Theo dõi cuộc sanh

1. Mô tả cách khám và xác định vị trí ngôi theo ít nhất 2 PP
2. Mô tả cách khám khung cậu trong
3. Phá ối: mục tiêu, CĐ, CCĐ, cách thực hiện
4. Tăng co oxytocin: mục tiêu, CĐ, CCĐ, cách thực hiện
5. Vẽ lại chuyển dạ trong BA lên sản đồ, bình luận về sản đồ được vẽ
6. Thử thách chuyển dạ ngôi chỏm: mục tiêu, cách theo dõi
7. Các vấn đề thường gặp liên quan CD sanh khi có thai to. Xử trí
8. Kể các vần đề thường gặp liên quan CD sanh khi có KCH. Xử trí
9. Nêu cách dự phòng BHSS. Mô tả can thiệp tích cực giai đoạn III
10. Cách xử trí 1 TH BHSS
11. Có cần phải thực hiện sản đồ khi bạn công tác ở BV lớn không
12. Làm gì khi sản đồ chuyển P nhưng ối còn và cơn co thưa: phá ối vs tăng co
13. So sánh 2 thuật ngữ: “thử thách chuyển dạ” và “NP lọt ngôi chỏm”?
14. Lợi ích thật sự của can thiệp tích cực giai đoạn III là gì
15. So sánh sự khác biệt giữa cuộc đẻ ở thai to vs cuộc đẻ ở mẹ có KCH
16. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa: quan điểm của bạn

Câu 1: 2 phương pháp là khám bụng và khám âm đạo

– khám bụng: (theo WHO), Dùng 5 ngón tay đặt trên bụng SP, từ xương vệ trở lên. Ôm lấy đầu thai.

+ Mô tả 5/5 (ngôi cao, chưa lọt) 🡪 2/5 là lọt

– Khám âm đạo: lấy gai hông 2 bên làm mốc, 0 là ngang 2 gai hông, nghĩa là vừa lọt. Gờ vô danh – gai hông – âm hộ

+ -1: Chưa lọt, xuống sâu

+ -2: Ngôi cao, nhưng ko còn di động

+ -3: Ngôi cao, lấy tay đẩy 🡪 Ngôi di động lên trên

+ +1 +2, +3: lọt

Câu 2: Khám khung chậu trong

– SP nằm tư thế sản khoa

– Khám âm đạo bằng 2 ngón tay:

+ Eo trên: ngón giữa chạm vào – miết dọc lên mặt trước xương cùng đến điểm cao nhất mặt trước xương cùng, lách sang 2 bên đánh giá có phải điểm mỏm nhô xương cùng không? Bình thường ko sờ được mỏm nhô xương cùng

+ Miết sang 2 bên đánh giá 2 gờ vô danh – bình thường không sờ quá ½ gờ vô danh 2 bên

+ eo giữa: Đánh giá độ cong mặt trước xương cùng, 2 gai hông tù

+ Eo dưới: Góc vòm vệ: tù, khoảng cách 2 ụ ngồi vừa 1 nắm tay

Câu 3: Phá ối

– Là phá ối nhân tạo, phá màng ối để nước ối chảy ra ngoài, làm lúc CD sanh, khi CTC đã xóa mở

– Mục tiêu: sanh chỉ huy – thúc đẩy chuyển dạ, tăng co với oxytocin, nghiệm pháp sanh ngã âm đạo. với 2 mục đích:

+ Giảm áp lực buồng ối

+ Rút ngắn thời gian chuyển dạ.

– Chỉ định: không chỉ định thường quy, chỉ định khi lợi ích của phá ối cao hơn nguy cơ:

+ Giảm áp lực buồng ối: nhau bám mép chảy máu, nhau bong non, gò TC cường tính

+ Rút ngắn thời gian chuyển dạ: CD kéo dài do gò thưa, nghiệm pháp sanh ngã âm đạo, CD hoạt động, đầu ối làm cản trở chuyển dạ, sanh ngôi thứ 2 trong song thai

– Chống chỉ định:

+ Ngôi bất thường – bv đầu ối đến cùng

+ Sa dây rốn trong bọc ối

+ HIC, VG C

– Cách thực hiện:

+ Giải thích

+ Nghe tim thai

+ Khám CTC, ngôi thai, xác định chắc chắn ko có sa dây rốn trong bọc ối

+ Đưa ngón trỏ và ngón giữa tay thuận vào 🡪 CTC 🡪 Chạm đầu ối

+ Tay còn lại đưa amnihook vào theo chỉ dẫn của ngón trỏ ngón giữa trong âm đạo, đi giữa 2 ngón đó

+ Móc cho màng ối rách, thơi gian là ngay sau đỉnh cơn gò. Nước ối chảy ra 🡪 Dùng tay xé rộng màng ối

+ Ghi nhận tc nước ối

+ Khám chắc chắn ko có sa dây rốn, nghe lại tim thai, đánh giá cơn gò, CTC

Câu 6: Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm:

– Mục đích: Đánh giá những trường hợp nghi ngờ có bất xứng đầu chậu

+ KC bình thường con to

+ KC giới hạn, con bình thường

+ KC hẹp, con nhỏ

– Nếu nghiệm pháp thành công, nghĩa là lọt được qua eo trên, có khả năng sanh ngã âm đạo.

Nếu thất bại, nghĩa là ko lọt được 🡪 có bất xứng đầu chậu 🡪 đi mổ

– Điều kiện:

+ CTC >= 4cm

+ Ối vỡ

+ Ngôi chỏm

– Đánh giá CTC, ngôi thai sau 2h. Nếu CTC mở < 1,2 cm (con so), <1,5cm (con rạ)/h thì nghiệm pháp thất bại.

Câu 7: sanh khó do thai to:

– Đầu to thường xuống chạm làm CD kéo dài, đầu bị dòn ép nhiều, bướu HT tho, xoay khó 🡪 Tổn thương phần mềm mẹ nhiều, thai có thể XH não

– Đáng sợ nhất là thai to, vai to 🡪 Kẹt vai. Thai có thể chết do kẹt vai, xh não, di chứng của việc xử trí kẹt vai như gãy tay, gãy xương đòn, tổn thương đám rối cánh tay

Câu 9: Dự phòng BHSS

– Xác định các SP có YTNC

– Lập đường truyền TM, xác đinh Hct, nhóm máu, đông máu

– Phòng tránh CD kéo dài

– Thực hiện cuộc sanh an toàn, đúng kĩ thuật

Can thiệp tích cực giai đoạn III

Gồm 3 nội dung:

– Oxytocin 10UI TB ngay sau sổ vai

– Kéo dây rốn có kiểm soát

– Xoa đáy TC ngay sau sổ nhau

Câu 10: Xử trí BHSS:

– Gọi hỗ trợ

– Lập đường truyền TM, truyền dịch, truyền máu nếu cần

– Xoa đáy TC + Thuốc co hồi TC

– Kiểm tra sự toàn vẹn của nhau

– Kiểm tra đường sanh

– Làm XN cơ bản: hct, đông máu, nhóm máu

– Điều trị theo nguyên nhân: Bóc nhau nhân tạo/ khâu cầm máu đường sanh/phẩu thuật cầm máu

Câu 11: Sản đồ:

– Can thiệp sơ cấp, cung cấp rất nhiều thông tin về diễn biến chuyển dạ.

– BV lớn có thể phát hiện các tắc nghẽn cơ học trước khi vào CD để mổ sanh. Nhưng một vài nguyên nhân có thể xuất hiện trong chuyển dạ như gò ko đủ

Câu 12: Sản đồ chuyển P. Ối còn, gò thưa:

– Bấm ối (khi có chỉ định) – đánh giá lại nếu gò ko đủ mới tăng co

– Vì bấm ối làm tăng khả năng thành công, giảm tỉ lệ cần tăng co hơn

– Bấm ối làm tăng progtagladin nội sinh 🡪 chính muồi ctc và tăng cơn gò TC

Câu 14: lợi ích thật sự của can thiệp tích cực giai đoạn III là gì?

