GoodDoctor®

Trang chủ

  • BỆNH ÁN VIÊM GAN

    In nghiêng + gạch chân màu đen là bổ sung của nhóm trình.

    In nghiêng + gạch chân màu đỏ là sub lời của chị Trân

    Nhóm 3 – Giảng viên hướng dẫn: Võ Thị Lương Trân

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên: Lê Thị Kim N. Tuổi: 57 Giới: Nữ

    Nghề nghiệp: Nội trợ

    Địa chỉ: Khu phố 4/55, nội ô, thị trấn Gò Dầu, huyện Gò Dầu, Tây Ninh

    Ngày nhập viện: ngày 8/10/2018

    Giường 3, phòng 6, khoa Viêm Gan BVCR

    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Vàng da
    2. BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai:

    BN được chẩn đoán viêm gan cấp (không rõ nguyên nhân) 3 tháng trước, tại bệnh viện Chợ Rẫy, nằm viện 3 tuần. Sau điều trị BN hết vàng da. Xuất viện uống thuốc theo toa cho đến ngày nhập viện:

    • Ursodiol 250 mg 1 viên
    • Silymarin 200mg 1 viên
    • Artichaut 200mg

    Cách nhập viện 2 tuần, BN tự uống thêm thuốc nam không rõ loại. Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nước tiểu vàng sậm, tăng dần, da vàng, kết mạc mắt vàng xuất hiện từ nhẹ, tăng dần => Nhập BVCR

    Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng sậm 1 L/ngày, sụt 2 kg/3 tháng

    • Tình trạng lúc nhập viện:
      • Tổng trạng trung bình
      • Niêm hồng nhạt
      • Da vàng, kết mạc mắt vàng
      • Sinh hiệu:
        • Mạch: 80 lần/ phút
        • HA: 120/70 mm Hg
        • Nhiệt độ: 37 độ C
        • Nhịp thở: 18 lần/ phút
    • Diễn tiến sau nhập viện:

    Sau 10 ngày điều trị, BN giảm vàng da giảm còn 8/10, ăn uống kém, tiểu vàng sậm 1l/ngày, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    3. Nội khoa:
    • Cách NV 8 tháng, BN có dấu hiệu ăn uống kém, chán ăn, đau nhức các khớp cổ tay, không phát ban, vàng da không rõ thời gian. Vàng da tiến triển tăng dần. Nước tiểu vàng sậm. Tiêu phần vàng. BN được người nhà thúc đi khám. Cách NV 3 tháng, BN đi khám và nhập BVCR, được chẩn đoán: Viêm gan cấp, đã loại trừ hết các nguyên nhân B, C, điều trị không rõ.
    • Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.
    • Chưa ghi nhận tiền căn tiêm chích ma túy, xăm mình, nhổ răng, phẫu thuật nha khoa hay truyền máu, sử dụng thuốc trước đó
    • Chưa ghi nhận tiên căn sỏi mật, cơn đau quặn mật.
    • Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B, C.
    • Chưa chích ngừa viêm gan B
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẫu thuật trước đây
    2. Sản khoa: 4004, sinh thường, đủ tháng. Mãn kinh lúc 51 tuổi
    3. Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu
    4. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
    5. Gia đình:
    • Chưa ghi nhận có ai bị viêm gan siêu vi B, C, bệnh lý gan mật, vàng da trước đây
    • Chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
    • Tim : không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
    • Phổi : không khó thở, không ho, không khò khè, không nặng ngực
    • Tiêu hóa : không đau bụng, nôn ói, tiêu phân vàng đóng khuôn.
    • Thận : tiểu lượng 1/ngày, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt,
    • Thần kinh : không nhức đầu, không chóng mặt, không yếu liệt
    • Cơ xương khớp : không đau cơ xương khớp, không giới hạn vận động
    • Chuyển hóa: không sốt, không phù
    1. KHÁM: (17h ngày 18/10/2018 – N10 của bệnh)
    2. Tổng trạng
      • Tỉnh, tiếp xúc tốt
      • Sinh hiệu:
        • Mạch: 80 lần/phút HA: 110/80 mmHg
        • Nhiệt độ: 37oC Thở: 20 lần/ phút
        • CN: 55 kg, CC: 155m => BMI= 22.9 kg/m2
      • Hạch ngoại vi không sờ chạm.
      • Da vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng, củng mạc mắt vàng
      • Niêm mạc mắt hồng
      • Không dấu sau mạch, không lòng bàn tay son, không phù
    3. Các vùng:
    4. Đầu mặt cổ
    • Cân đối, không biến dạng
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp không to
    • Không TM cổ nổi/45 độ
    1. Ngực
    • Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở
    • Tim:
      • Mỏm tim ở KLS V, diện tích 1*1 cm2, dấu Hardzer (-) , dấu nảy trước ngực (-)
      • Tim đều, tần số 80 lần / phút, T1 và T2 rõ, không âm thổi.
    • Phổi:
      • Rung thanh bình thường, đều 2 bên
      • Gõ trong
      • Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
    1. Bụng
    • Cân đối, không biến dạng, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không u sẹo.
    • Nhu động ruột 10 lần/phút
    • Gõ trong khắp bụng
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
    • Gan: bờ trên gan KLS IV đường trung đòn P. Bờ dưới gan không sờ chạm. Chiều cao gan ngang trung đòn trái là 9 cm. Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
    • Lách không sờ chạm
    • Chạm thận (-).
    1. Thần kinh
    • Định hướng lực tốt (bản thân, không gian và thời gian)
    • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
    1. Cơ xương khớp
    • Sức cơ 5/5, không biến dạng, không giới hạn vận động.
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, nhập viện vì vàng da, bệnh 2 tuần. Qua hỏi bệnh và khám, ghi nhận:

    TCCN:

    • Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn
    • Đau nhức các khớp
    • Da vàng, kết mạc mắt vàng
    • Nước tiểu vàng sậm

    TCTT:

    • Da vàng, kết mạc mắt vàng

    Tiền căn

    • Viêm gan cấp không rõ nguyên nhân
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
      1. Hội chứng vàng da:
    2. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

    Viêm gan do thuốc

    1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

    Viêm gan tự miễn

    Bệnh Wilson

    K đường mật

    K đầu tụy

    Sỏi mật

    1. BIỆN LUẬN:
          1. Hội chứng vàng da: nghĩ BN có vàng da do khám thấy có da, niêm và củng mạc mắt vàng, tiểu vàng sậm. Tính chất vàng da nhiều, tiến triển tăng dần khiến ta nghĩ đến các nguyên sau:
    Trước gan Tán huyết cấp: không nghĩ. Do BN không có tiền căn truyền máu, ngộ độc thuốc, sốt rét, đi lui tới vùng dịch tễ của sốt rét. Triệu chứng không có sốt, không hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, không tiểu xá xị. Khám không thấy niêm nhạt.

    Tán huyết mạn: không nghĩ, do BN này không có tiền căn bệnh lí thalasemia, hồng cầu hình liềm, BN không có dấu hiệu thiếu máu mạn như mệt mỏi, chán ăn, giảm tập trung, giảm khả năng làm việc. Khám không có dấu hiệu thiếu máu mạn như niêm nhạt, lách to độ III, IV.
    Tại gan
    • Xơ gan: không nghĩ do BN xơ gan khi có vàng da thường đã có các dấu hiệu của suy tế bào gan rõ rệt. BN này chỉ có vàng da đơn thuần nên không nghĩ.
    • Viêm gan: nghĩ nhiều. BN này có vàng da liên tục tăng dần. Nước tiểu vàng sậm. Không tiêu phân bạc màu phù hợp với vàng da trong VG. Viêm gan thường do nguyên nhân thường gặp là:
    • Viêm gan virus C: giai đoạn cấp hay mạn đều âm thầm lặng lẽ. Khi có triệu chứng khi đã có xơ gan mất bù. Tiếp xúc với viêm gan mạn bùng phát thì nghĩ đến nguyên nhân:
    • Viêm gan B cấp: có 3 giai đoạn tiền vàng da – vàng da – hồi phục. Mình cần truy lại trên BN có giai đoạn này hay không? Bệnh sử có 2 đợt vàng da, nên nghĩ nhiều ca này là đợt bùng phát của viêm gan mạn hơn là viêm gan cấp.
    • Bùng phát của viêm gan B: Nhưng BN này đợt bệnh trước xét nghiệm nói là không có viêm gan B. Có phải là vì giai đoạn cửa sổ? Nếu là giai đoạn cửa sổ thì lần trước NV vẫn có thể truy lùng được nhờ Anti-Hbc IgM. Đồng thời khi có giai đoạn cửa sổ thường là sẽ khỏi bệnh. Nếu thành mạn tính thì không có giai đoạn của sổ. Thể nên có thể là lần trước nghĩ nhiều không phải VGSV B. Chỉ có dạng bệnh VG B ẩn, thì mới có HbsAg (-), chẩn đoán bằng HBV – DNA. Chỉ bùng phát khi BN suy giảm miễn dịch: hóa trị, dùng thuốc ức chế miễn dịch.
    • Bệnh Wilson: thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, nam nhiều hơn, thường có yếu tố gia đình. Wilson tác động lên nhiều cơ quan, nhiều nhất là gan và não. BN có triệu chứng gan và não thì phải nghĩ ngay đến Wilson. BN ít phù hợp, nhưng không thể loại trừ.
    • Viêm gan tự miễn, Xơ gan ứ mất nguyên phát (VDC): cơ chế giống tự miễn, nhưng đối thường là nữ lớn tuổi hơn. Hai bệnh này tuy khác nhau nhưng có thể chồng lên nhau. Các em nếu yêu thích thì nên đọc ☺
    • Thuốc thúc đẩy các bệnh gan mạn như Wilson, và VG tự miễn: nghĩ nhiều. Nhưng trước hết phải loại trừ khả năng lần trước có uống thuốc nam hay không. Do BN uống thuốc nam thường có niềm tin vào thuốc nam rồi, người ta nghĩ uống thuốc nam để điều trị bệnh, hay cũng có thể là uống cho mát và rất khó khai thác do người ta nghĩ thuốc nam không phải là thuốc, chỉ là cây lá…. Nên vẫn có thể là 2 đợt VD đều do thuốc.
    • K gan không nghĩ. Vàng da trong K gan thường K gan đa ổ, tiến triển tăng dần, kéo dài nhiều tháng nhiều năm. Khám phải có gan to, lổn nhổm. Kèm theo thể trạng suy kiệt, sụt cân. BN này vàng da tiến triển, khám không thấy gan to, thể trạng không suy kiệt, nên không nghĩ.
    Sau gan
    • Sỏi mật: ít nghĩ do Bn không đau hạ sườn phải, không tiêu phân bạc màu nhưng có cá yếu tố nguy cơ của sỏi mật (nữ, lớn tuổi, sinh nhiều con) nên không thể loại trừ –> siêu âm bụng.
    • K đường mật: Vàng da trong K đường mật thường VD từ từ, tăng dần nhiều tháng nhiều năm, tổng trạng suy sụp nhưng BN có đợt hết vàng da →Bn này có thể là giai đoạn đầu của bệnh không thể loại trừ → đề nghị siêu âm bụng.
    • K đầu tụy: không nghĩ do BN này chỉ có vàng da tiến triển tăng dần, không ngứa, không tiêu phân bạc màu, thể trạng không suy sụp , khám không túi mật to, gan to → không thể loại trừ giai đoạn đầu của bệnh→ đề nghị siêu âm bụng
    1. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1.CLS chẩn đoán:

    -Viêm gan: AST, ALT, bilirubin (TP-TT-GT), chức năng đông máu, albumin máu, PA, GGT

    -Nguyên nhân: HbsAg, AntiHBc IgM, AntiHCV, IgG, Anti ds-DNA, ANA, AMA, PR3(c-ANCA), RF, TSH, fT3, fT4, ceruloplasmin, Siêu âm bụng.

    2. CLS thường quy: CTM, Đường huyết, ion dồ, ECG, XQ ngực thẳng, TPTNT

    XIII. KẾT QUẢ CLS:

    Sinh hóa

    Albumin máu 2.5 G/dl 3.5-5.5
    ALT 125 U/L 5-40
    AST 220 U/L 9-40
    Bilirubin TP 15.99 Mg/dl 0.2-1
    Bilirubin TT 12.11 Mg/dl 0.0-0.2
    Bilirubin GT 3.88 Mg/dl 0.2-0.8
    PT 16.9 Giây 10-13
    INR 1.4 1-1.2
    APTT 40.9 26-37
    APTT (R) 1.34 0.8-1.2
    GGT 82.0 U/L 4-38
    PA 274 U/L 98-279

    Bilirubin GT ưu thế (>50%): tán huyết, liên hợp (mác phải do nhiễm trùng,bẩm sinh)

    Bilirubin TT ưu thế (>80%): tại gan, sau gan

    Tại gan

    AST ALT tang cao

    ALP bình thường

    GGT bìmh thuòng

    TQ(-)

    Amylase (-)

    SA:XG gan không đồng nhất, bờ không đều

    Sau gan

    AST, ALT bình thường / tang cao

    ALP tăng cao

    GGT tăng

    TQ (+)

    Amylase tăng

    SA:dãnđườngmật

    – AST, ALT: tăng, Tăng bilirubin TP, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp, Albumin máu giảm viêm gan mạn

    AST thường tăng trong xơ gan

    rối loạn đông máu nội sinh + ngoại sinh → BN có viêm gan

    – tỷ số AST/ALT= 1,76 gặp trong các tổn thương gan mạn tính

    – PA: bình thường → ít nghĩ vàng da sau gan

    -,GGT tăng: do nhiều nguyên nhân nên không đặc hiệu.

    Marker viêm gan siêu vi

    HBsAb Âm tính
    Anti HBc Âm tính
    Anti HCV Âm tính

    → Không nghĩ viêm gan do siêu vi

    Sinh hóa máu:

    Ceruloplasmin 35 Mg/dl 15-60
    IgG 1677 Mg/dl 700-1600
    Anti ds-DNA 14.4 IU/mL Neg:0.5-10 Pos:50-107
    PR3(c-ANCA) 1.0 IU/ml <5
    AMA M2-IgG 4.7 U/ml Neg:<12 Pos:>18
    ANA Âm tính
    fT3 2.35 Pg/ml 1.5-4.2
    fT4 14.6 Pg/ml 8-20
    TSH 0.011 MIU/L 0.4-0.5
    AFP 207.8 Ng/ml <10
    • Ceruloplasmin bình thường → loại bệnh Wilson bệnh Wilson( xét nghiệm di truyền học, đo đồng, vòng Kayser-Fleischer)
    • Anti ds-DNA, ANA, PR3(c-ANCA), AMA M2-IgG, chức năng tuyến giáp: bình thường → ít nghĩ do tự miễn
    • AFP tăng cao nghĩ là dương tính giả trong viêm gan. Ung thư gan, quái thai, viêm gan cấp cải thiện AFP giảm

    Siêu âm bụng:

    • Gan: không to, bờ đều, cấu trúc đồng dạng, echo bình thường
    • Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan không dãn
    • Nhánh gan trái-phải: không dãn
    • Túi mật, ống mật chủ: không dãn, không sỏi
    • Lách: không to
    • Tụy: không to, echo: bình thường
    • Các cấu trúc khác chưa ghi nhân bất thường
    • Hiện tại không phát hiện bất thường → không nghĩ nguyên nhân: K gan, K đường mật, K đầu tụy.

    Công thức máu

    RBC 3.43 T/L 3.8-5.5
    HBG 108 G/L 120-170
    HCT 30.1 % 34-50
    MCV 87.8 F/L 78-100
    MCH 31.5 Pg 24-33
    MCHC 359 G/L 315-355
    WBC 6.91 G/L 4-11
    %NEU 50.9 % 45-75
    NEU 3.52 G/L 1.8-8.25
    %LYM 29.1 % 20-40
    LYM 2.01 G/L 0.8-4.4
    %MONO 12 % 4-10
    MONO 0.83 G/L 0.16-1.1
    %EOS 7.7 % 2-8
    EOS 0.53 G/L 0.08-0.88
    %BASO 0.3 % 0-2
    BASO 0.02 G/L 0-0.22
    PLT 167 G/L 200-400

    →Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ, có thể lí giải tình trạng ăn uống kém gần đây, chưa đủ lâu để gây TMHC nhỏ nhược sắc do thiếu Fe lâu ngày.

    Xét nghiệm khác:

    Na 142 Mmol/L 135-150
    K 3.0 Mmol/l 3.5-5.5
    Cl 108 Mmol/l 98-106
    Đường huyết 55 mg/dl 70-110
    BUN 5 mg/dl 7-20
    Creatinin 0.5 mg/dl 0.7-1.5
    eGFR 107.44 ml/min/1.73m2
    • K máu giảm, đường huyết giảm → nghĩ do ăn uống kém
    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm gan do thuốc
    2. ĐIỀU TRỊ:

    1.Nguyên tắc điều trị:

    – Nghỉ ngơi, vận động nhẹ cho tới khi hết vàng da.

    – Điều chỉnh rối loạn điện giải: bù K máu > 3.5 mmol/L

    – Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu calories, ít béo, nhiều chất bột đường

    – Ngưng thuốc và chất độc lên gan.

    – Chủng ngừa SV B sau khi chức năng gan về bình thường

    2. Cụ thể:

    – Kaleoride 0.6g 2 viên × 3

    – Dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35-40 Kcal/ngày, 0.5-1g protein/kg/ngày

    3. Theo dõi:

    – Hạ K máu: triệu chứng lâm sàng, ECG, ion đồ mỗi 12h

    – Viêm gan:

    • Diễn tiến của vàng da-mắt, triệu chứng biểu hiện nặng: rối loan tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác
    • ALT, AST mỗi 2-4 tuần cho đến khi < 2 lần ULN.

     

  • BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

     

    Nhóm 4 – Tổ 12 – Y13TNB

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. HÀNH CHÍNH:
    • Họ và tên: Nguyễn Thị Y
    • Giới: Nữ
    • Năm sinh: 1930( 88 tuổi)
    • Nghề nghiệp: Người già
    • Địa chỉ: Cai Lậy, Tiền Giang
    • Ngày, giờ nhập viện: 11h22p ngày 1.10.2018
    1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ra máu
    2. BỆNH SỬ:
    • Cách nhập viên 10 ngày, sáng ngủ dậy, sau uống 1 ly sữa, BN cảm thấy đau vùng thượng vị , âm ỉ, liên tục, lan hạ sườn (T), kèm nôn ra máu đỏ bầm lẫn cục, không lẫn thức ăn, có lẫn sữa, lượng khoảng 500 ml, sau nôn có giảm đau. Sau đó, BN đi tiêu phân đen, sệt, mùi tanh, lượng khoảng 100 ml. BN chóng mặt, đau đầu, choáng váng nên nhập viện BV Cai Lậy. BN không sốt, không ợ hơi, không ợ chua. Tại BV Cai Lậy, BN được chẩn đoán XHTH trên mức độ nặng do loét dạ dày. Các kết quả CLS ở BV Cai Lậy là:
    • WBC: 8 K/uL
    • RBC: 1,64 M/uL
    • HCT: 15,7 %
    • HGB: 5,4 g/dL
    • PLT: 179 K/uL
    • BN không nội soi tiêu hóa

    BN đã được điều trị tại BV Cai Lậy:

    • Truyền 2 đơn vị máu TP nhóm B
    • Truyền dịch
    • Esofirst 40 mg ( Esomeprazole)
    • Asigastrogit

    Trong quá trình nằm tại BV Cai Lậy( 20/09 – 1/10) BN hết nôn, còn đau thượng vị và đi tiêu phân đen, sệt, lượng 100 ml/ngày.

    • Cách nhập viện 1 ngày, trưa, sau ăn cháo, BN đau thượng vị tăng với tính chất như ở trên, nôn ra máu đỏ bầm kèm thức ăn, lượng khoảng 300ml, sau đó đi tiêu phân đen, sệt, lượng khoảng 200ml, chóng mặt, choáng váng, nên chuyển BVCR.
    • Trong thời gian bệnh, BN không sốt, da không vàng, không ợ hơi, ợ chua, không khó thở, không đau ngực, tiểu vàng trong lượng 800ml/ngày, không sụt cân
    • Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh, tx được.

    Da niêm hồng nhạt.

    Sinh hiệu:

    • Mạch: 86 l/p
    • HA: 100/60 mmHg
    • Nhiệt độ: 37oC
    • Nhịp thở: 20 l/p
    1. TIỀN CĂN:
    2. Bản thân:
    • Chưa ghi nhận tiền căn XHTH trước đây.
    • Chưa ghi nhận tiền căn thiếu máu mạn: da không khô, lưỡi k mất bóng, không rụng tóc,…
    • Được chẩn đoán thoái hoá khớp cách đây 3 năm tại BVCR, uống thuốc ở BV và bác sĩ tư (không rõ loại)
    • Được chẩn đoán THA cách đây 5 năm, HA cao nhất: 160/? mmHg, điều trị liên tục (không rõ thuốc)
    • Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh nội khoa khác như: ĐTĐ, RLLP máu, viêm dạ dày, bệnh tim thiếu máu cục bộ,…
    • Di ứng: chưa ghi nhận
    • Ngoại khoa: chưa ghi nhận
    1. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lí liên quan
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (16h45 ngày 2.10.2018)
    • Chuyển hoá: không sốt, không phù
    • Tim mạch- hô hấp: không đau ngực, không ho, không khó thở, không hồi hộp, không đánh trống ngực,
    • Tiêu hoá: đau thượng vị, không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua, không chướng bụng tiêu phân đen, sệt 100ml/ngày
    • Tiết niệu: tiểu vàng trong 800ml/ngày, không tiểu gắt, không tiểu buốt
    • Thần kinh- cơ xương khớp: đau đầu, chóng mặt, đau nhức các khớp, giới hạn vận động nhẹ.
    1. KHÁM: (17h ngày 2.10.2018)
    2. Tổng trạng:
    • BN tỉnh, tx được
    • Nằm đầu ngang, môi hồng với khí trời.
    • Da niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết
    • Không phù
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Sinh hiệu:
    • Mạch: 80 l/p
    • HA: 110/70 mmHg
    • Nhiệt độ: 37oC
    • Nhịp thở: 20 l/p

    Chiều cao:1m5

    Cân nặng: 42 kg

    BMI = 18,6 => thể trạng gầy.

