GoodDoctor®

Trang chủ

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHỆNH LÊN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN THỰC HÀNH LÂM SÀNG NỘI TỔNG QUÁT NĂM HỌC 2019 – 2020

    PHÂN MÔN: NỘI TIM MẠCH

    Thời gian thực hành: 09/09/2019 đến 19/09/2019

    Tổ: 24 Lớp: Y1014D

    BỆNH ÁN

    Số hồ sơ bệnh án: 19.051957

    Ngày làm bệnh án: 11/09/2019

    Xác nhận của bác sĩ điều trị:

    Giảng viên trình bệnh án: CÔ THANH HƯƠNG

    1. Hành chính:

    1.1. Họ và tên: TRẦN VĂN V.

    1.2. Sinh năm: 1952

    1.3. Nghề nghiệp trước đây: Làm nông

    1.4. Nghề nghiệp hiện tại: ở nhà

    1.5. Địa chỉ: Quận 12, TPHCM

    1.6. Ngày giờ NV: 8h ngày 8/9/2019

    1.7. Giường: HL306 khoa Nội A BV NDGĐ

    1. Lý do nhập viện: Đau ngực
    2. Bệnh sử: bệnh 3 giờ, bệnh nhân khai

    Khoảng 5 giờ sáng ngày nhập viện, sau vừa thức dậy, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực dữ dội, liên tục vùng sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kèm khó thở liên tục 2 thì, vã mồ hôi, bứt rứt. Đau liên tục, 30 phút sau được đưa đến trạm xá, BN được ngậm 1 viên thuốc dưới lưỡi không rõ loại nhưng không giảm đau → chuyển BV NDGD (sau 2h khởi phát).

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau đầu, không đau bụng, không ợ chua ợ nóng.

    Tình trạng lúc nhập viện:
    Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    Diễn tiến nhập viện: nếu BN còn khó thở thì đặt vấn đề là khó thở (cấp, cấp/mạn phụ thuộc tiền căn). Nếu khó thở chỉ xảy ra cùng lúc với đau ngưc và sau đó hết khó thở thì không cân đặt vấn đề riêng.

      • Sau nhập viện, bệnh nhân có giảm đau ngực 7/10), hết khó thở. Tới 19h00 cùng ngày, xuất hiện cơn đau ngực dữ dội với tính chất tương tự, kéo dài 2 giờ.
      • N2, bệnh nhân vẫn còn đau ngực âm ỉ (5/10), không khó thở.
      • N3, bệnh nhân đau ngực khi đi lại #15m, dừng lại nghỉ thì tự hết.
    1. Tiền căn:

    4.1. Bản thân:

    4.1.1. Nội khoa:

    • Bệnh nhân không đi khám sức khoẻ nên chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim.
    • Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau nhói ngực vùng sau xương ức, cảm giác thắt nghẹt xuất hiện khi bệnh nhân dọn dẹp nhà, băm rau muống, không lan, kéo dài #10-15 phút, bệnh nhận nghỉ ngơi thì hết. Leo hết cầu thang 1 lầu không khó thở, không đau ngực. Trong 1 tuần gần đây, các cơn xuất hiện nhiều hơn, kèm vã mồ hôi, leo cầu thang 1 lầu, xuất hiện nhói

    ngực tương tự. Nếu nghĩ đau ngực liên quan BMV, khai thác theo hướng tiêu chuẩn cơn đau thắt ngực ổn định, có đru 3/3 không? Hay là đau thắt ngực không ổn định 2/3. Hỏi việc làm hiện tại của BN vì phân biệt đau mỏi cơ tay lan cơ ngực. nếu thuận tay T mà đau ngực T thì phải loại trừ.

    4.1.2. Thói quen, dị ứng: Khai thác hoạt động hằng ngày lquan triệu chứng đau ngực, khó thở) để xác

    định mức độ.

    • Nằm đầu ngang 1 gối ngủ dễ, không khó chịu
    • Trước bệnh, đi bộ đường bằng #1km, ngày 4 lần, với tốc độ chậm đưa cháu đi học) → không khó thở, không đau ngực. 1 tuần nay, thường xuất hiện những cơn đau ngực nên không đi nữa.
    • Hút thuốc lá hơn 30 năm 30 pack.year), hiện thỉnh thoảng còn hút và hút thuốc lá thụ động.
    • Có uống rượu mỗi lần nhà có tiệc, lượng #500ml – 750ml, rượu đế
    • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    4.1.3. Ngoại khoa:

      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, thủ thuật

    4.2. Gia đình:

      • Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường
    1. Lược qua các cơ quan:

    5.1. Tim mạch: đau ngực giảm, không hồi hộp đánh trống ngực

    5.2. Hô hấp: không khó thở,không khò khè, ho đàm trắng ít

    5.3. Tiêu hoá: không đau bụng, đi tiêu phân vàng khuôn 3 ngày/lần

    5.4. Thận – tiết niệu: tiểu dễ, nước tiểu vàng trong

    5.5. Thần kinh – CXK:không đau đầu, không yếu chi, không đau nhức khớp

    5.6. Chuyển hoá: không sốt, không phù

    1. Khám: 16h30 ngày 11/09/2019

    6.1. Tổng quát:

      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Tư thế nằm đầu ngang 1 gối
      • Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/phút, đều Huyết áp: 120/80 mmHg

    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    • Thể trạng: Cân nặng = 50kg, Chiều cao = 158cm, BMI = 20.03kg/m2
    • Da niêm hồng, không vàng da, không xuất huyết dưới da
    • Mạch tứ chi đều rõ, chi ấm, có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên. Phải khám mạch

    tứ chi. Nếu có dấu xơ vữa nên tìm khám dấu xanthelasma và xanthoma.

    • Không Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ
    • Không phù
    • Khám hạch

    6.2. Khám vùng

    6.2.1. Đầu mặt cổ:

    • Cân đối, không biến dạng
    • Tuyến giáp không to
    • Khí quản không lệch

    6.2.2. Lồng ngực:

    • Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
    • Không điểm đau thành ngực

    *PHỔI

    • Thở êm, đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Rung thanh đều 2 bên
    • Gõ trong
    • Âm phế bào êm dịu 2 bên, không rale

    *TIM

    • Không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường
    • Mỏm tim KLS V ngoài đường trung đòn 1cm, diện đập 1×2 cm2
    • Không dấu Harzer, không dấu nảy trước ngực
    • T1, T2 đều rõ, tần số tim 80 lần/phút
    • Không âm thổi bệnh lý
    • Cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
    • Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi vùng bụng Nghe âm thổi vùng bụng: ĐMC bụng, 2

    ĐM thận. Khi có xơ vữa ngoại biên thì cũng có hệ xơ vữa mạch tạng.

    • Bụng mềm ấn không điểm đau.
    • GAN: không sờ thấy bờ dưới gan, chiều cao gan theo đường trung đòn 8cm
    • Lách không sờ chạm
    • Chạm thận (-)
    • Không cầu bàng quang

    6.4. Thần kinh:

      • Không dấu thần kinh định vị, cổ mềm, không dấu màng não

    6.5. Tứ chi – Cơ xương khớp:

      • Các khớp sờ không đau, không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn vận

    động. đừng ghi các khớp không đau, vì đó la TCCN.

    1. Tóm tắt bệnh án lam bệnh án tại thời điểm nhập viện.

    BN Nam, 67 tuổi, nhập viện vì đau ngực giờ thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kéo dài hơn 30 phút
    • Khó thở liên tục 2 thì
      • Vã mồ hôi, bứt rứt TCTT:
      • Có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên Tiền căn:
      • Cơn đau ngực <15 phút, khởi phát khi gắng sức, đau nhói sau xương ức, giảm khi nghỉ ngơi.
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Rối loạn lipid máu,…
    1. Đặt vấn đề:

    8.1. Đau ngực cấp

    8.2. Tiền căn đau thắt ngực

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3, chưa biến chứng/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Đau thắt ngực không ổn định/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
      • Phình bóc tách động mạch chủ
    3. Biện luận:

    11.1. Các nguyên nhân đau ngực cấp nghĩ đến trên BN này:

    11.1.1. Hội chứng vành cấp

    • BN có kiểu đau sau xương ức, bóp nghẹt nóng rát, liên tục > 20 phút, kèm khó thở, vã mồ hôi trên cơ địa yếu tố nguy cơ như BN nam, >55 tuổi, tiền căn hút thuốc lá, khám thấy có dấu xơ cứng mạch ngoại biên nên có thể sẽ có xơ vữa mạch vành → Nghĩ nhiều Hội chứng vành cấp.
    • Hội chứng vành cấp có thể là Nhồi máu cơ tim hoặc Đau thắt ngực không

    ổn định. Trên ca này, nghĩ nhiều là Nhồi máu cơ tim vì bệnh cảnh đau dữ dội, diễn ra cấp tính, sau nhập viện BN vẫn còn đau ngực và xuất hiện cơn đau ngực tương tự. Tuy nhiên dựa vào LS không thể phân biệt → cần làm ECG 12 chuyển đạo, hs-cTnT 0h – 3h

    • Thời gian: giờ thứ 3
    • Các biến chứng:
    1. Suy bơm: BN thở 18 lần/phút khí trời, M, HA bình thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi không nghe rale nên không nghĩ.
    2. Rối loạn nhịp: T1, T2 đều rõ nên không nghĩ.
    3. Cơ học: khám tim không âm bệnh lý, tiếng tim rõ nên không nghĩ biến chứng hở van 2 lá, thủng thành cơ thất gây tràn dịch màng tim,

    chèn ép tim

    11.1.2. Phình bóc tách ĐMC:

    • Đau ngực trong phình bóc tách ĐMC đau đột ngột dữ dội lan ra sau lưng kèm HA tăng, HA 2 tay không đều, không phù hợp bệnh cảnh LS BN , khám không thấy âm thổi vùng bụng nhưng có yếu tố thuận lợi là xơ vữa động mạch và có khả năng là trường hợp triệu chứng không điển hình nên chưa loại trừ hoàn toàn

    → Đề nghị X quang ngực, siêu âm tim.

    11.1.3. Thuyên tắc phổi: BN không có yếu tố nguy cơ như chấn thương, nằm bất động > 3 ngày, tiền căn suy van TM sâu, lâm sàng không có kiểu đau ngực màng phổi hay ho ra máu, khám không có mạch nhanh, huyết áp tụt nên không nghĩ trên lâm sàng. Kết quả X-quang ngực, siêu âm tim cung cấp thêm thông tin để loại trừ chẩn đoán.

    11.1.4. Viêm màng ngoài tim: BN có đau ngực trước xương ức, nhưng không sốt, khám tiếng tim rõ, không tiếng cọ màng ngoài tim nên không nghĩ

    11.1.5. Viêm màng phổi và/ hoặc viêm phổi: BN không ho, không sốt, không HC đáp ứng viêm toàn thân, không đau ngực kiểu màng phổi nên không nghĩ.

    11.1.6. Tràn khí MP: không nghĩ do âm phế bào đều rõ 2 bên, không gõ vang.

    11.1.7. Trào ngược dạ dày – thực quản: không ghi nhận tiền căn hay ợ hơi, ợ chua, rối loạn nuốt, ho khi nằm xảy ra vào ban đêm nên không nghĩ.

    11.2. Khó thở:

    BN có khó thở xuất hiện cùng lúc trong cơn đau ngực, tiền căn không khi nhận khó thở khi gắng sức, khó thở theo tư thế hay khó thở kịch phát về đêm nên không nghĩ đã có khó thở mạn trước đây. Nghĩ nhiều khó thở này trong bệnh cảnh HCVC hoặc Phình bóc tách ĐMC biện luận ở trên.

    11.3. Xơ vữa động mạch:

    Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, lối sống tĩnh tại, ít vận động. Biểu hiện xơ vữa động mạch trên BN:

    • Xơ vữa ĐM ngoại biên: Dấu giật dây chuông
    • Xơ vữa ĐM vành: có những cơn đau ngực kiểu mạch vành

    → Đề nghị làm Bilan Lipid máu, đường huyết, theo dõi huyết áp

    11.4. Tiền căn đau ngực: Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau ngực, gồm các yếu tố sau

    • Đau nhói ngực vùng sau xương ức với tính chất & thời gian điển hình: Đâu thắt, kéo dài >1 phút, < 15 phút
    • Đau xuất hiện khi gắng sức
    • Đau giảm khi nghỉ ngơi
      • Cơn đau thắt ngực điển hình (Theo ACC/AHA) Phân loại mức độ đau thắt ngực theo CCS:
      • CCS 2: Hạn chế nhữg hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo hết 1 tầng lầu, hạn chế các hoạt động thường ngày như đi bộ, làm việc nhà, băm rau,…
    1. Đề nghị CLS:

    ECG, hs-cTnT 0h-3h, CKMB, X quang ngực thẳng, siêu âm tim. CTM, AST, ALT, BUN, Creatinine, ion đồ, TPTNT, bilan lipid.

    1. Kết quả CLS

    13.1. ECG:

    8/9/19:

    Nhịp xoang, không đều, tần số ~ 70l/p

    Trục trung gian.

    Sóng P, khoảng PR, QRS trong giới hạn bình thường.

    Không lớn các buồng tim

    Tỉ lệ T/R ở các chuyển đạo V2, V3 > ¾ → sóng T cao

    nhưng chiều cao sóng T = 8mm → về biên độ sóng T không cao → Nghi ngờ sóng T cao, theo dõi thay đổi ECG

    ST-T hơi chênh lên ở chuyển đạo DIII, aVF, nhưng chưa chênh >2mm

    • Nghi ngờ ST-T chênh lên

    => Cần đánh giá thêm men tim, theo dõi ECG.

    9/9/19:

    Nhịp xoang, đều, tần số ~ 75l/p.

    Trục trung gian.

    1. âm ở DII, DIII, aVF → thiếu máu cơ tim thành dưới so sánh thay đổi với ECG trước → Nhánh ĐM chi phối: RCA hoặc LCX

    T dẹt ở V5, V6 + biên độ sóng T ở V1 > sóng T ở V5,V6 → thiếu máu cơ tim thành bên → Nhánh ĐM chi phối: LCX

    Để ý V2,V3 vì ECG đầu đang nghi ngờ, ECG sau tỉ lệ T/R giảm

    13.2. Men tim:

    hs-cTnT

    CK-MB

    Ngày 8/9: 8h 0.334 ng/mL (<0.01ng/mL) 66.23 (<25U/L)
    Ngày 8/9: 11h 1.45 ng/mL 74.28
      • Men tim tăng > 5 lần lớn hơn 5 lần là gợi ý cao, nhưng vẫn làm động học
      • Có động học tăng hơn 20% → Có nhồi máu cơ tim
    • Kết hợp ECG + Động học men tim: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

    Nguyên nhân tăng CK-MB:

    • Cơ: hoạt động nặng
    • Suy thận: tính chất nước tiểu: màu sắc, lượng, có bọt
    • NMCT: tăng gấp 2 lần là gợi ý nhưng phải kết hợp LS Men tim (troponin) = tổn thương tb cơ tim
    • NMCT cấp: tăng gấp 5 lần
    • Viêm cơ tim
    • Viêm màng ngoài tim lan cơ tim
    • Suy tim
    • RL nhịp nhanh
    • Phù phổi cấp

    *Đánh giá nguy cơ:

    TIMI: 3đ – Nguy cơ trung bình

    > 65 tuổi ≥ 3 yếu tố Từng biết Sử dụng ≥ 2 cơn đau Thay đổi Tăng dấu ấn
    nguy cơ tim hẹp ĐMV > Aspirin trong ngực trong ST-T sinh học tim
    mạch 50% 7 ngày qua 24 giờ
    + Chưa rõ – – + – +

    Lâm sàng: (4) Tuổi, HA, Nhịp, Killip

    CLS: (4) Ngưng tim, creatinin, ST-T, Men tim

    GRACE: 147đ → Nguy cơ cao

    • Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao.

    13.3. Siêu âm:

     Không chèn ép tim, không dịch màng ngoài tim  Không rối loạn vận động vùng.

     Nhĩ trái 32mm → không lớn

     Thất phải 17.4mm → không lớn

    • Vách liên thất 10.2mm → không dày
    • ĐK thất trái 43.6mm → không dày
    • Thành sau thất trái 12.4mm → dày thành sau thất T
    • EF 68% → Chức năng tâm thu thất T bảo tồn
    • Hở 2 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Hở 3 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Áp lực ĐMP PAPs = 18 mmHg → Áp lực ĐMP không tăng
    • ECG có hình ảnh thiếu máu cơ tim, Men tim có nhồi máu cơ tim nhưng Siêu âm không có rối loạn vận động vùng: nghĩ nhiều NMCT hoại tử nhỏ hoặc Sau 2 ngày điều trị, ĐM hẹp được tái tưới máu.

    13.4. X quang ngực chưa phát hiện bất thường.

    13.5. ALT/AST: 66.23/18.3 U/L → Men gan tăng nhẹ trong nhồi máu cơ tim, phù hợp

    13.6. Glucose: 5.14 mmol/L

    13.7. Cholesterol 5.62 mmol/L =216mg/dl Triglycerid 1.55 mmol/L = 135mg/dl HDL- cholesterol 1.04 mmol/L = 40.5 mg/dl LDL – cholesterol 3.92 mmol/L = 152mg/dl

    → rối loạn lipid máu: tăng Cholesterol và LDL-C mức giới hạn cao.

    BN có tình trạng NMCT cấp không ST chênh lên → nguy cơ rất cao, cần điều trị với mức độ khuyến cáo giảm LDL < 70mg/dl.

    • mức bình thường cao + người bình thường không bệnh, không YTNC thì không cần điêu trị, chỉ thay đổi lối sống

    Nếu ở người nguy cơ cao hoặc NMCT, cần điều trị -statin với mức là HẠ ½, với LDL: mốc là < 70mg/dl, khuyến cáo mới là < 50mg/dl. Vậy hạ từ từ (<1/2, <70, <50)cho bệnh nhân tới khi duy trì mốc cần đạt.

    13.8. CTM trong giới hạn bình thường.

    13.9. Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    13.10. Urea: 6.1 mmol/L (1.7-8.3), Creatinine: 68 umol/L (62-106), GFR 107.36 ml/ph

    1. Chẩn đoán xác định:

    Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao, chưa biến chứng/ Rối loạn lipid máu.

    1. Điều trị:

    cấ ng c n n, n t ng nguy cơ cao

    1. Chỉ định can thiệp PCI: 24h

    Nếu BN không chấp nhận làm PCI thì tiêu sợi huyết NHƯNG chỉ cho STEMI.

    NSTEMI KHÔNG tiêu sợi huyết vì hậu quả xấu >> lợi ích mang lại

    1. Thuốc kháng tiểu cầu kép DAPT

    – Aspirin (ASA) i u ởi đ

    u

    -3

    mg

    uy t

    –

    mg ng y (IA-

    ESC)

    – Nhóm ức chế thụ thể P2Y12:

    Ticag o i u n 8 mg duy trì 90mg x2 l n/ngày ở BN nguy cơ vừa, cao

    Clopidogrel:liều nạp 300mg → duy trì 75mg/ngày nếu không dùng được ticargrelor

    1. Thuốc kháng đông:

    Fondaparinux 2.5mg TDD/ngày, CCĐ khi GRF < 20ml/phút Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD khi không có fondaparinux

    GRF < 30ml/phút: Enoxaparin 1mg/kg/24h

    BN > 75 tuổi: Enoxaparin 0.75 mg/kg/12h

    GFR = 107 ml/phút → Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD

    Có thể thêm liều bolus 30mg nhưng CCĐ bolus với >=75t, GFR < 30

    1. Nhóm chống TMCB:
      • Nitrates tác dụng ngắn → dãn mạch vành → giảm đau ngực
      • Thuốc chẹn beta:

    Chọn lọc beta1 không giãn m ch: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol. Mạch,

    Huyết áp BN ổn nên dùng liều thấp.

    Chọn lọc beta1 giãn mạch: Nebivolol

      • Ức chế canxi DHP: Khi không dùng được chẹn beta, kết hợp chẹn beta khi không kiểm soát được đau ngực (CCS>2)
    1. Nhóm ngừa biến chứng:
      • Thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân

    Hạn chế muối <5g muối/ngày

    Vận động thể lực ít nhất 30 phút/ ngày, tất cả các ngày trongt uần

    Tăng cường rau củ quả

    Ăn cá >2 lần/tuần

    Giảm uống bia, rượu, không hút thuốc lá

    Chích ngừa cúm hằng năm

    Kiểm tra huyết áp, đường huyết, HbA1c

    • Rối loạn lipid máu: dùng statin liều cao, bất kể mức LDL cholesterol, mục tiêu

    duy trì <1.8mmol/L # 70mg/dl, tối ưu < 50 mg/dl Atorvastatin 40-80 mg, liều cao 80mg Rusuvastatin 20-40 mg, liều cao 40mg

    • ACEI, ARB, ức chế AT1: BN không có tình trạng suy tim, không THA, ĐTĐ, BTM, BMV nguy cơ cao… → liều thấp và đánh giá huyết áp/đáp ứng

    CH ĐNHC TH :

    • Lovenox enoxaparin) 60mg 5/6A TDD mỗi 12h x 7 ngày Tgian sử dụng kháng đông la 7

    ngày

    • Ticagrelor 90mg 2 viên u) → 90mg 1 viên x2 (u) hoặc clopidogrel
    • Aspirin 81mg 2 viên u) → 81mg 1 viên (u)
    • Nitromint 2.6mg 1 viên x2 (u)
    • Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)
    • Lipitor (atorvastatin) 40mg 2 viên (u), khuyến cáo liều cao 80mg nhưng là đối với người nước

    ngoài, thể trạng VN nhỏ có thể dùng 40mg cũng được, tuỳ vào mức tăng lipid máu của BN đang ở mức nào. Hoặc rosuvastatin 20-40mg. Nếu GRF< 30ml/ph, chỉ dùng ator

    • Enalapril 5mg ½ viên x1 (u)
    • Theo dõi mạch, HA, nhịp thở mỗi 12h

    ĐI TR SA X T VI N: Điều trị bệnh mạch vành ổn định

    • Tiếp tục aspirin 81mg 1 viên/ngày và Ticagrelor 90mg x2 lần/ngày, tối thiểu 12 tháng, sau duy trì aspirin 81mg/ngày
    • Tiếp tục dùng chẹn beta: Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    • Tiếp tục dùng statin: Lipitor (atorvastatin) 40mg 1 viên (u)
    • Giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh và hướng dẫn tuân thủ điều trị.
    • Hạn chế muối, tăng cường rau quả, tăng cường cá, không nên sử dụng rượu bia thuốc lá.
    • Vận động thể lực thường xuyên, phù hợp
    • Huyết áp mục tiêu: 120-130/78-80 mmHg
    • Mục tiêu LDL-C: <50-70 mg/dL
    • Ngừa cúm mỗi năm

    ______________HẾT_______________

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án sinh viên tổ 27 Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính:

    Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HIỆP N.

    Giới: Nam

    Tuổi: 65

    Nghề nghiệp: thở sửa xe (còn làm)

    Địa chỉ: Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh

    Thời gian nhập viện: 15h ngày 2/10/2019

    Khoa phòng: Giường 32, khoa nội tiêu hóa-BVDNGD

    1. Lí do nhập viện:

    Đau bụng

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân là người khai bệnh

    • Cách nhập viện 30 phút, sau khi ăn cơm trưa ( rau, thịt luột) thì khoảng 10 phút sau bệnh nhân đột ngột thấy đau thượng vị liên tục tăng dần, cường độ 10/10 ( so với những lần đau bụng trước đây), không lan, không tư thế giảm đau kèm chướng bụng nhẹ thượng vị, không nôn ói, không đi tiêu, không trung tiện. Vì đau bụng liên tục tăng dần không giảm nên nhập Bệnh viện Nhân dân Gia Định
    • Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu:

    Mạch: 100 lần/ phút

    Huyết áp: 168/88 mmHg

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Nhịp thở: 20 lần/ phút

    Ấn đau thượng vị, có đề kháng.

    • Trong quá trình bệnh, không sốt, không vàng da, không chán ăn, không sụt cân, không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ho, bệnh nhân tiểu dễ, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong lượng như thường ngày.
    • Diễn tiến sau nhập viện:

    N1 (8 h sau nhập viện) : Bệnh nhân đau bụng thượng vị liên tục, cường độ 10/10, lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau, chướng bụng thượng vị, không nôn ói, không trung tiện, không

    đi tiêu. Bệnh nhân được điều trị với Pethidin 0.1g ½ ống TB.

    N2: Bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng thượng vị, cường độ giảm 3/10, không chướng bụng, không nôn ói, trung tiện được, không đi tiêu.

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:

    Nội khoa:

    • Bệnh nhân có 2 cơn đau bụng có tính chất tương tự lần này sau khi bệnh nhân đi tiệc uống nhiều rượu nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định được chẩn đoán Viêm tụy cấp và điều trị nội khoa giảm đau vào tháng 6 và tháng 7 năm 2019.
      • Chi tiết này quan trọng vì BN này từng có VTC và Viêm dạ dày. Nghĩa là bệnh nhân từng trải nghiệm 2 kiểu đau khác nhau: Kiểu tụy và kiểu dạ dày.
      • Kiểu đau lần này giống lần VTC nhập viện trước đó giúp hướng về VTC nhiều hơn. Thực tế 25% bệnh nhân VTC từng có VTC trước đó.
      • Hỏi sao biết tương tự ? Hỏi chi tiết tính chất đợt trước và so sánh với đợt này.

    Trong ca này, BN nói đợt trước đau y chang đợt này nhưng chưa biết nên 4h mới vô viện, đợt này biết rồi nên đau 30 phút là đi viện luôn.

    • Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng vị nhẹ, tăng sau ăn được chẩn đoán viêm dạ dày, không nội soi, không xét nghiệm Hp, giảm đau sau dùng thuốc.
    • Cách 20 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Tăng huyết áp, tái khám định kì tại bệnh viện

    Nhân dân Gia Định, bệnh nhân tuân thủ điều trị. Huyết áp cao nhất: 200-210 mmHg/??

    mmHg. Huyết áp dễ chịu hằng ngày: 130/70 mmHg. Bệnh nhân đang điều trị với Amlodipine 5mg 1v x2 (u) (S-C)

    • Cách 2 năm, Được chẩn đoán Rối loạn lipid máu điều trị với Atorvastatin 10 mg 1v (u) Chiều.
    • Cách 2 năm, bệnh nhân thỉnh thoảng đau cột sống cổ và thắt lưng, đau khớp vai T được chẩn đoán Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lứng, viêm chu vai T điều trị và tái khám định kì. Methylprednisolone 16mg ½ v (u), Baclofen.
      • Uống như thế nào ? Cứ mỗi 2 lần lại có 1 đơn chứa Cor như vầy
      • Thầy nhấn mạnh COR không gây loét dạ dày. H.pylori và Nsaids mới gây loét dạ dày. Về coi lại các ytnc viêm loét dạ dày.
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh suy tim, rung nhĩ, bệnh thận, VGSV B, C
    • Chưa ghi nhận chích ngừa VGSV B.