– Nghiên cứu cho thấy: Giảm có ý nghĩa mức độ mất máu, nhưng lượng máu mất lại không có ý nghĩa LS (<100mL)

+ Không giảm được tỉ lệ XH BHSS

Câu 16: Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa:

– Cần khuyến khích

– Đau là cảm giác khó chịu, vô dụng. Sản phụ ko cần phải trải qua đau đớn trong cuộc sanh

– Đau đớn, lo lắng, stress làm gia tăng nguy cơ CD kéo dài, ảnh hưởng sức rặn sản phụ

🡪 Nên thực hiện giảm đau khi có yêu cầu

 

 

Các vấn đề cần lưu tâm trên bệnh án

1. Có sanh được ngã âm đạo hay không?
2. Tiên lượng mẹ con như thế nào?

 

Đánh giá 3P: tiên lượng dự sanh ngã âm đạo

• Power
  • Cơn gò
  • Sức khoẻ mẹ, sức rặn
  • Nội khoa
  • Tâm thần kinh
• Passenger
  • Ngôi thế, kiểu thế: Tốt nhất là chẩm chậu trái trước hoặc chẩm chậu phải trước
  • Tương quan giữa hình dáng khung chậu và kiểu thế ngôi thai
    • CCTT hoặc CCPT = khung chậu dạng phụ (tốt nhất để sanh)
    • CC P/T Ngang = khung chậu dạng dẹt
    • CCPS hoặc CCTS = khung chậu dạng hầu
  • Cân nặng thai: Thai từ 4kg thì được xem là thai kì nguy cơ cao => mổ lấy thai
  • Sức khoẻ thai
    • Đánh giá APGAR
    • Đánh giá suy thai cấp/ suy thai trường diễn
• Passage (khung chậu, mô mềm, tầng sinh môn)
  • Đánh giá khung chậu:
    • Chính xác nhất dùng quang kích chậu
    • Ước lượng:
      • Dạng phụ: nữ cao khoảng 1m6, cân xứng, mặt mày láng
      • Dạng dẹt: tròn, mũm mỉm, khoảng 1m45 – 1m50
      • Dạng hầu: trông cân đối nhưng nhỏ nhắn, mặt mụn, người gầy, nhìn xa xa khó biết nam hay nữ
    • Khung chậu đã được thử thách trước đây hay chưa
  • Tầng sinh môn
  • Phần phụ của thai
    • Dây rốn quấn cổ
    • Nhau tiền đạo
    • U tiền đạo: UXTC ở đoạn eo,…
• Chỉ định mổ tuyệt đối: Tiền sản giật không đáp ứng với điều trị nội khoa

 

 

Thalassemia không ảnh hưởng đến cuộc sanh

 

Thai quá ngày là thai từ 42 tuần trở lên

• Xác định tuổi thai
  • Kinh chót
    • Thai non tháng cần thêm kinh áp chót => đánh giá tính chất, số lượng, thời gian kinh
      • Phân biệt với tình trạng ra máu do sự làm tổ của thai (Spotting) -> AUB
    • Dùng công thức Naegele: +1 năm, -3 tháng + 7 ngày
      • Quan trọng là phải xem xét ngày kinh
        • Sau phòng noãn 14 ngày sẽ có kinh, như vậy nếu kinh không đều thì phải cộng thêm khoảng không đều so với kinh bình thường để có ngày dự sinh chính xác
  • Sổ khám thai
  • Siêu âm
    • Chính xác nhất
    • Siêu âm tuổi thai chính xác nhất trong TCN1,
      • từ 7-12 tuần, thông qua chiều dài đầu mông (CRL), sai khoảng 3 ngày
      • Trước 6 tuần, tính đường kính túi thai => sai lệch tăng
• Sức khoẻ thai
  • Ngoài chuyển dạ
    • NST
    • Siêu âm doppler
  • Trong chuyển dạ
    • Chưa vỡ ối: CTG + lượng nước ối
    • Đã vỡ ối: CTG + màu sắc nước ối
      • Màu sắc ối:
        • Ngôi mông: tống xuất phân su
        • Ngôi khác

Màu xanh: suy thai cấp

Màu vàng: suy thai trường diễn

• • • • CTG
        • MLT bất chấp

Nhịp hình sin

Nhịp giảm trầm trọng

• Ước lượng cân thai
  • Khám: công thức McDonald = (vòng bụng + chiều cao)/40 (tính theo cm, kết quả ra kilogram)
  • Siêu âm: dựa vào vòng bụng, CRL, CVVĐ, CDXĐ => chính xác hơn
  • Sách at the gland: trung bình FL, AC và BPD
• Ngôi thai
  • Thủ thuật Léopold (gồm 4 bước): không xác định được ngôi
    • Xác định cực trên
    • Xác định thế
    • Xác định cực dưới
    • Lọt hay chưa
  • Khám trong
    • Đánh giá ngôi thông qua điểm mốc
      • Thóp sau -> ngôi chỏm (3 cạnh)
      • Mũi -> ngôi trán
      • Cằm -> ngôi mặt
        • Cằm trước thì sanh được, cằm sau thì không sanh được
      • Xương cùng -> ngôi mông
• Sự chuẩn bị của CTC
  • Chuyển dạ tự nhiên:
    • Cơn gò Braxton Hicks sẽ giúp CTC xóa trước, mở sau
    • Sonde Foley: ép mở nhưng chưa xóa
• Khung chậu (thuốc Baudeloque)
  • Khung chậu ngoài
    • Khám lưỡng gai, lưỡng mấu, lưỡng bào
    • Khung chậu ngoài thường là bình thường
    • Nếu nhỏ, lệch thì thường kèm theo vấn đề ở khung chậu trong
  • Khung chậu trong
    • Eo trên:
      • Mỏm nhô: xác định đường kính trước sau
      • Hai gờ vô danh: xác định đường kính ngang
    • Eo giữa
      • Gai hông và đường cong xương cùng
    • Eo dưới
      • Góc vòm vệ và ụ ngồi
  • Khung chậu đã được thử thách
  • Quang kích chậu
• Tầng sinh môn
  • Bình thường: hình ảnh nhi hóa, không lông, nhỏ, không vách ngăn âm đạo, không tử cung âm đạo
  • Nhau tiền đạo
  • Rốn quấn cổ
    • Nhịp giảm muộn
    • Nhịp tim giảm
    • Siêu âm

 

Nghiệm pháp lọt

• Làm khi đã vào chuyển dạ tích cực rồi mà thai còn chưa lọt
• Bấm ối + tăng co
• Đánh giá lại sau 2 giờ

 

Phương pháp làm chín mùi cổ tử cung – KPCD

• Cơ học
  • Chườm nóng
• Prostaglandin
  • E1: misoprostol (đã cấm)
  • E2: chèn bấc -> tăng gò + chín mùi
  • Cơ học:
    • Kovac: thắt 2 bao cao su + bơm nước -> tách trung sản mạc
    • Foley:
      • Kênh CTC: 30 -50ml
      • Lòng TC: 60 – 80ml
      • Đặt trong vòng 12h, đánh giá sau 12-24h

 

 

 

VẾT MỔ CŨ

1. Mô tả cách khám tìm điểm đau ở thai phụ có VMC
2. Mô tả cách khám tìm trchứng dính ở thai phụ có VMC
3. Mô tả cách khám khung chậu trong
4. Những yếu tố LS nào cho kết luận sẹo mổ cũ nguy hiểm
5. Những yếu tố TS nào là yếu tố cho kết luận sẹo mổ cũ là nguy hiểm
6. Nguy cơ của VMC ngoài chuyển dạ là gì? Làm sao phát hiện
7. Liệt kê các nội dung khám thai cho 1 thai phụ có VMC
8. Nguy cơ của VMC trong chuyển dạ là gì? Làm sao để phát hiện
9. Nguy cơ cảu cuộc mổ sanh lập lại (chủ động/khi CD) trên VMC là gì
10. Liệt kê những can thiệp cần thiết phải thực hiện khi sanh VMC ngã AĐ
11. Trên thai phụ có VMC có thể dùng oxytocin trong chuyển dạ ko
12. Trên thai phụ có VMC làm cách nào đề KPCD
13. Thuật ngữ sanh ngã AĐ sau mổ sanh cũ (VBAC) được hiểu ra sao
14. Nêu quan điểm của bạn về sự cần thiết của giúp sanh khi mẹ có VMC
15. Nêu quan điểm của bạn về sự cần thiết của KTSD sau sanh khi có VMC
16. Nêu quan điểm của bạn về giảm đau sản khoa khi mẹ có VMC

Câu 1: Khám đau VMC

– Khám ngoài cơn gò

– Đánh lạc hướng SP

– Ấn sâu vào VMC trên thân TC: ngang trên vệ khoảng 2 khoát ngón tay

– Quan sát nét mặt SP

Câu 2: Khám khung chậu trong

– SP nằm ở tư thế sản khoa

– Cho ngón trỏ và ngón giữa vào trong âm đạo – miết dọc mặt trước xương cùng đến điểm nhô ra cao nhất của mặt trước xương cùng (ngón giữa), lạch qua 2 bên xác định có phải mỏm nhô không. Bình thường không sờ được mỏm nhô trên LS

– Miết 2 tay qua 2 gờ vô danh – Không sờ quá ½ gờ vô danh

– Đánh giá bờ cong xương cùng. Khám 2 gai hông

– Ngửa 2 ngón, đánh giá góc vòm vệ

– Quan sát 2 ụ ngồi khoảng 1 nắm tay – đo khoảng cách 2 ụ ngồi

Câu 4: LS kết luận sẹo mổ này nguy hiểm?

