GoodDoctor®

Thẻ: BA NỘI

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHIỄM TRÙNG TIỂU y6

    BỆNH ÁN

    1. HÀNH CHÍNH
    • Họ tên BN: Lương Thi Sí Tuổi 85 Giới: Nữ
    • Nghề nghiệp: Nội trợ (đã nghỉ)
    • Địa chỉ: Đồng Nai
    • NV 11h30 ngày 14/10/2018
    • Khoa nội thận BVCR
    1. LDNV: Đau hông lưng T
    2. BỆNH SỬ:

    Form BA

    Đoạn 1: Giới thiệu bệnh nền ngắn gọn

    Đoạn 2: Mô tả triệu chứng liên quan đợt nhập viên,xử trí

    Đoạn 3: Chẩn đoán xử trí tuyến trước

    Đoạn 4: Thuốc nền bệnh nhân

    Bệnh nhân và người nhà khai bệnh

    BN có tiền căn ĐTĐ type 2,6 tháng, đang điều trị thuốc uống; sỏi túi mật 6 tháng.

    Cách NV 1 ngày, BN sốt không rõ nhiệt độ, mệt mỏi chán ăn, buồn nôn, nôn 2 lần, tổng lượng 400ml dịch nôn lẫn thức ăn không lẫn máu, tiêu chảy(tính chất chưa khai thác được) 3 lần/ngày . Tiểu vàng trong lượng 1,5L/ngày.

    Lúc này Bn vẫn đang điều trị với Meformin 1gx2

    Ngày trước NV, BN sốt, lạnh run, không rõ nhiệt độ, kèm đau hông lưng T khi nghỉ, âm ỉ, liên tục, không yếu tố tăng giảm; kèm đau thượng vị, âm ỉ, tăng dần, không liên quan bữa ăn, đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau(đau cần phân biệt cùng lúc 1 bệnh hay 2 bệnh) . Bn còn nôn, tiêu chảy với tính chất như trên; kèm lừ đừ.BN được người nhà đưa đi BV Thống Nhất – Đồng Nai, được chỉ định nhập viện.

    Tại BV Thống Nhất, ghi nhận HA 60/40 mmHg , BN còn sốt cao, đau hông lưng T, đau thượng vị với tính chất như cũ, kèm xuất hiện tiểu gắt buốt, lắt nhắt đặt sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong, lượng không rõ. (cần biết rõ lượng)

    Đứng tại thời điểm này: HA tụt,nôn ói,sốt dữ dội/ bệnh nhân này: Sock giảm thể tích ,Sock nhiễm trùng,Sock tim ( đau thượng vị / BN ĐTĐ có thể NMCT→ ECG,làm men tim)

    Yếu tố gì khởi phát sock/ BN này:

    -Sock giảm thể tích:

    • Mất nước độ 3:Xem 10 dấu hiệu mất nước: HA,mạch thì đặc hiệu trên BN lớn tuổi
    • Trường hợp mất nước nhẹ:mất dịch ra máu đến thận giảm → cơ chế dãn đến co đm đi→ phá hủy cơ chế này thì có thể gây ra: NSAID,UCMC

    Lượng dịch mất đủ gây ra không? Nước tiểu ntn?,thể tích nước tiểu ko giảm: có thể lợi tiểu thẩm thấu/ĐTĐ

    • Sock NT; Đau hông lưng ,tiểu gắt,lắt nhắt,sốt→ NTT trên
    • Ngược dòng:
    1. Thường bị 2 bên
    2. Nếu 1 bên thì bên đó có YTTL như sỏi→ SA bụng
    • Máu

    BN được làm XN: Ure 10mmol/L (BUN=28mg/dl); Creatinin 177 micromol/l (= 2 mg/dl); lactat 12 mmol/L (bt 2 – 5 mmol/L); CT scan bụng chậu cản quang (coi chừng BN đang bị tổn thương thận cấp), tại điểm này thì đi từ từ KUB,SÂ Bụng : Túi mật căng, sỏi ống túi mật 1.8cm, viêm lớp mỡ quanh thận, dẫn toàn bộ niệu quản trái. (sỏi đường tiết niệt thường sỏi canxi oxalate ).NTT ,ĐTĐ,tắc nghẽn→coi chừng diễn tiến áp xe thận,quanh thận

    BN được chẩn đoán: Viêm phúc mạc do nhiễm trùng đường mật/sỏi đường mật – viêm đài bể thận trái cấp – choáng nhiễm trùng – suy thận cấp – đái tháo đường type 2 – xơ vữa và huyết khối ĐM chủ bụng. BN được điều trịhồi sức, truyền dịch, kháng sinh, vận mạch.Kháng sinh đang dùng:

    Xử trí:

    • Nằm đầu thấp,
    • Thở oxi qua canula 5l/ph,
    • Lập đường truyền TM.
    • Lấy máu TM xét nghiệm: men tim,đườnghuyết,BUN,Creatinin,amylase-lypase,ion đồ,CTM,HbA1c,cấy máu
    • Nhiễm ceton-bấm đường huyết mao mạch:> 300mg/d??–> làm ceton máu..
    • NaCl 0.9% 2 chai L g/ph ( truyền nhanh)
    • Kháng sinh:BN choáng NT 2 kháng sinh như dưới là đc rồi

    Theo dõi:

    • Sinh hiệu trong 1h đầu.
    • Sau 48-72h: CTM,CRP.
    • Nước tiểu:sonde tiểu theo dõi mỗi giờ.
    • BUN,creatin,ion đồ: sau 24h


    Imipenem/cilastatin 0.5g TTM
    Metronidazol 0.5mg TTM
    Esomeprazol 40mg TMC

    Ngày NV BN tỉnh, không nôn, HA 130/70 mmHg, phản ứng thành bụng (+).BN được chuyển lên BVCR.

    Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh tiếp xúc được, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng,tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đề kháng, ấn đau quanh rốn.

    Mạch 92 l/p HA: 130/90 mmHg Thở: 22 l/p NĐ: 380C

    1. TIỀN CĂN:
      1. Bản thân
        1. Bệnh lí
      • ĐTĐ type2 6 tháng, đang điều trị Metformin, chưa chích Insulin
      • Sỏi mật 6 tháng
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận, tiết niệu như suy thận, NT tiểu, sỏi thận, bàng quang thần kinh, trào ngược BQ-NQ,
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
      • Không ghi nhận sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
        1. Thói quen
      1. Gia đình
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (22/10/2018, ngày thứ 9)
    • Không ho, không khó thở
    • Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    • Không nôn, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn
    • Tiểu vàng trong 2l/ngày, không buốt
    • Không sốt, không phù
    • Không đau khớp, không đau đầu
    1. KHÁM
      1. Tổng quát
    • BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    • Sinh hiệu:

    Mạch 80 l/p HA 120/80 mmHg Thở 18 l/p NĐ: 370C

    • CC: 152cm CN: 40 kg BMI: 17,3 (thể trạng gầy)
    • Không phù
      1. Đầu mặt cổ
    • Cân đối
    • Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
    • Không dấu TMCN
    • Môi không khô lưỡi không dơ
      1. Ngực
    • Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không u không sẹo, không sao mạch.
    • Tim: mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×2 cm2, không dấu nảy trước ngực, không ổ đập bất thường, Harzer (-). T1, T2 đều rõ không tiếng thêm vào.
    • Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường,rì rào phế nang êm dịu
      1. Bụng
    • Bụng phẳng, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
    • Không âm thổi vùng bụng, NĐR 4 l/p
    • Gõ trong khắp bụng
    • Bụng mềm, không đề kháng, không cảm ứng phúc mạc, không điểm đau
    • Gan: bờ dưới không sờ chạm, bờ trên KSL V đường trung đòn, chiều cao gan 9cm.
    • Lách không sờ chạm
    • Thận: chạm thận (-), bập bềnh thân (-),rung thận (-)
      1. Thần kinh cơ xương khớp
    • Cổ mềm không dấu thần kinh định vị
    • Khớp không sưng, không giới hạn vận động, không yếu liệt
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    BN nữ 85 tuổi NV vì đau hông lưng T, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    • TCCN:
      • Đau hông lưng T
      • Sốt
      • Tiểu gắt, lắt nhắt
      • Đau thượng vị
      • Buồn nôn, nôn
      • Tiêu chảy
      • Lừ đừ
    • TCTT: (tại lúc NVCR)
      • Môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
      • Ấn đau thượng vị
      • Nhịp thở 22 l/p ; Mạch 92 l/p ; Nhiệt độ: 380C
    • Tiền căn: ĐTĐ tuype 2 6 tháng chưa chích Insulin
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
      1. Hội chứng nhiễm trùng
      2. Đau hông lưng T
      3. Hội chứng niệu đạo cấp
      4. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
      5. Đau thượng vị cấp
      6. Nôn + tiêu chảy
    2. CHẨN ĐOÁN
      1. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm túi mật cấp – viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp – nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ type 2

      1. Chẩn đoán phân biệt

    2.1. Viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết, nhiễm toan ceton đái tháo đường/ ĐTĐ type 2

    2.2. Viêm dạ dày – ruột cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.3. Viêm ruột thừa cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.4. Viêm tụy cấp do sỏi, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.5. NMCT cấp thành dưới, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    1. BIỆN LUẬN
      1. Hội chứng nhiễm trùng:

    BN sốt 380C, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng.

