GoodDoctor®

Thẻ: bệnh án nội khoa

  • BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

     

    Nhóm 4 – Tổ 12 – Y13TNB

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. HÀNH CHÍNH:
    • Họ và tên: Nguyễn Thị Y
    • Giới: Nữ
    • Năm sinh: 1930( 88 tuổi)
    • Nghề nghiệp: Người già
    • Địa chỉ: Cai Lậy, Tiền Giang
    • Ngày, giờ nhập viện: 11h22p ngày 1.10.2018
    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ra máu
    2. BỆNH SỬ:
    • Cách nhập viên 10 ngày, sáng ngủ dậy, sau uống 1 ly sữa, BN cảm thấy đau vùng thượng vị , âm ỉ, liên tục, lan hạ sườn (T), kèm nôn ra máu đỏ bầm lẫn cục, không lẫn thức ăn, có lẫn sữa, lượng khoảng 500 ml, sau nôn có giảm đau. Sau đó, BN đi tiêu phân đen, sệt, mùi tanh, lượng khoảng 100 ml. BN chóng mặt, đau đầu, choáng váng nên nhập viện BV Cai Lậy. BN không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Tại BV Cai Lậy, BN được chẩn đoán XHTH trên mức độ nặng do loét dạ dày. Các kết quả CLS ở BV Cai Lậy là:
    • WBC: 8 K/uL
    • RBC: 1,64 M/uL
    • HCT: 15,7 %
    • HGB: 5,4 g/dL
    • PLT: 179 K/uL
    • BN không nội soi tiêu hóa

    BN đã được điều trị tại BV Cai Lậy:

    • Truyền 2 đơn vị máu TP nhóm B
    • Truyền dịch
    • Esofirst 40 mg ( Esomeprazole)
    • Asigastrogit

    Trong quá trình nằm tại BV Cai Lậy( 20/09 – 1/10) BN hết nôn, còn đau thượng vị và đi tiêu phân đen, sệt, lượng 100 ml/ngày.

    • Cách nhập viện 1 ngày, trưa, sau ăn cháo, BN đau thượng vị tăng với tính chất như ở trên, nôn ra máu đỏ bầm kèm thức ăn, lượng khoảng 300ml, sau đó đi tiêu phân đen, sệt, lượng khoảng 200ml, chóng mặt, choáng váng, nên chuyển BVCR.
    • Trong thời gian bệnh, BN không sốt, da không vàng, không ợ hơi, ợ chua, không khó thở, không đau ngực, tiểu vàng trong lượng 800ml/ngày, không sụt cân
    • Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh, tx được.

    Da niêm hồng nhạt.

    Sinh hiệu:

    • Mạch: 86 l/p
    • HA: 100/60 mmHg
    • Nhiệt độ: 37oC
    • Nhịp thở: 20 l/p
    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    • Chưa ghi nhận tiền căn XHTH trước đây.
    • Chưa ghi nhận tiền căn thiếu máu mạn: da không khô, lưỡi k mất bóng, không rụng tóc,…
    • Được chẩn đoán thoái hoá khớp cách đây 3 năm tại BVCR, uống thuốc ở BV và bác sĩ tư (không rõ loại)
    • Được chẩn đoán THA cách đây 5 năm, HA cao nhất: 160/? mmHg, điều trị liên tục (không rõ thuốc)
    • Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh nội khoa khác như: ĐTĐ, RLLP máu, viêm dạ dày, bệnh tim thiếu máu cục bộ,…
    • Di ứng: chưa ghi nhận
    • Ngoại khoa: chưa ghi nhận
    1. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lí liên quan
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (16h45 ngày 2.10.2018)
    • Chuyển hoá: không sốt, không phù
    • Tim mạch- hô hấp: không đau ngực, không ho, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực,
    • Tiêu hoá: đau thượng vị, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua, không chướng bụng tiêu phân đen, sệt 100ml/ngày
    • Tiết niệu: tiểu vàng trong 800ml/ngày, không tiểu gắt, không tiểu buốt
    • Thần kinh- cơ xương khớp: đau đầu, chóng mặt, đau nhức các khớp, giới hạn vận động nhẹ.
    1. KHÁM: (17h ngày 2.10.2018)
    2. Tổng trạng:
    • BN tỉnh, tx được
    • Nằm đầu ngang, môi hồng với khí trời.
    • Da niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết
    • Không phù
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 80 l/p
    • HA: 110/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37oC
    • Nhịp thở: 20 l/p

    Chiều cao:1m5

    Cân nặng: 42 kg

    BMI = 18,6 => thể trạng gầy.

    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không u sẹo
    • Tuyến giáp không to
    • Môi không khô, lưỡi không dơ
    • Khí quản không lệch
    • TM cổ 45o không nổi
    1. Ngực:
    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không THBH, không ổ đập bất thường
    • Tim: mỏm tim ở LS V đường trung đòn (T), diện đập 1×1 cm2, không dấu nẩy trước ngực, Hardzer (-), T1 T2 đều rõ, nhịp 86 l/p, không âm thổi
    • Phổi: RRPN êm dịu 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, không rale
    1. Bụng:
    • Phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, rốn lõm, không sẹo, không ổ đập bất thường, không vết rạn da, không THBH, quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-), XH dưới da (-)
    • Nhu động ruột 5 l/p
    • Gõ trong khắp bụng
    • Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không u
    • Gan: bờ trên LS V đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, chiều cao 8cm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
    • Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
    • Lách: không sờ chạm
    1. TK- cơ xương khớp:
    • Cổ mềm, không dấu TK định vị
    • Các khớp không biến dạng
    • Đau khớp tay chân, không sưng, nóng, đỏ
    • Không yếu liệt, giới hạn vđ nhẹ
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nữ 88 tuổi nhâp viện ngày 01/10/2018 vì nôn ra máu, bệnh 10 ngày , có các bất thường

    – TCCN:

    + Đau thượng vị lan hạ sườn trái

    + Nôn ra máu

    + Tiêu phân đen

    + Chóng mặt, đau đầu

    – TCTT:

    + Ấn đau nhẹ thượng vị

    + Niêm hồng nhạt

    + Đau nhức các khớp

    – Tiền căn:

    +Tăng huyết áp

    +Thoái hoá khớp

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn
    3. Đau thượng vị
    4. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

    Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày do thuốc/ THA, Thoái hóa khớp

    1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày do H.pylori/THA, Thoái hóa khớp
    3. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn do ung thư dạ dày/ THA, Thoái hóa khớp
    4. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn do viêm trợt dạ dày xuất huyết/ THA, Thoái hóa khớp
    5. BIỆN LUẬN

    Bệnh nhân này có 2 vấn đề, chọn vấn đề xuất huyết tiêu hoá trên để biện luận.

    1. XHTH trên

    – BN vừa nôn ra máu vừa đi tiêu phân đen, không ghi nhận tiền căn ăn tiết canh hay uống bistmuth → XHTH.

    – BN nôn ra máu và tiêu phân đen => XHTH trên

    – BN nôn ra máu lượng # 500mL, chóng mặt, nhức đầu, bệnh nhân tiêu phân đen liên tục lượng ít trong 10 ngày nhiều → XHTH độ 2

    – Hiện tại, BN hết nôn ra máu, tiêu phân đen sệt -> đặc dần, sinh hiệu ổn, không chóng mặt, không khát, tiểu # 800 ml/24h → XHTH tạm ổn

    * XHTH trên có các nguyên nhân thường găp là:

    a. Loét dạ dày: nghĩ nhiều, BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ bầm có lẫn thức ăn, lượng trung bình, kèm đau thượng vị lan hạ sườn (T), mặc dù BN không ợ hơi ợ chua.

    Những nguyên nhân thường gây loét dạ dày là:

    – H. pylori: ít nghĩ, vì đây là nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng, hơn nữa do tập quán ăn uống nên nước ta cũng có tỉ lệ người nhiễm Hp cao nên không thể loại trừ => Nội soi dạ dày, làm Clotest kiểm tra

    – Thuốc: nghĩ nhiều, mặc dù chưa rõ tiền căn thuốc điều trị thoát hoá khớp của BN có phải NSAIS hay không, tuy nhiên những BN thoái hoá khớp thường sử dụng NSAID.

    – Stress: không nghĩ, vì trên BN này không có yếu tố nguy cơ gây stress.

    – Bướu tiết gastrin: không nghĩ, do bệnh cảnh thường là loét nặng, loét đa ổ, tiêu chảy phân nước, phân mỡ, trào ngược dà dày thực quản. Bệnh cảnh của BN này không phù hợp nên không nghĩ.

    b. Loét tá tràng: không nghĩ. XHTH do loét tá tràng thường biểu hiện tiêu phân đen, ít khi ói ra máu, BN này vừa ói ra máu, vừa tiêu phân đen nên không nghĩ.

    c. Viêm trợt dạ dày XH: ít nghĩ, BN có tiền căn thoái hoá khớp tuy nhiên không rõ tiền căn sử dung thuốc giảm đau gần đây, không ghi nhận stress lên cơ thể (đại phẫu, chấn thương, bỏng) gần đây.

    d. Ung thư dạ dày: ít nghĩ vì XHTH trong K dạ dày thường xuất huyết rỉ rả, có khi ồ ạt, thường kèm theo dấu hiệu của thiếu máu mạn, bệnh nhân chán ăn sụt cân, nuốt nghẹn, khám thấy hạch thượng đòn, khối ở bụng. BN này lớn tuổi, xuất huyết tiêu hoá rỉ rả, không chán ăn, không sụt cân, không có dấu hiệu của thiếu máu mạn, không sờ chạm hạch, không có khối ở bụng, tuy nhiên cũng không thể loại trừ.

    e. HC Mallory Weiss: không nghĩ do BN không ói, không buồn nôn và nôn nhiều lần trước khi ói ra máu.

    f. Vỡ dãn TMTQ: thường biểu hiện nôn ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, không lẫn thức ăn, nôn trước tiêu phân đen. BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ bầm, có kèm thức ăn, lượng trung bình, BN không có tiền căn bệnh lý gan mật tuỵ, không sao mạch, không THBH, không lòng bàn tay son nên không nghĩ.

    2. Đau thượng vị: nghĩ vấn đề đau thượng vị thuộc bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá, đã biện luận ở trên.

    * BN 88 tuổi, HA: 100/60 mmHg, mạch: 86 lần/phút, không suy tim, thiếu máu cơ tim, bệnh ác tính, suy thận, suy gan . Hiện tại, chưa có nọi soi, theo thang điểm Rockall BN được 2 đ: tỉ lệ tái phát thấp <10% -> để nghị nọi soi dạ dày tá tràng.

    1. ĐỀ NGHỊ CLS:
    • CLS thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, Creatinin, đường huyết, X Quang ngực thẳng, TPTNT, ECG
    • CLS Chẩn đoán: Nội soi TQ-DD-Tá tràng+Sinh thiết, Clo test, Nhuộm gram
    • CLS chẩn đoán biến chứng: Ion đồ.
    1. KẾT QUẢ CLS:

    1,Công thức máu

    1/10/2018 GT bình thường
    RBC

    HGB

    HCT

    MCV

    MCH

    MCHC

    WBC

    %NEU

    NEU#

    %LYM

    LYM#

    %MONO

    MONO#

    %EOS

    EOS#

    %BASO

    BASO#

    IG%

    Ig#

    %NRBC

    #NRBC

    PLT

    MPV

    Đông Máu PT

    INR

    FIB

    APTT

    APTT®

    		 2.09

    65

    20.7

    99.0

    31.1

    314

    8,68

    59,0

    51.3

    15.8

    2.26

    7.4

    1.48

    0.37

    0.09

    0.2

    0.03

    1.2

    –

    0

    0

    188

    7

    12.3

    1.12

    2.41

    29.8

    0.98

    		 3.8 – 5.5 T/L

    120 – 170 g/L

    34 – 50 %

    78 – 100 fL

    24 – 33 pg

    315 – 355 g/L

    4 – 11 G/L

    45 – 75 %

    20 – 40%

    4 – 10%

    2 – 8%

    0 – 2%

    0 – 0.1 %

    0 – 0.001 %

    200 – 400 G/L

    7 – 12 fl

    10-13 giây

    1-1.2

    2-4 g/L

    26-37 giây

    0.8-0.12

     

    Thiếu máu nặng đẳng sắc đẳng bào

    Bạch cầu trong giới hạn bình thường

    Tiểu cầu giảm nhẹ

    Sinh hoá

      21/09/2018 GTBT
    Đường huyết

    ALT

    AST

    Bil. Total

    Bil. Direct

    Bil. Indirect

    BUN

    Creatinine

    eGFR

    Na+

    K+

    Cl-

    		 102

    26

    38

    0.36

    0.09

    0.14

    36

    0.57

    82.77

    143

    3,9

    109

    		 70-110 mg/dl

    5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1.0 mg/dl

    0 – 0.2 mg/dl

    0.2 – 0.8 mg/dl

    7 – 20 mg/dl

    0.7 – 1.5 mg/dl

    ml/min/1.73m2

    135-150 mmol/l

    3.5-5.5 mmol/l

    98-106 mmol/l

    Bilirubin không tăng

    Cl-: tăng nhẹ

    Nội soi tiêu hóa: (2/10/2018) loét hang vị Forrest Iic.

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: XHTH trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày/ THA, Thoái hóa khớp

     

    1. ĐIỀU TRI ̣( xử trí tại cấp cứu)

    1. Mục tiêu điều trị

    – Hồi sức nội khoa, đánh giá tổng trạng BN

    – Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

    – Điều trị cầm máu

    – Điều trị khác

    2. Điều trị cụ thể (thời điểm nhập viện)

    – Lập 2 đường truyền tĩnh mạch

    – Nằm đầu ngang, thở oxy 2l/p

    – Bồi hoàn thể tích dịch: tùy mức độ và lượng máu mất.

    -Pantoprazole Bolus 80mg, bơm tiêm 8mg/giờ , duy trì 8mg/hx72h.

    -Nội soi: chích cầm máu

    Y lệnh:

    • Dịch: NaCl 0,9% 500ml x 1 chai TTM XXX giọt/phút
    • Nexium 40mg 1 lọ x2 TMC
    • Nexium 40mg 1 lọ + NaCl 0,9 % 50 ml SE 10ml/h

    XIV. TIÊN LƯỢNG:

    Tiên lượng tái phát: Forest IIc, khả năng tái phát thấp #10%

    Thang điểm Rockall: 3 điểm, tỉ lệ tái phát là 10%

    (88 tuổi: 2 điểm, Nhịp tim <100l/p: 0 điểm, Không có tiền căn thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh lý gan thận, bệnh lý ác tính: 0 điểm; NS loét dạ dày: 1 điểm)

     

  • BỆNH ÁN ÁP XE GAN – ĐÃ SỬA

    Tổ 10 Y13-TNB

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính

    Họ tên BN: Lưu Thị Th. Giới nữ năm sinh: 1947(71 tuổi)

    Địa chỉ: tổ TDP3, TT Krong Năng, huyện Krong Năng, tỉnh Đăk Lăk

    Nghề nghiệp: nv văn phòng huyện ủy( đã về hưu)

    Ngày giờ NV: 19/10/2018

    Giường 79, P10 khoa Tiêu Hóa

    1. Lí Do NV: BV tỉnh chuyển với chẩn đoán u gan
    2. Bệnh sử
    • BN và con trai khai bệnh, bệnh 14 ngày:
    • CNV 14 ngày, BN khởi phát sốt cao liên tục, lạnh run ( sốt trước đau → gợi ý đến tác nhân)không rõ nhiệt độ, kèm nhức đầu, chóng mặt không thay đổi theo tư thế→ nhập BV huyện 1 tuần được chẩn đoán Viêm họng cấp, điều trị không rõ. Sốt 39 độ, mỗi ngày 1 cơn, đáp ứng với thuốc hạ sốt, sau 3 ngày hết sốt ( cố găng tìm thông tin sử dụng KS để điều chỉnh). Còn nhức đầu ( do THA, sốt gây co mạch não, TALNS, XHN, NMN), chóng mặt ( khai thác tính chất , HA tư thế), kèm mệt mỏi, ăn uống kém.
    • CNV 7 ngày, nhức đầu, chóng mặt không thuyên giảm nên người nhà xin chuyển BV tỉnh. Tại BV tỉnh ghi nhận đau HSP, gan to dưới bờ sườn 5cm, được chụp CT scan, kết quả nghi ngờ u gan (P) ( nghi u gan mà sao vẫn sd kháng sinh???), không rõ điều trị→ BV Chợ Rẩy
    • Trong quá trình bệnh, BN không ho, không khó thở, không đau ngực, có hơi thở hôi,ăn uống kém, da không vàng, tiêu phân vàng, đóng khuôn, không mót rặn, không nhày máu, 1l/ngày ( gợi ý tổn thương thận cấp trước thận), không nôn ói, tiểu vàng trong, không ngứa, sụt 5kg/14 ngày ( nghĩ đến 2 khả năng K và ăn kém). Khai thác thêm triệu chứng âm tính có ý nghĩa tìm ngõ vão: NTT tiểu gắt, tiểu vàng trong hay đục, TH tiêu chảy, HH ho, viêm họng

    Tình trạng lúc nhập viện

    • BN tỉnh, tiếp xúc được
    • Sinh hiệu
      • M 80l/p
      • HA 120/80 mmHg
      • T0= 370C
      • NT: 20l/p
    • Lưỡi bợn trắng, hơi thở hôi không có ý nghĩa CĐ ( BN chưa súc miệng ☺!!!)
    • Niêm hơi nhạt
    • Tim đều, phổi trong không ran
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú, ấn tức nhẹ HSP

    *xử trí và diễn tiến bệnh:.

    1. Tiền căn
    • Bản thân
    • PARA: 2002
    • Chưa ghi nhận tiền căn đau hạ sườn (P) trước đây.
    • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, giun chui ống mật.
    • Chưa nghi nhận tiền căn lỵ, hay tiêu phân nhầy máu, mót rặn.
    • Chưa chích ngừa viêm gan SV B. chưa ghi nhận tiền căn viêm gan SV B, C.
    • Thói quen: không ăn gỏi cá sống, hải sản sống.
    • Không dùng thuốc tẩy giun, sán định kì.
    • Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ
    • Viêm khớp gối (T) 15 năm, rối loạn tiền đình, chẩn đoán tại BV huyện, điều trị khi có triệu chứng.
    • Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc.
    • Gia đình
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí: lỵ, viêm gan, ung thư gan
    1. Lược qua các cơ quan (23/10/2018)
    • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Hô hấp: không khó thở, không ho, không đau họng.
    • Tiêu hóa: không tiêu chảy, phân vàng, không nhày máu, không đau quặn bụng.
    • Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt
    • Thần kinh, cơ xương khớp:hết đau đầu, chóng mặt, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa; không sốt
    1. Khám (17h, 23/10/2018)
    2. Tổng quát
    • BN tỉnh, tiếp xúc được
    • Sinh hiệu
      • M 80l/p
      • HA 100/60 mmHg
      • T0= 370C
      • NT 20l/p
    • CN: 49kg CC: 152cm BMI= 21,8kg/m2 → thể trạng trung bình
    • Niêm mạc mắt hồng
    • Da không vàng, kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi không vàng,
    • Môi khô, lưỡi dơ.
    • Không xuất huyết da niêm.
    • Không phù.
    1. Đầu mặt cổ soi họng kiểm tra việm họng của BN
        • cân đối, không biến dạng
        • khí quản không lệch
        • hạch ngoại biên không sờ chạm (để loại trừ K gan, KG hoại tử thì đã gđ muộn nên có di căn xa, hạch)
        • tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
    2. ngực
    • cân đối, di động tốt.
    • Tim: mỏm tim LS V đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm, không ổ đập bất thường, harzer(-), nảy trước ngực (-), T1, T2 đều , rõ, không âm thổi.
    • Phổi: trong, không ran, RRPN êm dịu 2 phế trường
    1. bụng
    • bụng cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không THBH, không sẹo.
    • NĐR 4l/p, âm sắc không cao.
    • Bụng mềm, ấn đau HSP
    • gan: bờ trên không xác định, bờ dưới gan cách bờ sườn (P) 3cm, mật độ mềm , bề mặt trơn láng, bờ tù, ấn đau tức, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).
    • nghiệm pháp Murphy (-).
    • Lách, thận không sờ chạm.
    1. Thần kinh, cơ xương khớp ( khám kỹ khớp, dấu tk)
    • cổ mềm
    • không dấu thần kinh định vị
    • không sưng đau, không giới hạn vận động khớp.
    1. Tóm tắt BA

    BN nữ, 71 tuổi, nhập viện vì u gan, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

    TCCN:

    • sốt cao, lanh run.
    • Nhức đầu, chóng mặt
    • mệt mỏi, ăn uống kém
    • hơi thở hôi
    • sụt cân 5kg/2 tuần

    TCTT:

    • sốt 390C, môi khô lưỡi dơ.
    • gan to
    • ấn đau HSP, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

    Tiền căn:

    • rối loạn tiền đình
    • viêm khớp gối (T)
    1. Đặt vấn đề
    2. đau hạ sườn (P) + gan to
    3. hội chứng nhiễm trùng.
    4. Hơi thở hôi
    5. Sụt cân
    6. chẩn đoán sơ bộ

    áp xe gan do vi trùng chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T) hiện hiện tại BN kho có TC nên không cần đưa vào, đưa vào thì phải điều trị

    1. chẩn đoán phân biệt
    2. áp xe gan do amip bội nhiễm chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
    3. u gan áp xe hóa, chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
    4. áp xe gan do sán lá gan chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
    5. biện luận
    6. đau hạ sườn (P) + gan to

    Đau HSP + gan to: có 4 nguyên nhân thường gặp:
    – Nhiễm trùng đường mật: thường có tam chứng Charcot: đau HSP trước, sốt, vàng da xảy ra sau và thường có tiền căn sỏi mật, cơn đau quặn mật. Khám gan to 2 thuỳ,mềm, nhẵn. BN này có gan to, mềm, trơn láng nhưng sốt xảy ra trước, đau HSP, không vàng da, đồng thời không có tiền căn sỏi mật nên không nghĩ

    – Ung thư gan áp xe hoá: thường gan to 1 hoặc 2 thuỳ, mật độ chắc, lổn nhổn. Nếu ung thư gan tiến triển nhanh thì gan to, mềm và gầy sút nhanh. BN này có sụt cân nhanh, gan to không có tiền căn viêm gan siêu vi, chưa chích ngừa viêm gan nên không thể loại trừ→ HBsAg, anti HCV, AFP, Siêu âm bụng.

    – Viêm gan cấp: Thời kỳ tiền vàng da: BN sốt nhẹ không kèm lạnh run, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp. Thời kỳ vàng da: vàng da, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa, khi vàng da xuất hiện sốt giảm hoặc hết sốt. Tiền căn:uống rượu, viêm gan siêu vi B, C. BN sốt cao kèm lạnh run, mệt mỏi, không đau nhức cơ,không vàng da, gan to, mật độ mềm, bề mặt trơn láng, bờ tù, không có tiền căn uống rượu, viêm gan B,C nên không nghĩ
    – Áp xe gan: điển hình với tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn (P) và gan to. BN này có đủ tam chứng Fontan: sốt cao, lạnh run trước, sau đó đau tức hạ sườn (P), khám gan to, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), kèm hơi thở hôi -> nghĩ nhiều. Áp xe gan có thể do các nguyên nhân:
    o Vi trùng: LS biểu hiện rầm rộ, bệnh khởi phát đột ngột, sốt cao 39 độ kèm lạnh run, có Hội chứng nhiễm trùng rõ → gợi ý tác nhân vi trùng

    o A míp: thường sốt nhẹ hoặc vừa, không kèm lạnh run. Tiền căn: đi tiêu nhầy máu, mót rặn. BN này sốt cao, lạnh run, không tiêu phân nhầy máu, không tiền căn lỵ nhưng không loại trừ do a míp bội nhiễm→ CTM, huyết thanh chẩn đoán
    o Sán lá gan: thường gặp ở các tỉnh duyên hải miền Trung, thói quen ăn gỏi cá sống. BN này sống ở Đăk Lăk, không có thói quen ăn gỏi cá sống, không xổ giun sán định kì nên không thể loại trừ→ CTM xem BC ái toan, SA bụng, huyết thanh chẩn đoán.

    Biến chứng: BN tỉnh táo, tiếp xúc được, không ấn đau khắp bụng, không ói ra máu nên không nghĩ có biến chứng sốc nhiễm trùng, vỡ ổ áp xe, hay chảy máu đường mật.

    1. HC nhiễm trùng

    HCNT trong bệnh cảnh AXG do vi trùng có 2 khả năng:

    + nằm trong cùng bệnh cảnh: nghĩ nhiều

    + ngoài bệnh cảnh AXG: không nghĩ vì khám lâm sàng không ghi nhận bất kì ổ nhiễm trùng ở cơ quan nào khác.

    1. Hơi thở hôi

    Hơi thở hôi nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh AXG, K gan áp xe hóa

    1. Sụt cân
    • BN sụt 5kg/2 tuần (54→49kg)→ sụt 9%/2 tuần: sụt có ý nghĩa
      • Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh K gan/AXG
    1. đề nghị CLS
    • CLS chẩn đoán: SA bụng, Huyết thanh chẩn đoán amip, SLG, HBsAg, anti HCV, AFP, CTM, CRP, LS có sốt cao nên làm luôn procalcitonin, BN lớn tuổi nên làm thêm ECG
    • CLS thường qui: TPTNT, đường huyết, BUN, Cre, ion đồ, AST, ALT,bilirubinTP, TT, GT, ECG, Xquang ngực thẳng
    • CLS điều trị: đông máu
    1. Kết quả CLS
    2. SA bụng( 17/10/2018):

    2D:

    Gan không to, bờ đều, cấu trúc thô, echo kém

    Gan (P) có cấu trúc echo dày không đồng nhất, giới hạn rõ, KT: 75x95mm nếu là AXG do amip thì khối đó phải có bao

    Lách không to, không tổn thương

    TM cửa, TMC dưới, TM trên gan: không dãn, không có echo trong lòng

    Ascite (-)

    Doppler:

    TMC bắt màu đều

    ĐM khối u gan; Vmax=42.1cm/s Vmin=17.2cm/s RI=0,59

    Khối u gan: Chèn ép mạch máu (+), tăng sinh mạch máu (+)

    Kết luận:

    Tổn thương khu trú gan (P), nghĩ u/viêm gan mạn

    Hiện không thấy huyết khối TM cửa

    Đề nghị kết hợp LS và CLS khác

      • Đề nghị CT scan bụng chậu có cản quang
    1. CT scan bụng chậu cản quang (17/10)

    Mô tả hình ảnh:

    Gan: khối choáng chỗ lớn trong gan (P), d#11cm ( >10cm nếu không chọc mà dung KS không thì điều trị sẽ không hết, chọc bơm rữa hằng ngày), đậm độ thấp, bắt thuốc mạnh dạng viền và vách bên trong.

    Không dãn đường mật trong và ngoài gan

    Tụy, lách, thận, mạch máu (ĐMC bụng, TMC dưới): bình thường

    Ít dịch màng phổi phải

    Kết luận:

    Tổn thương lớn gan (P) khả năng áp xe

    Ít dịch màng phổi (P)

    1. HT chẩn đoán amip, SLG(17/100
    • Entamoeba histolytica (-)
    • Fasciola hepatica (-)
    1. marker viêm gan (17/10)
    • HBsAg (-)
    • anti HCV (-)
    1. AFP (17/10)

    KQ: 3,19 ng/ml (<10)

    1. CTM (17/10)

    WBC: 12.5

    Neu: 78.5% 9,83

    Lym: 10,4% 1.3

    Baso: 0.31% 0.04

    Eos:0.71% 0.09

    Mono: 10% 1.25

    RBC: 4.01 T/L

    Hb: 11.6 g/dl

    Hct : 37.7%

    MCV:94.2 fL

    MCH: 29pg

    MCHC: 308 g/L

    PLT: 637 G/L

    MPV: 5.81 fL

    CRP (22/10/2018): 39.5mg/l

    BC tăng, NEU ưu thế , CRP tăng

      • phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng trên LS

     

    1. Sinh hóa máu (17/10/2018)
        • Đường huyết: 113,2 mg/dl
        • AST 22.3UI/L
        • ALT 21.4UI/L
        • Bil TP: 0,89 mg/dl
        • Bil trực tiếp: 0,59 mg/dl
        • BUN: 14,7 mg/dl
        • Creatinin: 0,67 mg/dl
        • eGFR (CKD-EPI): 88.43ml/p/1.73m2

    Bilirubin trực tiếp tăng: nghĩ do AXG do tác nhân vi trùng

    1. Ion đồ:

    Na: 131 mmol/l

    K: 3.3 mmol/l

    Cl: 98mmol/l

    • Hạ Na, K máu mức độ nhẹ nghĩ do BN ăn uống kém

    Na , K hạ khi Na<130, K<3.0

    1. Đông máu: 17/10/2018

    PT: 14.1s

    INR: 1.12

    FIB: 8,03g/l

    aPTT: 29.4s

    1. chẩn đoán xác định

    Áp xe gan do vi trùng, chưa biến chứng- hạ Na, K máu/ viêm khớp gối (T), rối loạn tiền đình

    1. Điều trị
    • điều trị đặc hiệu: KS phổ rộng, dẫn lưu ổ áp xe
    • điều trị nâng đỡ:
    • giảm đau
    • bù đủ natri máu, kali

    dự phòng: Nhiễm trùng huyết ổ áp xe vở

    điều trị cụ thể

    1. NaCl 0.9% 500ml dung dịch đẳng trương ko dung để bù Na, nếu không giữ vein thì ko cần tuyền

    TTM XXX giọt/phút

    1. ceftriaxone 1g/lọ

    2 lọ (TMC)

    1. ciprofloxacin 200mg

    2 chai x2 TTM XX g/p

    Sử dụng 2 KS là đủ, BN lớn tuổi sử dụng nhiều KS có thể gây độc thận

    1. metronidazone 500mg/100ml

    1 chai x3 TTM XX/phút

    1. paracetamol 0,5g

    1v ( u)

    LS BN không đau nhìu thì ko cần cho, mà nếu đau thì liều này ko đủ giảm đau, đau nhiều cho liều cao tramadol 100mg/2ml TMC

    1. 1 ổ áp xe do vi trùng, KT d#11cm, không có CCĐ( bang bụng, RL đông máu, ổ áp xe gần tim): chọc dẫn lưu ổ apxe bằng catheter.trong khi chờ đợi hiểu quả KS thì chọc và cấy KSĐ luôn

    Chỉ định chọc:

    CĐTĐ: >10cm

    CĐ tương đối: 6-10cm mà khối gần bao gan, sát vòm hoành

    1. Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, bổ sung trái cây: nho, cam, chuối
    2. tiên lượng
    • gần: LS giảm đau, không sốt, đáp ứng với điều trị→ tiên lượng ổn
    • xa: nên theo dõi điều trị trong 2 -3 ngày 24-48h, nếu đáp ứng với kháng sinh thì cho BN tiếp túc dùng từ 7 đến 14 ngày. nếu lâm sàng không cải thiện hoặc thấy có choáng NT hoặc NT huyết → cân nhắc sử dụng kết hợp carbapenem→ cân nhắc điều trị ngoại khoa.

     

     

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: SUY THẬN CẤP

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. Hành chính

    Họ và tên: Lê Văn Khoa Nam 88 tuổi

    Nghề nghiệp: ở nhà

    Địa chỉ: Huyện Lai Vung – Tỉnh Đồng Tháp

    NNV: 15h00 ngày 02/10/2018

    G12-P2-Khoa Nội thận-Bệnh viện Chợ Rẫy

    II. Lí do nhập viện

    Thiểu niệu-vô niệu ngày 5

    III. Bệnh sử

    Người nhà BN khai bệnh, bệnh 7 ngày

    Tiền căn đau khớp 1 năm, đau dạ dày 1 tháng, chưa chẩn đoán, điều trị không thường xuyên

    N1-2: BN thấy mệt mỏi, chán ăn sau đó sốt nhẹ, liên tục trong ngày, không ho, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. BN được đưa khám phòng khám tư, đo nhiệt độ khoảng 38.5°C, xét nghiệm CTM, chụp XQ phổi, chẩn đoán: viêm phổi, sau đó cho thuốc hạ sốt về uống và tư vấn chuyển BV Sa Đéc. BN ăn còn 2 chén cháo, uống khoảng 1l/ngày, tiểu 4-5 lần không rõ lượng.

    N3: tại BV Sa Đéc, BN hết sốt, xuất hiện nôn ói, khoảng 6 lần/ngày, nôn sau ăn, những lần sau nôn ra toàn nước khoảng 200ml, BN uống được 500ml, tiểu 3 lần, khoảng 300ml/ngày, BN không đau bụng, không tiêu chảy. Sau đó BN phù nhẹ 2 chân tới cẳng chân, ấn mềm, không đau, bụng báng ít. BN không được đặt sonde tiểu (Creatinin tăng cao nghĩ tổn thương thận cấp thì phải đặt sonde tiểu)

    BN được làm các XN: BC 20k, NEU 66.8%, Creatinin máu 2.29 mg/dL, albumin máu 32g/L, protein TP 54g/L. XQ: thâm nhiễm rải rác 2 phế trường, tràn dịch màng phổi lượng vừa, Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng vừa (cần đo kích thước thận), tràn dịch 2 đáy phổi lượng vừa. Chẩn đoán: Viêm phổi-Bệnh thận mạn giai đoạn III -Viêm dạ dày-Cushing do thuốc-Lão suy. Các thuốc BN được dùng:

    Cefotaxim 1g 1 lọ x 3 TMC,
    Hydrocortisol 100mg 1 lọ TMC
    Esomeprazol 40mg 1 lọ TMC
    Ambroxol 30mg 1v x 3
    Furosemid 40mg 1v x 2 uống (BN vô niệu không dùng)
    Grazym 1v x 3
    Domperidon 10mg 1v x 3 uống
    Duphalac 1 gói x 2 uống

    N4-6: BN bớt phù, giảm báng bụng, bớt nôn ói nhưng người mệt mỏi, chán ăn, chỉ ăn được vài muỗng cháo, uống khoảng 100ml trong ngày. Tiểu còn 1-2 lần, nước tiểu khoảng 200 ml/ngày.

