GoodDoctor®

Thẻ: BỆNH ÁN TIM MẠCH

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN STEMI – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ CKI Lê Quan Minh Thực hiện bệnh án Nguyễn Đức Vượng Y2014 Hỗ trợ thực hiện Phạm Thanh Duy Y2016

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Đỗ Đức H. Giới: Nam Nghề nghiệp: Bảo vệ, hiện còn làm Ngày giờ nhập viện: 22h40 06-10-2019 Giường 10 Khoa Tim mạch can thiệp

    Tuổi: 51 (sinh năm 1968)

    Địa chỉ: Bình Thạnh TpHCM

    Số nhập viện: 58541

    BV Nhân dân Gia Định

    II. LÝ DO VÀO VIỆN

    Đau ngực.

    III. BỆNH SỬ:

    Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 5 giờ.

    • Cách nhập viện 5 giờ: Vào lúc 6h tối ngày 06/10, bệnh nhân đang ngồi nghỉ, đột ngột đau ngực sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ liên tục tăng dần, kèm vã mồ hôi nên nhập cấp cứu BV Nhân dân Gia Định.
    • Trong quá trình bệnh: Không chấn thương vùng ngực gần đây, không sốt, không ho, không ho ra máu, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không buồn nôn, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường.
    • Tình trạng lúc nhập viện:
      • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
      • Mạch 78 lần/phút Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 37˚C Nhịp thở 18

    lần/phút SpO2 94% với khí trời

      • Tim đều, phổi trong, bụng mềm
    • Diễn tiễn sau nhập viện 15 giờ:
      • Chuyển tim mạch can thiệp, đặt stent mạch vành sau đó 90 phút (giờ thứ 6 sau cơn đau cuối cùng)
    • Bệnh nhân hết đau ngực, không khó thở, không phù, không hồi hộp đánh trống ngực, tiêu tiểu bình thường.

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa
      • Đau ngực
        • Cách nhập viện 4 ngày, sau khi bưng đồ nặng, bệnh nhân thấy đau ngực sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ vừa, kéo dài khoảng 5 phút rồi giảm dần và hết sau khi ngồi nghỉ. Trong cơn đau bệnh nhân không vã mồ hôi, không khó thở, không buồn nôn. Đau 1 cơn duy nhất, tự giảm nên bệnh nhân không đi khám, không dùng thuốc gì thêm.
        • Chưa từng ghi nhận đau ngực trước thời gian này.
      • Chưa ghi nhận tiền căn BMV, THA, ĐTĐ, RLLM.
      • Chưa ghi nhận bất động 3 ngày gần đây, chưa ghi nhận tiền căn suy van tĩnh mạch.
      • Chưa ghi nhận sử dụng aspirin hay bất kỳ loại thuốc khác trong 7 ngày nay.
    2. Ngoại khoa
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
    3. Thói quen
      • Hút thuốc lá: 45 gói.năm ngày, hiện còn hút.
      • Rượu bia ít: Khoảng 2 đơn vị cồn / tuần.
      • Không ăn mặn.
    4. Dị ứng
      • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc thức ăn.
    5. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, BMV, ĐTĐ, RLLM.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    9h ngày 07/10/2019 – Giờ thứ 15. Chưa ghi nhận bất thường

    • Tim mạch: Không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Không khó thở, không ho, không ho ra máu.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, tiêu ngày 1 lần phân vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong 1-1.5l/ngày.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt,

    không đau khớp, không giới hạn vận động.

    VI. KHÁM

    9h ngày 07/10/2019 – Giờ thứ 15

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm 1 gối.
      • Nặng 73kg Cao 1m63 BMI 27.5 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á).
      • Sinh hiệu: Mạch 82 l/phút Huyết áp 130/70mmHg Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20l/phút SpO2 98% với khí trời.
      • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
      • Không phù, không xuất huyết dưới da.
      • Không ghi nhận dấu xantheslasma, dấu xe điếu, dấu giật dây chuông.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    2. Khám vùng
    3. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Họng sạch, amidan không sưng đỏ.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
      • Phản hồi bụng cảnh: âm tính.
    4. Ngực
      • Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
      • Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy rung miêu không ổ đập bất thường trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 82 l/ph. Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường

    độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào. Không T3 T4.

      • Phổi: Thở đều 20l/ ph, không co kéo cơ hô hấp phụ. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong, rì rào phế nang đều khắp 2 phổi, không ran.
    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất

    huyết, không vết rạn da.

      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).
    1. Thần kinh – Cơ xương khớp
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị. Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường, không yếu liệt.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN (Lúc NV)

    Bệnh nhân nam 51 tuổi, NV vì đau ngực, bệnh 5 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Đau ngực xuất hiện đột ngột khi nghỉ, vùng sau xương ức không lan, kiểu đè nặng, cường độ liên tục tăng dần trong 5 giờ, kèm vã mồ hôi.
    2. TCTT
      • Lúc nhập viện: Mạch 78 lần/phút Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 37˚C Nhịp thở: 18 lần/phút SpO2: 94% với khí trời
      • Nặng 73kg Cao 1m63 BMI 27.5 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á).
      • Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào
    3. TC
      • Đau ngực sau xương ức 4 ngày trước sau bưng đồ nặng, tự hết sau khi nghỉ 5 phút.
      • Chưa ghi nhận tiền căn BMV, THA, ĐTĐ, RLLM.
      • Hút thuốc lá 45 gói.năm, hiện còn hút.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    • 1) Hội chứng vành cấp
    • 2) Hội chứng van tim
    • 3) THA
    • 4) TC: Hút thuốc lá 45 gói.năm

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ

    Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 5 Killip I chưa biến chứng – Theo dõi THA.

    1. Chẩn đoán phân biệt

    Cơn đau thắt ngực không ổn định – Theo dõi THA.

    X. BIỆN LUẬN

    1. Hội chứng vành cấp
      • Bệnh nhân nam 51 tuổi, hút thuốc lá 45 gói.năm, béo phì độ 1, từng có đau ngực vùng sau xương ức không lan cường độ vừa khi gắng sức, tự hết sau khi nghỉ vào 4

    ngày trước. Nay đau ngực xuất hiện ngay khi nghỉ, cường liên tục tăng dần trong 5 giờ, kèm vã mồ hôi nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng vành cấp giờ thứ 5.

    • Hội chứng vành cấp gồm 3 thể STEMI/NSTEMI/UA. Trên lâm sàng khó phân biệt

    3 thể này, đề nghị ECG 12 chuyển đạo và men tim.

    • Nếu là STEMI phân độ Killip: Bệnh nhân không khó thở, không ran ẩm, không gallop T3 nên nghĩ nhiều Killip I.
    • Nếu là NSTEMI/UA thì thang điểm TIMI 1 điểm (chưa tính men tim, ecg) thuộc nguy cơ thấp: Có hơn 3 yếu tố nguy cơ BMV (nam>45 tuổi, hút thuốc lá, béo phì)
    • Biến chứng: Chưa ghi nhận biến chứng cơ học, rối loạn nhịp, suy bơm.
        • Thủng vách liên thất: Không tụt huyết áp không tĩnh mạch cổ nổi không tiếng tim mờ xa xăm ➔ Không biến chứng thủng vách liên thất,
        • Đứt cơ nhú: Không âm thổi mỏm tim lan nách → Không nghĩ
        • Rối loạn nhịp: T1,T2 đều rõ 82l/p → Không có biến chứng rối loạn nhịp.
        • Suy bơm: Khám chi ấm, mạch quay đều rõ, HA không tụt, phổi không ran → Không có biến chứng suy bơm.
    1. Hội chứng van tim
      • Âm thổi tâm thu dạng tràn, cường độ 3/6, khoang liên sườn IV-V bờ trái xương ức tăng khi hít vào nên nghĩ có hở van 3 lá → Siêu âm tim xác định mức độ hở van
      • Nghĩ nhiều thực thể vì khám lâm sàng không có dấu hiệu harzer,dấu nãy trước ngực.
      • Biến chứng:
        • Suy tim P: bệnh nhân không có phù,gan to,tĩnh mạch cổ nổi hay phản hồi bụng cảnh,harzer và dấu nãy trước ngực nên không nghĩ.
        • Rối loạn nhịp: khám tim T1,T2 đều rõ nên không nghĩ có loạn nhịp.
      • Nguyên nhân
        • Thoái hóa: Nghĩ nhiều do bệnh nhân 51 tuổi
        • Bẩm sinh: Ít nghĩ do hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
        • Hậu thấp: Ít nghĩ do chở hở van 3 lá đơn độc

    3) Tăng huyết áp

    • HA lúc nhập viện là 140/80 mmHG. Bệnh nhân đang trong stress cấp nên đề nghị đo lại sau khi bệnh nhân ổn định và ngưng những thuốc có tác dụng hạ áp.

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    • CLS chẩn đoán: ECG, troponin hs, CKMB, siêu âm tim, Biland lipid máu
    • CLS thường quy: CTM, BUN, Creatinin máu, AST, ALT, đường huyết, TPTNT, XQ ngực thẳng
    • CLS điều trị: đông máu toàn bộ, nhóm máu

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    1. ECG

    Đọc ECG 1 Giờ thứ 5 – 23:04 07/10/2019

    – Nhịp

    + Nhịp xoang: do có sóng P (+) ở DII,DIII,aVF; sóng P (-) ở aVR; sóng P

    đồng dạng trên DII, theo sau mỗi sóng P là một phức bộ QRS,khoảng PR hằng định.

      • Nhịp đều: do khoảng cách RR lớn nhất trừ RR nhỏ nhất là 0.08s < 0.16s.
      • Tần số: 1500/21=71 lần/phút.
    • Sóng P và khoảng PR
      • Thời gian sóng P ở DII là 0.1 s < 0.12 s, không có hình ảnh 2 đỉnh; ở V1 không có pha âm ưu thế → Không có hình ảnh lớn nhĩ T.
      • Ở DII biên độ sóng P nhỏ hơn 0.25 mV, V1 không có pha dương sóng P ưu thế nên không có hình ảnh lớn nhĩ P.
      • Khoảng PR=0.16 s < 0.2 s → Bình thường.
    • Phức bộ QRS và khoảng QT
      • Thời gian phức bộ QRS=0.06 s < 0.11 s → Bình thường.
      • Hình ảnh R cắt cụt ở V1,V2,V3 do rV3 < 0.3 mV (1). Tại thời điểm này chưa nói được R cắt cụt, sóng R vẫn tăng theo chiều chuyển đạo từ V1 tới V3. Ở điện tâm đồ thứ 2 bên dưới thì đúng là có sóng R cắt cụt.
      • RV1+SV5/6=0 mV nên không có hình ảnh lớn thất P theo Solokow-Lyon.
      • SV1+RV5/6=1.4 mV < 3.5 mV,SV3+RaVL=0.6 mV < 2.8 mV nên không có hình ảnh lớn thất T theo Solokow-Lyon và Cornell.
      • QTc= 9×0.04/√21×0.04 = 0.39 < 0.4 ở nam là bình thường.
    • Hình ảnh ST chênh lên ở V1 đến V5, dạng lõm (2).
      • (1) Không cân đọc ST chênh lên dạng lõm: Trong NMCT thường ST chênh lên dạng vòm hay dạng lồi (convex). Nhưng ở đây chênh lên dạng lõm là không điển hình. Tuy nhiên cũng không cần đọc rõ ra là dạng lõm vì người ta hay dùng khái niệm ST chênh lên dạng lõm (concave) trong viêm màng ngoại tim. Chỉ cần đọc ST chênh lên là được rồi.
      • (2) Cần phân giai đoạn, ở đây là giai đoạn tối cấp: St chênh lên hòa lẫn vào sóng T, T khổng lồ. Qua giai đoạn cấp, ST bớt chênh T giảm biên độ, Q xuất hiện. Giai đoạn bán cấp Q sâu hơn, ST bớt chênh, T âm ở những chuyển đạo có ST chênh lên. Cuối cùng vào giai đoạn cũ Q sâu, ST đẳng điện, T âm hoặc dương trở lại (check lại)
    • Sóng T cao nhọn đối xứng từ V1 đến V5 (3).
    • Không có hình ảnh soi gương ở DII, DIII, aVF.
      • Có ST chênh lên vùng trước rộng rồi, cần đọc ngay có ST chênh lên ở chuyển đạo vùng bên cao là DI aVL không, có soi gương ở chuyển đạo thành dưới là DII DIII aVF không.
      • Ca này không có soi gương ở DII, DIII, aVF do không có ST chênh lên ở DI aVl.
    • Kết luận: Từ (1),(2),(3) kết hợp lâm sàng chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn tối cấp, giờ thứ 5, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh

    động mạch xuống trái trước (LAD).

    Đọc ECG 2 Giờ thứ 12 – 2:39 07/10/2019

    • Ngoại tâm thu trên thất
      • Sóng p’ âm, thời gian QRS bình thường không rộng → Nghĩ ngoại tâm thu trên thất
      • Khi có NMCT cần đặc biệt chú ý đọc ngoại tâm thu. Nếu có ngoại tâm thu thất thì tiên lượng xấu hơn do dễ vào những dạng ngoại tâm thu nguy hiểm (những dạng NTT dễ dẫn vào rung thất) như ngoại tâm thu nhịp đôi … → Ca này ngoại tâm thu nhĩ thì tiên lượng tốt hơn, đỡ lo hơn ngoại tâm thu thất.
      • Sóng p âm nghĩa là ổ phát nhịp nằm ở vùng thấp của nhĩ hoặc phần trên của nút nhĩ thất (vector khử cực nhĩ sẽ đi lên xa các điện cực cho sóng âm). Đọc ngoại tâm thu trên thất là được rồi, không cần phân biệt rõ hai dạng này. Chỉ cần nêu đây không phải ngoại tâm thu thất có tiên lượng nguy hiểm là được.
    • Hình ảnh R cắt cụt rõ ở V1-V3. Xuất hiện sóng Q hoại tử ở V1 V2 V3. ST bớt chênh lên ở V1-V5. Sóng T bớt cao.
    • Kết luận: Ngoại tâm thu trên thất – Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn

    cấp, giờ thứ 12, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh động mạch xuống trái trước.

