Thẻ: CTUMP

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: BÙI THỊ TUYẾT NGỌC.
• Tuổi: 33
• Nghề nghiệp: nội trợ
• Địa chỉ: thị trấn Thạnh An, huyện Vĩnh Thạnh, Thành phố Cần Thơ
• Ngày giờ nhập viện: 8 giờ 10 phút ngày 19 tháng 12 năm 2022

1. LÝ DO VÀO VIỆN: trễ kinh + đau bụng hạ vị
2. TIỀN SỬ

3.1. Gia đình

• Chị ruột mắc bệnh ĐTĐ type 2 và Tăng huyết áp
• Em gái ruột, sinh non thai 30 tuần (hiện tại bé khỏe)

3.2. Bản thân

– Nội khoa:

+ Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, không dị ứng thuốc và thức ăn.

– Ngoại khoa:chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa hay tiền sử phẫu thuật ngoại khoa về bệnh lý vùng chậu, bẹn.

3.3. Sản khoa

– Tiền thai (PARA): 0100

Năm 2020, mổ lấy thai được 01 bé trai nặng 1500g, lúc tuổi thai 28 tuần, lý do vỡ ối non, sau sanh chuyển sơ sinh nuôi lòng kính 1 tháng thì bé mất. Mẹ bị nhiễm trùng vết mổ thành bụng được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, nội trú 10 ngày

3.4. Phụ khoa

– Có kinh năm 14 tuổi.

• Trước mổ lấy thai 2020: đều 30 ngày, hành kinh khoảng 4ngày, nhiều vào ngày 1-2, ít dần và hết vào ngày 4, đau bụng âm ỉ khi hành kinh. Tính chất: sẫm, loãng, vừa, không máu cục #3 miếng bảng 1 ngày
• Sau mổ lấy thai: có kinh lại sau 2 tháng, không đều. Chu kỳ dài nhất 3 tháng, ngắn nhất 27 ngày. tính chất như trên. Bệnh nhân có đi khám và được hướng dẫn dùng các thực phẩm chức năng bổ sung nhưng không hiệu quả. tháng 03/2022 được bs chỉ định dùng thuốc tránh thai phối hợp loại vỉ 21 viên, bệnh nhân tuân thủ thuốc trong 3 tháng liên tiếp đến tháng 6/2022 thì tự ngừng, từ tháng 3 đến tháng 8 (chu kỳ 28-30 ngày mỗi tháng). đến tháng 9/2022, bệnh nhân không có kinh test thai(-) có kinh lại vào ngày 26/10.

– Lấy chồng năm 28 tuổi.

– Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai,…) và các bệnh viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

– Ngừa thai: hiện không dùng biện pháp ngừa thai nào. Không quan hệ tình dục từ tháng 9/2020 đến tháng 05/2022.

1. BỆNH SỬ

• Kinh chót: 26/10/2022

Cách nhập viên 4 ngày, bệnh nhân trễ kinh 19 ngày, buổi tối khi đang ngủ thì đột ngột đau nhói vùng hạ vị lệch (T) không lan, không tư thế giảm đau, sau đó âm ỉ rồi hết dần. Buổi sáng, cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân không còn đau bụng, thấy ra dịch âm đạo lượng ít, màu nâu, loãng, không hôi tanh, không bọt, không vón cục. Bệnh nhân đến nhà thuốc tư được tư vấn test thai cho kết quả (+). Trong thời gian này, bệnh nhân không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng thêm lần nào, không chóng mặt, tiêu tiểu bình thường. Sau đó bệnh nhân đến khám tại PK BVPS cho kết quả siêu âm: không có túi thai trong lòng tử cung + bHCG: 687mUI/ml. Được tư vấn về theo dõi thêm và hẹn tái khám sau 2 ngày. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân nhận kết quả sau tái khám bHCG: 1709mUI/ml và SA: cạnh trái tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp KT 13x15mm, có tăng sinh mạch máu, được chẩn đoán: theo dõi thai ngoài tử cung vòi trứng (T) và nhập viện

* Tình trạng lúc nhập viện

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng hào.

– DHST: Mạch: 84 lần/phút HA: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

– Bụng mềm, đau vùng hạ vị (T),

– CTC khép, âm đạo không huyết, túi cùng mềm.

* Diễn tiến bệnh phòng

• Ngày 1 (19/12/2022): Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, không đau bụng, bụng mềm, thân tử cung không to, phần phụ 2 bên mềm, túi cùng mềm không đau, âm đạo không huyết
• Ngày 2(20/12/2022) : bệnh nhân được chỉ định định lượng bHCG và siêu âm tử cung- phần phụ ngã âm đạo.

kết quả:

• bHCG: 2795mUI/ml
• Siêu âm: tử cung ngã sau, DAP: 48mm, nội mạc 12mm, cấu trúc cơ đều, vòi trứng trái có 01 túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11mm, kích thước 16x33mm có phân bố mạch máu tb trung bình, buồng trứng (P), (T) không u, túi cùng sau không dịch. Kết luận:P thai ngoài tử cung vòi trứng (T) khoảng 4w.

=> Chẩn đoán xác định: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) chưa vỡ.

• Xử trí: điều trị nội khoa MTX đơn liều (lúc 15h Methotrexate 50mg/2ml 1,8ml (TB)). Sau 6h tiêm thuốc, bệnh nhân than đau bụng hạ vị (T), âm đạo ra ít huyết #½ miếng băng.

* Tình trạng hiện tại: (15:00 ngày 21/12/2022, ngày thứ 3 sau NV): hết đau bụng, không ra huyết âm đạo

1. THĂM KHÁM LÂM SÀNG: (15:00 ngày 21/12/2022, ngày thứ 3 sau NV, Ngày thứ 2 sau tiêm MTX liều 1)
2. Tổng trạng

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Lông tóc móng không dễ gãy rụng

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

– Thể trạng trung bình ( CN: 45 kg ; CC: 155cm =>BMI = 18.7 kg/m² )

1. Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 86 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20L/ph

1. Khám các cơ quan:

a. Khám tim

– Mỏm tim khoang gian sườn V đường trung đòn (T).

– Nhịp tim đều, tần số 86 l/p

– T1,T2 đều rõ, không âm thổi.

b. Khám phổi

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

– Rung thanh đều 2 bên

– Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường.

c. Khám tuyến vú, nách

– Hai vú cân đối, căng vừa, đều 2 bên, quầng vú sậm vừa, núm vú không tụt vào trong.

– Mật độ mềm không điểm đau khu trú, không u cục bất thường

– Sờ không chạm hạch nách

d. Khám họng miệng:

Họng sạch, không viêm, không loét

Amidan không to

e. Khám bụng:

– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ lấy thai ngang trên vệ dài #10cm

– Nhu động ruột: 8 lần/2 phút, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận

– Gõ trong

– Bụng mềm, ấn đau hạ vị (T)

4. Khám phụ khoa: ghi nhận khám từ hồ sơ ngày 19/12/2022

a. Bộ phận sinh dục ngoài

Hệ thống lông mu mọc rậm

Da vùng trên vệ, da quanh hậu môn không viêm nhiễm sưng đỏ

Âm hộ không viêm, môi lớn môi bé không sưng phù, không u cục

Lỗ niệu đạo không đọng nước, không phù nề

Tầng sinh môn chắc, không lỗ rò, không u cục, không loét

Hiện tại không ra huyết.

b. Khám mỏ vịt (không thực hiện)

c. Khám âm đạo bằng tay

– Âm đạo: mật độ mềm, không u cục thành âm đạo

– Cổ tử cung: khép, trơn láng, mật độ mềm

– Tử cung: không to, ngã sau, mật độ chắc, không đau.

– Phần phụ không sờ chạm

– Các túi cùng mềm, không đau

– Rút găng tay không máu dính găng

5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân 33 tuổi, PARA 0100. Vào viện lúc 8 giờ 10 phút ngày 19 tháng 12 năm 2022 vì trễ kinh và đau bụng hạ vị, sau nhập viện 1 ngày được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi tử cung (T) chưa vỡ, xử trí: điều trị nội khoa Methotrexate đơn liều, liều 1. Hiện tại ngày 2 sau sử dụng methotrexate ghi nhận:

• Bệnh nhân tỉnh
• Da niêm hồng
• Sinh hiệu ổn
• Bụng mềm ấn đau hạ vị (T)
• Âm đạo không ra huyết, không sờ chạm phần phụ
• Chưa ghi nhận tác dụng phụ của methotrexate: ngứa hoặc loét miệng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy…

Tiền sử:

• PARA: 0100 (2020-MLT- bé trai 28 tuần- 1500gram)
• Biện pháp tránh thai: hiện không sử dụng biện pháp tránh thai nào

VII. CHẨN ĐOÁN: Ngày 2 sau điều trị Methotrexate đơn liều, liều 1/ Thai ngoài tử cung vòi tử cung (T) chưa vỡ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường.

VIII. CẬN LÂM SÀNG

1. Kết quả cận lâm sàng

*Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (ngày 20/12/2022 14h30)

Tử cung ngã sau, DAP 48 mm, nội mạc 12 mm, cấu trúc cơ đều.

Tai vòi có một túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11 mm, kt trọn khối thai 16 x 33 mm

Buồng trứng (P) và (T) không u

Túi cùng sau không dịch

→Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi bên trái # 4 tuần

*Beta- hCG:

+Ngày 16/12/2022: 687 mIU/ml

+Ngày 18/12/2022: 1709 mIU/ml

+Ngày 20/12/2022: 2795 mIU/ml

*Công thức máu: 19/12/2022

Hb: 13.5 g/dL

Bạch cầu: 10.17 10^9/L

Tiểu cầu: 371 10^9/L

*Hoá sinh máu: 20h15 ngày 19/12/2022

AST: 20.2 U/L

ALT 19.4 U/L

1. Đề nghị cận lâm sàng

Định lượng beta-HCG (N4)

IX. NHẬN XÉT

• Chẩn đoán: đồng ý, vì lâm sàng có trễ kinh, ra huyết, đau bụng + CLS: bhcg 2795 mIU/ml, siêu âm: Tai vòi có một túi thai chưa thấy yolksac và phôi, đường kính túi thai 11 mm, kt trọn khối thai 16 x 33 mm
• Điều trị: đồng ý, vì khối thai <4cm, bhcg<= 10000 mIU/ml, SÂ chưa có tim thai hay phôi thai, huyết động ổn định và không có chống chỉ định với Methotrexate.

X. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

*Hướng xử trí:

• Thuốc: hiện tại không dùng thêm thuốc
• Dinh dưỡng, vận động:
• Tránh ăn thức ăn chứa folate (bông cải xanh, rau diếp,đậu bắp chuối, nước cam…), tránh dùng NSAID do tương tác với MTX gây ức chế tủy xương hay gây độc đối với đường tiêu hoá
• Nghỉ ngơi để hồi phục sức khỏe
• Theo dõi:

Theo dõi huyết âm đạo, tình trạng bụng, sinh hiệu ( mạch, HA, nhiệt độ)

Theo dõi đáp ứng điều trị methotrexate: theo dõi b-hCG

Theo dõi tác dụng phụ của điều trị methotrexate:

+Toàn thân: Đau đầu, chóng mặt.

+Tiêu hóa:Viêm miệng, buồn nôn, nôn chán ăn.

+Gan: tăng rõ rệt men gan.

+Da: phát ban đỏ, ngứa, mày đay

+Máu: ức chế tủy xương giảm bạch cầu tiểu cầu, thiếu máu ngay cả khi dùng liều thấp.

+Cơ xương: loãng xương,

+Thần kinh: động kinh co giật.

+Sinh dục: giảm khả năng sinh sản, rối loạn kinh nguyệt.

+Mắt: viêm kết mạc.

Định lượng hCG N4(23/12): Nếu Beta-hCG giảm >50%: xuất viện (tái khám N7(26/12) làm lại xét nghiệm Beta_hCG), nếu Beta-hCG tăng >2 lần, SA lại thấy tim phôi: phẫu thuật, những trường hợp còn lại tiếp tục theo dõi tại bệnh viện.

XI. TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng gần tốt do bệnh nhân đi khám sớm, được chẩn đoán đúng và khởi động điều trị bằng MTX, khối thai ngoài của bệnh nhân chưa có biến chứng vỡ, hiện tại bệnh nhân không còn đau bụng hay ra huyết âm đạo bất thường, sinh hiệu bệnh nhân ổn. Theo dõi nồng độ B hCG những ngày tiếp theo để đánh giá hiệu quả điều trị.

– Tiên lượng xa trung bình vì bệnh nhân có tỷ lệ cao (10-15%) bị thai ngoài tử cung tái phát.

XII. Dự phòng:

-Sau khi xuất viện phải định lượng BhCG mỗi tuần cho đến khi dưới 5mIU/ml.

– Tránh quan hệ tình dục có thể gây vỡ khối thai ngoài tử cung. Tránh vận động mạnh.