    N7: BN không đi tiểu được, mệt nhiều, người nhà gọi thì đáp ứng kém, được truyền 2 chai NaCl 0.9% 500ml nhưng không cải thiện nên xin chuyển BV Chợ Rẫy.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    BN tỉnh, tiếp xúc chậm, không yếu liệt, Glasgow E4V5M6=15đ

    Niêm hồng, không phù.

    Dấu mất nước?

    Sinh hiệu: M 100 l/ph, HA 100/60mmHg, NT 20 l/ph, t° 37°C

    Cầu bàng quang (-)

    BN sau đó được đặt sonde tiểu ra được khoảng 50ml nước tiểu vàng sậm (trong khoảng 20h→0.06ml/kg/h)

    Ngày Nhập Xuất Nhập-xuất
    Uống Dịch truyền Tiểu Không nhận biết
    N1-2 1000ml 0 không rõ 500ml+ 100ml sốt <400ml
    N3 500ml 0 300ml 500ml+ói 200ml -500ml
    N4-6 100ml 0 200ml 500ml -600ml

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân

    – 1 năm nay BN thỉnh thoảng đau khớp (khớp nào?), ra TYT tiêm thuốc thì hết, không đi khám.

    – 1 tháng nay BN đau dạ dày khoảng 2-3 lần, tự đi mua thuốc uống, không đi khám.

    – Chưa từng xét nghiệm Creatinin, TPTNT, siêu âm bụng, chưa nhập viện vì bệnh thận trước đây.

    – Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.

    – Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

    – Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

    – Không hút thuốc lá, uống rượu bia

    2. Gia đình

    Có 2 con, vợ đã mất, sống với con trai út

    Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí THA, ĐTĐ, bệnh thận

    V. Lược qua các cơ quan

    – Không ho, không đau ngực, không khó thở.

    – Không buồn nôn, không nôn, chưa đi cầu.

    – Không đau nhức cơ xương khớp

    – Nước tiểu qua sonde khoảng 200ml/12h

    VI. Khám (8h00 ngày 04/10/2018)

    1. Tổng trạng

    – BN tỉnh, tiếp xúc chậm

    – Thể trạng gầy, CC: 1.6m, CN: 41kg, BMI 16

    – Sinh hiệu: M 92 l/ph, HA 110/70 mmHg (HA tư thế: nếu BN không ngồi được thì nâng đầu giường), NT 18 l/ph, t° 37

    – Dấu mất nước: môi khô, lưỡi khô, mắt trũng, nhãn cầu mềm.

    – Không dấu xuất huyết.

    – Không phù.

    – Không sờ thấy hạch ngoại biên.

    2. Các cơ quan

    a) Đầu mặt cổ

    – Cân đối

    – Tuyến giáp không to

    – Khí quản không lệch

    – Không tĩnh mạch cổ nổi

    b) Ngực

    – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

    – Tim: mỏm tim khó sờ, T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

    – Phổi: gõ trong, ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi

    c) Bụng

    – Cân đối, không sẹo mổ

    – Gõ trong khắp bụng

    – Bụng mềm, không điểm đau

    – Gan, lách không sờ chạm.

    – Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

    d) Thần kinh – Cơ xương khớp

    – Cổ mềm, không yếu liệt, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    – Không sưng nóng đỏ đau cơ xương khớp

    VII. Tóm tắt

    BN nam, 88 tuổi, nhập viện vì thiểu niệu-vô niệu ngày 5, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    TCCN

    – Vô niệu

    TCTT

    – Dấu mất nước

    – Ran nổ ít 1/3 dưới phổi

    – Lão suy: BMI 16

    VIII. Đặt vấn đề

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN

    2. Mất nước độ II?

    3. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4.

    4. Suy dinh dưỡng người già

    5. Tiền căn đau khớp, đau dạ dày điều trị không thường xuyên.

    IX. Chẩn đoán

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận-Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    2. Chẩn đoán phân biệt:

    ∙ Suy thận cấp trước thận, nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    X. Biện luận

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN + Mất nước độ II

    BN thiểu niệu 4 ngày sau đó vô niệu 1 ngày, sau đặt sonde tiểu ra 50ml, tính ra <0.3ml/kg/h trong 20h nên nghĩ BN có tổn thương thận cấp giai đoạn 3 theo AKIN→ BUN, Creatinin

    BN không có tiền căn bệnh thận, chưa ghi nhận Creatinin nền cũng như các xét nghiệm về chức năng và hình ảnh học trước đây nên chưa nghĩ BN có nền bệnh thận mạn→TPTNT, Siêu âm thận, Creatinin lúc BN ổn định.

    Nguyên nhân Suy thận cấp:

    ∙ Trước thận: BN giảm ăn uống, nôn ói sau đó có tình trạng thiểu niệu rồi vô niệu, khám thấy dấu mất nước nên nghĩ nhiều nguyên nhân mất dịch và giảm nhập gây giảm thể tích tuần hoàn. Các nguyên nhân khác chưa nghĩ vì BN không có xuất huyết, không có suy tim, không sử dụng thuốc cản quang trước đó.

    ∙ Sau thận: không nghĩ do không ghi nhận tiền căn sỏi, tiền căn đau hông lưng, tiểu máu, lúc nhập viện khám không thấy cầu bàng quang, đặt sonde tiểu ra lượng ít 50ml.

    ∙ Tại thận:

    + Hoại tử ống thận cấp: BN không sử dụng thuốc độc thận trước đợt bệnh, không tiểu máu nhưng BN có tình trạng mất dịch và giảm nhập kéo dài, mặc khác mất nước trên BN lớn tuổi khó đánh giá, BN có mất nước nhưng không trầm trọng (giảm nhập, nôn ói ít) nên không loại trừ có nguyên nhân tại thận kèm theo→ Kiểm tra bằng tỉ số BUN/Creatinin máu.

    + Tắc mạch máu thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu nên không nghĩ.

    + Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do BN không có viêm họng, viêm da trước đó, không tiểu máu, không phù mặt.

    + Hội chứng thận hư: ít nghĩ do BN phù nhẹ, nhưng ở BV Sa Đéc có XN Albumin và Protein thấp nên cần làm TPTNT và đạm niệu 24h khi BN có lượng nước tiểu đủ.

    2. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4

    – BN có sốt ngày đầu sau khi uống thuốc hạ sốt thì không sốt nữa, không ho, không đau ngực kiểu màng phổi tuy nhiên ở người già các triệu chứng không đặc hiệu, khám thấy còn ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi→ Xét nghiệm CTM, XQ phổi kiểm tra.

    3. Suy dinh dưỡng

    – BN thể trạng gầy, BMI 16, Albumin và Protein máu thấp

    XI. Đề nghị cận lâm sàng

    – BUN, Creatinin huyết thanh, Ion đồ, ECG, TPTNT, siêu âm thận

    – CTM, XQ phổi

    – Đường huyết, AST, ALT

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Suy thận cấp giai đoạn vô niệu N1:

    2/10 3/10 4/10 5/10
    BUN 171 149 118 7-20 mg/dL
    Creatinin 4.32 4.76 5.63 0,7-1,5 mg/dL
    BUN/Creatinin

    (TTTC không quan tâm eGFR)

    		 40 31 21
    Mẫu lấy trước chạy thận lần 1

    → Creatinin tăng cao trên ngưỡng bình thường chứng tỏ 1 tình trạng tổn thương thận. Chẩn đoán suy thận cấp bằng V nước tiểu từ sonde tiểu = 0.06 ml/kg/h . Sau 24h BUN, creatinin tăng không có ý nghĩa có thể do BN đã được chạy thận nhân tạo cấp cứu

    Tỷ số BUN/creatinin>20→suy thận cấp trước thận. Sau chạy thận BUN/Creatinin vẫn >20 nên nghĩ vẫn có nguyên nhân trước thận tham gia và có thêm nguyên nhân tại thận

    BUN>100 mg/dl→Chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu

    ECG (2/10): Nhịp xoang

    T cao, nhọn, đối xứng ở DII, DIII, aVR, aVF, V3-6

    →Tăng K+ máu mức độ trung bình và có thể tăng tiếp vì tổn thương thận đang tiến triển→Cấp cứu và làm ngay ion đồ

    Ion đồ:

    2/10 3/10 4/10
    Na+ 149 153 147 135-150 mmol/L
    K+ 7.8 6.1 5.1 3,5-5,5 mmol/L
    CL- 102 111 108 98-106 mmol/L
    Ca TP 1,75 1.6 2,2-2,6 mmol/L

    →2/10: tăng K+ máu cấp cứu

    3/10: đã chạy thận nhân tạo nhưng K+ máu tăng lại→nghĩ đến bn có YTNC: NT máu, toan chuyển hóa→đề nghị làm thêm CTM, khí máu động mạch.

    Khí máu động mạch (3/10):

    Đơn vị
    PAT.TEMP 37.0 C
    Hb 14.5 g/dl
    FIO2 21 %
    pH 7.372
    PCO2 35.6 mmHg
    PO2 100 mmHg
    pH(T) 7.372 mmHg
    PCO2(T) 35.6 mmHg
    HCO3 20.7 mmHg
    BEb -4.1 mmHg
    BEecf -4.8 mmHg
    SBC 21.7 mmHg
    %sO2c 97.6
    A-aDO2 6 mmHg

    →KMĐM làm sau chạy thận, HCO3- 20.7 mmHg nên nghĩ trước khi chạy thận HCO3- còn thấp hơn nghĩ đã có tình trạng toan chuyển hóa, đã cải thiện sau chạy thận.

    2. Viêm phổi cộng đồng:

    CTM:

    2/10 3/10 4/10 5/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 4.53 4.29 2.92 3,8-5,5 T/L
    HGB 141 130 88 110-170 g/L
    HCT 41.9 40.6 27.7 34-50 %
    MCV 92.5 94.6 94.8 78-100 fL
    MCH 31.1 30.3 30.0 24-33 Pg
    MCHC 337 320 316 315-355 g/L
    WBC 6.26 4.85 5.64 4-10 G/L
    NEU 80.8 75.9 58.4 %
    LYM 14.1 15.3 19.2 %
    PLT 58 48 96 150-450 G/L

    → (2/10) Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu không tăng số lượng, nhưng %Neu tăng, phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN

    Dòng tiểu cầu giảm rất thấp. Trên BN có nhiễm trùng nên nghĩ nhiễm trùng chưa ổn

    X-quang phổi thẳng:

    Dày xơ rải rác 1/3 trên 2 phổi

    CRP: (3/10) 31.4 mg/dL

    D-Dimer:

    Đơn vị
    3/10 3310 Ng/ml 0-500
    5/10 >10.000 Ng/ml 0-500

    → D-dimer tăng chứng tỏ cơ thể huy động hệ thống đông máu chống nhiễm trùng, nhiễm trùng này chưa ổn, cần tầm soát đường vào.

    AST 28 5-49 U/L
    ALT 87 9-48 U/L

    → Tổn thương gan do giảm máu tưới, thuốc, nhiễm trùng huyết?

    XII. Chẩn đoán xác định:

    Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi, theo dõi nguyên nhân nhiễm trùng chưa ổn, biến chứng tăng Kali máu -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Lão suy

    XII. Điều trị

    Vấn đề Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Kế hoạch theo dõi
    1.Tăng K+ máu ECG: T cao nhọn, đối xứng;

    K+ máu: 7.8 mEq/L

    		 Tăng kali máu mức độ nặng 3,5-5 mmol/L. Bảo vệ tim mạch, đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT 1 Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC

    Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p (không dùng Insulin trên BN đang suy kiệt)

    Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống

    Không dùng thuốc làm tăng Kali

    		 Làm lại ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng. Chuẩn bị thận nhân tạo nếu K không hạ
    2.Suy thận cấp trước thận Dấu mất nước.

    Vô niệu hoàn toàn.

    Tri giác lơ mơ, tiếp xúc chậm.

    Nôn ói nhiều.

    		 BUN: 171 mg/dl

    Creatinin: 4.32 mg/dl

    BUN/Creatinin =39

    		 Suy thận cấp giai đoạn vô niệu hoàn toàn N1 Truyền dịch, tránh thiếu nước.

    Bổ sung dinh dưỡng.

    Xử lý các biến chứng.

    Theo dõi tiếp chức năng thận.

    		 1 NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p

    Nuôi ăn qua sone mũi-dạ dày

    Tìm và điều trị nguyên nhân tại thận vì BN đã qua giai đoạn hoại tử ống thận cấp gây vô niệu

    		 Theo dõi lượng nước tiểu/24h

    BUN, Creatinin máu mỗi ngày
    3. Viêm phổi cộng đồng Sốt trước NV.

    Xquang phổi tuyến trước có thâm nhiễm

    		 CTM: %Neu: 80,8%.

    CRP: 31.4 mg/dl

    		 Viêm phổi cộng đồng đã dùng Cefotaxim N4 có đáp ứng Giải quyết ổ nhiễm trùng 2 Cấy máu

    Carbapenem

    Ciprofloxacin

    		 Đánh giá lâm sàng mỗi ngày, làm lại CTM/48h
    4. Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân 4 CTM/24h. Truyền Tiểu cầu đậm đặc nếu tiểu cầu<5000/mm3 hoặc lâm sàng gợi ý xuất huyết nguy hiểm.
    5. Dinh dưỡng Nuôi ăn theo chế độ dinh dưỡng qua sone mũi dạ dày.

    V dịch=nước tiểu+500, kèm chạy thận nhân tạo, 200ml mỗi 4-6h
    • Điều trị cụ thể bước đầu:
    • Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC
    • Insulin Actrapid 10UI+Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p
    • Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống
    • NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p
    • Hội chẩn thận nhân tạo
    • Theo dõi: ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2 tiếng.

    XIV. Tiên lượng

    – Tiên lượng gần: trung bình do BN có suy thận cấp nguyên nhân trước thận và đáp ứng điều trị viêm phổi

    – Tiên lượng xa: theo dõi chức năng thận sau hồi phục

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: HO RA MÁU – ĐÃ SỬA

    BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

    Tổ 11-Y13TNB

    Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

    Khoa Nội Hô Hấp

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính:

    Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

    Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

    Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

    Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

    Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

    1. Lý do nhập viện: Ho ra máu
    2. Bệnh sử:

    Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

    Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

    Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

    Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

    Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

    SpO2 :

    Chi ấm, niêm hồng.

    Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

    1. Tiền căn:
    2. Bản thân:
    • 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
    • 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
    • Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
    • 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
    • ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
    • Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
    • Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
    • Dị ứng: chưa ghi nhận.
    • Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
    2. Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    • Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
    • Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
    • Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù.
    • không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
    1. Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    2. Tổng trạng:
    • Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Tư thế: nằm đầu thấp.
    • Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
    • Nhịp thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
    • SpO2 : 98% (thở khí trời)
    1. Khám từng vùng:
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
    • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
    • Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
    • Tuyến mang tai không to.
    • Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
    • Khí quản không lệch.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
    • Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
    • Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
    • Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
    • Phổi:
    • Thở đều, f=18 l/p
    • Rung thanh đều 2 bên.
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
    1. Bụng:
    • Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
    • Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
    • Gan, lách: không sờ chạm.
    1. Tứ chi, cột sống:
    • Không gù, vẹo cột sống
    • Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
    • Tay, chân không đau nhức.
    • Không phù
    1. Tiết niệu – sinh dục:

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

    Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

    • Triệu chứng cơ năng:
    • Ho ra máu lượng nhiều
    • Đau ngực trái kiểu màng phổi
    • Triệu chứng thực thể:
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
    • Tiền căn:
    • Lao phổi 2012 và 4/2017
    • U phổi
    • Dãn phế quản 4/2018
    • ĐTĐ 2
    1. Đặt vấn đề:
    2. Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
    3. Đau ngực trái kiểu màng phổi.
    4. Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
    5. Chuẩn đoán:
    • Chuẩn đoán sơ bộ:

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

    • Chuẩn đoán phân biệt:
    1. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    2. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
    3. Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    4. Biện luận lâm sàng:
    • Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
    • Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
    • Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
    • Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
    • Biến chứng:
    • Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
    • Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

    Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

    • U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
    • Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
    • U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
    • Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
    • Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    • Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
    • Biến chứng: CTM
    • Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
    • Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
    1. Phân tích cận lâm sàng:
    2. X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

    • Chất lượng phim đạt.
    • Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
    • Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
    • Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
    1. CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

    • Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
    • Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
    • Đóng vôi thùy trên phổi (T).
    1. D-dimer 27/9/2018:

    138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

    1. Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
    Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
    PT 12.5 10 – 13 giây
    INR 1 1 – 1.2
    FIB 2.8
    aPTT 28.6 26 – 37 giây

    Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

    1. Công thức máu 27/9/2018
    Đơn vị Bình thường
    RBC 4.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 144 g/L 120-170
    HCT 41 % 34-50
    MCV 94.9 Fl 78-100
    MCH 33.3 Pg 24-33
    MCHC 351 g/L 315-355
    WBC 6.96 G/L 4-11
    %NEU 61.1 % 45-75
    NEU G/L 1.8-8.25
    %LYM 26.1 % 20-40
    LYM G/L 0.8-4.4
    %MONO % 4-10
    MONO G/L 0.16-1.1
    %EOS % 2-8
    EOS G/L 0.08-0.88
    %BASO % 0-2
    BASO G/L 0-0.22
    IG% % <5
    IG G/L
    %NRBC % 0-0.1
    #N-RBC G/L 0-0.001
    PLT 177 G/L 200-400
    MPV fL 7-12

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. HbA1c

    HbA1c : 7.13 %

    1. CLS thương quy :
    TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
    ALT

    AST

    BUN

    Creatinine

    eGFR (CKD-EPI)

    Na+

    K+

    Cl-

    		 21

    14

    18

    0.76

    110.96

    140

    3.6

    103

    		 5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1 mg/dL

    0.7 – 1.5 mg/dL

    >= 60 mL/min/1.73m2

    135 – 150 mmol/l

      1. – 5.5 mmol/l

    98 – 106 mmol/l

    Trong giới hạn bình thường.

    1. Chẩn đoán xác định:

    Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    1. Hướng điều trị:

    1.Nguyên tắc điều trị

    1.Cấp cứu ABC

    2.Cô lập chỗ chảy máu

    3.Cầm máu

    4.Điều trị nguyên nhân

    2.Điều trị cụ thể:

    Lập đường truyền kim lớn

    Nằm nghiêng về phía bên trái

    NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

    Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

    (Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

    Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

    Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

    Điều trị nguyên nhân :

    U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

    Nếu là ung thư: Phải mổ

    Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

    1. Tiên lương

    Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

    BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018

    Tổ 11-Y13TNB

    Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ

    Khoa Nội Hô Hấp

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính:

    Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44

    Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?

    Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.

    Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.

    Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.

    1. Lý do nhập viện: Ho ra máu
    2. Bệnh sử:

    Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.

    Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).

    Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.

    Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.

    • Tình trạng lúc nhập viện:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

    Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C

    SpO2 :

    Chi ấm, niêm hồng.

    Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.

    1. Tiền căn:
    2. Bản thân:
    • 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
    • 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
    • Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
    • 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
    • ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
    • Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
    • Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
    • Dị ứng: chưa ghi nhận.
    • Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
    2. Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    • Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
    • Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
    • Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù.
    • không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
    1. Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
    2. Tổng trạng:
    • Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
    • Tư thế: nằm đầu thấp.
    • Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    • Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
    • Nhịp thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
    • SpO2 : 98% (thở khí trời)
    1. Khám từng vùng:
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
    • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
    • Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
    • Tuyến mang tai không to.
    • Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
    • Khí quản không lệch.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
    • Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
    • Tim:
    • Không ổ đập bất thường.
    • Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
    • Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
    • Phổi:
    • Thở đều, f=18 l/p
    • Rung thanh đều 2 bên.
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
    1. Bụng:
    • Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
    • Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
    • Gan, lách: không sờ chạm.
    1. Tứ chi, cột sống:
    • Không gù, vẹo cột sống
    • Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
    • Tay, chân không đau nhức.
    • Không phù
    1. Tiết niệu – sinh dục:

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.

    Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:

    • Triệu chứng cơ năng:
    • Ho ra máu lượng nhiều
    • Đau ngực trái kiểu màng phổi
    • Triệu chứng thực thể:
    • Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
    • Tiền căn:
    • Lao phổi 2012 và 4/2017
    • U phổi
    • Dãn phế quản 4/2018
    • ĐTĐ 2
    1. Đặt vấn đề:
    2. Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
    3. Đau ngực trái kiểu màng phổi.
    4. Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
    5. Chuẩn đoán:
    • Chuẩn đoán sơ bộ:

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2

    • Chuẩn đoán phân biệt:
    1. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    2. Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
    3. Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
    4. Biện luận lâm sàng:
    • Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
    • Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
    • Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
    • Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
    • Biến chứng:
    • Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
    • Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.

    Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:

    • U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
    • Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
    • U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
    • Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
    • Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    • Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
    • Biến chứng: CTM
    • Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
    • Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
    1. Phân tích cận lâm sàng:
    2. X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:

    • Chất lượng phim đạt.
    • Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
    • Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
    • Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
    1. CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:

    • Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
    • Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
    • Đóng vôi thùy trên phổi (T).
    1. D-dimer 27/9/2018:

    138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.

    1. Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
    Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường
    PT 12.5 10 – 13 giây
    INR 1 1 – 1.2
    FIB 2.8
    aPTT 28.6 26 – 37 giây

    Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.

    1. Công thức máu 27/9/2018
    Đơn vị Bình thường
    RBC 4.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 144 g/L 120-170
    HCT 41 % 34-50
    MCV 94.9 Fl 78-100
    MCH 33.3 Pg 24-33
    MCHC 351 g/L 315-355
    WBC 6.96 G/L 4-11
    %NEU 61.1 % 45-75
    NEU G/L 1.8-8.25
    %LYM 26.1 % 20-40
    LYM G/L 0.8-4.4
    %MONO % 4-10
    MONO G/L 0.16-1.1
    %EOS % 2-8
    EOS G/L 0.08-0.88
    %BASO % 0-2
    BASO G/L 0-0.22
    IG% % <5
    IG G/L
    %NRBC % 0-0.1
    #N-RBC G/L 0-0.001
    PLT 177 G/L 200-400
    MPV fL 7-12

    Chưa ghi nhận bất thường.

    1. HbA1c

    HbA1c : 7.13 %

    1. CLS thương quy :
    TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
    ALT

    AST

    BUN

    Creatinine

    eGFR (CKD-EPI)

    Na+

    K+

    Cl-

    		 21

    14

    18

    0.76

    110.96

    140

    3.6

    103

    		 5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1 mg/dL

    0.7 – 1.5 mg/dL

    >= 60 mL/min/1.73m2

    135 – 150 mmol/l

      1. – 5.5 mmol/l

    98 – 106 mmol/l

    Trong giới hạn bình thường.

    1. Chẩn đoán xác định:

    Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.

    1. Hướng điều trị:

    1.Nguyên tắc điều trị

    1.Cấp cứu ABC

    2.Cô lập chỗ chảy máu

    3.Cầm máu

    4.Điều trị nguyên nhân

    2.Điều trị cụ thể:

    Lập đường truyền kim lớn

    Nằm nghiêng về phía bên trái

    NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút

    Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu

    (Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ

    Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)

    Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải

    Điều trị nguyên nhân :

    U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .

    Nếu là ung thư: Phải mổ

    Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo

    1. Tiên lương

    Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.

  • BỆNH ẤN VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    Tổ 26. Nguyễn Đức Vượng.

    Bệnh Án

    Hành chính:

    Họ và tên: Nguyễn Văn Hiệp Nghĩa

    Tuổi: 65

    Giới: Nam

    Số vào viện: 59447

    Ngày vào viện: 10/10/2019

    Lí do vào viên:

    Đau bụng

    Bệnh sử:

    • Cách nhập viện 1h, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị, không lan, cường độ dữ dội liên tục tăng dần, không yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân chướng nhẹ vùng thượng vị, không ợ nóng, ợ chua, không nôn ói, không ho, không khó thở, không nặng ngực. Đau bụng liên tục tăng dần

    nhập viện BVNDGĐ. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1l/ ngày.

    • Tình trạng lúc nhập viện:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
      • Ấn đau đề kháng vùng thượng vị. Theo cô, chi tiết này là khám nên đưa vào phần khám và ghi rõ khám lúc nhập viện.
    • Diễn tiến sau nhập viện
    • N1-N4: Bệnh nhân đau bụng giảm còn (4/10) so với lúc nhập viện, chướng bụng nhẹ, không đi tiêu, trung tiện được

    Tiền căn:

    Bản thân:

    Trong 3 tháng nay, bệnh nhân đau bụng với tính chất như trên đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại BVNDGĐ, lần gần nhất cách nhập viện ??? ngày

    THA 10 năm, huyết áp cao nhất 210/…, huyết áp dễ chịu 120-130/…, điều

    trị thường xuyên tại BVNDGĐ với Amplodipine. Trong quá trình khám

    bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán GERD, rối loạn lipid máu và thoái hóa cột

    sống thắt lưng với toa thuốc không rõ.

    Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan siêu vi B,C, vàng da trước đây

    Ngoại khoa- chấn thương:

    Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật

    Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây

    Thói quen:

    Hút thuốc lá: 15 packs.year

    Rượu bia: 13 đơn vị cồn/ ngày × 40 năm ( bỏ 2 năm nay)

    Không dị ứng thuốc, thức ăn

    Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi B,C

    Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân còn đau bụng, chướng bụng, trung tiện được, chưa đi tiêu và không than phiền gì thêm

    Khám lâm sàng (10/10):

    1. Tổng quát:

    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
    • Chi ấm, mạch rõ
    • Sinh hiệu:

    o Mạch: 88l/ ph HA: 130/70 mmHg

    o Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút

      • Không phù
      • Không kiểu hình Cushing
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Cơ quan:
    2. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không di lệch
      • Lưỡi dơ
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    3. Lồng ngực: cân đối, di động khi thở, không sao mạch, , không sẹo mổ cũ
      • Tim: mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ tần số 88 l/ph
      • Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu 2 phế trường

    c. Bụng:

      • Cân đối, di động đều khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, , không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ
      • Điểm Cullen(-), Điểm Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-), MacBurney (-)
      • Gan: bờ trên khoang liền sườn VI theo đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, kích thước khoảng 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Thận: chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp: không biến dạng
    2. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

    Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp giờ thứ 1.

    TCCN:

    1. Đau thượng vị liên tục, không lan, cường độ dữ dội tăng dần, không tư thế giảm đau
    2. Chướng thượng vị nhẹ o Không nôn ói

    TCTT:

    1. Ấn đau đề kháng vùng thượng vị Tiền căn:
    2. Viêm tụy cấp
    3. THA, RLLP máu và thoái hóa cột sống o Uống rượu, hút thuốc lá nhiều

    Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn: viêm tụy cấp 4 lần
    • Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống TL

    Chẩn đoán (lúc nhập viện)

    Chẩn đoán sơ bộ:

    • Viêm tụy cấp ngày thứ 1, theo dõi dấu hiệu tiến triển nặng/ THA, Rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

    Cần ghi đủ chẩn đoán viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng.

      • Chỉ có 2 thể, chưa dấu hoại tử nhiễm trùng nên nghĩ thể phù nề.
      • Ghi rõ giờ vì điều này quan trọng, điều trị thay đổi theo giờ, chứ ngày thứ 1 là 24h rộng lắm.
      • Tiên lượng nặng có nghĩa là nó có thể mức trung bình hoặc nặng.

    Còn rõ ràng là nặng hay không thì đợi 48h sau quyết.

    Chẩn đoán phân biệt:

    • Viêm tụy cấp / mạn: Ca này đã có viêm tụy cấp nhiều lần trước đây nên đây phải là chẩn đoán phân biệt hàng đầu.
    • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
    • NMCT vùng hoành giờ thứ 1, Killip 1/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

    Biện luận:

    Đau thượng vị cấp:

    Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thượng vị cấp giờ thứ 1, liên tục với cường độ dữ dội.

    Nghĩ do các nguyên nhân sau.

    Khi mô tả đau bụng cần nói được (1) Vị trí (2) Giờ thứ mấy (2) liên tục, cơn hay cơn trên nền liên tục, những chi tiết này giúp khu trú được chẩn đoán.

    • Giờ: Ca này nhập viện giờ thứ 2 sau cơn đau nên hiện có rất nhiều nguyên nhân. Còn nếu giờ thứ 10 mà vẫn đau thượng vị thì có thể bỏ Viêm ruột thừa
    • Liên tục: Thì có thể bỏ tắc ruột.
    1. Ngoại khoa:
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột sau ăn, khám có đề kháng vụng thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng ít nghĩ, đề nghị x-quang bụng đứng không sửa soạn, CT-Scan bụng không cản quang
      • Tắc ruột: bệnh nhân không có đau bụng từng cơn, không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn đi tiêu được không nghĩ
      • Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân không sốt, không ấn đau hố chậu (P), MacBurney (-). Tuy nhiên đây có thể đây có thể là điểm đau khởi đầu trước khi chuyển xuống hố chậu (P) đề nghị SA bụng
      • Phình bóc tách động mạch chủ: bệnh nhân không đau trước ngực hay giữa 2 xương bả vai, không đau như xé, không lan ra sau lưng HA lúc nhập viện :140/80 mmHg không nghĩ
    2. Nội khoa:
      • Viêm tụy cấp: bệnh nhân có tính chất đau tương tự như những lần viêm tụy cấp trước đây nghĩ nhiều. Đề nghị Amylase máu, Siêu âm bụng. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng:

    SIRS lúc nhập viện : không đủ tiêu chuẩn. Đề nghị CTM và theo dõi thêm trên lâm sàng

    BISAP: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không đủ tiêu chuẩn SIRS, tuổi: 65(>60), khám không có hội chứng 3 giảm. Đề nghị X-Quang ngực thẳng và BUN

    Đề nghị Hct lúc nhập viện và sau đó 24h

    Đề nghị CRP sau 48h

    Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau 24h.

    Biến chứng: theo dõi biến chứng tụ dịch quanh tụy và hoại tử tụy Đề nghị CT-Scan bụng có cản quang sau 48h

    Nguyên nhân:

    Rượu: không nghĩ

    Tryglycerid: có nghĩ do bệnh nhân có rối loạn lipid máu đề nghị bilan lipid máu

    Sỏi: bệnh nhân chưa ghi nhân tiền căn sỏi mật, tuy nhiên trường hợp sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng hoặc triệu chứng thoáng qua đề nghị SA bụng

    K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy cấp tái phát nhiều lần đền nghị CT-Scan bụng

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: Bệnh nhân không có đau ngực kiểu mạch vành, tuy nhiên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như: nam > 45 tuổi, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu Đề nghị ECG, Hs-Troponin T.

    Cái này nguy hiểm nên đưa lên biện luận đầu tiên.

    Cô nói về biện luận đau bụng cấp

    1. Khó chứ chẳng dễ
      • Đi thi các bạn nghĩ VTC dễ nhưng lại rớt VTC nhiều nhất. Lý do biện luận VTC là biện luận Đau bụng cấp, bao hàm cả kiến thức của Ngoại tổng quát.
      • Để biện luận tốt, các bạn cần biết diễn tiến tự nhiên của các bệnh đau bụng cấp có bao nhiêu giai đoạn. Ví dụ thủng dạ dày giờ thứ 2 thì mới đau chưa

    có bụng cứng như gỗ, ta tiếp cận ngay giờ thứ 2 thì ta không loại được nhưng nếu giờ thứ 24 thì có thể loại.

    1. Ngoại khoa
      • Thủng dạ dày tá tràng
        • Đau dữ dội thượng vị lan hạ vị hố chậu (dịch chảy xuống)
        • Học diễn tiến VPM do thủng dạ dày
        • Giờ thứ 2 đua chưa cứng như gỗ nên kh loại được
      • Viêm túi mật cấp
        • Cơn đau quặn mật 2h liên tục rồi hết.
        • Nếu đau 2h – 6h, nghĩ có thể vô VTM cấp
        • Nếu đau kéo dài hơn 6h, rõ VTM cấp và đau khu trú về vùng hạ sườn phải
        • Ca này mới 2h, đau chưa khu trú hạ sườn phải, chưa có murphy cũng chưa loại được vì muốn có những dấu đó phải trên 6h, VTM cấp rõ rồi mới khu trú vùng hạ sườn phải được
      • VRT giai đoạn sớm
        • GĐ1 đau quanh rốn thượng vị
        • GĐ 2 chán ăn
        • GĐ 3 hố chậu phải
        • GĐ 4 sốt
        • GĐ 5 bạch cấu tăng
        • Sau 24h, mủ nhiều vỡ mới viêm phúc mạc
        • Ca này bắt ngay gđ 1 thì cũng chưa loại được
      • Phình bóc tác động mạch chủ
        • Ha phải cao, độ 2 độ 3 mới bóc được nội mô. Sau khi vỡ phình HA mới tuột.
      • Nhồi máu mạc treo
        • Cơ địa huyết khối: Rung nhĩ. Nếu có cơ địa huyết khối phải đưa lên hàng đầu.
        • Cơ địa xơ vữa: Rối loạn lipid máu. Tăng thêm khả năng tắc.
    2. Nội khoa
      • Viêm tụy cấp
      • Viêm túi mật cấp
      • NMCT

    Đề nghị CLS:

    • Chẩn đoán: X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, ECG, hs-Troponin T, CTM, CRP, Hct, BUN, Creatinin, bilan lipid máu
    • Thường quy: Ion đồ, đường huyết, AST, ALT, X-quang ngực thẳng,

    TPTNT.