    Đọc ECG 3 Giờ thứ 16 – 8:36 07/10/2019

    • Hình ảnh R cắt cụt rõ ở V1-V3.
    • Xuất hiện sóng Q hoại tử ở V1 V2 V3 V4.
      • Trong ECG trước ST chênh lên từ V1 tới V6 gợi ý tổn thương hoại tử vùng trước rộng, sau đó được PCI tái tưới máu, có những tổn thương thiếu máu được hồi phục lại nên sau 15 giờ thấy Q hoại tử vùng trước vách trước mỏm thôi. Chứng tỏ điều trị sớm có hiệu quả, giúp giới hạn vùng tổn thương.
      • Nếu Q hoại tử xuất hiện từ V1 tới V6 hay vùng trước rộng thì tiên lượng xấu hơn, dễ có biến chứng suy bơm hơn tổn thương chỉ từ V1 tới V4 trước vách trước mỏm.
    • ST bớt chênh lên ở V1-V5.
    • Sóng T bớt cao.
    • Kết luận: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giai đoạn cấp, giờ thứ 15, vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc nhánh động mạch xuống trái trước.

    Thầy nói thêm về ECG

      1. Đo V3R V4R khi có NMCT thành dưới
    • Khi có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF (STEMI thành dưới) cần đo ngay V3R V4R để tìm nhồi máu cơ tim thất phải kèm theo do 2 vùng này đều do động mạch vành phải nuôi. Nếu không có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF thì không cần đo thêm V3R V4R như vậy.
    • Sau khi thấy điện tâm đồ gợi ý STEMI thành dưới như trên cần đo V3R V4R. Chú ý V3R

    V4R nằm bên phải trong khi các vector của tim hướng về bên trái nên chúng luôn có dạng QS (1 sóng âm) trên bản ghi. Để nói có NMCT thất phải khi này ta chỉ dựa vào ST chênh lên, chỉ cần chênh lên 0.5 là tính rồi.

    • Lý do thực hiện: Nếu có nhồi máu thất phải kèm theo thành dưới thì không dùng các thuốc

    đã nêu trong phác đồ được mà chỉ truyền dịch duy trì HA đợi PCI thôi (nhớ về coi lại)

    Litft.com: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nghĩ STEMI thành dưới. Đo V3R V4R.

    Litfl.com: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nghĩ STEMI thành dưới. V3 sóng Q là bình thường. V4 có ST chênh lên nghĩ STEMI thất phải kèm theo.

      1. Hình ảnh NSTEMI
    • NTEMI là NMCT không có ST chênh lên, thường trong đa số trường hợp sẽ có ST chênh xuống và T đảo ngược. Chỉ có một số ít trường hợp là có ECG hoàn toàn bình thường.
    • Tuy nhiên ST chênh xuống T đảo ngược cũng là những tiêu chuẩn của TMCT. Do đó khi thấy ST chênh xuống, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ thì ngoài TMCT cần phải chẩn đoán phân biệt với NMCT. Cần làm men tim, ngay cả khi không có đau ngực. Lý do: nhiều BN lớn tuổi, ĐTĐ … NMCT không có đau ngực rõ ràng.
    • Tóm lại: Khi ECG biểu hiện ST chênh xuống có thể là TMCT nhưng nếu LS rất nghi ngờ NMCT thì cần làm ngay men tim dù cho BN không có đau ngực, đặc biệt trên BN lớn tuổi, có ĐTĐ và nhiều YTNC tim mạch khác.

    ECGwaves.com: NSTEMI thường có ST chênh xuống. Chỉ một số trường hợp nhỏ là có ECG bình thường.

    Sciencedirect.com: ECG một bệnh nhân nữ 85 tuổi nhập viện vì phù phổi. NSTEMI được xác nhận bởi sự tăng men tim. Chú ý ST chênh xuống với T đảo ngược ở các chuyển đạo từ V1 tới V6. Siêu âm tim ghi nhận giảm động thành thất trái trung bình nặng với EF 40%.

      1. Nguồn hình ảnh
    • Đoạn này, thầy chiếu slide ECG riêng để giảng bài. Mình không chụp lại kịp nên mình tìm trên mạng hình tương tự, các bạn tham khảo và tự đánh giá nội dung nhé.
    • Nguồn hình ảnh trên mạng mình đã trích dẫn dưới mỗi hình.

    2. Men tim 06/10 – 07/10

    23h 6.10.2019 4h 7.10.2019 Khoảng tham chiếu
    Troponin T-hs 0.031 6.73 <0.1 (ULN=0.4) ng/mL
    • Lúc nhập viện Troponin T-hs nhỏ hơn ULN (0.031< 0.4).
    • Sau 5 tiếng, troponin T-hs tăng > 50% ULN, cụ thể là 16.75 lần so với ULN
    • Kết luận: Phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên giờ thứ 5 vùng trước rộng nghĩ nhiều do tắc động mạch vành xuống trái trước.

    3. Chụp mạch vành 06/10

    • Hệ động mạch vành phải: Hẹp 80% / mRCA, d=3.0 mm.
    • Hệ động mạch vành trái: Ưu thế
      • Thâm chung (LM) không hẹp
      • Động mạch xuống trước trái: pLAD không đều, tắc hoàn toàn / mLAD: sang thương thủ phạm. Hẹp 50% /ost.Diagonal 1, d= 3.0 mm (MEDINA 0, 1, 1)
      • Động mạch mũ (LCx): Mạch máu không đều, hẹp 30-50%/dLCx
    • Kết luận: Tắc cấp/mLAD phù hợp với chẩn đoán động mạch vành thủ phạm từ ECG. Bệnh 2 nhánh mạch vành.

    4. Siêu âm tim 07/10

    • Không dịch màng ngoài tim
    • Hở van 3 lá trung bình
    • Giảm động thành trước, trước vách (đáy),vô động thành trước,trước vách (giữa),vô động thành trước,vách (mỏm).
    • Rối loạn chức năng tâm thu thất trái độ I (Em sep = 9cm/s, Em lat = 9c,/s)
    • Chức năng tâm thu thất T bảo tồn EF=47% (Sp4)
    • Thất phải không lớn co bóp tốt. PAPs 50mmHg
    • Kết luận:
      • Dựa vào kết quả siêu âm tim loại trừ biến chứng hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú,thông liên thất, thủng vách và suy bơm.
      • Phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 5 vùng trước vách nghĩ nhiều do tắc động mạch vành xuống trái trước.
      • Xác nhận hở van 3 lá mức độ trung bình. Theo dõi tăng áp phổi. Thầy chưa nhận xét chỗ này. Vô luôn điều trị.

    3. CTM 06/10

    Xét nghiệm Kết quả Tham chiếu Xét nghiệm Kết quả Tham chiếu
    WBC 11.64 4-10K/ul IG# 0.05 0.0-0.1 K/ul
    Neu% 41.8 40-77% RBC 4.42 3.9-5.4T/L
    Lym% 49.5 16.0-44.0% Hgb 130 125-145g/L
    Eos% 6.3 0.00-7.00% Hct 0.389 35-47%
    Mono% 1.3 0-10% MCV 88.0 80-100fL
    Baso% 0.7 0-1% MCH 29.4 26-34pg
    Neu 4.87 2.0-7.5 K/ul MCHC 334 310-360g/L
    Lym 5.76 1.0-3.5 K/ul RDW 13.2 9.0-16.0CV
    Eos 0.15 0.0-0.6 K/ul PLT 335 150-400Giga/L
    Mono 0.73 0.0-1.0 K/ul MPV 9.6 6-12fL
    Baso 0.08 0.0-0.1 K/ul
    • WBC 11.64 K/ul: Tăng bạch cầu lympho ưu thế nghĩ do tình trạng viêm mạn
    • Hgb 130 g/L: Không có tình trạng thiếu máu.
    • PLT 335 Giga/L: Không giảm tiểu cầu

    4. Sinh hóa 06/10

    Glucose 9.8 NL: 3.9 – 6.1 mmol/L
    Urea 5.0 1.7 – 8.3 mmol/L
    Creatinine 76.3 NL (Nam) 62 – 106 µmol/L
    eGFR (MDRD) 99.36
    Na 138.9 135 – 145
    K 3.49 3.5 – 5.0
    Cl 106.1 97 – 111
    AST 28.6 Nam < 37 UI/L
    ALT 37.2 Nam < 41 UI/L
    Cholesterol 6.27 3.9 – 5.2 mmol/L
    Triglyceride 1.81 0.46 – 1.88 mmol/L
    HDL-Cholesterol 1.00 ≥ 0.9 mmol/L
    LDL-Cholesterol 4.60 ≤ 3.4 mmol/L
    • Glucose: 9.8 mmol/L, HbA1c 07/10 6.1%: Chưa có đái tháo đường.
    • Tăng cholesterol Tăng LDL-cholesterol: Rối loạn lipid máu

    XIII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

    Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 15 Killip I chưa biến chứng do tắc hoàn toàn nhánh động mạch xuống trái trước, đã đặt 1 stent phủ thuốc DES – Hẹp động mạch vành phải 80% – Rối loạn lipid máu – Theo dõi THA, tăng áp phổi.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    1. Mục tiêu:
      • Điều trị cơ bản chung
      • Điều trị tái tưới máu
      • Điều trị các biến chứng
    2. Nguyên tắc điều trị:
      • Lập 2 đường truyền 18G
      • Oxygen SpO2 >90%: Ca này không có chỉ định vì SpO2 lúc NV là 94%
      • Kháng tiểu cầu kép: Aspirin Ticagrelor
      • Giảm đau: Morphin

    – Nitrate tác dụng ngắn

      • Kháng đông Heparin không phân đọan
      • Chuyển CCU: Chỉ định PCI do nhập viện <12h từ khi đau ngực
      • Chẹn bêta trong 24 đầu và tiếp tục sau xuất viện
      • Ức chế men chuyển
      • Kháng Aldosterone: Ca này không có chỉ định. Kháng aldosterone được chỉ định khi bệnh nhân đã được dùng ACE mà EF < 40%, có dấu hiệu suy tim hoặc có Đái tháo đường. Bệnh nhân này không có những tình trạng trên nên không có chỉ định
      • Statin sớm nhất có thể sau nhập viện
    1. Điều trị cụ thể:
    • NaCl 9% 500ml 1 chai, XXX giọt / phút
    • Aspirin 81mg 4v (u)
    • Brilinta 90mg 1v x 2 (u)
      • Hồi xưa kháng kết tập tiểu cầu kép dùng Clopidogrel (Plavix). Nhưng thấy có tình trạng kháng thuốc. Ngoài ra nếu dùng Clopidorel thì dùng liều 600mg, 1v 75mg nên phải dùng tới 8v trong khi đó Ticagrelor 1v 90mg liều nạp 180mg nên chỉ dùng 2v
      • Do đó giờ dùng Ticagrelor (Brilinta) nhiều hơn.
    • Morphin 10mg 1/3 ống pha loãng (TMC)
    • Nyglyvid 10mg/10ml 5 ống BTTĐ 6-9 ml/h
      • Đây là nitroglycerine trinitrate.
      • Thầy nói thêm nitrate có mononitrate, dinitrate và trinitrate. Mononitrate không chuyển hóa tại gan nên được dùng trên Bn xơ gan để giảm nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch.
      • Nhớ liều là 1mcg/ph tính ra là 6-9ml/h bằng Bơm tiêm tự động. Chú ý liều này được tính là mcg/ph (theo thời gian) chứ không phải tính theo cân nặng của bệnh nhân.
      • Nếu bệnh nhân có biến chứng phù phổi (Killip III) thì phải dùng liều nitrate cho phù phổi. Dùng từ liều 10mcg tăng dần lên cho tới tối đa là 100mcg/ph. Liều của morphin bên trên cũng vậy, là liều giảm đau bình thường, còn phù

    phổi thì dùng liều khác.

    • Heparin 7000 UI (TTM) Chọn theo phương pháp PCI hay tiêu sợi huyết
    • Chuyển CCU: PCI
    • Betaloc zok 50mg 1/2v x 2 (u)
      • Giảm sức co bóp / công cơ tim, giảm nhu cầu oxy, giảm đau, giảm size vùng nhồi máu. Ngoài ra còn giúp giảm sự xuất hiện của NTT thất nguy hiểm.
      • Đúng là nên dùng sớm trong 24h nhưng có một số trường hợp nên dùng sau 24h mới an toàn: Thứ nhất là NMCT vùng trước rộng: Sợ biến chứng suy bơm

    (suy tim cấp). Thứ hai là NMCT thành dưới, có hoặc không kèm NMCt thất phải: Sợ biến chứng block nhĩ thất.

      • Thầy nói thêm, suy tim cũng có điều trị bằng betablock nhưng chỉ có 3 loại

    được chứng minh là Metoprolol, Bisoprolol và Carvedilol.

    • Captopril 25mg 1v (u) x 3
      • Dãn mạch giảm áp giảm suy tim cấp, giảm tái cấu trúc vùng nhồi máu, giảm xơ vữa mạch vành
      • Captopril là thế hệ 1, có tác dụng nhanh trong thời gian ngắn nên một ngày phải dùng ít nhất 3 lần. Thế hệ 2: Enalapril (Renitec) thì dùng 2 lần trong ngày. Thế hệ 3 mới nhất có thể dùng 1v 1 ngày như Coversyl (Perindopril) và Imidapril (Tanatril) → Ngày uống 1v dễ hơn, tăng tuân thủ điều trị +Imidapril là loại hiện nay ít gây ho nhất.
    • Lipitor 40mg 1v (u) x 2
      • Giúp ổn định mảng xơ vữa
      • Đây là Atorvastatin dùng liều 80mg nên ngày 2v
      • Dùng Rosu tốt hơn vì ít tăng men gan và lâu dài ít gây đau / teo cơ.

