GoodDoctor®

Thẻ: bệnh án nội

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: SUY THẬN CẤP

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. Hành chính

    Họ và tên: Lê Văn Khoa Nam 88 tuổi

    Nghề nghiệp: ở nhà

    Địa chỉ: Huyện Lai Vung – Tỉnh Đồng Tháp

    NNV: 15h00 ngày 02/10/2018

    G12-P2-Khoa Nội thận-Bệnh viện Chợ Rẫy

    II. Lí do nhập viện

    Thiểu niệu-vô niệu ngày 5

    III. Bệnh sử

    Người nhà BN khai bệnh, bệnh 7 ngày

    Tiền căn đau khớp 1 năm, đau dạ dày 1 tháng, chưa chẩn đoán, điều trị không thường xuyên

    N1-2: BN thấy mệt mỏi, chán ăn sau đó sốt nhẹ, liên tục trong ngày, không ho, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. BN được đưa khám phòng khám tư, đo nhiệt độ khoảng 38.5°C, xét nghiệm CTM, chụp XQ phổi, chẩn đoán: viêm phổi, sau đó cho thuốc hạ sốt về uống và tư vấn chuyển BV Sa Đéc. BN ăn còn 2 chén cháo, uống khoảng 1l/ngày, tiểu 4-5 lần không rõ lượng.

    N3: tại BV Sa Đéc, BN hết sốt, xuất hiện nôn ói, khoảng 6 lần/ngày, nôn sau ăn, những lần sau nôn ra toàn nước khoảng 200ml, BN uống được 500ml, tiểu 3 lần, khoảng 300ml/ngày, BN không đau bụng, không tiêu chảy. Sau đó BN phù nhẹ 2 chân tới cẳng chân, ấn mềm, không đau, bụng báng ít. BN không được đặt sonde tiểu (Creatinin tăng cao nghĩ tổn thương thận cấp thì phải đặt sonde tiểu)

    BN được làm các XN: BC 20k, NEU 66.8%, Creatinin máu 2.29 mg/dL, albumin máu 32g/L, protein TP 54g/L. XQ: thâm nhiễm rải rác 2 phế trường, tràn dịch màng phổi lượng vừa, Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng vừa (cần đo kích thước thận), tràn dịch 2 đáy phổi lượng vừa. Chẩn đoán: Viêm phổi-Bệnh thận mạn giai đoạn III -Viêm dạ dày-Cushing do thuốc-Lão suy. Các thuốc BN được dùng:

    Cefotaxim 1g 1 lọ x 3 TMC,
    Hydrocortisol 100mg 1 lọ TMC
    Esomeprazol 40mg 1 lọ TMC
    Ambroxol 30mg 1v x 3
    Furosemid 40mg 1v x 2 uống (BN vô niệu không dùng)
    Grazym 1v x 3
    Domperidon 10mg 1v x 3 uống
    Duphalac 1 gói x 2 uống

    N4-6: BN bớt phù, giảm báng bụng, bớt nôn ói nhưng người mệt mỏi, chán ăn, chỉ ăn được vài muỗng cháo, uống khoảng 100ml trong ngày. Tiểu còn 1-2 lần, nước tiểu khoảng 200 ml/ngày.

    N7: BN không đi tiểu được, mệt nhiều, người nhà gọi thì đáp ứng kém, được truyền 2 chai NaCl 0.9% 500ml nhưng không cải thiện nên xin chuyển BV Chợ Rẫy.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    BN tỉnh, tiếp xúc chậm, không yếu liệt, Glasgow E4V5M6=15đ

    Niêm hồng, không phù.

    Dấu mất nước?

    Sinh hiệu: M 100 l/ph, HA 100/60mmHg, NT 20 l/ph, t° 37°C

    Cầu bàng quang (-)

    BN sau đó được đặt sonde tiểu ra được khoảng 50ml nước tiểu vàng sậm (trong khoảng 20h→0.06ml/kg/h)

    Ngày Nhập Xuất Nhập-xuất
    Uống Dịch truyền Tiểu Không nhận biết
    N1-2 1000ml 0 không rõ 500ml+ 100ml sốt <400ml
    N3 500ml 0 300ml 500ml+ói 200ml -500ml
    N4-6 100ml 0 200ml 500ml -600ml

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân

    – 1 năm nay BN thỉnh thoảng đau khớp (khớp nào?), ra TYT tiêm thuốc thì hết, không đi khám.

    – 1 tháng nay BN đau dạ dày khoảng 2-3 lần, tự đi mua thuốc uống, không đi khám.

    – Chưa từng xét nghiệm Creatinin, TPTNT, siêu âm bụng, chưa nhập viện vì bệnh thận trước đây.

    – Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.

    – Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

    – Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

    – Không hút thuốc lá, uống rượu bia

    2. Gia đình

    Có 2 con, vợ đã mất, sống với con trai út

    Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí THA, ĐTĐ, bệnh thận

    V. Lược qua các cơ quan

    – Không ho, không đau ngực, không khó thở.

    – Không buồn nôn, không nôn, chưa đi cầu.

