CHUYÊN ĐỀ NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Tác nhân gây bệnh có thể khác biệt theo lứa tuổi, tình trạng miễn dịch của vật chủ và dịch tễ học của mầm bệnh.

Tác nhân virus hay gặp hơn vi khuẩn, phổ biến hơn nấm và kí sinh trùng.

Bất chấp tác nhân gây bệnh, các bệnh nhân có biểu hiện tương tự nhau: TCCN thường gặp: đau đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, bồn chồn, thay đổi ý thức, khó chịu. TCTT phổ biến: sốt, sợ ánh sáng, đau cổ và cứng gáy,rối loạn tri giác, co giật và dấu thần kinh khu trú.

Độ nặng và sự biểu hiện các triệu chứng được xác định bởi: tác nhân gây bệnh, cơ địa và vị trí não bị ảnh hưởng.

NTTKTƯ có thể khu trú hoặc lan toả.

Lan toả: Viêm màng não, viêm não, viêm não-màng não

Phân tích DNT:

	Tế bào (/mm3)	Protein (mg/dl)	Glucose (mg/dl)	Khác
Bình thường	<5, ≥75% lymphocytes	20-45	> 50 (75% glucose máu)
VMN vi trùng cấp	100-10000 (300-2000), Neu ưu thế	100-500	< 40 (50% G máu)	Phát hiện được tác nhân khi nhuộm Gram/ cấy
VMN vi trùng đã điều trị	5-10000, Neu thường ưu thế (Mono ưu thế nếu đã điều trị lâu)	100-500	Bình thường/ giảm	Có thể phát hiện tác nhân khi nhuộm Gram. Phản ứng ngưng kết kháng nguyên (+).
VMN virus/ viêm não màng	Hiếm khi >1000, Neu tăng sớm, chủ yếu Mono trong suốt thời gian bệnh	50-200	Bình thường, có thể <40 trong một sốt bệnh, đặc biệt là trong quai bị (15-20% các TH)
Lao màng não	10-500, Neu tăng sớm, chủ yếu Lym trong suốt thời gian bệnh	100-3000, có thể cao hơn nếu có tắc nghẽn	<50, giảm theo thời gian nếu không điều trị	Nhuộm kháng cồn/ PCR

VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG CẤP NGOÀI GIAI ĐOẠN SƠ SINH

VMN là bệnh lý viêm xảy ra ở màng nhện và màng nuôi (bao quanh não và tuỷ sống)🡪 có thể thấy phản ứng viêm xảy ra ở màng nhện và trong dịch não tuỷ (trong khoang dưới nhện và trong các não thất).

Nghi ngờ VMN do vi khuẩn là một cấp cứu y khoa, và phải thiết lập chẩn đoán ngay lập tức để xác định nguyên nhân cụ thể + bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp. Tỷ lệ tử vong của VMN do vi khuẩn không được điều trị là 100%. Ngay cả với liệu pháp tối ưu, tử vong vẫn có thể xảy ra. Di chứng thần kinh là phổ biến ở những người sống sót.

Tác nhân: phụ thuộc đường lây và cơ địa trẻ.

Thống kê theo tuổi (Mỹ- 231 ca từ 2001-2004):

1-3 tháng: Group B streptococcus (39 %), gram­negative bacilli (32 %), Streptococcus pneumoniae (14%), Neisseria meningitidis (12%)

3 tháng- 3 tuổi: S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), group B streptococcus (11%), gram­negative bacilli (9 %)

3-10 tuổi: S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%)

10-19 tuổi: N. meningitidis (55%)

Đặc điểm lâm sàng:

Bệnh cảnh (có 2 kiểu chính):1/ VMN tiến triển dần sau vài ngày, theo sau bệnh cảnh sốt kèm triệu chứng của đường hô hấp hoặc tiêu hóa; 2/ cấp tính, đe doạ tính mạng- với biểu hiện của NTH và VMN phát triển nhanh sau vài giờ.

Biểu hiện: tuỳ thuộc độ nặng, thời gian bệnh, đề kháng của kí chủ với nhiễm trùng, và tuổi bệnh nhi

Triệu chứng không đặc hiệu (liên quan đến nhiễm trùng hệ thống): sốt, chán ăn, bỏ ăn, đau đầu, triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp trên, đau cơ, đau khớp, nhịp tim tăng, hạ huyết áp và các biểu hiện da (ban xuất huyết, ban dát sẩn).

Dấu màng não: cổ gượng, Kernig, Brudzinski.

Triệu chứng thần kinh:

• Thay đổi tri giác.
• Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, ói, thóp phồng, dãn các khớp sọ. Liệt vận nhãn. Nhịp tim chậm, huyết áp tăng, ngưng thở hay giảm thông khí. Tư thế mất vỏ/ mất tuỷ. Hôn mê. Triệu chứng do tụt não.
• Co giật ( do viêm não, nhồi máu não, rối loạn điện giải)
• Dấu thần kinh khu trú

Cận lâm sàng:

Phân tích dịch não tuỷ (xem bảng)

• BC <250 / mm3 có thể có ở 20% BN bị VMN cấp do vi khuẩn; có thể không thấy tăng BC ở những BN bị nhiễm trùng huyết và VMN nặng và là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Tăng BC với ưu thế lympho có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu của VMN cấp do vi khuẩn; ngược lại, tăng ưu thế Neutro có thể có trong giai đoạn đầu của VMN cấp do virus. Nhuộm Gram dương tính ở 70-90% bệnh nhân bị VMN do vi khuẩn không được điều trị.
• CDTS nên làm khi nghi ngờ. Nếu không thể CDTS: nên điều trị KS theo kinh nghiệm, chụp CT scan sọ/ có CĐ
• CCĐ của CDTS: 1/ bằng chứng của tăng áp lực nội sọ (triệu chứng khác thóp phồng: liệt dây III, VI với rối loạn tri giác; hay tăng huyết áp, nhịp tim chậm với bất thường hô hấp) 2/ Suy hô hấp- tuần hoàn nặng cần hồi sức tích cực; hay BN Suy hô hấp tuần hoàn không thể đặt vào tư thế CDTS 3/Nhiễm trùng da vùng CDTS. Giảm tiểu cầu là CCĐ tương đối.
• CĐ chụp CTSan sọ trước CDTS: 1/ Hôn mê 2/ Đặt shunt DNT 3/ Tiền căn đầu nước 4/ Tiền căn chấn thương đầu/ phẫu thuật thần kinh gần đây 5/ Phù gai thị 6/ Dấu thần kinh khu trú.
• Chạm mạch: không ảnh hưởng định lượng glucose, nhuộm Gram, cấy.

