Thẻ: CTUMP

Câu 1: tại sao thai máy lúc 16 tuần? Tức là sơm hơn 2 tuần so với lý thuyết:

• Thời điểm tuổi thai tính sa có sai số: quý đầu (8-9-10 tuần): 4 ngày, tầm quý 2 (12-13) là +-7 ngày
• SP nhận biết được thai máy, quan tâm thai, có trình độ hiểu biết nên nhận biết đc thai máy sớm hơn.
• Ở những SP có thành bụng mỏng thì sẽ nhận biết được thai may tốt hơn.

Câu 2: Trong quá trình sàng lọc có phát hiện TMHCNNS không? Ở thời điểm sàng lọc có phát hiện thalassemia? Trong thai kỳ bổ sung sắt, acid folic có cải thiện không?

Nhóm trả lời:

• Không
• Đã sàng lọc và kl nguy cơ thấp.
• Bệnh nhân uống thuốc sắt, acid folic 1 viên/ngày

Cô dạy: theo dõi các dấu hiệu cơ năng thực thể của thiếu máu trên SP, xác định nguyên nhân thiếu máu rồi mới tìm các cách bù thích hợp.

1. Tại sao CLS có thiếu máu mà lâm sàng lại không thiếu máu
2. Có bao nhiêu chế phẩm Fe,a.folic trên lâm sàng
3. Thời điểm đánh giá lại tình trạng thiếu máu sau khi đã bù Fe.
4. Ở PNMT, Hb bình thường là bao nhiêu? – <12g/dl, 11-12 chưa cần uống thuốc, <11 cần phải bổ sung thêm. (<7 năng, 7-9: TB, 9-11: nhẹ)

• Nặng: truyền máu
• TB: truyền máu + uống thuốc
• Nhẹ: Sắt nguyên tố: 90-100mg(SP thiếu máu), Fe2+ tốt cho thai kỳ,

Câu 3: Chỉ số BISHOP thời điểm KPCD là bao nhiêu? Bao lâu sau KPCD được tính là thất bại.

Cô hỏi:

1. ĐN KPCD?

2. Ở ca này không dùng propess để KPCD mà là dùng để giục sinh, sinh chỉ huy để tạo ra cơn cơ phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.

3. Cơ chế tác dụng của propess?

• Giúp làm mềm cổ tử cung. (Khi CTC đã mở 2 cm, đặt propess sẽ bị rơi ra)

4. Vậy lúc nhâp viện, sản phụ có thật sự chuyển dạ hay không?

Câu 4: ƯLCN thai là 3350g liệu có chính xác khi ối đã vỡ?

• Nhóm tl là nhóm tính sai, nen sử dụng công thức : (BCTC-11)x155
• CÔ hỏi:

1. Công thức đó đâu ra? Nguồn tài liêu sách vở.
2. Vấn đề quan trọng là cách đo chính xác không, công thức đo là không sai, cho phép sai số +-300gr.

Câu 5: dựa vào chỉ số nào của SA để tính tuổi thai? Liệu Sa có chính xác ở tuần 12?

• Sai số tuần thứ 12 +- 7 ngày
• Dựa vào chỉ số CRL.

Câu 6: Lúc nhập viện, chẩn đoán câp cứu là gì? CTG ghi nhận cơn co lúc nv như vậy mà ctc chỉ mở 1cm? Nguyên nhân k mở ctc được ở sp này là gì? Xử trí?

• Con so, thai 39,4w, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời
• Phải tin vào CTG vì đây là bằng chứng chủ quan, còn khám chỉ là khách quan, tùy cảm nhận mỗi người.
• 5 con/10p: đây là cơn cơ trong pha hd, như vậy đây là tăng tần số => cơn co cường tính. Cường độ cơn co 35mmHg la đang lấy số cao nhất.
• Vậy tại sao ctc lại mở 1cm? Câu hỏi đặt ra là có cản trơ tiền đạo không : cctc phải tăng cả cường độ và tần số, nhưng ca này không có tăng về cường độ (loại trừ)
• Cơn co cường tính đã lâu mà không xử trí thì gây vỡ tử cung ở ca này.

ở Ca này : Đã tăng về tần số mà còn sử dụng propess để tăng cường độ thì càng tăng nguy cơ vỡ tc.

• Cơn co ở 12/12 giảm về cường độ mà tần số lại tăng lên: vô lý
• Vấn đề về ối vỡ xanh: là thời điểm ối vỡ có màu xanh hay vỡ 1 thời gian rồi mới xanh? (Thiếu oxy, mà ối vỡ xanh qua 8 giờ mà tim thai vẫn còn bình thường).
• Ối vỡ xanh mà ctc chưa mở đủ thì lập tức tìm cách giục sanh, rút ngắn thời gian chuyển dạ, giảm thiểu nguy cơ trên thai (nguy cơ giảm oxy). Nếu sanh ngã AD thật bài (VD: do u tiền đạo) thì chuyển qua mổ lấy thai.

Nước ối màu xanh:

1. Gặp trong các trường hợp: có phân su (99%), tiêm uốn ván cận ngày sanh. nhiễm trùng (không gây nước ối màu xanh mà là làm cho nước ối bẩn, làm cho màu tựa tựa màu xanh)

Oxytocin giúp tạo cơn co TC, k phải làm chín muồi CTC. Propess làm chín mùi CTC

SỬA

Bệnh án ghi tuổi, k ghi năm sinh

Ngày tháng năm tính tuổi thai (cho cái mốc tự tính)

Chu kì kinh k đều phải ghi ngắn nhất và dài nhất.

Bệnh sử ghi theo trình tự từ lúc mang thai đến lúc nhập viện (sàng lọc cái gì, kết quả, thời điểm nào, ĐTĐ thai kì bth 24-28 tuần nhưng vs thai phụ tăng cân quá mức hay BMI cao hơn bình thường-> làm dung nạp sớm hơn, TC thiếu máu mô tả)

Diễn tiến BP: mô tả theo giờ.

BMI tính ở hiện tại. Thấy tăng cân nhiều: có ĐTD, THA, RL chuyển hóa.

Leopold: k cần mô tả cách khám. Chỉ cần ghi L1: sờ thấy mông,…

Tim thai phải ghi rõ tính chất. Nếu mờ: Nhau bám mặt trước, suy thai, đa ối,…

Khám ls quan trọng cơn co TC

Bishop ghi rõ cụ thể, k ghi khoảng

Tính chất nước ối phải mô tả: thời gian, số lượng, màu, mùi (xanh loãng có thể trì hoãn, ối nhiễm trùng đánh kháng sinh rồi mổ cấp cứu và giải thích người nhà chuẩn bị tâm lý, ối xanh sệt lên ngay).