    – Không đau nhức cơ xương khớp

    – Nước tiểu qua sonde khoảng 200ml/12h

    VI. Khám (8h00 ngày 04/10/2018)

    1. Tổng trạng

    – BN tỉnh, tiếp xúc chậm

    – Thể trạng gầy, CC: 1.6m, CN: 41kg, BMI 16

    – Sinh hiệu: M 92 l/ph, HA 110/70 mmHg (HA tư thế: nếu BN không ngồi được thì nâng đầu giường), NT 18 l/ph, t° 37

    – Dấu mất nước: môi khô, lưỡi khô, mắt trũng, nhãn cầu mềm.

    – Không dấu xuất huyết.

    – Không phù.

    – Không sờ thấy hạch ngoại biên.

    2. Các cơ quan

    a) Đầu mặt cổ

    – Cân đối

    – Tuyến giáp không to

    – Khí quản không lệch

    – Không tĩnh mạch cổ nổi

    b) Ngực

    – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

    – Tim: mỏm tim khó sờ, T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

    – Phổi: gõ trong, ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi

    c) Bụng

    – Cân đối, không sẹo mổ

    – Gõ trong khắp bụng

    – Bụng mềm, không điểm đau

    – Gan, lách không sờ chạm.

    – Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

    d) Thần kinh – Cơ xương khớp

    – Cổ mềm, không yếu liệt, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    – Không sưng nóng đỏ đau cơ xương khớp

    VII. Tóm tắt

    BN nam, 88 tuổi, nhập viện vì thiểu niệu-vô niệu ngày 5, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    TCCN

    – Vô niệu

    TCTT

    – Dấu mất nước

    – Ran nổ ít 1/3 dưới phổi

    – Lão suy: BMI 16

    VIII. Đặt vấn đề

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN

    2. Mất nước độ II?

    3. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4.

    4. Suy dinh dưỡng người già

    5. Tiền căn đau khớp, đau dạ dày điều trị không thường xuyên.

    IX. Chẩn đoán

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận-Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    2. Chẩn đoán phân biệt:

    ∙ Suy thận cấp trước thận, nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    X. Biện luận

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN + Mất nước độ II

    BN thiểu niệu 4 ngày sau đó vô niệu 1 ngày, sau đặt sonde tiểu ra 50ml, tính ra <0.3ml/kg/h trong 20h nên nghĩ BN có tổn thương thận cấp giai đoạn 3 theo AKIN→ BUN, Creatinin

    BN không có tiền căn bệnh thận, chưa ghi nhận Creatinin nền cũng như các xét nghiệm về chức năng và hình ảnh học trước đây nên chưa nghĩ BN có nền bệnh thận mạn→TPTNT, Siêu âm thận, Creatinin lúc BN ổn định.

    Nguyên nhân Suy thận cấp:

    ∙ Trước thận: BN giảm ăn uống, nôn ói sau đó có tình trạng thiểu niệu rồi vô niệu, khám thấy dấu mất nước nên nghĩ nhiều nguyên nhân mất dịch và giảm nhập gây giảm thể tích tuần hoàn. Các nguyên nhân khác chưa nghĩ vì BN không có xuất huyết, không có suy tim, không sử dụng thuốc cản quang trước đó.

    ∙ Sau thận: không nghĩ do không ghi nhận tiền căn sỏi, tiền căn đau hông lưng, tiểu máu, lúc nhập viện khám không thấy cầu bàng quang, đặt sonde tiểu ra lượng ít 50ml.

    ∙ Tại thận:

    + Hoại tử ống thận cấp: BN không sử dụng thuốc độc thận trước đợt bệnh, không tiểu máu nhưng BN có tình trạng mất dịch và giảm nhập kéo dài, mặc khác mất nước trên BN lớn tuổi khó đánh giá, BN có mất nước nhưng không trầm trọng (giảm nhập, nôn ói ít) nên không loại trừ có nguyên nhân tại thận kèm theo→ Kiểm tra bằng tỉ số BUN/Creatinin máu.

    + Tắc mạch máu thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu nên không nghĩ.

    + Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do BN không có viêm họng, viêm da trước đó, không tiểu máu, không phù mặt.

    + Hội chứng thận hư: ít nghĩ do BN phù nhẹ, nhưng ở BV Sa Đéc có XN Albumin và Protein thấp nên cần làm TPTNT và đạm niệu 24h khi BN có lượng nước tiểu đủ.

    2. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4

    – BN có sốt ngày đầu sau khi uống thuốc hạ sốt thì không sốt nữa, không ho, không đau ngực kiểu màng phổi tuy nhiên ở người già các triệu chứng không đặc hiệu, khám thấy còn ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi→ Xét nghiệm CTM, XQ phổi kiểm tra.