Cấy máu.

CRP, procalcitonin.

Chẩn đoán:

LS: sốt + dấu màng não ✚ CLS: phân tích dịch não tuỷ.

Chẩn đoán phân biệt:

• Tăng BC trong DNT:

VMN do virus, do lao, do nấm.

VMN không do nhiễm trùng

VNMN do virus.

• DNT bình thường:

Viêm phổi P

Viêm tai giữa.

Viêm hầu họng/ Viêm amiđan.

Nhiễm trùng hô hấp trên với sưng hạch cổ.

Nhiễm siêu vi.

Viêm dạ dày ruột.

• Các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác: chấn thương đầu, co giật, tai biến và ngộ độc.

Điều trị:

1. Nguyên tắc:

Không trì hoãn.

Lựa chọn kháng sinh: diệt khuẩn và qua được hàng rào máu não để đạt đủ nồng độ điều trị trong dịch não tuỷ.

1. Điều trị cấp cứu:

Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.

Đánh giá, theo dõi huyết động, chống shock nhiễm trùng nếu có.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.

Dexamethasone (trước hay ngay sau-<1 giờ- liều kháng sinh đầu tiên).

Sử dụng dexamethasone(TM) 0,15 mg / kg / liều mỗi 6 giờ trong 2 ngày, trong điều trị trẻ em > 6 tuần bị VMN cấp tính do Hib 🡪 thời gian sốt ngắn hơn, nồng độ protein và lactate/ DNT thấp hơn và giảm mất thính giác. Không có bằng chứng về lợi ích khi sử dụng trong VMN do các vi khuẩn khác.

Các biến chứng của corticosteroid bao gồm xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng bạch cầu và sốt phản ứng dội sau liều cuối.

Kháng sinh liều đầu theo kinh nghiệm: vancomycin [15 mg/kg] + ceftriaxone [50 mg/kg] hoặc cefotaxime [100 mg/kg].

Kháng sinh theo kinh nghiệm:

Vancomycin 60 mg/kg/ ngày (max dose 4 g/day) chia 4 cữ, cộng với

Ceftriaxone 100 mg/kg/ ngày (max dose 4 g/day) chia 2 cữ, hoặc

Cefotaxime 300 mg/kg/ngày (max dose 12 g/day) chia 3-4 cữ.

Điều chỉnh các rối loạn đi kèm: hạ đường huyết, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu.

Kiểm soát co giật.

1. Điều trị nâng đỡ:

Dịch truyền: trẻ không shock, không có dấu hiệu thiếu dịch, và có bằng chứng của SIADH (vd: Na+ máu<130 mEq/L)🡪 hạn chế dịch 1200 mL / m2/ ngày. Hạn chế dịch có thể không nghiêm ngặt dần khi Na+ máu đạt 135 mEq / L.

1. Theo dõi:

Nhịp tim, huyết áp và nhịp thở nên được theo dõi thường xuyên.

Đánh giá thần kinh: phản xạ đồng tử, mức độ ý thức, sức cơ, dấu hiệu thần kinh sọ và co giật, nên được thực hiện thường xuyên trong 72 giờ đầu tiên.

CDTS lại: nên thực hiện sau 2-3 ngày điều trị để đánh giá đáp ứng điều trị.

1. Điều trị KS khi xác định được tác nhân:

S. pneumoniae:

Kết quả test nhạy cảm	Kháng sinh
Nhạy penicillin	Ngưng Vancomycin, dùng penicillin hoặc tiếp tục ceftriaxone/ cefotaxime
Không nhạy penicillin, Và nhạy ceftriaxone/ cefotaxime	Ngưng Vancomycin, Và tiếp tục ceftriaxone/ cefotaxime
Không nhạy penicillin, Và không nhạy ceftriaxone/ cefotaxime, Và nhạy Rifampin	Tiếp tục Vancomycin, Và tiếp tục ceftriaxone/ cefotaxime. Có thể thêm Rifampin trong một số trường hợp *

* Thêm rifampin sau 24- 48 giờ nếu:

• Tình trạng lâm sàng xấu đi, hoặc
• Nhuộm gram/ nuôi cấy dịch não tủy lặp lại cho thấy sự thất bại trong việc giảm đáng kể số lượng vi khuẩn, hoặc
• Nồng độ ức chế tối thiểu Ceftriaxone hoặc cefotaxime (MIC) ≥ 4 mcg / mL .

Thời gian điều trị (VMN không biến chứng): 10-14 ngày.

Hib:

Ceftriaxone/ cefotaxime

Dị ứng với penicillin: Chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (TM) (max: 2- 4 g/ ngày) chia 4 cữ.

Thời gian điều trị: 7-10 ngày.

L. monocytogenes:

Ampicillin 300 mg/kg/ ngày (TM) (max:10-12 g/ngày) chia 4-6 cữ/ ngày

Và Gentamicin 7.5 mg/kg/ ngày (TM),chia 3 cữ.

Dị ứng penicillin: TMP­SMX 10- 12 mg/kg/ ngày TMP và 50 -60 mg/kg/ ngày SMX,chia 4 cữ

Thời gian điều trị: 14-21 ngày.

S. aureus:

MSSA: nafcillin hoặc oxacillin

MRSA: Vancomycin +/- Rifampin. Thay thế: TMP­SMX or linezolid.

Thời gian điều trị: >14 ngày.

Trực khuẩn Gram (-):

Ceftriaxone/ cefotaxime + aminoglycoside

Thời gian điều trị: 3 tuần/ 2 tuần sau khi cấy DNT(-)

N. meningitidis 


Ceftriaxone/ cefotaxime

Dị ứng với penicillin: Chloramphenicol 75 -100 mg/kg/ngày (TM) (max: 2- 4 g/ ngày) chia 4 cữ.

Thời gian điều trị: 5-7 ngày.

 

Biến chứng:

Cấp: co giật, tăng áp lực nội sọ, liệt dây sọ, nhồi máu, thuyên tắc tĩnh mạch xoang màng cứng, tụt não.

Tụ dịch dưới màng cứng: 10-30%

Tiên lượng:

Điều trị, chăm sóc phù hợp đã làm giảm tỷ lệ tử vong của VMN do vi khuẩn <10%.

Tử vong cao nhất được ghi nhận với VMN do phế cầu.

Di chứng về phát triển thần kinh nặng có thể xảy ra ở 10-20% BN.