    Ngoại khoa- Chấn thương:

      • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, tiền căn cơn đau quặn mật.
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây,

    Thói quen:

      • Uống rươu nhiều: 24 đơn vị cồn/ ngày x 40 năm (đã bỏ 2 năm)
      • Bệnh nhân hút thuốc lá 23 gói. năm
      • Không có thói quen ăn rau sống. Không dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình:
      • không ghi nhân gia đình có người bị Viêm tụy cấp, K tụy, Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, VGSV B, C

    V. Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói, không đi tiêu, có trung tiện, không chướng bụng, tiểu

    1. lần/ ngày , vàng trong, không gắt buốt. Bệnh nhân không than phiền gì thêm

    VI. Khám lâm sàng:

    18h ngày 03/10/2019.

    1. Tổng quát:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng
      • Chi ấm, mạch rõ
      • Sinh hiệu: Mạch: 88l/p, HA: 130/70 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 18 l/p

    – Cân nặng: 61 kg Chiều cao: 1m65 => BMI: 22.4 kg/cm2

      • Không phù
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
      • Có dấu xanthomas
    1. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không biến dạng
      • Không môi khô, lưỡi dơ
      • Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    2. Lồng ngực:
      • Cân đối, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũ
      • Tim: Mỏm tim ở KLS V trên đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm2
      • Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường. Gõ trong khắp 2 phổi. Rì rào phế nang êm dịu.
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, dấu quai ruột nổi, không u, không sẹo mổ cũ.
      • Dấu Cullen (-), Dấu Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-)
      • Gan: Bờ trên khoang liên sườn VI đường trung đòn P., Bờ dưới không sờ chạm. Chiều cao gan # 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
      • Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Không giới hạn vận động
    2. Mạch máu:
      • Không dấu xe điếu, không dấu giật dây chuông.

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 30 phút:

    TCCN:

    • Đau bụng thượng vị, cường độ 8/10, liên tục, tăng dần, đạt đỉnh sau 30 phút, không lan, không tư thế giảm đau.
    • Không nôn ói
    • Chướng thượng vị nhẹ
    • Không trung tiện, không đi tiêu.
    • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút, Huyết áp: 168/88 mmHg, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 20 lần/ phút.
    • Ấn đau thượng vị, đề kháng (+)
    • Có dấu xanthoma

    Tiền căn:

    • Viêm tụy cấp 2 lần với cơn đau bụng tính chất tương tự lần này.
    • Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị.
    • Rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lưng, Viêm chu vai T 2 năm đang điều trị
    • Uống rượu và hút thuốc lá nhiều.

    VIII. Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn Viêm tụy cấp 2 lần
    • Tiền căn: THA, Rối loạn lipid máu, Thoái hóa khớp cổ/ thắt lưng/ viêm chu vai T đang điều trị.

    IX. Chẩn đoán sơ bộ

    Chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện (ghi rõ ra lúc nhập viện)

      • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp

    X. Chẩn đoán phân biệt:

      • Viêm tụy cấp giờ thứ 1 ngày 1, có dấu hiệu tiến triển nặng, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp.
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1, vùng hoành, Killip I/ THA/Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa

    khớp.

    1. Chẩn đoán
    • Sơ bộ: Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ 1 ngày 1, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi, có dấu hiệu tiến triển nặng – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.
    • Phân biệt:
      • Đợt cấp viêm tụy mạn
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1
      • Đợt cấp viêm tụy mạn vẫn là chẩn đoán phân biệt gần nhất vì kiểu đau không giống dạ dày lắm.
    1. Thầy bàn về chẩn đoán
    • Nguyên tắc cái nào nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
      • Trong ca này bạn để thủng ổ loét lên vì nghĩ đây là bệnh lý ngoại khoa nguy hiểm.

    Đó là thái độ đúng khi thực hiện theo lưu đồ tiếp cận đau bụng cấp, cần loại bụng ngoại khoa đầu tiên.

      • Tuy nhiên trong bệnh án, nguyên tắc ghi chẩn đoán vẫn là bệnh gì nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
    • Cái nào ít nghĩ hơn thì đưa xuống phân biệt. Chỉ để 2-3 chẩn đoán phân biệt nghĩ nhiều nhất. Những chẩn đoán phân biệt còn lại ít nghĩ hơn, chưa loại trừ được thì để trong phần biện luận.

    XI. Biện luận:

    Thầy nói biện luận tốt nhưng chưa sắc nét lắm. Những cái gì không nghĩ thì không cần ghi vào.

    Và cần làm rõ thêm một số yếu tố. Sẽ được đề cập tiếp ở bên dưới.

    1. Đau thương vị cấp: Ngoại khoa:
    • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân khởi phát đau đột ngột sau ăn, khám có ấn đau thượng vị và đề kháng (+), tiền căn bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng

    vị nhẹ được chẩn đoán viêm dạ dày, bệnh nhân đang điều trị với corticoid, -> đề nghị X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT –scan.

      • Ghi đề kháng (+) là có ấn đau thượng vị rồi. Đề kháng nghĩa là lúc đầu ấn BN chưa đau, ấn sâu xuống từ từ tới một mức nào đó thì bệnh nhân đau và gồng bụng chống lại tay người khám. Ấn bụng đau chưa chắc có đề kháng nhưng nếu có đề kháng thì chắc chắn có đau rồi, ghi thêm ấn đau thượng vị là dư. Đây là điểm nhỏ nhưng ghi dư vậy cho thấy mình chưa hiểu rõ lắm.
      • Thủng cần khám thêm dấu mất vùng đục trước gan. Ca này không có.
      • Thầy nói lại COR không gây loét dạ dày. Tuy nhiên với những ca uống COR lâu ngày cần chú ý các biến chứng của COR, trong đó có tình trạng suy thượng thận mạn làm cho biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nữa, gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán các bệnh lý khác (về coi lại)
      • Xquang tìm khí tự do: Có những trường hợp thủng ổ loét câm, trước đó chẳng có

    đau kiểu dạ dày gì, vô thủng mới biết nên không loại được chẩn đoán này. Cần đề nghị thêm Xquang bụng đứng không sửa soạn tìm khí tự do trong ổ bụng (thi phải nói rõ mới được 9-10 chứ khí trong bụng thì trong ruột bình thường cũng có khí mà).

      • Siêu âm không nhạy với khí, chỉ thấy dịch. Dịch trong ổ bụng thì có rất nhiều nguyên nhân như viêm phúc mạc, viêm phụ khoa, xuất huyết nội … nên không dùng siêu âm để chẩn đoán thủng ổ loét được
      • Chỉ định CT chẩn đoán thủng tạng ? Chỉ định khi nghi thủng bít hoặc thủng ra sau khoang phúc mạc. Ca này được chỉ định CT với mục đích khác.
    • Tắc ruột: ít nghĩ do bệnh nhân đau liên tục tăng dần không đau quăn cơn, không nôn ói, chướng bụng nhẹ vùng thượng vị tuy nhiên không loại trừ vị bệnh nhân không trung tiện, không đi tiêu-> đề nghị X- quang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT -scan
    • Viêm ruột thừa cấp: ít nghĩ do bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không đau hố chậu P tuy nhiên khởi đầu của Viêm ruột thừa có thể đau ở thượng vị nên đề nghị siêu âm bụng.
    • Viêm túi mật: không nghĩ vì bệnh nhân không đau hạ sườn P lan vai P, không sốt, không vàng da, Murphy (-), không tiền căn sỏi mật hay cơn đau quặn mật.
    • Nhồi máu mạc treo: không nghĩ do bệnh nhân không nôn ói, không tiêu chảy, không tiêu phân đen, không tiêu phân nhầy máu như máu cá, không có yếu tố thuận lợi như rối loạn nhịp, cơ địa tăng đông, không sử dụng thuốc gây đông máu.
    • Phình bóc tách động mạch chủ bụng: bệnh nhân không có cảm giác đau như xé ở cạnh sống hay hông lưng, không tụt HA, không thấy khối u có mạch đập và không nghe âm thổi vùng bụng, HA lúc nhập viện không tăng quá cao so với thường ngày.

    Nội khoa:

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như nam, >55 tuổi. tăng huyết áp, rối loạn lipid máu –> đề nghị ECG, hs- Troponin T. Killip I: do bệnh nhân không khó thở, không TMC nổi, không gallop T3

    Biến chứng khác: bệnh nhân không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, mạch đều, không tụt HA, không TMC nổi, khám tim không ghi nhận bất thường=> không nghĩ có biến chứng cơ học, rối loạn nhịp.

    • Viêm loét dạ dày – tá tràng: tính chất đau bụng đột ngột, dữ dội liên tục, tăng dần sau ăn, khám ấn đau thượng vị, đề kháng (+) tiền căn thỉnh thoảng có đau thượng vị được chẩn

    đoán viêm dạ dày nghĩ nhiều có thể có biến chứng thủng ổ loét -> Nội soi dạ dày- tá tràng khi bệnh hân ổn định.

    • Viêm đáy phổi, viêm gan cấp, nhiễm trùng đường mật: không nghĩ.
    • Viêm tụy cấp: nghĩ nhiều vì bệnh nhân đau bụng liên tục tăng dần, đạt đỉnh sau 30p, cường

    độ dữ dội 10/10, khám ấn đau bụng thượng vị, đề kháng (+), có tính chất tương tự 2 lần

    nhập viện trước được chẩn đoán Viêm tụy cấp => đề nghị amylase máu, lipase máu, siêu âm bụng.

    1. Chẩn đoán viêm tụy cấp
    • Ca này có 2 lầm VTC tháng 6-7/2019 nên cần đặt ra chẩn đoán viêm tụy cấp tái phát hoặc đợt cấp viêm tụy mạn.

    2) Nguyên nhân

    • Điều quan trọng là tại sao bệnh nhân viêm tụy tái phát ?
    • Xem trong giấy ra viện cũ:
      • Bạn làm bệnh án hỏi được điều này là rất tốt. Tuy nhiên giấy ra viện của

    BN cũng không ghi ra nguyên nhân gì, hỏi thì BN nói sau tiệc uống nhiều rượu nên nghĩ nhiều do rượu.

      • Sau này các bạn làm bs thì giấy ra viện nên ghi thêm những thông tin quan trọng. Trong ca này cần ghi rõ nguyên nhân gì, thêm những Xn quan trọng giúp cho chẩn đoán để các đồng nghiệp sau này theo dõi bệnh nhân tốt gơn.
    • 2 lần trước do rượu nên cần hỏi rõ bệnh nhân có còn sử dụng rượu trong đợt này không. Đây là nghệ thuật vì chi tiết này nhạy cảm đôi khi BN không nói.
      • 1) Hỏi người nhà
      • 2) Hỏi lại BN sau khi giải thích: Giải thích nhẹ nhàng ân cần cho BN chi tiết này quan trọng giúp bác không bị tái phát trong tương lai và hỏi lại sau đó. Chứ vô cái hỏi liền BN sẽ nói không, sợ bị bác sĩ la.
      • 3) Xét nghiệm GGT coi có còn dùng rượu không. Tuy nhiên GGT cũng tăng khi VTC do tắc mật bởi sỏi hoặc có u / nang đầu tụy chèn vô đường mật

    (ca này xíu cls về có nang đầu tụy). Nên hỏi BN vẫn là điều quan trọng nhất. Bệnh nhân từng có 2 lần bị Viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát

    1. Thể phù nề/ hoại tử => đề nghị CT-scan bụng không cản quang
      1. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng: Bệnh nhân 65 tuổi, Mạch nhanh, bụng đề kháng.
    • SIRS: bệnh nhân chỉ có mạch nhanh 100 l/p => đề nghị CTM đánh giá Bạch cầu
    • BISAP: bệnh nhân 65 tuổi (> 60 tuổi), không rối loạn tri giác, khám không có 3 giảm đề nghị CTM, BUN, X-quang ngực thẳng.
    • Đề ghị Hct lúc nhập viện và sau 24h, 48h
    • Đề nghị CRP sau 48h khởi phát bệnh.

    o Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau khởi bệnh 48 giờ.

    o Biến chứng: bệnh ngày 1 theo dõi 2 biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp và hoại tử tụy +/-nhiễm trùng=> đề nghị CT-scan bụng có cản quang.

    o Nguyên nhân:

    • Rượu: không nghĩ do bệnh nhân hiện tại đã bỏ uống rượu, trước đó bệnh nhân không nhậu.
    • Sỏi: chưa ghi nhận tiền căn có cơn đau quặn mật, chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật tuy nhiên có thể do sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng trước đó đề nghị siêu âm bụng, CT-scan bụng

    1) Sỏi mật gây viêm tụy cấp

    • Cụ thể là sỏi mật vì hiếm có sỏi tụy nguyên phát. Sỏi tụy xuất hiện khi viêm tụy mạn kéo dài gây vôi hóa tạo sỏi trong nhu mô tụy.
    • Thường là sỏi bùn sỏi nhỏ vì sỏi lớn sẽ kẹt ở cổ túi mật hoặc đường mật rồi

    2) 2 bệnh cảnh của sỏi: Rớt hoặc Kẹt

      • Khi tới cơ vòng odi, sỏi kẹt lại có 2 trường hợp: Sau đó rớt ra hoặc kẹt lại luôn
      • Nếu sỏi kẹt rồi rớt
        • Có cơn đau quặn mật rồi chuyển đau kiểu tụy vì 1 khi sỏi kẹt, dịch mật trào vào tụy gây kích hoạt trypsin rồi thì trypsin sẽ tiếp tục hoạt hóa các men tụy khác và gây viêm tụy cấp bất kể nguyên nhân có còn hay không.
      • Nếu sỏi kẹt luôn
        • Có tam chứng charcott nay đau mai sốt mốt vàng da trong 12-24h.
        • Trong trường hợp này sẽ có NT đường mật và cần làm ERCP sớm vì trên cơ thể có 2 vị trí nhiễm trùng dễ vô nhiễm trùng huyết nhất và sốc nhất đó là đường tiểu trên và đường mật.
      • Do đó trên LS VTC sẽ thấy trước, sau đó có thể có hoặc không NT đường mật kèm theo tùy sỏi kẹt hay rớt.

    3) ERCP và 3 chỉ định CT trong VTC

      • Việc thực hiện ERCP cũng có nhiều nguy cơ (như viêm tụy cấp do thủ thuật).
      • Siêu âm chỉ thấy đường mật dãn, không thấy rõ sỏi. Nên cần chụp CT xác định sỏi có còn kẹt ở cơ vòng odi không rồi mới thực hiện. Nếu không chụp CT kiểm tra mà làm luôn nhiều khi sỏi rớt ra rồi, để lại thêm nguy cơ cho bệnh nhân.
      • Đây là chỉ định CT 3 ngoài 2 chỉ định kinh điển: Xác định chẩn đoán VTC khi không rõ ràng hoặc theo dõi biến chứng sau 48-72h nếu ls xấu đi.
      • Ca này chỉ định CT chắc phục vụ cho mục đích này vì
        • Không phải chẩn đoán xác định: LS rõ cộng men amylase tăng cao (coi phía dưới)
        • Không phải chẩn đoán biến chứng: Ls cải thiện sau 24h
        • Chỉ định can thiệp: TG làm ra không cao, hỏi thì Bn nói không uống rượu nên nghĩ có thể do sỏi. Làm CT coi có kẹt lại không.
    • Tăng triglycerid: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có Rối loạn lipid máu, uống rượu nhiều khám có xanthomas

    + TG tăng trên 500 có thể nghĩ tới nguyên nhân do tăng TG. 1000 thì tốt hơn

    + Cần làm TG ngay lúc NV. Vì sau đó bn nôn ói nhiều không ăn được hoặc được cho nhịn ăn vì sợ bụng ngoại khoa đi mổ nên TG giảm xuống.

    + Có bạn hỏi TG tăng 1 thời điểm đủ VTC rồi hay cần tăng hằng định > 500 trong một thời gian dài ? Thầy nói không cần hằng định. Lúc NV tăng thì nghĩ.

    • K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy tái phát nhiều lần-> đề nghị CT-scan.

    XII. Đề nghị CLS

    CLS chẩn đoán: X- quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, bilan lipid máu, CT-scan bụng có cản quang, hs- Troponin T,

    CLS thường quy: CTM, ion đồ, Đường huyết tĩnh mạch, AST, ALT, ure, creatinine, TPTNT, ECG, X-quang ngực thẳng.

    CLs theo dõi điều trị: Đọc bài rồi ghi rõ ra.

    XIII. Kết quả CLS

    1. Sinh hóa máu: (2-10-2019)

    Tên xét nghiệm 2/10 Đơn vị Chỉ số bình thường
    Glucose 5.77 Mmol/l 3.9-6.1
    Urea 10.1 Mmol/l 1,7 – 8,3
    Creatinin 145.6 Umol/l NL: Nam: 60 – 106
    GFRe 45.5
    Ion đồ
    Na 143.4 Mmol/l 135-145
    K 3.93 Mmol/l 3.5-5
    Cl 107.6 Mmol/l 97-111
    AST 15.4 Mmol/L
    ALT 27.5 Mmol/L
    CRP 4.68 Mg/L 0-5
    Amylase 1344.3 <=100

    Amylase máu tăng cao gấp 13 lần => phù hợp bệnh cảnh viêm tụy cấp của bệnh nhân Ure 10.1 mmol/l (60.6 mg/dl)=> BUN = 28,28 mg/dl

    • Thang điểm BISAP thỏa 3 tiêu chuẩn: dấu hiệu tiến triển nặng

    Creatinine máu = 145.6 Umol/l (1.66 mg/dl) => đề nghị làm lại creatinine máu sau 24h, 48h.

      • Men amylase tăng sớm giảm sớm và không đặc hiệu, đau bụng cấp nào cũng có thể tăng amylase.
      • Men lipase cũng tăng sớm nhưng kéo dài và đặc hiệu hơn. Tuy nhiên hiện BV Gia Định không làm. Thi thì cứ ghi vô vì nó đúng.
      • Việc tăng men tụy không nói lên được mức độ nặng. Tuy nhiên nếu amylase tăng trên 1000 thì gợi ý nguyên nhân do sỏi.
    1. Siêu âm bụng:

    Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều.

      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn
      • Túi mật co nhỏ, lòng nghi có polyp d=5mm, thành lắng đọng các tinh thể đuôi sao chổi, thành dày đều 11mm
      • Tụy: chưa khảo sát được do dạ dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
      • Thận (P): không sỏi, không ứ nước. (T): Không sỏi, không ứ nước. Có nang dmax=45mm, echo trống, vỏ mỏng, không chồi vách. Chủ mô 2 thận phân biệt rõ trung tậm.
      • Các bất thường khác:
        • Không dịch ổ bụng
        • Không dịch màng phổi 2 bên.
        • Chưa tìm thấy ruột thừa vùng hố chậu (P).
    • Kết luận:
      • Tụy chưa khảo sát được do dạy dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Polyp túi mật/ Theo dõi Adenomyomatosis túi mật.
      • Nang thận (T).
    • Chưa gợi ý nguyên nhân của đau bụng cấp => đề nghị CT-scan bụng không cản quang.
    • Không thấy sỏi mật, không có đường mật dãn, không loại trừ sỏi bùn
    1. CT-Scan bụng
      • Nói lại 3 chỉ định CT trong VTC
        • Hỗ trợ khi chẩn đoán không rõ ràng
        • Tìm biến chứng sau 48-72h nếu nghi ngờ
        • Xác định sỏi kẹt cơ vòng Odi để can thiệp ERCP sớm
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bắt thuốc bình thường. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa.
      • Túi mật d# 15mm, thành dày #8mm, lòng không thấy sỏi cản quang.
      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy sỏi cản quang đường mật
      • Tụy: đầu tụy to, d#30mm, mặt trước đầu tụy có nang KT#11x13mm, không bắt thuốc tương phản, thâm nhiễm mỡ xung quanh đầu tụy. Thân và đuôi tụy không to, ống tụy không dãn. Nhu mô tụy bắt thuốc tương phản bình thường. Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị.
      • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận và bàng quang.
      • Hai thận: đài bể thận phân nhánh dạng cành cây, dãm nhẹ nhóm đài bể thận dưới
      • Thận (P): nhu mô thận có nang đơn giản, #10mm.
      • Thận (T): xoang thận và nhu mô thận có nang đơn giản, d#38mm.
      • Không thấy hình ảnh bất thường của ống tiêu hóa. Niêm mạc ruột bắt thuốc bình thường.
      • Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng-chậu.
      • Không thấy phình hay bóc tách DMCB.
    • Kết luận:

    – Viêm tụy cấp vùng đầu t => ủng hộ chẩn đoán Viêm

    ụy (Balthazar E, CTSI: 4đ) Không cần học bảng phân loại này khi đi thi tụy cấp

    • Theo dõi nang giả tụy vùng đầu tụy=> Bệnh nhân có tiền căn 2 lần Viêm tụy cấp, gần nhất là 18/7/2019 => biến chứng của Viêm tụy cấp lần 2.
    • Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị=> Biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp tính lần này=> Viêm tụy cấp mức độ trung bình-nặng
    • Nang hai thận, nang cạnh bể thận (T)
    • Đài bể thận hai bên phân nhánh, dãn nhẹ nhóm đài bể thận dưới.

    => Loại trừ thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

    => Loại trừ nguyên nhân sỏi gây Viêm tụy cấp.

    4. Công thức máu: 2-10-2019

    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    WBC 12.8 4-10 K/ul
    Neu% 86.9 40-70 %
    Lym% 7.8 15-44 %
    Mono% 4.9 0-10 %
    Eso% 0 0-7 %
    Baso% 0.2 0-1 %
    IG% 0.2 0-1 %
    Neu 11.12 2-7,5 K/ul
    Lym 1.0 1-3,5 K/ul
    Mono 0.63 0-1 K/ul
    Eso 0,0 0-0,6 K/ul
    Baso 0.02 0-0,1 k/ul
    IG 0,03 0-0,4 K/ul
    RBC 4.17 Nam: 4-5.8 T/L
    Hgb 124 Nam: 140-160g/l
    Hct 0,386 0,35-0,47L/l
    MCV 92.6 80-100 fL
    MCH 29.7 26-34 pg

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    MCHC 321 310-360 g/L
    RDW 14.5 9-16 %CV
    PLT 348 150-400 Giga/L
    MPV 11.3 6-12 fL
    NRBC# 0.0 (0-0.06)K/ul
    NRBC% 0.0 (0-1.0)/100WBC
      • Bạch cầu tăng, Neutro chiếm ưu thế kết hợp lâm sàng phù hợp với tình trạng viêm cấp.
      • Bạch cầu tăng > 12000/ mm3 + Mạch nhanh 100 l/p => bệnh nhân có SIRS lúc nhập viện=> theo dõi 48h sau.
      • Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào
      • Tiểu cầu: bình thường
    1. TPTNT
    Ery (-) (-), <=10ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,<=17umol/
    L
    Bilirubin (-) (-), <2.4 umol/L
    Nitrite (-) (-)
    Kentones Trace (-), <0.5mmol/L
    Protein 0.3 (-), <0.1 g/L
    Glucose (-) Normal,
    <1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G 1.023 1.000-1.025
    Leukocytes (-) (-), <10Leu/uL
    Color Yellow Pale Yellow
    Amylase niệu 12686.8 <=450/ (>1500)U/L
    • Bình thường, amylase niệu tăng cao ủng hộ chẩn đoán viêm tụy cấp.

    Ca này Lipid máu mấy ngày sau về bình thường, gợi ý do nguyên nhân khác. Tuy nhiên cần xem mức độ lúc nhập viện chứ mấy ngày sau nhịn ăn uống có thể thấp.

    XIV. Chẩn đoán xác định

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu, mức độ trung bình-nặng, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy- Tăng huyết áp- Rối loạn lipid máu- Thoái hóa khớp.

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu và Rượu, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.

    Về công cụ chẩn đoán viêm tụy mạn

    • Viêm mạn là có vôi hóa, xơ teo: Ca này amylase tăng cao + Siêu âm và CT chưa ghi nhận sỏi tụy vôi hóa, tụy xơ teo nên ít nghĩ viêm tụy mạn
      • Viêm tụy mạn lây, xơ hóa hết rồi thì không còn tb để hoại tử nữa nên men tụy không tăng cao được. Ca này tăng cao > 1000 nên cũng ít nghĩ. Điều tương tự cũng đúng với xơ gan. Viêm gan cấp thì men gan tăng cao chứ viêm gan mạn xơ gan thì men gan đâu tăng cao nữa.
      • Điểm thứ hai ca này, lúc vô có chướng hơi gợi ý viêm tụy cấp gây phản ứng liệt ruột rồi nên ứ hơi nhiều, siêu âm không thấy, Xquang cũng không rõ vôi hóa được. CT thì mới ra nang tụy nên nghĩ nhiều viêm tụy cấp tái phát hơn là đợt cấp viêm tụy mạn.
      • Trong y khoa nên ghi ít nghĩ chứ ghi loại trừ thì không chắc do dụng cụ chẩn đoán hiện tại có thể chưa thấy nhưng tương lai có thể có những dụng cụ khác hỗ trợ tốt hơn. Điều này đúng trong ca này, chẩn đoán viêm tụy mạn nhạy và đặc hiệu nhất bây giờ là siêu âm qua ngả nội soi chứ không phải Xquang, siêu âm hay CT.
    • Xquang và Siêu âm: Không nhạy nhưng đặc hiệu
      • Có thể thấy vôi hóa tụy nếu nhiều, ít thì không thấy rõ. Vô liệt ruột ứ hơi nhiều như trên thấy cũng không rõ.
      • Ngày xưa có BN có đau bụng lan lưng mạn. Xquang và siêu âm ghi nhận sỏi bắt ngang

    thắt lưng. Bn được chẩn đoán là sỏi thận hai bên. Thầy nhìn Xquang thầy nghĩ làm gì có sỏi thận nào mà bắt qua thắt lưng được, thầy ghi chẩn đoán theo dõi viêm tụy mạn. Đi siêu âm lại thì bs ghi sỏi tụy vôi hóa. Trong y khoa nếu mình nghĩ tới thì mình tìm mới ra. Mình không nghĩ tới thì có ngay trước mắt cũng chưa chắc nhìn ra.

        • Tóm lại, không có sỏi tụy trên siêu âm xquang thì không loại trừ viêm tụy mạn nhưng nếu thấy rõ thì nhiều rồi đó. Không nhạy nhưng đặc hiệu là vậy
    • CT: Tốt hơn Xquang do lát cắt mỏng hơn
    • MRCP: MRI mật tụy. Tốt hơn CT
    • Siêu âm qua ngả nội soi: Tốt nhất hiện nay.
      • Đưa ống nội soi tới D2 tá tràng rồi bật chế độ siêu âm lên. Đầu dò siêu âm ngay cạnh tụy luôn nên thấy rõ hơn. Điều tương tự cũng đúng với siêu âm tim ngả thực quản.

    XV. Điều trị

    Đi thi thi ghi cả nguyên tắc và điều trị cụ thể

        1. Nguyên tắc điều trị: Viêm tụy cấp:
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi:
      • Nhịn ăn uống đường miếng
      • Dinh dưỡng đường miệng sớm ngay khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng viêm tụy
    • Điều trị nguyên nhân
    • Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4h.

    Tăng huyết áp: điều trị bằng ức chế kênh Ca2+

    Rối loạn lipid máu: Statin

    Thoái hóa khớp: bênh nhân không có triệu chứng nên chưa cần điều trị

      1. Điều trị cụ thể:
    • Điều trị cấp cứu:
    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 TTM L g/p Ca này bạn sợ HA cao quá tải dịch nên truyền với tốc

    độ chậm. tuy nhiên theo đúng phác đồ cần truyền nhanh hơn. Sẽ lý giải bên dưới.