    Các ổ nhiễm trùng có thể gặp:

    • Da: không nghĩ vì không phát hiện ở nhiễm trùng ngoài da
    • Tai, mũi, họng: không nghĩ vì
      • BN không đau tai, không chảy mủ tai, khám tai sạch
      • BN không đau họng, khám không sưng đỏ
      • Không chảy nước mũi, không nghẹt mũi, không đau nhức mặt
    • Tiêu hóa: có nghĩ nhiễm trùng tiêu hóa
      • BN tiêu chảy, nôn ói, đau bụng. Tuy có đau bụng nhưng tính chất đau liên tục không điển hình với nhiễm trùng đường ruột nhưng không loại trừ => đề nghị soi phân tìm tế bào, nhuộm Gram tìm vi khuẩn
    • Hô hấp: không nghĩ
      • BN không ho không khó thở khám phổi không rale.
    • Tiết niệu: nghĩ nhiều vì BN có đau hông lưng T, kèm hiệu chứng niệu đạo cấp.
      • Nhiễm trùng tiểu ở BN này phù hợp với nhiễm trùng tiểu trên, bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp.
      • Yếu tố thuận lợi trên BN này là: BN nữ, lớn tuổi, ĐTĐ
      • Tác nhân:
        • E.coli nghĩ nhiều do là tác nhân thường gặp nhất
        • Lao: không triệu chứng lao, không tiền căn lao.
        • Nấm: bệnh cảnh thường ra huyết trắng kéo dài, không phù hợp bệnh cảnh của BN này
    • Biến chứng:
      • Nhiễm trùng huyết: nghĩ nhiều do BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đi kèm => cấy máu KS đồ
      • Áp xe thận quanh thận: => theo dõi qua siêu âm thận, CT scan bụng chậu cản quang
      • Hoại tử gai thận: BN ĐTĐ nên không loại trừ trên lâm sang, cần theo dõi qua hình ảnh học.
      • Viêm đài bể thận sinh hơi: không loại trừ ở BN ĐTĐ,
      1. Đau hông lưng T:

    BN đau hông lưng nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp

    Các nguyên nhân khác:

      • Tắc ruột: không nghĩ
      • Viêm đại tràng không thể loại trừ, tuy tính chất đau không điển hình nhưng BN có tiêu chảy, đau bụng là những triệu chứng gợi ý.
      • Sỏi niệu: không nghĩ do sỏi niệu thường không sốt, BN không có tiền căn đau quặn thận.
      1. Hội chứng niệu đạo cấp: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu trên đã biên luận
      2. Đau thượng vị cấp
    • Các nuyên nhân ngoại khoa
      • Viêm ruột thừa : không nghĩ vì bn đau thượng vị nhưng không chuyển hố chậu phải, Mac Burney (-)
      • Viêm túi mật cấp : ít nghĩ, vì không đau HSP, đau không lan vai, Murphy (-), nhưng không loại trừ trường hợp không điển hình. Đề nghị siêu âm bụng
      • Nhiễm trùng đường mật : không nghĩ vì không đau HSP, không vàng da
      • Tắc ruột : không nghĩ vì bụng không trướng, bn còn trung tiện được
      • Thủng tạng rỗng : không nghĩ, bn khởi phát đau không đột ngột, khám không đề kháng thành bụng
      • Phình bóc tách động mạch chủ bụng : không nghĩ, đau không lan dọc cột sống, khám không âm thổi vùng bụng, HA không cao
      • Nhồi máu mạc treo : không nghĩ, bn không đau khắp bụng, không tiêu phân nhày máu cá.
    • Các nguyên nhân khác
      • NMCT thành dưới, không thể loại trừ ở BN này, tuy không có đau ngực, không khó thở nhưng BN ở BN lớn tuổi, ĐTĐ, có YTTĐ là nhiễm trùng =>không thể loại trừ => ECG
      • Viêm đáy phổi: không nghĩ
      • Viêm tụy cấp: không loại trừ, BN đau bụng thượng vị, nôn ói, nhưng có các điểm không phù hợp như tiêu chảy
        • Nguyên nhân nghĩ đến ở BN này là:
          • Sỏi mật: BN không vàng da, không tiêu phân bạc màu, nhưng có tiền căn sỏi túi mật nên không thể loại trừ
      • Viêm gan cấp: không nghĩ do không có các triệu chứng đau đầu, đau nhức cơ, vàng da.
      • Viêm dạ dày cấp: không nghĩ do BN đau bụng không liên quan tới bữa ăn, không tiền căn đau thượng vị.
      • Nhiễm toan ceton đái tháo đường: nghĩ nhiều, do BN đái tháo đường, có nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy.
      1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

    Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

      1. Nôn + tiêu chảy
    • Nghĩ nhiều nằm trong các bệnh cảnh viêm đường tiêu hóa và tiết niệu, hoặc nhiễm toan ceton đã biện luận.
    1. ĐỀ NGHỊ CLS

    TPTNT, CRP, SOI, CẤY NT CTM, CẤY MÁU

    ECG

    SIÊU ÂM BỤNG,

    CT BỤNG CHẬU CẢN QUANG

    ĐƯỜNG HUYẾT, CETON MÁU

    AMYLASE MÁU

    BUN, CRE, ION ĐỒ

    1. KẾT QUẢ CLS
    2. Tổng phân tích nước tiểu 14/10
    Xét nghiệm Kết quả Đơn vị CSBT
    pH 5.0 5-8
    S.G 1.015 1.003-1.030
    Glucose -neg mg/dl Âm tính
    Protein NT ++100 mg/dl Âm tính/Vết
    Bilirubin -neg mg/dl Âm tính
    Urobilinogen norm 0.1 mg/dl 0.1-1.0
    Ketone -neg Âm tính
    Blood ++50 RBC/µL Âm tính
    Leukocytes ++250 WBC/µL Âm tính
    Nitrite Pos 0.05 Âm tính

    TPTNT của BN có nitrite (+), leukocyte(+) phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu của BN, để xác định tác nhân dề nghị cấy nước tiểu. Ngoài ra bn còn có tình trạng nhiễm trùng huyết nghĩ do biến chứng của nhiễm trùng tiểu. Đề nghị cấy máu, làm kháng sinh đồ

    Tiểu máu: soi cặn lắng

    Tiểu protein: PCR lập lại,có thể do ĐTĐ (glucose(-): thấp,hoặc bị nhẹ),NTT: tiểu protein (+) giả,sau 2-3 ngày lập lại→ như thế nào

    TPTNT không phân biệt được nhiễm trùng tiểu trên hay dưới. trên ls bn có đau hông lưng nên nghĩ nhiều nhiễm trùng tiểu trên. Đề nghị siêu âm bụng thận và đài bể thận để xác định chẩn đoán

    1. Kết quả cấy nước tiểu: Không mọc vi khuẩn
    2. Kết quả cấy máu: dương tính
      Định danh : Escherichia coli tiết ESBL
    3. Kết quả kháng sinh đồ

    Nhạy : Piperacilin/tazobactam;Ertapenem;Imipenem;meropenem;tigecycline;trimethoprim/sulfamethoxazole;sulbactam/cefoperazone; amikacin

    Chuyển xuống thang ,uống được không???