Tóm tắt BA:

Tổng trạng: tốt, trung bình (da niêm hồng nhớt, lông tóc móng, niêm mạc mắt miệng,…)

Thai ngôi, thế, lọt chưa, ULTL thai

Tim thai

Cơn co TC: vs 6 cơn/10p thì phải có 6 hàng

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Thời gian co-nghỉ

Bishop …điểm:

Độ lọt, mở,…+kiểu thế+ mô tả ối nếu còn

Ối nếu vỡ ghi h mấy, mùi, số lượng

Khung chậu: bth trên ls (hay bất thường gì ghi ra)

Chẩn đoán:

Con so, thai 39 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối vỡ h thứ 8, xanh sao đó. (K ghi thiếu máu tại vì lâm sàng k có mô tả)

Xử trí:

Đo CTG 30-45p (trương lực cơ bản TC bth 8-12mmHg có thể 15mmHg

SÂ doppler màu thai nhi: nhau bám mặt gì, nhóm mấy, độ trưởng thành ghi số La mã

CTM (BC 14k là bth)

Điện di Hb, ferritin

Tiên lượng:

Bé: viêm phổi hít

Suy thai có các dấu hiệu:

TCCN của Mẹ: cử động thai hoàn loạn bất thường

Tim thai bất thường

Nước ối lẫn phân su.

Dùng propess giục sanh đánh giá mỗi 4h/l, tối đa 24h

Hb =5 vẫn đi mổ đc, mà cấp mạn cũng khác nhau.

Danh sách nhóm

1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
• Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
• Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
• Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
• Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:

• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
• Phụ khoa:
• Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
• Biện pháp tránh thai: không
• Sản khoa:
• Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
• Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
• Lấy chồng năm 2018.
• PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).

1. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần. có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combined test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi (sau tuần 13 là đc). Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai. Vào tuần 23 thai phụ ra máu tươi lượng ít->nhau nhóm 3 đc điều tị bảo toàn.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% (có thể lược bỏ do 3 tháng đầu thường gặp) – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu ổn, có cơn co>chẩn đoán nhau tiền đạo/vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm. Ghi 1 cls là CTM (Hb:11,2->chưa có dấu hiệu mất máu nhiều. Xử trí: giảm co vào theo dõi, điều trị bảo toàn.)

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20

• Tim thai 140 l/p
• Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
• Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
• Ối còn
• Ngôi cao
• Âm đạo ra huyết đỏ tươi
• Vết mổ cũ không đau

→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:

• Công thức máu (06h51p):

SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%

• Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):

Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.

• Monitor sản khoa:

Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:

• Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
• Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
• Cammic 250mg 02 ống (TMC)
• Nifedipin 20mg 01 viên (u)
• Utrogestan 200mg 01 viên (u)
• Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST

* Diễn tiến bệnh phòng

• 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm

18h30: ít huyết âm đạo sậm màu

• 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.

* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2-> ghi lại tuổi thai: 34 tuần 3 ngày)

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không ra huyết âm đạo.
• Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.

1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)

5.1. Tổng trạng

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhợt.
• Chiều cao: 163 cm
• Cân nặng hiện tại: 56kg
• Không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.

5.3. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu hai bên.

5.4. Khám vú

• Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
• Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
• Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng: (nhìn, sờ, đo, nghe)

• Tử cung hình trứng, trục dọc.
• Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
• Cơn co tử cung (-)
• BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
• Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
• Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút

5.5.2. Khám âm đạo: (không thăm âm đạo vì k muốn lm tăng nguy cơ chảy máu, muốn bảo toàn. Có thể thăm bằng mỏ vịt và siêu âm đầu dò).

• Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
• Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
• Không khám trong.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tuổi thai hiện tại: 34 tuần 3/7 ngày (nếu là ngày 12/12)
• Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng (hiện đã ngưng)
• Sinh hiệu ổn.
• BCTC: 30cm.
• Cơn co tử cung (-)
• Thai ngôi đầu.
• Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
• Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm (nhau che kín lỗ trong cổ TC), bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta

1. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vết mổ cũ lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.?

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-> biện luận

Nhau bong non, vỡ mạch máu tiền đạo, vỡ TC)

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: CTG và SA nên lm mỗi ngày nếu đang ở viện

• CTM
• CTG
• Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn (SÂ đầu dò ngã ÂD tốt hơn rất nhiều so với ngã bụng vì k bị thai cản, giúp CDPB nhau bong non và mạch máu tiền đạo, có cài RL kèm theo hay k)

1. XỬ TRÍ (hiện tại thôi: tất cả bình thường->cho ra viện và theo dõi ngoại trú, có ra máu hay bất thường cho nhập viện lại)

• Nằm nghỉ tuyệt đối
• Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
• Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
• Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
• Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
• Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
• Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé

1. TIÊN LƯỢNG (nguy cơ)

• Gần:
• Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ. Chảy máu tái diễn, vỡ TC.
• Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao. Sanh non

1. DỰ PHÒNG (tiếp tục theo dõi và xử lý bảo toàn, nếu có dấu hiệu ra máu đau bụng thì tái nhập viện ngay, bổ sung vi chất tiếp tục)

• Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
• Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
• Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
• Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.

SỬA

Vào viện ngoài h hành chánh->gấp

Tiền sử quan trọng: para 1021

Sẹo mổ lấy thai-> tăng nguy cơ nhau tiền đạo, cài răng lược, thai bám sẹo mổ cũ

Bệnh sử điển hình:

Ra huyết tự nhiên 3 tháng cuối, lúc đầu từng đợt cầm tự nhiên, lúc sau nhiều khó cầm (do hình thành đoạn dưới, có cơn co TC và xóa mở TC). Máu đỏ tươi lẫn máu cục

Mở rộng vấn đề:

CHIA NHÓM NHAU:

Bám hoàn toàn nửa trên: nhóm 1

Bám giữa: nhóm 2

Bám dưới hoàn toàn: nhóm 3

Thai còn nhỏ, diện nhau rất rộng, càng về sau một phần bánh nhau bị tiêu biến. Tam cá nguyệt t1 và 2 chủ yếu là nhóm 1,2. Tam cá nguyệt 3 thật ra rất ít là nhóm 3.

-> trc tuần 28 k đc kết luận nhau tiền đạo-> tuần 23 ở BA trên chỉ kết tuần nhau nhóm 3 ra huyết thôi

-> nhau nhóm 1 k bao h thành nhau tiền đạo, nhóm 2,3 số ít mới thành ntđ.