    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không u sẹo
    • Tuyến giáp không to
    • Môi không khô, lưỡi không dơ
    • Khí quản không lệch
    • TM cổ 45o không nổi
    1. Ngực:
    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u sẹo, không THBH, không ổ đập bất thường
    • Tim: mỏm tim ở LS V đường trung đòn (T), diện đập 1×1 cm2, không dấu nẩy trước ngực, Hardzer (-), T1 T2 đều rõ, nhịp 86 l/p, không âm thổi
    • Phổi: RRPN êm dịu 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, không rale
    1. Bụng:
    • Phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, rốn lõm, không sẹo, không ổ đập bất thường, không vết rạn da, không THBH, quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-), XH dưới da (-)
    • Nhu động ruột 5 l/p
    • Gõ trong khắp bụng
    • Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không u
    • Gan: bờ trên LS V đường trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm, chiều cao 8cm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)
    • Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
    • Lách: không sờ chạm
    1. TK- cơ xương khớp:
    • Cổ mềm, không dấu TK định vị
    • Các khớp không biến dạng
    • Đau khớp tay chân, không sưng, nóng, đỏ
    • Không yếu liệt, giới hạn vđ nhẹ
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    Bệnh nhân nữ 88 tuổi nhâp viện ngày 01/10/2018 vì nôn ra máu, bệnh 10 ngày , có các bất thường

    – TCCN:

    + Đau thượng vị lan hạ sườn trái

    + Nôn ra máu

    + Tiêu phân đen

    + Chóng mặt, đau đầu

    – TCTT:

    + Ấn đau nhẹ thượng vị

    + Niêm hồng nhạt

    + Đau nhức các khớp

    – Tiền căn:

    +Tăng huyết áp

    +Thoái hoá khớp

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn
    3. Đau thượng vị
    4. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

    Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày do thuốc/ THA, Thoái hóa khớp

    1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
    2. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày do H.pylori/THA, Thoái hóa khớp
    3. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn do ung thư dạ dày/ THA, Thoái hóa khớp
    4. Xuất huyết tiêu hóa trên, độ 2, tạm ổn do viêm trợt dạ dày xuất huyết/ THA, Thoái hóa khớp
    5. BIỆN LUẬN

    Bệnh nhân này có 2 vấn đề, chọn vấn đề xuất huyết tiêu hoá trên để biện luận.

    1. XHTH trên

    – BN vừa nôn ra máu vừa đi tiêu phân đen, không ghi nhận tiền căn ăn tiết canh hay uống bistmuth → XHTH.

    – BN nôn ra máu và tiêu phân đen => XHTH trên

    – BN nôn ra máu lượng # 500mL, chóng mặt, nhức đầu, bệnh nhân tiêu phân đen liên tục lượng ít trong 10 ngày nhiều → XHTH độ 2

    – Hiện tại, BN hết nôn ra máu, tiêu phân đen sệt -> đặc dần, sinh hiệu ổn, không chóng mặt, không khát, tiểu # 800 ml/24h → XHTH tạm ổn

    * XHTH trên có các nguyên nhân thường găp là:

    a. Loét dạ dày: nghĩ nhiều, BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ bầm có lẫn thức ăn, lượng trung bình, kèm đau thượng vị lan hạ sườn (T), mặc dù BN không ợ hơi ợ chua.

    Những nguyên nhân thường gây loét dạ dày là:

    – H. pylori: ít nghĩ, vì đây là nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng, hơn nữa do tập quán ăn uống nên nước ta cũng có tỉ lệ người nhiễm Hp cao nên không thể loại trừ => Nội soi dạ dày, làm Clotest kiểm tra

    – Thuốc: nghĩ nhiều, mặc dù chưa rõ tiền căn thuốc điều trị thoát hoá khớp của BN có phải NSAIS hay không, tuy nhiên những BN thoái hoá khớp thường sử dụng NSAID.

    – Stress: không nghĩ, vì trên BN này không có yếu tố nguy cơ gây stress.

    – Bướu tiết gastrin: không nghĩ, do bệnh cảnh thường là loét nặng, loét đa ổ, tiêu chảy phân nước, phân mỡ, trào ngược dà dày thực quản. Bệnh cảnh của BN này không phù hợp nên không nghĩ.

    b. Loét tá tràng: không nghĩ. XHTH do loét tá tràng thường biểu hiện tiêu phân đen, ít khi ói ra máu, BN này vừa ói ra máu, vừa tiêu phân đen nên không nghĩ.

    c. Viêm trợt dạ dày XH: ít nghĩ, BN có tiền căn thoái hoá khớp tuy nhiên không rõ tiền căn sử dung thuốc giảm đau gần đây, không ghi nhận stress lên cơ thể (đại phẫu, chấn thương, bỏng) gần đây.

    d. Ung thư dạ dày: ít nghĩ vì XHTH trong K dạ dày thường xuất huyết rỉ rả, có khi ồ ạt, thường kèm theo dấu hiệu của thiếu máu mạn, bệnh nhân chán ăn sụt cân, nuốt nghẹn, khám thấy hạch thượng đòn, khối ở bụng. BN này lớn tuổi, xuất huyết tiêu hoá rỉ rả, không chán ăn, không sụt cân, không có dấu hiệu của thiếu máu mạn, không sờ chạm hạch, không có khối ở bụng, tuy nhiên cũng không thể loại trừ.

    e. HC Mallory Weiss: không nghĩ do BN không ói, không buồn nôn và nôn nhiều lần trước khi ói ra máu.

    f. Vỡ dãn TMTQ: thường biểu hiện nôn ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, không lẫn thức ăn, nôn trước tiêu phân đen. BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ bầm, có kèm thức ăn, lượng trung bình, BN không có tiền căn bệnh lý gan mật tuỵ, không sao mạch, không THBH, không lòng bàn tay son nên không nghĩ.

    2. Đau thượng vị: nghĩ vấn đề đau thượng vị thuộc bệnh cảnh xuất huyết tiêu hoá, đã biện luận ở trên.

    * BN 88 tuổi, HA: 100/60 mmHg, mạch: 86 lần/phút, không suy tim, thiếu máu cơ tim, bệnh ác tính, suy thận, suy gan . Hiện tại, chưa có nọi soi, theo thang điểm Rockall BN được 2 đ: tỉ lệ tái phát thấp <10% -> để nghị nọi soi dạ dày tá tràng.

    1. ĐỀ NGHỊ CLS:
    • CLS thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, Creatinin, đường huyết, X Quang ngực thẳng, TPTNT, ECG
    • CLS Chẩn đoán: Nội soi TQ-DD-Tá tràng+Sinh thiết, Clo test, Nhuộm gram
    • CLS chẩn đoán biến chứng: Ion đồ.
    1. KẾT QUẢ CLS:

    1,Công thức máu

    1/10/2018 GT bình thường
    RBC

    HGB

    HCT

    MCV

    MCH

    MCHC

    WBC

    %NEU

    NEU#

    %LYM

    LYM#

    %MONO

    MONO#

    %EOS

    EOS#

    %BASO

    BASO#

    IG%

    Ig#

    %NRBC

    #NRBC

    PLT

    MPV

    Đông Máu PT

    INR

    FIB

    APTT

    APTT®

    		 2.09

    65

    20.7

    99.0

    31.1

    314

    8,68

    59,0

    51.3

    15.8

    2.26

    7.4

    1.48

    0.37

    0.09

    0.2

    0.03

    1.2

    –

    0

    0

    188

    7

    12.3

    1.12

    2.41

    29.8

    0.98

    		 3.8 – 5.5 T/L

    120 – 170 g/L

    34 – 50 %

    78 – 100 fL

    24 – 33 pg

    315 – 355 g/L

    4 – 11 G/L

    45 – 75 %

    20 – 40%

    4 – 10%

    2 – 8%

    0 – 2%

    0 – 0.1 %

    0 – 0.001 %

    200 – 400 G/L

    7 – 12 fl

    10-13 giây

    1-1.2

    2-4 g/L

    26-37 giây

    0.8-0.12

     

    Thiếu máu nặng đẳng sắc đẳng bào

    Bạch cầu trong giới hạn bình thường

    Tiểu cầu giảm nhẹ

    Sinh hoá

      21/09/2018 GTBT
    Đường huyết

    ALT

    AST

    Bil. Total

    Bil. Direct

    Bil. Indirect

    BUN

    Creatinine

    eGFR

    Na+

    K+

    Cl-

    		 102

    26

    38

    0.36

    0.09

    0.14

    36

    0.57

    82.77

    143

    3,9

    109

    		 70-110 mg/dl

    5 – 49 U/L

    9 – 48 U/L

    0.2 – 1.0 mg/dl

    0 – 0.2 mg/dl

    0.2 – 0.8 mg/dl

    7 – 20 mg/dl

    0.7 – 1.5 mg/dl

    ml/min/1.73m2

    135-150 mmol/l

    3.5-5.5 mmol/l

    98-106 mmol/l

    Bilirubin không tăng

    Cl-: tăng nhẹ

    Nội soi tiêu hóa: (2/10/2018) loét hang vị Forrest Iic.

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: XHTH trên, độ 2, tạm ổn, do loét dạ dày/ THA, Thoái hóa khớp

     

    1. ĐIỀU TRI ̣( xử trí tại cấp cứu)

    1. Mục tiêu điều trị

    – Hồi sức nội khoa, đánh giá tổng trạng BN

    – Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

    – Điều trị cầm máu

    – Điều trị khác

    2. Điều trị cụ thể (thời điểm nhập viện)

    – Lập 2 đường truyền tĩnh mạch

    – Nằm đầu ngang, thở oxy 2l/p

    – Bồi hoàn thể tích dịch: tùy mức độ và lượng máu mất.

    -Pantoprazole Bolus 80mg, bơm tiêm 8mg/giờ , duy trì 8mg/hx72h.

    -Nội soi: chích cầm máu

    Y lệnh:

    • Dịch: NaCl 0,9% 500ml x 1 chai TTM XXX giọt/phút
    • Nexium 40mg 1 lọ x2 TMC
    • Nexium 40mg 1 lọ + NaCl 0,9 % 50 ml SE 10ml/h

    XIV. TIÊN LƯỢNG:

    Tiên lượng tái phát: Forest IIc, khả năng tái phát thấp #10%

    Thang điểm Rockall: 3 điểm, tỉ lệ tái phát là 10%

    (88 tuổi: 2 điểm, Nhịp tim <100l/p: 0 điểm, Không có tiền căn thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh lý gan thận, bệnh lý ác tính: 0 điểm; NS loét dạ dày: 1 điểm)

     

  • BỆNH ÁN ÁP XE GAN – ĐÃ SỬA

    Tổ 10 Y13-TNB

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính

    Họ tên BN: Lưu Thị Th. Giới nữ năm sinh: 1947(71 tuổi)

    Địa chỉ: tổ TDP3, TT Krong Năng, huyện Krong Năng, tỉnh Đăk Lăk

    Nghề nghiệp: nv văn phòng huyện ủy( đã về hưu)

    Ngày giờ NV: 19/10/2018

    Giường 79, P10 khoa Tiêu Hóa

    1. Lí Do NV: BV tỉnh chuyển với chẩn đoán u gan
    2. Bệnh sử
    • BN và con trai khai bệnh, bệnh 14 ngày:
    • CNV 14 ngày, BN khởi phát sốt cao liên tục, lạnh run ( sốt trước đau → gợi ý đến tác nhân)không rõ nhiệt độ, kèm nhức đầu, chóng mặt không thay đổi theo tư thế→ nhập BV huyện 1 tuần được chẩn đoán Viêm họng cấp, điều trị không rõ. Sốt 39 độ, mỗi ngày 1 cơn, đáp ứng với thuốc hạ sốt, sau 3 ngày hết sốt ( cố găng tìm thông tin sử dụng KS để điều chỉnh). Còn nhức đầu ( do THA, sốt gây co mạch não, TALNS, XHN, NMN), chóng mặt ( khai thác tính chất , HA tư thế), kèm mệt mỏi, ăn uống kém.
    • CNV 7 ngày, nhức đầu, chóng mặt không thuyên giảm nên người nhà xin chuyển BV tỉnh. Tại BV tỉnh ghi nhận đau HSP, gan to dưới bờ sườn 5cm, được chụp CT scan, kết quả nghi ngờ u gan (P) ( nghi u gan mà sao vẫn sd kháng sinh???), không rõ điều trị→ BV Chợ Rẩy
    • Trong quá trình bệnh, BN không ho, không khó thở, không đau ngực, có hơi thở hôi,ăn uống kém, da không vàng, tiêu phân vàng, đóng khuôn, không mót rặn, không nhày máu, 1l/ngày ( gợi ý tổn thương thận cấp trước thận), không nôn ói, tiểu vàng trong, không ngứa, sụt 5kg/14 ngày ( nghĩ đến 2 khả năng K và ăn kém). Khai thác thêm triệu chứng âm tính có ý nghĩa tìm ngõ vão: NTT tiểu gắt, tiểu vàng trong hay đục, TH tiêu chảy, HH ho, viêm họng

    Tình trạng lúc nhập viện

    • BN tỉnh, tiếp xúc được
    • Sinh hiệu
      • M 80l/p
      • HA 120/80 mmHg
      • T0= 370C
      • NT: 20l/p
    • Lưỡi bợn trắng, hơi thở hôi không có ý nghĩa CĐ ( BN chưa súc miệng ☺!!!)
    • Niêm hơi nhạt
    • Tim đều, phổi trong không ran
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú, ấn tức nhẹ HSP

    *xử trí và diễn tiến bệnh:.

    1. Tiền căn
    • Bản thân
    • PARA: 2002
    • Chưa ghi nhận tiền căn đau hạ sườn (P) trước đây.
    • Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật, giun chui ống mật.
    • Chưa nghi nhận tiền căn lỵ, hay tiêu phân nhầy máu, mót rặn.
    • Chưa chích ngừa viêm gan SV B. chưa ghi nhận tiền căn viêm gan SV B, C.
    • Thói quen: không ăn gỏi cá sống, hải sản sống.
    • Không dùng thuốc tẩy giun, sán định kì.
    • Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ
    • Viêm khớp gối (T) 15 năm, rối loạn tiền đình, chẩn đoán tại BV huyện, điều trị khi có triệu chứng.
    • Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc.
    • Gia đình
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí: lỵ, viêm gan, ung thư gan
    1. Lược qua các cơ quan (23/10/2018)
    • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
    • Hô hấp: không khó thở, không ho, không đau họng.
    • Tiêu hóa: không tiêu chảy, phân vàng, không nhày máu, không đau quặn bụng.
    • Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt
    • Thần kinh, cơ xương khớp:hết đau đầu, chóng mặt, không giới hạn vận động.
    • Chuyển hóa; không sốt
    1. Khám (17h, 23/10/2018)
    2. Tổng quát
    • BN tỉnh, tiếp xúc được
    • Sinh hiệu
      • M 80l/p
      • HA 100/60 mmHg
      • T0= 370C
      • NT 20l/p
    • CN: 49kg CC: 152cm BMI= 21,8kg/m2 → thể trạng trung bình
    • Niêm mạc mắt hồng
    • Da không vàng, kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi không vàng,
    • Môi khô, lưỡi dơ.
    • Không xuất huyết da niêm.
    • Không phù.
    1. Đầu mặt cổ soi họng kiểm tra việm họng của BN
        • cân đối, không biến dạng
        • khí quản không lệch
        • hạch ngoại biên không sờ chạm (để loại trừ K gan, KG hoại tử thì đã gđ muộn nên có di căn xa, hạch)
        • tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
    2. ngực
    • cân đối, di động tốt.
    • Tim: mỏm tim LS V đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm, không ổ đập bất thường, harzer(-), nảy trước ngực (-), T1, T2 đều , rõ, không âm thổi.
    • Phổi: trong, không ran, RRPN êm dịu 2 phế trường
    1. bụng
    • bụng cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không THBH, không sẹo.
    • NĐR 4l/p, âm sắc không cao.
    • Bụng mềm, ấn đau HSP
    • gan: bờ trên không xác định, bờ dưới gan cách bờ sườn (P) 3cm, mật độ mềm , bề mặt trơn láng, bờ tù, ấn đau tức, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+).
    • nghiệm pháp Murphy (-).
    • Lách, thận không sờ chạm.
    1. Thần kinh, cơ xương khớp ( khám kỹ khớp, dấu tk)
    • cổ mềm
    • không dấu thần kinh định vị
    • không sưng đau, không giới hạn vận động khớp.
    1. Tóm tắt BA

    BN nữ, 71 tuổi, nhập viện vì u gan, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

    TCCN:

    • sốt cao, lanh run.
    • Nhức đầu, chóng mặt
    • mệt mỏi, ăn uống kém
    • hơi thở hôi
    • sụt cân 5kg/2 tuần

    TCTT:

    • sốt 390C, môi khô lưỡi dơ.
    • gan to
    • ấn đau HSP, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)

    Tiền căn:

    • rối loạn tiền đình
    • viêm khớp gối (T)
    1. Đặt vấn đề
    2. đau hạ sườn (P) + gan to
    3. hội chứng nhiễm trùng.
    4. Hơi thở hôi
    5. Sụt cân
    6. chẩn đoán sơ bộ

    áp xe gan do vi trùng chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T) hiện hiện tại BN kho có TC nên không cần đưa vào, đưa vào thì phải điều trị

    1. chẩn đoán phân biệt
    2. áp xe gan do amip bội nhiễm chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
    3. u gan áp xe hóa, chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
    4. áp xe gan do sán lá gan chưa biến chứng/ RL tiền đình – viêm khớp gối (T)
    5. biện luận
    6. đau hạ sườn (P) + gan to

    Đau HSP + gan to: có 4 nguyên nhân thường gặp:
    – Nhiễm trùng đường mật: thường có tam chứng Charcot: đau HSP trước, sốt, vàng da xảy ra sau và thường có tiền căn sỏi mật, cơn đau quặn mật. Khám gan to 2 thuỳ,mềm, nhẵn. BN này có gan to, mềm, trơn láng nhưng sốt xảy ra trước, đau HSP, không vàng da, đồng thời không có tiền căn sỏi mật nên không nghĩ

    – Ung thư gan áp xe hoá: thường gan to 1 hoặc 2 thuỳ, mật độ chắc, lổn nhổn. Nếu ung thư gan tiến triển nhanh thì gan to, mềm và gầy sút nhanh. BN này có sụt cân nhanh, gan to không có tiền căn viêm gan siêu vi, chưa chích ngừa viêm gan nên không thể loại trừ→ HBsAg, anti HCV, AFP, Siêu âm bụng.

    – Viêm gan cấp: Thời kỳ tiền vàng da: BN sốt nhẹ không kèm lạnh run, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp. Thời kỳ vàng da: vàng da, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa, khi vàng da xuất hiện sốt giảm hoặc hết sốt. Tiền căn:uống rượu, viêm gan siêu vi B, C. BN sốt cao kèm lạnh run, mệt mỏi, không đau nhức cơ,không vàng da, gan to, mật độ mềm, bề mặt trơn láng, bờ tù, không có tiền căn uống rượu, viêm gan B,C nên không nghĩ
    – Áp xe gan: điển hình với tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn (P) và gan to. BN này có đủ tam chứng Fontan: sốt cao, lạnh run trước, sau đó đau tức hạ sườn (P), khám gan to, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+), kèm hơi thở hôi -> nghĩ nhiều. Áp xe gan có thể do các nguyên nhân:
    o Vi trùng: LS biểu hiện rầm rộ, bệnh khởi phát đột ngột, sốt cao 39 độ kèm lạnh run, có Hội chứng nhiễm trùng rõ → gợi ý tác nhân vi trùng

    o A míp: thường sốt nhẹ hoặc vừa, không kèm lạnh run. Tiền căn: đi tiêu nhầy máu, mót rặn. BN này sốt cao, lạnh run, không tiêu phân nhầy máu, không tiền căn lỵ nhưng không loại trừ do a míp bội nhiễm→ CTM, huyết thanh chẩn đoán
    o Sán lá gan: thường gặp ở các tỉnh duyên hải miền Trung, thói quen ăn gỏi cá sống. BN này sống ở Đăk Lăk, không có thói quen ăn gỏi cá sống, không xổ giun sán định kì nên không thể loại trừ→ CTM xem BC ái toan, SA bụng, huyết thanh chẩn đoán.

    Biến chứng: BN tỉnh táo, tiếp xúc được, không ấn đau khắp bụng, không ói ra máu nên không nghĩ có biến chứng sốc nhiễm trùng, vỡ ổ áp xe, hay chảy máu đường mật.

    1. HC nhiễm trùng

    HCNT trong bệnh cảnh AXG do vi trùng có 2 khả năng:

    + nằm trong cùng bệnh cảnh: nghĩ nhiều

    + ngoài bệnh cảnh AXG: không nghĩ vì khám lâm sàng không ghi nhận bất kì ổ nhiễm trùng ở cơ quan nào khác.

    1. Hơi thở hôi

    Hơi thở hôi nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh AXG, K gan áp xe hóa

    1. Sụt cân
    • BN sụt 5kg/2 tuần (54→49kg)→ sụt 9%/2 tuần: sụt có ý nghĩa
      • Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh K gan/AXG
    1. đề nghị CLS
    • CLS chẩn đoán: SA bụng, Huyết thanh chẩn đoán amip, SLG, HBsAg, anti HCV, AFP, CTM, CRP, LS có sốt cao nên làm luôn procalcitonin, BN lớn tuổi nên làm thêm ECG
    • CLS thường qui: TPTNT, đường huyết, BUN, Cre, ion đồ, AST, ALT,bilirubinTP, TT, GT, ECG, Xquang ngực thẳng
    • CLS điều trị: đông máu
    1. Kết quả CLS
    2. SA bụng( 17/10/2018):

    2D:

    Gan không to, bờ đều, cấu trúc thô, echo kém

    Gan (P) có cấu trúc echo dày không đồng nhất, giới hạn rõ, KT: 75x95mm nếu là AXG do amip thì khối đó phải có bao

    Lách không to, không tổn thương

    TM cửa, TMC dưới, TM trên gan: không dãn, không có echo trong lòng

    Ascite (-)

    Doppler:

    TMC bắt màu đều

    ĐM khối u gan; Vmax=42.1cm/s Vmin=17.2cm/s RI=0,59

    Khối u gan: Chèn ép mạch máu (+), tăng sinh mạch máu (+)

    Kết luận:

    Tổn thương khu trú gan (P), nghĩ u/viêm gan mạn

    Hiện không thấy huyết khối TM cửa

    Đề nghị kết hợp LS và CLS khác

      • Đề nghị CT scan bụng chậu có cản quang
    1. CT scan bụng chậu cản quang (17/10)

    Mô tả hình ảnh:

    Gan: khối choáng chỗ lớn trong gan (P), d#11cm ( >10cm nếu không chọc mà dung KS không thì điều trị sẽ không hết, chọc bơm rữa hằng ngày), đậm độ thấp, bắt thuốc mạnh dạng viền và vách bên trong.