    Thầy nói thêm về tiêu sợi huyết

    • Ca này nhập BV Gia Định sau đau ngực 5 giờ, ECG xác định ST chênh lên, được chuyển ngay đi can thiệp mạch vành tiên phát (PCI). Quy trình được mô tả trong mục 2 bên dưới.
    • Tuy nhiên hiện tại chỉ những bệnh viện lớn có PCI, những bệnh viện nhỏ hơn thì chưa có, nên vẫn cần học tiêu sợi huyết để điều trị khẩn cho bệnh nhân. CR thường dùng Alteplase. GĐ thường dùng Steptokinase.
    • Steptokinase là một loại tiêu sợi huyết không chọn lọc. Có 3 điều cần chú ý khi dùng

    Steptokinase như sau

      • (1) Truyền chậm bằng BTTĐ: Truyền nhanh gây tụt huyết áp, rung thất nên truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm tự động pha với nước muối sinh lý. Truyền 1 triệu 500 đơn vị trong 90 phút.
      • (2) Ngưng truyền steptokinase 6 giờ thì mới được truyền kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: Tiêu sợi huyết tan máu đông, kháng kết tập tiểu cầu kháng đông giúp ngừa tạo huyết khối. Nếu truyền cùng lúc có nguy cơ xuất huyết nặng nề, xuất huyết não nên bắt buộc phải truyền sau khi ngưng steptokinse 6 giờ. Kháng đông sau tiêu sợi huyết thường dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp như Lovenox hay Enoxaparin. Giờ có một số loại tiêu sợi huyết chọn lọc (rtPA) thì có thể truyền đồng thời với kháng đông kháng kết tập tiểu cầu nhưng rất mắc, thường áp dụng để cứu bệnh nhân nhồi máu não nếu còn trong giờ vàng.
    • (3) Trong 1 năm chỉ truyền steptokinase 1 lần: Sau khi truyền có tạo kháng thể chống Steptokinase và kháng thể này tồn tại tầm 1 năm. Do đó nếu bệnh nhân có tái nhồi máu trong vòng 1 năm nhập viện thì không được dùng lại steptokinase để tiêu sợi huyết mà phải dùng thuốc khác hoặc PCI nếu có chỉ định.

    2.2 Can thiệp

    Tường trình thủ thuật

    Vị trí tắc

    Đi wire đo stent

    Đi 2 wire

    Đưa stent vào

    Bung stent

    Bơm bóng

    Kết quả

    • Hình 1: Hẹp RCA 80%. Thầy nói nếu mức độ hẹp <70% thì có chỉ định nong mạch vành tiếp.
    • Hình 2: Xác định vị trí tắc
    • Hình 3: Đưa wire qua vị trí tắc một đoạn để xác định độ dài vùng tắc nhằm chọn stent cho phù hợp
    • Đi 02 Wire vào LAD và Diagonal 1
    • Đặt trực tiếp 01 stent phủ thuốc (DES) COROFLEX ISAR 3.5 x 38mm/p-mLAD, 10atm(d=3.5mm)
    • Nong bóng PANTERA LEO 3.75×15 mm/stent, 14, 16, 18, 20 atm (d=3.84mm)
    • Chụp thấy stent bung tốt, không bóc tách, không hẹp tồn lưu, dòng chảy TIMI III
    • Thời gian cửa bóng 91 phút, thời gian chẩn đoán wire 80 phút

    2.2 Hiện tại – Giờ 15

    • Aspirin 81mg 1v (u) S, sau ăn
    • Brilinta 90mg 1v x 2 (u) S-C
    • Betaloc zok 50mg 1/2v x 2 (u) S-C
    • Captopril 25mg 1v (u) S
    • Lipitor 40mg 1v (u) C
    • Như đã sửa ở trên.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Tiên lượng gần tốt: Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm. Lâm sàng ổn định. Chưa ghi nhận biến chứng.
    • Tiên lượng xa trung bình: Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, NMCT đã đặt stent, bệnh 2 nhánh động mạch vành, rối loạn lipid máu, hở van 3 lá trung bình, theo dõi tăng áp phổi.

    Thành phố Hồ Chí Minh 11/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: PHÙ TOÀN THÂN – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

    BỆNH ÁN

    I. HÀNH CHÁNH

    Họ và tên: Thái K. T.

    Giới: Nữ

    Tuổi: 79 (sinh năm 1940)

    Nghề nghiệp: Buôn bán, đã nghỉ 20 năm do tuổi già

    Địa chỉ: Bà Rịa – Vũng Tàu

    Ngày giờ nhập viện: 9h30 ngày 12-09-2019

    Số nhập viện: 53…

    Phòng 311 – Khoa Nội thận – BV Nhân dân Gia Định

    1. LÝ DO VÀO VIỆN Phù toàn thân

    III. BỆNH SỬ

    Bệnh nhân là người khai bệnh. Bệnh 10 ngày với các triệu chứng khó thở, ho, tiểu bọt và phù toàn thân. Cụ thể như sau

    • Cách nhập viện 10 ngày
      • Bệnh nhân khó thở: Khó thở 2 thì, khi gắng sức. Cụ thể là đi bộ tầm 20m thì phải dừng để nghỉ. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
      • Kèm khó thở bệnh nhân ho: Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
    • Cách nhập viện 7 ngày
      • Bệnh nhân phù: Bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy. Bn tăng từ 56 lên 60kg trong thời gian này.
      • Kèm phù có tiểu bọt lâu tan: Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1800ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
      • Đi khám: Vì tình trạng phù không giảm nên đi khám ngoại trú tại BV Đại

    học Y Dược TpHCM và được chuyển nhập Nội Thận Gia Định với chẩn đoán: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (eGFR=11ml/ph/1.73m2 da) – Tăng huyết áp – Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính – ĐTĐ type 2 – Thiếu máu mạn do thiếu sắt.

    • Trong quá trình bệnh
      • BN không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không nôn, buồn nôn, không đau bụng tiêu phân vàng đóng khuôn ngày 1 lần.
    • Tình trạng lúc nhập viện
      • Sinh hiệu
        • Mạch: 92l/phút
        • Nhiệt độ: 370C
        • Huyết áp: 140/80mmHg
        • Nhịp thở: 20l/phút
      • Nặng 60kg Cao 1m47 BMI 27 kg/m2
      • Phù toàn thân
    • Diễn tiễn sau NV 1 ngày:
      • BN thấy giảm khó thở, giảm ho và giảm phù.
      • Điều trị với
        • Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) C,T
        • Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) S,C
        • Imidu 60mg 1v (u) trưa
        • Agidopa 250mg 1v (u) T
    • Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
    • Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) Trưa, C
    • Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07

    IV. TIỀN SỬ

    1. Bản thân a) Nội khoa

    BN có tiền căn ĐTĐ, THA, xơ gan, STM, thường xuyên khó thở và phù chân. Hiện đang khám và điều trị thường xuyên tại Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM. Cụ thể như sau

    • ĐTĐ type II 30 năm: Trước đây uống thuốc sau chuyển chích insulin khoảnh 10 năm nay. Đường huyết đói hằng ngày thường <150 mg/dL. Được ghi nhận biến chứng tim và thận, cụ thể là bệnh mạch vành mạn và suy thận mạn. Mắt nhìn mờ trong

    3 năm trở lại đây. Chưa từng có loét khó lành.

    • THA nguyên phát 20 năm: HA cao nhất 170/90 mmHg. HA thường ngày sau dùng thuốc là 120/80 mmHg.
    • Xơ gan 10 năm: Do nhiễm VGC, chỉ theo dõi bệnh không điều trị tiệt căn.
    • Suy thận mạn 3 năm: Creatinin nền 4.02 mg/dL (coi trong hồ sơ cũ), chưa chạy

    thận Chưa ghi nhận biến chứng.

    Bình luận:

    • Ghi chưa chạy thận chứ không được ghi chưa có chỉ định chạy thận vì làm sao bệnh nhân biết được có chỉ định hay chưa.
    • Có bạn hỏi tại sao bệnh nhân biết suy thận từ ngày đầu ? Cô nói ca này khám bên phòng tim đại học YD, xét nghiệm ra creatinin cao rồi chuyển thận. Đó là thời điểm đầu tiên phát hiện suy thận.
    14/3/19 23/5/19 25/7/19 12/9/19
    Tổng trạng Ổn Ổn Ổn Nhập viện
    M 61 M 70 M 70 M73
    HA 130/60 HA 140/70 HA 120/65 HA 160/90
    BUN 97.07 98.27 113.25 104.26
    Creatinin 3.84 3.61 4.02 5.24
    eGFR 11 12 11 8
    TPTNT (Pro) 1.0 3.0 3.0 3.0
    • Khó thở: BN cũng thường xuyên khó thở khi gắng sức như đợt này. Trước đây 10 năm đi 50m thì khó thở. 5 năm gần đây đi 30m là khó thở. Đợt này đi 20m là khó thở. Đêm nằm 1 gối để ngủ. Chưa ghi nhận khó thở kịch phát về đêm.

    Bình luận: Khó thở 10 năm trước diễn tiến liên tục hay chỉ khi bệnh nhân nhập viện mới khó thở ? Nếu liên tục thì mới nghĩ khó thở với ngưỡng gắng sức giảm dần.

    • Phù chân: BN đã từng phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
    • Thuốc đang uống: Bình luận: Mục này đi thi chỉ cần ghi tên những thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Không cần liệt kê chi tiết như vậy. Cô nói ca này bệnh nhân được điều trị với 3 loại thuốc huyết áp từ 09/05/2019.
    14/03/19 23/05019 25/07 12/09
    M 61 HA 130/60 M 70 HA 140/70 M 70 HA 120/65 M73 HA 160/90
    Cho 4 tuần thuốc, Cho 4 tuần thuốc, Cho 4 tuần thuốc, Cho thuốc 1 tuần
    mua thêm 4 tuần, tái mua thêm 4 tuần, tái mua thêm 4 tuần, đề nghị nhập viện
    khám sau 8 tuần vào khám sau 8 tuần vào tái khám sau 8
    09/05 18/07 tuần vào 19/09
    ĐTĐ 1) Insulin (Humalog 1) Insulin (Humalog 1) Insulin
    mix 75/25 Kwipen mix 75/25 Kwipen (Humalog mix
    100U/ml 3ml) 1 bút, 100U/ml 3ml) 1 bút, 75/25 Kwipen
    tiêm dưới da 10 đơn tiêm dưới da 10 đơn 100U/ml 3ml) 1
    vị trước ăn sáng 5 vị trước ăn sáng 5 bút, tiêm dưới da
    phút phút 10 đơn vị trước
    2) Linagliptin 2) Linagliptin ăn sáng 5 phút
    (Trajenta 5mg) 28v, (Trajenta 5mg) 28v, 2) Linagliptin
    1v (u) sau ăn sáng. 1v (u) sau ăn sáng. (Trajenta 5mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    sáng.
    THA 1) Furosemide 1) Furosemide 40mg 1) Nebivolol 1) Furosemide
    40mg MKP 14v, MKP 14v, 1/2v (u) (Mibelet 5mg) 40mg MKP 14v,
    1/2v (u) sau ăn sau ăn sáng. 28v, 1v (u) sau ăn 1v x 2 (u) sau ăn
    sáng. sáng. sáng chiều
    2) S-amlodipin
    (Safeesem 5mg)
    1v x 2 (u) sau ăn
    sáng chiều
    3) Methyldopa
    (Dopegyt 250mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    chiều
    BMV 1) Atorvastatin
    (Lipidstad 20mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    chiều
    2) Clopidogrel
    (Sagason 75mg)
    28v, 1v (u) sau ăn
    sáng
    STM 1) Mpg – Epoetin 1) Mpg – Epoetin 1) Ketosteril 14v,
    Beta (Miccera Beta (Miccera 1v x 2 (u) sau ăn
    50mcg) Tiêm thuốc 50mcg) Tiêm thuốc sáng chiều
    dưới da tại phòng dưới da tại phòng tiểu Người bệnh còn
    tiểu phẫu 1 ống phẫu 1 ống (Không thuốc nên không
    (Không mua thêm) mua thêm) mua
    2) Ketosteril 56v, 2) Ketosteril 56v, 1v
    1v x 2 (u) sau ăn x 2 (u) sau ăn sáng
    sáng chiều chiều
    3) HemoQ mom 3) HemoQ mom 56v,
    56v, 1v x2 (u) sau 1v x2 (u) sau ăn sáng
    ăn sáng chiều chiều
    Khác 1) Vitamin C MKP 1) Scanneuron 1v
    28v, 1v (u) sau ăn x 2(u) sau ăn sáng
    sáng chiều
    1. Sản ngoại khoa
      • PARA : 7007, tất cả đều sanh thường. Mãn kinh năm 40 tuổi.
      • Mổ mắt trái vào 10 năm trước vì đục thủy tinh thể.

    Bình luận thêm: Bệnh nhân có đục thủy tinh thể khó soi đáy mắt để phân biệt nguyên nhân suy thận mạn là do đái tháo đường hay tăng huyết áp.

    1. Thói quen
      • Không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia
      • Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn, đặc biệt là thịt kho. Thường hay phù sau ăn mặn

    như đã mô tả ở trên.

    1. Dị ứng
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
    2. Gia đình
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim mạch sớm, tăng huyết áp, đtđ, đột quỵ, bệnh lý thận niệu và ung thư.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

    13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    Ngoài khó thở ho và phù với tính chất mô tả trong bệnh sử, bệnh nhân không có than phiền gì thêm. Cụ thể là:

    • Tim mạch: Khó thở khi đi 20m, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: Không khò khè, ho có nhày nhớt.
    • Tiêu hoá: Không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy, tiêu ngày 1 lần phân màu vàng đóng khuôn.
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng 1l/ngày, nước nhập từ uống và ăn khoảng 1l/ngày. Phù toàn thân.
    • Thần kinh, cơ xương khớp: Không nhức đầu, không chóng mặt, không mờ mắt, không đau khớp, không giới hạn vận động, không yếu liệt chân tay.

    VI. KHÁM

    13h ngày 13/9/2019 – 1 ngày sau nhập viện.

    1. Tổng trạng
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 1 gối, không khó thở
      • Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
      • Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 120/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
      • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng.
      • Móng sọc mất bóng.
      • Môi không khô, lưỡi không dơ.
      • Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.

    B. Khám vùng

    1. Đầu mặt cổ
      • Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
      • Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
      • Không có bệnh lý răng miệng, vùng hầu họng không thấy bất thường.
      • Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.
    2. Ngực

    Lồng ngực:

    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.

    Tim:

    • Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái. Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
    • Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-).
    • Sờ không thấy ổ đập bất thường trên thành ngực.
    • T1, T2 nghe rõ, tần số 90l/ph, không có âm thổi tiếng tim bệnh lý.

