TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới. Việc điều trị thích hợp tăng huyết áp thai kỳ nhằm làm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

II. PHÂN LOẠI

Có 5 nhóm tăng huyết áp trong thai kỳ :

– Tăng huyết áp thai kỳ (trước đây gọi là tăng huyết áp thoáng qua).

– Tiền sản giật.

– Sản giật.

– Tiền sản giật ghép trên nền tăng huyết áp mãn tính.

– Tăng huyết áp mãn tính.

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu >= 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Đo sau nghỉ ngơi 10 phút.

1. Tăng huyết áp thai kỳ

Huyết áp >= 140/90 mmHg.

Không có protein – niệu.

Huyết áp trở về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh.

2. Tiền sản giật (TSG)

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật

Huyết áp:

– Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg qua 2 lần đo cách nhâu ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ ở phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó hoặc

– Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xác định trong khoảng thời gian ngắn (vài phút) để thích hợp cho điều trị hạ áp cho bệnh nhân hoặc

– Huyết áp tâm thu tăng ≥ 30 mmHg so với bình thường hoặc huyết áp tâm trương ≥ 15 mmHg so với bình thường

và

Đạm niệu:

-Đạm niệu bất kỳ: ≥ 0,3 g/l hoặc

– ≥300 mg trong 24 giờ (hoặc lượng đạm này được suy ra từ một khoảng thời gian thu thập nước tiểu tương ứng).

 

hoặc trong trường hợp không có đạm niệu, tăng huyết áp mới xuất hiện kèm với một trong các dấu hiệu mới khởi phát sau :

–Giảm tiểu cầu: Tiều cầu < 100.000/µL

–Suy thận: Creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường mà không có nguyên nhân do bệnh lý thận khác.

–Suy tế bào gan: Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thường.

–Phù phổi.

–Các triệu chứng của não và thị giác.

a)TSG chưa dấu hiệu nặng

Huyết áp ≥ 140/90mm Hg sau tuần 20 của thai kỳ.

Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử ≤ 2+.

b) TSG có dấu hiệu nặng: TSG và có một trong các triệu chứng sau:

– Huyết áp >= 160/110 mm Hg.

– Thiểu niệu < 500ml/ 24 giờ.

– Creatinine/ huyết tương > 1,3 mg/dL.

– Tiểu cầu < 100,000/ mm³.

– Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).

– Nhức đầu hay nhìn mờ.

– Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

3. Sản giật

TSG và xuất hiện cơn co giật mà không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác.

4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mãn tính

Protein – niệu mới xuất hiện ≥ 300 mg/24 giờ trên thai phụ đã có sẵn tăng huyết áp nhưng không có protein – niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Hoặc huyết áp và protein – niệu tăng đột ngột hay tiểu cầu < 100.000/mm³ máu trên một phụ nữ tăng huyết áp và có protein – niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

5. Tăng huyết áp mãn

HA >= 140/90 mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Hay tăng huyết áp được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20 và kéo dài sau sinh trên 12 tuần.

Các xét nghiệm thực hiện đối với TSG:

– Tổng phân tích tế bào máu.

– Acid uric, Bilirubin (Toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

– AST-ALT, LDH.

– Chức năng thận (ure, creatinin).

– Đường huyết.

– Đạm huyết (Albumin)

– Nước tiểu 10 thông số.

– Protein niệu 24 giờ.

– Đông máu toàn bộ.

– Điện giải đồ, Calci, Calci ion hóa, Magie.

– Điện tâm đồ, FT3, FT4,TSH.

– Soi đáy mắt (nếu có thể).

– Siêu âm Doppler màu, Non- stress test đánh gía sức khỏe thai.

– Tỷ lệ SFLT1/ PLGF.

III. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

Nằm nghỉ

Tăng huyết áp mãn, ổn định: không cần hạn chế hoạt động, vì tăng nguy cơ tắc mạch.

Nếu TSG và thai suy dinh dưỡng trong tử cung, nằm nghỉ sẽ làm tăng tưới máu tử cung nhau và giảm thiếu oxy mô.

1. Tiền sản giật chưa dấu hiệu nặng: chủ yếu điều trị ngoại trú

Điều trị nội khoa:

– Cho thai phụ nghỉ ngơi. Dặn chế độ ăn nhiều đạm nhiều rau cải và trái cây tươi.

– Khám thai mỗi 3-4 ngày/ lần.

– Theo dõi tình trạng sức khoẻ của bà mẹ.

– Theo dõi tình trạng thai nhi: siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, Non stress test(NST) 2 lần/ tuần.

– Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng, hướng dẫn theo dõi cử động thai.

Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein/niệu ++:nhập viện.

– Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận xem có các triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh hay không.

+ Cân thai phụ lúc nhập viện và mỗi ngày sau.

+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

+ Thường xuyên đánh giá sức khoẻ thai: Siêu âm thai – NST.

– Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng(chỉ làm xét nghiệm đông máu lại khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:

– Độ nặng của tiền sản giật.

– Tuổi thai.

– Tình trạng cổ tử cung.

– TSG chưa dấu hiệu nặng kết thúc thai kỳ ở tuổi thai >= 37 tuần.

2. Tiền sản giật có dấu hiệu nặng:

Nguyên tắc xử trí:

– Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng Magnesium sulfate.

– Hạ áp khi huyết áp cao: Huyết áp tâm trương >= 100-110 mm Hg, hoặc HA thu>= 150-160 mmHg (ACOG 2012).

– Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ HA 24 giờ.

Tránh sử dụng lợi tiểu.

Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.

a) Magnesium sulfate

Dự phòng và chống co giật

Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

– Liều tấn công: 3 – 4,5g Magnesium sulfate 15%/ 50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15 – 20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).

– Duy trì 1-2g/ giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 500ml truyền TM XXX giọt/ phút.

– Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

– Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.

– Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>l6 lần phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

– Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8 – 8,4 mg/dL).

– Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh .

Ngộ độc Magnesium sulfate:

– Liên quan nồng độ Magnesium/ huyết thanh.

+ 9.6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/l): mất phản xạ gân xương.

+ 12- 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/l): liệt cơ hô hấp.

+ 24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/l): ngưng tim

– Nguy cơ BHSS.

– Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate

– Ngừng Magnesium sulfate.

– Thuốc đối kháng: Calcium gluconate, tiêm TM 1g.

– Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống bệnh nhân nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

b)Thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

Chỉ định

– Khi HA tâm thu>= 150- 160 mm Hg hay

– HA tâm trương >= 100 mm Hg.

HA đạt sau điều trị

– HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.

– HA tâm thu ở mức 130 – 150 mm Hg.

– HA tâm trương ở mức 80 – 100 mm Hg.

Chống chỉ định trong thai kỳ

– Lợi tiểu.

– Thuốc ức chế men chuyển.

Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ

– Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.

– Ức chế Calcium như Nifedipine, Nicardipine.

Nicardipin

– Ống 10mg/ 10 ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.

– Tấn công: 0,5-1mg (2,5 – 5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.

– Duy trì bơm tiêm điện 1 – 3mg/ giờ (5- 15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg giờ tối đa 15mg/giờ.

Các thuốc hạ áp khác: Methyldopa 250mg, Nifedipin 20mg, Labetalol (Trandate)100mg/viên .

c) Lợi tiểu

– Chỉ dùng khi: Có triệu chứng dọa phù phổi cấp.

– Furosemide (Lasix, Vinzix) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

– Không dùng dung dịch ưu trương.

– Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ.

d) Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định gồm:

– TSG chưa dấu hiệu nặngthai>= 37 tuần.

– TSG có dấu hiệu nặng:

+ Huyết áp tâm trương >=110mmHg.

+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/ 24 giờ hoặc < 30ml/giờ).

+ Creatinin huyết tăng.

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.

+ Suy giảm chức năng gan.

+ Giảm tiểu cầu.

+ Có hội chứng HELLP (tán huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

Hỗ trợ phổi thai nhi

– Tuổi thai từ 24-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi

– Betamethasone: 4mg x 3 ống TB, lặp lại lần 2 sau 24 giờ. Hoặc Dexamethason 6mg x 4 lần/12 giờ.

Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ

– Tuổi thai< 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.

– Theo dõi sức khỏe thai bằng NST, siêu âm Doppler.

– Lưuý: Nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não,…

Chống chỉ định kéo dài thai kỳ

– Huyết động học thai phụ không ổn định.

– NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

– Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

– Có dấu hiệu nhức đầu, nhìn mờ, đau vùng gan, hội chứng HELLP.

– Sản giật.

– Phù phổi.

– Suy thận.

– Nhau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

– Khởi phát chuyển dạ.

– Nếu CTC thuận lợi có thể giục sinh bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

– Nếu CTC không thuận lợi: mổ lấy thai.

3. Sản giật

Điều trị giống như TSG nặng

– Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đàm nhớt đảm bảo thông hô hấp.

– Chống co giật.

– Hạ huyết áp.

– Chấm dứt thai kỳ.

– Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung – nhau.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

– Nếu bệnh nhân vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

– Nếu bệnh nhân ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng forceps khi đủ điều kiện.

4. Hậu sản + Sản giật

– Điều trị nội khoa tích cực (theo phác đồ điều trị sản giật).

– Duy trì Magnesium sulfate 24 giờ sau khi co giật.

5. Điều tri tăng huyết áp mãn nặng thêm do thai

a) Nguyên tắc điều trị

Điều trị như là trường hợp tiền sản giật nặng.

b) Cách điều trị

Điều trị nội khoa

Thuốc hạ áp Methyldopa (an toàn cho thai phụ và thai nhi), chọn lựa kế là ức chế calcium (Nifedipin).

Vai trò lợi tiểu còn chưa rõ ràng.

Liều dùng

– Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.

–Nifedipin 30 -90 mg, 1 lần ngày tác dụng chậm, tăng cách 7 – 14 ngày, tốiđa120 mg/ngày.

Điều trị sản khoa

– Cần xác định tuổi thai.

– Làm các xét nghiệm đánh giá sự phát triển và sức khỏe của thai nhi 2 lần/ tuần.

– Chấm dứt thai kỳ sớm hơn nếu có dấu hiệu suy thai trường diễn.

Tiên lượng lâu dài

– Phụ nữ có tăng HA trong thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.

– Tình trạng tăng HA tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ chuyển thành tăng HA mạn tính càng cao.

– Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng HA mãn tính cao gấp 3 lần ở phụ nữ đã sinh nhiều lần so với phụ nữ mới sinh lần đầu.

– Những phụ nữ đã bị TSG, nguy cơ tăng HA mãn tăng nếu lại bị TSG ở lần có thai sau.

– Có thể nói, theo dõi tình trạng HA ở thai kỳ sau là một biện pháp tầm soát nguy cơ tăng HA mãn tính ở những bệnh nhân bị TSG. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý bản thân TSG không gây tăng HA mãn tính.

Tư vấn về các lần mang thai tới

– Phụ nữ đã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới.

– Tình trạng TSG biểu hiện và được chẩn đoán càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao.

– Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu.

VẾT MỔ CŨ LẤY THAI

Đối với thai phụ có vết mổ cũ lấy thai (VMC) phải dựa vào tiền căn mổ lấy thai (MLT) lần trước và thai kỳ hiện tại để chọn hướng chấm dứt thai kỳ thích hợp là MLT lại hay sanh ngã âm đạo.

Mổ lấy thai lại nếu:

– Lý do mổ còn tồn tại: khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn, tử cung dị dạng…

– Phương pháp mổ dọc thân.

– Vết mổ cũ bóc nhân xơ ( sẹo cũ trên thân tử cung).

– Vết mổ cũ >= 2 lần.

– Vết mổ cũ mới: thời gian mổ <= 24 tháng.

– Nhiễm trùng hậu phẫu lần mổ trước: có nhiễm trùng tử cung, viêm nội mạc tử cung.

– VMC + 1 bất thường của thai lần này (như: ngôi mông, thai quá ngày, nhau tiền đạo, tim thai suy, ối vỡ non, con to…).

– Đau vết mổ lấy thai cũ.

Xử trí:

– Nhập viện 2 tuần trước ngày dự sanh.

– Làm xét nghiệm tiền phẫu.

– Xác định lại tuổi thai và đánh giá sức khỏe thai (Non stress test, siêu âm Doppler).

– Hội chẩn khoa cho hướng xử trí thích hợp.

-Đối với các trường hợp có chỉ định mổ lại🡪 thì mổ chủ động (tuổi thai >= 39 tuần hoặc khi xác định thai đủ trưởng thành qua chọc ối).

– Đối với các loại sẹo mổ bóc u xơ, mổ trên thân tử cung, sẹo vỡ tử cung cũ, sẹo ghép tử cung đôi: mổ lấy thai chủ động ở tuần thai thứ 38.

-Làm vệ sinh cho thai phụ và giải thích tình trạng thai kỳ lần này.

-Đăng ký ngày mổ, tiên lượng cuộc mổ.

-Đề phòng bế sản dịch.

-Đối với các trường hợp có chỉ định sanh ngã âm đạo🡪 thì làm nghiệm pháp sanh ngã âm đạo sau khi khởi phát chuyển dạ bằng sonde Foley hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên. Nếu khởi phát chuyển dạ bằng sonde Foley sau 24 giờkhông vào chuyển dạ tiến hành hội chẩn mổ lấy thai.

Theo dõi cuộc chuyển dạ cần chú ý các vấn đề sau:

-Đau vết mổ lấy thai cũ.

-Huyết âm đạo.

-Khi cổ tử cung mở 2cm, có cơn gò tử cung tốt🡪 chuyển khoa sanh (phải bàn giao bác sĩ khoa sanh nhận bệnh).

NHAU TIỀN ĐẠO

I. ĐỊNH NGHĨA

Nhau tiền đạo là bánh nhau không bám ở đáy TC mà một phần hay toàn bộ bánh nhau bám ở vùng đoạn dưới TC & CTC, làm cản trở đường đi của thai nhi khi chuyển dạ.

Có 4 loại nhau tiền đạo:

-Nhau bám thấp: bờ bánh nhau bám ở đoạn dưới TC, chưa đến lỗ trong cổ tử cung.

– Nhau bám mép: bờ bánh nhau bám đến bờ lỗ trong cổ tử cung.

– Nhau tiền đạo bán trung tâm: bánh nhau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung.

– Nhau tiền đạo trung tâm: bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a) Cơ năng

Có khi không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được nhau tiền đạo qua siêu âm.

Ra huyết âm đạo đột ngột, lượng thay đổi, không kèm đau bụng khi thai gần cuối 3 tháng giữa hoặc đầu 3 tháng cuối.

TC mềm, không căng đau.

b) Thực thể

Ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông), ngôi đầu cao.

Tim thai: không thay đổi, xuất hiện bất thường khi có biến chứng như choáng mất máu, bóc tách bánh nhau, hay biến chứng dây rốn.

Đặt mỏ vịt: máu đỏ tươi từ lỗ trong cổ tử cung chảy ra.

Khám âm đạo: thực hiện tại phòng mổ khi có ra huyết âm đạo lượng nhiều hoặckhi cần chấm dứt thai kỳ.

c) Toàn thân

Dấu hiệu sinh tồn tương xứng với lượng máu mất ra ngoài.

2. Cận lâm sàng

Siêu âm: xác định vị trí nhau bám.

Cộng hưởng từ: không thể thay thế siêu âm trong chân đoán nhau tiền đạo. Có giá trị trong chẩn đoán nhau cài răng lược/nhau tiền đạo, đặc biệt nhau bám mặt trước tử cung.

Soi bàng quang: khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn bàng quang qua chẩn đoán hình ảnh, kèm tiểu máu.

III. XỬ TRÍ

1. Nhau tiền đạo không triệu chứng

Theo dõi điều trị ngoại trú: ngoài khám lâm sàng cần siêu âm xác định vị trí nhau bám.

Giảm nguy cơ chảy máu:

-Kiêng giao hợp, không làm nặng, không tập thể dục sau 20 tuần.

-Không khám âm đạo.

– Nếu có cơn gò tử cung hoặc ra huyết âm đạo cần nhập viện ngay.

Giảm nguy cơ cho bé:

– Dùng thuốc hỗ trợ phổi cho thai từ 24-34 tuần (Bethamethason hoặc Dexamethason).

–Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và nhau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.

2. Nhau tiền đạo đang ra huyết: là cấp cứu sản khoa, cần điều trị tại viện.

a) Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo ít – thai chưa trưởng thành

– Xác định độ trưởng thành của phổi

– Cố gắng dưỡng thai đến 32 – 34 tuần. Sau tuần 34, cân nhắc giữa lợi ích cho thai – mẹ với nguy cơ mất máu ồ ạt.

– Hỗ trợ phổi: khi thai 24 – 34 tuần (Bethamethason hoặc Dexamethason).

– Truyền máu: khi Hb <10g/dL.

– Có thể xuất viện khi không còn ra huyết trong vòng 48 giờ và không kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ khác.

– Chọn lựa cách chấm dứt thai kỳ

Sinh ngả âm đạo: nếu là nhau bám thấp vàngồi đầu.

Thai dễ bị thiếu oxy do bánh nhau có thể bong non hay do biến chứng của dây rốn như sa dây rốn hay chèn ép dây rốn. Do đó, nếu monitor tim thai bất thường thì mổ lấy thai ngay, ngoại trừ đang rặn sinh.

Mổ lấy thai là cách chọn lựa cho những thể NTĐ khác.

-May cầm máu vị trí nhau bám. Dùng thuốc co hồi TC: Oxytocin, Carbetocin, Methylergometril, Prostaglandin,…

– Thắt động mạch TC: khi cần.

-Có thể cắt TC toàn phần, đặc biệt khi có nhau cài răng lược.

b) Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo nhiều

Là cấp cứu sản khoa. Cần mổ lấy thai cấp cứu.

Lập 1 hay 2 đường truyền tĩnh mạch. Truyền dung dịch Lactate Ringer hay Normal Saline, dung dịch cao phân tử nhằm ổn định huyết động học và duy trì có nước tiểu, ít nhất 30ml/giờ.

Xét nghiệm nhóm máu. Chuẩn bị máu truyền, có thể 2 – 4 đơn vị máu. Truyền khi lượng máu mất vượt quá 30% thể tích máu (xuất huyết độ III) hoặc khi Hb< 10 g/dL.

Theo dõi huyết áp của mẹ bằng monitor. Đánh giá lượng nước tiểu mỗi giờ bằng sonde tiểu lưu. Ước lượng máu mất qua ngả âm đạo bằng cân hay bằng lượng băng vệ sinh.

IV. Tiên lượng – biến chứng

NTĐ thường được chẩn đoán trước khi xuất huyết xảy ra. Theo dõi sát sản phụ và thai nhi có thể ngăn ngừa những biến chứng quan trọng.

Biến chứng

a) Cho mẹ

Mất máu nhiều, choáng, tử vong.

Cắt TC, tổn thương hệ niệu.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng: rối loạn đông máu, phải truyền máu.

b) Cho con

Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh bị thiếu máu.

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Thai gọi là chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) khi cân nặng dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm (ACOG).

1. NGUYÊN NHÂN

– Từ mẹ:

+ Bệnh lý nội khoa: thận, tim mạch, nội tiết, huyết học,…

+ Hội chứng kháng phospholipid.

+ Hút thuốc lá, nghiện rượu, suy dinh dưỡng,…

– Từ phần phụ của thai: bệnh lý bánh nhau, dây rốn.

– Từ thai: đa thai, nhiễm trùng bào thai, các rối loạn di truyền,…

Tuy nhiên nguyên nhân IUGR đôi khi khó xác định và có thể do một hay nhiều nguyên nhân.

1. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

1. Xác định chính xác tuổi thai: kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR: chu vi vòng bụng (AC) và/ hoặc ước lượng cân nặng thai nhi (EFW) nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai.

3. Siêu âm Doppler: đánh giá chức năng bánh nhau (Doppler động mạch rốn và động mạch tử cung) và đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi (Doppler động mạch não giữa và ống tĩnh mạch).

Phân loại theo ACOG 2014:

– Độ 0: EFW và/ hoặc AC < BPV 10, Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa bình thường.

– Độ I: EFW và/ hoặc AC < BPV 10, Doppler ĐM rốn hoặc ĐM não giữa bất thường.

– Độ II: EFW và/ hoặc AC < BPV 10 và mất sóng tâm trương hoặc đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn.

– Độ III: EFW và/ hoặc AC < BPV 10 và bất thường ống tĩnh mạch.

Phân loại IUGR theo tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán:

– Rất sớm: tuổi thai <= 29 tuần

– Sớm: 29 tuần < tuổi thai <= 34 tuần

– Muộn: tuổi thai> 34 tuần

1. XỬ TRÍ

1. Mục tiêu: chấm dứt thai kỳ đúng thời điểm.

2. Thời điểm chấm dứt: khi nguy cơ thai chết trong tử cung lớn hơn nguy cơ chết sau sanh.

3. Nguyên tắc xử trí: tùy thuộc vào tuổi thai ở thời điểm chẩn đoán và mức độ thai chậm tăng trưởng.

–Thai <= 29 tuần: tham vấn tiền sản, tùy từng trường hợp xử trí.

– Thai 29 tuần đến <= 34 tuần:

+ Độ 0: không xử trí gì, siêu âm Doppler mỗi 2 tuần.

+ Độ I:

• Điều trị ngoại trú: Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi, siêu âm Doppler màu + Non-stresstest 2 lần/ tuần: nếuNon-stress test có đáp ứng và AFI > 5: chấm dứt thai kì ở tuổi thai 37 tuần.

• Điều trị nội trú nếu kèm theo tiền sản giật.

+ Độ II: điều trị nội trú.

• Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi.

• Non-stress test 2 lần/ ngày + siêu âm Doppler màu 1 lần/ tuần.

Nếu Non-stress test có đáp ứng và siêu âm không thai đổi: theo dõi thai đến 34 tuần; nếu Non-stress test không đáp ứng: chỉ định mổ lấy thai.

+ Độ III: xử trí giống độ II và chấm dứt thai kì lúc thai 32 tuần.

– Thai > 34 tuần: xử trí như tuổi thai 29 đến 34 tuần, Corticosteroids kích thích trưởng thành phổi trong những trường hợp mổ lấy thai chủ động.

SINH NON

I.ĐỊNH NGHĨAVÀ PHÂN LOẠI

Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 đến trước khi hết 37 tuần.

Là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử suất sơ sinh.

Phân loại:

– Sinh non muộn: 34 – 36 tuần 6 ngày.

– Sinh rất non: 28 – 33 tuần 6 ngày.

– Sinh cực non: < 28 tuần.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ 

• Tiền căn sanh non
• Tuổi mẹ<17 hoặc >35
• Tình trạng kinh tế xã hội thấp
• Suy dinh dưỡng
• Hút thuốc, uống rượu
• Đa thai, chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm
• Tử cung dị dạng
• Viêm cổ tử cung
• Hở eo tử cung, chiều dài kênh cổ tử cung…

III.TIÊU CHUẨN CHẨN DOAN

Tuổi thai từ hết tuần 22 đến trước 37 tuần với 1 trong những yếu tố:

– 4 cơn gò TC trong 20 phút hay 8 cơn gò TC trong 60 phút.

– Cổ tử cung mở > 2cm hoặc xóa > 80%.

– Có sự tiến triển CTC được ghi nhận bởi cùng một người khám qua nhiều lần.

– Vỡ ối

Cận lâm sàng

– CTG theo dõi cơn go, tim thai.

– Siêu âm: thai – nhau – ối, đo chiều dài kênh CTC ngã âm đạo < 25mm.

– Fetal fibronectin (fFN) (+) trong dịch tiết âm đạo khi > 50ng/ ml: fFN: Protein ngoại bào giúp gắn kết màng thai với màng rụng, dương tính khi có cơn gò tử cung hoặc viêm nhiễm. Điều kiện thử fFN (ACOG 2001): màng ối còn nguyên, cổ tử cung < 3cm, không thực hiện ở tuổi thai < 24 tuần hay > 34 tuần 6 ngày.

III. XỬ TRÍ

1. Nguyên tắc chung

– Nằm nghỉ tuyệt đối.

– Tư vấn: Không kích thích đầu vú, ăn uống đủ chất, nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc để tránh táo bón.

– Dùng thuốc cắt cơn co tử cung, cố gắng làm chậm cuộc sinh ít nhất trong 24 giờ.

(Dùng Nifedipin hoặc Atosiban để làm chậm cuộc sinh).

– Dùng Betamethason hoặc Dexamethason để hỗ trợ phổi thai nhi.

– Phối hợp với Bác sĩ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc sơ sinh thiếu tháng.

Lưu ý: Không điều trị dọa sinh non cho thai từ 36 tuần trở lên. Không sử dụng kháng sinh thường quy trong chuyển dạ sanh non nếu chưa rỉ ối hoặc không có dấu hiệu nhiễm trùng.

2. Thuốc cắt cơn co

Chống chỉ định

Tuyệt đối:Kéo dài thai kỳ sẽ có hại.

– Biểu hiện nhiễm trùng tử cung trên lâm sàng.

– Thai dị tật bẩm sinh nặng.

– Tiên sản giật nặng.

– Tình trạng mẹ – thai nhi cần sinh ngay.

– Suy thai.

Tương đối: cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.

– Chảy máu trước sinh nặng (cân nhắc trong nhau tiền đạo).

– Vỡ ối (không sử dụng khi thai> 36 tuần).

– Tim thai biểu hiện không tốt trên monitor.

– Suy thai trường diễn.

– Tiểu đường týp 1 ổn định: có thể dùng Atosiban.

– Đa thai (tăng thể tích huyết tương, cường aldosteron), nguy cơ tim mạch, OAP.

a) Nifedipin

– Nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong nhau tiền đạo, đa thai:

– Chống chỉ định: Mẹ bệnh tim, huyết áp thấp, rối loạn chức năng gan, đang dùng Salbumol truyền tĩnh mạch hoặc Magnesium Sulfate, đang dùng thuốc hạ áp khác hoặc Nitrate, dị ứng với Nifedipin.

– Liều tấn công: Nifedipin 20 mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết cơn go hoặc khi đủ 48 giờ.

– Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng Nifedipin mỗi 15 phút. Không sử dụng khi HA < 90/60 mmHg.

b) Atosiban

– Chống chỉ định: Mẹ suy gan.

– Liều tấn công: 6,75mg Tractocile (ống màu xanh)pha lml Lactate Ringer – tiêm TM chậm > 1 phút.

– Liều duy trì: lọ 37,5mg Tractocile (5ml) + 45ml Lactate Ringer. Bơm tiêm điện, tốc độ 24ml/giờ (#300mcg/phút) đến khi hết cơn gò 1 giờ (trung bình khoảng 3 giờ).Sau đó duy trì tiếp 8ml/giờ (# 100mcg/phút).

– Tổng thời gian dùng thuốc trong 1 đợt là 18 – 24 giờ.

– Chi phí cao. Tư vấn cho thai phụ và gia đình trước dùng.

c) Magnesi sulfat

– Magnesi sulfat: giúp bảo vệ thần kinh thai nhi , giảm tần suất và tử vong do bại não.

– Chỉ định: sử dụng Magnesi sulfat cho thai phụ có nguy cơ sanh non trước 32 tuần thai; áp dụng cho cả đơn thai và đa thai; chỉ nên cho nếu tiên lượng cuộc sanh trong vòng 24 giờ.

– Liều dùng:

Tiêm tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sanh hoặc khi đủ 24 giờ.

d) Dùng corticosteroids

– Chỉ định cho tuổi thai từ 24 đến hết 34 tuần. Nếu chưa sanh sau 7 ngày có thể nhắc lại 1 đợt nều còn nguy cơ sanh non trong 7 ngày tới.

– Hoặc Betamethasone 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.

– Hoặc Dexamethasone 6 mg/1ần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.

e) Các thuốc giảm gò khác

– Progesteron dạng mịn (Utrogestan) 100mg- 200mg: 400mg (uống hoặc đặt âm đạo)/ ngày chia 2 lần.

– Dydrogesterone 10 mg x2 lần/ ngày (uống).

IV. Dự phòng chuyển dạ sinh non

Cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ: ngưng hút thuốc, điều trị viêm nha chu, viêm tiết niệu, điều trị viêm âm đạo.

Dự phòng sinh non: khâu eo cổ tử cung, progesterone đặt âm đạo.

HỞ EO TỬ CUNG

I.ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng CTC suy yếu không thể giữ được thai trong buồng TC.

II. CHẨN ĐOÁN

– Dựa vào tiền sử sản khoa đơn thuần hoặc kết hợp siêu âm đường âm đạo đo chiều dài kênh cổ tử cung. Một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to hoặc sinh non (trước 28 tuần) > 2 lần liên tiếp với đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau.

+ Có tiền sử sẩy thai hoặc sinh non (từ 14 – 36 tuần) với đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau, kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung: nong nạo, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung, rách cổ tử cung, bệnh lý collagen, bất thường ở tử cung/ cổ tử cung.

+ Đo chiều dài cổ tử cung qua siêu âm đường âm đạo <25mm và/hoặc có sự thay đổi cổ tử cung qua thăm khám ở tuổi thai trước 24 tuần kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung.

– Một số hình ảnh/ Siêu âm CTC đường âm đạo.

+ Lỗ trong CTC hình phễu (khảo sát ở 2 trạng thái có và không có áp lực lên buồng tử cung).

+ Sự tương quan giữa chiều dài CTC và hình dạng lỗ trong CTC: với các dạng T, Y, V, U.

+ Chiều dài CTC < 25mm.

+ Đầu ối thành lập.

+ Hiện diện phần thai ở CTC hoặc âm đạo.

III.ĐIỀU TRỊ

Khâu vòng CTC là phương pháp điều trị chính trong hở eo TC.

1. Chỉ định khâu vòng CTC

Chẩn đoán hở eo tử cung.

Có tiền sử khâu CTC.

2. Chống chỉ định khâu vòng CTC

Tử cung có cơn co.

Chảy máu từ tử cung.

Viêm màng ối.

Ối vỡ non.

Bất thường thai nhi.

Viêm sinh dục cấp.

3. Kỹ thuật khâu vòng CTC dự phòng

a) Thời điểm

Thực hiện ở tuổi thai 14 – 18 tuần (13 đến <20 tuần).

b) Đánh giá trước thủ thuật

– Siêu âm đánh giá tình trạng CTC.

– Đánh giá tình trạng viêm nhiễm âm đạo.Phải điều trị nếu có viêm nhiễm.

c) Phương pháp khâu CTC

Có 5 kỹ thuật khác nhau:

–Mc Donald.

–Shirodkar.

–Wurm.

–Khâu ngả bụng.

–Lash.

Phương pháp thường dùng nhất là Mc Donald:

–Dùng một loại chỉ không tan, bản rộng 5mm (Mercilene).

–Mũi khâu nằm sâu trong mô cơ ở vị trí ngang mức lổ trong CTC, tránh xuyên qua đầu ối và bàng quang.

–CTC được đóng lại bởi 4 mũi kim làm thành một vòng chỉ thắt quanh CTC.

–Khi cột chỉ khâu nên để ngón tay vào kênh CTC để tránh siết chỉ quá mức.

d)Chăm sóc sau thủ thuật

BN sau khâu vòng CTC phải được theo dõi cẩn thận: cơn gò, tình trạng đau bụng, ra huyết, ra nước âm đạo.

Nghỉ ngơi tại giường 12- 24 giờ.

Xuất viện nếu BN không có cơn co TC trong thời gian 24 giờ sau thủ thuật, không ra huyết âm đạo, không có vỡ ối trong quá trình theo dõi.

Chế độ ăn uống hợp lý.

Tránh giao hợp, đứng lâu, mang vật nặng.

Siêu âm đo chiều dài CTC định kỳ khi khám.

Dùng Progesterone (Utrogestan, Duphaston,…) liên tục đến 36 tuần thai kỳ.

Cắt chỉ khâu khi thai ≥ 38 tuần hoặc khi có chuyển dạ.

Không bắt buộc sử dụng thuốc giảm co (nếu tử cung không go), nếu có cơn gò thì giảm go bằng Nifedipin hoặc Progesterone.

Dùng kháng sinh dự phòng.

IV. Tai biến của khâu vòng cổ tử cung

Ối vỡ non.

Viêm màng ối.

Chuyển dạ sinh non.

Rách CTC.

Tổn thương bàng quang.

Xuất huyết.

Sinh khó do CTC.

Vỡ tử cung.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

I.ĐỊNH NGHĨA

Đái tháo đường thai kỳ là có rối loạn dung nạp đường mới xuất hiện hoặc được ghi nhận lần đầu trong khi mang thai.

II. Sàng lọc

Yếu tố nguy cơ:

– Gia đình có người đái tháo đường.

–Đái tháo đường ở thai kỳ trước.

– Tiền căn sinh con to (> 4.000 g).

– Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối). Sinh con dị tật.

– Có ≥ 3 1ần sẩy thai liên tiếp.

Đối tượng- thời điểm thực hiện

– Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.

–Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥92 mg/dl) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.

– Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucosc đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lặp lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

Xét nghiệm sàng lọc:Test dung nạp glucose đường uống (OGTT)

– Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.

+ Đo glucose máu lúc đói.

+ Pha 75g glucose trong 200ml nước, uống trong 3-5 phút (không hút thuốc, ăn, hay uống nước ngọt trong khi làm xét nghiệm).

+ Đo glucose máu sau 1 và 2 giờ.

– Kết quả bình thường: Glucose máu:

+ Lúc đói: ≤ 92 mg /dl (5.l mmol/l).

+ Sau 1 giờ: ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l).

+ Sau 2 giờ: ≤ 153 mg/dl (8.5 mmol/l).

* ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán nếu có hai kết quả bằng hay hơn giới hạn trên.

* Kết luận là rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có một kết quả bằng hay hơn giới hạn trên.

III.CHẨN ĐOÁN: (chủ yếu dựa vào cận lâm sàng)

Lâm sàng

1. Béo phì (BMI > 27 kg/ m²).

2. Ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều ( > 20 kg).

3. Thai to, đa ối, dư ối, thai lưu.

Cận lâm sàng

1. Đường huyết lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc

2. Đường huyết bất kỳ > 200 mg/dl (11.1 mmol/ L); hoặc

3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): (+).

IV.ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: tùy thuộc vào độ trưởng thành của thai.

Mục tiêu điều trị

Giữ mức đường huyết:

– Lúc đói: 90 – 95 mgl/dl (5 – 5,5 mmol/l).

–1 giờ sau ăn: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/1).

1. Thai chưa đủ trưởng thành

a.Điều trị đái tháo đường

Chế độ ăn tiết chế- tăng cân

BMI (kg/m2)	Kcal/kg ngày	Tăng cân thai kỳ (kgs)
Nhẹ cân < 19.8	36-40	14-20
Bìnhthường19,8-26	30	12.5-17.5
Dư cân 26.1 – 29	24	7.5-12.5
Béo phì > 29	12-18	7.5-12.5

– Trong đó:

+ Carbohydrate: cung cấp # 35-45% calories.

+ Protein: cung cấp # 20-25% calorise.

+ Mỡ: cung cấp # 40% calories.

Dùng Insulin

– Chỉ định:

+ ĐTĐ trước khi có thai.

+ Đường huyết bất kỳ: ≥ 200 mg/dl.

+ Lúc đói khi làm OGTT: ≥ 126 mg> dl.

+ Bất kỳ trị số nào của OGTT: ≥ 200 mg/dl.

+ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ trước 24 tuần.

– Loại Insulin:

+ Tác dụng nhanh: Regular.

+ Tác dụng trung bình: NPH.

– Liều Insulin:

– Liều khởi đầu: Tùy thuộc tuổi thai.

+ < 18 tuần: 0,7 UI/kg/ ngày.

+ 18 – 26 tuần: 0,8 UI/kg/ ngày.

+ 26 -36 tuần: 0,9 UI/kg/ ngày.

+ > 36 tuần: 1 UI/kg/ngày.

Trường hợp nặng có thể tăng 1,5-2 UI/kg/ngày.

– Liều duy trì: phụ thuộc vào đáp ứng của từng người.

– Kiểm tra thường xuyên đường huyết lúc đói và 2 giờ sau ăn.

– Chia liều

+ Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.

+ Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó ½ NPH, ½ Regular.

Đánh giá sức khỏe thai

– Siêu âm

Mỗi 2 tuần từ 24 tuần (phát hiện thai dị tật bẩm sinh, thai to, thai chậm tăng trưởng).

– NST:

+ Mỗi tuần từ 32-38 tuần.

+ 2-3 lần/ tuần từ 38-40 tuần.

– Siêu âm Doppler:

+ Mỗi 2 tuần từ 32-36 tuần.

+ Mỗi tuần từ sau 36 tuần.

Chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ:

– ĐTĐthai kỳ không dùng insulin: NST mỗi tuần từ tuần 32 thai kỳ, CDTK từ 39 – 40 tuần.

– ĐTĐ trước khi có thai: không biến chứng, hoặc ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: NST mỗi tuần từ 32 tuần, NST/3 ngày từ tuần thứ 34, CDTK lúc 38 tuần (có hỗ trợ phổi).

– ĐTĐ trước khi có thai – có biến chứng: NST/ 3 ngày 28-30 tuần, CDTK lúc 36 tuần (có hỗ trợ phổi).

Hỗ trợ phổi:

Hỗ trợ phổi bằng glucocorticoides với kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tăng liều insulin.

2. Thai đủ trưởng thành

– Chọn cách CDTK: MLT khi trọng lương thai ≥4.000g hoặc có chỉ đinh sản khoa khác. MLT vào buổi sáng sau cử insulin sáng.

– ĐTĐ đơn thuần không là chi định MLT.

3. Trong chuyển dạ

– Đo đường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.

– Duy trì đường huyết từ 70 – 110 mg/dl

– Dùng INSULIN tác dụng nhanh để điều chỉnhđường huyết:

+ < 70mg/dl: Truyền TM 60-100ml Glucose 5%.

+ > 90mg/dl: 2 UI Insulin TDD.

+ 110-130mg/dl: 4UI lnsulin TDD.

+ 130-150mg/dl: 6UI Insulin TDD.

+ > 150 mg/dl: Insulin truyền TM.

4. Hậu sản

– Ngày thứ 2 hậu sản, đo đường huyết trước ăn và 2 giờ sau ăn.

– Cần điều trị ĐTĐ nếu:

+ ĐH trước ăn > 110 mg/dl (6,l mmol/L).

+ ĐH 2 giờ sau ăn > 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

– Thực hiện OGTT ở tuần 6- 12 sau sinh (tại chuyên khoa nội tiết).

– Nuôi con bằng sữa mẹ.

– Ngừa thai tích cực: BCS, DCTC, viên thuốc kết hợp hàm lượng thấp.

NON STRESS TEST

1. MỤC ĐÍCH

Đánh giá sức khỏe thai nhi.

1. ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT

Giải thích, hướng dẫn cho thai phụ mục đích làm thủ thuật, cách bấm nút khi có cử động thai.

Thời gian thực hiện từ 20-45 phút (trung bình 30 phút).

Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái, sau khi đã ăn no.

Đặt monitor ghi tim thai, cơn go và cử động thai.

1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

1. Non stress test có đáp ứng (thai không suy) nếu:

– Có > 3 cử động thai trong 20 phút.

– Nhịp tim thai cơ bản từ 110-160 lần / phút.

– Dao động nội tại 10 chu kỳ / phút.

– Biên độ dao động 5-25 nhịp.

– Mỗi khi có cử động thai, nhịp tim thai tăng > 15 nhịp và kéo dài > 15 giây.

=> Lặp lại sau 3 ngày.

2. Non stress test không đáp ứng nếu:

– Không xuất hiện nhịp tăng khi có cử động thai

+ Xuất hiện nhịp phẳng (biên độ dao động dưới 5 nhịp/ phút)

+ Xuất hiện nhịp giảm

– Chiếm trên 50% thời gian theo dõi

– Nếu có <= 2 cử động thai trong 45 phút, nên lắc nhẹ bụng và làm thêm Non stress test trong thời gian > 20 phút (loại trừ thai đang ngủ).

=> NST không đáp ứng thì thực hiện Stress test hoặc cân nhắc mổ lấy thai.

STRESS TEST

1. MỤC ĐÍCH

Đánh giá khả năng chịu đựng của thai đối với chuyển dạ sanh ngả âm đạo (khảo sát sự thay đổi nhịp tim thai khi có cơn gò tử cung).

1. CHỈ ĐỊNH

Nghi ngờ suy thai trường diễn trong tử cung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dọa sanh non

Nhau tiền đạo

Vết mổ cũ

Đa thai, đa ối

Ối vỡ sớm

1. ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT

Giải thích mục đích thủ thuật cho thai phụ hiểu

Thời gian thực hiện từ 30-60 phút (trung bình là 45 phút)

Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái

Đặt monitor theo dõi tim thai, cơn gò tử cung; cho máy chạy không 10 – 15 phút

ạo cơn gò chuyển dạ bằng Oxytocin ngoại sinh hay Oxytocin nội sinh bằng cách se đầu vú sao cho có đủ 3 – 5 cơn gò trong 10 phút

Tiếp tục ghi tim thai, cơn gò bằng Monitor

* Cách sử dụng Oxytocin:

– Truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện 4mUI/phút.

– Hoặc pha 1 ống Oxytocin 5 UI vào chai Glucose 5% truyền tĩnh mạch VIII giọt/ phút.

– Sau 20- 30 phút nếu chưa đạt 3 cơn go trong 10 phút thì tăng liều Oxytocin lên 4 mUI/phút (VIII giọt/ phút), tối đa 20 mUI/ phút (XL giọt/ phút).

V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

– Kể từ thời điểm có đủ 3 cơn gò trong 10 phút thì bắt đầu đánh giá sự thay đổi của nhịp tim thai.

– Stress test (+): thai suy (tỷ lệ (+) giả khoảng 30%) 🡪 mổ lấy thai khi có các thay đổi tim thai sau các cơn gò như sau:

+ Nhịp giảm muộn (DIP II).

+ Nhịp giảm bất định.

+ Nhịp phẳng.

+ Nhịp nhanh trầm trọng >= 180 lần / 1 phút.

+ Nhịp chậm trầm trọng <= 100 lần / 1 phút

– Stress test (-): khi không có những thay đổi tim thai như trên: theo dõi sanh ngả âm đạo.

THỦ THUẬT SOI ỐI

I. CHỈ ĐỊNH

Khảo sát sức khỏe và độ trưởng thành của thai nhi.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhau tiền đạo.

Dọa sanh non.

Viêm nhiễm cấp tính âm đạo, cổ tử cung.

III. ĐIỀU KIỆN

Cổ tử cung mở > 1 cm.

Có dụng cụ soi ối (ống thủy tinh hoặc ống kim loại).

Có nguồn sáng tốt.

IV. KỸ THUẬT

Đặt val âm đạo hoặc mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung.

Sát trùng âm đạo, cổ tử cung.

Đưa ống soi ối qua kênh cổ tử cung tiếp xúc với màng ối.

Quan sát dưới nguồn sáng tốt (nguồn sáng tự nhiên là tốt nhất).

V. KẾT QUẢ

Nước ối trắng đục, nhiều chất gây: thai đủ tháng, không suy.

Nước ối trắng trong, ít hoặc không có chất gây: thai non tháng.

Nước ối xanh: suy thai cấp.

Nước ối vàng: suy thai trường diễn.

Nước ối đỏ nâu: thai chết lưu.

VI. TAI BIẾN

Vỡ ối

Nhiễm trùng ối

Xuất huyết âm đạo do nhau bám thấp, nhau bong non hoặc chạm thương cổ tử cung.

VII. THEO DÕI SAU SOI ỐI

Theo dõi nhiệt độ.

Nghe tim thai / 1 giờ.

Bắt cơn gò / 1 giờ.

Băng vệ sinh theo dõi: nước và ra huyết âm đạo.

THỦ THUẬT CHỌC ỐI

I. KỸ THUẬT

Sát trùng vùng bụng kỹ và trải săn vải vô trùng, người làm thủ thuật rửa tay phẫu thuật + mang găng vô trùng.

Xác định vùng chọc ối bằng siêu âm (tránh bánh nhau)

Dùng kim 18-20G (có nòng) chọc qua thành bụng và thành tử cung vào tới buồng ối. Rút nòng kim, gắn ống chích, rút nhẹ nước ối khoảng 5ml.

Tháo ống chích, rút kim.

Sát trùng tại chỗ chích, dán băng keo.

Kiểm tra lại tim thai bằng siêu âm.

II. THEO DÕI

Thai phụ nằm tại giường trong 24h.

Theo dõi tim thai và cơn gò / 30 phút.

Băng vệ sinh: theo dõi huyết và nước âm đạo.

III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NƯỚC ỐI

1. Đại thể

Trắng trong: thai non tháng.

Trắng đục, nhiều chất gây: thai đủ tháng và không suy.

Màu vàng: thai suy trường diễn.

Màu xanh: suy thai cấp.

Màu đỏ: thai chết lưu.

2. Sinh hóa ối

a) Shake test: để xác định độ trưởng thành của phổi thai nhi:

– Ống số 1: thai khoảng 32-33 tuần.

– Ống số 1+2: thai khoảng 33-35 tuần.

– Ống số 1+2+3: thai khoảng 36 tuần.

– Ống số 1+2+3+4: thai trên 36 tuần.

b)Định lượng Créatinine: để xác định độ trưởng thành của thận và khối lượng cơ:

– Créatinine < 2mg%: thai < 36 tuần.

– Créatinine = 2mg%: thai khoảng 36 tuần.

– Créatinine > 2mg%: thai lớn hơn 36 tuần.

c) Đếm tế bào cam: xác định độ trưởng thành của da: tế bào cam >30% (thai >36 tuần).

IV. TAI BIẾN

Nhau bong non.

Chọc vào dây rốn gây chảy máu hoặc tụ máu tại dây rốn 🡪thai có thể chết.

Nhiễm trùng ối.

V. THEO DÕI

Tổng trạng mẹ: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ.

Tim thai / 15-30 phút.

Huyết, nước âm đạo.

ĐẶT SONDE FOLEY KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

I. MỤC ĐÍCH

Gây chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nhau tiền đạo.

Ối vỡ non.

Ngôi thai bất thường.

III. CƠ CHẾ

Tạo túi nước nong cổ tử cung.

IV. KỸ THUẬT

1. Chuẩn bị:

– Sonde Foley 18F ->30F vô khuẩn.

– Natriclorua 0, 9%, ống tiêm 50 cc đầu nhỏ.

– Nghe lại tim thai.

– Khám âm đạo: Xác định tình trạng ngôi thai, ối, cổ tử cung.

2. Tiến hành:

– Đặt mỏ vịt hoặc val âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

– Sát trùng âm đạo, cổ tử cung.

– Dùng kẹp hình tim đưa dần sonde Foley qua kênh cổ tử cung, luồn cho đến khi bóng cao su qua lỗ ngoài cổ tử cung khoảng 2-3 cm.

– Dùng ống tiêm bơm khoảng 60ml dung dịch NaCl 0, 9 % qua sonde.

– Tháo mỏ vịt.

– Khám lại âm đạo.

3. Theo dõi:

– Tổng trạng mẹ: Mạch, Huyết áp, Nhiệt độ.

– Tim thai, cơn gò, huyết, nước âm đạo mỗi 15 phút trong 1 giờ đầu và / 30 phút trong 2 giờ tiếp theo.

– Theo dõi xóa, mở cổ tử cung.

– Rút sonde Foley khi có cơn gò tử cung hoặc cổ tử cung mở > 2cm.

– Nếu sau 12 giờ từ khi đặt sonde mà chưa có chuyển dạ: xả nước, rút sonde, cho thai phụ nghỉ ngơi và đặt lại sau 12-24 giờ.

-Số lần đặt tối đa: 3 lần (có thể kết hợp với tăng co bằng Oxytocin ngoại sinh).

4. Tai biến:

– Vỡ tử cung.

– Nhau bong non.

– Ối vỡ non.

– Nhiễm trùng ối.

BASEDOW VÀ THAI KỲ

I. CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng:

-Nhịp tim tăng.

-Mạch nhanh (kể cả khi nghỉ).

-Tuyến giáp tăng thể tích, âm thổi.

-Mắt lồi.

-Không tăng cân (mặc dù ăn nhiều hơn trước khi có thai).

2. Cận lâm sàng:

-Thyroxine tăng.

-Lượng T3, T4 tự do tăng.

-TSH giảm.

-Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang.

– Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp tăng thể tích, tăng sinh mạch máu lan tỏa.

II. ĐIỀU TRỊ

-Nghỉ ngơi.

-An thần.

– Hội chẩn chuyên khoa nội tiết.

-Propranolon (nếu mạch nhanh).

-Thuốc kháng giáp tổng hợp: THIOURACIL (PTU). Liều đầu: 300-400 mg / ngày. Chỉnh liều từ từ cho đến khi lượng Thyroxine trong máu giảm dần tới giới hạn cao của một thai kỳ thường.

-Sau sanh: chú ý XN sàng lọc sơ sinh về nhược giáp bẩm sinh.

HEN PHẾ QUẢN VÀ THAI

I. CHẨN ĐOÁN

Khó thở thì thở ra.

Mệt mỏi, hoảng hốt, lo sợ.

Có thể tím tái.

Dấu hiệu khó thở (nhịp thở tăng, co kéo lồng ngực, phập phồng cánh mũi).

Mạch nhanh.

Nghe phổi có rales ngáy, rít (+++).

II. ĐIỀU TRỊ

Hội chẩn chuyên khoa nội hô hấp

Thông đường hô hấp (A): tư thế Fowler, hút đàm.

Cung cấp oxy (B): thở oxy từ 5-6 lít / phút.

Đảm bảo tuần hoàn (C): Lactate Ringer TTM XX giọt / phút.

Thuốc (D):

– Epinephrin 0.1 %: 0.3-0.5 ml (TDD).

– Hay Terbutalin:

+ Liều đầu: 4.5-6 mg / kg (TTM trong 30 phút).

+ Liều duy trì: pha ½ ống khoảng 240mg + 50ml Lactate Ringer truyền tĩnh mạch 40 giọt / phút.

– Hydrocortisone:

+ Liều đầu: 7mg/kg, 100mg/ống. Dùng 3-4 ống TMC.

+ Liều duy trì: 100mg/6 giờ.

– Kháng sinh: nếu có bội nhiễm phổi.

TIM VÀ THAI KỲ

Tỷ lệ bệnh tim kèm với thai khoảng 1-2%, trong đó hơn 90% là bệnh van tim hậu thấp, chủ yếu là van 2 lá, còn lại là các bệnh tim bẩm sinh.

I. CHẨN ĐOÁN

Mệt.

Khó thở, tím tái.

Có 1 trong các triệu chứng thực thể sau đây:

– Âm thổi tâm trương, tiền tâm thu, hoặc âm thổi liên tục.

– Triệu chứng tim rõ ràng.

– Âm thổi tâm thu mạnh, kèm rung miu.

– Loạn nhịp nặng.

Phân độ tim sản:

– Độ 1: Không gây giới hạn hoạt động bình thường, không có triệu chứng suy tim.

– Độ 2: không giới hạn nhẹ các hoạt động bình thường, nghỉ ngơi thì khỏe, làm việc nặng thì mệt, khó thở, hồi hộp, tức ngực.

– Độ 3: giới hạn nhiều đến hoạt động bình thường, làm việc nhẹ cũng thấy mệt.

– Độ 4: giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân, có triệu chứng suy tim, đau ngực ngay cả khi nằm nghỉ.

II. XỬ TRÍ

1.Trong thai kỳ

Khám, hội chẩn chuyên khoa nội tim mạch để điều trị và theo dõi.

Suy tim độ I, độ II:

– Không cần nhập viện, theo dõi ngoại trú.

– Dặn dò:

+ Ăn giảm muối, nhiều đạm.

+ Không ăn quá nhiều.

+ Cần nghỉ trưa và nghỉ ngơi nhiều hơn.

+ Có các triệu chứng nặng, trở lại ngay.

– Khám thai mỗi tuần hay 2 tuần tùy độ 1 hay 2.

– Kháng sinh Benzathine PNC ngừa tái nhiễm.

Suy tim độ III, độ IV: cần nhập viện.

-Nếu đã có con hoặc chưa có con nhưng bệnh nặng: nên nạo phá thai khi <= 12 tuần.

– Nếu thai> 12 tuần: theo dõi và nhập viện nếu tăng nặng.

– Điều trị trong bệnh viện:

+ O₂, đầu cao

+ Kháng sinh dự phòng tái nhiễm:Benzathine PNC 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp/ tuần.

+ Theo dõi, hội chẩn chuyên khoa.

Chú ý:

-Chỉ sử dụng Digoxin khi thật cần thiết vì cần để dành lúc chuyển dạ.

-Không chấm dứt thai kỳ giai đoạn 30-36 tuần (tỷ lệ tử vong mẹ cao).

2.Trong chuyển dạ

Đo CVP.

Kháng sinhPeniciline thường hoặc Cephalosporin thế hệ I ngừa bội nhiễm.

Digoxin (theo chỉ định chuyên khoa).

An thần: Morphin 10mg 1 ống TM/6 giờ.

Forceps khi đủ điều kiện.

Lợi tiểu: sử dụng khi đe dọa phù phổi cấp.

Nếu có chỉ định MLT: phải gây mê toàn thân.

3.Hậu sản

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhất là nhiệt độ và tiếng tim mỗi 4 giờ vì có thể có viêm nội tâm mạc bán cấp Osler.

Kháng sinh dự phòng bội nhiễm.

Có thể có phù phổi cấp trong 48 giờ đầu sau sinh vì cơ thể thải nước.

Có thể cho con bú nếu là độ I, độ II (độ III xem xét nếu không quá mệt có thể cho con bú). Nếu không cho con bú thì cắt sữa bằng Bromocriptine (Parlodel).

Tư vấn KHHGĐ, xem xét các chỉ định triệt sản nếu tình trạng tim hoàn toàn ổn định, nếu không ổn định cần tư vấn sử dụng bao cao su.

VỠ ỐI NON

1. ĐỊNH NGHĨA

Vỡ ối non là trường hợp ối vỡ trước khi có dấu hiệu chuyển dạ.

1. NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn tới ối vỡ non, sau đây là một số nguyên nhân:

-Hở eo cổ tử cung.

-Tử cung bị căng quá mức do đa ối hay đa thai.

– Nhau bám thấp.

-Ngôi thai bất thường.