-> nhau nhóm 2,3 phải kiểm tra lại sau tuần 28. Thậm chí tuần 28 còn có thai đổi.

CHIA TYPE: cũ thì gồm cả 3 loại

Bám thấp (cách CTC 20mm)

Bám mép (bờ nhau chạm lỗ TC), bán trung tâm (nhau che 1 phần CTC khi mở) và bám trung tâm (nhau che kín CTC kể cả khi mở hết)-> đều là nhau tiền đạo

Thường dây rốn bám chính giữa

Thỉnh thoảng có bánh nhau phụ nối vs bánh nhau chính = mạch máu. Từ bánh nhau phụ hay tẻ ra những mạch máu vào tử cung -> mạch máu tiền đạo

Mạch máu tiền đạo: dây rốn bám màng, có bánh nhau phụ-> chảy máu như nhau tiền đạo như hồng cầu có nhân (HbF của bé)

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC: độ cắm của gai nhau.

TC có lớp xốp và lớp đặc

Gai nhau thường k vượt quá lớp đặc

Độ của nhau k tự bong (qua GPB)

Độ I: bám chặt

Độ II-IV: cài lược

Bám ⅓ trong lớp cơ: Accreta

Bám ⅔: increta

Bám hết lớp cơ, thậm chí thủng pm tạng: percreta

Yếu tố nguy cơ:

Hay hút thai

Sẹo mổ TC (bóc nhân xơ và mổ lấy thai)

Nhau tiền đạo đi chung

***Không chẩn đoán đc chắc chắn trc sinh

XỬ TRÍ NHAU BONG NON:

Ở Mỹ: mổ chủ động ở bé như BA trên. Còn ở mình:

TH1: thai còn non tháng-> điều trị bảo toàn

Tránh thăm khám bằng tay, quan hệ, gắng sức, block cơn co khi có

Kích thích trưởng thành phổi nếu <w34

Thiếu máu thì truyền máu

TH2: ntd ra máu nhiều ảnh hưởng Mẹ và thai-> mổ cấp cứu bất chấp tuổi thai

TH3: chuyển dạ

Tùy TH có thể lm thử nghiệm pháp lọt-> sanh ngã âm đạo. K đc hoặc ra huyết nhiều-> mổ

TH4: mổ chủ động

NTD đủ ngày tháng (ntd trung tâm, ngôi bất thường)

THAI LẠC CHỖ BÁM SẸO MỔ CŨ: túi thai nằm trong lớp cơ của sẹo mổ lấy thai cũ

NN: Khi may TC lại có lỗ hở bên trong lớp cơ, thông vs buồng TC

Diễn tiến: vỡ, 3 tháng đầu

Danh sách nhóm

1. Bùi Thảo Nguyên 1853010051
2. Võ Tín Nghĩa 1853010215
3. Nguyễn Thị Bích Thuận 1853010358
4. Chung Mỹ Khang 1853010630
5. Cao Tú San 1853010946
6. Trần Nguyễn Minh Như 1853011035

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên: LÊ THỊ TÚ HUỲNH – Năm sinh: 1990 (32 tuổi)
• Giới tính: nữ – Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
• Địa chỉ: ấp Phương Quới, xã Phương Bình, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang
• Người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến Vinh (chồng) – SĐT: 0931779766
• Ngày giờ vào viện: 05 giờ 25 phút (sáng) ngày 09/12/2022

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 34 tuần + ra huyết âm đạo
2. TIỀN SỬ
3. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
4. Bản thân:

• Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, thalassemia, rối loạn chuyển hoá lipid, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, tiền sử chấn thương cột sống, xương đùi, xương chậu.
• Phụ khoa:
• Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, đau bụng ít, máu kinh đỏ sậm.
• Biện pháp tránh thai: không
• Sản khoa:
• Ngày đầu kỳ kinh chót: 15/04/2022
• Dự sanh: 20/01/2023 (theo siêu âm 3 tháng đầu)
• Lấy chồng năm 2018.
• PARA 1021 (2020 – mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung vì khung chậu hẹp – 3200g – đủ tháng; tháng 10 năm 2021 – sẩy thai #8 tuần; tháng 2 năm 2022 – sẩy thai #12 tuần).

1. BỆNH SỬ

Thai phụ mang thai 34 0/7 tuần có khám thai định kỳ, có làm sàng lọc (combine test, siêu âm hình thái thai, test dung nạp glucose – BV Phụ Sản CT) kết quả: nguy cơ thấp. Tiêm ngừa uốn ván 01 mũi, Covid 03 mũi. Có bổ sung sắt, canxi, vitamin tổng hợp trong suốt thai kỳ. Sản phụ tăng 11kg (từ 45kg lên 56kg) kể từ lúc có thai.

Siêu âm lúc 10 tuần phát hiện bong tróc bánh nhau 50% – BVPSCT(điều trị bằng Duphaston 1v/ngày + Utrogestan 1v/ngày), tuần thứ 20 nhập viện theo dõi tình trạng bong tróc bánh nhau trên siêu âm còn 10%. Tuần thứ 23, thai phụ đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng ít thấm quần, máu đỏ tươi, không đau bụng, không đau rát âm hộ âm đạo – được người nhà đưa đến khám tại BVPSCT được siêu âm chẩn đoán nhau nhóm III và cho thuốc dưỡng thai về theo dõi. Tuần thứ 28 và 32 thai phụ vào viện thêm 2 lần nữa vì lý do ra huyết âm đạo với tính chất như trên nhưng số lượng nhiều hơn qua mỗi lần kèm chóng mặt xây xẩm sau khi ra huyết, mỗi lần nằm viện 1 tuần, xử trí bằng chích thuốc cầm máu; tại tuần thứ 28 được chẩn đoán nhau tiền đạo trung tâm qua siêu âm và tiêm trưởng thành phổi (Dexamethasone).

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột ra huyết âm đạo lượng nhiều (thấm ướt quần ngoài và một phần nệm), đỏ tươi kèm máu cục + chóng mặt, không đau bụng. Được người nhà đưa đến khám và nhập viện BVPSCT.

