GoodDoctor®

Thẻ: trẻ em

  • SUY TIM Ở TRẺ EM

    SUY TIM Ở TRẺ EM

    1. Định nghĩa:
    • Suy tim là một hội chứng lâm sàng do cơ tim không có khả năng đáp ứng được cung lượng máu để duy trì chuyển hóa theo nhu cầu hoạt động của cơ thể.
    • Theo tổ chức tim mạch châu Âu (1995) tiêu chuẩn xác định suy tim khi có triệu chứng cơ năng suy tim (khi tim hay nghỉ gắng sức) và bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng cơ tim (khi nghỉ) và đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán).
    1. Nguyên nhân của suy tim:
      1. Dị tật tim bẩm sinh:
    • Thông liên thất, còn ống động mạch.
    • Thông sàn nhĩ – thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch…
    • Hẹp van, eo động mạch chủ.
    • Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường.
      1. Các bệnh cơ tim (mắc phải hoặc bẩm sinh):
    • Bệnh cơ tim do chuyển hóa: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế…
    • Viêm cơ tim do nhiễm trùng: thương hàn, virus…
      1. Bệnh tim mắc phải:
    • Bệnh van tim do thấp:
    • Bệnh van 2 lá: hở van 2 lá, hẹp van 2 lá, hở hẹp van 2 lá.
    • Bệnh van động mạch chủ: hở van động mạch chủ.
    • Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
      1. Rối loạn dẫn truyền:
    • Cơn nhịp nhanh thất, trên thất.
    • Rung nhĩ.
    • Bloc nhĩ thất cấp 3; đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/phút.
      1. Do các bệnh khác:
    • Các bệnh thận gây tăng huyết áp.
    • Bệnh nội tiết: cường giáp, tăng huyết áp do u tủy thượng thận, tiểu đường.
    • Thiếu máu.
    • Thiếu dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, thiếu Carnitin, selenium…
    • U trung thất chèn ép.
    1. Giải phẫu và sinh lý bệnh:
    • Trong suy tim:
    • Lúc đầu tâm thất giãn, sau đó thành cơ thất dày lan tỏa. Điều này làm tăng nhu cầu sử dụng oxy cơ tim, do đó góp phần rối loạn thêm chức năng cơ tim.
    • Khi cơ tim phì đại, kết hợp giãn buồng thất sẽ làm xuất hiện ngựa phi giữa tâm trương. Đồng thời giãn buồng tim sẽ gây nên hở van 2 lá và 3 lá do giãn vòng van.
    • Tâm nhĩ: lúc đầu cũng giãn, sau đó phì đại do tăng áp lực buồng nhĩ hay cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất. Lúc này trên lâm sàng xuất hiện ngựa phi tiền tâm thu.
    • Tĩnh mạch phổi:
    • Mạch máu giãn căng, tăng lượng dịch gian bào 🡪 tăng áp lực mao mạch phổi, kết hợp nhu cầu oxy của cơ thể tăng gây xuất hiện khó thở, trẻ phải gắng sức, ran ở phổi.
    • Dịch ứ đọng khoảng gian bào nhiều, áp lực mao mạch phổi tăng quá cao 🡪 phù phổi.
    • Tĩnh mạch hệ thống:
    • Áp lực nhĩ phải tăng, tăng thể tích máu ứ đọng ở tĩnh mạch hệ thống 🡪 gan to, tăng áp lực tĩnh mạch cổ.
    • Vì mạch máu trẻ em đàn hồi tốt nên một số trường hợp thấy gan to mà không tăng áp lực tĩnh mạch.
    • Chức năng huyết động của tim thể hiện bằng chỉ số tim: lưu lượng tim tính bằng l/phút/m2. chức năng này phụ thuộc:
    • Tiền gánh: phụ thuộc khối lượng máu trở về thất, thể hiện bằng áp lực và thể tích máu cuối tâm trương.
    • Hậu gánh: phụ thuộc vào sức cản khi tâm thất thu, đặc biệt sức cản ngoại vi.
    • Sức co bóp của cơ tim.
    • Tần số tim.
    • Suy tim làm giảm khả năng nhận máu về tim và/hoặc giảm khả năng tống máu khỏi buồng tim. Phần lớn các trường hợp suy tim đều có biểu hiện suy cả chức năng tâm thu và tâm trương. Khi có suy tim cơ thể bù trừ bằng cách:
    • Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm: tăng tiết Catecholamin do đó nhịp tim tăng, sức co bóp của cơ tim tăng.
    • Kích hoạt hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron ở thận 🡪 co động mạch thận (tăng hậu gánh), giữ muối và nước (tăng tiền gánh và hậu gánh).
    • Kích thích bài tiết Arginine Vasopressin (ADH) 🡪 giữ nước và co mạch mạnh.
    • Tăng nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial natriuretic peptides) trong máu 🡪 ↑ bài tiết Na+
    1. Triệu chứng lâm sàng:
    • Biểu hiện lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân gây suy tim và suy tim cấp hay từ từ và suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ.
    • Ở trẻ em suy tim trái có thể đơn thuần suy tim toàn bộ, ít gặp suy tim phải đơn thuần. Nếu suy tim trái đơn thuần sẽ không có biểu hiện ứ máu mạch hệ thống.
      1. Triệu chứng chung:

    Suy tim nói chung gây nên 2 nhóm triệu chứng chính: cung lượng tim thấp và ứ huyết.

    • Triệu chứng của cung lượng tim thấp:
    • Mệt mỏi, chậm chạp, ăn uống kém. Nếu suy tim kéo dài trẻ chậm lớn, còi cọc. Trẻ cảm thấy yếu không hoạt động được.
    • Biểu hiện của giảm tưới máu ngoại vi: tay chân lạnh, ẩm, có thể tím.
    • Số lượng nước tiểu giảm do giảm lượng máu đến thận.
    • Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lẫn lộn do giảm tưới máu não.
    • Cuối cùng có thể sốc.
    • Triệu chứng ứ huyết:
    • Ứ huyết phổi:
    • Thở nhanh, thở rít, phổi có ran.
    • Khó thở ít hay nhiều mức độ tùy thuộc mức độ suy tim.
    • Ho, khạc ra máu.
    • Có thể biểu hiện cơn hen tim hoặc phù phổi cấp nếu suy tim cấp hoặc suy tim nặng đột ngột trên bệnh nhân đang suy tim.
    • Ứ huyết mạch hệ thống (đại tuần hoàn):
    • Phù nơi thấp.
    • Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+).
    • Tràn dịch màng phổi, màng tim.
    • Các triệu chứng khác:
    • Nhịp tim nhanh, ngựa phi. Khi suy tim nặng, kéo dài nhịp có thể chậm, loạn nhịp.
    • Mạch yếu, độ nẩy không đều, mạch nghịch thường.
    • Tim to, diện tim đập rộng.
    • Huyết áp tâm thu giảm, huyết ấp tâm trương tăng nhẹ 🡪 suy tim nặng, huyết áp kẹt.
      1. Triệu chứng suy tim cấp:

    Xảy ra đột ngột, thường sau các nguyên nhân: thiếu vitamin B, cơn nhịp nhanh trên thất ở trẻ bú mẹ, viêm cơ tim do nhiễm khuẩn, cao huyết áp do các bệnh về thận, nội tiết…

    • Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ, hoặc vật vã, chi lạnh và ẩm.
    • Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực ở trẻ nhỏ, tím…
    • Tim: tim to, nhịp nhanh, ngựa phi, tiếng tim mờ…
    • Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi rõ.
    • Đái ít hoặc vô niệu. Phù rõ hoặc kín đáo.
      1. Triệu chứng suy tim ở trẻ nhỏ và sơ sinh:
    • Biểu hiện lâm sàng của suy tim ở trẻ nhỏ và sơ sinh khác với trẻ lớn.
    • Trẻ thường kích thích quấy khóc hoặc lờ đờ.
    • Trẻ không chịu bú, thở nhanh, ra nhiều mồ hôi.
    • Trẻ nhỏ thường bị phù mặt nhiều hơn là phù chân.
    • Trẻ hay có kèm nhiễm trùng phổi, không lên cân hoặc lên cân quá chậm.
    1. Suy tim trái:
      1. Cơ năng và toàn thể:
    • Khó thở khi gắng sức:
    • Đây là dấu hiệu sớm nhất.
    • Lúc đầu chỉ xuất hiện khi gắng sức, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi.
    • Thể hiện bằng nhịp thở nhanh, phải hô hấp gắng sức.
    • Khó thở thường xuyên.
    • Cơn nghẹt thở:
    • Mang tính chất của một cơn hen tim hay phù phổi.
    • Thường xuất hiện ban đêm, trong những giờ đầu sau khi đi ngủ, hoặc không có tiền triệu, hoặc là ho, bóng đèn.
    • Hen tim.
    • Phù phổi: do áp lực trong mao quản tăng lên, xuất tiết huyết tương vào phế nang khi mà thẩm thấu bình thường bị phá hủy.
    • Xảy ra ban đêm.
    • Bệnh nhân có cảm giác lợm giọng, ngứa cổ, khó thở, tim đập nhanh, hốt hoảng.
    • Nghe phổi: ran ẩm từ dưới lên.
    • Xquang: rốn phổi đậm, hai đáy phổi đậm, góc sườn hoành có nước.
    • Thở kiểu Cheyne – Stokes.
    • Ho từng cơn.
    • Khạc máu.
    • Tím: khi khó thở thành cơn và kéo dài.
      1. Các dấu hiệu tim mạch:
    • Lâm sàng:
    • Huyết áp: HATT hơi thấp, HATTr tăng kín đáo 🡪 HA hơi kẹt.
    • Phì đại: mỏm tim xoay và hạ thấp ở liên sườn V, VI, mỏm tim đập nhô lên và KLS rộng ra.
    • Nghe tim:
    • Nhịp tim nhanh: Nhịp nhanh đều hay nhịp nhanh loạn nhịp.
    • T2 mạnh: T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh 🡪 tăng áp lực động mạch phổi.
    • Tiếng thổi tâm thu ở mỏm: thường gặp do hở hai lá cơ năng.
    • Tiếng ngựa phi:
    • Nghe ở vùng mỏm và vùng giữa tim, trừ trường trường hợp suy tim trái trong HHL.
    • Tiếng ngựa phi tiền tâm thu, cần phân biệt với T1 tách đôi.
    • Tiếng ngựa phi đầu tâm trương: là một dấu hiệu chắc chắn của suy tim. Cần phân biệt với tiếng T3.
    • CLS:
    • Xquang: thường thể tích buồng nhĩ trái và thất trái to lên.
    • ĐTĐ: dày nhĩ trái và thất trái. Các dấu hiệu rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp.
    • Siêu âm tim:
    • Kích thước buồng tim trái giãn to.
    • Đánh giá sự co bóp của các vách tim, chức năng thất trái.
    • Xác định 1 số nguyên nhân gây suy tim trái: tổn thương van động mạch chủ, bệnh cơ tim…
      1. Dấu hiệu về huyết động:
    • Áp lực động mạch phổi tăng song song với áp lực mao mạch.
    • Chức năng huyết động của tim (chỉ số tim) giảm dưới 2,5 l/phút/m2.
    • Độ bão hòa oxy ở máu động mạch ngoại vi thường bình thường, chỉ giảm ở giai đoạn muộn sau các cơn khó thở.
    1. Suy tim phải:
      1. Dấu hiệu cơ năng và toàn thể:
    • Đau vùng gan:
    • Tiền triệu: khó thở, tim đập nhanh, bụng hơi trướng, có khi nôn do bao Glisson căng ra do gan to ra nhanh đột ngột khi gắng sức.
    • Bệnh nhân có cảm giác nặng, đau căng hoặc co thắt.
    • Thường đau vùng thượng vị, lan xuống bụng hoặc lên xương ức, ra sau lưng, lên vai.
    • Đau tăng lên khi gắng sức, nghỉ ngơi đỡ đau.
    • Đau xảy ra tự nhiên, sau bữa ăn quá no, sau cơn nhịp nhanh.
    • Tím: xuất hiện chậm, tím môi, niêm mạc, đầu chi.
    • Khó thở: Một số bệnh tim làm giảm lưu lượng tuần hoàn nhiều như hẹp động mạch phổi, u nhĩ phải… gây thiếu máu trung tâm hô hấp và giảm vận chuyển oxy gây khó thở đột ngột, từng cơn.
      1. Dấu hiệu tim mạch: ngoài dấu hiệu của bệnh chính, một số dấu hiệu khác:
    • Lâm sàng:
    • Nhịp tim nhanh đều.
    • Dấu hiệu Harzer: đập nhanh vùng thượng vị do phì đại và giãn nhiều thất phải. Dấu hiệu này có thể sớm ở giai đoạn đầu của tâm phế mạn.
    • Tiếng ngựa phi: tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương thường nghe ở vùng hạ vị, có khi chỉ nghe khi bệnh nhân gắng sức.
    • Thổi tâm thu: ở vùng mũi ức do hở van 3 lá cơ năng.
    • Cận lâm sàng:
    • XQ:
    • Giãn và phì đại nhĩ phải, thất phải.
    • Động mạch phổi giãn.
    • ĐTĐ:
    • Phì đại nhĩ và thất phải, trục phải.
    • Thường dấu hiệu ĐTĐ của bệnh chính: bệnh tim phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh.
    • Siêu âm tim:
    • Thất phải giãn to.
    • Tăng áp lực động mạch phổi.
    • Thông tim:
    • Áp lực cuối tâm trương thất phải > 12 mmHg.
    • Áp lực động mạch phổi tăng.
      1. Dấu hiệu ngoại biên:
    • Gan to và đau, đái ít, phù.
    • Tĩnh mạch cổ nổi lúc bệnh nhân nửa nằm và tĩnh mạch đấp nếu có HoBL.
    • Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: dương tính.
    • Phù ngoại vi:
    • Phù có tính chất cân đối ở chân, ở mông nếu bệnh nhân nằm nhiều.
    • Phù trắng, mềm, ấn lõm, lâu ngày thành phù đỏ cứng do tổ chức liên kết ở da phát triển và có thể đau vì kèm theo bội nhiễm, viêm tắc tĩnh mạch.
    • Nếu áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều 🡪 cổ trướng, phù các phủ tạng.
    • Chức năng gan bị rối loạn, nhưng nhẹ và liên tục:
    • Tăng bilirubin máu.
    • Giảm tỉ lệ Prothrombin.
    • Rối loạn chức năng thận – đái ít: albumin ít, tỉ trọng nước tiểu tăng.
    1. Phân độ suy tim:
      1. Phân độ suy tim theo NYHA:
    • Độ 1:
    • Có bệnh tim nhưng không bị hạn chế trong vận động.
    • Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt, hồi hộp, khó thở.
    • Độ 2:
    • Có giới hạn vận động nhẹ.
    • Hoạt động thể lực thông thường có triệu chứng mệt, khó thở nhưng hoàn toàn hết khi bệnh nhân được nghỉ ngơi.
    • Độ 3:
    • Vận động thể lực nhẹ cũng gây nên mệt, khó thở.
    • Khi nghỉ ngơi bệnh nhân khỏe.
    • Độ 4:
    • Triệu chứng cơ năng của tim xảy ra ngay cả khi nghỉ.
    • Vận động dù nhẹ các triệu chứng này gia tăng.
      1. Phân độ suy tim dựa vào các triệu chứng thực thể:
    • Độ 1:
    • Có bệnh tim, không khó thở hoặc khó thở khi gắng sức nhiều.
    • Gan không to.
    • Số lượng nước tiểu bình thường.
    • Độ 2:
    • Khó thở khi gắng sức vừa, hết khi nghỉ.
    • Gan mấp mé bờ sườn hoặc to < 2 cm dưới bờ sườn, ấn tức.
    • Số lượng nước tiểu chưa bị ảnh hưởng nhiều.
    • Độ 3:
    • Khó thở khi hoạt động, nghỉ có giảm.
    • Gan to dưới bờ sườn 2 đến 4 cm.
    • Số lượng nước tiểu giảm.
    • Đáp ứng với điều trị suy tim.
    • Độ 4:
    • Khó thở liên tục.
    • Gan to, chắc, ít thay đổi sau khi điều trị.
    • Tiểu ít.
    1. Cận lâm sàng:
      1. Xquang:
    • Bóng tim to, tỷ lệ tim/ngực > 50% với trẻ trên 2 tuổi và > 55% đối với trẻ dưới 2 tuổi. Khi chiếu: tim đập yếu.
    • Thay đổi hình dáng các cung tim tùy thuộc vào bệnh tim.
    • Phổi ứ huyết.
      1. Điện tâm đồ:
    • Không có giá trị chẩn đoán suy tim nhưng giúp chẩn đoán nguyên nhân, cơ chế suy tim.
      1. Siêu âm tim:
    • Rối loạn chức năng tâm thu của tim: ↓ phân suất tống máu, co ngắn sợi cơ, ↓ chỉ số tim…
    • Rối loạn chức năng tâm trương.
    • Áp lực động mạch phổi tăng.
    • Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim.
      1. Khí máu:
    • Thay đổi trong suy tim nặng: độ bão hòa oxy máu động mạch ↓, toan chuyển hóa.
    1. ĐIỀU TRỊ: Suy tim là tình trạng bệnh lý nặng, đòi hỏi điều trị cấp cứu.
      • Nguyên tắc điều trị:
    • Điều trị triệu chứng suy tim.
    • Điều trị nguyên nhân.
    • Loại bỏ các yếu tố làm nặng suy tim.
      1. Điều trị suy tim:
        1. Cải thiện chức năng co bóp của tim:
    1. Digitalis: tăng sức co bóp của tim thông qua ức chế enzym Na+ – K+ ATPase ở tế bào. Digitalis có hiệu quả khi suy tim loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng tim trái.
    • Liều Digoxin:
    • Cách 1:
    • Tấn công:
    • Trẻ < 2 tuổi: 0,06 – 0,08 mg/kg/24h.
    • Trẻ > 2 tuổi: 0,04 – 0,06 mg/kg/24h.
    • Lần 1: ½ liều, lần 2 và lần 3: mỗi lần ¼ liều. Các liều cách nhau 8h. Liều tiêm bằng 2/3 liều uống.
    • Duy trì: bằng 1/5 – ¼ liều tấn công. Liều duy trì đầu tiên dùng sau liều tấn công 12h.
    • Cách 2:
    • Liều cố định: trẻ < 2 tuổi: 0,015 – 0,020 mg/kg/24h.
    • Trẻ > 2 tuổi: 0,010 – 0,015 mg/kg/24h
    1. Các thuốc tăng co bóp khác:
    • Thuốc có hoạt tính giống giao cảm:
    • Thường dùng khi suy tim nặng, có hiệu quả trong điều trị suy tim cấp hơn là suy tim mãn. Hoạt tính do kích thích thụ thể β cơ tim.
    • Thuốc: Dopamin, Dobutamin, Levodopa.
    • Ức chế enzym phosphodiesterase:
    • Tăng co bóp tim và giãn mạch nhờ tăng nồng độ enzym AMP vòng nội bào.
    • Thuốc: Amrione (hiệu quả huyết động tương tự Dobutamine), Milrinone, Enoximone.
    1. Đặt máy tạo nhịp trong trường hợp có rối loạn dẫn truyền.
        1. Giảm hậu gánh và tiền gánh:
    2. Thuốc giãn mạch:

    Khi suy tim cơ thể bù trừ lại hiện tượng ↓ cung lượng tim bằng cách co động mạch (↑ hậu gánh) và co tĩnh mạch (↑ tiền gánh). Hiện tượng này cùng với sức co bóp của tim ↓ lại càng làm ↓ cung lượng tim. Do đó cần sử dụng thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim.

    • Nitroglycerin: giãn tĩnh mạch nhiều hơn giãn động mạch.
    • Sodium Nitroprusside: giãn động mạch nhiều hơn.
    • Ức chế men chuyển:
    • Giãn động mạch tương đương tĩnh mạch.
    • Là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim.
    • Các thuốc này làm giảm áp lực đổ đầy thất và sức cản ngoại vi do đó làm gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp hoặc tần số tim, lưu ý tác dụng phụ làm giảm bạch cầu, tăng K+ máu.
    • Thuốc: Captopril: 0,5 – 5 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần hoặc Enalapril 2 lần/ngày.
    • Hydralazine: giãn động mạch.
    1. Lợi tiểu:
    • Lasix:
    • Thuốc lợi tiểu vòng, tác động lên quai Henle.
    • Tác dụng lợi tiểu mạnh, gây hạ kali.
    • Liều 1 – 2 mg/kg. Uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
    • Thiazides (hypothiazide):
    • Lợi tiểu vừa, tác động lên ống lượn xa.
    • Gây hạ K+, tăng Ca++.
    • Liều: 2 – 4 mg/kg/ngày.
    • Spironolactone:
    • Lợi tiểu nhẹ, tác động lên ống lượn xa, và ống góp.
    • Giữ K+, hay dùng phối hợp với nhóm khác trong điều trị suy tim lâu dài lảm giảm tác dụng hạ K+.
    • Liều 2 – 3 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần.
    1. Chế độ ăn ít muối, hạn chế nước trong trường hợp suy tim nặng.
        1. Điều trị hỗ trợ khác:
    • Đảm bảo thông khí: nằm đầu cao, thở oxy khi khó thở nặng. Nếu cần thiết hô hấp hỗ trợ.
    • Nghỉ ngơi yên tĩnh.
    • Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, loãng, giàu Kali.
    • Tránh bị lạnh, lo lắng, sợ hãi làm tăng nhu cầu sử dụng oxy.
    • Chống nhiễm khuẩn bồi phụ.
    • Điều trị nguyên nhân:
    • Điều trị ngoại khoa các bệnh tim bẩm sinh, các bệnh van tim do thấp…
    • Điều trị nội khoa: vitamin B1, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cường giáp, thiếu máu…
      1. Loại trừ các yếu tố làm nặng suy tim:
    • Nhiễm trùng.
    • Thuốc ức chế β, kháng viêm không steroid, ức chế calci, một số thuốc chống ung thư…
      1. Điều trị suy tim cấp:
    • Tìm và điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp có vai trò rất quan trọng trong điều trị suy tim cấp: bổ sung vitamin B1, thuốc chống cường giáp…
    • Oxy, hô hấp hỗ trợ.
    • Thuốc:
    • Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: sử dụng các amine vận mạch hoặc Digoxin tiêm tĩnh mạch liều tấn cống và sau đó duy trì.
    • Thuốc giãn mạch tác dụng nhanh: nitroprussid natri, hydralazine.
    • Thuốc lợi tiểu mạnh: Lasix.
    • An thần nếu cần thiết.
    • Chăm sóc:
    • Đảm bảo dinh dưỡng cần thiết, nếu trẻ không ăn được: ăn sonde.
    • Chống rối loạn điện giải.

  • NHI KHOA TOÀN TÂP – KHOA Y DHQG TPHCM

  • VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

    PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học của viêm tiểu phế quản.
    2. Liệt kê các nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản.
    3. Giải thích cơ chế sinh bệnh của viêm tiểu phế quản.
    4. Chẩn đoán được một trẻ bị viêm tiểu phế quản.
    5. Điều trị được một trẻ viêm tiểu phế quản nhẹ tại nhà.
    6. Điểu trị được một trẻ viêm tiểu phế quản nặng tại bệnh viện
    7. Phòng ngừa được bệnh viêm tiểu phế quản.

    NỘI DUNG

    Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất trong ba bệnh cảnh ở trẻ em gồm VTPQ, viêm phổi do virus và khò khè khởi phát do virus. Đây là hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 24 tháng, bắt đầu bằng triệu chứng hô hấp trên (chảy mũi), sau đó là viêm đường hô hấp dưới với biểu hiện khò khè và ran phổi, do nhiễm virus lần đầu hoặc tái phát [1].

    1. DỊCH TỄ HỌC

    1.1. Lứa tuổi

    Dưới 24 tháng, phần lớn gặp ở trẻ dưới 12 tháng, đỉnh cao nhất là 2-6 tháng tuổi [1].

    1.2. Mùa

    Ở các nước quanh cực hai bán cầu bắc và nam, bệnh thường xảy ra vào mùa đông, từ tháng 10 năm này đến tháng 4 năm sau, đỉnh cao là tháng 1. Tại các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới bệnh xảy ra quanh năm, cao nhất vào mùa mưa. Ở Thành phố Hồ Chí Minh, đỉnh cao vào tháng 8 [2].

    1.3. Nguyên nhân

    Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus – RSV) là nguyên nhân chính gây VTPQ, sau đó là Metapneumovirus gây bệnh cho người, Parainfluenza virus, Influenza virus, Adenovirus, Rhinoviruses, Coronaviruses và ít gặp hơn Mycoplasma pneumoniae.

    Hình cấu trúc của RSV

    Nguồn: Hall CB, N Engl J Med 2001; 344:1917-1928
    DOI: 10.1056/NEJM200106213442507

    1.4. Sự lây truyền

    Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những người trong gia đình hoặc ở nhà trẻ bị nhiễm qua giọt chất tiết hô hấp khi ho, hắt hơi hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế, đồ chơi của trẻ [3].

    2. SINH BỆNH HỌC

    Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:

    • Hoại tử lớp biểu mô hô hấp.
    • Phá hủy tế bào nhung mao.
    • Tẩm nhuận tế bào đơn nhân.
    • Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen và sợi đàn hồi.

    Các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin tạo thành các nút gây tắc lòng phế quản tạo ra ứ khí phế nang, gây ra triệu chứng khò khè và khó thở thì thở ra. Nếu tắc lòng phế quản hoàn toàn sẽ gây ra xẹp phổi.

    Cơ học hô hấp bất thường do thể tích cuối kỳ thở ra gia tăng, sức đàn hồi của phổi giảm, kháng lực đường thở tăng, chủ yếu thì thở ra, gây tăng công hô hấp.

    Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây:

    • PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
    • Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu.
    • Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hoá.

    Hình ảnh tiểu phế quản viêm, phù nề và tăng tiết nhày trong VTPQ

    Nguồn: Uptodate 2019

    3. LÂM SÀNG

    Khởi đầu bằng triệu chứng nhiễm siêu vi: sốt, ho, sổ mũi.

    Một hai ngày sau trẻ khò khè thở nhanh, co lõm ngực, trẻ tăng kích thích, quấy khóc và bú kém.

    Khám phổi: nghe ran rít hoặc ran ẩm nhỏ hạt.

    Trẻ có thể bị mất nước do sốt, thở nhanh và bú kém.

    Cần phát hiện các dấu hiệu nặng để theo dõi sát và xử trí kịp thời:

    3.1. Liên quan đến hô hấp

    Trẻ có một trong các dấu chứng sau đây:

    • Thở nhanh > 60 l/ph.
    • Thở không đều, có cơn ngưng thở.
    • Tím.
    • Tái xanh.
    • Bứt rứt, kích thích, rối loạn tri giác.
    • Có tam chứng ứ CO2 máu: vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và cao huyết áp.

    3.2. Liên quan đến cơ địa

    • Trẻ nhỏ dưới 3 tháng
    • Sinh non < 34 tuần nguy cơ ngưng thở cao.
    • Tim bẩm sinh kèm cao áp phổi.
    • Có bệnh lý nhiễm trùng đi kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi.
    • Suy giảm miễn dịch.
    • Loạn sản phế quản phổi.
    • Bệnh lý thần kinh cơ

    4. CẬN LÂM SÀNG

    4.1. X quang phổi. Không đặc hiệu bao gồm các dấu hiệu:

    • Dày thành phế quản (50-80%)
    • Viêm phổi kẽ (50-80%)
    • Ứ khí phế nang: lồng ngực căng phồng, tăng sáng 2 bên, vòm hoành hạ thấp, khoảng gian sườn dãn rộng, nằm ngang. Ứ khí đi kèm các tổn thương khác: 50%, ứ khí đơn thuần: 2%
    • Thâm nhiễm nhu mô phổi (30%).
    • Xẹp phổi thường gặp ở thùy trên phổi phải (25%).
    • Phim phổi bình thường (10%).

    4.2. CTM

    Bạch cầu bình thường hoặc tăng, chủ yếu lympho.

    4.3. Khí trong máu

    Cần thiết trong những trường hợp nặng: PaCO2 tăng, PaO2 giảm.

    Hình X quang VTPQ: xẹp thùy giữa phổi phải, thâm nhiễm quanh phế quản và ứ khí phế nang (phổi tăng sáng, cơ hoành phẳng). Nguồn: Uptodate 2019.

    4.4. Ion đồ/máu

    Phát hiện tình trạng tăng tiết ADH không thích hợp: Natri máu giảm.

    4.5. Tìm RSV trong dịch tiết của mũi, bằng ELISA hay miễn dịch huỳnh quang, không làm thường quy, chỉ thực hiện trong các nghiên cứu.

    5. CHẨN ĐOÁN [3], [4], [5], [6].

    Chẩn đoán xác định dựa vào dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trẻ dưới 2 tuổi có:

    • Khò khè kém hoặc không đáp ứng với dãn phế quản.
    • Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang.
    • Thở nhanh, co lõm ngực.
    • Khám phổi: ran rít, hoặc ran ẩm nhỏ hạt, ran ngáy.
    • X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi hoặc viêm phổi.

    Chẩn đoán phân biệt: với tất cả nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em, thường gặp nhất là:

    • Hen phế quản ở trẻ nhũ nhi, trẻ có tiền căn ho khò khè tái đi tái lại 3 lần hoặc hơn, gia đình có tiền căn dị ứng hoặc bị hen phế quản, đáp ứng tốt với thuốc dãn phế quản.
    • Dị vật đường thở.
    • Trào ngược dạ dày thực quản.
    • Suy tim sung huyết, viêm cơ tim siêu vi.
    • Ho gà: cần lưu ý trẻ < 3 tháng khi bị VTPQ có thể có biểu hiện ho dạng ho gà.

    Phân loại độ nặng theo Stephen Berman [7]:

    Thể nhẹ:

    • Nhịp thở dưới ngưỡng nhanh theo tuổi
    • 60 lần/phút: < 2th, 50 lần/phút: 2-12th, 40 lần/phút: > 12th và
    • Trao đổi khí tốt và
    • Co lõm ngực nhẹ hoặc 0 co lõm ngực và
    • Không có dấu hiệu mất nước

    Thể trung bình:

    • Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh theo tuổi hoặc
    • Co lõm ngực trung bình hoặc
    • Thì thở ra kéo dài kèm với giảm trao đổi khí

    Thể nặng:

    • Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặc
    • Nhịp thở > 70 lần/phút hoặc
    • Co lõm ngực nặng hoặc
    • Trao đổi khí kém hoặc
    • Thở rên hoặc
    • Sa02 < 94% hoặc
    • Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm trùng toàn thân

    Thể rất nặng:

    • Ngưng thở hoặc
    • Tím khi thở oxy hoặc
    • Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc
    • Các dấu hiệu của sốc

    6. ĐIỀU TRỊ [3], [4], [5], [6].

    Chỉ định nhập viện trong những trường hợp sau:

    • Trẻ dưới 3 tháng tuổi có thở nhanh hoặc mạch > 140 lần/phút [2].
    • Trẻ ≥ 3 tháng tuồi có một trong những biểu hiện sau [2]:
      • Nhịp thở ≥ 70 lần/phút
      • Mạch ≥ 150 lần/phút
      • Tím tái
      • Thay đổi tri giác
      • Xẹp phổi trên x quang
    • Nguy kịch hô hấp trung bình-nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực; nhịp thở >70/p, khó thở, tím tái [1]
    • Giảm oxy máu: Sp02 < 90% [1]
    • Ngưng thở [1]
    • Vẻ nhiễm độc [1]
    • Bú kém [1]
    • Lơ mơ [1]

    Điều trị các trường hợp nhẹ: có thể điều trị ngoại trú, hay điều trị tại tuyến y tế cơ sở. Bao gồm các biện pháp điều trị triệu chứng:

    • Thông thoáng đường thở bằng Natri Chlorua 0,9%.
    • Bù đủ nước.
    • Cho trẻ ăn bú bình thường.
    • Không dùng khí dung nước nuối ưu trương, dãn phế quản, kháng sinh, corticoid [1].
    • Theo dõi sát diễn tiến của bệnh.
    • Tái khám lại sau 2 ngày, dặn trẻ trở lại tái khám ngay khi có một trong các dấu hiệu nặng, như: bỏ bú, sốt cao, thở bất thường, tím tái.

    Điều trị các trường hợp nặng: cần nhập viện, ở tuyến y tế cơ sở cần chuyển lên tuyến trên như bệnh viện quận, huyện có khả năng cho bệnh nhân thở Oxy. Mục đích điều trị bao gồm:

    • Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ.
    • Hỗ trợ hô hấp.
    • Phát hiện và điều trị biến chứng.
    • Dùng thuốc chống siêu vi nếu cần.

    Điều trị hỗ trợ hô hấp:

    • Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên.
    • Nằm đầu cao
    • Thở Oxy ẩm qua cannula khi:
    • Tím tái
    • Thở nhanh >70l/ph
    • Co lõm ngực nặng
    • Thở rên
    • Bỏ bú hay bú kém

    Thở Oxy sao cho SpO2 đạt được > 94%.

