GoodDoctor®

Trang chủ

  • TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

    Góc nhìn của bác sĩ nội tiết.

    Đây là bản dịch full guidelines DKA 2022 của Hiệp hội Đái tháo đường Vương quốc Anh. Các bạn tham khảo nhé.

    Chú ý: loại dịch NaCl 0.9% mà guidelines nhắc đến là loại NaCl 0.9% đã pha sẵn KCl, chứ không phải loại NaCl 0.9% mà chúng ta hay dùng.

    Trên lâm sàng, tùy vào tình huống cụ thể của từng BN mà mình sẽ chọn loại dịch phù hợp.

  • BỆNH ÁN KAWASAKI- BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

  • Xquang trẻ em

  • XỬ TRÍ TĂNG KALI MÁU

    ============================================

    Kali – một cation chủ lực trong các chất điện giải của tế bào, giúp cho sự co bóp của cơ vân và cơ trơn được dễ dàng, bao gồm cả sự co bóp của cơ tim.

    Là một cation phân phối với nồng độ cao nhất trong tế bào. Mỗi ngày nhu cầu kali cho cơ thể khoảng 1mmol/kg, 90% lượng này được hấp thu qua đường tiêu hóa. Nồng độ kali bình thường trong máu 3.5-5 mEq/l.

    Trên một thận bình thường, 90% kali trong dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở ống lượn gần và quai Henle. Sự bài tiết hay hấp thu Kali ở ống lượn xa tùy thuộc vào tình trạng dư hay thiếu Kali của cơ thể thông qua hệ thống renin-angiotensin-aldosterol, trong đó hormon chính quyết định là Aldosterol , được sản xuất bởi lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận.

    Tăng kali máu nghiêm trọng có thể gây tử vong một cách nhanh chóng bởi chính việc tác dụng của kali trên sự co bóp cơ tim khi Kali tăng cao quá mức, quá nhanh hoặc kèm theo các rối loạn điện giải khác có thể gây rung thất, ngừng tim.

    Một số nguyên nhân thường gặp gây tăng kali máu như :

    +Cung cấp quá mức thường gặp ở những bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng được tĩnh mạch, hay dùng các thuốc có chứa muối kali vd: penicilin K hay lợi tiểu giữ kali : kháng aldosterol,triameterene

    +Các nguyên nhân tại thận: hầu như các bệnh thận đều có khả năng làm tăng kali máu, và nguyên nhân tổn thương thận cấp (hoại tử ống thận cấp) vẫn thường hay gặp nhất

    +Tái phân phối qua màng tế bào: khi thiếu Insulin hay tiêu cơ vân, sự tiêu hủy khối u, bỏng rộng, chấn thương giập nát cơ nhiều

    +Tăng kali máu giả: do một số thuốc ảnh hưởng đến xét nghiệp, hoặc do garo cầm ép máu quá lâu gây tán huyết tại chỗ lấy xét nghiệm

    BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

    + Dấu hiệu thần kinh cơ: yếu cơ, khó nói, khó nuốt, dị cảm, liệt

    +Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn kèm tiêu chảy

    +Dấu hiệu tim mạch: rối loạn nhịp nhanh, ngoại tâm thu thất, rung thất, và cuối cùng là ngừng tim

    PHÂN ĐỘ TĂNG KALI MÁU

    Kali máu bình thường: 3,5 – 5 mmol/L

    Tăng Kali máu khi > 5,5 mmol/L

    Theo European Resuscitation Council Guideline

    • Tăng kali máu nhẹ: 5.5-5.9 mmol/L,

    • Tăng kali máu trung bình: 6.0-6.4 mmol/L

    • Tăng kali máu nặng: ≥6.5 mmol/L

    Mức độ nặng của tăng kali máu: các rối loạn trên ECG

    MỨC ĐỘ TRÊN ECG:

    Tăng K nhẹ 5,5 mEq/L + ECG bình thường

     Tăng K trung bình: 5,5- 6,5 mEq/L + ECG bình thường

     Tăng K nặng > 6,5mEq/L và hoặc thay đổi ECG (sóng T cao nhọn đối xứng QRS dãn rộng, NTT thất, rung thất).

     Nguy cơ tử vong: K > 7,5mEq/L và ECG mất sóng P, QRS dãn rộng, loạn nhịp thất .

    NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TĂNG KALI MÁU NẶNG:

    Xem như một cấp cứu.

    Thực hiện các biện pháp không dùng thuốc trước.

    Theo dõi ECG liên tục.

    Tiến hành điều trị chuyên biệt ngay lập tức.

    Điều trị chuyên biệt bằng thuốc hoặc có thể lọc máu.

    ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

    * Không dùng thuốc

    + Ngừng cung cấp kali dưới mọi hình thức

    + Ngưng các thuốc có chứa kali hoặc thuốc giữ kali( lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển angiotensin) hoặc thuốc gây tái phân phối kali như succinylcholine

    +Tránh các yếu tố gây thoát kali ra ngoài tế bào như thiếu insulin, toan hóa máu, tăng áp lực thẩm thấu.

    + Theo dõi kali huyết thanh một cách thường quy mỗi 2 giờ

    * Dùng thuốc:

    a. Dùng các thuốc bảo vệ tim có calci: Calci gluconate, calci chloride 10%

    Cơ chế tác dụng: giúp ổn định màng tế bào cơ tim, giảm sự thoát ra khỏi tế bào của kali nhưng KHÔNG làm giảm thấp kali máu

    Chỉ định: Khi tăng Kali máu kèm theo biểu hiện trên ECG

    Lưu ý:

    + không có tác dụng hạ kali máu, chỉ làm giảm sự thoát kali ra khỏi tế bào

    + Thận trọng ở những bệnh nhân đang dùng digoxin bằng cách tiêm tĩnh mạch thật chậm

    Tác dụng sau 3-5 phút, kéo dài 30-60 phút

    Có thể tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa có hiệu quả hay chưa đạt lượng kali trong huyết thanh như mong muốn

    Chống chỉ định: ngộ độc Digoxin

    b. Thuốc vận chuyển kali vào trong tế bào

    + Insulin pha glucose truyền tĩnh mạch

    • Chỉ định : Tăng kali máu nặng (>6.5mmol/l) hoặc trung bình (6.0-6.4mmol/l)

    • Pha Insulin 5-10 đơn vị + glucoza 25-50g truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút

    • Tác dụng sau 15 phút, đạt đỉnh sau 60 phút, kéo dài trong 2-3 giờ

    • Nếu đường huyết bệnh nhân đạt >250mg/dL thì không cần pha cùng glucoza

    • Chú ý nguy cơ hạ đường huyết

    + Khí dung salbutamol:

    • Chỉ định khi tăng kali máu nặng (K + ≥ 6,5 mmol/L), cũng có thể chỉ định khi tăng kali máu mức độ trung bình (K + = 6,0 – 6,4 mmol/L)

    • Khí dung 10 – 20 mg salbutamol

    • Bắt đầu tác dụng sau 30 phút, kéo dài 2 – 3 giờ

    • Không dùng salbutamol đơn trị liệu trong điều trị tăng kali máu nặng

    • Thận trọng: BN có bệnh tim (do thuốc gây tăng nhịp tim)

    + Dung dịch kiềm

    • Chỉ dùng khi nhiễm toan chuyển hóa nặng gây tăng kali máu

    • Dung dịch NaHCO3 có các nồng độ 5% 4.2% 1.4%

    c. Thải Kali ra khỏi cơ thể

    • Thuốc lợi tiểu quai:

    o Dùng Furosemide sớm, duy trì lượng nước tiểu thỏa đáng

    • Nhựa trao đổi ion:

    o Chỉ định trong điều trị kali máu mức độ trung bình

    o Kayexalat 15g*4 lần/ ngày, uống hoặc thụt trực tràng

    o Bắt đầu tác dụng sau 1 giờ ( thụt) đến 6 giờ ( uống), tác dụng rõ trong vòng 4-5 ngày

    o Có thể có tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa hoặc tăng Na máu

    o Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng hơn

    o Đường thụt tháo có thể gây biến chứng viêm loét đường tiêu hóa, họai tử ruột nên ít sử dụng trên lâm sàng.

    • Lọc máu ngoài thận: biện pháp hiệu quả nhất thải kali và điều chỉnh các rối loạn khác

  • Bài giảng Sản khoa – Khoa Y ĐH quốc gia TPHCM

  • NHI KHOA TOÀN TÂP – KHOA Y DHQG TPHCM

  • VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

    PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học của viêm tiểu phế quản.
    2. Liệt kê các nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản.
    3. Giải thích cơ chế sinh bệnh của viêm tiểu phế quản.
    4. Chẩn đoán được một trẻ bị viêm tiểu phế quản.
    5. Điều trị được một trẻ viêm tiểu phế quản nhẹ tại nhà.
    6. Điểu trị được một trẻ viêm tiểu phế quản nặng tại bệnh viện
    7. Phòng ngừa được bệnh viêm tiểu phế quản.

    NỘI DUNG

    Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất trong ba bệnh cảnh ở trẻ em gồm VTPQ, viêm phổi do virus và khò khè khởi phát do virus. Đây là hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 24 tháng, bắt đầu bằng triệu chứng hô hấp trên (chảy mũi), sau đó là viêm đường hô hấp dưới với biểu hiện khò khè và ran phổi, do nhiễm virus lần đầu hoặc tái phát [1].

    1. DỊCH TỄ HỌC

    1.1. Lứa tuổi

    Dưới 24 tháng, phần lớn gặp ở trẻ dưới 12 tháng, đỉnh cao nhất là 2-6 tháng tuổi [1].

    1.2. Mùa

    Ở các nước quanh cực hai bán cầu bắc và nam, bệnh thường xảy ra vào mùa đông, từ tháng 10 năm này đến tháng 4 năm sau, đỉnh cao là tháng 1. Tại các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới bệnh xảy ra quanh năm, cao nhất vào mùa mưa. Ở Thành phố Hồ Chí Minh, đỉnh cao vào tháng 8 [2].

    1.3. Nguyên nhân

    Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus – RSV) là nguyên nhân chính gây VTPQ, sau đó là Metapneumovirus gây bệnh cho người, Parainfluenza virus, Influenza virus, Adenovirus, Rhinoviruses, Coronaviruses và ít gặp hơn Mycoplasma pneumoniae.

    Hình cấu trúc của RSV

    Nguồn: Hall CB, N Engl J Med 2001; 344:1917-1928
    DOI: 10.1056/NEJM200106213442507

    1.4. Sự lây truyền

    Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những người trong gia đình hoặc ở nhà trẻ bị nhiễm qua giọt chất tiết hô hấp khi ho, hắt hơi hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế, đồ chơi của trẻ [3].

    2. SINH BỆNH HỌC

    Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:

    • Hoại tử lớp biểu mô hô hấp.
    • Phá hủy tế bào nhung mao.
    • Tẩm nhuận tế bào đơn nhân.
    • Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen và sợi đàn hồi.

    Các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin tạo thành các nút gây tắc lòng phế quản tạo ra ứ khí phế nang, gây ra triệu chứng khò khè và khó thở thì thở ra. Nếu tắc lòng phế quản hoàn toàn sẽ gây ra xẹp phổi.

    Cơ học hô hấp bất thường do thể tích cuối kỳ thở ra gia tăng, sức đàn hồi của phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thì thở ra, gây tăng công hô hấp.

    Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây:

    • PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
    • Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu.
    • Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hoá.

    Hình ảnh tiểu phế quản viêm, phù nề và tăng tiết nhày trong VTPQ

    Nguồn: Uptodate 2019

    3. LÂM SÀNG

    Khởi đầu bằng triệu chứng nhiễm siêu vi: sốt, ho, sổ mũi.

    Một hai ngày sau trẻ khò khè thở nhanh, co lõm ngực, trẻ tăng kích thích, quấy khóc và bú kém.

    Khám phổi: nghe ran rít hoặc ran ẩm nhỏ hạt.

    Trẻ có thể bị mất nước do sốt, thở nhanh và bú kém.

    Cần phát hiện các dấu hiệu nặng để theo dõi sát và xử trí kịp thời:

    3.1. Liên quan đến hô hấp

    Trẻ có một trong các dấu chứng sau đây:

    • Thở nhanh > 60 l/ph.
    • Thở không đều, có cơn ngưng thở.
    • Tím.
    • Tái xanh.
    • Bứt rứt, kích thích, rối loạn tri giác.
    • Có tam chứng ứ CO2 máu: vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và cao huyết áp.

    3.2. Liên quan đến cơ địa

    • Trẻ nhỏ dưới 3 tháng
    • Sinh non < 34 tuần nguy cơ ngưng thở cao.
    • Tim bẩm sinh kèm cao áp phổi.
    • Có bệnh lý nhiễm trùng đi kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi.
    • Suy giảm miễn dịch.
    • Loạn sản phế quản phổi.
    • Bệnh lý thần kinh cơ

    4. CẬN LÂM SÀNG

    4.1. X quang phổi. Không đặc hiệu bao gồm các dấu hiệu:

    • Dày thành phế quản (50-80%)
    • Viêm phổi kẽ (50-80%)
    • Ứ khí phế nang: lồng ngực căng phồng, tăng sáng 2 bên, vòm hoành hạ thấp, khoảng gian sườn dãn rộng, nằm ngang. Ứ khí đi kèm các tổn thương khác: 50%, ứ khí đơn thuần: 2%
    • Thâm nhiễm nhu mô phổi (30%).
    • Xẹp phổi thường gặp ở thùy trên phổi phải (25%).
    • Phim phổi bình thường (10%).

    4.2. CTM

    Bạch cầu bình thường hoặc tăng, chủ yếu lympho.

    4.3. Khí trong máu

    Cần thiết trong những trường hợp nặng: PaCO2 tăng, PaO2 giảm.

    Hình X quang VTPQ: xẹp thùy giữa phổi phải, thâm nhiễm quanh phế quản và ứ khí phế nang (phổi tăng sáng, cơ hoành phẳng). Nguồn: Uptodate 2019.

    4.4. Ion đồ/máu

    Phát hiện tình trạng tăng tiết ADH không thích hợp: Natri máu giảm.

    4.5. Tìm RSV trong dịch tiết của mũi, bằng ELISA hay miễn dịch huỳnh quang, không làm thường quy, chỉ thực hiện trong các nghiên cứu.

    5. CHẨN ĐOÁN [3], [4], [5], [6].

    Chẩn đoán xác định dựa vào dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ dưới 2 tuổi có:

    • Khò khè kém hoặc không đáp ứng với dãn phế quản.
    • Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang.
    • Thở nhanh, co lõm ngực.
    • Khám phổi: ran rít, hoặc ran ẩm nhỏ hạt, ran ngáy.
    • X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi hoặc viêm phổi.

    Chẩn đoán phân biệt: với tất cả nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em, thường gặp nhất là:

    • Hen phế quản ở trẻ nhũ nhi, trẻ có tiền căn ho khò khè tái đi tái lại 3 lần hoặc hơn, gia đình có tiền căn dị ứng hoặc bị hen phế quản, đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản.
    • Dị vật đường thở.
    • Trào ngược dạ dày thực quản.
    • Suy tim sung huyết, viêm cơ tim siêu vi.
    • Ho gà: cần lưu ý trẻ < 3 tháng khi bị VTPQ có thể có biểu hiện ho dạng ho gà.

    Phân loại độ nặng theo Stephen Berman [7]:

    Thể nhẹ:

    • Nhịp thở dưới ngưỡng nhanh theo tuổi
    • 60 lần/phút: < 2th, 50 lần/phút: 2-12th, 40 lần/phút: > 12th và
    • Trao đổi khí tốt và
    • Co lõm ngực nhẹ hoặc 0 co lõm ngực và
    • Không có dấu hiệu mất nước

    Thể trung bình:

    • Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh theo tuổi hoặc
    • Co lõm ngực trung bình hoặc
    • Thì thở ra kéo dài kèm với giảm trao đổi khí

    Thể nặng:

    • Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặc
    • Nhịp thở > 70 lần/phút hoặc
    • Co lõm ngực nặng hoặc
    • Trao đổi khí kém hoặc
    • Thở rên hoặc
    • Sa02 < 94% hoặc
    • Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm trùng toàn thân

    Thể rất nặng:

    • Ngưng thở hoặc
    • Tím khi thở oxy hoặc
    • Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc
    • Các dấu hiệu của sốc

    6. ĐIỀU TRỊ [3], [4], [5], [6].

    Chỉ định nhập viện trong những trường hợp sau:

    • Trẻ dưới 3 tháng tuổi có thở nhanh hoặc mạch > 140 lần/phút [2].
    • Trẻ ≥ 3 tháng tuồi có một trong những biểu hiện sau [2]:
      • Nhịp thở ≥ 70 lần/phút
      • Mạch ≥ 150 lần/phút
      • Tím tái
      • Thay đổi tri giác
      • Xẹp phổi trên x quang
    • Nguy kịch hô hấp trung bình-nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực; nhịp thở >70/p, khó thở, tím tái [1]
    • Giảm oxy máu: Sp02 < 90% [1]
    • Ngưng thở [1]
    • Vẻ nhiễm độc [1]
    • Bú kém [1]
    • Lơ mơ [1]

    Điều trị các trường hợp nhẹ: có thể điều trị ngoại trú, hay điều trị tại tuyến y tế cơ sở. Bao gồm các biện pháp điều trị triệu chứng:

    • Thông thoáng đường thở bằng Natri Chlorua 0,9%.
    • Bù đủ nước.
    • Cho trẻ ăn bú bình thường.
    • Không dùng khí dung nước nuối ưu trương, dãn phế quản, kháng sinh, corticoid [1].
    • Theo dõi sát diễn tiến của bệnh.
    • Tái khám lại sau 2 ngày, dặn trẻ trở lại tái khám ngay khi có một trong các dấu hiệu nặng, như: bỏ bú, sốt cao, thở bất thường, tím tái.

    Điều trị các trường hợp nặng: cần nhập viện, ở tuyến y tế cơ sở cần chuyển lên tuyến trên như bệnh viện quận, huyện có khả năng cho bệnh nhân thở Oxy. Mục đích điều trị bao gồm:

    • Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ.
    • Hỗ trợ hô hấp.
    • Phát hiện và điều trị biến chứng.
    • Dùng thuốc chống siêu vi nếu cần.

    Điều trị hỗ trợ hô hấp:

    • Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên.
    • Nằm đầu cao
    • Thở Oxy ẩm qua cannula khi:
    • Tím tái
    • Thở nhanh >70l/ph
    • Co lõm ngực nặng
    • Thở rên
    • Bỏ bú hay bú kém

    Thở Oxy sao cho SpO2 đạt được > 94%.

    Chỉ định thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi):

    • Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%.
    • Thở nhanh >70 l/ph dù đang thở Oxy.
    • Có hình ảnh xẹp phổi trên X quang.

    Khi bệnh nhân có các chỉ định trên nên chuyển bệnh nhân lên bệnh viện nào có dụng cụ thở NCPAP, khi chuyển phải kèm theo Oxy.

    Chỉ định thở máy khi thất bại với thở NCPAP

    • Có cơn ngưng thở
    • Kiệt sức.
    • Tăng PaCO2 > 55 mmHg, giảm PaO2 < 60 mmHg

    Không thở khí Heliox trong điều trị VTPQ (2B) [1].

    Thuốc dãn phế quản: không dùng thường quy cho trẻ VTPQ lần đầu (2B) [1], chỉ dùng cho nguy kịch hô hấp trung bình-nặng (phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở rên, nhịp thở > 70l/ph, khó thở, tím tái) hoặc suy hô hấp hoặc chưa loại trừ hen. Đánh giá trước và sau phun 1 giờ. Nếu đáp ứng, duy trì mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện.

    Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹp phổi.

    Không dùng corticoid đường toàn thân cho trẻ khỏe mạnh nhập viện lần đầu vì VTPQ (1A) [1].

    Phát hiện và điều trị biến chứng: có hai biến chứng thường gặp là suy hô hấp và bội nhiễm vi khuẩn.

    Không dùng kháng sinh thường quy trong điều trị VTPQ (1B) [1].

    Kháng sinh được chỉ định khi:

    • Đối với dạng lâm sàng không có triệu chứng nặng, dùng khi tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 4 – 5 ngày, sốt cao > 3807, có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi trên X quang.
    • Dạng lâm sàng có triệu chứng nặng: tím tái, li bì khó đánh thức, bỏ bú hay bú kém, thở co lõm ngực nặng, khi chưa có bằng chứng chắc chắn loại trừ nhiễm trùng→ dùng kháng sinh ngay.
    • Loại kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxone do vi khuẩn thường gặp là Haemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumoniae.

    Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ:

    Bằng đường tiêu hóa: bú hoặc nuôi ăn qua sonde. Nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:

    • Nhịp thở > 70 lần/phút
    • Nôn ói liên tục
    • Sp02 < 90% khi trẻ bú dù đang thở 02
    • Tăng công hô hấp rõ khi bú

    Bằng đường tĩnh mạch khi nuôi ăn qua sonde cung cấp < 80 Kcal/kg/ ngày.

    Lượng dịch bù bằng nhu cầu căn bản cộng với lượng nước mất qua hơi thở, sốt cao… Loại dịch chọn lựa là Dextrosaline.

    Lưu ý:

    Khi bù dịch quá ít sẽ gây tắc đàm nhớt, nặng thêm tình trạng suy hô hấp.

    Nếu bù dịch quá nhiều gây quá tải, vì thế chỉ bù lượng dịch bằng 3/4 nhu cầu căn bản khi có hiện tượng tăng tiết ADH không thích hợp.

    Nếu trẻ thở nhanh > 70 lần/phút: không nên cho trẻ bú vì nguy cơ hít sặc cao.

    Dùng thuốc chống siêu vi:

    Ribavirine (Virazole) ngăn cản sự tổng hợp protein của virus, dưới dạng khí dung liên tục từ 18-24 giờ mỗi ngày, đắt tiền và dành cho những trường hợp trẻ có nguy cơ cao như: bệnh tim bẩm sinh kèm cao áp phổi, loạn sản phế quản phổi hoặc suy giảm miễn dịch. Liều lượng, có hai cách sử dụng:

    • Phun khí dung liều thấp 18-20giờ/ngày x 5 ngày.
    • Phun khí dung liều cao trong thời gian ngắn: 60mg/ml trong 2 giờ, 3 lần/ngày.