    Kết quả CLS

    1. CTM 10/10

    HỆ THỐNG ĐƠN VỊ
    XÉT NGHIỆM
    KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
    WBC 14.22 (4.0-10.0)K/ul
    Neu % 84.4 (40.0-77.0)%
    Lym % 7.3 (16.0-44.0)%
    Mono % 6.1 (0-10.0)%
    Eso % 0.8 (0.0-7.0)%
    Baso % 0.2 (0.0-1.0)%
    Neu 12.02 (2.00-7.50)K/ul
    Lym 1.04 (1.00-3.50)K/ul
    Mono 0.87 (0.00-1.00)K/ul
    Eso 0.12 (0.0-0.6)K/ul
    Baso 0.03 (0.0-0.1)K/ul
    RBC 4.05 (3.6-5.5)T/L
    Hgb 120 (120-160)g/l
    Hct 0.378 (0.350-0.470)L/l
    MCV 93.3 (80-100)fL
    MCH 29.6 (26.0-34.0)pg
    MCHC 317 (310-360)g/L
    RDW 13.5 (9.0-16.0)%CV
    PLT 380 (150-400)Giga/L
    MPV 10/9 (6.0-12.0)fL
    CRP 72.23 0-5ng/L

    Kết luận:

    BC tăng, Neutro chiếm ưu thế phù hợp với tình trang viêm cấp

    Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào

    Tiểu cầu bình thường

    2. Sinh hóa máu

    10/10 Giá trị bình
    thường
    Urea 4.0 1.7-8.3 mmol/L
    Creatinin 87.6 44-88 umol/L
    0.99 Mg/dl
    eGFR 80.7 ml/ph
    AST 29.9 <37 U/L
    ALT 80.6 <41 U/L
    Amylase 1375.1 <100U/L
    Cholesterol 2.61 3.9-5.2 mmol/L
    Triglycerid 0.49 0.46-1/88mmol/L
    HDL- 0.61 >0.9 mm,
    cholesterol
    LDL- 1.85 <3.4mmol/L

    cholesterol

      • Amylase tăng cao ->phù hợp chẩn đoán viêm tụy cấp
      • BISAP: 0

    o Urea= 4mmol/l

    o Bn tỉnh tiếp xúc tốt o Không TDMP

    o Không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) o Dưới 65 tuổi

      • ALT tăng, AST/ALT<1 -> gợi ý viêm gan -> HBsAg, anti HCV
    1. Ion đồ
    Ion đồ 10/10 Giá trị bình thường
    Na 136.8 135-145 mmol/L
    K 3.56 3.5-5.0 mmol/L
    Cl 103.6 97-111 mmol/L

    Kết luận: Natri, Kali, Cl trong giới hạn bình thường

    4. ECG:10/10

    Nhận xét:

    • Nhịp xoang, tần số 100l/ph
    • Khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường
    • T dẹt ở V5, V6

    Kết luận: T dẹt ở V5, V6-> gợi ý thiếu máu cơ tim thành bên

    1. X-quang ngực thẳng (10/10):
      • Bóng tim to/B hít chưa đủ sâu
      • Xơ 1/3 dưới phổi
      • Không thấy bất thường màng phổi
      • Không thấy bất thường của thành ngực Kết luận: xơ 1/3 dưới phổi
    2. CT scan
    • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bát thuóc bình thường không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
    • Túi mật không dày, long không thấy sỏi cản quang
    • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy hình ảnh sỏi cản quang đường mật
    • Tụy đầu to DAP#30mm, thân và đuôi tụy không to, nhu mô vắt thuốc đồng nhất. Thâm nhiễm kèm tụ dịch ít quanh đầu tụy, không thấy phần còn lại
    • Thâm nhiễm kèm tụ dịch với dịch có hồi âm ở 1/3 trên bụng (P)
    • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận, 2 thận và bang quang
    • Dày đều thành dạ dày đoạn thân vị và tiền môn vị, bắt thuốc tương phản niêm mạc
    • Dịch tự do ổ bụng lượng ít
    • Không thấy hạch phì đại vùng bụng – chậu
    • Không thấy phình hay bóc tách đmc.

    Kết luận:

    • Tụ dịch và phảm ứng viêm ¼ trên bụng P khả năng từ viêm tụy cũ
    • Nghi viêm tụy tái phát vùng đầu tụy
    • Không thấy hình ảnh nang giả tụy
    • Theo dõi viêm dạ dày thứ phát
    • Viêm tụy cấp có biến chứng tụ dịch quanh tụy Viêm tụy cấp trung bình- nặng

    Cô luận bàn về cận lâm sàng VTC

    1. Men tụy
      • Nếu chỉ được chọn 1 men duy nhất thì chọn lipase vì 3 điểm
        • Nhạy hơn: VTC do TG rượu thì men amylase thường không tăng.

    Lý do những loại VTC này thường gây VTM và VTM thì ảnh hưởng tới chức năng tiết amylase nhiều hơn. Khi này lipase vẫn tăng.

        • Đặc hiệu hơn: Amylase thường tăng trong bất kể loại đau bụng cấp nào. Và tăng trong bệnh lý tuyến nước bọt.
        • Kéo dài hơn: Amylase và Lipase đều được thải tại thận. Tuy nhiên lipase được tái hấp thu nên sẽ tăng kéo dài hơn. Cụ thể amylas 3-4 ngày còn lipase thì 10-14 ngày.
      • Nếu không có lipase (BVGĐ không có Lipase) mà đến trễ có thể dùng Amylase niệu với điều kiện bệnh nhân không có bệnh lý tuyến nước bọt như phì đại tuyến mang tai. Và Amylase niệu > 450 UI Coi lại 450 hay 450 x 3.
      • Trong suy thận các men này không có ý nghĩa nhiều vì suy thận không thải được do chúng đều được lọc qua thận.
      • Bản thân men gợi ý nguyên nhân.
        • Amylase > 2000 UI gợi ý tắc nghẽn, trong đó do sỏi nhiều nhất. Khi

    đó AST ALT cũng tăng trên 3 lần, cụ thể ALT 150, 60 là bắt đầu nghĩ được rồi.

        • Lipase tăng gấp đôi Amylase gợi ý VTC do rượu, vì rượu amylase thường không tăng cao. Khi đó, AST/ALT thường >2. Nếu gan nhiễm mỡ không do rượu thì AST/ ALT < 1.
        • Lipase tăng, amylase không tăng còn gợi ý do tăng TG. Nếu chưa

    có bilan lipid về, nhìn ion đồ NA thấp cũng gợi ý. Đây là tăng NA giả tạo do khối mỡ choán chỗ. Rồi phòng xét nghiệm báo mẫu huyết tương đục như sữa …

        • Lipase tăng gấp 3 lần giới hạn trên, trong thể VTC do tăng TG, là một tiên lượng nặng.
    1. Siêu âm
      • Chẩn đoán đầu tay
      • Giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng và phân biệt bệnh khác.
      • Chỉ gợi ý viêm tụy chứ xác định là CT không phải siêu âm
      • Muốn loại trừ do sỏi phải siêu âm ít nhất 2 lần.
    2. CT
      • Khi chẩn đoán không rõ ràng
      • Đánh giá sỏi đường mật, can thiệp gấp khi có nhiễm trùng
      • Làm không càn quang là đủ xác định VTC
      • Thường làm cản quang luôn để phủ mọi nguyên nhân như nhồi máu mạc treo. Nhớ lưu ý chống chỉ định: phụ nữ mang thai, suy thận, dị ứng thuốc cản quang …. Thực tế, gần đây người ta nghiên cứu cho thấy CT cản quang trên VTC cũng ít gây tổn thương thận trừ khi ở thể VTC nặng
    1. MRI cấp cứu
      • MRI khẩn lúc nhập viện nếu chống chỉ định CT hoặc lâm sàng có HC

    nhiễm trùng rõ ràng và nghĩ nguyên nhân do sỏi, cần MRI xác định để ERCP cấp cứu.

    1. Nếu tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân ?
      • Sỏi, rượu, tăng TG. Rượu thì hỏi BN, tăng Tg thì Xn máu. Sỏi có tần số cao nhất tới 70%. Nếu Amylase cao và CT chẳng ra thì cần tìm có sỏi ống mật chủ ẩn không.
      • Sỏi ống mật chủ ẩn là sỏi không triệu chứng, không giãn đường mật, không vàng da, không tăng men gan, siêu âm không sỏi túi mật, Ct cũng không … nhưng cứ gây VTC tái đi tái lại hoài
      • Ta sẽ làm (1) MRI (2) Siêu âm qua nội soi (3) ERCP. Thế giới thường làm Siêu âm qua nội soi. VN mình kỹ thuật chưa tốt làm MRI luôn. ERCP ít làm vì nguy cơ gây biến chứng VTC do thủ thuật.
    2. CRP
      • CRP do gan tổng hợp. Nếu có bệnh gan thì CRP có thể không tăng nên làm thêm Procalcitonin.
      • Thường được làm sau 48h. Là một trong các dấu tiên lượng VTC hoại tử.
      • Làm ngay nhập viện nếu
        • Bệnh sử kh xác định thời gian đau rõ ràng
        • Làm lúc nhập viện, 24h, 48h, 72h theo phác đồ Canada.
        • Thường sẽ tăng dần và đạt đỉnh sau 48-72h
        • Chỉ cần một mẫu > 150 là dấu tiên lượng nặng rồi. Nếu 24h > 150

    rồi thì ngưng không cần làm nữa. Nặng rồi.

    7) Procalcitonin

      • Do tế bào C tuyến giáp tạo.
      • Gợi ý nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan: Bình thường chỉ có tb C tiết, khi suy đa cơ quan các tb khác tại phổi gan ruột … cũng tiết nên tăng cao

    Nếu Procalcitonin tăng cao mà không nhiễm trùng thì phải nghĩ tới suy đa cơ quan.

    1. LDL
      • Nên làm sau bữa ăn 10h vì 10h là thời gian lipoprotein lipase phân giải hết các triglyceride ngoại sinh Không bị nhiễu bời triglyceride ngoại sinh
      • Nếu không có men này, thì TG ngoại sinh tồn tại lâu, gây tăng Tg kéo dài.

    2-3 ngày sau bữa ăn huyết tương vẫn còn đục như sữa. Khi vô viêm tụy cấp thì tiên lượng rất xấu.

      • BN đến trễ TG kh tăng kh loại trừ vì BN đau quá kh ăn uống, nhập viện thì

    được cho nhịn ăn Lúc mới NV cần làm TG liền.

    1. Đường huyết
      • Tăng đường huyết trong VTC:
        • Do stress
        • Do ảnh hưởng tụy nội tiết: Khi có hoại tử
        • Do đái tháo đường có từ trước: HbA1c có thể chưa tăng nếu mới khởi phát gần đây.
        • Điều dưỡng lấy nhầm ngay chỗ đang truyền đường glucose.
      • Theo dõi, lặp lại đường huyết đói là quan trọng
    2. Ion đồ
    • Na giảm do nôn ói, không ăn uống, hạ giả tạo khi có tăng TG máu
    • Ka giảm do nôn ói làm mất H+, gây kiềm chuyển hóa nên kali di chuyển vào nội bào
      • Do giảm kali chỉ đi vào trong tế bào nên truyền kali rất cẩn trọng. Truyền quá mức tăng kali máu còn nguy hiểm hơn
      • Chỉ bù kali khi có triệu chứng nhược cơ, liệt ruột và cần điều trị căn nguyên là PPI giảm tiết acid giữ H+ lại không mất nữa
    1. Cái nào tính từ khi khởi phát ? Cái nào từ khi nhập viện ?
      • Khởi phát: CRP, CT cản quang hoại tử tụy
      • Nhập viện: Hct, Sirs, mốc suy cơ quan

    Chẩn đoán

    Viêm tụy cấp tái phát ngày 1, do sỏi mật, mức đọ trung bình-nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy- THA-rối loạn mỡ máu- thoái hóa cột sống

    Viêm tụy cấp tái phát, ngày 1, thể phù nề, mức độ tủng bình nặng, nghĩ do sỏi, biến chứng tụ dịch cấp. THA. Rối loạn lipid máu. Thoái hóa cột sống.

    • Viêm tụy mạn: CT thấy biến dạng ống tụy trước khi vôi hóa. VT mạn là tiền đề K tụy nên cần tích cực chẩn đoán nguyên nhân để tránh tái phát, tránh VT mạn.
    • Có biến chứng tụ dịch nên cần theo dõi biến chứng thành lập nang giả tụy sau 4 tuần bằng siêu âm. Nếu dịch được hấp thu hết thì thôi, nếu còn là có biến chứng nang giả tụy.

    Điều trị

    1. Mục tiêu điều trị
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi
    1. Nhịn ăn uống đường miệng
      1. Cho ăn sớm khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng
    • Điều trị nguyên nhân
    1. Điều trị cụ thể

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    Điều trị cấp cứu

    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate ringer 500ml 1 chai x 2 TTM CXX g/ph
    • Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp

    Điều trị hiện tại

    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate ringer 500ml 1 chai x 4 TTM CXX g/ph
    • Glucose 10% 250ml 1 chai x 4 TTM XXX g/ph
    • Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp x 3

    Cô nói về điều trị

    1. Bù dịch
      • Bù dịch sớm trong 12-24h.
      • Nếu đang truyền dịch đáp ứng tốt mà mạch giảm, HA giảm, creatinin máu

    tăng thì sao ? HC tăng áp lực ổ bụng

    • Trong VTC mất dịch vì tăng tính thấm thành mạch. Truyền dịch dịch mất vào khoang thứ 3
    • Nếu mất nhanh gây tăng áp lực ổ bụng. Giảm tưới máu thận

    và các cơ quan khác vì áp lực tưới máu bằng áp lực trung bình – áp lực ổ bụng.

    • Áp lực ổ bụng cao nên máu tĩnh mạch không về tim được, giảm tiền tải càng làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu thận. Đồng thời giảm tưới máu não gây bứt rứt, lơ mơ. Giảm

    tưới máu ruột gây liệt ruột chướng ruột.

      • Bởi vậy trong 24h đầu cần truyền nhanh, sau 24h thì theo dõi sát. Sau 48h mà tiếp tục bù dịch thì nguy hiểm vì đã hoại tử OT cấp rồi. Bù dịch thêm nữa chỉ tăng thêm áp lực trong ổ bụng.
      • Khi này phải lọc thận (thay thế thận liên tục – CRT) để lọc bớt dịch ra, cải thiện chức năng thận và lấy bớt cytokin (nguồn gốc của tình trạng tăng tính thấm thành mạch ở viêm tụy)
    • Xử trí tăng áp lực ổ bụng
    • Sau khi thấy truyền dịch đang đáp ứng tốt tự dưng mạch giảm, HA giảm, cre tăng thì phải nghĩ tới tăng áp lực ổ bụng
    • Cần xác định chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng thông qua việc đo áp lực

    xuyên thành bàng quang. Vì người ta chấp nhận áp lực xuyên thành

    tạng rỗng trong ổ bụng là áp lực ổ bụng. Thường 5-7mmHg. >10 ở trẻ em >12 ở người lớn là tăng.

    • Khi tăng >12 thì cần (1) giảm dịch truyền, (2) chọc dịch báng bớt dịch, (3) sonde mũi dạ dày hỗng tràng lấy bớt hơi ra, (4) giảm đau

    hiệu quả để giảm căng cơ bụng.

      • Khi tăng > 20 thì là HC chèn ép khoang bụng, mời ngoại mở bụng khẩn để giải áp. Đóng chậm.
    • Nói thêm về tăng áp lực ổ bụng
    Thời gian Mặt bệnh
    Tối cấp s-ph Hắt hơi
    Cấp ph-h Chấn thương bụng kín, xuất huyết nội
    Bán cấp h-ngày Viêm tụy cấp
    Mạn tuần-tháng Xơ gan, căng quá cũng phải chọc giải áp. Ngoài
    ra còn có béo phì thai kỳ nhưng không tới mức
    nặng nề.

    – Phác đồ

    + Nếu mạch nhanh HA tụt thì 20ml/kg trong 30’ sau đó 3ml/kg/h trong 12h. Để truyền với tốc độ lớn thì 2 chai 500ml 2 đường truyền, dây truyền căng thẳng tạo thế năng tối đa, mở hết cỡ. + Nếu bình thường thì 5-10ml/kg/h đánh giá lại sau 6h.

    + Đánh giá lâm sàng mạch huyết áp thể tích nước tiểu. Cận lâm sàng Hct Bun Cre.

    – Loại dịch

    + Dùng Lactate Ringer vì nó sinh lý hơn NaCl.

    NACL Máu Kết quả
    145 140
    145 130 Dư Clo

    + Dư clo sẽ làm toan huyết, hoạt hóa thêm men tụy gây tình trạng viêm tụy kéo dài.

    + Gần đây nghiên cứu lượng nhiều mới tăng clo nên nếu truyền ít thì cái này cũng được. Khi nào truyền dịch lượng lớn thì ưu tiên Lactate Ringer.

    1. Giảm đau
      • Ưu tiên Meperidine vì anticholinergic làm tăng liệt ruột, vi trùng ứ lại

    xuyên thành vào làm tăng nhiễm trùng huyết, đặc biệt khi đã có tăng áp lực

    • bụng do việc truyền dịch. – Việc sử dụng Nospa
      • Ngày xưa sử dụng Nospa với hai mục tiêu (1) Giảm tiết men tụy (2) Giảm đau do giảm co thắt cơ trơn.
      • Về sau có những thuốc giảm tiết tụy tốt hơn nên cái lợi (1) của

    Nospa không còn. Chỉ còn cái hại (2) là liệt ruột. Do đó không dùng với mục đích giảm đau.

    + Tuy nhiên trên lâm sàng đôi khi vẫn thấy dùng vì lý do gì ? Vì Nospa giúp giãn cơ vòng odi cho sỏi rơi ra, khỏi cần làm ERCP kéo.

    1. Dinh dưỡng
      • Thể nhẹ ăn lại trong 24h. Ăn gì cũng được, miễn là không gây đau
      • Thể nặng ăn lại sớm nhất có thể, thường trong 48h.
      • Dinh dưỡng qua đường sonde mũi hỗng tràng hoặc dạ dày
        • Hỗng tràng là tối ưu vì qua D2 tá tràng nên không kích thích tụy
        • Dạ dày vẫn chấp nhận được vì đưa đồ ăn thẳng vào tá tràng không qua miệng, không có ngửi nếm nên không kích thích tụy nhiều.
      • Tĩnh mạch
        • Khi nào không được 2 đường truyền mới nuôi ăn tĩnh mạch
        • 1) Năng lượng: Truyền đường
        • 2) Nuôi ăn: Truyền đủ đạm đường béo
        • 1 ngày 100-150 g đường là đủ để cơ thể không dùng mỡ làm năng lượng sinh thể keton rồi. Chính vì vấn đề này, đôi khi có ceton trong nước tuổi thì đừng vội nói nhiễm ceton máu đái tháo đường gì. Có khi bn nhịn đói lâu, cơ thể dùng lipid làm năng lượng thì sinh ceton thôi.
    2. Bù Kali
      • Nhẹ bù đường uống
      • Nặng có triệu chứng thì bù đường tĩnh mạch. Chú ý là tiêm vào chai dịch tinh thể. Vì tiêm vào chai đường, thì cơ thể tiết insulin lại tiếp tục đưa kali

    vào tế bào kali máu thấy vẫn giảm. Lúc sau hết thời gian bán hủy insulin kali chạy ra làm tăng kali máu.

    • Y lệnh KaCl 10% 20ml 1.5 ống + NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXX giọt / phút.
    • Cô dạy cách nhớ, ống 20 truyền không quá 20mep trong 1h. 1 ống 20 là 13, 1.5 ống là 19, 2 ống là 26 rồi. Do đó dùng 1.5 ống thôi.
    1. Kháng sinh
      • Kháng sinh có phòng ngừa và điều trị (tụy / ngoài tụy)
      • Giờ không còn chỉ định kháng sinh phòng ngừa
      • Kháng sinh bệnh ngoài tụy thì theo bệnh đó như NTT, VP … Lưu ý nhiễm

    trùng đường mật / VTC: Cepha 3 + Metronodazole

      • Kháng sinh tụy hoại tử: Carbapenem. Nghi ngờ khi lâm sàng không cải thiện sau 7-10 ngày (sau tuần đầu tiên)
    1. Viêm tụy hoại tử
      • Nhẹ thì điều trị kháng sinh cho qua, 4 tuần tạo vách rõ rồi cắt
      • Nặng thì dẫn lưu, cắt lọc tối thiểu. Trước đây cắt lọc sớm chết 100%
    2. Nguyên nhân
      • Rượu thì bỏ rượu
      • Sỏi thì chỉ định cắt túi mật dự phòng
        • Thể nhẹ cắt sau 7 ngày
        • Thể nặng cắt sau khi giải quyết các biến chứng
      • Tăng Tg
        • Điều trị nguyên nhân: Đái tháo đường, uống rượu …
        • Giảm trị số TG: dùng Fenofibrate là Lipanthyl sypra 120mg 1v (u).
        • Bệnh nhân có tăng TG máu thường tăng LDL kèm nên dùng kèm

    statin liều thấp. Chú ý khi dùng statin liều thấp phối hợp fibrate thì chỉ dùng nhóm fenofibrate. Không dùng gemibrozil Học fenofibrate hay lipanthyl supra 120mg 1v (u) là đủ rồi.

    1. Chưa ra nguyên nhân
      • Như cô nói ở trên, MRI tìm sỏi ẩn ống mật chủ.

    Tiên lượng

    Tiên lượng gần: bệnh nhân viêm tụy tái phát trung bình – nặng -> trung bình

    Tiên lượng xa: viêm tụy tái phát nhiều lần -> trung bình

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – AKI DO ĐỘC CHẤT – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Lê Nguyễn Xuân Điền Thực hiện bệnh án Đinh Văn Thái Bảo, Phalla Dany, Trần Đình Hoàng Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    BỆNH ÁN

    I. Hành chính:

      • Họ và tên: Trương Văn S.
      • Tuổi: 46
      • Giới: Nam
      • Nghề nghiệp: Buôn bán
      • Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM
      • Thời gian nhập viện: 10-9-2019 lúc 5h00
      • Đang nằm tại giường 26, phòng 311, khoa Nội Tiết – Thận, bệnh viện Nhân Dân Gia

    Định

    II. Lý do nhập viện:

      • Hôn mê

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường 10 năm nay. Hiện đang điều trị và tái khám thường xuyên tại bệnh viện quận Bình Thạnh

    • Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thường cảm giác khó chịu trong bụng kèm nôn ói mỗi khi ăn xong, nôn ra toàn bộ thức ăn cũ không lẫn máu hay nhầy, sau nôn bệnh

    nhân vẫn còn thấy khó chịu ở bụng. Bệnh nhân vẫn uống và làm việc được.

    Ngày bao nhiêu lần, lượng bao nhiêu ? Nhìn chung cũng không nhiều do nhiều thì bệnh nhân đã đi khám luôn rồi.

    • 5h sáng ngày nhập viện, người nhà lay gọi bệnh nhân không phản ứng, không mở

    mắtbệnh viện nhân dân Gia Định

    Thời điểm là yếu tố quan trọng vì hôn mê lúc tỉnh có nguyên nhân khác, lúc ngủ có nguyên nhân khác.

    • Trong quá trình bệnh, không chấn thương đầu, không có triệu chứng 4 nhiều, không đau đầu, không co giật, không bỏng, không khó thở, không ho khạc đàm, không đau ngực, không sổ mũi, không đau họng, không tiểu đau, không tiểu gắt, không tiểu lắt nhắt, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1 lít/ngày
    • Tình trạng lúc nhập viện:
    1. Lơ mơ
      1. Tim đều, phổi trong, không dấu thần kinh định vị
      2. Sinh hiệu:
        • Mạch: 98 lần/phút
        • Huyết áp: 150/100 mmHg
        • Nhịp thở: 12 lần/phút
        • Nhiệt độ: 37oC
        • Cân nặng: 67 kg
    • Diễn tiến sau nhập viện: bệnh nhân được truyền Glucose 30% 250 ml/chai 100ml TTM CL giọt/phút và duy trì bằng Glucose 5%
      1. Ngày 1: Sau nhập viện 1,5 giờ, bệnh nhân tỉnh lại, nói chuyện được nhưng không nhớ việc mình bị đưa vào bệnh viện. Tối lúc 20h bệnh nhân được đưa

    đi chạy thận, vẫn còn phù. Cả ngày bệnh nhân nhập 3 lít nước, tiểu 2,5 lít. Cân nặng 63 kg sau chạy thận.

        1. Ngày 2-7: Bệnh nhân ăn uống lại được, không ói, không sốt, được chạy thận nhân tạo 3 lần. Nước nhập 3 lít, tiểu 2,5 lít
    1. Hôn mê / ĐTĐ – THA – RLLM
      • Hạ đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch
    • Khám cũng không có dấu hiệu gì đặc biệt
    • Người đang thức: Diễn tiến từ từ mệt mỏi, vã mồ hôi, rồi xỉu (tam chứng whipple).
    • Người đang ngủ thì không khai thác rõ ràng được như vậy
    • Bất kỳ ca nào hôn mê vô cũng bấm ngay đường huyết mao mạch. Ca này hạ đường huyết được truyền đường ngay, sau đó tỉnh lại. Không có dấu tk định vị nào nên có thể nghĩ đây là nguyên nhân.
    • Tiếp theo là đi tìm tại sao hạ đường huyết.
    • Tăng đường huyết: Bấm đường huyết mao mạch
      • Triệu chứng 4 nhiều
      • Khám toan CH sẽ có nhịp thở nhanh sâu Kussmal rất đặc trưng. Ca này nhịp thở có 12 nên ít nghĩ.
    • Rối loạn điện giải: Ion đồ
      • Chỉ có hạ Na máu cấp mới gây hôn mê. Mạn sẽ dung nạp từ từ.
      • Khám có lơ mơ, co giật, hôn mê
    • Tai biến mạch máu não: Lâm sàng nghĩ thì làm CT
      • Nhồi máu: Yếu liệt, dấu tk định vị
      • Xuất huyết: Có thêm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ biểu hiện qua đau đầu, nôn ói

    rồi mới hôn mê. Nhưng nếu xuất huyết nặng có thể vô hôn mê luôn. Ca này nhiều yếu tố nguy cơ nên cũng có thể. Cần khám lâm sàng tìm yếu liệt nửa người, dấu

    tk định vị như trên.

      • Nhồi máu cơ tim: Lâm sàng nghĩ thì làm ECG, men tim (CKMB Troponinhs)
        • Triệu chứng đau ngực
        • Nhiều yếu tố nguy cơ
        • Khám tim thường bình thường khi mới nhồi máu
      • Chưa nghĩ HC ure huyết cao:
        • HC sẽ có nhiều triệu chứng.
        • Diễn tiến tăng từ từ chứ không đột ngột vô hôn mê liền.
        • HC này có ở STM cấp nặng và STM giai đoạn cuối
        • 2 tháng trước cre nền là 1.04 eGFR 70 nên ít nghĩ vô HC ure huyết từ ban đầu
        • Ca này cũng vậy, sau đó được làm XN thường quy mới phát hiện suy thận cấp. Khi đó mới nghĩ tới HC ure huyết cao.
        • Chú ý lâm sàng không ai chỉ đi từ nôn ói mà ra được HC ure huyết cao.
    1. Thực tế trên ca này
    Hạ đường huyết – Trên ca này có thể có 5 nhóm nguyên nhân chính như cột bên
    – Tuy nhiên khi tiếp cận một ca hôn mê tại cấp cứu, bấm đường
    huyết mao mạch liền.
    – Thấy hạ truyền đường ngay bn tỉnh lại, không có dấu tk định vị nào
    cả thì ít nghĩ những nguyên nhân còn lại (tai biến mạch máu não,
    nhồi máu cơ tim, tăng đường huyết, rối loạn điện giải).
    – Chú ý chưa nghĩ được HC ure huyết cao tại thời điểm hiện tại. Chỉ
    nghĩ sau khi XN thường quy ra suy thận cấp.
    Tăng đường huyết – Bấm ra hạ đường huyết
    Rối loạn điện giải – Natri bình thường, Kali tăng nên không nghĩ hôn mê do hạ Na
    Tai biến mạch máu não – Ls không dấu thần kinh định vị
    Nhồi máu cơ tim – Không nghĩ ?

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:
      1. Nội khoa:
        • Chưa từng bị hôn mê trước đây
        • ĐTĐ:
          • Cách nhập viện 10 năm, bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 và điều trị liên tục trong 8 năm. 2 năm nay bệnh nhân đổi sang điều trị tại bệnh viện Bình Thạnh, tái khám hàng tháng, đổi sang insulin chích 2 tháng nay.
          • Đường huyết kiểm soát không ổn định (HbA1C 9,6% ngày 9/7/2019)
          • Chưa từng hạ đường huyết hay nhập viên vì hôn mê trước đây
          • Biến chứng của ĐTĐ:
            • Thận: Creatinin ngày 9/7/2019 (cách nhập viện 2

    tháng) là 1,049 mg/dl GFR=76.63 ml/min/1.73 m2 da chưa ghi nhận

            • Mắt: bệnh võng mạc ĐTĐđã được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Mắt TP.HCM
            • TK ngoại biên: có cảm giác tê kiểu châm chích ở 2 lòng bàn chân 1 năm nay
            • Mạch máu lớn (mạch máu não, mạch vành, động mạch ngoại biên) chưa có
            • TK tự chủ, bàn chân ĐTĐ: chưa ghi nhận
        • Rối loạn lipid máu: được chẩn đoán cách đây 1 năm, chưa ghi nhận

    được chỉ số lipid máu. Đang điều trị với rosuvastarin 10mg 1v x 1 uống chiều

        • Tăng huyết áp: 1 năm nay, huyết áp tâm thu cao nhất 160mmHgg, bình thường 120-130mmHg
        • Thường xuyên bị viêm họng, đặc biệt khi uống nhiều đá. Trong vòng 3 tuần trước nhập viện không ghi nhận viêm họng
        • Đơn thuốc 1 tháng nay của bệnh nhân:
          • Insulin trộn hỗn hợp Mixtard 30/70 Sáng 35 đv Chiều 30

    đv

    Metformin 850mg 1v x 2 uống sáng, chiều

    Rosuvastatin 10mg 1 v x 1 uống chiều

            • Chưa ghi nhận tiền căn rối loạn nhịp tim,viêm gan B,C,xơ gan,tự miễn như lupus,Henoch cholein,bệnh thận,sử dụng thuốc kháng sinh gần

    đây,viêm họng hay nhiễm trùng da,không ghi nhận dung mật rắn,mật cá gần đây, không bị ong đốt hay rắn cắn.

            • Chưa ghi nhận gout,bệnh lý tiền liệt tuyến.
            • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.
            • Chưa ghi nhận tiền căn thiếu máu theo công thức máu ngày

    09/07/2019: Hgb 12 g/dl Hct:32.37% MCV,MCHC bình thường.

            • Hút thuốc lá: 10 gói.năm Uống rượu bia: 1 lần/tuần khoảng 3-4 lon bia.
            • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
        1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận
      1. Gia đình:
          • Mẹ và em trai bị ĐTĐ type 2

    V. Lược qua các cơ quan:

    • Tim mạch: không khó thở,không đau ngực,không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: không ho,không sốt, không khò khè khó thở.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Thận-tiết niệu: tiểu 2.5L/ngày nước tiểu vàng,không gắt,không buốt.
    • Thần kinh: không đau đầu,không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không đau nhức,không giới hạn vận động.

    VI. Khám lâm sàng:

    17h00 ngày 20/9/2019

    1. Tổng trạng:

    • BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
    • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút, Huyết áp: 140/80 mmHg, Nhiệt độ:

    37.5˚C, Nhịp thở: 14l/phút.

    • Cân nặng: 63 kg, cao 167 cm BMI==22,6 kg/m2 thể trạng trung bình.
    • Không phù. Lúc nhập viện nặng 67 giờ nặng 63 chứng tỏ có phù. Lâm sàng có thể bn nhận không ra và bs cũng khám không ra vì lượng dịch tăng <5 kg. Check lại thông tin này.
    • Véo da (-),không tụt huyết áp tư thế,hõm nách không khô,môi ẩm không không,lưỡi sạch.
    • Không sao mạch, không lòng bàn tay son, không sao mạch, không vàng da, không dấu xuất huyết dưới da.
    • Không hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa.
    1. Cơ quan:
    • Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng.

    Không tĩnh mạch cổ nổi

    Mắt không trũng.

    Cổ: mềm,không gượng.

    Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    • Lồng ngực:

    Nhìn: cân đối,di động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ,không ghi nhận ổ đập bất thường.

    a.Tim:

    • Mỏm tim: ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái,diện đập 1x1cm2.
    • Harzer: âm tính,dấu nãy trước ngực: âm tính,không có rung miêu,không ghi nhận ổ đập.
    • Nghe: T1,T2 đều rõ tần số 100 lần/phút,chưa ghi nhận âm thổi.

    b.Phổi.

