GoodDoctor®

Thẻ: bệnh án nội khoa

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – ĐỢT CẤP COPD – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA đợt cấp COPD Suy-tim Bs Hương

    ventolin

    Ko đau ngực

    Ko đau ngực

    không phù

    Bệnh nhân này không phù ->

    phải ghi nhận có phù hay ko

    trong bệnh sử quá trình

    bệnh

    khó thở mà nhịp thở chậm -> mệt

    cơ hô hấp ??

    4 năm nay bệnh nhân đã khó thở,

    từ đây có thể bệnh nhân có suy

    tim, copd -> đưa bệnh sử 4 năm

    lên bệnh sử

    -> những triệu chứng âm tính đáng giá phải đưa lên trên đây.

    Vd khi ghi bệnh nhân ho, có sốt +/-??

    Vd khó thở, có đau ngực +/-

    Yếu tố thúc đẩy suy tim

    • bệnh lý ngoài tim:
      • nhiễm trùng (hô hấp, tiểu (bệnh nhân nam lớn tuổi, có thể có sỏi, ttl-> phải khai thác tiêu dùng gắt buốt ? Tiền căn có sỏi? Phì đại tlt tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, ợ hơi ợ chua, tiêu phân như thế nào? lần ngày)
      • Thuyên tắc phổi: đau ngực (đưa lên trên chứ ko để trong quá trìn bệnh
    • Bệnh lý tại tim
      • Tăng huyết áp: bệnh nhân khó thở có đi kèm nhức đầu ?
      • Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ: Bệnh nhân ko đau ngực nhưng Bện nhân này lớn tuổi , có hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính oxy máu -> mất quân bình cung cầu)
      • Hcvc
      • Rối loạn nhịp : nghĩ là yếu tố thúc đẩy nếu có rl nhịp trước đây (vd nhĩ đáp ứng thất nhanh/ cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất/ bloc thất hoàn toàn)
    • Những yếu tố liên quan đến dùng thuốc( dùng thuốc ko đủ, bỏ thuốc, dù thêm thuốc khác), sinh hoạt, stress

    Vd bệnh nhân suy tim nếu dùng

      • kích thích beta -> tim đập nhanh -> suy tim nặng lên
      • ức chế beta liều quá nhiều cũng giảm co bóp -> suy tim nặng hơn
      • ức chế canxi non DHP (hen phế quản tránh dùng ức chế beta -> ứ canxi non DHP)-> cũng suy tim nặng hơn -> quá trình dùng như th nào?? Tăng giảm liều
      • corticoid, NSAID(thuốc giảm đau, nhiều bệnh nhân có nsaid thườn xuyên, trong khi đó corticoid bệnh nhân thường ít sử dụng thườn thủ đơn bác sĩ )-> ứ muối ứ nước, co thắt đm vào thận -> bệnh nh

    đau khớp ??

    chụp mạch vanh-> bệnh nhân khai -> chưa đủ tin cậy. Vd xơ vữa dưới <50%

    Bệnh lý mạch vành ko đồng nghĩa thiếu máu cục bộ. Thường hẹp trên 50% -> mất cân bằng cung cầu.

    -> nếu có sang thương mạch vành, chưa đủ 50% lúc bình thường chưa bị , nhưng nếu bệnh nhân có co thắt thêm, tăng gánh oxy -> mất quân bình Case này : mạch 156 -> tim phải nhanh hơn, do nhiều trg hợp tim bơm ra ko đủ để tạo áp lực có thể sờ mạch đc

    Trường hợp mạch ko nảy-> bệnh lý tim (lưu lượng máu ra ít -> Nhát bóp rỗng: tim bóp, mạch ko nảy-> mạch hụt vd ngoại tâm thu, rung nhĩ (nhát bóp của rung nhĩ cũng do nhanh nên tâm trương rút ngắn -> lưu lượng ít )

    Phải đưa đơn thuốc vào bệnh sử ->

    bệnh nhân có uống đúng thuốc, đủ

    thuốc hay ko ?? Liệu thuốc có liên

    quan đến đợt bệnh lần này hay ko

    • Seretide 25/250mcg
    • Ventolin 100mcg
      • Bệnh khớp, bệnh tiền liệt tuyến ??phải hỏi Đi tiểu dòng có nhỏ, có ngắt quãng -> gợi ý phì đại tlt
      • Bệnh thận-> Tiểu máu hay ko??

    -> câu này phải đưa lên bệnh sử , lần gần nhất nhập viện cách bao lâu ? Tình trạng 3 tháng nay như thế nào, có ổn ko (khó thở: bệnh nhân đi được bao nhiêu m? Đêm nằm ngủ được hay ko)

    Ko đưa lên cứ tưởng bệnh nhân bị bệnh 2 năm nay -> 3 ngày nay mới khó thở nhiều

    Uống rượu bia ít. Ko uống: là ko uống tí

    nào

    Harzer (-) nhưng tm cổ nổi (+) -> ko

    đồng nhất -> phải khám kĩ lại, nếu

    mơ hồ thì ghi mơ hồ

    Ko biến dạng

    Gia đình (cha mẹ, anh chị em) chưa ghi nhận các bệnh lý:

    • THA
    • ĐTĐ
    • Rllm
    • Lao phổi

    Nam , lớn tuổi, hút thuốc lá

    Xơ vữa mm: xe điếu ?? Dấu dật dây chuông ??

    Bệnh lý mm ngoại biên ??

    Ko đau ngực vẫn ko loại đc bệnh mạch vành -> thiếu máu cơ tim yên lặng. Nghĩ đến khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (lớn tuổi, đái tháo đường, thận mạn, tâm thần, lú lẫn của người già, tai biến mm não, các bl trí nhớ, ý thức khác… )

    Cô khám: Hôm nay nghe rale nổ ẩm 2 bên

    Cô khám

    • Bụng gõ hơi đục
    • Gan 2 cm dưới bờ sườn

    , bệnh cơ tim giãn nỡ

    VIÊM PHỔI

    Nhịp nhanh (mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn là nền) (M156l/ph)

    -> KO LOẠI TRỪ -> ĐƯA LÊN PHÂN

    BIỆT

    Bệnh nhân khai rung nhĩ -> mới có

    Nếu bệnh nhân ko khai -> ko để vào -> chỉ để “loạn nhịp hoàn toàn”

    Đợt cấp COPD- VPQ-Bệnh cơ tim giãn nở- suy tim- loạn nhịp hoàn toàn

      • Viêm phổi
      • Suy tim mất bù cấp
      • Bệnh tim thiếu máu cục bộ phải có
    • Đưa đợt cấp suy tim lên đầu.

    Cơn hen tim có thể có triệu chứng khò khè giống đợt cấp copd, hen?? Có rale nổ là doạ OAP

    (suy tim cấp của tha dễ ra, suy tim cấp doạ phù

    phổi do nmct khó ra)

    OAP: do

    1. Tăng tính thấm thành mạch: viêm phổi, ngộ độc khí
    2. Tăng áp lực thuỷ tĩnh

    Trên bệnh nhân này dễ vào phù phổi

    • Đợt cấp COPD
    • viêm phổi

    Suy tim cấp vốn nguy cấp hơn , khó xử trí hơn – > nên đưa vào đầu tiên

    YTTĐ

    nhiễm trùng

    Rl nhịp nhanh

    Có thể có hc vành cấp

    -> Khám tĩnh mạch chi dưới (cô khám có nổi vein) -> cũng là người già -> làm siêu âm doppler ko thừa i

    Tâm phế mạn đơn độc: dày nhiều

    Tâm phế mạn + bệnh cơ tim giãn nỡ -> suy tim P

    Trc đó chụp mạch vành (-)trong 2 năm bmv có thể tiến

    triển -> suy tim

    Rln có thể là nguyên nhân có thể là hậu

    quả -> chỉ nghĩ rln là nguyên nhân khi ko

    có nguyên nhân nào khác + kéo dài. Case

    này nghĩ rln là biến chứng

    Vd bệnh nhân có suy nút xoang bẩm sinh

    -> suy tim

    -> case này nghĩ nguyên nhân hàng đầu

    là bệnh cơ tim giãn nơ, thứ hai là mạch

    vàn

    -> làm dự trữ kiềm

    -> làm lại đường huyết đói, hbA1c

    -> làm lại mẫu 2

    ->phải làm TPTNT/ siêu âm bụng

    rối loạn dung nạp đường phân biệt Rối loạn đường huyết đói??

    -> suy thận 3B

    Nguyên nhân có thể nghĩ: suy tim -> giảm tưới máu kéo dài-> suy thận cấp ko hồi phục – > suy thận mạn. Ngoài ra có thể nghi ngờ bệnh thận trc đây-> điều tra thêm (tiểu máu, sỏi)

    R v6 bình thường phải lớn hơn Rv5 ->nghi tim to nên điện cực sai

    V5-6 -> mỏm tim trung đòn

    Case này mỏm tim đường trung đòn -> V7 (đường nách sau)-V8 (xương bả vai)

    -> sokolow lyon tính R cao nhất (có thể ở V7-V8)

    • Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
    • NTT thất nhanh
    • LBBB

    ST thay đổi ở v5,6 là thứ phát sau LBBB

    ST chênh xuống ở DII, DIII, avF-> có nghi ngờ

    Góc tâm hoành ko còn nhọn ->coi chừng dịch màng ngoài tim-> siêu am

    Men tim: case này ko làm

    • Nnt-proBNP -> suy tim cấp nếu

    giới hạn pro BNP quá cao

    (75t:1800), dưới 300 ko có ý

    nghĩa, ở giữa là vùng xám

    Suy thận cũng làm tăng pro BNP –

    > phải tính cao hơn, cỡ 2000

    • Tropinin

    EF :3 tháng trước 25% Ca này nặng-> có khi
    ko pb đợt cấp copd/
    đợt cấp suy tim

    Bệnh cơ tim giãn nỡ: ko thuốc điều

    trị

    -> tiêm TM 20mg 1 ống tĩnh mạch -> uống khi hết phù nhanh

    Ko cho ức chế beta trong giai đoạn này suy tim cấp, cho

    khi suy tim đc kiểm soát (bệnh nhân ko còn ứ dịch(ko xài

    furrosemide), ko khó thở khi nằm,… . Khi ổn định cho

    1/4 v-> sau đó nửa viên 1.25 -> chỉnh lại

    Bc 13K -> nên chích, tăng liều

    1g (liều 625mg : 500mg

    amoxcillin + 125 clavunic)

    Nếu bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh -> kiểm

    soát nhịp tim : digonxin -> chích -> sang uống

    Đánh liều cao r chỉnh xuống thấp

    Nguy cơ Suy thận lưu ý digoxin: dùng liều trung bình, bệnh nhân thiểu niệu-> BUN, crea, có thể do nồng độ digoxin trong máu, chỉnh liều dần dần

    Ca này ko loại thiếu máu cơ tim-> cho nitrate /

    artivastatin

    Đợt mất bù cấp suy tim -Đợt cấp COPD mức độ nặng nhóm D – VPQ – Cơ ti nỡ- Suy tim Nyha 3 giai đoạn C – bệnh tim thiếu máu cục bộ -rung nhĩ- BTM

    ức chế men chuyển – thụ thể tương đương. Tuy nhiên bệnh nhân này ho nhiều-> ức chế thụ thể cho chắc

    FDA : Valsartan , ECS: có thêm Lorsartan,

    candersartan

    Chú ý độ lọc cầu thận -> đánh giá lại cre, bun

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – HỞ VAN BA LÁ – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA HỞ VAN 3 LÁ BS HƯƠNG

     

    • Vì sao bệnh nhân được chẩn đoán suy tim vào 8 năm trước ?

    -> bệnh nhân có biểu hiện mệt, khó thở khi gắng sức

    • Uống thuốc này có đều ko (hết thuốc có đi khám ko hay tự đi mua thuốc lại)-> sao lại nhập viện nhiều như v)

    Có vàng da hay ko (bn tự nhận biết hoặc người thận nhận biết), do bn có tiền căn xơ gan

    Trong quá trình bệnh phải khai thác đủ

    • Tim/ ho hap : khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, ngất (bn loạn nhịp có thể có những cơn ngất)

    • Tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, vàng da, nước tiểu, ngứa, chán ăn, sụt cân, đầy bụng căng tức bụng, ợ hơi ợ chua (triệu chứng dạ dày)

    • Thận: nước tiểu (lượng nước tiểu? Màu sắc ? Có gắt buốt? Có bọt ? Dòng nước tiểu có yếu)

    Người suy tim mà có phù chân -> có khả năng suy tim phải

    Gan có -> hội chứng gan thận

    • THA, ĐTĐ, RLLM

    • Hen, copd, lao phổi

    • Tiền căn vàng mắt, vàng da, viêm dạ dày, xơ gan, viêm gan (siêu vi B,C)

    • Tiểu máu, tiểu sỏi, bệnh thận mạn

    • Đau khớp

    Rung miêu ở mỏm, bờ trái xương ức kls 4,5

    Mỏm tim KLS 6 + đường nách

    trước

    1. Khó thở cấp
    2. Hội chứng van tim
    3. Hội chứng suy tim
    4. Hội chứng 3 giảm
    5. Tiểu ít (phát sinh mới vào ngày thứ 4 sau nv)
    6. Gan to

    Rale nổ có thể do nhiễm trùng hoặc do suy tim. Ca này cô vẫn nghĩ

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá,

    nghi do hậu thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ ga

    thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ

    ghi)

    CĐPB

    • Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở v lá nghi do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
    • Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do thấp -theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)( này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)

    Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh

    Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp

    NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt đông dưới mức bình

    thường: sinh hoạt cá nhân (vd đi tắm)

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá, 3 lá ngh thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( d phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi) CĐPB

    • Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu (TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
    • Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do hậu th dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do thể bỏ không ghi)

    Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh lớn

    Xác định suy tim: tiêu chuẩn frammingham

    Phân độ

    • Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp ->NYHA 4

    NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt động dưới mức bình thường: sinh hoạt (vd đi tắm), hoặc đi bộ ngắn trong 20-100m

    • Giai đoạn C
    • Van tim
    • Bệnh mạch vành Yếu tố thúc đẩy
    • Ko tuân thủ điều trị
    • Thiếu máu
    • Hc vành cấp
    • Rôi loạn nhịp: rung nhi có thể có từ lâu -> nên ko kết luận+ nhip ca này Nếu nhịp >100 có thể noi yếu tố thúc đẩy là nhịp nhanh

    HC 3 giảm: gợi ý nhiều do suy tim. Tuy nhiên ko laoi trừ các nn hô hấp

    Gan to, chắc, sờ ko đau, tuy ko có hc suy tb gan + taltmc -> ko loại trừ do xơ g gan này có thể do

    Suy tim

    Rượu: thường gan ko teo

    Phù

    Xơ gan

    Suy tim

    Suy dinh dưỡng : bn thể trạng suy kiệt, ăn uống kém

    Giảm nhập

    Ca đã được chẩn đoán van tim năm

    49 t-> ko phù hợp thoái hoá

    Bệnh thận: bn này có tiểu ít. Ở đây không loại trừ nn do hội chứng gan tim thận

    Thiếu máu có thể do

    Xuất huyết: ko thấy tiêu phân đen, nôn ra máu, tiểu máu, máu bầm tro

    Tăng phá huỷ: thường do bệnh lý bẩm sinh Giảm sản xuất

    Giảm nhập: dinh dưỡng kém

    Xơ gan: ko tap được albumin

    Chưa kể suy tim -> giảm dòng máu tới ống tiêu hoá-> giảm tiêu h

    Âm thổi ổ van 2 lá

    Bệnh van của hau thấp, đặc điểm thường của hậu thấp Nhiều van

    Nam ưu thế hở van 2 lá, nữ ưu thế hẹp van 2 lá Bẩm sinh: ko nghĩ

    Thoái hoá: ko nghĩ do bn có bệnh van từ 49t

    Âm thổi ổ van 3 lá, ngoài do do hậu thấp, thoái hoá có thể có nn riêng như cop tuy nhiên ca này ko nghĩ các nn như copd