* Tình trạng lúc nhập viện:

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• DHST: + Mạch: 76 l/p + HA: 110/80

+ Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 20

• Tim thai 140 l/p
• Cơn co tử cung 1 cơn / 10 phút (theo monitoring)
• Cổ tử cung khép (khám qua mỏ vịt)
• Ối còn
• Ngôi cao
• Âm đạo ra huyết đỏ tươi
• Vết mổ cũ không đau

→ Cận lâm sàng đã có và kết quả:

• Công thức máu (06h51p):

SL HC: 3.61×10^12/L

Hb: 112 g/L

MCV: 97.5 fL

MCH: 31 pg

SL TC: 150 x 10^9/L

SL BC: 9.29 x 10^9/L

NEU: 66.6%

• Siêu âm Doppler ĐM rốn, não giữa (13h54p, 09/12/2022):

Nhau: bám mặt sau, nhóm III. Bờ dưới bánh nhau vượt qua lỗ trong CTC 55mm, 1 phần bánh nhau ở bờ dưới #20mm bám sẹo mổ lấy thai, xâm lấn hết lớp cơ tử cung, chưa xâm lấn bàng quang. Bánh nhau bị rút ngắn có nhiều ổ lacunae. Độ trưởng thành: II.

Ước lượng cân nặng: 2068g.

ĐM não giữa: RI=0,66 ; PI=1,15.

ĐM rốn: RI=0,6 ; S/D=2,5.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

=> Kết luận: 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta.

• Monitor sản khoa:

Thời gian thực hiện : 20 phút

Nhịp tim thai cơ bản : 130 lần/phút

Dao động nội tại : 5-10 nhịp

Có nhịp tăng

Không có nhịp giảm

Gò TC : 1 cơn/10phút

⇒ CTG nhóm I

→ Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 34 tuần, ngôi cao, dọa sanh non, vmc lấy thai / nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược / đã tiêm trưởng thành phổi

→ Xử trí vào viện:

• Siêu âm doppler thai (tại giường) + cận lâm sàng thường quy
• Ringer lactate 500mL 01 chai (TTM) XL g/p
• Cammic 250mg 02 ống (TMC)
• Nifedipin 20mg 01 viên (u)
• Utrogestan 200mg 01 viên (u)
• Theo dõi chảy máu âm đạo, tim thai, cơn gò, DHST

* Diễn tiến bệnh phòng

• 09/12/2022 – 8h00: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò (-), tim thai 140 lần/phút, âm đạo không ra huyết thêm

18h30: ít huyết âm đạo sậm màu

• 10/12/2022 – ngày thứ 1: thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, gò thưa, tim thai 130 lần/phút, không ra huyết âm đạo.

* Tình trạng hiện tại (11/12/2022 – ngày thứ 2)

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không ra huyết âm đạo.
• Không đau bụng, không sốt, không chóng mặt.

1. KHÁM LÂM SÀNG (07h30p ngày 11/12/2022)

5.1. Tổng trạng

• Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng nhợt.
• Chiều cao: 163 cm
• Cân nặng hiện tại: 56kg
• Không phù.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Sinh hiệu: + Mạch: 72 lần/phút + Nhiệt độ: 37

+ Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

5.2. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi bất thường.

5.3. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều hai bên.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu hai bên.

5.4. Khám vú

• Vú mềm, không cương tức, đầu vú không chảy dịch, mủ, máu
• Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ.
• Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách.

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

5.5.1. Khám bụng

• Tử cung hình trứng, trục dọc.
• Đường giữa dọc thành bụng tăng sắc tố, sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài # 10cm.
• Cơn co tử cung (-)
• BCTC: 30cm, vòng bụng: 90 cm
• Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
• Tim thai: ¼ dưới bên trái, tần số 140 lần/phút

5.5.2. Khám âm đạo:

• Tầng sinh môn chắc, không vết loét.
• Vùng âm hộ không lở loét, không u cục.
• Không khám trong.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Thai phụ 32 tuổi, PARA 1021, vào viện vìthai 34 2/7 tuần + ra huyết âm đạo. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Ra huyết âm đạo lượng nhiều, đỏ tươi, có máu cục, kèm chóng mặt, không đau bụng.
• Sinh hiệu ổn.
• BCTC: 30cm.
• Cơn co tử cung (-)
• Thai ngôi đầu.
• Tim thai đều rõ, tần số 140 lần/phút.
• Siêu âm (09/12/2022): 1 thai sống trong tử cung #34 tuần, ngôi đầu. Nhau tiền đạo trung tâm, bờ dưới bám sẹo mổ lấy thai thể Increta

1. CHẨN ĐOÁN

Con lần 2, thai 34 2/7 tuần, ngôi đầu, vmc lấy thai, nhau tiền đạo trung tâm cài răng lược.

1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• CTG
• Siêu âm doppler động mạch não giữa + động mạch rốn

1. XỬ TRÍ

• Nằm nghỉ tuyệt đối
• Theo dõi tim thai, cử động thai, cơn co tử cung, dấu hiệu sinh tồn.
• Hạn chế kích thích đầu vú hay vùng bụng
• Chấm dứt thai kì bằng phương pháp: Mổ lấy thai + khâu cầm máu diện nhau bám.
• Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ.
• Kháng sinh dự phòng: Cefotaxime 1g/lọ (TMC) 30p trước mổ
• Chuẩn bị sẵn sàng hồi sức trẻ sơ sinh khi bắt bé

1. TIÊN LƯỢNG

• Gần:
• Về phía mẹ: sản phụ hiện tại ổn, không còn ra huyết âm đạo, không có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. Nguy cơ mổ lấy thai: băng huyết lúc mổ, nhiễm trùng vết mổ.
• Về phía con: thai có thể bị suy do tình trạng chảy máu của mẹ, và phải chấm dứt thai kì khi thai còn non tháng làm tỉ lệ tử vong khá cao
• Xa: nhau tiền đạo ở những lần mang thai sau

1. DỰ PHÒNG

• Theo dõi sát tổng trạng, sinh hiệu, công thức máu của sản phụ trước, trong và sau sanh để phát hiện sớm chảy máu và nhiễm khuẩn nếu có.
• Truyền máu và bổ sung viên sắt khi cần thiết
• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vận động nhẹ nhàng
• Tư vấn biện pháp ngừa thai hoặc triệt sản theo ý muốn
• Nếu muốn mang thai tiếp thì mang thai tối thiểu sau 2 năm và nên khám thai định kì, theo dõi sát cho lần mang thai tiếp theo.

BỆNH ÁN NGÔI BẤT THƯỜNG

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. HÀNH CHÁNH

– Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT TRINH

– Tuổi: 34

– Địa chỉ: 35, khóm Vĩnh Mỹ, phường 3, thị xã ngã năm, tỉnh sóc Trăng

– Nghề nghiệp: Nhân viên

– Ngày giờ nhập viện: 6 giờ 43 phút, ngày 21/12/2022

2. LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo.

3. TIỀN SỬ

3.1. Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền về huyết học, bất thường về nhiễm sắc thể, không có người thân sinh con dị tật.