    3. Suy dinh dưỡng

    – BN thể trạng gầy, BMI 16, Albumin và Protein máu thấp

    XI. Đề nghị cận lâm sàng

    – BUN, Creatinin huyết thanh, Ion đồ, ECG, TPTNT, siêu âm thận

    – CTM, XQ phổi

    – Đường huyết, AST, ALT

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Suy thận cấp giai đoạn vô niệu N1:

    2/10 3/10 4/10 5/10
    BUN 171 149 118 7-20 mg/dL
    Creatinin 4.32 4.76 5.63 0,7-1,5 mg/dL
    BUN/Creatinin

    (TTTC không quan tâm eGFR)

    		 40 31 21
    Mẫu lấy trước chạy thận lần 1

    → Creatinin tăng cao trên ngưỡng bình thường chứng tỏ 1 tình trạng tổn thương thận. Chẩn đoán suy thận cấp bằng V nước tiểu từ sonde tiểu = 0.06 ml/kg/h . Sau 24h BUN, creatinin tăng không có ý nghĩa có thể do BN đã được chạy thận nhân tạo cấp cứu

    Tỷ số BUN/creatinin>20→suy thận cấp trước thận. Sau chạy thận BUN/Creatinin vẫn >20 nên nghĩ vẫn có nguyên nhân trước thận tham gia và có thêm nguyên nhân tại thận

    BUN>100 mg/dl→Chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu

    ECG (2/10): Nhịp xoang

    T cao, nhọn, đối xứng ở DII, DIII, aVR, aVF, V3-6

    →Tăng K+ máu mức độ trung bình và có thể tăng tiếp vì tổn thương thận đang tiến triển→Cấp cứu và làm ngay ion đồ

    Ion đồ:

    2/10 3/10 4/10
    Na+ 149 153 147 135-150 mmol/L
    K+ 7.8 6.1 5.1 3,5-5,5 mmol/L
    CL- 102 111 108 98-106 mmol/L
    Ca TP 1,75 1.6 2,2-2,6 mmol/L

    →2/10: tăng K+ máu cấp cứu

    3/10: đã chạy thận nhân tạo nhưng K+ máu tăng lại→nghĩ đến bn có YTNC: NT máu, toan chuyển hóa→đề nghị làm thêm CTM, khí máu động mạch.

    Khí máu động mạch (3/10):

    Đơn vị
    PAT.TEMP 37.0 C
    Hb 14.5 g/dl
    FIO2 21 %
    pH 7.372
    PCO2 35.6 mmHg
    PO2 100 mmHg
    pH(T) 7.372 mmHg
    PCO2(T) 35.6 mmHg
    HCO3 20.7 mmHg
    BEb -4.1 mmHg
    BEecf -4.8 mmHg
    SBC 21.7 mmHg
    %sO2c 97.6
    A-aDO2 6 mmHg

    →KMĐM làm sau chạy thận, HCO3- 20.7 mmHg nên nghĩ trước khi chạy thận HCO3- còn thấp hơn nghĩ đã có tình trạng toan chuyển hóa, đã cải thiện sau chạy thận.

    2. Viêm phổi cộng đồng:

    CTM:

    2/10 3/10 4/10 5/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 4.53 4.29 2.92 3,8-5,5 T/L
    HGB 141 130 88 110-170 g/L
    HCT 41.9 40.6 27.7 34-50 %
    MCV 92.5 94.6 94.8 78-100 fL
    MCH 31.1 30.3 30.0 24-33 Pg
    MCHC 337 320 316 315-355 g/L
    WBC 6.26 4.85 5.64 4-10 G/L
    NEU 80.8 75.9 58.4 %
    LYM 14.1 15.3 19.2 %
    PLT 58 48 96 150-450 G/L

    → (2/10) Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu không tăng số lượng, nhưng %Neu tăng, phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN

    Dòng tiểu cầu giảm rất thấp. Trên BN có nhiễm trùng nên nghĩ nhiễm trùng chưa ổn

    X-quang phổi thẳng:

    Dày xơ rải rác 1/3 trên 2 phổi

    CRP: (3/10) 31.4 mg/dL

    D-Dimer:

    Đơn vị
    3/10 3310 Ng/ml 0-500
    5/10 >10.000 Ng/ml 0-500

    → D-dimer tăng chứng tỏ cơ thể huy động hệ thống đông máu chống nhiễm trùng, nhiễm trùng này chưa ổn, cần tầm soát đường vào.

    AST 28 5-49 U/L
    ALT 87 9-48 U/L

    → Tổn thương gan do giảm máu tưới, thuốc, nhiễm trùng huyết?

    XII. Chẩn đoán xác định:

    Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi, theo dõi nguyên nhân nhiễm trùng chưa ổn, biến chứng tăng Kali máu -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Lão suy

    XII. Điều trị

    Vấn đề Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Kế hoạch theo dõi
    1.Tăng K+ máu ECG: T cao nhọn, đối xứng;

    K+ máu: 7.8 mEq/L

    		 Tăng kali máu mức độ nặng 3,5-5 mmol/L. Bảo vệ tim mạch, đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT 1 Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC

    Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p (không dùng Insulin trên BN đang suy kiệt)

    Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống

    Không dùng thuốc làm tăng Kali

    		 Làm lại ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng. Chuẩn bị thận nhân tạo nếu K không hạ
    2.Suy thận cấp trước thận Dấu mất nước.

    Vô niệu hoàn toàn.

    Tri giác lơ mơ, tiếp xúc chậm.

    Nôn ói nhiều.

    		 BUN: 171 mg/dl

    Creatinin: 4.32 mg/dl

    BUN/Creatinin =39

    		 Suy thận cấp giai đoạn vô niệu hoàn toàn N1 Truyền dịch, tránh thiếu nước.

