Trang chủ

BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:

• Họ và tên:
• Sinh ngày: 16/11/2017 (16^th) Giới tính: Nữ
• Địa chỉ: Long An
• Khoa: Khoa Nhiễm – Thần Kinh Phòng: 115
• Ngày nhập viện:

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt phát ban ngày 2

III. BỆNH SỬ:

Bệnh 2 ngày.

Mẹ là người chăm sóc và khai bệnh:

• Ngày 1: bé sốt không rõ nhiệt độ, sốt kiên tục không vã mồ hôi, kèm nổi ban lòng bàn tay và thân mình không điều trị, ngoài ra bé bú giảm, bé hay quấy khóc.
• Ngày 2: em vẫn còn sốt và nổi ban mẹ đưa bé đi khám ở NĐ1 🡪 nhập viện.
• Trong quá trình bệnh, em ăn giảm so với trước bệnh, không co giật, không run chi, đi đứng vững, không nôn ói, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng.
• Tình trạng NV:

Em tỉnh. Môi hồng/khí trời, Sp02: 99%, chi ấm, mạch rõ

Sinh hiệu:

Mạch: 130 lần/phút, Nhịp thở: 30 lần/phút, T^o: 39^oC, HA: ? mmHg

Sẩn hồng ban mụn nước lòng bàn tay, lòng bàn chân

Tim đều, rõ, không âm thổi

Phổi trong, không ran

Bụng mềm, gan lách không to

Không giật mình lúc khám, không run chi, đi đứng vững

Loét họng (+)

– Xử trí lúc NV:

Nằm phòng ngoài

Paracetamol

1 viên x 3 uống

Grangel

1/3 gói x 3 ngậm

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
   1. Sản khoa:

Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (37.5 tuần), CNLS: 3,2kg, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.

Mẹ không ĐTĐ thai kỳ, khám thai đầy đủ mẹ tăng khoảng 10kg trong thời gian mang thai, có uống bổ sung sắt, folic theo chỉ định bác sĩ

• 1. Bệnh lý:

* Bệnh lí: Chưa ghi nhận bệnh lý trước đây

• 1. Dinh dưỡng:

* Phát triển dinh dưỡng:

– Sau sinh khoảng 3h, bé bú mẹ

– bé bú mẹ từ sau sinh tới 6^th tuổi

– 6 – 8 tháng: bé ngưng bú sữa mẹ chuyển sang sữa công thức (Dielac alpha), 120ml x2 -3 lần/ngày + 3 chén cháo vào 3 bữa chính có thịt xay rau củ xay

– Cai sữa từ cuối tháng 13 Bé bắt đầu cho tập ăn cơm từ đây, với 1 cữ cơm kèm thịt cá xay+ 3 cữ bột + tối 1 hộp sữa 60ml

– Mẹ không theo dõi cân nặng thường xuyên của bé

* Thói quen ăn uống:

• Trái cây: không ăn mỗi ngày; rau: luôn có trong 3 bữa chính
• Không bị ép ăn từ nhỏ đến nay.
• Bữa ăn 24h qua:
  • • • Sáng: Cháo thịt: 1 chén
      • Trưa: ½ chén cháo + sữa
      • Chiều: Cháo thịt: 1/2 chén
      • Tối 8h: 1 hộp sữa 60 ml

* Vận động:

• Mẹ thường xuyên cho bé xem tivi và màn hình điện thoại nhiều lần trong ngày.
• Tối ngủ 9h 🡪 6h sáng, trưa 12h 🡪 14h. Ngủ 11 tiếng/ngày.
  1. Phát triển tâm thần – vận động:

Bé biết bò lúc 6 tháng, ngồi vững 8 tháng, đi đứng vững lúc 14 tháng, hiện tại: thích chơi 1 mình, phát triển lời nói đáng kể.

• 1. Chủng ngừa: Tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR

1. Gia đình:

Chưa ghi nhận người trong gia đình bệnh Tay chân miêng.

Chưa ghi nhận người xung quanh bệnh Tay chân miệng.

VI. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng trạng:

Em tỉnh

Sinh hiệu:

Mạch: 130 lần/phút Huyết áp: 90/60mmHg

Nhịp thở: 30 lần/phút Nhiệt độ: 38.5oC

Môi hồng với khí trời.

Da niêm hồng, không xuất huyết.

Chi ấm, CRT < 2s. Mạch quay đều rõ 110 lần/phút.

Sẩn rời trên nền hồng ban, ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.

Loét miệng: vết loét miệng vùng vòm khẩu cái mềm, đáy nông, màu trắng, màu tròn đều.

Không phù.

2. Khám từng vùng

a. Đầu mặt cổ:

Cân đối, không u sẹo.

Tai không đỏ, không chảy mủ.

Lưỡi không dơ.

Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm.

Tuyến giáp không to.

b. Ngực:

Lồng ngực cân đối, không u sẹo, di động đều khi thở.

Tim đều, tần số 130 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi.

Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số 36 lần/phút.

Phổi trong, âm phế bào rõ 2 phế trường, không ran.

c. Bụng:

Bụng cân đối, không u, không seo, di động khi thở.

Bụng mềm, gan lách không to.

d. Thần kinh:

Cổ mềm.

Không run chi, không yếu chi.

Phản xạ đồng tử 2 bên (+).

Không giật mình, không co giật, không rung giật nhãn cầu.

Trương lực cơ không tăng.

Không đi loạng choạng.

1. Dinh dưỡng
   • • 1. Nhân trắc:

CN: 13,7kg -> 2SD

CC: 78cm

CC/CN >3SD -> Béo phì.

• • • 1. Lâm sàng

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bé nữ, 16 tháng tuổi, NV vì sốt phát ban, bệnh 2 ngày :

– TCCN

• Sốt 38 -39⁰C.

• Nổi ban lòng bàn tay, lòng bàn chân.

– TCTT

• Sẩn rời trên nền hồng ban tay, lòng bàn chân.

• Loét miệng.

• Không run chi, không co giật, không nôn ói, đi đứng vững.

• BMI = 22.51 kg/m².

VIII. ĐẶT VẤN ĐÈ:

1. Sốt phát ban N2.
2. Loét họng.
3. Giật mình <2 lần/30 phút.
4. Béo phì.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 – thừa cân

X. BIỆN LUẬN:

Bé có sốt, kèm nổi sẩn hồng ban ở lòng bàn tay, bàn chân, điển hình Tay chân miệng; loét miệng tính chất giống với Bệnh Tay chân miệng 🡪 nghĩ nhiều nhất.

Phân độ: IIA.

Bé có sốt 39⁰C lúc NV.

Không giật mình lúc khám 🡪 nghĩ IIA.

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

– Công thức máu, CRP.

– Đường huyết, ion đồ.

– Lipid máu (Cholesterol, HDL, LDL, VLDL), TSH, T4.

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

WBC: 12.1K/mm3, NEU ưu thế

CRP: 22 mg/L

Ion đồ không ghi nhận bất thường

🡪 Phù hợp TCM

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Bệnh tay chân miệng độ IIA ngày 2 chưa biến chứng – Béo phì nặng nguyên phát.

XIV. ĐIỀU TRỊ:

– Nhập viện điều trị, nằm phòng ngoài.

– Hạ sốt, điều trị loét họng.

– Theo dõi, dặn dò mẹ bé dấu hiệu nặng.

– Điều trị béo phì:

• Tham vấn dinh dưỡng cho gia đình.
• Không dùng thuốc.

