GoodDoctor®

Thẻ: VIÊM TỤY CẤP

  • BỆNH ẤN VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    Tổ 26. Nguyễn Đức Vượng.

    Bệnh Án

    Hành chính:

    Họ và tên: Nguyễn Văn Hiệp Nghĩa

    Tuổi: 65

    Giới: Nam

    Số vào viện: 59447

    Ngày vào viện: 10/10/2019

    Lí do vào viên:

    Đau bụng

    Bệnh sử:

    • Cách nhập viện 1h, sau khi ăn tối 5-10 phút, bệnh nhân bắt đầu đau thượng vị, không lan, cường độ dữ dội liên tục tăng dần, không yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân chướng nhẹ vùng thượng vị, không ợ nóng, ợ chua, không nôn ói, không ho, không khó thở, không nặng ngực. Đau bụng liên tục tăng dần

    nhập viện BVNDGĐ. Trong ngày, bệnh nhân tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong 1l/ ngày.

    • Tình trạng lúc nhập viện:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
      • Ấn đau đề kháng vùng thượng vị. Theo cô, chi tiết này là khám nên đưa vào phần khám và ghi rõ khám lúc nhập viện.
    • Diễn tiến sau nhập viện
    • N1-N4: Bệnh nhân đau bụng giảm còn (4/10) so với lúc nhập viện, chướng bụng nhẹ, không đi tiêu, trung tiện được

    Tiền căn:

    Bản thân:

    Trong 3 tháng nay, bệnh nhân đau bụng với tính chất như trên đã nhập viện 4 lần vì viêm tụy cấp tại BVNDGĐ, lần gần nhất cách nhập viện ??? ngày

    THA 10 năm, huyết áp cao nhất 210/…, huyết áp dễ chịu 120-130/…, điều

    trị thường xuyên tại BVNDGĐ với Amplodipine. Trong quá trình khám

    bệnh, bệnh nhân được chẩn đoán GERD, rối loạn lipid máu và thoái hóa cột

    sống thắt lưng với toa thuốc không rõ.

    Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng

    Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan siêu vi B,C, vàng da trước đây

    Ngoại khoa- chấn thương:

    Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật

    Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây

    Thói quen:

    Hút thuốc lá: 15 packs.year

    Rượu bia: 13 đơn vị cồn/ ngày × 40 năm ( bỏ 2 năm nay)

    Không dị ứng thuốc, thức ăn

    Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, viêm gan siêu vi B,C

    Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân còn đau bụng, chướng bụng, trung tiện được, chưa đi tiêu và không than phiền gì thêm

    Khám lâm sàng (10/10):

    1. Tổng quát:

    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
    • Chi ấm, mạch rõ
    • Sinh hiệu:

    o Mạch: 88l/ ph HA: 130/70 mmHg

    o Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/ phút

      • Không phù
      • Không kiểu hình Cushing
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Cơ quan:
    2. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không di lệch
      • Lưỡi dơ
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    3. Lồng ngực: cân đối, di động khi thở, không sao mạch, , không sẹo mổ cũ
      • Tim: mỏm tim KLS V, đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ tần số 88 l/ph
      • Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu 2 phế trường

    c. Bụng:

      • Cân đối, di động đều khi thở, không tuần hoàn bàng hệ, , không dấu rắn bò, không sẹo mổ cũ
      • Điểm Cullen(-), Điểm Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-), MacBurney (-)
      • Gan: bờ trên khoang liền sườn VI theo đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, kích thước khoảng 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Thận: chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp: không biến dạng
    2. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

    Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng thượng vị cấp giờ thứ 1.

    TCCN:

    1. Đau thượng vị liên tục, không lan, cường độ dữ dội tăng dần, không tư thế giảm đau
    2. Chướng thượng vị nhẹ o Không nôn ói

    TCTT:

    1. Ấn đau đề kháng vùng thượng vị Tiền căn:
    2. Viêm tụy cấp
    3. THA, RLLP máu và thoái hóa cột sống o Uống rượu, hút thuốc lá nhiều

    Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn: viêm tụy cấp 4 lần
    • Tiền căn: THA, rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống TL

    Chẩn đoán (lúc nhập viện)

    Chẩn đoán sơ bộ:

    • Viêm tụy cấp ngày thứ 1, theo dõi dấu hiệu tiến triển nặng/ THA, Rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

    Cần ghi đủ chẩn đoán viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát, thể phù nề, giờ thứ 2, mức độ trung bình nặng, nghĩ do sỏi, chưa biến chứng.

      • Chỉ có 2 thể, chưa dấu hoại tử nhiễm trùng nên nghĩ thể phù nề.
      • Ghi rõ giờ vì điều này quan trọng, điều trị thay đổi theo giờ, chứ ngày thứ 1 là 24h rộng lắm.
      • Tiên lượng nặng có nghĩa là nó có thể mức trung bình hoặc nặng.

    Còn rõ ràng là nặng hay không thì đợi 48h sau quyết.

    Chẩn đoán phân biệt:

    • Viêm tụy cấp / mạn: Ca này đã có viêm tụy cấp nhiều lần trước đây nên đây phải là chẩn đoán phân biệt hàng đầu.
    • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp
    • NMCT vùng hoành giờ thứ 1, Killip 1/ THA, rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp

    Biện luận:

    Đau thượng vị cấp:

    Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thượng vị cấp giờ thứ 1, liên tục với cường độ dữ dội.

    Nghĩ do các nguyên nhân sau.

    Khi mô tả đau bụng cần nói được (1) Vị trí (2) Giờ thứ mấy (2) liên tục, cơn hay cơn trên nền liên tục, những chi tiết này giúp khu trú được chẩn đoán.

    • Giờ: Ca này nhập viện giờ thứ 2 sau cơn đau nên hiện có rất nhiều nguyên nhân. Còn nếu giờ thứ 10 mà vẫn đau thượng vị thì có thể bỏ Viêm ruột thừa
    • Liên tục: Thì có thể bỏ tắc ruột.
    1. Ngoại khoa:
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột sau ăn, khám có đề kháng vụng thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng ít nghĩ, đề nghị x-quang bụng đứng không sửa soạn, CT-Scan bụng không cản quang
      • Tắc ruột: bệnh nhân không có đau bụng từng cơn, không có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, ngày nhập viện bệnh nhân vẫn còn đi tiêu được không nghĩ
      • Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân không sốt, không ấn đau hố chậu (P), MacBurney (-). Tuy nhiên đây có thể đây có thể là điểm đau khởi đầu trước khi chuyển xuống hố chậu (P) đề nghị SA bụng
      • Phình bóc tách động mạch chủ: bệnh nhân không đau trước ngực hay giữa 2 xương bả vai, không đau như xé, không lan ra sau lưng HA lúc nhập viện :140/80 mmHg không nghĩ
    2. Nội khoa:
      • Viêm tụy cấp: bệnh nhân có tính chất đau tương tự như những lần viêm tụy cấp trước đây nghĩ nhiều. Đề nghị Amylase máu, Siêu âm bụng. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng:

    SIRS lúc nhập viện : không đủ tiêu chuẩn. Đề nghị CTM và theo dõi thêm trên lâm sàng

    BISAP: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không đủ tiêu chuẩn SIRS, tuổi: 65(>60), khám không có hội chứng 3 giảm. Đề nghị X-Quang ngực thẳng và BUN

    Đề nghị Hct lúc nhập viện và sau đó 24h

    Đề nghị CRP sau 48h

    Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau 24h.

    Biến chứng: theo dõi biến chứng tụ dịch quanh tụy và hoại tử tụy Đề nghị CT-Scan bụng có cản quang sau 48h

    Nguyên nhân:

    Rượu: không nghĩ

    Tryglycerid: có nghĩ do bệnh nhân có rối loạn lipid máu đề nghị bilan lipid máu

    Sỏi: bệnh nhân chưa ghi nhân tiền căn sỏi mật, tuy nhiên trường hợp sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng hoặc triệu chứng thoáng qua đề nghị SA bụng

    K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy cấp tái phát nhiều lần đền nghị CT-Scan bụng

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: Bệnh nhân không có đau ngực kiểu mạch vành, tuy nhiên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như: nam > 45 tuổi, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu Đề nghị ECG, Hs-Troponin T.

    Cái này nguy hiểm nên đưa lên biện luận đầu tiên.

    Cô nói về biện luận đau bụng cấp

    1. Khó chứ chẳng dễ
      • Đi thi các bạn nghĩ VTC dễ nhưng lại rớt VTC nhiều nhất. Lý do biện luận VTC là biện luận Đau bụng cấp, bao hàm cả kiến thức của Ngoại tổng quát.
      • Để biện luận tốt, các bạn cần biết diễn tiến tự nhiên của các bệnh đau bụng cấp có bao nhiêu giai đoạn. Ví dụ thủng dạ dày giờ thứ 2 thì mới đau chưa

    có bụng cứng như gỗ, ta tiếp cận ngay giờ thứ 2 thì ta không loại được nhưng nếu giờ thứ 24 thì có thể loại.