    7. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:

    • Nhịp thở < 60/ph đối với trẻ <6 tháng, < 55/ph đối với trẻ 6-11 tháng, < 45/ph đối với trẻ ≥ 12 tháng
    • Lâm sàng ổn định, không cần thở oxy
    • Bù đủ nước bằng đường uống
    • Đã giáo dục gia đình cách chăm sóc và theo dõi bé tại nhà

    8. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

    Diễn tiến: trẻ có thể diễn tiến theo các dạng dưới đây:

    Đa số trẻ giảm khò khè sau 3 – 4 ngày, khỏi bệnh hẳn từ 1 – 2 tuần.

    Trẻ có thể có các biến chứng:

    • Suy hô hấp cấp thường xảy ra 24 – 48 giờ sau nhập viện, nếu xử trí không kịp thời dẫn đến tử vong.
    • Bội nhiễm vi trùng thường làm điều trị khó khăn và kéo dài.
    • Khò khè kéo dài đến vài tháng (thường do Adenovirus) làm trẻ lệ thuộc oxy, có thể dẫn đến loạn sản phổi.

    Tiên lượng nặng: các yếu tố sau đây làm trẻ có tiên lượng nặng, trong điều trị phải thật cẩn thận:

    • Trẻ quá nhỏ < 3 tháng.
    • Có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, nhất là có cao áp phổi.
    • Có bệnh phổi mãn tính: loạn sản phế quản phổi.
    • Suy giảm miễn dịch

    9. PHÒNG NGỪA

    Các biện pháp chung:

    • Giữ vệ sinh bàn tay
    • Tránh khói thuốc lá
    • Tránh tiếp xúc với người bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
    • Chủng ngừa cúm hàng năm cho trẻ ≥ 6 tháng

    Palivizumab 15mg/kg/tháng IM (Synagis) làm giảm tỷ lệ nhập viện đối với trẻ loạn sản phế quản phổi, sinh non, tim bẩm sinh có rối loạn huyết động nặng bị viêm tiểu phế quản.

    Hiện tại chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Pedro A. Piedra, Ann R. Stark (2019), “Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis”, Uptodate 5/2019
    2. Phạm Thị Minh Hồng (2004), Vai trò của vi rút hợp bào hô hấp trong viêm tiểu phế quản ở trẻ em và các yếu tố tiên lượng, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
    3. Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman (2018), “Bronchiolitis”, Nelson Essentials of Pediatrics, 8th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.401-402.
    4. Robert M. Kliegman, Patricia S. Lye, Heather Toth, Donald Basel, Brett J. Bordini (2018), “Bronchiolitis”, Nelson Pediatrics Symptom-Based Diagnosis, Elsevier, Philadelphia, p.47.
    5. Bria M. Coates, Lauren E. Camarda, and Denise M. Goodman (2016), “Wheezing in Infants: Bronchiolitis”, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.2044-2048.
    6. Steve Cunningham (2019), “Bronchiolitis”, Kendig’s Disorders of The Respiratory Tract in Children, 9th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.1567-1596.
    7. Stephen Berman (1996), “Bronchiolitis”, Pediatric Decision Making, 3rd ed., Mosby-Year Book Inc., Missouri, pp.554-557.
    CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

    Chọn câu đúng nhất

    Từ câu 1 đến câu 5, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

    Bé trai 2.5 tháng, nặng 6 kg, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, bú mẹ hoàn toàn. Bệnh N3: N1-2 sốt nhẹ, ho, sổ mũi; N3 khò khè, thở mệt, bỏ bú nên nhập viện. Khám: bé tỉnh, bứt rứt, có tiếng khụt khịt ở mũi, mạch 168 lần/phút, t: 370C, nhịp thở 72 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, môi tái nhẹ, Sp02 88%, phổi nghe ran rít và ran ẩm nhỏ hạt 2 phế trường, gan 2 cm dưới bờ sườn phải. Tiền căn bé khỏe mạnh, gia đình có cha bị hen, mẹ bị viêm mũi dị ứng.

    1. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
    2. Viêm phế quản
    3. Viêm phế quản phổi
    4. Viêm tiểu phế quản
    5. Hen nhũ nhi cơn đầu
    6. Bé được phân loại ở độ nặng nào?
    7. Viêm phổi nặng
    8. Viêm tiểu phế quản nặng
    9. Viêm tiểu phế quản rất nặng
    10. Hen cơn nặng
    11. Xử trí ban đầu phù hợp nhất là gì?
    12. Nằm đầu cao 30-450, ngữa nhẹ ra sau
    13. Thông thoáng mũi bằng NaCl 0.9%
    14. Đặt ống thông dạ dày bơm sữa
    15. Oxy ẩm qua cannula 1l/phút
    16. Sau 20 phút thở oxy qua cannula 1 lít/phút, nhịp thở còn 60 lần/phút, môi bé hồng hơn, Sp02 94%. Bé được phân loại ở mức độ nào cho tình trạng suy hô hấp?
      1. Hết suy hô hấp
      2. Suy hô hấp độ 1
      3. Suy hô hấp độ 2
      4. Suy hô hấp độ 3
    17. X quang phổi thẳng cho thấy có 9 cung sườn từ cơ hoành phải lên đỉnh phổi phải, vòm hoành 2 bên phẳng, chỉ số tim ngực 0.45, rốn phổi 2 bên đậm, dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường, thấy rõ rãnh liên thùy nhỏ ở phổi phải. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
    18. Viêm phế quản – Ứ khí phế nang
    19. Viêm tiểu phế quản
    20. Tràn dịch khu trú rãnh liên thùy nhỏ – Khí phế thủng
    21. Viêm phế quản phổi – Ứ khí phế nang

    Từ câu 6 đến câu 10, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

    Bé nữ 7 tháng tuổi, được chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản nhẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 2, tái khám 2 ngày sau thấy bé quấy khóc liên tục, t: 390C, nhịp thở 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, môi tái, Sp02 85%, nghe ít ran nổ ở đáy phổi 2 bên.

    1. Theo Stephen Berman, độ nặng của bệnh bé được phân loại là gì?
    2. Nhẹ
    3. Trung bình
    4. Nặng
    5. Rất nặng
    6. Kết quả công thức máu: BC 15.500/mm3, đa nhân 85%, ái toan: 500/mm3, Hb 11g/dL, MCV 82 fL, MCH 28 pg, TC 350.000/mm3. Chẩn đoán xác định là gì?
    7. Nhiễm vi trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    8. Nhiễm vi trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
    9. Nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
    10. Nhiễm ký sinh trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    11. X quang phổi cho thấy rốn phổi 2 bên đậm và dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường kèm thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa, cạnh cung dưới bờ tim bên phải có một đám mờ khá đồng nhất, giới hạn rõ, có hình ảnh air-bronchogram trên đám mờ, xóa bờ tim phải, không xóa hoành phải. Chẩn đoán phù hợp là gì?
    12. Viêm phế quản phổi – viêm thùy giữa phổi phải
    13. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
    14. Viêm phế quản phổi – xẹp thùy dưới phổi phải
    15. Viêm phổi – viêm thùy giữa phổi phải
    16. Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng đã có, chẩn đoán xác định phù hợp nhất là gì?
    17. Viêm phế quản phổi nghi do vi trùng
    18. Viêm tiểu phế quản biến chứng suy hô hấp và bội nhiễm phổi
    19. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
    20. Viêm phổi biến chứng suy hô hấp
    21. Bé được nhập vào khoa cấp cứu, xử trí ban đầu KHÔNG phù hợp là gì?
    22. Nằm đầu cao 450, thông thoáng mũi
    23. Oxy ẩm 1 lít/phút qua cannula
    24. Kháng sinh TM
    25. Khí dung Salbutamol qua oxy 8 lít/phút

    Từ câu 11 đến câu 15, trả lời dựa vào tình huống sau đây: Dành cho Y6

    Bé trai 5 tháng, nặng 7 kg, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, bú mẹ hoàn toàn. Bệnh N3: N1-2 sốt nhẹ, ho, sổ mũi; N3 khò khè, thở mệt, bỏ bú nên nhập viện. Khám: bé tỉnh, bứt rứt, có tiếng khụt khịt ở mũi, mạch 168 lần/phút, t: 380C, nhịp thở 72 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, môi tái nhẹ, Sp02 88%, phổi nghe ran rít và ran ẩm nhỏ hạt 2 phế trường, gan 2 cm dưới bờ sườn phải. Tiền căn bé khỏe mạnh, gia đình có cha bị hen, mẹ bị viêm mũi dị ứng.

    1. Bé này cần được nhập viện vì các lý do gì sau đây? NGOẠI TRỪ:
    2. Bỏ bú, tím tái
    3. Nhịp thở >70 lần/phút
    4. Co lõm ngực nặng
    5. Sp02 < 95%
    6. Điều trị nào sau đây được khuyến cáo thường quy cho bé?
      1. Bù dịch, thở oxy, theo dõi diễn tiến bệnh
      2. Khí dung Salbutamol
      3. Khí dung nước muối ưu trương
      4. Khí dung Budesonide (Pulmicort)
    7. Phương pháp phun khí dung nào sau đây là phù hợp cho bé?
      1. Khí dung Budesonide (Pulmicort) 2 mg qua oxy 8 lít/phút
      2. Khí dung Salbutamol 5mg/2.5ml, ½ ống + NaCl 0.9% 1.75 ml qua oxy 8 lít/phút
      3. Adrenalin 1mg/1ml, 3.5 ml qua oxy 6 lít/phút
      4. Nước muối ưu trương 3%, 3ml qua oxy 8 lít/phút
    8. Sau khi phun khí dung qua oxy, môi bé hồng hơn, Sp02 94%, nhịp thở còn 60 lần/phút, co lõm ngực trung bình, phổi chỉ còn nghe ran ẩm nhỏ hạt. Xử trí tiếp theo phù hợp là gì?
    9. Tiếp tục khí dung Budesonide cho đủ 3 lần mỗi 20 phút
    10. Duy trì khí dung Salbutamol mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện
    11. Tiếp tục khí dung Adrenalin cho đủ 3 lần mỗi 20 phút
    12. Duy trì khí dung nước muối ưu trương 3% mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện
    13. Vì bé cải thiện sau xử trí ban đầu, bé được tiếp tục thở oxy qua cannula 1lít/phút và cho bú mẹ lại. Khi bú, bé co lõm ngực nặng hơn. Tình trạng nào sau đây của bé có chỉ định đặt sond dạ dày bơm sữa?
    14. Nôn ói liên tục
    15. Sp02 < 90% khi trẻ bú dù đang thở oxy
    16. Tăng công hô hấp rõ khi bú
    17. Nhịp thở > 70 lần/phút

    Từ câu 16 đến câu 20, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

    Bé nữ 7 tháng tuổi, nặng 8 kg, được chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản nhẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 2, tái khám 2 ngày sau thấy bé quấy khóc liên tục, t: 390C, nhịp thở 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, môi tái, Sp02 85%, nghe ít ran nổ ở đáy phổi 2 bên.

    1. Chỉ định xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định bệnh?
      1. Công thức máu, CRP
      2. Soi cấy NTA
      3. X quang phổi
      4. Khí máu động mạch
    2. Kết quả công thức máu: BC 22.000/mm3, đa nhân 90%, ái toan: 700/mm3, Hb 10.5g/dL, MCV 67 fL, MCH 22 pg, TC 235.000/mm3. Chẩn đoán xác định là gì?
    3. Nhiễm vi trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    4. Nhiễm vi trùng, thiếu máu, hồng cầu nhỏ nhược sắc
    5. Nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
    6. Nhiễm ký sinh trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    7. Khí máu động mạch cho kết quả Hb: 10.5g/dL, t: 390C, Fi02: 21%, pH: 7.34, PaC02: 47 mmHg, Pa02: 55 mmHg, HC03-: 26, phù hợp với chẩn đoán nào sau đây? NGOẠI TRỪ:
      1. Giảm thông khí
      2. Giảm oxy hóa máu tương ứng ARDS mức độ nhẹ
      3. Tăng shunt bệnh lý 15%
      4. Toan hô hấp cấp
    8. X quang phổi cho thấy rốn phổi 2 bên đậm và dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường kèm thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa; 1/3 trên phế trường phải có một đám mờ khá đồng nhất, giới hạn rõ bởi rãnh liên thùy nhỏ cong lõm về phía trên; 1/3 dưới phế trường phải có đám mờ đồng nhất, có hình ảnh air-bronchogram trên đám mờ, xóa cơ hoành phải, không xóa cung dưới bờ tim phải. Chẩn đoán phù hợp là gì?
    9. Viêm phổi – viêm thùy trên phải – xẹp thùy dưới phổi phải
    10. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
    11. Viêm phế quản phổi – viêm thùy trên và dưới phải
    12. Viêm phế quản phổi – xẹp thùy trên phải – viêm thùy dưới phải
    13. Bé chưa được chủng ngừa Synflorix. Kháng sinh phù hợp nhất cho bé là gì?
      1. Ceftriaxone 400 mg x 2 TMC
      2. Ampicillin 400 mg x 4 TMC
      3. Levofloxacin 80 mg x 2 TTM/60 phút
      4. Clindamycin 80 mg x 3 TTM/60 phút

    Đáp án: 1C 2B 3D 4C 5A 6C 7A 8A 9B 10D

    11D 12A 13B 14B 15C 16C 17B 18C 19D 20A.

  • VIÊM PHỔI

    PGS.TS.BS. Phan Hữu Nguyệt Diễm

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Trình bày đặc điểm dịch tễ viêm phổi trẻ em.
    2. Phân tích các yếu tố thuận lợi và yếu tố nguy cơ gây viêm phổi.
    3. Giải thích sinh bệnh học viêm phổi.
    4. Phân loại viêm phổi.
    5. Chẩn đoán và điều trị viêm phổi theo nguyên nhân.
    6. Chỉ định cận lâm sàng cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi.
    7. Giáo dục thân nhân cách chăm sóc và phòng bệnh viêm phổi trẻ em.

    KHÁI QUÁT VỀ VIÊM PHỔI

    Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization – WHO), viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi.

    Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) được định nghĩa là viêm phổi ở trẻ em vốn đang khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng (ngoài bệnh viện) hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên nằm viện [1].

    Dịch tể học [2]

    Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong trẻ em nhiều nhất trên thế giới, viêm phổi giết chết trẻ em nhiều hơn tổng số trẻ tử vong do AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), sốt rét và lao. WHO ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới, trong đó viêm phổi là nguyên nhân chính (với 920.00 trẻ mỗi năm), tử vong 99% xảy ra ở các nước có thu nhập thấp như Châu Phi và Nam Á.

    Ở các nước phát triển, tỷ lệ viêm phổi hàng năm là khoảng 3 – 4 đợt/ 100 trẻ dưới 5 tuổi. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 29 đợt bệnh/100 trẻ/năm, cao gần 10 lần so với các nước phát triển. Trong số các trường hợp viêm phổi, có 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng hoặc đe dọa tính mạng cần được nhập viện.

    Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong do viêm phổi có giảm nhờ sự ra đời các vaccine chống Haemophilus influenzae type b (Hib), phế cầu và sởi.

    Mặc dù viêm phổi do vi khuẩn và siêu vi xảy ra quanh năm nhưng thường phổ biến vào mùa lạnh, hay mùa mưa, có thể do lây truyền qua những giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh bắn ra không khí. Viêm phổi do vi khuẩn xảy ra sau nhiễm siêu vi hô hấp thường nặng nề và khó điều trị hơn.

    Yếu tố thuận lợi [3]

    • Hoàn cảnh kinh tế – xã hội thấp.
    • Môi trường sống đông đúc, vệ sinh kém, ô nhiễm không khí.
    • Cha/mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà.
    • Trẻ sinh non, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, bệnh sởi hoặc không tiêm phòng sởi đầy đủ.
    • Thời tiết: lạnh.
    • Không biết cách chăm sóc trẻ.

    Ở Việt Nam thời gian mắc bệnh viêm phế quản phổi nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4-5 và tháng 9-10, có thể do yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam.

    Các yếu tố nguy cơ

    • Bất thường sản xuất kháng thể hoặc bạch cầu đa nhân.
    • Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.
    • Bệnh xơ nang.
    • Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp.
    • Dãn phế quản bẩm sinh.
    • Bất động lông chuyển.
    • Dò khí – thực quản.
    • Trào ngược dạ dày – thực quản.
    • Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải.
    • Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não, …
    • Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi.

    Nguyên nhân [4]

    Do vi sinh

    Bảng 1.1. Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi [4]

    Sơ sinh 1-6 tháng 6-12 tháng 1-5 tuổi >5 tuổi
    Group B

    Streptococcus

    Enteric Gram âm

    RSV

    		 Siêu vi

    Streptococcus

    pneumoniae

    Haemophilus

    influenzae

    Staphylococcus

    aureus

    Moraxella catarrhalis

    Chlamydia

    trachomatis

    Ureaplasma

    urealyticum

    Bordetella pertussis

    		 Siêu vi

    Streptococcus

    pneumoniae

    Haemophilus

    influenza

    S. aureus

    Moraxella catarrhalis

    		 Siêu vi

    M. pneumoniae

    S. pneumonia

    C.pneumoniae

    		 Siêu vi

    M. pneumoniae

    S. pneumonia

    C.pneumoniae

    Trong các tác nhân siêu vi gây viêm phổi thì siêu vi hô hấp hợp bào (RSV – Respiratory syncytial virus) là tác nhân thường gặp nhất, gây viêm phổi ở trẻ nhũ nhi trong bệnh cảnh viêm tiểu phế quản.

    Lưu ý, trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch tăng nguy cơ nhiễm các tác nhân sau:

    • Klebsiella.
    • Pseudomonas.
    • E. coli.
    • Serratia marcescens.
    • Candida albicans.
    • Pneumocystic carinii (AIDS).

    Không do vi sinh: hít, sặc các chất (thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi), do phản ứng quá mẫn, do thuốc hoặc chất phóng xạ.

    Phân loại viêm phổi

    Theo giải phẫu

    • Viêm phế quản phổi: là thể lâm sàng phổ biến, chiếm >80% tổng số viêm phổi, thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là trẻ dưới 12 tháng chiếm 65%.
    • Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi.
    • Viêm phổi kẽ: gặp ở mọi tuổi.

    Theo độ nặng

    Bảng 1.2. Độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng [5], [6].

    Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng
    Nhiệt độ <38,5°C Nhiệt độ ≥38,5°C
    Khó thở nhẹ hoặc không khó thở Khó thở trung bình – nặng
    Tăng nhịp thở nhưng ít hơn ngưỡng nhịp thở xác định khó thở trung bình – nặng

    Co lõm ngực nhẹ hoặc không co lõm ngực

    Không thở rên

    Không phập phồng cánh mũi

    Không ngưng thở

    Thở nông nhẹ

    		 Nhịp thở >70 lần/phút ở nhũ nhi,
    >50 lần/phút ở trẻ lớn hơn

    Co lõm trên ức, gian sườn, hạ sườn trung bình/nặng (<12 tháng)

    Khó thở nặng (≥ 12 tháng)

    Thở rên

    Phập phồng cánh mũi

    Ngưng thở

    Thở nông nhiều
    Màu da bình thường Tím tái
    Tri giác bình thường Tri giác thay đổi
    Ăn bình thường, không ói Không ăn (nhũ nhi) hoặc mất nước (trẻ lớn)
    Nhịp tim bình thường Nhịp tim tăng
    Thời gian phục hồi màu da <2 giây Thời gian phục hồi màu da ≥2 giây
    Sp02 ≥92% Sp02 <90%

    Bệnh sinh [2], [4]

    Dòng vi khuẩn mũi hầu

    • Bình thường: đa số là vi khuẩn gram dương sống cộng sinh.
    • Bệnh lý răng miệng: thường do vi khuẩn yếm khí.
    • Sau 72 giờ nằm viện: chủ yếu nhiễm vi khuẩn gram âm.

    Nhiễm trùng đường hô hấp trên thường xảy ra trước khi vi khuẩn và siêu vi xâm nhập vào đường hô hấp dưới.

    Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do

    • Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít.
    • Phản xạ ho đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản.
    • Lớp lông chuyển bám dính chất lạ đẩy ra ngoài.
    • IgA tại đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn.
    • IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn.
    • Đại thực bào phế nang: thực bào.
    • Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn.

    Sự xâm nhập của vi khuẩn vào phổi: theo 2 đường (hô hấp và máu)

    • Qua đường hô hấp:
      • Hít giọt bắn từ xa thường do siêu vi hay vi khuẩn không điển hình, hít giọt bắn gần thường gây viêm phổi do phế cầu.
      • Hít từ đường hô hấp trên là cơ chế phổ biến nhất đối với hầu hết các viêm phổi do vi khuẩn Hib. Viêm phổi hít có thể xảy ra do rối loạn chức năng nuốt, hoặc bất thường bẩm sinh.
      • Hít vi khuẩn từ đường tiêu hoá trong trào ngược dạ dày – thực quản thường do vi khuẩn Gram âm hay yếm khí.

    Trong hoặc ngay sau khi sinh, trẻ sơ sinh có nguy cơ viêm phổi cao do tiếp xúc vi sinh vật hoặc chất tiết từ đường sinh dục của mẹ trong quá trình sinh.

    • Qua đường máu: ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc, viêm da cơ…) đa số do S.aureus.

    Cả đáp ứng miễn dịch thể dịch và tế bào đều rất quan trọng để bảo vệ trẻ khỏi viêm phổi. Yếu tố TNF-α và interleukin đặc hiệu đóng một vai trò trong đáp ứng miễn dịch được thấy trong viêm phổi nặng.

    Tuy nhiên, một số yếu tố độc lực của tác nhân vi sinh tạo thuận lợi cho chúng chống lại các cơ chế phòng vệ miễn dịch của cơ thể để xâm nhập vào phổi và phá hủy mô, như protein NS1 của một số chủng cúm và protein bề mặt của S. pneumonia. Ngoài ra, bất thường nắp thanh quản và bất thường phản xạ ho, gián đoạn thanh thải nhày do siêu vi làm thay đổi cấu trúc và chức năng lông chuyển; siêu vi làm tăng kết dính vi khuẩn.

    CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI [2], [4]

    Lâm sàng

    Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua 2 giai đoạn

    Giai đoạn khởi phát

    • Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc.
    • Triệu chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ.
    • Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ.
    • Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi.

    Giai đoạn toàn phát

    Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu

    • Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh.
    • Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh.
    • Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng.
    • Chướng bụng có thể nổi bật bởi sự giãn nở dạ dày do nuốt không khí. Đau bụng thường gặp ở viêm phổi thùy dưới. Gan có thể to bởi cơ hoành dịch chuyển xuống phía dưới do tăng nở phồng của phổi hoặc suy tim sung huyết

    Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ.

    • Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ
    • Đau ngực: thường gặp trong viêm phổi có biến chứng màng phổi
    • Suy hô hấp: biểu hiện bằng
      • Thở nhanh: thở nhanh là dấu hiệu nhạy nhất trong chẩn đoán viêm phổi trẻ em.
      • Khó thở, thở rên, thở co kéo cơ bụng và liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái.
    • Khò khè thường gặp ở viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc siêu vi hơn là viêm phổi do vi khuẩn.

    Những dấu hiệu thực thể

    • Nhìn: thở nhanh, kiểu thở bất thường, biểu hiện suy hô hấp, lồng ngực bất cân xứng do tràn khí màng phổi/tràn dịch màng phổi.
    • Sờ: rung thanh giảm (hội chứng ba giảm) hoặc rung thanh tăng (hội chứng đông đặc).
    • Gõ: gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở vùng liên bả vai, dưới góc xương bả vai và vùng nách.
    • Nghe: phế âm thô, ran nổ, ẩm nhỏ hạt có thể nghe ở trẻ lớn và có thể không ghi nhận được ở nhũ nhi. Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhũ nhi bị tràn dịch hoặc tràn mủ màng phổi.
    • Ngoài ra, có thể phát hiện các triệu chứng ngoài phổi gợi ý tác nhân
      • Nhọt da, viêm cơ thường đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu.
      • Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não thường đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type b.
      • Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim thường đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae type b.

    Cận lâm sàng [2], [4], [5]

    Các xét nghiệm thường qui: bao gồm X-quang phổi và công thức máu

    X-quang phổi

    Chỉ định chụp X quang phổi trên trẻ có ho, khó thở:

    • Viêm phổi nặng hoặc viêm phổi có chỉ định nhập viện (để xác định chẩn đoán và đánh giá các biến chứng)
    • Viêm phổi tái phát
    • Cần loại trừ các nguyên nhân gây suy hô hấp khác (ví dụ: dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh tim phổi mạn hoặc có bệnh nền

    Tuy nhiên cần lưu ý những điều sau:

    • Bất thường trên X-quang có thể chậm trễ so với triệu chứng lâm sàng.
    • X-quang có thể giúp hướng chẩn đoán nguyên nhân nhưng không đặc điểm nào có thể phân biệt đáng tin cậy giữa viêm phổi do vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình và siêu vi.
    • X-quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. Thường thấy tổn thương nặng trên X-quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng.
    • Bất thường trên X-quang vẫn còn tồn tại vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện.

    Bóng mờ trên X-quang phổi được chia làm 3 loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ:

    • Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu )
      • Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy.
      • Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ.
      • Đông đặc phổi ở trẻ nhỏ đôi khi có hình tròn “viêm phổi tròn”. Viêm phổi tròn có xu hướng >3cm, đơn độc và và bờ không rõ nét. Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất cho viêm phổi tròn là S. Pneumoniae, các tác nhân khác ít gặp hơn: liên cầu, H. influenzae, S. aureus và M. Pneumoniae.
    • Viêm phổi mô kẽ (thường do virus hoặc Mycoplasma)
      • Sung huyết mạch máu phế quản.
      • Dày thành phế quản.
      • Tăng sáng phế trường.
      • Mờ từng mảng do xẹp phổi.
    • Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác)
      • Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi.
      • Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường.
      • Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường.
      • Hình ảnh bóng khí trong viêm phổi tụ cầu.

    Bạch cầu máu và chất phản ứng viêm cấp

    Trong viêm phổi siêu vi, bạch cầu bình thường hoặc tăng nhưng thường không cao hơn 20.000/mm3, và tế bào lympho chiếm ưu thế.

    Viêm phổi vi khuẩn (đôi khi viêm phổi Adenovirus), thường có bạch cầu tăng trong khoảng 15.000-40.000/mm3 và bạch cầu hạt chiếm ưu thế.

    Tăng bạch cầu ái toan ngoại biên có thể xuất hiện ở trẻ nhũ nhi bị viêm phổi không sốt, điển hình là do C. trachomatis.

    Viêm phổi không điển hình do C. pneumoniae, M. pneumoniae, hoặc do một số loại siêu vi đôi khi khó phân biệt với viêm phổi do phế cầu bằng X-quang và xét nghiệm khác, mặc dù viêm phổi phế cầu có bạch cầu, tốc độ lắng máu, procalcitonin, CRP tăng cao hơn và có sự trùng lắp đáng kể, đặc biệt với Adenovirus và Enterovirus.

    CRP (protein phản ứng C) và procalcitonin huyết thanh (PCT) không cần phải thực hiện thường xuyên ở trẻ bị viêm phổi điều trị ngoại trú. Đối với những trẻ mắc bệnh nặng hơn cần nhập viện, thực hiện các xét nghiệm này có thể cung cấp thông tin hữu ích hỗ trợ điều trị lâm sàng như là theo dõi quá trình bệnh, đáp ứng với điều trị và hỗ trợ xác định thời điểm có thể ngừng điều trị kháng sinh.

    Tóm lại, công thức máu và các chất phản ứng viêm giai đoạn cấp có thể cung cấp thông tin gợi ý viêm phổi do vi khuẩn hoặc siêu vi nhưng không nên sử dụng làm tiêu chuẩn duy nhất để xác định có điều trị với kháng sinh hay không. Số lượng tế bào bạch cầu bình thường và nồng độ thấp của các chất phản ứng viêm giai đoạn cấp tính không loại trừ viêm phổi do vi khuẩn.

    Xét nghiệm vi sinh

    Các mẫu bệnh phẩm tìm tác nhân vi sinh gây bệnh đường hô hấp gồm có:

    • Phết mũi sau tìm tác nhân siêu vi hô hấp
    • Dịch hút khí quản qua mũi (NTA: nasotracheal aspiration): đối với trẻ nhỏ, chất lượng mẫu NTA tốt khi có tế bào trụ, chứa >25 bạch cầu đa nhân và <10 tế bào lát trong một quang trường, soi tươi có vi khuẩn. Tuy nhiên, mẫu NTA ít có giá trị.
    • Nội soi lấy dịch rửa phế quản (BAL: bronchoalveolar lavage), lấy dịch phế quản qua mở nội khí quản ( nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản hay mở khí quản).
    • Dịch dạ dày: 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi khuẩn lao khi nghi ngờ.
    • Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu là cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng.
    • Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng.

    Các xét nghiệm sau tìm tác nhân gây bệnh:

    • Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi.
    • Cấy và làm kháng sinh đồ.
    • Làm PCR (Polymerase chain reaction). Kỹ thuật PCR có thể giúp ích trong việc đưa ra quyết định điều trị cho trẻ viêm phổi do vi khuẩn, đồng nhiễm vi khuẩn/siêu vi, siêu vi, hoặc vi khuẩn không điển hình. Tuy nhiên, các kết quả phải được giải thích thận trọng vì không phân biệt được vi khuẩn cộng sinh với vi khuẩn gây bệnh.
    • Huyết thanh chẩn đoán tìm tác nhân vi khuẩn không điển hình

    Các xét nghiệm khác khi cần thiết [2], [4], [5]

    • Siêu âm ngực: có độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ bằng việc xác định có đông đặc phổi, khí phế quản đồ hoặc tràn dịch. Siêu âm phổi có thể là một lựa chọn để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em vì có độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với X-quang ngực và tránh tiếp xúc tia xạ.
    • CT-scan ngực không nên sử dụng thường qui trừ khi nghi ngờ chẩn đoán bệnh nền khác (xác định chính xác vị trí và độ nặng của các bất thường trong phổi: áp xe, bóng khí, khối u, …).
    • IDR (Tuberculin intradermal reaction) nếu nghi lao.
    • Khí máu động mạch để chẩn đoán xác định và hỗ trợ điều trị suy hô hấp.
    • Cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết.

    Chẩn đoán [2], [4], [5]

    Chẩn đoán xác định

    Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em khi có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp (sốt, ho, thở nhanh, co lõm ngực, thở rên, phập phồng cánh mũi và dấu hiệu thiếu oxy máu), khám phổi bất thường kèm với tổn thương trên X-quang phổi. Không thở nhanh có thể loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ, nhưng không có các dấu hiệu khác không giúp loại trừ viêm phổi.

    Ở các quốc gia đang phát triển, nơi có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao, WHO sử dụng nhịp thở nhanh là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ bị ho hoặc khó thở. Ở các nước phát triển có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi thấp hơn, cần nhiều dấu hiệu hô hấp (ví dụ như thiếu oxy, thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực) để tăng độ chắc chắn trong chẩn đoán viêm phổi.

    Chẩn đoán phân biệt [2], [3], [6]

    Khi trẻ có thở nhanh kèm ho thường gợi ý viêm phổi, tuy nhiên cần phân biệt các nguyên nhân có thể gây thở nhanh ở trẻ mà không có viêm phổi:

    • Thở nhanh không sốt: toan chuyển hoá, mất nước, một số bệnh lý tim mạch, cơn hen , tâm lý, …
    • Thở nhanh có sốt: do sốt cao, viêm tiểu phế quản, nhiễm trùng huyết, …

    Đa số viêm phổi trẻ em không xác định dược tác nhân gây bệnh. Dựa vào bệnh sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể giúp gợi ý phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn (Bảng 2.1) để định hướng điều trị ban đầu theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng có thể trùng lắp và không thể phân biệt tuyệt đối giữa viêm phổi vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình và siêu vi, và có đến một nửa số trường hợp VPCĐ ở trẻ em do đồng nhiễm vi khuẩn và siêu vi.

    Bảng 2.1. Những biểu hiện lâm sàng, X-quang gợi ý chẩn đoán nguyên nhân.

    Tác nhân Lâm sàng Xquang
    Vi khuẩn (thường nhất là phế cầu hay Hib) Trẻ em ở mọi lứa tuổi

    Khởi đầu đột ngột

    Vẻ mặt nhiễm trùng

    Ớn lạnh

    Khó thở trung bình – nặng

    Triệu chứng tại phổi khi khám: Ran ẩm, nổ

    Đau ngực khu trú

    		 Thâm nhiễm phế nang

    Đông đặc từng phần

    Đông đặc thùy

    Viêm phổi tròn

    Biến chứng: Áp xe phổi

    tràn dịch/tràn mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử,

    bóng khí phổi, …
    Vi khuẩn không điển hình

    (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia

    pneumoniae)

    		 Mọi tuổi (thường gặp ở trẻ >5 tuổi)

    Khởi đầu đột ngột với những dấu hiệu như mệt mỏi, đau cơ, đau đầu, nổi ban, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng

    Ho khan tăng dần

    Khò khè

    Biểu hiện ngoài phổi (hội chứng Stevens-Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm gan, …)

    		 Thâm nhiễm mô kẽ (chủ yếu)

    Đôi khi có hình ảnh viêm phổi thuỳ
    Viêm phổi do tụ cầu Khởi đầu sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng

    Diễn tiến nhanh đến suy hô hấp

    Triệu chứng tại phổi: ran ẩm nổ 2 bên, thường kèm theo triệu chứng màng phổi, hội chứng ba giảm.

    Có thể kèm với tổn thương ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm cốt tuỷ xương.

    		 Tổn thương điển hình: hình ảnh những ổ áp xe nhỏ có mức khí dịch hay bóng khí lan toả 2 bên phổi, diễn tiến X-quang xấu nhanh kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi.
    Viêm phổi không sốt ở nhũ nhi (thường nhất là

    Chlamydia trachomatis)

    		 Thường gặp ở trẻ 2 tuần đến 4 tháng

    Sanh ngã âm đạo

    Khởi phát âm thầm

    Chảy nước mũi

    Ho từng tiếng, thở nhanh

    Tăng bạch cầu ái toan

    		 Ứ khí và tổn thương mô kẽ
    Siêu vi Thường <5 tuổi

    Khởi phát từ từ

    Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên (ho, sổ mũi) xảy ra trước

    Không vẽ mặt nhiễm trùng

    Ran ẩm 2 bên

    Khò khè

    Có thể có hồng ban kết hợp (sởi, thủy đậu)

    Trong nhà có nhiều người bệnh tương tự

    		 Thâm nhiễm mô kẽ
    Lao Mọi tuổi

    Ho mạn tính

    Triệu chứng từ từ

    Tiếp xúc lao

    		 Hạch rốn phổi hoặc trung thất

    Biến chứng viêm phổi [2], [4]

    Bảng 2.2. Các biến chứng của viêm phổi cộng đồng.

    Phổi

    (thường do
    S. aureus,
    S. pneumoniae, S. pyogenes)

    		 Tràn dịch màng phổi hoặc viêm mủ màng phổi

    Tràn khí màng phổi

    Áp xe phổi

    Lỗ rò phế quản – màng phổi

    Viêm phổi hoại tử

    Suy hô hấp cấp
    Ngoài phổi

    (thường do

    S. aureus,
    S. pneumoniae)

    		 Viêm màng não

    Áp xe hệ thống thần kinh trung ương

    Viêm màng ngoài của tim

    Viêm tâm nội mạc

    Viêm xương tủy

    Viêm khớp nhiễm khuẩn
    Hệ thống Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hoặc nhiễm trùng huyết

    Hội chứng tán huyết-urê huyết

    ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

    Điều trị viêm phổi thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, vì hiếm khi tác nhân gây bệnh được xác định trước khi chỉ định kháng sinh. Điều trị viêm phổi nghi ngờ do vi khuẩn dựa vào độ tuổi, biểu hiện lâm sàng để dự đoán tác nhân.

    Điều trị ngoại trú [2], [4], [7]

    • Điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã phường
    • Kháng sinh không sử dụng thường qui cho trẻ viêm phổi ở lứa tuổi trước khi đến trường (mẫu giáo) vì tác nhân chủ yếu là virus.
    • Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn thì Amoxicillin là liệu pháp đầu tay để trị cho trẻ viêm phổi lần đầu (chủ yếu do S. pneumoniae). Do sự lan rộng của phế cầu kháng Penicillin, liều cao Amoxicillin (90 mg/kg/ngày chia 3 lần) đạt hiệu quả chữa bệnh về lâm sàng và vi sinh học ở khoảng 90% trẻ bị VPCĐ, so với chỉ có 65% trẻ được điều trị với liều 90 mg/kg/ngày chia 2 lần.
    • Kháng sinh nhóm Macrolide được sử dụng cho bệnh nhi ≥5 tuổit bị VPCĐ nghi do tác nhân không điển hình (M. pneumoniae).

    Bảng 3.1. Điều trị ngoại trú theo kinh nghiệm trẻ VPCĐ.

    Tuổi KHÁNG SINH
    2th-5 tuổi* Ưu tiên:

    – Amoxicillin

    + 90 mg/kg/ngày chia 3 lần, 7-10 ngày
    Phác đồ thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicillin hoặc beta-lactam
    – Azithromycin

    + Ngày 1: 10 mg/kg

    + Ngày 2 đến 5: 5 mg/kg/ngày

    – Clarithromycin

    15 mg/kg/ngày2 liều; cho 7-10 ngày

    – Cefprozil

    30 mg/kg/ngày/2 liều, cho 7-10 ngày

    – Cefuroxime

    30 mg/kg/ngày/2 liều, cho 7-10 ngày
    5-16t – Azithromycin

    + Ngày 1: 10 mg/kg

    + Ngày 2 đến 5: 5 mg/kg/ngày
    • Điều trị hạ sốt, khò khè nếu có.
    • Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà:
      • Cách cho uống thuốc, nuôi dưỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), làm thông mũi, làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ.
      • Uống đủ nước.
    • Dặn tái khám 2 ngày sau.
    • Theo dõi phát hiện các dấu hiệu phải đưa trẻ đến khám ngay: rút lõm lồng ngực nặng, tím tái, li bì/khó đánh thức, bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ, co giật.

    Chỉ định nhập viện [2], [3], [4], [8]

    • Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi. Tuy nhiên, nếu trẻ dưới 2 tháng viêm phổi không sốt nghĩ viêm phổi do Chlamydia trachomatis hay do siêu vi, và tổng trạng trẻ tốt thì có thể không cần nhập viện.
    • Viêm phổi nặng
    • Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc
    • Có bệnh đi kèm tiên lượng sẽ làm viêm phổi nặng thêm: bệnh lý tim mạch, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch.
    • Có biến chứng: tràn dịch màng phổi, áp xe phổi.
    • Nghi ngờ hoặc đã xác định viêm phổi do vi khuẩn có độc lực mạnh như: S.aureus hoặc Streptococcus nhóm A.
    • Thất bại điều tri ngoại trú: diễn tiến xấu hơn sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh đường uống
    • Gia đình không thể theo dõi và chăm sóc tại nhà.

    Chỉ định nhập hồi sức tăng cường

    • Cần thông khí hỗ trợ (thông khí cơ học, thông khí áp lực dương không xâm lấn, thất bại duy trì SpO2>92% với FiO2>50%)
    • Dấu hiệu đe dọa suy hô hấp (lơ mơ, tăng công thở và/hoặc kiệt sức ± tăng CO2 máu)
    • Ngưng thở tái phát hoặc thở chậm.

    Điều trị nội viện [2], [4], [8]

    Nguyên tắc điều trị:

    • Chống suy hô hấp
    • Chống nhiễm khuẩn
    • Điều trị các rối loạn đi kèm
    • Điều trị biến chứng

    Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp

    Chỉ định thở oxy:

    • Trẻ có biểu hiện tím trung ương (tím da và niêm mạc)
    • SpO2 <90%
    • Không uống được, bỏ bú vì khó thở
    • Co lõm ngực nặng
    • Trẻ thở rất nhanh (>70 lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi)
    • Đầu gật gù
    • Bứt rứt, quấy khóc do thiếu oxy
    • Phập phồng cánh mũi

    Chống nhiễm khuẩn:

    • Kháng vi khuẩn: tùy thuộc độ nặng và tác nhân gây viêm phổi.
      • Ampicillin hoặc Penicillin G ở nhũ nhi đã chủng ngừa đầy đủ hoặc bệnh nhi ở tuổi chưa đến trường.
      • Điều trị theo kinh nghiệm với Cephalosporin thế hệ 3 dạng tiêm (Ceftriaxone hoặc Cefotaxim) trong trường hợp không được chủng ngừa đầy đủ, phân lập được các chủng phế cầu khuẩn xâm lấn kháng Penicillin mạnh và nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng.
      • Điều trị theo kinh nghiệm với Macrolide uống hoặc chích cùng với một kháng sinh Beta-lactam trong trường hợp nghi ngờ nhiễm thêm Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae.
      • Vancomycin hoặc Clindamycin cộng với một kháng sinh Beta-lactam trong trường hợp nghi nhiễm S.aureus.

    Bệnh nhân được điều trị bằng tiêm mạch có thể được chuyển sang điều trị bằng uống khi hết sốt, lâm sàng cải thiện, có thể dung nạp được đường uống và không có biến chứng .

    Bảng 3.2. Chọn lựa kháng sinh cho VPCĐ dựa theo tuổi và lâm sàng .

    Tuổi / Lâm sàng Nội trú
    Sơ sinh Ampicillin + Gentamycin
    3 tuần – 3 tháng, thâm nhiễm mô kẽ, vẻ mặt không nhiễm độc Macrolides
    4 tháng – 4 tuổi Penicillin/Ampicillin ± Macrolides

    (đã chủng ngừa đầy đủ)

    Cefotaxim hay Ceftriaxone ± Macrolides

    (chưa chủng ngừa dủ)
    ≥5t: thâm nhiễm phế nang, TDMP, vẻ mặt nhiễm độc Peni/Ampi ± Macrolides

    Cefotaxim hay Ceftriasone ± Macrolides

    (chưa chủng ngừa dủ)
    ≥5t: thâm nhiễm mô kẽ Macrolides ± β lactam
    Viêm phổi hoại tử

    (nghi do S. aureus)

    		 Oxacillin/nafcillin;

    Vancomycin ± Cephalosporin

    Bảng 3.3. Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi do phế cầu.

    Tác nhân Kháng sinh chích Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ)
    Streptococcus pneumoniae với

    MIC cho Penicilin ≤ 2.0 μg/mL

    		 Ưu tiên:

    – Ampicillin

    – Penicillin

    Thay thế:

    – Ceftriaxone

    – Cefotaxime

    – Clindamycin

    – Vancomycin

    		 Ưu tiên:

    – Amoxicillin liều cao

    Thay thế:

    – Cephalosporin 2, 3 (Cefpodoxime, Cefuroxime, Cefprozil)

    – Levofloxacin uống, nếu nhạy cảm

    – Linezolid uống
    Streptococcus pneumoniae kháng

    penicillin, với MICs ≥ 4,0 μg/mL

    		 Ưu tiên:

    – Ceftriaxone

    Thay thế:

    – Ampicillin

    – Levofloxacin

    – Linezolid

    – Clindamycin

    – Vancomycine

    		 Ưu tiên: 1 trong 2 thuốc

    – Levofloxacin uống

    – Linezolid uống

    Thay thế:

    – Clindamycine uống

    Bảng 3.4. Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi do Hib.

    Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ)
    Ưu tiên:

    – Ampicillin nếu β-lactamase (-)

    – Ceftriaxone/ Cefotaxime nếu β-lactamase (+)

    Thay thế:

    – Ciprofloxacin

    – Levofloxacin

    		 Ưu tiên:

    – Amoxicillin nếu β-lactamase (-)

    – Amoxicillin + A. clavulanate nếu β-lactamase (+)

    Thay thế:

    – Cephalosporin 3 (Cefdinir, Cefixime, Cefpodoxime)

    Bảng 3.5. Kháng sinh điều trị đặc hiệu viêm phổi do tụ cầu.