-Tử cung dị dạng.

-Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.

-Viêm trong ống cổ tử cung gây nhiễm khuẩn cực dưới túi ối.

-Sau chấn thương.

1. CHẨN ĐOÁN

Dấu hiệu duy nhất để chẩn đoán là nước ối đột ngột ra liên tục, thường là sau một cơn co tử cung.

Đầu tiên thai phụ thấy nước ối chảy trào ra, sao đó tiếp tục ra ít một dù không có cơn co tử cung và cổ tử cung còn dài, đóng kín: nếu đóng BVS sẽ thấy BVS thấm nước ối trong, không có màu, không có mùi khai.

Để chẩn đoán xác định có thể:

-Soi ối: có thể nhìn thấy qua lỗ cổ tử cung chổ thủng ở màng ối, từ đó nước ối chảy ra.

-Xét nghiệm pH nước chảy ra(Nitrazin test): các chất dịch âm đạo có pH axit còn nước ối có pH kiềm làm giấy quì chuyển màu xanh.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu để tự nhiên sẽ có một thời gian kéo dài từ lúc vỡ ối non đến khi khởi phát chuyển dạ.

Thời gian đó sẽ càng ngắn khi thai càng gần đủ tháng: nếu tuổi thai trên 38 tuần thì chuyển dạ sẽ xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau và cuộc sanh sẽ diến biến như bình thường.

Biến chứng chủ yếu xảy ra nếu thai chưa đủ tháng: các trẻ đẻ non thường nhẹ cân, ngôi ngược, dễ bị sa dây rốn, nhiễm khuẩn ối làm cho tỷ lệ bệnh tật và tử vong của các trẻ đó tăng lên.

V. XỬ TRÍ

Theo dõi thân nhiệt mỗi 4-6 giờ.

Đóng băng vô khuẩn, theo dõi lượng nước ối ra hàng giờ.

– Kháng sinh dự phòng.

-Siêu âm đánh giá tuổi thai, lượng nước ối và tình trạng thai để quyết định cho đẻ hay giữ thai.

-Nếu thai35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ tiến hành gây chuyển dạ.

-Nếu thai còn non tháng, cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ trong 1 hoặc 2 tuần bằng cách cho thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường và cho thuốc giảm co, cho Corticoide nếu có chỉ định.

-Để giữ thai choNifedipin, Progesteron (Utrogestan).

-Nếu nước ối không ra nữa, không sốt, siêu âm chỉ số nước ối bình trường: tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn tái khám sau 1 tuần.

-Nếu nước ối vẫn tiếp tục ra thì bắt buộc phải gây chuyển dạ:

+ Truyền Oxytocin tĩnh mạch nếu cơn co thưa, yếu.

+Chờ cuộc đẻ tiến triển bình thường.

+Chuẩn bị đầy đủ để hồi sức thai nhi non tháng.

+Kiểm tra kỹ bánhnhau khi nhau sổ, nếu nghi ngờ sót nhau hay màng phải kiểm soát tử cung.

Chủ tịch Hội đồng Trưởng khoa

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA SẢN BỆNH

Năm 2018

 

MỤC LỤC

MỤC LỤC 1

KHÁM THAI 4

RUBELLA VÀ THAI KỲ 7

THAI KỲ VỚI MẸ RHESUS ÂM 10

CHẨN ĐOÁN TRUỚC SINH 13

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI 14

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ NHỮNG THAI DTBS NẶNG 18

THAI QUÁ NGÀY 18

TẦM SOÁT VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT 18

KHÁM PHỤ KHOA 18

SOI CỔ TỬ CUNG 18

PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG (PAP’SMEAR) 18

NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO 30

VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM 31

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS 32

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT 33

VIÊM CỔ TỬ CUNG 34

VIÊM SINH DỤC DO GIANG MAI 36

BỆNH HẠ CAM (CHANCROID) 37

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC (MỤN CÓC SINH DỤC) 38

HÚT BUỒNG TỬ CUNG DO RONG KINH, RONG HUYẾT 18

NONG BUỒNG TỬ CUNG ĐẶT DỤNG CỤ CHỐNG DÍNH 18

NẠO SINH THIẾT TỪNG PHẦN 18

ÁP LẠNH CỔ TỬ CUNG 18

ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ CUNG 18

RỐI LOẠN TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH 52

RONG KINH RONG HUYẾT 54

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG 57

DỌA SẨY THAI, SẨY THAI 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ 60

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI 63

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐỀN HẾT 9 TUẦN 66

PHÁ THAI ĐẾN HẾT 10 TUẦN BẰNG PHUƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG 68

ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 10 TUẦN 71

ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU/SÓT THAI 73

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG VÀ SAU KHI HÚT THAI 74

ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI HOẶC NẠO SINH THIẾT 75

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC) 76

THUỐC CẤY TRÁNH THAI (Implanon) 78

QUE CẤY TRÁNH THAI FEMPLANT 81

KHÁM VÚ 18

NHŨ ẢNH 18

CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ 18

SINH THIẾT LÕI 18

UNG THƯ VÚ 18

NÚM VÚ TIẾT DỊCH KHÔNG SỮA 18

BỆNH SỢI BỌC VÚ 18

BỆNH LÝ LÀNH TÍNH CỦA NÚM VÚ 18

 

SẢN KHOA

 

 

KHÁM THAI

Lịch khám thai:

– 3 tháng đầu (tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày).

+ Khám lần đầu: sau trễ kinh 2 – 3tuần.

+ Khám lần 2: lúc thai 11 – 13 tuần 6 ngày để đo độ mờ da gáy.

– 3 tháng giữa (tính từ tuần 14 đến 28 tuần 6 ngày): 1 tháng khám 1 lần.

– 3 tháng cuối (tính từ tuần 29 đến tuần 40): tái khám.

+ Tuần 29 – 32: khám 1 lần.

+ Tuần 33 – 35: 2 tuần khám 1 lần.

+ Tuần 36 – 40: 1 tuần khám 1 lần.

Chú ý:

– Lịch khám thai sẽ thay đổi khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra nước, ra huyết,…).

– Hướng dẫn thai phụ về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và chích ngừa uốn ván rốn.

– Bổ sung sắt, canxi và các vi chất khác:

+ Cung cấp sắt và acid folic suốt thai kỳ.

+ Sắt 30 – 60mg/ ngày uống lúc bụng đói.

+ Acid folic 400 mcg – 1000 mcg/ngày.

+ Cung cấp Canxi 1000mg – 1500mg/ ngày.

I. KHÁM THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU (từ khi có thai đến 13 tuần 6 ngày)

Mục đích:

– Xác đỉnh có thai – tình trạng thai.

– Xác định tuổi thai – tính ngày dự sinh.

– Đánh giá sức khỏe của mẹ: bệnh lý nội, ngoại khoa và thai nghén.

Các việc phải làm:

1. Hỏi bệnh

– Tiền căn bản thân

+ Sản – phụ khoa, PARA.

+ Nội – ngoại khoa.

– Tiền căn gia đình.

– Về lần mang thai này.

2. Khám tổng quát: cân nặng – mạch, huyết áp – tim phổi.

3. Khám sản khoa: khám âm đạo, đặt mỏ vịt lần khám đầu tiên.

4. Cận lâm sàng:

– Máu (khi xác định có tim thai qua siêu âm).

+ Tổng phân tích tế bào máu, HBsAg, VDRL, HIV, đường huyết khi đói.

+ Nhóm máu, Rhesus.

+ Rubella: IgM, IgG. (với trường hợp tiền sử sẩy thai liên tiếp thử thêm: CMV, Toxoplasmosis).

+ Double test: sau khi đo độ mờ gáy (thai 12 tuần).

– Tổng phân tích nước tiểu.

– Siêu âm (lần l): bắt buộc để xác định.

+ Tuổi thai.

+ Thai trong hay ngoài tử cung.

+ Tình trạng thai: Thai trứng, đa thai, dọa sẩy, thai lưu,…

– Siêu âm đo độ mờ gáy (thai 12 tuần).

– Tiêm ngừa uống ván:

+ Mang thai lần 1 tiêm ngừa 2 mũi:

• Mũi thứ nhất lúc thai 4 – 5 tháng tuổi.

• Mũi thứ hai: cách mũi thứ nhất 1 tháng (hoặc trước sinh 1 tháng).

+ Mang thai lần 2 trở lên:

Nếu lần mang thai thứ hai cách lần mang thai thứ nhất dưới 5 năm thì thai phụ chỉ cần tiêm 1 mũi uống ván khi thai 4 – 5 tháng tuổi.

Nếu lần mang thai thứ hai cách lần mang thai thứ nhất trên 5 năm thì thai phụ tiêm 2 mũi uống ván như trên.

Với những phụ nữ đã tiêm đủ 5 mũi VAT, nếu mũi tiêm cuối cùng > 10 năm, thì cần nhắc lại 1 mũi.

II. KHÁM THAI TRONG 3 THÁNG GIỮA (từ 15 – 28 tuần)

Các việc cần làm:

1 Theo dõi sự phát triển của thai: trọng lượng mẹ, bề cao tử cung, nghe tim thai.

2. Phát hiện những bất thường của thai kỳ: đa ối, đa thai, nhau tiền đạo, tiền sản giật,…

3. Khám tiền sản cho những thai phụ có nguy cơ cao hoặc siêu âm phát hiện bất thường.

4. Phát hiện các bất thường của mẹ

– Hở eo tử cung: dựa vào tiền căn, lâm sàng và siêu âm.

– Tiền sản giật: HA cao, Protein niệu.

– Dọa sẩy thai to hoặc dọa sinh non.

5. Hướng dẫn về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và chích ngừa uốn ván rốn.

6. Hướng dẫn các sản phụ tham dự lớp “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ”.

Cận lâm sàng:

1. Nghiệm pháp dung nạp đường ở tuổi thai từ 24 – 28 tuần tầm soát đái tháo đường thai kỳ.

(Chỉ định: béo phì, tăng cân nhanh, gia đình trực hệ đái tháo đường, tiền căn bản thân sinh con to, thai dị tật hoặc thai lưu lớn không rõ nguyên nhân, đường niệu (+), đường huyết lúc đói > l05mg/dL).

2. Triple test: thực hiện ở tuổi thai 15 – 21 tuần, đối với những trường hợp chưa thực hiện sàng lọc trong 3 tháng đầu thai kỳ.

3. Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).

4. Siêu âm: Siêu âm hình thái học (hoặc 3D, 4D) tối thiểu 1 lần ở tuổi thai 20 – 25 tuần khảo sát hình thái thai nhi, tuổi thai, sự phát triển thai, nhau, ối.

III KHÁM THAI VÀO 3 THÁNG CUỐI (Từ 29 🡪 40 tuần)

Các việc cần làm:

1. Ngoài những phần khám tương tự 3 tháng giữa thai kỳ, từ tuần 36 trở đi cần xác định thêm.

– Ngôi thai.

– Ước lượng cân thai.

– Khung chậu.

– Tiên lượng sinh thường hay sinh khó.

2. Hướng dẫn sản phụ

– Đếm cử động thai.

Lưu ý các triệu chứng bất thường cần tái khám ngay:

– Ra huyết âm đạo.

– Ra nước ối.

– Đau bụng từng cơn.

– Phù, nhức đầu, chóng mặt.

– Thai máy yếu

3. Tư vấn thai phụ phù hợp với tình trạng thai.

4. Phân loại thai kỳ nguy cơ cao.

Cận lâm sàng:

1 Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám).

2. Siêu âm

– Siêu âm tối thiểu 1 lần lúc thai 32 tuần cần xác định ngôi thai, lượng ối, vị trí nhau, đánh giá sự phát triển thai nhi. Có thể lập lại mỗi 4 tuần.

– Siêu âm màu (thai > 28 tuần) khi nghi ngờ thai chậm phát triển: mẹ tăng cân chậm BCTC không tăng, các số đo sinh học thai nhi không tăng sau 2 tuần, mẹ cao huyết áp có thể lặp lại sau mỗi 2 tuần.

3. Non stress test: thực hiện khi có chỉ định.

4. Quang kích chậu: khám khung chậu nghi ngờ.

5. MRI khi có chỉ định.

Một số lưu ý chung:

1. Sau mỗi lần khám đều phải có chẩn đoán rõ ràng.

2. Có thể siêu âm nhiều lần hơn nếu cần.

3. Những chuyên biệt được chỉ định theo y lệnh BS: bệnh tim, bệnh thận, tuyến giáp,…

4. Khâu eo tử cung: từ 14 trên 18 tuần.

5. Hội chẩn viện đối với những trường hợp có U buồng trứng (tuổi thai 15 tuần trở lên siêu âm màu, có các XN AFP, β HCG và CA 125).

RUBELLA VÀ THAI KỲ

– Lây truyền qua đường hô hấp.

– 7 ngày trước phát ban đến 5 – 7 ngày sau phát ban.

– Ủ bệnh: trung bình 14 ngày.

– Lâm sàng.

+ Thường rất nhẹ.

+ > 50% Ở thể ẩn hoặc không có triệu chứng.

Cơ quan	Biểu hiện Rubella bẩm sinh
Tổng quát	– Thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên. – Sinh non, nhẹ cân. – Chậm phát triển tâm thần.
Thính giác	– Điếc giác quan: 1 hay 2 bên. – Điếc trung ương. – Khiếm ngôn.
Tim mạch	– Còn ống động mạch. – Hẹp động mạch phổi. – Thông nhĩ thất. – Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
Thị giác	– Bệnh võng mạc có sắc tố. – Đục thủy tinh thể: sắc ngọc, đục, có nhân, 50% ở 2 bên, thường kèm theo bệnh võng mạc. – Tăng nhãn áp. – Tật mắt nhỏ.
Biểu hiện lúc mới sinh, (nhiễm trùng trầm trọng,tử vong cao)	– Xuất huyết giảm tiểu cầu. có hoặc không ban xuất huyết – Gan lách to. – Viêm não màng não. – Bệnh mềm xương (phát hiện qua X – quang). – Viêm hạch.
Biểu hiện chậm	– Viêm phổi mô kẽ (3 – 12 tháng). – Tiểu đường týp 2

I. RUBELLA BẨM SINH

– Nguy cơ và độ trầm trọng của dị tật tùy thuộc tuổi thai lúc nhiễm virus.

+ 90% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm khi thai < 12 tuần.

+ 30 – 40% trê dị tật nếu mẹ nhiễm ớ tuổi thai 13 – 14 tuần.

+ 20% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai l5 – 16 tuần.

+ 10% trẻ dị tật nếu nhiệm ở tuổi thai 17 – 20 tuần.

+ Rất hiếm gặp dị tật nếu mắc bệnh sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

– Ảnh hưởng sự phát triển bào thai 🡪 thai chết lưu, sẩy thai, sanh non, trẻ mang dị tật bẩm sinh.

– Dị tật bẩm sinh.

+ Kết hợp nhiều dấu hiệu/triệu chứng (bảng trên).

+ Điếc bẩm sinh là thể đơn thuần phổ biến.

II. QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

1. Xét nghiệm Rubella

Thực hiện xét nghiệm Rubella cho tất cả thai phụ đến khám thai lần đầu, tốt nhất khi thai < 8 tuần, chỉ thử thường qui tới tuổi thai < 16 tuần (chung với xét nghiệm thường qui).

Không xét nghiệm Rubella cho những thai phụ có kháng thể an toàn từ trước khi có thai lần này.

2. Phân tích kết quả xét nghiệm và phối hợp lâm sàng (xem sơ đồ)

a) IgM(+) dương tính giả

– Do tồn tại lâu, tái nhiễm.

– Phản ứng chéo với B19, EBV

b) Ái tính cao: nhiễm cũ, ái tính thấp: nhiễm mới.

c) Nhiễm nguyên phát: xử trí theo tư vấn và chọn lựa.

d) Không nhiễm: với XN huyết thanh âm tính thỉ xét nghiệm lại lúc thai 16 tuần, tùy kết quả tư vấn phù hợp.

e) Đã có miễn dịch từ trước khi có thai: thường duy trì ổn định IgG.

3. Các bước xử trí

– Chẩn đoán nhiễm Rubella nguyên phát.

– Xác định nhiễm Rubella nguyên phát ở tuổi thai nào.

– Tư vấn cho thai phụ và gia đình về tác hại cho thai nhi.

– Nếu CDTK

+ Có biên bản hội chẩn khoa.

+ Tư vấn nguy cơ của thủ thuật CDTK.

+ Có đơn xin bỏ thai theo mẫu.

+ Dặn tái khám sau bỏ thai, hoặc trước khi muốn có thai lại. tư vấn thời điểm có thể mang thai lại.

– Nếu giữ thai: theo dõi thai kỳ, sơ sinh và trẻ đến 5 tuổi.

SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ

PHỐI HỢP LÂM SÀNG

THAI KỲ VỚI MẸ RHESUS ÂM

Một thai kỳ với mẹ Rhesus âm cần chuẩn bị dự phòng cho:

– Bệnh lý tán huyết ở thai kỳ sau.

– Tình trạng BHSS cần trền máu cho mẹ ở lần sinh này.

– Tình trạng tán huyết bé sau sinh.

I. TIÊM PHÒNG ANTI-D IMMUNOGLOBULIN DỰ PHÒNG BỆNH LÝ TÁN HUYẾT CHO THAI KỲ SAU

1. Thai phụ đến khám thai lần đầu tiên cần thử nhóm máu và yếu tố Rhesus trong xét nghiệm thường qui

– Đối với những thai phụ có Rh âm: XN yếu tố Rh cho cha bé. Nếu cha bé cũng Rh âm thì không cần tiêm anti – D. Nếu cha bé Rh dương hay không xác định được nhóm máu của người cha thì thai phụ cần được XN kháng thế anti – D.

– Xét nghiệm tìm kháng thể anti – D: Khoảng tuần thứ 20 – 28.

+ Có anti – D: sau sinh bé cần được gọi khoa Dưỡng nhi để đề phòng thiếu máu tán huyết cho bé và thai phụ cần được theo dõi sát thai kỳ.

+ Nếu thai phụ Rh âm không có kháng thể anti – D nên được tiêm dự phòng anti – D immunoglobulin.

2. Đối với thai phụ Rhesus âm mang thai lần đầu thuộc đối tượng tiêm anti – D (Cha bé Rhesus dương hoặc thai phụ không cố kháng thể anti – D)

– Trước tuần lễ 28 thai kỳ không xử trí gì khác ngoài việc khám thai theo qui trình.

– Tuần 28 thai kỳ: tiêm một liều anti – D Ig.

– 34 tuần nhắc lại.

– Trong vòng 72 giờ sau sinh nhắc lại (sau khi lấy máu XN Kleihauer).

– Tiêm trong trường hợp mẹ truyền máu có Rh dương trong vòng 72 giờ được truyền máu.

Liều: Tiêm bắp (cơ Delta) 1000UI (200mcg) hoặc 1250 UI (250mcg) anti – D mỗi lần tiêm.

II. DỰ PHÒNG CHO MẸ TRONG CUỘC SINH, CHUẨN BỊ MÁU HIẾM

– Trong cuộc chuyển dạ, không thể lường trước được tai biến có thề xảy ra hay không. Nếu có BHSS, việc truyền máu khác nhóm (truyền máu Rhesus dương cho người Rhesus âm) sẽ gây nguy hiểm. Vì vậy việc chuẩn bị máu cùng nhóm và cùng yếu tố Rhesus là điều cần thiết.

– Tư vấn thai phụ về nguy cơ BHSS và việc truyền máu khác nhóm.

– Cho thai phụ nhập viện trước ngày dự sinh 10 ngày để chuẩn bị 2 đơn vị máu hiếm. Nếu không sử dụng cũng sẽ không được hoàn trá tiền máu.

III. CHUẨN BỊ CHO BÉ SAU SINH

– Ngay sau sinh: Lấy máu rốn của thai nhi (từ những bà mẹ có Rh âm) làm những XN : Nhóm máu ABO-Rh, định lượng Hb, Bilirubin và Test Coombs của bé.

– Bé cần được gởi Khoa Dưỡng nhi để đề phòng theo dõi tình trạng thiếu máu tán huyết.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI PHỤ RHESUS ÂM

* XN định danh kháng thể anti – D: thực hiện lúc thai 20 – 28 tuần.

** Chỉ định dùng anti – D là trước sinh

Anti-D dùng trong những trường hợp thai phụ có Rh âm không có kháng thể anti – D ngay sau bất cứ nguy cơ truyền máu thai nhi – mẹ nào sau đây:

– Kết thúc thai kỳ: nội hoặc ngoại khoa.

– Thai ngoài tử cung.

– Hút nạo buồng tử cung sau sẩy thai.

– Dọa sẩy thai sau 12 tuần.

– Sẩy thai sau 12 tuần.

– Thủ thuật xâm lấn trước sinh như chọc ối, CVS, lấy mẫu máu thai.

– Xuất huyết trước chuyển dạ.

– Ngoại xoay thai.

– Chấn thương bụng kín.

– Thai chết trong tử cung.

– Sinh bé mang Rh dương.

Thời điểm dùng anti-D Ig

– Các thai kỳ bình thường: Trong quí 3 thai kỳ thường có sự truyền máu tiềm ẩn giữa mẹ và thai. Do đó cần tiêm anti – D 3 lần.

+ Tuần 28 thai kỳ.

+ Tuần 34 thai kỳ.

+ Ngay sau sinh (càng sớm càng tốt, nên trước 72 giờ) đối với bé có Rhesus dương.

– Đối với các trường hợp có nguy cơ truyền máu mẹ – thai kể trên, tiêm anti – D ngay sau bất kỳ nguy cơ nào kể trên (càng sớm càng tốt).

– Với các thai kỳ tiếp diễn đến lúc sinh nên tiêm nhắc lại vào các thời điểm 28 tuần 34 tuần và ngay sau sinh.

Lưu ý:

– Đối với sẩy thai tự phát trước 12 tuần không kèm hút nạo thì không cần sử dụng Anti – D.

– Với dọa sẩy thai sau 12 tuần, nếu còn ra huyết ít nên dùng liều nhắc lại anti – D sau mỗi 6 tuần.

– Mẹ nhập viện trước dự sinh 7 – 10 ngày để chuẩn bị máu hiếm.

*** Chỉ đinh dùng anti – D Ig sau sinh

– Ngay sau sinh, nên lấy máu dây rốn xét nghiệm nhóm máu ABO và Rhesus. Nếu Rhesus bé dương cần tiêm ngay cho mẹ một liều anti – D. Nếu Rhesus bé âm, không cần tiêm.

– Nên làm xét nghiệm Kleihauer/máu mẹ (lấy máu mẹ càng sớm càng tốt, nên lấy trong vòng 2 giờ sau sinh và trước khi tiêm anti-D) để định lượng hồng cầu thai nhi trong tuần hoàn mẹ. Nếu lượng lớn hơn 4ml cần thêm lượng anti – D theo tính toán.

Chỉ định dùng anti-D nếu cần truyền máu Rh dương khẩn cấp (tổng lương truyền không quá 20% lương máu cơ thê): trong vòng 72 giờ được truyền máu.

CHẨN ĐOÁN TRUỚC SINH

I. MỤC ĐÍCH

Phát hiện sớm những thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý trên hoặc những trẻ giảm thiếu trí tuệ: HC DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia,... từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể sửa chữa được sau sinh như sứt moi, chẻ vòm, tay chân khoèo,… sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng.

II. CÁC BƯỚC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THEO TUỔI THAI

1. Khám thai lần đầu tiên

Khi có tim thai, người mẹ được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân và nguy cơ cho thai nhi: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM và IgG), CMV, Toxoplasmosis.

Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ.

2. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng đầu

Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free βhCG] để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và Trisomy 13. Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn sinh thiết gai nhau làm nhiệm sắc thể đồ.

Siêu âm khoảng thời gian này có thể phát hiện những dị tật nặng nề của thai nhi vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi. Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ.

3. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng giữa

– Tuần thứ 14 – 21, nếu chưa được sàng lọc 3 tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free và βhCG và UE3) tầm soát nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi.

– Tuần thứ 21 – 24: Siêu âm khảo sát hình thái học.

Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền và bệnh lý gen. Với những DTBS nặng như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng,… tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ.

4. Tuổi thai muộn hơn

3 tháng cuối thai kỳ. Siêu âm có vai trò trọng chân đoán thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược.

 

CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI

KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ

VÀ BỆNH LÝ DI TRUYỀN PHÂN TỬ THAI NHI

I. SÀNG LỌC BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ

(Áp dụng cho tất cả thai phụ đến khám thai ớ tuổi thai sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ)

– Kết quả xét nghiệm phối hợp theo FMF (ĐMDG + PAPP-A và βHCG) ≥ l/250.

– Nếu kết quả sàng lọc ở ba tháng đầu thấp (<l/250) nhưng siêu âm hình thái học quý hai có bất thường, nguy cơ hiệu chỉnh sẽ thay đổi tùy theo từng loại bất thường như bảng 1 hoặc Bảng 2. Kết quả nguy cơ sau cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

Bảng 1: Tỷ số nguy cơ (LR) của dấu chứng đơn độc trên siêu âm

Dấu chứng siêu âm	Tỷ số nguy cơ
Bất /Thiểu sản xương mũi Da gáy dày Nào thất bên dãn Xương cánh tay ngắn Ruột echo dày Xương đùi ngắn Ô echo dày trong tim Dãn bể thận Nang đám rối mạng mạch Dị tật thai (thoát vị rốn, kênh nhĩ thất, hẹp tá tràng)	x 41 x 10 x 5 x 4 x 3 x 1.5 x 1 x 1 x 1 x 5.2

Bảng 2: Tỷ số nguy cơ (LR) của hai dấu chứng trên siêu âm

	Ổ echo dày/tim	Dãn bể thận	Xương cánh tay ngắn	Xướng đùi ngắn	Ruột echo dày	Da gáy dày
Ổ echo dày trong tim Dãn bể thận X đùi ngắn X cánh tay ngắn Ruột echo dày Da gáy dày	– X8 X15 X30 X25 X80	X8 – X10 X30 X25 X80	X15   X10 – X50 X40 X100	X30 X30 X50 – X100 X300	X25 X25 X40 X100 – X200	X80 X80 X100 X300 X200 –

II. SÀNG LỌC BA THÁNG GIỮA THAI KỲ

(Áp dụng cho những thai phụ đến khám ở tuổi thai muộn hơn 14 – 21 tuần)

– Nguy cơ HC Down kết hợp tuổi và Triple test

+ Nguy cơ cao ≥ l/250: Chọc ối.

+ Nguy cơ < l/350: khám thai định kỳ và siêu âm hình thái học ở tuổi thai 20 – 22 tuần. Nếu có dấu chứng bất thường trên siêu âm, nguy cơ ban đầu sẽ được hiệu chỉnh lại theo tỷ số nguy cơ của từng dấu chứng hoặc hai dấu chứng (Bảng 1 và bảng 2), nếu kết quả cuối cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

+ Nếu kết quả siêu âm hình thái học bình thường, nguy cơ ban đầu sẽ giảm đi 1/3

III SẢN PHỤ KHÁM THAI SAU 21 TUẦN

– Không làm Triple test.

– Nguy cơ ban đầu là nguy cơ theo tuổi mẹ.

Tuổi	Nguy cơ
35 36 37 38 39 40 41 42	1/302 1/238 1/185 1/142 1/108 1/82 1/62 1/46

– Nguy cơ hiệu chỉnh tùy kết quả siêu âm

+ Kết quả siêu âm bình thường: Nguy cơ giảm 1/3.

Ví dụ sản phụ 38 tuổi, nguy cơ ban đầu theo tuổi mẹ là 1/142, kết quả siêu âm bình thường nguy cơ sẽ giảm đi 1/3 thành 1/426.

+ Kết quả siêu âm bất thường, nguy cơ sẽ thay đổi tùy theo tỷ lệ tăng lên của mỗi loại bất thường ở bảng 1 và 2.

+ Ví dụ sản phụ 35 tuổi, nguy cơ là 1/302, siêu âm có da gáy dày sẽ tăng nguy cơ lên 10 lần nên nguy cơ hiệu chỉnh là 1/30.

IV. NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT

– Bố mẹ mang rối loạn cấu trúc NST.

– Tiền sử sinh con bị Thalassemia.

– XN huyết đồ nghi ngờ Thalassemia.

– Không cần làm XN sinh hóa ở những trường hợp trên.

– Theo yêu cầu của thai phụ và gia đình.

QUY TRÌNH CHỌC ỐI

I. MỤC ĐÍCH

Giúp chẩn đoán xác định các bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21 và nhiễm sắc thể giới tính X, Y.

II. PHẠM VI ÁP DỤNG

Những trường hợp có nguy cơ cao sanh con rối loạn NST:

– Mẹ lớn tuổi.

– Tiền căn sinh con dị tật bẩm sinh (Trisomy 21, thoát vị rốn,…).

– Siêu âm độ mờ da gáy dày ở tuổi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày.

– Xét nghiệm Double test, Triple test có kết quả nguy cơ cao.

– Siêu âm hình thái thai có những dấu hiệu nghi ngờ rối loạn NST.

– Bản thân bố hoặc mẹ của thai nhi có rối loạn NST (mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn,…).

III. ĐỊNH NGHĨA

Thuật ngữ: Chọc ối

Chữ viết tắt:

NST: Nhiễm sắc thể

APTT: activated partial thromboplastin time

PTS: Thời gian Prothombin

IV. NỘI DUNG

Chuẩn bị bệnh nhân:

– Bác sĩ tư vấn cho từng trường hợp cụ thể để đưa đến quyết định nên chọc ối hay không.

– Sau khi thai phụ được tư vấn đầy đủ lợi ít và nguy cơ của thủ thuật chọc ối, thai phụ tự nguyện vết cam đoan đồng ý làm thủ thuật.

– Xét nghiệm trước thủ thuật:

+ Công thức máu, nhóm máu.

+ APTT, PTS.

+ Điện tâm đồ.

– Thai phụ uống kháng sinh dự phòng và thuốc giảm gò tử cung trước thủ thuật 30 phút.

Kỹ thuật tiến hành:

– Tư thế thai phụ : Nằm ngữa, bàng quang ống.

– Bộc lộ vùng bụng – sát trùng bụng lần 1 bằng cồn trắng 70 độ.

– Trải săng lỗ.

– Siêu âm kiểm tra thai, nhau ối : chú ý khoang ối chuẩn bị chọc ối

– Sát khuẩn lần 2 (vùng đưa kim vào ) bằng cồn Iode

– Chọc bằng kim chọc ối (kim chọc dò tủy sống spinocan số 20) dưới hướng dẫn của siêu âm (chú ý tránh va chạm vào thai và dây rốn).

– Dùng ống tiêm 3ml rút 2ml nước ối bỏ đi

– Tiếp theo dùng ống tiêm 10ml rút 10ml – 20ml nước ối (tùy chỉ định xét nghiệm), cho nước ối vừa rút vào type vô trùng,…

– Rút kim – sát khuẩn lần 3 – dán băng keo vô khuẩn.

– Siêu âm lại cho thai phụ nhìn thấy tim thai nhi vẫn đập bình thường.

– Gửi ngay mẫu dịch ối đến phòng xét nghiệm.

Theo dõi sau thủ thuật:

– Hướng dẫn thai phụ nằm theo dõi tại phòng lưu bệnh ngoại trú khoảng 30 phút. Nếu có những dấu hiệu bất thường báo ngay cho nhân viên y tế.

– Tiếp tục sử dụng kháng sinh uống trong 5 ngày (nếu không có tai biến).

– Siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần.

– Hẹn lấy kết quả chọc ối và khám thai định kỳ.

 

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ NHỮNG THAI DTBS NẶNG

I. CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ VỚI NHỮNG DỊ TẬT BẨM SINH NẶNG PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM

Đầu mặt cổ

– Vô sọ

– Não úng thủy nặng: Lượng dịch chiếm > 1/2 thể tích hộp sọ hoặc nhu mô não bị phá hủy.

– Chẻ não.

– Holoprosencephaly: một não thất duy nhất.

– Thoát vị não – màng não khi khối thoát vị có nhu mô não và tuổi thai < 14 tuần.

– Nang bạch huyết vùng có thai với tuổi thai < 14 tuần.

Cột sống

– Tật nứt đốt sống có kèm thoát vị tủy màng tủy với tuổi thai < 14 tuần.

– Cột sống biến dạng: gù vẹo gập góc khi tuổi thai < 14 tuần.

Ngực

– Tim: không có vách liên nhĩ hoặc vách liên thất; thiểu sản tim trái.

Bụng

– Thoát vị rốn với khối thoát vị đường kính > ½ ĐKNB có chứa gan + ruột với tuổi thai < 14 tuần.

– Hở thành bụng: các tạng ruột gan ra ngoài thành bụng với tuổi thai < 14 tuần.

Chi

– Cụt chi: không có xương cánh tay/chân và xương cẳng tay/chân, bệnh tạo xương bất toàn với tuổi thai < 14 tuần.

Đa DTBS với tuổi thai < 14 tuần.

Thai tích dịch với tuổi thai < 14 tuần.

II. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN HỘI CHẨN HỘI ĐỒNG CHUYÊN MÔN

1. Với thai kỳ phát hiện những dị tật trên nhưng tuổi thai > 14 tuần.

2. Các trường hợp dị tật có thể điều trị sau sinh nhưng gia đình và thai phụ kiên quyết bỏ thai khi tuổi thai < 26 tuần.

3. Thai phụ nhiễm Rubella cấp ở tuổi thai ≤ 16 tuần.

4. Những rối loạn di truyền và đột biến gen:

– Trisomy 13 ( HC Patau).

– Trisomy 18 (HC Edwards).

– Trisomy 21 (HC Down).

– HC Tumer.

– Thalassemia.

5. Những trường hợp khó chẩn đoán.

Lưu ý:

– Các trường hợp bất thường trên siêu âm phải được ít nhất 2 bác sĩ siêu âm tiền sản kết luận.

– Thời gian hội chẩn: 9 giờ sáng thứ ba và thứ năm hàng tuần tại Trung tâm sàng lọc chẩn đoán trước sinh và sơ sinh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ.

THAI QUÁ NGÀY

I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ:

Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Xác định tuổi thai dựa vào:

– Ngày đầu của kỳ kinh cuối (nếu chu kỳ kinh đều và bình thường).

– Hoặc dựa vào siêu âm ba tháng đầu thai kỳ.

II. XỬ TRÍ

Phải cho nhập viện theo dõi những thai kỳ từ sau 41 tuần để phát hiện sớm các bất thường.

Vì thai quá ngày sinh thường to nên dễ gây tai biến khi sinh, và để phát hiện sớm suy thai.

Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm, thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn nhau thai.

– Nếu chỉ số ối > 6 cm 🡪 Theo dõi tình trạng thai bằng Non Stress Test (NST) và siêu âm đo trở kháng động mạch rốn và động mạch não giữa. Nếu bình thường sẽ đánh giá lại sau 03 ngày. Nếu bất thường 🡪 có chỉ định nhập viện.

– Nếu chỉ số ối < 6cm 🡪 có chỉ định nhập viện.

 

TẦM SOÁT VÀ DỰ PHÒNG

BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT

Mục đích phát hiện sớm bệnh lý tiền sản giật và có hướng dự phòng cho thai kỳ tránh các biến chứng xấu xảy ra.

Sàng lọc TSG ở ba tháng đầu thai kỳ:

– Đo huyết áp động mạch trung bình

– Siêu âm Doppler động mạch tử cung

– Xét nghiệm PAPP-A và PLGF

Sàng lọc TSG ở ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ

🡪Xét nghiệm tỷ số SFLT1/PLGF

với dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TSG như:

– CHA mới/ tiến triển

– Proteinuria mới/ tiến triển

– Đau thượng vị

– Phù / Phù nặng

– Đau đầu

– Rối loạn thị giác

– Tăng cân đột ngột

– Giảm tiểu cầu

– Tăng men gan

– Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung

– UtA Doppler bất thường (≥ 95 th percentile)

Phòng ngừa:

– Tiền sản giật sớm và phải CDTK trước 34 tuần, hoặc TSG nhiều thai kỳ 🡪 uống Acid acetylsalicylic (Aspirin) liều thấp ≤ 81mg/ngày từ cuối tam cá nguyệt đầu.

– Caxi làm giảm mức độ nặng của TSG.

PHỤ KHOA

KHÁM PHỤ KHOA

I. HỎI BỆNH

Hành chánh, lý do khám bệnh, tiền sử bệnh, bệnh sử.

II. KHÁM PHỤ KHOA

1. Tư thế

Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, hai đùi giạng rộng, hai tay để trên ngực hoặc xuôi theo người, mặc váy che kín bụng đùi.

Người khám ngồi tư thế thoải mái khi quan sát vùng âm hộ và khi đặt mỏ vịt, đứng khi thăm âm đạo bằng tay.

2. Quan sát

Vùng đồi vệ nữ, môi lớn, tầng sinh môn, hậu môn.

Dùng hai ngón tay tách môi lớn ra để quan sát: hai môi bé, âm vật, lỗ âm đạo, lỗ niệu đạo.

Khám tuyến Bartholin: dùng ngón tay trỏ trong âm đạo, ngón cái ở ngoài, nắn xem có sưng hay tiết dịch không.

Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị viêm niệu đạo: dùng ngón trỏ ép lỗ niệu đạo xem có tiết dịch không.

Hậu môn: trĩ, nứt, viêm quanh hậu môn.

3. Khám bằng mỏ vịt

Chọn mỏ vịt tùy vào tiền sử sanh của bệnh nhân.

Bôi trơn mỏ vịt bằng nước vô trùng, ấm.

Đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung.

Cố định mỏ vịt để quan sát. Nhận xét màu sắc, vị trí, hình dạng lỗ tử cung, tính chất niêm mạc (Trơn láng, lộ tuyến, có loét, sùi, chảy máu…)

Soi tươi khí hư: Lấy dịch âm đạo ở cùng đồ bên.

Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acêtid acid 3- 5% để xác định vùng biểu mô trắng.

Làm phết tế bào cổ tử cung (Pap smear):

Rút mỏ vịt: Trong lúc rút mỏ vịt quan sát thành âm đạo.

4. Khám âm đạo bằng tay

Người khám phải đứng.

Bôi trơn hai đầu ngón trỏ và ngón giữa (có đeo găng), đưa vào âm đạo trong tư thế ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo.

Tay còn lại để trên vùng hạ vị đẩy các cơ quan xuống thấp hướng về tay trong âm đạo.

Khi khám chú ý:

– Thành âm đạo: có khối u hoặc đau.

– Cổ tử cung: vị trí, mật độ, kích thước, di động có đau hay không.

– Tử cung: Kích thước, tư thế, bề mặt, mật độ, di động.

– Hai phần phụ: Bình thường hai phần phụ không sờ thấy, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân quá gầy. Nề, đau: viêm phần phụ. Nếu có khối u mô tả đặc điểm, tính chất khối u.

5. Thăm trực tràng: ở người độc thân, xem các chi tiết như phần thăm âm đạo.

6. Thăm vách trực tràng – âm đạo: bằng hai ngón tay, ngón 2 trong âm đạo, ngón 3 trong trực tràng, nhận xét:

– Hậu môn: nứt, trĩ.

– Trực tràng: đau, có máu, bệnh lý túi thừa, viêm đại tràng.

– Khối u, có máu: polype, ung thư đại trực tràng.

– Đánh giá vách trực tràng âm đạo, dây chằng Mackenrodt, đặc biệt trong trường hợp ung thư cổ tử cung.

SOI CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH SOI CỔ TỬ CUNG

Khi Pap’s bất thường như:

– Pap’s bất thường.

– Tổn thương nghi ngờ.

– Lộ tuyến cổ tử cung.

– Người bệnh yêu cầu.

II. ĐIỀU KIỆN SOI CỔ TỬ CUNG

Nên thực hiện vào ngày thứ 8-12 của chu kỳ. Không làm nếu:

– Tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung nặng cấp tính.

– Đang xuất huyết nhiều.

– Không đặt thuốc, không giao hợp, không thụt rửa âm đạo từ 24 – 48 giờ.

– Mỏ vịt không được bôi trơn bằng dầu.

III. KỸ THUẬT SOI

– Đặt mỏ vịt không bôi dầu.

– Trình diện rõ ràng cổ tử cung.

– Dùng gạc khô lau sạch huyết trắng, chất nhờn cổ tử cung.

– Quan sát đại thể toàn bộ cổ tử cung, cổ ngoài, đường ranh giới, cổ trong.

– Dùng đèn có đầu lộc xanh quan sát mạch máu dưới ánh sáng xanh, máu có màu đen và mô có màu xanh.

– Dùng ánh sáng bình thường. Bôi acid acetid 3%: quan sát các vùng trắng đục. Nếu cần, ta có thể bôi acid acetid lần hai, nhưng không bôi nhiều lần vì acid sẽ làm tróc các biểu mô. Bôi Lugol khắp cổ tử cung, âm đạo và quan sát kỹ vùng Lugol không bắt màu.

IV. KẾT QUẢ

1. Cổ tử cung bình thường

Trước khi bôi acid acetid:

– Biểu mô lát: màu hồng, láng ướt.

– Biểu mô trụ: đỏ sậm bề mặt gồ ghề bởi những tế bào trụ.

– Vùng chuyển tiếp màu hồng sậm.

Sau khi bôi acid acetid:

– Biểu mô lát: màu hồng tái, đồng nhất, láng.

– Biểu mô trụ: tế bào trụ bị phồng lên và trắng ra, phân cách rõ giữa các nhú, tạo nên vô số hạt nhỏ như chùm nho.

– Vùng chuyển tiếp trở nên một viền trắng nhẹ.

Sau khi bôi Lugol:

– Biểu mô lát: màu nâu sậm.

– Biểu mô trụ: không bắt màu.

– Vùng chuyển tiếp màu vàng lợt.

2. Cổ tử cung bất thường

Trước khi bôi acid acetic: Sang thương là một vùng loét đỏ.

Sau khi bôi acid acetic:

– Bạch sản: là một vùng trắng bờ không đều dầy lên.

– Lát đá: là những vùng trắng có viền đỏ rõ như hình viên gạch lát.

– Chấm đáy: là những vùng trắng, có những chấm đỏ đều đặn trên nền trắng.

– Dầy sừng: có thể thấy mảng trắng trước khi bôi acid acetic.

– Các cửa tuyến bị đóng khuôn.

– Condylome accuminé, Condylome plan: thường khó phân biệt với những tổn thương bạch sản do đó cần sinh thiết để chẩn đoán.

– Polype cổ tử cung.

– Viêm: mạch máu sung huyết, phân nhánh lộn xộn.

– Chợt: Mất lớp biểu mô.

– Lộ tuyến: Tế bào trụ xếp hình chùm nho.

Sau khi bôi Lugol: Tất cả những sang thương đều không bắt màu Lugol.

3. Quan sát mạch máu

Mạch máu hình kẹp, mạch máu hình dấu phẩy, mạng mạch máu gặp trong lát đá, mạch máu hình xoắn giống đồ khui rượu, mạch máu xoắn với kích thước không đều, kích thước mạch máu thay đổi nhiều và sự phân nhánh lộn xộn: thường gặp trong loạn sản tử cung hoặc ung thư cổ tử cung.

PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG (PAP’S SMEAR)

I. CHỈ ĐỊNH

Kiểm tra định kỳ ở tất cả phụ nữ có quan hệ tình dục.

Những tổn thương ở cổ tử cung.

Các yếu tố nghi ngờ như:

– Xuất huyết bất thường

– Xuất huyết lúc giao hợp.

– Xuất huyết lúc thăm khám.

– Viêm cổ tử cung, âm đạo tái phát.

II. ĐIỀU KIỆN

Không có xuất huyết tử cung.

Không giao hợp, thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ qua.

Không có tình trạng viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung cấp.

Chỉ được dùng nước bôi trơn mỏ vịt, không được dùng dầu.

III. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Phiếu xét nghiệm: tên, tuổi, Para, kinh chót, đang dùng nội tiết không, chẩn đoán, kết quả pap trước, ngày lấy mẫu.

Lam: ghi bằng viết chì gồm: tên, tuổi, một lam cho cổ trong thường kí hiệu T (hoặc E), một lam cho cổ ngoài kí hiệu N (hoặc C), kẹp hai lam đâu lưng lại bằng kẹp giấy (nếu lấy mẫu bằng hai lam).

Dụng cụ phết tế bào: que Ayre hoặc chổi tế bào.

IV. KỸ THUẬT PHẾT TẾ BÀO

Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.

Quan sát cổ tử cung, chú ý vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường ở cổ tử cung. Khi lấy mẫu, phải lấy được mẫu ở vùng chuyển tiếp và các vùng bất thường (nếu thấy được).

Chùi sạch cổ tử cung bằng 1 que quấn gòn khô (chỉ thực hiện khi có quá nhiều dịch tiết ở cổ tử cung).

Lấy tế bào: dùng que Ayre đặt áp vào lỗ cổ tử cung và quay một vòng 360⁰, có thể xoay hơn một vòng. Lấy tế bào cổ ngoài bằng đầu ngắn, lấy tế bào cổ trong bằng đầu dài của que.

Phết đều tế bào lên lam và lưu ý nên phết một lần duy nhất để tránh làm thay đổi tế bào. Nếu lấy mẫu bằng một lam thì phết tế bào trên đầu ngắn lên một nữa lam kế bên phần kính mờ, phết tế bào trên đầu dài lên một nữa lam phía đối diện phần kính mờ.

Cố định lam ngay: nhúng ngay vào lọ alcohol 95⁰ cho ngập lam hoặc cố định bằng keo xịt tóc cách mặt lam 20 – 30cm (thời gian từ lúc lấy mẫu đến lúc cố định lam không được quá một phút).

Tháo mỏ vịt.

V. LỊCH LÀM PHẾT TẾ BÀO

Lần 1: Sau quan hệ lần đầu.

Lần tiếp theo: sau đó mỗi năm 1 lần.

Lần n: Mãn kinh năm thứ 1, mãn kinh năm thứ 2, mãn kinh năm thứ 3.

NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO

Nhiễm khuẩn âm đạo là một hội chứng do rối loạn phổ vi trùng âm đạo: giảm sút nồng độ Lactobacilli và gia tăng vi khuẩn yểm khí.

Nhiễm khuẩn âm đạo do Gardnerella làm tăng nguy cơ viêm vùng chậu, mỏm âm đạo sau cắt tử cung. Nếu có thai sẽ dễ bị vỡ ối non, nhiễm trùng ối, sinh non, viêm nội mạc tử cung sau sinh và sau mổ lấy thai.

I. NGUYÊN NHÂN

Thường do vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là Gardnella vaginalis.

II. CHẨN ĐOÁN

Có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau :

– Lâm sàng: huyết trắng nhiều, màu trắng xám, rất hôi, nhất là sau giao hợp.

– Cận lâm sàng: Phết âm đạo: nhiều “Clue cell”, nhuộm gram có nhiều Cocobacille nhỏ (Cluecell có > 20% trong quang trường).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Dùng đường uống hay đặt âm đạo :

– Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn), hoặc

– Metronidazole gel 5g/ngày trong 5 ngày, hoặc

– Clindamycin 300mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống), hoặc

– Clindamycin l00mg x 1 lần/ngày x 3 ngày (đặt âm đạo).

Chú ý: Metronidazole không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

 

VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM

75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm 1 lần trong đời.

Yếu tố thuận lợi: dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài; gia tăng glycogen âm đạo: thai kỳ, tiểu đường, thuốc ngừa thai chứa estrogen liều cao; suy giảm miễn dịch; môi trường âm đạo ẩm, ướt.

I. NGUYÊN NHÂN

Nấm Candlda albicans.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Ngứa âm hộ, âm đạo.

– Đôi khi có cảm giác nóng, tiểu rát, giao hợp đau.

– Âm hộ và niêm mạc âm đạo viêm đỏ.

– Huyết trắng đục, đặc, lợn cợn thành màng giống như sữa đông, vôi vữa.

Cận lâm sàng: Soi nhuộm có sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm.

III. ĐIỀU TRỊ (thuốc uống, đặt âm đạo, thoa ngoài da)

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Thuốc đặt âm đạo:

– Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày, hoặc

– Miconazole hay Clotrimazole 100mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 7 ngày, hoặc

– Miconazole hay Clotrimazole 200mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 3 ngày, hoặc

– Clotrimazole 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất.

Thuốc uống:

– Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất, hoặc

– Itraconazole 200mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày.

Thuốc bôi: Bôi thuốc kháng nấm ngoài da (vùng âm hộ) 7 ngày.

Chú ý:

Chỉ điều trị cho người bạn tình khi có 1 trong các triệu chứng sau:

– Có triệu chứng viêm ngứa quy đầu.

– Có nấm trong nước tiểu.

– Trường hợp người phụ nữ bị tái phát nhiều lần.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRICHOMONAS

Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục và do trùng roi Trichomonas vaginalis.

I. NGUYÊN NHÂN

Nhiễm Trichomonas vaginalis

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Huyết trắng nhiều, màu vàng hay xanh loãng, có bọt, có mùi tanh.

– Có thể ngứa, tiểu rát.

– Trường hợp nặng: có dấu hiệu trái dâu tây: âm đạo và cổ tử cung có những điểm xuất huyết nhờ, lấm tấm.

Cận lâm sàng:

– Soi tươi: trùng roi di động và nhiều bạch cầu.

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

– Metronidazole/ Secnidazole/Tinidazole 2g uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Metronidazol 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn).

Chú ý: luôn luôn điều trị cho bạn tình

– Metronidazol 2g uống 1 liều duy nhất.

– Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT

I. NGUYÊN NHÂN

Thường do thiếu estrogen ở phụ nữ tuổi mãn kinh làm cho niêm mạc âm đạo bị mất lớp bề mặt và trung gian trở nên rất mỏng, dễ tổn thương và nhiễm trùng.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Thường là viêm không đặc hiệu, khí hư ít, có mủ, có thể lẫn máu.

– Cảm giác đau trằn, tức hạ vị, nóng rát âm hộ, âm đạo.

– Niêm mạc âm đạo nhợt nhạt, có thể viêm đỏ với nhiều chấm xuất huyết đỏ. Đau âm hộ, âm đạo khi thăm khám.

– Có những rối loạn về đường tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu buốt.

Cận lâm sàng: Soi tươi dịch âm đạo thấy tế bào trung gian.

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Tại chỗ:

– Cream estrogen bôi âm đạo, hoặc

– Estriol 0,5mg đặt âm đạo 1 viên/đêm x 20 đêm

– Promestriene 10 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 20 ngày

– Cream Promestriene bôi âm hộ, âm đạo 1 lần/ngày x 2 tuần.

Nếu có bội nhiệm sử dụng kháng sinh thích hợp.

IV. THEO DÕI

Sau điều trị hết đợt cắp thì phải duy trì.

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

 

 

VIÊM CỔ TỬ CUNG

Hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

10% – 20% viêm cổ tử cung sẽ diễn tiến đến viêm vùng chậu.

I. NGUYÊN NHÂN

Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis.

II. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

– Không có triệu chứng lâm sàng nổi bật.

– Có nhiều huyết trắng màu vàng hay xanh, đóng ở cổ tử cung.

– Cổ tử cung lộ tuyến, viêm đỏ, phù nề, dễ chảy máu khi đụng chạm.

Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm vi trùng học huyết trắng lấy từ kênh cổ từ cung sau khi đã chùi sạch cổ ngoài, có nhiều tế bào bạch cầu.

– Nếu có song cầu gram (-) hình hạt cà phê có thể chẩn đoán nguyên nhân do lậu.

– Nếu XN có VK lậu 🡪 điều trị thêm Chlamydia (theo WHO).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Điều trị lậu cầu:

– Cefxime 400mg uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Ciprofloxacin 500mg uống 1 liều duy nhất, hoặc

– Ofloxacin 400mg uống liều duy nhất, hoặc

– Levofloxacin 250mg uống liều duy nhất.

Điều trị Chlamydia:

– Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc

– Docycyclin l00mg x 2 !ần/ngày x 7 ngày (uống sau ăn), hoặc

– Tetracycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày (uống), hoặc

– Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày (uống).

Chú ý: luôn luôn điều trị cho bạn tình

– Metronidazole 2g uống 1 liều duy nhất.

– Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ.

– Nếu có thai chỉ dùng Erythromycin và Azithromycin

– Nếu xét nghiệm lậu (+) 🡪 tư vấn HIV, VDRL, HBsAg.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

VIÊM SINH DỤC DO HERPES

I. NGUYÊN NHÂN

Herpes simplex virus (HSV) tysp 2, đôi khi có kèm týp 1.

HSV có ái lực với tổ chức da niêm sinh dục, chui vào hạch bạch huyết vùng chậu, ẩn nấp trong đó là gây tác dụng lâu dài. Thời gian ủ bệnh: 3-7 ngày.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng lâm sàng là chính, XN CLS ít thực hiện. Nếu cần hội chẩn thêm chuyên khoa.

Lâm sàng:

– Sốt đau cơ.

– Nhiễm HSV lần đầu tiên có thể có tổn thương tại chỗ và toàn thân (vùng sinh dục, hậu môn).

– Sang thương là những bóng nước, nổi lên từng mảng, sau đó vỡ ra thành một vết loét rộng, nông, đau, bỏng rát, kéo dài 2-3 tuần.

– Khí hư đục như mủ.

– Hạch bẹn (+), một hoặc hai bên, đau.

– Những đợt tái phát: giống tổn thương ban đầu nhưng ngắn hơn, ít triệu chứng toàn thân, thường xuất hiện sau tình trạng stress.

Cận lâm sàng (nếu có điều kiện):

– Cấy virus.

– Thể vùi trong tế bào (phết tế bào).

– Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (mẫu ở đáy vết loét).

– Phản ứng huyết thanh: tăng gấp 4 lần (2-3 tuần).

III. ĐIỀU TRỊ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Tùy theo giai đoạn bệnh:

– Giai đoạn cấp, dùng một trong các thuốc sau đây:

+ Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày x 7-10 ngày.

+ Acyclovir 200mg uống 5 lần/ngày x 7- 10 ngày.

– Giai đoạn tái phát, dùng một trong các thuốc sau đây.

+ Acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày x 5 ngày.

+ Acyclovir 800mg uống 2 lần/ngày x 5 ngày.

– Kháng sinh nếu bội nhiễm.

– Giảm đau, vệ sinh tại chỗ.

IV. THEO DÕI

Tái khám khi có gì lạ.