1. TIÊN LƯỢNG

• Bé tỉnh
• Sinh hiệu ổn
• Bệnh chẩn đoán được
• Bệnh điều trị: chưa có thuốc đặc hiệu
• Chưa biến chứng
• Tiên lượng trung bình

1. PHÒNG NGỪA

• Rửa tay trước khi chăm sóc bé
• Lau sàn, đồ chơi của bé
• Cách ly ít nhất 7 ngày
• Thay đổi chế độ ăn, tập thể dục giảm cân, duy trì cân nặng sau khi giảm

 

BỆNH ÁN NHI KHOA

I – HÀNH CHÍNH
● Họ và tên: Trân Linh Đ
● Giới tính: Nữ
● Ngày sinh: 5/5/2018 (12 tháng 7 ngày tuổi)
● Địa chỉ: Thị trấn U Minh, U Minh, Cà Mau
● Nghề nghiệp của mẹ bé: Công An
● Ngày giờ NV: 9h ngày 5/5/2019
● Phòng – Khoa Tim mạch BVNĐ 1
II – LÝ DO NV: tái khám theo lịch thông tim + sốt.
III – BỆNH SỬ
Mẹ là người khai bệnh, bệnh 3 tháng.

-Cách NV 3 tháng, mẹ thấy mẹ thở mệt, khò khè, bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn, đi khám BV NĐ1 được SA tim chẩn đoán là PDA, hẹn tái khám và lên lịch thông tim.
– Cách NV 3 ngày: Bé sốt 38,5 độ C, liên tục, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ho đàm trắng. Bé không thở mệt, không nôn, không tím, người nhà không xử trí gì thêm.

-Ngày NV. Bé sốt cao 39 độ C, liên tục, vẫn còn ho đàm, nổi hồng ban ở ngực, mặt. Người nhà theo lịch hẹn tái khám BV NĐ1 để thông tim cho bé 🡺 Nhập khoa tim mạch BV NĐ1.

Trong quá trình bệnh, bé không co giật, tiêu tiểu bình thường, bé tăng cân chậm.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Mạch: 120 lần/phút
– Nhiệt độ: 37,5 độ C
– Thở 40 lần/phút , Spo2 96 % khí trời.

– Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
– Tim: T1,T2 đều rõ, âm thổi liên tục dưới đòn T
– Phổi ít rale ngáy.
– Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

N1: Bé sốt 39 độ C, chuyển khoa Nhiễm với chẩn đoán: Sởi.

N2: Bé giảm sốt,hồng ban xuất hiện nhiều, lan ra toàn thân.

N5: Bé hết sốt, hồng ban sậm màu và giảm số lượng 🡪 Chuyển khoa Tim mạch.
IV – TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Sản khoa:
Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh mổ, đủ tháng (39 tuần), CNLS: 3.5
kg, sau sanh khóc yếu được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh, bất đồng nhóm máu mẹ con, nằm nhũ nhi 12 ngày, thở oxy ? ngày.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.
b. Bệnh lý:
* Bệnh lý:
– 3 tháng tuổi, được chẩn đoán VSD tại BV Cà Mau.

– 6 tháng tuổi, khám BV Nhi Đồng TP được SA vẫn còn VSD.

– 9 tháng tuổi, khám Bv NĐ1 được chẩn đoán PDA, hẹn lịch thông tim.

– Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.

– Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.
* Dinh dưỡng:
– Sau sinh:

+N1 Bé nằm hồi sức không được bú mẹ.

+ N3 Bé được mẹ vắt sữa cho bú bình.

+ N5 Bú mẹ hoàn toàn cho đến 6 tháng tuổi.
-6 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm: mẹ nấu cháo tại nhà cho bé. Thường là cháo cá, thịt bằm, tôm, cua. Cháo được lọc qua rây trước khi cho bé ăn. Ngày ăn 4 lần, mỗi lần khoảng nữa chén nhỏ. Vẫn còn bú mẹ, 7-8 cữ mỗi ngày, mỗi cữ bú khoảng 15-20 phút.

– Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:

+ Bú mẹ 9 -10 cử mỗi ngày, mỗi cử 30-45p, bú ngắt quãng, vã mồ hôi lúc bú.

+Ăn dặm: Ăn cháo bằm thịt, tôm, cá, rau, củ, ăn chỉ có 2-3 muỗng 1 ngày. Không bú sữa ngoài.
– Mẹ không theo dõi chiều cao của bé.

CNLS	1 tháng	2 tháng	3 tháng	4 tháng	9 tháng	11,5 tháng
3,5 kg	3,4 kg	3,7 kg	4,1 kg	4,5 kg	6,9 kg	6,6 kg

c. Phát triển tâm thần – vận động:
Bé 1 tuổi, bú yếu, ngồi yếu, đứng chựng phải vịn vào thành giường, không nói được tiếng nào.
d. Chủng ngừa: Chưa chích ngừa.
2. Gia đình: Chị gái bị sứt môi, hở hàm ếch.
V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 10/05/2019 )
1. Tổng trạng
– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Sinh hiệu:
Mạch: 140 lần/phút
Nhịp thở: 40 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
HA: mmHg
SpO2: 95% / khí trời
– Chi ấm, mạch quay rõ
– Niêm hồng
– Cân nặng 6.2 kg, chiều cao 68 cm
– Không dấu mất nước.
– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
– Không teo cơ
2. Khám cơ quan
1. Đầu mặt cổ:
● Hạch ngoại biên không sờ chạm
● Không TMCN
2. Tim:
● Mỏm tim KLS VI trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
● Dấu nẩy trước ngực (-), Harzer (-)
● Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, tần số 140 lần/phút, âm thổi liên tục KLS 2 bờ trái xương ức
3. Phổi:
● Thở co lõm nhẹ
● Nghe ít rale ngáy 2 phế trường.
4. Bụng:
● Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
● Bụng mềm, không điểm đau khu trú
● Gan lách không sờ chạm
● Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
5. Thần kinh, cơ xương khớp:
● Cổ mềm, không dấu TK định vị
● Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi
VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 1 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 3 tháng
TCCN
● Bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn (15phút🡪45phút)

● Lên cân chậm.

TCTT
● Mỏm tim LS VI trung đòn T.
● Âm thổi liên tục KLS 2 bờ (T) xương ức
● Suy dinh dưỡng.

TC:

Hậu sởi ngày 5.
Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.
Chẩn đoán thông liên thất 3 tháng tuổi, còn ống động mạch 9 tháng tuổi.

VII – ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Sốt + Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
2. Tim bẩm sinh không tím
3. Suy dinh dưỡng mạn.

VIII.CHẨN ĐOÁN:

Sơ bộ: Sởi ngày 3- Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ III ROSS- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng thể nhẹ cân.

Phân biệt:

IX. BIỆN LUẬN:

1. Tim bẩm sinh:

– Bn có tim bẩm sinh vì:

+ Khò khè tái đi tái lại (Tiền căn viêm tiểu phế quản nhiều lần).

+ Bú kém, dễ mệt khi bú.

+ Khám thấy bất thường tại tim: âm thổi tâm thu KLS II bờ T xương ức.

+ Suy dinh dưỡng.

-Tim bẩm sinh không tím vì: chưa ghi nhận tiền căn tím trước đây, khám ghi nhận da niêm hồng, SpO2: 96% với khí trời.

– Nghĩ nhiều có tăng lưu lượng máu lên phổi vì: bé bị viêm phổi nhiều lần trước 🡪 Đề ghị XQ ngực thẳng.

– Tăng áp phổi: không nghĩ do khám lâm sàng không ghi nhận T2 mạnh, không có click phun máu đầu tâm thu, khám không thấy dấu nảy trước ngực 🡪 Siêu âm tim.

– Tim bị ảnh hưởng: nghĩ nhiều là tim T do mỏm tim lệch xuống KLS VI đường nách trước.

– Tật tim:

+ Bé có tim bẩm sinh không tím, có tăng lưu lượng máu lên phổi không kèm tăng áp phổi, ảnh hưởng tim T nên nghĩ nhiều đến các tật tim sau đây: thông liên thất, còn ống động mạch, kênh nhĩ thất. Nghĩ nhiều là Còn ống động mạch do khám ghi nhận âm thổi liên tục ở KLS II bờ T xương ức.