    1. Ngoại khoa
      • Thủng dạ dày tá tràng
        • Đau dữ dội thượng vị lan hạ vị hố chậu (dịch chảy xuống)
        • Học diễn tiến VPM do thủng dạ dày
        • Giờ thứ 2 đua chưa cứng như gỗ nên kh loại được
      • Viêm túi mật cấp
        • Cơn đau quặn mật 2h liên tục rồi hết.
        • Nếu đau 2h – 6h, nghĩ có thể vô VTM cấp
        • Nếu đau kéo dài hơn 6h, rõ VTM cấp và đau khu trú về vùng hạ sườn phải
        • Ca này mới 2h, đau chưa khu trú hạ sườn phải, chưa có murphy cũng chưa loại được vì muốn có những dấu đó phải trên 6h, VTM cấp rõ rồi mới khu trú vùng hạ sườn phải được
      • VRT giai đoạn sớm
        • GĐ1 đau quanh rốn thượng vị
        • GĐ 2 chán ăn
        • GĐ 3 hố chậu phải
        • GĐ 4 sốt
        • GĐ 5 bạch cấu tăng
        • Sau 24h, mủ nhiều vỡ mới viêm phúc mạc
        • Ca này bắt ngay gđ 1 thì cũng chưa loại được
      • Phình bóc tác động mạch chủ
        • Ha phải cao, độ 2 độ 3 mới bóc được nội mô. Sau khi vỡ phình HA mới tuột.
      • Nhồi máu mạc treo
        • Cơ địa huyết khối: Rung nhĩ. Nếu có cơ địa huyết khối phải đưa lên hàng đầu.
        • Cơ địa xơ vữa: Rối loạn lipid máu. Tăng thêm khả năng tắc.
    2. Nội khoa
      • Viêm tụy cấp
      • Viêm túi mật cấp
      • NMCT

    Đề nghị CLS:

    • Chẩn đoán: X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, ECG, hs-Troponin T, CTM, CRP, Hct, BUN, Creatinin, bilan lipid máu
    • Thường quy: Ion đồ, đường huyết, AST, ALT, X-quang ngực thẳng,

    TPTNT.

    Kết quả CLS

    1. CTM 10/10

    HỆ THỐNG ĐƠN VỊ
    XÉT NGHIỆM
    KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG
    WBC 14.22 (4.0-10.0)K/ul
    Neu % 84.4 (40.0-77.0)%
    Lym % 7.3 (16.0-44.0)%
    Mono % 6.1 (0-10.0)%
    Eso % 0.8 (0.0-7.0)%
    Baso % 0.2 (0.0-1.0)%
    Neu 12.02 (2.00-7.50)K/ul
    Lym 1.04 (1.00-3.50)K/ul
    Mono 0.87 (0.00-1.00)K/ul
    Eso 0.12 (0.0-0.6)K/ul
    Baso 0.03 (0.0-0.1)K/ul
    RBC 4.05 (3.6-5.5)T/L
    Hgb 120 (120-160)g/l
    Hct 0.378 (0.350-0.470)L/l
    MCV 93.3 (80-100)fL
    MCH 29.6 (26.0-34.0)pg
    MCHC 317 (310-360)g/L
    RDW 13.5 (9.0-16.0)%CV
    PLT 380 (150-400)Giga/L
    MPV 10/9 (6.0-12.0)fL
    CRP 72.23 0-5ng/L

    Kết luận:

    BC tăng, Neutro chiếm ưu thế phù hợp với tình trang viêm cấp

    Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào

    Tiểu cầu bình thường

    2. Sinh hóa máu

    10/10 Giá trị bình
    thường
    Urea 4.0 1.7-8.3 mmol/L
    Creatinin 87.6 44-88 umol/L
    0.99 Mg/dl
    eGFR 80.7 ml/ph
    AST 29.9 <37 U/L
    ALT 80.6 <41 U/L
    Amylase 1375.1 <100U/L
    Cholesterol 2.61 3.9-5.2 mmol/L
    Triglycerid 0.49 0.46-1/88mmol/L
    HDL- 0.61 >0.9 mm,
    cholesterol
    LDL- 1.85 <3.4mmol/L

    cholesterol

      • Amylase tăng cao ->phù hợp chẩn đoán viêm tụy cấp
      • BISAP: 0

    o Urea= 4mmol/l

    o Bn tỉnh tiếp xúc tốt o Không TDMP

    o Không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) o Dưới 65 tuổi

      • ALT tăng, AST/ALT<1 -> gợi ý viêm gan -> HBsAg, anti HCV
    1. Ion đồ
    Ion đồ 10/10 Giá trị bình thường
    Na 136.8 135-145 mmol/L
    K 3.56 3.5-5.0 mmol/L
    Cl 103.6 97-111 mmol/L

    Kết luận: Natri, Kali, Cl trong giới hạn bình thường

    4. ECG:10/10

    Nhận xét:

    • Nhịp xoang, tần số 100l/ph
    • Khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường
    • T dẹt ở V5, V6

    Kết luận: T dẹt ở V5, V6-> gợi ý thiếu máu cơ tim thành bên

    1. X-quang ngực thẳng (10/10):
      • Bóng tim to/B hít chưa đủ sâu
      • Xơ 1/3 dưới phổi
      • Không thấy bất thường màng phổi
      • Không thấy bất thường của thành ngực Kết luận: xơ 1/3 dưới phổi
    2. CT scan
    • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bát thuóc bình thường không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa
    • Túi mật không dày, long không thấy sỏi cản quang
    • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy hình ảnh sỏi cản quang đường mật
    • Tụy đầu to DAP#30mm, thân và đuôi tụy không to, nhu mô vắt thuốc đồng nhất. Thâm nhiễm kèm tụ dịch ít quanh đầu tụy, không thấy phần còn lại
    • Thâm nhiễm kèm tụ dịch với dịch có hồi âm ở 1/3 trên bụng (P)
    • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận, 2 thận và bang quang
    • Dày đều thành dạ dày đoạn thân vị và tiền môn vị, bắt thuốc tương phản niêm mạc
    • Dịch tự do ổ bụng lượng ít
    • Không thấy hạch phì đại vùng bụng – chậu
    • Không thấy phình hay bóc tách đmc.

    Kết luận:

    • Tụ dịch và phảm ứng viêm ¼ trên bụng P khả năng từ viêm tụy cũ
    • Nghi viêm tụy tái phát vùng đầu tụy
    • Không thấy hình ảnh nang giả tụy
    • Theo dõi viêm dạ dày thứ phát
    • Viêm tụy cấp có biến chứng tụ dịch quanh tụy Viêm tụy cấp trung bình- nặng

    Cô luận bàn về cận lâm sàng VTC

    1. Men tụy
      • Nếu chỉ được chọn 1 men duy nhất thì chọn lipase vì 3 điểm
        • Nhạy hơn: VTC do TG rượu thì men amylase thường không tăng.

    Lý do những loại VTC này thường gây VTM và VTM thì ảnh hưởng tới chức năng tiết amylase nhiều hơn. Khi này lipase vẫn tăng.

        • Đặc hiệu hơn: Amylase thường tăng trong bất kể loại đau bụng cấp nào. Và tăng trong bệnh lý tuyến nước bọt.
        • Kéo dài hơn: Amylase và Lipase đều được thải tại thận. Tuy nhiên lipase được tái hấp thu nên sẽ tăng kéo dài hơn. Cụ thể amylas 3-4 ngày còn lipase thì 10-14 ngày.
      • Nếu không có lipase (BVGĐ không có Lipase) mà đến trễ có thể dùng Amylase niệu với điều kiện bệnh nhân không có bệnh lý tuyến nước bọt như phì đại tuyến mang tai. Và Amylase niệu > 450 UI Coi lại 450 hay 450 x 3.
      • Trong suy thận các men này không có ý nghĩa nhiều vì suy thận không thải được do chúng đều được lọc qua thận.
      • Bản thân men gợi ý nguyên nhân.
        • Amylase > 2000 UI gợi ý tắc nghẽn, trong đó do sỏi nhiều nhất. Khi

    đó AST ALT cũng tăng trên 3 lần, cụ thể ALT 150, 60 là bắt đầu nghĩ được rồi.

        • Lipase tăng gấp đôi Amylase gợi ý VTC do rượu, vì rượu amylase thường không tăng cao. Khi đó, AST/ALT thường >2. Nếu gan nhiễm mỡ không do rượu thì AST/ ALT < 1.
        • Lipase tăng, amylase không tăng còn gợi ý do tăng TG. Nếu chưa

    có bilan lipid về, nhìn ion đồ NA thấp cũng gợi ý. Đây là tăng NA giả tạo do khối mỡ choán chỗ. Rồi phòng xét nghiệm báo mẫu huyết tương đục như sữa …

        • Lipase tăng gấp 3 lần giới hạn trên, trong thể VTC do tăng TG, là một tiên lượng nặng.
    1. Siêu âm
      • Chẩn đoán đầu tay
      • Giúp chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng và phân biệt bệnh khác.
      • Chỉ gợi ý viêm tụy chứ xác định là CT không phải siêu âm
      • Muốn loại trừ do sỏi phải siêu âm ít nhất 2 lần.
    2. CT
      • Khi chẩn đoán không rõ ràng
      • Đánh giá sỏi đường mật, can thiệp gấp khi có nhiễm trùng
      • Làm không càn quang là đủ xác định VTC
      • Thường làm cản quang luôn để phủ mọi nguyên nhân như nhồi máu mạc treo. Nhớ lưu ý chống chỉ định: phụ nữ mang thai, suy thận, dị ứng thuốc cản quang …. Thực tế, gần đây người ta nghiên cứu cho thấy CT cản quang trên VTC cũng ít gây tổn thương thận trừ khi ở thể VTC nặng
    1. MRI cấp cứu
      • MRI khẩn lúc nhập viện nếu chống chỉ định CT hoặc lâm sàng có HC

    nhiễm trùng rõ ràng và nghĩ nguyên nhân do sỏi, cần MRI xác định để ERCP cấp cứu.