– Vệ sinh hàng ngày, vệ sinh kinh nguyệt

– Khám phụ khoa định kỳ mỗi 3 tháng

– Nếu có ý định mang thai nên cách thời điểm BhCG âm tính ở lần điều trị này ít nhất 3 tháng, tốt nhất là 6 tháng. Lần mang thai tiếp theo phải có kế hoạch theo dõi thai kỳ chặt chẽ để phát hiện sớm nếu có bất thường.

– Hướng dẫn bệnh nhân đến khám sớm khi có các dấu hiệu bất thường như trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường, đau bụng,…

– Biện pháp tránh thai nên dùng bao cao su, không khuyến cáo biện pháp đặt dụng cụ tử cung vì làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung

– Hạn chế nạo phá thai. Phòng ngừa và điều trị sớm các viêm nhiễm sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục

BÀI GIẢNG

Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của methotrexate

Tỉ lệ td phụ tăng methotrexate khi bắt đầu dùng đa liều: chủ yếu tđ lên da niêm, những cq có tính chất tăng sinh mạnh (như tủy, da, niêm mạc tiêu hóa, mắt, tóc)

Đo beta hCG để quyết định xem tiêm methotrexate liều thứ 2.

Liều đôi: định lượng, ngày 1 tiêm, ngày t4 định lượng trước rồi tiêm liều 2, chờ tới ngày 7 định lượng nếu k hiệu quả thì tiêm

Sau TNTC hạn chế sd dụng cụ TC

 

DANH SÁCH NHÓM

STT	Họ và tên	MSSV
1	Nguyễn Thị Anh Thư	1853010194
2	Đặng Nguyễn Hoàng Vũ	1853010748
3	Lâm Phương Thuý	1853010749
4	Nguyễn Ngọc Anh	1853010713
5	Lê Nhỉ Khang	1853010730
6	Đàm Vương Quốc Thắng	1853010192
7	Tống Ngô Lâm Tần	1853010189

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: VÕ THỊ CÚC Tuổi: 29 tuổi

Nghề nghiệp: Buôn bán

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Cá Lớn, phường 8, tỉnh Vĩnh Long

Ngày giờ nhập viện: 17 giờ, ngày 24 tháng 12 năm 2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Trễ kinh + Ra huyết âm đạo + Đau hố chậu (T)

III. TIỀN SỬ:

1. Gia đình:

• Các bệnh lý di truyền: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường nhiễm sắc thể. Không có người thân sinh con dị tật.
• Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
• Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
• Dịch tễ : chồng hút thuốc lá 10 gói-năm

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý huyết học, tuyến giáp, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng, TORCH

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng bụng chậu

Tiền căn sản khoa:

Lấy chồng năm 21 tuổi

PARA: 0000

• Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình
• Kinh nguyệt: Bắt đầu hành kinh lúc 13 tuổi, chu kỳ kinh không đều (ngắn nhất 30 ngày, dài nhất 60 ngày), hành kinh 5 ngày, ra máu lượng nhiều, màu đỏ tươi, loãng, không đau bụng
• Hội chứng buồng trứng đa nang, được chẩn đoán cách đây 2 năm tại bệnh viện Phương Châu và được điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ loại). Đã dừng điều trị #1 năm, không có tái khám lại.
• Cách đây 1 năm có điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Phương Châu bằng phương pháp uống thuốc kích thích trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI). Kết quả thất bại
• Không ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, chưa ghi nhận mắc các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
• Biện pháp tránh thai đã áp dụng: không sử dụng biện pháp tránh thai
• Không khám phụ khoa định kì.

IV. BỆNH SỬ

• Kinh chót: không nhớ rõ
• Bệnh nhân trễ kinh # 2 tháng. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột ra huyết âm đạo màu đỏ sẫm, có lẫn máu cục, không hôi, số lượng nhiều (thấm ướt 2 miếng băng/ngày). Kèm theo đau hố chậu (T), đau quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 15 phút, đau không lan, đau cả ngày, đau nhiều vào buổi sáng, không có tư thế tăng giảm. Bệnh nhân có đến khám tại bệnh viện Vĩnh Long, tại đây bệnh nhân được test thai nhanh, kết quả (+) và siêu âm thấy cạnh trái tử cung có khối echo hỗn hợp d= 25 x34 mm, dịch cùng đồ d=6mm, theo dõi thai ngoài tử cung. Bệnh nhân được tư vấn đến nhập viện tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.
• Tình trạng lúc nhập viện :(24/12/2022)
• Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt.
• Còn ra huyết âm đạo
• Đau hố chậu (T)
• Diễn tiến bệnh phòng: ngày 1,2(25/12/2022-26/12/2022)
• Bệnh tỉnh
• Hết đau bụng
• Hết ra huyết âm đạo
• Tình trạng hiện tại:(27/12/2022)
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Không đau bụng
• Không ra huyết âm đạo

V. KHÁM LÂM SÀNG: 15h30 ngày 27/12/2022 (ngày thứ 3 của bệnh)

Khám tổng trạng

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng
• Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
• DHST: Mạch: 90 lần/phút. Nhiệt độ: 37^OC

HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút.

CN: 47 kg, CC: 148cm , BMI: 21.45 kg/m2 (thể trạng trung bình)

• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù.
  1. Khám tim mạch:
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không thấy ổ đập bất thường
• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
• Rung miu (-), Harzer (-)
• T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, nhịp tim trùng với mạch, không âm thổi bất thường
  1. Khám hô hấp:
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
• Rung thanh đều 2 bên.
• Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
• Phổi trong, không rales
  1. Khám bụng:
• Bụng cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
• Nhu động ruột 5 lần/2 phút.
• Bụng mềm, ấn không có điểm đau.
• Không có đề kháng thành bụng
  1. Khám phụ khoa:
• Khám bộ phận sinh dục ngoài
• Lông mu rậm
• Da tầng sinh môn sậm
• Âm vật hồng, không phù nề.
• Môi lớn, môi bé sậm, đồng đều 2 bên, không sưng nề.
• Lỗ tiểu không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ
• Khám bộ phận sinh dục trong: không khám được
  1. Khám vú
• Hai bên vú cân đối, không u cục bất thường
• Vú không căng tức, không đau
  1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 29 tuổi. PARA: 0000, vào viện vì trễ kinh + ra huyết âm đạo + đau hố chậu (T). Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Dấu hiệu hướng tới có thai: trễ kinh # 2 tháng
• Dấu hiệu chắc chắn có thai :Test thai (+)
• Triệu chứng ra huyết âm đạo: ra huyết đỏ sẫm, có lẫn máu cục, không tanh hôi, số lượng nhiều.
• Đau hố chậu (T), đau quặn từng cơn, không lan, đau cả ngày, không tư thế tăng giảm.
• Tiền sử:
• PARA: 0000
• IUI thất bại
• Hội chứng buồng trứng đa nang

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thai ngoài tử cung trái chưa vỡ

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

• Sẩy thai
• Viêm phần phụ
• Thai lưu

IX. BIỆN LUẬN

Nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung (T) vì bệnh nhân có các dấu hiệu hướng tới có thai là trễ kinh và test thai (+) lúc nhập viện, có tam chứng kinh điển của thai ngoài tử cung là: trễ kinh + đau hố chậu (T) + ra huyết âm đạo. Ngoài ra, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: buồng trứng đa nang, điều trị vô sinh hiếm muộn bằng phương pháp hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Bệnh nhân thường xuyên hút thuốc lá thụ động do nghề nghiệp buôn bán, có chồng hút thuốc lá là yếu tố thúc đẩy thai ngoài tử cung. Nghĩ thai ngoài tử cung chưa vỡ vì huyết động bệnh nhân ổn định, không chóng mặt, không có đau bụng nhiều hơn, không đề kháng thành bụng.

Chưa loại trừ được trường hợp sẩy thai, thai lưu vì có các triệu chứng giống với thai ngoài tử cung là trễ kinh, đau quặn từng cơn, ra huyết âm đạo. Một số triệu chứng khác của sẩy thai, thai lưu là thường đau nhiều ở vùng hạ vị, tính chất máu thường đỏ tươi và các cơn đau tăng dần để tống xuất thai. Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác cần làm thêm xét nghiệm để biết chính xác.

Bên cạnh đó với triệu chứng đau hố chậu (T), bệnh nhân trẻ trong độ tuổi hoạt động tình dục có thể gợi ý bệnh lý viêm phần phụ nhưng ít nghĩ đến vì tiền sử bệnh nhân không có viêm nhiễm phụ khoa, không ngứa, không ra nhiều huyết trắng hôi, màu bất thường và viêm phần phụ thường không có triệu chứng ra máu lượng nhiều, trễ kinh.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

1. Đề nghị cận lâm sàng

• Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
• Siêu âm tử cung phần phụ đầu dò âm đạo
• Định lượng βHCG huyết thanh.
• Cận lâm sàng hỗ trợ khác: Công thức máu AST, ALT, ure, creatinin máu

1. Cận lâm sàng đã có

* Ngày 24/12/2022

• Định lượng βHCG: 725,4 mUI/mL
• Siêu âm tử cung phần phụ đầu dò âm đạo: (24/12/2022)
• Tử cung ngã trước, DAP= 31 mm, nội mạc 3mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 21x19mm chủ yếu là echo dày có phân bố mạch máu lượng trung bình. Trung tâm có 1 túi dịch giống như thai d=5mm
• Vùng hạ vị có ít dịch không thuần trạng
• Buồng trứng (T), (P) không u cục
• Túi cùng sau không dịch

=> Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T), vùng hạ vị có ít dịch không thuần trạng

• Công thức máu: (24/12/2022)

Hb: 12,8 g/dL

MCV: 89,1 fL

MCH: 29,2 pg

BC: 8,31 x 10^9/L

NEU: 76,4%

LYM: 17%

• Đông cầm máu:

PT: 12,6s

aPTT: 36,7s

Fibrinogen: 3,24 g/L

=> Trong giới hạn bình thường

• Tổng phân tích nước tiểu:

Bạch cầu (-)

Nitrit (-)

• Sinh hoá: trong giới hạn bình thường
• Nhóm máu: B+
• Viêm gan B (-). HIV (-)

* Ngày 26/12/2022

• Định lượng βHCG: 494,1 mUI/ml
• Siêu âm ngã âm đạo:
• Tử cung ngã trước, DAP = 35mm, nội mạc = 5mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 17x20mm, chủ yếu là echo dày, có phân bố mạch máu lượng trung bình. Trung tâm có 1 túi dịch giống như thai d=5mm cũng giống nang hoàng thể nên cần dựa vào hCG
• Buồng trứng (T), (P) không u cục
• Túi cùng sau không dịch

=> Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T)

• Biện luận cận lâm sàng
• Với βHCG (L1) = 725,4 mUI/ml phù hợp với chẩn đoán có thai. Kèm theo siêu âm phát hiện giữa tử cung và buồng trứng (T) có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 21x19mm, chủ yếu và echo dày và kết quả beta-hCG lần 2 giảm khoảng 32 % so với lần 1 nên có thể khẳng định là thai ngoài tử cung thể thoái triển.
• Công thức máu Hb nằm trong giới hạn bình thường phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân là huyết động ổn định, không có mất máu .
• Tổng phân tích nước tiểu : bạch cầu ,nitrit âm tính không có nhiễm trùng đường niệu .
• Chẩn đoán xác định : thai ngoài tử cung tai vòi (T) thể thoái triển .

XI. HƯỚNG XỬ TRÍ

Theo dõi sự thoái triển của thai ngoài tử cung (T)

XII. TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng gần : khối thai thoái triển tốt vì nồng độ beta-hCG sau hai lần định lượng giảm 32%( từ 725mUI/ml còn 494,1mUI/ml)
• Tiên lượng xa : khả năng thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau.

XIII. DỰ PHÒNG

• Tái khám định kỳ mỗi tuần một lần cho đến khi beta hCG <15mIU/ml .Nếu có triệu chứng ra huyết âm đạo ,đau bụng thì đến khám ngay .
• Hạn chế tiếp xúc với việc hút thuốc lá thụ động.
• Tư vấn khám phụ khoa định kỳ.
• Theo dõi chu kỳ kinh nguyệt

SA không thấy túi noãn hoàng, phôi —-> chưa chắc TNTC nên chưa dùng methotrexate, cần theo dõi thêm xem có thoái triển k.

Để chắc chắn trễ kinh thì cần xem chu kì kinh cuối và áp cuối: 2 chu kì gần đây nhất có đều không.

HC buồng trứng đa nang k trở về bình thường. Tìm những bất thường ở cơ quan đích để điều trị. HC BTĐN quan trọng nhất là có mang thai đc k (bc hiếm muộn và vô sinh do có rất nhiều nang nhưng k nang nào phát triển và phóng noãn đc) —-> để có thai thì dùng thuốc kích thích trứng trưởng thành và canh lúc trứng gần phóng noãn thì quan hệ hoặc bơm tinh trùng.

Case này IUI thất bại, bị TNTC —-> tìm nguyên nhân TNTC: nhiều nhất là viêm nhiễm âm đạo, tai vòi bất thường, gập góc, dày dính trong lòng TC —-> cần tìm các dải dây xơ dính nên phải chụp HSG (?) xem có tắc chỗ nào k, nếu có tắc thì nội soi bơm thông mới lên kế hoạch có thai (có thể thử IUI lần nữa, mang thai tự nhiên,..)