    Bổ sung dinh dưỡng.

    Xử lý các biến chứng.

    Theo dõi tiếp chức năng thận.

    		 1 NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p

    Nuôi ăn qua sone mũi-dạ dày

    Tìm và điều trị nguyên nhân tại thận vì BN đã qua giai đoạn hoại tử ống thận cấp gây vô niệu

    		 Theo dõi lượng nước tiểu/24h

    BUN, Creatinin máu mỗi ngày
    3. Viêm phổi cộng đồng Sốt trước NV.

    Xquang phổi tuyến trước có thâm nhiễm

    		 CTM: %Neu: 80,8%.

    CRP: 31.4 mg/dl

    		 Viêm phổi cộng đồng đã dùng Cefotaxim N4 có đáp ứng Giải quyết ổ nhiễm trùng 2 Cấy máu

    Carbapenem

    Ciprofloxacin

    		 Đánh giá lâm sàng mỗi ngày, làm lại CTM/48h
    4. Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân 4 CTM/24h. Truyền Tiểu cầu đậm đặc nếu tiểu cầu<5000/mm3 hoặc lâm sàng gợi ý xuất huyết nguy hiểm.
    5. Dinh dưỡng Nuôi ăn theo chế độ dinh dưỡng qua sone mũi dạ dày.

    V dịch=nước tiểu+500, kèm chạy thận nhân tạo, 200ml mỗi 4-6h
    • Điều trị cụ thể bước đầu:
    • Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC
    • Insulin Actrapid 10UI+Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p
    • Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống
    • NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p
    • Hội chẩn thận nhân tạo
    • Theo dõi: ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2 tiếng.

    XIV. Tiên lượng

    – Tiên lượng gần: trung bình do BN có suy thận cấp nguyên nhân trước thận và đáp ứng điều trị viêm phổi

    – Tiên lượng xa: theo dõi chức năng thận sau hồi phục

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS

    Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Lê Thượng Vũ

    Nhóm 1

    BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

    HÀNH CHÍNH:

    Họ tên: Nguyễn Xuân U. Tuổi: 32 Giới: Nữ
    Nghề nghiệp: Nhân viên kho lưu trữ hồ sơ
    Địa chỉ: khu phố 8, phường Phú Trung, TP Phan Thiết, Tỉnh Bình Thuận.
    Ngày giờ nhập viện: 1h30 ngày 26/9/2018.
    Giường: 23 Phòng 4 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy

    LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở

    BỆNH SỬ: bệnh nhân, mang thai 31 tuần khai bệnh

    Cách NV 14 ngày, BN bắt đầu sổ mũi, nước mũi trong, loãng kèm hắt hơi, ho khan khi cơ quan dọn dẹp kho hồ sơ. Tình trạng sổ mũi nặng dần, nước mũi đặc, nhiều, không kèm khó thở, nặng ngực, sốt.
    Viêm mũi dị ứng: nước mũi chảy 2 bên, nc mũi trong, không đặc, chảy mũi nước, kèm ngứa mũi. Nếu viêm kết mạc thì kèm ngứa mắt, nếu viêm họng kèm ngứa họng -> thường nhanh đến nhanh hết.
    Nếu bị đi bị lại, nước mũi đặc, xanh vàng,sốt nhẹ, nhức đầu, đau họng -> coi chừng nhiễm siêu vi hô hấp trên chứ k phải dị ứng. Nếu có sốt thì phải hỏi có nhức mình, sổ mũi, đau họng k? có tiếp xúc với ai có triệu chứng giống v không? Tình trạng nhiễm siêu vi, dịch tễ cúm.
    Nhiễm siêu vi hô hấp trên thì dẫn tới viêm phổi, viêm mũi dị ứng dẫn tới hen.
    Viêm PQ 10 ng thì 9 ng không có ran rít ran ngáy-> khò khè là biểu hiện hiếm gặp của VPQ.
    Cách NV 10 ngày, BN cảm thấy khó thở thì thở ra, vẫn nói được thành câu, không tím tái, kèm khó khè, nặng ngực, ho khạc đàm trắng trong lượng ít, sau khạc đàm BN dễ thở hơn (khạc đàm dễ thở, khò khè nghe giống bệnh lý của đường thở)-> người nhà đưa BN đến phòng khám BS sản, được chẩn đoán viêm phế quản, không điều trị và được khuyên nhập viện => nhập viện BV Bình Thuận, được chẩn đoán viêm phổi/ hen phế quản – thai 31 tuần. ( viêm phổi ngoài nghe ran nổ thì xquang rất quan trọng -> phải hỏi có xquang không
    Tình trạng nhập viện Bình Thuận:
    Khám
    • BN tỉnh, nằm yên
    • Thở co kéo ít
    • Tim đều
    • Ran rít, nổ 2 bên ( ran rít là hen nhưng nghe dc ran nổ thì hơi kì do hen k có ran nổ) Viêm tiểu PQ có ran nổ, tiếng wheezing: giống tiếng ran tít nhưng cuối thì hít vào, thời điểm nghe ran nổ.
    CLS:
    • BC: 11,37 x 109/l ( BC tăng có thể do thai/ cơn hen cấp) %NEU: 77,7%
    • Hb: 12,2 g/dl ( Thai kỳ thì Hb bị pha loãng)
    • Siêu âm: thai sống trong tử cung #30 tuần
    Điều trị: thở O2, kháng sinh ( nghĩ là cho viêm phổi), kháng viêm ( nghĩ là corticoid), dãn phế quản (không rõ chi tiết) => bỏ sót cái gì mà BN đang khỏe mà trở nặng? => BN có thai câu đầu tiên phải hỏi có thuyên tắc phổi k? nhiễm trùng kiểm soát tốt chưa? Cắt cơn thì cho DPQ tác dụng ngắn nhưng chuẩn bị ra viện thì phải cho tập hít, cho dãn phế quản tác dụng dài, liều, kiểm soát dc chưa? Có bị dị ứng gì nữa k?