    1. Nếu tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân ?
      • Sỏi, rượu, tăng TG. Rượu thì hỏi BN, tăng Tg thì Xn máu. Sỏi có tần số cao nhất tới 70%. Nếu Amylase cao và CT chẳng ra thì cần tìm có sỏi ống mật chủ ẩn không.
      • Sỏi ống mật chủ ẩn là sỏi không triệu chứng, không giãn đường mật, không vàng da, không tăng men gan, siêu âm không sỏi túi mật, Ct cũng không … nhưng cứ gây VTC tái đi tái lại hoài
      • Ta sẽ làm (1) MRI (2) Siêu âm qua nội soi (3) ERCP. Thế giới thường làm Siêu âm qua nội soi. VN mình kỹ thuật chưa tốt làm MRI luôn. ERCP ít làm vì nguy cơ gây biến chứng VTC do thủ thuật.
    2. CRP
      • CRP do gan tổng hợp. Nếu có bệnh gan thì CRP có thể không tăng nên làm thêm Procalcitonin.
      • Thường được làm sau 48h. Là một trong các dấu tiên lượng VTC hoại tử.
      • Làm ngay nhập viện nếu
        • Bệnh sử kh xác định thời gian đau rõ ràng
        • Làm lúc nhập viện, 24h, 48h, 72h theo phác đồ Canada.
        • Thường sẽ tăng dần và đạt đỉnh sau 48-72h
        • Chỉ cần một mẫu > 150 là dấu tiên lượng nặng rồi. Nếu 24h > 150

    rồi thì ngưng không cần làm nữa. Nặng rồi.

    7) Procalcitonin

      • Do tế bào C tuyến giáp tạo.
      • Gợi ý nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan: Bình thường chỉ có tb C tiết, khi suy đa cơ quan các tb khác tại phổi gan ruột … cũng tiết nên tăng cao

    Nếu Procalcitonin tăng cao mà không nhiễm trùng thì phải nghĩ tới suy đa cơ quan.

    1. LDL
      • Nên làm sau bữa ăn 10h vì 10h là thời gian lipoprotein lipase phân giải hết các triglyceride ngoại sinh Không bị nhiễu bời triglyceride ngoại sinh
      • Nếu không có men này, thì TG ngoại sinh tồn tại lâu, gây tăng Tg kéo dài.

    2-3 ngày sau bữa ăn huyết tương vẫn còn đục như sữa. Khi vô viêm tụy cấp thì tiên lượng rất xấu.

      • BN đến trễ TG kh tăng kh loại trừ vì BN đau quá kh ăn uống, nhập viện thì

    được cho nhịn ăn Lúc mới NV cần làm TG liền.

    1. Đường huyết
      • Tăng đường huyết trong VTC:
        • Do stress
        • Do ảnh hưởng tụy nội tiết: Khi có hoại tử
        • Do đái tháo đường có từ trước: HbA1c có thể chưa tăng nếu mới khởi phát gần đây.
        • Điều dưỡng lấy nhầm ngay chỗ đang truyền đường glucose.
      • Theo dõi, lặp lại đường huyết đói là quan trọng
    2. Ion đồ
    • Na giảm do nôn ói, không ăn uống, hạ giả tạo khi có tăng TG máu
    • Ka giảm do nôn ói làm mất H+, gây kiềm chuyển hóa nên kali di chuyển vào nội bào
      • Do giảm kali chỉ đi vào trong tế bào nên truyền kali rất cẩn trọng. Truyền quá mức tăng kali máu còn nguy hiểm hơn
      • Chỉ bù kali khi có triệu chứng nhược cơ, liệt ruột và cần điều trị căn nguyên là PPI giảm tiết acid giữ H+ lại không mất nữa
    1. Cái nào tính từ khi khởi phát ? Cái nào từ khi nhập viện ?
      • Khởi phát: CRP, CT cản quang hoại tử tụy
      • Nhập viện: Hct, Sirs, mốc suy cơ quan

    Chẩn đoán

    Viêm tụy cấp tái phát ngày 1, do sỏi mật, mức đọ trung bình-nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy- THA-rối loạn mỡ máu- thoái hóa cột sống

    Viêm tụy cấp tái phát, ngày 1, thể phù nề, mức độ tủng bình nặng, nghĩ do sỏi, biến chứng tụ dịch cấp. THA. Rối loạn lipid máu. Thoái hóa cột sống.

    • Viêm tụy mạn: CT thấy biến dạng ống tụy trước khi vôi hóa. VT mạn là tiền đề K tụy nên cần tích cực chẩn đoán nguyên nhân để tránh tái phát, tránh VT mạn.
    • Có biến chứng tụ dịch nên cần theo dõi biến chứng thành lập nang giả tụy sau 4 tuần bằng siêu âm. Nếu dịch được hấp thu hết thì thôi, nếu còn là có biến chứng nang giả tụy.

    Điều trị

    1. Mục tiêu điều trị
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi
    1. Nhịn ăn uống đường miệng
      1. Cho ăn sớm khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng
    • Điều trị nguyên nhân
    1. Điều trị cụ thể

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    Điều trị cấp cứu

    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate ringer 500ml 1 chai x 2 TTM CXX g/ph
    • Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp

    Điều trị hiện tại

    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate ringer 500ml 1 chai x 4 TTM CXX g/ph
    • Glucose 10% 250ml 1 chai x 4 TTM XXX g/ph
    • Meperidine (penthidine) 0.1g 1/2 ống tiêm bắp x 3

    Cô nói về điều trị

    1. Bù dịch
      • Bù dịch sớm trong 12-24h.
      • Nếu đang truyền dịch đáp ứng tốt mà mạch giảm, HA giảm, creatinin máu

    tăng thì sao ? HC tăng áp lực ổ bụng

    • Trong VTC mất dịch vì tăng tính thấm thành mạch. Truyền dịch dịch mất vào khoang thứ 3
    • Nếu mất nhanh gây tăng áp lực ổ bụng. Giảm tưới máu thận

    và các cơ quan khác vì áp lực tưới máu bằng áp lực trung bình – áp lực ổ bụng.

    • Áp lực ổ bụng cao nên máu tĩnh mạch không về tim được, giảm tiền tải càng làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu thận. Đồng thời giảm tưới máu não gây bứt rứt, lơ mơ. Giảm

    tưới máu ruột gây liệt ruột chướng ruột.

      • Bởi vậy trong 24h đầu cần truyền nhanh, sau 24h thì theo dõi sát. Sau 48h mà tiếp tục bù dịch thì nguy hiểm vì đã hoại tử OT cấp rồi. Bù dịch thêm nữa chỉ tăng thêm áp lực trong ổ bụng.
      • Khi này phải lọc thận (thay thế thận liên tục – CRT) để lọc bớt dịch ra, cải thiện chức năng thận và lấy bớt cytokin (nguồn gốc của tình trạng tăng tính thấm thành mạch ở viêm tụy)
    • Xử trí tăng áp lực ổ bụng
    • Sau khi thấy truyền dịch đang đáp ứng tốt tự dưng mạch giảm, HA giảm, cre tăng thì phải nghĩ tới tăng áp lực ổ bụng
    • Cần xác định chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng thông qua việc đo áp lực

    xuyên thành bàng quang. Vì người ta chấp nhận áp lực xuyên thành

    tạng rỗng trong ổ bụng là áp lực ổ bụng. Thường 5-7mmHg. >10 ở trẻ em >12 ở người lớn là tăng.

    • Khi tăng >12 thì cần (1) giảm dịch truyền, (2) chọc dịch báng bớt dịch, (3) sonde mũi dạ dày hỗng tràng lấy bớt hơi ra, (4) giảm đau

    hiệu quả để giảm căng cơ bụng.

      • Khi tăng > 20 thì là HC chèn ép khoang bụng, mời ngoại mở bụng khẩn để giải áp. Đóng chậm.
    • Nói thêm về tăng áp lực ổ bụng
    Thời gian Mặt bệnh
    Tối cấp s-ph Hắt hơi
    Cấp ph-h Chấn thương bụng kín, xuất huyết nội
    Bán cấp h-ngày Viêm tụy cấp
    Mạn tuần-tháng Xơ gan, căng quá cũng phải chọc giải áp. Ngoài
    ra còn có béo phì thai kỳ nhưng không tới mức
    nặng nề.

    – Phác đồ

    + Nếu mạch nhanh HA tụt thì 20ml/kg trong 30’ sau đó 3ml/kg/h trong 12h. Để truyền với tốc độ lớn thì 2 chai 500ml 2 đường truyền, dây truyền căng thẳng tạo thế năng tối đa, mở hết cỡ. + Nếu bình thường thì 5-10ml/kg/h đánh giá lại sau 6h.

    + Đánh giá lâm sàng mạch huyết áp thể tích nước tiểu. Cận lâm sàng Hct Bun Cre.

    – Loại dịch

    + Dùng Lactate Ringer vì nó sinh lý hơn NaCl.

    NACL Máu Kết quả
    145 140
    145 130 Dư Clo

    + Dư clo sẽ làm toan huyết, hoạt hóa thêm men tụy gây tình trạng viêm tụy kéo dài.