    Âm thổi ổ van đmp

    Hẹp van đmp: thường là bẩm sinh-> ít nghĩ Tang áp đmp

    Nguyên phát: thông liên nhĩ

    Thứ phát: từ trái lan ra

    Lưu ý: (Nếu P2 mạnh có thể tăng áp đmp, nếu P2 yếu trong hẹp van đm

    Phân biệt âm thổi cơ năng thực thể

    Cường độ: >=4/6 nghĩ nhiều thực thể

    Hướng lan

    Âm sắc: âm sắc thực thể cao, âm sắc cơ năng: trầm

    TC lâm sàng: vd hở van 3 lá thực thể kèm lớn thất P

    Thiếu máu, tiểu cầu giảm, INR -> xơ

    gan

    Glucose tăng: vừa có khả năng hạ đường huyết (ko có khả năng tích trữ đường) vừa dễ tăng đường huyết -> nên làm đường huyết đoi, hba1c

    Rối loạn đường trên bn xơ gan Billirubin tăng, albumin giảm -> xơ gan

    Ca này tăng 0.3 trong 4 ngày -> theo dõi lại kĩ creatinin trong 1,2 ngày sau-> theo dõi suy thận cấp

    NT proBNP: 5710

    Troponin T tăng : có thể do suy tim. Nên làm lại sau 3h để theo dõi nmct có thể có

    Tiểu protein đạm tăng. Tuy nhiên mới có 1 mẫu, cần đánh giá lại, đb nếu muốn đánh giá bệnh mạn tĩnh của thận Đam tăng

    Suy tim

    Nhiễm trùng tiểu

    Bệnh cầu thận

    Ở V5.V6 R nhỏ hơn S, sokolow lyon >11mm + trục lệch phải -> thất phả

    Trục 120 độ -> trùng DIII ->aVR vuông góc phải triệt tiêu

    T âm ở V6, ở đạo trình đơn đọc, nhưng ko laoi trừ T âm ở V7,V8-> ko lo trừ thiếu máu

    Ngoại tâm thu

    Nghĩ có

    thiếu máu cơ tim

    dày thất phải, trục lệch phải -> hở van 3 lá ưu thế -> bệnh

    lá là chính

    Block nhánh P

    Block nhánh P + lớn thất P

    Lớn thất P: phân biệt phì đại/ giãn

    Phì đại R>S lớn hơn 1

    Dãn

    Tăng gánh lưu lượng : block nhánh P, có lớn thất P -> coi chừng thông liên nhĩ

    Block nhánh phải có thể do thiếu máu cơ tim, nhồi máu c tim

    Q DIII -> hít sâu

    Bờ có thể 4 cung -> có thể có lớn nhĩ

    trái

    Góc khí quản rộng -> nhĩ trái lớn

    Tim to toàn bộ

    Nhĩ phải lớn, thất P: bờ tim P ra ngoài

    Trôi van 2 lá: lá van bật lên nhi trai-> thường do đứt đây chằng

    Hở van 3 lá nặng do dãn vòng van -> chỉ nghỉ cơ năng

    PAP: 71 mmHg

    Áp lực phổi cao có thể do suy tim. Tuy nhiên ca này lại ko suy tim dãn buồn thất)-> coi chừng có khả năng có bệnh lý tăng áp phổi n phát

    Khi bn suy tim có hở van 2 lá la nn chinh , giai đoạn đau EF lên cao (do lư máu lớn) , sau đó giảm dần -> EF<60 đã gọi là giảm EF r

    Suy tim P nặng: xài kháng

    aldosterone

    • Kháng kêt tập tiểu cầu
    • Artovastatin: 20mg hoặc 10mg (tại sao ko
    cho liều cao 40mg: bilan lipid ko cao?Ko có
    hcvc? Tổn thương gan ? Xơ gan (cholestrol
    thường ko cao do gan ko tổng hợp được) ->
    ko cho liều cao)
    -> theo dõi do bn có tiểu ít • Nitrate: bn ko còn đau ngực, tuy nhiên
    đang trong giai đoạn cấp -> vẫn xài. Chưa
    kể xơ gan -> có thể xài
    Loại nào: mo? Di? Tri?
    Xơ gan: nên dùng mono: isosorbid
    mononitrate (do nitrate chuyển hoá ở gan)
    CHADVAS: 3 điểm
    • Điều trị rung nhĩ: kháng đông ca này theo
    dõi xơ gan-> rl chức năng đông máu -> chưa
    xài
    Bn ổn định làm siêu âm thực quẩn (sa thành
    ngực ko thấy huyết khối) -> nếu có huyết
    khối phải đánh kháng đông cho bn
    • Kháng sinh: macrolide + betalactame
    • Aldactone: sợ tổn thương thận cấp
    • Furosemide
    • Bisoprolol
    • Captopril: liều thấp do sợ suy thận cấp
    (captopril là dạng hoạt động ko chuyển hoá
    tại gan -> cho tốt). Lisinopril cũng ko chuyển
    hoá qua gan

  • BỆNH ÁN CƠN HEN CẤP – HEN TẮC NGHẼN- ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ CKII Bùi Xuân Phúc Thực hiện bệnh án Nguyễn Đức Vượng Y2014

    Hỗ trợ thực hiện Phạm Thanh Duy Y2016

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    Đây là một ca khó thở cấp trên nền mạn

      1. Khó thở mạn:
        • Hen lâu năm, 10 năm nay có khó thở gắng sức nên cần phân biệt được bệnh nền hay nguyên nhân khó thở mạn là hen, copd, aco hay suy tim.
      2. Khó thở cấp:
        • Có nhiều nguyên nhân. Dùng HC nhiễm trùng hô hấp dưới để khu trú lại còn viêm phế quản cấp, viêm phổi, lao phổi.
        • Bệnh nhân lớn tuổi có khó thở cấp nên không loại được thuyên tắc phổi, suy tim cấp đồng mắc với các bệnh nhiễm trùng kể trên làm tình trạng khó thở nặng nề thêm.
    1. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Lê Thị M. H.

    Giới: Nữ

    Tuổi: 70 (1949)

    Nghề nghiệp: Nội trợ

    Địa chỉ: Gò Vấp TpHCM

    Ngày giờ nhập viện: 17h30 22-09-2019

    Số nhập viện: 55279

    Giường 38 Khoa Nội hô hấp BV Nhân dân Gia Định

    II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở

    1. BỆNH SỬ: Bệnh 7 ngày. Bệnh nhân là người khai bệnh.
      • Cách NV 7 ngày: Ban đêm, BN ho khan kèm hắt hơi chảy nước mắt nước mũi. Sau đó đột ngột khó thở thì thở ra, tăng khi nằm giảm khi ngồi, hết sau khi xịt 2 nhát Berodual.
      • Cách NV 5 ngày: Ho đàm vàng rải rác vài lần trong ngày, lượng 1 thìa cà phê kèm đau ngực 2 bên khi ho.
      • Cách NV 2 ngày: Còn ho đàm vàng như trên. Sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, vã mồ hôi. Khó thở liên tục 2 thì, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không đi lại được, nói được từng từ Nhập cấp cứu BV NDGĐ.
    • Tình trạng lúc NV: BN tỉnh tiếp xúc tốt. M 136 l/phút HA 120/70mmHg NĐ 400C NT 30l/phút SpO2 85% với khí trời. Tim đều, thở co kéo cơ liên sườn, phổi ran nổ 2 đáy phổi, bụng mềm.
    • Xử trí lúc NV: Thở Oxy cannula 2l/ph. Clarithromycin 0.5 g 1v (uống). Acetylcystein 0.2 g 2 gói x 2 (uống). Combivent 2.5/0.5 mg + NaCl 0.9% đủ 5ml x 3 phun khí dung. Chuyển khoa hô hấp.
    • Diễn tiễn sau NV 1 ngày: Giảm khó thở, còn ho khạc đàm vàng, còn sốt.
    • Trong quá trình bệnh: BN không hồi hộp, không đánh trống ngực, không nôn, không đau bụng. Tiểu 1-1.5L/ngày, nước tiểu vàng trong không gắt buốt, tiêu phân vàng đóng khuôn.

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa
      • Viêm mũi dị ứng từ nhỏ: Hay chảy nước mắt nước mũi, hắt hơi khi trời lạnh.
      • Hen 35 năm, chuyển COPD 3 năm nay (?) Thêm dấu (?) nghĩ là chưa rõ ràng.
        • Tiền căn này cần hỏi cả người nhà vì bệnh mãn quá lâu, đôi khi người bệnh không nhớ rõ. Chưa kể vô đang nặng, suy hô hấp giảm tưới mãu não lơ mơ hỏi sao ra.
        • Chẩn đoán hen năm 32 tuổi với các cơn khó thở thì thở ra kèm ho khan thường vào ban

    đêm khi trời lạnh, hết sau xịt thuốc không rõ loại, ngoài cơn sinh hoạt bình thường. BN chỉ khám và lấy thuốc khi có cơn khó thở. Hết thuốc, BN không tái khám.

        • Từ 32 tuổi tới nay, triệu chứng như thế nào. (1) Nếu triệu chứng y chang, khó thở cơn khi trời lạnh, ngoài cơn bình thường. 10 năm nay có khó thở khi gắn sức thì nghĩ là hen tắc nghẽn cố định nhiều hơn. (2) Nếu triệu chứng thay đổi theo hướng COPD như ho khạc đàm mạn hoặc ho khan liên tục, lại tiếp xúc khói thuốc đun bếp nhiều thì nghĩ trước đây hen giờ là COPD rồi (3) Nếu nó lưng chừng thì là ACO.
        • 10 năm nay, ngoài cơn BN vẫn khó thở khi đi bộ khoảng 1km. 5 năm nay, khó thở khi đi bộ khoảng 500m. 3 năm nay được chuyển chẩn đoán COPD. Hô hấp ký tháng 3 2019 ghi nhận FEV1/FVC pretest 0.57 postest 0.56, FEV1 pretest 0.44 postest 0.40, không đáp ứng test giãn phế quản. Tái khám tại BV quận Bình Thạnh, 1 năm nay dùng thuốc đều: Seretide 25/250mcg sáng 2 nhát chiều 2 nhát. Berodual 2 nhát khi nào khó thở.
        • Chưa ghi nhận đợt cấp trong năm qua. Trong 4 tuần trước đợt bệnh này: Có triệu chứng ban ngày 1 lần/tuần. Sử dụng thuốc cắt cơn 1 lần/tuần. Triệu chứng ban đêm 1 lần/tuần. Không giới hạn hoạt động cá nhân.
      • Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn mỡ máu.
      • Không khó thở khi nằm, nằm đầu cao 1 gối, không khó thở kịch phát về đêm: Nghĩ suy tim nên cần hỏi kỹ các tiền căn liên quan suy tim.
      • Không ợ hơi ợ chua, ngủ ngáy.
      • Không sụt cân gần đây, sốt về chiều, đổ mồ hôi trộm.
      • Không bất động 3 ngày gần đây, phẫu thuật 4 tuần gần đây, suy van TM chi dưới
    1. Ngoại khoa sản khoa
      • Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
      • PARA: 0000, mãn kinh năm 55 tuổi
    2. Thói quen dị ứng
      • Không hút thuốc lá (chủ động và thụ động). Không sử dụng rượu bia.
      • Cần hỏi kỹ tiền căn khói bếp. Nếu hỏi hiện tại dùng bếp gì thì BN auto nói bếp gas. Phải hỏi tiếp thế trước đây ngoài gas có đun gì khác không ? Biết đâu người ta đun bếp củi 30 năm rồi mới

    chuyển gas gần đây sao.

      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    1. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn hen, lao, copd, THA, ĐTĐ.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    7h ngày 23/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    Ngoài khó thở, ho đàm vàng, sốt với tính chất như trên, bệnh nhân không có than phiền gì thêm.

    • Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Khó thở, ho đàm vàng.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, tiêu ngày 1 lần phân màu vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong 1-1.5l/ngày.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt, không đau khớp, không giới hạn vận động, không yếu liệt chân tay.

    VI. KHÁM

    7h ngày 23/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    A. Tổng trạng

      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối.
      • Nặng 50kg Cao 1m52 BMI 21.64 kg/m2 (trung bình theo chuẩn Châu Á)
      • M 110 l/phút HA 120/70mmHg NĐ 39 độ C NT 24l/phút SpO2 95% với Oxy cannula 2l/ph.
      • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng. Họng không đỏ, amydan không sưng. Môi khô, lưỡi dơ.
      • Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    B. Khám vùng

    1. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Không có bệnh lý răng miệng, vùng hầu họng không thấy bất thường.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
    2. Ngực
      • Lồng ngực: Gù vẹo cột sống sang P, không lồng ngực hình hùng (phân biệt COPD nên ghi rõ ra) di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
      • Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy ổ đập bất thường trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 110l/ph, không có âm thổi tiếng tim bệnh lý.
      • Phổi: Thở đều 24l/ ph co kéo cơ liên sườn. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh đều. Gõ

    vang đều khắp 2 phổi. Rì rào phế nang đều khắp hai phế trường. Rale nổ cuối thì hít vào hai đáy phổi.

    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết, không vết rạn da
      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính. Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-)
    2. Tứ chi- Cơ xương khớp
      • Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường.
    3. Thần kinh
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN (1 ngày sau NV)

    Thi nhiều khả năng chỉ đọc từ tóm tắt do mỗi buổi có nhiều sinh viên. Thầy nói không được quá dài, cũng không được quá ngắn.

    Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 7 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Ho đàm vàng rải rác trong ngày, lượng 1 thìa cà phê, kèm đau ngực 2 bên khi ho.
      • Sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, vã mồ hôi.
      • Khó thở liên tục 2 thì, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không

    đi lại được, nói được từng từ.

    1. TCTT
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
      • Nặng 50kg Cao 1m52 BMI 21.64 kg/m2
      • Sinh hiệu lúc NV …. (Ca này có suy hô hấp nên ghi ra)
      • M 110 l/phút HA 120/70mmHg NĐ 39 độ C NT 24l/phút SpO2 95% với Oxy cannula 2l/ph.
      • Môi khô, lưỡi dơ.
      • Gù vẹo cột sống sang P, thở co kéo cơ liên sườn, gõ vang. Rale nổ cuối thì hít vào 2 đáy phổi.
    2. TC
      • Viêm mũi dị ứng từ nhỏ: Hay chảy nước mắt nước mũi, hắt hơi khi trời lạnh.
      • Hen 35 năm, chuyển COPD 3 năm nay (?)
        • Chẩn đoán hen năm 32 tuổi với các cơn khó thở thì thở ra kèm ho khan thường vào ban đêm khi trời lạnh, hết sau xịt thuốc không rõ loại, ngoài cơn sinh hoạt bình thường. BN chỉ khám và lấy thuốc khi có cơn khó thở. Hết thuốc, BN không tái khám.
        • 3 năm nay chuyển chẩn đoán COPD. Ngoài cơn, BN khó thở thì thở ra khi đi bộ khoảng 500m. Hô hấp ký tháng 3 2019 ghi nhận FEV1/FVC pretest 0.57 postest 0.56, FEV1 pretest 0.44 postest 0.40, không đáp ứng test giãn phế quản. Tái khám tại BV quận Bình Thạnh, 1 năm nay dùng thuốc đều: Seretide 25/250mcg sáng 2 nhát chiều 2 nhát. Berodual 2 nhát khi

    nào khó thở.

