Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc hay thay đổi giọng nói)
Thất điều: run người, ngồi không vững, đi lọang chọang, run chi.
Yếu chi (sức cơ <4/5), liệt mềm cấp
Tím tái/SpO2 < 92%
Phù phổi cấp,
– Sùi bọt hồng
– Có máu ra từ nội khí quản
– XQ có phù phổi cấp
Điều trị chung: (đừng cho kháng viêm)
Hạ sốt: paracetamol 15 mg/kg/6h. Ko đáp ứng thì ibuprofen 15 mg/kg/6h. Độ 2B, nếu sốt cao điều trị tích cực không hạ thì điều trị như độ III. Độ 3,4: hạ sốt tích cực
Kháng sinh nếu có nhiễm trùng vết loét. Từ độ 2B: kháng sinh tĩnh mạch nếu không lọai trừ viêm màng não mủ
Uống sữa mát/loét miệng. Từ độ 3: nuôi ăn TM, hạn chế dịch 2/3 nhu cầu + nước mất ko nhận biết
Giảm đau/loét miệng: Hydroxide Al ngậm, uống sau ăn (grangel 1/3 gói x 3 ngậ), lidocain gây tê tại chỗ
Giải thích bệnh và biến chứng
Độ 1: Hướng dẫn thân nhân
Tái khám mỗi ngày trong 8 ngày và tái khám ngay khi có dấu hiệu nặng
Tránh lây: rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ, cho trẻ nghỉ học, khử khuẩn (cloramin B 2%, pha 1 phần/30 phần nước, dùng lau nhà, rửa đồ chơi)
Độ 2A: Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu chuyển độ bằng phiếu theo dõi bệnh dành cho thân nhân
Cách thuộc bảng dứoi: PIOX Long Có Bê Đê: Phenobarbital, IVIG, Oxy, Xâm lấn, Lọc máu, Co gật, Bệnh cảnh, Dobutamin
2A-1 ô
2B-3 ô
3-đầy đủ
4-đầy đủ
Pheno
barbital
Pheno 5 – 7 mg/kg/ngày (uống)
Pheno 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30p, lặp lại sau 6h nếu còn giật mình nhiều (tổng liều 30 mg/kg/24h)
Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30p
IVIG
-Nhóm 2 : 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8h.
-Nhóm 1: nếu diễn tiến nặng hơn hoặc ko giảm sau 6 giờ điều trị pheno thì IVIG.
Sau 24h nếu còn sốt, còn dấu hiệu độ 2B thì liều 2
1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8h x2 ngày
Khi HA TB >=50, dùng IVIG 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8h x2 ngày
Oxy
Nhóm 2: Nằm đầu cao 15-30o, thở oxy 1-3 lít/phút
Nằm đầu cao 15-30o, thở oxy 1-3 lít/phút. Theo dõi đáp ứng trong 30-60p nếu còn 1 trong các dấu hiệu sau thì ức chế hô hấp, đặt nội khí quản
Thở nhanh >70
Thở bất thường
Gồng chi, hôn mê (GCS <10)
RL TK thực vật: vã mồ hôi, da xanh tái, M>180, SpO2 dao động
Ức chế hô hấp, đặt nội khí quản
Xâm lấn
Đo HA ĐM xâm lấm/monitor HA ko xâm lấn 1-2h
Đo HA ĐM xâm lấm
Đo ALTMTW, xem mỗi 1h đến khi ra sốc
Lọc máu
Chuẩn bị lọc máu liên tục nếu ko đáp ứng tốt trong những giờ đầu + 1 dấu hiệu DAF (dynamic, automatic, fever)
Huyết động ko ổn sau 1-2h hồi sức
Còn RL TK thực vật
Sốt cao ko hạ sốt với các biện pháp tích cực
Nếu ko ổn định đc huyết động trong giờ đầu nhưng duy trì đc HA TB >=50 thì cần xem xét loc máu liên tục ngày trong 1-2h đầu tiên
Co giật (nếu có)
Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2 -0,3 mg/kg TMC, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần)
Bệnh cảnh
Milrinone TTM 0.4 g/kg/phút trong 24-72h nếu HA tâm thu lớn hơn 5mmHg giới hạn trên
Giảm liều dần và ngưng nếu HA ổn định 100-110 ít nhất 24h
Ngưng ngay nếu HA tâm thu gần giới hạn dưới 20 mmHg
Nếu có sốc và ko có dấu hiệu phù phổi và ko suy tim (gallop, ran phổi, gan to, TMC nổi) thì Test dịch truyền trong khi chờ đo ALTMTW: NS/LR 5 ml/kg/15p theo dõi sát OAP
Nếu phù phổi, ko sốc, ALTMTW >10cmH2O: Lasix 1mg/kg TMC
Dobu
Dobutamin nếu HA bình thường và mạch nhanh >170
Dobutamin 5 g/kg/phút, tăng dần 2-3g/kg/phút mỗi 5-15p cho đến khi hiệu quả (tối đa 20g/kg/phút)
Theo dõi
Nếu có 1 dấu hiệu sau, chuyển vào phòng bệnh nặng, theo dõi mỗi 6 giờ trong 24h đầu
GLOS: giật mình, li bì, ói, sốt
Có giật mình trong 24 – 72 giờ trước đó
Li bì
Ói nhiều
Sốt > 3 ngày, hoặc sốt cao > 39oC
Đường huyết >160mg%
Bạch cầu >16.000
Ko thì chỉ: M, HA, to, nhịp thở, tri giác, SpO2 và dấu hiệu nặng mỗi 12 giờ
Sinh hiệu và dấu hiệu nặng mỗi 3h trong 6h đầu. Nếu giảm thì mỗi 6h
Đối với trẻ chưa đặt nội KQ, mà có M>180, yếu liệt chi, còn giật mình sau truyền immuno 12h: cần theo dõi sát 30-60p trong 6h đầu, kịp thời phát hiện tiêu chuẩn đặt nội KQ
Những người còn lại: sinh hiệu 1-2h, to hậu môn 1-2h đến khi <39, trong 6h đầu
Theo dõi M, HA, SpO2 mỗi 15-30p, to hậu môn 1-2h đến khi <39, trong 6h đầu
Nước tiễu mỗi 6-12h
CLS
CTM
Đường huyết nhanh
CTM, CRP
Đường huyết nhanh
Chọc dò thắt lưng nếu sốt ≥ 38,5oC hoặc ko lọai trừ VMNM
Bệnh án: bé nam, 53 tháng tuổi,nhập viện vì co giật ngày thứ 4
Ngày 1-2: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan 🡪 sốt cao 39 độ, ko lạnh run, cho uống hapacol thì hạ; ko đau đầu, co giật, nôn
Ngày 3 hết sốt (phải hỏi kỹ lại coi có ko sốt thiệt ko, có đo nhiệt độ ko); ngày 4-5: sốt cao 39 độ, đau khắp đầu nhiều, đau vùng mắt, nôn, mẹ thấy bé sụp mi mắt không hoàn toàn 2 bên; trước nhập viện 7h sốt 40 độ, uống hạ sốt có giảm; sau 30’ pé co giật toàn thể 5’, sau cơn li bì, tay chân còn cử động được🡪 nhập cấp cứu
Nhập viện: co giật lần 2 toàn thân khoảng 1’, còn đau đầu, nôn, mạch 120, nhiệt độ 37,1, thở 30, SpO2 97%, HA 110/70; run 2 chi khi đi
Tiền căn:sốt co giật 1 lần lúc 2 tuổi, giật 1’, ko yếu sau cơn; cách 6 tháng: chấn thương đầu (lún sọ thùy trán, tụ máu thùy trán; chỉ ko da đầu, ko điều trị phẫu thuật, được cho xuất viện, từ đó đến nay bình thường)
GCS: có lúc 7 điểm, có lúc 11 điểm chỉ trong vòng 1h (phải nghi ngờ có hoàng hôn sau cơn co giât; hoặc pé được cho thuốc an thần)
Khám: GCS 13, sinh hiệu ổn, hết sốt, SpO2 98% qua thở O2 qua canula 2l/ph; môi khô lưỡi dơ, thành sau họng đỏ; dấu màng não (+), không dấu tk định vị, hết run chi, không thấy sụp mi