Tiên lượng là kém nhất ở trẻ nhỏ <6 tháng và ở những trẻ có nồng độ vi khuẩn cao trong DNT. Những người bị co giật xảy ra sau hơn 4 ngày điều trị hoặc hôn mê hoặc có DH thần kinh định vị có nguy cơ di chứng lâu dài.

Các di chứng thần kinh phổ biến nhất : điếc, suy giảm nhận thức, co giật tái phát, chậm tiếp thu ngôn ngữ, giảm thị lực và các vấn đề về hành vi.

Điếc là di chứng phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn và, thông thường, đã xuất hiện ngay từ đầu. Nguyên nhân: nhiễm trùng ốc tai xảy ra ở 30% bệnh nhân bị VMN do phế cầu, 10% VMN do não mô cầu và 5-20% VMN do Hib. Điếc cũng có thể do viêm dây thần kinh thính giác trực tiếp.

VIÊM NÃO CẤP

Bệnh não cấp (acute encephalopathy):

 Là tình trạng rối loạn chức năng não cấp, đặc biệt là rối loạn tri giác

 Do rất nhiều căn nguyên; bao gồm cả căn nguyên do nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá,…

Bệnh viêm não (acute encephalitis):

 Tình trạng viêm của tổ chức não (chẩn đoán GP bệnh học – LS 
thường thấy các dấu hiệu gián tiếp)

 Căn nguyên chủ yếu: các virus, vi khuẩn nội bào, ký sinh trùng gây 
miễn dịch trung gian

Nguyên nhân chủ yếu do virus. Thường gặp nhất ở trẻ em là viêm 
não Nhật Bản, Herpes simplex và Enterovirus.

Dịch tễ học

Viêm não Nhật Bản	Viêm não do virus đường ruột (enterovirus)	Viêm não do Herpes simplex
– Bệnh xảy ra quanh năm hay thành dịch vào tháng 5, 6, 7 – Lây truyền qua muỗi đốt – Gặp ở mọi lứa tuổi. Nhất là từ 2-8 tuổi.	– Bệnh xảy ra quanh năm thường vào các tháng 3, 4, 5, 6. – Lây truyền qua đường tiêu hóa – thường gặp ở trẻ < 5 tuổi	– Bệnh rải rác quanh năm – Lây truyền qua đường hô hấp – thường gặp ở trẻ>2 tuổi

Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

• Sốt
• Nôn ói
• Có thể có tiêu chảy, phát ban
• Các triệu chứng thần kinh: nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh 
hoạt, ngủ gà, li bì, lơ mơ, hôn mê.
• Co giật

Triệu chứng thực thể:

• Rối loạn tri giác
• Có thể có các dấu thần kinh khu trú: liệt nửa người hoặc tứ chi, tăng hoặc giảm trương lực cơ, các dấu màng não: cổ cứng, thóp phồng Kernig (+), Babinski (+),…
• Các triệu chứng khác như bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân, loét miệng do Enterovirus 71 gây bệnh tay chân miệng biến chứng viêm não.
• 
Có thể có suy hô hấp hoặc sốc.

Cận lâm sàng:

DNT: Áp lực dịch não tủy bình thừơng hoặc tăng .Tế bào bình thường hoặc tăng, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân. Protein bình thường hoặc tăng nhẹ. Đường bình thường .

Máu:

• Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thƣờng
• Ký sinh trùng sốt rét
• Ion đồ, đường huyết bình thường. Lưu ý tình trạng hạ Na trong 
hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH)
• Huyết thanh chẩn đoán viêm não Nhật Bản (Elisa)

XN tìm nguyên nhân:

• Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, họng, phân, dịch bóng nước ở da.
• Mac Elisa Viêm não Nhật Bản, Sởi, CMV,…
• PCR Herpes trong dịch não tủy hoặc tổn thương trên MRI thùy thái dương
• Phân lập virus từ mô não bệnh nhân tử vong.
• Chụp MRI não để chẩn đoán xác định và phân biệt các nguyên nhân khác.

Chẩn đoán:

BN có RL tri giác kéo dài >24 giờ từ nhẹ đến nặng bao gồm: ngủ gà, li bì, kích thích, lú lẩn, hôn mê hoặc thay đổi hành vi và nhân cách. Cộng với 2 trong các tiêu chuẩn sau:

• Sốt hoặc tiền sử có sốt ≥ 38oC trong suốt thời gian bị bệnh
• Co giật và/hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Điện não đồ: có bằng chứng viêm não
• Chụp CT hoặc MRI: nghi ngờ viêm não

Chẩn đoán phân biệt:

• Co giật: do sốt cao, do hạ đường huyết, do rối loạn chuyển hóa điện giải.
• Nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh trung ương do các nguyên nhân khác (Viêm màng não mủ, viêm màng não lao, viêm màng não ký sinh trùng,…).
• Ngộ độc cấp
• Sốt rét thể não
• Xuất huyết não màng não
• Động kinh

Điều trị: Là một cấp cứu nội khoa, chưa có điều trị đặc hiệu, trừ viêm não do Herpes simplex.

1. Nguyêntắc

• Hạ nhiệt tích cực
• Chống co giật
• Bảo đảm thông khí, chống suy hố hấp
• Chống phù não
• Chống sốc
• Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết
• Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng
• Điều trị nguyên nhân
• Phục hồi chức năng

1. Điều trị cụ thể:

Chống suy hô hấp

Nguyên nhân suy hô hấp trong viêm não:

• Tổn thương thần kinh trung ương: 
Trung tâm hô hấp (thân não) . Phù não
• Tắc nghẽn đường thở do đàm nhớt
• Phù phổi do quá tải hoặc do thần kinh

Xử trí suy hô hấp:

• Thông đường hô hấp: nằm nghiêng, ngửa đầu, hút đàm.
• Hỗ trợ hô hấp:
• Phương pháp không xâm lấn: thở oxy khi co giật, suy hô hấp, SpO2 < 92%. Phương pháp canulla 2 mũi, mặt nạ 1-3 lít/phút (theo tuổi).
• Phương pháp xâm lấn: đặt nội khí quản khi ngưng thở hoặc có nhiều cơn ngưng thở thất bại khi thở oxy.
• Bóp bóng qua nội khí quản hoặc mặt nạ tần số 20-30 lần/phút.
• Thở máy

Chống phù não

Chỉ định khi có dấu hiệu phù não:

• Nhức đầu, kích thích
• Vật vã li bì, hôn mê, phù gai thị, đồng tử không đều
• Liệt khu trú, gồng cứng, nhịp thở không đều
• Mạch chậm, huyết áp tăng

Phương pháp:

• Nằm đầu cao 30o
• Thở oxy. Nếu không hiệu quả nên thở máy sớm
• An thần, giảm đau thích hợp
• Dung dịch Mannitol 20%: 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) tĩnh mạch chậm 15-30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ. Không quá 3 lần/24 giờ, không quá 3 ngày.