      • Chưa ghi nhận đợt cấp trong năm qua. Trong 4 tuần trước đợt bệnh này: Có triệu chứng ban ngày 1 lần/tuần. Sử dụng thuốc cắt cơn 1 lần/tuần. Triệu chứng ban đêm 1 lần/tuần. Không giới hạn hoạt động cá nhân.
    • Không khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm
    • Không THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu
    • Không ợ hơi ợ chua, ngủ ngáy. Không sụt cân gần đây, sốt về chiều, đổ mồ hôi trộm. Không Bất

    động 3 ngày gần đây, phẫu thuật 4 tuần gần đây, suy van TM chi dưới.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    • 1) Suy hô hấp
    • 2) Khó thở cấp / mạn
    • 3) HC nhiễm trùng hô hấp dưới
    • 4) Tiền căn: Hen 35 năm, COPD 3 năm (?). Viêm mũi dị ứng từ nhỏ.

    Thầy nói về đặt vấn đề

    1. Suy hô hấp và khó thở cấp thì nên chọn 1 trong 2
      • Suy hô hấp và khó thở cấp đều đi về 1 con đường. Đặt suy hô hấp thì thầy cô sẽ hỏi do nguyên nhân gì, ở đây là khó thở cấp. Khó thở cấp thì thầy cô hỏi có biến chứng suy hô hấp không. Như vậy chúng chồng lấp nhau. Ví dụ
      • Nếu nền COPD quá rõ thì nên đặt 1) Khó thở cấp và 2) Tiền căn: COPD
      • Nếu nền COPD chưa rõ, cần phân biệt khó thở mạn do nguyên nhân khác thì nên đặt 1) Khó thở cấp / mạn và 2) Tiền căn: COPD
    2. Vấn đề nào khi đặt ra thì cần giải quyết, cần cho ra chẩn đoán xác định và điều trị. Nếu vấn đề chưa rõ ràng thì cần có chẩn đoán phân biệt (?) Chỗ này mình hiểu là như vậy.
    3. Trên ca này đặt HC nhiễm trùng hô hấp là đúng
      • Nó giúp khu trú nguyên nhân khó thở cấp lại hơn. Cụ thể là viêm phế quản cấp, viêm phổi, lao phổi.
      • Không loại trừ đồng mắc thuyên tắc phổi / suy tim cấp với nhiễm trùng hô hấp dưới làm cho

    bệnh nhân khó thở do bệnh nhân lớn tuổi.

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết – Đợt cấp hen mức độ nặng

    – Suy hô hấp / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần – Viêm mũi dị ứng – Gù vẹo cột sống sang phải – Theo dõi ACO – Theo dõi suy tim. Không nên để dấu –

    Thầy nói về câu chẩn đoán

      • Câu chẩn đoán: Bệnh gì, mức độ nặng, nguyên nhân (hoặc yếu tố thúc đẩy), biến chứng, bệnh đi kèm
      • Vì vậy ca này nên là: Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố thúc đẩy viêm phổi, biến chứng suy hô hấp nhiễm trùng huyết / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần, viêm mũi dị ứng, gù vẹo cột sống sang phải, theo dõi ACO, theo dõi suy tim.
    1. Chẩn đoán phân biệt

    1) Lao phổi 2) Thuyên tắc phổi 3) Suy tim cấp

    X. BIỆN LUẬN

    1) Khó thở mạn.

    10 năm nay, ngoài cơn BN vẫn khó thở khi đi bộ khoảng 1km. 5 năm nay, khó thở khi đi bộ khoảng 500m nên nghĩ BN có khó thở mạn. Các nguyên nhân có thể có là:

    • Hen tắc nghẽn cố định
      • Tiền căn hen 38 năm, được chẩn đoán lúc trẻ, thường xuyên khó thở cơn vào ban đêm khi trời lạnh, hết sau xịt thuốc. Ngoài cơn bình thường. Nên nghĩ có hen.
      • 30 năm nay, triệu chứng khó thở cơn y chang, ngoài cơn bình thường. Không tiếp xúc khói bếp, khói thuốc lá. Không ho khạc đàm mạn. 10 năm nay, ngoài cơn khó thở nên nghĩ tắc nghẽn cố

    định.

      • Kiểm soát 1 phần do trong 4 tuần nay: Có triệu chứng ban đêm 1 lần/tuần.
      • Bậc điều trị: Bậc 4 do 1 năm nay bệnh nhân được điều trị với Seretide 25/250mcg và Berodual nhưng triệu chứng kiểm soát 1 phần.
      • Có yếu tố nguy cơ vào đợt cấp: FEV1 29/03 30% < 60%, VM dị ứng, trời lạnh.
      • Chưa ghi nhận nguy cơ tác dụng phụ của thuốc
      • Có bệnh đồng mắc: Viêm mũi dị ứng.
    • COPD: Ca này ít nghĩ do không tiếp xúc khói bếp, khói thuốc lá, không ho khạc đàm mạn. Hiện nay khó thở khi đi bộ 500m là mMRC 2, chưa nhập viện lần này vì đợt cấp là phân nhóm A mà lâm sàng bệnh nhân khó thở nặng, vô suy hô hấp nên không phù hợp.
    • Hen chồng lấp COPD (ACO): Khoảng 10 năm nay, ngoài cơn cũng khó thở. Khám lồng ngực gõ vang.

    Hô hấp ký tháng 03/19 ghi nhận tắc nghẽn sau test giãn phế quản nên không loại trừ Đo lại hô hấp ký khi bệnh ổn.

    • Suy tim: Bn lớn tuổi, khó thở với mức gắng sức giảm dần nên không loại trừ ECG, Xquang ngực

    thẳng.

    2. Khó thở cấp

    Đợt này BN khó thở liên tục 2 thì, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không đi lại được, nói được từng từ nên nghĩ có khó thở cấp. Nghĩ do các nguyên nhân sau

    2.1 Nguyên nhân hô hấp (HC nhiễm trùng hô hấp dưới)

    Đầu tiên, nghĩ khó thở cấp do các nguyên nhân trong nhóm nhiễm trùng hô hấp dưới. Đi biện luận HC NTHH dưới rõ ràng luôn. Cấp có viêm phế quản cấp, viêm phổi: Triệu chứng cấp, nhiễm trùng rõ ràng … Mạn có lao phổi, abces phổi: Triệu chứng từ từ cần thời gian, abces thì cần thời gian sốt có vài ngày không nghĩ, HC nhiễm lao không rõ nhưng không loại trừ vì VN là vùng dịch tễ.

    -Viêm phổi

    • Sốt 39˚C lạnh run vã mồ hôi, ho khạc đàm vàng, đau ngực kiểu màng phổi. Khám có môi khô lưỡi dơ, ran nổ 2 đáy phổi cuối thì hít vào Xquang ngực thẳng, CTM, CRP.
    • Cộng đồng: Không nhập viện trong tuần qua.
    • Tác nhân: Viêm phổi cộng đồng nghĩ S.pneu. Bệnh nhân có bệnh phổi mạn nên có thể là P.aeruginosae Soi cấy đàm và làm kháng sinh đồ
      • Mức độ nặng: Vì suy hô hấp, CURB65 2 điểm.
      • Biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết: Spo2 87% với khí trời, thở nhanh co kéo cơ liên

    sườn nghĩ có SHH KMĐM. Không loại TDMP lượng ít Xquang. Lúc NV có SIRs nên theo dõi nhiễm trùng huyết CTM, CRP, cấy máu.

    • Viêm phế quản cấp:
      • Đừng loại viêm phế quản cấp. Do tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi là Xquang,
      • Đôi khi mình khám lâm sàng mình nghĩ viêm phổi thật nhưng film Xquang về không thấy tổn thương. Như là ca này vô lâm sàng TCCN có sốt cao, đàm đục + TCTT có ran nổ nên hướng nhiều về viêm phổi. Nên biện luận thêm và ghi là không loại trừ viêm phế quản cấp. Ran nổ phổi còn có thể do nguyên nhân khác.
      • Ca này Xquang tổn thương đám mở nhỏ CT không thấy ghi gì gợi ý viêm phổi mà lại gợi ý dãn phế quản, có thể ran nổ là do dãn phế quản đó. Trong dãn phế quản có thể có ran kéo dài, mình không theo dõi bệnh nhân đó giờ nên không biết. Do đó lúc này với lâm sàng mình nghĩ viêm phổi là hợp lý nhưng vẫn để viêm phế quản là đường lui.
    • Đợt cấp hen:
      • Bn có khó thở, không giảm sau khi xịt Berodual 3 lần cách nhau 20 phút, khiến BN không đi lại được, nói được từng từ nên không loại trừ đây là đồng yếu tố gây khó thở trên bệnh nhân
      • Mức độ nặng: Nói được từng từ, nhịp thở lúc nhập viện 30 lần/phút, thở co kéo cơ liên sườn.
      • Yếu tố thúc đẩy: Nhiễm trùng hô hấp dưới, trời lạnh.
    • Lao phổi: BN không có HC nhiễm lao chung nhưng không loại trừ do Việt Nam là vùng dịch tễ

    Xquang, AFB đàm.

    2.2 Các nguyên nhân tim mạch

    Sau khi biện luận HC NTHH dưới thì vô biện luận khó thở cấp do các nguyên nhân tim mạch (thuyên tắc phổi, suy tim cấp) do không loại trừ được trên bệnh nhân lớn tuổi.

    • Thuyên tắc phổi: Điểm Well 1.5 < 4 nhưng trên BN lớn tuổi, có đau ngực, khó thở 2 thì đột ngột nên không loại trừ ECG, Xquang phổi.
    • Suy tim cấp: Đau ngực không điển hình nhưng trên BN lớn tuổi, có khó thở đột ngột, kèm tiền căn có

    khó thở khi gắng sức nên không loại trừ ECG, men tim. Đặt suy tim cấp là phù hợp.

    (1) Đúng ra suy tim cấp có 2 bệnh cảnh là OAP và Sốc tim

    (2) Do nguyên nhân gì ? Nghĩ từ suy tim mạn. Suy tim mạn có THA, BMV … thì tương ứng qua suy tim cấp có THA, HCVC.

    1. Suy hô hấp cấp: Nghĩ do các nguyên nhân đã biện luận ở trên

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    1. CLS chẩn đoán
      • Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, soi cấy đàm, cấy máu, KMĐM. AFB đàm
      • Hô hấp ký khi bệnh ổn
      • ECG, men tim
    1. CLS thường qui
      • TPTNT, Glucose AST ALT Bun Creatinine Ion đồ.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    Công thức máu CRP 22/09

    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    WBC 9.1 4-10K/ul MCV 92.7 80-100
    Neu% 88.0 40-77% MCH 31.3 26-34
    Nên ghi số
    thêm số
    tuyệt đối
    Lym% 4.9 16.0-44.0% MCHC 338 310-360
    Eos% 6.5 0.00-7.00% RDW 13.4 9.0-16.0
    Mono% 0.6 0-10% PLT 263 150-400
    Baso% 1.0 MPV 7.9
    RBC 4.16 3.9-5.4T/L @CRP 17.77 0-5
    Hgb 130 125-145g/L
    Hct 38.5 35-47%
    • CRP tăng 17.77: Phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tăng nhẹ, viêm phổi thường tăng cao 80-100 gì đó.
    • Tổng số lượng bạch cầu bình thường.

    Xquang ngực thẳng 22/09

    • Kết luận (hình phía dưới)
      • Suy tim: Bóng tim không to, không hình ảnh gợi ý lớn thất.
      • COPD: Hình ảnh ứ khí phế nang, khoang liên sườn dãn rộng ?
      • Thuyên tắc phổi: Hình tam giác ngược đỉnh hưởng về rốn phổi ?
      • Tổn thương xơ dạng đường rải rác 2 phổi, tập trung ở vùng 1/3 dưới phổi phải 1/3 trên phổi trái. Nghi dãn phế quản có tổn thương dạng đường ray chuỗi hạt gì không ?
      • Tổn thương dạng đám mờ 1/3 dưới phổi trái, xóa bờ tim trái, có tính hợp lưu có tính hệ thống.
      • Tù góc sườn hoành 2 bên. Theo dõi tràn dịch màng phổi lượng ít.

    Thầy nói thêm: CT và ECG là hai cận lâm sàng đi thi phải đọc vững. Đọc sai dễ rớt. Đọc thì nhớ nêu lên những dữ kiện giúp mình chẩn đoán.

    AFB đàm 23/09

    – Âm tính kết hợp Xquang không ghi nhận tổn thương hang lao Loại trừ Ít nghĩ lao ở BN này

    Soi cấy đàm 23/09

    • Đạt tiêu chuẩn với BC > 25 và biểu mô < 10
    • Cầu khuẩn gram dương dạng đôi 2+. Trực khuẩn gram âm 2+ Nghĩ nhiều S.pneu P.aeruginosae

    Cấy ra một con thì nghĩ nhiều chứ cấy ra hai con thì chắc không phải rồi ? Ở nước ngoài tin kết quả cấy chứ ở mình phải xem xét kỹ.

    Khí máu động mạch 22/09

    • Kết quả
      • pH=7.41 PaCO2 36.7 mmHg HCO3– 23.4 mmol/L
      • Na 140 mmol/L K 3.55 mmol/L Ca 1.11 mmol/L Cl 100 mmol/L
      • PaO2 58 mmHg, FiO2 28% với canula 2l/phút
      • pO2 (A) 211 mmHg pO2 (A-a) 153 mmHg pO2 (A/a) 27.6
    • Kết luận
      • Suy hô hấp giảm oxy máu mức độ nặng. Không rối loạn toan kiềm.
    • Đọc chi tiết

    Tình trạng oxy hóa máu:

        • PaO2 58 mmHg < 60 mmHg Suy hô hấp cấp dạng giảm oxy máu
        • PaO2/FiO2= 207 < 300: Giảm oxygen máu mức độ nặng.
        • PA-aO2= [FiO2x(PB-PH2O)-PaCO2/R]-PaO2 = 95.765 > 20: Nghĩ do shunt hoặc bất đối xứng V/Q. Phù hợp với sinh lý bệnh của viêm phổi. Thở Oxy rồi không tính cái này nữa.
      • Rối loạn toan-kiềm:
        • pH=7.41 trung tính. PaCO2 36.7 mmHg trong khoảng 35-45. HCO3– 23.4 trong khoảng 22-26

    BNP và Men tin 22/09

    • Kết quả
      • CKMB 25.16 > 25U/L, Troponin T 0.015 > 0.01 ng/ml
      • NTproBNP 759.9 > 125 pg/ml
    • Kết luận
      • Men tim tăng nhẹ nghĩ do tình trạng stress cấp. Ít nghĩ HCVC tại thời điểm đo.
      • NTproBNP không tăng. Kết hợp Xquang bóng tim không to nên ít nghĩ suy tim.

