GoodDoctor®

Thẻ: sản

  • Non-stress Test là gì?

    Non-stress Test là gì?

    Non-stress Test

    Trần Nhật Huy 1, Võ Minh Tuấn 2

    © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

    1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
    2. Giảng viên, Phó trưởng Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
    Mục tiêu bài giảng
    Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

    1. Trình bày được giá trị của Non-stress Test trong việc đánh giá sức khỏe thai
    2. Diễn giải đúng một kết quả Non-stress Test
    3. Trình bày được lưu đồ xử trí thích hợp cho một kết quả Non-stress Test

    Non-stress Test (NST) được xem là một trong những test căn bản dùng trong lượng giá sức khỏe thai. Test được dùng rộng rãi, đơn độc hay kết hợp với các lượng giá sức khỏe thai khác.

    NGUYÊN LÝ CĂN BẢN CỦA NON-STRESS TEST

    Hành não là cơ quan điều phối nhịp tim thai thông qua các đáp ứng trực giao cảm hay đối giao cảm.

    Độ dài của một chu chuyển tim không phải là một trị số bất biến. Nó luôn được điều chỉnh liên tục theo chiều hướng dài ra hay là ngắn đi trong vài chu chuyển tim liên tiếp rồi mới được điều chỉnh ngược lại. Sau mỗi lần điều chỉnh, trị số tức thời của tim thai sẽ biến động khoảng ± 23 nhịp. Kết quả là trị số của tim thai sẽ luôn dao động khoảng ± 5 nhịp/phút chung quanh trị số nền, trong thời gian khoảng vài chu chuyển tim. Khoảng này được hiểu là dao động nội tại ngắn hạn.

    Các tác động lên cung lượng tuần hoàn thai nhi, cả input và output đều có thể ảnh hưởng trên các áp cảm thụ quan, kích hoạt các cung phản xạ ly tâm trực hay đối giao cảm, làm tăng hay giảm trị số tức thời của tim thai.

    Cơ chế xuất hiện của nhịp tăng là do các can thiệp trực giao cảm xảy ra khi có một thay đổi làm giảm áp suất trên quai chủ và xoang cảnh. Nhịp tim tăng nhằm bù lại output bị sút giảm. Như vậy nhịp tăng thể hiện một hành não bình thường, lành mạnh cũng như sự toàn vẹn của các đường trực giao cảm ly tâm và của cơ tim.

    Các nhịp giảm là kết quả của các lệnh ly tâm đối giao cảm, theo sau một biến đổi về áp suất hay về phân áp oxygen, nhằm điều chỉnh nhịp tim bù trừ cho các biến đổi này. Các nhịp giảm có ý nghĩa rất khác nhau.

    NST cho phép lượng giá sự toàn vẹn của hành não thai.

    Dao động nội tại bình thường và đáp ứng tăng nhịp tim là dấu chỉ tốt cho thấy một thai nhi bình thường về chức năng thần kinh tự trị.

    Thực hành NST được dựa trên luận điểm là ở những thai nhi không bị nhiễm toan hoặc tổn thương hành não, thì băng ghi EFM sẽ mang 2 đặc điểm:

    1. Dao động nội tại ngắn hạn bình thường
    2. Trị số tức thời của tim thai sẽ tăng nhất thời khi có cử động thai.

    Giá trị tiên đoán âm của NST trong một tuần lên đến 99%. Do đó, một băng ghi bình thường đảm bảo một thai nhi khỏe mạnh và không cần thực hiện thêm các test khác.

    NST không cho phép kết luận về tình trạng nhiễm toan hay có tổn thương trung ương.

    Ngược lại, nhiều yếu tố hay tác nhân có thể làm giảm dao động nội tại hay mất đáp ứng tăng nhịp: có thể là sự kết hợp với chu kỳ ngủ của thai nhi, cũng có thể là kết quả của tình trạng suy yếu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả tình trạng thai nhi bị nhiễm toan do thiếu oxy. Do có rất nhiều tác nhân có thể ảnh hưởng đến đáp ứng tăng nhịp và đến dao động nội tại nên giá trị dự báo một tình trạng thai bất thường của NST không cao. Trong tình huống này, các quyết định tiếp theo như đánh giá lượng nước ối, thực hiện trắc đồ sinh vật lý hay Contraction Stress Test (CST) cần được tiến hành.

    KỸ THUẬT THỰC HIỆN NON-STRESS TEST

    Điều kiện để thực hiện NST là sản phụ chưa chuyển dạ.

    NST là một test được thực hiện ngoài chuyển dạ, tức là khi không có cơn co tử cung. Vắng mặt cơn co tử cung là điều kiện quan trọng phải tuân thủ, để đảm bảo rằng test phản ánh thực chất tình trạng của thai nhi, khi không có tác động của bất cứ một tình trạng nào có khả năng gây stress.

    Chuẩn bị thai phụ tốt để giảm ảnh hưởng của các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng tín hiệu hay kết quả băng ghi.

    Thai phụ được khuyên đi tiểu trước, điều này cho phép thu nhận các tín hiệu tốt nhất từ tim thai.

    Thai phụ được nằm thoải mái ở tư thế nghiêng trái trên giường hoặc tư thế Fowler nghiêng trái trên ghế tựa, nhằm hạn chế tác động của việc chèn ép trên tĩnh mạch chủ dưới gây ảnh hưởng xấu trên dòng hồi lưu về nhĩ phải, làm giảm cung lượng thất trái.

    Thai phụ được yêu cầu ghi nhận và đánh dấu các cử động thai mà bà ta cảm nhận được.

    Một băng ghi EFM được thực hiện trong thời gian ít nhất là 20 phút. Thai phụ được hướng dẫn để bấm bộ phận đánh dấu cử động thai, mỗi khi bà ta cảm nhận được chúng.

    Thông thường, thời gian thực hiện NST là 20 phút.

    Kéo dài thêm khi NST bất thường trong 20 phút đầu tiên.

    Sau 20 phút, tiến hành đánh giá sơ bộ băng ghi NST.

    • Nếu băng ghi thỏa điều kiện của một NST đáp ứng bình thường (xem bảng phía dưới) thì có thể kết luận NST đáp ứng bình thường và ngưng thực hiện test.
    • Nếu băng ghi NST không thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn của một NST đáp ứng bình thường thì phải tiếp tục thực hiện test, trong thời gian 20 phút nữa, hay có thể kéo dài test đến 90 phút.

    Cơ sở của việc kéo dài thời gian thực hiện test là do khi thực hiện NST, có khoảng 40% các trường hợp không có nhịp tim tăng sau 40 phút, và phần lớn trong số này là các thai nhi khỏe mạnh. Hiện tượng này được giải thích là do khi ngủ thai nhi sẽ giảm cả cử động lẫn dao động nội tại.

    Kết quả NST được diễn giải tùy theo tuổi thai.

    Do NST được thực hiện với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe thai, nên NST được thực hiện khi thai nhi được đánh giá là đã có khả năng sống.

    Có sự khác biệt trong đánh giá NST cho các thai có tuổi thai dưới 32 tuần vô kinh hay trên 32 tuần vô kinh. Độ trưởng thành của hệ thần kinh trung ương (hành não) ảnh hưởng trên khả năng điều phối của nó trên nhịp tim thai.

    Một cách kinh điển, với các thai kỳ có tuổi thai trên 32 tuần vô kinh, NST được coi là bình thường (đáp ứng) khi có ít nhất hai lần tăng nhịp tim thai trong 20 phút, trong đó nhịp tăng được đánh giá khi tăng với biên độ ít nhất 15 nhịp so với trị số tim thai căn bản và kéo dài ít nhất là 15 giây.

    Khi diễn giải kết quả NST ở thai non tháng cần cẩn trọng. Với các thai kỳ nhỏ hơn 32 tuần, nhịp tăng được xác định khi tăng với biên độ hơn 10 nhịp so với trị số tim thai căn bản và kéo dài ít nhất là 10 giây.

    NST với đáp ứng không thỏa đáng đòi hỏi một sự cẩn trọng trong diễn giải.

    Theo Brown và Patrick thì thời gian không có nhịp tăng liên hệ chặt chẽ với sự tổn thương của thai nhi. Họ kết luận rằng các thai nhi không có nhịp tim tăng sau hơn 80 phút thì thai có thể đã bị tổn thương và tiếp tục không thể có nhịp tăng nào khác. Điều này cũng được ghi nhận bởi Leveno và cộng sự.