Khám phụ khoa định kỳ.

Lưu ý:

– Các thuốc điều tri Herpes hiện nay không có khả năng diệt virus mà chỉ làm giảm triệu chứng bệnh và giảm thời gian bị bệnh.

– Người bệnh có nguy cơ nhiễm HIV rất cao và nguy cơ lây nhiễm cao cho thai nhi (đặc biệt trong giai đoạn chuyển dạ).

– Khả năng lây cho bạn tình là rất cao trong suốt cuộc đời nên tư vấn phòng lây nhiễm (an toàn tình dục, sử dụng bao cao su đúng cách và thường xuyên) là rất quan trọng.

– Không điều trị trong 3 tháng đầu thai kỳ.

– Khi thai đủ trưởng thành nên mổ lấy thai. Không nên để sinh ngã âm đạo nhằm tránh nguy cơ lây nhiễm cho con.

 

VIÊM SINH DỤC DO GIANG MAI

I. NGUYÊN NHÂN

Là bệnh lây qua đường tinh dục, đứng thứ hai sau AIDS.

Do xoắn khuẩn: Treponema Pallium

Sau khi bị nhiễm, bệnh trở thành một bệnh toàn thân và vi khuẩn có thể qua nhau lây cho con.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng:

– Dựa vào đặc tính của săng giang mai, vị trí sống thưởng ớ âm hộ, âm đạo, CTC.

– Săng giang mai: 6 đặc tính của Alfred Fournier.

1. Vết lở tròn hay bầu dục, đường kính 0,5 – 2cm.

2. Giới hạn rõ và đều đặn, thường không có bờ.

3. Đáy sạch, trơn, bóng láng, màu đỏ như thịt tươi.

4. Bóp không đau.

5. Nền cứng chắc như bìa hộp.

6. Hạch kèm theo.

Nếu có bội nhiễm săng đau.

Cận lâm sàng:

– Cổ điển: VDRL phản ứng cố định bổ thể BW với kháng nguyên phospholipid.

– Hiện đại:

+ Săng xuất hiện < 5 ngày: phản ứng miễn dịch huỳnh quang FTA.

+ Săng xuất hiện < 7 ngày: phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA.

+ Săng xuất hiện >14 ngày: VDRL.

III. PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ

Phòng bệnh:

– Phòng bệnh cá nhân

+ Trong giao hợp: nên dùng bao cao su.

+ Khi cần chích thuốc dùng kim tiêm một lần rồi bỏ, truyền máu phải thử VDRL và HIV.

– Truyền thông sức khoẻ sinh sản

+ Giáo dục nam nữ thanh niên về tác hại của bệnh.

+ Chống tệ nạn mại dâm

+ Xây dựng mạng lưới y tế: phát hiện và điều trị.

+ Thử máu trước khi kết hôn.

Điều trị: chuyển điều trị theo chuyên khoa.

BỆNH HẠ CAM (CHANCROID)

I. NGUYÊN NHÂN

Bệnh hạ cam là một BLQĐTD do vi khuẩn Haemophilus, là vi khuẩn gram âm, yếm khi, ưa máu.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng:

– Tổn thương là vết loét mềm ở sinh dục xuất hiện 3 – 5 ngày sau khi lây bệnh.

– Trái với giang mai loét không đau và tự lành sau một thời gian, bệnh hạ cam các vết loét tồn tại nhiều tháng.

– Săng là một sẩn mềm bao quanh băng hồng ban. Sau đó sẩn thành mủ rồi vỡ ra thành vết loét tròn, kích thước 1 – 2cm. Bờ vết loét rất rõ, bờ có thể tróc, bờ đôi với 2 viền trong vàng, ngoài đỏ. Bề mặt vết loét có mủ màu vàng. Nếu rửa sạch mủ sẽ thấy đáy không bằng phẳng, lởm chởm, có những chồi thịt. Săng nằm trên vùng da phù nề mềm, đau nên gọi là hạ cam mềm.

– Hạch: được coi là biến chứng của bệnh. Gặp 50% trường hợp. Hạch một bên bẹn sưng to, đò và đau. ít gặp ở nữ.

– Vết loét thường thấy ở môi lớn, môi nhỏ, âm vật, tiền đình âm đạo. Vết loét trong âm đạo không đau mà chỉ có mủ chảy ra.

Cận lâm sàng:

– Nhuộm gram hoặc giêm sa: trực khuẩn gram âm, ngắn, xếp thành chuỗi song song như đàn cá bơi hoặc dải dài như đường tàu.

– Nuôi cấy khó khăn.

Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh giang mai và Herpes sinh dục.

III. ĐIỀU TRỊ

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

 

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC (MỤN CÓC SINH DỤC)

I. NGUYÊN NHÂN

Siêu vi Hunlall Papilloma Virus, týp 6, 11.

Gây ra nhiều tổn thương ở niêm mạc và da.

Lây qua đường tinh dục.

Thời gian ủ bệnh 6 – 18 tuần.

II. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng là chính, nếu cần hội chẩn chuyên khoa.

Lâm sàng:

– Những nhú nhỏ mọc thành từng đám như mụn có ở âm hộ, âm đạo, hội âm, quanh hậu môn, cổ tử cung.

– Tổn thương không đau, không gây triệu chứng gì đặc biệt.

– Phát triển rất nhanh khi mang thai.

III. ĐIỀU TRỊ

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

Lưu ý:

Làm xét nghiệm tìm các bệnh LTQĐTD.

KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Khoét chóp cổ tử cung là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng chuyển tiếp ở cổ tử cung bị tổn thương nằm trong âm đạo theo hình chóp nón, có đáy là hai môi trước và sau cổ tử cung.

II. CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương tiền ung thư/ung thư vi xâm lấn cổ tử cung trên mẫu bệnh phẩm nạo kênh cổ tử cung.

Tổn thương CIN tái phát sau điều trị.

Kết quả tế bào học bất thường và không phù hợp với chẩn đoán mô học, không quan sát được trọn vẹn vùng chuyển tiếp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang mang thai: trì hoãn đến hết thời kỳ hậu sản.

Đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

– Người bệnh được soi cổ tử cung và sinh thiết xét nghiệm giải phẩu bệnh trước khi chỉ định khoét chóp.

– Tư vấn cho người bệnh về quy trình kỹ thuật, nguy cơ và biến chứng, yêu cầu người bệnh ký vào bản đồng thuận sau khi được cung cấp thông tin.

– Gây mê hoặc gây tê vùng.

– Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, thông tiểu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bước 1. Đặt thông tiểu. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định vùng tổn thương bằng test Lugol.

– Bước 2. Dùng bơm tiêm có kim dài tiêm thuốc gây co mạch (Vasopressin) quanh chu vi cổ ngoài.

– Bước 3. Cặp cổ tử cung kéo ra phía âm hộ. Dùng dao rạch chếch theo hình nón cụt, đỉnh ở trong quanh cổ tử cung ở phía ngoài vùng tổn thương, bắt đầu từ nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngoài vùng chuyển tiếp. Nếu dùng tia laser: đặt công suất ở mức 30W.

– Bước 4. Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung ở đáy phần khoét. Kẹp cầm máu diện cắt.

– Bước 5. Đốt cầm máu diện cắt.

– Bước 6. Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Kháng sinh đường uống trong 7 ngày.

Vệ sinh âm đạo: lau sạch dịch tiết rồi lau âm đạo bằng betadin 2 lần/ngày trong 5 ngày.

Kiêng giao hợp trong 6 tuần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.

Nhiễm trùng: cho người bệnh nhập viện, dùng kháng sinh đường tiêm.

Ghi chú:

– Các thủ thuật cắt bỏ mô cổ tử cung với mục đích điều trị, trong đó có khoét chóp cổ tử cung chứa đựng các nguy cơ trong mổ và dài hạn, bao gồm chít hẹp cổ tử cung, hở eo tử cung và sinh non.

– Phụ nữ mang thai quá sớm sau khoét chóp cổ tử cung (dưới 3 tháng) có nguy cơ sinh non cao.

CẮT CỔ TỬ CUNG BẰNG VÒNG NHIỆT ĐIỆN (LEEP)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cắt cổ tử cung bằng vòng nhiệt điện (Loop electrical excision procedure – LEEP), là phương pháp cắt cụt cổ tử cung hình nón nhằm lấy được vùng chuyển tiếp. Đây vừa là phương pháp lấy mẫu mô xét nghiệm giải phẩu bệnh giúp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

Kết quả Sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo kênh cổ tử cung là CIN II hoặc CIN III

Tổn thương ở cổ tử cung không xác định được bằng soi cổ tử cung và sinh thiết hoặc những tổn thương lan rộng về phía kênh cổ tử cung nên không sinh thiết trực tiếp được.

Tổn thương CIS ở người bệnh trẻ tuổi còn nhu cầu sinh đẻ, không muốn cắt tử cung toàn bộ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư xâm lấn của cổ tử cung.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

– 1 bác sĩ sản phụ khoa.

– 1 điều dưỡng hoặc hộ sinh.

2. Phương tiện:

– Máy dao điện vòng (dao điện hình vợt).

– Dao điện.

– Kim, chỉ khâu.

– Mỏ vịt.

– Bơm kim tiêm, thuốc tê.

– Dung dịch sát khuẩn trong phẫu thuật phụ khoa.

– Dung dịch Lugol.

3. Người bệnh:

– Người bệnh được chuẩn bị chu đáo về tinh thần, giải thích đầy đủ về các bước tiến hành.

– Nếu người bệnh có viêm nhiễm phụ khoa thì cần điều trị trước khi tiến hành thủ thuật.

– Tiến hành thủ thuật sau sạch kinh là tốt nhất.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

Người bệnh ở tư thế phụ khoa.

Lưu ý cách điện cho người bệnh với bàn và các dụng cụ kim loại.

2. Vô cảm

Người bệnh được gây tê tại chỗ.

3. Cắt cổ tử cung

Sát trùng bằng Betadine.

Tiêm Lidocain 1% vào các vị trí 3h, 5h, 7h, 9h ở cổ tử cung.

Bôi Lugol vào cổ tử cung để xác định vùng tổn thương không bắt màu.

Dùng dao điện hình vợt cắt bỏ vùng không bắt màu Lugol, đưa dao từ phía ngoài vào trung tâm tổn thương, ấn dao vào mô cổ tử cung cho hết chiều sâu của dao. Do vậy tổ chức cắt được sẽ theo một hình nón sâu hết bề dày của cổ tử cung và toàn bộ tổn thương được lấy ra khi bác sĩ đưa dao cho tới hết diện tích vùng không bắt màu Lugol.

Cầm máu kỹ bằng dao điện.

Sát trùng lại.

Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Chảy máu.

Theo dõi tế bào học và soi cổ tử cung định kỳ.

Sẩy thai do cổ tử cung ngắn lại.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: cầm máu bằng dao điện hoặc khâu cầm máu.

Chảy máu thì 2 sau 5 đến 7 ngày: cầm máu bằng dao điện hoặc thấm Betadine.

Nhiễm trùng: kháng sinh toàn thân, vệ sinh âm đạo hàng ngày.

PHẪU THUẬT CẮT POLYP CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Polyp cổ tử cung là khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô, xuất phát từ kênh cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường gặp ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Người bệnh có polyp cổ tử cung thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp. Thường lành tính, nhưng khoảng 1% các ca có chuyển dạng ác tính.

II. CHỈ ĐỊNH

Polyp cổ tử cung to.

Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

IV. CHUẨN BỊ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn thương tiền ung thư/ung thư.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bước 1. Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay kênh cổ tử cung.

– Bước 2. Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.

– Bước 3. Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc âm đạo cầm máu.

– Bước 4. Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẩu bệnh.

VI. THEO DÕI

Rút gạc âm đạo sau 6 – 12 giờ tùy trường hợp.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu chân polyp: bôi chất dính Monsel, đốt điểm chảy máu, khâu cầm máu.

Khâu hai động mạch cổ tử cung âm đạo: hai mũi ở vị trí 9 và 3 giờ nếu chảy máu nhiều, nếu không cầm cần phải mổ cắt tử cung

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. CHỈ ĐỊNH

Viêm tuyến Bartholin có rò hoặc không rò.

Nang tuyến Bartholin.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nang tuyến Bartholin đang trong giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau).

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ chuyên ngành Phụ – Sản.

2. Phương tiện: Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật.

3. Người bệnh: Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan.

4. Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, xét nghiệm máu.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1. Rạch da

Có thể sử dụng các đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả.

– Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.

– Đường rạch ở mặt ngoài môi lớn (đường Halban)

– Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng của tuyến dọc theo cả chiều dài của khối u (Lieffring).

2 Thì 2. Bóc tách tuyến.

Bờ trên ngoài của tuyến thường dính nên khó bóc tách hơn mặt trong dưới niêm mạc.

Bóc tách phải rất cẩn thận tránh vỡ khối viêm hoặc để dịch mủ thoát ra ngoài qua lỗ tiết của tuyến, vì vậy khi bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến bằng kẹp.

3. Thì 3. Cầm máu.

Nên sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách bằng chỉ Vicryl. Trường hợp chảy máu nhiều hoặc có mủ nên đặt mảnh cao su dẫn lưu.

4. Thì 4. Khâu niêm mạc.

Thắt các mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách sẽ làm khít hai mép rạch hoặc có thể khâu niêm mạc bằng mũi rời.

Nếu sử dụng chỉ không tiêu thì cắt chỉ sau 7 ngày.

V. THEO DÕI

Sử dụng kháng sinh ít nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật

Vệ sinh tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.

Theo dõi nguy cơ tụ máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn.

HÚT BUỒNG TỬ CUNG

DO RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG

Là một thủ thuật đưa ống hút vào buồng tử cung, dưới áp lực âm hút tổ chức từ buồng tử cung ra.

II. CHỈ ĐỊNH

Rong huyết kéo dài đã loại trừ có thai.

Mãn kinh ra máu.

Rong huyết trong u xơ tử cung.

Rong huyết không rõ nguyên nhân.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng, thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

Tư vấn:

– Tình trạng bệnh lý phải chỉ định hút buồng tử cung.

– Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật. Theo dõi sau hút buồng tử cung.

Chuẩn bị: khám toàn trạng( mạch, nhiệt độ, huyết áp).

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.

Giảm đau bằng cách tiêm thuốc tê cạnh cổ tử cung.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Bơm hút chân không bằng tay loại 1 van.

Thuốc: Misopristol, Ergometrin, Oxytoxin.

Thuốc giảm đau: thuốc gây tê ở cổ tử cung.

Khăn vải trải vô khuẩn: trải ở mông, trên bụng và 2 đùi

Găng tay vô khuẩn: 2 đôi.

Áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.

Bộ dụng cụ:

– Kẹp sát trùng: 2

– Van âm đạo: 1

– Kẹp cổ tử cung: 1

– Thước đo tử cung.

– Ống hút: cỡ số 4,5

– Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

3. Người thực hiện

Rửa tay theo quy định

Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi.

– Trải khăn vải vô khuẩn.

– Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.

– Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.

– Kẹp cổ tử cung và đo buồng tử cung.

– Hút buồng tử cung bằng bơm hút hoặc máy hút.

– Đo lại buồng tử cung.

– Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

– Tháo dụng cụ.

– Lấy bệnh phẩm hút ra gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

– Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.

– Ghi chép hồ sơ.

– Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc co tử cung.

VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU HÚT 3 GIỜ

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Theo dõi ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: loại trừ tổn thương tử cung, dùng thuốc co tử cung Oxytocin, Ergometrin, Misoprostol và kháng sinh.

Thủng tử cung: mổ cấp cứu.

Nếu người bệnh nguyện vọng còn có con, hút sạch buồng tử cung, khâu lại chỗ thủng. Sau hút nên dùng thuốc tạo vòng kinh nhân tạo.

NONG BUỒNG TỬ CUNG ĐẶT

DỤNG CỤ CHỐNG DÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Dính buồng tử cung là tổn thương hết lớp niêm mạc làm buồng tử cung bị dính vào nhau. Nong buồng tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoặc ống hút vào buồng tử cung tách dính 2 mặt và đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữa trong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại.

II. CHỈ ĐỊNH

Dính buồng tử cung sau hút thai.

Dính buồng tử cung sau tháo dụng cụ tử cung

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thiếu máu nặng. Bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh máu

Thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

Tư vấn:

– Tình trạng bệnh: lý do phải chỉ định nong buồng tử cung.

– Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến có thể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật.

– Theo dõi sau nong buồng tử cung đặt dụng cụ tử cung chống dính.

Chuẩn bị: khám toàn trạng (mạch, nhiệt độ, huyết áp), các xét nghiệm

Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa.

Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê.

2. Dụng cụ và vật tư tiêu hao

Vật tư tiêu hao:

– Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn.

– Thuốc gây tê cạnh cổ tử cung.

Bộ dụng cụ:

– Kẹp sát trùng: 2

– Van âm đạo: 1

– Kẹp cổ tử cung: 1

– Thước đo tử cung.

– Ống hút: cỡ số 4,5

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bác sĩ làm thủ thuật và một nữ hộ sinh/ điều dưỡng giữ van

– Rửa tay theo quy định

– Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

– Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi

– Trải khăn vải vô khuẩn.

– Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo.

– Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung.

– Kẹp cổ tử cung vị trí 12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung.

– Dùng thước đo thăm dò tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung.

– Nong buồng tử cung bằng ống hút từ ống số 4 đến 5, 6 hoặc ống nong Hegar.

– Đo lại chiều cao buồng tử cung.

– Đặt dụng cụ tử cung.

– Lau và sát khuẩn lại âm đạo, cổ tử cung bằng 1 kẹp sát khuẩn mới.

– Tháo dụng cụ.

– Trao đổi với người bệnh về kết quả thủ thuật.

– Ghi chép hồ sơ.

– Chỉ định điều trị thích hợp: kháng sinh, thuốc giảm co tử cung.

VI. THEO DÕI

Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Theo dõi co hồi tử cung và ra máu âm đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu: kiểm tra dụng cụ tử cung đúng vị trí không, nếu không có bất thường tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc giảm co bóp tử cung. Nếu ra máu nhiều và kéo dài thì lấy dụng cụ tử cung ra.

Thủng tử cung: mổ cấp cứu

Dụng cụ tử cung tụt vào ổ bụng: mổ nội soi lấy vòng.

Nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung: kháng sinh và lấy dụng cụ tử cung ra.

NẠO SINH THIẾT TỪNG PHẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Nạo sinh thiết từng phần là thủ thuật nong cổ tử cung và nạo lần lượt ở cổ tử cung rồi đến buồng tử cung, qua đó lấy mẫu mô ở các vị trí này để quan sát dưới kính hiển vi, nhằm xác định mô bệnh học các tổn thương của mẫu mô đồng thời cũng để chẩn đoán nguyên nhân gây xuất huyết tử cung bất thường. Trong ung thư nội mạc tử cung, thủ thuật này còn giúp xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Ra huyết âm đạo bất thường ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh mà điều trị nội khoa thất bại.

Ra huyết âm đạo sau mãn kinh bất kể lượng máu nhiều hay ít.

Khi đã sinh thiết nội mạc tử cung bằng các ống hút nhỏ nhưng không thể chẩn đoán xác định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm phần phụ cấp.

Viêm nội mạc tử cung cấp

Hoại thư cơ tử cung.

(Tất cả các trường hợp viêm nhiễm cấp đều phải điều trị kháng sinh liều cao và mạnh trong một khoảng thời gian thích hợp trước khi nạo sinh thiết).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ hoặc nữ hộ sinh trung cấp đã được huấn luyện làm thủ thuật.

2. Người bệnh

– Người bệnh và thân nhân được giải thích cho hiểu mục đích của thủ thuật.

– Người bệnh ký giấy đồng ý được làm thủ thuật.

3. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ các triệu chứng và các xét nghiệm liên quan (máu, siêu âm, CT hoặc MRI nếu cần thiết).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Bàng quang phải trống, thụt tháo phân trước khi nạo.

– Bác sĩ khám và xác định: tư thế, kích thước, mật độ của tử cung.

– Người bệnh được nằm ở tư thế phụ khoa, sát trùng âm hộ, trải khăn vô trùng.

– Chống choáng bằng Atropin 0,25mg – 1 ống (tiêm dưới da).

– Giảm đau: có thể dùng Dolargan 100mg – ½ ống pha loãng (tiêm tĩnh mạch chậm) hoặc tê cạnh cổ tử cung bằng Lidocain 2% 2ml – 2 ống hoặc gây mê tĩnh mạch bằng Diprivan 1,5-2,5 mg/kg tốc độ tiêm truyền 20-50mg/phút.

1. Dụng cụ:

– Mỏ vịt hoặc van âm đạo.

– Kẹp cổ tử cung (Pozzi).

– Thước đo buồng tử cung.

– Bộ nong cổ tử cung ( ống nong Hégar) từ số 5 đến số 8.

– Thìa sắc.

– Kìm kẹp, bông củ ấu và dung dịch sát trùng.

– 2 lọ đựng bệnh phẩm (có chứa dung dịch Formol 10%).

– Bơm tiêm 5ml, thuốc tê.

– Kìm pozzi.

– Thìa nạo.

– Que nong/ống nong Hegar.

2. Kỹ thuật

Thứ tự tiến hành các bước như sau:

– Đặt mỏ vịt hoặc van âm đạo bộc lộ cổ tử cung.

– Sát trùng âm đạo – cổ tử cung.

– Gây tê cạnh cổ tử cung

– Kẹp cổ tử cung ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ.

– Nạo ống cổ tử cung trước khi nong cổ tử cung để nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo sắc nhỏ vào ống cổ tử cung kéo xuống, nạo khắp các mặt, không được đưa thìa quá sâu vào lòng tử cung. Mô nạo ống cổ tử cung để riêng vào lọ số 1.

– Đo buồng tử cung.

– Nong cổ tử cung từ số nhỏ đến số lớn, nong từ từ để có thời gian cổ tử cung giãn ra. Không được nong nhảy số.

– Nong cổ tử cung bằng nến Hegar

– Nạo buồng tử cung: đưa thìa nạo vào đến đáy tử cung và kéo xuống, nạo hết khắp các mặt trước, sau, hai bên và đáy tử cung của buồng tử cung. Nạo từng đường một để mô nạo không bị nát. Mô nạo buồng tử cung để riêng vào lọ 2.

– Chú ý: khi cầm thìa nạo không được nắm cán trong lòng bàn tay mà cầm thìa như cầm bút.

– Đo lại buồng tử cung.

– Tháo Kìm pozzi.

– Sát trùng lại âm đạo – cổ tử cung

– Lấy bệnh phẩm bỏ vào 2 lọ.

VI. THEO DÕI

– Toàn trạng, mạch nhiệt độ, huyết áp

– Đau bụng.

– Huyết âm đạo

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Choáng: thường do đau gây ra. Xử trí: ngừng thủ thuật, truyền dịch, nâng huyết áp, giảm đau hiệu quả.

– Thủng tử cung: tai biến này dễ xảy ra khi tử cung gập ra trước hoặc ra sau rất nhiều hoặc người làm thủ thuật không khám để xác định tư thế tử cung trước nạo.

Lỗ cổ tử cung chít hẹp, có thai, tử cung teo sau mãn kinh hoặc ung thư tử cung cũng đều dễ dẫn đến thủng tử cung. Nếu lỗ thủng nhỏ do thước đo thì theo dõi mạch, huyết áp mỗi 15 phút trong 1 giờ. Nếu không có dấu hiệu mất máu thì ngừng thủ thuật, điều trị kháng sinh và theo dõi.

– Chảy máu nhiều hiếm khi gặp: xảy ra khi thủng ở cạnh bên tử cung do tổn thương động mạch tử cung. Có thể thường gây xuất huyết nội, khối máu tụ trong dây chằng rộng. Trường hợp này phải mổ cấp cứu để cầm máu.

– Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thủng ruột, đứt mạc nối lớn, tổn thương mạc treo ruột,… cần mở bụng để sửa chữa các tổn thương.

– Nhiễm trùng tử cung, áp xe vùng chậu: cần điều tri kháng sinh trước khi mở bụng dẫn lưu.

– Dính buồng tử cung gây vô kinh: nếu người bệnh còn trẻ thì có thể soi buồng tử cung gỡ dính rồi đặt dụng cụ tử cung hay đặt bóng chèn trong lòng tử cung và đồng thời cho uống Estrogen để tái tạo nội mạc tử cung.

ÁP LẠNH CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương CIN I, CIN II, CIN III được khẳng định bằng soi cổ tử cung và mô bệnh học.

Phụ nữ có test VIA (+) sẽ đủ điều kiện điều trị áp lạnh nếu tổn thương:

– Không nghi ngờ ung thư.

– Chiếm dưới 75% cổ tử cung.

– Không lan đến thành âm đạo hoặc lan vào kênh cổ tử cung vượt quá diện áp.

– Không vượt quá 2mm ra ngoài đường kính của đầu áp.

II. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

– Bước 1: Lắp ráp hệ thống áp lạnh, kiểm tra áp suất khí CO2.

– Bước 2: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, đặt điện cực cách điện dưới mông bệnh nhân. Đặt mỏ vịt, soi lại CTC để xác định tổn thương ở cổ tử cung.

– Bước 3: Áp đầu áp kim loại vào cổ tử cung, chú ý không để đầu áp và cần áp chạm vào thành âm đạo.

– Bước 4: Đông lạnh theo kỹ thuật đông kép: đông lạnh 3 phút – tan 5 phút – đông lạnh 3 phút.

– Bước 5: Đợi đến khi đầu áp tự rời khỏi cổ tử cung, lấy đầu áp ra và xử lý chống nhiễm khuẩn hệ thống áp lạnh.

III. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh đường uống trong 5 ngày.

Có thể dùng thêm giảm đau.

Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

– Không giao hợp trong vòng 4 tuần sau khi áp lạnh cổ tử cung.

– Không thụt rữa hoặc dùng nút bông khi hành kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế khám lại ngay như:

– Sốt hơn 2 ngày.

– Ra máu âm đạo nhiều.

– Ra khí hư nhiều, hôi.

– Đau bụng dưới nhiều.

– Hẹn tái khám sau 1 tháng khi sạch kinh.

ĐỐT ĐIỆN CỔ TỬ CUNG

I. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lộ tuyến cổ tử cung rộng kèm theo tăng tiết dịch âm đạo, viêm âm đạo tái diễn.

II. ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN

Hiện tại không viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung.

Sau sạch kinh 3 – 5 ngày.

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

– Bước 1: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa , đặt mỏ vịt.

– Bước 2: Lau sạch khí hư và chất nhầy cổ tử cung.

– Bước 3: Bật máy đốt điện, nếu dùng máy có dòng lưỡng cực cần đặt điện cực cách điện dưới mông bệnh nhân.

– Bước 4: Dùng điện cực hình bi đốt lần lượt vùng lộ tuyến ở nữa dưới cổ tử cung trước, sau đó đốt ở nữa trên cổ tử cung. Tránh đốt va chạm vào kênh cổ tử cung và thành âm đạo.

– Bước 5: Đốt lại cầm máu kỹ ở các điểm cháy máu nhiều, bôi chất dính Monsel vào diện đốt.

– Bước 6: Lau sạch âm đạo, lấy mỏ vịt.

IV. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Để vết thương lành tốt cần tư vấn cho bệnh nhân:

– Không giao hợp trong vòng 4 tuần sau khi đốt điện cổ tử cung.

– Không thụt rữa âm đạo hoặc dùng nút bông khi hành kinh.

Tư vấn cho bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần đến cơ sở y tế khám lại ngay như:

– Sốt hơn 2 ngày.

– Ra máu âm đạo nhiều.

– Ra khí hư nhiều hôi.

– Nếu các bình thường hẹn tái khám sau 1 tháng khi sạch kinh.

RỐI LOẠN TIỀN MÃN KINH

VÀ MÃN KINH

I. TIỀN MÃN KINH

1. Định nghĩa

Là giai đoạn kéo dài khoảng 2-5 năm trước khi mãn kinh.

Đây là giai đoạn đặc trưng của sự suy giảm hoặc thiếu Progesteron, FSH và LH tăng.

Hậu quả của những chu kỳ không rụng trứng và cơ chế phản hồi ngược âm đưa đến tình trạng cường estrogen tương đối.

2. Lâm sàng:

– Tăng tính thấm thành mạch: Đau vú, dễ bị phù.

– Chất nhờn CTC trong và lỏng suốt chu kỳ.

– Tăng phân bào ở mô vú và nội mạc TC 🡪 tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh nội mạc TC.

– RLKN: chu kỳ ngắn hoặc thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh.

– Hội chứng tiền kinh: tăng cân, chướng bụng, trằn bụng dưới, đau vú, lo âu, căng thẳng, bất an.

3. Cận lâm sàng: Đo lường nội tiết không có ý nghĩa.

4. Điều trị

Có nhu cầu ngừa thai bằng thuốc: thuốc ngừa thai.

Không có nhu cầu ngừa thai băng thuốc: điều trị bằng Progesteron.

Thuốc ngừa thai thế hệ mới 20 g Ethinyl Estradiol và 1mg Desogestrel thích hợp cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng nặng. Có thể sử dụng thuốc ngừa thai cho đến khi mãn kinh ở những phụ nữ không có nguy cơ tim mạch, nhưng tối đa là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thế.

Progestins: Được dùng trong 10 ngày mỗi tháng để gây ra kinh khi ngưng thuốc.

II. MÃN KINH

1. Định nghĩa: Mất kinh liên tiếp 12 tháng.

2. Lâm sàng

Xảy ra êm đềm hoặc có xáo trộn: bốc hỏa, chóng mặt, nhức đầu, rối loạn tâm lý, mệt mỏi, tê đầu chi, tăng cân.

Hoặc không xuất huyết TC sau khi ngưng điều trị Progestogen ở những trường hợp RLTNIK.

3. Điều trị

Mục đích: ĐT các triệu chứng than phiền.

Chỉ định

Triệu chứng vận mạch nhẹ.

Thay đổi lối sống: tập thể dục, yoga, thư giãn.

Điều trị nội tiết.

Vitamin E, thuốc bổ.

Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật.

Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi.

4. Chống chỉ đinh tuyệt đối

K sinh dục phụ thuộc estrogen: vú, NMTC.

Thuyên tắc mạch đang diễn tiến.

Bệnh lý gan, nhất là gan mật đang diễn tiến.

5. Chống chỉ định tương đối

Rối loạn mãn tính chức năng gan.

THA không kiểm soát.

Tiền căn thuyên tắc mạch.

Tiểu porphyrine cấp từng hồi.

Tiểu đường không kiểm soát được.

6. Tác dụng phụ của estrogen thay thế

Xuất huyết âm đạo.

Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí.

Tăng sinh NMTC, KNMTC, xuất huyết AĐ bất thường.

K vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện 🡪 tăng xuất độ K.vú.

7. Thời gian sử dụng

HRT nên đùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong ĐT trước MK, nên bắt đầu điều trị sớm trước khi mãn kinh thật sự.

Không nên dùng sau 60 tuổi.

8. Lựa chọn thuốc

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Chọn thành phần Estrogen: Nên chọn loại tự nhiên.

Nếu bổ sung progestin ≥10 ngày/tháng.

Các loại HRT trên thị trường.VN

– CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate.

1mg cyproteron acetate

-CYCLO-PROGYNOVA: 21v 2mg estradiol valerate.

0.5mg norgestrel.

– LIVIAL: 28v 2.5mg Tibolone.

– PAUSOGEST: 28v 2 mg estradiol hemihydrate.

1 mg norethisteron acetate.

– PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate.

10v 2mg estradiol valcrate.

0.5mg norgestrel.

– PROGYNOVA: 28v 2mg estradiol valerate.

 

RONG KINH RONG HUYẾT

I. ĐỊNH NGHĨA KINH NGUYỆT

Là xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lớp màng nội mạc tử cung tróc ra sau khi chịu tác dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm về thời gian. Khoảng cách, lượng máu và triệu chứng đi kèm hầu như cố định với mỗi cá nhân.

Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt trong bảng 1 dưới đây.

Bảng 1. Đặc điểm kinh nguyệt

	Bình thường	Bất thường
Số ngày	3-7 ngày	<3 hay > 7 ngày
Số lượng	30 – 80 ml	> 80ml
Khoảng cách	24-32 ngày	<24 hay > 32 ngày

(Sản Phụ Khoa 2007 – ĐH Y Dược TP.HCM)

Phân loại	Khoảng cách	Số ngày kinh	Số lượng
Rong kinh	Đều	Kéo dài	Nhiều, trung bình hoặc ít
Rong huyết	Không đều	Kéo dài	Trung bình hoặc ít
Rong kinh- Rong huyết	Không đều	Kéo dài	Nhiều

II. NGUYÊN NHÂN

Rong kinh rong huyết có thể do nguyên nhân thực lực hay nguyên nhân chức năng.

1. Nguyên nhân thực thể

Cơ quan sinh dục.

Bệnh toàn thân: bệnh lý huyết học, bệnh lý nội tiết, suy gan, suy thận.

Dùng thuốc.

Suy dinh dưỡng, béo phì.

2. Nguyên nhân chức năng

Không rụng trứng (80 – 90%):

– Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi – tuyến yên buồng trứng chưa trưởng thành.

– Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng.

Có rụng trứng (l0 – 20%):

Trên lâm sàng, tùy theo tuổi có các nguyên nhân thường gặp sau.

Bảng 2. Các nguyên nhân XHTCBT thường gặp theo tuổi

Tuổi	Nguyên nhân thường gặp	Tỷ lệ
Trước dậy thì	Dậy thì sớm Bướu	Hiếm
Dậy thì	Nguyên nhân chức năng Rối loạn đông máu U bướu, viêm, biến chứng mang thai	>50% 20% Hiếm
Sinh đẻ	Biến chứng mang thai Nguyên nhân chức năng U xơ tử cung Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác Chấn thương Rối loạn tuyến giáp	+++ ++ + Hiếm Hiếm Hiếm
Quanh mãn kinh	Nguyên nhân chức năng Ung thu cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng Viêm sinh dục Biến chứng mang thai Rối loạn tuyến giáp	40% 4-5% – Hiếm – –
Mãn kinh	Viêm teo nội mạc tử cung/âm đạo Dùng nội tiết estrogen Ung thư nội mạc tử cung Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung Tăng sinh nội mạc tử cung Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương)	30% 30% 15% 10% 5% 10%

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RONG KINH RONG HUYẾT

–

TĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Tăng sinh nội mạc TC là chẩn đoán mô học được định nghĩa là có sự tăng sinh bất thường về kích thước và hình dạng của tuyến NMTC làm tăng tỷ lệ tuyến / mô đệm so với nội mạc TC bình thường.

Phân loại: theo WHO dựa vào 2 yếu tố chính:

– Thành phần cấu trúc tuyến/ mô đệm (đơn giản hay phức tạp).

– Có sự hiện diện của nhân không điển hình (điển hình hay không điển hình).

Do đó tăng sinh NMTC được chia thành 4 nhóm:

– Tăng sinh đơn giản điển hình.

– Tăng sinh đơn giản không điển hình.

– Tăng sinh phức tạp điển hình.

– Tăng sinh phức tạp không điển hình.

Lý do của sự phân chia này dựa trên diễn tiến tự nhiên của bệnh:

– 2% tăng sinh đơn giản điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

– 8% tăng sinh phức tạp điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

– 3% tăng sinh không điển hình diễn tiến thành ung thư NMTC.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ

Tăng sinh NMTC gây nên do có sự kích thích của estrogen lên NMTC mà không có tác dụng đối kháng của progesterone. Do đó ta thường gặp tăng sinh NMTC ở các nhóm sau.

1. Tuổi dậy thì (do chu kỳ không phóng noãn)

2. Phụ nữ trẻ, tiền MK, quanh MK (do suy giảm progesterone của hoàng thể)

Nội sinh. phụ nữ béo phì, bướu BT sản xuất estrogen, thiểu năng BT, hội chứng BT đa nang.

Ngoại sinh: điều trị nội tiết estrogen đơn thuần.

Các bệnh lý đi kèm như tiểu đường, cao huyết áp.

3. Hậu mãn kinh

Điều trị nội tiết estrogen đơn thuần trong thời kỳ hậu MK.

Cũng có thể do estrogen nội sinh.

Do thuốc: Tamoxifen.

III. TRIỆU CHỨNG – CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng

Xuất huyết tử cung bất thường, thường đi kèm với đau co thắt vùng bụng dưới.

2. Khám

Âm đạo có huyết từ buồng TC

Có thể phát hiện di kem cùng bướu BT, buồng trứng đa nang, tăng sinh tuyến thượng thận.

Cận lâm sàng.

Siêu âm

Tăng sinh NMTC tạo ra vùng echo dày, đồng nhất, bờ nhẵn trong buồng TC, có độ dày ≥ 4mm (mãn kinh) và đầu chu kỳ kinh > 9 mm.

Có thể phát hiện UNBT, BT đa nang.

Nạo sinh thiết

Tăng sinh NMTC là chẩn đoán của GPB trên vi thể nên nạo sinh thiết giúp chẩn đoán rõ ràng dạng tăng sinh.

Tuy vậy, nạo sinh thiết (NST) không phải luôn luôn cho chẩn đoán chính xác. Có một số ung thư NMTC biệt hóa cao không chẩn đoán được qua NST (cùng tồn tại với tăng sinh NMTC không điển hình).

Soi BTC

Có thể thấy những hình ảnh như NMTC dày lên: có những đường viền, rãnh sung huyết, những nhú nội mạc bờ dày không đều. Tăng sinh NMTC có 2 dạng:

– Tăng sinh khu trú.

– Tăng sinh toàn diện: toàn bộ NMTC dầy.

Soi BTC có thể giúp hướng dẫn việc nạo sinh thiết một cách chính xác.

1. XỬ TRÍ

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

Phụ thuộc vào tuổi, GPB, dấu hiệu lâm sàng, mong muốn có con.

Mục đích điều trị:

– Đối với bệnh lý tăng sinh nội mạc đơn giản hay phức tạp, điển hình: kiểm soát xuất huyết bất thường và ngăn ngừa diễn tiến thành ung thư NMTC.

– Tăng sinh NMTC không điển hình: cần điều trị triệt để bao gồm phẫu thuật (do nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao).

Lưu ý:

– Nhiều loại tăng sinh khác nhau có thể cùng hiện diện ở nội mạc và cùng đi kèm với ung thư NMTC.

– Điều kiện đầu tiên trong điều trị bảo tồn là mẫu nạo sinh thiết đã được lấy cẩn thận không bỏ sót tổn thương.

– Có thể điều trị ở tất cả thời điểm vì điều trị ở giai đoạn sớm tình trạng tăng sinh không điển hình cũng có thể thoái triển.

1. Nhóm trẻ tuổi và chưa mãn kinh

Tăng sinh điển hình

Thuốc ngừa thai phối hợp chu kỳ ít nhất 6 tháng.

Progestins nên liên tục ít nhất 12 – 1 4 ngày/ tháng x 3 – 6 tháng.

– MPA (Medroxyprogesterone acetate)(Provera) 10 mg/ngày.

– Micronized progesterone (Utrogestan) 200 mg/ngày.

– Norethindrone acetate (Primulut-N) 5- 15 mg/ngày.

– Đặt dụng cụ TC chứa nội tiết (Levonorgestrel) đối với bệnh nhân muốn ngừa thai.

Sau đó:

– Theo dõi các biểu hiện trở lại bình thường của chu kỳ kinh nguyệt và rụng trứng.

– Nếu muốn có thai 🡪 kích thích phóng noãn.

– Sinh thiết NMTC khi có xuất huyết TC bất thường.

Tăng sinh không điển hình

Bệnh nhân còn muốn sinh

– Thuốc ngừa thai phối hợp.

– Progestins: Nomegestrol (Lutenyl) (80-l60 mg/ngày) hoặc vòng tránh thai chứa progestin.

– Sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị sau 3 tháng, nếu bệnh lý còn tồn tại 🡪 tăng liều cao hơn. Thời gian thoái triển trung bình khi điều trị progestin được ghi nhận khoảng 9 tháng. Nếu bệnh lý vẫn còn tồn tại sau 7-9 tháng điêu trị 🡪 tiên lượng điều trị nội khoa thất bại cao (có chỉ định cắt TC).

Khi mẫu sinh thiết không còn dấu hiệu bệnh, khuyên bệnh nhân có thai sớm. Nếu chưa muốn có thai cần tiếp tục duy trì điều trị và sinh thiết NMTC mỗi 6 -12 tháng.

Cắt tử cung có chỉ định đối với:

– Bệnh nhân đủ con không muốn sinh thêm.

– Bệnh nhân không muốn hoặc không thể theo dõi bằng phương pháp nội khoa và sinh thiết nội mạc TC theo lịch hẹn.

– Xuất huyết tử cung trầm trọng.

2. Nhóm tuổi mãn kinh

Tăng sinh điển hình

Đang điều trị nội tiết thay thế thì chỉ cần ngưng thuốc.

Có bướu buồng trứng 🡪 phẫu thuật.

Điều trị progestin liên tục 3 tháng, sau đó sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá điều trị ngay khi ngưng thuốc và lập lại sau 6-12 tháng.

Bệnh nhân còn ra huyết bất thường và kết quả nạo sinh thiết còn tồn tại bệnh 🡪 cắt tử cung.

BN bị các vấn đề nội khoa nặng không thể phẫu thuật cũng có thể điều trị với Progestins.

Tăng sinh không điển hình

Phương pháp điều trị thích hợp nhất là cắt tử cung.

Nếu chưa thực hiện được phẫu thuật có thể điều trị progestin liên tục hoặc đặt dụng cụ tử cung chứa progestin sau khi sinh thiết nội mạc tử cung cẩn thận dưới nội soi BTC: để loại trừ ung thư nội mạc tử cung.

Mẫu sinh thiết cần làm lại sau 3 tháng điều trị và sau đó mỗi 6 – 12 tháng.

Các phương pháp khác:

– GnRH đồng vận: gây tình trạng mãn kinh giả có hiệu quả với tăng sinh NMTC điển hình sau 6 tháng điều trị nhưng không hiệu quả đối với tăng sinh không điển hình.

– Cắt đốt nội mạc tử cung tăng sinh qua nội soi BTC: ghi nhận thành công khoảng 68 – 73% trường hợp nhưng còn theo dõi các di chứng lâu dài.

– Danazol cũng được ghi nhận điều trị thành công (khỏang 83% phụ nữ mãn kinh) nhưng tác dụng phụ nhiều.

 

DỌA SẨY THAI, SẨY THAI

3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

I. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI

1. Định nghĩa

Được gọi là dọa sẩy thai khi có triệu chứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

Xuất độ xảy ra trong 30 – 40% thai kỳ.

2. Chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng:

– Bệnh nhân có thai kèm ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ tươi hoặc bầm đen.

– Có thể có cảm giác trằn bụng dưới, đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc đau lưng.

Khám lâm sàng:

– Cổ tử cung còn dài, đóng kín.

– Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.

3. Cận lâm sàng

Siêu âm thấy hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có hình ảnh khối máu tụ quanh trứng hay gai nhau.

4. Chẩn đoán phân biệt

TNTC.

Thai trứng.

5. Xử trí

Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.

Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra, nên tránh lao động nặng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi hết ra máu âm đạo.

Thuốc giảm co: Alverine citrate (Spasmaverin) 40 mg uống 2 viên x 2 lần/ngày.

Progesterone tự nhiên (Utrogestan, Progeffik, Vageston) để giảm co thắt tử cung, liều 200 – 400 mg/ ngày (đặt âm đạo hoặc uống), hoặc

Dydrogesterone (Duphaston) 10 mg 1 viên x 2 lần ngày (uống).

Không nên dùng các loại progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.

II. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SẨY THAI

1. Sẩy thai khó tránh

Lâm sàng:

– Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi.

– Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng.

– Khám âm đạo: CTC mở, đôi khi có ối vỡ.

Xử trí:

– Kháng sinh dự phòng (thường dùng đường uống).

– Nạo hút thai + gởi GPB.

– Thuốc gò TC.

2. Sẩy thai diễn tiến

Lâm sàng:

– Ra máu âm đạo nhiều. có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.

– Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.

– Khám âm đạo: đoạn dưới TC phình to, CTC mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai lấp ló ở CTC.

Xử trí:

– Nếu có choáng, phải hồi sức chống choáng (xem thêm phác đồ hồi sức chống choáng.)

– Nạo hút thai nhanh để cầm máu + gởi GPB.

– Kháng sinh (đường uống).

3. Sẩy thai không trọn

Lâm sàng:

– Thường đã có triệu chứng dọa sẩy trước đó.

– Đau bụng, ra huyết nhiều hơn…

– Có thể ghi nhận có mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp ra máu âm đạo và còn đau bụng lâm râm.

– Khám âm đạo: CTC còn hé mở hay đóng kín, thân TC còn to hơn bình thường.

– Siêu âm: có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng tử cung.

Xử trí:

– Kháng sinh (đường uống).

– Nạo kiểm tra buồng tử cung để lấy phần nhau sót ra. Gửi GPB.

– Thuốc gò tử cung.

– Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.

Cần lưu ý:

– Sẩy thai nhiễm khuẩn: chỉ nạo sau khi đã điều trị kháng sinh tiêm phổ rộng.

– Sẩy thai băng huyết, tụt huyết áp: phải hồi sức tích cực vừa hồi sức vừa nạo.

KẾ HOẠCH HÓA

GIA ĐÌNH

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI

Tư vấn phá thai là giúp khách hàng tự quyết định việc phá thai và lựa chọn phương pháp phá thai phù hợp trên cơ sở nắm được các thông tin vê các phương pháp phá thai, qui trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật và các biện pháp tránh thai (BPTT) phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai.

I. YÊU CẦU VỚI CÁN BỘ TƯ VẤN

1. Về kiến thức

Nhận thức được nhu cầu và quyền của khách hàng.

Chính sách, pháp luật của nhà nước về sức khỏe sinh sản (SKSS) và các chuẩn mực xã hội.

Nắm được 6 bước thực hành tư vấn.

Kiến thức chung về các phương pháp phá thai: chỉ định, chống chỉ định, qui trình, tai biến và cách chăm sóc sau phá thai.

Kiến thức chung về các biện pháp tránh thai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Những qui định, thủ tục riêng cho từng đối tượng đặc biệt.

2. Về kỹ năng tư vấn

Kỹ năng tiếp đón.

Kỹ năng lắng nghe.

Kỹ năng giao tiếp.

Kỹ năng giải quyết vấn đề.

II. QUI TRÌNH TƯ VẤN

Tư vấn thăm khám:

– Giải thích về quá trình và mục đích thăm khảm.

– Các xét nghiệm cần làm, các thủ tục hành chính.

– Hỏi tiền sử sản phụ khoa.

– Hỏi về bạo hành.

– Hỏi về các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Tư vấn về quyết định phá thai: đưa ra 2 lựa chọn cho khách hàng:

– Tiếp tục mang thai và sinh con.

– Phá thai.

Nếu quyết định cuối cùng là phá thai, tư vấn về các phương pháp phá thai sẵn có tại cơ sở, giúp khách hàng tự lựa chọn phương pháp thích hợp và thực hiện các thủ tục hành chính cần thiết.

Lưu ý với khách hàng phá thai ba tháng giữa:

– Đặt câu hỏi để phát hiện những trường hợp phá thai lựa chọn giới tính.

– Nếu phát hiện phá thai vì lựa chọn giới tính, tư vấn cho khách hàng và gia đình họ hiểu rằng đây là điều luật pháp cấm để họ thay đổi quyết định.

– Không cung cấp dịch vụ phá thai nếu biết chắc chắn phá thai vì mục đích lựa chọn giới tính.

1. Tư vấn phá thai bằng thủ thuật

Tư vấn về quá trình thủ thuật:

– Thời gian cần thiết.

– Phương pháp giảm đau.

– Cảm giác đau mà khách hàng phải trải qua.

– Các bước thủ thuật.

– Giới thiệu người thực hiện thủ thuật.

– Thông tin về tác dụng phụ và tai biến có thể gặp.

– Ký cam kết tự nguyện phá thai.

Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau thủ thuật:

– Khả năng có thai lại sớm, cho nên việc bắt đầu áp dụng một biện pháp tránh thai ngay sau thủ thuật là cần thiết.

– Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.

– Giới thiệu các địa điểm có thể cung cấp các biện pháp tránh thai.

Tư vấn về chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật:

– Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.

– Kiêng giao hợp cho tới khi hết ra máu (thông thường sau 1 tuần).

– Tư vấn cách tự chăm sóc sau thủ thuật về chế độ vệ sinh, dinh dưỡng và chế độ: sinh hoạt…

– Tự theo dõi các dấu hiệu bình thường.

– Các dấu hiệu bất thường phải khám lại ngay.

– Tiếp tục tư vấn nhắc lại các biện pháp tránh thai.

– Hẹn khám lại…

Thời điểm tư vấn: tư vấn có thể được tiến hành trong cả 3 giai đoạn trước trong và sau thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất nên tiến hành vào giai đoạn trước và sau thủ thuật.

2. Tư vấn phá thai bằng thuốc

Tư vấn về quyết định chấm dứt thai nghén.

Giới thiệu hiệu quả của phá thai bằng thuốc và khẳng định khách hàng phải chấp nhận hút thai nếu phá thai bằng thuốc thất bại.

Giới thiệu qui trình phá thai bằng thuốc: cách uống thuốc và sự xuất hiện của các triệu chứng bình thường sau uống thuốc (ra huyết âm đạo và đau bụng). Nhấn mạnh sự cần thiết của việc khám lại theo hẹn.

Tư vấn cách tự theo dõi và tự chăm sóc sau dùng thuốc phá thai.

Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc phá thai và cách xử lý.

Nhấn mạnh các triệu chứng cần trở lại cơ sở y tế ngay.

Cung cấp thông tin liên lạc khi cần liên lạc trong những tình huống cấp cứu.

Cung cấp thông tin về khả năng có thai trở lại sau phá thai bằng thuốc.

Giới thiệu các biện pháp tránh thai, giúp khách hàng lựa chọn biện pháp tránh thai phù hợp và hướng dẫn khách hàng sử dụng đúng.

Cung cấp biện pháp tránh thai hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp biện pháp tránh thai. Ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn cam kết của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ).

Hẹn khách hàng khám lại sau 2 tuần.

III. TƯ VẤN CHO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

1. Vị thành niên

Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và đưa ra quyết định.

Đảm bảo tính bí mật.

Tư vấn kỹ hơn về bao cao su để vừa tránh thai vừa phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD).

2. Những phụ nữ phải chịu bạo hành

Khi tư vấn về phá thai cho những phụ nữ đã bị bạo hành cần đặc biệt chú ý:

– Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn, ứng xử thích hợp khi khách hàng sợ hãi hoặc buồn bã.

– Tạo mối quan hệ tốt và tin cậy với khách hàng.

– Giới thiệu khách hàng tới những dịch vụ xã hội hiện có để giúp khách hàng vượt qua hoàn cảnh của mình.

– Cung cấp dịch vụ tránh thai sau phá thai mà chính bản thân khách hàng có thể chủ động được.

– Tư vấn các bệnh LTQĐTD.

3. Những phụ nữ có HIV

Khi tư vấn phá thai cho phụ nữ bị HIV/AIDS cần đặc biệt chú ý:

– Đặc tính:

+ Sang chấn về tâm lý.

+ Ngần ngại chưa quyết định phá thai.

+ Bị gia đình ruồng bỏ, xã hội kỳ thị.

– Khi tư vấn chú ý:

+ Chia sẻ, động viên khách hàng.

+ Không tỏ ra kỳ thị, sợ sệt.

+ Tư vấn về khả năng lây truyền từ mẹ sang con.

+ Đặc biệt là giới thiệu về sử dụng bao cao su để tránh thai và phòng lây truyền cho người khác.

+ Tư vấn cho người nhà về chăm sóc thể chất, tinh thần và phòng bệnh.

 

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐỀN HẾT 9 TUẦN

Phá thai bằng thuốc là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách sử dụng thuốc Mifepristone và Misoprostol đối với thai đến hết 9 tuần (63 ngày) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

I. ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG

Khách hàng cần ở gần Bệnh viện (khoảng cách từ nơi ở đến Bệnh viện không quá 60 phút khi đi bằng bất cứ phương tiện gì).

II. NGƯỜI ĐƯỢC PHÉP THỰC HIỆN

Bác sĩ sản phụ khoa được huấn luyện về phá thai bằng thuốc và thành thạo kỹ thuật phá thai bằng phương pháp ngoại khoa.

III. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung có tuổi thai đến hết 63 ngày (theo siêu âm).

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tuyệt đối

Hen suyễn đang điều trị.

Tiểu đường.

Bệnh lý tuyến thượng thận.

Điều trị bằng Corticoid toàn thân lâu ngày.

Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắc mạch.

Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.

Thiếu máu nặng.

Dị ứng với Mifepristone hoặc Misoprostol.

2. Tương đối

Đang cho con bú.

Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy dụng cụ tứ cung (DCTC) trước khi PTBT).

Đang viêm nhiễm sinh dục cấp tính (nên điều trị viêm nhiễm trước khi PTBT).

V. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai kỳ.

Tư vấn về các biện pháp phá thai hiện có tại cơ sở.

Tư vấn về phương pháp phá thai bằng thuốc.

Tư vấn về các tai biến có thể xảy ra và tác dụng phụ của thuốc.

Tư vấn vê theo dõi sau phá thai bằng thuốc.

Các dấu hiệu cần khám lại ngay.

Sự cần thiết của việc khám lại sau 2 tuần.

Các dấu hiệu bình thường sau khi dùng thuốc.

Các dấu hiệu phục hồi sức khoẻ và khả năng sinh sản sau phá thai.

Thông tin về các biện pháp tránh thai, hướng dẫn chọn lựa biện pháp thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lan nữa.

2. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định.

Khám toàn thân.

Khám phụ khoa.

Siêu âm.

Ký cam đoan tự nguyện phá thai.

3. Phác đồ sử dụng thuốc

a) Thai đến hết 49 ngày

Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại bệnh viện (BV). Theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân của khách hàng trong vòng 1 5 phút. Sau đó cho khách hàng về nhà.

Sau 36 – 48 giờ, uống hoặc ngậm dưới lưỡi 400mcg Misoprostol tại BV hay tại nhà.

b) Thai từ 50 ngày đến hết 63 ngày

Uống 1 viên Mifepristone 200mg tại BV.