3.2. Bản thân

– Bệnh lý nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, gan, thận, tai biến mạch máu não, bất thường về bệnh lý máu; bất thường về nội tiết; bệnh mạch máu, hệ thống, nhiễm trùng.

– Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận các phẫu thuật vùng bụng hoặc vùng chậu.

– Tiền căn sản khoa:

+ Lấy chồng năm 23 tuổi.

+ PARA: 1001 ( 2012: sinh thường 1 bé trai, 3100 gram)

– Tiền căn phụ khoa và kế hoạch hoá gia đình:

+ Tiền sử kinh nguyệt: Tuổi có kinh lần đầu: 14 tuổi, chu kỳ kinh đều (28 ngày), thời gian hành kinh 3-5 ngày, lượng vừa, tính chất đỏ sậm, không mùi bất thường, có đau bụng khi hành kinh.

+ Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý như bệnh lý khối u vùng chậu; các bệnh lý viêm nhiễm vùng âm hộ, âm đạo, tử cung và phần phụ….

+ Phương pháp tránh thai: sử dụng thuốc tránh thai hàng ngày ( từ năm 2012, ngưng trước khi có thai 4-5 tháng).

4. BỆNH SỬ

Sản phụ mang thai lần 2, thai 40 tuần, dự sanh ngày 21/12/2022 ( tính theo SÂ ở tuần 9). Trong 3 tháng đầu, sản phụ có nghén, cảm thấy buồn nôn, không ăn được vào buổi sáng, ăn được vào buổi trưa và chiều. Siêu âm và khám thai tại phòng khám tư 1 tháng/lần. Đến tuần 14 sản phụ có làm sàng lọc (gì?) tại BVPS Cần Thơ, kết quả nguy cơ thấp. Không làm dung nạp glucose. Sản phụ đã tiêm ngừa uốn ván vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. 3 tháng giữa và 3 tháng cuối sản phụ không khám thai định kỳ. Đến tuần 40 sản phụ có khám thai tại phòng khám tư, kết quả siêu âm thai 40 tuần, ngôi mông. Trong suốt thai kỳ có bổ sung sắt, canxi, acid folic. Cả thai kỳ sản phụ tăng 10kg.

Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau trằn bụng dưới, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút, kèm ra nước âm đạo, màu trắng đục, lượng nhiều, không xử trí gì. Sau đó nhập viện tại bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ.

5. KHÁM LÂM SÀNG: 7h00 ngày 21/12/2022

5.1. TỔNG TRẠNG:

– Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Niêm hồng.

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 độ

HA: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

Chiều cao: 162 cm

Cân nặng: 62kg.

– Dáng đi thai phụ: cân đối, không khập khiểng, không gù vẹo.

– Lông, tóc không dễ gãy rụng

– Móng trơn láng

– Tuyến giáp không to

-Không phù.

5.2. KHÁM TIM

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.

– Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái.

– T1, T2 đều, rõ tần số 76 lần/phút.

5.3. KHÁM PHỔI

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ vang, đều 2 bên.

– Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.

5.4. KHÁM VÚ

– Hai bầu vú cân đối, quầng vú và núm vú màu nâu sẫm, không u cục. Không kéo lệch, không tụt núm vú. Không chảy dịch, máu mủ.

– Bầu vú mềm, không điểm đau khu trú, không nóng đỏ.

5.5. KHÁM BỤNG VÀ CHUYÊN KHOA

– Bụng cân đối, không vết mổ cũ, không rạn da.

– Tử cung hình trứng, trục dọc.

– Khám Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt (ghi rõ ra)

– Cơn co tử cung:(+) thời gian co-nghĩ, số cơn/10 phút.

– Bề cao tử cung: 29 cm

– Vòng bụng: 90 cm-> UL tuổi thai

– Tim thai: nghe ở vị trí ngang rốn, bên trái. Tần số 140 lần/ phút, đều rõ.

• Khám âm đạo- tầng sinh môn: nhìn sờ. Trình tự khám: âm đạo-CTC-ối màng ối-ngôi thế kiểu thế

+ Vùng âm môn và tầng sinh môn chắc, không u cục.

+ Khám cổ tử cung: mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian+ ngôi thế kiểu thế ở ngôi mông rất quan trọng để xem kiểu thế gì, đẻ thường đk

+ Chỉ số Bishop: 7 điểm (mật độ vừa, độ xoá 80%, mở 3cm, hướng trung gian, chưa lọt (đánh giá độ lọt theo đỉnh xương cùng).

+ Tình trạng ối: Ối vỡ giờ thứ 3, màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ, màng ối còn k (rỉ ối còn màng ối).

• Khám k thấy dây rốn (vì ngôi mông ối vỡ lưu ý dây rốn sa).

+ Khung chậu: không sờ chạm mỏm nhô, gai hông, vòm vệ, đk ngang eo dưới.

+ có dịch hay gì bất thường sau rút găng theo k?

5.6. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC: chưa ghi nhận bất thường.

6. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 34 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng + ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám khám lâm sàng ghi nhận.

– Tuổi thai: 40 tuần, dự sinh ngày 21/12/2022(theo siêu âm tuần 9).

– Tổng trạng: tốt

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng, lông tóc móng không dễ gãy rụng.

Sinh hiệu ổn.

– Leopold: ngôi mông, thế trái, chưa lọt.

– Ước lượng trọng lượng thai: 2975g+-300. – Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài khoảng 30 giây, cách nhau khoảng 15 phút.

– Tim thai tần số 140 lần/phút đều rõ, bắt đc vị trí nào (để khẳng định chẩn đoán ngôi gì)

– Bishop: 7 điểm.

– Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

– Ối vỡ giờ thứ 3 màu trắng đục, lượng nhiều, mùi không rõ.

Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

– Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý nội- ngoại khoa đi kèm.

7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ sớm (ối vỡ trc CTC mở trọn) giờ thứ 3.

8. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (với BA chuyển dạ phải biện luận đc hướng xử trí, sanh thường đc k, sanh mổ thì tại s).

Khám thấy cổ tử cung đang mở 3cm và xóa được 80% nên nghĩ sản phụ chuyển dạ giai đoạn hoạt động. Khám leopold thấy ngôi mông, thế trái, chưa lọt.

Sản phụ đến viện vì thai 40 tuần đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Trên 1 sản phụ đủ tháng có triệu chứng của chuyển dạ kèm với khám thấy nước âm đạo có màu trắng đục, lượng nhiều nên nghĩ ối vỡ.

9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: phải có cls đề nghị vs kết quả. K phải ghi lại những cls đã có kết quả.

