Trang chủ

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) gồm 2 thực thể, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE). VTE có tỉ lệ gây tàn phế và tử vong khá cao cho cả 2 nhóm bệnh nhân nội viện và ngoại trú. Nguy cơ tái phát cục huyết khối hoặc tái phát thuyên tắc sẽ ở mức cao nhất trong vài ngày đầu và vài tuần tiếp theo sau khi chẩn đoán xác định. Chính vì vậy, điều trị kháng đông trong những ngàu đầu là điều trị đóng vai trò then chốt trong việc phòng ngừa tái phát lại VTE/

Sử dụng kháng đông gì? Với liều lượng và thời gian ra sao? Sẽ được trình bày trong bài này. Chỉ định và tổng quan về điều trị kháng đông kéo dài (3-12 tháng), và mở rộng kháng đông như thế nào sẽ được trình bài trong một chủ để khác.

Cách tiếp cận kháng đông mà chúng tôi nêu ra trong bài này nhìn chung nhất quán với các đồng thuận từ các hội nhóm quốc tế như: The American College of Chest Physicians, The American College of Physicians, The European Society of Cardiology, The European Respiratory Society.

DANH PHÁP

Để thống nhất và dễ dàng thảo luận trong bài này, các gốc từ chuyên ngành sao đây sẽ được áp dụng:

- Kháng đông ban đầu (Initial anticoagulation) có nghĩa là liệu pháp kháng đông được sử dụng ngay lập tức ngay sau khi chẩn đoán VTE được thành lập; thường là trong khoảng thời gian vài ngày đầu (0-10 ngày đầu), trong khi lập kế hoạch cho chiến lược điều trị kháng đông dài hạn hơn về sau. Gốc từ Liệu trình điều trị kháng đông dài hạn (Long-term anticoagulant therapy) , nhìn chung là có thời gian hữu hạn, thường sẽ là 3-6 tháng và thỉnh thoảng nó được mở rộng lên đến tận 12 tháng.
- Các thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế thrombin trực tiếp có nhiều cách gọi khác nhau như kháng đông đường uống mới hay kháng đông uống hiện đại, các thuốc kháng đông đường uống loại không phải kháng Vitamin K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants – (NOAs, NOACs))

; kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs); và kháng đông đường uống mục tiêu chuyên biệt (TOACs, TSOACs).

CHỈ ĐỊNH

Hầu hết các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu “đoạn gần – Proximal” được phát hiện thấy bằng siêu âm (tĩnh mạch khoeo, đùi, chậu). Và hầu hết các ca với huyết khối ở các vị trí xa “distal” có trieuj chứng (dưới gối hoặc trong tĩnh mạch bụng chân; ; huyết khối tĩnh mạch sau ở các vị trí xung quanh, phía sau hoặc phía trước xương chày) nên được điều trị bằng kháng đông. Tương tự vậy, các bệnh nhân thuyên tắc phổi có triệu chứng và hầu hết các bệnh nhân có thuyên tắc phổi dưới phân thùy nên được điều trị kháng đông. Với mổi bệnh nhân, khi dùng kháng đông, cần cân nhắc nặng nhẹ giữa việc nếu

không dùng kháng đông sẽ dẫn đến các biến cố tệ hại như tàn phế/tử vong với việc nguy cơ chay máu nếu sử dụng kháng đông.

NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

Với tất cả các bệnh nhân, việc sử dụng kháng đông phải được cá thể hóa điều trị dựa trên lợi ích và nguy cơ xuất huyết khi sử dụng kháng đông. Hầu hết các bác sĩ đồng ý với nhau rằng nếu nguy có xuất huyết trong 3 tháng của bệnh nhân thấp hơn 2% (nguy cơ thấp) thì kháng đông có thể được sử dụng, nhưng nếu con số này là 13% (nguy cơ cao), thì không nên sử dụng kháng đông. Nếu giá trị nguy cơ rơi vào mức trung bình (2-13%), thì cho đến bây giờ vẫn chưa có một sự đồng thuận nhất quán, việc quyết định sử dụng kháng đông hay không vẫn phụ thuộc vào việc cá nhân hóa dựa trên các tiêu chí như mong muốn của bệnh nhân, lợi ích và nguy cơ xuất huyết của kháng đông.

Các công cụ dùng để ước tính khả năng xuất huyết cho các bệnh nhân sử dụng kháng đông cũng đã ra đời ( như thang điểm HAS-BLED). Dĩ nhiên, cho tới nay, không có công cụ nào được phê duyệt để được thông qua sử dụng chuyên biệt cho các bệnh nhân sử dụng kháng đông để điều trị VTE.

Bảng 1a : những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông

Các yếu tố nguy cơ

Tuổi >75

Tuổi >65

Chảy máu trước đó

Ung thư

Ung thư di căn

Suy thận

Suy gan

Giảm tiểu cầu

Tai biến trước đó

Thiếu máu

Đái tháo đường

Đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu

Kiểm soát kháng đông kém

Gần đây có phẫu thuật

Té ngã mới đây

Nghiện rượu

Bảng 1b: tỉ lệ xuất huyết xếp theo yếu tố nguy cơ

Nguy cơ xuất huyết	3 tháng đầu	Sau 3 tháng đầu
Thấp (không có yếu tố nguy cơ)	1.6%	0.8%
Trung bình (1 yếu tố nguy cơ)	3.2%	1.3%
Cao (>=2 yếu tố nguy cơ)	12.8%	≥6.5%

CHỌN LỰA THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Kháng đông ban đầu (Initial anticoagulation) có nghĩa là liệu pháp kháng đông được sử dụng ngay lập tức ngay sau khi chẩn đoán VTE được thành lập; thường là trong khoảng thời gian vài ngày đầu (0-10 ngày đầu), trong khi lập kế hoạch cho chiến lược điều trị kháng đông dài hạn hơn về sau. Nếu đã quyết định khởi trị kháng đông thì nên thực hiện ngay vì trì hoãn hay chậm trễ có thể dẫn đến hậu quả thuyên tắc đe doạn tính mạng bệnh nhân.

Các lựa chọn cho việc khởi trị kháng đông bao gồm các thuốc sau đây:

- Heparin trọng lượng phân tử thấp
- Fondaparinux
- Heparin không phân đoạn (UFH)
- Các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống hay ức chế Thrombin trực tiếp.

Các tiếp cận của chúng tôi nhất quán với các chuyên gia từ Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và các chuyên gia huyết khối Canada.

Bệnh nhân không có tình trạng đặc biệt

Với nhóm bệnh nhân chung, tức là không có nhóm bệnh nhân có thai, ung thư đang hoạt động hay suy chức năng thận nặng ( ví dụ như eGFR dưới 30ml/min), chúng tôi đề nghị các tiếp cận sau:

Với hầu hết các bệnh nhân VTE nhưng huyết động ổn dịnh, chúng tôi đề nghị sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc fondaparinux, hoặc các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống, rivaroxaban or apixaban hơn là sử dụng Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch. Khuyến cáo này dựa trên các bằng chứng tuy còn nhiều hạn chế phát biểu rằng heparin trọng lượng phân tử thấp và Fondaparinux vượt trội hơn Heparin không phân đoạn, và các bằng chứng cũng cho thấy kháng đông trực tiếp đường uống cho hiệu quả tương tự như là heparin trọng lượng phân tử thấp/warfarin. Dĩ nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc quyết định chọn lựa qua lại giữa các thuốc này còn dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ, cũng như yếu tố nguy cơ chảy máu, giá thành, và độ tiện lợi khi sử dụng thuốc.

Kháng đông trực tiếp đường uống

Rivaroxaban và apixaban là 2 thuốc kháng đông trực tiếp đường uống duy nhât được nghiên cứu chứng minh là thuốc đơn trị (không cần dùng heparin trước khi điều trị) để điều trị bệnh nhân với VTE. Hai thuốc này sẽ phù hợp với các bệnh nhân muốn uống chứ không muốn tiêm. Quan trọng cần nhớ, heparin trọng lượng phân tử thấp (hoặc heparin không phân đoạn) nên được sử dụng nếu có một lý do nào đó trì hoãn việc sử dụng các thuốc này.

Khi kê toa dabigatran ức chế thrombin trực tiếp, hoặc edoxaban ức chế yếu tố Xa, chúng tôi đề nghị sử dụng heparin (kinh điển là heparin trọng lượng phân tử thấp) trong một thời gian ngắn

cho khoảng 05 ngày trước khi chuyển qua điều trị kháng đông đường uống. Bởi vị hiệu quả của việc sử dụng đơn trị các thuốc vừa nêu vẫn chưa được nghiên cứu hoặc chứng minh.

Quan trọng cần phải nhớ, các thuốc kháng đông trực tiếp đường uống này không phù hợp để điều trị cho các bệnh nhân với huyết động không ổn định, hoặc cục huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới khổng lồ. Bởi vì hiệu quả của chúng trong các tình huống vừa nêu chưa được nghiên cứu đầy đủ và chúng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết hoặc ảnh hưởng đến việc lấy huyết khối bằng can thiệp ngoại khoa.

Kháng đông trọng lượng phân tử thấp

Kháng đông trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da sẽ được ưu tiên chọn khi mà các kháng đông đường uống không còn khả thi (không thể hấp thu đường uống, rối loạn hấp thu), hoặc trong trường hợp kháng đông rivaroxaban hoặc apixaban không phù hợp (vd như giá thành quá đắt đỏ)

Fondaparinux

Là loại kháng đông tiêm dưới da được chấp thuận thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp (trong các trường hợp như: bệnh nhân chỉ muốn tiêm 1 lần/ ngày, hay bệnh nhân có giảm tiểu cầu gây ra do heparin – heparin-induced thrombocytopenia [HIT])).

Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch

Đây là kháng đông chỉ phù hợp cho các bệnh nhân nội trú. Heparin không phân đoạn là kháng đông yêu thích của chúng tôi trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt mà sẽ được thảo luận ở phía dưới bài.

Warfarin không thể được sử dụng đơn độc khi khởi trị bệnh nhân với VTE. Chính vì thế, nếu đã chọn Warfarin cho mục đích sử dụng lâu dài, thì nó phải sánh bước đi cùng với heparin để tác dụng chống đông được phát huy hoàn toàn.

Bệnh nhân có tình trạng đặc biệt

Khi chọn lựa kháng đông trong giai đoạn ban đầu, các bệnh nhân với bệnh lý ác tính, phụ nữ mang thai, bệnh nhân ngoại trú, và các bệnh nhân có tiền sử bị HIT, cần phải cho thuốc một cách thận trọng, xem xét trước sau. (bảng)

Bảng: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp

Yếu tố	Kháng đông được chọn	Qualifying remarks
Ung thư	Heparin trọng lượng phân tử thấp
Điều trị ngoài đường uống bị tránh	Rivaroxaban; apixaban	VKA, dabigatran, and edoxaban là các thuốc nhất thiết phải điều trị ban đầu bằng đường ngoài đường uống
Uống 1 lần /ngày	Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Bệnh gan và đông máu	Heparin trọng lượng phân tử thấp	DOACs chống chỉ định khi INR tăng vì bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát
Bệnh thận và creatinine clearance <30 mL/min	VKA(VKA: vitamin K- dependent antagonist (ie, warfarin)
Bệnh mạch vành	VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Rối loạn tiêu hóa hay tiền sử có xuất huyết dạ dày ruột	VKA, apixaban	Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa, Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban có nguy cơ chảy máu nhiều hơn VKA
Tuân thủ kém	VKA	Theo dõi kỹ INR có thể phát hiện được vấn đề
Dùng liệu pháp tiêu sợi huyết	Truyền heparin không phân đoạn (UFH)
Có thuốc giải	VKA, UFH, DOACS
Có thai hoặc thai kỳ nguy cơ	Heparin trọng lượng phân tử thấp	Vì khả năng các thuốc khác qua được hàng rào nhau thai

Bệnh nhân suy thận

Heparin không phân đoạn tiêm mạch là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi cho các bệnh nhân suy thận nặng (CrCl <30 mL/minute), bởi vì, không cần chỉnh liều khi sử dụng.

Bệnh nhân có huyết động không ổn định

Heparin không phân đoạn tiêm mạch là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định, bởi vì trên các bệnh nhân này, tiêu sợi huyết, thủ thuật lấy huyết khối, và phẫu thuật ngoại khoa có thể được cân nhắc tới sau đó.

Cục huyết khối lớn

Heparin không phân đoạn tiêm mạch là lựa chọn ưu tiên của chúng tôi cho các bệnh nhân có cục huyết khối lớn, bởi vì khả năng các bệnh nhân này sẽ phải can thiệp ngoại khoa sau đó. Hơn nữa, kháng đông trực tiếp đường uống hay heparin trọng lượng phân tử thấp chưa được thử trên nhóm bệnh nhân này.

Khả năng phải ngưng kháng đông hoặc kháng đông có chất giải

Bởi vì heparin không phân đoạn có thời gian bán hủy khá ngắn (từ 3-4 tiếng) và có chất đối kháng đã được biết (protamine sulfate), chính vì thế, nó là lựa chọn ưa thích của chúng tôi trên nhóm bệnh nhân mà chúng tôi nghi ngờ là sẽ phải ngưng kháng đông đột ngột (ví dụ như bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết, hoặc bệnh nhân cần chấm dứt tác dụng của kháng đông nhanh để còn can thiệp thủ thuật/phẫu thuật lấy huyết khối)

Bệnh nhân béo phì hoặc rối loạn hấp thu

Không có một kháng đông nào được ưu tiên yêu thích ở nhóm bệnh nhân béo phì. Dĩ nhiên, có thể sử dụng kháng đông heparin không phân đoạn tiêm mạch. Và nó có thể thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, khi mà đường tiêm dưới da có khả năng là sẽ hấp thu kém (ví dụ như phù toàn thân nặng).

Bệnh nhân có bệnh lý ác tính

Trên nhóm bệnh nhân này, khi mà chức năng cầu thận còn cho phép (CrCl ≥30 mL/minute), heparin trọng lượng phân tử thấp sẽ là kháng đông được ưu tiên yêu thích chọn lựa hơn cả để điều trị giai đoạn ban đầu.

Bệnh nhân trong thai kỳ

Trên các sản phụ với VTE cấp tính, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da với liều hiệu chỉnh sẽ là kháng đông được ưu tiên yêu thích chọn sử dụng, bởi vì nó co nhiều nghiên cứu minh chứng cho độ an toàn của nó, đặc biệt khi so sánh với Warfarin.

Bệnh nhân với giảm tiểu cầu gây ra do heparin (Heparin-induced thrombocytopenia -HIT) Các bệnh nhân với VTE cấp có thể có một tiền sử HIT trước đó, hoặc có thể sẽ bùng lên triệu chứng HIT trong đợt điều trị heparin lần này. Với nhóm bệnh nhân này, Heparin là thuốc bị chống chỉ định, và các chế phẩm kháng đông không chứa heparin sẽ được sử dụng để thay thế. Chẩn đoán và điều trị HIT sẽ được thảo luận trong một chuyên đề khác.

KHÁNG ĐÔNG VỚI BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ

Không phải tất cả các bệnh nhân có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đều cần thiết phải nhập viện để sử dụng chiến lược điều trị kháng đông ban đầu. Nhiều nghiên cứu lâm sàng, phân tích ngẫu nhiên, hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện so sánh nhóm bệnh nhân ngoại trú điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp và nhóm bệnh nhân nội trú điều trị với heparin không phân đoạn tiêm mạch, đã chỉ ra rằng, trong quần thể các bệnh nhân chọn lựa, điều trị kháng đông tại nhà thì an toàn và hiệu quả.

Chọn lựa bệnh nhân thế nào sẽ là yếu tố then chốt, khi cân nhắc điều trị kháng đông ngoại trú với thuyên tắc tĩnh mạch sâu và/ hoặc thuyên tắc phổi. Chi tiết của việc này được thảo luận ở một nơi khác (bảng)

Bác sĩ phải đảm bảo rằng tất cả các điều kiện sau đây đều phải thỏa:

Bệnh nhân có thể vận động và có tình trạng ổn định, với các dấu hiệu sinh tồn bình thường

Có nguy cơ xuất huyết trước đó ở ngưỡng thấp

Không có suy thận nặng

Có khả năng

Điều trị Heparin và/hoặc Warfarin với sự theo dõi thích hơp và

Giám sát và điều trị VTE tái phát và các biến chứng xuất huyết

CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Với các bệnh nhân bị VTE, nguy cơ thuyên tắc sẽ xảy ra với tần số cao nhất là trong vài ngày đầu, đặc biệt nếu họ không được sử dụng kháng đông. Do đó, kháng đông nên được khởi trị ngay lập tức, việc trì trệ có thể dẫn đến các biến cố thuyên tắc đe dọa tính mạng. Các xét nghiệm để kiểm tra tình trạng đông máu của bệnh nhân (như prothrombin time, international normalized ratio [INR], activated partial thromboplastin time [aPTT]), nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng đông để có một mức nền của bệnh nhân tiện theo dõi. Thời điểm, khoảng thời gian sử dụng và liều lượng kháng đông sẽ rất biến thiên với từng loạn thuốc kháng đông được lựa chọn và sẽ được thảo luận bên dưới.

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Đây là kháng đông ưu tiên chọn lựa của chúng tôi trên các bệnh nhân ung thư hoặc trên các thai phụ, hoặc trên các bệnh nhân mà warfarin, dabigatran, hoặc edoxaban được chọn là các kháng đông sử dụng đường dài, cũng như trên nhóm bệnh nhân mà tiên lượng là không thể hấp thu bằng đường uống (vd như ói, rối loạn hấp thu). Trên nhóm bệnh nhân mà rivaroxaban or apixaban được chọn là kháng đông đường uống sử dụng đường dài, heparin trọng lượng phân tử thấp không cần thiết sử dụng.

Liều lượng

Ngưỡng liều điều trị ban đầu của heparin trọng lượng phân tử thấp (gồm enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) sẽ biến thiên bởi chế phẩm. Lý thuyết kinh điển, liều lượng sẽ được hiệu chỉnh dựa theo cân nặng và chức năng thạn của bệnh nhân, và tất cả phải được tiêm dưới da. Liều lượng bắt đầu như sau:

- - Enoxaparin 1 mg/kg 2 lần/ngày (ưu tiên); thay thế bằng, 1.5 mg/kg 1 lần/ngày có thể sử dụng trên nhóm bệnh nhân nội trú chọn lọc, không có béo phì; với điều trị ngoại trú, liều lượng 2 lần/ngày được nghiên cứu rõ hơn và vì thế được nhiều chuyên gia chọn.
  - Dalteparin 200 units/kg 1 lần/ngày hoặc 100 units/kg 2 lần/ngày (vd, bệnh nhân với vấn đề hấp thu)
  - Tinzaparin 175 units/kg 1 lần/ngày (thuốc không có ở Mỹ)
  - Nadroparin 171 units/kg 1 lần/ngày hoặc 86 units/kg 2 lần/ngày (thuốc không có ở Mỹ)

Liều cho bệnh nhân suy thận được liệt kê ở bảng

Bảng: hướng dẫn chỉnh liều heparin trọng lượng phân tử thấp với nhóm bệnh nhân suy chức năng

thận

	*Điều trị VTE*	Phòng ngừa VTE*
*Enoxaparin*	*CrCl ≥30 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl <30 mL/min*: giảm còn 1mg/kg 1 lần/ngày	*CrCl ≥30 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl <30 mL/min*: giảm còn 30mg 1 lần/ngày (các bệnh nhân nội khoa hay phẫu thuật)
*Dalteparin*	*CrCl ≥30 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl <30 mL/min*: dùng một kháng đông khác mà ít phụ thuộc chức năng thận	*CrCl ≥30 mL/min*: không cần chỉnh liều
*Nadroparin (thuốc không có ở Mỹ)*	*CrCl ≥50 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl từ 30 đến 50 mL/min*: giảm 25 đến 33% liều nếu lâm sàng ổn *CrCl <30 mL/min*: chống chỉ định	*CrCl ≥50 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl 30 đến 50 mL/min*: giảm 25 đến 33% liều nếu lâm sàng ổn *CrCl <30 mL/min*: giảm liều 25 đến 33%
*Tinzaparin (thuốc không có ở Mỹ)*	*CrCl ≥30 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl <30 mL/min*: sử dụng nhưng cần thận trọng, mặc dù các bằng chứng cho thấy tích tụ thuốc khi CrCl dưới 20 mL/min	*CrCl ≥30 mL/min*: không cần chỉnh liều *CrCl <30 mL/min*: sử dụng nhưng cần thận trọng, mặc dù các bằng chứng cho thấy tích tụ thuốc khi CrCl dưới 20 mL/min

Sử dụng điều trị dự phòng VTE ngắn hạn (có thể lên đến 10 ngày). Với việc sử dụng lâu dài hơn, xét nghiệm định kỳ yếu tố kháng Xa có thể hữu ích để loại trừ việc tích tụ thuốc kháng đông.

Hiệu quả

Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu phân tích lâm sàng, ngẫu nhiên đã được báo cáo, so sánh heparin không phân đoạn giữa tiêm mạch và tiêm dưới da, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da có xác suất cao hơn để ly giải cục huyết khối và đồng thời có tỷ lệ thấp của tái phát huyết khối, chảy máu nặng và tử vong. Dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp bao gồm các nghiên cứu sau:

- Trong một nghiên cứu phân tích vào năm 2017, gồm 29 nghiên cứu so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp với heparin không phân đoạn tiêm mạch hoặc tiêm dưới da trên bệnh nhân VTE cấp (huyết khối tĩnh mạch sâu, và/hoặc PE, vào thời điểm 3 tháng, heparin trọng lượng phân tử thấp cho thấy các điều sau:
  - Một vài biến chứng huyết khối (vd như tái phát, thuyên tắc), (3.7 so với 5.1%; odds ratio [OR] 0.70, 95% CI 0.56-0.90)
  - Tiêu cục huyết khối (51 so với 42%; OR 0.71, 95% CI 0.61-0.82)
  - Giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (1.5 so với 2.1%; OR 0.69, 95% CI 0.5-0.95)
  - Giảm không rõ ràng tỷ lệ tử vong (4.8 so với 5.7%; OR 0.84, 95% CI 0.70-1.01)
- Một nghiên cứu cũ hơn, gồm 13 nghiên cứu bệnh nhân VTE cấp được thực hiện vào giữa những năm 1980 và 1994 đã báo cáo thấy, so với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp cho thấy một tỷ lệ thấp cho cả tiêu chí tái phát VTE ((2.7 so với 7%) cũng như tiêu chí xuất huyết nặng (0.9 so với 3.2%)
- Một nghiên cứu phân tích gộp 11 nghiên cứu khác được thực hiện vào năm 1999, với VTE cấp đã ghi nhận thấy tỷ lệ tử thấp hơn ở thời điểm 3 đến 6 tháng trong nhóm bệnh nhân sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, so với nhóm điều trị bằng heparin không phân đoạn (OR 0.71, 95% CI 0.53-0.94). Không có sự khác biệt về các tiêu chí tái phát thuyên tắc huyết khối và tỷ lệ xuất huyết nặng ở cả 2 nhóm.

Phác đồ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) liều 1 lần/ngày thì cũng cho thấy hiệu quả như liều 2 lần/ngày. Nhiều nghiên cứu được thực hiện so sánh giữa mô thức dùng 1 lần/ngày với 2 lần/ngày không tìm thấy có sự khác biệt nào về tỷ lệ tái phát, xuất huyết nặng cũng như tử vong giữa 2 mô thức. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn với cỡ mẫu 900 bệnh nhân mắc DVT có triệu chứng, 1/3 có PE đồng mắc, đã so sánh LMW heparin enoxaparin , điều trị theo mô thức tiêu chuẩn 2 lần/ngày (1 mg/kg 2 lần/ngày), với mô thức điều trị 1 lần/ngày (1.5 mg/kg lần/ngày). Mặc dù, tỷ lệ tái phát (3 versus 4 percent) cà tỷ lệ xuất huyết nặng (1 versus 2 percent) thấp hơn ở nhóm bệnh nhân điều trị theo mô thức 2 lần/ngày, sự khác biệt này vẫn không qua chênh lệch.

LMW heparin có nhiều ưu điểm hơn so với heparin không phân đoạn.

- Sinh khả dụng cao hơn khi tiêm dưới da
- Thời gian tác dụng dài hơn, cho phép chỉ cần sử dụng mô thức 1 hoặc 2 lần/ngày
- Liều hiệu chỉnh có thể khả thi theo đáp ứng của kháng đông (anti Xa) tính theo cân nặng
- Xét nghiệm máu theo dõi là không cần thiết (mối tương quan giữa hoạt động đối kháng Xa và xuất huyết hay tái phát thì thấp)
- Nguy cơ thấp gây giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)
- Có thể sử dụng điều trị ngoại trú

Bất lợi của LMW heparin khi so với Heparin không phân đoạn đó là: giá thành cao, và, mặc dù có thuốc giải protamine ,khi bệnh nhân bị xuất huyết nhưng hiệu quả của nó là không hoàn hảo. Thêm nữa, hiệu quả của nó sẽ ít cố định khi dùng trên nhóm bệnh nhân béo phì, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân già nhẹ cân (<45kg). LMW heparin nên tránh hoặc chỉnh liều lại trong các tình huống này.

LMW heparin cũng cho thấy hiệu quả tương đương với fondaparinux tiêm dưới da 1 lần/ngày.

Các nghiên cứu thực nghiệm so sánh trực tiếp LMW heparin với các thuốc ức chế Thrombin trực tiếp và yếu tố Xa đường uống, trên bệnh nhân DVT cấp cho tới nay vẫn chưa được thực hiện.

Fondaparinux

Là một kháng đông thay thế cho heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux được chấp thuận cho hầu hết các bệnh nhân không sử dụng được LME heparin (vd như hội chứng HIT)

1. Liều lượng

Liều lượng của Fondaparinux được tính theo cân nặng của bệnh nhân, liều 5 mg 1 lần/ngày (<50 kg), 7.5 mg 1 lần/ngày 1 lần/ngày (50 to 100 kg), và 10 mg (>100 kg). Fondaparinux được bài tiết qua thận, thông tin chi tiết hơn về liều lượng cũng như tác dụng phụ được thảo luận ở một chương khác.

Hiệu quả

Mặc dù Fondaparinux tiêm dưới da ít được nghiên cứu hơn sơ với LMW heparin hay heparin không phân đoạn trong trường hợp bệnh nhân vừa nêu. Nhưng các nghiên cứu ít ỏi được thực hiện cho thấy độ an toàn và hiệu quả của nó tương đương với LMW heparin. Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên cỡ mẫu 2205 bệnh nhân chia thành 2 nhóm, một nhóm sử dụng Fondaparinux 7.5mg tiêm dưới da 1 lần/ngày (5mg với bn

<50kg và 10mg với bn>100kg); nhóm thứ hai sử dụng enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày kèm với warfarin, với thời gian ít nhất là 05 ngày. Người ta nhận thấy không có sự khác biệt gì về tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối, tỷ lệ xuất huyết nặng và cả tỷ lệ tử vong (3 so với 4%) khi so sánh 2 nhóm.

Fondaparinux tiêm dưới da và heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch cũng được báo cáo là có hiệu quả tương tự trên tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối, và các biến cố xuất huyết nặng. Phát biểu này được minh chứng qua nghiên cứu thực nghiệm chọn ngẫu nhiên 2213 bệnh nhân với PE cấp tính, sẽ được điều trị bằng Fondaparinux tiêm dưới da hoặc là heparin không phân đoạn tiêm mạch. Nghiên cứu không tìm thấy có sự khác biệt gì rõ rệt về tỷ lệ tử vong (5.2 so với 4.3 % với tĩnh mạch UFH), các biến có tái phát thuyên tắc huyết khối (3.8 versus 5% với IV UFH), hoặc xuất huyết nặng (2 versus 2.3 % with IV UFH).

Heparin không phân đoạn

Đây là loại kháng đông yêu thích ưu tiên dùng của chúng tôi trong trường hợp bệnh nhân có suy thận nặng (eg, CrCl <30 mL/minute), hoặc trên các bệnh nhân mà tác động chống đông của thuốc kháng đông cần phải được chấm dứt càng nhanh càng tốt (ví dụ như những bệnh nhân cần phải lầm thủ thuật/phẫu thuật, những bệnh nhân huyết động không ổn định cần phải tiêu sợi huyết, cục huyết khối lớn). Đây cũn là kháng đông có thể thay thế LMW heparin trong các trường hợp tiên lượng là bệnh nhân có hấp thu qua đường da kém (vd như phù, béo phì).

Liều lượng

Liều khởi đầu của UFH tiêm dưới da và tiêm mạch cũng phụ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân, nhưng sẽ không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận. Chúng tôi thích sử dụng phác đồ tính liều dựa trên cân nặng hơn là phác đồ liều được fix. Mục tiêu là kiểm soát aPTT từ 1.5-2.5s

Việc sử dụng UFH bằng đường tiêm tĩnh mạch có thể tăng thời gian aPTT khi ở ngưỡng điều trị. Việc đạt được và duy trì ngưỡng điều trị với một thời gian aPTT phù hợp là một thách thức thật sự. ví dụ như, trong một nghiên cứu đánh giá, đã báo cáo rằng, có tới 60% bệnh nhân thất bại để đạt được một đáp ứng aPTT đầy đủ trong suốt 24h đầu khởi trị, 30 đến 40% vẫn dưới ngưỡng điều trị trong 3-4 ngày sau đó. Chính từ nghiên cứu này đã dẫn đến các phác đồ hướng dẫn để có thể tối ưu hóa hiệu quả và duy trì được aPTT mục tiêu. Các phác đồ được sử dụng phổ biến là: (bảng)

Bảng: Hướng dẫn chỉnh liều heparin không phân đoạn ở người lớn dựa vào hoạt động của yếu tố kháng Xa hoặc aPTT (tính theo cân nặng)

Bolus (truyền nhanh): 80 đơn vị/kg (sử dụng tổng cân nặng) Tối đa = 10,000 đơn vị
Tốc độ truyền ban đầu: 18 đơn vị/kg/giờ (sử dụng tổng cân nặng) Tối đa = 2000 đơn vị/giờ
Nếu sử dụng anti factor Xa activity* (IU/mL)	Đáp ứng	Nếu sử dụng aPTT (giây)
0.00 to 0.09	Bolus 25 đơn vị/kg Tăng tốc độ truyền bước 3 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h	<40s
0.10 to 0.19	Tăng tốc độ truyền bước 2 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h	40 – 49s
0.20 to 0.29	Tăng tốc độ truyền bước 1 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h	50 – 69s
0.30 to 0.7	KHÔNG THAY ĐỔI (trong ngưỡng điều trị) Lặp lại xét nghiệm sau 6h	70 – 110s
0.71 to 0.79	Giảm tốc độ truyền bước 1 đơn vị/kg/h	111 – 120s

	Lặp lại xét nghiệm sau 6h
0.80 to 0.89	NGƯNG TRUYỀN trong 1 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 2 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	121 – 130s
0.90 to 0.99	NGƯNG TRUYỀN trong 1 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 3 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	131 – 140s
1.00 to 1.09	NGƯNG TRUYỀN trong 2 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 4 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	141 to 150s
≥1.10	NGƯNG TRUYỀN trong 2 giờ, sau đó giảm tốc độ truyền bước 5 đơn vị/kg/h Lặp lại xét nghiệm sau 6h sau khi bắt đầu truyền lại	>150s

Bảng: Hướng dẫn chỉnh liều heparin không phân đoạn ở người lớn dựa (không theo cân nặng) A-B

Hướng dẫn liều heparin không theo cân nặng: phần I

Truyền nhanh heparin tĩnh mạch ban đầu liều: 5000 đơn vị

Truyền heparin liên tục: khởi đầu 42ml/h với 20.000 đơn vị (tức 1680 đơn vị/h) trong chai dịch với 2/3 là desxtrose và 1/3 là nước muối đẳng trương (một liều heparin 24h với

40.320 đơn vị), ngoại trừ các bệnh nhân sau, ở những người này,tốc độ truyền sẽ khởi đầu ở mức 31ml/h (tức 1240 đơn vị/h)( ví dụ 1 liều 24h với 29.760 đơn vị)

Bệnh nhân mà đã có tiền căn phẫu thuật trong 2 tuần trước

Bệnh nhân có tiền sử loét, xuất huyết dạ dày hoặc xuất huyết đường niệu sinh dục

Bệnh nhân với tiền căn nhồi máu não trong vòng 2 tuần trước

Bệnh nhân có mức tiểu cầu <150.000

Bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ xuất huyết (suy gan, suy thận hoặc thiếu Vit K)

Chỉnh liều heparin theo aPTT. Xét nghiệm aPTT được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân sau đây:

4-6 giờ sau khi khởi trị heparin; liều heparin sẽ được chỉnh theo phác đồ B cho đến

khi aPTT nằm trong ngưỡng điều trị

Sau đó, xét nghiệm aPTT sẽ được làm lại chỉ 1 lần mổi ngày. Nếu giá trị rơi ngoài ngưỡng điều trị, liều sẽ lại được chỉnh theo phác đồ B cho đến khi giá trị trở về ngưỡng

điều trị.

Hướng dẫn liều heparin không theo cân nặng : chỉnh liều dựa vào aPTT

Truyền tĩnh mạch
aPTT	Thay đổi tốc độ truyền, mL/giờ*	Thay đổi liều, đơn vị/24h	Các hành động bổ trợ
≤45	+6	+5760	Lặp lại aPTT¶ mổi 4 to 6 giờ
46 to 54	+3	+2880	Lặp lại aPTT¶ mổi 4 to 6 giờ
55 to 85	0	0	Không
86 to 110	–3	–2880	Ngưng điều trị sodium heparin trong 1 giờ, làm xét nghiệm aPTT sau 4- 6 giờ, khởi động lại điều trị heparin
>110	–6	–5760	Ngưng điều trị heparin trong 1 giờ, làm xét nghiệm aPTT sau 4-6 giờ, khởi động lại điều trị heparin

* Nồng độ Heparin sodium, 20,000 đơn vị trong 500 mL = 40 đơn vị/mL.

Các giá trị về xét nghiệm được nêu ra trong phác đồ chỉnh liều theo cân nặng được đưa ra thông qua một nghiên cứu ngẫu nhiên trên một cỡ mẫu mà có sự trộn tạp nhiều bệnh nhân cần dùng heparin không phân đoạn cho nhiều chỉ định khác nhau chứ không chỉ cho riêng DVT (huyết khối dộng và tĩnh mạch, đau thắt ngực không ổn định). Trong nghiên cứu đó, người ta đã cho kháng đông với một nhóm bệnh nhân theo phác đồ cân nặng và đem so sánh với một nhóm bệnh nhân khác điều trị nhưng không chỉnh liều theo cân nặng, với mục tiêu là duy trị tỷ số aPTT từ 1.5 đến 2.3 lần giá trị chứng. Nhóm bệnh nhân chỉnh liều theo cân nặng được bắt đầu bởi một liều bolus 80 đơn vị/kg, ngay sau đó truyền duy trì với tốc độ 18 đơn vị/kg/giờ. Và liều lại được chỉnh mổi 6 tiếng. Còn với nhóm bệnh nhân điều trị chuẩn, sẽ nhận được một liều bolus 5000 đơn vị , ngay sau đó truyền duy trì 1000 đơn vị trong một

giờ và chỉnh liều cũng được thực hiện mổi 6 tiếng. Người ta đã quan sát thấy rằng, tỷ lệ phần trăm cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân chỉnh liều theo cân nặng khi đặt tiêu chí là đạt ngưỡng aPTT điều trị trong 24 giờ (97% so với 77%) và quan trọng không tăng hơn nguy cơ xuất huyết nặng. Tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối cao hơn ở nhóm bệnh nhân không chỉnh liều theo cân nặng (relative risk 5.0, 95% CI 1.1-21.9). Chính vì nghiên cứu này mà phác đồ chỉnh liều theo cân nặng được sử dụng rộng rãi và thường qui trên lâm sàng. Tuy nhiên, cũng cần phải biết, vẫn có đến 1/3 bệnh nhân vẫn không đạt được aPTT ngưỡng điều trị sau 48 giờ.

Mặc dù, không được sử dụng thường qui, Heparin không phân đoạn tiêm dưới da, đã từng có giai thoại sử dụng trên các bệnh nhân mà đường tĩnh mạch không thể sử dụng và có chống chỉ định với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW) (vd như trường hợp suy thận nặng) hoặc các kháng đông khác. Điển hình, heparin không phân đoạn tiêm dưới da khi sử dụng theo cân nặng, sẽ được tiêm 333 đơn vị/kg ở liều tải và ngay sau đó là tiêm 250 đơn vị/kg mổi 12 giờ.

Liều tối ưu của UFH trên các bệnh nhân béo phì thì cho tới nay vẫn không được biết rõ. Với nhóm bệnh nhân này hầu hết các bác sĩ sử dụng cân nặng lý tưởng để tính liều, và tăng aPTT đến mục tiêu mong muốn. Nhưng hiệu quả của cách tiếp cận lâm sàng này (tính theo cân nặng lý tưởng) thì chưa được biết rõ ràng.

Hiệu quả

Trong quá khứ hào hùng của mình, heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch đã từng là tiêu chuẩn vàng cho việc khởi trị kháng đông trên những bệnh nhân DVT, cho đến một ngày LMW heparin xuất hiện. So với LMW heparin, UFH gây tăng nhẹ tỷ lệ tái phát huyết khối và xuất huyết nặng.

Hiệu quả của UFH tiêm tĩnh mạch lệ thuộc vào việc đạt được ngưỡng điều trị tích cực càng sớm càng tốt, lý tưởng là trong vòng 24h đầu sau điều trị, thường thông qua truyền tĩnh mạch liên tục. Ngưỡng điều trị tích cực của heparin được do bằng thời gian aPTT , mục tiêu rơi vào 1.5 đến 2.5 lần chứng,tương ứng với một định mức heparin từ 0.3 đến

0.7 đơn vị/ml khi đo bằng xét nghiệm anti-Xa.

Các nghiên cứu ủng hộ cho ngưỡng mục tiêu vừa nêu trên bao gồm:

- Một nghiên cứu tiến cứu đã lâu, được thực hiện trên các bệnh nhân DVT cấp, so sánh với một aPTT ratio >1.5, các bệnh nhân mà có aPTT nhỏ hơn 1.5 lần so với chứng trong 3 ngày có tỷ lệ tái phát huyết khối cao hơn.
- Một phân tích 3 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đánh giá việc sử dụng UFH (chủ yếu đường tĩnh mạch) ở mức ngưỡng và dưới ngưỡng điều trị cho DVT proximal cấp. Trog 24 giờ, So với các bệnh nhân vượt trên ngưỡng điều trị, thất bại để đạt được ngưỡng điều trị trong thời gian đó sẽ có mối liên hệ với tỷ lệ tăng nguy cơ tái phát huyết khối. (23 so với 4%).

Mặc dù, người ta đã biết có một mối liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ tái phát huyết khối và giá trị aPTT dưới ngưỡng điều trị, nhưng có hay không mối liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết và giá trị aPTT trên ngưỡng điều trị thì ít được nghiên cứu rõ. Mà dù sao đi nữa, thì tránh dưới hay trên và nhắm đúng ngưỡng điều trị vẫn là yếu tố chủ chốt.

Các điểm mạnh của UFH tĩnh mạch khi so với LMW heparin là giá thành thấp và độ an toàn của nó khi dùng cho các bệnh nhân suy thận. Một lợi thế nữa đó là nó có thời gian bán hủy ngắn nên có thể mất tác dụng nhanh trong những trường hợp cần (vd như sắp phẫu thuật khẩn). Bất lợi lớn của nó là phải nhập viện theo dõi và dù tiêm mạch hay tiêm dưới da nó cũng đồng hành với nguy cơ cao hơn gây ra HIT (giảm tiểu cầu do heparin).

Các dữ liệu ủng hộ cho hiệu quả của UFH khi tiêm dưới da bao gồm:

- Một phân tích 16 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên trên bệnh nhân VTE, khi so sánh với UFH tiêm mạch lúc khởi đầu, đường tiêm dưới da cho tỷ lệ tương tự khi xét về tiêu chí tái phát (5.7 versus 3.5 percent), tử vong (0.3 percent each) và xuất huyết (4.4 versus 4.8 percent).
- Một phân tích 4 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác, đã chứng minh LMW heparin và UFH tiêm dưới da có tỷ lệ tương tự xét trên tiêu chí tử vong (4.3 so 4% với UFH tiêm dưới da), tái phát huyết khối (3.3 so 4% với UFH tiêm dưới da) và xuất huyết nặng (2.3 so 1.8 % với UFH tiêm dưới da).

Các thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp và thrombin

Các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống (như rivaroxaban, apixaban, edoxaban) hay các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (như dabigatran), là những ứng cử viên tiềm năng cho kháng đông khởi đầu trên những bệnh nhân VTE vì khả năng khởi phát tác dụng cấp kỳ của chúng (hiệu quả đạt đỉnh chỉ sau 1 đến 4 giờ sau khi uống). Rivaroxaban and apixaban là các kháng đông đã được đánh giá và kết luận có thể sử dụng đơn trị mà không cần sử dụng heparin trước đó. Ngược lại, các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá 2 thuốc, dabigatran and edoxaban, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã được điều trị kháng đông heparin trong 5 ngày trước đó rồi mới dùng đến chúng. Chính do nghiên cứu này, chúng tôi ưu tiên sử dụng heparin ngắn hạn (thường là LMW heparin) sau đó chuyển sang dùng dabigatran hoặc edoxaban.

Liều lượng

Liều khởi đầu kinh điển với các bệnh nhân có chức năng thận bình thường là:

Rivaroxaban 15 mg dùng 2 lần/ngày (trong 3 tuần đầu)
Apixaban 10 mg dùng 2 lần/ngày (trong 7 ngày đầu)
Edoxaban 60 mg dùng 1 lần/ngày (và 30 mg 1 lần/ngày ở các bệnh nhân cân nặng dưới 60 kg) (sau liệu trình ban đầu 5 đến 10 ngày với 1 kháng đông ngoài đường uống)
Dabigatran 150 mg 2 lần/ngày (sau liệu trình ban đầu 5 đến 10 ngày với 1 kháng đông ngoài đường uống)

Bám sát hiệu quả đã được chỉ ra trong các nghiên cứu lâm sàng, với các bệnh nhân mà sẽ khởi đầu bằng heparin, chúng tôi yêu thích và ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống và ức chế thrombin trực tiếp trong khoảng từ 6-12 giờ sau khi liều cuối cùng của LMW heparin được tiêm dưới da cho bệnh nhân, và trong bối cảnh này, thuốc sẽ được sử dụng 2 lần/ngày; hoặc trong vòng 12-24 tiếng thì sẽ sử dụng 1 lần/ngày. Việc truyền UFH có thể ngưng ngay lập tức sau khi sử dụng các thuốc uống này.

Đa phần các thuốc này sẽ bài tiết qua thận, chính vì vậy, đừng đắn đo cân nhắc sử dụng cho các bệnh nhân suy thận. Việc phân phối hấp thu và hiệu quả của các thuốc này trên bệnh nhân béo phì cho tới nay vẫn chưa được biết rõ.

Hiệu quả cũng như độ an toàn khi sử dụng các thuốc ức chế Xa hay ức chế thrombin trực tiếp trong những tình huống nặng (như: DVT lớn, hoặc thuyên tắc phổi ảnh hưởng huyết động rõ rệt) vẫn chưa được biết rõ, chính vì điều này, chúng không nên được sử dụng trên các bệnh nhân mà khả năng là phải cần tiêu sợi huyết

Hiệu quả

Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã được thực hiện trên bệnh nhân VTE để kiểm chứng độ hiệu quả cũng như tính an toàn khi sử dụng lâu dài (hơn 3 tháng) các thuốc kháng đông đường uống này. Khi so sánh với một liệu trình chứng khác (LMW heparin hoặc UFH tiêm mạch và sau đó sử dụng warfarin làm kháng đông kéo dài), người ta thấy tỷ lệ tử vong và biến cố xuất huyết nặng như nhau. Dĩ nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo thấy có hiệu quả khi sử dụng liệu pháp Dabigatran (ức chế thrombin trực tiếp) và edoxaban (ức chế yếu tố Xa), sử dụng với thời gian tối thiểu là 5 ngày với kháng đông LMW hoặc UFH trước khi chuyển sang chúng (Dabigatran hay Edoxaban) để sử dụng kéo dài.

Tuy nhiên, ngược lại, các nghiên cứu lâm sàng với 2 thuốc là rivaroxaban và apixaban đã báo cáo cho thấy 2 thuốc này cũng có hiệu quả tốt, mặc dầu chúng được dùng đơn độc (đơn trị). Mặc dù, một liệu trình ngắn hạn (<48h) điều trị với heparin trước khi dùng chúng vẫn được cho phép, nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, và theo như các nghiên cứu đã dẫn ra thì đơn trị với các thuốc này vẫn có hiệu quả và độ an toàn.

KHOẢNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ HEPARIN

Khoảng thời gian điều trị sẽ thay đổi dựa trên tiêu chí sử dụng thuốc kháng đông đường uống nào hay liệu rằng bệnh nhân này có khả năng phải tiêu sợi huyết hay không?

Các thuốc ức chế yếu tố Xa và thrombin trực tiếp

Khi các thuốc này được chọn, liệu pháp điều trị cùng với heparin không phải lúc nào cũng cần. Dĩ nhiên, một liệu trình ngắn hạn sử dụng heparin trước khi dùng rivaroxaban và apixaban được chấp thuận, và nếu bạn sử dụng dabigatran và edoxaban thì heparin phải sử dụng trước đó là 5 ngày.

Warfarin

Khi điều trị cùng với Warfarin vào ngày 1, không có lợi ích nào được tìm thấy để kéo dài liệu trình heparin vượt ra ngoài ngưỡng INR điều trị (bảng). Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã chỉ ra một liệu trình ngắn hạn của heparin (điển hình từ 4-5 ngày) kèm với cho thêm Warfarin vào ngày thứ 1, cũng cho ra hiệu quả tương đương với liệu trình sử dụng heparin dài hạn (10 đến 14 ngày) với việc trì hoãn sử dụng Warfarin hơn (bắt đầu sử dụng rơi vào ngày 5 đến ngày 10). Ví dụ, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên các bệnh nhân proximal DVT sử dụng heparin ngoài đường uống, khởi trị Warfarin vào ngày 1 của liệu trình, người ta thấy cũng tương đương với việc bắt đầu nó vào thời điểm từ ngày 5- 10 (7% mổi nhóm) , khi xét trên tiêu chí tái phát VTE trong thời gian quan sát là 3 tháng. Chính cách tiêp cận này, đã tạo ra nhiều thuận lợi cho việc tối thiểu hóa tổng số ngày bệnh nhân phải dùng kháng đông heparin, và do đó, giảm nguy cơ HIT. Trong thực hành lâm sàng, tiếp cận tương tự được chấp nhận với LMW heparin tiêm dưới da, UFH, và Fondaparinux.

Bảng: Protocol đề nghị cho việc khởi trị Warfarin

Số ngày điều trị Warfarin	INR <1.5	INR 1.5 đến 1.9	INR 2.0 đến 3.0	INR >3.0
Liều đề nghị ban đầu ở ngày 1 và 2
Bệnh nhân bình thường	5 mg*	n/a	n/a	n/a
Suy kiệt, suy dinh dưỡng, già, bệnh gan	2.5 mg*	n/a	n/a	n/a
Liều ở ngày 1 và sau đó
Ngày 3	5 to 10 mg	2.5 to 5 mg	0 to 2.5 mg	No dose
Ngày 4	10 mg	5 to 7.5 mg	0 to 5 mg	No dose
Ngày 5	10 mg	7.5 to 10 mg	0 to 5 mg	No dose
Ngày 6	7.5 to 12.5 mg	5 to 10 mg	0 to 7.5 mg	No dose

bảng này được đề nghị trên bệnh nhân với một mức INR khởi đầu bình thường

Bệnh nhân khả năng cao phải sử dụng tiêu sợi huyết

Do một số bệnh nhân sẽ có cục huyết khối lớn ở chi dưới hay thuyên tắc phổi với cục huyết khối khổng lồ, UFH tiêm mạch thì thường được sử dụng cho giai đoạn “quyết định bệnh – ill-define period” (thỉnh thoảng nó có thể hơn 48 giờ), cho đến khi được bác sĩ đánh giá là tiêu sợi huyết không có chỉ định.Chẳng có hướng dẫn nào giúp cho việc định hướng thời gian sử dụng kháng đông trong các tình huống vừa nêu.