Bệnh sử, tiền căn, khám
Hỏi bệnh sử pé co giật: Có co giật ko? Toàn thể hay cục bộ? tính chất co giật kiểu gì? Tri giác trong và sau cơn?Dấu tk định vị?triệu chứng kèm theo: sốt, ổ nhiễm trùng (tk, phổi, tai…)
Pé đau đầu, đau mắt: có giống đau đầu, đau mắt của 1 đứa nhiễm siêu vi hay ko
Sụp mi: pé có phù mi mắt ko, ngủ nhiều khóc nhiều ko, viêm kết mạc mắt ko, có phải nhược cơ ko. Nếu viêm màng não có biến chứng tổn thương thần kinh thì thường 1 bên; pé này 2 bên nên phải coi chừng nhược cơ
Chờ 6h sau khi bn co giât: nếu nó vẫn còn rối loạn tri giác thì rối loạn này là do bệnh lý của nó, chứ ko phải ngủ sau cơn co giật
Tiền căn phải hỏi:
Sinh non, co giật lần nào chưa, chấn thương
Bé có bất thường về thần kinh thì phải hỏi kỹ về tâm vận
Chủng ngừa: Hib, phế cầu, não mô cầu, viêm não nhật bản
Đái tháo đường: co giật do hạ đường huyết; pé run chi: lien quan hạ K (coi có bệnh nội tiết gì ko)
Tri giác (GCS), sinh hiệu (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; tam chứng cushing)
ổ nhiễm trùng nguyên phát: tai, điểm đau xoang, phổi, tiêu hóa, niệu, sốt rét (thiếu máu, vàng da, tiểu huyết sắc tố)
Môi khô lưỡi dơ: rất chủ quan, cần tìm những dấu hiệu thực thể khác
Dấu màng não, tử ban, dấu tk định vị, dấu tăng áp lực nội sọ
sụp mi
phân loại GCS: <8 là hôn mê; <4 là hôn mê sâu; bình thường là 14-15. Pé này GCS 13 sau 6h nên nghĩ bệnh nền làm pé rối loạn tri giác thực sự.thời gian bán hủy của phenobarbital 6-12h, dài hơn diazepam, nên cũng có thể do còn tác dụng của thuốc chống động kinh
lúc khám hết run chi 🡪 run chi ban đầu nghi do pé ói nhiều làm hạ K, hạ đường
Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán
đặt vấn đề của pé này:
sốt co giật ko lành tính
hội chứng màng não
bệnh não cấp (hoặc ghi rối loạn tri giác luôn)
tiền căn chấn thương đầu
đi vào vùng dịch tễ sốt rét
hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: khi thỏa 2/4 tiêu chuẩn:
nhiệt độ >38 hoặc <36
nhịp thở tăng theo tuổi
nhịp tim tăng theo tuổi
bạch cầu >12K hoặc < 4k
trong đó, nhiệt độ và bạch cầu là quan trọng, phải có 1 trong 2
tiêu chuẩn sốt co giật lành tính: nếu ko phải thì bắt buôc phải tìm nguyên nhân
nhiệt độ >38 độ (trong sách là 39 độ)
6 tháng -5 tuổi
Co giật toàn thể
Thời gian <15’
Sau co giật tỉnh và ko có dấu tk định vị
Chỉ 1 lần/24h
Có tiền căn sốt co giật trước đây hoặc gia đình có người sốt co giật
Bây giờ ko dùng hội chứng não cấp nữa, mà dùng “bệnh não cấp”: chỉ cần có rối loạn tri giác, có thể có dịch não tủy thay đổi, sốt
Chẩn đoán sơ bộ của pé này: viêm màng não do vi trùng theo dõi biến chứng nội sọ trên bn có tiền căn chấn thương
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm não màng não (khi ghi viêm não màng não thì biết do siêu vi rồi, ko cần ghi “do siêu vi” nữa) trên bn có tiền căn chấn thương (bn có hội chứng màng não + hội chứng não cấp thì có thể có chẩn đoán này; bắt buộc phải có rối loạn tri giác thì mới được chẩn đoán viêm não màng não)
sốt rét thể não trên bn có tiền căn chấn thương
xuất huyết não màng não ít nghĩ do triệu chứng ko phù hợp: triệu chứng sớm nhất là đau đầu và ói trước rồi mới sốt; nhưng xuất huyết ở thân não thì vẫn có thể có sốt, đau đầu ói cùng lúc
kiểu sốt của sốt rét:
Faciparum: sốt cách nhật
Vivax: sốt cách 2 ngày
Viêm màng não do vi trùng có 2 biến chứng thường nhất: nhiễm trùng huyết; biến chứng nội sọ
Nghĩ nhiễm trùng huyết khi có SIRS + ổ nhiễm trùng;khám thấy gan lách to, xuất huyết dưới da. Bn này hiện giờ ít nghĩ nhiễm trùng huyết; nhưng cũng phải làm huyết đồ, CRP
Biến chứng nội sọ: có tăng áp lực nội sọ (tam chứng Cushing gồm mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở; rối loạn tri giác; giảm/tăng trương lực cơ, tăng gặp nhiều hơn; dấu tk định vị; dấu mặt trời lặn: bình thương tròng đen ở trung tâm nhãn cầu, khi có dấu này thì ½-1.4 của tròng đen nằm phía dưới; phù gai thị). ở trẻ nhũ nhi và trẻ còn thóp thì các triệu chứng này ko còn rõ rang, nên phải dựa vào vòng đầu, đường kính thóp, đường khớp ở xương sọ giãn ra, mạch máu trên da đầu cũng giãn ra. Pé này có rối loạn tri giác chỉ ở mức độ nhẹ, nên phải theo dõi tiếp coi Phenobarbital còn ko. Nếu trong quá trình điều trị kháng sinh 24-48h mà vẫn còn sốt thì có 2 khả năng xảy ra: kháng kháng sinh và có biến chứng nội sọ (tụ mủ/dịch dưới màng cứng hoặc áp xe não). Các biến chứng nội sọ:
Tụ mủ/dịch dưới màng cứng
Áp xe não
Xuất huyết não/nhồi máu não
Não úng thủy cấp
Nếu bé này ra viên rồi mà còn co giật thì coi chừng bị động kinh triệu chứng sau chấn thương não
Cận lâm sàng & xử trí
Đề nghị CLS
CTM, phết máu ngoại biên tìm KST sốt rét, CRP
Đường huyết, ion đồ
Dịch não tủy
Cấy máu
Chức năng gan/thận: nhiễm trùng nặng có tổn thương suy đa cơ quan; cần để điều trị kháng sinh
CT sọ não: chụp có cản quang để coi nhu mô não rõ hơn, coi biến chứng nội sọ (coi xuất huyết não thì ko cần cản quang). VMN do vi trùng mà có rối loạn tri giác là phải chụp CT, nếu có biến chứng nội sọ thì phải lên thang kháng sinh
Ko cần chụp XQ phổi lúc nhập viện
ELISA viêm não nhật bản trong máu và dịch não tủy; PCR HSV1 trong dịch não tủy (2 con này thường gặp, có thể găp enterovirus)
Pé này chỉ có mỗi rối loạn tri giac thôi, nên không nghĩ có tăng áp lực nội sọ 🡪ko có chống chỉ định chọc dò tủy sống.
Chỉ định khí máu động mạch: suy hô hấp; sốc; nghi ngờ rối loạn toan kiềm. ở pé này ko cho
Pé này cho chống phù não trước rồi chọc dò luôn. Còn nếu có dấu tk định vị rõ thì mới chụp CT trước.manitol thời gian làm giảm áp lực nội sọ là bao nhiêu?