Không dùng Mannitol trong trường hợp sốc, phù phổi. Theo dõi lâm sàng và điện giải đồ.

Chống sốc:phần lớn các trường hợp sốc trong viêm não là sốc thần kinh. Cần loại trừ các loại sốc khác như sốc giảm thể tích hay sốc nhiễm trùng.

Trong sốc thần kinh, dùng dopamin bắt đầu từ 3-5 g/kg/phút, tăng dần mỗi 10-15 phút, tối đa 10 g/kg/phút.

Kháng virus 


Viêm não do Herpes simplex:

• ≥ 12 tuổi: Acyclovir 10 mg/kg/liều, TTM/ 1 giờ x 3 lần/ngày.
• < 12 tuổi: Acyclovir 500 mg/m2 da/liều x 3 lần/ngày

Thời gian điều trị 10-14 ngày và nên điều trị sớm.

 

HV CK1 Đỗ Thị Phương Trang – Tổ 3

PHẦN I

1. Hỏi thêm thông tin

• Bệnh sử:
  • Co giật mấy lần, mô tả tính chất cơn co giật (co giật, co cứng-co giật, giật cơ), thời gian co giật, tri giác sau cơn co giật
  • Vị trí đau đầu, đau nhiều lúc nào trong ngày, khi sốt giảm còn đau đầu không?
  • Triệu chứng đi kèm: ho, khó thở, tiêu tiểu và ăn uống như thế nào
  • Chẩn đoán, điều trị và xét nghiệm đã làm
• Tiền căn:
  • Sản khoa: sinh thường/sinh mổ? sau sinh có khóc ngay?
  • Dị ứng thuốc
  • Bệnh lý: suy giảm miễn dịch ? viêm màng não/viêm não trước đây?; hay than đau đầu/ói trước đây?, có rối loạn hành vi gần đây?
  • Chế độ ăn uống như thế nào, sổ giun chưa
  • Chủng ngừa: lịch chủng ngừa? có chủng ngừa phế cầu, não mô cầu?

1. Chú ý khi thăm khám

• Tri giác
• Sinh hiệu: M, HA, nhịp thở – kiểu thở, nhiệt độ
• Khám cơ quan tìm ổ nhiễm trùng: tim, phổi, bụng, tai mũi họng
• Dấu màng não: cổ cứng, kernig, brudzinski
• Dấu thần kinh định vị, trương lực cơ
• Hồng ban tay chân miệng, tử ban của não mô cầu
• Đo vòng đầu

PHẦN II

1. Chẩn đoán:

Viêm màng não do vi khuẩn

Phân biệt:

• Viêm màng não do siêu vi
• Viêm não – màng não

1. CLS

• Cân nhắc chụp Ctscan sọ não không cản quang nếu trong phần bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng nghi ngờ có khối choán chỗ nội sọ hoặc tăng áp lực nội sọ hoặc nghi ngờ có biến chứng của viêm màng não như tụ dịch/mủ dưới màng cứng
• Chọc dò tủy sống làm XN: sinh hóa, tế bào, nuôi cấy, nhuộm gram, latex; đường huyết cùng lúc chọc dò
• CRP, chức năng gan, thận, ion đồ + Canxi, Magne
• Cấy máu
• Soi đáy mắt
• Khám thính lực

1. Điều trị

• Nằm cấp cứu
• Đầu cao 30^o
• Kháng sinh
  • Cefotaxime 0,7 g x4 TMC (# 200mg/kg/ngày)
  • Vancomycin 0,21g pha glucose 5% đủ 50ml TTM 50ml/giờ x 4 (# 60ml/kg/ngày)
• Paracetamol 250mg x 3 (uống) khi sốt cao,đau đầu nhiều
• Cháo sữa
• Theo dõi tri giác, sinh hiệu/ 6 giờ

PHẦN III

1. Giải thích kết quả

• CTM: BC cao, ưu thế Neu 🡪Tình trạng nhiễm trùng
• CRP tăng rất cao > 100 mg/L 🡪 Tình trạng nhiễm trùng
• Ion đồ: hạ Natri nhẹ, hạ canxi nhẹ
• DNT: dịch mờ, BC cao > 1000 ưu thế Neu, đường DNT/máu < 0,4; lactate tăng >3,5 mmol/L, đạm tăng > 1g/L 🡪 Viêm màng não mủ
• Nhuộm gram song cầu gram dương 🡪 gợi ý phế cầu (Streptococcus Pneumoniae)

1. Chẩn đoán xác định

Viêm màng não mủ theo dõi do phế cầu

1. Hướng điều trị tiếp theo

• Tiếp tục kháng sinh cefotaxime và vancomycin
• Xem xét dùng dexamethasone nếu mới điều trị KS trong vòng 1 giờ

Liều 2mg x4 (TMC) x 2-4 ngày (# 0,15mg/kg/liều mỗi 6 giờ)

• Đánh giá hiệu quả điều trị trên LS (sốt, đau đầu, ói, tri giác, kích thước vòng đầu) và CLS (CTM, CRP, dịch não tủy) sau 48 giờ
• Thời gian điều trị KS trung bình 10-14 ngày tùy đáp ứng với điều trị của BN và có biến chứng chưa ( nếu có biến chứng tụ mủ thì điều trị KS đến khi hết tụ mủ), CDTS kiểm tra trước khi ngưng KS
• Theo dõi tri giác, sinh hiệu, vòng đầu
• Kiểm tra thính lực

 

Trình bệnh tay chân miệng

Bệnh án: bn nữ, 27 tháng, nhập viện vì sốt

• Ngày 1: sốt 38,5 độ, quấy khóc, chảy nước miếng nhiều, bú kém
• Ngày 2: nổi hống ban ở tay chân, mẹ thấy loét miệng
• Ngày 3 các triệu chứng ko giảm nên cho nhập viện. pé tỉnh táo, sinh hiệu ổn, ko giật mình, chới với, đi loạng choạng…