    Trong 10 ngày điều trị, BN hết khó thở, khò khè sau 3 ngày, giảm sổ mũi, ho đàm trắng trong chuyển màu xanh sau 5 ngày điều trị, đàm đặc, lượng ít. BN ăn uống được.

    Cách NV 1 ngày, trong lúc nằm nghỉ chờ giấy xuất viện, BN đột ngột lên cơn khó thở, nặng ngực, không đáp ứng với phun khí dung, kèm tím tái, lừ đừ => chẩn đoán suy hô hấp, đặt nội khí quản, chuyển BV Chợ Rẫy. Trong quá trình chuyển bệnh, BN tỉnh lại, giảm khó thở => rút ống nội khí quản.( lời khuyên: phải tới cổng bv mới dc rút NKQ)
    Tình trạng lúc NV Chợ Rẫy:
    BN tỉnh, tiếp xúc được
    Khó thở phải ngồi
    Niêm hồng, phù nhẹ 2 chân. ( phù đối xứng 2 bên)
    Sinh hiệu: M: 140l/ph ( mạch quá nhanh so với ng hen bình thường -> tại sao nhanh? -> có phải mới PKD không mà nếu mới PKD thì phổi k nhiều ran rít như v. Mạch nhanh: do thuyên tắc, tim mạch kèm theo, thuốc, sốt, viêm phổi, hen) HA: 140/80 mmHg NT: 28l/ph (NT nhanh không phải do sốt nên phải xin spO2). To: 37oC
    Tim đều.
    Phổi: ran rít 2/3 – ran ẩm ½ – 2 bên phế trường
    Trong quá trình bệnh, BN không khó thở kịch phát về đêm, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1l/ ngày.

    Diễn Tiến Sau Nhập Viện:

    N1-6: BN tỉnh, thở oxy qua canuala 3l/phút, SpO2 95%, bớt khó thở, ho đàm trắng đục, thai máy, không ra huyết âm đạo bất thường.
    N7-9: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thở oxy qua canuala 1l/phút, SpO2 96%, hết khó thở, ho khan.

    TIỀN CĂN:

    Bản thân:

    Nội khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD.
    Chưa ghi nhận tiền căn khò khè, khó thở trước đây cũng như trong thai kì
    Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành.

    Ngoại khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương ngực, vết thương ngực, tràn khí màng phổi.

    Sản khoa:

    PARA: 0000
    Thai 31 tuần, khám thai định kì 1 tháng/lần, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì

    Thói quen, dị ứng:

    Dị ứng cá ngừ, thuốc (không rõ loại) (Hen dị ứng vs thức ăn thì nặng hơn các loại hen khác)
    BN thường có những đợt viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh. ( Phải hỏi Ngoài thời tiết lạnh thì tiếp xúc với khói gì thì hắt hơi nhảy mũi ?)
    Chưa ghi nhận tiền căn viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng
    Chưa ghi nhận tiền căn khó thở khi tiếp xúc khói bụi.
    Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm mạn

    Gia đình:

    Chú ruột, em trai được chẩn đoán hen từ nhỏ. (Hỏi xem Ba BN có bị bệnh dị ứng? Như viêm mũi dị ứng/ mề đay/ chàm ngứa)
    Gia đình có ng hen thì tốt, ta có thể hỏi có bao giờ có TC giống như em trai k ( hắt hơi nhảy mũi, khò khè dùng thuốc xịt).
    Cơ thể tiếp xúc với MTrường qua 3 đường chính: hít thở ( viêm mũi dị ứng, hen suyễn), da ( chàm/ viêm da tiếp xúc), tiêu hóa ( ăn ói tiêu chảy) => không phải chỉ nổi mề đay mới là dị ứng.
    Thuốc ngoài chuyện uống thì còn chích -> không tiêp xúc bằng đường thông thường mà đi thẳng vào cơ thể. ( kết mạc: ngứa mắt).
    Thai kỳ: 1/3 hen nặng hơn, 1/3 hen không đổi, 1/3 hen nhẹ hơn. => BN này hồi đó k có hen,bây giờ nặng lên.
    Viêm mũi dị ứng nên mang khẩu trang -> dị ứng nấm, mạt -> hắt hơi, ho khan

    LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 5/10/2018

    Không khó thở, ho khan ít, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn 1l/ngày
    Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong, khoảng 1l/ngày
    Không chóng mặt, không đau đầu

    KHÁM LÂM SÀNG :

    Tổng trạng:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    Sinh hiệu:
    Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
    SpO2: 96%/O2 1l/phút
    Cân nặng hiện tại 73kg, chiều cao 1m5 phải hỏi BN tăng bao nhiêu kg ( BN này bt 60kg) -> con so lên 12kg -> béo phì làm BN có nhiều triệu chứng hơn. Béo phì có thai mà bị cúm thì nguy cơ tử vong cao hơn.
    Phù mu bàn chân, mắt cá hai bên
    Nằm đầu ngang, thở không co kéo
    Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ
    Hạch ngoại biên không sờ chạm

    Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng.
    Khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ.
    Không tĩnh mạch cổ nổi
    Tuyến giáp không to, không âm thổi

    Lồng ngực:

    Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
    Khám tim:
    Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm
    Dấu nảy trước ngực (-)
    Không ổ đập bất thường
    T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút
    Không âm thổi
    Khám phổi:
    Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
    Rung thanh đều 2 phế trường.
    Gõ trong

    Bụng:

    Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết
    Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi

    Tứ chi:

    Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng

    Thần kinh

    Cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, thai 31 tuần, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    Triệu chứng cơ năng:

    Sổ mũi, ho đàm xanh, khò khè, nặng ngực
    Khó thở thì thở ra, đáp ứng thuốc dãn phế quản lúc đầu, sau không đáp ứng
    Tím tái, lừ đừ

    Triệu chứng thực thể:

    Phổi ran rít, ran nổ hai phế trường

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Suy hô hấp cấp

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

    Ran nổ + ho đàm xanh

    Thai 31 tuần

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng,
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    Thuyên tắc phổi-Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần.
    Đợt mất bù cấp suy tim do bệnh cơ tim chu sinh, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần

    BIỆN LUẬN:

    Suy hô hấp cấp:

    BN đột ngột khó thở kèm tím tái, lừ đừ ngày nhập viện, được đặt nội khó quản, lúc nhập viện mạch 140l/ph, nhịp thở 28l/phút, khó thở phải ngồi -> suy hô hấp cấp -> khí máu động mạch.
    Trong cơn, bệnh nhân tím tái, li bì, được đặt nội khí quản-> suy hô hấp độ 3
    Nguyên nhân:
    Tim: bệnh nhân nữ đang mang thai 31 tuần, trong thai kì chưa ghi nhận tiền sản giật, tăng huyết áp, khó thở tiến triển, khám tim chưa ghi nhận dấu hiệu suy tim như mỏm tim lệch, gallop T3 nhưng chưa loại trừ được bệnh cơ tim chu sinh gây suy tim mất bù -> siêu âm tim
    Phổi
    • Dị vật đường thở: Không nghĩ do BN không hít sặc hay nuốt phải vật gì, lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm nhập
    • Thuyên tắc phổi: không ghi nhận tiền căn huyết khối, suy van tĩnh mạch hay bất động thời gian gần đây, lâm sàng bệnh nhân không đau ngực, ho ra máu, tuy nhiên không loại trừ được trên cơ địa mang thai -> XQ ngực thẳng, D-Dimer, siêu âm tim (xquang ngực giúp tầm soát- ưu tiên xạ hình thông khí tưới máu > CT scan để chẩn đoán xác định. ng mang thai ưu tiên xài CLS không ăn tia trc: SA tĩnh mạch 2 chi dưới [ nếu có huyết khối là coi như xong + triệu chứng ở phổi]-> SA tim [ giá trị SA tim ở thành ngực kém, không mang lai KQ ngay lập tức – nếu không có triệu chúng thì SA tim thường âm tính, SA tim chỉ có GT TRONG ST P + tụt HA]. D- dimer thai kì tăng nên có nhiều nghiên cứu chọn mức 600/ 1000).
    • TKMP: không nghĩ do khám không ghi nhận hội chứng tràn khí màng phổi (gõ vang bất đối xứng, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm), lồng ngực không căng phồng (lúc hết đàm xanh, khò khè mà ngta cho về là sai hay đúng? -> VD: BN dc chích 3-4 ống corticoid mà hôm sau tươi như bông thì bảo do Bình Thuận xài k đủ liều cor. Còn chích 3-4 ống cor không bớt, chích ks 2-3 ngày sau mới bớt thì bảo do VP c2-3 ngày sau mới dc kiểm soát
    • Viêm phổi: ít nghĩ do bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ), BN đang được điều trị kháng sinh, lâm sàng ổn -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm- kháng sinh đồ
    • Co thắt phế quản: nghĩ nhiều do khám thấy có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:

    BN có khó thở chủ yếu thì thở ra, nghe phổi có ran rít khắp 2 phế trường -> HC tắc nghẽn hô hấp dưới
    Nguyên nhân:
    Dãn phế quản thể tắc nghẽn: không nghĩ do bệnh nhân không hút thuốc lá, không có tiền căn lao hay ho ra máu, ho khạc đàm mạn.
    COPD: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn khó thở kéo dài, liên tục hay ho khạc đàm mạn, BN không hút thuốc lá và không tìm thấy yếu tố thúc đẩy như tiếp xúc khói bụi
    Cơn hen phế quản: nghĩ nhiều bệnh nhân có hen do tiền căn viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh, gia đình có chú, em ruột hen từ nhỏ, đợt khó thở này trên cơ địa bệnh nhân đang mang thai được ghi nhận khi tiếp xúc khói bụi nhiều, tiền triệu có sổ mũi, hắt hơi, ho khan (triệu chứng nhiễm siêu vi), khó thở ban đầu đáp ứng thuốc dãn phế quản -> đo hô hấp kí, test dãn phế quản sau khi sinh, khi bệnh nhân ổn định. Cơn khó thở đột ngột sau đó không đáp ứng dãn phế quản ở BV Bình Thuận -> cơn hen cấp
    • Cơn hen cấp có suy hô hấp -> mức độ nặng
    • Yếu tố thúc đẩy:
      • Trong thời gian ở BV Bình Thuận, BN được phun khí dung mỗi ngày -> ít nghĩ do không tuân thủ điều trị
      • Nhiễm trùng hô hấp: nghĩ nhiều trong trường hợp này do BN không có tiếp xúc yếu tố thúc đẩy rõ ràng nào khác => có thể BT bỏ xót ng nhân hiếm như thuyên tắc phổi.
    • Nguy cơ kết cục xấu:
      • Nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có 1 cơn hen cấp phải đặt nội khí quản, đang mang thai 31 tuần -> BN có nguy cơ đợt cấp
      • Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định: BN không dùng ICS -> có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định
      • Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: chưa có
    • Biến chứng:
      • Cấp: suy hô hấp cấp (đã biện luận), TKMP (không nghĩ, đã biện luận)
      • Mạn: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn hen hay khó thở trước đây.

    Ran nổ hai đáy phổi + ho đàm xanh:

    Lâm sàng không ghi nhận biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng) ( khám N9 không ghi nhận d trc đó đã xài ks, xem ở cấp cứu có vẻ mặt nhiễm trùng không), tình trạng ho khạc đàm đổi màu từ trắng đục sang xanh có thể do tăng eosinophil trong đàm trong bệnh cảnh hen, tuy nhiên không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh, corticoid, khám phổi có ran nổ hai phế trường, bạch cầu ở BV Bình Thuận ≈ 11 x 109/l, ưu thế Neu -> XQ ngực thẳng, CTM, CRP, cấy đàm-kháng sinh đồ
    Nguyên nhân: nghĩ nhiều viêm phổi do không ghi nhận tiền căn lao phổi, dãn phế quản trước đây.
    Viêm phổi: nghĩ nhiều viêm phổi bệnh viện do bệnh nhân ho khạc đàm đổi màu xanh sau 5 ngày nhập viện.
    Trên bệnh nhân này, viêm phổi có thể là yếu tố khởi phát cơn hen hoặc yếu tố thúc đẩy suy tim tiến triển, tuy nhiên cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân khó thở suy hô hấp cấp
    Viêm phổi có biến chứng suy hô hấp cấp nên nghĩ viêm phổi mức độ nặng.

    Thai 31 tuần:

    Bệnh nhân mang thai 31 tuần có tình trạng suy hô hấp cấp -> cần đánh giá tình trạng thai => hội chẩn sản khoa
    => CÓ 2 CÁCH BL:
    BIỆN LUẬN PHÂN TÍCH: chọn hc nào dễ và đến đích nhanh nhất -> họn Tắc nghẽn hh dưới: khò khè đối xứng 2 bên, không pải copd, không phải hen tim thì nó là hen -> phổi hợp vs tiền căn thì nói là hen. YTKP ( tại sao trc k có hen mà h lên hen: tại BT ta có thể nghĩ do bụi nhưng tại CR phải đặt NKQ thì phải nghĩ do viêm phổi/ thuyên tắc phổi/ co thắt PQ do cái nọ cái kia như phun ventolin bị dị ứng).
    Cách 2: BL TỔNG HỢP: 1 ng SHH + tím tái + khò khè + ran rít ran ngáy -> hen. BL TỔNG HỢP chỉ tốt cho 1 case mới vào viện, 1 bệnh.

    ĐỀ NGHỊ CLS:

    CLS chẩn đoán:

    CTM, CRP
    Cấy đàm- kháng sinh đồ
    XQ ngực thẳng
    ECG
    Siêu âm tim
    D-Dimer

    CLS thường quy: BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    Công thức máu

    BN đang mang thai, Hb > 10g/L -> không có thiếu máu

    Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil chứng tỏ đang có tình trạng nhiễm trùng

    Giảm nhẹ Na và Cl

    Ngày 29-30/9 BN bị hạ K mức độ nặng ( <2.5 mmol/L), nghĩ nhiều do sử dụng Cordicoid và dãn phế quản đồng vận β2 ( hạ K+ nghĩ do PKD). LỢI TIỂU LÀ CCĐ trên thai.