    Không dãn đường mật trong và ngoài gan

    Tụy, lách, thận, mạch máu (ĐMC bụng, TMC dưới): bình thường

    Ít dịch màng phổi phải

    Kết luận:

    Tổn thương lớn gan (P) khả năng áp xe

    Ít dịch màng phổi (P)

    1. HT chẩn đoán amip, SLG(17/100
    • Entamoeba histolytica (-)
    • Fasciola hepatica (-)
    1. marker viêm gan (17/10)
    • HBsAg (-)
    • anti HCV (-)
    1. AFP (17/10)

    KQ: 3,19 ng/ml (<10)

    1. CTM (17/10)

    WBC: 12.5

    Neu: 78.5% 9,83

    Lym: 10,4% 1.3

    Baso: 0.31% 0.04

    Eos:0.71% 0.09

    Mono: 10% 1.25

    RBC: 4.01 T/L

    Hb: 11.6 g/dl

    Hct : 37.7%

    MCV:94.2 fL

    MCH: 29pg

    MCHC: 308 g/L

    PLT: 637 G/L

    MPV: 5.81 fL

    CRP (22/10/2018): 39.5mg/l

    BC tăng, NEU ưu thế , CRP tăng

      • phù hợp bệnh cảnh nhiễm trùng trên LS

     

    1. Sinh hóa máu (17/10/2018)
        • Đường huyết: 113,2 mg/dl
        • AST 22.3UI/L
        • ALT 21.4UI/L
        • Bil TP: 0,89 mg/dl
        • Bil trực tiếp: 0,59 mg/dl
        • BUN: 14,7 mg/dl
        • Creatinin: 0,67 mg/dl
        • eGFR (CKD-EPI): 88.43ml/p/1.73m2

    Bilirubin trực tiếp tăng: nghĩ do AXG do tác nhân vi trùng

    1. Ion đồ:

    Na: 131 mmol/l

    K: 3.3 mmol/l

    Cl: 98mmol/l

    • Hạ Na, K máu mức độ nhẹ nghĩ do BN ăn uống kém

    Na , K hạ khi Na<130, K<3.0

    1. Đông máu: 17/10/2018

    PT: 14.1s

    INR: 1.12

    FIB: 8,03g/l

    aPTT: 29.4s

    1. chẩn đoán xác định

    Áp xe gan do vi trùng, chưa biến chứng- hạ Na, K máu/ viêm khớp gối (T), rối loạn tiền đình

    1. Điều trị
    • điều trị đặc hiệu: KS phổ rộng, dẫn lưu ổ áp xe
    • điều trị nâng đỡ:
    • giảm đau
    • bù đủ natri máu, kali

    dự phòng: Nhiễm trùng huyết ổ áp xe vở

    điều trị cụ thể

    1. NaCl 0.9% 500ml dung dịch đẳng trương ko dung để bù Na, nếu không giữ vein thì ko cần tuyền

    TTM XXX giọt/phút

    1. ceftriaxone 1g/lọ

    2 lọ (TMC)

    1. ciprofloxacin 200mg

    2 chai x2 TTM XX g/p

    Sử dụng 2 KS là đủ, BN lớn tuổi sử dụng nhiều KS có thể gây độc thận

    1. metronidazone 500mg/100ml

    1 chai x3 TTM XX/phút

    1. paracetamol 0,5g

    1v ( u)

    LS BN không đau nhìu thì ko cần cho, mà nếu đau thì liều này ko đủ giảm đau, đau nhiều cho liều cao tramadol 100mg/2ml TMC

    1. 1 ổ áp xe do vi trùng, KT d#11cm, không có CCĐ( bang bụng, RL đông máu, ổ áp xe gần tim): chọc dẫn lưu ổ apxe bằng catheter.trong khi chờ đợi hiểu quả KS thì chọc và cấy KSĐ luôn

    Chỉ định chọc:

    CĐTĐ: >10cm

    CĐ tương đối: 6-10cm mà khối gần bao gan, sát vòm hoành

    1. Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, bổ sung trái cây: nho, cam, chuối
    2. tiên lượng
    • gần: LS giảm đau, không sốt, đáp ứng với điều trị→ tiên lượng ổn
    • xa: nên theo dõi điều trị trong 2 -3 ngày 24-48h, nếu đáp ứng với kháng sinh thì cho BN tiếp túc dùng từ 7 đến 14 ngày. nếu lâm sàng không cải thiện hoặc thấy có choáng NT hoặc NT huyết → cân nhắc sử dụng kết hợp carbapenem→ cân nhắc điều trị ngoại khoa.

     

     

  • BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA: XƠ GAN

    Tổ 21 – Y2013D

    BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁ

    1. HÀNH CHÁNH:

    Họ và tên: Nguyễn Văn Ky 49 tuổi Nam

    Nghề nghiệp: Làm nông

    Địa chỉ: Bình Thuận

    1. LDNV: Đau khắp bụng
    2. BỆNH SỬ:
    • Cách NV 7 ngày, BN thấy bụng to, đau bụng (-), sốt (-), ớn lạnh (-). BN không đi khám và điều trị gì, bụng to dần.
    • Cách NV 4 ngày, BN thấy bụng to tăng, đau bụng (-), sốt 38.5 độ C, kèm ớn lạnh, có đáp ứng thuốc hạ sốt. BN không đi khám.
    • Cách NV 2 ngày, bụng to nhiều hơn, còn sốt 38 độ C, kèm ớn lạnh, đau khắp bụng, âm ỉ, liên tục, không lan, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn.
    • Ngày NV, bụng to không đổi, sốt 38 độ C, kèm ớn lạnh, đau khắp bụng dữ dội, liên tục, không lan, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn. => BVCR

    * Tình trạng lúc nhập viện:

    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Mạch : 80 lần / phút
    • Nhịp thở: 20 lần/phút
    • HA: 120/80 mmHg
    • Nhiệt độ: 37 độ C
    • Trong quá trình bệnh, BN mệt mỏi, chán ăn, tiêu phân vàng đóng khuôn, nôn(-), ho (-), khó thở (-), đau ngực (-), tiểu gắt buốt (-), đau hông lưng (-), đau đầu (-), teo tay chân (-), CMC (-), CMR (-), sụt cân (-).

    * Diễn tiến lâm sàng

    • 19/10: Đau bụng giảm còn 9/10, sốt (-), bụng to không đổi, tiểu vàng trong, không bọt, 1000mL/ngày.
    1. Tiền căn
      1. Bản thân
    • 8 năm trước, BN được chẩn đoán xơ gan tại BVCR. Có 3 lần báng bụng trong 8 năm nay, điều trị tại BVCR.
    • 5 năm nay, BN vàng da tăng dần
    • 3 năm trước, BN được chẩn đoán XHTH trên do VDTMTQ, đã được thắt TMTQ tại BVCR
    • 3 năm nay, BN dùng thuốc nam liên tục
    • Uống rượu khoảng 2 xị rượu đế/ngày (khoảng 160g cồn/ ngày), 3 ngày/tuần, trong 20 năm, đã bỏ 3 năm.
    • Không hút thuốc lá
    • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
      1. Gia đình:
    • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh gan
    1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (19/10/2018)

    – Không đau đầu, không chóng mặt

    – Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

    – Không ho, không khó thở

    – Đau khắp bụng giảm còn 9/10, bụng to không đổi, tiêu phân vàng đóng khuôn

    – Tiểu vàng trong, không gắt buốt 1000ml/ngày

    – Không sốt

    1. KHÁM LS:
    2. Tổng quát:
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu:
    • Mạch 80 lần /phút
    • HA 120/70 mmHg
    • Nhịp thở 18 lần/phút
    • Nhiệt độ: 37.5 độ C
    • Da niêm nhạt
    • Kết mạc mắt vàng, niêm mạc dưới lưỡi vàng
    • Môi khô (-), lưỡi sạch
    • Sao mạch (+), lòng bàn tay son (+), teo cơ (+), XHDD (+), nữ hóa tuyến vú (+), móng trắng (-), ngón tay dùi trống (-)
    1. Lồng ngực
    • Cân đối, di động đều theo nhịp thở
    • Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
    • Tim: mỏm tim ở KLS 5 trên đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2, Hardzer (-), dấu nảy trước ngực (-), T1 và T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
    1. Bụng:
    • Bụng cân đối, to bè 2 bên khi nằm ngửa, mất nếp nhăn rốn, rốn lồi, di động khi thở, không THBH, không sẹo, XHDD (-), DRB (-),QRN (-), rạn da (-), ổ đập bất thường (-), NĐR 5l/phút, âm thổi (-), cảm ứng phúc mạc (+).
    • Gan. Túi mật, lách, thận: không thăm khám được do cảm ứng phúc mạc.
    1. Thần kinh cơ xương khớp
    • Không dấu màng não
    • Không yếu liệt chi
    1. TTBA

    – BN nam, 49 tuổi, nhập viện 18/10/2018, vì đau khắp bụng, bệnh 7 ngày, có các bất thường sau:

    – TCCN:

    + 7 ngày nay, bụng to, mệt mỏi, chán ăn

    + 4 ngày nay, bụng to tăng, sốt 38,5 độ C, ớn lạnh

    + 2 ngày nay, bụng to tăng, sốt 38 độ C, ớn lạnh, đau khắp bụng âm ỉ

    + Ngày NV, bụng to không đổi, sốt 38 độ C, đau khắp bụng dữ dội -> BVCR.

    – TCTT: HCSTBG: (da vàng, mắt vàng, sao mạch, lòng bàn tay son, teo cơ, XHDD, nữ hóa tuyến vú); bụng to; cảm ứng phúc mạc.

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
    2. Báng bụng
    3. Đau khắp bụng
    4. Hội chứng suy tế bào gan
    5. Sốt
    6. CĐSB: Xơ gan mất bù do rượu, biến chứng VPMNKNP, theo dõi K gan
    7. CĐSB: Xơ gan mất bù do viêm gan siêu vi, biến chứng VPMNKNP, theo dõi K gan
    8. BIỆN LUẬN
    9. Báng bụng

    BN báng bụng toàn thể, lượng nhiều. Các nguyên nhân có thể nghĩ đến ở BN này là:

    • Suy tim P : không nghĩ. Vì BN không phù chân, không có các triệu chứng của suy tim P như : gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+), Hardzer, dấu nảy trước ngực, gallop T3.
    • HCTH : không nghĩ. BN không phù mặt, không phù chân, không tiểu bọt.
    • SDD : không nghĩ. BN không phù mu bàn tay, bàn chân, không có các triệu chứng khác của SDD : tóc khô, da khô, quáng gà, đau nhức xương.
    • XG : nghĩ nhiều . Vì BB toàn thể, lượng nhiều, có các triệu chứng của HC STBG (da vàng, mắt vàng, sao mạch, lòng bàn tay son, teo cơ, XHDD, nữ hóa tuyến vú) → đề nghị: Siêu âm bụng.
    • Các nguyên nhân xơ gan :
    • Rượu : nghĩ nhiều, BN uống rượu khoảng 2 xị rượu đế/ngày (khoảng 160g cồn / ngày) trong 20 năm
    • VGSV : không loại trừ → đề nghị HBsAg, anti HBs, anti HCV
    • Ứ mật : không nghĩ, BN không ngứa, không tiêu phân bạc màu, không có YTNC 4F
    • Ứ Fe, Cu : không nghĩ, khám không thấy vòng Kayser-Fleicher ở mắt, không sạm da, không run, không RLVĐ
    • SDD : không nghĩ, đã BL ở trên

    Các biến chứng xơ gan :

    • VPMNKNP : nghĩ nhiều, BN xơ gan báng bụng có sốt, đau khắp bụng liên tục, dữ dội, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn → đề nghị: CTM, chọc dò dịch màng bụng, nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ.
    • K gan : không loại trừ, BN này 49 tuổi, có tiền căn mệt mỏi, chán ăn → đề nghị: AFB, siêu âm bụng.
    • XHTH : không nghĩ, BN không nôn ra máu, không tiêu phân đen, không tiêu ra máu.
    • Hội chứng gan thận : không loại trừ được bằng thể tích nước tiểu → đề nghị: Creatinin máu.
    • Bệnh não gan : không nghĩ, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không kích thích, không run vẫy, không lú lẫn.

    Đau khắp bụng

    BN đau khắp bụng liên tục, dữ dội, tăng khi cử động xoay trở, không yếu tố giảm đau, không liên quan bữa ăn. Nguyên nhân gây đau khắp bụng ở BN này có thể là:

    • VPMNKNP : nghĩ nhiều, đã biện luận
    • K gan : không loại trừ, đã biện luận
    1. Hội chứng suy tế bào gan, sốt: nghĩ nhiều trong bệnh cảnh xơ gan.
    2. ĐỀ NGHỊ CLS
    3. CLS CHẨN ĐOÁN: CTM, Procalcintonin, chọc dò dịch báng: XN tế bào, XN sinh hóa, nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ, Bilirubin máu (TP, TT, GT), albumin máu, SA bụng, CT scan bụng, HBsAg, anti HBs, anti HCV.
    4. CLS THƯỜNG QUY: đường huyết, ion đồ, đông máu toàn bộ, BUN, Creatinin máu, XQ ngực thẳng, TPTNT.
    5. CLS
    6. Siêu âm (18/10): Xơ gan, lách to, dịch ổ bụng nhiều
    7. Sinh hóa máu (18/10)
    • Albumin: 3.0g/dL
    • CRP: 7.2mg/dL
    • ALT: 21U/L
    • AST: 52U/L
    • Bilirubin TP: 1.73mg/dL
    • Bilirubin TT: 0.67mg/dL
    • Bilirubin GT: 1.06mg/dL
    • BUN: 10mg/dL
    • Creatinin: 0.94mg/dL
    • eGFR: 94.82 ml/ph/1.73m2
    1. Dịch màng bụng: Chọc tháo 5L dịch màng bụng, kết quả:
      1. Dịch màng bụng ánh vàng
      2. Tế bào
        • Hồng cầu: có ít
        • Số lượng tế bào: 420/mm3
        • Neu: 60%
        • Lym: 10%
        • Tế bào liên võng: 5%
        • Tế bào nội bì: 2%
        • Tế bào thoái hóa: 23%
      3. Sinh hóa dịch:
    • Albumin: 0.2g/dL
    • ADA: 1.4U/L
    • LDH: 25 U/L
    • Protein: 0.3g/dL
    • Glucose: 103mg/dL
    • SAAG = 2.8 g/dL >1.1g/dL → dịch liên quan tăng áp cửa
    • Protein dịch = 0.3g/dL <2.5g/dL → nghĩ nhiều báng bụng do xơ gan
    • Thành phần tế bào dịch: Neu >250/mm3 → nghĩ nhiều VPMNKNP.
    1. CTM:
    18/10 Đơn vị
    RBC 3.78 T/L
    HGB 78 g/L
    HCT 25.9 %
    MCV 68.4 fL
    MCH 20.7 Pg
    MCHC 303 g/L
    WBC 1.32 G/L
    %NEU 47.7 %
    %LYM 25.9 %
    %MONO 0.9 %
    %EOS 3.0 %
    PTL 51 G/L
    • BN thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình, kèm giảm bạch cầu và tiểu cầu. Nguyên nhân có thể do BN xơ gan kèm thiếu máu thiếu sắt do ăn uống kém.

     

    PT 16.3 Giây
    INR 1.35
    FIB 1.94 g/L
    APTT 38.71 Giây
    APTT(R) 1.27
    • Đông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường.
    1. Ion đồ:
    18/10
    Na 135 Mmol/L
    K 2,3 Mmol/L
    Cl 92 Mmol/L
    • Hạ K máu nghĩ do ăn uống kém hoặc do thuốc nam mà BN đang sử dụng.
    • BN có xơ gan, phân loại Child Pugh = 8 điểm→ Child B
    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    Xơ gan Child B do rượu, biến chứng VPMNKNP

    1. ĐIỀU TRỊ
      1. Nguyên tắc
    • Điều trị VPMNKNP: kháng sinh kiểm soát nhiễm trùng, albumin
    • Giảm báng bụng: hạn chế muối, lợi tiểu
    • Dự phòng BNG
    • Bù Kali đường uống
      1. Y lệnh cụ thể
    • Ceftriaxone 1g 2A TMC
    • Albumin 25% 50ml x 7chai TTM XX giọt/phút
    • Spironolactone 25mg 1v x 2 uống
    • Lactulose 15ml/10mg 1gói uống
    • Kaleoride 0.6g 1v x3 uống
    1. TIÊN LƯỢNG
    • Đánh giá tiên lượng tử vong theo Child – Pugh – Turcotte
    • Bệnh não gan : không →1đ
    • BB : lượng TB-nhiều → 3đ
    • Bilirubin : 1.73mg/dl <2→ 1đ
    • Đông máu ngoại sinh : INR 1,28 < 1.7 → 1đ
    • Albumin máu : 3.0g/dl < 2,8 → 2đ
    • 8đ → Child-Pugh B, tiên lượng sống còn : 4-14 năm

     

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: SUY THẬN CẤP

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. Hành chính

    Họ và tên: Lê Văn Khoa Nam 88 tuổi

    Nghề nghiệp: ở nhà

    Địa chỉ: Huyện Lai Vung – Tỉnh Đồng Tháp

    NNV: 15h00 ngày 02/10/2018

    G12-P2-Khoa Nội thận-Bệnh viện Chợ Rẫy

    II. Lí do nhập viện

    Thiểu niệu-vô niệu ngày 5

    III. Bệnh sử

    Người nhà BN khai bệnh, bệnh 7 ngày

    Tiền căn đau khớp 1 năm, đau dạ dày 1 tháng, chưa chẩn đoán, điều trị không thường xuyên

    N1-2: BN thấy mệt mỏi, chán ăn sau đó sốt nhẹ, liên tục trong ngày, không ho, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. BN được đưa khám phòng khám tư, đo nhiệt độ khoảng 38.5°C, xét nghiệm CTM, chụp XQ phổi, chẩn đoán: viêm phổi, sau đó cho thuốc hạ sốt về uống và tư vấn chuyển BV Sa Đéc. BN ăn còn 2 chén cháo, uống khoảng 1l/ngày, tiểu 4-5 lần không rõ lượng.

    N3: tại BV Sa Đéc, BN hết sốt, xuất hiện nôn ói, khoảng 6 lần/ngày, nôn sau ăn, những lần sau nôn ra toàn nước khoảng 200ml, BN uống được 500ml, tiểu 3 lần, khoảng 300ml/ngày, BN không đau bụng, không tiêu chảy. Sau đó BN phù nhẹ 2 chân tới cẳng chân, ấn mềm, không đau, bụng báng ít. BN không được đặt sonde tiểu (Creatinin tăng cao nghĩ tổn thương thận cấp thì phải đặt sonde tiểu)

    BN được làm các XN: BC 20k, NEU 66.8%, Creatinin máu 2.29 mg/dL, albumin máu 32g/L, protein TP 54g/L. XQ: thâm nhiễm rải rác 2 phế trường, tràn dịch màng phổi lượng vừa, Siêu âm bụng: dịch ổ bụng lượng vừa (cần đo kích thước thận), tràn dịch 2 đáy phổi lượng vừa. Chẩn đoán: Viêm phổi-Bệnh thận mạn giai đoạn III -Viêm dạ dày-Cushing do thuốc-Lão suy. Các thuốc BN được dùng:

    Cefotaxim 1g 1 lọ x 3 TMC,
    Hydrocortisol 100mg 1 lọ TMC
    Esomeprazol 40mg 1 lọ TMC
    Ambroxol 30mg 1v x 3
    Furosemid 40mg 1v x 2 uống (BN vô niệu không dùng)
    Grazym 1v x 3
    Domperidon 10mg 1v x 3 uống
    Duphalac 1 gói x 2 uống

    N4-6: BN bớt phù, giảm báng bụng, bớt nôn ói nhưng người mệt mỏi, chán ăn, chỉ ăn được vài muỗng cháo, uống khoảng 100ml trong ngày. Tiểu còn 1-2 lần, nước tiểu khoảng 200 ml/ngày.

    N7: BN không đi tiểu được, mệt nhiều, người nhà gọi thì đáp ứng kém, được truyền 2 chai NaCl 0.9% 500ml nhưng không cải thiện nên xin chuyển BV Chợ Rẫy.

    Tình trạng lúc nhập viện:

    BN tỉnh, tiếp xúc chậm, không yếu liệt, Glasgow E4V5M6=15đ

    Niêm hồng, không phù.

    Dấu mất nước?

    Sinh hiệu: M 100 l/ph, HA 100/60mmHg, NT 20 l/ph, t° 37°C

    Cầu bàng quang (-)

    BN sau đó được đặt sonde tiểu ra được khoảng 50ml nước tiểu vàng sậm (trong khoảng 20h→0.06ml/kg/h)

    Ngày Nhập Xuất Nhập-xuất
    Uống Dịch truyền Tiểu Không nhận biết
    N1-2 1000ml 0 không rõ 500ml+ 100ml sốt <400ml
    N3 500ml 0 300ml 500ml+ói 200ml -500ml
    N4-6 100ml 0 200ml 500ml -600ml

    IV. Tiền căn

    1. Bản thân

    – 1 năm nay BN thỉnh thoảng đau khớp (khớp nào?), ra TYT tiêm thuốc thì hết, không đi khám.

    – 1 tháng nay BN đau dạ dày khoảng 2-3 lần, tự đi mua thuốc uống, không đi khám.

    – Chưa từng xét nghiệm Creatinin, TPTNT, siêu âm bụng, chưa nhập viện vì bệnh thận trước đây.

    – Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ.

    – Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

    – Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

    – Không hút thuốc lá, uống rượu bia

    2. Gia đình

    Có 2 con, vợ đã mất, sống với con trai út

    Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí THA, ĐTĐ, bệnh thận

    V. Lược qua các cơ quan

    – Không ho, không đau ngực, không khó thở.

    – Không buồn nôn, không nôn, chưa đi cầu.

    – Không đau nhức cơ xương khớp

    – Nước tiểu qua sonde khoảng 200ml/12h

    VI. Khám (8h00 ngày 04/10/2018)

    1. Tổng trạng

    – BN tỉnh, tiếp xúc chậm

    – Thể trạng gầy, CC: 1.6m, CN: 41kg, BMI 16

    – Sinh hiệu: M 92 l/ph, HA 110/70 mmHg (HA tư thế: nếu BN không ngồi được thì nâng đầu giường), NT 18 l/ph, t° 37

    – Dấu mất nước: môi khô, lưỡi khô, mắt trũng, nhãn cầu mềm.

    – Không dấu xuất huyết.

    – Không phù.

    – Không sờ thấy hạch ngoại biên.

    2. Các cơ quan

    a) Đầu mặt cổ

    – Cân đối

    – Tuyến giáp không to

    – Khí quản không lệch

    – Không tĩnh mạch cổ nổi

    b) Ngực

    – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

    – Tim: mỏm tim khó sờ, T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

    – Phổi: gõ trong, ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi

    c) Bụng

    – Cân đối, không sẹo mổ

    – Gõ trong khắp bụng

    – Bụng mềm, không điểm đau

    – Gan, lách không sờ chạm.

    – Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

    d) Thần kinh – Cơ xương khớp

    – Cổ mềm, không yếu liệt, không dấu màng não, không dấu thần kinh định vị

    – Không sưng nóng đỏ đau cơ xương khớp

    VII. Tóm tắt

    BN nam, 88 tuổi, nhập viện vì thiểu niệu-vô niệu ngày 5, bệnh 1 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    TCCN

    – Vô niệu

    TCTT

    – Dấu mất nước

    – Ran nổ ít 1/3 dưới phổi

    – Lão suy: BMI 16

    VIII. Đặt vấn đề

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN

    2. Mất nước độ II?

    3. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4.

    4. Suy dinh dưỡng người già

    5. Tiền căn đau khớp, đau dạ dày điều trị không thường xuyên.

    IX. Chẩn đoán

    1. Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận-Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    2. Chẩn đoán phân biệt:

    ∙ Suy thận cấp trước thận, nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Suy dinh dưỡng

    X. Biện luận

    1. Tổn thương thận cấp độ 3 theo AKIN + Mất nước độ II

    BN thiểu niệu 4 ngày sau đó vô niệu 1 ngày, sau đặt sonde tiểu ra 50ml, tính ra <0.3ml/kg/h trong 20h nên nghĩ BN có tổn thương thận cấp giai đoạn 3 theo AKIN→ BUN, Creatinin

    BN không có tiền căn bệnh thận, chưa ghi nhận Creatinin nền cũng như các xét nghiệm về chức năng và hình ảnh học trước đây nên chưa nghĩ BN có nền bệnh thận mạn→TPTNT, Siêu âm thận, Creatinin lúc BN ổn định.

    Nguyên nhân Suy thận cấp:

    ∙ Trước thận: BN giảm ăn uống, nôn ói sau đó có tình trạng thiểu niệu rồi vô niệu, khám thấy dấu mất nước nên nghĩ nhiều nguyên nhân mất dịch và giảm nhập gây giảm thể tích tuần hoàn. Các nguyên nhân khác chưa nghĩ vì BN không có xuất huyết, không có suy tim, không sử dụng thuốc cản quang trước đó.