KHÁNG ĐÔNG KINH NGHIỆM

Khởi trị kháng đông theo kinh nghiệm sẽ phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ VTE trong khi chờ các xét nghiệm xác chẩn. (thang điểm Well)

Bảng: thang điểm Wells score ( và Well score giản lược) đánh giá khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu

Đặc điểm lâm sàng	Điểm
Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc trong 6 tháng trước hoặc đang chăm sóc giảm nhẹ)	1
Liệt, bất động chi dưới	1
Nằm liệt giường với thời gian hơn 3 ngày, hay phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần	1
Phù căng khu trú đi theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu	1
Phù toàn bộ chân	1
Phù sưng vùng bụng chân hơn 3cm khi so với chân còn lại (không triệu chứng) (đo ngay dưới mỏm củ xương chày)	1
Phù ấn lỏm (rõ hơn ở chân có triệu chứng)	1
Nổi các tĩnh mạch nông (không giãn)	1
Chẩn đoán phân biệt khác khả năng cao không phải là huyết khối tĩnh mạch sâu	-2 (trừ 2)
Điểm số
Khả năng cao	>=3 điểm
Khả năng trung bình	1 hoặc 2 điểm
Khả năng thấp	0 hoặc thấp hơn
Giản lược
Thang điểm giản lược này thêm vào một biến: với các bệnh nhân có tiền sử DVT sẽ được tính thêm 1 điểm. Thang điểm giản lược nay chỉ xét 2 khả năng: có hoặc không
Khả năng có DVT	>= 2 điểm
Khả năng không có DVT	1 hoặc thấp hơn

CHUYỂN SANG LIỆU TRÌNH DUY TRÌ

Điều trị kháng đông nên được sử dụng trong suốt giai đoạn giao thoa từ liệu trình khởi đầu bước qua giai đoạn kéo dài (duy trì) (bảng)

Bảng: chuyển qua lại giữa các kháng đông (DOAC & WARFARIN)

Chuyển từ một DOAC sang Warfarin
Dabigatran	Sử dụng gối đầu Dabigatran với warfarin trong 3 ngày (chức năng thận bình thường); 2 ngày (với CrCl 30 to 50 mL/min); hoặc 1 ngày (CrCl 15 to 30 mL/min); lưu ý Dabigatran có thể góp phần làm tăng INR. Hoặc Sử dụng gối đầu Dabigatran cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin (ASH)*
Apixaban	Nếu như tiếp tục kháng đông là điều cần thiết, ngưng Apigatran và khởi trị một kháng đông ngoài đường uống với Warfarin. Tiếp tục kháng đông ngoài đường uống cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin (PI). Lưu ý Apigatran có thể góp phần làm tăng INR. Hoặc Sử dụng gối đầu Apigatran và Warfarin cho đến khi đạt ngưỡng INR điều trị với Warfarin, xét nghiệm kiểm tra trước khi cho liều Apigatran tiếp theo để hạn chế việc tăng INR (ASH)*.
Edoxaban	Giảm một nửa liều (từ 60mg còn 30mg mổi ngày hoặc từ 30mg còn 15mg mổi ngày) và đồng thời khởi trị Warfarin (PI). Ngưng Edoxaban khi INR >=2; lưu ý Edoxaban có thể gây tăng INR. Hoặc Ngưng Edoxaban và khởi trị một kháng đông ngoài đường uống kèm với Warfarin; tiếp tục kháng đông ngoài đường uống cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin. Hoặc Sử dụng gối đầu Edoxaban và Warfarin cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin , xét nghiệm kiểm tra trước khi cho liều Edoxaban tiếp theo để hạn chế việc tăng INR (ASH)*.
Rivaroxaban	Ngưng Rivaroxaban và khởi trị một kháng đông ngoài đường uống kèm với Warfarin; tiếp tục kháng đông ngoài đường uống cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin. Lưu ý Rivaroxaban có thể góp phần gây tăng INR. Hoặc Sử dụng gối đầu Warfarin và Rivaroxaban cho đến khi INR đạt ngưỡng điều trị với Warfarin , xét nghiệm kiểm tra trước khi cho liều Rivaroxaban tiếp theo để hạn chế việc tăng INR (ASH)*.


Chuyển từ Warfarin sang một DOAC
Dabigatran	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Dabigatran khi INR<2(PI)
Apixaban	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Apixaban khi INR<2(PI)
Edoxaban	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Edoxaban khi INR≤2.5 (PI)
Rivaroxaban	Ngưng Warfarin, theo dõi PT/INR, khởi trị Rivaroxaban khi INR<3(PI)
Chuyển từ một DOAC sang một DOAC khác
Bất kỳ loại DOAC nào	Bắt đầu liều DOAC thứ 2 khi liều tiếp theo của loại DOAC đầu tiên đến, không sử dụng gối đầu.

DOAC: direct oral anticoagulant (kháng đông trực tiếp) ; CrCl: creatinine clearance; INR: international normalized ratio; ASH: American Society of Hematology clinical practice guideline – hiệp hội hướng dẫn thực hành lâm sàng huyết học Hoa Kỳ; PI: package insert; PT: prothrombin time.

*từ 2 đến 3 ngày sử dụng gối đầu sau khi INR đạt ngưỡng điều trị có thể sẽ cần thiết trên các đối tượng nguy cơ huyết khối cao hơn , bởi vì PT/INR có thể vào ngưỡng điều trị trước cả khi hiệu lực của kháng đông tác dụng hoàn toàn. Với những bệnh nhân sử dụng chiến lược gối đầu Warfarin và DOAC, bác sĩ cần nhớ DOAC có thể góp phần tăng INR.

The End – Thank you

Tháng mười một 27, 2023

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG

PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Trưởng Bộ Môn Nhi – ĐHYD TPHCM Trưởng Khoa Hồi Sức Nhiễm – BVNĐ1

Nội dung

Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm
Cơ chế kháng của vi khuẩn gram âm
Hướng dẫn điều trị hiện nay
Kết luận

1. Vi khuẩn đa kháng

WHO priority bacterial pathogens list for research and development of new antibiotics.^a

cterial Pathogen

inetobacter baumannii, carbapenem-resistant eudomonas aeruginosa, carbapenem-resistant terobacteriaceae,^b carbapenem-resistant, 3rd generation phalosporin-resistant

ycobacteria, including Mycobacterium tuberculosis

terococcus faecium, vancomycin-resistant aphylococcus aureus, methicillin-resistant, vancomycin termediate and resistant

licobacter pylori, clarithromycin-resistant mpylobacter, fluoroquinolone-resistant lmonella spp., fluoroquinolone-resistant

isseria gonorrhoeae, 3rd generation cephalosporin-resistant, oroquinolone-resistant

eptococcus pneumoniae, penicillin-non-susceptible

	ESKAPE pathogens: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp Thời gian ở BV dài, tỷ lệ tử vong cao Thuốc mắc, hiệu quả có thể kém, tác dụng phụ nhiều

Priority Ba
Critical Ac Ps En ce M High En St in He Ca Sa Ne flu Medium Str

Haemophilus influenza, ampicillin-resistant

Shigella spp., fluoroquinolone-resistant C. González-Bello / Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters 27 (2017) 4221–4228

Dùng KS không thích hợp và tử vong

Dùng KS không thích hợp trong NKH tăng tỷ lệ tử vong 1.46; Với VK đa kháng tăng 9.09

Adjusted odds ratio

Infectious Diseases – Surveillance, Prevention and Treatment Volume 9 – 2022

Adjusted odds ratio

Sameer S Kadri et all , Lancet Infect Dis 2020

All

Staphylococcus β-haemolytic

aureus streptococcus

Enterococcus Enterobacteriaceae Non-glucose spp spp fermenters

Bloodstream infections

Sepsis without shock

Septic shock

Antibiotic- resistant phenotype

Antibiotic- susceptible phenotype

Tính kháng của đơn vị, quyết định chọn KS

Nhiễm khuẩn gram âm và kháng thuốc

84,2% NKBV do vi khuẩn gram âm

A. baumanii 24,4%, P. aeruginosa 13,8% và K. Pneumonia 11.6%
Tỷ lệ kháng carbapenem: A. baumanii 89,2%, P. aeruginosa 55,7% và K. Pneumonia 14,9%

Phu VD, et al. (2016) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units. PLoS ONE 11(1): e0147544.

Hồ Chí Minh: BVNĐ1 2016-2021

VI KHUẨN GRAM ÂM

800

700

726

631

600

500

524

453

462

400

300

305

380

423

398

329

302

250

230

200

176

138

202

199

115

100

26 35

44 37

43 60 38

72 50 66

7 7

2016

Acin2e0to1b7acter spp Escherichia coli

2018Haemophilus influenzae Kleb2s0ie1l9la pneumoniae Pseudomona2s02ae0ruginosa

2021

Dữ liệu vi sinh do BCV cung cấp

Antibiotic name

háng kháng sinh Tại BVNĐ1 2020		*Acinetobacter* spp (N=217), %	*Escherichia coli* (N=295), %	Klebsiella spp (N=258), %	*Pseudomonas aeruginosa* (N=106), %	Enterobacter spp (N=39), %
Ampicillin	–		97,3	–	–	97,4
Cefotaxime	83,8		73,5	69,4	–	56,4
Ceftriaxone	86,2		80,7	76,7	–	61,5
Ceftazidime	82,9		54,5	61,6	21,7	56,4
Cefuroxime	86,4		79,8	78,4	–	59
Cefepime	80,1		38,3	52,3	19,8	38,9
Chloramphenicol	–		26,5	24	–	30,7
Ciprofloxacin	73,7		70,2	47,3	18,9	53,8
Trimethoprim/Sulfamethoxazole	34,5		72,9	54,3	–	61,5
Gentamicin	65		46,8	58,9	12,3	38,4
Imipenem	76,5		14,2	44,2	27.6	25,6
Meropenem	76,5		13,9	44,7	24,3	28,2
Ertapenem	–		16,3	48,2	–	33,3
Ticarcillin/Clavulanic acid	77,4		30	60,1	29,7	44,7

Dữ liệu vi sinh do BCV cung cấp

Sử dụng kháng sinh không hợp lý

CDC 2016: 3 đơn có 1 đơn KS không cần thiết.

Tỷ lệ còn cao trong chăn nuôi,…

Tác hại của dùng kháng sinh không hợp lý

“Collateral damage” đề cập đến ảnh hưởng của điều trị kháng sinh:

Tạo các dòng kháng thuốc

Phát triển các vi khuẩn tạm trú (colonization)

Phát triển các vi khuẩn đa kháng
- Cephalosporin có thể tạo vancomycin-resistant enterococci,
- Klebsiella pneumoniae tiết ESBL, beta-lactam-resistant Acinetobacter sp, Clostridium difficile.
- Quinolone tăng các dòng MRSA và gram âm kháng quinolone

Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic

therapy. Clin Infect Dis. 2004 May 15;38 Suppl 4:S341-5. doi: 10.1086/382690. PMID: 15127367.

Tăng sử dụng kháng sinh carbapenem

Global Antibiotic Resistance Partnership – Vietnam, 2008

Tăng sử dụng carbapenem, gia tăng kháng Ceftazidim của acinebacter

Global Antibiotic Resistance Partnership – Vietnam, 2008

- - 310 bệnh nhân

Hình 4. Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh

Đinh Thị Thúy Hà, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 501 – THÁNG 4 – SỐ 1 –

2021

Tăng sử dụng kháng sinh và tỷ lệ kháng thuốc

Tăng sử dụng cephalosporin, gia tăng kháng của E coli

1-1-1990 đến 31-8-2012

Nguyen et al. BMC Public Health 2013, 13:1158 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/13/1158

Các cơ chế kháng KS của vi khuẩn gram âm

An overview of the antimicrobial resistance mechanisms of bacteria. AIMS Microbiol. 2018; 4(3): 482–501. doi: 10.3934/microbiol.2018.3.482

Enterobacteriaceae

Tiến hoá của β-lactamases

2 nhóm này hoạt động thuỷ phân theo 2 con đường khác nhau.

Table 1.2. Functional classification of β-lactamases according to the Ambler system.

β-lactamase type Ambler sub-class Examples

Phân loại khác:

β-lactamases phổ hẹp: PNC, cepha thế hệ 1,2
β-lactamases phổ rộng: (ESBL): tất

cả trừ carbapenem

Carbapenemase

Serine β-lactamases

Metallo-β-lactamases (Class B)

Class A TEM-1, SHV-1, KPC-2

Class C DHA-1, CMY-1

Class D OXA-48

Class B1 NDM-1, IMP-1, VIM-2

Class B2 CphA, SFH-1

Class B3 GOB-11, L1

Understanding the evolution and biogenesis of the β-lactamase superfamily in Enterobacteriaceae, Doctor of Philosophy at Monash University in October 2022

Enterobacteriaceae

ESBL tại Việt Nam

Hospital	*E. coli*	Klesiella sp.
Bach Mai	18.0 (175/970)	3.0 (3/99) (isolated from blood)
NHTD	54.7 (64/117)	72.7 (176/242)
NHP	37.6 (146/388)	51.3 (294/573)
TB	23.4 (11/47)	7.0 (21/298)
Viet Duc	57.3 (63/110)	48.5 (16/33)
Saint Paul	31.7 (52/164)	41.2 (42.102)
Thanh Nhan	41.2 (7/17)	12.5 (1/8)
Hue	33.9 (103/304)	37.5 (69/184)
Da Nang	23.9 (112/468)	13.2 (58/438)
Binh Dinh	35.8 (210/586)	54.3 (227/418)
Children I	38.1 (275/722)	54.1 (392/724)
Dong Thap	14.7 (78/531)	25.0 (56/224)
Cho Ray	49.0 (25/51)	58.2 (139/239)
HTD	34.8 (24/69)	20.5 (9/44)

100

090

080

070

060

050

040

030

020

010

000

Global Antibiotic Resistance Partnership – Vietnam, 2008

2022 2023

6 tháng/2023, BVNĐ1, n =181

Enterobacteriaceae

ESBL

Blood stream Infection (BSI)

Countries K. pneumoniae E. coli

		Mean	Range	Mean	Range
Indonesia	Ceftriaxon	73.5	68.0–78.3	72.3	67.0–76.7
	Ceftazidime	69.4	64.0–74.8	58.7	53.0–64.3
	Cefotaxime	80.0*	68.0–88.2*	87.3	78.0–93.2
Malaysia	Ceftriaxon	33.3	31.0–35.3	25.5	24.0–27.3
	Ceftazidime	33.1	32.0–34.3	18.5	18.0–19.5
	Cefotaxime	35.3	34.0–36.6	27.3	26.0–28.5
Phillippines	Ceftriaxon	55.1	52.0–57.8	33.8	31.0–36.6
	Ceftazidime	50.8	48.0–53.6	26.2	24.0–28.8
	Cefotaxime	57.6	54.0–61.1	40.7	37.0–44.7
Thailand	Ceftriaxon	27.9	24.0–32.3	36.1	33.0–39.0
	Ceftazidime	29.6	25.0–34.3	19.3	17.0–21.9
	Cefotaxime	27.7	24.0–32.2	36.8	34.0–39.9
Myanmar	Ceftriaxon	80.0	58.0–91.9	82.1	67.0–91.0
	Ceftazidime	NA	NA	75.0	53.0–88.8
	Cefotaxime	92.9	69.0–99.6	77.4	60.0–88.6
Laos	Ceftriaxon	30.6	18.0–46.9	45.9	37.0–55.2
	Ceftazidime	76.9	50.0–91.8	44.6	33.0–56.7
	Cefotaxime	NA	NA	NA	NA

Table 4

2012

Prevalence (%) of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Country ICU isolates Non-ICU isolates All isolates

New Zealand	0	0	0
Philippines	58.8	27.5	36.8
Singapore	17.2	21.2	19.8
Thailand	44.4	45.3	45.2
Vietnam	81.0	43.8	55.1
Overall	43.8	37.6	39.4

ICU, Intensive Care Unit.

Kiratisin P, COMPACT II study. Int J Antimicrob Agents. 2012 Apr;39(4):311-6.

Sunaíno S, et al. Extended spectíum beta lactamase (ESBL)- píoducing Escheíichia coliand Klebsiella pneumoniae in Indonesia and South East Asian countíies: GLASS Data 2018. AIMS Micíobiol. 2023.

2018

Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii

Nước	P aeruginosa	A. baumannii	Gr âm khác
New Zealand P	10.3	–	12.5
Philippines	31.1	25.0	2.9
Singapore	23.3	90.5	4.2
Thailand	28.7	76.3	0.4
Vietnam	46.7	89.5	5.6

BV NĐ1, 2023

P aeruginosa kháng carbapenem 35%

A baumannii kháng carbapenem 77%

Kiratisin P, COMPACT II study. Int J Antimicrob Agents. 2012 Apr;39(4):311-6.

Enterobacteriaceae

Nguyên tắc điều trị

DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00003-20

Enterobacteriaceae

Chọn kháng sinh kháng carbapenem

	CRAB	ESBLs	CRPA non-MBL	CRE non-CP	CRE-KPC	CRE-OXA-48	CRE-MBL
New antibiotics Ceftolozane-tazobactam	No	Yes	Yes	No	No	No	No
Ceftazidime-avibactam	No	Yes	Yes	þ/e	Yes	Yes	No
Meropenem-vaborbactam	No	Yes	No	þ/e	Yes	No	No
Imipenem-cilastatin/ relebactam	No	Yes	Yes	þ/e	Yes	No	No
Plazomicin Eravacycline Cefiderocol	No Yes Yes	Yes Yes Yes	þ/e No Yes	Yes Yes Yes	Yes Yes Yes	Yes Yes Yes	þ/e Yes Yes
Old antibiotics Polymyxins	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes

Aminoglycosides	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e
Fosfomycin iv	No	Yes	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e	þ/e
Aztreonam	No	No	þ/e	No	No	No	þ/e
Tigecycline	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Yes	Yes
Temocillin	No	Yes	No	No	þ/e	No	No

M. Paul et al. / Clinical Microbiology and Infection 28 (2022) 521e547

Ceftazidime- Avibactam Trẻ từ 3 tháng

Các hướng dẫn điều trị

1. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections
2. M. Paul et al. / Clinical Microbiology and Infection 28 (2022) 521e547
3. Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem- resistant gram-negative bacilli. China 2023
4. Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

Nhiễm khuẩn tiết niệu ESBL-E

Enterobacterales sinh ESBL

Viêm bàng quang không biến chứng TMP- SMX, Nitrofuratoin (hiệu quả) Levo, Cipro, carbapenem

1 liều AG

Viêm đài bể thận

Levoﬂoxacin, Ciproﬂoxacin hay TMP- SMX Carbapenem hay AG (đủ liều)

Nitrofuratoin không đủ nồng độ thuốc trong thận

Không dùng Amox-a Clav vì tỷ lệ thành công thấp, thay đổi vi khuẩn thường trú
Doxycyline không có bằng chứng

Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β- lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212. doi: 10.1093/cid/ciac268. PMID: 35439291; PMCID: PMC9890506.

Nhiễm khuẩn ngoài tiết niệu ESBL-E

Enterobacterales sinh ESBL

Carbapenem (mero, Imi, erta)

Nặng hay giảm albumin (2,5)

- Meropenem
- Imipenem

Erta gắn albumin cao, giảm alb làm giảm nồng độ thuốc, tử vong tăng 5 lần

Sau đó có thể xuống thang bằng Levofloxacin, Ciprofloxacin hay Trimethoprim-sulfamethoxazole

Không

Cefepime: ESBL phá huỷ, test không chính xác
PIP/TAZO: Tazo hiệu quả

giảm, tử vong cao

Beta lactam/chat ức chế: dành cho đa kháng

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Điều kiện xuống thang: Nhạy, ổ nhiễm kiểm soát, huyết động ổn, hấp thu tốt

Nhiễm trùng đường tiểu do Gram âm kháng carbapenem (CRE)

CRE

Viêm bàng quang không biến chứng

TMP- SMX, Nitrofuratoin, Levofloxacin, Ciprofloxacin,

Colistin, AG 1 liều

Viêm đài bể thận

Levofloxacin, Ciprofloxacin hay TMP- SMX, AG

Ceftazidime- avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Nhiễm trùng ngoài đường tiểu Gram âm kháng carbapenem

CRE không có thực hiện được test carbapenemase

Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, và imipenem-cilastatin-relebactam

Nghi metallo: Cefiderocol hay Cef/avi+ Atreonam

Carbapenemase: blaKPC (86%)

Ceftazidime-avibactam có hoạt tính hầu hết KPC-và OXA48
Meropenem-vaborbactam & imipenem-cilastatin-relebactam KPC, không OXA-48
Tất cả không có tác dụng metallo-β- lactamase (NDM)

“Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên các chủng sinh men metallo-β-lactamase (MBL)”

ESCMID 2022:

không có bằng

chứng

imipenem-cilastatin-

relebactam

Khi kháng tất cả: Cefiderocol
Khi kháng đơn trị: Cef-avi+ aztreonam

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Cơ chế kháng của vi khuẩn gram âm

Meropenem- vaborbactam, Imipenem-cilastatin- relebactam chỉ KPC

Ceftazidime- avibactam cả KPC và OXA48

Nhiễm trùng ngoài đường tiểuGram âm kháng carbapenem

Gram âm đa kháng

KPC

Metallo-β-lactamase

NDM

OXA48 CRE

1. Ceftazidim-avibactam 2.Cefiderocol
Mero/vabo và Imi/rele

không hoạt OXA48

tính

với

Ceftazidim- avibactam + aztreonam
Cefiderocol

Theo thứ tự khuyến cáo

Meropenem- vaborbactam
Ceftazidime-

avibactam,

Imipenem-cilastatin- relebactam
Cefiderocol

Khi không còn thuốc khác:

Tigecycline 2.Eravacycline Không dùng NTH và NT tiểu (vào mô nhanh), liều cao

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

NDM không thuỷ phân aztreonam
Atreonem lại bị phân huỷ

bởi khác

các

carbapenemase

Tỷ lệ chửa khỏi (85%), tử vong (12%) và kháng thấp nhất với mero/vabo

Nhiễm trùng Gram âm kháng carbapenem

Question 3.10: What is the role of polymyxins for the treatment of infections caused by CRE?

2 tháng 25 ngày, Nằm viện từ lúc sanh
Viêm phổi thở máy tại BV.
Kết quả kháng sinh đồ
Điều trị: Meropenem + Colistin

Suggested approach: Polymyxin B and colistin are not suggested for the treatment of infections caused by CRE. Colistin can be considered as an alternative agent for uncomplicated CRE cystitis.

“Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên các chủng sinh men metallo-β-lactamase (MBL)”

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Nhiễm trùng Gram âm kháng carbapenem

Vi khuẩn Gram-âm đa kháng: Colistin kết hợp với carbapenem, fluoroquinolon, rifampicin

2 tháng 25 ngày, Nằm viện từ lúc sanh
Viêm phổi thở máy tại BV.
Kết quả kháng sinh đồ
Điều

Colistin

trị:

Meropenem

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

(ban hành kèm theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015)

Question 3.11: What is the role of combination antibiotic therapy for the treatment of infections caused by CRE?

Suggested approach: Combination antibiotic therapy (i.e., the use of a β-lactam agent in combination with an aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracycline, or polymyxin) is not suggested for the treatment of infections caused by CRE.

“Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên các chủng sinh men metallo-β-lactamase (MBL)”

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

CRE: colistin + Meropenem là lựa chọn cuối cùng

- 2016-2018, châu Âu
- 198 BN colistin (9 triệu Đv, 4,5 mỗi 12 giờ: 43,4%
- 208 BN, Meropenem 2 g mỗi 8 giờ 45,2%
- Đơn trị với Colistin:

Nồng độ thuốc thay đổi, khó đạt ngưỡng điều trị
Liều cao đạt ngưỡng gần với liều độc thận
Khổng đủ nồng độ thuốc trong phổi
Kháng colistin đã ghi nhận

Paul M, Daikos GL, Durante-Mangoni E, Yahav D, Carmeli Y, Benattar YD, et al. Colistin alone versus colistin plus meropenem for

treatment of severe infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria: an open-label, randomised controlled trial.

Lancet Infect Dis. (2018) 18:391–400. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30099-9

CRE: kết hợp Colistin và carbapenem

Tử vong

PICO question 4. should polymyxin combination therapy be preferred over polymyxin monotherapy for treatment of CRGNB infections?

Cải thiện LS

- Recommendation: Polymyxin combination therapy is recommended as a preferential choice over monotherapy for treating CRGNB infections in patients who requires polymyxin treatment (strong recommendation, moderate- quality evidence).
  - Polymyxin và carbapenem khi CRGNB nếu meropenem MIC <8 mg/L với CRE và 32 mg/L với CRAB.

Sạch khuẩn

Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem-resistant gram-negative bacilli. China 2023

Figure 12-1. Enteric Bacilli: Bacilli and Pseudomonas With Known Susceptibilities (See Text for Interpretation)

Tier 1

Ampicillin IV (amoxicillin PO)

Tier 2

Trimethoprim/sulfamethoxazole IV and PO

Cephalosporin (use the lowest generation susceptible)

First: cefazolin IV (cephalexin PO)
Second: cefuroxime IV and PO
Third: cefotaxime/ceftriaxone IV (cefdinir/cefixime PO)
Fourth: cefepime IV (no oral fourth generation)

Tier 3

Carbapenem IV (no PO)

Meropenem/imipenem IV
Ertapenem IV^a,b

Aminoglycoside IV (no PO)

Gentamicin IV
Tobramycin IV
Amikacin IV^a,b

Combination beta- lactamase inhibitor

Piperacillin/ tazobactam IV (no PO)^b

Tier 4

Ceftazidime/avibactam IV (no PO) (for carbapenem-resistant Klebsiella)^c

Tier 5

Tier 6

Abbreviations: ESBL, extended-spectrum beta-lactamase; IV, intravenous; PO, orally; SPICE, Serratia, indole-positive

Proteus, Citrobacter, Enterobacter.

Polymyxins: colistin IV (no PO)

Fluoroquinolone: ciprofloxacin IV and PO^b,d

ESBL-carrying bacilli considered resistant to all third- and fourth-generation cephalosporins

-AmpC inducible SPICE pathogens and Pseudomonas usually susceptible to cefepime (fourth generation) but resistant to third generation

Approach to Antibiotic Therapy for Drug-Resistant Gram-negative Bacilli & MRSA

HO O P

Updates available at www.aap.org/

Nelsons

John D. Nelson, MD

Emeritus

Elizabeth D. Barnett, MD Joseph B. Cantey, MD, MPH David W. Kimberlin, MD Paul E. Palumbo, MD

Jason Sauberan, PharmD

J. Howard Smart, MD William J. Steinbach, MD Contributing Editors

Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy

29th Edition

John S. Bradley, MD

Editor in Chief

2023

4. P. aeruginosa kháng thuốc khó điều trị

DTR(2018): Kháng hết tất cả KS piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin.

Difficult to treat resistance (DTR): Resistance to all b-lactams, including carbapenems, b- lactamase inhibitor combinations and fluoroquinolones

Carbapenemase (BlaVIM)

Guiana extended-spectrum beta- lactamase Vietnamese extended-spectrum beta- lactamase [VEB]

ESBL

(Blaoxa10) AmPC

Bơm ra ngoài (Mex AB porrM

Giảm tinh thấm

Thay đổi PBP

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

P. aeruginosa kháng thuốc khó điều trị

20% – 60% P. aeruginosa kháng carbapenem, nhưng nhạy b- lactam khác

P. aeruginosa kháng thuốc/ kháng khó điều tíị

Còn nhạy β-lactam, Quinolone, carbapenem: dùng thuốc này liều cao, truyền kéo dài

Metalo-beta lactamase:

Cefiderocol

Ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, imipenem-cilastatin- relebactam, Cefiderocol

ESCMID 2022: Ceftolozane-tazobactam

Không có vai trò của KS khí dung

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Carbapenem Resistant Pseudomonas aeruginosa

Treatment Options

1. Use a β-Lactam (ceftazidime or cefepime) or β-lactam-β-lactamase inhibitor combination (piperacillin-tazobactam or cefoperazone- sulbactam) if in-vitro susceptibility is demonstrated
2. Aminoglycosides (if in-vitro susceptibility is demonstrated)
3. Polymyxins (for infections in which no other treatment option is available)
For patients with severe infections caused by CRPA susceptible in vitro only to polymyxins, aminoglycosides, or fosfomycin, a combination therapy is suggested. Polymyxins plus other agent to which organism has demonstrated susceptible MIC or in intermediate range or SDD (susceptible dose dependent) can be used in such scenario. (Consultation with an Infectious Disease Physician or a physician having experience in treating such infections is advised)

Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

CRAB

Khó khăn với CRAB:

1. Tạm trú tại đường hô hấp, đo đó phân lập được không chắc tác nhân gây bệnh hay tạm trú tại đây.

CRAB kháng carbapenem gần như kháng hết các KS hiện nay, đo đó chọn lựa khó khăn.

- - Kháng tạo: OXA carbapenemases (OXA- 24/40, OXA-23), metallo-β-lactamases, serine carbapenemases (e.g., Acinetobacter baumannii– derived cephalosporinases)
  - Kháng Aminoglycoside: qua methyltransferases
  - Kháng quinolone qua các đột biến của NST

Chưa có phác đồ chuẩn nào hiệu qủa với CRAB

CRAB: không có 1 phác đồ đơn trị nào

Tiếp cận điều trị: phối hợp ampicillin-sulbactam với ít nhất 1 thuốc khác

9. Khí dung Ks: không

Phối hợp KS (polymyxin b, minocycline, tige,

cefiderocol): 2 KS cho đến

khi cải thiện

8.Rifampicin Không

5. Vai trò của dẫn xuất tetracycline: minocycline và tigecycline liều cao

CRA B

6. Cefiderocol

Khi kháng hay không dung nạp tất cả, phối hợp KS khác

7. Meropenem và Imipenem truyền kéo dài:

không

Vai trò của ampicillin-sulbactam: liều cao là 1 thành phần của

điều trị, dù có kháng ampicillin

Vai trò của Polymyxin: dùng kết hợp KS khác, không có lợi khi

MIC > 2,

phối hợp 1 chất khác

Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

4. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Question 4.1: What is the antibiotic of choice for CRAB? Recommendations

For patients with CRAB susceptible to sulbactam and HAP/VAP, we suggest ampicillin-sulbactam (conditional recommenda- tion, low certainty of evidence).

●

For patients with CRAB resistant to sulbactam, a polymyxin or

●

high-dose tigecycline can be used if active in vitro. Lacking evi- dence, we cannot recommend on the preferred antibiotic.

We conditionally recommend against cefiderocol for the treat- ment of infections caused by CRAB (conditional recommen- dations against use, low certainty of evidence).

●

Clinical Microbiology and Infection 28 (2022) 521e547

Question 4.2: Should combination therapy be used for the treatment of CRAB?

Recommendations

For all patients with CRAB infections, we do not recommend polymyxin-meropenem combination therapy (strong recom- mendation against use; high certainty of evidence) or poly- myxin-rifampin combination therapy (strong recommendation against use, moderate certainty of evidence).

●

For patients with severe and high-risk CRAB infections, we suggest combination therapy including two in vitro active anti- biotics among the available antibiotics (polymyxin, amino- glycoside, tigecycline, sulbactam combinations) (conditional recommendation for use, very low certainty of evidence).

●

For patients with CRAB infections with a meropenem MIC <8 mg/L, we consider carbapenem combination therapy, using high-dose extended-infusion carbapenem dosing, as good clin- ical practice (good practice statement).

●

- 1. Carbapenem Resistant Non- Enterobacterales (Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa)
    1. Carbapenem Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)

Treatment Options

- - - 1. High dose sulbactam (6-9g/day) on its own or as ampicillin-sulbactam (if susceptible) or cefoperazone-sulbactam (1g/1g).
      2. Polymyxins (use colistin instead of polymyxin B for UTI)
      3. Minocycline
      4. Tigecycline (do not use for UTI)
      5. Other agents like trimethoprim-sulfamethoxazole, aminoglycosides, if

susceptible Combination therapy with at least two active agents (include high dose sulbactam even if non-susceptible), whenever possible, is suggested for the treatment of moderate to severe CRAB infections

Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

- - - 1. S. maltophilia

Gen kháng thuốc: metallo β-lactamase, L2 serine β- lactamase

S. maltophilia

2 trong các kháng sinh sau:

TMP-SMX, minocyclin, tigecycline, levofloxacin cefiderocol

Phối hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam

Không Ceftazidime “Ceftazidime-avibactam không có hoạt tính trên Stenotrophomonas maltophilia” Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

Thời gian điều trị

Table 6: Duration of therapy for common clinical syndromes

Clinical Syndromes	Duration of therapy
Ventilator associated pneumonia or hospital acquired pneumonia	7-10 days
Complicated urinary tract infections	10 days
Catheter associated UTI	5-7 days
Intra-abdominal infections	4-7 days
Central line associated blood stream Infections	10 ays

*Removal of catheter or central line is strongly recommended if infection with an MDR organism is confirmed

Indian 2022: Guidance on Diagnosis & Management of Carbapenem Resistant Gram-negative Infections

Kết luận

MDRGN ngày càng nhiều, một phần lạm dụng hay dùng kháng sinh không phù hợp

Tối ưu việc dùng kháng sinh trong BV là quan trọng, cung cấp MIC và gen kháng

thuốc giúp cải thiện chọn lựa kháng sinh

Cần có các HD cập nhật cho sử dụng KS trong nhiễm gram âm đa kháng từng quốc gia hay đơn vị điều trị

Tháng mười một 27, 2023

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp ở ngưởi trưởng thành

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp

UpToDate

8/27/2022

Giới thiệu và định nghĩa 2
Đánh giá 2
Điều trị 3

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều giờ 5

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều ngày 6

Giới thiệu và định nghĩa

Tăng huyết áp nặng trên người trưởng thành (thường thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg) có thể gây ra nhiều biến chứng đe dọa tính mạng. Các biến chứng này bao gồm: bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết võng mạc, phù gai thị, hoặc tổn thương thận cấp và bán cấp.

Xuất hiện nhiều và phổ biến hơn, đó là các bệnh nhân tăng huyết áp nặng nhưng chỉ có triệu chứng tương đối nhẹ hoặc hoàn toàn không hề có triệu chứng mặc dù huyết áp của họ đang trong ngưỡng “nặng” (ví dụ như ≥180/≥120 mmHg), thường thường chỉ đau đầu nhẹ nhưng không hề có triệu chứng của việc tổn thương cơ quan đích. Các kiểu tăng huyết áp nặng không triệu chứng này thỉnh thoảng còn được gọi với cái tên là tăng huyết áp khẩn cấp, và cũng như

tăng huyết áp cấp cứu, nó thường xẩy ra trên

Bảng 1: các bước đo huyết áp chuẩn

các bệnh nhân không chịu tuân thủ thuốc điều trị huyết áp hoặc không chịu tuân thủ chế độ ăn giảm mặn.

Bài này sẽ tóm tắt lại cách điều trị tăng huyết áp khẩn cấp. Các khuyến cáo bên dưới bài chỉ áp dụng cho các bệnh nhân không có tổn thương

cơ quan đích cấp hoặc tổn thương cơ quan đích đang tiến triển.

Đánh giá

Điểm quan trọng bậc nhất khi đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp nặng là phải loại trừ cho bằng được tổn thương cơ quan đích cấp tính hoặc đang tiến triển, bởi vì khi đó sẽ không còn là tăng huyết áp khẩn cấp nữa mà sẽ là tăng huyết áp cấp cứu.

Thêm nữa, tăng huyết áp nặng nên được xác định nhanh bằng cách đo huyết áp lặp lại nhiều lần và phải đo đúng chuẩn. (như bảng 1)

Các bước quan trọng để đo huyết áp đúng chuẩn

Các hướng dẫn chuyên biệt

Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân phù hợp

Bệnh nhân ngồi ghế có tựa lưng, thư giản

>5 phút

Bệnh nhân nên tránh caffe, thể thao, hút thuốc ít nhất 30 phút trước đo
Đảm bảo bệnh nhân có bàng quang trống
Cả bệnh nhân và người đo không được trò chuyện với nhau trong suốt thời gian bệnh nhân thư giản và suốt thời gian đo
Cởi tất cả các đồ đạc tại vị trí quấn bao huyết áp
Việc đo huyết áp thực hiện khi bệnh nhân đang ngồi hoặc đang nằm trên bàn thăm

khám

Bước 2: sử dụng kỹ thuật chuẩn để đo huyết áp

Sử dụng thiết bị đo huyết áp đã được chứng nhận và được kiểm tra thừng xuyên định kỳ
Hỗ trợ tay bệnh nhân (vd đang ngồi ghế)
Vị trí chính giữa của bao quấn nên ngang

	mức nhĩ phải (điểm giữa xương ức) Sử dụng bao quấn có kích thước chuẩn Cả màng và chuông của ống nghe đều có thể được sử dụng để ghi nhận tiếng mạch
Bước 3: tiến hành đo	Trong lần khám đầu tiên, đo huyết áp cả 2 tay và ghi nhận giá trị huyết áp ở tay cao hơn Đo lập lại sau 1-2 phút Bắt mạch, tại vị trí mất mạch bơm thêm 20- 30mmHg rối đặt ống nghe Xả cuff với tốc độ 2mmHg mổi giây và nghe tiếng Korotkoff
Bước 4: ghi nhận chỉ số huyết áp chính xác	1. Ghi nhận huyết áp tâm thu và tâm trương. Ghi nhận huyết áp tâm thu tại vị trí nghe được tiếng Korotkoff đầu tiên, ghi nhận huyết áp tâm trương tại vị trí biến mất tiếng Korotkoff.
Bước 5: đọc giá trị trung bình	1. Sử dụng giá trị trung bình của 2 lần đo trong 2 lần đến thăm khám để quyết định mức huyết áp
Bước 6: trả kết quả đọc cho bệnh nhân

Điều trị

Cho đến hiện giờ điều trị tối ưu cho các bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp vẫn chưa được là rõ ràng. Các dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy điều trị bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp ngoại trú không hiệu quả và họ thường bỏ việc tái khám điều trị. Thêm nữa, nhiều bệnh nhân trong các bệnh nhân này đã quay lại nhập cấp cứu chỉ trong vòng 3 tháng với tình trạng huyết áp không kiểm soát nổi.

Các tiếp cận chung – có nhiều câu hỏi đã được đặt ra xung quanh việc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp khẩn cấp như:

Huyết áp nên hạ nhanh nhưng với tốc độ như thế nào? – huyết áp nên hạ thấp với tốc độ tính bằng giờ đến ngày, tốc độ hạ nên chậm hơn nữa có thể nên thực hiện trên các bệnh nhân lớn tuổi, là các bệnh nhân rất nhạy cảm dễ bị thiếu máu tim hoặc não nếu huyết áp hạ quá nhanh.
Mức huyết áp mục tiêu là bao nhiêu khi hạ trong khoảng thời gian vừa nêu? – huyết áp thường thường nên được hạ xuống

<160/<100 mmHg. Tuy nhiên, áp lực động mạch trung bình không nên bị hạ thấp hơn ngưỡng 25-30% trong 2 đến 4 giờ đầu. Do đó, huyết áp mục tiêu ngắn hạn trong vài giờ đầu có thể cần phải trên 160/100 mmHg ở các bệnh nhân có mức huyết áp rất cao.

Cách tiếp cận này không được nghiên cứu quá rõ ràng và chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm. Với dài hạn, huyết áp nên được giảm nhiều hơn (ví dụ <140/<90 mmHg hoặc <130/<80 mmHg)

Mục tiêu huyết áp này nên đạt được bằng cách nào? – chiến lược hạ huyết áp trên các bệnh nhân này sẽ phụ thuộc vào câu hỏi liệu bệnh nhân nên được hạ huyết áp nhanh đến cỡ nào, hạ trong thời gian tính bằng giờ hay hạ trong thời gian tính bằng ngày. Cần biết thêm, việc chuyển bệnh nhân đến một nơi

yên tĩnh nghỉ ngơi là đã có thể hạ huyết áp từ 10-20mmHg hoặc thậm chí nhiều hơn nữa.

- Nếu huyết áp cần được hạ với thời gian tính bằng giờ, thì vài bác sỹ sẽ chọn clonidine hoặc captopril đường uống, tuy nhiên hiệu quả rất biến đổi. Ngược lại, vài bác sỹ lại thích dùng các thuốc tác dụng dài (ví dụ như amlodipine, chlorthalidone) và hẹn tái khám lại sau 1-2 ngày.
- Nếu huyết áp cần được hạ với thời gian tính bằng ngày, tiếp cận của chúng tôi sẽ tùy thuộc vào tình huống đấy là gì. Nhìn chung, điều trị sẽ là tiếp tục thuốc huyết áp đang có (ở các bệnh nhân không tuân thủ điều trị), hoặc thêm thuốc trên toa có sẵn.

Tốc độ hạ huyết áp nhanh đến mức nào là phù hợp

Tốc độ hạ nhanh đến cỡ nào mà vẫn đem lại sự an toàn vẫn còn đang bị tranh cãi và cho tới nay vẫn chưa có một bằng chứng y khoa nào đủ mạnh để thống nhất việc này. Trên bệnh nhân không có triệu chứng, lời khuyên vẫn là hạ từ từ với thời gian tính bằng giờ đến ngày.

Lời khuyên trên bắt nguồn và mong muốn đạt được sự cân bằng giữa 2 thành tố:

1. Các yếu tố biến cố nguy cơ có thể xẩy ra (nhồi máu não, tổn thương thận cấp, nhồi máu cơ tim) nếu huyết áp hạ quá nhanh hoặc hạ dưới ngưỡng tự điều chỉnh của

cơ thể để duy trì tình trạng tưới máu mô

1. Nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch tức thì khi tình trạng huyết áp tăng lên quá cao.

Chẳng có một bằng chứng lợi ích nào cho thấy từ việc hạ huyết áp nhanh trên bệnh nhân không triệu chứng, và hầu hết các bệnh nhân nhập viện

đều có thể điều trị ngoại trú. Các nghiên cứu sau đây đã mô tả điều đó:

Một nghiên cứu hồi cứu với 59,535 bệnh nhân, nhập viện với tăng huyết áp nặng không triệu chứng, người ta không thấy có lợi ích gì giữa nhóm bệnh nhân nằm cấp cứu với nhóm bệnh nhân điều trị tại nhà. Vào tháng thứ 6 của nghiên cứu, tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng thấp tương đương ở cả 2 nhóm bệnh nhân (0.9 percent), và nhóm bệnh nhân điều trị tại nhà có tỷ lệ nhập viện 30 ngày thấp hơn (48 versus 59 percent). Mặc dù tỷ lệ kiểm soát được huyết áp tốt hơn ở nhóm nhập cấp cứu, nhưng đến cuối tháng thứ 6 người ta chẳng ghi nhận được sự khác biệt gì.
Một nghiên cứu hồi cứu khác gồm 1016 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu; 435được điều trị huyết áp bằng phương pháp khẩn cấp, nhóm khác gồm 581 bệnh nhân thì được điểu trị nhưng không khẩn cấp bằng. Không có sự khác biệt gì giữa 2 nhóm tại thời điểm 24 giờ và 30 ngày sau đó. Và cũng chẳng có sự khác biệt có ý nghĩa gì về tử vong tại thời điểm 30 ngày và 1 năm theo dõi.

Ngược lại, việc điều trị hạ áp quá nhanh và quá cực đoan có thể gây ra thiếu máu não và thiếu máu cơ tim hoặc thậm chí tổn thương thận nếu huyết áp bị tụt xuống dưới ngưỡng tưới máu mô. Các biến cố này thường được quan sát thấy với việc điều trị bằng nifedipine ngậm dưới lưỡi mà thưỡng dẫn đến việc tụt huyết áp không thể kiểm soát và ngoài tầm dự đoán. Dĩ nhiên, không chỉ riêng nifedipine , các nhóm thuốc khác vẫn có thể gây hạ áp nhanh, mạnh và ngoài tầm dự đoán. Trong một nghiên cứu, 147 nhập viện với huyết áp tâm thu ≥220 mmHg hoặc tâm trương ≥120 mmHg được theo dõi sau

khi cho uống thuốc huyết áp. Vào giờ thứ 5, huyết áp tâm thu đã tụt dưới <140 mmHg ở 30 bệnh nhân và <120 mmHg ở 9 bệnh nhân; 14 bệnh nhân (9%) bị tụt huyết áp dưới 100 mmHg. Clonidine chịu trách nhiệm cho sự tụt huyết áp cực đoan này.

Các biến cố nguy cơ nên được cân nhắc kỹ trên từng cá thể bệnh nhân chuyên biệt khi quyết định việc nên hạ huyết áp nhanh đến cỡ nào. Ví dụ các bệnh nhân lớn tuổi sẽ là các cá thể có nguy cơ thiếu máu não và tim khi huyết áp hạ quá nhanh và/ hoặc quá nhiều. Trên các bệnh nhân có áp lực mạch lớn (ví dụ huyết áp tâm

trương <90 mmHg và huyết áp tâm thu ≥180 mmHg) thì huyết áp mục tiêu ban đầu cần đạt được nên ở một tốc độ chậm hơn (có thể tính bằng tuần hoặc hơn nữa).

Mục tiêu hạ huyết áp

Ở người trưởng thành, mục tiêu hạ huyết áp nếu cần hạ trong thời gian ngắn là ≤160/≤100 mmHg. Tuy nhiên, trong vài giờ đầu, huyết áp trung bình không nên hạ thấp hơn 25 to 30 % so với ban đầu.

Các chiến lược điều trị – Tất cả các bệnh nhân nên được đến phòng yên tĩnh để nằm nghỉ. Chỉ cần nằm nghỉ 30 phút thôi, huyết áp có thể giảm

≥20/10 mmHg trong 32% bệnh nhân. Nếu không hiệu quả thì lúc đó hãy cân nhắc đến việc dùng thuốc để hạ áp.

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều giờ

Bệnh nhân có các nguy cơ biến cố tim mạch khi huyết áp cao, bao gồm bệnh nhân có túi phình nội sọ hoặc túi phình động mạch chủ đã được chẩn đoán, sẽ là nhóm bệnh nhân nên hạ huyết áp tính bằng giờ.

Có rất nhiều cách khác nhau để hạ huyết áp theo giờ bao gồm, nifedipine uống hoặc ngậm;

nitrates, captopril, hoặc clonidine uống hoặc hydralazine; Tuy nhiên, nifedipine ngậm dưới lưỡi là chống chỉ định trong bối cảnh này và không nên sử dụng. Như đã lưu ý ở trên, thiếu máu tim hoặc não có thể xảy ra nếu hạ huyết áp quá cực đoan, và người ta thấy nó thường xuất hiện khi bác sĩ điều trị bằng nifedipine ngậm dưới lưỡi. Đây cũng là lý do chính viên nifedipine đã không được FDA Hoa Kỳ thông qua, và đó cũng là lý do nhiều bệnh viện đặc biệt là khoa cấp cứu cấm sử dụng thuốc này.

Có sự khác biệt về chính sách của các quốc gia và vùng lãnh thổ trong việc điều trị tăng huyết áp khẩn cấp. Ở vài nơi, chính sách bắt buộc huyết áp phải được điều trị và hạ thấp dưới ngưỡng tùy ý trước khi cho bệnh nhân xuất viện. Trên các bệnh nhân như vầy, 2 thuốc phổ biến được sử dụng là:

Clonidine uống
Captopril uống (nếu bệnh nhân không quá tải thể tích)

Tuy nhiên, thình thoảng các thuốc hạ áp khác cũng có thể được sử dụng. Vài chuyên gia lại thích chọn các nhóm thuốc hạ áp tác dụng dài

(loại dùng để trị tăng huyết áp mạn) hơn là chọn ưu tiên các thuốc tác dụng ngắn.

Sau khi cho thuốc, bệnh nhân nên được theo dõi để đảm bảo sau vài giờ huyết áp giảm được từ 20-30 mmHg. Sau đó, một thuốc tác dụng dài nên được kê, và bệnh nhân có thể được cho về nhà để theo dõi và tái khám sau vài ngày. Huyết áp có thể giảm lâu hơn khi sử dụng thuốc captopril và có thể giảm nhiều hơn với các bệnh nhân xơ hóa động mạch thận.

Một tiếp cận an toàn hơn đó là hãy thôi khoog dùng các thuốc tác dụng ngắn và khởi trị bằng thuốc tác dụng kéo dài (vd như amlodipine hay chlorthalidone) và theo dõi bệnh nhân trong 1-2

ngày. Chiến lược này có thể ưu việt hơn việc ngay từ đầu sử dụng thuốc tác dụng ngắn, và có lẻ trong tương lai nó sẽ giúp nhìn nhận lại việc có nên sử dụng thuốc tác dụng ngắn trong điều trị ban đầu ở bệnh nhan tăng huyết áp nặng không triệu chứng.