– Dính VMC

– Đau VMC

Câu 5:

– VMC mới

– TC lần trước có NT vết mổ

– Lần trước mổ đường dọc

– Có nhiều hơn 1 lần VMC ở TC

Câu 6: Nguy cơ của VMC ngoài CD:

– Vỡ TC ngoài CD – mà không có dấu hiệu báo trước như vỡ TC trong chuyển dạ / trên 1 ng ko có VMC

– Phát hiện bằng: Theo dõi sinh hiệu mẹ, khám bụng – dấu xuất huyết nội, khám đau VMC, theo dõi tim thai

Câu 7: Nội dung khám thai của VMC:

Nguy cơ của VMC lên thai kì lần này:

– Nhau tiền đạo, nhau cài răng lược

– Thai bám VMC (thai ngoài TC)

– Nứt VMC

– Sảy thai nhiều lần/sảy thai sớm

Chú ý gì:

– Khám thai đầy đủ ở cơ sở có điều kiện PT

– Phải đánh giá kĩ càng bánh nhau

– Luôn mang giấy tờ lần mổ trước đi khám

– Theo dõi dấu hiệu cần NV ngay: ra huyết AD, đau bụng. Dấu chuyển dạ

– VMC 2 lần 🡪 Tư vấn triệt sản

Câu 8: Nguy cơ VMC trong chuyển dạ: sợ nhất là nứt VMC vỡ TC

Câu 9: Mổ sanh chủ động hay mổ khi vào CD

Chủ động	Vào chuyển dạ
– Thai chưa chắc trưởng thành	– Thai đã trưởng thành
– Đoạn dưới chưa thành lập – khó mổ, chảy máu nhiều	– Đoạn dưới được thành lập – dễ mổ, ít chảy máu
– CTC đóng nên bế sản dịch	– CTC mở (2-3cm), dễ thoát lưu sản dịch
– Chuẩn bị tâm lý sản phụ và NVYT, sắp xếp được người có kinh nghiệm mổ	– Không chủ động
– Tránh nứt VMC	– Nguy cơ nứt VMC

LS thì chọn mổ chủ động. Vì cái quan trọng nhất là đảm bảo cuộc mổ có PTV kinh nghiệm, để bị động, nứt VMC ko có ng mổ, ko phòng mổ thì chết.

Chuyện đóng CTC bế sản dịch – có thể nong CTC trong quá trình mổ, nhưng nếu ko nong thì cơ gò TC sau sanh vẫn đủ để tống thoát sản dịch

Mổ lúc thai 39w

Câu 10: Liệt kê những can thiệp cần thiết khi thực hiện sanh ngã A Đ

– Theo dõi sát – liên tục tim thai – cơn gò bởi người có kinh nghiệm. Luôn chuẩn bị sẵn phòng mổ cấp cứu

– Phòng tránh chuyển dạ kéo dài

– Có thể giảm đau sản khoa (tránh đau đớn, tránh gây kéo dài chuyển dạ). PP lựa chọn là gây tê ngoài mc (ACOG 2012 – level A)

– Khởi phát chuyển dạ: oxytocin và progtaglandin gây tăng vỡ tc trên VMC. Sonde foley chỉ dùng 1 lần cho VMC

– Tăng co bằng oxytocin: phải theo dõi thật cản thận, mắc monitor liên tục. 70% bất thường VMC sẽ có bất thường tim thai

– GĐ sổ thai: cân nhắc kéo bằng forcep để rút ngắn giai đoạn sổ thai, giảm sức rặn người mẹ

– GĐ sổ nhau: nên để nhau bong tự nhiên. Sau khi sổ nhau phải soát lòng TC

+ Cho tay vào lòng TC đánh giá sự nguyên vẹn của TC, của VMC, của mô nhau

+ Chuẩn bị atopine và dolargan giảm đau và chống sốc

Câu 11: Có thể dùng oxytocin để tăng co trong CD không?

– Được, nhưng thật cẩn thận, đúng chỉ định và khởi đầu liều thấp nhất có hiệu quả

– VMC là chống chỉ định tương đối của oxytocin. Có liên quan đến gia tăng vỡ TC trên VMC, về mặt lí thuyết. Tuy nhiên, ACOG lưu ý rằng vấn đề nằm ở thiết kế nghiên cứu, bao gồm cả những thiết kế NC thử nghiệm đa trung tâm. 1,1% với oxytocin alone

Câu 12. KPCD trên VMC

– Sonde Foley 1 lần.

– Oxytocin nếu CTC thuận lợi

Câu 13: Sanh ngã âm đạo trên VMC hiểu ntn?

Câu 14: Giúp sanh khi có VMC

– Lợi: Rút ngắn giai đoạn 2 chuyển dạ, giảm sức rặn của mẹ, giảm nguy cơ vỡ TC

– Hại: Có thể gây tổn thương đường sanh, giúp sanh khi ngôi cao có thể gây vỡ TC, và những biến chứng liên quan đến giúp sanh cho thai

🡪 Nên cân nhắc tùy tình huống. Nếu CD tiến triển thuận lợi, ngôi lọt xuống xoay dễ dàng, ko có người có kinh nghiệm thực hiện giúp sanh thì ko nên.

Câu 15: Cần thiết phải kiểm tra sinh dục sau sanh VMC:

– Cần thiết. Cần soát lòng TC, kiểm tra sự toàn vẹn của VMC và tống xuất hết mô nhau

Câu 16: Sự cần thiết giảm đau sản khoa:

– Cần thiết. Giảm đau sản khoa ko ảnh hưởng đến kết cục sanh ở VMC (ACOG – level A)

– Dấu gợi ý là EFM nhanh, và đau khi vỡ VMC là đau cơ, nên vẫn nhận biết được

– Việc giảm đau giảm lo lắng, giảm đau đớn cho người mẹ, giúp cuộc chuyển dạ thuận lợi hơn.

Câu bonus: Đánh giá VMC này có chỉ định PT không?

– Chỉ định cho VMC lần trước:

+ What: Mổ đường dọc

+ When: <18 tháng

+ How many: > 2 lần

+ Why: Khung chậu hẹp, TC dị dạng

+ How: NT hậu phẩu

– Chỉ định cuộc mổ lần này:

+ VMC đau

+ Chỉ định ko liên quan VMC: ngôi bất thường, NTĐ

 

BỆNH ÁN VẾT MỔ CŨ

Hành chính

Trần Kim D 28t 1001

Bình Dương

Công nhân

5/10

LD đi khám: thai – đau bụng

LDNV: Con lần 2, thai 38w, ngôi đầu, CD tiềm thời, VMCMLT

TC

GĐ: Chưa ghi nhận bất thường

Bthan:

– Nội ngoại khoa: chưa ghi nhận

– Sản phụ khoa:

+ Kinh đầu 13t, không đều, 28 – 45 ngày, lượng vừa, đỏ tươi, loãng ko máu cục, ko đau bụng

+ Lấy chồng năm 26t (2016)

+ 1/2017, mổ lấy thai ở Bình Dương vì ối vỡ 24h không chuyển dạ, giục sanh thất bại, con 3000g, không nhiễm trùng hậu phậu

🡪 Sửa: 1/2017 (cách đây 20 tháng) mổ lấy thai ở BV Bình Dương, vì ối vỡ 24h không chuyển sạ, giục sanh thất bại, con 3000g, đủ tháng, hậu phẫu 7 ngày, không nhiễm trùng hậu phẫu, mẹ và bé khỏe

+ Chưa ghi nhận TC phẫu thuật u xơ, TNTC trên thân TC

BS

– KC quên, trễ kinh 1 tháng 🡪 QS (+).

Khám thai ở BV Bình Dương, khám thai đủ.

TCN1: (9w)

– Siêu âm: 1 thai sống trong TC, CRL = 30, có tim thai 🡪 Thai 9w, dự sanh: 15/10.

– Xét nghiệm:

+ CTM, MCV, MCH trong giới hạn bình thường, Nhóm máu O+ Rh +

+ TPTNT, đường huyết (-)

+ XN HIV, HBV, giang mai, Rubella chưa ghi nhận bất thường

– Tầm soát lệch bội (12w): NT = 1.3mm, Double test nguy cơ thấp với lệch bội

– HA 110/60, nghén ít, không tăng cân

TCN2: (thai 22w)

– Siêu âm hình thái chưa ghi nhận bất thường, chỉ số sinh trắc trong giới hạn bình thường, nhau bám mặt sau nhóm I, ối bt

– OGTT (-)

– HA 110/70, phù (-)

– VAT 2 mũi

TCN3: (34w)

– Siêu âm:

+ 1 thai sống trong TC, ngôi đầu

+ Sinh trắc: BPD 90mm, AC… FL, ULCT: 3000g

+ Nhau bám mặt sau nhóm I, độ trưởng thành 2

+ Ối bình thường

– HA 110/70, phù (-)

– Tăng 9kg trong thai kì (57 🡪 66). Quá trình khám thai chưa ghi nhận bất thường

38w: 4h30 ngày NV, SP thấy đau bụng từng cơn, trằn nặng 🡪 Đi khám ở BV Bình Dương 🡪 Chuyển BV TD với chẩn đoán: Con lần 2, thai 38w, ngôi đầu, CD tiềm thời, VMC MLT

Tình trạng NV:

– SP tỉnh, tx tốt

– Sinh hiệu ổn

– CC: 1m55, CN 67kg

– BCTC 30cm, TT 130l/p

– Ngôi đầu, ối còn, Nitrazine test (-)

– AH bt

– AD sạch, ít nhầy hồng

– CTC 2cm 70%

🡪 Xử trí:

– Siêu âm: 1 thai sống trong TC, ngôi đầu, ULCT: 3300g

– Chuyển PS

Diễn tiến sau NV:

– Đau bụng từng cơn, đều đặn.