    ∙ Sau thận: không nghĩ do không ghi nhận tiền căn sỏi, tiền căn đau hông lưng, tiểu máu, lúc nhập viện khám không thấy cầu bàng quang, đặt sonde tiểu ra lượng ít 50ml.

    ∙ Tại thận:

    + Hoại tử ống thận cấp: BN không sử dụng thuốc độc thận trước đợt bệnh, không tiểu máu nhưng BN có tình trạng mất dịch và giảm nhập kéo dài, mặc khác mất nước trên BN lớn tuổi khó đánh giá, BN có mất nước nhưng không trầm trọng (giảm nhập, nôn ói ít) nên không loại trừ có nguyên nhân tại thận kèm theo→ Kiểm tra bằng tỉ số BUN/Creatinin máu.

    + Tắc mạch máu thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu nên không nghĩ.

    + Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do BN không có viêm họng, viêm da trước đó, không tiểu máu, không phù mặt.

    + Hội chứng thận hư: ít nghĩ do BN phù nhẹ, nhưng ở BV Sa Đéc có XN Albumin và Protein thấp nên cần làm TPTNT và đạm niệu 24h khi BN có lượng nước tiểu đủ.

    2. Viêm phổi đang điều trị Cefotaxim ngày 4

    – BN có sốt ngày đầu sau khi uống thuốc hạ sốt thì không sốt nữa, không ho, không đau ngực kiểu màng phổi tuy nhiên ở người già các triệu chứng không đặc hiệu, khám thấy còn ít ran nổ cuối thì hít vào ở 1/3 dưới 2 phổi→ Xét nghiệm CTM, XQ phổi kiểm tra.

    3. Suy dinh dưỡng

    – BN thể trạng gầy, BMI 16, Albumin và Protein máu thấp

    XI. Đề nghị cận lâm sàng

    – BUN, Creatinin huyết thanh, Ion đồ, ECG, TPTNT, siêu âm thận

    – CTM, XQ phổi

    – Đường huyết, AST, ALT

    XII. Kết quả cận lâm sàng

    1. Suy thận cấp giai đoạn vô niệu N1:

    2/10 3/10 4/10 5/10
    BUN 171 149 118 7-20 mg/dL
    Creatinin 4.32 4.76 5.63 0,7-1,5 mg/dL
    BUN/Creatinin

    (TTTC không quan tâm eGFR)

    		 40 31 21
    Mẫu lấy trước chạy thận lần 1

    → Creatinin tăng cao trên ngưỡng bình thường chứng tỏ 1 tình trạng tổn thương thận. Chẩn đoán suy thận cấp bằng V nước tiểu từ sonde tiểu = 0.06 ml/kg/h . Sau 24h BUN, creatinin tăng không có ý nghĩa có thể do BN đã được chạy thận nhân tạo cấp cứu

    Tỷ số BUN/creatinin>20→suy thận cấp trước thận. Sau chạy thận BUN/Creatinin vẫn >20 nên nghĩ vẫn có nguyên nhân trước thận tham gia và có thêm nguyên nhân tại thận

    BUN>100 mg/dl→Chỉ định chạy thận nhân tạo cấp cứu

    ECG (2/10): Nhịp xoang

    T cao, nhọn, đối xứng ở DII, DIII, aVR, aVF, V3-6

    →Tăng K+ máu mức độ trung bình và có thể tăng tiếp vì tổn thương thận đang tiến triển→Cấp cứu và làm ngay ion đồ

    Ion đồ:

    2/10 3/10 4/10
    Na+ 149 153 147 135-150 mmol/L
    K+ 7.8 6.1 5.1 3,5-5,5 mmol/L
    CL- 102 111 108 98-106 mmol/L
    Ca TP 1,75 1.6 2,2-2,6 mmol/L

    →2/10: tăng K+ máu cấp cứu

    3/10: đã chạy thận nhân tạo nhưng K+ máu tăng lại→nghĩ đến bn có YTNC: NT máu, toan chuyển hóa→đề nghị làm thêm CTM, khí máu động mạch.

    Khí máu động mạch (3/10):

    Đơn vị
    PAT.TEMP 37.0 C
    Hb 14.5 g/dl
    FIO2 21 %
    pH 7.372
    PCO2 35.6 mmHg
    PO2 100 mmHg
    pH(T) 7.372 mmHg
    PCO2(T) 35.6 mmHg
    HCO3 20.7 mmHg
    BEb -4.1 mmHg
    BEecf -4.8 mmHg
    SBC 21.7 mmHg
    %sO2c 97.6
    A-aDO2 6 mmHg

    →KMĐM làm sau chạy thận, HCO3- 20.7 mmHg nên nghĩ trước khi chạy thận HCO3- còn thấp hơn nghĩ đã có tình trạng toan chuyển hóa, đã cải thiện sau chạy thận.

    2. Viêm phổi cộng đồng:

    CTM:

    2/10 3/10 4/10 5/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 4.53 4.29 2.92 3,8-5,5 T/L
    HGB 141 130 88 110-170 g/L
    HCT 41.9 40.6 27.7 34-50 %
    MCV 92.5 94.6 94.8 78-100 fL
    MCH 31.1 30.3 30.0 24-33 Pg
    MCHC 337 320 316 315-355 g/L
    WBC 6.26 4.85 5.64 4-10 G/L
    NEU 80.8 75.9 58.4 %
    LYM 14.1 15.3 19.2 %
    PLT 58 48 96 150-450 G/L

    → (2/10) Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu không tăng số lượng, nhưng %Neu tăng, phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN

    Dòng tiểu cầu giảm rất thấp. Trên BN có nhiễm trùng nên nghĩ nhiễm trùng chưa ổn

    X-quang phổi thẳng:

    Dày xơ rải rác 1/3 trên 2 phổi

    CRP: (3/10) 31.4 mg/dL

    D-Dimer:

    Đơn vị
    3/10 3310 Ng/ml 0-500
    5/10 >10.000 Ng/ml 0-500

    → D-dimer tăng chứng tỏ cơ thể huy động hệ thống đông máu chống nhiễm trùng, nhiễm trùng này chưa ổn, cần tầm soát đường vào.

    AST 28 5-49 U/L
    ALT 87 9-48 U/L

    → Tổn thương gan do giảm máu tưới, thuốc, nhiễm trùng huyết?

    XII. Chẩn đoán xác định:

    Suy thận cấp tại thận, nguyên nhân hoại tử ống thận cấp do giảm thể tích tuần hoàn do giảm nhập trên người lớn tuổi, theo dõi nguyên nhân nhiễm trùng chưa ổn, biến chứng tăng Kali máu -Viêm phổi cộng đồng chưa biến chứng-Lão suy

    XII. Điều trị

    Vấn đề Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Kế hoạch theo dõi
    1.Tăng K+ máu ECG: T cao nhọn, đối xứng;

    K+ máu: 7.8 mEq/L

    		 Tăng kali máu mức độ nặng 3,5-5 mmol/L. Bảo vệ tim mạch, đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT 1 Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC

    Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p (không dùng Insulin trên BN đang suy kiệt)

    Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống

    Không dùng thuốc làm tăng Kali

    		 Làm lại ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng. Chuẩn bị thận nhân tạo nếu K không hạ
    2.Suy thận cấp trước thận Dấu mất nước.

    Vô niệu hoàn toàn.

    Tri giác lơ mơ, tiếp xúc chậm.

    Nôn ói nhiều.

    		 BUN: 171 mg/dl

    Creatinin: 4.32 mg/dl

    BUN/Creatinin =39

    		 Suy thận cấp giai đoạn vô niệu hoàn toàn N1 Truyền dịch, tránh thiếu nước.

    Bổ sung dinh dưỡng.

    Xử lý các biến chứng.

    Theo dõi tiếp chức năng thận.

    		 1 NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p

    Nuôi ăn qua sone mũi-dạ dày

    Tìm và điều trị nguyên nhân tại thận vì BN đã qua giai đoạn hoại tử ống thận cấp gây vô niệu

    		 Theo dõi lượng nước tiểu/24h

    BUN, Creatinin máu mỗi ngày
    3. Viêm phổi cộng đồng Sốt trước NV.

    Xquang phổi tuyến trước có thâm nhiễm

    		 CTM: %Neu: 80,8%.

    CRP: 31.4 mg/dl

    		 Viêm phổi cộng đồng đã dùng Cefotaxim N4 có đáp ứng Giải quyết ổ nhiễm trùng 2 Cấy máu

    Carbapenem

    Ciprofloxacin

    		 Đánh giá lâm sàng mỗi ngày, làm lại CTM/48h
    4. Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân 4 CTM/24h. Truyền Tiểu cầu đậm đặc nếu tiểu cầu<5000/mm3 hoặc lâm sàng gợi ý xuất huyết nguy hiểm.
    5. Dinh dưỡng Nuôi ăn theo chế độ dinh dưỡng qua sone mũi dạ dày.

    V dịch=nước tiểu+500, kèm chạy thận nhân tạo, 200ml mỗi 4-6h
    • Điều trị cụ thể bước đầu:
    • Canxi clorua 10% 5ml 2A pha loãng TMC
    • Insulin Actrapid 10UI+Glucosse 20% 250ml TTM xx g/p
    • Kayexalate 15g 1 gói+Sorbitol 5g 1 gói pha uống
    • NaCl 0.9% 100mlx2 TTM xx g/p
    • Hội chẩn thận nhân tạo
    • Theo dõi: ECG sau 30p, ion đồ sau 2 tiếng, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2 tiếng.

    XIV. Tiên lượng

    – Tiên lượng gần: trung bình do BN có suy thận cấp nguyên nhân trước thận và đáp ứng điều trị viêm phổi

    – Tiên lượng xa: theo dõi chức năng thận sau hồi phục

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: HỘI CHỨNG THẬN HƯ

    Nguyễn Phạm Bảo Ngọc- Lương Nữ Hoài Thương- Võ Lê Đức Trọng- Lai Chí Trung

    Tổ 22- Nhóm 2- Đợt 1 Nội Chợ Rẫy

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    1. HÀNH CHÍNH
      • Họ tên : Nguyễn Văn Tú Anh
      • Giới : Nam
      • Tuổi :28
      • Nghề nghiệp : Thợ hồ
      • Địa chỉ : Tiền Giang
      • Ngày giờ nhập viện : 19/9/2018
      • Giường 38, phòng 7, khoa Nội Thận
    2. Lý do nhập viện : Ho đàm phù toàn thân ( lý do đến tuyến ban đầu)
    3. Bệnh sử :
    • Bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh cho đến trước đợt bệnh này, bệnh 10 ngày
    • N1, CNV 10 ngày BN đột ngột phù mặt + đầu sau khi thức dậy BN, phù mềm, ấn lõm không đau, không thay đổi theo thời gian trong ngày, ăn uống bình thường, uống khoảng 1l/ngày, tiểu vàng trong, lượng khoảng 1l/ngày, BN phù tăng dần -> đi khám BV huyện, không rõ chẩn đoán và điều trị, BN nằm viện điều trị 2 ngày
    • N3, CNV 7 ngày BN vẫn không giảm phù mặt, xuất hiện thêm phù 2 tay từ bàn tay tới cẳng tay, 2 chân từ mu bàn chân tới đùi, bụng chướng to, tiểu khoảng 500ml/ngày, cân nặng 65-> 72kg

    Viết lại: CNV 7 ngày, BN đột ngột phù mặt, tay, chân, bụng to tăng dần, tăng 7kg.

          • Chuyển viện BV Tiền Giang

    Tại đây BN được chẩn đoán HCTH, THA (không rõ HA lúc chẩn đoán)
    – CLS lúc ở BV Tiền Giang:

    + Hb: 14,8g/dl WBC: 7,55 103/uL PLT 206 103/uL
     + Protein 24h: 709,4mg/dl (không rõ lượng nước tiểu) Albumin máu: 1,4 g/dl
    + SA bụng: Gan nhiễm mỡ, dịch ổ bụng lượng ít

    Điều trị 2 ngày

    Methyl prednisolone 16mg 3v/ngày

    Nifedipine 20mg 1v => chắc có THA

    Lipanthyl 0,2g

    • N5, CNV 5 ngày BN xuất hiện ho đàm, lúc trong lúc trắng đục, không lẫn máu, ho liên tục trong ngày, tăng khi đi lại hoặc thay đổi tư thế, kèm theo sổ mũi nước trong, đau họng, sốt cao liên tục 39oC, không lạnh run, không vã mồ hôi -> chẩn đoán: Viêm hô hấp trên
    • Điều trị 5 ngày

    + Asasea (Levofloxacine) 500mg/100ml TTM
    + Ofmantine 625mg
    + Fefasdin 60mg
    + Toprasin
    + Paracetamol 500mg

    -> BN hết phù mặt và phù tay, bụng còn chướng ít, phù 2 bàn chân tới cẳng chân, tiểu 1,5-2L/ngày, cân nặng giảm còn 66kg, BN còn ho với tính chất như trên, sốt nhẹ 38oC đáp ứng hạ sốt -> chuyển viện Chợ Rẫy

    Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh, tiếp xúc tốt

    Da niêm hồng nhạt

    Sinh hiệu:

    Mạch: 100l/ph To: 37oC
    HA: 120/80mmHg NT: 20l/ph

    Tim đều

    Phổi ran nổ

    Bụng chướng (++)

    Phù 2 chi dưới, ấn lõm, mức độ nhẹ

    Diễn tiến

    BN còn ho đàm ít, hết sốt, còn phù chân ít, tiểu 800ml/ngày

    1. Tiền căn
    2. Bản thân
    • Chưa từng phù trước đây
    • Chưa ghi nhận tiền căn nhiễm trùng hô hấp trước khi hởi bệnh
    • Đã chích ngừa viêm gan B => ko có bằng chứng xét nghiệm KT sau chích ngừa, ko loại trừ, chưa ghi nhận tiền căn vàng da, bệnh lý gan mật trước đây
    • Không THA, ĐTĐ
    • Không nhận tiền căn ngoại khoa trước đây
    • Không hút thuốc lá, uống rượu bia
    • Không dị ứng thuốc, thức ăn
    1. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh thận, THA, ĐTĐ .
    2. Lược qua các cơ quan :
    • Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    • Hô hấp: Còn ho đàm ít, không khó thở
    • Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn buồn nôn, tiêu phân vàng
    • Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, lắt nhắt, nước tiểu vàng trong 800ml/ngày
    • Chuyển hóa: không sốt, phù 2 bàn chân
    • Cơ xương khớp: Không sung nóng đỏ đau các khớp, không giới hạn vận động
    1. Khám : 7h, 26/9/2018 chỉ ghi những gì cần thiết, khám gì ghi nấy
    2. Tổng quát
    • Tỉnh , tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu : mạch 80l/p , HA 120/70 mmHg , nhiệt độ 37oC , thở 18 l/p
    • Tổng trạng trung bình : BMI (trước phù) = 23.6 ( trước phù CN 65kg , CC = 1m66 )
    • Da niêm hồng , không xuất huyết , không tuần hoàn bàng hệ , không sao mạch
    • Phù 2 mắt cá chân, phù mềm, ấn lõm không đau
    1. Từng cơ quan :
      1. Đầu mặt cổ :
    • Mặt cân đối , không biến dạng
    • Không vàng da, vàng mắt
    • Môi không khô , lưỡi không dơ
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp không to
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Không TM cổ nổi tư thế 45o
      1. Lồng ngực
    • Không sẹo , cân đối , tham gia hô hấp tốt
    • Tim :
        • Nhìn không ổ đập bất thường
        • mỏm tim khoang liên sườn V , trên đường trung đòn T
        • không rung miu , dấu nảy trước ngực , Hardzer (-)
        • T1 , T2 đều rõ , không âm thổi , tần số 80l/p
    • Phổi : gõ trong, rung thanh đều 2 bên, ran nổ đáy phổi 2 bên
      1. Bụng :
    • cân đối, di động đều theo nhịp thở
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    • Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 10cm
    • Không cầu bàng quang
      1. Cơ xương khớp
    • cổ mềm, không giới hạn vận động
    • da vùng trước đùi trái không sang thương, không đỏ, ấn không đau.
    1. Tóm tắt bệnh án :

    Bn nam, 28tuổi, chuyển từ bv tỉnh Tiền Giang Giang với chẩn đoán: hội chứng thận hư-Viêm hô hấp trên, bệnh 10 ngày, qua thăm khám ghi nhận:

    TCCN :

    • Phù toàn thân
    • Ho đàm

    TCTT :

    • Phù toàn thân
    • Ran nổ 2 đáy phổi
    1. Đặt vấn đề :
    2. HC nhiễm trùng hô hấp dưới
    3. Phù toàn thân
    4. THA
    5. Chẩn đoán
      1. Sơ bộ: Hội chứng thận hư lần đầu, nguyên phát, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện
      2. Phân biệt:

    Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát lupus, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện

    Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát VGSV C, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện

    1. Biện luận biện luận bệnh gốc trước
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: BN có sốt, ho đàm, khám LS ghi nhận ran nổ 2 đáy phổi. Các nguyên nhân HCNTHHD ở BN này:
    • Viêm phổi:nghĩ nhiều do BN sốt kèm ho đàm,bệnh cảnh cấp tính, có đáp ứng với điều trị hiện tại -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ

    BN xuất hiện triệu chứng sau hơn 48h NV, BN không thở máy -> Viêm phổi bệnh viện

    BN có NV và điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, đang sử dụng corticoid -> có nguy cơ đề kháng kháng sinh (P. Aeruginosa)

    • Lao phổi: không nghĩ do tình trạng ho đàm diễn ra cấp tính, đáp ứng KS thường, BN không có hội chứng nhiễm lao chung, BN không có tiền căn lao
    1. 1. Phù toàn thân: bệnh nhân phù mặt, đầu + 2 tay, 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm không đau, bụng chướng → phù toàn thân. Phù nghĩ nhiều do nguyên nhân tại thận do phù đột ngột, có phù mặt, diễn tiến nhanh kèm tiểu bọt nhiều. Biện luận lại các nguyên nhân tim, gan, SDD

    Bệnh thận có thể trên bệnh nhân này:

    • Hội chứng thận hư: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có phù đột ngột, phù nhanh, mức độ nhiều, tăng cân nhiều, kèm tiểu bọt -> TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid
    • Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do phù trong VCTC thường phù ít, thường kèm theo các triệu chứng khác của hội chưng VTC như THA, tiểu máu.
    • STC: không nghĩ vì….
    • STM: không nghĩ vì…..

    Hiện tại BN không THA, không thay đổi tính chất nước tiểu trên lâm sàng -> nghĩ nhiều là HCTH thuần túy=> ko biết được, chờ CLS TPTNT luôn, cô nghi có THA, đề nghị CLS kiểm tra: Creatinin, BUN, TPTNT, theo dõi HA mỗi 24h

    Nguyên nhân HCTH:

    • Nguyên nhân thứ phát

    + Nhiễm trùng:

    Không ghi nhận viêm họng, viêm da gần đây

    Đã chích ngừa viêm gan siêu vi B, nhưng chưa loại trừ viêm gan siêu vi C, HIV -> Anti HCV, HIV

    KST thường gặp: Sốt rét: không sốt, không triệu chứng tán huyết nên không nghĩ sốt rét

    +Thuốc: Không nghĩ do BN không có tiền căn dùng thuốc trước đợt bệnh

    +Dị ứng: Không nghĩ do BN không có tiền căn dị ứng thuốc, không tiền căn côn trùng đốt, rắn cắn,…

    +Ung thư: Không nghĩ do BN trẻ, tổng trạng tốt phải đi tìm, nếu có nghĩ thì ghi ko nghĩ do khám ko có… các cơ quan, ko được loại k do BN trẻ hay tổng trạng, VD lymphoma

    +Bệnh hệ thống (Lupus, Good Pasture = chức năng màng PNMM = BN ko có ho ra máu ,Henoch- Scholein= BN ko có ban xuất huyết, bệnh thận IgA,..): ít nghĩ do khám lâm sàng và hỏi bệnh chưa ghi nhận nhưng không thể loại trừ -> C3, C4, ds-DNA, ANA

    +Bệnh chuyển hóa: ĐTĐ -> không nghĩ ? phải nghĩ để tìm, ko nghĩ phải có chứng cứ

    • Nguyên nhân nguyên phát: nghĩ nhiều do loại trừ nguyên nhân thứ phát

    Biến chứng= phải có vấn đề mới nghĩ đến của hội chứng thận hư:

    • Tắc mạch: không nghĩ do không đau hông lưng, không tiểu máu đại thể, không đau bụng, tiêu máu, chi không viêm đỏ, đau
    • Nhiễm trùng: Viêm phổi đã biện luận ở trên
    • Rối loạn điện giải:không nghĩ do hiện tại đã giảm phù nhiều, BN tỉnh ko loại trừ do có cũng đâu biết
    • Suy thận cấp: không nghĩ vì….
    1. Đề nghị CLS
      1. VP có cls: CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + ksđ
      2. HCTH có: protein niệu 24h, TPTNT ( pro,blood, glucozo), Lipid ( TG, C, HDL-C, LDL-C), Albumin, protid máu, BUN, Creatinin, eGFR.
      3. CLS chẩn đoán: TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid, BUN, creatinin, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ, C3, C4, ds-DNA, ANA, Anti HCV, HIV
      4. CLS theo dõi điều trị: CTM, CRP, ion đồ, XQ ngực thẳng
      5. CLS thường qui: AST, ALT, đường huyết, SÂ bụng tổng quát
    2. Kết quả CLS
    3. Nước tiểu

    -TPTNT (18/9/2018)

    Kết quả Đơn vị
    pH 6.5
    S.G 1.025
    Glucose ++500 tổn thương OT/HCTH=> thuốc nam, thuốc băc, giảm đau, kháng viêm or thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng mg/dL
    Protein +++300 mg/dL
    Bilirubin -neg mg/dL
    Urobilinogen Norm 0.1 mg/dL
    Ketone -neg
    Blood +-5 có thể tiểu máu + THA=> nghĩ không thuần túy=> nghĩ đến xơ chai khu trú từng vùng RBC/uL
    Leukocyte -neg WBC/uL
    Nitrite -neg

    -Định lượng protein niệu 24h (22/9/2018): 3.123 g/24h

    -Thể tích nước tiểu 24h (22/9/2018) : 3000ml

    → Đạm niệu phù hợp hội chứng thận hư

    1. Sinh hóa máu
    18/9/2018 20/9/2018 Đơn vị Bình thường
    Đường huyết 113 mg/dL 70-110
    ALT 26 U/L 5-49
    AST 38 U/L 9-48
    B.U.N 20 20 mg/dL 7-20
    Creatinin 1.29 0.98 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR(CKD-EPI) 74.95 104.49

    Không bình thường, nghĩ có STC đã bớt=> làm lại creatinin 1 lần

    		 mL/min/1.73m2
    Cholesterol 425 mg/dL 140-239
    HDL 47 mg/dL >45
    LDL 306.9 mg/dL 90-150
    Tridlycerid 825 mg/dL 35-160
    Albumin 2.2 g/dL 3.5-5.5
    Protid máu 3.5 g/dL 6-8

    RLLP/ HCTH: chừng nào kéo dài lâu mới điều trị, ví dụ HCTH thể xơ chai khu trú từng vùng thường kháng trị, điều trị lâu nên có thể điều trị, chứ bình thường thứ phát sau HCTH thì khỏi điều trị ban đầu

    Albumin truyền vào cũng ra, nên chừng nào cần gấp và cần thiết như Tụt HA or ko đáp ứng lợi tiểu mà phù nhiều ko sinh hoạt được

    → Bệnh nhân có tăng mỡ máu, đạm máu giảm <6g/dL, albumin máu giảm <3g/dL , phù hợp với chẩn đoán hội chứng thận hư.