    Nếu nghĩ tới bệnh tim: làm CKMB, troponin + D-dimer

    TPTNT 10 thông số:(26/9/2018)

    BN có đạm niệu (+++) tuy nhiên không ghi nhận tình trạng THA ở bệnh nhân nên không nghĩ đến bệnh cảnh tiền sản giật ( đạm niệu nhiều nghĩ có tiền sản giật k) => thử lại: (+) thì chia 2 TH: thai kì trên BN có bệnh thận từ trc/ bài tiết Pr niệu trong thai kì.

    BN nữ mang thai có hồng cầu, protein niệu, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận HC niệu đạo cấp, Nitrite, bạch cầu nước tiểu (-) -> không nghĩ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ( máu ở đâu nếu BN chưa vỡ ối)

    Trường hợp này nghĩ nhiều do sự tăng bài tiết protein niệu trong thai kì

    XQ ngực thẳng:(26/9/2018)

    Đám mờ không đồng nhất hai đáy phổi -> viêm phổi
    Không ghi nhận dấu hiệu thuyên tắc phổi (tam giác gù Hampton, xẹp phổi, hình mờ ở phổi)
    Bóng tim không to
    ( Nếu BN không có thai sẽ đề nghị chụp CT san xem có viêm phổi mô kẽ không).

    Siêu Âm Bụng:

    Tử cung: có 1 thai, BPD#77mm, FL#61, thai 166 lần/phút , nhau+ối bình thường

    Kết luận:

    Tử cung có 1 thai sống khoảng 30-31 tuần
    Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

    ECG:(26/9/2018) 43385887_2116480148375726_8387500860510306304_n.jpg

    Nhịp nhanh xoang tần số 127 l/ph

    Siêu Âm Tim (26/9/2018)

    Các buồng tim không dày dãn
    Không rối loạn vận động vùng
    Chức năng co bóp tâm thu thất trái, EF=60%
    Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
    Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn
    Van tim mềm mại, di động tốt
    Không hẹp hở van tim
    Không tăng áp động mạch phổi

    Kết luận: Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

    Khí Máu Động Mạch: 26/9/2018

    pH 7.376 ( FiO2?)
    pCO2 38.5 mmHg
    pO2 171 mmHg O2 dư nhiều
    HCO3– 22.6 mmol/L
    TCO2 24 mmol/L
    BEecf -3 mmol/l
    SO2 100%
    Khí máu động mạch chưa ghi nhận bất thường, không đánh giá được tình trạng suy hô hấp do bệnh nhân đang được thở O2

    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần (hen không kiểm soát: BN mới có cơn đầu tiên mà phải nhập viện đặt NKQ ICS + LABA khi về nhà -> mục tiêu duy trì ICS suốt đời)
    Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng SHH độ 3, thai 31 tuần, NCTL, NCtắc nghẽn luồng khí cố định. Bềnh hen nền.
    BPTN mãn tình, mức độ nặng, do thuốc lá có biến chứng tâm phế mạn, vào đợt cấp mức độ nặng/ nhẹ/ trung bình có biến chúng/ nguyên nhân gì, YTTĐ

    ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc:

    Giảm triệu chứng đợt cấp
    Kiểm soát nhiễm trùng
    Đảm bảo thai kì ổn định ( điều trị BN có thai phải hỏi thuốc này là A/B/C/D).
    Ngăn ngừa tái phát

    Điều trị cụ thể: Hen k kiểm soát nên bậc hen điều trị 3-4.

    Cơn hen cấp:

    Nằm đầu cao 300, thở Oxy canula 3l/ph (mục tiêu SaO2 93-95%)
    Berodual 0.5mg PKD mỗi 20 phút ( berodual là hỗn hợp của fenoterol + ipratropium => berodual 40 giọt/ ph ~ 20ml + NaCl 0,9% 2-3ml PKD/ xài combivent.
    Solumedrol 40 mg 1 lọ TMC
    MgSO4 1,5 ống 1,5g + 100 mlNaCl 0,9% xả nhanh 100 giọt/ph -> dùng 1 lần.

    Viêm phổi:

    Sulperazone 1g x 2 TTM (Bình thuận thì xài ceftazidim dc còn vào CR sợ kháng thuốc thì xài carba hoặc là betalactam/ betlactamase)
    Azithromycin 0.5g 1 lọ TTM ( thường hay dùng macrolide + beta lactam)

    Tình trạng đi kèm

    Bổ sung kali: do hạ K+ mức độ nặng nên bù đường tĩnh mạch
    KCl 10% 10ml 2A pha NaCl 0.9% 500ml TTM ( ngoài bù Kali đường tĩnh mạch thì kèm theo đường uống -> không bao h bù TM mà đủ. Bù tối đa đường TM là 78mEq)

    Sau đợt cấp:

    Pulmicort 200 mcg 1 nhát x 2, S-C ( pulmicort là an toàn nhất cho thai nhưng BN đợt cấp mới xém chết nên cho symbicort
    Combivent 2 nhát khi khó thở, tối đa 12 nhát/24h

    TIÊN LƯỢNG:

    Cơn hen cấp được điều trị, hiện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tuy nhiên cơn hen cấp mức độ nặng có biến chứng suy hô hấp trên cơ địa đang mang thai -> tiên lượng trung bình