Thẻ: bệnh án nội khoa

BỆNH ÁN NỘI THẬN

I. Hành chính

Họ và tên: Lê Văn Khoa Nam 88 tuổi

Nghề nghiệp: ở nhà

Địa chỉ: Huyện Lai Vung – Tỉnh Đồng Tháp

NNV: 15h00 ngày 02/10/2018

G12-P2-Khoa Nội thận-Bệnh viện Chợ Rẫy

II. Lí do nhập viện

Thiểu niệu-vô niệu ngày 5

III. Bệnh sử

Người nhà BN khai bệnh, bệnh 7 ngày

Tiền căn đau khớp 1 năm, đau dạ dày 1 tháng, chưa chẩn đoán, điều trị không thường xuyên

N1-2: BN thấy mệt mỏi, chán ăn sau đó sốt nhẹ, liên tục trong ngày, không ho, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. BN được đưa khám phòng khám tư, đo nhiệt độ khoảng 38.5°C, xét nghiệm CTM, chụp XQ phổi, chẩn đoán: viêm phổi, sau đó cho thuốc hạ sốt về uống và tư vấn chuyển BV Sa Đéc. BN ăn còn 2 chén cháo, uống khoảng 1l/ngày, tiểu 4-5 lần không rõ lượng.

N3: tại BV Sa Đéc, BN hết sốt, xuất hiện nôn ói, khoảng 6 lần/ngày, nôn sau ăn, những lần sau nôn ra toàn nước khoảng 200ml, BN uống được 500ml, tiểu 3 lần, khoảng 300ml/ngày, BN không đau bụng, không tiêu chảy. Sau đó BN phù nhẹ 2 chân tới cẳng chân, ấn mềm, không đau, bụng báng ít. BN không được đặt sonde tiểu (Creatinin tăng cao nghĩ tổn thương thận cấp thì phải đặt sonde tiểu)

BN được làm các XN: BC 20k, NEU 66.8%, Creatinin máu 2.29 mg/dL, albumin máu 32g/L, protein TP 54g/L. XQ: thâm nhiễm rải rác 2 phế trường, tràn dịch màng phổi lượng vừa, Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng vừa (cần đo kích thước thận), tràn dịch 2 đáy phổi lượng vừa. Chẩn đoán: Viêm phổi-Bệnh thận mạn giai đoạn III -Viêm dạ dày-Cushing do thuốc-Lão suy. Các thuốc BN được dùng:

Cefotaxim 1g 1 lọ x 3 TMC,
Hydrocortisol 100mg 1 lọ TMC
Esomeprazol 40mg 1 lọ TMC
Ambroxol 30mg 1v x 3
Furosemid 40mg 1v x 2 uống (BN vô niệu không dùng)
Grazym 1v x 3
Domperidon 10mg 1v x 3 uống
Duphalac 1 gói x 2 uống

N4-6: BN bớt phù, giảm báng bụng, bớt nôn ói nhưng người mệt mỏi, chán ăn, chỉ ăn được vài muỗng cháo, uống khoảng 100ml trong ngày. Tiểu còn 1-2 lần, nước tiểu khoảng 200 ml/ngày.

N7: BN không đi tiểu được, mệt nhiều, người nhà gọi thì đáp ứng kém, được truyền 2 chai NaCl 0.9% 500ml nhưng không cải thiện nên xin chuyển BV Chợ Rẫy.

Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc chậm, không yếu liệt, Glasgow E4V5M6=15đ

Niêm hồng, không phù.

Dấu mất nước?

Sinh hiệu: M 100 l/ph, HA 100/60mmHg, NT 20 l/ph, t° 37°C

Cầu bàng quang (-)

BN sau đó được đặt sonde tiểu ra được khoảng 50ml nước tiểu vàng sậm (trong khoảng 20h→0.06ml/kg/h)

Ngày	Nhập		Xuất		Nhập-xuất
	Uống	Dịch truyền	Tiểu	Không nhận biết
N1-2	1000ml	0	không rõ	500ml+ 100ml sốt	<400ml
N3	500ml	0	300ml	500ml+ói 200ml	-500ml
N4-6	100ml	0	200ml	500ml	-600ml

IV. Tiền căn

1. Bản thân

– 1 năm nay BN thỉnh thoảng đau khớp (khớp nào?), ra TYT tiêm thuốc thì hết, không đi khám.