    • Pethidine 100mg ½ ống TB
    • Điều trị hiện tại:
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Glucose 10% 250 ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Hiện tại: Bệnh nhân không liệt ruột, không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng và cảm giác đói=> dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa trong 24h theo thứ tự nước- nước đường- cháo- cơm thường.
    • Giảm đau: Pethidine 100 mg ½ ống x 3 ( TB) Sáng- Trưa- Chiều.
    • Đợi kết quả bilan lipid máu: để tiến hành điều trị. Mục tiêu TG máu: < 500 mg/dl

    Tối ưu: Lọc huyết tương

    Thay thế: Insulin

    • Nang giả tụy: Hội chẩn ngoại khoa

    XVI. Tiên lượng:

    Gần: Trung bình: Lâm sàng bệnh nhân ổn đinh.

    Xa: Nặng. Bệnh nhân tiền căn viêm tụy tái phát nhiều lần, hiện tại có dấu hiệu tiến triển nặng, có biến chứng nang giả tụy, tụ dịch cấp tính quanh tụy.

    Thầy bàn về điều trị Viêm tụy cấp

    1. Sự mất nước và tốc độ truyền dịch
      • Ngắn gọn là cần truyền dịch theo đúng phác đồ. Nếu sợ quá tải tuần hoàn thì khởi đầu với tốc độ chậm nhất có thể trong phác đồ. Hiện tại, ca này truyền quá chậm. Cần nhanh hơn.
        • Với VTC, dù nôn hay không bệnh nhân đều có mất nước do tăng tính thấm thành mạch nên lâm sàng dấu mất nước không rõ. Đánh giá Mạch HA Bun Cre Hct rốt hơn.
        • Việc giảm thể tích lòng mạch do tăng tính thấm làm giảm tưới máu tụy, khiến cho tình trạng hoại tử tụy nặng thêm. Đưa vào vòng xoắn bệnh lý (càng hoại tử nặng lại càng tăng tính thấm càng giảm tưới máu càng hoại tử)
        • Do đó cần bù dịch sớm và nhanh trong 12-24h đầu.
        • Bạn sợ quá tải tuần hoàn vì HA lúc nhập viện 168/88. Nên cần truyền sao cho tốc độ cao nhất mà không vào quá tải tuần hoàn. Đây là nghệ thuật lâm sàng.
      • Đầu tiên, ca này có nguy cơ quá tải không ?
        • Không có suy tim trước đó
        • THA có thể do THA giải tạo vì khi giảm thể tích lòng mạch 1) Hệ giao cảm được kích hoạt bởi thụ thể áp lực, tăng nhịp tim bù trừ để đưa HA lên và 2) Hệ RAS được kích hoạt làm tăng aldosteron và angiotensin II. AngiotensinII gây co mạch làm HA tăng.
        • Mạch lúc NV là 100 lần / phút là đang bù trừ. Một chút nữa bù hết nổi là mạch nhanh HA tụt luôn. Nên vẫn cần bù dịch nhanh và sớm.
      • Bước 2, truyền sao để không vào quá tải ?
        • Theo phác đồ tiên lượng nặng thì truyền 5-10ml / kg/ h trong 6h đầu. Mình sẽ chọn mức thấp nhất là 5ml / kg / h. Bệnh nhân này 60kg nên sẽ truyền 300ml / h. Trong giờ đầu ta cần theo dõi sát sau mỗi 15’. Sau này có kinh nghiệm thì 30’ – 1h.
        • Theo dõi sát chính là chìa khóa. Theo dõi cái gì ? Mạch HA Bun Cre Hct như phác đồ. Sau 6h nếu ổn thì truyền theo nhu cầu và theo dõi dãn rộng thời gian ra.
      • Thực tế, sao ca này được truyền chậm ?
        • Lý thuyết và đi thi mình nên nói cái tối ưu. Thực tế không thực hiện tối ưu được vì một khoa nhiều bệnh nhân, nhân lực và tài lực giới hạn nên phải ưu tiên theo dõi xử trí những ca nặng trước.
        • Ca này truyền nhanh mà không theo dõi sát, bệnh nhân vào phù phổi cấp phải cấp cứu thì quá dở do đó truyền chậm một chút.
    2. Sonde dạ dày
      • Ca này vô bụng đề kháng có chỉ định đặt sonde dạ dày
      • Đặt sonde dạ dày giải áp giúp bệnh nhân giảm đau nhanh chóng
      • Thực tế vô đau nặng thì làm. Bn đỡ đau thì không cần vì sonde cũng rất khó chịu
    3. Nguyên nhân: Quan trọng, có vô lại không ?
    • Rượu bia:
      • Hỏi lại người nhà có còn uống rượu không (do Bn nói không chưa chắc thực là vậy)
      • Tư vấn và hỏi lại bệnh nhân vì bệnh nhân đôi khi sợ Bs la không dám nói
      • Nói rõ kiêng cả rượu và bia vì đôi khi kêu BN kiêng rượu, BN chuyển qua bia
    • Kiểm soát TG
    • Xem xét sỏi bùn túi mật và cắt túi mật chương trình để dự phòng

    Thầy nói thêm về theo dõi sát

    • Khi lâm sàng chưa rõ bụng nội khoa hay ngoại khoa, cần theo dõi sát và làm thêm cls hỗ trợ. Bụng ngoại khoa nghĩa là đau bụng cần giải quyết bằng phẫu thuật. Nếu không giải quyết thì triệu chứng sẽ rõ dần theo thời gian. Theo dõi sau thời gian bao lâu thì làm nhiều có kinh nghiệm rồi biết, nếu chưa có kinh nghiệm thì theo dõi sát 15’-30’-1h.
    • Truyền dịch cũng vậy, truyền bao nhiêu là đủ, tốc độ thế nào là hợp lý là một nghệ thuật. Chưa có kinh nghiệm thì cũng phải theo dõi sát. Sau một thời gian sẽ có kinh nghiệm.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA- XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    Sinh viên Tổ 27: Nguyễn Duy Thanh

    Lương Thị Thúy Phạm Hoàng Vũ

    BỆNH ÁN

    1. HÀNH CHÍNH

    Họ và tên: Phạm Văn T. Tuổi: 35 Giới: Nam

    Nghề nghiệp: công nhân may Địa chỉ: Tây Bình, Vĩnh Chánh, Thoại Sơn, An Giang.

    Số hồ sơ: 51983

    Phòng 311, giường 18, khoa Nội tiêu hóa BV NDGĐ Thời gian nhập viện: 10h15 ngày 8/9/2019

    1. LÍ DO NHẬP VIỆN: nôn ra máu
    2. BỆNH SỬ

    Cách nhâp viện 3 ngày, BN tiêu phân đen 1 lần/ngày, phân đen, sệt, dính, lượng khoảng 300ml trong 3 ngày.BN không đi khám hay uống thuốc.

    Sáng nhập viện, BN đột ngột nôn ra cục máu bầm ,có lẫn thức ăn, lượng khoảng một chén nhỏ, BN nôn một lần duy nhất sau đó tự đi khám và được nhập viện.

    Trong quá trình bệnh, BN thường đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, thường vào buổi trưa, không liên quan đến ăn uống, nôn ói, đau bụng tự thuyên giảm. trong cơn đau BN có cảm giác buồn nôn nhưng không nôn. BN không có các triệu chứng: sốt, ho, môi khô, khát nước, chóng mặt khi thay đổi tư thế,lượng nước tiểu 1 lít/ngày.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Tại khoa cấp cứu: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt M: 88 lần/phút HA: 160/80 mmhg

    Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 lần/phút

    • Tại khoa tiêu hóa: BN tỉnh, niêm nhạt, vã mồ hôi M: 100 lần/phút HA: 120/70 mmhg

    Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20 lần/phút Diễn tiến sau nhập viện:bn được truyền 2 đơn vị máu 250 ml

    Ngày 1,2: BN đi cầu phân đen sệt 1 lần/ngày, nước tiểu 1 lít/ngày.nôn? Ngày 3: BN đi cầu phân vàng sệt. nước tiểu 1 lít/ngày.

    1. Tiền căn:
      1. Bản thân:
        • BN chưa từng tiêu phân đen trước đợt bệnh lần này. Tiền căn nôn ra máu?
        • Viêm dạ dày cách đây 11 năm, thường xuyên tái phát (2-3 tháng một lần) .

    Trước nhập viện 10 ngày BN thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, BN tự mua thuốc

    Nexium uống 1 lần/ngày/5 ngày, BN hết đau bụng. BN chưa được nội soi dạ dày trước đây.

        • Chưa ghi nhân tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi.
        • Sỏi thận ứ nước mổ cách đây 2 năm.
        • Lối sống, sinh hoạt: BN không hút thuốc, uống rượi khi có tiệc. BN không than phiền về stress.

    Gần đây BN không uống các thuốc có than hoạt, bismuth, ăn huyết. có sử dụng thuốc giảm đau, NSAID gần đây k?

      1. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực. Hô hấp: không ho, không khó thở.

    Tiêu hoá: không đau bụng, không chướng bụng, tiêu phân đen 1 lần. Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt, số lượng không rõ.

    Thần kinh – cơ xương khớp: không giới hạn vận động.

    VI. KHÁM (8h 10/9/2019)

      1. Toàn thân.

    BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm nhạt, chi ấm, CRT <2 giây, kết mạc mắt nhạt, không dấu xuất huyết da niêm, phân bố lông tóc bình thường.

    Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút

    Cân nặng: 70 kg Chiều cao: 1.75m BMI: 22.8 kg/m2 => thể trạng trung bình.

      1. Khám cơ quan.
        • Đầu mặt cổ: Cân đối, không biến dạng, tuyến giáp không to, khí quản không di lệch. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Lồng ngực

    Cân đối, di động đều theo nhịp thở.

      • Phổi: rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không nghe thấy ran.
      • Tim : T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không nghe thấy âm thổi, không nghe tiếng tim bất thường.
    • Bụng

    Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da

    Sờ không thấy điểm đau khu trú, gõ trong khắp bụng, NĐR: 8 lần/phút.

    Gan, lách không sờ chạm.

    Thận: chạm thận (-), rung thận (-).

    • Thần kinh – cơ xương khớp

    Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú, không sưng đau khớp, không teo cơ, không giới hạn vận động.

    • Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    TCTT: TC:

    Tiêu phân đen Nôn ra máu bầm Đau thượng vị

    Da niêm nhạt Viêm dạ dày

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
      1. XHTH trên
      2. Đau thượng vị
    2. CHẨN ĐOÁN

    CĐSB lúc NV: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình, tạm ổn, nghĩ do loét dạ dày nguyên nhân Hp.( ghi chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện hay lúc khám đều được.nguyên nhân nên viết nghĩ do loét dd-tt để bao quát được tất cả vị trí có thể có loét tránh bỏ sót chẩn đoán)

    CĐPB : Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình, tạm ổn nghĩ do loét dạ dày tá tràng/ ung thư dạ dày nguyên nhân Hp.

    1. BIỆN LUẬN
      1. Xuất huyết tiêu hoá trên
    • BN nam, 35 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, tiêu phân đen , sệt, dính khoảng 3 ngày trước da niêm nhạt nghĩ xuất huyết tiêu hoá trên => đề nghị nội soi dạ dày tá tràng.( thầy nói nên viết đơn giản thôi sợ không kịp giờ. Bn XHTH vì :
        1. Bn nôn ra máu

    2 tiêu phân đen ( tính chất, đen, sệt,dính,bóng..)

    • Mức độ xuất huyết: trên bệnh nhân này lúc NV: Mạch xu hướng tăng, huyết áp xu hướng giảm, RBC 3.84 10^12/L, HCT 33.2, niêm nhợt, vã mồ hôi, tỉnh => XHTH mức độ trung bình.( lúc này chưa có cls nên không dùng cls để biện luận. mức độ xuất huyết dựa vào : M, HA, da niêm)

    Xuất huyết đã ổn hay chưa?: Ngày 1,2: BN đi cầu phân đen sệt 1 lần/ngày, nước tiểu 1 lít/ngày.( dựa vào: sinh hiệu, đi tiêu phân vàng 48h)

    Ngày 3: BN đi cào u phân vàng sệt. nước tiểu 1 lít/ngày. Nên nghĩ xuất huyết tạm ổn.

    • Xuất huyết tiêu hoá trên có thể do các nguyên nhân sau:
      • Loét dạ dày : nghĩ nhiều do bn nhân nôn ra máu có thức ăn, mặc dù trước đó có tiểu phân đen, đau thượng vị tiền căn viêm dạ dày 11 năm tái phát thường xuyên, nghĩ do Hp do bn trẻ, không có tiền căn sử dụng NSAID kéo dàiĐề nghị nội soi dạ dày – tá tràng để xác định chẩn đoán, test Hp nhanh, HT chẩn đoán.
      • Loét dạ dày- tá tràng: không thể loại trừ do bn có tiêu phân đen và nôn ra máu=> Đề nghị nội soi dạ dày – tá tràng để xác định chẩn đoán.
      • Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản : ít nghĩ do không có dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa (báng bụng, lách to, tuần hoàn bàng hệ), dấu suy tế bào gan, không có tiền căn viêm gan, xơ gan.
      • Hội chứng Mallory-Weiss: không nghĩ do bệnh nhân không nôn ói nhiều lần. ( có 30% trường hợp bn nôn 1 lần ra máu luôn)
      • Viêm chợt dạ dày xuất huyết : không nghĩ do viêm chợt thường không gây chảy máu nghiêm trọng .
      • Ung thư dạ dày: bệnh nhân còn trẻ, không có dấu hiệu báo động nhưng tiền căn viêm dạ dày 11 năm tái phát thường nên và không nội soi kiểm tra gần đây nên không thể loại trừ
        1. Đau thượng vị: nghĩ trong bệnh cảnh đau do loét dạ dày (đã biện luận ở trên)
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
      1. Thường quy: CTM, Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, BUN, Creatinin máu, ion đồ, TPTNT, AST, ALT, Bilirubin (TT, GT), siêu âm bụng.
      2. Chẩn đoán: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng, test nhanh Hp , HT chẩn đoán.
    2. Biện luận cận lâm sàng :
      1. Công thức máu:
    8/9/2019, 10h15’ 8/9/2019, 16h 11/9/2019, 6h
    WBC

    Neu% Neu

    		 10.5 K/uL 64.7%

    25.8 K/uL

    		 16.8

    80%

    13.4

    		 7.87

    52.2

    4.11
    RBC 3.84 T/L 4.08 3.62
    HGB

    Hct MCV

    		 109 g/l

    0.332

    86.5fL

    		 114

    0.349

    		 105

    0.314
    MCH 28.5pg 85.4

    27.9

    		 86.7

    29
    PLT 218 G/L 215 261

    Kết luận: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình. bn được truyền 2 đơn vị máu nên hct ngày 11/9 là 31.4% bao gồm hct của bn + 3-4% có được do truyền máu

      1. Sinh hoá máu (8/9/2019) Glucose 7.52 mmol/l Urea 15.3 mmol/L Creatinin 91.5 mmol/l Natri 141.8 mmol/l

    Kali 4.02 mmol/l

    Chloride 107.5 mmol/l

    AST 26.5 U/L ALT 42.3 U/L

    eGFR (theo MDRD4) 86.96 ml/kg/1.73m2 da KL: glucose tăng nhẹ xem lại ( lm đh mm) ure tăng cao phù hợp xuất huyết tiêu hóa

      1. Huyết thanh miễn dịch: Helicobacter pylori IgG test nhanh (+)

    huyết thanh (+) đề nghị làm thêm test thở urea để xác định chẩn đoán( test huyêt thanh(+) có thể chẩn đoán nhiễm Hp luôn k cần thêm xn khác)

    4. Siêu âm bụng (8/9/2019):

    Gan không to, bờ đều, nhu mô tăng phản âm, giảm âm vùng sâu, mạch máu mờ Đường mật trong và ngoài gan không dãn

    Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi Tuỵ không to, cấu trúc đồng nhất

    Lách không to, cấu trúc đồng nhất

    Thận (P): sỏi dmax # 5mm, không ứ nước Thận (T) có vài sỏi dmax # 5mm, ứ nước độ I Chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm

    Bàng quang: thành không dày, không sỏi Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất.

    Các bất thường khác: không dịch ổ bụng, không dịch màng phổi 2 bên KL: + Gan nhiễm mỡ

    + Sỏi 2 thận

    + Thận (T) ứ nước độ I

    theo dõi siêu âm thận, creatinin mỗi 3 tháng?

    1. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ống mềm không sinh thiết (không gây mê + test HP nhanh) (8/9/2019), 9h30’

    Thực quản: niêm mạc trơn láng

    Tâm vị: cách cung răng 38cm, co bóp đều Dạ dày: ĐỌNG NHIỀU MÁU ĐỎ

    Phình vị, Thân vị, vùng góc bờ cong nhỏ, hang vị, tiền môn vị: niêm mạc trơn láng

    Môn vị: tròn, đóng mở đều

    Hành tá tràng, tá tràng D1-D2: niêm mạc trơn láng

    KL: Xuất huyết tiêu hóa

    ( em mong đợi gì ở kq nội soi: có ổ chảy máu ở dạ dày tá tràng)

    1. Nội soi dạ dày can thiệp: (8/9/2019), 11h45’ Thực quản: niêm mạc trơn láng

    Tâm vị: cách cung răng 38cm, co bóp đều. Có 1 chồi mạch máu hiện không xuất huyết

    Dạ dày: ĐỌNG NHIỀU MÁU ĐỎ

    Phình vị, Thân vị, vùng góc bờ cong nhỏ: niêm mạc trơn láng Hang vị + tiền môn vị: NIÊM MẠC SUNG HUYẾT.

    Môn vị: tròn, đóng mở đều

    Hành tá tràng, tá tràng: CÓ 1 Ổ LOÉT ĐK # 0.3 CM BỜ PHÙ NỀ SUNG HUYẾT, ĐÁY PHỦ GIẢ MẠC

    Kết luận: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO DIEULAFOY TÂM VỊ VIÊM SUNG HUYẾT HANG VỊ – TIỀN MÔN VỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG.

    Xử trí: KẸP 01 CLIP

    ( tại sao bn đk nội soi 2 lần: vì lần đầu thấy nhiều máu trong dd, k thấy đk ổ xuất huyết, sợ bn ra đi giữa chừng nên chờ bn ổn định lại huyết động ?, máu trong dạ dày đi xuống ruội rồi soi lại để tìm vị trí xuất huyết)

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: lúc nhập viện :

    XHTH trên mức độ trung bình, tạm ổn, do DIEULAFOY TÂM VỊ VIÊM SUNG HUYẾT HANG VỊ – TIỀN MÔN VỊ, LOÉT HÀNH TÁ

    TRÀNG nghĩ do Hp.

    XHTH trên mức độ trung bình,tạm ổn, do dieulafoy tâm vị,loét dd-tt do Hp/thận ứ nước hai bên, VDD

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. ĐIỀU TRỊ
      1. Nguyên tắc điều trị :
    • Đánh giá đảm bảo ABC
    • Bồi hoàn thể tích
    • Điều trị bằng thuốc
    • Điều trị nội soi
      1. Điều trị cụ thể : Lúc nhập viện :
    • Nằm đầu thấp, nhịn ăn.
    • Lập 2 đường truyền tĩnh mạch : Lactat Ringer 500ml 2 chai (TTM) XL giọt/phút
    • Esomeprazone (nexium) 40mg 1lọ x 2 (TTM) + NaCl 0.9% 20ml bolus, SE 5ml/h

    Sau khi nội soi :

    • Điều trị nội soi : kẹp 1 CLIP
    • Esomeprazone (nexium) 40mg 1lọ * 2 (TTM) + NaCl 0.9% 50ml, SE 8ml/h (trong 72h từ khi nội soi).

    Theo dõi M, HA, nhiệt độ mỗi 12h và BUN, creatinin, ion đồ mỗi 24h.

    I. Tiên lượng :

    – Thang điểm Rockall :

    + Tuổi BN : 35 0 điểm

    + Sốc : mạch 88l/p, HA : 160/80 mmHg 0 điểm

    + Bệnh đi kèm : không có. 0 điểm

    +Hình ảnh nội soi : XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO DIEULAFOY TÂM VỊ, VIÊM SUNG HUYẾT HANG VỊ – TIỀN MÔN VỊ, LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG. 2 điểm

    • Điểm Rockall : 2 nguy cơ xuất huyết tái phát và tử vong mức độ nhẹ.

     

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BS LUÂN BẢO NÊN VỀ ĐỌC TẠP CHÍ KHOA HỌC TIÊU HÓA VN BÀI CHẸN BETA DO ANH VIẾT

    SV Y6: ĐVTB 27 Y14E

    BỆNH ÁN

    1. Hành chính:
      • Họ và tên: Huỳnh P.
      • Giới: Nam
      • Tuổi: 56
      • Địa chỉ: 185C Thích Quảng Đức, quận Thủ Đưc, Tp. HCM
      • Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
      • Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 9/9/2019
      • Bệnh nhân hiện đang nằm tại giường số 36, phòng 313 khoa Nội Tiêu Hoá bệnh viện NDGĐ
    2. Lý do nhập viện: Tiêu phân đen
    3. Bệnh sử:
      • Cách nhập viện 2 giờ, sau khi ăn trưa bệnh nhân đi tiêu thì thấy phân đen sệt, dính, bóng mùi tanh giống như nhựa đường, lượng khoảng 100ml. Sau khi đi tiêu bệnh nhân thấy chóng mặt, hoa mắt 1 lúc thì giảm.
      • Sau đó, bệnh nhân tiếp tục đi tiêu phân đen 2 lần với mức độ và tính chất tương tự kèm chóng mặt và hoa mắt BV Nhân Dân Gia Định
      • Trong thời gian bệnh, bệnh nhân không nôn, không nôn ra máu, không đau bụng, không tiêu chảy, không vàng da, không sốt, không khó thở, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không phù chân, không vàng da, bụng to, tiểu 1 lít/ngày, không uống Bismuth, sắt, than hoạt tính
      • Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
        • Tỉnh táo, da niêm nhạt, bụng báng căng, tim đều, phổi trong, vàng mắt, sao mạch (+), lòng bàn tay son
        • Mạch 144 l/phút,

    o HA: 130/70,

        • Nhịp thở 25 lần/ phút,
        • Nhiệt độ 38oC
      • Diễn tiến bệnh sau nhập viện:
        • Ngày 1: Bệnh nhân được nội soi thắt TMTQ lúc 20h, vẫn còn tiêu phân đen 10 lần với lượng và tính chất tương tự. Không sốt, không đau bụng, tiểu 1 l/ngày. Cân nặng 43kg
        • Ngày 2: Bệnh nhân còn tiêu phân đen (tính chất như cũ 10 lần. Sốt 1 lần nhưng giảm sau khi được truyền 1 chai Paracetamol. Tiểu 1l/ngày
    1. Tiền căn:
      • Bản thân:
        • Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây.
        • Nội khoa:

    Cách nhập viện 31 tháng, bệnh nhân thấy bụng to, phù chân  đi khám và được chẩn đoán xơ gan tại BV NDGĐ. Bệnh nhân điều trị 7 ngày thì phù chân và báng bụng giảm, được xuất viện. Tái khám hàng tháng.

    Cách nhập viện 30 tháng, bệnh nhân thấy chóng mặt, lơ mơ ngất và được đưa vào nhập BV NDGĐ. Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh não gan – Xơ gan Child B, dãn TMTQ – viêm loét DDTT , được điều trị thụt tháo thì ổn định và được cho xuất viện trong 1 tuần. Sau đó bệnh nhân còn nhập viện 2 lần vì bệnh não gan và được điều trị ổn và xuất viện sau 1 tuần. Lúc này bệnh nhân được thắt TMTQ

    Bổ sung: bỏ trị 3 tháng nay đang chuyển sang uống thuốc Nam

    Cách nhập viện 24 tháng, bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươinhập BV NDGĐ và được chẩn đoán XHTH trên, được thắt TMTQ và cho xuất viện. Cách nhập viện 12 tháng, bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi kèm chóng măt, mệt mỏi BV NDGĐ và được chẩn đoán XHTH trên do vỡ dãn TMTQ – Xơ gan Child B và được thắt TMTQ + truyền 2 đơn vị máu

    Đã được xét nghiệm âm tính với virus VGSV B,C Thỉnh thoảng bệnh nhân đau thượng vị khi đói

    Bệnh nhân phát hiện vàng mắt nhưng không rõ khi nào Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, lao, bệnh nội khoa khác.

    Chưa ghi nhận tiền căn chích ma túy, xăm mình.

        • Thói quen:

    Khoảng 40 năm nay, mỗi tuần bệnh nhân nhậu 6 lần, mỗi lần 10 lon bia hay 1 lít rượu. Đã bỏ từ lúc phát hiện bệnh.

    Bệnh nhân hút thuốc lá 40 gói-năm. Chưa ghi nhận tiền căn uống thuốc nam.