    Tác nhân Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ)
    Staphylococcus aureus nhạy Methicillin Ưu tiên:

    -Oxacillin

    Thay thế:

    – Clindamycina

    – Vancomycin

    		 Ưu tiên:

    – Cephalexin

    Thay thế:

    – Clindamycin
    Staphylococcus aureus kháng Methicillin nhưng còn nhạy Clindamycin Ưu tiên:

    – Vancomycin

    – Clindamycin

    Thay thế:

    – Linezolid

    		 Ưu tiên:

    – Clindamycin

    Thay thế:

    – Linezolid
    Staphylococcus aureus kháng Methicillin và

    Clindamycin

    		 Ưu tiên:

    – Vancomycin

    Thay thế:

    – Linezolid

    		 Ưu tiên:

    – Linezolid

    Thay thế: Không có

    Bảng 3.6. Kháng sinh điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình.

    Kháng sinh tĩnh mạch Điều trị uống (điều trị giảm bậc hoặc nhiễm trùng nhẹ)
    Ưu tiên:

    – Azithromycin TM (10 mg/kg vào ngày 1 và 2; chuyển uống nếu có thể)

    Thay thế:

    – Clarithromycin TM

    – Levofloxacin

    		 Ưu tiên:

    – Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, sau đó 5 mg/kg/ngày từ ngày 2 – ngày 5.

    Thay thế:

    – Clarithromycin

    – Erythromycin

    – Doxycycline (thanh thiếu niên)

    – Levofloxacin
    • Kháng virus: điều trị thuốc kháng virus cúm gây VPCĐ trung bình – nặng nghi do cúm cho dù xét nghiệm virus cúm chưa có kết quả hoặc âm tính. Điều trị sớm virus cúm gây VPCĐ sẽ dẫn đến những lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân nặng hoặc có diễn biến lâm sàng nặng liên tục sau 48 giờ.

    Điều trị các rối loạn đi kèm

    • Giảm đau, hạ sốt.
    • Dãn phế quản khi có khò khè, giảm ho.
    • Bù dịch, điện giải và điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan.
    • Suy tim: dãn mạch, trợ tim.

    Điều trị biến chứng

    • Tràn dịch màng phổi hay viêm mủ màng phổi
    • Áp-xe phổi
    • Nhiễm trùng huyết.

    Tiên lượng

    Viêm phổi ở trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau 7-10 ngày điều trị. Nhưng nếu chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, không đúng, nhất là đối với trẻ dưới 12 tháng thì tỉ lệ tử vong rất cao.

    Tiêu chuẩn xuất viện

    • Có cải thiện tổng thể về mặt lâm sàng (tổng trạng tốt, cải thiện sinh hoạt, thèm ăn, hết sốt) ít nhất 12 – 24 giờ
    • SpO2 > 90% ít nhất 12 – 24 giờ khi thở trong điều kiện không khí phòng
    • Trạng thái tâm thần ổn định và/hoặc trở lại như ban đầu
    • Khả năng dung nạp với kháng sinh đường uống
    • Không diễn biến xấu sau khi rút ống dẫn lưu được 12-24 giờ.

    CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA [4]

    Dự phòng chung

    Bảo vệ sức khỏe bà mẹ khi có thai, khám thai đầy đủ để theo dõi và xử trí kịp thời những tai biến, giảm tỉ lệ sanh non, sanh nhẹ cân.

    Bảo đảm vệ sinh môi trường nhất là khu vực chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ. Thực hiện tốt các chế độ vô trùng khi đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh.

    Trẻ phải được bú mẹ và ăn dặm đúng.

    Tiêm chủng phòng bệnh cho trẻ đúng lịch qui định.

    Tránh khói thuốc lá.

    Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp.

    Khi có người mắc bệnh, cách ly kịp thời để tránh lây lan cho trẻ.

    Dự phòng đặc hiệu

    Chủng ngừa các tác nhân thường gây viêm phổi theo tuổi: virus cúm, á cúm, thủy đậu, Hemophilus influenza týp b, phế cầu, não mô cầu, …

    Tiêm chủng cho trẻ em dưới 2 tuổi giúp giảm tỷ lệ viêm phổi hơn 10 lần.

    Khuyến khích mở rộng tiêm vaccine cúm cho tất cả trẻ em >6 tháng tuổi được kỳ vọng ​​sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm phổi nhập viện.

    Dự phòng diễn tiến xấu của bệnh

    Chẩn đoán và điều trị sớm, thích hợp tránh biến chứng nặng như: tràn dịch, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, suy hô hấp, …

    Phòng ngừa tai biến do thầy thuốc

    Tránh sử dụng thuốc có nhiều tác dụng phụ, vô trùng tốt để tránh nhiễm trùng bệnh viện, tránh tai biến do các thủ thuật xâm lấn: chọc dò màng phổi, nội soi phế quản, … tránh tai biến khi cung cấp oxy: ngộ độc oxy, ức chế hô hấp, xẹp phổi, bệnh lý võng mạc ở trẻ sanh non.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. World Health O. (1995), The management of acute respiratory infections in children : practical guidelines for outpatient care, World Health Organization, Geneva, Switzerland.

    2. Matthew S.K. and Thomas J.S. (2019), “Community-acquired pneumonia”, in Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier, Vol. 2, 428, Philadelphia, pp. 8956-8960.

    3. Tickella KD and Dennob DM (2016), “Inpatient management of children with severe acute malnutrition: a review of WHO guidelines”, Bull World Health Organ, 94, pp. 642.

    4. Scotta MC, Marostica PJ, and Stein RT (2019), “Pneumonia in children”, in Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, 9th ed, Philadelphia, pp. 1597-1628.

    5. Harris M., Clark J., Coote N., et al. (2011), “British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011”, Thorax, 66(Suppl 2), pp. ii1-ii23.

    6. Barson WJ (2019), Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis, UpToDate, Truy cập ngày 19/04/2019.

    7. Barson W.J. (2019), Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment, UpToDate, Truy cập ngày 19/04/2019.

    8. Barson WJ (2019), Pneumonia in children: Inpatient treatment, UpToDate, Truy cập ngày 19/04/2019.

    CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

    1. Tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất trên trẻ 18 tháng tuổi là gì?
      1. Streptococcus pneumoniae
      2. Haemophillus influenzae
      3. Respiratory synctial virus
      4. Influenzae virus type A
    2. Yếu tố nào sau đây không phải là yếu tố thuận lợi của viêm phổi?
      1. Tiếp xúc khói thuốc lá
      2. Suy dinh dưỡng
      3. Môi trường sống đông đúc
      4. Không chủng ngừa
    3. Một trẻ 4 tháng, nhập viện vì viêm phổi lần 3. Tiền căn sanh non 34 tuần, cân nặng lúc sanh 2.400g. Hiện tại, em chưa chủng ngừa mũi nào, nặng 7,2kg, bú sữa công thức từ sau sinh, lượng sữa bú 150-180 mL/cử cách 2-3 giờ. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát trên bệnh nhi này là gì?
      1. Sanh non
      2. Sanh nhẹ cân
      3. Chưa chủng ngừa
      4. Trào ngược dạ dày thực quản
    4. Bệnh nhân nữ, 12 tháng bị viêm phổi và viêm thanh thiệt. Em chưa được chủng ngừa ngoại trừ 2 mũi chủng ngừa ngay sau sinh. Tác nhân vi sinh nghĩ nhiều nhất gây nhiễm trùng cho trẻ là gì?
      1. Haemophillus influenzae
      2. Respiratory synctial virus
      3. Streptococcus pneumoniae
      4. Adeno virus type 3
    5. Em trai, 3 tuổi, đến khám vì sốt. Bệnh 3 ngày: sốt, ho, khám bác sĩ tư uống thuốc không giảm. Tiền căn chưa ghi nhận bất thường. Khám: tỉnh, tươi, To=38oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 120 lần/phút, thở không co lõm 42 lần/phút, tim đều rõ, phổi ít ran ngáy, ẩm. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Xử trí phù hợp nhất cho trẻ như thế nào?
      1. Không dùng kháng sinh
      2. Dùng Cefuroxime uống
      3. Dùng Erythromycin uống
      4. Dùng Amoxicillin uống
    6. Tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất trên trẻ nhiễm HIV là gì?
      1. Streptococcus pneumoniae
      2. Haemophillus influenzae
      3. Pneumocystic carinii
      4. Moraxella catarrhalis
    7. Yếu tố nào sau đây không phải là yếu tố thuận lợi của viêm phổi?
      1. Tiếp xúc khói thuốc lá
      2. Suy dinh dưỡng
      3. Môi trường sống đông đúc
      4. Nằm phòng có máy lạnh
    8. Một trẻ 6 tháng, nhập viện vì viêm phổi lần 3. Tiền căn sanh non 33 tuần, cân nặng lúc sanh 2.400g. Tiền căn chỉ mới chủng ngừa 2 mũi ngay sau sinh, đang được theo dõi còn ống động mạch. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát trên bệnh nhi này là gì?
      1. Sanh non
      2. Sanh nhẹ cân
      3. Chưa chủng ngừa
      4. Tim bẩm sinh
    9. Bệnh nhân nữ, 12 tháng bị viêm phổi và viêm tai giữa. Em được chủng ngừa đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng. Tác nhân vi sinh nghĩ nhiều nhất gây nhiễm trùng cho trẻ là gì?
      1. Streptococcus pneumoniae
      2. Respiratory synctial virus
      3. Haemophillus influenzae
      4. Adeno virus type 3
    10. Bé gái 10 tháng, đến khám vì khó thở. Bệnh 5 ngày, N1-4: sốt 38-38,5oC, ho ít, khám và điều trị tại phòng khám tư; N5: giảm bú, khó thở. Tiền căn không ghi nhận bất thường. Khám: đừ, To=38,7oC, môi hồng, SpO2=95%, chi ấm mạch quay rõ 140 lần/phút, thở co lõm ngực 56 lần/phút, tim đều rõ, phổi ran nổ bên (P), phế âm giảm 1/3 dưới (T), gan mấp mé hạ sườn (P), nhọt da đầu vùng đỉnh (T). Kháng sinh lựa chọn đầu tiên cho trẻ này là gì?
      1. Cefotaxim + Gentamycin
      2. Oxacillin + Gentamycin
      3. Vancomycin + Cefotaxim
      4. Vancomycin + Oxacillin
    11. Em nữ, 28 tháng tuổi, đến khám vì ho. Bệnh 4 ngày: sốt, ho nhiều, uống thuốc tây tự mua ngoài tiệm không giảm ho. Tiền căn không ghi nhận bất thường. Khám: tỉnh, To=38,3oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 114 lần/phút, thở không co kéo 42 lần/phút, tim đều rõ, phổi ran nổ. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Chọn kháng sinh phù hợp nhất cho trẻ là gì?
      1. Azithromycin
      2. Amoxicillin
      3. Cefuroxime
      4. Cefixim
    12. Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng thường gặp nhất trên trẻ >5 tuổi là gì?
      1. Mycoplasma pneumoniae
      2. Haemophillus influenzae
      3. Streptococcus pneumoniae
      4. Moraxella catarrhalis
    13. Yếu tố nào sau đây không phải là yếu tố thuận lợi của viêm phổi?
      1. Tiếp xúc khói thuốc lá
      2. Suy dinh dưỡng
      3. Môi trường sống đông đúc
      4. Không chủng ngừa cúm
    14. Một trẻ 23 tháng, nhập viện vì viêm phổi lần 5. Tiền căn vàng da nhân, chậm phát triển tâm thần vận động, chủng ngừa đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng, sứt môi chẻ vòm chưa điều trị. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát trên bệnh nhi này là gì?
      1. Vàng da nhân
      2. Chậm phát triển tâm vận
      3. Chưa chủng ngừa phế cầu
      4. Sứt môi chẻ vòm
    15. Bệnh nhân nữ, 2,5 tháng bị viêm phổi không sốt kèm viêm kết mạc. Tiền căn sanh thường, đủ tháng, chủng ngừa đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng. Kết quả công thức máu có Eosinophil chiếm tỷ lệ 6%. Tác nhân vi sinh nghĩ nhiều nhất gây nhiễm trùng cho trẻ là gì?
      1. Chlamydia trachomatis
      2. Respiratory synctial virus
      3. Moraxella catarrhalis
      4. Adeno virus type 3
    16. Bé gái 10 tháng, đến khám vì ho. Bệnh 3 ngày: sốt nhẹ, ho, ọc sữa sau ho. Tiền căn không ghi nhận bất thường. Khám: tỉnh, To=38,3oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 130 lần/phút, thở không co lõm ngực 56 lần/phút, tim đều rõ, phổi ran nổ bên (P). Kháng sinh lựa chọn đầu tiên cho trẻ này là gì?
      1. Cefixim
      2. Amoxicillin
      3. Cefaclor
      4. Erythromycin
    17. Nam, 6 tuổi, đến khám vì sốt. Bệnh 8 ngày, sốt cao 38,7-39,3oC, ho ít, khám và điều trị tại phòng khám tư không giảm. Tiền căn không ghi nhận bất thường. Khám: tỉnh, 20 kg, To=38,7oC, môi hồng, SpO2=96%, chi ấm mạch quay rõ 110 lần/phút, thở không co kéo 42 lần/phút, tim đều rõ, phế âm giảm 1/3 dưới (T), amyđan hốc mủ. Chẩn đoán nghĩ nhiều nhất trên trẻ này là gì?
      1. Viêm phổi hoại tử
      2. Tràn mủ màng phổi
      3. Áp xe phổi
      4. Viêm xẹp phổi
    18. Em nữ, 8 tuổi, đến khám vì ho. Bệnh 3 ngày: sốt nhẹ, mệt, đau đầu, ho nhiều. Tiền căn không ghi nhận bất thường. Khám: tỉnh, To=38oC, môi hồng, SpO2=97%, chi ấm mạch quay rõ 94 lần/phút, thở không co kéo 32 lần/phút, tim đều rõ, phổi ít ran ngáy, ẩm. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Chọn kháng sinh phù hợp nhất cho trẻ là gì?
      1. Amoxicillin
      2. Azithromycin
      3. Cefuroxime
      4. Cefixim
    19. Trẻ nhũ nhi viêm phổi dễ có biến chứng xẹp phổi vì lý do nào sau đây?
      1. Lồng ngực dãn nở kém
      2. Đường dẫn khí nhỏ dễ tắc nghẽn
      3. Thông khí bàng hệ kém
      4. Số lượng phế nang it
    20. Đặc điểm X-quang ngực nào sau đây ít gặp trong viêm phổi do tụ cầu?
      1. Tổn thương mô kẽ phổi
      2. Tổn thương phổi tạo hang có mức khí dịch
      3. Tổn thương phổi có tạo bóng khí
      4. Tổn thương phổi kèm tràn dịch màng phổi

    Đáp án: 1C 2D 3D 4A 5A 6C 7D 8D 9A 10B

    11B 12C 13D 14D 15A 16B 17C 18B 19C 20A.

  • VIÊM HÔ HẤP TRÊN

    VIÊM HÔ HẤP TRÊN

    ThS. Cao Phạm Hà Giang

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Phân biệt được bệnh lý viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng.
    2. Chẩn đoán được và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân cảm lạnh, viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp do Streptococcus nhóm A, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
    3. Trình bày được các tác nhân gây bệnh viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
    4. Biết được biến chứng của viêm họng do Streptococcus nhóm A
    5. Trình bày được các triệu chứng điển hình trong viêm họng do EBV, adenovirus, coxsackie virus, herpes simplex virus, bạch hầu.
    6. Phân biệt được viêm họng cấp do Streptococcus nhóm A và viêm họng cấp do siêu vi.
    7. Nhận ra được một trường hợp tắc nghẽn hô hấp trên
    8. Phân độ khó thở do tắc nghẽn hô hấp trên
    9. Trình bày được hướng xử trí một trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn
    10. Chẩn đoán được độ nặng của một trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp.
    11. Phân biệt được viêm thanh khí phế quản cấp với các bệnh lý gây tắc nghẽn hô hấp trên khác.

    NỘI DUNG

    Đường hô hấp trên là đường thở nằm ngoài lồng ngực, bao gồm: mũi, hầu họng, thanh quản và đoạn khí quản nằm ngoài lồng ngực [1][2][3][4].

    Viêm hô hấp trên là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em và cũng là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám bệnh. Bệnh có thể thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến tình trạng nguy kịch, diễn tiến nhanh, cần xử trí cấp cứu đặc hiệu.

    1. CẢM LẠNH

    Cảm lạnh là bệnh lý mắc phải do nhiễm siêu vi ở đường hô hấp trên gây ra tình trạng viêm ở mũi thường kèm theo viêm niêm mạc xoang (± viêm niêm mạc họng), bệnh tự giới hạn với các triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi) chiếm ưu thế [5][6][7].

    1.1. Dịch tễ [5][6]

    Đây là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em. Trung bình, trẻ nhỏ mắc 6 – 8 đợt/năm, 10 – 15% mắc đến 12 đợt/năm. Tần suất bệnh giảm dần theo tuổi, chỉ còn 2 – 3 đợt/năm ở người trưởng thành. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, đi nhà trẻ là yếu tố nguy cơ.

    1.2. Triệu chứng lâm sàng [5][6][7]

    Bệnh giới hạn trong vòng 1 tuần, 10% trường hợp kéo dài đến 2 tuần. Hình 1.1 mô tả diễn tiến điển hình của một trường hợp cảm lạnh thông thường chưa có biến chứng BỘI NHIỄM: [8] (Biểu đồ 1.1)

    Độ nặng

    Triệu chứng hô hấp

    Sốt

    Ngày

    Biểu đồ 1.1: Diễn tiến sốt và triệu chứng hô hấp theo thời gian trong cảm lạnh

    • Sốt: sốt nhẹ hoặc không sốt, xuất hiện sớm từ ngày đầu tiên kèm theo triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mỏi cơ), đau ngứa họng và hết trong vòng 48 giờ, sau đó các triệu chứng hô hấp bắt đầu chiếm ưu thế.
    • Triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi): xuất hiện từ ngày 2 – 3. Chất tiết mũi thay đổi trong quá trình bệnh. Sổ mũi vàng/xanh là do sự gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong chất tiết mũi, không liên quan đến bội nhiễm vi khuẩn.
    • Ho: thường xuất hiện sau triệu chứng mũi và hết sau cùng.
    • Triệu chứng hô hấp rầm rộ nhất từ ngày 3 – 6, sau đó giảm dần và kết thúc trong vòng 10 – 14 ngày.

    Triệu chứng thực thể: niêm mạc mũi phù nề, đỏ. Có thể có họng đỏ, tuy nhiên amidan không sưng và không có mủ, họng không loét. Triệu chứng chỉ giới hạn ở đường hô hấp trên, không có triệu chứng ở thanh quản, khí quản hay đường hô hấp dưới.

    1.3. Chẩn đoán

    Chẩn đoán cảm lạnh là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không cần thiết. Quan trọng nhất là phát hiện biến chứng và phân biệt với các bệnh lý viêm hô hấp trên do vi trùng để quyết định kháng sinh hợp lý. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng (biểu đồ 1.1).

    1.4. Chẩn đoán phân biệt [5][6][9]

    Các chẩn đoán phân biệt thường gặp:

    • Viêm xoang do vi trùng, viêm họng/amidan do vi trùng, ho gà..
    • Viêm mũi dị ứng: ngứa mũi là triệu chứng nổi bật kèm theo hắt hơi, không sốt, khởi phát sau tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng bản thân và gia đình.

    1.5. Điều trị [5][10]

    Điều trị nâng đỡ có vai trò chủ yếu:

    • Cung cấp đủ dịch qua đường uống, cho trẻ ăn / uống thức ăn, đồ uống ấm …
    • Nước muối sinh lý: nhỏ mũi (trẻ nhỏ), xịt, rửa mũi (trẻ lớn).
    • Mật ong (2,5 – 10ml): giảm ho đêm khá hiệu quả, không nên dùng cho trẻ < 1 tuổi do nguy cơ ngộ độc.

    Khi triệu chứng không giảm với điều trị nâng đỡ mới cân nhắc đến dùng thuốc. Không sử dụng các thuốc ho (bao gồm antihistamin, chống sung huyết, thuốc ức chế ho như codein hay dextromethorphan) ở trẻ < 6 tuổi do hiệu quả không rõ ràng mà còn có thể gây tác dụng phụ.

    2. VIÊM XOANG CẤP

    Viêm xoang cấp khi bệnh kéo dài < 30 ngày. Có 2 nguyên nhân gây viêm xoang cấp thường gặp là nhiễm siêu vi và nhiễm vi trùng. Trong đó, viêm mũi xoang do siêu vi gặp trong bệnh cảm lạnh (đã trình bày trong mục 1). Trong mục 2 này chỉ đề cập đến viêm xoang cấp do vi trùng. Bệnh thường gặp, có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, kể cả nhũ nhi, nhưng phổ biến nhất từ 4 – 7 tuổi, ít gặp < 2 tuổi.

    2.1. Tác nhân gây bệnh [11][12]

    Siêu vi: gây viêm xoang kèm viêm mũi gặp trong bệnh cảm lạnh.

    Vi trùng:

      • Streptococcus pneumoniae: chiếm 30% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 25% kháng penicillin, cần điều trị với amoxicillin liều cao.
      • Haemophilus influenzae không phân type: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 50% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.
      • Moraxella catarrhalis: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. 100% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.

    2.2. Triệu chứng lâm sàng [8][11][12]

    Diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Ba bệnh cảnh thường gặp là:

    • Kéo dài: các triệu chứng nghẹt mũi/sổ mũi (bất kể màu sắc, tính chất) hoặc ho ban ngày hoặc cả hai kéo dài ≥ 10 ngày nhưng < 30 ngày mà không cải thiện.
    • Triệu chứng nặng lúc khởi phát: ngay từ khi khởi phát bệnh đã có sốt ≥ 39oC kèm sổ mũi vàng/xanh ≥ 3 ngày liên tiếp.
    • Bệnh nặng lên (biểu hiện 2 pha) sau giai đoạn cải thiện trước đó (thường vào ngày 6 – 7) với:
    • Triệu chứng hô hấp nặng lên, hoặc
    • Xuất hiện thêm triệu chứng: sốt lại hoặc ho ban ngày hoặc sổ mũi vàng/xanh hoặc nhức đầu dữ dội

    Các triệu chứng ít gặp hơn: hơi thở hôi, giảm cảm nhận mùi, phù quanh hốc mắt. Ngoài ra, còn có thể có đau đầu, đau mặt, đau răng hàm trên tăng khi cúi về trước.