Khi nào nên hạ huyết áp theo thời gian tính bằng nhiều ngày

Bệnh nhân mà không cần hạ huyết áp quá nhanh (tính bằng giờ như đã nêu trên), nên được hạ áp theo thời gian tính bằng ngày. Trên các bệnh nhân mà không tuân thủ điều trị, thì chỉ cần cho sử dụng tiếp thuốc đa có thường là đã đủ.

Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị trước đó – Trong số các bệnh nhân đã được điều trị huyết áp thì các điều sau đây có thể phù hợp với họ:

Tái sử dụng lại các thuốc huyết áp trước đó (nhưng tránh các thuốc gây tăng huyết áp dội như đồng vận alpha-2-trung ương, beta blockers liều cao) khi họ không tuân thủ điều trị.
Tăng liều thuốc hiện tại họ đang dùng hoặc thêm thuốc. Thực tế, chúng tôi quan sát thấy cách tăng liều thường được sử dụng hơn.
Thêm một thuốc lợi tiểu phù hợp chức năng thận, dặn dò bệnh nhân lại việc hạn chế muối mặn,

Nhóm bệnh nhân không điều trị gì trước đó – với nhóm này sẽ có nhiều lựa chọn. Việc điều trị nên cân nhắc đến nguy cơ khi tăng huyết áp nặng kéo dài, và nguy có xuất hiện các biến cố mạch máu khi hạ áp quá nhanh.

Tới hiện tại chưa có nghiên cứu nào khuyến cáo một thuốc đặc hiệu nào nên sử dụng trên nhóm

bệnh nhân mà huyết áp họ nên hạ với thời gian tính bằng ngày. Nhóm thuốc CCB (không phải nifedipine), Beta-bloker, ACEi, ARB đều có thể sử dụng.

Vài chuyên gia khởi trị bằng việc kết hợp thuốc hoặc dùng viên kết hợp. Nguyên lý cho việc này đó là hầu hết các bệnh nhân với huyết áp

≥20/10 mmHg huyết áp mục tiêu sẽ đòi hỏi cần nhiều hơn một thuốc huyết áp. Nếu, trên một bệnh nhân chưa điều trị gì, nhập viện với cơn

tăng huyết áp khẩn cấp không triệu chứng, mục tiêu hạ áp nên được hạ theo ngày (hơn là theo giờ), và kết hợp thuốc nên được sử dụng. Cá nhân chúng tôi chọn sự kết hợp một CCB tác dụng dài cộng với mọt ACEI/ARB tác dụng dài. Việc chọn lựa của chúng tôi dựa trên nghiên cứu ACCOMPLISH, được thảo luận trong một bài khác.

Không có nhiều khả năng cho việc kết hợp 2 thuốc tác dụng kéo dài ở liều thấp nhất gây ra việc hạ áp quá nhanh và cực đoan. Dĩ nhiên, khi kết hợp thuốc thì cần phải theo dõi sát bệnh nhân, bởi vì, tác dụng của hiệp đồng 2 thuốc đôi khi không xẩy ra trong vài ngày đầu, mà có thể lâu hơn, nếu không theo dõi sát huyết áp có thể hạ quá nhanh mà không hay biết.

Theo dõi và follow-up – Bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng thường được điều trị tại khoa cấp cứu, do họ là các bệnh nhân cần được xét nghiệm để loại tổn thương cơ quan đích và họ cần được điều trị thuốc và theo dõi nhiều giờ. Dĩ nhiên, các bệnh nhân này vẫn có thể điều trị và theo dõi tại phòng khám nếu điều kiện theo dõi cho phép.

Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên được theo dõi vài giờ để đảm bảo huyết áp ổn định hoặc đang cải thiện dần. Nếu họ vẫn không có triệu chứng, thì họ có thể được chuyển sang điều trị lâu dài sao cho huyết áp mục tiêu ≤160/100 mmHg. Qua

nhiều tuần lễ hoặc qua nhiều tháng sau, thuốc huyết áp nên được chỉnh lại để cố gắng đạt

được mức huyết áp tối ưu nhất cho từng cá thể hóa bệnh nhân.

THE END – THANK YOU

Tháng mười một 27, 2023

SỬ DỤNG PROCALCITONIN TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI

UPTODATE

Contents

GIỚI THIỆU 2

LÝ DO SỬ DỤNG 2

SINH HỌC PROCALCITONIN (BIOLOGY PROCALCITONIN) 3

1. Tổng hợp 3
2. Động học 3

SỬ DỤNG PROCALCITONIN TRÊN LÂM SÀNG 4

TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO 15

GIỚI THIỆU

Procalcitonin là một chỉ dấu sinh học máu giúp phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn với các nguyên nhân khác của viêm hoặc nhiễm. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới, Procalcitonin có thể góp phần để hướng dẫn điều trị kháng sinh và làm rõ hơn các chẩn đoán chưa được rõ ràng. Những nghiên cứu về Procalcitonin đang ngày càng nhiều hơn, và các tiếp cận để sử dụng procalcitonin sẽ thay đổi tùy vào từng bệnh viện và từng chuyên gia.

Bài hôm nay sẽ giúp nhìn lại vai trò của Procalcitonin trong việc đánh giá và quản lý người

trưởng thành với nhiễm trùng hô hấp dưới bao gồm: viêm phổi, viêm phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

LÝ DO SỬ DỤNG (RATIONALE OF USE)

Việc giảm sử dụng kháng sinh cho những nhiễm trùng hô hấp dưới là một ưu tiên toàn cầu.

Nhiễm trùng hô hấp dưới là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến kê toa kháng

sinh. Ước tính có từ 30-85% của những toa thuốc này là không cần thiết hoặc không thích hợp. Và chưa nói là khi được chỉ định, liệu trình điều trị còn vượt quá thời gian khuyến cáo.

Sự lạm dụng kháng sinh một phần là vì lý do khó chẩn đoán được nhiễm trùng hô hấp dưới này là do virus hay vi khuẩn. Một phần đáng kể các nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới là do virus và không cần phải điều trị kháng sinh. Dĩ nhiên, các triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng do vi khuẩn và virus thì khá giống nhau, và thường không thể phân biệt chỉ dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm vi sinh có thể hữu ích đấy, nhưng kết quả cấy hay phương pháp khác, thường sẽ mất đến vài ngày, và thêm nữa là trong nhiều trường hợp, bệnh nguyên sau đó vẫn không được xác định.

Procalcitonin có một giá trị giúp phân biệt tốt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, kết quả xét nghiệm có thể chỉ mất vài giờ hoặc ít hơn. Trên nhiều bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, Procalcitonin đạt độ chính xác tới 65-70% trong việc giúp phân biệt nhiễm vi khuẩn hay virus. Khi được kết hợp sử dụng cùng với lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới, procalcitonin trong một vài nghiên cứu đã cho thấy giảm 25-50% việc sử dụng kháng sinh không cần thiết với không

tăng tỷ lệ tàn phế hay tử vong.

SINH HỌC PROCALCITONIN (BIOLOGY PROCALCITONIN)

Tổng hợp – Các con đường tân tạo Procalcitonin sẽ khác nhau tùy vào những trạng thái viêm khác nhau. Khi không có hiện tượng viêm hệ thống, tân tạo procalcitonin tại những tế bào thần kinh-nội tiết của tiết giáp (thyroid neuroendocrine cells) bị hạn chế, và protein không được giải phóng vào máu cho đến khi nó chuyển được thành dạng trưởng thành của nó, Calcitonin. Do đó, khi xét nghiệm, Procalcitonin cơ bản là sẽ không được phát hiện ở người khỏe mạnh.

Khi viêm hệ thống bị gây ra bởi vi khuẩn, sẽ gây ra tăng tổng hợp procalcitonin ở các mô gần đó và tiếp theo là phóng thích và dòng máu. Những yếu tố kích thích (triggers) tổng hợp đã được biết bao gồm: những độc tố của vi khuẩn, như nội độc tố, và những cytokin bao gồm TNF-alpha (tumor necrosis factor), interleukin-1-beta, và interleukin-6. Ngược lại, tân tạo procalcitonin sẽ không gây ra bởi hầu hết các trường hợp nhiễm virus. Một lượng ít các trường hợp nhiễm virus cũng gây tăng procalcitonin là do việc phóng thích các cytokin khi nhiễm virus, ức chế TNF-alpha, như là interferon-gamma.

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm vi khuẩn đều gây tăng Procalcitonin, hoặc tăng cùng ở một mức độ như nhau. Kinh điển, các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae sẽ gây tăng Procalcitonin mạnh hơn các chủng không điển hình.

Nhiễm nấm như Pneumocystis jirovecii và Candida species, và ký sinh trùng như malaria cũng đã được báo cáo gây tăng procalcitonin.

Các nguyên nhân gây viêm hệ thống không do nhiễm trùng, như: sốc, chấn thương, phẫu thuật, bỏng và bệnh thận mạn cũng có thể gây ra việc tao Procalcitonin nhưng ít hơn so với nhiễm vi khuẩn.

Động học – Procalcitonin có thể sẽ tăng sau 2-4 giờ kể từ một kích thích của viêm, kinh điển là sẽ đạt đỉnh sau 24-48 giờ. Nồng độ đỉnh sẽ có liên quan rất chặt chẽ với độ nặng của nhiễm trùng, nồng độ đạt cao hơn đã được quan sát thấy ở những ca nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn so với những ca đơn thuần chỉ là viêm phổi không biến chứng hoặc nhiễm trùng khu trú ở một vị trí khác.

Với việc điều trị tốt ổ viêm, nồng độ procalcitonin sẽ giảm nhanh chóng. Sau khi đã chạm đỉnh, nồng độ Procalcitonin sẽ giảm 50% mổi 1-1.5 ngày. Nếu ổ viêm vẫn tiếp diễn, tổng hợp Procalcitonin vẫn cứ diễn ra, và lúc này nồng độ đo được sẽ bình nguyên (tức là đi ngang).

Động học nêu trên sẽ thay đổi trên những bệnh nhân có chức năng thận bị rối loạn.

SỬ DỤNG PROCALCITONIN TRÊN LÂM SÀNG

Procalcitonin có thể được sử dụng như một công cụ bổ trợ trên lâm sàng để hướng dẫn sử dụng kháng sinh hay làm rõ hơn các chẩn đoán còn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân đã biết hay còn nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp dưới. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đang được thục hiện, tiếp cận sử dụng Procalcitonin như thế nào sẽ thay đổi tùy theo các chuyên gia, và đây cũng là xét nghiệm mà không phải bệnh viện nào cũng có sẵn.

Lợi ích lớn nhất của Procalcitonin là hướng dẫn việc ngưng kháng sinh sớm ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP). Việc ngưng kháng sinh dựa trên chỉ số ngưỡng Procalcitonin đã được nêu trong vài nghiên cứu, là giảm việc sử dụng kháng sinh và cũng không gây ra hậu quả gì nặng nề. Trong hầu hết các trường hợp khác, dĩ nhiên, chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn về nồng độ procalcitonin (vd: cao, thấp, đang tăng hay đang giảm), đặt giá trị của nó ngang bằng với giá trị các cận lâm sàng khác.

Trong tất cả các tình huống, bác sĩ lâm sàng nên biết về giới hạn của xét nghiệm này, bao gồm các yếu tố không nhiễm trùng mà vẫn cứ gây tăng hoặc giảm Procalcitonin (bảng 2) . Dĩ nhiên, nồng độ của Procalcitonin sẽ thay đổi tùy vào loại bệnh nguyên. Tất cả các quyết định muốn ngừng kháng sinh đều phải kết hợp với lâm sàng, lưu ý rằng, nhiễm khuẩn cần phải điều trị kháng sinh kéo dài bất kể nồng độ Procalcitonin ra sao đi nữa. (ví dụ: viêm phổi cộng đồng biến chứng nhiễm khuẩn máu do S.aureus)

Bảng 2: Ảnh hưởng của các yếu tố vi sinh và lâm sàng trên mức độ Procalcitonin

	Tăng >0.25 ng/ml	Không tăng hoặc tăng <0.25 ng/ml
Nhiễm trùng
Vi khuẩn
Nhiễm khuẩn hô hấp chủng điển hình	Hầu hết
Nhiễm khuẩn hô hấp chủng không điển hình	Legionella spp	Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Mycobacteria	Mycobacteria spp	Mycobacteria spp
Vi khuẩn khác	– Orientia tsutsugamushi (scrub typhus)	– European Borrelia spp (Lyme borreliosis)
Virus
	– Không có báo cáo thấy	– Tất cả các báo cáo thấy
Nấm

	– Candida spp	Aspergillosis Coccidioidomycosis Mucormycosis
Ký sinh trùng
	– Plasmodium spp (malaria)
Các bệnh trung gian nhiễm độc	Bệnh do Clostridioides difficile nặng Ngộ độc nấm	– Clostridioides difficile xâm nhập
Các stress sinh lý nặng	– Phỏng Chấn thương Phẫu thuật Thiếu máu ruột Viêm tụy cấp Xuất huyết nội sọ Nhồi máu não Sốc của bất kỳ (nhiễm trùng, mất máu, tim, phản vệ)
Các rối loạn và bệnh khớp tự miễn	– Bệnh Kawasaki	Bệnh Gout hoặc giả Gout Viêm ruột Ban đỏ hệ thống Viêm khớp dạng thấp Bệnh Still Viêm động mạch thái dương Hội chứng Behçet
Các bệnh lý ác tính	– Ung thư tuyến giáp dạng nhú – Ung thư phổi với loại tế bào thần kinh – nội tiết	Lymphoma Sarcoma Ung thư tụy Carcinoma tế bào thận
Các bệnh đồng mắc	– Renal insufficiency
Thuốc	Alemtuzumab (CD52 antibody) Granulocyte truyền Interleukin 2 Rituximab (anti-CD20 antibody) T-cell kháng thể	– Glucocorticoids

Định hướng điều trị kháng sinh

Viêm phổi cộng đồng – chúng tôi đo Procalcitonin để quyết định khi nào ngưng điều trị kháng sinh trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ CAP. Nhìn chung, chúng tôi sẽ ghi nhận mức Procalcitonin được lấy vào thời điểm chẩn đoán ban đầu, sau đó, làm lại xét nghiệm mổi 1-2 ngày, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Chúng tôi quyết đinh có tiếp tục kháng sinh hay không dựa trên liệu trình điều trị của bệnh nhân, bệnh nguyên nghi ngờ, chuỗi kết quả procalcitonin, và những kết quả xét nghiệm vi sinh.

Cơ bản là chúng tôi không sử dụng kết quả xét nghiệm procalcitonin để báo cho họ biết rằng chúng tôi sẽ khởi trị kháng sinh với họ.

Với những bệnh nhân nặng, kháng sinh kinh nghiệm không nên bị trì hoãn
Mặc dù, hầu hết các bệnh nhân CAP ổn định trên lâm sàng nên được nhận kháng sinh kinh nghiệm, một vài chuyên gia sẽ tạm không dùng kháng sinh trên những bệnh nhân nguy cơ thấp đã được chọn lọc kỹ, với mức procalcitonin thấp khi mà một tình trạng nhiễm virus bị nghi ngờ nhiều hơn, và những bệnh nhân này sẽ được theo dõi sát.

Tiếp cận của chúng tôi dựa trên nghiên cứu lớn, ủng hộ cho việc sử dụng procalcitonin để quyết định việc sử dụng kháng sinh. Trong một nghiên cứu phân tích hơn 6000 bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới bất kỳ loại nào, so sánh nhóm sử dụng phác đồ có ứng dụng procalcitonin với nhóm điều trị theo chuẩn. Người ta nhận thấy rằng có một sự giảm mạnh việc sử dụng kháng sinh đồng thời cũng không dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nào trong nhóm sử dụng phác đồ ứng dụng procalcitonin. Trong nghiên cứu phân tích tập hợp con, 2910 bệnh nhân với CAP, phác đồ ứng dụng procalcitonin giảm số ngày sử dụng kháng sinh trung bình

2.9 ngày so với nhóm điều trị tiêu chuẩn (7.5 versus 10.4 days, 95% CI -2.02 to -2.87). Không có một sự khác biệt rõ rệt nào về tiên lượng tử vong, thời gian nằm viện, thất bại điều trị hoặc các tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh. Khi dùng phác đồ ứng dụng procalcitonin, giảm nhiều nhất trong việc sử dụng kháng sinh là từ việc thời điểm ngưng kháng sinh sớm, hơn là rút ngắn thời gian khởi trị kháng sinh.

Tiếp cận của chúng tôi cũng tương tự như các hướng dẫn của 2 hội American Thoracic Society (ATS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA), không khuyến cáo sử dụng kết quả procalcitonin để quyết định khởi trị hay tiếp tục điều trị kháng sinh ở bệnh nhân với CAP. Những hướng dẫn đề xuất rằng, sử dụng chuỗi kết quả Procalcitonin sẽ giúp ích nhất thời gian bệnh nhân nằm viện với CAP quá 5-7 ngày. Hướng dẫn cũng đề xuất rằng giá trị procalcitonin thấp có thể giúp định hướng việc ngưng kháng sinh sớm trên những bệnh nhân mà đã sớm ổn định lâm sàng, có test cúm dương và không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, điều này cũng có thể áp dụng với những loại virus hô hấp khác.

Những bệnh nhân ổn định trên lâm sàng

Ngưng kháng sinh – Chúng tôi sử dụng ngưỡng procalcitonin sau đây, đi cùng với các đánh giá lâm sàng, để định hướng việc ngưng kháng sinh trên những bệnh nhân lâm sàng ổn định:
- Với những bệnh nhân mà mức Procalcitonin <0.25 ng/mL hằng định, mà những bệnh nhân này chẩn đoán ban đầu với CAP không rõ ràng và một chẩn đoán thay thế đã được thành lập (vd như suy tim sung huyết), nhìn chung là chúng tôi sẽ ngưng kháng sinh.
- Với những bệnh nhân mà mức Procalcitonin <0.25 ng/mL, mà khả năng cao là họ nhiễm virus hoặc một hội chứng không nhiễm khuẩn (dựa trên bệnh sử và các kết quả xét nghiệm), nhìn chung chúng tôi ngưng kháng sinh. Giá trị Procalcitonin thấp mà nói là có thể đồng mắc vi khuẩn thì không chắc chắn.
- Với những bệnh nhân CAP do nhiễm khuẩn đã biết hoặc còn nghi ngờ, mà đã nhận được phác đồ điều trị kháng sinh thích họp với ít nhất là 05 ngày, chúng tôi cân nhắc ngưng kháng sinh với những bệnh nhân đã có cải thiện lâm sàng và giá trị Procalcitonin <0.25 ng/mL. Dĩ nhiên, để ngưng kháng sinh thì không cần Procalcitonin phải chạm ngưỡng <0.25 ng/mL, chỉ cần đánh giá lâm sàng thôi là đủ để quyết định ngưng kháng sinh ở những ca viêm phổi đã ổn trên lâm sàng.
- Với những bệnh nhân CAP do nhiễm khuẩn đã biết hoặc còn nghi ngờ với mức procalcitonin đang giảm nhưng vẫn còn lớn hơn ≥ 0.25 ng/mL, nhìn chung chúng tôi vẫn tiếp tục dùng kháng sinh. Việc giảm dần của procalcitonin thể hiện đã có đáp ứng với điều trị kháng sinh. Dĩ nhiên, như đã nêu ở trên, việc ngưng kháng sinh không đòi hỏi việc procalcitonin phải <0.25 ng/mL. Chỉ cần đánh giá lâm sàng là đã đủ.
- Với những bệnh nhân mà giá trị Procalcitonin ngày càng tăng, hoặc không có dấu hiệu giảm với điều trị kháng sinh, chúng tôi sẽ đánh giá liệu rằng có tiếp tục hay đổi sang liệu pháp kháng sinh khác, dựa trên từng cá thể và xem xét cân nhắc các nguyên nhân khác có thể gây tăng Procalcitonin (bảng 2). Với những bệnh nhân đã xác định hoặc còn nghi ngờ CAP mà không có cải thiện lâm sàng, giá trị Procalcitonin cứ cao dai dẳng hoặc cứ tăng dần sẽ báo hiệu một tiên lượng kém hoặc cho thấy một tình trạng nhiễm trùng không kiểm soát.

Ngưỡng tối ưu để ngưng kháng sinh không được quyết định chính xác là bao nhiêu. Vài chuyên gia sử dụng một ngưỡng thấp hơn, điển hình là 0.1 ng/mL khi quyết định ngưng kháng sinh. Những yếu tố khác được cân nhắc thêm là tốc độ giảm và ngưng kháng sinh khi giá trị Procalcitonin giảm lớn hơn 80% giá trị lúc nó đạt đỉnh. Các tiếp cận sau này thường hầu hết sử dụng khi giá trị procalcitonin >5 ng/mL và khoảng thời gian để nó giảm xuống mức <0.25 ng/mL, nhưng đôi khi khoảng thời gian ấy vượt quá khoảng thời gian điều trị kháng sinh khuyến cáo.

Ngưỡng Procalcitonin đã tăng trong hầu hết các nghiên cứu thực nghiệm bắt nguồn từ các điều trị kháng sinh và nhập viện dựa vào procalcitonin hướng dẫn với những bệnh nhân trong nghiên cứu nhiễm trùng hô hấp dưới (ProHOSP). Trong nghiên cứu này, 1359 bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới đã được ngẫu nhiên chia vào nhóm điều trị có ứng dụng procalcitonin và nhóm điều trị tiêu chuẩn. Các bác sĩ lâm sàng

trong nhóm Procalcitonin được cho phép xé rào để khởi trị kháng sinh ngày khi bệnh nhân với mất ổn định về hô hấp hoặc huyết động, với viêm phổi do Legionella pneumophila, hoặc với những yếu tố nguy cơ khác có thể dẫn đến hậu quả xấu bất kể mức procalcitonin lúc đó như thế nào. Trong số 925 bệnh nhân CAP, thời gian điều trị kháng sinh trung bình đã giảm 30% (95% CI -37.6 to -26.9), đi kèm theo là không có sự khác biệt gì rõ rệt trong các biến cố nặng. Phần trăm số bác sĩ vẫn bám được phác đồ có Procalcitonin là 90%.

Ngược lại, nghiên cứu ở các bang của Mỹ (ProACT), đã kết nạp vào nghiên cứu bất cứ bệnh nhân nào vào khoa cấp cứu với nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp dưới, bao gồm cả CAP, và sử dụng phác đồ tương tự như nghiên cứu ProHOSP, họ không ghi nhận giảm trong việc sử dụng kháng sinh. Kết quả này có thể là do tăng sự hiểu biết của bác sĩ về kê kháng sinh phù hợp và liệu trình điều trị ngắn hơn ở các bệnh viện có các chương trình quản lý kháng sinh và sự tuân thủ cao với các xét nghiệm viêm phổi có giá trị.

Khởi trị kháng sinh – mặc dù, hầu hết các lược đồ điều trị có ứng dụng procalcitonin sẽ giúp bạn trong việc tạm chưa dùng kháng sinh vào thời điểm chẩn đoán, nhưng việc đùng procalcitonin để quyết định liệu có nên khởi trị kháng sinh hay không thì vẫn còn bị tranh cãi.
- Với hầu hết các bệnh nhân đã xác sinh hay còn nghi ngờ CAP, chúng tôi sẽ khởi trị kháng sinh kinh nghiệm bất chấp mức Procalcitonin lúc đó là bao nhiêu đi nữa, bởi vì tỷ lệ tử vong cao của CAP và độ chính xác không hoàn toàn của Procalcitonin trong việc chuẩn đoán.
- Với những bệnh nhân ổn đinh trên lâm sàng và không có bệnh đồng mắc, các chuyên gia khuyến cáo cân nhắc khoan sử dụng kháng sinh khi diện mạo lâm sàng và/hoặc các xét nghiệm khác ủng hộ nhiều cho việc nhiễm virus (hoặc nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn thấp) và giá trị procalcitonin <0.25. Quyết định khoan dùng kháng sinh cũng nên cân nhắc thêm mức độ nặng của bệnh và mức độ nghi ngờ của CAP gây ra do vi khuẩn.

Trường hợp kháng sinh được khoan dùng và bệnh nhân thì được cho nhập viện, xét nghiệm lại procalcitonin lần thứ hai trong vòng 6 – 24 giờ

Với những bệnh nhân CAP, Procalcitonin chỉ chính xác trong khoảng 65-70% giúp phân biệt giữa bệnh nguyên virus và vi khuẩn. Ngưỡng tối ưu để xác chẩn viêm phổi do vi khuẩn vẫn chưa được xác định. Bởi vì độ nhạy của xét nghiệm sẽ tăng lên khi kết hợp với lâm sàng cũng như các xét nghiệm khác, như bảng nguy cơ nhiễm virus hô hấp, chúng tôi sẽ khoan không dùng kháng sinh chỉ nếu khi các yếu tố khác gợi ý chắc rằng mầm bệnh không do nhiễm khuẩn.

Tiên lượng – Procalcitonin cũng có giá trị về tiên lượng trên bệnh nhân nhiễm CAP. Trong một phân tích 14 nghiên cứu, bao gồm 4211 bệnh nhân với nhiễm trùng hô hấp, mức procalcitonin ban đầu tăng đi theo nguy cơ tăng thất bại điều trị (odds ratio [OR] 1.66, 95% CI 1.44-1.90) và tỷ lệ tử vong (OR 1.69, 95% CI 1.41-2.04) trên những bệnh nhân CAP. Dĩ nhiên, ngưỡng tối ưu của procalcitonin để tiên lượng cho những biến cố nặng thì vẫn không được xác định. Việc đo giá trị kết quả procalcitonin nhiều lần (lặp lại xét nghiệm nhiều lần) sẽ giúp tăng độ nhạy hơn chỉ là có một kết quả. Nhiều nghiên cứu đoàn hệ đã cho thấy rằng, giá trị procalcitonin tăng dần sẽ là một tiên lượng cho tử vong và các biến cố nặng, dù là xét trên sử dụng đơn độc giá trị procalcitonin hay kết hợp với các thang điểm độ nặng của bệnh. Do đó, trong quá trình điều trị, mà giá trị của procalcitonin không giảm, nhìn chung chúng tôi sẽ đánh giá, coi lại chẩn đoán và tiếp cận điều trị của mình.

Với những bệnh nhân nặng – Chúng tôi cũng sử dụng procalcitonin để cân nhắc ngưng kháng sinh sớm trên những bệnh nhân CAP có nhiễm trùng huyết hay bệnh nặng tại thời điểm chẩn đoán. Ngưỡng procalcitonin để dẫn đến việc chúng tôi ngưng kháng sinh ở những bệnh nhân nặng thì khác với ngưỡng ở những bệnh nhân ổn định. Chúng tôi cân nhắc ngưng kháng sinh khi giá trị procalcitonin 0.5 ng/mL (hoặc khi mức giảm > 80% giá trị đỉnh nếu giá trị đỉnh ban đầu > 5 ng/mL). Ngưỡng cân nhắc ngưng kháng sinh ở những bệnh nhân nặng (0.5 ng/mL) thì cao hơn ngưỡng dùng cho các bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp ổn định (0.25 ng/mL). Có lẻ, là do mức nền của procalcitonin trên những

bệnh nhân nặng sẽ bất thường. Vài chuyên gia khác bao gồm luôn các tác giả của Uptodate sử dụng ngưỡng thấp hơn, điểm hình là 0.25 ng/ml để ngưng kháng sinh.

Chúng tôi không sử dụng procalcitonin để quyết định liệu có khởi trị kháng sinh hay không trên nhóm bệnh nhân này (bệnh nặng). Với nhóm bệnh nhân này (CAP có nhiễm trùng huyết hay bệnh nặng), khởi trị kháng sinh không nên trì hoãn bất kể giá trị procalcitonin là bao nhiêu đi nữa.

Trong một nghiên cứu đánh giá 2400 bệnh nhân nhập khoa ICU với chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp dưới bất kể loại nào. Quyết định kháng sinh dựa trên procalcitonin làm giảm thời gian kháng sinh 1.23 ngày (8.8 versus 9.5 days, 95% CI 0.82 to -0.65) khi so với placebo. Không có sự khác biệt rõ rệt nào về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, thất bại điều trị hay tác dụng phụ của kháng sinh.

Lược đồ mà chúng tôi sử dụng để điều trị bệnh nhân với tình trạng nặng thì xuất phát từ nghiên cứu Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study (SAPS), nghiên cứu này đánh giá 1575 bệnh nhân nhập khoa ICU với tình trạng đã biết hoặc còn nghi ngờ nhiễm trùng (65% bệnh nhân có một nhiễm trùng đường hô hấp) , giá trị procalcitonin được kiểm tra mổi ngày và các bác sĩ được khuyến cáo là ngưng kháng sinh khi procalcitonin

≤0.5 ng/mL hoặc nếu mức độ giảm ≥80% so với giá trị đỉnh. So với nhóm chứng, nhóm procalcitonin có một sự giảm rõ rệt thời gian trung bình sử dụng kháng sinh (7.5 versus

9.3 defined daily doses) và cũng giảm tỷ lệ tử vong 28 ngày (19.6 versus 25 percent). Các bác sĩ bám sát làm theo được lược đồ procalcitonin chiếm 53%. Lý do chính dẫn đến nhóm bác sĩ không theo tiếp được lược đồ là vì bệnh nhân chưa ổn định về lâm sàng.

Những khuyến cáo của chúng tôi nhất quán mạnh với các hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign 2021 và the chương trình quản lý kháng sinh của IDSA 2016, ca hai đều đưa ra mức khuyến cáo yếu cho việc dùng chuỗi kết quả Procalcitonin để định hướng việc ngưng kháng sinh trên những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tại khoa ICU.

Những loại nhiễm trùng hô hấp dưới khác

Viêm phổi do thở máy (VAP) – Procalcitonin dùng hướng dẫn điều trị kháng sinh trên những bệnh nhân viêm phổi do thở máy thì không được rõ ràng bằng CAP. Bởi vì, những bệnh nhân VAP thường là những bệnh nhân nặng, chúng tôi khởi trị kháng sinh bất chấp giá trị procalcitonin. Khuyến cáo này bắt nguồn từ nghiên cứu đánh giá, mà chỉ ra rằng procalcitonin có giá trị tiên lượng kém trên những bệnh nhân VAP.

Với những bệnh nhân đã biết hay còn nghi ngờ VAP, chúng tôi dùng procalcitonin để quyết định khi nào ngưng điều trị kháng sinh. Ngưỡng tối ưu để ngưng kháng sinh ở bệnh nhân VAP thì vẫn chưa được quyết định.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên (ProVAP)đánh giá trực tiếp nhóm bệnh nhân có sử dụng hỗ trợ của procalcitonin và nhóm chuẩn, đã biết hoặc nghi ngờ VAP. Ở nhóm procalcitonin, ngưng kháng sinh khi procalcitonin <0.5 ng/ml hay giảm ≥80% giá trị đỉnh, đã cho thấy kết quả giảm tới 27% trong việc sử dụng kháng sinh (10 versus 15 days)mà không tăng các hậu quả nặng.

Tiếp cận của chúng tôi nhất quán với 2016 IDSA and ATS, khuyến cáo mạnh việc chỉ sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc hơn là kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và Procalcitonin để quyết định liệu có nên khởi trị kháng sinh hay không. Những hướng dẫn này cũng khuyến cáo yếu cho việc sử dụng procalcitonin kết hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định ngưng kháng

sinh. Các hướng dẫn của European and Latin American (European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, and Asociación Latinoamericana del Tórax) không khuyến cáo sử dụng procalcitonin trên bệnh nhân bị VAP khi liệu trình điều trị kháng sinh là 7-8 ngày, nhưng không khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc khi mà nhu cầu chăm sóc cần được cá nhân hóa (vd như bệnh nhân nhiễm độc, hoặc đang dùng colistin hoặc nhiễm các mầm bệnh kháng thuốc cao)

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) – Việc dùng Procalcitonin để hướng dẫn kháng sinh trên bệnh nhân AECOPD vẫn còn bị tranh cải. Sự an toàn với việc sử dụng procalcitonin hướng dẫn kháng sinh trên nhóm bệnh nhân này vẫn chưa được thiết lập một cách chặt chẽ. Dĩ nhiên, có thể thấy một phần khá rõ AECOPD bị gây ra bởi virus, và các chuyên gia sử dụng Procalcitonin để hướng dẫn ngưng kháng sinh trên những bệnh nhân AECOPD không nặng.

Trong khi sử dụng procalcitonin trên những bệnh nhân AECOPD phải nhập viện đã cho thấy được giảm thời gian dùng kháng sinh mà không đem lại hậu quả nặng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, thế nhưng lợi ích nêu trên vẫn không đồng nhất trên tất cả các nghiên cứu và các tình huống điều trị khác nhau. Thêm nữa các nghiên cứu vẫn còn nhỏ và phương pháp luận còn nhiều giới hạn. Trong một nghiên cứu, chia 2 nhóm , nhóm procalcitonin và nhóm điều trị theo phác đồ chuẩn, trên 208 bệnh nhân AECOPD nhập khoa cấp cứu. Nhóm procalcitonin giảm 30% thời gian kháng sinh mà không gây ra các biến cố nặng, bao gồm nhu ầu cần phải sử dụng kháng sinh sau đó, trong hơn 6 tháng (relative risk [RR] 0.56, 95% CI 0.43-0.73) [89]. Trong nghiên cứu này, giá trị Procalcitonin thì thấp ở phần lớn bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, điều này cũng nhất quán với các dữ liệu dịch tễ học đã cho thấy hầu hết AECOPD gây ra bởi virus. Giá trị của procalcitonin không khác nhau nhiều giữa các mức độ nặng của AECOPD. Trong một nghiên cứu khác, 302 bệnh nhân nhập ICU với AECOPD hoặc nhiễm trùng hô hấp dưới nặng, tử vong theo thời gian cao hơn ở nhóm procalcitonin (20 versus 14 percent;

adjusted difference [AD] 6.6 percent, 90% CI -0.3 to 13.5). Nghiên cứu này một lần nữa nhấn mạnh tầm qua trọng của việc sử dụng kháng sinh sớm trên những ca nặng nghi ngờ nhiễm trùng bất chấp giá trị procalcitonin là bao nhiêu đi nữa. Và procalcitonin có vẻ tốt hơn để xem xét việc ngưng kháng sinh hơn là dùng để quyết định việc khởi trị kháng sinh trên bệnh nhân với COPD.

Thêm nữa, người ta thấy nhiễm trùng trên bệnh nhân AECOPD ít xâm lấn hơn so với CAP và phổ mầm bệnh cũng khác. Mức độ procalcitonin bao nhiêu để liên hệ với độ nặng của bệnh thì không rõ ràng, bởi vì giá trị cao thấp của procalcitonin lệ thuộc vào mức độ xâm lấn của mầm bệnh, và giá trị procalcitonin trên bệnh nhân AECOPD có thể sẽ thấp hơn so với bệnh nhân CAP. Trong một nghiên cứu lâm sàng, người ta không tìm thấy lợi ích của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân AECOPD mà có giá trị procalcitonin < 0.1 ng/ml. Ngược lại, trong một nghiên cứu thứ 2 lại cho thấy kháng sinh có ích dù giá trị procalcitonin thấp. Có thể, là do tác dụng chống viêm của loại kháng sinh đặc hiệu.

Viêm phế quản cấp – chúng tôi không dùng procalcitonin trong đánh giá và điều trị viêm phế quản cấp. Hâu hết viêm phế quản cấp gây ra bởi virus, và kháng sinh không được khuyến cáo dùng thường qui. Chúng tôi sử dụng brocalcitonin trên những ca mà chẩn đoán viêm phế quản cấp không rõ ràng và sự cần thiết của dùng kháng sinh cũng chưa rõ ràng.

Procalcitonin chưa được định giá để sử dụng như là một xét nghiệm hỗ trợ để chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân viêm phế quản cấp. Trong nghiên cứu với hơn 500 bệnh nhân với viêm phế quản cấp chia thành hai nhóm, nhóm procalcitonin và nhóm điều trị chuẩn, người ta nhận thấy có giảm trong việc sử dụng kháng sinh không cần thiết (từ 37-80%) và cũng không gây ra các biến cố nặng nào trong nhóm procalcitonin. Kết quả này gián tiếp cho thấy việc khoan sử dụng kháng sinh ở những ca có procalcitonin thấp (eg, <0.25 ng/mL) có thể an toàn khi mà chẩn đoán viêm phế quản cấp trên lâm sàng vẫn chưa rõ.

Đánh giá khó thở hoặc những bệnh hô hấp khác – Hiếm khi chúng tôi sử dụng procalcitonin để thu hẹp lại các chẩn đoán phân biệt trên những bệnh nhân đến viện với các triệu chứng không đặc hiệu, như là khó thở. Việc xác định nguyên nhân khó thở là một thách thức thật sự, đặc biệt với những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc, như suy tim mà kỳ này họ đến viện do phù phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới cùng lúc.

Trên bệnh nhân khó thở, procalcitonin đã được nghiên cứu để phân biệt viêm phổi và suy tim. Nghiên cứu đã đề xuất sử dụng procalcitonin hỗ trợ lâm sàng có thể tăng độ chẩn đoán chính xác. Trong một nghiên cứu phân tích 453 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở, người ta thấy mức procalcitonin trung bình sẽ tăng cao rõ rệt ở bệnh nhân có viêm phổi trên lâm sàng hơn là nhóm không có chẩn đoán viêm phổi (0.38 [0.12 to 1.40] versus 0.06 [0.04 to 0.09]).

Một giá trị procalcitonin đơn độc, cho thấy độ chính xác đến 84% để phân biệt suy tim và viêm phổi, khi ngưỡng 0.1 ng/ml được sử dụng. Kết quả cũng nhất quán như trên khi làm ở các

nghiên cứu quan sát khác, mặc dù mức độ chính xác của xét nghiệm procalcitonin có thể yếu dần với độ nặng của suy tim.

Có vài dữ liệu đánh giá kết quả lâm sàng. Trong một nghiên cứu phân tích 1641 bệnh nhân với khó thở, bệnh nhân với chẩn đoán xác định là suy tim và có mức procalcitonin > 0.21 ng/ml có kết cục xấu khi họ không được sử dụng kháng sinh.

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) — Việc dùng procalcitonin trong Covid thì không rõ ràng. Trong khi giá trị sẽ thấp trên bệnh nhân Covid, nhưng đa số sẽ tăng lên khi bệnh chuyển nặng. Việc tăng này có thể là do sự bùng lên của đáp ứng viêm hệ thống và không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn thứ phát trên bệnh nhân Covid.

Những giới hạn của xét nghiệm

Dương giả và âm giả – Procalcitonin thì đặc hiệu cho nhiễm khuẩn hơn so với các marker viêm khác như công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng, và CRP. Dĩ nhiên dương giả vẫn có thể xảy ra. Các loại stress nặng gây viêm hệ thống như chấn thương nặng, sốc tim hay ngưng tim, phỏng nặng, phẫu thuật, viêm tụy cấp, xuất huyết nội sọ. Procalcitonin cũng có thể tăng sau sinh, sau khi truyền các thuốc điều hòa miễn dịch (như T-cell antibodies, alemtuzumab, interleukin-2, and granulocyte transfusions) và với các loạn sản bao gồm ung thư tuyến giáp dạng nhú và các loại u thần kinh nội tiết khác.

Các bệnh không nhiễm khuẩn gây tăng procalcitoni khác như malaria và nhiễm nấm Candida xâm lấn. Dĩ nhiên giá trị sẽ thấp ơn ở các trường hợp này khi so với nhiễm khuẩn thật sự.

Nhiễm aspergillosis, mucormycosis, and coccidioidomycosis cũng có thể gây tăng nhẹ procalcitonin.

Procalcitonin có thể không tăng trong các loại nhiễm trùng khu trú : viêm amydale, viêm xoang, viêm bàng quang, nhiễm trùng da/mô mềm không biến chứng, abcess, mủ. Âm tính giả cũng có thể xảy ra khi xét nghiệm procalcitonin quá sớm trong bối cảnh nhiễm trùng thời gian đầu. Lưu ý giá trị của procalcitonin không bị ảnh hưởng bởi các bệnh miễn dịch: giảm bạch cầu, corticoid, ghép tủy xương/tạng đặc, và HIV.

Sự thay đổi giữa các bệnh nguyên khác nhau – Mức độ tăng của procalcitonin khác nhau giữa các mầm bệnh, tăng cao hơn ở các bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp dưới với mầm bệnh điển hình và thấp hơn với các mầm bệnh không điển hình hay các mầm bệnh khác.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm 1735 bệnh nhân nhập viện với CAP, người ta thấy giá trị trung bình của procalcitonin cao nhất xuất hiện ở các bệnh nhân viêm phổi với tác nhân điển

hình (2.5 ng/ml), trong khi đó không điển hình (0.20 ng/ml) và virus (0.09 ng/ml). Trong nhóm các tác nhân không điển hình thì Legionella gây tăng procalcitonin cao nhất, trong khi đó Mycoplasma and Chlamydia có thể không tăng luôn. Với các bệnh nguyên khác thì ít được nghiên cứu hơn, mặc dù một vài nghiên cứu quan sát cho thấy, nhiễm trùng do các chủng điển hình gây ra tăng procalcitonin cao hơn nhiễm trùng do các mầm bệnh ít phổ biến gồm: Mycobacteria tuberculosis, Candida species, P. jirovecii, and Plasmodium species.

Sử dụng procalcitonin trong nhóm bệnh nhân đặc biệt – chưa rõ giá trị của procalcitonin trên bệnh nhân suy thận, bệnh miễn dịch, thai kỳ, phẫu thuật hay các bệnh nhân đang chịu các stress nặng khác. Không có cấm sử dung procalcitonin trên nhóm bệnh nhân này, nhưng bác sĩ cần cân nhắc các giới hạn của xét nghiệm khi đọc kết quả.

Bệnh thận mạn – bệnh nhân với bệnh thận mạn (CKD) sẽ có mức Procalcitonin nền cao hơn bình thường, nguyên nhân dược cho là những bệnh nhân này có độ lưu hành của các cytokine trong máu cao hơn người bình thường. Trong một nghiên cứu, người ta thấy mức độ procalcitonin ở một người khỏe mạnh với suy thận chưa điều trị thay thế thận là 1.82 ± 0.39 ng/mL. Giá trị này sẽ giảm xuống sau khi bệnh nhân điều trị thay thế thận. Giá trị trung bình ở những bệnh nhân chạy thận là 0.26 ng/ mL to 1.0 ng/mL (giá trị trước ngày chạy thận), sau khi chạy thận, giá trị này sẽ giảm 20-80% tùy vào phương thức chạy thận. Mặc dù có mức nền cao sẵn, nhưng procalcitonin không tăng khi bệnh nhân CKD nhiễm trùng. Dĩ nhiên, tốc độ tăng có thể chậm hơn những người bình thường. Việc thải trừ cũng chậm ở bệnh nhân CKD, với thời gian là 28.9 giờ với người bình thường so với 33 giờ ở những người có eGFR < 30ml/min.

Cũng chính vì sự thay đổi động học nêu trên, nhiều chuyên giá thấy nên sử dụng một ngưỡng procalcitonin cao hơn ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận. Nhiều chuyên gia khác lại nêu ra ý kiến rằng sử dụng chỉ một giá trị Procalcitonin không đáng tin, nhưng nếu dùng một chuỗi giá trị procalcitonin thì sẽ có giá trị tiên lượng cao hơn. Cần thêm nhiều nghiên cứu nữa cho nhóm bệnh nhân này.

Tình trạng miễn dịch – Những bệnh nhân với vấn đề miễn dịch, bao gồm các bệnh nhân điều trị corticoid nhìn chung đã bị loại khỏi các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của procalcitonin. Giá trị nền của nhóm bệnh nhân này tương đối cao hơn bình thường (có thể do hiện tượng viêm hệ thống của các bệnh hiện tại) và ngưỡng tối ưu để định hướng điều trị kháng sinh vẫn chưa được xác định. Bời vì, sự bùng phát, hoành hành do nhiễm khuẩn có thể cao hơn ở nhóm bệnh nhân này,và bởi vì ở các bệnh nhân có vấn đề về miễn dịch có thể cần điều trị kháng sinh lâu hơn liệu trình bình thường, chúng tôi không sử dụng procalcitonin để hướng dẫn ngừng kháng sinh ở nhóm bệnh nhân với vấn đề miễn dịch này.

Bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương – Các stress sinh lý nặng như chấ

thương, phẫu thuật, phỏng có thể dẫn đến tăng procalcitonin. Những bệnh nhân này không bị loại ra ở các nghiên cứu, các dữ liệu tập hợp được từ nhiều nghiên cứu nhỏ cho thấy

procalcitonin có độ chính xác trung bình trong chẩn đoán nhiễm trùng máu ở những bệnh nhân chấn thương hay phẫu thuật, nhưng, với các nhóm bệnh nhân đặc biệt khác, cần nhiều nghiên cứu hơn.

TÓM TẮT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

Procalcitonin là một xét nghiệm phân biệt nhiễm khuẩn với các nguyên nhân nhiễm trùng và viêm khác. Trong nhiễm trùng hô hấp dưới, procalcitonin có thể được chỉ dịnh như là một xét nghiệm thêm để hướng dẫn điều trị kháng sinh và làm sáng tỏ thêm các chẩn đoán chưa rõ ràng.
Chúng tôi sử dụng procalcitonin để hướng dẫn ngưng kháng sinh trên bệnh nhân CAP. Nhìn chung chúng tôi sẽ lấy một mẫu vào thời điểm vừa mới chẩn đoán và lấy lại mổi 02 ngày trên những bệnh nhân ổn định lâm sàng. Chúng tôi quyết đinh có tiếp tục điều trị kháng sinh hay không dựa vào cải thiện lâm sàng và chuỗi giá trị procalcitonin.
Với những bệnh nhân nặng hay nhiễm trùng huyết lúc nhập viện, chúng tôi sẽ làm lại procalcitonin mổi ngày và cân nhắc ngưng kháng sinh khi giá trị procalcitonin <0.5 ng/mL (hoặc khi giảm >80% giá trị đỉnh, khi giá trị ban đầu >5ng/ml) và bệnh nhân phải ổn định lâm sàng.
Việc sử dụng các giá trị procalcitonin để quyết định liêu có nên khởi trị kháng sinh với CAP hay không thì vẫn đang bị tranh cãi. Với các bệnh nhân còn nghi ngờ hay đã chẩn đoán ra CAP, chúng tôi khởi trị kháng sinh kinh nghiệm ngay bất kể mức Procalcitonin. Với những bệnh nhân lựa chọn kỹ, ít bệnh đồng mắc, chúng tôi cân nhắc việc khoan dùng kháng sinh khi bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác gợi ý là tác nhân do virus và giá trị procalcitonin <0.25.
Với những bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới loại khác như viêm phổi thở máy, đợt cấp COPD, viêm phế quản cấp. Chúng tôi không sử dụng procalcitonin thường qui để đánh giá và điều trị. Chúng tôi đề nghị sử dụng procalcitonin nên được sử dụng ở các ca với tình huống đặc biệt (xem phần trên)
Thình thoảng chúng tôi dùng procalcitonin để thu hẹp lại các chẩn đoán phân biệt từ các triệu chứng không đặc hiệu như khó thở (vd phân biệt viêm phổi và suy tim)
Khi đọc/giải thích kết quả procalcitonin, bác sĩ nên cân nhắc các yếu tố tăng giá trị procalcitonin từ các nhiễm khuẩn hô hấp dưới và sự tăng gây ra do các bệnh nguyên khác.
Các nghiên cứu về procalcitonin đang ngày càng phát triển, và việc sử dụng lược đồ có ứng dụng procalcitonin không nên vượt mặt các đánh giá trên lâm sàng, lâm sàng là không thể thay thế. Trong hầy hết các nghiên cứu, lược đồ có ứng dụng procalcitonin ―bị xé‖ bởi các quyết dịnh dựa vào lâm sàng.