        • Dị ứng: chưa ghi nhận
      • Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý gan, ác tính, ung thư
    1. Lược qua các cơ quan:
      • Tim mạch: Không tức ngực, đánh trống ngực.
      • Hô hấp: không khó thở, không khò khè.
      • Tiêu hoá: Không đau bụng, không chán ăn, không nôn, không tiêu chảy, không táo bón, bụng vẫn còn to
      • Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong, không tiểu khó, tiểu gắt, tiểu đêm.
      • Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt
      • Cơ-xương-khớp: không giới hạn vận động
    2. Khám lâm sàng: 6h35 ngày 10/9/2019
      • Tổng quát:
        • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
        • Sinh hiệu:

    mạch 100 l/phút, huyết áp 120/70, nhịp thở 16 l/phút, nhiệt độ 37oC

        • Không khó thở khi nằm, không khó thở về đêm, da niêm nhạt, niêm mạc mắt và dưới lưỡi vàng, chi ấm, không móng trắng, lòng bàn tay son (+), 7 dấu sao mạch ở vùng ngực trên và cổ, không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum, không có môi khô lưỡi dơ, không có vòng Keyser-Fleischer, không có xanthelasma, không có xanthoma, không dấu xuất huyết, không phù chi
        • BMI= 18,3 kg/m2 ( cân nặng 43 kg, chiều cao 153cm) thể trạng gầy
      • Khám vùng:
    1. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không sẹo, không u, hạch đầu mặt cổ không sờ chạm, tuyến mang tai không to, khí quản không lệch, tuyến giáp không to, không tĩnh mạch cổ nổi.
    2. Ngực: cân đối, di động khi thở, không gù vẹo, không lồng ngực hình thùng, không u, không sẹo.
      • Tim: T1, T2 đều, không có âm thổi hay tiếng tim bất thường, mỏm tim nằm trên đường trung đòn trái với diện đập 1*1 cm2, không có ổ đập bất thường, Harzer âm tính. Nhịp tim 100 l/phút.
      • Phổi: Không nghe thấy tiếng rale, không có co kéo cơ hô hấp phụ, không có kiểu thở bất thường, rung thanh đối xứng 2 bên, gõ trong 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
    3. Bụng: to bè, cân đối, di động khi thở, rốn không lồi, không sẹo, không u, không có ổ đập bất thường, không THBH, không có vết xuất huyết, không có dấu rắn bò hay quai ruột nổi,
      • Không có âm thổi, nhu động ruột 8/phút, không có tiếng cọ
      • Không điểm đau khu trú, không có đề kháng thành bụng, không có khối u
      • Gõ đục khắp bụng trừ vùng cách rốn 3cm, dấu sóng vỗ (+), vùng đục di chuyển(+).
      • Gan: Bờ trên gõ đục KLS 5 trên ĐTĐ phải, bờ dưới cách bờ sườn 3 cm, mật độ chắc, bề mặt thô, bờ không đều, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), không có âm thổi, không tiếng cọ, phản hồi bụng cảnh (-).
      • Túi mật: không to, điểm đau Murphy(-), nghiệm pháp Murphy(-)
      • Lách: không sờ chạm
      • Thận: không khám được
    4. TK: không yếu liệt
    5. Cơ-xương-khớp: các khớp không sưng nóng đỏ đau
    6. Tứ chi: Cân đối, không biến dạng
      • Không phù chân
    7. Tóm tắt bệnh án: BN nam 56 tuổi nhập viện vì tiêu phân đen, bệnh 1 ngày, qua hỏi bệnh và khám có các bất thường sau:
      • TCCN:
        • Tiêu phân đen
        • Bụng to
      • TCTT:
    • Sốt
    • Không đau bụng
    • Tiểu 1 lít/ngày
    • Đã được nội soi thắt TMTQ
    • Sao mạch
    • Lòng tay son
    • Báng bụng độ 2
    • Da niêm nhạt,niêm mạc mắt và dưới lưỡi vàng CRT< 2 giây
    • Sinh hiệu lúc nhập viện

    Mạch: 144 l/ph HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 25 l/ph Nhiệt độ: 37 oC

      • Tiền căn:

    dấu hiệu chẩn đoán có XHTH:

    • gián tiếp: chóng mặt, hoa mắt, tụt HA, mạch nhanh ->có thể ngất
    • trực tiếp: thấy máu (nôn ra máu, tiêu ra máu hay tiêu phân

    đen tính chất như trên

    nên khám HMTT kiểm tra chính xác

    Anh bảo biện luận ngắn gọn nghĩ mức độ TB vì ls có chóng mặt và khám có mạch tăng nhưng HA chưa tụt

    Ca này mạch tăng HA chưa tụt nên kiểm tra lúc bình thường mạch và HA như thế nào

        • Đã được chẩn đoán xơ gan tại BV NDGĐ 31 tháng trước
        • Đã nhập viện 3 lần vì bệnh não gan
        • Đã nhập viện 2 lần vì xuất huyêt tiêu hóa, đã được truyền máu và thắt TMTQ
        • Viêm loét dạ dày tá tráng phát hiện qua nội soi
    1. Đặt vấn đề:
    2. Xuất huyết tiêu hóa
    3. sốt
    4. tiền căn uống rượu
    5. Hội chứng suy tb gan
    6. HCTALTMC
    7. Tiền căn được chẩn đoán xơ gan,bệnh não gan, XHTH do vỡ dãn TMTQ.
    8. Biện luận:
    9. XHTH:
      1. XHTH: bệnh nhân có XHTH do bệnh nhân tiêu phân đen nhiều 10 lần/ngày (loại trừ táo bón) và bệnh nhân không uống Bismuth, than hoạt, sắt
      2. Trên/dưới: XHTH trên do tính chất phân là đen, sệt, dính bóng như nhựa đường
      3. Mức độ:
        1. Sinh hiệu lúc nhập viện:
          1. Mạch 144l/ph

    2. HA: 130/80 mmHg

    1. Nhịp thờ: 25l/ph
    2. Nhiệt độ:38oC
        1. Nghĩ nhiều mức độ trung bình vì:
          1. Không nghĩ bệnh nhân mức độ nặng vì :
            1. mặc dù bệnh nhân đi tiêu phân đen 10 lần/ngày nhưng huyết áp bệnh nhân đang ổn định (130/80)
            2. mạch nhanh và thở nhanh có thể do bệnh nhân đang sốt
            3. lúc nhập viện bệnh nhân vẫn đang tỉnh táo

    không nghĩ k dạ dày do cách nhập viên 1 năm có nội soi nhưng ko có ổ loét -> lúc này thời gian chưa đủ nghĩ là K

          1. Không nghĩ mức độ nhẹ vì:
            1. Huyết áp tư thế
            2. Mạch đang tăng
            3. Da niêm nhạt lúc nhập viện
            4. Đã ổn/đang diễn tiến: Mặc dù:

    Bệnh nhân nhu động ruột bình thường (8 l/ph)

    Sinh hiệu lúc khám ổn (Mạch 100 l/ph, HA 120/70mmHg) Tiểu lại được 1l/ngày

    Tuy vậy cần theo dõi thêm vì lúc khám bệnh nhân vừa được nội soi thắt TMTQ và vẫn còn tiêu phân đen 10 lần trong ngày 2 tạm thời xem còn đang diễn tiến và sẽ đánh giá thêm

            1. Nguyên nhân: có các nguyên nhân thường gặp

    Loét dạ dày: BN có tiền căn chẩn đoán loét dạ dày qua nội soi và có tính chất XHTH phù hợp, tuy vậy ở BN này thì phù hợp XHTH do vỡ dãn TMTQ hơn

    Vỡ dãn TMTQ: Mặc dù tính chất XHTH không phù hợp (thường vỡ dãn TMTQ bệnh nhân sẽ nôn ra máu đỏ tươi không lẫn thức ăn) nhưng nghĩ nhiều vì bệnh nhân có tiền căn xơ gan (sẽ biện luận sau) và đã từng có tiền căn XHTH do vỡ dãn TM thực quản

    HC Mallory – Weiss: không nghĩ do bệnh nhân không có nôn khan trước nhiều lần

    Viêm chợt dạ dày xuất huyết: không nghĩ do BN không dùng NSAIDs và uống rượu, stress

    ko loại được do tiền căn uống thuốc nam

    K dạ dày: không loại trừ do bệnh nhân >40 tuổi và có tiền căn loét dạ dày dù bệnh nhân không sụt cân và khám không sờ được khối u.

    Tuy vậy vì bệnh nhân đã được nội soi thắt TMTQ cầm máu nên chẩn đoán cuối cùng nguyên nhân là do vỡ dãn TMTQ

    Bệnh nhân đã có HC suy tế bào gan và HCTALTMC:

    • BN có HC suy tế bào gan mạn (vàng mắt, niêm mạc dưới lưỡi vàng, lòng ban tay son, sao mạch,tiền căn bệnh não gan) và có HCTLATMC (dãn TMTQ, báng bụng) nên chẩn đoán ngay bệnh nhân bị xơ gan
      1. Xơ gan: Nghĩ nhiều vì HC suy tế bào gan trên BN này rõ, diễn tiến phù hợp và BN đã được chẩn đoán xơ gan ở BV NDGĐ. Ngoài ra BN còn kèm theo HCTALTMC.
        1. Xơ gan trên BN này nghĩ là mất bù vì đã có vàng da, báng bụng,XHTH, bệnh não gan
        2. Xơ gan nghĩ nguyên nhân có thể là:
    • Rượu: Nghĩ nhiều do bệnh nhân đã uống nhiều mấy chục năm nay.

    KỂ 3 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP BÊN NÀY THÔI

    HC gan thận ko loại được trên LS. chỉ bảo hiện tại bn còn tiểu được nên không nghĩ và đề nghị cre loại trừ

    tá tràng – xơ gan mất bù do rượu, VPMNKNP

    • Siêu vi: Không nghĩ do bệnh nhân đã được XN âm tính
    • NASH: không nghĩ do BN có uống rượu
    • Ứ mật: Không nghĩ do BN không đi cầu phân bạc màu, da không vàng sậm rõ ràng, túi mật không to.
    • Suy tim phải: Không nghĩ vì mặc dù BN có báng bụng và phù chân kèm theo nhưng BN không có bất thường khi khám tim: dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer(-), Không có Gallop T3 T4, không có âm thổi, TM cổ không nổi
    • KST: Không nghĩ do bệnh nhân không ở vùng dịch tễ và đây là nguyên nhân hiếm gặp, nên là chẩn đoán loại trừ (ca này đã có rõ ràng nguyên nhân do rượu)
    • Suy dinh dưỡng: Không nghĩ do BN không có tiền căn ăn uống đói kém kéo dài.
    • RL chuyển hoá: Không nghĩ do BN không có vết sạm da(ứ sắt), không có vòng Keyser-Fleischer ở mắt(ứ đồng), không có triệu chứng rối loạn thần kinh, bệnh

    nhân đã lớn tuổi rồi

        1. Biến chứng:

    nghĩ nhiều do

          1. VPMNKNP: bệnh nhân báng bụng độ 2 kèm sốt và XHTH đề nghị chọc dịch báng kiểm tra
          2. Bệnh não gan: BN không hôn mê, tỉnh, tiếp xúc tốt, ngủ được không nghĩ

    nên nêu thêm dấu run vẩy

          1. HC gan thận, tổn thương thận cấp: BN còn đi tiểu 1l/ngàykhông nghĩ
          2. HC gan phổi: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng khó thở nổi bật.
          3. XHTH do vỡ dãn TM thực quản: đã biện luận.
          4. K gan: ít nghĩ do lần này chức năng tế bào gan không giảm rõ (không bệnh não gan, không vàng da tăng) và BN không sụt cântuy vậy vẫn đề nghị siêu âm để kiểm tra

    SÂ bụng

    theo dõi K gan bằng AFB và SÂ mỗi 6 tháng

    1. Chẩn đoán xơ bộ: XHTH trên mức độ trung bình đang diễn tiến do vỡ dãn TMTQ – xơ gan mất bù do rượu

    theo dõi biến chứng VPMNKNP

    1. Chẩn đoán phân biệt: XHTH trên mức độ trung bình đang diễn tiến do loét dạ dày
    2. Đề nghị CLS
      • CLS thường quy: CTM, Đường huyết, Ure máu, Creatinin máu, Ion đồ,TPTNT, X quang ngực thẳng, TPTNT.
      • CLS chẩn đoán:

    o siêu âm bụng, chọc dò dịch báng

        • Protein huyết thanh, Albumin huyết thanh, PT, aPTT, INR.
        • AST, ALT
    1. Kết quả CLS:

    Siêu âm bụng 09/09/2019

    • Gan không to, nhu mô thô, bờ không đều.
    • Đường mật trong và ngoài gan không dãn.
    • Túi mật thành dày phù nè d#5mm, lòng không sỏi.
    • Tuỵ: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Thận(P): không có sỏi, không ứ nước.
    • Thận(T): không có sỏi, không ứ nước.
    • Chủ mô hai thận phân biệt rõ với trung tâm.
    • Bàng quang: Thành không dày, không có sỏi.
    • Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất.
    • Các bất thường khác:

    . Dịch tự do trong ổ bụng lượng trung bình.

    . Không dịch màng phổi 2 bên.

    Kết luận:

    – Xơ gan

    • Báng bụng lượng trung bình.
    • Phù nè thành túi mật.

    X-Quang ngực thẳng 09/09/2019

      • Bóng tim, trung thất và tuần hoàn phổi bình thường
      • Không thấy bất thường ở nhu mô phổi
      • Không thấy bất thường ở màng phổi
      • Không thấy bất thường ở thành ngực

    3) Men gan 9/9/2019

    XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
    AST (SGOT) 113,1 U/L
    ALT (SGPT) 26,1 U/L

    Tăngcó tổn thương tb gan

    De Ritis>1  xơ gan, bệnh gan do rượu  đều thỏa ở ca này Không tăng hơn 1000 phù hợp bệnh gan do rượu

    4) CTM 09/09/2019

    10/9

    2.27

    65

    0.213

    Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu
    RBC 3.07 3.9 – 5.8 M/L
    HGB 86 140 -160 g/L
    HCT 0.297 0.35 – 0.47L/l
    MCV 96.7 80 – 100 fL
    MCH 28.2 27 – 32pg
    MCHC 29.0 32 – 36 g/dL
    PLT 90 150 – 400 K/uL
    PDW 20.1 9 – 35%
    MPV 9.1 6.0 – 12.0 fL
    WBC 4.42 4 – 10 K/L
    Neu% 67.9 40 – 77%
    Eos% 0.4 0 – 7.0%
    Baso% 1.2 0 – 1.0%
    Mono% 9.2 0 – 10%
    Lym% 16.9 16 – 44%
    Neu 3.0 2.00 – 7.00K/uL
    Lym 0.75 1.00 – 3.50K/uL
    Mono 0.41 0.00 – 1.00K/uL
    Eos 0.02 0 – 0.6K/uL
    Baso 0.05 0 – 0.1K/uL

    BC bình thường

    75

    Thiếu máu hồng cầu đẳng sắc đẳng bào nghĩ nhiều do xuất huyết tiêu hóa. Không có chỉ định truyền máu

    hct đang giảm do pha loãng máu

    Giảm tiểu cầu nghĩ nhiều do bệnh nhân xơ gan có uống rượu làm ức chế tủy. Tuy vậy không có chỉ định truyền tiểu cầu do PLT=90000/mm3

    1. Chức năng đông máu 9/9/2019
    XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
    PT (TQ) 21,3 giây
    PT% 45,0 %
    INR 1,79
    aPTT (TCK) 42,7 giây

    PT kéo dài, INR>1,2 , aPTT bình thường phù hợp bệnh cảnh xơ gan PT đánh 3 điểm theo phân loại Child cải tiến

    anh nghĩ ca này ăn uống đầy đủ có thể kéo về Child B

    1. Sinh hóa máu 9/9/2019

    1.8mg/dl

    1.2 mg/dl

    23

    Từ đây tính Child C – 10 đ

    1 chỉ số crea chưa đủ loại AKI –> lặp lại sau 2 ngày

    Bilirubin rất khó cải thiện >< albumin

    XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ
    Glucose 8,8 mmol/L
    Creatinin 68,0 μmol/L
    Bilirubin, Total
    Bilirubin, Direct
    Albumin
    Protein Total 51,0 g/L
    eGFR 113 ml/ph
    Natri 135,1
    Kali 3,91
    Clo 103,9

    Đường huyết tăng, đề nghị làm lại đường huyết đói để kiểm tra Các chỉ số khác bình thường

    A/G < 1 phù hợp xơ gan

    Chưa có bilirubin và Albumin để phân loại Child cải tiến

    1. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng:
      • Thực quản: có hình ảnh dãn tĩnh mạch thực quản độ 1, 03 cột không có dấu son + sẹo xơ hóa.
      • Tâm vị: các cung răng 38cm, có dãn nhẹ tĩnh mạch đang phun máu thành tia.
      • Dạ dày: đọng nhiều thức ăn cũ + máu đông

    + Phình vị, thân vị, vùng gốc bờ cong nhỏ, hang vị, tiền môn vị, môn vị, hành tá tràng, tá tràng D1- D2: không quan sát được.

    Kết luận:

    Xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ dãn tĩnh mạch tâm vị đang phun máu thành tia. Dãn tĩnh mạch thực quản độ 03 cột có sẹo xơ hoá.

    Xử trí: Thắt tĩnh mạch tâm vị bằng vòng thắt, sau thủ thuật tạm ngưng chảy máu.

    Xác định chẩn đoán XHTH trên do dãn TMTQ 8) ECG: 9/9/2019

    vỡ TM tâm vị

    có xài cao phân tử không: nếu xả tốc độ tối đa 2 chai đẳng trương rồi mà mạch, HA ko cải thiện thì lo truyền cao phân tử đc rồi

    Nhịp nhanh xoang 144l/ph Trục trung gian

    Không ghi nhận bất thường khác trên ECG

    1. Mức độ xuất huyết theo thang điểm Blatchford (lúc NV):

    thi anh Luân ko yêu cầu học Blatchford

      • HATT: 120 mmHg: 0d
      • Ure máu: chưa có

    – Hgb: 8,6 g/L: 6d

      • Tiêu phân đen: 1d
      • Mạch: 144 l/ph: 1d
      • Xơ gan: 2d

    Tổng điểm Blatchford 10d 50% cần can thiệp lúc NV và tiên lượng chảy máu tái phát lớn

    1. Chẩn đoán xác định: XHTH trên mức độ trung bình đang diễn tiến do vỡ dãn TMTQ, xơ gan Child do rượu
    2. Điều trị:

    BN XƠ GAN RẤT DỄ HẠ ĐƯỜNG –> CẨN THẬN

    1. Nguyên tắc điều trị:
      • Hồi sức cơ bản:
        • Thở O2, nằm nghiêng trái, nhịn ăn
      • Bồi hoàn thể tích:
        • Truyền máu:
          • HGB >7g/dl nên không có chỉ định truyền
          • Tiểu cầu=90000/mm3 không có chỉ định truyền
          • Bù dịch: do XHTH mức độ trung bình nên dùng dung dịch đẳng trương giữ huyết áp

    >90/60mmHg nhưng HATTh không vượt quá 140 mmHG

      • Điều trị cầm máu:
        • Thuốc giảm ALTMC 3-5 ngày
        • Nội soi: nên nội soi càng sớm càng tốt trong 12 giờ đầu, ca này xuất huyết tâm vị nên được chích xơ hiệu quả hơn (nhưng người ta lại cột thắt)
        • Điều trị phòng ngừa: VPMNKNP, não gan
    1. Điều trị cấp cứu:

    Lấy máu làm XN CTM, Sinh hóa, chức năng đông máu, chức năng gan

      • Nằm đầu thấp

    , ca này ko ói máu ko cần nghiêng trái

      • Thiết lập 2 đường truyền

    TM kim 18 G

      • Thở oxy 5l/ph

    ko cần do XHTH mức độ TB

      • Tạm thời cho bệnh nhân nhịn ăn
      • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 (TTM) XXX giọt/phút

    đo lại M, HA sau 15 phút

      • Octreotide 100mcg/1ống ½ ống TMC
      • Sau đó Octreotide 100mcg/1 ống 4 ống pha với 50ml NaCl 0,9% BTTĐ 6,25 ml/phút

    chích xơ

    trong 3-5 ngày

    ở khoa 6 ống pha đủ 48ml NaCl 0.9% BTTĐ 4ml/phút

    TM tâm vị ưu tiên thắt

      • Nội soi

    TM tâm vị

      • Ceftriaxon stragen 1g 1A +100ml NaCl x 1 (TTM) XXX giọt/phút

    chọc dịch báng

      • Sucralfat 1 gói x 3 uống sáng – trưa – chiều
      • Nexium 40mg 1 lọ x 2 + NaCl 0,9 % 50ml BTĐ 5ml/h

    20 ml bolus TM

      • Duphalac 1 gói uống

    uống sau nội soi

    duphaclac chỉnh sao cho đi cầu 2-3 lần/ngày vì nguy cơ não gan khi táo bón lẫn tiêu chảy đều có

    1. Điều trị duy trì:
      • Đánh giá lại nhu cầu truyền dịch
      • Octreotide 100mcg /1 ống

    4 ống +NaCl 0.9% 50ml BTĐ 6.25ml/h x 3-5 ngày

      • Ceftriaxon stragen 1g 1A +100ml NaCl x 1 (TTM) XXX giọt/phút trong 7 ngày

    2A

      • Nexium 40mg

    20ml x 1 TMC

    1 lọ x2 + NaCl 0.9% 50ml BTĐ 5ml/h 72 giờ đầu Sau đó chuyển sang Esomeprazole 40mg 1v (u) sáng

    khi uống lại được

      • Duphalac 1 gói x 2 (u)

    PHÒNG NGỪA HC GAN THẬN: Khi VPMNKNP kèm Bil>4 hay Cre>1

      • Dorocardyl 40mg ½ viên x 2 uống khi XHTH đã ổn
    1. Tiên lượng:
      • Gần:
      • Xa:

    o cần theo dõi kĩ hơn vì bệnh nhân vẫn còn tiêu phân đen 10 lần/ngày, theo dõi mạch HA và CTM kĩ hơn

    • Đang có TMTQ dãn độ I không có dấu son, có sẹo xơ hóa
    • Blatchford >50% chảy máu tái phát sau 6 tháng

    Nội soi lại sau 1 tháng

    • Xơ gan mất bù Child xấu

    Phòng ngừa tiên phát XHTH: chẹn beta/thắt

    phòng ngừa thứ phát XHTH: chẹn beta + thắt

    giữ Hb ở mức:

    • do loét dd-tt: 8-9 g/dl
    • do vỡ dãn: 7-8

    Khi nào xài chẹn beta: khi hết cửa sổ điều trị (hết nhiễm trùng, XHTH, suy thận, bệnh não gan): liều Durocardyl 40mg 1/2 viên x 2 uống

    Xài (để phòng ngừa) tăng dần đến khi đạt mục tiêu HA>=90, Mạch 55-60. Tăng liều mỗi 1-2 tuần Chỉ định nội soi tái kiểm tra sau 1 tuần

    xài sau khi chọc dò dịch báng. chọc dịch báng ngay lúc cấp cứu

    xài luôn PPI do còn chưa loại XHTH do loét dd-tt trước nội soi

    khi qua cửa sổ điều trị lợi tiểu thì xài:

    • furosemide 40mg 1/2 viên x 1 –>có tác dụng sớm
    • spironolactone 50mg 1v x 1 –>tác dụng trễ hơn sau 3 ngày

    xơ gan child càng nặng chích KS phòng VPMNKNP tốt hơn ks uống

    xài nexium tiếp tục 1-2 tuần để bảo vệ nơi bị thắt TMTQ sau khi lành sẽ tạo 1 ổ

    loét nông –> bảo vệ chỗ loét này khỏi tái XH

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: XƠ GAN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án Lương Tuấn Trí Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính

    Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN H.

    Giới tính: Nam

    Năm sinh: 1952

    Tuổi: 67

    Địa chỉ: phường 4, quận 3, TP HCM

    Nghề nghiệp: nghỉ hưu

    Ngày giờ nhập viện: 5 giờ 26 phút, 18-9-2019 Giường 9, khoa Nội tiêu hóa, BV ND GĐ Số nhập viện: 19.054214

    II. Lý do nhập viện:

    Nôn ra máu

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân khai

    • Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân được chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch phình vị – xơ gan HCV, xử trí chích keo + sandostatin tại BV ND GĐ.
    • Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân tiêu phân đen sệt, 1-2 lần/ngày, lượng không rõ, không đau bụng, sinh hoạt bình thường, không điều trị.
    • Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sau ăn tối thì đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, liên tục không đổi, mức độ ít, không liên quan tư thế. Đến 4 giờ sáng ngày nhập viện, bệnh nhân nôn nao khó chịu, tỉnh dậy đột ngột nôn ra máu tươi
    1. lần, không lẫn thức ăn, lượng nhiều, ngồi dậy thấy choáng váng => nhập cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định.

    – Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống được, tiểu vàng trong không gắt

    buốt, lượng nước tiểu hôm trước # 1l/ngày, không ghi nhận phù chân hay bụng to ra trước đó, không đau ngực, không ho, không khó thở hay kèm theo triệu chứng khác.

    – Tình trạng lúc nhập viện:

      • Tỉnh, niêm nhợt
      • Mạch 120 lần/phút Huyết áp: 120/60mmHg Thở 21 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
      • Tim đều, phổi trong, bụng mềm. Phù (-)
    • Từ lúc nhập viện – lúc khám
      • N0-1: hết ói máu, đi tiêu phân lỏng đen, lượng nhiều, 5-6 lần/ngày -> choáng váng xây xẩm khi ngồi dậy. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị mức độ

    ít. Bụng to + phù chân.

      • N2: đi tiêu phân đen, lẫn máu đỏ tươi 3 lần. Hết đau bụng. Bụng to + phù chân tăng.
      • N3: còn đi phân đen sệt lượng ít hơn, 3 lần/ngày. Hết choáng váng.
    • N4-8: đi phân vàng sệt, 2-3 lần/ngày. Tiểu #1.2l/ngày. Bụng to + phù chân giảm dần. N5: Sốt 39oC 1 cơn, kèm ho khan. N6-8: ho khạc đàm trắng đục lượng ít.

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân
      • Cách nhập viện 8 năm, Trĩ độ II phát hiện tại BV Bình Dân, chưa điều trị. Gần đây không cảm giác khối trĩ to lên, không rỉ máu sau phân.
      • Trong 1 năm nay, bệnh nhân thỉnh thoảng đau vùng thượng vị âm ỉ, mức độ ít, thường xuất hiện sau ăn <1 giờ, kéo dài nhiều giờ, đáp ứng với phospholugel, không kèm buồn nôn, không kèm đi tiêu phân đen.
      • Cách nhập viện 1 tháng, BN nôn ra máu lượng nhiều với tính chất tương tự như trên, được chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch phình vị – xơ gan HCV, xử trí chích keo + sandostatin tại BV ND GĐ. Sau xuất viện tiêu phân vàng sệt. Toa thuốc (4/9):
        • Furosemide 40mg *1 v; Aldactone 25mg *4v; Sau xuất viện bệnh nhân được sử dụng lợi tiểu kép, gợi ý nhiều là khi xuất viện còn phù chứ không có bình thường đâu.
        • Dorocardyl (propranolol) 40mg ½ v*2;
        • Duphalac 1gói*1; Vitamin E 1v*2.
      • Chưa ghi nhận tiền căn chẩn đoán viêm loét dạ dày – tá tràng, rối loạn đông máu, bệnh lý gan mật, thận, tim mạch, tăng huyết áp hay ngoại khoa khác.
    1. Gia đình:
      • Chưa ghi nhận người nhà mắc viêm gan B, C hay các bệnh lý đáng chú ý khác.
    2. Thói quen:
      • Không hút thuốc, không uống rượu
      • Thích ăn mặn. 1 tháng qua ghi nhận bụng to và phù chân tăng khi ăn mặn nhiều
    3. Dị ứng:
      • Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    V. Lược qua các cơ quan

    9h, ngày 27-9-2019

    • Không đau bụng. Tiêu phân sệt lỏng 3 lần/ngày. Chán ăn.
    • Bụng to + phù chân giảm. Nước uống + canh < 500ml/ngày + 400ml NaCl dịch truyền, tiểu 1.2 l/ngày.
    • Ho còn ít, đàm trắng đục ít. Không sốt
    • Hiện không có than phiền nào khác.

    VI. Khám

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
      • Niêm mạc mắt nhạt. Kết mạc mắt không vàng.
      • Mạch: 68 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
      • Chỉ số shock = 1.
      • Cao 1.7m. Nặng (nv) 73 kg.
      • Phù mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ 2 mu chân và 1/3 dưới cẳng chân, 2+.
      • Da chùng nhão, teo cơ nhẹ tứ chi.
      • Lòng bàn tay son (+). Không có dấu móng trắng, không sao mạch, không dấu rung vẫy.
      • Mạch tứ chi đều rõ. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
      • Không sờ chạm hạch
    1. Đầu – mặt – cổ
      • Cân xứng, không phù
      • Họng sạch
    2. Ngực
      • Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở. Không sẹo u hay bất thường khác.
      • Tim: Mỏm tim LS V * TĐ (T), diện đập 1*1cm, đều rõ. Không ổ đập bất thường. T1, T2 đều rõ, 68 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
      • Phổi: Rale nổ giữa-cuối thì hít vào rải rác 2 đáy phổi
    3. Bụng
      • Bụng cân xứng, tham gia thở tốt. Không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi hay bất thường khác.
      • Nhu động ruột: 8 lần/phút.
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
      • Gõ đục vùng thấp (+), vùng đục di chuyển (+)
      • Gan: bờ dưới dưới bờ sườn 1cm, bờ nhọn, mật độ chắc, chiều cao gan (gõ) # 12-13 cm trên đường TĐ (P). Rung gan (-). Lách: không sờ chạm.
    4. Thận-niệu:
      • Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-). Không ấn đau điểm đau niệu quản.
    5. Thần kinh – cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
      • Không sưng nóng đỏ hay giới hạn vận động khớp.