Thường IUI sẽ thất bại với BTĐN -> nên IVF

Hc btđn gây kinh k đều —-> có thể dùng thuốc ngừa thai 3-6 tháng để ngăn ngừa vô kinh kéo dài, ung thư nội mạc TC, ung thư vú.

HC BTĐN thường kèm theo béo phì, ĐTĐ —-> tầm soát

Case này kq beta hCG giảm >15% (tương đương với dùng thuốc) sinh hiệu ổn nên có thể theo dõi được

Case này vẫn chưa xác định đc TNTC hay sẩy thai do hCG cũng giảm, phù hợp với sẩy thai.

Sẩy thai tiến triển hCG giảm sau 48h

Lâm sàng và hcg của TNTC và sẩy thai giống nhau, dựa vào SA để phân biệt

Viêm phần phụ: tại chỗ sờ thấy khối, chạm đau, có dịch chảy ra từ TC, mủ, huyết trắng có mùi. Toàn thân có HC nhiễm trùng. Bc, crp,. thay đổi

CTC khép, k có ra huyết —-> loại trừ sẩy thai

CTC khép, ra huyết —-> dọa sẩy thai

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

(HẬU PHẪU)

1. HÀNH CHÁNH

Họ và tên: BÙI THỊ PHI OANH Tuổi:51

Nghề nghiệp: công nhân

Địa chỉ: thôn Thới Thạnh, phường Thới Thuận, quận Thốt Nốt, TP. Cần Thơ

Vào viện lúc: 12 giờ 10 phút, ngày 28 tháng 12 năm 2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau bụng dưới

III.TIỀN SỬ

1. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý đái tháo đường, tim mạch, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, K vú, bệnh phụ khoa.

2. Cá nhân:

Nội khoa:

+) Cường giáp được chẩn đoán cách đây 2 năm, được điều trị bằng thuốc Thiamazol 5mg: 1v x 2 (u), tuân thủ điều trị

+) Tăng huyết áp được chẩn đoán cách đây 2 năm, được điều trị bằng thuốc Propanolol 40mg: 1/2v (u), tuân thủ điều trị

Ngoại khoa:

+) Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương và phẫu thuật các bệnh lý ngoại khoa vùng chậu.

Phụ khoa:

+) Bắt đầu hành kinh năm 12 tuổi

+) Kinh nguyệt đều. Chu kỳ kinh nguyệt: 25 ngày, hành kinh khoảng 5 ngày, lượng vừa, đỏ sẫm, không đau bụng khi hành kinh.

+) Bệnh lý phụ khoa:

U xơ tử cung được chẩn đoán cách đây 7 tháng, kích thước #77x98mm, không điều trị do đang cần ổn định tình trạng cường giáp.

Không có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa hay viêm nhiễm tiết niệu. Không có phẫu thuật phụ khoa trước đó

+) Sử dụng PP tránh thai: đặt vòng tránh thai từ năm 2006 (17 năm)

1. Sản khoa:

+) Lấy chồng năm: 22 tuổi.

+) Tiền thai: PARA 2032

Con lần 1: sinh thường, bé trai, SN: 1994, cân nặng 2500g, phát triển bình thường.

Con lần 2: sinh thường, bé trai, SN: 2005, cân nặng 2900g, phát triển bình thường.

Đã từng hút nạo phá thai 3 lần trong khoảng từ năm 2000 đến năm 2004, bệnh nhân không nhớ rõ thời điểm chính xác.

IV. BỆNH SỬ: quá dài dòng

+) Kinh chót: ngày 13 tháng 12 năm 2022

Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hạ vị kèm theo tự sờ được khối nhô lên vùng hạ vị nên đến khám và được chẩn đoán là U xơ tử cung kích thước #77x98mm nhưng chỉ theo dõi mà không điều trị do tình trạng cường giáp của bệnh nhân chưa ổn định.Bệnh nhân không có tình trạng tiểu khó, không bị táo bón. Bệnh nhân tự mua thuốc uống mỗi khi đau. Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân có kinh bình thường như các chu kì trước đây (lượng vừa, đỏ sẫm, kéo dài 5 ngày). Tuy nhiên, sau đó 1 tuần bệnh nhân có ra huyết âm đạo lượng ít, màu hồng, kéo dài 5 ngày. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn, đau quặn từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau nên nhập viện tại Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long.

QTình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt

Đau quặn vùng bụng dưới

Âm đạo không ra huyết

Ấn đau hạ vị, sờ chạm thấy khối nhô lên kích thước khoảng #10x10cm

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/phút;

Nhiệt độ: 37 độ C;

Huyết áp: 170/100 mmHg;

Nhịp thở: 20 lần/phút;

Chiều cao: 158 cm Cân nặng: 45kg BMI= 18,07

Khám phụ khoa:

Khám ngoài:

+) Màng trinh: rách

+) Tầng sinh môn: chắc

+) Âm hộ, môi lớn, môi bé: bình thường

Khám trong:

+) Âm đạo: không ra huyết

+) Cổ tử cung: chắc, đóng kín

+) Thân tử cung: to bằng thai khoảng 20 tuần

+) Phần phụ: không chạm u

+) Các túi cùng: mềm, không đau

Bệnh nhân được khám và thực hiện các cận lâm sàng trước mổ:

+) Siêu âm (29/12/2022) : tử cung ngã trước DAP 99mm, nội mạc 10mm,mật độ cơ tử cung đồng nhất, thân đáy tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp d#110×122mm, lòng tử cung đoạn eo có vòng tránh thai Tcu mất liên tục

+) Công thức máu (28/12/2022):

Hồng cầu: 4.26 ×10^12/l

Hb: 8.8 g/dl.

Hct: 28%

MCV:  66,2 fL

MCH: 20.6 pg (27-32);

MCHC: 31,2 g/dl

Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình phù hợp với lâm sàng.

+) Định nhóm máu hệ ABO/Rh (28/12/2022): A, Rh(+)

Sau 2 ngày nhập viện, được chỉ định phẫu thuật chương trình lúc 12 giờ 10 phút ngày 30/12/2022 với chẩn đoán:

-Chẩn đoán trước phẫu thuật là U cơ trơn tử cung.

-Chẩn đoán sau phẫu thuật là: U cơ trơn tử cung.

Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật:Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung toàn phần kèm 2 phần phụ.

Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.

-Tường trình phẫu thuật/thủ thuật:

– Rạch da ngang trên vệ dài khoảng 16cm.

– Vào bụng, quan sát thấy:không dịch ổ bụng, ruột,mạc nối trơn láng, tử cung to kích thước thai 24 tuần, láng, lổn nhổn.

– Phần phụ (P), (T) : bình thường.

– Tiến hành cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ.

– Khâu cột cầm máu kĩ, khâu mỏm cắt tử cung, kiểm tra cầm máu tốt.

– Phủ phúc mạc mỏm cắt, kiểm tra 2 niệu quản nhu động bình thường.

– Lau bụng, đếm gạc đủ.

– Đóng bụng từng lớp

– Máu mất : 50 ml.

– Gửi xét nghiệm mô bệnh học thường quy, cố định, chuyển, đúc,…các bệnh phẩm sinh thiết.

–Diễn tiến hậu phẫu

Ngày 1 (31/12/2022)

+) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+) Than chóng mặt.

+) HA: 180/110 mmHg

+) Bụng mềm, vết mổ khô, âm đạo không ra huyết.

Cận lâm sàng sau mổ:

+) Công thức máu (30/12/2022) (hậu phẫu giờ 11)

SL BC: 15,04 ×10^9/L

Neu: 92.8 %

Lympho: 2.4%

Hồng cầu: 4,89 ×10^12/L

Hb: 9,9 g/dl

Hct: 31,4%

MCV:  64,1 fL

MCH: 20,3 pg

MCHC: 31,7 g/dl

V. KHÁM LÂM SÀNG: (lúc 7 giờ ngày 1 tháng 1 năm 2023 ( hậu phẫu ngày 2)

1.Khám tổng trạng:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da niêm nhạt.

-Lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.

-Bướu giáp lan toả, độ II, kích thước khoảng 5x5cm, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, bình thường không thấy,không gây biến dạng cổ,nghe thấy âm thổi cường độ 4/6.

-Hạch ngoại vi sờ không chạm.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/p

Nhịp thở: 20l/p

Huyết áp:130/90mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C

Cân nặng: 45 kg ; Chiều cao: 157 cm BMI=18,07

2.Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không có sẹo mỗ cũ, không có ổ đập bất thường.

-Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)

-T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút

3.Khám phổi:

-Lồng ngực cân đối, nhịp thở 20lần/phút.

-Rung thanh đều 2 bên

-Phổi trong

-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.Khám bụng:

-Bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, ấn không đau

-Nhu động ruột: 5 lần/ phút

-Vết mổ: ngang trên vệ, dài # 16 cm, khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không sưng, băng vết mổ thấm ít dịch hồng.

5.Khám phụ khoa:

-Khám bộ phận sinh dục ngoài:

+) Lông phát triển bình thường, môi lớn, môi bé hai bên đồng đều, niêm mạc sậm màu.

+) Màng trinh: vết tích màng trinh cũ

+) Âm vật : màu hồng nhạt

+) Hậu môn: không viêm, không trĩ

+) Tuyến Bartholin: không sưng đau

-Khám âm đạo không khám (do bệnh nhân vừa mổ)

6.Khám thần kinh cơ – xương – khớp:

-Không yếu liệt cơ chi, mặt.

-Trương lực cơ, phản xạ gân cơ bình thường.

7.Khám mắt:

-Mắt lồi, xạm da quanh hố mắt.

-Thị lực 2 bên mắt: 8/10

-Củng mạc, giác mạc, kết mạc, mống mắt, thuỷ tinh thể: chưa ghi nhận bất thường.

8.Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 51 tuổi, PARA 2032. Vào viện vì đau bụng dưới. Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình với chẩn đoán trước và sau mổ: U cơ trơn tử cung /U xơ tử cung. Phương pháp phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ. Hôm nay hậu phẫu ngày 2, ghi nhận:

-Hội chứng thiếu máu mạn, mức độ trung bình: Da niêm nhạt,lông tóc mảnh, khô, dễ gãy.

– Hội chứng cường giáp: mắt lồi + bướu giáp lan toả, độ II, kích thước khoảng 5x5cm, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, bình thường không thấy,không gây biến dạng cổ,nghe thấy âm thổi cường độ 4/6 .

-Vết mổ: ngang trên vệ, dài # 16 cm, khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không sưng.

-Bụng mềm, ấn không đau.

Tiền sử:

-Sản khoa:

+) PARA:2032

+) U xơ tử cung cách đây 7 tháng, kích thước #77x98mm, không điều trị vì tình trạng cường giáp không ổn định.

-Nội khoa:

+) Cường giáp cách đây 2 năm, có điều trị nội khoa: Thiamazol 50mg 2v/1ngày.

+) Tăng huyết áp cách đây 2 năm có điều trị bằng Propranolol 40mg 1/2v 1 ngày.

VII. CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu ngày 2, mổ hở cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ do u xơ tử cung/Cường giáp,Tăng Huyết Áp, hiện tại ổn.

VIII. XỬ TRÍ:

Hướng xử trí:

• Kháng sinh chống bội nhiễm
• Cầm máu sau phẫu thuật và bổ sung sắt do thiếu máu
• Giảm đau cho bệnh nhân
• Chăm sóc vết thương tránh nhiễm trùng
• Theo dõi các dấu hiệu:

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, nước tiểu, trung đại tiện

Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vết mổ sưng nề nhiều, đau, rỉ dịch, đau bụng nhiều, dịch âm đạo hôi

Dấu hiệu chảy máu: ra máu âm đạo lượng nhiều, đau bụng.

• Đề nghị làm thêm các cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ferritin, Định lượng FT3, FT4, TSH

Điều trị cụ thể:

Ceftazidim 1g: 1 lọ x 2 (TMC)

Acid Tranexamic 250 mg: 2 ống x 2(TMC)

Diclofenac 100mg: 2 v x 2 (ĐHM)

Nifedipin 20mg: 1v x 2 (u)

Diazepam 5mg: 1v (u)

Thiamazol 5mg: 1v x 2 (u)

Fe + Acid Folic: 1v (u)

IX. TIÊN LƯỢNG

Gần: trung bình do sau hậu phẫu huyết áp của bệnh nhân tăng cao tuy nhiên hiện tại huyết áp đã về mức ổn định, vết mổ vẫn còn đau nhẹ, âm đạo không ra huyết. Cần theo dõi các nguy cơ và biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng, dính ruột, dò bàng quang-âm đạo, niệu đạo-âm đạo…

Xa: trung bình do bệnh nhân có tình trạng cường giáp và tăng huyết áp từ trước kèm theo thiếu máu mạn mức độ trung bình.

X. DỰ PHÒNG

Tuân thủ chế độ điều trị và tái khám định kỳ đúng hẹn.

Dinh dưỡng hợp lý, tăng cường thức ăn giàu sắt, hạn chế mỡ động vật.