Sau 36 – 48 giờ, ngậm dưới lưỡi 800mcg Misoprostol tại bệnh viện (nếu khách hàng nôn nhiều có thể đặt túi cùng sau).

Theo dõi tại BV ít nhất 3 giờ.

VI. THEO DÕI SAU KHI DÙNG THUỐC

1. Theo dõi trong những giờ đầu sau dùng thuốc

Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ một lần trong 3 giờ đầu.

Tình trạng ra máu âm đạo, đau bụng và các tác dựng phụ (nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt).

2. Khám lại sau 2 tuần: để đánh giá hiệu quả điều trị

Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, siêu âm kiểm tra (nếu cần thiết). Nếu:

– Sẩy thai hoàn toàn: kết thúc điều trị.

– Ứ máu nhiều, sót nhau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng Misoprostol đơn thuần đều 400 – 600 mcgo uống hay ngậm dưới lưỡi hoặc hút buồng tử cung.

– Thai tiếp tục phát triển: hút thai.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhiều: khi ra máu âm đạo ướt đẫm 2 băng vệ sinh dày trong 1 giờ và kéo dài 2 giờ liên tiếp.

Xử trí:

– Khi không ảnh hưởng tổng trạng:

+ Nếu thấy sẩy thai đang tiến triển và nhau thập thò cổ tử cung (CTC) thì dùng kềm tim gắp mô nhau ra; và dùng thuốc co hồi tử cung (TC): Oxytocine, Misoprostol,…

+ Nếu ứ dịch buồng TC nhiều thì hút buồng TC cầm máu.

– Khi có ảnh hưởng tổng trạng: vừa hồi sức vừa thực hiện thủ thuật như trên. Có thể nhập viện.

Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có đấu hiệu thiếu máu: điều trị nội, ngoại khoa tùy tình trạng lâm sàng, có thể nhập viện.

Nhiễm khuẩn: rất hiếm khi xảy ra

– Triệu chứng: sốt hoặc ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hôi, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra máu thấm giọt, tử cung di động đau hoặc lượng bạch cầu (BC), CRP tăng.

– Xử trí:

+ Nhập viện.

+ Kháng sinh liều cao hoặc phối hợp.

+ Điều trị nội hoặc ngoại khoa tùy tình trạng bệnh.

+ Hút buồng tử cung nếu cần.

 

PHÁ THAI ĐẾN HẾT 10 TUẦN

BẰNG PHUƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG

Phá thai bằng phương pháp hút chân không là phương pháp chấm dứt thai kỳ bằng cách dùng bơm hút chân không (bằng tay) để hút thai trong tử cung đến hết tuần thứ 10.

I. CHỈ ĐỊNH

Thai trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 10.

(Chẩn đoán tuổi thai dựa theo kinh cuối và siêu âm. Nếu sai lệch giữa 2 cách tính tuổi thai ít hơn 5 ngày thì dựa theo ngày kinh cuối. Nếu sai lệch trên 5 ngày thì tính theo siêu âm)

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối tuy nhiên cần thận trọng đối với trường hợp đang viêm cấp tính đường sinh dục, cần được điều trị trước (theo phác đồ).

Chú ý: Thận trọng trong những trường hợp sau:

– U xơ tử cung to.

– Vết mổ ở tử cung.

– Sau sinh dưới 6 tháng.

– Dị dạng đường sinh dục.

– Các bệnh lý nội – ngoại khoa.

Nhập viện những trường hợp tiên lượng khó khăn và sau khi hội chẩn khoa.

III. QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử bệnh về nội, ngoại, sản khoa. Nếu có bệnh nội khoa (tim mạch, tăng huyết áp), dị dạng đường sinh dục thì thực hiện thủ thuật này trong viện.

Khám toàn thân,…

Khám phụ khoa.

Siêu âm.

2. Tư vấn

Thảo luận về quyết định chấm dứt thai nghén.

Tư vấn về các phương pháp phá thai hiện có tại cơ sở.

Các bước tiến hành hút thai chân không.

Tai biến có thể xảy ra khi hút thai.

Tư vấn về theo dõi sau khi hút thai.

Các dấu hiệu cần khám lại ngay sau khi hút thai.

Các dấu hiệu hồi phục sức khỏe và khả năng sinh sản sau hút thai.

Thông tin về các BPTT, hướng dẫn chọn lựa biện pháp tránh thai (BPTT) thích hợp và sử dụng đúng để tránh phá thai lập lại.

Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT.

Khách hàng ký cam kết tự nguyện phá thai (dưới 18 tuổi phải có đơn xin bỏ thai, cam kết của cha, mẹ hoặc người giám hộ).

Thai từ 9 – 12 tuần: chuẩn bị cổ ất cung bằng cách cho ngậm dưới lưỡi 400 mcg Misoprostol 3 giờ trước khi làm thủ thuật.

3. Người thực hiện thủ thuật

Rửa tay thường qui bằng dung dịch sát khuẩn tiêu chuẩn.

Trang phục y tế: áo choàng, quần, mũ, khẩu trang, kính bảo hộ.

4. Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật đối với những trường hợp vô cảm bằng phương pháp gây tê cạnh cổ TC (Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g uống trước khi làm thủ thuật 30 phút).

5. Thực hiện thủ thuật

Khám xác định kích thước và tư thế tử cung.

Thay găng vô khuẩn.

Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông.

Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.

Kẹp cổ tử cung.

Gây tê cạnh cổ tử cung.

Đo buồng tủ cung bằng ống hút.

Nong cổ tử cung (nếu cần).

Hút thai.

Kiểm tra chất hút.

Đánh giá thủ thuật đã hoàn thành.

Có thể đặt dụng cụ tử cung (DCTC) ngay sau khi hút thai nếu đảm bảo buồng tử cung sạch, không có chống chỉ định và khách hàng lựa chọn biện pháp này.

Xử lý dụng cụ và chất thải theo qui trình.

6. Theo dõi

a) Theo dõi ngay sau thủ thuật

Theo dõi mạch, huyết áp và ra máu âm đạo ít nhất 30 phút sau thủ thuật.

Kê đơn kháng sinh 5-7 ngày. Theo thứ tự ưu tiên.

(Hoạt chất và biệt dược theo kết quả trúng thầu của Sở Y tế hàng năm).

– Doxycycline 100mg.

– Betalactame + acid clavulanic.

– Quinolone.

Tư vấn sau thủ thuật.

Hẹn khám lại sau 2 tuần.

b) Khám lại sau 2 tuần

Khám để đánh giá hiệu quả điều trị bằng khám lâm sàng và siêu âm. Nếu:

– Ứ máu, sót nhau, thai lưu: có thể tiếp tục dùng Misoprostol đơn thuần liều 400 – 600 mcg uống hay ngậm dưới lưỡi, hoặc hút buồng tử cung.

– Thai tiếp tục phát triển: Hút thai.

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu nhiều: xem phác đồ xử trí băng huyết trong khi hút thai.

Rong huyết kéo dài, mệt mỏi, có triệu chứng mất máu cấp: khám và siêu âm kiểm tra.

Xử trí:

– Khi không ảnh hưởng tổng trạng: hút kiểm tra nếu nghi ngờ còn tổ chức thai và/hoặc nhau thai.

– Khi có ảnh hưởng tổng trạng: có thể nhập viện.

Nhiễm khuân: rất hiếm khi xảy ra

Triệu chứng: sốt hoặc ớn lạnh, dịch tử cung có mùi hôi, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, ra máu âm đạo kéo dài hoặc ra máu thấm giọt, tử cung di động đau hoặc lượng BC, CRP tăng.

Xứ trí:

– Nếu do sót thai/ sót nhau: hút lại.

– Kháng sinh liều cao.

– Xem xét nhập viện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Thủng tử cung: Xem phác đồ xử trí thủng tử cung.

Choáng: rất hiếm xảy ra. Xem phác đồ xử trí choáng.

 

ĐIỀU TRỊ THAI LƯU ĐẾN HẾT 10 TUẦN

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung mà không được tống xuất ra ngoài ngay.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sử

Xác định ngày kinh chót. Tình trạng ra huyết âm đạo, đau bụng.

Tiền sử sản phụ khoa:

– Số con đã có – tuổi con nhỏ nhất.

– Tiền sử thai lưu. Số lần đi hút thai.

– Tiền căn mổ lấy thai, bóc nhân xơ tử cung.

Tiền căn bệnh nội ngoại khoa: Bệnh lý tim mạch, cường giáp,…

2. Khám

Xác định tư thế tử cung, tuổi thai.

Đánh giá tình trạng ra huyết âm đạo.

Đánh giá các bệnh lý ở đường sinh dục đi kèm nếu có: viêm nhiễm, u xơ tử cung, u nang buồng trứng.

3. Xét nghiệm

Siêu âm: Xác định tình trạng thai lưu, tuổi thai vào thời điểm lưu.

XN máu: Tổng phân tích tế bào máu, nhóm máu, Rh, PTS, APTT, Fibrinogen, thời gian Prothrombin.

III. LƯU Ý

Lấy mốc tuổi thai dựa vào ngày kinh chót

Tuổi thai vào thời điểm siêu âm, chỉ gợi ý tuổi thai vào thời điểm lưu, nhằm tiên lượng nguy cơ rối loạn đông máu.

Thai lưu tồn tại trong tử cung trên 6 tuần có thể sẽ xảy ra rối loạn đông máu.

Nhập viện những trường hợp

Xét nghiệm đông máu toàn bộ bất thường.

Có bệnh lý nội khoa cần thực hiện thủ thuật tại nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu.

Các trường hợp thai lưu có nguy cơ tai biến cao.

IV. XỬ LÝ

1. Tư vấn

Nếu khách hàng có Rh (-): tư vấn theo phác đồ xử trí thai phụ Rh (-).

Tư vấn có 2 phương pháp chấm dứt thai kỳ là nội và ngoại khoa cho khách hàng chọn lựa.

Tư vấn thủ thuật hút thai (bao gồm các bước thủ thuật, tai biến có thể xảy ra).

Các dấu hiệu bất thường cần khám ngay.

Tư vấn các biện pháp tránh thai sau hút thai.

Tư vấn về khả năng sinh sản sau thủ thuật.

Nên có thai lại ít nhất sau 3 tháng hút thai lưu và kiểm tra sức khỏe trước khi có ý định mang thai trở lại.

2. Quy trình kỹ thuật

a) Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g trước khi làm thủ thuật 30 phút đối với những trường hợp vô cảm bằng tê cạnh cổ TC.

b) Thực hiện thủ thuật

Sát trùng âm hộ (kềm I).

Sát trùng CTC, âm đạo (Kềm II).

Gây tê mép trước CTC (vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%).

Kẹp CTC bằng kềm Pozzi.

Gây tê cạnh CTC với 4ml Lidocain 1% ở vị trí 4g và 7g hay 5g và 8g.

Nong CTC bằng ống hút nhựa (nếu cần).

Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai.

Hút thai, đánh giá hút sạch buồng tử cung.

Mở kềm Pozzi, lau sạch CTC và âm đạo.

Kiểm tra mô và tổ chức sau hút thai, gửi giải phẫu bệnh mô nhau.

3. Theo dõi sau thủ thuật

Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng dưới.

Hướng dẫn sử dụng toa thuốc sau thủ thuật.

Hướng dẫn cách chăm sóc sau thủ thuật.

Hẹn ngày tái khám và các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay, lấy kết quả giải phẫu bệnh.

Hướng dẫn ngừa thai tránh mang thai ngoài ý muốn.

 

ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU/SÓT THAI

I. Định nghĩa

Sót nhau/sót nhau thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc thai trong tử cung sau thủ thuật.

II. Chẩn đoán

1. Khám lâm sàng

a) Hỏi bệnh

Thời điểm hút thai lần trước.

Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện).

Tuổi thai lần hút trước.

b) Khám bệnh

Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn,…).

Xác định tư thế và kích thức tử cung.

Xác định độ đau tử cung.

Đánh giá độ mở CTC.

Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

a) Siêu âm

Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.

Đánh giá mức độ sót nhau.

b) Xét nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu, CRPhs, β hCG (tùy trường hợp), PTs, APTT.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

a) Chỉ định

Ứ dịch lòng tử cung.

Nghỉ sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm).

b) Điều trị

Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2v x 2 lần/ngày x 2-3 ngày.

Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

2. Ngoại khoa

a) Chỉ định: Sót thai, sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều.

b) Điều trị

Hút kiểm tra buồng tử cung

Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút.

Kháng sinh điều trị.

Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.

XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT TRONG

VÀ SAU KHI HÚT THAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Băng huyết là tình trạng ra huyết âm đạo nhiều ≥ 300ml trong vòng 24 giờ sau bút thai hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Tổng trạng

Và mồ hôi, da xanh, niêm nhợt.

Mạch nhanh trên 901/p.

Huyết áp thấp, tụt.

2. Khám

Máu âm đạo ra nhiều, đỏ tươi, có khi có máu cục.

Băng vệ sinh hoặc quần áo ướt đẫm máu.

Tử cung gò kém, có thể do ứ máu trong lòng tử cung, sót tổ chức thai, mô nhau, do tổn thương ở cổ tử cung hoặc thủng tử cung.

III. XỬ TRÍ

Tùy theo tình trạng lâm sang mà có hướng xử trí thích hợp.

1. Có choáng: HA < 90/60mmHg hoặc tình trạng ra máu không cải thiện.

Hồi sức tích cực.

Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu và xử trí tiếp.

Lưu ý: Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

2. Không choáng: Huyết áp ≥ 90/60mmHg.

Truyền tĩnh mạch, tốt nhất là 2 đường truyền: Glucose 5%, 500ml pha với 2 ống Oxytocine 5đv, truyền tĩnh mạch (TM) XXXg/p (có thể sử dụng Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9% 500ml).

Thở Oxy, 41/p.

Nằm đầu thấp.

Nạo sạch buồng tử cung, lấy hết mô sót và máu cục.

Thông tiểu.

Đánh giá lại tình trạng tử cung, có thể dùng thêm:

– Thuốc: Misoprostol 200mcg 04 viên đặt hậu môn.

Tiếp tục theo dõi sinh hiệu và tình trạng ra máu của khách hàng. Tư vấn nhập viện theo dõi (nếu cần).

 

ĐIỀU TRỊ THỦNG TỬ CUNG TRONG KHI HÚT THAI

HOẶC NẠO SINH THIẾT

I. ĐỊNH NGHĨA

Thủng tử cung là tổn thương đến lớp cơ tử cung ± phúc mạc tử cung do đưa dụng cụ và buồng tử cung trong khi làm thủ thuật hút thai, đặt lấy vòng, nạo sinh thiết,…

II. CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân có thể đột ngột đau bụng dữ dội khi đang làm thủ thuật.

Khám:

– Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt.

– Mạch nhanh, huyết áp tụt (nếu có choáng).

– Ấn đau vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phủ mạc.

– Đo buồng tử cung không cảm giác chạm đáy tử cung.

– Hút hay gắp ra mạc nối lớn.

Cận lâm sang: Siêu âm có thể thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương cơ tử cung.

III. XỬ LÝ

Trong quá trình làm thủ thuật, nếu có nghi ngờ làm thủng tử cung:

1. Ngưng làm thủ thuật ngay lập tức

2. Hồi sức

a) Xác định tổng trạng bệnh nhân: Mạch, huyết áp. Đánh giá tình trạng choáng.

b) Lấy ngay đường truyền tĩnh mạch:

Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9% 500ml, truyền TM XXXg/p.

c) Dùng thuốc co hồi tử cung, kháng sinh và thuốc điều trị choáng (nếu bệnh nhân có choáng).

3) Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu để xử trí tiếp phẫu thuật thám sát (hở hay nội soi), và lổ thủng (nếu có), giải quyết các tổn thương kèm theo và làm sạch buồng tử cung.

Lưu ý:

– Trong những trường hợp bệnh nhân có kèm choáng: nên điều trị choáng tích cực, và chỉ chuyền bệnh nhân khi tình trạng đã ổn định.

– Tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam đoan.

– Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

– Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng và cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và sát sao hơn.

 

ĐẶT VÀ THÁO DỤNG CỤ TỬ CUNG (DCTC)

I. ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

1. Chuẩn bị khách hàng

Hỏi tiền sử để loại trừ chống chỉ định.

Thăm khám để loại trừ có thai hoặc xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, các bất thường ở đường sinh dục.

Siêu âm (nếu cần).

2. Tư vấn

Tìm hiểu như cầu khách hàng về việc đặt DCTC.

Giới thiệu các loại DCTC và cách đặt DCTC.

Tư vấn các thuận lợi và bất lợi của DCTC, các tác dụng ngoại ý thường gặp và cách xử trí, hạn dùng của DCTC.

Lịch tái khám sau đặt DCTC.

Ký cam kết.

3. Chỉ định đặt vòng

Các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, đã có con.

Muốn thực hiện một biện pháp tránh thai tạm thời bằng dụng cụ tử cung.

4. Chống chỉ định đặt vòng

a) Tuyệt đối:

– Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục.

– Tử cung dị dạng.

– Có thai.

– Rong kinh rong huyết chưa rõ nguyên nhân.

– Ung thư đường sinh dục.

– Sa sinh dục độ II- III.

b) Tương đối:

– Tiền căn thai ngoài tử cung

– U xơ tử cung.

– Bệnh lý van tim hậu thấp.

– Bệnh lý nội khoa mãn tính khác có suy gan, suy thận.

– Bệnh lý dị ứng với đồng (Hội chứng Wilson).

5. Kỹ thuật

Khám xác định kích thước và vị thế tử cung.

Sát trùng âm hộ, âm đạo và CTC.

Kẹp CTC. Đo buồn trứng tử cung.

Chuẩn bị dụng cụ tử cung (cho cành dụng cụ tử cung vào cần đối với vòng Tcu, đánh dấu cần dụng cụ tử cung cho phù hợp với kích thước buồng tử cung).

Đưa dụng cụ tử cung vào buồng tử cung và lấy dụng cụ ra.

Cắt dây vòng khoảng 2cm.

Tháo kẹp CTC và lau sạch CTC, âm đạo.

6. Thuốc sau đặt vòng

Kháng sinh uống ngừa nhiễm trùng.

Giảm co thắt: Spasmaverine 40mg, 2 viên x 2 lần/ngày x 3 ngày.

II. THÁO VÒNG

1. Chỉ định tháo DCTC

a) Vì lý do y tế

Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo).

Ra nhiều máu.

Đau bụng dưới nhiều.

Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.

Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.

DCTC bị tụt thấp.

Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên).

DCTC đã hết hạn (10 năm với Tcu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn).

b) Vì lý do cá nhân

Muốn có thai trở lại.

Muốn dùng một BPTT khác.

Thấy không cần dùng BPTT nào nữa.

2. DCTC có dây

Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC.

Sát trùng âm đạo và CTC bằng Betadine.

Dùng kềm Kelly dài, kéo nhẹ dây vòng và vòng ra khỏi buồng tử cung.

Lau sạch âm đạo và lấy mỏ vịt khỏi âm đạo.

3. DCTC không dây

Khám xác định tư thế tử cung.

Sát trùng âm hộ, âm đạo và CTC.

Kẹp CTC, đo buồng tử cung.

Dùng móc vòng lấy vòng khỏi buồng TC.

Tháo kẹp CTC, lau sạch âm đạo.

4. Thuốc sau tháo DCTC

Kháng sinh uống dự phòng nhiễm trùng.

Lưu ý:

Cần phải tư vấn cho khách hàng sử dụng một biện pháp tránh thai khác sau lấy vòng, nhằm phòng ngừa mang thai ngoài ý muốn.

 

THUỐC CẤY TRÁNH THAI (Implanon)

I. CHỈ ĐỊNH

Các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ muốn chọn biện pháp tránh thai có hiệu quả trong nhiều năm.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Đang bị ung thư vú.

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm).

Ra máu âm đạo bắt thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt – benign focal nodular hyoerplasia).

Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng:

– Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.

– Đau nửa đầu có kèm mờ mắt.

III. THỜI ĐIỂM CẤY THUỐC TRÁNH THAI

1. Khách hàng chưa sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT)

Ngay khi đang có kinh hoặc trong 7 ngày đầu (hoặc trong vòng 5 ngày đầu đối với Implanon) của vòng kinh.

Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 7 ngày (hoặc nếu quá 5 ngày đối với Implanon) từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Sau sinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn:

– Trong vòng 6 tuần sau sinh và đang cho con bú: chỉ sử dụng thuốc cấy một khi không còn BPTT nào khác.

– Từ 6 tuần đến 6 tháng, vô kinh: bất kỳ lúc nào.

– Nếu có kinh lại sau 6 tuần: như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau sinh cho bú không hoàn toàn:

– Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng một khi không còn BPTT nào khác.

– Sau 6 tuần.

Nếu chưa có kinh lại: bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn là không có thai, khách hàng cần sử dụng một biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại: Như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau sinh, không cho con bú:

– Dưới 21 ngày: bất kỳ lúc nào.

– Từ 21 ngày trở đi và chưa có kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

– Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường.

Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai:

– Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy thuốc ngay lập tức.

– Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp: sử dụng thuốc cấy trong vòng 7 ngày đầu cuối kỳ sinh kế tiếp (vào trong vòng 5 ngày đối với Implanon) hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các BPT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai trong thời gian chờ cấy thuốc.

Ngay sau khi lấy thuốc cấy nếu muốn cấp tiếp.

2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai, vào thời điểm lập lại mũi tiêm.

3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết (không phải DCTC)

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai. Nếu đã quá 7 ngày tù khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

4. Khách hàng đang sử dụng DCTC (kể cả DCTC giải phóng levonorgestrel) sẽ được cấy thuốc

Trong vòng 7 ngày đầu tiên của vòng kinh, có thể lấy DCTC ở thời điểm này.

Bất kỳ lúc nào nếu biết chắc là không có thai:

– Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và đã có giao hợp: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau.

– Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và không giao hợp: cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Nếu DCTC chính biện pháp hỗ trợ, cần lấy DCTC vào chu kỳ sau.

Nếu vô kinh hoặc ra máu không theo chu kỳ: xem hướng dẫn dành cho phụ nữ về kinh.

IV. QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thuốc cấy tránh thai.

Hiệu quả ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục (NKLTQĐTD) và HIV/AIDS.

Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường.

Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

Không phải là BPTT vĩnh viễn, Norplant có tác dụng trong 5 – 7 năm, Implanon có tác dụng trong 3 năm.

2. Thăm khám

Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiềm).

Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?).

Khám phụ khoa: phát hiện khối u sinh dục, để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẳn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng.

Xét nghiệm: chức năng gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa.

3. Kỹ thuật cấy Implanon

Sát khuẩn da vùng định cấy (mặt trong cánh tay không thuận).

Trải săng vài có lỗ vùng định cấy.

Gây tê vùng định cấy bằng Lidocain 1% dọc đường cấy.

Lấy ống cấy vô khuẩn ra khỏi bao bì (tuân thủ nguyên tắc không chạm trong thủ thuật).

Kiểm tra bằng mắt thường xem que cấy có trong kim không.

Đặt que cấy cách đâm kim ngay dưới da và vừa đẩy vừa dùng đầu kim nâng mặt da lên.

Giữ nguyên pít tông tại chỗ và kéo ống cấy về phía ngược lại, que thuốc cấy sẽ nằm lại trong cánh tay.

Kiểm tra xác định xem que thuốc đã được cấy nằm dưới da.

Băng ép bằng gạc vô khuẩn. Tháo băng sau 24 giờ.

Ghi phiếu theo dõi cấy que: ngày cấy, vị trí cấy thuốc, ghi họ tên người cấy.

4. Theo dõi sau cấy que

Hẹn khách hàng quay trở lại trong vòng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn không

Sau đó,khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

5. Kỹ thuật tháo

Sát khuẩn.

Trải săng vải.

Gây tê tại chỗ đầu dưới que cấy.

Rạch da khoảng 2 mm ngay đầu que nơi đã gây tê.

Dùng tay nắn cho đầu que lộ ra chỗ rạch.

Dùng 1 kẹp nhỏ kẹp đầu que cấy, kéo nhẹ ra.

Sau khi tháo que xong, sát khuẩn, băng lại. Tháo băng sau 24 giờ.

QUE CẤY TRÁNH THAI FEMPLANT

I. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định dùng que cấy tránh thai Femplant cho tất cả phụ nữ trong tuổi sinh sản mong muốn áp dụng biện pháp tránh thai dài hạn có hồi phục.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

Có thai.

Đang bị ung thư vú.

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid.

Ra máu âm đạo bất thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.

Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan (ngoại trừ trường hợp tăng sinh lành tính dạng nốt – benign focal nodular hyoerplasia).

Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng:

– Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.

– Đau nửa đầu có kèm mờ mắt.

Cần cân nhắc các trường hợp:

– Có u vú, có bất thường về mô liên kết ở vú. Cần chụp X quang để xác định.

– Bệnh tiểu đường.

– Huyết áp cao.

– Có bệnh về đường mật, tim, thận.

– Có tiền sử huyết khối, bệnh tim hoặc đột quỵ.

– Trầm cảm.

– Đau nữa đầu.

– Có tiền sử vô kinh hoặc kỳ kinh bất thường. Phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt không đều hoặc trên 45 tuổi không nên dùng Femplant.

Những trường hợp này cần được kiểm tra sức khỏe thường xuyên hơn nếu muốn sử dụng Femplant.

III. THỜI ĐIỂM CẤY THUỐC TRÁNH THAI

(Khách hàng có thể sử dụng que cấy bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn không có thai)

1. Đang trong kỳ kinh hoặc chuyển từ biện pháp tránh thai không nội tiết

Bất kỳ lúc nào nếu trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu hành kinh, không cần biện pháp tránh thai (BPTT) hỗ trợ.

Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Với người đang sử dụng dụng cụ tử cung, cấy vào thời điểm lấy dụng cụ tử cung ra, không cần BPTT hỗ trợ.

2. Đối với khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết

Sẽ được cấy ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc không có thai, không cần BPTT hỗ trợ.

3. Sau sinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn

Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng que cấy tránh thai khi không còn BPTT nào khác.

Từ 6 tuần đến 6 tháng, vô kinh: bất kỳ lúc nào, không cần BBTT hỗ trợ.

Nếu có kinh lại sau 6 tuần: như trường hợp hành kinh bình thường.

Sau 6 tháng sau sinh nếu chưa có kinh lại: bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai, khách hàng cần tránh giao hợp hoặc sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

4. Sau sinh cho bú không hoàn toàn

Trong vòng 6 tuần sau sinh: chỉ sử dụng que cấy tránh thai khi không còn BPTT nào khác.

Sau 6 tuần.

Nếu chưa có kinh lại: bất kỳ lúc nào nếu chắc chắn là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại: Như trường hợp hành kinh bình thường.

5. Sau sinh, không cho con bú

Trong vòng 4 tuần đầu sau sanh: bất kỳ lúc nào, không cần BBTT hỗ trợ.

Sau 4 tuần sau sanh: nếu chưa có kinh lại: bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường.

6. Vô kinh

Bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

7. Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai

Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy que tránh thai ngay lập tức, không cần BPTT hổ trợ.

Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.

8. Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp

Sử dụng thuốc cấy trong vòng 7 ngày đầu cuối kỳ kinh kế tiếp hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các BPTT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai trong thời gian chờ cấy thuốc.

IV. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Tư vấn

Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về que cấy tránh thai.

Hiệu quả ưu, nhược điểm (có thể khó lấy ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh nhiễm khuẩn lây truyền đường tình dục trong đó có cả HIV/AIDS.

Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường hay những rối loạn kinh nguyệt.

Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

Không phải là BPTT vĩnh viễn, Femplant có tác dụng trong 4 năm

Đối với khách hàng HIV (+): khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng Femplant. Yêu cầu khách hàng sử dụng kết hợp với bao cao su.

2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp

Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định.

Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, khám gan, khám vàng da không?).

Xác định “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh bằng que thử thai.

Khám phụ khoa: phát hiện khối u sinh dục, để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân.

Xét nghiệm: chức năng gan, bilan Lipid, Pap’s mear, siêu âm phụ khoa.

3. Kỹ thuật cấy Femplant

a) Các dụng cụ cần có:

– Bàn khám

– Săn phẩu thuật vô trùng và găng tay vô khuẩn.

– Dung dịch sát khuẩn.

– Thuốc gây tê tại chỗ và bơm kim tiêm.

– Trocar 10, kẹp phẩu tích không mấu.

– Dao mỗ 11 (không bắt buộc).

– Băng dính, gạc vô khuẩn và băng cuộn.

b. Các bước tiến hành:

– Chuẩn bị thuốc tê, que cấy vô khuẩn.

– Để bệnh nhân nằm, gập khuỷu tay không thuận lại và quay hướng ra ngoài.

– Đánh dấu vị trí que cấy dưới da.

– Sát khuẩn da vùng định cấy bằng dung dịch vô khuẩn.

– Bộc lộ vùng cấy bằng săng lỗ vô khuẩn.

– Tiêm 5ml thuốc tê vào dưới da 2 vùng ở vị trí đặt que cấy dài # 4.5cm.

– Dùng trocar để đâm qua da hoặc dao mỗ rạch vùng da (dài khoảng 2mm)

– Đưa đầu trocar vào dưới da với mặt vát hướng lên trên.

– Vừa đẩy nhẹ vừa nâng trocar, mũi trocar sát dưới da để làm căng da lên để tránh đặt que cấy sâu, dễ làm tổn thương cơ và có thể khó tháo.

– Đưa ống đặt vào cho đến điểm mốc gần đốc trocar

– Khi ống đặt đã được đặt ở khoảng cách thích hợp, rút cần đẩy và đặt que cấy thứ nhất vào nồng trocar bằng ngón tay cái và trỏ.

– Đẩy nhẹ nhàng que cấy bằng cần đẩy vào đến đầu của trocar cho đến khi bạn cảm thấy có lực cản (Không bao giờ được đẩy mạnh cần đẩy).

– Giữ cần đẩy cố định, rút trocar ra tới điểm mốc gần đầu trocar.

-Que cấy sẽ nằm lại dưới da khi nhìn thấy điểm mốc gần đầu của trocar ở vị trí cấy.

– Kiểm tra que cấy đã ra khỏi nòng bằng cách sờ thấy que cấy dưới da.

– Để đặt que cấy thứ 2, hướng trocar theo góc 30 độ so với que thứ 1 (Cần đảm bảo một góc độ phù hợp giữa 2 que là 30 độ và không để trocar đâm thủng vỏ que cấy thứ 1 đã đặt).

– Giữ cố định vị trí của que cấy trước bằng ngón tay trỏ và ngón tay giữa và đưa trocar không chạm vào các đầu của ngón tay.

– Sau khi đã đặt que cấy thứ 2 vào, sử dụng băng vô khuẩn đặt lên và ấn nhẹ lên chỗ cấy để cầm máu.

– Đặt ngón tay vào điểm cuối của que cấy để đảm bảo cả hai que cấy không bị thay đổi vị trí.

– Vết rạch được che bằng gạc khô vô khuẩn. Băng cánh tay lại để đảm bảo không bị chảy máu.

– Quan sát khách hàng trong vòng một vài phút xem có dấu hiệu chảy máu từ những chỗ đặt que cấy trước khi khách hàng về.

– Hướng dẫn khách hàng giữ vùng cấy khô ráo trong vài ngày.

4. Theo dõi sau cấy que

Hẹn khách hàng quay trở lại trong vòng tuần lễ đầu xem có nhiễm khuẩn không.

Sau đó khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có vấn đề hoặc muốn tháo que cấy tránh thai.

5. Kỹ thuật tháo

Để bệnh nhân nằm, gập khuỷu tay có cấy thuốc lại và quay hướng ra ngoài.

Sờ để xác định vị trí 2 que cấy.

Sát khuẩn vùng mặt trong cánh tay có que cấy.

Trải săng vô khuẩn.

Gây tê tại điểm cuối của que cấy.

Rạch da khoảng 4 mm sát gốc que cấy (nơi đã gây tê).

Nhẹ nhàng đẩy từng que cấy đến chỗ rạch.

Khi thấy đầu que cấy gần đường rạch thì dùng kelly kẹp giữ. Sử dụng dao, panh hoặc gạc vô khuẩn để nhẹ nhàng bóc tách các màng tế bào hình thành xung quanh que cấy.

Kẹp phần đuôi của que cấy bằng một pen khác và nhẹ nhàng kéo que cấy ra.

Tiếp tục tháo que cấy còn lại.

Sau khi tháo que xong, sát khuẩn, băng ép lại.

Quan sát khách hàng trong vòng một vài phút xem có dấu hiệu chảy máu từ những chỗ lấy que cấy trước khi khách hàng về.

Hướng dẫn khách hàng giữ vùng cấy khô ráo trong vài ngày.

BỆNH LÝ VÚ

 

KHÁM VÚ

Khám vú giữ vai trò quan trọng trong khám toàn thân thường quy, là phần không thể thiếu trong khám phụ khoa. Đây là một phương tiện sàng lọc ban đầu ung thư vú. Khám vú phải được kết hợp với siêu âm vú và X quang vú, như vậy mới đạt hiệu quả hơn là chỉ làm đơn thuần X quang vú hay siêu âm vú.

Khám vú phải được tiến hành đầy đủ các bước:

1. Tìm hiểu bệnh sử, các yếu tố nguy cơ.
2. Khám vú.
3. Ghi nhận, tổng hợp bệnh án.
4. Lập chương trình theo dõi.
5. Hướng dẫn bệnh nhân tự khám vú tại nhà.
6. TỔ CHỨC PHÒNG KHÁM VÚ

1. Phòng khám

Phòng khám kín đáo, sạch sẽ, thoáng khí.

Nguồn sáng: đèn để quan sát.

Giường khám.

Bàn làm việc.

Ghế ngồi cho bệnh nhân và bác sĩ ( ghế tựa, xoay).

Đèn đọc phim X quang vú.

Xe để dụng cụ:

– Sinh thiết.

– Xét nghiệm tế bào.

Máy siêu âm (nếu có) với đầu dò 7,5MHz.

Tranh áp phích tuyên truyền tự khám vú.

2. Nhân sự

Tôn trọng nguyên tắc 3 người: bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân.

II. HỎI BỆNH

1. Lý do khám

Các triệu chứng bệnh nhân than phiền rất quan trọng nó liên quan chặt chẽ với kết luận đưa ra sau khi khám thường gặp nhất là lý do đến khám vì đau vú.

2. Tiền sử gia đình

Họ hàng gần bị ung thư vú (mẹ, chị em gái, con gái).

Bệnh lý tuyến vú lành tính của gia đình.

Ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.

3. Tiền sử bản thân

Sản khoa:

– PARA.

– phụ nữ độc thân hay có con so sau 35 tuổi có nguy cơ cao hơn.

– cho con bú là yếu tố bảo vệ.

– viêm vú, áp xe vú hậu sản.

Phụ khoa:

– Kinh nguyệt

+ Tuổi có kinh sớm trước 11 tuổi: nguy cơ cao.

+ Chu kỳ kinh, số ngày, lượng máu kinh.

+ Mãn kinh, rối loạn tiền mãn kinh.

– Nội tiết HRT-Ngừa thai

– Bệnh lý lành tính vú.

– Đã bị ung thư vú.

– Bệnh lý phụ khoa liên quan nội tiết.

Nội ngoại khoa:

– Béo phì là yếu tố nguy cơ.

– Chấn thương vú trước đó.

Hoàn cảnh kinh tế xã hội, lối sống: trình độ học vấn, nghề nghiệp:

Chế độ ăn nhiều chất béo (dầu mỡ). Ăn ít rau trái, thiếu vitamin A & E, acid folic.

4. Bệnh sử:

Khai thác kỹ vấn đề bệnh nhân than phiền:

Đau: tự nhiên hay khi ấn, 1 bên hay 2 bên, lan tỏa hay khu trú, đau nhói từng cơn hay kiên tục âm ỉ, có liên quan chu kỳ kinh nguyệt, mới xuất hiện hay có từ lâu.

– Chảy sữa: có liên quan có thai, cho con bú, sau thời gian vô kinh, dùng thuốc chảy sữa tự nhiên hay do nặn, chảy từ nhiều lổ núm vú, màu sắc trắng đục hay vàng, có mũ lẫn máu (sau sanh).

– Tiết dịch.

– Khối u.

– Ngứa, rát,…

III. KHÁM

1. Nhìn

Bước quan trọng tiếp theo là quan sát vú dưới một nguồn ánh sáng tốt.

Bệnh nhân đứng hoặc ngồi, tư thế 2 tay buông thỏng.

Tìm những thay đổi của da về màu sắc (mảng bầm máu gợi ý đến chấn thương, hồng ban sung huyết nghĩ đến viêm), về tính chất như sần sùi, co kéo tụt lõm.

Sự bất đối xứng của hai vú (mới có hay đã có từ lâu, mức độ nhiều hay ít), sự mất cân xứng giữa cơ thể bệnh nhân và kích thước vú.

Quan sát chu vi của vú từ đường nách trước đến đường nách giữa ngực. Sự lõm vào hay lồi lên của vú thường chỉ điểm vị trí sang thương.

Tiếp theo là quan sát hình dạng, kích thước của quần vú và núm vú, so sánh trục của 2 núm vú hai bên. Núm vú hoặc vùng da vú bị co kéo, tụt lõm vào trong xảy ra do mô bị xơ hóa trong ung thư vú hay dị sản, hay là vết sẹo cũ. Bề mặt của núm vú phải quan sát cẩn thận để tìm dấu hiệu đóng vảy hay lở loét, đặc biệt là núm vú bị kéo phẳng hay tụt vào trong.

Các thay đổi ở da, đặc biệt là hiện tượng co rút, có thể nhìn thấy rõ hơn qua một số tư thế đặc biệt. Trong giai đoạn sớm của ung thư, hiện tượng co rút thường rất kín đáo, khi giơ hai tay lên cao, cơ ngực được nâng lên, mô ung thư và phần da lân cận do bị xơ hóa, dính vào cơ ngực nên bị kéo lên và kéo vào trong nhiều hơn là mô vú lành xung quanh. Khi có hiện tượng co rút hoặc bất đối xứng giữa hai vú được nhìn thấy rõ hơn.

Thủ thuật “Chồm người tới trước”: bệnh nhân ngồi chồm người về phía trước, hai tay giơ thẳng ra trước, mặt ngẩng lên. Trong tư thế này hai vú sẽ rơi thồng xuống khỏi ngực, vú bên bệnh sẽ không thòng xuống tự do được và ta sẽ quan sát thấy sự bất đối xứng giữa hai vú.

Thủ thuật “co cơ ngực”: bệnh nhân ngồi, chống hai tay vào hông trong tư thế thư giãn. Người khám sẽ quan sát bờ dưới hai vú, độ cao của quần vú hai bên và tìm dấu hiệu co rút. Sau đó bệnh nhân được bảo chống nạnh hai tay vào hông, gồng cơ ngực lên từng bên một, bên vú lành trước, bên vú bệnh sau. Ta sẽ thấy vú bên vị ung thư sẽ bị nâng lên cao rõ rệt so với vú bên lành. Đó cũng là do phần vú bị ung thư bị dính vào cơ ngực bởi các dải xơ. Động tác co cơ ngực này có thể làm rõ hơn các vết lúm da hoặc làm lệch trục của núm núm vú về phía khối ung thư.

2. Sờ nắn

Vú

Khám vú trong hai tư thế: bệnh nhân đứng hoặc ngồi và bệnh nhân nằm ngữa, cả hai tư thế đều phải để ngực trần hoàn toàn.

Khám bằng hai tay: bàn tay để phẳng, các đầu ngón tay (từ ngón trỏ đến ngón út) day nhẹ nhàng mô vú trên khung xương sườn.

Khi sờ nắn vú, các thông số sau đây phải được chú ý:

– Tính chất mô vú: vú chắc hoặc mềm.

– Tính đồng nhất của mô vú: mô vú thuần nhất hoặc có vùng cộm, cảm giác như có hạt nhỏ hoặc có nốt nhỏ.

– Vú có bướu hay không? nếu có phải mô tả đầy đủ các tính chất của u vú: kích thước, hình dạng, mật độ, di động hay dính vào cơ ngực, dính da.

3. Các thao tác kết hợp khi sờ nắn và nhìn

Các thao tác kết hợp này là chủ yếu giúp tìm dấu hiệu khối u dính ở da hay dính vào bình diện cơ ở sâu.

Tìm dính da

Tìm dính da bằng cách di động da hay khối u để làm xuất hiện các dấu hiệu lõm, nếp nhăn mà bình thường không có di động.

Di động da vú

Dùng ngón tay thử làm cho da vú xa khỏi khối u hay di động da so với khối u bằng tay hay bốn ngón tay hay nhắc da lên ở vùng dưới xương đòn. Cuối cùng thử tách da hay núm vú ra khỏi khối u.

Di động khối u

Di động khối u so với da có thể thực hiện bằng cách:

– Dùng ngón tay đẩy khối u.

– Dùng hai ngón tay bóp đẩy khối u.

– Đưa ngón tay vào phía sau tuyến vú để đẩy khối u.

Tìm dấu hiệu dính vào cơ ngực lớn

Thực hiện co cơ ngực lớn bằng thủ thuật cố khép cánh tay hay yêu cầu người bệnh để tay ngang tầm và nắm chặt bàn tay có thể làm xuất hiện các dấu hiệu dính da. Sờ nắn khối u thấy u di động khi không có co cơ, u cố định khi có co cơ chứng tỏ dính vào cơ ngực lớn (thủ thuật Tillaux).

4. Khám hạch

Tìm hạch nghi ngờ là quan trọng, khi tìm hạch phải xác định số lượng, thể tích, mật độ, đau, di động.

Tìm hạch nách

Khám khi bệnh ngồi, để thòng tay để làm chùng cân nách:

– Sờ theo các xương sườn từ cao xuống thấp để tìm hạch vú ngoài.

– Nhóm hạch nách: đưa đầu ngón tay vào đỉnh hố nách, ở phía sau cơ ngực, lòng bàn tay quay ra phía ngoài.

– Nhóm hạch mũ: bàn tay quay xấp tiếp xúc với thành hố nách.

– Nhóm hạch dưới đòn: bàn tay để ngữa, ấn vào tận đỉnh hố nách.

Khám hố thượng đòn

Người bệnh ở tư thế ngồi, thầy thuốc đứng phía sau người bệnh hai tay đặt vào hố thượng đòn và yêu cầu người bệnh ho.

Khám toàn thân

Bao gồm:

• Khám phổi.
• Khám gan, khám bụng.
• Khám phụ khoa.

IV. GHI NHẬN, TỔNG HỢP BỆNH ÁN

Kết thúc khám, tổng hợp lại trên một sơ đồ cho phép tổng hợp các triệu chứng khách quan và so sánh với các lần khám khác nhau.

NHŨ ẢNH

I. GIỚI THIỆU

1. Định nghĩa

Nhũ ảnh là kỹ thuật dùng tia X để phát hiện các tổn thương rất nhỏ ở vú <0.5 mm (tiền lâm sàng) mà khám lâm sàng không thấy.

Nhũ ảnh tầm soát: được chỉ dịnh trên phụ nữ không có triệu chứng và chụp trên 2 tư thế chuẩn (đầu đuôi và giữa ngoài chếch).

Nhũ ảnh chẩn đoán: được thực hiện khi có chỉ định lâm sàng đặc biệt, không nên trì hoãn do yếu tố tuổi tác và bao gồm những tư thế đặc biệt.

2. Khoảng cách nhũ ảnh tầm soát được khuyến cáo

Bắt đầu tầm soát từ 40 tuổi, mỗi 2 năm.

Tầm soát sớm trên phụ nữ có gia đình thế hệ 1 bị ung thư vú:

– Bắt đầu sớm hơn 10 năm so với lứa tuổi thế hệ 1 gia đình bị ung thư vú.

– Phụ nữ mang đột biến gen BRCA1& BRCA2 tầm soát hàng năm từ năm 35 tuổi.

II. PHÂN LOẠI BI-RADS NHŨ ẢNH

Dựa vào chỉ định, mật độ mô tuyến vú, các thay đổi bất thường trên phim (bóng mờ, mất đối xứng đậm độ, vôi hóa, các dấu hiệu phối hợp,…) so sánh với hình chụp lần trước để đưa ra phân loại Birads nhủ ảnh.

BIRADS 0: chưa thể đưa ra kết luận, cần làm thêm: chụp thêm tư thế khác và hoặc siêu âm thêm hoặc kết hợp phim chụp lần trước.

BIRADS 1: hình ảnh XQ tuyến vú bình thường trên bệnh nhân lâm sàng bình thường.

BIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính, bao gồm:

– Chụp theo dõi sau mổ bảo tồn vú không thấy tổn thương.

– Vôi hóa hình ngô nổ của bướu sợi tuyến.

– Các nốt vôi hóa hình que lớn, các nốt vôi hóa hình tròn/ chấm rải rác khắp mô tuyến vú.

– Hạch trong tuyến vú.

– Vôi hóa mạch máu.

– Các trường hợp có đặt túi ngực hoặc đặt các vật liệu nhân tạo khác.

– Biến dạng tuyến vú do sẹo mổ cũ.

– Các tổn thương chứa mỡ như nang dầu, u mỡ, nang sữa, u mô thừa (hamartoma).

– Các tổn thương chứa dich lành tính như nang vú có thành mỏng, áp xe tuyến vú điển hình, khối máu tụ.

BIRADS 3

Khối ranh giới rõ, bờ đều, đã được siêu âm loại trừ nang vú, hạch trong tuyến vú hoặc các hình ảnh lành tính khác.

Mất đối xứng khu trú tuyến vú, khi chụp ép khu trú thấy giảm đậm độ.

Chùm vôi hóa/ nhóm vôi hóa hình tròn/ chấm.

Siêu âm thấy hình ảnh bướu sợi tuyến điển hình. Nang đơn thuần biến chứng chảy máu, nhiễm trùng.

Xử trí: chụp XQ lại bên tổn thương sau 6 tháng, chụp lại XQ 2 vú sau 1 năm, 2 năm hình ảnh không thay đổi thì khẳng định là lành tính chuyển sang BIRADS 2, nếu tổn thương nghi ngờ chuyển sang ác tính chuyển sang BIRADS 4 hoặc BIRADS 5 cần làm thêm mô học.

Hoặc làm kết quả mô học để đưa ra chẩn đoán xác định tùy bác sĩ lâm sàng và người bệnh.

BIRADS 4

BIRADS 4a: khối có bờ rõ một phần, một phần bờ không rõ. Nang đơn độc hỗn hợp gồm dịch và phần đặc.

BIRADS 4b: Khối không xác định rõ bờ viền. Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ đa hình.

BIRADS 4c: Khối đơn độc mới xuất hiện bờ không đều, ranh giới không rõ. Nhóm vôi hóa dãi mảnh mới.

BIRADS 5: Khối có đậm độ cản quang cao, hình dạng không đều, bờ tua gai.

Các vôi hóa dãi mảnh phân bố theo các đường thẳng, theo phân thùy.

Khối hình dạng không đều có vôi hóa nhỏ bên trong.

Nếu kết quả mô học lành tính cần xem lại lâm sàng hình ảnh và mô học lần hai.

BIRADS 6: dùng cho các trường hợp đã có kết quả mô học ác tính.

Bệnh nhân đã phẫu thuật nhưng chưa cắt hết khối u.

Bệnh nhân được hóa trị xạ trị trước phẫu thuật.

Kết quả của nhũ ảnh được thể hiện qua hệ thống BI-RADS. Theo Hiệp hội quang tuyến Hoa Kỳ (American College of Radiology)

BI-RADS (Breast Imaging – Reporting and Data System)
Loại			Kết quả
0		Không đầy đủ	Cần xem xét các nhũ ảnh đã có hay cần thêm các phương tiện hình ảnh khác
1		Âm tính	Nhũ ảnh tầm soát
2		Lành tính	Nhũ ảnh tầm soát
3		Có khả năng lành tính	Nhũ ảnh 6 tháng
4	A	Mức nghi ngờ ác tính thấp	Xem xét sinh thiết
	B	Mức nghi ngờ ác tính trung bình
	C	Gợi ý, nhưng không cổ điển của ác tính
5		Gợi ý mạnh ác tính	Cần sinh thiết
6		Đã có xác nhận ác tính từ sinh thiết	Can thiệp

CHỌC HÚT TẾ BÀO VÚ BẰNG KIM NHỎ

(Fine Needle Aspiration Cytology)

FNAC là đâm kim nhỏ vào trong tổn thương nghi ngờ nhằm hút ra các tế bào bị bong ra. Đây là phương pháp chẩn đoán tế bào học.

Chuẩn bị dụng cụ:

• Dụng cụ giữ kim Cameco
• Ống chích 20 ml.
• Kim tiêm 20G 70 mm
• Gòn sạch tẩm cồn
• Lam, lọ
• Băng keo cá nhân

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Giải thích cho bệnh nhân hiểu đây là phương pháp an toàn đơn giản, dùng kim đâm vào khối u để chẩn đoán bệnh.
• Không đau, không cần dùng thuốc tê hay biện pháp vô cảm.

Tiến hành:

• Bệnh nhân cởi hết áo và nịt vú nằm ngửa để tay cao lên đâu, nằm im.
• Sát trùng da vú vùng chọc bằng cồn 90⁰
• Gắn ống chích có kim vào Cameco.
• Tay trái cầm đầu dò xác định vị trí u.
• Tay phải cầm Cameco đâm kim vào da vú song song với đầu dò và hướng kim đâm thẳng góc vào khối u.
• Ống chích ở trạng thái không có áp suất âm.
• Kéo piston khoảng 1 – 2 cm để tạo áp suất âm hút tế bào vào kim.
• Di chuyển kim theo nhiều hướng hình rẻ quạt khoảng 5 – 10 lần.
• Đến khi thấy ở đuôi kim có chất bệnh phẩm thì ngưng chọc hút. Rút ống chích ra.
• Trả piston về vị trí ban đầu để hết áp suất âm trong ống chích và rút kim khỏi u (nếu không thì bệnh phẩm sẽ bị hút vào lòng ống chích hay dưới áp suất âm sẽ hút ra tế bào bướu chạy dọc theo đường hút, làm gieo rắc tế bào).
• Sau rút kim, đè 1 gạc nhỏ tẩm oxy già hay cồn 90⁰ để cầm máu và sau đó băng lại.

Cố định bệnh phẩm:

Lấy bệnh phẩm ra:

– Lấy kim ra khỏi ống chích, kéo piston lên khoảng 3 – 5 ml. Gắn kim vô lại, đẩy piston để đẩy bệnh phẩm trong kim lên lam. Thực hiện 3 – 4 lần để lấy hết bệnh phẩm.

– Trải bệnh phẩm lên lam theo phương pháp kéo tiêu bản.

Cố định bệnh phẩm:

– Phương pháp nhuộm Giemsa: tiêu bản được cố định khô trong không khí.

– Phương pháp nhuộm Papanicolaou: tiêu bản được cố định vào cồn 90⁰.

Điều trị sau thủ thuật:

– Kê toa kháng sinh 3 – 5 ngày, giảm đau.

– Dặn dò bệnh nhân tháo băng keo cá nhân vào ngày hôm sau, tái khám và lấy kết quả xét nghiệm.

SINH THIẾT LÕI

(Core Needle Biopsy = CNB)

CNB là lấy mẫu mô nhỏ từ lõi trung tâm của khối u ở trong vú bằng kim có rãnh.

Chẩn đoán mô học: thực hiện dưới siêu âm, stereotaxie.

Chỉ định:

• FNAC nghi ngờ.
• Nghi ngờ ung thư lâm sàng.
• Siêu âm nghi ngờ.
• Xquang vú nghi ngờ K (tiêu chuẩn > 3, BI RADS).
• Chẩn đoán phân biệt giữa u sợi tuyến vú và u diệp thể.
• Bệnh nhân vú giai đoạn IV (không thể thực hiện phẫu thuật triệt để được) nhằm xác định đặc tính mô học của u, tình trạng thụ thể estrogen và progesterone định hướng điều trị hóa chất.

Chống chỉ định:

• Đặt túi nước giả.
• Hội chứng nhiễm trùng lâm sàng.
• Tụ máu sau chấn thương.
• Bệnh lý huyết học máu không đông.

Chuẩn bị dụng cụ:

• Súng sinh thiết Trucut.
• Kim sinh thiết 14G
• Ống chích 3 ml.
• Thuốc tê Novocain 3% hoặc Lidocain 2% (2 ml)
• Dung dịch sát khuẩn cồn 90⁰, povidin.
• Dao mổ số 11.
• Gòn gạc, champ lổ.
• Lọ nhỏ đựng bệnh phẩm chứa formol 10%.

Chuẩn bị:

• Đầu dò đặt trong bao nylon vô trùng, cho gel vô bao dưới đầu dò.
• Phẫu thuật viên mang khẩu trang, mang găng, lắp kim vào Trucut.
• Giải thích trấn an bệnh nhân.
• Bệnh nhân nằm ngửa: 2 tay để cao lên đầu

Tiến hành:

• Sát khuẩn da vú vùng chọc.
• Trải champ lổ.
• Vô cảm với Novocain 3% – 2 ml.
• Phẫu thuật viên cầm đầu dò siêu âm tay trái, tay phải cầm kim thuốc tê đâm kim vào da gây tê cách đầu dò 2 – 5 cm.
• Rạch da với mũi dao 2 mm dưới gây tê.
• Cầm Trucut đâm vô lổ rạch da hướng mũi kim song song dưới trục dọc của đầu dò và theo hướng song song với thành ngực.
• Tùy theo kích thước khối u nhỏ hay lớn, mà có thể đâm kim tiếp xúc bờ khối u rồi bóp cò; hay chừa khoảng 1 – 2 cm cách bờ khối u rồi bóp cò sung (u nhỏ).
• Bấm 5 lần theo hướng khác nhau vào khối u.
• Sau thủ thuật, dùng gạc đè ép chỗ rạch da ít nhất 5 – 10 phút.

Cố định bệnh phẩm:

• Kéo piston sung để lòi ra bệnh phẩm trên kim (sau mỗi lần chụp) lấy bệnh phẩm.
• Cho vô lọ Formol 10%.