– 1 tháng nay BN đau dạ dày khoảng 2-3 lần, tự đi mua thuốc uống, không đi khám.

– Chưa từng xét nghiệm Creatinin, TPTNT, siêu âm bụng, chưa nhập viện vì bệnh thận trước đây.

– Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.

– Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

– Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

– Không hút thuốc lá, uống rượu bia

2. Gia đình

Có 2 con, vợ đã mất, sống với con trai út

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí THA, ĐTĐ, bệnh thận

V. Lược qua các cơ quan

– Không ho, không đau ngực, không khó thở.

– Không buồn nôn, không nôn, chưa đi cầu.

– Không đau nhức cơ xương khớp

– Nước tiểu qua sonde khoảng 200ml/12h

VI. Khám (8h00 ngày 04/10/2018)

1. Tổng trạng

– BN tỉnh, tiếp xúc chậm

– Thể trạng gầy, CC: 1.6m, CN: 41kg, BMI 16

– Sinh hiệu: M 92 l/ph, HA 110/70 mmHg (HA tư thế: nếu BN không ngồi được thì nâng đầu giường), NT 18 l/ph, t° 37

– Dấu mất nước: môi khô, lưỡi khô, mắt trũng, nhãn cầu mềm.

– Không dấu xuất huyết.

– Không phù.

– Không sờ thấy hạch ngoại biên.

2. Các cơ quan

a) Đầu mặt cổ

– Cân đối

– Tuyến giáp không to

– Khí quản không lệch

– Không tĩnh mạch cổ nổi

b) Ngực

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

– Tim: mỏm tim khó sờ, T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

– Phổi: gõ trong, ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi

c) Bụng

– Cân đối, không sẹo mổ

– Gõ trong khắp bụng

– Bụng mềm, không điểm đau

– Gan, lách không sờ chạm.

– Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

d) Thần kinh – Cơ xương khớp

– Cổ mềm, không yếu liệt, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

– Không sưng nóng đỏ đau cơ xương khớp

VII. Tóm tắt

BN nam, 88 tuổi, nhập viện vì thiểu niệu-vô niệu ngày 5, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

TCCN

– Vô niệu

TCTT

– Dấu mất nước

– Ran nổ ít 1/3 dưới phổi

– Lão suy: BMI 16

VIII. Đặt vấn đề

1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN

2. Mất nước độ II?

3. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4.

4. Suy dinh dưỡng người già

5. Tiền căn đau khớp, đau dạ dày điều trị không thường xuyên.

IX. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận-Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

2. Chẩn đoán phân biệt:

∙ Suy thận cấp trước thận, nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

X. Biện luận

1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN + Mất nước độ II

BN thiểu niệu 4 ngày sau đó vô niệu 1 ngày, sau đặt sonde tiểu ra 50ml, tính ra <0.3ml/kg/h trong 20h nên nghĩ BN có tổn thương thận cấp giai đoạn 3 theo AKIN→ BUN, Creatinin

BN không có tiền căn bệnh thận, chưa ghi nhận Creatinin nền cũng như các xét nghiệm về chức năng và hình ảnh học trước đây nên chưa nghĩ BN có nền bệnh thận mạn→TPTNT, Siêu âm thận, Creatinin lúc BN ổn định.

Nguyên nhân Suy thận cấp:

∙ Trước thận: BN giảm ăn uống, nôn ói sau đó có tình trạng thiểu niệu rồi vô niệu, khám thấy dấu mất nước nên nghĩ nhiều nguyên nhân mất dịch và giảm nhập gây giảm thể tích tuần hoàn. Các nguyên nhân khác chưa nghĩ vì BN không có xuất huyết, không có suy tim, không sử dụng thuốc cản quang trước đó.

∙ Sau thận: không nghĩ do không ghi nhận tiền căn sỏi, tiền căn đau hông lưng, tiểu máu, lúc nhập viện khám không thấy cầu bàng quang, đặt sonde tiểu ra lượng ít 50ml.

∙ Tại thận:

+ Hoại tử ống thận cấp: BN không sử dụng thuốc độc thận trước đợt bệnh, không tiểu máu nhưng BN có tình trạng mất dịch và giảm nhập kéo dài, mặc khác mất nước trên BN lớn tuổi khó đánh giá, BN có mất nước nhưng không trầm trọng (giảm nhập, nôn ói ít) nên không loại trừ có nguyên nhân tại thận kèm theo→ Kiểm tra bằng tỉ số BUN/Creatinin máu.