The End & Thank You

Tháng mười một 27, 2023

ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI

“Một khi, thuyên tắc phổi đã đƣợc chẩn đoán xác định, việc phân tầng nguy cơ sẽ đóng vai trò cốt yếu” … – UpTodate

ĐIỀU TRỊ – TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN

THUYÊN TẮC PHỔI

CẤP

GIỚI THIỆU 3
TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC 3
1. / Đánh giá sự ổn định của huyết động 4
  1. / Huyết động ổn định 4

Lưu đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với huyết động ổn định 4

Thang điểm tiêu chuẩn Well và tiêu chuẩn Well mở rộng : đánh giá lâm sàng thuyên tắc phổi 6

- 1. / Huyết động không ổn định 7

Lưu đồ 2: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động 7

1. / Cácđiều trị ban đầu 9

Bảng 3: những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông 11

Bảng 4: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp 12

ĐIỀU TRỊ DỨT ĐIỂM 13
1. Tiếp cận của chúng tôi 13
2. Các bệnh nhân với huyết động ổn định 13
  1. Kháng đông

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….14

- - - Khởi trị kháng đông 14
    - Điều trị kháng đông kéo dài (sau xuất viện) 14

Kháng đông trên bệnh nhân ngoại trú 14

- 1. / Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVCf) 16

/ Các bệnh nhân huyết động không ổn định 17
1. / Điều trị tái tưới máu 17
  1. / Liệu pháp tiêu sợi huyết 17

Bảng: Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi cấp 18

- 1. / Can thiệp lấy huyết khối 18
  2. / Các mô thức dựa trên dụng cụ catheter 18

/ Các nhóm bệnh nhân đặc biệt 21
/ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ 21
/ TIÊN LƢỢNG 22
1. / Tàn phế và tử vong 22
  1. / Giai đoạn sớm 23
  2. / Giai đoạn muộn 23

Thang điểm PESI tiên lượng nguy cơ tử vong 26

/ THEO DÕI 26
/ ĐIỀU TRỊ CÁC TRƢỜNG HỢP TÁI PHÁT 27

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh có thể gây tử vong khá phổ biến với bệnh cảnh lâm sàng rất biến đổi.

Điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sẽ được nhắc lại trong bài này. Dịch tễ học, sinh lý bệnh, lâm sàng, chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) cũng như các thảo luận chi tiết hơn về kháng đông, tiêu sợi huyết trên các bệnh nhân PE sẽ được trình bày trong một bài khác.

Các tiếp cận được nhấn mạnh trong bài này, nhìn chung nhất quán với các chiến lược điều trị của nhiều hiệp hội quốc tế như American College of Chest Physicians, the American College of Physicians, the European Society of Cardiology, the European Respiratory Society, the American Society of hematology.

TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC

Tiếp cận ban đầu bệnh nhân nghi ngờ PE nên tập trung và ổn định bệnh nhân là chính, đồng thời đưa ra các đánh giá lâm sàng và làm ngay các test xét nghiệm để chẩn đoán xác định.

Kháng đông nên được khởi trị ngay trước khi chẩn đoán được xác định nếu nghi ngờ cao PE và nguy cơ chảy máu thấp. Một khi, chẩn đoán PE đã được xác chẩn, phân tầng nguy cơ là cực kỳ quan trọng.

/ Đánh giá sự ổn định của huyết động

Tiếp cận bạn đầu với các bệnh nhân nghi ngờ PE sẽ lệ thuộc vào liệu rằng huyết động của bệnh nhân có ổn định hay không ổn định như được trình bày trong lược đồ

- PE huyết động không ổn định, PE nguy cơ cao, hoặc PE với huyết khối lớn nhập viện với tình trạng tụt huyết áp; tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90mmHg trong thời gian hơn 15 phút, hoặc một tình trạng tụt huyết áp tâm thu dưới mức nền của bệnh nhân (nhìn chung là tụt hơn 40mmHg, tụt huyết áp đòi hỏi phải sử dụng vận mạch, hoặc bằng chứng rõ ràng của sốc. Quan trong nhất là các bệnh nhân nguy cơ cao này là nhóm các bệnh nhân dễ rơi vào ngưng tim.
- PE huyết động ổn định được định nghĩa là PE không có các dấu hiệu của PE không ổn định như vừa nêu ở trên. Các bệnh nhân này cũng có tình trạng không đồng nhất, trãi rộng từ các bệnh nhân với PE nhỏ, huyết áp ổn định, chức năng và kích thước thất phải bình thường và các marker sinh học cũng bình thường, với thang điểm đánh giá độ nặng của thuyên tắc phổi bình thường (“nguy cơ thấp”) cho đến các bệnh nhân với cục huyết khối thuyên tắc rộng với nhịp tim nhanh, rối loạn chức năng thất phải, các marker sinh học bất thường, và huyết áp ngay ngưỡng (vd PE nguy cơ trung bình). Căn cứ trên các hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu, các bệnh nhân này được phân vào nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình-thấp(chức năng thất phải bất thường hoặc tăng Troponin) và nguy cơ trung bình (chức năng thất phải bất thường và kèm tăng Troponin).

Quan trọng cần phải nhớ, bệnh nhân vẫn có thể quay trở lại tình trạng ổn định huyết động sau khi hồi sức, hoặc có thể trở nên mất ổn định trong suốt giai đoạn đánh giá và điều trị ban đầu.

/ Huyết động ổn định

Phần lớn các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động ổn định. Tiếp cận ban đầu với nhóm bệnh nhân này nên tập trung vào điều trị hổ trợ chung đồng thời thực hiện các đánh giá. Điều trị hổ trợ chung gồm các biện pháp sau:

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (có thể truyền hay không truyền dịch)
- Hỗ trợ oxy
- Khởi trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ PE, nguy cơ chảy máu, và thời gian để đạt được chẩn đoán xác định

Lưu đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với huyết động ổn định

Xem lưu đồ huyết động không ổn định

Yes

Vừa

Cao

Không cần

đánh giá tiếp

Đặt lọc tĩnh mạch chủ

dưới

Sẽ cần lâu hơn

24h để chẩn đoán xác định?

Sẽ cần lâu hơn 4h

để chẩn đoán xác định?

Yes

Kháng đông

Không

kháng đông

Kháng

đông

Không

kháng đông

Kháng đông

Ngưng kháng đông và tìm

nguyên nhân khác gây ra triệu chứng

Chẩn đoán xác định là PE

Loại trừ PE

Đánh giá chẩn đoán

Thấp

Lâm sàng nghi ngờ PE cấp?

Xác định

Loại trừ

Đánh giá chẩn đoán

Chống chỉ định kháng đông?

Yes

Huyết động ổn định

catheter

Yes

Tiếp tục kháng đông

Ngoại khoa can thiệp/

Có cải thiện lâm sàng không?

Ngưng kháng đông, sử dụng TSH, sau đó dùng lại kháng đông

Khởi trị/ tiếp tục kháng đông

Có chống chỉ định TSH không?

Yes

	Lâm sàng có quá nặng để sử dụng tiêu sợi huyết (TSH)không?

Yes		No

Thang điểm tiêu chuẩn Well và tiêu chuẩn Well mở rộng : đánh giá lâm sàng thuyên tắc phổi

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (sưng, đau chân)	3.0
Các chẩn đoán khác ít khả năng hơn là thuyên tắc phổi	3.0
Nhịp tim > 100	1.5
Bất động (>3 ngày) hoặc phẫu thuật trong 4 tuần trước	1.5
Bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc PE trước đây	1.5
Ho ra máu	1.0
Bệnh ác tính	1.0
Các đặc điểm	Điểm số
*Đánh giá lâm sàng truyền thống (dùng thang điểm Well)*
Cao	> 6.0
Trung bình	2.0 đến 6.0
Thấp	< 2.0
*Đánh giá lâm sàng đơn giản (thang điểm Well tối giản)*
Khả năng là thuyên tắc phổi	> 4.0
Khả năng không phải thuyên tắc phổi	<= 4.0

/ Huyết động không ổn định

Một phần nhỏ các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động không ổn dịnh hoặc sốc (ước tính là khoảng 8%, vd như các ca PE cục huyết khối lớn). Bệnh nhân nghi ngờ PE nhập viện với tình trạng tụt huyết áp, điều trị hỗ trợ ban đầu nên tập trung vào phục hồi lại tình trạng tưới máu với sử dụng dịch truyền và vận mạch cũng như oxy liệu pháp, và nếu cần nên ổn định đường thở của bệnh nhân với đặt nội khí quản và thở máy.

- Với các bệnh nhân quay lại ổn định sau khi hồi sức, và thuộc nhóm nguy cơ cao, chúng tôi sẽ ưa chọn khởi trị kháng đông ngay với Heparin không phân đoạn và chuyển bệnh nhân thực hiện các chẩn đoán hình ảnh học để xác chẩn. Còn với bệnh nhân nghi ngờ thấp hoặc trung bình là PE, việc khởi trị kháng đông sẽ phụ thuộc vào thời gian để thực hiện xác chẩn. Các test chẩn đoán PE được trình bày trong một bài khác.
- Với các bệnh nhân nghi ngờ cao PE mà huyết động không ổn định ( vd như huyết áp tâm thu <90mmHg hơn 15 phút, tụt huyết áp cần phải sử dụng vận mạch hay bằng chứng rõ ràng của sốc) và là những bệnh nhân mà việc chuyển đến đơn vị chụp CTA không an toàn. Một thiết bị scan tưới máu cầm tay có thể được sử dụng. Nếu như CTA và scan cầm tay cũng không có, chúng tôi sẽ chọn siêu âm tim tại giường (ngực hay qua thực quản), để cố gắng chẩn đoán PE ( vd các dấu hiệu như lớn hoặc giảm động thất phải, sự di chuyển bất thường của thành cơ tim cục bộ hay còn được biết là dấu hiệu McConnell’, hoặc nhìn thấy luôn cục máu đông) trước khi khởi trị tiêu sợi huyết toàn thân (vd như liệu pháp tái tưới máu). Nếu như siêu âm tim tại giường cũng không có, sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết như là biện pháp cuối cùng để cứu mạng nên được cá nhân hóa trên từng bệnh nhân, nếu không khởi trị tiêu sợi huyết thì điều trị kháng đông theo kinh nghiệm nên được khởi trị. Khởi trị kháng đông ban đầu không nên bị trì hoãn trong khi cân nhắc và lựa chọn thêm các biện pháp điều trị chuyên sâu mạnh mẽ hơn. Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng tiếp cận tương tự với các bệnh nhân đã được chẩn đoán PE và đang dùng kháng đông mà đột nhiên tụt huyết áp với nghi ngờ rằng PE tái phát cho dù đã sử dụng kháng đông liều cao.

Với các bệnh nhân nghi ngờ PE mà huyết động vẫn không ổn định và mức độ nghi ngờ trên lâm sàng ở mức đồ từ thấp đến trung bình, tiếp cận điều trị kháng đông kinh nghiệm cũng tương tự như nhóm bệnh nhân với huyết động ổn định. Sử dụng tiêu sợi huyết không được rõ trong nhóm bệnh nhân này.

Lưu đồ 2: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động

Tiến hành hồi sức*

Huyết động không ổn định

Huyết động không ổn định?

Yes

Siêu âm tim Huyết động đã ổn định

Bằng chứng quá tải thất phải

Chuyển qua lưu đồ huyết động ổn định

Tìm nguyên nhân khác gây rối loạn huyết động

Yes

Có chống chỉ định tiêu sợi huyết không?

Yes

Ngưng kháng đông, sử dụng TSH, sau đó tiếp tục kháng đông

Ngoại khoa hoặc catheter can thiệp

Lâm sàng cải thiện không?

Yes

Tiếp tục kháng đông

Lặp lại TSH toàn thân, TSH qua catheter, phẫu thuật hoặc lấy huyết khối qua catheter

*Hồi sức bao gồm hô hấp (oxy, thở máy xâm lấn và không xâm lấn), và hỗ trợ huyết động (dịch truyền, vận mạch)

Đội phản ứng với thuyên tắc phổi – việc quyết định điều trị tiêu sợi huyết sẽ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố lâm sàng bổ sung. Ví dụ trên một bệnh nhân đã được xác định là sốc do PE có tri giác kém, và đòi hỏi phải sử dụng liều vận mạch rất cao, là ứng cử viên phù hợp để khởi trị tiêu sợi huyết ngay lập tức, một bệnh nhân có huyết áp thấp nhưng tri giác vẫn tỉnh táo, và thoải mái với thở oxy liều thấp có thể cân nhắc chỉ sử dụng kháng đông đơn độc là đủ, hoặc có thể sử dụng cathter can thiệp. Do đó, khi thực tế khả thi, tiếp cận điều trị đa mô thức với các bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc các bệnh nhân nguy cơ từ trung bình đến cao là một tiếp cận rất không ngoan.

/ Cácđiều trị ban đầu

/ Hỗ trợ hô hấp – hỗ trợ oxy nhằm đạt được SpO2 > 90%. Hạ oxy máu nặng, sập hệ huyết động, hoặc suy hô hấp nên được xem xét đặt nội khí quản thở máy. Quan trọng cần nhớ bệnh nhân có suy thất phải kèm theo, sẽ nhanh chóng đi đến tụt huyết áp sau khi đặt nổi khí quản thở máy. Do đó trong nhóm bệnh nhân này, sẽ là không ngoan nếu hội chẩn với các bác sĩ gây mê và nên tránh tình trạng áp lực bình nguyên tăng cao.
/ Hỗ trợ huyết động – ngưỡng chính xác để đạt được mức hỗ trợ huyết động tốt sẽ lệ thuộc vào huyết áp nền của bệnh nhân và liệu rằng có dấu hiệu giảm tưới máu trên lâm sàng chưa (vd như thay đổi tri giác, giảm lượng nước tiểu). Nhìn chung, chúng tôi thích sử dụng một lượng dịch nhỏ thôi, khoản 500-1000ml dịch đẳng trương, sau đó sẽ khởi trị vận mạch nếu thất bại với truyền dịch.
- Dịch truyền – IVF là điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân tụt huyết áp. Dĩ nhiên trên các bệnh nhân rối loạn chức năng thất phải, dữ liệu nghiên cứu bị hạn chế việc sử dụng tích cực dịch truyền không mang lại lợi ích gì mà có thể còn có hại. Cơ sở để sử dụng ít dịch truyền đến từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và một nghiên cứu quan sát nhỏ trên người, đã chỉ ra rằng sử dụng một lượng dịch truyền nhỏ thôi sẽ giúp tăng chỉ số tim (cardiac index) trên bệnh nhân PE, trong khi truyền lượng dịch quá lớn gây ra quá tải, thiếu máu thất phải và suy thất phải tệ hơn. Tình trạng dịch của bệnh nhân nên được đánh giá thật cẩn thận vì nó ảnh hưởng đến chiến lược điều trị dịch truyền.
- Vận mạch – vận mạch sẽ được sử dụng khi tái tưới máu không thể hồi phục với dịch truyền. Vận mạch nào là tối ưu nhất với các bệnh nhân PE thì vẫn chưa rõ, nhưng nhìn chung mọi người yêu thích dùng Noreadrenalin. Các lựa chọn bao gồm:
  - Norepinephrine – là thuốc sử dụng thường nhất, vì nó hiệu quả và ít gây tăng nhịp tim. Điều trị thay thế có thể là Dopamine hoặc Adrenalin nhưng các thuốc này có thể gây tim nhanh và dẫn đến tụt huyết áp.
  - Dobutamine – thi thoảng vẫn được sử dụng với mục đích tăng co bóp cơ tim trên các bệnh nhân sốc tuần hoàn. Dĩ nhiên, nó cũng có thể gây dãn mạch toàn thân và đưa đến tụt huyết áp nặng hơn, đặc biệt khi sử dụng liều thấp. Để làm giảm tác dụng giãn mạch, chúng tôi thêm Norepinephrine khi dùng Dobutamine; khi liều Dobutamine tăng lên, hiệu quả tăng co bóp sẽ vượt qua tác dụng dãn mạch của thuốc, lúc này có thể cho phép ngưng Norepinephrine.

Isoproterenol, amrinone, and milrinone cũng đã được thử nghiệm trên dộng vật nhưng chưa chứng minh hiệu quả trên PE với tụt huyết áp.

/ Kháng đông kinh nghiệm

Điều trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc rất nhiều vào nguy cơ xuất huyết, độ nghi ngờ PE và thời gian đạt được chẩn đoán xác định. Không có công cụ đánh giá nguy cơ xuất huyết nào tối ưu trên các bệnh nhân PE. Cũng tương tự, trong khi nhiều chuyên gia đề xuất sử dụng thang điểm Well score để đánh giá nguy cơ PE, quyết định lâm sàng cẩn thận là cần thiết.

Một chiến lược điều trị như sau:

- Nguy cơ xuất huyết thấp

Các bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết, sẽ có nguy cơ chảy máu trong vòng 3 tháng < 2%, với các bệnh nhân này, có thể xem xét kháng đông trong các trường hợp sau:

- - Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ cao ( vd Wells score >6)
  - Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ trung bình (Wells score 2 to 6), trên các bệnh nhân mà chẩn đoán xác định cần mất lâu hơn 4 tiếng.
  - Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ thấp (Wells score <2), nếu chẩn đoán xác định cần mất hơn 24 tiếng.
- Nguy cơ xuất huyết cao

Với các bệnh nhân có các chống chỉ định tuyệt đối thuốc kháng đông ( ví dụ như mới phẫu thuật gần đây, xuất huyết não, chảy máu đang hoạt động) hoặc những bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ cao xuất huyết nguy kịch (như phình động mạch chủ, khối u tủy sống hoặc nội sọ), với các ca này, kháng đông kinh nghiệm không nên sử dụng. Trong tình huống này, việc xác chẩn PE nên được làm ngay,

để còn lựa chọn được các biện pháp điều trị khác (ví dụ như lọc tĩnh mạch chủ dưới, hay phẫu thuật lấy cục máu thuyên tắc) có thể sử dụng khi đã xác định bệnh nhân bị PE.

- Nguy cơ xuất huyết trung bình

Bệnh nhân với một hay nhiều yếu tố nguy cơ xuất huyết (bảng 3) sẽ có nguy cơ xuất huyết từ trung bình (>3%) đến cao (>13%). Trên các bệnh nhân như vầy, điều trị kháng đông nên được quyết định trên từng ca, dựa vào cân nhắc lợi và hại khi sử dụng. Nhắc thêm, việc sử dụng các bảng ước lượng nguy cơ chảy máu không nên thay thế các đánh giá trên lâm sàng khi quyết đinh sử dụng kháng đông trong nhóm bệnh nhân này. Ví dụ, chúng tôi có thể sử dụng kháng đông kinh nghiệm trên các bệnh nhân nguy cơ xuất huyết trung bình, nếu chúng tôi nghi ngờ trên lâm sàng khả năng bệnh nhân bị PE cao, hoặc các bệnh nhân với đồng hành có tình trạng hô hấp nặng, hoặc trong lúc chờ đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (vena caval filter)

Kinh điển, kinh nguyệt, chảy máu mủi, hoặc ho ra máu nhẹ không phải là chống chỉ định sử dụng kháng đông, nhưng khi sử dụng cần theo dõi cẩn thận hơn.

Bảng 3: những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông

Các yếu tố nguy cơ

Tuổi >65

Chảy máu trước đó

Ung thư

Ung thư di căn

Suy thận

Suy gan

Giảm tiểu cầu

Tai biến trước đó

Thiếu máu

Đái tháo đường

Đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu

Kiểm soát kháng đông kém

Gần đây có phẫu thuật

Té ngã mới đây

Nghiện rượu

Thuốc kháng đông nào là tối ưu sẽ lệ thuộc vào việc có hay không ổn định huyết động, sự cần thiết phải sử dụng tiêu sợi huyết hoặc làm các thủ thuật, và sự có mặt của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc (bảng 4). Ví dụ như, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được chọn sử dụng cho các bệnh nhân PE có huyết động ổn định mà không có suy thận khi thời gian khởi phát hiệu quả nhanh của kháng đông là cần được ưu tiên ( nồng độ điều trị sẽ đạt với 4 giờ). Trong khi heparin không phân đoạn có thể được hầu hết các chuyên gia yêu thích chọn sử dụng trên các bệnh nhân huyết động không ổn định mà sắp tới có thể sẽ cần tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối, Heparin trọng lượng phân tử thấp cũng không có chống chỉ định trong tình huống này. Các thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế thrombin trực tiếp không nên sử dụng trên các bệnh nhân huyết động không ổn định.

Bảng 4: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp

Yếu tố	Kháng đông được chọn	Qualifying remarks
Ung thư	Heparin trọng lượng phân tử thấp
Điều trị ngoài đường uống bị tránh	Rivaroxaban; apixaban	VKA, dabigatran, and edoxaban là các thuốc nhất thiết phải điều trị ban đầu bằng đường ngoài đường uống
Uống 1 lần /ngày	Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Bệnh gan và đông máu	Heparin trọng lượng phân tử thấp	DOACs chống chỉ định khi INR tăng vì bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát
Bệnh thận và creatinine clearance <30 mL/min	VKA(VKA: vitamin K- dependent antagonist (ie, warfarin)
Bệnh mạch vành	VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Rối loạn tiêu hóa hay tiền sử có xuất huyết dạ dày ruột	VKA, apixaban	Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa, Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban

		có nguy cơ chảy máu nhiều hơn VKA
Tuân thủ kém	VKA	Theo dõi kỹ INR có thể phát hiện được vấn đề
Dùng liệu pháp tiêu sợi huyết	Truyền heparin không phân đoạn (UFH)
Có thuốc giải	VKA, UFH, DOACS
Có thai hoặc thai kỳ nguy cơ	Heparin trọng lượng phân tử thấp	Vì khả năng các thuốc khác qua được hàng rào nhau thai

ĐIỀU TRỊ DỨT ĐIỂM

Tiếp cận của chúng tôi

Với các bệnh nhân được đánh giá và làm các xét nghiệm chẩn đoán loại trừ PE, điều trị kháng đông nên ngưng và các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng lâm sàng nên được tìm thêm.

Với các bệnh nhân mà đã xác chẩn là PE, thì chiến lược điều trị nên bám sát câu hỏi liệu bệnh nhân có huyết động ổn đinh hay không? Và nên nhớ chiến lược có thể thay đổi ở bất kỳ thời điểm nào khi mà PE xuất hiện biến chứng.

Các bệnh nhân với huyết động ổn định

Các bệnh nhân trong nhóm này không giống nhau, không đồng nhất, và có một độ biến thiên khá rộng về triệu chứng nhập viện cũng như khả năng thuyên tắc phổi lại nhiều lần và mất bù; được chia thành các nhóm: nguy cơ thấp, nguy cơ thấp – trung bình, nguy cơ trung bình – cao.

Chúng tôi đề nghị chiến lược tiếp cận sau đây cho hầu hết các ca nguy cơ thấp đến trung bình với huyết động ổn định

- Với các bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp, khởi trị kháng đông.
- Với các bệnh nhân có chống chỉ định dùng kháng đông hay có nguy cơ chảy máu nguy hiểm , đặt một lọc tĩnh mạch chủ dưới nên được thực hiện.
- Với các bệnh nhân nguy cơ chảy máu từ trung bình – cao, điều trị nên cá nhân hóa dựa trên lợi ích và nguy cơ. Ví dụ như một bệnh nhân già trên 75 tuổi, nguy cơ té ngã cao thì sẽ không phù hợp cho sử dụng kháng đông, kháng đông có thể xem xét khi mà một lọc

tĩnh mạch chủ dưới không đặt được.

- Với hầu hết các bệnh nhân có huyết động ổn định, chúng tôi khuyến cáo chống lại, không sử dụng tiêu sợi huyết (ví dụ như bệnh nhân nguy cơ thấp)

Các bệnh nhân huyết động ổn định, nguy cơ trung bình mà đã được dùng kháng đông thì nên theo dõi sát vì có thể chuyển nặng bất kỳ lúc nào. Tiêu sợi huyết và/hoặc lấy huyết khối qua

catheter nên được cá nhân hóa dựa vào đánh giá lợi ích và nguy cơ sẽ xuất huyết trên từng bệnh nhân. Ví dụ như các bệnh nhân nặng như: có cục máu đông lớn, rối loạn/lớn thất phải nặng, phải sử dụng oxy liều cao, và/hoặc tim nhanh nặng

Kháng đông

Điều trị kháng đông được sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

- Khởi trị kháng đông – nên nhanh nhất có thể để đạt được liều lượng điều trị.
- Điều trị kháng đông kéo dài (sau xuất viện) – tất cả bệnh nhân được sử dụng kháng đông với thời gian tối thiểu phải là 3 tháng. Chọn kháng đông gì hay kéo dài bao lâu sẽ được thảo luận ở một bài khác.
- Kháng đông điều trị dứt điểm – các bệnh nhân đã được lựa chọn để điều trị kháng đông dứt điểm. lựa chọn bẹnh nhan tùy thuộc vào bản chất của biến cố lần này (có yếu tố thúc đẩy hay không), sự có mặt của các yếu tố nguy cơ (ví dụ như nhất thời hay dai dẳng), ước tính các nguy cơ xuất huyết cũng như mong muốn của bệnh nhân.

Kháng đông trên bệnh nhân ngoại trú – việc chọn lựa bệnh nhân nào để điều trị ngoại trú tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của họ, sự hiểu biết kỹ càng về lợi ích và nguy cơ cũng như phía bệnh nhân. Mặc dù, bệnh nhân nào sẽ là lý tưởng để diều trị ngoại trú vẫn chưa có một công cụ giúp xác định rõ ràng, nhưng nhiều nghien cứu thực tễ ngẫu nhiên cũng như các nghiên cứu phân tích đã đề nghị rằng, các bệnh nhân PE, điều trị kháng đông ngoại trú sẽ an toàn và hiệu quả khi có tất cả các yếu tố được liệt kê sau:

- - Nguy cơ tử vong thấp – được định nghĩa là thang điểm độ nặng của PE ở class I hoặc II (PESI), hoặc thang điểm PESI giản lược – 0 điểm
  - Không cần thở oxy
  - Không cần giảm đau
  - Không suy hô hấp
  - Mạch và huyết áp bình thường
  - Không tiền căn chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu
  - Không có bệnh đồng mắc nguy hiểm (bệnh tim thiếu máu, suy gan thận, giảm tiểu cầu, bệnh phổi mạn hay ung thư)
  - Tri giác bình thường, có thể hiểu khi bác sĩ trao đổi về lợi ích và nguy cơ kháng đông, ở với người nhà và có khả năng gọi cho bác sĩ khi có bất

thường.

Các tiêu chuẩn điều trị ngoại trú vừa nêu được hổ trợ bởi các nghiên cứu:

- Một nghiên cứu đa trung tâm với 344 bệnh nhân PE có triệu chứng và có nguy cơ tử vong thấp (PESI = I/ II), gồm cả điều trị nội trú (heparin tĩnh mạch sau đó chuyển sang Wafarin) và ngoại trú (heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, sau đó chuyển sang Wafarin). Khi so sánh với nhom nội trú, bệnh nhân ngoại trú có tăng nhẹ tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE; 0.6 percent versus 0 percent), và tăng tỷ lệ xuất hiện các biến cố chảy máu nặng (1.8 percent versus 0 percent) vào thời điểm 90 ngày, và sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê. Về tỷ lệ tử vong thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.
- Một nghiên cứu phan tích hồi cứu 1127 bệnh nhân với các biến cố nặng vào ngày thứ 14 (VTE tái phát, xuất huyết nặng hoặc tử vong) là 3 % ở nhóm bệnh nhân ngoại trú so với 13% ở nhóm nội trú, và tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ này là 7%và 22%.
- Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 114 bệnh nhân PE, xuất viện sử dụng rivaroxaban, và có nguy cơ thấp tử vong, ở thời điểm 3 tháng không ghi nhận thấy có biến cố xuất huyết, VTE tái phát hay tử vong.
- Trong một nghiên cứu 525 bệnh nhân được cho xuất viện sớm, và được sử dụng rivaroxaban sau xuất viện, chỉ có 03 bệnh nhân (chiếm 0.6%) xuất hiện triệu chứng VTE tái phát không đe doạn mạng sống, ở thời điểm 3 tháng theo dõi và biến cố xuất huyết cũng thấp (chỉ 1.2 %)

Thuốc nào là lý tưởng nhất để lựa chọn điều trị PE ngoại trú thì cho tới nay vẫn chưa được biết rõ, chon lựa kháng đông điều trị PE ngoại trú cũng tương tự như kháng đông điều trị huyết khôi tĩnh mạch sâu.

Bệnh nhân với thuyên tắc phổi dƣới phân thùy – ngày nay, việc tăng sử dụng thế mạnh của CT giúp tăng chẩn đoán ra các PE không triệu chứng và các thuyên tắc phổi dưới phân thùy nhỏ (small subsegmental PE (SSPE))

Liệu có nên hay không điều trị kháng đông cho bẹnh nhân SSPE cho tới giờ vẫn còn đang bị tranh cãi. Thực tế rất khác, một số chuyên gia vẫn sử dụng kháng dông cho các ca SSPE bất chấp bệnh nhân có hay không có triệu chứng, vài chuyên gia khác thì không sử dụng cho một phần nhỏ các bệnh nhân

Tiếp cận của chúng tôi với các bệnh nhân SSPE thì như sau:

- Chúng tôi tin tưởng rằng nên điều trị kháng đông trên hầu hết các bệnh nhân tương tự như các bệnh nhân có triệu chứng hay có thuyên tắc thùy lớn. Điều này đặc biệt quan trọng khi VTE không phải là yếu tố thúc đẩy, và các yếu tố nguy cơ dai dẳng cho VTE như ung thư đang hoạt động và nhạp viện cấp kỳ với tình trạng bất động lâu ngày; khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc có bệnh tim phổi kéo dài kèm theo.

Thời gian tối ưu điều trị kháng đông cho SSPE không rõ, nhưng cũng giống như PE, điều trị nên ít nhất là 3 tháng. Kéo dài kháng đông hơn 3 tháng thì phải được cá nhân hóa trên từng ca và sẽ được thảo luận ở một bài khác.

- Các chuyên gia cũng đồng ý rằng một phân nhóm nhỏ bệnh nhân với mọt phát hiện nhỏ đơn độc (ví dụ như nhìn thấy trên 1 phim) và không có bằng chứng của DVT chi dưới đoạn gần, hoặc bằng chứng huyết khối bất kỳ đâu ( ví dụ như cục huyết khối chi trên), có thể là các cá nhân hợp lý để không sử dụng kháng đông.

Khi thám sát lâm sàng được chọn, chúng tôi đề xuất sử dụng phương pháp siêu âm đè ép đoạn gần cả 2 bên của 2 chi dưới làm nhiều lần trong khoảng thời gian 2 tuần để tìm kiếm huyết khối chi dưới.

/ Lƣới lọc tĩnh mạch chủ dƣới (IVCf)

Trong hầu hết các bệnh nhân IVCf là không cần thiết. Với hầu hết các bệnh nhân mà kháng dông bị chống chỉ dịnh hay nguy cơ xuất huyết cao, thì IVCf nên được đặt. Bên cạnh đó, một khi các chống chỉ định đã được khắc phục thì IVCf nên được thu hồi và bệnh nhân nên được tiếp tục sử dụng kháng đông. Hiệu quả, cách đặt và biến chứng của IVCf được thảo luận tại một bài khác.

Khi bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng kháng đông thì IVCf vẫn phải được đặt ngay cả khi cục huyết khối tĩnh mạch chi dưới được chứng minh là không có. Bởi vì, cục huyết khối vẫn có thể không bị phát hiện khi nó nằm ở tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch chậu, hoặc nó có thể tái lập nhanh lại nữa sau khi thuyên tắc phổi xảy ra.

Dĩ nhiên, việc đặt IVCf hầu hết sẽ ở vị trí dưới mức 2 thận, và có thể cải tiến trong các tình huống sau:

- Nếu bệnh nhân được xác định là huyết khối xuất hiện chi trên, thì một IVCd có thể kém hiệu quả, lúc này đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ trên có thể sẽ hiệu quả hơn.
- Nếu huyết khối là ở trong tĩnh mạch thận (xác định bởi CT mạch máu hay trong khi đặt IVCf) , thì lúc này đặt lọc ở mức trên thận sẽ thích hợp hơn.

/ Các bệnh nhân huyết động không ổn định

Với các bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc đột nhiên huyết động trở nên không ổn dịnh do PE tái lại mặc đù đang điều trị kháng đông. Chúng tôi đề nghị sử dụng các liệu pháp điều trị quyết liệt hơn nữa ( ví dụ như liệu pháp tái tưới máu), gồm những điều sau (lược đồ 1 A-B)

- Tiêu sợi huyết trên hầu hết các bệnh nhân khi họ không có chống chỉ định (bảng 7)
- Ngoại khoa lấy huyết khối khi tiêu sợi huyết chống chỉ định hoặc không thành công ( có thể phẫu thuật hoặc lấy qua catheter)

/ Điều trị tái tưới máu
1. / Liệu pháp tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết thì được đồng thuận rộng rãi khi bệnh nhân PE nhập viện với hoặc có biến chứng rối loạn huyết động. Phương pháp điều trị này sẽ nhanh hơn nhiều khi được thực hiện qua một catheter. Nếu như không có chống chỉ định và chỉ đỉnh đã quá rõ, không nên chần chừ mất thời gian của bệnh nhân để chỉ chờ nhà phẫu thuật hoặc chờ đặt catheter. Lấy cục huyết khối bằng catheter có hoặc không kèm theo bơm tiêu sọi huyết có thể được thực hiện trên một số bệnh nhân chọn lọc ( ví du như những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hay những người thất bại với dùng tiêu sọi huyết toàn thân). Chỉ định, chống chỉ định, hiệu quả của phương pháp bơm tiêu sọi huyết tĩnh mạch được nói ở một bài khác.

Với các bệnh nhân thất bại với tiêu sọi huyết toàn thân, điều trị tối ưu thay thế thì không được biết rõ. Các lựa chọn còn lại bao gồm: thực hiện lại tieu sọi huyết toàn thân, lấy huyết

khối trực tiếp bằng catheter hay bằng phẫu thuật, bơm tiêu sọi huyết qua catheter. Lựa chọn phương pháp nào thì tùy vào nguồn lực và kinh nghiệm của bác sĩ từng bệnh viện.

Bảng: Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi cấp

Các chống chỉ định tuyệt đối

Xuất huyết nội sọ trước đây

Sang thương mạch máu não đã biết

U nội sọ ác tính đã biết

Nhồi máu não trong vòng 3 tháng

Nghi ngờ có phình bóc tách động mạch chủ

o xuất huyết đang hoạt động

Chấn thương đầu kín rõ hoặc chấn thương đầu mặt trong vòng 3 tháng.

Các chống chỉ định tương đối

Bệnh sử của tăng huyết áp mạn, nặng, và kiểm soát kém

Tăng áp không kiểm soát được lúc nhập viện (SBP >180 mmHg or DBP >110 mmHg)

Bệnh sử của nhồi máu não hơn 3 tháng trước

Chấn thương hoặc CPR kéo dài (>10 phút) hoặc đã chịu một cuộc đại phẫu ít hơn 3 tuần

Xuất huyết nội trogn khoảng thời gian 2-4 tuần

Thủ thuật xâm lấn gần đây

Thai kỳ

Loét dạ dày đang tiến triển

Viêm màng ngoài tim hay dịch màng ngoài tim

Đang dùng kháng đông mà (INR) >1.7 hoặc thời gian Prothrombin (PT) >15 giây

Tuổi > 75

Bệnh mắt do đái tháo đường

Với thuốc streptokinase/anistreplase: dùng trước đó (hơn 5 ngày), hoặc dị ứng với các thuốc

này

1. / Can thiệp lấy huyết khối

Thực hiện khi tiêu sọi huyết toàn thân bị chống chỉ dịnh hoặc thất bại với tiêu sọi huyết. Cục huyết khối có thể loại bỏ bởi phẫu thuật hoặc bằng catheter. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên, đã biết hay chưa biết rõ là PE chưa, và tiên lượng của bác sĩ về đáp ứng với liệu pháp được chọn ra sao?Ví dụ khi bệnh nhân có rối loạn huyết động mà tiêu sọi huyết bị chống chỉ định thì lấy huyết khối qua catheter sẽ được ưu tiên chọn hơn nếu bệnh viện có bác sĩ chuyên về việc đó. Một thuận lợi của phương pháp này là việc chẩn đoán xác định và điều trị khi đã xác chẩn có thể đi cùng với nhau.

1. / Các mô thức dựa trên dụng cụ catheter

Hiện nay có rất nhiều kỹ thuật. Các nghiên cứu có nhiều giới hạn bởi mẫu nhỏ và không đồng nhất (bệnh nhân có và cũng không rối loạn huyết động, có và cũng không có chống chỉ định tiêu

sọi huyết toàn thân) cũng như các thuốc sử dụng xũng khác nhau kèm để tiêu sợi huyết qua catheter. Ngày nay gần như hầu hết các thuốc tiêu sợi huyết dùng qua catheter là tPA, và nó không có nghiên cứu chứng minh nó vượt trội hơn các thuốc khác, chọn lựa thuốc tiêu sợi huyết nào sẽ tùy thuộc vào điều kiện từng bệnh viện.

Các lựa chọn bao gồm:

Tiêu sợi huyết có hỗ trợ của siêu âm – tiêu sợi huyết với siêu âm tần số cao hỗ trợ có thể giúp xuyên thủng cục huyết khối tốt hơn. Nếu không thực hiện cùng với thuốc tiêu sợi huyết kỹ thuật nãy không chứng minh là có lợi ích gì hơn. Kỹ thuật nãy được chứng minh có hiệu quả qua một nghiên cứu lâm sàng mà được nêu ra trong một bài khác.
Can thiệp phá vỡ cục huyết khối – là kỹ thuật bơm nước muối áp lực phá vỡ cục máu đông ở đầu xa đồng thời các mảnh được hút lại ở một đầu khác của catheter. Ở 16 bệnh nhân PE vừa và lớn, triệu chứng được giải quyết và chức năng thất phải hồi phục, không ghi nhận tử vong nội viện. Biến chứng xảy ra ở 3 bệnh nhân, 2 bị suy thận cấp và một người bị ngưng tim trong lúc can thiệp.

Bởi vì catheter trong phương pháp này tương đối lớn nên bác sĩ phải xử lý tĩnh mạch cho rộng ra để luồng catheter , điều này tăng nguy cơ chảy máu. Và thêm nữa là việc giải phóng adenosin do tiểu cầu bị chặn lại trong lúc làm thử thuật có thể gây ra các biến chứng nhịp chậm, co mạch, và hạ oxy máu. Tương tự thể có thể gặp biến chứng tiểu máu do hồng cầu bị vỡ.

Can thiệp qua catheter có đầu xoay – là thiết bị để khoang thủng phá vỡ cục máu, và cùng lúc đó cathter cũng hút các mảnh vỡ. Trong 18 ca PE sốc, thành công đạt được với kỹ thuật nãy lên đến 16 ca, thành công ở đây được định nghĩa theo tiêu chuẩn: cải thiện trong oxy máu và huyết áp. Các bệnh nhân còn lại xuất hiện biến chứng chảy máu, và một bệnh nhân không qua khỏi vì tình trạng sốc dai dẳng. Kỹ thuật này có lợi điểm là không cần phải xử lý tĩnh mạch như kỹ thuật vừa nêu ở trên.

Catheter có đầu xoay và cổng hút

Can thiệp hút huyết khối – cục máu đông lớn có thể được hút thủ công bằng một catheter có lòng lớn với một cái bơm xi lanh và có van huyết động. Trong một nghiên cứu 62 bệnh nhân có tới 88% bệnh nhân có giảm cục huyết khối và giảm áp lwucj động mạch phổi. 6% bệnh nhân không qua khỏi và 14% bệnh nhân có biến chứng xuất huyết

lớn. Thành công trên lâm sàng nếu chỉ dùng đơn lẻ kỹ thuật này không rõ vì tất cả các lần can thiệp đều có sử dụng tiêu sợi huyết bơm qua catheter kèm theo.

Phá vỡ cục huyết khối – kỹ thuật phá vỡ cơ học này có thể được sử dụng bằng một cái guidewire đuôi heo hoặc bóng để phá vỡ cục máu đông. Các mảnh nhỏ có thể di chuyển ra các nơi xa và do đó làm giảm kháng trở mạch máu phổi. Trong khi vài nghiên cứu cũ báo cáo có cải thiện huyết động với phương pháp này, các nghiên cứu mới đã báo cáo hiệu quả sẽ tăng lên khi kết hợp phương pháp này với bơm tiêu sợi huyết kèm theo hoặc hút. Mặc dù hiếm, nhưng kỹ thuật nãy có thể làm tăng áp lực mạch máu phổi vì các mảnh vỡ có thể trôi đến và gây tắc các nhánh lớn của giường mạch máu phổi. Thực hiện thủ thuật kèm theo hút sẽ làm hạn chế rất nhiều biến chứng này.

Biến chứng phổ biến với tất cả các biện pháp can thiệp qua catheter là thủng động mạch phổi. Mặc dù hiếm, nhưng nó có thể dẫn đến chèn ép tim và ho ra máu đe doạn tính mạng. Các biến chứng khác như xuất huyết – nhiễm trùng vị trí chọc, đặc biệt khi kèm

theo bơm tiêu sợi huyết, ngưng tim và tử vong. Dĩ nhiên các biến chứng xuất huyết sẽ tăng nguy cơ rõ rệt khi thủ thuật có kèm theo bơm tiêu sợi huyết.

1. / Can thiệp ngoại khoa phẫu thuật lấy huyết khối – dùng cho các bệnh nhân PE không ổn định huyết động nhưng lại có chống chỉ định với tiêu sợi huyết hoặc tiêu sọi huyết thất bại. Kỹ thuật này chỉ phổ biến ở các bệnh viện lớn nơi có đủ điều kiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Kỹ thuật nãy đi kèm rủi ro tử vong cao, đặc biệt trên người lớn tuổi (2-46%). Các cục huyết khối ở vị trí gần như thất phải, động mạch phổi chính thì dễ lấy với kỹ thuật này, tuy nhiên các nhánh xa nằm sâu trong phổi thì sẽ khó có thể can thiệp.

Trong một dữ liệu hồi cứu, người ta không thấy có sự khác biệt gì rõ ràng xét trên tiêu chí tử vong 30 ngày, trong 2 nhóm bệnh nhân với 257 bệnh nhân can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối và 1854 bệnh nhân can thiệp bằng phương pháp tiêu sọi huyết (15% so với 13%). Trong một nghiên cứu đánh gái 40 bệnh nhân mà thất bại lần đầu với thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối có tỷ lệ tái phái PE cao hơn so với nhóm tiếp tục lặp lại tiêu sọi huyết lần tiếp theo (0% soi với 35%). Bổ sung thêm, là có vài ca tử vong và xuất huyết nặng với phương pháp can thiệp ngoại khoa, nhưng nó không có ý nghĩa thống kê rõ rệt. Người ta cũng nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân không rối loạn và có rối loạn huyết động, đem đi phẫu thuật ngoại khoa lấy huyết khối và đã ghi nhân tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn với nhóm huyết động không ổn định (10% so với 4%)

Siêu âm tim qua thực quản nên được thực hiện trước khi lấy huyết khôi để tìm các khối thuyên tác ngoài phổi như nhĩ phải, thất phải, tĩnh mạch chủ. Theo như một nghiên cứu

tầm soát trên 50 bệnh nhân, siêu âm qua thực quản phát hiện huyết khối ngoài phổi ở 13 bệnh nhân (chiếm 26%), mà kết quả này dẫn đến việc thay đổi liệu pháp điều trị ở 5 bệnh nhân (10%)

/ Các nhóm bệnh nhân đặc biệt

Nhìn chung, tiếp cận điều trị PE hoặc PE đe dọa tính mạng cũng tương tự như cách tiếp cận điều trị PE trên nhóm bệnh nhân bình thường. Tuy nhiên, điều trị triệt để trên các bệnh nhân huyết động ổn định sẽ khác với nhóm bệnh nhân có bệnh lý ác tính, thai kỳ và giảm tiểu cầu do heparin.

/ Nhóm bệnh nhân với bệnh lý ác tính – Với các bệnh nhân huyết động ổn định, Heparin trọng lượng phân tử thấp và các kháng đông đường uống trực tiếp như edoxaban, apixaban là các thuốc kháng đông sẽ được chọn. Nghiên cứu dược trình bày trong một bài khác.
/ Nhóm bệnh nhân mang thai – với nhóm này, heparin trọng lượng phân tử thấp chỉnh liều , là kháng đông được chọn để khởi trị và điều trị kéo dài sau đó vì độ an toàn của nó với thai nhi. Chi tiết điều trị được thảo luận ở một bài khác.
/ Bệnh nhân giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) – với nhóm bệnh này thì tất cả các chế phẩm heparin đều bị chống chỉ định (trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phan đoạn). Kháng đông ngay lập tức với một loại thuốc tác dụng nhanh không heparin ( ví dụ như argatroban) sẽ là chỉ định. Chẩn đoán cà điều trị HIT được nói ở một bài khác.
/ Hội chứng tăng đông di truyền – nhìn chung, bệnh này không ảnh hưởng gì đến phác đồ lựa chọn thuốc điều trị tiêu chuẩn cả, nhưng trong một số tình huống đặc biêt, có thể sẽ có ảnh hưởng làm thay đổi phác đồ trị liệu (như: bệnh nhân cần dùng thuốc kháng Thrombin)
/ Hội chứng kháng phospholipid – xem xét điều trị huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid khá phức tạp và sẽ được trao đổi trong một bài khác.

/ CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

/ Tổng quát –các bệnh nhân PE cần luôn luôn nên nhận được giảm đau, dịch truyền và oxy hổ trợ. Khi nhập viện, cơn đau kiểu màng phổi do PE gây ra có thể được điều trị tốt với các thuốc như acetaminophen, NSAIDs, và các thuốc gây nghiện. Việc dùng thuốc nên được cá nhân hóa

trên từng bệnh nhân. Nếu thất bại với điều trị hổ trợ cần xem xét coi chừng bệnh nhân đã có biến chứng ( như viêm phổi, hoặc bị tái phát PE)

/ Vận động – việc vận động sớm không thúc đẩy việc di chuyển đó đây của cục huyết khối, và khi có thể nên khuyến khích bệnh nhân PE cấp đã nhận được điều trị (điều trị dứt điểm) nên vận động, đi lại sớm. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, vận động sớm sẽ bị hạn chế như trong tình huống sau phẫu thuật cần đưuọc nghỉ ngơi tại giường, hoặc các bệnh đồng mắc bao gồm triệu chứng nặng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc hạ oxy máu mà cần phải điều trị với vớ áp lực và thở oxy.
/ Vớ áp lực – không được sử dụng thường qui với các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu để phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối (post-thrombotic syndrome (PTS)). Thảo luận sâu hơn về chẩn đoán và điều trị cũng như vai trò của vớ áp lực với PTS sẽ được nói ở một bài khác.
/ Dụng cụ lọc tĩnh mạch chủ dƣới – Với các bệnh nhân PE cấp. dụng cụ lọc sẽ được chỉ định đặt khi bệnh nhân có chống chỉ định không thể dùng kháng đông hoặc thất bại với điều trị sử dụng kháng đông. Dĩ nhiên, nó có thể là phương pháp bổ sung và liệu pháp sử dụng kháng đông trên các bệnh nhân ngoài huyết khối còn có thêm các tình trạng tiên lượng kém khác như: độ hồi phục tim phổi kém, hoặc rối loạn huyết động và hô hấp nặng.

Đặt dụng cụ lọc thỉnh thoảng dùng trên các bệnh nhân tái phát PE sau khi đã dùng kháng đông, hoặc trên các bệnh nhân mà tiên lượng khả năng tái lập cục huyết khối sẽ cao sau khi ngưng kháng đông vì nguyên nhân nguy cơ xuất huyết. Ví dụ như các bệnh nhân nguy cơ chảy máu

trung bình nhưng bệnh nhân không thể truyền huyết tương đông lạnh hay hồng cầu. Và các bệnh nhân có bệnh lý ác tính di căn với nguy cơ cao của tái phát PE và xuất huyết.

Mặc dù đặt dụng cụ lọc không đùng thường qui như là biện pháp điều trị hổ trợ, nhưn một vài chuyên gia vẫn chọn đặt lọc trên các bệnh nhân nguy cơ mất bù do bệnh tim phổi khi PE xảy ra.