    1. Ion đồ
    18/9/2018 20/9/2018 Đơn vị Bình thường
    Na+ 138 137 Mmol/L 135-150
    K+ 5.3 tăng nhẹ, coi chừng có STC đã nói ở trên 4.1 Mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 107 106 Mmol/L 98-106
    CaTP 1.7 Mmol/L 2.2-2.6
    CRP 2.4 ko có viêm cấp, hay do điều trị cụt đầu mg/L <6
    C3 133.1 mg/dl 90-180
    C4 26.5 mg/dl 10-40
    Anti ds-DNA 3.67 IU/ml Pos 50-107

    Neg 0.5-10

    →CaTP giảm

    1. X-Q: chụp ngày 20/9/2018

    -Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T)

    1. Cấy đàm

    -Bệnh phẩm không đạt chuẩn, đề nghị cấy lại.

    1. CTM
    18/09/2018 20/9/2018 Đơn vị Bình thường
    RBC 5.77 5.32 T/L 3.8-5.5
    HGB 167 155 g/L 120-170
    HCT 49.1 45.1 34-50
    MCV 85.1 84.8 fL 78-100
    MCH 28.9 29.1 Pg 24-33
    MCHC 340 344 g/L 315-355
    WBC 2.22 5.51 G/L 4-11
    NEU 62.6 74.2 45-75
    LYMPHO 25.2 19.1 20-40
    MONO 12.2 6.0 4-10
    EOS 0.0 0.5 2-8
    BASO 0.0 0.2 0-2
    PLT 267 233 G/L 200-400
    MPV 8.9 9.8 Fl 7-12
    Đông máu PT 11.6 Giây 10-13
    INR 1.00 1-1.2
    FIB 12.00 g/L 2-4
    APTT 32.3 giây 26-37
    APTT(R) 1.06 0.8-1.2

    →Bạch cầu giảm

    1. SA

    -Tràn dịch màng phổi hai bên: bên (P) lượng trung bình, bên (T) lượng it

    1. Chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, nguyên phát= có thể BL sang thương nếu có thể thuần túy, biến chứng Viêm phổi bệnh viện

    Vẫn có cđxđ phân biệt nếu chưa loại trừ

    1. Điều trị:
    Tiêu chuẩn Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Theo dõi điều trị
    Viêm phổi -LS: Sốt + ho đàm

    -Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T)

    -Bệnh phẩm cấy chưa đủ tiêu chuẩn

    		 – Điều trị kháng sinh

    -Điều trị triệu chứng

    		 1 (Ưu tiên) -BN đã được điều trị kháng sinh ở BV tỉnh, có đáp ứng nhưng chưa đủ thời gian kháng sinh

    -> Điều trị lại kháng sinh từ đầu, BN có nguy cơ kháng kháng sinh cao, dùng Ceftazidim 1g KS phổ hẹp để dành cho Pseu nên đừng dùng 1 lọ x2 TMC trong vòng 5 ngày sau đó đánh giá lại LS, XQ phổi:

    + nếu đáp ứng -> tiếp tục dùng Ceftazidim cho đến 10- 14 ngày

    + nếu không đáp ứng -> cấy đàm + KSĐ và điều trị theo KSĐ

    – BN ho đàm ít, hết sốt, không đau ngực, khó thở -> cho BN nghỉ ngơi tại giường

    		 -Theo dõi LS mỗi 24h

    – CTM, CRP sau 48h

    – XQ phổi sau 5 ngày
    HCTH -Phù nhiều toàn thân, tiểu bọt

    -Protein niệu 3.123g/24h, giảm protein và albumin máu, tăng lipid máu

    		 -Điều trị corticoide HCTH

    -Điều trị triệu chứng

    		 2 -Hiện BN đang ưu tiên điều trị Viêm phổi, thời gian dùng corticoid chưa lâu (<2w) -> hoãn điều trị Corticoid cho đến khi kiểm soát Viêm phổi

    Medrol 16g 4v/ ngày liều này là của Predison, Medrol thì =3v, điều trị liên tục ít nhất 4 tuần

    BN đang Nhiễm trùng, đem lên bàn cân lợi ích và tác hại, nếu ls đang đáp ứng ks tốt khởi động cor sớm cũng được

    – BN hiện chỉ phù ít 2 bàn chân -> điều trị bằng tiết chế muối nước:

    		 -Theo dõi phù, cân nặng, thay đổi nước tiểu

    -TPTNT 4 tuần sau liều tấn công

     

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: BỆNH THẬN MẠN

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. HÀNH CHÍNH:

    Họ và tên: Lâm Thị Ni . Tuổi : 46 (SN 1972) Giới tính: Nữ

    Địa chỉ: Nhơn Hội-An Phú-An Giang

    Nghề nghiệp: Nội trợ

    Ngày nhập viện 20/9/2018

    Giường 28 – Phòng 5 – Khoa Nội Thận – BV Chợ Rẫy.

    II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ói

    III. BỆNH SỬ:

    • BN được chẩn đoán bệnh thận mạn cách đây 12 năm, bướu giáp nhân 8 năm, tăng huyết áp 1 năm. Creatinin nền cách đây 6 tháng là 4mg/dl( eGFR = 18,9ml/ph), chẩn đoán và điều trị tại BV Triều An.
    • Cách NV 2 tuần, BN ngủ dậy thấy nặng mi mắt, không phù tay, không phù chân. BN buồn nôn liên tục trong ngày, ăn vào là nôn ra ngay 2 lần/ngày, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không kèm ợ hơi, ợ chua, BN không đau bụng, không tiêu chảy. BN tự giảm ăn mặn, uống 1-1,2L/ngày, đi tiểu #700ml/ngày, tiểu vàng trong, không gắt buốt, không lắt nhắt. BN thấy mệt mỏi, tê, châm chích tay chân, buồn nôn,nôn nhiều không ăn uống được →khám BS tư 3 ngày liên tiếp, điều trị không rõ, BN giảm nôn, bớt phù mi mắt 1 ngày, ngày hôm sau , BN buồn nôn, nôn và phù mi mắt lại →khám BV Triều An. (ghi CLS tại đây, thuốc sau khi nhập BV nghĩa là BN đã ngưng không dùng không được để dưới cuối)
    • CLS BUN 90,7mg/dl, Cre 14,08 mg/dl , Hgb 5,9g/dl, Hct 18,12%
    • Chẩn đoán Suy thận mạn giai đoạn cuối/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp.
    • BN được tư vấn chuyển qua Bv Chợ Rẫy điều trị thay thế thận. BN xin về đi theo BHYT . Toa về 30 ngày:
    • Aprovel 150mg 1v  2/ ngày

     

    • Zanedip 10mg 1v  2/ ngày (hạ HA yếu, dùng khi amlo gây phù)
    • Thyrozol 5mg 1v/ngày
    • Ferrovit 1v/ngày
    • Tot’hema 10ml 1 ống/ngày
    • Furosemid 40mg ½ v/ngày
    • Cách NV 1 tuần, BN nhập Bv Châu Đốc, BN vẫn còn buồn nôn liên tục, cảm giác mệt mỏi, tê tay chân, phù mi mắt nặng hơn, xuất hiện phù nhẹ 2 mu bàn chân, BN không khó thở, không nặng bụng. Tại Bv Châu Đốc 5 ngày, BN được truyền NaCl 0,9% 1 chai trong 5 ngày, Hồng cầu lắng 350ml 2 bịch,Furosemid 40mg 1v2/ngày. BN vẫn uống thuốc theo toa của Bv Triều An. BN không được chạy thận nhân tạo. BN có chỉ định chạy RRT, đã được giải thích, nhưng BN từ chối. BN uống 500ml/ngày, đi tiểu #600ml/ngày . BN bớt phù mi mắt và mu bàn chân, bớt mệt mỏi nhưng tê tay chân (?: từ đâu, gốc hay ngọn chi, bệnh lý TK ngoại biên),buồn nôn và nôn nặng hơn→khám và nhập viện Bv Chợ Rẫy.

     

    • Từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện Bv Chợ Rẫy, 2 tuần nay, BN sụt 4kg (do không ăn được, mất nước: có khát?, có hạ áp tư thế?)
    • Tình trạng lúc nhập viện Chợ Rẫy:
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
    • Da niêm nhạt

    M: 90 lần/phút HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút To: 37oC

    • Diễn tiến sau nhập viện:
    • Sau nhập viện Bv Chợ Rẫy 2 ngày, BN bớt mệt mỏi, hết buồn nôn, nôn, hết phù mi mắt, phù mu bàn chân. BN uống 500ml/ngày, tiểu vàng trong #300ml/ngày (?), không gắt buốt, không lắt nhắt.
    • BN được chạy thận nhân tạo ngày 2,4,6.

    IV. TIỀN CĂN:

    1. Bản thân:

    a. Nội khoa:

    – Bệnh thận mạn được chẩn đoán và điều trị tại BV Triều An cách đây 12 năm. BN tái khám 1 năm/1 lần. (khai thác rõ, BN có tuân thủ điều trị?, có tái khám thường xuyên? Tại sao lại theo dõi bệnh thận mạn tại BV Triều An – vì tại đây không có khoa thận nhân tạo). BN chưa được điều trị EPO.

    -Bướu giáp đa nhân 2 thùy được chẩn đoán tại BV Triều An cách đây 8 năm, đang điều trị Thyrozol 5mg 1v/ngày.

    -Tăng huyết áp được chẩn đoán 1 năm nay tại Bv Triều An.HA tâm thu bình thường 140mmHg, HA tâm thu cao nhất 180mmHg, đang điều trị Aprovel 150mg 1v/ngày (thời điểm chọn aprovel, creatinine máu lúc đó?) và Zanedip 10mg 1v/ngày.

    -Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường.

    -Thỉnh thoảng BN ăn mặn thì thấy phù mi mắt, BN không đi khám, tự ăn lạt và giảm nước uống thì hết phù.

    -Một năm nay, khả năng gắng sức giảm: BN đi chợ, đi thang bộ 2 lầu thì thấy nhanh mệt,khó thở.

    –Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm, viêm phổi, lao phổi phải điều trị nội hoặc ngoại trú. BN có nôn: hỏi tiền căn bệnh đường tiêu hóa: dạ dày, tụy.

    b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương.

    c.Sản khoa PARA 2002, sanh thường

    Mãn kinh cách đây 6 tháng

    d. Thói quen sinh hoạt-Dùng thuốc:

    – Không hút thuốc lá, rượu bia

    – Không ghi nhận dùng các thuốc Bắc, thuốc gia truyền.

    e.Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

    2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí thận, bệnh tự miễn, lao , hen phế quản, COPD, Tăng huyết áp, Đái tháo đường.

    V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

    – Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

    – Hô hấp: không khó thở, không ho, không ho ra máu

    – Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.

    – Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng 400ml/ngày (?).

    – Thần kinh-cơ xương khớp: không nhìn mờ, không nhức đầu, không chóng mặt, ngủ được, không đau khớp, không yếu liệt chân tay

    – Chuyển hóa: không sốt, không vàng da, không phù

    VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h ngày 25/9/2018, 5 ngày sau NV)

    1. Tổng trạng:
    • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg

    Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

    • Cân nặng hiện tại 47kg, chiều cao 1m63 BMI = 17,6
    • Nằm đầu ngang, thở không co kéo
    • Da niêm nhạt, kết mạc mắt, niêm mạch dưới lưỡi không vàng
    • Chi ấm, mạch quay rõ
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    • Không phù.
    • Quan trọng: khám 10 dấu mất nước.
    1. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối, không biến dạng
    • Tĩnh mạch cổ nổi ở 45 độ (-)
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp to độ II, di động theo nhịp nuốt, kích thước 5*7 cm, mật độ chắc, không âm thổi, không sưng nóng đỏ đau.
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
    • Khám tim:

    Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm

    Dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-)

    Không ổ đập bất thường

    T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút

    Không âm thổi

    • Khám phổi:

    Không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

    1. Bụng:
    • Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết dưới da, không quai ruột nổi
    • Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi
    • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
    • Gan: bờ trên gan KLS V, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 10 cm
    • Lách không sờ chạm.
    • Thận: rung thận (-), chạm thận(-), bập bềnh thận (-).
    1. Tứ chi:
    • Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng
    1. Thần kinh
    • Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
    • Không dấu rung vẫy

    VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

    BN nữ, 46 tuổi, nhập viện ngày 20/9/2018 vì nôn ói, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

    TCCN:

    • Buồn nôn, nôn ói: lượng ít, không có dấu mất nước.
    • Phù toàn thân
    • Mệt mỏi, tay chân tê.

    TCTT:

    • Da niêm nhạt
    • Tuyến giáp to 2 thùy

    Tiền căn:

    Bệnh thận mạn 12 năm, Bướu giáp nhân 8 năm, Tăng huyết áp 1 năm.

    VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

    1. Buồn nôn, nôn ói, không dấu mất nước.
    2. Thiếu máu mạn, trung bình, đã truyền 2 đơn vị HCL
    3. Phù nhẹ toàn thân
    4. Tiền căn: Bệnh thận mạn giai đoạn 4 chẩn đoán cách 6 tháng, THA, bướu giáp nhân đang điều trị.
    5. Tăng huyết áp, Bướu giáp nhân .

    IX. CHẨN ĐOÁN:

    Chẩn đoán sơ bộ (phân biệt): Tổn thương thận cấp (không được, vì không có dấu mất nước) /Bệnh thận mạn giai đoạn 4/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp nhân.

    Chẩn đoán phân biệt (sơ bộ):

    1. Bệnh thận mạn giai đoạn 5 có biến chứng/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp nhân.

    X. BIỆN LUẬN:

    1. Phù toàn thân.

    • BN có phù 2 mu bàn chân đối xứng, trắng mềm, ấn lõm không đau; nặng 2 mi mắt nên nghĩ BN có phù toàn thân.
    • BN không có các triệu chứng của suy tim (P): khám gan không to, không tĩnh mạch cổ nổi, phù mặt trước phù chân. BN không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không có hội chứng suy tế bào gan, không có tiền căn bệnh gan. BN có tổng trạng trung bình, không phù mu bàn tay => nên không nghĩ phù do suy tim (P), xơ gan hay suy dinh dưỡng nặng. BN có tiền căn bệnh thận mạn nhiều năm, lâm sàng ghi nhận biểu hiện của hội chứng ure huyết cao => nghĩ phù do thận.
    • Có 2 trường hợp:
    • Suy thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn 4: không thể loại trừ vì BN có dùng thuốc aprovel (UCTT), có mất nước qua nôn ói trước đó => Đề nghị Bun, Creatinine niệu.
    • Suy thận mạn giai đoạn cuối: có nghĩ vì BN có tiền căn BTM 12 năm, creatinine cách 6 tháng là 4mg/dL (độ thanh lọc creatinine ước đoán: 18,76 ml/phút/1,73m2 da => BTM giai đoạn 4), phù do diễn tiến của BTM vì BN thỉnh thoảng ăn mặn, không tiết chế nước, có một số ngày ngưng dùng thuốc vì chưa mua kịp. Biến chứng:
    • Điện giải, toan chuyển hóa: đề nghị ion đồ.
    • Tim mạch: THA có nghĩ vì BN mới phát hiện THA 1năm. Suy tim có nghĩ vì trong 1 năm gần đây, BN nhân giảm khả năng gắng sức do khó thở => Xquang ngực thẳng.
    • Thiếu máu: nghĩ nhiều vì BN thường mệt mỏi, bồn nôn, khám da niêm nhạt => CTM.
    1. Buồn nôn, nôn ói

    Tiêu hóa: không nghĩ vì BN không đau bụng, không tiêu chảy.

    Thần kinh, tâm thần: không nghĩ vì BN không nhức đầu, không chóng mặt, không ghi nhận tiền căn trầm cảm.

    Chuyển hóa: nghĩ nhiều do toan chuyển hóa và rối loạn điện giải hay trong hội chứng ure máu cao => BUN, Creatinin, Ion đồ.

    1. Thiếu máu mạn

    Nguyên nhân:

    • Giảm sản xuất:
    • Thiếu nguyên liệu: có nghĩ do BN có tổng trạng gầy, BMI 17 kg/m2 gần đây ăn uống kém
    • Do thiếu EPO: nghĩ nhiều vì BN đã được chẩn đoán BTM nhiều năm.
    • Tăng sử dụng:
    • Xuất huyết: không nghĩ do BN không nôn ra máu, không tiêu ra máu, không có các bệnh bẩm sinh di truyền như Hemophilia A-B, không chấn thương,…
    • Tán huyết: không nghĩ do không ghi nhận các bệnh về máu như hồng cầu hình liềm, thiếu men G6DP, thalassemia, không ghi nhận tiền căn truyền máu, cường lách, sốt rét, nhiễm trùng,….

    XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

    1. Chẩn đoán

    CTM, BUN, Cre, TPTNT, Alb niệu 24h, Alb máu, Ion đồ, Fe huyết thanh, Ferritin, Siêu âm bụng, TSH, T3,T4,Siêu âm tuyến giáp.

    1. Thường quy : AST,ALT, Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL, đường huyết, XQ ngực thẳng, ECG.

    XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (sắp kết theo thứ tự tìm ra nguyên nhân):

    12/9 20/9 21/9 24/9
    BUN 90,7 115 125 35 7-20 mg/dL
    Creatinin 14,08 17,13 17,67 8,28 0,7-1,5 mg/dL
    e-GFR ( CKD-EPI ) 2,18 2,1 ml/ph/1,73m2
    Mẫu lấy trước khi chạy thận Mẫu lấy sau chạy thận ngày 21, 23/9

    Creatinin không có sự thay đổi đáng kể nên nghĩ đây là suy thận mạn giai đoạn cuối. Nhưng BUN/Cre ngày 12/9,20/9, 21/9 < 10 → Nghi ngờ BN có 1 hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận kéo dài

    Tại ngày 12/9, BN có Bun cao, cre>10mg/dl => có chỉ định chạy thận nhân tạo, cần làm ion đồ ngay.

    Siêu âm bụng:

    Không dịch màng bụng, không TDMP

    Thận P : 19 x 50 mm mấy giới hạn vỏ tủy, echo dày hơn gan

    Thận T : có nang 10mm, 32×67 mm, mất giới hạn vỏ tủy, echo dày hơn gan

    Các cấu trúc khác không bất thường

    => Thận teo nhỏ => suy thận mạn giai đoạn cuối.

    20/9 21/9 24/9
    Na+ 136 132 136 135-150 mmol/L
    K+ 6,0 5,6 4,9 3,5-5,5 mmol/L
    CL- 102 102 100 98-106 mmol/L
    Ca TP 1,9 2,2-2,6 mmol/L

    Na giảm vào ngày 21/9 có thể do sử dụng lợi tiểu, và tiết chế muối trên nền bệnh thận mạn

    K tăng nghĩ nhiều do bệnh nhân đang sử dụng UCTT và tình trạng bệnh thận mạn trước khi vào BV chợ rẫy

    BN này, Na+ ở giới hạn dưới của bình thường có nguy cơ hạ natri máu.

    K+ tăng, có thể:

    • Toan chuyển hóa.
    • Truyền máu.

    Các nguyên nhân gây nôn ói:

    • Do suy thận
    • Hạ Na+ máu
    • Toan chuyển hóa: hạ HCO3-
    • Không phải do suy thận: ngộ độc thực phẩm, loét dại dày tá tràng, VTC (loại trừ bằng cách làm amylase, lipase máu), bệnh lý gan, mật, tắc ruột,…
    pH 7,211 7,35-7,45
    PCO2 30,1 mmHg 35-45
    PO2 61,2 mmHg 80-100
    HCO3- 11,8 mmol/L 22-26
    pH(T) 7,211
    PCO2(T) 30,1 mmHg
    PO2(T) 61,2 mmHg
    BEb -14,7 mmol/L
    BEecf -16,1 mmol/L
    SBC 12,5 mmol/L 22-26
    %O2c 89,7

    Tình trạng toan chuyển hóa bù trừ bằng kiềm hô hấp AG= 18,2 phù hợp với suy thận

    Công thức máu và hóa sinh

    12/9
    Triều An    		 20/9 21/9 24/9 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 2,1 2,38 2,43 3,8-5,5 T/L
    HGB 59 82 70 110-170 g/L
    HCT 18,2 24,2 21,1 34-50 %
    MCV 86,3 86,2 86,8 78-100 fL
    MCH 27,9 29,0 28,8 24-33 Pg
    MCHC 32,3 336 332 315-355 g/L
    WBC 9,03 5,9 7,0 4-10 G/L
    NEU 69,8 68,2 70,1 %
    LYM 20,6 21,9 18,9 %
    PLT 165 145 194 150-450 G/L

    Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhưng mức độ không phù hợp nên với người bị bệnh thận mạn giai đoạn 5 nên cần tìm thêm nguyên nhân gây thiếu máu: như thiếu nguyên liệu Fe, thiếu transferin, suy dinh dưỡng,…

    Giai đoạn cuối của suy thận: HB # 8g/l

    BN này mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ suy thận, có thể do:

    • XHTH
    • Thiếu dinh dưỡng, thiếu nguyên liệu
    Fe huyết thanh 13,3 umol/L 10,7-23
    Độ bão hòa transferrin 24,13% 20-50
    transferrin 219,33 mg/dL 200-360
    ferritin 202,80 ng/mL M: 20-400, F: 6-180

    Không có tình trạng thiếu Fe, Ferritin

    => ferritin ở giới hạn thấp, các giá trị khác trong giới hạn bình thường do BN đã đượct ruyền máu rồi.

    Ngày 21/9

    PT 10,1s 10-13s
    INR 0,93 1-1,2
    Fibrinogen 2,6 g/L 2-4
    APTT 38,4s 26-37
    rAPTT 1,40 0,8-1,2

    APTT , RAPTT tăng => có giảm đông máu nội sinh

    12/9 20/9
    Albumin 3,0 3,5-5,5 g/dL
    Protein 4,1 6-8 g/dL
    Cholesterol 153 165 140-239 mg/dL
    HDL 49 mg/dL
    LDL 97 mg/dL
    Triglycerid 39 117 35-160 mg/dL
    AST 15 75 5-49 U/L
    ALT 13 50 9-48 U/L

    Albumin và protide máu giảm nhiều có thể do tình trạng suy dinh dưỡng ăn uống kém 2 tuần gần đây hoặc hơn là do tình trạng tiểu protein 2+ trong TPTNT

    Tình trạng lipid chưa cần phải điều trị.

    Ca giảm phù hợp với tình trạng bệnh thận mạn của bệnh nhân

    12/9 24/9
    fT3 3,82 1,5-4,2 pg/mL
    fT4 1,21 13,91 8-20 pg/mL
    TSH 0,0024 <0,008 0,4-5 mIU/L

    TSH giảm thấp fT3 fT4 trong giới hạn bình thường : cường giáp dưới lâm sàng phù hợp với bướu giáp đang dùng thuốc kháng giáp.