Bệnh sử, tiền căn, khám

• Sốt: phải hỏi
• Có sốt ko (đo nhiệt độ ko, đo ở đâu, bao nhiêu độ), sốt bao nhiêu ngày
• Triệu chứng gợi ý nguyên nhân: hô hấp, tai, tiêu hóa, niệu, phát ban
• Triệu chứng kèm: bỏ bú, nôn, lừ đừ, li bì, quấy khóc, co giật…
• Điều trị và đáp ứng với thuốc điều trị
• nếu mẹ pé khai đêm ngủ pé giật mình: phải hỏi trước giờ pé ngủ có hay giật mình ko; tính chất của giật mình có giống lúc trước ko (cường độ, biên độ, tần số); giật mình có do tiếng động gì ko (có thì ko phải do tay chân miệng), lúc đó bé đang ngủ hay đang mở mắt, giật xong ngủ tiếp hay tỉnh luôn, quấy khóc. Giật trong tay chân miệng là giật xong ngủ tiếp (chới với), lúc trẻ đang thiu thiu ngủ. Phân biệt giật do đau miệng: giật xong, quấy khóc
• nếu người nhà khai pé run tay: phải coi chừng trước giờ nó có tổn thương tiểu não; hỏi trước giờ nó có run vậy ko; lúc nó run tay nó sốt ko (nếu run tay lúc đang sốt là bình thường, do khi sốt nhiệt độ cơ thể thấp hơn điểm điều nhiệt, nên cơ thể sẽ tăng co cơ để tăng nhiệt độ lên; khi đó phải hạ sốt sau đó đánh giá lại)
• nếu khai pé đi ko vững: hỏi trước giờ đi có vững ko, mấy bữa nay nó ăn uống như thế nào (hạ đường huyết thì đi cũng ko nổi)
• Tiền căn : khoa nhiễm
• Tiếp xúc với người bệnh: có rửa tay khi tiếp xúc với pé, đi nhà trẻ có ai bị sốt, tay chận miệng
• Đi chơi xa trong vòng 6 tháng
• Chích ngừa: sởi, quai bi, rubella…
• Loét miệng trong tay chân miệng: điển hình ở khẩu cái mềm; loét ở các vị trí khác có thể gặp nhưng ko điển hình
• Khám: bn vô sốt phải loại trừ được 2 bệnh là tay chân miệng và sốt xuất huyết. sau đó tìm các ổ nhiễm trùng có thể có: viêm tai giữa, phổi, tiêu hóa, tiết niệu, họng

Đặt vấn đề, biện luận, chẩn đoán

Đặt vấn đề:

• Sốt phát ban ngày thứ 3

Các nguyên nhân gây sốt phát ban:

• Ko nhiễm:
  • Dị ứng: Steven Johnson, hội chứng Lyell: bn có tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng. triệu chứng: hồng ban đa dạng nổi gồ trên mặt da, ngứa nhiều
  • Bệnh tự miễn: lupus
  • Kawasaki: sốt phát ban ít nhất 5 ngày, đỏ mắt ko có gèn, môi đỏ lưỡi dâu, phù bong tróc móng tay, móng chân, hạch cổ; sợ biến chứng tim mạch, mạch vành
• Bệnh lý nhiễm
  • Siêu vi:
    • sởi: sẩn hồng ban mọc từ sau tai, mặt, ngực bụng lan ra tay chân, mất cũng theo thứ tự đó để lai vết lằn da hổ. nốt Koplic ở niêm mạc má (xuất hiện 12-24h sau khi sốt phát ban), hội chứng viêm long (đỏ kết mạc mắt, ho sổ mũi, tiêu chảy), tiền căn chích ngừa sởi (10%bn chích ngừa rồi vẫn bị sởi, khi đó triệu chứng ko điển hình)
    • thủy đậu: nổi ở thân mình trước rồi mới lan ra tay chân, hồng ban bong nước nhiều lứa tuổi
    • herpes: bóng nước mọc thành chum quanh các lỗ tự nhiên (sinh dục, hậu môn, mắt mũi miệng). zona là tái phát lại của thủy đâu, ăn theo dây thần kinh ở mặt, lien sườn, mọc 1 bên cơ thể (suy giảm miễn dịch thì sẽ lan qua 2 bên)
    • rubella: sốt phát ban, hạch sau tai là điển hình
    • tay chân miệng: sẩn hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, bàn chân, gối, khuỷu, mông, ở miệng; mụn nước ở miệng vỡ để lại vết loét. Nếu là sẩn hồng ban nhiều nghĩ nhiều là EV71, mụn nước/bong nước nhiều thì nghĩ là cosaki virus
  • Vi trùng:
    • tróc da (sốt tinh hồng nhiệt, do streptococcus pyogens): sốt, phát ban đa dạng, viêm họng giả mạc, viêm da: phải cho kháng sinh, do có thể hình thành phức hợp kháng nguyên kháng thể lắng đọng ở thận, gây viêm cầu thận.
    • viêm da da tụ cầu: “dọc” da ở mông, da đầu, nách dễ bị bỏ sót. Nếu có đỏ da toàn thân, triệu chứng nhiễm trùng thì coi chừng bị nhiễm trùng huyết do tụ cầu.

Xử trí, tiên lượng

bé này là độ IIA: cho nhập viện. trong phác đồ có cho Phenobarbital, nhưng trong thực tế ko cho để dễ theo dõi dấu hiệu thần kinh. Tới IIB mới cho truyền Phenobarbital. Hạn chế ăn thức ăn nóng, cứng, đừng uống nước quá lạnh

độ IIB nhóm 1: truyền Phenobarbital trước, sau đó 6-12h truyền IVIG; nhóm 2 thì truyền IVIG luôn, 24h sau đánh giá lại coi có cần truyền tiếp ko

tiên lượng: bệnh của pé chẩn đoán được, tri giác tỉnh, sinh hiệu ổn, còn sốt nhẹ; chỉ điều trị triệu chứng chứ ko điều trị đặc hiệu được, có thể diễn tiến nặng🡪 tiên lượng trung bình tại thời điểm hiện tại

phòng ngừa: rửa tay trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, ăn chin uống sôi, rửa đồ chơi sạch, dọn dẹp nhà cửa, thời gian cách ly ít nhất là 10-14 ngày, cho đi khám bác sĩ khi có triệu chứng nghi ngờ

 

 

Có 2 loại ban

• Ban đặc hiệu: nhìn vô có thể đoán được tác nhân gì: ban sởi (hồng ban dạng sẩn), ban tay chân miệng (hồng ban mụn nước), hồng ban dị ứng
• Ban ko đặc hiệu: ko biết bệnh gì

Sốt:

• Có dấu hiệu chỉ điểm: vd như có ran phổi; dấu hiệu nhiễm trùng tiểu. ban là dấu hiệu chỉ điểm
• Không có dấu hiệu chỉ điểm: xử trí như sốt chưa rõ nguyên nhân

Đa số là sốt trước ban. Tay chân miệng ban có thể xuất hiện trước sốt.

