứng bệnh thận trước đây: tiểu bọt, tiểu máu, tiểu sỏi, phù …
Lúc NV Cre 182.4 và eGFR là 30 cần theo dõi cấp / mạn vì suy tim giảm tưới máu thận gây suy thận cấp. Đó là lý do bác sĩ lặp lại mẫu 2 sau 2 ngày.
Kết quả cre giảm cho thấy điều trị suy tim hiệu quả nên cải thiện chức năng thận.
Có bệnh thận mạn thì đọc ngay ion đồ, RA sao.
Glucose 6.79: Chưa biện luận được do chưa rõ làm lúc nào. Đề nghị lặp lại đường huyết đói và HbA1c nếu nghi ngời vì đôi khi mấy nay bệnh, bệnh nhân không ăn uống được đường huyết đói bình thường nhưng HbA1c vẫn cao Học lại tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường.
3. Điện tâm đồ: ( 28/9/2019)
Tần số 150 lần/ phút, không đều. Trục lệch phải.
Không có sóng P, sóng f lăn tăn, QRS không đều về biên độ ở DII rung nhĩ. Vậy bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
Phức bộ QRS: dãn rộng (0,2 s), hình ảnh RR’ ở V6, QRS âm ở V1 có block nhánh Trái.
+ Ngoại tâm thu thất Phải, nhịp đơn??
+ Biên độ: RV1+ SV5 < 11 không lớn thất phải. SV1+ RV5 < 35 không lớn thất trái.
->Không phù hợp trên lâm sàng, xquang, siêu âm tim Đoạn ST, T chưa phát hiện bất thường.
Phù hợp với cơ tim giãn nở. Không loại BMV thành dưới.
+ Block nhánh trái đổ cho bệnh cơ tim dãn nở. ST V56 không đọc, do thứ phát sau Block
+ ST chênh xuống DI, DII, aVF
+ Chưa đủ chuẩn lớn thất trái: Ca này R V6 lớn hơn V5 coi chừng tim to lệch rồi. Khi V5V6 nói lớn thất trái thì mỏm tim ở trung đòn. Giờ mỏm tim ra nách mất rồi Đề nghị V7V8 lấy R cao nhất và so sánh với tiêu chuẩn sóng R lớn thất trái. Rõ nhất là làm siêu âm tim.
Tư thế đứng, hít vào đủ sâu, không đối xứng, 2 xương bả vai không ra khỏi 2 phế trường. Bóng tim to > 0,55
Cung động mạch chủ phồng: bờ ngoài cách bờ trái > 1,5 cm. Động mạch phổi đậm.
Tăng tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài và 1/3 trên. Không có đường Kerley.
Góc sườn hoành không mờ. Không tổn thương nhu mô phổi. Không tràn khí màng phổi.
->Bóng tim to phù hợp với suy tim. Không thấy tổn thương nhu mô phổi của viêm phổi, tuy nhiên không loại trừ vùng tổn thương bị che lấp bởi bóng tim.
Cô phân tích
Góc tâm hoàng P: Vuông có thể có ít dịch màng ngoài tim. Có thể do suy thận nhưng ls triệu chứng không rõ vì đã đánh lợi tiểu.
Tim to
Tái phân bố tuần hoàn
Thâm nhiễm đáy phổi P nghĩ do viêm phổi.
Siêu âm:
Không dịch màng ngoài tim.
Loạn nhịp hoàn toàn.
Dãn bốn buồng tim.
Huyết khối nhĩ T 22×10.1, di động.
Hở van 3 lá nhẹ, VC< 3cm.
Giảm động toàn bộ thất T.
Chức năng tâm thu thất T giảm EF = 12%.
Kết quả siêu âm
Đợt này khó thở do suy tim cấp là chính vì EF giảm nhiều. 3 tháng trước là 25%. Kèm thêm đợt cấp COPD luôn nên phải xử lý cả 2.
Giảm động toàn bộ thất T nên không rõ do suy tim hay do bệnh cơ tim hay do TMCT, nếu nó giảm động khu trú thì nghĩ do TMCT.
Bệnh cơ tim giãn nở ban đầu sẽ suy thất trái, sau suy toàn bộ 2 thất
Cô nói thêm
Ca này làm thiếu men tim, NTproBNP.
Men tim: Phải làm vì có thể nhịp nhanh gây TMCT kéo dài làm tăng men tim (NMCT type 2) ? Cô nói về coi lại các type NMCT.
NTproBNP
+ Nếu quá cao coi chừng lần này khó thở do suy tim cấp.
+ NTproBNp bình thường <125
+ Mức NTproBNP cao thay đổi theo tuổi: <45 thì >450, >45 thì >900. >70 thì >1800. Ca này có suy thận nên ngưỡng phải cao hơn, chừng 2000.
Chẩn đoán xác định:
Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D, theo dõi đợt mất bù cấp suy tim mạn, NYHA III, yếu tố thúc đẩy viêm phế quản cấp, rung nhĩ không do van, block nhánh trái, bệnh cơ tim dãn nở.
Chẩn đoán xác định: Đợt mất bù cấp suy tim mạn / suy tim toàn bộ NYHA3 giai đoạn C. Đợt cấp COPD. Bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh thận mạn.
Điều trị:
Điều trị hiện tại
Điều trị dự phòng huyết khối: acenocoumarol Điều trị huyết khối: enoxaparin
Điều trị suy tim: furosemide, bisoprolol, lisinopril
Điều trị đợt cấp COPD: SAMA+ SABA (combivent), Augmentin, Giảm đàm:bromhexine
Y lệnh cụ thể
Acenocoumarol 4mg
¼ v (u) sáng.
Enoxaparin 60mg/0.6ml 1 ống (TDD) x 2
Furosemide 40 mg 1v (u) x 2 s,c.
Digoxin 1/2v
Bisoprolol fumarate 2,5 mg Suy tim cấp, đợt cấp COPD co thắt nên không dùng. Khi nảo ổn, không còn ứ dịch, không khó thở khi nằm. Dùng liều nhỏ tăng dần 2.5mg 1/2v. Tăng dần liều lên và giảm dần liều digoxin để chuyển qua dùng một mình Betablocker.
Lisinopril 10 mg BN đang ho nhiều, chuyển ARB 1v (u) s.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ CKI Lê Quan Minh Thực hiện bệnh án Nguyễn Đức Vượng Y2014 Hỗ trợ thực hiện Phạm Thanh Duy Y2016
BỆNH ÁN
Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.
I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: Đỗ Đức H. Giới: Nam Nghề nghiệp: Bảo vệ, hiện còn làm Ngày giờ nhập viện: 22h40 06-10-2019 Giường 10 Khoa Tim mạch can thiệp
Tuổi: 51 (sinh năm 1968)
Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM
Số nhập viện: 58541
BV Nhân dân Gia Định
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau ngực.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 5 giờ.
Cách nhập viện 5 giờ: Vào lúc 6h tối ngày 06/10, bệnh nhân đang ngồi nghỉ, đột ngột đau ngực sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ liên tục tăng dần, kèm vã mồ hôi nên nhập cấp cứu BV Nhân dân Gia Định.
Trong quá trình bệnh: Không chấn thương vùng ngực gần đây, không sốt, không ho, không ho ra máu, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không buồn nôn, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường.
Chuyển tim mạch can thiệp, đặt stent mạch vành sau đó 90 phút (giờ thứ 6 sau cơn đau cuối cùng)
Bệnh nhân hết đau ngực, không khó thở, không phù, không hồi hộp đánh trống ngực, tiêu tiểu bình thường.
IV. TIỀN SỬ
Bản thân a) Nội khoa
Đau ngực
Cách nhập viện 4 ngày, sau khi bưng đồ nặng, bệnh nhân thấy đau ngực sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ vừa, kéo dài khoảng 5 phút rồi giảm dần và hết sau khi ngồi nghỉ. Trong cơn đau bệnh nhân không vã mồ hôi, không khó thở, không buồn nôn. Đau 1 cơn duy nhất, tự giảm nên bệnh nhân không đi khám, không dùng thuốc gì thêm.
Chưa từng ghi nhận đau ngực trước thời gian này.
Chưa ghi nhận tiền căn BMV, THA, ĐTĐ, RLLM.
Chưa ghi nhận bất động 3 ngày gần đây, chưa ghi nhận tiền căn suy van tĩnh mạch.
Chưa ghi nhận sử dụng aspirin hay bất kỳ loại thuốc khác trong 7 ngày nay.
Ngoại khoa
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
Thói quen
Hút thuốc lá: 45 gói.năm ngày, hiện còn hút.
Rượu bia ít: Khoảng 2 đơn vị cồn / tuần.
Không ăn mặn.
Dị ứng
Chưa ghi nhận dị ứng thuốc thức ăn.
Gia đình
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, BMV, ĐTĐ, RLLM.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
9h ngày 07/10/2019 – Giờ thứ 15. Chưa ghi nhận bất thường
Tim mạch: Không hồi hộp đánh trống ngực.
Hô hấp: Không khó thở, không ho, không ho ra máu.
Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, tiêu ngày 1 lần phân vàng đóng khuôn.
Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong 1-1.5l/ngày.
Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt,
không đau khớp, không giới hạn vận động.
VI. KHÁM
9h ngày 07/10/2019 – Giờ thứ 15
Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm 1 gối.
Nặng 73kg Cao 1m63 BMI 27.5 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á).
Sinh hiệu: Mạch 82 l/phút Huyết áp 130/70mmHg Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20l/phút SpO2 98% với khí trời.
Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Không ghi nhận dấu xantheslasma, dấu xe điếu, dấu giật dây chuông.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Khám vùng
Đầu mặt cổ
Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
Họng sạch, amidan không sưng đỏ.
Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
Phản hồi bụng cảnh: âm tính.