9.1. CTG:

– Tim thai:

+ Tần số 140l/p, đều

Dao động nội tại: 5-10 nhịp phút

Có 6 nhịp tăng

Có 1 nhịp giảm sớm

– Cơn co TC:

Tần số 3 cơn trong 10 phút.

Cơn 1: Thời gian co 110s – thời gian nghỉ 180s – cường độ 77mmHg

Cơn 2: thời gian co 110s – thời gian nghỉ 40s – cường độ 84 mmHg

Cơn 3: thời gian co 90s – thời gian nghỉ 180s cường độ 60 mmHg

Trương lực cơ bản 8-10mmHg

Cường độ cơn co 84 mmHg

Hoạt độ cơn co 168 UM

⇒ KL: CTG nhóm I

9.2. Siêu âm:

Ngôi thai: Mông

Tim thai đều tần số 140 l/p

BPD: 92 mm FL: 71 mm AC: 310 mm

Nhau bám mặt sau nhóm I

Độ trưởng thành III

Ối không còn

ULCN: 2900 gram

DOPPLER: ĐMNG: RI = 0.59 PI = 0.97

ĐMR: RI = 0.67 S/D = 3.0

KL: 1 thai sống trong buồng tử cung #40 tuần, ngôi mông

Tái phân bố tuần hoàn não thai nhi

Không còn nước ối

10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 2 thai 40 tuần chuyển dạ sinh giai đoạn hoạt động ngôi mông ối vỡ giờ thứ 3 không còn nước ối.

11. HƯỚNG XỬ TRÍ: TH ngôi mông phải cố giữ cho màng ối còn, vì màng ối góp phần nong CTC. Mà mông mềm hơn xương sọ, khó mà nong đc nếu k còn màng ối. (Nguy cơ chèn ép dây rốn ở những TH hết ối rất cao)

Những điều cần cân nhắc khi muốn cho sanh ngôi mông:

Ngôi thế kiểu thế

Khung chậu, tiền sử sanh lần trc, cân nặng thai (bằng hoặc nhỏ hơn lần trc)

Ối

Người đỡ sanh có KN và có phòng mổ

Trong quá trình sanh cần lưu ý:

Bảo vệ màng ối

Dây rốn sa trong lúc CD->check sk thai

Diễn tiến CD, xóa mở, sự đi xuống ngôi thai (xương cùng), sự xoay

Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông

Nguy cơ:

Kẹt đầu hậu

Ối vỡ-> Nt ối = kháng sinh sau vỡ nếu k có nhiễm khuẩn gì khác h thứ 6 (sau 12h tăng nguy cơ).

– Hướng xử trí: mổ lấy thai bằng đường mổ ngang đoạn dưới tử cung

– Kháng sinh dự phòng trước mổ:

Cefotaxim 1g (TMC) trước mổ 30 phút

(K có bằng chứng nhiễm GBS, HIV, VGB-> coi như nhiễm)

– Ký cam đoan- vệ sinh và chuyển mổ.

12. TIÊN LƯỢNG

Mẹ: nếu sanh thường-> TL cho cuộc chuyển dạ. Nguy cơ của ngôi mông, của ối vỡ. Nếu sanh mổ-> nguy cơ trong và sau phẫu thuật.

Thai nhi: …

TH ngôi bất thường:

• Nguy cơ ở Mẹ gây ngôi bất thường: khối chèn ép, vách ngăn, đa rạ, lớn tuổi, ngôi Bt lần trước.
• Khám đánh giá đc kiểu thế
• Hướng xử trí dứt khoát
• Tl mẹ con, theo dõi HS, HP
• Nhận xét: chỉ định sanh, xử trí sau mổ phù hợp k?,…
• Thủ thuật đỡ sanh ngôi mông và tai biến có thể xảy ra và dự phòng.
• (Thời điểm chấm dứt thai kì (ở ngôi ngang): sau 37w theo dõi ngoại viện thật sát)
• Em bé: đánh giá biến chứng (gãy tai chân,…).
• Hậu sản, hậu phẫu: như ngôi thường.

Không để đề mục trong bệnh sử mà viết thành các đoạn. Kinh đều thì phải nhớ đc ngày kinh cuối. Không có pp phẫu thuật mổ lấy thai lần đầu.

Khám vết mổ khi còn băng:

• Hậu phẫu ngày 2 còn cảm giác căng tức
• Nhìn dịch thấm băng
• Sờ: mật độ mô mềm hay phù nề, điểm đau chói, dịch chảy ra khi ấn

Không gặp bé thì ghi k gặp bé, bé trên dưỡng nhi, còn cẩn thận thì lên sơ sinh khám.

Chuyển dạ ngưng tiến triển:

• Pha hoạt động của GD1

Con so sau 6h mở trọn CTC là quá nhanh, k phù hợp sinh lý.

Trên thực tế k chẩn đoán CD đình trệ vì k rõ ràng, chỉ lấy mã ICD-> k còn đường sanh chỉ có mổ

CD kéo dài: có thể xem xét sanh đc: k xuống đc, k mở thêm, cơn co TC k đủ-> can thiệp đc 1 cái duy nhất là tăng co

Thai k lọt đủ có thể do:

Cơn co TC yếu

Khung chậu Mẹ nhỏ

Thai nhi: to, đầu quay k trọn, cúi k tốt, xoay k hoàn toàn.

Bất tương xứng đầu chậu: khung chậu hẹp, đầu thai to, cúi k tốt, xoay k hoàn toàn (k là chẩm vệ hay chẩm cùng), thai to,…

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

1. Hành chánh

Họ và tên: HUỲNH THỊ THO Tuổi: 63

Nghề nghiệp: làm vườn

Địa chỉ: xã Long Phước, huyện Long Hồ, thành phố Vĩnh Long

Ngày giờ nhập viện: 10g30 ngày 20/12/2022

1. Lí do nhập viện: Phát hiện khối u hạ vị (P)
2. Tiền sử
3. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý
4. Bản thân:
5. Nội khoa:

+Tăng huyết áp 1 năm, huyết áp cao nhất 160mmHg, huyết áp dễ chịu 130mmHg, chẩn đoán tại phòng khám đa khoa Ánh Thủy, Vĩnh Long đang điều trị 1 viên Amlodipin 5mg mỗi sáng.