    Chỉ định thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi):

    • Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%.
    • Thở nhanh >70 l/ph dù đang thở Oxy.
    • Có hình ảnh xẹp phổi trên X quang.

    Khi bệnh nhân có các chỉ định trên nên chuyển bệnh nhân lên bệnh viện nào có dụng cụ thở NCPAP, khi chuyển phải kèm theo Oxy.

    Chỉ định thở máy khi thất bại với thở NCPAP

    • Có cơn ngưng thở
    • Kiệt sức.
    • Tăng PaCO2 > 55 mmHg, giảm PaO2 < 60 mmHg

    Không thở khí Heliox trong điều trị VTPQ (2B) [1].

    Thuốc dãn phế quản: không dùng thường quy cho trẻ VTPQ lần đầu (2B) [1], chỉ dùng cho nguy kịch hô hấp trung bình-nặng (phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở rên, nhịp thở > 70l/ph, khó thở, tím tái) hoặc suy hô hấp hoặc chưa loại trừ hen. Đánh giá trước và sau phun 1 giờ. Nếu đáp ứng, duy trì mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện.

    Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹp phổi.

    Không dùng corticoid đường toàn thân cho trẻ khỏe mạnh nhập viện lần đầu vì VTPQ (1A) [1].

    Phát hiện và điều trị biến chứng: có hai biến chứng thường gặp là suy hô hấp và bội nhiễm vi khuẩn.

    Không dùng kháng sinh thường quy trong điều trị VTPQ (1B) [1].

    Kháng sinh được chỉ định khi:

    • Đối với dạng lâm sàng không có triệu chứng nặng, dùng khi tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 4 – 5 ngày, sốt cao > 3807, có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi trên X quang.
    • Dạng lâm sàng có triệu chứng nặng: tím tái, li bì khó đánh thức, bỏ bú hay bú kém, thở co lõm ngực nặng, khi chưa có bằng chứng chắc chắn loại trừ nhiễm trùng→ dùng kháng sinh ngay.
    • Loại kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxone do vi khuẩn thường gặp là Haemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumoniae.

    Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ:

    Bằng đường tiêu hóa: bú hoặc nuôi ăn qua sonde. Nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:

    • Nhịp thở > 70 lần/phút
    • Nôn ói liên tục
    • Sp02 < 90% khi trẻ bú dù đang thở 02
    • Tăng công hô hấp rõ khi bú

    Bằng đường tĩnh mạch khi nuôi ăn qua sonde cung cấp < 80 Kcal/kg/ ngày.

    Lượng dịch bù bằng nhu cầu căn bản cộng với lượng nước mất qua hơi thở, sốt cao… Loại dịch chọn lựa là Dextrosaline.

    Lưu ý:

    Khi bù dịch quá ít sẽ gây tắc đàm nhớt, nặng thêm tình trạng suy hô hấp.

    Nếu bù dịch quá nhiều gây quá tải, vì thế chỉ bù lượng dịch bằng 3/4 nhu cầu căn bản khi có hiện tượng tăng tiết ADH không thích hợp.

    Nếu trẻ thở nhanh > 70 lần/phút: không nên cho trẻ bú vì nguy cơ hít sặc cao.

    Dùng thuốc chống siêu vi:

    Ribavirine (Virazole) ngăn cản sự tổng hợp protein của virus, dưới dạng khí dung liên tục từ 18-24 giờ mỗi ngày, đắt tiền và dành cho những trường hợp trẻ có nguy cơ cao như: bệnh tim bẩm sinh kèm cao áp phổi, loạn sản phế quản phổi hoặc suy giảm miễn dịch. Liều lượng, có hai cách sử dụng:

    • Phun khí dung liều thấp 18-20giờ/ngày x 5 ngày.
    • Phun khí dung liều cao trong thời gian ngắn: 60mg/ml trong 2 giờ, 3 lần/ngày.

    7. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:

    • Nhịp thở < 60/ph đối với trẻ <6 tháng, < 55/ph đối với trẻ 6-11 tháng, < 45/ph đối với trẻ ≥ 12 tháng
    • Lâm sàng ổn định, không cần thở oxy
    • Bù đủ nước bằng đường uống
    • Đã giáo dục gia đình cách chăm sóc và theo dõi bé tại nhà

    8. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

    Diễn tiến: trẻ có thể diễn tiến theo các dạng dưới đây:

    Đa số trẻ giảm khò khè sau 3 – 4 ngày, khỏi bệnh hẳn từ 1 – 2 tuần.

    Trẻ có thể có các biến chứng:

    • Suy hô hấp cấp thường xảy ra 24 – 48 giờ sau nhập viện, nếu xử trí không kịp thời dẫn đến tử vong.
    • Bội nhiễm vi trùng thường làm điều trị khó khăn và kéo dài.
    • Khò khè kéo dài đến vài tháng (thường do Adenovirus) làm trẻ lệ thuộc oxy, có thể dẫn đến loạn sản phổi.

    Tiên lượng nặng: các yếu tố sau đây làm trẻ có tiên lượng nặng, trong điều trị phải thật cẩn thận:

    • Trẻ quá nhỏ < 3 tháng.
    • Có bệnh tim bẩm sinh đi kèm, nhất là có cao áp phổi.
    • Có bệnh phổi mãn tính: loạn sản phế quản phổi.
    • Suy giảm miễn dịch

    9. PHÒNG NGỪA

    Các biện pháp chung:

    • Giữ vệ sinh bàn tay
    • Tránh khói thuốc lá
    • Tránh tiếp xúc với người bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
    • Chủng ngừa cúm hàng năm cho trẻ ≥ 6 tháng

    Palivizumab 15mg/kg/tháng IM (Synagis) làm giảm tỷ lệ nhập viện đối với trẻ loạn sản phế quản phổi, sinh non, tim bẩm sinh có rối loạn huyết động nặng bị viêm tiểu phế quản.

    Hiện tại chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Pedro A. Piedra, Ann R. Stark (2019), “Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis”, Uptodate 5/2019
    2. Phạm Thị Minh Hồng (2004), Vai trò của vi rút hợp bào hô hấp trong viêm tiểu phế quản ở trẻ em và các yếu tố tiên lượng, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
    3. Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman (2018), “Bronchiolitis”, Nelson Essentials of Pediatrics, 8th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.401-402.
    4. Robert M. Kliegman, Patricia S. Lye, Heather Toth, Donald Basel, Brett J. Bordini (2018), “Bronchiolitis”, Nelson Pediatrics Symptom-Based Diagnosis, Elsevier, Philadelphia, p.47.
    5. Bria M. Coates, Lauren E. Camarda, and Denise M. Goodman (2016), “Wheezing in Infants: Bronchiolitis”, Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.2044-2048.
    6. Steve Cunningham (2019), “Bronchiolitis”, Kendig’s Disorders of The Respiratory Tract in Children, 9th ed., Elsevier, Philadelphia, pp.1567-1596.
    7. Stephen Berman (1996), “Bronchiolitis”, Pediatric Decision Making, 3rd ed., Mosby-Year Book Inc., Missouri, pp.554-557.
    CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

    Chọn câu đúng nhất

    Từ câu 1 đến câu 5, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

    Bé trai 2.5 tháng, nặng 6 kg, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, bú mẹ hoàn toàn. Bệnh N3: N1-2 sốt nhẹ, ho, sổ mũi; N3 khò khè, thở mệt, bỏ bú nên nhập viện. Khám: bé tỉnh, bứt rứt, có tiếng khụt khịt ở mũi, mạch 168 lần/phút, t: 370C, nhịp thở 72 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, môi tái nhẹ, Sp02 88%, phổi nghe ran rít và ran ẩm nhỏ hạt 2 phế trường, gan 2 cm dưới bờ sườn phải. Tiền căn bé khỏe mạnh, gia đình có cha bị hen, mẹ bị viêm mũi dị ứng.

    1. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
    2. Viêm phế quản
    3. Viêm phế quản phổi
    4. Viêm tiểu phế quản
    5. Hen nhũ nhi cơn đầu
    6. Bé được phân loại ở độ nặng nào?
    7. Viêm phổi nặng
    8. Viêm tiểu phế quản nặng
    9. Viêm tiểu phế quản rất nặng
    10. Hen cơn nặng
    11. Xử trí ban đầu phù hợp nhất là gì?
    12. Nằm đầu cao 30-450, ngữa nhẹ ra sau
    13. Thông thoáng mũi bằng NaCl 0.9%
    14. Đặt ống thông dạ dày bơm sữa
    15. Oxy ẩm qua cannula 1l/phút
    16. Sau 20 phút thở oxy qua cannula 1 lít/phút, nhịp thở còn 60 lần/phút, môi bé hồng hơn, Sp02 94%. Bé được phân loại ở mức độ nào cho tình trạng suy hô hấp?
      1. Hết suy hô hấp
      2. Suy hô hấp độ 1
      3. Suy hô hấp độ 2
      4. Suy hô hấp độ 3
    17. X quang phổi thẳng cho thấy có 9 cung sườn từ cơ hoành phải lên đỉnh phổi phải, vòm hoành 2 bên phẳng, chỉ số tim ngực 0.45, rốn phổi 2 bên đậm, dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường, thấy rõ rãnh liên thùy nhỏ ở phổi phải. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
    18. Viêm phế quản – Ứ khí phế nang
    19. Viêm tiểu phế quản
    20. Tràn dịch khu trú rãnh liên thùy nhỏ – Khí phế thủng
    21. Viêm phế quản phổi – Ứ khí phế nang

    Từ câu 6 đến câu 10, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

    Bé nữ 7 tháng tuổi, được chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản nhẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 2, tái khám 2 ngày sau thấy bé quấy khóc liên tục, t: 390C, nhịp thở 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, môi tái, Sp02 85%, nghe ít ran nổ ở đáy phổi 2 bên.

    1. Theo Stephen Berman, độ nặng của bệnh bé được phân loại là gì?
    2. Nhẹ
    3. Trung bình
    4. Nặng
    5. Rất nặng
    6. Kết quả công thức máu: BC 15.500/mm3, đa nhân 85%, ái toan: 500/mm3, Hb 11g/dL, MCV 82 fL, MCH 28 pg, TC 350.000/mm3. Chẩn đoán xác định là gì?
    7. Nhiễm vi trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    8. Nhiễm vi trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
    9. Nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
    10. Nhiễm ký sinh trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    11. X quang phổi cho thấy rốn phổi 2 bên đậm và dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường kèm thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa, cạnh cung dưới bờ tim bên phải có một đám mờ khá đồng nhất, giới hạn rõ, có hình ảnh air-bronchogram trên đám mờ, xóa bờ tim phải, không xóa hoành phải. Chẩn đoán phù hợp là gì?
    12. Viêm phế quản phổi – viêm thùy giữa phổi phải
    13. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
    14. Viêm phế quản phổi – xẹp thùy dưới phổi phải
    15. Viêm phổi – viêm thùy giữa phổi phải
    16. Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng đã có, chẩn đoán xác định phù hợp nhất là gì?
    17. Viêm phế quản phổi nghi do vi trùng
    18. Viêm tiểu phế quản biến chứng suy hô hấp và bội nhiễm phổi
    19. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
    20. Viêm phổi biến chứng suy hô hấp
    21. Bé được nhập vào khoa cấp cứu, xử trí ban đầu KHÔNG phù hợp là gì?
    22. Nằm đầu cao 450, thông thoáng mũi
    23. Oxy ẩm 1 lít/phút qua cannula
    24. Kháng sinh TM
    25. Khí dung Salbutamol qua oxy 8 lít/phút

    Từ câu 11 đến câu 15, trả lời dựa vào tình huống sau đây: Dành cho Y6

    Bé trai 5 tháng, nặng 7 kg, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3 kg, bú mẹ hoàn toàn. Bệnh N3: N1-2 sốt nhẹ, ho, sổ mũi; N3 khò khè, thở mệt, bỏ bú nên nhập viện. Khám: bé tỉnh, bứt rứt, có tiếng khụt khịt ở mũi, mạch 168 lần/phút, t: 380C, nhịp thở 72 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, môi tái nhẹ, Sp02 88%, phổi nghe ran rít và ran ẩm nhỏ hạt 2 phế trường, gan 2 cm dưới bờ sườn phải. Tiền căn bé khỏe mạnh, gia đình có cha bị hen, mẹ bị viêm mũi dị ứng.

    1. Bé này cần được nhập viện vì các lý do gì sau đây? NGOẠI TRỪ:
    2. Bỏ bú, tím tái
    3. Nhịp thở >70 lần/phút
    4. Co lõm ngực nặng
    5. Sp02 < 95%
    6. Điều trị nào sau đây được khuyến cáo thường quy cho bé?
      1. Bù dịch, thở oxy, theo dõi diễn tiến bệnh
      2. Khí dung Salbutamol
      3. Khí dung nước muối ưu trương
      4. Khí dung Budesonide (Pulmicort)
    7. Phương pháp phun khí dung nào sau đây là phù hợp cho bé?
      1. Khí dung Budesonide (Pulmicort) 2 mg qua oxy 8 lít/phút
      2. Khí dung Salbutamol 5mg/2.5ml, ½ ống + NaCl 0.9% 1.75 ml qua oxy 8 lít/phút
      3. Adrenalin 1mg/1ml, 3.5 ml qua oxy 6 lít/phút
      4. Nước muối ưu trương 3%, 3ml qua oxy 8 lít/phút
    8. Sau khi phun khí dung qua oxy, môi bé hồng hơn, Sp02 94%, nhịp thở còn 60 lần/phút, co lõm ngực trung bình, phổi chỉ còn nghe ran ẩm nhỏ hạt. Xử trí tiếp theo phù hợp là gì?
    9. Tiếp tục khí dung Budesonide cho đủ 3 lần mỗi 20 phút
    10. Duy trì khí dung Salbutamol mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện
    11. Tiếp tục khí dung Adrenalin cho đủ 3 lần mỗi 20 phút
    12. Duy trì khí dung nước muối ưu trương 3% mỗi 4-6 giờ và ngưng khi cải thiện
    13. Vì bé cải thiện sau xử trí ban đầu, bé được tiếp tục thở oxy qua cannula 1lít/phút và cho bú mẹ lại. Khi bú, bé co lõm ngực nặng hơn. Tình trạng nào sau đây của bé có chỉ định đặt sond dạ dày bơm sữa?
    14. Nôn ói liên tục
    15. Sp02 < 90% khi trẻ bú dù đang thở oxy
    16. Tăng công hô hấp rõ khi bú
    17. Nhịp thở > 70 lần/phút

    Từ câu 16 đến câu 20, trả lời dựa vào tình huống sau đây:

    Bé nữ 7 tháng tuổi, nặng 8 kg, được chẩn đoán và điều trị viêm tiểu phế quản nhẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi đồng 2, tái khám 2 ngày sau thấy bé quấy khóc liên tục, t: 390C, nhịp thở 70 lần/phút, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, môi tái, Sp02 85%, nghe ít ran nổ ở đáy phổi 2 bên.

    1. Chỉ định xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định bệnh?
      1. Công thức máu, CRP
      2. Soi cấy NTA
      3. X quang phổi
      4. Khí máu động mạch
    2. Kết quả công thức máu: BC 22.000/mm3, đa nhân 90%, ái toan: 700/mm3, Hb 10.5g/dL, MCV 67 fL, MCH 22 pg, TC 235.000/mm3. Chẩn đoán xác định là gì?
    3. Nhiễm vi trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    4. Nhiễm vi trùng, thiếu máu, hồng cầu nhỏ nhược sắc
    5. Nhiễm ký sinh trùng, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
    6. Nhiễm ký sinh trùng, không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
    7. Khí máu động mạch cho kết quả Hb: 10.5g/dL, t: 390C, Fi02: 21%, pH: 7.34, PaC02: 47 mmHg, Pa02: 55 mmHg, HC03-: 26, phù hợp với chẩn đoán nào sau đây? NGOẠI TRỪ:
      1. Giảm thông khí
      2. Giảm oxy hóa máu tương ứng ARDS mức độ nhẹ
      3. Tăng shunt bệnh lý 15%
      4. Toan hô hấp cấp
    8. X quang phổi cho thấy rốn phổi 2 bên đậm và dãn rộng, xung huyết mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường kèm thâm nhiễm dạng nốt lan tỏa; 1/3 trên phế trường phải có một đám mờ khá đồng nhất, giới hạn rõ bởi rãnh liên thùy nhỏ cong lõm về phía trên; 1/3 dưới phế trường phải có đám mờ đồng nhất, có hình ảnh air-bronchogram trên đám mờ, xóa cơ hoành phải, không xóa cung dưới bờ tim phải. Chẩn đoán phù hợp là gì?
    9. Viêm phổi – viêm thùy trên phải – xẹp thùy dưới phổi phải
    10. Viêm tiểu phế quản bội nhiễm phổi
    11. Viêm phế quản phổi – viêm thùy trên và dưới phải
    12. Viêm phế quản phổi – xẹp thùy trên phải – viêm thùy dưới phải
    13. Bé chưa được chủng ngừa Synflorix. Kháng sinh phù hợp nhất cho bé là gì?
      1. Ceftriaxone 400 mg x 2 TMC
      2. Ampicillin 400 mg x 4 TMC
      3. Levofloxacin 80 mg x 2 TTM/60 phút
      4. Clindamycin 80 mg x 3 TTM/60 phút

    Đáp án: 1C 2B 3D 4C 5A 6C 7A 8A 9B 10D

    11D 12A 13B 14B 15C 16C 17B 18C 19D 20A.

  • VIÊM HÔ HẤP TRÊN

    VIÊM HÔ HẤP TRÊN

    ThS. Cao Phạm Hà Giang

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Phân biệt được bệnh lý viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng.
    2. Chẩn đoán được và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân cảm lạnh, viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp do Streptococcus nhóm A, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
    3. Trình bày được các tác nhân gây bệnh viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
    4. Biết được biến chứng của viêm họng do Streptococcus nhóm A
    5. Trình bày được các triệu chứng điển hình trong viêm họng do EBV, adenovirus, coxsackie virus, herpes simplex virus, bạch hầu.
    6. Phân biệt được viêm họng cấp do Streptococcus nhóm A và viêm họng cấp do siêu vi.
    7. Nhận ra được một trường hợp tắc nghẽn hô hấp trên
    8. Phân độ khó thở do tắc nghẽn hô hấp trên
    9. Trình bày được hướng xử trí một trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn
    10. Chẩn đoán được độ nặng của một trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp.
    11. Phân biệt được viêm thanh khí phế quản cấp với các bệnh lý gây tắc nghẽn hô hấp trên khác.

    NỘI DUNG

    Đường hô hấp trên là đường thở nằm ngoài lồng ngực, bao gồm: mũi, hầu họng, thanh quản và đoạn khí quản nằm ngoài lồng ngực [1][2][3][4].

    Viêm hô hấp trên là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em và cũng là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám bệnh. Bệnh có thể thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến tình trạng nguy kịch, diễn tiến nhanh, cần xử trí cấp cứu đặc hiệu.

    1. CẢM LẠNH

    Cảm lạnh là bệnh lý mắc phải do nhiễm siêu vi ở đường hô hấp trên gây ra tình trạng viêm ở mũi thường kèm theo viêm niêm mạc xoang (± viêm niêm mạc họng), bệnh tự giới hạn với các triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi) chiếm ưu thế [5][6][7].

    1.1. Dịch tễ [5][6]

    Đây là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em. Trung bình, trẻ nhỏ mắc 6 – 8 đợt/năm, 10 – 15% mắc đến 12 đợt/năm. Tần suất bệnh giảm dần theo tuổi, chỉ còn 2 – 3 đợt/năm ở người trưởng thành. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, đi nhà trẻ là yếu tố nguy cơ.

    1.2. Triệu chứng lâm sàng [5][6][7]

    Bệnh giới hạn trong vòng 1 tuần, 10% trường hợp kéo dài đến 2 tuần. Hình 1.1 mô tả diễn tiến điển hình của một trường hợp cảm lạnh thông thường chưa có biến chứng BỘI NHIỄM: [8] (Biểu đồ 1.1)

    Độ nặng

    Triệu chứng hô hấp

    Sốt

    Ngày

    Biểu đồ 1.1: Diễn tiến sốt và triệu chứng hô hấp theo thời gian trong cảm lạnh

    • Sốt: sốt nhẹ hoặc không sốt, xuất hiện sớm từ ngày đầu tiên kèm theo triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mỏi cơ), đau ngứa họng và hết trong vòng 48 giờ, sau đó các triệu chứng hô hấp bắt đầu chiếm ưu thế.
    • Triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi): xuất hiện từ ngày 2 – 3. Chất tiết mũi thay đổi trong quá trình bệnh. Sổ mũi vàng/xanh là do sự gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong chất tiết mũi, không liên quan đến bội nhiễm vi khuẩn.
    • Ho: thường xuất hiện sau triệu chứng mũi và hết sau cùng.
    • Triệu chứng hô hấp rầm rộ nhất từ ngày 3 – 6, sau đó giảm dần và kết thúc trong vòng 10 – 14 ngày.

    Triệu chứng thực thể: niêm mạc mũi phù nề, đỏ. Có thể có họng đỏ, tuy nhiên amidan không sưng và không có mủ, họng không loét. Triệu chứng chỉ giới hạn ở đường hô hấp trên, không có triệu chứng ở thanh quản, khí quản hay đường hô hấp dưới.

    1.3. Chẩn đoán

    Chẩn đoán cảm lạnh là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không cần thiết. Quan trọng nhất là phát hiện biến chứng và phân biệt với các bệnh lý viêm hô hấp trên do vi trùng để quyết định kháng sinh hợp lý. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng (biểu đồ 1.1).

    1.4. Chẩn đoán phân biệt [5][6][9]

    Các chẩn đoán phân biệt thường gặp:

    • Viêm xoang do vi trùng, viêm họng/amidan do vi trùng, ho gà..
    • Viêm mũi dị ứng: ngứa mũi là triệu chứng nổi bật kèm theo hắt hơi, không sốt, khởi phát sau tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng bản thân và gia đình.

    1.5. Điều trị [5][10]

    Điều trị nâng đỡ có vai trò chủ yếu:

    • Cung cấp đủ dịch qua đường uống, cho trẻ ăn / uống thức ăn, đồ uống ấm …
    • Nước muối sinh lý: nhỏ mũi (trẻ nhỏ), xịt, rửa mũi (trẻ lớn).
    • Mật ong (2,5 – 10ml): giảm ho đêm khá hiệu quả, không nên dùng cho trẻ < 1 tuổi do nguy cơ ngộ độc.

    Khi triệu chứng không giảm với điều trị nâng đỡ mới cân nhắc đến dùng thuốc. Không sử dụng các thuốc ho (bao gồm antihistamin, chống sung huyết, thuốc ức chế ho như codein hay dextromethorphan) ở trẻ < 6 tuổi do hiệu quả không rõ ràng mà còn có thể gây tác dụng phụ.

    2. VIÊM XOANG CẤP

    Viêm xoang cấp khi bệnh kéo dài < 30 ngày. Có 2 nguyên nhân gây viêm xoang cấp thường gặp là nhiễm siêu vi và nhiễm vi trùng. Trong đó, viêm mũi xoang do siêu vi gặp trong bệnh cảm lạnh (đã trình bày trong mục 1). Trong mục 2 này chỉ đề cập đến viêm xoang cấp do vi trùng. Bệnh thường gặp, có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, kể cả nhũ nhi, nhưng phổ biến nhất từ 4 – 7 tuổi, ít gặp < 2 tuổi.

    2.1. Tác nhân gây bệnh [11][12]

    Siêu vi: gây viêm xoang kèm viêm mũi gặp trong bệnh cảm lạnh.

    Vi trùng:

      • Streptococcus pneumoniae: chiếm 30% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 25% kháng penicillin, cần điều trị với amoxicillin liều cao.
      • Haemophilus influenzae không phân type: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 50% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.
      • Moraxella catarrhalis: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. 100% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.

    2.2. Triệu chứng lâm sàng [8][11][12]

    Diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Ba bệnh cảnh thường gặp là:

    • Kéo dài: các triệu chứng nghẹt mũi/sổ mũi (bất kể màu sắc, tính chất) hoặc ho ban ngày hoặc cả hai kéo dài ≥ 10 ngày nhưng < 30 ngày mà không cải thiện.
    • Triệu chứng nặng lúc khởi phát: ngay từ khi khởi phát bệnh đã có sốt ≥ 39oC kèm sổ mũi vàng/xanh ≥ 3 ngày liên tiếp.
    • Bệnh nặng lên (biểu hiện 2 pha) sau giai đoạn cải thiện trước đó (thường vào ngày 6 – 7) với:
    • Triệu chứng hô hấp nặng lên, hoặc
    • Xuất hiện thêm triệu chứng: sốt lại hoặc ho ban ngày hoặc sổ mũi vàng/xanh hoặc nhức đầu dữ dội

    Các triệu chứng ít gặp hơn: hơi thở hôi, giảm cảm nhận mùi, phù quanh hốc mắt. Ngoài ra, còn có thể có đau đầu, đau mặt, đau răng hàm trên tăng khi cúi về trước.

    Khám thấy niêm mạc mũi sung huyết, phù nề. Ấn đau vùng hàm trên (viêm xoang hàm) và trán (viêm xoang trán) có thể gặp ở trẻ vị thành niên, hiếm gặp. Soi xoang thấy dấu hiệu mờ xoang.

    2.3. Độ nặng

    Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá độ nặng của viêm xoang do vi trùng ở trẻ em (theo Hiệp Hội Nhi Khoa Hoa Kỳ – AAP)

    Triệu chứng Điểm
    Triệu chứng mũi

    • Ít
    • Nhiều
    		 1

    2
    Nghẹt mũi 1
    Ho 2
    Hơi thở hôi 1
    Đau mặt khi sờ 3
    Sốt

    • < 38,5oC
    • ≥ 38,5oC
    		 1

    2
    Nhức đầu (sau hốc mắt) / kích thích

    • Nặng
    • Nhẹ
    		 3

    1
    < 8 điểm: bệnh nhẹ/trung bình ≥ 8 điểm: bệnh nặng

    2.4. Cận lâm sàng [8][11][12][13]

    Xquang xoang (tư thế Blondeau – Hirzt), CTscan xoang, MRI xoang có hình ảnh: mờ xoang, dày niêm mạc ≥ 4mm hoặc mức khí – dịch.

    Xét nghiệm hình ảnh học chỉ cho thấy có hình ảnh viêm của xoang, không thể phân biệt nguyên nhân viêm xoang là do siêu vi, vi khuẩn hay dị ứng, nên không cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang chưa biến chứng. Tuy nhiên, xét nghiệm hình ảnh học có giá trị tiên đoán âm cao trong chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang có biến chứng.

    2.5. Biến chứng [11][12][13]

    • Biến chứng nội sọ (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương): cần tầm soát ngay khi có phù nhãn cầu/quanh nhãn cầu, nhức đầu/ói kéo dài hoặc nặng nề, thay đổi tri giác, dấu thần kinh khu trú, cổ cứng, dấu màng não, phù gai thị.
    • Biến chứng mắt thường liên quan đến viêm xoang sàng. Các dấu hiệu cần tầm soát ngay: phù nề và đỏ mi mắt và vùng quanh nhãn cầu, giảm thị lực, nhìn đôi, bất thường vận động nhãn cầu, lồi mắt và đau mắt.

    2.6. Chẩn đoán

    Chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn không biến chứng chủ yếu dựa vào lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng. Cần phân biệt viêm xoang do vi khuẩn với viêm xoang do siêu vi hoặc dị ứng. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán.

    2.7. Điều trị [11][13][14][15][16]

    Lựa chọn kháng sinh cần bao phủ được 3 vi khuẩn thường gặp.

    Tiếp cận điều trị theo lưu đồ 2.1.

    Nguy cơ mắc các chủng kháng thuốc [11][12][13]:

    • < 2 tuổi
    • Đi nhà trẻ
    • Đã điều trị kháng sinh trong vòng 1 tháng trước đó
    • Đã nằm viện trong vòng 5 ngày trước đó
    • Suy giảm miễn dịch
    • Chưa chủng ngừa

    Hình 3.1

    • Vùng dịch tễ phế cầu kháng penicillin

    Chỉ định nhập viện [15]:

    • Biểu hiện nhiễm độc: lừ đừ, tưới máu kém, suy tim phổi.
    • Có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng
    • Thất bại điều trị ngoại trú

    Điều trị triệu chứng:

    Hình 3.2

    • Nước muối sinh lý tại chỗ: nhỏ/xịt/rửa mũi với

    nước muối sinh lý có thể làm loãng chất tiết giúp dẫn lưu xoang dễ dàng [chứng cứ 2C].

    • Thuốc chống sung huyết, antihistamin và corticosteroid xịt mũi: không khuyến cáo, chỉ dùng trong trường hợp có dị ứng kèm theo [chứng cứ 2B].

    3. VIÊM HỌNG CẤP – VIÊM AMIDAN CẤP

    3.1. Tác nhân gây bệnh [18]

    • Siêu vi: chiếm đa số
    • Vi khuẩn: Streptococcus group A (liên cầu tiêu huyết nhóm A, Streptococcus pyogenes, GAS) là tác nhân quan trọng nhất và cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số trường hợp viêm họng do vi khuẩn, chiếm 15 – 30%, < 2 – 3 tuổi ít gặp, thường gặp ở trẻ 5 – 15 tuổi. Viêm họng tăng lên vào mùa lạnh, thường vào mùa đông và xuân. Ở vùng khí hậu nhiệt đới, viêm họng do GAS xảy ra quanh năm. Yếu tố dịch tễ khá quan trọng, trẻ thường bị lây từ anh chị em ruột hoặc bạn học chung.

    3.2. Lâm sàng [17][18][19]

    Triệu chứng chính bao gồm: ho, đau họng và sốt.

    3.2.1. Viêm họng do siêu vi

    Ngoại trừ bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, viêm họng do siêu vi thường nhẹ, diễn tiến từ từ và tự giới hạn. Phần lớn gây bệnh cảnh viêm họng không đặc hiệu. Chỉ một số siêu vi gây bệnh cảnh đặc biệt, giúp gợi ý tác nhân, bao gồm:

    3.2.1.1. Adenovirus: gây viêm họng kèm viêm kết mạc, thường liên quan đến hồ bơi.

    3.2.1.2. Herpes simplex virus: gây viêm họng/amidan kèm viêm nướu, viêm niêm mạc miệng, mụn nước ở họng trước và môi làm cho trẻ khó ăn uống, sốt cao.

    3.2.1.3. Enterovirus (thường gặp nhất là coxsackie A16): gây bệnh cảnh viêm loét miệng với sẩn mụn nước hoặc loét ở thành sau họng. Trẻ đau họng nhiều, thường sốt cao, nôn ói, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, chảy nước miếng và khó nuốt. Ngoài ra, có thể gây bệnh tay chân miệng với mụn nước, loét miệng ở khắp họng kèm hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Bệnh phổ biến vào mùa hè ở trẻ < 5 tuổi.

    3.2.1.4. Epstein Barr virus: gây viêm họng, amidan sưng to, xuất tiết, hoặc có màng giả, kèm hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn bao gồm hạch cổ sau to, gan lách to, ban toàn thân, mệt mỏi nhiều, tăng lympho không điển hình, gặp ở trẻ ≥10 tuổi.

    3.2.2. Viêm họng do một số vi khuẩn không phải group A streptococcus

    3.2.2.1. Bạch hầu: gặp ở trẻ không được chủng ngừa. Triệu chứng gồm cổ bạnh, màng giả màu xám bám dính ở họng hoặc mũi (khi cố bóc ra sẽ gây chảy máu).

    3.2.2.2. F.tularensis: do sử dụng nguồn nước, sữa hoặc thịt chưa nấu chín bị nhiễm. Biểu hiện với đau họng nhiều, viêm amidan, viêm hạch cổ, loét miệng và màng giả.

    3.2.3. Viêm họng do group A streptococcus

    Lưu đồ 2.1: Lưu đồ tiếp cận điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn

    Tiếp tục thêm 7 ngày kể từ khi bệnh nhân hết triệu chứng

    Trẻ có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng không?

    Nhập viện

    Không biến chứng

    Không dị ứng penicillin

    Dị ứng penicillin

    Bệnh nặng hoặc có nguy cơ bệnh nặng:

    1/ sốt ≥ 39oC, hoặc triệu chứng toàn thân hoặc SGMD

    2/ Độ nặng lâm sàng ≥ 8 điểm

    Bệnh nhẹ/trung bình:

    1/ sốt < 39oC và không có triệu chứng toàn thân và không SGMD

    2/ Độ nặng lâm sàng < 8 điểm

    Có dị ứng cephalosporin hoặc dị ứng nặng với penicillin (phản ứng phản vệ) không ?

    Có nguy cơ kháng thuốc không ?

    Amox/clav liều cao

    Amox/clav liều thấp

    Levoflo–xacin

    Cefpodoxime hoặc cefdinir

    Triệu chứng có cải thiện sau 48-72 giờ?