Vệ sinh đường sinh dục tránh việc viêm nhiễm.

Theo dõi và phát hiện khi có triệu chứng nguy hiểm: sốt, đau bụng, chảy máu âm đạo bất thường phải khám ngay.

Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng.

XI. NHẬN XÉT

…

Phải ghi pp vô cảm

 

Danh sách nhóm làm bệnh án:

1. Nguyễn Hải Đăng – 1853011013
2. Võ Thị Kim Cương – 1853010168
3. Lâm Cẩm Hương – 1853010175
4. Trần Thị Trúc Linh – 1853010178
5. Võ Thị Kim Lý – 1853010179
6. Trần Như Thoại – 1853010193
7. Đoàn Thị Kim Thảo – 1853010487

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

1. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN THỊ DIỄM THÚY

Tuổi: 25

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: ấp Tân Long, xã Đông Phước, Châu Thành, Hậu Giang

Ngày giờ vào viện: 10h00 ngày 17/12/2022

1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hạ vị lệch (T) + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ:
3. Gia đình:

• Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

1. Bản thân:

• Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, dị ứng thuốc
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu
• Sản khoa:
• PARA 1001 (Năm 2015, sinh con 3200g, mổ lấy thai chủ động do thai quá ngày dự sinh)

+ Năm 2020, được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi trứng (P) tại bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, được điều trị bằng phương pháp mổ hở cấp cứu cắt vòi trứng (P) vì khối thai vỡ #8w, đường mổ trên vết mổ cũ lấy thai trước đó, hậu phẫu vết thương lành tốt, không nhiễm trùng, được xuất viện sau 7 ngày, không tái khám sau đó.

• Phụ khoa:

Kinh nguyệt: bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, 28-30 ngày, thời gian hành kinh khoảng 4-5 ngày, lượng vừa (khoảng 3-4 miếng BVS/ngày), máu đỏ sẫm, có máu cục kèm đau bụng ít, không dùng thuốc giảm đau khi hành kinh.

Kinh cuối: không nhớ

Lấy chồng năm 18 tuổi (2015)

Bệnh lý phụ khoa:

+ Chưa ghi nhận viêm vùng chậu, sinh dục, u xơ tử cung, u nang buồng trứng

Biện pháp tránh thai: có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp #3-4 lần sau thai ngoài tử cung lần trước, từ đó đến hiện tại không sử dụng biện pháp tránh thai

• Lối sống:

Hút thuốc lá 2,5 gói-năm (hút thuốc từ năm 20 tuổi (2017), mỗi ngày nữa gói, hiện tại vẫn còn hút)

• Tiêm ngừa covid: 2 mũi

1. Bệnh sử

Cách nhập viện #7 ngày, bệnh nhân thấy trễ kinh #1 tuần nên thử que thấy 2 vạch mờ. Hai ngày sau (cách nhập viện #5 ngày) thấy ra ít máu cục, đỏ sậm, không đau bụng, nên đi siêu âm bụng ở phòng khám tư kết quả không thấy túi thai; tối cùng ngày, thử que lại thấy 2 vạch đậm nhưng không đi khám lại ở phòng khám tư cũng không xử trí gì. Cách nhập viện #2 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị lệch (T), đau âm ỉ, không lan, tăng khi đi lại sinh hoạt và nằm nghiêng phải, giảm khi nằm nghiêng trái, kèm ra huyết âm đạo, đỏ sậm, loãng, không mùi, lượng ít thấm quần lót nhưng không xử trí gì. Sáng cùng ngày nhập viện, tình trạng đau tăng dần kèm theo ra huyết âm đạo với tính chất như trên nên nhập viện Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn (ghi nhận trong bệnh án):

Mạch 73l/ph

HA: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 l/ph

Nhiệt độ: 37

Cân nặng: 49kg

Chiều cao: 163cm

BMI 18,44

Than đau bụng hạ vị lệch (T)

Âm đạo ra ít huyết sậm, loãng

Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày	Diễn tiến	Kết quả CLS + Điều trị
17/12/2022	Đau hạ vị lệch (T) Âm đạo ra ít huyết sậm Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T) CTC khép Thân tử cung không to Phần phụ (T) ấn thốn Túi cùng mềm	bHCG 3529 mUI/mL Siêu âm tử cung buồng trứng ngã âm đạo: Tử cung trục trung gian, DAP 53mm, nội mạc 8mm, cấu trúc cơ đều Cạnh trái tử cung có khối echo hỗn hợp 17x22mm có phân bố mạch máu Buồng trứng phải và trái không u Túi cùng sau không dịch Kết luận: Cấu trúc bất thường cạnh trái tử cung có phân bố mạch máu Công thức máu: HC 3,49 1012/L Hb 12,1 g/dL Hct 36,9% MCV 105,7 fL MCH 34,7 pg TC 245 109/L BC 6,73 109/L Neu 55,9% Nhóm máu A, Rh+ Đông cầm máu: PT 10,9s aPTT 28,4s Fibrinogen 2,63 g/L Điện giải đồ: Na 136 mEq/L K 4,27 mEq/L Cl 102 mEq/L Ca 1,06 mmol/L Sinh hóa máu: Glucose máu 4,55 mmol/L Ure máu 4,53 mmol/L Creatinin 55,4 mmol/L AST 12,7 U/L ALT 9,9 U/L Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường FT3 4,2 pmol/l FT4 11,3 pmol/l TSH 0,832 mUI/mL HbsAg (-) AntiHCV (-) HIV (-) ECG: nhịp xoang, đều, tần số 80 lần/ph
18/12/2022	Than đau bụng âm ỉ Âm đạo ra ít huyết sậm Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T)	Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng đau bụng, ra huyết âm đạo
19/12/2022	Than đau bụng âm ỉ Âm đạo ra ít huyết sậm Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch (T)	Điều trị MTX liều đôi N1/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ bHCG 4673 mmUI/mL (tăng 32,4% so với ngày 17/12) Siêu âm ngã âm đạo: Tử cung: ngã sau, DAP 56mm, nội mạc 20mm, cấu trúc cơ đều. Giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 cấu trúc dạng túi thai kt 22x18mm, có yolk sac, chưa có phôi, GS 17mm, có phân bố mạch máu Buồng trứng (P) + (T): không u Túi cùng sau không dịch Kết luận: Thai ngoài tử cung vòi trứng (T) #5w chưa có phôi Điều trị: MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 1)
20-21/12	Than đau bụng âm ỉ Không ra huyết âm đạo Buồn nôn nhưng không nôn Tiêu tiểu bình thường Ăn uống, ngủ nghỉ bình thường Không nhức đầu chóng mặt	Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đau bụng,ra huyết âm đạo Theo dõi các tác dụng phụ của MTX
22/12 (N4)	Than đau bụng âm ỉ Âm đạo không huyết Buồn nôn nhưng không nôn Tiêu tiểu bình thường Ăn uống, ngủ nghỉ bình thường Không nhức đầu chóng mặt	Điều trị MTX liều đôi N4/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ bHCG 10520 mUI/ml Siêu âm tử cung buồng trứng ngã âm đạo: thai ngoài tử cung kích thước 21x31mm, có phân bố mạch máu lượng trung bình Kết luận: TNTC vòi trứng (T) #5 tuần 4 ngày Điều trị: MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 2)
23-24/12	Sinh hiệu ổn Than đau bụng âm ỉ Buồn nôn nhưng không nôn	Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, đau bụng, ra huyết âm đạo Theo dõi các tác dụng phụ của MTX
25/12 (N7)	Sinh hiệu ổn Than đau bụng âm ỉ Buồn nôn nhưng không nôn	Điều trị MTX liều đôi N7/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ bHCG 9040 mUI/ml (giảm 14,07% <15%)
26/12	Sinh hiệu ổn Than đau bụng âm ỉ Buồn nôn nhưng không nôn	Điều trị MTX liều đôi N8/TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ Siêu âm: tử cung ngã sau, DAP 48mm, nội mạc 44mm, cấu trúc cơ đều, giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 túi thai có yolksac chưa thấy phôi, GS 18mm, kích thước khối thai 35x25mm có tăng sinh mạch máu Buồng trứng trái phải không u Túi cùng sau không dịch Kết luận: TNTC vòi trứng trái #5,5w Điều trị: MTX 50mg/2ml 1 ống (TB) (liều 3)

Tình trạng hiện tại: lúc 16h00 ngày 27/12/2022 (sau nhập viện 11 ngày, điều trị MTX liều đôi ngày 9)

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Than đau hạ vị lệch (T) tăng lên, liên tục, tăng lên khi cử động

Than nóng trong người, khô miệng

Ra huyết âm đạo đỏ sẫm, có máu cục, lượng ít thấm quần lót

Buồn nôn

Không chóng mặt, nhức đầu

Không sốt, không tiểu gắt buốt

Ăn uống được

1. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 16h00 ngày 27/12/2022 (sau nhập viện 11 ngày, điều trị MTX liều đôi ngày 9)
2. Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, lông tóc không dễ gãy rụng

Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch: 75l/ph
• Nhịp thở: 20 lần/ph
• Nhiệt độ: 37
• Huyết áp: 100/60 mmHg
• Chiều cao: 163cm
• Cân nặng: 49kg

BMI=18,4 (tổng trạng gầy)

1. Khám tim

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

Tim đều, tần số 75l/ph

1. Khám phổi

Lồng ngực cân đối

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

Gõ trong

Rung thanh đều 2 bên

1. Khám bụng và chuyên khoa

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài #15cm, lành tốt, không co kéo

Bụng mềm, ấn đau hạ vị lệch T, không đề kháng thành bụng

Khám phụ khoa và khám trong: không khám

1. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, vào viện vì đau hạ vị lệch (T) + ra huyết âm đạo. Sau nhập viện 2 ngày, được chỉ định điều trị MTX liều đôi, với chẩn đoán trước điều trị là thai ngoài tử cung vòi trứng (T) chưa vỡ hiện tại ngày 9 sau điều trị ghi nhận:

Thể trạng trung bình

Đau bụng vùng hạ vị lệch (T), liên tục, tăng lên khi cử động

Than nóng trong người, khô miệng

Ra huyết âm đạo đỏ sẫm, có máu cục, lượng ít thấm quần lót

Buồn nôn nhưng không nôn

Không tiểu gắt tiểu buốt

Ấn đau hạ vị lệch (T), không đề kháng thành bụng

Khám trong: không khám

Tiền sử:

• PARA 1001 (Năm 2015, sinh con 3200g, mổ lấy thai chủ động do quá ngày dự sinh)
• Năm 2020, được chẩn đoán thai ngoài tử cung vòi trứng (P) tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ, được điều trị bằng phương pháp mổ hở cấp cứu cắt vòi trứng (P) vì khối thai vỡ #8w
• Hút thuốc lá 2,5 gói-năm (hút thuốc từ năm 20 tuổi (2017), mỗi ngày nửa gói, hiện tại vẫn còn hút)
• Chưa ghi nhận viêm nhiễm vùng chậu, sau thai ngoài tử cung lần trước có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp #2-3 lần, đến nay không sử dụng biện pháp tránh thai

1. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

Điều trị nội ngày 9 bằng MTX liều đôi vì lý do TNTC vòi trứng (T) chưa vỡ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng theo dõi điều trị:

Định lượng bHCG N11

Cận lâm sàng theo dõi biến chứng:

Siêu âm tử cung buồng trứng qua ngã âm đạo

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Cận lâm sàng theo dõi tác dụng phụ thuốc:

Hoá sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT

Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-

1. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Hướng điều trị

Theo dõi sinh hiệu

Siêu âm

Theo dõi đáp ứng điều trị (Định lượng bHCG N11)

Theo dõi tác dụng phụ MTX (triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng, rụng tóc, nhức đầu chóng mặt, giảm bạch cầu, tăng men gan)

Theo dõi biến chứng thai ngoài tử cung (vỡ khối thai ngoài)

Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế vận động, sinh hoạt vận động nhẹ nhàng

1. TIÊN LƯỢNG

Gần: Trung bình, vì bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị lúc TNTC chưa vỡ, cần theo dõi bHCG để điều trị những ngày tiếp theo, hiện tại bệnh nhân còn đau bụng, buồn nôn nên cần theo dõi sát tác dụng phụ của MTX.

bhCG có giảm so với những ngày trước đó, tuy nhiên vẫn chưa thể khẳng định được bệnh nhân đáp ứng với điều trị hay không, cần so sánh nồng độ bHCG N7 với N11. Bên cạnh đó nguy cơ khối TNTC này vẫn có thể vỡ nên cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

Có thể điều trị MTX thất bại và chuyển phẫu thuật

Xa: nặng, vì bệnh nhân có nguy cơ rất cao thai ngoài ở các lần mang thai kế tiếp và nguy cơ vô sinh. Hiện tại bệnh nhân 25 tuổi, đã cắt vòi trứng (P) vì thai ngoài tử cung lần trước, đã có 1 con, bệnh nhân vẫn mong muốn có con nên cố gắng bảo tồn vòi trứng còn lại của bệnh nhân

