GoodDoctor®

Thẻ: viêm phổi

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

    Nhóm 4 – Tổ 23

    Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc

    Chữ đỏ nghiêng: lời bình

    Chữ in đậm: chi tiết cần chú ý

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính

    Họ tên: Nguyễn Thị R. Năm sinh: 1952(66 tuổi) Giới tính: Nữ

    Địa chỉ: Cao Lãnh – Đồng Tháp

    Nghề nghiệp: Làm nông(đã nghỉ)

    Ngày nhập viện: 14h28p 13/10/2018

    1. Lý do nhập viện: Khó thở
    2. Bệnh sử:
    • Cách NV 14 ngày, BN sốt nhẹ khoảng 1 cơn/ngày vào buổi sáng, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, không vã mồ hôi. Kèm với sốt BN ho đàm trắng đục, thỉnh thoảng ho đàm vàng, kèm đau nhói ngực khoảng KLS V-VI (T) khi ho, khi hít thở sâu. BN nghĩ cảm nhẹ thông thường, không đi khám hay điều trị gì.
    • Cách NV 7 ngày, tình trạng sốt, ho, đau ngực kéo dài với tính chất như trên nên BN đi khám BS tư, được cho thuốc uống không rõ loại -> điều trị 3 ngày sốt ho không giảm, được chụp XQ, chẩn đoán viêm phổi, tiếp tục cho thuốc uống 2 ngày (không rõ loại) thì BN vẫn sốt với tính chất như cũ nhưng ho nhiều hơn, và cảm thấy khó thở nhẹ 2 thì, liên tục, không liên quan tư thế -> NV BV CR.
    • Trong quá trình bệnh, BN thấy chán ăn, mệt mỏi, sụt 2 kg/2 tuần, không đau bụng, không hoa mắt, không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực. BN tiêu phân vàng đóng khuôn 1lần /4ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt lượng # 1L/ngày.
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu
      • Mạch: 80 l/phút
      • HA: 110/70 mmHg
      • Nhịp thở: 20 l/phút. Sp02= 91 % khí trời
      • Nhiệt độ: 370 C
    • T1 T2 đều rõ, phổi ran nổ ½ dưới phổi (P)
    • Diễn tiến lâm sàng sau NV:

    Ngày 1-2: BN sốt cao hơn,nhiệt độ cao nhất 390C, liên tục trong ngày, ho tăng,Khó thở nhẹ, ăn uống kém

    Ngày 3-4: BN sốt cao 390C, ho tăng, khó thở tăng nhiều -> thở oxy cannula 6/p

    N5-7: BN hết sốt, hết đau ngực, ho đàm giảm, giảm khó thở còn 2/10, thở cannula 3L/p, ăn uống ngon miệng hơn

    1. Tiền căn
    2. Bản thân
    3. Nội khoa:
    • Cách NV 20 năm được BV Đồng Tháp chẩn đoán viêm gan B mạn, sau đó thỉnh thoảng uống thuốc Bắc
    • Cách NV 3 năm, BN nhức đầu -> BV huyện chẩn đoán tăng huyết áp,HA cao nhất 150/? mmHg, HA ổn định 120-130mmHg, uống amlodipine đều.
    • Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực, khó thở, đột quỵ
    • Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, ĐTĐ
    • Chưa ghi nhận sử dụng thuốc giảm đau gần đây
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
    2. Thói quen- dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    • Không hút thuốc lá
    • Không uống rượu bia
    1. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA
      chú ý hoàn cảnh gia đình, dinh dưỡng, sống với ai, kinh tế ntn
    2. Lược qua các cơ quan : 19h 19/10/2018
    • Khó thở nhẹ, ho đàm vàng, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
    • Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không ợ
    • Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày
    • Không yếu liệt
    • Không phù, không sốt

    VI. Khám : 19h 19/10/2018

    1. Tổng quát
    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Niêm hồng
    • Môi khô, lưỡi dơ
    • Sinh hiệu
      • HA: 120/70 mmHg
      • Mạch: 79 l/phút
      • Nhịp thở: 20 l/phút, Sp02 96% cannula 3L/ph
      • Nhiệt độ: 370C
      • CC: 1m55 CN: 50kg BMI: 20.8kg/m2 -> Thể trạng trung bình
    • Mạch tứ chi đều rõ, đối xứng.
    • Không phù
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Khám từng vùng
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
    • Khí quản không lệch
    • Tĩnh mạch cảnh không nổi
    1. Ngực
    • Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, KLS không hẹp, không dãn rộng, Không u, không sẹo, không xuất huyết da

    + Tim:

    • Mỏm tim ở KLS V, đường trung đòn (T), diện đập 1x2cm2, không nẩy mạnh kéo dài.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer (-), không ổ đập bất thường
    • Nhip tim: 79 lần/phút, đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

    + Phổi:

    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
    • Rung thanh đều, gõ trong
    1. Bụng:
    • Bụng mềm, cân đối, rốn lõm,di động theo nhịp thở, không u, không THBH, không xuất huyết da
    • Nhu động ruột 6 lần/phút
    • Bụng mềm, ấn không đau.
    • Gõ trong
    • Gan: bờ trên ở khoảng liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
    • Dấu chạm thận(-), rung thận(-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh- cơ xương khớp:
    • Cổ mềm
    • Không dấu thần kinh định vị
    • Các khớp không sưng nóng đỏ đau.
    1. Tóm tắt bệnh án

    BN nữ 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    • TCCN:
      • Sốt nhẹ 1 cơn/ngày-> sốt cao 390C liên tục trong ngày
      • Ho đàm trắng đục, đàm vàng
      • Khó thở nhẹ tăng dần
      • Chán ăn, mệt mỏi, sụt 2kg
      • Đau ngực kiểu màng phổi
    • TCTT:
    • Môi khô lưỡi dơ
    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi, không nhất thiết có trong hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    • Tiền căn:
    • Viêm gan B mạn, tăng huyết áp

    VI.Đặt vấn đề

    1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    2. Tiền căn Viêm gan B mạn, THA

    Viêm gan B mạn là tiền căn, không phải vấn đề lần này, không cần đặt vào vấn đề, giả sử bn này khám thấy gan to => đặt vấn đề ra, không có thì thôi. Thế nên các vấn đề của BN này là :

          1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
          2. Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
          3. Đau ngực kiểu màng phổi
          4. THA đang điều trị

    Hội chứng nhiễm trùng hô hấp chia lm HCNT hô hấp trên, HCNT hô hấp dưới, BN có NT HH dưới xác định xem đã viêm tới phổi chưa hay mới chỉ khu trú ở phế quản. BN khám có ran nổ => nghĩ nhiều NT nằm ở phế nang => viêm phổi.

    HCNTHH dưới gồm: sốt, ho khạc đàm, khó thở, thở nhanh, khò khè, đau ngực hoặc nặng ngực,…. (lung.templehealth.org)

    VII. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình nguyên nhân do Streptococcus pneumonia chưa biến chứng– Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Chẩn đoán pb

    Lao phổi – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    U phổi bội nhiễm – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Biện luận:
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:

    BN có sốt, ho đàm đục, đàm vàng, ran nổ rải rác 2 phế trường nên nghĩ có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Các nguyên nhân gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới trên BN:

    • Viêm phế quản cấp: ít nghĩ vì BN sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, không kèm các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng, hắt hơi, sổ mũi, chảy nước mũi.có hay không các triệu chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp trên không quan trọng, thường thì VPQC khởi phát sau NSVHH trên thôi, ở đây loại trừ VPQC vì không giải thích được ran nổ và đau ngực kiểu màng phổi.
    • Áp xe phổi: không nghĩ do BN không có tiền căn NT răng miệng, tuy BN sốt kéo dài nhưng không sốt cao lạnh run, không ho khạc đàm mủ hôi thối, không ộc mủ, sau khi ho khạc đàm ra, tình trạng sốt không cải thiện. (ngoài lề: thầy Vũ không cho loại apxe phổi, apxe phổi có 2 bệnh cảnh, 1 là bệnh cảnh cấp tính giống y chang viêm phổi, chỉ phát hiện trên lâm sang nếu bn có ho ọc mủ, 1 bệnh cảnh khác là bệnh cảnh diễn tiến dai dẳng, có các yếu tố nguy cơ như NT rang miệng, ĐTĐ,… )
    • Lao phổi: ít nghĩ vì BN không có hội chứng nhiễm lao chung: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ về chiều, đổ mồ hôi trộm. Tuy nhiên VN là vùng dịch tễ lao nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang ngực thẳng, soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK.(không phải ai cũng có hội chứng lao chung, không thể dung lí luận này loại lao được, trường hợp này, tại thời điểm khám, đáp ứng ks phổ rộng rồi nên không nghĩ lao ), thuốc kháng lao trên bn lao đáp ứng điều trị sau tối thiểu 2 tuần
    • Ung thư phổi bội nhiễm: ít nghĩ. BN lớn tuổi không tiền căn hút thuốc lá, hạch ngoại vi không sờ chạm nhưng BN có mệt mỏi, chán ăn, sụt 2kg/2 tuần nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang phổi.(thầy dựa vào diễn tiến lâm sang để loại trừ, triệu chứng ls có vài ngày, sụt có 2kg và không có gợi ý K phổi), các BHLS có thể nghĩ tới K phổi: 1 ho đàm vướng máu; 2 sụt cân rõ rệt, vd trường hợp này sụt 5 -7kg/2 tuần; 3 phổi có ran rít, ran ngáy khu trú; 4 sờ hạch thượng đòn bất thường.
    • Viêm phổi: nghĩ nhiều: bệnh khởi phát cấp tính, BN có sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, mệt mỏi chán ăn, ran nổ cuối thì hít vào rải rác hai phế trường.HCNTHH dưới, ran nổ, đáp ứng điều trị => nghĩ nhiều
    • Phân loại viêm phổi: trong vòng 3 tháng gần đây BN không nhập viện, không sống trong nhà dưỡng lão, không chăm sóc vết thương tại nhà, không tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc → nghĩ nhiều BN viêm phổi cộng đồng.
    • Tác nhân nhân gây viêm phổi trên BN này: các bệnh mạn tính như THA, VGB mạn không ảnh hưởng đến việc thay đổi tác nhân vi khuẩn
    • Streptococcus pneumoniae: nghĩ nhiều vì đây là tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Hemophillus influenzae: ít nghĩ do BN không kèm viêm tai, không có COPD kèm theo nhưng là 1 trong những tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Phế cầu kháng thuốc: ít nghĩ, không nghiện rượu, không tiếp xúc với trẻ em trong trung tâm chăm sóc ban ngày nhưng BN >65 tuổi, có tiền căn VGB mạn 20 năm.
    • VK Gram âm: ít nghĩ vì BN không sống trong nhà điều dưỡng, không có tiền căn bệnh phổi nhưng BN có tiền căn VGB mạn 20 năm.