Ngực
Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy rung miêu không ổ đập bất thường trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 82 l/ph. Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường
độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào. Không T3 T4.
Phổi: Thở đều 20l/ ph, không co kéo cơ hô hấp phụ. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong, rì rào phế nang đều khắp 2 phổi, không ran.
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất
huyết, không vết rạn da.
Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
Gõ trong khắp bụng.
Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).
Thần kinh – Cơ xương khớp
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị. Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường, không yếu liệt.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN (Lúc NV)
Bệnh nhân nam 51 tuổi, NV vì đau ngực, bệnh 5 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN
Đau ngực xuất hiện đột ngột khi nghỉ, vùng sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ liên tục tăng dần trong 5 giờ, kèm vã mồ hôi.
Nặng 73kg Cao 1m63 BMI 27.5 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á).
Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào
TC
Đau ngực sau xương ức 4 ngày trước sau bưng đồ nặng, tự hết sau khi nghỉ 5 phút.
Chưa ghi nhận tiền căn BMV, THA, ĐTĐ, RLLM.
Hút thuốc lá 45 gói.năm, hiện còn hút.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:
1) Hội chứng vành cấp
2) Hội chứng van tim
3) THA
4) TC: Hút thuốc lá 45 gói.năm
IX. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ
Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 5 Killip I chưa biến chứng – Theo dõi THA.
Chẩn đoán phân biệt
Cơn đau thắt ngực không ổn định – Theo dõi THA.
X. BIỆN LUẬN
Hội chứng vành cấp
Bệnh nhân nam 51 tuổi, hút thuốc lá 45 gói.năm, béo phì độ 1, từng có đau ngực vùng sau xương ức không lan cường độ vừa khi gắng sức, tự hết sau khi nghỉ vào 4
ngày trước. Nay đau ngực xuất hiện ngay khi nghỉ, cường liên tục tăng dần trong 5 giờ, kèm vã mồ hôi nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng vành cấp giờ thứ 5.
Hội chứng vành cấp gồm 3 thể STEMI/NSTEMI/UA. Trên lâm sàng khó phân biệt
3 thể này, đề nghị ECG 12 chuyển đạo và men tim.
Nếu là STEMI phân độ Killip: Bệnh nhân không khó thở, không ran ẩm, không gallop T3 nên nghĩ nhiều Killip I.
Nếu là NSTEMI/UA thì thang điểm TIMI 1 điểm (chưa tính men tim, ecg) thuộc nguy cơ thấp: Có hơn 3 yếu tố nguy cơ BMV (nam>45 tuổi, hút thuốc lá, béo phì)
Biến chứng: Chưa ghi nhận biến chứng cơ học, rối loạn nhịp, suy bơm.
Thủng vách liên thất: Không tụt huyết áp không tĩnh mạch cổ nổi không tiếng tim mờ xa xăm ➔ Không biến chứng thủng vách liên thất,
Đứt cơ nhú: Không âm thổi mỏm tim lan nách → Không nghĩ
Rối loạn nhịp: T1,T2 đều rõ 82l/p → Không có biến chứng rối loạn nhịp.
Suy bơm: Khám chi ấm, mạch quay đều rõ, HA không tụt, phổi không ran → Không có biến chứng suy bơm.
Hội chứng van tim
Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào nên nghĩ có hở van 3 lá → Siêu âm tim xác định mức độ hở van
Nghĩ nhiều thực thể vì khám lâm sàng không có dấu hiệu harzer,dấu nãy trước ngực.
Biến chứng:
Suy tim P: bệnh nhân không có phù,gan to,tĩnh mạch cổ nổi hay phản hồi bụng cảnh,harzer và dấu nãy trước ngực nên không nghĩ.
Rối loạn nhịp: khám tim T1,T2 đều rõ nên không nghĩ có loạn nhịp.
Nguyên nhân
Thoái hóa: Nghĩ nhiều do bệnh nhân 51 tuổi
Bẩm sinh: Ít nghĩ do hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
Hậu thấp: Ít nghĩ do chở hở van 3 lá đơn độc
3) Tăng huyết áp
HA lúc nhập viện là 140/80 mmHG. Bệnh nhân đang trong stress cấp nên đề nghị đo lại sau khi bệnh nhân ổn định và ngưng những thuốc có tác dụng hạ áp.
CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin máu, AST, ALT, đường huyết, TPTNT, XQ ngực thẳng
CLS điều trị: đông máu toàn bộ, nhóm máu
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. ECG
Đọc ECG 1 Giờ thứ 5 – 23:04 07/10/2019
– Nhịp
+ Nhịp xoang: do có sóng P (+) ở DII,DIII,aVF; sóng P (-) ở aVR; sóng P
đồng dạng trên DII, theo sau mỗi sóng P là một phức bộ QRS,khoảng PR hằng định.
Nhịp đều: do khoảng cách RR lớn nhất trừ RR nhỏ nhất là 0.08s < 0.16s.
Tần số: 1500/21=71 lần/phút.
Sóng P và khoảng PR
Thời gian sóng P ở DII là 0.1 s < 0.12 s, không có hình ảnh 2 đỉnh; ở V1 không có pha âm ưu thế → Không có hình ảnh lớn nhĩ T.
Ở DII biên độ sóng P nhỏ hơn 0.25 mV, V1 không có pha dương sóng P ưu thế nên không có hình ảnh lớn nhĩ P.
Khoảng PR=0.16 s < 0.2 s → Bình thường.
Phức bộ QRS và khoảng QT
Thời gian phức bộ QRS=0.06 s < 0.11 s → Bình thường.
Hình ảnh R cắt cụt ở V1,V2,V3 do rV3 < 0.3 mV (1). Tại thời điểm này chưa nói được R cắt cụt, sóng R vẫn tăng theo chiều chuyển đạo từ V1 tới V3. Ở điện tâm đồ thứ 2 bên dưới thì đúng là có sóng R cắt cụt.
RV1+SV5/6=0 mV nên không có hình ảnh lớn thất P theo Solokow-Lyon.
SV1+RV5/6=1.4 mV < 3.5 mV,SV3+RaVL=0.6 mV < 2.8 mV nên không có hình ảnh lớn thất T theo Solokow-Lyon và Cornell.
QTc= 9×0.04/√21×0.04 = 0.39 < 0.4 ở nam là bình thường.
Hình ảnh ST chênh lên ở V1 đến V5, dạng lõm(2).
(1) Không cân đọc ST chênh lên dạng lõm: Trong NMCT thường ST chênh lên dạng vòm hay dạng lồi (convex). Nhưng ở đây chênh lên dạng lõm là không điển hình. Tuy nhiên cũng không cần đọc rõ ra là dạng lõm vì người ta hay dùng khái niệm ST chênh lên dạng lõm (concave) trong viêm màng ngoại tim. Chỉ cần đọc ST chênh lên là được rồi.
(2) Cần phân giai đoạn, ở đây là giai đoạn tối cấp: St chênh lên hòa lẫn vào sóng T, T khổng lồ. Qua giai đoạn cấp, ST bớt chênh T giảm biên độ, Q xuất hiện. Giai đoạn bán cấp Q sâu hơn, ST bớt chênh, T âm ở những chuyển đạo có ST chênh lên. Cuối cùng vào giai đoạn cũ Q sâu, ST đẳng điện, T âm hoặc dương trở lại (check lại)
Sóng T cao nhọn đối xứng từ V1 đến V5 (3).
Không có hình ảnh soi gương ở DII, DIII, aVF.
Có ST chênh lên vùng trước rộng rồi, cần đọc ngay có ST chênh lên ở chuyển đạo vùng bên cao là DI aVL không, có soi gương ở chuyển đạo thành dưới là DII DIII aVF không.
Ca này không có soi gương ở DII, DIII, aVF do không có ST chênh lên ở DI aVl.
Kết luận: Từ (1),(2),(3) kết hợp lâm sàng chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn tối cấp, giờ thứ 5, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh
động mạch xuống trái trước (LAD).
Đọc ECG 2 Giờ thứ 12 – 2:39 07/10/2019
Ngoại tâm thu trên thất
Sóng p’ âm, thời gian QRS bình thường không rộng → Nghĩ ngoại tâm thu trên thất
Khi có NMCT cần đặc biệt chú ý đọc ngoại tâm thu. Nếu có ngoại tâm thu thất thì tiên lượng xấu hơn do dễ vào những dạng ngoại tâm thu nguy hiểm (những dạng NTT dễ dẫn vào rung thất) như ngoại tâm thu nhịp đôi … → Ca này ngoại tâm thu nhĩ thì tiên lượng tốt hơn, đỡ lo hơn ngoại tâm thu thất.
Sóng p âm nghĩa là ổ phát nhịp nằm ở vùng thấp của nhĩ hoặc phần trên của nút nhĩ thất (vector khử cực nhĩ sẽ đi lên xa các điện cực cho sóng âm). Đọc ngoại tâm thu trên thất là được rồi, không cần phân biệt rõ hai dạng này. Chỉ cần nêu đây không phải ngoại tâm thu thất có tiên lượng nguy hiểm là được.
Hình ảnh R cắt cụt rõ ở V1-V3. Xuất hiện sóng Q hoại tử ở V1 V2 V3. ST bớt chênh lên ở V1-V5. Sóng T bớt cao.
Kết luận: Ngoại tâm thu trên thất – Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn
cấp, giờ thứ 12, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh động mạch xuống trái trước.
Đọc ECG 3 Giờ thứ 16 – 8:36 07/10/2019
Hình ảnh R cắt cụt rõ ở V1-V3.
Xuất hiện sóng Q hoại tử ở V1 V2 V3 V4.