    VII. Tóm tắt bệnh án (nv)

    Thi tiêu hóa được thống nhất là chẩn đoán lúc nhập viện nhưng điều trị là ở hiện tại

    Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, bệnh 3 ngày, ghi nhận:

    TCCN:

    • đi tiêu phân đen 3 ngày
    • nôn ra máu đỏ tươi
    • đau âm ỉ thượng vị
    • choáng váng khi thay đổi tư thế

    TCTT:

    • Mạch 120 lần/phút. Huyết áp 120/60mmHg
    • niêm nhạt
    • lòng bàn tay son (+)
    • da chùng nhão, teo cơ nhẹ tứ chi
    • gan 1 cm dưới bờ sườn (P). Chiều cao 12-13 cm

    TC:

    • Vỡ dãn tm phình vị đã chích xơ – xơ gan HCV – Trĩ độ II

    VIII. Đặt vấn đề (nv)

    1. Xuất huyết tiêu hóa trên
    2. Đau thượng vị
    3. Bệnh kèm: Xơ gan HCV – Trĩ độ II

    IX. Chẩn đoán (nv)

    Sơ bộ:

    • Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ do viêm loét dạ dày – tá tràng, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ) – Trĩ độ II

    Phân biệt

      • 1. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – tâm – phình vị, mức độ nặng, đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ)- Trĩ độ II
      • 2. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ bệnh dạ dày do tăng áp cửa, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ)- Trĩ độ II

      • 3. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ viêm trợt dạ dày xuất huyết, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ) – Trĩ độ II

    1. Biện luận
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên
      • Có nôn máu đỏ => nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên.
        • Ca này có tiêu phân đen, liệu có XHTH dưới chồng lên nền XHTH trên không ? Cũng có thể nhưng hiếm, thường thì BN chỉ có 1 ổ xuất huyết chứ nếu có 2 ổ xuất huyết cả trên cả dưới hoặc nhiều ổ hơn thì phải nghĩ tới rối loạn đông máu toàn thân.
    • BN choáng váng khi thay đổi tư thế + mạch 120 lần/phút/propanolol => nghĩ mức độ nặng => Công thức máu (HCT)
      • Phân độ nặng chỉ dựa một mình vào mạch 120 lần / phút là chưa chắc chắn. Ca này mạch nhanh 120 nhưng HA đâu có giảm.
    • Nhập viện 2 giờ sau nôn máu, sau nhập viện còn tiêu phân đen nhiều lần => đang diễn tiến.
    • Các nguyên nhân thường gặp/Bệnh nhân này:
    1. Viêm loét dạ dày tá tràng: phù hợp nhất do bệnh nhân có đau âm ỉ thượng vị sau ăn, kèm đi tiêu phân đen, lượng không nhiều (không ảnh hưởng sinh hiệu) trước khi nôn máu đỏ. Máu không lẫn thức ăn có thể do dạ dày trống.
      • Bn mới xuất viện vì xuất huyết tiêu hóa giờ lại vô lại vì xuất huyết tiêu hóa nên phải hỏi
        1. Có phải tái vỡ dãn tm thực quản ?
        2. Có gì liên quan tới thủ thuật cũ ?
        3. Có phải vỡ vị trí mới như vỡ dãn phình vị hayviêm loét dạ dày ?
      • Chỗ này có 1 điểm không phù hợp 1 tháng trước bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết, được chích xơ. Vậy sao không thấy viêm loét ?
      • Chích keo mới 1 tháng, nếu chích 2-3 tháng trước thì có khả năng vùng chích xơ teo lại rồi bong ra, gây chảy máu tiếp.
    2. Vỡ giãn tm thực quản – tâm – phình vị: phù hợp do nôn đột ngột ra máu đỏ tươi không lẫn thức ăn, tiền căn xuất huyết tương tự do vỡ giãn tm phình vị, song ít nghĩ do không lý giải được đau bụng trước đó, ít phù hợp với tiêu phân đen nhiều ngày trước.
    3. Bệnh dạ dày do tăng áp cửa: phù hợp do các lý do kể trên kèm trên

    bệnh nền xơ gan có dấu hiệu tăng áp cửa rõ (giãn tm thực quản – phình vị + báng bụng).

      1. Viêm trợt dạ dày xuất huyết: phù hợp với tính chất đau bụng + đi tiêu phân đen, hiện ít nghĩ do bệnh nhân không dùng NSAIDS, corticoid hay stress tâm thể, thực thể.
      2. K dạ dày: không nghĩ do nôn máu đỏ ồ ạt, nội soi lần trước không phát hiện. CLS tìm nguyên nhân: nội soi đường tiêu hóa trên. Test Hp bằng huyết thanh nếu nội soi có loét.
    1. Đau thượng vị

    Đau thượng vị sau bữa ăn trên BN này có các trường hợp thường gặp:

      • (1) Viêm loét dạ dày – tá tràng + (2) Viêm trợt dạ dày: phù hợp
      • (3) Viêm tụy cấp + (4) Cơn đau mật: rất ít nghĩ do không lý giải được tình trạng xuất huyết tiêu hóa đi kèm. -> siêu âm bụng để loại trừ
      • (5) Nhiễm trùng dịch báng: hiện không nghĩ do lúc nhập viện không ghi nhận báng bụng, không có dấu hiệu suy gan nặng thêm hay đáp ứng viêm.
      • Các nguyên nhân ngoại khoa gồm (6) Thủng dạ dày + (7) Nhồi máu mạc treo + (8) viêm ruột thừa: không nghĩ do tiêu phân đen nhiều ngày trước đau bụng, không kèm triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
    1. Bệnh kèm
    • Xơ gan HCV
      • BN có hội chứng tăng áp cửa rõ (vỡ giãn tĩnh mạch bàng hệ + báng bụng trước đây) + triệu chứng suy tế bào gan mạn (lòng bàn tay son, teo cơ), tạm phù hợp với chẩn đoán xơ gan.
        • Ca này hội chứng suy tế bào gan chưa rõ
        • Nhưng đôi khi chưa suy tế bào gan đã vỡ dãn rồi
      • Báng bụng + xh tiêu hóa do vỡ giãn tm bàng hệ => xơ gan mất bù
      • Đánh giá: AST, ALT, albumin máu, protein máu, đông máu toàn bộ, bilirubin máu TT + GT, siêu âm bụng, siêu âm gan đàn hồi.
      • Nguyên nhân: đã chẩn đoán anti HCV (+), chưa làm HCV RNA => đề nghị

    HCV RNA

      • Biến chứng:
        • (1) Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – phình vị: nghĩ nhiều
        • (2) Não gan: hiện không nghĩ do bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, run vẫy (-

    )

        • (3) Phổi gan: không nghĩ do không khó thở khi ngồi hay đứng.
        • (4) Gan thận: đề nghị theo dõi creatinine nv + sau 48 giờ.
        • (5) Hạ Na+ máu: ion đồ máu
        • (6) Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: hiện không nghĩ
        • (7) HCC: siêu âm bụng
    • Trĩ độ II:
      • Không nghĩ là triệu chứng của Tăng áp cửa do xuất hiện quá sớm so với dãn – vỡ tĩnh mạch bàng hệ, đồng thời không diễn tiến song song cùng chiều với tăng áp cửa.

    XI. Đề nghị cận lâm sàng (nv)

    1. Chẩn đoán
      • Nội soi đường tiêu hóa trên.
      • Công thức máu, albumin máu, protein máu, đông máu toàn bộ, bilirubin máu TT + GT, AST, ALT, creatinine máu, ion đồ máu. Hp huyết thanh (nếu thấy loét/NS), RNA HCV
        • Xơ gan đã được chẩn đoán, mỗi lần nhập viện có báng bụng là có chỉ

    định chọc dò dịch báng vì nhiều trường hợp VPMNK nguyên phát không gây triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng mà chỉ gây lâm sàng xơ gan xấu hơn

        • Việc chọc dịch này phục vụ cả chẩn đoán và điều trị.
      • Siêu âm bụng, siêu âm gan đàn hồi
    1. Thường quy:
      • X quang ngực thẳng, ECG, tổng phân tích nước tiểu
    2. Theo dõi – điều trị:
      • Công thức máu, nhóm máu ABO-Rh, ion đồ máu, creatinine máu.

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Công thức máu

    18-9 18-9 19-9 19-9 20-9 20-9
    (5:30) (13:30) (6:00) (21:00) (5:00) (11:00)
    WBC 14.85 9.57 7.2 7.89 5.93 5.1 K/uL
    %Neu 45.5 68 59.6 72.1 73.1 65.6 %
    %Lym 44 20.9 29 14.3 14.5 18.2 %
    %Mono 9 10.2 9 9.9 10.3 14.5 %
    %Eos 0.7 0.2 1.3 1.5 0.3 1.0 %
    %Baso 0.3 0.1 0.4 0.4 0.3 0.7 %
    RBC 2.48 2.46 2.5 3.22 2.81 2.97 T/L
    HGB 55 58 61 82 72 78 g/l
    HCT 0.206 0.199 0.199 0.26 0.223 0.241 L/l
    MCV 83.1 80.9 79.6 80.7 79.4 81.3 fL
    MCH 22.2 23.6 24.4 25.5 25.6 26.2 pg
    MCHC 267 291 307 315 323 322 g/L
    RDW 18.6 19.4 17.6 17.2 17.2 20 %CV
    PLT 363 184 177 145 120 109 Giga/L
    • WBC cao tại thời điểm nhập viện: nghĩ nhiều do cô đặc máu do xuất huyết (WBC, HCT, PLT đều cao hơn thời điểm 13:30), không sốt hay triệu chứng gợi ý nhiễm

    trùng.

    • Dòng bạch cầu, tiểu cầu giảm dần những ngày tiếp theo: nghĩ do pha loãng và truyền HCL.
    • RDW tăng: nghĩ do truyền máu và tăng sản xuất của tủy để bù đắp lượng máu mất.
    • Tiểu cầu: khó đánh giá có phù hợp xơ gan hay không, do lúc đầu máu cô đặc, về sau lại bị pha loãng. -> công thức máu khi bệnh nhân ổn định.
    1. Nội soi đường tiêu hóa trên [18-9]
      • Thực quản: DÃN TĨNH MẠCH ĐỘ III, 1 CỘT, CÓ VÀI DẤU SON + ĐỘ 1,

    2 CỘT. Dạ dày: ĐỌNG ÍT MÁU ĐỎ BẦM

      • Phình vị: DÃN LỚN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ CÓ ĐỌNG CỤC MÁU

    ĐÔNG Hang vị: NIÊM MẠC RẢI RÁC SANG THƯƠNG LOÉT TRỢT

      • Kết luận: Xác định xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (có cục máu đông). Can thiệp: chích xơ cầm máu + cột thắt dự phòng tĩnh mạch thực quản.
        • Nội soi phình vị có loét trợt, đọng cục máu đông nên chấp nhận do vỡ phình vị.
    1. Men gan + đông máu toàn bộ + chức năng gan
    {13-8} [18-9]
    AST 34.6 22.8 <37 U/L
    ALT 26.1 12.2 <41 U/L
    Albumin 27.9 35-50 g/L
    Protein TP 49.6 65-82 g/L
    Bilirubin TP 18.4 <= 17 umol/L
    Bilirubin TT 8.7 <=4.3 umol/L
    PT 17.7 18 11.33-14.87 s
    PT% 60 59 79-125 %
    INR 1.42 1.45 0.86-1.13
    aPTT 36 35.1 26-37s
    • PT, INR kéo dài phù hợp có suy giảm chức năng tổng hợp của gan. Tuy nhiên, có nhiều điểm ít gợi ý xơ gan:
    • Lâm sàng gan không teo, không có nhiều dấu hiệu của suy tế bào gan
    • AST/ALT > 1 nhưng cả 2 đều nằm trong giới hạn bình thường
    • Bilirubin toàn phần = 1.08 mg/dL nằm trong giới hạn bình thường
    • Tỉ lệ A/G = 27.9/21.7 = 1.29 > 1. Albumin giảm kèm protein máu TP giảm => gợi ý có thể có suy dinh dưỡng kèm theo.
      • Childpugh dùng albumin cho 3 điểm. Suy dinh dưỡng cũng làm giảm Albumin nên đây là điểm chưa rõ ràng.
      • Và cũng có thể lý giải được là đôi khi có tăng áp cửa sớm, dù chưa có hội chứng suy tế bào gan.
    • Lý giải: có thể do trong bệnh gan mạn HCV, diễn tiến của tăng áp cửa nhanh và nổi bật hơn suy tế bào gan. Xem xét các nguyên nhân khác có thể gây tăng áp cửa kèm theo (?). Thang điểm Child – Pugh: Não gan (1), Báng bụng (2), Albumin (3), INR

    (1), bilirubin (1) => 8đ => xơ gan Child B.

    4. Siêu âm {13-8} :

    • Gan nhiễm mỡ, không ghi nhận bất thường khác
    • Không phù hợp với xơ gan. => siêu âm lại đánh giá tính chất + kích thước gan, lách
    • Chưa biến chứng HCC

    5. Sinh hóa máu + ion đồ [18-9]

    Urea 6.3 1.7-8.3 mmol/L
    Creatinine 85.2 62-106 umol/L
    GFR 82.76
    Na+ 138.8 135-145 mmol/L
    K+ 3.91 3.5 – 5.0 mmol/L
    Cl- 106.9 97 -111 mmol/L

    – Không có biến chứng gan thận hay hạ Na+ máu.

    6. ECG:

    QTc=QT/sqrt(RR) = 10*0.04/sqrt(13.0.04)=0.55 (s) >44s (nam) => có QT kéo dài

    XIII. Chẩn đoán hiện tại (k)

    Chẩn đoán hiện tại do vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng

    Xuất huyết tiêu hóa trên, mức độ nặng, đã ổn, do vỡ dãn tĩnh mạch phình vị do xơ gan Child B do HCV, biến chứng vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (cũ) – viêm trợt hang vị – Trĩ độ II – suy dinh dưỡng – nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Chẩn đoán này hợp lý: VG mạn do C thì có tăng áp lực cửa sớm.

    XIV. Điều trị

    Đi thi phải ghi rõ y lệnh: Thuốc gì, liều lượng, đường dùng rõ ràng như bác sĩ ghi trên lâm sàng.

    1. Xuất huyết tiêu hóa trên a. Cấp cứu – chưa nội soi
      • Nằm đầu thấp, nhịn ăn uống
      • Bồi hoàn thể tích tuần hoàn. Mức độ nặng => cần >1.5L dịch. Lactate ringer 500ml * 4 chai TTM XXX giọt/ph, duy trìhuyết áp tâm thu ≤120mmHg
        • M120 HA 120/80 là không tương xứng với nhau. M120 dự đoán HA phải kẹp hay tụt trừ khi có THA trước đó. HA dễ chịu là 160 nay giảm đi

    40 thì vẫn còn 120. Và con số 120 khi này là tụt rồi đó.

        • M120 ngay cả khi dùng propanolol nghĩa là không dùng mạch còn nhanh hơn nữa, đang bù trừ dữ dội, nghĩa là HA sắp tụt rồi đó
        • Còn 1 khả năng nữa là bệnh nhân được truyền dịch tại cấp cứu và đưa sinh hiệu về ổn định.
        • Nên cần phải bồi hoàn dịch nhiều hơn. Đánh giá lâm sàng nếu cần thì phải xin máu sớm ngay ngày đầu không cần chờ CTM.
      • Pantoprazole 40mg * 2 ống TTM. Duy trì Pantoprazole 8mg/h TTM.
      • Octreotide 50 mcg * 1 ống TTM. Duy trì50 mcg/giờ TTM.
      • Ceftriazone 1g *1 ống TTM/ngày
      • Duphalac 10 mg 1 gói /ngày chỉnh liều sao cho BN tiêu 2-3 lần/ngày
      • Nội soi chẩn đoán + điều trị trong 12 h: chích xơ cầm máu tĩnh mạch phình vị dãn.

    b. Sau nội soi: ngưng PPi tĩnh mạch

      • Duy trìOctreotide 50 mcg/ giờ TTM tiếp tục đủ 5 ngày.
      • Ceftriazone 1g *1 ống TTM/ ngày tiếp tục đủ 7 ngày.
      • Hgb<7g/dL, bệnh nhân >65 tuổi (NC cao) => truyền HCL, mục tiêu nâng Hgb

    >=9 g/dL. Ước tính cần # 4 đv máu. Hồng cầu lắng 250 ml * 4 đơn vị TTM

    1. Dự phòng thứ phát:
    • Cột thắt tĩnh mạch thực quản dự phòng + Propanolol 40mg*1/2 v*2 tăng liều dần (1/2 v mỗi 2 tuần) sao cho nhịp tim >55 /ph, HA 100-110mmHg, bệnh nhân dung nạp được.
      • Khi nào ổn mới thực hiện ? Sau 5 ngày thì XH tái phát ổn. Thực hiện sau khi phân vàng từ 5-7 ngày.
      • Điều trị sớm hơn được không ? Để can thiệp. Với TM thực quản thì 10-14 ngày hẹn quay lại can thiệp dự phòng. Chích rồi thì 1 tháng quay lại can thiệp.

    (Chỗ này chưa hiểu ý lắm, về coi lại bài)

    • Nội soi đường tiêu hóa trên kiểm tra hiệu quả sau 3 tháng, sau đó mỗi 6 -12 tháng.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. Xơ gan Child B do HCV

    -Báng bụng + phù chân: Khởi động lợi tiểu khi xuất huyết tiêu hóa ổn, không nhiễm trùng, không suy thận, không rối loạn điện giải.

      • Furosemide 40 mg* 1 v / ngày
      • Spironolactone 25 mg* 4 v / ngày
      • Tiết chế muối trong bữa ăn.
      • Điều trị tiệt trừ HCV
    1. Viêm trợt hang vị
      • Pantoprazole 40mg 1v*2 (uống) trong 6 tuần.
        • Y6 chỉ học điều trị loét dạ dày tá tràng chứ không học điều trị viêm. Viêm thì dùng 1 lần thôi
        • Đối với xơ gan mất bù dùng PPI đủ liều và đúng thời gian chứ không dùng lâu vì làm tăng nguy cơ tử vong do nhiễm trùng (PPI làm dạ dày vô toan giảm hàng rào bảo vệ của dạ dày và toàn đường tiêu hóa)
      • Chẩn đoán Hp bằng xét nghiệm huyết thanh IgG. Tiệt trừ Hp khi (+) với phác

    đồ 14 ngày (tư vấn về phân đen):

    + Omeprazole 20mg 1v*2 /ngày (u) trước ăn 30 phút

    + Bismuth subcitrate 120mg 2v*2/ngày (u) + Tetracycline 500 mg 1v*4//ngày (u)

    + Metronidazole 500 mg 1v*2 / ngày (u)

    1. Trĩ độ II:
      • Mời ngoại tiêu hóa. Độ II thì chưa cần mời ngoại tiêu hóa, đi khám ngoại trú uống thuốc, thắt nút gì đó được rồi.

    XV. Tiên lượng:

    Bệnh nhân >65 tuổi, vỡ giãn tĩnh mạch bàng hệ tái phát, mức độ nặng, có dấu hiệu suy dinh dưỡng nhưng chưa có dấu hiệu suy tế bào gan rõ, chưa biến chứng HCC, báng bụng đáp ứng điều trị => tiên lượng trung bình – kém. 1 tháng đã xuất huyết lại là có nguy cơ tái xuất huyết gần cao.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – ĐỢT CẤP COPD – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA đợt cấp COPD Suy-tim Bs Hương

    ventolin

    Ko đau ngực

    Ko đau ngực

    không phù

    Bệnh nhân này không phù ->

    phải ghi nhận có phù hay ko

    trong bệnh sử quá trình

    bệnh

    khó thở mà nhịp thở chậm -> mệt

    cơ hô hấp ??

    4 năm nay bệnh nhân đã khó thở,

    từ đây có thể bệnh nhân có suy

    tim, copd -> đưa bệnh sử 4 năm

    lên bệnh sử

    -> những triệu chứng âm tính đáng giá phải đưa lên trên đây.

    Vd khi ghi bệnh nhân ho, có sốt +/-??

    Vd khó thở, có đau ngực +/-

    Yếu tố thúc đẩy suy tim

    • bệnh lý ngoài tim:
      • nhiễm trùng (hô hấp, tiểu (bệnh nhân nam lớn tuổi, có thể có sỏi, ttl-> phải khai thác tiêu dùng gắt buốt ? Tiền căn có sỏi? Phì đại tlt tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, ợ hơi ợ chua, tiêu phân như thế nào? lần ngày)
      • Thuyên tắc phổi: đau ngực (đưa lên trên chứ ko để trong quá trìn bệnh
    • Bệnh lý tại tim
      • Tăng huyết áp: bệnh nhân khó thở có đi kèm nhức đầu ?
      • Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: Bệnh nhân ko đau ngực nhưng Bện nhân này lớn tuổi , có hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính oxy máu -> mất quân bình cung cầu)
      • Hcvc
      • Rối loạn nhịp : nghĩ là yếu tố thúc đẩy nếu có rl nhịp trước đây (vd nhĩ đáp ứng thất nhanh/ cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất/ bloc thất hoàn toàn)
    • Những yếu tố liên quan đến dùng thuốc( dùng thuốc ko đủ, bỏ thuốc, dù thêm thuốc khác), sinh hoạt, stress

    Vd bệnh nhân suy tim nếu dùng

      • kích thích beta -> tim đập nhanh -> suy tim nặng lên
      • ức chế beta liều quá nhiều cũng giảm co bóp -> suy tim nặng hơn
      • ức chế canxi non DHP (hen phế quản tránh dùng ức chế beta -> ứ canxi non DHP)-> cũng suy tim nặng hơn -> quá trình dùng như th nào?? Tăng giảm liều
      • corticoid, NSAID(thuốc giảm đau, nhiều bệnh nhân có nsaid thườn xuyên, trong khi đó corticoid bệnh nhân thường ít sử dụng thườn thủ đơn bác sĩ )-> ứ muối ứ nước, co thắt đm vào thận -> bệnh nh

    đau khớp ??

    chụp mạch vanh-> bệnh nhân khai -> chưa đủ tin cậy. Vd xơ vữa dưới <50%

    Bệnh lý mạch vành ko đồng nghĩa thiếu máu cục bộ. Thường hẹp trên 50% -> mất cân bằng cung cầu.

    -> nếu có sang thương mạch vành, chưa đủ 50% lúc bình thường chưa bị , nhưng nếu bệnh nhân có co thắt thêm, tăng gánh oxy -> mất quân bình Case này : mạch 156 -> tim phải nhanh hơn, do nhiều trg hợp tim bơm ra ko đủ để tạo áp lực có thể sờ mạch đc

    Trường hợp mạch ko nảy-> bệnh lý tim (lưu lượng máu ra ít -> Nhát bóp rỗng: tim bóp, mạch ko nảy-> mạch hụt vd ngoại tâm thu, rung nhĩ (nhát bóp của rung nhĩ cũng do nhanh nên tâm trương rút ngắn -> lưu lượng ít )

    Phải đưa đơn thuốc vào bệnh sử ->

    bệnh nhân có uống đúng thuốc, đủ

    thuốc hay ko ?? Liệu thuốc có liên

    quan đến đợt bệnh lần này hay ko

    • Seretide 25/250mcg
    • Ventolin 100mcg
      • Bệnh khớp, bệnh tiền liệt tuyến ??phải hỏi Đi tiểu dòng có nhỏ, có ngắt quãng -> gợi ý phì đại tlt
      • Bệnh thận-> Tiểu máu hay ko??

    -> câu này phải đưa lên bệnh sử , lần gần nhất nhập viện cách bao lâu ? Tình trạng 3 tháng nay như thế nào, có ổn ko (khó thở: bệnh nhân đi được bao nhiêu m? Đêm nằm ngủ được hay ko)

    Ko đưa lên cứ tưởng bệnh nhân bị bệnh 2 năm nay -> 3 ngày nay mới khó thở nhiều

    Uống rượu bia ít. Ko uống: là ko uống tí

    nào

    Harzer (-) nhưng tm cổ nổi (+) -> ko

    đồng nhất -> phải khám kĩ lại, nếu

    mơ hồ thì ghi mơ hồ

    Ko biến dạng

    Gia đình (cha mẹ, anh chị em) chưa ghi nhận các bệnh lý:

    • THA
    • ĐTĐ
    • Rllm
    • Lao phổi

    Nam , lớn tuổi, hút thuốc lá

    Xơ vữa mm: xe điếu ?? Dấu dật dây chuông ??

    Bệnh lý mm ngoại biên ??

    Ko đau ngực vẫn ko loại đc bệnh mạch vành -> thiếu máu cơ tim yên lặng. Nghĩ đến khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (lớn tuổi, đái tháo đường, thận mạn, tâm thần, lú lẫn của người già, tai biến mm não, các bl trí nhớ, ý thức khác… )

    Cô khám: Hôm nay nghe rale nổ ẩm 2 bên

    Cô khám

    • Bụng gõ hơi đục
    • Gan 2 cm dưới bờ sườn

    , bệnh cơ tim giãn nỡ

    VIÊM PHỔI

    Nhịp nhanh (mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn là nền) (M156l/ph)

    -> KO LOẠI TRỪ -> ĐƯA LÊN PHÂN

    BIỆT

    Bệnh nhân khai rung nhĩ -> mới có

    Nếu bệnh nhân ko khai -> ko để vào -> chỉ để “loạn nhịp hoàn toàn”

    Đợt cấp COPD- VPQ-Bệnh cơ tim giãn nở- suy tim- loạn nhịp hoàn toàn

      • Viêm phổi
      • Suy tim mất bù cấp
      • Bệnh tim thiếu máu cục bộ phải có
    • Đưa đợt cấp suy tim lên đầu.

    Cơn hen tim có thể có triệu chứng khò khè giống đợt cấp copd, hen?? Có rale nổ là doạ OAP

    (suy tim cấp của tha dễ ra, suy tim cấp doạ phù

    phổi do nmct khó ra)

    OAP: do

    1. Tăng tính thấm thành mạch: viêm phổi, ngộ độc khí
    2. Tăng áp lực thuỷ tĩnh

    Trên bệnh nhân này dễ vào phù phổi

    • Đợt cấp COPD
    • viêm phổi

    Suy tim cấp vốn nguy cấp hơn , khó xử trí hơn – > nên đưa vào đầu tiên

    YTTĐ

    nhiễm trùng

    Rl nhịp nhanh

    Có thể có hc vành cấp

    -> Khám tĩnh mạch chi dưới (cô khám có nổi vein) -> cũng là người già -> làm siêu âm doppler ko thừa i

    Tâm phế mạn đơn độc: dày nhiều

    Tâm phế mạn + bệnh cơ tim giãn nỡ -> suy tim P

    Trc đó chụp mạch vành (-)trong 2 năm bmv có thể tiến

    triển -> suy tim

    Rln có thể là nguyên nhân có thể là hậu

    quả -> chỉ nghĩ rln là nguyên nhân khi ko

    có nguyên nhân nào khác + kéo dài. Case

    này nghĩ rln là biến chứng

    Vd bệnh nhân có suy nút xoang bẩm sinh

    -> suy tim

    -> case này nghĩ nguyên nhân hàng đầu

    là bệnh cơ tim giãn nơ, thứ hai là mạch

    vàn

    -> làm dự trữ kiềm

    -> làm lại đường huyết đói, hbA1c

    -> làm lại mẫu 2

    ->phải làm TPTNT/ siêu âm bụng

    rối loạn dung nạp đường phân biệt Rối loạn đường huyết đói??