    Bn chưa từng phát hiện đái tháo đường, ở tại thời điểm làm bệnh án, có xđ bn ĐTĐ rồi thì đem lên đây biện luận luôn tác nhân cho thầy!

    Viêm phổi/ĐTĐ=> nghĩ đến Klebsiela (gram âm) và Staphylococcus aureus (gr dương)

    • Tiêu chuẩn nhập viện: BN 66 tuổi (> 65 tuổi) → đủ tiêu chuẩn nhập viện
    • Đánh giá mức độ viêm phổi:

    Nghe ran nổ 2 bên phổi => tổn thương nhiều hơn 1 thuỳ => trên LS không thấy nặng nhưng cần đánh giá them, nghĩ nhiều VP nặng

    • Theo CURB-65: BN 66 tuổi → 1 điểm, đề nghị thêm BUN.
    • Theo IDSA-ATS: BN không có tiền căn xơ gan, cắt lách, nghiện rượu, sinh hiệu hiệu ổn. Đề nghị CTM, ion đồ, đường huyết để đánh giá thêm.
    • Biến chứng:
    • Tại phổi:
    • Suy hô hấp cấp: không nghĩ vì lúc nhập viện BN thở 20 lần/phút, SpO2 91% với khí trời.
    • Áp xe phổi: đã biện luận ở trên.
    • Tràn mủ màng phổi: không nghĩ vì khám không có hội chứng 3 giảm.
    • Tràn khí màng phổi: không nghĩ và khám không có hội chứng 2 giảm + 1 tăng.
    • Hệ thống:
    • VNTMNT: không nghĩ vì BN chưa có tiền căn bệnh van tim trước đó.
    • Viêm màng não mủ: không nghĩ vì khám không thấy dấu thần kinh định vị.
    • Suy thận cấp: không nghĩ vì BN đi tiểu # 1.5 l/ngày
    • Viêm khớp tự miễn: không nghĩ vì BN không thấy yếu hay đau khớp.
    • Nhiễm trùng huyết: không nghĩ vì lúc nhập viện BN mạch không nhanh, không sốt.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    2. CLS chẩn đoán:
    • CTM
    • CRP, pro-calcitonin
    • Cấy máu
    • X-quang ngực thẳng.
    • AFB/đàm.
    • Cấy tìm BK/đàm
    • HbsAg, antiHBs, IgM antiHBc, antiHCV

    CLS đọc rõ từng nhóm, chẩn đoán, nguyên nhân, mức độ, biến chứng, tránh đọc dài lê thê,

    1. CLS thường quy: ECG, AST, ALT, Creatinin, ion đồ, đường huyết, TPTNT.
    2. Kết quả cận lâm sàng:
    3. XQ:
    • Ngày 13/10:

    • Thâm nhiễm phế nang 1/3 dưới 2 bên phế trường, TDMP(T) lượng ít → phù hợp với chẩn đoán viêm phổi.
    • Đám mờ đồng nhất giới hạn rõ ở 1/3 giữa phổi P. → nghĩ nhiều là u. Đề nghị CT ngực có cản quang.

    Tiêu chuẩn vàng của viêm phổi là xquang, trường hợp này đọc kq x quang đầu tiên, hình ảnh nghĩ nhiều là u thì kệ nó đi, chữa cho ổn viêm phổi, chụp xq lại, nếu tổn thương còn tồn tại => chụp CT => gợi ý u => nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua thành bụng, không nghĩ u ngay tại thời điểm này

    • Ngày 18/10(1 ngày sau triệu chứng LS đã cải thiện)

    Tổn thương phế nang: hình ảnh đốm mờ, đám mờ không đồng nhất rải rác 2 bên phổi-> tổn thương lan rộng hơn dù LS, WBC cải thiện -> nghĩ nhiều còn có NN khác ngoài VP như u phổi,..

    trường hợp này XQ chụp sau khi LS cải thiện 1 ngày mà có vẻ xấu hơn: lí giải, BS đã chỉ định XQ lúc LS xấu đi, rồi sau đó đổi ks, do bệnh viện quá đông nên không thể chụp XQ lúc đó, film này có thể chụp sau khi LS cải thiện, nhưung XQ chưa kịp cải thiện

    với bệnh cảnh rầm rộ như bn này => nghĩ tới MRSA đầu tiên, sau đó là Gram âm

    1. CTscan:14/10/2018
    • Tổn thương đông đặc rải rác 2 phổi, khả năng viêm phổi chưa loại trừ u
    • Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
    • Nhân giáp thùy P.
          • Phù hợp BN có viêm phổi, tuy nhiên kết hợp XQ, CTscan, LS -> đề nghị nội soi PQ sinh thiết khi VP ổn
    1. Công thức máu:
    13/10 16/10 Đơn vị Trị số bình thường
    RBC 4,.26 3.92 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 12.9 11.7 g/dL 12 – 17
    HCT 38.4 34.5 % 34 – 50
    MCV 90.1 88.0 fL 78 – 100
    MCHC 30.3 29.9 pg 24 – 33
    CHCM 336 347 g/L 315 – 355
    WBC 25.50 18.9 G/L 4 – 11
    %NEU 90.9 88.7 % 45 – 75
    NEU 23.18 16.8
    %LYM 3.4 3.5 % 20 – 40
    LYM 0.87 0.7
    %MONO 4.9 6.4 % 4 – 10
    MONO 1.25 1.2
    %EOS 0.6 0.2 % 2 – 8
    EOS 0.15 0
    %BASO 0.2 0.1 % 0 – 2
    BASO 0.05 0
    PLT 360 271 g/L 200-400
    MPV 8.3 7.0 fl 7-12
    • WBC tăng ưu thế Neu, phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên sau 3 ngày WBC vẫn còn cao, LS BN lúc này sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng xuất hiện suy hô hấp phải thở oxy cannula 6L/p -> Quyết định đổi KS
    1. Procalcitonin 15/10: 0.28 ng/ml (<0.5)
    2. Cấy đàm: (-) → Cấy lại lần 2
    3. AFB đàm âm tính.
    4. KMĐM 16/10:
    pH 7.694
    HCO3- 35.3 Mmol/L
    pCO2 28.7 mmHg
    pO2 66.9 mmHg
    SO2% 96.5
    Hct 35 %
    Hb 11.5 g/dL
    Na+ 125.6 Mmol/L
    K+ 2.14 Mmol/L
    Ca++ 0.53 Mmol/L

    Kiềm HH phối hợp với kiềm CH. → phù hợp với bệnh cảnh viêm phổi, hạ K máu

    1. Chức năng đông máu: bình thường
    2. Sinh hóa máu:
    • Đường huyết mao mạch tại giường:
    13/10 14/10 15/10(đã sd insulin) 16/10 17/10 18/10 19/10
    298
    5h 121 122 117 132
    15h 224 157 138 132 109
    • HbA1C 16/10: HbA1c: 7.5%
    • BN Đái tháo đường type 2.
    13/10 16/10 18/10
    ALT 28 U/L 5-49
    AST 24 U/L 9-48
    BUN 12 5 6 mg/dL 7-20
    Creatinin 0.69 0.47 0.36 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR 90.71 102.93 112.36 mL/min/1.73m2
    CK-MB 25.4 U/L <25
    Troponin I <0.006 ng/mL <0.2
    Albumin máu 2.4 Mg/dL
    • CN gan thận trong giới hạn bình thường
    • Albumin máu giảm nhẹ nghĩ nhiều do ăn uống kém

    Albumin thấp với BMI 20.9, khai thác hoàn cảnh gia đình, có khi nào HCTH do ĐTĐ không, hay xơ gan rồi, ăn uống kém thì phải nhiều năm

    1. Ion đồ
    13/10 17/10(sau bù Kali) 18/10
    Na+ 134 124 129 mmol/L 135 – 150
    K+ 2.7 5.8 2.9 mmol/L 3.5 – 5.5
    Cl– 99 92 94 mmol/L 98– 106
    • Hạ Natri máu, K máu nghĩ do ăn uống kém

    Hạ Natri máu là triệu chứng của Nhiễm trùng( trong tc FINE đó các em), hoặc là do hội chứng tang tiết ADH không thích hợp, hạ Natri máu nặng gây phù não

    Kali thì đổ cho ăn uống được

    1. Chẩn đoán xác định

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp – Hạ Natri máu, Hạ Kali máu – ĐTĐ típ 2 – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp – Theo dõi U phổi

    1. Điều trị
    • Nguyên tắc xử trí

    – Nghỉ ngơi

    – Lập đường truyền tĩnh mạch, giữ vein bằng NaCl 0.9%

    – Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau, hạ sốt

    – Kháng sinh: khởi đầu càng sớm càng tốt trong 4 giờ đầu, KS diệt khuẩn, đủ liều, không thay đổi KS trong 72 giờ đầu trừ khi tình trạng lâm sang xấu đi.

    – Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h, XQ ngực thẳng sau 48 -72 giờ dung kháng sinh

    • Xử trí cụ thể

    1. Xử trí lúc nhập BV CR

    – Giảm ho: Bromhexine 8mg 1v x 3 u ( sáng chiều tối)

    – NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXg/ph

    – Lựa chọn KS: BN lớn tuổi, bệnh kèm theo viêm gan mạn => có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, vi khuẩn gram âm => lựa chọn nhóm cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với Flouroquinolone theo hướng dẫn của hội lao và bệnh phổi Vn 2013:

    Ceftazidim 1g, 2 lọ x 2 TMC /ngày

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    2. Tại thời điểm khám

    BN sau NV 4 ngày sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng, xuất hiện suy hô hấp, WBC tăng => viêm phổi không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể là do chản đoán sai tác nhân hoặc bội nhiễm thêm vi khuẩn đa kháng từ trong môi trường bệnh viện Chợ Rẫy, cơ địa ĐTĐ mới phát hiện -> KS phủ các tác nhân như Pseudomonas Aeruginosa, AB, MRSA

    • Điều trị cụ thể

    – Thở oxy ẩm qua cannula 3L/ph

    – Panadol 0,5g 1v u (khi sốt cao) tối đa 4l/ngày

    – NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XX g/ph

    – Kháng sinh:

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    (Imipenem 0.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml )x 4 TTM XXg/ph /ngày

    (Vancomycin 1g1 lọ + NaCl 0.9% 100ml ) x 2 TTM XXg/ph /ngày

    – Insullin Mixtard 8 IU TDD sáng; 4 IU TDD chiều

    – Kaleorid 0,5g 2v x 2 u (sáng chiều)

    1. Tiên lượng

    Tại thời điểm nhập viện

    Tiên lượng gần: CURB 65 1 điểm => tử vong 1.5%, nhóm III theo tiêu chuẩn FINE => tử vong 0.9 – 2.8 %

    Tiên lượng xa: tuỳ thuộc vào tình trạng đáp ứng kháng sinh của bệnh nhân. Cần làm rõ vấn đề u phổi để tư vấn và điều trị thích hợp cho BN sau đợt bệnh này. => tiên lượng trung bình –xấu

    Bàn luận về điều trị

    Người trẻ bị viêm phổi thuỳ => phế cầu => PNC, Ampicillin liều cao, và không cần (-)betalactamase

    Người già, ĐTĐ, COPD,nghiện rượu, xơ gan bị viêm phổi thuỳ => Gram âm mạnh( klebsiella, Pseudomonas..)
    Viêm phổi/ĐTĐ:
    1. Phải CM được chắc chắn ko nhiễm tụ cầu => ko Rx tụ cầu
    2. LS, hình ảnh học không loại:
    a. VP nặng => rx tụ cầu
    b. không nặng => KS phổ hẹp trước, theo dõi đáp ứng

    Viêm 2 phổi lần đầu, dù không có bệnh phổi mãn => RX tụ cầu luôn

    Đối với viêm phổ nặng, phải sài kháng sinh phổ rộng, phủ hết tránh lọt khe cứu mạng BN: GR -, Gr +,kháng thuốc, không điển hình => sau khi có bằng chứng vi sinh và ls đáp ứng => xem xét xuống thang

    Dtr tụ cầu khang thuốc, dung 1 loại, vancomycin, linezolid, teicoplamin, sau khi ổn => chuyển đường uống, vd linezolid đường uống có độ khả dụng sinh học rất tốt (gần 100%)

    VPBV không dung các thang điểm đánh giá, VPLQCSYT có thể dung CURB, PORT, quan trọng vẫn là xác định tác nhân

    Klebsiella không sinh ESBL => dung Cepha III, IV, còn Klebsiella tiết ESBL => carbapenem (ertapenem)

    Nếu không loại được Pseudomonas => dung Carbapenem nhóm II hoặc piper/tazo+Flouroquinolon

     

     

  • BỆNH ÁN VIÊM PHỔI ĐÃ ĐƯỢC GIẢNG VIÊN SỬA – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

    Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Tiến sĩ Lê Khắc Bảo

    Thực hiện bệnh án Lê Nguyễn Diễm Quỳnh, Phạm Thị

    Oanh, Mai Vũ Gia Bảo Y2014. Ghi chú bình luận

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    Thầy bắt đầu sửa từ phần tóm tắt bệnh án. Cuối buổi thầy nhận xét đây là một ca khó, còn nhiều điều khúc mắc. Mình điều trị vấn đề hiện tại và gửi các đồng nghiệp thận, tim mạch theo dõi tiếp.

    I. HÀNH CHÍNH:

      • Họ và tên: Trần Thị Thảo V.
      • Tuổi: 24
      • Giới: Nữ
      • Nghề nghiệp: Nội trợ
      • Địa chỉ: Bình Thạnh Tp.HCM
      • Ngày giờ nhập viện: 20h50 ngày 23/9/2019
      • Giường: 5 – Phòng 401 – Khoa Hô hấp BV NDGĐ

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: HO RA MÁU

    1. BỆNH SỬ:
      • Bệnh nhân (BN) là người trực tiếp khai bệnh.
      • Cách nhập viện 1 tuần, BN thấy khó thở, tăng khi làm việc nặng và khi nằm, giảm khi ngồi, khó thở cả 2 thì, ban đêm phải kê thêm 1-2 gối để ngủ. Khó thở ngày càng nặng dần, đến lúc nhập viện BN chỉ nói được từng cụm từ.
      • Cách nhập viện 5 ngày, BN đau ngực sau xương ức âm ỉ cả ngày, tăng sau khi ăn no hay khi cử động mạnh, không lan, không tư thể giảm đau, không ợ hơi ợ chua. BN đau ngực kéo dài đến lúc nhập viện.
      • Cách nhập viện 3 ngày: BN thấy chân phù, mặt phù, nặng mí mắt mỗi sáng thức dậy, không sưng nóng đỏ đau vùng phù, vẫn còn đến lúc nhập viện.
    • Cách nhập viện 2 ngày: BN sốt cao 40oC, cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, kéo dài đến sáng hôm sau thì đi khám BV NDGĐ, chẩn đoán không rõ, được cho thuốc hạ sốt, điều trị ngoại trú. Cả ngày đó BN vẫn còn sốt với tính chất tương tự, giảm sau khi uống thuốc nhưng sốt lại ngay. Đến chiều BN xuất hiện ho, ban đầu có đàm trắng trong, sau đó ho ra đàm trong lẫn máu hồng, không máu cục, không có máu vấy quanh đàm, khoảng 1 muỗng cà phê/lần, ho 3-4 lần,đau nhói cả 2 bên ngực khi ho khám BVNDGĐ.
    • Trong quá trình bệnh, BN không hắt hơi sổ mũi nghẹt mũi, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau bụng, không buồn nôn/nôn, đi tiêu phần vàng đóng khuôn không nhầy máu, tiểu bình thường khoảng 1 lít/ngày, nước tiểu vàng trong, không chảy máu răng hay chảy máu mũi, ăn uống kém, thay đổi cân nặng không rõ.
    • Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc được.
    Sinh hiệu: Mạch: 128 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmHg
    Nhịp thở: 32 lần/phút Nhiệt độ: 38.20C
    SpO2 87% với khí trời
    • Diễn tiến sau nhập viện: BN nằm viện 10 ngày.
      • Được thở oxy cả ngày trong 3 ngày đầu, giảm dần trong 3 ngày tiếp theo rồi ngừng hẳn.
      • Hết sốt, hết phù, sau 3 ngày. Chuyển sang ho đàm trắng trong sau 3 ngày, hết ho đàm sau 2 ngày tiếp theo. Hết đau ngực sau 4 ngày. Khó thở giảm dần sau nhập viện và hết sau 8 ngày.

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:
      • Chưa khi nhận tiền căn đau ngực hay phù tương tự trước đây.
      • 4 năm trước: BN khó thở khi làm việc nặng, khi đi lại nhiều kèm tê châm chích các đầu chi khám BVNDGĐ được chẩn đoán hạ Canxi máu, điều trị ngoại trú 1 tuần không rõ loại. Sau đó BN vẫn có khó thở như trên nhưng cường

    độ nhẹ hơn, đã hết 1 năm trước.

      • Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, lao phổi, hen, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận-tiết niệu, rối loạn đông máu.
      • PARA: 1001, sinh mổ 2 năm trước. Còn kinh, kinh nguyệt đều, kinh chót ngày 25/8/2019.
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật khác.
      • Không uống rượu bia, không hút thuốc lá. Gia đình có chồng hút thuốc lá 1 gói/ngày, BN trực tiếp hít khói thuốc lá, kéo dài 3 năm nay.
      • Dị ứng với thuốc giảm đau không rõ loại (Hậu sản truyền thuốc giảm đau xuất hiện ngứa, khó thở nên ngưng thuốc). Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn.
    1. Gia đình:
      • Người thân không ai có triệu chứng tương tự.
      • Chưa ghi nhận người thân, hàng xóm mắc Lao phổi.
      • Chưa ghi nhận tiền căn ung thư phổi, ung thư phế quản, rối loạn đông máu.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

    • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
    • Hô hấp: không ho, không khó thở.
    • Tiêu hóa: không đau bụng, đi tiêu bình thường phân vàng đóng khuôn.
    • Thận-tiết niệu: đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong lượng 1 lít/ngày.
    • Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
    • Cơ xương khớp: không giới hạn vận động.

    VI. KHÁM: 7h30 ngày 3/10/2019

    1. Tổng trạng:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao 2 gối.
      • Nặng 68kg; Cao 1m60; BMI = 26.56 kg/m2 (Béo phì độ 1 theo chuẩn Châu Á)

    – Sinh hiệu: Mạch: 80 l/phút

    Huyết áp: 100/70mmHg

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Nhịp thở: 20l/phút

      • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
      • Không phù, không xuất huyết dưới da.
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm.
    1. Khám vùng:

    a/ Đầu mặt cổ:

    • Cân đối, không biến dạng, không u sẹo.
    • Họng không đỏ, amydan không sưng. Môi không khô, lưỡi sạch.
    • Không tĩnh mạch cổ nổi.
    • Khí quản không lệch, tuyến giáp không to.

    b/ Ngực:

    • Cân đối, di động đều khi thở. Không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
    • Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 trên đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy ổ đập bất thường

    trên thành ngực. T1, T2 nghe rõ, tần số 80l/ph, không có âm thổi, không tiếng tim bệnh lý.