Khám: (6/10) – 38w5 ngày

Tại phòng sanh

Tổng quát:

– SP tỉnh, tx tốt

– Sinh hiệu ổn

– Da niêm hồng

– Không phù

Cơ quan:

– Tim đều

– Phổi trong

– Bụng: mềm, di động đều theo nhịp thở. Sẹo mổ 20cm, ngang trên vệ, lành sẹo.

+ Không điểm đau, không đề kháng

+ VMC không đau ngoài cơn gò

Khám sản

– TC hình trứng, trục dọc

– BCTC 34cm, VN 90 cm 🡪 3100g

– Gò 2 cơn/10p, mỗi cơn 30s, cường độ trung bình, đều đặn, gây đau

– Mông ở cực đáy, đầu ở cực dưới, lưng T, chưa lọt

– TT 140l/p

Khám trong

– AH bình thường

– AD sạch

– CTC 4cm, 70%, mềm, hướng trung gian

– Ối còn

– Ngôi đầu, CCTT, độ lọt (-1)

– Túi cùng không căng, không đau

– 2 phần phụ không sờ chạm

– Khung chậu bình thường trên LS

TTBA

SP 28t, 1001, NV vì con lần 2, thai 38w, ngôi đầu, CDTT, VMCMLT. Ghi nhận

– VMC > 18 tháng, vì giục sanh thất bại, không đau VMC

– CD hoạt động

Chẩn đoán:

Con lần 2, thai 38w5d, ngôi đầu, CDHD, VMC

Đề nghị CLS:

CTG theo dõi cơn gò – tim thai

🡪 CTG nhóm I

Hướng xử trí

– Mắc mornitor theo dõi liên tục

– Theo dõi sanh ngã âm đạo

Biện luận hướng xử trí

– Mắc mornitor theo dõi tim thai liên tục: vì tim thai là dấu hiệu sớm gợi ý vỡ TC trong VMC

– Sanh ngã AD

+ Chỉ định mổ lại lần trước

+ Chỉ định mổ lại lần này

+ Tiên lượng sanh ngã AD: 3P, VMC

🡺 Theo dõi sanh ngã AD chặt chẽ.

Tiên lượng:

dè dặt

Mẹ: Nguy cơ vỡ TC trong chuyển dạ 🡪 Shock đau, shock mất máu, BHSS; nguy cơ mổ lấy thai lại

Con: Suy thai trong CD

 

THAI QUÁ NGÀY

1. Mô tả cách thực hiện và đọc NST
2. Mô tả cách thực hiện và đọc stress test
3. Mô tả cách thực hiện BPP và modified BPP
4. Ý nghĩ của vi6ẹc khảo sát lượng nước ố
5. Ý nghĩa của các percentile về sinh trắc
6. Khi nào cần cho 1 trường hợp thai quá ngày nhập viện
7. Nói về bảng điểm Bishop
8. Kể, mô tả sơ lược các biện pháp cơ học KPCD

Câu 1: Cách thực hiện và đọc NST

– Thực hiện

+ Điều kiện: Không có cơn gò TC, loại trừ all stress có thể cho thai.

+ Chuẩn bị: Sp đi tiểu, nằm nghiêng trái or fowler nghiêng trái. Dặn dò SP đánh dấu khi cảm nhận được cử động thai

+ Thực hiện: trong 20p. Có đáp ứng (hay bình thường) thì ngưng, bất thường 🡪 Thêm 20p và có thể kéo đến 90p.

– Diễn giải

+ Tuổi thai: trên hay dưới 32w

+ TTCB: 110-160

+ Dao động nội tại: 6-25

+ 2 nhịp tăng/20p (đủ tháng 15s, non tháng 10s)

+ Không nhịp giảm hoặc giảm bất định < 30s

Câu 2:

Câu 3: BPP: Sinh trắc đồ vật lý, gồm 5 thông số: 4 thông số bắt buộc trên siêu âm và 1 NST

4 thông số siêu âm, quan sát trong 30p: cử động hô hấp, cử động thân mình, trương lực cơ và thể tích nước ối.

0 điểm nếu ko hiện diện, 2 điểm nếu có hiện diện

<=4 điểm là bất thường

BPP biến đổi:

– Chỉ gồm 2 thông số là NXT và chỉ số nước ối 🡪 Tầm soát SK thai nhi

Câu 4: Ý nghĩa của việc khảo sát nước ối:

– Nước ối: là MT của thai trong tử cung để thai phát triển (phổi), bảo vệ khỏi những sang chấn bên ngoài

– Từ tuần 16, được tạo ra nhờ nước tiểu thai nhi

– Thiểu ối xuất hiện sớm thường do dị tật liên quan đến hệ niệu. Đa ối xuất hiện sớm: dị tật về vấn đề nuốt

– Nước ối phản ánh sức khỏe thai nhi. Nước ối 🡨 hệ tiết niệu 🡨 tưới máu thận 🡨 mạch máu, oxygen 🡨 TSG, IUGR, thai quá ngày

– AFI báo động sớm hơn, nhưng làm tăng tỉ lệ can thiệp không cần thiết. Kinh diển trc h dùng. SDP đặc hiệu hơn.

Câu 5: Ý nghĩa percentile về sinh trắc:

– Biểu đồ sinh trắc là các số liệu thu thập về chỉ số sinh trắc của 1 dân số nào đó. Vì các chỉ số này ko phân phối theo pp chuẩn, nên được thể hiện bằng số trung vị và độ lệch chuẩn

– Các đường percentile dùng để so sánh số liệu mình thu được với số liệu thống kê đã biết về dân số khảo sát trước đó. Đối với sinh trắc của thai trong sản khoa, mình quan tâm đến đường 10^th và 3th , 90^th và 97^th. Có giá trị tầm soát – và chẩn đoán thai nhỏ/to so với tuổi thai.

– Tuy nhiên 1 điểm ghi là ko đủ, dạng của biểu đồ có ý nghĩa hơn

– LS xài Hadlock (ds châu Âu – Siêu âm theo Hadlock), ngoài ra còn có Shinozuka (ds Nhật). Gần đây nhất là Intergrowth21 của WHO. Cơ sở là các ds khác nhau đều có thông số sinh trắc chuẩn như nhau

– Khác với biểu đồ tham chiếu, Intergrowth21 so sánh sinh trắc thai theo các chuẩn mực tối thiểu của phát triển thai trong điều kiện lí tưởng

🡪 Nhận định của Intergrowth 21 là: không đạt đến chuẩn mực phát triển mà nó phải đạt đến

Câu 6: Khi nào cho 1 trường hợp thai quá ngày NV:

– Quá 41 ngày (TD)

– Sức khỏe thai bị ảnh hưởng: nước ối giảm, BPP biến đổi có bất thường

Câu 7: Bảng điểm Bishop:

– Đánh giá tình trạng cổ tử cung 🡪 Tiên lượng khả năng thành công khi KPCD

<5 đ: cần KPCD

6 điểm: KPCD bằng oxytocin

>9d chắc chắn chuyển dạ

Câu 8: Biệp pháp KPCD

– Bằng thuốc: Prostaglandin E2 (E1 là misoprostol: BYT cấm dùng để gây chín muồi cổ tử cung trên thai sống): Diniprostone gel bơm kênh

+ Oxytocin

– BP cơ học:

+ Se đầu vú: kt tuyến yên tiết oxytocin, kt 5 – 30s từng bên, mổi 2-3p, ngưng khi có cơn co

+ Lóc ối: dùng 2 ngón tay đưa vào tách màng ối khỏi CTC và đoạn dưới TC 🡪 PG nội sinh. Lóc ối trước oxytocin làm tăng khả năng sanh ngã AD hơn oxytocin alone

+ Tia ối: Dùng kim bấm ối phá vỡ màng ối 1 cách nhân tạo

+ Sonde Foley

Câu bonus: Đặt sonde Foley ntn? Theo dõi ra sao? Tiêu chuẩn thành công/thất bại?

– Quy trình đặt:

+ SP nằm tư thế sản phụ khoa

+ Sát trùng âm hộ, âm đạo bằng povidine.

+ Dùng kẹp pozzi kẹp ctc hướng 12h,

+ Đưa ống thông qua kênh TC (bằng kẹp hình tim – điểm mốc đánh dấu dựa trên chiều dài kênh CTC)

+ Bơm 30 – 50ml nước, trong lúc bơm theo dõi phản ứng của thai phụ

+ Kéo nhẹ ống thông, cố định đùi SP

+ Nghỉ ngơi 15p ở bàn thủ thuật

– Đánh giá sau 8 – 12 tiếng. Nếu bóng rớt 🡪 Khám lại, đủ chỉ định thì chuyển PS. Bóng chưa rớt, khám lại có chỉ định thì chuyển. Không thì xả bóng, nghỉ ngơi, mai đặt lại

– tối đa 2 lần. Thành công khi:

+ Có cơn gò

+ CTC >= 2cm, xóa 70 – 80% (Bishop tăng 3 điểm)

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành chính:

Họ và tên: TrầnThị Thu H Tuổi: 28t (1990) PARA: 1011

Nghề nghiệp: Công nhân may

Địa chỉ: Bù Đốp – Bình Phước

Ngày nhập viện: 7h30,ngày 11/03/2018

Lý do đến khám: Đên khám theo hẹn của bác sĩ.

