GoodDoctor®

Thẻ: hen

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP _ YDS

    Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Lê Thượng Vũ

    Nhóm 1

    BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

    HÀNH CHÍNH:

    Họ tên: Nguyễn Xuân U. Tuổi: 32 Giới: Nữ
    Nghề nghiệp: Nhân viên kho lưu trữ hồ sơ
    Địa chỉ: khu phố 8, phường Phú Trung, TP Phan Thiết, Tỉnh Bình Thuận.
    Ngày giờ nhập viện: 1h30 ngày 26/9/2018.
    Giường: 23 Phòng 4 Khoa hô hấp BV Chợ Rẫy

    LÍ DO NHẬP VIỆN: khó thở

    BỆNH SỬ: bệnh nhân, mang thai 31 tuần khai bệnh

    Cách NV 14 ngày, BN bắt đầu sổ mũi, nước mũi trong, loãng kèm hắt hơi, ho khan khi cơ quan dọn dẹp kho hồ sơ. Tình trạng sổ mũi nặng dần, nước mũi đặc, nhiều, không kèm khó thở, nặng ngực, sốt.
    Viêm mũi dị ứng: nước mũi chảy 2 bên, nc mũi trong, không đặc, chảy mũi nước, kèm ngứa mũi. Nếu viêm kết mạc thì kèm ngứa mắt, nếu viêm họng kèm ngứa họng -> thường nhanh đến nhanh hết.
    Nếu bị đi bị lại, nước mũi đặc, xanh vàng,sốt nhẹ, nhức đầu, đau họng -> coi chừng nhiễm siêu vi hô hấp trên chứ k phải dị ứng. Nếu có sốt thì phải hỏi có nhức mình, sổ mũi, đau họng k? có tiếp xúc với ai có triệu chứng giống v không? Tình trạng nhiễm siêu vi, dịch tễ cúm.
    Nhiễm siêu vi hô hấp trên thì dẫn tới viêm phổi, viêm mũi dị ứng dẫn tới hen.
    Viêm PQ 10 ng thì 9 ng không có ran rít ran ngáy-> khò khè là biểu hiện hiếm gặp của VPQ.
    Cách NV 10 ngày, BN cảm thấy khó thở thì thở ra, vẫn nói được thành câu, không tím tái, kèm khó khè, nặng ngực, ho khạc đàm trắng trong lượng ít, sau khạc đàm BN dễ thở hơn (khạc đàm dễ thở, khò khè nghe giống bệnh lý của đường thở)-> người nhà đưa BN đến phòng khám BS sản, được chẩn đoán viêm phế quản, không điều trị và được khuyên nhập viện => nhập viện BV Bình Thuận, được chẩn đoán viêm phổi/ hen phế quản – thai 31 tuần. ( viêm phổi ngoài nghe ran nổ thì xquang rất quan trọng -> phải hỏi có xquang không
    Tình trạng nhập viện Bình Thuận:
    Khám
    • BN tỉnh, nằm yên
    • Thở co kéo ít
    • Tim đều
    • Ran rít, nổ 2 bên ( ran rít là hen nhưng nghe dc ran nổ thì hơi kì do hen k có ran nổ) Viêm tiểu PQ có ran nổ, tiếng wheezing: giống tiếng ran tít nhưng cuối thì hít vào, thời điểm nghe ran nổ.
    CLS:
    • BC: 11,37 x 109/l ( BC tăng có thể do thai/ cơn hen cấp) %NEU: 77,7%
    • Hb: 12,2 g/dl ( Thai kỳ thì Hb bị pha loãng)
    • Siêu âm: thai sống trong tử cung #30 tuần
    Điều trị: thở O2, kháng sinh ( nghĩ là cho viêm phổi), kháng viêm ( nghĩ là corticoid), dãn phế quản (không rõ chi tiết) => bỏ sót cái gì mà BN đang khỏe mà trở nặng? => BN có thai câu đầu tiên phải hỏi có thuyên tắc phổi k? nhiễm trùng kiểm soát tốt chưa? Cắt cơn thì cho DPQ tác dụng ngắn nhưng chuẩn bị ra viện thì phải cho tập hít, cho dãn phế quản tác dụng dài, liều, kiểm soát dc chưa? Có bị dị ứng gì nữa k?

    Trong 10 ngày điều trị, BN hết khó thở, khò khè sau 3 ngày, giảm sổ mũi, ho đàm trắng trong chuyển màu xanh sau 5 ngày điều trị, đàm đặc, lượng ít. BN ăn uống được.

    Cách NV 1 ngày, trong lúc nằm nghỉ chờ giấy xuất viện, BN đột ngột lên cơn khó thở, nặng ngực, không đáp ứng với phun khí dung, kèm tím tái, lừ đừ => chẩn đoán suy hô hấp, đặt nội khí quản, chuyển BV Chợ Rẫy. Trong quá trình chuyển bệnh, BN tỉnh lại, giảm khó thở => rút ống nội khí quản.( lời khuyên: phải tới cổng bv mới dc rút NKQ)
    Tình trạng lúc NV Chợ Rẫy:
    BN tỉnh, tiếp xúc được
    Khó thở phải ngồi
    Niêm hồng, phù nhẹ 2 chân. ( phù đối xứng 2 bên)
    Sinh hiệu: M: 140l/ph ( mạch quá nhanh so với ng hen bình thường -> tại sao nhanh? -> có phải mới PKD không mà nếu mới PKD thì phổi k nhiều ran rít như v. Mạch nhanh: do thuyên tắc, tim mạch kèm theo, thuốc, sốt, viêm phổi, hen) HA: 140/80 mmHg NT: 28l/ph (NT nhanh không phải do sốt nên phải xin spO2). To: 37oC
    Tim đều.
    Phổi: ran rít 2/3 – ran ẩm ½ – 2 bên phế trường
    Trong quá trình bệnh, BN không khó thở kịch phát về đêm, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu 1l/ ngày.

    Diễn Tiến Sau Nhập Viện:

    N1-6: BN tỉnh, thở oxy qua canuala 3l/phút, SpO2 95%, bớt khó thở, ho đàm trắng đục, thai máy, không ra huyết âm đạo bất thường.
    N7-9: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thở oxy qua canuala 1l/phút, SpO2 96%, hết khó thở, ho khan.

    TIỀN CĂN:

    Bản thân:

    Nội khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn hen, COPD.
    Chưa ghi nhận tiền căn khò khè, khó thở trước đây cũng như trong thai kì
    Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành.