      • Rung thanh đều 2 bên,
      • Gõ trong khắp phổi.
      • Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường,không ran.
    • Bụng.
      • Nhìn: cân đối,di động theo nhịp thở,không tuần hoàn bàng

    hệ,không sẹo mổ,không ghi nhận khối u, có vết chích insulin

      • Nghe: nhu động ruột #6 lần/phút
      • Gõ: trong khắp bụng.
      • Sờ: mềm,ấn không ghi nhận điểm đau.

    a.Gan:

    • Không sờ chạm bờ dưới của gan.
    • Bờ trên ở khoảng liên sườn IV đường trung đòn P.
    • Chiều cao gan: #8cm.

    b.Lách: không sờ chạm lách.

    c.Thận: chạm thận (-),rung thận (-).

    • Thần kinh: cổ mềm, không gượng, không dấu thần kinh định vị.
    • Cơ xương khớp – tứ chi:
    1. Còn cảm giác nông sâu 2 bàn chân o Không sưng nóng đỏ đau các khớp

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam 46 tuổi nhập viện vì hôn mê, bệnh 4 ngày, ghi nhận:

    TCCN:

    • Hôn mê, tỉnh lại sau 1 giờ, không kèm dấu thần kinh định vị
    • Nôn ói ra toàn bộ thức ăn cũ không lẫn nhầy máu mỗi khi ăn, vẫn uống được

    TCTT:

    • Sinh hiệu lúc nhập viện: Mạch: 98 lần/phút, Huyết áp: 150/100 mmHg, Nhiệt độ:

    37˚C, Nhịp thở: 12 l/phút.

    Tiền căn:

    • Đái tháo đường type 2: 10 năm nay
      • Đang điều trị với Metformin và insulin chích
      • Chưa từng hôn mê do hạ đường máu trước đây
      • Biến chứng: bệnh võng mạc do ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận
    • Tăng huyết áp
    • Rối loạn lipid máu

    VIII. Đặt vấn đề:

      1. Hôn mê
      2. Đái tháo đường
      3. Tăng huyết áp , rối loạn lipid máu
    1. Hôn mê + nôn ói
    2. TC: Đái thái đường, THA, RLLM

    ANH KHÔNG SỬA TRỰC TIẾP TRONG BỆNH ÁN Sau phần này anh không sửa trực tiếp bệnh án mà sửa theo cách tiếp cận của anh. Dùng những thông tin từ bệnh án.

    IX. Chẩn đoán sơ bộ:

    Hôn mê do hạ đường huyết – ĐTĐ type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – THA – Rối loạn lipid máu – Viêm dạ dày.

    X.Chẩn đoán phân biệt:

    Hôn mê trong bệnh cảnh não tăng ure huyết – Theo dõi tổn thương thận cấp – ĐTĐ type 2 biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – THA – Rối loạn lipid máu – viêm dạ dày.

    XI. Biện luận:

    1.

    Hôn mê: Nghĩ do các nguyên nhân sau

    • Hạ đường huyết: nghĩ nhiều do bệnh nhân có ĐTĐ type II đang được điều trị với insulin và Metformin + ăn uống kém 2 ngày trước nhập viện đề nghị đường huyết mao mạch tại giường + truyền TM nhanh 50ml Glucose 30%
    • Bệnh cảnh não do tăng ure huyết – tổn thương thận cấp (không nghĩ

    CKD):

    o Ít nghĩ do:

      • Bệnh nhân không có các dấu thần kinh ngoại biên và các dấu khác của hội chứng ure huyết trên lâm sàng + không tiểu ít
      • Tuy vậy tổn thương thận cấp chẩn đoán chủ yếu dựa vào CLS + 50% tổn thương thận cấp không có tiểu ít nên không loại trừ đề nghị BUN, creatinin máu
    • Tăng đường huyết:
    1. DKA: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng 4 nhiều trước nhập viện kèm không thở nhanh sâu lúc nhập cấp cứu (nhịp

    thở 12 l/ph) + bệnh nhân không có ĐTĐ type 1

      1. Tăng áp lực thẩm thấu: không nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng 4 nhiều trước nhập viện + không có dấu mất nước lúc nhập cấp cứu
    • Hạ Natri máu:
      1. Không thể loại trừ do bệnh nhân có tiền căn ăn uống kém 2 ngày nayĐề nghị ion đồ
    • Do bệnh tim mạch: không nghĩ do bệnh nhân
      1. Không có tiền căn rối loạn nhịp + khám nhịp tim đều
    1. Không có triệu chứng gợi ý bệnh tim: không khó thở, không đau ngực.
        1. Không có tụt HA lúc nhập viện
      • Tai biến mạch máu não: khám lúc nhập viện không có dấu thần kinh định vị nên không nghĩ
    2. Đái tháo đường type II:
      • Đã có tiền căn bệnh võng mạc đái tháo đường
      • Theo dõi biến chứng thận vì lúc này đã có biến chứng mắt rồitỉ số A/C niệu, TPTNT
      • Không nghĩ biến chứng mạch máu lớn: đã nói phần tiền căn
    1. THA, rối loạn lipid máu: không phải vấn đề lúc cấp cứu

    XII. Cận lâm sàng:

    • Thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, Creatinin máu, ion đồ, ECG, Xquang ngực thẳng,

    đường huyết, TPTNT

    • Chẩn đoán:
      • Đường huyết mao mạch tại giường, ion đồ
      • Creatinin, BUN máu
      • Ion đồ niệu, tỉ số A/C niệu
      • Siêu âm bụng
      • Calci máu

    XIII. Kết quả CLS:

    1. Đường huyết mao mạch tại giường:
      • Lúc nhập cấp cứu: chưa ghi nhận

    Tuy vậy bệnh nhân tỉnh lại trong 1,5 giờ sau khi truyền 100ml Glucose 30% nên nghĩ nhiều trong bệnh cảnh hạ đường huyết

    • Theo dõi đường huyết:
    1. Ngày 10/9/2019: mg/dl
    8h 11h 16h 21h
    223 194 123 99
    1. Ngày 11/9/2019
    5h 6h
    64 125
    1. Ngày 13-14-15/9/2019:
    16h 5h 16h 5h
    295 mg/dl 270 mg/dl 454 mg/dl 296 mg/dl

    Đường huyết kiểm soát không tốt. Theo dõi điều chỉnh liều insulin và thay đổi chế độ ăn cho phù hợp

    2. Sinh hóa máu – ion đồ:

    10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 16/9 18/9 19/9 20/9
    Glucose 8.49
    Urea 30.23 29.5 29.5 26.7 21.5 20.9 17.5 14.3
    Creatinine 926.1 734.4 765.5 656.9 282.1 230.5 160.6 104.9
    BUN/Cre 8.1 9.95 9.5 10.1 18.88 22.46 27 33.8
    Na 137.8 143.7 142.5 145.4 141.4 136.5 137.2 137.0 133.7
    K 8.72 5.71 4.4 3.74 3.71 3.77 4.01 3.78 3.82
    Cl(97-111) 97.1 98.6 104.7 108.2 101.3 102 99.3 102.3 103.1
    AST 18.8
    ALT 29.3
    eGFR 5.69 7.44 7.09 8.46 22.44 28.33 42.98 70.27
    Albumin 39.4
    (35-50)
    Protein(62- 73.9
    82)
    RA(21-31) 17.6 17.8 19
    CRP(0-5) 20.2 11.99 10.79 3.24
    Ngày chạy Anh nói nên thêm nhưng
    thận thông tin này vào
    Liều lợi tiểu
    Bilan nước

    Glucose máu 8.49 mmol/l khi bệnh nhân đã được truyền Glucose rồi nên không mâu thuẫn chẩn đoán hạ đường huyết + giá trị glucose phù hợp bệnh cảnh ĐTĐ

    Na tri máu không giảm nên loại trừ hôn mê do hạ Na máu, Kali máu tăng sẽ biện luận bên dưới

    RA giảm nhưng chưa <15 nghĩ do cơ chế bù trừ trong tăng Kali máu làm Kali vào nội bào và H+ ra ngoài

    Chức năng gan, Albumin và protein trong giới hạn bình thường

    Bệnh nhân có eGFR lúc nhập viện 5.69 ml/ph/1.73m2 da:

    • Có chỉ định chạy thận nhân tạo khẩn cấp
    • Bệnh nhân đang có suy thận:
    1. Nghĩ nhiều tổn thương thận cấp vì:
      • Chức năng thận cách nhập viện 2 tháng là 76.63 ml/phút (lúc này đang đi tái khám và không có bệnh lý cấp tính) kèm theo chưa có tiền căn bệnh thận mạn

    lúc nhập viện đề nghị Canxi máu, CTM, cặn lắng nước tiểu để phân biệt chính xác suy thận cấp và mạn

      • Theo dõi thấy chức năng thận hồi phục dần
    1. Giai đoạn: lúc cấp cứu nghĩ nhiều giai đoạn thiểu niệu do bệnh nhân đã có phù
    • tăng cân trước đó o Nguyên nhân:
      • Sau thận: không nghĩ do:
        • Bệnh nhân vẫn còn đi tiểu được
        • Không có cầu bàng quang lúc nhập viện
        • Không có tiền căn hẹp đường tiết niệu hay u bướu vùng lân cận đề nghị siêu âm bụng loại trừ
      • Trước thận và tại thận:
        • Không nghĩ trước thận vì:
    1. Lâm sàng:
      • Không có dấu mất nước lúc cấp cứu
      • Không tụt HA/HA kẹp
      • Không có sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, NSAIDs
      • Không dùng thuốc hạ áp
      • Không cải thiện chức năng thận sau truyền dịch và chạy thận ở những ngày đầu
      1. Cận lâm sàng:
        • BUN/Creatinin <20 trong những ngày đầu

    phản ảnh giảm chức năng ngay tại

    thậnkhông nghĩ trước thận (và >20 khi chức năng thận đã dần cải thiện trong những ngày sau)

    đề nghị FeNa, áp suất thẩm thấu nước tiểu, ion đồ niệu, creatinin niệu, cặn lắng nước tiểu

    để khẳng định

    • Hiện tại nghĩ nhiều nguyên nhân tại thận:
      1. Cầu thận:
        • Viêm cầu thận cấp: không tiểu máu, không có tiền căn viêm họng 2-3 tuần nay nhưng bệnh nhân từng có nhiều lần viêm họng từ trước +

    HA lúc nhập viện 150/100 mmHgkhông loại

    trừ đề nghị ASO, C3, C4, ANA, anti ds-DNA

    • Hội chứng thận hư: đợt này có nghi ngờ phù (do

    cân nặng lúc nhập viện 67 kg tăng 3 kg so với

    bình thường) + ca này có ĐTĐ 10 năm nay (mà

    HCTH do ĐTĐ thường phù từ từ) đợi tổng

    phân tích nước tiểu

    1. Mạch máu:
      • Tăng huyết áp: bệnh nhân có tăng huyết áp lúc nhập viện (150/100 mmHg) nhưng không phải THA ác tính nên không nghĩ
    2. Ống thận mô kẽ:
      • Không nghĩ do bệnh nhân không sốt, đau hông lưng (Viêm đài bể thận cấp) + không uống thuốc dị ứng + không có phản ứng dị ứng (sốt,

    đau khớp, phát ban)

    1. Ống thận: nghĩ nhiều

    Hoại tử ống thận cấp: đề nghị soi cặn lắng

    • Nguyên nhân:
      • Nhiễm trùng: đợi công thức máu nhưng tạm thời không nghĩ do bệnh nhân không sốt lúc nhập viện
      • Thiếu máu:
      1. Choáng giảm thể tích
      2. Tụt HA

    không nghĩ do huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện 150/90

    • Độc chất:
      1. Ngoại sinh: không nghĩ do bệnh nhân không bị rắn cắn, ong đốt, ăn mật cá, không có uống kháng

    sinh, cản quang, kháng virus,

    thuốc ức chế miễn dịch

    1. Nội sinh:
      • Hemoglobin: không có tiểu xá xị, không có triệu chứng thiếu máu, không vàng da, không có tiền căn bệnh tán huyết

    không nghĩ đề nghị

    TPTNT

      • Myoglobin: thường trên cơ địa động kinh, hôn mê

    có ly giải cơcó

    nghĩTPTNT tìm Ery

    Đa u tủy: không nghĩ do

    bệnh nhân không thiếu

    máu, không bệnh về

    xương, không có dấu tăng

    Canxi máu, không có dấu

    TK

    Tăng acid uric máu:

    không nghĩ do không có

    tiền căn K + không có

    suy kiệt, không có đau

    khớp + không có tiền căn

    Gout

    Biến chứng:

    1. Tim mạch:
      • Tăng huyết áp: huyết áp lúc nhập viện 150/90 mmHg có nghĩ
      • Suy tim: không nghĩ do HA không tụt, không khó thở, phổi không rale, không gallop T3, T4
    2. Rối loạn toan kiềm: toan chuyển hóa không nghĩ do không

    thở nhanh sâu lúc nhập viện

    1. Rối loạn điện giải:
      • Tăng kali máu: theo ion đồ có tăng Kali 8.72 mmol/l đề nghị ECG và bắt đầu điều trị hạ Kali
    2. Nhiễm trùng: hiện tại chưa nghĩ, đợi công thức máu

    TIẾP CẬN SUY THẬN CẤP

    Anh nói trường hợp kiểu bệnh nhân này rất nhiều. Vô vì hôn mê hạ đường huyết. Xét nghiệm ra thấy suy thận. Lý do suy thận thải insulin kém hơn, insulin ứ lại làm hạ đường huyết. Tình trạng càng dễ xảy ra trên BN đái tháo đường đang sẵn có insulin dạng chích

    1. Có suy thận hay không ?
      • Ngày nhập viện, Ure 30.23, Cre 926.1, eGFR 6.59 nên có suy thận.
    2. Cấp, mạn hay cấp trên nền mạn ?
      • Cre nền ghi nhận 2 tháng trước là 1.04 hay khoảng 90 Thảo tiêu chuẩn tăng 1.5 lần cre nền trong 7 ngày. Xác định có suy thận cấp,

    3) Nguyên nhân suy thận cấp

    Làm đúng theo chu trình cô Linh đã dạy: Sau thận, trước thận, tại thận

    3.1 Sau thận

    • Khám không cầu bàng quang. Không căng tức hạ vị
    • Siêu âm bụng không tắc nghẽn
    • Loại trừ sau thận

    3.2 Trước thận

    • Giảm cung lượng tim: Suy tim hoặc chén ép tim cấp. Chèn ép tim cấp có tam chứng Beck: TM cổ nổi, tụt HA, tiếng tim mờ xa xăm.
    • Giảm tuần hoàn hiệu quả
    • Rối loạn cơ chế điều hòa thận: Thuốc Corticoid, Nsaids. Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể. Cản quang.
    • Dãn mạch ngoại biên: Nhiễm trùng. Tụt HA do thuốc
    • Hình như anh nói còn 1 cơ chế nữa. Về check lại.
    • Ca này không có những cái trên, CLS thấy BUN/Cre <20, TPTNT tỷ trọng bình thương không bị cô đặc

    Khả năng không phải là trước thận.

    3.3 Tại thận

    • Mạch máu
      • THA ác tính: HA 180/90. Lúc vô ca này không tới nên ít nghĩ
      • Nhồi máu thận: Đau hông lưng, vô niệu, giảm kali. Máu không tới được thì vô niệu. Đồng thời gây tăng hoạt hệ RAS nên có giảm Kali.
      • TMA: Sau đh mới được học
    • Cầu thận
      • Viêm CT cấp: Dùng điểm 4 triệu chứng THA tiểu máu phù tiểu ít, từ 2 trở lên thì nghĩ. Ca này THA do tiền căn nên không tính điểm. TPTNT không có máu cho 0 điểm. Nên không nghĩ
      • HCTH: Không nghĩ do phù không dữ lắm. TPTNT cũng không tiểu đạm nhiều
    • Ống thận
      • Thiếu máu trước thận kéo dài dẫn tới hoại từ ống thận cấp. Ca này ít nghĩ do cũng mới
      • Độc chất gây tổn thương ống thận cấp: Nghĩ nhiều do trước đó bệnh nhân đột

    ngột nôn ói mấy ngày. Đái tháo đường hay được bày uống lá này lá nọ thuốc nam thuốc bắc lắm.

    Tiền căn cần hỏi được những thuốc BN uống và gần đây có uống cái gì lạ không, bạn trình bệnh án không nghĩ tới nên chưa hỏi ra.

      • Độc chất có nội sinh ngoại sinh. Cái trên ngoại sinh. Nội sinh ca này ít nghĩ do không có yếu tố gợi ý ly giải cơ. Nhưng BS cho làm luôn cái Ck ra 563 U/L >

    190. Thầy nói cũng ít nghĩ, về tham khảo thang điểm Mc.Mahorn (không cần học)

      • Thường CK sẽ tăng 10 lần, một số nước chấp nhận 2-3 lần. Nên bản chất mình

    CK không đủ nói AKI do myoglobin. Do đó người ra đưa ra một thang điểm để thêm những yếu tố khác.

    • Mô kẽ
      • Có viêm mô kẽ cấp và mạn. Cấp thì STC, mạn thì gây STM
      • Cấp thì có tam chứng sốt phát ban đau khớp còn mạn thì không có tam chứng rõ ràng như vậy
      • Do kháng sinh, nsaids.
      • Giả sử ca này do độc chất như phân tích bên trên, vậy bệnh nhân suy thận bao nhiêu ngày rồi ? Biết Cre hôm nay tầm 10mg/dl
        • Cre bình thường là 0.8 – 1.2 hay mỗi ngày cơ thể thải trung bình 1mg/dl
        • Như vậy ca này 10, thì 10 ngày trước có suy thận, 10 ngày ứ lên 10
        • Tuy nhiên nếu do ngộ độc mấy thuốc gây dị hóa cơ (làm hủy cơ) như statin, …

    Về coi trong KDIGO một khúc nhỏ trong bài suy thận do độc chất. Thay vì tăng 1 thì nó tăng 2-3 mg/dl một ngày. Khoảng 3-4 ngày là lên tới 10 rồi

    1. Biến chứng AEIOU
    • Acidosis:
      • Toan chuyển hóa Ls có Kussmal, CLS có Ra dự trữ kiềm giảm. Ca này 13/09 là 17.6 chứng tỏ ngày nhập viện 10/09 phải thấp hơn nữa.
      • Khi đó cũng có thể toan chuyển hóa và hải có nhịp thở Kussmal Lúc đó có thể đếm nhịp thở sai.
    • Electrolyte: Ion đồ.
      • Ra Kali tăng 8+ > 5.5, làm liền cái ECG xem có T cao đối xứng nhịp chậm

    không thì T cao lớn hơn 1/3 phức bộ QRS trước đó. Đối xứng ca này không rõ. Nhịp chậm ca này cũng không chậm Có tăng Kali nhưng không cấp bách tử vong.

      • Do ECG chưa đổi nhiều. Nếu tăng Kali nhẹ mà ECG đổi rồi thì phải vắt chân lên cổ mà làm không là rung thất chết.
    • Infection: CTM, CRP. Ca này CTM tăng, BC neu ưu thế luôn nhưng chữa rõ ổ nhiễm trùng. Ca này CRP không cao (<50) nhưng cũng không loại trừ nhiễm trùng, BS điều tị vẫn cho kháng sinh. Trên ca này, cũng có thể tăng BC không do nhiễm trùng, về coi trong Harison có bài tăng BC đơn độc, ví dụ như:
        • Dùng corticoid kéo dài: BC neu tăng cao. Bn uống thuốc nam thuốc bắc thì cái này cũng phù hợp
        • HC ure huyết cao:
      • Overload: THA, phù, OAP … Có nghĩ do ghi nhận thay đổi cân nặng sau nhập viện và đánh lợi tiểu.
      • Uremia: Lơ mơ, ói, tim mạch …. Không nghĩ do nó phải từ từ, chân không yên này kia mới vô hôn mê.
    1. Chỉ định chạy thận: Cũng AEIOU
      • Lý thuyết là khi Cre > 10mg/dl hoặc thiểu niệu vô niệu.
      • Với thiểu niệu vô niệu chạy thận luôn chứ giờ không dùng test lasix chuyển dạng thiểu niệu sang có nước tiểu vì nó không tăng dự hậu nhưng lại tăng độc tính.
      • Cũng dùng AEIOU
        • Acidodsis không đáp ứng với điều trị nội khoa. Làm quá trời rồi còn thì chạy chứ không có thời gian cụ thể.
        • Electolyte: Mục tiêu 24h về bình thường mà 12h chả hạ thì đi chạy thận. Cũng không có giờ cụ thể
        • Intoxication: Độc chất. Ca này nghi do độc chất nên có chỉ định chạy thận sớm bất kể Cre. Ngay cả khi Cre 3-4 là chạy được rồi. Để lâu sợ tổn thương thận nhiều hơn đưa tới tổn thương vĩnh viễn sau này.
        • Electrolyte: Không đáp ứng điều trị nội khoa.
        • Uremia sundrome: Tiếng cọ màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim, hôn mê mới chạy. Ca này hôn mê do cái nguyên nhân khác nên chưa xét chỉ định chạy thận vì HC Ure huyết cao.
      • Đi thi khả năng cao hỏi điều trị hạ kali máu và chỉ định chạy thận cấp cứu.

    3. TPTNT (10/9/2019)

    Ery 200 < 10Ery/µL
    Urobilinogen 3.2 < 17 µmol/L
    Bilirubin –
    Nitrite –
    Ketones Vết
    Protein 1.0 <0.1 g/l
    Glucose 14
    pH 7

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    Tỷ trọng

    Leu

    Màu

    1.010

    –

    Vàng

    Protein 1g/L chưa đạt ngưỡng HCTH, nghĩ do bệnh thận ĐTĐ

    Ery 200đề nghị soi cặn lắng tìm Myoglobin/hemoglobin hay hồng cầu (hồng cầu có giống trong viêm cầu thận cấp không: đa hình dạng, đa kích thước)

    4. Ion đồ niệu: (18/9/2019)

    Creatinin 5670 1500-8100 umol/l
    Na 30 64-172 mmol/l
    K 18 17-71 mmol/l
    Cl 15 54-158 mmol/l

    Na, K, Cl trong nước tiểu thấp nghĩ do pha loãng vì bệnh nhân thời điểm này 1 ngày tiểu 2,5 lít

    Creatinin niệu bình thường. FeNa =0.009 phù hợp chức năng thận bắt đầu cải thiện

    1. HbA1c (10/9/2019): 7.6 % không kiểm soát tốt đường huyết
    2. Công thức máu:
    Xét nghiệm 10/9 13/09 14/09 18/9 Khoảng tham chiếu
    WBC 16.25 8.32 8.97 10.71 4-10K/ul
    Neu% 77.9 65.6 70.6 59.8 40-77%
    Lym% 13.8 22.1 20.1 29.3 16.0-44.0%
    Mono% 6.1 10.6 7.2 6.4 0-10%
    Eos% 6.0 0.8 1.6 3.3 0.00-7.00%
    Baso% 1.0 0.5 0.3 0.8 0–1%
    Neu 12.67 5.46 6.33 6.4 2 – 7.5 K/ul
    Lym 2.24 1.84 1.8 3.14 1 – 3.5 K/ul
    Mono 1 0.88 0.65 0.69 0 – 1 K/ul
    Eos 0.03 0.07 0.14 0.35 0 – 0.6 K/ul
    Baso 0.06 0.04 0.03 0.09 0- 0.1 K/ul
    RBC 4.48 3.89 3.98 3.95 3.9-5.4T/L
    Hgb 118 106 110 111 125-145g/L
    Hct 38.3 32.1 33.3 33.7 35-47%
    MCV 87.8 82.5 83.7 85.3 80-100
    MCH 28.5 27.2 27.6 28.1 26-34
    MCHC 309 330 330 329 310-360
    RDW 15.6 13.1 126 12.4 9.0-16.0
    PLT 369 222 236 314 150-400
    MPV 9.2 9.9 10.3 10.9 6.0 -12

    CRP(0-5)

    20.2 (10/9)

    11.99 (13/9

    10.79 (14/9)

    3.24 (18/9)

    0-5 mg/l

    ngày nhập viện thấy bạch cầu tăng ưu thế neutrophil và CRP tăng gợi ý có đáp ứng viêmđề nghị cầy máu tìm ổ nhiễm (không cấy nước tiểu vì không triệu chứng và TPTNT không gợi ý)CÓ THỂ NHIỄM TRÙNG CŨNG LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN

    CẤP LÚC NÀY.

    Thiếu máu mức độ nhẹ hồng cầu đẳng sắc đẳng bàotuy vậy ở giá trị Hb này chưa rõ ràng để hướng đến bệnh thận mạn + có creatinin nền cách nhập viện 2 tháng không phải bệnh thận mạn

    Tiểu cầu bình thường

    7. Chức năng đông máu: 10/9/2019

    PT 16.1 11.33-14.87
    PT% 71 79-125%
    INR 1.26 0.8-1.2
    Anti-HCV Âm tính
    HbsAg Âm tính

    8. CK: 13/9/2019 563.0 (24-190) U/L

    GỢI Ý CÓ LY GIẢI CƠ LÀM TĂNG MYOGLOBIN

    1. Marker ung thư: bình thường ngoại trừ Cyfra 21.1 = 9.19 (<3.3 ng/ml)
    2. Troponin T-hs:
      • 0.113 ng/ml (<0.01 ng/ml)
    3. Cấy máu 10/9/2019: âm tính
    4. Siêu âm bụng:
    • Gan và hệ mật:
      1. Gan không to, bờ đều, nhu mô echo dày sáng. Giảm âm vùng sâu
      2. Đường mật trong và ngoài gan không dãn
      3. Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi
    • Tụy: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
    • Thận
      1. Thận(P): không có sỏi, không ứ nước.
    1. Thận(T): không có sỏi, không ứ nước.
      1. Chủ mô hai thận phân biệt rõ với trung tâm.
    • Bàng quang: Thành không dày, không có sỏi.
    • Tiền liệt tuyến: không to, đồng nhất
    • Các bất thường khác:
      1. Không dịch ổ bụng
      2. Không dịch màng phổi 2 bên
    • KẾT LUẬN: Gan nhiễm mỡ
    • Loại trừ nguyên nhân tổn thương thận cấp sau thận

    Anh nói thêm

        • ĐTĐ tổn thương mm lớn và nhỏ. MM nhỏ thường tổn thương toàn thân. MM lớn thì chỗ có chỗ không. Ca này ĐTĐ có tổn thương mm nhỏ là mắt nên nhiều khả năng có tổn thương thận chứ không phải 100% là có tổn thương thận.
        • Cần làm thêm tỷ lệ ACR để tìm microalbumin vi lượng chứ đôi khi TPTNT và siêu âm chưa phát hiện ra. Ca này làm nếu ra tiểu Albumin vi lượng thì có thể là đã có bệnh thận mạn. Khi đó chẩn đoán TTT cấp / bệnh thận mạn là hợp lý. Chứ bây giờ chỉ dùng mỗi cái tổn thương mạch máu võng mạc để nói luôn có bệnh thận mạn là chưa được, phải làm thêm ACR.
    1. X quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
    2. ECG:
      • Lúc nhập viện:

    Nhịp xoang tần số 75 lần/phút

    Trục lệch phải

    QRS dãn rộng lan tỏa, T cao nhọn đối xứng lan tỏa.

    Không lớn thất trái, chưa ghi nhận dấu hiệu thiếu máu cơ tim

    • Sau đó: 1 ngày

    1. vẫn còn cao nhọn đối xứng, QRS vẫn còn dãn rộng

    A/C NIỆU CÓ CẦN THIẾT??

    XIV. Chẩn đoán xác định:

    Hôn mê do hạ đường huyết – Tổn thương thận cấp có chỉ định chạy thận cấp cứu do hoại tử ống thận cấp do tăng myoglobin (chưa loại trừ do nhiễm trùng) biến chứng

    tăng Kali máu, tăng huyết áp – Nhiễm trùng chưa rõ ổ nhiễm – Đái tháo đường type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu

    Chẩn đoán xác định: Hôn mê do hạ đường huyết – Tổn thương thận cấp tại thận do đọc chất biến chứng tăng Kali máu, phù – Đái tháo đường type II biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, theo dõi biến chứng thận – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu

    XV. Điều trị:

    1. Cấp cứu:

    Truyền nhanh đường cho bệnh nhân:

    • Glucose 30% 50ml TTM CXL giọt/phút
    • Duy trì Glucose 5% 500ml/chai 1 chai x1 TTM XXX giọt/phút Hạ Kali máu: phối hợp

     Kalimate 5g x 3 gói x3
    • Sorbitol 5g x 1 gói

    Pha nước uống mỗi 4h

    • Calci chloride 500mg/5ml x 2 ống + nước cất đủ 20ml x1 BTTĐ

    40ml/giờ

    (Calci gluconate 10% 5 ml 2 ống TMC lặp lại sau 10 phút nếu ECG không thay đổi)

      • Actrapid 10đv + glucose 10% 250ml TTM XXX giọt/phút
      • Natri bicarbonate 4.2% 250 ml TTM XL giọt/phút
      • AT-Furosemide 20mg 1 ống TMC
    • Bắt đầu cho bệnh nhân đi chạy thận nhân tạo do đã thỏa chỉ định: o GFR <10 l/phút

    o Tăng huyết áp kèm tăng Kali (dự báo khó kiểm soát nội khoa)

    2. Duy trì:

    o Hạ Kali máu: phối hợp
     Kalimate 5g x 3 gói x3

      • Sorbitol 5g x 1 gói
    • Pha nước uống mỗi 4h
      • Calci chloride 500mg/5ml x 2 ống + nước cất đủ 20ml x1

    BTTĐ 40ml/giờ

    (Calci gluconate 10% 5 ml 2 ống TMC lặp lại sau 10 phút nếu ECG không thay đổi)

    • Natri bicarbonate 4.2% 250 ml TTM XL giọt/phút
    • AT-Furosemide 20mg 1 ống TMC

    Hiện tại Kali máu đã ổn nên em sẽ ngừng việc điều trị hạ Kali máu

    1. Hạ HA: HA lúc khám 140/80 mmHg Kavasdin 5 mg 1 viên uống
    2. Điều trị nhiễm trùng:
    • Vicimlastatin 1g/lọ x 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml x2 TTM XXX giọt/phút mỗi 12h
    1. Điều trị rối loạn lipid máu:
      • Lipitor 10mg (forvastin 10mg) 1 v uống chiều o Điều trị ĐTĐ:
      • Theo dõi đường huyết và chỉnh liều insulin cho phù hợp
      • Điều trị tại bệnh viện lúc này:
    • Humulin 70/30
    1. Sáng 20 đv o Chiều 18 đv
    2. Chống nôn: Moticlopramide 10mg 1 v x 3 uống sáng, trưa, chiều trước

    ăn

    ĐIỀU TRỊ CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾT

    • Nếu không nặng thì xài thuốc giống ở nhà. Nếu nhiễm trùng, nặng thì dùng Insulin chích
    • Ca này liều 35/30 là cao vô hạ đường huyết rồi nên cần chỉnh lại liều Insulin
      • Dùng cân nặng (cách dễ ăn điểm nhất khi đi thi)
      • Chỉnh liều (trên lâm sàng cũng dùng được)
    • Dùng cân nặng
      • 0.5 IU/ kg / ngày. Ca này 60kg nên tổng ngày cho 30 IU. 2/3 sáng 1/3 chiều ra 20 IU sáng 10 IU chiều. Theo dõi diễn tiến những ngày tiếp theo để chỉnh liều
    • Chỉnh liều hiện tại
      • Giảm 10-20 IU
      • Ca này hiện tại 35 sáng giảm còn 15-25, 30 chiều giảm còn 10.-20

    ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

    1. Xác định tăng Kali máu
      • Ion đồ > 5.5, ECG thay đổi T cao đối xứng nhịp chậm …
      • Nếu ECG thay đổi đạt mức nặng thì phải giảm nhanh kali không BN chết
      • Mục tiêu đưa về 4-5 trong 1 ngày.
    2. Bảo vệ cơ tim
      • Ca này chích 1 ống không cần truyền liên tục vì Ecg chưa thay đổi nhiều
      • Nếu nặng thì chích liên tục tới khi nào ECG bình thường thì thôi
    3. Đưa kali vào tế bào
      • Ca này hạ đường huyết rồi nên không truyền insulin nhưng vẫn truyền đường. Để đường cao thì cũng đưa Kali vào tb được một ít.
      • Cần làm Natribicar để truyền Natribicar có công thức riêng khác với truyền trong toan chuyển hóa: Truyền bao nhiêu Bicar thì giảm được 1meq Kali.
      • Đồng vận beta, phun khí dung ventoline LS không xài vì nặng ai đợi PKD
    4. Hạ kali máu thực sự
      • Lợi tiểu: Hạ 1.5meq / ngày
        • Khi phù hoặc THA. Tụt Ha thì không dùng. BN tăng HA nên dùng được
        • Dùng lợi tiểu cần quan tâm Natri và Kali. Nếu Natri bình thường thì dùng lợi tiểu hạ được nhiều. Nếu Natri hạ rồi thì không hạ được nhiều, do đánh lợi tiểu hạ nhiều hạ luôn Natri cũng vô hôn mê.
        • Liều thường dùng 120 tới 200 mg/ ngày hay 6-10 ống / ngày thì hạ được 1-1.5 meq Kali. Lợi tiểu tụt Kali thì vô rối loạn nhịp cũng không lo lắm nên khi natri bình thường dùng lợi tiểu hạ Kali tốt.
        • Y lệnh Furosemide 20mg 2 ống / giờ x 3. Check lại liều này, hình như nghe nhầm. Ca này 8 – 1.5 = 6.5 còn 1.5 nữa thì dùng resin trao đổi ion
      • Resin trao đổi kali
        • Kalimab Ca / Kayaxelate Na. Giờ ưu tiên cái Kalimab chứa Ca hơn
        • Kayaxelate 60mg hạ được 1 meq, 1 gói 15mg. Muốn hạ được 2 thì phải 8 gói. Y lệnh cụ thể Kayaxelate 15g 2 gói + Sorbitol 5g 1 gói x 4
        • Kalimab 15-30g hạ được 1meq Kali, liều ít hơn, gói 15g. Muốn hạ được 2 thì phải dùng 4 gói. Lý do khác vì Na1+ còn Ca2+ nên khả năng trao đổi ion khác nhau. Y lệnh cụ thể Kalimab 15g 2 gói + Sorbitol 5g 1 gói x 4
        • Sorbitol có nguy cơ hoại tử ruột khi BN tắc ruột, nó ứ lại. Hoặc khi thụt tháo, bơm vào một thời gian. Còn uống giúp tiêu chảy đưa phân ra ngoài, sorbitol không ứ lại.
        • Sau khi trao đổi ion với resin, kali sẽ nằm trong lòng ruột. Sorbitol sẽ đưa phân có kali ra ngoài. Nếu không kali lại đi ngược vào. Đó là lý do dùng sorbitol.
    • Lọc máu: Có chỉ định không ?
      • Ca này điều trị đáp ứng nên chưa có chỉ định lọc máu vì tăng kali. Nhưng có chỉ định lọc máu vì nghĩ nguyên nhân AKI là do độc chất.
    • Giải quyết nguyên nhân tăng Kali: Tán huyết, ly giải cơ, suy thận cấp …

    Thành phố Hồ Chí Minh 04/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: PHÙ TOÀN THÂN – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    BỆNH ÁN

    I. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Thái K. T.