    Phổi:

    • Thở êm, đều, không có kéo cơ hô hấp phụ.
    • Nhịp thở : 20l/ ph.
    • Di động lồng ngực đều hai bên.
    • Rung thanh đều, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu khắp hai phế trường
    • Rale nổ đáy phổi hai bên.
    1. Bụng
      • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
      • Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
      • Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
      • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph.
      • Không nghe âm thổi bất thường.
      • Gõ trong khắp bụng.
      • Sờ bụng mềm, không đau.
      • Gan, lách không sờ chạm.
      • Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính.
      • Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-)
    2. Tứ chi- Cơ xương khớp
      • Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường. Không dấu giật dây chuông, không dấu se điếu, không dấu xanhthoma.
    1. Thần kinh
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nữ 76 tuổi, nhập viện ngày 12/9/2019 vì phù toàn thân, bệnh 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

    1. TCCN
      • Khó thở 2 thì khi gắng sức, cụ thể là đi bộ 20m. Khi nghỉ giảm khó thở. Khó thở tăng khi nằm ngửa giảm khi ngồi hoặc nằm nghiêng 1 bên.
      • Ho ngày vài lần thường vào ban đêm, mỗi lần chỉ ho 1, 2 cái rồi thôi. Ho khan không đàm không máu. Tăng khi nằm giảm khi ngồi.
      • Tiểu bọt lâu tan với lượng nước tiểu ít hơn, khoảng 800ml / ngày dù lượng nước nhập vẫn như thường ngày, khoảng 1500ml /ngày. Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
      • Phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.
    2. TCTT
      • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Nặng 58 kg Cao 1m47 BMI 26.84 kg/m2. Trước phù nặng 56 kg BMI 25.91 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)
      • Sinh hiệu: Mạch 90 l/ph HA 140/80 mmHg Nhịp thở 20l/ph Nhiệt độ 37 độ C
      • Da niêm nhạt, móng sọc mất bóng.
      • Phù chân độ 3. Phù đều đối xứng 2 bên, không đỏ, không đau, không thay đổi phân bố lông.
      • Mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2.
      • Rale nổ đáy phổi hai bên.
      • Nhiều vết rạn da vùng hạ vị và quanh thắt lưng hai bên
      • Có vết bấm máu cạnh rốn bên phải (vị trí bệnh nhân thường chích insulin)
    3. TC
      • ĐTĐ type II 30 năm, biến chứng bệnh mạch vành và suy thận mạn.
      • THA nguyên phát 20 năm
      • Xơ gan 10 năm, nhiễm VGC chỉ theo dõi không điều trị
      • Suy thận mạn 3 năm, chưa chạy thận, cre nền 4.02 mg/dL
    • Khó thở với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm từ 50m xuống 20m
    • Phù chân nhiều lần như đợt này. Thường khởi phát sau khi ăn mặn, giảm ngay sau khi ngừng ăn mặn 1-2 ngày.
    • Ăn mặn: Thích ăn đồ kho mặn. Thường hay phù sau ăn mặn

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau:

    1. Khó thở cấp
    2. Phù toàn thân
    3. HC thiếu máu
    4. Tiền căn: ĐTĐ típ 2 – THA – Xơ gan – Bệnh thận mạn giai đoạn 5 – Thích ăn mặn

    IX. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán sơ bộ
      • Đợt mất bù cấp suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn / Suy tim trái NYHA III – Bệnh thận mạn giai đoạn cuối – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Bệnh thận mạn giai đoạn 5 tiến triển, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn, biến chứng thiếu máu mạn THA khó kiểm soát / Suy tim trái NYHA III – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan.

    X. BIỆN LUẬN

    1. Khó thở cấp

    Trên bệnh nhân này, những nguyên nhân có thể gây khó thở cấp là

    1. Nguyên nhân tim mạch
      • Suy tim: Nghĩ nhiều vì
        • BN có khó thở 2 thì khi gắng sức với mức gắng sức giảm dần trong 10 năm nay, từ đi bộ 50m còn 30m, đợt bệnh này là 20m. Khó thở thay đổi theo tư thế tăng khi nằm ngửa giảm khi nằm nghiêng hoặc ngồi.
        • Khó thở kèm phù toàn thân bắt đầu từ 2 mu bàn chân, sau đó lan nhanh lên đầu

    gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù nặng hơn khi đi lại. Rõ hơn vào buổi chiều. Đỡ vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.

        • Tiền căn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (Nữ 76t, ĐTĐ, THA, BMV, STM),
        • Khám có mỏm tim nảy mạnh, diện đập 2x2cm2 nhưng không thấy tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim kls 5 đường trung đòn trái, Hardzer (-) , Dấu nảy trước ngực (-)

    → Đề nghị ECG, siêu âm tim, BNP, Xquang ngực thẳng

      • Hội chứng vành cấp: Ít nghĩ
        • BN có khó thở diễn tiến nặng hơn thường ngày trong 10 ngày nay, không đau ngực nhưng không loại trừ vì đây là BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm, tiền căn bệnh mạch vành mạn, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

    → Đề nghị ECG, CK – MB, troponin T, siêu âm tim.

      • Tràn dịch màng ngoài tim: Ít nghĩ
        • Không ghi nhận tiếng tim mờ, HA tụt nhưng không loại trừ tràn dịch lượng ít  Đề nghị siêu âm tim
      • Viêm màng ngoài tim: Không nghĩ
        • BN không có đau ngực, không sốt, huyết áp không tụt, tĩnh mạch cổ không nổi, nghe tim không thấy tiếng cọ màng ngoài tim, không có tiếng tim mờ nên không nghĩ.
    1. Biện luận suy tim
    • Nguyên nhân suy tim: THA, BMV
      • Tăng huyết áp: Nghĩ nhiều vì BN có tiền căn THA 20 năm, khám thấy mỏm tim nẩy mạnh,

    diện đập 2*2 cm2.

      • Bệnh mạch vành: Nghĩ nhiều vì tiền căn ghi nhận BN có bệnh tim TMCB nhiều năm.
      • RLN: khám thấy nhịp tim đều, tiền căn chưa ghi nhận rối loạn nhịp trước đây nên ít nghĩ
      • Bệnh van tim: Khám không nghe âm thổi bất thường, tiền căn chưa ghi nhận nên ít nghĩ → Đề nghị Siêu âm tim
    • Các yếu tố thúc đẩy suy tim trên BN này là: BMV, nhiễm trùng hô hấp dưới, ăn mặn
      • Bệnh mạch vành: Đã biện luận ở trên
      • Nhiễm trùng: BN không sốt, ho khan, không đau ngực nhưng không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do khám phổi thấy ran nổ 2 đáy phổi, BN lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm. Chưa phát hiện các ổ nhiễm trùng khác (không đau đầu, không mụn nhọt, loét da, không đau bụng, buồn nôn, không hội chứng niệu đạo cấp,…) → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng
      • Cơn tăng huyết áp: ít nghĩ vì ngày nhập viện BN có HA 120/80 mmHg
      • Rối loạn nhịp: ít nghĩ vì BN có nhịp tim đều, 90 l/ph
      • Ăn mặn: BN có thói quen ăn mặn nên không loại trừ
      • Không tuân thủ điều trị: BN vẫn uống thuốc đều theo toa, chưa ghi nhận tiền căn uống thuốc ngoài toa hay bỏ trị nên không nghĩ.
    • Phân độ suy tim: NYHA III
      • BN khó thở khi đi bộ 30 m trong giai đoạn ổn định trước đợt nhập viện → NYHA III
    1. Nguyên nhân do phổi
      • Viêm phổi: Bn không sốt, không đau ngực nhưng có ho khan, nghe ran nổ 2 đáy phổi. BN

    lớn tuổi, ĐTĐ nhiều năm nên không loại trừ → Đề nghị CTM, CRP, XQ ngực thẳng

    • Tràn dịch màng phổi: BN khó thở 2 thì, khó thở tăng dần so với thường ngày. Khám không thấy hội chứng 3 giảm nhưng có phù toàn thân nên không loại trừ  Đề nghị X quang ngực thẳng.
    • Tràn khí màng phổi: BN khó thở từ từ tăng dần, không có đau ngực, khám không thấy dấu lép bép dưới da, chưa ghi nhận tiền căn chấn thương trước đó nên không nghĩ
    • Thuyên tắc phổi: BN không đau ngực, không ho ra máu, khám không có mạch nhanh HA

    tụt, không tiền căn bất động > 3 ngày, phẫu thuật trong 4 tháng, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nên không nghĩ.

    • Dị vật đường thở: BN không hít sặc, không hôn mê, khống sốt, ho không đàm. Khám không ghi nhận hội chứng xâm nhập nên không nghĩ.
    • Hen: BN khó thở khi gắng sức, khởi phát trên 40 tuổi, không khò khè, không nặng ngực. Khám không thấy ran rít ran ngáy. Chưa ghi nhận tiền căn hen, chưa ghi nhận tiền căn dị ứng nên không nghĩ.
    • COPD : BN khó thở khi gắng sức nhưng không ho khạc đàm mạn. Khám phổi không thấy lồng ngực hình thùng khoang gian sườn dãn rộng, không gõ vang, nghe phối không thấy ran rít ran ngáy. Tiền căn không hút thuốc lá hay tiếp xúc khói bụi, môi trường lao động

    độc hại nên không nghĩ.

    Bình luận phần biện luận

    • Khó thở cấp có do tim, do phổi, do những nguyên nhân khác
    • Do tim có màng tim, cơ tim, mạch máu tim.
    • Do phổi có thần kinh cơ xương khớp, màng phổi, nhu mô phổi, đường dẫn khí, mạch máu phổi
    • Do nguyên nhân khác có gerd, hysteria …

    Bình luận tiếp cận theo từng bước

    • Bệnh nhân vô cấp cứu có khó thở thì làm gì ?
    • Bước 1: Tính chất khó thở gợi ý nhóm nguyên nhân gì ?
        • Khó thở khi gắng sức, phù hợp thay đổi theo tư thế … gợi ý nguyên nhân tim mạch, nghĩ nhiều nhất suy tim
        • Có ho khan mấy ngày nay, chưa thấy sốt nhưng bn lớn tuổi đái tháo đường nên không loại viêm phổi. Không phải viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi thông thường
      • Bước 2: Khám mong thấy cái gì ?
        • Suy tim thì thấy dấu suy tim trái, ở bn này có mỏm rộng nảy mạn, nghe có rale nổ đáy phổi gợi ý sung huyết.
        • Viêm phổi thì nghe có rale hay đáy phổi, cũng phù hợp.
      • Bước 3: Cần thêm CLS gì
        • Suy tim thì đề nghị X quang ngực thẳng, ECG, BNP
        • Viêm phổi thì đề nghị X quang ngực thẳng.
      • Bước 4: Đọc kết quả CLS
        • Suy tim có không ? Viêm phổi có không ?
        • Nếu không có viêm phổi thì có thể là nhiễm siêu vi đường hô hấp.
      • Cô nói thêm về thuyên tắc phổi
        • Bệnh nhân đột phổi khó thở, nghe phổi không ran, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở dữ dội, ho ra máu …
        • Đề nghị Xquang phổi, D-dimer, siêu âm tim, ECG. Xquang thấy dấu tam giác ngược vô mạch (mạch máu tắc không dẫn máu tiếp ra ngoại biên được nên trên Xquang thấy vùng vô mạch), siêu âm tim dãn nhĩ phải tăng áp phổi.
        • Nếu nghi quá và tình trạng nguy kịch mới dùng tới CT cản quang, do bệnh nhân suy thận dùng cản quang vào là nặng lên và phải chạy thận thải cản quang sau đó.
      • Tóm lại khó thở này còn lại
        • Suy tim
        • Viêm phổi
        • Nhiễm siêu vi hô hấp
    1. Phù toàn thân

    a) Biện luận phù

    Bệnh nhân phù từ 2 mu bàn chân, sau đó lan lên đầu gối, 2 bàn tay và mi mắt. Phù mềm, đối xứng 2 bên, không nóng đỏ đau, không thay đổi phân bố lông nên nghĩ là phù toàn thân, các nguyên nhân gây phù trên bệnh nhân này là:

    • Suy tim: nghĩ nhiều đã biện luận ở trên.
    • Bệnh thận: B. Các nguyên nhân gây phù do bệnh thận trên BN có thể là
      • HCTH: BN tiểu bọt, tính chất phù phù hợp  Đề nghị TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
      • Suy thận cấp: BN phù toàn thân diễn tiến nhanh, tiểu ít hơn thường ngày  Đề nghị Creatinin
      • Bệnh thận mạn diễn tiến: BN đã có tiền căn suy thậm mạn giai đoạn cuối được chẩn đoán 3 năm trước, eGFR tại phòng khám giảm từ 12ml/ph/1.73 m2 da tới 8 ml/phút/1.73m2 da trong 3 tháng gần đây, kèm khám thấy da niêm nhạt, móng sọc mất bóng nên nghĩ nhiều.
      • Viêm cầu thận cấp: BN nhập viện với HA 140/80 mmHg, kèm đi tiểu thấy bọt, nhưng không tiểu máu, lượng nước tiểu khoảng 700ml, không phát ban không có tiền căn viêm họng, viêm da, bệnh tự miễn trước đó nên ít nghĩ.
    • Xơ gan mất bù: BN có tiền căn xơ gan do siêu vi C không điều trị. Tuy nhiên đợt bệnh này,

    BN không vàng da, vàng mắt, khám chỉ thấy vết bầm da vùng chích insulin cạnh rốn bên phải, còn lại chưa ghi nhận có hội chứng suy tế bào gan như lòng bàn tay son, sao mạch hay các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như lách to, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, tuần hoàn hệ

    nên không nghĩ  Đề nghị SA Bụng, men gan.

        • Suy dinh dưỡng: Bn không ăn uống kém, không có tiền căn cắt dạ dày hay hội chứng kém hấp thu, BMI trước phù 25.91 nên không nghĩ.
    1. Biện luận suy thận mạn
      • Nguyên nhân có thể gây suy thận mạn: Bệnh thận ĐTĐ, bệnh mạch máu thận
          • Bệnh thận ghép: không nghĩ do BN không ghép thận
          • Bệnh thận do ĐTĐ: Do BN có tiền căn ĐTĐ 30 năm, ghi nhận mắt mờ 3 năm, ghi

    nhận biến chứng tim thận là bệnh vành mạn và bệnh thận mạn nên nghĩ nhiều.