Lý do nhậpviện: Con lần 2 ,thai 41 tuần , ngôi đầu, vô ối, chưa chuyển dạ / Vết mổ cũ.

1. Tiền căn
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp.
3. Bản thân:
4. Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, THA, ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp, hen suyễn, dị ứng.
5. Ngoại khoa: chưa ghi nhân tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
6. Sản phụ khoa:

• Kinh nguyệt: kinh đầu năm 12 tuổi, chu kì kinh 30 – 45 ngày , không đều, hành kinh 4-5 ngày, lượngvừa, máu đỏ sẫm, không máu cục, đau bụng nhẹ ngày đầu hành kinh.
• Lập gia đình năm 23 tuổi, tránh thai bằng BCS
• PARA: 1011
• 2013:sẩy thai 1 lần, điều trị bằng nạo hút thai tại BV Từ Dũ, không ghi nhận biến chứng.
• 2014 ( 24t): sanh mổ lúc thai # 40 do hẹp khung chậu, bé nặng 3100g, hậu phẫu 4 ngày, không ghi nhận biến chứng.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm âm đạo. TC phẫu thuật TC do u xơ, TNTC

1. . Bệnhsử :
2. Tính ngày dự sanh:

Kinh chót quên

SÂ1 lúc thai # 6 tuần.

SÂ ngày 28/8/2017: thai # 13w1d == > DS 04/3/2018

== >chọn DS theo SÂ: 04/03/2018

Khám thai ngoại viện 6 lần:

• TCN1: nghén ít, không phù, huyết áp trong giới hạn bình thường, double test nguy cơ thấp, XN HIV, VGSV B, Rubella, giang mai âm tính. ĐH đói trong giới hạn bình thường
• TCN2: tăng 6kg, huyết áp trong giới hạn bình thường, thai máy từ tuần 20, siêu âm hình thái học thai nhi không ghi nhận bất thường, sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, VAT 1 mũi, OGTT (-).
• TCN3: tăng 3kg, hiện tại 61kg, HA bình thường, NST có đáp ứng.

	BPD(mm)	FL(mm)	ULCN(g)	BánhNhau	Ối(AFI)
08/3/2018 (40w4d)	91	71	3000	Mặt trước nhóm 1	7,8

1. Lý do nhập viện lần này:

Thai quá ngày dự sanh nhưng chưa có dấu chuyển dạ == >khám tại BV Từ Dũ và được cho nhập viện

• Tình trạng lúc nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 86l/p Huyết áp: 110/70mmHg

Nhiệt độ: 37° C Nhịp thở: 20 l/ph

BCTC :30cm .

Tim thai: 160l/p .

Cơn gò TC: không có

VMC mổ lấy thai 1 lần ngang trênvệ.

Âm hộ bình thường

Âm đạo không ra huyết.

CTC đóng, ối còn ,ngôi đầu , Nitrazine test (-).

Siêu âm:sinh trắc thai trong giới hạn bình thường, lượng nước ối # 2cm, SDP:1cm.

• ∆: Con lần 2, thai 41w0d, ngôi đầu ,vô ối , chưa chuyển dạ /VMC.
• Xửtrí: cho nhập sản A, không xử trí gì đặc hiệu.

1. . Khám:

1/ Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình.CN 61kg, CC : 155cm

Da niêm hồng

Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

2/ khám cơ quan

• Ngực:

Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo.

Tim đều rõ, không âm thổi bất thường.

Phổi trong, không ran.

Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3/ Khám sản phụ khoa:

• Khám bụng:
• Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, vết mổ cũ 10cm trên xương vệ, ấn không đau
• Tử cung hỉnh trứng, trục dọc.
• BCTC 30cm, CVVB 96cm
• Leopold: Ngôiđầu, lung trái, chưa lọt
• Cơn gò: không
• Tim thai: 132l/ph
• Khámtrong:
• Âm hộ bình thường
• Âm đạo mềm, không u cục, không huyết..
• CTC đóng, ối còn
• Nitrazintest (-)

1. . Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 28 tuổi, PARA 1011 ,nhậpviệnvì Con lần 2, thai 41 tuần, ngôi đầu, chưa CD -vết mổ cũ:

Thai 41w chưa có dấu hiệu chuyển dạ

AFI (11/3/2018): 2cm, SDP 1cm

ULCN thai: 3350gram

Vết mổ cũ

1. Chẩn đoán:Con lần 2, thai 41 tuần theo siêu âm, ngôi đầu, chưa CD, vô ối /vết mổ cũ
2. Biện luận:

Sản phụ có ngày dự sanh tính theo siêu âm ngày 04/3/2018, kinh chót không nhớ. Hiện tại là ngày 11/3/2018 tức là thai đã được 41 tuần🡪quá ngày dự sanh 7 ngày.

Hiện tại sức khỏe thai tốt: NST có đáp ứng, sinh trắc học thai nhi trong giới hạn bình thường. Siêu âm ngày 11/3/2018 (lúc thai 41w0d), vô ối🡪 có nguy cơ ảnh hưởng nhiều đến thai, nên cần chấm dứt thai kỳ.

BN có tiền căn khung chậu hẹp == > CĐ MLT

 

TIỀN SẢN GIẬT

1. Các tiêu chẩn CĐ TSG nặng
2. Khi nào cho 1 TH TSG NV. Hướng dẩn BN ngoại trú ntn?
3. Mô tả HC HELLP
4. Nội dung bảng theo dõi 1 BN đang được điều trị TSG nặng
5. BC cho mẹ và con của TSG. Cách dự phòng
6. Chọn hạ áp trong TSG: hydralazin, α-methyl dopa, chẹn kênh calcium
7. BC, theo dõi và xử trí BC của điều trị MgSO₄.
8. XT cấp cứu 1 cơn sản giật
9. Bàn về thời điểm và PP chấm dứt thai ký trong TSG
10. Theo dõi và hướng dẫn chăm sóc hậu sản 1 TH TSG
11. Giá trị của khảo sát velocimetry doppler trong thai kì với HA cao
12. TSG nặng đã ổn định với điều trị bước đầu: kéo dài thai kì hay chấm dứt
13. MgSO₄ có phải là 1 điều trị bắt buộc? Quan điểm của cá nhân
14. Chấm dứt thai kì cho TSG: KPCD vs mổ sanh
15. Có thể dự báo sớm TSG khi chưa xảy ra được ko? Bằng cách nào?
16. Chiến lược thực hiện kiểm soát HA trong TSG: mục tiêu? Phương thức.
17. Liều MgSO4 và Nicardipine?

Câu 1:

Theo ACOG 2013, TSG có 1 trong những dấu hiệu sau gọi là nặng:

– HA trên 160 110 qua 2 lần đo cách nhau 4h (trừ khi đã được dùng thuốc trước đó)

– Suy tế bào gan : Men gan tăng gấp đôi, đau hsp, thượng vị ko đáp ứng thước

– Suy thận : Cre tăng gấp đôi hoặc > 1,1 ko do nguyên nhân bl thận

– Phù phổi

– Triệu chứng não và thị giác

Câu 2: Nhập viện khi:

– Có dấu hiện nặng

– Sức khỏe con không đảm bảo

– Cấp cứu sản khoa

– Dấu chuyển dạ

Hướng dẫn bệnh nhân ngoại trú:

– Tái khám 3 ngày

– Ở nhà:

+ Nghỉ ngơi nhiều, ăn nhiều đạm và rau quả, ko dùng lợi tiểu và an thần

+ Theo dõi HA 2 lần/ngày, theo dõi xuất nhập

+ Theo dõi cử động thai hằng ngày

+ Theo dõi dấu hiệu nặng, dấu chuyển dạ

Câu 3: Hội chứng HELLP

– Là bộ 3 triệu chứng…, hiện diện trong bối cảnh của TSG

– Lâm sàng gồm: Đau thượng vị (90%), buồn nôn, nôn, vàng da và tiểu xá xị

– CLS thường thấy:

+ Bilirubin toàn phần ≥ 1,2 mg%

+ LDH > 600

+ SGOT > 70UI/L

+ Giảm tiểu cầu < 100 000

– Hậu quả: biến chứng và kết cục xấu thấy trong khoảng 40% trường hợp, tử vong mẹ lên đến 24%

Câu 4: Theo dõi BN TSG nặng

– Lâm sàng (bảng theo dõi ở sản A): giờ – sinh hiệu: HA, mạch, nhiệt độ, NT – V nước tiểu – PXGX – Dấu chuyển dạ: TT, cơn gỏ. Ít nhất mỗi 8h

– CLS: Tiểu cầu, men gan, Creatinin mỗi ngày

Câu 5: Biến chứng cho mẹ và con trong TSG

– Mẹ: Sản giật, HELLP, nhau bong non, DIC, OAP, xuất huyết não, suy gan, suy thận, suy đa cơ quan, BHSS

– Con: IUGR, thai lưu (do suy thai), sanh non.

Dự phòng: ????