Trong ECG trước ST chênh lên từ V1 tới V6 gợi ý tổn thương hoại tử vùng trước rộng, sau đó được PCI tái tưới máu, có những tổn thương thiếu máu được hồi phục lại nên sau 15 giờ thấy Q hoại tử vùng trước vách trước mỏm thôi. Chứng tỏ điều trị sớm có hiệu quả, giúp giới hạn vùng tổn thương.
Nếu Q hoại tử xuất hiện từ V1 tới V6 hay vùng trước rộng thì tiên lượng xấu hơn, dễ có biến chứng suy bơm hơn tổn thương chỉ từ V1 tới V4 trước vách trước mỏm.
ST bớt chênh lên ở V1-V5.
Sóng T bớt cao.
Kết luận: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn cấp, giờ thứ 15, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh động mạch xuống trái trước.
Thầy nói thêm về ECG
Đo V3R V4R khi có NMCT thành dưới
Khi có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF (STEMI thành dưới) cần đo ngay V3R V4R để tìm nhồi máu cơ tim thất phải kèm theo do 2 vùng này đều do động mạch vành phải nuôi. Nếu không có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF thì không cần đo thêm V3R V4R như vậy.
Sau khi thấy điện tâm đồ gợi ý STEMI thành dưới như trên cần đo V3R V4R. Chú ý V3R
V4R nằm bên phải trong khi các vector của tim hướng về bên trái nên chúng luôn có dạng QS (1 sóng âm) trên bản ghi. Để nói có NMCT thất phải khi này ta chỉ dựa vào ST chênh lên, chỉ cần chênh lên 0.5 là tính rồi.
Lý do thực hiện: Nếu có nhồi máu thất phải kèm theo thành dưới thì không dùng các thuốc
đã nêu trong phác đồ được mà chỉ truyền dịch duy trì HA đợi PCI thôi (nhớ về coi lại)
Litft.com: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nghĩ STEMI thành dưới. Đo V3R V4R.
Litfl.com: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nghĩ STEMI thành dưới. V3 sóng Q là bình thường. V4 có ST chênh lên nghĩ STEMI thất phải kèm theo.
Hình ảnh NSTEMI
NTEMI là NMCT không có ST chênh lên, thường trong đa số trường hợp sẽ có ST chênh xuống và T đảo ngược. Chỉ có một số ít trường hợp là có ECG hoàn toàn bình thường.
Tuy nhiên ST chênh xuống T đảo ngược cũng là những tiêu chuẩn của TMCT. Do đó khi thấy ST chênh xuống, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ thì ngoài TMCT cần phải chẩn đoán phân biệt với NMCT. Cần làm men tim, ngay cả khi không có đau ngực. Lý do: nhiều BN lớn tuổi, ĐTĐ … NMCT không có đau ngực rõ ràng.
Tóm lại: Khi ECG biểu hiện ST chênh xuống có thể là TMCT nhưng nếu LS rất nghi ngờ NMCT thì cần làm ngay men tim dù cho BN không có đau ngực, đặc biệt trên BN lớn tuổi, có ĐTĐ và nhiều YTNC tim mạch khác.
ECGwaves.com: NSTEMI thường có ST chênh xuống. Chỉ một số trường hợp nhỏ là có ECG bình thường.
Sciencedirect.com: ECG một bệnh nhân nữ 85 tuổi nhập viện vì phù phổi. NSTEMI được xác nhận bởi sự tăng men tim. Chú ý ST chênh xuống với T đảo ngược ở các chuyển đạo từ V1 tới V6. Siêu âm tim ghi nhận giảm động thành thất trái trung bình nặng với EF 40%.
Nguồn hình ảnh
Đoạn này, thầy chiếu slide ECG riêng để giảng bài. Mình không chụp lại kịp nên mình tìm trên mạng hình tương tự, các bạn tham khảo và tự đánh giá nội dung nhé.
Nguồn hình ảnh trên mạng mình đã trích dẫn dưới mỗi hình.
2. Men tim 06/10 – 07/10
23h 6.10.2019
4h 7.10.2019
Khoảng tham chiếu
Troponin T-hs
0.031
6.73
<0.1 (ULN=0.4) ng/mL
Lúc nhập viện Troponin T-hs nhỏ hơn ULN (0.031< 0.4).
Sau 5 tiếng, troponin T-hs tăng > 50% ULN, cụ thể là 16.75 lần so với ULN
Kết luận: Phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giờ thứ 5 vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc động mạch vành xuống trái trước.
3. Chụp mạch vành 06/10
Hệ động mạch vành phải: Hẹp 80% / mRCA, d=3.0 mm.
Hệ động mạch vành trái: Ưu thế
Thâm chung (LM) không hẹp
Động mạch xuống trước trái: pLAD không đều, tắc hoàn toàn / mLAD: sang thương thủ phạm. Hẹp 50% /ost.Diagonal 1, d= 3.0 mm (MEDINA 0, 1, 1)
Động mạch mũ (LCx): Mạch máu không đều, hẹp 30-50%/dLCx
Kết luận: Tắc cấp/mLAD phù hợp với chẩn đoán động mạch vành thủ phạm từ ECG. Bệnh 2 nhánh mạch vành.
4. Siêu âm tim 07/10
Không dịch màng ngoài tim
Hở van 3 lá trung bình
Giảm động thành trước, trước vách (đáy),vô động thành trước,trước vách (giữa),vô động thành trước,vách (mỏm).
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái độ I (Em sep = 9cm/s, Em lat = 9c,/s)
Chức năng tâm thu thất T bảo tồn EF=47% (Sp4)
Thất phải không lớn co bóp tốt. PAPs 50mmHg
Kết luận:
Dựa vào kết quả siêu âm tim loại trừ biến chứng hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú,thông liên thất, thủng vách và suy bơm.
Phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 5 vùng trước vách nghĩ nhiều do tắc động mạch vành xuống trái trước.
Xác nhận hở van 3 lá mức độ trung bình. Theo dõi tăng áp phổi. Thầy chưa nhận xét chỗ này. Vô luôn điều trị.
3. CTM 06/10
Xét nghiệm
Kết quả
Tham chiếu
Xét nghiệm
Kết quả
Tham chiếu
WBC
11.64
4-10K/ul
IG#
0.05
0.0-0.1 K/ul
Neu%
41.8
40-77%
RBC
4.42
3.9-5.4T/L
Lym%
49.5
16.0-44.0%
Hgb
130
125-145g/L
Eos%
6.3
0.00-7.00%
Hct
0.389
35-47%
Mono%
1.3
0-10%
MCV
88.0
80-100fL
Baso%
0.7
0-1%
MCH
29.4
26-34pg
Neu
4.87
2.0-7.5 K/ul
MCHC
334
310-360g/L
Lym
5.76
1.0-3.5 K/ul
RDW
13.2
9.0-16.0CV
Eos
0.15
0.0-0.6 K/ul
PLT
335
150-400Giga/L
Mono
0.73
0.0-1.0 K/ul
MPV
9.6
6-12fL
Baso
0.08
0.0-0.1 K/ul
WBC 11.64 K/ul: Tăng bạch cầu lympho ưu thế nghĩ do tình trạng viêm mạn
Tăng cholesterol Tăng LDL-cholesterol: Rối loạn lipid máu
XIII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 15 Killip I chưa biến chứng do tắc hoàn toàn nhánh động mạch xuống trái trước, đã đặt 1 stent phủ thuốc DES – Hẹp động mạch vành phải 80% – Rối loạn lipid máu – Theo dõi THA, tăng áp phổi.
Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds
XIV. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu:
Điều trị cơ bản chung
Điều trị tái tưới máu
Điều trị các biến chứng
Nguyên tắc điều trị:
Lập 2 đường truyền 18G
Oxygen SpO2 >90%: Ca này không có chỉ định vì SpO2 lúc NV là 94%
Kháng tiểu cầu kép: Aspirin Ticagrelor
Giảm đau: Morphin
– Nitrate tác dụng ngắn
Kháng đông Heparin không phân đọan
Chuyển CCU: Chỉ định PCI do nhập viện <12h từ khi đau ngực
Chẹn bêta trong 24 đầu và tiếp tục sau xuất viện
Ức chế men chuyển
Kháng Aldosterone: Ca này không có chỉ định. Kháng aldosterone được chỉ định khi bệnh nhân đã được dùng ACE mà EF < 40%, có dấu hiệu suy tim hoặc có Đái tháo đường. Bệnh nhân này không có những tình trạng trên nên không có chỉ định
Statin sớm nhất có thể sau nhập viện
Điều trị cụ thể:
NaCl 9% 500ml 1 chai, XXX giọt / phút
Aspirin 81mg 4v (u)
Brilinta 90mg 1v x 2 (u)
Hồi xưa kháng kết tập tiểu cầu kép dùng Clopidogrel (Plavix). Nhưng thấy có tình trạng kháng thuốc. Ngoài ra nếu dùng Clopidorel thì dùng liều 600mg, 1v 75mg nên phải dùng tới 8v trong khi đó Ticagrelor 1v 90mg liều nạp 180mg nên chỉ dùng 2v
Do đó giờ dùng Ticagrelor (Brilinta) nhiều hơn.
Morphin 10mg 1/3 ống pha loãng (TMC)
Nyglyvid 10mg/10ml 5 ống BTTĐ 6-9 ml/h
Đây là nitroglycerine trinitrate.
Thầy nói thêm nitrate có mononitrate, dinitrate và trinitrate. Mononitrate không chuyển hóa tại gan nên được dùng trên Bn xơ gan để giảm nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch.
Nhớ liều là 1mcg/ph tính ra là 6-9ml/h bằng Bơm tiêm tự động. Chú ý liều này được tính là mcg/ph (theo thời gian) chứ không phải tính theo cân nặng của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có biến chứng phù phổi (Killip III) thì phải dùng liều nitrate cho phù phổi. Dùng từ liều 10mcg tăng dần lên cho tới tối đa là 100mcg/ph. Liều của morphin bên trên cũng vậy, là liều giảm đau bình thường, còn phù
phổi thì dùng liều khác.