    • Bệnh thận không do ĐTĐ
      • Bệnh mạch máu thận: Khám không nghe thấy âm thổi vùng bụng nhưng không loại trừ, đề nghị siêu âm bụng xác định.
      • Bệnh cầu thận: ít nghĩ đã biện luận ở trên
      • Bệnh ống thận mô kẽ: BN không tiểu gắt buốt, đau hông lưng, không có

    phản ứng dị ứng thuốc thức ăn. Không sử dụng thuốc gì ngoài thuốc đang điều trị nên không nghĩ.

        • Bệnh nang thận: ít nghĩ vì khám không sờ chạm thận, đề nghị siêu âm bụng kiểm tra.
    • Nguyên nhân làm nặng tình trạng suy thận mạn: Nhiễm trùng, THA
      • Nhiễm trùng: Không loại trừ, đã biện luận ở trên.
      • Tăng huyết áp: BN nhập viện với HA 140/80mmHg (kiểm soát không tốt dù đã điều trị với 3 loại thuốc), kèm thói quen ăn mặn nên nghĩ nhiều.
      • Mất dịch: BN không khát nước, véo da (-), không ghi nhận TC nôn ói, tiểu chảy, tiểu nhiều, xuất huyết nên không nghĩ
      • Dùng thuốc, độc chất: Không nghĩ, đã biện luận ở trên
      • Tắc nghẽn đường tiểu: BN không đau quặn thận, không tiểu ít, không bí tiểu, chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
    • Biến chứng suy thận mạn: THA khó kiểm soát, thiếu máu mạn
      • Tăng huyết áp khó kiểm soát: Nghĩ nhiều do BN điều trị thường xuyên nhưng HA không đạt mục tiêu, HA lúc NV 140/80mmg.
      • Thiếu máu mạn: Nghĩ nhiều do khám da niêm nhợt nhạt, móng sọc, mất bóng.  Đề nghị CTM.
      • Suy dinh dưỡng: Không ghi nhận TC teo cơ, sụt cân nên không nghĩ.
      • Rối loạn chuyển hóa Calci và phospho: Không nghĩ vì BN không đau mỏi xương

    khớp, không giới hạn vận động. Đề nghị: ion đồ -calci phosphate.

      • Thần kinh: Không nghĩ vì BN không hay đau đầu, không tê chân tay, vận động bình thường, khám không dấu thần kinh định vị.
    1. HC thiếu máu

    Hội chứng thiếu máu: trên BN này khám có niêm nhạt nên nghĩ nhiều BN có hội chứng thiếu máu. Các nguyên nhân có thể gặp là:

    • Suy thận mạn: nghĩ nhiều do bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn.
    • Dinh dưỡng kém: Không loại trừ do bệnh nhân hạn chế đạm.
    • Xuất huyết: ít nghĩ do không ghi nhận tiền căn chảy máu, không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không tiểu máu.
    • Tán huyết: không nghĩ do BN không vàng da, nước tiểu không sậm màu, gan lách không to, tiền căn không ghi nhận bệnh lý huyết học.

    XI. CẬN LÂM SÀNG

    1. CLS chẩn đoán
      • TPTNT, đạm niệu 24h, albumin máu, bilan lipid
      • BUN, Creatinin huyết thanh, siêu âm bụng
      • Siêu âm tim, BNP, ECG, CK – MB, troponin T,
      • CTM, CRP, XQ ngực thẳng
      • Đường huyết, HBA1c
      • Bình luận: Đi thi đề nghị cls đưa những cls quan trọng cho chẩn đoán lên trên cùng. Ca này nghĩ nhiều suy tim, phân biệt viêm phổi thì đưa Xquang, ECG, siêu âm lên trên cùng. + Xác định suy tim / viêm phổi: Xquang, ECG, Siêu âm tim

    + Xác định suy thận mạn và biến chứng: TPTNT, sinh hóa ion đồ, siêu âm bụng, CTM

    1. CLS thường qui
      • AST, ALT

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

    1. Xquang phổi

    1. Kết quả
      • Bóng tim to
      • Xơ 1/3 dưới phổi
    2. Phân tích
      • Bóng tim to phù hợp bệnh cảnh suy tim.
      • Xơ 1/3 dưới phổi: Loại viêm phổi

    Bình luận: Lần sau trình cần xuống phòng Xquang hoặc nhờ Bác sĩ tại khoa mở phần mềm ra cho chụp lại cái film do bây giờ film được lưu trên máy chứ không in ra.

    2. Siêu âm tim

    1. Kết quả
      • Dãn nhĩ trái, không huyết khối
      • Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít
      • Dày đồng tâm thất trái
      • Không rối loạn vận động vùng
      • Áp lực ĐMP không tăng
      • Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 68 %

    Bình luận: EF68% có nghĩa là chức năng tống máu chưa giảm. Đợt này phù do quá tải tuần hoàn.

    1. Phân tích
      • BN có dãn nhĩ trái, dày đồng tâm thất trái, kèm bóng tim to trên Xquang ngực thẳng, khám thấy mỏm tim nảy mạnh 2*2 cm2 kèm các triệu chứng khó thở đợt này nên phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng suy tim Chờ kết quả BNP của BN
      • Tương tự TDMP lượng ít, BN có thêm TD màng ngoài tim lượng ít nên nghĩ nhiều do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.
    1. ECG
      • Bình luận: Chưa thấy ECG đợt này. Đi tìm lại. ECG cũ thì nhịp xoang không ghi nhận phì đại thất.
    2. TPTNT
    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 Khoảng tham
    khảo
    Color Màu vàng Màu vàng Màu vàng Màu vàng Vàng nhạt
    CLARITY Trong trong trong Trong Trong
    GLU Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <1.7mmol/l
    BIL Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <3.4umol/l
    KET Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính <0.5mmol/l
    SG 1.006 1.008 1.008 1.008 1.01-1.025
    pH 7.5 6.5 6.5 6.5 4.8-7.5
    Alb/Cre(bán 33.9 33.9 33.9 33.9 <3.4mg/mmol
    định lượng)
    PRO 1.0 3.0 3.0 3.0 <0.1g/l
    URO 3.2 3.2 3.2 3.2 <17umol/l
    NIT Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính
    LEU 70 125 15 70 <10/uL
    BLOOD vết vết 25 25 <5Ery/uL
    Pro/Cre 170 170 170 170 Mg/mmol
    • Ery =25 Ery/ul: BN có tiểu máu Đề nghị soi cặn lắng để xem nguồn gốc tiểu máu.
    • Protein =3 g/l: BN có tiểu đạm Làm đạm niệu 24h hoặc PCR. PCR vào 12/9 = 170 mg/mmoL Tiểu đạm thoáng qua có thể do nguyên nhân như suy tim, nhiễm trùng, .. -Bệnh nhân có ACR=33.9 và PCR=170 Bệnh thận mạn được phân loại là giai đoạn A2 theo albumin niệu.

    Bình luận:

    + Điều thứ 1, ACR này theo đơn vị mg/mmol. Còn phân độ A1 A2 A3 là theo đơn vị mg/g. Ở bệnh nhân này ACR là 33.9, tính nhanh thì nhân 10 lên 339 mg/g Bệnh nhân này phân độ A3 chứ không phải A2.

    + Điều thứ 2, TPTNT cho ra kết quả ACR bán định lượng dựa trên sự đổi màu que thử chứ không phải định lượng chính xác ACR.

    + Theo sinh lý bệnh, đái tháo đường có tiểu micro albumin sau chuyển tiểu albumin trung bình rồi nhiều. Khi tiểu albumin nhiều thì chức năng lọc thận mới giảm. Suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường thì thường tiểu đạm nhiều chứ sao A2 được. Nhìn vô biết sai rồi do tiểu protein trên suy thận mạn ĐTĐ tương quan với mức độ suy thận. Sai chỗ đơn vị mg/mmol nên phân độ sai đó.

      • Tỉ trọng 1.008 giảm hơn so với bình thường, phù hợp do BN đang dùng thuốc lợi tiểu.
      • Leukocyte: 70 nhưng nitrite âm tính, tuy nhiên không loại trừ được NTT ở BN lớn tuổi,

    ĐTĐ Đề nghị cấy nước tiểu

    Bình luận: Bạch cầu tăng nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng tiểu trên, CTM cũng không có bạch cầu tăng nên cùng lắm là nhiễm trùng tiểu dưới.

    1. Sinh hóa
    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 14/9 Khoảng tham chiếu
    Tình trạng Ổn Ổn Ổn Nhập viện Nhập viện
    Glucose 7.7 7.3 6.4 3.3 6.5 3.9-6.4mmol/L
    139 132 115 59 117 70-115mg/dL
    Ure 97.07 98.27 113.25 104.26 49.02 10.2-49.7mg/dL
    Creatinin 3.84 3.61 4.03 5.24 5.31 Nữ:0.66-1.09mg/dL
    eGFR 11 12 11 8 8.4 >=60ml/phút/1.73m2
    (MDRD)
    Natri 135 135 135 130 136-146mmol/L
    Kali 4.49 4.45 4.22 3.58 3.4-5.1mmol/L
    Clo 104 106 105 99 98-109mmol/L
    Calci 2.25 2.22 2.19 2.14 2.10-2.55mmol/L
    • STM: eGFR <15, phù hợp với suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5)
    • Không nghĩ STC / Mạn do
    • Cre tăng 0.07 < 0.3 trong vòng 48 giờ
    • Cre không tăng 1.5 lần so với cre nền trong 7 ngày
    • V nước tiểu 800ml > 168ml (0.5ml/kg/h trong 6h x 56 kg)
    • STM tiến triển nhanh:Trong 3 tháng eGFR giảm 4ml/ph/1,72m2 da từ 12 xuống 8, kèm Creatinin tăng dần nên STM này kiểm soát không tốt, tiến triển nhanh

    Đề nghị theo dõi BUN, CRE các ngày kế tiếp. Bình luận:

    + Ca này không nghĩ đợt cấp.

    + Thực ra cũng không dùng có khái niệm suy thận cấp / suy thận mạn giai đoạn cuối vì khi này chức năng thận tồi tệ lắm rồi, cre tăng thêm 0.3 cũng chẳng ý nghĩa gì lắm. 1 lên 1.3 thì nhiều chứ 10 lên 10.3 thì không thay đổi GFR nhiều.

    + Trong 10 ngày gần đây, creatinin tăng lên nghĩ do suy tim và quá tải dịch do ăn mặn. Nếu điều trị tốt thì cre sẽ về lại mức 3.84-4.02. Không kết luận suy thận mạn tiến triển nhanh được vì 8 đợt này cấp tính, chứ đều đều mấy tháng này là 11, điều trị nó sẽ về. Về nếu điều trị không tốt, không về 11 được thì phải chạy thận do thường chạy thận khi eGFR<10

    + Còn suy thận mạn tiến triển nhanh là 5ml/năm và điều trị chẳng quay về.

      • Đường huyết bệnh nhân lúc nhập viện giảm. Sau đó tăng lại sấp xỉ mức bình thường.
      • Ion đồ trong giới hạn bình thường
    1. Siêu âm bụng
    2. Kết quả
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất
      • Thận phải : 75*37mm, không sỏi, không ứ nước, phân biệt vỏ tủy không rõ
      • Thận trái: 94*50 mm, không sỏi, không ứ nước
      • Dịch tự do ổ bụng lượng ít
      • Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
      • Các cấu trúc và phần phụ khác chưa ghi nhận bất thường.
    3. Phân tích
      • Phù hợp với tiêu chuẩn STM : Thận không teo, phân biệt võ tủy không rõ phù hợp với bệnh thận mạn do ĐTĐ. Có sự chênh lệch kích thước giữa hai thận (2cm), có thể có hẹp ĐMT bẩm sinh Đề nghị Siêu âm Doppler mạch máu thận.

    Bình luận: 2 thận lệch kích thước nhau > 2cm nên có thể có nguyên nhân mạch máu. Ca này thận trái không teo Chị nói không phải ĐTĐ nào thận cũng phải teo, cũng có ca không teo.

      • TDMP hai bên lượng ít, dịch tự do ổ bụng lượng ít, trên lâm sàng chưa ghi nhận gì khác, phù hợp với bệnh cảnh phù toàn thân do suy thận mạn giai đoạn cuối tiến triển, biến chứng tràn dịch đa màng.

    7. Công thức máu

    Kết quả 14/03 23/05 25/07 12/09 14/09 Khoảng tham
    khảo
    WBC 9.82 9.30 7.80 9.30 7.68 4-10G/L
    NEU% 45.2 43.4 42.1 59.6 54.7 45-75%N
    NEU# 4.44 4.03 3.29 5.54 29.9 1.8-7.5N
    LYM% 40.7 43.4 41.7 31.3 9.2 20-35%L
    LYM# 4.00 4.04 3.25 2.91 5.6 0.8-3.5L
    MONO% 8.4 5.4 8.5 7.5 0.5 4-10%M
    MONO# 0.82 0.50 0.66 0.70 4.19 0.16-1.0M
    EOS% 5.3 5.8 7.3 1.3 2.3 1-8%E
    EOS# 0.52 0.54 0.57 0.12 0.71 0.01-0.8E

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    BASO% 0.4 0.3 0.4 0.3 0.43 0-2%B
    BASO# 0.04 0.03 0.03 0.03 0.04 0-0.2B
    LUC%
    LUC#
    IG% 0.2 0.1 0.3 0.16-0.61%
    RBC 3,21 3.39 3.20 3.03 2.75 3.8-5.5T/L
    HGB 96 97 95 91 82 120-175g/L
    HCT 0.290 0.305 0.299 0.275 0.242 0.35-0.53L/L
    MCV 90.3 90.2 93.4 90.8 88 78-100fL
    MCH 29.9 28.6 29.7 30.0 29 26.7-30.7pG
    MCHC 331 317 318 331 339 320-350g/L
    RDW 12.1 12.5 12.6 12.7 13 12-20%
    NRBC% 0 0 0 0 0.0-0.2%
    NRBC# 0 0 0 0 0.0-0.2G/L
    PLT 203 177 198 210 199 150-450G/L
    MPV 10.9 9.4 10.8 10.8 11 7-12fL
    PDW 52.7
    • BC không tăng, Neu không tăng, lâm sàng ít nghĩ BN có nhiễm trùng, tuy nhiên BN có cơ địa ĐTĐ nên không loại trừ Đề nghị CRP do BN này
    • BN có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn, hai dòng tb còn lại bình thường. Lâm sàng không chảy máu, không xuất huyết, khám lách không to nên nghĩ thiếu máu là biến chứng của suy thận mạn Đề nghị Ferritin, transferrin, độ bão hòa transferrin. Bình luận: Xét nghiệm trên máy Hb 88, Ferritin 214

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Bệnh thận mạn giai đoạn 5 phân loại A2 đang tiến triển nhanh, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn / Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ gan – Xơ phổi cũ.