+ Tắc mạch máu thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu nên không nghĩ.

+ Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do BN không có viêm họng, viêm da trước đó, không tiểu máu, không phù mặt.

+ Hội chứng thận hư: ít nghĩ do BN phù nhẹ, nhưng ở BV Sa Đéc có XN Albumin và Protein thấp nên cần làm TPTNT và đạm niệu 24h khi BN có lượng nước tiểu đủ.

2. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4

– BN có sốt ngày đầu sau khi uống thuốc hạ sốt thì không sốt nữa, không ho, không đau ngực kiểu màng phổi tuy nhiên ở người già các triệu chứng không đặc hiệu, khám thấy còn ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi→ Xét nghiệm CTM, XQ phổi kiểm tra.

3. Suy dinh dưỡng

– BN thể trạng gầy, BMI 16, Albumin và Protein máu thấp

XI. Đề nghị cận lâm sàng

– BUN, Creatinin huyết thanh, Ion đồ, ECG, TPTNT, siêu âm thận

– CTM, XQ phổi

– Đường huyết, AST, ALT

XII. Kết quả cận lâm sàng

1. Suy thận cấp giai đoạn vô niệu N1:

	2/10	3/10	4/10	5/10
BUN	171	149		118	7-20	mg/dL
Creatinin	4.32	4.76		5.63	0,7-1,5	mg/dL
BUN/Creatinin (TTTC không quan tâm eGFR)	40	31		21
	Mẫu lấy trước chạy thận lần 1

→ Creatinin tăng cao trên ngưỡng bình thường chứng tỏ 1 tình trạng tổn thương thận. Chẩn đoán suy thận cấp bằng V nước tiểu từ sonde tiểu = 0.06 ml/kg/h . Sau 24h BUN, creatinin tăng không có ý nghĩa có thể do BN đã được chạy thận nhân tạo cấp cứu

Tỷ số BUN/creatinin>20→suy thận cấp trước thận. Sau chạy thận BUN/Creatinin vẫn >20 nên nghĩ vẫn có nguyên nhân trước thận tham gia và có thêm nguyên nhân tại thận

BUN>100 mg/dl→Chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu

ECG (2/10): Nhịp xoang

T cao, nhọn, đối xứng ở DII, DIII, aVR, aVF, V3-6

→Tăng K⁺ máu mức độ trung bình và có thể tăng tiếp vì tổn thương thận đang tiến triển→Cấp cứu và làm ngay ion đồ

Ion đồ:

	2/10	3/10	4/10
Na+	149	153	147	135-150	mmol/L
K+	7.8	6.1	5.1	3,5-5,5	mmol/L
CL-	102	111	108	98-106	mmol/L
Ca TP		1,75	1.6	2,2-2,6	mmol/L

→2/10: tăng K⁺ máu cấp cứu

3/10: đã chạy thận nhân tạo nhưng K⁺ máu tăng lại→nghĩ đến bn có YTNC: NT máu, toan chuyển hóa→đề nghị làm thêm CTM, khí máu động mạch.

Khí máu động mạch (3/10):

		Đơn vị
PAT.TEMP	37.0	C
Hb	14.5	g/dl
FIO2	21	%
pH	7.372
PCO2	35.6	mmHg
PO2	100	mmHg
pH(T)	7.372	mmHg
PCO2(T)	35.6	mmHg
HCO3	20.7	mmHg
BEb	-4.1	mmHg
BEecf	-4.8	mmHg
SBC	21.7	mmHg
%sO2c	97.6
A-aDO2	6	mmHg

→KMĐM làm sau chạy thận, HCO3- 20.7 mmHg nên nghĩ trước khi chạy thận HCO3- còn thấp hơn nghĩ đã có tình trạng toan chuyển hóa, đã cải thiện sau chạy thận.