Kết quả CLS:
CTM: bạch cầu tăng, NEU ưu thế; đứa này HGB bình thường, nhưng hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ thiếu máu thiếu săt, thalasamia, hoặc cả 2
CRP >10 là tăng; 0-10 là bất thường. pé này là 43,7: chứng tỏ có phản ứng viêm. Trên lâm sàng >100 thì nghĩ nhiễm trùng. Có một số bệnh CRP tăng cao >100, có sốt mà kophải do nhiễm trùng: Kawasaki (VS cũng tăng luôn). Làm procalcitonin để phân biệt có nhiễm trùng ko
Na máu < dưới 120 thì mới có thể gây co giật. pé này chỉ giảm nhẹ. Các ion khác bình thường
Dịch não tủy: dịch đục (dịch mờ do đạm, tế bào, xác vi khuẩn), 2200 bạch cầu (>1000 nghĩ nhiều VMN do vi trùng), NEU ưu thế; đạm 3,2g/L (>1 nghĩ nghiều do vi trùng), đường dịch NT/máu <0,5, lactate > 3 (nghĩ nhiều do vi trùng). Chờ kết quả latex để điều tri kháng sinh sớm hơn (do sớm hơn cấy). pé này cấy ra phế cầu, nhạy với ceftriazone, rifampicin (đa số phế cầu còn nhạy với rifampicin)
Ct NÃO: giảm đậm độ vùng trán trái, phù hợp với chấn thương cũ.
Chẩn đoán thiếu máu theo WHO
Sơ sinh <13,5
2-6 tháng <9,5
6th-6 tuổi: <11,5
Trưởng thành: nữ <12, nam <13
Chẩn đoán xác định: viêm màng não do vi trùng/tiền căn chấn thương đầu trước đây
Điều trị: nếu chưa có kết quả CT thì vẫn phải nghi pé có biến chứng nội sọ nên phải:
Nằm phòng cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ; thở O2 qua canula.
Manitol 0,5/kg/liều cho 3lần/ngày: là đồng phân của sorbitol, có tác dụng tăng áp lực thẩm thấu máu/nước tiểu. bình thường P thẩm thấu máu 280-300. P thẩm thấu của manitol 1100 mmol/l, nó sẽ kéo dịch từ mô kẽ vào lòng mạch, đồng thời nó qua nước tiểu làm bn tiểu ra. Do đó khi cho phải khám dấu hiệu mất nước, sinh hiệu. bn có tổn thương não có đứa tiểu ko tự chủ được, cầu bang quang to, nếu cho thêm lợi tiểu vô có thể vỡ bang quang. Do đó phải khám cầu bang quang, xoa bang quang cho bn đi tiểu, nếu vẫn ko được thì đặt sonde thiểu. thời gian nó bắt đầu hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau khoảng 15’, kéo dài 4-8h, do đó cho 3l/ngày
Kháng sinh: khi chưa có kết quả latex thì dựa vào lứa tuổi: pé này 3thang-5 tuổi: phế cầu, não mô cầu, Hib 🡪 kháng sinh phù hợp là cepha III. Khi ra phế cầu rồi thì kết hợp với vancomycin.
Ceftriazone: hồi trước xài liều 150mg/kg/ngày kết hợp với vancomycin 60mg/kg/ngày. Nghiên cứu gần đây cho thấy liều 100 vẫn hiệu quả
Cefotaxim thì bắt buộc nâng lên liều 300mg/kg/ngày chứ ko để liều 200; cũng kết hợp với vanco
Một kháng sinh nữa có hiệu quẩ trong tất cả VMN do phế cầu là rifampicin 20mg/kg/ngày chia 2 lần, phải dùng đường tĩnh mạch, ở nước ta chỉ cho rifampicin uống
Nuôi ăn qua sonde dạ dày (do bé ngủ gà rồi, kêu dậy ăn ko được). Chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày là XHTH. Cần thiết làm lại Na máu, Na niệu;
nếu Na máu giảm, Na niệu tăng, kèm với
thiếu nước trên lâm sàng: mất muối do não
dịch dư hoặc bình thường: nghi tiết ADH ko thích hợp. khi đó phải hạn chế dịch, chỉ cho 2/3 so với bình thường
Na giảm, Na niệu giảm: do giảm nhập, giảm cung cấp
Dexamethasone: làm giảm biến chứng điếc, tiên lượng VMN do phế cầu tốt hơn. Nhưng ở Nhi đồng thì ko xài: do dexa chỉ có tác dụng với VMN do Hib và Phế cầu, ở nhi đồng khi nghi viêm màng não sẽ cho kháng sinh luôn, ko chờ kết qua Latex, mà cho kháng sinh rồi thì cho dexa ko hiệu quả nữa
Cơ chế phù não có 3 cơ chế: phù do độc tế bào (do thiếu O2 não); tăng tính thấm thành mạch; tăng áp lực thủy tĩnh (não úng thủy). Trong viêm màng não do vi trùng/siêu vi thì cơ chế do tăng tính thấm thành mạch, tăng phản ứng viêm là quan trọng (giống u não).
Trước đây GCS <8 là đặt nội khí quản, đặc biệt bn có chấn thương não thì đặt NKQ sớm để duy trì PaCO2 từ 35-40 (để co mạch não, giảm áp lực nội sọ; nhưng nó cũng làm giảm tưới máu não, nếu kéo dài sẽ gây phù não do cơ chế độc tế bào, làm áp lực nội sọ tăng hơn nữa).
Nằm ở tư thế 30độ là tư thế tốt nhất để máu tĩnh mạch về và máu động mạch lên máu tốt
Tiên lượng: 5 yếu tố: chỉ cần có 1 triệu chứng bất thường thì tiên lượng từ nặng trở lên. Pé này có tri giác thay đổi và sốt cao, nên tiên lượng nặng
Tri giác
Sinh hiệu
Chẩn đoán được
Điều trị được
Biến chứng
Phòng ngừa: chích ngừa phế cầu. trên thị trường có vaccine ngừa được 10 serotype phế cầu, chích từ 6 tháng -5 tuổi. trước đây thì chỉ cho chích ngừa khi có: cắt lách, suy giảm miễn dịch, hóa trị xạ trị. Tuy nhiên, trên khoa thì hầu như đứa nào bị VMN do phế cầu cũng để lại biến chứng nặng nề (nhiễm trùng huyết, biến chứng nội sọ; VMN do phế cầu bị điếc gấp đôi gấp 3 lần so với VMN do vi trùng khác).
VMN do Hib hoặc não mô cầu: ngoài chủng ngừa, người nhà tiếp xúc với bé cho uống rifapicin (não mô cầu 2 ngày; Hib 4 ngày)
Điếc do 3 cơ chế: dẫn truyền (tai ngoài-giữa), tiếp nhận (ốc tai, mê đạo xương-màng), thần kinh. Phế cầu và Hib sẽ gây viêm mê đạo, ốc tai và dây thần kinh VIII. Cơ chế do hóa chất trung gian viêm, do vi trùng xâm nhập trực tiếp vào các cấu trúc đó. Nếu VMN do phế cầu, trước khi pé xuất viện cho nó đo thính lực, rồi hẹn tái khám 1 -3-6-12 tháng
VMN do phế cầu nếu cho kháng sinh ceftriazone + vancomycin ko đáp ứng:
Chuyển qua rocephin (cefotaxim, nhưng của nước ngoài, còn ceftriazone của việt nam, sợ thuốc dổm) + vancomycin; nếu ko đáp ứng nữa thì cho rifapicin
Nếu sợ vancomycin dổm thì đo nồng độ vancomycin trong máu, sau đó chỉnh liều tùy theo.