    Giới: Nữ

    Tuổi: 79 (sinh năm 1940)

    Nghề nghiệp: Buôn bán, đã nghỉ 20 năm do tuổi già

    Địa chỉ: Bà Rịa – Vũng Tàu

    Ngày giờ nhập viện: 9h30 ngày 12-09-2019

    Số nhập viện: 53…

    Phòng 311 – Khoa Nội thận – BV Nhân dân Gia Định

    1. LÝ DO VÀO VIỆN Phù toàn thân

    III. BỆNH SỬ

    Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 10 ngày với các triệu chứng khó thở, ho, tiểu bọt và phù toàn thân. Cụ thể như sau

    • Cách nhập viện 10 ngày
      • Bệnh nhân khó thở: Khó thở 2 thì, khi gắng sức. Cụ thể là đi bộ tầm 20m thì phải dừng để nghỉ. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
      • Kèm khó thở bệnh nhân ho: Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
    • Cách nhập viện 7 ngày
      • Bệnh nhân phù: Bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy. Bn tăng từ 56 lên 60kg trong thời gian này.
      • Kèm phù có tiểu bọt lâu tan: Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1800ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
      • Đi khám: Vì tình trạng phù không giảm nên đi khám ngoại trú tại BV Đại

    học Y Dược TpHCM và được chuyển nhập Nội Thận Gia Định với chẩn đoán: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (eGFR=11ml/ph/1.73m2 da) – Tăng huyết áp – Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính – ĐTĐ type 2 – Thiếu máu mạn do thiếu sắt.

    • Trong quá trình bệnh
      • BN không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không nôn, buồn nôn, không đau bụng tiêu phân vàng đóng khuôn ngày 1 lần.
    • Tình trạng lúc nhập viện
      • Sinh hiệu
        • Mạch: 92l/phút
        • Nhiệt độ: 370C
        • Huyết áp: 140/80mmHg
        • Nhịp thở: 20l/phút
      • Nặng 60kg Cao 1m47 BMI 27 kg/m2
      • Phù toàn thân
    • Diễn tiễn sau NV 1 ngày:
      • BN thấy giảm khó thở, giảm ho và giảm phù.
      • Điều trị với
        • Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) C,T
        • Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) S,C
        • Imidu 60mg 1v (u) trưa
        • Agidopa 250mg 1v (u) T
    • Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
    • Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) Trưa, C
    • Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa

    BN có tiền căn ĐTĐ, THA, xơ gan, STM, thường xuyên khó thở và phù chân. Hiện đang khám và điều trị thường xuyên tại Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. Cụ thể như sau

    • ĐTĐ type II 30 năm: Trước đây uống thuốc sau chuyển chích insulin khoảnh 10 năm nay. Đường huyết đói hằng ngày thường <150 mg/dL. Được ghi nhận biến chứng tim và thận, cụ thể là bệnh mạch vành mạn và suy thận mạn. Mắt nhìn mờ trong

    3 năm trở lại đây. Chưa từng có loét khó lành.

    • THA nguyên phát 20 năm: HA cao nhất 170/90 mmHg. HA thường ngày sau dùng thuốc là 120/80 mmHg.
    • Xơ gan 10 năm: Do nhiễm VGC, chỉ theo dõi bệnh không điều trị tiệt căn.
    • Suy thận mạn 3 năm: Creatinin nền 4.02 mg/dL (coi trong hồ sơ cũ), chưa chạy

    thận Chưa ghi nhận biến chứng.

    Bình luận:

    • Ghi chưa chạy thận chứ không được ghi chưa có chỉ định chạy thận vì làm sao bệnh nhân biết được có chỉ định hay chưa.
    • Có bạn hỏi tại sao bệnh nhân biết suy thận từ ngày đầu ? Cô nói ca này khám bên phòng tim đại học YD, xét nghiệm ra creatinin cao rồi chuyển thận. Đó là thời điểm đầu tiên phát hiện suy thận.
    14/3/19 23/5/19 25/7/19 12/9/19
    Tổng trạng Ổn Ổn Ổn Nhập viện
    M 61 M 70 M 70 M73
    HA 130/60 HA 140/70 HA 120/65 HA 160/90
    BUN 97.07 98.27 113.25 104.26
    Creatinin 3.84 3.61 4.02 5.24
    eGFR 11 12 11 8
    TPTNT (Pro) 1.0 3.0 3.0 3.0
    • Khó thở: BN cũng thường xuyên khó thở khi gắng sức như đợt này. Trước đây 10 năm đi 50m thì khó thở. 5 năm gần đây đi 30m là khó thở. Đợt này đi 20m là khó thở. Đêm nằm 1 gối để ngủ. Chưa ghi nhận khó thở kịch phát về đêm.

    Bình luận: Khó thở 10 năm trước diễn tiến liên tục hay chỉ khi bệnh nhân nhập viện mới khó thở ? Nếu liên tục thì mới nghĩ khó thở với ngưỡng gắng sức giảm dần.

    • Phù chân: BN đã từng phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
    • Thuốc đang uống: Bình luận: Mục này đi thi chỉ cần ghi tên những thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Không cần liệt kê chi tiết như vậy. Cô nói ca này bệnh nhân được điều trị với 3 loại thuốc huyết áp từ 09/05/2019.
    14/03/19 23/05019 25/07 12/09
    M 61 HA 130/60 M 70 HA 140/70 M 70 HA 120/65 M73 HA 160/90
    Cho 4 tuần thuốc, Cho 4 tuần thuốc, Cho 4 tuần thuốc, Cho thuốc 1 tuần
    mua thêm 4 tuần, tái mua thêm 4 tuần, tái mua thêm 4 tuần, đề nghị nhập viện
    khám sau 8 tuần vào khám sau 8 tuần vào tái khám sau 8
    09/05 18/07 tuần vào 19/09
    ĐTĐ 1) Insulin (Humalog 1) Insulin (Humalog 1) Insulin
    mix 75/25 Kwipen mix 75/25 Kwipen (Humalog mix
    100U/ml 3ml) 1 bút, 100U/ml 3ml) 1 bút, 75/25 Kwipen
    tiêm dưới da 10 đơn tiêm dưới da 10 đơn 100U/ml 3ml) 1
    vị trước ăn sáng 5 vị trước ăn sáng 5 bút, tiêm dưới da
    phút phút 10 đơn vị trước
    2) Linagliptin 2) Linagliptin ăn sáng 5 phút
    (Trajenta 5mg) 28v, (Trajenta 5mg) 28v, 2) Linagliptin
    1v (u) sau ăn sáng. 1v (u) sau ăn sáng. (Trajenta 5mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    sáng.
    THA 1) Furosemide 1) Furosemide 40mg 1) Nebivolol 1) Furosemide
    40mg MKP 14v, MKP 14v, 1/2v (u) (Mibelet 5mg) 40mg MKP 14v,
    1/2v (u) sau ăn sau ăn sáng. 28v, 1v (u) sau ăn 1v x 2 (u) sau ăn
    sáng. sáng. sáng chiều
    2) S-amlodipin
    (Safeesem 5mg)
    1v x 2 (u) sau ăn
    sáng chiều
    3) Methyldopa
    (Dopegyt 250mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    chiều
    BMV 1) Atorvastatin
    (Lipidstad 20mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    chiều
    2) Clopidogrel
    (Sagason 75mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    sáng
    STM 1) Mpg – Epoetin 1) Mpg – Epoetin 1) Ketosteril 14v,
    Beta (Miccera Beta (Miccera 1v x 2 (u) sau ăn
    50mcg) Tiêm thuốc 50mcg) Tiêm thuốc sáng chiều
    dưới da tại phòng dưới da tại phòng tiểu Người bệnh còn
    tiểu phẫu 1 ống phẫu 1 ống (Không thuốc nên không
    (Không mua thêm) mua thêm) mua
    2) Ketosteril 56v, 2) Ketosteril 56v, 1v
    1v x 2 (u) sau ăn x 2 (u) sau ăn sáng
    sáng chiều chiều
    3) HemoQ mom 3) HemoQ mom 56v,
    56v, 1v x2 (u) sau 1v x2 (u) sau ăn sáng
    ăn sáng chiều chiều
    Khác 1) Vitamin C MKP 1) Scanneuron 1v
    28v, 1v (u) sau ăn x 2(u) sau ăn sáng
    sáng chiều
    1. Sản ngoại khoa
      • PARA : 7007, tất cả đều sanh thường. Mãn kinh năm 40 tuổi.
      • Mổ mắt trái vào 10 năm trước vì đục thủy tinh thể.

    Bình luận thêm: Bệnh nhân có đục thủy tinh thể khó soi đáy mắt để phân biệt nguyên nhân suy thận mạn là do đái tháo đường hay tăng huyết áp.

    1. Thói quen
      • Không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia
      • Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn, đặc biệt là thịt kho. Thường hay phù sau ăn mặn

    như đã mô tả ở trên.

    1. Dị ứng
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    2. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, tăng huyết áp, đtđ, đột quỵ, bệnh lý thận niệu và ung thư.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    Ngoài khó thở ho và phù với tính chất mô tả trong bệnh sử, bệnh nhân không có than phiền gì thêm. Cụ thể là:

    • Tim mạch: Khó thở khi đi 20m, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Không khò khè, ho có nhày nhớt.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, tiêu ngày 1 lần phân màu vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng 1l/ngày, nước nhập từ uống và ăn khoảng 1l/ngày. Phù toàn thân.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt, không đau khớp, không giới hạn vận động, không yếu liệt chân tay.

    VI. KHÁM

    13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối, không khó thở
      • Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
      • Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 120/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
      • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng.
      • Móng sọc mất bóng.
      • Môi không khô, lưỡi không dơ.
      • Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    B. Khám vùng

    1. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Không có bệnh lý răng miệng, vùng hầu họng không thấy bất thường.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
    2. Ngực

    Lồng ngực:

    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.

    Tim:

    • Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái. Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
    • Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-).
    • Sờ không thấy ổ đập bất thường trên thành ngực.
    • T1, T2 nghe rõ, tần số 90l/ph, không có âm thổi tiếng tim bệnh lý.

    Phổi:

    • Thở êm, đều, không có kéo cơ hô hấp phụ.
    • Nhịp thở : 20l/ ph.
    • Di động lồng ngực đều hai bên.
    • Rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu khắp hai phế trường
    • Rale nổ đáy phổi hai bên.
    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
      • Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
      • Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph.
      • Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau.
      • Gan, lách không sờ chạm.
      • Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính.
      • Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-)
    2. Tứ chi- Cơ xương khớp
      • Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường. Không dấu giật dây chuông, không dấu se điếu, không dấu xanhthoma.
    1. Thần kinh
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nữ 76 tuổi, nhập viện ngày 12/9/2019 vì phù toàn thân, bệnh 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Khó thở 2 thì khi gắng sức, cụ thể là đi bộ 20m. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
      • Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
      • Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1500ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
      • Phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.
    2. TCTT
      • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
      • Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 140/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
      • Da niêm nhạt, móng sọc mất bóng.
      • Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
      • Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
      • Rale nổ đáy phổi hai bên.
      • Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
      • Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
    3. TC
      • ĐTĐ type II 30 năm, biến chứng bệnh mạch vành và suy thận mạn.
      • THA nguyên phát 20 năm
      • Xơ gan 10 năm, nhiễm VGC chỉ theo dõi không điều trị
      • Suy thận mạn 3 năm, chưa chạy thận, cre nền 4.02 mg/dL
    • Khó thở với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm từ 50m xuống 20m
    • Phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
    • Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn. Thường hay phù sau ăn mặn

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    1. Khó thở cấp
    2. Phù toàn thân
    3. HC thiếu máu
    4. Tiền căn: ĐTĐ típ 2 – THA – Xơ gan – Bệnh thận mạn giai đoạn 5 – Thích ăn mặn

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ
      • Đợt mất bù cấp suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn / Suy tim trái NYHA III – Bệnh thận mạn giai đoạn cuối – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Bệnh thận mạn giai đoạn 5 tiến triển, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn, biến chứng thiếu máu mạn THA khó kiểm soát / Suy tim trái NYHA III – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.

    X. BIỆN LUẬN

    1. Khó thở cấp

    Trên bệnh nhân này, những nguyên nhân có thể gây khó thở cấp là

    1. Nguyên nhân tim mạch
      • Suy tim: Nghĩ nhiều vì
        • BN có khó thở 2 thì khi gắng sức với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm nay, từ đi bộ 50m còn 30m, đợt bệnh này là 20m. Khó thở thay đổi theo tư thế tăng khi nằm ngửa giảm khi nằm nghiêng hoặc ngồi.
        • Khó thở kèm phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu

    gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.

        • Tiền căn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (Nữ 76t, ĐTĐ, THA, BMV, STM),
        • Khám có mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2 nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim kls 5 đường trung đòn trái, Hardzer (-) , Dấu nảy trước ngực (-)

    → Đề nghị ECG, siêu âm tim, BNP, Xquang ngực thẳng

      • Hội chứng vành cấp: Ít nghĩ
        • BN có khó thở diễn tiến nặng hơn thường ngày trong 10 ngày nay, không đau ngực nhưng không loại trừ vì đây là BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm, tiền căn bệnh mạch vành mạn, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

    → Đề nghị ECG, CK – MB, troponin T, siêu âm tim.

      • Tràn dịch màng ngoài tim: Ít nghĩ
        • Không ghi nhận tiếng tim mờ, HA tụt nhưng không loại trừ tràn dịch lượng ít  Đề nghị siêu âm tim
      • Viêm màng ngoài tim: Không nghĩ
        • BN không có đau ngực, không sốt, huyết áp không tụt, tĩnh mạch cổ không nổi, nghe tim không thấy tiếng cọ màng ngoài tim, không có tiếng tim mờ nên không nghĩ.
    1. Biện luận suy tim
    • Nguyên nhân suy tim: THA, BMV
      • Tăng huyết áp: Nghĩ nhiều vì BN có tiền căn THA 20 năm, khám thấy mỏm tim nẩy mạnh,

    diện đập 2*2 cm2.

      • Bệnh mạch vành: Nghĩ nhiều vì tiền căn ghi nhận BN có bệnh tim TMCB nhiều năm.
      • RLN: khám thấy nhịp tim đều, tiền căn chưa ghi nhận rối loạn nhịp trước đây nên ít nghĩ
      • Bệnh van tim: Khám không nghe âm thổi bất thường, tiền căn chưa ghi nhận nên ít nghĩ → Đề nghị Siêu âm tim
    • Các yếu tố thúc đẩy suy tim trên BN này là: BMV, nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn
      • Bệnh mạch vành: Đã biện luận ở trên
      • Nhiễm trùng: BN không sốt, ho khan, không đau ngực nhưng không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do khám phổi thấy ran nổ 2 đáy phổi, BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm. Chưa phát hiện các ổ nhiễm trùng khác (không đau đầu, không mụn nhọt, loét da, không đau bụng, buồn nôn, không hội chứng niệu đạo cấp,…) → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng
      • Cơn tăng huyết áp: ít nghĩ vì ngày nhập viện BN có HA 120/80 mmHg
      • Rối loạn nhịp: ít nghĩ vì BN có nhịp tim đều, 90 l/ph
      • Ăn mặn: BN có thói quen ăn mặn nên không loại trừ
      • Không tuân thủ điều trị: BN vẫn uống thuốc đều theo toa, chưa ghi nhận tiền căn uống thuốc ngoài toa hay bỏ trị nên không nghĩ.
    • Phân độ suy tim: NYHA III
      • BN khó thở khi đi bộ 30 m trong giai đoạn ổn định trước đợt nhập viện → NYHA III
    1. Nguyên nhân do phổi
      • Viêm phổi: Bn không sốt, không đau ngực nhưng có ho khan, nghe ran nổ 2 đáy phổi. BN

    lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm nên không loại trừ → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng

    • Tràn dịch màng phổi: BN khó thở 2 thì, khó thở tăng dần so với thường ngày. Khám không thấy hội chứng 3 giảm nhưng có phù toàn thân nên không loại trừ  Đề nghị X quang ngực thẳng.
    • Tràn khí màng phổi: BN khó thở từ từ tăng dần, không có đau ngực, khám không thấy dấu lép bép dưới da, chưa ghi nhận tiền căn chấn thương trước đó nên không nghĩ
    • Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực, không ho ra máu, khám không có mạch nhanh HA

    tụt, không tiền căn bất động > 3 ngày, phẫu thuật trong 4 tháng, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nên không nghĩ.

    • Dị vật đường thở: BN không hít sặc, không hôn mê, khống sốt, ho không đàm. Khám không ghi nhận hội chứng xâm nhập nên không nghĩ.
    • Hen: BN khó thở khi gắng sức, khởi phát trên 40 tuổi, không khò khè, không nặng ngực. Khám không thấy ran rít ran ngáy. Chưa ghi nhận tiền căn hen, chưa ghi nhận tiền căn dị ứng nên không nghĩ.
    • COPD : BN khó thở khi gắng sức nhưng không ho khạc đàm mạn. Khám phổi không thấy lồng ngực hình thùng khoang gian sườn dãn rộng, không gõ vang, nghe phối không thấy ran rít ran ngáy. Tiền căn không hút thuốc lá hay tiếp xúc khói bụi, môi trường lao động

    độc hại nên không nghĩ.

    Bình luận phần biện luận

    • Khó thở cấp có do tim, do phổi, do những nguyên nhân khác
    • Do tim có màng tim, cơ tim, mạch máu tim.
    • Do phổi có thần kinh cơ xương khớp, màng phổi, nhu mô phổi, đường dẫn khí, mạch máu phổi
    • Do nguyên nhân khác có gerd, hysteria …

    Bình luận tiếp cận theo từng bước

    • Bệnh nhân vô cấp cứu có khó thở thì làm gì ?
    • Bước 1: Tính chất khó thở gợi ý nhóm nguyên nhân gì ?
        • Khó thở khi gắng sức, phù hợp thay đổi theo tư thế … gợi ý nguyên nhân tim mạch, nghĩ nhiều nhất suy tim
        • Có ho khan mấy ngày nay, chưa thấy sốt nhưng bn lớn tuổi đái tháo đường nên không loại viêm phổi. Không phải viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi thông thường
      • Bước 2: Khám mong thấy cái gì ?
        • Suy tim thì thấy dấu suy tim trái, ở bn này có mỏm rộng nảy mạn, nghe có rale nổ đáy phổi gợi ý sung huyết.
        • Viêm phổi thì nghe có rale hay đáy phổi, cũng phù hợp.
      • Bước 3: Cần thêm CLS gì
        • Suy tim thì đề nghị X quang ngực thẳng, ECG, BNP
        • Viêm phổi thì đề nghị X quang ngực thẳng.
      • Bước 4: Đọc kết quả CLS
        • Suy tim có không ? Viêm phổi có không ?
        • Nếu không có viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi đường hô hấp.
      • Cô nói thêm về thuyên tắc phổi
        • Bệnh nhân đột phổi khó thở, nghe phổi không ran, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở dữ dội, ho ra máu …
        • Đề nghị Xquang phổi, D-dimer, siêu âm tim, ECG. Xquang thấy dấu tam giác ngược vô mạch (mạch máu tắc không dẫn máu tiếp ra ngoại biên được nên trên Xquang thấy vùng vô mạch), siêu âm tim dãn nhĩ phải tăng áp phổi.
        • Nếu nghi quá và tình trạng nguy kịch mới dùng tới CT cản quang, do bệnh nhân suy thận dùng cản quang vào là nặng lên và phải chạy thận thải cản quang sau đó.
      • Tóm lại khó thở này còn lại
        • Suy tim
        • Viêm phổi
        • Nhiễm siêu vi hô hấp
    1. Phù toàn thân

    a) Biện luận phù

    Bệnh nhân phù từ 2 mu bàn chân, sau đó lan lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù mềm, đối xứng 2 bên, không nóng đỏ đau, không thay đổi phân bố lông nên nghĩ là phù toàn thân, các nguyên nhân gây phù trên bệnh nhân này là:

    • Suy tim: nghĩ nhiều đã biện luận ở trên.
    • Bệnh thận: B. Các nguyên nhân gây phù do bệnh thận trên BN có thể là
      • HCTH: BN tiểu bọt, tính chất phù phù hợp  Đề nghị TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
      • Suy thận cấp: BN phù toàn thân diễn tiến nhanh, tiểu ít hơn thường ngày  Đề nghị Creatinin
      • Bệnh thận mạn diễn tiến: BN đã có tiền căn suy thậm mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 3 năm trước, eGFR tại phòng khám giảm từ 12ml/ph/1.73 m2 da tới 8 ml/phút/1.73m2 da trong 3 tháng gần đây, kèm khám thấy da niêm nhạt, móng sọc mất bóng nên nghĩ nhiều.
      • Viêm cầu thận cấp: BN nhập viện với HA 140/80 mmHg, kèm đi tiểu thấy bọt, nhưng không tiểu máu, lượng nước tiểu khoảng 700ml, không phát ban không có tiền căn viêm họng, viêm da, bệnh tự miễn trước đó nên ít nghĩ.
    • Xơ gan mất bù: BN có tiền căn xơ gan do siêu vi C không điều trị. Tuy nhiên đợt bệnh này,

    BN không vàng da, vàng mắt, khám chỉ thấy vết bầm da vùng chích insulin cạnh rốn bên phải, còn lại chưa ghi nhận có hội chứng suy tế bào gan như lòng bàn tay son, sao mạch hay các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như lách to, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, tuần hoàn hệ

    nên không nghĩ  Đề nghị SA Bụng, men gan.

        • Suy dinh dưỡng: Bn không ăn uống kém, không có tiền căn cắt dạ dày hay hội chứng kém hấp thu, BMI trước phù 25.91 nên không nghĩ.
    1. Biện luận suy thận mạn
      • Nguyên nhân có thể gây suy thận mạn: Bệnh thận ĐTĐ, bệnh mạch máu thận
          • Bệnh thận ghép: không nghĩ do BN không ghép thận
          • Bệnh thận do ĐTĐ: Do BN có tiền căn ĐTĐ 30 năm, ghi nhận mắt mờ 3 năm, ghi

    nhận biến chứng tim thận là bệnh vành mạn và bệnh thận mạn nên nghĩ nhiều.

    • Bệnh thận không do ĐTĐ
      • Bệnh mạch máu thận: Khám không nghe thấy âm thổi vùng bụng nhưng không loại trừ, đề nghị siêu âm bụng xác định.
      • Bệnh cầu thận: ít nghĩ đã biện luận ở trên
      • Bệnh ống thận mô kẽ: BN không tiểu gắt buốt, đau hông lưng, không có

    phản ứng dị ứng thuốc thức ăn. Không sử dụng thuốc gì ngoài thuốc đang điều trị nên không nghĩ.

        • Bệnh nang thận: ít nghĩ vì khám không sờ chạm thận, đề nghị siêu âm bụng kiểm tra.
    • Nguyên nhân làm nặng tình trạng suy thận mạn: Nhiễm trùng, THA
      • Nhiễm trùng: Không loại trừ, đã biện luận ở trên.
      • Tăng huyết áp: BN nhập viện với HA 140/80mmHg (kiểm soát không tốt dù đã điều trị với 3 loại thuốc), kèm thói quen ăn mặn nên nghĩ nhiều.
      • Mất dịch: BN không khát nước, véo da (-), không ghi nhận TC nôn ói, tiểu chảy, tiểu nhiều, xuất huyết nên không nghĩ
      • Dùng thuốc, độc chất: Không nghĩ, đã biện luận ở trên
      • Tắc nghẽn đường tiểu: BN không đau quặn thận, không tiểu ít, không bí tiểu, chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
    • Biến chứng suy thận mạn: THA khó kiểm soát, thiếu máu mạn
      • Tăng huyết áp khó kiểm soát: Nghĩ nhiều do BN điều trị thường xuyên nhưng HA không đạt mục tiêu, HA lúc NV 140/80mmg.
      • Thiếu máu mạn: Nghĩ nhiều do khám da niêm nhợt nhạt, móng sọc, mất bóng.  Đề nghị CTM.
      • Suy dinh dưỡng: Không ghi nhận TC teo cơ, sụt cân nên không nghĩ.
      • Rối loạn chuyển hóa Calci và phospho: Không nghĩ vì BN không đau mỏi xương

    khớp, không giới hạn vận động. Đề nghị: ion đồ -calci phosphate.

      • Thần kinh: Không nghĩ vì BN không hay đau đầu, không tê chân tay, vận động bình thường, khám không dấu thần kinh định vị.
    1. HC thiếu máu

    Hội chứng thiếu máu: trên BN này khám có niêm nhạt nên nghĩ nhiều BN có hội chứng thiếu máu. Các nguyên nhân có thể gặp là:

    • Suy thận mạn: nghĩ nhiều do bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn.
    • Dinh dưỡng kém: Không loại trừ do bệnh nhân hạn chế đạm.
    • Xuất huyết: ít nghĩ do không ghi nhận tiền căn chảy máu, không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không tiểu máu.
    • Tán huyết: không nghĩ do BN không vàng da, nước tiểu không sậm màu, gan lách không to, tiền căn không ghi nhận bệnh lý huyết học.

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    1. CLS chẩn đoán
      • TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
      • BUN, Creatinin huyết thanh, siêu âm bụng
      • Siêu âm tim, BNP, ECG, CK – MB, troponin T,
      • CTM, CRP, XQ ngực thẳng
      • Đường huyết, HBA1c
      • Bình luận: Đi thi đề nghị cls đưa những cls quan trọng cho chẩn đoán lên trên cùng. Ca này nghĩ nhiều suy tim, phân biệt viêm phổi thì đưa Xquang, ECG, siêu âm lên trên cùng. + Xác định suy tim / viêm phổi: Xquang, ECG, Siêu âm tim

    + Xác định suy thận mạn và biến chứng: TPTNT, sinh hóa ion đồ, siêu âm bụng, CTM

    1. CLS thường qui
      • AST, ALT

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    1. Xquang phổi

    1. Kết quả
      • Bóng tim to
      • Xơ 1/3 dưới phổi
    2. Phân tích
      • Bóng tim to phù hợp bệnh cảnh suy tim.
      • Xơ 1/3 dưới phổi: Loại viêm phổi

    Bình luận: Lần sau trình cần xuống phòng Xquang hoặc nhờ Bác sĩ tại khoa mở phần mềm ra cho chụp lại cái film do bây giờ film được lưu trên máy chứ không in ra.

    2. Siêu âm tim

    1. Kết quả
      • Dãn nhĩ trái, không huyết khối
      • Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít
      • Dày đồng tâm thất trái
      • Không rối loạn vận động vùng
      • Áp lực ĐMP không tăng
      • Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 68 %

    Bình luận: EF68% có nghĩa là chức năng tống máu chưa giảm. Đợt này phù do quá tải tuần hoàn.

    1. Phân tích
      • BN có dãn nhĩ trái, dày đồng tâm thất trái, kèm bóng tim to trên Xquang ngực thẳng, khám thấy mỏm tim nảy mạnh 2*2 cm2 kèm các triệu chứng khó thở đợt này nên phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng suy tim Chờ kết quả BNP của BN
      • Tương tự TDMP lượng ít, BN có thêm TD màng ngoài tim lượng ít nên nghĩ nhiều do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.
    1. ECG
      • Bình luận: Chưa thấy ECG đợt này. Đi tìm lại. ECG cũ thì nhịp xoang không ghi nhận phì đại thất.
    2. TPTNT
    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 Khoảng tham
    khảo
    Color Màu vàng Màu vàng Màu vàng Màu vàng Vàng nhạt
    CLARITY Trong trong trong Trong Trong
    GLU Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <1.7mmol/l
    BIL Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <3.4umol/l
    KET Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <0.5mmol/l
    SG 1.006 1.008 1.008 1.008 1.01-1.025
    pH 7.5 6.5 6.5 6.5 4.8-7.5
    Alb/Cre(bán 33.9 33.9 33.9 33.9 <3.4mg/mmol
    định lượng)
    PRO 1.0 3.0 3.0 3.0 <0.1g/l
    URO 3.2 3.2 3.2 3.2 <17umol/l
    NIT Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính
    LEU 70 125 15 70 <10/uL
    BLOOD vết vết 25 25 <5Ery/uL
    Pro/Cre 170 170 170 170 Mg/mmol
    • Ery =25 Ery/ul: BN có tiểu máu Đề nghị soi cặn lắng để xem nguồn gốc tiểu máu.
    • Protein =3 g/l: BN có tiểu đạm Làm đạm niệu 24h hoặc PCR. PCR vào 12/9 = 170 mg/mmoL Tiểu đạm thoáng qua có thể do nguyên nhân như suy tim, nhiễm trùng, .. -Bệnh nhân có ACR=33.9 và PCR=170 Bệnh thận mạn được phân loại là giai đoạn A2 theo albumin niệu.

    Bình luận:

    + Điều thứ 1, ACR này theo đơn vị mg/mmol. Còn phân độ A1 A2 A3 là theo đơn vị mg/g. Ở bệnh nhân này ACR là 33.9, tính nhanh thì nhân 10 lên 339 mg/g Bệnh nhân này phân độ A3 chứ không phải A2.

    + Điều thứ 2, TPTNT cho ra kết quả ACR bán định lượng dựa trên sự đổi màu que thử chứ không phải định lượng chính xác ACR.

    + Theo sinh lý bệnh, đái tháo đường có tiểu micro albumin sau chuyển tiểu albumin trung bình rồi nhiều. Khi tiểu albumin nhiều thì chức năng lọc thận mới giảm. Suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường thì thường tiểu đạm nhiều chứ sao A2 được. Nhìn vô biết sai rồi do tiểu protein trên suy thận mạn ĐTĐ tương quan với mức độ suy thận. Sai chỗ đơn vị mg/mmol nên phân độ sai đó.

      • Tỉ trọng 1.008 giảm hơn so với bình thường, phù hợp do BN đang dùng thuốc lợi tiểu.
      • Leukocyte: 70 nhưng nitrite âm tính, tuy nhiên không loại trừ được NTT ở BN lớn tuổi,

    ĐTĐ Đề nghị cấy nước tiểu

    Bình luận: Bạch cầu tăng nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng tiểu trên, CTM cũng không có bạch cầu tăng nên cùng lắm là nhiễm trùng tiểu dưới.

    1. Sinh hóa
    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 14/9 Khoảng tham chiếu
    Tình trạng Ổn Ổn Ổn Nhập viện Nhập viện
    Glucose 7.7 7.3 6.4 3.3 6.5 3.9-6.4mmol/L
    139 132 115 59 117 70-115mg/dL
    Ure 97.07 98.27 113.25 104.26 49.02 10.2-49.7mg/dL
    Creatinin 3.84 3.61 4.03 5.24 5.31 Nữ:0.66-1.09mg/dL
    eGFR 11 12 11 8 8.4 >=60ml/phút/1.73m2
    (MDRD)
    Natri 135 135 135 130 136-146mmol/L
    Kali 4.49 4.45 4.22 3.58 3.4-5.1mmol/L
    Clo 104 106 105 99 98-109mmol/L
    Calci 2.25 2.22 2.19 2.14 2.10-2.55mmol/L
    • STM: eGFR <15, phù hợp với suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5)
    • Không nghĩ STC / Mạn do
    • Cre tăng 0.07 < 0.3 trong vòng 48 giờ
    • Cre không tăng 1.5 lần so với cre nền trong 7 ngày
    • V nước tiểu 800ml > 168ml (0.5ml/kg/h trong 6h x 56 kg)
    • STM tiến triển nhanh:Trong 3 tháng eGFR giảm 4ml/ph/1,72m2 da từ 12 xuống 8, kèm Creatinin tăng dần nên STM này kiểm soát không tốt, tiến triển nhanh

    Đề nghị theo dõi BUN, CRE các ngày kế tiếp. Bình luận:

    + Ca này không nghĩ đợt cấp.