    ECG 22/09

    • Kết luận:
      • Nhịp nhanh xoang 124 lần / phút. Thầy đọc nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
      • Ngoại tâm thu trên thất ở DII. NTT nghĩa là ở đâu cũng có chứ ghi DII làm gì.
      • Trục lệch phải: DI âm, avF dương
      • Không lớn nhĩ, không lớn thất, không ST chênh lên
      • Block nhánh trái sau
      • T đảo ngược dẹt ở DII, DIII, V3456 nghĩ do nhịp nhanh hoặc có thiếu máu cơ tim ECG gắng sức khi bệnh ổn
      • QTc ngắn nghĩ do nhịp nhanh
      • Dạng S1Q3T3, nhịp nhanh xoang, trục P gợi ý thuyên tắc phổi Đề nghị CT-scan ngực có cản quang:
        • Gù vẹo cột sống sang P
        • Xơ dãn phế quản S5 phổi P. Dãn phế quản S8, S9 phổi T. Xác định chẩn đoán dãn phế quản.
        • Không hình ảnh gợi ý thuyên tắc Phổi. Loại trừ chẩn đoán Thuyên tắc phổi.

    Sinh hóa 22/09

    Chưa ghi nhận bất thường: Glucose 5.3 mmol/L Urea 4.7 mmol/L Creatinin 77.1 µmol/L Na 135.2 K 3.97 Cl 100.3 AST 33.5 ALT 14.2

    Hô hấp ký 26/09

    • Kết luận:
    • HC tắc nghẽn: FEV1/FVC trước test 0.59 sau test 0.57 < 0.7: Có HC tắc nghẽn và còn tắc nghẽn sau test giãn phế quản.
    • FEV1 FVC không tăng 12% hay 200ml: Không đáp ứng với test giãn phế quản. FEV1 trước test 0.41: Mức độ 4 theo ATS (?) Đọc theo cái ATS thì trước test, GOLD thì sau test. Chọn 1 cái và đọc theo cái

    đó chứ đừng đọc vừa trước test vừa sau test.

    • Kết hợp lâm sàng, tiền căn nghĩ nhiều hen tắc nghẽn cố định mức độ 4, theo dõi ACO. Đề nghị điều trị với ICS và đo lại hô hấp ký sau 4 tuần.
    • HC hạn chế: FVC 0.7 < 0.8 gợi ý HC hạn chế. Đề nghị phế thân ký lúc ổn định.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    XIII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng – Đợt cấp hen mức độ nặng – Suy hô hấp / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần – Viêm mũi dị ứng – Dãn phế quản – Gù vẹo cột sống sang phải – Theo dõi ACO – Theo dõi thiếu máu cơ tim.

    Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, biến chứng suy hô hấp / Hen tắc nghẽn cố định bậc 4 kiểm soát một phần theo dõi ACO, viêm mũi dị ứng, gù vẹo cột sống sang phải.

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    Chỗ này anh giảng chung, không sửa cụ thể.

    1. Điều trị có 3 thời điểm: Lúc cấp cứu, hiện tại, khi xuất viện. Đi thi thì chính là hiện tại, cần ghi vào bệnh án còn điều trị lúc cấp cứu và khi xuất viện thì sẽ vấn đáp.
    2. Chú ý thi phải hoàn chỉnh bệnh án hết phần điều trị, không hoàn chỉnh dễ rớt.
    3. Phân tích ca này
    Cơn hen cấp – Dãn phế quản:
    + SABA là chính. Thêm SAMA nếu nặng
    + Phun khí dung: đường nebulizer hoặc MDI. MDI thì cần bệnh nhân hợp tác
    nên nhập viện bệnh nặng ưu tiên dùng nebulizer.
    + Liều dùng: Dùng theo nhu cầu, lúc đầu 3 cữ mà chưa đỡ thì phun tiếp, tới khi
    nào ngộ độc thì thôi chứ giờ vô cơn cần cứu mnagj mà phun không hết thì phun
    tiếp chứ sao bây giờ.
    – Cor uống
    – Kháng sinh
    + Kháng sinh nên cho do có NTHH dưới
    + Chọn theo kinh nghiệm, thường sẽ đánh kháng sinh mạnh phủ những con
    nghi ngờ.
    + Sau đó có kháng sinh đồ. (1) Nếu LS không ổn thì chỉnh theo KS đồ (2) Nếu
    LS ổn thì có thể xuống bậc kháng sinh tránh nguy cơ kháng thuốc sau này.
    Chọn kháng sinh phổ hẹp hơn nhắm đúng con cấy dương tính. Tuy nhiên ở
    mình ít tin nên nếu LS ổn thì duy trì KS hiện dùng. Xuống thang là anh nói lý
    thuyết thêm cho biết.
    – Điều trị hỗ trợ: Thuốc ho, loãng đàm
    Bệnh nặng – Những ca có bệnh nặng cần đánh giá điều trị thêm ABC
    + A: Airway Có cần đặt nội khí quản không ?
    + B: Breathing Có cần thở máy không ? COPD thường cần thở máy không xâm lấn
    do thở máy xâm lấn có nguy cơ nghiện máy cao. Tuy nhiên ca nào quá nặng thì vẫn thở
    máy xâm lấn.
    + C: Circulation Sốc thì cần vận mạnh
    Xuất viện – Điều trị theo bậc, đánh giá bậc nào thì điều trị theo phác đồ bậc đó

    1. Điều trị cụ thể

    Đây là bệnh án gốc, anh không sửa cụ thể. Anh sửa như trên.

    1.1 Nội trú

    • Suy hô hấp
      • Mục tiêu: 94-98% do khí máu không tăng CO2.
      • Liều: Duy trì liều hiện tại do hiện tại SpO2 đạt 95% với 2l/ph qua cannula
      • Theo dõi: Nhịp thở, SpO2 mỗi ngày
    • Viêm phổi
      • Nhóm nội trú mức độ nặng nên dùng Macrolide phổi hợp -lactam phổ rộng trong 7-10 ngày.
      • Macrolide: Duy trì Clarithromycin (uống) từ lúc NV
      • -lactam khố rộng: Piperacillin/Tazobactam
      • Theo dõi lâm sàng sau 48h, đợi kết quả cấy: Cấy ra S.pneu và P.aeruginosae nên không cần đổi kháng sinh.
      • Chuyển đường uống khi hết sốt sau 24h và có khả năng uống được
      • Xem xét xuất viện khi lâm sàng ổn.
    • Đợt cấp hen:
      • Mức độ nặng nên ưu tiên thêm Ipratropium ngay sau SABA. Xem xét ICS liều cao

    1.2 Xuất viện

      • Viêm phổi: Chuyển đường uống, duy trì đủ ngày kháng sinh.
      • Điều trị hen nền bậc 4 do BN đang điều trị bậc 4 1 năm nay nhưng mới kiểm soát triệu chứng 1 phần
        • Kiểm soát bằng ICS-LABA liều trung bình
        • Cắt cơn bằng ICS-LABA liều thấp thêm SABA nếu cần.
      • Tái khám địa phương
        • Tiếp tục điều trị hen nền, đánh giá bậc theo đáp ứng điều trị
        • Theo dõi ACO: Điều trị với ICS sau 4 tuần, đo hô hấp ký khi bệnh ổn
        • Theo dõi thiếu máu cơ tim: ECG gắng sức khi bệnh ổn
    1. Nguyên tắc điều trị

    2.1 Nội trú

    • Thở oxy 2l/phút qua cannula
    • Tazopelin 4.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml x 4 TTM XXX giọt / phút
    • Clavidi 0.5g 1v x 2 (u)
    • Esomez 0.2g 2 gói x 2 (u)
    • Combivent 2.5/0.5 1 tép + NaCl 0.9% đủ 5 ml x 6 PKD
    • Chăm sóc cấp 2: Theo dõi M, HA, SpO2, nhiệt độ / 12h

    2.2 Xuất viện

    • Tiếp tục tái khám tại y tế địa phương
    • Amoxicillin 1g x 3 (u) cho đủ 7-10 ngày
    • Clavidi 0.5g 1v x 2 (u) cho đủ 7-10 ngày
    • Seretide (25mcg Salmeterol + 250mcg Fluticason) sáng 2 nhát chiều 2 nhát.
    • Berodual (0.05mg Fenoterol + 0.02mg Itratopium) 2 nhát khi nào khó thở.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Tiên lượng gần trung bình: Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân giảm khó thở, giảm ho đàm, còn sốt, spO2 95% với Oxy qua cannyla 2l/ph.
    • Tiên lượng xa trung bình: Bệnh nhân hen tắc nghẽn cố định, kiểm soát một phần, dãn phế quản.

    XVI. TƯ VẤN BỆNH NHÂN

    • Sử dụng thuốc đúng chỉ định: đúng cách, đủ liều, đủ thời gian.
    • Tái khám thường xuyên.

    Thành phố Hồ Chí Minh 01/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN HEN PHẾ QUẢN ĐÃ ĐƯỢC GIẢNG VIÊN SỬA – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    I) HÀNH CHÍNH:

    Họ tên bệnh nhân: Lê Thị Huệ. Giới: Nữ

    Tuổi: 68

    Nghề nghiệp: bán quán cơm

    Địa chỉ: quận Gò Vấp, TPHCM.

    Thời điểm nhập viện: 13h30 20/9/2019

    Giường 39, khoa Nội Hô Hấp, bệnh viện Nhân Dân Gia Định

    II) LÍ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

    1. BỆNH SỬ: khi đang ngủ mà khó thở thì rất lạ đối với 1 bệnh hen, chỉ phù hợp bệnh lý tim mạch, phải tìm dấu tiền triệu buổi chiều, ăn j k, thay đổi thời tiết, tìm yếu tố khởi phát

    Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị đau họng, sổ mũi, ho đàm lượng ít, trắng trong, nên ra tiệm thuốc tây mua thuốc uống (không rõ loại), uống xong các triệu chứng giảm nhe.

    Cách nhập viện 6 giờ, khi đang ngủ, bệnh nhân lên cơn khó thở, khó thở thì thở ra, liên tục, tăng dần, khó thở khiến bệnh nhân không đi lại được, phải ngồi để thở, bệnh nhân nói được cả câu, kèm theo đó bệnh nhân nặng ngực, khò khè, ho đàm tăng lên. Sau đó bệnh nhân xịt thuốc cắt cơn Ventolin 3 nhát thì khó thở có giảm nhưng vẫn còn nên bệnh nhân nhập viện bệnh viện quận Bình Thạnh, chẩn đoán hen phế quản – theo dõi HCVC, điều trị Solumedrol 40mg 1 ống TMC, Combivent, Pulmicort, sau đó được chuyển qua bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

    Khó thở phải ngồi => phải làm rõ có tiền căn tim mạch hay k. Sao tự nhiên suy tim mạn mà nó lên suy tim cấp, chỉ có thể là nhồi máu cơ tim => Tiền căn phải kể ra YTNC tim mạch, 13 cái.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1 l/ngày.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Sinh hiệu (bv Bình Thạnh):
      • Mạch: 112 l/phút.
      • HA: 140/80 mmHg.
      • Nhịp thở: 24 l/p
      • Nhiệt độ: 370C.
      • SpO2: 94%.
    • Khám: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Phổi rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường.

    Diễn tiến sau nhập viện: sau 3 ngày nhập viện, bệnh nhân đã giảm khó thở, vẫn còn ho đàm, ngoài ra không xuất hiện thêm triệu chứng gì khác.

    IV) TIỀN CĂN:

    1. Nội khoa:
      • Cách nhập viện 30 năm, được chẩn đoán hen phế quản ở bệnh viện NDGĐ, điều trị với Ventolin, không tái khám thường xuyên. Phải làm rõ có tiền căn COPD hay k (ho đàm mạn kéo dài, tuổi lớn, HTL, HHK, còn tiền căn hen thì phải ghi rõ nữa: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực hay k, ??? có đo HHK hay k, tiền căn gia đình có ai bệnh k?. Bị hen 30 năm thì phải lưu ý biến chứng, trong đó có biến chứng corticoid => phần khám phải kiếm ra triệu chứng: tay chân teo, bụng mỡ, gù trâu, tay bầm, ma bắn?, da mỏng.
      • Chưa từng nhập viện vì khó thở.
      • Bệnh nhân thường xuyên khó thở, khò khè mỗi khi trời mưa, hít khói bếp, khiêng đồ nặng. Sau đó xịt Ventolin thì giảm.
      • Trong 4 tuần trở lại đây, bệnh nhân:
        1. Có sử dụng thuốc giảm triệu chứng >2 l/tuần. >2l là bao nhiêu lần o Có triệu chứng vào ban ngày >2 l/tuần.

    o Không giới hạn hoạt động do hen.

    o Không có triệu chứng ban đêm (trừ đợt bệnh này) bình thường BN làm việc j thì bây giờ có tiếp tục làm việc đó k, có giới hạn hoạt động hay k thì phải so sánh với chính người đó, chứ k phải chuẩn do mình tạo ra

      • Cách nhập viện 6 tháng, được chẩn đoán THA tại bệnh viện Bình Thạnh, điều trị với Amlodipin 5mg, tuân thủ điều trị, HA bình thường 120-130, HA cao nhất

    160.

      • Không ghi nhận tiền căn chàm, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, ĐTĐ, lao phổi. ĐTĐ và lao phổi phải sắp xếp cho nó gọn gàng
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
    2. Dị ứng:
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, lông chó mèo.
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.
      • Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân không HTL, không uống rượu bia
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h 23/9/2019)
      1. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.
      2. Hô hấp: hết khó thở, còn ho đàm.
      3. Tiêu hóa: không đau bụng, không ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn
      4. Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng bình thường
      5. Thần kinh – cơ xương khớp: không đau, không giới hạn vận động

    VI) KHÁM: (7h 23/9/2019)

    1. Tổng trạng:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Chi ấm, mạch rõ.
      • Không co kéo cơ hô hấp phụ
      • Sinh hiệu:
          1. Mạch: 90 l/p. o HA: 130/80.

    o Nhịp thở: 20 l/p.

    o Nhiệt độ: 370C o SpO2 95%.

        • Chiều cao: 1.48m, CN 47kg -> BMI = 21.45 (thể trạng trung bình)
        • Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
        • Không phù.
    1. Khám vùng:
      1. Đầu – mặt – cổ:
        • Cân đối
        • Họng sạch, môi không khô, lưỡi không dơ
        • Khí quản không lệch
        • Hạch ngoại vi không sờ chạm
    1. Lồng ngực:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
      • Không vết thương, không u, không sẹo.
      • Khoang liên sườn không giãn.
      • Tim:
      1. Mỏm tim ở KLS V x ĐTĐ (T), diện đập 1 x 2 cm2.
      2. Không ổ đập bất thường, Harzer (-)
      3. T1, T2 đều, tần số 90 lần/phút, không âm thổi
    • Phổi:
      1. Rung thanh đều 2 bên.
    1. Gõ trong khắp phổi
    2. Ran ngáy, ran rít khắp 2 phế trường
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo.
      • Bụng mềm, không điểm đau, gõ trong
      • Gan, lách, thận không sờ chạm
    4. Thần kinh – cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
      • Không giới hạn vận động khớp.

    VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 2 ngày, ghi nhận:

    • TCCN:
    1. Đau họng, sổ mũi, ho khạc đàm trắng trong tăng dần.
      1. Khó thở thì thở ra, liên tục, đáp ứng kém với thuốc dãn phế quản.
      2. Khò khè.
    • TCTT:
      1. Sinh hiệu lúc nhập viện:
        • Mạch: 112 l/phút.
        • HA: 140/80 mmHg.
        • Nhịp thở: 24 l/p
        • Nhiệt độ: 370C.
        • SpO2: 94%.
    1. Rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường.
    • Tiền căn: hen, THA.

    VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ:

      1. Khó thở cấp.
      2. Tiền căn: hen, THA.

    IX) CHẨN ĐOÁN:

    CĐXĐ: Cơn hen cấp mức độ trung bình, YTTĐ nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng/Hen không kiểm soát triệu chứng/ Tăng Huyết Áp/ Theo dõi hội chứng vành cấp.