    Ngoại khoa:

    Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương ngực, vết thương ngực, tràn khí màng phổi.

    Sản khoa:

    PARA: 0000
    Thai 31 tuần, khám thai định kì 1 tháng/lần, chưa ghi nhận bất thường trong thai kì

    Thói quen, dị ứng:

    Dị ứng cá ngừ, thuốc (không rõ loại) (Hen dị ứng vs thức ăn thì nặng hơn các loại hen khác)
    BN thường có những đợt viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh. ( Phải hỏi Ngoài thời tiết lạnh thì tiếp xúc với khói gì thì hắt hơi nhảy mũi ?)
    Chưa ghi nhận tiền căn viêm da tiếp xúc, viêm kết mạc dị ứng
    Chưa ghi nhận tiền căn khó thở khi tiếp xúc khói bụi.
    Không hút thuốc lá, không uống rượu bia. Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm mạn

    Gia đình:

    Chú ruột, em trai được chẩn đoán hen từ nhỏ. (Hỏi xem Ba BN có bị bệnh dị ứng? Như viêm mũi dị ứng/ mề đay/ chàm ngứa)
    Gia đình có ng hen thì tốt, ta có thể hỏi có bao giờ có TC giống như em trai k ( hắt hơi nhảy mũi, khò khè dùng thuốc xịt).
    Cơ thể tiếp xúc với MTrường qua 3 đường chính: hít thở ( viêm mũi dị ứng, hen suyễn), da ( chàm/ viêm da tiếp xúc), tiêu hóa ( ăn ói tiêu chảy) => không phải chỉ nổi mề đay mới là dị ứng.
    Thuốc ngoài chuyện uống thì còn chích -> không tiêp xúc bằng đường thông thường mà đi thẳng vào cơ thể. ( kết mạc: ngứa mắt).
    Thai kỳ: 1/3 hen nặng hơn, 1/3 hen không đổi, 1/3 hen nhẹ hơn. => BN này hồi đó k có hen,bây giờ nặng lên.
    Viêm mũi dị ứng nên mang khẩu trang -> dị ứng nấm, mạt -> hắt hơi, ho khan

    LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 5/10/2018

    Không khó thở, ho khan ít, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    Ăn uống kém, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn 1l/ngày
    Tiểu dễ, nước tiểu vàng trong, khoảng 1l/ngày
    Không chóng mặt, không đau đầu

    KHÁM LÂM SÀNG :

    Tổng trạng:

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    Sinh hiệu:
    Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
    Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
    SpO2: 96%/O2 1l/phút
    Cân nặng hiện tại 73kg, chiều cao 1m5 phải hỏi BN tăng bao nhiêu kg ( BN này bt 60kg) -> con so lên 12kg -> béo phì làm BN có nhiều triệu chứng hơn. Béo phì có thai mà bị cúm thì nguy cơ tử vong cao hơn.
    Phù mu bàn chân, mắt cá hai bên
    Nằm đầu ngang, thở không co kéo
    Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ
    Hạch ngoại biên không sờ chạm

    Đầu mặt cổ:

    Cân đối, không biến dạng.
    Khí quản không lệch, không co kéo cơ hô hấp phụ.
    Không tĩnh mạch cổ nổi
    Tuyến giáp không to, không âm thổi

    Lồng ngực:

    Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
    Khám tim:
    Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm
    Dấu nảy trước ngực (-)
    Không ổ đập bất thường
    T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút
    Không âm thổi
    Khám phổi:
    Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
    Rung thanh đều 2 phế trường.
    Gõ trong

    Bụng:

    Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết
    Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi

    Tứ chi:

    Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng

    Thần kinh

    Cổ mềm, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, thai 31 tuần, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    Triệu chứng cơ năng:

    Sổ mũi, ho đàm xanh, khò khè, nặng ngực
    Khó thở thì thở ra, đáp ứng thuốc dãn phế quản lúc đầu, sau không đáp ứng
    Tím tái, lừ đừ

    Triệu chứng thực thể:

    Phổi ran rít, ran nổ hai phế trường

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    ĐẶT VẤN ĐỀ:

    Suy hô hấp cấp

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

    Ran nổ + ho đàm xanh

    Thai 31 tuần

    Tiền căn:

    Viêm mũi dị ứng,
    Chú, em ruột hen từ nhỏ

    CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần

    CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

    Thuyên tắc phổi-Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần.
    Đợt mất bù cấp suy tim do bệnh cơ tim chu sinh, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới biến chứng suy hô hấp độ 3/ Thai 31 tuần

    BIỆN LUẬN:

    Suy hô hấp cấp:

    BN đột ngột khó thở kèm tím tái, lừ đừ ngày nhập viện, được đặt nội khó quản, lúc nhập viện mạch 140l/ph, nhịp thở 28l/phút, khó thở phải ngồi -> suy hô hấp cấp -> khí máu động mạch.
    Trong cơn, bệnh nhân tím tái, li bì, được đặt nội khí quản-> suy hô hấp độ 3
    Nguyên nhân:
    Tim: bệnh nhân nữ đang mang thai 31 tuần, trong thai kì chưa ghi nhận tiền sản giật, tăng huyết áp, khó thở tiến triển, khám tim chưa ghi nhận dấu hiệu suy tim như mỏm tim lệch, gallop T3 nhưng chưa loại trừ được bệnh cơ tim chu sinh gây suy tim mất bù -> siêu âm tim
    Phổi
    • Dị vật đường thở: Không nghĩ do BN không hít sặc hay nuốt phải vật gì, lâm sàng không ghi nhận hội chứng xâm nhập
    • Thuyên tắc phổi: không ghi nhận tiền căn huyết khối, suy van tĩnh mạch hay bất động thời gian gần đây, lâm sàng bệnh nhân không đau ngực, ho ra máu, tuy nhiên không loại trừ được trên cơ địa mang thai -> XQ ngực thẳng, D-Dimer, siêu âm tim (xquang ngực giúp tầm soát- ưu tiên xạ hình thông khí tưới máu > CT scan để chẩn đoán xác định. ng mang thai ưu tiên xài CLS không ăn tia trc: SA tĩnh mạch 2 chi dưới [ nếu có huyết khối là coi như xong + triệu chứng ở phổi]-> SA tim [ giá trị SA tim ở thành ngực kém, không mang lai KQ ngay lập tức – nếu không có triệu chúng thì SA tim thường âm tính, SA tim chỉ có GT TRONG ST P + tụt HA]. D- dimer thai kì tăng nên có nhiều nghiên cứu chọn mức 600/ 1000).
    • TKMP: không nghĩ do khám không ghi nhận hội chứng tràn khí màng phổi (gõ vang bất đối xứng, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm), lồng ngực không căng phồng (lúc hết đàm xanh, khò khè mà ngta cho về là sai hay đúng? -> VD: BN dc chích 3-4 ống corticoid mà hôm sau tươi như bông thì bảo do Bình Thuận xài k đủ liều cor. Còn chích 3-4 ống cor không bớt, chích ks 2-3 ngày sau mới bớt thì bảo do VP c2-3 ngày sau mới dc kiểm soát
    • Viêm phổi: ít nghĩ do bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ), BN đang được điều trị kháng sinh, lâm sàng ổn -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm- kháng sinh đồ
    • Co thắt phế quản: nghĩ nhiều do khám thấy có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.

    Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới:

    BN có khó thở chủ yếu thì thở ra, nghe phổi có ran rít khắp 2 phế trường -> HC tắc nghẽn hô hấp dưới
    Nguyên nhân:
    Dãn phế quản thể tắc nghẽn: không nghĩ do bệnh nhân không hút thuốc lá, không có tiền căn lao hay ho ra máu, ho khạc đàm mạn.
    COPD: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn khó thở kéo dài, liên tục hay ho khạc đàm mạn, BN không hút thuốc lá và không tìm thấy yếu tố thúc đẩy như tiếp xúc khói bụi
    Cơn hen phế quản: nghĩ nhiều bệnh nhân có hen do tiền căn viêm mũi dị ứng khi thời tiết lạnh, gia đình có chú, em ruột hen từ nhỏ, đợt khó thở này trên cơ địa bệnh nhân đang mang thai được ghi nhận khi tiếp xúc khói bụi nhiều, tiền triệu có sổ mũi, hắt hơi, ho khan (triệu chứng nhiễm siêu vi), khó thở ban đầu đáp ứng thuốc dãn phế quản -> đo hô hấp kí, test dãn phế quản sau khi sinh, khi bệnh nhân ổn định. Cơn khó thở đột ngột sau đó không đáp ứng dãn phế quản ở BV Bình Thuận -> cơn hen cấp
    • Cơn hen cấp có suy hô hấp -> mức độ nặng
    • Yếu tố thúc đẩy:
      • Trong thời gian ở BV Bình Thuận, BN được phun khí dung mỗi ngày -> ít nghĩ do không tuân thủ điều trị
      • Nhiễm trùng hô hấp: nghĩ nhiều trong trường hợp này do BN không có tiếp xúc yếu tố thúc đẩy rõ ràng nào khác => có thể BT bỏ xót ng nhân hiếm như thuyên tắc phổi.
    • Nguy cơ kết cục xấu:
      • Nguy cơ đợt cấp: bệnh nhân có 1 cơn hen cấp phải đặt nội khí quản, đang mang thai 31 tuần -> BN có nguy cơ đợt cấp
      • Nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định: BN không dùng ICS -> có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định
      • Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: chưa có
    • Biến chứng:
      • Cấp: suy hô hấp cấp (đã biện luận), TKMP (không nghĩ, đã biện luận)
      • Mạn: không nghĩ do chưa ghi nhận tiền căn hen hay khó thở trước đây.

    Ran nổ hai đáy phổi + ho đàm xanh:

    Lâm sàng không ghi nhận biểu hiện nhiễm trùng rõ (sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng) ( khám N9 không ghi nhận d trc đó đã xài ks, xem ở cấp cứu có vẻ mặt nhiễm trùng không), tình trạng ho khạc đàm đổi màu từ trắng đục sang xanh có thể do tăng eosinophil trong đàm trong bệnh cảnh hen, tuy nhiên không loại trừ nhiễm trùng hô hấp dưới do bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh, corticoid, khám phổi có ran nổ hai phế trường, bạch cầu ở BV Bình Thuận ≈ 11 x 109/l, ưu thế Neu -> XQ ngực thẳng, CTM, CRP, cấy đàm-kháng sinh đồ
    Nguyên nhân: nghĩ nhiều viêm phổi do không ghi nhận tiền căn lao phổi, dãn phế quản trước đây.
    Viêm phổi: nghĩ nhiều viêm phổi bệnh viện do bệnh nhân ho khạc đàm đổi màu xanh sau 5 ngày nhập viện.
    Trên bệnh nhân này, viêm phổi có thể là yếu tố khởi phát cơn hen hoặc yếu tố thúc đẩy suy tim tiến triển, tuy nhiên cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân khó thở suy hô hấp cấp
    Viêm phổi có biến chứng suy hô hấp cấp nên nghĩ viêm phổi mức độ nặng.

    Thai 31 tuần:

    Bệnh nhân mang thai 31 tuần có tình trạng suy hô hấp cấp -> cần đánh giá tình trạng thai => hội chẩn sản khoa
    => CÓ 2 CÁCH BL:
    BIỆN LUẬN PHÂN TÍCH: chọn hc nào dễ và đến đích nhanh nhất -> họn Tắc nghẽn hh dưới: khò khè đối xứng 2 bên, không pải copd, không phải hen tim thì nó là hen -> phổi hợp vs tiền căn thì nói là hen. YTKP ( tại sao trc k có hen mà h lên hen: tại BT ta có thể nghĩ do bụi nhưng tại CR phải đặt NKQ thì phải nghĩ do viêm phổi/ thuyên tắc phổi/ co thắt PQ do cái nọ cái kia như phun ventolin bị dị ứng).
    Cách 2: BL TỔNG HỢP: 1 ng SHH + tím tái + khò khè + ran rít ran ngáy -> hen. BL TỔNG HỢP chỉ tốt cho 1 case mới vào viện, 1 bệnh.

    ĐỀ NGHỊ CLS:

    CLS chẩn đoán:

    CTM, CRP
    Cấy đàm- kháng sinh đồ
    XQ ngực thẳng
    ECG
    Siêu âm tim
    D-Dimer

    CLS thường quy: BUN, Creatinin, AST, ALT, ion đồ

    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    Công thức máu

    BN đang mang thai, Hb > 10g/L -> không có thiếu máu

    Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil chứng tỏ đang có tình trạng nhiễm trùng

    Giảm nhẹ Na và Cl

    Ngày 29-30/9 BN bị hạ K mức độ nặng ( <2.5 mmol/L), nghĩ nhiều do sử dụng Cordicoid và dãn phế quản đồng vận β2 ( hạ K+ nghĩ do PKD). LỢI TIỂU LÀ CCĐ trên thai.