/ TIÊN LƢỢNG

/ Tàn phế và tử vong – tiên lượng của PE thì muôn hình vạn trạng. Ước tính chính xác bị giới hạn do dữ liệu nghiên cứu đã cũ, mà lại còn được thực hiện trên các nhóm bệnh nhân không đồng nhất. Dĩ nhiên, nếu không điều trị, khả năng tử vong tăng rất cao, lên đến 30% so với nếu điều trị kháng đông con số này chỉ là 2-11%.
1. / Giai đoạn sớm – chúng tôi xem xét các kết quả sớm, thường trong 3 tháng đầu sau khi chẩn đoán PE. Các nguy cơ biến cố sẽ xảy ra nhiều nhất trong 7 ngày đầu. Tử vong và tái phát PE sẽ xảy ra trong 3 tháng này chủ yếu do nguyên nhan sốc và PE tái phát.
  - Sốc (ví dụ rối loạn huyết động) – sốc có thể xảy ra lúc bệnh nhân nhập viện hay có thể là một biến chứng sớm (8% bệnh nhân PE). Đây là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong giai đoạn sớm đặc biệt là trong 7 ngày đầu, và khi bị sốc, khả năng bệnh nhân tử vong lên đến 30-50%. Nguy cơ cao tử vọng, đặc biệt trong 2h đầu, và đây là chỉ định chính để tiêu sợi huyết hơn là sử dụng kháng đông. Nguy cơ này vẫn tăng đến 72h và hơn nữa.
  - Tái phát – nguy cơ tái phát (huyết khối tĩnh mạch sâu và PE) đặc biệt cao trong 2 tuần đầu, và sẽ giảm dần sau đó. Phần lớn bệnh nhân tái phát trong khi đang sử dụng kháng đông chiếm tỷ lệ 2% trong 2 tuần đầu và con số này là 6% trong 3

tháng. Ung thư và thất bại để đạt được cấp kỳ ngưỡng điều trị của kháng đông chính là các yếu tố nguy cơ tiên lượng cho tăng khả năng tái phát.

- - Viêm màng phổi và viêm phổi – trong khoảng 1 -2 tuần đầu bệnh nhân có thể trở nên tệ hơn, xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp , tụt huyết áp , đau có kèm hoặc không sốt, thì nên nghĩ đến các biến chứng viêm phổi, màng phổi. Mặc dù các

chẩn đoán thông thường có thể giúp thấy được các dấu hiệu như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, nhưng nên thực hiện lại các chẩn đoán hình ảnh xác chẩn (ví dụ như chẩn đoán hình ảnh ban đầu mà bạn thực hiện để phát hiện PE) bỏi vì bạn không thể biết các hình ảnh nêu trên là của biến chứng PE hay một PE tái phát. Bệnh

nhân với PE tái phát nên được điều trị triệu chứng với oxy, giảm đau, truyền dịch, thông khí, vận mạch và/hoặc kháng sinh nếu có chỉ định.

- - Tai biến mạch máu não – các nghiên cứu hồi cứu cho thấy, tăng tỷ lệ tai biến trên các bệnh nhân PFO (lổ thông bầu dục trong buồng tim, không đóng lại). Tỷ lệ tai biến xuất hiện từ 7-50% (trung bình <17%), và tỷ lệ này cao hơn với các bệnh nhân có PFO (21 to 64 percent, trung bình <33 %). Nghiên cứu được thực hiện trên 361 bệnh nhân tầm soát bằng siêu âm tim và MRI não (với nhồi màu não im lặng và có triệu chứng) trong vòng 10 ngày sau khi chẩn đoán PE được thiết lập. Nhồi máu tìm thấy trong 7.6% bệnh nhân và PFO trong 13% bệnh nhân với PE cấp. Tỷ lệ nhồi máu não cao hơn ở nhóm bệnh nhân PFO so với nhóm không có (21.4 versus 5.5 percent; relative risk 3.5, 95% CI 1.62-8.67).
1. / Giai đoạn muộn – tỷ lệ xuất hiện các biến chứng muộn trong 3 tháng đầu cũng như ở những tháng sau đó sẽ dao động từ 9-32%, với tăng tỷ lệ tử vong kéo dài cho đến tận 30 năm. Các ca tử vong giai đoạn muộn thường được báo cáo là chủ yếu liên quan đến bệnh dồng mắc, ít khi do PE tái phát hoặc tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính
  - Tử vong – trong một nghiên cứu hồi cứu 1023 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong dồn trong 5 năm chiếm 32%. Trong số các ca tử vong chỉ 5% liên quan do PE, 64%

chết do các bệnh không phải hệ tim mạch (nhiễm trùng, bệnh ác tính), và 31% còn lại là do các bệnh lý thuộc tim mạch. Trong một nghiên cứu đoàn hệ khác, nhưng với thời gian theo dõi chỉ là một năm thì cũng cho ra kết quả tương tự.

- - Tái phát – tỷ lệ cộng dồn các báo cáo về việc tái phát PE là 8% trong thời gian theo dõi 6 tháng, 13% trong 1 năm, 23% trong 5 năm, và 30% trong 10 năm.
  - Tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính – đây là một biến chứng không thường thấy trên bệnh nhân PE, nhưng nếu có nó sẽ biểu hiện bằng bệnh cảnh khó thở ngày càng tăng dần trong 2 năm sau khi bị biến cố thuyên tắc phổi. Chẩn đoán và đánh giá sẽ được trao đổi trong một bài khác.
  - Những biến chứng khác – PE có liên quan đến tăng các nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và rung nhĩ.

Với hầu hết các bệnh nhân khó thở, các hoạt động gắng sức và chất lượng cuộc sống sẽ cải thiện dần qua năm đầu. Các yếu tố tiên lượng cho việc cải thiện sẽ kém được nghiên cứu trên 100 bệnh nhân bị PE cấp đó là: nữ giới, BMI cao, bệnh phổi trước đó, và áp lực động mạch phổi thì tâm thu tăng cao hơn vào ngày thứ 10 siêu âm tim so với trước đó.

Các yếu tố tiên lƣợng – các yếu tố tiên lượng kém PE cấp được trình bày như sau:

Sốc và rối loạn chức năng thất phải – nhiều marker lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm đã trợ thành các chỉ dấu cho việc tiên lượng kém một bệnh nhân PE.

Lâm sàng – hiện diện tình trạng sốc, đi kèm theo rối loạn thất phải đó là một chỉ dấu cho tiên lượng tử vong rất cao.
Hình ảnh học (CTA và siêu âm tim) – rối loạn chức năng thất phải được ghi nhận bởi siêu âm và CTA thì liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ,mặc dù chúng tôi tin rằng siêu âm tim đáng tin cậy hơn CTA.
- Trong một nghiên cứu phân tích lại 7 nghiên cứu khác, gồm 3395 bệnh nhân PE, người ta thấy khi có biến chứng rối loạn thất phải thì tỷ lệ tử vong sẽ

tăng gấp 2 lần,

Các marker xét nghiệm – các marker sinh hóa giúp chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải bao gồm:
- BNP hay NT-proBNP, các marker này nhạy với độ giãn của thất phải
- Troponin T và I, liên quan đến tổn thương tế bào cơ tim thất phải

Nhìn chung, thì việc tăng các marker BNP, NT-proBNP, and troponin sẽ liên quan nhất quán với tỷ lệ tử vong và tăng các outcome nặng sau này. Dĩ nhiên cho đến thời điểm này , giá trị chính xác để tiên lượng với các marker này thì vẫn chưa được làm sáng tỏ. Với các bệnh nhân ổn định về huyết động, khi các marker này

tăng đó là chỉ dấu tiên lượng kém về khả năng tủ vong, nhưng nếu các marker này

bình thường hoặc thấp thì lại giúp chúng ta tiên lượng chắc chắn hơn về ngay tại thời điểm lâm sàng đấy, tình trạng bệnh nhân là an toàn, lành “benign”

Huyết khối thất phải – cục huyết khối trong thất phải thường sẽ nhìn thấy ở 4% bệnh nhân PE, bằng cả CT hay siêu âm, và khả năng nhìn thấy sẽ cao hơn (hơn 18%) trên các bệnh nhân nguy kịch. Huyết khối thất phải trong nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy liên quan đến tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải và tăng tỷ lệ tử vong. Theo như một nghiên cứu, so sánh 2 nhóm bệnh nhân PE có và không huyết khối thất phải, nhóm có huyết khối thất phải, có tỷ lệ tử vong 14 ngày cao hơn (21 so với 11%) và tử vong 30 ngày (29 so với 16%).

Huyết khối tĩnh mạch sâu – khi bệnh nhân PE có tồn tại đồng thời huyết khối tĩnh mạch sâu thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng theo. Điều này được minh chứng qua một nghiên cứu đoàn hệ 707 bệnh nhân, người ta thấy rằng tỷ lệ tử vong tăng do bất kè nguyên nhân nào ([HR] 2.05, 95% CI 1.24-3.38) và do nguyên nhân chuyên biệt là PE (HR 4.25, 95% CI 1.61-11.25) ở 3 tháng đầu trên nhóm bệnh nhân có DVT kèm theo so với nhóm bệnh nhân không DVT kèm.

Nguyên nhân khác

Hạ natri máu và chức năng thận kém
Lactate máu (>2 mmol/L)
Bạch cầu >12.6 x 109/L
The Charlson co-morbidity index ≥1
Vẫn còn tắc nghẽn mạch máu phổi
Tuối lớn hơn 65
Cục huyết khối tim phải
Không theo sát được diều trị và chăm sóc
Tim nhanh tại thời điểm nhập viện

Nhiều bảng điểm đã được ra đời để tiên lượng PE cấp. Nổi tiếng nhất có thể kể đến thang điểm độ nặng của thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)) hoặc thang điểm PESI giản lược, 2 thang điểm này tiên lượng cho nguy cơ tử vong. Ngày nay có vài thang điểm mới, ngoài tien lượng nguy cơ tử vong chúng còn giúp tiên lượng các biến chứng.

Thang điểm PESI tiên lƣợng nguy cơ tử vong

Thang điểm PESI giản lược có thể có độ chính xác khá tương đồng với thang điểm PESI đầy đủ. Trong một nghiên cứu 995 bệnh nhân so sánh 2 thang điểm PESI đầy đủ và giản lược người ta nhận thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày tương tự nhau trong 2 thang điểm , với nguy cơ thấp (3 so với 1%) hoặc với nguy cơ cao (11% dự đoán như nhau cho mổi thang điểm).

Các phƣơng pháp dự báo khác – Một nghiên cứu trên 848 bệnh nhân được lấy máu trong 48h kể từ lúc nhập viện, người ta thấy việc kết hợp của một thang điểm PESI giản lược ở mức nguy cơ thấp với BNP <100 pg/mL, sẽ là chỉ dấu đáng tin cậy cho tỷ lệ tử vong sẽ thấp, nguy cơ sụp huyết động cũng sẽ thấp và/hoặc nguy cơ tái phát PE 30 ngày cũng sẽ thấp (giá trị tiên lượng âm lên đến 99-100%, trong khi giá trị tiên lượng dương sẽ rơi vào 21-26%)

/ THEO DÕI

Các bệnh nhân nên được theo dõi những điều sau đây khi PE đã được chẩn đoán:

Các ngƣỡng điều trị kháng đông trên bệnh nhân nhận đƣợc điều trị bằng heparin và warfarin

Xét nghiệm phổ biến nhất để theo dõi việc sử dụng heparin không phân đoạn đó là xét nghiệm thời gian hoạt hóa throboplastin bán phần (aPTT) với mục tiêu chạy từ 1.5-2.5

lần so với giới hạn trên của xét nghiệm. Với warfarin thì sử dụng xét nghiệm thời gian prothrombin (PT), và thường được cải tiến thành xét nghiệm INR với mục tiêu INR là 2 đến 3 (mục tiêu 2.5).

Với các heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, và các chất ức chế yếu tố Xa và thrombin thì không cần thiết phải làm các xét nghiệm theo dõi thường qui.

Các tình trạng có sẵn trên bệnh nhân mà ảnh hưởng đến thời gian bán hủy của thuốc kháng đông cũng nên được theo dõi như: suy thận, có thai, tăng/giảm cân, tương tác với các thuốc khác.

Các biến chứng sớm của PE và sự tái phát – Trong 1 đến 2 tuần bệnh nhân có thể trở nên xấu đi do PE tái phát, điều trị được trình bày bên dưới.

Các biến chứng muộn bao gồm tái phát PE và tăng áp phổi mạn tính do huyết khối

– sự hiện diện của triệu chứng khó thở dai dẳng hoặc khó thở tiến triển dần, đặc biệt

trong vòng 3 tháng đến 2 năm đầu sau khi chẩn đoán PE, bác sĩ cần nghĩ ngay đến tăng áp phổi mạn do huyết khối (thống kê 5% bệnh nhân).

Các biến chứng do thuốc điều trị hoặc do dụng cụ điều trị – bệnh nhân nên được theo dõi các biến chứng như chảy máu (kháng đông), hoại tử da (warfarin) , loãng xương (heparin), giảm tiểu cầu (heparin), và sự mất ổn định của thiết bị (lọc tĩnh mạch chủ).
Biến chứng chảy máu – với các biến chứng chảy máu nặng thì nen ngưng kháng đông ngay nhưng với các xuất huyết nhẹ (vd như chảy máu mủi), thì không cần ngưng kháng đông.
Thu hồi lại lọc tĩnh mạch – bệnh nhân ban đầu có chống chỉ định kháng đông nên được đặt thiết bị lọc, nhưng khi kháng đông có thể sử dụng được trở lại thì thiết bị lọc nên được thu hồi ngay khi có thể.

/ ĐIỀU TRỊ CÁC TRƢỜNG HỢP TÁI PHÁT

Điều trị kháng đông không đầy đủ chính là yếu tố chính để tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (vd như huyết khối tĩnh mạch sâu, hay PE):

Sử dụng kháng đông dƣới ngƣỡng điều trị – đây là nguyên nhân phổ biến bậc nhất cho việc tái phát. Một thăm khám chi tiết là cần thiết để thu được các yếu tố góp phần làm nên việc kháng đông dưới ngưỡng điều trị. Ví dụ như:

o Rối loạn hấp thu kháng đông (hội chứng rối loạn hấp thu, rivaroxaban nên được uống cùng với thức ăn)….

Với các bệnh nhân sử dụng liều dưới ngưỡng điều trị với heparin không phân đoạn thì liều nên được tăng lên trở lại để đạt được cấp kỳ ngưỡng điều trị. Với các bẹnh nhan đang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc ức chế yếu tố Xa hay thrombin trực tiếp mà đang nghi ngờ là điều trị dưới ngưỡng nhưng không thể xác định rõ ràng là đúng không, hoặc đang dùng warfarin dưới ngưỡng điều trị, với các tình huống này nên chuyển ngay đến một kháng đông tác dụng nhanh mà có thể theo dõi bằng các xét nghiệm (như heparin không phân đoạn) có thể là lựa chọn khôn ngoan trong khi chờ đợi các xét nghiệm đang tiến hành.

Điều trị dƣới ngƣỡng tối ƣu – liệu pháp kháng đông chính là điều trị tối ưu cho VTE (Venous thromboembolism – thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch). Các điều trị dưới ngưỡng tối ưu như đặt dụng cụ lọc, phẫu thuật hoặc tiêu sợi huyết mà không theo kèm kháng đông đôi khi vẫn phải thực hiện. Nhưng nên cân nhắc sử dụng tiếp tục kháng đông trên các ca như vầy ngay khi có thể.

Tháng mười một 27, 2023

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA MÔ MỀM

Giới thiệu

Nhiễm trùng da và mô mềm là bệnh phổ biến và có mức độ nghiêm trọng biến thiên từ một nhiễm trùng mưng mủ nhẹ ngoài da đến nhiễm trùng hoại tử nặng. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng này chỉ diễn ra ở bề mặt ngoài của da và được điều trị bằng chế độ chăm sóc tại chỗ và những liệu pháp kháng khuẩn. Tuy nhiên, những tình trạng khác như nhiễm trùng hoại tử thì đòi hỏi phải có sự kết hợp của cả nội khoa và can thiệp ngoại khoa. Nhanh chóng nhận ra và điều trị ngay chính là điểm tối thượng để hạn chế tàn phế và tử vong, do đó sự hiểu biết thấu đáo về bệnh nguyên thì thật sự cần thiết để điều trị tốt những ca nặng. Cũng thật sự quan trọng cho người bác sỹ để phân biệt việc viêm da và mô mềm nầy là từ tác nhân nhiễm trùng hay từ một tác nhân không nhiễm trùng nào đó. Hỏi bệnh sử kỹ càng và thăm khám tỉ mỉ là cần thiết để thu hẹp lại các tác nhân gây nhiễm trùng. Trong nhiều tình huống, việc phết môi trường xung quanh và nuôi cấy là không đáng tin cậy , có thể làm cho bác sỹ lạc lối vì các bệnh nguyên cấy ra được dễ gây hiểu lầm là tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân. Trong trường hợp vẫn còn nghi ngờ chẩn đoán, bác sĩ có thể tiến hành chọc hút, sinh thiết và thậm chí phẫu thuật thăm dò để cố gắng xác chẩn. Kinh điển, nhiễm trùng mô mềm thường có xuất phát điểm từ việc phá vỡ cấu trúc bảo vệ của lớp da bỏi những yếu tố ngoại sinh, hay sự lan ra của

những nhiễm trùng lân cận, hoặc lan theo đường máu từ một ổ nhiễm trùng xa xôi nào đó.

HỆ VI SINH TRÊN DA

Da bình thường là một hàng rào vững chắc bảo vệ da khỏi các vi sinh vật gây nhiễm trùng mô mềm.

Các yếu tố vật lý giúp kiểm soát hẹ vi sinh trên da bao gồm: độ ẩm, lượng nước, chất dầu trên da, nhiệt độ, va tốc độ bong vảy của lớp sừng. PH da dao động quanh con số 5.6. Bên cạnh việc bài tiết IgA, mồ hôi trên da còn chứa một lượng muối vừa đủ để tạo ra một áp suất thẩm thấu vừa đủ ức chế một số chủng vi sinh. Nhưng dù có nhiều yếu tố bảo vệ như đã nêu trên, da vẫn cung cấp một môi trường sống tuyệt vời cho nhiều chủng vi sinh khác. Sự khác biệt giữa những chủng vi sinh tồn tại trên da có thể là do sự khác nhau về nhiệt độ, độ ẩm cũng như hàm lượng lipid trên da. Sự tồn tại trên da với những vi khuẩn yêu thích sự khô như trực khuẩn Gram âm là rất khó. Hệ vi khuẩn chiếm số lượng vượt trội trên da là cầu khuẩn Gram âm-có coagulase (Staphylococcus epidermidis, S. capitis, S. warneri, S. hominis, S. haemolyticus, S. lugdunensis, and S. auricularis), Corynebacterium spp. (diphtheroids) và Propionibacterium spp. Loài người là ổ chứa tự nhiên đối với vi khuẩn S.aureus, và thường không gây ra các tình trạng nhiễm trùng. Sự xâm nhập thông qua lổ mủi, các lổ sinh dục hoặc da có thể xảy ra ngay sau khi sanh hoặc bất kỳ thời điểm nào đặc biệt khi hàng rào bị phá vỡ. Mủi trước là nơi chứa chủng vi khuẩn S.aureus. Khoảng 20% dân số sẽ mang 1 loại của chủng nầy và được gọi là người mang dài hạn (persistent carriers). Phần lớn dân số còn lại, khoảng 60% sẽ mang S.aureus ngắt quảng và các chủng trong loài

S.aureus cũng thay đổi với tần suất rất khác nhau. Những người nầy có thể được gọi là người mang nhất thời (intermittent carriers). Cuối cùng có tầm 20% người chưa bao giờ tiếp xúc với s.aureus thì được gọi là người chưa mang (noncarriers). Tỷ lệ mang khuẩn sẽ cao hơn trong cộng đồng những người phải sử dụng các thuốc tiêm truyền, người với đái tháo đường phụ thuộc insulin, người có các bệnh về da, người phải đặt Catherter lâu, người nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch. Người ta cũng thấy rằng tỷ lệ chứa S.aureus ở mủi cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng da do S.aureus, và được chứng minh bằng cách phết mủi và cấy tại thời điểm tình trạng nhiễm khuẩn da được xác định.

Micrococcus spp., Peptostreptococcus, Streptococcus viridans, và Enterococcus spp.cũng có thể được phân lập ra. Acinetobacter spp cũng được tìm thấy ở 25% dân số tại những vị trí như nách, khe ngón chân, bẹn và khuỷu tay. Các trực khuẩn Gram âm khác thì hiếm khi tìm thấy ở da, các loài nầy có thể là Proteus and Pseudomonas ở màng các ngón chân và Enterobacter and Klebsiella ở 2 tay. Sử dụng kháng sinh sẽ làm đảo lộn cân bằng hệ vi sinh vật hội sinh trên da và để trơ ra một bề mặt da nhạy cảm với sự xâm nhập của các trực khuẩn Gram âm ngoại sinh và nấm. Hệ thực vật nấm chính là nấm men ưa mỡ thuộc giống Malassezia và nấm men không ưa mỡ chẳng hạn như Candida spp. cũng là cư dân thường trú của da.

Nhiễm trùng da nguyên phát là nhiễm trùng xảy ra trên da bình thường và thường do tác nhân là group A streptococci or S. aureus. Nhiễm trùng da thứ phát là một tình trạng nhiễm trùng trên một làn da đã có bệnh mạn tính sẵn (ví dụ chàm, viêm da dị ứng). Sự thiếu hụt trong biểu hiện của các peptit kháng khuẩn có thể giải thích cho sự nhạy cảm của bệnh nhân viêm da dị ứng với nhiễm trùng da do S. aureus. Những rối loạn ngầm mạn tính nầy sẽ như một

cánh cổng mời gọi sự nhiễm khuẩn. Những yếu tố khác giúp tăng khả năng da bị nhiễm trùng là: hệ mạch máu cung cấp không đủ, dẫn lưu của hệ tĩnh và bạch mạch không tốt, các bệnh thần kinh cảm giác, đái tháo đường, viêm mô tế bào trước đó, tai nạn, bỏng, béo phì, suy miễn dịch…

PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG DA & MÔ MỀM

Nhiễm trung da và mô mềm cơ bản có thể được phân loại dựa vào độ sâu của tổn thương và khả năng gây hoại tử của vi sinh vật. Nhiễm ở lớp ngoài da, hay là lớp thượng bì (epidermis) thì được gọi với gốc từ impetigo. Lan tiếp vào lớp bì nơi có hệ lympho thì gọi là erysipelas. Ngược lại viêm mô tế bào (cellulitis) thì sự xâm nhập đã đến mô dưới da. Trong gốc từ hoại tử cân mạc (necrotizing fasciitis (NF)) thì chỉ cân mạch bị ảnh hưởng, còn gốc từ hoại tử cơ (myonecrosis) thì cơ mới bị ảnh hưởng. Một cách chia hữu dụng trên lâm sàng giúp rất nhiều cho việc điều trị là chia thành nhóm đã hoại tử và chưa hoại tử. Trung tâm nghiên cứu và đánh giá thuốc đã chia nhiễm trùng da và mô mềm thành loại có biến chứng và loại chưa có biến chứng. Loại chưa có biến chứng theo họ là: những abxe đơn giản, nhiễm trùng thượng bì, nhọt da và các viêm mô tế bào. Những loại có biến chứng là những loại nhiễm trùng đã ăn vào các lớp sâu hơn hay những nhiễm trùng mà rõ ràng là phải can thiệp ngoại khoa.

Những nhiễm trùng ở lớp nông, cạn, bề mặt ở những vị trí đặc biệt (như vùng của trực tràng) chủ yếu sẽ do các tác nhân Gram âm thì cần được chú ý vì dễ có biến chứng sau đó. DiNubile and Lipsky đã phân nhiễm trùng da và mô mềm để giúp các bác sĩ nhận ra nhiễm trùng đã biến chứng hay chưa biến chứng. (11)

Việc phân loại cũng có thể dựa vào độ nặng của tổn thương, triệu chứng cơ năng và thực thể của nhiễm trùng gây ra, tình trạng ổn định của các bệnh đang hiện hữu. Class 1: bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm độc toàn thân và không có bệnh đồng mắc thì có thể trị ngoại trú. Class 2: Mệt mỏi toàn thân và bệnh đồng mắc ổn định. Class 3: bệnh có dấu nhiễm độc, một bệnh đồng mắc đang không ổn định, hoặc nguy có nhiễm trùng nặng một chi. Class 4: bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng mà nhất thiết đòi hỏi can thiệp ngoại khoa, như viêm cân mạc hoại tử (NF) và thường phải nhập ICU (12). Những hướng dẫn được viết và phát triển bởi Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Disease Society of America) dựa trên bệnh thực thể, cơ chế tổn thương hoặc yếu tố vật chủ. (13)

Những hội chứng toàn thân gây ra bởi độc tố và những ảnh hưởng trên da gây ra bởi hội chứng tróc vảy do S.aureus (staphylococcal scalded skin syndrome), hội chứng sốc nhiễm độc, ban xuất huyết dột ngột (purpura fulminans). Việc xếp loại nhiễm trùng da và mô mềm theo kiểu có biến chứng hay chưa có biến chứng, và hội chứng toàn thân đã được mô tả trong bảng 1.

Ở bài nầy, chúng ta sẽ nhìn lại những nhiễm trùng da và mô mềm với sự quan tâm nhấn mạnh đến các loại nhiễm trùng mức độ nặng. Tập trung chủ yếu vào dung mạo lâm sàng, chẩn đoán và tiếp cận điều trị trên những ca nặng thật sự.

NHIỄM TRÙNG THƢỢNG BÌ (IMPETIGO)

Impetigo là một lại nhiễm trùng bề mặt, có thể lây và phổ biến nhất trong các loại nhiễm trùng da, và gần như luôn luôn là do S. aureus or Streptococcus. Có 2 biểu hiện lâm sàng: có bóng nước và không có bóng nước. Và cả hai đều bắt đầu từ mọt mụn nước. Loại có bóng nước, cũng giống như SSSS và hội chứng đỏ da do Staphylococcus, biểu hiện như một đáp ứng của da với 2 loại độc tố ngoại sinh tạo ra bởi S.aurseus nhóm II (thông thường là loại 71). Còn Streptococci gây ra nhiễm trùng thượng bì tùy thuộc vào giống nào của loài nầy (M serotypes (2,15–21)). Nhiễm trùng thượng bị với lớp vỏ cứng bên ngoài thì thường gây ra do sự trộn lẫn cả chủng S.aureus và Streptoccoci.

S.aureus thì được biết như như là bệnh nguyên ban đầu của cả loại có bóng nước và loại không có bóng nước. Thường tạo ra từ một vết thương nhỏ hay côn trùng cắn ở những vị trí như tay, bàn chân và chân. Những yếu tố tiên lượng thường là độ ấm xung quanh, độ ẩm, vệ sinh kém hay tình trạng đông đúc chật chội. Những biến chứng toàn thân thì rất hiếm khi xảy ra. Nhiễm trùng da có thể gây ra viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng nếu chẳng may nhiễm trúng Streptoccoci nhóm A dòng độc thận. Với những nhiễm trùng

thượng bị tạo bóng nước lan rộng, điều trị với những thuốc kháng Staphyloccoci là một lựa chọn với sự cân nhắc đến tính nhạy cảm.

NHỌT DA

Nhọt (Furuncles) là một nốt viêm lớp sâu thường phát sinh từ một viêm nang , còn Carbuncle là một sự lan rộng hơn vào trong lớp mỡ dưới da ở những vùng da dầy và ít đàn hồi. Nhiều ổ áp xe được ngăn cách nhau bỏi các mô liên kết và dẫn lưu ra ngoài da bởi các nang lông. S.aureus là bệnh nguyên phổ biến nhất. Những vị trí xuất hiện thường là những vị trí có chứa nhiều nang lông như đầu, mặt, cổ, nách, hậu môn. Những vị trí hay ma sát và dễ đổ mồ hôi. Những yếu tố dễ mắc bao gồm béo phì, đái tháo đường, rối loạn chức năng bạch cầu.

Nhiễm trùng huyết có thể xảy ra và hậu quả là nhiễm trùng tủy xương, viêm nội tâm mạc, hoặc tạo ra những ổ di căn nhiễm trùng khác nữa. Những nhọt lớn và tất cả các Carbuncle đều đòi hỏi phải rạch dẫn lưu. Kháng sinh kháng S.aureus đường toàn thân thì được khuyến cáo dùng khi có hiện tượng viêm mô bào xung quanh và những áp xe lớn hoặc khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân xuất hiện.

Bệnh Viêm Quầng (ERYSIPELAS)

Là một bệnh viêm rõ ràng lớp bề mặt nông của da với sự bao gồm cả hệ bạch huyết. Trong bệnh viêm quầng kinh điển, sẽ có một vùng viêm trên bề mặt da và giới hạn rất rõ ràng với vùng da bình thường. Vùng da bị ảnh hưởng sẽ có màu cam ngọc (peau d’orange), bờ cứng và rất rõ ràng phân biệt với vùng da lành, điều này giúp phân biệt với các sang thương viêm mô tế bào sâu thường có bờ mềm mại và không phân biệt được với vùng da lành. Dấu hiệu toàn thân như lạnh run và sốt thì phổ biến. Túi dịch (Flaccid bullae) với đầy chất dịch trong có thể xuất hiện sau 2-3 ngày. Thỉnh thoảng, nó sẽ lan đến các lớp sâu gây viêm mô tế bào, áp xe và hoại tử cân mạc. Sự bong tróc có thể xảy ra sau 5-10 ngày và thường không để lại sẹo. Bệnh viêm quần thì phần nhiều do Streptoccoci (nhóm B, C, G) chứ hiếm khi do S.aureus. Thông thường nó xuất hiện ở mặt, những ngày càng nhiều chiếm đến 85% số case sẽ xuất hiện ở

chân, bàn chân liên quan nhiều đến sự suy yếu gãy vỡ của hệ hồi lưu tĩnh mạch

– bạch huyết. Bệnh sẽ lan nhanh nếu không điều trị, nuôi cấy chỉ mọc trong khoảng 5% case.

Điều trị: Chưa có báo cáo Strepto kháng Penicillin nên nó vẫn là thuốc chọn lựa điều trị, Penicillin G 2 triệu đơn vị tiêm mổi 6h. Những điều trị thay thế bao gồm Cephalosporin thế hệ 1 hay Clindamycin. Những thuốc khác như

Erythromycin và các Macrolide khác thì bị giới hạn dùng do tỷ lệ kháng thuốc. Và kháng sinh Flouroquinolon nhìn chung sẽ ít hiệu quả hơn so với kháng sinh Beta-lactam trong việc chống lại Streptoccoci tiêu huyết nhóm B.

VIÊM MÔ TẾ BÀO

Là một dạng viêm mủ cấp tính lan rộng của lớp bì và các mô dưới da. S.aureus và Streptoccocus tiêu huyết beta nhóm A là nguyên nhân phổ biến nhất. Viêm mô tế bào khởi đầu bằng một mảng hồng bang, sưng, và đau và không có ranh giới rõ ràng. Nó thường xuất hiện trong bối cảnh của một tổn thương khu trú trên da có thể từ một vết cắn, vết xước, vết thương sau phẫu thuật, hoặc các vết rách. Sưng phù cũng có thể được coi như yếu tố khuynh hướng sẽ tiến đến viêm mô tế bào. Các bệnh nguyên cá biệt sau đây được nghi ngờ khi vật chủ bị nhiễm trong môi trường nước biển (Vibrio vulnificus), nước ngọt (Aeromonas hydrophila), hoặc cá nuôi (S. iniae). A. baumannii là bệnh nguyên nổi bật trong nhiễm trùng do các vết thương trong chiến tranh. A. baumannii gây viêm mô tế bào tạo ra 1 hình thái “peau d’orange” (gốc từ mô tả tình trạng da dày lên như vỏ cam) với mụn nước nằm bên trên và nếu không điều trị nó sẽ tiến triển thanh hoại tử với những bóng nước (xuất huyết hay không xuất huyết).

Hạch vẫn có thể còn sưng sau khi viêm mô tế bào đã hồi phục hoặc viêm quầng có thể là khuynh hướng dự báo trước khả năng sẽ tái phát trở lại. Viêm mô tế bào tái phát thì thường do Streptoccoci nhóm A và những Streptoccoci tiêu huyết nhóm B khác. Viêm mô tế bào tái phát ở 1 tay có thể gây ra bởi việc suy giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch mà nguyên nhân có thể thứ phát sau loại tân sinh nào đó, phóng xạ, phẫu thuật hay nhiễm trùng trước đó. Và tái phát ở chi dưới có thể do một bắc cầu tĩnh mạch hiển hoặc trên những bệnh nhân loại bỏ các tĩnh mạch bị giãn. Thêm nữa, việc lan đến các cấu trúc lân cận có thể dẫn đến hệ quả viêm tủy xương (osteomyelitis). Viêm mô tế bào không thường gây ra nhiễm trùng máu. Không mấy phổ biến, viêm mô tế bào do Pneumococcus xảy ra trên mặt hoặc tứ chi ở những bệnh nhân đái tháo đường, nghiện rượu, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý viêm cầu thận hoặc một ung thư máu. Viêm mô tế bào do Meningococcus thì còn hiếm hơn, mặc dù nó có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ em. Viêm mô tế bào nhiễm khuẩn huyết gây ra bởi

V. vulnificus với các bóng nước xuất huyết có thể là hậu quả của việc ăn hào sống của những bệnh nhân có sẵn bệnh xơ gan, bệnh hemachromatosis (di truyền tích tụ sắt) hay Thalasemia. Viêm mô tế bào gây ra bỏi các chủng Gram âm thì thường xảy ra từ các nguồn bên ngoài, nhưng đôi khi nó có thể bắt nguồn từ một nhiễm trùng huyết. Cryptococcus neoformans, Fusarium, Proteus, and Pseudomonas spp đã được cho là có liên quan đến nhiễm trùng huyết. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch thì viêm mô tế bào rất dễ tiến triển chỉ từ khu trú thành toàn thân. Những yếu tố cụ thể riêng biệt như định khu giải phẫu và bệnh sử tiếp xúc và tiền sử bệnh của bệnh nhân nên được thu thập để dùng kháng sinh thích hợp. Viêm mô tế bào quanh ổ mắt bao gồm mi mắt và những mô xung quanh mắt nên được phân biệt rõ ràng với viêm mô tế

bào ổ mắt bởi những biến chứng sau: giảm độ cử động của nhãn cầu, giảm thị lực, và huyết khối xoang hang.

Một sự biến thiên của các bệnh nguyên không nhiễm trùng có thể tạo ra bệnh cảnh giống viêm mô tế bào nên được nhận biết rõ để phân biệt. Sweet syndrome (hội chứng Sweet) liên quan với tình trạng ác tính xuất hiện với những mảng đỏ mềm, sốt và tăng bạch cầu đa nhân trung tính, hội chứng nầy có thể giả dạng là một viêm mô tế bào. Di căn da (u di chuyển) từ một u đặc với tỷ lệ 0.7-9% có thể giả dạng viêm mô tế bào.

Chẩn đoán

Chẩn đoán nhìn chung chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình thái sang thương. Dùng kim hút rồi cấy mẫu thì không được chỉ định vì tính hiệu quả kém. Vi khuẩn Gram dương ( S.aureus, Streptoccoci nhóm A hoặc B và En. Faecalis) được ước đoán chiếm 79% các trường hợp. Các ca còn lại thì do các tác nhân Gram âm (Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter spp.). Nhiễm khuẩn huyết do viêm mô tế bào thì không phổ biến, ước tính chỉ 2-4% trên mổi bệnh nguyên.

Cấy máu thì thường sẽ dương trong trường hợp viêm mô tế bào mà có sưng hạch kèm theo. Hình ảnh học hoặc chụp CT thì có giá trị khi bối cảnh lâm sàng đề nghị cần tầm soát biến chứng viêm tủy xương hoặc có bằng chứng lâm sàng gợi ý khả năng cao nhiễm trùng các mô lân cận như viêm đa cơ hay xuất hiện các ổ áp xe vị trí sâu. Khi gặp khó khăn trong phân biệt giữa viêm mô tế bào và hoại tử cân mạc thì MRI có thể là công cụ hữu ích, mặc dù phẫu thuật thám sát để xác định chẩn đoán không nên bị trì hoãn khi tình trạng hoại tử cân mạc bị nghi ngờ.

Điều trị:

Do hầu hết các ca đều gây ra bởi tác nhân là S.aureus và Streptococci, vì vậy việc điều trị nên trực chỉ chống lại các bệnh nguyên nầy. Với sự xuất hiện ngày càng bành trướng của MRSA (tụ cầu kháng Methicillin) giữa những chủng S.aureus cộng đồng, thuốc nên có khả năng chống lại được cả MRSA. Những thuốc dùng đường uống có thể chống lại MRSA bao gồm trimethoprim/sulfamethoxazole, linezolid, clindamycin, and doxycycline.

Những điều trị chuyên biệt cho những tình huống đặc biệt (bị người hay động vật cắn, hoặc tiếp xúc với nước hoặc nước muối) trên những bệnh nhân có bệnh nền (giảm bạch cầu, cắt lách hoặc suy giảm miễn dịch), hoặc trong sự xuất hiện của bóng nước (bullae) được mô tả trong bảng 2.

Peau d’orange

ERYSIPELOID

Là một loại nhiễm trùng da khu trú và bán cấp gây ra bởi Erysipelothrix rhusiopathiae biểu hiện là một viêm mô tế bào bán cấp (gốc từ “erysipeloid”),

thường liên quan với việc tiếp xúc với cá, sò biển hay các động vật đã bị nhiễm. Trong vòng 1-7 ngày sau khi tiếp xúc, một mảng đỏ sẽ xuất hiện, thường ở tay hoặc các ngón tay. Những sang thương sẽ tăng nhẹ. Hạch vùng sẽ xuất hiện trong 1/3 trường hợp. Những bệnh nguyên vi sinh khác có thể gây bệnh khi bệnh nhân tiếp xúc với nước và các động vật sống trong nước là Aeromonas, Plesiomonas, Pseudallescheria boydii, and V. vulnificus.

Mycobacterium marinum cũng có thể gây nhiễm trùng da. Với nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc gây ra bởi tác nhân Erysipelothrix, điều trị bằng Penicillin G (12-20 triệu đơn vị mổi ngày) là một lựa chọn phù hợp. Kháng sinh thay thế bao gồm ciprofloxacin, cefotaxime, or imipenem-cilastatin.

NHỮNG SANG THƢƠNG DẠNG GIỐNG GIANG MAI (CHANCRIFOEM LESSIONS): BỆNH THAN

Một sự bùng nổ bệnh than đã xảy ra sau một biến cố khủng bố sinh học xảy ra ở Mỹ năm 2001. Trong số 22 trường hợp, có 11 trường hợp đã biểu hiện qua da, sau khi ủ bệnh từ 1 đến 8 ngày, một nốt sẩn không đau, ngứa xuất hiện trên vùng da đã tiếp xúc. Sang thương lớn dần và bao xung quanh bởi một vùng rộng màu đỏ, chắc, sệt và trơn láng. Sang thương sau đó sẽ xuất huyết, hoại tử và được che phủ bởi một lớp mày. Sưng hạch thì đi kèm. Nếu không điều trị nhiễm trùng máu có thể xẩy ra. Rạch và tẩy trùng nên tránh vì nó làm tăng khả năng nhiễm trùng máu. Sinh thiết có thể thực hiện ngay sau khi dùng kháng sinh để xác chẩn bệnh nguyên bằng phương pháp cấy, PCR hay test hóa mô miễn dịch. Điều trị với Ciprofloxacin và Doxycycline đã được khuyến cáo.

VẾT CẮN

Mổi năm, hàng triệu người Mỹ bị động vật cắn, kết quả có tầm khoảng 10.000 ca nhập viện. 90% các trường hợp là do chó, mèo cắn. Và 3-18% vết thương do chó cắn sẽ bị nhiễm trùng ( với mèo là 28-80%), thỉnh thoảng gây viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp nhiễm trùng, và nhiễm khuẩn huyết. Vết cắn của người hay thú có thể gây viêm mô tế bào tùy vào chủng vi sinh trên da người bị cắn hay chủng vi sinh trong miệng của “kẻ cắn”. Nhiễm trùng nặng sau khi bị cắn thường là hậu quả của việc vi khuẩn lan vào máu hoặc do đã tổn thương những cơ qua sâu mà không hay biết. Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm về chó mèo cắn, người ta quan sát thấy Pasteurella spp.là tác nhân phổ biến nhất ở cả chó (50%) và mèo (75%). Pa. canis là phân chủng phổ biến nhất ở chó và Pa. multocida subsp.là phân chủng phổ biến nhất ở mèo.

Tác nhân ái khí phổ biến khác như streptococci, staphylococci, Moraxella, and Neisseria cũng có thể gặp. Tác nhân kỵ khí phổ biến có thể gặp Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas, and Prevotella.Capnocytophaga canimorsus là tác nhân hay xuất hiện trên cơ địa suy giảm miễn dịch sau khi bị chó cắn. Người cắn thì thường là trộn lẫn giữa cả ái khí và kỵ khí bao gồm Str. viridans and streptococci khác, S. aureus, Eikenella corrodens, Fusobacterium, and Prevotella. Những sang thương Clenched Fist (lúc tung nắm đấm-ví dụ

bên dưới) có thể dẫn đến nhiễm trùng, rách gân, vỡ khớp hoặc gãy xương. Bác sĩ nên đảm bảo phòng ngừa uốn ván khi bệnh nhân đến khám. Phòng y tế địa phương nên được cảnh báo về nguy cơ bệnh dại. Điều trị xem bảng 2.

Một bệnh nhân đâm vào miệng một người khác, có thể thấy sung phù bàn tay phải và vị trí vết thương là ở khớp bàn ngón II

CÁC NHIỄM TRÙNG HOẠI TỬ

Các nhiễm trùng hoại tử mô mềm có tần suất không cao nhưng có độ tử vong lại cao. Được định nghĩa là nhiễm trùng ở bất cứ lớp nào của mô mềm với những biến đổi hoại tử. Một thái độ nghi ngờ cao là rất cần thiết để chẩn đoán sớm nhiễm trùng hoại tử da và mô mềm, vì trong giai đoạn sớm việc phân biệt giữa một viêm mô tế bào để tiến đến dùng kháng sinh thích hợp với một nhiễm trùng hoại tử đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa nhìn chung là khá khó.

Viêm mô tế bào hoại tử

Nhiễm trùng hoại thư là một loại nhiễm trùng tiến triển cực nhanh, với sự hoại tử lan rộng của mô dưới da và các lớp bên trên. Thay đổi bệnh học là sự xuất huyết và hoại tử của da và mô dưới da. Trong hầu hết các trường hợp, viêm mô

tế bào hoại tử tiến triển từ một ổ nhiểm. Hoại thư do Streptococcus là một dạng hiếm, gây ra bởi vi khuẩn Streptococci nhóm A, thường xảy ra ở vị trí chấn thương, nhưng có thể xảy ra mà không có một vị trí ngã vào nào rõ ràng.

Nhiều ca có thể là biến chứng của nhiễm trùng vết thương phẫu thuật ổ bụng, để cắt hồi hoặc đại tràng chẳng hạn, hay ở lối ra của một đường rò hoặc ở một ổ loét mãn tính. Các vi sinh gây bệnh có thể gồm Clostridium, Bacteroides, and Peptostreptococcus. Chẩn đoán nên được nghĩ tới khi phát hiện có hơi hoặc khi hoại tử phát triển cực nhanh trên một vùng viêm mô tế bào. Nhuộm Gram , chọc hút, cấy nên được thực hiện để cố gắng xác định chủng vi sinh gây bệnh.

Điều trị bao gồm phẫu thuật thám sát ngay lập tức bên ngoài mô hoại thư và mô chưa xác định. Những vùng hoại tử da thì được cắt bỏ. Thám sát thì được thực hiện lần nữa, phổ biến thường là trong 24h. Điều trị kháng sinh thì nên theo kết quả nhuộm Gram, kinh nghiệm là dùng Penicillin liều cao (3-4 triệu đơn vị mổi 4 giờ) hoặc Ampicillin (2g mổi 4 giờ), thêm vào Clindamycin.

Hoại tử cân mạc (Necrotizing Fasciitis: NF)

NF là một loại nhiễm trùng lan với tốc độ cực nhanh ảnh hưởng đến cân mạc và mô dưới da, ảnh hưởng 1 phần lên mô cơ. Khả năng tử vong của bệnh này vẫn còn cao đến mức báo động 6-76%. Chẩn đoán và điều trị chậm trễ đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong. Vài bối cảnh xuất hiện phổ biến khá liên quan nhiều đến NF ví như: sử dụng thuốc tiêm truyền trên cơ địa có những bệnh đồng mắc gây suy nhược mạn tính (ĐTĐ, suy giảm miễn dịch và béo phì). NF loại I là loại gây nên bỏi nhiều loại vi sinh trong đó có một chủng yếm khí. Loại II điển hình thường là đơn trùng, hầu hết gây ra bởi chủng

Streptococcus nhóm A và Clostridium spp. Có những báo cáo ngày càng tăng dần số ca do S.aureus bao gồm MRSA mắc phải trong cộng đồng (CA- MRSA). Những tác nhân khác như Serratiamarcescens, Flavobacterium odoratum, Ochrobactrum anthropi, V. vulnificus, Aeromonas spp., hiếm khi gây bệnh đơn độc. NF có thể xuất hiện như một bệnh cấp tính đe dọa tính mạng gây ra bởi Streptococcus nhóm A hoặc Clostridium spp, cũng như có thể bán cấp mà bệnh nguyên thường là do sự trộn lẫn những chủng yếm khí và ái khí. Vị trí bị ảnh hưởng ban đầu là những lớp cân mạc nông. Tại đây, vi khuẩn bắt đầu sinh sôi nảy nở nhanh chóng tiết các enzyme và độc tố. Cơ chế của việc lây lan chưa được hiểu rõ nhưng được biết là có sự ảnh hưởng của men hyaluronidase, làm thoái hóa lớp cân mạc. Tiến trình bệnh nguyên then chốt của việc sinh sôi không kiểm soát vi khuẩn là vi huyết khối và hoại tử hóa nhày của lớp cân mạc nông. Khi cơ chế trên ngày càng tiến triển, gây ra tắc nghẽn dòng máu dinh dưỡng dẫn đến thiếu máu da tiến triển. Biến cố này là những gì sẽ thấy được trên biểu hiện lâm sàng của da. Khi tình trạng ngày càng tiến triển, hoại tử thiếu máu của da đi cùng với hoại tử lớp mỡ dưới da, lớp bị và thượng bì mà biểu hiển là bóng nước, loét và hoại tử da.

Những biểu hiện lâm sàng

Trong những giai đoạn sớm (NF loại I), không thể phân biệt được với bệnh viêm mô tế bào hay viêm quầng mức độ nặng và lâm sàng chỉ có đau, căng tức và ấm da. Bờ khó xác định vì sự căng tức lan ra ngoài vùng da bình thường.

Những vết phồng rộp và bóng nước là những đầu mối quan trọng để chẩn đoán. Nó báo hiệu bắt đầu có sự thiếu máu da (NF loại II). Ở giai đoạn trễ hơn (NF loại III) báo hiệu bằng tình trạng hoại tử của mô và đặc trưng bởi các bóng

nước xuất huyết, mất cảm giác của da và hoại thư. Lâm sàng toàn thân có thể là sốt, tụt huyết áp và suy đa cơ quan. Những ảnh hưởng thì gây ra bởi siêu kháng nguyên tiết bởi Streptococcos nhóm A.

Chẩn đoán:

Những tìm kiếm bằng ngoại khoa sẽ giúp chắc chắn hơn trong chẩn đoán khi nhà ngoại khoa thấy sự hiện hữu của hoại tử cân mạc với màu xám, giảm trong độ bám dính và có mùi chua như mùi “dishwater pus”. Wong et al đã xác định được 6 biến xét nghiệm (Total white cell count, hemoglobin, sodium, glucose, serum cretonne, and C-reactive protein) giữa những bệnh nhân có và không có NF. Thang điểm chạy từ 0-13 cho việc nghi ngờ NF (<=5 nghi ngờ thấp, 6-7 là trung bình, >=8 là nghi ngờ cao). Trong nghiên cứu 89 bệnh nhân, chỉ 13 bệnh nhân (chiếm 14.6%) có chẩn đoán hoặc nghi ngờ NF tại lúc nhập viện. còn 80 bệnh (chiếm 89.9%) có điểm Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) >=6. LRINEC có thể là công cụ hỗ trợ hiệu quả.

Những báo cáo chẩn đoán NF bằng CT-scan bao gồm dày cân mạc sâu, khí và dịch trong mô mềm. MRI là công cụ hiệu quả để loại trừ NF. Chọc bằng kim nhỏ, sinh thiết lạnh mô, sinh thiết da, sinh thiết cân mạc làm mô bệnh học thì hữu ích trong chẩn đoán NF. Một ít máu và dịch mủ chua đục có thể rỉ ra từ vị trí rạch.

Finger test chẩn đoán. Test nầy có thể dùng để khoanh vùng sự lan rộng của ổ nhiễm đến những vùng da lành lân cận. Một vết rạch khoảng 2cm xuống đến lớp cân mạc sâu, thực hiện thăm dò lớp cân mạc nông. Thấy chảy máu ít, dịch mủ mùi chua, giảm kháng lực mô với ngón tay thì kết luận là test dương, chẩn đoán NF.