Đa số các loại ban do virus. Diễn tiến của nhiễm virus: đầu tiên virus vô máu lần 1, rồi tới cơ quan nào đó nhân lên; sau đó mới vô máu lần thứ 2, thường người ta có triệu chứng ở lần vô máu thứ 2; nên đa số trường hợp có sốt đi trước, rồi virus tới da mấy ngày sau có ban ở da; nhưng ban có thể xuất hiện ở lần vô máu thứ nhất, trước sốt

Đa số các ban là viêm da, có sưng nóng đỏ đau, đa số có ngứa. receptor đau và ngứa gần nhau. Ban nhiễm trùng ít ngứa hơn ban dị ứng

Sốt phát ban đa số là do nhiễm trùng; phải hỏi tiền căn đi du lịch, tiền căn tiếp xúc, uống thuốc, dị ứng, tiếp xúc với người bệnh. Trên cơ địa tim bẩm sinh (ban của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), cơ địa HIV (ban của zona), cơ địa bị STD (ban của lậu)

Bắt buộc khám tổn thương niêm: họng (tổn thương trong họng đa số là ban, là nội ban; ban ngoài da là ngoại ban)

Ban sởi: bắt đầu ngày thứ 3, từ chân tóc lan xuống mặt 🡪 người 🡪 chân tay, ban nốt to, hợp lưu dính dính nhau, 7 ngày mới hết, khi hết để lại di tích dạng sắc tố, có ngứa

Ban sốt xuất huyết: ban vào ngày thứ 3-4 sau sốt, có ban bớt sốt

Gan to lách to: trong các bệnh nhiễm khuẩn huyết, các bệnh về máu.

Xét nghiệm:

• Ban ko có sốt: Như chàm, pemphygus: đa số ko cần xét nghiệm
• Ban có sốt: đa số do nhiễm trùng; trong đó virus thường gây phát ban. Do đó xét nghiệm thường ko cần thiết, chỉ làm khi nghi ngờ. nếu có tử ban, coi chừng nhiễm trùng huyết, phải làm bilan nhiễm trùng huyết:
  • Phản ứng viêm toàn thân: Bạch cầu, CRP
  • Đánh giá tổn thương các cơ quan: gan thận, đông máu, phổi, tim (men tim), thần kinh (chọc dò tủy sống)
  • Nguyên nhân của nó đa số từ đường tiêu hóa và đường tiểu. nên cấy nước tiểu, cấy máu
  • Nếu nghi do sốt kéo dài: làm phản ứng huyết thanh Widal, HIV, kí sinh trùng (sốt rét, kí sinh trùng lạc chỗ)
  • Xét nghiệm bệnh hệ thống: lupus, viêm đa khớp hệ thống (đa số là ban ko đặc hiệu)

Tay chân miệng: sang thương cơ bản là hồng ban mụn nước (<10mm) (ko được viết là hồng ban bong nước). Sang thương chủ yếu của tay chân miệng trong miệng là trợt/sướt , chỉ tới lớp thượng bì chưa qua màng đáy

Mụn mủ: là do dịch chưa nhiều bạch cầu; có thể do cả vi khuẩn và virus

Erythroderma: Đỏ da: gặp trong dị ứng thuốc, Steven Johnson; tổn thương da là thâm nhiễm tế bào viêm nhưng phẳng, có thể ở lớp bì hoặc thượng bì

Purpura: Tử ban dạng điểm (trong xuất huyết) hoặc nốt (trong não mô cầu): là xuất huyết dưới da. Bầm da là xuất huyết ở mô sâu, dưới bì, bên trên ko thấy đỏ, chỉ thấy xanh xanh. Còn xuất huyết dưới da là nằm trong lớp thượng bì, thấy màu đỏ

Đứng trước môt bệnh nhiễm trùng nặng mà có ban: phải nghĩ đến Kawasaki để loại trừ; mặc dù nó hiếm nhưng nếu phát hiện được thì điều trị tốt

Nhiễm virus có thể có nhiều loại sang thương. Vd như tay chân miệng có thể vừa hồng ban mụn nước, dát, XH dưới da

Tổn thương do vi trùng gây xuất huyết dưới da: có thể do nhiễm trùng gây rối loạn đông máu, hoặc do vi trùng tấn công trực tiếp đến da

Nguyên nhân chết của sản phụ sau sanh do nhiễm trùng hang đầu là do lien cầu

Sởi có tam chứng viêm long: viêm kết mạc, ho nhiều, chảy mũi. Rubella có ho, sổ mũi

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: có rất nhiều dạng: dát, sẩn, mụn nước, sẩn phù, dạng dị ứng, xuất huyết dưới da, viêm amydam, ủ bệnh 30-50 ngày, tam chứng: sốt, viêm họng, gan lách to. Gây sốt kéo dài 10-15 ngày. Chuẩn đoán bằng cách: CTM (tăng bạch cầu chủ yếu là đơn nhân), huyết thanh chẩn đoán hoặc tìm EBV. Điều trị kháng sinh vô nó nổi ban thêm.

Thủy đậu mọc 2 bên; zona mọc 1 bên, khi suy giảm miễn dịch thì bị 2 bên

Sốt tinh hồng nhiệt: sang thương điển hình là lưỡi dâu, xung quanh miệng đỏ lên, có nếp sậm lên ở bàn tay bàn chân, khuỷu

Các loại sang thương: đọc trong slide, thêm:

• Mảng (patch): gặp trong não mô cầu
• Nốt (nodule): nằm ở lớp dưới da

Các nguyên nhân của sốt phát ban:

• Dát sẩn: đại diện là
  • Virus: sởi, rubella
  • Vi trùng: sốt tinh hồng nhiệt, não mô cầu giai đoạn sớm,
  • Khác: Kawasaki
• Mụn/bóng nước, mụn mủ:
  • Virus: nhiều hơn do vi trùng, đại diện là tay chân miệng, thủy đậu
  • Vi trùng: hội chứng phỏng da do vi trùng; chốc đóng mày do lien cầu (các bé chân bị sẹo đen đen, là do hồi trước bị ghẻ mủ rồi chữa ko triệt để, khi hết để lại sẹo sắc tố)
• Xuất huyết:
  • Virus: sốt xuất huyết; có thể gặp trong tay chân miệng, bệnh do virus adeno
  • Vi trùng: nhiễm khuẩn huyết (não mô cầu, Hib)
  • Nguyên nhân khác: ban xuất huyết giảm tiểu cầu, Henoch-Schonlein: thường ko có sốt, chỉ có xuất huyết
• Đỏ da toàn thân: trong nhiễm độc tố tụ cầu
• Hồng ban nút:hồng ban nút do lao, Streptococus; do EBV, HBV hồng ban nút xuất hiện thoáng qua
• Mày đay: đại diện là mày đay do dị ứng; cũng có thể do nhiễm trùng

Người ta đặt thứ tự virus theo thứ tự tìm ra tác nhân đó, chỉ mang tính lịch sử.