    CĐPB: Hội chứng vành cấp/ Tăng Huyết Áp

    CĐPB: Thuyên tắc phổi/ Tăng Huyết Áp

    1. BIỆN LUẬN: cái j k nghĩ thì k cần bỏ vô, đi thi viết k kịp đâu.
      1. Khó thở cấp: các nguyên nhân gây khó thở cấp trên bệnh nhân này: Do phổi:
        • Đợt cấp hen phế quản: bệnh nhân có tiền triệu như đau họng, sổ mũi, sau đó bệnh nhân khó thở thì thở ra, tăng dần, kèm nặng ngực, khò khè, ngoài cơn bệnh nhân bình thường, khám phổi có rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường, bệnh nhân có tiền căn hen 30 năm trước, nên nghĩ nhiều bệnh cảnh đợt cấp hen phế quản.
        • Đợt cấp COPD: bệnh nhân không ho khạc đàm mạn vào buổi sáng, không khó thở trường diễn, chỉ khó thở khi gặp thời tiết lạnh, hoặc khi làm việc gắng sức, sau đó xịt Ventolin thì hết triệu chứng nên ít nghĩ COPD.
        • Viêm phổi: bệnh nhân có ho đàm trắng trong, tăng dần, kèm khó thở, tuy không sốt nhưng không loại trừ, đề nghị X Quang ngực thẳng,

    CTM, CRP.

        • Thuyên tắc phổi: bệnh nhân có khó thở kèm nặng ngực, thuyên tắc phổi cần được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân khó thở nào => đề nghị

    D-Dimer.

        • Tràn khí màng phổi: lúc nhập viện khám không có hội chứng TKMP nên không nghĩ, đề nghị X Quang ngực kiểm tra.
        • Dị vật đường thở: không nghĩ do bệnh nhân không có hội chứng xâm nhập.

    Do tim:

    • Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có khó thở kèm cảm giác nặng ngực, khám tim không ghi nhận bất thường, tuy nhiên ở người lớn tuổi, hội chứng vành cấp chỉ biểu hiện duy nhất bằng triệu chứng khó thở => đề nghị đo ECG, động học CKMB, troponin.
    • Chèn ép tim cấp: bệnh nhân không có tụt huyết áp, không tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim không mờ nên không nghĩ.

    Biện luận hen:

    • Độ nặng cơn hen: mức độ trung bình, vì bệnh nhân khó thở phải ngồi, có

    sinh hiệu lúc nhập viện là M: 112 l/p, SpO2 94%.

    • Yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng hô hấp: trước đó bệnh nhân có tiền triệu như đau họng, ho đàm, sổ mũi nên nghĩ nhiều.
    • Biến chứng:
    1. Cấp:
      • Suy hô hấp cấp: SpO2 của BN lúc nhập viện là 94%, bệnh nhân không có dấu chứng của tăng CO2 máu như da đỏ, run rẩy, lơ mơ nên ít nghĩ suy hô hấp => đề nghị KMĐM.
      • TKMP: khám không có hội chứng TKMP nên không nghĩ, đề

    nghị X Quang phổi.

      1. Mạn:
        • Xẹp phổi: khám phổi không có hội chứng đông đặc nên không nghĩ.
        • Bệnh tâm phế: khám không có dấu Harzer, không có dấu nảy trước ngực, không TMCN, không phù chân nên ít nghĩ => đề nghị ECG.
        • Đa hồng cầu: bệnh nhân không nhức đầu, không chóng mặt, da niêm không đỏ sậm nên không nghĩ.
    • Bệnh đồng mắc: hiện tại không ghi nhận các bệnh như viêm mũi dị ứng, GERD, ngưng thở khi ngủ, béo phì, lo âu, trầm cảm trên bệnh nhân này.
    • Mức độ kiểm soát: hen không kiểm soát triệu chứng vì bệnh nhân có:
      1. Xài thuốc kiểm soát triệu chứng >2 lần/tuần.
      2. Có triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần. o Có triệu chứng ban đêm.
    • Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen khi vào đợt cấp: để sẵn đó, giám khảo hỏi thì trả lời, k cần viết vô B.A
    1. Không dùng ICS: có.
    2. Vấn đề tâm thần – kinh: không
    3. Tiền căn từng nhập ICU vì hen hoặc có 1 cơn hen nặng trong vòng

    12 tháng qua: không.

    1. OCS: không dùng.
    2. Không tuân thủ kế hoạch điều trị: không.
      1. Thất bại với điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó: không. => có 1 yếu tố nguy cơ tử vong khi vào đợt cấp.
    • Yếu tố phức tạp:
      1. Sốc phản vệ: HA không tụt nên không nghĩ.
    1. Viêm phổi: đề nghị X Quang phổi.
      1. Xẹp phổi, TKMP: đề nghị X Quang phổi.

    XI) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. CLS chẩn đoán: KMĐM, Hô hấp ký, X-quang ngực thẳng, ECG, D-Dimer,

    CRP..

    1. CLS thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, Ure, Creatinin HT,

    TPTNT, Troponin T, CKMB.

    XII) KẾT QUẢ CLS:

    1)CTM:

    Kết quả 20/09 Khoảng tham khảo
    WBC 12.32 4-10K/μL
    NEU% 90.6 40-70%
    LYM% 4.8 16-44%
    MONO% 3.6 0-10%
    EOS% 0.0 0-7%
    BASO% 0.2 0-1%
    IG% 0.8 0-1%
    NEU 11.16 2-7.5K/μL
    LYM 0.59 1-3.5K/μL
    MONO 0.44 0-1 K/μL
    EOS 0.00 0-0.6K/μL
    BASO 0.03 0-0.1K/μL
    IG# 0.10 0-0.1K/μL
    RBC 5.24 Nữ:3.9-5.4T/L
    HGB 102 Nữ:125-145g/L
    HCT 0.327 0.35-0.47L/l
    MCV 62.4 80-100fL
    MCH 19.5 26-34pg
    MCHC 312 310-360g/L
    RDW 15.6 9-16%CV
    NRBC% 0 0.0-1.0/100WBC
    NRBC# 0 0.00-0.06K/μL
    PLT 495 150-400Giga/L
    MPV 9.2 6-12fL

    WBC tăng, Neu% tăng, chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng. Nhiễm trùng ở đâu ra, viêm phế quản hay viêm phổi?, phải ghi ra.

    Không tăng Eos

    HGB 102 g/L, MCV giảm, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt => đề nghị làm Fe huyết thanh, Ferritin huyết thanh, TPTNT, tìm máu ẩn trong phân để chẩn đoán nguyên nhân

    2)TPTNT:

    Kết quả 21/09 Khoảng tham khảo
    Ery Negative Negative,≤10Ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,≤ 7μmol/L
    Bilirubin Negative Negative,<3.4μmol/L
    Nitrite Negative Negative
    Ketones Trace Negative,<0.5mmol/L
    Protein 1.0 Negative,<0.1g/L
    Glucose Negative Normal,<1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G(tỷ trọng) 1.025 1.000-1.025
    Leukocytes Negative Negative:<10Leu/μl
    Color Yellow Pale yellow

    TPTNT có protein 1+, có thể dương tính giả do tiểu đạm tư thế hoặc khi BN gắng sức, đề nghị làm lại TPTNT, nếu vẫn còn tiểu đạm thì làm đạm niệu 24h hoặc tỉ số protein/creatinin.

    3) Sinh hóa máu:

    Kết quả 20/09 20/09 23/09 Khoảng tham
    (8h30) (16h47) (13h35) chiếu
    Ure 2.61 3.9 1.7-8.3
    mmol/L
    Creatinin 60 84.8 Nữ(NL):44-88
    μmol/
    eGFR(MDRD 86.34 61.56 >=60ml/phút/1
    ) .73m2
    Natri 136.4 137.2 137.7 135-
    145mmol/L
    Kali 3.23 2.94 4.91 3.5-5.0mmol/L
    Cloride 99.2 98.8 105.4 97-111mmol/L
    TSH 0.316 NL:0.27-
    4.78μIU/mL
    T4 total 8.73 NL:4.5-12μg/d
    AST(SGOT) 26 21.6 Nữ: ≤31U/L
    ALT(SGPT) 7.6 7.7 Nữ:≤31 U/L
    CRP 43.58 NL:0-5 mg/L
    8h30 20/9 (làm ở 11h06 20/9 (BVBT)
    BVBT)
    CK-MB 13 36 0-24U/L
    Troponin I 0.095 0.088 0-0.06ng/ml

    Creatinin tăng 0,28 mg/dL từ 8h30 đến 16h47 ngày 20/9 => đề nghị làm lại Creatinin sau 24-48h để theo dõi tình trạng suy thận cấp.

    CK-MB có tăng, nhưng tăng không quá 3 lần giá trị bình thường => không có ý nghĩa. Nhưng Troponin I lúc 0h là 0,095 >0,052ng/ml, sau 1h có giảm => theo dõi thêm, làm lại men tim, ECG sau 1h.

    CRP tăng => phù hợp tình trạng nhiễm trùng.

    4)Hô hấp ký:

    https://www.facebook.com/vuongyds

    Đọc kết quả HHK: chỉ cần ghi là đạt đc tiêu chuẩn chấp nhận đc và lặp lại đc => đến lúc thi giám khảo hỏi thì mình bắn ra.

    • Tiêu chuẩn chấp nhận được:
      • Bất đầu tốt (thể tích ngoại suy < 150 ml FVC).
      • Không nhiễu (không ho, không rò khí, không đóng nắp thanh môn,..)
      • T/gian thở ra (biểu đồ dưới) ≥6s (6 ô)
    • Tiêu chuẩn lặp lại: sai biệt giữa 2 FVC lớn nhất <150ml, sai biệt giữa 2 FEV1 lớn nhất <150ml => thỏa tiêu chuẩn lặp lại.
    • Phân tích HHK:
    1. FEV1/FVC pre = 0.66 = LLN, FVC<LLN, SVC <LLN => bệnh

    nhân vừa có HC tắc nghẽn, vừa có HC hạn chế.

    1. Phân độ mức độ tắc nghẽn: FEV1 post test = 63% => tắc nghẽn mức độ vừa.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. FVC sau test DPQ tăng 16% và 200ml => không đáp ứng với test

    DPQ

    => bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của hen, HHK có hội chứng tắc nghẽn, đáp ứng với test DPQ => chẩn đoán xác định là hen.

    5)Siêu âm tim (23/09/2019):

    Các buồng tim không lớn.

      • Không dịch màng ngoài tim.
      • Không rối loạn vận động vùng.
      • Hở van 2 lá nhẹ,VC<3mm.
      • Hở van 3 lá nhẹ VC<3mm.Áp lực ĐMP không tăng(PAPs=30mmHg)
      • Các chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn EF=76%,EF(SP4)=76%
    1. ECG:

    • Nhịp :
      • DII có sóng P, sóng P (+) ở DII, aVF, (-) ở aVR, tỉ lệ giữa sóng P và QRS là 1:1 => nhịp xoang.
    • Nhịp đều tần số 106 l/ph.
    • Trục điện tim: trung gian
    • Sóng P (DII) biên độ< 2,5mm, thời gian 0.12s -> không lớn nhĩ
    • QRS (DII) thời gian: 0,08s (bình thường)
      • Tiêu chẩn Sokolow- Lyon: SV1+RV5= 28 mm, RV1+ SV5= 5 mm -> không lớn thất
    • Không có sóng Q hoại tử ở các chuyển đạo.
    • Đoạn ST : Không ghi nhận ST chênh lên ở các chuyển đạo
    • QTc (DII ) = QT/√RR = 0.44s.

    => ECG chưa ghi nhận bất thường.

    7) X Quang phổi: 20/9/2019.

    Tia cứng: thấy được đốt sống sau bóng tim

    1. Tư thế: đứng do góc hợp bởi thân đốt sống và gai đốt sống C7 có hình dấu ^, 2 xương bả vai không thấy rõ, có bóng hơi dạ dày
    2. Hít vào đủ sâu: 9 xương sườn sau nằm trên cơ hoành.
    3. Cân đối: do cột sống thẳng, chia lồng ngực thành 2 phần bằng nhau
    4. Mô mềm: không thấy tràn khí dưới da, không u, không abcess dưới da
    5. Xương: không gãy xương, không biến dạng xương: đòn, bả vai, cột sốt, sườn
    1. Vòm hoành: vòm hoành trái thấp hơn vòm hoành phải <1,5cm- 2cm, góc sườn hoành nhọn
    2. Trung thất

    Bóng tim không to, chỉ số tim – lồng ngực : <0.5 Động mạch chủ: không có ảnh bất thường. e) Nhu mô phổi:

    Phế trường: không có tổn thương tiến triển.

    =>chưa phát hiện bất thường trên X Quang ngực thẳng.

    XIII) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ trung bình, YTTĐ nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng/ Hen không kiểm soát – có nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai – có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định – không có nguy cơ tác dụng phụ của thuốc/ Tăng huyết áp.

    XIV) Điều trị:

    Điều trị cấp cứu:

    • Có cần oxy hay k => ghi là: BN này vô, k có thiếu oxy nên e k cho thở oxy.
    • Dùng dãn PQ thế nào, tại sao dùng combivent, có thể dùng ventolin đc k?
    • Dùng corticoid toàn thân ra sao, nếu đang bị ĐTĐ, ĐH cao quá, HA lớn quá, thì chưa cần corticoid toàn thân, nên thay bằng corticoid PKD
    • Điều trị yếu tố thúc đẩy thế nào, ca này có phải do NT hay k, phải nói rõ ra Điều trị hiện tại:
      • Solumedrol 40mg 1 ống TMC.
      • Combivent 2,5ml + NaCl 0.9% đủ 5ml, PKD mỗi 6h.
      • Augmentin 625mg 1v x 2(u) S,C.
      • Amlodipine 5mg 1v (u).
      • Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h.

    Điều trị sau xuất viện: tại sao dùng symbicort , phải nói điều trị step mấy

    • Symbicort Turbuhaler (xịt) 1 nhát x 2 (S, C), súc họng sau xịt.
    • Kiểm tra, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình xịt định liều đúng cách.
    • Dặn dò, giải thích rõ để tăng khả năng tuân thủ điều trị.
    • Tránh tiếp xúc với dị nguyên..

    XV) Tiên lượng:

    • Nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai: o Hen không kiểm soát: có

    o Không tuân thủ điều trị: không

    o Tăng eosinophil máu: không

    o FEV1 < 60% pred: không

    o Có 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua: không

    o Tiền căn NV ICU/NKQ vì cơn hen cấp: không

    o Không dùng ICS: có

    o Lạm dụng SABA >1 hộp 200 nhát/tháng: không

    o Bệnh đồng mắc: tăng huyết áp

    o Tâm thần kinh – thai kỳ: không

    => có nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai.

    • Nguy cơ tắc nghẽn dòng khí cố định: o Không dùng ICS: có

    o HTL, hóa chất, ô nhiễm: có, hay tiếp xúc với bếp củi.

    o FEV1 thấp từ đầu: không.

    => có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định.

    ● Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

    1. Dùng ICS mạnh, kéo dài: không o Dùng OCS thường xuyên: không

    o Dùng kèm thuốc ức chế P450 (Ritonavir, Ketoconazole,

    Itraconazole): không.

    =>không có nguy cơ mắc tác dụng phụ của thuốc.