Điều trị

Nếu NF đã được chẩn đoán, thì cắt lọc ngoại khoa cắt cân mạc là chỉ định nổi bật. Cắt lan ra ngoài bờ của ổ nhiễm là cần thiết. Tiếp tục cắt lọc cho đến khi mô dưới da không còn bị tách riêng bởi lớp cân mạc sâu. Cắt bỏ cân mạc có thể thực hiện vào thời điểm cắt lọc. Nếu nhiễm trùng vẫn còn tiến triển dù đã cắt lọc và kháng sinh tối ưu, đoạn chi có thể là cứu cánh để giữ mạng. theo dõi sát lâm sàng và thực hiện các cận lâm sàng là rất cần thiết. Hồi sức với dịch truyền tích cực thường cần sau khi phẫu thuật. Một kết hợp kháng sinh phổ rộng như Penicillin và một aminoglycoside hay Cephalosporin thế hệ III và Clindamycin hay Metronidazole có thể khởi trị tùy vào bệnh cảnh lâm sàng.

Nếu nghi ngờ MRSA thì nên thêm Vancomycin hay Linezolide. Thay đổi kháng sinh khi có kết quả cấy, nhuộm Gram. Việc dùng Globulin miễn dịch có thể được thêm vào phác đồ điều trị khi bệnh nhân có hội chứng sốc nhiễm độc do Streptococci (streptococcal toxic shock syndrome (STSS)), nhưng bằng chứng hỗ trợ cho biện pháp điều trị thêm này vẫn còn bị hạn chế bằng chứng.

Globulin miễn dịch chứa nhiều kháng thể có thể trung hòa độc tố/ siêu kháng nguyên tiết ra bởi loài Streptococci. Do STSS và NF đều là trung gian của độc tố Streptococcus, nên Globulin miễn dịch sẽ có hiệu quả trên NF cũng như STSS. Liệu pháp Hyperbaric oxygen đã được ủng hộ bởi vài ca bệnh mà giúp giảm tỷ lệ cắt lọc và giảm tử vong. Kết quả không cao, với không có nghiên cứu thật sự nào trên cộng đồng được thực hiện cả .

Finger Test

Fournier Gangrene

Nó bắt nguồn từ một vùng đen hoại tử trên bìu. Là một loại nhiễm trùng dưới da phát triển cực nhanh ở bìu và dương vật, ăn lan đến cân mạc và có thể lây ra tới thành bụng. Trong lịch sử, hoại tử cơ do Clostridium là một bệnh gây ra do các vết thương trong chiến tranh, nhưng bây giờ 60% có thể xảy ra sau một chấn thương. Đó là một tiến trình nhiễm trùng các cấu trúc cơ liên quan với việc nhiễm trùng da và mô mềm. Nó thường gây ra những tiếng lép bép khu trú hoặc dấu hiệu nhiễm độc máu, mà được tạo ra bởi vi khuẩn yếm khí, trực khuẩn Clostridium sinh hơi. Nhiễm trùng thì thường xảy ra sau những cuộc phẫu thuật ổ bụng can thiệp ống tiêu hóa. Dĩ nhiên các tổn thương xuyên thấu có thể làm phô bày cơ, cân mạc và mô dưới da với các tác nhân vừa nêu. Môi trường hoại tử mô sẽ cung cấp môi trường thích hợp với nồng độ oxy thấp và dinh dưỡng đủ (amino acids and calcium) sẽ giúp cho sự sinh sôi của bào tử Clostridium. Biểu hiện lâm sàng của hoại thư sinh hơi là do sự hình thành của độc tố protein ngoại bào, đặc biệt là a-toxin, a phospholipase C (PLC), and, y- toxin, a thiol-activated cytolysin (17,18,60,61). Clostridium là một loại khuẩn Gram dương, yếm khí bắt buộc, được tìm thấy khá phổ biến trong bùn đất nơi mà có sự bài tiết của súc vật. Nó cũng có thể được tìm thấy ở ống tiêu hóa của

con người hay vùng da khu vực sinh dục. C. perfringens là chủng phổ biến

nhất (xuất hiện trong 80% case) và đây là chủng có tốc độ phát triển nhanh nhất, dưới môi trường lý tưởng, thì chỉ trong vòng 8 phút. Vi khuẩn này tạo ra men tiêu protein và collagen gây phá hủy cấu trúc mô nhanh chóng và lan rộng, như là độc tố alpha gây tử vong cao do hoại tử cơ. Độc tố alpha gây pha hủy cấu trúc mao mạch và tán huyết, dẫn đến hoại tử cơ, cân mạc, da và những cấu trúc dưới da. Bệnh nhân thường là sẽ than đau ngày càng nhiều tại vị trí vết thương hay vết mổ. Da trở nên phù và căng tức. Bóng nước xuất huyết khá phổ biến, mỏng và mùi chua. Việc kiểm tra vết thương sẽ phát hiện trực khuẩn hình que Gram dương với các tế bào bạch cầu bao quanh. Thời gian ử bệnh từ khi bị thương đến khi xuất hiện hoại tử cơ thường là 2-3 ngày nhưng có thể chỉ là 6 giờ. Chẩn đoán xác định sẽ dựa trên quan sát diện mạo của cơ khi nhà ngoại khoa tiến hành phẫu thuật thám sát. Ban đầu, cơ sẽ tím tái, phù và không còn đáp ứng với các kích thích, sau đó nếu tình trạng tiếp diễn, cơ sẽ hoại tử, đen và rất bở. Và thường sẽ di cùng với tình trạng nhiễm trùng máu và sốc. ước tính khoảng 15% sẽ cho kết quả cấy máu dương, Cretinin Phosphokinase máu sẽ tăng cao, Tỷ lệ tử vong sẽ là 60% khi có hoại thư sinh hơi. Những yếu tố tiên lượng hậu quả sẽ tệ như: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tán huyết và suy thận nặng. Xuất hiện Myoglobin trong nước tiểu là một chỉ hiệu rõ ràng cho việc chức năng thận đang ngày càng tệ đi. Xuất huyết vùng lưng có thể có và là chỉ dấu cho rối loạn đông máu nội mạch. Thành công trong việc điều trị loại nhiễm trùng đe dọa tính mạng này lệ thuộc hoàn toàn vào việc cắt lọc các mô đã bị tổn thương và nhiễm trùng. Thậm chí đoạn chi thường là chỉ định, khi các chi bị nhiễm. Vai trò của oxy cao áp đã không được minh chứng (100% oxy ở 3atm). Dù vậy, nền tảng của điều trị vẫn là phẫu thuật cắt lọc. Một

dạng ít đe dọa tính mạng hơn của bệnh này được biết với cái tên viêm mô tế bào do Clostridium. Trong diễn biến bệnh, thì vi khuẩn xâm lấn vào bề mặt lớp cân mạc nhưng không vào cơ. Nhiễm trùng huyết gây ra bởi chủng C. septicum thường do ung thư ruột hay viêm ruột giảm bạch cầu hạt. Còn với chủng C. sordelli thì thường gây ra hoại tử cơ tiến triển cực nhanh, với hội chứng sốc bùng lên, đặc biệt trên bà bầu. Các chủng C. botulism, C. tetani, and

C. sordelli thì thường được quan sát thấy trên nhưng người chơi heroin (loại đen)

Nhận biết nhanh và điều trị sớm có thể giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.

Penicillin G liều cao là thuốc được chọn để điều trị. Kết hợp thêm Clindamycin (ức chế tổng hợp protein) sẽ tốt hơn là chỉ dùng Penicillin đơn độc.

Hoại tử cơ không do Clostridium

Hoại tử cơ không do Clostridium có 5 loại phân biệt với nhau dựa vào: sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và vi sinh học: viêm cơ do Streptococcus +/- NF loại II; hoại tử cơ không do Clostridium +/- NF loại I; hoại tử cơ do Streptococcus yếm khí; hoại tử cơ do Ae. Hydrophila; và hoại thư mạch máu nhiễm trùng.

Hoại tử cơ do streptococcus yếm khí nhìn chung giống với hoại thư do Clostridium sinh hơi giai đoạn bán cấp. Cơ sẽ mất màu, trái ngược với hoại thư sinh hơi, đỏ da ở giai đoạn sớm. Nếu không điều trị nó sẽ tiến đến hoại thư và sốc. Nhiễm trùng thường là trộn giữa Streptococcus kỵ khí và Streptococcus nhóm A hay S.aureus. Điều trị với liều cao Penicillin và các thuốc kháng Staphylococcus và ngoại khoa cắt lọc.

Diến tiến hoại tử cơ cực nhanh có thể giống với hoại thư sinh hơi khi nhiễm phải con Ae. Hydrophila, mà có thể xảy ra khi bị một vết thương trong môi trường nước sạch hoặc trong y khoa dùng đĩa điều trị. Bệnh nhân thường sẽ bị viêm mô tế bào sau 12-24 giờ, đi kèm theo đó là cơn đau dữ dội, phù và bóng nước. Nhiễm khuẩn huyết cũng thường được ghi nhận. Kháng sinh và cắt lọc rộng là biện pháp điều trị cho bệnh này.

Hoại thư mạch máu nhiễm trùng là một loại bệnh khu trú, là bệnh trình thiếu máu của các cơ nhỏ thường xuất hiện ở những vị trí xa của chi dưới nơi mà dễ tổn tương khi tình trạng cung cấp máu kém xảy ra. Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao cho biến chứng này, thường bệnh chỉ khu trú chứ không ăn lan đến cơ. Proteus spp., Bacteroides spp.,và những chủng kỵ khí là các tác nhân tìm thấy trong sang thương kiểu này.

Viêm cơ tạo mủ

Là một loại nhiễm trùng cơ xương gây ra chủ yếu bởi S. aureus and Streptococcus spp, các tác nhân hiếm khác có thể gặp là các vi khuẩn đường ruột và các khuẩn kỵ khí. Các loại khác như Aspergillus fumigatus, Cr. neoformans, M. tuberculosis, and M. aviumintracellulare cũng được ghi nhận với dạng báo cáo ca lâm sàng. Tiên lượng dễ mắc trên bệnh nhân đái tháo đường, xơ gan, bệnh suy giảm miễn dịch, HIV và những người lạm dụng thuốc tiêm truyền. Nhiễm khuẩn cơ thường xuất hiện sau một vết thương xuyên thấu, thiếu máu nuôi hay nhiễm từ một vùng lân cận. Cơ dễ bị ảnh hưởng có thể là các cơ sau: cơ delta, cơ thắt lưng, cơ mông, cơ bụng chân, cơ tam đầu, cơ tứ đầu đùi. Bệnh nhân sẽ biểu lộ sốt, đau căng tức và sưng cơ bị ảnh hưởng. 5- 35% sẽ vô nhiễm trùng huyết. Công cụ chẩn đoán hiệu quả là CT và MRI.

Điều trị sẽ bao gồm dẫn lưu (qua da hay hở). Kháng sinh khi cho nên có Vancomycin, Linezolide hoặc Daptomycin truyền tĩnh mạch khi MRSA bị nghi ngờ. Xuống thang dựa vào kết quả cấy và nhuộm Gram.

Viêm cơ tạo mủ tay trái

NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

Được định nghĩa là nhiễm trùng bất kỳ thuộc “inframalleolar”. Bao gồm cả viêm mô tế bào, viêm cơ, áp xe, NF, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân, viêm cơ xương. Sang thương phổ biến nhất thúc đẩy bệnh nhân phải nhập viện là loét bàn chân đái tháo đường. Bệnh thần kinh đóng vai trò trung tâm với những rối loạn về cảm giác vận động và chức năng tự động dẫn đến những vết loét do chấn thương hay do tì đè trên một bàn chân đã có sẵn biến dạng ít nhiều. Vết loét này có thể nhiễm trùng và ăn lan tới các mô sâu. Tiến trình có thể nhanh đặc biệt khi có tình trạng thiếu máu chi kèm theo. Những rối loạn về miễn dịch đặc biệt rối loạn bạch cầu đa nhân có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân đái tháo đường. S.aureus và Stretococcus tiêu huyết beta nhóm A là chủng vi khuẩn thường được phân lập ra trên sang thương. Nếu vết loét mạn thì có nhiều

chủng khác hơn nữa gồm enterococci; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes,

P. aeruginosa.

Điều trị

Khởi trị dựa trên kinh nghiệm và dựa vào độ nặng của nhiễm trùng cũng như các bằng chứng vi sinh. Những mẫu cấy vô trùng chỉ có thể lấy được qua các cuộc ngoại khoa thám sát đến những mô sâu, còn nếu chỉ lấy ở bề mặt thì kết quả cấy có thể bị tạp nhiễm. Lấy mẫu bằng cách nạo mô từ một vết loét đã được cắt lọc sẽ cho kết quả chính xác. Kháng sinh luôn luôn nên kê sao cho chống lại được cả staphylococci và streptococci. Đối với những ca nặng hay những ca đã được điều trị trước đó thì kháng sinh có thể cần phải phủ luôn cả trực khuẩn Gram âm and Enterococcus spp. Vết thương hoại tử, hoại thư, hay vết thương sâu hoặc có mùi chua thi cần phải thêm kháng sinh chống lại kỵ khí. Với những nhiễm trùng vừa đến nặng thì có thể sử dụng kháng sinh ampicillin/sulbactam hoặc piperacillin/tazobactam. Với những nhiềm trùng đe dọa tính mạng thì nên cân nhắc imipenem/cilastin. Có một tỷ lệ cao nhiễm MRSA, nên có thể cần phải dùng thêm Vancomycin hay loại kháng sinh phù hợp khác mà có thể chống lại chủng này. Thời gian điều trị của loại nhiễm trùng đe dọa tính mạng có thể từ 2 tuần hoặc lâu hơn. Nhiều loại nhiễm trùng sẽ đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa mà mức độ trãi rộng từ đơn thuần dẫn lưu, đến cắt lọc mô hoại tử đến mức phức tạp nhất là phải đoạn chi. (điều trị xem bảng số 3)

Tháng mười một 27, 2023

NHỮNG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Table of Contents

PHẦN TÓM TẮT 3

NHỮNG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. 5

NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG NÀO VỚI VẾT THƢƠNG BÀN CHÂN THÌ NÊN NGHI NGỜ CÓ NHIỄM TRÙNG, VÀ TÔI NÊN PHÂN LOẠI NHƢ THẾ NÀO? 5
TÔI NÊN ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ĐTĐ VỚI NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN NHƢ THẾ NÀO CHO ĐÚNG? 6
KHI NÀO TÔI NÊN HỘI CHẨN VÀ HỘI CHẨN VỚI CHUYÊN KHOA NÀO? 7
BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ NÀO SẼ CẦN NHẬP VIỆN VÀ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO HỌ CẦN ĐẠT ĐƢỢC TRƢỚC KHI XUẤT VIỆN (TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN) 8
KHI NÀO VÀ BẰNG CÁCH NÀO TÔI THỰC HIỆN LẤY MẪU ĐỂ CẤY TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ? 9
TÔI NÊN CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU NHƢ THẾ NÀO CHO ĐÚNG VÀ KHI NÀO TÔI NÊN ĐỔI KHÁNG SINH, TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG (ĐỌC THÊM CÂU HỎI SỐ VIII ĐỂ BIẾT THÊM VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY XƢƠNG) 10

Chọn kháng sinh 13

Bảng 8. Kháng sinh khuyến nghị dựa trên độ nặng của DFI 18

Thời gian điều trị kháng sinh 23

KHI NÀO TÔI NÊN DÙNG SỰ HỔ TRỢ CỦA HÌNH ẢNH HỌC ĐỂ ĐÁNH GIÁ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ, VÀ TÔI NÊN CHỌN HÌNH ẢNH HỌC NÀO? 23
TÔI NÊN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG VIÊM TỦY XƢƠNG Ở MỘT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG NHƢ THẾ NÀO? 24
TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO TÔI NÊN XEM XÉT CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA, VÀ LOẠI THỦ THUẬT NÀO CÓ THỂ SẼ PHÙ HỢP? 26
NHỮNG LOẠI KỸ THUẬT CHĂM SÓC VẾT THƢỜNG GÌ SẼ THÍCH HỢP CHO MỘT VẾT THƢƠNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG? 26

PHẦN TÓM TẮT

Nhiễm trùng bàn chân là một vấn đề phổ biến và nghiêm trọng trên người bị đái tháo đường. Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường (DFIs) thường khởi phát từ một vết thương, hầu hết là từ một vết loét tì đè do áp lực không nhận biết do các khiếm khuyết thần kinh ngoại biên (neuropathic ulceration). Trong khi tất cả các vết thương đều bị xâm nhập bởi nhiều loại vi sinh. Sự hiện diện của nhiễm trùng được xác định khi có >=2 triệu chứng của viêm hay vết thương có mủ. Nhiễm trùng được xếp vào các mức độ: nhẹ (chỉ ở bề mặt và giới hạn về kích thước cũng như độ sâu), vừa (sâu và rộng hơn), nặng (đi kèm các dấu hiệu toàn thân hoặc ảnh hưởng chuyển hóa). Cách phân loại này đi cùng với đánh giá mạch máu giúp các định những bệnh nhân nào nên cần phải nhập viện để là các chẩn đoán hình ảnh đặc biệt hoặc can thiệp ngoại khoa, hoặc phải đoạn chi. Hầu hết các nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường đều do vi khuẩn Gram dương ái khí gây ra, mà đặc biệt là chủng Staphylococci là chủng phổ biến hay gặp. Trực khuẩn Gram dương ái khí là chủng cũng có thể gặp khi nhiễm trùng đã ở giai đoạn mãn tính hoặc trên những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó. Và những chủng kỵ khí cũng có thể có mặt khi vết thương có hiện tượng thiếu máu nuôi hay vết thương đã hoại tử.

Những vết thương mà không có bằng chứng của nhiễm trùng mô hoặc xương thì không cần điều trị kháng sinh. Với những vết thương nhiễm trùng, nên lấy mẫu (thường là mẫu mô) để cấy xác định các chủng kỵ khí và ưa khí. Kháng sinh theo kinh nghiệm có thể sử dụng nhắm đến chủng vi khuẩn Gram dương ưa khí (GPC) trong các trường hợp cấp tính, nhưng có những trường hợp với nguy cơ nhiễm trùng với các vi khuẩn kháng thuốc, hoặc với tình trạng nhiễm mạn, điều trị kháng sinh trước đó, hay những nhiễm trùng nặng thường thì cần phải sử dụng các kháng sinh phổ rộng hơn. Hình ảnh học luôn hữu ích trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường, một phim chụp bình thường có thể đã đủ, nhưng MRI thì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.

Viêm tủy xương xảy ra ở nhiều bệnh nhân đái tháo đường với vết thương ở bàn chân và có thể khó chẩn đoán (xác chẩn bằng cách cấy và làm mô học xương) và điều trị (thường thì phải cắt lọc hay phải kéo dài thời gian điều trị kháng sinh). Hầu hết các nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ đòi hỏi sự can thiệp của ngoại khoa từ nhẹ nhàng là cắt lọc đến phức tạp hơn là đoạn chi. Vết thương phải được băng bó phù hợp, loại bỏ các yếu tố tì đè và nên được theo dõi thường xuyên. Một bàn chân thiếu máu có thể cần điều trị tái tưới máu, và có vài biện pháp nữa cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thường qui. Bác sĩ và các tổ chức sức khỏe nên cố gắng để theo dõi và qua đó cãi thiện hơn việc chăm sóc nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.

TÓM TẮT

Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường là một vấn đề lâm sàng hay gặp. Với điều trị thích hợp, hầu hết các ca đều có thể được chữa lành, nhưng vẫn có nhiều bệnh nhân phải chịu bi kịch đoạn chi không cần thiết vì những tiếp cận chẩn đoán và điều trị không đúng. Nhiễm trùng bàn chân nên được xác chẩn trên lâm sàng bằng hiện tượng viêm hoặc tạo mủ và sau đó là phân loại mức độ nặng của nhiễm trùng. Tiếp cận này sẽ giúp bác sĩ quyết định liệu bệnh nhân này cần nhập viện chưa, hay cần phải thực hiện các hình ảnh học đặc biệt hoặc cần phải khuyến cáo bệnh nhân can thiệp ngoại khoa. Nhiều chủng vi khuẩn, có thể đơn độc, có thể kết hợp để gây ra nhiễm trùng bàn chân, nhưng phổ biến nhất vẫn là tụ cầu Gram dương mà Staphylococcus vẫn là phổ biến hay gặp nhất.

Kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên những dữ liệu lâm sàng và dịch tễ, nhưng điều trị trúng đích thì vẫn phải dựa trên kết quả cấy của mô nhiễm trùng. Hình ảnh học rất có ích trong việc chẩn đoán viêm tủy xương, là bệnh khó chẩn đoán và điều trị. Can thiệp ngoại khoa thường cần thiết trong nhiều trường hợp, và chăm sóc vết thương đúng cách thì rất quan trọng cho việc điều trị thành công của tình trạng nhiễm trùng cũng như quan trọng trong tiến trình giúp lành vết thương. Nhiễm trùng bàn chân nên được đánh giá thêm tình trạng tưới máu.

Những tóm tắt bên dưới đây là những khuyến cáo được viết trong những guidelines mới về điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Mô tả chi tiết về phương pháp nghiên cứu, và bằng chứng hổ trợ cho mổi khuyến cáo có thể được tìm thấy trong bản full của các guidelines.

NHỮ˜NG KHUYẾ N CÁ’ O ĐIẾ“U TRI. NHIẾ”M TRU` NG BÁ` N CHÁ^ N ĐÁ’ I THÁ’ O ĐỮỜ`NG.

NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG NÀO VỚI VẾT

THƢƠNG BÀN CHÂN THÌ NÊN NGHI NGỜ CÓ NHIỄM TRÙNG, VÀ TÔI NÊN PHÂN LOẠI NHƢ THẾ NÀO?

Khuyến cáo:

- 1. Bác sĩ nên cân nhắc đến tình trạng nhiễm trùng khi gặp bất kỳ vết thương bàn chân trên người bị ĐTĐ. Bằng chứng của nhiễm trùng nhìn chung bao gồm những dấu hiệu kinh điển của hiện tượng viêm (đỏ, ấm, sưng, căng tức hoặc đau) hoặc hiện tượng bài xuất mủ, nhưng cũng có thể có những dấu hiệu thứ phát kèm theo (tiết dịch nhưng không có mủ, mô hạt bở hoặc mất màu, bờ vết thương cùn, vết thương có mùi chua)
  2. Bác sĩ nên luôn để ý những yếu tố mà có thể thúc đẩy vết thương tiến triển đến nhiễm trùng và đặc biệt nên nghĩ đến khả năng có nhiễm trùng khi những yếu tố này hiện diện: test probe – to – bone dương tính, một vết loét tồn tại hơn 30 ngày, một bệnh sử của những vết loét bàn chân tái phát, một vết thương bàn chân mà nguyên nhân từ chấn thương, sự có mặt của bệnh mạch máu ngoại biên trên chi bị vết

thương, đoạn chi trước đó, mất cảm giác dị cảm, suy thận, hoặc bệnh sử của “walking barefoot” (bàn chân trần đi bộ)

- 1. Bác sĩ nên chọn lựa và sử dụng thường qui một hệ thống phân loại đã được chấp thuận, như của hội INTERNATIONAL WALKING GROUP ON DIABETIC FOOT (viết tắt là PEDIS) or IDSA (xem bên dưới) để phân loại chính xác những ca nhiễm trùng nặng và xác định kết quả. Thang điểm DFI Wound có thể đưuọc sử dụng thêm cho các mục đích nghiên cứu. Những thang điểm bàn chân tiểu đường khác đã được phê chuẩn có những giá trị giới hạn trên vết thương nhiễm trùng, vì chúng chỉ đơn gian là mô tả có hoặc không có nhiễm trùng mà thôi.

Bảng phân loại PEDIS

TÔI NÊN ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ĐTĐ VỚI NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN NHƢ THẾ NÀO CHO ĐÚNG?

Khuyến cáo:

Bác sĩ nên đánh giá bệnh nhân đái tháo đường với vết thương bàn chân với 3 mức độ: toàn thân, bàn chân hoặc chi bị ảnh hưởng, và vết thương nhiễm trùng chưa?
Bác sĩ nên chẩn đoán nhiễm trùng dựa trên ít nhất 2 triệu chứng hoặc dấu chứng của hiện tượng viêm (đỏ, ấm, căng tức, đau hoặc sự chai cứng) hoặc sự tiết dịch mủ. Phân loại nặng nhẹ dựa vào độ sâu, rộng của vết thương và hiện diện của bất kỳ triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
Chúng tôi khuyến cáo nên đánh giá : thiếu máu tưới chi hoặc bàn chân; hồi lưu tĩnh mạch không hiệu quả; sự hiện diện của các vấn đề về dị cảm; hay rối loại cơ học.
Bác sĩ nên tiến hành cắt lọc bất kỳ vết thương nào mà đã có hiện tượng hoại tử hoặc có vết chai xung quanh, mà việc cắt lọc có thể từ mức độ cắt nhỏ đến phải cắt rộng.

KHI NÀO TÔI NÊN HỘI CHẨN VÀ HỘI CHẨN VỚI CHUYÊN KHOA NÀO?

Khuyến cáo:

- 1. Với bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường dù là điều trị ngoại trú hay nội trú, bác sĩ nên hướng đến một tiếp cận đa chuyên khoa hữu hiệu nhất, lý tưởng nhất là có riêng 1 team về điều trị bàn chân đái tháo đường. Ở những nơi mà chưa có điều kiện để thành lập một team chuyên về bà chân đái tháo đường, bác sĩ chăm sóc ban đầu nên cố gắng phối hợp với các chuyên khoa khác
  2. Team chuyên về chăm sóc bàn chân đái tháo đường nên là một nhóm các chuyên khoa khác nhau; bệnh nhân có nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường sẽ được nhiều lợi ích khi kết hợp hội chẩn với các bác sĩ chuyên về lĩnh vực nhiễm trùng và vi trùng học lâm sàng, cũng như một nhà ngoại khoa nhiều kinh nghiệm trong đọc hình ảnh nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.
  3. Các bác sĩ chưa được huấn luyện tốt để cắt lọc thì nên hội chẩn với các bác sĩ có kinh nghiệm và kỹ năng hơn, đặc biệt khi việc cắt lọc rộng vết thương là cần thiết.
  4. Nếu có dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng hay trên hình ảnh học, chúng tôi khuyến cáo nên hội chẩn với bác sĩ chuyên về phẫu thuật mạch máu để cân nhắc các biện pháp tái thông mạch máu.
  5. Chúng tôi khuyến cáo các bác sĩ không biết gì về các kỹ thuật băng bó hay pressure off-loading nên hội chẩn với chuyên gia về chăm sóc bàn chân hoặc các chuyên gia về chăm sóc vết thương khi cần làm các kỹ thuật này.
  6. Các nhân viên y tế làm việc ở cộng đồng, khó khăn trong việc hội chẩn với chuyên gia có thể dùng hệ thông telemedicine (hội chẩn trực tuyến)

BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ NÀO SẼ CẦN NHẬP VIỆN VÀ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO HỌ CẦN ĐẠT ĐƢỢC TRƢỚC KHI XUẤT VIỆN (TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN)

Khuyến cáo

- 1. Chúng tôi khuyến cáo tất cả các nhiễm trùng mức độ nặng, nhiễm trùng mức độ trung bình nhưng đi kèm các vấn đề (vd: bệnh động mach ngoại biên nặng, hoặc không thể chăm sóc tốt tại nhà), và bất kỳ bệnh nhân nào mà không thể tuân theo phác đồ điều trị vì những lý do tâm thần hay những vấn đề xã hội khác , tất cả những đối tượng nêu trên thì nên cho nhập viện. Bệnh nhân không có những tiêu chuẩn trên nhưng đang tiến triển không tốt với điều trị ngoại trú thì cũng nen cho nhập viện.
  2. Chúng tôi khuyến cáo trước khi xuất viện bệnh nhân nên ổn định về lâm sàng; các thủ thuật/phẫu thuật cần thiết thì đã được thực hiện; đạt được mức đường huyết ổn dịnh chấp nhận được; có thể chăm sóc (tự thân hay có người giúp) khi về địa phương; và có một kế hoạch điều trị tốt bao gồm dùng kháng sinh phù hợp để bệnh nhân tuân thủ theo; một thiết bị giúp giảm tải lên bàn chân; hướng dẫn chăm sóc vết thương; và chiến lược theo dõi bệnh nhân ngoại trú phù hợp.

KHI NÀO VÀ BẰNG CÁCH NÀO TÔI THỰC HIỆN LẤY MẪU ĐỂ CẤY TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ? Khuyến cáo

- 1. Với những vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng chúng tôi khuyến cáo không lấy mẫu để cấy.
  2. Với những vết thương đã nhiễm trùng, chúng tôi khuyến cáo nên lấy và gửi mẫu để cấy trước khi sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, nếu có thể. Cấy có thể không cần thiết cho nhiễm trùng mức độ nhẹ trên bệnh nhân mà gần đây không điều trị kháng sinh.
  3. Chúng tôi khuyến cáo mẫu gửi đi cấy nên thu thập từ những vị trí mô nằm sâu thông qua sinh thiết hoặc nạo, sau khi vết thương đã

được cắt lọc và làm sạch. Chúng tôi đề nghị không dùng gạc/tăm bông lấy mẫu, nhất là trên vết thương chưa cắt lọc đủ vì nó sẽ cho kết quả không chính xác.

TÔI NÊN CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU NHƢ THẾ NÀO CHO ĐÚNG VÀ KHI NÀO TÔI NÊN ĐỔI KHÁNG SINH, TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG (ĐỌC THÊM CÂU HỎI SỐ VIII ĐỂ BIẾT THÊM VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY XƢƠNG)

Khuyến cáo:

- 1. Chúng tôi khuyến cáo các vết thương không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng không cần điều trị kháng sinh.
  2. Chúng tôi khuyến cáo kê toa kháng sinh cho tất cả các vết thương đã nhiễm trùng, nhưng cần lưu ý chỉ với kháng sinh thôi thì chưa đủ cần phải kết hợp với các phương pháp chăm sóc khác nữa.
  3. Chúng tôi khuyến cáo bác sĩ nên chọn một kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên độ nặng của nhiễm trùng và xem xét bệnh nguyên gây nhiễm trùng.
    1. Với những loại nhiễm trùng mức độ nhẹ tới trung bình, mà bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh gần đây, chúng tôi đề nghị điều trị nhắm vào cầu khuẩn Gram dương (GPC- gram- positive cocci) ái khí là đủ.
    2. Với hầu hết những nhiễm trùng mức độ nặng, chúng tôi khuyến cáo khởi trị với liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, phổ rộng trong khi chờ kết quả cấy.
    3. Điều trị theo kinh nghiệm nhắm vào Pseudomonas aeruginosa thì thường không cần thiết trừ khi bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
    4. Cân nhắc kháng sinh nhắm vào methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) trên những bệnh nhân đã nhiễm MRSA trước đó hoặc tỷ lệ dịch tễ chủng lưu hành tại địa phương cao hoặc nếu trên lâm sàng tình trạng nhiễm trùng ở mức độ nặng.
  4. Chúng tôi khuyến cáo điều trị trúng đích dựa vào kết quả cấy cũng như đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân với liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm.
  5. Chúng tôi chọn điều trị bằng đường tĩnh mạch (parenteral therapy: các liệu pháp điều trị ngoài đường tiêu hóa) cho tất cả bệnh nhân nặng, và vài bệnh nhân mức độ trung bình ít nhất là tại thời điểm khởi trị ban đầu, sau đó có thể chuyển qua đường uống khi tổng trạng bệnh nhân tốt lên và có kết quả cấy. Bác sĩ có thể dùng kháng sinh đơn độc với mức sinh khả dụng cao cho những ca nhẹ và vài ca trung bình, và điều trị thuốc tại chổ với những ca nhiễm trùng nhẹ ở vị trí nông.
  6. Chúng tôi đề nghị một liệu trình điều trị kháng sinh ban đầu cho những nhiễm trùng mô mềm mức độ nhẹ là từ 1-2 tuần. Và tăng lên 2-3 tuần với những nhiềm trùng mức dộ từ trung bình đến nặng.

TÓM TẮT CÁC BẰNG CHỨNG Y KHOA CHO CÂU HỎI 6.

Tránh kê kháng sinh cho những ca không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng.

Việc chọn được một kháng sinh thích hợp là một vấn đề quan trọng trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Bảng số 6 sẽ đưa ra những yếu tố giúp quyết định việc lựa chọn ra được kháng sinh phù hợp.

Bảng 6. Tổng quan chọn lựa kháng sinh, các câu hỏi mà bác sĩ nên cân nhắc.

Có bằng chứng lâm sàng của nhiễm trùng hay không?

=> đừng dùng kháng sinh nếu như không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng.

Với những vết thƣơng mà trên lâm sàng đã xác định là có nhiễm trùng, những câu hỏi sau đây nên đƣợc đặt ra:

Có nguy cơ nhiễm MRSA hay không?

=> dùng kháng sinh loại chống được MRSA ở những ca nguy cơ cao (xem bảng 7) hay những ca nhiễm ở mức độ nặng.

Tháng vừa rồi bệnh nhân có sử dụng kháng sinh không?

=> nếu có thì kháng sinh nên nhắm đến trực khuẩn Gram âm, nếu không kháng sinh chống lại cầu khuẩn Gram dương ái khí có thể là đã đủ hiệu quả.

Có những yếu tố nhiễm Pseudomonas hay không?

=> Nếu có, kê kháng sinh kháng Pseudomonas, nếu không, thì hiếm khi cần kê kháng sinh chống Pseudomonas.

Điều gì là tình trạng nhiễm trùng nặng?

=> xem bảng 9 để xem gợi ý.

Những bằng chứng hiện hữu không ủng hộ cho việc sử dụng kháng sinh trên những vết thương mà chưa có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng, với mục đích tăng độ chữa lành hay để phòng ngừa, hơn nữa, sử dụng kháng sinh sẽ thúc đẩy tình trạng kháng thuốc, cũng như bệnh nhân phải chịu hậu quả các tác dụng phụ do thuốc. Một vài chuyên gia về nghiên cứu các vết thương tin rằng, những vết thương trên bàn chan tiểu đường mà có ít dấu hiệu nhiễm

trùng trên lâm sàng, có thể bị nhiễm trùng dưới lâm sàng, tức là chúng vẫn có thể chứa một lượng lớn “bioburden” của vi khuẩn (thường được định nghĩa là

>=10^6 vi khuẩn / mổi gram mô), có thể ngăn cản sự lành của vết thương. Hiện tại có ít bằng chứng ủng hộ cho giải thuyết này. Khi bạn gặp khó khăn trong việc quyết định xem liệu rằng vết thương mạn tính kia có bị nhiễm trùng (ví dụ khi chân bị thiếu máu hoặc bị các bệnh lý thần kinh) hay không, có thể những dấu hiệu thứ cấp sau đây sẽ có ích trong trường hợp này: màu sắc bất thường, bốc mùi hôi thối, mô hạt tân sinh bị bở, bờ vết thương không rõ hoặc vết thương biểu lộ một tình trạng đáp ứng kém dù đã điều trị thích hợp. Trong những ca bất thường như vầy, thì một liệu trình điều trị dựa trên kết quả cấy thì phù hợp.

Sử dụng kháng sinh trên những vết thƣơng đã có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng.

Tất cả các trường hợp nhiễm trùng đều phải sử dụng kháng sinh. Mặc dù là cần thiết, nhưng chỉ dùng kháng sinh thôi là chưa đủ. Việc điều trị thành công đòi hỏi phải có chiến lược chăm sóc vết thương phù hợp.

Chọn kháng sinh

Kháng sinh sử dụng ban đầu thường được kê dựa vào kinh nghiệm, và có thể được đổi sau những thông tin về sinh khả dụng và vi trung học được thu thập. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm bao gồm: chọn đường dùng, phổ vi khuẩn cần phủ, và những thuốc đặc biệt để điều trị.

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nen dựa theo độ nặng của nhiễm trùng và bất kỳ thông tin gì có được về chủng vi khuẩn (vd như kết quả cấy gần đây, tần suất lưu hành của vi khuẩn tại địa phương, và đặc biệt là tình trạng đề kháng thuốc). Phần lớn những ca nhẹ và một số ít ca trung bình, nhiễm trùng có thể điều trị bằng kháng sinh với phổ hẹp tương đối, bao phủ chủ yếu cầu khuẩn Gram dương ái khí. Trong những quốc gia với thời tiết ấm, cấy ra Gram âm (đặc biệt là Pseudomonas) chiếm tần suất cao hơn. Kỵ khí thì thường cấy ra từ những vết thương mạn tính, đã điều trị trước đó hay vết

thương nhiễm trùng mức độ nặng. Mặc dù chúng hiện nay được nghi ngờ nhiều so với trước, nhưng chúng không phải là bệnh nguyên chính ở những ca nhẹ và trung bình. Có rất ít bằng chứng ủng hộ việc dùng kháng sinh chống kỵ khí trên các vết thương nhiễm trùng đã được cắt lọc tốt. Điều trị kháng sinh đường uống thì đã đủ trên những ca nhiễm trùng ở mức độ nhẹ tới trung bình, nếu việc hấp thu bằng đường uống của bệnh nhân còn tốt. Có ít dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng kháng sinh tại chổ cho những vết thương hở nhiễm trùng nhẹ với viêm mô tế bào nhẹ. Với những loại nhiễm trùng nặng, những vết thương nhiễm trùng mức độ trung bình nhưng mạn tinh, rộng thì an toàn nhất vẫn là dùng kháng sinh phổ rộng. Kháng sinh được cho nên chống được GPC và những Gram âm phổ biến, cũng như những vi khuẩn kỵ khí. Với những trường hợp nhiễm trùng nặng, thường thường an toàn nhất lúc bắt đầu nên dùng kháng sinh đường tiêm truyền, sau đó vài ngày có thể chuyển qua đường uống khi tổng trạng bệnh nhân đã khá hơn và đã có trong tay kết quả kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh.

Bác sĩ nên cân nhắc kết quả cấy và kết quả của đáp ứng lâm sàng với kháng sinh cho theo kinh nghiệm lúc đầu. Cấy có thể bị tạp nhiễm ((eg, coagulase- negative staphylococci, corynebacteria) nhưng cũng có thể là bệnh nguyên thật sự. Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với lâm sàng, điều trị như phác đồ lúc đầu (kinh nghiệm) có thể vẫn nên tiếp tục, hoặc thu hẹp xuống thang nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả. Dĩ nhiên nếu bệnh nhân đáp ứng kém với liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, thì đổi kháng sinh nên bao phủ tất cả các chủng đã được cấy ra.

Cấy ra Pseudomonas thì là một vấn đề thật sự vị nó dòi hỏi phải có kháng sinh thích hợp. Mặc dù trong nhiều báo cáo nó là chủng không gây bệnh trên nhiều vết thương. Hầu hết những nghiên cứu gần đây trên những vết thương da phức tạp ở những nước đã phát triển thì tỷ lệ nhiễm Pseudomonas <10%. Xa hơn, là trong lúc cấy, bệnh nhân đã cải thiện mặc dù kháng sinh đang dùng không iệu quả trên Pseudomonas. Ngược lại, ở những quốc gia mà Pseudomonas lưu hành, bệnh nhân mà đã thất bại với liệu trình kháng sinh không Pseudomonas,

hoặc nhiễm trùng mức độ nặng thì kinh nghiệm tốt hơn hết là nên kê kháng sinh kháng được Pseudomonas. Bác sĩ cũng phải cân nhắc tới chủng Gram âm sinh ESBL(extended- spectrum beta-lactamase: vi khuẩn Gram âm sinh men Betalactamse phổ rộng) , đặc biệt tại những quốc gia mà chúng tương đối phổ biến.

Staphylococcus kháng Methicillin (MRSA)

Từ những công bố của các hướng dẫn về điều trị bàn chân ĐTĐ, vai trò của MRSA ngày càng tăng dẫn, ngược lại chỉ có vài nghiên cứu cho thấy MRSA chiếm 1/3 các ca nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Những nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ chỉ 10% ở những ca nhiễm trùng da có biến chứng và nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường (DFIs). Một nghiên cứu hồi quan nhìn lại gần đây, tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện từ 1993-2007 đã tìm thấy tỷ lệ MRSA trên các ca DFIs là từ 5-30%. Những yếu tố nhấn mạnh nguy cơ nhiễm MRSA trong một vài nghiên cứu, nhưng không phải tất cả, bao gồm: đã sử dụng kháng sinh một thời gian dài trước đó, hay dùng kháng sinh không thích hợp, nhập viện trước đó, hay vết thương bàn chân lâu ngày, sự hiện diện của viêm tủy xương, và mang ;người mang vi khuẩn MRSA ở mủi. Có lẻ, việc nhiễm MRSA trước đó là một dấu chứng tiên lượng đáng tin nhất để nghi ngờ nhiễm MRSA trên DFI lần này. Nhiễm MRSA có thể làm vết thương lâu lành, tăng thời gian nằm viện, cần hỗ trợ ngoại khoa (có thể tới mức độ đoạn chi), và dễ dẫn đến thất bại điều trị. Sự khác biệt được nhấn mạnh giữa nhiễm MRSA chủng cộng đồng và chủng bệnh viện đang bị xóa nhòe đi. Có nhiều nghiên cứu để so sánh hiệu quả của các kháng sinh khác nhau trong điều trị MRSA. Như là với Pseudomonas aeruginosa, vài nghiên cứu đã cho thấy lâm sàng vẫn tiến triển tốt, mặc dù cấy ra MRSA và kháng sinh đang điều trị không phủ MRSA.

Dựa trên những bàng chứng hiện hữu, chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh phủ luôn MRSA trên các bệnh nhân với DFIs trong các tình huống sau:

Bệnh nhân với tiền sử đã từng nhiễm MRSA trước đây
Tần suất lưu hành MRSA ở địa phương ở mức cao (có lẻ 50% cho những cao nhiễm trùng mô mềm nhẹ và 30% với những ca mức độ trung bình)
Nhiễm trùng mức độ nặng, mà đang thất bại để phủ MRSA theo kinh nghiệm trong khi đang đợi kết quả cấy xác định nguy cơ thất bại điều trị.

Với những nhiễm trùng xương, chúng tôi khuyến cáo thu thập mẫu xương khi nghi ngờ MRSA là bệnh nguyên.

Chọn lựa các kháng sinh chuyên biệt:

Kháng sinh khác nhau về hiệu quả tùy vào nồng độ điều trị mà chúng đạt được trong những sang thương bàn chân tiểu đường. Điều này liên quan đến dược động học và tính chất động mạch cung cấp máu cho bàn chân của bệnh nhân hơn là bản thân căn bệnh nhiễm trùng. Các tài liệu của các hướng dẫn bàn chân tiểu đưởng năm 2004 (bảng 7) đưa ra một danh sách các thử nghiệm lâm sàng đã được công bố để tập trung điều trị DFIs, Bảng 7 trình bày 11 nghiên cứu

Sự yếu kém về mặt chuẩn hóa giữa những nghiên cứu này, bao gồm sự khác nhau về định nghĩa độ nặng cũng như điểm cắt trên lâm sàng, làm nó không phù hợp để so sánh kết quả điều trị giữa các kháng sinh khác nhau. Yếu tố này càng nhấn mạnh sự cần thiết của việc thống nhất một hệ thống phân loại bàn chân ĐTĐ. May mắn thay, cả phân loại theo IDSA và IWGDF ngày nay đã được dùng rộng rãi. Cho phép chuẩn hóa về độ nặng trong hầu hết các nghiên cứu kháng sinh điều trị DFI gần đây..

Dựa trên những kết quả của các nghiên cứu có sẵn, cho thấy không có một thuốc đơn lẻ hay một sự kết họp thuốc nào vượt trên một thuốc đơn lẻ hay kết hợp khác. Nghiên cứu với Tigecycline không kém hơn so với

ertapenem và thường gây ra ngưng dùng thuốc sớm (hầu hết do tác dụng phụ là nôn và ói). Từ khi guidelines DFI 2004 được công bố rộng rãi, FDA đã thông qua chứng nhận ba kháng sinh (ertapenem, linezolid, và piperacillin-tazobactam) , dùng chuyên điều trị nhiễm trùng da và cấu trúc da có biến chứng bao gồm luôn cả DFIs nhưng không phải cho bất kỳ ca nào có viêm tủy xương theo cùng. FDA cũng đã đổi cụm từ “ nhiễm trùng da và cấu trúc da có và chưa biến chứng” sang “Nhiễm trùng cấp tính da và cấu trúc da do vi khuẩn”

Bảng số 8 dưới đây, là khuyến nghị của chúng tôi về khởi trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên một ca DFI, dựa trên độ nặng của nhiễm trùng. Bảng này đơn giản hơn bảng trước đây mà chúng tôi đã từng đưa ra. Kháng sinh được khuyến nghị bắt nguồn từ các nghiên cứu lâm sàng (chuyên cho bệnh nhân DFI), từ kinh nghiệm bản thân chúng tôi. Thuốc trong bảng có thể được sử dụng dựa trên bệnh nguyên, lâm sàng, dịch tễ, và tài chính của bệnh nhân. Người kê đơn nên chọn liều theo khuyến cáo của FDA (hoặc những tổ chứng tương đương tại đất nước của họ)

Bảng 8. Kháng sinh khuyến nghị dựa trên độ nặng của DFI

Độ nặng

Bệnh nguyên

Kháng sinh

comments

Nhẹ (thường dùng kháng

sinh uống)

– Staphylococcus aureus (MSSA)

-Streptococcus spp

Dicloxacillin

4 lần/ ngày Phổ hẹp Rẻ tiền

Clindamycin

Thường

			chống được MRSA cộng đồng
		Cephalexin	4 lần/ ngày Phổ hẹp
		Levofloxacin	1 lần/ ngày Ít tối ưu (suboptimal) chống lại S.aureus
		Amoxicillin-clavulanate	Phổ rộng tương đối, có thể phủ luôn kỵ khí
	-Methicillin- resistant S. aureus (MRSA)	Doxycycline	Chống được MRSA và vài chủng Gram âm, không rõ chống được các chủng Streptococcu s
		Trimethoprim/sulfamethoxazo le	Chống được MRSA và vài chủng Gram âm, không rõ chống được các chủng Streptococci
Trung bình (có thể điều trị với kháng sinh	-MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriace ae; obligate anaerobes	Levofloxacin	1 lần/ ngày Hiệu quả kém chống S.aureus

đường uống hoặc khởi trị ban đầu với kháng sinh ngoài đường uống) /hoặc Nặng (ngoài đường uống)
	Cefoxitin	Cephalospori n thế hệ 2 phủ kỵ khí
	Ceftriaxone	Dùng 1 lần/ngày Cephalospori n thế hệ 3
	Ampicillin-sulbactam	Là đủ nếu ít nghi ngờ P. aeruginosa
	Moxifloxacin	1 lần/ngày Phổ rộng tương đối, bao gồm hầu hết các chủng kỵ khí bắt buộc
	Ertapenem	1 lần/ ngày Phổ rộng

			tương đối bao gồm cả kỵ khí nhưng không phủ được Pseudomonas
		Tigecycline	Hiệu quả chống lại MRSA. Tỷ lệ cao xuất hiện nôn ói, tử vong. Không tương đồng ertapenem + vancomycin trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên
		Levofloxacin hoặc ciprofloxacinb với clindamycin	Bằng chứng hỗ trợ giới hạn dùng Clindamycin với những ca nhiễm S.aureus nặng; uống & tiêm truyền
		Imipenem-cilastatin	Phổ rất rộng (nhưng không gồm MRSA). Cân nhắc khi nhiễm bệnh

		nguyên sinh ESBL
MRSA	Linezolid	Đắt tiền Tăng nguy cơ nhiễm độc khi dùng quá 2 tuần
	Daptomycin	1 lần/ ngày Đòi hỏi theo dõi sát CPK
	Vancomycin	MICs Vancomycin thì đang tăng dần
Pseudomonas aeruginosa	Piperacillin-tazobactam	Liều 3-4 lần/ ngày Ít sử dụng diệt Pseudomonas trong DFIs trừ những trường hợp đặc biệt.
MRSA, Enterobacteriaca e, Pseudomonas, and kỵ khí bắt buộc	Vancomycin cộng với 1 trong các kháng sinh sau: ceftazidime, cefepime, piperacillin-tazobactam, aztreonam, hoặc một carbapenem	Phổ rất rộng, thường chỉ dùng điều trị kinh nghiệm cho nhiễm trùng nặng, xem xét thêm vào kháng sinh phủ kỵ khí bắt buộc nếu bạn đã chọn

ceftazidime,

cefepime, or aztreonam

Những kháng sinh phổ hẹp (eg, vancomycin, linezolid, daptomycin) nên kết hợp với các kháng sinh khác (eg, a fluoroquinolone), khi nhiễm đa khuẩn (đặc biệt nhiễm ở mức độ trung bình và nặng) bị nghi ngờ.