Heparin 7000 UI (TTM) Chọn theo phương pháp PCI hay tiêu sợi huyết
Chuyển CCU: PCI
Betaloc zok 50mg 1/2v x 2 (u)
Giảm sức co bóp / công cơ tim, giảm nhu cầu oxy, giảm đau, giảm size vùng nhồi máu. Ngoài ra còn giúp giảm sự xuất hiện của NTT thất nguy hiểm.
Đúng là nên dùng sớm trong 24h nhưng có một số trường hợp nên dùng sau 24h mới an toàn: Thứ nhất là NMCT vùng trước rộng: Sợ biến chứng suy bơm
(suy tim cấp). Thứ hai là NMCT thành dưới, có hoặc không kèm NMCt thất phải: Sợ biến chứng block nhĩ thất.
Thầy nói thêm, suy tim cũng có điều trị bằng betablock nhưng chỉ có 3 loại
được chứng minh là Metoprolol, Bisoprolol và Carvedilol.
Captopril 25mg 1v (u) x 3
Dãn mạch giảm áp giảm suy tim cấp, giảm tái cấu trúc vùng nhồi máu, giảm xơ vữa mạch vành
Captopril là thế hệ 1, có tác dụng nhanh trong thời gian ngắn nên một ngày phải dùng ít nhất 3 lần. Thế hệ 2: Enalapril (Renitec) thì dùng 2 lần trong ngày. Thế hệ 3 mới nhất có thể dùng 1v 1 ngày như Coversyl (Perindopril) và Imidapril (Tanatril) → Ngày uống 1v dễ hơn, tăng tuân thủ điều trị +Imidapril là loại hiện nay ít gây ho nhất.
Lipitor 40mg 1v (u) x 2
Giúp ổn định mảng xơ vữa
Đây là Atorvastatin dùng liều 80mg nên ngày 2v
Dùng Rosu tốt hơn vì ít tăng men gan và lâu dài ít gây đau / teo cơ.
Thầy nói thêm về tiêu sợi huyết
Ca này nhập BV Gia Định sau đau ngực 5 giờ, ECG xác định ST chênh lên, được chuyển ngay đi can thiệp mạch vành tiên phát (PCI). Quy trình được mô tả trong mục 2 bên dưới.
Tuy nhiên hiện tại chỉ những bệnh viện lớn có PCI, những bệnh viện nhỏ hơn thì chưa có, nên vẫn cần học tiêu sợi huyết để điều trị khẩn cho bệnh nhân. CR thường dùng Alteplase. GĐ thường dùng Steptokinase.
Steptokinase là một loại tiêu sợi huyết không chọn lọc. Có 3 điều cần chú ý khi dùng
Steptokinase như sau
(1) Truyền chậm bằng BTTĐ: Truyền nhanh gây tụt huyết áp, rung thất nên truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm tự động pha với nước muối sinh lý. Truyền 1 triệu 500 đơn vị trong 90 phút.
(2) Ngưng truyền steptokinase 6 giờ thì mới được truyền kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: Tiêu sợi huyết tan máu đông, kháng kết tập tiểu cầu kháng đông giúp ngừa tạo huyết khối. Nếu truyền cùng lúc có nguy cơ xuất huyết nặng nề, xuất huyết não nên bắt buộc phải truyền sau khi ngưng steptokinse 6 giờ. Kháng đông sau tiêu sợi huyết thường dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp như Lovenox hay Enoxaparin. Giờ có một số loại tiêu sợi huyết chọn lọc (rtPA) thì có thể truyền đồng thời với kháng đông kháng kết tập tiểu cầu nhưng rất mắc, thường áp dụng để cứu bệnh nhân nhồi máu não nếu còn trong giờ vàng.
(3) Trong 1 năm chỉ truyền steptokinase 1 lần: Sau khi truyền có tạo kháng thể chống Steptokinase và kháng thể này tồn tại tầm 1 năm. Do đó nếu bệnh nhân có tái nhồi máu trong vòng 1 năm nhập viện thì không được dùng lại steptokinase để tiêu sợi huyết mà phải dùng thuốc khác hoặc PCI nếu có chỉ định.
2.2 Can thiệp
Tường trình thủ thuật
Vị trí tắc
Đi wire đo stent
Đi 2 wire
Đưa stent vào
Bung stent
Bơm bóng
Kết quả
Hình 1: Hẹp RCA 80%. Thầy nói nếu mức độ hẹp <70% thì có chỉ định nong mạch vành tiếp.
Hình 2: Xác định vị trí tắc
Hình 3: Đưa wire qua vị trí tắc một đoạn để xác định độ dài vùng tắc nhằm chọn stent cho phù hợp
Đi 02 Wire vào LAD và Diagonal 1
Đặt trực tiếp 01 stent phủ thuốc (DES) COROFLEX ISAR 3.5 x 38mm/p-mLAD, 10atm(d=3.5mm)
Chụp thấy stent bung tốt, không bóc tách, không hẹp tồn lưu, dòng chảy TIMI III
Thời gian cửa bóng 91 phút, thời gian chẩn đoán wire 80 phút
2.2 Hiện tại – Giờ 15
Aspirin 81mg 1v (u) S, sau ăn
Brilinta 90mg 1v x 2 (u) S-C
Betaloc zok 50mg 1/2v x 2 (u) S-C
Captopril 25mg 1v (u) S
Lipitor 40mg 1v (u) C
Như đã sửa ở trên.
XV. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng gần tốt: Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm. Lâm sàng ổn định. Chưa ghi nhận biến chứng.
Tiên lượng xa trung bình: Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, NMCT đã đặt stent, bệnh 2 nhánh động mạch vành, rối loạn lipid máu, hở van 3 lá trung bình, theo dõi tăng áp phổi.
Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 10 ngày với các triệu chứng khó thở, ho, tiểu bọt và phù toàn thân. Cụ thể như sau
Cách nhập viện 10 ngày
Bệnh nhân khó thở: Khó thở 2 thì, khi gắng sức. Cụ thể là đi bộ tầm 20m thì phải dừng để nghỉ. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
Kèm khó thở bệnh nhân ho: Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
Cách nhập viện 7 ngày
Bệnh nhân phù: Bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy. Bn tăng từ 56 lên 60kg trong thời gian này.
Kèm phù có tiểu bọt lâu tan: Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1800ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
Đi khám: Vì tình trạng phù không giảm nên đi khám ngoại trú tại BV Đại
học Y Dược TpHCM và được chuyển nhập Nội Thận Gia Định với chẩn đoán: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (eGFR=11ml/ph/1.73m2 da) – Tăng huyết áp – Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính – ĐTĐ type 2 – Thiếu máu mạn do thiếu sắt.
Trong quá trình bệnh
BN không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không nôn, buồn nôn, không đau bụng tiêu phân vàng đóng khuôn ngày 1 lần.
Tình trạng lúc nhập viện
Sinh hiệu
Mạch: 92l/phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 140/80mmHg
Nhịp thở: 20l/phút
Nặng 60kg Cao 1m47 BMI 27 kg/m2
Phù toàn thân
Diễn tiễn sau NV 1 ngày:
BN thấy giảm khó thở, giảm ho và giảm phù.
Điều trị với
Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) C,T
Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) S,C
Imidu 60mg 1v (u) trưa
Agidopa 250mg 1v (u) T
Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) Trưa, C
Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07
IV. TIỀN SỬ
Bản thân a) Nội khoa
BN có tiền căn ĐTĐ, THA, xơ gan, STM, thường xuyên khó thở và phù chân. Hiện đang khám và điều trị thường xuyên tại Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. Cụ thể như sau
ĐTĐ type II 30 năm: Trước đây uống thuốc sau chuyển chích insulin khoảnh 10 năm nay. Đường huyết đói hằng ngày thường <150 mg/dL. Được ghi nhận biến chứng tim và thận, cụ thể là bệnh mạch vành mạn và suy thận mạn. Mắt nhìn mờ trong
3 năm trở lại đây. Chưa từng có loét khó lành.
THA nguyên phát 20 năm: HA cao nhất 170/90 mmHg. HA thường ngày sau dùng thuốc là 120/80 mmHg.
Xơ gan 10 năm: Do nhiễm VGC, chỉ theo dõi bệnh không điều trị tiệt căn.
Ghi chưa chạy thận chứ không được ghi chưa có chỉ định chạy thận vì làm sao bệnh nhân biết được có chỉ định hay chưa.
Có bạn hỏi tại sao bệnh nhân biết suy thận từ ngày đầu ? Cô nói ca này khám bên phòng tim đại học YD, xét nghiệm ra creatinin cao rồi chuyển thận. Đó là thời điểm đầu tiên phát hiện suy thận.
14/3/19
23/5/19
25/7/19
12/9/19
Tổng trạng
Ổn
Ổn
Ổn
Nhập viện
M 61
M 70
M 70
M73
HA 130/60
HA 140/70
HA 120/65
HA 160/90
BUN
97.07
98.27
113.25
104.26
Creatinin
3.84
3.61
4.02
5.24
eGFR
11
12
11
8
TPTNT (Pro)
1.0
3.0
3.0
3.0
Khó thở: BN cũng thường xuyên khó thở khi gắng sức như đợt này. Trước đây 10 năm đi 50m thì khó thở. 5 năm gần đây đi 30m là khó thở. Đợt này đi 20m là khó thở. Đêm nằm 1 gối để ngủ. Chưa ghi nhận khó thở kịch phát về đêm.
Bình luận: Khó thở 10 năm trước diễn tiến liên tục hay chỉ khi bệnh nhân nhập viện mới khó thở ? Nếu liên tục thì mới nghĩ khó thở với ngưỡng gắng sức giảm dần.