    + Thực ra cũng không dùng có khái niệm suy thận cấp / suy thận mạn giai đoạn cuối vì khi này chức năng thận tồi tệ lắm rồi, cre tăng thêm 0.3 cũng chẳng ý nghĩa gì lắm. 1 lên 1.3 thì nhiều chứ 10 lên 10.3 thì không thay đổi GFR nhiều.

    + Trong 10 ngày gần đây, creatinin tăng lên nghĩ do suy tim và quá tải dịch do ăn mặn. Nếu điều trị tốt thì cre sẽ về lại mức 3.84-4.02. Không kết luận suy thận mạn tiến triển nhanh được vì 8 đợt này cấp tính, chứ đều đều mấy tháng này là 11, điều trị nó sẽ về. Về nếu điều trị không tốt, không về 11 được thì phải chạy thận do thường chạy thận khi eGFR<10

    + Còn suy thận mạn tiến triển nhanh là 5ml/năm và điều trị chẳng quay về.

      • Đường huyết bệnh nhân lúc nhập viện giảm. Sau đó tăng lại sấp xỉ mức bình thường.
      • Ion đồ trong giới hạn bình thường
    1. Siêu âm bụng
    2. Kết quả
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất
      • Thận phải : 75*37mm, không sỏi, không ứ nước, phân biệt vỏ tủy không rõ
      • Thận trái: 94*50 mm, không sỏi, không ứ nước
      • Dịch tự do ổ bụng lượng ít
      • Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
      • Các cấu trúc và phần phụ khác chưa ghi nhận bất thường.
    3. Phân tích
      • Phù hợp với tiêu chuẩn STM : Thận không teo, phân biệt võ tủy không rõ phù hợp với bệnh thận mạn do ĐTĐ. Có sự chênh lệch kích thước giữa hai thận (2cm), có thể có hẹp ĐMT bẩm sinh Đề nghị Siêu âm Doppler mạch máu thận.

    Bình luận: 2 thận lệch kích thước nhau > 2cm nên có thể có nguyên nhân mạch máu. Ca này thận trái không teo Chị nói không phải ĐTĐ nào thận cũng phải teo, cũng có ca không teo.

      • TDMP hai bên lượng ít, dịch tự do ổ bụng lượng ít, trên lâm sàng chưa ghi nhận gì khác, phù hợp với bệnh cảnh phù toàn thân do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.

    7. Công thức máu

    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 14/09 Khoảng tham
    khảo
    WBC 9.82 9.30 7.80 9.30 7.68 4-10G/L
    NEU% 45.2 43.4 42.1 59.6 54.7 45-75%N
    NEU# 4.44 4.03 3.29 5.54 29.9 1.8-7.5N
    LYM% 40.7 43.4 41.7 31.3 9.2 20-35%L
    LYM# 4.00 4.04 3.25 2.91 5.6 0.8-3.5L
    MONO% 8.4 5.4 8.5 7.5 0.5 4-10%M
    MONO# 0.82 0.50 0.66 0.70 4.19 0.16-1.0M
    EOS% 5.3 5.8 7.3 1.3 2.3 1-8%E
    EOS# 0.52 0.54 0.57 0.12 0.71 0.01-0.8E

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    BASO% 0.4 0.3 0.4 0.3 0.43 0-2%B
    BASO# 0.04 0.03 0.03 0.03 0.04 0-0.2B
    LUC%
    LUC#
    IG% 0.2 0.1 0.3 0.16-0.61%
    RBC 3,21 3.39 3.20 3.03 2.75 3.8-5.5T/L
    HGB 96 97 95 91 82 120-175g/L
    HCT 0.290 0.305 0.299 0.275 0.242 0.35-0.53L/L
    MCV 90.3 90.2 93.4 90.8 88 78-100fL
    MCH 29.9 28.6 29.7 30.0 29 26.7-30.7pG
    MCHC 331 317 318 331 339 320-350g/L
    RDW 12.1 12.5 12.6 12.7 13 12-20%
    NRBC% 0 0 0 0 0.0-0.2%
    NRBC# 0 0 0 0 0.0-0.2G/L
    PLT 203 177 198 210 199 150-450G/L
    MPV 10.9 9.4 10.8 10.8 11 7-12fL
    PDW 52.7
    • BC không tăng, Neu không tăng, lâm sàng ít nghĩ BN có nhiễm trùng, tuy nhiên BN có cơ địa ĐTĐ nên không loại trừ Đề nghị CRP do BN này
    • BN có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn, hai dòng tb còn lại bình thường. Lâm sàng không chảy máu, không xuất huyết, khám lách không to nên nghĩ thiếu máu là biến chứng của suy thận mạn Đề nghị Ferritin, transferrin, độ bão hòa transferrin. Bình luận: Xét nghiệm trên máy Hb 88, Ferritin 214

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Bệnh thận mạn giai đoạn 5 phân loại A2 đang tiến triển nhanh, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn / Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan – Xơ phổi cũ.

    Bình luận chẩn đoán của chị: Đợt mất bù cấp của suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm siêu vi đường hô hấp ăn mặn – Suy thận mạn giai đoạn 5 phân loại A3 do đái tháo đường tăng huyết áp, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn – Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ phổi cũ.

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    1. Nguyên tắc điều trị:
      • Bệnh căn nguyên: BN này eGFR = 11ml/ph/1.73m2 không có chỉ định tìm nguyên nhân.
      • Ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy suy thận trên BN này:
        • Cần kiểm soát tốt HA bệnh nhân này.
        • Giáo dục BN theo chế độ dinh dưỡng phù hợp
      • Làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn: BN đã vào suy thận mạn giai đoạn cuối nên xem xét chạy thận nhân tạo và phòng ngừa biến chứng.
      • Điều trị biến chứng trên BN này: cần điều trị thiếu máu trên BN này.
      • Điều trị chạy thận cấp cứu: BN chưa có chỉ định chạy thận cấp cứu.
    2. Mục tiêu điều trị:
      • HA > 140/80
      • HbA1c < 8%
      • Hb 11-12g/dl
      • LDL < 70mg%
      • Đạm niệu < 0.5g /24h
      • Điều trị suy tim.
      • Thay đổi lối sống:
        • Chế độ ăn: Na < 6g/ngày
        • Giảm mỡ bão hòa, cholesterol
        • Giảm đạm, giảm Kali.
    3. Điều trị cụ thể:
      • Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) chiều, tối
      • Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) sáng, chiều
      • Imidu 60mg 1v (u) trưa
      • Linagliptin 5mg 1v (u) sau ăn sáng
      • Agidopa 250mg 1v (u) tối
      • Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
      • Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) trưa, chiều
      • Clopheniramin 4mg 1v (u) tối
      • Acetylcystein 0.2g 1 gói x 3 (u) sáng trưa chiều
      • Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07

    Bình luận phân tích điều trị. Trên bệnh nhân cần điều trị

    • Đợt cấp suy tim mạn
    • Suy thận mạn và biến chứng + Tăng huyết áp

    + Đái tháo đường + Mỡ máu

    • Tư vấn chuẩn bị chạy thận

    1) Đợt cấp suy tim mạn

    • Lợi tiểu
      • Furosemide do bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (GFR < 30) nên không dùng được lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ kali
      • Liều sử dụng dựa vào:
      1. Mức đáp ứng của bệnh nhân, nguyên tắc dùng liều thấp tăng dần. Suy thận mạn giai đoạn cuối đáp ứng ít với lợi tiểu nên thường dùng >1 ống (20mg).
      2. Liều lợi tiểu bệnh nhân đã dùng và đáp ứng trước đó: Trước đó bệnh nhân dùng 40mg uống (tương đương 1 ống 20mg chích) vẫn phù nên giờ phải dùng 40mg chích (2 ống 20mg)

    + Mục tiêu giảm 0.5-1kg / ngày

    + Nếu lợi tiểu quá tay là chức năng thận xấu đi do đó trong quá trình điều trị

    cần theo dõi cân nặng và bilan nước của bệnh nhân mỗi ngày để cân chỉnh liều lợi tiểu cho phù hợp.

    • Giãn mạch
      • Có cần dùng nitroglycerine đường chích tĩnh mạch? Ca này như phân tích ở trên, phù do cơ chế chính là quá tải dịch nên dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch còn giãn mạch đường uống được rồi.
    • Digoxin ?
      • Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối, sợ ngộ độc, Trong khi digoxin không giúp cải thiện tử vong nên không dùng
    1. Suy thận mạn
      • Mục tiêu điều trị: Như bạn đề cập
      • Chế độ ăn: Như bạn đề cập
      • THA
        • Ca này vô HA 140/80 là đạt mục tiêu nên tiếp tục giữ thuốc bệnh nhân đang sử dụng
        • Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối nên chỉ còn vài thuốc dùng được, không có chống chỉ định.
        • Lợi tiểu có khả năng hạ áp không nhiều, lại làm giảm tuần hoàn hiệu quả Giảm phù là chính chứ không phải hạ áp là chính
        • Methyldopa: Tác dụng phụ là gây đau đầu buồn ngủ, nhưng bệnh nhân này dung nạp thuốc tốt, không ghi nhận mấy cái tác dụng phụ trên nên dùng được
        • Ức chế calci dạng DHP không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong đợt cấp suy tim nên cũng dùng được. Amlo tác dụng chậm dùng được trên bệnh nhân suy thận, nife thì hơi mạnh hơn.
        • Không dùng tới Hydralazine vì nó phải dùng kèm Isosorbid 5 mononitrat mới có hiệu quả và phải dùng ngày 4 lần, quá phức tạp để bệnh nhân sử dụng. Dùng cái gì đơn giản thôi: tối giảm liều điều trị, giảm số lần uống thuốc trong ngày, không cần uống chung với thuốc khác.
      • ĐTĐ
        • Bệnh thận mạn, thận giảm thải Insulin nên bệnh nhân có nguy cơ cao vô hạ đường huyết. Mục tiêu HbA1c 8% chứ không phải <7%. Đường huyết đói <190, đường huyết sau ăn <180.
        • Bằng chứng lúc vô Bn có hạ đường huyết, HbA1c chỉ 6.6
        • Bn lớn tuổi có suy tim cấp suy thận mạn gđ cuối nhập viện nên đợt này chỉ dùng thuốc uống chưa cần chích
      • Thiếu máu
        • Mục tiêu đạt 11-12 g/dl. Bệnh nhân này chưa đạt mục tiêu
        • Ca này trước đó đã được dùng thuốc tạo máu. Dùng vậy đủ liều chưa ?
        • Cần làm lại xn bilan sắt để tiến hành bù EPO. Coi lại coi mục tiêu Ferritin bao nhiêu.
        • Liều trong sách là liều của EPO tác dụng ngắn, hiện mình dùng EPO tác

    dụng dài nên coi lại coi liều gì.

    • Thường chị khởi đầu 100mg/kg. Bệnh nhân này 56kg nên khoảng 6000 đơn vị trên tuần chia 2-3 lần.
    • Thuốc có ống 2000, ống 4000 đơn vị. Bệnh nặng nên dùng liều thấp để coi

    chứng biến chứng như THA do tăng quá nhiều HB và HC trong thời gian ngắn.

      • Dùng ống 2000 đơn vị thì tiêm dưới da thứ 2-4-6. Đánh giá lại sau 2-4 tuần điều trị.
    • Mỡ máu
      • Theo khuyến cáo trên bn stm giai đoạn cuối, nếu trước đó chưa dùng statin thì không cần dùng nữa. Còn nếu dùng rồi thì tiếp tục dùng
      • Ca này trước đã dùng atorvastatin rồi và có thêm chỉ định dùng statin để

    giảm lipid máu và dùng trong bệnh mạch vành với mục đích ổn định mảng xơ vữa.

      • Mục tiêu LDL < 70 mg/dl, HDL > 40 mg/dl
    • Biến chứng rối loạn điện giải không có. Chị nói thêm về tăng kali
      • Calci glucanate không thải kali ra ngoài mà giúp ổn định dẫn truyền tim duy trì mạng sống. Đây là bước điều trị đầu tiên trong tăng kali máu
      • Dùng khi Kali >6 hoặc có biến đổi trên ECG
      • Phải pha loãng, chích chậm, không được chích ra ngoài vì nếu nó ra ngoài sẽ gây hoại tử mô xung quanh.
    • Biến chứng rối loạn toan kiềm:
      • Chị nói chị sẽ về xem lại mức dự trữ kiềm RA là bao nhiêu thì bù Natri bicarbonate, chưa có khuyến cáo rõ ràng
    • Chuẩn bị thay thế thận
      • Có thể thẩm phân phúc mạc hoặc đặt FAV thông nối động tĩnh mạch
      • Bệnh nhân có tiền căn gan nên thẩm phân cũng khó
      • Thông nối cũng khó do làm nặng thêm tình trạng THA và suy tim.
      • Do đó ca này cố gắng điều trị bảo tổn. Nhưng vẫn phải tư vấn người nhà chuẩn bị trước tinh thần đến khi cần chạy thận thì dễ cho mình hơn.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Dè dặt
      • Tuy Bệnh nhân có phù toàn thân đáp ứng điều trị
      • Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, suy thận mạn giai đoạn cuối với tiền căn nhiều bệnh lý nội khoa mạn tính gồm ĐTĐ 30 năm, THA BMV 20 năm, Xơ gan 10 năm.

    XVI. TƯ VẤN BỆNH NHÂN

    • Chế độ ăn phù hợp: Hạn chế ăn mặn, hạn chế ăn trái cây nhiều kali (cam, ổi, bưởi …)
    • Tư vấn chuẩn bị chạy thận

    Thành phố Hồ Chí Minh 21/09/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHỆNH LÊN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN THỰC HÀNH LÂM SÀNG NỘI TỔNG QUÁT NĂM HỌC 2019 – 2020

    PHÂN MÔN: NỘI TIM MẠCH

    Thời gian thực hành: 09/09/2019 đến 19/09/2019

    Tổ: 24 Lớp: Y1014D

    BỆNH ÁN

    Số hồ sơ bệnh án: 19.051957

    Ngày làm bệnh án: 11/09/2019

    Xác nhận của bác sĩ điều trị:

    Giảng viên trình bệnh án: CÔ THANH HƯƠNG

    1. Hành chính:

    1.1. Họ và tên: TRẦN VĂN V.

    1.2. Sinh năm: 1952

    1.3. Nghề nghiệp trước đây: Làm nông

    1.4. Nghề nghiệp hiện tại: ở nhà

    1.5. Địa chỉ: Quận 12, TPHCM

    1.6. Ngày giờ NV: 8h ngày 8/9/2019

    1.7. Giường: HL306 khoa Nội A BV NDGĐ

    1. Lý do nhập viện: Đau ngực
    2. Bệnh sử: bệnh 3 giờ, bệnh nhân khai

    Khoảng 5 giờ sáng ngày nhập viện, sau vừa thức dậy, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực dữ dội, liên tục vùng sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kèm khó thở liên tục 2 thì, vã mồ hôi, bứt rứt. Đau liên tục, 30 phút sau được đưa đến trạm xá, BN được ngậm 1 viên thuốc dưới lưỡi không rõ loại nhưng không giảm đau → chuyển BV NDGD (sau 2h khởi phát).

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau đầu, không đau bụng, không ợ chua ợ nóng.

    Tình trạng lúc nhập viện:
    Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    Diễn tiến nhập viện: nếu BN còn khó thở thì đặt vấn đề là khó thở (cấp, cấp/mạn phụ thuộc tiền căn). Nếu khó thở chỉ xảy ra cùng lúc với đau ngưc và sau đó hết khó thở thì không cân đặt vấn đề riêng.

      • Sau nhập viện, bệnh nhân có giảm đau ngực 7/10), hết khó thở. Tới 19h00 cùng ngày, xuất hiện cơn đau ngực dữ dội với tính chất tương tự, kéo dài 2 giờ.
      • N2, bệnh nhân vẫn còn đau ngực âm ỉ (5/10), không khó thở.
      • N3, bệnh nhân đau ngực khi đi lại #15m, dừng lại nghỉ thì tự hết.
    1. Tiền căn:

    4.1. Bản thân:

    4.1.1. Nội khoa:

    • Bệnh nhân không đi khám sức khoẻ nên chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim.
    • Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau nhói ngực vùng sau xương ức, cảm giác thắt nghẹt xuất hiện khi bệnh nhân dọn dẹp nhà, băm rau muống, không lan, kéo dài #10-15 phút, bệnh nhận nghỉ ngơi thì hết. Leo hết cầu thang 1 lầu không khó thở, không đau ngực. Trong 1 tuần gần đây, các cơn xuất hiện nhiều hơn, kèm vã mồ hôi, leo cầu thang 1 lầu, xuất hiện nhói

    ngực tương tự. Nếu nghĩ đau ngực liên quan BMV, khai thác theo hướng tiêu chuẩn cơn đau thắt ngực ổn định, có đru 3/3 không? Hay là đau thắt ngực không ổn định 2/3. Hỏi việc làm hiện tại của BN vì phân biệt đau mỏi cơ tay lan cơ ngực. nếu thuận tay T mà đau ngực T thì phải loại trừ.

    4.1.2. Thói quen, dị ứng: Khai thác hoạt động hằng ngày lquan triệu chứng đau ngực, khó thở) để xác

    định mức độ.

    • Nằm đầu ngang 1 gối ngủ dễ, không khó chịu
    • Trước bệnh, đi bộ đường bằng #1km, ngày 4 lần, với tốc độ chậm đưa cháu đi học) → không khó thở, không đau ngực. 1 tuần nay, thường xuất hiện những cơn đau ngực nên không đi nữa.
    • Hút thuốc lá hơn 30 năm 30 pack.year), hiện thỉnh thoảng còn hút và hút thuốc lá thụ động.
    • Có uống rượu mỗi lần nhà có tiệc, lượng #500ml – 750ml, rượu đế
    • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    4.1.3. Ngoại khoa:

      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, thủ thuật

    4.2. Gia đình:

      • Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường
    1. Lược qua các cơ quan:

    5.1. Tim mạch: đau ngực giảm, không hồi hộp đánh trống ngực

    5.2. Hô hấp: không khó thở,không khò khè, ho đàm trắng ít

    5.3. Tiêu hoá: không đau bụng, đi tiêu phân vàng khuôn 3 ngày/lần

    5.4. Thận – tiết niệu: tiểu dễ, nước tiểu vàng trong

    5.5. Thần kinh – CXK:không đau đầu, không yếu chi, không đau nhức khớp

    5.6. Chuyển hoá: không sốt, không phù

    1. Khám: 16h30 ngày 11/09/2019

    6.1. Tổng quát:

      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Tư thế nằm đầu ngang 1 gối
      • Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/phút, đều Huyết áp: 120/80 mmHg

    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    • Thể trạng: Cân nặng = 50kg, Chiều cao = 158cm, BMI = 20.03kg/m2
    • Da niêm hồng, không vàng da, không xuất huyết dưới da
    • Mạch tứ chi đều rõ, chi ấm, có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên. Phải khám mạch

    tứ chi. Nếu có dấu xơ vữa nên tìm khám dấu xanthelasma và xanthoma.

    • Không Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ
    • Không phù
    • Khám hạch

    6.2. Khám vùng

    6.2.1. Đầu mặt cổ:

    • Cân đối, không biến dạng
    • Tuyến giáp không to
    • Khí quản không lệch

    6.2.2. Lồng ngực:

    • Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
    • Không điểm đau thành ngực

    *PHỔI

    • Thở êm, đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Rung thanh đều 2 bên
    • Gõ trong
    • Âm phế bào êm dịu 2 bên, không rale

    *TIM

    • Không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường
    • Mỏm tim KLS V ngoài đường trung đòn 1cm, diện đập 1×2 cm2
    • Không dấu Harzer, không dấu nảy trước ngực
    • T1, T2 đều rõ, tần số tim 80 lần/phút
    • Không âm thổi bệnh lý
    • Cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
    • Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi vùng bụng Nghe âm thổi vùng bụng: ĐMC bụng, 2

    ĐM thận. Khi có xơ vữa ngoại biên thì cũng có hệ xơ vữa mạch tạng.

    • Bụng mềm ấn không điểm đau.
    • GAN: không sờ thấy bờ dưới gan, chiều cao gan theo đường trung đòn 8cm
    • Lách không sờ chạm
    • Chạm thận (-)
    • Không cầu bàng quang

    6.4. Thần kinh:

      • Không dấu thần kinh định vị, cổ mềm, không dấu màng não

    6.5. Tứ chi – Cơ xương khớp:

      • Các khớp sờ không đau, không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn vận

    động. đừng ghi các khớp không đau, vì đó la TCCN.

    1. Tóm tắt bệnh án lam bệnh án tại thời điểm nhập viện.

    BN Nam, 67 tuổi, nhập viện vì đau ngực giờ thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kéo dài hơn 30 phút
    • Khó thở liên tục 2 thì
      • Vã mồ hôi, bứt rứt TCTT:
      • Có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên Tiền căn:
      • Cơn đau ngực <15 phút, khởi phát khi gắng sức, đau nhói sau xương ức, giảm khi nghỉ ngơi.
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Rối loạn lipid máu,…
    1. Đặt vấn đề:

    8.1. Đau ngực cấp

    8.2. Tiền căn đau thắt ngực

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3, chưa biến chứng/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Đau thắt ngực không ổn định/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
      • Phình bóc tách động mạch chủ
    3. Biện luận:

    11.1. Các nguyên nhân đau ngực cấp nghĩ đến trên BN này:

    11.1.1. Hội chứng vành cấp

    • BN có kiểu đau sau xương ức, bóp nghẹt nóng rát, liên tục > 20 phút, kèm khó thở, vã mồ hôi trên cơ địa yếu tố nguy cơ như BN nam, >55 tuổi, tiền căn hút thuốc lá, khám thấy có dấu xơ cứng mạch ngoại biên nên có thể sẽ có xơ vữa mạch vành → Nghĩ nhiều Hội chứng vành cấp.
    • Hội chứng vành cấp có thể là Nhồi máu cơ tim hoặc Đau thắt ngực không

    ổn định. Trên ca này, nghĩ nhiều là Nhồi máu cơ tim vì bệnh cảnh đau dữ dội, diễn ra cấp tính, sau nhập viện BN vẫn còn đau ngực và xuất hiện cơn đau ngực tương tự. Tuy nhiên dựa vào LS không thể phân biệt → cần làm ECG 12 chuyển đạo, hs-cTnT 0h – 3h

    • Thời gian: giờ thứ 3
    • Các biến chứng:
    1. Suy bơm: BN thở 18 lần/phút khí trời, M, HA bình thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi không nghe rale nên không nghĩ.
    2. Rối loạn nhịp: T1, T2 đều rõ nên không nghĩ.
    3. Cơ học: khám tim không âm bệnh lý, tiếng tim rõ nên không nghĩ biến chứng hở van 2 lá, thủng thành cơ thất gây tràn dịch màng tim,

    chèn ép tim

    11.1.2. Phình bóc tách ĐMC:

    • Đau ngực trong phình bóc tách ĐMC đau đột ngột dữ dội lan ra sau lưng kèm HA tăng, HA 2 tay không đều, không phù hợp bệnh cảnh LS BN , khám không thấy âm thổi vùng bụng nhưng có yếu tố thuận lợi là xơ vữa động mạch và có khả năng là trường hợp triệu chứng không điển hình nên chưa loại trừ hoàn toàn

    → Đề nghị X quang ngực, siêu âm tim.

    11.1.3. Thuyên tắc phổi: BN không có yếu tố nguy cơ như chấn thương, nằm bất động > 3 ngày, tiền căn suy van TM sâu, lâm sàng không có kiểu đau ngực màng phổi hay ho ra máu, khám không có mạch nhanh, huyết áp tụt nên không nghĩ trên lâm sàng. Kết quả X-quang ngực, siêu âm tim cung cấp thêm thông tin để loại trừ chẩn đoán.

    11.1.4. Viêm màng ngoài tim: BN có đau ngực trước xương ức, nhưng không sốt, khám tiếng tim rõ, không tiếng cọ màng ngoài tim nên không nghĩ

    11.1.5. Viêm màng phổi và/ hoặc viêm phổi: BN không ho, không sốt, không HC đáp ứng viêm toàn thân, không đau ngực kiểu màng phổi nên không nghĩ.

    11.1.6. Tràn khí MP: không nghĩ do âm phế bào đều rõ 2 bên, không gõ vang.

    11.1.7. Trào ngược dạ dày – thực quản: không ghi nhận tiền căn hay ợ hơi, ợ chua, rối loạn nuốt, ho khi nằm xảy ra vào ban đêm nên không nghĩ.

    11.2. Khó thở:

    BN có khó thở xuất hiện cùng lúc trong cơn đau ngực, tiền căn không khi nhận khó thở khi gắng sức, khó thở theo tư thế hay khó thở kịch phát về đêm nên không nghĩ đã có khó thở mạn trước đây. Nghĩ nhiều khó thở này trong bệnh cảnh HCVC hoặc Phình bóc tách ĐMC biện luận ở trên.

    11.3. Xơ vữa động mạch:

    Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, lối sống tĩnh tại, ít vận động. Biểu hiện xơ vữa động mạch trên BN:

    • Xơ vữa ĐM ngoại biên: Dấu giật dây chuông
    • Xơ vữa ĐM vành: có những cơn đau ngực kiểu mạch vành

    → Đề nghị làm Bilan Lipid máu, đường huyết, theo dõi huyết áp

    11.4. Tiền căn đau ngực: Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau ngực, gồm các yếu tố sau

    • Đau nhói ngực vùng sau xương ức với tính chất & thời gian điển hình: Đâu thắt, kéo dài >1 phút, < 15 phút
    • Đau xuất hiện khi gắng sức
    • Đau giảm khi nghỉ ngơi
      • Cơn đau thắt ngực điển hình (Theo ACC/AHA) Phân loại mức độ đau thắt ngực theo CCS:
      • CCS 2: Hạn chế nhữg hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo hết 1 tầng lầu, hạn chế các hoạt động thường ngày như đi bộ, làm việc nhà, băm rau,…
    1. Đề nghị CLS:

    ECG, hs-cTnT 0h-3h, CKMB, X quang ngực thẳng, siêu âm tim. CTM, AST, ALT, BUN, Creatinine, ion đồ, TPTNT, bilan lipid.

    1. Kết quả CLS

    13.1. ECG:

    8/9/19:

    Nhịp xoang, không đều, tần số ~ 70l/p

    Trục trung gian.

    Sóng P, khoảng PR, QRS trong giới hạn bình thường.

    Không lớn các buồng tim

    Tỉ lệ T/R ở các chuyển đạo V2, V3 > ¾ → sóng T cao

    nhưng chiều cao sóng T = 8mm → về biên độ sóng T không cao → Nghi ngờ sóng T cao, theo dõi thay đổi ECG

    ST-T hơi chênh lên ở chuyển đạo DIII, aVF, nhưng chưa chênh >2mm

    • Nghi ngờ ST-T chênh lên

    => Cần đánh giá thêm men tim, theo dõi ECG.

    9/9/19:

    Nhịp xoang, đều, tần số ~ 75l/p.

    Trục trung gian.

    1. âm ở DII, DIII, aVF → thiếu máu cơ tim thành dưới so sánh thay đổi với ECG trước → Nhánh ĐM chi phối: RCA hoặc LCX

    T dẹt ở V5, V6 + biên độ sóng T ở V1 > sóng T ở V5,V6 → thiếu máu cơ tim thành bên → Nhánh ĐM chi phối: LCX

    Để ý V2,V3 vì ECG đầu đang nghi ngờ, ECG sau tỉ lệ T/R giảm

    13.2. Men tim:

    hs-cTnT

    CK-MB

    Ngày 8/9: 8h 0.334 ng/mL (<0.01ng/mL) 66.23 (<25U/L)
    Ngày 8/9: 11h 1.45 ng/mL 74.28
      • Men tim tăng > 5 lần lớn hơn 5 lần là gợi ý cao, nhưng vẫn làm động học
      • Có động học tăng hơn 20% → Có nhồi máu cơ tim
    • Kết hợp ECG + Động học men tim: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

    Nguyên nhân tăng CK-MB:

    • Cơ: hoạt động nặng
    • Suy thận: tính chất nước tiểu: màu sắc, lượng, có bọt
    • NMCT: tăng gấp 2 lần là gợi ý nhưng phải kết hợp LS Men tim (troponin) = tổn thương tb cơ tim
    • NMCT cấp: tăng gấp 5 lần
    • Viêm cơ tim
    • Viêm màng ngoài tim lan cơ tim
    • Suy tim
    • RL nhịp nhanh
    • Phù phổi cấp

    *Đánh giá nguy cơ:

    TIMI: 3đ – Nguy cơ trung bình

    > 65 tuổi ≥ 3 yếu tố Từng biết Sử dụng ≥ 2 cơn đau Thay đổi Tăng dấu ấn
    nguy cơ tim hẹp ĐMV > Aspirin trong ngực trong ST-T sinh học tim
    mạch 50% 7 ngày qua 24 giờ
    + Chưa rõ – – + – +

    Lâm sàng: (4) Tuổi, HA, Nhịp, Killip

    CLS: (4) Ngưng tim, creatinin, ST-T, Men tim

    GRACE: 147đ → Nguy cơ cao

    • Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao.

    13.3. Siêu âm:

     Không chèn ép tim, không dịch màng ngoài tim  Không rối loạn vận động vùng.

     Nhĩ trái 32mm → không lớn

     Thất phải 17.4mm → không lớn

    • Vách liên thất 10.2mm → không dày
    • ĐK thất trái 43.6mm → không dày
    • Thành sau thất trái 12.4mm → dày thành sau thất T
    • EF 68% → Chức năng tâm thu thất T bảo tồn
    • Hở 2 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Hở 3 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Áp lực ĐMP PAPs = 18 mmHg → Áp lực ĐMP không tăng
    • ECG có hình ảnh thiếu máu cơ tim, Men tim có nhồi máu cơ tim nhưng Siêu âm không có rối loạn vận động vùng: nghĩ nhiều NMCT hoại tử nhỏ hoặc Sau 2 ngày điều trị, ĐM hẹp được tái tưới máu.

    13.4. X quang ngực chưa phát hiện bất thường.

    13.5. ALT/AST: 66.23/18.3 U/L → Men gan tăng nhẹ trong nhồi máu cơ tim, phù hợp

    13.6. Glucose: 5.14 mmol/L

    13.7. Cholesterol 5.62 mmol/L =216mg/dl Triglycerid 1.55 mmol/L = 135mg/dl HDL- cholesterol 1.04 mmol/L = 40.5 mg/dl LDL – cholesterol 3.92 mmol/L = 152mg/dl

    → rối loạn lipid máu: tăng Cholesterol và LDL-C mức giới hạn cao.

    BN có tình trạng NMCT cấp không ST chênh lên → nguy cơ rất cao, cần điều trị với mức độ khuyến cáo giảm LDL < 70mg/dl.

    • mức bình thường cao + người bình thường không bệnh, không YTNC thì không cần điêu trị, chỉ thay đổi lối sống

    Nếu ở người nguy cơ cao hoặc NMCT, cần điều trị -statin với mức là HẠ ½, với LDL: mốc là < 70mg/dl, khuyến cáo mới là < 50mg/dl. Vậy hạ từ từ (<1/2, <70, <50)cho bệnh nhân tới khi duy trì mốc cần đạt.

    13.8. CTM trong giới hạn bình thường.

    13.9. Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    13.10. Urea: 6.1 mmol/L (1.7-8.3), Creatinine: 68 umol/L (62-106), GFR 107.36 ml/ph

    1. Chẩn đoán xác định:

    Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao, chưa biến chứng/ Rối loạn lipid máu.

    1. Điều trị:

    cấ ng c n n, n t ng nguy cơ cao

    1. Chỉ định can thiệp PCI: 24h

    Nếu BN không chấp nhận làm PCI thì tiêu sợi huyết NHƯNG chỉ cho STEMI.

    NSTEMI KHÔNG tiêu sợi huyết vì hậu quả xấu >> lợi ích mang lại

    1. Thuốc kháng tiểu cầu kép DAPT

    – Aspirin (ASA) i u ởi đ

    u

    -3

    mg

    uy t

    –

    mg ng y (IA-

    ESC)

    – Nhóm ức chế thụ thể P2Y12:

    Ticag o i u n 8 mg duy trì 90mg x2 l n/ngày ở BN nguy cơ vừa, cao

    Clopidogrel:liều nạp 300mg → duy trì 75mg/ngày nếu không dùng được ticargrelor

    1. Thuốc kháng đông:

    Fondaparinux 2.5mg TDD/ngày, CCĐ khi GRF < 20ml/phút Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD khi không có fondaparinux

    GRF < 30ml/phút: Enoxaparin 1mg/kg/24h

    BN > 75 tuổi: Enoxaparin 0.75 mg/kg/12h

    GFR = 107 ml/phút → Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD

    Có thể thêm liều bolus 30mg nhưng CCĐ bolus với >=75t, GFR < 30

    1. Nhóm chống TMCB:
      • Nitrates tác dụng ngắn → dãn mạch vành → giảm đau ngực
      • Thuốc chẹn beta:

    Chọn lọc beta1 không giãn m ch: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol. Mạch,

    Huyết áp BN ổn nên dùng liều thấp.