    Nếu nghĩ tới bệnh tim: làm CKMB, troponin + D-dimer

    TPTNT 10 thông số:(26/9/2018)

    BN có đạm niệu (+++) tuy nhiên không ghi nhận tình trạng THA ở bệnh nhân nên không nghĩ đến bệnh cảnh tiền sản giật ( đạm niệu nhiều nghĩ có tiền sản giật k) => thử lại: (+) thì chia 2 TH: thai kì trên BN có bệnh thận từ trc/ bài tiết Pr niệu trong thai kì.

    BN nữ mang thai có hồng cầu, protein niệu, tuy nhiên lâm sàng không ghi nhận HC niệu đạo cấp, Nitrite, bạch cầu nước tiểu (-) -> không nghĩ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ( máu ở đâu nếu BN chưa vỡ ối)

    Trường hợp này nghĩ nhiều do sự tăng bài tiết protein niệu trong thai kì

    XQ ngực thẳng:(26/9/2018)

    Đám mờ không đồng nhất hai đáy phổi -> viêm phổi
    Không ghi nhận dấu hiệu thuyên tắc phổi (tam giác gù Hampton, xẹp phổi, hình mờ ở phổi)
    Bóng tim không to
    ( Nếu BN không có thai sẽ đề nghị chụp CT san xem có viêm phổi mô kẽ không).

    Siêu Âm Bụng:

    Tử cung: có 1 thai, BPD#77mm, FL#61, thai 166 lần/phút , nhau+ối bình thường

    Kết luận:

    Tử cung có 1 thai sống khoảng 30-31 tuần
    Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

    ECG:(26/9/2018) 43385887_2116480148375726_8387500860510306304_n.jpg

    Nhịp nhanh xoang tần số 127 l/ph

    Siêu Âm Tim (26/9/2018)

    Các buồng tim không dày dãn
    Không rối loạn vận động vùng
    Chức năng co bóp tâm thu thất trái, EF=60%
    Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
    Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn
    Van tim mềm mại, di động tốt
    Không hẹp hở van tim
    Không tăng áp động mạch phổi

    Kết luận: Chức năng co bóp tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

    Khí Máu Động Mạch: 26/9/2018

    pH 7.376 ( FiO2?)
    pCO2 38.5 mmHg
    pO2 171 mmHg O2 dư nhiều
    HCO3– 22.6 mmol/L
    TCO2 24 mmol/L
    BEecf -3 mmol/l
    SO2 100%
    Khí máu động mạch chưa ghi nhận bất thường, không đánh giá được tình trạng suy hô hấp do bệnh nhân đang được thở O2

    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ nặng biến chứng suy hô hấp độ 3, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp dưới, có nguy cơ tương lai vào đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định/ Thai 31 tuần (hen không kiểm soát: BN mới có cơn đầu tiên mà phải nhập viện đặt NKQ ICS + LABA khi về nhà -> mục tiêu duy trì ICS suốt đời)
    Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng SHH độ 3, thai 31 tuần, NCTL, NCtắc nghẽn luồng khí cố định. Bềnh hen nền.
    BPTN mãn tình, mức độ nặng, do thuốc lá có biến chứng tâm phế mạn, vào đợt cấp mức độ nặng/ nhẹ/ trung bình có biến chúng/ nguyên nhân gì, YTTĐ

    ĐIỀU TRỊ:

    Nguyên tắc:

    Giảm triệu chứng đợt cấp
    Kiểm soát nhiễm trùng
    Đảm bảo thai kì ổn định ( điều trị BN có thai phải hỏi thuốc này là A/B/C/D).
    Ngăn ngừa tái phát

    Điều trị cụ thể: Hen k kiểm soát nên bậc hen điều trị 3-4.

    Cơn hen cấp:

    Nằm đầu cao 300, thở Oxy canula 3l/ph (mục tiêu SaO2 93-95%)
    Berodual 0.5mg PKD mỗi 20 phút ( berodual là hỗn hợp của fenoterol + ipratropium => berodual 40 giọt/ ph ~ 20ml + NaCl 0,9% 2-3ml PKD/ xài combivent.
    Solumedrol 40 mg 1 lọ TMC
    MgSO4 1,5 ống 1,5g + 100 mlNaCl 0,9% xả nhanh 100 giọt/ph -> dùng 1 lần.

    Viêm phổi:

    Sulperazone 1g x 2 TTM (Bình thuận thì xài ceftazidim dc còn vào CR sợ kháng thuốc thì xài carba hoặc là betalactam/ betlactamase)
    Azithromycin 0.5g 1 lọ TTM ( thường hay dùng macrolide + beta lactam)

    Tình trạng đi kèm

    Bổ sung kali: do hạ K+ mức độ nặng nên bù đường tĩnh mạch
    KCl 10% 10ml 2A pha NaCl 0.9% 500ml TTM ( ngoài bù Kali đường tĩnh mạch thì kèm theo đường uống -> không bao h bù TM mà đủ. Bù tối đa đường TM là 78mEq)

    Sau đợt cấp:

    Pulmicort 200 mcg 1 nhát x 2, S-C ( pulmicort là an toàn nhất cho thai nhưng BN đợt cấp mới xém chết nên cho symbicort
    Combivent 2 nhát khi khó thở, tối đa 12 nhát/24h

    TIÊN LƯỢNG:

    Cơn hen cấp được điều trị, hiện bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tuy nhiên cơn hen cấp mức độ nặng có biến chứng suy hô hấp trên cơ địa đang mang thai -> tiên lượng trung bình

  • BỆNH ÁN HEN PHẾ QUẢN ĐÃ ĐƯỢC GIẢNG VIÊN SỬA – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    I) HÀNH CHÍNH:

    Họ tên bệnh nhân: Lê Thị Huệ. Giới: Nữ

    Tuổi: 68

    Nghề nghiệp: bán quán cơm

    Địa chỉ: quận Gò Vấp, TPHCM.

    Thời điểm nhập viện: 13h30 20/9/2019

    Giường 39, khoa Nội Hô Hấp, bệnh viện Nhân Dân Gia Định

    II) LÍ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

    1. BỆNH SỬ: khi đang ngủ mà khó thở thì rất lạ đối với 1 bệnh hen, chỉ phù hợp bệnh lý tim mạch, phải tìm dấu tiền triệu buổi chiều, ăn j k, thay đổi thời tiết, tìm yếu tố khởi phát

    Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị đau họng, sổ mũi, ho đàm lượng ít, trắng trong, nên ra tiệm thuốc tây mua thuốc uống (không rõ loại), uống xong các triệu chứng giảm nhe.