    Siêu âm tuyến giáp:

    Kích thước tuyến giáp to : Ngang 61 mm Dọc 79 mm Dày 37 mm. Thể tích 89 ml

    Bờ đều độ echo bình thường

    Tổn thương 2 thùy số lượng nhiều kích thước 10-59 mm nhân echo dày có hóa nang

    Nhu mô tuyến giáp còn lại bình thường

    Chẩn đoán: bướu giáp đa nhân 2 thùy TIRADS 3

    TPTNT 10 thông số:

    pH 6,0 5-8
    SG 1,010 1,003-1,030
    Glucose –
    Protein 100mg/dL
    Billirubin –
    Urobillinogen 0,2 mg/dL 0,1-1,0
    Ketone –
    Nitrite –
    Blood 10
    Neutrophyl 15

    Tiểu đạm 2+ . Tiểu máu, tiểu bạch cầu.

    => Khơi gợi ý bệnh lý gì hết.

    Creatinin/Urine 53,20 mg/dL
    Protein nước tiểu tươi 63,09 mg/dL <14
    Áp lực thẩm thấu nước tiểu 285 mmol/kg 80-1200
    Ion đồ nước tiểu
    Na urine 98,3 mmol/L
    K urine 16,9 mmol/L
    Cl urine 89,7 mmol/L

    Protein niệu/creatinin niệu=1185 mg/g → giai đoạn A3

    Áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm còn 285 mmol/kg, Na niệu và Cl niệu cao phù hợp vì bệnh nhân đã sử dụng lợi tiểu furosemide

    Khí máu lấy mẫu 15h ngày 21/9

    37 độ C, Fi02 =21%, Hb = 5,3 g/dL

    A-aDO2 53,3 mmHg
    RI 87
    TCO2 12,7 mmol/L 25-30
    Mg2+ 1,04 mmol/L 0,7-1,2
    Phospho vô cơ 87,1 mg/dL 25-42
    CRT 0,1 mg/L <6
    PTH 603,8 pg/mL 21-45
    Áp lực thẩm thấu máu 320 mmol/kg 275-295

    Tăng phospho và tăng PTH thể hiện cường tuyến cận giáp phù hợp với bệnh thận mạn

    Áp lực thẩm thấu máu tăng

    XQ ngực thẳng : Chưa ghi nhận bất thường

    ECG ( 21/9/2018)

    Nhịp xoang 90l/ph.

    Không thấy dấu hiệu lớn thất, lớn nhĩ. Không thấy dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ

    Không thấy dấu hiệu tăng Kali máu.

    XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

    Bệnh thận mạn giai đoạn A3 G5 A3, biến chứng toan chuyển hóa, tăng kali máu/ Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp đa nhân 2 thùy.

    XIV. ĐIỀU TRỊ:

    1. Mục tiêu điều trị:

    – Điều trị tình trạng cấp cứu: tăng Kali máu, Uremia, toan chuyển hóa

    – Điều trị biến chứng khác của bệnh thận mạn : thiếu máu, rối loạn canxi, photpho.

    – Chậm tiến triển bệnh thận mạn : Kiểm soát huyết áp

    – Chuẩn bị và điều trị thay thế thận.

    1. Điều trị cụ thể:

    Bảng chiến lược điều trị:

    BN nhập viện vì nôn ói => không điều trị nguyên nhân, mất 50% điểm.

     

    Vấn đề Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Mục tiêu điều trị Chiến lược điều trị Điều trị cụ thể Kế hoạch theo dõi
    1. Nôn ói Nôn ói lượng ít, không dấu mất nước Giảm, hết nôn ói 1 Primperan
    Toan chuyển hóa

    pH=7,211

    HCO3-=11.8 mmol/L

    		 Toan chuyển hóa 20-22mmol/L. Tăng HCO3- về ngưỡng bình thường trong thời gian chờ chạy TNT 1 HCO3- thiếu = 240 mmol/L

    Cần bù =1/2 thiếu = 120 mmol/L ((60mmol/l trong 8h, 60mg trong 16h tiếp theo)

    Natri bicarbonat 8,4% 50ml x 2 TMC XXX giọt/ phút

    		 Làm lại KMĐM sau truyền
    Tăng kali máu

    K = 6,0 mmol/L

    ECG không thay đổi

    		 Tăng kali máu mức độ trung bình 3,5-5 mmol/L. Đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT.

    Đưa từ từ 11 – 16

    Từ 16-22

    		 1 Kaeyexalate 15g 1 gói + sorbitol 5g 2 gói pha 50 ml nước x 3(u).

    CaCl2 10% 10ml, pha thành 20ml, TMC.

    Hạn chế nhập Kali: ngưng hết trái cây, thuốc làm tăng kali máu.

    		 Làm lại ion đồ sau 6h.
    3. Bệnh thận mạn Hội chứng ure huyết cao eGFR (CKD-EPI) = 2,18 ml/ phut/1,73 m2

    protein niệu: ++

    		 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, A3 Điều trị bệnh đi kèm, làm chậm tiến triển bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch.

    Đánh giá và điều trị các biến chứng

    Chuẩn bị điều trị thay thế thận

    Bảo vệ tính mạng BN

    Điều trị thay thế thận

    		 1 Chạy thận cấp cứu qua catheter

    Lên lịch FAV

    Điều trị không dùng thuốc:

    Dinh dưỡng : Năng lượng 30-35Kcal/ngày.

    Tăng protein nhập 1g/kg/ngày. Tăng protein thực vật giảm protein động vật.

    Hạn chế nhập Kali qua thức ăn ( chuối, bưởi, nho..).Tăng cân : cân nặng lí tưởng 55kg

    		 Làm lại Creatinine máu, bun máu,ion đồ, TPTNT sau chạy thận cấp cứu

    Creatinine máu, TPTNT mỗi 3 tháng sau khi xuất viện.
    4. Tăng huyết áp <140/90 mmHg

    – Tư vấn điều trị không dùng thuốc

    		 1 – Adalat 30mg 1v x2(u)

    – Agifunos 2v x 2 (u)

    Vì BN HA thấp => tiết chế ăn uống.

    		 Đo HA mỗi ngày
    5. Phù toàn thân Phù mi mắt, phù mu bàn chân Đạm niệm (++) Giảm phù 1 Agifonos 40mg 1v x 2(u) Ion đồ sau 5 ngày bắt đầu điều trị.

    Ngưng khi BN hết phù
    6. Thiếu máu mạn Mệt mỏi, chán ăn, khám thấy da niêm nhạt RBC: 2,38 T/L

    Hb: 82 g/l

    Fe huyết thanh: 13,3 umol/L

    Ferritin: 202,80 ng/mL

    Độ bão hòa transferrin: 24,13%

    		 Thiếu máu mạn mức độ nặng – 11-12 g/L

    – Cung cấp EPO cho quá trình tạo máu.

    – Bù đủ sắt cho BN trước và trong khi dùng EPO.

    – Tìm nguyên nhân

    		 2 Folihem 1v x 2(u)

    Tính rõ ra:

    47kg x 80 = 3760 UI

    EPO 2000 UI 1 ống x 2 TDD/ tuần

    		 CTM: theo dõi HC mạng, Hb, Hct mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng nếu Hb đạt mục tiêu

    – Sau 4 tuần nếu:

    Hb tăng <2g/dL, tăng 25% liều.

    Hb tăng >8g/dL, giảm 25% liều.
    7. Hạ canxi, tăng phospho máu
    8. Bướu giáp đa nhân Khám:? fT4: 1,21 pg/ml

    TSH: 0,0024 mUI/L

    		 Bướu giáp đa nhân 2 Thyrozol 8mg

    Thảo luận cùng người nhà và bệnh nhân các phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay.

    XV. TIÊN LƯỢNG:

    BN này bệnh thận mạn giai đoạn 5 kèm thiếu máu mạn mức độ nặng

    -> tiên lượng nặng

     

  • BỆNH ÁN NỘI THẬN: BỆNH THẬN MẠN/ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

    BỆNH ÁN NỘI THẬN

    I. Hành chánh:

    • Họ và tên: ĐỖ THỊ TUYẾT L.
    • Tuổi: 51 Giới: Nữ
    • Dân tộc: Kinh
    • Địa chỉ: Vĩnh Long
    • Ngày NV: ngày 22/10/2018
    • Nghề nghiệp: nội trợ
    • Giường: 15 Khoa Nội Thận BV Chợ Rẫy

    II. Lí do nhập viện: Mổ FAV.

    III. Bệnh sử: Bệnh nhân khai bệnh.

    • 25 năm được chẩn đoán ĐTĐ típ 2.
    • Cách đây 2 năm, được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn 4 tại BV Vĩnh Long (BN không còn giữ XN) và chuyển BV Chợ Rẫy để chuẩn bị làm FAV. Bệnh nhân được tư vấn chuẩn bị điều trị thay thế thận, tái khám 1 tháng 1 lần tại BV Chợ Rẫy.
    • BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối cách đây 6 tháng (Creatinin: 3.44 mg/dl, eGFR (KD-EPI)= 14.64 ml/phút). BN có chỉ định điều trị thay thế thận, nhưng nghĩ bệnh mình chưa nặng nên từ chối. Chỉ tái khám định kì.
    • Ngày nhập viện, BN đi tái khám tại PK Nội thận BV Chợ Rẫy, xét nghiệm: BUN 83 mg/dL, Creatinine 6.41 mg/dL, eGFR (CKD-EPI) 6.9 ml/ph, TPTNT Protein nước tiểu +++ 300 mg/dL, Blood 25 RBC/uL, được BS tư vẫn về bệnh trangjc ảu mình dang ở giai đoạn nặng nên được nhập viện để chuẩn bị mổ FAV.
    • Tình trạng nhập BV Chợ Rẫy:
      • BN tỉnh, tiếp xúc được
      • Tổng trạng gầy
      • Niêm hồng nhạt, phù nhẹ 2 chân
    • Sinh hiệu: M 80l/ph HA 130/80 NT 18 lần/ph T 37 độ
    • Trong 6 tháng nay, bệnh nhân ăn uống kém, uống khoảng 500ml nước/ ngày.

    IV. Tiền căn:

    1. Bản thân:

    1. Bệnh lý nội khoa:

    – Hiện đang điều trị ĐTĐ bằng thuốc uống+ chích. Không ghi nhận các lần nhập viện do tăng hay hạ đường huyết

    – Cách đây 4 năm: Bn tái khám tại Vĩnh Long, kh phát hiện bệnh lý võng mạc do ĐTĐ (Soi đáy mắt)

    – 2 năm: THA, điều trị theo toa BVCR, amlodipine 5mg 1v(u) sáng.

    – Thường hay phù nhẹ mặt trong xương chày.

    – Không ghi nhận các tiền căn: buồn nôn, nôn, yếu chi.

    Toa thuốc gần nhất của BN (19/09/2018):

    – Insulin tác dụng vừa+ nhanh 100UI: Sáng 10 UI, chiều 8 UI.

    – Epoetin beta 1 ống TDD/ tuần.

    – Amlodipine 5mg 1v (u) sáng.

    – Calci cacbonate+ Cholecalciferon 1v (u) sáng.

    – Sắt fumarat + acid folic 1v (u) sáng.

    – Saxagliptin 1v (u) sáng

    12/1/18 9/2/18 12/3/18 13/4/18 18/5/18 20/6/18 20/7/18 20/8/18 19/9/18
    BUN 56 55 63 64 61 91 74 86 67
    Creatinine (mg/dl) 3.2 2.93 3.32 3.44 3.84 4.74 5.01 5.18 5.83
    eGFR (ml/ph) 16.23 17.97 15.56 14.64 12.81 9.93 9.29 8.92 7.73
    Đường huyết 74 78 86 122 163 117
    Protein NT ++++ 1000

    mg/dL

    		 +++

    300

    mg/dL

    		 +++ 300 mg/dl
    RBC (T/L) 3.63 3.37 3.03
    HGB g/l 96 96 91.3
    Hct (%) 28.7 28.7 26.8

    Creatinin của Bn như vầy có cần nghĩ cấp trên nền mạn hay không? Hay do YTTĐ nào khác làm BTM diễn tiến nhanh hơn.

    Đường huyết của BN như vầy ổn chưa, cần thay đổi điều trị không? → Cô nói đh như vầy qua từng tháng tương đối ổn.

    1. Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận .
    2. Sản khoa: PARA 0000. Chưa lập gia đình.
    3. Thói quen sinh hoạt- dị ứng : chưa ghi nhận bất thường

    2. Gia đình:

    – Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

    – Sống với anh trai ruột.

    V. Lược qua các cơ quan ( 9h Ngày 12 của bệnh )

    Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

    Không khó thở

    Không đau bụng

    Tiểu vàng trong, lượng khoảng 500ml

    Không đau đầu, không chóng mặt, tê 2 bàn chân.

    VI.Khám:

    1. Tổng quát

    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Niêm nhạt.

    Thể trạng gầy.

    Phù nhẹ mặt trong xương chày 2 bên, mềm, ấn lõm, không đau.

    Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/ phút Huyết áp: 120/80 mmHg

    Nhịp thở: 20 lần/phút

    To: 37,5oC

    Cân nặng 40 kg.

    Cao 1,5m

    → BMI 17.8 kg/m2→ suy dinh dưỡng

    2. Khám vùng:

    1. Đầu mặt cổ
    • Cân đối
    • Khí quản không lệch
    • Tuyến giáp không to
    • Không tĩnh mạch cổ nổi
    1. Lồng ngực:
    • Cân đối, di động theo nhịp thở, không phát hiện u sẹo.

    +Tim mạch:

    • Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2
    • Không ổ đập bất thường
    • Nhịp tim đều.
    • Tần số 80lần/phút
    • T1, T2 rõ, không âm thổi

    + Hô hấp:

    • Rung thanh đều 2 bên
    • Gõ trong khăp phổi
    • Không rale.
    1. Bụng:
    • Cân đối, thma gia thở tốt, không bất thường thành bụng.
    • Bụng mềm.
    • Gan lách không sờ chạm.
    • Không điểm đau khu trú
    • Chạm thận (-).
    1. Thần kinh cơ xương khớp
    • Các khớp không biến dạng.
    • Không sưng đỏ các khớp.
    • Không giới hạn vận động.
    1. Bàn chân:
      • Cảm giác nông:giảm cảm giác nông 2 bàn chân.
      • Định vị ngón: bình thường

    VII. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện để mổ FAV. Qua thăm khám ghi nhận:

    TCCN: ăn uống kém

    TCTT:

    + Phù nhẹ 2 chân

    + Tê 2 bàn chân

    + Niêm nhạt.

    Tiền căn:

    +ĐTĐ type 2 cách đây 25 năm

    +Biến chứng mạch máu do ĐTĐ ở đáy mắt cách đây 4 năm.

     

    VIII. Đặt vấn đề:

    1. Bệnh thận mạn giai đoạn cuố5.
    2. ĐTĐ típ 2.
    3. Tiểu đạm lượng nhiều.
    4. Thiếu máu mạn.
    5. Suy dinh dưỡng.
    6. Phù toàn thân.

    IX. Chẩn đoán:

    Sơ bộ: Bệnh thận mạn giai đoạn 5 NN do ĐTĐ típ 2- Biến chứng thiếu máu mạn, THA- ĐTĐ típ 2-Suy dinh dưỡng.

    Phân biệt:

    X. Biện luận:

    1. Bệnh thận mạn giai đoạn 5:

    – BN được chẩn đoán Bệnh thận mạn cách đây 2 năm, độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 da trong >3 tháng → Bệnh thận mạn (Theo KDIGO 2012)

    – Nguyên nhân: nghĩ nhiều do ĐTĐ. Bn được chẩn đoán ĐTĐ cách đây 25 năm, đã có biến chứng của ĐTĐ lên võng mạc và BN tiểu đạm lượng nhiều.

    – Giai đoạn: trong 6 tháng gần đây nhất, độ lọc cầu thận của BN luôn < 15ml/phút/1.73m2 da → Bệnh thận mạn giai đoạn 5 (Theo KDIGO 2012).

    – Biến chứng:

    • Thiếu máu: đã có. Bn khám ghi nhận niêm nhạt, trong 1 năm nay HGB luôn <10 g/l.
    • THA:
    • Rối loạn điện giải → Đề nghị Ion đồ.
    • Rối loạn Ca-P→ Canxi TP, P, PTH.

    – Bn đang ở giai đoạn 5→ Chỉ định điều trị thay thế thận→ Tư vấn cấc phương pháp điều trị cho BN: thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, ghép thận.

    2. Suy dinh dưỡng:

    Khám LS ghi nhận BN có tổng trạng gầy, BMI= 17.8 kg/m2→ Bn có suy dinh dưỡng.

    XI. Đề nghị CLS:

    Chẩn đoán: BUN, creatinin huyết thanh, Công thức máu, ion đồ, đường huyết, TPTNT. ECG, SA tim: đánh giá nguy cơ tim mạch trên BN này.

    Thường quy: AST, ALT, Đông máu toàn bộ

    XII. Kết quả CLS:

    1. Sinh hóa:
    19/9 22/10
    Đường huyết 117 75 mg/dL 70-110
    ALT 21 20 U/L 5-49
    AST 25 26 U/L 9-48
    BUN 67 83 mg/dL 7-20
    Creatinin 5.83 6.41 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR 7.73 6.9 mL/min/1.73m2

     

    Đường huyết bệnh nhân kiểm soát tốt sau NV.

    eGFR 6.9 mL/min/1.73m2 → Bệnh thận mạn gia đoạn cuối.

    1. Tổng phân tích nước tiểu:
    pH 6.0 5.0-8.0
    SG 1.020 1.003-1.030
    Glucose Neg mg/dL Âm tính
    Protein NT +++300 mg/dL Âm tính/vết
    Bilirubin Neg mg/dL Âm tính
    Urobilinogen 0.2 mg/dL 0.1-1.0
    Ketone Neg Âm tính
    Blood 25 RBC/uL Âm tính
    Leukocyte Neg WBC/uL Âm tính
    Nitrite Neg Âm tính

    Tiểu protein lượng nhiều → Phù hợp bệnh cảnh ĐTĐ.

    1. Ion đồ:
    19/9 22/10
    Na+ 141 139 mmol/L 135-145
    K+ 4.5 3.6 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 106 110 mmol/L 98-106
    Ca TP 1.52 mmol/L 2.2-2.6

    Ca TP máu giảm nghĩ nhiều do biến chứng của bệnh thận mạn.

    RBC 3.17 T/L 3.8-5.5
    HGB 91 g/L 120-170
    HCT 29.7 % 34-50
    MCV 90.5 fL 78-100
    MCH 29.5 Pg 24-33
    MCHC 345 g/L 315-355
    CHCM 332 g/l 310-360
    WBC 4.84 G/L 4-11
    %NEU 79.3 % 45-75
    NEU# 3.84 G/L 1.8-8.25
    %LYM 14.0 % 20-40
    LYM# 0.48 G/L 0.8-4.4
    %MONO 6.5 % 4-10
    MONO# 0.31 G/L 0.16-1.1
    %ESO 2.7 % 2-8
    ESO# 0.13 G/L 0.08-0.88
    %BASO 0.3 % 0-2
    BASO# 0.01 0-0.22
    %LUC 1.3 % 0-4
    %NRBC 0 % 0-0.1
    #N-RBC 0 G/L 0-0.001
    PLT 149 G/L 200-400
    MPV 10.0 Fl 7-12
    1. Công thức máu:

    Thiếu máu hông cầu đẳng sắc dằng bào → Nghĩ do biến chứng BTM.

    1. Khác:
    19/9 22/10
    Đông máu PT 14.8 Giây 10-13
    INR 0.98 1.19 1-1.2
    FIB 4.8 3.68 g/L 2-4
    APTT 32.2 37.3 Giây 26-37
    APTT(R) 1.18 1.22 0.8-1.2

    XIII. Chẩn đoán xác định:

    Bệnh thận mạn giai đoạn 5- Biến chứng thiếu máu mạn, hạ Ca máu- THA- ĐTĐ típ 2- Suy dinh dưỡng.

    XIV. Điều trị:

    1. Hướng điều trị:

    – Tư vấn, chuẩn bị điều trị thay thế thận.

    Luôn nghĩ đến 2 trường hợp trong đầu

    1. Cấp cứu (24h đầu): BN này không có.
    2. Định kì.

    – HA mục tiêu: 140/90 mmHg. Chỉ kiểm soát HA như vầy chưa đạt, cần xem xét thêm các YTNC tim mạch khác.

    – Đường huyết: HbA1c < 7%

    – Nâng Hb: 11-12 g/l

    – Đảm bảo dinh dưỡng: 0.8g protein/kg/ ngày → 32g protein/ngày→ 160g thịt (hoặc cá)/ ngày.

    – Giảm nhập K.

    – Điều chỉnh Ca.

    1. Cụ thể:

    – Alpha-methyldopa 250 mg 1v x2 (u).

    Theo ý cô:

    – Alpha-methyldopa có rất nhiều td phụ (lừ đừ ngủ gật, hạ áp không êm dịu), không khuyến cáo sd đầu tay để hạ áp.

    – Vẫn có thể sd UCMC để hạ áp trên BN STMGD cuối nếu kiểm soát tốt kali.

    + Chưa chạy thận: thận trong td phụ.

    + Đã chạy thận: an toàn khi SD.

    + Cụ thể: Captoril 25 mg 1/2v (U), hoặc UC thụ thể: Ibersartan 75mg.

    – Mixtard sáng 10 UI, chiều 8UI, trước ăn 30p.

    – Epoetin 4000 UI, TDD lần/ tuần. Luôn đánh giá thiếu máu do NN nào khác kèm theo hay không trước khi nghĩ thiếu máu này là biến chứng của BTM.

    – Calcicabonat+ Cholecalciferon: điều chỉnh rl Ca-P.

    XV. Tiên lượng:

    Bn có suy thận mạn giai đoạn cuối→ nặng

    +++Một số quan điểm điều trị của cô và các note:

    1. Ức chế beta:Vẫn có thể sd để hạ áp trên BN suy thận nếu ko có CCĐ. Tác dụng hạ đạm niệu tốt. Cần theo dõi trên BN có Bmvanh và BN ĐTĐ (Cụ thể: Carvedilol).
    2. BN thiếu máu mạn: HbA1c không được dùng để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết.
    3. SDD cũng là 1 lý do để BN chạy thận nhân tạo.
    4. Bn chạy TNT định kì: tức là mỗi tuần chạy vài lần, nhưng chất độc vẫn tích tụ trong người hàng ngày→ Có thể SD lợi tiểu để giúp thải ra phần nào các chất độc này giữa các lần chạy TNT.
    5. Bệnh thận ĐTĐ, vào Suy thận mạn giai đoạn cuối: giảm tiểu đạm dường như ko còn hiệu quả.

     

  • BỆNH ÁN NỘI KHOA: NHIỄM TRÙNG TIỂU y6

    BỆNH ÁN

    1. HÀNH CHÍNH
    • Họ tên BN: Lương Thi Sí Tuổi 85 Giới: Nữ
    • Nghề nghiệp: Nội trợ (đã nghỉ)
    • Địa chỉ: Đồng Nai
    • NV 11h30 ngày 14/10/2018
    • Khoa nội thận BVCR
    1. LDNV: Đau hông lưng T
    2. BỆNH SỬ:

    Form BA

    Đoạn 1: Giới thiệu bệnh nền ngắn gọn

    Đoạn 2: Mô tả triệu chứng liên quan đợt nhập viên,xử trí

    Đoạn 3: Chẩn đoán xử trí tuyến trước

    Đoạn 4: Thuốc nền bệnh nhân

    Bệnh nhân và người nhà khai bệnh

    BN có tiền căn ĐTĐ type 2,6 tháng, đang điều trị thuốc uống; sỏi túi mật 6 tháng.