+ Biến chứng: nghĩ nhiều là suy tim T do bé hay mệt khi bú, thời gian bú kéo dài, nhiều khoảng nghĩ trong 1 lần bú, khám ghi nhận mỏm tim KLS VI bờ T xương ức.

Phân độ suy tim: Đồ III theo ROSS vì thời gian mỗi cử bú của bé lâu, mệt khi bú, chậm tăng trưởng.

1. Suy dinh dưỡng: bé nặng 6.2 kg, cao 68cm.

– Cân nặng theo tuổi: < -3SD 🡪 Nhẹ cân.

– Chiều cao theo tuổi: < -2SD 🡪 Thấp còi.

– Cn theo chiều cao: < -2SD🡪 Gầy còm.

🡪 Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp.

Nguyên nhân SDD:

1. Nguyên phát: giảm nhập năng lượng và đạm: không loại trừ vì mặc dù mẹ vẫn cho bé bú và ăn dặm nhưng mỗi cử bú của trẻ kéo dài, bé bú ít và lượng cháo ăn mỗi ngày chỉ khoảng 1-2 muỗng.
2. Thứ phát: do bệnh lý:

– Kém hấp thu:ít nghĩ do không ghi nhận bệnh lý viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài.

– Thất thoát: không nghĩ do không ghi nhận HC ruột mất đạm, hội chứng thận hư.

– Tăng chuyển hóa: nghĩ nhiều do bé có TBS.

X. ĐỀ NGHỊ CLS:

– TBS: XQ ngực thẳng, ECG, Siêu âm tim.

– SDD: CTM, ion đồ, albumin máu, đường huyết.

XI. KẾT QUẢ CLS:

1. XQ ngực thẳng:

Khí quản lệch (P).

Không thấy tồn thương mô mềm, xương.

Chỉ số T/LN = 0,6 > 0,55 => bóng tim to

Vòm hoành T dẹt, mất đường cong sinh lý.

Không mờ góc sườn hoành 2 bên

Không thấy tổn thương nhu mô 2 phế trường.

Mạch máu phổi ra 1/3 ngoài phế trường🡪 Tăng tuần hoàn phổi

Không thấy mực nước hơi dạ dày

Rốn phổi không đậm

1. ECG:
2. Siêu âm tim:
3. Dòng 2 lá: Vmax 1m/sm, hẹp van 2 lá (-), hở van 2 lá (-)
4. Dòng ĐMC: Vmax 1.5 m/s, hẹp (-), hở (-)
5. Dòng 3 lá: hở van 3 lá (+), độ ¼, Vmax 1.9m/s
6. Dòng ĐMP: Vmax 1.6m/s
7. Dòng bất thường qua vách liên nhĩ: PFO, d=2.6mm, shunt T-P.
8. Dòng bất thường qua vách liên thất (-)
9. Tồn tại ống ĐM, luồng thông: PDA d=4mm, v 4m/s, grad AO/AP = 66 mmhg, shunt T-P.

Kết luận:

1. Còn ống động mạch, d = 4mm, shunt T-P, grad AO/AP= 66 mmHg
2. Tồn tại lỗ bầu dục, d-2.6mm, shunt T-P
3. Áp lực phổi PAPs = 20 mmHg 🡪 KHÔNG tăng áp phổi.
4. Chức năng tim bình thường.

🡪 DỊ tật tại tim: Còn ống động mạch- Không TAP- Không suy tim.

4. CTM:

Thông số	5/5/2019	Bình thường	Đơn vị
WBC	11.23	6.0 – 14.0	x10^3/l
NEU	6.02	1.5 – 8.5	x10^3/l
%NEU	53.7	25-50	%
LYM	4.18	3.0 – 9.5	x10^3/l
%LYM	37.2	50 – 56	%
MONO	0,96	0.5	x10^3/l
%MONO	8.5	5.0	%
BASO	0.01	0.3	x10^3/l
%BASO	0.1	3.0	%
EOS	0.06	0.08	x10^3/uL
%EOS	0.5	0.71	%
RBC	4.99	3.7 – 5.3	x10^12/L
HgB	10.4	10.5 – 13.5	g/dl
Hct	31.7	33 – 39	%
MCV	63.5	70 – 86	fL
MCH	20.8	23 – 31	Pg
MCHC	32.8	30 – 36	g/dl
RDW-CV	22.5	11.5 – 14.5	%
PLT	230	150 – 400	x10^3/ul
PDW	–.–
MPV	—-	9.4 – 12.4	fL
%PCT	—-

 

– Hgb, Hct giảm => Có thiếu máu

– MCV, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

=> Dòng tiểu cầu: trong giới hạn bình thường

5. Sinh hóa:

• • • • Na+: 134.1 mmol/l
      • K+: 3.95mmol/l
      • Calci ion hóa: 1.16
      • Chloride: 101.5
      • Ure: 2.36 mmol/l
      • Creatinin: 35.79 umol/l
      • AST: 44.78 U/L
      • ALT: 14.08 U/L

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ II theo ROSS- Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng.

XIII. ĐIỀU TRỊ:

1. Còn ODM:

– Trẻ có luồng thông Trái- phải kèm theo dãn buồng tim T, có âm thổi liên tục, tiền căn viêm phổi nhiều lần trước đây🡪 Chỉ định thông tim.

1. Suy dinh dưỡng:

– Cân nặng lý tưởng:

BMI 0SD* (Ccao hiện tại)²= (8.9/0.74²)*0.68²= 7.5 kg.

– Bé 1 tuổi, nhu cầu nặng lượng 150*6.2=930 kcal/ ngày.

– Thể tích dạ dày bé: 20*6=120 ml.

🡪 Nếu chỉ dùng sữa mẹ (65kcal/100ml):

Mỗi cử bú mẹ #100 ml# 65Kcal

trẻ bú#14 cử 🡪 thời gian bú: 14*45 phút= 450 phút # 10giờ bú🡪 Không hợp lý.

Trẻ ăn được dù ít những vẫn cung cấp NL # 10%# 100 kcal

🡪 Dùng sữa cao năng lượng (F100: 100 kcal/100 ml) với sữa mẹ:

+ Sữa mẹ 3 cử: NL= 3cử*65kcal= 195 kcal.

+ Sữa cao NL: NL = 6 cử *100 kcal= 600kcal.

Tóm lại: Cần cho trẻ bú mẹ 3 cử/ ngày, sữa NL cao 6 cử/ ngày và ăn dặm thêm cháo dinh dưỡng nếu có thể.

XIII. Tiên lượng:

Suy tim: có thể có BC sau PT: biến chứng hậu phẫu, chậm lành Vt,…

SDD mạn làm chậm phát triển sau này của trẻ.

 

BỆNH ÁN TIM MẠCH

I. Hành chính

• Lê Phương Bảo H Nữ 26/02/2019
• Địa chỉ: Trảng Bàng , Tây Ninh
• Phòng 302- Khoa tim mạch
• Nhập viện ngày: 13/05/2019

II. Lý do nhập viện: sốt

III. Bệnh sử: Ba là ngừoi trực tiếp nuôi và khai bệnh, bệnh 3 ngày

• Ngày1: Bé sốt 38 độ C, không xổ mũi, không ho, không khò khè thở mệt -> khám Nhi Đồng 1, được chẩn đoán Viêm tiểu phế quản , điều trị ngoại trú Cefuroxim
• Ngày 2-3: bé sốt 37,5-38,5 độ , uống thuốc hạ sốt không hạ -> người nhà lo lắng khám lại và được nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1
• Trong quá trình bệnh , bé bú được, chia thành nhiều cử trong ngày , mỗi cử 60 ml, kéo dài 30-45 phút, cách nhau 3h, không quấy khóc, không co giật, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng sệt, không nhầy máu,
• Tình trạng lúc nhập viện
• Em tỉnh
• Môi tím với khí trời, SpO2 =86%
• Chi ấm mạch rõ: 163 l/phút
• Nhiệt độ 36,5
• T1, T2 đều rõ, âm thổi tâm thu 3/6 trước ngực
• Thở đều, co lõm ngực nhẹ 48l/phút, phổi thô
• Bụng mềm