+ Không dị ứng thuốc, thức ăn

1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, hố chậu.
2. Sản khoa

• Lập gia đình năm 16 tuổi

+ PARA 3013: 3 lần mang thai đủ tháng, sinh thường năm 1977, 1982, 1989. Một lần sảy thai lúc thai 8 tuần (sau sanh lần 2, không nhớ )

1. Phụ khoa

• Chu kỳ kinh nguyệt: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi; chu kỳ đều, máu đỏ sẫm, không đau bụng trong chu kì; mãn kinh năm 50 tuổi, cách đây 13 năm. Không dùng hormone thay thế sau mãn kinh.
• Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận
• Ngừa thai: không dùng phương pháp ngừa thai

1. Bệnh sử

Đã mãn kinh 13 năm.

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đi khám bệnh nội khoa định kỳ tại phòng khám tư phát hiện khối u ở buồng trứng (P) kích thước #7x8cm qua siêu âm, trước đó bệnh nhân không hay biết về khối u này, không có triệu chứng gì, bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, không ra dịch âm đạo bất thường, không sụt cân. Bệnh nhân lo lắng vấn đề trên nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long.

• Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
• Không đau bụng
• Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 85 lần/phút
• Nhiệt độ: 37 °C
• Huyết áp: 130/80 mmHg
• Nhịp thở: 18 lần/phút

1. Khám lâm sàng (lúc 14h30 ngày 20/12/2022 -Ngày 1 của bệnh)
2. Toàn trạng

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng
• Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 80 l/p

+ Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Nhịp thở: 18 l/p

• Thể trạng thừa cân: BMI = 25 kg/m2 (Cân nặng 61kg, chiều cao 156 cm)
• Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
• Lông, tóc không dễ gãy rụng, móng không mất bóng

1. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
• Rung miu (-), Harzer (-)
• Tiếng tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý

1. Khám phổi

• Lồng ngực di động đều theo nhịp thở
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.

1. Khám bụng

• Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ
• Nhu động ruột: 5 lần/phút
• Gõ trong
• Bụng mềm, ấn không đau

1. Khám phụ khoa
2. Bộ phận sinh dục ngoài

• Da vùng tầng sinh môn không đỏ, không phù nề
• Môi nhỏ, môi lớn 2 bên đồng đều
• Không u, sùi âm hộ
• Không trĩ, không nứt, không viêm quanh hậu môn.
• Tuyến bartholin không viêm

1. Khám mỏ vịt: không thực hiện
2. Thăm âm đạo

• Âm đạo: thành âm đạo trơn láng, không u cục
• Cổ tử cung: mật độ chắc, lắc cổ tử cung khối u không di động theo
• Thân tử cung: mật độ chắc, kích thước nhỏ, trục trung gian, không dính vào thành bụng
• Phần phụ: (P) sờ thấy khối u kích thước #7×8 cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo; (T) sờ không chạm
• Túi cùng Douglas: mềm, trống, không đau
• Rút gant thấy không có máu theo gant.

1. Thăm hậu môn – trực tràng

• Vùng da hậu môn không đỏ, không có lỗ dò, không chảy mủ
• Lòng trực tràng không u, trương lực cơ vòng hậu môn tốt, rút găng không dính máu theo găng

1. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, PARA 3013, LDVV phát hiện khối u hạ vị (P).

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Mãn kinh 13 năm. Tăng huyết áp # 1 năm
• Không có triệu chứng cơ năng, phát hiện khối u buồng trứng (P) tình cờ qua siêu âm.
• Sờ chạm khối u ở phần phụ (P) kích thước 7×8 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối không di động theo.

1. Chẩn đoán lâm sàng

• U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018

1. Chẩn đoán phân biệt

• U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống
• Ung thư buồng trứng

1. Biện luận:

Bệnh nhân 63 tuổi, đã mãn kinh được 13 năm, nay vào viện với khối u vùng hạ vị phát hiện tình cờ qua siêu âm bụng tổng quát. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh P tử cung nên những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng P, U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống, ung thư buồng trứng, ..

• Nghĩ là u nang ở buồng trứng do sờ chạm khối cạnh tử cung bên P mật độ chắc, giới hạn rõ, di động, ấn đau nhẹ, lắc cổ tử cung khối u không di động theo.
• Nghĩ là thực thể vì bệnh nhân đã mãn kinh 13 năm, không còn hoạt động chức năng của buồng trứng.
• Theo dõi ung thư buồng trứng vì khối u phát hiện trên bệnh nhân lớn tuổi, đã mãn kinh, không còn hoạt động chức năng buồng trứng, không rõ diễn tiến, khám thấy kích thước lớn (>6cm) tuy nhiên trên lâm sàng toàn trạng bệnh nhân tốt, không có chán ăn, không sụt cân, không thiếu máu, không có triệu chứng chèn ép các tạng xung quanh ( bí tiểu, táo bón).
• Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ là u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống vì đặc điểm lâm sàng tương tự (khối cạnh tử cung, không đau, không ra huyết âm đạo) nhưng ít nghĩ hơn vì lắc cổ tử cung khối u không di động theo.

1. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có
2. Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngã âm đạo + Siêu âm Doppler: đánh giá đường kính lớn nhất của khối u, đường kính lớn nhất của phần đặc (nếu có), bóng lưng, số lượng chồi, điểm màu, dịch túi cùng douglas (lưu ý dịch lan ra khỏi túi cùng và vượt lên đáy tử cung) => Đánh giá nguy cơ theo IOTA – Adnex=> Phân loại theo Orads
3. Định lượng CA 125, HE4. Làm ROMA test
4. Các cận lâm sàng thường qui khác:

• CTM, định nhóm máu ABO, Rh (D)
• FT3, FT4, TSH
• PT, APTT, fibrinogen
• AST, ALT, Ure, Protein, Glucose máu
• Điện giải đồ
• Bộ mỡ (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid)
• Tổng phân tích nước tiểu
• ECG

*Kết quả cận lâm sàng:

1. CTM

RBC 5.34×10^12/L

Hb 13.6 g/dl

MCV 87.7 fl

MCH 28.4 Pg

Hct 41.5%

WBC 5.41×10^9/L

Neu 55%

Lym 35.3%

Mono 5.8%

TC 227×10^9/L

Nhóm máu AB+

Thời gian máu chảy theo phương pháp Duke: 3 phút

Thời gian máu đông: 8 phút

1. SINH HÓA MÁU

Glucose 8.5 mmol/L ( sau khi ăn)

Ure máu: 3.71 mmol/L

Protein TP 68 g/L

Calci TP 2.44 mmol/L

Cholesterol TP 5.11 mmol/L

Triglycerid 1.57 mmol/L

HDL-C 1.35 mmol/L

LDL-C 2.99 mmol/L

ĐIỆN GIẢI

Na+ 141 mmol/L

K+3.29 mmol/L

Cl- 100 mmol/L

1. NƯỚC TIỂU: bình thường
2. CA125 10.8 U/mL
3. Siêu âm

*Tử cung

Tư thế ngã trước.