    • Phổi: Thở đều 20l/phút không co kéo cơ liên sườn. Di động lồng ngực đều hai bên. Rung thanh bình thường 2 bên phổi, gõ trong 2 bên phổi, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran.

    c/ Bụng:

    • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết, không vết rạn da.
    • Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 5l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
    • Gõ trong khắp bụng.
    • Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm. Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính.
    • Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).

    d/ Cơ xương khớp: Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, không cử động bất thường.

    e/ Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Khi đi thi chiến trường chính là phần tóm tắt bệnh án vì mỗi ca thầy cô chấm nhiều sinh viên, đôi khi không có đủ thời gian nghe hết cả bệnh án nên bắt đầu buổi thi bằng việc đọc tóm tắt bệnh án.

    Điều tiên quyết là ghi những nội dung đắt giá giúp định hướng chẩn đoán và xử trí,

    1. là giúp chẩn đoán bệnh, 2 là giúp loại trừ bệnh. Còn những cái lưng chừng thì không cần đưa vô. Cái nào không cần thiết râu ria thì mạnh dạn bỏ đi. Tổng cả bệnh án 4 trang thôi thi mới viết kịp chứ. Thầy sẽ phân tích mẫu ca này.

    Đây là kết quả tóm tắt mẫu của thầy, bên dưới là phân tích chi tiết.

    Bệnh nhân nữ 24 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh 1 tuần, ghi nhận:

    TCCN: – Đau ngực sau xương ức, tăng khi ho và thay đổi tư thế

      • Khó thở khi nằm khi gắng sức, ngày nv chỉ được nói từng từ
      • Sốt 2 ngày, 40 độ lạnh run
    • Ho đàm trong lẫn máu hồng
    • Phù toàn thân

    TCCT:

    • Sinh hiệu lúc NV: Mạch: 128 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmH Nhịp thở: 32 lần/phút Nhiệt độ: 38.20 SpO2 87% với khí trời
    • Khám lúc nhập viện: Thi cứ hỏi, nếu các triệu chứng đó thực sự cần thiết thầy cô sẽ cho. Ca này hỏi cô coi lúc nv có phù không do bệnh sử

    không rõ ràng, nay khám thì không còn nữa.

    • Sinh hiệu lúc khám: Mạch: 80 l/phút Huyết áp: 100/70mmHg Nhịp thở: 20l/phút Nhiệt độ: 37 độ C
    • BMI = 26.56 kg/m2 (Béo phì độ 1 chuẩn Châu Á) khi bn hết phù
    • Không ói ra máu, không đi cầu phân đen, không chảy máu cam chảy máu mũi.

    Tiền căn:

    • Hạ canxi máu 4 năm trước. Khó thở nhẹ mãn tính trong 3 năm, hết cách đây 1 năm.

    Thầy phân tích cách viết tóm tắt bệnh án

    1. Triệu chứng cơ năng

    Triệu chứng thì có nhiều tính chất nhưng cái nào quyết định chẩn đoán trong ca này thì mới ghi vô tóm tắt, râu ria thì bỏ.

    1. Đau ngực
      • Bệnh sử ghi cách nhập viện 5 ngày, BN đau ngực sau xương ức âm ỉ cả ngày, tăng sau khi ăn no hay khi cử động mạnh, không lan, không tư thể giảm đau, không ợ hơi ợ chua. BN đau ngực kéo dài đến lúc nhập viện.
        • Sau xương ức: gợi ý cơ quan tổn thương phổi, thực quản, tim
        • Tăng khi ho và thay đổi tư thế: tổn thương này có tính thay đổi khi di động gợi ý do màng phổi
        • Ợ hơi ợ chua không cần do có ợ hơi ợ chua nghĩ gerd nhưng không có cũng chẳng loại trừ được
      • Tóm lại còn: Đau ngực sau xương ức, tăng khi ho và thay đổi tư thế
    2. Khó thở
      • Bệnh sử ghi cách nhập viện 1 tuần, BN thấy khó thở, tăng khi làm việc

    nặng và khi nằm, giảm khi ngồi, khó thở cả 2 thì, ban đêm phải kê thêm 1-2 gối để ngủ. Khó thở ngày càng nặng dần, đến lúc nhập viện BN chỉ nói được từng cụm từ.

      • Khó thở khi nằm, khi gắng sức: Gợi ý nguyên nhân tim mạch
      • Nói từng từ: mức độ nặng rồi đó nha, suy hô hấp tới nơi rồi, phải cấp cứu ngay. Tương tự như triệu chứng ở trên, nếu mức độ nặng thì phải ghi ra vì nặng dự dỗi là mạch vành rồi đó.
    • Tóm lại: Khó thở khi nằm khi gắng sức, ngày nv chỉ được nói từng từ

    3) Sốt

    • Bệnh sử ghi Cách nhập viện 2 ngày: BN sốt cao 40oC, cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, kéo dài đến sáng hôm sau thì đi khám BV NDGĐ, chẩn đoán không

    rõ, được cho thuốc hạ sốt, điều trị ngoại trú. Cả ngày đó BN vẫn còn sốt với tính chất tương tự, giảm sau khi uống thuốc nhưng sốt lại ngay

        • Sốt 2 ngày: Cấp tính gợi ý nguyên nhân cấp tính
        • Sốt 40 độ: Sốt cao chứ không phải nhẹ nhàng
        • Lạnh run: Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng
        • Sốt không giảm sau thuốc hạ sốt: Không định hướn gì nên bỏ đi
      • Tóm lại: Sốt 2 ngày, 40 độ, lạnh run
    1. Ho đàm trong lẫn máu hồng
    2. Phù toàn thân

    II. Triệu chứng thực thể

    Nghe xong triệu chứng cơ năng là một cô gái 24 tuổi, phù toàn thân, khó thở khi nằm khi gắng sức, 2 hôm nay sốt ho khạc đàm máu rồi nhập viện. Nghĩ bệnh do hai cơ quan tim mạch và hô hấp. Khám và tiền căn cần làm rõ ra.

    1) Triệu chứng khi nhập viện

    – Khi đi thi em nghĩ triệu chứng quan trọng thì hỏi thầy cô lúc nhập viện

    triệu chứng đó không. Ví dụ: Thưa thầy, có một số triệu chứng lúc nhập viện giúp cho chẩn đoán của em, em muốn hỏi khi nhập viện có phù không, có ran nổ không … Hiện tại em gặp bệnh nhân không có gì thì khó chẩn đoán.

      • Nếu hợp lý thầy cô sẽ cho, đánh giá kiến thức của em chứ ai đánh đố em. Còn nếu thầy cô không cho thì em cứ nói khi nhập viện cần chú ý những triệu chứng như vậy.
      • Khi nhập viện ca này có phù thì ngoài nthh dưới phải thêm 1 nhánh chẩn đoán bệnh khác nữa chứ mình nthh dưới đâu có phù.
    1. Tình trạng hiện tại
      • Sinh hiệu bình thường thì không cần ghi vô. Giúp tóm tắt sắc nét hơn
      • Ghi triệu chứng âm tính quan trọng như ói máu, xhth, chảy máu cam máu mũi vô.
    2. Tiền căn
      • Hạ canci máy đâu liên quan đợt bệnh lần này lắm
        • Nhiều khi nữ trẻ hay có. Nhất là mấy cô tiểu thư, lâu lâu khó thở mệt thở nhanh nông gây kiềm hô hấp nên chuyển canxi từ dạng tự do sang dạng liên kết (làm hạ canxi máu tự do) gây triệu chứng co tay co chân này nọ ….
        • Khó thở cái lấy chồng tự dưng hết, mục đích thu hút đối phương thành công rồi nên tự hết các em thấy hay không. Nên có thể bỏ luôn cái tiền căn này để bệnh án tập trung hơn
      • Tuy nhiên nếu mà khó thở diễn tiến gắng sức giảm dần, không hết, có khó thở kịch phát về đêm gợi ý tim mạch thì phải dữ lại.
    3. Thầy nói thêm về lý do nhập viện
    • Ca này LDNV ghi ho ra máu mà đọc tóm tắt thấy ho ra máu có tí xíu. Cần hỏi lại. Bạn trình nói sốt cao đi khám bs dặn không hết thì nhập viện, về tới nhà ho ra máu nên nhập viện sớm luôn LDNV là sốt + ho ra máu.
    • Trình muốn điểm cao phải có hook, LDNV với tóm tắt bệnh án phải ăn nhập với nhau thì người nghe sẽ hứng thú hơn chứ tự dưng nhập viện ho ra máu mà tóm tắt nghe ho ra máu có tí xíu, không ho ộc ra máu, huyết áp tụt mạch nhanh gì cả cũng mất hứng.

    VIII. ĐẮT VẤN ĐỀ:

    1. Suy hô hấp cấp
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
    3. Ho ra máu
    4. Phù toàn thân

    IX. CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN:

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi cộng đồng nặng biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết – Theo dõi viêm cầu thận cấp Theo dõi suy tim – Béo phì độ I.
    2. Chẩn đoán phân biệt: Lao phổi

    Ung thư phổi / ung thư phế quản

    Ho ra máu do bệnh lý tự miễn

    Hội chứng thận hư

    Chẩn đoán sơ bộ:

      • Bệnh sử nthh dưới kèm khó thở phù. Mình viêm phổi chưa giải quyết được nên cần có thêm bệnh nền khác.

    -Với các dữ kiện vừa nghe theo dõi suy tim là hợp lý nhất

      • Bệnh sử phải có tiểu máu, tiểu ít, tiểu bọt gì thì mới nghĩ tới viêm cầu thận cấp được chứ. Ca này thực tế CLS sau đó có tiểu máu tiểu đạm thì mới nghĩ tới chẩn đoán viêm cầu thận. Còn chỉ lâm sàng như nãy giờ, ghi nghĩ viêm cầu thận cấp là không thực tế.
    1. BIỆN LUẬN:

    Điều đau đơn là biết mà vô thi không kịp rồi rớt. Vậy nên đi thi cần ghi sao cho ngắn gọn mà vẫn rõ ràng. Thầy thích biện luận tổng hợp cũng vì lý do này. Không chỉ cho thi cử mà còn cho thực hành lâm sàng thực tế.