Chăm sóc sau thủ thuật:

• Kê toa kháng sinh, giảm đau 5 ngày.
• Dặn bệnh nhân không làm nặng bằng cánh tay cùng phía vú tổn thương.
• Trong 2 ngày trở lại bệnh viện ngay nếu vú sưng to, đau nhiều.
• Chỗ sinh thiết có thể bị bầm sau đó tự hết 5 – 7 ngày
• Không tắm trong ngày làm thủ thuật.
• Thay băng mỗi ngày, trong 3 ngày sau đó tháo băng keo.

UNG THƯ VÚ

Ung thư vú hiện nay đứng hàng thứ nhất trong cac loại ung thư sinh dục phụ nữ ở Châu Âu và Châu Mỹ. Các số liệu cho thấy tỷ lệ 60/100.000 ở Châu Âu và 75,5/100.000 ở Châu Mỹ.

Ở Việt Nam theo số liệu của Trung tâm Ung Bướu TP.HCM 1997, ung thư vú đứng hàng thứ 2 sau ung thư cổ tử cung, tỷ lệ tử vong của ung thư vú còn cao là 24,8/100.000 người và chưa được cải thiện mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú.

Việc tầm soát ung thư vú giữ vai trò quan trọng bởi vì làm tăng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân và giảm bớt chi phí điều trị.

Phát hiện sớm ung thư vú là phát hiện ở giai đoạn ung thư tại chỗ hay ung thư xâm nhiễm với kích thước khối u <1 cm và không có di căn hạch.

Hiện nay chưa có một phương pháp chẩn đoán chính xác ung thư vú.

Phát hiện sớm ung thư vú phải kết hợp 3 hình thức là khám lâm sàng – siêu âm, X-quang vú, chọc hút tế bào, sinh thiết vú, có giá trị rất cao trong tầm soát ung thư vú đạt tỷ lệ 99%.

NGUY CƠ UNG THƯ VÚ GẶP Ở PHỤ NỮ:

1. Tuổi: nguy cơ phát triển ung thư vú gia tăng theo tuổi. Trên 40 tuổi chưa có lần nào khám vú.

2. Tiền sử gia đình: có họ hàng gần bị ung thư vú như mẹ, dì cô, chị em, con ruột. Tiền căn gia đình bị ung thư buồng trứng, ung thư thân tử cung.

1. Bản thân đã bị ung thư vú, có thể bị ung thư vú còn lại.

4. Không có con hay có con so muộn sau 35 tuổi.

5. Dậy thì sớm, có kinh lần đầu trước 11 tuồi.

6. Béo phì, tiểu đường.

7. Chế độ ăn nhiều chất béo.

.

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

Ung thư vú được phát hiện qua

Khám lâm sàng Siêu âm, X Quang vú Chọc hút tế bào

K nghi ngờ (+) K rõ (+++)

Chọc hút tế bào

Sinh thiết

Phẫu thuật Chuyển TT Ung Bướu

Lành tính Ác tính

Theo dõi: Khám lâm sàng: 3 – 6 tháng 1 lần

Siêu âm: 6 tháng 1 lần

X quang: 6 tháng – 1 năm 1 lần

NÚM VÚ TIẾT DỊCH KHÔNG SỮA

I. CHẨN ĐOÁN

1. Khám lâm sàng

– Đầu tiên loại trừ tiết sữa: tiết dịch sữa ở nhiều lỗ cả 2 núm vú.

– Nặn ấn vú làm tiết dịch là quan trọng. Sờ nắn kỹ đễ tìm thương tổn kết hợp.

– Tìm xem núm vú có tiết dịch 1 hay nhiều lỗ.

– Dấu hiệu Budin: cho dịch lên 1 miếng gạc sạch, tùy màu sắc xếp làm 3 loại:

+ Thanh dịch : dịch nhầy, vàng nhạt, trong.

+ Vón cục, đặc, màu da cam hay giống mủ.

+ Giống máu hay lẫn máu.

2. Xét nghiệm tế bào dịch tiết: áp lame kính vào núm vú để lấy dịch tránh chạm vào da, nên nặn lấy giọt cuối để có nhiều tế bào.

3. Siêu âm vú: có thể tìm thấy khối u đi kèm.

4. Chụp nhũ ảnh:

– Chụp thường quy: nếu thấy tổn thương ở phần tư co tiết dịch thì không cần chụp ống tuyến vú.

– Chụp ống tuyến vú (Galactopraphy): xác định ống tuyến vú bệnh lý.

II. TIẾT DỊCH Ở NHIỀU LỖ:

1. Ở phụ nữ đa sản chỉ tiết dịch đơn thuần

Các xét nghiệm cận lâm sàng bình thường.

2. Bệnh xơ nang tuyến vú

Điều trị Progestatif.

Có thể phối hợp thuốc vận mạch (nếu có nề, đau vú tiền kinh).

3. Viêm ống dẫn sữa: hay gặp nhất

Kháng viêm, kháng sinh.

4. Giãn ống dẫn sữa (xem bài bệnh lý núm vú)

Theo dõi, viêm nhiễm thứ phát.

Bệnh nhân than phiền nhiều, có thể phẫu thuật (ít gặp).

5. Ung thư khối u vú: chuyển đến Trung tâm Ung bướu.

III.TIẾT DỊCH Ở MỘT LỖ

1. Viêm 1 ống dẫn sữa: dịch giống mũ. Điều trị kháng viêm, kháng sinh.

2. Do bướu:

– Có thể sờ thấy bướu.

– Không rối loạn nội tiết.

– Galactopraphy để định vị tổn thương.

→ Phẫu thuật gần như 100% sau khi bơm BleuMethylen định vị.

BỆNH SỢI BỌC VÚ

Là bệnh lý lành tính phổ biến nhất của vú. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi bị ung thư vú từ 40 – 50 tuổi.

Bệnh gặp ở phụ nữ từ 35 tuổi, thường không sinh đẻ, hay lo lắng, buồn phiền.

ĐIỀU TRỊ

I. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Trước hết phải giải thích cho người bệnh, làm cho họ yên tâm, không lo lắng.

Có thể không cần điều trị gì, chỉ cần theo dõi, khám vú định kỳ.

Có thể điều trị với các loại thuốc nội tiết, lần lượt từ trên xuống.

1. Điều trị Progestatif

Dạng bôi ngoài da PROGESTOGEL mỗi ngày 3- 6 tháng.

Dạng uống các progestatif ít bị chuyển hóa thành estrogen như Nomegestrol (Lutenyl), Promegestrol (Surgeston) 10-20mg/ngày từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 25 chu kỳ. Điều trị kéo dài trong nhiều tháng, có thể đến lúc mãn kinh, khi đó bệnh sẽ khỏi. Dùng progestatif đường uống hiệu quả hơn đường qua da. Khoảng 50% người bệnh có đáp ứng tốt.

2. Bromocriptin (Parlodel) 2,5 – 5mg/ngày/trong 3 tháng (uống thuốc trong lúc ăn để tránh các tác dụng phụ). 70% số người bệnh có đáp ứng tốt, nhưng người bệnh phải áp dụng biện pháp tránh thai.

3. Danazol 200 – 400mg/ngày/3 – 6 tháng

Nhưng có nhiều tác dụng phụ như vô kinh, nhiều lông, vú teo,…

4. Tamoxifen (Nolvadex) 10mg/ ngày từ ngày thứ 5 đến 25 của vòng kinh

Lúc đó phải phối hợp dung progestatif (nhóm Pregnan) để loại trừ hiện tượng kích thích trục dưới đồi và tăng estadiol do điều trị gây ra. Đối với Danazol và Tamoxifen chỉ dành riêng cho thể nặng, điều trị bằng progestatif thất bại.

II. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Nói chung là tránh phẫu thuật vì thương tổn lan tỏa ở cả hai vú. Sau phẫu thuật sẽ khó theo dõi về mặt lâm sàng và X quang vì sẹo, xơ của phẫu thuật. Hơn nữa Veronesi đã chứng minh rằng phẫu thuật làm giảm thể tích tuyến vú sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư hóa.

Do vậy chỉ nên phẫu thuật lấy thương tổn khi có nghi ngờ:

– Lâm sàng, X quang và tế bào học không phù hợp với nhau.

– Vẫn còn khối u sau khi đã chọc hút.

– Chỉ tiến hành cắt vú dưới da một hay hai bên (có thể lắp ngay vú giả) trong thể nặng, điều trị nội khoa đúng cách mà không đáp ứng.

III. THEO DÕI

Hướng dẫn phụ nữ cách tự khám vú mỗi tháng. Theo dõi khám mỗi 6 tháng, trừ khi người bệnh tự phát hiện ra bất thường phải khám bác sĩ ngay.

Chụp vú 1 – 2 năm một lần.

Sau khi mãn kinh, mọi rối loạn trở về bình thường. Sau khi mất kinh vài năm, nếu có đợt tiến triển phải đi tìm nguồn estrogen hay ung thư.

Sau khi mất kinh vài tháng nếu không có biến chứng có thể chỉ định điều trị nội tiết thay thế.

IV. VẤN ĐỀ TRÁNH THAI

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng thuốc tránh thai không làm tăng mà còn làm giảm tỷ lệ mắc bệnh vú lành tính. Vì thế một số tác giả nghĩ rằng viên thuốc tránh thai uống có tác dụng bảo vệ đối với ung thư.

Trong trường hợp loạn dưỡng nặng, nên dùng progestatif loại Lynestrenol (Orgametril), Promegestone (Surgestone), Nomegestrol (Lutenyl), Demegeston (Lutionex) từ ngày thứ 5 đến thứ 25 của vòng kinh, có thể phối hợp cùng với viên thuốc tránh thai. Điều trị bằng progestatif càng quan trọng khi người bệnh trên 45 tuổi.

Sơ đồ xử trí thay đổi sợi bọc vú

Bệnh sợi bọc vú

BIRADS 1-3 BIRADS 4-5

Không triệu chứng Nang to, đau Đau vú Sinh thiết CNB

GPB

Theo dõi

Khám 3-6 tháng Chọc hút nang, Tư vấn

giải áp

Giảm stress

Giảm cân, nếu tăng BMI

Hạn chế Methylxanthine, trà, cafe,

chocolate, thuốc lá

Bổ sung Vit A, E, C, canxi,

magnesium

 

Giảm đau

Acetaminophen, NSAIDS

Điều trị nội tiết

BỆNH LÝ LÀNH TÍNH CỦA NÚM VÚ

I. CÁC BẤT THƯỜNG BẨM SINH

Hay gặp núm vú thừa (0,4 đến 0,6%) có thể là vú hoàn chỉnh hay chỉ có quầng vú và núm vú. Các vú thừa nằm trên đường vú. Khi có chứa tổ chức tuyến, nó cũng chịu ảnh hưởng của hormone với khả năng chế tiết và khả năng bị các bệnh lý: u tuyến, bệnh Paget.

Không điều trị, có thể phẫu thuật theo yêu cầu vì lý do thẩm mỹ.

II. BỆNH LÝ KHÔNG U

1. Quá sản sừng núm vú: làm cho núm vú và quầng vú bị sần sùi, đen bẩn, thương tổn một bên. Nói chung là do sự lan rộng hắc tố.

2. Chàm núm vú

Chàm làm cho núm vú bị rỉ dịch ướt, đóng kết vảy, tổn thương cả hai bên, lấn sang quầng vú và da.

Điều trị:

– Phải tìm nguyên nhân để loại bỏ như: nấm ghẻ, xà phòng, chất rửa.

– Sát khuẩn tại chỗ bằng nitrat bạc 1/200, bôi 3 lần mỗi ngày, trong ngày đầu.

– Mỡ corticoid bôi 2 ngày một lần từ ngày điều trị thứ 4 đến thứ 14.

3. Bệnh Fox – Fordyce

Bệnh do các tuyến mồ hôi giãn thành nang. Có thể thấy bệnh này ở tất cả các nơi có thồn tại tuyến mồ hôi, có thể gặp ở nách, mu, môi lớn, tầng sinh môn và núm vú.

Bệnh rất ngứa, tang lên khi hành kinh, do tắc ống chế tiết của các tuyến mồ hôi.

Hình ảnh lâm sang là các hạt nhỏ nổi lên, tròn, chắc, đôi khi trong, màu sắc tương tụ núm vú.

Điều trị là dùng thuốc tránh thai uống, bệnh khỏ tự nhiên sau khi mãn kinh.

4. Giãn ống dẫn sữa

Đó là ống dẫn sữa ở quanh quầng vú bị giãn và ứ đọng, kết hợp với xơ hóa và thường có viêm. Hình ảnh lâm sang thường giống với ung thư.

Tuổi trung bình ở các trường hợp điều trị là 55 tuổi.

80% các trường hợp có u sau quầng vú

30% có co kéo núm vú.

25% có tiết dịch núm vú.

Yếu tố giúp nghĩ đến lành tính là bệnh tiến triễn lâu dài, có đợt viêm tự khỏi. Rất dễ lầm lẫn ung thư vú

Trong thực tế không thể chẩn đoán được bằng lâm sàng, chỉ có xét nghiệm tổ chức học tức thì mới có thể xác định chẩn đoán.

Điều trị: phẩu thuật rạch quanh quầng vú, đi vào đến ống dẫn sữa và cắt sát ngay dưới núm vú, lấy đi toàn bộ tổ chức ở sau núm vú, không cần phải dẫn lưu.

5. Áp xe quanh quần vú tái phát

Gặp chủ yếu ở người trẻ tuổi, hình như không liên quan đến cho bú, mà do tắc ở tận cùng ống dẫn sữa.

Lâm sàng là áp xe ở vùng qanh quần vú, kháng sinh không có hiệu quả. Có hình thành đường dò từ ống dẫn sữa ra sau quầng vú.

Điều trị: phẩu thuật rạch lấy hết apxe, dẫn lưu và quan trọng là lấy đi các tổ chức hạt viêm của đường dò.

6. Các tổn thương viêm khác

Nang tuyến bã: chứa dịch vàng nhạt, dễ dàng chọc vỡ bằng kim tiêm.

Kyste Montgomery: có thể bị nhiễm tụ cầu mạn tính, núm vú có thể bị lichen xơ teo.

Điều trị: kháng sinh, chích Kyste và dùng kháng sinh tại chỗ.

III. CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH

1. U tuyến hay u gai núm vú

– Giai đoạn đầu: núm vú chảy máu, bị viêm đỏ, rồi loét. U gai có xu hướng lan ra da như bệnh Paget giai đoạn đầu. khi thương tổn tiến triển, núm vú nhỏ lại và mở rộng ra.

– Ở giai đoạn muộn, thương tổn đỏ giống như u hạt, lan rộng ở núm vú, làm cho núm vú hơi cứng, rất dễ chảy máu khi tiếp xúc. Tổn thương có đường kính độ 2 cm, bờ không rõ, không có vỏ bọc. Rất khó chẩn đoán phân biệt viêm mạn tính do nấm hay bệnh Paget.

– Do vậy phải lấy đi toàn bộ thương tổn để có chẩn đoán giải phẩu bệnh.

– Điều trị là phẩu thuật, lấy hết thương tổn, đôi khi cả núm vú. Nếu không lấy hết thương tổn, có thể bị tái phát.

2. U gai trong ống dẫn sữa

Đó là u gai đơn lẻ phát triển ở đoạn tận của ống dẫn sữa. Tổn thương này cũng hay gặp (1/10 trường hợp ung thư)

Tuổi trung bình là 48 tuổi.

81% số trường hợp có tiết dịch núm vú.

20% có khối u. Đó là khối u dài, ở sau quầng vú, chính là ống dẫn sữa bị giãn ra bởi u gai và máu.

Khó chẩn đoán phân biệt với ung thư.

Điều trị: phẩu thuật cắt bỏ ống tuyến vú bệnh lý.

Duyệt Lãnh đạo Bệnh viện	Trưởng khoa
	BS.CKI. Nguyễn Xuân Thảo

 

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ CẦN THƠ

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA HẬU PHẪU

Năm 2018

CHĂM SÓC CHUNG HẬU PHẪU

• 1. NGÀY 1 (≤ 24 GIỜ SAU MỔ)

Theo dõi: thể trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.

Từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu theo dõi:

– Tổng trạng, tri giác.

– Dấu sinh tồn.

– Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ.

– Tình trạng bụng mỗi 4 – 6 giờ: Các vết mổ có chảy máu, tụ máu không, bụng có chướng, có phản ứng thành bụng không.

– Âm đạo có ra huyết, ra dịch không.

– Có nhu động ruột và trung tiện chưa.

Dịch truyền: 2.000ml/ngày (NaCl 0,9%, Glucose 5%, Lactate Ringer).

Kháng sinh.

12 giờ sau mổ cho ăn loãng (nếu không có lưu ý gì từ phẫu thuật viên,…) và ăn lại bình thường khi có nhu động ruột.

Vận động sớm tại chỗ sau đẻ 6 giờ (ngồi lên, đi quanh giường,…).

Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt.

Rút sonde tiểu – ống dẫn lưu khi có chỉ định bác sĩ.

• 1. NGÀY 2 ĐẾN KHI XUẤT VIỆN

1. Theo dõi

Dấu sinh tồn, nước tiểu mỗi 12 giờ.

Tình trạng bụng (chướng, phản ứng thành bụng, vết mổ,…).

Âm đạo có ra huyết, ra dịch không.

Có trung tiện lại chưa.

Khuyến khích ngồi dậy, đi lại nhiều hơn.

Ngưng dịch truyền hoàn toàn, nếu không có chỉ định đặc biệt.

Cho ăn uống lại bình thường.

Khám âm đạo trước khi xuất viện.

Xin GPB trước khi ra viện nếu có yêu cầu.

1. Hướng dẫn khi xuất viện

Lấy giải phẫu bệnh 2 tuần sau khi xuất viện, trừ khi có yêu cầu đặc biệt từ bác sĩ phẫu thuật.

Hướng dẫn 4 – 6 tuần sau mổ tùy tình trạng bệnh.

Trở lại bệnh viện hoặc cơ sở y tế gần nhất ngay khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, sốt, ra huyết).

Dặn cắt chỉ 5 ngày đến 7 ngày sau mổ tại bệnh viện hay y tế địa phương.

Tư vấn bệnh nhân dinh dưỡng đầy đủ, không ăn kiêng, uống thuốc: viên sắt.

Tư vấn những trường hợp nặng nề có tai biến, tái khám khi có gì lạ và giới thiệu khám chuyên khoa.

• 1. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU SAU MỔ

1. Ngày phẫu thuật

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).

Nếu bệnh nhân đau trở lại có thể dùng Proparacetamol chlorhydrate (Prodafalgan) lọ 1g pha vào 100ml dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch (hoặc hoạt chất tương đương) và có thể lặp lại sau 6 giờ.

2. Ngày hôm sau

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương). 

Có thể uống Paracetamol 500 mg 1 – 3 viên/ngày (hoặc hoạt chất tương đương).

• 1. ĐÁNH GIÁ SAU MỔ VÀ TRƯỚC XUẤT VIỆN

1. Mổ cắt tử cung

Mỏm cắt có chảy máu không, nếu nhiều → khâu cầm máu mỏm cắt.

Mỏm cắt có viêm không (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, mỏm cắt phù nề, ấn đau nhiều, Neutrophil tăng, CRP tăng, siêu âm phù nề mỏm cắt,…) → nếu có: Đổi kháng sinh liều cao, phổ rộng + phối hợp rửa âm đạo hằng ngày với Betadine và đánh giá lại.

– Nếu diễn tiến tốt (hết sốt, hết đau bụng, bạch cầu giảm, CRP giảm,…).

– Nếu diễn tiến không tốt (tụ dịch mỏm cắt) → phá mỏm cắt, kháng sinh phổ rộng + phối hợp rửa âm đạo 5 ngày.

Hẹn tái khám 4 – 6 tuần sau mổ tại phòng khám phụ khoa hoặc trở lại bệnh viện ngay khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, sốt, ra huyết).

2. Mổ u buồng trứng trên bệnh nhân có thai

Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày hoặc đặt âm đạo Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày khi không có viêm nhiễm âm đạo hoặc ra máu âm đạo.

Theo dõi tim thai, có ra huyết âm đạo không.

Xin giải phẫu bệnh sớm nếu có nghi ngờ ung thư.

Siêu âm kiểm tra tình trạng thai trước khi xuất viện.

Hẹn tái khám tại phòng khám thai 4 tuần sau mổ hay trở lại bệnh viện ngay khi có gì lạ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ – 2012.

4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU SAU MỔ LẤY THAI

(TÊ TỦY SỐNG VÀ MÊ)

(Bệnh nhân từ phòng hồi sức ra khoa Hậu phẫu)

• • 1. THEO DÕI BỆNH NHÂN

1. Ngày 1 (24 giờ đầu sau mổ)

Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,… 6 lần/ngày.

Tri giác: tỉnh, 2 chân dần cử động được.

Co hồi tử cung: Bề cao tử cung, mật độ (cứng, mềm).

Bụng:

– Bụng: Mềm, phình.

– Vết mổ thành bụng: Tím, nề, đau.

Sản dịch: Sậm, giảm dần.

Nước tiểu: Lượng nước tiểu, màu sắc, tự tiểu?

Cận lâm sàng: Tùy tình trạng lâm sàng cho: Huyết đồ, siêu âm,…

1. Ngày 2 trở đi

Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi 2 lần/ngày.

Vết mổ:

– Sạch: Không thay băng.

– Không sạch: Thay băng, băng kín lại.

• • 1. TRUYỀN DỊCH – CHẾ ĐỘ ĂN – CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC

1. Ngày 1 (24 giờ đầu)

Thực hiện tiếp dịch truyền từ phòng hồi sức.

Chế độ ăn:

– Tê tủy sống: Cho ăn uống sớm, ăn loãng, dễ tiêu, chia nhiều lần trong ngày.

– Mê: Nhịn ăn.

Chăm sóc cấp 2.

1. Ngày 2

Dịch truyền: Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể truyền thêm 1 lít nước (Lactate, Glucose 5%).

Chế độ ăn: Ăn loãng đặc dần, chia nhiều lần, dễ tiêu, uống nước.

Chăm sóc cấp 2: Tập vận động quanh giường.

Masage tuyến vú.

1. Ngày 3 trở đi

Ngưng truyền dịch.

Chế độ ăn: Ăn uống bình thường, dễ tiêu.

Chăm sóc cấp 3: Đi lại bình thường.

Xông thuốc âm hộ.

Cắt chỉ:

– Vết mổ lần đầu: Ngày 5.

– Vết mổ lần 2: Ngày 7 hoặc tùy tình trạng bệnh nhân.

Vệ sinh hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày; lau người thay đồ sạch, sau đẻ 2 – 3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm.

Uống viên sắt, canxi, vitamin A.

Chăm sóc vú: cho con bú hoàn toàn sữa mẹ, không cho bất cứ thức ăn, nước uống khác; nếu tắc tia sữa cần xử lý sớm (day, vắt, hút, đi khám) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú.

• • 1. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU VÀ GIẢM ĐAU

1. Kháng sinh: Tiếp tục thuốc từ hồi sức

Có thể dùng 1 trong những loại kháng sinh sau:

Nhóm không yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng cephalosporin thế hệ thứ 1 (cefazolin ,cephalothin…) 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dụng: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ối vỡ, thừa cân BMI > 35, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng thành bụng, đái tháo đường,…): sử dụng kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ. 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dụng: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có nhiễm trùng ối: sử dụng kháng sinh phối hợp:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/truyền tĩnh mạch). Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg /100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Truyền tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

Nhóm dị ứng penicilin:

Phối hợp thuốc:

– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.

– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/truyền tĩnh mạch).

1. Giảm đau sau mổ

a) Ngày phẫu thuật

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).

Nếu bệnh nhân đau trở lại có thể dùng Proparacetamol chlorhydrate (Prodafalgan) lọ 1g pha vào 100ml dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch (hoặc hoạt chất tương đương) và có thể lặp lại sau 6 giờ.

b) Ngày hôm sau

Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương). 

Có thể uống Paracetamol 500 mg 1 – 3 viên/ngày (hoặc hoạt chất tương đương).

• • 1. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Dấu hiệu sinh tồn ổn.

Vết mổ khô, mềm.

Co tử cung tốt, không đau.

Khám âm đạo:

– Cổ tử cung hở.

– Sản dịch ít, không đục, không hôi.

– Hai hố chậu và cùng đồ mềm.

Siêu âm ổ bụng kiểm tra (lòng tử cung, hai phần phụ, vết mổ thành bụng, ổ bụng) bình thường.

Dặn dò trước khi xuất viện: Bệnh nhân nên trở lại bệnh viện ngay khi có các dấu hiệu sau:

– Sốt.

– Đau bụng.

– Vết mổ sưng, đỏ, đau nhiều hơn.

– Sản dịch đục, hôi.

– Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều.

Tái khám 1 tuần hay khi có các dấu hiệu bất thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản phụ khoa.
2. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2015.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
4. Quyết định số 708/QĐ-BYT về hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT TỬ CUNG

NGÃ ÂM ĐẠO

• 1. MỤC ĐÍCH: Phát hiện sớm những bất thường sau mổ

Chảy máu mỏm cắt, âm hộ, tầng sinh môn.

Xuất huyết nội

Tổn thương bàng quang, niệu quản.

Nhiễm trùng mỏm cắt, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể.

Bán tắc ruột, liệt ruột.

• 1. THEO DÕI

Tổng trạng, dấu sinh tồn.

Tình trạng bụng, xuất huyết nội.

Lượng nước vào – ra (quan trọng là nước tiểu trong 24 giờ).

Trung tiện (bình thường 24 – 48 giờ).

• 1. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Ngày 1: Nước + dịch truyền.

Ngày 2: Ăn loãng.

Ngày 3: Cháo thịt, cơm nhão, súp.

Ngày 4: Cơm thường.

• 1. THUỐC

Kháng sinh: Tiếp tục thuốc từ hồi sức

Có thể dùng 1 trong những loại kháng sinh sau:

Nhóm không yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng cephalosporin thế hệ thứ 1 (cefazolin, cephalothin,…) 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80kg thì dùng 2g. Thời gian sử dung: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ối vỡ, thừa cân BMI > 35, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng thành bụng, đái tháo đường,…): sử dụng kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ. 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dung: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.

Nhóm có nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh phối hợp:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4:Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg / 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Truyền tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

Nhóm dị ứng penicilin:

Phối hợp thuốc:

– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.

– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/ truyền tĩnh mạch).

Lưu ý:

– Rửa âm đạo khi cần bằng dung dịch Povidine phụ khoa pha loãng.

– Trường hợp có treo cổ bàng quang, chăm sóc hậu phẫu tùy theo phương pháp phẫu thuật mà phẫu thuật viên áp dụng, chủ yếu theo dõi sự đi tiểu, cảm giác, lượng nước tiểu trong 1 ngày.

– Dẫn lưu bàng quang trong 24 – 48 giờ hoặc tùy theo yêu cầu của phẫu thuật viên.

– Theo dõi mỏm cắt (có máu tụ, nhiễm trùng, sót gạc hay không), vết may tầng sinh môn (bầm, tụ dịch, tụ máu, nhiễm trùng).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

SỐT SAU MỔ LẤY THAI

1. ĐỊNH NGHĨA

Sốt sau mổ lấy thai là sốt từ trên 24 giờ sau khi mổ với thân nhiệt từ 38^oC trở lên. Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau.

1. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT SAU MỔ LẤY THAI

1. CÁC DẤU HIỆU VÀ XỬ TRÍ
2. Nhiễm khuẩn vết mổ

Dấu hiệu chính: Vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu.

Xử trí:

– Cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu thoát dịch.

– Rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn đến khi lên mô hạt thì chuyển qua rửa bằng nước muối sinh lý.

– Thay băng tối thiểu ngày 2 lần.

– Xét nghiệm các dấu hiệu marker nhiễm trùng: công thức máu, CRP, procalcitonin cấy mủ làm kháng sinh đồ, cấy máu trong các trường hợp nặng.

Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh phối hợp:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3,4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc meropenem 500mg tĩnh mạch/8 giờ. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80mg/2ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg / 100ml 1chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

Nhóm dị ứng penicilin:

Phối hợp thuốc:

– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.

– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/truyền tĩnh mạch).

1. Các bệnh về vú
2. Cương vú

Dấu hiệu chính: Vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn 3 – 5 ngày sau sinh.

Xử trí:

– Nếu người mẹ cho con bú: Khuyến khích tăng số lần cho con bú, massage tuyến vú. Vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút. Giảm đau tức: Chườm lạnh, xoa sau lưng, làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú. Sau khi cho bú: Chườm lạnh, băng nâng 2 đầu vú không quá chặt. Thuốc: Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 – 4 viên/ngày.

– Nếu người mẹ không cho con bú: Chườm lạnh, băng chặt vú, Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 – 4 viên/ngày; Bromocriptine (Parlodel) 2,5mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 viên trong 5 ngày (để cắt sữa).

1. Viêm vú

Dấu hiệu chính: Vú cương, đau, đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường bị 1 bên.

Xử trí:

– Kháng sinh: Amoxicillin 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc Erythromycin 250mg (hoặc hoạt chất tương đương) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.

– Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho bú thường xuyên, massage tuyến vú. Bôi parafin nếu có nứt đầu vú.

– Băng nâng đỡ vú không quá chặt.

– Chườm lạnh vú sau khi cho bú.

– Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) khi cần.

– Lý liệu pháp.

1. Áp xe vú

Dấu hiệu chính: Vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ.

Xử trí:

– Dẫn lưu mủ và điều trị kháng sinh:

+ Nên gây mê (Ketamin). Rạch theo đường nang hoa (tránh gây tổn thương cho đường dẫn sữa). Cho ngón tay đi găng vô khuẩn vào phá các vách ngăn trong ổ áp xe, nặn mủ. Nhét gạc vào ổ áp xe để dẫn lưu mủ (rút sau 24 giờ và thay thế bằng 1 gạc chén khác nhỏ hơn).

+ Điều trị kháng sinh (sau khi đã trích áp xe): KS nhóm Quinlon như Cloxacillin 500mg (hoặc hoạt chất cùng nhóm) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc KS nhóm Marcrolid như Erythromycin 250mg (hoặc hoạt chất cùng nhóm) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.

– Tiếp tục cho bú: Nếu bên vú áp xe còn chảy máu, mủ thì cho bú bên lành và vắt bỏ sữa ở vú bên đau. Sau 48 giờ lại cho bú cả 2 bên.

+ Băng đỡ vú.

+ Chườm lạnh.

+ Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) 2 – 4 viên/ngày.

1. Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
2. Viêm nội mạc tử cung

Thường do kiểm soát tử cung, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc đôi khi có thể do sót nhau. Viêm nội mạc tử cung không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết,…

Chẩn đoán:

– Lâm sàng:

+ Mệt mỏi, lo lắng.

+ Người mẹ sốt 38 – 39^oC từ 2 ngày sau mổ.

+ Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn tử cung đau.

+ Sản dịch nhiều, hôi, đôi khi có lẫn máu mủ.

+ Cổ tử cung hé mở.

– Cận lâm sàng:

+ Huyết đồ, CRP.

+ Procalcitonin.

+ Cấy sản dịch.

+ Siêu âm.

Điều trị:

– Hạ sốt: Đắp khăn nước lạnh, uống nhiều nước, paracetamol uống hoặc perfalgan truyền (hoặc hoạt chất tương đương).

– Cấy sản dịch 🡪 sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, trong thời gian chờ đợi dùng kháng sinh toàn thân: Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc ceftazidim) + Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 7 ngày.

Đối với nhóm dị ứng penicilin: Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/ truyền tĩnh mạch) + Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch) trong 7 ngày.

– Cho thuốc co hồi tử cung: Oxytocin (hoặc hoạt chất tương đương) 5UI 1 – 2 ống/ngày (tiêm bắp).

Hoặc Carbetocin (Duratocin) 1 ống/ ngày (tiêm bắp)

Hoặc là Methylergometrin 1- 3 ống/ ngày (tiêm bắp).

– Nếu do bế sản dịch phải xoa đáy tử cung để tống máu ra, nếu không có kết quả thì nong cổ tử cung cho dịch thoát ra ngoài.

– Nạo lòng tử cung 🡪 gửi giải phẫu bệnh nếu siêu âm chẩn đoán sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung.

– Chăm sóc: Vệ sinh – vận động – nâng tổng trạng.

– Sau điều trị các triệu chứng thuyên giảm dần cho kháng sinh tiếp đến 5 – 7 ngày.

– Xuất viện khi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trở về bình thường.

1. Viêm tử cung toàn bộ

Triệu chứng:

– Sốt sau đẻ 8 -10 ngày.

– Đây là hình thái lâm sàng tiến triển nặng lên của viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen.

– Tử cung to, mềm, ấn rất đau, di động tử cung đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như chướng hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 – 10.

Xử trí:

Điều trị cần sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp nhiều loại trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.

– Nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

1. Viêm tử cung và phần phụ

Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan sang các cơ quan phụ cận như dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng,…

Triệu chứng:

– Xuất hiện muộn ngày thứ 8 – 10 sau mổ.

– Sốt cao kéo dài kèm theo đau bụng dưới.

– Tử cung to, co hồi chậm, ấn đau.

– Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện 1 khối cứng, đau, bờ không rõ rệt.

Điều trị:

Kháng sinh: Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3,4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Nếu khối viêm tiến triển thành túi mủ nằm thấp sát túi cùng thì rạch túi cùng để dẫn lưu mủ qua âm đạo.

Tiến triển có thể khỏi dần nếu điều trị hữu hiệu và kịp thời.

Có thể gây biến chứng viêm phúc mạc hay túi mủ vỡ vào bàng quang, âm đạo, trực tràng.

1. Viêm phúc mạc tiểu khung

Triệu chứng:

– Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau mổ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 – 15 sau một thời kỳ nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm đạo, âm hộ.

– Sốt cao 39 – 40^oC, có thể rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn.

– Đau nhiều ở vùng bụng dưới, ấn bụng có phản ứng thành bụng ở vùng tiểu khung.

– Khám âm đạo thấy tử cung còn to, di động kém, đau, túi cùng sau đầy, phù nề.

– Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây hội chứng giả lỵ.

– Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng.

Điều trị:

Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Nếu có áp xe ở túi cùng Douglas thì dẫn lưu qua đường âm đạo. Phẫu thuật bụng dẫn lưu khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ.

1. Viêm phúc mạc toàn bộ

Chẩn đoán:

– Lâm sàng:

+ Sốt cao liên tục.

+ Toàn thân mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng, gây sút cân, hốc hác, mạch nhanh, khó thở, nôn.

+ Tiêu chảy.

+ Bụng lình phình, chướng hơi.

+ Tử cung co hồi kém.

+ Cảm ứng phúc mạc.

+ Sản dịch đục, hôi hoặc có lợn cợn mô hoại tử.

+ Thăm túi cùng rất đau.

– Cận lâm sàng:

+ Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng.

+ Siêu âm có dịch ổ bụng.

+ Chụp X – quang không sửa soạn: Các quai ruột dãn to, có nhiều mức hơi.

+ Điện giải đồ: các thành phần Ca ++ , Cl- giảm.

+ Cấy sản dịch và mủ âm đạo 🡪 kháng sinh đồ.

Điều trị:

Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Nâng thể trạng: Truyền dịch bồi hoàn nước, điện giải, truyền máu nếu có chỉ định.

Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 3 – 6 giờ sau khi đã cho kháng sinh đầy đủ, mổ cấp cứu:

– Loại bỏ ổ nhiễm trùng.

– Rửa sạch với dung dịch muối + Betadin pha loãng.

– Dẫn lưu tốt ổ bụng.

– Đóng bụng hở.

1. Nhiễm khuẩn huyết

Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn.

Do điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn không đúng cách, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, không đủ thời gian.

Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú ở bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu.

Triệu chứng và chẩn đoán:

– Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp không sốt cao nhưng sốt kéo dài. Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, khó thở, vàng da, nước tiểu sậm màu.

– Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man.

– Nghe phổi: có thể có ran.

– Ở những trường hợp nặng, ngoài ổ nhiễm khuẩn đầu tiên còn có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở thận, gan, phổi, não,…

– Cấy máu để chẩn đoán xác định: nếu dương tính là chắc chắn, nếu âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng.

– Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm.

– Biến chứng: có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não,…

– Tiên lượng: tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không.

Xử trí:

Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng liều cao phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:

– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.

– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.

– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.

Kết hợp truyền máu, trợ tim,…

Truyền dịch điều chỉnh cân bằng nước, điện giải.

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn tiên phát: Cắt tử cung (đa số trường hợp cắt tử cung bán phần chừa 2 phần phụ).

Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh.

1. Viêm tắc tĩnh mạch

Là bệnh hiếm gặp ở nước ta. Thường xuất hiện vào ngày thứ 12 – 15 sau mổ với các triệu chứng lâm sàng sau đây: Nếu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân không nhấc được khỏi giường. Nếu điều trị không kịp thời, có thể gây viêm tắc động mạch phổi, thận và có thể tử vong.

Xét nghiệm thấy tăng sinh sợi huyết, có thể chụp tĩnh mạch thấy cục gây tắc.

Điều trị:

Xét nghiệm: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ Prothrombin để theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị.

Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.

Kháng sinh toàn thân kết hợp corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh.

Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc Dicoumarol 2-10 mg/24 giờ (kháng vitamin K, tác dụng chậm). Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick.

Nếu cục gây tắc to có thể tiến hành phẫu thuật lấy bỏ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2011.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU

• 1. CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG DẪN LƯU

Chỉ định dự phòng: Dẫn lưu sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc các bộ phận bị dính, hoặc nghi ngờ có thể chảy máu sau mổ.

Chỉ định điều trị: Dẫn lưu để thoát dịch tồn đọng sau phẫu thuật nhiễm trùng ổ bụng.

• 1. CÁC LOẠI DẪN LƯU

Có rất nhiều loại dẫn lưu, trong sản phụ khoa thường dùng nhất là dẫn lưu Penrose, Redon, Drain, Sump Drain.

• 1. VỊ TRÍ ĐẶT DẪN LƯU

Vùng có ổ mủ.

Vùng thấp (2 hố chậu, cùng đồ Douglas), rãnh đại tràng và vùng dưới gan.

• 1. THỜI GIAN LƯU ỐNG DẪN LƯU

Đối với đặt ống dẫn lưu dự phòng: Ống dẫn được rút từ 24 – 48 giờ.

Đối với đặt ống dẫn lưu điều trị: Ống dẫn lưu thường được giữ cho đến khi thoát hết dịch. Tuy nhiên không nên giữ ống dẫn lưu quá 72 giờ.

• 1. CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU

Theo dõi dịch chảy ra (tính chất, số lượng, màu sắc, mùi,…).

Chăm sóc chân ống dẫn lưu (rửa, thay băng).

Theo dõi tắt ống dẫn lưu (để tránh tình trạng này khi thay băng mỗi ngày phải di động ống dẫn lưu).

Thay túi dẫn lưu mỗi ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012

4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU MỔ

1. VẾT THƯƠNG SẠCH KHÔ

Vết thương sạch khô: là những vết thương không có máu thấm băng, không sưng nóng, đỏ đau.

Không thay băng vết thương.

Cắt chỉ sau mổ 5 ngày đến 7 ngày.

1. VẾT THƯƠNG CHẢY MÁU

Chảy máu ít thấm băng: Thay băng và băng ép chặt vết thương.

Chảy máu nhiều: Kiểm tra vết thương, may cầm máu.

1. TỤ MÁU VẾT THƯƠNG

Thể hiện bằng 1 đám bầm tím gồ lên vết mổ.

Xử trí: Cắt 1 mối chỉ lấy hết máu cục, rửa sạch vết thương, băng ép.

1. NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ

Xảy ra ngày thứ 4 – 5 sau mổ, vết mổ sưng đau.

Cắt 1 mối chỉ để thoát dịch, để hở vết mổ.

Thực hiện các marker nhiễm trùng.

Siêu âm kiểm tra vết mổ.

Điều trị kháng sinh theo phác đô trên và may da thì 2.

Thay băng tối thiểu 2 lần/ ngày.

1. PHẢN ỨNG CHỈ THÀNH BỤNG

Trong thời kỳ hậu phẫu, tại 1 số chỗ vết mổ tấy đỏ chảy 1 ít dịch đục như mủ. Sau đó tự bít lại, dần dần xuất hiện nhiều lỗ dò khác, chỉ khỏi khi lấy chỉ ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

BÍ TIỂU SAU SINH MỔ

• 1. ĐỊNH NGHĨA

Bí tiểu sau sinh mổ là tình trạng rối loạn đường tiểu, biểu hiện bằng cảm giác muốn đi tiểu nhưng không thể tiểu được và có cầu bàng quang căng khi khám.

• 1. NGUYÊN NHÂN

Do gây mê, gây tê.

Thần kinh quá lo lắng.

Tổn thương do thủ thuật thô bạo, dập bàng quang → liệt bàng quang → bí tiểu.

• 1. XỬ TRÍ

Dội nước ấm vùng âm hộ, vận động sớm, tập tiểu.

Nếu thủ thuật trên thất bại thì đặt sonde tiểu và lưu trong 24 giờ.

Tập bàng quang, 03 giờ tiểu 1 lần (mở sonde) cho tới lúc tạo được cảm giác mắc tiểu, cho sản phụ tiểu qua sonde → rút sonde.

Thuốc (khi các phương pháp trên thất bại).

– Malvapurpurea + Camphoronobrominat + Methylen blue (Domitazol) 2 viên

x 2 uống trong 5 ngày.

– Alfuzosin hydrochloride 10mg (Xatral SR 10 mg hoặc hoạt chất tương đương) 1 viên x 2 uống trong 5 ngày (giảm áp lực niệu đạo).

– Nếu sử dụng thuốc không hiệu quả thì tiến hành đặt sonde tiểu.

– Nếu không hiệu quả thì hội chẩn ngoại niệu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10^thedit. 2008, 190-222.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

TẮC RUỘT SAU MỔ

• 1. TRIỆU CHỨNG

Nôn mửa.

Bệnh nhân không trung tiện (Gaz (-)).

Đau bụng từng cơn – bụng chướng.

• 1. XỬ TRÍ

Chụp X – quang bụng đứng không sửa soạn → mực nước hơi (+).

Siêu âm → các quai ruột giãn chứa nhiều hơi.

Công thức máu – Hct, có dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng.

Ure/máu – ion đồ → có rối loạn nước, điện giải.

• 1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

DẤU HIỆU LÂM SÀNG	LIỆT RUỘT SAU MỔ	TẮC RUỘT SAU MỔ
Đau bụng	Gây khó chịu do chướng bụng nhưng không đau nhiều	Đau càng ngày càng nhiều
Thời gian hậu phẫu	Thông thường trong vòng 48 – 72 giờ	Thường muộn hơn có thể 5 – 7 ngày
Buồn nôn và nôn	+	+++, càng ngày càng tăng
Chướng bụng	+	+++, càng ngày càng tăng
Nhu động ruột	Mất hay giảm	Dấu hiệu rắn bò Tăng nhu động ruột
Sốt	+/-	+/-
Siêu âm	Các quai ruột giãn	Các quai ruột giãn rộng, có dịch trong ổ bụng, kết hợp với nhiễm trùng trong lòng tử cung hoặc vết mổ
X – quang bụng không sửa soạn	Dãn quai ruột non + ruột già Ruột già đầy hơi	Một hoặc nhiều quai ruột dãn (thường là ruột non) với mực nước hơi (+)
Điều trị	Hút dịch dạ dày Đặt sonde trực tràng Điều chỉnh nước, điện giải Thuốc kích thích nhu động ruột	Hút dịch dạ dày liên tục để giảm áp Kháng sinh phối hợp liều cao Điều chỉnh nước, điện giải Hội chẩn ngoại tổng quát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schwartz’s Principles of Surgery 9^th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.

2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.

3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.

 

Phác đồ khoa cấp cứu đã chỉnh sửa.docx

Bệnh viện Phụ Sản TP Cần Thơ

KHOA CẤP CỨU

CHOÁNG MẤT MÁU TRONG SẢN PHỤ KHOA

PHÒNG NGỪA

– Phòng ngừa với một chẩn đoán sớm dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu sinh tồn.

– Nên điều trị ngay khi có một chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân sẽ đi tới choáng, không nên chờ đợi đến khi huyết áp thay đổi nhiều.

– Lấy máu xét nghiệm: CTM, Hct, Fibrinogen, TB, TCK, tiểu cầu, nhóm máu.

CHẨN ĐOÁN

Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:

– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết âm đạo dữ dội sau sanh: do đờ tử cung, tổn thương âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, có thể do vỡ tử cung sau sinh,…

– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết âm đạo dữ dội do các bệnh lý sản phụ khoa như: sẩy thai, u xơ tử cung xuất huyết, thủng cùng đồ, nhau tiền đạo, nhau bong non, …

– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết nội như thai ngoài tử cung vỡ, xuất huyết nang hoàng thể,…

CẬN LÂM SÀNG

CTM, Hct, Fibrinogen, TP, TCK, tiểu cầu, nhóm máu.

Hình ảnh học: siêu âm.

ĐIỀU TRỊ

1. Hồi sức chống choáng

a) Kiểm tra huyết áp, mạch liên tục, nếu có ngưng tim phải nhấn tim ngoài lồng ngực hoặc sốc tim.

b) Thở oxy liên tục 6-8lít/phút.

c) Thực hiện ngay đường truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate ringer 500ml.

d) Lấy máu thử ngay nhóm máu để chuẩn bị truyền máu.

e) Bù dịch hoặc thay thế lượng máu mất.

– Truyền máu đồng nhóm.

– Dung dịch truyền vào dựa vào C.V.P.

– Plasmagel khi huyết áp hạ chưa có máu.

– Huyết thanh mặn hoặc Lactat Ringer.

– Nên truyền máu khi huyết áp < 85 mmHg hay Hct < 24%.

e) Trợ tim: Digoxin 0,5 mg x ½ ống tiêm mạch nếu có dấu hiệu suy tim.

f) Hydrocortisone 100 mg – 200 mg tiêm tĩnh mạch.

2. Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân

a) Cầm máu ngay cho những nguyên nhân chảy máu bên ngoài (chèn gạc trong những trường hợp rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn đang chảy máu).

b) Cho thuốc co hồi tử cung nếu tử cung co hồi kém.

c) Can thiệp bằng phẫu thuật và thủ thuật sản phụ khoa tùy theo nguyên nhân gây chảy máu. Nên chuyển phòng mổ kiểm tra và kết hợp hồi sức với nhân viên gây mê.

d) Kháng sinh nếu có dâu hiệu nhiễm trùng.

e) Khi tình trạng tạm ổn – tiếp tục điều trị nguyên nhân gây ra mất máu, nếu là nguyên nhân mãn tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

CHOÁNG NHIỄM KHUẨN TRONG SẢN KHOA

TRIỆU CHỨNG

– Bệnh cảnh thường xảy ra sau sanh, sau mổ sản phụ khoa, sau nạo thai, sau sẩy thai,… một vài ngày hoặc do áp xe phần phụ vỡ mủ vào ổ bụng,…

– Sốt cao (39 – 40oC), mạch nhanh, huyết áp hạ, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi rêu trắng, mặt tái hoặc đỏ hồng. Tứ chi lạnh và ẩm, do đỏ ửng – có thể kèm theo ói mữa.

– Bệnh nhân có thể mất tỉnh táo, nặng hơn có thể choáng.

– Hỏi kỹ bệnh sử (bệnh nhân khai hoặc thân nhân bệnh nhân). Có thể khai thác trước đó có đi phá thai ngoài, sanh khó với thủ thuật, hoặc có viêm nhiễm bộ phận sinh dục.

– Khám bụng có dấu hiệu viêm phúc mạch khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể.

– Xác định ổ nhiễm trùng và chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc ruột thừa: bằng siêu âm, chụp bụng,…

+ Làm ngay các xét nghiệm chẩn đoán mức độ nhiễm trùng.

+ Công thức máu, bạch cầu,…

+ VS, Glycemie,…

+ Kháng sinh đồ.

+ Nước tiểu toàn phần.

CẬN LÂM SÀNG

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

CRP – hs.

Procalcitonin.

Kháng sinh đồ.

Chức năng gan thận.

Siêu âm bụng tổng quát.

Chụp X quang bụng.

Tổng phân tích nước tiểu.

ĐIỀU TRỊ

1. Hồi sức cấp cứu

a) Duy trì ngay một đường truyền tĩnh mạch và cho:

b) Huyết thanh mặn.

c) Plasmagel khi huyết áp hạ.

d) Lactate Ringer.

e) Kháng sinh liều cao.

f) Ampicilline 1 – 2g (test)/lần tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ.

g) Gentamycine 0,08g x 2 ống tiêm bắp cách 8 giờ.

h) Metronidazol 500 mg/bịch 100 ml x 2 tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ.

→ Hoặc có các loại kháng sinh khác như: Ceftriaxone, Ampicillin+ Sulbactam, Cephalexin,… có thể thay đổi tùy theo chẩn đoán và nguyên nhân nhiễm trùng. Đặc biệt có thể có kháng sinh đồ sớm.

i) Nâng huyết áp – chống choáng: hydrocortine 100 mg – 300 mg tùy trường hợp.

j) Trợ tim: nếu có trụy mạch – Digoxin 0,5mg x ½ ống tiêm tĩnh mạch.

k) Thuốc hạ nhiệt khi thật cần thiết – có thể lau mát trước đó.

l) Giải quyết nguyên nhân gây nhiễm trùng nếu được (ổ áp xe ngoài da, viêm tuyến Bartholine,…).

Lưu ý: Cách ly những bệnh nhân bị truyền nhiễm kết hợp.

2. Điều trị nguyên nhân, giải quyết ổ nhiễm trùng

– Có thể điều trị nội bằng các thủ thuật sản phụ khoa như nong nạo buồng tử cung,…

– Phải điều trị ngoại bằng các thủ thuật ngoại khoa như cắt phần phụ, cắt tử cung, rửa bụng dẫn lưu,…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

NGUYÊN TẮC CHUNG

TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

Tất cả các trường hợp cấp cứu khẩn đều được thực hiện theo nguyên tắc sau:

AIRWAY: THÔNG ĐƯỜNG HÔ HẤP

– Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler, vai kê cao, đầu ngữa và nghiêng sang bên.

– Hút đàm nhớt và các dịch tiết trong mũi và họng.

– Đặt nội khí quản (khi có chỉ định, ví dụ như bệnh nhân hôn mê,…).

BREATH: CHỐNG TÌNH TRẠNG THIẾU OXY

Thở oxy bằng mặt nạ, bằng ống sonde mũi hay bằng máy thở áp suất dương cách khoảng.

CARDIAC: BẢO ĐẢM LƯU LƯỢNG TUẦN HOÀN THÍCH HỢP

– Truyền dịch đảm bảo có đủ lưu lượng tuần hoàn có hiệu quả trong trường hợp choáng.

– Giảm thể tích (dung dịch Natriclorua 9% hoặc Latate Ringer).

– Giảm lưu lượng máu về tim trong trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp,…

– Cột garrot 3 chi.

DURG: DÙNG THUỐC THÍCH HỢP

– Thuốc giãn phế quản.

– Aminophyline.

– Thuốc trợ tim (trường hợp suy tim).

– Digoxine hoặc Ouabaine.

– Thuốc giảm lượng máu về tim (trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp).

– Furosemid (Lasix).

– Morphine sulfate.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

(Kèm theo Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế)

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng gợi ý:

Bệnh cảnh lâm sàng:

Chẩn đoán phản vệ khi có thể gặp 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng như sau:

1. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,

niêm mạc và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).

b) Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp như ngất, đại tiểu tiện không tự chủ.

2. Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài phút – vài giờ sau khi

người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.

b) Các triệu chứng hô hấp.

c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp.

Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng,…).

3. Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng.

PHÂN ĐỘ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:

(Lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự).

1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.

2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.

b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.

c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.

d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.

3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.

b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.

c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.

d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.

 

XỬ TRÍ

Xử trí phản vệ nhẹ (Độ I) dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.

1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.

2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.

Xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (Độ II, III)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:

– Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).

– Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).

– Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.

– Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.

– Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.

+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).

+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).

– Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây).

– Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).

Phác đồ sử dụng adrenalin và dịch truyền

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.

– Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:

+ Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).

+ Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).

+ Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).

+ Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).

+ Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

– Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.

– Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3 – 5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.

– Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

+ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:

• Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.

• Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.

+ Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.

– Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

Xử trí tiếp theo

Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:

– Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2 – 4 lít/phút ở trẻ em.

– Bóp bóng AMBU có oxy.

– Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin.

– Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản.

– Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).

– Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2 – 4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4 – 6 lần trong ngày.

Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).

Thuốc khác:

+ Methylprednisolon 1 – 2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).

+ Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10 – 25mg.

+ Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.

+ Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1 – 5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20 – 30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5 – 15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.

+ Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.

Theo dõi

Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3 – 5 phút/lần cho đến khi ổn định.

Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1 – 2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.

Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.

Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế.

PHÙ PHỔI CẤP

Tai biến cấp tính – cần điều trị tích cực nếu không sẽ tử vong

CHẨN ĐOÁN

Người bệnh bị choáng, miệng sùi bọt hồng. Nghe ran ẩm toàn bộ đáy phổi ngày càng dâng lên cao đỉnh phổi.

PHẢI LẦM GẤP

1. AIRWAY: Thông đường hô hấp

– Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nữa nằm, nữa ngồi).

– Hút đàm nhớt và các dịch tiết trong mũi và họng.

– Mời gây mê hồi sức đặt nội khí quản, nếu bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

2. BREATH: Chống tình trạng thiếu oxy và hiện tượng sủi bọt

– Cho thở oxy bằng mặt nạ, ống thông mũi, hay máy thở có áp suất dương cách khoảng.

– Cho luồng Oxy có nồng độ 50 – 100% được dẫn qua dung dịch Alcool Ethylene 25% vào họng bệnh nhân.

3. CARDIAC: Giảm lượng máu về tim

Dùng dây garrot cột ở 3 gốc chi, lần lượt 15 phút đổi vị trí một lần. Dây này phải có đủ áp lực cản máu tĩnh mạch, nhưng duy trì được luồng máu động mạch.

4. DURG: Điều trị bằng thuốc

a) An thần, giảm đau

– Morphine 0,01g tiêm bắp hay tĩnh mạch, nếu nhịp thở nhanh.