    Chính vì lý do trên, khi thai nhi không có nhịp tim tăng sau hơn 40 phút, bác sĩ lâm sàng cần thận trọng và việc theo dõi tim thai qua monitor nên được tiếp tục. Các khảo sát bổ túc cũng nên được tiến hành.

    Lay gọi thai nhi không làm thay đổi kết quả của NST.

    Trước nay, việc kích thích và lay gọi thai nhi bằng tay thường được sử dụng trên lâm sàng nhằm thay đổi kết quả của một NST không đáp ứng.

    Tuy nhiên, trong một tổng quan gồm 3 nghiên cứu trên Cochrane với 1100 thai phụ nhằm xác định hiệu quả của phương pháp này, đã cho thấy việc kích thích này không làm giảm tỉ lệ của các NST không đáp ứng. Do đó, hiện không có khuyến cáo việc thực hiện kích thích lay gọi thai nhi bằng tay trên lâm sàng.

    ĐỌC VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ NON-STRESS TEST

    Ban đầu, NST được phân loại thành đáp ứng hay không đáp ứng dựa vào sự hiện diện hay không hiện diện của tiêu chuẩn nhịp tim thai tăng.

    Tuy nhiên, các thông số khác như nhịp tim thai căn bản, dao động nội tại, nhịp giảm… là các biểu hiện tổng thể của thai nhi lành mạnh hay đang có vấn đề. Vì thế, chúng cũng cần được ghi nhận và đánh giá.

    Để có sự nhất quán và rõ ràng trong việc diễn giải kết quả, Hiệp hội Sản Phụ Khoa Canada (SOGC) chia các kết quả NST thành bình thường, không điển hình và bất thường.

    Theo SOGC, kết quả NST có thể được chia ra:

    1. NST bình thường
    2. NST không điển hình
    3. NST bất thường
    4. Một NST bình thường – trước đây gọi là đáp ứng, có ý nghĩa rằng thai nhi không bị đe dọa trong ở thời điểm hiện tại, trong những điều kiện hiện tại. Trong hầu hết trường hợp, test có giá trị đảm bảo trong khoảng thời gian là một tuần, nếu như không có bất cứ sự kiện nào khác xảy ra trong thời gian đó. Do đó, thời gian lập lại NST phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ cũng như tình trạng cụ thể trên lâm sàng. Trong trường hợp một NST bình thường và không có nghi ngờ về thiểu ối thì không cần thiết thực hiện thêm các test khác như BPP hay contraction stress test.

    Hình 1: NST bình thường

    Băng ghi NST ghi nhận một baseline bình thường, với dao động nội tại bình thường. Nhiều nhịp tăng đạt yêu cầu trong thời gian thực hiện test. Một vài nhịp ngắn, nhọn không phải là yếu tố nguy cơ.

    Nguồn: kmle.co.k

    1. Đối với NST bất thường đòi hỏi phải thực hiện những đánh giá ngay lập tức và có thể xem xét đến can thiệp chấm dứt thai kỳ.

    Hình 2: NST bất thường

    Băng ghi NST trên ghi nhận sự vắng mặt hoàn toàn của cử động thai và nhịp tăng trong thời gian khảo sát. Biểu đồ với dao động nội tại tối thiểu, kèm theo các nhịp giảm tuần tiến với Nadir lệch pha với các cơn co Hicks quan sát được cho phép xếp NST này vào nhóm bệnh lý.

    Nguồn: med.cmu.ac.th

    1. Một NST không điển hình đòi hỏi đánh giá toàn bộ bối cảnh lâm sàng cũng như tình trạng thai nhi. Nên

    xem xét việc ngưng NST và cần thực hiện các test Hiện chưa có khuyến cáo thực hiện NST một cách thường khác cao hơn. Một NST không điển hình cần thêm các quy cho mọi thai kỳ.

    test hỗ trợ khác.Vai trò của NST trong các bệnh lý khác nhau là khác nhau. Hiện chưa có khuyến cáo thực hiện NST một cách thường

    quy cho mọi thai kỳ.

    Bảng 1: Đánh giá kết quả non-stress test (NST) theo SOGC
    Thông số Bình thường

    (đáp ứng)

    		 Không điển hình

    (không đáp ứng)

    		 Bất thường
    Trị số tim thai căn bản

    (nhịp/phút)

    		 110-160 100-110

    > 160, dài < 30 ph

    Tăng baseline

    		 < 100

    > 160, dài > 30 ph

    TTCB thất thường
    Dao động nội tại

    (nhịp/phút)

    		 6-25

    ≤ 5, dài < 40 ph

    		 ≤ 5, dài 40-80 ph ≤ 5, dài > 80 ph

    ≥ 25, dài > 10 ph

    Nhịp hình sin
    Nhịp giảm Không có hoặc nhịp giảm bất định < 30 giây Nhịp giảm bất định 30-60 giây Nhịp giảm bất định > 60 giây Nhịp giảm muộn
    Nhịp tăng Thai < 32 tuần ≥ 2 nhịp tăng, tăng ≥ 15 nhịp, dài ≥ 15 giây, trong 40 ph NST ≤ 2 nhịp tăng trong 40-80 ph ≤ 2 nhịp tăng trong > 80 ph
    Thai đủ tháng ≥ 2 nhịp tăng, tăng ≥ 10 nhịp, dài ≥ 10 giây, trong 40 ph NST ≤ 2 nhịp tăng trong 40-80 ph ≤ 2 nhịp tăng trong > 80 ph
    Hành động Việc đánh giá tiếp theo cần dựa vào bối cảnh lâm sàng Việc đánh giá tiếp theo là cần thiết Cần hành động khẩn cấp

    Đánh giá tổng thể tình trạng hiện tại, thực hiện ngay siêu âm hay thực

    hiện BBP là cần

    thiết

    Một số trường hợp cần lấy thai ra

    Việc thực hiện NST nhằm đánh giá sức khỏe thai nhi trước sinh có thể được thực hiện ở những thai phụ có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng xấu đến kết cục của thai kỳ như đái tháo đường, tăng huyết áp, thai chậm tăng trưởng trong tử cung (Intrauterine growth restriction – IUGR) …

    Cần lưu ý rằng tùy theo bệnh lý nền mà NST có thể có những vai trò khác nhau.

    Có thể ví dụ như trong đái tháo đường thai kỳ, do khả năng xảy ra các biến động đột ngột về đường huyết (Gestational Diabetes Mellitus – GDM), nên một NST bình thường không đủ để đảm bảo một kết cục tốt trong một tuần. Người ta khuyến cáo rằng với GDM, NST cần được thực hiện hai lần một tuần.

    Hay trong trường hợp của IUGR, cần phân biệt hai trường hợp khác nhau là IUGR xuất hiện sớm hay muộn. Trong IUGR xuất hiện rất sớm thì vai trò của velocimetry Doppler sẽ là nổi trội, các biến động trên NST chỉ xuất hiện rất muộn và diễn biến xấu rất nhanh chóng. Ngược lại, trong IUGR xuất hiện muộn, khi các diễn biến xảy đến tuần tiến với tốc độ chậm hơn, NST phối hợp với các thông số chỉ báo khác sẽ có vai trò quan trọng.

    TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

    1. SOGC. Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline, September, 2007.

  • Lượng giá sức khỏe thai – Đếm cử động thai

    Lượng giá sức khỏe thai

    Đếm cử động thai

    Đếm cử động thai

    Trần Nhật Huy 1, Võ Minh Tuấn 2

    © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

    1. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
    2. Giảng viên, Phó trưởng Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
    Mục tiêu bài giảng
    Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

    1. Phân tích được giá trị của việc đếm cử động thai
    2. Hướng dẫn được thai phụ cách đếm cử động thai
    3. Phân tích được kết quả đếm cử động thai cho từng đối tượng cụ thể

    Người ta thấy rằng khi tình trạng tưới máu bánh nhau bị giảm sút và thai nhi bị toan hóa máu thì cử động thai cũng giảm. Đây là cơ sở cho việc thực hiện đếm cử động thai (fetal movement count).