Diễn tiến lâm sàng:

• Ngày 1 : còn sốt 38,5 độ C, không ho , không thở mệt, tiêu tiểu bình thường
• Ngày 2- ngày 7: không sốt, không ho, không thở mệt, tiêu tiểu bình thường

IV. Tiền căn

1. Bản thân

• Sản khoa:
  • Con thứ ¾, bé sinh giữa của lần sinh 3 lúc 36 tuần, sanh mổ, sau sinh nằm dưỡng nhi 10 ngày, biết tật tim tứ chứng Fallot từ lúc mang thai 30 tuần
  • Mẹ PARA 1304, không tăng huyết áp lúc mang thai, không làm test đường huyết
  • CNLS: 1,6kg, sau sanh khóc ngay, tím mỗi lần khóc từ sau sanh, hết tím khi ngừng khóc
• Lúc 1 tháng tuổi nhập viện cắt nếp dính dưới lưỡi
• Không ghi nhận thường xuyên ho, khò khè, viêm phổi, không thở co lõm
• Chưa ghi nhận dị ứng
• Chủng ngừa: đã tiêm lao, bại liệt, ho gà, bạch hầu, uốn ván
• Dinh dưỡng: bé bú sữa mẹ bằng bình # 60ml/lầnx 8 cữ/ngày, mỗi lần bé bú trong 10-60 phút
• Tâm vận: nhận ra mẹ, có thể nhìn theo 1 vật di động theo nhiều hướng, khéo léo phối hợp động tác: chưa, lời nói: chưa

1. Gia đình: chị gái khỏe; 2 bé còn lại CNLS lần lượt 1,9kg, 2,1 kg, sau sanh khóc ngay, không nằm dưỡng nhi, không ghi nhận di tật bẩm sinh, cân nặng hiện tại lần lượt 4,7 kg và 4,4kg sốt cùng đợt bệnh này #38^oC được chẩn đoán viêm tiểu phế quản và điều trị ngoại trú

V – KHÁM LÂM SÀNG (7h 20/5/2019 )

1. Tổng trạng

– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

– Nằm đầu bằng

– Môi tím / khí trời

– Chi ấm, mạch quay rõ 135 lần/phút

– Nhịp thở 40l/ph

– SpO2 tứ chi 75%

– Nhiệt độ 37oC

– Không phù

– Cân nặng 3 kg, chiều cao 47 cm

• Cân nặng theo tuổi: >-2 SD
• Chiều cao theo tuổi: < – 2 SD
• Cân nặng theo chiều cao: > -2 SD

-> Không nhẹ cân, không suy dinh dưỡng cấp, suy dinh dưỡng mạn trung bình

– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không ban da.

– Không vã mồ hôi

2. Khám cơ quan

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối, không biến dạng, không sứt môi, chẻ vòm.
• Tai không đóng thấp
• Không đục thủy tinh thể
• Không chảy dịch tai, mũi, mắt

1. Lồng ngực

• Cân đối, không gồ cao, di động theo nhịp thở, không co lõm 40 lần/ phút.
• Tim:
  • Mỏm tim KLS 4, ngoài đường trung đòn T 1cm, diện đập 1 khoang liên sườn. Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-).
  • Tiếng tim đều, T1 rõ, T2 mờ, tần số 135l/ph.
  • Âm thổi tâm thu KLS 3 – 4 bờ trái xương ức, cường độ 4/6, âm sắc êm dịu, dạng tràn, lan hình nan hoa.
• Phổi:
  • Âm phế bào êm dịu 2 phế trường.
  • Không ran

1. Bụng:

• Bung mềm.
• Gan 2 cm dưới hạ sườn P
• Lách không sờ chạm

1. Thần kinh, cơ xương khớp:

• Thóp phẳng, thóp trước d # 3cm
• Trương lực cơ khá
• Tứ chi vận động tự nhiên

1. Tiết niệu – sinh dục

• Cơ quan sinh dục ngoài là nữ
• Không biến dạng cơ quan sinh dục ngoài

VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nữ, 3 tháng tuổi, NV vì sốt, bệnh 3 ngày

• Sốt 37,5 – 38,5oC
• Không ho, không khò khè.
• Thở co lõm ngực 48l/ph
• Mạch 163l/ph
• Phổi không ran
• Tím khi khóc
• Cử bú kéo dài
• Chậm tăng cân
• Môi tím/ khí trời
• Sp02 tứ chi 86%
• Âm thổi tâm thu KLS 3 – 4 bờ T xương ức, T2 mờ. Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-). Mỏm tim KLS 4, ngoài đường trung đòn 1cm.
• Tiền căn: sanh non 36 tuần, nhẹ cân 1600g, sinh 3.

VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Sốt
2. Tim bẩm sinh
3. Suy dinh dưỡng mạn
4. Tiền căn: sinh non, nhẹ cân.

VIII – CHẨN ĐOÁN

CĐSB: Viêm tiểu phế quản nhẹ ngày 3 – Tứ chứng Fallot biến chứng suy dinh dưỡng mạn trung bình.

Chẩn đoán phân biệt: teo van động mạch phổi + thông liên thất, suy dinh dưỡng mạn trung bình

IX – BIỆN LUẬN

Tim bẩm sinh tím:

1. Tim bẩm sinh tím: Bé có tím niêm mạc, spo2 86 % nên nghĩ BN có tím trung ương. Bé thở 48 lần/phút, co lõm nhẹ nên không nghĩ tím do suy hô hấp. Ngoài đợt bệnh bé tím khi bú, khóc, khám thấy tim to, âm thổi tâm thu dạng phụt, cường độ 4/6 ở KLS 3-4 dọc bờ trái xương ức nên nghĩ tím do tim.
2. Có tăng lưu lượng máu phổi không:

Bé không có tiền căn nhiễm trùng hô hấp dưới tái đi tái lại, mặt khác có tím mỗi khi bú, quấy khóc, khám phổi phế âm thô, không ran ẩm, ngáy rít nên nghĩ giảm tuần hoàn phổi

1. Tim nào bị ảnh hưởng: vị trí mỏm tim, diện đập không bất thường, có dấu Hardzer nên nghĩ tim phải bị ảnh hưởng
2. Có tăng áp phổi không: T2 không mạnh, không click đầu tâm thu nên nghĩ không tăng áp phổi.
3. Tật tim nằm ở đâu: Tim bẩm sinh tím, giảm lưu lượng máu lên phổi, không tăng áp phổi, ảnh hưởng thất P, nên có các khả năng: TOF, teo van động mạch phổi+ thông liên thất, Eisenmeger, Ebstein (ít nghĩ Eisenmenger do bé 3,5 tháng, thời gian chưa đủ dài). Đề nghị siêu âm tim, XQ ngực thẳng để xác định bệnh.
4. KẾT QUẢ CLS:
   1. Công thức máu (15h23p ngày 13/05/2019).

WBC	9.6	6-14	X103/L
#NEU	3.53	3.0-5.8	X103/L
#EOS	0.02	0.05-0.25	X103/L
#BASO	0.03	0.015-0.05	X103/L
#LYMP	5.28	1.5-3.0	X103/L
#MONO	0.74	0.285-0.5	X103/L
#IG	0.02		K/uL
%NEUT	36.8	54-62	%
%EOS	0.2	1-3	%
%BASO	0.3	0-0.75	%
%LYMP	55.0	25-33	%
%MONO	7.7	3-7	%
%LUC	0.2		%
RBC	4.11		1012/L
HGB	11.3	10.5-14	g/dL
HCT	35.9	32-42	%
MCV	87.3	72-88	fL
MCH	27.5	24-30	Pg
MCHC	31.5	32-36	g/dL
PLT	368	150-400	X103/L

Bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường theo tuổi.