    Tiếp tục đủ 10 – 14 ngày

    Thêm KS để tăng phổ kháng khuẩn hoặc đổi KS nhóm khác

    Triệu chứng có cải thiện sau 48-72 giờ?

    Nhập viện KS tĩnh mạch và làm thêm xét nghiệm hình ảnh học đề tìm biến chứng, hội chẩn chuyên khoa, cấy dịch hút xoang

    Amoxicillin-clavulanate liều cao: 90mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin) chia 2 lần (tối đa 4g/ngày)

    Amoxicillin-clavulanate liều thấp: 45mg/kg/ngày (tính theo liều amoxicillin) chia 2 lần (tối đa 1,75g/ngày)

    Levofloxacin: 10-20 mg/kg/ngày 1 lần/ngày hoặc chia 2 lần/ngày (tối đa 500 mg/ngày)

    Cefpodoxime: 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày (tối đa 400 mg/ngày)

    Cefdinir 14 mg/kg/ngày chia 1-2 lần/ngày (tối đa 600 mg/ngày)

    Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày TM (tối đa 2g/ngày) 1-3 ngày, sau đó đổi thành kháng sinh uống thích hợp

    Có

    Có

    Có

    Không

    Không

    Không

    Không

    Có

    Có

    Không

    Bệnh khởi phát rất nhanh với đau họng rõ và sốt. Nhức đầu, đau bụng và ói rất thường gặp. Khám thấy: họng đỏ, amidan to bao phủ bởi chất tiết vàng hoặc xám hoặc trắng, có lẫn tia máu (hình 3.1), xuất huyết điểm trên khẩu cái mềm và thành sau họng (hình 3.2), lưỡi gà sưng đỏ, lưỡi dâu, hạch cổ trước to, đau, phát ban “dạng tinh hồng nhiệt” (scarlatiniform rash) có dạng sẩn mịn đỏ sờ vào như giấy nhám, ban đầu ở mặt sau đó lan rộng, có thể kèm triệu chứng “vòng tròn nhạt quanh môi” (circumoral pallor). Ban mất đi khi ấn, đậm màu hơn ở các nếp gấp gây ra dấu hiệu Pastia’s sign. Đỏ da nhạt dần sau vài ngày và khi hết bong vẩy như cháy nắng nhẹ [18].

    Tiêu chảy, ho, chảy mũi, loét miệng, viêm kết mạc không gặp trong viêm họng do GAS.

    Trẻ < 3 tuổi: triệu chứng không điển hình với sổ mũi chiếm ưu thế kèm sốt nhẹ và hạch cổ trước đau.

    3.3. Cận lâm sàng [17][18][19][20]

    • Test nhanh tìm kháng nguyên GAS (Rapid antigen – detection test – RADT): cho kết quả ngay với độ đặc hiệu ≥ 95%, độ nhạy thay đổi 59 – 96%. Độ đặc hiệu cao nên khi test dương tính, khả năng nhiễm GAS là chính xác, không cần làm thêm xét nghiệm cấy. Tuy nhiên, độ nhạy lại thấp hơn xét nghiệm cấy, cần kiểm tra bằng xét nghiệm cấy khi test nhanh âm tính.
    • Cấy phết họng: là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy 90 – 95%, nhưng kết quả chỉ có sau 48 giờ. Do GAS có thể gây biến chứng ở trẻ em nên cấy cần thực hiện khi RADT âm tính để tránh bỏ sót bệnh.
    • Xét nghiệm phân tử (PCR): độ nhạy ≥ 97%, độ đặc hiệu > 93%, kết quả có trong thời gian ngắn, nhưng mắc tiền và cần nhiều trang bị kĩ thuật nên chưa được phổ biến.
    • Xét nghiệm công thức máu, CRP, VS không giúp phân biệt viêm họng do GAS và các vi khuẩn khác. Lympho không điển hình tăng cao trong hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn.

    3.4. Biến chứng

    3.4.1. Viêm họng do group A streptococcus

    • Nhiễm trùng tại chỗ: áp-xe cạnh hầu họng, áp-xe thành sau họng
    • Không nhiễm trùng: sốt thấp cấp, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

    3.4.2. Viêm họng do siêu vi

    • Viêm tai giữa do vi trùng
    • Viêm xoang do vi trùng

    3.5. Chẩn đoán

    3.5.1. Phân biệt viêm họng do GAS với viêm họng do siêu vi

    Bảng 3.1: Phân biệt viêm họng do GAS và viêm họng do siêu vi (theo IDSA) [20]

    Viêm họng do group A Streptococcus Viêm họng do siêu vi
    Khởi phát đau họng đột ngột Viêm kết mạc
    5 – 15 tuổi Sổ mũi
    Sốt Ho
    Nhức đầu Tiêu chảy
    Buồn nôn, nôn Khàn tiếng
    Đau bụng Loét miệng rải rác
    Viêm họng – amidan Phát ban do siêu vi
    Amidan xuất tiết (thường dạng mảng)
    Xuất huyết điểm khẩu cái
    Viêm hạch cổ trước, đau
    Bệnh vào mùa xuân và đầu đông
    Tiếp xúc với người bị viêm họng do GAS
    Phát ban dạng tinh hồng nhiệt

    3.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

    Chẩn đoán viêm họng do GAS khi có kết quả xét nghiệm vi sinh (RADT, cấy) dương tính ở bệnh nhân có triệu chứng viêm họng do GAS và không có triệu chứng nhiễm siêu vi. Cần phối hợp lâm sàng và xét nghiệm trong chẩn đoán viêm họng do GAS vì 5 – 21% trẻ 3 – 15 tuổi là người lành mang trùng [19].

    Ở trẻ < 3 tuổi, bệnh cảnh viêm họng do GAS không điển hình, do đó chỉ định xét nghiệm vi sinh khi trẻ có sổ mũi, hạch cổ trước to đau, sốt nhẹ < 38.3oC và có tiếp xúc với người viêm họng do GAS.

    Không làm xét nghiệm tìm GAS ở bệnh nhân sau [20]:

    • Viêm họng cấp có triệu chứng và dịch tễ gợi ý nhiều đến tác nhân siêu vi (theo bảng 3.1).
    • Trẻ < 3 tuổi, trừ trường hợp có yếu tố nguy cơ, ví dụ có anh chị em ruột bị nhiễm GAS hoặc có tiếp xúc thân mật với người nhiễm GAS.
    • Điểm Centor < 2 điểm

    Bảng 3.2: Bảng điểm Centor hiệu chỉnh (McIsaac) [17]

    Trẻ có đau họng Kết quả
    Dấu hiệu Điểm Tổng điểm Tỷ lệ viêm họng do GAS
    Sốt > 38oC 1 ≥ 4

    3

    2

    1

    0

    		 67,8%

    27,5%

    20,5%

    5 – 10%

    1 – 2,5%
    Hạch cổ trước to, đau 1
    Amidan sưng to hoặc xuất tiết 1
    Tuổi: 3 – 14 tuổi 1
    Không ho 1

    3.6. Điều trị [16][17][18][20][21]

    3.6.1. Kháng sinh trong viêm họng do GAS

    Chỉ định kháng sinh khi viêm họng cấp có triệu chứng và có RADT hoặc cấy dương tính (chứng cứ 1A). Không khuyến cáo điều trị kháng sinh mà không có xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm không sẵn có, có thể chỉ định kháng sinh trong các trường hợp nghi ngờ cao (theo bảng 3.1, có tiếp xúc với người nhiễm GAS, điểm Centor ≥ 4…).

    • Kháng sinh ưu tiên: Penicillin có phổ kháng khuẩn hẹp nhất, rẻ và ít tác dụng phụ, nhưng amoxicillin lại được ưa dùng hơn ở trẻ em do mùi vị dễ uống, nhiều dạng sử dụng và chỉ cần uống 1 lần/ngày.
    • Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày 1 lần/ngày (tối đa 1000mg) hoặc 50 – 75 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần/ngày, uống 10 ngày [16][17][18].
    • Penicillin V: 50 – 75 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần, uống 10 ngày [16][17].
    • Benzathine penicillin G: 600.000 unit khi trẻ < 27 kg, 1.200.000 unit khi trẻ ≥ 27kg, tiêm bắp 1 liều duy nhất.
    • Dị ứng với penicillin với phản ứng chậm, không nặng: cephalexin.
    • Dị ứng với penicillin với phản ứng phản vệ tức thời: macrolide hoặc clindamycin.

    3.6.2.Viêm họng do siêu vi

    Chỉ điều trị triệu chứng, trừ trường hợp viêm họng do Herpes cần điều trị sớm với acyclovir.

    3.6.3.Cắt amidan

    Có thể giảm tần suất viêm họng trong 1 – 2 năm. Tần suất viêm họng giảm dần theo tuổi. Sau 2 năm cắt amidan, tần suất mắc viêm họng ở trẻ cắt amidan cũng tương đương trẻ không cắt. Do đó, chỉ định cắt amidan cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của gây mê và phẫu thuật. Chỉ định khi: viêm họng tái phát ≥ 7 lần/năm hoặc ≥ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp, ≥ 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp.

    4. KHÓ THỞ DO TẮC NGHẼN HÔ HẤP TRÊN

    4.1. Lâm sàng

    Tắc nghẽn hô hấp trên là tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực (từ mũi đến đoạn giữa khí quản), khó thở biểu hiện qua các đặc điểm sau [1][2][23]:

    • Thở rít
    • Thì hít vào kéo dài hơn thì thở ra.
    • Co kéo các cơ hô hấp tham gia thì hít vào: phập phồng cánh mũi, co lõm hõm trên ức, hõm thượng đòn, đầu gật gù theo nhịp thở, co lõm ngực, co kéo gian sườn.
    • Thở chậm, sâu hơn bình thường.

    Tiếp cận một trường hợp có tắc nghẽn hô hấp trên cần nhanh chóng nhận định bệnh nhân có đang trong tình trạng tắc nghẽn nặng hay không, cũng như loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần can thiệp đặc biệt (ví dụ: viêm thanh thiệt, dị vật đường thở…) nhằm có hướng xử trí kịp thời, tránh các can thiệp làm nặng hơn tình trạng tắc nghẽn của bệnh nhân. Việc hỏi kĩ bệnh sử, thăm khám chỉ thực hiện sau khi tình trạng hô hấp đảm bảo.

    4.2. Phân độ tắc nghẽn [23]

    4.2.1. Nhẹ: vẫn thông khí tốt

    • Thở rít thì hít vào, chỉ nghe được khi gắng sức (vd: khóc, quấy), không nghe được khi nghỉ.
    • Không co kéo cơ hô hấp phụ, không co lõm ngực hoặc nếu có chỉ ở mức độ nhẹ.
    • Trẻ vẫn nói được, khóc được dù khàn tiếng.
    • Tri giác: vẫn chơi, linh hoạt

    4.2.2. Trung bình: giảm lưu lượng khí hít vào

    • Thở rít nghe được ngay cả lúc nghỉ, trong thì hít vào và có thể cả ở thì thở ra.
    • Kéo dài thời gian hít vào.
      • Co kéo các cơ hô hấp tham gia hít, co lõm ngực vào mức độ trung bình.
      • Tri giác: vẫn tỉnh táo

    4.2.3. Nặng – hoàn toàn: giảm lưu lượng khí hít vào nặng hoặc hoàn toàn không có khí hít vào

    • Thay đổi tri giác: hốt hoảng 🡪 bứt rứt 🡪 lơ mơ, hôn mê 🡪 ngưng tim ngưng thở.
    • Trẻ có động tác nấc hoặc ho không ra tiếng do cố gắng loại bỏ tắc nghẽn.
    • Trẻ không chịu nằm, ngồi tư thế “ngửi hoa” hoặc “kiềng 3 chân” (ngồi nghiêng người về phía trước, cằm ngửa, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình).
    • Co kéo nặng: co kéo hõm trên ức/hõm thượng đòn nặng, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực nặng, thở rên 🡪 lồng ngực không di động
    • Giảm oxy máu: SpO2 < 91%, môi tái/tím: giai đoạn trễ.

    4.3. Xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn [23]

    Tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng nếu không được xử trí kịp thời và thích hợp sẽ tiến triển rất nhanh đến tắc nghẽn hoàn toàn và ngưng thở.

    Xử trí theo lưu đồ sau:

    Có

    Có

    Không

    Tắc nghẽn hô hấp trên nặng – hoàn toàn

    Có nghi ngờ dị vật đường thở không ?

    Xử trí theo phác đồ dị vật đường thở.

    Thở oxy qua mask có túi dự trữ FiO2 100%

    Chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản

    Hội chẩn ngay chuyên khoa Tai Mũi Họng

    SpO2 > 85 – 90% VÀ ổn định

    Chuẩn bị đặt nội khí quản trong phòng mổ bởi bác sĩ gây mê có kinh nghiệm và cần có bác sĩ Tai mũi họng để thực hiện nội soi phế quản hoặc mở khí quản nếu cần.

    Tiến hành đặt nội khí quản ngay tại chỗ bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất có thể và phải có thêm một bác sĩ hỗ trợ.

    Hội chẩn ngay với bác sĩ Tai Mũi Họng để chuẩn bị mở khí quản ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.

    Không

    Sơ đồ 4.1: Lưu đồ xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn

    5. VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

    Viêm ở thanh quản ở trẻ em thường không chỉ giới hạn ở thanh quản mà ảnh hưởng đến cả đường dẫn khí bên dưới. Tùy vị trí viêm sẽ có chẩn đoán là viêm thanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp hay viêm thanh khí phế quản cấp [2][22][24][25].

    5.1. Dịch tễ [2][22]

    Viêm thanh khí phế quản cấp là bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp trên thường gặp nhất ở trẻ nhỏ. Bệnh phổ biến ở trẻ từ 6 tháng – 3 tuổi, đỉnh cao là 18 – 24 tháng, ít gặp ở trẻ > 6 tuổi. Bệnh phổ biến vào mùa lạnh thường nặng lên trong khoảng thời gian từ 22 giờ đến 4 giờ sáng.

    5.2. Tác nhân gây bệnh [2][22]

    Siêu vi là tác nhân gây bệnh chủ yếu. Trong đó, parainfluenza virus chiếm đến 75%.

    5.3. Lâm sàng [2][22][24]

    5.3.1. Triệu chứng cơ năng

    Khởi phát bệnh với triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên bao gồm sổ mũi, ho ít và sốt nhẹ hoặc không sốt từ 1 – 3 ngày (thường từ 12 – 48 giờ) trước khi triệu chứng tắc nghẽn hô hấp rõ rệt.

    Triệu chứng viêm thanh quản điển hình với: ho “ông ổng”, khàn tiếng, thở rít.

    Phần lớn sốt nhẹ, đôi khi có sốt cao ≥ 39oC, một số trẻ không sốt. Chảy nước miếng và đau họng: < 10%. Triệu chứng thường nặng lên về đêm.

    Bệnh kéo dài khoảng 5 – 7 ngày.

    5.3.2. Triệu chứng thực thể

    Trong lúc thăm khám, cần giữ cho trẻ dễ chịu nhất có thể, tránh làm cho trẻ khóc, sợ hãi càng làm tăng tình trạng tắc nghẽn.

    Mục đích thăm khám cần nhanh chóng đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân. SpO2: nên được theo dõi trong những trường hợp nặng; cần chú ý rằng SpO2 không giảm cho đến giai đoạn trễ của bệnh.

    Cần đánh giá tình trạng mất nước: viêm thanh quản cấp trung bình – nặng làm trẻ không uống được, sốt và thở nhanh cũng làm tăng mất nước. Khò khè: khi có ảnh hưởng đường hô hấp dưới trong bệnh cảnh viêm thanh khí phế quản cấp.

    5.4. Cận lâm sàng [2][22]

    Viêm thanh khí phế quản cấp là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không có vai trò trong tiếp cận bệnh lý tắc nghẽn hô hấp trên.

    Xquang cổ thẳng: hình ảnh tháp chuông nhà thờ (steeple sign) hoặc hẹp vùng hạ thanh môn. Hình ảnh này có thể hiện diện ở cả bệnh nhân không bị viêm thanh quản cấp. Mức độ hẹp trên Xquang không phản ảnh độ hẹp trên lâm sàng. Bên cạnh đó, động tác ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây tắc nghẽn đột ngột dẫn đến tử vong. Xquang chỉ cân nhắc trong những trường hợp hô hấp được đảm bảo và lâm sàng không điển hình cho viêm thanh khí phế quản cấp hoặc không đáp ứng với các can thiệp thông thường.

    Bạch cầu thường không tăng.

    5.5. Độ nặng [24]

    Bảng 5.1: Thang điểm Westley đánh giá độ nặng viêm thanh khí phế quản

    Hình 5.1: Xquang cổ thẳng với hình ảnh “tháp chuông nhà thờ” (Nguồn: http://gamuts. isradiology.org/data/images/ID3447.htm)

    Đặc điểm Mức độ Điểm
    Tri giác Bình thường 0
    Rối loạn tri giác 5
    Tím Không 0
    Khi quấy 4
    Lúc nghỉ 5
    Thở rít Không 0
    Khi quấy 1
    Lúc nghỉ 2
    Thông khí Bình thường 0
    Giảm 1
    Giảm nặng 2
    Co kéo Không 0
    Nhẹ 1
    Trung bình 2
    Nặng 3
    điểm Westley ≤ 2: nhẹ

    điểm Westley 3 – 7: trung bình

    điểm Westley 8 – 11: nặng

    điểm Westley ≥ 12: suy hô hấp tiến triển

    Image result for steeple sign5.6. Biến chứng và tiên lượng [2][22][25]

    Hình 5.1: Xquang cổ thẳng với hình ảnh “tháp chuông nhà thở” (Nguồn:http://gamuts. isradiology.org/data/images/ID3447.htm)

    Tiên lượng tốt, chỉ 5% cần nhập viện. 15% viêm thanh khí phế quản cấp có biến chứng: viêm phổi, viêm khí quản do vi trùng

    5.7. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt [2][22][24]

    5.7.1. Chẩn đoán

    Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng, Đồng thời loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần điều trị và can thiệp đặc hiệu. Phải chẩn đoán được:

    • Độ nặng của bệnh
    • Biến chứng (nếu có)
    • Các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng: bệnh nền (bệnh lý thần kinh cơ, loạn sản phồi, bất thường đường thở, bệnh lý tim mạch..)

    5.7.2. Chẩn đoán phân biệt

    5.7.2.1. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính [2]

    Bảng 5.1: Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính

    Nhiễm trùng Không nhiễm trùng
    Viêm thanh thiệt

    Viêm khí quản do vi trùng

    Bạch hầu

    Áp xe thành sau họng

    Áp xe cạnh amidan

    Hội chứng tăng đơn nhân nhiễm trùng

    		 Dị vật đường thở

    Chấn thương

    Bỏng chất ăn mòn

    Viêm thanh quản co thắt

    Phù mạch

    Hạ canxi máu (thường do suy cận giáp)

    5.7.2.2. Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên không do nhiễm trùng [2][22]

    • Dị vật đường thở
    • Viêm thanh quản co thắt: triệu chứng tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi, nhưng tuổi mắc bệnh thường lớn hơn. Không khởi phát với triệu chứng nhiễm siêu vi và không sốt trong suốt quá trình bệnh. Có thể có tiền căn dị ứng bản thân và gia đình. Bệnh tái phát nhiều lần. Các đợt bệnh thường đột ngột, về đêm và cải thiện nhanh chóng. Điều trị cần dựa vào độ nặng, cũng gần tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi.
    • Bất thường cấu trúc đường hô hấp trên (màng chắn thanh quản, mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh, hẹp hạ thanh môn, bướu máu hạ thanh môn, ú nhú thanh quản): gây bệnh cảnh mạn tính. Tuy nhiên, có những bất thường cấu trúc chỉ gây hẹp nhẹ không có biểu hiện triệu chứng trước đó, thở rít chỉ xuất hiện khi trẻ mắc thêm các bệnh lý viêm hô hấp trên khác (cảm lạnh, viêm họng, viêm xoang…) nên có thể gây chẩn đoán lầm với với các nguyên nhân thở rít cấp tính.

    5.7.2.3. Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác

    Bảng 5.2: Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác [2]

    Đặc điểm VTKPQ Viêm thanh thiệt Viêm khí quản do vi trùng Bạch hầu Áp-xe thành sau họng
    Tác nhân Parainfluenza Adenovirus

    RSV

    		 H.influenzae

    Streptococcus

    		 S.aureus

    M.catarrhalis

    H.influenzae

    		 Corynebacterim diptheria S.aureus

    M.catarrhalis

    H.influenzae

    Kị khí
    Tuổi 6 tháng – 4 tuổi (đỉnh 12–24 tháng) 2 – 7 tuổi 6 tháng – 8 tuổi Mọi tuổi < 6 tuổi
    Tần suất Thường gặp Hiếm Hiếm Hiếm nếu được chủng ngừa Không thường gặp
    Khởi phát Từ từ, thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên Nhanh Từ từ, nhưng nặng đột ngột Nhẹ Dần dần
    Vị trí Dưới dây thanh âm Thượng thanh môn Khí quản Amidan, họng, thanh quản, mũi Khoảng thành sau họng
    Triệu chứng Sốt nhẹ

    Không nhiễm độc

    Ho ông ổng (++)

    Thở rít

    Khàn tiếng

    Kích thích

    		 Sốt cao

    Đau họng nhiều

    Ho ít

    Nhiễm độc

    Thở rít nhẹ

    Chảy nước bọt (++)

    Khó nuốt

    Nghẹt tiếng

    Tư thế “kiềng 3 chân”

    		 Sốt cao

    Nhiễm độc

    Ho lanh lảnh (++)

    Thở rít

    Khàn giọng

    Đau cổ

    Sặc

    		 Sốt

    Nhiễm độc

    Thở rít

    Đau họng

    Hơi thở hôi

    Hạch cổ

    Cổ bạnh

    		 Sốt

    Đau họng

    Đau cổ, cổ cứng

    Khó nuốt

    Chảy nước miếng

    Sưng thành sau họng
    Nội soi thanh quản Niêm mạc đỏ rực

    Phù nề hạ thanh môn

    		 Thanh thiệt

    phù nề, đỏ dâu/tái

    Phù nề nếp gấp thanh môn

    		 Niêm mạc đỏ rực, loét

    Mủ đặc, nhiều

    Phù nề hạ thanh môn. Thanh thiệt bình thường

    		 Màng giả dính, xám ở họng

    5.8. Điều trị [2][22][25][26]

    5.8.1. Điều trị nâng đỡ

    Cung cấp đủ dịch đường uống. Trong trường hợp trẻ không uống được, cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Giảm đau, hạ sốt.

    Tránh kích thích: Cho thân nhân bế và trấn an trẻ, hạn chế thăm khám và can thiệp không cần thiết vì có thể làm tăng tình trạng tắc nghẽn, đặc biệt ở những trường hợp nặng.

    5.8.2. Hít không khí ẩm: Hiệu quả không rõ ràng.

    5.8.3. Corticosteroid

    Điều trị đặc hiệu cho viêm thanh khí phế quản cấp. Hiệu quả đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài. Chỉ định trong mọi trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp từ nhẹ 🡪 nặng.

    Lựa chọn đầu tiên: Dexamethasone 0.15 – 0.6 mg/kg/liều (tối đa 16mg/ngày), 1 liều duy nhất. Liều thứ 2 có thể cân nhắc khi triệu chứng vẫn còn sau 24 giờ. Chống chỉ định: đang bị thủy đậu hoặc lao chưa điều trị. Thay thế: prednisolone 1mg/kg/liều [2] hoặc 2 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần [25].

    5.8.4. Khí dung Epinephrine (Adrenaline)

    Chỉ định trong viêm thanh quản cấp mức độ trung bình trở lên. Cải thiện triệu chứng nhanh sau 10 – 30 phút, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài quá 2 giờ, vì vậy có thể gây ra hiện tượng rebound khi ngưng thuốc.

    Lựa chọn:

    • Racemic epinephrine 2,25%: 0,25 – 0,5 ml pha thêm nước muối sinh lý đủ 3ml.
    • Adrenaline 1/1000: 0,4 – 0,5 ml/kg/lần (tối đa 5ml/lần), không pha loãng.

    Có thể lặp lại nếu triệu chứng chưa cải thiện. Khi lặp lại thường xuyên > mỗi 1 – 2 giờ cần nhập ICU theo dõi [26]. Trong những trường hợp nặng, có thể lặp lại mỗi 20 phút, tuy nhiên không kéo dài quá 1 – 2 giờ [25].

    5.8.5. Hỗ trợ hô hấp trong viêm thanh khí phế quản cấp nặng

    5.8.5.1. Thở oxy: chỉ định thở oxy cho viêm thanh khí phế quản cấp nặng ngay cả khi chưa có giảm oxy máu vì giúp giảm công thở cho bệnh nhân (thường chỉ định khi SpO2 < 94%). Cần theo dõi sát tri giác và mức độ thở gắng sức trên những bệnh nhân thở oxy, vì SpO2 trên những bệnh nhân này vẫn bình thường cho đến khi tắc nghẽn hoàn toàn xảy ra, làm chậm trễ xử trí.

    5.8.5.2. Thở heliox (70 – 80% helium với 20 – 30% oxy): hiệu quả chưa rõ ràng, có thể cân nhắc trong những trường hợp nặng.

    5.8.5.3. Đặt nội khí quản: trong những trường hợp nặng không đáp ứng điều trị hoặc quá nặng ngay từ lúc nhập viện cần hỗ trợ hô hấp ngay. Cần được thực hiện bởi người có nhiều kinh nghiệm đặt nội khí quản. Ống nội khí quản cần nhỏ hơn 1 size so với bình thường. Cần chuẩn bị sẵn sàng cho mở khí quản tại thời điểm đặt nội khí quản để thực hiện ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.

    5.8.6. Chỉ định nhập viện [26]

    • Viêm thanh khí phế quản cấp nặng
    • Viêm thanh khí phế quản cấp trung bình không đáp ứng với phun khí dung adrenalin và corticoid (bệnh nhân cần được theo dõi trong 3 – 4 giờ tại phòng lưu để đánh giá đáp ứng).
    • Cần thở oxy
    • Vẻ mặt nhiễm độc hoặc lâm sàng nghi ngờ bội nhiễm
    • Không uống được
    • Mất nước nặng
    • Người thân không biết hoặc không thể theo dõi
    • Một số yếu tố cần cân nhắc: tuổi nhỏ < 6 tháng, tái phát trong vòng 24 giờ, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tái khám (nhà xa, thời tiết …)

    6. VIÊM THANH THIỆT [2][27]

    Haemophilus influenzae type b (HiB) từng là nguyên nhân chủ yếu. Sau khi vắc xin được phổ cập rộng rãi, bệnh lan tỏa do HiB giảm đến 99%. Ở trẻ đã được tiêm chủng, tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm GAS, S. pneumoniae, H. influenzae không phân type và S. aureus… Viêm thanh thiệt do HiB thường gặp ở trẻ từ 2 – 7 tuổi.

    6.1. Lâm sàng

    Viêm thanh thiệt do HiB là bệnh tối cấp gây tử vong chỉ trong vài giờ. Đây là cấp cứu nội khoa. Ngày nay, viêm thanh thiệt giảm đáng kể nhưng vẫn chưa được loại trừ hoàn toàn, việc thiếu cảnh giác cũng như không có kinh nghiệm trong việc nhận ra bệnh cũng làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân.

    Bệnh cảnh cấp tính với sốt cao, đau họng dữ dội, thở rít. Ho “ông ổng” như trong viêm thanh quản ít gặp. Triệu chứng tiến triển rất nhanh. Trong vòng vài giờ, trẻ có biểu hiện nhiễm độc, tắc nghẽn hô hấp trên nặng. Tri giác: lo lắng, hốt hoảng. Không nuốt được, chảy nước miếng là triệu chứng phổ biến (gặp trong 80% viêm thanh thiệt trong khi chỉ 10% viêm thanh quản có triệu chứng này). Trẻ không chịu nằm. Ngồi với tư thế “kiềng 3 chân” (ngồi thẳng, cằm ngửa, cúi người ra trước, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình) hoặc tư thế “ngửi hoa”. Nghẹt tiếng do đau và phù nề mô mềm. Thở rít tăng dần và khi nghe rõ (hoặc mất hoàn toàn) là biểu hiện tắc nghẽn gần như hoàn toàn.

    Tắc nghẽn hoàn toàn gây tử vong có thể xảy ra đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước. Nhiễm Hib lan toả đến cơ quan khác gặp trong 50% trường hợp, bao gồm viêm màng não, viêm tai giữa, viêm phổi và viêm mô tế bào.

    6.2. Xử trí

    Ưu tiên đầu tiên là giữ cho trẻ ở trạng thái thoải mái nhất, hạn chế tối đa mọi kích thích. Thăm khám, sử dụng que đè lưỡi và lấy vein cần trì hoãn cho đến khi thực hiện xong việc đặt nội khí quản. Cần chuyển đến theo dõi sát tại ICU hoặc phòng mổ và để thân nhân ở bên cạnh trấn an trẻ. Trẻ cần được thở oxy ngay cả khi mặt nạ được giữ cách xa mặt trẻ (để tránh làm trẻ khó chịu). Đặt nội khí quản chủ động được chỉ định ở tất cả bệnh nhân bất kể mức độ suy hô hấp. Cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm và có chuẩn bị sẵn sàng để mở khí quản trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại. Khi đường thở đã ổn định, có thể tiến hành lấy vein để điều trị kháng sinh tĩnh mạch và thực hiện xét nghiệm.

    Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao, cấy máu dương tính trong 70% trường hợp. Cần cấy chất tiết từ vùng thượng thanh môn. Xquang cổ nghiêng: có hình ảnh “ngón tay cái” (thumb sign). Tuy nhiên, không nên chỉ định để chẩn đoán viêm thanh thiệt vì tư thế ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây ngưng thở hoàn toàn.

    Kháng sinh cần bao phủ được HiB và Streptococcus. Thường sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxone), thời gian điều trị 7 – 10 ngày.

    Corticoid và adrenalin phun khí dung không có hiệu quả.

    * Các hình ảnh minh họa được cung cấp trong powerpoint bài Viêm hô hấp trên.

    CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

    1/ Bệnh lý nào KHÔNG phải bệnh lý thuộc đường hô hấp trên?

    1. Viêm amidan
    2. Hẹp 1/3 dưới khí quản
    3. Mềm sụn thanh quản
    4. Phù mạch

    2/ Bé gái 14 tháng tuổi. Bệnh 2 ngày với sốt 38,3oC, sổ mũi, ho ít, bú kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 37,4oC, nhịp thở 36 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng hơi đỏ, amidan không to. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

    1. Cảm lạnh
    2. Viêm họng cấp do Mycoplasma pneumonia
    3. Viêm xoang cấp do vi trùng
    4. Chưa thể kết luận được, cần làm thêm xét nghiệm

    3/ Phát biểu nào sau đây là đúng về tác nhân gây viêm xoang cấp do vi trùng?

    1. Phế cầu chiếm 30%, trong đó 50% kháng penicillin
    2. H. influenzae không phân type chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
    3. Moraxella catarrhalis chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
    4. Streptococcus pneumoniae chiếm 20%, trong đó 50% kháng penicillin

    4/ Trong bệnh viêm xoang cấp, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng kháng thuốc?

    1. < 3 tuổi
    2. Có tiền căn viêm xoang trong vòng 1 tháng trước đây
    3. Đã nằm viện trong vòng 1 tuần trước đó
    4. Đi nhà trẻ

    5/ Phát biểu nào sau đây là đúng về phân biệt viêm xoang do vi trùng và siêu vi?

    1. Sổ mũi xanh hoặc vàng là một trong những dấu hiệu có ích.
    2. Xét nghiệm máu là cần thiết trước khi chỉ định kháng sinh.
    3. Xquang xoang có hình ảnh mực khí dịch tuy không nhạy nhưng đặc hiệu trong phân biệt siêu vi và vi trùng.
    4. Diễn tiến lâm sàng rất quan trọng trong phân biệt siêu vi và vi trùng.

    6/ Phát biểu nào sau đây là đúng với viêm xoang?

    1. Viêm xoang chủ yếu gặp ở trẻ lớn > 5 tuổi.
    2. Ấn đau vùng xoang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm xoang.
    3. Viêm niêm mạc xoang thường gặp trong cảm lạnh.
    4. Soi xoang là một bước quan trọng trong thăm khám trẻ nghi ngờ viêm xoang.

    7/ Bé trai 4 tuổi. Bệnh 4 ngày với sốt 39,3oC, sổ mũi xanh, ho từng cơn, ăn kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,4oC, nhịp thở 24 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng đỏ nhẹ, không loét, amidan không to, niêm mạc mũi sung huyết. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?

    1. Cảm lạnh
    2. Viêm họng cấp do vi trùng
    3. Viêm xoang cấp do vi trùng
    4. Viêm phế quản do siêu vi

    8/ Phát biểu nào sau đây là đúng về bệnh viêm họng cấp?