    + Gần đây nghiên cứu lượng nhiều mới tăng clo nên nếu truyền ít thì cái này cũng được. Khi nào truyền dịch lượng lớn thì ưu tiên Lactate Ringer.

    1. Giảm đau
      • Ưu tiên Meperidine vì anticholinergic làm tăng liệt ruột, vi trùng ứ lại

    xuyên thành vào làm tăng nhiễm trùng huyết, đặc biệt khi đã có tăng áp lực

    • bụng do việc truyền dịch. – Việc sử dụng Nospa
      • Ngày xưa sử dụng Nospa với hai mục tiêu (1) Giảm tiết men tụy (2) Giảm đau do giảm co thắt cơ trơn.
      • Về sau có những thuốc giảm tiết tụy tốt hơn nên cái lợi (1) của

    Nospa không còn. Chỉ còn cái hại (2) là liệt ruột. Do đó không dùng với mục đích giảm đau.

    + Tuy nhiên trên lâm sàng đôi khi vẫn thấy dùng vì lý do gì ? Vì Nospa giúp giãn cơ vòng odi cho sỏi rơi ra, khỏi cần làm ERCP kéo.

    1. Dinh dưỡng
      • Thể nhẹ ăn lại trong 24h. Ăn gì cũng được, miễn là không gây đau
      • Thể nặng ăn lại sớm nhất có thể, thường trong 48h.
      • Dinh dưỡng qua đường sonde mũi hỗng tràng hoặc dạ dày
        • Hỗng tràng là tối ưu vì qua D2 tá tràng nên không kích thích tụy
        • Dạ dày vẫn chấp nhận được vì đưa đồ ăn thẳng vào tá tràng không qua miệng, không có ngửi nếm nên không kích thích tụy nhiều.
      • Tĩnh mạch
        • Khi nào không được 2 đường truyền mới nuôi ăn tĩnh mạch
        • 1) Năng lượng: Truyền đường
        • 2) Nuôi ăn: Truyền đủ đạm đường béo
        • 1 ngày 100-150 g đường là đủ để cơ thể không dùng mỡ làm năng lượng sinh thể keton rồi. Chính vì vấn đề này, đôi khi có ceton trong nước tuổi thì đừng vội nói nhiễm ceton máu đái tháo đường gì. Có khi bn nhịn đói lâu, cơ thể dùng lipid làm năng lượng thì sinh ceton thôi.
    2. Bù Kali
      • Nhẹ bù đường uống
      • Nặng có triệu chứng thì bù đường tĩnh mạch. Chú ý là tiêm vào chai dịch tinh thể. Vì tiêm vào chai đường, thì cơ thể tiết insulin lại tiếp tục đưa kali

    vào tế bào kali máu thấy vẫn giảm. Lúc sau hết thời gian bán hủy insulin kali chạy ra làm tăng kali máu.

    • Y lệnh KaCl 10% 20ml 1.5 ống + NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXX giọt / phút.
    • Cô dạy cách nhớ, ống 20 truyền không quá 20mep trong 1h. 1 ống 20 là 13, 1.5 ống là 19, 2 ống là 26 rồi. Do đó dùng 1.5 ống thôi.
    1. Kháng sinh
      • Kháng sinh có phòng ngừa và điều trị (tụy / ngoài tụy)
      • Giờ không còn chỉ định kháng sinh phòng ngừa
      • Kháng sinh bệnh ngoài tụy thì theo bệnh đó như NTT, VP … Lưu ý nhiễm

    trùng đường mật / VTC: Cepha 3 + Metronodazole

      • Kháng sinh tụy hoại tử: Carbapenem. Nghi ngờ khi lâm sàng không cải thiện sau 7-10 ngày (sau tuần đầu tiên)
    1. Viêm tụy hoại tử
      • Nhẹ thì điều trị kháng sinh cho qua, 4 tuần tạo vách rõ rồi cắt
      • Nặng thì dẫn lưu, cắt lọc tối thiểu. Trước đây cắt lọc sớm chết 100%
    2. Nguyên nhân
      • Rượu thì bỏ rượu
      • Sỏi thì chỉ định cắt túi mật dự phòng
        • Thể nhẹ cắt sau 7 ngày
        • Thể nặng cắt sau khi giải quyết các biến chứng
      • Tăng Tg
        • Điều trị nguyên nhân: Đái tháo đường, uống rượu …
        • Giảm trị số TG: dùng Fenofibrate là Lipanthyl sypra 120mg 1v (u).
        • Bệnh nhân có tăng TG máu thường tăng LDL kèm nên dùng kèm

    statin liều thấp. Chú ý khi dùng statin liều thấp phối hợp fibrate thì chỉ dùng nhóm fenofibrate. Không dùng gemibrozil Học fenofibrate hay lipanthyl supra 120mg 1v (u) là đủ rồi.

    1. Chưa ra nguyên nhân
      • Như cô nói ở trên, MRI tìm sỏi ẩn ống mật chủ.

    Tiên lượng

    Tiên lượng gần: bệnh nhân viêm tụy tái phát trung bình – nặng -> trung bình

    Tiên lượng xa: viêm tụy tái phát nhiều lần -> trung bình

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA – VIÊM TỤY CẤP – ĐH Y DƯỢC TP HCM

    ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ PGS. TS. Quách Trọng Đức Thực hiện bệnh án sinh viên tổ 27 Y2014. Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014.

    BỆNH ÁN

    Bệnh án cũng như phần ghi chú bình luận được thực hiện bởi các bạn sinh viên nên không tránh khỏi sai sót. Mong người đọc tự đánh giá nội dung. Mục bình luận được ghi bằng chữ đỏ, gạch chân.

    I. Hành chính:

    Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN HIỆP N.

    Giới: Nam

    Tuổi: 65

    Nghề nghiệp: thở sửa xe (còn làm)

    Địa chỉ: Bình Thạnh, thành phố Hồ Chí Minh

    Thời gian nhập viện: 15h ngày 2/10/2019

    Khoa phòng: Giường 32, khoa nội tiêu hóa-BVDNGD

    1. Lí do nhập viện:

    Đau bụng

    III. Bệnh sử:

    Bệnh nhân là người khai bệnh

    • Cách nhập viện 30 phút, sau khi ăn cơm trưa ( rau, thịt luột) thì khoảng 10 phút sau bệnh nhân đột ngột thấy đau thượng vị liên tục tăng dần, cường độ 10/10 ( so với những lần đau bụng trước đây), không lan, không tư thế giảm đau kèm chướng bụng nhẹ thượng vị, không nôn ói, không đi tiêu, không trung tiện. Vì đau bụng liên tục tăng dần không giảm nên nhập Bệnh viện Nhân dân Gia Định
    • Tình trạng lúc nhập viện: Sinh hiệu:

    Mạch: 100 lần/ phút

    Huyết áp: 168/88 mmHg

    Nhiệt độ: 37 độ C

    Nhịp thở: 20 lần/ phút

    Ấn đau thượng vị, có đề kháng.

    • Trong quá trình bệnh, không sốt, không vàng da, không chán ăn, không sụt cân, không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, không ho, bệnh nhân tiểu dễ, không gắt buốt, nước tiểu vàng trong lượng như thường ngày.
    • Diễn tiến sau nhập viện:

    N1 (8 h sau nhập viện) : Bệnh nhân đau bụng thượng vị liên tục, cường độ 10/10, lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau, chướng bụng thượng vị, không nôn ói, không trung tiện, không

    đi tiêu. Bệnh nhân được điều trị với Pethidin 0.1g ½ ống TB.

    N2: Bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng thượng vị, cường độ giảm 3/10, không chướng bụng, không nôn ói, trung tiện được, không đi tiêu.

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:

    Nội khoa:

    • Bệnh nhân có 2 cơn đau bụng có tính chất tương tự lần này sau khi bệnh nhân đi tiệc uống nhiều rượu nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định được chẩn đoán Viêm tụy cấp và điều trị nội khoa giảm đau vào tháng 6 và tháng 7 năm 2019.
      • Chi tiết này quan trọng vì BN này từng có VTC và Viêm dạ dày. Nghĩa là bệnh nhân từng trải nghiệm 2 kiểu đau khác nhau: Kiểu tụy và kiểu dạ dày.
      • Kiểu đau lần này giống lần VTC nhập viện trước đó giúp hướng về VTC nhiều hơn. Thực tế 25% bệnh nhân VTC từng có VTC trước đó.
      • Hỏi sao biết tương tự ? Hỏi chi tiết tính chất đợt trước và so sánh với đợt này.

    Trong ca này, BN nói đợt trước đau y chang đợt này nhưng chưa biết nên 4h mới vô viện, đợt này biết rồi nên đau 30 phút là đi viện luôn.

    • Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng vị nhẹ, tăng sau ăn được chẩn đoán viêm dạ dày, không nội soi, không xét nghiệm Hp, giảm đau sau dùng thuốc.
    • Cách 20 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Tăng huyết áp, tái khám định kì tại bệnh viện

    Nhân dân Gia Định, bệnh nhân tuân thủ điều trị. Huyết áp cao nhất: 200-210 mmHg/??

    mmHg. Huyết áp dễ chịu hằng ngày: 130/70 mmHg. Bệnh nhân đang điều trị với Amlodipine 5mg 1v x2 (u) (S-C)

    • Cách 2 năm, Được chẩn đoán Rối loạn lipid máu điều trị với Atorvastatin 10 mg 1v (u) Chiều.
    • Cách 2 năm, bệnh nhân thỉnh thoảng đau cột sống cổ và thắt lưng, đau khớp vai T được chẩn đoán Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lứng, viêm chu vai T điều trị và tái khám định kì. Methylprednisolone 16mg ½ v (u), Baclofen.
      • Uống như thế nào ? Cứ mỗi 2 lần lại có 1 đơn chứa Cor như vầy
      • Thầy nhấn mạnh COR không gây loét dạ dày. H.pylori và Nsaids mới gây loét dạ dày. Về coi lại các ytnc viêm loét dạ dày.
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh suy tim, rung nhĩ, bệnh thận, VGSV B, C
    • Chưa ghi nhận chích ngừa VGSV B.

    Ngoại khoa- Chấn thương:

      • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, tiền căn cơn đau quặn mật.
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương gần đây,

    Thói quen:

      • Uống rươu nhiều: 24 đơn vị cồn/ ngày x 40 năm (đã bỏ 2 năm)
      • Bệnh nhân hút thuốc lá 23 gói. năm
      • Không có thói quen ăn rau sống. Không dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình:
      • không ghi nhân gia đình có người bị Viêm tụy cấp, K tụy, Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, VGSV B, C

    V. Lược qua các cơ quan:

    Bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói, không đi tiêu, có trung tiện, không chướng bụng, tiểu

    1. lần/ ngày , vàng trong, không gắt buốt. Bệnh nhân không than phiền gì thêm

    VI. Khám lâm sàng:

    18h ngày 03/10/2019.

    1. Tổng quát:
      • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng
      • Chi ấm, mạch rõ
      • Sinh hiệu: Mạch: 88l/p, HA: 130/70 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 18 l/p

    – Cân nặng: 61 kg Chiều cao: 1m65 => BMI: 22.4 kg/cm2

      • Không phù
      • Hạch ngoại biên không sờ chạm
      • Có dấu xanthomas
    1. Đầu mặt cổ:
      • Cân đối, không biến dạng
      • Không môi khô, lưỡi dơ
      • Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o
      • Khí quản không lệch
      • Tuyến giáp không to
    2. Lồng ngực:
      • Cân đối, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không u, không sẹo mổ cũ
      • Tim: Mỏm tim ở KLS V trên đường trung đòn T, diện đập 1×1 cm2
      • Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường. Gõ trong khắp 2 phổi. Rì rào phế nang êm dịu.
    3. Bụng:
      • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, dấu quai ruột nổi, không u, không sẹo mổ cũ.
      • Dấu Cullen (-), Dấu Grey Turner (-)
      • Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
      • Không nghe âm thổi vùng bụng
      • Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Murphy (-), Mayo-Robson (-)
      • Gan: Bờ trên khoang liên sườn VI đường trung đòn P., Bờ dưới không sờ chạm. Chiều cao gan # 8 cm
      • Lách không sờ chạm
      • Chạm thận (-)
    1. Cơ xương khớp:
      • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
      • Không sưng, nóng, đỏ, đau các khớp. Không giới hạn vận động
    2. Mạch máu:
      • Không dấu xe điếu, không dấu giật dây chuông.

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 30 phút:

    TCCN:

    • Đau bụng thượng vị, cường độ 8/10, liên tục, tăng dần, đạt đỉnh sau 30 phút, không lan, không tư thế giảm đau.
    • Không nôn ói
    • Chướng thượng vị nhẹ
    • Không trung tiện, không đi tiêu.
    • Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút, Huyết áp: 168/88 mmHg, Nhiệt độ: 37 độ C, Nhịp thở: 20 lần/ phút.
    • Ấn đau thượng vị, đề kháng (+)
    • Có dấu xanthoma

    Tiền căn:

    • Viêm tụy cấp 2 lần với cơn đau bụng tính chất tương tự lần này.
    • Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị.
    • Rối loạn lipid máu, Thoái hóa cột sống cổ/ thắt lưng, Viêm chu vai T 2 năm đang điều trị
    • Uống rượu và hút thuốc lá nhiều.

    VIII. Đặt vấn đề:

    • Đau thượng vị cấp
    • Tiền căn Viêm tụy cấp 2 lần
    • Tiền căn: THA, Rối loạn lipid máu, Thoái hóa khớp cổ/ thắt lưng/ viêm chu vai T đang điều trị.

    IX. Chẩn đoán sơ bộ

    Chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện (ghi rõ ra lúc nhập viện)

      • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp

    X. Chẩn đoán phân biệt:

      • Viêm tụy cấp giờ thứ 1 ngày 1, có dấu hiệu tiến triển nặng, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa khớp.
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1, vùng hoành, Killip I/ THA/Rối loạn lipid máu/ Thoái hóa

    khớp.

    1. Chẩn đoán
    • Sơ bộ: Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ 1 ngày 1, nguyên nhân do tăng Triglyceride và sỏi, có dấu hiệu tiến triển nặng – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.
    • Phân biệt:
      • Đợt cấp viêm tụy mạn
      • Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
      • Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 1
      • Đợt cấp viêm tụy mạn vẫn là chẩn đoán phân biệt gần nhất vì kiểu đau không giống dạ dày lắm.
    1. Thầy bàn về chẩn đoán
    • Nguyên tắc cái nào nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
      • Trong ca này bạn để thủng ổ loét lên vì nghĩ đây là bệnh lý ngoại khoa nguy hiểm.

    Đó là thái độ đúng khi thực hiện theo lưu đồ tiếp cận đau bụng cấp, cần loại bụng ngoại khoa đầu tiên.

      • Tuy nhiên trong bệnh án, nguyên tắc ghi chẩn đoán vẫn là bệnh gì nghĩ nhiều nhất thì đưa lên làm chẩn đoán sơ bộ.
    • Cái nào ít nghĩ hơn thì đưa xuống phân biệt. Chỉ để 2-3 chẩn đoán phân biệt nghĩ nhiều nhất. Những chẩn đoán phân biệt còn lại ít nghĩ hơn, chưa loại trừ được thì để trong phần biện luận.

    XI. Biện luận:

    Thầy nói biện luận tốt nhưng chưa sắc nét lắm. Những cái gì không nghĩ thì không cần ghi vào.

    Và cần làm rõ thêm một số yếu tố. Sẽ được đề cập tiếp ở bên dưới.

    1. Đau thương vị cấp: Ngoại khoa:
    • Thủng ổ loét dạ dày- tá tràng: nghĩ nhiều vì bệnh nhân khởi phát đau đột ngột sau ăn, khám có ấn đau thượng vị và đề kháng (+), tiền căn bệnh nhân thỉnh thoảng có đau thượng

    vị nhẹ được chẩn đoán viêm dạ dày, bệnh nhân đang điều trị với corticoid, -> đề nghị X-quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT –scan.

      • Ghi đề kháng (+) là có ấn đau thượng vị rồi. Đề kháng nghĩa là lúc đầu ấn BN chưa đau, ấn sâu xuống từ từ tới một mức nào đó thì bệnh nhân đau và gồng bụng chống lại tay người khám. Ấn bụng đau chưa chắc có đề kháng nhưng nếu có đề kháng thì chắc chắn có đau rồi, ghi thêm ấn đau thượng vị là dư. Đây là điểm nhỏ nhưng ghi dư vậy cho thấy mình chưa hiểu rõ lắm.
      • Thủng cần khám thêm dấu mất vùng đục trước gan. Ca này không có.
      • Thầy nói lại COR không gây loét dạ dày. Tuy nhiên với những ca uống COR lâu ngày cần chú ý các biến chứng của COR, trong đó có tình trạng suy thượng thận mạn làm cho biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nữa, gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán các bệnh lý khác (về coi lại)
      • Xquang tìm khí tự do: Có những trường hợp thủng ổ loét câm, trước đó chẳng có

    đau kiểu dạ dày gì, vô thủng mới biết nên không loại được chẩn đoán này. Cần đề nghị thêm Xquang bụng đứng không sửa soạn tìm khí tự do trong ổ bụng (thi phải nói rõ mới được 9-10 chứ khí trong bụng thì trong ruột bình thường cũng có khí mà).

      • Siêu âm không nhạy với khí, chỉ thấy dịch. Dịch trong ổ bụng thì có rất nhiều nguyên nhân như viêm phúc mạc, viêm phụ khoa, xuất huyết nội … nên không dùng siêu âm để chẩn đoán thủng ổ loét được
      • Chỉ định CT chẩn đoán thủng tạng ? Chỉ định khi nghi thủng bít hoặc thủng ra sau khoang phúc mạc. Ca này được chỉ định CT với mục đích khác.
    • Tắc ruột: ít nghĩ do bệnh nhân đau liên tục tăng dần không đau quăn cơn, không nôn ói, chướng bụng nhẹ vùng thượng vị tuy nhiên không loại trừ vị bệnh nhân không trung tiện, không đi tiêu-> đề nghị X- quang bụng không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT -scan
    • Viêm ruột thừa cấp: ít nghĩ do bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không đau hố chậu P tuy nhiên khởi đầu của Viêm ruột thừa có thể đau ở thượng vị nên đề nghị siêu âm bụng.
    • Viêm túi mật: không nghĩ vì bệnh nhân không đau hạ sườn P lan vai P, không sốt, không vàng da, Murphy (-), không tiền căn sỏi mật hay cơn đau quặn mật.
    • Nhồi máu mạc treo: không nghĩ do bệnh nhân không nôn ói, không tiêu chảy, không tiêu phân đen, không tiêu phân nhầy máu như máu cá, không có yếu tố thuận lợi như rối loạn nhịp, cơ địa tăng đông, không sử dụng thuốc gây đông máu.
    • Phình bóc tách động mạch chủ bụng: bệnh nhân không có cảm giác đau như xé ở cạnh sống hay hông lưng, không tụt HA, không thấy khối u có mạch đập và không nghe âm thổi vùng bụng, HA lúc nhập viện không tăng quá cao so với thường ngày.