    Sock NT: ít nhất dùng KS 14 ngày

    Metronidazol 7d

    1. CTM:
    14/10 15/10 16/10 17/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 3.67 3.7 3.82 4.34 3,8-5,5 T/L
    HGB 119 112 117 136 110-170 g/L
    HCT 32.8 33.2 34.4 39 34-50 %
    MCV 89.4 89.9 90.0 89.9 78-100 fL
    MCH 32.4 31.4 30.7 31.4 24-33 Pg
    MCHC 363 324 341 349 315-355 g/L
    WBC 21.83 16.3 14.9 9.48 4-10 G/L
    NEU 91.1 89.3 87.4 63.3 %
    LYM 6.4 7.5 7.6 20.4 %
    PLT 121 99 88 99 150-450 G/L

    Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu bạch cầu tăng cao,Neu chiếm ưu thế , kèm theo CRP cao 323.8mg/dl phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN .

    Nếu bình thường→PCT+lâm sàng

    Cơ địa SGMD: có thể vào sock NT mà BC,CRP có thể không tăng.

    Dòng tiểu cẩu giảm nhẹ 121 G/L. Nghĩ nhiều do giảm phản ứng trong bệnh cảnh nhiễm trùng

    1. Sinh hóa máu
    Xét nghiệm Kết quả Đơn vị CSBT
    Đường huyết 116 mg/dL 70-110
    Ceton máu 50 Mg/dl
    ALT 15 U/L 5-49
    AST 41 U/L 9-48
    BIL TP 0.92
    BIL TT 0..5
    BIL GT 0.42
    B.U.N 27 mg/dL 7-20
    Creatinin 1.56 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR( CKD-EPI) 26.83 ≥90 mL/min/1.73m2
    Ion đồ máu
    Na+ 139 mmol/L 135-150
    K+ 3.8 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 110 mmol/L 98-106
    CRP 323.8 mg/dL <6

    Đường huyết tăng nhẹ, có ceton máu ,bn có ĐTĐ typ 2 =>bn có nhiễm ceton máu.đề nghị làm khí máu động mạch kiểm tra pH máu để xác định có toan máu không.

    AT, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường.

    Creatinin 1.56 mg/dl; BUN/cre = 17.3.

    Có thể tại thận,trong bệnh cảnh sock NT

    Sau thận nếu 1 bên thì bên kia bù trừ được.

    BN có thể trạng gầy nhưng creatinin 1.56 mg/dl => có tăng creatinin, kèm theo LS bn có nôn ói và tiêu chảy nhiều nên nghĩ bn có tổn thương thận cấp. đề nghị lặp lại creatinin sau 24 h theo dõi .

    Creatin (15/10) 1.81 mg/dl -→ngày 17/10 0.85 mg/dl

    Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    1. Khí máu động mạch (15/10):
    Đơn vị
    PAT.TEMP 38.0 C
    Hb 11.9 g/dl
    FIO2 40 %
    pH 7.473
    PCO2 27.4 mmHg
    PO2 89 mmHg
    HCO3 20.1 mmHg
    A-aDO2 157 mmHg

    pH = 7.473 => không toan máu.

    1. Ct scan bụng chậu
       Thâm nhiễm mỡ quanh thận (T)

    Thận (T) ứ nước độ 1 ,có vùng giảm tăng quang hình chêm trong nhu mô thận.

    Dãn toàn bộ niệu quản (T)

    Theo dõi viêm đài bể thạn cấp (T)

    Sỏi túi mật, không giãn đường mật trong và ngoài gan.

    Tràn dịch màng phổi 2 bên

    1. ECG (14/10)

    44901139_2023321487756837_5503929933317013504_n.jpg

    Nhịp xoang đều tần số 100 l/ph

    Trục trung gian

    Sóng P 0.08s , khoảng PR 0.12 s, QRS 0.12 s.

    SV1+RV5 =17 không lớn thất (T) theo sokolow- lyon

    RV1 +SV5 =4 Không lớn thất (P) theo sokolow- lyon

    Không sóng Q hoại tử

    Không thay đổi ST-T ở các chuyển đạo

    Kết luận: không NMCT

    44942056_1950036101970355_527576160389824512_n.jpg

    45041848_2259205354300868_8792096267376263168_n.jpg

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp biến chứng nhiễm trùng huyết do E.coli ,tổn thương thận cấp trước tại thận N2, thể không thiệu niệu-nhiễm ceton/ĐTĐ type 2

    Tại thận: Tùy nguyên nhân mà điều trị hết trong bao lâu

    1. HTOT cấp:
    • Nguyên nhân:

    Thiếu máu đến thận

    Độc chất: do thuốc cản quang Creatinin tăng sau khi bơm 3-5 ngày.

    • Ngoại sinh: thuốc cản quang
    • Nội sinh:Độc tố nội sinh trong bệnh cảnh choáng NT
    1. VOTMK cấp: Nước tiểu thường không giảm
    2. VCTC
    3. Mạch máu thận:

    ĐIều Trị

    1. Hồi sức chống choáng:

    • mục tiêu CVP=8-12-15,sau 1h đo lại nếu CVP chưa đủ thì tăng bù tiếp,xem các dấu hiệu quá tải dịch
    • Nếu CVP đủ,HA không lên→ xài vận mạch adrenalin 2 mcg/kg/ph

    2. Kháng sinh:

    (Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

    Chỉnh liều trên BN suy thận????

    3, Nguyên tắc điều trị STC:

    • Theo dõi bilan xuất nhập nước
    • Theo dõi CN thận mỗi ngày
    • Tránh dùng thuốc độc thận

    4. Nhiễm ceton/ĐTĐ type 2: Coi lại nội tiết nha

    5. Tắc nghẽn đường tiểu

    • Loại bỏ tắc nghẽn
    1. ĐIỀU TRỊ
      1. Mục tiêu :

    Bù dịch – cân bằng điện giải

    Kháng sinh

    Điều trị triệu chứng

    Kiểm soát đường huyết

      1. Cụ thể :

    NaCl 0,9% 500 ml 1 chai x2 TTM XXX giọt/phút

    Kalioride 0,6 g 1v x 2

    (Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

    Paracetamol 500mg 1v x3 u

    Insulin Mixtard sáng 15 UI chiều 10 UI TDD

    1. TIÊN LƯỢNG

    Bn Shock, viêm đài bể thận do E.Coli tiết ESBL, biến chứng nhiễm trùng huyết ,ĐTĐ→ tiên lượng nặng

     

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

    Nhóm 4 – Tổ 23

    Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc

    Chữ đỏ nghiêng: lời bình

    Chữ in đậm: chi tiết cần chú ý

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính

    Họ tên: Nguyễn Thị R. Năm sinh: 1952(66 tuổi) Giới tính: Nữ

    Địa chỉ: Cao Lãnh – Đồng Tháp

    Nghề nghiệp: Làm nông(đã nghỉ)

    Ngày nhập viện: 14h28p 13/10/2018

    1. Lý do nhập viện: Khó thở
    2. Bệnh sử:
    • Cách NV 14 ngày, BN sốt nhẹ khoảng 1 cơn/ngày vào buổi sáng, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, không vã mồ hôi. Kèm với sốt BN ho đàm trắng đục, thỉnh thoảng ho đàm vàng, kèm đau nhói ngực khoảng KLS V-VI (T) khi ho, khi hít thở sâu. BN nghĩ cảm nhẹ thông thường, không đi khám hay điều trị gì.
    • Cách NV 7 ngày, tình trạng sốt, ho, đau ngực kéo dài với tính chất như trên nên BN đi khám BS tư, được cho thuốc uống không rõ loại -> điều trị 3 ngày sốt ho không giảm, được chụp XQ, chẩn đoán viêm phổi, tiếp tục cho thuốc uống 2 ngày (không rõ loại) thì BN vẫn sốt với tính chất như cũ nhưng ho nhiều hơn, và cảm thấy khó thở nhẹ 2 thì, liên tục, không liên quan tư thế -> NV BV CR.
    • Trong quá trình bệnh, BN thấy chán ăn, mệt mỏi, sụt 2 kg/2 tuần, không đau bụng, không hoa mắt, không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực. BN tiêu phân vàng đóng khuôn 1lần /4ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt lượng # 1L/ngày.
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu
      • Mạch: 80 l/phút
      • HA: 110/70 mmHg
      • Nhịp thở: 20 l/phút. Sp02= 91 % khí trời
      • Nhiệt độ: 370 C
    • T1 T2 đều rõ, phổi ran nổ ½ dưới phổi (P)
    • Diễn tiến lâm sàng sau NV:

    Ngày 1-2: BN sốt cao hơn,nhiệt độ cao nhất 390C, liên tục trong ngày, ho tăng,Khó thở nhẹ, ăn uống kém

    Ngày 3-4: BN sốt cao 390C, ho tăng, khó thở tăng nhiều -> thở oxy cannula 6/p

    N5-7: BN hết sốt, hết đau ngực, ho đàm giảm, giảm khó thở còn 2/10, thở cannula 3L/p, ăn uống ngon miệng hơn

    1. Tiền căn
    2. Bản thân
    3. Nội khoa:
    • Cách NV 20 năm được BV Đồng Tháp chẩn đoán viêm gan B mạn, sau đó thỉnh thoảng uống thuốc Bắc
    • Cách NV 3 năm, BN nhức đầu -> BV huyện chẩn đoán tăng huyết áp,HA cao nhất 150/? mmHg, HA ổn định 120-130mmHg, uống amlodipine đều.
    • Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực, khó thở, đột quỵ
    • Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, ĐTĐ
    • Chưa ghi nhận sử dụng thuốc giảm đau gần đây
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
    2. Thói quen- dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    • Không hút thuốc lá
    • Không uống rượu bia
    1. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA
      chú ý hoàn cảnh gia đình, dinh dưỡng, sống với ai, kinh tế ntn
    2. Lược qua các cơ quan : 19h 19/10/2018
    • Khó thở nhẹ, ho đàm vàng, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
    • Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không ợ
    • Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày
    • Không yếu liệt
    • Không phù, không sốt

    VI. Khám : 19h 19/10/2018

    1. Tổng quát
    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Niêm hồng
    • Môi khô, lưỡi dơ
    • Sinh hiệu
      • HA: 120/70 mmHg
      • Mạch: 79 l/phút
      • Nhịp thở: 20 l/phút, Sp02 96% cannula 3L/ph
      • Nhiệt độ: 370C
      • CC: 1m55 CN: 50kg BMI: 20.8kg/m2 -> Thể trạng trung bình
    • Mạch tứ chi đều rõ, đối xứng.
    • Không phù
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Khám từng vùng
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
    • Khí quản không lệch
    • Tĩnh mạch cảnh không nổi
    1. Ngực
    • Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, KLS không hẹp, không dãn rộng, Không u, không sẹo, không xuất huyết da

    + Tim:

    • Mỏm tim ở KLS V, đường trung đòn (T), diện đập 1x2cm2, không nẩy mạnh kéo dài.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer (-), không ổ đập bất thường
    • Nhip tim: 79 lần/phút, đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

    + Phổi:

    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
    • Rung thanh đều, gõ trong
    1. Bụng:
    • Bụng mềm, cân đối, rốn lõm,di động theo nhịp thở, không u, không THBH, không xuất huyết da
    • Nhu động ruột 6 lần/phút
    • Bụng mềm, ấn không đau.
    • Gõ trong
    • Gan: bờ trên ở khoảng liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
    • Dấu chạm thận(-), rung thận(-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh- cơ xương khớp:
    • Cổ mềm
    • Không dấu thần kinh định vị
    • Các khớp không sưng nóng đỏ đau.
    1. Tóm tắt bệnh án

    BN nữ 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    • TCCN:
      • Sốt nhẹ 1 cơn/ngày-> sốt cao 390C liên tục trong ngày
      • Ho đàm trắng đục, đàm vàng
      • Khó thở nhẹ tăng dần
      • Chán ăn, mệt mỏi, sụt 2kg
      • Đau ngực kiểu màng phổi
    • TCTT:
    • Môi khô lưỡi dơ
    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi, không nhất thiết có trong hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    • Tiền căn:
    • Viêm gan B mạn, tăng huyết áp

    VI.Đặt vấn đề

    1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    2. Tiền căn Viêm gan B mạn, THA

    Viêm gan B mạn là tiền căn, không phải vấn đề lần này, không cần đặt vào vấn đề, giả sử bn này khám thấy gan to => đặt vấn đề ra, không có thì thôi. Thế nên các vấn đề của BN này là :

          1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
          2. Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
          3. Đau ngực kiểu màng phổi
          4. THA đang điều trị

    Hội chứng nhiễm trùng hô hấp chia lm HCNT hô hấp trên, HCNT hô hấp dưới, BN có NT HH dưới xác định xem đã viêm tới phổi chưa hay mới chỉ khu trú ở phế quản. BN khám có ran nổ => nghĩ nhiều NT nằm ở phế nang => viêm phổi.

    HCNTHH dưới gồm: sốt, ho khạc đàm, khó thở, thở nhanh, khò khè, đau ngực hoặc nặng ngực,…. (lung.templehealth.org)

    VII. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình nguyên nhân do Streptococcus pneumonia chưa biến chứng– Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Chẩn đoán pb

    Lao phổi – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    U phổi bội nhiễm – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Biện luận:
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:

    BN có sốt, ho đàm đục, đàm vàng, ran nổ rải rác 2 phế trường nên nghĩ có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Các nguyên nhân gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới trên BN:

    • Viêm phế quản cấp: ít nghĩ vì BN sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, không kèm các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng, hắt hơi, sổ mũi, chảy nước mũi.có hay không các triệu chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp trên không quan trọng, thường thì VPQC khởi phát sau NSVHH trên thôi, ở đây loại trừ VPQC vì không giải thích được ran nổ và đau ngực kiểu màng phổi.
    • Áp xe phổi: không nghĩ do BN không có tiền căn NT răng miệng, tuy BN sốt kéo dài nhưng không sốt cao lạnh run, không ho khạc đàm mủ hôi thối, không ộc mủ, sau khi ho khạc đàm ra, tình trạng sốt không cải thiện. (ngoài lề: thầy Vũ không cho loại apxe phổi, apxe phổi có 2 bệnh cảnh, 1 là bệnh cảnh cấp tính giống y chang viêm phổi, chỉ phát hiện trên lâm sang nếu bn có ho ọc mủ, 1 bệnh cảnh khác là bệnh cảnh diễn tiến dai dẳng, có các yếu tố nguy cơ như NT rang miệng, ĐTĐ,… )
    • Lao phổi: ít nghĩ vì BN không có hội chứng nhiễm lao chung: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ về chiều, đổ mồ hôi trộm. Tuy nhiên VN là vùng dịch tễ lao nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang ngực thẳng, soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK.(không phải ai cũng có hội chứng lao chung, không thể dung lí luận này loại lao được, trường hợp này, tại thời điểm khám, đáp ứng ks phổ rộng rồi nên không nghĩ lao ), thuốc kháng lao trên bn lao đáp ứng điều trị sau tối thiểu 2 tuần
    • Ung thư phổi bội nhiễm: ít nghĩ. BN lớn tuổi không tiền căn hút thuốc lá, hạch ngoại vi không sờ chạm nhưng BN có mệt mỏi, chán ăn, sụt 2kg/2 tuần nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang phổi.(thầy dựa vào diễn tiến lâm sang để loại trừ, triệu chứng ls có vài ngày, sụt có 2kg và không có gợi ý K phổi), các BHLS có thể nghĩ tới K phổi: 1 ho đàm vướng máu; 2 sụt cân rõ rệt, vd trường hợp này sụt 5 -7kg/2 tuần; 3 phổi có ran rít, ran ngáy khu trú; 4 sờ hạch thượng đòn bất thường.
    • Viêm phổi: nghĩ nhiều: bệnh khởi phát cấp tính, BN có sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, mệt mỏi chán ăn, ran nổ cuối thì hít vào rải rác hai phế trường.HCNTHH dưới, ran nổ, đáp ứng điều trị => nghĩ nhiều
    • Phân loại viêm phổi: trong vòng 3 tháng gần đây BN không nhập viện, không sống trong nhà dưỡng lão, không chăm sóc vết thương tại nhà, không tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc → nghĩ nhiều BN viêm phổi cộng đồng.
    • Tác nhân nhân gây viêm phổi trên BN này: các bệnh mạn tính như THA, VGB mạn không ảnh hưởng đến việc thay đổi tác nhân vi khuẩn
    • Streptococcus pneumoniae: nghĩ nhiều vì đây là tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Hemophillus influenzae: ít nghĩ do BN không kèm viêm tai, không có COPD kèm theo nhưng là 1 trong những tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Phế cầu kháng thuốc: ít nghĩ, không nghiện rượu, không tiếp xúc với trẻ em trong trung tâm chăm sóc ban ngày nhưng BN >65 tuổi, có tiền căn VGB mạn 20 năm.
    • VK Gram âm: ít nghĩ vì BN không sống trong nhà điều dưỡng, không có tiền căn bệnh phổi nhưng BN có tiền căn VGB mạn 20 năm.

