Theo dõi: thể trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.
Từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu theo dõi:
– Tổng trạng, tri giác.
– Dấu sinh tồn.
– Nước tiểu mỗi 4 – 6 giờ.
– Tình trạng bụng mỗi 4 – 6 giờ: Các vết mổ có chảy máu, tụ máu không, bụng có chướng, có phản ứng thành bụng không.
– Âm đạo có ra huyết, ra dịch không.
– Có nhu động ruột và trung tiện chưa.
Dịch truyền: 2.000ml/ngày (NaCl 0,9%, Glucose 5%, Lactate Ringer).
Kháng sinh.
12 giờ sau mổ cho ăn loãng (nếu không có lưu ý gì từ phẫu thuật viên,…) và ăn lại bình thường khi có nhu động ruột.
Vận động sớm tại chỗ sau đẻ 6 giờ (ngồi lên, đi quanh giường,…).
Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt.
Rút sonde tiểu – ống dẫn lưu khi có chỉ định bác sĩ.
NGÀY 2 ĐẾN KHI XUẤT VIỆN
Theo dõi
Dấu sinh tồn, nước tiểu mỗi 12 giờ.
Tình trạng bụng (chướng, phản ứng thành bụng, vết mổ,…).
Âm đạo có ra huyết, ra dịch không.
Có trung tiện lại chưa.
Khuyến khích ngồi dậy, đi lại nhiều hơn.
Ngưng dịch truyền hoàn toàn, nếu không có chỉ định đặc biệt.
Cho ăn uống lại bình thường.
Khám âm đạo trước khi xuất viện.
Xin GPB trước khi ra viện nếu có yêu cầu.
Hướng dẫn khi xuất viện
Lấy giải phẫu bệnh 2 tuần sau khi xuất viện, trừ khi có yêu cầu đặc biệt từ bác sĩ phẫu thuật.
Hướng dẫn 4 – 6 tuần sau mổ tùy tình trạng bệnh.
Trở lại bệnh viện hoặc cơ sở y tế gần nhất ngay khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, sốt, ra huyết).
Dặn cắt chỉ 5 ngày đến 7 ngày sau mổ tại bệnh viện hay y tế địa phương.
Tư vấn bệnh nhân dinh dưỡng đầy đủ, không ăn kiêng, uống thuốc: viên sắt.
Tư vấn những trường hợp nặng nề có tai biến, tái khám khi có gì lạ và giới thiệu khám chuyên khoa.
ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU SAU MỔ
1. Ngày phẫu thuật
Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).
Nếu bệnh nhân đau trở lại có thể dùng Proparacetamol chlorhydrate (Prodafalgan) lọ 1g pha vào 100ml dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch (hoặc hoạt chất tương đương) và có thể lặp lại sau 6 giờ.
2. Ngày hôm sau
Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).
Có thể uống Paracetamol 500 mg 1 – 3 viên/ngày (hoặc hoạt chất tương đương).
ĐÁNH GIÁ SAU MỔ VÀ TRƯỚC XUẤT VIỆN
1. Mổ cắt tử cung
Mỏm cắt có chảy máu không, nếu nhiều → khâu cầm máu mỏm cắt.
Mỏm cắt có viêm không (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, mỏm cắt phù nề, ấn đau nhiều, Neutrophil tăng, CRP tăng, siêu âm phù nề mỏm cắt,…) → nếu có: Đổi kháng sinh liều cao, phổ rộng + phối hợp rửa âm đạo hằng ngày với Betadine và đánh giá lại.
– Nếu diễn tiến tốt (hết sốt, hết đau bụng, bạch cầu giảm, CRP giảm,…).
– Nếu diễn tiến không tốt (tụ dịch mỏm cắt) → phá mỏm cắt, kháng sinh phổ rộng + phối hợp rửa âm đạo 5 ngày.
Hẹn tái khám 4 – 6 tuần sau mổ tại phòng khám phụ khoa hoặc trở lại bệnh viện ngay khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, sốt, ra huyết).
2. Mổ u buồng trứng trên bệnh nhân có thai
Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày hoặc đặt âm đạo Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày khi không có viêm nhiễm âm đạo hoặc ra máu âm đạo.
Theo dõi tim thai, có ra huyết âm đạo không.
Xin giải phẫu bệnh sớm nếu có nghi ngờ ung thư.
Siêu âm kiểm tra tình trạng thai trước khi xuất viện.
Hẹn tái khám tại phòng khám thai 4 tuần sau mổ hay trở lại bệnh viện ngay khi có gì lạ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10thedit. 2008, 190-222.
2. Schwartz’s Principles of Surgery 9th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ – 2012.
4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
CHĂM SÓC HẬU PHẪU SAU MỔ LẤY THAI
(TÊ TỦY SỐNG VÀ MÊ)
(Bệnh nhân từ phòng hồi sức ra khoa Hậu phẫu)
THEO DÕI BỆNH NHÂN
Ngày 1 (24 giờ đầu sau mổ)
Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,… 6 lần/ngày.
Tri giác: tỉnh, 2 chân dần cử động được.
Co hồi tử cung: Bề cao tử cung, mật độ (cứng, mềm).
– Tê tủy sống: Cho ăn uống sớm, ăn loãng, dễ tiêu, chia nhiều lần trong ngày.
– Mê: Nhịn ăn.