    Nội khoa:

    • Nhồi máu cơ tim vùng hoành: bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như nam, >55 tuổi. tăng huyết áp, rối loạn lipid máu –> đề nghị ECG, hs- Troponin T. Killip I: do bệnh nhân không khó thở, không TMC nổi, không gallop T3

    Biến chứng khác: bệnh nhân không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực, mạch đều, không tụt HA, không TMC nổi, khám tim không ghi nhận bất thường=> không nghĩ có biến chứng cơ học, rối loạn nhịp.

    • Viêm loét dạ dày – tá tràng: tính chất đau bụng đột ngột, dữ dội liên tục, tăng dần sau ăn, khám ấn đau thượng vị, đề kháng (+) tiền căn thỉnh thoảng có đau thượng vị được chẩn

    đoán viêm dạ dày nghĩ nhiều có thể có biến chứng thủng ổ loét -> Nội soi dạ dày- tá tràng khi bệnh hân ổn định.

    • Viêm đáy phổi, viêm gan cấp, nhiễm trùng đường mật: không nghĩ.
    • Viêm tụy cấp: nghĩ nhiều vì bệnh nhân đau bụng liên tục tăng dần, đạt đỉnh sau 30p, cường

    độ dữ dội 10/10, khám ấn đau bụng thượng vị, đề kháng (+), có tính chất tương tự 2 lần

    nhập viện trước được chẩn đoán Viêm tụy cấp => đề nghị amylase máu, lipase máu, siêu âm bụng.

    1. Chẩn đoán viêm tụy cấp
    • Ca này có 2 lầm VTC tháng 6-7/2019 nên cần đặt ra chẩn đoán viêm tụy cấp tái phát hoặc đợt cấp viêm tụy mạn.

    2) Nguyên nhân

    • Điều quan trọng là tại sao bệnh nhân viêm tụy tái phát ?
    • Xem trong giấy ra viện cũ:
      • Bạn làm bệnh án hỏi được điều này là rất tốt. Tuy nhiên giấy ra viện của

    BN cũng không ghi ra nguyên nhân gì, hỏi thì BN nói sau tiệc uống nhiều rượu nên nghĩ nhiều do rượu.

      • Sau này các bạn làm bs thì giấy ra viện nên ghi thêm những thông tin quan trọng. Trong ca này cần ghi rõ nguyên nhân gì, thêm những Xn quan trọng giúp cho chẩn đoán để các đồng nghiệp sau này theo dõi bệnh nhân tốt gơn.
    • 2 lần trước do rượu nên cần hỏi rõ bệnh nhân có còn sử dụng rượu trong đợt này không. Đây là nghệ thuật vì chi tiết này nhạy cảm đôi khi BN không nói.
      • 1) Hỏi người nhà
      • 2) Hỏi lại BN sau khi giải thích: Giải thích nhẹ nhàng ân cần cho BN chi tiết này quan trọng giúp bác không bị tái phát trong tương lai và hỏi lại sau đó. Chứ vô cái hỏi liền BN sẽ nói không, sợ bị bác sĩ la.
      • 3) Xét nghiệm GGT coi có còn dùng rượu không. Tuy nhiên GGT cũng tăng khi VTC do tắc mật bởi sỏi hoặc có u / nang đầu tụy chèn vô đường mật

    (ca này xíu cls về có nang đầu tụy). Nên hỏi BN vẫn là điều quan trọng nhất. Bệnh nhân từng có 2 lần bị Viêm tụy cấp: Viêm tụy cấp tái phát

    1. Thể phù nề/ hoại tử => đề nghị CT-scan bụng không cản quang
      1. Dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng: Bệnh nhân 65 tuổi, Mạch nhanh, bụng đề kháng.
    • SIRS: bệnh nhân chỉ có mạch nhanh 100 l/p => đề nghị CTM đánh giá Bạch cầu
    • BISAP: bệnh nhân 65 tuổi (> 60 tuổi), không rối loạn tri giác, khám không có 3 giảm đề nghị CTM, BUN, X-quang ngực thẳng.
    • Đề ghị Hct lúc nhập viện và sau 24h, 48h
    • Đề nghị CRP sau 48h khởi phát bệnh.

    o Mức độ nặng: bệnh ngày 1, cần đánh giá lại sau khởi bệnh 48 giờ.

    o Biến chứng: bệnh ngày 1 theo dõi 2 biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp và hoại tử tụy +/-nhiễm trùng=> đề nghị CT-scan bụng có cản quang.

    o Nguyên nhân:

    • Rượu: không nghĩ do bệnh nhân hiện tại đã bỏ uống rượu, trước đó bệnh nhân không nhậu.
    • Sỏi: chưa ghi nhận tiền căn có cơn đau quặn mật, chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật tuy nhiên có thể do sỏi nhỏ/ sỏi bùn không gây triệu chứng trước đó đề nghị siêu âm bụng, CT-scan bụng

    1) Sỏi mật gây viêm tụy cấp

    • Cụ thể là sỏi mật vì hiếm có sỏi tụy nguyên phát. Sỏi tụy xuất hiện khi viêm tụy mạn kéo dài gây vôi hóa tạo sỏi trong nhu mô tụy.
    • Thường là sỏi bùn sỏi nhỏ vì sỏi lớn sẽ kẹt ở cổ túi mật hoặc đường mật rồi

    2) 2 bệnh cảnh của sỏi: Rớt hoặc Kẹt

      • Khi tới cơ vòng odi, sỏi kẹt lại có 2 trường hợp: Sau đó rớt ra hoặc kẹt lại luôn
      • Nếu sỏi kẹt rồi rớt
        • Có cơn đau quặn mật rồi chuyển đau kiểu tụy vì 1 khi sỏi kẹt, dịch mật trào vào tụy gây kích hoạt trypsin rồi thì trypsin sẽ tiếp tục hoạt hóa các men tụy khác và gây viêm tụy cấp bất kể nguyên nhân có còn hay không.
      • Nếu sỏi kẹt luôn
        • Có tam chứng charcott nay đau mai sốt mốt vàng da trong 12-24h.
        • Trong trường hợp này sẽ có NT đường mật và cần làm ERCP sớm vì trên cơ thể có 2 vị trí nhiễm trùng dễ vô nhiễm trùng huyết nhất và sốc nhất đó là đường tiểu trên và đường mật.
      • Do đó trên LS VTC sẽ thấy trước, sau đó có thể có hoặc không NT đường mật kèm theo tùy sỏi kẹt hay rớt.

    3) ERCP và 3 chỉ định CT trong VTC

      • Việc thực hiện ERCP cũng có nhiều nguy cơ (như viêm tụy cấp do thủ thuật).
      • Siêu âm chỉ thấy đường mật dãn, không thấy rõ sỏi. Nên cần chụp CT xác định sỏi có còn kẹt ở cơ vòng odi không rồi mới thực hiện. Nếu không chụp CT kiểm tra mà làm luôn nhiều khi sỏi rớt ra rồi, để lại thêm nguy cơ cho bệnh nhân.
      • Đây là chỉ định CT 3 ngoài 2 chỉ định kinh điển: Xác định chẩn đoán VTC khi không rõ ràng hoặc theo dõi biến chứng sau 48-72h nếu ls xấu đi.
      • Ca này chỉ định CT chắc phục vụ cho mục đích này vì
        • Không phải chẩn đoán xác định: LS rõ cộng men amylase tăng cao (coi phía dưới)
        • Không phải chẩn đoán biến chứng: Ls cải thiện sau 24h
        • Chỉ định can thiệp: TG làm ra không cao, hỏi thì Bn nói không uống rượu nên nghĩ có thể do sỏi. Làm CT coi có kẹt lại không.
    • Tăng triglycerid: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có Rối loạn lipid máu, uống rượu nhiều khám có xanthomas

    + TG tăng trên 500 có thể nghĩ tới nguyên nhân do tăng TG. 1000 thì tốt hơn

    + Cần làm TG ngay lúc NV. Vì sau đó bn nôn ói nhiều không ăn được hoặc được cho nhịn ăn vì sợ bụng ngoại khoa đi mổ nên TG giảm xuống.

    + Có bạn hỏi TG tăng 1 thời điểm đủ VTC rồi hay cần tăng hằng định > 500 trong một thời gian dài ? Thầy nói không cần hằng định. Lúc NV tăng thì nghĩ.

    • K tụy: bệnh nhân lớn tuổi, viêm tụy tái phát nhiều lần-> đề nghị CT-scan.

    XII. Đề nghị CLS

    CLS chẩn đoán: X- quang bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm bụng, Amylase máu, bilan lipid máu, CT-scan bụng có cản quang, hs- Troponin T,

    CLS thường quy: CTM, ion đồ, Đường huyết tĩnh mạch, AST, ALT, ure, creatinine, TPTNT, ECG, X-quang ngực thẳng.