Phù chân: BN đã từng phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
Thuốc đang uống: Bình luận: Mục này đi thi chỉ cần ghi tên những thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Không cần liệt kê chi tiết như vậy. Cô nói ca này bệnh nhân được điều trị với 3 loại thuốc huyết áp từ 09/05/2019.
14/03/19
23/05019
25/07
12/09
M 61 HA 130/60
M 70 HA 140/70
M 70 HA 120/65
M73 HA 160/90
Cho 4 tuần thuốc,
Cho 4 tuần thuốc,
Cho 4 tuần thuốc,
Cho thuốc 1 tuần
mua thêm 4 tuần, tái
mua thêm 4 tuần, tái
mua thêm 4 tuần,
đề nghị nhập viện
khám sau 8 tuần vào
khám sau 8 tuần vào
tái khám sau 8
09/05
18/07
tuần vào 19/09
ĐTĐ
1) Insulin (Humalog
1) Insulin (Humalog
1) Insulin
mix 75/25 Kwipen
mix 75/25 Kwipen
(Humalog mix
100U/ml 3ml) 1 bút,
100U/ml 3ml) 1 bút,
75/25 Kwipen
tiêm dưới da 10 đơn
tiêm dưới da 10 đơn
100U/ml 3ml) 1
vị trước ăn sáng 5
vị trước ăn sáng 5
bút, tiêm dưới da
phút
phút
10 đơn vị trước
2) Linagliptin
2) Linagliptin
ăn sáng 5 phút
(Trajenta 5mg) 28v,
(Trajenta 5mg) 28v,
2) Linagliptin
1v (u) sau ăn sáng.
1v (u) sau ăn sáng.
(Trajenta 5mg)
28v, 1v (u) sau ăn
sáng.
THA
1) Furosemide
1) Furosemide 40mg
1) Nebivolol
1) Furosemide
40mg MKP 14v,
MKP 14v, 1/2v (u)
(Mibelet 5mg)
40mg MKP 14v,
1/2v (u) sau ăn
sau ăn sáng.
28v, 1v (u) sau ăn
1v x 2 (u) sau ăn
sáng.
sáng.
sáng chiều
2) S-amlodipin
(Safeesem 5mg)
1v x 2 (u) sau ăn
sáng chiều
3) Methyldopa
(Dopegyt 250mg)
28v, 1v (u) sau ăn
chiều
BMV
1) Atorvastatin
(Lipidstad 20mg)
28v, 1v (u) sau ăn
chiều
2) Clopidogrel
(Sagason 75mg)
28v, 1v (u) sau ăn
sáng
STM
1) Mpg – Epoetin
1) Mpg – Epoetin
1) Ketosteril 14v,
Beta (Miccera
Beta (Miccera
1v x 2 (u) sau ăn
50mcg) Tiêm thuốc
50mcg) Tiêm thuốc
sáng chiều
dưới da tại phòng
dưới da tại phòng tiểu
Người bệnh còn
tiểu phẫu 1 ống
phẫu 1 ống (Không
thuốc nên không
(Không mua thêm)
mua thêm)
mua
2) Ketosteril 56v,
2) Ketosteril 56v, 1v
1v x 2 (u) sau ăn
x 2 (u) sau ăn sáng
sáng chiều
chiều
3) HemoQ mom
3) HemoQ mom 56v,
56v, 1v x2 (u) sau
1v x2 (u) sau ăn sáng
ăn sáng chiều
chiều
Khác
1) Vitamin C MKP
1) Scanneuron 1v
28v, 1v (u) sau ăn
x 2(u) sau ăn sáng
sáng
chiều
Sản ngoại khoa
PARA : 7007, tất cả đều sanh thường. Mãn kinh năm 40 tuổi.
Mổ mắt trái vào 10 năm trước vì đục thủy tinh thể.
Bình luận thêm: Bệnh nhân có đục thủy tinh thể khó soi đáy mắt để phân biệt nguyên nhân suy thận mạn là do đái tháo đường hay tăng huyết áp.
Thói quen
Không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia
Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn, đặc biệt là thịt kho. Thường hay phù sau ăn mặn
như đã mô tả ở trên.
Dị ứng
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
Gia đình
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, tăng huyết áp, đtđ, đột quỵ, bệnh lý thận niệu và ung thư.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.
Ngoài khó thở ho và phù với tính chất mô tả trong bệnh sử, bệnh nhân không có than phiền gì thêm. Cụ thể là:
Tim mạch: Khó thở khi đi 20m, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
Hô hấp: Không khò khè, ho có nhày nhớt.
Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, tiêu ngày 1 lần phân màu vàng đóng khuôn.
Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng 1l/ngày, nước nhập từ uống và ăn khoảng 1l/ngày. Phù toàn thân.
Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt, không đau khớp, không giới hạn vận động, không yếu liệt chân tay.
VI. KHÁM
13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.
Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối, không khó thở
Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 120/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng.
Móng sọc mất bóng.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
B. Khám vùng
Đầu mặt cổ
Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
Không có bệnh lý răng miệng, vùng hầu họng không thấy bất thường.
Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
Ngực
Lồng ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
Tim:
Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái. Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-).
Sờ không thấy ổ đập bất thường trên thành ngực.
T1, T2 nghe rõ, tần số 90l/ph, không có âm thổi tiếng tim bệnh lý.
Phổi:
Thở êm, đều, không có kéo cơ hô hấp phụ.
Nhịp thở : 20l/ ph.
Di động lồng ngực đều hai bên.
Rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu khắp hai phế trường
Rale nổ đáy phổi hai bên.
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường. Không dấu giật dây chuông, không dấu se điếu, không dấu xanhthoma.
Thần kinh
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 76 tuổi, nhập viện ngày 12/9/2019 vì phù toàn thân, bệnh 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN
Khó thở 2 thì khi gắng sức, cụ thể là đi bộ 20m. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1500ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
Phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.
TCTT
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 140/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
Da niêm nhạt, móng sọc mất bóng.
Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
Rale nổ đáy phổi hai bên.
Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
TC
ĐTĐ type II 30 năm, biến chứng bệnh mạch vành và suy thận mạn.
THA nguyên phát 20 năm
Xơ gan 10 năm, nhiễm VGC chỉ theo dõi không điều trị
Đợt mất bù cấp suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn / Suy tim trái NYHA III – Bệnh thận mạn giai đoạn cuối – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh thận mạn giai đoạn 5 tiến triển, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn, biến chứng thiếu máu mạn THA khó kiểm soát / Suy tim trái NYHA III – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.
X. BIỆN LUẬN
1. Khó thở cấp
Trên bệnh nhân này, những nguyên nhân có thể gây khó thở cấp là
Nguyên nhân tim mạch
Suy tim: Nghĩ nhiều vì
BN có khó thở 2 thì khi gắng sức với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm nay, từ đi bộ 50m còn 30m, đợt bệnh này là 20m. Khó thở thay đổi theo tư thế tăng khi nằm ngửa giảm khi nằm nghiêng hoặc ngồi.
Khó thở kèm phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu
gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.
Tiền căn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (Nữ 76t, ĐTĐ, THA, BMV, STM),
Khám có mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2 nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim kls 5 đường trung đòn trái, Hardzer (-) , Dấu nảy trước ngực (-)
BN có khó thở diễn tiến nặng hơn thường ngày trong 10 ngày nay, không đau ngực nhưng không loại trừ vì đây là BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm, tiền căn bệnh mạch vành mạn, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
→ Đề nghị ECG, CK – MB, troponin T, siêu âm tim.
Tràn dịch màng ngoài tim: Ít nghĩ
Không ghi nhận tiếng tim mờ, HA tụt nhưng không loại trừ tràn dịch lượng ít Đề nghị siêu âm tim
Viêm màng ngoài tim: Không nghĩ
BN không có đau ngực, không sốt, huyết áp không tụt, tĩnh mạch cổ không nổi, nghe tim không thấy tiếng cọ màng ngoài tim, không có tiếng tim mờ nên không nghĩ.
Biện luận suy tim
Nguyên nhân suy tim: THA, BMV
Tăng huyết áp: Nghĩ nhiều vì BN có tiền căn THA 20 năm, khám thấy mỏm tim nẩy mạnh,
diện đập 2*2 cm2.
Bệnh mạch vành: Nghĩ nhiều vì tiền căn ghi nhận BN có bệnh tim TMCB nhiều năm.
RLN: khám thấy nhịp tim đều, tiền căn chưa ghi nhận rối loạn nhịp trước đây nên ít nghĩ
Bệnh van tim: Khám không nghe âm thổi bất thường, tiền căn chưa ghi nhận nên ít nghĩ → Đề nghị Siêu âm tim
Các yếu tố thúc đẩy suy tim trên BN này là: BMV, nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn
Bệnh mạch vành: Đã biện luận ở trên
Nhiễm trùng: BN không sốt, ho khan, không đau ngực nhưng không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do khám phổi thấy ran nổ 2 đáy phổi, BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm. Chưa phát hiện các ổ nhiễm trùng khác (không đau đầu, không mụn nhọt, loét da, không đau bụng, buồn nôn, không hội chứng niệu đạo cấp,…) → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng
Cơn tăng huyết áp: ít nghĩ vì ngày nhập viện BN có HA 120/80 mmHg
Rối loạn nhịp: ít nghĩ vì BN có nhịp tim đều, 90 l/ph
Ăn mặn: BN có thói quen ăn mặn nên không loại trừ
Không tuân thủ điều trị: BN vẫn uống thuốc đều theo toa, chưa ghi nhận tiền căn uống thuốc ngoài toa hay bỏ trị nên không nghĩ.