    Cách nhập viện 6 giờ, khi đang ngủ, bệnh nhân lên cơn khó thở, khó thở thì thở ra, liên tục, tăng dần, khó thở khiến bệnh nhân không đi lại được, phải ngồi để thở, bệnh nhân nói được cả câu, kèm theo đó bệnh nhân nặng ngực, khò khè, ho đàm tăng lên. Sau đó bệnh nhân xịt thuốc cắt cơn Ventolin 3 nhát thì khó thở có giảm nhưng vẫn còn nên bệnh nhân nhập viện bệnh viện quận Bình Thạnh, chẩn đoán hen phế quản – theo dõi HCVC, điều trị Solumedrol 40mg 1 ống TMC, Combivent, Pulmicort, sau đó được chuyển qua bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

    Khó thở phải ngồi => phải làm rõ có tiền căn tim mạch hay k. Sao tự nhiên suy tim mạn mà nó lên suy tim cấp, chỉ có thể là nhồi máu cơ tim => Tiền căn phải kể ra YTNC tim mạch, 13 cái.

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1 l/ngày.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    • Sinh hiệu (bv Bình Thạnh):
      • Mạch: 112 l/phút.
      • HA: 140/80 mmHg.
      • Nhịp thở: 24 l/p
      • Nhiệt độ: 370C.
      • SpO2: 94%.
    • Khám: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Phổi rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường.

    Diễn tiến sau nhập viện: sau 3 ngày nhập viện, bệnh nhân đã giảm khó thở, vẫn còn ho đàm, ngoài ra không xuất hiện thêm triệu chứng gì khác.

    IV) TIỀN CĂN:

    1. Nội khoa:
      • Cách nhập viện 30 năm, được chẩn đoán hen phế quản ở bệnh viện NDGĐ, điều trị với Ventolin, không tái khám thường xuyên. Phải làm rõ có tiền căn COPD hay k (ho đàm mạn kéo dài, tuổi lớn, HTL, HHK, còn tiền căn hen thì phải ghi rõ nữa: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực hay k, ??? có đo HHK hay k, tiền căn gia đình có ai bệnh k?. Bị hen 30 năm thì phải lưu ý biến chứng, trong đó có biến chứng corticoid => phần khám phải kiếm ra triệu chứng: tay chân teo, bụng mỡ, gù trâu, tay bầm, ma bắn?, da mỏng.
      • Chưa từng nhập viện vì khó thở.
      • Bệnh nhân thường xuyên khó thở, khò khè mỗi khi trời mưa, hít khói bếp, khiêng đồ nặng. Sau đó xịt Ventolin thì giảm.
      • Trong 4 tuần trở lại đây, bệnh nhân:
        1. Có sử dụng thuốc giảm triệu chứng >2 l/tuần. >2l là bao nhiêu lần o Có triệu chứng vào ban ngày >2 l/tuần.

    o Không giới hạn hoạt động do hen.

    o Không có triệu chứng ban đêm (trừ đợt bệnh này) bình thường BN làm việc j thì bây giờ có tiếp tục làm việc đó k, có giới hạn hoạt động hay k thì phải so sánh với chính người đó, chứ k phải chuẩn do mình tạo ra

      • Cách nhập viện 6 tháng, được chẩn đoán THA tại bệnh viện Bình Thạnh, điều trị với Amlodipin 5mg, tuân thủ điều trị, HA bình thường 120-130, HA cao nhất

    160.

      • Không ghi nhận tiền căn chàm, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, ĐTĐ, lao phổi. ĐTĐ và lao phổi phải sắp xếp cho nó gọn gàng
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
    2. Dị ứng:
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, lông chó mèo.
      • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc.
      • Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân không HTL, không uống rượu bia
    1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h 23/9/2019)
      1. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.
      2. Hô hấp: hết khó thở, còn ho đàm.
      3. Tiêu hóa: không đau bụng, không ợ chua, tiêu phân vàng đóng khuôn
      4. Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng bình thường
      5. Thần kinh – cơ xương khớp: không đau, không giới hạn vận động

    VI) KHÁM: (7h 23/9/2019)

    1. Tổng trạng:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Chi ấm, mạch rõ.
      • Không co kéo cơ hô hấp phụ
      • Sinh hiệu:
          1. Mạch: 90 l/p. o HA: 130/80.

    o Nhịp thở: 20 l/p.

    o Nhiệt độ: 370C o SpO2 95%.

        • Chiều cao: 1.48m, CN 47kg -> BMI = 21.45 (thể trạng trung bình)
        • Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
        • Không phù.
    1. Khám vùng:
      1. Đầu – mặt – cổ:
        • Cân đối
        • Họng sạch, môi không khô, lưỡi không dơ
        • Khí quản không lệch
        • Hạch ngoại vi không sờ chạm
    1. Lồng ngực:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
      • Không vết thương, không u, không sẹo.
      • Khoang liên sườn không giãn.
      • Tim:
      1. Mỏm tim ở KLS V x ĐTĐ (T), diện đập 1 x 2 cm2.
      2. Không ổ đập bất thường, Harzer (-)
      3. T1, T2 đều, tần số 90 lần/phút, không âm thổi
    • Phổi:
      1. Rung thanh đều 2 bên.
    1. Gõ trong khắp phổi
    2. Ran ngáy, ran rít khắp 2 phế trường
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo.
      • Bụng mềm, không điểm đau, gõ trong
      • Gan, lách, thận không sờ chạm
    4. Thần kinh – cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
      • Không giới hạn vận động khớp.

    VII) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 2 ngày, ghi nhận:

    • TCCN:
    1. Đau họng, sổ mũi, ho khạc đàm trắng trong tăng dần.
      1. Khó thở thì thở ra, liên tục, đáp ứng kém với thuốc dãn phế quản.
      2. Khò khè.
    • TCTT:
      1. Sinh hiệu lúc nhập viện:
        • Mạch: 112 l/phút.
        • HA: 140/80 mmHg.
        • Nhịp thở: 24 l/p
        • Nhiệt độ: 370C.
        • SpO2: 94%.
    1. Rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường.
    • Tiền căn: hen, THA.

    VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ:

      1. Khó thở cấp.
      2. Tiền căn: hen, THA.

    IX) CHẨN ĐOÁN:

    CĐXĐ: Cơn hen cấp mức độ trung bình, YTTĐ nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng/Hen không kiểm soát triệu chứng/ Tăng Huyết Áp/ Theo dõi hội chứng vành cấp.

    CĐPB: Hội chứng vành cấp/ Tăng Huyết Áp

    CĐPB: Thuyên tắc phổi/ Tăng Huyết Áp

    1. BIỆN LUẬN: cái j k nghĩ thì k cần bỏ vô, đi thi viết k kịp đâu.
      1. Khó thở cấp: các nguyên nhân gây khó thở cấp trên bệnh nhân này: Do phổi:
        • Đợt cấp hen phế quản: bệnh nhân có tiền triệu như đau họng, sổ mũi, sau đó bệnh nhân khó thở thì thở ra, tăng dần, kèm nặng ngực, khò khè, ngoài cơn bệnh nhân bình thường, khám phổi có rale rít, rale ngáy khắp 2 phế trường, bệnh nhân có tiền căn hen 30 năm trước, nên nghĩ nhiều bệnh cảnh đợt cấp hen phế quản.
        • Đợt cấp COPD: bệnh nhân không ho khạc đàm mạn vào buổi sáng, không khó thở trường diễn, chỉ khó thở khi gặp thời tiết lạnh, hoặc khi làm việc gắng sức, sau đó xịt Ventolin thì hết triệu chứng nên ít nghĩ COPD.
        • Viêm phổi: bệnh nhân có ho đàm trắng trong, tăng dần, kèm khó thở, tuy không sốt nhưng không loại trừ, đề nghị X Quang ngực thẳng,

    CTM, CRP.

        • Thuyên tắc phổi: bệnh nhân có khó thở kèm nặng ngực, thuyên tắc phổi cần được nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân khó thở nào => đề nghị

    D-Dimer.

        • Tràn khí màng phổi: lúc nhập viện khám không có hội chứng TKMP nên không nghĩ, đề nghị X Quang ngực kiểm tra.
        • Dị vật đường thở: không nghĩ do bệnh nhân không có hội chứng xâm nhập.

    Do tim:

    • Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có khó thở kèm cảm giác nặng ngực, khám tim không ghi nhận bất thường, tuy nhiên ở người lớn tuổi, hội chứng vành cấp chỉ biểu hiện duy nhất bằng triệu chứng khó thở => đề nghị đo ECG, động học CKMB, troponin.
    • Chèn ép tim cấp: bệnh nhân không có tụt huyết áp, không tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim không mờ nên không nghĩ.

    Biện luận hen:

    • Độ nặng cơn hen: mức độ trung bình, vì bệnh nhân khó thở phải ngồi, có

    sinh hiệu lúc nhập viện là M: 112 l/p, SpO2 94%.

    • Yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng hô hấp: trước đó bệnh nhân có tiền triệu như đau họng, ho đàm, sổ mũi nên nghĩ nhiều.
    • Biến chứng:
    1. Cấp:
      • Suy hô hấp cấp: SpO2 của BN lúc nhập viện là 94%, bệnh nhân không có dấu chứng của tăng CO2 máu như da đỏ, run rẩy, lơ mơ nên ít nghĩ suy hô hấp => đề nghị KMĐM.
      • TKMP: khám không có hội chứng TKMP nên không nghĩ, đề

    nghị X Quang phổi.

      1. Mạn:
        • Xẹp phổi: khám phổi không có hội chứng đông đặc nên không nghĩ.
        • Bệnh tâm phế: khám không có dấu Harzer, không có dấu nảy trước ngực, không TMCN, không phù chân nên ít nghĩ => đề nghị ECG.
        • Đa hồng cầu: bệnh nhân không nhức đầu, không chóng mặt, da niêm không đỏ sậm nên không nghĩ.
    • Bệnh đồng mắc: hiện tại không ghi nhận các bệnh như viêm mũi dị ứng, GERD, ngưng thở khi ngủ, béo phì, lo âu, trầm cảm trên bệnh nhân này.
    • Mức độ kiểm soát: hen không kiểm soát triệu chứng vì bệnh nhân có:
      1. Xài thuốc kiểm soát triệu chứng >2 lần/tuần.
      2. Có triệu chứng ban ngày >2 lần/tuần. o Có triệu chứng ban đêm.
    • Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen khi vào đợt cấp: để sẵn đó, giám khảo hỏi thì trả lời, k cần viết vô B.A
    1. Không dùng ICS: có.
    2. Vấn đề tâm thần – kinh: không
    3. Tiền căn từng nhập ICU vì hen hoặc có 1 cơn hen nặng trong vòng

    12 tháng qua: không.

    1. OCS: không dùng.
    2. Không tuân thủ kế hoạch điều trị: không.
      1. Thất bại với điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó: không. => có 1 yếu tố nguy cơ tử vong khi vào đợt cấp.
    • Yếu tố phức tạp:
      1. Sốc phản vệ: HA không tụt nên không nghĩ.
    1. Viêm phổi: đề nghị X Quang phổi.
      1. Xẹp phổi, TKMP: đề nghị X Quang phổi.

    XI) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. CLS chẩn đoán: KMĐM, Hô hấp ký, X-quang ngực thẳng, ECG, D-Dimer,

    CRP..

    1. CLS thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, AST, ALT, Ure, Creatinin HT,

    TPTNT, Troponin T, CKMB.

    XII) KẾT QUẢ CLS:

    1)CTM:

    Kết quả 20/09 Khoảng tham khảo
    WBC 12.32 4-10K/μL
    NEU% 90.6 40-70%
    LYM% 4.8 16-44%
    MONO% 3.6 0-10%
    EOS% 0.0 0-7%
    BASO% 0.2 0-1%
    IG% 0.8 0-1%
    NEU 11.16 2-7.5K/μL
    LYM 0.59 1-3.5K/μL
    MONO 0.44 0-1 K/μL
    EOS 0.00 0-0.6K/μL
    BASO 0.03 0-0.1K/μL
    IG# 0.10 0-0.1K/μL
    RBC 5.24 Nữ:3.9-5.4T/L
    HGB 102 Nữ:125-145g/L
    HCT 0.327 0.35-0.47L/l
    MCV 62.4 80-100fL
    MCH 19.5 26-34pg
    MCHC 312 310-360g/L
    RDW 15.6 9-16%CV
    NRBC% 0 0.0-1.0/100WBC
    NRBC# 0 0.00-0.06K/μL
    PLT 495 150-400Giga/L
    MPV 9.2 6-12fL

    WBC tăng, Neu% tăng, chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng. Nhiễm trùng ở đâu ra, viêm phế quản hay viêm phổi?, phải ghi ra.