    Bn chưa từng phát hiện đái tháo đường, ở tại thời điểm làm bệnh án, có xđ bn ĐTĐ rồi thì đem lên đây biện luận luôn tác nhân cho thầy!

    Viêm phổi/ĐTĐ=> nghĩ đến Klebsiela (gram âm) và Staphylococcus aureus (gr dương)

    • Tiêu chuẩn nhập viện: BN 66 tuổi (> 65 tuổi) → đủ tiêu chuẩn nhập viện
    • Đánh giá mức độ viêm phổi:

    Nghe ran nổ 2 bên phổi => tổn thương nhiều hơn 1 thuỳ => trên LS không thấy nặng nhưng cần đánh giá them, nghĩ nhiều VP nặng

    • Theo CURB-65: BN 66 tuổi → 1 điểm, đề nghị thêm BUN.
    • Theo IDSA-ATS: BN không có tiền căn xơ gan, cắt lách, nghiện rượu, sinh hiệu hiệu ổn. Đề nghị CTM, ion đồ, đường huyết để đánh giá thêm.
    • Biến chứng:
    • Tại phổi:
    • Suy hô hấp cấp: không nghĩ vì lúc nhập viện BN thở 20 lần/phút, SpO2 91% với khí trời.
    • Áp xe phổi: đã biện luận ở trên.
    • Tràn mủ màng phổi: không nghĩ vì khám không có hội chứng 3 giảm.
    • Tràn khí màng phổi: không nghĩ và khám không có hội chứng 2 giảm + 1 tăng.
    • Hệ thống:
    • VNTMNT: không nghĩ vì BN chưa có tiền căn bệnh van tim trước đó.
    • Viêm màng não mủ: không nghĩ vì khám không thấy dấu thần kinh định vị.
    • Suy thận cấp: không nghĩ vì BN đi tiểu # 1.5 l/ngày
    • Viêm khớp tự miễn: không nghĩ vì BN không thấy yếu hay đau khớp.
    • Nhiễm trùng huyết: không nghĩ vì lúc nhập viện BN mạch không nhanh, không sốt.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    2. CLS chẩn đoán:
    • CTM
    • CRP, pro-calcitonin
    • Cấy máu
    • X-quang ngực thẳng.
    • AFB/đàm.
    • Cấy tìm BK/đàm
    • HbsAg, antiHBs, IgM antiHBc, antiHCV

    CLS đọc rõ từng nhóm, chẩn đoán, nguyên nhân, mức độ, biến chứng, tránh đọc dài lê thê,

    1. CLS thường quy: ECG, AST, ALT, Creatinin, ion đồ, đường huyết, TPTNT.
    2. Kết quả cận lâm sàng:
    3. XQ:
    • Ngày 13/10:

    • Thâm nhiễm phế nang 1/3 dưới 2 bên phế trường, TDMP(T) lượng ít → phù hợp với chẩn đoán viêm phổi.
    • Đám mờ đồng nhất giới hạn rõ ở 1/3 giữa phổi P. → nghĩ nhiều là u. Đề nghị CT ngực có cản quang.

    Tiêu chuẩn vàng của viêm phổi là xquang, trường hợp này đọc kq x quang đầu tiên, hình ảnh nghĩ nhiều là u thì kệ nó đi, chữa cho ổn viêm phổi, chụp xq lại, nếu tổn thương còn tồn tại => chụp CT => gợi ý u => nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua thành bụng, không nghĩ u ngay tại thời điểm này

    • Ngày 18/10(1 ngày sau triệu chứng LS đã cải thiện)

    Tổn thương phế nang: hình ảnh đốm mờ, đám mờ không đồng nhất rải rác 2 bên phổi-> tổn thương lan rộng hơn dù LS, WBC cải thiện -> nghĩ nhiều còn có NN khác ngoài VP như u phổi,..

    trường hợp này XQ chụp sau khi LS cải thiện 1 ngày mà có vẻ xấu hơn: lí giải, BS đã chỉ định XQ lúc LS xấu đi, rồi sau đó đổi ks, do bệnh viện quá đông nên không thể chụp XQ lúc đó, film này có thể chụp sau khi LS cải thiện, nhưung XQ chưa kịp cải thiện

    với bệnh cảnh rầm rộ như bn này => nghĩ tới MRSA đầu tiên, sau đó là Gram âm

    1. CTscan:14/10/2018
    • Tổn thương đông đặc rải rác 2 phổi, khả năng viêm phổi chưa loại trừ u
    • Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
    • Nhân giáp thùy P.
          • Phù hợp BN có viêm phổi, tuy nhiên kết hợp XQ, CTscan, LS -> đề nghị nội soi PQ sinh thiết khi VP ổn
    1. Công thức máu:
    13/10 16/10 Đơn vị Trị số bình thường
    RBC 4,.26 3.92 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 12.9 11.7 g/dL 12 – 17
    HCT 38.4 34.5 % 34 – 50
    MCV 90.1 88.0 fL 78 – 100
    MCHC 30.3 29.9 pg 24 – 33
    CHCM 336 347 g/L 315 – 355
    WBC 25.50 18.9 G/L 4 – 11
    %NEU 90.9 88.7 % 45 – 75
    NEU 23.18 16.8
    %LYM 3.4 3.5 % 20 – 40
    LYM 0.87 0.7
    %MONO 4.9 6.4 % 4 – 10
    MONO 1.25 1.2
    %EOS 0.6 0.2 % 2 – 8
    EOS 0.15 0
    %BASO 0.2 0.1 % 0 – 2
    BASO 0.05 0
    PLT 360 271 g/L 200-400
    MPV 8.3 7.0 fl 7-12
    • WBC tăng ưu thế Neu, phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên sau 3 ngày WBC vẫn còn cao, LS BN lúc này sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng xuất hiện suy hô hấp phải thở oxy cannula 6L/p -> Quyết định đổi KS
    1. Procalcitonin 15/10: 0.28 ng/ml (<0.5)
    2. Cấy đàm: (-) → Cấy lại lần 2
    3. AFB đàm âm tính.
    4. KMĐM 16/10:
    pH 7.694
    HCO3- 35.3 Mmol/L
    pCO2 28.7 mmHg
    pO2 66.9 mmHg
    SO2% 96.5
    Hct 35 %
    Hb 11.5 g/dL
    Na+ 125.6 Mmol/L
    K+ 2.14 Mmol/L
    Ca++ 0.53 Mmol/L

    Kiềm HH phối hợp với kiềm CH. → phù hợp với bệnh cảnh viêm phổi, hạ K máu

    1. Chức năng đông máu: bình thường
    2. Sinh hóa máu:
    • Đường huyết mao mạch tại giường:
    13/10 14/10 15/10(đã sd insulin) 16/10 17/10 18/10 19/10
    298
    5h 121 122 117 132
    15h 224 157 138 132 109
    • HbA1C 16/10: HbA1c: 7.5%
    • BN Đái tháo đường type 2.
    13/10 16/10 18/10
    ALT 28 U/L 5-49
    AST 24 U/L 9-48
    BUN 12 5 6 mg/dL 7-20
    Creatinin 0.69 0.47 0.36 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR 90.71 102.93 112.36 mL/min/1.73m2
    CK-MB 25.4 U/L <25
    Troponin I <0.006 ng/mL <0.2
    Albumin máu 2.4 Mg/dL
    • CN gan thận trong giới hạn bình thường
    • Albumin máu giảm nhẹ nghĩ nhiều do ăn uống kém

    Albumin thấp với BMI 20.9, khai thác hoàn cảnh gia đình, có khi nào HCTH do ĐTĐ không, hay xơ gan rồi, ăn uống kém thì phải nhiều năm

    1. Ion đồ
    13/10 17/10(sau bù Kali) 18/10
    Na+ 134 124 129 mmol/L 135 – 150
    K+ 2.7 5.8 2.9 mmol/L 3.5 – 5.5
    Cl– 99 92 94 mmol/L 98– 106
    • Hạ Natri máu, K máu nghĩ do ăn uống kém

    Hạ Natri máu là triệu chứng của Nhiễm trùng( trong tc FINE đó các em), hoặc là do hội chứng tang tiết ADH không thích hợp, hạ Natri máu nặng gây phù não

    Kali thì đổ cho ăn uống được

    1. Chẩn đoán xác định

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp – Hạ Natri máu, Hạ Kali máu – ĐTĐ típ 2 – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp – Theo dõi U phổi

    1. Điều trị
    • Nguyên tắc xử trí

    – Nghỉ ngơi

    – Lập đường truyền tĩnh mạch, giữ vein bằng NaCl 0.9%

    – Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau, hạ sốt

    – Kháng sinh: khởi đầu càng sớm càng tốt trong 4 giờ đầu, KS diệt khuẩn, đủ liều, không thay đổi KS trong 72 giờ đầu trừ khi tình trạng lâm sang xấu đi.

    – Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h, XQ ngực thẳng sau 48 -72 giờ dung kháng sinh

    • Xử trí cụ thể

    1. Xử trí lúc nhập BV CR

    – Giảm ho: Bromhexine 8mg 1v x 3 u ( sáng chiều tối)

    – NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXg/ph

    – Lựa chọn KS: BN lớn tuổi, bệnh kèm theo viêm gan mạn => có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, vi khuẩn gram âm => lựa chọn nhóm cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với Flouroquinolone theo hướng dẫn của hội lao và bệnh phổi Vn 2013:

    Ceftazidim 1g, 2 lọ x 2 TMC /ngày

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    2. Tại thời điểm khám

    BN sau NV 4 ngày sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng, xuất hiện suy hô hấp, WBC tăng => viêm phổi không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể là do chản đoán sai tác nhân hoặc bội nhiễm thêm vi khuẩn đa kháng từ trong môi trường bệnh viện Chợ Rẫy, cơ địa ĐTĐ mới phát hiện -> KS phủ các tác nhân như Pseudomonas Aeruginosa, AB, MRSA

    • Điều trị cụ thể

    – Thở oxy ẩm qua cannula 3L/ph

    – Panadol 0,5g 1v u (khi sốt cao) tối đa 4l/ngày

    – NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XX g/ph

    – Kháng sinh:

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    (Imipenem 0.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml )x 4 TTM XXg/ph /ngày

    (Vancomycin 1g1 lọ + NaCl 0.9% 100ml ) x 2 TTM XXg/ph /ngày

    – Insullin Mixtard 8 IU TDD sáng; 4 IU TDD chiều

    – Kaleorid 0,5g 2v x 2 u (sáng chiều)

    1. Tiên lượng

    Tại thời điểm nhập viện

    Tiên lượng gần: CURB 65 1 điểm => tử vong 1.5%, nhóm III theo tiêu chuẩn FINE => tử vong 0.9 – 2.8 %

    Tiên lượng xa: tuỳ thuộc vào tình trạng đáp ứng kháng sinh của bệnh nhân. Cần làm rõ vấn đề u phổi để tư vấn và điều trị thích hợp cho BN sau đợt bệnh này. => tiên lượng trung bình –xấu

    Bàn luận về điều trị

    Người trẻ bị viêm phổi thuỳ => phế cầu => PNC, Ampicillin liều cao, và không cần (-)betalactamase

    Người già, ĐTĐ, COPD,nghiện rượu, xơ gan bị viêm phổi thuỳ => Gram âm mạnh( klebsiella, Pseudomonas..)
    Viêm phổi/ĐTĐ:
    1. Phải CM được chắc chắn ko nhiễm tụ cầu => ko Rx tụ cầu
    2. LS, hình ảnh học không loại:
    a. VP nặng => rx tụ cầu
    b. không nặng => KS phổ hẹp trước, theo dõi đáp ứng

    Viêm 2 phổi lần đầu, dù không có bệnh phổi mãn => RX tụ cầu luôn

    Đối với viêm phổ nặng, phải sài kháng sinh phổ rộng, phủ hết tránh lọt khe cứu mạng BN: GR -, Gr +,kháng thuốc, không điển hình => sau khi có bằng chứng vi sinh và ls đáp ứng => xem xét xuống thang

    Dtr tụ cầu khang thuốc, dung 1 loại, vancomycin, linezolid, teicoplamin, sau khi ổn => chuyển đường uống, vd linezolid đường uống có độ khả dụng sinh học rất tốt (gần 100%)

    VPBV không dung các thang điểm đánh giá, VPLQCSYT có thể dung CURB, PORT, quan trọng vẫn là xác định tác nhân

    Klebsiella không sinh ESBL => dung Cepha III, IV, còn Klebsiella tiết ESBL => carbapenem (ertapenem)

    Nếu không loại được Pseudomonas => dung Carbapenem nhóm II hoặc piper/tazo+Flouroquinolon

     

     

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP: ĐỢT CẬP CODP

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên: Huỳnh Văn B

    Giới tính: Nam Tuổi: 88 (1930)

    Nghề nghiệp: Nghỉ hưu.

    Địa chỉ: Xã Tân Lân, Huyện Cần Đước, Tỉnh Long An.

    Nhập viện: 18h ngày 08/10/2018

    Giường 52 – Khoa Nội Hô hấp – BV Chợ Rẫy.

    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở.
    2. BỆNH SỬ: Do BN khai bệnh
    • BN có tiền căn COPD 3 năm, THA 2 năm, đang điều trị theo toa BS tư (gần nhất 30/7/2018)

    Theostat (Theophylin) 0.1g 1v x2

    Spiriva (Tiotropium) sáng 2 nhát

    Curam (Amox/Clav) 1v x2 (14 ngày)

    Noklot (Clopidogel) 75mg 1v

    Aprovel (Ibersartan) 300mg 1v

    Ator (Atorvastatin) 20mg

    Tamsulosin 0.4g 1v

    Perilol 4mg 1v

    Phylitax 1v x2

    Combivent phun khí dung khi lên cơn khó thở.

    • Cách NV 3 ngày, BN cảm thấy khó thở, chủ yếu thì thở ra, khiến BN đi lại hay sinh hoạt trong nhà cũng thấy khó thở, khó thở giảm khi BN phun khí dung tại nhà. Cùng thời điểm, BN có ho khạc tăng hơn mọi ngày, đàm chuyển đục, không lẫn máu, không hôi. BN than có kèm sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ. BN vẫn uống thuốc theo toa hằng ngày nhưng các triệu chứng không giảm và không điều trị gì thêm.
    • Ngày nhập viện, BN đi tái khám định kì tại phòng khám, BN than lúc đó thấy khó thở hơn, ho đàm đục vẫn còn nhiều, không ghi nhận sốt. BN được đo SpO2 87% nên được BS giải thích đi nhập viện. → Nhập BV Chợ Rẫy lúc 18h.
    • Trong quá trình bệnh, BN không phù, không đau đầu chóng mặt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau bụng, không tiêu chảy, không nôn buồn nôn, tiểu vàng trong lượng bình thường không gắt buốt, ăn uống được, tiêu phân vàng bình thường.

    Tình trạng lúc NV:

    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Thở co kéo.
      • M: 98 lần/phút
      • HA: 160/80 mmHg
      • NT: 20 lần/phút
      • NĐ: 37OC
      • SpO2: 85% khí trời
    • Phổi ran ngáy 2 bên.