2. Viêm phổi cộng đồng:

CTM:

	2/10	3/10	4/10	5/10	Trị số bình thường	Đơn vị
RBC	4.53	4.29		2.92	3,8-5,5	T/L
HGB	141	130		88	110-170	g/L
HCT	41.9	40.6		27.7	34-50	%
MCV	92.5	94.6		94.8	78-100	fL
MCH	31.1	30.3		30.0	24-33	Pg
MCHC	337	320		316	315-355	g/L
WBC	6.26	4.85		5.64	4-10	G/L
NEU	80.8	75.9		58.4		%
LYM	14.1	15.3		19.2		%
PLT	58	48		96	150-450	G/L

→ (2/10) Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

Dòng bạch cầu không tăng số lượng, nhưng %Neu tăng, phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN

Dòng tiểu cầu giảm rất thấp. Trên BN có nhiễm trùng nên nghĩ nhiễm trùng chưa ổn

X-quang phổi thẳng:

Dày xơ rải rác 1/3 trên 2 phổi

CRP: (3/10) 31.4 mg/dL

D-Dimer:

		Đơn vị
3/10	3310	Ng/ml	0-500
5/10	>10.000	Ng/ml	0-500

→ D-dimer tăng chứng tỏ cơ thể huy động hệ thống đông máu chống nhiễm trùng, nhiễm trùng này chưa ổn, cần tầm soát đường vào.

AST	28	5-49	U/L
ALT	87	9-48	U/L

→ Tổn thương gan do giảm máu tưới, thuốc, nhiễm trùng huyết?

XII. Chẩn đoán xác định:

Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi, theo dõi nguyên nhân nhiễm trùng chưa ổn, biến chứng tăng Kali máu -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Lão suy

XII. Điều trị

Vấn đề	Lâm sàng	Cận lâm sàng	Chẩn đoán	Mục tiêu điều trị	Chiến lược điều trị	Điều trị cụ thể	Kế hoạch theo dõi
1.Tăng K+ máu		ECG: T cao nhọn, đối xứng; K+ máu: 7.8 mEq/L	Tăng kali máu mức độ nặng	3,5-5 mmol/L. Bảo vệ tim mạch, đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT	1	Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p (không dùng Insulin trên BN đang suy kiệt) Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống Không dùng thuốc làm tăng Kali	Làm lại ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng. Chuẩn bị thận nhân tạo nếu K không hạ
2.Suy thận cấp trước thận	Dấu mất nước. Vô niệu hoàn toàn. Tri giác lơ mơ, tiếp xúc chậm. Nôn ói nhiều.	BUN: 171 mg/dl Creatinin: 4.32 mg/dl BUN/Creatinin =39	Suy thận cấp giai đoạn vô niệu hoàn toàn N1	Truyền dịch, tránh thiếu nước. Bổ sung dinh dưỡng. Xử lý các biến chứng. Theo dõi tiếp chức năng thận.	1	NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p Nuôi ăn qua sone mũi-dạ dày Tìm và điều trị nguyên nhân tại thận vì BN đã qua giai đoạn hoại tử ống thận cấp gây vô niệu	Theo dõi lượng nước tiểu/24h BUN, Creatinin máu mỗi ngày
3. Viêm phổi cộng đồng	Sốt trước NV. Xquang phổi tuyến trước có thâm nhiễm	CTM: %Neu: 80,8%. CRP: 31.4 mg/dl	Viêm phổi cộng đồng đã dùng Cefotaxim N4 có đáp ứng	Giải quyết ổ nhiễm trùng	2	Cấy máu Carbapenem Ciprofloxacin	Đánh giá lâm sàng mỗi ngày, làm lại CTM/48h
4. Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân					4		CTM/24h. Truyền Tiểu cầu đậm đặc nếu tiểu cầu<5000/mm3 hoặc lâm sàng gợi ý xuất huyết nguy hiểm.
5. Dinh dưỡng						Nuôi ăn theo chế độ dinh dưỡng qua sone mũi dạ dày. V dịch=nước tiểu+500, kèm chạy thận nhân tạo, 200ml mỗi 4-6h

• Điều trị cụ thể bước đầu:
• Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC
• Insulin Actrapid 10UI+Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p
• Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống
• NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p
• Hội chẩn thận nhân tạo
• Theo dõi: ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2 tiếng.

XIV. Tiên lượng

– Tiên lượng gần: trung bình do BN có suy thận cấp nguyên nhân trước thận và đáp ứng điều trị viêm phổi

– Tiên lượng xa: theo dõi chức năng thận sau hồi phục

Đọc tiếp