    Không tăng Eos

    HGB 102 g/L, MCV giảm, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt => đề nghị làm Fe huyết thanh, Ferritin huyết thanh, TPTNT, tìm máu ẩn trong phân để chẩn đoán nguyên nhân

    2)TPTNT:

    Kết quả 21/09 Khoảng tham khảo
    Ery Negative Negative,≤10Ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,≤ 7μmol/L
    Bilirubin Negative Negative,<3.4μmol/L
    Nitrite Negative Negative
    Ketones Trace Negative,<0.5mmol/L
    Protein 1.0 Negative,<0.1g/L
    Glucose Negative Normal,<1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G(tỷ trọng) 1.025 1.000-1.025
    Leukocytes Negative Negative:<10Leu/μl
    Color Yellow Pale yellow

    TPTNT có protein 1+, có thể dương tính giả do tiểu đạm tư thế hoặc khi BN gắng sức, đề nghị làm lại TPTNT, nếu vẫn còn tiểu đạm thì làm đạm niệu 24h hoặc tỉ số protein/creatinin.

    3) Sinh hóa máu:

    Kết quả 20/09 20/09 23/09 Khoảng tham
    (8h30) (16h47) (13h35) chiếu
    Ure 2.61 3.9 1.7-8.3
    mmol/L
    Creatinin 60 84.8 Nữ(NL):44-88
    μmol/
    eGFR(MDRD 86.34 61.56 >=60ml/phút/1
    ) .73m2
    Natri 136.4 137.2 137.7 135-
    145mmol/L
    Kali 3.23 2.94 4.91 3.5-5.0mmol/L
    Cloride 99.2 98.8 105.4 97-111mmol/L
    TSH 0.316 NL:0.27-
    4.78μIU/mL
    T4 total 8.73 NL:4.5-12μg/d
    AST(SGOT) 26 21.6 Nữ: ≤31U/L
    ALT(SGPT) 7.6 7.7 Nữ:≤31 U/L
    CRP 43.58 NL:0-5 mg/L
    8h30 20/9 (làm ở 11h06 20/9 (BVBT)
    BVBT)
    CK-MB 13 36 0-24U/L
    Troponin I 0.095 0.088 0-0.06ng/ml

    Creatinin tăng 0,28 mg/dL từ 8h30 đến 16h47 ngày 20/9 => đề nghị làm lại Creatinin sau 24-48h để theo dõi tình trạng suy thận cấp.

    CK-MB có tăng, nhưng tăng không quá 3 lần giá trị bình thường => không có ý nghĩa. Nhưng Troponin I lúc 0h là 0,095 >0,052ng/ml, sau 1h có giảm => theo dõi thêm, làm lại men tim, ECG sau 1h.

    CRP tăng => phù hợp tình trạng nhiễm trùng.

    4)Hô hấp ký:

    https://www.facebook.com/vuongyds

    Đọc kết quả HHK: chỉ cần ghi là đạt đc tiêu chuẩn chấp nhận đc và lặp lại đc => đến lúc thi giám khảo hỏi thì mình bắn ra.

    • Tiêu chuẩn chấp nhận được:
      • Bất đầu tốt (thể tích ngoại suy < 150 ml FVC).
      • Không nhiễu (không ho, không rò khí, không đóng nắp thanh môn,..)
      • T/gian thở ra (biểu đồ dưới) ≥6s (6 ô)
    • Tiêu chuẩn lặp lại: sai biệt giữa 2 FVC lớn nhất <150ml, sai biệt giữa 2 FEV1 lớn nhất <150ml => thỏa tiêu chuẩn lặp lại.
    • Phân tích HHK:
    1. FEV1/FVC pre = 0.66 = LLN, FVC<LLN, SVC <LLN => bệnh

    nhân vừa có HC tắc nghẽn, vừa có HC hạn chế.

    1. Phân độ mức độ tắc nghẽn: FEV1 post test = 63% => tắc nghẽn mức độ vừa.

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    1. FVC sau test DPQ tăng 16% và 200ml => không đáp ứng với test

    DPQ

    => bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng của hen, HHK có hội chứng tắc nghẽn, đáp ứng với test DPQ => chẩn đoán xác định là hen.

    5)Siêu âm tim (23/09/2019):

    Các buồng tim không lớn.

      • Không dịch màng ngoài tim.
      • Không rối loạn vận động vùng.
      • Hở van 2 lá nhẹ,VC<3mm.
      • Hở van 3 lá nhẹ VC<3mm.Áp lực ĐMP không tăng(PAPs=30mmHg)
      • Các chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn EF=76%,EF(SP4)=76%
    1. ECG:

    • Nhịp :
      • DII có sóng P, sóng P (+) ở DII, aVF, (-) ở aVR, tỉ lệ giữa sóng P và QRS là 1:1 => nhịp xoang.
    • Nhịp đều tần số 106 l/ph.
    • Trục điện tim: trung gian
    • Sóng P (DII) biên độ< 2,5mm, thời gian 0.12s -> không lớn nhĩ
    • QRS (DII) thời gian: 0,08s (bình thường)
      • Tiêu chẩn Sokolow- Lyon: SV1+RV5= 28 mm, RV1+ SV5= 5 mm -> không lớn thất
    • Không có sóng Q hoại tử ở các chuyển đạo.
    • Đoạn ST : Không ghi nhận ST chênh lên ở các chuyển đạo
    • QTc (DII ) = QT/√RR = 0.44s.

    => ECG chưa ghi nhận bất thường.

    7) X Quang phổi: 20/9/2019.

    Tia cứng: thấy được đốt sống sau bóng tim

    1. Tư thế: đứng do góc hợp bởi thân đốt sống và gai đốt sống C7 có hình dấu ^, 2 xương bả vai không thấy rõ, có bóng hơi dạ dày
    2. Hít vào đủ sâu: 9 xương sườn sau nằm trên cơ hoành.
    3. Cân đối: do cột sống thẳng, chia lồng ngực thành 2 phần bằng nhau
    4. Mô mềm: không thấy tràn khí dưới da, không u, không abcess dưới da
    5. Xương: không gãy xương, không biến dạng xương: đòn, bả vai, cột sốt, sườn
    1. Vòm hoành: vòm hoành trái thấp hơn vòm hoành phải <1,5cm- 2cm, góc sườn hoành nhọn
    2. Trung thất

    Bóng tim không to, chỉ số tim – lồng ngực : <0.5 Động mạch chủ: không có ảnh bất thường. e) Nhu mô phổi:

    Phế trường: không có tổn thương tiến triển.