• 1. Sinh hóa máu: (15h40 ngày 13/05/2019)

CRP

8.64

< 5

mg/L

CRP tăng không có ý nghĩa.

• 1. Siêu âm tim: 20/05/2019
• Situs solitus, levocardia
  • • Hồi lưu TMP, TM hệ thống về tim bình thường.
    • VSD phần màng d=7 mm, shunt P – T.
    • Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất 50%.
    • PDA d=3mm, Grad AO/AP=38mmHg, Shunt T – P.
    • Hẹp ĐM phổi từ dưới van, tại van, trên van
      + MPA = 6mm Annulus 3mm (<8.3Z)
      + LPA = 2 mm (<6.3Z)
      + RPA = 4 mm (<1.5Z)

+ RVOT= 3mm

• • • 2MAPCAs (+), CoA (-)
    • Chức năng co bóp tim T bảo tồn.
• KL: TOF, MAPCAs (+)
  1. ECG: nhịp xoang đều 150 lần/phút
• DI -1mm, aVF +9mm: trục tim trung gian
• P (DII): 0.04s, 1mm ; tỉ số Macruz #1 🡪 không lớn nhĩ T, P
• R (V1) (V2) không chuyển tiếp đột ngột. R/S (V1; V2; V6) trong gh bình thường: không dầy thất.
• S (V1) 9mm (0-15); R (V6) 9mm (6-22); Sokolov – Lyon 18 mm 🡪 không lớn thất trái
• R (V1) 7mm (3-20); S (V6) 3mm (0-10) 🡪 không lớn thất phải
• Không Block nhánh. Không tăng gánh.
• ST đẳng điện. T không bất thường
• QTc= 0.412s 🡪 không dài
• Không phát hiện bất thường
  1. X-quang:

• 1. CTA ngực (17/05/2019)
• VSD. Động mạch chủ cưỡi ngựa trên vách liên thất.
• Hẹp đoạn đầu ĐMP (T). đường kính tại vị trí hẹp d#1.6mm, sau hẹp d#3mm
• Tồn tại 2 tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch chủ trên bên (T) đổ về xoang vành nhĩ (P).
• Phế quản thùy trên P xuất phát trực tiếp từ khí quản.

1. Chẩn đoán xác định: tứ chứng fallot, suy dinh dưỡng mạn trung bình
2. Điều trị:

Lúc nhập viện:

Hiện tại

Hướng điều trị tiếp theo:

• • Phát hiện và xử trí cơn tím
  • Phòng ngừa cơn tím bằng propranolol uống
  • Giữ vệ sinh răng miệng
  • Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm thủ thuật hay phẫu thuật (cho uống kháng sinh trước và sau thủ thuật, phẫu thuật)

Xem xét phẫu thuật khi 1 tuổi

1. Tiên lượng

 

BỆNH ÁN NHI KHOA

I – HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Lộ Nguyễn Thiên Hương
• Giới tính: Nữ
• Ngày sinh 23/04/2018 (12 tháng)
• Địa chỉ: Gò Công , Tiền Giang
• Nghề nghiệp của mẹ bé: Công nhân.
• Ngày giờ NV: 19/04/2019
• Phòng 5 – Khoa Tiêu hóa BVNĐ 1

II – LÝ DO NV: Sốt

III – BỆNH SỬ

Bé 12 tháng tuổi, hẹp đường mật bẩm sinh + xơ gan đã phẩu thuật Kasai (2 tháng tuổi), sau mổ bé vàng da liên tục, sốt tái đi tái lại 9 lần sau PT:

Mẹ là người khai bệnh, bệnh 2 ngày:

N1-2: bé sốt 38-38.5 độ, liên tục không rõ nhiệt độ, tự uống thuốc hạ sốt thì giảm sốt, sau đó sốt lại, vàng da tăng, vàng mắt rõ.

Trong quá trình bệnh, không sổ mũi, không ho, không sụt cân, ăn uống tốt ( bú mẹ + bú bình + bột ½ chén x2 /ngày), tiêu phân vàng sệt 2 lần/ ngày, tiểu vàng.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Mạch: 120 lần/phút
• Nhiệt độ: 37 độ C
• Thở 30 lần/phút
• Phổi không rale

Diễn tiến LS:

N3-7: Bé còn sốt liên tục, vàng da giảm, không ho, còn khò khè ít, tiêu tiểu bình thường, ăn + bú tốt.

N8-N22: Bé sốt, ho đàm, phổi rale ẩm, XQ 🡪 Chẩn đoán: viêm phổi.

Xử trí: Tienam 0.5g + Vit A 5000 UI + Vit E 400UI + Dourso 0.2g ( Acid Ursodeoxycholic)

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
   1. Sản khoa:

Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, đủ tháng (40 tuần), CNLS: 3kg, 49cm, sau sanh khóc ngay, 4 ngày sau xuất viện.

Mẹ khám thai thường xuyên theo lịch chưa ghi nhận bất thường.

• 1. Chủng ngừa: đã tiêm chủng mũi lao, viêm gan B, chưa tiêm chủng các mũi còn lại.
  2. Phát triển tâm thần – vận động:

Bé 12 tháng:

– Bé lật, trườn, ngẩn và giữ đầu được, ngồi được nhưng chưa vững, cần tựa, chưa bò, chưa vịnh bàn ghế để đứng.

– Biết cầm , chơi đồ chơi đập vào nhau tạo tiếng động.

– Biết nhai thức ăn cháo+ rau củ xoay.

– Phát âm: baba, mama…

• 1. Dinh dưỡng:
• Chế độ ăn và tăng cân:

Tuổi (tháng)	Mới sinh	2,5m	4m	8m	12m( hiện tại)
Chế độ ăn	Bú mẹ ngay sau sinh 1h. Bú mẹ hoàn toàn 8-10 cử /ngày, mỗi cử # 15p, bú xong bé ngủ 2-3 tiếng.		Bú mẹ Bú bình Heparon 90ml/ngày chia 2 cử.	Bú mẹ ít Bột 2 cử/ ngày, mỗi cử 1/5 chén (45ml nước + bột). Không rau củ, không dầu mỡ.	Bú mẹ ít Bú bình ít. Bột 2 cử / ngày, mỗi cử ½ chén. Cháo 2 cử/ ngày, ½ chén mỗi cử thay bột, kèm rau củ, đậu xoay nhuyễn, không dầu mỡ.
Cân nặng	3kg	6kg	5.7kg	6kg	6.5kg

– Mẹ không theo dõi biểu đồ tăng trưởng CC, CN theo tuổi của bé.

* Bữa ăn 24 giờ qua:

– Cháo bệnh viện ½ chén x2 cử.

– 2 bánh gạo.

– Bú mẹ

– Nước ( vài muỗng)

* Vận động:

• Bé chưa biết đi.
• Tối ngủ 8h 🡪 6h , 9-11h, 15-17h : Ngủ 14 tiếng/ngày.
  1. Bệnh lý:

– Lúc 2 tuần tuổi, bé vàng da🡪 khám tại BV địa phương🡪 BV chần đoán: Vàng da sơ sinh, cho xuất viện dặn dò phơi nắng theo dõi vàng da.

– 1.5 tháng tuổi: bé vàng da tăng 🡪 khám BV nhi đồng 1 , chẩn đoán hẹp đường mật bẩm sinh. 2 tháng tuổi bé được PT kasai.

– Từ lúc 2 tháng đến 12 tháng tuổi, bé vàng da liên tục, nhập viện 9 lần vì sốt , được chẩn đoán viêm đường mật hậu phẩu Kasai.

– Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.

1. Gia đình: chị gái 3 tuổi, 15kg, chưa ghi nhận dị ứng,

V – KHÁM LÂM SÀNG (14h 10/05/2019)

1. Tổng trạng

– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

– Chi ấm, mạch quay rõ 130 lần/phút

– Chiều dài 69cm, nặng 6.5 kg.