    -> suy thận 3B

    Nguyên nhân có thể nghĩ: suy tim -> giảm tưới máu kéo dài-> suy thận cấp ko hồi phục – > suy thận mạn. Ngoài ra có thể nghi ngờ bệnh thận trc đây-> điều tra thêm (tiểu máu, sỏi)

    R v6 bình thường phải lớn hơn Rv5 ->nghi tim to nên điện cực sai

    V5-6 -> mỏm tim trung đòn

    Case này mỏm tim đường trung đòn -> V7 (đường nách sau)-V8 (xương bả vai)

    -> sokolow lyon tính R cao nhất (có thể ở V7-V8)

    • Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
    • NTT thất nhanh
    • LBBB

    ST thay đổi ở v5,6 là thứ phát sau LBBB

    ST chênh xuống ở DII, DIII, avF-> có nghi ngờ

    Góc tâm hoành ko còn nhọn ->coi chừng dịch màng ngoài tim-> siêu am

    Men tim: case này ko làm

    • Nnt-proBNP -> suy tim cấp nếu

    giới hạn pro BNP quá cao

    (75t:1800), dưới 300 ko có ý

    nghĩa, ở giữa là vùng xám

    Suy thận cũng làm tăng pro BNP –

    > phải tính cao hơn, cỡ 2000

    • Tropinin

    EF :3 tháng trước 25% Ca này nặng-> có khi
    ko pb đợt cấp copd/
    đợt cấp suy tim

    Bệnh cơ tim giãn nỡ: ko thuốc điều

    trị

    -> tiêm TM 20mg 1 ống tĩnh mạch -> uống khi hết phù nhanh

    Ko cho ức chế beta trong giai đoạn này suy tim cấp, cho

    khi suy tim đc kiểm soát (bệnh nhân ko còn ứ dịch(ko xài

    furrosemide), ko khó thở khi nằm,… . Khi ổn định cho

    1/4 v-> sau đó nửa viên 1.25 -> chỉnh lại

    Bc 13K -> nên chích, tăng liều

    1g (liều 625mg : 500mg

    amoxcillin + 125 clavunic)

    Nếu bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh -> kiểm

    soát nhịp tim : digonxin -> chích -> sang uống

    Đánh liều cao r chỉnh xuống thấp

    Nguy cơ Suy thận lưu ý digoxin: dùng liều trung bình, bệnh nhân thiểu niệu-> BUN, crea, có thể do nồng độ digoxin trong máu, chỉnh liều dần dần

    Ca này ko loại thiếu máu cơ tim-> cho nitrate /

    artivastatin

    Đợt mất bù cấp suy tim -Đợt cấp COPD mức độ nặng nhóm D – VPQ – Cơ ti nỡ- Suy tim Nyha 3 giai đoạn C – bệnh tim thiếu máu cục bộ -rung nhĩ- BTM

    ức chế men chuyển – thụ thể tương đương. Tuy nhiên bệnh nhân này ho nhiều-> ức chế thụ thể cho chắc

    FDA : Valsartan , ECS: có thêm Lorsartan,

    candersartan

    Chú ý độ lọc cầu thận -> đánh giá lại cre, bun

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – HỞ VAN BA LÁ – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA HỞ VAN 3 LÁ BS HƯƠNG

     

    • Vì sao bệnh nhân được chẩn đoán suy tim vào 8 năm trước ?

    -> bệnh nhân có biểu hiện mệt, khó thở khi gắng sức

    • Uống thuốc này có đều ko (hết thuốc có đi khám ko hay tự đi mua thuốc lại)-> sao lại nhập viện nhiều như v)

    Có vàng da hay ko (bn tự nhận biết hoặc người thận nhận biết), do bn có tiền căn xơ gan

    Trong quá trình bệnh phải khai thác đủ

    • Tim/ ho hap : khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, ngất (bn loạn nhịp có thể có những cơn ngất)

    • Tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, vàng da, nước tiểu, ngứa, chán ăn, sụt cân, đầy bụng căng tức bụng, ợ hơi ợ chua (triệu chứng dạ dày)

    • Thận: nước tiểu (lượng nước tiểu? Màu sắc ? Có gắt buốt? Có bọt ? Dòng nước tiểu có yếu)

    Người suy tim mà có phù chân -> có khả năng suy tim phải

    Gan có -> hội chứng gan thận

    • THA, ĐTĐ, RLLM

    • Hen, copd, lao phổi

    • Tiền căn vàng mắt, vàng da, viêm dạ dày, xơ gan, viêm gan (siêu vi B,C)

    • Tiểu máu, tiểu sỏi, bệnh thận mạn

    • Đau khớp

    Rung miêu ở mỏm, bờ trái xương ức kls 4,5

    Mỏm tim KLS 6 + đường nách

    trước

    1. Khó thở cấp
    2. Hội chứng van tim
    3. Hội chứng suy tim
    4. Hội chứng 3 giảm
    5. Tiểu ít (phát sinh mới vào ngày thứ 4 sau nv)
    6. Gan to

    Rale nổ có thể do nhiễm trùng hoặc do suy tim. Ca này cô vẫn nghĩ

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá,

    nghi do hậu thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ ga

    thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ

    ghi)

    CĐPB

    • Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở v lá nghi do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
    • Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do thấp -theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)( này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)

    Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh

    Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp

    NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt đông dưới mức bình

    thường: sinh hoạt cá nhân (vd đi tắm)

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá, 3 lá ngh thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( d phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi) CĐPB

    • Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu (TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
    • Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do hậu th dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do thể bỏ không ghi)

    Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh lớn

    Xác định suy tim: tiêu chuẩn frammingham

    Phân độ

    • Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp ->NYHA 4

    NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt động dưới mức bình thường: sinh hoạt (vd đi tắm), hoặc đi bộ ngắn trong 20-100m

    • Giai đoạn C
    • Van tim
    • Bệnh mạch vành Yếu tố thúc đẩy
    • Ko tuân thủ điều trị
    • Thiếu máu
    • Hc vành cấp
    • Rôi loạn nhịp: rung nhi có thể có từ lâu -> nên ko kết luận+ nhip ca này Nếu nhịp >100 có thể noi yếu tố thúc đẩy là nhịp nhanh

    HC 3 giảm: gợi ý nhiều do suy tim. Tuy nhiên ko laoi trừ các nn hô hấp

    Gan to, chắc, sờ ko đau, tuy ko có hc suy tb gan + taltmc -> ko loại trừ do xơ g gan này có thể do

    Suy tim

    Rượu: thường gan ko teo

    Phù

    Xơ gan

    Suy tim

    Suy dinh dưỡng : bn thể trạng suy kiệt, ăn uống kém

    Giảm nhập

    Ca đã được chẩn đoán van tim năm

    49 t-> ko phù hợp thoái hoá

    Bệnh thận: bn này có tiểu ít. Ở đây không loại trừ nn do hội chứng gan tim thận

    Thiếu máu có thể do

    Xuất huyết: ko thấy tiêu phân đen, nôn ra máu, tiểu máu, máu bầm tro

    Tăng phá huỷ: thường do bệnh lý bẩm sinh Giảm sản xuất

    Giảm nhập: dinh dưỡng kém

    Xơ gan: ko tap được albumin

    Chưa kể suy tim -> giảm dòng máu tới ống tiêu hoá-> giảm tiêu h

    Âm thổi ổ van 2 lá

    Bệnh van của hau thấp, đặc điểm thường của hậu thấp Nhiều van

    Nam ưu thế hở van 2 lá, nữ ưu thế hẹp van 2 lá Bẩm sinh: ko nghĩ

    Thoái hoá: ko nghĩ do bn có bệnh van từ 49t

    Âm thổi ổ van 3 lá, ngoài do do hậu thấp, thoái hoá có thể có nn riêng như cop tuy nhiên ca này ko nghĩ các nn như copd

    Âm thổi ổ van đmp

    Hẹp van đmp: thường là bẩm sinh-> ít nghĩ Tang áp đmp

    Nguyên phát: thông liên nhĩ

    Thứ phát: từ trái lan ra

    Lưu ý: (Nếu P2 mạnh có thể tăng áp đmp, nếu P2 yếu trong hẹp van đm

    Phân biệt âm thổi cơ năng thực thể

    Cường độ: >=4/6 nghĩ nhiều thực thể

    Hướng lan

    Âm sắc: âm sắc thực thể cao, âm sắc cơ năng: trầm

    TC lâm sàng: vd hở van 3 lá thực thể kèm lớn thất P

    Thiếu máu, tiểu cầu giảm, INR -> xơ

    gan

    Glucose tăng: vừa có khả năng hạ đường huyết (ko có khả năng tích trữ đường) vừa dễ tăng đường huyết -> nên làm đường huyết đoi, hba1c

    Rối loạn đường trên bn xơ gan Billirubin tăng, albumin giảm -> xơ gan

    Ca này tăng 0.3 trong 4 ngày -> theo dõi lại kĩ creatinin trong 1,2 ngày sau-> theo dõi suy thận cấp

    NT proBNP: 5710

    Troponin T tăng : có thể do suy tim. Nên làm lại sau 3h để theo dõi nmct có thể có

    Tiểu protein đạm tăng. Tuy nhiên mới có 1 mẫu, cần đánh giá lại, đb nếu muốn đánh giá bệnh mạn tĩnh của thận Đam tăng

    Suy tim

    Nhiễm trùng tiểu

    Bệnh cầu thận

    Ở V5.V6 R nhỏ hơn S, sokolow lyon >11mm + trục lệch phải -> thất phả

    Trục 120 độ -> trùng DIII ->aVR vuông góc phải triệt tiêu

    T âm ở V6, ở đạo trình đơn đọc, nhưng ko laoi trừ T âm ở V7,V8-> ko lo trừ thiếu máu

    Ngoại tâm thu

    Nghĩ có

    thiếu máu cơ tim

    dày thất phải, trục lệch phải -> hở van 3 lá ưu thế -> bệnh

    lá là chính

    Block nhánh P

    Block nhánh P + lớn thất P

    Lớn thất P: phân biệt phì đại/ giãn

    Phì đại R>S lớn hơn 1

    Dãn

    Tăng gánh lưu lượng : block nhánh P, có lớn thất P -> coi chừng thông liên nhĩ

    Block nhánh phải có thể do thiếu máu cơ tim, nhồi máu c tim

    Q DIII -> hít sâu

    Bờ có thể 4 cung -> có thể có lớn nhĩ

    trái

    Góc khí quản rộng -> nhĩ trái lớn

    Tim to toàn bộ

    Nhĩ phải lớn, thất P: bờ tim P ra ngoài

    Trôi van 2 lá: lá van bật lên nhi trai-> thường do đứt đây chằng

    Hở van 3 lá nặng do dãn vòng van -> chỉ nghỉ cơ năng

    PAP: 71 mmHg

    Áp lực phổi cao có thể do suy tim. Tuy nhiên ca này lại ko suy tim dãn buồn thất)-> coi chừng có khả năng có bệnh lý tăng áp phổi n phát

    Khi bn suy tim có hở van 2 lá la nn chinh , giai đoạn đau EF lên cao (do lư máu lớn) , sau đó giảm dần -> EF<60 đã gọi là giảm EF r

    Suy tim P nặng: xài kháng

    aldosterone

    • Kháng kêt tập tiểu cầu
    • Artovastatin: 20mg hoặc 10mg (tại sao ko
    cho liều cao 40mg: bilan lipid ko cao?Ko có
    hcvc? Tổn thương gan ? Xơ gan (cholestrol
    thường ko cao do gan ko tổng hợp được) ->
    ko cho liều cao)
    -> theo dõi do bn có tiểu ít • Nitrate: bn ko còn đau ngực, tuy nhiên
    đang trong giai đoạn cấp -> vẫn xài. Chưa
    kể xơ gan -> có thể xài
    Loại nào: mo? Di? Tri?
    Xơ gan: nên dùng mono: isosorbid
    mononitrate (do nitrate chuyển hoá ở gan)
    CHADVAS: 3 điểm
    • Điều trị rung nhĩ: kháng đông ca này theo
    dõi xơ gan-> rl chức năng đông máu -> chưa
    xài
    Bn ổn định làm siêu âm thực quẩn (sa thành
    ngực ko thấy huyết khối) -> nếu có huyết
    khối phải đánh kháng đông cho bn
    • Kháng sinh: macrolide + betalactame
    • Aldactone: sợ tổn thương thận cấp
    • Furosemide
    • Bisoprolol
    • Captopril: liều thấp do sợ suy thận cấp
    (captopril là dạng hoạt động ko chuyển hoá
    tại gan -> cho tốt). Lisinopril cũng ko chuyển
    hoá qua gan

  • BỆNH ÁN SUY TIM ĐÃ ĐƯỢC GIẢNG VIÊN SỬA – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA Suy tim Hương

    Wednesday, October 16, 2019 10:21 AM

    , bn không điều trị gì thêm bn không điều trị gì thêm

    Từ 1 tháng nay trong 3 ngày nay: tc diễn tiến ntn ?, có xử trí gì ko ?

    -> khó thở tiếp tục tăng, bệnh nhân không điều trị gì thêm.

    -> bn không điều trị gì thêm -> HA 140/90 là huyết áp tăng khi bn không uống thuốc.

    Trước giờ bn có ho khạc đàm mạn ??-> khó thở mạn do bệnh phổi ??

    Tiền căn hen, copd, lao

    Các dấu hi nhận trong

    • Nhìn
    • Yếu
    • Đau
    • Tiểu
    • Đau

    -> co đau khớp hay ko

    Nếu có ph gợi ý nn: x

    Có dấu xe điếu+ dật giây chuông

    Diện đập mỏm tim rộng (cả kls 5 và 6), trong đó nảy mạnh kls 5-> mỏm tim kls 5

    Nghe T3: nghe bằng phần chuông, ấn mạnh ko nghe nữa, tiếng thêm vào sau t2, nghe rõ ở mỏm (t2 tách đôi nghe ở đáy tim) + bn thở ra + nghiêng trái để khuếch đại tiếng t3

    Nghe bụng -> bn 72 tuổi đã có xơ cứng động mạch (dấu se điếu)-> đặt ống nghe xem có hẹp/ phình đm chủ bụng

    Nhận biết bn THA

    • Triệu chứng gợi ý THA: nhức đầu, nóng bừng mặt
    • Trị số HA

    cấp/ mạn

    1. Nhiễm trùng hô hấp trên (nhiễm siêu vi trên nếu sốt hoặc nghẹt mũi nặng -> có thể thúc đẩy vào suy tim)

    Xác định bn có THA liên tục/ cơn -> theo dõi huyết áp (15ph sau đo lại)

    Tăng HA cơn

      • U tuỷ thượng thận (catecholamines)
      • Stress

    Ca này: HA lúc nhập viện 140/90, HA lúc khám 120/80 tuy nhiên đã dùng lơi tiểu + bn lớn tuổi, có xơ vữa đm -> nghĩ bn có THA

    Xơ cứng động mạch: khởi đầu tăng ha tâm thu trước, tâm trương sau

    Đợt cấp mất bù suy tim mạn/ suy tim toàn bộ NYHA III, giai đoạn C theo AHA/ACC – Bệnh tim thiếu máu cục bộ- THA độ 1 theo JNC7- nhiễm siêu vi hô hấp trên

    Phân biệt

    Đợt cấp suy tim mạn/ suy tim toàn bộ NYHA III, giai đoạn C theo AHA/ACC- nhồi máu cơ tim – THA độ 1 theo JNC7- nhiễm siêu vi hô hấp trên

    YTTN BMV

        • THA
        • ĐTĐ
        • RLLM
        • Hút thuốc lá
        • Tuổi
        • Béo phì

        • Yếu tố nguy cơ gia đình (bệnh tim mạch sớm nam <55, nữ <65)

    Bn không loại trừ do lớn tuổi -> ecg, troponin T hs

    Triệu chứng tương đương của đau ngực trong hội chứng vành cấp: khó thở, rl nhịp

    Khó thở cấp/ mạn Khó thở mạn

    • Copd: bệnh sử, khám không gợi ý
    • Suy tim:
    1. Có suy tim
    2. Suy tim toàn bộ (T+P)
    3. Cấp mạn
    4. Mức độ
    5. Nguyên nhân suy tim mạn
      • THA: có nghĩ, tuy nhiên trị số HA bệnh nhân thấp -> có thể có nn khác
      • BMV: không loại trừ, có yếu tố nguy cơ (lớn tuổi, thuốc lá, xơ vữa, THA) ( thiếu máu cơ tim yên lặng)
      • Van tim (hẹp/ hở chủ/ hở van2 lá/ thông liên thất/ còn ống động mạch)
      • RLN
      • Cơ tim

    Khó thở cấp

        • Đợt cấp suy tim

    YTTĐ

          • nhiễm trùng hô hấp trên: nước mũi trong, ho khan -> nghĩ do siêu vi (ngạt mũi có thể khiến bn lớn tuổi khó chịu, thở không được)
          • Không điều trị
        • Viêm phổi, tkmp
        • thuyên tắc phổi (khám tm

    Chi dưới có giãn hay ko-> có suy van tĩnh mạch ko ): ca này không đau ngực , ko ho ra máu, ko phẫu thuật, không bất động, không có bệnh lý ác tính

    Ca này: HA lúc nhập viện 140/90, có luc đo 150, HA lúc khám 120/80 tuy nhiên đã dùng lơi tiểu + bn lớn tuổi, có xơ vữa đm -> nghĩ bn có THA

        • Độ 1 theo JNC 7
        • THA 2 số (140/90)
        • Biến chứng
    • Não
    • Mắt -> soi đáy mắt
    • Thận
    • Tim: suy tim, bmv, dày thất trái Dày thất trái-> mỏm tim nảy mạnh -> nếu chỉ lech mà không nảy mạnh -> cẩn thận ko do THA

    -> đẩy trục lệch trái

    aVR -120 đ—> vuông góc aVR-> -60 độ -> lệch trái bất thường, ko thể đổ bình thường bao nhiêu

    SV2 + RV6 (tiêu chuẩn scott) >35mm

    Khi phì đại thất trái, hình ảnh r thấp ở V1-V3 ko điển hình (do điện thế kéo về thất trái nhiều) Case này r cắt cụt V1-V4 -> có nghĩ nhồi máu cũ, tuy nhiên không chắc chắn

    Không đoc điểm J được, do phì địa thất-> có thể lấy 0.08s sau điểm J

    ECG ngày 14: ST chênh xuống V6, T dẹt, ngoạt tâm thu Đột nhiên xuất hiện NTT thất

    Rl điện giải Bệnh tim: bmv

    Hạ kali: ST chênh xuống, T dẹt, sóng U

    CKMB không có tăng: tuy nhiên CKMB tăng khi có hoại tử lớn -> hs troponin nhạy hơn

    Hs troponin 0.177-> tăng gấp 10 lần -> phải đánh giá động học sau 3h. Tuy nhiên ko loại trừ suy tim, suy thận, OAP, nhịp nhanh trên thất,….. Làm troponin tăng.

    Troponin 10-14 ngày mới giảm

    Vách liên thất <11 là bình thường ->THA ko gây ra suy tim

    -> giảm động toàn bộ, EF 22% ko thể hoạt động tốt. Giảm động toàn bộ có 2 khả năng

    • Hẹp 3 nhánh
    • Bệnh tim giãn nỡ

    Ca này nếu 40 t, ko hút thuốc lá nhiều -> nghĩ bệnh cơ tim giãn nỡ

    Ca này nếu 70t, hút thuốc lá nhièu -> nghĩ bmv trước -> bệnh cơ tim giãn nỡ sau, khi đã loại được mạch vành

    -> ap lưc đmp tăng nhẹ -> có thể do suy tim toàn bộ

    Tâm hoành P tù

    Đam mờ đáy phổi P-> OAP theo dõi viêm phổi

    Tăng tuần hoàn phổi T

    – s›gng r»gc uà»g mióc «at (I.ADN

    * Hçp fan tòe 80-90°Z p-m LAD (d- 2.75)

    + Hçp 99•J dLAD (d= 2.5), +sP Z+ OG1 td=2 5 um)

    -Di)ng Jeh mú ‹LCx)

    + Hçp 50•Zi pLCx (d=3.3mm),hçp fan tòa 95% POM cao, hçp 9PZ doçn tin LCx 2 Hç dòn8 mich vành phài

    • Hçp 95% PROA
    • kantop ii1 LCx -> m-ü La, e•nfop i rú eCA-> m-d LAD

    • Gan krn»g to, bó dl, Khn mò dàng «hem phen em aeu
    • Tràn djch màng phói (P) luqngm
    • THAN:
      • (P): khòng sòi, khòng é nuòc
        • Chu mó Mai than phò« bi i rò ›ói trung tam

    Tï I iH IuyM: KT 44x82x44m V=40mt G• ph da uén Lg tuy

    Chi so Brut lliuong
    WBC 42 .0- U.0 K/ul
    N*u% 60.2

    9

    Eos% ï . I

    RBC 3.99

    Hgb 112

    3,ú-S,5T/L

    MCH 3 ï.3 26.&34.0 Ag

    ->INR hơi cao, PT hơi thấp -> đánh giá lại

    Men gan cao -> có thể do suy tim -> tuy nhiên vẫn phải làm siêu âm bụng

    -> đánh giá gan, thận

    Tăng men gan x3 lần ko cho phép xài statin

    -> thường làm khi rung nhĩ. Ca này làm do bsi thấy nhịp nhanh -> ft4 tăng -> làm lại

    Tuy nhien người suy tim có thể có rl chức năng tuyến giáp

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim toàn bộ EF giam, NYHA 3, giai đoan C -BMV-THA

          • Furosemide 40mg 1/2 v -1 v (tuỳ tình trạng ls bệnh nhân)
          • Zestril 10mg 1v (u)
          • Aldactone 25mg
          • Aspirin (tuy nhiên bn có rl đông máu -> phải làm lại bilan đông máu đánh giá)
          • Statin: tuy nhiên bn men gan cao -> cho 1/2 v -> 10mg -> đánh giá lại men gan bữa sau

    Chẹn beta: ko nên cho giai đoan cấp, có thể cho khi ổn định (ls ổn định, từ khoảng ngày t7 trở đi)

    Ổn định: ko còn ức dịch + ko còn nằm đầu cao. Chỉ chọn ức chế điều trị suy tim: metoprolol succinate (tatrate ko dùng), bisoprolol, carvedilol, nebivolol

    Nếu nhịp nhanh

    Digoxin 0.5mg/ 1ong 1/2 ống TM

    Tuy nhiên digoxin có thể làm hạ kali máu -> nếu nhịp tim xuống trở lại -> ngưng

     

  • BỆNH ÁN CƠN HEN CẤP – HEN TẮC NGHẼN- ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ CKII Bùi Xuân Phúc Thực hiện bệnh án Nguyễn Đức Vượng Y2014

    Hỗ trợ thực hiện Phạm Thanh Duy Y2016

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    Đây là một ca khó thở cấp trên nền mạn

      1. Khó thở mạn:
        • Hen lâu năm, 10 năm nay có khó thở gắng sức nên cần phân biệt được bệnh nền hay nguyên nhân khó thở mạn là hen, copd, aco hay suy tim.
      2. Khó thở cấp:
        • Có nhiều nguyên nhân. Dùng HC nhiễm trùng hô hấp dưới để khu trú lại còn viêm phế quản cấp, viêm phổi, lao phổi.
        • Bệnh nhân lớn tuổi có khó thở cấp nên không loại được thuyên tắc phổi, suy tim cấp đồng mắc với các bệnh nhiễm trùng kể trên làm tình trạng khó thở nặng nề thêm.
    1. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Lê Thị M. H.

    Giới: Nữ

    Tuổi: 70 (1949)

    Nghề nghiệp: Nội trợ

    Địa chỉ: Gò Vấp TpHCM

    Ngày giờ nhập viện: 17h30 22-09-2019

    Số nhập viện: 55279

    Giường 38 Khoa Nội hô hấp BV Nhân dân Gia Định

    II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở

    1. BỆNH SỬ: Bệnh 7 ngày. Bệnh nhân là người khai bệnh.
      • Cách NV 7 ngày: Ban đêm, BN ho khan kèm hắt hơi chảy nước mắt nước mũi. Sau đó đột ngột khó thở thì thở ra, tăng khi nằm giảm khi ngồi, hết sau khi xịt 2 nhát Berodual.
      • Cách NV 5 ngày: Ho đàm vàng rải rác vài lần trong ngày, lượng 1 thìa cà phê kèm đau ngực 2 bên khi ho.
      • Cách NV 2 ngày: Còn ho đàm vàng như trên. Sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, vã mồ hôi. Khó thở liên tục 2 thì, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không đi lại được, nói được từng từ Nhập cấp cứu BV NDGĐ.
    • Tình trạng lúc NV: BN tỉnh tiếp xúc tốt. M 136 l/phút HA 120/70mmHg NĐ 400C NT 30l/phút SpO2 85% với khí trời. Tim đều, thở co kéo cơ liên sườn, phổi ran nổ 2 đáy phổi, bụng mềm.
    • Xử trí lúc NV: Thở Oxy cannula 2l/ph. Clarithromycin 0.5 g 1v (uống). Acetylcystein 0.2 g 2 gói x 2 (uống). Combivent 2.5/0.5 mg + NaCl 0.9% đủ 5ml x 3 phun khí dung. Chuyển khoa hô hấp.
    • Diễn tiễn sau NV 1 ngày: Giảm khó thở, còn ho khạc đàm vàng, còn sốt.
    • Trong quá trình bệnh: BN không hồi hộp, không đánh trống ngực, không nôn, không đau bụng. Tiểu 1-1.5L/ngày, nước tiểu vàng trong không gắt buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn.

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa
      • Viêm mũi dị ứng từ nhỏ: Hay chảy nước mắt nước mũi, hắt hơi khi trời lạnh.
      • Hen 35 năm, chuyển COPD 3 năm nay (?) Thêm dấu (?) nghĩ là chưa rõ ràng.
        • Tiền căn này cần hỏi cả người nhà vì bệnh mãn quá lâu, đôi khi người bệnh không nhớ rõ. Chưa kể vô đang nặng, suy hô hấp giảm tưới mãu não lơ mơ hỏi sao ra.
        • Chẩn đoán hen năm 32 tuổi với các cơn khó thở thì thở ra kèm ho khan thường vào ban

    đêm khi trời lạnh, hết sau xịt thuốc không rõ loại, ngoài cơn sinh hoạt bình thường. BN chỉ khám và lấy thuốc khi có cơn khó thở. Hết thuốc, BN không tái khám.