Phân độ suy tim: NYHA III
BN khó thở khi đi bộ 30 m trong giai đoạn ổn định trước đợt nhập viện → NYHA III
Nguyên nhân do phổi
Viêm phổi: Bn không sốt, không đau ngực nhưng có ho khan, nghe ran nổ 2 đáy phổi. BN
lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm nên không loại trừ → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng
Tràn dịch màng phổi: BN khó thở 2 thì, khó thở tăng dần so với thường ngày. Khám không thấy hội chứng 3 giảm nhưng có phù toàn thân nên không loại trừ Đề nghị X quang ngực thẳng.
Tràn khí màng phổi: BN khó thở từ từ tăng dần, không có đau ngực, khám không thấy dấu lép bép dưới da, chưa ghi nhận tiền căn chấn thương trước đó nên không nghĩ
Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực, không ho ra máu, khám không có mạch nhanh HA
tụt, không tiền căn bất động > 3 ngày, phẫu thuật trong 4 tháng, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nên không nghĩ.
Dị vật đường thở: BN không hít sặc, không hôn mê, khống sốt, ho không đàm. Khám không ghi nhận hội chứng xâm nhập nên không nghĩ.
Hen: BN khó thở khi gắng sức, khởi phát trên 40 tuổi, không khò khè, không nặng ngực. Khám không thấy ran rít ran ngáy. Chưa ghi nhận tiền căn hen, chưa ghi nhận tiền căn dị ứng nên không nghĩ.
COPD : BN khó thở khi gắng sức nhưng không ho khạc đàm mạn. Khám phổi không thấy lồng ngực hình thùng khoang gian sườn dãn rộng, không gõ vang, nghe phối không thấy ran rít ran ngáy. Tiền căn không hút thuốc lá hay tiếp xúc khói bụi, môi trường lao động
độc hại nên không nghĩ.
Bình luận phần biện luận
Khó thở cấp có do tim, do phổi, do những nguyên nhân khác
Do tim có màng tim, cơ tim, mạch máu tim.
Do phổi có thần kinh cơ xương khớp, màng phổi, nhu mô phổi, đường dẫn khí, mạch máu phổi
Do nguyên nhân khác có gerd, hysteria …
Bình luận tiếp cận theo từng bước
Bệnh nhân vô cấp cứu có khó thở thì làm gì ?
Bước 1: Tính chất khó thở gợi ý nhóm nguyên nhân gì ?
Khó thở khi gắng sức, phù hợp thay đổi theo tư thế … gợi ý nguyên nhân tim mạch, nghĩ nhiều nhất suy tim
Có ho khan mấy ngày nay, chưa thấy sốt nhưng bn lớn tuổi đái tháo đường nên không loại viêm phổi. Không phải viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi thông thường
Bước 2: Khám mong thấy cái gì ?
Suy tim thì thấy dấu suy tim trái, ở bn này có mỏm rộng nảy mạn, nghe có rale nổ đáy phổi gợi ý sung huyết.
Viêm phổi thì nghe có rale hay đáy phổi, cũng phù hợp.
Bước 3: Cần thêm CLS gì
Suy tim thì đề nghị X quang ngực thẳng, ECG, BNP
Viêm phổi thì đề nghị X quang ngực thẳng.
Bước 4: Đọc kết quả CLS
Suy tim có không ? Viêm phổi có không ?
Nếu không có viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi đường hô hấp.
Cô nói thêm về thuyên tắc phổi
Bệnh nhân đột phổi khó thở, nghe phổi không ran, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở dữ dội, ho ra máu …
Đề nghị Xquang phổi, D-dimer, siêu âm tim, ECG. Xquang thấy dấu tam giác ngược vô mạch (mạch máu tắc không dẫn máu tiếp ra ngoại biên được nên trên Xquang thấy vùng vô mạch), siêu âm tim dãn nhĩ phải tăng áp phổi.
Nếu nghi quá và tình trạng nguy kịch mới dùng tới CT cản quang, do bệnh nhân suy thận dùng cản quang vào là nặng lên và phải chạy thận thải cản quang sau đó.
Tóm lại khó thở này còn lại
Suy tim
Viêm phổi
Nhiễm siêu vi hô hấp
Phù toàn thân
a) Biện luận phù
Bệnh nhân phù từ 2 mu bàn chân, sau đó lan lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù mềm, đối xứng 2 bên, không nóng đỏ đau, không thay đổi phân bố lông nên nghĩ là phù toàn thân, các nguyên nhân gây phù trên bệnh nhân này là:
Suy tim: nghĩ nhiều đã biện luận ở trên.
Bệnh thận: B. Các nguyên nhân gây phù do bệnh thận trên BN có thể là
HCTH: BN tiểu bọt, tính chất phù phù hợp Đề nghị TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
Suy thận cấp: BN phù toàn thân diễn tiến nhanh, tiểu ít hơn thường ngày Đề nghị Creatinin
Bệnh thận mạn diễn tiến: BN đã có tiền căn suy thậm mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 3 năm trước, eGFR tại phòng khám giảm từ 12ml/ph/1.73 m2 da tới 8 ml/phút/1.73m2 da trong 3 tháng gần đây, kèm khám thấy da niêm nhạt, móng sọc mất bóng nên nghĩ nhiều.
Viêm cầu thận cấp: BN nhập viện với HA 140/80 mmHg, kèm đi tiểu thấy bọt, nhưng không tiểu máu, lượng nước tiểu khoảng 700ml, không phát ban không có tiền căn viêm họng, viêm da, bệnh tự miễn trước đó nên ít nghĩ.
Xơ gan mất bù: BN có tiền căn xơ gan do siêu vi C không điều trị. Tuy nhiên đợt bệnh này,
BN không vàng da, vàng mắt, khám chỉ thấy vết bầm da vùng chích insulin cạnh rốn bên phải, còn lại chưa ghi nhận có hội chứng suy tế bào gan như lòng bàn tay son, sao mạch hay các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như lách to, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, tuần hoàn hệ
nên không nghĩ Đề nghị SA Bụng, men gan.
Suy dinh dưỡng: Bn không ăn uống kém, không có tiền căn cắt dạ dày hay hội chứng kém hấp thu, BMI trước phù 25.91 nên không nghĩ.
Biện luận suy thận mạn
Nguyên nhân có thể gây suy thận mạn: Bệnh thận ĐTĐ, bệnh mạch máu thận
Bệnh thận ghép: không nghĩ do BN không ghép thận
Bệnh thận do ĐTĐ: Do BN có tiền căn ĐTĐ 30 năm, ghi nhận mắt mờ 3 năm, ghi
nhận biến chứng tim thận là bệnh vành mạn và bệnh thận mạn nên nghĩ nhiều.
Bệnh thận không do ĐTĐ
Bệnh mạch máu thận: Khám không nghe thấy âm thổi vùng bụng nhưng không loại trừ, đề nghị siêu âm bụng xác định.
Bệnh cầu thận: ít nghĩ đã biện luận ở trên
Bệnh ống thận mô kẽ: BN không tiểu gắt buốt, đau hông lưng, không có
phản ứng dị ứng thuốc thức ăn. Không sử dụng thuốc gì ngoài thuốc đang điều trị nên không nghĩ.
Bệnh nang thận: ít nghĩ vì khám không sờ chạm thận, đề nghị siêu âm bụng kiểm tra.
Nguyên nhân làm nặng tình trạng suy thận mạn: Nhiễm trùng, THA
Nhiễm trùng: Không loại trừ, đã biện luận ở trên.
Tăng huyết áp: BN nhập viện với HA 140/80mmHg (kiểm soát không tốt dù đã điều trị với 3 loại thuốc), kèm thói quen ăn mặn nên nghĩ nhiều.
Mất dịch: BN không khát nước, véo da (-), không ghi nhận TC nôn ói, tiểu chảy, tiểu nhiều, xuất huyết nên không nghĩ
Dùng thuốc, độc chất: Không nghĩ, đã biện luận ở trên
Tắc nghẽn đường tiểu: BN không đau quặn thận, không tiểu ít, không bí tiểu, chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
Tăng huyết áp khó kiểm soát: Nghĩ nhiều do BN điều trị thường xuyên nhưng HA không đạt mục tiêu, HA lúc NV 140/80mmg.
Thiếu máu mạn: Nghĩ nhiều do khám da niêm nhợt nhạt, móng sọc, mất bóng. Đề nghị CTM.
Suy dinh dưỡng: Không ghi nhận TC teo cơ, sụt cân nên không nghĩ.
Rối loạn chuyển hóa Calci và phospho: Không nghĩ vì BN không đau mỏi xương
khớp, không giới hạn vận động. Đề nghị: ion đồ -calci phosphate.
Thần kinh: Không nghĩ vì BN không hay đau đầu, không tê chân tay, vận động bình thường, khám không dấu thần kinh định vị.
HC thiếu máu
Hội chứng thiếu máu: trên BN này khám có niêm nhạt nên nghĩ nhiều BN có hội chứng thiếu máu. Các nguyên nhân có thể gặp là:
Suy thận mạn: nghĩ nhiều do bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn.
Dinh dưỡng kém: Không loại trừ do bệnh nhân hạn chế đạm.
Xuất huyết: ít nghĩ do không ghi nhận tiền căn chảy máu, không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không tiểu máu.
Tán huyết: không nghĩ do BN không vàng da, nước tiểu không sậm màu, gan lách không to, tiền căn không ghi nhận bệnh lý huyết học.