– Vòng đầu 41cm, vòng cánh tay 10, vòng eo 44 cm

– Niêm nhạt

– Không phù

• Cân theo tuổi: < -2SD🡪 Nhẹ cân trung bình.

• Cao theo tuổi: <0🡪 Không thấp còi.

• Cân theo cao: < -2SD 🡪 Suy dinh dưỡng cấp trung bình.

🡪 Nhẹ cân trung bình, suy dinh dưỡng cấp trung bình.

– Mắt không trũng.

– Dấu véo da mất nhanh

– Uống được, không uống háo hức.

– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da, không viêm da.

– Cơ tứ chi teo nhẹ.

2. Khám cơ quan

• 1. Đầu mặt cổ:

1. Cân đối.
2. Khí quản không lệch.
3. Hạch ngoại biên không sờ chạm.
   1. Ngực:
4. Tim: T1 T2 đều rõ, không âm thổi, mỏm tim IV trung đòn T.
5. Phổi trong, không rale, thở êm không co kéo.
   1. Bụng:
6. Bụng mềm.
7. Gan to dưới sườn 4cm
8. Lách to ngang rốn.
   1. Thần kinh, cơ xương khớp:
9. Thóp phẳng, đường kính thóp trước 1cm.
10. Không giới hạn vận động.

VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, NV vì sốt bệnh 2 ngày

TCCN

• Sốt.
• Vàng da vàng mắt tăng.

TCTT

• Vàng da
• Gan to dưới sườn 4cm, lách to độ 3
• Nhẹ cân nặng, thấp còi, suy dinh dưỡng cấp.

TC

1. Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh (2 tháng tuổi)
2. Nuôi ăn bé không hợp lí

VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Sốt + vàng da.
2. Suy dinh dưỡng cấp/ nhẹ cân trung bình
3. Nuôi ăn bé không hợp lí.
4. Tiền căn:
   • Viêm đường mật tái đi tái lại / PT kasai do hẹp đường mật bẩm sinh.
   • Xơ gan.

VIII – CHẨN ĐOÁN

Viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

IX – BIỆN LUẬN

1. Bệnh nhân nhập viện vì sốt+ vàng da tăng so với trước nhập viện, có tiền căn viêm đường mật tái đi tái lại, hẹp đường mật bẩm sinh, đã PT Kasai=> nghĩ nhiều viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh.
   • Bệnh nhân có vàng da trước nhập viện, khám gan to, lách to, tiền => nghĩ xơ gan do hẹp đường mật bẩm sinh
2. Suy dinh dưỡng:
   • Cn lúc sinh của bé là 3 kg/ 40w => Không SDD bào thai.
   • Cân theo tuổi: <-2SD=> suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mức độ trung bình
   • Cao theo tuổi: <0 => không suy dinh dưỡng thấp còi
   • Cân theo cao: < -2SD => suy dinh dưỡng cấp mức độ trung bình
   • KL :
   • Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
     • Teo đường mật bẩm sinh đã PT, xơ gan
     • Người nhà cho bé ăn sai cách.
   • Sai lầm dinh dưỡng:
     • Tuổi 2.5 tháng bé sụt cân và đứng cân, mẹ cho ăn dặm sớm là phù hợp nhưng

+ Không nên bắt đầu chỉ với sữa công thức: nên bắt đầu từ ít tới nhiều, từ loãng tới đặc, có thể bắt đầu sơm từ tháng 3-4 với nước trái cây ( cam, dứa, cà chua..), sau đó bắt đầu lúc 4 tháng thay vì kết hợp sữa công thức mẹ nên tập bé ăn bột or cháo từ loãng tới đặc, kết hợp với thịt và đậu xoay nhuyễn từ tháng thứ 6

+8 tháng: không rau củ tría cây xoay nhuyễn.

+ Khẩu phân ăn bổ sung trái cây rau củ muộn, hoàn toàn không bổ sung dầu mỡ.

• • • Dùng quá ít các loại thức ăn, thiếu năng lượng, đạm và vi chất.

 

ĐỀ NGHỊ CLS:

• • Ion đồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT.
  • SA bụng, Bilirubin TP,TT,GT, AST, ALT, GGT, ALP, CRP, Procalcitonin, cấy máu KSĐ.
  • Albumin, PT, INR, aPTT, Fibrinoen, Ure, Creatinin.
  • CTM, ALP, Triglyceride, Cholesterol, LDL-c, HDL-c, TSH.

CTM	19/04/2019	Giá trị bình thường
WBC	18.6	6.0-17.0
%NEU / # NEU	56% / 10.5
%EOS / #EOS	0,5%/ 0.17	0.05-0.25
%Lym	36 %/ 6.78	1.5-3
#MONO	1.06
RBC	2.64
HGB	8.4	11.5-14.5
HCT	25.6	33-43
MCV	97	76-90
MCH	32	25-31
MCHC	32,8	32-36
PLT	146	150-400
MPV	9.5
Sinh hóa máu
Creatinin	27.11umol/l	35.4-61.9
Ure	1.76 umol/l	1.8-6.4
AST	103 IU/L	15-60
ALT	42 IU/L	13-45
ALP	937	32-383
GGT	185	<39
Bilirubin TP	156	5-20.5umol/l
Bilirubin TT	83	<3.4umol/l
Bilirubin GT	73	<11.6 umol/l
CRP định lượng	77	<5
Đông máu
PT ( T’ = 13.2)	23.4	11.5-15.3
%PT	39
INR	2.03	0.8-1.2
aPTT (T’ = 29.5)	47	47.1
aPTT (R)	1.6	1-1.2
Fibrinogen	2.51	0.8-3.8

• • • 1. BC tăng, CRP tăng=> có viêm=>có thể làm các xn dinh dưỡng ko chính xác
      2. Hb giảm, MCV, MCHC tăng=> Thiếu máu hồng cầu to🡺 Thiếu folic or B12
      3. Bili TP tăng hỗn hợp, ALP ,GGT tăng, PT kéo dài, INR tăng, aPTT tăng=> phù hợp tình trạng xơ gan

 

XQ ngực thẳng: 25/4/2019

 

• • KL: bóng tim to, viêm phổi 2 bên.

Cấy máu: lấy mẫu 19/4: không mọc sau 5 ngày.

XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi bệnh viện, viêm đường mật do hẹp đường mật bẩm sinh-Xơ gan- hậu phẩu Kasai- SDD cấp trung bình/ nhẹ cân trung bình

XII – ĐIỀU TRỊ

1. Viêm đường mật, viêm phổi: Hiện tại bé ổn, hết sốt, phổi trong, kháng sinh Tienam 3 tuần 🡪 Ngưng KS.
2. Suy dinh dưỡng:

• CNLT theo chiều cao: bé 69cm🡪 CNLT 8kg, hiện tại bé 6.5 kg, chênh lệch 1.5kg so với CNLT ( thiếu 1.5kg # 18% so với CNLT).
  • Cho bé bắt đầu ăn dạm, đầy đủ 4 ô: đạm, béo, bột, rau.
  • Nhu cầu năng lượng của bé là 650 kcal/ ngày, chia theo tỉ lệ đường- đạm -mỡ là 60%-13%-27%
    • Đường 390 kcal/ngày => #100 g đường
    • Đạm 85 kcal/ngày => 20 g đạm
    • Béo 175kcal/ngày => 20 g béo
  • Thực phẩm bổ sung: sữa, rau củ, trái cây, các loại hạt theo nhu cầu.
  • Bé SDD cấp TB🡪 thêm 1 cử ăn so với nhu cầu hiện tại.
  • Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, B12, Acid folic.
• Giáo dục dinh dưỡng cho người thân điều chỉnh những sai lầm dinh dưỡng.
• Chủng ngừa, dầu mỡ / Xơ gan?