1. DỰ PHÒNG

Tránh vận động nặng, hạn chế vận động, nên nghỉ ngơi tại giường khi điều trị MTX

Tránh ăn thức ăn có chứa folat (rau xanh đậm, đậu, gan) vì làm giảm tác dụng của MTX

Tránh dùng thuốc giảm đau NSAID vì thuốc có thể tương tác MTX gây ức chế tủy xương, độc tố đường tiêu hóa. Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời vì có thể gây viêm da

Hạn chế khám âm đạo vì có thể gây vỡ khối thai ngoài

Tránh giao hợp vì có thể gây vỡ khối thai ngoài ít nhất 3 tháng kể từ liều MTX cuối và bHCG <5mUI/mL

Nếu điều trị nội thất bại chuyển phẫu thuật nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cố gắng bảo tồn vòi trứng cho bệnh nhân (do bệnh nhân đã cắt vòi trứng (P) trước đó)

Tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc lá để giảm YTNC cho lần mang thai sau

Tư vấn tương lai sản khoa: tỉ lệ thai ngoài tử cung ở lần mang thai sau cao, nên khám thai sớm để phát hiện bất thường

Hướng dẫn vệ sinh vùng sinh dục, tư vấn các biện pháp tránh thai

1. NHẬN XÉT

Thái độ bệnh nhân: không quan tâm đúng mức tới thai kỳ lần này do đã có test thai 2 vạch 2 lần + ra huyết âm đạo + có tiền sử thai ngoài tử cung nhưng sau 2 ngày bệnh nhân mới nhập viện kiểm tra và theo dõi điều trị

Bệnh nhân có trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo + bhCG cao, siêu âm nhưng chưa chẩn đoán xác định được là thai ngoài (Kết quả siêu âm ngày 17/12: Cấu trúc bất thường cạnh trái tử cung có phân bố mạch máu) nên cần theo dõi động học bhCG 48h để chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán thai ngoài tử cung trên bệnh nhân này là phù hợp do bệnh nhân có trễ kinh + đau bụng + ra huyết âm đạo. bHCG 4673 mUI/mL (tăng 32,4% so với ngày đầu), kết quả siêu âm (ngày 19/12) giữa tử cung và buồng trứng trái có 1 cấu trúc dạng túi thai kích thước 22x18mm, có yolk sac, chưa có phôi, GS 17mm, có phân bố mạch máu → chẩn đoán xác định được TNTC

Điều trị MTX liều đôi là phù hợp do có đầy đủ tiêu chuẩn để điều trị liều đôi (huyết động ổn định, bHCG 3500 đến <=5500 mUI/ml, kích thước khối thai <4cm, không có phôi và tim thai trong khối thai qua siêu âm, và bệnh nhân chấp nhận điều trị nội sau khi được tư vấn), MTX liều đôi cũng làm tăng tỉ lệ điều trị thành công và không khác biệt về tác dụng phụ so với MTX liều đơn.

BỆNH ÁN HẬU PHẪU.docx

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Hành chánh

Họ và tên: PHAN NHƯ ĐÀO Tuổi:18

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: ấp Hòa Bình, xã Hòa Lợi, huyện Giồng Riềng, tỉnh Kiên Giang

Ngày vào viện: 10 giờ 55 phút ngày 19/12/2022

Lý do vào viện: Thai 40 tuần + tới ngày dự sinh

Tiền sử:

Gia đình:

Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường, thiếu máu.

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý.

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, hô hấp, tuyến giáp, huyết học

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

Phụ khoa

+Có kinh lần đầu năm 14 tuổi. Kinh nguyệt đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, mỗi lần hành kinh khoảng 3-4 ngày, máu kinh đỏ sẫm, lượng vừa. Đau bụng khi hành kinh

+Không sử dụng các biện pháp tránh thai

+Không có tiền căn phẫu thuật phụ khoa

Sản khoa:

+Kinh chót:15/03/2022

+Dự sanh: 19/12/2022 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần 5 ngày)

+Lấy chồng năm 18 tuổi

+PARA: 0000

Đã tiêm ngừa 3 mũi covid-19 trước mang thai

Bệnh sử:

4.1 Chăm sóc tiền thai:

Thai phụ mang thai 40 tuần, dự sinh 19/12/2022 (dựa theo kết quả siêu âm lúc 8 tuần 5 ngày, Siêu âm vào ngày 14/05/2022) . Test que thử thai (+) khi trễ kinh 1 tuần. Quí I, có sàng lọc combined test lúc 12 tuần 4 ngày, kết quả sàng lọc nguy cơ thấp. Quí II, thai phụ tiêm ngừa VAT lúc 19 tuần và 23 tuần, thai phụ không làm sàng lọc TSG, ĐTĐ thai kỳ, siêu âm hình thái học. Quí III, thai phụ làm xét nghiệm GBS âm tính ở tuần thứ 36. Thai phụ khám thai tại phòng khám địa phương, được bổ sung sắt, canxi, acid folic trong suốt thai kỳ, từ tuần 36 sản phụ khám thai tại BV Phụ sản Cần Thơ. Trong suốt thai kỳ, sản phụ tăng 12kg (54 -> 66 kg), không có dấu hiệu nghén, không nhức đầu chóng mặt.

4.2 Dấu hiệu khi vào viện:

Cùng ngày nhập viện, thai phụ đến ngày dự sinh do chưa thấy dấu hiệu chuyển dạ nên được cho nhập viện tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ

4.3 Diễn biến chuyển dạ (ghi nhận theo hồ sơ bệnh án):

Thời gian

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Ngày 19/12/2022

11h50’

Khoa sanh nhận

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

HA: 110/70 mmHg

M: 82 lần/phút

Nhiệt độ: 37

Nhịp thở 20 lần/phút

BCTC 31 cm, vòng bụng 102 cm

Bụng mềm, gò (+)

Tim thai 140 lần/phút

CTC 1 cm, xóa 30%

Ngôi đầu, ối còn

Khám âm đạo có ít huyết dính găng

Khung chậu dạng dẹt, vòm vệ tù, sờ chạm mỏm nhô.

*Siêu âm 3D/4D thai nhi

– Số lượng: 01

Ngôi thai: đầu

Tim thai đều: (+). Tần số 141 lần/phút

– Chỉ số sinh học

BPD: 91mm

FL: 71 mm

AC: 344 mm

-Nhau: bám mặt trước, nhóm II, độ trưởng thành III

– Ối: trung bình, kém thuần trạng, AFI: 17 cm

– ULCN : 3328 gram

– Doppler: ĐM não giữa: RI= 0.64 PI=1.01

ĐM rốn: RI=0.54 S/D=2.2

KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung # 40 tuần, ngôi đầu.

*CTG:12h23 ngày19/12/2022

Thời gian thực hiện 40 phút.

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 7 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Cơn co TC 2 cơn/10 phút

CTG nhóm I

*CTM:

HC: 4.21 1012/L

Hb: 127 g/L

Hct: 0.389

MCV: 92.4 fL

MCH: 30.2 pg

MCHC: 326 g/L

BC: 10.82×109/L

Neu: 74.5 %

Lympho: 16.6 %

TC: 308 109/L

Ngày 20/12/2022

6h12’ (19h sau nhập viện)

CTC mở 2cm, xóa 70%, mật độ chắc, hướng trung gian.

Ngôi đầu, ối còn, độ lọt -2

—> Bishop 5 điểm.

Thai phụ được đặt Propess.

 

11h35’

(sau 2h đặt propess)

Tim thai 140 lần/phút

Gò 4 cơn/10 phút

CTC 2cm, nề, siết

Ngôi đầu, ối còn

CTG: 12h ngày 20/12/2022

Thời gian thực hiện 30 phút

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 5-20 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Cơn co TC: 4 cơn/10 phút

CTG nhóm I

13h

(4h sau đặt propess)

Gò 4 cơn/10 phút

CTC 3cm

Ngôi đầu

Ối vỡ đục

15h30’

6 giờ 30 sau đặt propess

CTC 6cm, nề, siết

Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, độ lọt = -2

Ối vỡ xanh loãng (không rõ lượng, mùi)

Bướu huyết thanh nhỏ

CTG: 15h30 ngày 20/12/2022

Thời gian thực hiện 40 phút

Nhịp tim thai cơ bản: 140 lần/phút

Dao động nội tại: 10 nhịp

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm muộn: kéo dài đáy 80 lần/phút

Cơn co TC: 6-7 cơn/ 10 phút

Trương lực cơ bản: 12 mmHg

CTG nhóm II

Hồi sức không đáp ứng.

Giải thích, viết cam đoan, chuyển mổ

Tường trình PT

Phẫu thuật lúc 15 giờ 45 phút, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Phương pháp phẫu thuật: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

Rạch da ngang trên vệ dài khoảng 10cm

Vào bụng, quan sát ổ bụng không dính, không có dịch, máu

Chèn gạc, tách phúc mạc tử cung

Mổ ngang đoạn dưới tử cung bắt ra 1 bé trai Apgar 1 phút =7đ, 5 phút=9đ

Nước ối xanh loãng, không dây rốn quấn cổ, cắt rốn, nhau bong, lấy nhau

May cơ tử cung, phủ phúc mạc tử cung

Kiểm tra 2 phần phụ không u

Lau bụng, kiểm tra không chảy máu

Đếm gạc, dụng cụ đủ

Đóng bụng

Lượng máu mất khoảng 400ml

Nước tiểu chảy qua thông tiểu vàng trong.

4.4 Tình trạng của bé:

Sinh lúc 15 giờ 50 phút ngày 20/12/2022

Apgar 1 phút: 7 điểm 5 phút: 9 điểm

Cân nặng: 3000 gram. Cao: 50cm. Vòng đầu: 35cm

Bé trai, có hậu môn. Không dị tật bẩm sinh

Bé hồng, khóc to, chi ấm, phản xạ (+).

Bướu huyết thanh phía sau đỉnh đầu trái, kích thước #2×3 cm, giới hạn rõ.

4.5 Diễn tiến những ngày đầu hậu phẫu:

Thời gian

Lâm sàng mẹ

Y lệnh

Lâm sàng bé

Ngày 20/12/2022

16g40

(Hậu phẫu ngày 0)

Sau mổ

Sản phụ tỉnh, niêm hồng

Sinh hiệu ổn

Tử cung go kém

Vết mổ khô

Sản dịch sậm, rỉ rả

Nước tiểu vàng trong qua sonde

Thành bụng dày nguy cơ nhiễm trùng

(Ringer lactate 500ml 01 chai) +(Oxytocin 05 UI 04A)

x2 (TTM XL g/p)

<1> Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)

Cammic 250mg 02 ống (TMC)

Duratocin 100mg 01 ống (TMC)

<1> Gentamycin 80mg 02 ống (TB)

Vinphyton 10mg

1mg (TB bé) sau 90p

TD sinh hiệu, co hồi tử cung

Bé hồng

Chi ấm

Mạch rõ

Tim đều

Bú tốt

Phản xạ (+)

16g50

Tử cung go khá

Sản dịch sậm, ít

Tăng tiết đàm sau rút NKQ

Hút đàm

Thở oxy 4l/p

Paracetamol 1g

⅔ chai (TTM) Cg/p

Acupan 10mg/ml

+(Natri Clorid 0,9% 100ml)

(TTM) XXXg/l

(Bupivacain 0,5% 10ml)

(+Natriclorid 0,9%) 40ml

BTTD 2-8ml/h

Duy trì hút đàm qua catheter

21g

Khoa Hậu Phẫu nhận

Sản phụ tỉnh, niêm hồng

Sinh hiệu ổn

Bụng mềm

Tử cung go khá

Vết mổ khô, đau

Sản dịch sậm, ít

Tiểu vàng trong qua sonde

Eleva 100mg 01v (nhét HM)

Humared 01v (u)

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ

TD: sinh hiệu, co hồi tử cung, sản dịch

Ngày 21/12/2022

7g30

<2> Cefotaxim 1g

01 lọ x3(TMC) 0g40-8g40-16g40

<2> Gentamycin 80mg

02 ống (TB) 8g

Eleva 100mg

01 v(NHM) 8g

Humared 01v (u)

Rút sonde tiểu 8g

Làm thuốc âm hộ 8g-16g

TD: sinh hiệu, co hồi tử cung, sản dịch

4.6 Hiện tại hậu phẫu ngày 2:

Sản phụ còn đau 2 mép vết mổ khi cử động, không tê bì tay chân, đi lại vận động tốt.

Uống # 1500 ml nước/ ngày, tiểu # 1000ml/ ngày nước tiểu vàng trong.

Vú 2 bên đã lên sữa, không cương tức gây đau

Sản phụ đã trung tiện, chưa đại tiện.

Bé bú tốt, khóc to, không sốt, tiêu phân su màu xanh sẫm, nước tiểu vàng nhạt trong, đã tiêm vaccine lao, viêm gan B.

Khám lâm sàng: lúc 7 giờ 30 phút ngày 22/12/2022. Hậu phẫu ngày thứ 2.

5.1 Tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 82 lần/phút.

Nhiệt độ: 37 độ C.

Nhịp thở: 17 lần/phút

Huyết áp: 120/70 mmHg

Kết mạc mắt, niêm mạc miệng, lòng bàn tay hồng hào.

Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm.

Không phù

5.2 Khám tim:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2.

T1-T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.

5.3 Khám phổi:

Lồng ngực cân đối, di động nhịp nhàng theo nhịp thở.

Rung thanh đều hai bên.

Gõ trong đều hai phổi

Rì rào phế nang, êm dịu đều hai phế trường.

5.4 Khám vú:

Hai bầu vú cân đối, không u cục, không tấy đỏ; quầng vú 2 bên nâu sẫm đường kính # 4-5 cm; núm vú 2 bên nằm ngang nhau trên 1 đường thẳng song song mặt đất, không tụt vào trong, không chảy dịch tự nhiên.

Bầu vú 2 bên mềm, căng tức nhẹ, không u cục, không điểm đau khu trú, vú lên sữa hai bên tốt khi ấn nhẹ.

5.5 Khám bụng và chuyên khoa:

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, nhiều vết rạn da ở bụng tập trung phần lớn dưới rốn màu đỏ sẫm, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất thường, không xuất huyết dưới da.

Vết mổ thành bụng ngang trên vệ dài # 12cm; chân vết mổ khô, không chảy dịch, máu bất thường; không sưng đỏ; vết mổ may bằng chỉ không tan, mũi chỉ đơn # 14 mũi khâu, mép vết mổ không chồng lên nhau.

Đáy tử cung ngang trên vệ # 11cm, tử cung co hồi khá,mật độ chắc, không đau khi di động.

Sản dịch ngày 2 lượng ít thấm qua băng # 1,5 x 4cm, đỏ sẫm, mùi tanh nhẹ

5.6 Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

5.7 Khám bé:

Bé tỉnh, khóc to, bú khá.

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: 37 độ C.

Nhịp thở: 36 lần/phút.

Cân nặng: 3000 gram.

Phản xạ tìm vú mẹ, phản xạ mút, phản xạ moro, phản xạ cầm nắm tốt.

Chân rốn khô, không rỉ dịch.

Đi tiêu phân su màu xanh sẫm.

Không vàng da.

Bướu huyết thanh phía sau đỉnh đầu trái, kích thước #2×2 cm, giới hạn rõ.

Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 18 tuổi, PARA 0000, thai 40 tuần 1 ngày, vào viện vì đến ngày dự sanh.

Lúc nhập viện, cổ tử cung mở 1cm, xóa 30%, ngôi đầu, ối còn, khung chậu dẹt. Sau nhập viện 16 giờ, cổ tử cung mở 2cm, xóa 70%, được chỉ định đặt propess. Sau 7h đặt propess, cổ tử cung mở 6cm, nề, siết, ngôi đầu, ối vỡ xanh loãng, khám thấy bướu huyết thanh, CTG có nhịp giảm muộn lặp lại, kéo dài, cơn co tử cung 6-7 cơn/10 phút. Thai phụ được chỉ định mổ lấy thai ngay sau đó.

Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, suy thai.

Khám hậu phẫu: sản phụ còn đau vết mổ, tiểu khá, không sốt, tử cung co hồi khá, vú lên sữa tốt, sản dịch đỏ sậm lượng ít. Bé bú tốt, phản xạ bình thường, không sốt, không vàng da, bướu huyết thanh.

Chẩn đoán: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 2 vì suy thai. Hiện tại ổn/Con so, thai 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động.

Chẩn đoán phân biệt.

Hướng xử trí:

Thuốc:

Cefotaxime 1g 01 lọ x 3 (TMC)/8h

Gentamicin 80mg 02 ống (TB) 8h

Elaria 100mg 01v (ĐHM) 8h

Humared 01v (u) sau ăn.

Theo dõi

Mẹ: theo dõi DH thuyên tắc mạch, huyết khối, nhiễm trùng, BHSS dựa trên:

Tổng trạng, sinh hiệu 2 lần/ngày

Sự co hồi tử cung: vị trí, mật độ 1 lần/ ngày

Sản dịch: số lượng, màu, mùi 2 lần/ngày

Lên sữa có đủ nhu cầu bé không: đau rát, tụt núm vú, tắc tia sữa, áp xe vú

Bé: sinh hiệu, phản xạ, bú sữa, tình trạng rốn, vàng da, tình trạng thóp, bướu huyết thanh

Tư vấn

Chế độ dinh dưỡng: ăn uống không kiêng cữ, ăn nhiều rau, chất xơ, trái cây, uống 2-3 L nước/ngày, không uống rượu, cafe

Vệ sinh âm hộ, âm đạo 2 lần/ngày bằng nước muối sinh lý

Vận động đi lại nhẹ nhàng, có người đỡ khi đi

Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu

Cách chăm sóc vú. cho bé bú đúng: rửa đầu vú trước khi cho bú, cho bú từng bên theo nhu cầu của bé

Các dấu hiệu bất thường: sốt, đau bụng, ra huyết nhiều, sản dịch hôi, vú sưng, nóng, đau,…

Khám và sàng lọc 5 bệnh cơ bản: tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD

Tiên lượng:

Gần:

Sản phụ: hậu phẫu ngày 2 sinh hiệu sản phụ ổn định, tử cung co hồi tốt, sản dịch chưa ghi nhận bất thường, vết mổ khô.

Bé: tạm ổn sinh hiệu ổn định, các phản xạ cơ bản tốt.

Xa: trung bình, sản phụ được mổ lấy thai lần này nên lần mang thai sau có thể phải mổ lấy thai, nguy cơ thai bám sẹo mổ cũ.

Dự phòng:

Sản phụ tái khám sau một tuần, đánh giá vấn đề nhiễm trùng vết mổ, sản dịch, sự tiết sữa, co hồi tử cung, kèm tư vấn vấn đề khung chậu dẹt, tiền sử mổ lấy thai trong lần mang thai tiếp theo

Kế hoạch hóa gia đình: tư vấn sản phụ không nên mang thai lại trong ít nhất 18-24 tháng kể từ lần mổ lấy thai này để mang lại sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và chăm sóc con tốt nhất. Hướng dẫn các biện pháp tránh thai như bú vô kinh, bao cao su…

Tuân thủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia

Theo dõi bướu huyết thanh của bé, thường sẽ tự khỏi sau 1 tuần, ít gây vàng da. Nếu bé có tình trạng vàng da, bú kém, nên đưa bé đến khám

MỤC ĐÍCH CỦA THAI QUÁ NGÀY

Mục đích 1: xd lại tuổi thai

NN hàng đầu của quá ngày là tính sai ngày dự sanh

Thấy đo được chiều dài xương đùi là cỡ trên 9-10 tuần

Siêu âm 3 tháng đầu chọn tính tuổi thai chọn CRL từ cùng tới chẩm (tuần 7-9 lần 1 vì nhỏ hơn 7 bản phôi có thể chưa hoàn chỉnh, 7-9 rất ít cử động, biết đc hoạt động tim thai để lm sổ khám thai. 11-13w6 ngày tuần 2 vì bảng xương rõ hơn và có độ cong tốt)

Độ đặc hiệu sai số tốt nhất 2 ngày, vừa vừa 3 ngày, 5-7 ngày là k tốt->tìm cách tính tốt.

Làm s check đc SA tính tuổi thai đúng: so ngày dự sánh vs những lần SA khác

Thai lưu và quá ngày dự sinh thì tính ngày dự sinh kĩ lại rất quan trọng

Thai 17-18w: đườnh kính lưỡng đỉnh (sai số nhiều), chu vi vòng đầu (HC)

Tính theo ngày rụng trứng: kinh đều dữ lắm (áp cuối và cuối đều, 3 chủ kì liên tục, chính xác

(IUGR: gặp nửa cuối quý 2, và nhiều là quý 3)

Mục tiêu 2: nguy cơ dẫn tới quá ngày dự sinh

Đối tượng: sản phụ con so vị thành niên, k có chuyển dạ (khung chậu hẹp, thai to, ngôi bất thường, dây rốn quắn cổ 2 vòng trở lên).

Mục tiêu 3: giải pháp để kết thúc thai kỳ

Thai già tháng bắt buộc KPCD, còn quá ngày dự sanh thì k

Đánh giá SK thai->khoẻ OK thì theo dõi sát-> lên KH chấm dứt thai kỳ

Mục tiêu 4: tiên lượng biến chứng và dự hậu cho Mẹ và Thai.

Mẹ:

Mổ lấy thai

BHSS

Nhiễm trùng (mổ chủ động khi chưa chuyển dạ tăng nguy cơ bế sản dịch, nước ối tẩm phân su, bánh nhau vôi hoá mủn nát-> sót).

Bé: …

Quá ngày mà thiểu ối tư vấn mổ nói nguy cơ gì: sang chấn, chất gây đặc nước ối->ngạt

*Phương tiện chẩn đoán lại thai già tháng: khám e bé sau sinh

Hồi sức tim thai: nằm xoay trở, uống nước đường

Mún cho oxytocin tăng có phải đủ gò

Tuần 28,32,36 là các mốc tăng trưởng

 

 

 

Danh sách sinh viên:

STT	Họ và tên	MSSV
1	Phan Tiến Đạt	1853010670
2	Nguyễn Thị Thư	1853010161
3	Huỳnh Ngọc Huyền Trân	1853010162
4	Nguyễn Thị Trọn	1853010163
5	Lâm Thị Đa Ny	1853010148
6	Bùi Thế Phát	1853010684

BỆNH ÁN SANH NON

1.     Hành chánh

–         Họ và tên: DƯƠNG THỊ PHIẾN                       Tuổi: 43

–         Nghề nghiệp: Nội trợ

–         Địa chỉ: xã Phú Thành, huyện Trà Ôn, Vĩnh Long.

–         Ngày giờ vào viện: 6h25p 27/12/2022

2.     Lý do nhập viện: Thai tuần  35 tuần 5 ngày + đau trằn bụng, ra nước âm đạo

3.     Tiền sử:

3.1 Gia đình:

–         Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

–         Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

3.2 Bản thân:

–         Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp

–         Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

–         Phụ khoa:

• Kinh nguyệt: có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 – 32 ngày, hành kinh 4-5 ngày, đỏ sậm, lượng vừa, đau bụng ít khi hành kinh.
• Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: dùng bao cao su
• Không viêm nhiễm phụ khoa, không có phẫu thuật phụ khoa

–         Sản khoa:

• Kinh chót: sản phụ không nhớ
• Dự sanh:  26/01/2023 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần)
• Lấy chồng năm: 37 tuổi
• Tiền thai: PARA 0101
• Chưa từng sanh con đủ tháng
• 1 lần sanh con thiếu tháng năm 2019, sanh bằng phương pháp mổ lấy thai, thai 34 tuần, bé trai 2500g do ối vỡ sớm.
• Chưa từng bị sẩy thai, nạo hút thai
• Hiện tại có 1 đứa con phát triển tốt.

–         Sinh con lớn nhất: 2500g

–     Cách thức sanh: mổ lấy thai cách đây 3 năm do ối vỡ sớm, phương pháp phẫu thuật là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Thời gian nằm viện 6 ngày, hậu phẫu bình thường.

–    Thai phụ nhập viện tuần thứ 31 do đau bụng, ra huyết âm đạo lượng ít. Được cho thuốc giảm co, tiêm đủ 4 mũi dexamethasone. Sau đó tình trạng thai ổn định cho đến nay.

4.     Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 35 tuần 5 ngày, dự sanh 26/01/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8). Trong quá trình mang thai, có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, lần khám thai đầu lúc 6,5 tuần, đã được làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh: Double test ở tuần 14 cho kết quả nguy cơ thấp, không làm nghiệm pháp dung nạp glucose và các loại sàng lọc khác. Có bổ sung sắt, canxi và acid folic. Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 5 thai kỳ. Tăng cân 11kg (53-64kg).

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang nằm nghỉ ngơi thì đột ngột cảm thấy đau trằn bụng, đau từng cơn, đau lan ra sau lưng, 1-2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, sau đó thấy ra nước âm đạo, màu trắng trong, lượng vừa nên nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.

Tình trạng nhập viện:

–         Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Da niêm hồng

–         Đau trằn bụng

–         Ối vỡ trắng trong lúc 5h30 ngày 27/12/2022

–          Gò (+)

–         CTC: 3cm, xóa 60%

–         Sinh hiệu:          Mạch 92l/p                  Nhiệt độ 37⁰C

HA:120/80mmHg       Nhịp thở: 20 l/p

Chẩn đoán lúc nhập viện: Con lần 2, thai 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ sanh non, ối vỡ sớm, vết mổ cũ lấy thai

5.     Khám lâm sàng: 6h40 ngày 27/12/2022

5.1. Tổng trạng:

–         Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Da niêm hồng

–         Không phù

–         Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

–       Cân nặng hiện tại: 64kg, chiều cao 150cm. BMI trước mang thai 23,5 kg/ m2

–         Sinh hiệu: Mạch: 92 l/p               Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p          Nhiệt độ: 37⁰C

5.2. Khám tim:

–         Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

–         Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.

–         Nhịp tim đều, tần số 92  lần/phút, T1, T2 đều rõ.

–         Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm.