XI. CẬN LÂM SÀNG
CLS chẩn đoán
TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
BUN, Creatinin huyết thanh, siêu âm bụng
Siêu âm tim, BNP, ECG, CK – MB, troponin T,
CTM, CRP, XQ ngực thẳng
Đường huyết, HBA1c
Bình luận: Đi thi đề nghị cls đưa những cls quan trọng cho chẩn đoán lên trên cùng. Ca này nghĩ nhiều suy tim, phân biệt viêm phổi thì đưa Xquang, ECG, siêu âm lên trên cùng. + Xác định suy tim / viêm phổi: Xquang, ECG, Siêu âm tim
+ Xác định suy thận mạn và biến chứng: TPTNT, sinh hóa ion đồ, siêu âm bụng, CTM
CLS thường qui
AST, ALT
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Xquang phổi
Kết quả
Bóng tim to
Xơ 1/3 dưới phổi
Phân tích
Bóng tim to phù hợp bệnh cảnh suy tim.
Xơ 1/3 dưới phổi: Loại viêm phổi
Bình luận: Lần sau trình cần xuống phòng Xquang hoặc nhờ Bác sĩ tại khoa mở phần mềm ra cho chụp lại cái film do bây giờ film được lưu trên máy chứ không in ra.
2. Siêu âm tim
Kết quả
Dãn nhĩ trái, không huyết khối
Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít
Dày đồng tâm thất trái
Không rối loạn vận động vùng
Áp lực ĐMP không tăng
Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 68 %
Bình luận: EF68% có nghĩa là chức năng tống máu chưa giảm. Đợt này phù do quá tải tuần hoàn.
Phân tích
BN có dãn nhĩ trái, dày đồng tâm thất trái, kèm bóng tim to trên Xquang ngực thẳng, khám thấy mỏm tim nảy mạnh 2*2 cm2 kèm các triệu chứng khó thở đợt này nên phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng suy tim Chờ kết quả BNP của BN
Tương tự TDMP lượng ít, BN có thêm TD màng ngoài tim lượng ít nên nghĩ nhiều do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.
ECG
Bình luận: Chưa thấy ECG đợt này. Đi tìm lại. ECG cũ thì nhịp xoang không ghi nhận phì đại thất.
TPTNT
Kết quả
14/03
23/05
25/07
12/09
Khoảng tham
khảo
Color
Màu vàng
Màu vàng
Màu vàng
Màu vàng
Vàng nhạt
CLARITY
Trong
trong
trong
Trong
Trong
GLU
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
<1.7mmol/l
BIL
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
<3.4umol/l
KET
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
<0.5mmol/l
SG
1.006
1.008
1.008
1.008
1.01-1.025
pH
7.5
6.5
6.5
6.5
4.8-7.5
Alb/Cre(bán
33.9
33.9
33.9
33.9
<3.4mg/mmol
định lượng)
PRO
1.0
3.0
3.0
3.0
<0.1g/l
URO
3.2
3.2
3.2
3.2
<17umol/l
NIT
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
LEU
70
125
15
70
<10/uL
BLOOD
vết
vết
25
25
<5Ery/uL
Pro/Cre
170
170
170
170
Mg/mmol
Ery =25 Ery/ul: BN có tiểu máu Đề nghị soi cặn lắng để xem nguồn gốc tiểu máu.
Protein =3 g/l: BN có tiểu đạm Làm đạm niệu 24h hoặc PCR. PCR vào 12/9 = 170 mg/mmoL Tiểu đạm thoáng qua có thể do nguyên nhân như suy tim, nhiễm trùng, .. -Bệnh nhân có ACR=33.9 và PCR=170 Bệnh thận mạn được phân loại là giai đoạn A2 theo albumin niệu.
Bình luận:
+ Điều thứ 1, ACR này theo đơn vị mg/mmol. Còn phân độ A1 A2 A3 là theo đơn vị mg/g. Ở bệnh nhân này ACR là 33.9, tính nhanh thì nhân 10 lên 339 mg/g Bệnh nhân này phân độ A3 chứ không phải A2.
+ Điều thứ 2, TPTNT cho ra kết quả ACR bán định lượng dựa trên sự đổi màu que thử chứ không phải định lượng chính xác ACR.
+ Theo sinh lý bệnh, đái tháo đường có tiểu micro albumin sau chuyển tiểu albumin trung bình rồi nhiều. Khi tiểu albumin nhiều thì chức năng lọc thận mới giảm. Suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường thì thường tiểu đạm nhiều chứ sao A2 được. Nhìn vô biết sai rồi do tiểu protein trên suy thận mạn ĐTĐ tương quan với mức độ suy thận. Sai chỗ đơn vị mg/mmol nên phân độ sai đó.
Tỉ trọng 1.008 giảm hơn so với bình thường, phù hợp do BN đang dùng thuốc lợi tiểu.
Leukocyte: 70 nhưng nitrite âm tính, tuy nhiên không loại trừ được NTT ở BN lớn tuổi,
ĐTĐ Đề nghị cấy nước tiểu
Bình luận: Bạch cầu tăng nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng tiểu trên, CTM cũng không có bạch cầu tăng nên cùng lắm là nhiễm trùng tiểu dưới.
Sinh hóa
Kết quả
14/03
23/05
25/07
12/09
14/9
Khoảng tham chiếu
Tình trạng
Ổn
Ổn
Ổn
Nhập viện
Nhập viện
Glucose
7.7
7.3
6.4
3.3
6.5
3.9-6.4mmol/L
139
132
115
59
117
70-115mg/dL
Ure
97.07
98.27
113.25
104.26
49.02
10.2-49.7mg/dL
Creatinin
3.84
3.61
4.03
5.24
5.31
Nữ:0.66-1.09mg/dL
eGFR
11
12
11
8
8.4
>=60ml/phút/1.73m2
(MDRD)
Natri
135
135
135
130
136-146mmol/L
Kali
4.49
4.45
4.22
3.58
3.4-5.1mmol/L
Clo
104
106
105
99
98-109mmol/L
Calci
2.25
2.22
2.19
2.14
2.10-2.55mmol/L
STM: eGFR <15, phù hợp với suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5)
Không nghĩ STC / Mạn do
Cre tăng 0.07 < 0.3 trong vòng 48 giờ
Cre không tăng 1.5 lần so với cre nền trong 7 ngày
V nước tiểu 800ml > 168ml (0.5ml/kg/h trong 6h x 56 kg)
STM tiến triển nhanh:Trong 3 tháng eGFR giảm 4ml/ph/1,72m2 da từ 12 xuống 8, kèm Creatinin tăng dần nên STM này kiểm soát không tốt, tiến triển nhanh
Đề nghị theo dõi BUN, CRE các ngày kế tiếp. Bình luận:
+ Ca này không nghĩ đợt cấp.
+ Thực ra cũng không dùng có khái niệm suy thận cấp / suy thận mạn giai đoạn cuối vì khi này chức năng thận tồi tệ lắm rồi, cre tăng thêm 0.3 cũng chẳng ý nghĩa gì lắm. 1 lên 1.3 thì nhiều chứ 10 lên 10.3 thì không thay đổi GFR nhiều.
+ Trong 10 ngày gần đây, creatinin tăng lên nghĩ do suy tim và quá tải dịch do ăn mặn. Nếu điều trị tốt thì cre sẽ về lại mức 3.84-4.02. Không kết luận suy thận mạn tiến triển nhanh được vì 8 đợt này cấp tính, chứ đều đều mấy tháng này là 11, điều trị nó sẽ về. Về nếu điều trị không tốt, không về 11 được thì phải chạy thận do thường chạy thận khi eGFR<10
+ Còn suy thận mạn tiến triển nhanh là 5ml/năm và điều trị chẳng quay về.
Đường huyết bệnh nhân lúc nhập viện giảm. Sau đó tăng lại sấp xỉ mức bình thường.
Ion đồ trong giới hạn bình thường
Siêu âm bụng
Kết quả
Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất
Thận phải : 75*37mm, không sỏi, không ứ nước, phân biệt vỏ tủy không rõ
Thận trái: 94*50 mm, không sỏi, không ứ nước
Dịch tự do ổ bụng lượng ít
Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
Các cấu trúc và phần phụ khác chưa ghi nhận bất thường.
Phân tích
Phù hợp với tiêu chuẩn STM : Thận không teo, phân biệt võ tủy không rõ phù hợp với bệnh thận mạn do ĐTĐ. Có sự chênh lệch kích thước giữa hai thận (2cm), có thể có hẹp ĐMT bẩm sinh Đề nghị Siêu âm Doppler mạch máu thận.
Bình luận: 2 thận lệch kích thước nhau > 2cm nên có thể có nguyên nhân mạch máu. Ca này thận trái không teo Chị nói không phải ĐTĐ nào thận cũng phải teo, cũng có ca không teo.
TDMP hai bên lượng ít, dịch tự do ổ bụng lượng ít, trên lâm sàng chưa ghi nhận gì khác, phù hợp với bệnh cảnh phù toàn thân do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.