    CLs theo dõi điều trị: Đọc bài rồi ghi rõ ra.

    XIII. Kết quả CLS

    1. Sinh hóa máu: (2-10-2019)

    Tên xét nghiệm 2/10 Đơn vị Chỉ số bình thường
    Glucose 5.77 Mmol/l 3.9-6.1
    Urea 10.1 Mmol/l 1,7 – 8,3
    Creatinin 145.6 Umol/l NL: Nam: 60 – 106
    GFRe 45.5
    Ion đồ
    Na 143.4 Mmol/l 135-145
    K 3.93 Mmol/l 3.5-5
    Cl 107.6 Mmol/l 97-111
    AST 15.4 Mmol/L
    ALT 27.5 Mmol/L
    CRP 4.68 Mg/L 0-5
    Amylase 1344.3 <=100

    Amylase máu tăng cao gấp 13 lần => phù hợp bệnh cảnh viêm tụy cấp của bệnh nhân Ure 10.1 mmol/l (60.6 mg/dl)=> BUN = 28,28 mg/dl

    • Thang điểm BISAP thỏa 3 tiêu chuẩn: dấu hiệu tiến triển nặng

    Creatinine máu = 145.6 Umol/l (1.66 mg/dl) => đề nghị làm lại creatinine máu sau 24h, 48h.

      • Men amylase tăng sớm giảm sớm và không đặc hiệu, đau bụng cấp nào cũng có thể tăng amylase.
      • Men lipase cũng tăng sớm nhưng kéo dài và đặc hiệu hơn. Tuy nhiên hiện BV Gia Định không làm. Thi thì cứ ghi vô vì nó đúng.
      • Việc tăng men tụy không nói lên được mức độ nặng. Tuy nhiên nếu amylase tăng trên 1000 thì gợi ý nguyên nhân do sỏi.
    1. Siêu âm bụng:

    Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều.

      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn
      • Túi mật co nhỏ, lòng nghi có polyp d=5mm, thành lắng đọng các tinh thể đuôi sao chổi, thành dày đều 11mm
      • Tụy: chưa khảo sát được do dạ dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
      • Thận (P): không sỏi, không ứ nước. (T): Không sỏi, không ứ nước. Có nang dmax=45mm, echo trống, vỏ mỏng, không chồi vách. Chủ mô 2 thận phân biệt rõ trung tậm.
      • Các bất thường khác:
        • Không dịch ổ bụng
        • Không dịch màng phổi 2 bên.
        • Chưa tìm thấy ruột thừa vùng hố chậu (P).
    • Kết luận:
      • Tụy chưa khảo sát được do dạy dày chướng hơi, ghi nhận có ít dịch và phản ứng viêm vùng giường túi mật.
      • Polyp túi mật/ Theo dõi Adenomyomatosis túi mật.
      • Nang thận (T).
    • Chưa gợi ý nguyên nhân của đau bụng cấp => đề nghị CT-scan bụng không cản quang.
    • Không thấy sỏi mật, không có đường mật dãn, không loại trừ sỏi bùn
    1. CT-Scan bụng
      • Nói lại 3 chỉ định CT trong VTC
        • Hỗ trợ khi chẩn đoán không rõ ràng
        • Tìm biến chứng sau 48-72h nếu nghi ngờ
        • Xác định sỏi kẹt cơ vòng Odi để can thiệp ERCP sớm
      • Gan không to, bờ đều, nhu mô gan không thấy tổn thương khu trú, bắt thuốc bình thường. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa.
      • Túi mật d# 15mm, thành dày #8mm, lòng không thấy sỏi cản quang.
      • Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy sỏi cản quang đường mật
      • Tụy: đầu tụy to, d#30mm, mặt trước đầu tụy có nang KT#11x13mm, không bắt thuốc tương phản, thâm nhiễm mỡ xung quanh đầu tụy. Thân và đuôi tụy không to, ống tụy không dãn. Nhu mô tụy bắt thuốc tương phản bình thường. Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị.
      • Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận và bàng quang.
      • Hai thận: đài bể thận phân nhánh dạng cành cây, dãm nhẹ nhóm đài bể thận dưới
      • Thận (P): nhu mô thận có nang đơn giản, #10mm.
      • Thận (T): xoang thận và nhu mô thận có nang đơn giản, d#38mm.
      • Không thấy hình ảnh bất thường của ống tiêu hóa. Niêm mạc ruột bắt thuốc bình thường.
      • Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng-chậu.
      • Không thấy phình hay bóc tách DMCB.
    • Kết luận:

    – Viêm tụy cấp vùng đầu t => ủng hộ chẩn đoán Viêm

    ụy (Balthazar E, CTSI: 4đ) Không cần học bảng phân loại này khi đi thi tụy cấp

    • Theo dõi nang giả tụy vùng đầu tụy=> Bệnh nhân có tiền căn 2 lần Viêm tụy cấp, gần nhất là 18/7/2019 => biến chứng của Viêm tụy cấp lần 2.
    • Ít dịch quanh đầu tụy, mặt trước thận (P), dọc rãnh đại tràng (P) và hạ vị=> Biến chứng tụ dịch quanh tụy cấp tính lần này=> Viêm tụy cấp mức độ trung bình-nặng
    • Nang hai thận, nang cạnh bể thận (T)
    • Đài bể thận hai bên phân nhánh, dãn nhẹ nhóm đài bể thận dưới.

    => Loại trừ thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

    => Loại trừ nguyên nhân sỏi gây Viêm tụy cấp.

    4. Công thức máu: 2-10-2019

    Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu
    WBC 12.8 4-10 K/ul
    Neu% 86.9 40-70 %
    Lym% 7.8 15-44 %
    Mono% 4.9 0-10 %
    Eso% 0 0-7 %
    Baso% 0.2 0-1 %
    IG% 0.2 0-1 %
    Neu 11.12 2-7,5 K/ul
    Lym 1.0 1-3,5 K/ul
    Mono 0.63 0-1 K/ul
    Eso 0,0 0-0,6 K/ul
    Baso 0.02 0-0,1 k/ul
    IG 0,03 0-0,4 K/ul
    RBC 4.17 Nam: 4-5.8 T/L
    Hgb 124 Nam: 140-160g/l
    Hct 0,386 0,35-0,47L/l
    MCV 92.6 80-100 fL
    MCH 29.7 26-34 pg

    Nguồn https://www.facebook.com/vuongyds

    MCHC 321 310-360 g/L
    RDW 14.5 9-16 %CV
    PLT 348 150-400 Giga/L
    MPV 11.3 6-12 fL
    NRBC# 0.0 (0-0.06)K/ul
    NRBC% 0.0 (0-1.0)/100WBC
      • Bạch cầu tăng, Neutro chiếm ưu thế kết hợp lâm sàng phù hợp với tình trạng viêm cấp.
      • Bạch cầu tăng > 12000/ mm3 + Mạch nhanh 100 l/p => bệnh nhân có SIRS lúc nhập viện=> theo dõi 48h sau.
      • Hồng cầu: số lượng bình thường, đẳng sắc, đẳng bào
      • Tiểu cầu: bình thường
    1. TPTNT
    Ery (-) (-), <=10ery/ul
    Urobilinogen 3.2 Normal,<=17umol/
    L
    Bilirubin (-) (-), <2.4 umol/L
    Nitrite (-) (-)
    Kentones Trace (-), <0.5mmol/L
    Protein 0.3 (-), <0.1 g/L
    Glucose (-) Normal,
    <1.7mmol/L
    pH 6.0 4.8-7.5
    S.G 1.023 1.000-1.025
    Leukocytes (-) (-), <10Leu/uL
    Color Yellow Pale Yellow
    Amylase niệu 12686.8 <=450/ (>1500)U/L
    • Bình thường, amylase niệu tăng cao ủng hộ chẩn đoán viêm tụy cấp.

    Ca này Lipid máu mấy ngày sau về bình thường, gợi ý do nguyên nhân khác. Tuy nhiên cần xem mức độ lúc nhập viện chứ mấy ngày sau nhịn ăn uống có thể thấp.

    XIV. Chẩn đoán xác định

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu, mức độ trung bình-nặng, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy- Tăng huyết áp- Rối loạn lipid máu- Thoái hóa khớp.

    Viêm tụy cấp tái phát giờ thứ nhất ngày 1, do tăng Triglyceride máu và Rượu, có dấu hiệu tiếng triển nặng, biến chứng tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy – Tăng huyết áp – Rối loạn lipid máu – Thoái hóa khớp.