    Cách NV 1 ngày, BN sốt không rõ nhiệt độ, mệt mỏi chán ăn, buồn nôn, nôn 2 lần, tổng lượng 400ml dịch nôn lẫn thức ăn không lẫn máu, tiêu chảy(tính chất chưa khai thác được) 3 lần/ngày . Tiểu vàng trong lượng 1,5L/ngày.

    Lúc này Bn vẫn đang điều trị với Meformin 1gx2

    Ngày trước NV, BN sốt, lạnh run, không rõ nhiệt độ, kèm đau hông lưng T khi nghỉ, âm ỉ, liên tục, không yếu tố tăng giảm; kèm đau thượng vị, âm ỉ, tăng dần, không liên quan bữa ăn, đau liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm đau(đau cần phân biệt cùng lúc 1 bệnh hay 2 bệnh) . Bn còn nôn, tiêu chảy với tính chất như trên; kèm lừ đừ.BN được người nhà đưa đi BV Thống Nhất – Đồng Nai, được chỉ định nhập viện.

    Tại BV Thống Nhất, ghi nhận HA 60/40 mmHg , BN còn sốt cao, đau hông lưng T, đau thượng vị với tính chất như cũ, kèm xuất hiện tiểu gắt buốt, lắt nhắt đặt sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong, lượng không rõ. (cần biết rõ lượng)

    Đứng tại thời điểm này: HA tụt,nôn ói,sốt dữ dội/ bệnh nhân này: Sock giảm thể tích ,Sock nhiễm trùng,Sock tim ( đau thượng vị / BN ĐTĐ có thể NMCT→ ECG,làm men tim)

    Yếu tố gì khởi phát sock/ BN này:

    -Sock giảm thể tích:

    • Mất nước độ 3:Xem 10 dấu hiệu mất nước: HA,mạch thì đặc hiệu trên BN lớn tuổi
    • Trường hợp mất nước nhẹ:mất dịch ra máu đến thận giảm → cơ chế dãn đến co đm đi→ phá hủy cơ chế này thì có thể gây ra: NSAID,UCMC

    Lượng dịch mất đủ gây ra không? Nước tiểu ntn?,thể tích nước tiểu ko giảm: có thể lợi tiểu thẩm thấu/ĐTĐ

    • Sock NT; Đau hông lưng ,tiểu gắt,lắt nhắt,sốt→ NTT trên
    • Ngược dòng:
    1. Thường bị 2 bên
    2. Nếu 1 bên thì bên đó có YTTL như sỏi→ SA bụng
    • Máu

    BN được làm XN: Ure 10mmol/L (BUN=28mg/dl); Creatinin 177 micromol/l (= 2 mg/dl); lactat 12 mmol/L (bt 2 – 5 mmol/L); CT scan bụng chậu cản quang (coi chừng BN đang bị tổn thương thận cấp), tại điểm này thì đi từ từ KUB,SÂ Bụng : Túi mật căng, sỏi ống túi mật 1.8cm, viêm lớp mỡ quanh thận, dẫn toàn bộ niệu quản trái. (sỏi đường tiết niệt thường sỏi canxi oxalate ).NTT ,ĐTĐ,tắc nghẽn→coi chừng diễn tiến áp xe thận,quanh thận

    BN được chẩn đoán: Viêm phúc mạc do nhiễm trùng đường mật/sỏi đường mật – viêm đài bể thận trái cấp – choáng nhiễm trùng – suy thận cấp – đái tháo đường type 2 – xơ vữa và huyết khối ĐM chủ bụng. BN được điều trịhồi sức, truyền dịch, kháng sinh, vận mạch.Kháng sinh đang dùng:

    Xử trí:

    • Nằm đầu thấp,
    • Thở oxi qua canula 5l/ph,
    • Lập đường truyền TM.
    • Lấy máu TM xét nghiệm: men tim,đườnghuyết,BUN,Creatinin,amylase-lypase,ion đồ,CTM,HbA1c,cấy máu
    • Nhiễm ceton-bấm đường huyết mao mạch:> 300mg/d??–> làm ceton máu..
    • NaCl 0.9% 2 chai L g/ph ( truyền nhanh)
    • Kháng sinh:BN choáng NT 2 kháng sinh như dưới là đc rồi

    Theo dõi:

    • Sinh hiệu trong 1h đầu.
    • Sau 48-72h: CTM,CRP.
    • Nước tiểu:sonde tiểu theo dõi mỗi giờ.
    • BUN,creatin,ion đồ: sau 24h


    Imipenem/cilastatin 0.5g TTM
    Metronidazol 0.5mg TTM
    Esomeprazol 40mg TMC

    Ngày NV BN tỉnh, không nôn, HA 130/70 mmHg, phản ứng thành bụng (+).BN được chuyển lên BVCR.

    Tình trạng lúc NV:

    BN tỉnh tiếp xúc được, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng,tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đề kháng, ấn đau quanh rốn.

    Mạch 92 l/p HA: 130/90 mmHg Thở: 22 l/p NĐ: 380C

    1. TIỀN CĂN:
      1. Bản thân
        1. Bệnh lí
      • ĐTĐ type2 6 tháng, đang điều trị Metformin, chưa chích Insulin
      • Sỏi mật 6 tháng
      • Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận, tiết niệu như suy thận, NT tiểu, sỏi thận, bàng quang thần kinh, trào ngược BQ-NQ,
      • Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
      • Không ghi nhận sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
        1. Thói quen
      1. Gia đình
    2. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (22/10/2018, ngày thứ 9)
    • Không ho, không khó thở
    • Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
    • Không nôn, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn
    • Tiểu vàng trong 2l/ngày, không buốt
    • Không sốt, không phù
    • Không đau khớp, không đau đầu
    1. KHÁM
      1. Tổng quát
    • BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
    • Sinh hiệu:

    Mạch 80 l/p HA 120/80 mmHg Thở 18 l/p NĐ: 370C

    • CC: 152cm CN: 40 kg BMI: 17,3 (thể trạng gầy)
    • Không phù
      1. Đầu mặt cổ
    • Cân đối
    • Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
    • Không dấu TMCN
    • Môi không khô lưỡi không dơ
      1. Ngực
    • Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không u không sẹo, không sao mạch.
    • Tim: mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×2 cm2, không dấu nảy trước ngực, không ổ đập bất thường, Harzer (-). T1, T2 đều rõ không tiếng thêm vào.
    • Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường,rì rào phế nang êm dịu
      1. Bụng
    • Bụng phẳng, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết.
    • Không âm thổi vùng bụng, NĐR 4 l/p
    • Gõ trong khắp bụng
    • Bụng mềm, không đề kháng, không cảm ứng phúc mạc, không điểm đau
    • Gan: bờ dưới không sờ chạm, bờ trên KSL V đường trung đòn, chiều cao gan 9cm.
    • Lách không sờ chạm
    • Thận: chạm thận (-), bập bềnh thân (-),rung thận (-)
      1. Thần kinh cơ xương khớp
    • Cổ mềm không dấu thần kinh định vị
    • Khớp không sưng, không giới hạn vận động, không yếu liệt
    1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

    BN nữ 85 tuổi NV vì đau hông lưng T, bệnh 3 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

    • TCCN:
      • Đau hông lưng T
      • Sốt
      • Tiểu gắt, lắt nhắt
      • Đau thượng vị
      • Buồn nôn, nôn
      • Tiêu chảy
      • Lừ đừ
    • TCTT: (tại lúc NVCR)
      • Môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
      • Ấn đau thượng vị
      • Nhịp thở 22 l/p ; Mạch 92 l/p ; Nhiệt độ: 380C
    • Tiền căn: ĐTĐ tuype 2 6 tháng chưa chích Insulin
    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
      1. Hội chứng nhiễm trùng
      2. Đau hông lưng T
      3. Hội chứng niệu đạo cấp
      4. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
      5. Đau thượng vị cấp
      6. Nôn + tiêu chảy
    2. CHẨN ĐOÁN
      1. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm túi mật cấp – viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp – nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ type 2

      1. Chẩn đoán phân biệt

    2.1. Viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết, nhiễm toan ceton đái tháo đường/ ĐTĐ type 2

    2.2. Viêm dạ dày – ruột cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.3. Viêm ruột thừa cấp, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.4. Viêm tụy cấp do sỏi, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    2.5. NMCT cấp thành dưới, viêm đài bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp, biến chứng nhiễm trùng huyết/ ĐTĐ 2

    1. BIỆN LUẬN
      1. Hội chứng nhiễm trùng:

    BN sốt 380C, môi khô lưỡi dơ vẻ mặt nhiễm trùng.

    Các ổ nhiễm trùng có thể gặp:

    • Da: không nghĩ vì không phát hiện ở nhiễm trùng ngoài da
    • Tai, mũi, họng: không nghĩ vì
      • BN không đau tai, không chảy mủ tai, khám tai sạch
      • BN không đau họng, khám không sưng đỏ
      • Không chảy nước mũi, không nghẹt mũi, không đau nhức mặt
    • Tiêu hóa: có nghĩ nhiễm trùng tiêu hóa
      • BN tiêu chảy, nôn ói, đau bụng. Tuy có đau bụng nhưng tính chất đau liên tục không điển hình với nhiễm trùng đường ruột nhưng không loại trừ => đề nghị soi phân tìm tế bào, nhuộm Gram tìm vi khuẩn
    • Hô hấp: không nghĩ
      • BN không ho không khó thở khám phổi không rale.
    • Tiết niệu: nghĩ nhiều vì BN có đau hông lưng T, kèm hiệu chứng niệu đạo cấp.
      • Nhiễm trùng tiểu ở BN này phù hợp với nhiễm trùng tiểu trên, bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp.
      • Yếu tố thuận lợi trên BN này là: BN nữ, lớn tuổi, ĐTĐ
      • Tác nhân:
        • E.coli nghĩ nhiều do là tác nhân thường gặp nhất
        • Lao: không triệu chứng lao, không tiền căn lao.
        • Nấm: bệnh cảnh thường ra huyết trắng kéo dài, không phù hợp bệnh cảnh của BN này
    • Biến chứng:
      • Nhiễm trùng huyết: nghĩ nhiều do BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đi kèm => cấy máu KS đồ
      • Áp xe thận quanh thận: => theo dõi qua siêu âm thận, CT scan bụng chậu cản quang
      • Hoại tử gai thận: BN ĐTĐ nên không loại trừ trên lâm sang, cần theo dõi qua hình ảnh học.
      • Viêm đài bể thận sinh hơi: không loại trừ ở BN ĐTĐ,
      1. Đau hông lưng T:

    BN đau hông lưng nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh viêm đài bể thận cấp

    Các nguyên nhân khác:

      • Tắc ruột: không nghĩ
      • Viêm đại tràng không thể loại trừ, tuy tính chất đau không điển hình nhưng BN có tiêu chảy, đau bụng là những triệu chứng gợi ý.
      • Sỏi niệu: không nghĩ do sỏi niệu thường không sốt, BN không có tiền căn đau quặn thận.
      1. Hội chứng niệu đạo cấp: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu trên đã biên luận
      2. Đau thượng vị cấp
    • Các nuyên nhân ngoại khoa
      • Viêm ruột thừa : không nghĩ vì bn đau thượng vị nhưng không chuyển hố chậu phải, Mac Burney (-)
      • Viêm túi mật cấp : ít nghĩ, vì không đau HSP, đau không lan vai, Murphy (-), nhưng không loại trừ trường hợp không điển hình. Đề nghị siêu âm bụng
      • Nhiễm trùng đường mật : không nghĩ vì không đau HSP, không vàng da
      • Tắc ruột : không nghĩ vì bụng không trướng, bn còn trung tiện được
      • Thủng tạng rỗng : không nghĩ, bn khởi phát đau không đột ngột, khám không đề kháng thành bụng
      • Phình bóc tách động mạch chủ bụng : không nghĩ, đau không lan dọc cột sống, khám không âm thổi vùng bụng, HA không cao
      • Nhồi máu mạc treo : không nghĩ, bn không đau khắp bụng, không tiêu phân nhày máu cá.
    • Các nguyên nhân khác
      • NMCT thành dưới, không thể loại trừ ở BN này, tuy không có đau ngực, không khó thở nhưng BN ở BN lớn tuổi, ĐTĐ, có YTTĐ là nhiễm trùng =>không thể loại trừ => ECG
      • Viêm đáy phổi: không nghĩ
      • Viêm tụy cấp: không loại trừ, BN đau bụng thượng vị, nôn ói, nhưng có các điểm không phù hợp như tiêu chảy
        • Nguyên nhân nghĩ đến ở BN này là:
          • Sỏi mật: BN không vàng da, không tiêu phân bạc màu, nhưng có tiền căn sỏi túi mật nên không thể loại trừ
      • Viêm gan cấp: không nghĩ do không có các triệu chứng đau đầu, đau nhức cơ, vàng da.
      • Viêm dạ dày cấp: không nghĩ do BN đau bụng không liên quan tới bữa ăn, không tiền căn đau thượng vị.
      • Nhiễm toan ceton đái tháo đường: nghĩ nhiều, do BN đái tháo đường, có nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy.
      1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

    Nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

      1. Nôn + tiêu chảy
    • Nghĩ nhiều nằm trong các bệnh cảnh viêm đường tiêu hóa và tiết niệu, hoặc nhiễm toan ceton đã biện luận.
    1. ĐỀ NGHỊ CLS

    TPTNT, CRP, SOI, CẤY NT CTM, CẤY MÁU

    ECG

    SIÊU ÂM BỤNG,

    CT BỤNG CHẬU CẢN QUANG

    ĐƯỜNG HUYẾT, CETON MÁU

    AMYLASE MÁU

    BUN, CRE, ION ĐỒ

    1. KẾT QUẢ CLS
    2. Tổng phân tích nước tiểu 14/10
    Xét nghiệm Kết quả Đơn vị CSBT
    pH 5.0 5-8
    S.G 1.015 1.003-1.030
    Glucose -neg mg/dl Âm tính
    Protein NT ++100 mg/dl Âm tính/Vết
    Bilirubin -neg mg/dl Âm tính
    Urobilinogen norm 0.1 mg/dl 0.1-1.0
    Ketone -neg Âm tính
    Blood ++50 RBC/µL Âm tính
    Leukocytes ++250 WBC/µL Âm tính
    Nitrite Pos 0.05 Âm tính

    TPTNT của BN có nitrite (+), leukocyte(+) phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng tiểu của BN, để xác định tác nhân dề nghị cấy nước tiểu. Ngoài ra bn còn có tình trạng nhiễm trùng huyết nghĩ do biến chứng của nhiễm trùng tiểu. Đề nghị cấy máu, làm kháng sinh đồ

    Tiểu máu: soi cặn lắng

    Tiểu protein: PCR lập lại,có thể do ĐTĐ (glucose(-): thấp,hoặc bị nhẹ),NTT: tiểu protein (+) giả,sau 2-3 ngày lập lại→ như thế nào

    TPTNT không phân biệt được nhiễm trùng tiểu trên hay dưới. trên ls bn có đau hông lưng nên nghĩ nhiều nhiễm trùng tiểu trên. Đề nghị siêu âm bụng thận và đài bể thận để xác định chẩn đoán

    1. Kết quả cấy nước tiểu: Không mọc vi khuẩn
    2. Kết quả cấy máu: dương tính
      Định danh : Escherichia coli tiết ESBL
    3. Kết quả kháng sinh đồ

    Nhạy : Piperacilin/tazobactam;Ertapenem;Imipenem;meropenem;tigecycline;trimethoprim/sulfamethoxazole;sulbactam/cefoperazone; amikacin

    Chuyển xuống thang ,uống được không???

    Sock NT: ít nhất dùng KS 14 ngày

    Metronidazol 7d

    1. CTM:
    14/10 15/10 16/10 17/10 Trị số bình thường Đơn vị
    RBC 3.67 3.7 3.82 4.34 3,8-5,5 T/L
    HGB 119 112 117 136 110-170 g/L
    HCT 32.8 33.2 34.4 39 34-50 %
    MCV 89.4 89.9 90.0 89.9 78-100 fL
    MCH 32.4 31.4 30.7 31.4 24-33 Pg
    MCHC 363 324 341 349 315-355 g/L
    WBC 21.83 16.3 14.9 9.48 4-10 G/L
    NEU 91.1 89.3 87.4 63.3 %
    LYM 6.4 7.5 7.6 20.4 %
    PLT 121 99 88 99 150-450 G/L

    Dòng hồng cầu trong giới hạn bình thường

    Dòng bạch cầu bạch cầu tăng cao,Neu chiếm ưu thế , kèm theo CRP cao 323.8mg/dl phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng của BN .

    Nếu bình thường→PCT+lâm sàng

    Cơ địa SGMD: có thể vào sock NT mà BC,CRP có thể không tăng.

    Dòng tiểu cẩu giảm nhẹ 121 G/L. Nghĩ nhiều do giảm phản ứng trong bệnh cảnh nhiễm trùng

    1. Sinh hóa máu
    Xét nghiệm Kết quả Đơn vị CSBT
    Đường huyết 116 mg/dL 70-110
    Ceton máu 50 Mg/dl
    ALT 15 U/L 5-49
    AST 41 U/L 9-48
    BIL TP 0.92
    BIL TT 0..5
    BIL GT 0.42
    B.U.N 27 mg/dL 7-20
    Creatinin 1.56 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR( CKD-EPI) 26.83 ≥90 mL/min/1.73m2
    Ion đồ máu
    Na+ 139 mmol/L 135-150
    K+ 3.8 mmol/L 3.5-5.5
    Cl- 110 mmol/L 98-106
    CRP 323.8 mg/dL <6

    Đường huyết tăng nhẹ, có ceton máu ,bn có ĐTĐ typ 2 =>bn có nhiễm ceton máu.đề nghị làm khí máu động mạch kiểm tra pH máu để xác định có toan máu không.

    AT, ALT, Bilirubin trong giới hạn bình thường.

    Creatinin 1.56 mg/dl; BUN/cre = 17.3.

    Có thể tại thận,trong bệnh cảnh sock NT

    Sau thận nếu 1 bên thì bên kia bù trừ được.

    BN có thể trạng gầy nhưng creatinin 1.56 mg/dl => có tăng creatinin, kèm theo LS bn có nôn ói và tiêu chảy nhiều nên nghĩ bn có tổn thương thận cấp. đề nghị lặp lại creatinin sau 24 h theo dõi .

    Creatin (15/10) 1.81 mg/dl -→ngày 17/10 0.85 mg/dl

    Ion đồ trong giới hạn bình thường.

    1. Khí máu động mạch (15/10):
    Đơn vị
    PAT.TEMP 38.0 C
    Hb 11.9 g/dl
    FIO2 40 %
    pH 7.473
    PCO2 27.4 mmHg
    PO2 89 mmHg
    HCO3 20.1 mmHg
    A-aDO2 157 mmHg

    pH = 7.473 => không toan máu.

    1. Ct scan bụng chậu
       Thâm nhiễm mỡ quanh thận (T)

    Thận (T) ứ nước độ 1 ,có vùng giảm tăng quang hình chêm trong nhu mô thận.

    Dãn toàn bộ niệu quản (T)

    Theo dõi viêm đài bể thạn cấp (T)

    Sỏi túi mật, không giãn đường mật trong và ngoài gan.

    Tràn dịch màng phổi 2 bên

    1. ECG (14/10)

    44901139_2023321487756837_5503929933317013504_n.jpg

    Nhịp xoang đều tần số 100 l/ph

    Trục trung gian

    Sóng P 0.08s , khoảng PR 0.12 s, QRS 0.12 s.

    SV1+RV5 =17 không lớn thất (T) theo sokolow- lyon

    RV1 +SV5 =4 Không lớn thất (P) theo sokolow- lyon

    Không sóng Q hoại tử

    Không thay đổi ST-T ở các chuyển đạo

    Kết luận: không NMCT

    44942056_1950036101970355_527576160389824512_n.jpg

    45041848_2259205354300868_8792096267376263168_n.jpg

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

    viêm đàì bể thận T cấp, lần đầu, phức tạp biến chứng nhiễm trùng huyết do E.coli ,tổn thương thận cấp trước tại thận N2, thể không thiệu niệu-nhiễm ceton/ĐTĐ type 2

    Tại thận: Tùy nguyên nhân mà điều trị hết trong bao lâu

    1. HTOT cấp:
    • Nguyên nhân:

    Thiếu máu đến thận

    Độc chất: do thuốc cản quang Creatinin tăng sau khi bơm 3-5 ngày.

    • Ngoại sinh: thuốc cản quang
    • Nội sinh:Độc tố nội sinh trong bệnh cảnh choáng NT
    1. VOTMK cấp: Nước tiểu thường không giảm
    2. VCTC
    3. Mạch máu thận:

    ĐIều Trị

    1. Hồi sức chống choáng:

    • mục tiêu CVP=8-12-15,sau 1h đo lại nếu CVP chưa đủ thì tăng bù tiếp,xem các dấu hiệu quá tải dịch
    • Nếu CVP đủ,HA không lên→ xài vận mạch adrenalin 2 mcg/kg/ph

    2. Kháng sinh:

    (Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

    Chỉnh liều trên BN suy thận????