    1. Viêm họng thường gặp nhất ở trẻ >5 tuổi
    2. Siêu vi là tác nhân thường gặp nhất
    3. Viêm họng do GAS chiếm 40% viêm họng ở trẻ đi học
    4. Viêm họng do EBV có thể kèm loét miệng

    9/ Đặc điểm nào sau đây không phải điển hình trong viêm họng cấp do GAS?

    1. Phát ban dạng tinh hồng nhiệt
    2. Gan lách to
    3. Xuất huyết điểm khẩu cái
    4. Không ho

    10/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về chỉ định xét nghiệm vi sinh trong viêm họng do GAS?

    1. Điểm Centor hiệu chỉnh ≥ 4 là đủ để chẩn đoán xác định viêm họng do GAS mà không cần xét nghiệm.
    2. Chỉ định test nhanh tìm kháng nguyên GAS khi amidan sưng to, đỏ.
    3. Cấy phết họng nên được thực hiện ở bệnh nhân có điểm Centor hiệu chỉnh > 2.
    4. Nên làm test nhanh tìm kháng nguyên GAS trong mọi trường hợp viêm họng cấp nghi ngờ do GAS.

    11/ Bé gái 30 tháng. Bệnh 3 ngày với sốt 38,5oC, đau họng, ho, sổ mũi, không ói, tiêu lỏng 4 lần/ngày. Gia đình không ai bị ho, sổ mũi. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,3oC, nhịp thở 30 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, không khàn tiếng, phổi không ran, không ban. Amidan to, đỏ, không xuất tiết, không loét miệng. Xử trí nào sau đây là hợp lý khi cơ sở y tế không có xét nghiệm RADT?

    1. Cho amoxicillin liều 100 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 2 ngày.
    2. Cho amoxicillin liều 50 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
    3. Cho penicillin liều 75 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
    4. Làm xét nghiệm công thức máu, CRP.

    12/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về thở rít?

    1. Tiếng thở rít càng lớn chứng tỏ tắc nghẽn càng nặng.
    2. Thở rít là tiếng thở nghe được ở cả 2 thì
    3. Âm sắc không phải là yếu tố quan trọng để xác định thở rít.
    4. Thở rít có thể nghe được trong bệnh viêm xoang cấp nặng do vi trùng.

    13/ Bé trai 2 tuổi. Bệnh 2 ngày. N1: sổ mũi, không sốt, không ho. N2: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ: 38,3oC, nhịp thở 46 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Chẩn đoán nào sau đây là đúng?

    1. Viêm thanh khí quản cấp nhẹ
    2. Viêm thanh khí quản cấp trung bình
    3. Viêm thanh khí quản cấp nặng
    4. Viêm thanh khí quản cấp – suy hô hấp tiến triển

    14/ Bé gái 2 tuổi 12kg. N1 – N2: bé sổ mũi, sốt nhẹ, ho ít. N3: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,5oC, nhịp thở 48 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Xử trí nào sau đây là đúng?

    1. Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0.5mg 4 viên, uống 1 lần duy nhất.
    2. Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0.5mg 7 viên x 2 lần/ngày, uống trong 1 ngày.
    3. Phun khí dung 5mL adrenalin 1/1000 rồi về uống Dexamethasone 0.5mg 4 viên, 1 lần duy nhất.
    4. Tất cả đều sai

    15/ Anh/chị là bác sĩ trực tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi Đồng 2. Bé trai 3 tuổi. Bệnh 1 ngày với sốt 39,5oC, đau họng, bỏ ăn, nói nghẹt tiếng. Quan sát thấy bé hốt hoảng, môi hồng, chảy nước miếng. Bé ngồi đầu đưa về trước, miệng thở, cằm đẩy về trước. Nghe thấy tiếng thở rít nhỏ trong thì hít vào. Phập phồng cánh mũi, lõm hõm trên ức. Anh/chị làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này?

    1. Cho thở oxy
    2. Cần khai thác thêm bệnh sử và tiền căn (chú ý tiền căn chủng ngừa) để xác định chẩn đoán.
    3. Phun khí dung Adrenalin
    4. Chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng khẩn

    16/ Anh/chị là bác sĩ trực cấp cứu. Bé trai 3 tuổi, được mẹ đưa đến vì sốt và thở mệt, bệnh 2 ngày. Quan sát thấy bé được mẹ bế, vẻ hốt hoảng, môi hồng. Thở nhanh, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, lõm hõm ức, thở rít khi yên. Anh/chị làm gì ngay tiếp theo?

    1. Hỏi kĩ về diễn tiến bệnh và tiền căn thở rít trước đó.
    2. Khám thêm họng, đếm mạch và nhịp thở, nghe ran phổi.
    3. Chụp Xquang cổ thẳng khẩn.
    4. Thở oxy, chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản.

    Đáp án: 1/B 2/A 3/C 4/D 5/D 6/C 7/C 8/B 9/B 10/D 11/D 12/D 13/C 14/D 15/A 16/D

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Gabriel GH, Thomas PG, 2016. Diagnostic Approach to Respiratory Disease. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp.1993-1999.
    2. Ian MBL, Marie W, 2019. Acute Infections that produce Upper Airway Obstruction. In Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children 9th edition (Robert WW, Robin D, Albert L, Felix R, Peter S). Elsevier, Philadelphia, pp.1518-1566.
    3. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Obtruction. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    4. Albert PJ, Svapna S, Sharon LB, Robert MK, 2015. Stridor. In Pediatric Decision – Making Strategies 2nd edition. Elsevie, Philadelphia, pp.36 – 37.
    5. Ronald BT, Gregory FH, 2016. The Common Cold. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2011 – 2014.
    6. Diane EP, 2017. The Common Cold in Children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-clinical-features-and-diagnosis>
    7. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Tract Infection. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    8. American Academy of Pediatrics, 2013. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years. Pediatrics 132: e262-e280.
    9. David P, 2018. An Overview of Rhinitis. <https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-rhinitis>
    10. Mary MT, 2019. The Common Cold in Children: Management and prevention, <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-management-and-prevention>.
    11. Diane EP, J.Owen H, 2016. Sinusitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2014 – 2017.
    12. Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-clinical-features-and-diagnosis>.
    13. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Sinusitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition . Elsevier, Philadelphia.
    14. Adam LH, Mary AJ Lauri, Committee on Infectiuos Disease, 2013. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics, Pediatrics 132(6): 1146-1154.
    15. Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and treatment. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-microbiology-and-treatment>
    16. John SB, John DN, et al, 2019. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 25th edition, American Academy of Pediatrics, USA. pp. 78-79.
    17. Robert RT, 2016. Acute Pharyngitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2017-2021.
    18. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Pharyngitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    19. Ellen RW, 2018. Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
    20. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, 2012. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 55(10):e91.
    21. Michael EP, 2019. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
    22. Genie ER, 2016. Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis, Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2031 – 2036.
    23. Laura LL, 2017. Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
    24. Charles RW, 2018. Croup: Clinical features, evalution, and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis>.
    25. Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Croup (Laryngotracheobronchitis). In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
    26. Charles RW, 2019. Croup: Aproach to management. <https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management>.
    27. Genie ER, 2016. Bacterial Tracheitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2035 – 2036.

  • TIẾP CẬN HO Ở TRẺ EM

    ThS.BS. Nguyễn Thái Sơn

    Mục tiêu học tập

    1. Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của ho
    2. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân ho ở trẻ em

    Cơ chế sinh lý bệnh của ho

    Ho là triệu chứng hô hấp phổ biến nhất khiến trẻ đi khám bệnh. Ho không chỉ gây khó chịu cho trẻ mà còn là nỗi than phiền thường gặp nhất của gia đình trẻ [1], [2].

    Ho thuộc về cơ chế bảo vệ tự nhiên, là phản xạ nhằm tống xuất đàm và vật lạ ra khỏi đường thở, là kết quả của sự kích thích thụ thể ho. Các thụ thể này nằm trong lớp niêm mạc và lớp dưới niêm từ hầu đến các tiểu phế quản tận. Các thụ thể nhạy cảm cơ học thì phân bố chủ yếu ở hầu và khí quản, trong khi những thụ thể nhạy cảm hóa học thì phân bố chủ yếu ở đường dẫn khí xa [2]. Chúng phát tín hiệu hướng tâm qua thần kinh thiệt hầu (IX) và thần kinh lang thang (X) đến trung khu ho nằm ở vùng trên thân não và cầu não. Tín hiệu ly tâm từ trung khu ho qua dây X, thần kinh hoành, thần kinh vận động tủy sống đến thanh quản và cơ hoành cũng như cơ thành ngực, thành bụng và khung chậu. Vỏ não có thể khởi phát chủ động hay ức chế phản xạ ho [1], [2].

    Ho gồm 3 pha: (1) hít sâu; (2) đóng nắp thanh môn, giãn cơ hoành, co cơ thở ra; và (3) mở đột ngột nắp thanh môn [1], [2]. Trong pha 2, áp lực trong lồng ngực có thể lên tới 300 mmHg và có thể truyền tới mạch máu và khoang não tủy. Vận tốc luồng khí trong pha 3 cao nhất ở đường dẫn khí trung tâm và có thể đạt ¾ tốc độ âm thanh. Vận tốc này phụ thuộc vào sự mở đột ngột của nắp thanh môn và ảnh hưởng đến hiệu quả tống xuất đàm. Vì vậy, bệnh nhân có bất thường chức năng nắp thanh môn hay mở khí quản có phản xạ ho kém hiệu quả [1].

    Kích thích ho có thể từ trung ương, như ho tâm lý, hay từ phổi, từ đường thở lớn đến nhu mô phổi. Ho cũng có thể gây ra bởi nguyên nhân ngoài phổi, như màng phổi, cơ hoành, màng ngoài tim, hay kích thích thần kinh Arnold (nhánh thần kinh X) do có ráy tai hay dị vật ở tai ngoài [1].

    Phân loại ho [2], [3]

    1. Theo thời gian: cấp tính (<2 tuần), bán cấp (2-4 tuần), mạn tính (>4 tuần)
    2. Tính chất ho: ho đàm, ho khan

    Nguyên nhân ho ở trẻ em [1], [2]

    Ho cấp tính

    1. Nhiễm trùng hô hấp cấp
    2. Hít sặc/ dị vật đường thở
    3. Hen
    4. Hít khí độc: khói thuốc, CO, …

    Hen bán cấp

    1. Hậu nhiễm siêu vi, Mycoplasma, ho gà
    2. Viêm phế quản cấp

    Ho mạn tính

    1. Hậu nhiễm siêu vi, Mycoplasma, Ho gà
    2. Nhiễm trùng hô hấp kéo dài hoặc tái đi tái lại
    3. Nhiễm lao
    4. Hội chứng chảy mũi sau
    5. Hội chứng hít
    6. Trào ngược dạ dày – thực quản, Dò khí quản – thực quản
    7. Hen
    8. Dãn phế quản, xơ nang, rối loạn vận động lông chuyển, bệnh phổi mô kẽ
    9. Bệnh lý tim mạch
    10. Bệnh lý ác tính vùng trung thất
    11. Dị tật bẩm sinh đường hô hấp

    Bảng 3.1 Nguyên nhân ho mạn tính theo tuổi [1].

    Nhũ nhi Tiền học đường Học đường/Vị thành niên
    Bất thường bẩm sinh Dị vật đường thở Phản ứng
    Dò khí thực quản Nhiễm trùng Hen
    Tổn thương thần kinh Virus Chảy mũi sau
    Nhiễm trùng Mycoplasma Nhiễm trùng
    Virus Vi khuẩn Mycoplasma
    Chlamydia Phản ứng Kích thích
    Vi khuẩn (ho gà) Hen Hút thuốc
    Xơ nang Xơ nang Ô nhiễm không khí
    Kích thích Tâm lý
    Hút thuốc thụ động

    Tiếp cận trẻ ho

    Bệnh sử

    1. Thời gian ho: cấp tính/bán cấp/mạn tính. Nếu ho mạn tính, lưu ý tuổi bắt đầu ho (gợi ý nguyên nhân bẩm sinh) hoặc tiến triển nặng dần của ho (gợi ý nhiễm lao hoặc bệnh lý ác tính chèn đường thở)
    2. Hoàn cảnh khởi phát ho: đột ngột (dị vật, sặc), sau gắng sức/tiếp xúc dị nguyên/thay đổi thời tiết (hen), trong lúc đang ăn/bú (liên quan hít sặc, dò khí quản – thực quản), sau ăn chất rắn (viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan), …
    3. Thời điểm ho nặng hơn trong ngày: về đêm gần sáng (hen), sau khi nằm (hội chứng chảy mũi sau, trào ngược dạ dày-thực quản, suy tim sung huyết, …), ho đàm nhiều vào buổi sáng (dãn phế quản, xơ nang, rối loạn vận động lông chuyển).
    4. Yếu tố giảm ho: thay đổi tư thế, thuốc dãn phế quản, …
    5. Ho khan hay ho đàm (lượng đàm, màu sắc đàm). Lưu ý, màu vàng xanh của đàm là do bạch cầu chết và phóng thích men myeloperoxidase. Tính chất này chỉ nói lên đàm bị ứ đọng lại chứ không nói lên sự nhiễm trùng.
    6. Âm sắc ho: ho ông ổng như chó sủa “barking cough” (viêm thanh khí quản), ho ngắt quãng “staccato cough” (nhiễm siêu vi hô hấp hoặc nhiễm vi khuẩn không điển hình), ho kịch phát từng cơn dài đỏ mặt “whooping cough” (Ho gà), ho như tiếng ngỗng kêu “honking cough” (ho tâm lý), …
    7. Triệu chứng kèm theo: hít sặc, sốt, khó thở, đau ngực, nôn ói, ói máu, sụt cân, …
    8. Tiền sử sản khoa và sơ sinh
    9. Tiền căn gia đình: bệnh lý dị ứng, lao, hen, …
    10. Môi trường sống: ẩm mốc, khói bụi, khói thuốc lá, thú nuôi, cây trồng, …

    Khám lâm sàng

    1. Đánh giá dấu hiệu cần cấp cứu
    2. Lấy sinh hiệu, SpO2, chỉ số dinh dưỡng
    3. Đánh giá mức độ gắng sức hô hấp
    4. Khám hô hấp, tim mạch
    5. Khám các cơ quan khác: tai mũi họng, chàm da, đầu chi dùi trống, phù, …

    Chỉ định cận lâm sàng (nếu cần) [3]

    1. Công thức máu: lympho tăng cao (gợi ý Ho gà)
    2. X-quang phổi
    3. Chức năng hô hấp (chẩn đoán hen)
    4. Nội soi mũi họng (tìm polyp mũi, bất thường vùng thanh quản), nội soi đường thở (nghi dị vật đường thở)
    5. CT-scan ngực (nghi bất thường bẩm sinh đường thở)
    6. Siêu âm bụng (nghi trào ngược dạ dày – thực quản)
    7. IDR (nghi lao)
    8. Test lẩy da (chẩn đoán cơ địa dị ứng)

    A screenshot of a cell phone Description automatically generated

    Sơ đồ . Tiếp cận ho cấp tính [4].

    A close up of text on a white background Description automatically generated

    Sơ đồ . Tiếp cận ho mạn tính [5].

    Tài liệu tham khảo

    1. Hans P. and David Z. (2019), “The history and physical examination”, in Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, Philadelphia, pp. 134-138.

    2. Calvin K.W. Tong (2011), Approach to a child with a cough, Available from: http://learn.pediatrics.ubc.ca/body-systems/respiratory-system/approach-to-a-child-with-a-cough/, Accessed on 16/06/2019

    3. Ramanuja S. and Kelkar P.S. (2010), “The approach to pediatric cough”, Ann Allergy Asthma Immunol, 105 (1), pp. 3-8; quiz 9-11, 42.

    4. Louella B.Amos (2018), “Cough”, in Nelson’s pediatric symptom-based diagnosis, Elsevier, China, pp. 15-38.

    5. de Jongste J.C. and Shields M.D. (2003), “Cough . 2: Chronic cough in children”, Thorax, 58 (11), pp. 998-1003.

  • KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH NHI KHOA

    KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

    Ths.BS. Lê Phước Truyền

    Mục tiêu

    1. Trình bày chỉ định khí máu
    2. Sử dụng các kiến thức về điều hoà toan kiềm của bệnh nhân để giải thích các rối loạn toan kiềm có trên bệnh nhân
    3. Đọc và phân tích được khí máu động mạch theo hệ thống

    Đại cương

    Cân bằng acid-base hay cân bằng ion H+ trong cơ thể là cần thiết để duy trì sự sống cho cơ thể. Khi cơ thể bị mất cân bằng acid-base sẽ gây nhiều hậu quả nghiêm trọng như: giảm trương lực mạch máu, giảm sức co bóp cơ tim, tăng nguy cơ rối loạn nhịp, yếu cơ, rối loạn điện giải, rối loạn tri giác, tổn thương hô hấp tế bào dẫn đến tử vong nếu không được điều chỉnh.

    Mức độ toan hay kiềm của một dung dịch được xác định dựa vào pH ((potential of hydrogen ion concentration). Hàng ngày, có một lượng lớn acid bay hơi (chủ yếu là H2CO3 – CO2) được tạo ra do chuyển hóa của carbonhydrate, đồng thời có một lượng lớn acid không bay hơi từ chuyển hóa của phospholipid (H3PO4) và protein (H2SO4). Ngoài ra, acid không bay hơi còn được tạo ra từ các quá trình bệnh lý như tiểu đường, đói (acetoacetate); giảm oxy tế bào, ngộ độc CO, một số thuốc (lactate), ngộ độc một số acid không bay hơi.

    Acid là chất có thể cho ion H+: các acid mạnh cho nhiều ion H+, các acid yếu cho ít ion H+. Các chất kiềm là các chất có thể nhận ion H+. Cũng như các acid, các bazơ mạnh có thể nhận nhiều ion H+, trong khi các bazơ yếu có thể nhận ít ion H+. Độ pH của một dung dịch liên quan với nồng độ H+ trong dung dịch. pH thấp tương ứng với nồng độ H+ cao là bằng chứng của tình trạng toan trong khi pH cao tương ứng với nồng độ H+ thấp là tình trạng kiềm. Bình thường trong cơ thể người nồng độ ion H+ phân li trong một lít dịch là 10-7,35 tới 10-7,45 mEq/lít, như thế có nghĩa là pH = – (log 10-7,35 tới log 10-7,45) = 7,35 – 7,45. Chỉ số pH càng thấp thì thì nồng độ H+ càng cao và ngược lại (tỷ lệ nghịch). Nếu pH xuống < 7,35 thì máu trong tình trạng toan và nếu pH > 7,45 thì máu trong tình trạng kiềm. Khi pH > 7,8 và < 6,8 cơ thể sẽ không tồn tại sự sống.

    Khi pH < 7,30:

    • Các men không còn hoạt động đúng do bản chất của chúng là protein sẽ thay đổi khi bị toan chuyển hóa.
    • Điện sinh lý của tim và hệ thần kinh trung ương bị rối loạn, sự dẫn truyền các xung thần kinh sẽ bị bất thường.
    • Rối loạn pH sẽ kéo theo các rối loạn điện giải, nhất là tăng K+, pH giảm làm co thắt mạch máu phổi, làm tăng áp động mạch phổi cấp tính.
    • Các cảm thụ của hệ thần kinh thực vật sẽ không đáp ứng với thuốc, kích thích tố.
    • pH giảm sẽ ức chế hệ thần kinh trung ương gây hôn mê.
    • Máu càng toan (pH <7,35) đáp với với cathecolamin của sức co bóp cơ tim và trương lực mạch máu càng kém.

    Khi pH > 7,50:

    • Hệ thần kinh trung ương bị kích thích gây co cứng.
    • Giảm K+ ngoại bào.
    • Đường cong phân ly oxy hemoglobin lệch trái.

    Hiểu rõ về mối liên quan giữa H+, CO2, HCO3– là trọng tâm trong hiểu về cân bằng acid bazơ của cơ thể. Nó cũng phản ánh hệ đệm sinh lý quan trọng của cơ thể (hệ CO2/HCO3–)

    CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3– .

    Theo phương trình Henderson – Hasselbalch, ta có

    Acid chính duy trì cân bằng acid-base của cơ thể là H2CO3/CO2 nên ta có

    Bình thường [HCO3-] ≈ 24 mmol/l và PaCO2 ≈ 40 mmHg nên pH = 6,1 + log 20 ≈ 7,4

    Cơ chế duy trì pH bình thường

    Duy trì pH huyết tương trong khoảng 7,35-7,45 thì là cần thiết cho sự sống bởi vì nhiều quá trình chuyển hóa của cơ thể (chủ yếu là hoạt động của các enzyme) thì nhạy với sự thay đổi của nồng độ H+. Nồng độ H+ nội bào thì cao hơn (khoảng pH = 7) so với dịch ngoại bào, nhưng nhạy với sự thay đổi của ion H+ ngoại bào. Hàng ngày, lượng CO2 được tạo ra góp phần khoảng 15-20mmol/ngày. Lượng acid không bay hơi hàng ngày thì ít hơn, tuỳ thuộc vào chế độ ăn, chế độ ăn nhiều thịt thì lượng acid sinh ra nhiều, trong khi chế độ ăn nhiều rau trái cây thì lượng acid sinh ra ít hơn. Trong cơ thể có ba hệ thống đệm để duy trì pH trong cơ thể hằng định giúp cho tế bào hoạt động bình thường, đó là:

    • Hệ thống đệm lý hoá
    • Hệ đệm hô hấp
    • Hệ đệm thận

    Hệ thống đệm lý hoá của cơ thể là hệ đệm chính trong các dịch của cơ thể. Bao gồm: các protein huyết tương, hemoglobin và bicarbonate trong máu, bicarbonate trong dịch khoảng kẽ, protein và phosphate trong dịch nội bào. Trong đó, hệ thống đệm bicarbonate là quan trọng nhất, vì có nồng độ cao nhất trong huyết tương (24 mEq/l) chiếm 50% tổng số kiềm đệm trong cơ thể. Các cơ chế đệm này hoạt động tức thì giúp duy trì pH hằng định.

    Hệ đệm hô hấp hoạt động nhanh trong vòng vài phút và hoạt động thông qua kiểm soát áp suất riêng phần của CO2 trong huyết tương (pCO2) thông qua thông khí phế nang và giúp thải CO2 ra ngoài. Mặc dù điều này giúp cho pH huyết tương về bình thường nhưng hệ đệm này không thực sự điều chỉnh cân bằng acid-base.

    Hệ đệm thận hoạt động chậm hơn trong hàng giờ đến vài ngày và hoạt động thông qua kiểm soát lượng bicarbonate huyết tương qua việc thay đổi bài tiết H+, NH4+ của thận, tái hấp thu và sản xuất bicarbonate. Cơ chế này thực sự điều chỉnh cân bằng acid-base.

    Theo phương trình Henderson–Hasselbalch trên, cơ thể duy trì pH = 7,4 như sau:

    • Khi bệnh nhân bị giảm [HCO3–] trong máu, như mất qua tiêu hoá (tiêu chảy) hay thận (bệnh lý ống thận) cơ thể sẽ duy trì bằng tăng thông khí, làm giảm CO2 để bù trừ
    • Khi bệnh nhân bị tăng PaCO2 máu như trong toan hô hấp (viêm phổi, bệnh phổi mạn…), thận sẽ điều chỉnh thải H+ và giữ HCO3 lại làm tăng [HCO3-] trong máu

    Quá trình điều chỉnh kiềm toan của cơ thể như sau:

    • Toan chuyển hóa:

    Khi một acid (H+) mạnh được cho vào dịch thể, cơ chế điều hòa cân bằng H+ sẽ diễn tiến theo 3 bước:

    • Bước 1: Xảy ra nhanh chóng, nhờ hoạt động của các hệ thống đệm tồn tại trong dịch cơ thể.

    Acid mạnh + muối đệm ↔ NaCl + H2CO3 ↔ H2O + CO2

    Phản ứng này biến một acid mạnh thành một acid yếu hơn, do đó hạn chế sự giảm nhanh của pH và cũng làm giảm base đệm trong dịch cơ thể

    • Bước 2: Xảy ra chậm hơn. Đó là cơ chế bù trừ của phổi. Thải tất cả CO2 dư ra ngoài, ngoài ra có thể thải thêm một lượng CO2 sẵn có (từ ban đầu trước khi cho axít mạnh vào dịch cơ thể). Chuyển tỷ lệ [HCO3 -] /0,03 PCO2 trở về 20, làm cho pH tiếp cận giá trị bình thường.
    • Bước 3: Cơ chế bù trừ của thận. Là bước sau cùng nhưng được tiến hành một cách hoàn hảo:

    Tái hấp thu toàn bộ HCO3 – được lọc qua cầu thận.

    Bổ sung lượng HCO3- hao hụt bằng cách bài tiết NH4+

    Hiệu quả: pH trở về bình thường, kho dự trữ đệm của cơ thể được bổ sung đầy đủ.

    • Toan hô hấp:

    Khi CO2 gia tăng trong cơ thể sẽ kết hợp với H2O tạo H2CO3, H+ sẽ được các hệ thống đệm hoá học đệm. HCO3- gia tăng trong máu.

    CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+

    Phổi gia tăng thải CO2 nếu không bị ức chế. Thận tái hấp thu Na+ và HCO3-. Thận tái hấp thu Na+ bằng cách hoán đổi với ion H+ được tạo từ CO2 trong tế bào ống thận. Tỷ lệ HCO3-/H2CO3 được giữ vững nhờ cả hai cùng tăng.

    PaCO2 làm tăng tính axít của tế bào thận, làm tăng tiết H+. Khi PaCO2 cao, H2CO3 trong tế bào thận cũng tăng, làm tăng tiết H+.

    • Kiềm chuyển hoá:

    Khi một base mạnh được cho vào dịch thể, được hệ thống đệm hoá học của cơ thể tác dụng nhanh theo diễn tiến.

    Base mạnh + acid yếu ↔ muối trung hoà + Nước

    Ví dụ: NaOH + H2CO3 ↔ NaHCO3 + H2O làm cho HCO3– trong cơ thể gia tăng. pH tăng, HCO3– tăng sẽ ức chế hô hấp để giữ lại CO2. CO2 sẽ kết hợp với H2O tạo ra H2CO3 trả lại cho hệ thống đệm đã dùng trong phản ứng trên. Đáp ứng này bị giới hạn bởi chính sự gia tăng CO2 cùng với việc giảm oxy sẽ kích thích hô hấp.

    Khi HCO3– huyết tương gia tăng quá ngưỡng thận (26-28 mEq/l), thận sẽ bắt đầu thải HCO3-.

    • Kiềm hô hấp:

    Khi CO2 giảm làm H2CO3 giảm.

    CO2 giảm làm ức chế hô hấp, giữ lại được CO2, cách bù này hạn chế vì khi CO2 gia tăng sẽ làm kích thích hô hấp trở lại.

    CO2 giảm làm thận giảm tiết H+, nên HCO3- tái hấp thu giảm.

    Tỷ lệ [HCO3-] /H2CO3 được giữ vững do cả hai cùng giảm.

    • Giá trị khí máu bình thường

    Bảng 1.1 Giá trị bình thường của khí máu động và tĩnh mạch

    Giá trị Khí máu động mạch Khí máu tĩnh mạch
    pH 7,35 – 7,45 7,31 – 7,41
    PaCO2 (mmHg) 34.5-45 41.3-51
    PaO2 (mmHg) 90-108.8 34.5-43.5
    HCO3- (mmHg) 22-26 22-26
    BE -2 đến +2 -2 đến +2
    Độ bão hoà oxy 95% 70-75%

    Sinh lý khí trong máu

    Vận chuyển oxy

    Ở người bình thường, áp suất khí quyển 1 atm, nhiệt độ 370C, độ ẩm 100%, pH2O = 47 mmHg với khí trời (Fi02 = 20,93%) ta có PO2 = 159 mmHg.

    Từ miệng mũi đến phế nang PaO2 mất 1/3 (PO2 mũi = 159 mmHg, PAO2 phế nang = 100 mmHg) là do:

    • Chỉ 1 phần thể tích khí hít vào tới được phế nang (khoảng chết giải phẫu).
    • Khí mới vào phải hòa lẫn với khí còn lại trong phế nang và sau khoảng 17 nhịp thở chỉ có 1/2 khí trong phế nang được đổi mới.

    Vì khí phế nang trao đổi liên tục nên oxy luôn được hấp thu từ phế nang và cacbonic luôn được thải từ máu và do máu tĩnh mạch tới liên tục ở bên kia vách phế nang.

    Giữa phế nang và máu động mạch ngoại vi mất thêm 10 % (PaO2 = 90 mmHg): do có một lượng máu nhỏ không được động mạch hóa (máu qua các phế nang không hoạt động, máu nuôi nhu mô phổi, máu nuôi cơ tim) lẫn vào nên áp suất oxy trong máu động mạch chỉ còn 90 – 95 mmHg.

    Giữa ĐM ngoại vi và tâm thất phải mất 50% (PvO2 = 40 mmHg).

    Các yếu tố ảnh hưởng đến việc nhận oxy tại phổi là:

    • Áp suất riêng phần của oxy trong phế nang
    • Thời gian máu chảy qua mao mạch phổi
    • Tính chất của màng phế nang – mao mạch
    • Sự xứng hợp giữa thông khí và tưới máu
    • Mức độ của nối tắt (shunt) trong phổi
    • Áp suất O2 trong máu tĩnh mạch (PvO2)
    • Lượng Hb hữu hiệu trong máu và ái lực của Hb đối với O2
    • Các dạng vận chuyển Oxy:

    Oxy trong máu có 2 dạng vận chuyển: dạng hoà tan và dạng kết hợp với Hb.

    • Dạng oxy hoà tan: ít (0,3ml/dl máu), là dạng sử dụng của ti thể, không giới hạn, tỉ lệ thuận với PO2
    • Dạng oxy kết hợp hemoglobin: lượng quan trọng (20.8ml/dl máu), là dạng dự trữ phải chuyển sang dạng hoà tan trước khi được ti thể sử dụng, bị giới hạn bởi lượng hemoglobin có thể gắn oxy, không tỉ lệ thuận với PO2 mà có dạng sigmoid.

    Vận chuyển CO2

    Máu động mạch PaO2 = 90, PaCO2 = 40 mm Hg

    Máu tĩnh mạch PvO2 = 40, PvCO2 = 45 mmHg

    Từ tĩnh mạch PvCO2 (45 mmHg) 🡪 PaCO2 (40 mmHg), giảm 5 mmHg CO2 do khuếch tán qua màng phế nang.

    Có 2 dạng vận chuyển CO2:

    • Vận chuyển CO2 trong huyết tương
    • Vận chuyển CO2 trong hồng cầu

    Cơ thể luôn chuyển hóa tạo ra CO2, CO2 trong máu dạng hòa tan chiếm 8%; dạng kết hợp với protein huyết tương chiếm 2%, dạng kết hợp với Hb trong hồng cầu chiếm 10% và dạng HCO3– là 80%.

    Phân tích khí máu động mạch

    Chỉ định

    • Chẩn đoán suy hô hấp: giảm oxy máu, giảm thông khí phế nang
    • Chẩn đoán theo dõi rối loạn toan kiềm
    • Theo dõi đáp ứng điều trị

    Kỹ thuật lấy máu làm khí máu động mạch

    Nếu có sẵn catheter động mạch, lấy máu qua catheter động mạch

    • Đánh giá bệnh nhân:
    • Sinh hiệu ổn định không
    • Có tình trạng dễ xuất huyết: Bệnh lý rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết dùng thuốc kháng đông …
    • Tình trạng nhiễm trùng: Để có biện pháp phòng lây lan
    • Bệnh nhân: Giải thích cho bệnh nhi gia đình để hợp tác

    Ưu tiên lựa chọn: động mạch khá lớn, nông, dễ tiếp cận, xa các tĩnh mạch lớn và dây thần kinh, kiểm tra có tuần hoàn bàng hệ. Thường chọn động mạch quay (bên tay không thuận), cần làm test Allen hoặc modified Allen test để đánh giá tuần hoàn bàng hệ. Nên tránh động mạch cánh tay nguy cơ không có tuần hoàn bàng hệ. Sử dụng động mạch đùi có thể gây ra khối máu tụ lớn lan về phía bụng, nên không dùng cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu.

    • Xác định máu động mạch: máu đỏ tươi trào tự nhiên vào syringe, theo nhịp mạch (khó xác định ở các bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc kim nhỏ). Lấy máu nhẹ nhàng, không kéo, hút. Lấy đủ lượng máu cần sau đó rút kim, đuổi khí nếu có, đậy ngay ống chích, tránh cho tiếp xúc với không khí. Lượng máu lấy phải đủ vì máu sẽ bị pha loãng bởi lượng Heparin nằm trong syringe nên lượng máu càng nhỏ thì sai số càng lớn, nhất là với HCO3– và PaCO2. Ép miếng gạc vô khuẩn bằng tay sau khi lấy máu trong thời gian hơn 5 phút (lâu hơn 15 – 20 phút ở các bệnh nhân rối loạn đông máu). Kiểm tra lại sau sau khi bỏ tay ra. Ghi rõ chi tiết của bệnh nhân: họ tên, giờ lấy, nơi lấy máu, thân nhiệt, FiO2, hemoglobin. Nên phân tích máu ngay (< 10 giây ở nhiệt độ phòng). Nếu phải đợi lâu hơn thì phải ngâm trong nước đá bào nhuyễn, cũng không nên để lâu hơn 30 phút.