    Bình luận chẩn đoán của chị: Đợt mất bù cấp của suy tim mạn, yếu tố thúc đẩy nhiễm siêu vi đường hô hấp ăn mặn – Suy thận mạn giai đoạn 5 phân loại A3 do đái tháo đường tăng huyết áp, biến chứng tràn dịch đa màng, thiếu máu mạn – Suy tim trái NYHA III EF bảo tồn – Tăng huyết áp nguyên phát – Đái tháo đường type 2 – Xơ phổi cũ.

    XIV. ĐIỀU TRỊ

    1. Nguyên tắc điều trị:
      • Bệnh căn nguyên: BN này eGFR = 11ml/ph/1.73m2 không có chỉ định tìm nguyên nhân.
      • Ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy suy thận trên BN này:
        • Cần kiểm soát tốt HA bệnh nhân này.
        • Giáo dục BN theo chế độ dinh dưỡng phù hợp
      • Làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn: BN đã vào suy thận mạn giai đoạn cuối nên xem xét chạy thận nhân tạo và phòng ngừa biến chứng.
      • Điều trị biến chứng trên BN này: cần điều trị thiếu máu trên BN này.
      • Điều trị chạy thận cấp cứu: BN chưa có chỉ định chạy thận cấp cứu.
    2. Mục tiêu điều trị:
      • HA > 140/80
      • HbA1c < 8%
      • Hb 11-12g/dl
      • LDL < 70mg%
      • Đạm niệu < 0.5g /24h
      • Điều trị suy tim.
      • Thay đổi lối sống:
        • Chế độ ăn: Na < 6g/ngày
        • Giảm mỡ bão hòa, cholesterol
        • Giảm đạm, giảm Kali.
    3. Điều trị cụ thể:
      • Furosemide 20mg 2 ống x 2 (TMC) chiều, tối
      • Kavasdine 5mg 1v x 2 (u) sáng, chiều
      • Imidu 60mg 1v (u) trưa
      • Linagliptin 5mg 1v (u) sau ăn sáng
      • Agidopa 250mg 1v (u) tối
      • Clopidogrel 75mg 1v (u) sau ăn trưa
      • Natri bicarbonat 2.5g 1 gói x 2 (u) trưa, chiều
      • Clopheniramin 4mg 1v (u) tối
      • Acetylcystein 0.2g 1 gói x 3 (u) sáng trưa chiều
      • Chăm sóc cấp 2. Cơm bệnh viện TN07

    Bình luận phân tích điều trị. Trên bệnh nhân cần điều trị

    • Đợt cấp suy tim mạn
    • Suy thận mạn và biến chứng + Tăng huyết áp

    + Đái tháo đường + Mỡ máu

    • Tư vấn chuẩn bị chạy thận

    1) Đợt cấp suy tim mạn

    • Lợi tiểu
      • Furosemide do bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (GFR < 30) nên không dùng được lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ kali
      • Liều sử dụng dựa vào:
      1. Mức đáp ứng của bệnh nhân, nguyên tắc dùng liều thấp tăng dần. Suy thận mạn giai đoạn cuối đáp ứng ít với lợi tiểu nên thường dùng >1 ống (20mg).
      2. Liều lợi tiểu bệnh nhân đã dùng và đáp ứng trước đó: Trước đó bệnh nhân dùng 40mg uống (tương đương 1 ống 20mg chích) vẫn phù nên giờ phải dùng 40mg chích (2 ống 20mg)

    + Mục tiêu giảm 0.5-1kg / ngày

    + Nếu lợi tiểu quá tay là chức năng thận xấu đi do đó trong quá trình điều trị

    cần theo dõi cân nặng và bilan nước của bệnh nhân mỗi ngày để cân chỉnh liều lợi tiểu cho phù hợp.

    • Giãn mạch
      • Có cần dùng nitroglycerine đường chích tĩnh mạch? Ca này như phân tích ở trên, phù do cơ chế chính là quá tải dịch nên dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch còn giãn mạch đường uống được rồi.
    • Digoxin ?
      • Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối, sợ ngộ độc, Trong khi digoxin không giúp cải thiện tử vong nên không dùng
    1. Suy thận mạn
      • Mục tiêu điều trị: Như bạn đề cập
      • Chế độ ăn: Như bạn đề cập
      • THA
        • Ca này vô HA 140/80 là đạt mục tiêu nên tiếp tục giữ thuốc bệnh nhân đang sử dụng
        • Ca này suy thận mạn giai đoạn cuối nên chỉ còn vài thuốc dùng được, không có chống chỉ định.
        • Lợi tiểu có khả năng hạ áp không nhiều, lại làm giảm tuần hoàn hiệu quả Giảm phù là chính chứ không phải hạ áp là chính
        • Methyldopa: Tác dụng phụ là gây đau đầu buồn ngủ, nhưng bệnh nhân này dung nạp thuốc tốt, không ghi nhận mấy cái tác dụng phụ trên nên dùng được
        • Ức chế calci dạng DHP không phải là chống chỉ định tuyệt đối trong đợt cấp suy tim nên cũng dùng được. Amlo tác dụng chậm dùng được trên bệnh nhân suy thận, nife thì hơi mạnh hơn.
        • Không dùng tới Hydralazine vì nó phải dùng kèm Isosorbid 5 mononitrat mới có hiệu quả và phải dùng ngày 4 lần, quá phức tạp để bệnh nhân sử dụng. Dùng cái gì đơn giản thôi: tối giảm liều điều trị, giảm số lần uống thuốc trong ngày, không cần uống chung với thuốc khác.
      • ĐTĐ
        • Bệnh thận mạn, thận giảm thải Insulin nên bệnh nhân có nguy cơ cao vô hạ đường huyết. Mục tiêu HbA1c 8% chứ không phải <7%. Đường huyết đói <190, đường huyết sau ăn <180.
        • Bằng chứng lúc vô Bn có hạ đường huyết, HbA1c chỉ 6.6
        • Bn lớn tuổi có suy tim cấp suy thận mạn gđ cuối nhập viện nên đợt này chỉ dùng thuốc uống chưa cần chích
      • Thiếu máu
        • Mục tiêu đạt 11-12 g/dl. Bệnh nhân này chưa đạt mục tiêu
        • Ca này trước đó đã được dùng thuốc tạo máu. Dùng vậy đủ liều chưa ?
        • Cần làm lại xn bilan sắt để tiến hành bù EPO. Coi lại coi mục tiêu Ferritin bao nhiêu.
        • Liều trong sách là liều của EPO tác dụng ngắn, hiện mình dùng EPO tác

    dụng dài nên coi lại coi liều gì.

    • Thường chị khởi đầu 100mg/kg. Bệnh nhân này 56kg nên khoảng 6000 đơn vị trên tuần chia 2-3 lần.
    • Thuốc có ống 2000, ống 4000 đơn vị. Bệnh nặng nên dùng liều thấp để coi

    chứng biến chứng như THA do tăng quá nhiều HB và HC trong thời gian ngắn.

      • Dùng ống 2000 đơn vị thì tiêm dưới da thứ 2-4-6. Đánh giá lại sau 2-4 tuần điều trị.
    • Mỡ máu
      • Theo khuyến cáo trên bn stm giai đoạn cuối, nếu trước đó chưa dùng statin thì không cần dùng nữa. Còn nếu dùng rồi thì tiếp tục dùng
      • Ca này trước đã dùng atorvastatin rồi và có thêm chỉ định dùng statin để

    giảm lipid máu và dùng trong bệnh mạch vành với mục đích ổn định mảng xơ vữa.

      • Mục tiêu LDL < 70 mg/dl, HDL > 40 mg/dl
    • Biến chứng rối loạn điện giải không có. Chị nói thêm về tăng kali
      • Calci glucanate không thải kali ra ngoài mà giúp ổn định dẫn truyền tim duy trì mạng sống. Đây là bước điều trị đầu tiên trong tăng kali máu
      • Dùng khi Kali >6 hoặc có biến đổi trên ECG
      • Phải pha loãng, chích chậm, không được chích ra ngoài vì nếu nó ra ngoài sẽ gây hoại tử mô xung quanh.
    • Biến chứng rối loạn toan kiềm:
      • Chị nói chị sẽ về xem lại mức dự trữ kiềm RA là bao nhiêu thì bù Natri bicarbonate, chưa có khuyến cáo rõ ràng
    • Chuẩn bị thay thế thận
      • Có thể thẩm phân phúc mạc hoặc đặt FAV thông nối động tĩnh mạch
      • Bệnh nhân có tiền căn gan nên thẩm phân cũng khó
      • Thông nối cũng khó do làm nặng thêm tình trạng THA và suy tim.
      • Do đó ca này cố gắng điều trị bảo tổn. Nhưng vẫn phải tư vấn người nhà chuẩn bị trước tinh thần đến khi cần chạy thận thì dễ cho mình hơn.

    XV. TIÊN LƯỢNG

    • Dè dặt
      • Tuy Bệnh nhân có phù toàn thân đáp ứng điều trị
      • Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, suy thận mạn giai đoạn cuối với tiền căn nhiều bệnh lý nội khoa mạn tính gồm ĐTĐ 30 năm, THA BMV 20 năm, Xơ gan 10 năm.

    XVI. TƯ VẤN BỆNH NHÂN

    • Chế độ ăn phù hợp: Hạn chế ăn mặn, hạn chế ăn trái cây nhiều kali (cam, ổi, bưởi …)
    • Tư vấn chuẩn bị chạy thận

    Thành phố Hồ Chí Minh 21/09/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHỆNH LÊN – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN THỰC HÀNH LÂM SÀNG NỘI TỔNG QUÁT NĂM HỌC 2019 – 2020

    PHÂN MÔN: NỘI TIM MẠCH

    Thời gian thực hành: 09/09/2019 đến 19/09/2019

    Tổ: 24 Lớp: Y1014D

    BỆNH ÁN

    Số hồ sơ bệnh án: 19.051957

    Ngày làm bệnh án: 11/09/2019

    Xác nhận của bác sĩ điều trị:

    Giảng viên trình bệnh án: CÔ THANH HƯƠNG

    1. Hành chính:

    1.1. Họ và tên: TRẦN VĂN V.

    1.2. Sinh năm: 1952

    1.3. Nghề nghiệp trước đây: Làm nông

    1.4. Nghề nghiệp hiện tại: ở nhà

    1.5. Địa chỉ: Quận 12, TPHCM

    1.6. Ngày giờ NV: 8h ngày 8/9/2019

    1.7. Giường: HL306 khoa Nội A BV NDGĐ

    1. Lý do nhập viện: Đau ngực
    2. Bệnh sử: bệnh 3 giờ, bệnh nhân khai

    Khoảng 5 giờ sáng ngày nhập viện, sau vừa thức dậy, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực dữ dội, liên tục vùng sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kèm khó thở liên tục 2 thì, vã mồ hôi, bứt rứt. Đau liên tục, 30 phút sau được đưa đến trạm xá, BN được ngậm 1 viên thuốc dưới lưỡi không rõ loại nhưng không giảm đau → chuyển BV NDGD (sau 2h khởi phát).

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau đầu, không đau bụng, không ợ chua ợ nóng.

    Tình trạng lúc nhập viện:
    Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    Diễn tiến nhập viện: nếu BN còn khó thở thì đặt vấn đề là khó thở (cấp, cấp/mạn phụ thuộc tiền căn). Nếu khó thở chỉ xảy ra cùng lúc với đau ngưc và sau đó hết khó thở thì không cân đặt vấn đề riêng.

      • Sau nhập viện, bệnh nhân có giảm đau ngực 7/10), hết khó thở. Tới 19h00 cùng ngày, xuất hiện cơn đau ngực dữ dội với tính chất tương tự, kéo dài 2 giờ.
      • N2, bệnh nhân vẫn còn đau ngực âm ỉ (5/10), không khó thở.
      • N3, bệnh nhân đau ngực khi đi lại #15m, dừng lại nghỉ thì tự hết.
    1. Tiền căn:

    4.1. Bản thân:

    4.1.1. Nội khoa:

    • Bệnh nhân không đi khám sức khoẻ nên chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim.
    • Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau nhói ngực vùng sau xương ức, cảm giác thắt nghẹt xuất hiện khi bệnh nhân dọn dẹp nhà, băm rau muống, không lan, kéo dài #10-15 phút, bệnh nhận nghỉ ngơi thì hết. Leo hết cầu thang 1 lầu không khó thở, không đau ngực. Trong 1 tuần gần đây, các cơn xuất hiện nhiều hơn, kèm vã mồ hôi, leo cầu thang 1 lầu, xuất hiện nhói

    ngực tương tự. Nếu nghĩ đau ngực liên quan BMV, khai thác theo hướng tiêu chuẩn cơn đau thắt ngực ổn định, có đru 3/3 không? Hay là đau thắt ngực không ổn định 2/3. Hỏi việc làm hiện tại của BN vì phân biệt đau mỏi cơ tay lan cơ ngực. nếu thuận tay T mà đau ngực T thì phải loại trừ.

    4.1.2. Thói quen, dị ứng: Khai thác hoạt động hằng ngày lquan triệu chứng đau ngực, khó thở) để xác

    định mức độ.