Câu 6: Chọn hạ áp trong TSG

Thuốc		Tác dụng		CCĐ	Cách sử dụng
	Cơ chế	Bắt đầu	Kéo dài
Alpha methyldopa (Aldomet)	ƯC thụ thể alpha trung ương 🡪phong tỏa tổng hợp dopamin 🡪 ƯC dẫn truyền thần kinh giao cảm ngoại vi			ADH: anemia, Depression, Hepatitis trầm cảm trầm trọng viêm gan cấp-mạn, xơ gan, tiền sử viêm gan do thuốc thiếu máu tán huyết	AN TOÀN nhất trong suốt thai kỳ Dùng đơn độc hoặc kết hợp
Hydralazine (Nepressol)	Giãn tiểu ĐM ngoại vi, trực tiếp	10-30p	2-4h	Quá mẫn với hydralazin CALM: coronary, aorta, lupus, mitral bệnh động mạch vành phình động mạch chủ cấp lupus đỏ van 2 lá do thấp	ĐẦU TAY đánh trực tiếp vào bệnh sinh là co thắt tiểu ĐM ngoại vi kết hợp labetalol
Labetalol (Trandate)	ƯC beta (1, 2), alpha (1)	5p	Mất 1-2h để đạt định	Beta BlockeRS	Kết hợp hydralazin để bù trừ tác dụng giãn mạch nhanh mạnh của hydra và giảm tác dụng phụ nhịp nhanh
Nifedipine (Adalat), Nicardipine (Loxen)	Tác động trên cả các mạch máu trung bình Nifedipin có thể tương tác với MgSO4. Ion Mg++ cạnh tranh với ion Ca++ 🡪 gây tụt huyết áp So với Nife, nicardipin tác dụng chọn lọc lên mạch máu hơn, ít tác dụng lên sự co bóp tim, ít làm tăng nhịp tim phản xạ hơn	10p	8h	CST: coronary, stenosis of aorta valve, trimester đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính, sốc tim, hẹp van ĐMC giai đoạn muộn thận trọng khi dùng trong 2 TCN đầu, có thể dùng trong tam cá nguyệt 3	Dùng trong THA nặng, thất bại thuốc khác

Câu 7: Biến chứng, theo dõi và xử trí biến chứng MgSO4:

– Nồng độ bình thường của Mg++ là 1,5 – 3.

4 – 6 : Liều điều trị

8 – 12 : Mất PX gân xương

10 – 12 : lơ mơ nói sảng

15 – 17 : Liệt cơ, khó thở

30 : Ngưng tim

– Theo dõi khi dùng MgSO4:

+ Xuất nhập: đạt yêu cầu để tiếp tục dùng MgSO4 ko. Thiểu niệu (<25ml/h hay <100ml/4 giờ) thì phải ngưng

+ Dấu ngộ độc MgSO4: mất PXGX là dấu hiệu sớm nhất

+ Ngoài ra: Sinh hiệu mẹ (NT < 12)

– Xử trí biến chứng MgSO4:

– Ngưng ngay khi: có dấu hiệu ngộ độc (mất PXGX, suy HH), hoặc thiểu niệu

– Dấu ngộ độc: Calcium gluconate 10% 10ml bolus 10p, đặt NKQ nếu ngưng thở

Câu 8: Xử trí cấp cứu BN sản giật

– Que ngáng lưỡi, thông thoáng đường thở

– Lập đường truyền.

– MgSO4 ngừa co giật thứ phát, nếu đang dùng MgSO4 nên tiêm thêm 2g rồi đo lại Mg++ trong máu

– Hạ áp

– Ổn định tình trạng mẹ, cho sanh trong vòng 12h sau khi ổn định tình trạng mẹ

– Xử trí suy thận sau sản giật

Câu 9: Quyết định chấm dứt thai kì trong tiền sản giật:

– Phụ thuộc vào:

+ Tuổi thai khi chẩn đoán

+ Tình trạng sức khỏe mẹ

+ Tình trạng sức khỏe con

+ Có các cấp cứu sản khoa, hay dấu chuyển dạ chưa

– Con <28w (ko thể sống được): Nên CDTK, ưu tiên sk mẹ, vì con ko có cơ may sống được

– 28 – 34w: corticoid hỗ trợ phổi, nếu ko có chỉ định cdtk ngay, thì có thể tiếp tục (tsg nặng và không nặng)

TSG nặng: cdtk lúc thai 34w

– > 34w: TSG ko nặng : dưỡng thai tới 37w

– 37w: cdtk

Phương thức CDTK:

– Xét có chỉ định MLT ko

– Nếu ko có: CDTK bằng KPCD (LS: Sonde Foley)

Câu 10. Theo dõi và chăm sóc hậu sản TSG:

– Vì 1/3 sản giật và HELLP có thể xuất hiện sau sanh, nên các biện pháp chống THA và MgSO4 cần được duy trì

– MgSO4 cần được duy trì sau sanh 24h

– Theo dõi HA thường xuyên trong giai đoạn hậu sản. (72h theo ACOG)

– Đa số BN khi xuất viện HA trở về bình thường, tuy nhiên nếu HA còn cao thì cần duy trì thuốc chống THA – tk sau 1 tuần.

– Khi về: dặn dò các triệu chứng TSG, có bất thường nên được NV ngay

Câu 11: Giá trị khảo sát Dopple trong thai kì nguy cơ cao

– Doppler thường dùng trong sản khoa là siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn và não giữa.

– Doppler Đm tử cung đánh giá trở kháng bánh nhau 🡪 khi RI cao thể hiện sự xâm nhập ko hoàn toàn của nguyên bào nuôi vào hệ thống mm màng rụng (THA, IUGR) 🡪 Giá trị dự báo cao những biến chứng liên quan đến suy yếu bánh nhau. Lâm sàng: dùng để tầm soát dân số nguy cơ cao xuất hiện bệnh lí bánh nhau (dựa trên tiền sử, bệnh sử), cập nhật mới nhất: trên tầm soát tiền sản giật, cùng với triple test và MAP

– ĐM rốn và ĐM não giữa: Chỉ báo quan trọng đánh giá sức khỏe thai.

+ ĐM rốn: đánh giá chức năng tuần hoàn nhau thai, khi trở kháng đm rốn tăng cao, hậu quả là mất hay đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương 🡪 suy tuần hoàn nhau thai rất nặng.

+ ĐM não giữa: thể hiện mức độ thiếu oxy trường diễn, dãn mạch não 🡪 Giảm RI ĐM não giữa. Khi RI não giữa < RI rốn 🡪 Thiếu oxy nặng.

Câu 12: TSG nặng đã ổn định với những điều trị bước đầu: Kéo dài hay chấm dứt?

– Phụ thuộc vào:

+ Tuổi thai: 34w

+ Tình trạng sức khỏe thai: sinh trắc, dopple và NST

+ Có dấu chuyển dạ hay chưa

– Nếu ổn, <34w, có thể dưỡng thai tiếp.

Câu 13: MgSO4 có phải là điều trị bắt buộc? Quan điểm cá nhân:

– MgSO4 không phải vô hại, theo dõi khó khăn, có thể gây ngộ độc. Tuy nhiên, là thuốc ngừa co giật hiệu quả trong TSG, ko ảnh hưởng sức khỏe thai nhi.

– Tỉ lệ co giật ở TSG nặng là < 2%, TSG ko nặng < 0.5%. Tuy nhiên một khi sản giật đã xảy ra thì rất nguy hiểm

🡪 Ko phải điều trị bắt buộc. Nên dùng đối với:

– TSG có dấu hiệu nặng

– TSG đi vào chuyển dạ và sau sanh: vì vào chuyển dạ có những thay đổi, stress, có thể làm bệnh nghiêm trọng hơn, gây xuất hiện sản giật.

Câu 14: Chấm dứt thai kì cho TSG: mổ sanh hay KPCD

– TSG đơn độc không phải chỉ định của MLT

– Vì các rối loạn đông máu, huyết động, việc dùng thuốc chống THA và MgSO4 ảnh hưởng nhiều đến cuộc mổ, nên TSG đơn độc ko là chỉ định của MLT

– Xem xét các chỉ định của MLT

– Nếu ko có: KPCD

Câu 15: Có thể dự báo sớm TSG khi chưa xảy ra được không? Bằng cách nào?

– Hiện nay có nhiều giải thuyết ủng hộ việc có thể dự báo được

– ACOG 2013 và MFM dự báo dựa trên những chỉ báo LS:

– FMF dự báo dựa trên chỉ báo LS và CLS:

– ĐHYD đang thực hiện TS theo mô hình FMF, với ngưỡng cut-off là 1/100

Câu 16: Chiến lược kiểm soát HA trong tiền sản giật? Mục tiêu, phương thức.

– Mục tiêu:

1. Mức HA mục tiêu

2. Sự ổn định của HA: khó đạt được hơn

– Phương thức:

+ Trong trường hợp nặng, cần hạ áp nhanh: thuốc đường TM, tác dụng nhanh. Nicardipin đường TM là 1 lựa chọn. Khi ổn định thì chuyển dần sang đường uống

+ Trong các trường hợp nhẹ: nên bắt đầu bằng đường uống, 1 loại, liều thấp, tăng liều dần. Ko đạt được thì dùng 2 nhóm thuốc.