    Đếm cử động thai là một ý tưởng khá hấp dẫn vì phương pháp này luôn có thể thực hiện ở mọi thai phụ và không tốn kém tiền bạc.

    Trong bài sẽ trình bày những luận cứ củng cố cho việc khuyến cáo thực hiện đếm cử động thai ở thai phụ, có hoặc không có yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết cục của thai kỳ.

    GIÁ TRỊ CỦA ĐẾM CỬ ĐỘNG THAI

    Đếm cử động thai là cần thiết và nên thực hiện ở thai phụ với thai kỳ nguy cơ cao.

    Froen đã phân tích cơ sở dữ liệu về việc thực hiện đếm cử động thai trong y văn và đưa ra những kết luận quan trọng. Ở những thai kỳ có nguy cơ (high risk pregnancies) thì sự kiện cử động thai giảm có liên quan với việc tăng tỷ lệ các thai kỳ với kết cục xấu như tử vong thai, thai chậm tăng trưởng, điểm số apgar thấp, cần mổ lấy thai cấp cứu…

    Đếm cử động thai có thể có ích ở thai phụ với thai kỳ nguy cơ thấp.

    Ngay cả những thai phụ có nguy cơ thấp thì việc đếm cử động thai cũng giúp làm giảm tỷ lệ tử vong thai so với nhóm chứng, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, do việc đếm cử động thai không gây ra lo lắng hay căng thẳng cho thai phụ, và có thể là có lợi, nên việc hướng dẫn thai phụ quan tâm đến cử động thai là hợp lý.

    Theo dõi thường qui bằng đếm cử động thai sẽ làm tăng lên khoảng 3% số trường hợp được cảnh báo quá mức.

    Khi khuyến cáo các thai phụ thực hiện đếm cử động thai thường qui, thì đếm cử động thai sẽ làm tăng lên khoảng 3% số trường hợp được cảnh báo quá mức. Hệ quả là làm cho số lần khám thai cũng tăng lên khoảng 2-3 lần trên 100 thai phụ. Tuy nhiên, nếu căn cứ trên mối tương quan thành giá và hiệu quả thì sự gia tăng báo động ở mức này là có thể chấp nhận được.

    CỬ ĐỘNG THAI THAY ĐỔI RA SAO?

    Thai nhi có các cử động từ rất sớm, nhưng sản phụ chưa thể nhận biết. Việc nhận biết cử động thai phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố chủ quan như kinh nghiệm qua các lần mang thai, mức độ chú tâm của thai phụ, điều kiện môi trường yên tĩnh… Trong những điều kiện chung, hầu hết thai phụ nhận biết cử động thai đều đặn sau 24 tuần. Cũng vì do yếu tố chủ quan, có một tỷ lệ nhỏ (dưới 10%) thai phụ không nhận biết được cử động thai, do đó không thể thực hiện việc đếm cử động thai ở những trường hợp này. Có thể giúp ích những thai phụ này bằng cách cho nhìn cử động của em bé mỗi khi thực hiện siêu âm để thai phụ có trải nghiệm về cử động thai.

    Đếm cử động thai được khuyến cáo thực hiện khi tuổi thai từ khoảng 26-32 tuần.

    Do (1) mục tiêu của đếm cử động thai là phát hiện các bất thường về tình trạng thai và có can thiệp cứu sống thai khi tình trạng sức khỏe thai bất thường, và cũng do (2) việc can thiệp cho sinh ở những thai cực non cũng không giúp cứu sống trẻ sau đó, nên phương pháp này không được xem là cần thiết để thực hiện trước thời điểm sơ sinh có thể sống sót được (viable). Thông thường, đếm cử động thai được khuyến cáo thực hiện khi tuổi thai được khoảng 26-32 tuần tùy khả năng chăm sóc sơ sinh của từng điều kiện thực hành cụ thể.

    Thai nhi khỏe mạnh thường có khoảng 10 cử động trong 20 phút. Chu kỳ ngủ của bé có thể kéo dài từ 20 đến 40 phút

    Theo Sadovsky, Moore và Neldam thì ở những thai kỳ khỏe mạnh thai nhi thường có khoảng 10 cử động trong vòng 20 phút. Sadovsky đề nghị ≤ 3 cử động trong một giờ là bất thường. Neldam cho thấy chỉ khoảng 4% thai phụ có ≤ 3 cử động trong một giờ. Mc Kean cho thấy tỷ lệ này là 5%. Các cut-off này có thể được dùng để định ngưỡng hướng dẫn đếm cử động thai.

    Thai nhi cũng có những chu kỳ ngủ. Trong các chu kỳ ngủ, cử động thai sẽ giảm hay mất. Patrick nhận thấy chu kỳ ngủ của bé có thể kéo dài từ 20 đến 40 phút, và có thể dài hơn. Ở thai nhi khỏe mạnh, chu kỳ ngủ không bao giờ kéo dài quá 90 phút. Một khoảng không thấy cử động thai kéo dài hơn 90 phút phải được xem là bất thường.

    Cử động thai được nhận biết tốt hơn khi thai phụ ở tư thế nằm.

    Cử động thai được nhận biết tốt hơn khi thai phụ ở tư thế nằm.

    1 Lượng giá sức khỏe thai

    Đếm cử động thai

    Thời điểm được lựa chọn để đếm cử động thai là đầu buổi tối.

    Dù rằng không thấy sự ảnh hưởng của hoạt động thể chất của mẹ trên cử động thai, nhưng thời điểm thường được lựa chọn là đầu buổi tối, khi sản phụ có thể chuyên tâm vào việc này.

    Nhìn chung, cử động thai không liên quan đến bữa ăn.

    Việc truyền glucose hay cho thai phụ ăn không giúp làm tăng cử động thai.

    Một số tác nhân có thể gây thay đổi cử động thai. Hút thuốc lá làm giảm cử động thai thoáng qua do tăng nồng độ CO2 máu và giảm tưới máu thận. Hầu hết các loại thuốc thường dùng không làm giảm cử động thai, ngoại trừ các thuốc hướng thần kinh như thuốc điều trị trầm cảm và thuốc mê. Liệu pháp corticosteroids trước sinh cho mục đích dự phòng suy hô hấp cấp cũng làm giảm cử động thai thoáng qua trong khoảng 2 ngày.

    CÁCH ĐẾM CỬ ĐỘNG THAI

    Có nhiều cách đếm cử động thai. Dù là cách nào thì việc đếm cử động thai cũng giúp giảm tử suất chu sinh khi được thực hiện.

    Phương pháp Cardiff được báo cáo đầu tiên bởi Pearson đề nghị nên đếm tới 10 cử động trong một thời gian nhất định. Những nghiên cứu ban đầu đòi hỏi đếm cử động thai trong 12 giờ, sau đó được thay đổi còn trong 6 giờ theo Liston hay 2 giờ theo Moore. Phương pháp Sadovsky đề nghị đếm cử động thai trong một khoảng thời gian nhất định thường từ 30 phút đến 2 giờ.

    Chưa có nghiên cứu nào so sánh các phương pháp đếm cử động thai với nhau. Tuy nhiên, mọi phương pháp đếm cử động thai đều giúp làm giảm tử suất chu sinh ở những trường hợp được áp dụng.

    Một cách tối ưu, đếm cử động thai nên được thực hiện trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể đủ để phát hiện thai nhi nguy cơ.

    Vì trong thời gian ngắn sẽ giúp thai phụ tập trung vào cử động của bé đồng thời cũng không làm ảnh hưởng quá nhiều đến các hoạt động thường ngày khác của bà ta.

    Hiệp hội các nhà Sản Phụ khoa Canada (SOGC) khuyến cáo thai phụ nên được hướng dẫn đếm cho tới 6 cử động thai riêng biệt. Nếu điều này không đạt được trong vòng 2 giờ thì cần thực hiện thêm những phương pháp lượng giá sức khỏe thai khác.

    Thực hành theo khuyến cáo dẫn trên của SOGC có thể là một lựa chọn đơn giản và thể hiện tinh thần trên.

    Đếm cử động thai là test tầm soát sơ cấp, với dương tính giả cao, vì thế thao phụ cần được thông tin về giá trị của test.

    TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

    Cần lưu ý là ta nên thông tin cho thai phụ biết ở những trường hợp dương tính (< 6 cử động trong 2 giờ) có tỷ lệ dương giả khá cao, và kết cục thai kỳ sau đó thường là tốt. Nhưng trong điều kiện một test tầm soát đã dương tính thì việc thực hiện thêm test lượng giá khác hỗ trợ là cần thiết.

    DIỄN GIẢI KẾT QUẢ ĐẾM CỬ ĐỘNG THAI

    Những thai kỳ khỏe mạnh thì việc có 6 cử động thai trong hai giờ thường phản ánh một thai nhi có sức khỏe ổn định.

    Những thai kỳ khỏe mạnh thì việc có 6 cử động thai trong hai giờ thường phản ánh một thai nhi có sức khỏe ổn định.

    Tuy nhiên, trong trường hợp thai phụ cho biết cử động thai giảm so với thường ngày, mặc dù vẫn đủ 6 cử động trong hai giờ thì việc thực hiện thêm các test hỗ trợ vẫn có thể được xem xét.

    Đếm cử động thai đơn thuần không đủ an toàn để dự báo trong trường hợp thai bệnh lý.

    Những thai nhi bình thường về cấu trúc nhưng có yếu tố nguy cơ cho kết cục thai kỳ xấu như mẹ tiểu đường, thai chậm tăng trưởng… thì ngoài việc đếm cử động thai mỗi ngày còn được khuyến cáo thực hiện thêm các phương pháp lượng giá khác như NST, BPP, BPP biến đổi …

    Những thai nhi bất thường về cấu trúc thì thường kèm theo bất thường về chức năng.

    Sadovsky cho thấy có khoảng 16.5% thai nhi bất thường cấu trúc có giảm cử động thai trong khi con số này ở nhóm thai nhi bình thường chỉ là 1%. Rayburn cũng cho thấy 28% thai nhi bất thường cấu trúc có giảm cử động thai khi so với 4% ở nhóm bình thường. Điều này khuyến cáo khi một thai phụ cho biết cử động thai giảm mà trước đó chưa được thực hiện siêu âm khảo sát hình thái thai thì ta nên đánh giá lại để loại trừ những bất thường về cấu trúc trước khi can thiệp tiếp theo.

    QUẢN LÝ KHI CỬ ĐỘNG THAI GIẢM

    NST và siêu âm là hai test đầu tay khi ghi nhận có giảm cử động thai.

    Siêu âm giúp loại trừ bất thường về cấu trúc, khảo sát lượng nước ối, đánh giá sinh trắc thai… Hiện vẫn chưa xác định thời gian tối ưu để thực hiện các test này. Tuy nhiên, do tử suất chu sinh giảm có ý nghĩa khi các test hỗ trợ được thực hiện sớm, trong vòng 1-12 giờ sau giảm cử động thai, nên luận điểm chung vẫn là test hỗ trợ phải được thực hiện càng sớm càng tốt theo sau một bất thường của đếm cử động thai.

    • Nếu NST bình thường và thai kỳ không có yếu tố nguy cơ, thai phụ sẽ được hướng dẫn tiếp tục đếm cử động thai mỗi ngày.
    • Nếu NST bình thường nhưng thai kỳ có nguy cơ thì nên thực hiện thêm test hỗ trợ khác trong vòng 24 giờ.
    • Nếu NST là không điển hình hay bất thường thì test hỗ trợ được khuyên thực hiện sớm nhất có thể.

    1. SOGC, Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline, September, 2007.

    2

     

  • Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP và sản giật trong chuyển dạ

    Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP và sản giật trong chuyển dạ

    Trần Lệ Thủy 1, Lê Hồng Cẩm 2 © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

     

    1. Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
    2. Phó giáo sư, Trưởng bộ môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: [email protected]
    Mục tiêu bài giảng
    Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

    1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP
    2. Trình bày được xử trí trường hợp bệnh nhân bị hội chứng HELLP
    3. Nêu được các cận lâm sàng cần khảo sát trong trường hợp bệnh nhân bị sản giật
    4. Trình bày được xử trí một trường hợp bệnh nhân bị sản giật

    HỘI CHỨNG HELLP

    Hội chứng HELLP được hiểu như một tập hợp gồm ba triệu chứng: tán huyết (Hemolysis), tăng men gan (Elevated Liver Enzyme) và giảm tiểu cầu (Low Plateletes count), hiện diện trong bối cảnh của tiền sản giật.

    Hội chứng HELLP được gặp trong khoảng 3-12% các trường hợp tiền sản giật. Tiền sản giật có thể trở nặng nhanh cùng với sự hiện diện của hội chứng HELLP.

    Lưu ý rằng khoảng 20% trường hợp hội chứng HELLP không có tăng huyết áp hoặc chỉ có tăng huyết áp nhẹ.

    Cũng có khoảng 5% trường hợp hội chứng HELLP không kèm theo protein niệu.

    Bệnh nhân bị hội chứng HELLP thường là con rạ. Đau thượng vị và đau hạ sườn phải là triệu chứng thường thấy nhất (90%). Buồn nôn-nôn xảy ra khá thường xuyên (50%), và thường làm cho hội chứng này bị chẩn đoán lầm là bệnh đường tiêu hóa. Sự nhầm lẫn này làm cho chẩn đoán bị chậm trễ và làm tăng tỉ lệ biến chứng của hội chứng HELLP.

    Vàng da và tiểu ra máu hiếm gặp hơn (5-10%).

    Các triệu chứng đầu tiên thường là lơ mơ, buồn nôn, nôn và các triệu chứng không đặc hiệu như nhiễm siêu vi.

    Hội chứng HELLP là tình trạng rất nặng, tử vong cao.

    Ở thai phụ có hội chứng HELLP, các biến chứng và kết cục xấu được ghi nhận trong khoảng 40% trường hợp, gồm: tử vong mẹ (từ dưới 1% đến 24%), tụ máu dưới bao gan (1.6%), sản giật (6%), nhau bong non (10%), tổn thương thận cấp (5%) và phù phổi cấp (10%).

    Những biến chứng nguy hiểm khác như đột quỵ, rối loạn đông máu, hội chứng suy hô hấp cấp và nhiễm trùng huyết cũng được ghi nhận ở thai phụ với hội chứng HELLP.

    Hội chứng HELLP được đặc trưng bởi các biến động sinh hóa (AST, Lactate dehydrogenase) và giảm tiểu cầu.

    Các tiêu chuẩn chẩn đoán thường dùng là:

    • Tăng bilirubin toàn phần ≥ 1.2 mg/dL
    • Tăng aspartate aminotransferase (AST) > 70 UI/L
    • Tăng lactate dehydrogenase > 600 U/L
    • Giảm tiểu cầu < 100,000 / μL

    Các nguyên tắc chung của quản lý hội chứng HELLP

    Nội dung điều trị hội chứng HELLP bao gồm:

    1. Chấm dứt thai kỳ trong khuôn khổ của cá thể hóa các quyết định điều trị.
    2. Ổn định tình trạng tim mạch.
    3. Điều chỉnh các rối loạn đông-cầm máu.

    Tiền sản giật là một bệnh lý có nguồn gốc bệnh sinh là lá nhau. Vì thế, một cách tổng quát, chấm dứt thai kì ngay là một bộ phận của xử trí hội chứng HELLP.

    Chấm dứt thai kỳ trong khuôn khổ của cá thể hóa các quyết định điều trị là một bộ phận của xử lý hội chứng HELLP.

    Cơ sở của việc phải cá thể hóa quyết định chấm dứt thai kỳ là do tình trạng rất nặng của mẹ, và là do tình trạng của thai rất thay đổi.

    Do tính chất phức tạp của bệnh lý, cả về mặt sản khoa (tuổi thai, tiền sử…), lẫn về mặt nội khoa (tình rạng tổn thương đa cơ quan…) nên việc can thiệp triệt để bằng chấm dứt thai kỳ là một quyết định phải được các thể hóa và cân nhắc đến tất cả các yếu tố liên quan.

    Việc chấm dứt thai kỳ chỉ là một trong các nội dung điều trị. Chấm dứt thai kỳ là cần thiết, nhưng đòi hỏi phải thỏa mãn các điều kiện của một cuộc sanh an toàn.

    Các thành phần khác của điều trị hội chứng HELLP gồm ổn định tim mạch, điều chỉnh rối loạn đông máu.