XIII – TIÊN LƯỢNG : Nặng:

• Tiên lượng gần: nguy cơ viêm đường mật tái phát và các bênh nhiễm trùng thường gặp khác.
• Tiên lượng xa: Xơ gan, ảnh hưởng chức năng gan🡪 Cân nhắc ghép gan.

XIV – PHÒNG BỆNH:

• Giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho mẹ bé.
• Rửa tay , chăm sóc đúng cách góp phần giảm nguy cơ nhiễm trùng.
• Tái khám định kì.

 

BỆNH ÁN NHI KHOA

I – HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Nguyễn Thiện Hòa
• Giới tính: Nam
• Ngày sinh: 07/04/2013 (6 tuổi)
• Địa chỉ: Chợ Gạo, Tiền Giang
• Nghề nghiệp của mẹ bé: Công Nhân
• Ngày giờ NV: 12/03/2019
• Phòng tiền phẫu – Khoa Tim mạch BVNĐ 1

II – LÝ DO NV: tái khám – cb mổ tim

III – BỆNH SỬ

Mẹ là người khai bệnh, bệnh 1 tháng:

• Cách nhập viện 1 tháng, mẹ thấy bé thường hay mệt, khó thở nhiều, phải ngồi xuống để thở sau khi đùa giỡn, chạy nhảy khoảng 5 phút, trong lúc mệt bé không tím. Bé không ho, không ói, không sốt, không vàng da, không phù, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. Mẹ đưa bé khám tại BVNĐ1 và được chẩn đoán Thông liên nhĩ, hẹn 1 tháng sau tái khám và chuẩn bị mổ tim.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Mạch: 120 lần/phút
• Nhiệt độ: 36,1 độ C
• Thở 30 lần/phút
• Tim: T2 tách đôi, T2 mạnh
• Phổi không rale
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

IV – TIỀN CĂN

1. Bản thân:
   1. Sản khoa:

Con thứ 1/1, PARA 1001, sanh thường, đủ tháng (38 tuần), CNLS: 2.9 kg, sau sanh khóc ngay, không nằm nhũ nhi.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.

• 1. Bệnh lý:

* Bệnh lý:

– Cách nhập viện 3 năm (lúc 3 tuổi ), mẹ thấy bé hay ói sau ăn với nhẹ cân hơn bạn cùng lớp nên đến khám tại bv NĐ1, chẩn đoán GERD và được tư vấn thay đổi chế độ ăn chia nhỏ bữa cùng với đa dạng thức ăn.

– Cách nhập viện 1 tháng, bé được chẩn đoán TBS thông liên nhĩ tại BV ND1

– Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.

* Dinh dưỡng:

• Sau sinh: có bú sớm 30p-1h sau sinh?
• Có bú mẹ hoàn toàn k? ( ko bú gì ngoài sữa mẹ)
• Bé bú sữa mẹ đến 1 tuổi, 9 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm, 1 tuổi bắt đầu ăn cơm với bố mẹ.–>2 tuổi mới bắt đầu ăn cơm chung vs bố mẹ, bé này như vậy là sớm.

– Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:

• T2- T7: bé ăn theo chế độ ăn ở trường mẫu giáo, 3 cử sáng-trưa- chiều mỗi lần 1 chén cơm, đủ thịt, cá, trứng, nước canh, bé không ăn rau củ, có ăn kèm trái cây, mỗi ngày uống 3 hộp sữa 180ml
• CN: bé ăn ở nhà, buổi sáng và chiều mỗi lần 1 chén cơm có thịt, cá, trứng, nước canh, buổi trưa ăn vặt: bánh, trái cây; uống 3 hộp sữa.

🡪 như vậy có đủ đường đạm béo rau sữa không. Béo khó đánh giá nhất. béo có trong sữa, dầu ăn( thêm vô cháo, bao nhiêu muỗng)

Sữa max 600ml/ngày, uống nhiều hơn nguy cơ thiếu máu thiếu sắt

– Bé chán ăn, ăn ít hơn so với các bạn trong lớp, ít ăn rau.

– Mẹ không theo dõi cân nặng, chiều cao của bé thường xuyên.

* Bữa ăn 24 giờ qua:

– uống sữa vinamilk 180ml x 2-3 lần / ngày.

– sáng chiều ăn 1 chén cơm có cá thịt, kèm nước canh

– trưa ăn vặt trái cây, bánh, không ăn cơm.

* Vận động: thường trẻ béo phì nên đánh giá vận động

• Bé đi học mẫu giáo, tập thể dục ở trường, chơi đùa với cha mẹ hay than mệt.
• Tối ngủ 10h đến 6h sáng, trưa 12- 14h.
  1. Phát triển tâm thần – vận động:

Bé 6 tuổi, đang học mẫu giáo, bé biết kể chuyện, hát, tự làm vệ sinh cá nhân.

Ghi các mốc vận động cơ bản:

Mới đẻ: phản xạ sơ sinh. Cổ vững: 3 tháng, ngồi vững: 5^th, đứng vững: 9^th, đi được: 12^th.

Nói: 6^th: nguyên âm. 9^th: phụ âm ( Ba,…)

Vẽ biểu đồ tăng trưởng ra: bé này có 2 mốc: lúc sinh, hiện tại. xem đường nối 2 điểm có xa đường chuẩn không; xa, dưới đường chuẩn thì CHẬM TĂNG TRƯỞNG.

• 1. Chủng ngừa: đủ theo tiêm chủng mở rộng.

2. Gia đình: Chưa ghi nhận.

V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 15/03/2019 )

1. Tổng trạng

– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

– Sinh hiệu:

Mạch: 120 lần/phút🡪 mạch này nhanh

Nhịp thở: 30 lần/phút

Nhiệt độ: 36 độ C

HA: 90/50 mmHg

SpO2: 94% / khí trời

– Chi ấm, mạch quay rõ 120 lần/phút

– Niêm hồng

– Cân nặng 15 kg, chiều cao 98 cm => BMI= 15.62

• Cân nặng theo tuổi: < -2 SD => SDD thể nhẹ cân 🡪 trên 5t thì cân theo cao không tính, chỉ gợi ý
• Cao theo tuổi: < – 3 SD => SDD mạn, mức độ nặng
• BMI theo tuổi: #0 SD => Không SDD cấp

=> Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp

– Không dấu mất nước

– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da

– Không teo cơ

2. Khám cơ quan

1. Đầu mặt cổ:

• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Không TMCN

1. Tim:

• Mỏm tim KLS V trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
• Dấu nẩy trước ngực (+)
• Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/phút, T2 tách đôi, P2 mạnh, âm thổi tâm thu KLS 2 bờ trái xương ức

1. Phổi:

• Thở êm, không co kéo cơ hô hấp phụ
• Âm phế bào êm dịu, không rale

1. Bụng:

• Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gan lách không sờ chạm
• Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

1. Thần kinh, cơ xương khớp:

• Cổ mềm, không dấu TK định vị
• Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi

VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi nam, 6 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 1 tháng

TCCN

• Khó thở khi gắng sức

TCTT

• T2 tách đôi, P2 mạnh
• Âm thổi tâm thu KLS 2 bờ (T) xương ức
• Dấu nẩy trước ngực
• Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không sdd cấp

TC

GERD

Chẩn đoán thông liên nhĩ cách nv 1 tháng

VII – ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tim bẩm sinh không tím
2. Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng,không sdd cấp
3. Tiền căn GERD

VIII – CHẨN ĐOÁN

CĐSB: Thông liên nhĩ biến chứng suy tim độ III ROSS – Suy dinh dưỡng mạn nặng- GERD

CĐ #: Hẹp động mạch phổi —————

IX – BIỆN LUẬN

1. Tim bẩm sinh

BN có tim bẩm sinh vì:

• Khó thở khi gắng sức, khám thấy tim to, âm thổi tâm thu KLS 2 bờ trái xương ức, dấu nẩy trước ngực, T2 mạnh
• Suy dinh dưỡng

– BN có tím hay không tím?