Chăm sóc cấp 2.
Ngày 2
Dịch truyền: Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể truyền thêm 1 lít nước (Lactate, Glucose 5%).
Chế độ ăn: Ăn loãng đặc dần, chia nhiều lần, dễ tiêu, uống nước.
Chăm sóc cấp 2: Tập vận động quanh giường.
Masage tuyến vú.
Ngày 3 trở đi
Ngưng truyền dịch.
Chế độ ăn: Ăn uống bình thường, dễ tiêu.
Chăm sóc cấp 3: Đi lại bình thường.
Xông thuốc âm hộ.
Cắt chỉ:
– Vết mổ lần đầu: Ngày 5.
– Vết mổ lần 2: Ngày 7 hoặc tùy tình trạng bệnh nhân.
Vệ sinh hàng ngày: rửa vùng sinh dục ít nhất 3 lần/ngày; lau người thay đồ sạch, sau đẻ 2 – 3 ngày tắm nhanh bằng nước ấm.
Uống viên sắt, canxi, vitamin A.
Chăm sóc vú: cho con bú hoàn toàn sữa mẹ, không cho bất cứ thức ăn, nước uống khác; nếu tắc tia sữa cần xử lý sớm (day, vắt, hút, đi khám) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú.
KHÁNG SINH TRỊ LIỆU VÀ GIẢM ĐAU
Kháng sinh: Tiếp tục thuốc từ hồi sức
Có thể dùng 1 trong những loại kháng sinh sau:
Nhóm không yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng cephalosporin thế hệ thứ 1 (cefazolin ,cephalothin…) 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dụng: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.
Nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ối vỡ, thừa cân BMI > 35, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng thành bụng, đái tháo đường,…): sử dụng kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ. 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dụng: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.
Nhóm có nhiễm trùng ối: sử dụng kháng sinh phối hợp:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/truyền tĩnh mạch). Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, không dùng quá 14 ngày.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg /100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Truyền tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
Nhóm dị ứng penicilin:
Phối hợp thuốc:
– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.
Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).
Nếu bệnh nhân đau trở lại có thể dùng Proparacetamol chlorhydrate (Prodafalgan) lọ 1g pha vào 100ml dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch (hoặc hoạt chất tương đương) và có thể lặp lại sau 6 giờ.
b) Ngày hôm sau
Nefopam ống 20mg/2ml tiêm bắp (hoặc hoạt chất tương đương).
Có thể uống Paracetamol 500 mg 1 – 3 viên/ngày (hoặc hoạt chất tương đương).
TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
Dấu hiệu sinh tồn ổn.
Vết mổ khô, mềm.
Co tử cung tốt, không đau.
Khám âm đạo:
– Cổ tử cung hở.
– Sản dịch ít, không đục, không hôi.
– Hai hố chậu và cùng đồ mềm.
Siêu âm ổ bụng kiểm tra (lòng tử cung, hai phần phụ, vết mổ thành bụng, ổ bụng) bình thường.
Dặn dò trước khi xuất viện: Bệnh nhân nên trở lại bệnh viện ngay khi có các dấu hiệu sau:
– Sốt.
– Đau bụng.
– Vết mổ sưng, đỏ, đau nhiều hơn.
– Sản dịch đục, hôi.
– Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều.
Tái khám 1 tuần hay khi có các dấu hiệu bất thường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bộ Y Tế – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Sản phụ khoa.
Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2015.
Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
Quyết định số 708/QĐ-BYT về hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
CHĂM SÓC HẬU PHẪU CẮT TỬ CUNG
NGÃ ÂM ĐẠO
MỤC ĐÍCH: Phát hiện sớm những bất thường sau mổ
Chảy máu mỏm cắt, âm hộ, tầng sinh môn.
Xuất huyết nội
Tổn thương bàng quang, niệu quản.
Nhiễm trùng mỏm cắt, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể.
Bán tắc ruột, liệt ruột.
THEO DÕI
Tổng trạng, dấu sinh tồn.
Tình trạng bụng, xuất huyết nội.
Lượng nước vào – ra (quan trọng là nước tiểu trong 24 giờ).
Trung tiện (bình thường 24 – 48 giờ).
CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG
Ngày 1: Nước + dịch truyền.
Ngày 2: Ăn loãng.
Ngày 3: Cháo thịt, cơm nhão, súp.
Ngày 4: Cơm thường.
THUỐC
Kháng sinh: Tiếp tục thuốc từ hồi sức
Có thể dùng 1 trong những loại kháng sinh sau:
Nhóm không yếu tố nguy cơ nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng cephalosporin thế hệ thứ 1 (cefazolin, cephalothin,…) 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80kg thì dùng 2g. Thời gian sử dung: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.
Nhóm có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ối vỡ, thừa cân BMI > 35, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng thành bụng, đái tháo đường,…): sử dụng kháng sinh: cephalosporin thế hệ thứ 3: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ. 1g tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, người nặng ≥ 80 kg thì dùng 2g. Thời gian sử dung: 5 – 7 ngày, tùy đánh giá BS lâm sàng.
Nhóm có nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh phối hợp:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4:Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Tiêm tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, không dùng quá 14 ngày.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg / 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Truyền tĩnh mạch trước rạch dạ 15 – 30 phút, thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
Nhóm dị ứng penicilin:
Phối hợp thuốc:
– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.
– Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/ truyền tĩnh mạch).
Lưu ý:
– Rửa âm đạo khi cần bằng dung dịch Povidine phụ khoa pha loãng.
– Trường hợp có treo cổ bàng quang, chăm sóc hậu phẫu tùy theo phương pháp phẫu thuật mà phẫu thuật viên áp dụng, chủ yếu theo dõi sự đi tiểu, cảm giác, lượng nước tiểu trong 1 ngày.
– Dẫn lưu bàng quang trong 24 – 48 giờ hoặc tùy theo yêu cầu của phẫu thuật viên.
– Theo dõi mỏm cắt (có máu tụ, nhiễm trùng, sót gạc hay không), vết may tầng sinh môn (bầm, tụ dịch, tụ máu, nhiễm trùng).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10thedit. 2008, 190-222.
2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
SỐT SAU MỔ LẤY THAI
ĐỊNH NGHĨA
Sốt sau mổ lấy thai là sốt từ trên 24 giờ sau khi mổ với thân nhiệt từ 38oC trở lên. Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT SAU MỔ LẤY THAI
CÁC DẤU HIỆU VÀ XỬ TRÍ
Nhiễm khuẩn vết mổ
Dấu hiệu chính: Vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu.
Xử trí:
– Cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu thoát dịch.
– Rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn đến khi lên mô hạt thì chuyển qua rửa bằng nước muối sinh lý.
– Thay băng tối thiểu ngày 2 lần.
– Xét nghiệm các dấu hiệu marker nhiễm trùng: công thức máu, CRP, procalcitonin cấy mủ làm kháng sinh đồ, cấy máu trong các trường hợp nặng.
Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh phối hợp:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3,4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/24 giờ hoặc meropenem 500mg tĩnh mạch/8 giờ. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80mg/2ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.
– Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg / 100ml 1chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
Nhóm dị ứng penicilin:
Phối hợp thuốc:
– Gentamicin tiêm bắp 4 – 6mg/kg/ngày. Không dùng quá 14 ngày.
Dấu hiệu chính: Vú sưng đau cả 2 bên, xuất hiện muộn 3 – 5 ngày sau sinh.
Xử trí:
– Nếu người mẹ cho con bú: Khuyến khích tăng số lần cho con bú, massage tuyến vú. Vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút. Giảm đau tức: Chườm lạnh, xoa sau lưng, làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú. Sau khi cho bú: Chườm lạnh, băng nâng 2 đầu vú không quá chặt. Thuốc: Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 – 4 viên/ngày.
– Nếu người mẹ không cho con bú: Chườm lạnh, băng chặt vú, Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 – 4 viên/ngày; Bromocriptine (Parlodel) 2,5mg (hoặc hoạt chất tương đương) x 2 viên trong 5 ngày (để cắt sữa).
Viêm vú
Dấu hiệu chính: Vú cương, đau, đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường bị 1 bên.
Xử trí:
– Kháng sinh: Amoxicillin 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc Erythromycin 250mg (hoặc hoạt chất tương đương) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.
– Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho bú thường xuyên, massage tuyến vú. Bôi parafin nếu có nứt đầu vú.
– Băng nâng đỡ vú không quá chặt.
– Chườm lạnh vú sau khi cho bú.
– Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) khi cần.
– Lý liệu pháp.
Áp xe vú
Dấu hiệu chính: Vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ.
Xử trí:
– Dẫn lưu mủ và điều trị kháng sinh:
+ Nên gây mê (Ketamin). Rạch theo đường nang hoa (tránh gây tổn thương cho đường dẫn sữa). Cho ngón tay đi găng vô khuẩn vào phá các vách ngăn trong ổ áp xe, nặn mủ. Nhét gạc vào ổ áp xe để dẫn lưu mủ (rút sau 24 giờ và thay thế bằng 1 gạc chén khác nhỏ hơn).
+ Điều trị kháng sinh (sau khi đã trích áp xe): KS nhóm Quinlon như Cloxacillin 500mg (hoặc hoạt chất cùng nhóm) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc KS nhóm Marcrolid như Erythromycin 250mg (hoặc hoạt chất cùng nhóm) uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.
– Tiếp tục cho bú: Nếu bên vú áp xe còn chảy máu, mủ thì cho bú bên lành và vắt bỏ sữa ở vú bên đau. Sau 48 giờ lại cho bú cả 2 bên.
+ Băng đỡ vú.
+ Chườm lạnh.
+ Paracetamol 500mg (hoặc hoạt chất tương đương) 2 – 4 viên/ngày.
Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
Viêm nội mạc tử cung
Thường do kiểm soát tử cung, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc đôi khi có thể do sót nhau. Viêm nội mạc tử cung không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết,…
Chẩn đoán:
– Lâm sàng:
+ Mệt mỏi, lo lắng.
+ Người mẹ sốt 38 – 39oC từ 2 ngày sau mổ.
+ Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn tử cung đau.
+ Sản dịch nhiều, hôi, đôi khi có lẫn máu mủ.
+ Cổ tử cung hé mở.
– Cận lâm sàng:
+ Huyết đồ, CRP.
+ Procalcitonin.
+ Cấy sản dịch.
+ Siêu âm.
Điều trị:
– Hạ sốt: Đắp khăn nước lạnh, uống nhiều nước, paracetamol uống hoặc perfalgan truyền (hoặc hoạt chất tương đương).