    Khám thấy niêm mạc mũi sung huyết, phù nề. Ấn đau vùng hàm trên (viêm xoang hàm) và trán (viêm xoang trán) có thể gặp ở trẻ vị thành niên, hiếm gặp. Soi xoang thấy dấu hiệu mờ xoang.

    2.3. Độ nặng

    Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá độ nặng của viêm xoang do vi trùng ở trẻ em (theo Hiệp Hội Nhi Khoa Hoa Kỳ – AAP)

    Triệu chứng Điểm
    Triệu chứng mũi

    • Ít
    • Nhiều
    		 1

    2
    Nghẹt mũi 1
    Ho 2
    Hơi thở hôi 1
    Đau mặt khi sờ 3
    Sốt

    • < 38,5oC
    • ≥ 38,5oC
    		 1

    2
    Nhức đầu (sau hốc mắt) / kích thích

    • Nặng
    • Nhẹ
    		 3

    1
    < 8 điểm: bệnh nhẹ/trung bình ≥ 8 điểm: bệnh nặng

    2.4. Cận lâm sàng [8][11][12][13]

    Xquang xoang (tư thế Blondeau – Hirzt), CTscan xoang, MRI xoang có hình ảnh: mờ xoang, dày niêm mạc ≥ 4mm hoặc mức khí – dịch.

    Xét nghiệm hình ảnh học chỉ cho thấy có hình ảnh viêm của xoang, không thể phân biệt nguyên nhân viêm xoang là do siêu vi, vi khuẩn hay dị ứng, nên không cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang chưa biến chứng. Tuy nhiên, xét nghiệm hình ảnh học có giá trị tiên đoán âm cao trong chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang có biến chứng.

    2.5. Biến chứng [11][12][13]

    • Biến chứng nội sọ (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương): cần tầm soát ngay khi có phù nhãn cầu/quanh nhãn cầu, nhức đầu/ói kéo dài hoặc nặng nề, thay đổi tri giác, dấu thần kinh khu trú, cổ cứng, dấu màng não, phù gai thị.
    • Biến chứng mắt thường liên quan đến viêm xoang sàng. Các dấu hiệu cần tầm soát ngay: phù nề và đỏ mi mắt và vùng quanh nhãn cầu, giảm thị lực, nhìn đôi, bất thường vận động nhãn cầu, lồi mắt và đau mắt.

    2.6. Chẩn đoán

    Chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn không biến chứng chủ yếu dựa vào lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng. Cần phân biệt viêm xoang do vi khuẩn với viêm xoang do siêu vi hoặc dị ứng. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán.

    2.7. Điều trị [11][13][14][15][16]

    Lựa chọn kháng sinh cần bao phủ được 3 vi khuẩn thường gặp.

    Tiếp cận điều trị theo lưu đồ 2.1.

    Nguy cơ mắc các chủng kháng thuốc [11][12][13]:

    • < 2 tuổi
    • Đi nhà trẻ
    • Đã điều trị kháng sinh trong vòng 1 tháng trước đó
    • Đã nằm viện trong vòng 5 ngày trước đó
    • Suy giảm miễn dịch
    • Chưa chủng ngừa

    Hình 3.1

    • Vùng dịch tễ phế cầu kháng penicillin

    Chỉ định nhập viện [15]:

    • Biểu hiện nhiễm độc: lừ đừ, tưới máu kém, suy tim phổi.
    • Có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng
    • Thất bại điều trị ngoại trú

    Điều trị triệu chứng:

    Hình 3.2

    • Nước muối sinh lý tại chỗ: nhỏ/xịt/rửa mũi với

    nước muối sinh lý có thể làm loãng chất tiết giúp dẫn lưu xoang dễ dàng [chứng cứ 2C].

    • Thuốc chống sung huyết, antihistamin và corticosteroid xịt mũi: không khuyến cáo, chỉ dùng trong trường hợp có dị ứng kèm theo [chứng cứ 2B].

    3. VIÊM HỌNG CẤP – VIÊM AMIDAN CẤP

    3.1. Tác nhân gây bệnh [18]

    • Siêu vi: chiếm đa số
    • Vi khuẩn: Streptococcus group A (liên cầu tiêu huyết nhóm A, Streptococcus pyogenes, GAS) là tác nhân quan trọng nhất và cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số trường hợp viêm họng do vi khuẩn, chiếm 15 – 30%, < 2 – 3 tuổi ít gặp, thường gặp ở trẻ 5 – 15 tuổi. Viêm họng tăng lên vào mùa lạnh, thường vào mùa đông và xuân. Ở vùng khí hậu nhiệt đới, viêm họng do GAS xảy ra quanh năm. Yếu tố dịch tễ khá quan trọng, trẻ thường bị lây từ anh chị em ruột hoặc bạn học chung.

    3.2. Lâm sàng [17][18][19]

    Triệu chứng chính bao gồm: ho, đau họng và sốt.

    3.2.1. Viêm họng do siêu vi

    Ngoại trừ bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, viêm họng do siêu vi thường nhẹ, diễn tiến từ từ và tự giới hạn. Phần lớn gây bệnh cảnh viêm họng không đặc hiệu. Chỉ một số siêu vi gây bệnh cảnh đặc biệt, giúp gợi ý tác nhân, bao gồm:

    3.2.1.1. Adenovirus: gây viêm họng kèm viêm kết mạc, thường liên quan đến hồ bơi.

    3.2.1.2. Herpes simplex virus: gây viêm họng/amidan kèm viêm nướu, viêm niêm mạc miệng, mụn nước ở họng trước và môi làm cho trẻ khó ăn uống, sốt cao.

    3.2.1.3. Enterovirus (thường gặp nhất là coxsackie A16): gây bệnh cảnh viêm loét miệng với sẩn mụn nước hoặc loét ở thành sau họng. Trẻ đau họng nhiều, thường sốt cao, nôn ói, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, chảy nước miếng và khó nuốt. Ngoài ra, có thể gây bệnh tay chân miệng với mụn nước, loét miệng ở khắp họng kèm hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Bệnh phổ biến vào mùa hè ở trẻ < 5 tuổi.

    3.2.1.4. Epstein Barr virus: gây viêm họng, amidan sưng to, xuất tiết, hoặc có màng giả, kèm hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn bao gồm hạch cổ sau to, gan lách to, ban toàn thân, mệt mỏi nhiều, tăng lympho không điển hình, gặp ở trẻ ≥10 tuổi.

    3.2.2. Viêm họng do một số vi khuẩn không phải group A streptococcus

    3.2.2.1. Bạch hầu: gặp ở trẻ không được chủng ngừa. Triệu chứng gồm cổ bạnh, màng giả màu xám bám dính ở họng hoặc mũi (khi cố bóc ra sẽ gây chảy máu).

    3.2.2.2. F.tularensis: do sử dụng nguồn nước, sữa hoặc thịt chưa nấu chín bị nhiễm. Biểu hiện với đau họng nhiều, viêm amidan, viêm hạch cổ, loét miệng và màng giả.

    3.2.3. Viêm họng do group A streptococcus

    Lưu đồ 2.1: Lưu đồ tiếp cận điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn

    Tiếp tục thêm 7 ngày kể từ khi bệnh nhân hết triệu chứng

    Trẻ có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng không?

    Nhập viện

    Không biến chứng

    Không dị ứng penicillin

    Dị ứng penicillin

    Bệnh nặng hoặc có nguy cơ bệnh nặng:

    1/ sốt ≥ 39oC, hoặc triệu chứng toàn thân hoặc SGMD

    2/ Độ nặng lâm sàng ≥ 8 điểm

    Bệnh nhẹ/trung bình:

    1/ sốt < 39oC và không có triệu chứng toàn thân và không SGMD

    2/ Độ nặng lâm sàng < 8 điểm

    Có dị ứng cephalosporin hoặc dị ứng nặng với penicillin (phản ứng phản vệ) không ?

    Có nguy cơ kháng thuốc không ?

    Amox/clav liều cao

    Amox/clav liều thấp

    Levoflo–xacin

    Cefpodoxime hoặc cefdinir

    Triệu chứng có cải thiện sau 48-72 giờ?

    Tiếp tục đủ 10 – 14 ngày

    Thêm KS để tăng phổ kháng khuẩn hoặc đổi KS nhóm khác

    Triệu chứng có cải thiện sau 48-72 giờ?

    Nhập viện KS tĩnh mạch và làm thêm xét nghiệm hình ảnh học đề tìm biến chứng, hội chẩn chuyên khoa, cấy dịch hút xoang

    Amoxicillin-clavulanate liều cao: 90mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin) chia 2 lần (tối đa 4g/ngày)

    Amoxicillin-clavulanate liều thấp: 45mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin) chia 2 lần (tối đa 1,75g/ngày)

    Levofloxacin: 10-20 mg/kg/ngày 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày (tối đa 500 mg/ngày)

    Cefpodoxime: 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày (tối đa 400 mg/ngày)

    Cefdinir 14 mg/kg/ngày chia 1-2 lần/ngày (tối đa 600 mg/ngày)

    Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày TM (tối đa 2g/ngày) 1-3 ngày, sau đó đổi thành kháng sinh uống thích hợp

    Có

    Có

    Có

    Không

    Không

    Không

    Không

    Có

    Có

    Không

    Bệnh khởi phát rất nhanh với đau họng rõ và sốt. Nhức đầu, đau bụng và ói rất thường gặp. Khám thấy: họng đỏ, amidan to bao phủ bởi chất tiết vàng hoặc xám hoặc trắng, có lẫn tia máu (hình 3.1), xuất huyết điểm trên khẩu cái mềm và thành sau họng (hình 3.2), lưỡi gà sưng đỏ, lưỡi dâu, hạch cổ trước to, đau, phát ban “dạng tinh hồng nhiệt” (scarlatiniform rash) có dạng sẩn mịn đỏ sờ vào như giấy nhám, ban đầu ở mặt sau đó lan rộng, có thể kèm triệu chứng “vòng tròn nhạt quanh môi” (circumoral pallor). Ban mất đi khi ấn, đậm màu hơn ở các nếp gấp gây ra dấu hiệu Pastia’s sign. Đỏ da nhạt dần sau vài ngày và khi hết bong vẩy như cháy nắng nhẹ [18].

    Tiêu chảy, ho, chảy mũi, loét miệng, viêm kết mạc không gặp trong viêm họng do GAS.

    Trẻ < 3 tuổi: triệu chứng không điển hình với sổ mũi chiếm ưu thế kèm sốt nhẹ và hạch cổ trước đau.

    3.3. Cận lâm sàng [17][18][19][20]

    • Test nhanh tìm kháng nguyên GAS (Rapid antigen – detection test – RADT): cho kết quả ngay với độ đặc hiệu ≥ 95%, độ nhạy thay đổi 59 – 96%. Độ đặc hiệu cao nên khi test dương tính, khả năng nhiễm GAS là chính xác, không cần làm thêm xét nghiệm cấy. Tuy nhiên, độ nhạy lại thấp hơn xét nghiệm cấy, cần kiểm tra bằng xét nghiệm cấy khi test nhanh âm tính.
    • Cấy phết họng: là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy 90 – 95%, nhưng kết quả chỉ có sau 48 giờ. Do GAS có thể gây biến chứng ở trẻ em nên cấy cần thực hiện khi RADT âm tính để tránh bỏ sót bệnh.
    • Xét nghiệm phân tử (PCR): độ nhạy ≥ 97%, độ đặc hiệu > 93%, kết quả có trong thời gian ngắn, nhưng mắc tiền và cần nhiều trang bị kĩ thuật nên chưa được phổ biến.
    • Xét nghiệm công thức máu, CRP, VS không giúp phân biệt viêm họng do GAS và các vi khuẩn khác. Lympho không điển hình tăng cao trong hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn.

    3.4. Biến chứng

    3.4.1. Viêm họng do group A streptococcus

    • Nhiễm trùng tại chỗ: áp-xe cạnh hầu họng, áp-xe thành sau họng
    • Không nhiễm trùng: sốt thấp cấp, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

    3.4.2. Viêm họng do siêu vi

    • Viêm tai giữa do vi trùng
    • Viêm xoang do vi trùng

    3.5. Chẩn đoán

    3.5.1. Phân biệt viêm họng do GAS với viêm họng do siêu vi

    Bảng 3.1: Phân biệt viêm họng do GAS và viêm họng do siêu vi (theo IDSA) [20]

    Viêm họng do group A Streptococcus Viêm họng do siêu vi
    Khởi phát đau họng đột ngột Viêm kết mạc
    5 – 15 tuổi Sổ mũi
    Sốt Ho
    Nhức đầu Tiêu chảy
    Buồn nôn, nôn Khàn tiếng
    Đau bụng Loét miệng rải rác
    Viêm họng – amidan Phát ban do siêu vi
    Amidan xuất tiết (thường dạng mảng)
    Xuất huyết điểm khẩu cái
    Viêm hạch cổ trước, đau
    Bệnh vào mùa xuân và đầu đông
    Tiếp xúc với người bị viêm họng do GAS
    Phát ban dạng tinh hồng nhiệt

    3.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

    Chẩn đoán viêm họng do GAS khi có kết quả xét nghiệm vi sinh (RADT, cấy) dương tính ở bệnh nhân có triệu chứng viêm họng do GAS và không có triệu chứng nhiễm siêu vi. Cần phối hợp lâm sàng và xét nghiệm trong chẩn đoán viêm họng do GAS vì 5 – 21% trẻ 3 – 15 tuổi là người lành mang trùng [19].

    Ở trẻ < 3 tuổi, bệnh cảnh viêm họng do GAS không điển hình, do đó chỉ định xét nghiệm vi sinh khi trẻ có sổ mũi, hạch cổ trước to đau, sốt nhẹ < 38.3oC và có tiếp xúc với người viêm họng do GAS.

    Không làm xét nghiệm tìm GAS ở bệnh nhân sau [20]:

    • Viêm họng cấp có triệu chứng và dịch tễ gợi ý nhiều đến tác nhân siêu vi (theo bảng 3.1).
    • Trẻ < 3 tuổi, trừ trường hợp có yếu tố nguy cơ, ví dụ có anh chị em ruột bị nhiễm GAS hoặc có tiếp xúc thân mật với người nhiễm GAS.
    • Điểm Centor < 2 điểm

    Bảng 3.2: Bảng điểm Centor hiệu chỉnh (McIsaac) [17]

    Trẻ có đau họng Kết quả
    Dấu hiệu Điểm Tổng điểm Tỷ lệ viêm họng do GAS
    Sốt > 38oC 1 ≥ 4

    3

    2

    1

    0

    		 67,8%

    27,5%

    20,5%

    5 – 10%

    1 – 2,5%
    Hạch cổ trước to, đau 1
    Amidan sưng to hoặc xuất tiết 1
    Tuổi: 3 – 14 tuổi 1
    Không ho 1

    3.6. Điều trị [16][17][18][20][21]

    3.6.1. Kháng sinh trong viêm họng do GAS

    Chỉ định kháng sinh khi viêm họng cấp có triệu chứng và có RADT hoặc cấy dương tính (chứng cứ 1A). Không khuyến cáo điều trị kháng sinh mà không có xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm không sẵn có, có thể chỉ định kháng sinh trong các trường hợp nghi ngờ cao (theo bảng 3.1, có tiếp xúc với người nhiễm GAS, điểm Centor ≥ 4…).

    • Kháng sinh ưu tiên: Penicillin có phổ kháng khuẩn hẹp nhất, rẻ và ít tác dụng phụ, nhưng amoxicillin lại được ưa dùng hơn ở trẻ em do mùi vị dễ uống, nhiều dạng sử dụng và chỉ cần uống 1 lần/ngày.
    • Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày 1 lần/ngày (tối đa 1000mg) hoặc 50 – 75 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần/ngày, uống 10 ngày [16][17][18].
    • Penicillin V: 50 – 75 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần, uống 10 ngày [16][17].
    • Benzathine penicillin G: 600.000 unit khi trẻ < 27 kg, 1.200.000 unit khi trẻ ≥ 27kg, tiêm bắp 1 liều duy nhất.
    • Dị ứng với penicillin với phản ứng chậm, không nặng: cephalexin.
    • Dị ứng với penicillin với phản ứng phản vệ tức thời: macrolide hoặc clindamycin.

    3.6.2.Viêm họng do siêu vi

    Chỉ điều trị triệu chứng, trừ trường hợp viêm họng do Herpes cần điều trị sớm với acyclovir.

    3.6.3.Cắt amidan

    Có thể giảm tần suất viêm họng trong 1 – 2 năm. Tần suất viêm họng giảm dần theo tuổi. Sau 2 năm cắt amidan, tần suất mắc viêm họng ở trẻ cắt amidan cũng tương đương trẻ không cắt. Do đó, chỉ định cắt amidan cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của gây mê và phẫu thuật. Chỉ định khi: viêm họng tái phát ≥ 7 lần/năm hoặc ≥ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp, ≥ 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp.

    4. KHÓ THỞ DO TẮC NGHẼN HÔ HẤP TRÊN

    4.1. Lâm sàng

    Tắc nghẽn hô hấp trên là tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực (từ mũi đến đoạn giữa khí quản), khó thở biểu hiện qua các đặc điểm sau [1][2][23]:

    • Thở rít
    • Thì hít vào kéo dài hơn thì thở ra.
    • Co kéo các cơ hô hấp tham gia thì hít vào: phập phồng cánh mũi, co lõm hõm trên ức, hõm thượng đòn, đầu gật gù theo nhịp thở, co lõm ngực, co kéo gian sườn.
    • Thở chậm, sâu hơn bình thường.

    Tiếp cận một trường hợp có tắc nghẽn hô hấp trên cần nhanh chóng nhận định bệnh nhân có đang trong tình trạng tắc nghẽn nặng hay không, cũng như loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần can thiệp đặc biệt (ví dụ: viêm thanh thiệt, dị vật đường thở…) nhằm có hướng xử trí kịp thời, tránh các can thiệp làm nặng hơn tình trạng tắc nghẽn của bệnh nhân. Việc hỏi kĩ bệnh sử, thăm khám chỉ thực hiện sau khi tình trạng hô hấp đảm bảo.

    4.2. Phân độ tắc nghẽn [23]

    4.2.1. Nhẹ: vẫn thông khí tốt

    • Thở rít thì hít vào, chỉ nghe được khi gắng sức (vd: khóc, quấy), không nghe được khi nghỉ.
    • Không co kéo cơ hô hấp phụ, không co lõm ngực hoặc nếu có chỉ ở mức độ nhẹ.
    • Trẻ vẫn nói được, khóc được dù khàn tiếng.
    • Tri giác: vẫn chơi, linh hoạt

    4.2.2. Trung bình: giảm lưu lượng khí hít vào

    • Thở rít nghe được ngay cả lúc nghỉ, trong thì hít vào và có thể cả ở thì thở ra.
    • Kéo dài thời gian hít vào.
      • Co kéo các cơ hô hấp tham gia hít, co lõm ngực vào mức độ trung bình.
      • Tri giác: vẫn tỉnh táo

    4.2.3. Nặng – hoàn toàn: giảm lưu lượng khí hít vào nặng hoặc hoàn toàn không có khí hít vào

    • Thay đổi tri giác: hốt hoảng 🡪 bứt rứt 🡪 lơ mơ, hôn mê 🡪 ngưng tim ngưng thở.
    • Trẻ có động tác nấc hoặc ho không ra tiếng do cố gắng loại bỏ tắc nghẽn.
    • Trẻ không chịu nằm, ngồi tư thế “ngửi hoa” hoặc “kiềng 3 chân” (ngồi nghiêng người về phía trước, cằm ngửa, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình).
    • Co kéo nặng: co kéo hõm trên ức/hõm thượng đòn nặng, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực nặng, thở rên 🡪 lồng ngực không di động
    • Giảm oxy máu: SpO2 < 91%, môi tái/tím: giai đoạn trễ.

    4.3. Xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn [23]

    Tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng nếu không được xử trí kịp thời và thích hợp sẽ tiến triển rất nhanh đến tắc nghẽn hoàn toàn và ngưng thở.

    Xử trí theo lưu đồ sau:

    Có

    Có

    Không

    Tắc nghẽn hô hấp trên nặng – hoàn toàn

    Có nghi ngờ dị vật đường thở không ?

    Xử trí theo phác đồ dị vật đường thở.

    Thở oxy qua mask có túi dự trữ FiO2 100%

    Chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản

    Hội chẩn ngay chuyên khoa Tai Mũi Họng

    SpO2 > 85 – 90% VÀ ổn định

    Chuẩn bị đặt nội khí quản trong phòng mổ bởi bác sĩ gây mê có kinh nghiệm và cần có bác sĩ Tai mũi họng để thực hiện nội soi phế quản hoặc mở khí quản nếu cần.

    Tiến hành đặt nội khí quản ngay tại chỗ bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất có thể và phải có thêm một bác sĩ hỗ trợ.

    Hội chẩn ngay với bác sĩ Tai Mũi Họng để chuẩn bị mở khí quản ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.

    Không

    Sơ đồ 4.1: Lưu đồ xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn

    5. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

    Viêm ở thanh quản ở trẻ em thường không chỉ giới hạn ở thanh quản mà ảnh hưởng đến cả đường dẫn khí bên dưới. Tùy vị trí viêm sẽ có chẩn đoán là viêm thanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp hay viêm thanh khí phế quản cấp [2][22][24][25].

    5.1. Dịch tễ [2][22]

    Viêm thanh khí phế quản cấp là bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp trên thường gặp nhất ở trẻ nhỏ. Bệnh phổ biến ở trẻ từ 6 tháng – 3 tuổi, đỉnh cao là 18 – 24 tháng, ít gặp ở trẻ > 6 tuổi. Bệnh phổ biến vào mùa lạnh thường nặng lên trong khoảng thời gian từ 22 giờ đến 4 giờ sáng.