Câu 17: Y lệnh MgSO4

Tấn công: MgSO4 15% 10ml x 2 ống pha 30ml nước cất – tiêm TM trong 15p

Duy trì: MgSO4 15% 10ml x 4 ống pha trong 2ml nước cất – BTĐ 7ml/h

Y lệnh Nicardipine

Ống 10ml/10ml pha với 40 ml nước cất

– Tấn công: 5ml TMC

– Duy trì: 10ml/h. Chỉnh liều mỗi 15p, tối đa 15ml/h

BỆNH ÁN

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành chính:
2. Họ và tên: Hà Thị Cẩm N. Tuổi: 34 PARA: 1011
3. Nghề nghiệp: nội trợ
4. Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, TP.HCM
5. Ngày giờ nhập viện: 11h15, ngày 03/03/2018
6. Lý do đến khám: Huyết áp cao – Thai
7. Lý do nhập viện: Con lần 2, thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật – Vết mổ cũ
8. Tiền căn:
9. Gia đình:

• Mẹ bị ĐTĐ type 2
• Chị ruột: tiền sản giật, sanh non lúc thai ≈ 7 tháng
• Ngoài ra không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền về máu, hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, bệnh lý phụ khoa

1. Bản thân:

• Nội khoa: không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, cường giáp, suy tim, hen.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

1. Sản phụ khoa:

• Kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh không đều, chu kì kinh 35-45 ngày, hành kinh 3 ngày, lượng trung bình, ≈ 3-4 BVS/ngày, máu kinh đỏ sẫm, không máu cục, không thống kinh
• Tuổi lập gia đình: 23 tuổi (2007)
• PARA: 1011
• 2008: con lần đầu, sanh mổ tại BV huyện Củ Chi vì thai suy, thai ≈ 38w, CNLS: 2.6kg, sau sinh bé khỏe, hậu sản 7 ngày, không ghi nhận bất thường trong thời gian hậu sản, vết thương lành tốt
• 2017: thai lưu lúc thai lúc 5w, ɵ bằng hút thai tại BV Từ Dũ
• Biện pháp tránh thai: 2009, đặt vòng tránh thai, đặt 3 năm thì BN lấy ra, sau đó tránh thai bằng bao cao su và xuất tinh ngoài
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa (u xơ, u nang, TNTC), viêm nhiễm phụ khoa.
• Chưa làm PAP’s test

1. Bệnh sử:

Tính ngày dự sinh:

• Kinh cuối: không nhớ (do kinh không đều )
• SÂ1: (22/09/2017) 1 phôi thai sống trong long tử cung #7 tuần 6 ngày (CRL = 13 mm) == > DS: 05/05/2018
  • Tam cá nguyệt 1:
• Sản phụ nghén ít, sụt 2 kg.
• HA 120/80 mmHg, ĐH bất kỳ 89 mg/dl, TPTNT bình thường
• Combined test nguy cơ thấp với hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau ( NT 1.20mm, PAPP – A mUI/ml, hCGfb 69.3 ng/ml)
• CTM, Rh, XN tầm soát HIV, VGB, giang mai, rubella ko bất thường
  • Tam cá nguyệt 2:
    • HA 120/80
    • TPTNT (-), không phù
    • Siêu âm sinh trắc ở bách phân vị 20.
    • VAT 2 mũi, siêu âm hình thái chưa phát hiện bất thường
  • Tam cá nguyệt 3: 12/2/18 (28w3d)
• HA 130/80 mmHg, Protein niệu vết, Phù (+)
• Siêu âm ( 12/02/2018):
  • BPD: 68 mm, AC: 209 mm, FL: 49 mm, CN: 893g 🡪 Sinh trắc chạm đường 3th tuổi thai 28w
  • nhau bám mặt sau, nhóm 2, trưởng thành độ 2,
  • ĐM rốn: S/D 2.60, RI 0.61
• Lúc này BN không được điều trị. Hẹn tái khám sau 2 tuần
• 3/3/18 (31w0) – Ngày NV: Sản phụ thấy nhức đầu nhiều, đi khám tại BV TD – HA 150/80 mmHg, phù (++), TPTNT Pro 2+, NST (+) ==> nhập viện Từ Dũ

1. Tình trạng lúc nhập viện:

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: M 114 lần/phút HA: 180/100 mmHg

NT: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37ºC

• Chiều cao: 1m50 CN trước mang thai: 49 kg, CN hiện tại 58 kg
• Tim đều rõ, vết mổ cũ không đau, PXGX (++), phù chân đến gối
• Bề cao tử cung 23 cm
• Tim thai (+), ngôi ngang, ối còn
• CTC đóng, âm đạo sạch
• ∆ lúc nhập viện: Thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – VMC – Tiền sản giật nặng
• Xử trí tại CC:

MgSO4 + Nicardipine

1. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

• Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường bệnh, không chóng mặt đau đầu, không hồi hộp đánh trống ngực. không đau bụng, không ra huyết âm đạo, thai máy (+)
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, VMC không đau
• Sinh hiệu ổn, HA 140-130/90-80 mmHg.
• TT 140 – 150 l/ph

1. Khám lâm sàng: lúc 8h00 ngày 05/03/2018
2. Tổng quát:
   • Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không hoa mắt, chóng mặt, VMC không đau
   • Sinh hiệu: M: 100 lần/phút HA: 160/80 mmHg

NT: 20 lần/phút T⁰ = 37⁰C

• • Da niêm hồng
  • Phù đến đầu gối, đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau
  • Nước tiểu ≈ 2L/24h, vàng, đục

1. Khám cơ quan:
   • Đầu mặt cổ cân đối, không u, sẹo, khí quản không lệch
   • Tuyến giáp không to
   • Hạch ngoại vi không sờ chạm

• Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không co kéo cơ hô hấp.
• Tim : đều, tần số 100 lần/phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi, không tiếng tim thêm vào
• Phổi : phổi trong, không rale
• PXGX (++)

1. Khám sản khoa:

٭Khám bụng:

• • Bụng không có vết rạn, sẹo mổ đường ngang trên vệ, lành tốt, không dính xung quanh VMC không đau ngoài cơn gò
  • Bụng mềm, sẹo mổ đường ngang trên vệ
  • Tử cung hình trứng, trục dọc
  • Chiều cao tử cung 23cm
  • Cơn co tử cung: không có lúc thăm khám
  • Tim thai (+) 132 l/ph, ngôi ngang

٭Khám âm đạo và khám trong: không khám

1. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 34tuổi, PARA 1011, nhập viện vì Con lần 2, thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – Vết mổ cũ

TCCN:

TCTT: HA cao, cao nhất là 180/100 mmHg

Phù

Protein niệu 2++

NST (+)

Tiền căn: mổ lấy thai cách 10 năm

Mẹ ĐTĐ, chị ruột tiền sản giật, sanh non

1. Đặt vấn đề:
   • • 1. THA + Protein niệu 2++
       2. Vết mổ lấy thai cũ
       3. Thai nhỏ
2. Biện luận:

THA mới xuất hiện sau tuần 20 + TPTNT Protein 2++ == > Tiền sản giật

== >Đề nghị XN: CTM, chức năng gan , thận: AST, ALT, BUN, creatinin máu.

đạm niệu 24 giờ

HA cao nhất là 180/100 == > tiền sản giật có dấu hiệu nặng.

ULCN gần 3^rd, AC giảm, BPD bình thường, nhưng SK thai ổn định == > TD IUGR bất đối xứng

1. Đề nghị cận lâm sàng:

Xét nghiệm chẩn đoán: CTM, CN gan, thận, đạm niệu 24h, Bilirunin TP, GT, LDH, siêu âm

Xét nghiệm khác: Protein máu, Albumin máu, ĐH, ECG, Ion đồ, Ca, Mg, Test OGTT

1. Kết quả CLS:
2. Đạm niệu 24h(04/03/2018) 0.99 g/24g
3. TPTNT(03/03/2018): Kết quả trong giới hạn bình thường
4. Sinh hóa (03/03/2018)

Đường huyết	4.7	3.6-5.6	mmol/l
Ure	3.3	1.7-8.3	mmol/l
Creatinin/	67	44-80	mmol/l
Uricn Acid	335	143-399	Umol/l
Protein toàn phần	64.7	66-87	g/l
Albumin	34.23	34.48	g/l
AST	21	<31	UI/l
ALT	18	<31	UI/l
Bil toàn phần	5.53	3.4-7.1	mmol/l
Bil TT	0.63	0-7	mmol/l
LDH-P	197	240-480	UI/l
Na	131	136-145	mmol/l
K	3.91	3.4-4.5	mmol/l
Cl	99.4	98-107	mmol/l
Ca	2.44	2.15-2.55	mmol/l
Mg	1.57	0.8-1	mmol

== > Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

1. Đông máu(03/03/2018)

PT	105	70-120	%
INR	0.95	0.9-1.3
TQ	11.9	12-17.5	Giây
TCK	29.0	25-43	Giây
Fibrinogen	372	154.3-397.9	mg/dl
Co cục máu	Co hoàn toàn	Co hoàn toàn