    • Phần này hiện còn nhiều tranh cãi. Chương trình cũ thì đúng là thầy cô có nhiều phong cách biện luận khác nhau. Chương trình mới thì có checklist hướng về chuẩn hóa.
    • Thầy thì thích biện luận tổng hợp các vấn đề cùng một lúc để đưa ra những chẩn đoán gần nhất. Cũng có thầy cô thích biện luận theo từng vấn đề một

    để không bỏ sót bệnh … Các em làm cách nào cũng được, miễn là chẩn

    đoán tốt và không bỏ xót. Thầy không sửa biện luận của bạn mà giảng luôn khúc này theo phong cách tổng hợp.

    Bệnh nhân có sốt, khó thở, ho đàm máu, phù toàn thân. Thường do các nguyên nhân như sau:

        • HC NTHH dưới: Viêm phổi là hàng đầu, phân biệt với lao phổi
        • Tuy nhiên cả hai chẩn đoán viêm phổi và lao phổi đều không có phù rồi khó thở nằm như bệnh sử mô tả nên cần chẩn đoán nền có hay không có suy tim

    Cả thể có 4 cái chẩn đoán như sau Viêm phổi hoặc Lao phổi / Có hoặc không có suy tim.

    1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:
      • BN có sốt cao lạnh run vã mồ hôi, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ho khạc đàm trong 1 tuần nay. Lúc NV, BN có mạch 128 lần/phút, nhiệt độ 39oC nghĩ nhiều BN có HC nhiễm trùng hô hấp dưới.
      • Các nguyên nhân thường gặp là:

    a.Viêm phế quản cấp: BN không có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên, đau ngực ở BN có tính chất đau kiểu màng phổi, không phải đau ran cả ngực, bệnh cảnh nặng SpO2 87% với khí trời ít nghĩ.

    1. Viêm phổi: BN có đau ngực kiểu màng phổi, sốt cao lạnh run, ho khạc đàm nghĩ nhiều đề nghị: X-quang ngực thẳng, CTM, CRP, Procalcitonin, XN

    đàm: nhuộm soi, cấy, kháng sinh đồ.

      • BN không nhập viện trong 1 tuần trước đó Viêm phổi cộng đồng.
      • Mức độ: nhịp thở lúc nhập viện là 32 lần/phút, SpO2 87% với khí trời mức độ nặng.
      • Biến chứng:
        • Suy hô hấp: SpO2 87% với khí trời lúc nhâp viện, nghĩ nhiều có suy hô hấp cấp KMĐM
        • Nhiễm trùng huyết: BN có SIRS nghi ngờ có nhiễm trùng huyết đề nghị cấy máu.
        • Tràn dịch, tràn mủ màng phổi: đề nghị: X-quang ngực thẳng.
    1. Áp-xe phổi: BN không mệt mỏi, sụt cân, sốt kéo dài nhiều tuần trước NV, không khạc đàm ủ hôi thối hay ộc máu ít nghĩ.
      1. Lao phổi: BN không sốt về chiều, sụt cân không rõ, bệnh chỉ mới 1 tuần. Tuy nhiên không loại trừ Đề nghị: AFB đàm 2 mẫu.
    1. Suy hô hấp cấp:
      • Lâm sàng bệnh nhân có khó thở nhiều, thở co kéo cơ liên sườn, nói từng cụm từ, SpO2 87% với khí trời gợi ý có suy hô hấp cấp.
      • Ngoài những nguyên nhân đã biện luận trên, các nguyên nhân còn lại có thể là:
        • Suy tim trái / Hẹp van 2 lá: BN không có khó thở khi gắng sức ngày càng tăng dần, không khó thở khi nằm, không khó thở kích phát về đêm, khám tim chưa ghi nhận tim to dãn, không âm thổi loại trừ bằng siêu âm tim.
        • Thuyên tắc phổi: BN không bất động lâu dài, không tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu, khám không có huyết khối TM chi dưới ít nghĩ.
    2. Ho ra máu:
    • Nghĩ có ho ra máu: Ho đàm lẫn máu đỏ tươi, máu nhiều hơn đàm. Trước đó không có chảy máu chân răng,chảy máu mũi,buồn nôn,nôn,không lẫn thức ăn nên nghĩ nhiều là ho ra máu thật sự.
    • Lượng ít: Một thìa café mỗi lần khoảng 3-4 lần / ngày < 100ml/ngày.
    • Ngừng diễn tiến: hiện không còn ho đàm lẫn máu
    • Biến chứng thiếu máu: không nghĩ vì ho ra máu lượng ít.
    • Nguyên nhân có thể trên BN này: (ngoại trừ các bệnh đã biện luận ở trên)

    a/ U bướu (phổi/phế quản): tổng trạng BN không suy kiệt, không đau ngực hay khó thở trước đó đề nghị X-quang ngực thẳng, nội soi phế quản, CT scan ngực không cản quang.

    b/ Dãn phế quản: BN không nhiễm trùng hô hấp dưới tái đi tái lại, tiền căn không Lao phổi, không ho khạc đàm mủ hôi thối ít nghĩ.

    c/ Bất thường đông máu: BN không có chảy máu bất thường ở cơ quan khác, không rong kinh, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học ít nghĩ.

    d/ Bệnh tự miễn (lupus đỏ, Goodpasture): bệnh sử không đau sưng khớp,

    tiểu máu hay phát ban da tuy nhiên không thể loại trừ, đề nghị: TPTNT, anti-dsDNA, ANA tìm bệnh tự miễn.

    1. Phù:
      • Trước nhập viện BN thấy phù 2 chân, phù mặt và nặng mí mắt vào buổi sáng

    nghĩ có phù toàn thân.

      • Các nguyên nhân phù toàn thân:

    a/ Suy tim: ít nghĩ, đã biện luận.

    b/ Xơ gan: BN không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không hội chứng suy tế bào gan ít nghĩ.

    c/ Thận:

    • VCTC: đặc điểm phù của BN phù hợp, tuy nhiên BN không tiểu ít, không tăng huyết áp, tiểu máu chưa xác định được đề nghị TPTNT.
    • HCTH: BN chỉ phù nhẹ, không tiểu bọt đề nghị TPTNT.
    • STM giai đoạn cuối: chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận trước đây, không THA, không ĐTĐ ít nghĩ, đề nghị siêu âm bụng, Creatinin HT, eGFR.
    • Suy thận cấp: ít nghĩ.

    d/ Suy dinh dưỡng: không nghĩ vì BN béo phì độ I.

    XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. Cận lâm sàng chẩn đoán:

    X-quang ngực thẳng CTM, CRP, procalcitonin

    Đàm: nhuộm soi, cấy, kháng sinh đồ, AFB đàm 2 mẫu KMĐM, cấy máu

    Nội soi phế quản, CT scan ngực, siêu âm tim TPTNT, anti-dsDNA, ANA

    Siêu âm bụng, Creatinin huyết thanh, eGFR

    1. CLS thường quy: Đường huyết, Sinh hóa máu, Ion đồ, AST ALT, ECG, đông máu.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

    Bàn về CLS

      • Trong mục CLS thầy cũng thích phân tích theo định hướng bệnh. Ví dụ viêm phổi thì xquang thế nào, CTM có gì, CRP ra sao, cấy đàm có ra con gì không … Nhưng trình bày theo từng CLS vầy cũng được.
      • Đi thi bốc vô trại hô hấp là chính thì cần đọc kỹ 4 cls xquang, hô hấp ký, dịch màng phổi, khí máu động mạch. Đọc đầy đủ như checklist y4 mới.
    1. Công thức máu – CRP:
    9h30 23/09 8h 26/09
    **WBC 6.9 3.2 4.0-10.0 K/µL
    Neu% 78.1 52.8 40-77%
    Lym% 9.1 38.8 16-44%
    Mono% 9.9 7.5 0-10%
    Eos% 2.3 0.3 0-7%
    Baso% 0.6 0.3 0-1%
    IG% 0.3 0-1%
    Neu 5.4 1.69 2-7.5 K/µL
    Lym 0.6 1.24 1-3.5 K/µL
    Mono 0.7 0.24 0-1 K/µL
    Eso 0.2 0.01 0-6 K/µL
    Baso 0.0 0.01 0-0.1 K/µL
    IG# 0.09 0.01 0-1
    **RBC 3.57 3.45 3.6-5.5 T/l
    Hgb 105 99 140-160 g/l
    Hct 0.315 0.302 0.35-0.47 L/l
    MCV 88.2 87.5 80-100 fL
    MCH 29.4 28.7 26-34 pg
    MCHC 333 328 310-360 pg
    RDW 12.9 12.9 9-16 % CV
    **PLT 179 135 150-400 Giga/l
    MPV 9.4 6-12 fL

    24/9 CRP: 64.37 mg/L

    26/9 CRP: 40.51 mg/L

    • Ngày NV, bạch cầu không tăng, không giảm, đến ngày 26/9 bạch cầu giảm còn 3.2K/µL. CRP tăng trong những ngày đầu nhập viện ủng hộ chẩn đoán viêm phổi.
    • Có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ, có thể do nhiễm trùng, theo dõi thêm CTM ở những ngày sau.

    Thầy sửa

        • BC không tăng mà giảm, có thể do nhiễm trùng nặng giảm bạch cầu hạt
        • CRP tăng nghĩ có viêm phổi
        • Có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, cần coi các nguyên nhân thiếu máu. Ca này hỏi có rong kinh, bệnh lý mạn tính như lao gì không.
    1. X-quang ngực thẳng (23/9):
      • Đám mờ đồng nhất ở đáy phổi hai bên, bờ trên tạo thành đường cong Damoiseau.
      • Đám mờ không đồng nhất ở 1/3 dưới phổi (P), bờ không rõ, có tính hệ thống, làm xóa bờ bóng tim (P).
      • Đám mà không đồng nhất ở ½ giữa phổi (T) , bờ không rõ, xóa bờ bóng tim

    (T).