    5.2. Tác nhân gây bệnh [2][22]

    Siêu vi là tác nhân gây bệnh chủ yếu. Trong đó, parainfluenza virus chiếm đến 75%.

    5.3. Lâm sàng [2][22][24]

    5.3.1. Triệu chứng cơ năng

    Khởi phát bệnh với triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên bao gồm sổ mũi, ho ít và sốt nhẹ hoặc không sốt từ 1 – 3 ngày (thường từ 12 – 48 giờ) trước khi triệu chứng tắc nghẽn hô hấp rõ rệt.

    Triệu chứng viêm thanh quản điển hình với: ho “ông ổng”, khàn tiếng, thở rít.

    Phần lớn sốt nhẹ, đôi khi có sốt cao ≥ 39oC, một số trẻ không sốt. Chảy nước miếng và đau họng: < 10%. Triệu chứng thường nặng lên về đêm.

    Bệnh kéo dài khoảng 5 – 7 ngày.

    5.3.2. Triệu chứng thực thể

    Trong lúc thăm khám, cần giữ cho trẻ dễ chịu nhất có thể, tránh làm cho trẻ khóc, sợ hãi càng làm tăng tình trạng tắc nghẽn.

    Mục đích thăm khám cần nhanh chóng đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân. SpO2: nên được theo dõi trong những trường hợp nặng; cần chú ý rằng SpO2 không giảm cho đến giai đoạn trễ của bệnh.

    Cần đánh giá tình trạng mất nước: viêm thanh quản cấp trung bình – nặng làm trẻ không uống được, sốt và thở nhanh cũng làm tăng mất nước. Khò khè: khi có ảnh hưởng đường hô hấp dưới trong bệnh cảnh viêm thanh khí phế quản cấp.

    5.4. Cận lâm sàng [2][22]

    Viêm thanh khí phế quản cấp là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không có vai trò trong tiếp cận bệnh lý tắc nghẽn hô hấp trên.

    Xquang cổ thẳng: hình ảnh tháp chuông nhà thờ (steeple sign) hoặc hẹp vùng hạ thanh môn. Hình ảnh này có thể hiện diện ở cả bệnh nhân không bị viêm thanh quản cấp. Mức độ hẹp trên Xquang không phản ảnh độ hẹp trên lâm sàng. Bên cạnh đó, động tác ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây tắc nghẽn đột ngột dẫn đến tử vong. Xquang chỉ cân nhắc trong những trường hợp hô hấp được đảm bảo và lâm sàng không điển hình cho viêm thanh khí phế quản cấp hoặc không đáp ứng với các can thiệp thông thường.

    Bạch cầu thường không tăng.

    5.5. Độ nặng [24]

    Bảng 5.1: Thang điểm Westley đánh giá độ nặng viêm thanh khí phế quản

    Hình 5.1: Xquang cổ thẳng với hình ảnh “tháp chuông nhà thờ” (Nguồn: http://gamuts. isradiology.org/data/images/ID3447.htm)

    Đặc điểm Mức độ Điểm
    Tri giác Bình thường 0
    Rối loạn tri giác 5
    Tím Không 0
    Khi quấy 4
    Lúc nghỉ 5
    Thở rít Không 0
    Khi quấy 1
    Lúc nghỉ 2
    Thông khí Bình thường 0
    Giảm 1
    Giảm nặng 2
    Co kéo Không 0
    Nhẹ 1
    Trung bình 2
    Nặng 3
    điểm Westley ≤ 2: nhẹ

    điểm Westley 3 – 7: trung bình

    điểm Westley 8 – 11: nặng

    điểm Westley ≥ 12: suy hô hấp tiến triển

    Image result for steeple sign5.6. Biến chứng và tiên lượng [2][22][25]

    Hình 5.1: Xquang cổ thẳng với hình ảnh “tháp chuông nhà thở” (Nguồn:http://gamuts. isradiology.org/data/images/ID3447.htm)

    Tiên lượng tốt, chỉ 5% cần nhập viện. 15% viêm thanh khí phế quản cấp có biến chứng: viêm phổi, viêm khí quản do vi trùng

    5.7. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt [2][22][24]

    5.7.1. Chẩn đoán

    Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng, Đồng thời loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần điều trị và can thiệp đặc hiệu. Phải chẩn đoán được:

    • Độ nặng của bệnh
    • Biến chứng (nếu có)
    • Các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng: bệnh nền (bệnh lý thần kinh cơ, loạn sản phồi, bất thường đường thở, bệnh lý tim mạch..)

    5.7.2. Chẩn đoán phân biệt

    5.7.2.1. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính [2]

    Bảng 5.1: Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính

    Nhiễm trùng Không nhiễm trùng
    Viêm thanh thiệt

    Viêm khí quản do vi trùng

    Bạch hầu

    Áp xe thành sau họng

    Áp xe cạnh amidan

    Hội chứng tăng đơn nhân nhiễm trùng

    		 Dị vật đường thở

    Chấn thương

    Bỏng chất ăn mòn

    Viêm thanh quản co thắt

    Phù mạch

    Hạ canxi máu (thường do suy cận giáp)

    5.7.2.2. Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên không do nhiễm trùng [2][22]

    • Dị vật đường thở
    • Viêm thanh quản co thắt: triệu chứng tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi, nhưng tuổi mắc bệnh thường lớn hơn. Không khởi phát với triệu chứng nhiễm siêu vi và không sốt trong suốt quá trình bệnh. Có thể có tiền căn dị ứng bản thân và gia đình. Bệnh tái phát nhiều lần. Các đợt bệnh thường đột ngột, về đêm và cải thiện nhanh chóng. Điều trị cần dựa vào độ nặng, cũng gần tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi.
    • Bất thường cấu trúc đường hô hấp trên (màng chắn thanh quản, mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh, hẹp hạ thanh môn, bướu máu hạ thanh môn, ú nhú thanh quản): gây bệnh cảnh mạn tính. Tuy nhiên, có những bất thường cấu trúc chỉ gây hẹp nhẹ không có biểu hiện triệu chứng trước đó, thở rít chỉ xuất hiện khi trẻ mắc thêm các bệnh lý viêm hô hấp trên khác (cảm lạnh, viêm họng, viêm xoang…) nên có thể gây chẩn đoán lầm với với các nguyên nhân thở rít cấp tính.

    5.7.2.3. Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác

    Bảng 5.2: Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác [2]

    Đặc điểm VTKPQ Viêm thanh thiệt Viêm khí quản do vi trùng Bạch hầu Áp-xe thành sau họng
    Tác nhân Parainfluenza Adenovirus

    RSV

    		 H.influenzae

    Streptococcus

    		 S.aureus

    M.catarrhalis

    H.influenzae

    		 Corynebacterim diptheria S.aureus

    M.catarrhalis

    H.influenzae

    Kị khí
    Tuổi 6 tháng – 4 tuổi (đỉnh 12–24 tháng) 2 – 7 tuổi 6 tháng – 8 tuổi Mọi tuổi < 6 tuổi
    Tần suất Thường gặp Hiếm Hiếm Hiếm nếu được chủng ngừa Không thường gặp
    Khởi phát Từ từ, thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên Nhanh Từ từ, nhưng nặng đột ngột Nhẹ Dần dần
    Vị trí Dưới dây thanh âm Thượng thanh môn Khí quản Amidan, họng, thanh quản, mũi Khoảng thành sau họng
    Triệu chứng Sốt nhẹ

    Không nhiễm độc

    Ho ông ổng (++)

    Thở rít

    Khàn tiếng

    Kích thích

    		 Sốt cao

    Đau họng nhiều

    Ho ít

    Nhiễm độc

    Thở rít nhẹ

    Chảy nước bọt (++)

    Khó nuốt

    Nghẹt tiếng

    Tư thế “kiềng 3 chân”

    		 Sốt cao

    Nhiễm độc

    Ho lanh lảnh (++)

    Thở rít

    Khàn giọng

    Đau cổ

    Sặc

    		 Sốt

    Nhiễm độc

    Thở rít

    Đau họng

    Hơi thở hôi

    Hạch cổ

    Cổ bạnh

    		 Sốt

    Đau họng

    Đau cổ, cổ cứng

    Khó nuốt

    Chảy nước miếng

    Sưng thành sau họng
    Nội soi thanh quản Niêm mạc đỏ rực

    Phù nề hạ thanh môn

    		 Thanh thiệt

    phù nề, đỏ dâu/tái

    Phù nề nếp gấp thanh môn

    		 Niêm mạc đỏ rực, loét

    Mủ đặc, nhiều

    Phù nề hạ thanh môn. Thanh thiệt bình thường

    		 Màng giả dính, xám ở họng

    5.8. Điều trị [2][22][25][26]

    5.8.1. Điều trị nâng đỡ

    Cung cấp đủ dịch đường uống. Trong trường hợp trẻ không uống được, cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Giảm đau, hạ sốt.

    Tránh kích thích: Cho thân nhân bế và trấn an trẻ, hạn chế thăm khám và can thiệp không cần thiết vì có thể làm tăng tình trạng tắc nghẽn, đặc biệt ở những trường hợp nặng.

    5.8.2. Hít không khí ẩm: Hiệu quả không rõ ràng.

    5.8.3. Corticosteroid

    Điều trị đặc hiệu cho viêm thanh khí phế quản cấp. Hiệu quả đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài. Chỉ định trong mọi trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp từ nhẹ 🡪 nặng.

    Lựa chọn đầu tiên: Dexamethasone 0.15 – 0.6 mg/kg/liều (tối đa 16mg/ngày), 1 liều duy nhất. Liều thứ 2 có thể cân nhắc khi triệu chứng vẫn còn sau 24 giờ. Chống chỉ định: đang bị thủy đậu hoặc lao chưa điều trị. Thay thế: prednisolone 1mg/kg/liều [2] hoặc 2 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần [25].

    5.8.4. Khí dung Epinephrine (Adrenaline)

    Chỉ định trong viêm thanh quản cấp mức độ trung bình trở lên. Cải thiện triệu chứng nhanh sau 10 – 30 phút, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài quá 2 giờ, vì vậy có thể gây ra hiện tượng rebound khi ngưng thuốc.

    Lựa chọn:

    • Racemic epinephrine 2,25%: 0,25 – 0,5 ml pha thêm nước muối sinh lý đủ 3ml.
    • Adrenaline 1/1000: 0,4 – 0,5 ml/kg/lần (tối đa 5ml/lần), không pha loãng.

    Có thể lặp lại nếu triệu chứng chưa cải thiện. Khi lặp lại thường xuyên > mỗi 1 – 2 giờ cần nhập ICU theo dõi [26]. Trong những trường hợp nặng, có thể lặp lại mỗi 20 phút, tuy nhiên không kéo dài quá 1 – 2 giờ [25].

    5.8.5. Hỗ trợ hô hấp trong viêm thanh khí phế quản cấp nặng

    5.8.5.1. Thở oxy: chỉ định thở oxy cho viêm thanh khí phế quản cấp nặng ngay cả khi chưa có giảm oxy máu vì giúp giảm công thở cho bệnh nhân (thường chỉ định khi SpO2 < 94%). Cần theo dõi sát tri giác và mức độ thở gắng sức trên những bệnh nhân thở oxy, vì SpO2 trên những bệnh nhân này vẫn bình thường cho đến khi tắc nghẽn hoàn toàn xảy ra, làm chậm trễ xử trí.

    5.8.5.2. Thở heliox (70 – 80% helium với 20 – 30% oxy): hiệu quả chưa rõ ràng, có thể cân nhắc trong những trường hợp nặng.

    5.8.5.3. Đặt nội khí quản: trong những trường hợp nặng không đáp ứng điều trị hoặc quá nặng ngay từ lúc nhập viện cần hỗ trợ hô hấp ngay. Cần được thực hiện bởi người có nhiều kinh nghiệm đặt nội khí quản. Ống nội khí quản cần nhỏ hơn 1 size so với bình thường. Cần chuẩn bị sẵn sàng cho mở khí quản tại thời điểm đặt nội khí quản để thực hiện ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.

    5.8.6. Chỉ định nhập viện [26]

    • Viêm thanh khí phế quản cấp nặng
    • Viêm thanh khí phế quản cấp trung bình không đáp ứng với phun khí dung adrenalin và corticoid (bệnh nhân cần được theo dõi trong 3 – 4 giờ tại phòng lưu để đánh giá đáp ứng).
    • Cần thở oxy
    • Vẻ mặt nhiễm độc hoặc lâm sàng nghi ngờ bội nhiễm
    • Không uống được
    • Mất nước nặng
    • Người thân không biết hoặc không thể theo dõi
    • Một số yếu tố cần cân nhắc: tuổi nhỏ < 6 tháng, tái phát trong vòng 24 giờ, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tái khám (nhà xa, thời tiết …)

    6. VIÊM THANH THIỆT [2][27]

    Haemophilus influenzae type b (HiB) từng là nguyên nhân chủ yếu. Sau khi vắc xin được phổ cập rộng rãi, bệnh lan tỏa do HiB giảm đến 99%. Ở trẻ đã được tiêm chủng, tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm GAS, S. pneumoniae, H. influenzae không phân type và S. aureus… Viêm thanh thiệt do HiB thường gặp ở trẻ từ 2 – 7 tuổi.

    6.1. Lâm sàng

    Viêm thanh thiệt do HiB là bệnh tối cấp gây tử vong chỉ trong vài giờ. Đây là cấp cứu nội khoa. Ngày nay, viêm thanh thiệt giảm đáng kể nhưng vẫn chưa được loại trừ hoàn toàn, việc thiếu cảnh giác cũng như không có kinh nghiệm trong việc nhận ra bệnh cũng làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân.

    Bệnh cảnh cấp tính với sốt cao, đau họng dữ dội, thở rít. Ho “ông ổng” như trong viêm thanh quản ít gặp. Triệu chứng tiến triển rất nhanh. Trong vòng vài giờ, trẻ có biểu hiện nhiễm độc, tắc nghẽn hô hấp trên nặng. Tri giác: lo lắng, hốt hoảng. Không nuốt được, chảy nước miếng là triệu chứng phổ biến (gặp trong 80% viêm thanh thiệt trong khi chỉ 10% viêm thanh quản có triệu chứng này). Trẻ không chịu nằm. Ngồi với tư thế “kiềng 3 chân” (ngồi thẳng, cằm ngửa, cúi người ra trước, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình) hoặc tư thế “ngửi hoa”. Nghẹt tiếng do đau và phù nề mô mềm. Thở rít tăng dần và khi nghe rõ (hoặc mất hoàn toàn) là biểu hiện tắc nghẽn gần như hoàn toàn.

    Tắc nghẽn hoàn toàn gây tử vong có thể xảy ra đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước. Nhiễm Hib lan toả đến cơ quan khác gặp trong 50% trường hợp, bao gồm viêm màng não, viêm tai giữa, viêm phổi và viêm mô tế bào.

    6.2. Xử trí

    Ưu tiên đầu tiên là giữ cho trẻ ở trạng thái thoải mái nhất, hạn chế tối đa mọi kích thích. Thăm khám, sử dụng que đè lưỡi và lấy vein cần trì hoãn cho đến khi thực hiện xong việc đặt nội khí quản. Cần chuyển đến theo dõi sát tại ICU hoặc phòng mổ và để thân nhân ở bên cạnh trấn an trẻ. Trẻ cần được thở oxy ngay cả khi mặt nạ được giữ cách xa mặt trẻ (để tránh làm trẻ khó chịu). Đặt nội khí quản chủ động được chỉ định ở tất cả bệnh nhân bất kể mức độ suy hô hấp. Cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm và có chuẩn bị sẵn sàng để mở khí quản trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại. Khi đường thở đã ổn định, có thể tiến hành lấy vein để điều trị kháng sinh tĩnh mạch và thực hiện xét nghiệm.

    Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao, cấy máu dương tính trong 70% trường hợp. Cần cấy chất tiết từ vùng thượng thanh môn. Xquang cổ nghiêng: có hình ảnh “ngón tay cái” (thumb sign). Tuy nhiên, không nên chỉ định để chẩn đoán viêm thanh thiệt vì tư thế ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây ngưng thở hoàn toàn.

    Kháng sinh cần bao phủ được HiB và Streptococcus. Thường sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxone), thời gian điều trị 7 – 10 ngày.

    Corticoid và adrenalin phun khí dung không có hiệu quả.

    * Các hình ảnh minh họa được cung cấp trong powerpoint bài Viêm hô hấp trên.

    CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

    1/ Bệnh lý nào KHÔNG phải bệnh lý thuộc đường hô hấp trên?

    1. Viêm amidan
    2. Hẹp 1/3 dưới khí quản
    3. Mềm sụn thanh quản
    4. Phù mạch

    2/ Bé gái 14 tháng tuổi. Bệnh 2 ngày với sốt 38,3oC, sổ mũi, ho ít, bú kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 37,4oC, nhịp thở 36 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng hơi đỏ, amidan không to. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

    1. Cảm lạnh
    2. Viêm họng cấp do Mycoplasma pneumonia
    3. Viêm xoang cấp do vi trùng
    4. Chưa thể kết luận được, cần làm thêm xét nghiệm

    3/ Phát biểu nào sau đây là đúng về tác nhân gây viêm xoang cấp do vi trùng?

    1. Phế cầu chiếm 30%, trong đó 50% kháng penicillin
    2. H. influenzae không phân type chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
    3. Moraxella catarrhalis chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
    4. Streptococcus pneumoniae chiếm 20%, trong đó 50% kháng penicillin

    4/ Trong bệnh viêm xoang cấp, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng kháng thuốc?

    1. < 3 tuổi
    2. Có tiền căn viêm xoang trong vòng 1 tháng trước đây
    3. Đã nằm viện trong vòng 1 tuần trước đó
    4. Đi nhà trẻ

    5/ Phát biểu nào sau đây là đúng về phân biệt viêm xoang do vi trùng và siêu vi?

    1. Sổ mũi xanh hoặc vàng là một trong những dấu hiệu có ích.
    2. Xét nghiệm máu là cần thiết trước khi chỉ định kháng sinh.
    3. Xquang xoang có hình ảnh mực khí dịch tuy không nhạy nhưng đặc hiệu trong phân biệt siêu vi và vi trùng.
    4. Diễn tiến lâm sàng rất quan trọng trong phân biệt siêu vi và vi trùng.

    6/ Phát biểu nào sau đây là đúng với viêm xoang?

    1. Viêm xoang chủ yếu gặp ở trẻ lớn > 5 tuổi.
    2. Ấn đau vùng xoang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm xoang.
    3. Viêm niêm mạc xoang thường gặp trong cảm lạnh.
    4. Soi xoang là một bước quan trọng trong thăm khám trẻ nghi ngờ viêm xoang.

    7/ Bé trai 4 tuổi. Bệnh 4 ngày với sốt 39,3oC, sổ mũi xanh, ho từng cơn, ăn kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,4oC, nhịp thở 24 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng đỏ nhẹ, không loét, amidan không to, niêm mạc mũi sung huyết. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

    1. Cảm lạnh
    2. Viêm họng cấp do vi trùng
    3. Viêm xoang cấp do vi trùng
    4. Viêm phế quản do siêu vi

    8/ Phát biểu nào sau đây là đúng về bệnh viêm họng cấp?

    1. Viêm họng thường gặp nhất ở trẻ >5 tuổi
    2. Siêu vi là tác nhân thường gặp nhất
    3. Viêm họng do GAS chiếm 40% viêm họng ở trẻ đi học
    4. Viêm họng do EBV có thể kèm loét miệng

    9/ Đặc điểm nào sau đây không phải điển hình trong viêm họng cấp do GAS?

    1. Phát ban dạng tinh hồng nhiệt
    2. Gan lách to
    3. Xuất huyết điểm khẩu cái
    4. Không ho

    10/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về chỉ định xét nghiệm vi sinh trong viêm họng do GAS?

    1. Điểm Centor hiệu chỉnh ≥ 4 là đủ để chẩn đoán xác định viêm họng do GAS mà không cần xét nghiệm.
    2. Chỉ định test nhanh tìm kháng nguyên GAS khi amidan sưng to, đỏ.
    3. Cấy phết họng nên được thực hiện ở bệnh nhân có điểm Centor hiệu chỉnh > 2.
    4. Nên làm test nhanh tìm kháng nguyên GAS trong mọi trường hợp viêm họng cấp nghi ngờ do GAS.

    11/ Bé gái 30 tháng. Bệnh 3 ngày với sốt 38,5oC, đau họng, ho, sổ mũi, không ói, tiêu lỏng 4 lần/ngày. Gia đình không ai bị ho, sổ mũi. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,3oC, nhịp thở 30 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, không khàn tiếng, phổi không ran, không ban. Amidan to, đỏ, không xuất tiết, không loét miệng. Xử trí nào sau đây là hợp lý khi cơ sở y tế không có xét nghiệm RADT?

    1. Cho amoxicillin liều 100 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 2 ngày.
    2. Cho amoxicillin liều 50 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
    3. Cho penicillin liều 75 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
    4. Làm xét nghiệm công thức máu, CRP.

    12/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về thở rít?

    1. Tiếng thở rít càng lớn chứng tỏ tắc nghẽn càng nặng.
    2. Thở rít là tiếng thở nghe được ở cả 2 thì
    3. Âm sắc không phải là yếu tố quan trọng để xác định thở rít.
    4. Thở rít có thể nghe được trong bệnh viêm xoang cấp nặng do vi trùng.

    13/ Bé trai 2 tuổi. Bệnh 2 ngày. N1: sổ mũi, không sốt, không ho. N2: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ: 38,3oC, nhịp thở 46 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Chẩn đoán nào sau đây là đúng?

    1. Viêm thanh khí quản cấp nhẹ
    2. Viêm thanh khí quản cấp trung bình
    3. Viêm thanh khí quản cấp nặng
    4. Viêm thanh khí quản cấp – suy hô hấp tiến triển

    14/ Bé gái 2 tuổi 12kg. N1 – N2: bé sổ mũi, sốt nhẹ, ho ít. N3: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,5oC, nhịp thở 48 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Xử trí nào sau đây là đúng?