– Pethidin (Dolargan) tiêm bắp (nếu bệnh nhân có thai).

b) Trợ tim

– Ouabaine 0,25 – 0,5mg tiêm tĩnh mạch.

c) Lợi tiểu

– Furosemide 0,02 – 0,04g tiêm mạch.

d) Giãn phế quản

– Aminophyline 0,25 – 0,5g tiêm mạch chậm.

e) Giữ mạch

– Đường ưu trương (Glucose 20% 250 ml tiêm tĩnh mạch chậm).

f) Điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SẢN GIẬT

Mời bác sĩ đến khám ngay – Mời người nhà hoặc nhân viên y tế chuyển viện để hỏi, khai thác bệnh sử.

Sản giật là biến chứng cấp tính của tiền sản giật.

TẠI PHÒNG CẤP CỨU THỰC HIỆN

1. Công tác cấp cứu ban đầu

a) Trong lúc lên cơ giật:

– Nhanh chóng chặn lưỡi bằng một miếng cao su có quấn gạc hay Airway đè giữa hai hàm răng. Cố định bệnh nhân

– Đặt bệnh nhân nằm tư thế ngữa cổ (kê vai cao) và nghiêng sang một bên.

– Hút đàm nhớt trong cổ họng.

– Thở oxy 6 – 8 lít/phút (nếu cần có thể mời nhân viên gây mê hồi sức đặt nội khí quản).

b) Đặt bệnh nhân ở giường có thành cao hai bên:

– Nếu bệnh nhân mê phải quay chân giường lên cao # 20 cm (để các chất đàm nhớt chảy ra).

– Để bệnh nhân trong phòng có đủ ánh sáng để quan sát (không chói quá).

– Tuyệt đối không cho ăn trong lúc chưa ổn định.

c) Theo dõi sát:

– Mạch, huyết áp, nhịp thở/mỗi?

– Nước tiểu (đặt sond tiểu liên tục).

– Dấu thần kinh (đồng tử, độ sâu của cơn mê,…).

– Cơn gò và tim thai (trên onitoring).

d) Làm CLS:

– Siêu âm thai.

– Monitoring sản khoa.

– Tổng phân tích tế bào máu.

– Acid uric, Bilirubin (toàn phần, trực tiếp).

– AST-ALT, LDH.

– Chức năng thận.

– Đường huyết.

– Đạm huyết.

– Nước tiểu 10 thông số.

– Protein niệu 24 giờ.

– Đông máu toàn bộ.

– Điện giải đồ, Calci, Calci ion hóa, Magie.

– Điện tâm đồ, FT3, FT4,TSH.

– Soi đáy mắt (nếu có thể).

– Protein/creatinin niệu (nếu có thể).

– CT scan.

e) Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ

2. Điều trị

a) Điều trị cấp cứu

– A – Airway, B – Breath, C – Cadiac. D – Drug.

– Thuốc

+ Chống co giật

Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

• Liều tấn công: 3 – 4,5g Magnesium sulfate 15%/ 50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15 – 20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).

• Duy trì 1-2g/ giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 500ml truyền TM XXX giọt/ phút.

• Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

• Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.

• Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>l6 lần phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

• Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8 – 8,4 mg/dL).

• Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

+ Hạ áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

Chỉ định

– Khi HA tâm thu >= 150- 160 mm Hg hay

– HA tâm trương >= 100 mm Hg.

HA đạt sau điều trị

– HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.

– HA tâm thu ở mức 130 – 150 mm Hg.

– HA tâm trương ở mức 80 – 100 mm Hg.

Chống chỉ định trong thai kỳ

– Thuốc ức chế men chuyển.

Labetalol:

– Bắt đầu 20 mg TM, cách 10 phút sau đó TM 20mg đến 80mg.

– Tổng liều <300 mg. Có thể truyền TM 1 mg – 2mg/phút.

– HA sẽ hạ sau 5 – 10 phút và kéo dài từ 3 – 6 giờ.

Nicardipin:

– Ống 10mg/ 10 ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.

– Tấn công: 0,5-1mg (2,5 – 5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.

– Duy trì bơm tiêm điện 1 – 3mg/ giờ (5- 15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg giờ tối đa 15mg/giờ.

+ Lợi tiểu

• Chỉ dùng khi: Có triệu chứng dọa phù phổi cấp.

• Furosemide (Lasix, Vinzix) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

• Không dùng dung dịch ưu trương.

• Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ.

+ An thần

• Diazepam: 10 mg (tiêm mạch).

• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

• Mời hội chẩn bác sĩ thường trú, bác sí gây mê hồ sức.

b) Điều trị sản

Nếu sản phụ ổn định:

– Thai 28 – 32 tuần: hổ trợ phổi tiếp tục theo dõi trong 24g rồi đình chỉ thai. Nếu thai nhi không có khả năng sống thì đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.

– Nếu thai trên 34 tuần đình chỉ thai càng sớm càng tốt.

Chấm dứt thai kỳ thường thực hiện trong 24 giờ sau khi tình trạng sản giật đã ổn định hoặc chưa tới 24 giờ nhưng tình trạng sản giật không ổn định sau điều trị, có dọa phù phổi cấp, hoặc không cắt được cơn giật.

Chấm dứt thai kỳ: tốt nhất bằng phương pháp mổ lấy thai, trừ khi người bệnh đã chuyển dạ gần sổ thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN

CHẨN ĐOÁN

1. Cơ năng

Trễ kinh hay biết đã có thai chắc chắn.

Ra huyết âm đạo nhiều.

Đau bụng hạ vị nhiều, càng lúc càng tăng.

2. Thực thể

Tử cung gò (+).

TV: âm đạo huyết đỏ tươi nhiều và đang chảy.

Cổ tử cung mở, có thể sờ được bọc ổi hay phần thai, nhau.

3. Cận lâm sàng: test thai (+), SA (có thể siêu âm tại giường nếu bệnh nhân mệt, chảy máu nhiều).

XỬ TRÍ

1. Phòng chống sốc do mất máu

Truyền dịch: Lactate Ringer hay Clorua Natri 9%.

2. Cầm máu và cho tử cung co hồi tốt

Gắp thai và nhau.

Chích thuốc Oxytocine 10 đơn vị ( TB ). Hoặc Methyl ergometrine 0,2 mg (TB).

Nạo kiểm tra buồng tử cung.

Bù hoàn thể tích máu mất (nếu cần).

3. Kháng sinh dự phòng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ CHOÁNG

CHẨN ĐOÁN (CN – TT – CLS)

Triệu chứng cơ năng: phụ nữ tuổi sanh đẻ có: trễ kinh, đau bụng, ra huyết.

– Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng.

– Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ.

– Ra huyết: huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông.

Triệu chứng thực thể:

– Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung ra.

– Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng không tương xứng với tuổi thai.

– Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi trứng.

Triệu chứng CLS:

– Nếu HCG dương tính và SA trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán thai ngoài TC.

– Thấy túi thai trong TC chưa loại trừ thai ngoài TC, trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).

– HCG thấp so với tuổi thai

– Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lượng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra.

Triệu chứng choáng:

– Mạch nhanh, Huyết áp tụt hay kẹp

– Khó thở, nghẹt thở

– Đau bụng, bụng đề kháng

– Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, bồn chồn, sợ hãi.

CẬN LÂM SÀNG

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định nhóm máu, đông cầm máu.

Chức năng gan thận.

Tổng phân tích nước tiểu.

Siêu âm bụng tổng quát.

Beta – HCG.

Siêu âm.

ĐIỀU TRỊ

Nhằm 4 mục đích:

– Giải quyết khối TNTC.

– Giảm tối đa tỉ lệ tử vong.

– Ngừa tái phát TNTC .

– Duy trì khả năng sinh sản.

Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:

– Hồi sức chống choáng tích cực.

– Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử.

– Vừa hồi sức vừa phẫu thuật:

– Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.

– Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát

– Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.

– Đoạn sản nếu có chỉ định (tư vấn kỹ gia đình trước khi chỉ định).

Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.

HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC

Nên ngừa thai sau phẫu thật thai ngoài tử cung trong 6 tháng (nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp).

Nên chụp HSG trước khi muốn mang thai trở lại.

Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.

Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ. Nên mang thai trở lại sau phẫu thuật 24 tháng.

TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm.

Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỷ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.

– Tái phát 10-15%.

– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.

– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai,… tỷ lệ có thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.

– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 35%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

TIM SẢN

CHẨN ĐOÁN BỆNH

(Tùy mức độ suy tim và triệu chứng có thể rõ hay không)

1. Bệnh nhân có thể có tiền căn thấp khớp hoặc bệnh lý tim.

2. Dấu hiệu cơ năng: mệt, khó thở khi làm việc (thực tế ít có giá trị).

3. Khám:

– Mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to,…

– Tim có âm thổi rõ (gồm âm thổi tâm thu mạnh, âm thổi tâm trương, âm thổi tiền tâm thu hoặc âm thổi liên tục,…).

– Tình trạng rối loạn nhịp tim nặng.

PHÂN ĐỘ BỆNH TIM (theo NYHA):

– Tim sản độ I: có bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động.

– Tim sản độ II: mệt, khó thở khi làm việc nặng (nghỉ ngơi sẽ khỏe).

– Tim sản độ III: mệt, khó thở khi làm việc nhẹ.

– Tim sản độ IV: mệt, khó thở ngay cả khi nằm nghỉ (giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân).

ĐIỀU TRỊ

1. Trong lúc mang thai

a) Lập hồ sơ theo dõi (do phòng khám thai quản lý).

b) Hội chẩn chuyên khoa tim mạch để thống nhất chẩn đoán (loại bệnh tim, mức độ suy tim,…) và thuốc điều trị.

c) Làm đủ các xét nghiệm: CTM, VS, Hct,… ECG, XQ phổi, siêu âm tim,…

d) Nếu tình trạng tim quá nặng → đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ.

e) Khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi nhiều, hạn chế làm việc nặng.

f) Trường hợp tim sản độ I, II: nghỉ # 10 giờ/đêm + 30 phút sau khi ăn.

g) Trường hợp tim sản độ III, IV: nghỉ ngơi tuyệt đối.

h) Khuyên bệnh nhân ăn lạt.

i) Dùng thuốc Digoxine, lợi tiểu, … tùy theo mức độ suy tim.

j) Nhập viện sớm:

Trong khi có thai:

– Chưa suy tim:

+ Con so: có thể giữ thai để đẻ nếu thai phụ được theo dõi và chăm sóc nội khoa kỹ nên cho thai phụ vào viện trước đẻ 1 tháng.

+ Con rạ: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng, sức khỏe mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng hoặc gần đủ tháng, cho sanh hỗ trợ hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định.

– Đã có suy tim:

+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa và tim mạch.

+ Suy tim độ I, II:

• thai nhỏ < 6 tháng: nên đình chỉ thai nghén.

• thai > 6 tháng: thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị nên theo nguyện vọng của họ trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải đình chỉ thai nghén.

+ Suy tim độ III, IV: Phải đình chỉ thai nghén ở dù ở tuổi thai nào. Chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch.

• Con rạ: nên đình chỉ thai nghén bằng các biện pháp an toàn và triệt để. Nếu thai gần đủ tháng cũng có thể điều trị thêm một thời gian ngắn đến gần đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.

Lúc vào chuyển dạ: (cần phối hợp BS tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa)

– Ngay lúc bắt đầu vào chuyển dạ → chích kháng sinh phòng viêm nội tâm mạc. Ampicilline 1g (tĩnh mạch) hoặc Amoxcillin + Acid Clavuclanic (Augmentine) 1,2 g (tĩnh mạch) (test), Gentamycine 0,08 g (tiêm bắp).

– Cho bệnh nhân nằm theo tư thế nghiêng trái , thở Oxy 5-6 lít/phút.

– Dùng thuốc: tùy trường hợp mà quyết định loại thuốc cũng như liều lượng cụ thể (gồm thuốc trợ tim Digoxine, thuốc lợi tiểu Furosemide, giảm đau như Morphine, an thần,…).

– Khi đang chuyển dạ: nếu phải điều chỉnh cơn co bằng oxytocin nên dùng oxytocin 10 đơn vị pha trong 500ml glucoza 5% để tránh quá tải cho tim.

– Sanh giúp khi đủ điều kiện (nên dùng Forceps).

– Sau sổ thai phải dằn túi cát lên bụng bệnh nhân, garrot 3 chi, hạ thấp 2 chân ngay sau sanh,… (để tránh lượng máu về tim đột ngột gia tăng gây nên biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp).

– Giảm thiểu tối đa việc mất máu.

– Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong thời gian chuyển dạ (trường hợp bệnh nặng phải theo dõi chế độ hộ lý cấp I) để kịp thời phát hiện và điều trị các biến chứng cấp cứu.

Thời kỳ hậu sản:

– Tiếp tục theo dõi sát các dâu hiệu sinh tồn, độ gò tử cung, lượng huyết âm đạo,…

– Tiếp tục kháng sinh > 1 tuần (thường Ampicilline, Gentamycine, trường hợp nặng có thể dùng các loại Cephalosporine thế hệ thứ III).

– Cho con bú: cho bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù, vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu có bất thường phải ngưng cho bú. Không cho con bú trong trường hợp tim sản độ III, IV. Nếu phải cắt sữa nên dùng Bromocriptine (Parlodel).

– Khuyên bệnh nhân nên cử động sớm (tránh biến chứng viêm tắc tĩnh mạch chi dưới).

– Khi tình trạng sản khoa ổn định có thể chuyển sang chuyên khoa tim mạch tiếp tục điều trị.

– Vận động sinh đẻ kế hoạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN

CHẨN ĐOÁN

1. Cơ năng

Trễ kinh hay biết đã có thai chắc chắn.

Ra huyết âm đạo nhiều.

Đau bụng hạ vị nhiều, càng lúc càng tăng.

2. Thực thể

Tử cung gò (+).

TV: âm đạo huyết đỏ tươi nhiều và đang chảy.

Cổ tử cung mở, có thể sờ được bọc ối hay phần thai, nhau.

XỬ TRÍ

1. Phòng chống sốc do mất máu

Truyền dịch: Lactate Ringer hay Clorua Natri 9%.

2. Cầm máu và cho tử cung co hồi tốt

Gắp thai và nhau.

Chích thuốc Oxytocine 10 đơn vị ( TB ).

Nạo kiểm tra buồng tử cung.

Bù hoàn thể tích máu mất (nếu cần).

3. Kháng sinh dự phòng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.

 

MỤC LỤC

NGÔI BẤT THƯỜNG 1

NHAU BONG NON 4

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM 6

SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ 7

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ 9

SINH KHÓ DO VAI 10

XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI 11

BĂNG HUYẾT SAU SINH 13

SA DÂY RỐN 18

VỠ TỬ CUNG 19

NGÔI MÔNG 22

DỌA SINH NON VÀ SINH NON 27

ỐI VỠ NON 30

SUY THAI CẤP 32

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI 33

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG STREPTOCOCCUS NHÓM B TRONG CHUYỂN DẠ 35

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GIANG MAI BẨM SINH TRONG CHUYỂN DẠ 36

NGÔI BẤT THƯỜNG

Ngôi bất thường là ngôi không phải ngôi chỏm, gồm: ngôi mặt, ngôi trán và ngôi thóp trước, ngôi mông, ngôi vai (ngôi ngang), ngôi đầu sa tay (ngôi phức tạp).

I. NGÔI MẶT

Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai nhi trình diện trước eo trên.

Ngôi mặt chẩn đoán xác định trong chuyển dạ sinh bằng cách khám âm đạo.

Khám bụng:

Ngôi đầu, nắn ngoài, có dấu hiệu nhát rìu nếu là kiểu cằm sau, nếu là kiểu cằm trước sờ thấy cằm có hình móng ngựa.

Khám âm đạo:

– Chẩn đoán xác định bằng khám âm đạo, tìm được mốc của ngôi là cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở, nhưng phải cẩn thận khi thăm khám để không làm vỡ ối.

– Không bao giờ thấy thóp sau hoặc thóp trước khi khám âm đạo.

– Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi trán, ngôi mông.

Xử trí:

– Cuộc sinh ngôi mặt diễn ra lâu và khó khăn hơn ngôi chỏm.

– Chỉ có ngôi mặt cằm trước có thể sinh đường âm đạo. Nếu sinh đường âm đạo có hỗ trợ bằng forceps, tuyệt đối không được dùng giác hút.

– Ngôi mặt cằm sau tự xoay được về cằm trước cũng có thể sinh đường âm đạo.

– Phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp ngôi mặt cằm sau hoặc cằm trước có kết hợp thêm các yếu tố sinh khó khác.

II. NGÔI TRÁN VÀ NGÔI THÓP TRƯỚC

Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và chỏm, đầu không cuối hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai trình diện trước eo trên.

Chẩn đoán:

– Lúc bắt đầu chuyển dạ là một ngôi đầu cao lỏng.

– Chẩn đoán xác định dựa vào việc khám âm đạo khi cổ tử cung mở được từ 3cm trở lên, ối đã vỡ và ngôi đã cố định chặt.

– Sờ thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước).

– Không sờ thấy thóp sau và cằm.

– Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi mặt và ngôi chỏm.

Xử trí:

– Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ để phát hiện sớm.

– Phẫu thuật lấy thai khi có chẩn đoán xác định.

III. NGÔI MÔNG

Là một loại ngôi dọc, đầu thai nằm ở đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên.

Là một ngôi sinh khó do đầu là phần to và cứng nhất lại sinh ra sau cùng, nguy cơ kẹt đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc sang chấn.

Chẩn đoán:

– Lâm sàng:

+ Ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung.

+ Khám âm đạo sờ thấy xương cùng, lỗ hậu môn và hai mông thai nhi, có thể một hoặc hai bàn chân cùng với mông.

+ Có thể thấy phân su nhưng không đánh giá là thai suy.

+ Chẩn đoán phân biệt với: ngôi mặt, ngôi vai, ngôi đầu sa chi.

– Cận lâm sàng:

Siêu âm giúp chẩn đoán và ước lượng cân thai.

Xử trí:

– Đỡ sinh đường âm đạo: khi có những điều kiện thuận lợi:

+ Ngôi mông đủ hoặc thiếu kiểu mông.

+ Khung chậu bình thường.

+ Thai nhi không quá lớn, ước lượng cân thai ≤3200g.

+ Đầu thai cúi tốt.

– Chỉ định mổ lấy thai: khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ:

+ Chuyển dạ kéo dài.

+ Ngôi mông thiếu kiểu chân.

+ Khung chậu giới hạn, hẹp, biến dạng.

+ Con so, thai >3.000g.

+ Thai to, ước lượng cân thai >3.200g.

+ Đầu không cúi tốt.

+ Vết mổ cũ trên tử cung.

IV. NGÔI VAI

Trong ngôi vai thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung.

Mốc của ngôi là mỏm vai, ngôi vai không có cơ chế sinh nên hầu hết các trường hợp đều phải phẫu thuật lấy thai. Chỉ làm nội xoay thai cho thai thứ 2 trong song thai.

Chẩn đoán:

– Tử cung bè ngang, nắn thấy đầu ở hạ sườn hoặc hố chậu.

– Chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai.

– Khám âm đạo thấy tiểu khung rỗng, ối phồng.

– Khi có chuyển dạ nếu ối vỡ, CTC vỡ có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo.

– Có thể dùng siêu âm để chẩn đoán.

– Chẩn đoán phân biệt với ngôi mông.

Xử trí:

– Phẫu thuật lấy thai khi thai đủ trưởng thành.

– Nội xoay thai cho thai thứ hai ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, đủ điều kiện nội xoay.

V. NGÔI PHỨC TẠP

Là khi tay thai nhi sa xuống sát bên ngôi thai hay phần trình diện của thai.

Chẩn đoán:

– Cả tay sa xuống và đầu thai đồng thời trình diện trong khung chậu khi khám âm đạo.

– Có thể phát hiện khi ối còn hoặc đã vỡ.

Xử trí:

– Sinh tự nhiên chỉ có thể xảy ra khi thai rất nhỏ hoặc chết lưu.

– Có thể đặt lại vị trí của tay thai nhi như sau:

+ Đẩy tay thai lên trên tiểu khung và giữ cho đến khi cơn co tử cung đẩy đầu thai vào tiểu khung.

+ Nếu đầu thai giữ được trong tiểu khung và không sờ thấy tay thai nữa thì có thể theo dõi chuyển dạ tự nhiên.

+ Phẫu thuật lấy thai khi đẩy tay thai thất bại, hoặc kèm sa dây rốn.

NHAU BONG NON

 

I. ĐỊNH NGHĨA

Nhau bong non (NBN) là tình trạng nhau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

II. CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cơ năng:

– Đột ngột đau bụng dữ dội.

– Ra huyết âm đạo đen loãng, không đông.

Triệu chứng thực thể:

– Tử cung co cứng nhiều. Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.

– Có thể có thai suy hay mất tim thai.

– Có thể có choáng.

– Có thể có hội chứng tiền sản giật.

Khám âm đạo: Ra máu âm đạo lượng từ ít tới nhiều, đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, siết chặt ở lỗ trong cổ tử cung, màng ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

Cận lâm sàng:

– Siêu âm có thể không thấy khối máu tụ sau nhau nhưng cũng không được loại trừ NBN.

– Các xét nghiệm máu không giúp chẩn đoán NBN nhưng có thể chẩn đoán hậu quả rối loạn đông máu do NBN.

Phân loại:

– Thể nhẹ

+ Tổng trạng bình thường, chảy máu ít.

+ Có thể không có dấu suy thai.

+ Chuyển dạ thường diễn tiến nhanh.

+ Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm hoặc ghi nhận dấu ấn của huyết tụ trên bánh nhau ngay sau sinh.

– Thể nặng phong huyết tử cung nhau

+ Sản phụ đau dữ dội.

+ Mất tim thai.

+ Có thể kèm hội chứng tiền sản giật nặng.

+ Tình trạng choáng nặng.

+ Ra máu âm đạo sậm đen, loãng, không đông.

+ Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ, tử cung tăng chiều cao.

+ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chỉ hỗ trợ thêm cho lâm sàng.

III. XỬ TRÍ

1. Nguyên tắc xử trí

Tùy thuộc vào:

– Tổng trạng thai phụ.

– Tuổi thai.

– Tình trạng thai.

2. Xử trí

Nhau bong non thể nặng, ảnh hưởng tổng trạng mẹ:

MLT cấp cứu, mổ đường dọc.

– Thắt động mạch tử cung dự phòng.

– Nếu xảy ra băng huyết 🡪 xem phác đồ băng huyết.

– Dựa vào tuổi, PARA, tổng trạng mẹ 🡪 quyết định cắt tử cung.

NBN thể nhẹ, tổng trạng mẹ và biểu đồ TT cho phép:

Tuổi thai > 34 tuần:

– Tiên lượng sinh trong vòng 1 giờ: bấm ối, sinh đường âm đạo.

– Tiên lượng diễn tiến CD thuận lợi: bấm ối, tăng co (nếu gò không đủ), sinh đường âm đạo.

– Tiên lượng diễn tiến CD không thuận lợi: MLT.

Tuổi thai < 34 tuần:

– Hỗ trợ phổi (Betamethasone 12mg x 24 giờ, hiệu quả nhất sau 24 giờ), theo dõi sát tình trạng mẹ và thai.

– Trong thời gian theo dõi, nếu tình trạng mẹ và thai diễn tiến xấu thì MLT cấp cứu.

– Sau hỗ trợ phổi, tổng trạng mẹ ổn định, tim thai tốt thì có thể CDTK bằng tăng co phối hợp thuốc mềm CTC để sinh đường âm đạo khi thuận lợi hoặc MLT khi không thuận lợi.

Trường hợp thai chết:

– Tổng trạng mẹ bị ảnh hưởng: MLT.

– Tình trạng mẹ cho phép: bấm ối, tăng co theo dõi sinh đường âm đạo.

– Điều trị nội khoa tích cực khi có rối loạn đông máu.

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là phương pháp đánh giá cuộc sanh, sự tương quan giữa khung chậu sản phụ và thai nhi, nhằm đưa đến quyết định sanh ngả âm đạo hay phẫu thuật lấy thai.

I. CHỈ ĐỊNH

Khung chậu giới hạn, thai bình thường.

Khung chậu bình thường, thai to.

Khung chậu hẹp, thai nhỏ.

II. ĐIỀU KIỆN

Phải là ngôi chỏm.

Có chuyển dạ thật sự.

Cổ tử cung xoá mở ≥ 4 cm.

Cơn co tử cung tốt (4-5 cơn co/10 phút). Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng Oxytocin, nhỏ giọt tĩnh mạch.

Phải theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời biến chứng xảy ra khi làm nghiệm pháp lọt như sa dây rốn, suy thai, cơn co tử cung dồn dập (>5 cơn co/10 phút), dọa vỡ tử cung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thai suy.

Các ngôi không phải ngôi chỏm.

Có sẹo mổ cũ ở tử cung.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Sản phụ nằm tư thế sản khoa.

Bước 2: Khám đánh giá tình trạng thai nhi: tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai.

Bước 3: Bấm ối khi có cơn co tử cung và xé rộng màng ối để ngôi thai tì vào cổ tử cung. Nếu ngôi thai cao phải đề phòng sa dây rốn.

Bước 4: Ghi rõ giờ bắt đầu bấm ối và diễn biến của tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai.

Bước 5: Đánh giá độ lọt của ngôi thai mỗi giờ trong 2 giờ.

V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Phẫu thuật cấp cứu lấy thai trong các trường hợp:

– Cơn co tử cung dồn dập, liên tục, dù đã ngưng dùng Oxytocin và cho thuốc giảm co.

– Thai suy.

– Sa dây rốn.

– Sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt, cổ tử cung không mở thêm hoặc rắn hơn hoặc phù nề, ngôi thai vẫn cao không lọt và bắt đầu có bướu huyết thanh.

Theo dõi thêm chuyển dạ:

Nếu sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt, cổ tử cung mở thêm từ 2cm trở lên, tim thai trong giới hạn bình thường, ngôi thai xuống sâu hơn trong tiểu khung, có thể quyết định theo dõi thêm. Khi cổ tử cung mở hết, đầu lọt thấp, có thể cho sanh thường hoặc sanh giúp bằng dụng cụ.

SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ

Thuốc Oxytocin là thuốc gây co bóp tử cung cả về tần số và cường độ.

I. CHỈ ĐỊNH:

– Sử dụng Oxytocin để gây cơn co tử cung trong trường hợp khởi phát chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ nhưng cơn co thưa, yếu.

– Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ.

– Đề phòng và xử trí băng huyết sau sinh.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối:

– Bất tương xứng đầu – chậu.

– Ngôi không có chỉ định sinh đường âm đạo.

– Nhau tiền đạo trung tâm.

– Nhau bong non thể nặng.

– Suy thai cấp.

– Không có phòng phẫu thuật, phẫu thuật viên và phương tiện phẫu thuật.

– Mẹ bị bệnh lý tim mạch gây rối loạn cung lượng tim.

Chống chỉ định tương đối:

– Vết mổ cũ lấy thai.

– Đa thai, đa ối.

III. CÁCH DÙNG 

1. Trước sinh

Cách thực hiện:

– Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất với liều ban đầu là 4mUI/phút. Hoặc có thể:

– Truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% x 500ml nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ VIII giọt/phút.

+ Pha Oxytocin 5 đv (l ống) vào chai Glucose 5% đang TTM VIII giọt/phút.

+ Lắc đều chai Glucose 5% đã có Oxytocin cho thuốc pha đều.

– Theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor sản khoa, đặc biệt theo dõi tim thai và cơn gò – TC.

– Phải ghi diễn tiến chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ.

Theo dõi:

– Theo dõi trong 20 – 30 phút, nếu cơn gò chưa đạt 3 cơn gò/10 phút (khởi phát chuyển dạ) hoặc chưa đạt số cơn gò theo độ mở CTC thì chỉnh giọt tăng VIII giọt/phút (4mUI/phút) sao cho đạt được tần số cơn gò phù hợp. Liều tối đa là XL giọt/phút (20mUI/phút).

– Khám ngoài: mỗi 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi mỗi giờ.

– Khi đã đạt được số cơn gò phù hợp giai đoạn chuyển dạ và độ mở cổ tử cung, đánh giá sự tiến triển của CD bằng độ mở CTC và ngôi thai theo qui định Hướng dẫn Quốc gia tùy giai đoạn của cuộc chuyển dạ.

– Khi phát hiện chuyển dạ ngưng tiến triển (theo dõi tối đa 2 giờ).

+ Cân nhắc việc có tiếp tục sử dụng Oxytocin liều cao hơn hay.

+ Phối hợp thuốc mềm CTC hay.

+ MLT.

2. Sau sinh

Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (xem phác đồ “Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”).

Để phòng và điều trị băng huyết do đờ tử cung (Tham khảo phác đồ “Băng huyết sau sinh”).

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Cơn gò cường tính:

– Khi có nhiều hơn 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 90 giây.

– Xử trí: ngưng truyền Oxytocin, có thể phối hợp thuốc giảm gò (tham khảo phần “Dọa vỡ TC” trong phác đồ “Vỡ TC”) và theo dõi sát tần số cơn gò và tình trạng tim thai trong 30 – 45 phút. Sau 45 phút cơn gò TC không giảm phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc giúp sinh bằng dụng cụ nếu đủ điều kiện.

Dọa vỡ – vỡ TC: tham khảo phác đồ Vỡ TC.

Thai suy cấp trong chuyển dạ:

– Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền Oxytocin tham khảo phác đồ “Thai suy”.

– Sau khi ngưng truyền Oxytocin 15 phút không có kết quả: phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.

Nhau bong non: Tham khảo phác đồ nhau bong non.

Ngộ độc nước: Khi truyền liều cao trong thời gian dài.

Ảnh hưởng tim mạch:

– Khi dùng liều cao >45mUI/phút hay khi tiêm TM trực tiếp.

– Gây tụt huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành, ngưng tim.

Giãn cơ trơn:

– Khi dùng liều cao trực tiếp.

– Thường gặp đi kèm sản phụ được gây tê hay gây mê.

Dị ứng ít thấy.

Ảnh hưởng lên thai:

Suy thai, ngạt sau sinh, tăng Bilirubin/máu gây tăng mức độ vàng da sơ sinh.

XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ

I. ĐỊNH NGHĨA

Xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ sinh tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp nhau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa băng huyết sau sanh.

II. CHỈ ĐỊNH

Cho mọi trường hợp sanh đường âm đạo, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.

III. KỸ THUẬT

Các bước chính được WHO, FIGO, ICM, BYT thống nhất khuyến cáo gồm:

1. Ngay sau sổ thai hoặc sau cắt dây rốn hoặc sau sổ nhau: Tiêm bắp 10UI Oxytocin. Nếu người bệnh đang được truyền dịch, có thể sử dụng Oxytocin 20 UI truyền TM XXX giọt/phút.

2. Giải thích những việc sẽ làm cho sản phụ.

3. Kiểm tra tử cung co hồi chưa, không có cầu bàng quang.

4. Kéo dây rốn có kiểm soát: Một tay chặn trên xương vệ, đẩy nhẹ tử cung lên trên, một tay kéo nhẹ dây rốn xuống.

5. Đỡ nhau và màng nhau.

6. Xoa đáy tử cung, kích thích tử cung co hồi tốt.

IV. KHÓ KHĂN VÀ XỬ TRÍ

Nhau không tróc:

– Sau khi kéo dây rốn lần một khoảng 15 – 30 giây mà dây rốn không xuống thêm, ngưng kéo dây rốn, chờ cơn gò tử cung sau làm tử cung gò tốt sẽ thực hiện lần 2.

– Tối đa có thể làm 5 lần. Nếu không được sẽ chuyển bóc nhau bằng tay theo “Hướng dẫn Quốc gia”.

Đứt dây rốn:

– Có thể chờ sổ nhau tự nhiên như bình thường nếu không chảy máu nhiều vì máu chảy từ bánh nhau qua chỗ dây rốn không phải là máu mẹ.

– Nếu sau 30 – 45 phút nhau không sổ sẽ thực hiện bóc nhau bằng tay theo “Hướng dẫn Quốc gia”.

Lộn tử cung:

– Do kéo quá mạnh và khi tử cung chưa gò tốt hoặc tử cung bị dị dạng.

– Xử trí theo “Hướng dẫn Quốc gia”.

SINH KHÓ DO VAI

Sinh khó do vai là sau khi đầu sổ, vai trước của thai nhi không thể vượt qua bờ dưới xương vệ hoặc cần phải can thiệp thủ thuật để đưa vai vượt qua bờ dưới xương vệ, được chẩn đoán khi vai không thể sổ khi đầu đã sổ.

Trường hợp kẹt vai, cằm thai nhi bị đè ép vào tầng sinh môn. Đây là một cấp cứu sản khoa, thai nhi có thể chết nếu không được sinh ra do chèn ép dây rốn.

I. THỦ THUẬT

Các thủ thuật chính giúp cho việc sổ thai dễ dàng thuận tiện hơn

– Thủ thuật McRobert: gập đùi sản phụ tối đa vào bụng sản phụ, giúp làm mở rộng khung chậu, làm phẳng bớt mỏm nhô. Nếu không thành công, hỗ trợ thêm đè ép lên phần dưới bụng kéo và nhẹ đầu thai ra, kỹ thuật này giúp thành công trong 42% trường hợp.

– Thủ thuật Rubin I: Đè ép trên xương vệ.

– Thủ thuật Rubin II: Đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai theo vị trí đường kính chéo và mặt thai hướng về phía âm đạo.

– Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, đôi khi làm ngược với thủ thuật Rubin II.

– Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và cánh tay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo.

– Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai.

– Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng.

II. XỬ TRÍ

Các bước chính:

– Kêu gọi sự giúp đỡ của bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh bác sĩ gây mê hồi sức và BS sơ sinh.

– Cắt rộng tầng sinh môn.

– Gập chân.

– Kéo nhẹ đầu thai.

– Đè ép trên xương vệ.

– Các thủ thuật trong âm đạo.

– Sổ vai sau trước.

– Xoay thai theo nhiều hướng.

III. BIẾN CHỨNG

Tổn thương cho người mẹ:

– Gãy khớp xương vệ.

– Băng huyết sau sinh.

Tổn thương cho con:

– Liệt đám rối thần kinh cánh tay do thần kinh bị kéo căng.

– Gãy xương đòn.

– Ngạt nặng.

XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI

Trong song thai sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Có thể làm thai thứ hai xoay trong tử cung, cơn co tử cung lại thưa, mẹ mệt mỏi vì gắng sức sanh thai thứ nhất. Vì thế, cần phải biết xử lý để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai.

Các loại ngôi trong song thai khi vào chuyển dạ

Hai ngôi dọc: Hai ngôi đầu, một ngôi đầu một ngôi mông, hai ngôi mông
Một ngôi dọc một ngôi ngang: Ngôi dọc là đầu hoặc mông
Hai ngôi ngang: hai ngôi nằm cùng chiều hoặc ngược chiều nhau.

I. CHUẨN BỊ TRƯỚC KHI ĐỠ SANH SONG THAI

1. Nên được bắt đầu từ sớm trước khi chuyển dạ: giáo dục sản phụ, lập kế hoạch chăm sóc trước và trong khi sinh.

2. Máy theo dõi CTG trong lúc sinh.

3. Máy siêu âm: siêu âm đánh giá ngôi thai, ước lượng cân thai trước khi vào chuyển dạ, giúp đánh giá vị trí của thai thứ 2 sau khi sanh thai thứ nhất.

4. Đường truyền tĩnh mạch, thông thường lactace ringer hoặc Glucose 5% với tốc độ từ 20 đến 40 giọt/phút.

5. Chuẩn bị sẵn oxytocin để có thể sử dụng khi sanh thai thứ 2 khi cần thiết và ngừa băng huyết sau sanh.

6. Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết.

7. BS đỡ sanh kinh nghiệm, dụng cụ giúp sanh, BS gây mê có kinh nghiệm để sẵn sàng khi có chỉ định mổ lấy thai.

8. Ekip hồi sức sơ sinh với phương tiện đầy đủ.

9. Không gian rộng, đủ nhân lực để đảm bảo chăm sóc sơ sinh hiệu quả.

II. XỬ TRÍ

Nếu thai 1 không phải ngôi đầu hoặc song thai cùng túi ối, dính, VMC ⭢ Chỉ định MLT.

Nếu thai 1 là ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu và trọng lượng thai lớn hơn thai 1 từ 25% hoặc bác sĩ đỡ sanh không có kinh nghiệm ⭢ chỉ định MLT.

Nếu hai ngôi đầu hoặc thai 1 là ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu và kích thước thai 2 nhỏ hơn thai 1 hoặc tương đương thì có thể cho sanh ngã âm đạo.

Đỡ sanh song thai:

– Đỡ sanh thai 1 như đỡ sanh đơn thai, không bấm ối sớm, thường bấm ối khi CTC 7-8cm.

– Ngay sau khi sổ thai thứ nhất khám và siêu âm kiểm tra lại ngôi, thế, kiểu thế thai thứ 2, nghe lại tim thai.

– Nếu xác định là ngôi đầu lọt hay cố định tốt, quyết định sanh ngôi đầu thì cho oxytocin và cho sản phụ rặn tiếp, khi thai lọt xuống bấm ối, đỡ sanh.

– Nếu rặn lâu có thể giúp sanh bằng Forceps hoặc ventouse.

– Nếu khám thấy ngôi đầu còn cao hoặc ngôi mông, hoặc ngôi ngang.

+ Nếu chưa có giảm đau chủ động thì cho giảm đau trước khi tiến hành nội xoay đại kéo thai (điều kiện: cổ tử cung trọn, ối còn).

+ Đối với ngôi mông hoặc ngôi ngang lưng phía trên dễ nắm chân thai nhi kéo xuống, đối với ngôi ngang lưng dưới chân trên thì vuốt dọc theo lưng đến mông để bắt chân thai nhi. Khi kéo chân xuống được mới bấm ối.

– Thời gian lý tưởng để sanh thai thứ 2 là 15 phút, kéo dài không quá 30 phút. Sau 30 phút có nhiều biến chứng trên thai thứ 2 như: suy tim thai, nhau bong non,…

– Sau khi sổ thai 2, tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, kiểm tra kỹ bánh nhau phát hiện những bất thường để kịp thời xử trí.

– Dự phòng băng huyết sau sanh.

BĂNG HUYẾT SAU SINH

I. ĐỊNH NGHĨA

Băng huyết sau sinh là tình trạng mất ≥500ml máu sau sinh đường âm đạo hoặc mất ≥1.000ml máu sau mổ lấy thai.

Hoặc ảnh hưởng tổng trạng.

Hoặc haematocrit giảm >10% so với trước sinh.

Phân loại: nguyên phát (<24 giờ đầu) và thứ phát (sau 24 giờ – 12 tuần).

II. CHẨN ĐOÁN

Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau khi sổ thai và ra hết nước ối.

Dấu hiệu mất máu cấp: mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi.

Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: mạch nhanh, huyết áp tụt.

TC tăng thể tích.

Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều – liên tục.

Nguyên nhân:

• Đờ tử cung.
• Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).
• Bất thường về bong nhau, sổ nhau.
• Rối loạn đông máu.

III. XỬ TRÍ CHUNG

Nguyên tắc: Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân.

• Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh, ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G.
• Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
• Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng.
• Thông tiểu.
• Xoa đáy tử cung và dùng thuốc co hồi tử cung.

+ Oxytocin 5IU 4 ống pha 500ml dịch tinh thể TTM LX giọt/phút, tối đa 80IU.

+ Methyl-ergometrin 0,2mg 1 ống TB hay tiêm vào cơ tử cung (tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch), lặp lại liều thứ hai 15 phút sau nếu cần, có thể dùng 0,2mg TB mỗi 4 giờ, tối đa 5 liều. Chống chỉ định: tiền căn cao HA, hội chứng Raynaud.

+ Carbetocin (Duratocin 100mcg) 1 ống TMC, chỉ một liều duy nhất.

+ Prostaglandin F2α (carboprost tromethamine): 250mcg TB mỗi 15 – 20 phút (nếu cần), tổng liều là 2mg, nếu không có hen suyễn và cao huyết áp.

+ Prostaglandin E1 (misoprostol: cytotec) 200mcg: từ 600-1000 mcg đặt hậu môn 1 lần duy nhất, có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn. Theo dõi nhiệt độ của sản phụ vì có thể sốt ≥40⁰C. Sử dụng khi không sử dụng được oxytocin.

– Tìm nguyên nhân: kiểm tra đường sinh dục và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác.

– Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ.

– Kháng sinh

IV. TRIỆU CHỨNG VÀ XỬ TRÍ THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

1. Đờ tử cung

a) Triệu chứng:

– Chảy máu ngay sau khi sổ nhau là triệu chứng phổ biến nhất.

– Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

– Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.

b) Xử trí: ngoài phần xử trí chung có thể cần thêm:

– Chèn bóng lòng tử cung (Bác sĩ sẽ thực hiện thủ thuật bằng cách tròng bao cao su vào sonde rồi cố định bằng chỉ. Sau khi kiểm tra bao cao su kín, không bị rò thì đưa ống sonde được bọc bao cao su vào buồng tử cung. Bắt đầu đổ 250ml nước cất cho đến khi máu ngừng chảy (tối đa có thể đổ 1.000ml nước). Duy trì ống sonde nằm yên trong tử cung bằng cách chèn gạc âm đạo. Thời gian duy trì bao cao su trong lòng tử cung tối thiểu là 6 tiếng đồng hồ và không được vượt quá 12 tiếng).

– Trường hợp đoạn dưới tử cung gò kém: Sử dụng sonde foley cỡ 24 – 30 Fr. Bơm 120 – 150ml nước muối sinh lý. Lưu bóng chèn tối thiểu 6 giờ, tối đa 12 giờ. Xả ½ thể tích bóng theo dõi nếu ổn xả hết bóng, theo dõi sát tối thiểu 02 giờ.

– Khi điều trị nội khoa không đáp ứng thì chỉ định điểu trị ngoại khoa được đặt ra: Kết hợp vừa phẫu thuật, vừa hồi sức, truyền máu. Phẫu thuật may mũi B-Lynch hoặc thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung.

2. Chấn thương đường sinh dục (Trauma)

Gồm rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục.

a) Triệu chứng:

– Tử cung co hồi tốt nhưng máu đỏ tươi vẫn chảy ra ngoài âm hộ.

– Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

b) Xử trí: ngoài xử trí chung còn thêm:

Khâu phục hồi đường sinh dục.

Nếu bị tụ máu, tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp. Nguyên tắc chung là phải phá khối máu tụ và khâu cầm máu kỹ, tránh tái phát. Làm tại phòng mổ khi khối máu tụ to, sâu hoặc ở vị trí khó kiểm soát.

Với vỡ tử cung: xem phác đồ “vỡ tử cung”.

3. Bất thường về bong nhau và sổ nhau

a) Triệu chứng

Sót nhau, sót màng:

– Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau.

– Tử cung có thể co hồi kém.

– Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

– Có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau.

– Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.

Nhau không bong:

– Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

– Nhau bám chặt và không chảy máu.

– Nhau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút nhau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện nhau bong rộng hay hẹp. nhau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

b) Xử trí

Sót nhau, sót màng:

– Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

– Cho thuốc giảm đau (morphin 10mg x 1 ống TB hay TDD hay pethidine 100mg ½ ống TB) và tiến hành kiểm soát tử cung.

– TB 5-10IU oxytocin và/hoặc methylergometrin 0,2mg.

– Dùng kháng sinh toàn thân.

– Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

– Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

Nhau không bong:

– Nếu chảy máu, tiến hành bóc nhau và kiểm soát tử cung, TB oxytocin 10IU, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.

– Nhau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc nhau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

– Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.

– Duy trì gò tử cung theo nguyên tắc chung.

4. Rối loạn đông máu (Thrombin)

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác). Đông máu nội mạch rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung, nhau bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối. ⭢ Hội chẩn đa chuyên khoa: sản khoa, hồi sức tích cực, huyết học.

V. DỰ PHÒNG

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

Theo dõi sát biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

Đỡ sinh đúng kỹ thuật tránh chấn thương đường sinh dục.

Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sanh, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

Sử dụng Carbetocin (Duratocin) đối với những trường hợp nguy cơ cao (thai to, song thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, tiền sử băng huyết sau sanh,…) với liều: 100mcg (TMC) một liều duy nhất ngay sau khi sổ thai.

Đánh giá và xử trí ban đầu	Triệu chứng chính	Nguyên nhân	Điều trị trực tiếp	Nếu tiếp tục chảy máu	Nếu tiếp tục chảy máu	Nếu tiếp tục chảy máu
Gọi giúp đỡ Đánh giá hồi sức hô hấp tuần hoàn Cho BN thở oxy 5 lít/phút Lập đường truyền tĩnh mạch Truyền dd điện giải đẳng trương Theo dõi sinh hiệu Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu Tìm nguyên nhân Dự trù máu	Tử cung mềm nhão không gò	Đờ tử cung	Xoa đáy tử cung Cho thuốc co hồi tử cung Thuốc đầu tay: Oxytocin 05UI 02 đến 04 ống pha trong 500ml dd điện giải đẳng trương TTM LX giọt/phút và 02 ông TB khi chưa đủ đường truyền. Duy trì: Oxytocin 05UI 02 đến 04 ống pha trong 500ml dd điện giải đẳng trương TTM XL giọt/phút cho đến khi ngưng chảy máu Ergometrine 0.2mg TB lặp lại sau 15 phút (nếu cần). Trường hợp cần thiết có thể lặp lại mỗi 04 giờ, tổng liều tối đa 1mg Prostaglandin Misoprostol 600 – 1000 mcg ngậm dưới lưỡi hoặc đặt hậu môn Prostaglandin F2α 250 mcg TB, lặp lại mỗi 15 phút, tối đa 2 mg.	Chèn tử cung: Chèn tử cung bằng 2 tay Chèn buồng tử cung bằng bóng (sử dụng sonde Blackmore) Tranexamic acid 1g TMC, lặp lại liều như trên nếu cần.	Mở bụng thắt ĐM tử cung, ĐM hạ vị. May ép buồng tử cung (mũi B – Lynch)	Cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần
Xử trí tạm thời Ngay khi BN chảy máu nhiều Xoa đáy tử cung Truyền oxytocin TM Chèn tử cung bằng 2 tay Chèn động mạch chủ bụng Chèn buồng tử cung bằng bóng Xét nghiệm: Huyết đồ Đông cầm máu Nhóm máu, phản ứng chéo	Sót nhau hoặc sót 1 phần bánh nhau	Sót nhau	Toàn bộ bánh nhau trong tử cung Oxytocin Kéo dây rốn có kiểm soát	Nhau vẫn không bong: Bóc nhau bằng tay (cần sử dụng KS dự phòng)	Nhau vẫn không bong (nhau cài răng lược): cắt tử cung
			Một phần bánh nhau Oxytocin Kiểm tra tử cung bằng tay Nạo hoặc hút buồng tử cung (dưới hướng dẫn siêu âm)	Xử trí đờ tử cung
	Chảy máu nhiều hoặc choáng ngay sau sanh, tử cung gò tốt	Tổn thương đường sinh dục dưới	May các tổn thương đường sinh dục dưới	Tranexamic acid (cách dùng như trên)
		Vỡ tử cung	Mở bụng: May phục hồi chỗ vỡ Cắt tử cung (nếu cần)	Tranexamic acid (cách dùng như trên)
	Không sờ thấy đáy tử cung (trên bụng) hoặc nhìn thấy đáy tử cung thò ra đường âm đạo	Lộn lòng tử cung	Phục hồi tử cung bằng tay ngay nếu dễ dàng (nếu dễ dàng) Phục hồi tử cung tại phòng mổ bằng gây mê nội khí quản	Mở bụng: Phục hồi tử cung bằng phẫu thuật Cắt tử cung
	Chảy máu khi không có những triệu chứng trên hoặc xuất hiện trạng thái trong quá trình chảy máu	Rối loạn đông máu	Điều trị bằng các chế phẩm máu phù hợp

SA DÂY RỐN

I. CHẨN ĐOÁN

Sa dây rốn trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.

Nếu ối đã vỡ thì khám dây rốn sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ.

Hay gặp trong ngôi bất thường.

II. XỬ TRÍ CHUNG

Tư vấn cho gia đình sản phụ về diễn biến xấu có thể xảy ra với thai nhi.

Sa dây rốn trong bọc ối:

– Không cho sản phụ rặn.

– Đặt sản phụ nằm tư thế mông cao ngay sau khi phát hiện và chuyển lên phòng mổ.

– Phẫu thuật lấy thai cấp cứu.

– Nếu thai đã chết, có đủ điều kiện, lấy thai đường dưới.

Sa dây rốn khi đã vỡ ối:

– Xác định xem dây rốn còn đập không, nghe tim thai bằng Doppler.

– Nếu thai còn sống:

+ Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp, đánh giá tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.

+ Đưa tay vào trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao, giảm chèn ép vào dây rốn.

+ Nếu dây rốn sa ra ngoài âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng bằng khăn ẩm và ấm.

+ Nếu đủ điều kiện sanh nhanh: cho sanh.

+ Phẫu thuật lấy thai ngay nếu không đủ điều kiện sanh đường dưới.

– Nếu thai đã chết, không còn tính chất cấp cứu: theo dõi sanh đường âm đạo nếu không có các nguyên nhân sanh khó khác.

VỠ TỬ CUNG

I. MỞ ĐẦU

Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa, có thể gây tử vong cho thai nhi và sản phụ. Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường gặp nhất trong chuyển dạ.

Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình là do sự vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không phải do phẫu thuật, thường kèm chảy máu có thể tống xuất một phần hoặc tất cả các phần thai vào ổ bụng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Vỡ tử cung trong thai kỳ

Thường xảy ra trên tử cung có sẹo mổ cũ hoặc dị dạng.

a) Triệu chứng cơ năng:

– Đột ngột đau nhói vùng tử cung, nhất là chỗ mổ cũ, có thể ra huyết âm đạo.

– Có thể có triệu chứng của choáng.

b) Dấu hiệu thực thể:

– Tổng trạng: có thể có dấu hiệu choáng.

– Nhìn: bụng có thể có sẹo mổ cũ, có thể biến dạng, lình phình.

– Sờ nắn:

+ Sờ thấy các phần thai nhi nằm ngay dưới da bụng, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung.

+ Có phản ứng thành bụng.

+ Đau nhói vùng vết mổ cũ khi sờ nắn.

+ Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.

Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.

Khám âm đạo có thể không thấy ngôi thai khi thai bị đẩy vào ổ bụng, máu đỏ tươi theo gant.

c) Cận lâm sàng:

– Hct giảm.

– Có thể có bạch cầu tăng.

– Siêu âm: dịch ổ bụng, vị trí thai bất thường, duỗi tứ chi, tim thai: nhịp chậm rời rạc hoặc không có.

Lưu ý: trường hợp vết sẹo mổ cũ chỉ mới bị nứt, ít có dấu hiệu điển hình của xuất huyết nội.

2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ

a) Dọa vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ

Chỉ xảy ra trên tử cung không có sẹo mổ cũ.

Triệu chứng cơ năng:

– Thai phụ đau bụng nhiều.

– Cơn co tử cung dồn dập, mạnh.

Dấu hiệu thực thể:

– Vòng Bandle lên cao (cao ngang rốn và trên rốn là sắp vỡ tử cung), tử cung có hình quả bầu.

– Dấu hiệu Frommel: hai dây chằng tròn bị kéo dài, căng lên như hai sợi dây đàn.

– Tim thai có thể bình thường, không đều hoặc suy.

– Khám âm đạo thấy đầu cao, chưa lọt, các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, có thể phát hiện các nguyên nhân: khung chậu hẹp, ngôi bất thường.

b) Vỡ tử cung

Triệu chứng cơ năng:

– Sản phụ có dấu dọa vỡ, đột ngột đau nhói sau đó bớt đau nhưng tổng trạng xấu dần.

– Choáng: da xanh, niêm nhạt, mạch nhanh nhẹ khó bắt, tụt huyết áp, tay chân lạnh.

– Xuất huyết âm đạo.

– Nước tiểu có thể có màu đỏ.

Dấu hiệu thực thể:

– Triệu chứng tổng quát: có thể có choáng.

– Nhìn: bụng có thể biến dạng, lình phình.

– Sờ nắn:

+ Phản ứng thành bụng.

+ Đau nhói nơi vết vỡ.

+ Sờ thấy thai nhi, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung.

– Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.

– Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.

– Khám âm đạo có thể không còn thấy ngôi thai, máu đỏ tươi theo gant.

– Trường hợp vỡ tử cung sau sinh thường, sinh giúp: thấy máu đỏ tươi chảy từ lòng tử cung, có thể có choáng, soát tử cung phát hiện vết vỡ ở đoạn dưới tử cung, vết rách cổ tử cung lên tới đoạn dưới tử cung, sẹo mổ cũ không còn nguyên vẹn, liên tục, bị mỏng hoặc đã rách vỡ rộng.

III. XỬ TRÍ

1. Dọa vỡ tử cung

Lập đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer.

Thông tiểu.

Mổ lấy thai cấp cứu.

2. Vỡ tử cung

Hồi sức tích cực.

Mổ cấp cứu.

Xử lý tử cung:

– Bảo tồn tử cung nếu tổng trạng cho phép, < 40 tuổi, < 2 con, nứt hoặc vết vỡ đơn giản, chưa có dấu nhiễm trùng.

– Cắt tử cung toàn phần nếu có choáng nặng, có nhiễm trùng, vết vỡ phức tạp, ≥40 tuổi, ≥2 con.

3. Các vấn đề cần lưu ý:

– Hồi sức chống choáng thật tốt trước, trong và sau phẫu thuật.

– Kháng sinh phổ rộng, liều cao trước và sau mổ.

– Nếu bảo tồn tử cung:

+ Phải cắt lọc trước khi khâu bảo tồn vết rách do sẹo mổ cũ.

+ Cố gắng phủ được phúc mạc tử cung.

+ Cần triệt sản nếu bệnh nhân đủ con.

– Cẩn thận không làm tổn thương niệu quản 2 bên.

– Quan sát, phát hiện tổn thương ở các cơ quan lân cận để giải quyết kết hợp kịp thời.

– Cần theo dõi biến chứng viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú trong thời kỳ hậu phẫu.

IV. DỰ PHÒNG

Quản lý thai tốt, đặc biệt đối với vết mổ cũ:

– Đánh giá lại thai kỳ và định hướng phương pháp sinh khi thai 38 tuần có vết mổ cũ.

– Đối với phụ nữ có vết mổ trên cơ tử cung nên ngừa thai ít nhất 1 năm.