Phế cầu thì cho carbapenem ko có ý nghĩa gì hết.
kháng sinh:
vi trùng gram (+): dùng aminoglycosid ko hiệu quả
tụ cầu: oxacillin hoặc meticillin, nếu kháng thì xài vancomycin
Nhận ra giọng bố mẹ, mỉm cưới với các hoạt động xoa dịu
5pxa nguyên phát, ngậm bắt vu tốt, ngóc đầu thoáng qua khi nằm sấp
2ms
Thức nhiều hơn, chơi làm quen mt xq
Có thái độ rõ hơn: ăn chơi ngủ, được vỗ về
Nhận ra mẹ, mỉm cười khi thích thú
Đặt sấp có thể nhướn người nâng đầu trong chốc lát
3ms
Nhín chăm chú vào vật trên tay đưa vào miệng, thỏ thẻ ríu rít những tiếng sơ khởi, đáp lại tiếng nói của mẹ bằng cách cười ra tiếng
Đặt sấp giữ được đầu vai thẳng
Mất một số pxa nguyên phát, nhín theo 1 vật di động theo mọi hướng
6ms
Hướng về phía âm thanh, nói 1 chuỗi nguyên âm
Biết ng thân, người lạ, nhận ra mẹ, gắn bó với mẹ
Tự ngoc đầu giữ thẳng mọi hướng, ngồi dựa, biết lật, mất hết pxa nguyên phát trừ pxa nắm ở chân, bò lui trước khi bò tới
Chụp đồ vật, giữ trong tay, chuyền tay, đưa vào miệng
9ms
Nói đơn âm
Biết bắt chước: vẫy tay, hoan hô
Tự ngồi ko dựa, lẫy trườn bò giỏi, vịn ghế đứng lên
Tập nhai, tự ăn
Cầm hòn bi bằng 2 ngón tay
12ms
Chồng 2 khối vuông do có khái niệm ko gian 3 chiều
Uống nước bằng ly
Nói 2 âm: bà ơi,,, nhắc lại 1 số âm do người khác dạy
Phân biệt khen chê, cấm đoán, hiểu các chỉ dẫn đơn giản
Tập đi khi vịn và dắt
15ms
Chồng 3 khối vuông
Nói 2-3 từ có nghĩa:
Thích bạn bè, biết ganh tị,
Hiểu và làm theo những hành động đơn giản, viết nghuệch ngoạc
Đi vững, chạy vẫn còn ngã, bò lên cầu thang
18ms
Chồng nhiều khối vuông, chỉ được mắt mũi tai,tự cầm chén ăn cơm
Nói câu ngắn
Biết gọi đi tiểu tiện
Biết vẫy tay, tự chơi với bạn khi cha mẹ ở gần
Đi nhanh, chạy vững lên cầu thang khi được dắt, ngồi xổm để chơi
24ms
Vẽ hình tròn, học hát
Tự mặc quần áo, đánh rang rửa tay
Lên xuống cầu thang 1 mình, nhảy trên 1 chân, đá bóng
3ys
Phát triển lời nói đáng kể, đặt câu hỏi, lắng nghe kể chuyện
Sống tập thể được
Phát triển hoạt động tinh vi: viết, xâu chuỗi hạt
3-6ys
Tập kể chuyện tập đếm
Đi thăm hang xóm
Giữ vs ban đên
Khéo léo: vẽ người
DEVELOPMENTAL QUOTIENT
DQ= tuổi phát triển/ tuổi niên biểu
>= 85: BT
71-84 : theo dõi sát
<=70: chậm nặng
Phản xạ nguyên phát:
1/Phản xạ 4 điểm: dùng ngón tay trỏ khích thích vào phía trên, phía dưới và 2 bên mép trẻ, trẻ sẽ quay đầu, đưa lưỡi về phía bị kích thích, nếu đụng phải vú mẹ trẻ sẽ mút luôn.
2/Phản xạ nắm: kích thích gan bàn tay trẻ, đưa ngón tay út cho trẻ nắm, trẻ sẽ nắm chặt, ta có thể nâng đầu trẻ lên khỏi bàn khám. Kích thích gan bàn chân các ngón chân trẻ sẽ co quắp lại.
3/Phản xạ Moro: cầm hai bàn tay trẻ nâng nhẹ nhàng lên khỏi bàn khám và từ từ bỏ tay ra, trẻ sẽ phản ứng qua 3 giai đoạn:
Giang cánh tay ra và duỗi cẳng tay.
Mở rộng, xòe bàn tay.
Òa khóc, gập và co cẳng tay, hai cánh tay như ôm vật gì vào lòng.Thử phản xạ Moro có thể đánh giá tình trạng liệt đám rối thần kinh cánh tay gặp trong đẻ khó do vai.
4/Phản xạ duỗi chéo: để trẻ nằm ngửa thoải mái, người khám nắm một bên chân đứa bé dùng lực duỗi ra, giữ đầu gối và kích thích gan bàn chân phía đó quan sát bàn chân bên đối diện thấy có biểu hiện 3 thì:
Trẻ co chân lại.
Trẻ duỗi chân ra.
Dạng chân tự do và đưa sát tới gần chân bị kích thích.
5/Phản xạ bước tự động: trẻ được giữ thẳng đứng, bế xốc hai bên nách trẻ để bàn chân chạm vào mặt bàn. Quan sát thấy trẻ dướn người lên, bàn chân dậm xuống và co lên như muốn bước về phía trước.
Paracetamol: tốc độ tác dụng: đường tiêm > uống > bơm hậu môn (1h mới có tác dụng; không gây ói)
Điều trị sốt: nhiệt độ hậu môn:
> 39: uống hạ sốt (sốt cao)
> 40: lau + thuốc (sốt ác tính; do tổn thương hạ đồi)
< 39: ko làm gì
Những bn có bệnh mãn tính cần điều trị sớm hơn
T nách < hậu môn 0,5 độ
Không dùng từ “ sốt cao khó hạ”
Cơ chế thuốc hạ sốt: làm giảm PG E2 (các thuốc NSAIDS và aspirin qua thụ thể COX2; para thì cơ chế chưa rõ); muốn thuốc có tác dụng thì hạ đồi phải hoạt động bình thường. khi hạ đồi bất thường thì phải hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý (phương pháp vật lý ko bao giờ thất bại). đo nhiệt độ ở chỗ nước ko tiếp xúc với da
Rửa dạ dày, trực tràng: bằng nước 4 độ
Tính chất sốt: ở trẻ em thì các yếu tố quan trọng:
Cao không: khả năng nhiễm trùng nặng, phản ứng viêm mạnh
Đột ngột (trong SXH ) hay từ từ (TCM)
Sốt có phản ứng viêm: bệnh nặng (cần nhập viện, làm xét nghiệm, theo dõi, kháng sinh); sốt ko có pư viêm thì nhẹ
Sốt chia ra 3 nhóm:
Có tổn thương khu trú
Ko tổn thương khu trú: coi chừng ổ nhiễm khu trú ở màng não, đường tiểu, tai ko phát hiện ra
Kéo dài
Xét nghiệm thường qui: CTM, TPTNT, soi phân tìm KST
Suy thạn mạn nếu gặp thường ở trẻ > 10 tuổi
Infection + SIRS 🡪 sepsis; khi có giảm tưới máu là severe sepsis
Sốc nhiễm trùng: phải dùng vận mạch, dịch truyền không thì ko đủ; càn kháng sinh tĩnh mạch ngay, còn sepsis thì có thể chờ vài giờ cho CTM, CRP
Trẻ < 3 tháng mà sốt ko tìm thấy nguyên nhân: 10-15% có sepsis 🡪 phải nhập viện, xét nghiệm cho tới khi loại trừ
Ngưỡng bạch cầu bất thường: ở trẻ em thường xài:
Máu: > 15K
Tiểu: > 10 /QT
DNT: > 5/ QT
Phân: > 5/QT
Sốt ko có chỉ điểm: 3 con thường gặp nhất là Hib, phế cầu, não mô cầu
Viêm màng não cũng là nhiễm trùng huyết nhưng ở mức độ nặng hơn mà thôi
Sốt kéo dài: 7 ngày, ko rõ nguyên nhân: 21 ngày. Khi sốt ko rõ nguyên nhân có thể: điều trị theo kinh nghiệm theo thứ tự: KS 🡪 lao 🡪 nấm 🡪 corticoid; hoặc chỉ theo dõi
Sốt kéo dài thường gặp nhất là do sốt ko kéo dài 2 đợt chồng lấp
Sốc thần kinh với phù phổi (PE) là một biến chứng gây tử vong của nhiễm trùng EV71.