7. Công thức máu
Kết quả
14/03
23/05
25/07
12/09
14/09
Khoảng tham
khảo
WBC
9.82
9.30
7.80
9.30
7.68
4-10G/L
NEU%
45.2
43.4
42.1
59.6
54.7
45-75%N
NEU#
4.44
4.03
3.29
5.54
29.9
1.8-7.5N
LYM%
40.7
43.4
41.7
31.3
9.2
20-35%L
LYM#
4.00
4.04
3.25
2.91
5.6
0.8-3.5L
MONO%
8.4
5.4
8.5
7.5
0.5
4-10%M
MONO#
0.82
0.50
0.66
0.70
4.19
0.16-1.0M
EOS%
5.3
5.8
7.3
1.3
2.3
1-8%E
EOS#
0.52
0.54
0.57
0.12
0.71
0.01-0.8E
Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds
BASO%
0.4
0.3
0.4
0.3
0.43
0-2%B
BASO#
0.04
0.03
0.03
0.03
0.04
0-0.2B
LUC%
LUC#
IG%
0.2
0.1
0.3
0.16-0.61%
RBC
3,21
3.39
3.20
3.03
2.75
3.8-5.5T/L
HGB
96
97
95
91
82
120-175g/L
HCT
0.290
0.305
0.299
0.275
0.242
0.35-0.53L/L
MCV
90.3
90.2
93.4
90.8
88
78-100fL
MCH
29.9
28.6
29.7
30.0
29
26.7-30.7pG
MCHC
331
317
318
331
339
320-350g/L
RDW
12.1
12.5
12.6
12.7
13
12-20%
NRBC%
0
0
0
0
0.0-0.2%
NRBC#
0
0
0
0
0.0-0.2G/L
PLT
203
177
198
210
199
150-450G/L
MPV
10.9
9.4
10.8
10.8
11
7-12fL
PDW
52.7
BC không tăng, Neu không tăng, lâm sàng ít nghĩ BN có nhiễm trùng, tuy nhiên BN có cơ địa ĐTĐ nên không loại trừ Đề nghị CRP do BN này
BN có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn, hai dòng tb còn lại bình thường. Lâm sàng không chảy máu, không xuất huyết, khám lách không to nên nghĩ thiếu máu là biến chứng của suy thận mạn Đề nghị Ferritin, transferrin, độ bão hòa transferrin. Bình luận: Xét nghiệm trên máy Hb 88, Ferritin 214
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bệnh thận mạn giai đoạn 5 phân loại A2 đang tiến triển nhanh, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn / Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan – Xơ phổi cũ.
Bình luận chẩn đoán của chị: Đợt mất bù cấp của suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm siêu vi đường hô hấp ăn mặn – Suy thận mạn giai đoạn 5 phân loại A3 do đái tháo đường tăng huyết áp, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn – Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ phổi cũ.
XIV. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
Bệnh căn nguyên: BN này eGFR = 11ml/ph/1.73m2 không có chỉ định tìm nguyên nhân.
Ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy suy thận trên BN này:
Cần kiểm soát tốt HA bệnh nhân này.
Giáo dục BN theo chế độ dinh dưỡng phù hợp
Làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn: BN đã vào suy thận mạn giai đoạn cuối nên xem xét chạy thận nhân tạo và phòng ngừa biến chứng.
Điều trị biến chứng trên BN này: cần điều trị thiếu máu trên BN này.
Điều trị chạy thận cấp cứu: BN chưa có chỉ định chạy thận cấp cứu.
Mục tiêu điều trị:
HA > 140/80
HbA1c < 8%
Hb 11-12g/dl
LDL < 70mg%
Đạm niệu < 0.5g /24h
Điều trị suy tim.
Thay đổi lối sống:
Chế độ ăn: Na < 6g/ngày
Giảm mỡ bão hòa, cholesterol
Giảm đạm, giảm Kali.
Điều trị cụ thể:
Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) chiều, tối
Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) sáng, chiều
Imidu 60mg 1v (u) trưa
Linagliptin 5mg 1v (u) sau ăn sáng
Agidopa 250mg 1v (u) tối
Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) trưa, chiều
Clopheniramin 4mg 1v (u) tối
Acetylcystein 0.2g 1 gói x 3 (u) sáng trưa chiều
Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07
Bình luận phân tích điều trị. Trên bệnh nhân cần điều trị
Đợt cấp suy tim mạn
Suy thận mạn và biến chứng + Tăng huyết áp
+ Đái tháo đường + Mỡ máu
Tư vấn chuẩn bị chạy thận
1) Đợt cấp suy tim mạn
Lợi tiểu
Furosemide do bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (GFR < 30) nên không dùng được lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ kali
Liều sử dụng dựa vào:
Mức đáp ứng của bệnh nhân, nguyên tắc dùng liều thấp tăng dần. Suy thận mạn giai đoạn cuối đáp ứng ít với lợi tiểu nên thường dùng >1 ống (20mg).
Liều lợi tiểu bệnh nhân đã dùng và đáp ứng trước đó: Trước đó bệnh nhân dùng 40mg uống (tương đương 1 ống 20mg chích) vẫn phù nên giờ phải dùng 40mg chích (2 ống 20mg)
+ Mục tiêu giảm 0.5-1kg / ngày
+ Nếu lợi tiểu quá tay là chức năng thận xấu đi do đó trong quá trình điều trị
cần theo dõi cân nặng và bilan nước của bệnh nhân mỗi ngày để cân chỉnh liều lợi tiểu cho phù hợp.
Giãn mạch
Có cần dùng nitroglycerine đường chích tĩnh mạch? Ca này như phân tích ở trên, phù do cơ chế chính là quá tải dịch nên dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch còn giãn mạch đường uống được rồi.
Digoxin ?
Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối, sợ ngộ độc, Trong khi digoxin không giúp cải thiện tử vong nên không dùng
Suy thận mạn
Mục tiêu điều trị: Như bạn đề cập
Chế độ ăn: Như bạn đề cập
THA
Ca này vô HA 140/80 là đạt mục tiêu nên tiếp tục giữ thuốc bệnh nhân đang sử dụng
Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối nên chỉ còn vài thuốc dùng được, không có chống chỉ định.
Lợi tiểu có khả năng hạ áp không nhiều, lại làm giảm tuần hoàn hiệu quả Giảm phù là chính chứ không phải hạ áp là chính
Methyldopa: Tác dụng phụ là gây đau đầu buồn ngủ, nhưng bệnh nhân này dung nạp thuốc tốt, không ghi nhận mấy cái tác dụng phụ trên nên dùng được
Ức chế calci dạng DHP không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong đợt cấp suy tim nên cũng dùng được. Amlo tác dụng chậm dùng được trên bệnh nhân suy thận, nife thì hơi mạnh hơn.
Không dùng tới Hydralazine vì nó phải dùng kèm Isosorbid 5 mononitrat mới có hiệu quả và phải dùng ngày 4 lần, quá phức tạp để bệnh nhân sử dụng. Dùng cái gì đơn giản thôi: tối giảm liều điều trị, giảm số lần uống thuốc trong ngày, không cần uống chung với thuốc khác.
ĐTĐ
Bệnh thận mạn, thận giảm thải Insulin nên bệnh nhân có nguy cơ cao vô hạ đường huyết. Mục tiêu HbA1c 8% chứ không phải <7%. Đường huyết đói <190, đường huyết sau ăn <180.
Bằng chứng lúc vô Bn có hạ đường huyết, HbA1c chỉ 6.6
Bn lớn tuổi có suy tim cấp suy thận mạn gđ cuối nhập viện nên đợt này chỉ dùng thuốc uống chưa cần chích
Thiếu máu
Mục tiêu đạt 11-12 g/dl. Bệnh nhân này chưa đạt mục tiêu
Ca này trước đó đã được dùng thuốc tạo máu. Dùng vậy đủ liều chưa ?
Cần làm lại xn bilan sắt để tiến hành bù EPO. Coi lại coi mục tiêu Ferritin bao nhiêu.
Liều trong sách là liều của EPO tác dụng ngắn, hiện mình dùng EPO tác
dụng dài nên coi lại coi liều gì.
Thường chị khởi đầu 100mg/kg. Bệnh nhân này 56kg nên khoảng 6000 đơn vị trên tuần chia 2-3 lần.
Thuốc có ống 2000, ống 4000 đơn vị. Bệnh nặng nên dùng liều thấp để coi
chứng biến chứng như THA do tăng quá nhiều HB và HC trong thời gian ngắn.
Dùng ống 2000 đơn vị thì tiêm dưới da thứ 2-4-6. Đánh giá lại sau 2-4 tuần điều trị.
Mỡ máu
Theo khuyến cáo trên bn stm giai đoạn cuối, nếu trước đó chưa dùng statin thì không cần dùng nữa. Còn nếu dùng rồi thì tiếp tục dùng
Ca này trước đã dùng atorvastatin rồi và có thêm chỉ định dùng statin để
giảm lipid máu và dùng trong bệnh mạch vành với mục đích ổn định mảng xơ vữa.
Mục tiêu LDL < 70 mg/dl, HDL > 40 mg/dl
Biến chứng rối loạn điện giải không có. Chị nói thêm về tăng kali
Calci glucanate không thải kali ra ngoài mà giúp ổn định dẫn truyền tim duy trì mạng sống. Đây là bước điều trị đầu tiên trong tăng kali máu
Dùng khi Kali >6 hoặc có biến đổi trên ECG
Phải pha loãng, chích chậm, không được chích ra ngoài vì nếu nó ra ngoài sẽ gây hoại tử mô xung quanh.
Biến chứng rối loạn toan kiềm:
Chị nói chị sẽ về xem lại mức dự trữ kiềm RA là bao nhiêu thì bù Natri bicarbonate, chưa có khuyến cáo rõ ràng
Chuẩn bị thay thế thận
Có thể thẩm phân phúc mạc hoặc đặt FAV thông nối động tĩnh mạch
Bệnh nhân có tiền căn gan nên thẩm phân cũng khó
Thông nối cũng khó do làm nặng thêm tình trạng THA và suy tim.
Do đó ca này cố gắng điều trị bảo tổn. Nhưng vẫn phải tư vấn người nhà chuẩn bị trước tinh thần đến khi cần chạy thận thì dễ cho mình hơn.
XV. TIÊN LƯỢNG
Dè dặt
Tuy Bệnh nhân có phù toàn thân đáp ứng điều trị
Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, suy thận mạn giai đoạn cuối với tiền căn nhiều bệnh lý nội khoa mạn tính gồm ĐTĐ 30 năm, THA BMV 20 năm, Xơ gan 10 năm.
XVI. TƯ VẤN BỆNH NHÂN
Chế độ ăn phù hợp: Hạn chế ăn mặn, hạn chế ăn trái cây nhiều kali (cam, ổi, bưởi …)