    Về công cụ chẩn đoán viêm tụy mạn

    • Viêm mạn là có vôi hóa, xơ teo: Ca này amylase tăng cao + Siêu âm và CT chưa ghi nhận sỏi tụy vôi hóa, tụy xơ teo nên ít nghĩ viêm tụy mạn
      • Viêm tụy mạn lây, xơ hóa hết rồi thì không còn tb để hoại tử nữa nên men tụy không tăng cao được. Ca này tăng cao > 1000 nên cũng ít nghĩ. Điều tương tự cũng đúng với xơ gan. Viêm gan cấp thì men gan tăng cao chứ viêm gan mạn xơ gan thì men gan đâu tăng cao nữa.
      • Điểm thứ hai ca này, lúc vô có chướng hơi gợi ý viêm tụy cấp gây phản ứng liệt ruột rồi nên ứ hơi nhiều, siêu âm không thấy, Xquang cũng không rõ vôi hóa được. CT thì mới ra nang tụy nên nghĩ nhiều viêm tụy cấp tái phát hơn là đợt cấp viêm tụy mạn.
      • Trong y khoa nên ghi ít nghĩ chứ ghi loại trừ thì không chắc do dụng cụ chẩn đoán hiện tại có thể chưa thấy nhưng tương lai có thể có những dụng cụ khác hỗ trợ tốt hơn. Điều này đúng trong ca này, chẩn đoán viêm tụy mạn nhạy và đặc hiệu nhất bây giờ là siêu âm qua ngả nội soi chứ không phải Xquang, siêu âm hay CT.
    • Xquang và Siêu âm: Không nhạy nhưng đặc hiệu
      • Có thể thấy vôi hóa tụy nếu nhiều, ít thì không thấy rõ. Vô liệt ruột ứ hơi nhiều như trên thấy cũng không rõ.
      • Ngày xưa có BN có đau bụng lan lưng mạn. Xquang và siêu âm ghi nhận sỏi bắt ngang

    thắt lưng. Bn được chẩn đoán là sỏi thận hai bên. Thầy nhìn Xquang thầy nghĩ làm gì có sỏi thận nào mà bắt qua thắt lưng được, thầy ghi chẩn đoán theo dõi viêm tụy mạn. Đi siêu âm lại thì bs ghi sỏi tụy vôi hóa. Trong y khoa nếu mình nghĩ tới thì mình tìm mới ra. Mình không nghĩ tới thì có ngay trước mắt cũng chưa chắc nhìn ra.

        • Tóm lại, không có sỏi tụy trên siêu âm xquang thì không loại trừ viêm tụy mạn nhưng nếu thấy rõ thì nhiều rồi đó. Không nhạy nhưng đặc hiệu là vậy
    • CT: Tốt hơn Xquang do lát cắt mỏng hơn
    • MRCP: MRI mật tụy. Tốt hơn CT
    • Siêu âm qua ngả nội soi: Tốt nhất hiện nay.
      • Đưa ống nội soi tới D2 tá tràng rồi bật chế độ siêu âm lên. Đầu dò siêu âm ngay cạnh tụy luôn nên thấy rõ hơn. Điều tương tự cũng đúng với siêu âm tim ngả thực quản.

    XV. Điều trị

    Đi thi thi ghi cả nguyên tắc và điều trị cụ thể

        1. Nguyên tắc điều trị: Viêm tụy cấp:
    • Bù dịch sớm- cân bằng điện giải
    • Giảm đau
    • Cho tụy nghỉ ngơi:
      • Nhịn ăn uống đường miếng
      • Dinh dưỡng đường miệng sớm ngay khi có thể
    • Theo dõi và xử trí biến chứng viêm tụy
    • Điều trị nguyên nhân
    • Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4h.

    Tăng huyết áp: điều trị bằng ức chế kênh Ca2+

    Rối loạn lipid máu: Statin

    Thoái hóa khớp: bênh nhân không có triệu chứng nên chưa cần điều trị

      1. Điều trị cụ thể:
    • Điều trị cấp cứu:
    • Nhịn ăn tạm thời
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 2 TTM L g/p Ca này bạn sợ HA cao quá tải dịch nên truyền với tốc

    độ chậm. tuy nhiên theo đúng phác đồ cần truyền nhanh hơn. Sẽ lý giải bên dưới.

    • Pethidine 100mg ½ ống TB
    • Điều trị hiện tại:
    • Lactate Ringer 500ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Glucose 10% 250 ml 1 chai x 4 TTM XXX g/p
    • Hiện tại: Bệnh nhân không liệt ruột, không buồn nôn, nôn ói, không đau bụng và cảm giác đói=> dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa trong 24h theo thứ tự nước- nước đường- cháo- cơm thường.
    • Giảm đau: Pethidine 100 mg ½ ống x 3 ( TB) Sáng- Trưa- Chiều.
    • Đợi kết quả bilan lipid máu: để tiến hành điều trị. Mục tiêu TG máu: < 500 mg/dl

    Tối ưu: Lọc huyết tương

    Thay thế: Insulin

    • Nang giả tụy: Hội chẩn ngoại khoa

    XVI. Tiên lượng:

    Gần: Trung bình: Lâm sàng bệnh nhân ổn đinh.

    Xa: Nặng. Bệnh nhân tiền căn viêm tụy tái phát nhiều lần, hiện tại có dấu hiệu tiến triển nặng, có biến chứng nang giả tụy, tụ dịch cấp tính quanh tụy.

    Thầy bàn về điều trị Viêm tụy cấp

    1. Sự mất nước và tốc độ truyền dịch
      • Ngắn gọn là cần truyền dịch theo đúng phác đồ. Nếu sợ quá tải tuần hoàn thì khởi đầu với tốc độ chậm nhất có thể trong phác đồ. Hiện tại, ca này truyền quá chậm. Cần nhanh hơn.
        • Với VTC, dù nôn hay không bệnh nhân đều có mất nước do tăng tính thấm thành mạch nên lâm sàng dấu mất nước không rõ. Đánh giá Mạch HA Bun Cre Hct rốt hơn.
        • Việc giảm thể tích lòng mạch do tăng tính thấm làm giảm tưới máu tụy, khiến cho tình trạng hoại tử tụy nặng thêm. Đưa vào vòng xoắn bệnh lý (càng hoại tử nặng lại càng tăng tính thấm càng giảm tưới máu càng hoại tử)
        • Do đó cần bù dịch sớm và nhanh trong 12-24h đầu.
        • Bạn sợ quá tải tuần hoàn vì HA lúc nhập viện 168/88. Nên cần truyền sao cho tốc độ cao nhất mà không vào quá tải tuần hoàn. Đây là nghệ thuật lâm sàng.
      • Đầu tiên, ca này có nguy cơ quá tải không ?
        • Không có suy tim trước đó
        • THA có thể do THA giải tạo vì khi giảm thể tích lòng mạch 1) Hệ giao cảm được kích hoạt bởi thụ thể áp lực, tăng nhịp tim bù trừ để đưa HA lên và 2) Hệ RAS được kích hoạt làm tăng aldosteron và angiotensin II. AngiotensinII gây co mạch làm HA tăng.
        • Mạch lúc NV là 100 lần / phút là đang bù trừ. Một chút nữa bù hết nổi là mạch nhanh HA tụt luôn. Nên vẫn cần bù dịch nhanh và sớm.
      • Bước 2, truyền sao để không vào quá tải ?
        • Theo phác đồ tiên lượng nặng thì truyền 5-10ml / kg/ h trong 6h đầu. Mình sẽ chọn mức thấp nhất là 5ml / kg / h. Bệnh nhân này 60kg nên sẽ truyền 300ml / h. Trong giờ đầu ta cần theo dõi sát sau mỗi 15’. Sau này có kinh nghiệm thì 30’ – 1h.
        • Theo dõi sát chính là chìa khóa. Theo dõi cái gì ? Mạch HA Bun Cre Hct như phác đồ. Sau 6h nếu ổn thì truyền theo nhu cầu và theo dõi dãn rộng thời gian ra.
      • Thực tế, sao ca này được truyền chậm ?
        • Lý thuyết và đi thi mình nên nói cái tối ưu. Thực tế không thực hiện tối ưu được vì một khoa nhiều bệnh nhân, nhân lực và tài lực giới hạn nên phải ưu tiên theo dõi xử trí những ca nặng trước.
        • Ca này truyền nhanh mà không theo dõi sát, bệnh nhân vào phù phổi cấp phải cấp cứu thì quá dở do đó truyền chậm một chút.
    2. Sonde dạ dày
      • Ca này vô bụng đề kháng có chỉ định đặt sonde dạ dày
      • Đặt sonde dạ dày giải áp giúp bệnh nhân giảm đau nhanh chóng
      • Thực tế vô đau nặng thì làm. Bn đỡ đau thì không cần vì sonde cũng rất khó chịu
    3. Nguyên nhân: Quan trọng, có vô lại không ?
    • Rượu bia:
      • Hỏi lại người nhà có còn uống rượu không (do Bn nói không chưa chắc thực là vậy)
      • Tư vấn và hỏi lại bệnh nhân vì bệnh nhân đôi khi sợ Bs la không dám nói
      • Nói rõ kiêng cả rượu và bia vì đôi khi kêu BN kiêng rượu, BN chuyển qua bia
    • Kiểm soát TG
    • Xem xét sỏi bùn túi mật và cắt túi mật chương trình để dự phòng

    Thầy nói thêm về theo dõi sát

    • Khi lâm sàng chưa rõ bụng nội khoa hay ngoại khoa, cần theo dõi sát và làm thêm cls hỗ trợ. Bụng ngoại khoa nghĩa là đau bụng cần giải quyết bằng phẫu thuật. Nếu không giải quyết thì triệu chứng sẽ rõ dần theo thời gian. Theo dõi sau thời gian bao lâu thì làm nhiều có kinh nghiệm rồi biết, nếu chưa có kinh nghiệm thì theo dõi sát 15’-30’-1h.
    • Truyền dịch cũng vậy, truyền bao nhiêu là đủ, tốc độ thế nào là hợp lý là một nghệ thuật. Chưa có kinh nghiệm thì cũng phải theo dõi sát. Sau một thời gian sẽ có kinh nghiệm.

    Thành phố Hồ Chí Minh 08/10/19

    Tổng hợp và hoàn thành ghi chú

    Nguyễn Đức Vượng Y2014