    • Nằm đầu ngang 1 gối ngủ dễ, không khó chịu
    • Trước bệnh, đi bộ đường bằng #1km, ngày 4 lần, với tốc độ chậm đưa cháu đi học) → không khó thở, không đau ngực. 1 tuần nay, thường xuất hiện những cơn đau ngực nên không đi nữa.
    • Hút thuốc lá hơn 30 năm 30 pack.year), hiện thỉnh thoảng còn hút và hút thuốc lá thụ động.
    • Có uống rượu mỗi lần nhà có tiệc, lượng #500ml – 750ml, rượu đế
    • Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

    4.1.3. Ngoại khoa:

      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, thủ thuật

    4.2. Gia đình:

      • Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường
    1. Lược qua các cơ quan:

    5.1. Tim mạch: đau ngực giảm, không hồi hộp đánh trống ngực

    5.2. Hô hấp: không khó thở,không khò khè, ho đàm trắng ít

    5.3. Tiêu hoá: không đau bụng, đi tiêu phân vàng khuôn 3 ngày/lần

    5.4. Thận – tiết niệu: tiểu dễ, nước tiểu vàng trong

    5.5. Thần kinh – CXK:không đau đầu, không yếu chi, không đau nhức khớp

    5.6. Chuyển hoá: không sốt, không phù

    1. Khám: 16h30 ngày 11/09/2019

    6.1. Tổng quát:

      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Tư thế nằm đầu ngang 1 gối
      • Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/phút, đều Huyết áp: 120/80 mmHg

    Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

    • Thể trạng: Cân nặng = 50kg, Chiều cao = 158cm, BMI = 20.03kg/m2
    • Da niêm hồng, không vàng da, không xuất huyết dưới da
    • Mạch tứ chi đều rõ, chi ấm, có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên. Phải khám mạch

    tứ chi. Nếu có dấu xơ vữa nên tìm khám dấu xanthelasma và xanthoma.

    • Không Tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ
    • Không phù
    • Khám hạch

    6.2. Khám vùng

    6.2.1. Đầu mặt cổ:

    • Cân đối, không biến dạng
    • Tuyến giáp không to
    • Khí quản không lệch

    6.2.2. Lồng ngực:

    • Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
    • Không điểm đau thành ngực

    *PHỔI

    • Thở êm, đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
    • Rung thanh đều 2 bên
    • Gõ trong
    • Âm phế bào êm dịu 2 bên, không rale

    *TIM

    • Không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không ổ đập bất thường
    • Mỏm tim KLS V ngoài đường trung đòn 1cm, diện đập 1×2 cm2
    • Không dấu Harzer, không dấu nảy trước ngực
    • T1, T2 đều rõ, tần số tim 80 lần/phút
    • Không âm thổi bệnh lý
    • Cân đối, đi động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
    • Nhu động ruột 7 lần/phút, không âm thổi vùng bụng Nghe âm thổi vùng bụng: ĐMC bụng, 2

    ĐM thận. Khi có xơ vữa ngoại biên thì cũng có hệ xơ vữa mạch tạng.

    • Bụng mềm ấn không điểm đau.
    • GAN: không sờ thấy bờ dưới gan, chiều cao gan theo đường trung đòn 8cm
    • Lách không sờ chạm
    • Chạm thận (-)
    • Không cầu bàng quang

    6.4. Thần kinh:

      • Không dấu thần kinh định vị, cổ mềm, không dấu màng não

    6.5. Tứ chi – Cơ xương khớp:

      • Các khớp sờ không đau, không sưng nóng, không biến dạng, không giới hạn vận

    động. đừng ghi các khớp không đau, vì đó la TCCN.

    1. Tóm tắt bệnh án lam bệnh án tại thời điểm nhập viện.

    BN Nam, 67 tuổi, nhập viện vì đau ngực giờ thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    TCCN:

    • Cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức, cảm giác đè nén, siết chặt, nóng rát nhiều, không lan, không tư thế giảm đau, kéo dài hơn 30 phút
    • Khó thở liên tục 2 thì
      • Vã mồ hôi, bứt rứt TCTT:
      • Có dấu giật dây chuông ĐM cánh tay 2 bên Tiền căn:
      • Cơn đau ngực <15 phút, khởi phát khi gắng sức, đau nhói sau xương ức, giảm khi nghỉ ngơi.
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Rối loạn lipid máu,…
    1. Đặt vấn đề:

    8.1. Đau ngực cấp

    8.2. Tiền căn đau thắt ngực

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3, chưa biến chứng/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
    2. Chẩn đoán phân biệt
      • Đau thắt ngực không ổn định/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
      • Phình bóc tách động mạch chủ
    3. Biện luận:

    11.1. Các nguyên nhân đau ngực cấp nghĩ đến trên BN này:

    11.1.1. Hội chứng vành cấp

    • BN có kiểu đau sau xương ức, bóp nghẹt nóng rát, liên tục > 20 phút, kèm khó thở, vã mồ hôi trên cơ địa yếu tố nguy cơ như BN nam, >55 tuổi, tiền căn hút thuốc lá, khám thấy có dấu xơ cứng mạch ngoại biên nên có thể sẽ có xơ vữa mạch vành → Nghĩ nhiều Hội chứng vành cấp.
    • Hội chứng vành cấp có thể là Nhồi máu cơ tim hoặc Đau thắt ngực không

    ổn định. Trên ca này, nghĩ nhiều là Nhồi máu cơ tim vì bệnh cảnh đau dữ dội, diễn ra cấp tính, sau nhập viện BN vẫn còn đau ngực và xuất hiện cơn đau ngực tương tự. Tuy nhiên dựa vào LS không thể phân biệt → cần làm ECG 12 chuyển đạo, hs-cTnT 0h – 3h

    • Thời gian: giờ thứ 3
    • Các biến chứng:
    1. Suy bơm: BN thở 18 lần/phút khí trời, M, HA bình thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, phổi không nghe rale nên không nghĩ.
    2. Rối loạn nhịp: T1, T2 đều rõ nên không nghĩ.
    3. Cơ học: khám tim không âm bệnh lý, tiếng tim rõ nên không nghĩ biến chứng hở van 2 lá, thủng thành cơ thất gây tràn dịch màng tim,

    chèn ép tim

    11.1.2. Phình bóc tách ĐMC:

    • Đau ngực trong phình bóc tách ĐMC đau đột ngột dữ dội lan ra sau lưng kèm HA tăng, HA 2 tay không đều, không phù hợp bệnh cảnh LS BN , khám không thấy âm thổi vùng bụng nhưng có yếu tố thuận lợi là xơ vữa động mạch và có khả năng là trường hợp triệu chứng không điển hình nên chưa loại trừ hoàn toàn

    → Đề nghị X quang ngực, siêu âm tim.

    11.1.3. Thuyên tắc phổi: BN không có yếu tố nguy cơ như chấn thương, nằm bất động > 3 ngày, tiền căn suy van TM sâu, lâm sàng không có kiểu đau ngực màng phổi hay ho ra máu, khám không có mạch nhanh, huyết áp tụt nên không nghĩ trên lâm sàng. Kết quả X-quang ngực, siêu âm tim cung cấp thêm thông tin để loại trừ chẩn đoán.

    11.1.4. Viêm màng ngoài tim: BN có đau ngực trước xương ức, nhưng không sốt, khám tiếng tim rõ, không tiếng cọ màng ngoài tim nên không nghĩ

    11.1.5. Viêm màng phổi và/ hoặc viêm phổi: BN không ho, không sốt, không HC đáp ứng viêm toàn thân, không đau ngực kiểu màng phổi nên không nghĩ.

    11.1.6. Tràn khí MP: không nghĩ do âm phế bào đều rõ 2 bên, không gõ vang.

    11.1.7. Trào ngược dạ dày – thực quản: không ghi nhận tiền căn hay ợ hơi, ợ chua, rối loạn nuốt, ho khi nằm xảy ra vào ban đêm nên không nghĩ.

    11.2. Khó thở:

    BN có khó thở xuất hiện cùng lúc trong cơn đau ngực, tiền căn không khi nhận khó thở khi gắng sức, khó thở theo tư thế hay khó thở kịch phát về đêm nên không nghĩ đã có khó thở mạn trước đây. Nghĩ nhiều khó thở này trong bệnh cảnh HCVC hoặc Phình bóc tách ĐMC biện luận ở trên.

    11.3. Xơ vữa động mạch:

    Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, lối sống tĩnh tại, ít vận động. Biểu hiện xơ vữa động mạch trên BN:

    • Xơ vữa ĐM ngoại biên: Dấu giật dây chuông
    • Xơ vữa ĐM vành: có những cơn đau ngực kiểu mạch vành

    → Đề nghị làm Bilan Lipid máu, đường huyết, theo dõi huyết áp

    11.4. Tiền căn đau ngực: Trong 2 tháng gần đây, BN thỉnh thoảng có cơn đau ngực, gồm các yếu tố sau

    • Đau nhói ngực vùng sau xương ức với tính chất & thời gian điển hình: Đâu thắt, kéo dài >1 phút, < 15 phút
    • Đau xuất hiện khi gắng sức
    • Đau giảm khi nghỉ ngơi
      • Cơn đau thắt ngực điển hình (Theo ACC/AHA) Phân loại mức độ đau thắt ngực theo CCS:
      • CCS 2: Hạn chế nhữg hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo hết 1 tầng lầu, hạn chế các hoạt động thường ngày như đi bộ, làm việc nhà, băm rau,…
    1. Đề nghị CLS:

    ECG, hs-cTnT 0h-3h, CKMB, X quang ngực thẳng, siêu âm tim. CTM, AST, ALT, BUN, Creatinine, ion đồ, TPTNT, bilan lipid.

    1. Kết quả CLS

    13.1. ECG:

    8/9/19:

    Nhịp xoang, không đều, tần số ~ 70l/p

    Trục trung gian.

    Sóng P, khoảng PR, QRS trong giới hạn bình thường.

    Không lớn các buồng tim

    Tỉ lệ T/R ở các chuyển đạo V2, V3 > ¾ → sóng T cao

    nhưng chiều cao sóng T = 8mm → về biên độ sóng T không cao → Nghi ngờ sóng T cao, theo dõi thay đổi ECG

    ST-T hơi chênh lên ở chuyển đạo DIII, aVF, nhưng chưa chênh >2mm

    • Nghi ngờ ST-T chênh lên

    => Cần đánh giá thêm men tim, theo dõi ECG.

    9/9/19:

    Nhịp xoang, đều, tần số ~ 75l/p.

    Trục trung gian.

    1. âm ở DII, DIII, aVF → thiếu máu cơ tim thành dưới so sánh thay đổi với ECG trước → Nhánh ĐM chi phối: RCA hoặc LCX

    T dẹt ở V5, V6 + biên độ sóng T ở V1 > sóng T ở V5,V6 → thiếu máu cơ tim thành bên → Nhánh ĐM chi phối: LCX

    Để ý V2,V3 vì ECG đầu đang nghi ngờ, ECG sau tỉ lệ T/R giảm

    13.2. Men tim:

    hs-cTnT

    CK-MB

    Ngày 8/9: 8h 0.334 ng/mL (<0.01ng/mL) 66.23 (<25U/L)
    Ngày 8/9: 11h 1.45 ng/mL 74.28
      • Men tim tăng > 5 lần lớn hơn 5 lần là gợi ý cao, nhưng vẫn làm động học
      • Có động học tăng hơn 20% → Có nhồi máu cơ tim
    • Kết hợp ECG + Động học men tim: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

    Nguyên nhân tăng CK-MB:

    • Cơ: hoạt động nặng
    • Suy thận: tính chất nước tiểu: màu sắc, lượng, có bọt
    • NMCT: tăng gấp 2 lần là gợi ý nhưng phải kết hợp LS Men tim (troponin) = tổn thương tb cơ tim
    • NMCT cấp: tăng gấp 5 lần
    • Viêm cơ tim
    • Viêm màng ngoài tim lan cơ tim
    • Suy tim
    • RL nhịp nhanh
    • Phù phổi cấp

    *Đánh giá nguy cơ:

    TIMI: 3đ – Nguy cơ trung bình

    > 65 tuổi ≥ 3 yếu tố Từng biết Sử dụng ≥ 2 cơn đau Thay đổi Tăng dấu ấn
    nguy cơ tim hẹp ĐMV > Aspirin trong ngực trong ST-T sinh học tim
    mạch 50% 7 ngày qua 24 giờ
    + Chưa rõ – – + – +

    Lâm sàng: (4) Tuổi, HA, Nhịp, Killip

    CLS: (4) Ngưng tim, creatinin, ST-T, Men tim

    GRACE: 147đ → Nguy cơ cao

    • Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao.

    13.3. Siêu âm:

     Không chèn ép tim, không dịch màng ngoài tim  Không rối loạn vận động vùng.

     Nhĩ trái 32mm → không lớn

     Thất phải 17.4mm → không lớn

    • Vách liên thất 10.2mm → không dày
    • ĐK thất trái 43.6mm → không dày
    • Thành sau thất trái 12.4mm → dày thành sau thất T
    • EF 68% → Chức năng tâm thu thất T bảo tồn
    • Hở 2 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Hở 3 lá nhẹ. VC < 3mm
    • Áp lực ĐMP PAPs = 18 mmHg → Áp lực ĐMP không tăng
    • ECG có hình ảnh thiếu máu cơ tim, Men tim có nhồi máu cơ tim nhưng Siêu âm không có rối loạn vận động vùng: nghĩ nhiều NMCT hoại tử nhỏ hoặc Sau 2 ngày điều trị, ĐM hẹp được tái tưới máu.

    13.4. X quang ngực chưa phát hiện bất thường.

    13.5. ALT/AST: 66.23/18.3 U/L → Men gan tăng nhẹ trong nhồi máu cơ tim, phù hợp

    13.6. Glucose: 5.14 mmol/L

    13.7. Cholesterol 5.62 mmol/L =216mg/dl Triglycerid 1.55 mmol/L = 135mg/dl HDL- cholesterol 1.04 mmol/L = 40.5 mg/dl LDL – cholesterol 3.92 mmol/L = 152mg/dl

    → rối loạn lipid máu: tăng Cholesterol và LDL-C mức giới hạn cao.

    BN có tình trạng NMCT cấp không ST chênh lên → nguy cơ rất cao, cần điều trị với mức độ khuyến cáo giảm LDL < 70mg/dl.

    • mức bình thường cao + người bình thường không bệnh, không YTNC thì không cần điêu trị, chỉ thay đổi lối sống

    Nếu ở người nguy cơ cao hoặc NMCT, cần điều trị -statin với mức là HẠ ½, với LDL: mốc là < 70mg/dl, khuyến cáo mới là < 50mg/dl. Vậy hạ từ từ (<1/2, <70, <50)cho bệnh nhân tới khi duy trì mốc cần đạt.

    13.8. CTM trong giới hạn bình thường.

    13.9. Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    13.10. Urea: 6.1 mmol/L (1.7-8.3), Creatinine: 68 umol/L (62-106), GFR 107.36 ml/ph

    1. Chẩn đoán xác định:

    Nhồi máu cơ tim cấp, không ST chênh lên, giờ thứ 3, nguy cơ cao, chưa biến chứng/ Rối loạn lipid máu.