+ Vì chưa ghi nhận tiền căn tím, khám thấy da niêm hồng, SpO2 =94%/ khí trời do đó nghĩ nhiều là tim bẩm sinh không tím.

– Có tăng lưu lượng máu lên phổi không?

+ Nghĩ nhiều có tăng áp phổi vì khám nghe được T2 mạnh, đề nghị XQ phổi.

– Ảnh hưởng lên tim nào?

• Nghĩ nhiều ảnh hưởng lên tim (P) vì có dấu nẩy trước ngực

– Tật tim ở đâu?

+ BN có tim bẩm sinh không tím, tăng lưu lượng máu lên phổi, có tăng áp phổi, ảnh hưởng tim P, nghĩ do các tật TBS sau: thông liên nhĩ, bất thường hồi lưu TMP bán phần, POVD (còn ODM, TLT, TAP). Nghĩ nhiều thông liên nhĩ do nghe được âm thổi của tâm thổi tâm thu KLS 2 bờ T xương ức, nghĩ do hẹp phổi tương đối, T2 tách đôi cố định.

+ Có biến chứng: Suy tim P vì BN có: thở mệt khi gắng sức, khám có dấu nẩy trước ngực

Phân độ suy tim: độ III theo ROSS, vì khó thở khi gắng sức, chậm phát triển.

1. Suy dinh dưỡng:
   • Cân nặng theo tuổi: < – 2 SD
   • Chiều cao theo tuổi: < – 3 SD => suy dinh dưỡng mạn, nặng
   • BMI theo tuổi: # 0 SD

=> Kết luận: BN có suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng

• • Nguyên nhân của suy dinh dưỡng:
  1. Nguyên phát: giảm nhập nặng lượng và đạm: bé này tuy ăn kém hơn các bạn cùng tuổi tuy nhiên chế độ ăn mỗi bữa vẫn đầy đủ, chưa đến nỗi giảm nhập năng lượng và đạm
  2. Thứ phát:

Kém hấp thu: không thấy viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài

Thất thoát: hội chứng thận hư, hội chứng ruột mất đạm

Tăng chuyển hóa

• • • Dị tật bẩm sinh: Bé có bệnh nền tbs thông liên nhĩ nên nghĩ nhiều.

Ngoài ra:

Sai lầm dinh dưỡng:

• bé ăn dặm trễ ( 9 tháng).
• bé ăn ít hơn các trẻ khác khi đi mẫu giáo, ở nhà thì hay bỏ bữa trưa
• ít ăn rau

 

X – ĐỀ NGHỊ CLS:

TBS:

ECG

X Quang ngực thẳng

Siêu âm tim.

SDD:

CTM

Ion đồ, Albumin máu, đường máu

KẾT QUẢ CLS

1. CTM

CTM	12/3	Giá trị bình thường
WBC	12.45	6.0-17.0
%NEU	49.2%
%EOS	3.0%
%Lym	42.2%
%BASO	0.6%
%MONO	5.0%
RBC	5.05
HGB	14.7	11.5-14.5
HCT	42.4	33-43
MCV	84	76-90
MCH	29.1	25-31
MCHC	34.7	32-36
PLT	354	150-400
MPV	9.7
Ion đồ	12/3
Na	138.6 umol/l	135-145 mmol/L
K	4.11 umol/l	3.5-5
Ca	1.22 umol/l	1.1-1.25
Cl	102.9 umol/l	98-107
Sinh hóa máu	12/3
Creatinin	47.55 umol/l	35.4-61.9
AST	33.97 IU/L	15-60
ALT	12.57 IU/L	13-45
Ure	5.67 umol/l	1.8-6.4
CRP định lượng	0.25	<5

Bạch cầu, NEU, LYM nằm trong giới hạn bình thường

Hb, Hct nằm trong giới hạn bình thường.

MCV, MCHC bình thường. Phù hợp SDD mạn

Ion đồ, chức năng gan, thận bình thường

Coi có phản ứng viêm không: bạch cầu, lympho

Có thiếu máu không

2. XQ ngực thẳng:

• • Hành chính: bé Nguyễn Thiện Hòa, 6t, chụp ngày 20/2/2019
  • Tư thế: nằm vì không thấy mực nước hơi dạ dày, 2 xương bả vai chưa tách ra khỏi phế trường, gai đốt sống C7 hợp thân dấu ă
  • Cường độ tia: vừa đủ
  • Hít vào: đủ sâu (9 cung sườn sau)
  • Đối xứng
  • Mô mềm: Không tràn khí dưới da, không u, không abcess
  • Xương: không gãy xương, không biến dạng xương
  • Màng phổi không bóc tách
  • Vòm hoành: bình thường
  • Vị trí tim: Situs Solitus- LevoCardia
  • Chỉ số tim lồng ngực: 0.56 -> tim to
  • Tăng tuần hoàn phổi: ĐMP phồng, rốn phổi đậm, mạch máu ra ⅓ ngoài phế trường
  • Không tổn thương nhu mô phổi

-> KL: lớn tim + tăng tuần hoàn phổi chủ động. Phù hợp với lâm sàng.

3. Siêu âm tim (20/2):

• • Thông liên nhĩ lỗ thứ phát d=18mm, shunt (T)-(P)
  • Dãn buồng tim (P) và động mạch phổi
  • Hở van 2 là 2/4
  • Hở van 3 lá 1.5/4
  • Áp lực phổi PAPs=47mmhg🡪 có Tăng áp Phổi
  • Chức năng tim bình thường

4. ECG:

Nhịp xoang, đều, tần số 110 lần/phút, trục lệch (P)

Sóng P: cao 3mm, rộng 1mm => lớn nhĩ (P)

PR = 0.16s

QRS bình thường

Sóng T bình thường

Lớn thất (P): Trục lệch (P), R cao ở DIII, V1, V2, S sâu ở V5, V6.

=> Lớn nhĩ (P), thất (P)

XI – CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Thông liên nhĩ biến chứng suy tim (P) độ 3 Ross – tăng áp phổi – Suy dinh dưỡng mạn, nặng +- GERD

XII – ĐIỀU TRỊ

1. Tim bẩm sinh

Thông liên nhĩ có triệu chứng có chỉ định đóng, TLN lỗ thứ phát d=18mm có chỉ định mổ tim hở. ( đóng lỗ TLN khi có triệu chứng, biến chứng SDD)

1. Suy dinh dưỡng:
   • Tìm cân nặng lý tưởng: BMI 0SD x (chiều cao hiện tại của bé)­­­­­²
   • Bé này CNLT: 15,6x(0,98)²=14,98~15 kg
   • . Nhu cầu năng lượng của bé nam 6 tuổi khoảng 80kcal/ngày. Bé này bị tbs nhu cầu thấp hơn 1 chút, khoảng 70-80kcal/ngày, tính ra 15×75=1125kcal/ngày
   • Thực phẩm bổ sung: sữa, snack, các loại hạt theo nhu cầu
   • Kết hợp chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A, Acid folic.
   • Suy tim: giảm Na, nước, cần năng lượng cao🡪 thức ăn đặc(nồng độ năng lượng cao🡪 đổi sữa F100.

• Chỉnh các sai lầm dinh dưỡng hiện tại: ăn thêm buổi trưa. tập ăn rau củ, đa dạng thịt cá và trái cây.

XIII – TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng gần: khả năng biến chứng sau mổ(suy tim, biến chứng hậu phẫu chảy máu, vết mổ lâu lành), suy dinh dưỡng mạn gây lành vết thương chậm, lâu xuất viện

Tiên lượng lâu dài: sdd mạn làm bé có khả năng thấp sau này, do đó giai đoạn dậy thì là giai đoạn phát triển chiều cao, hi vọng thúc đẩy ở thời điểmnày.