    Trong mọi trường hợp, cần cố gắng ổn định bệnh nhân trước khi ra quyết định chấm dứt thai kỳ.

    Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu.

    Theo dõi sát lượng dịch xuất nhập. Cần hạn chế lượng nước nhập < 100 mL/giờ để tránh phù phổi.

    Theo dõi dấu ngộ độc MgSO4 nếu đang dùng MgSO4.

    Chuẩn bị 2 đơn vị máu đồng nhóm, chuẩn bị sẵn tiểu cầu. Chỉ định truyền tiểu cầu trước và sau sanh khi tiểu cầu giảm dưới 50,000 / μL. Đối với bệnh nhân mổ lấy thai, nên truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50,000 / μL trước khi mổ. Mọi bệnh nhân có tiểu cầu thấp phải được điều chỉnh trước phẫu thuật bằng cách truyền 6-10 đơn vị tiểu cầu.

    Nếu nghi có phù phổi cấp, cần tiêm tĩnh mạch chậm 40 mg Furosemide, thực hiện X-quang phổi và điện tâm đồ.

    Theo dõi sát tim thai với monitoring thường xuyên.

    Chấm dứt thai kỳ trong hội chứng HELLP

    Một cách tổng quát, chấm dứt thai kỳ nên được thực hiện ngay khi các điều kiện tiên quyết đã được giải quyết một cách thỏa mãn.

    Chấm dứt thai kỳ trong khuôn khổ của cá thể hóa các quyết định điều trị là một bộ phận của xử lý hội chứng HELLP. Cơ sở của việc phải cá thể hóa quyết định chấm dứt thai kỳ là do tình trạng rất nặng của mẹ, và là do tình trạng của thai rất thay đổi.

    Một cách tổng quát, chấm dứt thai kỳ nên được thực hiện ngay khi các điều kiện tiên quyết đã được giải quyết một cách thỏa mãn.

    Cân nhắc trì hoãn thời điểm thực hiện chấm dứt thai kỳ trong trường hợp cần thời gian cho corticoisteroid liệu pháp dự phòng RDS hay cần thời gian để giải quyết tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa.

    Các yếu tố chính dẫn đến cân nhắc việc trì hoãn thời điểm thực hiện chấm dứt thai kỳ là tình trạng non tháng cần đến corticosteroid liệu pháp dự phòng RDS (chỉ riêng cho trường hợp có chỉ định) và các rối loạn đông cầm máu.

    Tuy nhiên, phải luôn cân nhắc giữa tình trạng nặng của bệnh lý so với lợi ích của trì hoãn.

    Ở thai dưới 30 tuần, có thể xem xét khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ vì hội chứng HELLP.

    Khởi phát chuyển dạ được thực hiện bằng oxytocin và sanh ngã âm đạo nếu cổ tử cung thuận lợi. Nếu thai trên 30 tuần, và nếu cổ tử cung chưa chín mùi thì nên cân nhắc giữa mổ lấy thai hoặc phát khởi chuyển dạ sau làm chín mùi cổ tử cung bằng PGE2.

    Mổ sanh thường được chọn như phương pháp dùng để chấm dứt thai kỳ.

    SẢN GIẬT

    Nhận diện sản giật

    Chẩn đoán sản giật đòi hỏi phải có sự hiện diện của 3 yếu tố (1) những cơn co giật và (2) hôn mê (3) xảy ra trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật.

    Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật hoặc hôn mê xảy ra trên bệnh nhân tiền sản giật.

    Ở thai phụ, nếu như xảy ra co giật mà chưa nhận định được nguyên nhân thì phải xem co giật như là sản giật, cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

    Sản giật có thể xảy ra cả trước sinh (25%), trong khi sinh (50%) và sau khi sinh (25%).

    Sản giật đe dọa tính mạng mẹ và thai nhi.

    Đây là một biến chứng rất nặng của tiền sản giật với dấu hiệu nặng.

    Khi đã xảy ra sản giật thì tỷ lệ tử vong cho mẹ và con sẽ rất cao. Tử vong mẹ và thai nhi do tiền sản giật là một trong những yếu tố đóng góp rất lớn vào bệnh suất và tử vong chung của bà mẹ và tử vong chung của trẻ sơ sinh.

    Tai biến mạch máu não là nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ trong sản giật.

    Sản giật chiếm khoảng 67.2% nguyên nhân sản khoa gây suy thận cấp đòi hỏi lọc thận. Biến chứng suy thận trong sản giật có thể dẫn đến suy thận mãn.

    Xử lý cơn co giật

    Đảm bảo đường thở và cung cấp dưỡng khí là hành động trước tiên.

    Việc phải làm trước tiên khi xảy ra sản giật là thông đường hô hấp.

    Trước tiên đặt cây ngáng lưỡi, hút đàm rãi, bảo đảm thông đường thở, và cung cấp oxy.

    Nên đo khí máu động mạch, điều chỉnh cân bằng kiềmtoan, để theo dõi hiệu quả của tình trạng thông khí sau co giật.

    Cần mở đường truyền tĩnh mạch.

    Co giật thường tự giới hạn. Không cần phải dùng đến các thuốc chống co giật.

    Do co giật sẽ tự giới hạn nên việc dùng các thuốc chống co giật như barbiturate hay các zepam là không cần thiết. Việc dùng các thuốc này có thể gây khó khăn cho theo dõi sau sản giật.

    Chỉ có MgSO4 là cần thiết trong trường hợp có sản giật.

    Mục tiêu của điều trị MgSO4 là để phòng ngừa các cơn co giật có khả năng sẽ xảy ra sau đó.

    Mục tiêu của điều trị MgSO4 là để phòng ngừa các cơn co giật có khả năng sẽ xảy ra sau đó.

    Nếu bệnh nhân bị sản giật dù đang được truyền MgSO4, cần tiêm tĩnh mạch chậm thêm 2 gram MgSO4 nữa, sau đó định lượng ion Mg++ trong máu.

    Không nên chống co giật bằng diazepam hoặc các thuốc tương tự khác.

    Cần đặt ống thông Foley để theo dõi chính xác lượng nuớc tiểu, nhằm phát hiện các triệu chứng nặng như vô niệu, và đồng thời để giúp quyết định điều trị với MgSO4.

    Quản lý sau cơn sản giật

    Nếu mẹ có tăng huyết áp nhiều, thiểu niệu, dấu hiệu rối loạn về tim mạch thì nên cân nhắc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và nên theo dõi liên tục điện tim bằng monitor.

    Nguy cơ của con là thiếu oxygen kéo dài trong cơn giật.

    Do tình trạng giảm thông khí trong co giật, có thể kèm theo tình trạng co cơ tử cung, nên sản giật thường làm nhịp tim thai thay đổi thoáng qua, thường tự giới hạn trong vòng 15 phút.

    Các biến động thường gặp trên EFM là nhịp tim thai nhanh, nhịp giảm muộn. Cũng có thể gặp nhịp tim thai chậm, hay nhịp giảm bất định.

    Nói chung, thai có thể dung nạp được tình trạng thiếu oxygen ngắn hạn trong cơn giật.

    Dấu hiệu lo ngại là khi biến động tim thai kéo dài hơn 20 phút mà chưa hồi phục. Điều này thể hiện hệ đệm của thai đã cạn kiệt, không còn đủ khả năng đệm khi đã xảy ra toan hô hấp.

    Chỉ định chấm dứt thai kỳ thường phải được thực hiện trong vòng 12 giờ sau khi kiểm soát được sản giật.

    Sau cơn giật, phải nhanh chóng ổn định nội khoa.

    Cần cho sanh trong vòng 12 giờ sau khi đã kiểm soát được tình hình nội khoa.

    Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin nếu tình trạng cổ tử cung thuận lợi.

    Mổ lấy thai là biện pháp thích hợp, do tránh được stress do qua trình chuyển dạ và rút ngắn được thời gian nguy cơ xảy ra các cơn giật kế tiếp. Khi mổ có thể gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng với điều kiện là không có rối loạn đông máu.

     

    TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

    Không được dùng ergot alkaloids (ergometrin) để dự phòng hay điều trị băng huyết sau sanh trong tiền sản giậtsản giật vì chúng làm tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não.

    Xử trí suy thận cấp sau sản giật.