    Xử trí lúc NV:

    • O2 canula 1 l/phút
    • Piper/Tazo 4.5g / NaCl 0.9% 100ml x1 TTM
    • Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x2 PKD
    • Somumedrol 40mg 1 lọ TMC
    • Potassium 10% 10ml / NaCl 0.9% 500ml x1 TTM
    • Pantoloc 40mg 1v (u)
    • Captoril 25mg 1v (u)

    Diễn tiến sau NV (3 ngày):

    • BN giảm khó thở nhiều còn 3/10.
    • Ho khạc đàm giảm, đàm trong.
    • Không sốt.
    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    3. Nội khoa:
    • 3 năm trước, BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, được chẩn đoán đợt cấp COPD có được làm hô hấp kí (BN không mang theo), sau đó BN uống theo toa về 1 lần, không điều trị gì thêm.
    • 2 năm trước BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, cũng được chẩn đoán đợt cấp COPD, điều trị 1 tuần thì được xuất viện. Cùng lúc đó được chẩn đoán THA, HA cao nhất không rõ, HATT dễ chịu 120 mmHg. Sau đó BN tái khám thường xuyên tại phòng khám BS tư 2 tháng 1 lần đến nay, dùng thuốc với toa như trên.
    • Trong năm nay, BN chưa NV lần nào khác, hay lên cơn khó thở và giảm khi sử dụng Combivent PKD.
    • ➔ Tiêu chuẩn của đợt cấp là BN có triệu chứng của 1 đợt cấp và 2 đợt cấp liên tiếp phải cách nhau >= 1 tháng.
    • Hiện tại BN không khó thở khi đi lại và sinh hoạt trong nhà. Khó thở khi đi ra ngoài vài phút và phải ngừng lại để thở. Ho khạc đàm trắng vào buổi sàng.
    • Chưa ghi nhận tiền căn Hen, Lao phổi, ĐTĐ.
    1. Ngoại khoa:
    • Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
    1. Dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    1. Thói quen:
    • Hút thuốc lá 40 gói.năm đã bỏ 10 năm nay.
    • Không uống rượu.
    1. Gia đình:
    • Chưa ghi nhận tiền căn gia đình bị Hen, ĐTĐ, THA.
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (11/10/2018)
    • Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Khó thở giảm, ho khạc đàm trắng trong ít.
    • Không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu phân vàng.
    • Tiểu vàng trong không gắt buốt, lượng bình thường.
    • Không đau đầu, không chóng mặt, không phù, không sốt, không đau nhức các khớp.
    1. KHÁM (11/10/2018)
    2. Tổng trạng:
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Da niêm hồng.
    • Chi ấm, mạch rõ.
      • M: 90 lần/phút
      • HA: 120/70mmHg
      • NT: 20 lần/phút
      • NĐ: 37OC
      • SpO2: 91% canula 1 l/phút.
    • CC=165cm, CN=59kg → BMI= 21.7 → Thể trạng trung bình.
    • Không phù.
    • Không dấu xuất huyết.
    • Không ngón tay dùi trống.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Không môi khô, lưỡi dơ.
    • Kết mạc mắt không vàng.
    • Không tĩnh mạch cổ nổi.
    • Tuyến giáp không to.
    • Khí quản không lệch.
    1. Ngực:
    • Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồng ngực hình thùng.
    • Không co kéo cơ hô hấp phụ.
    • Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường.
    1. Tim:
    • Mỏm tim nằm trên khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1.5×1.5 cm2.
    • Harzed (-), Dấu nảy trước ngực (-).
    • Nhịp đều, T1, T2 rõ, không âm thổi.
    1. Phổi:
    • Gõ trong, trung thanh đều 2 bên phế trường.
    • Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.
    • Ran ngáy 2 phế trường.
    1. Bụng:
    • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
    • Không chướng, không u sẹo.
    • Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Ấn không có điểm đau.
    • Bờ dưới gan, lách không sờ chạm.
    • Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh – Cơ – xương – khớp:
    • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
    • Sức cơ 5/5, không giới hạn vận động.
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nam 88 tuổi, NV vì khó thở, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Khó thở tăng.
    • Ho khạc đàm tăng.
    • Đàm đục.
    • Sốt nhẹ.

    TCTT:

    • Thở co kéo, SpO2 85% khí trời, HA 160/80mmHg lúc NV
    • Ran ngáy 2 phế trường.

    TC:

    • COPD được chẩn đoán 3 năm trước.
    • THA 2 năm trước.
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
    2. Suy hô hấp cấp/Khó thở mạn
    3. COPD 3 năm
    4. THA.
    5. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

    Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp/ COPD, nhóm D.

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    1. Viêm phổi cộng đồng, mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B.
    2. Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng suy hô hấp cấp- Theo dõi lao phổi/ COPD, nhóm B.
    3. BIỆN LUẬN:
    4. Suy hô hấp cấp: BN lúc NV có thở co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 85% khí trời nên nghĩ BN có suy hô hấp → đề nghị làm KMĐM.

    Trên BN này có thể nghĩ những Nguyên nhân sau:

    • Đợt cấp COPD: nghĩ nhiều, do BN có tiền căn được chẩn đoán COPD cách đây 3 năm, đợt này có sự nặng lên các triệu chứng hằng ngày (khó thở tăng, ho khạc đàm tăng, đàm đục) → đề nghị Xquang ngực thẳng.

    Đồng thời không thể loại trừ lao phổi trên bệnh nhân COPD có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp, VN là vùng dịch tễ của Lao phổi ➔ Đề nghị X quang xem tổn thương đó là cũ hay mới, AFB đàm.

    • Viêm phổi: BN than có sốt nhẹ, ho khạc đàm đục (hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới) tuy khám không có ran nổ nhưng chưa loại trừ → đề nghị Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm.
      • BN khởi phát triệu chứng tại nhà, không NV, chạy thận, sử dụng kháng sinh đường TM gần đây nên nghĩ viêm phổi cộng đồng.
      • BN có suy hô hấp nên nghĩ mức độ nặng.
      • Theo CURB-65, BN có suy hô hấp nên nghĩ có tăng nhịp thở, tuổi 88 nên được 2đ → đề nghị Ure máu để đánh giá thêm.
      • Theo thang điểm FINE: BN 88 tuổi, không có bệnh đồng thời, lúc NV nghĩ có nhịp thở tăng (do suy hô hấp), cần đánh giá các CLS để xác định nguy cơ → đề nghị KMĐM, BUN, Ion đồ, Đường huyết, CTM, Xquang ngực thẳng.
      • Tác nhân: BN có bệnh nền COPD, có sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước đó nên có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
      • Biến chứng: BN có suy hô hấp. Chưa ghi nhận SIRS.
    • Thuyên tắc phổi: BN không có ho máu, không có tụt HA, không sốc, thang điểm Wells <4đ (ít nguy cơ) nhưng BN có khó thở đột ngột nên không loại trừ → đề nghị D-Dimer.
    • Đợt mất bù cấp của Suy tim mạn BN không có khó thở tiến triển điển hình của suy tim, khám không có mỏm tim lệch, không có gallo T3, không có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhưng Bn lớn tuổi, tiền căn THA, thường xuyên có những đợt khó thở nên không loại trừ → đề nghị SA Tim, BNP.
    1. COPD 3 năm.

    BN được chẩn đoán COPD (có làm hô hấp kí và đáp ứng điều trị COPD) có khó thở khi đi vài phút và ngừng để thở nên mMRC là 3đ, không có đợt cấp nào trong năm qua nên nghĩ nhóm B .

      • Bệnh đồng mắc: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, K phổi.
      • BN này có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng qua (Amox/Clav) nên nghĩ đợt cấp COPD phức tạp.
      • Mức độ nặng vì BN này 88 tuổi, có 3/3 tam chứng Anthonisen. BN có suy hô hấp cần NV để điều trị.
      • Yếu tố thúc đẩy: BN có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt nhẹ, ho đàm đục) nên nghĩ do yếu tố nhiễm trùng.
      • Biến chứng cấp: BN có suy hô hấp.
      • Biến chứng mạn: đề nghị Ion đồ kiểm tra Kali, CTM kiểm tra số lượng hồng cầu. BN không phù, khám không thấy gan to, tĩm mạch cổ nổi nhưng không loại trừ được biến chứng tâm phế mạn. ➔ Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm nhĩ P. (lưu ý tâm phế cấp).
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
    • Chẩn đoán: KMĐM, Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm, BUN, Ion đồ, Đường huyết, D-Dimer, Siêu âm tim, BNP, NT-ProBNP.
    • Thường quy: ECG, AST, ALT, Creatine, TPTNT.
    1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
    2. KMĐM: chưa ghi nhận.
    3. Xquang ngực thẳng:

    • Tư thế đứng, hít vào đủ sâu.
    • Chưa ghi nhận bất thường trên mô mềm, xương, trung thất.
    • Phổi tăng sáng 2 phế trường, vòm hoành dẹt, khoang liên sườn giãn rộng, bóng tim hình giọt nước nghĩ có khí phế thủng.
    • Hình ảnh đám mờ không đồng nhất ở 2 đáy phổi → nghĩ viêm phổi.
    • Hình ảnh mờ góc sườn hoành 2 bên → do khí phế thủng ép cơ hoành bẹt chứ k phải tràn dịch
    1. Soi cấy đàm:

    Soi: Bạch cầu <25, TBBM>10 (QTx10)

    Cấy: Bệnh phẩm không đạt chuẩn.