• Bệnh thứ 1: sởi. ban sởi có tính hợp lưu, ở giữa các sang thương có da lành # đỏ da toàn thân. Nốt Koplik trong sởi ở niêm mạc má là bạch ban dát sẩn, hiếm khi loét
• Thứ 2: sốt tinh hồng nhệt do lien cầu; nay hiếm gặp
• Thứ 3: rubella: còn gọi là sởi 3 ngày (do nó biến mất sau khi mọc 3-5 ngày; thường có ban ngày thứ 3, biến mất ngày 5). Nốt Forcheimer: ban rất mịn ở khẩu cái mềm, màu lợt, nhỏ hơn nốt Koplik
• Thứ 4: tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV
• Thứ 5: hòng ban nhiễm trùng: ban dạng đá cẩm thạch, thường không kèm sốt, nhưng rất lây lan (nên được gọi là hồng ban nhiễm trùng)
• Thứ 6: hồng ban đánh đập, còn gọi là đào ban nhũ nhi: nó kèm sốt cao 40 độ, thường kèm co giật nên hay lầm với viêm màng não. Ban xuất hiện ngày thứ 3

Họ virus Herpes được gọi là họ quý tộc (phải khó khăn với tìm ra được), khi đã bị là bị suốt đời.

• HHV 1: gây bệnh vùng miệng
• HHV2: gây bệnh vùng hậu môn sinh dục. nhiễm HHV1 và 2 thường ko gây sốt; có thể gây nhiễm Herpes ở trẻ sơ sinh, rất nặng, giống như nhiễm trùng huyết. bị loét miệng coi chừng là do nhiễm Herpes (thường xảy ra sau khi bị stress, giảm miễn dịch)
• HHV3: varicella zoster virus
  • Thủy đậu: lây rất dữ, phải cách ly pé 9 ngày, hết lây khi sang thương hết hẳn; sởi cách ly 5 ngày. Điều trị có hiệu quả khi cho trong vòng 4 ngày sau khi tiếp xúc với tác nhân; nhưng thời gian ủ bênh là 10-21 ngày nên điều này dường như là ko thể thực hiện được. cho acyclovir phải cho liều cao 20mg/kg x4 lần/ngày
• HHV4: EBV
• HHV5: CMV: hay gặp ở người suy giảm miễn dịch do ghép gan/thận
• HHV 6-7: gây bênh hồng ban đánh đập

Tay chân miệng: coxsackie gây loét miệng là chủ yếu; EV71 gây vừa loét miệng vừa sang thương da

Hội chứng Gianotti-Crosti: hồng ban kéo dài nhiều tuần, giống như chàm/ghẻ

Chốc thường ko sốt

Ban xuất huyết do não mô cầu: dạng bản đồ, bờ nham nhở, có hoại tử trung tâm

Hồng ban đa dang chủ yếu do dị ứng, nhưng khá nhiều trường hợp là do nhiễm siêu vi

 

Tiếp cận bệnh nhi tay chân miệng

1. Hành chánh

Chú ý tuổi, địa chỉ

1. Lý do nhập viện:sốt phát ban(giật mình)
2. Bệnh sử

-sốt:có sốt không, đo bằng phương pháp nào, vị trí đo, nhiệt độ cao nhất,sốt bao nhiêu ngày, liên tục hay từng cơn, khoảng cách các cơn, diễn tiến, chẩn đoán và điều trị gì, có dùng hạ sốt không, đáp ứng ra sao?

-ban, mụn nước:xuất hiện từ khi nào, vị trí, có ngứa không, thứ tự xuất hiện…có kèm loét miệng không?

-triệu chứng kèm theo:ban, bóng nước, co giật, giật mình, nôn ói, tiêu chảy, chấm xuất huyết, đau bụng, loét họng(siêu vi),8 triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh(vi khuẩn):trẻ không khỏe, tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, hô hấp, huyết học, da niêm, thực thể

1. Tiền căn:

Sản khoa:sinh non, dưỡng nhi…

Dị ứng:thuốc thức ăn

Chủng ngừa

Dinh dưỡng, tâm vận

Bệnh lý:thủy đậu, tiếp xúc bệnh lây truyền, đi vào vùng có dịch

Tiền căn gia đình

1. Khám lâm sàng

Khám ABC:đánh gía có phải nhập cấp cứu không?

Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, Tri giác ,sinh hiệu, mạch huyết áp, nhiệt độ, dấu thiếu máu,vàng da, tổng trạng

Da niêm:bóng nước, vị trí , tính chất:mủ, nông sâu, hình dạng, kích thước, cách phân bố, tuổi, có để lại sẹo không,gồ trên mặt da không, ngứa không?

Đầu mặt cổ:loét miệng không,môi khô đỏ gì không,hạch?

Ngực:co lòm ngực, kiểu thở, nhịp thở, nhịp tim

Bụng:gan lách

Thần kinh:giật mình, Trương lực cơ, run chi, dấu màng não:thóp phồng, cổ gượng.., dấu thần kinh định vị, dâu phù não:vòng đầu

Cơ xương khớp:khớp biến dạng, sưng..

1. Tóm tắt bệnh án
2. Đặt vấn đề

1.Sốt phát ban ngày?