    Cần theo dõi lượng nước tiểu do sản giật thường kèm theo thiểu niệu hay vô niệu, hậu quả của hoại tử ống thận cấp.

    Nếu có thiểu niệu, cần truyền nhanh 1 lít dung dịch Glucose 5% trong 30 phút. Cảnh giác với phù phổi khi truyền nhanh. Nếu bài niệu vẫn không cải thiện, có thể đã có hoại tử ống thận cấp. Trong trường hợp này, cần phải được chăm sóc tại chuyên khoa hồi sức tích cực nội khoa.

    1. Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

     

  • Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp và magnesium sulfate

    Quản lý tiền sản giật: Thuốc chống tăng huyết áp và magnesium sulfate

    Trần Lệ Thủy 1, Lê Hồng Cẩm 2 © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

    1. Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: [email protected]
    2. Phó giáo sư, Trưởng bộ môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, e-mail: [email protected]
    Mục tiêu bài giảng
    Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

    1. Trình bày được cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, tác dụng phụ của các loại thuốc chống tăng huyết áp 2. Trình bày được cơ chế tác dụng, chỉ định, liều dùng của MgSO4, và xử lý ngô độc MgSO4

    Thuốc trong điều trị tiền sản giật gồm có các thuốc chống tăng huyết áp và thuốc ngừa co giật.

    1. Thuốc chống tăng huyết áp là điều trị nền tảng.
    2. Thuốc ngừa co giật chỉ ngăn cản sự xuất hiện của cơn co giật, mà không tác động lên cơ chế gây co giật, do đó không làm cải thiện cơ chế bệnh sinh. Về bản chất, nó là một thuốc điều trị triệu chứng.

    CÁC THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

    Huyết áp mục tiêu và ổn định huyết áp ở trị số mục tiêu Trong tiền sản giật, co mạch là cơ chế bệnh sinh chủ yếu. Vai trò của điều trị thuốc chống tăng huyết áp là đánh vào nền tảng của cơ chế bệnh sinh.

    Điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp phải đạt được cả hai mục tiêu sau:

    1. Trị số huyết áp mục tiêu phải đạt
    2. Sự ổn định của huyết áp trong suốt quá trình điều trị

    Mục tiêu của điều trị thuốc chống tăng huyết áp là giữ ổn định huyết áp ở một mức độ hợp lý.

    Mục tiêu phải đạt được của điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp là giữ cho huyết áp tâm trương của thai phụ ổn định ở 90-100 mgHg, và huyết áp tâm thu ổn định ở mức 140-150 mgHg.

    Mục tiêu của điều trị thuốc chống tăng huyết áp là ổn định huyết áp ở mức hợp lý chứ không phải là đạt một trị số huyết áp bình thường.

    Bảng 1: Phân loại thuốc chống tăng huyết áp trong thai kỳ
    Thuốc Cơ chế tác dụng Ảnh hưởng
    Alpha methyldopa Ức chế thụ thể Alpha Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi trung ương Sốt, mẹ lơ mơ, viêm gan, thiếu máu tán huyết
    Hydralazin Giãn mạch ngoại vi trực Cung lượng tim tăng, lưu lượng máu tới thận không thay đổi hoặc tăng, mẹ đỏ bừng, đau đầu, nhịp tim tiếp nhanh, hội chứng giống Lupus.
    Giảm cung lượng tim, giảm lưu lượng máu tới thận

    Propranolol Ức chế thụ thể Beta Tăng cơn co tử cung, có thể làm giảm tưới máu nhau-thai

    Suy hô hấp sơ sinh
    Cung lượng tim không thay đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi

    Labetalol Ức chế thụ thể Alpha, Mẹ run cơ, đỏ bừng, đau đầu. Chống chỉ định ở thai phụ có hen suyễn và suy tim

    Beta

    Suy hô hấp sơ sinh
    Nifedipine Cung lượng tim không đổi, lưu lượng máu tới thận không thay đổi, hạ huyết áp tư thế ở mẹ, đau đầu.

    Ức chế kênh calcium

    Nicardipine Tác dụng ở sơ sinh chưa được ghi nhận đầy đủ.

    Cần thận trọng khi đưa về huyết áp bình thường vì việc này sẽ dẫn đến giảm tưới máu tử cung-nhau, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai.

    Thành phần thứ nhì của mục tiêu điều trị thuốc chống tăng huyết áp là đảm bảo sự ổn định của huyết áp.

    Sau khi đưa huyết áp về trị số mục tiêu, thường thì việc này là không mấy khó khăn, thì mục tiêu khó khăn nhất phải đạt là đảm bảo duy trì được một điều trị nền nhằm ngăn cản mọi sự biến động quá mức của huyết áp.

    Chính vì lẽ này, thuật ngữ thuốc chống tăng huyết áp thể hiện được quan điểm điều trị. Thuật ngữ thuốc hạ áp dễ gây nhầm lẫn là chỉ dùng khi có tăng huyết áp.

    Trong tiền sản giật. thuốc chống tăng huyết áp được chỉ định khi có tình trạng tăng huyết áp nặng.

    • Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg
    • hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg

    Trong các trường hợp nặng, nên dùng thuốc chống tăng huyết áp liều tấn công dạng tiêm mạch chậm, sau đó chuyển dần sang đường uống.

    Trong các trường hợp nhẹ, bắt đầu với chỉ một loại thuốc, với liều thấp ban đầu và tăng liều dần. Nếu không đạt được hiệu quả mong muốn thì sẽ dùng hai nhóm thuốc. Thuốc chống tăng huyết áp trong tiền sản giật

    Bảng dưới đây trình bày tổng quan về các nhóm thuốc chống tăng huyết áp có thể dùng trong tiền sản giật.

    Thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển không được dùng để kiểm soát huyết áp trong điều trị tiền sản giật.

    Thuốc lợi tiểu làm giảm Na+ và thể tích dịch lưu hành, dẫn đến suy giảm tuần hoàn tử cung-nhau.

    Một cách tổng quát, lợi tiểu không được dùng trong tiền sản giật. Nó chỉ được dùng khi có chỉ đặc biệt như suy thận-vô niệu trong sản giật hay hội chứng HELLP.

    Không dùng thuốc ức chế men chuyển do nguy cơ gây dị tật thai nhi.

    Hydralazin, alpha methyldopa, labetalol, chẹn kênh calcium là các loại thuốc chống tăng huyết áp có thể dùng được.

    Các thuốc được dùng trong điều trị tăng huyết áp đều can thiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lí:

    1. Làm giảm cung lượng tim: thuốc chẹn β
    2. Làm giảm sức cản ngoại vi: thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc làm liệt giao cảm

    Khi được dùng trong tiền sản giật, mỗi nhóm thuốc trên đều thể hiện những mặt mạnh và yếu của nó.

    Không có thuốc nào là hiệu quả nhất và an toàn tuyệt đối trong điều trị tiền sản giật.

    Hydralazin thường là thuốc chống tăng huyết áp được lựa chọn đầu tay do đánh trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh là co thắt tiểu động mạch ngoại vi.

    Alpha methyldopa là thuốc được xem là an toàn nhất trong suốt thai kỳ.

    Labetalol thường được dùng chung với hydralazin để bù trừ lại những tác dụng không mong muốn do giãn mạch nhanh và mạnh của hydralazin.

    Các chất chẹn kênh calcium là thuốc dùng trong những trường hợp tăng huyết áp nặng.

    Thuốc hủy giao cảm: alpha methyldopa [1] (Aldomet®)

    Alpha methyldopa là một trong các thuốc thường được chỉ định trong tiền sản giật.

    Là thuốc phong tỏa tổng hợp dopamin. Cơ chế tác dụng của alpha methyldopa chưa được hiểu thấu đáo. Do thuốc ức chế dẫn truyền dopaminergic, nên gây ra tê liệt dẫn truyền thần kinh ngoại vi điều hòa giao cảm. Thuốc còn có tác dụng trung ương.

    Do tác dụng trung ương, alpha methyldopa có thể gây ra tác dụng phụ gồm trầm cảm, buồn ngủ, chóng mặt, thay đổi chức năng gan…

    Alpha methyldopa không tác dụng trực tiếp lên hoạt động của tim hoặc của thận, không làm giảm sức lọc cầu thận, cung lượng máu thận và phân số lọc.