    1. CTM: ngày 8/10/2018
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    RBC 5.16 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 114 g/L 120 – 170
    HCT 35.6 % 34 – 50
    MCV 69.0 fL 78 – 100
    MCH 22.1 Pg 24 – 33
    MCHC 320 g/L 315 – 355
    WBC 6.72 G/L 4 – 11
    %NEU 65.8 % 45 – 75
    NEU# 4.42 G/L 1.8 – 8.25
    %LYM 17.7 % 20 – 40
    LYM# 1.19 G/L 0.8 – 4.4
    %MONO 13.1 % 4 – 10
    MONO# 0.88 G/L 0.16 – 1.1
    %EOS 3.1 % 2 – 8
    EOS# 0.21 G/L 0.08 – 0.88
    %BASO 0.3 % 0 – 2
    BASO# 0.02 0 – 0.22
    PLT 345 G/L 200 – 400
    MPV 12.1 Fl 7 – 12
    NucRBC 0.00
    • BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ do ăn uống kém → đề nghị làm bilan sắt
    • Công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường.
    1. Procalcitonin:
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    Procalcitonin 0.082 ng/dL <0.5
    • Procalcitonin không tăng?
    1. Sinh hóa máu và Ion đồ: 08/10/2018
    Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường
    Đường huyết 138 mg/dL 70 – 110
    ALT 25 U/L 5 – 49
    AST 30 U/L 9 – 48
    B.U.N 13 mg/dl 7-20
    Creatinin 1.05 mg/dL 0.7 – 4.5
    eGFR (CKD-EPI) 63.07 ml/min/1.73m2 >=90
    Na+ 139 mmol/L 135-150
    K+ 2.8 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 107 mmol/L 98-106
    • Có hạ Kali nghĩ nhiều do sử dụng Sabutamol.
    • Đường huyết tăng → đề nghị làm đường huyết đói.
    1. D-Dimer: 09/10/2018
    2. ng/ml ( Bình thường: 0-500) → Không thể loại trừ thuyên tắc phổi.
    • Đề nghị CT để chẩn đoán.
    1. CT-Scan ngực: 10/10/2018

    Phổi:

    • Tổn thương xơ thùy trên phổi (P). Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên.Khí phế thủng 2 phổi.

    Trung thất:

    • Khí phế quản: Bình thường.
    • Thực quản: Bình thường.
    • Mạch máu: Bình thường.
    • Không thấy hạch lớn.

    Màng phổi – màng tim: không thấy bất thường.

    Thành ngực:

    • Mô mềm: Bình thường.
    • Khung xương lồng ngực: Bình thường.

    Vòm hoành: không thấy bất thường.

    Nang nhỏ 2 thận

    Kết luận:

    • Tổn thương xơ vôi thùy trên phổi.
    • Thâm nhiễm đáy phổi 2 bên (theo dõi viêm phổi).
    • Khí phế thủng 2 phổi.
    • Nang nhỏ 2 thận.
    • Loại trừ chẩn đoán thuyên tắc phổi, củng cố chẩn đoán viêm phổi.
    1. Siêu âm tim:
    • Các buồng tim không dãn
    • Không rối loạn vận động vùng
    • EF= 81%.
    • Không thấy tràn dịch màng ngoài tim.
    • Không thấy huyết khối trong các buồng tim.
    • Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn.
    • Van tim mềm, di động tốt.

    Doppler:

    • Không hẹp hở van tim.
    • Không tăng áp động mạch phổi.

    Kết luận:

    • Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
    • Không nghĩ suy tim.
    1. ECG:
    • Nhịp xoang, đều, tần số 105 lần/ phút.
    • Trục trung gian.
    • Không thấy hình ảnh lớn tâm nhĩ và lớn tâm thất.
    • Không có hình ảnh block nhĩ thất.
    • Ngoại tâm thu thất.

    *BUN 13 mg/dl → Ure <7mmol/l → CURB-65 2đ.

    *Thang điểm FINE: hiện tại BN có điểm số: tuổi 88đ, nhịp thở 20đ, TDMP 10đ, chưa đánh giá được pH và PaO2 → 118đ → phân nhóm 4, nguy cơ trung bình.

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Viêm phổi cộng đồng, nguy cơ trung bình theo thang điểm FINE, biến chứng suy hô hấp/ COPD nhóm B, biến chứng hạ Kali máu.

    1. ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc điều trị:

    • O2 liệu pháp mục tiêu SpO2 88-92%
    • Dãn phế quản tác dụng ngắn.
    • Kháng viêm Corticoid. ( Nếu chắc chắn BN viêm phỏi / COPD giai đoạn ổn định thì không cần dùng, còn không chắc thì có thẻ dùng với liều thấp để giảm tình trạng viêm đường thở ( dấu hiệu viêm là ran rít ran ngáy của BN không đáp ứng với thuốc DPQ)).
    • Kháng sinh: BN viêm phổi cộng đồng, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, nên điều trị theo hướng dẫn ADSA/ATS cho BN nội trú không ICU: B-lactam + macrolide.
    • Bù Kali.
    • Dinh dưỡng đầy đủ.

    Điều trị cụ thể:

    • O2 canula 1 l/phút
    • Combivent 1 tép / NaCl 0.9% 2ml x4 PKD
    • Methylprenisolone 40mg 1 lọ TMC
    • Piperacilline/Tazobactam 4.5g 1 lọ / NaCl 0.9% 100ml x4 TTM.
    • Azitromycin 0.5g 1v (u)
    • Kali clorid 10% 10ml 1 ống / NaCl 0.9% 500ml TTM
    1. TIÊN LƯỢNG:
    • Bệnh nhân có CURB-65 2đ tiên lượng tử vong khoảng 10%.

    Nếu BN không có cơ địa nhiễm Pseudomonas

    + Bệnh cấu trúc nặng ( dãn phế quản, COPD nặng (FEV1<30 %) ).

    + Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng quá.

    + Dùng corticoid ( >10mg prednisolon /ngày mỗi ngày trong vòng 2 tuần qua)

    + Mới nhập viện gần đây or >4 đợt cấp COPD trong 1 năm qua.

    + Suy dinh dưỡng.

    • BN này viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo FINE có suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas. Dùng Cefalosporin thế hệ 3 or 4 + Macrolid or quinolon.
    • Vì nghĩ BN này có thể nhiễm S. pneumonia kháng PNC, H.influenza, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn không điển hình. Thì Cefa 3 có thể bao phủ 3 con đầu, không bao được không điển hình nên cần kết hợp macrolid hoặc quinolon.
    • Nếu dùng 1 quinolon có thể bao phủ cả 4 con nhưng trường hợp viêm phổi có suy hô hấp không nên dùng đơn độc 1 kháng sinh. ➔ kết hợp.
    • Thầy hỏi tỉ lệ phế cầu kháng Cefa 3 là bao nhiêu ??? Xem lại bài viêm phổi thì không ghi nhận chỉ ghi nhận kháng Amox + Clavulanate là 0.4 % ➔ siêu nhạy.

    BN COPD, viêm phổi ổn rồi xuất viện cho BN dùng thuốc như BN COPD nhóm D vì tính luôn đợt cấp lần NV này thì BN chuyển qua nhóm D.

    Dùng khởi đầu LAMA trước. Không đáp ứng thì chuyển quá LAMA+LABA/ LABA + ICS cuối cùng dùng LAMA + LABA + ICS.

    Spiriva respinat 2 nhát hít sáng.

    Berodual Xịt khi lên cơn.

    Điều trị không dùng thuốc :

    • Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện, xử trí tại nhà khi vào đợt cấp
    • Bỏ thuốc lá
    • Tập vận động nhẹ và vật lí trị liệu hô hấp
    • Sử dụng dụng cụ hít chính xác
    • Tư vấn chích ngừa cúm và phế cầu.

    Bài tập về nhà:

    – Tìm hiểu về tâm phế cấp.

    – Tìm hiểu cách dùng thuốc cho BN COPD tại nhà.