– Cấy sản dịch 🡪 sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, trong thời gian chờ đợi dùng kháng sinh toàn thân: Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc ceftazidim) + Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 7 ngày.
Đối với nhóm dị ứng penicilin: Clindamycin 600 mỗi 8 giờ (TB/ truyền tĩnh mạch) + Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch) trong 7 ngày.
– Cho thuốc co hồi tử cung: Oxytocin (hoặc hoạt chất tương đương) 5UI 1 – 2 ống/ngày (tiêm bắp).
Hoặc Carbetocin (Duratocin) 1 ống/ ngày (tiêm bắp)
Hoặc là Methylergometrin 1- 3 ống/ ngày (tiêm bắp).
– Nếu do bế sản dịch phải xoa đáy tử cung để tống máu ra, nếu không có kết quả thì nong cổ tử cung cho dịch thoát ra ngoài.
– Nạo lòng tử cung 🡪 gửi giải phẫu bệnh nếu siêu âm chẩn đoán sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung.
– Chăm sóc: Vệ sinh – vận động – nâng tổng trạng.
– Sau điều trị các triệu chứng thuyên giảm dần cho kháng sinh tiếp đến 5 – 7 ngày.
– Xuất viện khi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trở về bình thường.
Viêm tử cung toàn bộ
Triệu chứng:
– Sốt sau đẻ 8 -10 ngày.
– Đây là hình thái lâm sàng tiến triển nặng lên của viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen.
– Tử cung to, mềm, ấn rất đau, di động tử cung đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như chướng hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 – 10.
Xử trí:
Điều trị cần sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp nhiều loại trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.
– Azithromycin 500mg tĩnh mạch/ 24 giờ.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dung 5 – 14 ngày.
– Nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.
Viêm tử cung và phần phụ
Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan sang các cơ quan phụ cận như dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng,…
Triệu chứng:
– Xuất hiện muộn ngày thứ 8 – 10 sau mổ.
– Sốt cao kéo dài kèm theo đau bụng dưới.
– Tử cung to, co hồi chậm, ấn đau.
– Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện 1 khối cứng, đau, bờ không rõ rệt.
Điều trị:
Kháng sinh: Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3,4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.
Nếu khối viêm tiến triển thành túi mủ nằm thấp sát túi cùng thì rạch túi cùng để dẫn lưu mủ qua âm đạo.
Tiến triển có thể khỏi dần nếu điều trị hữu hiệu và kịp thời.
Có thể gây biến chứng viêm phúc mạc hay túi mủ vỡ vào bàng quang, âm đạo, trực tràng.
Viêm phúc mạc tiểu khung
Triệu chứng:
– Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau mổ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 – 15 sau một thời kỳ nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm đạo, âm hộ.
– Sốt cao 39 – 40oC, có thể rét run, mệt mỏi, lưỡi bẩn.
– Đau nhiều ở vùng bụng dưới, ấn bụng có phản ứng thành bụng ở vùng tiểu khung.
– Khám âm đạo thấy tử cung còn to, di động kém, đau, túi cùng sau đầy, phù nề.
– Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây hội chứng giả lỵ.
– Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng.
Điều trị:
Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.
Nếu có áp xe ở túi cùng Douglas thì dẫn lưu qua đường âm đạo. Phẫu thuật bụng dẫn lưu khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ.
Viêm phúc mạc toàn bộ
Chẩn đoán:
– Lâm sàng:
+ Sốt cao liên tục.
+ Toàn thân mệt mỏi, vẻ mặt nhiễm trùng, gây sút cân, hốc hác, mạch nhanh, khó thở, nôn.
+ Tiêu chảy.
+ Bụng lình phình, chướng hơi.
+ Tử cung co hồi kém.
+ Cảm ứng phúc mạc.
+ Sản dịch đục, hôi hoặc có lợn cợn mô hoại tử.
+ Thăm túi cùng rất đau.
– Cận lâm sàng:
+ Bạch cầu tăng, procalcitonin tăng.
+ Siêu âm có dịch ổ bụng.
+ Chụp X – quang không sửa soạn: Các quai ruột dãn to, có nhiều mức hơi.
+ Điện giải đồ: các thành phần Ca ++ , Cl- giảm.
+ Cấy sản dịch và mủ âm đạo 🡪 kháng sinh đồ.
Điều trị:
Kháng sinh phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.
Nâng thể trạng: Truyền dịch bồi hoàn nước, điện giải, truyền máu nếu có chỉ định.
Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 3 – 6 giờ sau khi đã cho kháng sinh đầy đủ, mổ cấp cứu:
– Loại bỏ ổ nhiễm trùng.
– Rửa sạch với dung dịch muối + Betadin pha loãng.
– Dẫn lưu tốt ổ bụng.
– Đóng bụng hở.
Nhiễm khuẩn huyết
Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn.
Do điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn không đúng cách, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, không đủ thời gian.
Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú ở bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu.
Triệu chứng và chẩn đoán:
– Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp không sốt cao nhưng sốt kéo dài. Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, khó thở, vàng da, nước tiểu sậm màu.
– Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man.
– Nghe phổi: có thể có ran.
– Ở những trường hợp nặng, ngoài ổ nhiễm khuẩn đầu tiên còn có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở thận, gan, phổi, não,…
– Cấy máu để chẩn đoán xác định: nếu dương tính là chắc chắn, nếu âm tính cũng không loại trừ, chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng.
– Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, Hematocrit giảm.
– Biến chứng: có thể suy thận cơ năng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não,…
– Tiên lượng: tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn thứ phát và việc điều trị có đúng và kịp thời hay không.
Xử trí:
Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng loại kháng sinh phổ rộng liều cao phối hợp trong thời gian chờ đợi kháng sinh đồ:
– Nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3, 4: Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc cefotaxime (thuốc vào dịch ổ bụng tốt và không hại thận) 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc ceftazidime 2g tĩnh mạch/ 24 giờ hoặc meropenem 500 mg tĩnh mạch/ 8 giờ. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Nhóm aminoglycosid: Gentamyxin 80 mg/2 ml 3 – 5 mg/kg/ngày (TB/ truyền tĩnh mạch). Không dùng quá 14 ngày.
– Nhóm kháng sinh có tác dụng trên vi trùng kỵ khí: Metronidazol 500mg/ 100ml 1 chai x 2 – 3 lần/ngày. Thời gian sử dụng 5 – 14 ngày.
– Có thể kết hợp nhóm quinolon: ciprofloxacin kabi 400 mg truyền tĩnh mạch/ lần x 2 – 3 lần/ngày.
Kết hợp truyền máu, trợ tim,…
Truyền dịch điều chỉnh cân bằng nước, điện giải.
Giải quyết ổ nhiễm khuẩn tiên phát: Cắt tử cung (đa số trường hợp cắt tử cung bán phần chừa 2 phần phụ).
Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh.
Viêm tắc tĩnh mạch
Là bệnh hiếm gặp ở nước ta. Thường xuất hiện vào ngày thứ 12 – 15 sau mổ với các triệu chứng lâm sàng sau đây: Nếu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì chân phù, màu trắng, ấn đau, gót chân không nhấc được khỏi giường. Nếu điều trị không kịp thời, có thể gây viêm tắc động mạch phổi, thận và có thể tử vong.
Xét nghiệm thấy tăng sinh sợi huyết, có thể chụp tĩnh mạch thấy cục gây tắc.
Điều trị:
Xét nghiệm: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ Prothrombin để theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị.
Bất động chi bị viêm tắc tĩnh mạch ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.
Kháng sinh toàn thân kết hợp corticoid sau vài ngày dùng kháng sinh.
Thuốc chống đông: Heparin 25.000 UI/kg cân nặng/24 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc Dicoumarol 2-10 mg/24 giờ (kháng vitamin K, tác dụng chậm). Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick.
Nếu cục gây tắc to có thể tiến hành phẫu thuật lấy bỏ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10thedit. 2008, 190-222.
2. Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2011.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU
CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG DẪN LƯU
Chỉ định dự phòng: Dẫn lưu sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc các bộ phận bị dính, hoặc nghi ngờ có thể chảy máu sau mổ.
Chỉ định điều trị: Dẫn lưu để thoát dịch tồn đọng sau phẫu thuật nhiễm trùng ổ bụng.
CÁC LOẠI DẪN LƯU
Có rất nhiều loại dẫn lưu, trong sản phụ khoa thường dùng nhất là dẫn lưu Penrose, Redon, Drain, Sump Drain.
VỊ TRÍ ĐẶT DẪN LƯU
Vùng có ổ mủ.
Vùng thấp (2 hố chậu, cùng đồ Douglas), rãnh đại tràng và vùng dưới gan.
THỜI GIAN LƯU ỐNG DẪN LƯU
Đối với đặt ống dẫn lưu dự phòng: Ống dẫn được rút từ 24 – 48 giờ.
Đối với đặt ống dẫn lưu điều trị: Ống dẫn lưu thường được giữ cho đến khi thoát hết dịch. Tuy nhiên không nên giữ ống dẫn lưu quá 72 giờ.
CHĂM SÓC ỐNG DẪN LƯU
Theo dõi dịch chảy ra (tính chất, số lượng, màu sắc, mùi,…).
Chăm sóc chân ống dẫn lưu (rửa, thay băng).
Theo dõi tắt ống dẫn lưu (để tránh tình trạng này khi thay băng mỗi ngày phải di động ống dẫn lưu).
Thay túi dẫn lưu mỗi ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10thedit. 2008, 190-222.
2. Schwartz’s Principles of Surgery 9th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012
4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU MỔ
VẾT THƯƠNG SẠCH KHÔ
Vết thương sạch khô: là những vết thương không có máu thấm băng, không sưng nóng, đỏ đau.
Không thay băng vết thương.
Cắt chỉ sau mổ 5 ngày đến 7 ngày.
VẾT THƯƠNG CHẢY MÁU
Chảy máu ít thấm băng: Thay băng và băng ép chặt vết thương.
Điều trị kháng sinh theo phác đô trên và may da thì 2.
Thay băng tối thiểu 2 lần/ ngày.
PHẢN ỨNG CHỈ THÀNH BỤNG
Trong thời kỳ hậu phẫu, tại 1 số chỗ vết mổ tấy đỏ chảy 1 ít dịch đục như mủ. Sau đó tự bít lại, dần dần xuất hiện nhiều lỗ dò khác, chỉ khỏi khi lấy chỉ ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10thedit. 2008, 190-222.