– Khi khởi phát chuyển dạ hoặc tăng co phải theo dõi sát cơn gò với monitor sản khoa, phát hiện sớm các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, cơn gò cường tính.

– Đối với các thai kỳ có chỉ định mổ lấy thai nên được mổ chủ động hoặc ngay khi bắt đầu có chuyển dạ

– Khi giúp sinh phải tôn trọng đúng chỉ định, đủ điều kiện và thực hiện đúng kỹ thuật.

NGÔI MÔNG

1. Đại cương

Ngôi mông hay ngôi ngược là ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung, mông hay chân ở dưới.

Phân loại ngôi mông:

– Ngôi mông đủ hoàn toàn: 5 – 10%

– Ngôi mông thiếu kiểu mông (kiểu Frank): 50 – 70%

– Ngôi mông thiếu kiểu chân, thiếu kiểu gối: 10 – 40%

Tỷ lệ ngôi mông chiếm 3 – 4% thai kỳ đủ tháng.

Thế và kiểu thế của ngôi mông:

– Điểm mốc là đỉnh xương cùng.

– Thế cùng bên với lưng.

– Đường kính lọt = đường kính lưỡng ụ đùi = 9,5 cm.

– 4 kiểu lọt: cùng chậu trái trước 60%, cùng chậu phải sau 30%, cùng chậu trái sau 10%, cùng chậu phải trước: ít gặp.

– 2 kiểu sổ: cùng chậu trái ngang, cùng chậu phải ngang.

1. Chẩn đoán

– Tử cung hình trứng, trục dọc đầu ở đáy tử cung.

– Tim thai nghe rõ ở ngang hay cao hơn rốn.

– Khám âm đạo khi chuyển dạ: sờ thấy đỉnh xương cùng hoặc hậu môn, cơ quan sinh dục, bàn chân, trường hợp ngôi mông thiếu có thể chỉ sờ được: chân, gối, hoặc mông.

– Siêu âm: để xác định ngôi thai, khi vào chuyển dạ xác định vị trí lưng và 2 chi dưới, ước lượng cân thai, bất thường thai – nhau – ối.

– Xquang bụng chậu: xác định đầu thai nhi cúi ngửa.

– Quang kích chậu: chỉ định trong trường hợp con so hoặc khung chậu nghi ngờ hẹp.

1. Xử trí
2. Chỉ định mổ lấy thai trong ngôi mông

– Con so, ước lượng cân thai > 3.000g.

– Con rạ, ước lượng cân thai > 3.200g hoặc > cân thai lần sanh trước.

– Con so lớn tuổi, con quý.

– Ngôi mông tuổi thai < 36 tuần (thai có khả năng sống được) vào chuyển dạ hoặc có chỉ định chấm dứt thai kỳ.

– Đầu thai nhi ngửa tiên phát.

– Tiền căn sinh khó.

– Chuyển dạ kéo dài.

– Sa dây rốn.

– Khung chậu giới hạn, hẹp, lệch.

1. Sinh ngả âm đạo

– Nếu cơn gò tử cung tốt, ối còn đến khi CTC mở trọn, can thiệp đúng lúc, cắt TSM rộng rãi.

– Tránh sinh ngả âm đạo với mông thiếu kiểu chân, hay song thai con đầu là ngôi mông.

– Theo dõi chuyển dạ với monitor, khi vỡ ối cần khám âm đạo ngay để loại trừ sa dây rốn, tránh tăng co.

– Sinh ngả âm đạo khi hội đủ các điều kiện sau:

+ Không có dị tật thai gây kẹt (bụng cóc, não úng thủy,…).

+ Tuổi thai ≥ 36 tuần, ước lượng cân thai từ 2.500 – 3.200g.

+ Đầu thai nhi cúi.

+ Ngôi mông đủ hay ngôi mông thiếu kiểu mông.

+ Bác sĩ có kinh nghiệm, kỹ năng đỡ sinh ngôi mông.

– 3 cách sinh ngả âm đạo:

+ Sinh tự nhiên (PP Vermelin): con rạ, thai nhỏ, TSM giãn.

+ Sinh có trợ giúp (can thiệp từng phần).

+ Đại thủ thuật kéo thai ngôi ngược (can thiệp từng phần).

– Chuẩn bị: tư thế sản phụ khoa, gây tê (nếu không có giảm đau ngoài màng cứng), cắt TSM khi hậu môn thai nhi xuất hiện ngoài âm hộ.

a) Thủ thuật Tsovianov

1. Giúp sinh thân – chân: đặt bé ở mặt phẳng dưới mặt phẳng ngang.

c) Giúp sinh vai – tay: vai trình diện mặt phẳng trước sau. Giữ bé ở hông hay xương chậu, tránh giữ ở bụng gây tổn thương thận và thượng thận. Trường hợp vai sau đã đi qua bờ của tiểu khung trong khi vai tước hãy còn cao phải dùng thủ thuật Lovset: nắm hai đùi thai nhi với các ngón tay ở phía trước, ngón cái ở phía sau đùi, quay thân của thai nhi sao cho vai sau được đưa ra phía trước, thường quay theo chiều kim đồng hồ, trong quá trình đó cánh tay sẽ bị đẩy xuống phía dưới đến bờ dưới cung xương vệ và sổ ra ngoài.

d) Giúp sinh đầu hậu

– Thủ thuật Bracht

– Thủ thuật Mauriceau – Smellie – Veit

– Piper’s forceps

– Thủ thuật Prague

e) Thuốc giãn tử cung

– Terbutaline 0,25 mg tiêm DD hay 2,5-10 mcg/p truyền TM.

– Nitroglycerin 50 – 200 mcg tiêm TM.

f) Cắt xương vệ (Symphysiotomy)

g) Cắt CTC Dührssen: cắt CTC vị trí 2 – 6 – 10 giờ, bằng kéo Bandage.

h) Thủ thuật Zavanelli lúc MLT.

DỌA SINH NON VÀ SINH NON

Sinh non được chẩn đoán khi có các cơn co tử cung đều đặn gây biến đổi cổ tử cung xảy ra từ tuần lễ thứ 22 đến trước tuần lễ 37 của tuổi thai.

I. PHÂN LOẠI SINH NON

Sinh cực non: dưới 28 tuần.

Sinh rất non: 28 đến dưới 32 tuần.

Sinh non: 32 dưới 37 tuần.

II. TIẾP CẬN

Đau bụng từng cơn đều đặn ít nhất 2 cơn trong 1 giờ.

Khám tử cung đánh giá độ xóa mở cổ tử cung.

CTG: theo dõi tim thai cơn gò tử cung.

Siêu âm đo độ dài kênh cổ tử cung qua ngã âm đạo.

Chẩn đoán dọa sinh non:

– Cơn co tử cung gây đau ít nhất 2 cơn trong 1 tiếng.

– Cổ tử cung đóng hoặc xóa mở < 2cm.

Chẩn đoán chuyển dạ sinh non:

– Cơn co tử cung 4 cơn/20 phút hoặc 8 cơn/60 phút.

– CTC ≥ 2cm hoặc xóa trên 80%.

III. XỬ TRÍ

Nguyên tắc:

– Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng.

– Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tránh táo bón.

– Hỗ trợ trưởng thành phổi thai bằng corticoid.

– Dùng thuốc cắt cơn gò trong vòng 48 giờ, cố gắng trì hoãn cuộc sinh ít nhất 24 giờ.

– Không phối hợp nhiều loại thuốc cắt cơn gò cùng lúc.

– Không điều trị dọa sanh non cho thai từ 36 tuần trở lên.

1. Corticoid

Chỉ định: Tuổi thai từ 24 – 34 tuần.

Liều dùng:

– Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cách 12 giờ nếu tiên.

– Lượng chấm dứt thai kỳ trước 48 giờ.

– Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau mỗi 12 giờ.

1. Magniesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi

Chỉ định: Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi (đặc biệt tiên lượng sinh trong 24 giờ).

Liều dùng: có 3 công thức:

– Bolus tĩnh mạch 4gram trong 30 phút liều duy nhất

– Hoặc Bolus tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ.

– Bolus tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.

Theo dõi: phản xạ gân xương, nước tiểu (ít nhất 30 ml/giờ), nhịp thở (16 lần trở lên) trước khi tiêm thuốc lần sau.

1. Progesterone

Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày đến khi thai 36 tuần hoặc Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày đến khi thai 36 tuần.

1. Cắt cơn co tử cung

a) Tractocile: là thuốc giảm gò nên được chỉ định sử dung đầu tay.

Chỉ định:

– Tuổi thai từ 24 đến 34 tuần.

– Cơn go tử cung ≥ 4 cơn/30 phút.

– Cổ tử cung mở 1-3 cm, hoặc có dấu hiệu xóa, chiều dài kênh cổ tử cung < 25 mm (siêu âm ngả âm đạo).

– Tim thai bình thường.

Chống chỉ định:

– Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần.

– Vỡ ối non/thai > 30 tuần.

– Nhiễm trùng ối.

– Nhịp tim thai bất thường.

– Sản giật.

– Nhau tiền đạo ra huyết nhiều.

– Nhau bong non.

– Các chỉ định chấm dứt thai kỳ về phía mẹ và thai.

Liều dùng: Tractocile 37.5mg/5ml dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp nhau:

– Bước 1: Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng 1 phút.

– Bước 2: Truyền liều nạp 18mg/giờ cho đến 3 giờ.

– Bước 3: Truyền liều duy trì 6mg/ giờ cho đến 45 giờ.

Theo dõi:

– Theo dõi tim thai – cơn gò trên Monitor trong 1 giờ đầu điều trị.

– Các tác dụng phụ của Atosiban: nhức đầu, chóng mặt, nóng bừng mặt, nôn, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng đường huyết, sốt, mất ngủ, ngứa, phát ban xuất huyết nhiều sau sinh, phản ứng dị ứng nghiêm trọng

b) Nifedipine (thuốc ức chế canxi):

Chống chỉ định: Mẹ huyết áp < 90/50 mmHg, suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng gan, bệnh lý thận, đang dùng thuốc hạ áp khác.

Liều dùng: Nifedipine liều tấn công 20mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết cơn gò hoặc đủ 48 giờ. Điều chỉnh liều theo tần suất và cường độ các cơn co tử cung trong 48 giờ.

5. Chuẩn bị sẵn phương tiện hồi sức sơ sinh

Chuẩn bị bàn hồi sức sơ sinh.

Mời Nhi sơ sinh khi chuyển dạ chuẩn bị sổ thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT ngày 29/01/2015).

2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/ QĐ BYT ngày 29/07/2016).

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.

ỐI VỠ NON

I. ĐỊNH NGHĨA

Ối vỡ non là ối vỡ trước khi thai vào chuyển dạ.

II. CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON

1. Lâm sàng

Chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

Nước ối ra tự nhiên.

Sốt, dịch âm đạo hôi nếu ối vỡ lâu có nhiễm trùng ối.

2. Cận lâm sàng

Nitrazine test: dương (chỉ thị màu chuyển xanh).

Siêu âm: không có giá trị chẩn đoán nhưng có thể ghi nhận lượng nước ối giảm hoặc bình thường, xác định ngôi thai và đánh giá tuổi thai.

Xét nghiệm theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng ối: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi theo dõi số lượng bạch cầu, tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, CRPhs. Procancitonin (nếu cần). Mỗi 12 đến 24 giờ.

III. XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung:

– Hạn chế khám âm đạo.

– Theo dõi thân nhiệt.

– Băng sạch, theo dõi lượng nước ối, màu và mùi.

– Chỉ khám âm đạo khi: Có chuyển dạ, cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theo biểu đồ chuyển dạ. Cần khám đánh giá để quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.

Xử trí ối vỡ non tùy thuộc vào hai yếu tố: tuổi thai ở thời điểm vỡ ối và tình trạng nhiễm trùng ối.

1. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối (sốt, dịch âm đạo hôi, bạch cầu tăng, CRPhs tăng): Kháng sinh phối hợp liều cao và chấm dứt ngay bất chấp tuổi thai.

2. Nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng ối thì xét đến tuổi thai:

Thai đủ tháng:

– Theo dõi chuyển dạ tự nhiên.

– Kháng sinh dự phòng khi ối vỡ ≥ 6 giờ.

– Khi ối vỡ ≥ 12 giờ. Đánh giá Bishop khởi phát chuyển dạ, cố gắng sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, khi việc khởi phác chuyển dạ không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai.

Thai <37 tuần:

1. Hỗ trợ trưởng thành phổi thai:

Chỉ định: Tuổi thai từ 24 – 34 tuần.

Liều dùng:

– Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cách 12 giờ nếu tiên lượng chấm dứt thai kỳ trước 48 giờ.

– Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau mỗi 12 giờ.

1. Magniesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi

Chỉ định: Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi (đặc biệt tiên lượng sinh trong 24 giờ).

Liều dùng: có 3 công thức:

– Bolus tĩnh mạch 4 gram trong 30 phút liều duy nhất.

– Hoặc Bolus tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ.

– Bolus tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.

Theo dõi: phản xạ gân xương, nước tiểu (ít nhất 30 ml/giờ), nhịp thở (16 lần trở lên) trước khi tiêm thuốc lần sau.

1. Kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm trùng ối

Chỉ định khi ối vỡ ≥6 giờ.

Sử dụng Erythromycin 500 mg mỗi 12 giờ hoặc kháng sinh nhóm cephalosporin đối với ối non trên thai non tháng.

Lưu ý: Không sử dụng Amoxicillin + Aciclavulanic đối với thai non tháng vì nguy cơ viêm ruột hoại tử ở sơ sinh.

Có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có nhiễm trùng

Nếu nước ối không ra nữa, không sốt: siêu âm lại để xác định chỉ số nước ối là bình thường. Tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn khám lại sau 1 tuần.

Tuổi thai từ 35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ thì chấm dứt thai kỳ. Nếu nước ối không ra thêm và không sốt: siêu âm kiểm tra chỉ số ối xác định là bình thường tiếp tục sử dụng kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày, xuất viện và hẹn tái khám sau 1 tuần.

1. Xử trí nhiễm trùng ối

Kháng sinh liều cao phối hợp (β-lactam và Gentamycin và metronidazol nếu cần thiết).

Chấm dứt thai kỳ.

– Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ.

– Thuận lợi: theo dõi sinh.

– Nếu không thuận lợi: mổ lấy thai (chèn gạc kỹ hút sạch nước ối).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT 29/01/2015).

2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.

SUY THAI CẤP

I. CÁC DẤU HIỆU CỦA THAI SUY

1. Nhịp tim thai

Tim thai dao động nhiều hoặc nhanh trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 120 lần/phút.

CTG bất thường: nhịp phẳng, DIP I, DIP II, DIP.

2. Nước ối

Có lẫn phân su: màu xanh hoặc màu vàng bẩn.

Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối).

II. XỬ TRÍ

1. Hồi sức thai

Cho thở oxygen 6 lít/phút.

Nằm nghiêng trái.

Nếu đang truyền oxytocin thì ngừng truyền.

Truyền Ringer lactate 500ml tốc độ C giọt/phút.

Đánh giá cơn gò tử cung, giảm gò nếu có chỉ định.

Khám đánh giá lại toàn trạng mẹ và thai nhi, tìm và phát hiện nguyên nhân gây suy thai.

2. Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng suy thai không cải thiện

Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps.

Không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT 29/01/2015).

2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI

Dự phòng nhiễm khuẩn khi thực hiện một số phẫu thuật hoặc thủ thuật sản khoa (như phẫu thuật lấy thai, bóc nhau bằng tay).

Cách dùng: cho kháng sinh dự phòng 30 phút đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật để kháng sinh đủ đi vào các mô của cơ thể khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật.

Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai cấp cứu, một liều kháng sinh dự phòng cần được cho ngay sau khi kẹp dây rốn.

Điều kiện áp dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Tất cả các trường hợp mổ lấy thai ngoại trừ các trường hợp sau:

– Thai phụ có các bệnh lý nội khoa chưa ổn định và đang điều trị: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, cường giáp, bệnh phổi mạn tính, rối loạn huyết học, thiếu máu Hb<9g/dL). Ung thư, suy chức năng gan, thận, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,…

– Thai phụ đang có biểu hiện nhiễm trùng hay có nguy cơ nhiễm trùng được phát hiện trong phẫu thuật.

– Ối vỡ > 12 giờ.

– Phẫu thuật phức tạp, hay phẫu thuật có biến chứng (có dính, có dẫn lưu hay cầm máu khó khăn, tụ máu, tổn thương cơ quan lân cận,…)

– Tổng máu mất trong phẫu thuật ≥ 1.000ml.

Kháng sinh	Cefazolin
Liều lượng theo cân nặng
– < 80kg	1g liều duy nhất
– 80 – < 120kg	2g liều duy nhất
– > 120kg	3g liều duy nhất
Đường dùng	Tiêm tĩnh mạch chậm
Thời điểm dùng	30 – 60 phút trước khi rạch da

Trường hợp dị ứng kháng sinh nhóm Cephalosporin, đổi kháng sinh như sau:

Kháng sinh	Clindamycin
Liều dùng	600mg liều duy nhất
Đường dùng	Tiêm tĩnh chậm
Thời điểm dùng	30 – 60 phút trước khi rạch da

Lặp lại liều thứ 2 sau liều đầu 6 giờ nếu cuộc mổ kéo dài trên 90 phút và không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng khác. VÀ ghi rõ “Chỉ dùng 1 liều kháng sinh lặp lại” trong tờ điều trị thuốc sau mổ.

Không dùng thêm kháng sinh khác trong thời kỳ hậu phẫu trừ khi chuyển sang kháng sinh điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/ QĐ BYT 02/3/2015).

2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).

3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong Sản Phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG STREPTOCOCCUS NHÓM B TRONG CHUYỂN DẠ

Nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh là do lây truyền dọc từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ sanh hoặc khi có ối vỡ. Trên trẻ sơ sinh, GBS được xem là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng sơ sinh như: nhiễm trùng huyết, viêm não – màng não và thường nhất là viêm phổi với các triệu chứng đa dạng, không điển hình và có tỷ lệ tử vong cao.

Phạm vi áp dụng điều trị dự phòng streptococcus nhóm B

– Các thai phụ có kết quả tầm soát GBS âm đạo trực tràng dương tính: Khi ối vỡ hoặc khi vào chuyển dạ.

– Các thai phụ có bằng chứng nhiễm khuẩn niệu do GBS.

– Các thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh (không cần phải tham gia chương trình tầm soát nhiễm GBS nữa).

Không cần dùng kháng sinh dự phòng nhiễm GBS đối với các thai phụ có kết quả cấy GBS dương tính mà có chỉ định mổ lấy thai khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối.

Phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm trùng GBS sơ sinh

Kháng sinh	Đường dùng	Liều khởi đầu	Liều duy trì
Penicilline G	Tiêm mạch	5 triệu đơn vị	2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ
Ampicillin	Tiêm mạch	2 g	1 g mỗi 4 giờ
Cefazolin	Tiêm mạch	2 g	1 g mỗi 8 giờ
Erythomycin	Tiêm mạch	500mg	500mg mỗi 6 giờ
Clindamycin	Tiêm mạch	900 mg	900mg mỗi 8 giờ
Vancomycin	Tiêm mạch	1 g	1 g mỗi 12 giờ

Khuyến cáo lựa chọn đầu tay Penicilline G hoặc Ampicillin. Nếu kháng với Penicillin mà không có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch hay nổi mày đay thì có thể sử dụng Cefazolin.

Bé gửi sơ sinh theo dõi nhiễm GBS bẩm sinh ≥ 48 giờ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Prevention of the prenatal Group B streptococcal disease Revised Guidline From CDC, 2010.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GIANG MAI BẨM SINH

TRONG CHUYỂN DẠ

Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra, biến chứng lâu dài của bệnh giang mai không được điều trị là các bệnh thần kinh, bệnh tim mạch và gummata (tổn thương da dạng u hạt). Giang mai trong thời kỳ mang thai có thể gây hậu quả nghiêm trọng như sinh non, đa ối, thai nhi tử vong và giang mai bẩm sinh. Giang mai có thể được truyền cho em bé qua nhau thai bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ.

Điều trị dự phòng giang mai trong giai đoạn chuyển dạ nhằm làm giảm bệnh suất và tử suất sơ sinh do giang mai.

Chỉ định trong các trường hợp tầm soát giang mai trong chuyển dạ dương tính: Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp liều duy nhất.

Bé gửi sơ sinh theo dõi nhiễm giang mai bẩm sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

http://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA PHỤ

Năm 2018

PHÁC ĐỒ

CHĂM SÓC HẬU PHẪU NỘI SOI

Phẫu thuật nội soi là 1 phương pháp phẫu thuật bụng kín, không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa tay phẫu thuật viên với ổ bụng người bệnh, và ruột ít bị va chạm. Do đó, sự bình phục nhanh của hậu phẫu nội soi là một trong những lợi điểm của phẫu thuật nội soi.

CÁC VẤN ĐỀ CẦN CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI CHUNG

1. Mạch, huyết áp, tổng trạng bệnh nhân

Theo dõi mạch, huyết áp 2 lần trong ngày: sáng và chiều.

Theo dõi tổng trạng bệnh nhân, vẻ mặt, niêm hồng hay xanh nhợt,…

1. Nhiệt độ

Lấy nhiệt độ 2 lần/ngày: 7g và 13g

1. Tiêu, tiểu

Rút sonde tiểu ngay tại phòng nhận bệnh để bệnh nhân tập vận động sớm. Trừ trường hợp PTV yêu cầu lưu sonde tiểu lâu hơn.

Theo dõi lượng nước tiểu trong ngày, hoặc lượng nước tiểu trong 1 giờ (trung bình khoảng 30ml/giờ)

Theo dõi tình trạng bí tiểu, nếu có phải đặt sonde tiểu.

Nếu bệnh nhân tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rát, có thể cho Xanh Methylen (Mictasol Bleu, Domitazol 4 viên chia 2 lần uống trong ngày, trong 3 – 4 ngày).

1. Đau

Thường đau khi bệnh nhân chưa trung tiện được, có thể cho giảm đau và an thần.

1. Nuôi dưỡng

Ngưng truyền dịch sớm ngay ngày thứ 2 của hậu phẫu, giảm lượng dịch truyền còn 1000ml hay 500ml trong ngày để bệnh nhân tập vận động sớm.

Ăn cháo loãng ngay ngày đầu của hậu phẫu, sau đó cho ăn thức ăn rắn càng sớm càng tốt

Sau khi trung tiện được ăn uống lại bình thường.

1. Vết mổ

Thay băng hằng ngày vào buổi sáng, nếu vết mổ có chảy máu có thể băng ép lại.

Ngày thứ 3 xuất viện nên tháo băng để hở vết mổ, hướng dẫn bệnh nhân về nhà giữ sạch sẽ và khô ráo vết mổ.

Cắt chỉ vào ngày thứ 5 của hậu phẫu, có thể tại trạm xá của địa phương hoặc tại viện nếu bệnh nhân có điều kiện quay lại.

1. Huyết âm đạo

Thường có ít huyết âm đạo, sẽ ngưng trong 1 – 2 ngày sau, dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh, không can thiệp gì thêm.

CÁC TRƯỜNG HỢP RIÊNG BIỆT

1. Soi buồng tử cung và nội soi chẩn đoán

Thường hậu phẫu nhẹ nhàng, trung tiện sớm. Bệnh nhân xuất viện ngay ngày thứ 2 – 3 của hậu phẫu.

1. Hậu phẫu bóc u nang buồng trứng

Theo dõi hậu phẫu như tổng quát trên.

Xuất viện vào ngày thứ 3 – 5 của hậu phẫu.

– Hẹn bệnh nhân 15 ngày sau lấy kết quả giải phẫu bệnh lý để có hướng xử trí thích hợp.

** Nếu là hậu phẫu bóc ULNMTC 🡪 điều trị nội tiết hỗ trợ 3 – 6 tháng.

Các nhóm thuốc như:

+ Progesteron (Orgametryl, Lutenyl,…).

+ GnRH (Dipherelin, Lucrin,…) Ưu tiên sử dụng.

1. Hậu phẫu thai ngoài tử cung

Trường hợp hậu phẫu cắt bỏ vòi trứng có khối TNTC, hậu phẫu như tổng quát, theo dõi thêm CTM đề phòng do xuất huyết nội trước đó.

Trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng, theo dõi:

– Nếu β-hCG được thử vào 48 giờ sau mổ, nếu giảm > 15% so với β-hCG trước mổ 🡪 có thể cho xuất viện vào ngày 3-5.

– Nếu β-hCG giảm < 15% 🡪 thử lại lần 2 vào 48 giờ sau lần thử thứ nhất, nếu thấy giảm tiếp tục 🡪 xuất viện, hẹn thử lại mỗi tuần sau mổ.

– Nếu β-hCG không giảm hoặc giảm rất chậm sau 3 lần thử, hoặc tăng cao hơn so với trước mổ 🡪 Siêu âm kiểm tra lại.

– Nếu chẩn đoán còn sót nhau thai 🡪 điều trị:

+ Methotrexate đơn liều, hoặc

+ Nội soi ổ bụng kiểm tra lại.

1. Hậu phẫu nội soi cắt tử cung

Theo dõi kỹ hơn tình trạng tiêu tiểu, nếu có tiểu khó, tiểu buốt hay sốt ngày thứ 3 hậu phẫu không rõ nguyên nhân nên dùng kháng sinh đề phòng nhiễm trùng tiểu.

Theo dõi huyết âm đạo, hướng dẫn vệ sinh mỗi ngày.

Khám lại mõm cắt âm đạo, rửa sạch bằng Betadine vào các ngày 3,5 và trước khi xuất viện.

Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 5 – 7 hậu phẫu.

Hẹn lấy kết quả giải phẫu bệnh lý 7 ngày sau để có hướng xử trí tiếp theo. Nếu không có gì lạ, theo dõi khám phụ khoa định kỳ.

1. Hậu phẫu nội soi hiếm muộn

Theo dõi như trên.

Hướng dẫn bệnh nhân:

– Nếu đã cắt bỏ vòi trứng 🡪 TTTON.

– Mở thông tái tạo vòi trứng 🡪 khám lại, theo dõi có thai tại phòng khám Hiếm muộn.

Điều trị kháng sinh nhóm Cycline trong 2 – 3 tuần liên tục cho các bệnh nhân tái tạo vòi trứng (ví dụ: Doxycycline 100mg).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ ngoài buồng tử cung. Các vị trí làm tổ: đoạn bóng (92%), đoạn eo (4%), đoạn kẽ (2,5%), buồng trứng (0,5%), cổ tử cung (0,1%) ổ bụng (0,03%) và thai bám sẹo mổ lấy thai (1%).

II. CHẨN ĐOÁN

Phụ nữ tuổi sanh đẻ có: trễ kinh, đau bụng, ra huyết

– Nếu HCG dương tính và SA trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán TD TNTC.

– Thấy túi thai trong TC loại trừ thai ngoài TC, trừ trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).

– HCG thấp so với tuổi thai kèm với SA nghi ngờ, có thể lặp lại xét nghiệm beta_hCG mỗi 48 giờ đến khi có chẩn đoán xác định; nếu không thể chẩn đoán xác định có thể tư vấn gia đình nội soi chẩn đoán hoặc điều trị nội khoa.

– Quyết định nội soi dựa trên:

+ Tiền căn thai ngoài TC, thụ tinh trong ống nghiệm, phẫu thuật tai vòi, có vòng, có chóng mặt,…

+ Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ, có dịch ổ bụng.

III. ĐIỀU TRỊ

Nhằm 4 mục đích:

• Giải quyết khối TNTC
• Giảm tối đa tỉ lệ tử vong
• Ngừa tái phát TNTC
• Duy trì khả năng sinh sản

1. Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:

• Hồi sức chống choáng tích cực.
• Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử.
• Vừa hồi sức vừa phẫu thuật.
• Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
• Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát.
• Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.
• Đoạn sản nếu có chỉ định.

Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.

2. Huyết tụ thành nang:

– Nếu khối huyết tụ nhỏ (≤ 8 cm): mổ nội soi.

– Nếu khối huyết tụ lớn (> 8 cm): mở bụng lấy khối huyết tụ (tùy thuộc quyết định của phẫu thuật viên).

3. Thai ngoài tử cung chưa vỡ:

– Mở bụng hoặc PT nội soi

– Nội soi khi không có chống chỉ định.

– Mở bụng khi có chống chỉ định của PT nội soi hoặc không có điều kiện nội soi.

– Cắt tai vòi hoặc điều trị bảo tồn.

4. Thai trong ổ bụng

– Thai chết, phải phẫu thuật lấy khối thai ra.

– Thai sống, phẫu thuật ngay vì nguy cơ gây xuất huyết nội. Lúc mổ khi lấy nhau chỉ lấy phần dễ lấy, không cố gắng lấy phần dính chặt vào các cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ gây chảy máu nhiều. Phần nhau còn lại sẽ tự hủy không cần can thiệp, hoặc có thể dùng Methotrexate để đẩy nhanh quá trình hủy nhau. Không dẫn lưu.

5. Thai bám sẹo mổ lấy thai

– Chỉ định phẫu thuật khi: Thai > 9 tuần, Kích thước khối thai > 5cm, hoặc khi điều trị thất bại với MTX và bóng chèn.

– Kỹ thuật: Cố gắng bóc khối thai bảo tồn tử cung nếu người bệnh còn trẻ, mong con; Nếu người bệnh lớn tuổi, đủ con, cân nhắc cắt tử cung.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI TRONG TNTC

– Tuyệt đối: TNTC vỡ có choáng

– Tương đối: HTTN to (> 8 cm), dính nặng, TNTC đoạn kẽ, béo phì, thai bám sẹo mổ lấy thai.

TIÊU CHUẨN ĐỂ CHỌN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Bước 1:

1. Người bệnh còn muốn sanh con
2. TNTC chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng gọn không phức tạp.
3. Đường kính túi thai ≤ 4cm
4. Vị trí TNTC không ở đoạn kẽ hoặc eo
5. Progesteron < 5ng/ml
6. Siêu âm không thấy tim thai

Bước 2: Đánh giá tai vòi theo bảng điểm:

1. Tiền sử có TNTC 2 điểm
2. Sau đó mỗi lần TNTC thêm 1 điểm
3. Có tiền sử gỡ dính qua nội soi 1 điểm
4. Có tiền sử mổ vi phẫu ODT 2 điểm
5. Chỉ có một vòi trứng 1 điểm
6. Tiền sử viêm ODT 1 điểm
7. Có dính cùng bên 1 điểm
8. Có dính đối diện 1 điểm

Xử trí tùy số điểm:

0 – 3 điểm: → xẻ tai vòi lấy khối thai

4 điểm: → cắt tai vòi

≥ 5 điểm: → cắt tai vòi + thụ tinh trong ống nghiệm

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Hậu phẫu theo dõi βHCG, SA mỗi 48 giờ.

Sau phẫu thuật lấy sạch khối nhau thai, bình thường βHCG phải giảm nhanh sau 48 giờ.

Nếu sau 48 giờ:

– βHCG < 15% định lượng ban đầu, không cần thử thêm.

– βHCG trong khoảng 35-50% của mức ban đầu,

• SA kiểm tra.
• Có thể còn sót nhau, thai, phẫu thuật có thể thất bại cần:

• Phẫu thuật lần 2 hoặc

• Điều trị với Methotrexate (ức chế tế bào nuôi phát triển.)

Dùng liều duy nhất tiêm bắp 50 mg/m² diện tích da hoặc 1mg/kg

Nếu ở mức 15-35% cần theo dõi βHCG và SA mỗi 48 giờ tới khi HCG âm tính, nếu không giảm cần điều trị với Methotrexate.

HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC

• Nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp trong vài tháng.
• Chỉ nên cho mang thai sau khi đã chụp HSG có kết quả tốt.
• Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
• Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ.

TIÊN LƯỢNG

– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm,

+ Nếu phát hiện và xử trí sớm lúc chưa vỡ hay mới vỡ, tiên lượng tốt,

+ Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỷ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.

– Tái phát 10-15%.

– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.

– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai,… tỷ lệ có thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.

– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 70%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

BẲNG METHOTREXATE (MTX)

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE ĐƠN LIỀU:

• Khối thai < 4cm.
• β-hCG ≤ 10.000 mUI/mL.
• SA không có tim thai.
• Huyết động ổn định.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ:

• Huyết động học không ổn định
• Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tang dần, hoặc siêu âm có lượng dịch ước lượng > 300ml, hay có dịch lên tới tầng trên ổ bụng.
• Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
• Đang cho con bú.
• Dị ứng với MTX.
• Bất thường các xét nghiệm tiền hoá trị (BC < 3000, TC < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu,…).

BILAN XÉT NGHIỆM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẰNG MTX:

• Beta hCG, Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.
• Đường huyết.
• Đông máu toàn bộ.
• Chức năng gan, thận.
• ECG.
• X quang tim phổi thẳng.

PHÁC ĐỒ MTX ĐƠN LIỀU: Tối đa 3 liều (1)

• N₀: β hCG, MTX 1mg/kg TB.
• N₄: β hCG, Nếu β hCG giảm > 50% => xuất viện; nếu β hCG tăng > 2 lần => Siêu âm lại thấy có tim phôi => Phẫu thuật
• N₇: β hCG

+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N₄ – N₇ → MTX liều thứ 2

+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N₄ – N₇ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

• N₁₄: β hCG

+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N₇ – N₁₄ → MTX liều thứ 3 (Trước khi tiêm liều 3 XN CTM, chức năng gan thận, nếu có chống chỉ định MTX => Phẫu thuật)

+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N₇ – N₁₄ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

• N₂₁ và N₂₈: nếu sau 3 liều MTX mà β hCG giảm < 15% → Phẫu thuật.

PHÁC ĐỒ MTX LIỀU ĐÔI: Tối đa 4 liều (4)

• N₀: β hCG, MTX 1mg/kg TB.
• N₄: β hCG Nếu β hCG giảm > 50% => xuất viện; nếu β hCG tăng > 2 lần => Siêu âm lại thấy có tim phôi => phẫu thuật; Nếu không => Tiêm bắp MTX 1mg/kg liều 2.
• N₇: β hCG
• Nếu β hCG giảm < 15% từ N₄ – N₇ → MTX liều thứ 3 (Trước khi tiêm liều 3 XN CTM, chức năng gan thận, nếu có chống chỉ định MTX => Phẫu thuật)
• Nếu β hCG giảm > 15% từ N₄ – N₇ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
• N₁₁: β hCG

+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N₇ – N₁₁ → MTX liều thứ 4

+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N₇ – N₁₄ → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

• N₁₄: nếu sau 4 liều MTX mà β hCG giảm < 15% →Phẫu thuật.

THOÁI TRIỂN TỰ NHIÊN:

– 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL

– 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/Ml

– 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL

Tiên lượng thoái triển tự nhiên:

– Tỷ số β hCG 48h / β hCG 0h < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%)

– Progesterone < 5 mlUI/ml (68% thành công)

– Siêu âm dịch cùng đồ < 100ml, không rõ vị trí thai.

– TNTC với huyết động ổn định.

– TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β hCG và progesterone thấp hoặc đang giảm → β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.

TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:

Bảng điểm Fernandez (1991)

Tiêu chuẩn	1	2	3
β hCG (mIU/ml)	< 1000	1000-5000	>5000
Progesteron (ng/ml)	<5	5-10	>10
Đau bụng	Không	Đau khi khám	Đau lien tục
Khối thai (cm)	<1	1-3	>3
Dịch ổ bụng (ml)	0	0-100	>100

Điểm < 12: >80% thành công với điều trị nội khoa

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

β hCG

– β-hCG N4 tăng so N0 là điều trị thường gặp, không được xem là thất bại điều trị.

– Thời gian trung bình để β-hCG < 15mUI/mL từ 35 – 109 ngày.

Kích thước khối thai:

– Sau điều trị nội khối thai thường tăng kích thước (56%), có thể kéo dài vài tuần

– Ngay cả khi β-hCG<5mUI/ml SA vẫn có thể thấy khối cạnhTC vài tháng sau đó.

– Sự gia tăng kích thước khối thai là do tụ máu quanh khối thai và không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

Đau bụng:

– N₂ – N₃ sau khi tiêm thuốc, có thể bệnh nhân đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa, hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng, và đau có thể giảm trong các ngày sau, có thể cho thuốc giảm đau.

– Nếu đau càng tăng → siêu âm, công thức máu, và khám lâm sàng đánh giá lại huyết động học xem có xuất huyết nội không.\

– 75% BN sẽ đau bụng lên ở mức độ vừa phải, từ 1-2 ngày, xảy ra sau điều trị nội 2 – 3 ngày.

Can thiệp ngoại khoa:

– Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định

– Siêu âm thấy khối thai to ra > 5cm, có dịch ổ bụng trung bình.

Cắt tai vòi:

• Huyết động học không ổn định.
• Tiền căn đoạn sản, phẫu thuật trên tai vòi.
• Không cầm máu được.
• Ứ dịch tai vòi nặng.
• Tiền căn TNTC trên tai vòi đó.

Sót nhau sau bảo tồn tai vòi:

– 5 – 20% sót nhau sau điều trị bảo tồn.

– Nghi ngờ sót nhau/ khối thai, nếu β hCG sau mổ

• giảm < 15% sau 48 giờ sau khởi điểm β hCG trước mổ N₀
• giảm theo đường bình nguyên.
• Tăng trở lại từ ngày 7.

→ điều trị theo phác đồ MTX.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

3. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun; 55(2): 440-447.

4. Togas Tulandi (2013), Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy. Aug 2013, UpToDate 21.2.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI, SẨY THAI

TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

1. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI

Định nghĩa

Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu chứng ra huyết âm đạo trước 20 tuần thai kỳ.

Xuất độ xảy ra trong 20 – 30% thai kỳ.

Lâm sàng

Ra máu âm đạo: lượng ít, đỏ hoặc bầm đen, kéo dài nhiều ngày (nếu nhiều, tiên lượng sẽ bị sẩy).

Có thể kèm cảm giác trằn bụng dưới hoặc đau lưng.

Khám âm đạo:

– Cổ tử cung dài và đóng kín.

– Thân tử cung mềm, to tương xứng tuổi thai.

Siêu âm: Hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có bóc tách hoặc máu tụ sau túi thai.

Chẩn đoán phân biệt

Thai ngoài tử cung

Thai trứng

Xử trí

Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian ra huyết âm đạo hay đau bụng, đau lưng.

Hoạt động nhẹ nhàng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi ngưng ra máu.

Giảm co: Alverin citrate 40mg (Spasmaverin) 1-2 viên (uống) x 3 lần/ngày.

Hỗ trợ hoàng thể: Progesterone tự nhiên Micro Progesterone 100mg (Utrogestan) nhằm giảm co bóp tử cung là chính và hỗ trợ hoàng thể trong 3 tháng đầu:

Liều 200mg – 400mg /ngày hoặc Progesterone 25mg tự nhiên tiêm bắp

Hoặc Dydrogesterone 10mg (Duphaston) 1 viên x 2 lần/ngày (uống).

Không dùng Progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai, nhất là giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.

Vitamine E. 400 UI 1v ngày.

1. SẨY THAI KHÓ TRÁNH

Lâm sàng

Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi hoặc ít nhưng trên 10 ngày.

Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng.

Khám ÂĐ: CTC mở, đôi khi có ối vỡ.

Xử trí:

Kháng sinh dự phòng: Cephalosporin thế hệ 2,3 500mg 1v x 2 /ngày

Nạo gắp thai + gởi GPB

III. SẨY THAI TIẾN TRIỂN

Lâm sàng

Ra máu ÂĐ nhiều, có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.

Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.

Khám ÂĐ: Đoạn dưới TC phình to, CTC mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai lấp ló ở CTC.

Xử trí:

Nếu choáng, phải hồi sức chống choáng.

Nạo gắp thai nhanh để cầm máu.

Kháng sinh.

IV. SẨY THAI KHÔNG TRỌN

Lâm sàng

Thường đã có triệu chứng dọa sẩy trước đó.

Đau bụng, ra huyết nhiều hơn.

Có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp tục ra máu âm đạo khi nhiều khi ít và còn đau bụng ngầm dây dưa.

Khám ÂĐ: CTC còn hé mở hay đóng kín. Thân TC còn to hơn bình thường.

Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng TC.

Xử trí

Kháng sinh:

– Uống: Cephalosporin thế hệ 2 500mg 1v x 2/ngày x 3 ngày.

– Nếu nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh tiêm phổ rộng Cephalosporin thế hệ 3 1g 1 ống x 2 TMC/ ngày x3-5 ngày, có thể kết hợp Metronidazole 250mg 02v x 2 uống/ ngày x 3-5 ngày.

Nạo/hút kiểm tra buồng TC để lấy phần nhau còn sót ra. Gửi GPBL. Gò tử cung bằng Oxytocin 10UI tiêm bắp kết hợp Methyl Ergometrine 0,2mg 01 ống TB.

Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.

Lưu ý:

– Sẩy thai nhiễm khuẩn chỉ nạo hút thai khi đã sử dụng kháng sinh tiêm phổ rộng.

– Sẩy thai băng huyết phải hồi sức tích cực, vừa hồi sức vừa nạo hút.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI LƯU

(THAI ≤ 12 TUẦN)

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai lưu là thai đã chết nhưng thai và nhau bị lưu lại trong buồng TC một thời gian lâu sau đó, không bị tống xuất ra ngay.

II. LÂM SÀNG

Ra máu ÂĐ thường đỏ sậm hoặc bầm đen.

Ngực căng, có thể chảy sữa non.

Khám ÂĐ: TC nhỏ hơn tuổi thai, nếu theo dõi thấy không to thêm hoặc giảm dần kích thước.

Triệu chứng có thể không rõ ràng: chỉ thấy mất kinh kéo dài và hết bị thai hành.

Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác: Hình ảnh trứng trống, túi phôi xẹp hoặc tim thai (-).

III. TIẾN TRIỂN

Hầu hết thai lưu sẽ sẩy.

Có thể có RLĐM nếu thai chết 6 tuần mà chưa được tống xuất ra ngoài.

Ối vỡ rất dễ bị nhiễm khuẩn.

IV. XỬ TRÍ

– Xét nghiệm CTM, sinh hóa máu, APTT, PTS, Fibrinogen.

– Phá thai nội khoa nếu không có chống chỉ định: Mifestad 200mg 1 viên (uống), sau 24 giờ ngậm 2 viên Misoprostol 200 µg, có thể lặp lại sau 8 giờ, tối đa 3 ngày.

– Các trường hợp thai lưu < 8 tuần có thể hút tại phòng khám.

– Lấy thai ra phải chắc chắn không có biến chứng RLĐM mới tiến hành thủ thuật.

– Thai nhỏ ≤ 12 tuần: nong CTC bằng que nong rồi nạo hút bằng Karman 2 van.

– Nếu sót nhau hoặc chảy máu nhiều xử trí giống phác đồ sẩy thai không trọn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THỦNG TỬ CUNG

CHẨN ĐOÁN

Thủng TC trong thì nong, gắp, nạo:

• Thước đo không chạm đáy TC và quá sâu hơn tuổi thai.
• Hẫng tay, nhẹ tay khi nong CTC.
• Muỗng nạo vào quá sâu, không cảm giác chạm đáy TC.
• Thấy mô giống mạc nối hoặc ruột.
• Chảy máu nhiều.
• Đau, choáng.
• Siêu âm, nếu nghi ngờ.

XỬ TRÍ

1. Ngưng thủ thuật
2. Hồi sức, truyền dịch: Glucose 5%, Lactate Ringer 500ml truyền TM.
3. Kháng sinh điều trị: Cephalosporine thế hệ 3 1g 1 lọ x 2 TM.
4. Thủng TC do thước đo / ống hút nhỏ và vị trí ở đáy TC khi nạo sinh thiết

a) Nếu không đau bụng, không có dấu hiệu xuất huyết nội:

– Theo dõi huyết áp mạch ổn định, Hct không giảm có thể theo dõi điều trị nội khoa.

– Lòng TC còn mô nhau thai: nạo sạch buồng TC.

– Co TC: Oxytocin 10 UI TB x 2 lần / 4 giờ.

b) Nếu có đau bụng, nghi hay có dấu hiệu xuất huyết nội trên lâm sàng, siêu âm:

– Phải phẫu thuật mở bụng. vá lổ thủng kiểm tra ruột và cơ quan lân cận.

– Nạo KT lại TC bị thủng

– Lòng TC còn mô nhau thai: nạo sạch buồng TC.

– Co TC: Oxytocin 10 UI TB x 2 lần / 4 giờ.

1. Thủng TC ở thì nong, vị trí ở eo TC:

– Phẫu thuật ngay: mở bụng, vá lỗ thủng, kiểm tra ruột và cơ quan lân cận.

– > 40 tuổi, đủ con:

• Cắt TC chừa 2 phần phụ.
• Giữ TC: phải nạo sạch buồng TC.
• Triệt sản.

1. Thủng TC ở thì gắp: thấy mạc nối / ruột:

– Phẫu thuật ngay: mở bụng, vá lỗ thủng, kiểm tra ruột, cầm máu,

– Nếu > 40 tuổi cắt TC chừa 2 phần phụ.

– Giữ TC phải nạo sạch buồng TC, rửa bụng, dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU

I. KHÁM VÀ HỎI BỆNH

1. Hỏi bệnh

Thời điểm hút thai lần trước

Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện)

Tuổi thai lần hút trước

1. Khám bệnh

Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (Sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi dơ,…)

Xác định tư thế và kích thước tử cung

Đánh giá độ mở CTC

Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo

II. SIÊU ÂM

Xác định tình trạng sót nhau

Đánh giá mức độ sót nhau

Lưu ý:

Siêu âm thực tế không thể phân biệt giữa ứ dịch lòng tử cung và sót nhau.

Dó đó, những trường hợp siêu âm phát hiện khối echo hổn hợp trong lòng tử cung kích thước dưới 3×3 cm và không đau bụng, không ra huyết âm đạo nhiều, cổ TC đóng, có thể thử điều trị nội trong 03 ngày

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

Chỉ định:

– Ứ dịch lòng tử cung

– Nghi sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm)

Điều trị:

– Oxytocine 5 đv 1-2 ống tiêm bắp x 3 ngày

– Kháng sinh ngừa nhiễm trùng

2. Ngoại khoa

Chỉ định: Sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều

Điều trị:

– Hút kiểm tra buồng tử cung

(Thực hiện các bứơc như hút thai theo yêu cầu, tuy nhiên nên được thực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm)

– Gửi giải phẫu bệnh lý mô sau hút

– Kháng sinh dự phòng

– Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tử cung bất thường là các trường hợp chảy máu từ tử cung:

– do kinh nguyệt bất thường

– chảy máu do các nguyên nhân liên quan đến mang thai hay bệnh toàn thân, ung thư,…

– có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp.

Cần xác định nguyên nhân để có điều trị hiệu quả.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân chức năng

Là các xuất huyết bất thường do mất thăng bằng của hệ thần kinh – nội tiết – sinh dục

không do nguyên nhân nhân thực thể.

Xuất huyết do nguyên nhân chức năng rất thường gặp trên bệnh nhân ở lứa tuổi dậy thì và tiền mãn kinh (60 – 80% trên tuổi dậy thì và 40% ở tuổi trên 40).

Ở tuổi sanh đẻ, có thể gặp các dạng xuất huyết giữa chu kỳ, trước khi có kinh, nếu chảy máu ít không cần điều trị. Nếu chảy máu nhiều, điều trị theo phác đồ ở phần dưới.

2. Nguyên nhân thực thể

a) Nguyên nhân sinh dục

Viêm nhiễm:

– Viêm cổ TC, viêm NMTC, viêm tai vòi, viêm BT, viêm do dụng cụ TC.

– Hiếm gặp ở nhóm tuổi dậy thì.

– HMK 30% rong huyết do teo NMTC.

U bướu:

– U lành: u xơ TC , polyp lòng TC, một số u BT lành tính. HMK rong huyết do polype lòng tử cung 15 – 20% và do polype cổ tử cung 6 – 14%.

– U ác: như K CTC, K NMTC, K BT, ung thư tế bào nuôi. thường gặp ở tuổi trên 40. TMK có 5% có nguy cơ bị K NMTC, nhưng đến 20% trong HMK, từ tuổi TMK có thể bị K CTC 4 – 5%.

Liên quan với mang thai dọa sảy thai, thai ngoài TC, thai trứng, thai lưu,…

Chấn thương: bị té, các thủ thuật can thiệp vào TC, thủng TC, vòng xuyên cơ.

b) Nguyên nhân toàn thân

Cường giáp: bị kinh thưa hay vô kinh, thiểu giáp bị rong kinh rong huyết.

Tăng sinh tuyến thượng thận: (bệnh Cushing) bị rối loạn kinh nguyệt do không rụng trứng. Bệnh nhân bị suy thượng thận (Addison) cũng bị rối loạn kinh nguyệt.

Tiểu đường có thể bị kinh thưa hay vô kinh

Suy gan cũng có ảnh hưởng gây xuất huyết bất thường do giảm yếu tố đông máu.

Suy thận các bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng có thể có rối loạn chu kỳ.

Tăng cân.

Chơi thể thao, suy kiệt, ăn kiêng thể dẫn đến chu kỳ không rụng trứng.

Bệnh nhiễm trùng kéo dài dẫn đến suy kiệt như thương hàn, lao.

Bệnh huyết học giảm tiểu cầu, ung thư bạch cầu, các bệnh giảm yếu tố đông máu đều có ảnh hưởng trực tiếp đến xuất huyết tử cung bất thường

c) Nguyên nhân do dùng thuốc

Depo Provera (Medroxyprogesterone acetate) làm niêm mạc tử cung teo đi cũng gây ra xuất huyết bất thường.

Điều trị nội tiết estrogen, progesterone, testosterone, khi ngừng thuốc có thể gây ra xuất huyết.

Corticoides, nếu dùng kéo dài gây ra kinh thưa, rong huyết.

Đồng vận GnRH, điều trị với nhóm thuốc này (Zoladex, Enantone, Decapeptine,…) có thể có thời gian vô kinh hay kinh ít sau khi ngừng thuốc.

Thuốc kháng đông.

Thuốc khác: dị ứng với 1 số thuốc có thể dẫn đến giảm tiểu cầu.

d) Nguyên nhân khác: đôi khi gặp xuất huyết âm đạo ở trẻ sơ sinh do ảnh hưởng estrogenes của mẹ sang con giảm đi, không cần điều trị.

Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn kinh nguyệt theo nhóm tuổi

Tuổi	Nguyên nhân thường gặp	Tỷ lệ
Trước dậy thì	– Tổn thương ÂH – ÂĐ – Vật lạ – Dậy thì sớm – Bướu	Hiếm
Dậy thì	– Nguyên nhân chức năng – Rối loạn đông máu – U bướu, Viêm, Biến chứng mang thai	> 50% 19% hiếm
Sanh đẻ	– Biến chứng mang thai – Nguyên nhân chức năng – U xơ TC – Viêm SD, polype kênh TC, u ác – Chấn thương – Rối loạn tuyến giáp	+++ ++ + hiếm hiếm hiếm
Tiền mãn kinh	– Nuyên nhân chức năng – Ung thư CTC – Ung thư NMTC, Ung thư BT – Viêm SD – Biến chứng mang thai – Rối loạn tuyến giáp	40% 4-5% – hiếm – –
Mãn kinh	– Dùng nội tiết estrogen – Viêm teo NMTC/ÂĐ – Ung thư NMTC – Polype CTC, NMTC – Tăng sinh NMTC – Linh tinh (K CTC, sarcoma TC, chấn thương	30% 30% 15% 10% 5% 10%

III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1. Căn cứ trên tiền sử, bệnh sử

2. Khám lâm sàng

Khám toàn thân để phát hiện các bệnh liên quan đến tuyến giáp, tuyến thượng thận, các bệnh gan, thận, huyết học,…

Khám phụ khoa phát hiện các sang thương như polyp cổ TC, dây vòng, các dấu vết chấn thương âm đạo cổ TC, hay nghi ngờ K CTC xâm lấn, các di căn của ung thư tế bào nuôi. Phối hợp khám bụng và âm đạo có thể phát hiện các khối u TC hoặc u cạnh TC cần xác định thêm với siêu âm.

3. Cận lâm sàng

Siêu âm phát hiện các khối u sinh dục.

Pap’smear, soi CTC phát hiện ung thư sinh dục.

Nạo sinh thiết buồng TC : vừa chẩn đoán nguyên nhân vừa là điều trị cầm máu. Tất cả các bn tuổi TMK ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết.

Chụp buồng tử cung-tai vòi (HSG) phát hiện u lòng TC, vòng xuyên cơ,…

Thử thai: giúp phân biệt khả năng liên hệ với mang thai.

Soi buồng tử cung, soi ổ bụng chẩn đoán những trường hợp phức tạp.

Các xét nghiệm khác đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct, TS,TC, XN đông máu,…

Các xét nghiệm chức năng gan, thận,… nếu phát hiện các bệnh ly liên quan.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chảy máu đường niệu

Chảy máu trực tràng

V. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nguyên nhân

a) XH do nguyên nhân thực thể

Nguyên nhân toàn thân:

Tùy nguyên nhân được điều trị đúng, bn ổn định, kinh nguyệt sẽ bình thường trở lại.

Nguyên nhân do dùng thuốc:

– Do thuốc kháng đông: dùng estrogen để cầm máu (Ethynilestradiol 50gμg 1v/ngày x 5 ngày), sau đó Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v/ngày x 10-20 ngày.

– Do dùng Corticoides lâu dài hay Medroxy Progesteron (Depo provera): ngừng dùng nội tiết. Cầm máu với estrogenes (Ethynilestradiol 50gμg 1v/ngày x 5 ngày) và tái tạo chu kỳ với thuốc ngừa thai phối hợp .

– Do Estrogens thay thế trên các bn mãn kinh, nếu bn ngừng thuốc đột ngột cũng có thể gây rong huyết, muốn ngưng thuốc nên giảm liều dần. Đang dùng thuốc bị rong huyết cần lưu ý nguy cơ K NMTC, cổ TC, vú.

Nguyên nhân sinh dục:

– Tùy theo bệnh nhân có sang thương thực thể loại nào sẽ có điều trị tương ứng.

– Viêm nhiễm cần điều trị với kháng sinh thích hợp.