Trong số các thuốc tăng co bóp, milrinone được chọn làm tác nhân trị liệu cho PE do EV71 gây ra do quá trình tạo miễn dịch. Milrinone là một chất ức chế phosphodiesterase loại III có cả tác dụng gây co mạch và thuốc giãn mạch.
Hiệu quả lâm sàng của nó đã được chứng minh bằng cách điều chỉnh tình trạng viêm, giảm hoạt động quá mức của giao cảm và cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân mắc PE liên quan đến EV71. Milrinone thể hiện tác dụng điều hòa miễn dịch và chống viêm trong việc kiểm soát các phản ứng viêm toàn thân trong nhiễm trùng EV71 nghiêm trọng.
Milrinone, một chất dẫn xuất bipyridine và chất ức chế phosphodiesterase (PDE) III, có cả hai đặc tính gây co mạch và giãn mạch. Milrinone tăng cường khả năng co bóp của cơ tim, thúc đẩy thư giãn cơ tim và giảm trương lực mạch máu trên các mạch máu hệ thống và phổi mà không làm tăng quá mức tiêu thụ oxy của cơ tim (Shipley et al., 1996). Nó phát huy tác dụng tim mạch của nó thông qua sự ức chế thoái hóa cyclic adenosine 3 ′, 5′-monophosphate (cAMP) nhưng không có tương tác với các thụ thể adrenergic cũng như không ức chế Na-K ATPase. Ức chế thoái hóa cAMP bằng PDE3 nội bào có thể làm giảm viêm, giảm sự hình thành phù nề, cải thiện chức năng nội mô và gây giãn mạch phổi (Hayashida et al., 1999). Một nghiên cứu thí điểm được thiết kế để đánh giá hiệu quả điều trị tiềm năng của milrinone trong điều trị bệnh nhân mắc PE do EV71 gây ra (Wang et al., 2005). Tỷ lệ tử vong, hoạt động giao cảm và các tế bào viêm thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân điều trị bằng milrinone so với bệnh nhân không điều trị bằng milrinone.
Các chất ức chế phosphodiesterase có thể điều chỉnh hoạt động của các tế bào miễn dịch bằng cách tăng nồng độ nucleotide nội bào.
Sử dụng milrinone tiêm tĩnh mạch làm giảm nồng độ các cytokine gây viêm trong huyết thanh ở bệnh nhân trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu
Milrinone có tác dụng trực tiếp trong việc giảm sản xuất các cytokine tiền viêm bằng cách tăng cAMP và ức chế con đường NF-κB (Barin và Čiháková, 2013). Liệu pháp Milrinone không chỉ làm tăng tần số biểu hiện của CD4 + Foxp3 + và nồng độ cAMP trong huyết tương trong nhiễm trùng EV71 nghiêm trọng mà còn làm giảm nồng độ cytokine trong huyết tương,
B-block-blocker có thể được coi là một liệu pháp bổ trợ kết hợp với Milrinone
Tác nhân gây bệnh có thể khác biệt theo lứa tuổi, tình trạng miễn dịch của vật chủ và dịch tễ học của mầm bệnh.
Tác nhân virus hay gặp hơn vi khuẩn, phổ biến hơn nấm và kí sinh trùng.
Bất chấp tác nhân gây bệnh, các bệnh nhân có biểu hiện tương tự nhau: TCCN thường gặp: đau đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, bồn chồn, thay đổi ý thức, khó chịu. TCTT phổ biến: sốt, sợ ánh sáng, đau cổ và cứng gáy,rối loạn tri giác, co giật và dấu thần kinh khu trú.
Độ nặng và sự biểu hiện các triệu chứng được xác định bởi: tác nhân gây bệnh, cơ địa và vị trí não bị ảnh hưởng.
NTTKTƯ có thể khu trú hoặc lan toả.
Lan toả: Viêm màng não, viêm não, viêm não-màng não
Phân tích DNT:
Tế bào (/mm3)
Protein (mg/dl)
Glucose (mg/dl)
Khác
Bình thường
<5, ≥75% lymphocytes
20-45
> 50 (75% glucose máu)
VMN vi trùng cấp
100-10000 (300-2000), Neu ưu thế
100-500
< 40 (50% G máu)
Phát hiện được tác nhân khi nhuộm Gram/ cấy
VMN vi trùng đã điều trị
5-10000, Neu thường ưu thế (Mono ưu thế nếu đã điều trị lâu)
100-500
Bình thường/ giảm
Có thể phát hiện tác nhân khi nhuộm Gram. Phản ứng ngưng kết kháng nguyên (+).
VMN virus/ viêm não màng
Hiếm khi >1000, Neu tăng sớm, chủ yếu Mono trong suốt thời gian bệnh
50-200
Bình thường, có thể <40 trong một sốt bệnh, đặc biệt là trong quai bị (15-20% các TH)
Lao màng não
10-500, Neu tăng sớm, chủ yếu Lym trong suốt thời gian bệnh
100-3000, có thể cao hơn nếu có tắc nghẽn
<50, giảm theo thời gian nếu không điều trị
Nhuộm kháng cồn/ PCR
VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG CẤP NGOÀI GIAI ĐOẠN SƠ SINH
VMN là bệnh lý viêm xảy ra ở màng nhện và màng nuôi (bao quanh não và tuỷ sống)🡪 có thể thấy phản ứng viêm xảy ra ở màng nhện và trong dịch não tuỷ (trong khoang dưới nhện và trong các não thất).
Nghi ngờ VMN do vi khuẩn là một cấp cứu y khoa, và phải thiết lập chẩn đoán ngay lập tức để xác định nguyên nhân cụ thể + bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp. Tỷ lệ tử vong của VMN do vi khuẩn không được điều trị là 100%. Ngay cả với liệu pháp tối ưu, tử vong vẫn có thể xảy ra. Di chứng thần kinh là phổ biến ở những người sống sót.
Tác nhân: phụ thuộc đường lây và cơ địa trẻ.
Thống kê theo tuổi (Mỹ- 231 ca từ 2001-2004):
1-3 tháng: Group B streptococcus (39 %), gramnegative bacilli (32 %), Streptococcus pneumoniae (14%), Neisseria meningitidis (12%)
3 tháng- 3 tuổi: S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), group B streptococcus (11%), gramnegative bacilli (9 %)
3-10 tuổi: S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%)
10-19 tuổi: N. meningitidis (55%)
Đặc điểm lâm sàng:
Bệnh cảnh (có 2 kiểu chính):1/ VMN tiến triển dần sau vài ngày, theo sau bệnh cảnh sốt kèm triệu chứng của đường hô hấp hoặc tiêu hóa; 2/ cấp tính, đe doạ tính mạng- với biểu hiện của NTH và VMN phát triển nhanh sau vài giờ.
Biểu hiện: tuỳ thuộc độ nặng, thời gian bệnh, đề kháng của kí chủ với nhiễm trùng, và tuổi bệnh nhi
Triệu chứng không đặc hiệu (liên quan đến nhiễm trùng hệ thống): sốt, chán ăn, bỏ ăn, đau đầu, triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp trên, đau cơ, đau khớp, nhịp tim tăng, hạ huyết áp và các biểu hiện da (ban xuất huyết, ban dát sẩn).
Dấu màng não: cổ gượng, Kernig, Brudzinski.
Triệu chứng thần kinh:
Thay đổi tri giác.
Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, ói, thóp phồng, dãn các khớp sọ. Liệt vận nhãn. Nhịp tim chậm, huyết áp tăng, ngưng thở hay giảm thông khí. Tư thế mất vỏ/ mất tuỷ. Hôn mê. Triệu chứng do tụt não.