    Chọn lọc beta1 giãn mạch: Nebivolol

      • Ức chế canxi DHP: Khi không dùng được chẹn beta, kết hợp chẹn beta khi không kiểm soát được đau ngực (CCS>2)
    1. Nhóm ngừa biến chứng:
      • Thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân

    Hạn chế muối <5g muối/ngày

    Vận động thể lực ít nhất 30 phút/ ngày, tất cả các ngày trongt uần

    Tăng cường rau củ quả

    Ăn cá >2 lần/tuần

    Giảm uống bia, rượu, không hút thuốc lá

    Chích ngừa cúm hằng năm

    Kiểm tra huyết áp, đường huyết, HbA1c

    • Rối loạn lipid máu: dùng statin liều cao, bất kể mức LDL cholesterol, mục tiêu

    duy trì <1.8mmol/L # 70mg/dl, tối ưu < 50 mg/dl Atorvastatin 40-80 mg, liều cao 80mg Rusuvastatin 20-40 mg, liều cao 40mg

    • ACEI, ARB, ức chế AT1: BN không có tình trạng suy tim, không THA, ĐTĐ, BTM, BMV nguy cơ cao… → liều thấp và đánh giá huyết áp/đáp ứng

    CH ĐNHC TH :

    • Lovenox enoxaparin) 60mg 5/6A TDD mỗi 12h x 7 ngày Tgian sử dụng kháng đông la 7

    ngày

    • Ticagrelor 90mg 2 viên u) → 90mg 1 viên x2 (u) hoặc clopidogrel
    • Aspirin 81mg 2 viên u) → 81mg 1 viên (u)
    • Nitromint 2.6mg 1 viên x2 (u)
    • Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)
    • Lipitor (atorvastatin) 40mg 2 viên (u), khuyến cáo liều cao 80mg nhưng là đối với người nước

    ngoài, thể trạng VN nhỏ có thể dùng 40mg cũng được, tuỳ vào mức tăng lipid máu của BN đang ở mức nào. Hoặc rosuvastatin 20-40mg. Nếu GRF< 30ml/ph, chỉ dùng ator

    • Enalapril 5mg ½ viên x1 (u)
    • Theo dõi mạch, HA, nhịp thở mỗi 12h

    ĐI TR SA X T VI N: Điều trị bệnh mạch vành ổn định

    • Tiếp tục aspirin 81mg 1 viên/ngày và Ticagrelor 90mg x2 lần/ngày, tối thiểu 12 tháng, sau duy trì aspirin 81mg/ngày
    • Tiếp tục dùng chẹn beta: Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    • Tiếp tục dùng statin: Lipitor (atorvastatin) 40mg 1 viên (u)
    • Giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh và hướng dẫn tuân thủ điều trị.
    • Hạn chế muối, tăng cường rau quả, tăng cường cá, không nên sử dụng rượu bia thuốc lá.
    • Vận động thể lực thường xuyên, phù hợp
    • Huyết áp mục tiêu: 120-130/78-80 mmHg
    • Mục tiêu LDL-C: <50-70 mg/dL
    • Ngừa cúm mỗi năm

    ______________HẾT_______________

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án sinh viên tổ 27 Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính:

    Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HIỆP N.

    Giới: Nam

    Tuổi: 65

    Nghề nghiệp: thở sửa xe (còn làm)

    Địa chỉ: Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh

    Thời gian nhập viện: 15h ngày 2/10/2019

    Khoa phòng: Giường 32, khoa nội tiêu hóa-BVDNGD

    1. Lí do nhập viện:

    Đau bụng

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân là người khai bệnh

    • Cách nhập viện 30 phút, sau khi ăn cơm trưa ( rau, thịt luột) thì khoảng 10 phút sau bệnh nhân đột ngột thấy đau thượng vị liên tục tăng dần, cường độ 10/10 ( so với những lần đau bụng trước đây), không lan, không tư thế giảm đau kèm chướng bụng nhẹ thượng vị, không nôn ói, không đi tiêu, không trung tiện. Vì đau bụng liên tục tăng dần không giảm nên nhập Bệnh viện Nhân dân Gia Định
    • Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu:

    Mạch: 100 lần/ phút

    Huyết áp: 168/88 mmHg

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Nhịp thở: 20 lần/ phút

    Ấn đau thượng vị, có đề kháng.

    • Trong quá trình bệnh, không sốt, không vàng da, không chán ăn, không sụt cân, không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ho, bệnh nhân tiểu dễ, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong lượng như thường ngày.
    • Diễn tiến sau nhập viện:

    N1 (8 h sau nhập viện) : Bệnh nhân đau bụng thượng vị liên tục, cường độ 10/10, lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau, chướng bụng thượng vị, không nôn ói, không trung tiện, không

    đi tiêu. Bệnh nhân được điều trị với Pethidin 0.1g ½ ống TB.

    N2: Bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng thượng vị, cường độ giảm 3/10, không chướng bụng, không nôn ói, trung tiện được, không đi tiêu.

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:

    Nội khoa:

    • Bệnh nhân có 2 cơn đau bụng có tính chất tương tự lần này sau khi bệnh nhân đi tiệc uống nhiều rượu nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định được chẩn đoán Viêm tụy cấp và điều trị nội khoa giảm đau vào tháng 6 và tháng 7 năm 2019.
      • Chi tiết này quan trọng vì BN này từng có VTC và Viêm dạ dày. Nghĩa là bệnh nhân từng trải nghiệm 2 kiểu đau khác nhau: Kiểu tụy và kiểu dạ dày.
      • Kiểu đau lần này giống lần VTC nhập viện trước đó giúp hướng về VTC nhiều hơn. Thực tế 25% bệnh nhân VTC từng có VTC trước đó.
      • Hỏi sao biết tương tự ? Hỏi chi tiết tính chất đợt trước và so sánh với đợt này.

    Trong ca này, BN nói đợt trước đau y chang đợt này nhưng chưa biết nên 4h mới vô viện, đợt này biết rồi nên đau 30 phút là đi viện luôn.

    • Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng vị nhẹ, tăng sau ăn được chẩn đoán viêm dạ dày, không nội soi, không xét nghiệm Hp, giảm đau sau dùng thuốc.
    • Cách 20 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Tăng huyết áp, tái khám định kì tại bệnh viện

    Nhân dân Gia Định, bệnh nhân tuân thủ điều trị. Huyết áp cao nhất: 200-210 mmHg/??

    mmHg. Huyết áp dễ chịu hằng ngày: 130/70 mmHg. Bệnh nhân đang điều trị với Amlodipine 5mg 1v x2 (u) (S-C)

    • Cách 2 năm, Được chẩn đoán Rối loạn lipid máu điều trị với Atorvastatin 10 mg 1v (u) Chiều.
    • Cách 2 năm, bệnh nhân thỉnh thoảng đau cột sống cổ và thắt lưng, đau khớp vai T được chẩn đoán Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lứng, viêm chu vai T điều trị và tái khám định kì. Methylprednisolone 16mg ½ v (u), Baclofen.
      • Uống như thế nào ? Cứ mỗi 2 lần lại có 1 đơn chứa Cor như vầy
      • Thầy nhấn mạnh COR không gây loét dạ dày. H.pylori và Nsaids mới gây loét dạ dày. Về coi lại các ytnc viêm loét dạ dày.
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh suy tim, rung nhĩ, bệnh thận, VGSV B, C
    • Chưa ghi nhận chích ngừa VGSV B.

    Ngoại khoa- Chấn thương:

      • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, tiền căn cơn đau quặn mật.
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây,

    Thói quen:

      • Uống rươu nhiều: 24 đơn vị cồn/ ngày x 40 năm (đã bỏ 2 năm)
      • Bệnh nhân hút thuốc lá 23 gói. năm
      • Không có thói quen ăn rau sống. Không dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình:
      • không ghi nhân gia đình có người bị Viêm tụy cấp, K tụy, Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, VGSV B, C

    V. Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói, không đi tiêu, có trung tiện, không chướng bụng, tiểu

    1. lần/ ngày , vàng trong, không gắt buốt. Bệnh nhân không than phiền gì thêm

    VI. Khám lâm sàng:

    18h ngày 03/10/2019.

    1. Tổng quát:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng
      • Chi ấm, mạch rõ
      • Sinh hiệu: Mạch: 88l/p, HA: 130/70 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 18 l/p

    – Cân nặng: 61 kg Chiều cao: 1m65 => BMI: 22.4 kg/cm2

      • Không phù
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
      • Có dấu xanthomas
    1. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không biến dạng
      • Không môi khô, lưỡi dơ
      • Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    2. Lồng ngực:
      • Cân đối, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũ
      • Tim: Mỏm tim ở KLS V trên đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm2
      • Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường. Gõ trong khắp 2 phổi. Rì rào phế nang êm dịu.
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, dấu quai ruột nổi, không u, không sẹo mổ cũ.
      • Dấu Cullen (-), Dấu Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-)
      • Gan: Bờ trên khoang liên sườn VI đường trung đòn P., Bờ dưới không sờ chạm. Chiều cao gan # 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
      • Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Không giới hạn vận động
    2. Mạch máu:
      • Không dấu xe điếu, không dấu giật dây chuông.

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 30 phút:

    TCCN:

    • Đau bụng thượng vị, cường độ 8/10, liên tục, tăng dần, đạt đỉnh sau 30 phút, không lan, không tư thế giảm đau.
    • Không nôn ói
    • Chướng thượng vị nhẹ
    • Không trung tiện, không đi tiêu.
    • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút, Huyết áp: 168/88 mmHg, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 20 lần/ phút.
    • Ấn đau thượng vị, đề kháng (+)
    • Có dấu xanthoma

    Tiền căn:

    • Viêm tụy cấp 2 lần với cơn đau bụng tính chất tương tự lần này.
    • Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị.
    • Rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lưng, Viêm chu vai T 2 năm đang điều trị
    • Uống rượu và hút thuốc lá nhiều.

    VIII. Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn Viêm tụy cấp 2 lần
    • Tiền căn: THA, Rối loạn lipid máu, Thoái hóa khớp cổ/ thắt lưng/ viêm chu vai T đang điều trị.

    IX. Chẩn đoán sơ bộ

    Chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện (ghi rõ ra lúc nhập viện)

      • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp

    X. Chẩn đoán phân biệt:

      • Viêm tụy cấp giờ thứ 1 ngày 1, có dấu hiệu tiến triển nặng, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp.
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1, vùng hoành, Killip I/ THA/Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa

    khớp.

    1. Chẩn đoán
    • Sơ bộ: Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ 1 ngày 1, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi, có dấu hiệu tiến triển nặng – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.
    • Phân biệt:
      • Đợt cấp viêm tụy mạn
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1
      • Đợt cấp viêm tụy mạn vẫn là chẩn đoán phân biệt gần nhất vì kiểu đau không giống dạ dày lắm.
    1. Thầy bàn về chẩn đoán
    • Nguyên tắc cái nào nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
      • Trong ca này bạn để thủng ổ loét lên vì nghĩ đây là bệnh lý ngoại khoa nguy hiểm.

    Đó là thái độ đúng khi thực hiện theo lưu đồ tiếp cận đau bụng cấp, cần loại bụng ngoại khoa đầu tiên.

      • Tuy nhiên trong bệnh án, nguyên tắc ghi chẩn đoán vẫn là bệnh gì nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
    • Cái nào ít nghĩ hơn thì đưa xuống phân biệt. Chỉ để 2-3 chẩn đoán phân biệt nghĩ nhiều nhất. Những chẩn đoán phân biệt còn lại ít nghĩ hơn, chưa loại trừ được thì để trong phần biện luận.

    XI. Biện luận:

    Thầy nói biện luận tốt nhưng chưa sắc nét lắm. Những cái gì không nghĩ thì không cần ghi vào.

    Và cần làm rõ thêm một số yếu tố. Sẽ được đề cập tiếp ở bên dưới.

    1. Đau thương vị cấp: Ngoại khoa:
    • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân khởi phát đau đột ngột sau ăn, khám có ấn đau thượng vị và đề kháng (+), tiền căn bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng

    vị nhẹ được chẩn đoán viêm dạ dày, bệnh nhân đang điều trị với corticoid, -> đề nghị X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT –scan.

      • Ghi đề kháng (+) là có ấn đau thượng vị rồi. Đề kháng nghĩa là lúc đầu ấn BN chưa đau, ấn sâu xuống từ từ tới một mức nào đó thì bệnh nhân đau và gồng bụng chống lại tay người khám. Ấn bụng đau chưa chắc có đề kháng nhưng nếu có đề kháng thì chắc chắn có đau rồi, ghi thêm ấn đau thượng vị là dư. Đây là điểm nhỏ nhưng ghi dư vậy cho thấy mình chưa hiểu rõ lắm.
      • Thủng cần khám thêm dấu mất vùng đục trước gan. Ca này không có.
      • Thầy nói lại COR không gây loét dạ dày. Tuy nhiên với những ca uống COR lâu ngày cần chú ý các biến chứng của COR, trong đó có tình trạng suy thượng thận mạn làm cho biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nữa, gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán các bệnh lý khác (về coi lại)
      • Xquang tìm khí tự do: Có những trường hợp thủng ổ loét câm, trước đó chẳng có

    đau kiểu dạ dày gì, vô thủng mới biết nên không loại được chẩn đoán này. Cần đề nghị thêm Xquang bụng đứng không sửa soạn tìm khí tự do trong ổ bụng (thi phải nói rõ mới được 9-10 chứ khí trong bụng thì trong ruột bình thường cũng có khí mà).

      • Siêu âm không nhạy với khí, chỉ thấy dịch. Dịch trong ổ bụng thì có rất nhiều nguyên nhân như viêm phúc mạc, viêm phụ khoa, xuất huyết nội … nên không dùng siêu âm để chẩn đoán thủng ổ loét được
      • Chỉ định CT chẩn đoán thủng tạng ? Chỉ định khi nghi thủng bít hoặc thủng ra sau khoang phúc mạc. Ca này được chỉ định CT với mục đích khác.
    • Tắc ruột: ít nghĩ do bệnh nhân đau liên tục tăng dần không đau quăn cơn, không nôn ói, chướng bụng nhẹ vùng thượng vị tuy nhiên không loại trừ vị bệnh nhân không trung tiện, không đi tiêu-> đề nghị X- quang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT -scan
    • Viêm ruột thừa cấp: ít nghĩ do bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không đau hố chậu P tuy nhiên khởi đầu của Viêm ruột thừa có thể đau ở thượng vị nên đề nghị siêu âm bụng.
    • Viêm túi mật: không nghĩ vì bệnh nhân không đau hạ sườn P lan vai P, không sốt, không vàng da, Murphy (-), không tiền căn sỏi mật hay cơn đau quặn mật.
    • Nhồi máu mạc treo: không nghĩ do bệnh nhân không nôn ói, không tiêu chảy, không tiêu phân đen, không tiêu phân nhầy máu như máu cá, không có yếu tố thuận lợi như rối loạn nhịp, cơ địa tăng đông, không sử dụng thuốc gây đông máu.
    • Phình bóc tách động mạch chủ bụng: bệnh nhân không có cảm giác đau như xé ở cạnh sống hay hông lưng, không tụt HA, không thấy khối u có mạch đập và không nghe âm thổi vùng bụng, HA lúc nhập viện không tăng quá cao so với thường ngày.

    Nội khoa:

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như nam, >55 tuổi. tăng huyết áp, rối loạn lipid máu –> đề nghị ECG, hs- Troponin T. Killip I: do bệnh nhân không khó thở, không TMC nổi, không gallop T3

    Biến chứng khác: bệnh nhân không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, mạch đều, không tụt HA, không TMC nổi, khám tim không ghi nhận bất thường=> không nghĩ có biến chứng cơ học, rối loạn nhịp.

    • Viêm loét dạ dày – tá tràng: tính chất đau bụng đột ngột, dữ dội liên tục, tăng dần sau ăn, khám ấn đau thượng vị, đề kháng (+) tiền căn thỉnh thoảng có đau thượng vị được chẩn

    đoán viêm dạ dày nghĩ nhiều có thể có biến chứng thủng ổ loét -> Nội soi dạ dày- tá tràng khi bệnh hân ổn định.

    • Viêm đáy phổi, viêm gan cấp, nhiễm trùng đường mật: không nghĩ.
    • Viêm tụy cấp: nghĩ nhiều vì bệnh nhân đau bụng liên tục tăng dần, đạt đỉnh sau 30p, cường

    độ dữ dội 10/10, khám ấn đau bụng thượng vị, đề kháng (+), có tính chất tương tự 2 lần

    nhập viện trước được chẩn đoán Viêm tụy cấp => đề nghị amylase máu, lipase máu, siêu âm bụng.

    1. Chẩn đoán viêm tụy cấp
    • Ca này có 2 lầm VTC tháng 6-7/2019 nên cần đặt ra chẩn đoán viêm tụy cấp tái phát hoặc đợt cấp viêm tụy mạn.

    2) Nguyên nhân

    • Điều quan trọng là tại sao bệnh nhân viêm tụy tái phát ?
    • Xem trong giấy ra viện cũ:
      • Bạn làm bệnh án hỏi được điều này là rất tốt. Tuy nhiên giấy ra viện của

    BN cũng không ghi ra nguyên nhân gì, hỏi thì BN nói sau tiệc uống nhiều rượu nên nghĩ nhiều do rượu.

      • Sau này các bạn làm bs thì giấy ra viện nên ghi thêm những thông tin quan trọng. Trong ca này cần ghi rõ nguyên nhân gì, thêm những Xn quan trọng giúp cho chẩn đoán để các đồng nghiệp sau này theo dõi bệnh nhân tốt gơn.
    • 2 lần trước do rượu nên cần hỏi rõ bệnh nhân có còn sử dụng rượu trong đợt này không. Đây là nghệ thuật vì chi tiết này nhạy cảm đôi khi BN không nói.
      • 1) Hỏi người nhà
      • 2) Hỏi lại BN sau khi giải thích: Giải thích nhẹ nhàng ân cần cho BN chi tiết này quan trọng giúp bác không bị tái phát trong tương lai và hỏi lại sau đó. Chứ vô cái hỏi liền BN sẽ nói không, sợ bị bác sĩ la.
      • 3) Xét nghiệm GGT coi có còn dùng rượu không. Tuy nhiên GGT cũng tăng khi VTC do tắc mật bởi sỏi hoặc có u / nang đầu tụy chèn vô đường mật

    (ca này xíu cls về có nang đầu tụy). Nên hỏi BN vẫn là điều quan trọng nhất. Bệnh nhân từng có 2 lần bị Viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát

    1. Thể phù nề/ hoại tử => đề nghị CT-scan bụng không cản quang
      1. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng: Bệnh nhân 65 tuổi, Mạch nhanh, bụng đề kháng.
    • SIRS: bệnh nhân chỉ có mạch nhanh 100 l/p => đề nghị CTM đánh giá Bạch cầu
    • BISAP: bệnh nhân 65 tuổi (> 60 tuổi), không rối loạn tri giác, khám không có 3 giảm đề nghị CTM, BUN, X-quang ngực thẳng.
    • Đề ghị Hct lúc nhập viện và sau 24h, 48h
    • Đề nghị CRP sau 48h khởi phát bệnh.

    o Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau khởi bệnh 48 giờ.

    o Biến chứng: bệnh ngày 1 theo dõi 2 biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp và hoại tử tụy +/-nhiễm trùng=> đề nghị CT-scan bụng có cản quang.

    o Nguyên nhân:

    • Rượu: không nghĩ do bệnh nhân hiện tại đã bỏ uống rượu, trước đó bệnh nhân không nhậu.
    • Sỏi: chưa ghi nhận tiền căn có cơn đau quặn mật, chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật tuy nhiên có thể do sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng trước đó đề nghị siêu âm bụng, CT-scan bụng

    1) Sỏi mật gây viêm tụy cấp

    • Cụ thể là sỏi mật vì hiếm có sỏi tụy nguyên phát. Sỏi tụy xuất hiện khi viêm tụy mạn kéo dài gây vôi hóa tạo sỏi trong nhu mô tụy.
    • Thường là sỏi bùn sỏi nhỏ vì sỏi lớn sẽ kẹt ở cổ túi mật hoặc đường mật rồi

    2) 2 bệnh cảnh của sỏi: Rớt hoặc Kẹt

      • Khi tới cơ vòng odi, sỏi kẹt lại có 2 trường hợp: Sau đó rớt ra hoặc kẹt lại luôn
      • Nếu sỏi kẹt rồi rớt
        • Có cơn đau quặn mật rồi chuyển đau kiểu tụy vì 1 khi sỏi kẹt, dịch mật trào vào tụy gây kích hoạt trypsin rồi thì trypsin sẽ tiếp tục hoạt hóa các men tụy khác và gây viêm tụy cấp bất kể nguyên nhân có còn hay không.
      • Nếu sỏi kẹt luôn
        • Có tam chứng charcott nay đau mai sốt mốt vàng da trong 12-24h.
        • Trong trường hợp này sẽ có NT đường mật và cần làm ERCP sớm vì trên cơ thể có 2 vị trí nhiễm trùng dễ vô nhiễm trùng huyết nhất và sốc nhất đó là đường tiểu trên và đường mật.
      • Do đó trên LS VTC sẽ thấy trước, sau đó có thể có hoặc không NT đường mật kèm theo tùy sỏi kẹt hay rớt.

    3) ERCP và 3 chỉ định CT trong VTC

      • Việc thực hiện ERCP cũng có nhiều nguy cơ (như viêm tụy cấp do thủ thuật).
      • Siêu âm chỉ thấy đường mật dãn, không thấy rõ sỏi. Nên cần chụp CT xác định sỏi có còn kẹt ở cơ vòng odi không rồi mới thực hiện. Nếu không chụp CT kiểm tra mà làm luôn nhiều khi sỏi rớt ra rồi, để lại thêm nguy cơ cho bệnh nhân.
      • Đây là chỉ định CT 3 ngoài 2 chỉ định kinh điển: Xác định chẩn đoán VTC khi không rõ ràng hoặc theo dõi biến chứng sau 48-72h nếu ls xấu đi.
      • Ca này chỉ định CT chắc phục vụ cho mục đích này vì
        • Không phải chẩn đoán xác định: LS rõ cộng men amylase tăng cao (coi phía dưới)
        • Không phải chẩn đoán biến chứng: Ls cải thiện sau 24h
        • Chỉ định can thiệp: TG làm ra không cao, hỏi thì Bn nói không uống rượu nên nghĩ có thể do sỏi. Làm CT coi có kẹt lại không.
    • Tăng triglycerid: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có Rối loạn lipid máu, uống rượu nhiều khám có xanthomas

    + TG tăng trên 500 có thể nghĩ tới nguyên nhân do tăng TG. 1000 thì tốt hơn

    + Cần làm TG ngay lúc NV. Vì sau đó bn nôn ói nhiều không ăn được hoặc được cho nhịn ăn vì sợ bụng ngoại khoa đi mổ nên TG giảm xuống.

    + Có bạn hỏi TG tăng 1 thời điểm đủ VTC rồi hay cần tăng hằng định > 500 trong một thời gian dài ? Thầy nói không cần hằng định. Lúc NV tăng thì nghĩ.

    • K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy tái phát nhiều lần-> đề nghị CT-scan.

    XII. Đề nghị CLS

    CLS chẩn đoán: X- quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, bilan lipid máu, CT-scan bụng có cản quang, hs- Troponin T,

    CLS thường quy: CTM, ion đồ, Đường huyết tĩnh mạch, AST, ALT, ure, creatinine, TPTNT, ECG, X-quang ngực thẳng.

    CLs theo dõi điều trị: Đọc bài rồi ghi rõ ra.

    XIII. Kết quả CLS

    1. Sinh hóa máu: (2-10-2019)

    Tên xét nghiệm 2/10 Đơn vị Chỉ số bình thường
    Glucose 5.77 Mmol/l 3.9-6.1
    Urea 10.1 Mmol/l 1,7 – 8,3
    Creatinin 145.6 Umol/l NL: Nam: 60 – 106
    GFRe 45.5
    Ion đồ
    Na 143.4 Mmol/l 135-145
    K 3.93 Mmol/l 3.5-5
    Cl 107.6 Mmol/l 97-111
    AST 15.4 Mmol/L
    ALT 27.5 Mmol/L
    CRP 4.68 Mg/L 0-5
    Amylase 1344.3 <=100

    Amylase máu tăng cao gấp 13 lần => phù hợp bệnh cảnh viêm tụy cấp của bệnh nhân Ure 10.1 mmol/l (60.6 mg/dl)=> BUN = 28,28 mg/dl

    • Thang điểm BISAP thỏa 3 tiêu chuẩn: dấu hiệu tiến triển nặng

    Creatinine máu = 145.6 Umol/l (1.66 mg/dl) => đề nghị làm lại creatinine máu sau 24h, 48h.

      • Men amylase tăng sớm giảm sớm và không đặc hiệu, đau bụng cấp nào cũng có thể tăng amylase.
      • Men lipase cũng tăng sớm nhưng kéo dài và đặc hiệu hơn. Tuy nhiên hiện BV Gia Định không làm. Thi thì cứ ghi vô vì nó đúng.
      • Việc tăng men tụy không nói lên được mức độ nặng. Tuy nhiên nếu amylase tăng trên 1000 thì gợi ý nguyên nhân do sỏi.
    1. Siêu âm bụng:

    Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều.

      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn
      • Túi mật co nhỏ, lòng nghi có polyp d=5mm, thành lắng đọng các tinh thể đuôi sao chổi, thành dày đều 11mm
      • Tụy: chưa khảo sát được do dạ dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
      • Thận (P): không sỏi, không ứ nước. (T): Không sỏi, không ứ nước. Có nang dmax=45mm, echo trống, vỏ mỏng, không chồi vách. Chủ mô 2 thận phân biệt rõ trung tậm.
      • Các bất thường khác:
        • Không dịch ổ bụng
        • Không dịch màng phổi 2 bên.
        • Chưa tìm thấy ruột thừa vùng hố chậu (P).
    • Kết luận:
      • Tụy chưa khảo sát được do dạy dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Polyp túi mật/ Theo dõi Adenomyomatosis túi mật.
      • Nang thận (T).
    • Chưa gợi ý nguyên nhân của đau bụng cấp => đề nghị CT-scan bụng không cản quang.
    • Không thấy sỏi mật, không có đường mật dãn, không loại trừ sỏi bùn
    1. CT-Scan bụng
      • Nói lại 3 chỉ định CT trong VTC
        • Hỗ trợ khi chẩn đoán không rõ ràng
        • Tìm biến chứng sau 48-72h nếu nghi ngờ
        • Xác định sỏi kẹt cơ vòng Odi để can thiệp ERCP sớm
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bắt thuốc bình thường. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa.
      • Túi mật d# 15mm, thành dày #8mm, lòng không thấy sỏi cản quang.
      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy sỏi cản quang đường mật
      • Tụy: đầu tụy to, d#30mm, mặt trước đầu tụy có nang KT#11x13mm, không bắt thuốc tương phản, thâm nhiễm mỡ xung quanh đầu tụy. Thân và đuôi tụy không to, ống tụy không dãn. Nhu mô tụy bắt thuốc tương phản bình thường. Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị.
      • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận và bàng quang.
      • Hai thận: đài bể thận phân nhánh dạng cành cây, dãm nhẹ nhóm đài bể thận dưới
      • Thận (P): nhu mô thận có nang đơn giản, #10mm.
      • Thận (T): xoang thận và nhu mô thận có nang đơn giản, d#38mm.
      • Không thấy hình ảnh bất thường của ống tiêu hóa. Niêm mạc ruột bắt thuốc bình thường.
      • Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng-chậu.
      • Không thấy phình hay bóc tách DMCB.
    • Kết luận:

    – Viêm tụy cấp vùng đầu t => ủng hộ chẩn đoán Viêm

    ụy (Balthazar E, CTSI: 4đ) Không cần học bảng phân loại này khi đi thi tụy cấp

    • Theo dõi nang giả tụy vùng đầu tụy=> Bệnh nhân có tiền căn 2 lần Viêm tụy cấp, gần nhất là 18/7/2019 => biến chứng của Viêm tụy cấp lần 2.
    • Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị=> Biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp tính lần này=> Viêm tụy cấp mức độ trung bình-nặng
    • Nang hai thận, nang cạnh bể thận (T)
    • Đài bể thận hai bên phân nhánh, dãn nhẹ nhóm đài bể thận dưới.

    => Loại trừ thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

    => Loại trừ nguyên nhân sỏi gây Viêm tụy cấp.

    4. Công thức máu: 2-10-2019

    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    WBC 12.8 4-10 K/ul
    Neu% 86.9 40-70 %
    Lym% 7.8 15-44 %
    Mono% 4.9 0-10 %
    Eso% 0 0-7 %
    Baso% 0.2 0-1 %
    IG% 0.2 0-1 %
    Neu 11.12 2-7,5 K/ul
    Lym 1.0 1-3,5 K/ul
    Mono 0.63 0-1 K/ul
    Eso 0,0 0-0,6 K/ul
    Baso 0.02 0-0,1 k/ul
    IG 0,03 0-0,4 K/ul
    RBC 4.17 Nam: 4-5.8 T/L
    Hgb 124 Nam: 140-160g/l
    Hct 0,386 0,35-0,47L/l
    MCV 92.6 80-100 fL
    MCH 29.7 26-34 pg

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    MCHC 321 310-360 g/L
    RDW 14.5 9-16 %CV
    PLT 348 150-400 Giga/L
    MPV 11.3 6-12 fL
    NRBC# 0.0 (0-0.06)K/ul
    NRBC% 0.0 (0-1.0)/100WBC
      • Bạch cầu tăng, Neutro chiếm ưu thế kết hợp lâm sàng phù hợp với tình trạng viêm cấp.
      • Bạch cầu tăng > 12000/ mm3 + Mạch nhanh 100 l/p => bệnh nhân có SIRS lúc nhập viện=> theo dõi 48h sau.
      • Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào
      • Tiểu cầu: bình thường
    1. TPTNT
    Ery (-) (-), <=10ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,<=17umol/
    L
    Bilirubin (-) (-), <2.4 umol/L
    Nitrite (-) (-)
    Kentones Trace (-), <0.5mmol/L
    Protein 0.3 (-), <0.1 g/L
    Glucose (-) Normal,
    <1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G 1.023 1.000-1.025
    Leukocytes (-) (-), <10Leu/uL
    Color Yellow Pale Yellow
    Amylase niệu 12686.8 <=450/ (>1500)U/L
    • Bình thường, amylase niệu tăng cao ủng hộ chẩn đoán viêm tụy cấp.

    Ca này Lipid máu mấy ngày sau về bình thường, gợi ý do nguyên nhân khác. Tuy nhiên cần xem mức độ lúc nhập viện chứ mấy ngày sau nhịn ăn uống có thể thấp.

    XIV. Chẩn đoán xác định

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu, mức độ trung bình-nặng, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy- Tăng huyết áp- Rối loạn lipid máu- Thoái hóa khớp.

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu và Rượu, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.

    Về công cụ chẩn đoán viêm tụy mạn

    • Viêm mạn là có vôi hóa, xơ teo: Ca này amylase tăng cao + Siêu âm và CT chưa ghi nhận sỏi tụy vôi hóa, tụy xơ teo nên ít nghĩ viêm tụy mạn
      • Viêm tụy mạn lây, xơ hóa hết rồi thì không còn tb để hoại tử nữa nên men tụy không tăng cao được. Ca này tăng cao > 1000 nên cũng ít nghĩ. Điều tương tự cũng đúng với xơ gan. Viêm gan cấp thì men gan tăng cao chứ viêm gan mạn xơ gan thì men gan đâu tăng cao nữa.
      • Điểm thứ hai ca này, lúc vô có chướng hơi gợi ý viêm tụy cấp gây phản ứng liệt ruột rồi nên ứ hơi nhiều, siêu âm không thấy, Xquang cũng không rõ vôi hóa được. CT thì mới ra nang tụy nên nghĩ nhiều viêm tụy cấp tái phát hơn là đợt cấp viêm tụy mạn.
      • Trong y khoa nên ghi ít nghĩ chứ ghi loại trừ thì không chắc do dụng cụ chẩn đoán hiện tại có thể chưa thấy nhưng tương lai có thể có những dụng cụ khác hỗ trợ tốt hơn. Điều này đúng trong ca này, chẩn đoán viêm tụy mạn nhạy và đặc hiệu nhất bây giờ là siêu âm qua ngả nội soi chứ không phải Xquang, siêu âm hay CT.
    • Xquang và Siêu âm: Không nhạy nhưng đặc hiệu
      • Có thể thấy vôi hóa tụy nếu nhiều, ít thì không thấy rõ. Vô liệt ruột ứ hơi nhiều như trên thấy cũng không rõ.
      • Ngày xưa có BN có đau bụng lan lưng mạn. Xquang và siêu âm ghi nhận sỏi bắt ngang

    thắt lưng. Bn được chẩn đoán là sỏi thận hai bên. Thầy nhìn Xquang thầy nghĩ làm gì có sỏi thận nào mà bắt qua thắt lưng được, thầy ghi chẩn đoán theo dõi viêm tụy mạn. Đi siêu âm lại thì bs ghi sỏi tụy vôi hóa. Trong y khoa nếu mình nghĩ tới thì mình tìm mới ra. Mình không nghĩ tới thì có ngay trước mắt cũng chưa chắc nhìn ra.