2. Schwartz’s Principles of Surgery 9th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.
4. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
BÍ TIỂU SAU SINH MỔ
ĐỊNH NGHĨA
Bí tiểu sau sinh mổ là tình trạng rối loạn đường tiểu, biểu hiện bằng cảm giác muốn đi tiểu nhưng không thể tiểu được và có cầu bàng quang căng khi khám.
NGUYÊN NHÂN
Do gây mê, gây tê.
Thần kinh quá lo lắng.
Tổn thương do thủ thuật thô bạo, dập bàng quang → liệt bàng quang → bí tiểu.
XỬ TRÍ
Dội nước ấm vùng âm hộ, vận động sớm, tập tiểu.
Nếu thủ thuật trên thất bại thì đặt sonde tiểu và lưu trong 24 giờ.
Tập bàng quang, 03 giờ tiểu 1 lần (mở sonde) cho tới lúc tạo được cảm giác mắc tiểu, cho sản phụ tiểu qua sonde → rút sonde.
Thuốc (khi các phương pháp trên thất bại).
– Malvapurpurea + Camphoronobrominat + Methylen blue (Domitazol) 2 viên
x 2 uống trong 5 ngày.
– Alfuzosin hydrochloride 10mg (Xatral SR 10 mg hoặc hoạt chất tương đương) 1 viên x 2 uống trong 5 ngày (giảm áp lực niệu đạo).
– Nếu sử dụng thuốc không hiệu quả thì tiến hành đặt sonde tiểu.
– Nếu không hiệu quả thì hội chẩn ngoại niệu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W.D. Hager, J.W. Larsen, Postoperative Infections: Prevention and Management, Chapter 11 in Te Linde’s Operative Gynecology, 10thedit. 2008, 190-222.
2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
TẮC RUỘT SAU MỔ
TRIỆU CHỨNG
Nôn mửa.
Bệnh nhân không trung tiện (Gaz (-)).
Đau bụng từng cơn – bụng chướng.
XỬ TRÍ
Chụp X – quang bụng đứng không sửa soạn → mực nước hơi (+).
Siêu âm → các quai ruột giãn chứa nhiều hơi.
Công thức máu – Hct, có dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng.
Ure/máu – ion đồ → có rối loạn nước, điện giải.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ
DẤU HIỆU
LÂM SÀNG
LIỆT RUỘT SAU MỔ
TẮC RUỘT SAU MỔ
Đau bụng
Gây khó chịu do chướng bụng nhưng không đau nhiều
Đau càng ngày càng nhiều
Thời gian hậu phẫu
Thông thường trong vòng
48 – 72 giờ
Thường muộn hơn có thể
5 – 7 ngày
Buồn nôn và nôn
+
+++, càng ngày càng tăng
Chướng bụng
+
+++, càng ngày càng tăng
Nhu động ruột
Mất hay giảm
Dấu hiệu rắn bò
Tăng nhu động ruột
Sốt
+/-
+/-
Siêu âm
Các quai ruột giãn
Các quai ruột giãn rộng, có dịch trong ổ bụng, kết hợp với nhiễm trùng trong lòng tử cung hoặc vết mổ
X – quang bụng không sửa soạn
Dãn quai ruột non + ruột già
Ruột già đầy hơi
Một hoặc nhiều quai ruột dãn (thường là ruột non) với mực nước hơi (+)
Điều trị
Hút dịch dạ dày
Đặt sonde trực tràng
Điều chỉnh nước, điện giải
Thuốc kích thích nhu động ruột
Hút dịch dạ dày liên tục để giảm áp
Kháng sinh phối hợp liều cao
Điều chỉnh nước, điện giải
Hội chẩn ngoại tổng quát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Schwartz’s Principles of Surgery 9th ed 2010, Chapter 6. Surgical Infections.
2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ – 2012.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016.
– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết âm đạo dữ dội sau sanh: do đờ tử cung, tổn thương âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, có thể do vỡ tử cung sau sinh,…
– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết âm đạo dữ dội do các bệnh lý sản phụ khoa như: sẩy thai, u xơ tử cung xuất huyết, thủng cùng đồ, nhau tiền đạo, nhau bong non, …
– Người bệnh đến trong trường hợp xuất huyết nội như thai ngoài tử cung vỡ, xuất huyết nang hoàng thể,…
a) Kiểm tra huyết áp, mạch liên tục, nếu có ngưng tim phải nhấn tim ngoài lồng ngực hoặc sốc tim.
b) Thở oxy liên tục 6-8lít/phút.
c) Thực hiện ngay đường truyền tĩnh mạch dung dịch Lactate ringer 500ml.
d) Lấy máu thử ngay nhóm máu để chuẩn bị truyền máu.
e) Bù dịch hoặc thay thế lượng máu mất.
– Truyền máu đồng nhóm.
– Dung dịch truyền vào dựa vào C.V.P.
– Plasmagel khi huyết áp hạ chưa có máu.
– Huyết thanh mặn hoặc Lactat Ringer.
– Nên truyền máu khi huyết áp < 85 mmHg hay Hct < 24%.
e) Trợ tim: Digoxin 0,5 mg x ½ ống tiêm mạch nếu có dấu hiệu suy tim.
f) Hydrocortisone 100 mg – 200 mg tiêm tĩnh mạch.
2. Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân
a) Cầm máu ngay cho những nguyên nhân chảy máu bên ngoài (chèn gạc trong những trường hợp rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn đang chảy máu).
b) Cho thuốc co hồi tử cung nếu tử cung co hồi kém.
c) Can thiệp bằng phẫu thuật và thủ thuật sản phụ khoa tùy theo nguyên nhân gây chảy máu. Nên chuyển phòng mổ kiểm tra và kết hợp hồi sức với nhân viên gây mê.
d) Kháng sinh nếu có dâu hiệu nhiễm trùng.
e) Khi tình trạng tạm ổn – tiếp tục điều trị nguyên nhân gây ra mất máu, nếu là nguyên nhân mãn tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
CHOÁNG NHIỄM KHUẨN TRONG SẢN KHOA
TRIỆU CHỨNG
– Bệnh cảnh thường xảy ra sau sanh, sau mổ sản phụ khoa, sau nạo thai, sau sẩy thai,… một vài ngày hoặc do áp xe phần phụ vỡ mủ vào ổ bụng,…
– Sốt cao (39 – 40oC), mạch nhanh, huyết áp hạ, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi rêu trắng, mặt tái hoặc đỏ hồng. Tứ chi lạnh và ẩm, do đỏ ửng – có thể kèm theo ói mữa.
– Bệnh nhân có thể mất tỉnh táo, nặng hơn có thể choáng.
– Hỏi kỹ bệnh sử (bệnh nhân khai hoặc thân nhân bệnh nhân). Có thể khai thác trước đó có đi phá thai ngoài, sanh khó với thủ thuật, hoặc có viêm nhiễm bộ phận sinh dục.
– Khám bụng có dấu hiệu viêm phúc mạch khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể.
– Xác định ổ nhiễm trùng và chẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc ruột thừa: bằng siêu âm, chụp bụng,…
+ Làm ngay các xét nghiệm chẩn đoán mức độ nhiễm trùng.
+ Công thức máu, bạch cầu,…
+ VS, Glycemie,…
+ Kháng sinh đồ.
+ Nước tiểu toàn phần.
CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
CRP – hs.
Procalcitonin.
Kháng sinh đồ.
Chức năng gan thận.
Siêu âm bụng tổng quát.
Chụp X quang bụng.
Tổng phân tích nước tiểu.
ĐIỀU TRỊ
1. Hồi sức cấp cứu
a) Duy trì ngay một đường truyền tĩnh mạch và cho:
h) Metronidazol 500 mg/bịch 100 ml x 2 tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ.
→ Hoặc có các loại kháng sinh khác như: Ceftriaxone, Ampicillin+ Sulbactam, Cephalexin,… có thể thay đổi tùy theo chẩn đoán và nguyên nhân nhiễm trùng. Đặc biệt có thể có kháng sinh đồ sớm.
Xử trí phản vệ nhẹ (Độ I) dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.
1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
Xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (Độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:
– Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
– Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).
– Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
– Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.
– Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
– Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây).
– Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
Phác đồ sử dụng adrenalin và dịch truyền
Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.
– Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:
+ Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
+ Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
+ Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
+ Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
+ Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).
– Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
– Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3 – 5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.
– Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:
+ Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:
• Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.
• Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
+ Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.
– Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.
Xử trí tiếp theo
Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:
– Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2 – 4 lít/phút ở trẻ em.
– Bóp bóng AMBU có oxy.
– Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin.
– Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản.
– Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch).
– Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2 – 4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4 – 6 lần trong ngày.
Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).
Thuốc khác:
+ Methylprednisolon 1 – 2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).
+ Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10 – 25mg.
+ Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.
+ Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1 – 5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20 – 30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5 – 15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.
+ Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.
Theo dõi
Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3 – 5 phút/lần cho đến khi ổn định.
Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1 – 2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.
Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.
Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Thông tư số 51/2017-TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế.
PHÙ PHỔI CẤP
Tai biến cấp tính – cần điều trị tích cực nếu không sẽ tử vong
CHẨN ĐOÁN
Người bệnh bị choáng, miệng sùi bọt hồng. Nghe ran ẩm toàn bộ đáy phổi ngày càng dâng lên cao đỉnh phổi.
PHẢI LẦM GẤP
1. AIRWAY: Thông đường hô hấp
– Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nữa nằm, nữa ngồi).
– Hút đàm nhớt và các dịch tiết trong mũi và họng.
– Mời gây mê hồi sức đặt nội khí quản, nếu bệnh nhân bắt đầu hôn mê.
2. BREATH: Chống tình trạng thiếu oxy và hiện tượng sủi bọt
– Cho thở oxy bằng mặt nạ, ống thông mũi, hay máy thở có áp suất dương cách khoảng.
– Cho luồng Oxy có nồng độ 50 – 100% được dẫn qua dung dịch Alcool Ethylene 25% vào họng bệnh nhân.
3. CARDIAC: Giảm lượng máu về tim
Dùng dây garrot cột ở 3 gốc chi, lần lượt 15 phút đổi vị trí một lần. Dây này phải có đủ áp lực cản máu tĩnh mạch, nhưng duy trì được luồng máu động mạch.
• Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.
• Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>l6 lần phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).
• Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8 – 8,4 mg/dL).
• Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.
+ Hạ áp
Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.
Chỉ định
– Khi HA tâm thu >= 150- 160 mm Hg hay
– HA tâm trương >= 100 mm Hg.
HA đạt sau điều trị
– HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.