      • Bóng trung, trung thất và tuần hoàn phổi bình thường.
      • Không bất thường ở màng phổi, không bất thường thành ngực.
    • KẾT LUẬN: Thâm nhiễm 1/3 dưới phổi hai bên nghĩ do viêm. TDMP hai bên lượng ít. Đề nghị chọc dịch màng phổi XN protein, LDH, glusoce, ADA,

    pH, tế bào, cellblock, PCR lao, cấy dịch MP, sinh thiết màng phổi. Protein, LDH, glucose máu cùng lúc lấy dịch màng phổi.

    Thầy sửa

    • Bạn nói đám mồ đồng nhất đám phổi 2 bên: Viêm phổi thì thường bị một bên. Ca này mờ hai bên coi chừng do bóng ngực và tình trạng tràn dịch làm khó đánh giá tổn thương
    • Nhận xét thế này
      • Nếu viêm phổi nặng suy hô hấp thì phải có tổn thương rõ ràng nhưng ca này không rõ nên nghĩ lao nhiều hơn. Tuy nhiêm lâm sàng hội chứng nhiễm trùng rõ nên không loại trừ viêm phổi.
      • Thấy có tràn dịch hai bên, chi tiết này phù hợp với dịch thấm nhưng

    lâm sàng hcnt rõ ràng nên vẫn nghĩ do dịch tiết Đề nghị chọc dịch để xác nhận.

    1. Xét nghiệm đàm:
      • Soi đàm (24/9): Tạp khuẩn thường trú.
      • Nhuộm Gram (24/9):

    Tế bào biểu mô: <10/quang trường 100X

    Bạch cầu: >25/quang trường 100X

    Nấm men: âm tính

    Sợi tơ nấm: âm tính

    Cầu khuẩn Gram dương dạng chùm: âm tính

    Cầu khuẩn Gram dương dạng chuỗi: âm tính

    Cầu khuẩn Gram dương dạng đôi: 1+

    Cầu khuẩn Gram âm xếp đôi: âm tính

    Trực khuẩn Gram dương: âm tính

    Trực khuẩn Gram âm: 1+

      • AFB đàm (25/9): Âm tính.
      • AFB đàm (26/9): Âm tính.
      • AFB đàm (28/9): Âm tính.

    Nói thêm cấy đàm trong COPD

        • Bạn từng gặp 1 ca COPD, trên lâm sàng bác sĩ nói viêm phổi thì cấy phải mọc 1 con chứ cấy ra 2 con cùng mọc thì ít nghĩ viêm phổi. Sao không nghĩ do nhiễm 2 con cùng lúc ? Thầy nói trên BN COPD có bệnh đường thở mạn, vi khuẩn thường trú nhiều nên khi cấy đàm dễ nhiễm và mọc những con khác.
        • Ngoài ra bn COPD vô đợt cấp cần đánh kháng sinh. Nếu do viêm phế quản cấp thì Augmentin được rồi. Nếu vô viêm phổi thì đánh kháng sinh nặng hơn.
        • Dùng thang điểm centor cải tiến xem viêm phế quản cấp do vi trùng hay do siêu vi để đánh kháng sinh trên BN COPD vô đợt cấp.
    1. Cấy máu: Cấy máu 2 mẫu (24/9): Không mọc
    2. Khí máu động mạch (26/9):
    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    #tHb A 11.2 g/dL
    Temp 37.0 0C
    Ph 7.448 7.35 – 7.45
    PaCO2 38.9 35 – 45 mmHg
    PaO2 86.1 >80mmHg
    O2Sat 96.8 %
    HCO3- 26.9 22 – 26 mmol/L
    BE +03.5 mmol/L
    BB 49.9 mmol/L
    TCO2 28.1 24 -32 mmol/L
    O2cont 15.3 Vol%
    AaDO2 181.9 mmHg
    #FiO2 44.0
    BP 756 mmHg
    SBE +03.5

    pH = 7.448, PaCO2, HCO3- trong giới hạn bình thường BN không có rối loạn toan kiềm.

    PaCO2/FiO2 = 86.1/0.44 = 195.7 BN giảm oxy hóa máu nặng tổn thương phổi cấp.

    Thầy sửa

      • Khí máu động mạch phải đọc chuẩn checklist, nhận ra bất thường và giải thích nguyên nhân
      • PaO2 86, PaO2 / FiO2 195 < 200 Giảm oxy máu nặng nghĩ do shunt trong bệnh cảnh viêm phổi
      • pH hướng kiềm
        • HCO3 tăng nên nghĩ kiềm chuyển hóa. Có các nguyên nhân do hạ Na, Kali, Clo. Ca này thực có hạ Kali. Hỏi ngay hạ Kali do cái gì Ăn uống kém, tiêu chảy, nôn ói, lợi tiểu có không Ca này kiềm chuyển hóa do hạ kali nghĩ nhiều do ăn uống kém. Lúc làm khí máu chưa cho lợi tiểu nên không nghĩ do lợi tiểu.
        • pCO2 chuyển kiềm hô hấp nghĩ do thở nhanh trong bệnh cảnh viêm phổi giảm O2 máu.
    1. Chọc dịch màng phổi:

    a. Sinh hóa máu:

    Glucose 5.36 mmol.L
    Protein total 66.5 g/L
    LDH 307.7 U/L
    b. Dịch màng phổi:
    ADA dịch 9.9 U/L
    Protein dịch 14.5 g/L
    Glucose dịch 6.78 mmol/L
    LDH dịch 83.3 U/L
    Phân tích tế bào dịch
    màng
    Loại dịch DỊCH MÀNG PHỔI
    Màu sắc – độ đục Màu vàng nhạt, trong
    Bạch cầu 221 BC/mm3
    Đa nhân (%) 7.3%
    Đơn nhân (%) 92.7%
    Tế bào khác (%) 0%

    Tiêu chuẩn Light:

      • Protein dịch/huyết thanh <0.5
      • LDH dịch/huyết thanh <0.6
      • LDH dịch < 2/3 LDH huyết thanh.
    • Dịch màng phổi không thỏa tiêu chuẩn Light DỊCH THẤM. Tìm các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm cùng với nguyên nhân gây phù toàn thân.

    ADA dịch = 9.9 < 40 U/L không ủng hộ tình trạng mắc Lao.

    Bạch cầu tăng ưu thế đơn nhân.

    c. PCR lao dịch màng phổi (25/9): Âm tính

    d. Cấy dịch màng phổi (25/9): Không mọc.

    1. CT-Scan ngực (25/9/2019)
    • Đông đặc một phần thuỳ trên phổi (T) và phân thuỳ S6 thuỳ dưới phổi (T)
    • Hình ảnh kính mờ lan toả hai phổi (P>T)
    • Không thấy hạch phì đại ở trung thất
    • Không thấy hình ảnh phình, bóc tách ĐMC ngực
    • TDMP hai bên lượng ít
    • Không thấy TKMP
    • Không thấy bất thường tuyết thượng thận hai bên

    KẾT LUẬN: Viêm phổi, chưa loại trừ lao phổi. TDMP 2 bên lượng ít.

    • Loại trừ các chẩn đoán Ung thư phổi, Ung thư phế quản.

    Thầy sửa

      • Xquang nãy nhìn phân vân quá, bí lù rồi nên đề nghị thêm cái CT
      • Trên CT thì thấy rõ viêm phổi với tổn thương đông đặc viêm phổi rồi.

    Nhưng đông đặc S6 là vị trí hay gặp của lao nên vẫn chưa loại trừ lao được.

      • Hai bên tổn thương kính mờ, ít nghĩ do viêm phổi, nghĩ nhiều hơn do ho ra máu. Lý do là viêm phổi thì thường 1 bên chứ đâu ra 3 ngày lan 2 bên đều

    được. Nghĩ nhiều ho ra máu, máu qua góc carina chảy sang bên còn lại.

      • Tràn dịch màng phổi hai bên nên tim mạch, và các nguyên nhân dịch thấm phải kiểm cho kỹ, do viêm phổi tràn dịch thì thường 1 bên chứ.

    8. TPTNT (23/9):

    Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu
    Ery 200 Negative, ≤
    10Ery/µL
    Urobilinogen 3.2 Normal, ≤ 17 µmol/L
    Bilirubin Negative Negative, < 3.4
    µmol/L
    Nitrit Negative Negative
    Ketones Trace Negative, <0.5
    mmol/L
    Protein 1.0 Negative, < 0.1 g/L
    Glucose Negative Normal, < 1.7
    mmol/L
    pH 6.5 4.8 – 7.5
    S.G (tỷ trọng) 1.030 1.000 – 1.025
    Leukocytes Negative Negative, <10Leu/µL
    Color YELLOW

    Có máu và protein trong nước tiểu. Chưa loại trừ máu do BN đang có kinh và protein niệu do BN đang sốt cao. Tuy nhiên nếu BN có tiểu máu và tiểu đạm lượng 1g/L phù hợp với tổn thương thận gây ra phù toàn thân và TDMP là Viêm cầu thận cấp. Đề nghị: soi cặn lắng nước tiểu xem hình dạng hồng cầu, đạm niệu 24h.

    Thầy sửa

      • Tới đây bệnh cảnh thận mới lộ ra được. Nãy lâm sàng không ghi chẩn đoán theo dõi viêm cầu thận là không thực tế.
      • Tuy nhiên bệnh nhân đang có kinh nguyệt nên cần lặp lại TPTNT sau khi có kinh.
      • Hiện tại thì làm ngay đạm niệu 24h
    1. Soi cặn lắng nước tiểu (23/9):

    Hồng cầu: 394 / µL

    Bạch cầu: 16 / µL

    Tế bào biểu bì: 9 / µL

    Trụ: 1/ µL

      • Có hồng cầu trong nước tiểu nhưng chưa xác định được hình dạng. Nước tiểu không có trụ hồng cầu Làm lại TPTNT sau khi BN hết kinh và hết sốt.
    1. Siêu âm bụng (23/9)

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    -Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều -Đường mật trong và ngoài gan không dãn

    -Túi mật thành dày #5mm, lòng không có sỏi -Tuỵ không to, cấu trúc đồng nhất -Lách không to, cấu trúc đồng nhất

    -Thận (P): không có sỏi, không ứ nước, chủ mô phân biệt rõ với trung tâm.