DAP 52mm.

Nội mạc 4mm.

Mật độ cơ tử cung đồng nhất

Lòng tử cung trống

*Buồng trứng

Buồng trứng phải: có cấu trúc Echo trống, thành mỏng, không chồi vách, d:69×80mm

Buồng trứng trái: không u

*Túi cùng DOUGLAS: Không dịch

Kết luận: Nang đơn thuỳ buồng trứng (P), ORADs 2

1. ECG: Nhịp xoang. đều, tần số 80 l/p

Biện luận cận lâm sàng:

• CTM chưa ghi nhận thiếu máu, siêu âm là một nang buồng trứng đơn thùy echo trống, không chồi vách, túi cùng douglas không dịch, ĐL CA 125: 10,8 U/ml < 100 U/ml => Khả năng hiện tại U lành tính cao tuy nhiên chưa có siêu âm doppler, HE4, Roma test
• Với các kết quả cận lâm sàng hiện có thì:

=> Theo bảng đánh giá nguy cơ IOTA-ADNEX thì khả năng lành tính là 97,9%, khả năng ác tính là 2,1%.

1. Chẩn đoán sau cùng: U nang buồng trứng (P) thực thể. Theo dõi ung thư buồng trứng/Mãn kinh + tăng huyết áp độ 2 theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
2. Hướng điều trị

• Mổ nội soi cắt phần phụ 2 bên, lấy mẫu làm giải phẫu bệnh.
• Theo dõi Hậu phẫu
• Sinh hiệu
• Tình trạng chảy máu
• Vết mổ
• Hướng xử trí tiếp theo phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh:
• Lành tính: siêu âm tử cung phần phụ qua ngã bụng: theo dõi mỗi 3 tháng trong năm đầu.
• Ác tính: chuyển qua Ung bướu điều trị hoá chất hoặc xạ trị tuỳ đánh giá.
• Biện luận điều trị:
• Lựa chọn phẫu thuật vì u nang buồng trứng thực thể có kích thước lớn hơn 6 cm ở bệnh nhân lớn tuổi đã mãn kinh và hiện chưa ghi nhận biến chứng của u nang nhưng 2 nguy cơ lớn nhất trên bệnh nhân u nang thực thể là biến chứng của u (xoắn, vỡ nang,…) và khả năng thoái hoá ác tính. Do đó khi đã chẩn đoán là u thực thể thì nên mổ cắt u sớm ( Theo hướng dẫn chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa BYT 2015)
• Phẫu thuật cắt phần phụ 2 bên vì bệnh nhân >50 tuổi hay hậu mãn kinh. Chức năng của phần phụ ở giai đoạn này không nhiều, nhưng nếu chừa lại sẽ tăng nguy cơ tái phát (Theo Từ Dũ 2022)
• Chọn phương pháp phẫu thuật nội soi do kích thước khối u là7x8cm (<10cm), huyết động ổn định, huyết áp đang kiểm soát, đông cầm máu trong giới hạn bình thường, đánh giá khối u nang không nghi ngờ ác tính và không quá to đủ điều kiện để phẫu thuật nội soi. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi: ít chảy máu, đường rạch da nhỏ nên lành nhanh, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn, vận động sớm hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện trên bệnh nhân lớn tuổi.

1. Tiên lượng

Tiên lượng gần:

• Trước mổ: Hiện tại chưa xảy ra biến chứng của u nang buồng trứng, kết quả CTM, đông cầm máu bình thường, HA ổn đủ điều kiện để thực hiện cuộc mổ nội soi. Bệnh nhân có bệnh nền là tăng huyết áp, lớn tuổi dễ lo lắng nếu không được hiểu đúng về bệnh sẽ ảnh hưởng đến tinh thần, huyết áp.
• Trong mổ: dị ứng thuốc mê/tê, chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận
• Sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bí tiểu

Tiên lượng xa: tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định loại mô bệnh học của khối u là lành tính hay ác tính

1. Dự phòng

• Giải thích rõ về tình trạng, các việc cần làm để chuẩn bị cho cuộc mổ và trấn an tinh thần bệnh nhân.
• Tôn trọng các nguyên tắc trong phẫu thuật
• Theo dõi hậu phẫu: sinh hiệu, vết mổ, nước tiểu (màu sắc, số lượng) trong 24h đầu.

SỬA

K cần ghi tình trạng lúc nhập viện

Nên đặt mỏ vịt để check CTC, thậm chí làm Bath’s

Mô tả u: Vị trí, KT, mật độ, bờ, di động, đau hay k

1 tay giữ CTC, 1 tay đẩy u lên xuống. Nếu CTC giữ nguyên thì u k nằm ở TC

Chẩn đoán: ghi có nguy cơ ác tính cao hay thấp->liên quan thái độ xử trí

Cô Đào: k biện luận cho chẩn đoán xác định, chỉ bieejn lụaan cho chẩn đoán k chắc chắn

BA tiền phẫu k cần đề nghị CLS, chỉ cần ghi KQ CLS

Nang đơn thùy<6cm vẫn phải phân biệt với nang chức năng

3 loại U BT thực thể: thanh dịch (nguy cơ ác tính cao nhất), nhầy, bì (u tb mầm có thể ác hay lành)

Theo tokio: 4 trở lên ác tính cao

HE4

“Khám bệnh phải khách quan”

Đa số nang đơn thùy: thường ORAS 2

K có chồi thì k có tín hiệu doppler->bắt đc sóng dopper trong chồi rất quan trọng dù vs u nhỏ

Quan trọng SA: có dịch ổ bụng k, nếu có thì coi chừng di căn phúc mạc. Nếu k có dịch ổ bụng thì bơm 50ml nước muối sinh lý r lắc ổ bụng-> lấy dịch quay ly tân tìm tb lạ

Quan trọng nhất của PT U BT:

2 pp mổ u BT: bốc u, cắt 1 phần phụ, cắt 2 phần phụ (vòi trứng là 1 nguy cơ của UTBT), cắt 2 phần phụ và tử cung toàn phần

Mổ hở để đỡ gây mê

K biện luận điều trị

Tb UT nào mà các maker bình thường

Pp phẫu thuật tốt nhất cho BN này: cắt phần phụ và TC

Nếu k chịu mổ thì Theo dõi mỗi 3 tháng: maker sinh hoá (Roma, b-hCG và CA125) và siêu âm