Sử dụng kháng sinh diệt MRSA cho những ca nhiễm trùng nặng, những ca có nguy cơ nhiễm MRSA

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị DFIs nên dựa trên mức độ nặng của nhiễm trùng, có hay chưa có nhiễm trùng vào xương, và đáp ứng lâm sàng với điều trị (bảng 8). Các dữ liệu lâm sàng trước đây cho thấy hầu hết bệnh nhân với nhiễm trùng da và mô mềm sẽ tốt lên với 1-2 tuần điều trị. Kháng sinh thông thường được kê với một khoảng thời gian cố định dẫn đễ hiệu quả không đủ hay thường hơn sẽ kéo dài thời gian điều trị không cần thiết. Điều này gây tốn kém, nguy cơ tác dụng phụ và tăng đề kháng kháng sinh. Kháng sinh thường nên dừng khi triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng đã được giải quyết. Chưa có một bằng chứng hay xét nghiệm nào đủ tốt để đưa đến quyết đinh ngưng kháng sinh ngoài lâm sàng là quan sat thấy vết thương ngày càng lành tốt.

KHI NÀO TÔI NÊN DÙNG SỰ HỔ TRỢ CỦA HÌNH ẢNH HỌC ĐỂ ĐÁNH GIÁ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ, VÀ TÔI NÊN CHỌN HÌNH ẢNH HỌC NÀO?

Khuyến cáo

- 1. Chúng tôi khuyến cáo tất cả các bệnh nhân nhập viện với một DFI mới nên được thực hiện các chẩn đoán hình ảnh thô ban đầu để

xem xét việc có ảnh hưởng xương hay chưa? (biến dạng cấu trúc) cũng như để phát hiện hơi trong mô mềm hoặc các dị vật nếu có.

- 1. Chúng tôi khuyến cáo nên chọn MRI nếu bạn muốn kiểm tra xa hơn (vì MRI cao hơn về cả độ nhạy và dộ đặc hiệu), đặc biệt khi mô mềm bị ảnh hưởng hoặc khi chẩn đoán viêm tủy xương đang bị nghi ngờ.
  2. Khi không có MRI bác sĩ có thể xem xét kết hợp dùng kỹ thuật chụp phóng xạ xương và scan bạch cầu là lựa chọn thay thế tốt nhất cho MRI.

TÔI NÊN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG VIÊM TỦY XƢƠNG Ở MỘT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG NHƢ THẾ NÀO? Khuyến cáo:

- 1. Bác sĩ nên nghi ngờ biến chứng viêm tủy xương khi vết thương sâu, hoặc khi vết loét rộng, đặc biệt khi vết loét mạn tính.
  2. Chúng tôi đề nghị là PTB (Probe to Bone: thăm dò xương) test cho bất kỳ vết loét hở trên DFI.
  3. Chúng tôi đề nghị thực hiện các chẩn đoán hình ảnh thô, nhưng chúng thì có độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Bác sĩ có thể thực hiện lặp lại các chẩn đoán hình ảnh này nhiều lần để theo dõi viêm tủy xương bàn chân đái tháo đường (diabetic foot osteomyelitis (DFO))
  4. Để chẩn đoán DFO, chúng tôi khuyến cáo MRI. Dĩ nhiên, MRI không phải lúc nào cũng cần thiết để chẩn đoán và điều trị DFO.
  5. Nếu MRI không có hoặc là chống chị định, bác sĩ có thể cân nhắc leukocyte or antigranulocyte scan,tốt hơn nữa là thực hiện kết họp với scan xương. Chúng tôi không khuyến cáo bất kỳ xét nghiệm nào khác sử dụng y học hạt nhân.
  6. Chúng tôi đề xuất, cách để xác chẩn DFO là kết hợp của việc cấy và làm mô học. Khi xương được nạo lọc để điều trị, chúng tôi đề nghị gửi một mẫu để cấy và làm mô học.
  7. Với những bệnh nhân chưa tới mức cần nạo lọc xương, chúng tôi đề nghị bác sĩ có thể lấy mẫu bằng cách sinh thiết xương khi đối mặt với các tình huống đặc biệt như: chẩn đoán không rõ ràng, thông tin cấy không đầy đủ, thất bại với điều trị kinh nghiệm.
  8. Bác sĩ có thể cân nhắc điều trị ngoại khoa hay nội khoa lúc đầu trên những bệnh nhân đã được chọn lọc. Trong các nghiên cứu không có tính so sánh, mổi phương pháp đều có những thành công để hạn chế nhiễm trùng.
  9. Khi cắt lọc triệt để được thực hiện, chúng tôi đề nghị dùng kháng sinh ngắn ngày (2-5 ngày). Khi có nhiễm trùng dai dẳng hoặc hoại tử xương, kháng sinh nên kê lâu hơn (>= 4 tuần)
  10. Với các điều trị đặc biệt hiện giờ, chúng tôi không ủng hộ các cách điều trị bổ sung như: liệu pháp oxy liều cao, những yếu tố tăng trưởng (yếu tố kích thích tăng trưởng Granulocyte), giòi, hoặc các điều trị áp lực âm.

Probe To Bone test

TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO TÔI NÊN XEM XÉT CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA, VÀ LOẠI THỦ THUẬT NÀO CÓ THỂ SẼ PHÙ HỢP?

Khuyến cáo

- 1. Chúng tôi khuyến cáo với DFI ở mức độ trung bình tới nặng, bác sĩ nội khoa nên xem xét mời hội chẩn bác sĩ ngoại khoa.
  2. Chúng tôi khuyến nghị nên cân thiệp ngoại khoa khẩn cho hầu hết nhiễm trùng bàn chân đi kèm theo có khí ở những mô sâu, áp xe, hoặc hoại tử cân mạc, và can thiệp ngoại khoa ở mức ít khẩn hơn cho những vết thương không nhìn rõ mô hoặc có tổn thương xương, khớp đi kèm.
  3. Chúng tôi khuyến cáo hội chẩn luôn bác sĩ ngoại khoa mạch máu để xem xét tái tưới máu khi xuất hiện thiếu máu trên DFI, đặc biệt nếu tình trạng thiếu máu đó đang khẩn cấp và nặng.
  4. Mặc dù, tất cả các can thiệp ngoại khoa khẩn có thể cắt lọc và dẫn lưu vết thương tốt, nhưng chúng tôi khuyến cáo với các ca DFI mà đòi hỏi các thủ thuật kỹ thuật phức tạp thì nhà ngoại khoa nên có kinh nghiệm cũng như kiến thức về giải phẫu học bàn chân thật tốt.

NHỮNG LOẠI KỸ THUẬT CHĂM SÓC VẾT THƢỜNG GÌ SẼ THÍCH HỢP CHO MỘT VẾT THƢƠNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG?

Khuyến cáo

- 1. Bệnh nhân với vết thương bàn chân đái tháo đường, nên được chăm sóc vết thương phù hợp, mà có thể gồm các kỹ thuật sau đây:
    1. Cắt lọc loại bỏ những mảnh vụn, vảy sừng, và các cục chai xung quanh. Sử dụng phương pháp Sharp (hay phẫu thuật) nhìn chung là cách tốt nhất, nhưng các phưng pháp cắt lọc cơ học, hay dùng larval (ấu trùng) có thể phù hợp với vài loại vết thương.
    2. Tái phân bố lại độ chịu lực (trọng lực) loại bỏ tì đè lên vết thương bàn chân (“off-loading”). Trong lúc kỹ thuật này thật quan trọng cho các vết thương tại bàn chân, nó cũng thiết yếu để giảm áp lực tại những vị trí tì đè do mang giày dép, hoặc bất cứ bề mặt nào ở những chi đã bị đoạn.
    3. Băng bó có chọn lọc những vết thương đang lành mà có tiết dịch để hạn chế việc tiết dịch quá mức, Chọn việc băng bó như thế nào sẽ tùy vào kích thước, độ sâu và bản chất vết loét (ví dụ: vết loét có khô hay chảy dịch chảy mủ không)
  2. Chúng tôi không tán thành việc sử dụng các loại kháng sinh tại chổ để điều trị cho hầu hết các vết thương không có biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng.
  3. Không có liệu pháp bổ sung nào được chứng minh để giải quyết tình trạng nhiễm trùng, nhưng với những vết thương bàn chân đái tháo đường chậm lành, bác sĩ có thể cân nhắc sử dụng bioengineered skin, các yếu tố tăng trưởng, yếu tố kích thích tăng trưởng mô hạt, liệu pháp oxy nồng độ cao, hoặc liệu pháp áp lực âm

Dịch từ “Infectious Diseases Society of America – Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ” – bs.Lộc

“Off-loading” vết loét ở bàn chân

Một thuốc tăng trưởng bôi tại chổ “Growth Factor”

Dịch từ “Infectious Diseases Society of America – Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ” – bs.Lộc

Tháng mười một 27, 2023

Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện

Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization

Nội dung

GIỚI THIỆU 3
CÁC ĐỊNH NGHĨA 3
CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU 3
XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH 4
CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 6
KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 6
1. KHỞI TRỊ KHÁNG KHUẨN 7
  1. Thời gian của kháng sinh 7
  2. Đƣờng dùng thuốc 8
2. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA NỘI 8
Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas 8
Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas 9
Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 9
1. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA ICU 11
Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 11

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 12

Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas 12

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas 12

Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA 13
Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 13
Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids 14
Liệu pháp trị cúm 15
NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 15
Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) 16
Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống 19
Thời gian nằm viện 20
Thời gian điều trị 21
Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện 23
Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi 23
NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 23
NHIỄM MRSA MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-ACQUIRED MRSA) 23
NHIỄM CÁC CHỦNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ATYPICAL BACTERIA) 24
NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ (CAVEATS – BÁO TRƢỚC) KHI SỬ DỤNG FLUOROQUINOLONES VÀ MACROLIDES 24
NGUY CƠ TÁI NHẬP VIỆN 25
NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI 25
PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI 26
GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

CAP là một bệnh có thể chuyển nặng và khá phổ biến. Có khả năng gây tàn phế và tử vong với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc.

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Health care-associated pneumonia (HCAP; không còn được sử dụng))là gốc từ dùng để ám chỉ loại viêm phổi gây ra khi bệnh nhân sử dụng các tiện ích y tế (viện dưỡng lão, các trung tâm chạy thận…), hoặc sau khi nhập viện gần đây. Gốc từ HCAP dùng để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn với các bệnh nguyên đa kháng. Dĩ nhiên, việc phân loại như vậy có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh phổ rộng quá mức cần thiết ,không phù hợp và do đó gốc từ này đã được rút lại.

Bệnh nhân được xếp vào loại HCAP thì điều trị và chăm sóc cũng giống với những bệnh nhân CAP, với đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp kháng sinh nhắm vào các bệnh nguyên đa kháng dựa vào bản chất từng ca. Những yếu tố nguy cơ bệnh nguyên kháng thuốc đặc biệt sau đây nên được xem xét: bệnh nhân có dùng kháng sinh gần đây không? Những bệnh đồng mắc chính yếu là gì? Tình trạng chức năng của bệnh nhân ra sao? Và mức độ nặng của bệnh đến cỡ nào? Sử phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán phân tử cũng như các lược đồ tiên lượng trước, ngày càng giúp cho chúng ta phân biệt chính xác hơn bệnh nhân nào sẽ là bệnh nhân cần phải sớm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đánh lại những chủng đa kháng.

CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU

Đánh giá xem liệu bệnh nhân với CAP có an toàn để điều trị ngoại trú hay phải nhập vào khoa nội hoặc thậm chí nhập ICU, là bước đầu thiết yếu trong điều trị. Độ nặng của bệnh là yếu tố chủ chốt quyết định việc này, nhưng cũng cần xem xét đến các yếu tố phụ khác. (lược đồ 1)

Đã có nhiều công cụ tiên lượng ra đời giúp bác sĩ quyết định việc này. Trong những công cụ đấy, chúng tôi thích nhất là thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index-Chỉ số độ nặng của viêm phổi) bởi vì nó chính xác nhất và hiệu quả cũng như độ an toàn của nó đã được kiểm

chứng qua thực hành lâm sàng. CURB-65 là một thang điểm khác thay thế, nó đơn giản hơn thang điểm PSI, nhưng hiệu quả và độ an toàn của nó để quyết định bệnh nhân nên điều trị tại

đâu thì không được đánh giá. Đánh giá bằng thăm khám lâm sàng nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhân, đi cùng kết hợp chặt chẻ với các thang điểm tiên lượng là thành tố quyết định cho việc nhập viện hay nhập ICU, nhưng dù vậy mọi thứ vẫn không phải lúc nào cũng tuyệt đối chính xác.

XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH

Mặc dù, có một sự biến thiên khá rộng về bệnh nguyên có thể gây ra CAP, một số các bệnh nguyên đã được xác định gây ra phần lớp các ca bệnh.

1. Khoa nội – Với những bệnh nhân cần nhập viện nhưng chưa cần nhập ICU, những bệnh nguyên hay gặp nhất sẽ là Streptococcus pneumoniae, những virus gây bệnh hô hấp (influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus, rhinovirus, và coronavirus 2, là những bệnh nguyên gây bệnh phổ biến nhất) và, ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Legionella spp
2. Khoa ICU – Phổ vi khuẩn sẽ khác biệt ở những bệnh nhân mà phải nhập ICU. S. pneumoniae vẫn là phổ biến nhất, nhưng các chủng khác như: Legionella, trực khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, và influenza cũng đóng vai trò quan trọng. Staphylococcus kháng Methicillin chủng cộng đồng (Community-associated methicillin- resistant S. aureus (CA-MRSA)) là chủng điển hình tạo ra viêm phổi hoại tử với tần suất tàn phế và tử vong cao.

Những yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas và những bệnh nguyên kháng thuốc Pseudomonas (và những trực khuẩn Gram âm khác) – những yếu tố nguy cơ lớn nhất

bao gồm: trước đây đã từng nhiễm và nhập viện với sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân với các nguy cơ cao như vậy đòi hỏi cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn được các chủng này. Việc bạn phát hiện trực khuẩn Gram âm bằng cách nhuộm Gram một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bào việc bạn nên điều trị phủ luôn Pseudomonas.

Những yếu tố nguy cơ khác gồm: gần đây có điều trị kháng sinh bất kể loại nào, mới nhập viện, suy giảm miễn dịch, có các bệnh phổi đồng mắc (xơ phổi, giãn phế quản, hoặc các đợt cấp COPD tái phát thường xuyên mà cần phải dùng corticoid hoặc kháng sinh), nghi ngờ hít sặc, và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc phải sử dụng đa thuốc (đái tháo đường, nghiện rượu). Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này sẽ càng làm tăng khả năng của việc nhiễm Pseudomonas và nhìn chung, điều trị những bệnh nhân với tình trạng nặng (ví dụ như nhập

ICU); Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm, đánh giá 3193 bệnh nhân nhập viện với CAP tại 22 địa điểm khác nhau. Pseudomonas được xác định là chủng gây bệnh ở 4.2%. Chủng Pseudomonas kháng thuốc được tìm thấy ở một nửa các ca bệnh. Yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm Pseudomonas bao gồm đã nhiễm trước đó (odds ratio [OR] 16.10, 95% CI 9.48-27.35), mở khí quản (OR 6.50, 95% CI 2.61-16.19), giãn phế quản (OR 2.88, 95% CI 1.65-5.05), cần hỗ trợ hô hấp và vận mạch (OR 2.33, 95% CI 1.44-3.78), và COPD rất nặng (OR 2.76, 95% CI 1.25-6.06). Tỷ lệ nhiễm Pseudomonas ở những bệnh nhân đã từng nhiễm trước đó kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ khác là 67%.

Staphylococcus aureus kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – Những yếu tố nguy cơ lớn nhất của việc nhiễm MRSA bao gồm: đã từng nhiễm trước đây, bệnh nhân với nguy cơ này nhìn chung cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn MRSA. Sự hiện diện của cầu khuẩn Gram dương trên một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bảo bạn nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA.

Những yếu tố nghi ngờ khác gồm: sử dụng kháng sinh gần đây (đặc biệt là khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch khi nhập viện trong vòng 3 tháng), nhập viện gần đây (bất chấp có điều trị kháng sinh hay không), bệnh thận giai đoạn cuối, các môn thể thao nhiều tiếp xúc, sử dụng các thuốc tiêm truyền, sống tại khác khu đông đúc, đồng tính nam, người tù, bệnh giống cúm gần đây, điều trị kháng khuẩn, viêm phổi hoại tử, và tràn mủ màng phổi. Sự hiện diện của các yếu tố này sẽ làm tăng khả năng viêm phổi MRSA và nhìn chung bạn nên cho kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA, đặc biệt ở những ca nặng (vd như cần nhập ICU) .Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Viêm phổi do nhiễm Streptococcus pneumoniae kháng thuốc – các nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc bao gồm:

Tuổi > 65
Điều trị kháng sinh nhóm Beta-lactam, macrolide, or fluoroquinolone trong vòng 3-6 tháng qua
Nghiện rượu
Nhiều bệnh đồng mắc
Mắc phải hoặc đang điều trị liệu pháp suy giảm miễn dịch
Tiếp xúc với trẻ trong trung tâm chăm sóc ban ngày

Yếu tố nguy cơ khác bao gồm trước đó có tiếp xúc với các tiện ích y tế gồm: xuất viện gần đây hay từ các đơn vị chăm sóc y tế dài ngày.

Điều trị gần đây hoặc các liệu trị điều trị lặp lại với các kháng sinh nhóm beta-lactams, macrolides, or fluoroquinolones là những yếu tố nguy cơ S.pneumoniae kháng các thuốc cùng nhóm. Do vậy, đổi kháng sinh khác loại được ưa chuộng hơn với những bệnh nhân gần đây đã sử dụng các kháng sinh đã nêu trên.

Tác động của việc điều trị kháng sinh không phù hợp đã được chứng minh trong phòng thí nghiệm là sẽ tạo ra các chủng kháng thuốc, có thể kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau và một số thuốc cá biệt trong cùng một nhóm. Hầu hết cá nghiên cứu đã thực hiện trên các bệnh nhân nhiễm S. pneumoniae, và các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ đề kháng hiện tại với beta- lactam nhìn chung không tạo ra thất bại điều trị khi sử dụng các thuốc với liều thích hợp trong nhóm (ví dụ: amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime). Cefuroxime là một ngoại lệ trong nhóm Beta- lactam và dường như có thể làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh nhóm Macrolide ở những bệnh nhân nhiễm S.pneumoniae kháng macrolide.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận với các test chẩn đoán được tóm tắ trong bảng 5. Đi cùng với các test đã được nêu ra trong bảng, chúng tôi khuyến cáo thêm một số test cho các vi sinh đặc biệt, dựa trên dữ liệu dịch tễ và khả năng không đáp ứng với các điều trị kháng sinh kinh nghiệm thông thường của bệnh nguyên. Những bệnh nguyên này bao gồm: Legionella species, seasonal influenza, avian (H5N1, H7N9) influenza, Middle East respiratory syndrome coronavirus, community-acquired methicillin-resistant S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, và những bệnh nguyên của khủng bố sinh học như vi khuẩn bệnh than.

Các test đã được chỉ định làm (đặc biệt là nhuộm-cấy đàm, hay cấy máu) nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh. Dĩ nhiên, khởi trị không nên bị trì hoãn nếu bạn không có khả năng lấy mẫu ngay lập tức (vd như bệnh nhân không thể khạc đàm). Khi đã có trong tay các

công cụ chẩn đoán phân tử nhanh và chính xác, chúng ta có thể hy vọng vào một tương lai điều trị nhắm chính xác vào bệnh nguyên hơn.

Chúng tôi vẫn cho xét nghiệm Procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán, và làm định kỳ sau đó để giúp định hướng thời gian sử dụng kháng sinh.

KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Liệu pháp kháng sinh được bắt đàu dựa trên nền tảng chủ yếu là kinh nghiệm, do bệnh nguyên gây bệnh lúc này chưa thể xác định chính xác. Các đặc điểm lâm sàng kèm theo phim Xquang thì vẫn không đủ đặc hiệu để xác định bệnh nguyên.

Nhuộm Gram dịch tiết đường hô hấp có thể có ích để định hướng liệu pháp điều trị ban đầu nhưng với điều kiện là mẫu đàm đó chất lượng tốt và người lấy mẫu phải có kỹ thuật lấy tốt nữa.

Những khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị CAP được phân ra dựa trên khoa/phòng mà bệnh nhân nhập viện (khoa nội hay ICU). Hầu hết, bệnh nhân lúc đầu nhập viện sẽ được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, nhưng có thể chuyển sang đường uống khi họ cải thiện.

Việc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào các yếu tố sau:

Bệnh nguyên có khả năng nhiễm nhất
Hiệu quả của kháng sinh dựa trên các nghiên cứu lâm sàng
Yếu tố nguy cơ kháng thuốc của bệnh nhân
Những bệnh đồng mắc, mà có khả năng gây ra nhiễm một mầm bệnh cụ thể nào đó và có thể là một yếu tố nguy cơ thất bại điều trị.
Những yếu tố nguy cơ về dịch tễ như đi du lịch, hay đang có dịch diễn ra (Middle East respiratory syndrome coronavirus, avian influenza).

Những yếu tố bổ sung mà có thể ảnh hưởng đến chọn lựa kháng sinh bao gồm: khả năng tạo ra chủng kháng thuốc, dược động & dược lực, độ an toàn và giá cả của kháng sinh.

Khởi trị kháng khuẩn

1. Thời gian của kháng sinh – Nhìn chung, chúng tôi khởi trị kháng sinh sớm ngay khi chúng tôi tin rằng bệnh nhân bị CAP và lý tưởng, là trong vòng 4 tiếng. Với những bệnh nhân mà đã có sốc nhiễm trùng, kháng sinh nên khởi trị sớm hơn, trong vòng 1 giờ.

Mặc dù, nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích sống sót nếu sử dụng kháng sinh sớm, vài chuyên gia đã đặt câu hỏi, liệu rằng sử dụng kháng sinh sớm có phải là yếu nguy cơ độc lập cho lợi ích sống còn. Thật là quan trọng để lưu tâm, dĩ nhiên, việc trì hoãn sử dụng kháng sinh ở những ca nặng có thể đưa đến những hậu quả tồi tệ.

Một đánh giá lại được thực hiện vào năm 2016 gồm 8 nghiên cứu chủ yếu đánh giá thời điểm khởi trị kháng sinh, và nhấn mạnh rằng các nghiên cứu này chỉ là nghiên cứu quan sát nên chất lượng bằng chứng khá thấp. Bốn nghiên cứu đã cho thấy có sự kiên hệ giữa sử dụng kháng sinh sớm và giảm nguy cơ tử vong. Và 3 trong 4 nghiên cứu này gồm những bệnh nhân >=65 tuổi với mức độ bệnh nặng hơn lúc nhập viện. Ngược lại, bốn nghiên cứu nhỏ hơn còn lại, gồm người trưởng thành ở tất cả các độ tuổi với độ nặng của bệnh cũng nhẹ hơn, đã không tìm thấy có mối liên hệ nào giữa khởi trị kháng sinh sớm và hậu quả tử vong.

Hai nghiên cứu lớn hơn khác đã được thực hiện và báo cáo như sau:

Trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 13.771 bệnh nhân được chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh trong vòng bốn giờ từ lúc bệnh nhân đến viện cho thấy giảm nguy cơ tử vong (6.8 so với 7.4% ở nhóm trì hoãn kháng sinh) và thời gian nằm viện cũng rút ngắn xuống hơn ở nhóm dùng kháng sinh sớm (0.4 ngày)
Trong một phân tích ghép cặp lấy dữ liệu từ hội Lồng ngực Anh quốc, gồm 13.725 bệnh nhân, độ tử vong nội viện trong vòng 30 ngày thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh sớm trong vòng bốn hoặc vài tiếng so với nhóm dùng sau bốn tiếng. Dĩ nhiên, vẫn chưa rõ ràng liệu dùng kháng sinh sớm là kết quả của việc giảm tử vòng hay liệu rằng chúng chỉ là một chỉ dấu cho chất lượng điều trị tổng thể tốt.
1. Đƣờng dùng thuốc – Nhìn chung, chúng tôi ủng hộ sử dụng kháng sinh tĩnh mạch để khởi trị cho những bệnh nhân nhập viện với CAP bởi vì mức độ tử vong của CAP và bởi vì không rõ việc hấp thu thuốc qua dạ dày-ruột liệu có đủ không khi sử dụng kháng sinh đường uống ở những ca bệnh nặng. Vào lúc lâm sàng cải thiện, kháng

sinh tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh uống. Một vài chuyên gia sẽ chọn lựa sử dụng đường uống với những kháng sinh nhóm fluoroquinolones, macrolides, và doxycycline tại thời điểm khởi trị trên những bệnh nhân nhập viện mà không có nguy cơ hay bằng chứng của viêm phổi nặng bởi vì sinh khả dụng đường uống của những kháng sinh trên khá cao. Việc chọn lựa kháng sinh chuyên biệt dựa trên độ nặng và nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA sẽ được nêu tiếp bên dưới bài.

Điều trị khi nhập khoa nội

Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas – với những bệnh nhân nhập viện khoa nội chung, nhưng không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay các bệnh nguyên kháng thuốc khác, chúng tôi đề nghị sử dụng:

Kết hợp

Ceftriaxone (1 to 2 g IV/ ngày)
Cefotaxime (1 to 2 g IV mổi 8 giờ)
Ceftaroline (600 mg IV mổi 12 giờ)
Ertapenem (1 g IV mổi ngày),
Ampicillin-sulbactam (3 g IV mổi 6 giờ)

Cộng với: (Macrolide)

– Azithromycin (500 mg IV hoặc uống mổi ngày)

Clarithromycin (500 mg , 2 lần/ngày)
Clarithromycin XL [hai viên 500 mg một lần/ngày)

Đơn trị (Fluoroquinolon)

– Levofloxacin (750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày)

Moxifloxacin (400 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày)
Gemifloxacin (320 mg uống 1 lần/ngày)

Liệu pháp kết hợp kháng sinh bằng một kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam với một kháng sinh nhóm Macrolide hay đơn trị với một kháng sinh đường hô hấp nhìn chung có thể so sánh được hiệu quả. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp kháng sinh như đã nêu đem lại kết quả lâm sàng tốt hơn là đơn trị liệu ở những bệnh nhân CAP nặng. Có thể là do tác động điều hòa miễn dịch của kháng sinh nhóm Macrolide

Nhìn xa hơn nữa, mức độ của các tác động phụ đi kèm (bao gồm nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile) và nguy cơ đề kháng sẽ lớn hơn nếu bạn chọn biện pháp đơn trị so với việc kết hợp kháng sinh. Vì cả 2 lý do trên, chúng tôi hướng về việc kết họp kháng sinh Beta-lactam với Macrolide hơn là đơn trị với kháng sinh Flouroquinolone. Tuy nói thế, nhưng kháng sinh nhóm Cephalosporin và các nhóm kháng sinh khác vẫn có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Omadacycline và lefamulin là hai kháng sinh hiệu quả có thể thay thế khi bệnh nhân không thể sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam hay mong muốn tránh những tác dụng phụ tiềm ẩn của kháng sinh nhóm Flouroquinolone.

Việc bệnh nhân gần đây có sử dụng kháng sinh cũng nên được ghi nhận để quyết định chọn lựa kháng sinh sao cho hợp lý nhất; nếu bệnh nhân đã được diều trị với Beta-lactam trong vòng 3 tháng trước, một kháng sinh nhóm

Flouroquinolon nên được chọn thay thế, nếu có thể, và ngược lại. Cách tiếp cận với những bệnh nhân dị ứng Penicillin và/hoặc dị ứng Cephalosporin được trình bày bên dưới bài.

Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas – nếu đã nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas hoặc các chủng Gram âm khác, đừng phủ (sử dụng) các kháng sinh căn bản đã nêu ở trên, trong tình huống này, phổ kháng sinh nên được mở rộng ra hơn.(bảng 4) (xem phần “với nghi ngờ nhiễm Pseudomonas” và “với nghi ngờ nhiễm MRSA” bên dưới”)
Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – Với những bệnh nhân có dị ứng với Penicillin, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào loại và mức độ nặng của phản ứng.

Bệnh nhân với triệu chứng dị ứng nhẹ, phản ứng trung gian không IgE (ví dụ: ban sẩn) nhìn chung có thể sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ 3 hay thứ 4 một

cách an toàn. Carbapenem có độ phủ rộng hơn, cũng là một thay thế hợp lý và an toàn trên hầu hết bệnh nhân. Skin test được thực hiện ở một vài trường hợp.

Bệnh nhân dị ứng đáp ứng qua trung gian miễn dịch IgE (vd: nổi mày đay, phù mạch, hay phản vệ), những phản ứng lay lắc nặng (vd: Steven-Johnson hay hoại tử bị nhiễm độc) nhìn chung theo kinh nghiệm là nên ngưng sử dụng Cephalosporin hay Carbapenem.Với những bệnh nhân này, kinh nghiệm của chúng tôi việc chọn lựa kháng sinh sẽ biến đổi dựa trên sự cần thiết của điều trị Pseudomonas hay không.

o Bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, khi nhập viện khoa nội tổng quát có thể điều trị với kháng sinh đường hô hấp như (levofloxacin [750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày]; moxifloxacin [400 mg IV uống 1 lần/ngày]; gemifloxacin [320 mg uống 1 lần/ngày]).

Đơn trị với Tigecycline là một biện pháp thay thế, nhưng nên sử dụng hạn chế ở những bệnh nhân không dung nạp với cả beta-lactams và fluoroquinolones, do liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Omadacycline and lefamulin là những kháng sinh thay thế trong tình huống này, mặc dù kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng của những thuốc này còn hạn chế. (xem những thuốc kháng khuẩn mới bên dưới bài)

o Hầu hết những bệnh nhân đã xác định nhiễm Pseudomonas, lịch sử nhiễm gần đây, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi nhập viện gần đây, hoặc các yếu tố nghi ngờ mạnh mẽ khác cho việc nhiễm Pseudomonas khi nhập khoa nội chung nên điều trị: levofloxacin (750 mg IV 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g IV mổi 8 giờ) plus một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin).

Những bệnh nhân mà đã từng có những phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng lúc trước (bao gồm co thắt phế quản, và/hoặc tụt huyết áp) khi sử dụng ceftazidime thì không nên sử dụng aztreonam nếu không thông qua sự cho phép của mọt nhà dị ứng học vì khả năng sẽ có phản ứng chéo giữa 2 thuốc. Với những bệnh nhân này, sử dụng levofloxacin cộng một kháng sinh nhóm aminoglycoside phủ Pseudomonas tạm thời.

Các thuốc liệt kê trên không bao gồm cho nhiễm S.aureus kháng Methicillin chủng cộng đồng (CA-MRSA). Thuốc dùng cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm CA-MRSA cũng như thuốc dùng cho các bệnh nhân nhập ICU sẽ được bàn luận bên dưới bài.

Điều trị cúm – Điều trị thuốc kháng virus được khuyến cáo là nên sử dụng ngay lập tức khi nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm cúm mà phải nhập viện hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng hay có biến chứng, bất kể đã tiêm vaccine trước đó.

Điều trị khi nhập khoa ICU – với những bệnh nhân cần phải nhập thẳng vào khoa ICU thường là những bệnh nhân sẽ có nhiều nguy cơ đã nhiễm những mầm bệnh kháng thuốc, bao gồm CA-MRSA và Legionella spp. Việc thiết lập một chẩn đoán bệnh nguyên gây bệnh thì đặc biệt quan trọng với những ca bệnh như vầy.

Sơ đồ tiếp cận điều trị được trình bày trong lược đồ 4 và được thảo luận bên dưới bài

Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA – Với những bệnh nhân không yếu tố nghi ngờ hay bằng chứng vi sinh nhiễm Pseudomonas hay MRSA, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kết họp kháng sinh giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pneumococcus (ceftriaxone [1 to 2 g daily], cefotaxime [1 to 2 g every 8 hours], ceftaroline [600 mg every 12 hours], ampicillin- sulbactam [3 g every 6 hours], or ertapenem [1 g IV daily]) cộng với một kháng sinh nhóm macrolide cải tiến (azithromycin [500 mg daily]). Mặc dù, liều tối ưu của

Beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam) hiện nay chưa được nghiên cứu đầy đủ, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng liều cao hơn ít nhất là tại thời điểm khởi trị, cho đến khi nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentrations (MICs)) chống lại mầm bệnh (eg, S. pneumoniae) được biết.

Một thay thế cho azithromycin mà bạn có thể lựa chọn là kháng sinh nhóm Flouroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg daily] or moxifloxacin [400 mg daily]). Có nhiều nghiên cứu so sánh 2 nhóm thuốc Macrolide và Flouroquinolon. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng phác đồ điều trị có chứa macrolide thì sẽ đạt hiệu quả lâm sàng tốt hơn với những ca CAP mức độ nặng, có thể do khả năng tự điều hòa miễn dịch của nhóm thuốc này. Vì lý do trên, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng phác đồ có Macrolide nếu như không có lý do gì đặc biệt như dị ứng hay không có khả năng dung nạp.

Thêm nữa, mức độ nặng của các ảnh hưởng phụ (như nguy cơ nhiễm C. difficile) và nguy cơ kháng thuốc nhìn chung sẽ cao hơn khi sử dụng nhóm Flouroquinolon. Tuy nói vậy, Cephalosporin và những kháng sinh khác cũng có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh gần đây hay không cũng là thông tin cần thu thập để chọn ra một liệu pháp kháng sinh phù hợp.

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA

Nhóm beta-lactam

Nhóm Macrolide cải tiến

Liệu pháp kết hợp

– Ceftriaxone (1 đến 2 g dùng 1 lần/ngày)

Cefotaxime (1 đến 2 g mổi 8 giờ)
Ceftaroline (600 mg mổi 12giờ)
Ampicillin-sulbactam (3 g mổi 6 giờ)
Ertapenem (1 g IV dùng 1 lần/ngày)

Azithromycin (500 mg dùng 1 lần/ngày)

có thể thay thế bằng:

levofloxacin (750 mg dùng 1 lần/ngày)

– Moxifloxacin (400 mg dùng 1 lần/ngày)

Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas – Với những bệnh nhân có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc những Gram âm khác, đừng phủ bằng các liệu pháp kháng sinh thông thường (đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc phổi (vd: giãn phế quản, COPD, sử dụng kháng khuẩn và corticoid thường xuyên và/hoặc nhuộm ra trực khuẩn Gram âm), điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên chống lại được pneumococcus, P. aeruginosa, and Legionella spp. Dĩ nhiên, nếu P. aeruginosa và những bệnh nguyên Gram âm không được phân lập, thì việc phủ các chủng này nên ngưng lại. Liệu pháp điều trị cho tình huống này gồm liệu pháp kết hợp giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus cộng một kháng sinh nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas, các liệu pháp ấy như sau:

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

Nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus

Nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas

Liệu pháp kết hợp

Piperacillin-tazobactam (4.5g mổi 6 giờ)
Imipenem (500 mg mổi 6 giờ)
Meropenem (1 g mổi 8 giờ)
Cefepime (2 g mổi 8 giờ)
Ceftazidime (2 g mổi 8 giờ; hiệu quả chống pneumococcus kém hơn các thuốc ở trên)

– Ciprofloxacin (400 mg mổi 8 giờ)

– Levofloxacin (750 mg 1 lần/ngày)

Liều lượng Levofloxacin thì như nhau khi dùng bằng đường tiêm hoặc uống, còn với liều lượng của Ciprofloxacin thì sẽ là 750mg uống ngày 2 lần (dùng đường uống).

Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA – kháng sinh kinh nghiệm chống CA-MRSA nên được cho khi bệnh nhân nhập viện sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp mà cần phải thở máy.

Chúng tôi cũng đề nghị sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên những bệnh nhân bị CAP phải nhập ICU và có bất kỳ một trong các yếu tố sau: nhuộm thấy cầu khuẩn Gram dương trong mẫu đàm, yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (bệnh thận giai đoạn cuối, chơi các môn thể thao tiếp xúc nhiều, sử dụng thường xuyên thuốc đường tiêm truyền, ở những khu đông đúc chật chội, đồng tính nam, tù nhân), bệnh giống cúm gần đây, sử dụng kháng khuẩn (đặc biệt là Flouroquinolon)

trong vòng 3 tháng trước, viêm phổi hoại tử hoặc có tràn mủ màng phổi. Với những ca có các yếu tố nguy cơ trên nhưng mức độ viêm phổi ít nặng hơn, chúng tôi quyết định có khởi trị kháng sinh chống MRSA hay không dựa vào tần suất lưu hành của mầm bệnh tại địa phương cũng như những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Để điều trị MRSA, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên có trong đó vancomycin hoặc linezolide (600mg truyền TM mổi 12 giờ)

Với tất cả bệnh nhân điều trị chống MRSA, chúng tôi làm nhanh PCR dịch mủi kết hợp với nhuộm Gram và cấy đàm để định hướng điều trị sau đó. Với những bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện cùng với kết quả PCR và/hoặc nhuộm Gram âm tính, liệu pháp phủ MRSA nhìn chung có thể tạm ngưng.

Clindamycin (600mg truyền TM hoặc uống 3 lần/ngày) có thể thay thế Linezolide và Vancomycin nếu kết quả kháng sinh đồ nhạy. Dĩ nhiên, Clindamycin không nên sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm bởi vì một ghi nhận việc kháng thuốc này ngày càng tăng ở nhiều trung tâm. Ceftaroline cũng là thuốc chống được MRSA nhưng không được FDA thông qua để điều trị viêm phổi do nhiễm S.aureus.

Kết hợp Vancomycin và piperacillin-tazobactam sẽ làm tăng khả năng tổn thương thận cấp. Với những bệnh nhân mà cần phải điều trị một kháng sinh chống MRSA và một kháng sinh beta- lactam chống pseudomonas/antipneumococcus, lựa chọn gồm sử dụng một thuốc nhóm beta-

lactam khác hơn là piperacillin-tazobactam (vd: cefepime or ceftazidime), hoặc, nếu piperacillin- tazobactam là thuốc cần phải dùng vì lý do gì đó, bạn nên thay thế Vancomycin bằng Linezolide để giảm nguy cơ tổn thương thận cấp.

Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – như đã nêu ở trên, khi có dị ứng thì mức độ của dị ứng cần được đánh giá.

Với những bệnh nhân dị ứng Penicillin, nếu test da dương hoặc nếu có một nguyên nhân nào đó rõ rằng chắc chắn là phải tránh dùng kháng sinh nhóm cephalosporin or carbapenem, thì một liệu pháp thay thế khác nên dược đưa ra cho bệnh nhân.

Liệu pháp điều trị phù hợp bao gồm nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas

Với hầu hết bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas mà nhập khoa ICU, một Fluoquinolon hô hấp cộng Aztreonam (2g truyền mổi 8 giờ) nên thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam đã được khuyến cáo.

Ceftazidime and aztreonam, có nhiều cấu trúc tương tự, nên phản ứng chéo giữa 2 kháng sinh này rất khó nói. Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam nếu như không có sự cho phép của một nhà dị ứng học. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Tỷ lệ phản ứng chéo giữa Ceftazidime and aztreonam ước tính <5% bệnh nhân., dựa trên những dữ liệu còn giới hạn. Một cách tiếp cận hợp lý với những ca đã từng có phản ứng nhẹ (vd: nổi ban không biến chứng) là thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc ( cho dùng 1/10 của liều đánh giá bệnh nhân trong 1 giờ, nếu không có triệu chứng, cho full liều và theo dõi sát).

Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Pseudomonas nhập ICU, nên được điều trị với Levofloxacin (750 truyền/ uống 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g tĩnh mạch mổi 8 giờ) cộng với một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin). Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Những thuốc này không phủ MRSA. Những kháng sinh dùng cho CA-MRSA sẽ được thảo luận bên dưới bài.

Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids – việc sử dụng glucocorticoids như là một biện pháp điều trị hỗ trợ vẫn còn đang bị tranh cải, và chúng tôi, đồng thuận với American Thoracic Society (ATS – Hội lồng ngực Hoa Kỳ)/Infectious Diseases Society of America (IDSA – Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ), không khuyến cáo sử dụng thường qui. Nhân tố căn bản để để điều trị CAP là giảm đáp ứng viêm, vì phản ứng viêm có thể góp phần vào tàn phế hay tử vong. Tuy vậy, số người nhận được lợi ích từ việc sử dụng Glucocorticois còn rất hạn chế, và tác dụng phụ của thuốc cũng rất tệ.
- Với những bệnh nhân CAP có đáp ứng viêm quá mức hay không còn thể kiểm soát – được định nghĩa là sốc nhiễm trùng dai dẳng dù đã bù đủ dịch và vận mạch hoặc có suy hô hấp với đòi hỏi phải hổ trợ mức FiO2 > 50% kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau (toan chuyển hóa với pH động mạch <7.3, lactate >4 mmol/L, hoặc CRP >150 mg/L), thì chúng tôi đề nghị nên dùng Glucocorticoids. Vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong rất cao, và sẽ nhận được lợi ích khi dùng thuốc.

Lý do để tránh dùng thuốc trên những bệnh nhân nầy là các chống chỉ định như: xuất huyết dạ dày-ruột gần đây, ĐTĐ kiểm soát kém, hoặc bệnh miễn dịch nặng. Chúng

tôi cũng tránh dùng Glucocorticoids trên những bệnh nhân đã xác đinh hay nghi ngờ bệnh nguyên là virus như cúm hoặc nấm như Aspergillus.

- Với những bệnh nhân nhập viện khác, chúng tôi quyết đinh dùng hay không dùng glucocorticoid dựa trên từng ca bệnh, nhưng nhìn chung hại nhiều hơn lợi nếu dùng trên những bệnh nhân nguy cơ tử vong thấp.

Nếu dùng, chúng tôi sẽ sử dụng methylprednisolone (0.5 mg/kg tĩnh mạch mổi 12 giờ) và thời gian điều trị là 05 ngày.

Khuyến cáo của chúng tôi dựa trên nhiều nghiên cứu phân tích về lợi ích giảm tử vong khi sử dung Glucocorticoids ở những bệnh nhân CAP cần nhập viện. Lợi ích giảm tử vong cao nhất đã xuất hiện trong nhóm bệnh nhân CAP mức độ nặng, với độ giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối là 5% được báo cáo trong một nghiên cứu phân tích (risk ratio [RR] 0.39, 95% CI 0.20-0.77). Trong một nghiên cứu phân tích khác, tỷ lệ này nhỏ hơn, chỉ 3.2% và không có ý nghĩa thống kê.

Để giải quyết câu hỏi chưa rõ ràng, liệu có lợi hay có hại khi dùng Glucocorticoids để cải thiện lâm sàng trên những bệnh nhân nguy kịch, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn đang được thực hiện. Clinical Trials.gov. Extended Steroid in CAP(e) (ESCAPe). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01283009 (Accessed on December 18, 2017).

Liệu pháp trị cúm – Thuốc kháng virus được khuyến cáo dùng sớm nhất có thể ngay khi xác định hoặc nghi ngờ ở tất cả các bệnh nhân nhiễm cúm mà cần phải nhập viện, hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng, hay xuất hiện các biến chứng, bất kể đã được tiêm vaccine phòng ngừa cúm trước đó.

NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Thời gian đáp ứng lâm sàng với điều trị – Với điều trị kháng sinh phù hợp, một vài cải thiện trên lâm sàng sẽ ghi nhận được sau 48 đến 72 giờ. Những bệnh nhân mà không có cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ được xem là không đáp ứng với điều trị.

Thời gian của các đáp ứng với điều trị trên lâm sàng được mô tả bởi những quan sát sau:

- Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thực hiện trên 686 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để hết sốt khoảng 2 ngày nếu định nghĩa sốt là 38.3 độ C. Và sẽ là 3 ngày khi lấy mốc sốt là 37.8 hoặc 37.2 độ C. Dĩ nhiên sốt trên những bệnh nhân với viêm phổi thùy có thể kéo dài ba ngày hoặc lâu hơn.
- Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thứ hai, thực hiện trên 1424 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để ổn định (ổn định được định nghĩa là: hết sốt, nhịp tim <100 l/p, nhịp thở <24 l/p, HA tâm thu >= 90mmHg, SpO2>=90% với bệnh nhân không thở oxy tại nhà trước khi nhập viện) là 04 ngày.

Mặc dù, đáp ứng lâm sàng khi bạn đã dùng kháng sinh phù hợp sẽ được nhận thấy tương đối nhanh, nhưng khoảng thời gian để tất cả các triệu chứng được giải quyết và các tổn thương trên hình ảnh học có thể cần thời gian lâu hơn. Như với viêm phổi do Pneumococcus, ho có thể cần đến 08 ngày mới hết, và để không còn nghe rale ở phổi nữa có thể phải mất đến 3 tuần.

Hơn nữa, có đến một phần lớn chiếm đến 87% bệnh nhân nội trú sẽ có ít nhất một triệu chứng cứ theo bệnh nhân dai dẳng (mệt mỏi, ho với đàm hay không đàm, khó thở, đau ngực) vào ngày 30.

Đáp ứng của điều trị trên hình ảnh học – Cải thiện trên hình ảnh học kinh điển sẽ đến sau lâm sàng. Vấn đề này, dựa trên nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 288 bệnh nhân nhập viện với CAP mức độ nặng; Bệnh nhân được theo dõi 28 ngày để đánh giá sự hồi phục các bất thường trên phim X quang phổi. Kết quả đã được ghi nhận như sau:
- Vào ngày thứ 7, 56% bệnh nhân đã có cải thiện trên lâm sàng, nhưng chỉ có 25% hồi phục các bất thường trên phim.
- Vào ngày thứ 28, 78% đạt được điều trị dứt điểm trên lâm sàng, nhưng chỉ có 53% hồi phục các bất thường trên phim. Nhưng kết quả cải thiện trên lâm sàng thì không hề khác biệt giữa nhóm còn tổn thương và không còn tổn thương trên phim Xquang ngực.
- Việc hồi phục chậm trễ trên phim có mối liên hệ độc lâp với bệnh phổi đa thùy.

Trong các nghiên cứu khác, thơi gian hồi phục trên phim phổi sẽ còn tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, và sự hiện diện bệnh phổi nền. Xquang phổi thường sẽ “sạch” trong vòng 4 tuần trên những bệnh nhân dưới 50 tuổi và không có bệnh phổi nền, ngược lại, với những bệnh nhân già và có bệnh phổi nền, tổn thương vẫn có thể kéo dài trên phim tới 12 tuần hoặc lâu hơn nữa.

Với những bệnh nhân đáp ứng với điều trị

Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) – Nếu khuẩn bệnh đã được xác nhận dựa trên các xét nghiệm vi sinh tin cậy, và không có bằng chứng xét nghiệm hay dịch tễ học cho thấy có sự đồng nhiễm, chúng tôi sẽ thu hep điều trị lại (“xuống thang”) để nhắm chuyên vào khuẩn bệnh hơn và tránh dùng kháng sinh quá tay.

Điều trị những bệnh nguyên chuyên biệt đã được tóm tắt lại trong bảng số 9 , và được thảo luận ở một bài khác.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, một bên là điều trị sử dụng kháng sinh nhắm trúng đích loại bệnh nguyên, một bên là dùng kháng sinh phổ rộng , ở 262 bệnh nhân nhập viện với CAP. Điều trị nhắm trúng đích bệnh nguyên dựa trên bằng chứng về vi sinh hoặc diện mạo lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện, nhóm điều trị kháng sinh phổ rộng thì nhận được kháng sinh có chứa chất ức chế Beta=lactamase của vi khuẩn cộng với erythromycin, hoặc nếu nhập vào ICU thì sẽ là ceftazidime and erythromycin. Nhìn chung, kết quả lâm sàng (thời gian nằm viện, tử vòng trong 30 ngày, hết sốt, thất bại lâm sàng) là tương tự nhau ở 2 nhóm. Tác dụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nhóm dùng kháng sinh phổ rộng, nhưng chủ yếu do kháng sinh Erythromycin gây ra.