    -Thận (T): không có sỏi, không ứ nước, chủ mô phân biệt rõ với trung tâm.

    -Bàng quang: thành không dày, không sỏi

    -TC-phần phụ: không gì lạ

    -Các bất thường khác: ít dịch túi cùng, TDMP (P) lượng ít.

    KẾT LUẬN: – Dày nhẹ thành túi mật.

      • Ít dịch túi cùng.
      • Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít.
    1. Siêu âm tim (26/9/2019):
    • Các buồng tim không lớn.
    • Không dịch màng ngoài tim.
    • Không rối loạn vận động vùng.
    • Hở van 3 lá nhẹ VC<3mm. Áp lực ĐMP (PAPs = 32mmHg)
    • Chức năng tâm thu thất (T) bảo tồn EF 72%. EF(SO4) =65% Loại trừ Suy tim, hở van 2 lá.

    Thầy sửa:

      • Siêu âm không ra suy tim, với CLS nước tiểu máu, tiểu đạm, lại có phù nên hướng tới bệnh thận.
    1. ECG (23/9):

    Nhịp xoang, đều, tần số 90 lần/phút.

    SV1 + RV5 = 60 Lớn thất (T). Tuy nhiên siêu âm tim không ghi nhận bất thường.

    1. Đông máu (24/9)
    *PT (TQ)
    PT (TQ) 16.7 11.33 – 14.87 giây
    PT% (Tỉ lệ 66 79-125%
    Prothrombin)
    INR 1.32 0.86-1.13
    APTT (TCK) 38.4 26-37 giây

    14. Sinh hóa máu, ion đồ:

    8h 24/9 6h 26/9
    eGFR (MDRD 4) 98.9 108.55
    Creatinin 62.3 NL (Nam): 62-106
    umol/L
    Ure 1.8 1.7 -8.3 mmol/L
    Ion đồ (Na,K,Cl)
    Sodium(Na) 139.6 140.6 135-145 mmol/L
    Potassium(K) 4.06 2.86 3.5-5.0 mmol/L
    Clorua 103.1 103

    Creatinin huyết thanh và eGFR nằm trong giới hạn bình thường loại trừ Suy thận cấp và Suy thận mạn.

    1. NT pro BNP (30/9): 2605 pg/ml ( bình thường < 125)

    Có thể tăng do BN béo phì, đang có VCTC.

    Có khi nào suy tim cấp ?

    Đi thi nói thế này

    • Lâm sàng thì nghĩ viêm phổi phân biệt với lao phổi, theo dõi có suy tim hay không.
    • Cận lâm sàng về thêm những tình tiết mới, đó là NTProBNP ECG gợi ý bệnh tim, TPTNT gợi ý có tổn thương thận.
    • Tuy nhiên đây là những tình trạng nền còn tình trạng cấp tính hiện tại cần

    điều trị ngay là viêm phổi, suy hô hấp. Sau khi điều trị bệnh ổn thì chuyển các đồng nghiệp tim mạch hô hấp tiếp tục đánh giá điều trị cho bệnh nhân.

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng nặng biến chứng suy hô hấp, theo dõi nhiễm trùng huyết – Theo dõi Viêm cầu thận cấp – Chưa loại trừ Lao phổi-mảng phổi AFB đàm âm tính – Béo phì độ I.

    Chẩn đoán hiện tại: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp

    – Theo dõi suy tim viêm cầu thận cấp – Chưa loại trừ lao phổi – Béo phì độ I.

    XIV. ĐIỀU TRỊ: Điều trị lúc nhập viện:

    • Thở oxy qua canula 6 lít/phút
    • Paracetamol 1g/100ml 1 chai TTM C giọt/phút
    • Tazopelin 4.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml x 2/ngày, TTM XXX giọt/phút.

    Cefotaxin cũng được, Tazopelin hơi nặng

    • Clarividi 0.5g 1v/ngày (u)
    • Furosemid 40mg 1v/ngày (u)
    • Aldactone 25mg x 2v/ngày (u)
    • Chăm sóc cấp 2: Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, nhiệt độ / 12h.

    Thầy bàn về điều trị

    I) Đi thi điều trị chiếm 3/10 điểm

    1. Mục tiêu điều trị bất kỳ bệnh gì
      • 1 Không chết
      • 2 Nguyên nhân
      • 3 Triệu chứng
      • 4 Sau này không vô lại
    2. Thực tế ca này. 1) Không chết

    Viêm phổi có suy hô hấp, choáng nhiễm trùng là chết

      • Choáng nhiễm trùng: Vận mạch, truyền dịch duy trì huyết áp. Ca này thì không có nên thầy chưa bàn kỹ vô.
      • Suy hô hấp ca này có nên thầy sửa kỹ <3
      • Mục tiêu: Đầu tiên, ca này cơ chế viêm phổi nên không nhạy cảm O2 với do đó mục tiêu SpO2 cao 95-97% (COPD thì nhạy cảm dễ ngộ độc O2 nên mục tiêu SpO2 là 85-92% thôi)
      • Đường nào: Ngạng
      • Liều tối đa: 6l/phút
        • Nếu không cải thiện chuyển mask
        • Có túi dự trữ không ? Mask thường 6-8l không được thì chuyển mask có túi dự trữ
        • Có thở lại không ? Có cần vì Bn này không có ứ CO2, thở một hồi O2 không thở lại CO2 sau CO2 giảm gây kiềm hô hấp.
      • Về coi kỹ lại đi thi mượt mà thì mới cao điểm được
    1. Nguyên nhân: Vi trùng
      • Vi trùng gì ? Nhạy KS gì ? Kháng sinh đó dược động dược học (PKPD) sao ? Nói đủ hết thì điểm mới cao.
      • Vi trùng gì
        • Viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện
        • YTNC nhiễm con gì không
        • Mức độ nội trú hay ngoại trú, nhập ICU hay không
        • Đi thi nói ATS2007 cũng ok rồi. ATS2019 mới có, bạn nào học được những điểm cập nhật mới thì cộng điểm.
      • Phác đồ
        • Phác đồ mức đồ nặng nội trú cho Betalactam + Macrolide. Nếu có yếu tố Pseudomonas thì cho kháng sinh chống Pdeudo.
        • Bệnh viện hay dùng Betalactam và Quinolon vì không có Macrolide đường chích chỉ có uống.
        • Ca này thì không dùng Quinolon được do sợ lao. Quinolon sẽ làm lao chậm phát triển lại nên sẽ khó chẩn đoán hơn và tăng nguy cơ lao kháng thuốc sau này.
        • Ca này mức độ nặng nhưng cộng đồng, bn trẻ, không bệnh nền rõ ràng nên vẫn nghĩ nhiều do phế cầu thôi. Đánh Tazopelin hơi nặng, cefotaxim được rồi.
    2. Triệu chứng
      • Phù thì cho lợi tiểu
    3. Ngừa vô lại
      • Xác định rõ bệnh nền
      • Sau xuất viện, tiêm ngừa cúm, phế cầu ….
      • Nói thêm 1 bệnh nếu cứ vô đi vô lại thì nghĩ do các nguyên nhân sau
        • 1) Chẩn đoán không đúng
        • 2) Thuốc chưa đúng / BN không dùng thuốc
        • 3) YTNC bệnh chưa được giải quyết
        • 4) Bệnh đồng mắc làm bệnh nhân nhạy cảm hơn
        • 5) Diễn tiến bệnh bản thân như vậy

    XV. TIÊN LƯỢNG: Trung bình. BN giảm dần triệu chứng sau khi được điều trị.

    Thành phố Hồ Chí Minh 09/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014

  • ĐỌC X QUANG NGỰC TRẺ EM
    BS. Nguyễn Thị Liên Chi

    MỤC TIÊU HỌC TẬP

    1. Đo được chỉ số tim lồng ngực và phát hiện được tim to trên phim X Quang.
    2. Biết được các hình ảnh bóng tim bất thường trong một số bệnh lý tim.
    3. Phát hiện được lớn các buồng tim và đại động mạch trên phim X Quang.
    4. Phân biệt được tuần hoàn phổi tăng, giảm hay bình thường trên X Quang

    NỘI DUNG
    Trước đây, khi siêu âm tim chưa được thực hiện rộng rãi thì X Quang ngực là một phần quan trọng trong đánh giá tim. Ngày nay, X quang ngực vẫn còn rất hữu ích trong chẩn đoán ban đầu trước khi có kết quả siêu âm tim. Ngoài ra, các bất thường tim mạch cũng có thể được tình cờ phát hiện khi chụp X quang vì lý do khác. X Quang ngực cũng cung cấp những thông tin bổ sung cho siêu âm tim về nhu mô phổi, đường dẫn khí, cấu trúc mạch máu nối với tim. 1 phim X quang ngực có thể cung cấp các thông tin sau: Hình dáng và kích thước tim, sự lớn các buồng tim, lưu lượng và mạch máu phổi, cột sống, xương sườn, situs bụng,…[4]

    1. KÍCH THƯỚC TIM VÀ HÌNH DẠNG BÓNG TIM
      1.1. Kích thước tim
      Đo chỉ số tim-lồng ngực là cách đơn giản nhất để dự đoán kích thước tim ở trẻ lớn. Chỉ số tim-lồng ngực đạt được bằng cách lấy đường kính ngang lớn nhất của tim chia cho đường kính trong lớn nhất của lồng ngực.

    Chỉ số tim-lồng ngực = (A + B) : C
    Hình 1.1. Hình minh họa cách tính chỉ số tim lồng ngực từ mặt cắt sau trước trên phim X Quang ngực [4]

    A và B là khoảng cách lớn nhất từ bờ ngoài tim phải và trái đến đường giữa cột sống.
    C là đường kính trong lớn nhất của lồng ngực ( đi ngang qua đỉnh cao nhất của vòm hoành phải ) [4].
    Chỉ số tim-lồng ngực > 0,55 ở trẻ dưới 1 tuổi hoặc > 0,5 ở trẻ lớn hơn 1 tuổi khi hít vào đủ sâu thì gợi ý tim to [1].