Co giật ( do viêm não, nhồi máu não, rối loạn điện giải)
Dấu thần kinh khu trú
Cận lâm sàng:
Phân tích dịch não tuỷ (xem bảng)
BC <250 / mm3 có thể có ở 20% BN bị VMN cấp do vi khuẩn; có thể không thấy tăng BC ở những BN bị nhiễm trùng huyết và VMN nặng và là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Tăng BC với ưu thế lympho có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu của VMN cấp do vi khuẩn; ngược lại, tăng ưu thế Neutro có thể có trong giai đoạn đầu của VMN cấp do virus. Nhuộm Gram dương tính ở 70-90% bệnh nhân bị VMN do vi khuẩn không được điều trị.
CDTS nên làm khi nghi ngờ. Nếu không thể CDTS: nên điều trị KS theo kinh nghiệm, chụp CT scan sọ/ có CĐ
CCĐ của CDTS: 1/ bằng chứng của tăng áp lực nội sọ (triệu chứng khác thóp phồng: liệt dây III, VI với rối loạn tri giác; hay tăng huyết áp, nhịp tim chậm với bất thường hô hấp) 2/ Suy hô hấp- tuần hoàn nặng cần hồi sức tích cực; hay BN Suy hô hấp tuần hoàn không thể đặt vào tư thế CDTS 3/Nhiễm trùng da vùng CDTS. Giảm tiểu cầu là CCĐ tương đối.
CĐ chụp CTSan sọ trước CDTS: 1/ Hôn mê 2/ Đặt shunt DNT 3/ Tiền căn đầu nước 4/ Tiền căn chấn thương đầu/ phẫu thuật thần kinh gần đây 5/ Phù gai thị 6/ Dấu thần kinh khu trú.
Chạm mạch: không ảnh hưởng định lượng glucose, nhuộm Gram, cấy.
Cấy máu.
CRP, procalcitonin.
Chẩn đoán:
LS: sốt + dấu màng não ✚ CLS: phân tích dịch não tuỷ.
Chẩn đoán phân biệt:
Tăng BC trong DNT:
VMN do virus, do lao, do nấm.
VMN không do nhiễm trùng
VNMN do virus.
DNT bình thường:
Viêm phổi P
Viêm tai giữa.
Viêm hầu họng/ Viêm amiđan.
Nhiễm trùng hô hấp trên với sưng hạch cổ.
Nhiễm siêu vi.
Viêm dạ dày ruột.
Các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác: chấn thương đầu, co giật, tai biến và ngộ độc.
Điều trị:
Nguyên tắc:
Không trì hoãn.
Lựa chọn kháng sinh: diệt khuẩn và qua được hàng rào máu não để đạt đủ nồng độ điều trị trong dịch não tuỷ.
Điều trị cấp cứu:
Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.
Đánh giá, theo dõi huyết động, chống shock nhiễm trùng nếu có.
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
Dexamethasone (trước hay ngay sau-<1 giờ- liều kháng sinh đầu tiên).
Sử dụng dexamethasone(TM) 0,15 mg / kg / liều mỗi 6 giờ trong 2 ngày, trong điều trị trẻ em > 6 tuần bị VMN cấp tính do Hib 🡪 thời gian sốt ngắn hơn, nồng độ protein và lactate/ DNT thấp hơn và giảm mất thính giác. Không có bằng chứng về lợi ích khi sử dụng trong VMN do các vi khuẩn khác.
Các biến chứng của corticosteroid bao gồm xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng bạch cầu và sốt phản ứng dội sau liều cuối.
Kháng sinh liều đầu theo kinh nghiệm: vancomycin [15 mg/kg] + ceftriaxone [50 mg/kg] hoặc cefotaxime [100 mg/kg].
Kháng sinh theo kinh nghiệm:
Vancomycin 60 mg/kg/ ngày (max dose 4 g/day) chia 4 cữ, cộng với
Ceftriaxone 100 mg/kg/ ngày (max dose 4 g/day) chia 2 cữ, hoặc
Điều chỉnh các rối loạn đi kèm: hạ đường huyết, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu.
Kiểm soát co giật.
Điều trị nâng đỡ:
Dịch truyền: trẻ không shock, không có dấu hiệu thiếu dịch, và có bằng chứng của SIADH (vd: Na+ máu<130 mEq/L)🡪 hạn chế dịch 1200 mL / m2/ ngày. Hạn chế dịch có thể không nghiêm ngặt dần khi Na+ máu đạt 135 mEq / L.
Theo dõi:
Nhịp tim, huyết áp và nhịp thở nên được theo dõi thường xuyên.
Đánh giá thần kinh: phản xạ đồng tử, mức độ ý thức, sức cơ, dấu hiệu thần kinh sọ và co giật, nên được thực hiện thường xuyên trong 72 giờ đầu tiên.
CDTS lại: nên thực hiện sau 2-3 ngày điều trị để đánh giá đáp ứng điều trị.
Điều trị KS khi xác định được tác nhân:
S. pneumoniae:
Kết quả test nhạy cảm
Kháng sinh
Nhạy penicillin
Ngưng Vancomycin, dùng penicillin hoặc tiếp tục ceftriaxone/ cefotaxime
Không nhạy penicillin,
Và nhạy ceftriaxone/ cefotaxime
Ngưng Vancomycin,
Và tiếp tục ceftriaxone/ cefotaxime
Không nhạy penicillin,
Và không nhạy ceftriaxone/ cefotaxime,
Và nhạy Rifampin
Tiếp tục Vancomycin,
Và tiếp tục ceftriaxone/ cefotaxime.
Có thể thêm Rifampin trong một số trường hợp *
* Thêm rifampin sau 24- 48 giờ nếu:
Tình trạng lâm sàng xấu đi, hoặc
Nhuộm gram/ nuôi cấy dịch não tủy lặp lại cho thấy sự thất bại trong việc giảm đáng kể số lượng vi khuẩn, hoặc
Nồng độ ức chế tối thiểu Ceftriaxone hoặc cefotaxime (MIC) ≥ 4 mcg / mL .
Thời gian điều trị (VMN không biến chứng): 10-14 ngày.
Hib:
Ceftriaxone/ cefotaxime
Dị ứng với penicillin: Chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (TM) (max: 2- 4 g/ ngày) chia 4 cữ.
Thời gian điều trị: 7-10 ngày.
L. monocytogenes:
Ampicillin 300 mg/kg/ ngày (TM) (max:10-12 g/ngày) chia 4-6 cữ/ ngày
Và Gentamicin 7.5 mg/kg/ ngày (TM),chia 3 cữ.
Dị ứng penicillin: TMPSMX 10- 12 mg/kg/ ngày TMP và 50 -60 mg/kg/ ngày SMX,chia 4 cữ
Thời gian điều trị: 14-21 ngày.
S. aureus:
MSSA: nafcillin hoặc oxacillin
MRSA: Vancomycin +/- Rifampin. Thay thế: TMPSMX or linezolid.
Thời gian điều trị: >14 ngày.
Trực khuẩn Gram (-):
Ceftriaxone/ cefotaxime + aminoglycoside
Thời gian điều trị: 3 tuần/ 2 tuần sau khi cấy DNT(-)
N. meningitidis
Ceftriaxone/ cefotaxime
Dị ứng với penicillin: Chloramphenicol 75 -100 mg/kg/ngày (TM) (max: 2- 4 g/ ngày) chia 4 cữ.
Thời gian điều trị: 5-7 ngày.
Biến chứng:
Cấp: co giật, tăng áp lực nội sọ, liệt dây sọ, nhồi máu, thuyên tắc tĩnh mạch xoang màng cứng, tụt não.
Tụ dịch dưới màng cứng: 10-30%
Tiên lượng:
Điều trị, chăm sóc phù hợp đã làm giảm tỷ lệ tử vong của VMN do vi khuẩn <10%.
Tử vong cao nhất được ghi nhận với VMN do phế cầu.
Di chứng về phát triển thần kinh nặng có thể xảy ra ở 10-20% BN.