    Đọc khí máu động mạch theo hệ thống

    Đọc khí máu động mạch của bệnh nhân theo hệ thống như sau

    1. Xem lại bệnh nhân

    Để phân tích khí máu động mạch, người đọc cần xem lại bệnh nhân, bệnh sử, khám, bệnh nền, tình trạng hỗ trợ hô hấp. Bởi vì, các yếu tố này sẽ ảnh hướng tới kết quả khí máu

    1. Kiểm tra khí máu có đúng kỹ thuật không
    2. Đánh giá tình trạng oxy hoá máu
    3. Đánh giá tình trạng thông khí
    4. Đánh giá thăng bằng kiềm toan và bù trừ
    5. Định hướng nguyên nhân gây rối loạn khí máu và tiên lượng bệnh nhân
    • Đánh giá tình trạng oxy hoá máu
    • SaO2: hay độ bão hoà oxy, là tỉ lệ của lượng hemoglobin có gắn oxy chia cho tổng hemoglobin có gắn oxy và hemoglobin không gắn oxy, là lượng oxy chủ yếu được vận chuyển tới các mô. Giá trị SaO2 bình thường khoảng 92-98%.
    • PaO2: là áp suất riêng phần của oxy, là lượng oxy hoà tan trong máu, phản ánh khả năng trao đổi khí của phổi. Giá trị bình thường của PaO2 từ 80-100 mmHg.

    PaO2 < 80 mmHg: giảm oxy máu, PaO2 là cần thiết cho các quá trình chuyển hoá hiếu khí của cơ thể, PaO2 thấp dưới 80 mmHg gây thiếu oxy cho các cơ quan quan trọng

    PaO2 > 100 mmHg nguy cơ ngộ độc với oxy

    • AaDO2: bình thường AaDO2 = (tuổi/4 ) + 4. Giá trị AaDO2 bình thường cũng tăng khi tăng FiO2

    AaDO2 = PAO2 – PaO2 = {[FiO2 (Pi – PH2O)] – ]} – PaO2 =
    = (713 x FiO2) – (PaCO2/0,8) – (PaO2)

    Với Pi: áp lực hít vào toàn bộ

    PH2O = 47 mmHg

    RQ: Respiratory Quotient: thương số hô hấp, phụ thuộc vào chế độ ăn

    PaO2/FiO2: giúp đánh giá độ nặng mức độ suy hô hấp

    Bình thường PaO2 = 100 mmHg, FiO2 = 21% thì PaO2/FiO2 = 476 mmHg

    PaO2/FiO2 càng thấp, mức độ suy hô hấp giảm oxy càng nặng.

    • OI (Oxygen Index)

    OI = (FiO2 × mean airway pressure × 100)/PaO2.

    OSI = (FiO2 × mean airway pressure[1] × 100)/SpO2.

    Với bệnh nhân thở máy xâm lấn, phân độ ARDS như sau

    4 ≤ OI < 8: ARDS nhẹ

    8 ≤ OI < 16: ARDS trung bình

    OI ≥16: ARDS nặng

    • Đánh giá tình trạng thông khí

    PaCO2: áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch. Đo lượng CO2 hoà tan trong máu, phản ánh tình trạng thông khí phế nang. ở bệnh nhân còn tự thở PaCO2 còn phản ánh khả năng bù trừ của hô hấp với tình trạng chuyển hoá.

    Bệnh nhân toan chuyển hoá được bù trừ hô hấp như sau:

    PCO2 ≈ 1,5 x (HCO3-) +8 ± 2 (Winters’ Formula)

    Bệnh nhân kiềm chuyển hoá được bù trừ hô hấp như sau:

    PCO2 ≈ 40 + [0,7 x (HCO3- -24)]

    Giá trị bình thường của PaCO2 là 35-45 mmHg. Nếu pH và PaCO2 thay đổi ngược chiều rối loạn nguyên phát là hô hấp.

    • Đánh giá tình trạng kiềm toan

    Giá trị của pH xác định bệnh nhân có tình trạng toan hay kiềm máu, giúp xác định nguyên nhân nguyên phát của rối loạn khí máu

    Lưu ý là bệnh nhân có thể có toan hoặc kiềm ngay cả khi pH trong giới hạn bình thường khi bệnh nhân có rối loạn hỗn hợp kèm theo.

    Giá trị bình thường của pH là 7,35-7,45, được duy trì bằng cân bằng tình trạng toan và kiềm của cơ thể. Có sự tương quan giữa pH và nồng độ H+: tăng nồng độ H+ làm giảm pH, phản ánh tình trạng toan, giảm nồng độ H+ làm tăng pH, phản ánh tình trạng kiềm.

    HCO3-: là thành phần chuyển hoá của khí máu động mạch, biểu hiện của nồng độ bicarbonate trong máu.

    Khi bệnh nhân có rối loạn nguyên phát thì chuyển hoá bù trừ lại như sau

    Bệnh nhân toan hô hấp bù trừ bằng chuyển hoá

    Cấp HCO3– ≈ 24 +

    Mạn HCO3– ≈ 24 + 4x []

    Bệnh nhân toan hô hấp bù trừ bằng chuyển hoá

    Cấp HCO3– ≈ 24 – 2x[

    Mạn HCO3– ≈ 24 – 5x []

    Giá trị bình thường của HCO3– là từ 22-26 mEq/l. Nếu pH và HCO3– thay đổi cùng chiều, rối loạn nguyên phát là chuyển hoá. Nếu pH và HCO3– thay đổi ngược chiều, rối loạn nguyên phát là hô hấp.

    Hoặc có thể xác định dựa vào lượng kiềm dư (BE: base excess) của cơ thể.

    Base excess = 0.02786 X pCO2 X 10^(pH – 6.1) + 13.77 X pH – 124.58 [1]

    Nếu bệnh nhân có pH < 7,35 & BE <- 5 🡪 Bệnh nhân có toan chuyển hoá

    Nếu bệnh nhân có pH > 7,45 & BE > 5 🡪 Bệnh nhân có kiềm chuyển hoá

    HCO3– là base được điều hoà bởi thận là thành phần chính của hệ động lý hoá của cơ thể

    Bệnh nhân toan chuyển hoá sảy ra khi tăng H+ hoặc giảm HCO3– tổng cộng:

    • Tăng hình thành acid ngoại sinh (ngộ độc) hoặc nội sinh (lactate)
    • Mất HCO3– qua tiêu hoá (tiêu chảy) hoặc thận (bệnh ống thận type 2)
    • Không thải được H+ qua thận (suy thận, bệnh ống thận type 1)

    Tính Anion Gap giúp phân loại các loại toan chuyển hoá trên.

    • Anion gap

    Bình thường trong cơ thể người, tổng lượng ion âm (anion) bằng tổng lượng ion dương (cation). Anion gap (khoảng trống anion) là hiệu của tổng ion âm không đo được và tổng ion âm không đo được: Na+ + K+ + UC = Cl– + HCO3– + UA

    AG = UA – UC = (Na+ + K+ ) – (Cl– + HCO3–)

    UC: unmeasured cation; UA: unmeasured anion. Thông thường K+ ≈ 4 mEq/L

    Nếu không tính K thì AG = (Na+ ) – (Cl– + HCO3–), giá trị bình thường khoảng 7-13 mEq/L. [2]

    AG tăng trong các trường hợp bệnh nhân có ứ đọng các anion không đo được trọng máu (ví dụ: lactate, beta-hydroxybutyrate). Mặc dù AG có thể tăng do giảm các ion dương như K+, Ca++, Mg++, nồng độ các cation này trong huyết thanh khá thấp nên thường giảm nồng độ các cation này hầu như không ảnh hưởng đến AG. ở trẻ em, AG tăng trên 14-16 mEq/L được xem là tăng. ở sơ sinh, AG trên 16 mEq/L được xem là tăng do bình thường có tình trạng tăng acid lactic nhẹ.

    AG thấp có thể do giảm các anion không đo được (giảm ablbumin máu) hay tăng các cation không phải Na+ như tăng K+, Ca++, Mg++.

    • Phân loại toan chuyển hoá dựa vào AG

    Dựa vào sự thay đổi của anion gap, toan chuyển hoá được phân thành ba loại như sau:

    • Toan chuyển hoá tăng AG
    • Toan chuyển hoá AG bình thường
    • Toan chuyển hoá phối hợp AG bình thường và toan chuyển hoá tăng AG.

    Toan chuyển hoá tăng AG gặp trong: tăng acid lactic, toan ceton tiểu đường (ứ đọng acetoacetic acid and beta-hydroxybutyric acid), suy thận, ngộ độc các acid cố định, bệnh chuyển hoá. Toan chuyển hoá tăng anion gap có thể do tăng sản xuất các acid cố định như: acid lactic, ketoacidosis (tiểu đường, nhịn đói, nghiện rượu), ngộ độc (methanol, ethylene, aspirin), d-lactic acidosis, pyroglutamic acid. Toan chuyển hoá tăng anion gap cũng có thể do giảm khả năng bài tiết acid của thận gặp trong suy thận, bệnh ống thận type 1 và 4.

    Toan chuyển hoá AG bình thường gặp trong mất HCO3 qua tiêu hoá (tiêu chảy), thận (bệnh lý ống thận type 2), phẫu thuật nối bàng quang – đại tràng sigma.

    Tỉ lệ Δanion gap/ΔHCO3- giúp phân biệt giữa toan chuyển hoá tăng AG đơn thuần và phối hợp.

    Ở bệnh nhân toan chuyển hoá tăng AG đơn thuần tỉ lệ này thường từ 1-1,6. ở bệnh nhân toan chuyển hoá tăng AG phối hợp, tỉ lệ này nhỏ hơn 1, nghĩa là bệnh nhân mất HCO3– nhiều hơn tăng H+. Ví dụ, tình huống hay gặp là bệnh nhân bị tiêu chảy cấp mất HCO3 (toan chuyển hoá AG bình thường) khi tiêu chảy nhiều dẫn đến sốc giảm thể tích làm chuyển hoá yếm khí sinh acid lactic sẽ là toan chuyển hoá AG bình thường kèm toan chuyển hoá tăng AG.

    Người bình thường, anion không đo được chính yếu là albumin. Khi BN bị giảm albumin máu, AG sẽ bị thấp giả tạo.

    Anion gap hiệu chỉnh =  (AG đo được)  +  (2.5  x  [4.5  –  Albumin]) [2]

    Định hướng nguyên nhân gây rối loạn khí máu và tiên lượng bệnh nhân thường cần phối hợp bệnh cảnh lâm sàng và kết quả khí máu đo được.

    Tài liệu tham khảo

    1. Severinghaus, J.W., Siggaard-Andersen and the “Great Trans-Atlantic Acid-Base Debate”. Scand J Clin Lab Invest Suppl, 1993. 214: p. 99-104.

    2. Kanwal Kher and Matthew Sharron. Approach to the child with metabolic acidosis. 2019 [cited 2019; Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-metabolic-acidosis].

    1. Mean airway pressure: áp lực đường thở trung bình ↑

  • KHÁM HÔ HẤP TRẺ EM

    KHÁM HÔ HẤP TRẺ EM

    Ths.BS. Nguyễn Thái Sơn

    Mục tiêu học tập:

    • Hỏi bệnh sử chi tiết, đầy đủ và có định hướng.
    • Khám lâm sàng cẩn thận, toàn diện và có định hướng.
    • Giao tiếp tốt và hiệu quả trong thăm khám bệnh nhân.

    Bệnh sử

    Nguyên tắc chung

    • Môi trường giao tiếp thoải mái, riêng tư
    • Nên khám từng bé
    • Thông tin nên được ghi chép chi tiết: tên và địa chỉ của trẻ, số điện thoại nhà và cơ quan của ba mẹ, người giám hộ, tên bác sĩ giới thiệu đến, thông tin về nhà trẻ hoặc trường học nếu có liên quan
    • Bác sĩ nên hỏi trực tiếp về những than phiền của bé
    • Khuyến khích thân nhân/bệnh nhân kể lại rõ ràng theo thứ tự thời gian
    • Nên sử dụng câu hỏi mở, thỉnh thoảng bác sĩ nên tóm tắt lại để khẳng định và làm rõ thông tin.

    Cấu trúc của bệnh sử trong nhi khoa

    • Lý do chính yếu bệnh nhân đến khám. Nếu bệnh nhân được chuyển đến từ cơ sở y tế khác, nên ghi nhận lý do chuyển và nơi chuyển.
    • Bệnh sử: khai thác triệu chứng tập trung và lý do chính đến khám
      • Thời điểm khởi phát: Tuổi khởi phát (khởi phát sớm sau sinh thường do di truyền hoặc liên quan những bất thường bẩm sinh).
      • Tính chất khởi phát: từ từ (ví dụ: viêm tiểu phế quản, viêm phổi) hoặc đột ngột (ví dụ: dị vật đường thở).
      • Hoàn cảnh khởi phát: tự nhiên, sau gắng sức, sau tiếp xúc dị nguyên hô hấp (mùi nồng, khói thuốc, …), sau triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau bú/ăn, triệu chứng thay đổi theo mùa (bệnh dị ứng), …
      • Yếu tố tăng hoặc giảm triệu chứng: khò khè tăng lên sau bú (Trào ngược dạ dày thực quản, dò khí quản – thực quản), khò khè tăng lên khi nằm (mềm sụn khí quản, tuyến ức to, …), khò khè giảm sau phun thuốc dãn phế quản (Hen), …
      • Thời gian xuất hiện triệu chứng: cấp tính (<3 tuần), bán cấp (3 tuần-3 tháng), mạn tính (>3 tháng) hoặc tái phát (có thời gian trẻ hoàn toàn khỏe mạnh giữa 2 đợt).
      • Triệu chứng khác kèm theo: sốt, suy dinh dưỡng, chàm da, …
      • Những can thiệp của tuyến trước (nếu có)
    • Tiền căn của bản thân và tiền căn gia đình, cũng như các xét nghiệm đã được thực hiện có liên quan đến bệnh.
      • Bản thân: tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sanh, suy hô hấp sau sinh, bệnh lý đã/đang mắc (chẩn đoán, điều trị, diễn tiến), chủng ngừa, dinh dưỡng, phát triển thể chất và tâm vận, dị ứng, sử dụng thuốc kéo dài.
      • Gia đình: đang/vừa khỏi nhiễm trùng hô hấp cấp, lao, hen, dị ứng, …
    • Môi trường sống của trẻ: đông đúc, có thú nuôi, cây trồng, máy điều hòa, khói thuốc lá, nhang khói, …

    Khám lâm sàng

    Nhìn

    • Nên bộc lộ toàn bộ lồng ngực của trẻ trong điều kiện đủ ánh sáng và yên tĩnh.
    • Nhịp thở: tần số, nhịp điệu và sự gắng công hô hấp. Nhịp thở giảm dần theo tuổi và có độ dao động lớn nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Nhịp thở cần được đếm trong ít nhất một phút, lý tưởng là đếm lặp lại nhiều lần và lấy giá trị trung bình. Theo dõi nhịp thở khi nghỉ hay ngủ rất có giá trị trong bệnh phổi mạn, hay ở trẻ nhỏ (lứa tuổi chưa thực hiện được các xét nghiệm chức năng hô hấp).
      • Thở nhanh (tachypnea) gặp trong bệnh lý gây giảm độ đàn phổi hay toan chuyển hóa. Nguyên nhân khác: sốt (tăng 5-7 nhịp/ mỗi °C trên 37°C), thiếu máu, gắng sức, nhiễm độc (salicylate), lo lắng, tâm lý.
      • Thở chậm (bradypnea) gặp trong kiềm chuyển hóa hay bệnh lý thần kinh trung ương.
      • Tăng thông khí (hyperpnea) hay giảm thông khí (hypopnea) nói đến nhịp thở sâu hay nông bất thường.
      • Thở không đều có thể gặp ở những tháng đầu sau sinh. Cơn ngưng thở ngắn <6 giây rất thường gặp ở trẻ<3 tháng. Cơn ngưng thở >15 giây là bệnh lý, có thể kèm giảm nhịp tim hoặc tím tái.
      • Dấu hiệu khó thở: co lõm ngực, co kéo cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, khó thở khi nằm hay hô hấp ngực bụng ngược chiều. Co lõm ngực dễ thấy ở trẻ nhỏ do cơ gian sườn còn mỏng và mềm. Dấu hiệu co kéo cơ ức đòn chũm và lõm hõm trên ức trong thì hít vào là dấu hiệu đáng tin cậy nhất chứng tỏ có tắc nghẽn đường hô hấp ngoài lồng ngực.
    • Sự cân xứng của lồng ngực: quan sát tỷ số đường kính ngang và đường kính trước sau của lồng ngực để đánh giá. Các bệnh lý của phổi (xẹp phổi, thiểu sản/bất sản phổi, …), màng phổi (tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, …) có thể làm mất sự cân đối của lồng ngực.
    • Nhìn các dấu hiệu ngoài phổi: quầng thâm dưới mắt thường gặp trong cơ địa dị ứng, màu sắc và kích thước niêm mạc (tìm polyp), đầu chi dùi trống gặp trong bệnh phổi mô kẽ, khám vùng hầu họng (chẻ vòm, amidan to), sẹo lao, …

    Sờ

    Nên làm ấm bàn tay bác sĩ trước khi thăm khám. Sờ để tìm hạch to, đánh giá khí quản, đánh giá sự di lệch của lồng ngực và hô hấp, phát hiện bất thường trong truyền âm (giọng nói) trên lồng ngực.

    Sờ cần được thực hiện theo thứ tự. Đầu tiên sờ phần đầu cổ, ghi nhận nếu có hạch cổ hoặc sưng vùng xoang quanh mũi. Sờ vùng hầu mũi có thể phát hiện bất thường giải phẫu như chẻ vòm dưới niêm hoặc tắc nghẽn hô hấp trên. Cần xác định vị trí của khí quản trên bệnh nhân vì khí quản di lệch là dấu hiệu cho thấy có bất thường trong hoặc ngoài lồng ngực. Khí quản bình thường lệch nhẹ về bên phải. Nếu thấy khí quản lệch rõ thì có thể có lực kéo (xẹp phổi) hoặc đẩy (tràn khí màng phổi). Ghi nhận khí quản bị lệch cố định hay có di động dạng lắc giữa thì hít vào và thở ra gợi ý tắc nghẽn ở phế quản. Khí quản lệch về phía sau có thể do u trung thất trước hoặc biến dạng lồng ngực, trong khi khí quản lệch về phía trước có thể do viêm trung thất. Ở bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở, có thể có lõm hõm ức và bác sĩ có thấy khí quản bị kéo mạnh khi bệnh nhân thở.

    Đặt bàn tay ở 2 bên lồng ngực để cảm nhận tính cân xứng và sự giãn nở lồng ngực trong hô hấp bình thường và hít thở sâu. Ép nhẹ bàn tay hướng vào trong và từ trước ra sau giúp xác định đau có phải do tổn thương xương không. Cảm nhận rung thanh bằng lòng bàn tay.

    Gõ

    Gõ được thực hiện một cách đối xứng 2 bên và theo thứ tự từ trước ra sau, từ trên xuống dưới, lấy xương sườn và đốt sống làm các mốc giải phẫu. Ghi nhận lại vị trí chuyển từ gõ trong sang gõ đục vào cuối thì hít vào và thở ra để xác định giới hạn của phổi. Khi gõ, lưu ý về cả thanh âm và xúc giác.

    Gõ trong, tần số thấp, tức dao động tắt dần trong thời gian dài, cảm nhận bởi ngón giữa của người khám. Âm thanh này có thể bị phóng đại, hoặc vang quá mức trên phổi ứ khí, hoặc có thể gặp trên người bình thường khỏe mạnh có thể trạng gầy. Đồng thuận về triệu chứng này giữa những người khám khác nhau khá thấp trừ khi dấu hiệu này không đối xứng.

    Gõ đục với âm thanh tắt đi nhanh hơn, tương ứng với việc tích tụ dịch trong khoang màng phổi ở vị trí đó, hay nhu mô phổi gần thành ngực bị đông đặc. Trong trường hợp này, rung thanh cũng bị giảm. Trong tràn khí màng phổi rung thanh cũng giảm hay mất, tuy nhiên gõ sẽ trong và vang hơn.

    Gõ bình thường không thể phát hiện tổn thương nhỏ và sâu trong lồng ngực. Vì vậy, người ta đặt ra việc nghe (ống nghe) khi gõ nhằm khắc phục vấn đề này. Kỹ thuật thực hiện là gõ nhẹ lên xương ức trong quá trình nghe phổi. Cường độ âm thanh giảm được cho là dấu hiệu của tổn thương phổi. Tuy nhiên, kỹ thuật này ít có giá trị.

    Nghe

    Nghe trên lồng ngực được xem là kỹ thuật khám quan trọng nhất trong khám lồng ngực. Nghe thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế thẳng. Trẻ sơ sinh đặt trẻ nằm trên mặt phẳng. Trẻ lớn hơn mẹ có thể bế bé ngồi trong lòng. Trẻ lớn nghe có thể thực hiện ở tư thế ngồi hay đứng thẳng. Nghe sau lưng trước để tránh tạo lo lắng cho trẻ.

    Nguồn gốc âm thanh trong đường dẫn khí là do sự xoáy phức tạp của luồng khí trong đường dẫn khí trung tâm. Cường độ tiếng phổi liên quan đến dòng khí, do đó hít đủ sâu (vận tốc dòng khí >0,5 L/s) là điều kiện cần để có âm thanh tốt. Trẻ lớn và hợp tác, yêu cầu trẻ hít bằng miệng chậm và sâu. Ở trẻ nhỏ và kém hợp tác, có thể nghe tiếng thở sâu khi trẻ thở dài hoặc các lần hít sâu giữa tiếng khóc của trẻ.

    Tiếng khí quản nghe tại hõm trên ức có phổ âm thanh khá rộng, tần số dao động từ dưới 100 Hz đến trên 2.000 Hz. Tần số này giảm dần theo sự dài ra của khí quản trong quá trình trẻ lớn lên. Âm thanh này đa phần do luồng khí đi qua khe hẹp ở vùng thanh môn, và vùng hẹp hạ thanh môn. Có mối liên quan giữa vận tốc luồng khí và cường độ âm thanh, đặc biệt âm thanh tần số cao.

    Tiếp cận về thông khí phổi, cần so sánh đối xứng 2 bên. So sánh 2 bên rất quan trọng trong cấp cứu và hồi sức trong quá trình đặt nội khí quản và xác định bên tràn khí màng phổi. Tiếng của phổi bình thường nghe trên lồng ngực có tần số thấp hơn tiếng khí quản do âm thanh mất đi khi dẫn truyền trong nhu mô phổi. Tiếng của phổi trên 400 Hz thường do cơ chế xoáy của luồng khí. Âm thanh ở tần số thấp hơn thường do cơ chế khác như cơ hô hấp, sự vang trong lồng ngực. Tiếng hít vào ít liên quan đến khí đi qua thanh môn mà nguồn gốc của chúng ở ngoại biên hơn (tiếng phế quản gốc và phế quản trung gian). Tiếng thở ra có nguồn gốc trung tâm do sự hội tụ và chia đôi của dòng khí trên đường dẫn khí.

    Tần số âm thanh khác nhau sẽ dẫn truyền theo con đường khác nhau. Sóng âm tần số thấp dẫn truyền từ đường dẫn khí trung tâm xuyên qua nhu mô phổi, trong khi tần số cao dẫn truyền xa hơn theo đường dẫn khí sau đó mới qua nhu mô. Tiếng của phổi nghe cũng không hoàn toàn đối xứng do hiện diện của hệ tim mạch và sự lệch phải của khí quản trong trung thất. Ở trẻ sơ sinh, âm thanh tần số thấp có cường độ thấp hơn trẻ lớn do khối lượng cơ ở sơ sinh thấp hơn.

    Những âm thanh khác của phổi thường do bệnh lý tại phổi gây ra. Khò khè là âm thanh như tiếng nhạc, liên tục (thường dài hơn 100ms), sinh ra do khí dao động trong đường dẫn khí bị hẹp. Tần số âm thanh phụ thuộc vào khối lượng, sự co dãn của thành đường dẫn khí và dòng khí tại đó. Trong hen, hẹp lan tỏa đường dẫn khí dẫn đến tiếng khò khè có nhiều cao độ và đa âm sắc. Trong khi hẹp cố định đường dẫn khí lớn tạo ra tiếng khò khè đơn âm sắc. Khò khè thì thở ra do giới hạn dòng khí có thể xuất hiện ở người bình thường trong thủ thuật thở ra gắng sức. Khò khè thì hít vào có thể gặp trong hen hoặc nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường dẫn khí trung tâm. Tiếng khò khè ngắn và khu trú ở thì hít vào có thể gặp trong giãn phế quản.

    Ran ẩm xuất hiện tại nơi có bề mặt khí dịch, do luồng khí di chuyển qua chỗ có dịch tiết hay có sự cân bằng đột ngột của áp suất khí-dịch. Cơ chế khác là do sự giãn đột ngột của mô mềm khi mở hay đóng đường dẫn khí. Ran ẩm chia làm nhỏ hạt (mịn) hoặc to hạt (thô). Ran ẩm nhỏ hạt cuối thì hít vào thường gặp trong bệnh phổi hạn chế hoặc giai đoạn đầu của suy tim ứ huyết. Trong khi đó, ran ẩm to hạt gặp đầu thì hít vào và thì thở ra gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

    Các tiếng khác không xuất phát từ trong lồng ngực: tiếng cọ màng phổi (căng dãn của màng phổi tạo ra xung động qua lồng ngực và nhu mô phổi); tiếng thở rít (khí đi qua vùng rất hẹp của đường dẫn khí, chủ yếu nghe thì hít vào); thở rên (xuất hiện thì thở ra, do sự khép dây thanh âm để tạo áp lực dương cho đường thở cuối kỳ thở ra, gặp trong trẻ sinh non với phổi chưa trường thành và thiếu surfactant); tiếng ngáy (do sự rung của cơ vùng hầu, gặp cả thì hít vào và thở ra).

    Các tiếng của phổi cần được mô tả về cường độ, tần số và sự xuất hiện trong chu kỳ hô hấp.

    Bảng 2.1 Các âm thanh của hô hấp [1]

    Âm cơ bản Cơ chế Nguồn gốc Nghe Liên quan
    Phổi Dòng khí xoáy, hỗn loạn Trung tâm (thở ra), thùy hay đường dẫn khí trung gian (hít vào) Tần số thấp không ồn (<100 và >1.000 Hz) Thông khí tại chỗ, đường kính đường thở
    Khí quản Dòng khí xoáy, va chạm trên thành đường dẫn khí Hầu, thanh quản, khí quản, đường dẫn khí lớn Ồn và cộng hưởng (<100 và >3000 Hz) Cấu trúc đường thở trên
    Âm bệnh lý
    Khò khè Dao động của thành đường dẫn khí, dòng khí xoáy tỏa ra Đường dẫn khí nhỏ và trung tâm Thanh âm dạng sin (<100 hay >1.000 Hz, kéo dài >80 ms) Tắc nghẽn đường thở, hạn chế dòng khí
    Ran ngáy Vỡ màng của dịch, dao động thành đường dẫn khí Đường dẫn khí lớn hơn Nhiều thanh âm dạng sin giảm dần (thường <300 Hz và kéo dài <100 ms) Đường thở xuất tiết, hẹp bất thường
    Ran ẩm Thành đường dẫn khí co – dãn Đường dẫn khí nhỏ và trung tâm Sóng phản xạ mất đi nhanh chóng (kéo dài <20 ms) Đường thở kín, dịch tiết

    Nếm và ngửi

    Về mùi, hơi thở hôi mạn tính có thể gợi ý bệnh lý viêm nhiễm vùng mũi hay khoang miệng (viêm xoang quanh mũi), dị vật đường thở hay áp xe răng. Chứng hôi miệng cũng có thể xuất phát từ viêm nhiễm trong lồng ngực (áp-xe phổi, dãn phế quản hay trào ngược dạ dày thực quản).

    Hiện nay ít nhân viên y tế nào dựa vào vị giác để khám. Tuy nhiên, có những điểm đặc biệt có thể gợi ý chẩn đoán, ví dụ như mẹ của trẻ bị bệnh xơ nang thường nếm thấy vị mặn trên da của con mình.

    Tài liệu tham khảo

    1. Hans P. and David Z. (2019), “The history and physical examination”, in Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, 9th ed, Philadelphia, pp. 98-134.

  • HEN TRẺ EM

    HEN TRẺ EM

    ThS.BS.Nguyễn Thùy Vân Thảo

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

      • Giải thích được sinh lý bệnh miễn dịch học của hen trẻ em
      • Phân biệt được các kiểu hình khò khè, kiểu hình hen ở trẻ em
      • Chẩn đoán được bệnh hen và cơn hen ở trẻ em
      • Điều trị cắt cơn hen ở trẻ em
      • Giáo dục thân nhân và bệnh nhi bản kế hoạch hành động hen
      • Tiên lượng hen kéo dài sau 6 tuổi và tiên lượng cơn hen

    Dịch tễ học

    Hen là một bệnh lý hô hấp mạn tính gây gánh nặng bệnh tật nặng nề, bao gồm chết non và giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng mọi lứa tuổi trên khắp mọi miền của thế giới. Theo báo cáo năm 2018 của Mạng lưới hen toàn cầu (Global Asthma Network – GAN) có khoảng 339 triệu người mắc hen và tần suất này vẫn tiếp tục tăng. Hen giết khoảng 1.000 người/ngày. Hầu hết các trường hợp tử vong do hen xảy ra ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình – thấp [1].

    Đối với trẻ em, hen là bệnh mạn tính thường gặp nhất. Tử suất do hen ở trẻ em không cao nhưng gánh nặng kinh tế, gánh nặng bệnh tật gián tiếp và trực tiếp là vấn đề đáng lo ngại. Hen là một trong những nguyên nhân nhập viện chủ yếu ở trẻ em, nhất là trẻ dưới 5 tuổi [2]. Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính xác về tỷ lệ mắc hen cho cả nước, nhưng một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4-8% và có xu hướng tăng mạnh trong thời gian gần đây, cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [3].

    Tần suất hen ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ nhưng ở tuổi sau dậy thì thì nữ gặp hen nhiều hơn nam [2]. Có vài yếu tố thuận lợi giải thích cho sự khác biệt này, đó là bé trai có đường thở nhỏ hơn và ngắn hơn trong tương quan với kích thước phổi, kháng lực đường thở lớn hơn và trương lực đường thở lúc nghỉ (liên quan yếu tố nội tiết) cao hơn so với bé gái.

    Định nghĩa hen

    Hen là tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí trong lồng ngực kèm theo tăng đáp ứng đường thở và tắc nghẽn luồng khí không cố định. Nó biểu hiện bằng những đợt tái phát của các triệu chứng hô hấp (ho, khó thở, đau tức ngực và/hoặc khò khè) thay đổi từng lúc với nhiều mức độ VÀ sự giới hạn luồng khí thở ra không hằng định [4], [5]. Những đợt tắc nghẽn đường thở này có thể giảm hoặc mất cách tự nhiên hoặc dưới tác dụng điều trị của thuốc.

    Sinh lý bệnh miễn dịch học

    Hen là một bệnh lý đa yếu tố. Sự tương tác phức hợp giữa yếu tố bản thân (di truyền – cơ địa dị ứng, sự trưởng thành của hệ miễn dịch tại hệ hô hấp và miễn dịch toàn thân, sự phát triển của phổi, sự hình thành hệ vi sinh vật tại đường thở) với yếu tố môi trường (khói thuốc lá, ô nhiễm không khí, nhiễm trùng, dị nguyên) và thời gian tương tác giữa các yếu tố này quyết định sinh bệnh học miễn dịch và sự phát triển các đặc điểm bệnh hen ở trẻ em [6]. Bệnh học của hen bao gồm tính tăng đáp ứng đường thở, tình trạng viêm mạn và tái cấu trúc đường thở. Đối với hen trẻ em, sinh lý bệnh miễn dịch học nền tảng của những biến đổi bệnh học này là đáp ứng dị ứng mạn tính của cơ địa dị ứng với dị nguyên hô hấp trong môi trường, trong đó vai trò nòng cốt là eosinophil và lympho T giúp đỡ loại 2 “Th2 – type 2 T helper cells”, nên được gọi là hen tăng bạch cầu ái toan “eosinophilic asthma”.