    =>chưa phát hiện bất thường trên X Quang ngực thẳng.

    XIII) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Cơn hen cấp mức độ trung bình, YTTĐ nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng/ Hen không kiểm soát – có nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai – có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định – không có nguy cơ tác dụng phụ của thuốc/ Tăng huyết áp.

    XIV) Điều trị:

    Điều trị cấp cứu:

    • Có cần oxy hay k => ghi là: BN này vô, k có thiếu oxy nên e k cho thở oxy.
    • Dùng dãn PQ thế nào, tại sao dùng combivent, có thể dùng ventolin đc k?
    • Dùng corticoid toàn thân ra sao, nếu đang bị ĐTĐ, ĐH cao quá, HA lớn quá, thì chưa cần corticoid toàn thân, nên thay bằng corticoid PKD
    • Điều trị yếu tố thúc đẩy thế nào, ca này có phải do NT hay k, phải nói rõ ra Điều trị hiện tại:
      • Solumedrol 40mg 1 ống TMC.
      • Combivent 2,5ml + NaCl 0.9% đủ 5ml, PKD mỗi 6h.
      • Augmentin 625mg 1v x 2(u) S,C.
      • Amlodipine 5mg 1v (u).
      • Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h.

    Điều trị sau xuất viện: tại sao dùng symbicort , phải nói điều trị step mấy

    • Symbicort Turbuhaler (xịt) 1 nhát x 2 (S, C), súc họng sau xịt.
    • Kiểm tra, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình xịt định liều đúng cách.
    • Dặn dò, giải thích rõ để tăng khả năng tuân thủ điều trị.
    • Tránh tiếp xúc với dị nguyên..

    XV) Tiên lượng:

    • Nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai: o Hen không kiểm soát: có

    o Không tuân thủ điều trị: không

    o Tăng eosinophil máu: không

    o FEV1 < 60% pred: không

    o Có 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua: không

    o Tiền căn NV ICU/NKQ vì cơn hen cấp: không

    o Không dùng ICS: có

    o Lạm dụng SABA >1 hộp 200 nhát/tháng: không

    o Bệnh đồng mắc: tăng huyết áp

    o Tâm thần kinh – thai kỳ: không

    => có nguy cơ vào đợt cấp trong tương lai.

    • Nguy cơ tắc nghẽn dòng khí cố định: o Không dùng ICS: có

    o HTL, hóa chất, ô nhiễm: có, hay tiếp xúc với bếp củi.

    o FEV1 thấp từ đầu: không.

    => có nguy cơ tắc nghẽn luồng khí cố định.

    ● Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

    1. Dùng ICS mạnh, kéo dài: không o Dùng OCS thường xuyên: không

    o Dùng kèm thuốc ức chế P450 (Ritonavir, Ketoconazole,

    Itraconazole): không.

    =>không có nguy cơ mắc tác dụng phụ của thuốc.

    Điều trị hen:

    • Có cần dùng oxy hay k?
    • Có cần dùng corticoid toàn thân hay k? Những trường hợp nào mình cần lưu ý khi dùng cor toàn thân: khi BN có nhiễm lao, THA, XHTH, loét dd-tt
    • Dãn PQ: dùng cường beta2 giao cảm đc r, v khi nào dùng cường beta2 + anticholinergic? => khi nó khó thở nhiều, còn k thì dùng ventolin đc r, nhưng nếu dùng ventolin r mà k đáp ứng thì mới dùng combivent.

    o Dùng bao nhiêu lần? => 3 lần, cách nhau 20p, sau đó đánh giá lại, nếu BN ổn rồi thì cứ mỗi 4-6h phun lại 1 lần cho đến khi BN ra hẳn cơn hen cấp. Khi nào gọi là ra hẳn cơn hen cấp? => khi nhu cầu dùng thuốc cắt cơn <1 lần/24h.

    • BN này ở nhà chỉ dùng ventolin, v là điều trị k phù hợp => phải khởi động bằng step 3, step 3 là ICS và LABA, liều thấp => dùng symbicort 1 nhát x 2, 1 nhát khi khó thở nữa.
    • Sử dụng dụng cụ thế nào?
    • Nếu BN chưa có tiền căn hen, mà bây giờ cđxđ là đợt cấp hen mức độ nặng (vô bệnh viện) thì điều trị thế nào? => khởi đầu ở step 3. Còn nếu đã điều trị mà vẫn vô đợt cấp thì tăng thêm 1 step nữa. Còn nếu BN chỉ tái khám tại phòng khám (đợt cấp trung bình or nhẹ k cần nhập viện) thì dùng step 2 là đc r.
    • Nếu 1 bệnh nhân vừa có hen vừa có COPD thì tiếp cận như hen, sau đó thêm thuốc tùy theo triệu chứng BN, khởi là ICS + LABA, nếu k hết thì thêm LAMA.
    • Phân loại ACO: có kiểm soát chưa (theo hen), nhóm nào (theo COPD).
    • Step 2 thường là ICS thôi. Formoterol thật ra là RABA: vừa nhanh vừa dài.
    • 5 câu hỏi cần trả lời trước khi quyết định tăng liều điều trị: bàn tay 5 ngón:

    o Chẩn đoán có đúng hay k?

    o K tuân thủ điều trị, sử dụng sai cách?

    o Xung quanh nhiều khói thuốc lá, nhà máy xí nghiệp, sử dụng NSAIDs, ăn thức ăn dị ứng

    o Có bệnh đồng mắc, suy tim

    o Hen qua trung gian BC đa nhân trung tính, hen qua vừa eos và neu (thế giới muôn màu?)

    • Khi nào tăng bậc ngắn ngày? => khi hen đang ks trở thành hen không ks, thì khi đó tăng liều ICS lên gấp 4 lần, trong 7-14 ngày. Khi yếu tố thúc đẩy rõ ràng.
    • Khi nào tăng bậc dài hạn? => khi nền tảng viêm k đc khống chế tốt, bệnh nền k đc khống chế tốt, k có YTTĐ nhưng cứ nhập viện liên tục, thì phải tăng dài hạn, 3 tháng, sau đó đánh giá lại, r hạ bậc