Tiên lượng là kém nhất ở trẻ nhỏ <6 tháng và ở những trẻ có nồng độ vi khuẩn cao trong DNT. Những người bị co giật xảy ra sau hơn 4 ngày điều trị hoặc hôn mê hoặc có DH thần kinh định vị có nguy cơ di chứng lâu dài.
Các di chứng thần kinh phổ biến nhất : điếc, suy giảm nhận thức, co giật tái phát, chậm tiếp thu ngôn ngữ, giảm thị lực và các vấn đề về hành vi.
Điếc là di chứng phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn và, thông thường, đã xuất hiện ngay từ đầu. Nguyên nhân: nhiễm trùng ốc tai xảy ra ở 30% bệnh nhân bị VMN do phế cầu, 10% VMN do não mô cầu và 5-20% VMN do Hib. Điếc cũng có thể do viêm dây thần kinh thính giác trực tiếp.
VIÊM NÃO CẤP
Bệnh não cấp (acute encephalopathy):
Là tình trạng rối loạn chức năng não cấp, đặc biệt là rối loạn tri giác
Do rất nhiều căn nguyên; bao gồm cả căn nguyên do nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá,…
Bệnh viêm não (acute encephalitis):
Tình trạng viêm của tổ chức não (chẩn đoán GP bệnh học – LS thường thấy các dấu hiệu gián tiếp)
Căn nguyên chủ yếu: các virus, vi khuẩn nội bào, ký sinh trùng gây miễn dịch trung gian
Nguyên nhân chủ yếu do virus. Thường gặp nhất ở trẻ em là viêm não Nhật Bản, Herpes simplex và Enterovirus.
Dịch tễ học
Viêm não Nhật Bản
Viêm não do virus đường ruột
(enterovirus)
Viêm não do Herpes simplex
– Bệnh xảy ra quanh năm hay thành dịch vào tháng 5, 6, 7
Có thể có các dấu thần kinh khu trú: liệt nửa người hoặc tứ chi, tăng hoặc giảm trương lực cơ, các dấu màng não: cổ cứng, thóp phồng Kernig (+), Babinski (+),…
Các triệu chứng khác như bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân, loét miệng do Enterovirus 71 gây bệnh tay chân miệng biến chứng viêm não.
Có thể có suy hô hấp hoặc sốc.
Cận lâm sàng:
DNT: Áp lực dịch não tủy bình thừơng hoặc tăng .Tế bào bình thường hoặc tăng, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân. Protein bình thường hoặc tăng nhẹ. Đường bình thường .
Máu:
Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thƣờng
Ký sinh trùng sốt rét
Ion đồ, đường huyết bình thường. Lưu ý tình trạng hạ Na trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH)
Huyết thanh chẩn đoán viêm não Nhật Bản (Elisa)
XN tìm nguyên nhân:
Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, họng, phân, dịch bóng nước ở da.
Mac Elisa Viêm não Nhật Bản, Sởi, CMV,…
PCR Herpes trong dịch não tủy hoặc tổn thương trên MRI thùy thái dương
Phân lập virus từ mô não bệnh nhân tử vong.
Chụp MRI não để chẩn đoán xác định và phân biệt các nguyên nhân khác.
Chẩn đoán:
BN có RL tri giác kéo dài >24 giờ từ nhẹ đến nặng bao gồm: ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, hôn mê hoặc thay đổi hành vi và nhân cách. Cộng với 2 trong các tiêu chuẩn sau:
Sốt hoặc tiền sử có sốt ≥ 38oC trong suốt thời gian bị bệnh
Co giật và/hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú
Điện não đồ: có bằng chứng viêm não
Chụp CT hoặc MRI: nghi ngờ viêm não
Chẩn đoán phân biệt:
Co giật: do sốt cao, do hạ đường huyết, do rối loạn chuyển hóa điện giải.
Nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh trung ương do các nguyên nhân khác (Viêm màng não mủ, viêm màng não lao, viêm màng não ký sinh trùng,…).
Ngộ độc cấp
Sốt rét thể não
Xuất huyết não màng não
Động kinh
Điều trị: Là một cấp cứu nội khoa, chưa có điều trị đặc hiệu, trừ viêm não do Herpes simplex.
Nguyêntắc
Hạ nhiệt tích cực
Chống co giật
Bảo đảm thông khí, chống suy hố hấp
Chống phù não
Chống sốc
Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết
Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng
Điều trị nguyên nhân
Phục hồi chức năng
Điều trị cụ thể:
Chống suy hô hấp
Nguyên nhân suy hô hấp trong viêm não:
Tổn thương thần kinh trung ương: Trung tâm hô hấp (thân não) . Phù não
Tắc nghẽn đường thở do đàm nhớt
Phù phổi do quá tải hoặc do thần kinh
Xử trí suy hô hấp:
Thông đường hô hấp: nằm nghiêng, ngửa đầu, hút đàm.
Hỗ trợ hô hấp:
Phương pháp không xâm lấn: thở oxy khi co giật, suy hô hấp, SpO2 < 92%. Phương pháp canulla 2 mũi, mặt nạ 1-3 lít/phút (theo tuổi).
Phương pháp xâm lấn: đặt nội khí quản khi ngưng thở hoặc có nhiều cơn ngưng thở thất bại khi thở oxy.
Không dùng Mannitol trong trường hợp sốc, phù phổi. Theo dõi lâm sàng và điện giải đồ.
Chống sốc:phần lớn các trường hợp sốc trong viêm não là sốc thần kinh. Cần loại trừ các loại sốc khác như sốc giảm thể tích hay sốc nhiễm trùng.
Trong sốc thần kinh, dùng dopamin bắt đầu từ 3-5 g/kg/phút, tăng dần mỗi 10-15 phút, tối đa 10 g/kg/phút.
Co giật mấy lần, mô tả tính chất cơn co giật (co giật, co cứng-co giật, giật cơ), thời gian co giật, tri giác sau cơn co giật
Vị trí đau đầu, đau nhiều lúc nào trong ngày, khi sốt giảm còn đau đầu không?
Triệu chứng đi kèm: ho, khó thở, tiêu tiểu và ăn uống như thế nào
Chẩn đoán, điều trị và xét nghiệm đã làm
Tiền căn:
Sản khoa: sinh thường/sinh mổ? sau sinh có khóc ngay?
Dị ứng thuốc
Bệnh lý: suy giảm miễn dịch ? viêm màng não/viêm não trước đây?; hay than đau đầu/ói trước đây?, có rối loạn hành vi gần đây?
Chế độ ăn uống như thế nào, sổ giun chưa
Chủng ngừa: lịch chủng ngừa? có chủng ngừa phế cầu, não mô cầu?