    Biểu mô hô hấp là cửa ngõ miễn dịch của hệ hô hấp và cũng là nơi khởi đầu kích hoạt những đáp ứng miễn dịch và biến đổi bệnh học của hen. Sự tổn thương biểu mô hô hấp do các tác nhân nguy hại trong luồng khí hít vào (vi sinh vật, hóa chất, …) tạo nên những kẻ hở trên thành đường dẫn khí, tạo điều kiện cho dị nguyên tiếp xúc với hệ miễn dịch. Ngoài ra, trong đáp ứng viêm của biểu mô bị tổn thương cũng có sự tăng sản xuất các hóa chất trung gian, đặc biệt là interleukin (IL)-4, IL-5, IL-13. Những interleukin này thúc đẩy quá trình biệt hóa lympho T sơ khai thành Th2, kích thích sản xuất kháng thể IgE từ lympho B, và hóa ứng động lôi kéo eosinophil đến đường thở. Sự tương tác giữa kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên tương ứng (thường là các dị nguyên hô hấp) kích hoạt các tế bào mast, basophil và eosinophil phóng thích histamin, leukotriene và các hóa chất trung gian gây viêm khác.

    Việc tiếp xúc dai dẳng và lặp lại với dị nguyên hô hấp gây viêm dị ứng mạn tính thể hiện bằng sự di cư tích lũy của các tế bào miễn dịch (eosinophil, basophil, đại thực bào, lympho B và lympho T), đặc biệt là tế bào mast, vào mô hô hấp cùng với sự trình diện lượng lớn IgE đặc hiệu, cũng như sự tương tác giữa các tế bào miễn dịch, tế bào biểu mô và tế bào cấu trúc (nguyên bào sợi, nguyên bào sợi cơ và tế bào cơ trơn đường thở), mạch máu, mạch bạch huyết và dây thần kinh, cũng như là những biến đổi mạn tính trên đường thở “tái cấu trúc đường thở” như là: tăng số lượng tế bào đài và tuyến dưới niêm gây tăng tiết đàm, tăng lắng đọng chất nền ngoại bào trong lớp lưới lamina ngay bên dưới màng đáy, tăng nguyên bào sợi cơ và tân sinh mạch máu, tăng sinh lớp cơ trơn đường thở và tăng sinh thần kinh chứa tachykinin gây tăng đáp ứng đường thở.

    Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho thấy có những trẻ bị hen không tăng eosinophil mà chủ yếu tăng neutrophil trong mô đường thở viêm, gọi là hen không tăng bạch cầu ái toan hoặc hen tăng bạch cầu đa nhân trung tính “neutrophilic/non-eosinophilic asthma”. Loại hen này thường gặp trong hen khởi phát do siêu vi. Những trẻ này cũng có những thay đổi bệnh học về tái cấu trúc đường thở tương tự trẻ bị hen tăng eosinophil [7].

    Tái cấu trúc
    đường thở

    Yếu tố di truyền

    (Cơ địa dị ứng)

    Môi trường

    (vi sinh vật, hóa chất,

    khói thuốc lá, mạt nhà)

    Hệ vi sinh đường thở

    Viêm mạn tính đường thở

    Tăng đáp ứng
    đường thở

    Giới hạn luồng khí thở

    Triệu chứng hen: Khò khè, khó thở, ho, đau tức ngực, kéo dài thì thở ra.

    Yếu tố khởi phát:

    Dị nguyên, gắng sức, nhiễm trùng hô hấp,

    khói thuốc lá, cảm xúc, thay đổi thời tiết, ô nhiễm không khí

    Tăng tiết đàm

    Phù nề niêm mạc đường thở

    Co thắt cơ trơn phế quản

    Hình 4.1 Sinh bệnh học của hen.

    Biểu hiện lâm sàng

    Khò khè và hen

    Kiểu hình khò khè

    Khò khè là một trong những triệu chứng quan trọng của hen. Đồng thời, khò khè cũng là triệu chứng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới 3 tuổi. Các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trẻ từ sau sanh cho thấy một phần ba trẻ em bị khò khè do nhiễm trùng hô hấp trong suốt 3 năm đầu đời (thường gặp trong bệnh cảnh viêm tiểu phế quản) và trong đó có khoảng 1 – 3% trẻ có triệu chứng nặng cần nhập viện [8]. Tuy nhiên, khoảng 60% trẻ khò khè chỉ có triệu chứng thoáng qua trong những đợt nhiễm trùng hô hấp trong 3 năm đầu đời và hết khò khè sau 3 tuổi. Còn 40% trẻ khò khè sớm sẽ tiếp tục khò khè dai dẳng sau 3 tuổi. Trong nhóm trẻ khò khè dai dẳng này, một phần chúng có thể trở nên nhạy cảm với dị nguyên hô hấp trước tuổi đi học và tăng nguy cơ khởi phát hen khi bắt đầu tuổi đi học. Những trường hợp điển hình thường xuất hiện khò khè vào năm 2-3 tuổi sau nhiễm rhinovirus kèm theo tăng đáp ứng đường thở trong suốt giai đoạn ấu nhi. Ngược lại, những trẻ không cơ địa dị ứng thường khởi phát khò khè trước 1 tuổi sau nhiễm siêu vi hô hấp hợp bào, những đợt khò khè sau đó chủ yếu khởi phát trong đợt nhiễm trùng hô hấp và có khuynh hướng giảm dần tần suất theo thời gian và nguy cơ hình thành hen thấp.

    Khò khè thoáng qua Khò khè không dị ứng Khò khè dị ứng/Hen

    Tần suất khò khè

    Tuổi

    Hình 5.1 Kiểu hình khò khè trẻ em.

    Nguồn : Taussig LM và cs (2003) [8].

    Chỉ số dự đoán hen

    Không phải tất cả trẻ khò khè đều do hen hoặc sẽ bị hen.

    Chỉ số dự đoán hen (API – asthma predictive index) giúp tiên lượng nguy cơ bị hen sau 6 tuổi ở trẻ 3 tuổi có ≥2 đợt khò khè trong 12 tháng qua. Trẻ có API dương tính nếu thỏa ≥1 tiêu chuẩn chính hoặc ≥2 tiêu chuẩn phụ sau đây (theo tiêu chuẩn ucAPI) [9]:

      • Tiêu chuẩn chính
      • Chàm da
      • Cha mẹ bị hen
      • Dị ứng với ≥1 dị nguyên hô hấp
      • Tiêu chuẩn phụ
      • Dị ứng với sữa hoặc trứng
      • Viêm mũi dị ứng
      • Khò khè không liên quan cảm lạnh.

    [1]Tiên lượng nguy cơ hen lúc 7 tuổi, tiêu chuẩn ucAPI có LR (+) = 7,5 và LR (-) = 0,6.

    Chẩn đoán

    Chẩn đoán hen

    Chẩn đoán hen cần kết hợp 2 yếu tố quan trọng là (1) triệu chứng gợi ý hen và (2) sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không cố định được xác định bằng hô hấp ký (ở trẻ >5 tuổi) hoặc dao động xung ký (ở trẻ >3 tuổi).

    (1) Triệu chứng gợi ý hen : có >1 triệu chứng (khò khè, ho, khó thở, đau tức ngực) VÀ

      • Triệu chứng tái phát thường xuyên (≥3 lần ở trẻ <12 tháng tuổi, ≥2 lần ở trẻ ≥12 tháng tuổi)
      • Triệu chứng thay đổi theo thời gian và mức độ
      • Triệu chứng nặng lên về đêm hoặc gần sáng
      • Xảy ra khi gắng sức, cảm xúc quá mức hoặc khi tiếp xúc khói thuốc lá, không khí lạnh, mùi lạ, thú nuôi, …
      • Xảy ra khi không có bằng chứng đang nhiễm khuẩn hô hấp
      • Có tiền căn dị ứng (chàm da, viêm mũi dị ứng, dị ứng sữa/trứng)
      • Có tiền căn gia đình (cha/mẹ/anh chị em ruột) bị hen, dị ứng
      • Có ran rít/ran ngáy hoặc kéo dài thì thở ra khi thăm khám

    (2) Sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không cố định :

    Đối với trẻ >5 tuổi, sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không cố định được xác định bằng hô hấp ký :

      • Sự tắc nghẽn luồng khí thở ra (FEV1/FVC[2] <0,9), và
      • Sự tắc nghẽn này không cố định : có đáp ứng với thử nghiệm dãn phế quản (tăng FEV1 >12% giá trị dự đoán sau hít thuốc dãn phế quản) hoặc cải thiện sau thử điều trị hen (tăng FEV1 >12% giá trị dự đoán sau 4 tuần điều trị kháng viêm ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp).

    Tuy nhiên, trẻ <5 tuổi khó hợp tác thực hiện xét nghiệm và sự giới hạn về địa điểm thực hiện dao động xung ký nên trong thực hành lâm sàng, sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không cố định có thể xác định bằng sự cải thiện triệu chứng với thuốc dãn phế quản khí dung (khí dung salbutamol 2,5mg x 3 lần cách 20 phút) ; hoặc cải thiện sau 2-3 tháng điều trị thử với corticoid hít liều thấp (hen đa yếu tố khởi phát) hay 4 tuần dùng leukotrien modifiers (hen khởi phát do siêu vi/hen khởi phát do gắng sức) và đồng vận beta tác dụng ngắn (SABA – short acting beta agonist) khi cần.

    Chẩn đoán phân biệt

    Không phải tất cả những trường hợp khò khè đều là hen. Nếu trẻ không có triệu chứng gợi ý hen, hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hen, hoặc trẻ không đáp ứng hay đáp ứng kém sau 1 giờ phun khí dung thuốc dãn phế quản, cần xem xét các nguyên nhân khò khè khác :

      • Viêm tiểu phế quản
      • Hội chứng hít : Bất thường cấu trúc vùng hầu họng, Trào ngược dạ dày thực quản, Dò thực quản – khí quản, Rối loạn nuốt
      • Dị vật đường thở
      • Tim bẩm sinh
      • Bất thường giải phẫu bẩm sinh đường thở (vòng mạch, hẹp khí quản – phế quản, mềm sụn khí – phế quản), bất thường chức năng (rối loạn chức năng dây thanh, rối loạn vận động lông chuyển, rối loạn vận động khí – phế quản)
      • Chèn ép phế quản do u trung thất, hạch, nang phế quản
      • Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan
      • Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

    Bệnh nhi có triệu chứng gợi ý hen

    Bệnh nhi có thể thực hiện

    hô hấp ký hoặc dao động xung ký

    Xem xét chẩn đoán phân biệt

    • Làm thêm cácxét nghiệm dị ứng
    • Thử điều trị hen

    Khảo sát và điều trị theo chuyên khoa

    Kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen

    Chẩn đoán xác định và điều trị hen

    • Đánh giá sự tuân thủ điều trị
    • Tìm nguyên nhân khác
    • Chuyển chuyên khoa

    Cải thiện

    Không

    cải thiện

    Không

    Có

    Có

    Không

    Có

    Không

    Hình 5.2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán hen trẻ em.

    Phân loại hen trên lâm sàng

    Trong thực hành lâm sàng, việc phân loại hen giúp định hướng kế hoạch điều trị và tiên lượng phù hợp cho từng bệnh nhi [4].

      • Theo tuổi bệnh nhân: <2 tuổi (hen nhũ nhi), 2 – 5 tuổi, 6 – 11 tuổi, ≥12 tuổi.
      • Theo kiểu hình: hen do siêu vi, hen do gắng sức, hen ở trẻ béo phì, hen dị ứng, hen đa yếu tố khởi phát, hen kháng trị.
      • Theo mức độ kiểm soát hen: hen kiểm soát tốt, hen kiểm soát một phần, hen không kiểm soát.

    Cơn hen

    Định nghĩa

    Cơn hen kịch phát biểu hiện bằng sự tiến triển nặng lên của các triệu chứng hen và chức năng hô hấp khỏi tình trạng thường ngày của bệnh nhân [5] và tình trạng này không thể cải thiện tự nhiên hoặc sau 1 liều thuốc SABA.

    Phân độ nặng cơn hen kịch phát

    Bảng 5.2 Phân độ nặng cơn hen theo GINA 2010 [10].

    Thông số Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng thở
    Khó thở Khi đi lại,

    có thể nằm

    		 Khi nói chuyện. Nhũ nhi: khóc yếu, ăn bú kém, ngồi dễ chịu hơn Cả khi nghỉ ngơi. Nhũ nhi: bỏ bú, ngồi cúi ra trước
    Nói chuyện

    Tri giác

    		 Cả câu

    Có thể kích thích

    		 Từng cụm từ

    Thường kích thích

    		 Từng chữ

    Thường kích thích

    		 Lơ mơ, lú lẫn
    Nhịp thở Tăng <30% Tăng 30-50% Tăng ≥50% Thở không đều, cơn ngưng thở
    Hướng dẫn nhịp thở để đánh giá tình trạng suy hô hấp của trẻ đang thức

    Tuổi Nhịp thở bình thường

    <2 tháng < 60 lần/phút

    2-12 tháng < 50 lần/ phút

    1-5 tuổi < 40 lần/phút

    6-8 tuổi < 30 lần/phút
    Co kéo cơ hô hấp phụ và trên ức Thường không có hoặc có co lõm nhẹ Co lõm ngực và hõm trên ức Co lõm ngực và hõm trên ức nặng Cử động ngực bụng ngược chiều
    Khò khè Thì thở ra Hai thì Âm phế bào giảm Mất khò khè
    Mạch

    (lần/phút)

    		 Bình thường Tăng <120 lần <5 tuổi: >140

    ≥5 tuổi: >120

    		 Mạch chậm
    Hướng dẫn về giới hạn nhịp mạch bình thường ở trẻ em

    Tuổi Nhịp tim bình thường

    2-12 tháng <160 lần/phút

    1-2 tuổi <120 lần/phút

    2-8 tuổi <110 lần/phút
    PEF sau điều trị dãn phế quản ban đầu >80% 60-80% <60% hoặc đáp ứng kéo dài dưới 2 giờ
    PaO2/

    khí trời

    		 Bình thường >60 mmHg <60mmHg
    PaCO2/

    khí trời

    		 < 45 mmHg < 45mmHg >45mmHg
    SaO2/

    khí trời

    		 >95% 91-95% <90%

    Điều trị

    Điều trị cắt cơn hen

    Khi bệnh nhân vào cơn hen, cần được

      • Nhanh chóng cắt cơn hen bằng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh và thuốc kháng viêm mạnh tùy theo mức độ nặng của cơn hen (Hình 6.1)
      • Tìm và xử trí nguyên nhân khiến bệnh nhi vào cơn hen
      • Đánh giá yếu tố tiên lượng nặng/tử vong do hen
      • Tiền căn đặt nội khí quản vì hen
      • Tiền căn nhập viện hoặc nhập cấp cứu vì hen trong 12 tháng qua
      • Không dùng corticoid hít gần đây hoặc không tuân thủ dùng corticoid hít
      • Đang dùng hoặc vừa ngưng corticoid uống
      • Sử dụng >1 chai salbutamol liều định chuẩn trong 1 tháng
      • Không có bản kế hoạch xử trí hen
      • Có vấn đề về tâm thần, tâm lý xã hội
      • Có dị ứng thức ăn.

    Điều trị duy trì

    Mục tiêu

      • Kiểm soát tốt bệnh hen, giúp bệnh nhi có thể sinh hoạt gần như trẻ bình thường
      • Giảm tần suất vào cơn hen
      • Giáo dục thân nhân và bệnh nhi biết xử trí ngoại viện kịp thời cơn hen, nhằm giảm thiểu bệnh suất và tử suất do cơn hen
      • Khống chế tốt quá trình viêm mạn tính đường thở, nhằm làm chậm/ngăn cản tiến triển tái cấu trúc đường thở
      • Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc hen.

    Phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn hen

      • Tránh yếu tố khởi phát hen
      • Vệ sinh môi trường sinh hoạt
      • Chủng ngừa đầy đủ, đặc biệt là chủng ngừa cúm và phế cầu
      • Tránh béo phì
      • Sử dụng SABA khi cần
      • Giáo dục cách sử dụng bản kế hoạch xử trí hen cho từng bệnh nhi và thân nhân.

    Phương pháp dùng thuốc ngừa cơn hen

      • Chỉ định thuốc ngừa cơn hen ở trẻ em ≤5 tuổi
      • Hen không kiểm soát được bằng phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn
      • Nhập viện vì cơn hen nặng hoặc nguy kịch
      • Trong 1 mùa có 1-2 đợt khò khè nặng sau nhiễm siêu vi hô hấp
      • Khò khè gợi ý hen thường xuyên ≥ 3 đợt/mùa.
      • Khò khè cần dùng SABA mỗi 6 – 8 tuần: có thể thử điều trị thuốc ngừa cơn để xác định chẩn đoán

    Chọn lựa thuốc ngừa cơn hen cho trẻ <5 tuổi tùy theo kiểu hình khò khè của trẻ, khả năng hợp tác và tuân thủ duy trì điều trị của cha mẹ và trẻ.

      • Chỉ định thuốc ngừa cơn hen ở trẻ em >5 tuổi
      • Khởi đầu với ICS liều thấp :
      • Có triệu chứng hen >2 lần/tháng
      • Thức giấc vì hen >1 lần/tháng
      • Có triệu chứng hen và có bất kỳ yếu tố nguy cơ vào cơn hen : FEV1 <60% giá trị dự đoán, có tiếp xúc khói thuốc lá, có bệnh kèm theo (béo phì, viêm mũi xoang mạn, dị ứng thức ăn), từng đặt nội khí quản vì hen, có ≥1 cơn hen trung bình – nặng trong năm qua, sử dụng >1 chai salbutamol MDI/tháng, có vấn đề tâm thần, tâm lý xã hội.
      • Khởi đầu với ICS liều cao (cho trẻ <12 tuổi) hoặc ICS liều trung bình + LABA (cho trẻ ≥12 tuổi) :
      • Nhập viện vì cơn hen trung bình – nặng
      • Có triệu chứng hen hầu hết các ngày
      • Thức giấc vì hen ≥1 lần/tuần

    Tái khám theo dõi :

    Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen, tình trạng đáp ứng với điều trị và khả năng tự xử trí của người chăm sóc trẻ. Tốt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-6 tháng. Đặc biệt, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần sau xuất viện vì cơn hen cấp.

    Vào mỗi lần tái khám, cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ vào cơn hen, tác dụng phụ của thuốc, việc tuân thủ điều trị và kỹ thuật dùng thuốc hen, nhắc nhở và điều chỉnh bản kế hoạch xử trí hen. Ngoài ra, cần quan tâm sự lo lắng của thân nhân.

    Nếu trẻ có thực hiện hô hấp ký hoặc dao động xung ký, cần kiểm tra mỗi 3 tháng.

    Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.

    Phân độ kiểm soát hen

    Bảng 6.1 Phân độ kiểm soát hen dành cho trẻ ≤5 tuổi [5].

    Trong 4 tuần qua, trẻ có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát
    Triệu chứng ban ngày

    trên vài phút, xuất hiện

    >1 lần/tuần

    		 Không có biểu hiện nào Có 1 – 2 biểu hiện Có 3 – 4 biểu hiện
    Cần dùng SABA

    >1 lần/tuần
    Thức giấc hoặc ho về đêm do hen
    Hạn chế hoạt động do hen

    Bảng 6.2 Phân độ kiểm soát hen dành cho trẻ >5 tuổi [5].

    Trong 4 tuần qua, trẻ có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát
    Triệu chứng ban ngày

    >2 lần/tuần

    		 Không có biểu hiện nào Có 1 – 2 biểu hiện Có 3 – 4 biểu hiện
    Cần dùng SABA

    >2 lần/tuần
    Thức giấc về đêm do hen
    Hạn chế hoạt động do hen

    Hen cơn nhẹ/trung bình

    Salbutamol khí dung (KD) 2,5mg (trẻ ≤5 tuổi),

    5mg (trẻ >5 tuổi) hoặc MDI 4 nhát xịt qua buồng đệm

    (tối đa 3 lần cách 20 phút, đánh giá sau mỗi lần phun)

    Hen cơn nặng/nguy kịch

    • Nhập cấp cứu, thở oxy qua mặt nạ
    • KD salbutamol + ipratropium qua oxy (tối đa 3 lần cách 20 phút, đánh giá sau mỗi lần phun)
    • KD corticoid liều cao
    • Corticoid tiêm mạch
    • Adrenalin tiêm dưới da (hen nguy kịch)

    Đáp ứng tốt

    • Điều trị ngoại trú
    • Salbutamol KD/MDImỗi 4 – 6 giờ trong 24 – 48 giờ

      🡪 tái khám

    Đáp ứng
    không hoàn toàn

    • Điều trị ngoại trú (±)
    • Uống prednisone
    • Salbutamol KD/MDI mỗi 4 giờ trong24 – 48 giờ

      🡪 tái khám

    Không đáp ứng

    • Nhập viện
    • Uống prednisone
    • KD salbutamol + ipratropium (tối đa 3 lần cách 20 phút, đánh giá sau mỗi lần phun)
    • KD corticoid liều cao (±)

    Đáp ứng

    • Thở oxy qua mặt nạ
    • KD salbutamol qua oxy mỗi 2 – 4 giờ trong 24 – 48 giờ
    • KD ipratropium qua oxy mỗi 4 – 6 giờ trong 24 giờ
    • Corticoid toàn thân x 3 – 5 ngày

    Không đáp ứng

    • Nhập ICU, đặt nội khí quản thở máy
    • KD salbutamol mỗi 1 – 2 giờ
    • KD ipratropium mỗi 2 – 4 giờ
    • Corticoid tiêm mạch
    • Magne sulfate TTM (trẻ >1 tuổi), Theophyllin TTM (trẻ ≤1 tuổi)

    1 giờ sau đánh giá lại

    1 giờ sau đánh giá lại


    Hình 6.1 Lưu đồ điều trị cắt cơn hen.

    Thuốc điều trị hen

    Thuốc cắt cơn hen

      • SABA (Short acting beta agonist): β2 – adrenergic receptor (B2AR) hiện diện nhiều trên tế bào cơ trơn đường thở. Salbutamol là một chất đồng vận β2 gắn lên B2AR kích thích sự sản xuất AMP vòng (cAMP – cyclic adenosine monophosphate) nội bào, gây tác dụng dãn cơ trơn. Hiệu quả của salbutamol khí dung bắt đầu trong vòng 3 phút, đạt đỉnh sau 2,5 giờ và kéo dài 4-6 giờ.
      • Liều dùng: phun khí dung 0,15mg/kg/lần, tối thiểu 2,5mg/lần, tối đa 5mg/lần.
      • Tác dụng phụ : nhịp tim nhanh, run chi, hạ kali máu.
      • SAMA (Short acting muscarinic antagonist): tác động của hệ thần kinh phó giao cảm lên thụ thể muscarinic (M1-M5) thông qua chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine gây co thắt cơ trơn phế quản và tăng tiết chất nhầy vào lòng đường thở. Trong phổi người chỉ biểu hiện thụ thể M1-M3. Ipratropium là một chất kháng thụ thể muscarinic gây ức chế tất cả thụ thể muscarinic, có tác dụng dãn phế quản. Hiệu quả của ipratropium khí dung bắt đầu trong vài phút, đạt đỉnh sau 1-2 giờ và kéo dài khoảng 4 giờ. Mặc dù tác dụng dãn phế quản khởi phát nhanh tương tự như salbutamol, nhưng do tác dụng phụ gây khô đàm nên ipratropium không được chọn là thuốc đầu tay để sử dụng trong cắt cơn hen.
      • Liều dùng: phun khí dung 250mcg/lần (trẻ ≤5 tuổi), 500mcg/lần (>5 tuổi)
      • Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, khô đàm.
      • Theophylline là một chất ức chế men phosphodi­esterase không chọn lọc, có tác dụng ức chế quá trình thoái hóa của cAMP và cGMP, làm tăng nồng độ của hai chất này. Trong khi cAMP giúp dãn phế quản thì cGMP gây co thắt phế quản. Vì vậy, theophylline có tác dụng dãn phế quản yếu. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây cho thấy theophyllin có tác dụng kháng viêm nhẹ.
      • Liều dùng: tấn công 5mg/kg/ truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 1mg/kg/giờ.
      • Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, kích động, buồn nôn, nôn, đỏ bừng mặt.
      • Magne sulfate có tác dụng dãn phế quản thông qua nhiều cơ chế như là (1) ức chế hấp thu ion Ca2+ của tế bào cơ trơn phế quản gây cản trở quá trình co cơ, (2) tham gia vào các hoạt động chuyển hóa của tế bào, trong đó có chuyển hóa sinh cAMP, hỗ trợ tác dụng của SABA lên cơ trơn phế quản, (3) ức chế sự phóng thích acetylcholine từ thần kinh phó giao cảm, và (6) giảm phóng thích histamine từ tế bào mast.
      • Liều dùng (chỉ dùng cho trẻ >1 tuổi) : 25-75mg/kg/liều duy nhất, truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút.
      • Tác dụng phụ : tụt huyết áp, giảm phản xạ gân – xương.
      • Adrenalin tiêm dưới da : có tác dụng ức chế phóng thích histamin từ tế bào mast.
      • Liều dùng : Adrenaline 1%o 0,01 ml/kg/lần, tối đa 0,3 ml/lần x 3 lần tiêm dưới da cách 20 phút.
      • Corticoid uống/tiêm mạch có tác dụng kháng viêm toàn thân mạnh thông qua việc ức chế sự tổng hợp các phân tử protein tham gia trong phản ứng viêm của cơ thể. Tuy nhiên, để đạt hiệu quả này cần mất vài giờ-vài ngày vì tác động lên thụ thể trong nhân « genomic » và ảnh hưởng lên quá trình sinh tổng hợp protein của tế bào. Trong khi đó, corticoid hít liều cao có tác dụng kháng viêm nhanh tại chỗ trong vài giây – vài phút thông qua cơ chế « non-genomic » gây giảm tưới máu đến biểu mô phế quản bị viêm. Theo cơ chế này, lượng lớn corticoid gắn lên thụ thể EMT (Extraneuronal Monoamine Transporter) tại màng tế bào cơ trơn mạch máu gây cản trở sự thoái hóa nor-epinephrine hậu synap thần kinh – cơ, giúp duy trì hiệu quả của nor-epinephrine trên thụ thể α1-adrenergic có tác dụng co mạch, dẫn đến giảm tưới máu đến vùng viêm, làm giảm phù nề niêm mạc phế quản.
      • Liều dùng corticoid uống : prednisone/prednisolone 1-2mg/kg/ngày x 3-5 ngày, tối đa 20mg (trẻ <2 tuổi), 30mg (trẻ 2-5 tuổi), 40mg (trẻ >5 tuổi).
      • Liều dùng corticoid tiêm mạch: hydrocortisone 5mg/kg hoặc methyl-prednisolone 1-2mg/kg mỗi 6 giờ.

    Thuốc ngừa cơn hen

      • Leukotrien modifiers: có loại ức chế men 5-lipoxygenase làm giảm sản xuất leukotrien, hoặc có loại là chất kháng thụ thể cysteinyl leukotrien, có tác dụng ức chế phản ứng viêm và co thắt phế quản do leukotrien. Trong hen do siêu vi hoặc hen do gắng sức, nghiên cứu ghi nhận có sự tăng sản xuất leukotrien từ quá trình viêm do chuyển hóa acid arachidonic. Vì vậy, leukotrien modifiers thường được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhi hen do siêu vi hoặc hen do gắng sức.
      • Liều dùng: montelukast 4mg (trẻ 6 tháng-5 tuổi), 5mg (trẻ 6 – 14 tuổi).
      • Tác dụng phụ: đau đầu, đau bụng, tiêu chảy, tiểu dầm.
      • ICS (inhaled corticosteroids): với hoạt tính kháng viêm mạnh thông qua nhiều cơ chế, corticoid được xem là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị hen. Corticoid thúc đẩy quá trình apoptois của các tế bào viêm, giảm tổng hợp các protein gắn kết nhằm hạn chế sự xâm nhập của các tế bào viêm, ức chế sự phóng hạt từ lysosome trong các tế bào viêm, ức chế tổng hợp các protein viêm và tăng sản xuất các protein kháng viêm, thúc đẩy biểu hiện thụ thể β2-adrenergic, giảm tiết đàm từ tuyến nhầy.

    Bảng 7.1 Liều corticoid hít

    Thuốc Tuổi Liều dùng (mcg/ngày)
    Thấp Trung bình Cao
    Fluticasone propionate ≤5

    6-11

    ≥12

    		 100

    100 – 200

    100 – 250

    		 >200 – 500

    >250 – 500

    		 >500

    >500
    Budesonide khí dung ≤5

    6-11

    		 500

    250 – 500

    		 >500 – 1000 >1000
      • LABA (Long acting beta agonist): tác động dãn phế quản thông qua cơ chế tương tự SABA nhưng vì hoạt chất LABA có tính ái mỡ cao cho phép thuốc ngấm vào trong mô đường thở tại vùng lân cận B2AR nên kéo dài thời gian tác dụng đến 12 giờ. LABA chỉ dùng ở dạng kết hợp với ICS và chỉ khuyến cáo dùng cho trẻ ≥6 tuổi.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Global Asthma Network (2018), The Global Asthma Report, Available from: http://www.globalasthmanetwork.org/, Accessed on

    2. Ferrante G. and La Grutta S. (2018), “The Burden of Pediatric Asthma”, Frontiers in pediatrics, 6, pp. 186-186.

    3. Bộ Y Tế Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi”, Quyết định số 4888/QĐ-BYT.

    4. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H., et al. (2012), “International consensus on (ICON) pediatric asthma”, Allergy, 67 (8), pp. 976-97.

    5. Global Initiative For Asthma, Pocket guide for asthma management and prevention. 2018.

    6. Sejal Saglani and Clare M. Lloyd (2019), “The immunopathogenesis of asthma”, in Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, Elsevier, 9th ed, section 4: Asthma, Philadelphia, pp. 2469-2513.

    7. Douwes J., Gibson P., Pekkanen J., et al. (2002), “Non-eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms”, Thorax, 57 (7), pp. 643-648,Baraldo S., Turato G., Bazzan E., et al. (2011), “Noneosinophilic asthma in children: relation with airway remodelling”, European Respiratory Journal, 38 (3), pp. 575-583.

    8. Taussig L.M., Wright A.L., Holberg C.J., et al. (2003), “Tucson children’s respiratory study: 1980 to present”, Journal of Allergy and Clinical Immunology, 111 (4), pp. 661-675.

    9. Amin P., Levin L., Epstein T., et al. (2014), “Optimum predictors of childhood asthma: persistent wheeze or the Asthma Predictive Index?”, The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 2 (6), pp. 709-715.