    1. Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0.5mg 4 viên, uống 1 lần duy nhất.
    2. Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0.5mg 7 viên x 2 lần/ngày, uống trong 1 ngày.
    3. Phun khí dung 5mL adrenalin 1/1000 rồi về uống Dexamethasone 0.5mg 4 viên, 1 lần duy nhất.
    4. Tất cả đều sai

    15/ Anh/chị là bác sĩ trực tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi Đồng 2. Bé trai 3 tuổi. Bệnh 1 ngày với sốt 39,5oC, đau họng, bỏ ăn, nói nghẹt tiếng. Quan sát thấy bé hốt hoảng, môi hồng, chảy nước miếng. Bé ngồi đầu đưa về trước, miệng thở, cằm đẩy về trước. Nghe thấy tiếng thở rít nhỏ trong thì hít vào. Phập phồng cánh mũi, lõm hõm trên ức. Anh/chị làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này?

    1. Cho thở oxy
    2. Cần khai thác thêm bệnh sử và tiền căn (chú ý tiền căn chủng ngừa) để xác định chẩn đoán.
    3. Phun khí dung Adrenalin
    4. Chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng khẩn

    16/ Anh/chị là bác sĩ trực cấp cứu. Bé trai 3 tuổi, được mẹ đưa đến vì sốt và thở mệt, bệnh 2 ngày. Quan sát thấy bé được mẹ bế, vẻ hốt hoảng, môi hồng. Thở nhanh, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, lõm hõm ức, thở rít khi yên. Anh/chị làm gì ngay tiếp theo?

    1. Hỏi kĩ về diễn tiến bệnh và tiền căn thở rít trước đó.
    2. Khám thêm họng, đếm mạch và nhịp thở, nghe ran phổi.
    3. Chụp Xquang cổ thẳng khẩn.
    4. Thở oxy, chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản.

    Đáp án: 1/B 2/A 3/C 4/D 5/D 6/C 7/C 8/B 9/B 10/D 11/D 12/D 13/C 14/D 15/A 16/D

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Gabriel GH, Thomas PG, 2016. Diagnostic Approach to Respiratory Disease. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp.1993-1999.
    2. Ian MBL, Marie W, 2019. Acute Infections that produce Upper Airway Obstruction. In Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children 9th edition (Robert WW, Robin D, Albert L, Felix R, Peter S). Elsevier, Philadelphia, pp.1518-1566.
    3. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Obtruction. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    4. Albert PJ, Svapna S, Sharon LB, Robert MK, 2015. Stridor. In Pediatric Decision – Making Strategies 2nd edition. Elsevie, Philadelphia, pp.36 – 37.
    5. Ronald BT, Gregory FH, 2016. The Common Cold. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2011 – 2014.
    6. Diane EP, 2017. The Common Cold in Children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-clinical-features-and-diagnosis>
    7. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Tract Infection. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    8. American Academy of Pediatrics, 2013. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years. Pediatrics 132: e262-e280.
    9. David P, 2018. An Overview of Rhinitis. <https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-rhinitis>
    10. Mary MT, 2019. The Common Cold in Children: Management and prevention, <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-management-and-prevention>.
    11. Diane EP, J.Owen H, 2016. Sinusitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2014 – 2017.
    12. Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-clinical-features-and-diagnosis>.
    13. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Sinusitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition . Elsevier, Philadelphia.
    14. Adam LH, Mary AJ Lauri, Committee on Infectiuos Disease, 2013. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics, Pediatrics 132(6): 1146-1154.
    15. Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and treatment. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-microbiology-and-treatment>
    16. John SB, John DN, et al, 2019. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 25th edition, American Academy of Pediatrics, USA. pp. 78-79.
    17. Robert RT, 2016. Acute Pharyngitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2017-2021.
    18. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Pharyngitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    19. Ellen RW, 2018. Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
    20. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, 2012. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 55(10):e91.
    21. Michael EP, 2019. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
    22. Genie ER, 2016. Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis, Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2031 – 2036.
    23. Laura LL, 2017. Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
    24. Charles RW, 2018. Croup: Clinical features, evalution, and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis>.
    25. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Croup (Laryngotracheobronchitis). In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    26. Charles RW, 2019. Croup: Aproach to management. <https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management>.
    27. Genie ER, 2016. Bacterial Tracheitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2035 – 2036.

  • TIẾP CẬN THỞ RÍT Ở TRẺ EM

     

    BS CK1 PHẠM XUÂN TÍN

    Mục tiêu học tập

    – Nhận diện được tiếng thở rít trên lâm sàng

    – Ứng dụng được cơ chế của tiếng thở rít để xác định vị trí tắc nghẽn

    – Ứng dụng được lưu đồ tiếp cận để chẩn đoán một số nguyên nhân gây thở rít thường gặp ở trẻ em

    1. Định nghĩa

    – Thở rít là một tiếng thở âm sắc cao, đơn âm, thô ráp và nghe rõ nhất ở vùng trước cổ, thường ở thì hít vào. Nguyên nhân của tiếng thở rít là do tắc nghẽn đáng kể đường dẫn khí lớn (khí quản, phế quản gốc), làm dòng khí qua chổ hẹp đó bị xoáy theo nguyên tắc Bernoulli, khiến đường thở bị rung và nhờ đó ta nghe được.

    2. Sinh lý bệnh

    Về mặt giải phẩu, đường dẫn khí lớn có thể được chia làm 2 khu vực

    2.1 Đường dẫn khí ngoài lồng ngực: cũng gồm 2 phần

    – Trên thanh môn, gồm các cấu trúc: mũi hầu, nắp thanh môn, thanh quản thượng thanh môn (nếp phễu thanh thiệt, hai thanh thất. Cấu trúc nâng đỡ vùng này chủ yếu là mô mềm, cơ, ít sự hổ trợ của sụn. Do đó vùng này khi bị tắc nghẽn thường dễ bị xẹp,và từ đó diễn tiến nhanh.

    – Thanh môn và dưới thanh môn: vùng thanh môn đã bắt đầu có sự tham gia hổ trợ của sụn, và phần thanh quản hạ thanh môn được bao quanh bởi sụn nhẫn chính là phần hẹp nhất của đường dẫn khí lớn, đường kính khoảng 5 – 7 mm lúc sinh và đạt khoản 20mm lúc trưởng thành. Khí quản được được cấu tạo chính bởi các vòng sụn (3/4 trước là sụn, 1/4 sau là cơ trơn). Một khi đường thở đoạn này bị hẹp sẽ làm tăng đáng kể kháng lực đường thở, theo tính toán kháng lực đường thở tỷ lệ nghịch lủy thừa 4 bán kính đường thở.

    Thở ra

    Hít vào

    Extrathoracic_airway_obstr.jpg

    Ảnh hưởng của áp lực khí quyển đến đường dẫn khí ngoài lồng ngực

    – Ptr: Áp suất trong lồng khí quản

    – Patm: áp suất khí quyển

    2.2 Đường dẫn khí trong lồng ngực

    – Bao gồm đoạn khí quản trong lồng ngực, 2 phế quản gốc. Tắc nghẽn đoạn khí quản phía trên gây ra tiếng thở rít ở thì thở ra, trong khi tắc nghẽn khí quản đoạn dưới, 2 phế quản gốc gây tiếng khò khè rõ hơn là thở rít.

    Hít vào

    Thở ra

    Intrathoracic_airway_obstr.gif

    Ảnh hưởng của áp lực màng phổi đến đường thở trong lồng ngực

    – Ptr: Áp suất trong lồng khí quản

    – Ppl: áp suất màng phổi

    Kết quả ta có được

    – Thở rít thì hít vào cho thấy vị trí tắc nghẽn là đường dẫn khí ngoài lồng ngực

    – Thở rít thì thở ra cho thấy vị trí tắc nghẽn là đường dẫn khí trong lồng ngực

    – Thở rít 2 thì cho thấy tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí lớn cố định, vị trí có thể trong hoặc ngoài lồng ngực.

    3. Nguyên nhân

    Thở rít

    Không sốt

    Sốt

    Khởi phát cấp tính

    Vẻ mặt nhiễm trùng

    Khó nuốt

    Vẻ mặt tươi tỉnh

    Ăn/ uống tốt

    Diễn tiến mạn tính/tái diễn

    • Bẩm sinh:

    Mềm sụn thanh/khí quản

    Hẹp khí quản, hạ thanh môn

    Dị dạng thanh quản

    • Mắc phải:

    Rối loạn chức năng dây thanh

    U nhú đường thở

    Liệt dây thanh

    Hẹp khí quản, hạ thanh môn

    Co thắt thanh quản do hạ canxi

    U trung thất

    Viêm thanh thiệt

    Abcess thành sau họng

    Abcess quanh amyđan

    Viêm khí quản do vi trùng

    Bạch hầu

    Dị vật đường thở

    Phản vệ

    Viêm thanh quản cấp

    3.1 Khởi phát cấp tính, không sốt

    – Dị vật đường thở: có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, thường gặp nhất quanh mốc 2 đến 3 tuổi. Bệnh sử thường là thở rít khởi phát đột ngột sau khi trẻ bị sặc. Một số trường hợp trẻ có thể thở rít kéo dài do người nhà không ghi nhận hội chứng xâm nhập (di vật bỏ quên), do đó luôn phải cảnh giác khả năng có dị vật đường thở ở trẻ bị tắc nghẽn đường thở.

    – Phản vệ do thuốc, thức ăn là nguyên nhân gây thở rít đột ngột, có thể đe dọa tính mạng của trẻ. Nguyên nhân là do phù nề thành sau họng, có thể ảnh hưởng cả thanh quản. Những biểu hiện thường gặp là thay đổi giọng, thở rít, khò khè, chảy nước dãi, ho. Trẻ có thể kèm theo các biểu hiện của da như nổi mề đay, ngứa, sưng miệng, và các biểu hiện tiêu hóa như nôn ói, đau bụng, tiêu chảy.

    3.2 Khởi phát mạn tính, tái diễn và không sốt

    3.2.1 Các nguyên nhân bẩm sinh

    – Mềm sụn thanh quản là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực ở trẻ nhũ nhi. Biểu hiện bắt đầu trong giai đoạn sơ sinh, sau đó diễn tiến suốt thời kỳ nhũ nhi, nhưng thường cải thiện khi trẻ từ 12 đến 18 tháng. Thở rít thì hít vào, thường nặng lên khi trẻ nằm ngủ, khi bú.

    – Mềm sụn khí quản thường là do một khiếm khuyết nội tại làm giảm phần sụn của khí quản, từ đó làm tăng tỉ lệ phần màng cơ phía sau. Phần lớn các trường hợp, đoạn khí quản bị ảnh hưởng lại nằm trong lồng ngực, từ đó gây ra tiếng thở rít ở thì thở ra. Hầu hết các trẻ bệnh cải thiện tự nhiên vào khoảng từ 6 đến 12 tháng tuổi do đường thở lớn dần và phần sụn phát triển hơn.

    – Hẹp khí quản có thể nguyên phát, nhưng thường gặp là do mạch máu (Vascular ring, sling) chèn ép từ bên ngoài. Biểu hiện lâm sàng có thể rất nặng gây nguy kịch hô hấp cho trẻ sơ sinh, nhưng cũng có thể chỉ là từng giai đoạn thở rít ở trẻ nhũ nhi, và trẻ lớn. Do khí quản bị chèn ép ở bên trong lồng ngực nên tiếng thở rít nghe rõ hơn trong thì thở ra. Một số trường hợp thực quản cũng bị chèn ép làm cho trẻ bị khó nuốt. Các bất thường đi kèm rất hay gặp, trong đó cần phải khảo sát kỷ các bất thường về tim mạch. Ngoài ra hẹp khí quản còn do các khối u trong hoặc ngoài lồng ngực như U trong thất, U tân dịch.

    – Các dị dạng thanh quản bẩm sinh bao gồm nang, bướu máu, màng chắn, thanh quản che đôi, thường biểu hiện rất sớm trong giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ. Trẻ có các biểu hiện thở rít, khó bú, chậm lớn, dễ hít sặc, dễ viêm phổi tái phát, có thể kèm khàn tiếng. Màng chắn thanh quản, thanh quản che đôi có thể đi kèm với các bất thường bẩm sinh khác. Bướu máu thanh quản, khí quản gây ra từng đợt thở rít, ngày càng nặng trong suốt những tháng đầu đời. Khoảng ½ các trẻ có biểu hiện bướu máu ngoài da, đặc biệt là bướu máu ở các vị trí cổ, mặt, xương hàm dưới, vùng phân bố của râu.

    3.2.2 Các nguyên nhân mắc phải

    – Rối loạn chức năng dây thanh (VCD) điển hình gây ra các đợt thở rít tái phát, thường bị chẩn đoán lầm với suyễn. Các đợt thở rít thường khởi phát khi gắng sức và cải thiện khi trẻ ngủ. Trẻ lớn có thể miêu tả cảm giác nghẹn ở họng, khó nói. Tình trạng này có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng thường nhất gặp nhất ở các trẻ vị thành niên có các rối loạn về tâm lý, trầm cảm.

    – U nhú đường hô hấp có thể do HPV tuýp 6, 11. Tình trạng này thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi hoặc người trưởng thành sau 30 tuổi. Thanh quản là vị trí thường bị tổn thương nhất. Trẻ có các biểu hiện thở rít mạn tính hoặc tiến triển, khàn tiếng, khóc yếu, có thể từng đợt khó thở đe đọa tính mạng.

    – Liệt dây thanh do sang chấn như sang chấn sản khoa, đặt nội khí quản, sau các phẩu thuật lồng ngực, phẫu thuật tuyến giáp, do các dị dạng thần kinh, hoặc vô căn. Tình trạng này có thể biểu hiện cấp, bán cấp hoặc tái diễn. Trẻ bị liệt 2 bên sẽ biểu hiện thở rít nhưng vẫn khóc bình thường (kiểu liệt mở). Trẻ bị liệt một bên sẽ biểu hiện khàn tiếng, và nguy cơ hít sặc cao.

    – Co thắt thanh quản do hạ canxi thường xảy ra ở trẻ bị còi xương do thiếu vitamin D, hoặc trẻ mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa gây hạ canxi trầm trọng như suy thận, nhược tuyến cận giáp. Thở rít do co thắt thanh quản có thể rất nặng, nhưng thường diễn tiến mạn tính, tái diễn.

    3.3 Các nguyên nhân gây thở rít kèm sốt

    – Viêm thanh thiệt là tình trạng viêm nắp thanh môn và vùng thượng thanh môn do vi trùng gây ra, thường gặp là H. influenzae type B. Bệnh biểu hiện với sốt, tổng trạng nhiễm trùng, khó nuốt, nhanh chóng làm trẻ nguy kịch hô hấp. Trước đây bệnh hay gặp ở trẻ từ 2 đến 7 tuổi, nhưng hiện tại do chủng ngừa HIB đã làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh.

    – Ab-xe thành sau họng hay gặp ở trẻ từ 2 đến 4 tuổi, trong khi ab-xe quanh amyđan lại hay gặp ở trẻ trên 10 tuổi, liên quan đến viêm họng do liên cầu. Biểu hiện của bệnh bao gồm sốt cao, tổng trạng nhiễm trùng, khó nuốt, giọng ngậm hạt thị, và khó thở. Cả hai tình trạng trên đều là biến chứng của tình trạng viêm họng cấp.

    – Viêm khí quản do vi trùng thường xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi, tác nhân thường gặp nhất chính là Staphylococcus Aureus. Trẻ thường có biểu hiện viêm hô hấp trên từ 1 đến 3 ngày trước khi các biểu hiện nặng xuất hiện như sốt cao, tổng trạng nhiễm trùng, thở rít và nhanh chóng khiến trẻ bị suy hô hấp.

    – Bạch hầu có biểu hiện lâm sàng khá giống viêm khí quản do vi trùng, cần lưu ý ở những dân số chưa được chủng ngừa. Biểu hiện ban đầu của bệnh thường là sốt nhẹ mệt mỏi, đau họng, sau đó diễn tiến nhanh đến khó thở, tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.

    – Viêm thanh khí quản do siêu vi thường gặp nhất ở trẻ từ 6 tháng đến 3 tuổi và khá hiếm khi xảy ra ở trẻ trên 6 tuổi. Bệnh khởi đầu với các biểu hiện nghẹt mũi, chảy mũi, sau 12 đến 48 giờ trẻ bắt đầu sốt, khàn tiếng, ho ong ỏng, và thở rít. Khác với các nguyên nhân nhiễm trùng nói trên, trẻ bị viêm thanh quản vẫn tươi tỉnh, bú tốt. Bệnh thường tự giới hạn nhưng vẫn có thể diễn tiến nặng khiến trẻ nguy kịch hô hấp. Viêm thanh quản co thắt là một dạng của viêm thanh quản, đặc trưng bởi những đợt thở rít ngắn, tái diễn, thường xảy ra về đêm.

    4. Đánh giá lâm sàng

    – Một trẻ thở rít cần được đánh giá một cách nhanh chóng nhu cầu cần những biện pháp can thiệp cấp cứu khẩn. Các bước cần đánh giá bao gồm: Sự thông thoáng của đường thở, mức độ gắng sức, bằng chứng thiếu oxy, và quan trọng nhất là theo dõi sát khả năng diễn tiến nặng của bệnh nhi. Những bước tiếp theo sẽ được thực hiện khi tình trạng bệnh nhi được kiểm soát ổn định.

    4.1 Hỏi bệnh sử

    – Tuổi

    – Kiểu khởi phát:

    • Cấp tính: các triệu chứng diễn tiến trong vài phút, đến vài giờ
    • Bán cấp: các triệu chứng diễn tiến từ 1 đến 3 ngày
    • Mạn tính, tái diễn: các triệu chứng diễn tiến trong nhiều ngày đến nhiều tuần

    – Các triệu chứng đi kèm:

    • Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, khó nuốt gợi ý nhóm nguyên nhân do vi trùng như viêm thanh thiệt, abcess thành sau họng, quanh amyđan, viêm khí quản.
    • Ho ong ỏng gần như luôn luôn có trong viêm thanh khí quản, và điển hình không xuất hiện trong viêm thanh thiệt, dị vật, phản vệ.
    • Đổi giọng: khàn tiếng gợi ý tổn thương dây thanh do viêm, liệt dây thanh một bên. Giọng ngậm hạt thị gợi ý tắc nghẽn trên thanh môn như viêm thanh thiệt, ab-xe thành sau họng, quanh amyđan.
    • Thở rít tăng khi bú gợi ý trào ngược họng – thanh quản vốn rất hay đi kèm với mềm sụn thanh quản.
    • Thở rít khởi phát khi ngủ thường gợi ý viêm thanh quản co thắt, ngược lại thở rít khi gắng sức lại gợi ý nguyên nhân rối loạn chức năng dây thanh.
    • Tiền căn: sang chấn sản khoa, đặt nội khí quản, chấn thương, phẫu thuật, dị ứng thuốc, thức ăn…

    4.2 Khám: Khi bệnh nhân ổn định không cần phải can thiệp khẩn, việc khám một cách chi tiết sẽ giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

    – Tổng trạng: trẻ chậm lớn, cân nặng, chiều cao thấp so với lứa tuổi gợi ý các nguyên nhân mạn tính, trong khi sụt cân nhanh gần đây lại gợi ý các nguyên nhân bán cấp như nhiễm trùng.

    – Da và chi: Bướu máu ngoài da gợi ý có thể đi kèm với bướu máu đường thở. Dát màu café sữa kèm u sợi thần kinh vùng đầu cổ có thể ảnh hưởng đến cả đường thở. Ngón tay dùi trống gợi ý các nguyên nhân tim mạch, có thể gây chèn ép đường thở.

    – Cổ họng: vùng cổ sưng to gợi ý chèn ép do U (U tân dịch…), hoặc do nhiễm trùng như Ab-xe thành sau họng, quanh amyđan, bạch hầu. Tư thế ‘ngửi hoa’, trẻ cố gắng ngửa cổ ra phía sau để làm thẳng đường thở, gợi ý viêm thanh thiệt.

    – Đánh giá hô hấp: xác định tình trạng nguy kịch hô hấp có cần phải can thiệp khẩn hay không. Xác định tính chất của tiếng thở rít, nghe rõ nhất ở vùng trước cổ.

    • Tiếng thở rít thì hít vào gợi ý tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực
    • Tiếng thở rít thì thở ra gợi ý tắc nghẽn đường thở trong lồng ngực
    • Tiếng thở rít 2 thì gợi ý tắc nghẽn cố định bất kỳ ở vị trí nào.

    Cần chú ý tắc nghẽn ở vùng mũi, hầu lại gây ra tiếng ngáy, có âm sắc trầm hơn nhiều so với tiếng thở rít.

    5. Xét nghiệm cận lâm sàng

    5.1 X quang cổ thẳng – nghiêng thường không đặc hiệu. Để chẩn đoán viêm thanh quản, hoặc viêm thanh thiệt thì việc thực hiện X quang cổ là không cần thiết vì các dấu hiệu trên X quang không hằng định và mang tính chủ quan. Trong trường hợp nghi ngờ ab-xe thành sau họng trên X quang cổ nghiêng, chúng ta có thể thấy bề dày mô mềm thành sau họng lớn hơn bề dày thân đốt sống cổ C2,C3.

     

    Image

    Áp-xe thành sau họng

    5.2 X quang ngực thẳng cần thực hiện khi nghi ngờ nguyên nhân tắc nghẽn ở trong lồng ngực. X quang ngực thẳng có thể phát hiện U, hạch trung thất. Cung động mạch chủ lệch phải sẽ gợi ý mạch máu chèn ép khí quản. Trường hợp tăng sáng một bên phổi, xẹp phổi kéo dài gợi ý nguyên nhân dị vật đường thở.

    5.3 CT cổ – ngực có cản quang là một công cụ vô cùng hữu ích trong việc chẩn đoán các nguyên nhân gây thở rít. CT có dựng hình cây khí phế quản giúp gợi ý hẹp đường thở, vị trí, mức độ hẹp, tuy nhiên dễ bỏ sót những tổn thương trong lòng ngay cả dị vật. CT giúp phát hiện các bất thường trong trung thất gây chèn ép đường thở như U, hạch, bất thường mạch máu…

    5.4 Nội soi hô hấp: nếu như CT giúp đánh giá các nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên ngoài, thì nội soi giúp đánh giá các nguyên nhân ở thành đường thở như mềm sụn thanh, khí phế quản, các nguyên nhân trong lòng đường thở như u nhú, bướu máu, dị vật …đánh giá chi tiết tình trạng hẹp đường thở như vị trí, mức độ, tính chất hẹp.