    Điều trị hen:

    • Có cần dùng oxy hay k?
    • Có cần dùng corticoid toàn thân hay k? Những trường hợp nào mình cần lưu ý khi dùng cor toàn thân: khi BN có nhiễm lao, THA, XHTH, loét dd-tt
    • Dãn PQ: dùng cường beta2 giao cảm đc r, v khi nào dùng cường beta2 + anticholinergic? => khi nó khó thở nhiều, còn k thì dùng ventolin đc r, nhưng nếu dùng ventolin r mà k đáp ứng thì mới dùng combivent.

    o Dùng bao nhiêu lần? => 3 lần, cách nhau 20p, sau đó đánh giá lại, nếu BN ổn rồi thì cứ mỗi 4-6h phun lại 1 lần cho đến khi BN ra hẳn cơn hen cấp. Khi nào gọi là ra hẳn cơn hen cấp? => khi nhu cầu dùng thuốc cắt cơn <1 lần/24h.

    • BN này ở nhà chỉ dùng ventolin, v là điều trị k phù hợp => phải khởi động bằng step 3, step 3 là ICS và LABA, liều thấp => dùng symbicort 1 nhát x 2, 1 nhát khi khó thở nữa.
    • Sử dụng dụng cụ thế nào?
    • Nếu BN chưa có tiền căn hen, mà bây giờ cđxđ là đợt cấp hen mức độ nặng (vô bệnh viện) thì điều trị thế nào? => khởi đầu ở step 3. Còn nếu đã điều trị mà vẫn vô đợt cấp thì tăng thêm 1 step nữa. Còn nếu BN chỉ tái khám tại phòng khám (đợt cấp trung bình or nhẹ k cần nhập viện) thì dùng step 2 là đc r.
    • Nếu 1 bệnh nhân vừa có hen vừa có COPD thì tiếp cận như hen, sau đó thêm thuốc tùy theo triệu chứng BN, khởi là ICS + LABA, nếu k hết thì thêm LAMA.
    • Phân loại ACO: có kiểm soát chưa (theo hen), nhóm nào (theo COPD).
    • Step 2 thường là ICS thôi. Formoterol thật ra là RABA: vừa nhanh vừa dài.
    • 5 câu hỏi cần trả lời trước khi quyết định tăng liều điều trị: bàn tay 5 ngón:

    o Chẩn đoán có đúng hay k?

    o K tuân thủ điều trị, sử dụng sai cách?

    o Xung quanh nhiều khói thuốc lá, nhà máy xí nghiệp, sử dụng NSAIDs, ăn thức ăn dị ứng

    o Có bệnh đồng mắc, suy tim

    o Hen qua trung gian BC đa nhân trung tính, hen qua vừa eos và neu (thế giới muôn màu?)

    • Khi nào tăng bậc ngắn ngày? => khi hen đang ks trở thành hen không ks, thì khi đó tăng liều ICS lên gấp 4 lần, trong 7-14 ngày. Khi yếu tố thúc đẩy rõ ràng.
    • Khi nào tăng bậc dài hạn? => khi nền tảng viêm k đc khống chế tốt, bệnh nền k đc khống chế tốt, k có YTTĐ nhưng cứ nhập viện liên tục, thì phải tăng dài hạn, 3 tháng, sau đó đánh giá lại, r hạ bậc

  • BỆNH ÁN VIÊM PHỔI ĐÃ ĐƯỢC GIẢNG VIÊN SỬA – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

    Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Tiến sĩ Lê Khắc Bảo

    Thực hiện bệnh án Lê Nguyễn Diễm Quỳnh, Phạm Thị

    Oanh, Mai Vũ Gia Bảo Y2014. Ghi chú bình luận

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    Thầy bắt đầu sửa từ phần tóm tắt bệnh án. Cuối buổi thầy nhận xét đây là một ca khó, còn nhiều điều khúc mắc. Mình điều trị vấn đề hiện tại và gửi các đồng nghiệp thận, tim mạch theo dõi tiếp.

    I. HÀNH CHÍNH:

      • Họ và tên: Trần Thị Thảo V.
      • Tuổi: 24
      • Giới: Nữ
      • Nghề nghiệp: Nội trợ
      • Địa chỉ: Bình Thạnh Tp.HCM
      • Ngày giờ nhập viện: 20h50 ngày 23/9/2019
      • Giường: 5 – Phòng 401 – Khoa Hô hấp BV NDGĐ

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: HO RA MÁU

    1. BỆNH SỬ:
      • Bệnh nhân (BN) là người trực tiếp khai bệnh.
      • Cách nhập viện 1 tuần, BN thấy khó thở, tăng khi làm việc nặng và khi nằm, giảm khi ngồi, khó thở cả 2 thì, ban đêm phải kê thêm 1-2 gối để ngủ. Khó thở ngày càng nặng dần, đến lúc nhập viện BN chỉ nói được từng cụm từ.
      • Cách nhập viện 5 ngày, BN đau ngực sau xương ức âm ỉ cả ngày, tăng sau khi ăn no hay khi cử động mạnh, không lan, không tư thể giảm đau, không ợ hơi ợ chua. BN đau ngực kéo dài đến lúc nhập viện.
      • Cách nhập viện 3 ngày: BN thấy chân phù, mặt phù, nặng mí mắt mỗi sáng thức dậy, không sưng nóng đỏ đau vùng phù, vẫn còn đến lúc nhập viện.
    • Cách nhập viện 2 ngày: BN sốt cao 40oC, cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, kéo dài đến sáng hôm sau thì đi khám BV NDGĐ, chẩn đoán không rõ, được cho thuốc hạ sốt, điều trị ngoại trú. Cả ngày đó BN vẫn còn sốt với tính chất tương tự, giảm sau khi uống thuốc nhưng sốt lại ngay. Đến chiều BN xuất hiện ho, ban đầu có đàm trắng trong, sau đó ho ra đàm trong lẫn máu hồng, không máu cục, không có máu vấy quanh đàm, khoảng 1 muỗng cà phê/lần, ho 3-4 lần,đau nhói cả 2 bên ngực khi ho khám BVNDGĐ.
    • Trong quá trình bệnh, BN không hắt hơi sổ mũi nghẹt mũi, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau bụng, không buồn nôn/nôn, đi tiêu phần vàng đóng khuôn không nhầy máu, tiểu bình thường khoảng 1 lít/ngày, nước tiểu vàng trong, không chảy máu răng hay chảy máu mũi, ăn uống kém, thay đổi cân nặng không rõ.
    • Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc được.
    Sinh hiệu: Mạch: 128 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmHg
    Nhịp thở: 32 lần/phút Nhiệt độ: 38.20C
    SpO2 87% với khí trời
    • Diễn tiến sau nhập viện: BN nằm viện 10 ngày.
      • Được thở oxy cả ngày trong 3 ngày đầu, giảm dần trong 3 ngày tiếp theo rồi ngừng hẳn.
      • Hết sốt, hết phù, sau 3 ngày. Chuyển sang ho đàm trắng trong sau 3 ngày, hết ho đàm sau 2 ngày tiếp theo. Hết đau ngực sau 4 ngày. Khó thở giảm dần sau nhập viện và hết sau 8 ngày.

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:
      • Chưa khi nhận tiền căn đau ngực hay phù tương tự trước đây.
      • 4 năm trước: BN khó thở khi làm việc nặng, khi đi lại nhiều kèm tê châm chích các đầu chi khám BVNDGĐ được chẩn đoán hạ Canxi máu, điều trị ngoại trú 1 tuần không rõ loại. Sau đó BN vẫn có khó thở như trên nhưng cường

    độ nhẹ hơn, đã hết 1 năm trước.

      • Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, lao phổi, hen, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận-tiết niệu, rối loạn đông máu.
      • PARA: 1001, sinh mổ 2 năm trước. Còn kinh, kinh nguyệt đều, kinh chót ngày 25/8/2019.
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật khác.
      • Không uống rượu bia, không hút thuốc lá. Gia đình có chồng hút thuốc lá 1 gói/ngày, BN trực tiếp hít khói thuốc lá, kéo dài 3 năm nay.
      • Dị ứng với thuốc giảm đau không rõ loại (Hậu sản truyền thuốc giảm đau xuất hiện ngứa, khó thở nên ngưng thuốc). Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn.
    1. Gia đình:
      • Người thân không ai có triệu chứng tương tự.
      • Chưa ghi nhận người thân, hàng xóm mắc Lao phổi.
      • Chưa ghi nhận tiền căn ung thư phổi, ung thư phế quản, rối loạn đông máu.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

    • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: không ho, không khó thở.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, đi tiêu bình thường phân vàng đóng khuôn.
    • Thận-tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong lượng 1 lít/ngày.
    • Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không giới hạn vận động.

    VI. KHÁM: 7h30 ngày 3/10/2019

    1. Tổng trạng:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 2 gối.
      • Nặng 68kg; Cao 1m60; BMI = 26.56 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)

    – Sinh hiệu: Mạch: 80 l/phút

    Huyết áp: 100/70mmHg

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Nhịp thở: 20l/phút

      • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
      • Không phù, không xuất huyết dưới da.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    1. Khám vùng:

    a/ Đầu mặt cổ:

    • Cân đối, không biến dạng, không u sẹo.
    • Họng không đỏ, amydan không sưng. Môi không khô, lưỡi sạch.
    • Không tĩnh mạch cổ nổi.
    • Khí quản không lệch, tuyến giáp không to.

    b/ Ngực:

    • Cân đối, di động đều khi thở. Không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
    • Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy ổ đập bất thường

    trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 80l/ph, không có âm thổi, không tiếng tim bệnh lý.

    • Phổi: Thở đều 20l/phút không co kéo cơ liên sườn. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh bình thường 2 bên phổi, gõ trong 2 bên phổi, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran.

    c/ Bụng:

    • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết, không vết rạn da.
    • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính.
    • Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).

    d/ Cơ xương khớp: Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường.

    e/ Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Khi đi thi chiến trường chính là phần tóm tắt bệnh án vì mỗi ca thầy cô chấm nhiều sinh viên, đôi khi không có đủ thời gian nghe hết cả bệnh án nên bắt đầu buổi thi bằng việc đọc tóm tắt bệnh án.

    Điều tiên quyết là ghi những nội dung đắt giá giúp định hướng chẩn đoán và xử trí,

    1. là giúp chẩn đoán bệnh, 2 là giúp loại trừ bệnh. Còn những cái lưng chừng thì không cần đưa vô. Cái nào không cần thiết râu ria thì mạnh dạn bỏ đi. Tổng cả bệnh án 4 trang thôi thi mới viết kịp chứ. Thầy sẽ phân tích mẫu ca này.

    Đây là kết quả tóm tắt mẫu của thầy, bên dưới là phân tích chi tiết.

    Bệnh nhân nữ 24 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh 1 tuần, ghi nhận:

    TCCN: – Đau ngực sau xương ức, tăng khi ho và thay đổi tư thế

      • Khó thở khi nằm khi gắng sức, ngày nv chỉ được nói từng từ
      • Sốt 2 ngày, 40 độ lạnh run
    • Ho đàm trong lẫn máu hồng
    • Phù toàn thân

    TCCT:

    • Sinh hiệu lúc NV: Mạch: 128 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmH Nhịp thở: 32 lần/phút Nhiệt độ: 38.20 SpO2 87% với khí trời
    • Khám lúc nhập viện: Thi cứ hỏi, nếu các triệu chứng đó thực sự cần thiết thầy cô sẽ cho. Ca này hỏi cô coi lúc nv có phù không do bệnh sử

    không rõ ràng, nay khám thì không còn nữa.

    • Sinh hiệu lúc khám: Mạch: 80 l/phút Huyết áp: 100/70mmHg Nhịp thở: 20l/phút Nhiệt độ: 37 độ C
    • BMI = 26.56 kg/m2 (Béo phì độ 1 chuẩn Châu Á) khi bn hết phù
    • Không ói ra máu, không đi cầu phân đen, không chảy máu cam chảy máu mũi.

    Tiền căn:

    • Hạ canxi máu 4 năm trước. Khó thở nhẹ mãn tính trong 3 năm, hết cách đây 1 năm.

    Thầy phân tích cách viết tóm tắt bệnh án

    1. Triệu chứng cơ năng

    Triệu chứng thì có nhiều tính chất nhưng cái nào quyết định chẩn đoán trong ca này thì mới ghi vô tóm tắt, râu ria thì bỏ.

    1. Đau ngực
      • Bệnh sử ghi cách nhập viện 5 ngày, BN đau ngực sau xương ức âm ỉ cả ngày, tăng sau khi ăn no hay khi cử động mạnh, không lan, không tư thể giảm đau, không ợ hơi ợ chua. BN đau ngực kéo dài đến lúc nhập viện.
        • Sau xương ức: gợi ý cơ quan tổn thương phổi, thực quản, tim
        • Tăng khi ho và thay đổi tư thế: tổn thương này có tính thay đổi khi di động gợi ý do màng phổi
        • Ợ hơi ợ chua không cần do có ợ hơi ợ chua nghĩ gerd nhưng không có cũng chẳng loại trừ được
      • Tóm lại còn: Đau ngực sau xương ức, tăng khi ho và thay đổi tư thế
    2. Khó thở
      • Bệnh sử ghi cách nhập viện 1 tuần, BN thấy khó thở, tăng khi làm việc

    nặng và khi nằm, giảm khi ngồi, khó thở cả 2 thì, ban đêm phải kê thêm 1-2 gối để ngủ. Khó thở ngày càng nặng dần, đến lúc nhập viện BN chỉ nói được từng cụm từ.

      • Khó thở khi nằm, khi gắng sức: Gợi ý nguyên nhân tim mạch
      • Nói từng từ: mức độ nặng rồi đó nha, suy hô hấp tới nơi rồi, phải cấp cứu ngay. Tương tự như triệu chứng ở trên, nếu mức độ nặng thì phải ghi ra vì nặng dự dỗi là mạch vành rồi đó.
    • Tóm lại: Khó thở khi nằm khi gắng sức, ngày nv chỉ được nói từng từ

    3) Sốt

    • Bệnh sử ghi Cách nhập viện 2 ngày: BN sốt cao 40oC, cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, kéo dài đến sáng hôm sau thì đi khám BV NDGĐ, chẩn đoán không

    rõ, được cho thuốc hạ sốt, điều trị ngoại trú. Cả ngày đó BN vẫn còn sốt với tính chất tương tự, giảm sau khi uống thuốc nhưng sốt lại ngay

        • Sốt 2 ngày: Cấp tính gợi ý nguyên nhân cấp tính
        • Sốt 40 độ: Sốt cao chứ không phải nhẹ nhàng
        • Lạnh run: Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng
        • Sốt không giảm sau thuốc hạ sốt: Không định hướn gì nên bỏ đi
      • Tóm lại: Sốt 2 ngày, 40 độ, lạnh run
    1. Ho đàm trong lẫn máu hồng
    2. Phù toàn thân

    II. Triệu chứng thực thể

    Nghe xong triệu chứng cơ năng là một cô gái 24 tuổi, phù toàn thân, khó thở khi nằm khi gắng sức, 2 hôm nay sốt ho khạc đàm máu rồi nhập viện. Nghĩ bệnh do hai cơ quan tim mạch và hô hấp. Khám và tiền căn cần làm rõ ra.

    1) Triệu chứng khi nhập viện

    – Khi đi thi em nghĩ triệu chứng quan trọng thì hỏi thầy cô lúc nhập viện

    triệu chứng đó không. Ví dụ: Thưa thầy, có một số triệu chứng lúc nhập viện giúp cho chẩn đoán của em, em muốn hỏi khi nhập viện có phù không, có ran nổ không … Hiện tại em gặp bệnh nhân không có gì thì khó chẩn đoán.