2.giật mình, quấy khóc

1. Chẩn đoán sơ bộ:tay chân miệng độ?ngày? biến chứng?
2. Biện luận:

-sốt phát ban có thể do:

+không nhiễm trùng:

lupus(4/17 tiêu chuẩn),

Dị ứng:tiền căn dị ứng, nổi ban khắp người, kèm ngứa

Kawasaki:sốt>5 ngày, viêm kết mạc mắt, nứt môi, lưỡi dâu, hạch cỏ lớn 1 bên, phù bong tróc đầu, ngón tay, chân

+nhiễm trùng:

*Streptococus tán huyết beta nhóm A:viêm họng, viêm da, thấp tim, mụn mủ, to, dấu hiệu nhiễm trùng

*nhọt da:mông, da đầu, bóng nước sâu, có mủ, dễ nhiễm trùng, đỏ da toàn thân

*Sởi:hồng ban nổi gồ trên mặt da, theo thứ tự:sau tai, cổ, mặt, than, tứ chi:sau 1-2 ngày lặn để lại vết hằn da cổ, viêm long:họng kết mạc mắt, tiêu chảy, nốt koplick đặc hiệu:nốt trắng ở niêm mạc má

*Rubella:hạch sau tai điển hình

*Thủy đậu:bóng nước, mụn nước nhiều độ tuổi theo thứ tự từ trục ->tứ chi, tiền căn tiếp xúc trong 2 tuần

*Herpes:bóng nước dạng chùm, thường quanh lỗ tự nhiên

*Zona:tiền căn thủy đậu, suy giảm miễn dịch, bóng nước chùm theo dây tk liên sườn, gây đau, thường 1 bên

*tay chân miệng:hồng ban:không gồ, không ngứa, mụn nước bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân,gối mông kèm loét miệng

-phân độ:

+độ 1:chỉ có phát ban, bóng nước, loét miệng

+Độ II_A:độ I kèm 1 trong: sốt >=39 độ, hoặc trên 2 ngày, giật mình < 2 cơn trong 30 phút và không ghi nhận lúc khám, lừ đừ,quấy, nôn ói nhiều

+Độ II_B nhóm 1:giật mình lúc khám hoặc > 1 cơn trong 30 phút, ngủ gà, m >=130l/ph lúc nằm yên không sốt

+II_B nhóm 2:yếu chi, run chi run người, rung giật nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh sọ, sốt cao khó hạ, mạch >=150l/ph

+độ III:mạch >=170l/ph, vã mồ hôi, huyết áp cao theo tuổi:<1y:100mmHg,1-2y:110mmHg, >2y:115mmHg

Nhịp thở:nhanh nông, bụng, thở rít, co lõm, cơn ngưng thở, khò khè

Thần kinh:gồng chi, hôn mê

+độ IV:ngưng thở/thở nấc/s_po₂<92%

OAP

Sốc:ha tâm thu <1y:<70mmHg,>1y:<80mmHg, kẹp: chênh áp <=25mmHg

-biến chứng:mất nước, giật mình, tổn thương thần kinh:vmn, vtn, vts, di chứng

1. Đề nghị cận lâm sàng:ctm, đường huyết, phết máu tìm kst sốt rét ;chọc dò tủy sống, phết họng trực tràng từ II_B trở lên
2. Chẩn đoán xác định:tay chân miệng độ? Ngày? Biến chứng?
3. Điều trị:

-II_A: nhập viện

Hạ sốt paracetamol 10-15mg/kg/lần

Vệ sinh răng miệng, nghỉ ngơi tránh kích thích

Hướng dẫn theo dõi chuyển độ

Theo dõi dấu hiệu nặng mỗi 4-6h trong 24h đầu nếu có:

+li bì hoặc sốt cao trên 3 ngày hoặc trên 39 độ

+nôn ói nhiều

+đường huyết >160mg%

+Bạch cầu tăng>16k/mm³

-II_b: nhập cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ

+thở oxy qua mũi 3-6l/phút

+hạ sốt tích cực nếu có sốt

+thuốc

phenobarbital 10-20mg/kg truyền tĩnh mạch lặp lại mỗi 8-12h khi cần

imunoglobulin:nhóm 2:1g/kg/ngày TTM trong 6-8h, nếu sau 24h còn độ IIB thì dùng liều thứ 2

nhóm 1:nếu triệu chứng không giảm sau 6h điều trị bằng phenobarbital, sau 24h đánh giá lại như nhóm 2

+theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở, kiểu thở tri giác ran phổi mạch mỗi 1-3h trong 6h đầu, sau đó theo chu kì 4-5h

+đo độ bão hòa oxy S_po₂, theo dõi mạch liên tục

-độ III:hồi sức tích cực

+thở oxy qua mũi 3-6l/ph, sau 30-60 ph nếu đáp ứng kém thì đặt NKQ

+chống phù não:đầu cao 30độ, hạn chế dịch, thở máy tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30-35mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100mmHg

+phenobarbital 10-20mg/kh TTM, lặp lại sau 8-12h khi cần

+Imunoglobulin:1g/kh/ngày TTM trong 6-8h, dùng trong 2 ngày liên tục

+dobutamin chỉ định khi mạch>170l/ph, liều khởi đầu 5ug/kg/ph TTM, tăng dần 1-2,5ug/kg/ph mỗi 15 phút đến khi cải thiện

+milrinon truyền tĩnh mạch 0.4-0.75ug/kg/phút khi huyết áp cao trong 24-72h, huyết áp ổn định trong 12-24h giảm dần liều milrinon 0.1ug/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0.25ug/kg/phút, sau 6h xem xét ngưng

+điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, hạ đường huyết

+hạ sốt tích cực

+điều trị co giật nếu có:midazolam 0.15mg/kg hoặcdiazepam 0.2-0.3mg/kg TMC lặp lại 10 phút nếu còn

+theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, S_pO₂ mỗi 1-2h, đo ha xâm lấn nếu có điều kiện

-độ 4:hồi sức tích cực

+đặt NKQ thỏ máy: tăng thông khí giữ P_aCO₂từ 30-35mmHg và duy trì P_aO₂ từ 90-100mmHg

+chống sốc:nếu không có phù phổi hoặc suy tim :truyền NaCl 0.9% hoặc lactate ringer 5ml/15ph, điều chỉnh theo CVP và đáp ứng lâm sàng, nếu không có CVP thì theo dõi sát dấu hiệu qúa tải, phù phổi cấp

+đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

+dobutamin liều khởi đầu 5ug/kg/ph, tăng dần 2-3ug/kg/ph mỗi 15ph đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 20ug/kg/ph

+phù phổi cấp:ngưng ngay dịch truyền, dobutamin 5-20Ug/kh/ph, forosemid 1-2mg/k/lần tmc khi quá tải dịch

+điều chỉnh rl kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não

+lọc máu liên tục hay ECMO

+imunoglobulin:chỉ định khi ha trung bình#50mmHg

+kháng sinh: chỉ khi bội nhiễm hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn nặng

+ theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 30 phút trong 6h đầu, sau đó tùy đáp ứng lâm sàng, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, tùy điều kiện đo huyết áp động mạch xâm lấn

1. Tiên lượng

Tri giác, sinh hiệu, chẩn đoán được không, điều trị như thế nào, biến chứng, di chứng