    – Nội soi mũi họng – thanh quản có thể thực hiện ở những bệnh nhi ổn định ngay tại giường bệnh mà không cần an thần. Việc này rất hữu ích trong việc chẩn đoán một số bệnh lý như mềm sụn thanh quản, các bất thường mũi họng, cũng như giúp đánh giá chuyển động hai dây thanh.

    – Nội soi hô hấp ngoài việc chẩn đoán còn giúp điều trị trong một số trường hợp như lấy dị vật đường thở. Trường hợp viêm thanh thiệt, ab-xe thành sau họng kèm nguy kịch hô hấp nặng nội soi giúp định hướng đặt nội khí quản để thông khí cho bệnh nhi. Các trường hợp này phải thực hiện tại phòng mổ, bệnh nhi được gây mê, an thần và theo dõi thật sát.

    6. Điều trị

    – Tìm và điều trị nguyên nhân là biện pháp cơ bản nhất, nhưng việc ổn định tình trạng hô hấp cho bệnh nhi mới là điều quan trọng nhất. Để ổn định hô hấp cho bệnh nhi cần chú ý tư thế khiến bệnh nhi dễ chịu nhất, không cố ép bệnh nhi vào một tư thế bắt buột nào cả vì điều đó có thể khiến đường thở bị tắt nghẽn hoàn toàn. Trong những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng như viêm nắp thanh môn, ab-xe thành sau họng, viêm khí quản do vi trùng hay nghi ngờ dị vật đường thở… cần hội chẩn ý kiến chuyên gia tai mũi họng để có thể can thiệp sớm cho bệnh nhi.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    – Diana R Quintero, Khoulood Fakhoury, Assessment of stridor in children, UptoDate 2019.

    TIẾP CẬN THỞ RÍT Ở TRẺ EM

    BS CK1 PHẠM XUÂN TÍN

    Mục tiêu học tập

    – Nhận diện được tiếng thở rít trên lâm sàng

    – Ứng dụng được cơ chế của tiếng thở rít để xác định vị trí tắc nghẽn

    – Ứng dụng được lưu đồ tiếp cận để chẩn đoán một số nguyên nhân gây thở rít thường gặp ở trẻ em

    1. Định nghĩa

    – Thở rít là một tiếng thở âm sắc cao, đơn âm, thô ráp và nghe rõ nhất ở vùng trước cổ, thường ở thì hít vào. Nguyên nhân của tiếng thở rít là do tắc nghẽn đáng kể đường dẫn khí lớn (khí quản, phế quản gốc), làm dòng khí qua chổ hẹp đó bị xoáy theo nguyên tắc Bernoulli, khiến đường thở bị rung và nhờ đó ta nghe được.

    2. Sinh lý bệnh

    Về mặt giải phẩu, đường dẫn khí lớn có thể được chia làm 2 khu vực

    2.1 Đường dẫn khí ngoài lồng ngực: cũng gồm 2 phần

    – Trên thanh môn, gồm các cấu trúc: mũi hầu, nắp thanh môn, thanh quản thượng thanh môn (nếp phễu thanh thiệt, hai thanh thất. Cấu trúc nâng đỡ vùng này chủ yếu là mô mềm, cơ, ít sự hổ trợ của sụn. Do đó vùng này khi bị tắc nghẽn thường dễ bị xẹp,và từ đó diễn tiến nhanh.

    – Thanh môn và dưới thanh môn: vùng thanh môn đã bắt đầu có sự tham gia hổ trợ của sụn, và phần thanh quản hạ thanh môn được bao quanh bởi sụn nhẫn chính là phần hẹp nhất của đường dẫn khí lớn, đường kính khoảng 5 – 7 mm lúc sinh và đạt khoản 20mm lúc trưởng thành. Khí quản được được cấu tạo chính bởi các vòng sụn (3/4 trước là sụn, 1/4 sau là cơ trơn). Một khi đường thở đoạn này bị hẹp sẽ làm tăng đáng kể kháng lực đường thở, theo tính toán kháng lực đường thở tỷ lệ nghịch lủy thừa 4 bán kính đường thở.

    Thở ra

    Hít vào

    Extrathoracic_airway_obstr.jpg

    Ảnh hưởng của áp lực khí quyển đến đường dẫn khí ngoài lồng ngực

    – Ptr: Áp suất trong lồng khí quản

    – Patm: áp suất khí quyển

    2.2 Đường dẫn khí trong lồng ngực

    – Bao gồm đoạn khí quản trong lồng ngực, 2 phế quản gốc. Tắc nghẽn đoạn khí quản phía trên gây ra tiếng thở rít ở thì thở ra, trong khi tắc nghẽn khí quản đoạn dưới, 2 phế quản gốc gây tiếng khò khè rõ hơn là thở rít.

    Hít vào

    Thở ra

    Intrathoracic_airway_obstr.gif

    Ảnh hưởng của áp lực màng phổi đến đường thở trong lồng ngực

    – Ptr: Áp suất trong lồng khí quản

    – Ppl: áp suất màng phổi

    Kết quả ta có được

    – Thở rít thì hít vào cho thấy vị trí tắc nghẽn là đường dẫn khí ngoài lồng ngực

    – Thở rít thì thở ra cho thấy vị trí tắc nghẽn là đường dẫn khí trong lồng ngực

    – Thở rít 2 thì cho thấy tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí lớn cố định, vị trí có thể trong hoặc ngoài lồng ngực.

    3. Nguyên nhân

    Thở rít

    Không sốt

    Sốt

    Khởi phát cấp tính

    Vẻ mặt nhiễm trùng

    Khó nuốt

    Vẻ mặt tươi tỉnh

    Ăn/ uống tốt

    Diễn tiến mạn tính/tái diễn

    • Bẩm sinh:

    Mềm sụn thanh/khí quản

    Hẹp khí quản, hạ thanh môn

    Dị dạng thanh quản

    • Mắc phải:

    Rối loạn chức năng dây thanh

    U nhú đường thở

    Liệt dây thanh

    Hẹp khí quản, hạ thanh môn

    Co thắt thanh quản do hạ canxi

    U trung thất

    Viêm thanh thiệt

    Abcess thành sau họng

    Abcess quanh amyđan

    Viêm khí quản do vi trùng

    Bạch hầu

    Dị vật đường thở

    Phản vệ

    Viêm thanh quản cấp

    3.1 Khởi phát cấp tính, không sốt

    – Dị vật đường thở: có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, thường gặp nhất quanh mốc 2 đến 3 tuổi. Bệnh sử thường là thở rít khởi phát đột ngột sau khi trẻ bị sặc. Một số trường hợp trẻ có thể thở rít kéo dài do người nhà không ghi nhận hội chứng xâm nhập (di vật bỏ quên), do đó luôn phải cảnh giác khả năng có dị vật đường thở ở trẻ bị tắc nghẽn đường thở.

    – Phản vệ do thuốc, thức ăn là nguyên nhân gây thở rít đột ngột, có thể đe dọa tính mạng của trẻ. Nguyên nhân là do phù nề thành sau họng, có thể ảnh hưởng cả thanh quản. Những biểu hiện thường gặp là thay đổi giọng, thở rít, khò khè, chảy nước dãi, ho. Trẻ có thể kèm theo các biểu hiện của da như nổi mề đay, ngứa, sưng miệng, và các biểu hiện tiêu hóa như nôn ói, đau bụng, tiêu chảy.

    3.2 Khởi phát mạn tính, tái diễn và không sốt

    3.2.1 Các nguyên nhân bẩm sinh

    – Mềm sụn thanh quản là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực ở trẻ nhũ nhi. Biểu hiện bắt đầu trong giai đoạn sơ sinh, sau đó diễn tiến suốt thời kỳ nhũ nhi, nhưng thường cải thiện khi trẻ từ 12 đến 18 tháng. Thở rít thì hít vào, thường nặng lên khi trẻ nằm ngủ, khi bú.

    – Mềm sụn khí quản thường là do một khiếm khuyết nội tại làm giảm phần sụn của khí quản, từ đó làm tăng tỉ lệ phần màng cơ phía sau. Phần lớn các trường hợp, đoạn khí quản bị ảnh hưởng lại nằm trong lồng ngực, từ đó gây ra tiếng thở rít ở thì thở ra. Hầu hết các trẻ bệnh cải thiện tự nhiên vào khoảng từ 6 đến 12 tháng tuổi do đường thở lớn dần và phần sụn phát triển hơn.

    – Hẹp khí quản có thể nguyên phát, nhưng thường gặp là do mạch máu (Vascular ring, sling) chèn ép từ bên ngoài. Biểu hiện lâm sàng có thể rất nặng gây nguy kịch hô hấp cho trẻ sơ sinh, nhưng cũng có thể chỉ là từng giai đoạn thở rít ở trẻ nhũ nhi, và trẻ lớn. Do khí quản bị chèn ép ở bên trong lồng ngực nên tiếng thở rít nghe rõ hơn trong thì thở ra. Một số trường hợp thực quản cũng bị chèn ép làm cho trẻ bị khó nuốt. Các bất thường đi kèm rất hay gặp, trong đó cần phải khảo sát kỷ các bất thường về tim mạch. Ngoài ra hẹp khí quản còn do các khối u trong hoặc ngoài lồng ngực như U trong thất, U tân dịch.

    – Các dị dạng thanh quản bẩm sinh bao gồm nang, bướu máu, màng chắn, thanh quản che đôi, thường biểu hiện rất sớm trong giai đoạn nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ. Trẻ có các biểu hiện thở rít, khó bú, chậm lớn, dễ hít sặc, dễ viêm phổi tái phát, có thể kèm khàn tiếng. Màng chắn thanh quản, thanh quản che đôi có thể đi kèm với các bất thường bẩm sinh khác. Bướu máu thanh quản, khí quản gây ra từng đợt thở rít, ngày càng nặng trong suốt những tháng đầu đời. Khoảng ½ các trẻ có biểu hiện bướu máu ngoài da, đặc biệt là bướu máu ở các vị trí cổ, mặt, xương hàm dưới, vùng phân bố của râu.

    3.2.2 Các nguyên nhân mắc phải

    – Rối loạn chức năng dây thanh (VCD) điển hình gây ra các đợt thở rít tái phát, thường bị chẩn đoán lầm với suyễn. Các đợt thở rít thường khởi phát khi gắng sức và cải thiện khi trẻ ngủ. Trẻ lớn có thể miêu tả cảm giác nghẹn ở họng, khó nói. Tình trạng này có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng thường nhất gặp nhất ở các trẻ vị thành niên có các rối loạn về tâm lý, trầm cảm.

    – U nhú đường hô hấp có thể do HPV tuýp 6, 11. Tình trạng này thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi hoặc người trưởng thành sau 30 tuổi. Thanh quản là vị trí thường bị tổn thương nhất. Trẻ có các biểu hiện thở rít mạn tính hoặc tiến triển, khàn tiếng, khóc yếu, có thể từng đợt khó thở đe đọa tính mạng.

    – Liệt dây thanh do sang chấn như sang chấn sản khoa, đặt nội khí quản, sau các phẩu thuật lồng ngực, phẫu thuật tuyến giáp, do các dị dạng thần kinh, hoặc vô căn. Tình trạng này có thể biểu hiện cấp, bán cấp hoặc tái diễn. Trẻ bị liệt 2 bên sẽ biểu hiện thở rít nhưng vẫn khóc bình thường (kiểu liệt mở). Trẻ bị liệt một bên sẽ biểu hiện khàn tiếng, và nguy cơ hít sặc cao.

    – Co thắt thanh quản do hạ canxi thường xảy ra ở trẻ bị còi xương do thiếu vitamin D, hoặc trẻ mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa gây hạ canxi trầm trọng như suy thận, nhược tuyến cận giáp. Thở rít do co thắt thanh quản có thể rất nặng, nhưng thường diễn tiến mạn tính, tái diễn.

    3.3 Các nguyên nhân gây thở rít kèm sốt

    – Viêm thanh thiệt là tình trạng viêm nắp thanh môn và vùng thượng thanh môn do vi trùng gây ra, thường gặp là H. influenzae type B. Bệnh biểu hiện với sốt, tổng trạng nhiễm trùng, khó nuốt, nhanh chóng làm trẻ nguy kịch hô hấp. Trước đây bệnh hay gặp ở trẻ từ 2 đến 7 tuổi, nhưng hiện tại do chủng ngừa HIB đã làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh.

    – Ab-xe thành sau họng hay gặp ở trẻ từ 2 đến 4 tuổi, trong khi ab-xe quanh amyđan lại hay gặp ở trẻ trên 10 tuổi, liên quan đến viêm họng do liên cầu. Biểu hiện của bệnh bao gồm sốt cao, tổng trạng nhiễm trùng, khó nuốt, giọng ngậm hạt thị, và khó thở. Cả hai tình trạng trên đều là biến chứng của tình trạng viêm họng cấp.

    – Viêm khí quản do vi trùng thường xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi, tác nhân thường gặp nhất chính là Staphylococcus Aureus. Trẻ thường có biểu hiện viêm hô hấp trên từ 1 đến 3 ngày trước khi các biểu hiện nặng xuất hiện như sốt cao, tổng trạng nhiễm trùng, thở rít và nhanh chóng khiến trẻ bị suy hô hấp.

    – Bạch hầu có biểu hiện lâm sàng khá giống viêm khí quản do vi trùng, cần lưu ý ở những dân số chưa được chủng ngừa. Biểu hiện ban đầu của bệnh thường là sốt nhẹ mệt mỏi, đau họng, sau đó diễn tiến nhanh đến khó thở, tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.

    – Viêm thanh khí quản do siêu vi thường gặp nhất ở trẻ từ 6 tháng đến 3 tuổi và khá hiếm khi xảy ra ở trẻ trên 6 tuổi. Bệnh khởi đầu với các biểu hiện nghẹt mũi, chảy mũi, sau 12 đến 48 giờ trẻ bắt đầu sốt, khàn tiếng, ho ong ỏng, và thở rít. Khác với các nguyên nhân nhiễm trùng nói trên, trẻ bị viêm thanh quản vẫn tươi tỉnh, bú tốt. Bệnh thường tự giới hạn nhưng vẫn có thể diễn tiến nặng khiến trẻ nguy kịch hô hấp. Viêm thanh quản co thắt là một dạng của viêm thanh quản, đặc trưng bởi những đợt thở rít ngắn, tái diễn, thường xảy ra về đêm.

    4. Đánh giá lâm sàng

    – Một trẻ thở rít cần được đánh giá một cách nhanh chóng nhu cầu cần những biện pháp can thiệp cấp cứu khẩn. Các bước cần đánh giá bao gồm: Sự thông thoáng của đường thở, mức độ gắng sức, bằng chứng thiếu oxy, và quan trọng nhất là theo dõi sát khả năng diễn tiến nặng của bệnh nhi. Những bước tiếp theo sẽ được thực hiện khi tình trạng bệnh nhi được kiểm soát ổn định.

    4.1 Hỏi bệnh sử

    – Tuổi

    – Kiểu khởi phát:

    • Cấp tính: các triệu chứng diễn tiến trong vài phút, đến vài giờ
    • Bán cấp: các triệu chứng diễn tiến từ 1 đến 3 ngày
    • Mạn tính, tái diễn: các triệu chứng diễn tiến trong nhiều ngày đến nhiều tuần

    – Các triệu chứng đi kèm:

    • Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, khó nuốt gợi ý nhóm nguyên nhân do vi trùng như viêm thanh thiệt, abcess thành sau họng, quanh amyđan, viêm khí quản.
    • Ho ong ỏng gần như luôn luôn có trong viêm thanh khí quản, và điển hình không xuất hiện trong viêm thanh thiệt, dị vật, phản vệ.
    • Đổi giọng: khàn tiếng gợi ý tổn thương dây thanh do viêm, liệt dây thanh một bên. Giọng ngậm hạt thị gợi ý tắc nghẽn trên thanh môn như viêm thanh thiệt, ab-xe thành sau họng, quanh amyđan.
    • Thở rít tăng khi bú gợi ý trào ngược họng – thanh quản vốn rất hay đi kèm với mềm sụn thanh quản.
    • Thở rít khởi phát khi ngủ thường gợi ý viêm thanh quản co thắt, ngược lại thở rít khi gắng sức lại gợi ý nguyên nhân rối loạn chức năng dây thanh.
    • Tiền căn: sang chấn sản khoa, đặt nội khí quản, chấn thương, phẫu thuật, dị ứng thuốc, thức ăn…

    4.2 Khám: Khi bệnh nhân ổn định không cần phải can thiệp khẩn, việc khám một cách chi tiết sẽ giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

    – Tổng trạng: trẻ chậm lớn, cân nặng, chiều cao thấp so với lứa tuổi gợi ý các nguyên nhân mạn tính, trong khi sụt cân nhanh gần đây lại gợi ý các nguyên nhân bán cấp như nhiễm trùng.

    – Da và chi: Bướu máu ngoài da gợi ý có thể đi kèm với bướu máu đường thở. Dát màu café sữa kèm u sợi thần kinh vùng đầu cổ có thể ảnh hưởng đến cả đường thở. Ngón tay dùi trống gợi ý các nguyên nhân tim mạch, có thể gây chèn ép đường thở.

    – Cổ họng: vùng cổ sưng to gợi ý chèn ép do U (U tân dịch…), hoặc do nhiễm trùng như Ab-xe thành sau họng, quanh amyđan, bạch hầu. Tư thế ‘ngửi hoa’, trẻ cố gắng ngửa cổ ra phía sau để làm thẳng đường thở, gợi ý viêm thanh thiệt.

    – Đánh giá hô hấp: xác định tình trạng nguy kịch hô hấp có cần phải can thiệp khẩn hay không. Xác định tính chất của tiếng thở rít, nghe rõ nhất ở vùng trước cổ.

    • Tiếng thở rít thì hít vào gợi ý tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực
    • Tiếng thở rít thì thở ra gợi ý tắc nghẽn đường thở trong lồng ngực
    • Tiếng thở rít 2 thì gợi ý tắc nghẽn cố định bất kỳ ở vị trí nào.

    Cần chú ý tắc nghẽn ở vùng mũi, hầu lại gây ra tiếng ngáy, có âm sắc trầm hơn nhiều so với tiếng thở rít.

    5. Xét nghiệm cận lâm sàng

    5.1 X quang cổ thẳng – nghiêng thường không đặc hiệu. Để chẩn đoán viêm thanh quản, hoặc viêm thanh thiệt thì việc thực hiện X quang cổ là không cần thiết vì các dấu hiệu trên X quang không hằng định và mang tính chủ quan. Trong trường hợp nghi ngờ ab-xe thành sau họng trên X quang cổ nghiêng, chúng ta có thể thấy bề dày mô mềm thành sau họng lớn hơn bề dày thân đốt sống cổ C2,C3.

     

    Image

    Áp-xe thành sau họng

    5.2 X quang ngực thẳng cần thực hiện khi nghi ngờ nguyên nhân tắc nghẽn ở trong lồng ngực. X quang ngực thẳng có thể phát hiện U, hạch trung thất. Cung động mạch chủ lệch phải sẽ gợi ý mạch máu chèn ép khí quản. Trường hợp tăng sáng một bên phổi, xẹp phổi kéo dài gợi ý nguyên nhân dị vật đường thở.

    5.3 CT cổ – ngực có cản quang là một công cụ vô cùng hữu ích trong việc chẩn đoán các nguyên nhân gây thở rít. CT có dựng hình cây khí phế quản giúp gợi ý hẹp đường thở, vị trí, mức độ hẹp, tuy nhiên dễ bỏ sót những tổn thương trong lòng ngay cả dị vật. CT giúp phát hiện các bất thường trong trung thất gây chèn ép đường thở như U, hạch, bất thường mạch máu…

    5.4 Nội soi hô hấp: nếu như CT giúp đánh giá các nguyên nhân gây chèn ép đường thở từ bên ngoài, thì nội soi giúp đánh giá các nguyên nhân ở thành đường thở như mềm sụn thanh, khí phế quản, các nguyên nhân trong lòng đường thở như u nhú, bướu máu, dị vật …đánh giá chi tiết tình trạng hẹp đường thở như vị trí, mức độ, tính chất hẹp.

    – Nội soi mũi họng – thanh quản có thể thực hiện ở những bệnh nhi ổn định ngay tại giường bệnh mà không cần an thần. Việc này rất hữu ích trong việc chẩn đoán một số bệnh lý như mềm sụn thanh quản, các bất thường mũi họng, cũng như giúp đánh giá chuyển động hai dây thanh.

    – Nội soi hô hấp ngoài việc chẩn đoán còn giúp điều trị trong một số trường hợp như lấy dị vật đường thở. Trường hợp viêm thanh thiệt, ab-xe thành sau họng kèm nguy kịch hô hấp nặng nội soi giúp định hướng đặt nội khí quản để thông khí cho bệnh nhi. Các trường hợp này phải thực hiện tại phòng mổ, bệnh nhi được gây mê, an thần và theo dõi thật sát.

    6. Điều trị

    – Tìm và điều trị nguyên nhân là biện pháp cơ bản nhất, nhưng việc ổn định tình trạng hô hấp cho bệnh nhi mới là điều quan trọng nhất. Để ổn định hô hấp cho bệnh nhi cần chú ý tư thế khiến bệnh nhi dễ chịu nhất, không cố ép bệnh nhi vào một tư thế bắt buột nào cả vì điều đó có thể khiến đường thở bị tắt nghẽn hoàn toàn. Trong những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng như viêm nắp thanh môn, ab-xe thành sau họng, viêm khí quản do vi trùng hay nghi ngờ dị vật đường thở… cần hội chẩn ý kiến chuyên gia tai mũi họng để có thể can thiệp sớm cho bệnh nhi.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    – Diana R Quintero, Khoulood Fakhoury, Assessment of stridor in children, UptoDate 2019.