      • Nếu hợp lý thầy cô sẽ cho, đánh giá kiến thức của em chứ ai đánh đố em. Còn nếu thầy cô không cho thì em cứ nói khi nhập viện cần chú ý những triệu chứng như vậy.
      • Khi nhập viện ca này có phù thì ngoài nthh dưới phải thêm 1 nhánh chẩn đoán bệnh khác nữa chứ mình nthh dưới đâu có phù.
    1. Tình trạng hiện tại
      • Sinh hiệu bình thường thì không cần ghi vô. Giúp tóm tắt sắc nét hơn
      • Ghi triệu chứng âm tính quan trọng như ói máu, xhth, chảy máu cam máu mũi vô.
    2. Tiền căn
      • Hạ canci máy đâu liên quan đợt bệnh lần này lắm
        • Nhiều khi nữ trẻ hay có. Nhất là mấy cô tiểu thư, lâu lâu khó thở mệt thở nhanh nông gây kiềm hô hấp nên chuyển canxi từ dạng tự do sang dạng liên kết (làm hạ canxi máu tự do) gây triệu chứng co tay co chân này nọ ….
        • Khó thở cái lấy chồng tự dưng hết, mục đích thu hút đối phương thành công rồi nên tự hết các em thấy hay không. Nên có thể bỏ luôn cái tiền căn này để bệnh án tập trung hơn
      • Tuy nhiên nếu mà khó thở diễn tiến gắng sức giảm dần, không hết, có khó thở kịch phát về đêm gợi ý tim mạch thì phải dữ lại.
    3. Thầy nói thêm về lý do nhập viện
    • Ca này LDNV ghi ho ra máu mà đọc tóm tắt thấy ho ra máu có tí xíu. Cần hỏi lại. Bạn trình nói sốt cao đi khám bs dặn không hết thì nhập viện, về tới nhà ho ra máu nên nhập viện sớm luôn LDNV là sốt + ho ra máu.
    • Trình muốn điểm cao phải có hook, LDNV với tóm tắt bệnh án phải ăn nhập với nhau thì người nghe sẽ hứng thú hơn chứ tự dưng nhập viện ho ra máu mà tóm tắt nghe ho ra máu có tí xíu, không ho ộc ra máu, huyết áp tụt mạch nhanh gì cả cũng mất hứng.

    VIII. ĐẮT VẤN ĐỀ:

    1. Suy hô hấp cấp
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
    3. Ho ra máu
    4. Phù toàn thân

    IX. CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN:

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi cộng đồng nặng biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết – Theo dõi viêm cầu thận cấp Theo dõi suy tim – Béo phì độ I.
    2. Chẩn đoán phân biệt: Lao phổi

    Ung thư phổi / ung thư phế quản

    Ho ra máu do bệnh lý tự miễn

    Hội chứng thận hư

    Chẩn đoán sơ bộ:

      • Bệnh sử nthh dưới kèm khó thở phù. Mình viêm phổi chưa giải quyết được nên cần có thêm bệnh nền khác.

    -Với các dữ kiện vừa nghe theo dõi suy tim là hợp lý nhất

      • Bệnh sử phải có tiểu máu, tiểu ít, tiểu bọt gì thì mới nghĩ tới viêm cầu thận cấp được chứ. Ca này thực tế CLS sau đó có tiểu máu tiểu đạm thì mới nghĩ tới chẩn đoán viêm cầu thận. Còn chỉ lâm sàng như nãy giờ, ghi nghĩ viêm cầu thận cấp là không thực tế.
    1. BIỆN LUẬN:

    Điều đau đơn là biết mà vô thi không kịp rồi rớt. Vậy nên đi thi cần ghi sao cho ngắn gọn mà vẫn rõ ràng. Thầy thích biện luận tổng hợp cũng vì lý do này. Không chỉ cho thi cử mà còn cho thực hành lâm sàng thực tế.

    • Phần này hiện còn nhiều tranh cãi. Chương trình cũ thì đúng là thầy cô có nhiều phong cách biện luận khác nhau. Chương trình mới thì có checklist hướng về chuẩn hóa.
    • Thầy thì thích biện luận tổng hợp các vấn đề cùng một lúc để đưa ra những chẩn đoán gần nhất. Cũng có thầy cô thích biện luận theo từng vấn đề một

    để không bỏ sót bệnh … Các em làm cách nào cũng được, miễn là chẩn

    đoán tốt và không bỏ xót. Thầy không sửa biện luận của bạn mà giảng luôn khúc này theo phong cách tổng hợp.

    Bệnh nhân có sốt, khó thở, ho đàm máu, phù toàn thân. Thường do các nguyên nhân như sau:

        • HC NTHH dưới: Viêm phổi là hàng đầu, phân biệt với lao phổi
        • Tuy nhiên cả hai chẩn đoán viêm phổi và lao phổi đều không có phù rồi khó thở nằm như bệnh sử mô tả nên cần chẩn đoán nền có hay không có suy tim

    Cả thể có 4 cái chẩn đoán như sau Viêm phổi hoặc Lao phổi / Có hoặc không có suy tim.

    1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:
      • BN có sốt cao lạnh run vã mồ hôi, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ho khạc đàm trong 1 tuần nay. Lúc NV, BN có mạch 128 lần/phút, nhiệt độ 39oC nghĩ nhiều BN có HC nhiễm trùng hô hấp dưới.
      • Các nguyên nhân thường gặp là:

    a.Viêm phế quản cấp: BN không có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên, đau ngực ở BN có tính chất đau kiểu màng phổi, không phải đau ran cả ngực, bệnh cảnh nặng SpO2 87% với khí trời ít nghĩ.

    1. Viêm phổi: BN có đau ngực kiểu màng phổi, sốt cao lạnh run, ho khạc đàm nghĩ nhiều đề nghị: X-quang ngực thẳng, CTM, CRP, Procalcitonin, XN

    đàm: nhuộm soi, cấy, kháng sinh đồ.

      • BN không nhập viện trong 1 tuần trước đó Viêm phổi cộng đồng.
      • Mức độ: nhịp thở lúc nhập viện là 32 lần/phút, SpO2 87% với khí trời mức độ nặng.
      • Biến chứng:
        • Suy hô hấp: SpO2 87% với khí trời lúc nhâp viện, nghĩ nhiều có suy hô hấp cấp KMĐM
        • Nhiễm trùng huyết: BN có SIRS nghi ngờ có nhiễm trùng huyết đề nghị cấy máu.
        • Tràn dịch, tràn mủ màng phổi: đề nghị: X-quang ngực thẳng.
    1. Áp-xe phổi: BN không mệt mỏi, sụt cân, sốt kéo dài nhiều tuần trước NV, không khạc đàm ủ hôi thối hay ộc máu ít nghĩ.
      1. Lao phổi: BN không sốt về chiều, sụt cân không rõ, bệnh chỉ mới 1 tuần. Tuy nhiên không loại trừ Đề nghị: AFB đàm 2 mẫu.
    1. Suy hô hấp cấp:
      • Lâm sàng bệnh nhân có khó thở nhiều, thở co kéo cơ liên sườn, nói từng cụm từ, SpO2 87% với khí trời gợi ý có suy hô hấp cấp.
      • Ngoài những nguyên nhân đã biện luận trên, các nguyên nhân còn lại có thể là:
        • Suy tim trái / Hẹp van 2 lá: BN không có khó thở khi gắng sức ngày càng tăng dần, không khó thở khi nằm, không khó thở kích phát về đêm, khám tim chưa ghi nhận tim to dãn, không âm thổi loại trừ bằng siêu âm tim.
        • Thuyên tắc phổi: BN không bất động lâu dài, không tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu, khám không có huyết khối TM chi dưới ít nghĩ.
    2. Ho ra máu:
    • Nghĩ có ho ra máu: Ho đàm lẫn máu đỏ tươi, máu nhiều hơn đàm. Trước đó không có chảy máu chân răng,chảy máu mũi,buồn nôn,nôn,không lẫn thức ăn nên nghĩ nhiều là ho ra máu thật sự.
    • Lượng ít: Một thìa café mỗi lần khoảng 3-4 lần / ngày < 100ml/ngày.
    • Ngừng diễn tiến: hiện không còn ho đàm lẫn máu
    • Biến chứng thiếu máu: không nghĩ vì ho ra máu lượng ít.
    • Nguyên nhân có thể trên BN này: (ngoại trừ các bệnh đã biện luận ở trên)

    a/ U bướu (phổi/phế quản): tổng trạng BN không suy kiệt, không đau ngực hay khó thở trước đó đề nghị X-quang ngực thẳng, nội soi phế quản, CT scan ngực không cản quang.

    b/ Dãn phế quản: BN không nhiễm trùng hô hấp dưới tái đi tái lại, tiền căn không Lao phổi, không ho khạc đàm mủ hôi thối ít nghĩ.

    c/ Bất thường đông máu: BN không có chảy máu bất thường ở cơ quan khác, không rong kinh, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học ít nghĩ.

    d/ Bệnh tự miễn (lupus đỏ, Goodpasture): bệnh sử không đau sưng khớp,

    tiểu máu hay phát ban da tuy nhiên không thể loại trừ, đề nghị: TPTNT, anti-dsDNA, ANA tìm bệnh tự miễn.

    1. Phù:
      • Trước nhập viện BN thấy phù 2 chân, phù mặt và nặng mí mắt vào buổi sáng

    nghĩ có phù toàn thân.

      • Các nguyên nhân phù toàn thân:

    a/ Suy tim: ít nghĩ, đã biện luận.

    b/ Xơ gan: BN không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không hội chứng suy tế bào gan ít nghĩ.

    c/ Thận:

    • VCTC: đặc điểm phù của BN phù hợp, tuy nhiên BN không tiểu ít, không tăng huyết áp, tiểu máu chưa xác định được đề nghị TPTNT.
    • HCTH: BN chỉ phù nhẹ, không tiểu bọt đề nghị TPTNT.
    • STM giai đoạn cuối: chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận trước đây, không THA, không ĐTĐ ít nghĩ, đề nghị siêu âm bụng, Creatinin HT, eGFR.
    • Suy thận cấp: ít nghĩ.

    d/ Suy dinh dưỡng: không nghĩ vì BN béo phì độ I.

    XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. Cận lâm sàng chẩn đoán:

    X-quang ngực thẳng CTM, CRP, procalcitonin

    Đàm: nhuộm soi, cấy, kháng sinh đồ, AFB đàm 2 mẫu KMĐM, cấy máu

    Nội soi phế quản, CT scan ngực, siêu âm tim TPTNT, anti-dsDNA, ANA

    Siêu âm bụng, Creatinin huyết thanh, eGFR

    1. CLS thường quy: Đường huyết, Sinh hóa máu, Ion đồ, AST ALT, ECG, đông máu.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    Bàn về CLS

      • Trong mục CLS thầy cũng thích phân tích theo định hướng bệnh. Ví dụ viêm phổi thì xquang thế nào, CTM có gì, CRP ra sao, cấy đàm có ra con gì không … Nhưng trình bày theo từng CLS vầy cũng được.
      • Đi thi bốc vô trại hô hấp là chính thì cần đọc kỹ 4 cls xquang, hô hấp ký, dịch màng phổi, khí máu động mạch. Đọc đầy đủ như checklist y4 mới.
    1. Công thức máu – CRP:
    9h30 23/09 8h 26/09
    **WBC 6.9 3.2 4.0-10.0 K/µL
    Neu% 78.1 52.8 40-77%
    Lym% 9.1 38.8 16-44%
    Mono% 9.9 7.5 0-10%
    Eos% 2.3 0.3 0-7%
    Baso% 0.6 0.3 0-1%
    IG% 0.3 0-1%
    Neu 5.4 1.69 2-7.5 K/µL
    Lym 0.6 1.24 1-3.5 K/µL
    Mono 0.7 0.24 0-1 K/µL
    Eso 0.2 0.01 0-6 K/µL
    Baso 0.0 0.01 0-0.1 K/µL
    IG# 0.09 0.01 0-1
    **RBC 3.57 3.45 3.6-5.5 T/l
    Hgb 105 99 140-160 g/l
    Hct 0.315 0.302 0.35-0.47 L/l
    MCV 88.2 87.5 80-100 fL
    MCH 29.4 28.7 26-34 pg
    MCHC 333 328 310-360 pg
    RDW 12.9 12.9 9-16 % CV
    **PLT 179 135 150-400 Giga/l
    MPV 9.4 6-12 fL

    24/9 CRP: 64.37 mg/L

    26/9 CRP: 40.51 mg/L

    • Ngày NV, bạch cầu không tăng, không giảm, đến ngày 26/9 bạch cầu giảm còn 3.2K/µL. CRP tăng trong những ngày đầu nhập viện ủng hộ chẩn đoán viêm phổi.
    • Có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ, có thể do nhiễm trùng, theo dõi thêm CTM ở những ngày sau.

    Thầy sửa

        • BC không tăng mà giảm, có thể do nhiễm trùng nặng giảm bạch cầu hạt
        • CRP tăng nghĩ có viêm phổi
        • Có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, cần coi các nguyên nhân thiếu máu. Ca này hỏi có rong kinh, bệnh lý mạn tính như lao gì không.
    1. X-quang ngực thẳng (23/9):
      • Đám mờ đồng nhất ở đáy phổi hai bên, bờ trên tạo thành đường cong Damoiseau.
      • Đám mờ không đồng nhất ở 1/3 dưới phổi (P), bờ không rõ, có tính hệ thống, làm xóa bờ bóng tim (P).
      • Đám mà không đồng nhất ở ½ giữa phổi (T) , bờ không rõ, xóa bờ bóng tim

    (T).

      • Bóng trung, trung thất và tuần hoàn phổi bình thường.
      • Không bất thường ở màng phổi, không bất thường thành ngực.
    • KẾT LUẬN: Thâm nhiễm 1/3 dưới phổi hai bên nghĩ do viêm. TDMP hai bên lượng ít. Đề nghị chọc dịch màng phổi XN protein, LDH, glusoce, ADA,

    pH, tế bào, cellblock, PCR lao, cấy dịch MP, sinh thiết màng phổi. Protein, LDH, glucose máu cùng lúc lấy dịch màng phổi.

    Thầy sửa

    • Bạn nói đám mồ đồng nhất đám phổi 2 bên: Viêm phổi thì thường bị một bên. Ca này mờ hai bên coi chừng do bóng ngực và tình trạng tràn dịch làm khó đánh giá tổn thương
    • Nhận xét thế này
      • Nếu viêm phổi nặng suy hô hấp thì phải có tổn thương rõ ràng nhưng ca này không rõ nên nghĩ lao nhiều hơn. Tuy nhiêm lâm sàng hội chứng nhiễm trùng rõ nên không loại trừ viêm phổi.
      • Thấy có tràn dịch hai bên, chi tiết này phù hợp với dịch thấm nhưng

    lâm sàng hcnt rõ ràng nên vẫn nghĩ do dịch tiết Đề nghị chọc dịch để xác nhận.

    1. Xét nghiệm đàm:
      • Soi đàm (24/9): Tạp khuẩn thường trú.
      • Nhuộm Gram (24/9):

    Tế bào biểu mô: <10/quang trường 100X

    Bạch cầu: >25/quang trường 100X

    Nấm men: âm tính

    Sợi tơ nấm: âm tính

    Cầu khuẩn Gram dương dạng chùm: âm tính

    Cầu khuẩn Gram dương dạng chuỗi: âm tính

    Cầu khuẩn Gram dương dạng đôi: 1+

    Cầu khuẩn Gram âm xếp đôi: âm tính

    Trực khuẩn Gram dương: âm tính

    Trực khuẩn Gram âm: 1+

      • AFB đàm (25/9): Âm tính.
      • AFB đàm (26/9): Âm tính.
      • AFB đàm (28/9): Âm tính.