    1. Điều trị:

    cấ ng c n n, n t ng nguy cơ cao

    1. Chỉ định can thiệp PCI: 24h

    Nếu BN không chấp nhận làm PCI thì tiêu sợi huyết NHƯNG chỉ cho STEMI.

    NSTEMI KHÔNG tiêu sợi huyết vì hậu quả xấu >> lợi ích mang lại

    1. Thuốc kháng tiểu cầu kép DAPT

    – Aspirin (ASA) i u ởi đ

    u

    -3

    mg

    uy t

    –

    mg ng y (IA-

    ESC)

    – Nhóm ức chế thụ thể P2Y12:

    Ticag o i u n 8 mg duy trì 90mg x2 l n/ngày ở BN nguy cơ vừa, cao

    Clopidogrel:liều nạp 300mg → duy trì 75mg/ngày nếu không dùng được ticargrelor

    1. Thuốc kháng đông:

    Fondaparinux 2.5mg TDD/ngày, CCĐ khi GRF < 20ml/phút Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD khi không có fondaparinux

    GRF < 30ml/phút: Enoxaparin 1mg/kg/24h

    BN > 75 tuổi: Enoxaparin 0.75 mg/kg/12h

    GFR = 107 ml/phút → Enoxaparin 1mg/kg/12h TDD

    Có thể thêm liều bolus 30mg nhưng CCĐ bolus với >=75t, GFR < 30

    1. Nhóm chống TMCB:
      • Nitrates tác dụng ngắn → dãn mạch vành → giảm đau ngực
      • Thuốc chẹn beta:

    Chọn lọc beta1 không giãn m ch: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol. Mạch,

    Huyết áp BN ổn nên dùng liều thấp.

    Chọn lọc beta1 giãn mạch: Nebivolol

      • Ức chế canxi DHP: Khi không dùng được chẹn beta, kết hợp chẹn beta khi không kiểm soát được đau ngực (CCS>2)
    1. Nhóm ngừa biến chứng:
      • Thay đổi lối sống, kiểm soát yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân

    Hạn chế muối <5g muối/ngày

    Vận động thể lực ít nhất 30 phút/ ngày, tất cả các ngày trongt uần

    Tăng cường rau củ quả

    Ăn cá >2 lần/tuần

    Giảm uống bia, rượu, không hút thuốc lá

    Chích ngừa cúm hằng năm

    Kiểm tra huyết áp, đường huyết, HbA1c

    • Rối loạn lipid máu: dùng statin liều cao, bất kể mức LDL cholesterol, mục tiêu

    duy trì <1.8mmol/L # 70mg/dl, tối ưu < 50 mg/dl Atorvastatin 40-80 mg, liều cao 80mg Rusuvastatin 20-40 mg, liều cao 40mg

    • ACEI, ARB, ức chế AT1: BN không có tình trạng suy tim, không THA, ĐTĐ, BTM, BMV nguy cơ cao… → liều thấp và đánh giá huyết áp/đáp ứng

    CH ĐNHC TH :

    • Lovenox enoxaparin) 60mg 5/6A TDD mỗi 12h x 7 ngày Tgian sử dụng kháng đông la 7

    ngày

    • Ticagrelor 90mg 2 viên u) → 90mg 1 viên x2 (u) hoặc clopidogrel
    • Aspirin 81mg 2 viên u) → 81mg 1 viên (u)
    • Nitromint 2.6mg 1 viên x2 (u)
    • Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)
    • Lipitor (atorvastatin) 40mg 2 viên (u), khuyến cáo liều cao 80mg nhưng là đối với người nước

    ngoài, thể trạng VN nhỏ có thể dùng 40mg cũng được, tuỳ vào mức tăng lipid máu của BN đang ở mức nào. Hoặc rosuvastatin 20-40mg. Nếu GRF< 30ml/ph, chỉ dùng ator

    • Enalapril 5mg ½ viên x1 (u)
    • Theo dõi mạch, HA, nhịp thở mỗi 12h

    ĐI TR SA X T VI N: Điều trị bệnh mạch vành ổn định

    • Tiếp tục aspirin 81mg 1 viên/ngày và Ticagrelor 90mg x2 lần/ngày, tối thiểu 12 tháng, sau duy trì aspirin 81mg/ngày
    • Tiếp tục dùng chẹn beta: Concor (bisoprolol) 2.5mg ½ viên (u)

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    • Tiếp tục dùng statin: Lipitor (atorvastatin) 40mg 1 viên (u)
    • Giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh và hướng dẫn tuân thủ điều trị.
    • Hạn chế muối, tăng cường rau quả, tăng cường cá, không nên sử dụng rượu bia thuốc lá.
    • Vận động thể lực thường xuyên, phù hợp
    • Huyết áp mục tiêu: 120-130/78-80 mmHg
    • Mục tiêu LDL-C: <50-70 mg/dL
    • Ngừa cúm mỗi năm

    ______________HẾT_______________

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – HỞ VAN BA LÁ – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BA HỞ VAN 3 LÁ BS HƯƠNG

     

    • Vì sao bệnh nhân được chẩn đoán suy tim vào 8 năm trước ?

    -> bệnh nhân có biểu hiện mệt, khó thở khi gắng sức

    • Uống thuốc này có đều ko (hết thuốc có đi khám ko hay tự đi mua thuốc lại)-> sao lại nhập viện nhiều như v)

    Có vàng da hay ko (bn tự nhận biết hoặc người thận nhận biết), do bn có tiền căn xơ gan

    Trong quá trình bệnh phải khai thác đủ

    • Tim/ ho hap : khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, ngất (bn loạn nhịp có thể có những cơn ngất)

    • Tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, vàng da, nước tiểu, ngứa, chán ăn, sụt cân, đầy bụng căng tức bụng, ợ hơi ợ chua (triệu chứng dạ dày)

    • Thận: nước tiểu (lượng nước tiểu? Màu sắc ? Có gắt buốt? Có bọt ? Dòng nước tiểu có yếu)

    Người suy tim mà có phù chân -> có khả năng suy tim phải

    Gan có -> hội chứng gan thận

    • THA, ĐTĐ, RLLM

    • Hen, copd, lao phổi

    • Tiền căn vàng mắt, vàng da, viêm dạ dày, xơ gan, viêm gan (siêu vi B,C)

    • Tiểu máu, tiểu sỏi, bệnh thận mạn

    • Đau khớp

    Rung miêu ở mỏm, bờ trái xương ức kls 4,5

    Mỏm tim KLS 6 + đường nách

    trước

    1. Khó thở cấp
    2. Hội chứng van tim
    3. Hội chứng suy tim
    4. Hội chứng 3 giảm
    5. Tiểu ít (phát sinh mới vào ngày thứ 4 sau nv)
    6. Gan to

    Rale nổ có thể do nhiễm trùng hoặc do suy tim. Ca này cô vẫn nghĩ

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá,

    nghi do hậu thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ ga

    thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ

    ghi)

    CĐPB

    • Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở v lá nghi do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
    • Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do thấp -theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)( này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)

    Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh

    Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp

    NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt đông dưới mức bình

    thường: sinh hoạt cá nhân (vd đi tắm)

    Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá, 3 lá ngh thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( d phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi) CĐPB

    • Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu (TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
    • Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do hậu th dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do thể bỏ không ghi)

    Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh lớn

    Xác định suy tim: tiêu chuẩn frammingham

    Phân độ

    • Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp ->NYHA 4

    NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt động dưới mức bình thường: sinh hoạt (vd đi tắm), hoặc đi bộ ngắn trong 20-100m

    • Giai đoạn C
    • Van tim
    • Bệnh mạch vành Yếu tố thúc đẩy
    • Ko tuân thủ điều trị
    • Thiếu máu
    • Hc vành cấp
    • Rôi loạn nhịp: rung nhi có thể có từ lâu -> nên ko kết luận+ nhip ca này Nếu nhịp >100 có thể noi yếu tố thúc đẩy là nhịp nhanh

    HC 3 giảm: gợi ý nhiều do suy tim. Tuy nhiên ko laoi trừ các nn hô hấp

    Gan to, chắc, sờ ko đau, tuy ko có hc suy tb gan + taltmc -> ko loại trừ do xơ g gan này có thể do

    Suy tim

    Rượu: thường gan ko teo

    Phù

    Xơ gan

    Suy tim

    Suy dinh dưỡng : bn thể trạng suy kiệt, ăn uống kém

    Giảm nhập

    Ca đã được chẩn đoán van tim năm

    49 t-> ko phù hợp thoái hoá

    Bệnh thận: bn này có tiểu ít. Ở đây không loại trừ nn do hội chứng gan tim thận

    Thiếu máu có thể do

    Xuất huyết: ko thấy tiêu phân đen, nôn ra máu, tiểu máu, máu bầm tro

    Tăng phá huỷ: thường do bệnh lý bẩm sinh Giảm sản xuất

    Giảm nhập: dinh dưỡng kém

    Xơ gan: ko tap được albumin

    Chưa kể suy tim -> giảm dòng máu tới ống tiêu hoá-> giảm tiêu h

    Âm thổi ổ van 2 lá

    Bệnh van của hau thấp, đặc điểm thường của hậu thấp Nhiều van

    Nam ưu thế hở van 2 lá, nữ ưu thế hẹp van 2 lá Bẩm sinh: ko nghĩ

    Thoái hoá: ko nghĩ do bn có bệnh van từ 49t

    Âm thổi ổ van 3 lá, ngoài do do hậu thấp, thoái hoá có thể có nn riêng như cop tuy nhiên ca này ko nghĩ các nn như copd

    Âm thổi ổ van đmp

    Hẹp van đmp: thường là bẩm sinh-> ít nghĩ Tang áp đmp

    Nguyên phát: thông liên nhĩ

    Thứ phát: từ trái lan ra

    Lưu ý: (Nếu P2 mạnh có thể tăng áp đmp, nếu P2 yếu trong hẹp van đm

    Phân biệt âm thổi cơ năng thực thể

    Cường độ: >=4/6 nghĩ nhiều thực thể

    Hướng lan

    Âm sắc: âm sắc thực thể cao, âm sắc cơ năng: trầm

    TC lâm sàng: vd hở van 3 lá thực thể kèm lớn thất P

    Thiếu máu, tiểu cầu giảm, INR -> xơ

    gan

    Glucose tăng: vừa có khả năng hạ đường huyết (ko có khả năng tích trữ đường) vừa dễ tăng đường huyết -> nên làm đường huyết đoi, hba1c

    Rối loạn đường trên bn xơ gan Billirubin tăng, albumin giảm -> xơ gan

    Ca này tăng 0.3 trong 4 ngày -> theo dõi lại kĩ creatinin trong 1,2 ngày sau-> theo dõi suy thận cấp

    NT proBNP: 5710

    Troponin T tăng : có thể do suy tim. Nên làm lại sau 3h để theo dõi nmct có thể có

    Tiểu protein đạm tăng. Tuy nhiên mới có 1 mẫu, cần đánh giá lại, đb nếu muốn đánh giá bệnh mạn tĩnh của thận Đam tăng

    Suy tim

    Nhiễm trùng tiểu

    Bệnh cầu thận

    Ở V5.V6 R nhỏ hơn S, sokolow lyon >11mm + trục lệch phải -> thất phả

    Trục 120 độ -> trùng DIII ->aVR vuông góc phải triệt tiêu

    T âm ở V6, ở đạo trình đơn đọc, nhưng ko laoi trừ T âm ở V7,V8-> ko lo trừ thiếu máu

    Ngoại tâm thu

    Nghĩ có

    thiếu máu cơ tim

    dày thất phải, trục lệch phải -> hở van 3 lá ưu thế -> bệnh

    lá là chính

    Block nhánh P

    Block nhánh P + lớn thất P

    Lớn thất P: phân biệt phì đại/ giãn

    Phì đại R>S lớn hơn 1

    Dãn

    Tăng gánh lưu lượng : block nhánh P, có lớn thất P -> coi chừng thông liên nhĩ

    Block nhánh phải có thể do thiếu máu cơ tim, nhồi máu c tim

    Q DIII -> hít sâu

    Bờ có thể 4 cung -> có thể có lớn nhĩ

    trái

    Góc khí quản rộng -> nhĩ trái lớn

    Tim to toàn bộ

    Nhĩ phải lớn, thất P: bờ tim P ra ngoài

    Trôi van 2 lá: lá van bật lên nhi trai-> thường do đứt đây chằng

    Hở van 3 lá nặng do dãn vòng van -> chỉ nghỉ cơ năng

    PAP: 71 mmHg

    Áp lực phổi cao có thể do suy tim. Tuy nhiên ca này lại ko suy tim dãn buồn thất)-> coi chừng có khả năng có bệnh lý tăng áp phổi n phát

    Khi bn suy tim có hở van 2 lá la nn chinh , giai đoạn đau EF lên cao (do lư máu lớn) , sau đó giảm dần -> EF<60 đã gọi là giảm EF r

    Suy tim P nặng: xài kháng

    aldosterone

    • Kháng kêt tập tiểu cầu
    • Artovastatin: 20mg hoặc 10mg (tại sao ko
    cho liều cao 40mg: bilan lipid ko cao?Ko có
    hcvc? Tổn thương gan ? Xơ gan (cholestrol
    thường ko cao do gan ko tổng hợp được) ->
    ko cho liều cao)
    -> theo dõi do bn có tiểu ít • Nitrate: bn ko còn đau ngực, tuy nhiên
    đang trong giai đoạn cấp -> vẫn xài. Chưa
    kể xơ gan -> có thể xài
    Loại nào: mo? Di? Tri?
    Xơ gan: nên dùng mono: isosorbid
    mononitrate (do nitrate chuyển hoá ở gan)
    CHADVAS: 3 điểm
    • Điều trị rung nhĩ: kháng đông ca này theo
    dõi xơ gan-> rl chức năng đông máu -> chưa
    xài
    Bn ổn định làm siêu âm thực quẩn (sa thành
    ngực ko thấy huyết khối) -> nếu có huyết
    khối phải đánh kháng đông cho bn
    • Kháng sinh: macrolide + betalactame
    • Aldactone: sợ tổn thương thận cấp
    • Furosemide
    • Bisoprolol
    • Captopril: liều thấp do sợ suy thận cấp
    (captopril là dạng hoạt động ko chuyển hoá
    tại gan -> cho tốt). Lisinopril cũng ko chuyển
    hoá qua gan