5.3. Khám phổi

–         Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

–         Rung thanh đều hai bên

–         Gõ trong

–         Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

5.4.  Khám vú

–         Hai vú cân đối, quầng vú sẫm màu, đầu vú không tụt, vú không căng, không chảy dịch bất thường.

–         Không u cục, không điểm đau khu trú.

5.5.  Khám bụng và chuyên khoa

5.5.1  Khám bụng

–         Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết rạn da, có vết sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài khoảng 15cm

–         Đo BCTC: 31 cm, VB: 100 cm.

–         Số cơn co trong 10 phút: 3 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, cách nhau khoảng 3 phút.

–         Thủ thuật Leopold:

• Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông
• Leopold 2: sờ được bên trái sản phụ một mảng cứng nghĩ là lưng, sờ được bên phải sản phụ lổn nhổn nghĩ là chi
• Leopold 3: sờ trên vệ 1 khối cứng, nghĩ là đầu
• Leopold 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt

Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.

• Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới bên trái sản phụ, tần số 140 lần/phút
• Khám vết mổ cũ:
• Đường rạch da ngang trên vệ khoảng 15cm, sẹo lành tốt, không lồi, đồng nhất với vùng da xung quanh
• Ấn đau vết mổ cũ, vết mổ cũ không dính, không có phản ứng thành bụng.

5.5.2  Khám âm đạo:

• Vùng âm hộ, tầng sinh môn không vết loét, không u sùi
• Âm đạo trơn láng
• Cổ tử cung mở 4cm, xoá 80%, mật độ mềm.
• Ối vỡ giờ 1, màu trắng trong
• Ngôi thai: ngôi đầu
• Độ lọt: chưa
• Khung chậu: Không sờ chạm mỏm nhô.

Gai hông tù, góc vòm vệ tù.

• Khung chậu bình thường trên lâm sàng

6.     Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 43 tuổi PARA 0101, nhập viện lúc 6 giờ 25 phút. Lý do nhập viện:  Thai tuần  35 tuần 5 ngày + đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

–         Sản phụ tỉnh

–         Sinh hiệu ổn

–         Cao 1m50

–         Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hô hấp, tuyến giáp,huyết học.

–         Thai nhi: ngôi đầu, tim thai đều, rõ, tần số 140 lần/ phút

–         Bề cao tử cung: 31 cm, vòng bụng 100 cm

–         Cổ tử cung mở 4 cm, xóa 80%, mật độ mềm

–         Cơn co: 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s

–         Ối vỡ sớm giờ thứ 1, màu trắng trong

–         Khung chậu bình thường trên lâm sàng

–         Đau vết mổ cũ

– Tiền sử sanh non thai 34 tuần, 2500g.

7.     Chẩn đoán: Con lần 2 thai 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, ối vỡ sớm giờ thứ 1, đau vết mổ cũ.

8.     Đề nghị cận lâm sàng:

–         Công thức máu

–         Định nhóm máu ABO, Rh

–         Đông cầm máu

–         HBsAg, HIV

–         Siêu âm thai

–         Tổng phân tích nước tiểu

–         CTG

*Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu:

HC 4,41 10^12/L (3,8-5.5)

Hb 13,4 g/dL (12-16)

Hct 41 % (37-52)

TC 254 10^9/L (150-450)

BC 10,01 10^9/L (4-10)  NEU 74,2% (50-70)

Siêu âm:

01 thai, ngôi đầu, tim thai 154l/p

Nhau bám bên trái đáy tử cung, nhóm I, độ trưởng thành II, dây rốn quấn cổ 1 vòng

Nước ối kém thuần trạng, AFI=7cm

Chỉ số sinh học:

·         BPD: 89mm

·         AC: 299 mm

·         FL: 65 mm

ULCN: 2500 g

Kết luận: 1 thai sống trong tử cung 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu.

AFI=7cm.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

• Nhóm máu: A, Rh (+)

9.     Hướng xử trí

• Mổ lấy thai cấp cứu
• Kháng sinh dự phòng

Cefazolin 1g 01 lọ TMC trước khi rạch da 15-30 phút

10. Tiên lượng

–         Trong lúc mổ:

• Sản phụ: chảy máu, sẹo dính phúc mạc, tổn thương bàng quang và các tạng xung quanh
• Thai: sang chấn sản khoa.

–         Sau mổ lấy thai:

• Mẹ: Biến chứng gây mê, gây tê, băng huyết sau sanh, nhiễm trùng vết mổ, thuyên tắc ối, dính ruột, thai kỳ tiếp theo (vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai).
• Bé: Nuôi khó, chậm phát triển, di chứng thần kinh, bất thường về gen, NST.

11. Dự phòng

–         Tôn trọng các quy tắc trong phẫu thuật

–         Theo dõi tình trạng tiểu tiện: số lượng, màu sắc nước tiểu

–         Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sản phụ, sự co hồi tử cung, sản dịch, siêu âm lòng tử cung và công thức máu sau mổ

–         Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ

–         Kháng sinh dự phòng

–         Hướng dẫn sản phụ vận động sau mổ: sau 6 giờ đầu sau mổ, có thể vận động nhẹ nhàng tại giường (co duỗi tay chân, ngồi dậy), ngày thứ hai sau mổ có thể đứng dậy đi lại tùy khả năng của sản phụ.

–         Theo dõi tình trạng trung tiện, chướng bụng, nôn ói

–         Tư vấn các biện pháp tránh thai cho sản phụ, khuyên thai phụ không nên mang thai lần nữa để tránh các biến chứng cho mẹ và con: lần mang thai tiếp theo tuổi mẹ cao nên sức khỏe yếu, khả năng thai có bất thường về gen và NST sẽ cao hơn, thai phụ 2 lần MLT nên nguy cơ vỡ tử cung cao, 2 lần sanh non nên lần sau nhiều khả năng sẽ sanh non nguy cơ tử vong chu sinh cao

–         Nếu bà mẹ vẫn mong muốn có thêm con: hướng dẫn, tư vấn khám thai đầy đủ trong thai kỳ tiếp theo để phát hiện, theo dõi các bất thường về sức khỏe của mẹ và thai.

–         Tư vấn cho bà mẹ đi thăm khám phụ khoa bệnh viêm nhiễm vùng chậu

 

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH

1. Hành chánh:

Họ và tên:TRẦN THỊ HUỲNH NHƯ Tuổi: 21

Địa chỉ: Ấp Thanh Hưng, xã Thanh Đức, huyện Long Hồ, tỉnh Vĩnh Long.

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nội trợ

Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 20 phút ngày 1/12/2022

2. Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + Đau trằn bụng dưới.

3. Tiền sử:
3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, dị tật, bệnh nội khoa, ngoại khoa, truyền nhiễm, ung thư phụ khoa.

3.2. Bản thân:

– Bệnh lý nội khoa: không mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết, hoặc nhiễm trùng…

– Bệnh lý ngoại khoa:

+ Đã mổ cắt túi mật lúc 3 tuổi. Mở hay nội soi

+ Không thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý phụ khoa như nạo buồng tử cung, cắt may tầng sinh môn con so k ghi, phẫu thuật bóc nhân xơ- u xơ cơ tử cung.

+ Không thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật vùng chậu (thuộc ts phụ khoa).

– Tiền căn sản khoa:

+ Tuổi lập gia đình: 19 tuổi

+ PARA: 0000

+ Ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ

+ Dự sanh 8/12/2022 ( theo siêu âm quý 1 tại bệnh viện tư) ghi chỉ số rõ ra

– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:

+ Tiền sử kinh nguyệt: 12 tuổi có kinh lần đầu, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, số ngày hành kinh 7 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm

+ Bệnh lý phụ khoa: không mắc các bệnh lý như khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….

+ Thực hiện kế hoạch hoá gia đình: uống thuốc ngừa thai vỉ 28 viên/28 ngày liên tục 1 năm.

– Tiêm đủ 3 mũi covid-19.

– Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.

– Chưa có tiền sử mắc viêm gan B

4. Bệnh sử:

– Sản phụ mang thai con so 39 tuần dự sanh ngày 8/12/2022 hơi dư (theo siêu âm quý 1 tại bệnh viện tư), quá trình mang thai sản phụ có khám thai đều đặn (các sàng lọc ghi rõ ra trong lúc mang thai chưa ghi nhận bất thường nguy cơ cao hay thấp mới đúng), thai máy vào tuần 16, sản phụ có bổ sung sắt và canxi, tiêm ngừa uốn ván 2 mũi vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 thai kỳ. Quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg và không mắc các bệnh gì khác.

– Cách nhập viện 1 giờ, sản phụ cảm thấy đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, các cơn cách nhau khoảng 5 phút. Không xử trí gì thêm sau đó được người nhà đưa đến nhập viện BVĐK Vĩnh Long.

* Tình trạng lúc nhập viện:

– Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Đau trằn bụng dưới tăng lên

– Không tiểu gắt, tiểu buốt

5. Khám lâm sàng: lúc 8 giờ ngày 2/12/2022

5.1. Tổng trạng:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng.

– Lông tóc móng không dễ gãy rụng

– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp:110/70mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37^oC

– Cân nặng: 72kg, chiều cao: 158cm. BMI= 28.8 kg/m²

– Dáng đi thai phụ: cân đối, có xu hướng ưỡn về phía trước.

– Phù mềm, trắng, ấn lõm không đau hai bên bàn chân

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

5.2. Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở

– Rung miu (-)

– T1, T2 đều, tần số 90 lần/phút

5.3. Khám phổi:

– Lồng ngực cân đối, đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

5.4. Khám vú:

– Hai vú căng to, quầng vú sẫm màu, không tụt vào trong

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng:

– Bụng cân đối, có vết mổ cũ vùng hạ sườn phải kích thước 15cm, lành tốt

– Tử cung hình trứng, trục dọc

– Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút (20”-3’; 30”- 3’; 30”- 2’)

– Thủ thuật Leopold:

+ Thủ thuật 1: Sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung → Nghĩ là mông

+ Thủ thuật 2: Sờ được bên trái thai phụ là 1 mảng cứng → Nghĩ là lưng

+ Thủ thuật 3: Sờ trên vệ thấy khối cứng → Nghĩ là đầu

+ Thủ thuật 4: Hai tay hội tụ với nhau → Nghĩ là chưa lọt

→ Kết luận: ngôi đầu-thế trái-chưa lọt

– Bề cao tử cung: 35cm, vòng bụng: 110 cm → Ước lượng trọng lượng thai:3625g

– Tim thai nghe được ¼ dưới trái, tần số 140 lần/phút, đều rõ.

5.5.2 Thăm âm đạo- tầng sinh môn:

– Vùng âm hộ, tầng sinh môn: không lở loét, không u cục

– Thăm âm đạo: có nhớt hồng lượng ít

– CTC mở 6cm, xóa 70%

– Ối phồng

– Ngôi đầu, độ lọt -1 (theo Delle)

– Chỉ số Bishop: 10 điểm

+ Độ mở CTC: 6cm (3 điểm)

+ Độ xóa CTC: 70% (2 điểm)

+ Độ lọt của thai: -1 (2 điểm)

+ Mật độ CTC: trung bình (1 điểm)

+ Hướng của CTC: ngã trước (2 điểm)

– Khung chậu:

+ Eo trên: Không sờ chạm mỏm nhô

+ Eo giữa: Hai gai hông tù

+ Eo dưới: Góc vòm vệ tù

→ Khung chậu bình thường trên lâm sàng

6. Tóm tắt bệnh án:

– Sản phụ 21 tuổi, con so, lý do vào viện: thai 39 tuần + đau trằn bụng dưới.

– Tuổi thai: 39 tuẩn, dự sinh ngày 8/12/2022 (qua siêu âm quý 1 tại phòng khám tư)

– Tiền căn ngoại khoa: cắt túi mật lúc 3 tuổi

– Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:

+ Sản phụ tỉnh táo, da niêm hồng, sinh hiệu ổn

+ Phù 2 chi dưới

+ Tim thai 140 lần/ phút, đều, rõ

+ Cơn co tử cung: 3 cơn/10 phút (20”-3’; 30”-3’:30’-2’)

+ Cổ tử cung mở 6 cm, xóa 70% (6cm nhưng chỉ có 3 cơn/10p hơi k tương xứng)

+ Chỉ số Bishop 10 điểm

+ Ối phồng

+ Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt (-1 theo Delle)

+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng

7. Chẩn đoán sơ bộ: Sản phụ con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động

8. Biện luận chẩn đoán: Sản phụ 21 tuổi, con so thai 39 tuần. Thăm khám Leopold xác định ngôi đầu, có đau trằn bụng dưới, cơn co tử cung phù hợp với chuyển dạ. Đang chuyển dạ ở pha hoạt động vì thăm âm đạo có ra ít nhớt hồng, cổ tử cung mở 6cm, xóa 70%. Có phải dấu hiệu của pha hoạt động k??? Quan trọng là biện luận xử trí

9. Đề nghị CLS và kết quả CLS đã có:

9.1. Đề nghị CLS: ghi thêm ý nghĩa

– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

– Tổng phân tích nước tiểu

– Hóa sinh máu (urê, creatinin, glucose máu, AST, ALT)

– Điện giải đồ

– Định lượng PT, aPTT, fibrinogen

– Định nhóm máu ABO, Rh

– Siêu âm thai

– Đo CTG

9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:

– Tổng phân tích tế bào máu: (1/12/2022)

HCT: 12,8 g/dl

MCV: 84,8 fl

MCH: 27,1 pg

WBC: 9,32 x 10⁹/l

Neu: 75,3%

Lym: 19,5%

PLT: 245 x 10⁹/l

– Nhóm máu: O⁺.