    Trong tiền sản giật, alpha methyldopa có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với một thuốc giãn mạch khác như hydralazin.

    Alpha methyldopa bị chống chỉ định trong các trường hợp sau: viêm gan cấp tính, mạn tính hoặc xơ gan, tiền sử viêm gan do thuốc, thiếu máu tán huyết, trầm cảm trầm trọng. Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ trơn thành mạch: Hydralazin [2] (Nepressol®)

    Hydralazin đánh trực tiếp vào bệnh sinh của tiền sản giật là co thắt các tiểu động mạch ngoại vi.

    Hydralazin là thuốc gây giãn mạch trực tiếp, tác động trên các tiểu động mạch ngoại vi, là xuất phát điểm của bệnh sinh của tiền sản giật. Vì thế, hydralazin đánh trực tiếp vào bệnh sinh của tiền sản giật là co thắt các tiểu động mạch ngoại vi.

    Tác dụng của hydralazin nhanh và ngắn.

    Sau khi cho hydralazin, huyết áp sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài trong 2-4 giờ.

    Hydralazin được hấp thu nhanh chóng và hầu như hoàn toàn sau khi uống. Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh trong 1-2 giờ sau khi uống thuốc. Thải trừ thuốc qua thận. 70- 90% được đào thải qua nước tiểu trong 24 giờ, chỉ một lượng nhỏ được tìm thấy ở dạng không đổi. Do tác dụng giãn mạch trực tiếp nên có thể dẫn đến mất cân bằng giữa lòng mạch và thể tích huyết tương lưu hành, gây nên tác dụng không mong muốn quan trọng nhất là hạ huyết áp đột ngột có thể gây suy thai.

    Vì các lý do này, nên có xu hướng không dùng hydralazin đơn độc, mà thường kết hợp với một phong tỏa adrenergic alpha khác như labetalol hay propranolol.

    Kết hợp hydralazin và labetalol là một kết hợp có thể khắc phục được các nhược điểm của hydralazin.

    Các tác dụng ngoại ý khác là nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau thắt ngực, bồn chồn, khó ngủ…

    Ngoài các tác dụng ngoại ý chính trên, còn có hể thấy tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, nhức đầu, rối loạn tạo máu, nổi mẫn, ớn lạnh…

    Hydralazin không gây hại cho sản phụ và thai nhi.

    Hydralazin bị chống chỉ định trong các trường hợp quá mẫn với hydralazin, cũng như các bệnh lý mà thay đổi huyết động đột ngột có thể gây nguy hiểm như bệnh động mạch vành, van 2 lá do thấp, phình động mạch chủ cấp. Không dùng hydralazin trong trường hợp có lupus đỏ.

    Thuốc phong tỏa α, β adrenergic: Labetalol [3] (Trandate®)

    Hiếm khi thuốc phong tỏa αβ adrenergic được dùng đơn lẽ trong tiền sản giật.

    Labetalol là thuốc ức chế đồng thời α1 và cả β1 và β2.

    Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể β giao cảm ở tim và mạch máu ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Cơ chế này làm cho thuốc thường được dùng chung với hydralazin.

    Thuốc bắt đầu tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 5 phút, và mất 1-2 giờ để đạt nồng độ đỉnh trong máu.

    So với hydralazin, labetalol có khởi phát tác dụng nhanh hơn và giảm nguy cơ bị nhịp nhanh.

    Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực hoặc nhức nửa đầu.

    Labetalol chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim sung huyết, hen suyễn và nhịp chậm xoang.

    Thuốc ức chế kênh calcium: Nifedipin [4] (Adalate®) và Nicardipin 5 (Loxen®)

    Nifedipin là thuốc dạng uống, ức chế kênh calcium loại 2, tức là ức chế chọn lọc dòng canxi đi vào trong cơ trơn mạch máu dẫn đến giãn mạch và hạ huyết áp.

    Nifedipin tác động trên cả các tiểu động mạch lẫn các mạch máu trung bình, nên nó có khởi phát tác dụng nhanh hơn hydralazin.

    Khác với hydralazin, nifedipin tác động trên cả các mạch máu trung bình, nên nó khởi phát tác dụng nhanh hơn hydralazin.

    Như vậy, xét về tác động trên cơ chế bệnh sinh, vai trò của hydralazin và ức chế kênh calcium là không giống nhau.

    Cơ chế này giải thích vì sao nifedipin làm giảm huyết áp mà không ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua nhau thai.

    Nifedipin có thêm lợi thế của việc dùng được bằng đường uống.

    Ion Mg++ có khả năng cạnh tranh với ion Ca++ nên phối hợp nifedipin và MgSO4 có thể dẫn đến tụt huyết áp.

    Trong điều trị tiền sản giật có biểu hiện nặng bằng nifedipin phối hợp với MgSO4, buộc phải lưu ý rằng nifedipin có khả năng tương tác với magnesium sulfate. Phối hợp nifedipin và MgSO4 có thể dẫn đến tụt huyết áp.

    Tác dụng không mong muốn nói chung bao gồm tim đập nhanh, nhức đầu và hồi hộp.

    Nicardipin là thuốc hạ áp trong nhóm ức chế kênh calcium. Cơ chế tác dụng của nicardipin tương đối giống với Nifedipin như đã nói ở trên.

    Nicardipin tác dụng chọn lọc lên mạch máu, đồng thời ít tác dụng lên co bóp tim, nên ít làm tăng nhịp tim phản xạ.

    Tác dụng chống tăng huyết áp của nicardipin rất mạnh.

    Nicardipin có thể dùng trong tiền sản giật nặng khi thất bại với các thuốc khác.

    Nicardipin có thời gian bắt đầu tác dụng khoảng 10 phút. Đạt nồng độ đỉnh sau 30-120 phút, tác dụng kéo dài 8 giờ. Thuốc đào thải qua thận 60%, phân 35%, dạng khác 5%. Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau dạ dày. Nicardipin ít qua sữa mẹ.

    Chống chỉ định của nicardipin gồm cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính, sốc tim, hẹp van động mạch chủ giai đoạn muộn, thận trọng khi dùng trong 2 tam cá nguyệt đầu, có thể dùng trong tam cá nguyệt 3.

    Lợi tiểu quai Henlé: Furosemide (Lasix®)

    Thuốc lợi tiểu được dùng trong trường hợp tiền sản giật rất nặng với thiểu niệu / vô niệu / suy thận, để cứu mẹ.

    Rất hiếm dùng lợi tiểu quai trong thai kỳ, do nguy cơ làm giảm thể tích máu lưu thông làm tuần hoàn tử cung nhau giảm gây ảnh hưởng xấu cho thai nhi, mà về mặt lí thuyết đã giảm ở những thai phụ bị tiền sản giật.

    Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu không bị chống chỉ định một cách máy móc, ngoại trừ trong những tình trạng mà sự tưới máu tử cung nhau đã bị giảm (thai chậm tăng trưởng trong tử cung).

    Sử dụng thuốc lợi tiểu được đặt ra trong trường hợp thiểu niệu hoặc vô niệu (nước tiểu 24 giờ < 800 mL, đặc biệt trong trường hợp nước tiểu 24 giờ < 400 mL), đe dọa phù phổi cấp, phù não…

    Trong các trường hợp tiền sản giật rất nặng này, thai phụ thường có biểu hiện suy thận kèm ure và creatinin tăng và độ thanh thải của thận giảm. Khi đó, tính mạng của mẹ là ưu tiên và phải dùng thuốc để cứu thai phụ.

    MAGNESIUM SULFATE[5] (MgSO4)

    Trong tiền sản giật, không dùng diazepam hay pheyltoin.

    Các thuốc chống co giật như diazepam hay pheyltoin là những thuốc chống co giật tác động trên hệ thần kinh trung ương. Khi được dùng trong tiền sản giật, chúng có hiệu quả kém, do sản giật là một bệnh lý mà cơ chế sinh co giật hoàn toàn khác với động kinh. Hơn nữa, chúng có thể có ảnh hưởng xấu trên thai nhi.

    MgSO4 được dùng để phòng ngừa co giật.

    Tại các bản đệm thần kinh-cơ, ion Mg++ trong MgSO4 cạnh tranh với ion Ca++, do đó ngăn cản co giật xuất hiện. MgSO4 còn kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật.