    3, Nguyên tắc điều trị STC:

    • Theo dõi bilan xuất nhập nước
    • Theo dõi CN thận mỗi ngày
    • Tránh dùng thuốc độc thận

    4. Nhiễm ceton/ĐTĐ type 2: Coi lại nội tiết nha

    5. Tắc nghẽn đường tiểu

    • Loại bỏ tắc nghẽn
    1. ĐIỀU TRỊ
      1. Mục tiêu :

    Bù dịch – cân bằng điện giải

    Kháng sinh

    Điều trị triệu chứng

    Kiểm soát đường huyết

      1. Cụ thể :

    NaCl 0,9% 500 ml 1 chai x2 TTM XXX giọt/phút

    Kalioride 0,6 g 1v x 2

    (Meropenem 1g + NaCl 0,9% 100ml) x 3 TTM XXX giọt/phút

    Paracetamol 500mg 1v x3 u

    Insulin Mixtard sáng 15 UI chiều 10 UI TDD

    1. TIÊN LƯỢNG

    Bn Shock, viêm đài bể thận do E.Coli tiết ESBL, biến chứng nhiễm trùng huyết ,ĐTĐ→ tiên lượng nặng

     

  • BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP: VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

    Nhóm 4 – Tổ 23

    Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc

    Chữ đỏ nghiêng: lời bình

    Chữ in đậm: chi tiết cần chú ý

    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    1. Hành chính

    Họ tên: Nguyễn Thị R. Năm sinh: 1952(66 tuổi) Giới tính: Nữ

    Địa chỉ: Cao Lãnh – Đồng Tháp

    Nghề nghiệp: Làm nông(đã nghỉ)

    Ngày nhập viện: 14h28p 13/10/2018

    1. Lý do nhập viện: Khó thở
    2. Bệnh sử:
    • Cách NV 14 ngày, BN sốt nhẹ khoảng 1 cơn/ngày vào buổi sáng, không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, không vã mồ hôi. Kèm với sốt BN ho đàm trắng đục, thỉnh thoảng ho đàm vàng, kèm đau nhói ngực khoảng KLS V-VI (T) khi ho, khi hít thở sâu. BN nghĩ cảm nhẹ thông thường, không đi khám hay điều trị gì.
    • Cách NV 7 ngày, tình trạng sốt, ho, đau ngực kéo dài với tính chất như trên nên BN đi khám BS tư, được cho thuốc uống không rõ loại -> điều trị 3 ngày sốt ho không giảm, được chụp XQ, chẩn đoán viêm phổi, tiếp tục cho thuốc uống 2 ngày (không rõ loại) thì BN vẫn sốt với tính chất như cũ nhưng ho nhiều hơn, và cảm thấy khó thở nhẹ 2 thì, liên tục, không liên quan tư thế -> NV BV CR.
    • Trong quá trình bệnh, BN thấy chán ăn, mệt mỏi, sụt 2 kg/2 tuần, không đau bụng, không hoa mắt, không chóng mặt, không hồi hộp đánh trống ngực. BN tiêu phân vàng đóng khuôn 1lần /4ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt lượng # 1L/ngày.
    • Tình trạng lúc nhập viện
    • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
    • Sinh hiệu
      • Mạch: 80 l/phút
      • HA: 110/70 mmHg
      • Nhịp thở: 20 l/phút. Sp02= 91 % khí trời
      • Nhiệt độ: 370 C
    • T1 T2 đều rõ, phổi ran nổ ½ dưới phổi (P)
    • Diễn tiến lâm sàng sau NV:

    Ngày 1-2: BN sốt cao hơn,nhiệt độ cao nhất 390C, liên tục trong ngày, ho tăng,Khó thở nhẹ, ăn uống kém

    Ngày 3-4: BN sốt cao 390C, ho tăng, khó thở tăng nhiều -> thở oxy cannula 6/p

    N5-7: BN hết sốt, hết đau ngực, ho đàm giảm, giảm khó thở còn 2/10, thở cannula 3L/p, ăn uống ngon miệng hơn

    1. Tiền căn
    2. Bản thân
    3. Nội khoa:
    • Cách NV 20 năm được BV Đồng Tháp chẩn đoán viêm gan B mạn, sau đó thỉnh thoảng uống thuốc Bắc
    • Cách NV 3 năm, BN nhức đầu -> BV huyện chẩn đoán tăng huyết áp,HA cao nhất 150/? mmHg, HA ổn định 120-130mmHg, uống amlodipine đều.
    • Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực, khó thở, đột quỵ
    • Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, ĐTĐ
    • Chưa ghi nhận sử dụng thuốc giảm đau gần đây
    1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
    2. Thói quen- dị ứng:
    • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
    • Không hút thuốc lá
    • Không uống rượu bia
    1. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn THA
      chú ý hoàn cảnh gia đình, dinh dưỡng, sống với ai, kinh tế ntn
    2. Lược qua các cơ quan : 19h 19/10/2018
    • Khó thở nhẹ, ho đàm vàng, không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
    • Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, không ợ
    • Không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày
    • Không yếu liệt
    • Không phù, không sốt

    VI. Khám : 19h 19/10/2018

    1. Tổng quát
    • Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
    • Niêm hồng
    • Môi khô, lưỡi dơ
    • Sinh hiệu
      • HA: 120/70 mmHg
      • Mạch: 79 l/phút
      • Nhịp thở: 20 l/phút, Sp02 96% cannula 3L/ph
      • Nhiệt độ: 370C
      • CC: 1m55 CN: 50kg BMI: 20.8kg/m2 -> Thể trạng trung bình
    • Mạch tứ chi đều rõ, đối xứng.
    • Không phù
    • Hạch ngoại biên không sờ chạm
    1. Khám từng vùng
    2. Đầu mặt cổ:
    • Cân đối.
    • Tuyến giáp, tuyến mang tai không to.
    • Khí quản không lệch
    • Tĩnh mạch cảnh không nổi
    1. Ngực
    • Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, KLS không hẹp, không dãn rộng, Không u, không sẹo, không xuất huyết da

    + Tim:

    • Mỏm tim ở KLS V, đường trung đòn (T), diện đập 1x2cm2, không nẩy mạnh kéo dài.
    • Dấu nẩy trước ngực (-), Hardzer (-), không ổ đập bất thường
    • Nhip tim: 79 lần/phút, đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

    + Phổi:

    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
    • Rung thanh đều, gõ trong
    1. Bụng:
    • Bụng mềm, cân đối, rốn lõm,di động theo nhịp thở, không u, không THBH, không xuất huyết da
    • Nhu động ruột 6 lần/phút
    • Bụng mềm, ấn không đau.
    • Gõ trong
    • Gan: bờ trên ở khoảng liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
    • Dấu chạm thận(-), rung thận(-), cầu bàng quang (-).
    1. Thần kinh- cơ xương khớp:
    • Cổ mềm
    • Không dấu thần kinh định vị
    • Các khớp không sưng nóng đỏ đau.
    1. Tóm tắt bệnh án

    BN nữ 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 14 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận

    • TCCN:
      • Sốt nhẹ 1 cơn/ngày-> sốt cao 390C liên tục trong ngày
      • Ho đàm trắng đục, đàm vàng
      • Khó thở nhẹ tăng dần
      • Chán ăn, mệt mỏi, sụt 2kg
      • Đau ngực kiểu màng phổi
    • TCTT:
    • Môi khô lưỡi dơ
    • Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi, không nhất thiết có trong hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    • Tiền căn:
    • Viêm gan B mạn, tăng huyết áp

    VI.Đặt vấn đề

    1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
    2. Tiền căn Viêm gan B mạn, THA

    Viêm gan B mạn là tiền căn, không phải vấn đề lần này, không cần đặt vào vấn đề, giả sử bn này khám thấy gan to => đặt vấn đề ra, không có thì thôi. Thế nên các vấn đề của BN này là :

          1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
          2. Ran nổ cuối thì hít vào, khắp 2 phổi
          3. Đau ngực kiểu màng phổi
          4. THA đang điều trị

    Hội chứng nhiễm trùng hô hấp chia lm HCNT hô hấp trên, HCNT hô hấp dưới, BN có NT HH dưới xác định xem đã viêm tới phổi chưa hay mới chỉ khu trú ở phế quản. BN khám có ran nổ => nghĩ nhiều NT nằm ở phế nang => viêm phổi.

    HCNTHH dưới gồm: sốt, ho khạc đàm, khó thở, thở nhanh, khò khè, đau ngực hoặc nặng ngực,…. (lung.templehealth.org)

    VII. Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình nguyên nhân do Streptococcus pneumonia chưa biến chứng– Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Chẩn đoán pb

    Lao phổi – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    U phổi bội nhiễm – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp

    1. Biện luận:
    2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:

    BN có sốt, ho đàm đục, đàm vàng, ran nổ rải rác 2 phế trường nên nghĩ có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.

    Các nguyên nhân gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới trên BN:

    • Viêm phế quản cấp: ít nghĩ vì BN sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, không kèm các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng, hắt hơi, sổ mũi, chảy nước mũi.có hay không các triệu chứng nhiễm siêu vi đường hô hấp trên không quan trọng, thường thì VPQC khởi phát sau NSVHH trên thôi, ở đây loại trừ VPQC vì không giải thích được ran nổ và đau ngực kiểu màng phổi.
    • Áp xe phổi: không nghĩ do BN không có tiền căn NT răng miệng, tuy BN sốt kéo dài nhưng không sốt cao lạnh run, không ho khạc đàm mủ hôi thối, không ộc mủ, sau khi ho khạc đàm ra, tình trạng sốt không cải thiện. (ngoài lề: thầy Vũ không cho loại apxe phổi, apxe phổi có 2 bệnh cảnh, 1 là bệnh cảnh cấp tính giống y chang viêm phổi, chỉ phát hiện trên lâm sang nếu bn có ho ọc mủ, 1 bệnh cảnh khác là bệnh cảnh diễn tiến dai dẳng, có các yếu tố nguy cơ như NT rang miệng, ĐTĐ,… )
    • Lao phổi: ít nghĩ vì BN không có hội chứng nhiễm lao chung: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ về chiều, đổ mồ hôi trộm. Tuy nhiên VN là vùng dịch tễ lao nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang ngực thẳng, soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK.(không phải ai cũng có hội chứng lao chung, không thể dung lí luận này loại lao được, trường hợp này, tại thời điểm khám, đáp ứng ks phổ rộng rồi nên không nghĩ lao ), thuốc kháng lao trên bn lao đáp ứng điều trị sau tối thiểu 2 tuần
    • Ung thư phổi bội nhiễm: ít nghĩ. BN lớn tuổi không tiền căn hút thuốc lá, hạch ngoại vi không sờ chạm nhưng BN có mệt mỏi, chán ăn, sụt 2kg/2 tuần nên không loại trừ. Đề nghị X-Quang phổi.(thầy dựa vào diễn tiến lâm sang để loại trừ, triệu chứng ls có vài ngày, sụt có 2kg và không có gợi ý K phổi), các BHLS có thể nghĩ tới K phổi: 1 ho đàm vướng máu; 2 sụt cân rõ rệt, vd trường hợp này sụt 5 -7kg/2 tuần; 3 phổi có ran rít, ran ngáy khu trú; 4 sờ hạch thượng đòn bất thường.
    • Viêm phổi: nghĩ nhiều: bệnh khởi phát cấp tính, BN có sốt kèm ho khạc đàm đục, đàm vàng, mệt mỏi chán ăn, ran nổ cuối thì hít vào rải rác hai phế trường.HCNTHH dưới, ran nổ, đáp ứng điều trị => nghĩ nhiều
    • Phân loại viêm phổi: trong vòng 3 tháng gần đây BN không nhập viện, không sống trong nhà dưỡng lão, không chăm sóc vết thương tại nhà, không tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng thuốc → nghĩ nhiều BN viêm phổi cộng đồng.
    • Tác nhân nhân gây viêm phổi trên BN này: các bệnh mạn tính như THA, VGB mạn không ảnh hưởng đến việc thay đổi tác nhân vi khuẩn
    • Streptococcus pneumoniae: nghĩ nhiều vì đây là tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Hemophillus influenzae: ít nghĩ do BN không kèm viêm tai, không có COPD kèm theo nhưng là 1 trong những tác nhân gây VPCĐ thường gặp.
    • Phế cầu kháng thuốc: ít nghĩ, không nghiện rượu, không tiếp xúc với trẻ em trong trung tâm chăm sóc ban ngày nhưng BN >65 tuổi, có tiền căn VGB mạn 20 năm.
    • VK Gram âm: ít nghĩ vì BN không sống trong nhà điều dưỡng, không có tiền căn bệnh phổi nhưng BN có tiền căn VGB mạn 20 năm.

    Bn chưa từng phát hiện đái tháo đường, ở tại thời điểm làm bệnh án, có xđ bn ĐTĐ rồi thì đem lên đây biện luận luôn tác nhân cho thầy!

    Viêm phổi/ĐTĐ=> nghĩ đến Klebsiela (gram âm) và Staphylococcus aureus (gr dương)

    • Tiêu chuẩn nhập viện: BN 66 tuổi (> 65 tuổi) → đủ tiêu chuẩn nhập viện
    • Đánh giá mức độ viêm phổi:

    Nghe ran nổ 2 bên phổi => tổn thương nhiều hơn 1 thuỳ => trên LS không thấy nặng nhưng cần đánh giá them, nghĩ nhiều VP nặng

    • Theo CURB-65: BN 66 tuổi → 1 điểm, đề nghị thêm BUN.
    • Theo IDSA-ATS: BN không có tiền căn xơ gan, cắt lách, nghiện rượu, sinh hiệu hiệu ổn. Đề nghị CTM, ion đồ, đường huyết để đánh giá thêm.
    • Biến chứng:
    • Tại phổi:
    • Suy hô hấp cấp: không nghĩ vì lúc nhập viện BN thở 20 lần/phút, SpO2 91% với khí trời.
    • Áp xe phổi: đã biện luận ở trên.
    • Tràn mủ màng phổi: không nghĩ vì khám không có hội chứng 3 giảm.
    • Tràn khí màng phổi: không nghĩ và khám không có hội chứng 2 giảm + 1 tăng.
    • Hệ thống:
    • VNTMNT: không nghĩ vì BN chưa có tiền căn bệnh van tim trước đó.
    • Viêm màng não mủ: không nghĩ vì khám không thấy dấu thần kinh định vị.
    • Suy thận cấp: không nghĩ vì BN đi tiểu # 1.5 l/ngày
    • Viêm khớp tự miễn: không nghĩ vì BN không thấy yếu hay đau khớp.
    • Nhiễm trùng huyết: không nghĩ vì lúc nhập viện BN mạch không nhanh, không sốt.
    1. Đề nghị cận lâm sàng:
    2. CLS chẩn đoán:
    • CTM
    • CRP, pro-calcitonin
    • Cấy máu
    • X-quang ngực thẳng.
    • AFB/đàm.
    • Cấy tìm BK/đàm
    • HbsAg, antiHBs, IgM antiHBc, antiHCV

    CLS đọc rõ từng nhóm, chẩn đoán, nguyên nhân, mức độ, biến chứng, tránh đọc dài lê thê,

    1. CLS thường quy: ECG, AST, ALT, Creatinin, ion đồ, đường huyết, TPTNT.
    2. Kết quả cận lâm sàng:
    3. XQ:
    • Ngày 13/10:

    • Thâm nhiễm phế nang 1/3 dưới 2 bên phế trường, TDMP(T) lượng ít → phù hợp với chẩn đoán viêm phổi.
    • Đám mờ đồng nhất giới hạn rõ ở 1/3 giữa phổi P. → nghĩ nhiều là u. Đề nghị CT ngực có cản quang.

    Tiêu chuẩn vàng của viêm phổi là xquang, trường hợp này đọc kq x quang đầu tiên, hình ảnh nghĩ nhiều là u thì kệ nó đi, chữa cho ổn viêm phổi, chụp xq lại, nếu tổn thương còn tồn tại => chụp CT => gợi ý u => nội soi phế quản hoặc sinh thiết qua thành bụng, không nghĩ u ngay tại thời điểm này

    • Ngày 18/10(1 ngày sau triệu chứng LS đã cải thiện)

    Tổn thương phế nang: hình ảnh đốm mờ, đám mờ không đồng nhất rải rác 2 bên phổi-> tổn thương lan rộng hơn dù LS, WBC cải thiện -> nghĩ nhiều còn có NN khác ngoài VP như u phổi,..

    trường hợp này XQ chụp sau khi LS cải thiện 1 ngày mà có vẻ xấu hơn: lí giải, BS đã chỉ định XQ lúc LS xấu đi, rồi sau đó đổi ks, do bệnh viện quá đông nên không thể chụp XQ lúc đó, film này có thể chụp sau khi LS cải thiện, nhưung XQ chưa kịp cải thiện

    với bệnh cảnh rầm rộ như bn này => nghĩ tới MRSA đầu tiên, sau đó là Gram âm

    1. CTscan:14/10/2018
    • Tổn thương đông đặc rải rác 2 phổi, khả năng viêm phổi chưa loại trừ u
    • Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
    • Nhân giáp thùy P.
          • Phù hợp BN có viêm phổi, tuy nhiên kết hợp XQ, CTscan, LS -> đề nghị nội soi PQ sinh thiết khi VP ổn
    1. Công thức máu:
    13/10 16/10 Đơn vị Trị số bình thường
    RBC 4,.26 3.92 T/L 3.8 – 5.5
    HGB 12.9 11.7 g/dL 12 – 17
    HCT 38.4 34.5 % 34 – 50
    MCV 90.1 88.0 fL 78 – 100
    MCHC 30.3 29.9 pg 24 – 33
    CHCM 336 347 g/L 315 – 355
    WBC 25.50 18.9 G/L 4 – 11
    %NEU 90.9 88.7 % 45 – 75
    NEU 23.18 16.8
    %LYM 3.4 3.5 % 20 – 40
    LYM 0.87 0.7
    %MONO 4.9 6.4 % 4 – 10
    MONO 1.25 1.2
    %EOS 0.6 0.2 % 2 – 8
    EOS 0.15 0
    %BASO 0.2 0.1 % 0 – 2
    BASO 0.05 0
    PLT 360 271 g/L 200-400
    MPV 8.3 7.0 fl 7-12
    • WBC tăng ưu thế Neu, phù hợp với chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên sau 3 ngày WBC vẫn còn cao, LS BN lúc này sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng xuất hiện suy hô hấp phải thở oxy cannula 6L/p -> Quyết định đổi KS
    1. Procalcitonin 15/10: 0.28 ng/ml (<0.5)
    2. Cấy đàm: (-) → Cấy lại lần 2
    3. AFB đàm âm tính.
    4. KMĐM 16/10:
    pH 7.694
    HCO3- 35.3 Mmol/L
    pCO2 28.7 mmHg
    pO2 66.9 mmHg
    SO2% 96.5
    Hct 35 %
    Hb 11.5 g/dL
    Na+ 125.6 Mmol/L
    K+ 2.14 Mmol/L
    Ca++ 0.53 Mmol/L

    Kiềm HH phối hợp với kiềm CH. → phù hợp với bệnh cảnh viêm phổi, hạ K máu

    1. Chức năng đông máu: bình thường
    2. Sinh hóa máu:
    • Đường huyết mao mạch tại giường:
    13/10 14/10 15/10(đã sd insulin) 16/10 17/10 18/10 19/10
    298
    5h 121 122 117 132
    15h 224 157 138 132 109
    • HbA1C 16/10: HbA1c: 7.5%
    • BN Đái tháo đường type 2.
    13/10 16/10 18/10
    ALT 28 U/L 5-49
    AST 24 U/L 9-48
    BUN 12 5 6 mg/dL 7-20
    Creatinin 0.69 0.47 0.36 mg/dL 0.7-1.5
    eGFR 90.71 102.93 112.36 mL/min/1.73m2
    CK-MB 25.4 U/L <25
    Troponin I <0.006 ng/mL <0.2
    Albumin máu 2.4 Mg/dL
    • CN gan thận trong giới hạn bình thường
    • Albumin máu giảm nhẹ nghĩ nhiều do ăn uống kém

    Albumin thấp với BMI 20.9, khai thác hoàn cảnh gia đình, có khi nào HCTH do ĐTĐ không, hay xơ gan rồi, ăn uống kém thì phải nhiều năm

    1. Ion đồ
    13/10 17/10(sau bù Kali) 18/10
    Na+ 134 124 129 mmol/L 135 – 150
    K+ 2.7 5.8 2.9 mmol/L 3.5 – 5.5
    Cl– 99 92 94 mmol/L 98– 106
    • Hạ Natri máu, K máu nghĩ do ăn uống kém

    Hạ Natri máu là triệu chứng của Nhiễm trùng( trong tc FINE đó các em), hoặc là do hội chứng tang tiết ADH không thích hợp, hạ Natri máu nặng gây phù não

    Kali thì đổ cho ăn uống được

    1. Chẩn đoán xác định

    Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng biến chứng suy hô hấp – Hạ Natri máu, Hạ Kali máu – ĐTĐ típ 2 – Viêm gan siêu vi B mạn – Tăng huyết áp – Theo dõi U phổi

    1. Điều trị
    • Nguyên tắc xử trí

    – Nghỉ ngơi

    – Lập đường truyền tĩnh mạch, giữ vein bằng NaCl 0.9%

    – Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau, hạ sốt

    – Kháng sinh: khởi đầu càng sớm càng tốt trong 4 giờ đầu, KS diệt khuẩn, đủ liều, không thay đổi KS trong 72 giờ đầu trừ khi tình trạng lâm sang xấu đi.

    – Theo dõi sinh hiệu, SpO2 mỗi 12h, XQ ngực thẳng sau 48 -72 giờ dung kháng sinh

    • Xử trí cụ thể

    1. Xử trí lúc nhập BV CR

    – Giảm ho: Bromhexine 8mg 1v x 3 u ( sáng chiều tối)

    – NaCl 0.9% 500ml 1 chai TTM XXg/ph

    – Lựa chọn KS: BN lớn tuổi, bệnh kèm theo viêm gan mạn => có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc, vi khuẩn gram âm => lựa chọn nhóm cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với Flouroquinolone theo hướng dẫn của hội lao và bệnh phổi Vn 2013:

    Ceftazidim 1g, 2 lọ x 2 TMC /ngày

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    2. Tại thời điểm khám

    BN sau NV 4 ngày sốt cao liên tục, ho tăng, khó thở tăng, xuất hiện suy hô hấp, WBC tăng => viêm phổi không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể là do chản đoán sai tác nhân hoặc bội nhiễm thêm vi khuẩn đa kháng từ trong môi trường bệnh viện Chợ Rẫy, cơ địa ĐTĐ mới phát hiện -> KS phủ các tác nhân như Pseudomonas Aeruginosa, AB, MRSA

    • Điều trị cụ thể

    – Thở oxy ẩm qua cannula 3L/ph

    – Panadol 0,5g 1v u (khi sốt cao) tối đa 4l/ngày

    – NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM XX g/ph

    – Kháng sinh:

    Levofloxacin 750mg/100ml 1 lọ TTM XX g/ph /ngày

    (Imipenem 0.5g 1 lọ + NaCl 0.9% 100ml )x 4 TTM XXg/ph /ngày

    (Vancomycin 1g1 lọ + NaCl 0.9% 100ml ) x 2 TTM XXg/ph /ngày

    – Insullin Mixtard 8 IU TDD sáng; 4 IU TDD chiều

    – Kaleorid 0,5g 2v x 2 u (sáng chiều)

    1. Tiên lượng

    Tại thời điểm nhập viện

    Tiên lượng gần: CURB 65 1 điểm => tử vong 1.5%, nhóm III theo tiêu chuẩn FINE => tử vong 0.9 – 2.8 %

    Tiên lượng xa: tuỳ thuộc vào tình trạng đáp ứng kháng sinh của bệnh nhân. Cần làm rõ vấn đề u phổi để tư vấn và điều trị thích hợp cho BN sau đợt bệnh này. => tiên lượng trung bình –xấu

    Bàn luận về điều trị

    Người trẻ bị viêm phổi thuỳ => phế cầu => PNC, Ampicillin liều cao, và không cần (-)betalactamase

    Người già, ĐTĐ, COPD,nghiện rượu, xơ gan bị viêm phổi thuỳ => Gram âm mạnh( klebsiella, Pseudomonas..)
    Viêm phổi/ĐTĐ:
    1. Phải CM được chắc chắn ko nhiễm tụ cầu => ko Rx tụ cầu
    2. LS, hình ảnh học không loại:
    a. VP nặng => rx tụ cầu
    b. không nặng => KS phổ hẹp trước, theo dõi đáp ứng

    Viêm 2 phổi lần đầu, dù không có bệnh phổi mãn => RX tụ cầu luôn

    Đối với viêm phổ nặng, phải sài kháng sinh phổ rộng, phủ hết tránh lọt khe cứu mạng BN: GR -, Gr +,kháng thuốc, không điển hình => sau khi có bằng chứng vi sinh và ls đáp ứng => xem xét xuống thang

    Dtr tụ cầu khang thuốc, dung 1 loại, vancomycin, linezolid, teicoplamin, sau khi ổn => chuyển đường uống, vd linezolid đường uống có độ khả dụng sinh học rất tốt (gần 100%)

    VPBV không dung các thang điểm đánh giá, VPLQCSYT có thể dung CURB, PORT, quan trọng vẫn là xác định tác nhân

    Klebsiella không sinh ESBL => dung Cepha III, IV, còn Klebsiella tiết ESBL => carbapenem (ertapenem)

    Nếu không loại được Pseudomonas => dung Carbapenem nhóm II hoặc piper/tazo+Flouroquinolon