Nhiều nghiên cứu cũng đã ủng hộ việc xuống thang điều trị kháng sinh kinh nghiệm MRSA khi sàng lọc ban đầu với phết mủi tìm MRSA thì âm tính. Trong một phân tích bao gồm 22 nghiên cứu với hơn 5000 bệnh nhân đánh giá kết quả sàng lọc phết mủi tìm MRSA trên những bệnh nhân CAP hoặc viêm phổi bệnh viện. Giá trị tiên lượng âm của kết quả phết mủi tầm soát MRSA là 96.5%. Giá trị tiên lượng âm này tăng đến 98.5% khi phân tích trên một trong 2 nhóm CAP hay HCAP. Ngược lại thì giá trị tiên lượng dương tương đối khá thấp, tổng cả 2 nhóm (44.8%) và cho mổi nhóm là 56.8% . Chính vì vậy nghiên cứu này đã đề nghị nên ngưng kháng sinh chống MRSA khi kết quả phết mủi âm để tránh cho bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh không đáng.

Bảng số 9

Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống – Bệnh nhân CAP mà đã phải nập viện thì nhìn chung ban đầu nên cho kháng sinh đường tĩnh mạch. Họ có thể chuyển sang đường uống khi cải thiện lâm sàng, ổn định huyết động, có khả năng uống thuốc và phải có một hệ tiêu hóa với chức năng bình thường.

Nếu bệnh nguyên đã được xác định, chọn thuốc uống dựa vào các dữ liệu về độ nhạy của vi khuẩn. Nếu chưa xác định được bệnh nguyên, chọn thuốc uống thì cũng giống như thuốc đường tiêm truyền, hoặc chọn thuốc cùng nhóm với loại thuốc đường tiêm truyền. Nếu như S. aureus, Pseudomonas, trực khuẩn Gram âm kháng thuốc không bị phân lập ra từ một mẫu đàm chất lượng tốt, thì điều trị kinh nghiệm cho những tác nhân này là không cần thiết.

Việc chọn lựa kháng sinh uống nào sẽ lệ thuộc vào nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc và kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch bạn đã dùng:

- Với những bệnh nhân đã điều trị với phác đồ Beta-lactam + Macrolide, và có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc, chúng tôi thay Beta-lactam tĩnh mạch bằng Amoxicillin liều cao ( 1g uống 3 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị. Khi không có sự hiện diện của S. pneumoniae kháng thuốc, Amoxicillin có thể được cho với liều 500mg uống 3 lần/ngày, hoặc 875mg uống 2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân mà ban đầu dùng 1.5 g kháng sinh azithromycin và không phải viêm phổi do Legionella, chúng tôi không tiếp tục phủ các chủng không điển hình nữa. Ngược lại, ở những bệnh nhân không nhận được 1.5 g kháng sinh azithromycin, chúng tôi sẽ kê Amoxicillin kết hợp kèm một Macrolide hoặc doxycycline. Một thay thế cho những bệnh nhân mà không có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc là kê macrolide hoặc doxycycline đơn trị để hoàn tất liệu trình điều trị.
  - Azithromycin (500 mg uống 1 lần/ngày)
  - Clarithromycin (500 mg uống 2 lần/ngày )
  - Clarithromycin XL (dùng 2 viên 500mg [1000 mg] uống 1 lần/ngày)
  - Doxycycline (100 mg uống 2 lần/ngày)
- Bệnh nhân lúc đầu truyền Fluoroquinolon hô hấp có thể chuyển sang đường uống với cùng loại thuốc (eg, levofloxacin 750 mg uống 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị.

Thời gian điều trị bao lâu sẽ được thảo luận tiếp ở phần dưới bài.

Hai nghiên cứu quan sát hồi cứu, đánh giá 253 bệnh nhân đã chuyển sớm từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống. Bệnh nhân đã đáp ứng được các tiêu chuẩn sau trước khi chuyển:

hết sốt, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lượng bạch cầu, và chức năng hấp thu của hệ tiêu hóa bình thường). Chỉ có 2 bệnh nhân thất bại với điều trị kháng sinh uống sau đó.

Kết quả tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hà Lan với 265 bệnh nhân (tuổi trung bình là 70) nhập viện nhưng không nhập ICU. Một nhóm bệnh nhân được diều trị kháng sinh tĩnh mạch 03 ngày sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống cho đủ 10 ngày điều trị và nhóm khác điều trị kháng sinh tĩnh mạch luôn 07 ngày. Không có sự khác biệt về tử vong trong 28 ngày hay tỷ lệ khỏi trên lâm sàng của 2 nhóm. Hơn nữa, thời gian nằm viện được rút ngắn xuống khoảng 1.9 ngày ở nhóm bệnh nhân chuyển sang kháng sinh uống.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác, 03 bước điều trị gồm: vận động sớm kết hợp với áp dụng các tiêu chuẩn để nhanh chóng chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống, và tiêu chuẩn để xuất viện; để so sánh với lối điều trị và chăm sóc thông thường. Thời gian phải nằm viện rút ngắn rõ ràng ở nhóm bệnh nhân áp dụng 03 bước (3.9 so với 6 ngày). Thêm nữa là thời gian phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ở nhóm 3 bước được rút xuống so với nhóm điều trị thông thường (2 so với 4 ngày). Không có sự khác biệt rõ ràng gì trên đánh giá tái nhập viện, tỷ lệ tử vong và độ hài lòng của bệnh nhân với cách chăm sóc-điều trị ở 2 nhóm.

Các báo cáo cũng cho thấy không xuất hiện nhiễm trùng huyết do pneumococus để phải đắn đo việc chuyển sang kháng sinh uống sớm.

Thời gian nằm viện – Xuất viện sẽ ổn định khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng, có thể chuyển sang kháng sinh đường uống, không có các vấn đề y khoa khác đang diễn tiến, và có một môi trường an toàn để tiếp tục theo dõi khi xuất viện; không cần lưu bệnh nhân qua đêm để đánh giá việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang uống. Xuất viện sớm dựa trên các tiêu chuẩn ổn định lâm sàng và các tiêu chuẩn chuyển sang kháng sinh đường uống thì được khuyến khích để giảm chi phí nằm viện cho bệnh nhân cũng như các vấn đề liên quan đến chăm sóc y tế, như nhiễm các chủng khác thuốc.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy không cần lưu qua đêm những bệnh nhân đã ổn định trên lâm sàng chỉ để theo dõi hiệu quả của việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang đường uống, mặc dù trên thực tế việc này rất phổ biến. Ví dụ sau, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện ở trung tâm chăm sóc các bệnh viêm phổi Hoa Kỳ, so sánh 2 nhóm bệnh nhân, sau khi chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang uống, một nhóm được theo dõi qua đêm, một nhóm thì không. Kết quả như sau:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái nhập viện trong 14 ngày.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày

Tầm quan trọng của việc lâm sàng phải ổn định tại thời điểm xuất viện được mô tả trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá 373 bệnh nhân người Israel xuất viện với chẩn đoán viêm phổi. Vào ngày cuối cùng của nằm viện, 07 thông số của sự mất ổn định lâm sàng đã được xem xét (nhiệt độ>37.8, nhịp thở>24l/p, nhịp tim>100 l/p, HA tâm thu <90mmHg, SpO2<90% với thở khí phòng, không thể dinh dưỡng bằng đường miệng, rối loạn tri giác so với nền bình thường). Theo đó, trong 60 ngày, bệnh nhân khi có ít nhất 1 trong các triệu chứng mất ổn định như đã nêu ở trên sẽ tăng nguy cơ rõ rệt của các vấn đề như tử vong hay phải tái nhập viện so với nhóm hoàn toàn ổn định (tỷ lệ chết 14.6 so với 2.1 %; tỷ lệ tái nhập viện 14.6 so với 6.5 %).

Thời gian điều trị

1. Tiếp cận chung – dựa trên các dữ liệu có sẵn, chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của hội American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) rằng: bệnh nhân mắc CAP nên có thời gian điều trị tối thiểu là 05 ngày.

Trước khi ngưng điều trị, bệnh nhân nên hết sốt 48-72 giờ, thở mà không cần hổ trợ oxy (trừ khi có bệnh nền từ trước), và không có bất kỳ một trong các triệu chứng mất ổn định (như: nhịp tim

>100 l/p, thở >24 l/p, HA tâm thu <90 mmHg). Hầu hết bệnh nhân sẽ đạt được ổn định lâm sàng sau 3-4 ngày khởi trị kháng sinh. Do đó, thời gian khuyến cáo cho những bệnh nhân đã đạt được trạng thái ổn định trên lâm sàng là 2-3 ngày, dẫn đến tổng thời gian điều trị sẽ trãi từ 5-7 ngày.

Đồng thuận với 2 hội ATS/IDSA chúng tôi không sử dụng Procalcitonin để làm yếu tố quyết định là có dùng hay không kháng sinh khởi trị. Dĩ nhiên, thỉnh thoảng chúng tôi dùng xét nghiệm này để cân nhắc việc dừng kháng sinh. Nhìn chung, chúng tôi sẽ lấy máu làm Procalcitonin tại thời điểm nhập viện, và làm lại để theo dõi mổi 02 ngày trên những bệnh nhân đã ổn định lâm sàng.

Chúng tôi sẽ quyết dịnh có tiếp tục kháng sinh dựa vào các yếu tố như: cải thiện lâm sàng, chuỗi kết quả Procalcitonin, chẩn đoán vi sinh và sự hiện diện của các biến chứng.

Thời gian điều trị có thể phải lâu hơn trên những bệnh nhân sau, bất kể bệnh nhân đã ổn định lâm sàng và có Procalcitonin thấp:

Nếu lúc ban đầu khởi trị, kháng sinh cho không chống lại được mầm bệnh mà tại thời điểm này đã được xác dịnh.
Nếu nhiễm trùng ngoài phổi dược xác định (viêm màng não, viêm nội tâm mạc)
Nếu bệnh nhân mắc viêm phổi do P. aeruginosa hay các mầm bệnh không điển hình (Burkholderia pseudomallei, nấm).
Nếu bệnh nhân có viêm phổi hoại tử, tràn mủ màng phổi, hay áp xe phổi.

Kéo dài thời gian điều trị (> 7 ngày) nên được xem xét trên các bệnh nhân bị tràn dịch ngoài phổi. Những bệnh nhân với tràn dịch không biến chứng kinh điển có thể điều trị với kháng sinh đơn độc. Với những bệnh nhân như vầy, chúng tôi sẽ điều trị đến khi phổi bệnh nhân sạch cả trên lam sàng và trên phim hình ảnh học, thường phải mất 7-14 ngày. Với những bệnh nhân tràn dịch không biến chứng, dẫn lưu kèm theo kéo dài thời gian dùng kháng sinh là cần thiết để điều trị dứt điểm.

Với những bệnh nhân nhiễm MRSA, nhưng không lan ra các cơ quan khác, thời gian điều trị có nhiều biến đổi. Với những bệnh nhân nhiễm MRSA không biến chứng (vd như nhiễm trùng máu), chúng tôi điều trị 07 ngày, và bệnh nhân phải đáp ứng thuốc điều trị trong 72 giờ sau khi khởi trị. Nếu đã có biến chứng ( như nhiễm trùng máu) thì diều trị phải kéo dài ít nhất là 2 tuần. Thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn nữa (vd hơn 4 tuần) đối với những bệnh nhân có biến chứng lan xa của nhiễm trùng thông qua việc nhiễm trùng máu và trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm của ATS/IDSA để đưa ra hướng dẫn về thời gian dùng kháng sinh , 312 bệnh nhân nhập viện với CAP đã được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: can thiệp và nhóm chứng ở ngày thứ 5 của điều trị kháng sinh. Ở nhóm can thiệp ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hết sốt (≤37.8°C (100°F)) và không có dấu chứng nào của mất ổn định lâm sàng; còn nhóm chứng thời gian ngưng kháng sinh do bác sĩ điều trị quyết định. Trong phân tích intension – to – treat cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về các thông số tử vong lúc nằm viện, tử vong 30 ngày, hay tỷ lệ tái viêm phổi ở cả 2 nhóm. Tái nhập viện thấp hơn ở nhóm có can thiệp (1% so với 7%).

Thế nhưng, bất chấp những dữ liệu vừa nêu trên, thực tế là bệnh nhân thường được điều trị kháng sinh lâu hơn mức cần thiết. Trong một nghiên cứu đoàn hệ >6400 bệnh nhân nhập viện tại Mỹ từ 2017-2018, xấp xỉ 2/3 bệnh nhân bị dùng kháng sinh lâu hơn khuyến cáo của IDSA/ATS. Thời gian trung bình của điều trị bị kéo dài hơn khoảng 2 ngày so với khuyến cáo. Thời gian điều trị lâu hơn không có liên hệ với tỷ lệ thành công điều trị cao hơn. Dĩ nhiên, kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân cũng bị tác dụng phụ của kháng sinh nhiều hơn (cao hơn 5%)

Các chương trình quản lý kháng sinh sẽ giúp rút ngắn thời gian điều trị cũng như thu hẹp lại phổ kháng sinh.

1. Ngƣng kháng sinh sớm – Ngưng kháng sinh sớm hơn, khi bạn thay đổi chẩn đoán (ví dụ: suy tim), hoặc ở những bệnh nhan mà bạn nghĩ nhiều viêm phổi do tác nhân virus.

Chẩn đoán viêm phổi do virus đang là một thách thức thật sự. Nhiễm virus thường sẽ đồng mắc với vi khuẩn, do vậy khi test virus dương vẫn không loại được có nhiễm kèm vi khuẩn. Dĩ nhiên, khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, mầm bệnh virus đã được xác định, và mầm bệnh vi khuẩn đã được loại trừ (nhuộm Gram, cấy đàm – máu, test kháng nguyên nước tiểu), thì lúc này ngưng kháng sinh là hợp lý. Một mức thấp của xét nghiệm Procalcitonin ((ie, <0.25 ng/mL) cũng là một xét nghiệm bổ trợ ủng hộ việc dùng kháng sinh.

Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện – Bệnh nhân sau khi xuất viện nên được theo dõi và tái khám kỹ, thường trong vòng 1 tuần.
Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi – Hầu hết bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng thì không cần phải theo dõi phim phổi, vì nó thường đáp ứng lâu mặc dù lâm sàng đã hồi phục. Dĩ nhiên, nếu bệnh nhân quay lại phòng khám thì đây là cơ hội tốt để tầm soát ung thư phổi dựa vào độ tuổi, tiền căn hút thuốc, và xem lại những hình ảnh học gần đây.

NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Nhiễm MRSA mắc phải cộng đồng (Community-acquired MRSA) – Như đã bàn luận ở phần trên, điều trị ngay bằng phác đồ kinh nghiệm khi bệnh nhân nhiễm CA-MRSA mà đã tới mức sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp phải thở máy. Và cũng nên điều trị ngay kinh nghiệm nếu nhuộm đàm ra cầu khuẩn Gram dương, tiền sử đã từng nhiễm MRSA, hoặc lâm sàng nghi ngờ mạnh MRSA.

Chúng tôi thích sử dụng Linezolide hơn là Vancomycin khi bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm CA- MRSA (vd: trẻ, chơi những môn thể thao tiếp xúc nhiều mà khi vào viện mắc viêm phổi hoại tử) bởi vì Linezolide có khả năng ức chế việc sản sinh độc tố của vi khuẩn. Dĩ nhiên, trên mổi ca chúng tôi sẽ còn cân nhắc các yếu tố khác để lựa chọn thuốc (vd: chức năng thận, thuận tiện theo dõi, tương tác thuốc (thường thì Linezolie sẽ tương tác với nhóm thuốc SSRIs), công thức máu, cũng như chất lượng của đường vein).

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy sự vượt trội của Linezolide so với Vancomycin trong cải thiện hiệu quả lâm sàng, nhưng không phải là tỷ lệ tử vong (chủng MRSA mắc phải bệnh viện). Ngược lại, một phân tích 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân MRSA chủng bệnh viện, cho thấy không hề có khác biệt giừ giữa Linezolide và Vancomycin về kết quả lâm sàng và tỷ lệ tử vong.

Mặc dù, MRSA chủng cộng đồng (CA-MRSA) nhạy hơn với nhiều kháng sinh so với chủng bệnh viện nhưng độc tính của nó ngày càng cao hơn. CA-MRSA thường gây ra viêm phổi hoại tử.

Vancomycin không cho thấy khả năng giảm độc lực (độc tố ly giải tế bào) của CA-MRSA, nhưng Linezolide thì có.

Thêm nữa, nồng độ ức chế tối thiểu (MICs) của Vancomycin ngày càng tăng trong những năm gần đây, điều này gây ra kháng sinh này ngày càng kém hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng phổi. Vì vậy, với Vancomycin mà MICs>2mcg/ml, chúng tôi sẽ dùng Linezolide.

Khi Vancomycin được sử dụng, nồng độ nên giữ từ 15-20 mcg/ml.

Những yếu tố có thể đưa bệnh nhân đến tử vong cấp kỳ bao gồm: nhiễm virus, cần phải thở máy hay tăng co bóp cơ tim, bùng lên ARDS, ho ra máu, giảm bạch cầu. Ở 51 ca CAP nhiễm S.aureus (79% là nhiễm MRSA), 39% bệnh nhân có WBC < 4000/ microl, những bệnh nhân này tiên lượng rất xấu, còn nếu WBC >10.000 thì tiên lượng tốt hơn.

Nếu cấy đàm ra S.aureus nhạy Methicillin (methicillin-susceptible S. aureus – MSSA), điều trị nên được chuyển sang kháng sinh : Nafcillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ) hoặc oxacillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ)

Nhiễm các chủng không điển hình (Atypical bacteria) – Chúng tôi chọn liệu pháp điều trị phủ luôn các chủng không điển hình tại thời điểm nhập viện vì các chủng này vẫn có thể gây bệnh nặng. Dĩ nhiên giá trị của phủ kháng sinh kinh nghiệm lên các chủng không điển hình (eg, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp) vẫn đang vấp phải nhiều tranh cải.

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hơn 600 bệnh nhân nhập viện với CAP đã ghi nhận thởi gian để tiến đến ổn định lâm sàng được rút ngắn ở nhóm sử dụng kết hợp Beta-lactam

+ Macrolide so với nhóm chỉ dùng Beta-lactam đơn độc. Kết quả này được báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân nhiễm mầm bệnh không điển hình và thường là bị bệnh nặng.

Những tác dụng phụ (Caveats – báo trƣớc) khi sử dụng fluoroquinolones và macrolides – Cả 2 nhóm kháng sinh macrolides and the fluoroquinolones đều có thể gây kéo dài đoạn QT mà hậu quả là dẫn đến xoắn đỉnh và tử vong. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy Azithromycin giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân CAP nhập viện, vì vậy bạn cần cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc này. Với những bệnh nhân có QT kéo dài biết từ

trước, chúng tôi thích dùng Doxycyline thay thế vì nó không gây kéo dài QT. Dĩ nhiên Doxycylin nên tránh khi mang thai. Cũng lưu ý với bạn rằng Doxycylin ít được nghiên cứu về tác dụng điều trị CAP hơn khi so với macrolides and the fluoroquinolones. Bệnh nhân với nguy cơ đặc biệt cho việc sẽ xuất hiện QT kéo dài: QT kéo dài sẵm, hạ Kali, hạ Magiesium, nhịp chậm rõ rệt, suy tim mất bù, hay những người đang uống thuốc chống loạn nhịp (eg, class IA [quinidine, procainamide] or class III [dofetilide, amiodarone,

sotalol] antiarrhythmic drugs).Những người lớn tuổi có thể sẽ nhạy với những thuốc gây QT kéo dài hơn so với người trẻ.

Việc lạm dụng thuốc nhóm fluoroquinolones dẫn đến tình trạng đề kháng thuốc này ngày càng tăng, như đã nêu ở trên, tăng nguy cơ viêm ruột do C. difficile. Thêm nữa việc điều trị kinh

nghiệm kháng sinh nhóm fluoroquinolones không nên sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm M.tuberculosis nếu như không có đánh giá phù hợp cho nhiễm M.tuberculosis. Việc điều trị kháng sinh nhóm fluoroquinolones cho những bệnh nhân nhiễm M.tuberculosis liên quan đến trì hoãn điều trị, tăng nguy cơ kháng thuốc và kết quả kém.

Nguy cơ tái nhập viện – Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện được đánh giá qua một nghiên cứu lam sàng đa trung tâm nhập viện với chẩn đoán CAP. Trong số 577 bệnh nhân, 70 bệnh nhân (12%) tái nhập viện trong vòng 30 ngày, 52 người có bệnh đồng mắc (hầu hết là bệnh tim, phổi và thần kinh) và 14 người liên quan đến viêm phổi.

Trong một nghiên cứu tương tự với 1117 bệnh nhân tại một trung tâm, 81 người (7%) tái nhập viện trong 30 ngày, 29 người thì do viêm phổi, số còn lại là do những bệnh khác không phải viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện do viêm phổi là: thất bại với điều trị lúc đầu vào viện, và các yếu tố khác gồm (sinh hiệu hoặc nồng độ oxy) lúc thời điểm xuất viện.

I. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI

Nhiều thuốc mới đã và đang phát triển để trị viêm phổi. Gồm các thuốc omadacycline (một tetracycline gốc), delafloxacin (một fluoroquinolone phổ rộng), and lefamulin (a hệ thống pleuromutilin). Nhưng các kinh nghiệm lâm sàng với những thuốc này còn rất giới hạn, nhất là các ca nặng hay nhiễm các chủng độc lực mạnh.

Omadacycline là kháng sinh đã được FDA thông qua và cho thấy ở mức độ in vitro là chống được các chủng điển hình cũng nhưng không điển hình, MRSA, trực khuẩn Gram âm (nhưng không Pseudomonas) và các chủng kỵ khí. Khi so sánh Omadacycline với Moxifloxacin ở 774 bệnh nhân, người ta không thấy có sự khác biệt về đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ.

Omadacycline dùng cho bệnh nhân CAP điều trị ngoại trú thì chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.

Phổ phủ của kháng sinh Lefamulin’ là MRSA, S. pneumoniae, và các mầm bệnh không điển hình. Thuốc đã được FDA thông qua, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả tương tự Moxifloxacin. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ của Lefamulin tương đối nhẹ như tiêu lỏng, nôn, ói, tăng men gan, hạ Kali máu,QT kéo dài cũng có nhưng ít hơn Moxifloxacin.Tránh dung thuốc ở thai kỳ và rối loạn chức năng gan mức độ trung bình đến nặng.

Delafloxacin cũng là kháng sinh đã được FDA thông qua cho nhiều mầm bệnh hô hấp như MRSA and Pseudomonas spp.

J. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI

Tiêm ngừa cúm và phế cầu – Tiêm vaccin là thành tố quan trọng và hiệu quả để phòng viêm phổi.
- Tiêm ngừa cúm mùa hàng năm được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân (không có chống chỉ định)
- Tiêm ngừa phế cầu thì được chỉ định cho những bệnh nhân trên 65 tuổi hay những người với yếu tố nguy cơ đặc biệt (vd bệnh gan, phổi, tim mạn tính; suy giảm miễn dịch; và suy chức năng lách)

Ngƣng thuốc lá

Phòng ngừa té ngã

THE END – THANK YOU

Tháng mười một 27, 2023

Tăng áp phổi mạn do huyết tắc: Can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối (PTE)

2022

Tăng áp phổi mạn do huyết tắc:

Can thiệp ngoại khoa lấy huyết

khối (PTE)

UpToDate 5/14/2022

M a y 1 4 , 2 0 2 2

GIỚI THIỆU 3

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG 3

Các thuốc kháng đông 3

Thời gian điều trị 3

Hiệu quả 4

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐỂ CAN THIỆP PHẪU THUẬT (PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY – PTE) 4

Nguyên tắc chung 4

Bệnh nhân có suy huyết động hoặc suy khả năng gắng sức hay không? 5

Các bệnh nhân có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ 5
Các bệnh nhân không có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ 5

Đánh giá thuyên tắc huyết khối mạn cần phải phẫu thuật hay không? 5

Điều gì sẽ giúp tiên lượng kết quả huyết động sau khi can thiệp? 6

Bệnh nhân có các tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến can thiệp hay không? 6

CÁC BỆNH NHÂN PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA 6

CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA 7

Liệu trình điều trị chuyên biệt tăng áp phổi 7

Các lựa chọn khác 7

Nong mạch máu phổi bằng bóng qua da 7

Điều trị phối hợp 8

VỚI CÁC BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI DAI DẲNG 8

Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên việc chọn lựa kháng đông phù hợp 8

Bảng 2: phân loại chức năng của tăng áp phổi theo WHO 10

Lưu đồ: tổng quan điều trị tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối 11

Diễ n giả i

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Pulmonary artery thromboendarterectomy (PTE): là phẫu thuật để loại bỏ huyết khối và mô sẹo trong động mạch phổi (theo Cleveland Clinic)

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): tình trạng tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối (theo Cleveland Clinic)

Pulmonary hypertension-specific therapy: điều trị chuyên biệt cho tăng áp phổi (được hiểu là điều trị nội khoa dùng thuốc, sử dụng trên các nhóm bệnh nhân không có chỉ định hoặc chống chỉ định với can thiệp ngoại khoa – sẽ có một bài riêng)

Pulmonary Artery Catheterization (PAC) (hay còn gọi là catheter Swan-Ganz): catheter động mạch phổi

Pulmonary artery

thromboendarterectomy (PTE)

Percutaneous balloon pulmonary angioplasty – nong bóng

GIỚI THIỆU

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Bản chất của tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối là một trong những tiến trình của việc dẫn đến suy tim phải và tử vong. PTE là phương pháp duy nhất và hiệu quả để điều trị tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối. Dĩ nhiên, phẫu thuật này là một đại phẫu thuật lồng ngực và các bệnh nhân nên được lựa chọn kỹ càng để tăng xác suất thành công.

Tiếp cận ban đầu việc quản lý , đánh giá và chọn lựa bệnh nhân để điều trị Phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa sẽ được trình bày trong bài này.

Điều trị kháng đông

Bước đầu tiên của quản lý tăng áp phổi mạn do huyết khối đó là khởi trị với kháng đông, được sử dụng trên các bệnh nhân với nguy cơ xuất huyết không cao. Với các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao chúng tôi sẽ đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới và khi nguy cơ xuất huyết đã được giải quyết chúng tôi sẽ tiếp tục khởi trị kháng đông. Khuyến cáo của chúng tôi dựa trên những nguyên lý về sinh học của kháng đông mà có thể giúp phòng ngừa việc thuyên tắc huyết khối

tiến triển xa hơn ,cũng như từ dữ liệu các bệnh nhân được điều trị bằng kháng đông với bệnh

thuyên tắc huyết khối cấp tính. Theo kinh nghiệm điều trị của chúng tôi, việc tái phát thuyên tắc huyết khối rất hiếm và thường xảy ra khi bạn điều trị kháng đông không đúng và đủ liều.

Các thuốc kháng đông

Một khi chẩn đoán tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối được thành lập, Chúng tôi ngay lập tức sẽ điều trị kháng đông với heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch, heparin

trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC; ví dụ như rivaroxaban or apixaban có thể được sử dụng ngay mà không cần một liệu trình ngắn với LMW heparin trước).

Để điều trị lâu dài , chúng tôi thường sẽ chọn một thuốc kháng Vitamin K (như Warfarin) hoặc một DOAC. Trước đây kháng Đông Warfarin thường được chọn để điều trị, nhưng gần đây DOAC đã chứng minh tính hiệu quả của nó trên các ca thuyên tắc huyết khối

tĩnh mạch cấp tính và đang ngày càng được sử dụng phổ biến hơn bất chấp những bằng chứng dữ liệu về việc sử dụng DOAC cho các bệnh nhân tăng áp phổi mãn tính do

thuyên tắc huyết khối vẫn còn nhiều hạn chế. Một nghiên cứu hồi cứu đã chứng minh tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối sẽ cao hơn khi sử dụng DOAC khi so với Warfarin.

- Với các bệnh nhân sử dụng Warfarin thì mục tiêu INR sẽ từ 2 đến 3
- Với các bệnh nhân mà thuốc kháng đông DOACs được chọn, nguy cơ tương tác thuốc trung gian bởi P-glycoprotein and cytochrome 3A4 nên được cân nhắc. Trong tất cả các thuốc DOAC hiện hành không có thuốc nào là tối ưu.

Thời gian điều trị

Điều trị kháng đông liên tục nên được sử dụng bất chấp là bệnh nhân sẽ được điều trị bằng phẫu thuật hoặc là điều trị nội khoa. Tạm ngừng kháng đông hoặc tiếp tục sử dụng lại kháng đông như thế nào khi bệnh nhân phải làm thủ thuật hoặc phẫu thuật sẽ được chia sẻ ở một bài khác.

Hiệu quả

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Cho dù hiện nay, đã được sử dụng điều trị rộng rãi trên lâm sàng , nhưng thực tế là vẫn chưa có một nghiên cứu nào so sánh về việc điều trị kháng đông liên tục lâu dài với không điều trị hoặc điều trị ngắn hạn , trên mặt bệnh tăng áp phổi mãn tính do thuyên tắc huyết khối. Các nguyên lý về việc điều trị kháng đông dựa trên các điều sau đây :

- Kinh nghiệm điều trị lâm sàng chúng tôi cho thấy các biến cố huyết khối mà hậu quả là tăng áp phổi mãn tính thường sẽ xuất hiện trên các bệnh nhân có một tình trạng tiền huyết khối “pro-thrombotic”
- Dữ liệu nghiên cứu trên các bệnh nhân với thuyên tắc phổi cấp tính, đã chỉ ra rằng bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ tái phát huyết khối một khi kháng đông bị ngưng. Và đi cùng với đó là một sự giảm trong nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi sử dụng kháng đông lâu dài so với chỉ sử dụng kháng đông ngắn hạn hoặc thậm chí không sử dụng.

CÁC ĐÁNH GIÁ ĐỂ CAN THIỆP PHẪU THUẬT (PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY – PTE)

Nguyên tắc chung

Bởi vì PTE là một phương pháp điều trị dứt điểm hiệu quả cho các bệnh nhân với tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mãn tính, chúng tôi sẽ đánh giá tất cả các bệnh nhân mà cần phải thực hiện phẫu thuật theo lưu độ 1. Chúng tôi sẽ đánh giá kỹ các bệnh nhân mặc dù các triệu chứng và sự bất thường huyết động cũng như suy hô hấp của họ chỉ ở mức nhẹ , bởi vì can thiệp càng sớm sẽ ngăn chặn các biến cố sau này chẳng hạn như bệnh lý mạch máu nhỏ , mà khi nó xảy ra có thể làm cho bệnh nhân trở thành đối tượng không còn phù hợp với phẫu thuật nữa.

Quy trình để chọn ra bệnh nhân nào cần phải phẫu thuật rất phức tạp , đó là sự tương tác qua lại giữa các câu hỏi và trả lời sau đây :

Bệnh nhân có suy huyết động rõ ràng hay không hoặc bệnh nhân có mất khả năng gắng sức rõ hay không?
Thuyên tắc huyết khối mạn tính này có phù hợp để phẫu trị hay không?
Các tiên lượng về hiệu quả cải thiện, cũng như hậu quả ảnh hưởng lên huyết động sẽ là gì sau phẫu thuật?
Các tình trạng bệnh đồng mắc của bệnh nhân có ảnh hưởng lên cuộc phẫu thuật hay không?
Mong muốn của bệnh nhân?

Điểm then chốt của việc đánh giá là liệu rằng sau khi can thiệp bệnh nhân có giảm được kháng lực động mạch phổi hay không?. Và sẽ rất tốt nếu sau can thiệp kháng lực động mạch phổi của bệnh nhân giảm xuống. Ngược lại nếu kháng lực động mạch phổi không giảm đó sẽ làm tiên

lượng kém cả trong ngắn hạn (rối loạn huyết động sớm sau can thiệp, tử vong sớm sau can thiệp) và trong dài hạn (tăng áp phổi mạn tính dài hạn). Các tiên lượng kém này , đặc biệt

thường xảy đến trên các bệnh nhân có tình trạng tăng áp phổi nặng hoặc rối loạn chức năng thất phải. Hiện nay chưa có một thang điểm nào đủ tốt để có thể đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân vì vậy việc hội chẩn với một khoa chuyên về tăng áp phổi mãn tính là điều rất quan trọng để chọn lựa đúng bệnh nhân phù hợp phẫu trị.

Bệnh nhân có suy huyết động hoặc suy khả năng gắng sức hay không?

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Để đánh giá tình trạng suy huyết động chúng tôi một lần nữa sử dụng phương pháp đo qua catheter động mạch phổi.

Các bệnh nhân có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ

Các bệnh nhân như vầy hầu hết sẽ có nhiều lợi ích khi can thiệp PTE (pulmonary thromboendarterectomy). Gần như tất cả các bệnh nhân trong lúc đánh giá can thiệp PTE có huyết động bất thường khi nghỉ đều là các đối tượng gần như chắc chắn phải can thiệp phẫu thuật (eg, PVR of 240 to 1200 dynes-sec/cm-5 [3 to 15 Wood units] với phần nhiều bệnh nhân sẽ rơi vào giá trị khoảng 600 to 1000 dynes-sec/cm-5 [7.5 to 12.5 Wood units]).

Mặc dù nguy cơ tử vong cũng tăng tỷ lệ thuận với độ tăng của SVR (pulmonary artery vascular resistance (PVR) – kháng lực động mạch phổi), chúng tôi vẫn cân nhắc sử dụng PTE trên các đối tượng bệnh nhân có mức PVR rất cao. Cũng như tiên lượng trước mức giảm của PVR dựa trên các kết quả về huyết động và hình ảnh học thu thập được trong tiến trình đánh giá bệnh nhân.

Các bệnh nhân không có tình trạng suy huyết động lúc nghỉ

Với các bệnh nhân này chúng tôi sẽ đánh giá bằng test kiểm tra đáp ứng của huyết động phổi khi gắng sức với catheter động mạch phổi đã được đặt (eg, PVR <240 dynes- sec/cm-5 [<3 Wood units]), có thể dùng phương pháp nâng vật nặng hoặc xe đạp gắng sức tùy vào sở thích của từng bệnh viện.

- Với các bệnh nhân sau khi gắng sức mà có tăng áp phổi, chúng tôi sẽ cân nhắc PTE. Một tình trạng tăng áp động mạch phổi khi gắng sức sẽ chỉ ra thất phải của bệnh nhân đang phải chịu một tình trạng làm việc quá sức dù trong các việc đời thường.
- Với các bệnh nhân không có tăng huyết động phổi khi gắng sức, lợi ích từ can thiệp PTE vẫn chưa rõ ràng. Với những ca như vầy thì chúng tôi sẽ cân nhắc dựa trên việc giảm gắng sức của bệnh nhân đến đâu, và dự đồng thuận của bệnh nhân về các nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật.

Đánh giá thuyên tắc huyết khối mạn cần phải phẫu thuật hay không?

Với các bệnh nhân CTEPH, chúng tôi sẽ sử dụng hình ảnh học để đánh giá xem bệnh nhân có phù hợp để can thiệp ngoại khoa hay không. Chỉ các cục huyết khối ở các nhánh lớn – vị trí gần, các huyết tắc ở vị trí các động mạch thùy hoặc phân thùy mới cần thiết phẫu trị còn các huyết tắc tại các vị trí mạch máu xa thì không cần thiết.

Chụp mạch máu phổi xoán nền là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí cục huyết tắc.

Với các bệnh nhân suy thất phải hoặc sốc, thì bản thân các nguy cơ của chụp mạch máu phổi xóa nền sẽ làm cho việc chụp bị hạn chế trên các nhóm bệnh nhân này. Với các nhóm bệnh

nhân này chúng tôi sẽ sử dụng các chẩn đoán hình ảnh ít xâm lấn hơn như CT mạch máu phổi hay MRI mạch máu phổi.

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Điều gì sẽ giúp tiên lượng kết quả huyết động sau khi can thiệp?

Chúng tôi sẽ cân nhắc tính toán giữa mức độ tăng áp phổi đo bằng PAC (catheter động mạch phổi) với các tính chất của cục huyết tắc được thấy trên kết quả hình ảnh học, qua đó ước tính thử liệu huyết động sẽ có thể cải thiện bao nhiêu sau khi chúng tôi thực hiện PTE. Việc đánh giá này, đòi hỏi bác sĩ phải có nhiều kinh nghiệm và cần một team chuyên nghiệp gồm bác sĩ hình ảnh học lồng ngực, bác sĩ chuyên lồng ngực và các chuyên gia chuyên về mạch máu phổi.

Nếu sau đánh giá thấy phần lớn huyết tắc ở vị trí đoạn gần, và phần lớn tăng kháng lực mạch máu phổi gây ra do các huyết tắc này thì có thể tiên lượng rằng khi thực hiện PTE khả năng thành công sẽ cao và kháng lực mạch máu phổi sau can thiệp có thể quay về bình thường hoặc chí ít là gần bình thường.
Ngược lại, nếu cục huyết tắc ở những vị trí xa và phần lớn tăng kháng lực mạch máu phổi lại do các huyết tắc này thì khi thực hiện PTE có thể sẽ đáp ứng kém , suy thất phải sau can thiệp, mất ổn định huyết động, hoặc thậm chí tử vong.

Bệnh nhân có các tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến can thiệp hay không?

PTE đương nhiên sẽ là tốt nhất trên các bệnh nhân mà nguy cơ phẫu thuật của họ thấp nhất. Chúng tôi đánh giá nguy cơ PTE cũng tương tự như các bệnh nhân cần phẫu thuật lồng ngực khác.

Sự có mặt của các bệnh đồng mắc, ngoại trừ giai đoạn cuối, không là chống chỉ định tuyệt đối cho việc thực hiện PTE.

Những yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến một kết quả không khả quan lắm sau khi can thiệp PTE, mặc dù chúng không phải là chống chỉ định tuyệt đối:

Không có tiền sử hoặc bệnh sử huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi.
Phân loạn mức độ tăng áp phổi theo WHO ở mức IV
Bệnh phổi hay bệnh tim trái đồng mắc
Suy tim phải
Kháng lực mạch máu phổi lớn hơn 1200 dynes-sec/cm-5 (15 Wood units)
Không có bệnh thùy dưới phổi
Có sẵn bệnh tim trái hoặc bệnh phổi nền

CÁC BỆNH NHÂN PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA

Với các bệnh nhân CTPEH, phù hợp can thiệp ngoại khoa chúng tôi khuyến khích thực thiện PTE hơn là các phương pháp phẫu thuật khác. Sau khi PTE, kháng đông nên cho thường qui.

Tiếp cận này dựa trên nguyên lý PTE sẽ phù hợp cho các bệnh nhân nguy cơ tử vong thấp (<3% ở các bệnh nhân có kháng lực mạch máu phổi <800 dynes-sec/cm-5 [10 Wood units]) cũng như huyết động phổi cải thiện, tình trạng chức năng và kéo dài thời gian sống còn.

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Nếu có chỉ định chúng tôi thích can thiệp ngay, không chần chừ, thường chỉ vài ngày hoặc lâu nhất là vài tuần sau khi chẩn đoán chính xác đã được thực hiện để tránh các biến chứng có thể xảy ra nếu cứ trì hoãn không điều trị. Dĩ nhiên trên các bệnh nhân mà cần phải ổn định nội khoa trước khi can thiệp chúng tôi sẽ theo dõi sát bằng cách đánh giá, theo dõi trạng thái chức năng và huyết động của họ cho đến khi PTE có thể phù hợp để thực hiện.

CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG PHÙ HỢP CAN THIỆP NGOẠI KHOA

Với các bệnh nhân không phù hợp co can thiệp PTE, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu trình điều trị chuyên biệt cho tăng áp phổi theo như lưu đồ 1

Còn với các bệnh nhân mà thất bại luôn với liệu trình điều trị chuyên biệt, các lựa chọn còn lại bao gồm: nong mạch máu phổi bằng bóng qua da, hoặc kết hợp đa mô thức gồm cả nong bằng bóng và liệu trình điều trị chuyên biệt, mặc dụ các dữ liệu củng cố cho cách làm này còn ít.

Cuối cùng với các bệnh nhân CTEPH mà đã thất bại hay có chống chỉ định với tất cả các biện pháp điều trị vừa nêu thì ghép phổi được xem là cứu cánh cuối cùng.

Liệu trình điều trị chuyên biệt tăng áp phổi

Với các bệnh nhân mà không thể hoặc phải trì hoãn việc điều trị bằng PTE, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp chuyên biệt và đi kèm với kháng đông hơn là chỉ sử dụng kháng đông đơn độc. Trong khi điều trị nội khoa thì khó mà đạt đến ngưỡng dứt điểm, nhưng dù sao trong nhóm bệnh nhân này nó vẫn cho thấy một hiệu quả mặc dù nhỏ thôi trong việc cải thiện hiệu quả gắng sức của bệnh nhân khi đem so sánh với phương pháp PTE.

Các lựa chọn khác

Nong mạch máu phổi bằng bóng qua da

Trước đây, đây là một kỹ thuật can thiệp có tỷ lệ tàn phế và tử vong rất cao. Song, với các tiến bộ của khoa học hiện nay thì kỹ thuật này trở nên hiệu quả hơn và được sử dụng ở nhiều trung tâm chuyên can thiệp CTEPH. Dĩ nhiên, khi làm thì cần phải chọn lựa bệnh nhân phù hợp kỹ càng và so sánh hiệu quả của nó với PTE và liệu trình chuyên biệt thì vẫn chưa được nghiên cứu.

Các bệnh nhân CTEPH không thể can thiệp ngoại khoa

Nghiên cứu thực hiện nong bóng trên 68 bệnh nhân. Phân độ theo WHO là từ III đến II (bảng 2) và áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 45.4 ± 9.6 đến 24 ±

6.4 mmHg (5.99 to 3.19 kPa). 41 bệnh nhân đã được ghi nhận xuất hiện các tổn

thương tái tưới máu sau kho nong, và 4 trong số 41 bệnh nhân này đã cần phải thở máy. Một bệnh nhân đã không qua khỏi sau 28 ngày nong bóng. Một nghiên cứu tại pháp với 184 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự về sự cải thiện và tỷ lệ sống còn sau 3 năm đạt 95%.

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Các bệnh nhân vẫn tăng áp phổi sau khi can thiệp PTE

Trong một nghiên cứu 308 bệnh nhân không thể can thiệp PTE hoặc vẫn tăng áp phổi sau khi PTE, sau khi nong bóng áp lực động mạch phổi trung bình đã cải thiện giảm từ 43 còn 24 mmHg. Tỷ lệ biến chứng 36% và tử vong 4%.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và thất bại hiện vẫn chưa được biết rõ

Vài chuyên gia đã báo cáo, tỷ lệ thành công của việc nong bóng sẽ cao hơn khi các sang thương kiểu vòng nhẫn hoặc kiểu mạng lưới. Các sang thương kiểu tắc nghẽn hoàn toàn thì tỷ lệ thành công sẽ thấp hơn nhiều và tỷ lệ biến chứng cũng sẽ cao hơn.
Bệnh thận sẵn có cũng là cản trở cho việc sử dụng thuốc cản quang lúc làm thủ thuật.
Với các bệnh nhân có nhiều nguy cơ như vầy, thì điều trị nội khoa chuyên biệt tăng áp phổi nên được khởi trị đầu tiên trước khi nghĩ đến can thiệp ngoại khoa thủ thuật.

Biến chứng của việc nong bóng rất thay đổi, chạy từ 2 đến 17% tùy vào sang thương, tùy vào cơ địa bệnh nhân, và tùy vào người bác sĩ thực hiện. Nguy cơ phù phổi tái tưới máu sẽ cao hơn nếu ngay từ ban đầu áp lực động mạch phổi đã cao. Các biến chứng khác bao gồm bóc tách hoặc thậm chí rách động mạch phổi.

Điều trị phối hợp

Thỉnh thoảng, chúng tôi cũng kết hợp việc nong bóng và phương pháp điều trị chuyên biệt.

VỚI CÁC BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI DAI DẲNG

Với các bệnh nhân đã thất bại với tất cả các phương pháp điều trị nêu trên thì ghép phổi là cứu cánh cuối cùng

Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng lên việc chọn lựa kháng đông phù hợp

Yếu tố

Kháng đông nên chọn

Nhận xét

Ung thư

LMWH, factor Xa inhibitors (ức chế yếu tố Xa)

Nhiều hơn vậy nếu: mới chẩn đoán, VTE lớn, ung

thư di căn, triệu chứng rẩm rộ, nôn ói, đang hóa

		trị
Cần phải tránh điều trị bằng kháng đông ngoài đường uống	Rivaroxaban; apixaban	VKA, dabigatran, and edoxaban là các kháng đông mà đòi hỏi ban đầu cần phải điều trị ngoài đường uống trước
Khi muốn sử dụng thuốc chỉ 1 lần/ngày	Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Có bệnh gan hoặc bệnh đông máu	LMWH	DOACs sẽ bị chống chỉ định nếu INR tăng do bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát và INR không phản ánh được hiệu quả kháng huyết khối
Bệnh thận và độ lọc <30ml/min	VKA	DOACs and LMWH bị chống chỉ định nếu suy thận nặng, dĩ nhiên vài DOACs có thể chỉnh liều theo suy thận
Bệnh mạch vành	VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban	Các biến cố vành thường xảy ra nhiều hơn với dabigatran khi so với DKA. Chưa thấy với các DOACs khác, và chúng tỏ ra hiệu quả trên mạch vành. Kháng kết tập tiểu cầu nên tránh nếu có thể trên bệnh nhân dùng kháng đông ví tăng nguy cơ xuất huyết
Tiền căn xuất huyết tiêu hóa	VKA, apixaban	Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa. Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban có thể tăng xuất huyết nhiều hơn so với DKA
Khả năng xuất hiện các outcome tệ	VKA	Theo dõi dược INR có thể giúp phát hiện sớm vấn đề.
Sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết	Truyền UFH
Cần có thuốc giải	VKA, UFH, DOACS	Các thuốc giải DOACs có thể vẫn chưa có mặt rộng rãi

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Thai kỳ và thai kỳ nguy

cơ

LMWH

Các thuốc khác có thể qua

hàng rào nhau thai

LMWH: low molecular weight heparin (heparin trọng lượng phân tử thấp); VTE: venous thromboembolism (thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch); VKA: vitamin K-dependent antagonist (kháng đông phụ thuộc Vitamin K (ie, warfarin); DOACs: direct oral anticoagulants (các kháng đông đường uống trực tiếp); UFH: unfractionated heparin (heparin không phân đoạn)

M a y 1 4 , 2 0 2 2

Bảng 2: phân loại chức năng của tăng áp phổi theo WHO

Xếp hạng	Tiêu chuẩn
I	Các bệnh nhân có tăng áp phổi nhưng không giới hạn các hoạt động thể chất. Các hoạt động thông thường không gây khó thở hay mệt mỏi, đau ngực hoặc ngất do tim
II	Các bệnh nhân có tăng áp phổi có giới hạn nhẹ các hoạt động thể chất. Họ thoải mái khi nghỉ ngơi. Các hoạt động thông thường gây khó thở hay mệt mỏi, đau ngực hoặc ngất do tim
III	Các bệnh nhân có tăng áp phổi có giới hạn rõ rệt các hoạt động thể chất. Họ vẫn cảm thấy thoải mái khi nghỉ. Các hoạt động thông thường gây khó thở hay mệt mỏi, đau ngực hoặc ngất do tim
IV	Các bệnh nhân có tăng áp phổi không thể thực hiện bất kỳ các hoạt động thể chất nào mà không có xuất hiện triệu chứng. Các bệnh nhân này có dấu suy tim phải rất rõ. Khó thở và/hoặc mệt có thể xuất hiện cả khi nghỉ ngơi. Sự khó chịu sẽ tăng lên khi hoạt động thể chất.

Lưu đồ: tổng quan điều trị tăng áp phổi mạn do thuyên tắc huyết khối

Chẩn đoán lâm sàng CTEPH

Kháng đông ngay lập tức và

Hội chẩn với trung tâm CTEPH để xác chẩn và can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định

Đặt Catheter tim phải với chụp xóa nền để xác chẩn CTEPH

Mức độ suy huyết động là bao nhiêu? (vd

PVR)

Tình trạng tăng áp phổi và thông khí có tệ hơn khi test gắng sức không?

YES

Không thể gắng sức ảnh hưởng cuộc sống và bệnh nhân có chấp nhận các nguy cơ khi phẫu thuật hay không?

YES

Có đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau không?

cục huyết khối có thể can thiệp phẫu thuật được (vd ở nhánh gần)
Phẫu thuật lấy huyết khối sẽ làm giảm PVR
Không có các tình trạng đồng mắc ảnh hưởng đến phẫu thuật và bệnh nhân đồng thuận

YES

Pulmonary Endarterectomy

Đáp ứng sau phẫu thuật PVR có

< 300 dynes mổi giây mổi cm (<3.75 đơn vị Wood) không?

Theo dõi các triệu chứng nếu tái phát