== > Đông máu trong giới hạn bình thường

1. Công thức máu(3/3/2018)

WBC	9.59	4.5-10.5	109/l
Neu	66.2	43-72	%
Lym	23.4	18-43	%
Mono	9.4	4-12	%
Eso	0.8	0-8	%
Baso	0.2	0-2	%
RBC	4.45	4.2-5.4	1012/l
Hb	14.5	12-16	g/dl
Hct	43.3	37-48	%
MCV	97.3	86-93	Fl
MCH	32.6	28-33	Pg
MCHC	33.5	32-36	g/dl
RDW	12.7	12.1-14	%
PLT	174	150-400	109/l
MPV	10.5	6.3-10.1	Fl
IG%	0.6		%

== > CTM trong giới hạn bình thường

1. Miễn dịch(03/03/2018)

f-T3	2.16	1.45-3.48	pg/ml
f-T4	0.58	0.71-1.85	ng/dl
TSH	0.93	0.49-4.67	uIU/ml

HIV Ag/Ab Âm tính HbsAg Âm tính

1. Test dung nạp đường 75g: Âm tính
2. Siêu âm thai (03/03/2018)

Số lượng thai: 01 Tim thai: 145 nhịp/phút

Cử động thai: (+) Ngôi thai: đầu ở hạ sườn phải

Các số đo: BPD: 73mm, CVD: 266 mm, CDXD: 50mm, ĐKNB: 70mm, CVB: 228mm, ULCN: 1000g,

Doppler màu:

ĐM não giữa: S/D: 4.60 RI: 0.78

ĐM rốn: S/D: 5.58 RI: 0.83 => tăng kháng trở ĐM rốn

Tình trạng ối: 9cm

Tính chất ối: bình thường

Nhau bám mặt sau, nhóm II, độ trưởng thành II

== > ULCN <3^rd , AC giảm, BPD bình thường

== > kết hợp với SÂ lúc thai # 28w + tăng trở kháng ĐM rốn == > thai IUGR

1. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 31w3d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – IUGR – Vết mổ cũ
2. Xử trí:

Thai < 34w, tình trạng mẹ ổn định, thai NST (+), hiện không có dấu hiệu đe dọa thai

== > Điều trị theo dõi :

• Mẹ:
• Tri giác, sinh hiệu, các dấu hiệu nặng khác của TSG
• Bilan dịch vào ra mỗi 8h/lần
• Dấu hiệu chuyển dạ
• Xét nghiệm bilan tiền sản giật mối 1 – 2 ngày
• Thai:
  • Đếm cử động thai, NST mối ngày
  • TD CN thai và Doppler ĐM rốn mỗi tuần

Ổn định huyết áp: Nicardipine 20mg 1vx2, (u)

Trưởng thành phổi

MgSO4

Nghỉ ngơi tại giường

1. Tiên lượng:

Mẹ: dè dặt, nguy cơ vào sản giật, hội chứng Hellp

Con: dè dặt, nguy cơ phải chấm dứt thai kỳ sớm

Câu hỏi

1. Chỉ định chấm dứt thai kì ở thai này?
2. Tại sao mổ lấy thai. Nguy cơ cuộc mổ này là gì?
3. Bilan TSG có gì em?
4. Doppler ĐM rốn bất thường gì?
5. Tiền căn chị gái TSG có ý nghĩa gì?
6. Duy trì hạ áp bằng gì?
7. Tại sao em cho MgSO4?

Trả lời

Câu 1:

– TSG có dấu hiệu nặng

– IUGR nặng (<3th) + tăng trở kháng ĐM rốn, giảm trở kháng ĐM não giữa

🡪 Chấm dứt thai kì khi có hiệu lực của corticoid (sau 48h)

Câu 2:

MLT vì ngôi ngang.

Nguy cơ cuộc mổ này:

– Các rối loạn huyết động của mẹ (hạ áp, giảm tiểu cầu)

– Việc dùng MgSO4

– BHSS

– Con: Suy hô hấp, xuất huyết não sau sanh

Câu 3: Bilan TSG

– Sinh hóa: Creatinin, acid uric, AST, ALT, LDH, Bilirubin

– CTM: xem tiểu cầu

– Đạm niệu 24h

Câu 4: Doppler ĐM rốn bất thường:

– Tăng S/D, tăng RI, PI trên 95^th

– RI não giữa < RI rốn

Câu 5: Tiền căn chị gái TSG có ý nghĩa gì em?

– Theo ACOG, tầm soát TSG trên đối tượng nguy cơ, có mẹ hay chị gái có TSG là 1 yếu tố nguy cơ trung bình.

🡪 Đáng lẽ ra mình có thể làm tốt hơn vào những tháng đầu thai kì bằng cách tầm soát và dự phòng TSG cho cô này.

Câu 6: Duy trì hạ áp bằng gì?

– Nifedipine uống. Vì:

+ Cô này sau khi hạ áp bằng nicardipine đường TM, HA đạt được 140-150/90-100, đạt được HA mục tiêu

+ Mục tiêu của mình bây giờ là duy trì ổn định HA mục tiêu này 🡪 Chọn thuốc có thể td dài, ổn định 🡪 Dùng thuốc uống

+ Nifedipine 20mg 1v x 3 lần (u). Đề phòng TD phụ là nhịp tim nhanh, nhức đầu.

Câu 7: Tại sao cho MgSO4

Vì:

– TSG có dấu hiệu nặng

– Đủ điều kiện tiếp tục MgSO4: không thiểu niệu, không dấu ngộ đọc MgSO4

Duy trì: MgSO4 15% 10ml x 4 ống pha 500 ml Glucose 5% truyền TM 30 giọt/p

 

Thuốc		Tác dụng		Tác dụng phụ		CCĐ	Cách sử dụng
	Cơ chế	Bắt đầu	Kéo dài	Chung	Riêng
Alpha methyldopa (Aldomet)	ƯC thụ thể alpha trung ương 🡪 phong tỏa tổng hợp dopamin 🡪 ƯC dẫn truyền thần kinh giao cảm ngoại vi			ADH: anemia, depression, hepatitis Trầm cảm, buồn ngủ, chóng mặt Thay đổi chức năng gan Thiếu máu tán huyết		trầm cảm trầm trọng viêm gan cấp-mạn, xơ gan, tiền sử viêm gan do thuốc thiếu máu tán huyết	Thuốc AN TOÀN nhất trong suốt thai kỳ Dùng đơn độc hoặc kết hợp với một thuốc giãn mạch khác
Hydralazine (Nepressol)	Giãn tiểu ĐM ngoại vi, trực tiếp	10-30p	2-4h	Nhức đầu, đỏ mặt	Hạ HA🡪 tim nhanh, suy thai Hội chứng giống lupus	Quá mẫn với hydralazin CALM: coronary, aorta, lupus, mitral bệnh động mạch vành phình động mạch chủ cấp lupus đỏ van 2 lá do thấp	Thuốc ĐẦU TAY do đánh trực tiếp vào bệnh sinh là co thắt tiểu ĐM ngoại vi Ko dùng đơn độc, mà kết hợp labetalol
Labetalol (Trandate)	ƯC beta (1, 2), alpha (1)	5p	Mất 1-2h để đạt định		Suy hô hấp sơ sinh	Beta BlockeRS	Ko dùng đơn lẽ. Kết hợp hydralazin để bù trừ tác dụng giãn mạch nhanh mạnh của hydra và giảm tác dụng phụ nhịp nhanh
Nifedipine (Adalat), Nicardipine (Loxen)	Tác động trên cả các mạch máu trung bình Nifedipin có thể tương tác với MgSO4. Ion Mg++ cạnh tranh với ion Ca++ 🡪 gây tụt huyết áp So với Nife, nicardipin tác dụng chọn lọc lên mạch máu hơn, ít tác dụng lên sự co bóp tim, ít làm tăng nhịp tim phản xạ hơn	10p	8h		Buồn nôn, nôn, đau dạ dày	CST: coronary, stenosis of aorta valve, trimester đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính, sốc tim, hẹp van ĐMC giai đoạn muộn thận trọng khi dùng trong 2 TCN đầu, có thể dùng trong tam cá nguyệt 3	Dùng trong THA nặng, thất bại thuốc khác

Nicar, laba đều tác dụng nhanh hơn hydra, Lợi tiểu: khi nước tiểu 24h <800 ml, đặc biệt là 400 ml

	Uống 1vx3, max là x4	Tiêm
		Mg	Ml	Bolus	Lặp lại	Max
Alpha	250 mg
Hydra		25	1	5	15p	25
Labe	200 mg	100	20	20-80	30p	220
Nicar	20 mg	10	10	1 Duy trì 2 mg/h	15p	15 mg/h

Hydralazine: Bolus 5 mg, chưa đạt mục tiêu thì 15p sau bolus nữa, max 25 mg

Labe: boluses 20-80 mg (tối đa 220 mg), sau đó duy trì bằng 200 mg x 3 uống lần mỗi ngày. Sau 2-3 ngày, thường duy trì 200-400 mg mỗi ngày