        • Từ 32 tuổi tới nay, triệu chứng như thế nào. (1) Nếu triệu chứng y chang, khó thở cơn khi trời lạnh, ngoài cơn bình thường. 10 năm nay có khó thở khi gắn sức thì nghĩ là hen tắc nghẽn cố định nhiều hơn. (2) Nếu triệu chứng thay đổi theo hướng COPD như ho khạc đàm mạn hoặc ho khan liên tục, lại tiếp xúc khói thuốc đun bếp nhiều thì nghĩ trước đây hen giờ là COPD rồi (3) Nếu nó lưng chừng thì là ACO.
        • 10 năm nay, ngoài cơn BN vẫn khó thở khi đi bộ khoảng 1km. 5 năm nay, khó thở khi đi bộ khoảng 500m. 3 năm nay được chuyển chẩn đoán COPD. Hô hấp ký tháng 3 2019 ghi nhận FEV1/FVC pretest 0.57 postest 0.56, FEV1 pretest 0.44 postest 0.40, không đáp ứng test giãn phế quản. Tái khám tại BV quận Bình Thạnh, 1 năm nay dùng thuốc đều: Seretide 25/250mcg sáng 2 nhát chiều 2 nhát. Berodual 2 nhát khi nào khó thở.
        • Chưa ghi nhận đợt cấp trong năm qua. Trong 4 tuần trước đợt bệnh này: Có triệu chứng ban ngày 1 lần/tuần. Sử dụng thuốc cắt cơn 1 lần/tuần. Triệu chứng ban đêm 1 lần/tuần. Không giới hạn hoạt động cá nhân.
      • Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn mỡ máu.
      • Không khó thở khi nằm, nằm đầu cao 1 gối, không khó thở kịch phát về đêm: Nghĩ suy tim nên cần hỏi kỹ các tiền căn liên quan suy tim.
      • Không ợ hơi ợ chua, ngủ ngáy.
      • Không sụt cân gần đây, sốt về chiều, đổ mồ hôi trộm.
      • Không bất động 3 ngày gần đây, phẫu thuật 4 tuần gần đây, suy van TM chi dưới
    1. Ngoại khoa sản khoa
      • Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
      • PARA: 0000, mãn kinh năm 55 tuổi
    2. Thói quen dị ứng
      • Không hút thuốc lá (chủ động và thụ động). Không sử dụng rượu bia.
      • Cần hỏi kỹ tiền căn khói bếp. Nếu hỏi hiện tại dùng bếp gì thì BN auto nói bếp gas. Phải hỏi tiếp thế trước đây ngoài gas có đun gì khác không ? Biết đâu người ta đun bếp củi 30 năm rồi mới

    chuyển gas gần đây sao.

      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    1. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn hen, lao, copd, THA, ĐTĐ.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    7h ngày 23/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    Ngoài khó thở, ho đàm vàng, sốt với tính chất như trên, bệnh nhân không có than phiền gì thêm.

    • Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Khó thở, ho đàm vàng.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, tiêu ngày 1 lần phân màu vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong 1-1.5l/ngày.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt, không đau khớp, không giới hạn vận động, không yếu liệt chân tay.

    VI. KHÁM

    7h ngày 23/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    A. Tổng trạng

      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối.
      • Nặng 50kg Cao 1m52 BMI 21.64 kg/m2 (trung bình theo chuẩn Châu Á)
      • M 110 l/phút HA 120/70mmHg NĐ 39 độ C NT 24l/phút SpO2 95% với Oxy cannula 2l/ph.
      • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng. Họng không đỏ, amydan không sưng. Môi khô, lưỡi dơ.
      • Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    B. Khám vùng

    1. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Không có bệnh lý răng miệng, vùng hầu họng không thấy bất thường.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
    2. Ngực
      • Lồng ngực: Gù vẹo cột sống sang P, không lồng ngực hình hùng (phân biệt COPD nên ghi rõ ra) di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
      • Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy ổ đập bất thường trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 110l/ph, không có âm thổi tiếng tim bệnh lý.
      • Phổi: Thở đều 24l/ ph co kéo cơ liên sườn. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh đều. Gõ

    vang đều khắp 2 phổi. Rì rào phế nang đều khắp hai phế trường. Rale nổ cuối thì hít vào hai đáy phổi.

    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết, không vết rạn da
      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính. Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-)
    2. Tứ chi- Cơ xương khớp
      • Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường.
    3. Thần kinh
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN (1 ngày sau NV)

    Thi nhiều khả năng chỉ đọc từ tóm tắt do mỗi buổi có nhiều sinh viên. Thầy nói không được quá dài, cũng không được quá ngắn.

    Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 7 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Ho đàm vàng rải rác trong ngày, lượng 1 thìa cà phê, kèm đau ngực 2 bên khi ho.
      • Sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, vã mồ hôi.
      • Khó thở liên tục 2 thì, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không

    đi lại được, nói được từng từ.

    1. TCTT
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
      • Nặng 50kg Cao 1m52 BMI 21.64 kg/m2
      • Sinh hiệu lúc NV …. (Ca này có suy hô hấp nên ghi ra)
      • M 110 l/phút HA 120/70mmHg NĐ 39 độ C NT 24l/phút SpO2 95% với Oxy cannula 2l/ph.
      • Môi khô, lưỡi dơ.
      • Gù vẹo cột sống sang P, thở co kéo cơ liên sườn, gõ vang. Rale nổ cuối thì hít vào 2 đáy phổi.
    2. TC
      • Viêm mũi dị ứng từ nhỏ: Hay chảy nước mắt nước mũi, hắt hơi khi trời lạnh.
      • Hen 35 năm, chuyển COPD 3 năm nay (?)
        • Chẩn đoán hen năm 32 tuổi với các cơn khó thở thì thở ra kèm ho khan thường vào ban đêm khi trời lạnh, hết sau xịt thuốc không rõ loại, ngoài cơn sinh hoạt bình thường. BN chỉ khám và lấy thuốc khi có cơn khó thở. Hết thuốc, BN không tái khám.
        • 3 năm nay chuyển chẩn đoán COPD. Ngoài cơn, BN khó thở thì thở ra khi đi bộ khoảng 500m. Hô hấp ký tháng 3 2019 ghi nhận FEV1/FVC pretest 0.57 postest 0.56, FEV1 pretest 0.44 postest 0.40, không đáp ứng test giãn phế quản. Tái khám tại BV quận Bình Thạnh, 1 năm nay dùng thuốc đều: Seretide 25/250mcg sáng 2 nhát chiều 2 nhát. Berodual 2 nhát khi

    nào khó thở.

      • Chưa ghi nhận đợt cấp trong năm qua. Trong 4 tuần trước đợt bệnh này: Có triệu chứng ban ngày 1 lần/tuần. Sử dụng thuốc cắt cơn 1 lần/tuần. Triệu chứng ban đêm 1 lần/tuần. Không giới hạn hoạt động cá nhân.
    • Không khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm
    • Không THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu
    • Không ợ hơi ợ chua, ngủ ngáy. Không sụt cân gần đây, sốt về chiều, đổ mồ hôi trộm. Không Bất

    động 3 ngày gần đây, phẫu thuật 4 tuần gần đây, suy van TM chi dưới.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    • 1) Suy hô hấp
    • 2) Khó thở cấp / mạn
    • 3) HC nhiễm trùng hô hấp dưới
    • 4) Tiền căn: Hen 35 năm, COPD 3 năm (?). Viêm mũi dị ứng từ nhỏ.

    Thầy nói về đặt vấn đề

    1. Suy hô hấp và khó thở cấp thì nên chọn 1 trong 2
      • Suy hô hấp và khó thở cấp đều đi về 1 con đường. Đặt suy hô hấp thì thầy cô sẽ hỏi do nguyên nhân gì, ở đây là khó thở cấp. Khó thở cấp thì thầy cô hỏi có biến chứng suy hô hấp không. Như vậy chúng chồng lấp nhau. Ví dụ
      • Nếu nền COPD quá rõ thì nên đặt 1) Khó thở cấp và 2) Tiền căn: COPD
      • Nếu nền COPD chưa rõ, cần phân biệt khó thở mạn do nguyên nhân khác thì nên đặt 1) Khó thở cấp / mạn và 2) Tiền căn: COPD
    2. Vấn đề nào khi đặt ra thì cần giải quyết, cần cho ra chẩn đoán xác định và điều trị. Nếu vấn đề chưa rõ ràng thì cần có chẩn đoán phân biệt (?) Chỗ này mình hiểu là như vậy.
    3. Trên ca này đặt HC nhiễm trùng hô hấp là đúng
      • Nó giúp khu trú nguyên nhân khó thở cấp lại hơn. Cụ thể là viêm phế quản cấp, viêm phổi, lao phổi.
      • Không loại trừ đồng mắc thuyên tắc phổi / suy tim cấp với nhiễm trùng hô hấp dưới làm cho

    bệnh nhân khó thở do bệnh nhân lớn tuổi.

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết – Đợt cấp hen mức độ nặng

    – Suy hô hấp / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần – Viêm mũi dị ứng – Gù vẹo cột sống sang phải – Theo dõi ACO – Theo dõi suy tim. Không nên để dấu –

    Thầy nói về câu chẩn đoán

      • Câu chẩn đoán: Bệnh gì, mức độ nặng, nguyên nhân (hoặc yếu tố thúc đẩy), biến chứng, bệnh đi kèm
      • Vì vậy ca này nên là: Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố thúc đẩy viêm phổi, biến chứng suy hô hấp nhiễm trùng huyết / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần, viêm mũi dị ứng, gù vẹo cột sống sang phải, theo dõi ACO, theo dõi suy tim.
    1. Chẩn đoán phân biệt

    1) Lao phổi 2) Thuyên tắc phổi 3) Suy tim cấp

    X. BIỆN LUẬN

    1) Khó thở mạn.

    10 năm nay, ngoài cơn BN vẫn khó thở khi đi bộ khoảng 1km. 5 năm nay, khó thở khi đi bộ khoảng 500m nên nghĩ BN có khó thở mạn. Các nguyên nhân có thể có là:

    • Hen tắc nghẽn cố định
      • Tiền căn hen 38 năm, được chẩn đoán lúc trẻ, thường xuyên khó thở cơn vào ban đêm khi trời lạnh, hết sau xịt thuốc. Ngoài cơn bình thường. Nên nghĩ có hen.
      • 30 năm nay, triệu chứng khó thở cơn y chang, ngoài cơn bình thường. Không tiếp xúc khói bếp, khói thuốc lá. Không ho khạc đàm mạn. 10 năm nay, ngoài cơn khó thở nên nghĩ tắc nghẽn cố

    định.

      • Kiểm soát 1 phần do trong 4 tuần nay: Có triệu chứng ban đêm 1 lần/tuần.
      • Bậc điều trị: Bậc 4 do 1 năm nay bệnh nhân được điều trị với Seretide 25/250mcg và Berodual nhưng triệu chứng kiểm soát 1 phần.
      • Có yếu tố nguy cơ vào đợt cấp: FEV1 29/03 30% < 60%, VM dị ứng, trời lạnh.
      • Chưa ghi nhận nguy cơ tác dụng phụ của thuốc
      • Có bệnh đồng mắc: Viêm mũi dị ứng.
    • COPD: Ca này ít nghĩ do không tiếp xúc khói bếp, khói thuốc lá, không ho khạc đàm mạn. Hiện nay khó thở khi đi bộ 500m là mMRC 2, chưa nhập viện lần này vì đợt cấp là phân nhóm A mà lâm sàng bệnh nhân khó thở nặng, vô suy hô hấp nên không phù hợp.
    • Hen chồng lấp COPD (ACO): Khoảng 10 năm nay, ngoài cơn cũng khó thở. Khám lồng ngực gõ vang.

    Hô hấp ký tháng 03/19 ghi nhận tắc nghẽn sau test giãn phế quản nên không loại trừ Đo lại hô hấp ký khi bệnh ổn.

    • Suy tim: Bn lớn tuổi, khó thở với mức gắng sức giảm dần nên không loại trừ ECG, Xquang ngực

    thẳng.

    2. Khó thở cấp

    Đợt này BN khó thở liên tục 2 thì, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không đi lại được, nói được từng từ nên nghĩ có khó thở cấp. Nghĩ do các nguyên nhân sau

    2.1 Nguyên nhân hô hấp (HC nhiễm trùng hô hấp dưới)

    Đầu tiên, nghĩ khó thở cấp do các nguyên nhân trong nhóm nhiễm trùng hô hấp dưới. Đi biện luận HC NTHH dưới rõ ràng luôn. Cấp có viêm phế quản cấp, viêm phổi: Triệu chứng cấp, nhiễm trùng rõ ràng … Mạn có lao phổi, abces phổi: Triệu chứng từ từ cần thời gian, abces thì cần thời gian sốt có vài ngày không nghĩ, HC nhiễm lao không rõ nhưng không loại trừ vì VN là vùng dịch tễ.

    -Viêm phổi

    • Sốt 39˚C lạnh run vã mồ hôi, ho khạc đàm vàng, đau ngực kiểu màng phổi. Khám có môi khô lưỡi dơ, ran nổ 2 đáy phổi cuối thì hít vào Xquang ngực thẳng, CTM, CRP.
    • Cộng đồng: Không nhập viện trong tuần qua.
    • Tác nhân: Viêm phổi cộng đồng nghĩ S.pneu. Bệnh nhân có bệnh phổi mạn nên có thể là P.aeruginosae Soi cấy đàm và làm kháng sinh đồ
      • Mức độ nặng: Vì suy hô hấp, CURB65 2 điểm.
      • Biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết: Spo2 87% với khí trời, thở nhanh co kéo cơ liên

    sườn nghĩ có SHH KMĐM. Không loại TDMP lượng ít Xquang. Lúc NV có SIRs nên theo dõi nhiễm trùng huyết CTM, CRP, cấy máu.

    • Viêm phế quản cấp:
      • Đừng loại viêm phế quản cấp. Do tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi là Xquang,
      • Đôi khi mình khám lâm sàng mình nghĩ viêm phổi thật nhưng film Xquang về không thấy tổn thương. Như là ca này vô lâm sàng TCCN có sốt cao, đàm đục + TCTT có ran nổ nên hướng nhiều về viêm phổi. Nên biện luận thêm và ghi là không loại trừ viêm phế quản cấp. Ran nổ phổi còn có thể do nguyên nhân khác.
      • Ca này Xquang tổn thương đám mở nhỏ CT không thấy ghi gì gợi ý viêm phổi mà lại gợi ý dãn phế quản, có thể ran nổ là do dãn phế quản đó. Trong dãn phế quản có thể có ran kéo dài, mình không theo dõi bệnh nhân đó giờ nên không biết. Do đó lúc này với lâm sàng mình nghĩ viêm phổi là hợp lý nhưng vẫn để viêm phế quản là đường lui.
    • Đợt cấp hen:
      • Bn có khó thở, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không đi lại được, nói được từng từ nên không loại trừ đây là đồng yếu tố gây khó thở trên bệnh nhân
      • Mức độ nặng: Nói được từng từ, nhịp thở lúc nhập viện 30 lần/phút, thở co kéo cơ liên sườn.
      • Yếu tố thúc đẩy: Nhiễm trùng hô hấp dưới, trời lạnh.
    • Lao phổi: BN không có HC nhiễm lao chung nhưng không loại trừ do Việt Nam là vùng dịch tễ

    Xquang, AFB đàm.

    2.2 Các nguyên nhân tim mạch

    Sau khi biện luận HC NTHH dưới thì vô biện luận khó thở cấp do các nguyên nhân tim mạch (thuyên tắc phổi, suy tim cấp) do không loại trừ được trên bệnh nhân lớn tuổi.

    • Thuyên tắc phổi: Điểm Well 1.5 < 4 nhưng trên BN lớn tuổi, có đau ngực, khó thở 2 thì đột ngột nên không loại trừ ECG, Xquang phổi.
    • Suy tim cấp: Đau ngực không điển hình nhưng trên BN lớn tuổi, có khó thở đột ngột, kèm tiền căn có

    khó thở khi gắng sức nên không loại trừ ECG, men tim. Đặt suy tim cấp là phù hợp.

    (1) Đúng ra suy tim cấp có 2 bệnh cảnh là OAP và Sốc tim

    (2) Do nguyên nhân gì ? Nghĩ từ suy tim mạn. Suy tim mạn có THA, BMV … thì tương ứng qua suy tim cấp có THA, HCVC.

    1. Suy hô hấp cấp: Nghĩ do các nguyên nhân đã biện luận ở trên

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    1. CLS chẩn đoán
      • Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, soi cấy đàm, cấy máu, KMĐM. AFB đàm
      • Hô hấp ký khi bệnh ổn
      • ECG, men tim
    1. CLS thường qui
      • TPTNT, Glucose AST ALT Bun Creatinine Ion đồ.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    Công thức máu CRP 22/09

    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    WBC 9.1 4-10K/ul MCV 92.7 80-100
    Neu% 88.0 40-77% MCH 31.3 26-34
    Nên ghi số
    thêm số
    tuyệt đối
    Lym% 4.9 16.0-44.0% MCHC 338 310-360
    Eos% 6.5 0.00-7.00% RDW 13.4 9.0-16.0
    Mono% 0.6 0-10% PLT 263 150-400
    Baso% 1.0 MPV 7.9
    RBC 4.16 3.9-5.4T/L @CRP 17.77 0-5
    Hgb 130 125-145g/L
    Hct 38.5 35-47%
    • CRP tăng 17.77: Phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tăng nhẹ, viêm phổi thường tăng cao 80-100 gì đó.
    • Tổng số lượng bạch cầu bình thường.

    Xquang ngực thẳng 22/09

    • Kết luận (hình phía dưới)
      • Suy tim: Bóng tim không to, không hình ảnh gợi ý lớn thất.
      • COPD: Hình ảnh ứ khí phế nang, khoang liên sườn dãn rộng ?
      • Thuyên tắc phổi: Hình tam giác ngược đỉnh hưởng về rốn phổi ?
      • Tổn thương xơ dạng đường rải rác 2 phổi, tập trung ở vùng 1/3 dưới phổi phải 1/3 trên phổi trái. Nghi dãn phế quản có tổn thương dạng đường ray chuỗi hạt gì không ?
      • Tổn thương dạng đám mờ 1/3 dưới phổi trái, xóa bờ tim trái, có tính hợp lưu có tính hệ thống.
      • Tù góc sườn hoành 2 bên. Theo dõi tràn dịch màng phổi lượng ít.

    Thầy nói thêm: CT và ECG là hai cận lâm sàng đi thi phải đọc vững. Đọc sai dễ rớt. Đọc thì nhớ nêu lên những dữ kiện giúp mình chẩn đoán.

    AFB đàm 23/09

    – Âm tính kết hợp Xquang không ghi nhận tổn thương hang lao Loại trừ Ít nghĩ lao ở BN này

    Soi cấy đàm 23/09

    • Đạt tiêu chuẩn với BC > 25 và biểu mô < 10
    • Cầu khuẩn gram dương dạng đôi 2+. Trực khuẩn gram âm 2+ Nghĩ nhiều S.pneu P.aeruginosae

    Cấy ra một con thì nghĩ nhiều chứ cấy ra hai con thì chắc không phải rồi ? Ở nước ngoài tin kết quả cấy chứ ở mình phải xem xét kỹ.

    Khí máu động mạch 22/09

    • Kết quả
      • pH=7.41 PaCO2 36.7 mmHg HCO3– 23.4 mmol/L
      • Na 140 mmol/L K 3.55 mmol/L Ca 1.11 mmol/L Cl 100 mmol/L
      • PaO2 58 mmHg, FiO2 28% với canula 2l/phút
      • pO2 (A) 211 mmHg pO2 (A-a) 153 mmHg pO2 (A/a) 27.6
    • Kết luận
      • Suy hô hấp giảm oxy máu mức độ nặng. Không rối loạn toan kiềm.
    • Đọc chi tiết

    Tình trạng oxy hóa máu:

        • PaO2 58 mmHg < 60 mmHg Suy hô hấp cấp dạng giảm oxy máu
        • PaO2/FiO2= 207 < 300: Giảm oxygen máu mức độ nặng.
        • PA-aO2= [FiO2x(PB-PH2O)-PaCO2/R]-PaO2 = 95.765 > 20: Nghĩ do shunt hoặc bất đối xứng V/Q. Phù hợp với sinh lý bệnh của viêm phổi. Thở Oxy rồi không tính cái này nữa.
      • Rối loạn toan-kiềm:
        • pH=7.41 trung tính. PaCO2 36.7 mmHg trong khoảng 35-45. HCO3– 23.4 trong khoảng 22-26

    BNP và Men tin 22/09

    • Kết quả
      • CKMB 25.16 > 25U/L, Troponin T 0.015 > 0.01 ng/ml
      • NTproBNP 759.9 > 125 pg/ml
    • Kết luận
      • Men tim tăng nhẹ nghĩ do tình trạng stress cấp. Ít nghĩ HCVC tại thời điểm đo.
      • NTproBNP không tăng. Kết hợp Xquang bóng tim không to nên ít nghĩ suy tim.

    ECG 22/09

    • Kết luận:
      • Nhịp nhanh xoang 124 lần / phút. Thầy đọc nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
      • Ngoại tâm thu trên thất ở DII. NTT nghĩa là ở đâu cũng có chứ ghi DII làm gì.
      • Trục lệch phải: DI âm, avF dương
      • Không lớn nhĩ, không lớn thất, không ST chênh lên
      • Block nhánh trái sau
      • T đảo ngược dẹt ở DII, DIII, V3456 nghĩ do nhịp nhanh hoặc có thiếu máu cơ tim ECG gắng sức khi bệnh ổn
      • QTc ngắn nghĩ do nhịp nhanh
      • Dạng S1Q3T3, nhịp nhanh xoang, trục P gợi ý thuyên tắc phổi Đề nghị CT-scan ngực có cản quang:
        • Gù vẹo cột sống sang P
        • Xơ dãn phế quản S5 phổi P. Dãn phế quản S8, S9 phổi T. Xác định chẩn đoán dãn phế quản.
        • Không hình ảnh gợi ý thuyên tắc Phổi. Loại trừ chẩn đoán Thuyên tắc phổi.

    Sinh hóa 22/09

    Chưa ghi nhận bất thường: Glucose 5.3 mmol/L Urea 4.7 mmol/L Creatinin 77.1 µmol/L Na 135.2 K 3.97 Cl 100.3 AST 33.5 ALT 14.2

    Hô hấp ký 26/09

    • Kết luận:
    • HC tắc nghẽn: FEV1/FVC trước test 0.59 sau test 0.57 < 0.7: Có HC tắc nghẽn và còn tắc nghẽn sau test giãn phế quản.
    • FEV1 FVC không tăng 12% hay 200ml: Không đáp ứng với test giãn phế quản. FEV1 trước test 0.41: Mức độ 4 theo ATS (?) Đọc theo cái ATS thì trước test, GOLD thì sau test. Chọn 1 cái và đọc theo cái

    đó chứ đừng đọc vừa trước test vừa sau test.

    • Kết hợp lâm sàng, tiền căn nghĩ nhiều hen tắc nghẽn cố định mức độ 4, theo dõi ACO. Đề nghị điều trị với ICS và đo lại hô hấp ký sau 4 tuần.
    • HC hạn chế: FVC 0.7 < 0.8 gợi ý HC hạn chế. Đề nghị phế thân ký lúc ổn định.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    XIII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng – Đợt cấp hen mức độ nặng – Suy hô hấp / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần – Viêm mũi dị ứng – Dãn phế quản – Gù vẹo cột sống sang phải – Theo dõi ACO – Theo dõi thiếu máu cơ tim.

    Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, biến chứng suy hô hấp / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần theo dõi ACO, viêm mũi dị ứng, gù vẹo cột sống sang phải.

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    Chỗ này anh giảng chung, không sửa cụ thể.

    1. Điều trị có 3 thời điểm: Lúc cấp cứu, hiện tại, khi xuất viện. Đi thi thì chính là hiện tại, cần ghi vào bệnh án còn điều trị lúc cấp cứu và khi xuất viện thì sẽ vấn đáp.
    2. Chú ý thi phải hoàn chỉnh bệnh án hết phần điều trị, không hoàn chỉnh dễ rớt.
    3. Phân tích ca này
    Cơn hen cấp – Dãn phế quản:
    + SABA là chính. Thêm SAMA nếu nặng
    + Phun khí dung: đường nebulizer hoặc MDI. MDI thì cần bệnh nhân hợp tác
    nên nhập viện bệnh nặng ưu tiên dùng nebulizer.
    + Liều dùng: Dùng theo nhu cầu, lúc đầu 3 cữ mà chưa đỡ thì phun tiếp, tới khi
    nào ngộ độc thì thôi chứ giờ vô cơn cần cứu mnagj mà phun không hết thì phun
    tiếp chứ sao bây giờ.
    – Cor uống
    – Kháng sinh
    + Kháng sinh nên cho do có NTHH dưới
    + Chọn theo kinh nghiệm, thường sẽ đánh kháng sinh mạnh phủ những con
    nghi ngờ.
    + Sau đó có kháng sinh đồ. (1) Nếu LS không ổn thì chỉnh theo KS đồ (2) Nếu
    LS ổn thì có thể xuống bậc kháng sinh tránh nguy cơ kháng thuốc sau này.
    Chọn kháng sinh phổ hẹp hơn nhắm đúng con cấy dương tính. Tuy nhiên ở
    mình ít tin nên nếu LS ổn thì duy trì KS hiện dùng. Xuống thang là anh nói lý
    thuyết thêm cho biết.
    – Điều trị hỗ trợ: Thuốc ho, loãng đàm
    Bệnh nặng – Những ca có bệnh nặng cần đánh giá điều trị thêm ABC
    + A: Airway Có cần đặt nội khí quản không ?
    + B: Breathing Có cần thở máy không ? COPD thường cần thở máy không xâm lấn
    do thở máy xâm lấn có nguy cơ nghiện máy cao. Tuy nhiên ca nào quá nặng thì vẫn thở
    máy xâm lấn.
    + C: Circulation Sốc thì cần vận mạnh
    Xuất viện – Điều trị theo bậc, đánh giá bậc nào thì điều trị theo phác đồ bậc đó

    1. Điều trị cụ thể

    Đây là bệnh án gốc, anh không sửa cụ thể. Anh sửa như trên.

    1.1 Nội trú

    • Suy hô hấp
      • Mục tiêu: 94-98% do khí máu không tăng CO2.
      • Liều: Duy trì liều hiện tại do hiện tại SpO2 đạt 95% với 2l/ph qua cannula
      • Theo dõi: Nhịp thở, SpO2 mỗi ngày
    • Viêm phổi
      • Nhóm nội trú mức độ nặng nên dùng Macrolide phổi hợp -lactam phổ rộng trong 7-10 ngày.
      • Macrolide: Duy trì Clarithromycin (uống) từ lúc NV
      • -lactam khố rộng: Piperacillin/Tazobactam
      • Theo dõi lâm sàng sau 48h, đợi kết quả cấy: Cấy ra S.pneu và P.aeruginosae nên không cần đổi kháng sinh.
      • Chuyển đường uống khi hết sốt sau 24h và có khả năng uống được
      • Xem xét xuất viện khi lâm sàng ổn.
    • Đợt cấp hen:
      • Mức độ nặng nên ưu tiên thêm Ipratropium ngay sau SABA. Xem xét ICS liều cao

    1.2 Xuất viện

      • Viêm phổi: Chuyển đường uống, duy trì đủ ngày kháng sinh.
      • Điều trị hen nền bậc 4 do BN đang điều trị bậc 4 1 năm nay nhưng mới kiểm soát triệu chứng 1 phần
        • Kiểm soát bằng ICS-LABA liều trung bình
        • Cắt cơn bằng ICS-LABA liều thấp thêm SABA nếu cần.
      • Tái khám địa phương
        • Tiếp tục điều trị hen nền, đánh giá bậc theo đáp ứng điều trị
        • Theo dõi ACO: Điều trị với ICS sau 4 tuần, đo hô hấp ký khi bệnh ổn
        • Theo dõi thiếu máu cơ tim: ECG gắng sức khi bệnh ổn
    1. Nguyên tắc điều trị

    2.1 Nội trú

    • Thở oxy 2l/phút qua cannula
    • Tazopelin 4.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml x 4 TTM XXX giọt / phút
    • Clavidi 0.5g 1v x 2 (u)
    • Esomez 0.2g 2 gói x 2 (u)
    • Combivent 2.5/0.5 1 tép + NaCl 0.9% đủ 5 ml x 6 PKD
    • Chăm sóc cấp 2: Theo dõi M, HA, SpO2, nhiệt độ / 12h

    2.2 Xuất viện

    • Tiếp tục tái khám tại y tế địa phương
    • Amoxicillin 1g x 3 (u) cho đủ 7-10 ngày
    • Clavidi 0.5g 1v x 2 (u) cho đủ 7-10 ngày
    • Seretide (25mcg Salmeterol + 250mcg Fluticason) sáng 2 nhát chiều 2 nhát.
    • Berodual (0.05mg Fenoterol + 0.02mg Itratopium) 2 nhát khi nào khó thở.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Tiên lượng gần trung bình: Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân giảm khó thở, giảm ho đàm, còn sốt, spO2 95% với Oxy qua cannyla 2l/ph.
    • Tiên lượng xa trung bình: Bệnh nhân hen tắc nghẽn cố định, kiểm soát một phần, dãn phế quản.