    Tuy nhiên, việc đánh giá tim to dựa vào chỉ số tim-lồng ngực có thể không chính xác ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vì những trẻ này hiếm khi hít vào đủ sâu. Việc đánh giá thể tích tim nên được xem xét trên cả phim nghiêng chứ không nên chỉ dựa vào chỉ số tim-lồng ngực. Ví dụ trường hợp lớn thất phải đơn thuần có thể không thấy trên phim chụp tư thế sau-trước nhưng sẽ thấy rõ trên phim nghiêng. Ở bệnh nhân có lồng ngực dẹt (đường kính trước sau của ngực nhỏ), phim chụp tư thế sau-trước có thể đọc nhầm là tim to. Hình ảnh tim to trên X Quang ngực phản ánh tình trạng quá tải thể tích chính xác hơn tình trạng tăng gánh áp suất. Trong khi đó, điện tâm đồ phản ánh tình trạng tăng gánh áp suất tốt hơn X quang ngực .

    1.2. Bóng tim bình thường

    Hình 1.2. Hình minh họa bóng tim bình thường ở tư thế phim chụp sau trước và chụp nghiêng [4]
    Trên phim chụp tư thế sau-trước:
    • Bóng tim phải được tạo nên bởi tĩnh mạch chủ trên ở trên và nhĩ phải ở dưới.
    • Bóng tim trái được tạo bởi quai động mạch chủ, thân động mạch phổi và thất trái.
    • Tiểu nhĩ trái nằm giữa thân động mạch phổi và thất trái, thường không nhô ra trong trường hợp bình thường.
    • Thất phải không tạo bóng tim trên phim chụp tư thế sau-trước.
    Trên phim chụp nghiêng, bóng tim được tạo bởi:
    • Phía trước là thất phải.
    • Phía sau là nhĩ trái ở trên và thất trái ở dưới.
    • Ở tim bình thường, bờ tim sau dưới (tức là thất trái) cắt ngang qua đường tĩnh mạch chủ dưới ở bên trên cơ hoành.
    Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, do có tuyến ức lớn và phim thường được chụp ở thì thở ra nên hiếm khi thấy hình ảnh bóng tim bình thường. Tuyến ức nằm ở trung thất trên trước, do đó đáy tim có thể rộng trên phim chụp tư thế sau-trước và mờ khoảng sau xương ức trên phim nghiêng.

    1.3. Bóng tim bất thường [4]

    Hình 1.3. Một số hình ảnh bóng tim bất thường.
    • A. “Tim hình chiếc giày”.
    • B. “Tim hình quả trứng”.
    • C. “Hình ảnh người tuyết”.

    “Tim hình chiếc giày” với giảm lưu lượng máu phổi thường gặp ở trẻ bệnh tứ chứng Fallot, ngoài ra còn có thể gặp ở bệnh nhân bị teo van 3 lá. Đặc trưng của 2 bệnh này là thân động mạch phổi nhỏ.
    “Tim hình quả trứng” và có eo thon kèm tăng lưu lượng máu lên phổi ở 1 trẻ nhũ nhi có tím gợi ý nhiều khả năng trẻ bị chuyển vị đại động mạch (TGA). Phần eo thon là do mối tương quan bất thường của 2 đại động mạch và không có tuyến ức lớn.
    “Hình ảnh người tuyết” kèm tăng lưu lượng máu lên phổi gặp trong bệnh bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần thể trên tim (TAPVR). Giãn tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh trái và tĩnh mạch dọc trái tạo nên hình ảnh đầu của người tuyết.

    1. ĐÁNH GIÁ CÁC BUỒNG TIM VÀ ĐẠI ĐỘNG MẠCH.
      2.1. Lớn buồng tim
      2.1.1. Lớn nhĩ trái [4]
      Lớn nhĩ trái gây ra sự thay đổi bóng tim và các cấu trúc lân cận.
      • Phim sau trước: Hình ảnh “bờ đôi”, tiểu nhĩ trái có thể nhô lên trên bờ tim trái, phế quản gốc trái bị đẩy lên trên.
      • Phim nghiêng: Bờ nhĩ trái nhô ra sau.

    Hình 2.1. Hình ảnh lớn nhĩ trái trên phim sau-trước và phim nghiêng.

    2.1.2. Lớn thất trái
    • Phim sau-trước: mỏm tim hướng ra ngoài về phía bên trái và xuống dưới.
    • Phim nghiêng: bờ tim sau dưới di chuyển ra sau và cắt đường tĩnh mạch chủ dưới ở bên dưới cơ hoành.

    Hình 2.2. Những thay đổi trên X Quang ở bệnh nhân thông liên thất: Giãn thất trái, giãn nhĩ trái và cung động mạch phổi phồng [4].

    Hình 2.3. Hình ảnh lớn thất trái trên phim X Quang ngực tư thế sau-trước.

    2.1.3. Lớn nhĩ phải
    Lớn nhĩ phải được thấy rõ nhất trên phim chụp tư thế sau-trước với hình ảnh nhô ra của bờ dưới phải của bóng tim. Tuy nhiên, dấu hiệu này không chắc chắn bởi vì có thể dương tính giả và âm tính giả [4].

    Hình 2.4. Những thay đổi trên X Quang ở bệnh nhân thông liên nhĩ: Lớn nhĩ phải, lớn thất phải và tăng lưu lượng máu lên phổi [4].

    2.1.4. Lớn thất phải
    Phim sau-trước: Mỏm tim hếch lên. Tuy nhiên do thất phải không tạo nên hình ảnh bóng tim trên phim sau-trước nên khi thất phải lớn có thể không thấy rõ trên phim và chỉ số tim lồng ngực có thể vẫn trong giới hạn bình thường [3].
    Phim nghiêng: Lớn thất phải được thấy rõ nhất trên phim nghiêng, với hình ảnh đầy khoảng sau xương ức [2].

    2.2. KÍCH THƯỚC CÁC ĐẠI ĐỘNG MẠCH [4]
    2.2.1. Cung động mạch phổi phồng
    Bình thường, cung động mạch phổi phẳng hoặc chỉ hơi lồi nhẹ ra ngoài. Khi cung động mạch phổi lớn sẽ phồng ra ngoài. Trên phim sau-trước, cung động mạch phổi nằm ở bờ tim trái, bên dưới cung động mạch chủ.
    Cung động mạch phổi phồng có thể do các nguyên nhân sau:

    1. Dãn động mạch phổi phía sau chỗ hẹp (do hẹp van động mạch phổi).
    2. Tăng lưu lượng máu lên động mạch phổi.
    3. Tăng áp lực động mạch phổi.
    4. Đôi khi có thể thấy ở các thiếu niên bình thường, đặc biệt là nữ.

    2.2.2. Giảm sản thân động mạch phổi
    Thân động mạch phổi lõm với tim hình chiếc giày được thấy ở bệnh nhân tứ chứng Fallot và teo van 3 lá.

    Hình 2.5. Hình ảnh thân động mạch phổi lõm và dày thất phải.

    2.2.3. Giãn động mạch chủ
    Giãn động mạch chủ có thể thấy trên phim sau-trước với hình ảnh phồng sang phải của trung thất trên phải (giãn động mạch chủ lên), hoặc cung động mạch chủ phồng ở bờ tim trên trái.

    1. Tuần hoàn phổi.
      Một trong những phần chính và khó đọc của X Quang ngực là đánh giá tuần hoàn phổi. Kinh nghiệm cho thấy để có thể đánh giá tốt tuần hoàn phổi trên X quang thì cần đọc nhiều phim có tuần hoàn phổi bình thường và bất thường.
      3.1. Tăng tuần hoàn phổi
      Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi trên X quang ngực:
      • Giãn động mạch phổi phải và trái.
      • Đường kính ngoài của động mạch phổi phải ở vùng rốn phổi lớn hơn đường kính trong của khí quản.
      • Mạch máu phổi lan ra đến 1/3 ngoài phế trường.
      • Tăng tuần hoàn phổi đến vùng đỉnh phổi (bình thường mạch máu ở đỉnh phổi xẹp).
      Các bệnh tim bẩm sinh không tím có tăng tuần hoàn phổi là thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, kênh nhĩ thất, bất thường tĩnh mạch phổi về tim bán phần.
      Các bệnh tim bẩm sinh tím có tăng tuần hoàn phổi là chuyển vị đại động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần, hội chứng thiểu sản tim trái, thân chung động mạch, tim 1 thất.

    3.2. Giảm tuần hoàn phổi [4]
    Nghi ngờ giảm tuần hoàn phổi khi X quang ngực có hình ảnh:
    • Rốn phổi nhỏ.
    • Hai phế trường đen.
    • Các mạch máu phổi nhỏ và mảnh.

    3.3. Sung huyết tĩnh mạch phổi
    Sung huyết tĩnh mạch phổi được đặc trưng bởi hình ảnh:
    • Mạch máu phổi có bờ mờ, không rõ.
    • Các đường Kerley B ngắn, tạo thành các dải nằm ngang có đậm độ tăng, thấy rõ nhất ở góc sườn hoành (do sung huyết tĩnh mạch phổi gây phù mô kẽ và mạch bạch huyết ở rãnh liên thùy).

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Bonita F. Stanton Joseph W. St Geme, Nina F. Schor (2015), Nelson’s Textbook of Pediatrics, Elsevier, 20th edition.
    2. Henry M. Adam, Foy Jane Meschan (2015), Signs and symptoms in pediatrics, the American Academy of Pediatrics, United States of America.
    3. Karen J. Marcdante, Kliegman Robert M. (2019), Nelson Essentials of Pediatrics, Elsevier, eighth edition.
    4. Myung K. Park (2014), Park’s Pediatrics cardiology for practitioners, Elsevier, Sixth edition.