    10. Global Initiative for Asthma (2010), Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA report, pp.

    CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

      • Hen trẻ em có đặc điểm bệnh học là gì?
      • Tắc nghẽn luồng khí cố định và tăng đáp ứng đường thở
      • Tắc nghẽn luồng khí không cố định và tăng đáp ứng đường thở
      • Tắc nghẽn luồng khí cố định và không tăng đáp ứng đường thở
      • Tắc nghẽn luồng khí không cố định và không tăng đáp ứng đường thở
      • Tế bào nào sau đây là tế bào chủ chốt trong sinh lý bệnh miễn dịch của hen?
      • Tế bào trình diện kháng nguyên
      • Tế bào lympho giúp đỡ loại 2
      • Tế bào lympho B
      • Tế bào bạch cầu đa nhân trung tính
      • Yếu tố nào sau đây không dùng để xác định chỉ số dự đoán hen (API) cho trẻ khò khè tái phát nhiều lần?
      • Viêm mũi dị ứng
      • Dị ứng nước hoa
      • Viêm da dị ứng
      • Dị ứng hải sản
      • Một trẻ trai 3 tuổi vào khám vì khò khè nhiều lần. Trong năm qua em khò khè 3 lần. Khò khè khởi phát sau mỗi lần trẻ ho sổ mũi, ngoài các đợt này trẻ khỏe mạnh. Gia đình trẻ không ai bị hen. Ba mẹ thắc mắc về nguy cơ bị hen sau này của con. Là bác sĩ khám trẻ, bạn cần thêm thông tin gì về tiền căn để tiên lượng cho trẻ?
      • Viêm da cơ địa của trẻ
      • Tiếp xúc khói thuốc lá của trẻ
      • Nổi mề đay khi ăn hải sản
      • Uống sữa công thức trước 6 tháng
      • Một trẻ trai 38 tháng tuổi vào khám vì khò khè 6 lần. Khò khè lần đầu lúc 12 tháng tuổi. Khò khè khởi phát sau mỗi lần trẻ cảm lạnh, ngoài các đợt này trẻ khỏe mạnh. Gia đình trẻ không ai bị hen. Ba mẹ thắc mắc về nguy cơ bị hen sau này của con. Là bác sĩ khám trẻ, thái độ xử trí lúc này của bạn là gì?
      • Hỏi thêm tiền căn dị ứng của trẻ
      • Hỏi tình trạng tiếp xúc khói thuốc lá của trẻ
      • Chỉ định đo IOS để đánh giá tình trạng tắc nghẽn hô hấp
      • Chỉ định test dãn phế quản để chẩn đoán hen và tiên lượng.
      • Trẻ trai 4 tuổi đến khám vì khò khè. Trẻ ho, khò khè 1 tháng nay điều trị nhiều nơi không hết. Trẻ khò khè nhiều hơn sau chạy chơi và nửa đêm về sáng. Tiền căn bị chàm da lúc 12 tháng, viêm tiểu phế quản lúc 6 tháng và 15 tháng. Mẹ của trẻ bị viêm mũi dị ứng. Khám ghi nhận trẻ khò khè. Để chẩn đoán hen trên trẻ này, cần làm gì?
      • Làm xét nghiệm dị ứng
      • Đo dao động xung ký
      • Chụp X-quang ngực tìm dấu hiệu ứ khí
      • Phun khí dung salbutamol và khám lại.
      • Trẻ gái 3 tuổi đến khám vì khó thở. Bệnh 3 ngày, ngày 1-2: sốt nhẹ, ho, sổ mũi; ngày 3: khò khè, khó thở. Tiền căn: từ khi trẻ 18 tháng tuổi, trẻ bị khò khè tái đi tái lại 4 – 5 lần sau mỗi lần ho, sổ mũi; được chẩn đoán viêm mũi dị ứng từ lúc 2 tuổi. Mẹ của trẻ bị hen. Ngoài các đợt khò khè, trẻ chơi bình thường và ngủ ngon. Khám thấy trẻ than mệt, thở co lõm ngực 46 lần/phút, phổi nghe ran ngáy, ran rít 2 bên, SpO2=94%. Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
      • Hen ngắt quãng
      • Hen cơn nhẹ
      • Hen cơn trung bình
      • Hen cơn nặng
      • Trẻ trai 4 tuổi đến khám vì khó thở. Bệnh 3 ngày, ngày 1-2: sốt nhẹ, ho, sổ mũi; ngày 3: khò khè, khó thở. Tiền căn: bị chàm da lúc 3 tháng; từ khi trẻ 12 tháng tuổi, trẻ bị khò khè tái đi tái lại 4 – 5 lần sau mỗi lần ho, sổ mũi. Ngoài các đợt khò khè, trẻ chơi bình thường và ngủ ngon. Khám thấy trẻ than mệt, thở co lõm ngực nặng 46 lần/phút, phổi nghe ít ran rít 2 bên, SpO2=88%. Xử trí lúc này là gì?
      • Phun khí dung combivent qua oxy + chích hydrocortisone
      • Phun khí dung combivent qua oxy + uống prednisone
      • Phun khí dung ventolin qua oxy + chích hydrocortisone
      • Phun khí dung ventolin qua oxy + uống prednisone
      • Trẻ trai 7 tuổi đến khám vì khó thở. Hôm nay sau khi đi đá bóng về thì em than tức ngực và khó thở. Tiền căn: em thỉnh thoảng bị viêm phế quản, uống thuốc ở phòng khám tư vài ngày thì hết; trẻ không dị ứng. Gia đình không ai hen. Khám thấy trẻ trả lời được câu ngắn, thở co kéo gian sườn 42 lần/phút, phổi nghe ran ngáy, ran rít 2 bên, SpO2=96%. Xử trí lúc này là gì?
      • Phun khí dung salbutamol 3 lần cách 20 phút rồi đánh giá lại
      • Phun khí dung combivent 3 lần cách 20 phút rồi đánh giá lại
      • Phun khí dung salbutamol 1 lần và nhập viện
      • Phun khí dung combivent 1 lần và nhập viện.
      • Trẻ trai 8 tuổi đến khám vì khó thở. 2 ngày nay em ho nhiều, khò khè, khó thở. Em đã xịt ventolin MDI 4 nhát x 2 lần (sáng – chiều) mà không thấy giảm.Tiền căn: lúc 5 tuổi em nhập khoa hồi sức thở máy vì hen. Sau đó, em xịt Flixitide được 2 chai thì tự ngưng thuốc, không tái khám theo dõi hen. Gia đình không ai hen. Khám thấy trẻ trả lời được câu ngắn, thở co kéo gian sườn 42 lần/phút, phổi nghe ran ngáy, ran rít 2 bên, SpO2=94%. Xử trí lúc này là gì?
      • Phun khí dung salbutamol 3 lần cách 20 phút rồi đánh giá lại
      • Phun khí dung combivent 3 lần cách 20 phút rồi đánh giá lại
      • Phun khí dung salbutamol 1 lần và nhập viện
      • Phun khí dung combivent 1 lần và nhập viện.
      • Tiêu chuẩn chẩn đoán hen cho trẻ <5 tuổi, nhận định nào sau đây SAI:
      • Khò khè tái đi tái lại
      • Giới hạn đường dẫn khí cố định
      • Đáp ứng test dãn phế quản
      • Loại trừ nguyên nhân khò khè khác
      • Một bé trai 4 tuổi đã được chẩn đoán hen, đang điều trị phòng ngừa bằng Flixotide, sáng nay bé thở mệt, khò khè tăng, thích ngồi thở, co lõm ngực nhịp thở 46 lần/phút, phổi ran ngáy rít 2 bên, SpO2=93%. Chẩn đoán nào sau đây phù hợp nhất?
      • Hen cơn nhẹ
      • Hen cơn trung bình
      • Hen cơn nặng
      • Không thể phân độ hen
      • Một bé trai 7 tuổi nhập viện vì cơn hen, yếu tố để tiên lượng nguy cơ vào cơn hen nặng, NGOẠI TRỪ:
      • Có dùng kháng sinh mạnh kéo dài
      • Không tuân thủ điều trị phòng ngừa
      • Nhập cấp cứu vì cơn hen trong năm trước
      • Có đặt nội khí quản trước đó vì cơn hen nguy kịch.
      • Yếu tố nào sau đây giúp tiên lượng trẻ bị hen dai dẳng sau 6 tuổi?
      • Sanh non nhẹ cân
      • Tiếp xúc khói thuốc lá
      • Ông nội bị hen
      • Ba bị hen
      • Điều nào sau đây KHÔNG phù hợp kiểu hình hen khởi phát do nhiều yếu tố?
      • Khởi phát sau nhiễm siêu vi hô hấp trên
      • Ho, khò khè tăng về đêm hay gần sáng
      • Khò khè khi tiếp xúc với khói thuốc lá
      • Giữa các đợt khò khè trẻ hoàn toàn bình thường
      • Trẻ 4 tuổi đến khám vì khò khè tái đi tái lại cách mỗi 3-4 tháng từ khi trẻ được 12 tháng. Cần hỏi thêm gì về tiền căn của trẻ để tiên lượng nguy cơ hen sau 6 tuổi?
      • Sanh non
      • Dị ứng hải sản
      • Ba hoặc mẹ bị hen
      • Tiếp xúc khói thuốc lá
      • Salbutamol có tác dụng dãn phế quản thông qua cơ chế nào?
      • Ức chế cholinergic receptor
      • Kích thích cholinergic receptor
      • Ức chế Adenylcyclase
      • Tăng sản xuất AMP vòng
      • Chỉ định dùng thuốc ngừa cơn hen ở trẻ em < 5 tuổi theo GINA 2016, NGOẠI TRỪ:
      • Khò khè 4 lần trong năm qua
      • Khò khè <3 lần sau nhiễm siêu vi hô hấp nhưng cơn nặng
      • Triệu chứng nghi ngờ hen và cần dùng salbutamol thường xuyên
      • Triệu chứng điển hình hen và khò khè >3 lần và không kiểm soát bằng các phương pháp không dùng thuốc ngừa cơn hen
      • Yếu tố nào sau đây KHÔNG tiên lượng nặng ở trẻ nhập viện vì hen?
      • Mới ngưng uống prednisone
      • Đã từng vào cơn hen cần thở máy
      • Từng nhập viện vì cơn hen trung bình
      • Chưa có bản kế hoạch xử trí hen
      • Một bé trai 38 tháng đến khám vì ho và khò khè tái đi tái lại nhiều lần, gia đình không ai bị hen, triệu chứng tăng về đêm và gần sáng, yếu tố nào sau đây quan trọng nhất để góp phần chẩn đoán hen?
      • Nhà có người hút thuốc lá
      • Có đáp ứng với salbutamol
      • Có chơi thú nhồi bông
      • Nổi mề đay khi ăn hải sản.

    Đáp án: 1B 2B 3D 4A 5A 6D 7C 8A 9C 10D

    11B 12B 13A 14D 15D 16C 17D 18A 19C 20D.

    1. ucAPI: University of Cincinmati Asthma Predictive Index; LR: Likehood Ratio. ↑
    2. FEV1/FVC: forced expiratory volume in the first second/forced volume capacity ↑

  • ĐỌC X QUANG NGỰC TRẺ EM
    BS. Nguyễn Thị Liên Chi

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Đo được chỉ số tim lồng ngực và phát hiện được tim to trên phim X Quang.
    2. Biết được các hình ảnh bóng tim bất thường trong một số bệnh lý tim.
    3. Phát hiện được lớn các buồng tim và đại động mạch trên phim X Quang.
    4. Phân biệt được tuần hoàn phổi tăng, giảm hay bình thường trên X Quang

    NỘI DUNG
    Trước đây, khi siêu âm tim chưa được thực hiện rộng rãi thì X Quang ngực là một phần quan trọng trong đánh giá tim. Ngày nay, X quang ngực vẫn còn rất hữu ích trong chẩn đoán ban đầu trước khi có kết quả siêu âm tim. Ngoài ra, các bất thường tim mạch cũng có thể được tình cờ phát hiện khi chụp X quang vì lý do khác. X Quang ngực cũng cung cấp những thông tin bổ sung cho siêu âm tim về nhu mô phổi, đường dẫn khí, cấu trúc mạch máu nối với tim. 1 phim X quang ngực có thể cung cấp các thông tin sau: Hình dáng và kích thước tim, sự lớn các buồng tim, lưu lượng và mạch máu phổi, cột sống, xương sườn, situs bụng,…[4]

    1. KÍCH THƯỚC TIM VÀ HÌNH DẠNG BÓNG TIM
      1.1. Kích thước tim
      Đo chỉ số tim-lồng ngực là cách đơn giản nhất để dự đoán kích thước tim ở trẻ lớn. Chỉ số tim-lồng ngực đạt được bằng cách lấy đường kính ngang lớn nhất của tim chia cho đường kính trong lớn nhất của lồng ngực.

    Chỉ số tim-lồng ngực = (A + B) : C
    Hình 1.1. Hình minh họa cách tính chỉ số tim lồng ngực từ mặt cắt sau trước trên phim X Quang ngực [4]

    A và B là khoảng cách lớn nhất từ bờ ngoài tim phải và trái đến đường giữa cột sống.
    C là đường kính trong lớn nhất của lồng ngực ( đi ngang qua đỉnh cao nhất của vòm hoành phải ) [4].
    Chỉ số tim-lồng ngực > 0,55 ở trẻ dưới 1 tuổi hoặc > 0,5 ở trẻ lớn hơn 1 tuổi khi hít vào đủ sâu thì gợi ý tim to [1].

    Tuy nhiên, việc đánh giá tim to dựa vào chỉ số tim-lồng ngực có thể không chính xác ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vì những trẻ này hiếm khi hít vào đủ sâu. Việc đánh giá thể tích tim nên được xem xét trên cả phim nghiêng chứ không nên chỉ dựa vào chỉ số tim-lồng ngực. Ví dụ trường hợp lớn thất phải đơn thuần có thể không thấy trên phim chụp tư thế sau-trước nhưng sẽ thấy rõ trên phim nghiêng. Ở bệnh nhân có lồng ngực dẹt (đường kính trước sau của ngực nhỏ), phim chụp tư thế sau-trước có thể đọc nhầm là tim to. Hình ảnh tim to trên X Quang ngực phản ánh tình trạng quá tải thể tích chính xác hơn tình trạng tăng gánh áp suất. Trong khi đó, điện tâm đồ phản ánh tình trạng tăng gánh áp suất tốt hơn X quang ngực .

    1.2. Bóng tim bình thường

    Hình 1.2. Hình minh họa bóng tim bình thường ở tư thế phim chụp sau trước và chụp nghiêng [4]
    Trên phim chụp tư thế sau-trước:
    • Bóng tim phải được tạo nên bởi tĩnh mạch chủ trên ở trên và nhĩ phải ở dưới.
    • Bóng tim trái được tạo bởi quai động mạch chủ, thân động mạch phổi và thất trái.
    • Tiểu nhĩ trái nằm giữa thân động mạch phổi và thất trái, thường không nhô ra trong trường hợp bình thường.
    • Thất phải không tạo bóng tim trên phim chụp tư thế sau-trước.
    Trên phim chụp nghiêng, bóng tim được tạo bởi:
    • Phía trước là thất phải.
    • Phía sau là nhĩ trái ở trên và thất trái ở dưới.
    • Ở tim bình thường, bờ tim sau dưới (tức là thất trái) cắt ngang qua đường tĩnh mạch chủ dưới ở bên trên cơ hoành.
    Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, do có tuyến ức lớn và phim thường được chụp ở thì thở ra nên hiếm khi thấy hình ảnh bóng tim bình thường. Tuyến ức nằm ở trung thất trên trước, do đó đáy tim có thể rộng trên phim chụp tư thế sau-trước và mờ khoảng sau xương ức trên phim nghiêng.

    1.3. Bóng tim bất thường [4]

    Hình 1.3. Một số hình ảnh bóng tim bất thường.
    • A. “Tim hình chiếc giày”.
    • B. “Tim hình quả trứng”.
    • C. “Hình ảnh người tuyết”.

    “Tim hình chiếc giày” với giảm lưu lượng máu phổi thường gặp ở trẻ bệnh tứ chứng Fallot, ngoài ra còn có thể gặp ở bệnh nhân bị teo van 3 lá. Đặc trưng của 2 bệnh này là thân động mạch phổi nhỏ.
    “Tim hình quả trứng” và có eo thon kèm tăng lưu lượng máu lên phổi ở 1 trẻ nhũ nhi có tím gợi ý nhiều khả năng trẻ bị chuyển vị đại động mạch (TGA). Phần eo thon là do mối tương quan bất thường của 2 đại động mạch và không có tuyến ức lớn.
    “Hình ảnh người tuyết” kèm tăng lưu lượng máu lên phổi gặp trong bệnh bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần thể trên tim (TAPVR). Giãn tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh trái và tĩnh mạch dọc trái tạo nên hình ảnh đầu của người tuyết.

    1. ĐÁNH GIÁ CÁC BUỒNG TIM VÀ ĐẠI ĐỘNG MẠCH.
      2.1. Lớn buồng tim
      2.1.1. Lớn nhĩ trái [4]
      Lớn nhĩ trái gây ra sự thay đổi bóng tim và các cấu trúc lân cận.
      • Phim sau trước: Hình ảnh “bờ đôi”, tiểu nhĩ trái có thể nhô lên trên bờ tim trái, phế quản gốc trái bị đẩy lên trên.
      • Phim nghiêng: Bờ nhĩ trái nhô ra sau.

    Hình 2.1. Hình ảnh lớn nhĩ trái trên phim sau-trước và phim nghiêng.

    2.1.2. Lớn thất trái
    • Phim sau-trước: mỏm tim hướng ra ngoài về phía bên trái và xuống dưới.
    • Phim nghiêng: bờ tim sau dưới di chuyển ra sau và cắt đường tĩnh mạch chủ dưới ở bên dưới cơ hoành.

    Hình 2.2. Những thay đổi trên X Quang ở bệnh nhân thông liên thất: Giãn thất trái, giãn nhĩ trái và cung động mạch phổi phồng [4].

    Hình 2.3. Hình ảnh lớn thất trái trên phim X Quang ngực tư thế sau-trước.

    2.1.3. Lớn nhĩ phải
    Lớn nhĩ phải được thấy rõ nhất trên phim chụp tư thế sau-trước với hình ảnh nhô ra của bờ dưới phải của bóng tim. Tuy nhiên, dấu hiệu này không chắc chắn bởi vì có thể dương tính giả và âm tính giả [4].

    Hình 2.4. Những thay đổi trên X Quang ở bệnh nhân thông liên nhĩ: Lớn nhĩ phải, lớn thất phải và tăng lưu lượng máu lên phổi [4].

    2.1.4. Lớn thất phải
    Phim sau-trước: Mỏm tim hếch lên. Tuy nhiên do thất phải không tạo nên hình ảnh bóng tim trên phim sau-trước nên khi thất phải lớn có thể không thấy rõ trên phim và chỉ số tim lồng ngực có thể vẫn trong giới hạn bình thường [3].
    Phim nghiêng: Lớn thất phải được thấy rõ nhất trên phim nghiêng, với hình ảnh đầy khoảng sau xương ức [2].

    2.2. KÍCH THƯỚC CÁC ĐẠI ĐỘNG MẠCH [4]
    2.2.1. Cung động mạch phổi phồng
    Bình thường, cung động mạch phổi phẳng hoặc chỉ hơi lồi nhẹ ra ngoài. Khi cung động mạch phổi lớn sẽ phồng ra ngoài. Trên phim sau-trước, cung động mạch phổi nằm ở bờ tim trái, bên dưới cung động mạch chủ.
    Cung động mạch phổi phồng có thể do các nguyên nhân sau:

    1. Dãn động mạch phổi phía sau chỗ hẹp (do hẹp van động mạch phổi).
    2. Tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi.
    3. Tăng áp lực động mạch phổi.
    4. Đôi khi có thể thấy ở các thiếu niên bình thường, đặc biệt là nữ.

    2.2.2. Giảm sản thân động mạch phổi
    Thân động mạch phổi lõm với tim hình chiếc giày được thấy ở bệnh nhân tứ chứng Fallot và teo van 3 lá.

    Hình 2.5. Hình ảnh thân động mạch phổi lõm và dày thất phải.

    2.2.3. Giãn động mạch chủ
    Giãn động mạch chủ có thể thấy trên phim sau-trước với hình ảnh phồng sang phải của trung thất trên phải (giãn động mạch chủ lên), hoặc cung động mạch chủ phồng ở bờ tim trên trái.

    1. Tuần hoàn phổi.
      Một trong những phần chính và khó đọc của X Quang ngực là đánh giá tuần hoàn phổi. Kinh nghiệm cho thấy để có thể đánh giá tốt tuần hoàn phổi trên X quang thì cần đọc nhiều phim có tuần hoàn phổi bình thường và bất thường.
      3.1. Tăng tuần hoàn phổi
      Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi trên X quang ngực:
      • Giãn động mạch phổi phải và trái.
      • Đường kính ngoài của động mạch phổi phải ở vùng rốn phổi lớn hơn đường kính trong của khí quản.
      • Mạch máu phổi lan ra đến 1/3 ngoài phế trường.
      • Tăng tuần hoàn phổi đến vùng đỉnh phổi (bình thường mạch máu ở đỉnh phổi xẹp).
      Các bệnh tim bẩm sinh không tím có tăng tuần hoàn phổi là thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, kênh nhĩ thất, bất thường tĩnh mạch phổi về tim bán phần.
      Các bệnh tim bẩm sinh tím có tăng tuần hoàn phổi là chuyển vị đại động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần, hội chứng thiểu sản tim trái, thân chung động mạch, tim 1 thất.

    3.2. Giảm tuần hoàn phổi [4]
    Nghi ngờ giảm tuần hoàn phổi khi X quang ngực có hình ảnh:
    • Rốn phổi nhỏ.
    • Hai phế trường đen.
    • Các mạch máu phổi nhỏ và mảnh.

    3.3. Sung huyết tĩnh mạch phổi
    Sung huyết tĩnh mạch phổi được đặc trưng bởi hình ảnh:
    • Mạch máu phổi có bờ mờ, không rõ.
    • Các đường Kerley B ngắn, tạo thành các dải nằm ngang có đậm độ tăng, thấy rõ nhất ở góc sườn hoành (do sung huyết tĩnh mạch phổi gây phù mô kẽ và mạch bạch huyết ở rãnh liên thùy).

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Bonita F. Stanton Joseph W. St Geme, Nina F. Schor (2015), Nelson’s Textbook of Pediatrics, Elsevier, 20th edition.
    2. Henry M. Adam, Foy Jane Meschan (2015), Signs and symptoms in pediatrics, the American Academy of Pediatrics, United States of America.
    3. Karen J. Marcdante, Kliegman Robert M. (2019), Nelson Essentials of Pediatrics, Elsevier, eighth edition.
    4. Myung K. Park (2014), Park’s Pediatrics cardiology for practitioners, Elsevier, Sixth edition.

  • CHUYỂN VIỆN AN TOÀN CHO BỆNH NHI

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Nêu được 4 nguyên tắc chuyển bệnh an toàn.
    2. Trình bày được các bước chuẩn bị trước chuyển viện.
    3. Vẽ sơ đồ tham gia chuyển bệnh an toàn.
    4. Tổ chức được chuyển bệnh an toàn tại tuyến cơ sở.

    NỘI DUNG

    1. ĐẠI CƯƠNG

    Năm 1794, trong Cách mạng Pháp, Nam tước Dominique Jean Larrey đề ra việc điều trị ban đầu cho bệnh nhân bị chấn thương và bệnh tật trước khi đến bệnh viện. Tại Hoa Kỳ, năm 1865, dựa trên các thiết kế của bác sĩ ngoại khoa Barron Larrey, Tướng Jonathan Letterman, đã thiết lập hệ thống xe cứu thương để vận chuyển những người lính bị thương trong cuộc Nội chiến, một hình thức đầu tiên của dịch vụ cấp cứu y tế EMS (Emergency Medical Services) [1].  Năm 1984, dịch vụ cấp cứu y tế cho trẻ em  EMSC (Emergency Medical Services for Children program), đã có mặt trên 50 tiểu bang Mỹ.

                Theo số liệu thống kê tại Mỹ; chuyển viện trẻ em chiếm 5 – 10% của toàn bộ số chuyển viện của một bệnh viện đa khoa hỗn hợp, trong đó có 0, 3 – 0, 5% cần hộ lý cấp I và 5% có vấn đề nguy hiểm đến tính mạng [2].

                Tại Anh Quốc, 90% bệnh nhân được chuyển viện cùng với đội ngũ nhân viên đi kèm, trên 10.000 bệnh nhân săn sóc đặc biệt được chuyển viện hàng năm, nhưng đa số bệnh viện thì có số vận chuyển dưới 20 lần trong một năm. 10% bệnh nhân không phát hiện được chấn thương trước khi chuyển.

                Theo thống kê của bệnh viện Nhi Đồng I (1998 – 2001): 56,4% ca nhập vào khoa cấp cứu được chuyển bằng xe cứu thương từ các bệnh viện tuyến dưới. có 0,9% bệnh nhân bị chết trên đường chuyển viện, 24,3% bệnh nhân phải được xử trí cấp cứu ngay. Tử vong trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện chiếm 3,8% tổng số bệnh nhân chuyển viện [3].

    Theo Lê Thanh Hải và cộng sự mặc dù 100% bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cứu thương và trên xe cứu thương phần lớn đã có các dụng cụ cấp cứu về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh…song chỉ có ít trường hợp có máy theo dõi các chỉ số sinh hiệu trên đường vận chuyển, gần 100% không có máy thở đi kèm và chỉ 20 – 30% có dụng cụ đặt nội khí quản [5].

    Nhiều nghiên cứu ở nước ta đã cho thấy có nhiều bệnh nhi tử vong do những thiếu sót trong phương thức vận chuyển. Tình trạng vận chuyển không an toàn đối với bệnh nhân nặng chiếm 90% trong các ca vận chuyển, tỷ lệ tử vong trong 24h đầu còn cao [4],[6]. Nhiều bệnh nhân được vận chuyển đến khoa cấp cứu, phòng khám cấp cứu đã tử vong hoặc trong tình trạng nặng. Nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nặng.

    Số cán bộ vận chuyển cấp cứu nhi (không kể lái xe) chỉ có một người chiếm gần 90%; trong đó 81% là y tá; 9,3% là nữ hộ sinh và chỉ có 5,8% là bác sỹ; 84% số cán bộ vận chuyển chưa được đào tạo về cấp cứu nhi khoa; 70% không biết xử trí các tình huống cấp cứu xảy ra trên đường vận chuyển như: ngừng tim, ngừng thở, co giật .v.v.  [6].

    Theo Lê Thanh Hải và cộng sự  có khoảng 2/3 (65% & 70%) số bệnh nhân chuyển viện ở lứa tuổi sơ sinh, điều đó chứng tỏ rằng cấp cứu sơ sinh tuyến dưới còn yếu và thiếu, nhiều BV chưa có khoa sơ sinh hoặc có chỉ là hình thức [4]. Bệnh viện tỉnh có tổ chức phòng cấp cứu sơ sinh riêng nhưng chưa đầy đủ, nó cũng giải thích nguyên nhân quá tải bệnh nhân sơ sinh ở các tuyến trên.

    Vận chuyển bệnh nhân cấp cứu trong một bệnh viện hoặc giữa các tuyến trong một hệ thống y tế là một trong ba thành tố rất quan trọng của hệ thống cấp cứu, bao gồm: xử trí cấp cứu ban đầu, ổn định bệnh nhân, thực hiện vận chuyển và tổ chức đón tiếp tại nơi tiếp nhận. Để đảm bảo an toàn và giảm tối đa những tai biến bất lợi cho bệnh nhân chúng ta cần phải có đầy đủ các phương tiện vận chuyển chuyên dụng, thuốc hồi sức, nguồn nhân lực có trình độ và kỹ năng tốt về chuyên môn và quản lý tiếp nhận giữa các tuyến được thực hiện một cách có hệ thống.

    An toàn trong vận chuyển cấp cứu là không phải cấp cứu khẩn cấp khi nhập viện hoặc không có biến cố xảy ra lúc chuyển viện. Trong quá trình chuyển tuyến cấp cứu đến bệnh viện khác, các thành tố vận chuyển cấp cứu an toàn ở trẻ em bao gồm sự ổn định tình trạng của bệnh nhi, sự liên hệ-trao đổi thông tin về bệnh nhi với nơi chuyển đến, chuẩn bị và thực hiện vận chuyển an toàn cho bệnh nhi và điều kiện tiếp nhận và xử trí của khoa cấp cứu bệnh viện nơi tiếp nhận.

    Vì vậy cần phải xây dựng hệ thống cấp cứu một cách toàn diện, trong đó cần đặc biệt chú trọng quá trình vận chuyển cấp cứu bao gồm: đào tạo cấp cứu nhi khoa cho cán bộ y tế, xây dựng đội ngũ vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp và tăng cường trang thiết bị thuốc cấp cứu phục vụ cho công tác vận chuyển cấp cứu. Điều này cần có sự quan tâm của Lãnh đạo Bộ Y tế, bệnh viện Nhi tuyến Trung ương và của các bệnh viện đa khoa tỉnh về trang thiết bị  cũng như về  đào tạo và xây dựng hệ thống chuyển viện đồng bộ và có chất lượng.

    2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI CHUYỂN VIỆN

                Các bệnh nhân nằm cấp cứu, hồi sức đều có các rối loạn sinh lý và cần được theo dõi sát và nâng đỡ cơ quan để tránh làm nặng thêm các rối loạn đã và đang có.

    Trong quá trình di chuyển, các bệnh nhân thường có khuynh hướng gia tăng tình trạng không ổn định các rối loạn sinh lý vốn có. Thời điểm vận chuyển bệnh nhân là thời điểm gia tăng các biến cố và biến chứng tiềm ẩn đối với người bệnh vì bệnh nhân ra khỏi nơi chăm sóc tích cực, đầy đủ, dễ bị tổn thương do những tác nhân làm rối loạn huyết động, hô hấp của người bệnh. Trong các phương tiện vận chuyển, nhân viên y tế không có điều kiện thuận lợi để tiến hành các can thiệp chủ động cũng như các hỗ trợ cần thiết. Ngoài ra, đội ngũ nhân viên chuyển bệnh và bệnh nhân phải chịu đựng sự thay đổi về nhiệt độ và áp suất cũng như nguy cơ của tai nạn giao thông.

    Trong khi vận chuyển trẻ sơ sinh, ngoài việc ổn định bệnh nhân về tuần hoàn và hô hấp, cần đặc biệt chú ý dự phòng hạ nhiệt độ. Chấn thương do lạnh ở trẻ mới sinh thường xảy ra ở trẻ cân nặng thấp và trẻ sơ sinh đủ tháng có bệnh lý hệ thần kinh trung ương, trẻ đẻ ở nhà, phòng cấp cứu và những nơi mà nhiệt độ môi trường lạnh chăm sóc không tốt để mất nhiệt. Những trẻ này có biểu hiện toan chuyển hoá, hạ đường máu, tăng kali máu, tăng urê máu, thiểu niệu, đôi khi chảy máu toàn thể, chảy máu phổi [7].

    Các yếu tố nguy cơ làm phát sinh các biến cố trong lúc vận chuyển bệnh nhân

    Các nguy cơ trên bệnh nhân:

    • Bệnh hiện tại của bệnh nhân
    • Nội khí quản, thở máy
    • PEEP cao
    • Nhiều đường truyền tĩnh mạch, nhiều loại thuốc truyền tĩnh mạch.

    Nguy cơ từ hệ thống

    • Các yếu tố nguy cơ trên đường vận chuyển. Đoạn đường vận chuyển dài.
    • Phương tiện vận chuyển không tốt.
    • Dụng cụ hết pin, không hoạt động.
    • Vận chuyển ban ngày hay đêm.

    Nguy cơ từ nhân viên

    • Nhân viên thiếu kinh nghiệm.
    • Nhân viên không được đào tạo chuyển viện.

    Các nguyên tắc giúp chuyển viện an toàn:

                a. Đánh giá và xử trí sơ cấp cứu bước đầu cẩn thận, đầy đủ theo phác đồ..

    b. Sinh hiệu bệnh nhi phải được ổn định trước khi chuyển (trừ một số trường hợp đặc biệt).  

       c. Đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm, trang bị dụng cụ thích hợp và chuẩn bị cẩn thận.

                d. Hợp tác tốt và thông tin đầy đủ giữa nơi chuyển và nơi nhận.

    Qui trình vận chuyển bệnh nhân

    a. Đánh giá bệnh nhân có ổn định?

    b. Xem xét nhu cầu chuyển viện?

    c. So sánh lợi ích và nguy cơ chuyển viện?

    d. Lựa chọn nơi chuyển đến:

    • Khoảng cách
    • Nguồn lực
    • Khả năng nhận bệnh
    • Tham khảo ý kiến gia đình bệnh nhi

    e. Làm giấy đồng ý chuyển viện

    f. Lựa chọn cách thức chuyển bệnh

    • Chi phí
    • Tình trạng bệnh nhân
    • Khoảng cách
    • Thời tiết

    g. Chuẩn bị dụng cụ, hồ sơ chuyển viện

    h. Chuyển viện: theo dõi, xử trí, liên hệ trên đường đi

    i. Kết thúc: Đánh giá quá trình chuyển viện

    2.1. Tổ chức chuyển viện

    2.1.1. Quyết định chuyển viện

    Quyết định chuyển bệnh nhân sang một nơi khác tùy thuộc vào mức độ nặng và thương tích của bệnh nhân và các nguồn lực địa phương. Các quyết định về việc bệnh nhân nên được chuyển và khi nào nên chuyển giao dựa trên đánh giá y tế. Có nhiều bằng chứng ủng hộ quan điểm rằng dự hậu các trường hợp chấn thương sẽ tốt hơn nếu bệnh nhân bị chấn thương nặng được điều trị tại các trung tâm chấn thương. Do đó, bệnh nhân chấn thương nên được chuyển đến bệnh viện thích hợp gần nhất, tốt nhất là một trung tâm chấn thương đã được xác định về khả năng tiếp nhận bệnh và chuyên khoa trong lĩnh vực đó [8].

    Một nguyên tắc chính của xử trí chấn thương là không gây hại thêm. Thật vậy, mức độ chăm sóc bệnh nhân chấn thương phải luôn cải thiện theo từng bước, từ hiện trường vụ việc đến cơ sở có thể cung cấp cho bệnh nhân phương pháp điều trị thích hợp, cần thiết. Tất cả các nơi chăm sóc bệnh nhân chấn thương phải đảm bảo rằng mức độ chăm sóc không bao giờ giảm từ bước này sang bước tiếp theo [8].

    Điều cần thiết là các bác sĩ lâm sàng đánh giá khả năng và giới hạn của chính họ, cũng như cơ sở y tế của họ, để cho phép phân biệt sớm giữa những bệnh nhân có thể được chăm sóc an toàn tại bệnh viện địa phương và những người cần chuyển đến cơ sở y tế có khả năng xử trí tình huống của bệnh nhân. Khi nhu cầu chuyển viện được nhận ra, các bước chuẩn bị cho chuyển viện nên được tiến hành và không nên trì hoãn việc chuyển viện cho các thủ tục hành chính, chẩn đoán hay điều trị không cần thiết.

                Bệnh nhi cần được chuyển viện khi khả năng giải quyết các vấn đề bệnh lý cấp và mãn tính vượt quá khả năng hiện có về nhân lực, trang thiết bị, kỹ năng…của khoa phòng hiện tại.