– Đường máu mao mạch: 86 mg/dl

– Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường

– Siêu âm:

+ Số thai: 01

+ Ngôi thai: ngôi đầu

+ Tim thai: 141 lần/phút

+ Nhau bám mặt trước thân tử cung

+ Dây rốn: bình thường

+ Lượng nước ối bình thường, có nhiều phản âm

+ Chỉ số sinh học:

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 98mm

Chu vi bụng (AC): 367mm

Chiều dài xương đùi: 76mm

ULTLT: 4100g

=> Kết luận: 01 thai sống, ngôi đầu trưởng thành, theo dõi thai to

10. Chẩn đoán xác định: Sản phụ con so, thai 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, thai to.

11. Hướng xử trí: làm lại

– Theo dõi sanh qua ngã âm đạo hay mổ lấy thai (1 phương án thôi)

– Theo dõi chuyển dạ sinh bằng biểu đồ chuyển dạ

– Theo dõi 30 phút đến 1 giờ/1 lần đối với dấu hiệu sinh tồn, tim thai, cơn co… theo dõi 1 đến 2 giờ/1 lần đối với độ xoá mở cổ tử cung khi có diễn tiến bất thường cần khám ngay.

– Tư vấn: Chế độ dinh dưỡng, ăn uống đồ nhẹ dễ tiêu; vệ sinh cá nhân; cách rặn khi chuẩn bị sanh.

12. Tiên lượng: gần (mẹ và bé) xa (lần có thai tới)

12.1. Các yếu tố thuận lợi sanh ngã âm đạo:

– Mẹ sức khỏe tốt, không mắc các bệnh lý về hô hấp, tim mạch.

– Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

– Không có dấu hiệu nhiễm trùng ối (chưa có vỡ ối mà)

– Khung chậu bình thường trên lâm sàng

– Ngôi chẩm phù hợp với sanh ngã âm đạo.

12.2. Các yếu tố bất lợi sanh ngã âm đạo:

– Trọng lượng thai to (con so).

→ Theo dõi mổ lấy thai.

 

BỆNH ÁN VẾT MỔ CŨ

Hành chánh

Họ và tên: LA THỊ CẨM NHUNG

Tuổi: 27

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: xã Tân An Hội, huyện Mang Thít, Vĩnh Long.

Ngày giờ vào viện: 8h10 20/12/2022

Lý do nhập viện: Thai tuần 37 tuần 5 ngày + đau trằn bụng

Tiền sử:

3.1 Gia đình:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí bất thường

3.2 Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, bướu cổ.

Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

Phụ khoa:

Kinh nguyệt: có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 30 – 32 ngày, hành kinh 4-5 ngày, đỏ sậm, lượng vừa, đau bụng ít khi hành kinh.

Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: không có

Không có phẫu thuật phụ khoa

Sản khoa:

Kinh chót: sản phụ không nhớ

Dự sanh: 05/01/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8)

Lấy chồng năm: 24 tuổi

Tiền thai: PARA 1011

sanh đủ tháng 1 lần

không có sanh thiếu tháng

1 lần sẩy thai phát hiện tuần thứ 10 ( trước lần mang thai đầu 2 tháng) không nghe tim thai khi khám, xử trí: hút lấy thai

Hiện tại có 1 đứa con phát triển tốt.

Sinh con lớn nhất: 2800g

Cách thức sanh: mổ lấy thai cách đây 3 năm do chuyển dạ ngưng tiến triển, phương pháp phẫu thuật là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Thời gian nằm viện 6 ngày, hậu phẫu bình thường.

Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 37 tuần 5 ngày, dự sanh 05/01/2023. Trong quá trình mang thai, có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, đã được làm các xét nghiệm sàng lọc trước sinh: bất thường NST, sàng lọc hình thái học hệ thống, làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuần 24 cho kết quả bình thường. Có bổ sung sắt, canxi và acid folic. Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi. Có làm xét nghiệm HIV, HBsAg kết quả bình thường. Thai kỳ diễn tiến bình thường. Tăng cân 12kg (55-67kg)

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang nghỉ ngơi thì cảm thấy đau trằn bụng, đau từng cơn (mỗi cơn bao lâu), đau lan ra sau lưng, mỗi cơn cách nhau khoảng 20 phút ra, sau đó thấy ra nhớt hồng âm đạo nên nhập viện tại Bvđk Vĩnh Long.

*Tình trạng nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Da niêm hồng

Than đau trằn bụng

Tình trạng hiện tại???

Khám lâm sàng: 8h30 ngày 20/12/2022 – sau vào viện 20 phút

5.1. Tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng

Không phù

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Cân nặng hiện tại: 67kg, chiều cao 149cm. BMI trước mang thai 24,7 kg/ m2

Sinh hiệu:

Mạch: 82 l/p

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

Nhiệt độ: 37⁰C

5.2. Khám tim:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.

Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1, T2 đều rõ.

Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm.

5.3. Khám phổi

Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều hai bên

Gõ trong

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

5.4. Khám vú

Hai vú cân đối, quầng vú sẫm màu, đầu vú không tụt, vú không căng, không chảy dịch bất thường.

Không u cục, không điểm đau khu trú

5.5. Khám bụng và chuyên khoa

5.5.1 Khám bụng

Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết rạn da, có vết sẹo mổ ngang trên vệ dài khoảng 15 cm

Đo BCTC: 30 cm

VB: 98 cm

Cơn co tử cung: không bắt được cơn co

Thủ thuật Leopold:

Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cũng nghĩ là mông

Leopold 2: sờ được bên trái sản phụ một mảng cứng nghĩ là lưng, sờ được bên phải sản phụ lổn nhổn nghĩ là chi

Leopold 3: sờ trên vệ 1 khối cứng, nghĩ là đầu

Leopold 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt

Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.

Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới bên trái sản phụ, tần số 150 nhịp/phút

Khám vết mổ cũ:

Đường rạch da ngang trên vệ khoảng 15 cm, sẹo lành tốt, không lồi, đồng nhất với vùng da xung quanh

Ấn đau vết mổ cũ ngoài cơn gò vết mổ cũ không dính, không có phản ứng thành bụng.

5.5.2 Khám âm đạo: tại s sinh mổ còn khám????

Vùng âm hộ, tầng sinh môn không vết loét, không u sùi

Âm đạo trơn láng

Cổ tử cung mở 2 cm, xóa 60%, mật độ mềm.

Ối dẹt

Ngôi thai: ngôi đầu

Độ lọt: chưa

Khung chậu:

không sờ thấy mỏm nhô

Gai hông tù, góc vòm vệ tù.

=> khung chậu bình thường trên lâm sàng

Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi PARA 1011, nhập viện lúc 8 giờ. Lý do nhập viện: Thai tuần 37 tuần 5 ngày + đau trằn bụng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Sản phụ tỉnh

Sinh hiệu ổn

Cao 1m49

Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hô hấp, bướu cổ.

Thai nhi: ngôi đầu, tim thai đều, rõ, tần số 150 lần/ phút

Bề cao tử cung: 30 cm, vòng bụng 98 cm

Cổ tử cung xóa 60%, mở 2 cm

Ối dẹt, chưa vỡ

Khung chậu bình thường trên lâm sàng

Đau vết mổ cũ

Chẩn đoán: Con lần 2 thai 37 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha tiềm thời, đau vết mổ cũ

Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

Định nhóm máu ABO, Rh

Định lượng fibrinogen bằng máy đếm tự động, time máu chảy, máu đông.

Siêu âm thai ngả bụng

Tổng phân tích nước tiểu

CTG

*Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu:

HC 4,53 10^12/L (3,8-5.5)

Hb 12,6 g/dL (12-16)

Hct 38,7 % (37-52)

TC 288 10^9/L (150-450)

BC 10,89 10^9/L (4-10) NEU 74,2% (50-70)

Siêu âm:

01 thai, ngôi đầu, tim thai 150l/p

Nhau bám mặt trước thân tử cung, mép dưới của bánh nhau có bám gần VMC k?, độ trưởng thành III, dây rốn bình thường

Nước ối bình thường

Chỉ số sinh học:

BPD: 93mm

AC: 354 mm

FL: 66 mm

ULCN: 3300 g

Kết luận: 1 thai sống, ngôi đầu, trưởng thành

CTG:

Tim thai 145l/p

Dao động nội tại: 5-20 nhịp

Nhịp tăng có, nhịp giảm không

Có 1 cơn gò

→ CTG nhóm I

Hướng xử trí:

Mổ lấy thai cấp cứu

Kháng sinh dự phòng:

Cefazolin 1g 01 lọ TMC trước khi rạch da 15-30 phút: kháng vk gây viêm nhiễm âd

Gentamycin 40mg 01 lọ TMC trước rạch da 30 phút: vk yếm khí

Tiên lượng

Trong lúc mổ:

Sản phụ: chảy máu, sẹo dính phúc mạc, tổn thương bàng quang các tạng xung quanh

Thai: sang chấn sản khoa

Sau mổ lấy thai:

Mẹ: biến chứng gây mê, gây tê; băng huyết sau sanh; nhiễm trùng vết mổ; dính ruột; thai kỳ tiếp theo (vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai)

Bé: Tốt

Dự phòng

Chuẩn bị máu cho sản phụ

Tôn trọng các quy tắc trong phẫu thuật

Theo dõi tình trạng tiểu tiện: số lượng, màu sắc nước tiểu

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sản phụ, sự co hồi tử cung, sản dịch, siêu âm lòng tử cung và công thức máu sau mổ

Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ

Kháng sinh điều trị

Hướng dẫn sản phụ vận động sau mổ: sau 6 giờ đầu sau mổ, có thể vận động nhẹ nhàng tại giường (co duỗi tay chân, ngồi dậy), ngày thứ hai sau mổ có thể đứng dậy đi lại tùy khả năng của sản phụ.

Theo dõi tình trạng trung tiện, chướng bụng, nôn ói

Tư vấn các biện pháp tránh thai cho sản phụ trong khoảng một năm

Hướng dẫn, tư vấn khám thai đầy đủ trong thai kỳ tiếp theo để phát hiện, theo dõi: vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai.

Viêm nhiễm vùng chậu (do có hút thai rồi VMC 2 lần)

SỬA

Có CD thật sự k: có

Từ 8h-11h có làm gì khi đợi cls k: nghỉ ngơi, chuẩn bị trước mổ, thai 36 tuần k dùng thuốc giảm gò.

Lúc đó phải chú ý gì?: dính k, cơ TC chỗ VMC mỏng k, hồi cứu tường trình PT xem thành tử cung, thân tử cung có vết nứt (sẹo mổ k dính, chỗ mổ cũ dãn rất mỏng, nhìn thấy ối đoạn dài 20 cm->case này).

Chỉ định mổ lấy thai hợp lý chưa: đau trên VMC

Mổ cấp cứu k có test HIV trc đó thì gọi là mổ HIV.

Khám VMC

Tư thế sản khoa:

• Nhìn: co kéo sẹo, màu sắc da
• Quanh vùng mổ khoảng 2 khoát ngón tay, ngoài cơn gò, đánh lạc hướng sp. Đẩy ngang vết mổ chứ k kéo lên
• Khám âd: ngoài cơn gò, đưa tay vào túi cùng trc, hỏi sp có đau k

Hiện tại PE1 k dùng tăng co nữa vì dễ gây cơn co cường tính

CTC khép nhưng MLT bốc màng ối thì CTC mở ra thì màng ối sẽ tiết ra cái chất gì đó làm CTC mở ra tống dịch ra ngoài, k lưu lại TC.

Có 1 cái mà sp có VMC cần phải hỏi mà hay quên (ngoài thời gian hậu sản lần trc): viêm phần phụ do viêm dính. Càng tăng dính thì càng dễ đau VMC-> HỎI: có từng điều trị viêm nhiễm phụ khoa từ lần trước k

Hỏi tiền sử có suy thai k: em bé ngộp hay là đẻ k đc.

Đầu ối thành lập phải khám trong cơn gò, căng trên tay

Theo dõi đẻ trên VMC:

Chuyển dạ diễn tiến tốt: *đi xuống của ngôi thai, k đau VMC, >2 năm ít nguy cơ vỡ hơn, 1 lần ngang đoạn dưới, có phòng mổ, có Kn sanh giúp

Thường thì tuổi thai từ tuần 33 trở đi sẽ cố định

Chỉ định mổ trong với ngoài chuyển dạ

CTC chưa mở với đã mở trong mổ chủ động

Bấm ối: giảm áp lực, ối k còn tác dụng, giai đoạn hoạt động, (đa ối có thể bấm trong giai đoạn tiềm thời)

Tia ối: giai đoạn tiềm thời, ngôi cao, giảm áp lực