Chú ý khi thăm khám
Tri giác
Sinh hiệu: M, HA, nhịp thở – kiểu thở, nhiệt độ
Khám cơ quan tìm ổ nhiễm trùng: tim, phổi, bụng, tai mũi họng
Dấu màng não: cổ cứng, kernig, brudzinski
Dấu thần kinh định vị, trương lực cơ
Hồng ban tay chân miệng, tử ban của não mô cầu
Đo vòng đầu
PHẦN II
Chẩn đoán:
Viêm màng não do vi khuẩn
Phân biệt:
Viêm màng não do siêu vi
Viêm não – màng não
CLS
Cân nhắc chụp Ctscan sọ não không cản quang nếu trong phần bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng nghi ngờ có khối choán chỗ nội sọ hoặc tăng áp lực nội sọ hoặc nghi ngờ có biến chứng của viêm màng não như tụ dịch/mủ dưới màng cứng
Chọc dò tủy sống làm XN: sinh hóa, tế bào, nuôi cấy, nhuộm gram, latex; đường huyết cùng lúc chọc dò
Paracetamol 250mg x 3 (uống) khi sốt cao,đau đầu nhiều
Cháo sữa
Theo dõi tri giác, sinh hiệu/ 6 giờ
PHẦN III
Giải thích kết quả
CTM: BC cao, ưu thế Neu 🡪Tình trạng nhiễm trùng
CRP tăng rất cao > 100 mg/L 🡪 Tình trạng nhiễm trùng
Ion đồ: hạ Natri nhẹ, hạ canxi nhẹ
DNT: dịch mờ, BC cao > 1000 ưu thế Neu, đường DNT/máu < 0,4; lactate tăng >3,5 mmol/L, đạm tăng > 1g/L 🡪 Viêm màng não mủ
Nhuộm gram song cầu gram dương 🡪 gợi ý phế cầu (Streptococcus Pneumoniae)
Chẩn đoán xác định
Viêm màng não mủ theo dõi do phế cầu
Hướng điều trị tiếp theo
Tiếp tục kháng sinh cefotaxime và vancomycin
Xem xét dùng dexamethasone nếu mới điều trị KS trong vòng 1 giờ
Liều 2mg x4 (TMC) x 2-4 ngày (# 0,15mg/kg/liều mỗi 6 giờ)
Đánh giá hiệu quả điều trị trên LS (sốt, đau đầu, ói, tri giác, kích thước vòng đầu) và CLS (CTM, CRP, dịch não tủy) sau 48 giờ
Thời gian điều trị KS trung bình 10-14 ngày tùy đáp ứng với điều trị của BN và có biến chứng chưa ( nếu có biến chứng tụ mủ thì điều trị KS đến khi hết tụ mủ), CDTS kiểm tra trước khi ngưng KS
Ngày 1: sốt 38,5 độ, quấy khóc, chảy nước miếng nhiều, bú kém
Ngày 2: nổi hống ban ở tay chân, mẹ thấy loét miệng
Ngày 3 các triệu chứng ko giảm nên cho nhập viện. pé tỉnh táo, sinh hiệu ổn, ko giật mình, chới với, đi loạng choạng…
Bệnh sử, tiền căn, khám
Sốt: phải hỏi
Có sốt ko (đo nhiệt độ ko, đo ở đâu, bao nhiêu độ), sốt bao nhiêu ngày
Triệu chứng gợi ý nguyên nhân: hô hấp, tai, tiêu hóa, niệu, phát ban
Triệu chứng kèm: bỏ bú, nôn, lừ đừ, li bì, quấy khóc, co giật…
Điều trị và đáp ứng với thuốc điều trị
nếu mẹ pé khai đêm ngủ pé giật mình: phải hỏi trước giờ pé ngủ có hay giật mình ko; tính chất của giật mình có giống lúc trước ko (cường độ, biên độ, tần số); giật mình có do tiếng động gì ko (có thì ko phải do tay chân miệng), lúc đó bé đang ngủ hay đang mở mắt, giật xong ngủ tiếp hay tỉnh luôn, quấy khóc. Giật trong tay chân miệng là giật xong ngủ tiếp (chới với), lúc trẻ đang thiu thiu ngủ. Phân biệt giật do đau miệng: giật xong, quấy khóc
nếu người nhà khai pé run tay: phải coi chừng trước giờ nó có tổn thương tiểu não; hỏi trước giờ nó có run vậy ko; lúc nó run tay nó sốt ko (nếu run tay lúc đang sốt là bình thường, do khi sốt nhiệt độ cơ thể thấp hơn điểm điều nhiệt, nên cơ thể sẽ tăng co cơ để tăng nhiệt độ lên; khi đó phải hạ sốt sau đó đánh giá lại)
nếu khai pé đi ko vững: hỏi trước giờ đi có vững ko, mấy bữa nay nó ăn uống như thế nào (hạ đường huyết thì đi cũng ko nổi)
Tiền căn : khoa nhiễm
Tiếp xúc với người bệnh: có rửa tay khi tiếp xúc với pé, đi nhà trẻ có ai bị sốt, tay chận miệng
Đi chơi xa trong vòng 6 tháng
Chích ngừa: sởi, quai bi, rubella…
Loét miệng trong tay chân miệng: điển hình ở khẩu cái mềm; loét ở các vị trí khác có thể gặp nhưng ko điển hình
Khám: bn vô sốt phải loại trừ được 2 bệnh là tay chân miệng và sốt xuất huyết. sau đó tìm các ổ nhiễm trùng có thể có: viêm tai giữa, phổi, tiêu hóa, tiết niệu, họng
Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán
Đặt vấn đề:
Sốt phát ban ngày thứ 3
Các nguyên nhân gây sốt phát ban:
Ko nhiễm:
Dị ứng: Steven Johnson, hội chứng Lyell: bn có tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng. triệu chứng: hồng ban đa dạng nổi gồ trên mặt da, ngứa nhiều
Bệnh tự miễn: lupus
Kawasaki: sốt phát ban ít nhất 5 ngày, đỏ mắt ko có gèn, môi đỏ lưỡi dâu, phù bong tróc móng tay, móng chân, hạch cổ; sợ biến chứng tim mạch, mạch vành
Bệnh lý nhiễm
Siêu vi:
sởi: sẩn hồng ban mọc từ sau tai, mặt, ngực bụng lan ra tay chân, mất cũng theo thứ tự đó để lai vết lằn da hổ. nốt Koplic ở niêm mạc má (xuất hiện 12-24h sau khi sốt phát ban), hội chứng viêm long (đỏ kết mạc mắt, ho sổ mũi, tiêu chảy), tiền căn chích ngừa sởi (10%bn chích ngừa rồi vẫn bị sởi, khi đó triệu chứng ko điển hình)
thủy đậu: nổi ở thân mình trước rồi mới lan ra tay chân, hồng ban bong nước nhiều lứa tuổi
herpes: bóng nước mọc thành chum quanh các lỗ tự nhiên (sinh dục, hậu môn, mắt mũi miệng). zona là tái phát lại của thủy đâu, ăn theo dây thần kinh ở mặt, lien sườn, mọc 1 bên cơ thể (suy giảm miễn dịch thì sẽ lan qua 2 bên)
rubella: sốt phát ban, hạch sau tai là điển hình
tay chân miệng: sẩn hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, bàn chân, gối, khuỷu, mông, ở miệng; mụn nước ở miệng vỡ để lại vết loét. Nếu là sẩn hồng ban nhiều nghĩ nhiều là EV71, mụn nước/bong nước nhiều thì nghĩ là cosaki virus
Vi trùng:
tróc da (sốt tinh hồng nhiệt, do streptococcus pyogens): sốt, phát ban đa dạng, viêm họng giả mạc, viêm da: phải cho kháng sinh, do có thể hình thành phức hợp kháng nguyên kháng thể lắng đọng ở thận, gây viêm cầu thận.
viêm da da tụ cầu: “dọc” da ở mông, da đầu, nách dễ bị bỏ sót. Nếu có đỏ da toàn thân, triệu chứng nhiễm trùng thì coi chừng bị nhiễm trùng huyết do tụ cầu.
Xử trí, tiên lượng
bé này là độ IIA: cho nhập viện. trong phác đồ có cho Phenobarbital, nhưng trong thực tế ko cho để dễ theo dõi dấu hiệu thần kinh. Tới IIB mới cho truyền Phenobarbital. Hạn chế ăn thức ăn nóng, cứng, đừng uống nước quá lạnh
độ IIB nhóm 1: truyền Phenobarbital trước, sau đó 6-12h truyền IVIG; nhóm 2 thì truyền IVIG luôn, 24h sau đánh giá lại coi có cần truyền tiếp ko
tiên lượng: bệnh của pé chẩn đoán được, tri giác tỉnh, sinh hiệu ổn, còn sốt nhẹ; chỉ điều trị triệu chứng chứ ko điều trị đặc hiệu được, có thể diễn tiến nặng🡪 tiên lượng trung bình tại thời điểm hiện tại
phòng ngừa: rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, ăn chin uống sôi, rửa đồ chơi sạch, dọn dẹp nhà cửa, thời gian cách ly ít nhất là 10-14 ngày, cho đi khám bác sĩ khi có triệu chứng nghi ngờ