        • Tóm lại, không có sỏi tụy trên siêu âm xquang thì không loại trừ viêm tụy mạn nhưng nếu thấy rõ thì nhiều rồi đó. Không nhạy nhưng đặc hiệu là vậy
    • CT: Tốt hơn Xquang do lát cắt mỏng hơn
    • MRCP: MRI mật tụy. Tốt hơn CT
    • Siêu âm qua ngả nội soi: Tốt nhất hiện nay.
      • Đưa ống nội soi tới D2 tá tràng rồi bật chế độ siêu âm lên. Đầu dò siêu âm ngay cạnh tụy luôn nên thấy rõ hơn. Điều tương tự cũng đúng với siêu âm tim ngả thực quản.

    XV. Điều trị

    Đi thi thi ghi cả nguyên tắc và điều trị cụ thể

        1. Nguyên tắc điều trị: Viêm tụy cấp:
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi:
      • Nhịn ăn uống đường miếng
      • Dinh dưỡng đường miệng sớm ngay khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng viêm tụy
    • Điều trị nguyên nhân
    • Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4h.

    Tăng huyết áp: điều trị bằng ức chế kênh Ca2+

    Rối loạn lipid máu: Statin

    Thoái hóa khớp: bênh nhân không có triệu chứng nên chưa cần điều trị

      1. Điều trị cụ thể:
    • Điều trị cấp cứu:
    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 TTM L g/p Ca này bạn sợ HA cao quá tải dịch nên truyền với tốc

    độ chậm. tuy nhiên theo đúng phác đồ cần truyền nhanh hơn. Sẽ lý giải bên dưới.

    • Pethidine 100mg ½ ống TB
    • Điều trị hiện tại:
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Glucose 10% 250 ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Hiện tại: Bệnh nhân không liệt ruột, không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng và cảm giác đói=> dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa trong 24h theo thứ tự nước- nước đường- cháo- cơm thường.
    • Giảm đau: Pethidine 100 mg ½ ống x 3 ( TB) Sáng- Trưa- Chiều.
    • Đợi kết quả bilan lipid máu: để tiến hành điều trị. Mục tiêu TG máu: < 500 mg/dl

    Tối ưu: Lọc huyết tương

    Thay thế: Insulin

    • Nang giả tụy: Hội chẩn ngoại khoa

    XVI. Tiên lượng:

    Gần: Trung bình: Lâm sàng bệnh nhân ổn đinh.

    Xa: Nặng. Bệnh nhân tiền căn viêm tụy tái phát nhiều lần, hiện tại có dấu hiệu tiến triển nặng, có biến chứng nang giả tụy, tụ dịch cấp tính quanh tụy.

    Thầy bàn về điều trị Viêm tụy cấp

    1. Sự mất nước và tốc độ truyền dịch
      • Ngắn gọn là cần truyền dịch theo đúng phác đồ. Nếu sợ quá tải tuần hoàn thì khởi đầu với tốc độ chậm nhất có thể trong phác đồ. Hiện tại, ca này truyền quá chậm. Cần nhanh hơn.
        • Với VTC, dù nôn hay không bệnh nhân đều có mất nước do tăng tính thấm thành mạch nên lâm sàng dấu mất nước không rõ. Đánh giá Mạch HA Bun Cre Hct rốt hơn.
        • Việc giảm thể tích lòng mạch do tăng tính thấm làm giảm tưới máu tụy, khiến cho tình trạng hoại tử tụy nặng thêm. Đưa vào vòng xoắn bệnh lý (càng hoại tử nặng lại càng tăng tính thấm càng giảm tưới máu càng hoại tử)
        • Do đó cần bù dịch sớm và nhanh trong 12-24h đầu.
        • Bạn sợ quá tải tuần hoàn vì HA lúc nhập viện 168/88. Nên cần truyền sao cho tốc độ cao nhất mà không vào quá tải tuần hoàn. Đây là nghệ thuật lâm sàng.
      • Đầu tiên, ca này có nguy cơ quá tải không ?
        • Không có suy tim trước đó
        • THA có thể do THA giải tạo vì khi giảm thể tích lòng mạch 1) Hệ giao cảm được kích hoạt bởi thụ thể áp lực, tăng nhịp tim bù trừ để đưa HA lên và 2) Hệ RAS được kích hoạt làm tăng aldosteron và angiotensin II. AngiotensinII gây co mạch làm HA tăng.
        • Mạch lúc NV là 100 lần / phút là đang bù trừ. Một chút nữa bù hết nổi là mạch nhanh HA tụt luôn. Nên vẫn cần bù dịch nhanh và sớm.
      • Bước 2, truyền sao để không vào quá tải ?
        • Theo phác đồ tiên lượng nặng thì truyền 5-10ml / kg/ h trong 6h đầu. Mình sẽ chọn mức thấp nhất là 5ml / kg / h. Bệnh nhân này 60kg nên sẽ truyền 300ml / h. Trong giờ đầu ta cần theo dõi sát sau mỗi 15’. Sau này có kinh nghiệm thì 30’ – 1h.
        • Theo dõi sát chính là chìa khóa. Theo dõi cái gì ? Mạch HA Bun Cre Hct như phác đồ. Sau 6h nếu ổn thì truyền theo nhu cầu và theo dõi dãn rộng thời gian ra.
      • Thực tế, sao ca này được truyền chậm ?
        • Lý thuyết và đi thi mình nên nói cái tối ưu. Thực tế không thực hiện tối ưu được vì một khoa nhiều bệnh nhân, nhân lực và tài lực giới hạn nên phải ưu tiên theo dõi xử trí những ca nặng trước.
        • Ca này truyền nhanh mà không theo dõi sát, bệnh nhân vào phù phổi cấp phải cấp cứu thì quá dở do đó truyền chậm một chút.
    2. Sonde dạ dày
      • Ca này vô bụng đề kháng có chỉ định đặt sonde dạ dày
      • Đặt sonde dạ dày giải áp giúp bệnh nhân giảm đau nhanh chóng
      • Thực tế vô đau nặng thì làm. Bn đỡ đau thì không cần vì sonde cũng rất khó chịu
    3. Nguyên nhân: Quan trọng, có vô lại không ?
    • Rượu bia:
      • Hỏi lại người nhà có còn uống rượu không (do Bn nói không chưa chắc thực là vậy)
      • Tư vấn và hỏi lại bệnh nhân vì bệnh nhân đôi khi sợ Bs la không dám nói
      • Nói rõ kiêng cả rượu và bia vì đôi khi kêu BN kiêng rượu, BN chuyển qua bia
    • Kiểm soát TG
    • Xem xét sỏi bùn túi mật và cắt túi mật chương trình để dự phòng

    Thầy nói thêm về theo dõi sát

    • Khi lâm sàng chưa rõ bụng nội khoa hay ngoại khoa, cần theo dõi sát và làm thêm cls hỗ trợ. Bụng ngoại khoa nghĩa là đau bụng cần giải quyết bằng phẫu thuật. Nếu không giải quyết thì triệu chứng sẽ rõ dần theo thời gian. Theo dõi sau thời gian bao lâu thì làm nhiều có kinh nghiệm rồi biết, nếu chưa có kinh nghiệm thì theo dõi sát 15’-30’-1h.
    • Truyền dịch cũng vậy, truyền bao nhiêu là đủ, tốc độ thế nào là hợp lý là một nghệ thuật. Chưa có kinh nghiệm thì cũng phải theo dõi sát. Sau một thời gian sẽ có kinh nghiệm.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: XƠ GAN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án Lương Tuấn Trí Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính

    Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN H.

    Giới tính: Nam

    Năm sinh: 1952

    Tuổi: 67

    Địa chỉ: phường 4, quận 3, TP HCM

    Nghề nghiệp: nghỉ hưu

    Ngày giờ nhập viện: 5 giờ 26 phút, 18-9-2019 Giường 9, khoa Nội tiêu hóa, BV ND GĐ Số nhập viện: 19.054214

    II. Lý do nhập viện:

    Nôn ra máu

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân khai

    • Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân được chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch phình vị – xơ gan HCV, xử trí chích keo + sandostatin tại BV ND GĐ.
    • Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân tiêu phân đen sệt, 1-2 lần/ngày, lượng không rõ, không đau bụng, sinh hoạt bình thường, không điều trị.
    • Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sau ăn tối thì đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, liên tục không đổi, mức độ ít, không liên quan tư thế. Đến 4 giờ sáng ngày nhập viện, bệnh nhân nôn nao khó chịu, tỉnh dậy đột ngột nôn ra máu tươi
    1. lần, không lẫn thức ăn, lượng nhiều, ngồi dậy thấy choáng váng => nhập cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định.

    – Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống được, tiểu vàng trong không gắt

    buốt, lượng nước tiểu hôm trước # 1l/ngày, không ghi nhận phù chân hay bụng to ra trước đó, không đau ngực, không ho, không khó thở hay kèm theo triệu chứng khác.

    – Tình trạng lúc nhập viện:

      • Tỉnh, niêm nhợt
      • Mạch 120 lần/phút Huyết áp: 120/60mmHg Thở 21 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
      • Tim đều, phổi trong, bụng mềm. Phù (-)
    • Từ lúc nhập viện – lúc khám
      • N0-1: hết ói máu, đi tiêu phân lỏng đen, lượng nhiều, 5-6 lần/ngày -> choáng váng xây xẩm khi ngồi dậy. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị mức độ

    ít. Bụng to + phù chân.

      • N2: đi tiêu phân đen, lẫn máu đỏ tươi 3 lần. Hết đau bụng. Bụng to + phù chân tăng.
      • N3: còn đi phân đen sệt lượng ít hơn, 3 lần/ngày. Hết choáng váng.
    • N4-8: đi phân vàng sệt, 2-3 lần/ngày. Tiểu #1.2l/ngày. Bụng to + phù chân giảm dần. N5: Sốt 39oC 1 cơn, kèm ho khan. N6-8: ho khạc đàm trắng đục lượng ít.

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân
      • Cách nhập viện 8 năm, Trĩ độ II phát hiện tại BV Bình Dân, chưa điều trị. Gần đây không cảm giác khối trĩ to lên, không rỉ máu sau phân.
      • Trong 1 năm nay, bệnh nhân thỉnh thoảng đau vùng thượng vị âm ỉ, mức độ ít, thường xuất hiện sau ăn <1 giờ, kéo dài nhiều giờ, đáp ứng với phospholugel, không kèm buồn nôn, không kèm đi tiêu phân đen.
      • Cách nhập viện 1 tháng, BN nôn ra máu lượng nhiều với tính chất tương tự như trên, được chẩn đoán vỡ giãn tĩnh mạch phình vị – xơ gan HCV, xử trí chích keo + sandostatin tại BV ND GĐ. Sau xuất viện tiêu phân vàng sệt. Toa thuốc (4/9):
        • Furosemide 40mg *1 v; Aldactone 25mg *4v; Sau xuất viện bệnh nhân được sử dụng lợi tiểu kép, gợi ý nhiều là khi xuất viện còn phù chứ không có bình thường đâu.
        • Dorocardyl (propranolol) 40mg ½ v*2;
        • Duphalac 1gói*1; Vitamin E 1v*2.
      • Chưa ghi nhận tiền căn chẩn đoán viêm loét dạ dày – tá tràng, rối loạn đông máu, bệnh lý gan mật, thận, tim mạch, tăng huyết áp hay ngoại khoa khác.
    1. Gia đình:
      • Chưa ghi nhận người nhà mắc viêm gan B, C hay các bệnh lý đáng chú ý khác.
    2. Thói quen:
      • Không hút thuốc, không uống rượu
      • Thích ăn mặn. 1 tháng qua ghi nhận bụng to và phù chân tăng khi ăn mặn nhiều
    3. Dị ứng:
      • Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    V. Lược qua các cơ quan

    9h, ngày 27-9-2019

    • Không đau bụng. Tiêu phân sệt lỏng 3 lần/ngày. Chán ăn.
    • Bụng to + phù chân giảm. Nước uống + canh < 500ml/ngày + 400ml NaCl dịch truyền, tiểu 1.2 l/ngày.
    • Ho còn ít, đàm trắng đục ít. Không sốt
    • Hiện không có than phiền nào khác.

    VI. Khám

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
      • Niêm mạc mắt nhạt. Kết mạc mắt không vàng.
      • Mạch: 68 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
      • Chỉ số shock = 1.
      • Cao 1.7m. Nặng (nv) 73 kg.
      • Phù mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ 2 mu chân và 1/3 dưới cẳng chân, 2+.
      • Da chùng nhão, teo cơ nhẹ tứ chi.
      • Lòng bàn tay son (+). Không có dấu móng trắng, không sao mạch, không dấu rung vẫy.
      • Mạch tứ chi đều rõ. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
      • Không sờ chạm hạch
    1. Đầu – mặt – cổ
      • Cân xứng, không phù
      • Họng sạch
    2. Ngực
      • Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở. Không sẹo u hay bất thường khác.
      • Tim: Mỏm tim LS V * TĐ (T), diện đập 1*1cm, đều rõ. Không ổ đập bất thường. T1, T2 đều rõ, 68 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
      • Phổi: Rale nổ giữa-cuối thì hít vào rải rác 2 đáy phổi
    3. Bụng
      • Bụng cân xứng, tham gia thở tốt. Không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi hay bất thường khác.
      • Nhu động ruột: 8 lần/phút.
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
      • Gõ đục vùng thấp (+), vùng đục di chuyển (+)
      • Gan: bờ dưới dưới bờ sườn 1cm, bờ nhọn, mật độ chắc, chiều cao gan (gõ) # 12-13 cm trên đường TĐ (P). Rung gan (-). Lách: không sờ chạm.
    4. Thận-niệu:
      • Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-). Không ấn đau điểm đau niệu quản.
    5. Thần kinh – cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
      • Không sưng nóng đỏ hay giới hạn vận động khớp.

    VII. Tóm tắt bệnh án (nv)

    Thi tiêu hóa được thống nhất là chẩn đoán lúc nhập viện nhưng điều trị là ở hiện tại

    Bệnh nhân nam, 67 tuổi, nhập viện vì nôn ra máu, bệnh 3 ngày, ghi nhận:

    TCCN:

    • đi tiêu phân đen 3 ngày
    • nôn ra máu đỏ tươi
    • đau âm ỉ thượng vị
    • choáng váng khi thay đổi tư thế

    TCTT:

    • Mạch 120 lần/phút. Huyết áp 120/60mmHg
    • niêm nhạt
    • lòng bàn tay son (+)
    • da chùng nhão, teo cơ nhẹ tứ chi
    • gan 1 cm dưới bờ sườn (P). Chiều cao 12-13 cm

    TC:

    • Vỡ dãn tm phình vị đã chích xơ – xơ gan HCV – Trĩ độ II

    VIII. Đặt vấn đề (nv)

    1. Xuất huyết tiêu hóa trên
    2. Đau thượng vị
    3. Bệnh kèm: Xơ gan HCV – Trĩ độ II

    IX. Chẩn đoán (nv)

    Sơ bộ:

    • Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ do viêm loét dạ dày – tá tràng, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ) – Trĩ độ II

    Phân biệt

      • 1. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – tâm – phình vị, mức độ nặng, đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ)- Trĩ độ II
      • 2. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ bệnh dạ dày do tăng áp cửa, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ)- Trĩ độ II

      • 3. Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ viêm trợt dạ dày xuất huyết, mức độ nặng,

    đang diễn tiến – Xơ gan mất bù do HCV, biến chứng vỡ dãn tm phình vị (đã chích xơ) – Trĩ độ II

    1. Biện luận
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên
      • Có nôn máu đỏ => nghĩ xuất huyết tiêu hóa trên.
        • Ca này có tiêu phân đen, liệu có XHTH dưới chồng lên nền XHTH trên không ? Cũng có thể nhưng hiếm, thường thì BN chỉ có 1 ổ xuất huyết chứ nếu có 2 ổ xuất huyết cả trên cả dưới hoặc nhiều ổ hơn thì phải nghĩ tới rối loạn đông máu toàn thân.
    • BN choáng váng khi thay đổi tư thế + mạch 120 lần/phút/propanolol => nghĩ mức độ nặng => Công thức máu (HCT)
      • Phân độ nặng chỉ dựa một mình vào mạch 120 lần / phút là chưa chắc chắn. Ca này mạch nhanh 120 nhưng HA đâu có giảm.
    • Nhập viện 2 giờ sau nôn máu, sau nhập viện còn tiêu phân đen nhiều lần => đang diễn tiến.
    • Các nguyên nhân thường gặp/Bệnh nhân này:
    1. Viêm loét dạ dày tá tràng: phù hợp nhất do bệnh nhân có đau âm ỉ thượng vị sau ăn, kèm đi tiêu phân đen, lượng không nhiều (không ảnh hưởng sinh hiệu) trước khi nôn máu đỏ. Máu không lẫn thức ăn có thể do dạ dày trống.
      • Bn mới xuất viện vì xuất huyết tiêu hóa giờ lại vô lại vì xuất huyết tiêu hóa nên phải hỏi
        1. Có phải tái vỡ dãn tm thực quản ?
        2. Có gì liên quan tới thủ thuật cũ ?
        3. Có phải vỡ vị trí mới như vỡ dãn phình vị hayviêm loét dạ dày ?
      • Chỗ này có 1 điểm không phù hợp 1 tháng trước bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết, được chích xơ. Vậy sao không thấy viêm loét ?
      • Chích keo mới 1 tháng, nếu chích 2-3 tháng trước thì có khả năng vùng chích xơ teo lại rồi bong ra, gây chảy máu tiếp.
    2. Vỡ giãn tm thực quản – tâm – phình vị: phù hợp do nôn đột ngột ra máu đỏ tươi không lẫn thức ăn, tiền căn xuất huyết tương tự do vỡ giãn tm phình vị, song ít nghĩ do không lý giải được đau bụng trước đó, ít phù hợp với tiêu phân đen nhiều ngày trước.
    3. Bệnh dạ dày do tăng áp cửa: phù hợp do các lý do kể trên kèm trên

    bệnh nền xơ gan có dấu hiệu tăng áp cửa rõ (giãn tm thực quản – phình vị + báng bụng).

      1. Viêm trợt dạ dày xuất huyết: phù hợp với tính chất đau bụng + đi tiêu phân đen, hiện ít nghĩ do bệnh nhân không dùng NSAIDS, corticoid hay stress tâm thể, thực thể.
      2. K dạ dày: không nghĩ do nôn máu đỏ ồ ạt, nội soi lần trước không phát hiện. CLS tìm nguyên nhân: nội soi đường tiêu hóa trên. Test Hp bằng huyết thanh nếu nội soi có loét.
    1. Đau thượng vị

    Đau thượng vị sau bữa ăn trên BN này có các trường hợp thường gặp:

      • (1) Viêm loét dạ dày – tá tràng + (2) Viêm trợt dạ dày: phù hợp
      • (3) Viêm tụy cấp + (4) Cơn đau mật: rất ít nghĩ do không lý giải được tình trạng xuất huyết tiêu hóa đi kèm. -> siêu âm bụng để loại trừ
      • (5) Nhiễm trùng dịch báng: hiện không nghĩ do lúc nhập viện không ghi nhận báng bụng, không có dấu hiệu suy gan nặng thêm hay đáp ứng viêm.
      • Các nguyên nhân ngoại khoa gồm (6) Thủng dạ dày + (7) Nhồi máu mạc treo + (8) viêm ruột thừa: không nghĩ do tiêu phân đen nhiều ngày trước đau bụng, không kèm triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
    1. Bệnh kèm
    • Xơ gan HCV
      • BN có hội chứng tăng áp cửa rõ (vỡ giãn tĩnh mạch bàng hệ + báng bụng trước đây) + triệu chứng suy tế bào gan mạn (lòng bàn tay son, teo cơ), tạm phù hợp với chẩn đoán xơ gan.
        • Ca này hội chứng suy tế bào gan chưa rõ
        • Nhưng đôi khi chưa suy tế bào gan đã vỡ dãn rồi
      • Báng bụng + xh tiêu hóa do vỡ giãn tm bàng hệ => xơ gan mất bù
      • Đánh giá: AST, ALT, albumin máu, protein máu, đông máu toàn bộ, bilirubin máu TT + GT, siêu âm bụng, siêu âm gan đàn hồi.
      • Nguyên nhân: đã chẩn đoán anti HCV (+), chưa làm HCV RNA => đề nghị

    HCV RNA

      • Biến chứng:
        • (1) Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – phình vị: nghĩ nhiều
        • (2) Não gan: hiện không nghĩ do bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, run vẫy (-

    )

        • (3) Phổi gan: không nghĩ do không khó thở khi ngồi hay đứng.
        • (4) Gan thận: đề nghị theo dõi creatinine nv + sau 48 giờ.
        • (5) Hạ Na+ máu: ion đồ máu
        • (6) Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: hiện không nghĩ
        • (7) HCC: siêu âm bụng
    • Trĩ độ II:
      • Không nghĩ là triệu chứng của Tăng áp cửa do xuất hiện quá sớm so với dãn – vỡ tĩnh mạch bàng hệ, đồng thời không diễn tiến song song cùng chiều với tăng áp cửa.

    XI. Đề nghị cận lâm sàng (nv)

    1. Chẩn đoán
      • Nội soi đường tiêu hóa trên.
      • Công thức máu, albumin máu, protein máu, đông máu toàn bộ, bilirubin máu TT + GT, AST, ALT, creatinine máu, ion đồ máu. Hp huyết thanh (nếu thấy loét/NS), RNA HCV
        • Xơ gan đã được chẩn đoán, mỗi lần nhập viện có báng bụng là có chỉ

    định chọc dò dịch báng vì nhiều trường hợp VPMNK nguyên phát không gây triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng mà chỉ gây lâm sàng xơ gan xấu hơn

        • Việc chọc dịch này phục vụ cả chẩn đoán và điều trị.
      • Siêu âm bụng, siêu âm gan đàn hồi
    1. Thường quy:
      • X quang ngực thẳng, ECG, tổng phân tích nước tiểu
    2. Theo dõi – điều trị:
      • Công thức máu, nhóm máu ABO-Rh, ion đồ máu, creatinine máu.

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Công thức máu

    18-9 18-9 19-9 19-9 20-9 20-9
    (5:30) (13:30) (6:00) (21:00) (5:00) (11:00)
    WBC 14.85 9.57 7.2 7.89 5.93 5.1 K/uL
    %Neu 45.5 68 59.6 72.1 73.1 65.6 %
    %Lym 44 20.9 29 14.3 14.5 18.2 %
    %Mono 9 10.2 9 9.9 10.3 14.5 %
    %Eos 0.7 0.2 1.3 1.5 0.3 1.0 %
    %Baso 0.3 0.1 0.4 0.4 0.3 0.7 %
    RBC 2.48 2.46 2.5 3.22 2.81 2.97 T/L
    HGB 55 58 61 82 72 78 g/l
    HCT 0.206 0.199 0.199 0.26 0.223 0.241 L/l
    MCV 83.1 80.9 79.6 80.7 79.4 81.3 fL
    MCH 22.2 23.6 24.4 25.5 25.6 26.2 pg
    MCHC 267 291 307 315 323 322 g/L
    RDW 18.6 19.4 17.6 17.2 17.2 20 %CV
    PLT 363 184 177 145 120 109 Giga/L
    • WBC cao tại thời điểm nhập viện: nghĩ nhiều do cô đặc máu do xuất huyết (WBC, HCT, PLT đều cao hơn thời điểm 13:30), không sốt hay triệu chứng gợi ý nhiễm

    trùng.

    • Dòng bạch cầu, tiểu cầu giảm dần những ngày tiếp theo: nghĩ do pha loãng và truyền HCL.
    • RDW tăng: nghĩ do truyền máu và tăng sản xuất của tủy để bù đắp lượng máu mất.
    • Tiểu cầu: khó đánh giá có phù hợp xơ gan hay không, do lúc đầu máu cô đặc, về sau lại bị pha loãng. -> công thức máu khi bệnh nhân ổn định.
    1. Nội soi đường tiêu hóa trên [18-9]
      • Thực quản: DÃN TĨNH MẠCH ĐỘ III, 1 CỘT, CÓ VÀI DẤU SON + ĐỘ 1,

    2 CỘT. Dạ dày: ĐỌNG ÍT MÁU ĐỎ BẦM

      • Phình vị: DÃN LỚN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ CÓ ĐỌNG CỤC MÁU

    ĐÔNG Hang vị: NIÊM MẠC RẢI RÁC SANG THƯƠNG LOÉT TRỢT

      • Kết luận: Xác định xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (có cục máu đông). Can thiệp: chích xơ cầm máu + cột thắt dự phòng tĩnh mạch thực quản.
        • Nội soi phình vị có loét trợt, đọng cục máu đông nên chấp nhận do vỡ phình vị.
    1. Men gan + đông máu toàn bộ + chức năng gan
    {13-8} [18-9]
    AST 34.6 22.8 <37 U/L
    ALT 26.1 12.2 <41 U/L
    Albumin 27.9 35-50 g/L
    Protein TP 49.6 65-82 g/L
    Bilirubin TP 18.4 <= 17 umol/L
    Bilirubin TT 8.7 <=4.3 umol/L
    PT 17.7 18 11.33-14.87 s
    PT% 60 59 79-125 %
    INR 1.42 1.45 0.86-1.13
    aPTT 36 35.1 26-37s
    • PT, INR kéo dài phù hợp có suy giảm chức năng tổng hợp của gan. Tuy nhiên, có nhiều điểm ít gợi ý xơ gan:
    • Lâm sàng gan không teo, không có nhiều dấu hiệu của suy tế bào gan
    • AST/ALT > 1 nhưng cả 2 đều nằm trong giới hạn bình thường
    • Bilirubin toàn phần = 1.08 mg/dL nằm trong giới hạn bình thường
    • Tỉ lệ A/G = 27.9/21.7 = 1.29 > 1. Albumin giảm kèm protein máu TP giảm => gợi ý có thể có suy dinh dưỡng kèm theo.
      • Childpugh dùng albumin cho 3 điểm. Suy dinh dưỡng cũng làm giảm Albumin nên đây là điểm chưa rõ ràng.
      • Và cũng có thể lý giải được là đôi khi có tăng áp cửa sớm, dù chưa có hội chứng suy tế bào gan.
    • Lý giải: có thể do trong bệnh gan mạn HCV, diễn tiến của tăng áp cửa nhanh và nổi bật hơn suy tế bào gan. Xem xét các nguyên nhân khác có thể gây tăng áp cửa kèm theo (?). Thang điểm Child – Pugh: Não gan (1), Báng bụng (2), Albumin (3), INR

    (1), bilirubin (1) => 8đ => xơ gan Child B.

    4. Siêu âm {13-8} :

    • Gan nhiễm mỡ, không ghi nhận bất thường khác
    • Không phù hợp với xơ gan. => siêu âm lại đánh giá tính chất + kích thước gan, lách
    • Chưa biến chứng HCC

    5. Sinh hóa máu + ion đồ [18-9]

    Urea 6.3 1.7-8.3 mmol/L
    Creatinine 85.2 62-106 umol/L
    GFR 82.76
    Na+ 138.8 135-145 mmol/L
    K+ 3.91 3.5 – 5.0 mmol/L
    Cl- 106.9 97 -111 mmol/L

    – Không có biến chứng gan thận hay hạ Na+ máu.

    6. ECG:

    QTc=QT/sqrt(RR) = 10*0.04/sqrt(13.0.04)=0.55 (s) >44s (nam) => có QT kéo dài

    XIII. Chẩn đoán hiện tại (k)

    Chẩn đoán hiện tại do vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng

    Xuất huyết tiêu hóa trên, mức độ nặng, đã ổn, do vỡ dãn tĩnh mạch phình vị do xơ gan Child B do HCV, biến chứng vỡ giãn tĩnh mạch phình vị (cũ) – viêm trợt hang vị – Trĩ độ II – suy dinh dưỡng – nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Chẩn đoán này hợp lý: VG mạn do C thì có tăng áp lực cửa sớm.

    XIV. Điều trị

    Đi thi phải ghi rõ y lệnh: Thuốc gì, liều lượng, đường dùng rõ ràng như bác sĩ ghi trên lâm sàng.

    1. Xuất huyết tiêu hóa trên a. Cấp cứu – chưa nội soi
      • Nằm đầu thấp, nhịn ăn uống
      • Bồi hoàn thể tích tuần hoàn. Mức độ nặng => cần >1.5L dịch. Lactate ringer 500ml * 4 chai TTM XXX giọt/ph, duy trìhuyết áp tâm thu ≤120mmHg
        • M120 HA 120/80 là không tương xứng với nhau. M120 dự đoán HA phải kẹp hay tụt trừ khi có THA trước đó. HA dễ chịu là 160 nay giảm đi

    40 thì vẫn còn 120. Và con số 120 khi này là tụt rồi đó.

        • M120 ngay cả khi dùng propanolol nghĩa là không dùng mạch còn nhanh hơn nữa, đang bù trừ dữ dội, nghĩa là HA sắp tụt rồi đó
        • Còn 1 khả năng nữa là bệnh nhân được truyền dịch tại cấp cứu và đưa sinh hiệu về ổn định.
        • Nên cần phải bồi hoàn dịch nhiều hơn. Đánh giá lâm sàng nếu cần thì phải xin máu sớm ngay ngày đầu không cần chờ CTM.
      • Pantoprazole 40mg * 2 ống TTM. Duy trì Pantoprazole 8mg/h TTM.
      • Octreotide 50 mcg * 1 ống TTM. Duy trì50 mcg/giờ TTM.
      • Ceftriazone 1g *1 ống TTM/ngày
      • Duphalac 10 mg 1 gói /ngày chỉnh liều sao cho BN tiêu 2-3 lần/ngày
      • Nội soi chẩn đoán + điều trị trong 12 h: chích xơ cầm máu tĩnh mạch phình vị dãn.

    b. Sau nội soi: ngưng PPi tĩnh mạch

      • Duy trìOctreotide 50 mcg/ giờ TTM tiếp tục đủ 5 ngày.
      • Ceftriazone 1g *1 ống TTM/ ngày tiếp tục đủ 7 ngày.
      • Hgb<7g/dL, bệnh nhân >65 tuổi (NC cao) => truyền HCL, mục tiêu nâng Hgb

    >=9 g/dL. Ước tính cần # 4 đv máu. Hồng cầu lắng 250 ml * 4 đơn vị TTM

    1. Dự phòng thứ phát:
    • Cột thắt tĩnh mạch thực quản dự phòng + Propanolol 40mg*1/2 v*2 tăng liều dần (1/2 v mỗi 2 tuần) sao cho nhịp tim >55 /ph, HA 100-110mmHg, bệnh nhân dung nạp được.
      • Khi nào ổn mới thực hiện ? Sau 5 ngày thì XH tái phát ổn. Thực hiện sau khi phân vàng từ 5-7 ngày.
      • Điều trị sớm hơn được không ? Để can thiệp. Với TM thực quản thì 10-14 ngày hẹn quay lại can thiệp dự phòng. Chích rồi thì 1 tháng quay lại can thiệp.

    (Chỗ này chưa hiểu ý lắm, về coi lại bài)

    • Nội soi đường tiêu hóa trên kiểm tra hiệu quả sau 3 tháng, sau đó mỗi 6 -12 tháng.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. Xơ gan Child B do HCV

    -Báng bụng + phù chân: Khởi động lợi tiểu khi xuất huyết tiêu hóa ổn, không nhiễm trùng, không suy thận, không rối loạn điện giải.

      • Furosemide 40 mg* 1 v / ngày
      • Spironolactone 25 mg* 4 v / ngày
      • Tiết chế muối trong bữa ăn.
      • Điều trị tiệt trừ HCV
    1. Viêm trợt hang vị
      • Pantoprazole 40mg 1v*2 (uống) trong 6 tuần.
        • Y6 chỉ học điều trị loét dạ dày tá tràng chứ không học điều trị viêm. Viêm thì dùng 1 lần thôi
        • Đối với xơ gan mất bù dùng PPI đủ liều và đúng thời gian chứ không dùng lâu vì làm tăng nguy cơ tử vong do nhiễm trùng (PPI làm dạ dày vô toan giảm hàng rào bảo vệ của dạ dày và toàn đường tiêu hóa)
      • Chẩn đoán Hp bằng xét nghiệm huyết thanh IgG. Tiệt trừ Hp khi (+) với phác

    đồ 14 ngày (tư vấn về phân đen):

    + Omeprazole 20mg 1v*2 /ngày (u) trước ăn 30 phút

    + Bismuth subcitrate 120mg 2v*2/ngày (u) + Tetracycline 500 mg 1v*4//ngày (u)

    + Metronidazole 500 mg 1v*2 / ngày (u)

    1. Trĩ độ II:
      • Mời ngoại tiêu hóa. Độ II thì chưa cần mời ngoại tiêu hóa, đi khám ngoại trú uống thuốc, thắt nút gì đó được rồi.

    XV. Tiên lượng:

    Bệnh nhân >65 tuổi, vỡ giãn tĩnh mạch bàng hệ tái phát, mức độ nặng, có dấu hiệu suy dinh dưỡng nhưng chưa có dấu hiệu suy tế bào gan rõ, chưa biến chứng HCC, báng bụng đáp ứng điều trị => tiên lượng trung bình – kém. 1 tháng đã xuất huyết lại là có nguy cơ tái xuất huyết gần cao.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014