    MgSO4 làm cho co giật không thể xảy ra chứ không điều trị bệnh sinh của tiền sản giật.

    MgSO4 ngăn cản co giật hiệu quả, đồng thời không gây nguy hiểm cho thai nhi.

    MgSO4 dễ dàng qua nhau thai và nồng độ trong thai nhi tương tự như ở mẹ.

    Trẻ sơ sinh thường thải trừ hoàn toàn MgSO4 trong vòng 36-48 giờ sau sanh và hầu như không có tác dụng phụ bất lợi cho thai nhi.

    MgSO4 không thay thế cho thuốc chống tăng huyết áp.

    Tuy nhiên, cần nhớ rằng đối với cơn co giật, thì ngoài việc dùng MgSO4 thì hai điều trị nền tảng, căn cơ nhất là:

    1. Điều trị kiểm soát huyết áp.
    2. Chấm dứt thai kỳ sau điều trị nội khoa.

    Chỉ dùng MgSO4 cho tiền sản giật có biệu hiện nặng.

    Cần lưu ý thêm rằng do mục đích của việc dùng MgSO4 là ngừa co giật, mà nguy cơ co giật trong tiền sản giật có biểu hiện nặng là < 2% và trong tiền sản giật không có biểu hiện nặng là < 0.5%, nên không cần dùng MgSO4 cho những bệnh nhân tiền sản giật không có biểu hiện nặng.

    Với các bệnh nhân tiền sản giật không có biểu hiện nặng, việc nghỉ ngơi, theo dõi huyết áp thường xuyên, thực hiện chế độ ăn nhiều đạm, và dặn dò bệnh nhân cách theo dõi triệu chứng của biểu hiện nặng của mẹ là quan trọng nhất. MgSO4 không có tác dụng an thần cho cả mẹ và thai.

    MgSO4 thường được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch.

    Hiếm khi dùng MgSO4 qua đường tiêm bắp do đau và có thể gây áp xe vùng chích.

    Luôn chú ý đến dấu ngộ độc MgSO4 khi dùng MgSO4.

    MgSO4 chỉ hiệu quả khi nồng độ Mg++ huyết thanh đã đạt ngưỡng nồng độ điều trị. Để đạt được hiệu quả điều trị, nồng độ Mg++ phải ở trong khoảng 4-6 mEq/L. Trong điều trị, phải duy trì nồng độ ion Mg++ đạt ngưỡng điều trị, nhưng thấp hơn ngưỡng ngộ độc.

    Khi nồng độ MgSO4 vượt ngưỡng, sẽ có ngộ độc MgSO4. Các dấu hiệu của ngộ độc MgSO4 xuất hiện tuần tự theo

    TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

    nồng độ trong máu tăng dần của ion Mg++, được trình bày trong bảng 2.

    Bảng 2: Nồng độ Mg++ trong máu (mEq/dL) Biểu hiện
    1.5 – 3 nồng độ bình thuờng
    4 – 6 nồng độ điều trị
    5 – 10 thay đổi trên ECG
    8 – 12 mất phản xạ xuơng bánh chè
    10 – 12 lơ mơ, nói sảng
    15 – 17 liệt cơ, khó thở
    30 ngừng tim

    Nồng độ điều trị của MgSO4 thấp hơn ngưỡng nồng độ mất phản xạ gân xương bánh chè (8-12 mEq/L). Khi nồng độ Mg++ bắt đầu vượt ngưỡng điều trị, dấu hiệu mất phản xạ gân xương bánh chè sẽ là dấu hiệu sớm nhất. Vì thế, cần theo dõi phản xạ gân xương bánh chè như một chỉ báo là nồng độ Mg++ đã vượt ngưỡng điều trị và cần phải ngưng ngay việc dùng thêm MgSO4.

    Ngộ độc MgSO4 được xử lý bằng calcium gluconate.

    Sau khi mất phản xạ gân xương bánh chè, thì giảm hoạt động cơ hô hấp là dấu hiệu tiếp theo sau. Khi có giảm tần số hô hấp dưới 12 lần/phút phải xem là có ngộ độc MgSO4. Khi đó, phải thực hiện giải độc. Luôn phải chuẩn bị chất giải độc MgSO4 là calcium gluconate. Khi có ngộ độc MgSO4, calcium gluconate được dùng với liều 10mL calcium gluconate 10% tiêm mạch trong thời gian không dưới 10 phút và đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ngưng thở.

    Xem xét tạm ngưng liều duy trì MgSO4 khi có thiểu niệu.

    Vì MgSO4 chỉ bài tiết qua thận nên phải duy trì lượng nước tiểu thải ra > 25 mL/giờ hoặc 100 mL trong 4 giờ để tránh tích tụ thuốc.

    Ở những thai phụ bị tiền sản giật nặng mà nước tiểu dưới 30 mL mỗi giờ thì cần ngưng dùng khi cung lượng nước tiểu ở dưới ngưỡng này.

    1. Obstetrics and gynecology 8th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2018.

    1. Liều lượng và cách dùng alpha methyldopa, viên 250 mg: Khởi đầu 1-3 viên mỗi ngày, liều tối đa 8 viên mỗi ngày. Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 125 mg, 250 mg và 500 mg. Hỗn dịch uống: 250 mg / 5 mL ↑
    2. Liều lượng và cách dùng hydralazin: Hydralazin được dùng đường tiêm mạch chậm với liều đầu 5 mg trong 1-2 phút, nếu sau 15-20 phút không đạt được hạ áp, cho 5-10mg tĩnh mạch chậm tiếp. Nếu sau tổng liều 25 mg mà vẫn không kiểm soát được huyết áp thì nên dùng thuốc khác. Như vậy tổng liều tối đa không quá 25 mg. Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén: 10 mg, 25 mg và 50 mg. Ống tiêm 25 mg / 1 mL ↑
    3. Liều lượng và cách dùng labetalol: Liều boluses 20-80 mg (tối đa 220 mg), sau đó duy trì bằng đường uống 200 mg x 3 lần mỗi ngày, tối đa 800 mg trong 8 giờ.Sau 2-3 ngày điều trị, điều chỉnh tùy vào từng bệnh nhân, thường là 200-400 mg mỗi ngày. Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 100 mg, 200 mg, 300 mg, Ống tiêm 5 mg / 1mL. Dung dịch tiêm truyền 100 mg / 20mL. ↑
    4. Liều lượng và cách dùng nifedipin: Liều điều trị của nifedipin là 10-20 mg / 20-30 phút (viên uống tác dụng nhanh), tối đa 50 mg. Sau đó 10-20 mg / 4-6 giờ (tối đa không quá 120 mg mỗi ngày) để duy trì huyết áp ở mức mong muốn. Có thể dùng nifedipin viên uống tác dụng kéo dài. Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nang mềm: 10 mg, có thể dùng uống, đặt dưới lưỡi. Viên nén bao phim tác dụng chậm 20 mg. Viên phóng thích kéo dài 30 mg hoặc 60 mg 5 Liều lượng và cách dùng nicardipin: Uống 20 mg x 3 lần mỗi ngày. Hoặc truyền tĩnh mạch với liều bolus 0.5-1 mg, sau đó duy trì 2 mg mỗi giờ (pha 1 ống nicardipin trong 40 mL dung dịch Glucose 5%, dùng bơm tiêm điện truyền với tốc độ 10 mL mỗi giờ), chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân. Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nang 20 mg, 30 mg. Viên nang tác dụng kéo dài 30 mg, 40 mg, 45 mg, 60 mg. Dung dịch tiêm 10 mg / 10 mL

      ↑

    5. Cách dùng MgSO4: Liều khởi đầu: 4-6 gram MgSO4 trong 20 phút (6 gram MgSO4 pha trong 100 mL Glucose 5%). Duy trì: 2 gram MgSO4 mỗi giờ (tương đương 40 gram trong 1 lít Lactated Ringer chảy 50 mL/giờ hoặc 20 gram trong 1 lít Lactated Ringer chảy 100 mL/giờ), trong chuyển dạ và sau sanh 12-24 giờ. Ngưng MgSO4 sau sanh 24 giờ, hoặc trong trường hợp có biểu hiện ngộ độc MgSO4. ↑

  • 1.TS BS TRẦN NHẬT THĂNG – TIỀN SẢN GIẬT, MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VÀ DỰ PHÒNG