    • Ưu tiên quyết định chuyển viện cho bác sĩ trong tua trực phòng cấp cứu.
    • Cần có sự đánh giá đầy đủ tình trạng của bệnh nhân và thảo luận giữa bệnh viện chuyển và bệnh viện nhận, đối với bệnh nhân có tổn thương đa cơ quan cần hội chẩn với các bác sĩ có kinh nghiệm về nguy cơ và lợi ích của việc chuyển viện.
    • Cần có quy định cụ thể về thời gian chuyển đối với một số nhóm bệnh nhân đặc biệt như chấn thương vùng đầu.

    Khi nào nên chuyển viện

    Thời gian chuyển viện phụ thuộc khoảng cách chuyển, mức độ kỹ năng của người chuyển bệnh, hoàn cảnh của cơ sở y tế địa phương và can thiệp cần thiết trước khi bệnh nhân có thể được chuyển viện an toàn. Nếu các nguồn lực có sẵn và các thủ tục cần thiết có thể được thực hiện một cách nghiêm túc, các thương tích đe dọa tính mạng nên được điều trị trước khi vận chuyển bệnh nhân. Điều trị này có thể yêu cầu can thiệp phẫu thuật để đảm bảo rằng bệnh nhân ở trong tình trạng tốt nhất có thể để chuyển. Can thiệp trước khi chuyển sẽ do phẫu thuật viên quyết định.

    2.1.2. Liên hệ thông tin

    Bác sĩ chuyển viện

    Bác sĩ chuyển viện có trách nhiệm lựa chọn phương thức vận chuyển và mức độ chăm sóc cần thiết để điều trị tối ưu cho bệnh nhân trên đường. Bác sĩ giới thiệu nên tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị nơi tiếp nhận và nên làm quen tốt với các đơn vị vận chuyển, khả năng của họ và cách sắp xếp điều trị bệnh nhân trong quá trình vận chuyển. Ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi chuyển đến cơ sở khác là trách nhiệm của bác sĩ chuyển viện, trong khả năng của tổ chức của mình. Quá trình chuẩn bị cho chuyển viện nên bắt đầu trong khi các nỗ lực hồi sức đang được tiến hành. Các thỏa thuận chuyển viện phải được thiết lập để cung cấp cho sự di chuyển nhất quán và hiệu quả của bệnh nhân giữa các tổ chức. Các thỏa thuận này cho phép phản hồi cho bệnh viện chuyển tuyến và nâng cao hiệu quả và chất lượng của việc chuyển viện bệnh nhân [8].

    Cung cấp thông tin cho nơi tiếp nhận

    Thông tin về bệnh nhân phải được cung cấp [8]:

    • Nhận dạng bệnh nhân.
    • Tóm tắt về bệnh sử, bao gồm diễn tiến giai đoạn trước nhập viện.
    • Những phát hiện bất thường của bệnh nhân.
    • Đánh giá nhanh ở trẻ em, thang điểm Glasgow hôn mê, hoặc điểm phân loại chấn thương để phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh.
    • Đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp điều trị.

    Bác sĩ nơi tiếp nhận

    Bác sĩ nơi tiếp nhận phải tư vấn trong việc chuyển bệnh nhân. Phải đảm bảo rằng nơi tiếp nhận có đủ điều kiện, và sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân, và đồng ý với ý định chuyển bệnh nhân. Bác sĩ tiếp nhận nên tư vấn bác sĩ nơi chuyển về mức độ chăm sóc thích hợp trong quá trình vận chuyển . Nếu nơi  tiếp nhận bác sĩ và cơ sở không thể tiếp nhận bệnh nhân, bác sĩ nơi tiếp nhận nên hỗ trợ tìm vị trí thay thế cho bệnh nhân [8].

    2.1.3. Nhân sự

    • Tối thiểu là 2 người
    • Bệnh nhân không ổn định: 1 bác sĩ được huấn luyện trong xử trí đường hô hấp và tim mạch, và đã được huấn luyện về vận chuyển bệnh, đi cùng 1 y tá.
    • Bệnh nhân ổn định: 1 bác sĩ hoặc 1 y tá đã được huấn luyện về vận chuyển bệnh làm trưởng nhóm.

    2.1.4. Phương tiện vận chuyển

                Xe chuyển bệnh chuyên dụng, nên trang bị:

    • Đủ chỗ cho một xe đẩy hay 2 lồng ấp với hệ thống cố định, đèn, điều hòa nhiệt độ.
    • Đủ không gian cho nhân viên y tế thực hiện một số thao tác cấp cứu tối thiểu.
    • Đủ O2, nguồn điện và phương tiện truyền thông liên lạc tốt (phải có điện thoại di động và số điện thoại của các bệnh viện trên đường vận chuyển).

                Phương án vận chuyển trên đường phải tính đến:

    • Mức đô khẩn cấp.
    • Thời gian di chuyển(cần nhanh nhưng an toàn).
    • Yếu tố địa dư (sông, đồi núi..)
    • Thời tiết (ít lệ thuộc vào thời tiết).
    • Điều kiện giao thông (giờ cao điểm dễ tắc đường..) và dễ dàng theo dõi bệnh nhân.

                Trong quá trình vận chuyển tài xế cần điều khiển xe với tốc độ thích hợp, bảo đảm thời gian vận chuyển và thoải mái cho người bệnh cũng như đội ngũ chuyển bệnh.

    2.1.5. Dụng cụ

                Trang thiết bị cần chắc chắn, nhẹ. Đảm bảo đủ pin nguồn (nên dùng loại pin có tuổi thọ kéo dài) cho các dụng cụ như đèn nội khí quản, bơm tiêm tự động, máy theo dõi dấu sinh tồn và thường xuyên kiểm tra bộ nguồn, hoạt động của thiết bị.

                Đảm bảo đủ các dụng cụ cần thiết:

    • Dung cụ giúp thiết lập và duy trì an toàn của đường thở:

    Bóng giúp thở có và không có van PEEP cùng đèn nội khí quản và ống nội khí quản các cỡ theo lứa tuổi. Máy thở để bàn có thể cung cấp các biến số như FiO2, VT, tần số hô hấp, PEEP, tỷ số I/E (nên có chứ không bắt buộc)

    • O2 cung cấp đủ cho thời gian vận chuyển cộng thêm dự trữ khoảng 2-3 giờ, tốt nhứt là nguồn cung cấp O2 và không khí áp lực cao (50 psi) với các bộ nối thích hợp.
    • Nguồn điện: 2 ổ cắm bình 12/24 volt điện một chiều, 2 ổ cắm điện xoay chiều 100/220 volt và dụng cụ chuyển đổi qua lại điện xoay chiều/một chiều.
    • Máy theo dõi để bàn với màn hình dạ quang cung cấp thông số, nhịp tim, độ bão hòa O2, huyết áp bằng hai phương pháp xâm lấn và không xâm lấn, nhiệt độ. Trang bị hệ thống báo động bằng đèn tín hiệu và âm thanh vì rất nhiều tiếng ồn trong lúc di chuyển
    • Dụng cụ hút đàm với áp lực tối đa 300 mmHg và máy phá rung tim.
    • Một cái mền ủ ấm.
    • Lồng ấp nên có trong trường hợp vận chuyển bệnh sơ sinh.
    • Một bơm tiêm tự động với nhiều bơm tiêm và thuốc thích hợp (nên dùng pin có tuổi thọ kéo dài).
    • Một điện thoại di động để bảo đảm thông tin liên lạc.
    • Một bản đồ, radio có sóng FM để nghe thông tin về giao thông.

    Thông thường dụng cụ được đặt trong các vali nhỏ và mang bằng tay hay để trên đầu bệnh nhân, để tiện dụng có thể trang bị các xe đẩy chuyên dụng có ngăn để dụng cụ ở phía dưới bệnh nhân.

                Yêu cầu: Phải có người chuyên trách bảo đảm pin được charge đầy đủ và đúng thời hạn cũng như cung cấp đầy đủ cơ số. Tất cả mọi người trong nhóm chuyển bệnh đều phải biết rõ vị trí để dụng cụ và quen thuộc với việc sử dụng dụng cụ và thuốc cấp cứu.

                Ở tuyến huyện và tuyến tỉnh: phương tiện vận chuyển cần đủ chỗ cho một xe đẩy, không gian đủ cho nhân viên y tế đi theo.

     Tuyến huyệnTuyến tỉnhTuyến trung ương
    Phương tiện vận chuyển Xe chuyên dụng Đủ chỗ cho một xe đẩy Đủ không gian cấp cứu Đủ oxy cung cấp Đủ điện thoại liên lạc Nguồn điện AC/DC Radio FM Trang bị thêm Bản đồ giao thông    X X X X X X X  X X X X X X X   X    X X X X X X X   X  
    Dụng cụ Canuyn miệng – hầu Đèn nội khí quản và ống nội khí quản các cỡ theo lứa tuổi Bộ kim chọc màng nhẫn giáp Mặt nạ thở oxy Bóng giúp thở có và không có van PEEP Dụng cụ hút đàm với áp lực tối đa 300mmHg và máy phá rung tim. Một cái mền ủ ấmDịch truyền, thuốc cấp cứu Một bơm tiêm tự động với nhiều bơm tiêm và thuốc thích hợp (nên dùng pin có tuổi thọ kéo dài).MonitoringMáy theo dõi SpO2 Máy thởLồng ấpMáy sốc điện  X X     X X   X     X X X       X X      X X   X   X   X     X X X       X X     X    X X   X   X   X X   X X X       X X X X X  

    2.2. Bảo đảm sinh tồn của bệnh nhi ổn định trước lúc chuyển

                – Phải thăm khám và đánh giá lâm sàng đầy đủ theo ABCDE. Thực hiện ngay các thủ thuật cấp cứu ban đầu nếu có ngưng tim, ngưng thở hay tình trạng nặng.

    Đường thở:

    • Đặt ống thông miệng hầu hay nội khi quản nếu cần. Nên đặt nội khi quản trước khi chuyển viện vì khi di chuyển rất khó đặt nội khi quản.
    • Hút đàm nhớt.
    • Đặt sond dạ dày để giảm nguy cơ hít sặc.

    Thở

    • Đánh giá mức độ khó thở, cung cấp oxy thích hợp, trường hợp suy hô hấp bóp bóng giúp thở hay cho thở máy nếu có trang bị.
    • Đặt ống dẫn lưu màng phổi nếu có tràn khí hay tràn dịch màng phổi.

    Tuần hoàn

    • Kiểm soát các trường hợp xuất huyết bên ngoài.
    • Phải thực hiện đường truyền tĩnh mạch đủ lớn và bồi hoàn ngay thể tích mất. Đặt 2 đường truyền lớn. Bồi hoàn thể tích qua đường tĩnh mạch luôn cần thiết để bù và duy trì huyết áp, tưới máu mô và thể tích nước tiểu, đôi lúc cần truyền các thuốc vận mạch. Đôi khi ở một số bệnh nhi không ổn đinh cần thực hiện đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Gắn monitor theo dõi nhịp tim và tần số.
    • Lưu ý các bệnh nhi bị shock giảm thể tích đáp ứng rất kém với vận chuyển, do đó cần bồi hoàn đầy đủ thể tích lòng mạch trước khi chuyển viện. Một bệnh nhi vẫn còn hạ HA nghi do mất máu sau khi hồi sức không nên chuyển viện ngay mà phải chờ đến khi tìm và kiểm soát được mọi nguồn gây mất máu mới nên chuyển viện.

    Hệ thần kinh

    • Hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân bất tỉnh.
    • Điều trị mannitol hay nước muối ưu trương cho bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ hay phù não nếu cần.
    • Cố định các trường hợp chấn thương cột sống đầu, cổ, ngực và lưng.

    Bộc lộ để thăm khám

    • Hạ sốt
    • Vết thương (Thực hiện các thủ tục này khi không trì hoãn chuyển viện)
    • Làm sạch và băng vết thương sau khi kiểm soát xuất huyết bên ngoài.
    • Điều trị dự phòng uốn ván.
    • Dùng kháng sinh, khi có chỉ định.
    • Gãy xương: Xử trí nẹp và lực kéo thích hợp.

    An thần và giảm đau

    Bệnh nhân vùng vẫy và không hợp tác với một mức độ ý thức thay đổi sẽ gây nhiều khó khăn và nguy hiểm trong điều trị. Những bệnh nhân này thường bất động ở tư thế nằm ngửa với hạn chế cổ tay / chân [8].

    Nếu cần phải dùng thuốc an thần mạnh, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản khi chuyển viện. Do đó, trước khi dùng thuốc an thần, điều trị bác sĩ phải:

    • Đảm bảo rằng các ABCDE của bệnh nhân đã được xử trí thích hợp.
    • Giảm đau cho bệnh nhân nếu có thể (ví dụ: nẹp gãy xương và dùng thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch).
    • Cố gắng bình tĩnh và trấn an bệnh nhân.

    Giảm đau, an thần và đặt nội khí quản nên được hoàn thành bởi cá nhân có kỹ năng nhất trong các thủ tục này.

    Sự chuẩn bị không đầy đủ cho vận chuyển sẽ làm tăng khả năng bệnh nhân xấu đi trong quá trình chuyển bệnh.

    2.2.1. Các trường hợp đặc biệt

                – Phải bất động tốt nếu có gãy xương. Gãy xương dài có di lệch cần được nẹp để bảo vệ bó mạch thần kinh, nếu nghi chấn thương cột sống cổ cần bất động tốt vị thế đầu bằng nẹp cổ.

                – Phải thực hiện rửa dạ dày ngay đối với bất kỳ một trường hợp ngộ độc nào. Nếu có đặt ống thông dạ dày cần cố định tốt bằng băng keo.

                – Nên làm nhóm máu phản ứng chéo trong các ca có thiếu máu trước khi chuyển để báo bệnh viện nơi tiếp nhận chuẩn bị.

                – Phải dẫn lưu màng phổi trong các trường hợp tràn khí, dịch màng phổi trước khi chuyển.

                Phải cho trẻ sơ sinh nằm lồng ấp hay ủ ấm trong lúc chờ chuyển viện, phải làm trống dạ dày trẻ trong khi chuyển viện, không nên cho bú trong lúc chuyển viện.

                Sơ sinh có:

    • Thoát vị hoành: đặt nội khí quản giúp thở và ống thông dạ dày trước khi chuyển.
    • Thoát vị thành bụng: đặt ống thông dạ dày và gói tạng lộ ra với gạc vô khuẩn tẩm dung dịch nước muối sinh lý ấm và phủ bên ngoài với một túi nylon để tránh thoát nhiệt và mất nước.
    • Dò thực khí quản hay teo thực quản: Nên tránh giúp thở bằng áp lực dương nếu có thể vì sẽ gây căng chướng hệ tiêu hóa.
    • Thoát vị màng não: gói phần não màng não lòi ra với gạc vô khuẩn tẩm nước muối sinh lý ấm và bao ngoài với một lớp nylon để tránh mất nhiệt và mất nước.

                Các điểm nêu trên cần được giải quyết trước khi chuyển viện bắt đầu vì các biến chứng sẽ không thể giải quyết được trong quá trình  vận chuyển.

    2.3. Thực hiện một số xét nghiệm thường quy

                Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, X quang, siêu âm cấp cứu trong các ca đa chấn thương, đường huyết. Tránh các thủ thuật – xét nghiệm chưa cần thiết làm trì hoãn việc chuyển viện.

    2.4. Cho chỉ định dùng một số thuốc cấp cứu thông dụng

                Nên cho các thuốc chống co giật, hạ nhiệt, Oréol, thuốc dãn phế quản, kháng sinh, thuốc chống sốt rét, hạ huyết áp, glucose ưu trương, calci gluconat trước khi chuyển viện nếu cần thiết.

    2.5. Bảo đảm liên lạc với bệnh viện sắp chuyển bệnh Nhi

                Thông báo tình hình bệnh nhi cần giải quyết vấn đề gì để bệnh viện hướng trợ chuẩn bị.

    2.6. Dự trù cơ số dịch truyền và O2 đầy đủ trong quá trình chuyển viện

                Lưu ý đến khoảng cách giữa hai bệnh viện và các trường hợp phải qua phà. Nếu khoảng cách quá xa nên dự kiến đến các bệnh viện hỗ trợ trên đường đi.

    Công thức tính lượng oxy cần sử dụng trong quá trình vận chuyển là:

    (PSI x 0.3)/dòng chảy l/phút = thời gian sử dụng oxy có được

    Ví dụ: bình chứa oxy loại E khoảng 2000 PSI, dòng chảy oxy 4 l/phút

    (2000 x 0.3)/4 = 150 phút

    Phải luôn mang theo lượng oxy nhiều gấp 2 lần lượng oxy tính được.

    2.7. Hoàn thiện phiếu chuyển viện và bệnh án chuyển viện

                Nên ghi đủ thông tin cần thiết vào các mục trong phiếu chuyển viện: lưu ý đến các ca nghi bệnh truyền nhiễm cần báo dịch: dịch tả, dịch hạch, HIV… vùng dịch tễ, các yếu tố chỉ điểm nếu có.

                Nên ghi đủ thông tin trong phần tóm tắt bệnh án: thay đổi của dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm (bản sao), các biện pháp điều trị và thuốc đã dùng.

    3. CHUẨN BỊ CHUYỂN VIỆN

                Các việc cần làm:

                – Kiểm tra  các mục theo bảng kiểm để tránh thiếu sót trước khi chuyển viện.

                – Thông báo thời gian ước tính sẽ đến cho bệnh viện tuyến trên, để cho bệnh viện tuyến trên chuẩn bị nhân lực, dụng cụ, BÁC SĨ  chuyên khoa cần thiết bảo đảm quá trình hồi sức cấp cứu liên tục.

                Thông báo chuyển viện cho thân nhân bệnh nhi.

    BẢNG KIỂM LÚC CHUYỂN VIỆN

    Bảng kiểm lúc khởi hànhCóKhông
    Xe chuyển bệnh sẵn sàng  
    Trang bị dụng cụ và thuốc thích hợp  
    Kiểm tra nguồn điện, pin của máy  
    Có đủ O2 (dùng trong lúc chuyển + dự trữ cho 2 – 3 giờ)  
    Đủ dịch truyền  
    Xe đẩy có sẵn  
    Người chuyển  bệnh có đầy đủ kinh nghiệm  
    Xác định lại giường và khoa của bệnh nhi cần chuyển  
    Bệnh nhi ổn định về sinh hiệu và được khám đánh giá cẩn thận  
    Thuốc, đường truyền, dịch truyền phù hợp với tình trạng bệnh nhân  
    An thần đầy đủ  
    Thông báo cho thân nhân bệnh nhi  
    Tóm tắt bệnh án, X quang, kết quả xét nghiệm đầy đủ  
    Bệnh nhân vẫn có sinh hiệu ổn sau khi đưa vào xe  
    Kiểm tra đường thở thông thoáng?  
    Vị trí NKQ ổn định ?  
    Thông khí đã đầy đủ chưa (khí máu, bão hòa oxy máu)  
    Cổ đã được cố định đúng chưa?  
    Lượng oxy có đủ dùng trong suốt thời gian vận chuyển không?  
    Đường truyền tĩnh mạch đã cố định tốt chưa?  
    Đã cho đủ dịch truyền trước khi chuyển bệnh nhân chưa?  
    Các chi bị gãy đã được cố định tốt chưa?  
    Dụng cụ giữ ấm cho trẻ có đầy đủ không?  
    Máy theo dõi được khởi động và hoạt động tốt  
    Thông báo thời gian đến ước lượng cho tuyến trên  
    Điện thoại di động đủ pin  
    Danh bạ điện thoại cần thiết  
    Còn quên gì không?  

    4. DI CHUYỂN

                Nguyên tắc:

                Người trưởng của nhóm chuyển bệnh thường là bác sĩ phải rảnh tay hoàn toàn và ưu tiên chọn chỗ ngồi tốt nhất trong khoang xe để có thể can thiệp thủ thuật nhanh và chính xác khi cần thiết.

                Tránh tối đa dằn xốc, tài xế chạy xe nhanh với tốc độ tính toán trước nhưng không xốc, tiếp tục ghi nhận các thông số về sinh hiệu trong suốt quá trình vận chuyển.

                Dẫu rằng đã lường trước các tình huống nhưng đôi lúc có thể có cấp cứu lâm sàng xảy đến trên đường đi, nên dự trù trước các địa chỉ của cơ sở y tế trên đường chuyển, nếu cần sự trợ giúp có thể liên lạc ngay với cơ sở y tế gần nhất trên đường đi.

                Cần giải thích cho thân nhân bệnh nhi biết tầm quan trọng của tốc độ dịch truyền cũng như các trang thiết bị cấp cứu để họ hợp tác và không tự động lén điều chỉnh.

    Lựa chọn nhân viên chuyển bệnh nhân phù hợp, dựa trên tình trạng bệnh nhân và các vấn đề tiềm ẩn. Điều trị trong quá trình vận chuyển thường bao gồm:

    • Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và SpO2.
    • Tiếp tục hỗ trợ hô hấp tuần  hoàn nếu cần.
    • Tiếp tục các y lệnh về dịch truyền và thuốc thích hợp theo chỉ định của bác sĩ.
    • Duy trì liên lạc với bác sĩ hoặc nơi tiếp nhận trong quá trình chuyển viện.
    • Tiếp tục bổ sung thông tin bệnh nhân vào hồ sơ trong quá trình chuyển viện.

    Nếu sử dụng vận chuyển hàng không, thay đổi độ cao dẫn đến thay đổi áp suất không khí, có thể dẫn đến tăng mức độ của tràn khí màng phổi và mức căng dạ dày. Do đó, việc đặt ống dẫn lưu ngực hoặc ống thông dạ dày cần được xem xét cẩn thận. Cảnh báo tương tự liên quan đến bất kỳ thiết bị đầy không khí. Ví dụ, trong các chuyến bay kéo dài, có thể cần phải giảm áp suất trong nẹp xương bằng không khí hoặc bóng hơi trong ống nội khí quản.

    Các ống nội khí quản có thể bị rơi ra hoặc bị sai lệch trong quá trình vận chuyển. Các dụng cụ đặt nội khí quản phải được mang theo và nhân viên chuyển viện phải có khả năng thực hiện đặt nội khí quản.

    5. KHI ĐẾN NƠI

                Ngay khi đến nơi cần có sự tiếp xúc trực tiếp giữa nhóm vận chuyển và nhóm tiếp nhận để chuyển giao bệnh nhân cùng các thông tin cần thiết nhứt là các thông tin trong quá trình vận chuyển.

    6. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC VÀ SAU KHI CHUYỂN VIỆN

                Nên dùng bảng kiểm, lưu đồ và thang điểm Glasgow, PRISM để đánh giá bệnh nhân trước và sau khi chuyển để có sơ sở đánh giá chuyển viện an toàn hay không?

    7. DI CHUYỂN BỆNH NHI TRONG BỆNH VIỆN

                Nguyên tắc gần giống như chuyển viện liên bệnh viện.

    CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

    Câu hỏi trắc nghiệm

    1. Theo số liệu thống kê tại Mỹ, chuyển viện trẻ em chiếm ______ % của toàn bộ số chuyển viện của một bệnh viện đa khoa hỗn hợp:

    1. 1 – 2.
    2. 3 – 4.
    3. 5 – 10 .
    4. 11 – 15.

    2. Tại Anh Quốc 90 % bệnh nhân được chuyển viện cùng với đội ngũ nhân viên đi kèm, trên 10.000 bệnh nhân săn sóc đặc biệt được chuyển viện hàng năm, nhưng đa số bệnh viện thì có số vận chuyển dưới 20 lần trong một năm. ______% bệnh nhân không phát hiện được chấn thương trước khi chuyển:

    1. 5.
    2. 10.
    3. 15.
    4. 20.

    3. Tình trạng bệnh nặng nào sau đây thường gặp nhất khi nhập viện?

    1. Sốc.
    2. Suy hô hấp.
    3. Co giật.
    4. Hôn mê.

    4. Loại bệnh nặng nào sau đây thường gặp nhất khi nhập viện ?

    1. Viêm phổi.
    2. Sốt xuất huyết.
    3. Tay chân miệng.
    4. Tiêu chảy cấp.

    5. Bé An, sơ sinh sanh thường đủ tháng ở bệnh viện tuyến huyện, 1 giờ sau sanh, phát hiện suy hô hấp cấp, bụng lỏm, X quang cho thấy có thoát vị hoành. Cách xử trí thích hợp nhất là gì ?

    1. Cho thở oxy và theo dõi tiếp.
    2. Đặt sond dạ dày và theo dõi tiếp.
    3. Dùng xe cứu thương có một hộ lý đi kèm chở đến BV tỉnh cách đó 5 Km.
    4. Thở oxy và chuẩn bị chuyển viện cho trẻ.

    6. Bé Tuấn, 5 tuổi, đang thở oxy 3l/phút cần chuyển lên tuyến trên với thời gian ước tính cho di chuyển là 2 giờ. Chỉ số PSI trên bình oxy loại E trên xe chuyển viện là 1000. Thái độ xử trí phù hợp là gì?

    1. Không cần bổ sung oxy.
    2. Bổ sung 1 bình oxy loại E với PSI 500.
    3. Bổ sung 1 bình oxy loại E với PSI 1000.
    4. Bổ sung 1 bình oxy loại E với PSI 1500.

    7. Động tác nào sau đây làm cho tình trạng trẻ sơ sinh xấu hơn khi chuyển viện ?

    1. Ủ ấm trong quá trình chuyển viện,
    2. Đặt đường truyền tĩnh mạch.
    3. Cho bú trong lúc chuyển viện để tránh hạ đường huyết.
    4. Cố định tốt, cần ghi rỏ tên họ, ngày giờ thực hiện thủ thuật.

    8. Nữ 9 tuổi, xe đụng gãy xương đùi trái, gãy hở 1/3 dưới, HA 90/60 mmHg, mạch 120l/ph, nhập bệnh viện huyện. Bác sĩ khám chẩn đoán gãy hở 1/3 dưới xương đùi, người nhà xin chuyển lên Bệnh viện Nhi Đồng . Cách xử trí thích hợp nhất là gì?

    1. Chuyển ngay theo yêu cầu người nhà.
    2. Thực hiện nhóm máu, phản ứng chéo.
    3. Nẹp bột cho bệnh nhi và chuyển viện.
    4. Truyền dịch và chuyển viện ngay.

     

    Nghiên cứu trường hợp

    Trường hợp 1:

                Đối tượng sinh viên: Y4.

                Thông điệp: Chuyển bệnh an toàn giữa các tuyến sẽ góp phần giảm tử vong ở trẻ em.

                Vấn đề: Đảm bảo các nguyên tắc chuyển viện an toàn.

                Hoàn cảnh: Bác sĩ trực tại Phòng cấp cứu Bệnh viện tỉnh.

                Nội dung:

                Phòng cấp cứu Bệnh viện Tỉnh A, bác sĩ trực tiếp nhận trong ca của mình 3 bệnh Nhi: Bệnh nhi K. 8 tuổi té xe đạp, gãy chi dưới bên P, gãy hở lòi xương chày, khóc la vì đau, không sốt, mạch quay nhẹ khó bắt, Huyết áp 80/50 mmHg. Tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú. Điểm Glasgow 15.

                Bác sĩ trực quyết định chuyển viện vì tại đây không thể mổ cấp cứu chỉnh trực. bác sĩ đã thực hiện các công việc sau đây:

    • Làm hồ sơ bệnh án.
    • Thiết lập đường truyền.
    • Xin xe.
    • Ký tên chuyển viện ngay.

                Câu hỏi 1:

                Nhận xét cuộc chuyển viện này có an toàn không? Vì sao?

                Câu hỏi 2:

                Phân tích xem bác sĩ trực cần thực hiện thêm công việc gì để bảo đảm chuyển viện an toàn? Liệt kê và giải thích các điểm còn thiếu.?

                (Dùng bảng kiểm chuyển viện an toàn để đánh giá).

                Tình huống tiếp theo:

                Chuyển được 70 Km, điều dưỡng đi theo báo rằng mạch quay khó bắt, Huyết áp 60/40 mmHg, mê sâu, thở ngáp cá. Trên xe có bộ đặt NKQ và bóng giúp thở cùng nguồn O2, em là bác sĩ  theo xe có khả năng đặt NKQ. Xe có điện thoại di động. Còn cách bệnh viện hướng trợ khoảng 30 km, gần đó có một bệnh viện huyện nhưng không có khả năng mổ chỉnh trực.

                Câu hỏi 3:

                Phân tích xem bác sĩ trực theo xe phải làm gì để đảm bảo chuyển viện này an toàn?

    Trường hợp 2:

                Đối tượng sinh viên: Y4.

                Thông điệp: Chuyển bệnh an toàn giữa các tuyến sẽ góp phần giảm tử vong ở trẻ em.

                Vấn đề: Đảm bảo các nguyên tắc chuyển viện an toàn.

                Hoàn cảnh: bác sĩ trực tại Phòng cấp cứu  BV tỉnh.

                Trường hợp:

                Bệnh nhi H. 6 tuổi, 20 kg, vào viện vì sốt ngày thứ tư, da nổi các chấm đỏ nhỏ rải rác BÁC SĨ  xác định là điểm xuất huyết, tay chân lạnh, đau bụng. Mạch 100 l/ph, HA 80/60 mmHg, sau khi nghe bác sĩ chẩn đoán là SXH người nhà yêu cầu chuyển lên tuyến trên khoảng cách 100 Km. bác sĩ trực đồng ý và làm thủ tục

    • Làm hồ sơ bệnh án.
    • Thiết lập đường truyền.
    • Xin xe.
    • Ký tên chuyển viện ngay.

                Câu hỏi:

    1. Phân tích xem cuộc chuyển viện này có an toàn không? Vì sao?
    2. bác sĩ trực cần thực hiện thêm công việc gì để bảo đảm chuyển viện an toàn? Liệt kê và giải thích các điểm còn thiếu?

                (Dùng bảng kiểm chuyển viện an toàn để đánh giá).

    Đóng vai:

                Mục tiêu:

                Áp dụng đúng các nguyên tắc chuyển viện an toàn.

                Hoàn cảnh:

                Phòng cấp cứu một bệnh viện tỉnh.

                Có 1 bệnh nhi: Bé N. 3 tuổi uống lầm thuốc an thần của bà ngoại, số lượng không rõ. Bà Ngoại đưa vào bệnh viện, bác sĩ trực quyết định chuyển bé sang bệnh viện Nhi vì ở đây chuyên khoa hơn. Hiện tại, bé chơi, tỉnh táo tiếp xúc tốt. Nhưng cần tiến hành rửa dạ dày trước để loại trừ chất độc qua đường tiêu hóa, đánh giá lại nếu sinh hiệu ổn định sẽ chuyển bệnh bằng công xa. Mẹ của bé vào Bệnh viện sau khi được báo tin.

    Bà mẹ: Nóng ruột, lớn tiếng yêu cầu bác sĩ trực cho con mình được chuyển viện lên tuyến trên để cấp cứu. Nếu bác sĩ chậm trễ vì rửa dạ dày bà sẽ tự đem cháu đi bằng xe taxi.

                Bác sĩ  trực: Giải thích cho bà mẹ lý do chuyển viện, vì sao cần rửa dạ dày? Khoảng cách từ bệnh viện tỉnh đến nơi có khoa Nhi khoảng 10 Km.

                Giới thiệu đóng vai:

                Bà mẹ bé: Bà mẹ dân buôn bán, không trực tiếp chăm sóc con, hối hận vì đã để con chơi một mình. Nhận phiếu mô tả thái độ và hoàn cảnh, bạn cố gắng đóng vai bà mẹ nóng lòng muốn con mình được cấp cứu.

                Bác sĩ  trực đã có kinh nghiệm, kiến thức, hòa nhã: giải thích cho bà mẹ trẻ vì sao:

                Chuyển viện bé.

                Rửa dạ dày trước.

                Hỏi và thảo luận với bà mẹ về cách xử trí ban đầu ở nhà khi phát hiện bé ngộ độc, giả sử có đủ phương tiện như ở nhà. Đóng vai như bác sĩ  trực đang lên ca.

                Người quan sát:

                Quan sát đóng vai, chuẩn bị nhận xét:

    Điều gì họ làm tốt, điều gì cần cải tiến hơn.

    Trả lời các câu hỏi sau:

    • Có chắc chắn bà mẹ hài lòng với giải thích bác sĩ  trực?
    • Tại sao có và tại sao không?
    • Có chắc chắn bà mẹ xử trí đúng bước đầu cho trẻ phát hiện ngộ độc ở nhà không? Vì sao?
    • Nếu không thì cần làm thêm điều gì để thuyết phục?

    Đáp án câu hỏi lượng giá:

    Câu12345678910
    Đáp ánCBAADDCC 

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Transl Pediatr. 2018 Oct; 7(4): 284–290.
    3. Thanh Hải (2009), Đánh giá vận chuyển bệnh nhi nặng từ tuyến tỉnh đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009, Tạp chí Nhi khoa, tr.15-19
    4. Transfer to Definitive Care. Advanced Trauma Life Support 9th ed. pp 298-308.


    LƯU ĐỒ GIÚP KIỂM TRA CHUYỂN VIỆN AN TOÀN