    Nói thêm cấy đàm trong COPD

        • Bạn từng gặp 1 ca COPD, trên lâm sàng bác sĩ nói viêm phổi thì cấy phải mọc 1 con chứ cấy ra 2 con cùng mọc thì ít nghĩ viêm phổi. Sao không nghĩ do nhiễm 2 con cùng lúc ? Thầy nói trên BN COPD có bệnh đường thở mạn, vi khuẩn thường trú nhiều nên khi cấy đàm dễ nhiễm và mọc những con khác.
        • Ngoài ra bn COPD vô đợt cấp cần đánh kháng sinh. Nếu do viêm phế quản cấp thì Augmentin được rồi. Nếu vô viêm phổi thì đánh kháng sinh nặng hơn.
        • Dùng thang điểm centor cải tiến xem viêm phế quản cấp do vi trùng hay do siêu vi để đánh kháng sinh trên BN COPD vô đợt cấp.
    1. Cấy máu: Cấy máu 2 mẫu (24/9): Không mọc
    2. Khí máu động mạch (26/9):
    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    #tHb A 11.2 g/dL
    Temp 37.0 0C
    Ph 7.448 7.35 – 7.45
    PaCO2 38.9 35 – 45 mmHg
    PaO2 86.1 >80mmHg
    O2Sat 96.8 %
    HCO3- 26.9 22 – 26 mmol/L
    BE +03.5 mmol/L
    BB 49.9 mmol/L
    TCO2 28.1 24 -32 mmol/L
    O2cont 15.3 Vol%
    AaDO2 181.9 mmHg
    #FiO2 44.0
    BP 756 mmHg
    SBE +03.5

    pH = 7.448, PaCO2, HCO3- trong giới hạn bình thường BN không có rối loạn toan kiềm.

    PaCO2/FiO2 = 86.1/0.44 = 195.7 BN giảm oxy hóa máu nặng tổn thương phổi cấp.

    Thầy sửa

      • Khí máu động mạch phải đọc chuẩn checklist, nhận ra bất thường và giải thích nguyên nhân
      • PaO2 86, PaO2 / FiO2 195 < 200 Giảm oxy máu nặng nghĩ do shunt trong bệnh cảnh viêm phổi
      • pH hướng kiềm
        • HCO3 tăng nên nghĩ kiềm chuyển hóa. Có các nguyên nhân do hạ Na, Kali, Clo. Ca này thực có hạ Kali. Hỏi ngay hạ Kali do cái gì Ăn uống kém, tiêu chảy, nôn ói, lợi tiểu có không Ca này kiềm chuyển hóa do hạ kali nghĩ nhiều do ăn uống kém. Lúc làm khí máu chưa cho lợi tiểu nên không nghĩ do lợi tiểu.
        • pCO2 chuyển kiềm hô hấp nghĩ do thở nhanh trong bệnh cảnh viêm phổi giảm O2 máu.
    1. Chọc dịch màng phổi:

    a. Sinh hóa máu:

    Glucose 5.36 mmol.L
    Protein total 66.5 g/L
    LDH 307.7 U/L
    b. Dịch màng phổi:
    ADA dịch 9.9 U/L
    Protein dịch 14.5 g/L
    Glucose dịch 6.78 mmol/L
    LDH dịch 83.3 U/L
    Phân tích tế bào dịch
    màng
    Loại dịch DỊCH MÀNG PHỔI
    Màu sắc – độ đục Màu vàng nhạt, trong
    Bạch cầu 221 BC/mm3
    Đa nhân (%) 7.3%
    Đơn nhân (%) 92.7%
    Tế bào khác (%) 0%

    Tiêu chuẩn Light:

      • Protein dịch/huyết thanh <0.5
      • LDH dịch/huyết thanh <0.6
      • LDH dịch < 2/3 LDH huyết thanh.
    • Dịch màng phổi không thỏa tiêu chuẩn Light DỊCH THẤM. Tìm các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm cùng với nguyên nhân gây phù toàn thân.

    ADA dịch = 9.9 < 40 U/L không ủng hộ tình trạng mắc Lao.

    Bạch cầu tăng ưu thế đơn nhân.

    c. PCR lao dịch màng phổi (25/9): Âm tính

    d. Cấy dịch màng phổi (25/9): Không mọc.

    1. CT-Scan ngực (25/9/2019)
    • Đông đặc một phần thuỳ trên phổi (T) và phân thuỳ S6 thuỳ dưới phổi (T)
    • Hình ảnh kính mờ lan toả hai phổi (P>T)
    • Không thấy hạch phì đại ở trung thất
    • Không thấy hình ảnh phình, bóc tách ĐMC ngực
    • TDMP hai bên lượng ít
    • Không thấy TKMP
    • Không thấy bất thường tuyết thượng thận hai bên

    KẾT LUẬN: Viêm phổi, chưa loại trừ lao phổi. TDMP 2 bên lượng ít.

    • Loại trừ các chẩn đoán Ung thư phổi, Ung thư phế quản.

    Thầy sửa

      • Xquang nãy nhìn phân vân quá, bí lù rồi nên đề nghị thêm cái CT
      • Trên CT thì thấy rõ viêm phổi với tổn thương đông đặc viêm phổi rồi.

    Nhưng đông đặc S6 là vị trí hay gặp của lao nên vẫn chưa loại trừ lao được.

      • Hai bên tổn thương kính mờ, ít nghĩ do viêm phổi, nghĩ nhiều hơn do ho ra máu. Lý do là viêm phổi thì thường 1 bên chứ đâu ra 3 ngày lan 2 bên đều

    được. Nghĩ nhiều ho ra máu, máu qua góc carina chảy sang bên còn lại.

      • Tràn dịch màng phổi hai bên nên tim mạch, và các nguyên nhân dịch thấm phải kiểm cho kỹ, do viêm phổi tràn dịch thì thường 1 bên chứ.

    8. TPTNT (23/9):

    Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu
    Ery 200 Negative, ≤
    10Ery/µL
    Urobilinogen 3.2 Normal, ≤ 17 µmol/L
    Bilirubin Negative Negative, < 3.4
    µmol/L
    Nitrit Negative Negative
    Ketones Trace Negative, <0.5
    mmol/L
    Protein 1.0 Negative, < 0.1 g/L
    Glucose Negative Normal, < 1.7
    mmol/L
    pH 6.5 4.8 – 7.5
    S.G (tỷ trọng) 1.030 1.000 – 1.025
    Leukocytes Negative Negative, <10Leu/µL
    Color YELLOW

    Có máu và protein trong nước tiểu. Chưa loại trừ máu do BN đang có kinh và protein niệu do BN đang sốt cao. Tuy nhiên nếu BN có tiểu máu và tiểu đạm lượng 1g/L phù hợp với tổn thương thận gây ra phù toàn thân và TDMP là Viêm cầu thận cấp. Đề nghị: soi cặn lắng nước tiểu xem hình dạng hồng cầu, đạm niệu 24h.

    Thầy sửa

      • Tới đây bệnh cảnh thận mới lộ ra được. Nãy lâm sàng không ghi chẩn đoán theo dõi viêm cầu thận là không thực tế.
      • Tuy nhiên bệnh nhân đang có kinh nguyệt nên cần lặp lại TPTNT sau khi có kinh.
      • Hiện tại thì làm ngay đạm niệu 24h
    1. Soi cặn lắng nước tiểu (23/9):

    Hồng cầu: 394 / µL

    Bạch cầu: 16 / µL

    Tế bào biểu bì: 9 / µL

    Trụ: 1/ µL

      • Có hồng cầu trong nước tiểu nhưng chưa xác định được hình dạng. Nước tiểu không có trụ hồng cầu Làm lại TPTNT sau khi BN hết kinh và hết sốt.
    1. Siêu âm bụng (23/9)

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    -Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều -Đường mật trong và ngoài gan không dãn

    -Túi mật thành dày #5mm, lòng không có sỏi -Tuỵ không to, cấu trúc đồng nhất -Lách không to, cấu trúc đồng nhất

    -Thận (P): không có sỏi, không ứ nước, chủ mô phân biệt rõ với trung tâm.

    -Thận (T): không có sỏi, không ứ nước, chủ mô phân biệt rõ với trung tâm.

    -Bàng quang: thành không dày, không sỏi

    -TC-phần phụ: không gì lạ

    -Các bất thường khác: ít dịch túi cùng, TDMP (P) lượng ít.

    KẾT LUẬN: – Dày nhẹ thành túi mật.

      • Ít dịch túi cùng.
      • Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít.
    1. Siêu âm tim (26/9/2019):
    • Các buồng tim không lớn.
    • Không dịch màng ngoài tim.
    • Không rối loạn vận động vùng.
    • Hở van 3 lá nhẹ VC<3mm. Áp lực ĐMP (PAPs = 32mmHg)
    • Chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn EF 72%. EF(SO4) =65% Loại trừ Suy tim, hở van 2 lá.

    Thầy sửa:

      • Siêu âm không ra suy tim, với CLS nước tiểu máu, tiểu đạm, lại có phù nên hướng tới bệnh thận.
    1. ECG (23/9):

    Nhịp xoang, đều, tần số 90 lần/phút.

    SV1 + RV5 = 60 Lớn thất (T). Tuy nhiên siêu âm tim không ghi nhận bất thường.

    1. Đông máu (24/9)
    *PT (TQ)
    PT (TQ) 16.7 11.33 – 14.87 giây
    PT% (Tỉ lệ 66 79-125%
    Prothrombin)
    INR 1.32 0.86-1.13
    APTT (TCK) 38.4 26-37 giây

    14. Sinh hóa máu, ion đồ:

    8h 24/9 6h 26/9
    eGFR (MDRD 4) 98.9 108.55
    Creatinin 62.3 NL (Nam): 62-106
    umol/L
    Ure 1.8 1.7 -8.3 mmol/L
    Ion đồ (Na,K,Cl)
    Sodium(Na) 139.6 140.6 135-145 mmol/L
    Potassium(K) 4.06 2.86 3.5-5.0 mmol/L
    Clorua 103.1 103

    Creatinin huyết thanh và eGFR nằm trong giới hạn bình thường loại trừ Suy thận cấp và Suy thận mạn.

    1. NT pro BNP (30/9): 2605 pg/ml ( bình thường < 125)

    Có thể tăng do BN béo phì, đang có VCTC.

    Có khi nào suy tim cấp ?

    Đi thi nói thế này

    • Lâm sàng thì nghĩ viêm phổi phân biệt với lao phổi, theo dõi có suy tim hay không.
    • Cận lâm sàng về thêm những tình tiết mới, đó là NTProBNP ECG gợi ý bệnh tim, TPTNT gợi ý có tổn thương thận.
    • Tuy nhiên đây là những tình trạng nền còn tình trạng cấp tính hiện tại cần

    điều trị ngay là viêm phổi, suy hô hấp. Sau khi điều trị bệnh ổn thì chuyển các đồng nghiệp tim mạch hô hấp tiếp tục đánh giá điều trị cho bệnh nhân.

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng nặng biến chứng suy hô hấp, theo dõi nhiễm trùng huyết – Theo dõi Viêm cầu thận cấp – Chưa loại trừ Lao phổi-mảng phổi AFB đàm âm tính – Béo phì độ I.

    Chẩn đoán hiện tại: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp

    – Theo dõi suy tim viêm cầu thận cấp – Chưa loại trừ lao phổi – Béo phì độ I.

    XIV. ĐIỀU TRỊ: Điều trị lúc nhập viện:

    • Thở oxy qua canula 6 lít/phút
    • Paracetamol 1g/100ml 1 chai TTM C giọt/phút
    • Tazopelin 4.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml x 2/ngày, TTM XXX giọt/phút.

    Cefotaxin cũng được, Tazopelin hơi nặng

    • Clarividi 0.5g 1v/ngày (u)
    • Furosemid 40mg 1v/ngày (u)
    • Aldactone 25mg x 2v/ngày (u)
    • Chăm sóc cấp 2: Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, nhiệt độ / 12h.

    Thầy bàn về điều trị

    I) Đi thi điều trị chiếm 3/10 điểm

    1. Mục tiêu điều trị bất kỳ bệnh gì
      • 1 Không chết
      • 2 Nguyên nhân
      • 3 Triệu chứng
      • 4 Sau này không vô lại
    2. Thực tế ca này. 1) Không chết

    Viêm phổi có suy hô hấp, choáng nhiễm trùng là chết

      • Choáng nhiễm trùng: Vận mạch, truyền dịch duy trì huyết áp. Ca này thì không có nên thầy chưa bàn kỹ vô.
      • Suy hô hấp ca này có nên thầy sửa kỹ <3
      • Mục tiêu: Đầu tiên, ca này cơ chế viêm phổi nên không nhạy cảm O2 với do đó mục tiêu SpO2 cao 95-97% (COPD thì nhạy cảm dễ ngộ độc O2 nên mục tiêu SpO2 là 85-92% thôi)
      • Đường nào: Ngạng
      • Liều tối đa: 6l/phút
        • Nếu không cải thiện chuyển mask
        • Có túi dự trữ không ? Mask thường 6-8l không được thì chuyển mask có túi dự trữ
        • Có thở lại không ? Có cần vì Bn này không có ứ CO2, thở một hồi O2 không thở lại CO2 sau CO2 giảm gây kiềm hô hấp.
      • Về coi kỹ lại đi thi mượt mà thì mới cao điểm được
    1. Nguyên nhân: Vi trùng
      • Vi trùng gì ? Nhạy KS gì ? Kháng sinh đó dược động dược học (PKPD) sao ? Nói đủ hết thì điểm mới cao.
      • Vi trùng gì
        • Viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện
        • YTNC nhiễm con gì không
        • Mức độ nội trú hay ngoại trú, nhập ICU hay không
        • Đi thi nói ATS2007 cũng ok rồi. ATS2019 mới có, bạn nào học được những điểm cập nhật mới thì cộng điểm.
      • Phác đồ
        • Phác đồ mức đồ nặng nội trú cho Betalactam + Macrolide. Nếu có yếu tố Pseudomonas thì cho kháng sinh chống Pdeudo.
        • Bệnh viện hay dùng Betalactam và Quinolon vì không có Macrolide đường chích chỉ có uống.
        • Ca này thì không dùng Quinolon được do sợ lao. Quinolon sẽ làm lao chậm phát triển lại nên sẽ khó chẩn đoán hơn và tăng nguy cơ lao kháng thuốc sau này.
        • Ca này mức độ nặng nhưng cộng đồng, bn trẻ, không bệnh nền rõ ràng nên vẫn nghĩ nhiều do phế cầu thôi. Đánh Tazopelin hơi nặng, cefotaxim được rồi.
    2. Triệu chứng
      • Phù thì cho lợi tiểu
    3. Ngừa vô lại
      • Xác định rõ bệnh nền
      • Sau xuất viện, tiêm ngừa cúm, phế cầu ….
      • Nói thêm 1 bệnh nếu cứ vô đi vô lại thì nghĩ do các nguyên nhân sau
        • 1) Chẩn đoán không đúng
        • 2) Thuốc chưa đúng / BN không dùng thuốc
        • 3) YTNC bệnh chưa được giải quyết
        • 4) Bệnh đồng mắc làm bệnh nhân nhạy cảm hơn
        • 5) Diễn tiến bệnh bản thân như vậy

    XV. TIÊN LƯỢNG: Trung bình. BN giảm dần triệu chứng sau khi được điều trị.

    Thành phố Hồ Chí Minh 09/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014