– Viêm teo NMTC HMK: Promestriene (Colpotrophine) đặt âm đạo 1v/tối x 10 ngày. Nếu rong huyết nhiều lần, có thể cần phẫu thuật cắt TC và 2 phần phụ.

– Các u sinh dục tùy loại có biện pháp điều trị nội khoa hay phẫu thuật.

– Các trường hợp sảy thai, thai lưu,… cần nạo kiểm tra sạch TC và kháng sinh dự phòng.

b) XH do nguyên nhân chức năng

Nguyên tắc điều trị

1. Cầm máu
2. Ngừa tái phát hay tái tạo chu kỳ

Tuổi dậy thì:

– Mất máu ít, vừa (tổng trạng trung bình, Hct > 30%).

+ Cầm máu 24 -72 giờ với progesterone: Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v/ngày x 5 ngày.

+ Tái tạo chu kỳ: thuốc ngừa thai viên phối hợp Ethinyl Estradiol/Norethindrone hoặc Ethinyl estradiol/ Levonogestrel hoặc Ethinyl Estradiol/Desogestrel 1v/ ngày trong 1-3 tháng.

– Mất máu nhiều, đang chảy máu lượng lớn hay xuất huyết rỉ rả nhưng kéo dài (thiếu máu, Hct < 25%).

+ Cầm máu với estrogen 24-72 giờ.

+ Estrogen liên hợp (Premarin) 25 mg TM chậm trong 30 phút, có thể thêm liều thứ 2 trong ngày đầu 4 giờ sau, ngày kế tiếp dùng 2,5 mg Estrogen liên hợp loại uống 3 lần 1 ngày.

+ Tái tạo chu kỳ: thuốc ngừa thai phối hợp Ethinyl estradiol/Norethindrone hoặc Ethinyl estradiol/ Levonogestrel hoặc Ethinyl estradiol/Desogestrel 1v/ ngày, trong 3-6 tháng.

+ Nếu không cầm máu thành công (khoảng 5%) phải nạo kiểm tra buồng TC để cầm máu và chẩn đoán mô học. Tùy theo kết quả mô học sẽ có biện pháp điều trị tái tạo chu kỳ.

Tái phát: điều trị tương tự lần đầu thêm 1-2 đợt nữa, vẫn tái phát kích thích rụng trứng với Clomiphene.

Tuổi sanh đẻ:

– Loại trừ các sang thương thực thể, điều trị tương tự nhóm dậy thì.

– Có khoảng 50% cần sinh thiết NMTC.

– Nếu không đáp ứng khi điều trị nội tiết, có thiếu máu nặng.

+ < 40 tuổi, còn muốn giữ tử cung

• Đốt nhiệt NMTC (bơm nước nóng 70 – 80⁰ C làm hỏng NMTC. (Thermachoice).

• Đốt cắt NMTC qua nội soi buồng tử cung

• Hoặc thắt động mạch tử cung và hạ vị,

+ > 40 tuổi, đủ con: cắt tử cung.

Tuổi tiền mãn kinh:

– Loại trừ K NMTC, K CTC, K buồng trứng

– > 40 tuổi nên được sinh thiết kênh cổ TC, NMTC, trước khi điều trị nội tiết.

– Sinh thiết hoặc nếu cần cắt đốt niêm mạc tử cung.

– Loại trừ ác tính có thể áp dụng kỹ thuật đốt nhiệt Thermachoice điều trị.

– Chắc chắn không có sang thương thực thể có thể dùng nội tiết

– Dùng estrogenes đòi hỏi theo dõi chặt chẽ.

– Có thể dùng progesterone hoặc progestatifs vào nửa chu kỳ sau (từ ngày 15-25), nếu không hiệu quả có thể dùng từ ngày 5 – 25 hay liên tục 3 – 6 tháng.

+ Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v /ngày

+ Micronize Progesterone (Utrogestan) 100mg 1-2v /ngày

+ Norethisterone (Primolut ) 5mg 1v x 2/ngày

+ Lynestrenol(Orgametril) 5m 1v x 2 /ngày

+ Nomegestrol acetate (Lutenyl) 5m 1v x 2 /ngày

– Tái phát nhiều lần có thể cần phẫu thuật cắt tử cung và 2 phần phụ.

3. Điều trị nâng đỡ

– Khi bệnh nhân bị mất máu nhiều cần truyền dịch, truyền máu.

– Dùng kháng sinh khi có can thiệp bằng thủ thuật (nạo sinh thiết…), hay khi nghi ngờ có khả năng bội nhiễm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG

U BT bao gồm các khối to lên từ BT, gồm các u tân sinh và cũng có thể có u chức năng, khối viêm nhiễm, lạc nội mạc TC.

Tất cả các khối này được gọi là khối u phần phụ, và trên lâm sàng không thể biết có đúng là U BT không.

Nang chức năng thường < 6-8 cm

U BT thường gặp là u biểu mô (80%), u tế bào mầm (10%), u mô đệm (3,7%).

II. CHẨN ĐOÁN

Khám lâm sàng có u cạnh TC, có khe hở giữa TC và khối u, di động TC khối u không di động theo.

SA có giá trị trong chẩn đoán U BT.

Cần đánh giá khả năng lành hay ác tính.

Cần phân biệt khả năng u lành, ác (bảng 1) và nguy cơ theo tuổi (bảng 2)

Bảng 1. Phân biệt u lành ác
U lành	U ác
Một bên Vỏ nguyên vẹn Di động dễ Bề mặt láng Không có cổ chướng Phúc mạc trơn láng Vách trơn láng Chứa dịch Bề mặt trong nang láng Dạng đồng nhất	Hai bên Vỏ vỡ Dính với cơ quan khác Có sùi trên mặt Có cổ chướng (có máu) Phúc mạc có sần Vách có nơi xuất huyết Đặc hay đặc 1 phần Có chồi trong nang Không đồng nhất

Bảng 2. U BT theo tuổi
Trước dậy thì	Sanh sản	Mãn kinh
U tế bào mầm 80%	U chức năng 70%	U ác 50%
U ác 10%-50%	Lạc nội mạc TC 10% U tân sinh Lành 85% Ác 15%

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

U BT cần phân biệt với các khối u vùng hạ vị gồm các u của tai vòi, TC, ruột và các cơ quan khác (bảng 3)

Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt u phần phụ
Cơ quan	U chứa dịch	U đặc
BT	Nang chức năng U nang tân sinh lành tính ác tính Lạc nội mạc TC	U nguyên phát lành tính: BT đa nang, u xơ, thecoma ác tính: u giáp biên, xâm lấn Di căn tới BT
Tai vòi	Viêm tai vòi Abcès tai vòi-BT Ứ dịch tai vòi Nang cạnh BT	Abcès tai vòi BT GEU U nguyên phát
Tử cung	Có thai TC 2 sừng	Có thai Nhân xơ có cuống Nhân xơ cổ TC
Ruột	Phân trong đại tràng sigma, cecum Viêm ruột Viêm ruột thừa	Ung thư đại tràng Viêm ruột Viêm ruột thừa
Khác	Bàng quang căng Nang cuống rún Abcès hay máu tụ thành bụng	Lymphoma vùng chậu Thận lạc chỗ

IV. CẬN LÂM SÀNG:

– XN thường quy: CTM, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu.

– CA 125, nếu < 35 UI/l ít nghi ác tính, > 35 U/l nghi ác tính nhưng cũng gặp trong viêm phần phụ, lạc nội mạc TC, mãn kinh, ung thư cơ quan khác trong ổ bụng.

– HE4: chỉ số gợi ý ung thư biểu mô buồng trứng (Chưa mãn kinh HE4 < 70pmol/ml; mãn kinh HE4 < 140 pmol/ml). Kết hợp CA 125 và HE4 thành chỉ số ROMA tiên lượng khả năng ung thư biểu mô buồng trứng.

– AFP, Beta hCG: Đánh giá nguy cơ ung thư tế bào mầm và Choriocarcinoma

– Siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá ung thư buồng trứng bằng chỉ số IOTA.

– Siêu âm ổ bụng.

– UIV, chụp đại tràng có cản quang, thử phân xem có máu để đánh giá mức chèn ép hay xâm lấn.

– Nhũ ảnh khi có nghi ngờ có u di căn.

– Chụp phổi để loại trừ ung thư phổi và tràn dịch màng phổi.

– Pap smear, sinh thiết niêm mạc TC nếu có xuất huyết TC hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi (>45).

– CT scan, MRI khi khối u to, phức tạp, tìm ra các bệnh lý tụy tạng, dạ dày và các hạch nếu có.

V. XỬ TRÍ

Xử trí theo phác đồ hình 1,2

1. U cơ năng

U < 6 – 8 cm, dạng nang, đồng nhất.

Có thể chọc rút dịch U BT qua SA gởi XN tế bào. hoặc

Theo dõi trong 3 – 6 tháng, ± thuốc viên ngừa thai phối hợp (Nordette, Marvelon,…) hoặc Dydrogesteron (Duphaston,…).

Nếu sau 3 -6 tháng, u còn tồn tại, xử trí qua nội soi.

2. U thực thể không biến chứng cần phẫu thuật

a) Nguyên tắc

Thám sát ổ bụng, quan sát kỹ khối u và các đặc điểm

Hút dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng khảo sát tế bào

U lành:

– Tuổi < 50 hoặc chưa mãn kinh: điều trị bảo tồn, bóc khối u hay cắt phần phụ tùy trường hợp (tuổi, nguy cơ ung thư buồng trứng, mong muốn bệnh nhân), quan sát BT bên kia, nếu cần làm sinh thiết.

– Tuổi ≥ 50 hay hậu mãn kinh: Cắt phần phụ 2 bên. Cắt tử cung khi có bệnh lý ở tử cung đi kèm (XHTC bất thường, UXTC, Adenomyosis).

U nghi ác (theo bảng trên và theo hội chẩn): < 45 tuổi: cắt phần phụ có u + Bilan K; Nếu ≥ 45 tuổi: Cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + Bilan K

U ác: Mời hội chẩn bệnh viện Ung Bướu.

U BT xoắn

Nếu khối u đã vỡ vào ổ bụng hay hoại tử

– Cắt bỏ phần phụ có u.

– Rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu nếu cần.

– Gửi giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm.

Nếu khối u chưa vỡ, không nghi ác tính

Tháo xoắn chờ 15-20 phút, nếu tai vòi và buồng trứng hồng hào => bóc khối u, kiểm tra sinh dục.

Nếu khối u chưa vỡ, nhưng nghi ác tính

Giải quyết như trên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

– 70% Phụ nữ phát hiện u xơ đến khi 60 tuổi

– Là chỉ định thường gặp nhất trong phẫu thuật phụ khoa.

– Tỷ lệ hóa ung thư rất thấp 1-2/1000.

– Phần lớn các trường hợp không triệu chứng không cần điều trị chỉ theo dõi

– Phụ nữ bị u xơ TC có nguy cơ bị ung thư niêm mạc TC cao gấp 4 lần người không có u xơ.

II. CẬN LÂM SÀNG:

– Xét nghiệm thường quy: CTM, Sinh hóa máu, Tổng phân tích nước tiểu

– Beta hCG: loại trừ thai trong trường hợp có XHTC bất thường

– Siêu âm đầu dò âm đạo và siêu âm ổ bụng (đánh giá cơ quan khác có bị chèn ép không)

– Soi buồng TC để tìm nhân xơ dưới niêm mạc, chỉ dùng khi đã xác định TC không mang thai.

– Sinh thiết niêm mạc TC rất cần thiết khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc XHTC bất thường trên bn > 35 tuổi vì nguy cơ bị kèm với ung thư niêm mạc TC.

– UIV giúp chẩn đoán phân biệt với thận lạc chỗ, chèn ép do khối u lên đường niệu khi u xơ tử cung to > thai 20 tuần

– CT Scan, MRI khi u lớn lên tới ổ bụng trên (tử cung > thai 20 tuần) hoặc nghi ngờ u ở cơ quan khác.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: căn cứ trên

– Khám lâm sàng có khối u liên quan đến TC di động CTC khối u di động theo

– Siêu âm có u xơ tử cung

– Bệnh sử có rong kinh rong huyết

1. Chẩn đoán phân biệt:

– U nang buồng trứng

– Abcès phần phụ

– Thận lạc chỗ

– TC có thai hay TC ngả sau

– Lạc nội mạc trong cơ TC rất khó phân biệt với u xơ TC.

IV. XỬ TRÍ

Tùy theo kích thước và biến chứng kèm theo, xử trí u xơ tử cung có thể bằng biện pháp nội khoa hay phẫu thuật hay cả hai.

1. Nội Khoa: khi

– U xơ nhỏ < thai 12 tuần

– Không triệu chứng không điều trị, chỉ cần theo dõi

– Có rối loạn kinh nguyệt hoặc thống kinh

a) Progestatifs tổng hợp

– Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v /ngày

– Micronize Progesterone (Utrogestan) 100mg 1-2v /ngày

– Norethisterone (Primolut nor) 5mg 1v x 2/ngày

– Lynestrenol(Orgametril) 5m 1v x 2 /ngày

– Nomegestrol acetate (Lutenyl) 5m 1v x 2 /ngày

Tùy theo mức độ xuất huyết hoặc nhu cầu có con:

– Có thể điều trị từ ngày 16 tới 25

– Hay từ ngày 5 tới 25 của chu kỳ

– Hoặc liên tục, trong 6 tháng.

Thuốc có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ lớn trở lại.

b) Chất đồng vận GnRH (bảng)

Khối u xơ giảm 50-70% kích thước. Khi ngưng thuốc nhân xơ phát triển trở lại.

Chỉ định:

– Điều trị trước mổ bóc nhân xơ to.

– Điều trị thiếu máu trước phẫu thuật.

– Bệnh nhân tiền mãn kinh.

– Chuẩn bị trước cho bệnh nhân mổ cắt tử cung ngả âm đạo, nội soi.

– Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.

– Bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật hay có chỉ định y khoa trì hoãn phẫu thuật

Thuốc đắt tiền, hiệu quả có giới hạn nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết.

Nên dùng 3 – 6 tháng trước phẫu thuật để nhân xơ nhỏ lại và phẫu thuật ít mất máu.

Bảng: Các loại thuốc đồng vận GnRH

Tên thuốc	Tên hóa học	Đường dùng	Liều dùng
Lutrelef	Gonadoreline	Tiêm dưới da	3,75mg/3-6 tháng
Diphereline	Triptoreline	Tiêm dưới da, tiêm bắp	3,75mg/3-6 tháng
Lucrin	Leuproreline	Tiêm bắp	3,75mg/3-6 tháng
Zoladex	Gosereline	Cấy que thuốc dưới da bụng	3,6mg/3-6 tháng

1. Phẫu thuật

a) Chỉ định phẫu thuật khi có 1 trong các yếu tố sau:

• Ra huyết bất thường gây thiếu máu điều trị nội thất bại
• Đau nhiều vùng chậu, thống kinh điều trị nội không kết quả
• Tử cung to = tử cung có thai 16 tuần trở lên
• Có triệu chứng chèn ép đường tiết niệu
• Nhân xơ lớn nhanh sau mãn kinh
• Vô sinh, sảy thai liên tiếp không tìm ra nguyên nhân
• Nhân xơ tử cung dưới niêm có biến chứng (Rong huyết, hoại tử)

b) Phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào các yếu tố: tuổi, số con và mong muốn của bệnh nhân

• Nếu < 40 tuổi và mong con: cố gắng bóc nhân xơ; nếu không bóc được => cắt tử cung để lại 2 buồng trứng.
• Nếu 40 – 49 tuổi và chưa mãn kinh: Cắt hoàn toàn tử cung để lại 2 buồng trứng (Tư vấn gia đình và người bệnh)
• Nếu ≥ 50 tuổi: Cắt hoàn toàn tử cung và 2 phần phụ.

Lưu ý:

• Có thể phẫu thuật nội soi hay mở bụng.
• Các trường hợp có chỉ định phẫu thuật kèm theo XHTC bất thường hoặc có bệnh lý nội mạc (nội mạc dày, polyp nội mạc) nên được nạo sinh thiết buồng TC để chắc chắn loại trừ ung thư niêm mạc TC kèm theo.
• Bóc nhân xơ, có thể bị tái phát 50%.
• Phẫu thuật nên tránh trong lúc mang thai, nếu cần có thể phẫu thuật 5-6 tháng sau sanh.
• Trước khi phẫu thuật nên giảm rong huyết bằng cách dùng progestatifs, ưu tiên sử dụng GnRH (Dipherelin, Lucrin,…) 3 – 6 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÙNG CHẬU

I. NGUYÊN NHÂN

1. Nhiễm trùng qua giao hợp:

Tác nhân gây bệnh:

– Lậu cầu

– Chlamydia trachomatis

– Ureaplasma urealyticum

– Các loại vi trùng hiếu khí và yếm khí khác.

2. Nhiễm trùng do đưa vật lạ vào lòng tử cung:

– Dụng cụ tử cung: các loại vòng tránh thai

– Chụp HSG

– Nong và nạo thai

– Nong và nạo sinh thiết

3. Viêm vùng chậu sau một phẫu thuật phụ khoa

4. Nhiễm trùng sau sanh và sau sẩy thai

5. Viêm huyết khối tĩnh mạch chậu

6. Nhiễm trùng vùng chậu do bệnh lý nguyên phát ở đường tiêu hóa

7. Lao

8. Nhiễm trùng nhiệt đới

II. CHẨN ĐOÁN

Thường khó khăn khi bệnh mới bắt đầu

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

1. Triệu chứng

– Thường có những yếu tố thuận lợi trước đó, là nguyên nhân gây bệnh

+ Đối với nguyên nhân sau thủ thuật thì triệu chứng xuất hiện sau khoảng 48 – 72 giờ.

+ Đối với nguyên nhân do đường tình dục thì xuất hiện khoảng 2 tuần sau đó, chỉ sau khi hành kinh dứt.

– Đau vùng chậu (thường 2 bên) 94% có thể kèm nhiễm trùng tiểu, tuyến tiền đình.

– Sốt >38^oC (30%)

– Kèm viêm cổ tử cung: khí hư mủ nhầy (90%).

2. Khám

– Lắc cổ tử cung đau (+ + +)

– Sờ được 1 khối ở 1 hay 2 bên tử cung hay ở cùng đồ sau (abces phần phụ)

3. Cận lâm sàng:

– BC ⭡: trong 66 %

– VS ⭡: trong 75%

– CRP ⭡

ĐIỀU TRỊ

1. Viêm phần phụ cấp

a) Điều trị ngoại trú:

– Doxycyline 0,1g 1v x 2/ngày 10 – 14 ngày

– Kết hợp với Metronidazole (u) 1g/ngày 7 ngày

Sau 48 – 72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện phải nhập viện.

b) Điều trị nội trú

– Cephalosporin (thế hệ 2 hoặc 3) 2 – 3 g /ngày (TB) hay (TM)

– và Metronidazole 0,5g 1lọ x 2 (truyền TM)

– Dùng trong 7 ngày

Sau đó dùng Doxycycline 100mg 1v x 2 uống/ngày 10 – 14 ngày.

2. Abcess phần phụ

a) Điều trị nội

Viêm phúc mạc chậu khi ổ abcess có điều trị < 8cm (trên lâm sàng và siêu âm).

– Cephalosporin thế hệ 3: 2 – 3 g /ngày x 5 ngày (TB hay TM)

– và Metronidazole 0,5g 1lọ x 2 (truyền TM)

– Dùng trong 7 ngày

Sau đó dùng Doxycycline 100mg 1v x 2 uống/ngày 10 – 14 ngày.

Có thể dùng thêm kháng viêm NSAIDs

b) Phẫu thuật

Chỉ định:

– Khi abcès > 8 cm, abcess vỡ, viêm phúc mạc toàn thể

– Nghi ngờ abcess vùng chậu

– Điều trị nội khoa sau 48 – 72 giờ không đáp ứng.

Xử trí:

– Bn < 40 tuổi, còn muốn có con, có thể làm:

+ Mở dẫn lưu ở ổ abcess

+ Cắt tai vòi hoặc phần phụ có khối abcess

– Bn > 40 tuổi và đủ con:

+ Cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + dẫn lưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÙNG CHẬU

I. CHẨN ĐOÁN

• • • 1. Lâm sàng

– Đau bụng dưới (đau có thể khi hành kinh, khi giao hợp, đau có thể liên tục hay không liên tục).

– Hoặc trong bệnh cảnh vô sinh, có 30-50% các trường hợp vô sinh bị LNMTC.

– Khám:

+ Tử cung gập sau, dính ở phía sau.

+ Có thể sờ thấy dầy nề, có nốt cứng ở cùng đồ sau, nhất là ở trên 2 dây chằng tử cung cùng, ấn đau thốn.

+ Hoặc sờ được u buồng trứng, hoặc dầy dính trên 2 phần phụ.

• • • 1. Cận lâm sàng

– CTM, Sinh hóa máu, TPTNT

– Marker ung thư buồng trứng: CA125, 🖟_hCG, AFP, HE4

– Siêu âm: U buồng trứng nghi ngờ là u LNMTC (±).

– X-quang tử cung vòi trứng có cản quang (HSG): có tính cách gợi ý:

+ Túi thừa trên đoạn gần của vòi trứng

+ Tử cung gập sau

+ Biến dạng ở đoạn nối cổ tử cung-eo

+ Ứ máu trong 2 vòi trứng (Hematosalpinx)

+ Có 1 đường viền rõ nét theo 1 khối u phần phụ khi cản quang rơi vào ổ bụng

• • • 1. Nội soi

– Hình ảnh LNMTC có thể gặp:

+ Tổn thương có màu xanh đen trên phúc mạc, trên ruột, trên bàng quang,… có khi tổn thương màu đỏ rực (thể đang hoạt động), hoặc là tổn thương dạng bóng nước, hay là tổn thương màu trắng đục, co rút phúc mạc (thể ngưng hoạt động, đã cũ gọi là sẹo).

+ Tổn thương dạng nốt cứng (nodule) trên 2 dây chằng TC-cùng, cùng đồ trước và sau, dầy nề cứng ở vách ÂĐ-trực tràng, ở hố BT 2 bên,…

+ U buồng trứng chứa dịch nâu chocolate, dính,…

• • • 1. Giải phẫu bệnh lý

– Cho chẩn đoán chính xác nhất

II. HƯỚNG XỬ TRÍ

Gồm 4 bước sau:

Sau khi làm nội soi chẩn đoán

Đánh giá tổn thương theo bảng phân loại FOATI (GEE-Âu Châu)

Giải quyết tổn thương

Nguyên tắc là phá hủy và lấy bỏ triệt để mô LNMTC nhờ vào

– Đốt sâu phá hủy các tổn thương ở nông trên phúc mạc bằng đốt lưỡng cực.

– Bóc tách và cắt bỏ các nốt LNMTC.

– Gỡ dính tử cung, 2pp nếu có dính.

– Bóc UBT, LNM tử cung nếu có.

Điều trị sau mổ

Hỗ trợ bằng thuốc liên tục trong 3-6 tháng

– Progesterone:

– Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v /ngày

– Micronize Progesterone (Utrogestan) 100mg 1-2v /ngày

– Norethisterone (Primolut nor) 5mg 1v x 2/ngày

– Lynestrenol(Orgametril) 5m 1v x 2 /ngày

– Nomegestrol acetate (Lutenyl) 5m 1v x 2 /ngày

GnRH Có thể sử dụng trước hoặc sau mổ 3-6 tháng

– Triptorilin (Decapeptyl, Dipherilin) 3.75mg (1 liều/tháng), 3mg (1 liều/tháng) (TB)

– Leuproreline (Lucrin) 3.75mg (1 liều/tháng) (TB).

– Goserelin (Zoladex) 3.6mg (1 liều/tháng) (TDD).

Sau 3 tháng điều trị đó, khi có kinh lại

Với bệnh nhân vô sinh: hướng dẫn có thai ngay 🡪 nếu 6 tháng sau vẫn không có thai 🡪 làm lại nội soi chẩn đoán hay IVF (tùy từng bệnh nhân).

Với bệnh nhân khác:

– Nếu vẫn còn đau bụng:

+ Uống duy trì Progesterone 20 ngày/tháng, trong 6 tháng liên tục.

+ Vẫn còn đau sau đó nữa 🡪 làm nội soi kiểm tra lại.

– Nếu không còn đau bụng: theo dõi khám dịnh kỳ mỗi 3-6 tháng.

Với bệnh nhân có U Lạc nội mạc tử cung ở BT:

– Siêu âm và XN CA125 kiểm tra lại từ 3-6 tháng, sau đợt điều trị thuốc.

– Nếu không có dấu hiệu tái phát: theo dõi khám phụ khoa định kỳ.

– Nếu có dấu hiệu u tái phát thì đến làm nội soi kiểm tra lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

 

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VÒI TRỨNG

TRONG VÔ SINH DO NGUYÊN NHÂN VÒI TRỨNG

I. BILAN NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

• • • 1. Nội soi buồng tử cung

Khảo sát:

• Kênh CTC.
• Buồng TC.
• Nội mạc tử cung.
• 2 lỗ vòi trứng.
• Có tổn thương bất thường (nhân xơ, dính, vách ngăn, dị vật … ?)
  • • 1. Nội soi ổ bụng

Khảo sát và đánh giá:

• Cấu trúc giải phẫu vùng chậu.
• 2 buồng trứng (U lạc NMTC?, BT đa nang? …)
• Tình trạng của 2 vòi trứng 🡪 phân độ tổn thương 2 VT.

II. PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG CỦA HAI VÒI TRỨNG:

1. Tổn thương do dính

Chỉ số đánh giá độ dính

Cơ quan dính	Phần bề mặt tổn thương
	1/4	2/4	3/4	4/4
Buồng trứng Mỏng Tăng sinh mạch máu Dày	1 1 1 1 2 4 6 8 5 10 15 20
	1/3	2/3		3/3
Vòi trứng đoạn gần Mỏng Tăng sinh mạch máu Dày	1 2 2	1 4 5		1 6 10
Vòi trứng đoạn xa Mỏng Tăng sinh mạch máu Dày	1 2 5	1 4 10		1 6 15

 

Không dính : 0 điểm

Dính nhẹ : 1 – 9 điểm

Dính trung bình : 10 – 20 điểm

Dính nặng : > 20 điểm

• 1. Tổn thương của vòi trứng

Chỉ số đánh giá tổn thương đoạn xa vòi trứng (Mage)

Chỉ số	0	2	5	10
Độ thông vòi trứng (qua soi)		Chít hẹp loa vòi	Tụ dịch tai vòi
Niêm mạc vòi trứng (HSG)	Bình thường		Nếp gấp giảm	Không còn nếp hoặc dính
Thành vòi trứng (qua soi)	Bình thường		Mỏng	Dày, xơ cứng

4 giai đoạn tổn thương:

– Giai đoạn 1: 2 – 5 điểm

– Giai đoạn 2: 6 – 10 điểm

– Giai đoạn 3: 11 – 15 điểm

– Giai đoạn 4: > 15 điểm

Tiên lượng:

– Giai đoạn 1: 50% có thai

– Giai đoạn 2: 30% có thai

– Giai đoạn 3: 5% có thai

– Giai đoạn 4: 0%

XỬ TRÍ THEO CHỈ SỐ TỔN THƯƠNG ĐOẠN XA VÒI TRỨNG QUA BILAN NỘI SOI VÀ QUA HSG

Giai đoạn 1 –2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Tổn thương đa ổ

Tái tạo VT +/- Cắt bỏ VT

Gỡ dính Cắt bỏ VT

Thuận lợi

(chờ có thai trong 6 tháng)

 

Không thuận lợi

 

 

Thất bại TTTON

Giai đoạn 3

+ yếu tố vô sinh nam

hoặc yếu tố khác

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SAU PHẪU THUẬT VÔ SINH DO NGUYÊN NHÂN VÒI TRỨNG:

1. Kháng sinh nhóm Cycline

Ví dụ: Doxycycline 100mg 1v x 2 l/ngày x 14-21 ngày

2. Kháng viêm NSAIDs

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI TRỨNG

I. THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

1. Định nghĩa: toàn bộ các gai nhau đều thoái hóa thành các bọc trứng.

2. Chẩn đoán

– Siêu âm: hình ảnh bão tuyết hay hình ảnh chùm nho.

– Định lượng βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 1000 => 1 triệu mIU/ml.

– Thấy mô trứng qua quan sát đại thể bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra.

– Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán là thai trứng toàn phần.

II. THAI TRỨNG BÁN PHẦN

1. Định nghĩa: bên cạnh những bọc trứng còn có các mô nhau thai bình thường hoặc có cả phôi, thai nhi (thường chết, teo đét).

2. Chẩn đoán

– Siêu âm: bánh nhau to hơn bình thường, có hình ảnh nang nước trong nhau thai, có túi thai, có thể có hoặc không có thai nhi.

– Định lượng βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 100 – > 1 triệu mIU/ml

– Thấy mô trứng và nhau thai khi quan sát đại thể bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra.

– Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán là thai trứng bán phần.

III. NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA THAI TRỨNG CÓ NGUYCƠ DIỄN TIẾN THÀNH U NGUYÊN BÀO NUÔI

Bảng điểm phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành UNBN (WHO-1983)

	0	1	2	4
Loại	Bán phần	Toàn phần	Lập lại
Kích thước TC so với tuổi thai (theo tháng)	=< 1	> 1	> 2	> 3
hCG (IU/L)	< 50000	> 50000 < 100.000	> 100.000	> 1 triệu
Nang hoàng tuyến (cm)		< 6	> 6	> 10
Tuổi (năm)		< 20	> 40	> 50
Yếu tố kết hợp	Không có	> 1 yếu tố

– Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi.

– Nếu số điểm < 4: nguy cơ thấp.

– Nếu số điểm > 4: nguy cơ cao.

Chẩn đoán của thai trứng thường có nguy cơ kèm theo.

VD: thai trứng toàn phần nguy cơ cao, hay thai trứng bán phần nguy cơ thấp.

IV. ĐIỀU TRỊ THAI TRỨNG

Nguyên tắc điều trị: Cần xử trí ngay sau khi đã có chẩn đoán bệnh

1. Làm các xét nghiệm cần thiết

– Huyết đồ, nhóm máu, Rh, đông cầm máu, Beta_hCG trước và sau thủ thuật 48 giờ. Nếu có điều trị dự phòng bằng MTX, Xn beta_hCG sau điều trị

– Chức năng gan, thận, tuyến giáp

– Điện giải.

– X quang tim phổi thẳng, siêu âm.

– Tổng phân tích nước tiểu.

2. Chuẩn bị người bệnh

– Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh và thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị.

– Khám chuyên khoa các bệnh đi kèm: Khám nội tiết nếu có cường giáp, khám tim mạch nếu có cao HA mãn,…

– Truyền máu: nếu có thiếu máu nặng.

– Xét nghiệm tiền hóa trị 1 ngày trước hay vào ngày vô hóa chất.

3. Hút nạo buồng tử cung

– Tiền mê hay gây tê cho người bệnh. Truyền tĩnh mạch Glucose 5% hay Lactat Ringer hay Natriclorua 9‰.

– Nếu cổ TC đóng, nong cổ TC đến số 8 – 12, hút thai trứng bẳng ống Karman 1 van hay 2 van. Hút sạch buồng TC .

Sử dụng thuốc co hồi TC: Truyền TM dung dịch có pha Oxytocin: Ringer Lactate 500ml pha Oxytocin 20UI TTM XL g/p.

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB): mô trứng, mô nhau.

Sử dụng kháng sinh: Doxycyclin 100mg 1 viên X 2 lần/ngày (5 ngày) hay Cephalosporin thế hệ 2,3 500mg 1 viên X 3 lần/ ngày (5 ngày)

Theo dõi sau hút nạo buồng TC: Tổng trạng, M, HA, co hồi TC, huyết âm đạo, đau bụng.

Nếu 3 ngày sau, khám lại thấy TC còn to do ứ dịch lòng TC nhiều hay còn mô trứng, nạo kiểm tra lại.

4. Cắt TC

– Nếu bệnh nhân ≥ 40 tuổi, đủ con, có chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao.

– Băng huyết hay không kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng từ TC.

5. Hóa dự phòng với thai trứng nguy cơ cao: phác đồ đơn hóa trị, 1 đợt duy nhất

Cân nhắc hóa dự phòng tùy vào từng trường hợp cụ thể (không phải tất cả các trường hợp thai trứng nguy cơ cao đều phải hóa dự phòng).

a) Methotrexate và Folinic Acid (MTX-FA)

– Methotrexate 1,0 mg/kg cách mỗi ngày với 4 liều.

– Leucovorin (Folinic Acid ) 0,1 mg /kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate.

– Nếu không có Fonilic acid có thể sử dụng Acid folic 5mg 2 viên uống mỗi 24 giờ sau MTX.

Đây là phác đồ đơn hóa trị chuẩn, ít gây tác dụng phụ.

b) Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp trong 5 ngày. Được sử dụng cho những người bệnh không có điều kiện ở BV dài ngày, thể trạng tốt, ít có khả năng có tác dụng phụ.

6. Điều kiện hóa trị: Không sử dụng hóa trị khi

Nếu BC < 3000/mm³, BC đa nhân trung tính <1500/mm³, tiểu cầu < 100000/mm³

Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.

7. Các tác dụng phụ của hóa trị

Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, Giảm 3 dòng, thiếu máu

– BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Neupogen).

– Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu.

Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.

– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày.

– Kháng sinh, Vitamin.

– Truyền dịch và bù điện giải nếu cần.

Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm

Sử dụng Kháng Histamin và Corticoid nếu có di ứng

Nhiễm độc với gan: Tăng men gan

– Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100.

– Thuốc bảo vệ tế bào gan: Fortec.

8. Theo dõi sau điều trị tại viện

βhCG/máu mỗi 2 tuần, cho đến khi βhCG/máu < 5mIU/ml 3 lần.

Sự co hồi TC, kích thước nang hoàng tuyến.

Tình trạng ra huyết âm đạo, kinh nguyệt

9. Tiêu chuẩn xuất viện

βhCG/máu giảm > 50% sau hút 48 giờ hoặc giảm trên 10 lần sau hút 1 tuần

Siêu âm: không thấy sót nhau

Không xuất hiện di căn: Phổi, âm đạo, gan,…

10. Các biện pháp tránh thai sử dụng trong thời gian theo dõi sau thai trứng (Xem phác đồ các Biện pháp ngừa thai).

Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp nếu không có chống chỉ định sử dụng thuốc.

Bao cao su.

Triệt sản

11. Theo dõi sau khi xuất viện và vấn đề có thai lại sau điều trị thai trứng

Sau khi βhCG về âm tính (Thời gian βhCG về âm tính trung bình 60-70 ngày), XN βhCG/máu một tháng một lần trong 6 tháng, sau đó 2 tháng một lần trong 6 tháng tiếp theo.

Thời gian theo dõi tối thiểu với thai trứng nguy cơ thấp là 6 tháng và thai trứng nguy cơ cao là 12 tháng.

Sau thời gian theo dõi, người bệnh được có thai trở lai. Khi có dấu hiệu mang thai, cần đi khám thai ngay, chú ý vấn đề theo siêu âm và βhCG/máu đề phòng bị thai trứng lập lại.

Phác đồ 1: Nguyên tắc xử trí Thai trứng

Thai trứng

Đánh giá ban đầu

Hút nạo buồng tử cung

Thai trứng toàn phần ± Thai trứng bán phần ±

nguy cơ cao nguy cơ cao

± Hoá dự phòng (MTX)

Theo dõi β hCG/ 2 tuần

Lành bệnh β hCG kéo dài, hay

tăng sau 14 ngày hay

bình nguyên sau 21 ngày

hoặc phát hiện di căn

Theo dõi khoảng 6 tới 12 tháng

trước khi cho phép có thai lại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

SA CÁC TẠNG VÙNG CHẬU

I. ĐỊNH NGHĨA

Sa các tạng trong vùng chậu (POP = pelvic organ prolapse), là sự tụt xuống của TC, BQ, TT, thành trước, thành sau ÂĐ,… ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường, do sự tổn thương và suy yếu các cấu trúc cân cơ và dây chằng nâng đỡ tại sàn chậu.

Hệ thống nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung:

– Hệ thống nâng đỡ: cơ nâng HM và cơ nông của sàn hội âm.

– Hệ thống treo: dây chằng TC – cùng, dây chằng ngang CTC, dây chằng mu – BQ – TC, cân Halban, cân trước trực tràng.

– Hệ thống định hướng: dây chằng tròn, dây chằng rộng.

🡪 Sa các tạng vùng chậu là hậu quả của sự yếu kém:

1. Sàn chậu.

2. Hệ thống dây chằng treo tử cung.

Phân loại sa tạng vùng chậu theo POP – Q

Phân loại tùy theo thành phần bị ảnh hưởng:

a) thành trước (sa BQ, sa niệu đạo).

b) Khoang giữa (sa CTC – TC, vòm ÂĐ nếu đã cắt TC).

c) Thành sau (sa ruột, trực tràng).

Một bệnh nhân có thể sa một hay nhiều các thành phần đó.

– Sa BQ : thường được mô tả như sa thành trước ÂĐ.

– Sa cổ BQ: có hay không kèm sa BQ – niệu đạo quá di động.

– Sa TC: sa TC và CTC.

– Sa mỏm cắt (sau cắt TC).

– Sa TT: sa phần dưới thành sau ÂĐ.

– Sa ruột: sa túi cùng TT – ÂĐ, phần trên của thành sau ÂĐ, khối sa thường chứa quai ruột non.

– Sa thành trước, thành sau âm đạo.

II. PHÂN ĐỘ SA TẠNG VÙNG CHẬU THEO POP-Q

Độ 0: không có sa.

– Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm trên màng trinh.

– C hay D: tvl – 2cm < C, D <= tvl.

+ Độ I: điểm B nằm > 1cm trên màng trinh.

+ Độ II: điểm B nằm < 1cm trên màng trinh đến màng trinh.

+ Độ III: điểm B nằm >1cm dưới màng trinh đến < tvl – 2cm.

+ Độ IV: sa toàn bộ ra ngoài, khi đó điểm B >= (tvl – 2) cm.

III. CÁCH MÔ TẢ PHÂN LOẠI VÀ PHÂN ĐỘ SA TẠNG VÙNG CHẬU

1. Bảng phân ô

2. Biểu đồ mô tả

V. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VA CHUYÊN BIỆT

1. XNTP thường qui gồm siêu âm và TPTNT (như các bệnh lý phụ khoa khác), lưu ý:

– Phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng kết quả PT (đang có viêm âm đạo, nhiễm trùng tiểu, tiểu đường, thiếu máu,…).

– Loại bỏ bệnh lý CTC, TC, PP để quyết định có cắt TC không.

2. Chụp MRI (nếu cần)

VI. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng theo phân loại và phân độ POP – Q và các xét nghiêm cận lâm sàng, từ đó đưa ra chẩn đoán.

1. Số lượng tạng bị sa.

2. Sa tạng nào.

3. Độ sa của tạng đó.

4. Có RL tiết niệu kèm theo không (TKKSKGS, tiểu tồn lưu, bí tiểu, tiểu không kiểm soát hỗn hợp,…)

5. Có RL đi cầu kèm theo không.

6. Vẽ mô tả phân loại và phân độ sa tạng vùng chậu.

Ví dụ: chẩn đoán: sa tử cung độ 3, sa bàng quang độ 2, sa trực tràng độ 2, tiểu không kiểm soát khi gắng sức.

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

Chỉ định: chưa có biến chứng hay chưa ảnh hưởng chất lượng sống BN.

Điều trị :

– Sử dụng nội tiết estrogen tại chỗ (dạng viên đặt âm đạo Promestriene hoặc Promestriene/chlorquinaldol hay kem bôi thoa).

– Tập thể dục nâng đỡ sàn chậu.

– Đặt vòng nâng với các trường hợp chống chỉ định hay chưa đủ điều kiện phẫu thuật.

2. Ngoại khoa

Nguyên tắc:

– Phục hồi lại các cấu trúc và chức năng sinh lý cơ quan bị sa, của sàn chậu.

– Chỉ định cắt TC khi có bệnh lý tại TC hoặc bệnh nhân >65 tuổi, lao động nặng

Lựa chọn phương pháp PT tùy thuộc:

– Cơ quan bị sa, mức độ sa, có thay đổi chức năng sinh lý sàn chậu.

– Tuổi.

– Tình trạng kinh tế, lối sống.

– Tình trạng sức khỏe người bệnh.

– Điều kiện trang thiết bị hiện có.

– Khả năng và sở trường của PTV.

– Nhu cầu của người bệnh.

Các phương pháp PT:

a) Sa thành trước:

– Sa BQ: Nâng bàng quang bằng mảnh ghép tổng hợp prolypropylene.

– Niệu đạo: đặt sling dưới niệu đạo (TOT / TVT).

b) Sa thành sau:

– Sa trực tràng: Nâng trực tràng bằng mảnh ghép tổng hợp polypropylene mesh.

– Khâu phục hồi cơ nâng hậu môn.

c) Sa TC, mõm cắt:

– Cố định TC vào mõm nhô.

– Cố định TC vào dây chằng cùng – gai.

– Cố định mõm cắt vào mõm nhô, hoặc dây chằng TC – cùng, hoặc dây chằng cùng – gai ngồi.

– Cắt tử cung và cố định mỏm cắt.

VIII. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

1. Phẫu thuật nâng Bàng quang – Tử cung – Trực tràng ngã âm đạo có sử dụng mảnh ghép tổng hợp

– Bệnh nhân được tê tủy sống

– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu

– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo

– Trải săng lỗ

Thì 1: Đặt mảnh ghép thành trước cố định Bàng quang

– Rạch niêm mạc thành trước đường dọc từ dưới lỗ niệu đạo 1,5cm đến trên lỗ ngoài cổ tử cung 1cm.

– Bóc tách thành trước, đẩy bàng quang lên trên qua cân cổ tử cung, bóc tách 2 bên đến bờ trong của lỗ bịt.

– Đặt mảnh ghép không căng cố định bàng quang ngang lỗ bịt 2 bên (Tension-Free Transobsturator), cố định Mesh vào cân cổ tử cung.

Thì 2: Đặt mảnh ghép thành sau cố định Trực tràng

– Rạch niêm mạc thành sau đường ngang bờ trong màng trinh.

– Bóc tách đẩy trực tràng lên trên đến cổ tử cung, bóc tách 2 bên đến dây chằng cùng gai.

– Đặt mảnh ghép không căng cố định Trực tràng ngang dây chằng cùng gai 2 bên.

– Khép niêm mạc thành trước và sau bằng chỉ Vicryl 00.

– Chèn Mesh tẩm Betadine trong âm đạo, rút sonde tiểu và Mesh âm đạo sau 24h.

2. Phẫu thuật đặt TOT

– Bệnh nhân được tê tủy sống.

– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu.

– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo.

– Trải săng lỗ.

– Rạch niêm mạc âm đạo đường dọc #1,5cm dưới lỗ niệu đạo.

– Bóc tách niêm mạc âm đạo sang 2 bên tới lỗ bịt.

– Đặt mảnh ghép không căng dưới niệu đạo.

– May phục hồi niêm mạc âm đạo.

– Chèn Mesh tẩm Betadine trong âm đạo, rút sonde tiểu và Mesh âm đạo sau 24h.

– Đo nước tiểu tồn lưu sau 48h.

3. Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô

– Bệnh nhân được mê nội khí quản.

– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu.

– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo.

– Trải săng lỗ.

– Vào bụng qua 4 lỗ Trocar: Trocar Optic trên rốn, 3 Trocar dụng cụ ở hạ vị và hố chậu 2 bên.

– Bóc tách phúc mạc trước và sau từ cổ tử cung tới màng trinh.

– Bộc lộ mỏm nhô.

– Cố định Mesh vào các thành âm đạo, cổ tử cung và mỏm nhô.

– Phủ phúc mạc.

– Đóng các lỗ Trocar.

IX. THEO DÕI HẬU PHẪU VÀ TÁI KHÁM

1. Khám, đánh giá chảy máu và đau vùng chậu.

2. Khám phát hiện sớm các trường hợp tổn thương bàng quang, niệu quản, trực tràng để có kế hoạch điều trị.

3. Quan sát màu sắc và lượng nước tiểu qua sonde. Đo nước tiểu tồn lưu sau rút gạc và sonde tiểu. Nếu nước tiểu ứ đọng > 100ml có thể đặt sonde ngắt quãng hoặc nong lỗ niệu đạo 3 – 5 ngày. Nếu không hiệu quả thì nới mảnh ghép.

4. Giảm đau đường tĩnh mạch ngày đầu, ngày 2 đường uống hoặc nhét hậu môn.

5. Kháng sinh điều trị 3 ngày, chuyển qua đường uống và cho bệnh nhân xuất viện.

6. Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá lại mức độ sa tạng chậu, các triệu chứng trước phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật (lộ mesh, nhiễm trùng, đau,…).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh Viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

ÁP XE VÚ
I. KHÁI NIỆM

Là biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2 – 3%).

2. CHẨN ĐOÁN

– Sốt cao 40 độ, rét run.

– Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt (có mủ trong sữa).

– Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, CTM: bạch cầu trung tính tăng, CRP tăng.

– Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.\

Chẩn đoán phân biệt: Tuyến vú phụ, ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.

III. ĐIỀU TRỊ

– Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.

– Kháng sinh (Rovamyxin hoặc Ethyromycin 500mg x 2v / ngày trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống viêm). Thuốc diệt nấm cho cả mẹ và con.

– Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g.

– Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.

– Chích áp- xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.

– Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.

– Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.

– Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các
mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dich eosin 1%, glyxerin borat.

– Ổ áp xe tồn lưu, tái phát.

– Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.

V. DỰ PHÒNG

– Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.

– Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.

– Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt. Thuốc giảm đau (Paracetamon 4v/ ngày trong 3 ngày), Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

 

THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI

I. ĐỊNH NGHĨA

Thai ở sẹo mổ lấy thai (TOSMLT) là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung, do thai làm tổ tại mô xơ sẹo của vết mổ lấy thai cũ.

Có 2 loại:

– Túi thai nằm ở vị trí vết mổ cũ, có khuynh hướng phát triển về phía lòng tử cung, có thể phát triển đến thai kỳ sanh sống đủ tháng nhưng có nguy cơ nhau cài răng lược xuất huyết ồ ạt, nguy hại đến tính mạng.

– Loại thứ hai hoàn toàn nằm sâu trong khe hở của sẹo mổ cũ và có khuynh hướng phát triển gây nứt vết mổ đưa đến xuất huyết trong 3 tháng đầu.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Tiền sử có mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ, nong nạo, bóc nhau nhân tạo, IVF,…

III. CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng có trể kinh, đau bụng, ra huyết.

b) Cận lâm sàng

Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm ngã âm đạo kết hợp với Dopller có các tiêu chuẩn:

– Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ giữa bàng quang và tử cung không có hoặc rất mỏng (1 – 3mm).

– Tăng sinh mạch máu quanh túi thai, có hình ảnh mất liên tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang qua túi ối.

– Buồng tử cung không có hình ảnh túi thai.

– Kênh cổ tử cung không có hình ảnh túi thai.

– βhCG: có thể lặp lại mỗi 48 tiếng nếu chưa có chẩn đoán xác định, ngoài ra còn được dùng để theo dõi và tiên lượng điều trị.

– MRI: Trong trường hợp nghi ngờ xâm lấn bàng quang.

c) Chẩn đoán phân biệt

– Sảy thai/ VMC: Khối thai tụt xuống ngang VMC và có dấu trượt, ít mạch máu.

– Thai ở cổ tử cung. Thấy cơ tử cung còn tốt giữa bàng quang và túi thai, lòng tử cung trống, túi thai ở cổ tử cung, tử cung hình đồng hồ cát với kênh cổ tử cung căng đầy, mạch máu xung quanh.

– Thai trong tử cung đóng thấp.

– U nguyên bào nuôi.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

– Vỡ tử cung.

– Sảy thai. Chảy máu nhiều.

• Tử vong.
• Nhau cài răng lược / nhau tiền đạo.

V. XỬ TRÍ:

Nguyên tắc: lấy khối thai trước khi vỡ, bảo tồn khả năng sinh sản. Không được can thiệp ban đầu bằng nong nạo vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt.

1. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX): Tiêm MTX tại chỗ có hoặc không có phối hợp với MTX toàn thân.

Chỉ định: Thai ở sẹo mổ lấy thai < 9 tuần, Siêu âm Grad 1 hoặc 2, Khối thai < 5cm.

Điều kiện chích MTX tại chỗ là chức năng gan thận, đông máu, huyết đồ bình thường, không viêm gan (xem chống chỉ định MTX trong phác đồ điều trị nội khoa thai ngoài tử cung).

Xét nghiệm βhCG ngày tiêm MTX

Sau thủ thuật: Kháng sinh dự phòng, cầm máu

– Cephalosprin thế hệ thứ 3 1g 1 lọ x 2 TMC/ ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển qua dạng uống đủ 7 ngày

– Tranexamic acid 250mg 2 ống x 2 TMC/ ngày trong ngày tiêm, sau đó chuyển qua dạng uống Transamine 500mg 1 viên x 2 uống/ ngày cho đủ 5 ngày.

– Hạn chế vận động.

Theo dõi βhCG và kích thước khối thai:

– N7 βhCG giảm > 25% so với N1, SA khối máu tụ tại vị trí nhau bám < 5cm, giảm tăng sinh mạch máu => xuất viện, hẹn tái khám mỗi tuần.

– Nếu βhCG tăng hoặc giảm < 25% theo dõi tại khoa thử lại N10. N10 βhCG giảm > 25% so với N7 => Xuất viện, nếu giảm < 25% thì tiêm bắp MTX 1mg/kg. Tiêu chuẩn xuất viện: hCG giảm 2 lần hoặc 1 lần > 25%, khối máu tụ < 5cm hoặc > 5cm nhưng ổn định sau 2 lần khám.

Tiêu chuẩn ngừng theo dõi: βhCG < 5 mUI/ml, SA không còn khối thai tại vị trí VMC.

Ngừa thai 12 tháng sau điều trị MTX không sử dụng DCTC.

2. Điều trị ngoại khoa

a) Nong nạo

– Chỉ định: một số ít trường hợp như βhCG < 2.000, khối thai kích thước nhỏ, tăng sinh mạch máu ít và phải có hội chẩn viện.

– Nong nạo không nên là phương pháp điều trị ban đầu vì có thể gây xuất huyết ồ ạt.

– Kỹ thuật: Sử dụng ống hút Karman 1 van, hút nhẹ nhàng, không cố gắng hút hết nhau vì có thể gây chảy máu nhiều hoặc thủng tử cung. Nếu sau hút chảy máu nhiều thì đặt bóng chèn bằng sonde Foley 14-16 bơm 20 – 30ml ngay tại vị trí chảy máu. Rút bóng chèn sau 24 giờ.

b) Đặt bóng chèn

Chỉ định: Thai ở sẹo mổ lấy thai < 9 tuần, Khối thai < 5cm, Siêu âm Grad 1,2,3

Trước thủ thuật: Xét nghiệm βhCG, giảm đau trước thủ thuật 2 giờ bằng kháng viêm NSAID như diclofenac 50mg 1 viên uống hoặc Nefopam 20mg 1 ống TB.

Kỹ thuật:

– Sử dụng sonde Foley số 14 hoặc 16, đặt sonde Foley dưới siêu âm ngay vị trí túi thai, bơm 20 – 30mm Natri clorua 0,9% đến khi bóng căng ép túi thai sát vào thành tử cung.

– Sau đặt bóng chèn 24 giờ: Rút bóng chèn + hút thai dưới siêu âm: Sử dụng ống hút Karman 1 van, hút nhẹ nhàng, không cố gắng hút hết nhau vì có thể gây chảy máu nhiều hoặc thủng tử cung. Nếu sau hút chảy máu nhiều thì đặt bóng chèn bằng sonde Foley 14-16 bơm 20-30ml ngay tại vị trí chảy máu. Rút bóng chèn sau 24 giờ.

Sau thủ thuật: Kháng sinh dự phòng, cầm máu

– Cephalosprin thế hệ thứ 3: Ceftazidime 1g 1 lọ x 2 TMC/ ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển qua dạng uống đủ 7 ngày.

– Tranexamic acid 250mg 2 ống x 2 TMC/ ngày trong ngày tiêm, sau đó chuyển qua dạng uống Transamine 500mg 1 viên x 2 uống/ ngày cho đủ 5 ngày.

– Hạn chế vận động.

Theo dõi βhCG và kích thước khối thai:

– 48 giờ sau hút nếu βhCG giảm > 50% so với trước thủ thuật, SA khối máu tụ tại vị trí nhau bám < 5cm, giảm tăng sinh mạch máu => xuất viện, hẹn tái khám mỗi tuần xét nghiệm βhCG.

– Nếu βhCG tăng hoặc giảm < 15% so với trước thủ thuật => TB 1 liều MTX 1mg/kg sau đó theo dõi giống thai ngoài tử cung điều trị nội.

– Nếu βhCG giảm 15-50% theo dõi tại khoa thử lại sau 48 giờ tiếp theo. Nếu giảm > 15% => Xuất viện, nếu không thì tiêm bắp MTX 1mg/kg, theo dõi như điều trị thai ngoài tử cung.

Tiêu chuẩn ngừng theo dõi: βhCG < 5 mUI/ml, SA không còn khối thai tại vị trí VMC.

Ngừa thai 12 tháng sau điều trị MTX, không sử dụng DCTC.

c) Phẫu thuật: Khi có 1 trong 3 dấu hiệu:

– Tuổi thai > 9 tuần, khối thai > 5cm, tăng sinh mạch máu nhiều.

– Bệnh nhân lớn tuổi (> 40), không có nguyện vọng sinh sản.

– Huyết động không ổn định hoặc đang ra huyết ồ ạt không cầm máu được bằng bóng chèn.

– Phẫu thuật thường khó khăn có thể chảy máu nhiều dẫn đến cắt tử cung, nguy cơ tổn thương bàng quang, niệu quản nên cần tư vấn kỹ trước mổ cho thân nhân và người bệnh, chuẩn bị máu truyền.

– Phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng, có thể bóc khối thai bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung để lại 2 buồng trứng. Phẫu thuật phải được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.

2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.

3. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R (2012). The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 207(44):1-13.

4. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2016). A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Am J Obstet Gynecol 215(351):1-8

5. Wiliams Obstetric, 24^th edition (2014).