    XVI. TƯ VẤN BỆNH NHÂN

    • Sử dụng thuốc đúng chỉ định: đúng cách, đủ liều, đủ thời gian.
    • Tái khám thường xuyên.

    Thành phố Hồ Chí Minh 01/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN HEN PHẾ QUẢN ĐÃ ĐƯỢC GIẢNG VIÊN SỬA – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    I) HÀNH CHÍNH:

    Họ tên bệnh nhân: Lê Thị Huệ. Giới: Nữ

    Tuổi: 68

    Nghề nghiệp: bán quán cơm

    Địa chỉ: quận Gò Vấp, TPHCM.

    Thời điểm nhập viện: 13h30 20/9/2019

    Giường 39, khoa Nội Hô Hấp, bệnh viện Nhân Dân Gia Định

    II) LÍ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

    1. BỆNH SỬ: khi đang ngủ mà khó thở thì rất lạ đối với 1 bệnh hen, chỉ phù hợp bệnh lý tim mạch, phải tìm dấu tiền triệu buổi chiều, ăn j k, thay đổi thời tiết, tìm yếu tố khởi phát

    Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị đau họng, sổ mũi, ho đàm lượng ít, trắng trong, nên ra tiệm thuốc tây mua thuốc uống (không rõ loại), uống xong các triệu chứng giảm nhe.

    Cách nhập viện 6 giờ, khi đang ngủ, bệnh nhân lên cơn khó thở, khó thở thì thở ra, liên tục, tăng dần, khó thở khiến bệnh nhân không đi lại được, phải ngồi để thở, bệnh nhân nói được cả câu, kèm theo đó bệnh nhân nặng ngực, khò khè, ho đàm tăng lên. Sau đó bệnh nhân xịt thuốc cắt cơn Ventolin 3 nhát thì khó thở có giảm nhưng vẫn còn nên bệnh nhân nhập viện bệnh viện quận Bình Thạnh, chẩn đoán hen phế quản – theo dõi HCVC, điều trị Solumedrol 40mg 1 ống TMC, Combivent, Pulmicort, sau đó được chuyển qua bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

    Khó thở phải ngồi => phải làm rõ có tiền căn tim mạch hay k. Sao tự nhiên suy tim mạn mà nó lên suy tim cấp, chỉ có thể là nhồi máu cơ tim => Tiền căn phải kể ra YTNC tim mạch, 13 cái.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1 l/ngày.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Sinh hiệu (bv Bình Thạnh):
      • Mạch: 112 l/phút.
      • HA: 140/80 mmHg.
      • Nhịp thở: 24 l/p
      • Nhiệt độ: 370C.
      • SpO2: 94%.
    • Khám: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Phổi rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường.

    Diễn tiến sau nhập viện: sau 3 ngày nhập viện, bệnh nhân đã giảm khó thở, vẫn còn ho đàm, ngoài ra không xuất hiện thêm triệu chứng gì khác.

    IV) TIỀN CĂN:

    1. Nội khoa:
      • Cách nhập viện 30 năm, được chẩn đoán hen phế quản ở bệnh viện NDGĐ, điều trị với Ventolin, không tái khám thường xuyên. Phải làm rõ có tiền căn COPD hay k (ho đàm mạn kéo dài, tuổi lớn, HTL, HHK, còn tiền căn hen thì phải ghi rõ nữa: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực hay k, ??? có đo HHK hay k, tiền căn gia đình có ai bệnh k?. Bị hen 30 năm thì phải lưu ý biến chứng, trong đó có biến chứng corticoid => phần khám phải kiếm ra triệu chứng: tay chân teo, bụng mỡ, gù trâu, tay bầm, ma bắn?, da mỏng.
      • Chưa từng nhập viện vì khó thở.
      • Bệnh nhân thường xuyên khó thở, khò khè mỗi khi trời mưa, hít khói bếp, khiêng đồ nặng. Sau đó xịt Ventolin thì giảm.
      • Trong 4 tuần trở lại đây, bệnh nhân:
        1. Có sử dụng thuốc giảm triệu chứng >2 l/tuần. >2l là bao nhiêu lần o Có triệu chứng vào ban ngày >2 l/tuần.

    o Không giới hạn hoạt động do hen.

    o Không có triệu chứng ban đêm (trừ đợt bệnh này) bình thường BN làm việc j thì bây giờ có tiếp tục làm việc đó k, có giới hạn hoạt động hay k thì phải so sánh với chính người đó, chứ k phải chuẩn do mình tạo ra

      • Cách nhập viện 6 tháng, được chẩn đoán THA tại bệnh viện Bình Thạnh, điều trị với Amlodipin 5mg, tuân thủ điều trị, HA bình thường 120-130, HA cao nhất

    160.

      • Không ghi nhận tiền căn chàm, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, ĐTĐ, lao phổi. ĐTĐ và lao phổi phải sắp xếp cho nó gọn gàng
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
    2. Dị ứng:
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, lông chó mèo.
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.
      • Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân không HTL, không uống rượu bia
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h 23/9/2019)
      1. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.
      2. Hô hấp: hết khó thở, còn ho đàm.
      3. Tiêu hóa: không đau bụng, không ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn
      4. Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng bình thường
      5. Thần kinh – cơ xương khớp: không đau, không giới hạn vận động

    VI) KHÁM: (7h 23/9/2019)

    1. Tổng trạng:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Chi ấm, mạch rõ.
      • Không co kéo cơ hô hấp phụ
      • Sinh hiệu:
          1. Mạch: 90 l/p. o HA: 130/80.

    o Nhịp thở: 20 l/p.

    o Nhiệt độ: 370C o SpO2 95%.

        • Chiều cao: 1.48m, CN 47kg -> BMI = 21.45 (thể trạng trung bình)
        • Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
        • Không phù.
    1. Khám vùng:
      1. Đầu – mặt – cổ:
        • Cân đối
        • Họng sạch, môi không khô, lưỡi không dơ
        • Khí quản không lệch
        • Hạch ngoại vi không sờ chạm
    1. Lồng ngực:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
      • Không vết thương, không u, không sẹo.
      • Khoang liên sườn không giãn.
      • Tim:
      1. Mỏm tim ở KLS V x ĐTĐ (T), diện đập 1 x 2 cm2.
      2. Không ổ đập bất thường, Harzer (-)
      3. T1, T2 đều, tần số 90 lần/phút, không âm thổi
    • Phổi:
      1. Rung thanh đều 2 bên.
    1. Gõ trong khắp phổi
    2. Ran ngáy, ran rít khắp 2 phế trường
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo.
      • Bụng mềm, không điểm đau, gõ trong
      • Gan, lách, thận không sờ chạm
    4. Thần kinh – cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
      • Không giới hạn vận động khớp.

    VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 2 ngày, ghi nhận:

    • TCCN:
    1. Đau họng, sổ mũi, ho khạc đàm trắng trong tăng dần.
      1. Khó thở thì thở ra, liên tục, đáp ứng kém với thuốc dãn phế quản.
      2. Khò khè.
    • TCTT:
      1. Sinh hiệu lúc nhập viện:
        • Mạch: 112 l/phút.
        • HA: 140/80 mmHg.
        • Nhịp thở: 24 l/p
        • Nhiệt độ: 370C.
        • SpO2: 94%.
    1. Rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường.
    • Tiền căn: hen, THA.

    VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ:

      1. Khó thở cấp.
      2. Tiền căn: hen, THA.

    IX) CHẨN ĐOÁN:

    CĐXĐ: Cơn hen cấp mức độ trung bình, YTTĐ nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng/Hen không kiểm soát triệu chứng/ Tăng Huyết Áp/ Theo dõi hội chứng vành cấp.

    CĐPB: Hội chứng vành cấp/ Tăng Huyết Áp

    CĐPB: Thuyên tắc phổi/ Tăng Huyết Áp

    1. BIỆN LUẬN: cái j k nghĩ thì k cần bỏ vô, đi thi viết k kịp đâu.
      1. Khó thở cấp: các nguyên nhân gây khó thở cấp trên bệnh nhân này: Do phổi:
        • Đợt cấp hen phế quản: bệnh nhân có tiền triệu như đau họng, sổ mũi, sau đó bệnh nhân khó thở thì thở ra, tăng dần, kèm nặng ngực, khò khè, ngoài cơn bệnh nhân bình thường, khám phổi có rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường, bệnh nhân có tiền căn hen 30 năm trước, nên nghĩ nhiều bệnh cảnh đợt cấp hen phế quản.
        • Đợt cấp COPD: bệnh nhân không ho khạc đàm mạn vào buổi sáng, không khó thở trường diễn, chỉ khó thở khi gặp thời tiết lạnh, hoặc khi làm việc gắng sức, sau đó xịt Ventolin thì hết triệu chứng nên ít nghĩ COPD.
        • Viêm phổi: bệnh nhân có ho đàm trắng trong, tăng dần, kèm khó thở, tuy không sốt nhưng không loại trừ, đề nghị X Quang ngực thẳng,

    CTM, CRP.

        • Thuyên tắc phổi: bệnh nhân có khó thở kèm nặng ngực, thuyên tắc phổi cần được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân khó thở nào => đề nghị

    D-Dimer.

        • Tràn khí màng phổi: lúc nhập viện khám không có hội chứng TKMP nên không nghĩ, đề nghị X Quang ngực kiểm tra.
        • Dị vật đường thở: không nghĩ do bệnh nhân không có hội chứng xâm nhập.

    Do tim:

    • Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có khó thở kèm cảm giác nặng ngực, khám tim không ghi nhận bất thường, tuy nhiên ở người lớn tuổi, hội chứng vành cấp chỉ biểu hiện duy nhất bằng triệu chứng khó thở => đề nghị đo ECG, động học CKMB, troponin.
    • Chèn ép tim cấp: bệnh nhân không có tụt huyết áp, không tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim không mờ nên không nghĩ.

    Biện luận hen:

    • Độ nặng cơn hen: mức độ trung bình, vì bệnh nhân khó thở phải ngồi, có

    sinh hiệu lúc nhập viện là M: 112 l/p, SpO2 94%.

    • Yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng hô hấp: trước đó bệnh nhân có tiền triệu như đau họng, ho đàm, sổ mũi nên nghĩ nhiều.
    • Biến chứng:
    1. Cấp:
      • Suy hô hấp cấp: SpO2 của BN lúc nhập viện là 94%, bệnh nhân không có dấu chứng của tăng CO2 máu như da đỏ, run rẩy, lơ mơ nên ít nghĩ suy hô hấp => đề nghị KMĐM.
      • TKMP: khám không có hội chứng TKMP nên không nghĩ, đề

    nghị X Quang phổi.

      1. Mạn:
        • Xẹp phổi: khám phổi không có hội chứng đông đặc nên không nghĩ.
        • Bệnh tâm phế: khám không có dấu Harzer, không có dấu nảy trước ngực, không TMCN, không phù chân nên ít nghĩ => đề nghị ECG.
        • Đa hồng cầu: bệnh nhân không nhức đầu, không chóng mặt, da niêm không đỏ sậm nên không nghĩ.
    • Bệnh đồng mắc: hiện tại không ghi nhận các bệnh như viêm mũi dị ứng, GERD, ngưng thở khi ngủ, béo phì, lo âu, trầm cảm trên bệnh nhân này.
    • Mức độ kiểm soát: hen không kiểm soát triệu chứng vì bệnh nhân có:
      1. Xài thuốc kiểm soát triệu chứng >2 lần/tuần.
      2. Có triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần. o Có triệu chứng ban đêm.
    • Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen khi vào đợt cấp: để sẵn đó, giám khảo hỏi thì trả lời, k cần viết vô B.A
    1. Không dùng ICS: có.
    2. Vấn đề tâm thần – kinh: không
    3. Tiền căn từng nhập ICU vì hen hoặc có 1 cơn hen nặng trong vòng

    12 tháng qua: không.

    1. OCS: không dùng.
    2. Không tuân thủ kế hoạch điều trị: không.
      1. Thất bại với điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó: không. => có 1 yếu tố nguy cơ tử vong khi vào đợt cấp.
    • Yếu tố phức tạp:
      1. Sốc phản vệ: HA không tụt nên không nghĩ.
    1. Viêm phổi: đề nghị X Quang phổi.
      1. Xẹp phổi, TKMP: đề nghị X Quang phổi.

    XI) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. CLS chẩn đoán: KMĐM, Hô hấp ký, X-quang ngực thẳng, ECG, D-Dimer,

    CRP..

    1. CLS thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, Ure, Creatinin HT,

    TPTNT, Troponin T, CKMB.

    XII) KẾT QUẢ CLS:

    1)CTM:

    Kết quả 20/09 Khoảng tham khảo
    WBC 12.32 4-10K/μL
    NEU% 90.6 40-70%
    LYM% 4.8 16-44%
    MONO% 3.6 0-10%
    EOS% 0.0 0-7%
    BASO% 0.2 0-1%
    IG% 0.8 0-1%
    NEU 11.16 2-7.5K/μL
    LYM 0.59 1-3.5K/μL
    MONO 0.44 0-1 K/μL
    EOS 0.00 0-0.6K/μL
    BASO 0.03 0-0.1K/μL
    IG# 0.10 0-0.1K/μL
    RBC 5.24 Nữ:3.9-5.4T/L
    HGB 102 Nữ:125-145g/L
    HCT 0.327 0.35-0.47L/l
    MCV 62.4 80-100fL
    MCH 19.5 26-34pg
    MCHC 312 310-360g/L
    RDW 15.6 9-16%CV
    NRBC% 0 0.0-1.0/100WBC
    NRBC# 0 0.00-0.06K/μL
    PLT 495 150-400Giga/L
    MPV 9.2 6-12fL

    WBC tăng, Neu% tăng, chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng. Nhiễm trùng ở đâu ra, viêm phế quản hay viêm phổi?, phải ghi ra.

    Không tăng Eos

    HGB 102 g/L, MCV giảm, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt => đề nghị làm Fe huyết thanh, Ferritin huyết thanh, TPTNT, tìm máu ẩn trong phân để chẩn đoán nguyên nhân

    2)TPTNT:

    Kết quả 21/09 Khoảng tham khảo
    Ery Negative Negative,≤10Ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,≤ 7μmol/L
    Bilirubin Negative Negative,<3.4μmol/L
    Nitrite Negative Negative
    Ketones Trace Negative,<0.5mmol/L
    Protein 1.0 Negative,<0.1g/L
    Glucose Negative Normal,<1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G(tỷ trọng) 1.025 1.000-1.025
    Leukocytes Negative Negative:<10Leu/μl
    Color Yellow Pale yellow

    TPTNT có protein 1+, có thể dương tính giả do tiểu đạm tư thế hoặc khi BN gắng sức, đề nghị làm lại TPTNT, nếu vẫn còn tiểu đạm thì làm đạm niệu 24h hoặc tỉ số protein/creatinin.

    3) Sinh hóa máu:

    Kết quả 20/09 20/09 23/09 Khoảng tham
    (8h30) (16h47) (13h35) chiếu
    Ure 2.61 3.9 1.7-8.3
    mmol/L
    Creatinin 60 84.8 Nữ(NL):44-88
    μmol/
    eGFR(MDRD 86.34 61.56 >=60ml/phút/1
    ) .73m2
    Natri 136.4 137.2 137.7 135-
    145mmol/L
    Kali 3.23 2.94 4.91 3.5-5.0mmol/L
    Cloride 99.2 98.8 105.4 97-111mmol/L
    TSH 0.316 NL:0.27-
    4.78μIU/mL
    T4 total 8.73 NL:4.5-12μg/d
    AST(SGOT) 26 21.6 Nữ: ≤31U/L
    ALT(SGPT) 7.6 7.7 Nữ:≤31 U/L
    CRP 43.58 NL:0-5 mg/L
    8h30 20/9 (làm ở 11h06 20/9 (BVBT)
    BVBT)
    CK-MB 13 36 0-24U/L
    Troponin I 0.095 0.088 0-0.06ng/ml

    Creatinin tăng 0,28 mg/dL từ 8h30 đến 16h47 ngày 20/9 => đề nghị làm lại Creatinin sau 24-48h để theo dõi tình trạng suy thận cấp.

    CK-MB có tăng, nhưng tăng không quá 3 lần giá trị bình thường => không có ý nghĩa. Nhưng Troponin I lúc 0h là 0,095 >0,052ng/ml, sau 1h có giảm => theo dõi thêm, làm lại men tim, ECG sau 1h.

    CRP tăng => phù hợp tình trạng nhiễm trùng.

    4)Hô hấp ký:

    https://www.facebook.com/vuongyds

    Đọc kết quả HHK: chỉ cần ghi là đạt đc tiêu chuẩn chấp nhận đc và lặp lại đc => đến lúc thi giám khảo hỏi thì mình bắn ra.

    • Tiêu chuẩn chấp nhận được:
      • Bất đầu tốt (thể tích ngoại suy < 150 ml FVC).
      • Không nhiễu (không ho, không rò khí, không đóng nắp thanh môn,..)
      • T/gian thở ra (biểu đồ dưới) ≥6s (6 ô)
    • Tiêu chuẩn lặp lại: sai biệt giữa 2 FVC lớn nhất <150ml, sai biệt giữa 2 FEV1 lớn nhất <150ml => thỏa tiêu chuẩn lặp lại.
    • Phân tích HHK:
    1. FEV1/FVC pre = 0.66 = LLN, FVC<LLN, SVC <LLN => bệnh

    nhân vừa có HC tắc nghẽn, vừa có HC hạn chế.

    1. Phân độ mức độ tắc nghẽn: FEV1 post test = 63% => tắc nghẽn mức độ vừa.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. FVC sau test DPQ tăng 16% và 200ml => không đáp ứng với test

    DPQ

    => bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của hen, HHK có hội chứng tắc nghẽn, đáp ứng với test DPQ => chẩn đoán xác định là hen.

    5)Siêu âm tim (23/09/2019):

    Các buồng tim không lớn.

      • Không dịch màng ngoài tim.
      • Không rối loạn vận động vùng.
      • Hở van 2 lá nhẹ,VC<3mm.
      • Hở van 3 lá nhẹ VC<3mm.Áp lực ĐMP không tăng(PAPs=30mmHg)
      • Các chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn EF=76%,EF(SP4)=76%
    1. ECG:

    • Nhịp :
      • DII có sóng P, sóng P (+) ở DII, aVF, (-) ở aVR, tỉ lệ giữa sóng P và QRS là 1:1 => nhịp xoang.
    • Nhịp đều tần số 106 l/ph.
    • Trục điện tim: trung gian
    • Sóng P (DII) biên độ< 2,5mm, thời gian 0.12s -> không lớn nhĩ
    • QRS (DII) thời gian: 0,08s (bình thường)
      • Tiêu chẩn Sokolow- Lyon: SV1+RV5= 28 mm, RV1+ SV5= 5 mm -> không lớn thất
    • Không có sóng Q hoại tử ở các chuyển đạo.
    • Đoạn ST : Không ghi nhận ST chênh lên ở các chuyển đạo
    • QTc (DII ) = QT/√RR = 0.44s.

    => ECG chưa ghi nhận bất thường.

    7) X Quang phổi: 20/9/2019.

    Tia cứng: thấy được đốt sống sau bóng tim

    1. Tư thế: đứng do góc hợp bởi thân đốt sống và gai đốt sống C7 có hình dấu ^, 2 xương bả vai không thấy rõ, có bóng hơi dạ dày
    2. Hít vào đủ sâu: 9 xương sườn sau nằm trên cơ hoành.
    3. Cân đối: do cột sống thẳng, chia lồng ngực thành 2 phần bằng nhau
    4. Mô mềm: không thấy tràn khí dưới da, không u, không abcess dưới da
    5. Xương: không gãy xương, không biến dạng xương: đòn, bả vai, cột sốt, sườn
    1. Vòm hoành: vòm hoành trái thấp hơn vòm hoành phải <1,5cm- 2cm, góc sườn hoành nhọn
    2. Trung thất

    Bóng tim không to, chỉ số tim – lồng ngực : <0.5 Động mạch chủ: không có ảnh bất thường. e) Nhu mô phổi:

    Phế trường: không có tổn thương tiến triển.

    =>chưa phát hiện bất thường trên X Quang ngực thẳng.

    XIII) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ trung bình, YTTĐ nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng/ Hen không kiểm soát – có nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai – có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định – không có nguy cơ tác dụng phụ của thuốc/ Tăng huyết áp.

    XIV) Điều trị:

    Điều trị cấp cứu:

    • Có cần oxy hay k => ghi là: BN này vô, k có thiếu oxy nên e k cho thở oxy.
    • Dùng dãn PQ thế nào, tại sao dùng combivent, có thể dùng ventolin đc k?
    • Dùng corticoid toàn thân ra sao, nếu đang bị ĐTĐ, ĐH cao quá, HA lớn quá, thì chưa cần corticoid toàn thân, nên thay bằng corticoid PKD
    • Điều trị yếu tố thúc đẩy thế nào, ca này có phải do NT hay k, phải nói rõ ra Điều trị hiện tại:
      • Solumedrol 40mg 1 ống TMC.
      • Combivent 2,5ml + NaCl 0.9% đủ 5ml, PKD mỗi 6h.
      • Augmentin 625mg 1v x 2(u) S,C.
      • Amlodipine 5mg 1v (u).
      • Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h.

    Điều trị sau xuất viện: tại sao dùng symbicort , phải nói điều trị step mấy

    • Symbicort Turbuhaler (xịt) 1 nhát x 2 (S, C), súc họng sau xịt.
    • Kiểm tra, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình xịt định liều đúng cách.
    • Dặn dò, giải thích rõ để tăng khả năng tuân thủ điều trị.
    • Tránh tiếp xúc với dị nguyên..

    XV) Tiên lượng:

    • Nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai: o Hen không kiểm soát: có

    o Không tuân thủ điều trị: không

    o Tăng eosinophil máu: không

    o FEV1 < 60% pred: không

    o Có 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua: không

    o Tiền căn NV ICU/NKQ vì cơn hen cấp: không

    o Không dùng ICS: có

    o Lạm dụng SABA >1 hộp 200 nhát/tháng: không

    o Bệnh đồng mắc: tăng huyết áp

    o Tâm thần kinh – thai kỳ: không

    => có nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai.

    • Nguy cơ tắc nghẽn dòng khí cố định: o Không dùng ICS: có

    o HTL, hóa chất, ô nhiễm: có, hay tiếp xúc với bếp củi.

    o FEV1 thấp từ đầu: không.

    => có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định.

    ● Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

    1. Dùng ICS mạnh, kéo dài: không o Dùng OCS thường xuyên: không

    o Dùng kèm thuốc ức chế P450 (Ritonavir, Ketoconazole,

    Itraconazole): không.

    =>không có nguy cơ mắc tác dụng phụ của thuốc.

    Điều trị hen:

    • Có cần dùng oxy hay k?
    • Có cần dùng corticoid toàn thân hay k? Những trường hợp nào mình cần lưu ý khi dùng cor toàn thân: khi BN có nhiễm lao, THA, XHTH, loét dd-tt
    • Dãn PQ: dùng cường beta2 giao cảm đc r, v khi nào dùng cường beta2 + anticholinergic? => khi nó khó thở nhiều, còn k thì dùng ventolin đc r, nhưng nếu dùng ventolin r mà k đáp ứng thì mới dùng combivent.

    o Dùng bao nhiêu lần? => 3 lần, cách nhau 20p, sau đó đánh giá lại, nếu BN ổn rồi thì cứ mỗi 4-6h phun lại 1 lần cho đến khi BN ra hẳn cơn hen cấp. Khi nào gọi là ra hẳn cơn hen cấp? => khi nhu cầu dùng thuốc cắt cơn <1 lần/24h.

    • BN này ở nhà chỉ dùng ventolin, v là điều trị k phù hợp => phải khởi động bằng step 3, step 3 là ICS và LABA, liều thấp => dùng symbicort 1 nhát x 2, 1 nhát khi khó thở nữa.
    • Sử dụng dụng cụ thế nào?
    • Nếu BN chưa có tiền căn hen, mà bây giờ cđxđ là đợt cấp hen mức độ nặng (vô bệnh viện) thì điều trị thế nào? => khởi đầu ở step 3. Còn nếu đã điều trị mà vẫn vô đợt cấp thì tăng thêm 1 step nữa. Còn nếu BN chỉ tái khám tại phòng khám (đợt cấp trung bình or nhẹ k cần nhập viện) thì dùng step 2 là đc r.
    • Nếu 1 bệnh nhân vừa có hen vừa có COPD thì tiếp cận như hen, sau đó thêm thuốc tùy theo triệu chứng BN, khởi là ICS + LABA, nếu k hết thì thêm LAMA.
    • Phân loại ACO: có kiểm soát chưa (theo hen), nhóm nào (theo COPD).
    • Step 2 thường là ICS thôi. Formoterol thật ra là RABA: vừa nhanh vừa dài.
    • 5 câu hỏi cần trả lời trước khi quyết định tăng liều điều trị: bàn tay 5 ngón:

    o Chẩn đoán có đúng hay k?

    o K tuân thủ điều trị, sử dụng sai cách?

    o Xung quanh nhiều khói thuốc lá, nhà máy xí nghiệp, sử dụng NSAIDs, ăn thức ăn dị ứng

    o Có bệnh đồng mắc, suy tim

    o Hen qua trung gian BC đa nhân trung tính, hen qua vừa eos và neu (thế giới muôn màu?)

    • Khi nào tăng bậc ngắn ngày? => khi hen đang ks trở thành hen không ks, thì khi đó tăng liều ICS lên gấp 4 lần, trong 7-14 ngày. Khi yếu tố thúc đẩy rõ ràng.
    • Khi nào tăng bậc dài hạn? => khi nền tảng viêm k đc khống chế tốt, bệnh nền k đc khống chế tốt, k có YTTĐ nhưng cứ nhập viện liên tục, thì phải tăng dài hạn, 3 tháng, sau đó đánh giá lại, r hạ bậc