– HA tâm thu ở mức 130 – 150 mm Hg.
– HA tâm trương ở mức 80 – 100 mm Hg.
Chống chỉ định trong thai kỳ
– Thuốc ức chế men chuyển.
Labetalol:
– Bắt đầu 20 mg TM, cách 10 phút sau đó TM 20mg đến 80mg.
– Tổng liều <300 mg. Có thể truyền TM 1 mg – 2mg/phút.
– HA sẽ hạ sau 5 – 10 phút và kéo dài từ 3 – 6 giờ.
Nicardipin:
– Ống 10mg/ 10 ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.
• Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ.
+ An thần
• Diazepam: 10 mg (tiêm mạch).
• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
• Mời hội chẩn bác sĩ thường trú, bác sí gây mê hồ sức.
b) Điều trị sản
Nếu sản phụ ổn định:
– Thai 28 – 32 tuần: hổ trợ phổi tiếp tục theo dõi trong 24g rồi đình chỉ thai. Nếu thai nhi không có khả năng sống thì đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.
– Nếu thai trên 34 tuần đình chỉ thai càng sớm càng tốt.
Chấm dứt thai kỳ thường thực hiện trong 24 giờ sau khi tình trạng sản giật đã ổn định hoặc chưa tới 24 giờ nhưng tình trạng sản giật không ổn định sau điều trị, có dọa phù phổi cấp, hoặc không cắt được cơn giật.
Chấm dứt thai kỳ: tốt nhất bằng phương pháp mổ lấy thai, trừ khi người bệnh đã chuyển dạ gần sổ thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN
CHẨN ĐOÁN
1. Cơ năng
Trễ kinh hay biết đã có thai chắc chắn.
Ra huyết âm đạo nhiều.
Đau bụng hạ vị nhiều, càng lúc càng tăng.
2. Thực thể
Tử cung gò (+).
TV: âm đạo huyết đỏ tươi nhiều và đang chảy.
Cổ tử cung mở, có thể sờ được bọc ổi hay phần thai, nhau.
3. Cận lâm sàng: test thai (+), SA (có thể siêu âm tại giường nếu bệnh nhân mệt, chảy máu nhiều).
XỬ TRÍ
1. Phòng chống sốc do mất máu
Truyền dịch: Lactate Ringer hay Clorua Natri 9%.
2. Cầm máu và cho tử cung co hồi tốt
Gắp thai và nhau.
Chích thuốc Oxytocine 10 đơn vị ( TB ). Hoặc Methyl ergometrine 0,2 mg (TB).
Nạo kiểm tra buồng tử cung.
Bù hoàn thể tích máu mất (nếu cần).
3. Kháng sinh dự phòng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ CHOÁNG
CHẨN ĐOÁN (CN – TT – CLS)
Triệu chứng cơ năng: phụ nữ tuổi sanh đẻ có: trễ kinh, đau bụng, ra huyết.
– Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng.
– Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ.
– Ra huyết: huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông.
Triệu chứng thực thể:
– Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung ra.
– Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng không tương xứng với tuổi thai.
– Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi trứng.
Triệu chứng CLS:
– Nếu HCG dương tính và SA trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán thai ngoài TC.
– Thấy túi thai trong TC chưa loại trừ thai ngoài TC, trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).
– HCG thấp so với tuổi thai
– Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lượng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định nhóm máu, đông cầm máu.
Chức năng gan thận.
Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm bụng tổng quát.
Beta – HCG.
Siêu âm.
ĐIỀU TRỊ
Nhằm 4 mục đích:
– Giải quyết khối TNTC.
– Giảm tối đa tỉ lệ tử vong.
– Ngừa tái phát TNTC .
– Duy trì khả năng sinh sản.
Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:
– Hồi sức chống choáng tích cực.
– Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử.
– Vừa hồi sức vừa phẫu thuật:
– Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
– Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát
– Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.
– Đoạn sản nếu có chỉ định (tư vấn kỹ gia đình trước khi chỉ định).
Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC
Nên ngừa thai sau phẫu thật thai ngoài tử cung trong 6 tháng (nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp).
Nên chụp HSG trước khi muốn mang thai trở lại.
Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ. Nên mang thai trở lại sau phẫu thuật 24 tháng.
TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm.
Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỷ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.
– Tái phát 10-15%.
– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.
– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai,… tỷ lệ có thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.
– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 35%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
TIM SẢN
CHẨN ĐOÁN BỆNH
(Tùy mức độ suy tim và triệu chứng có thể rõ hay không)
1. Bệnh nhân có thể có tiền căn thấp khớp hoặc bệnh lý tim.
2. Dấu hiệu cơ năng: mệt, khó thở khi làm việc (thực tế ít có giá trị).
3. Khám:
– Mạch nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to,…
– Tim có âm thổi rõ (gồm âm thổi tâm thu mạnh, âm thổi tâm trương, âm thổi tiền tâm thu hoặc âm thổi liên tục,…).
– Tình trạng rối loạn nhịp tim nặng.
PHÂN ĐỘ BỆNH TIM (theo NYHA):
– Tim sản độ I: có bệnh tim nhưng không giới hạn hoạt động.
– Tim sản độ II: mệt, khó thở khi làm việc nặng (nghỉ ngơi sẽ khỏe).
– Tim sản độ III: mệt, khó thở khi làm việc nhẹ.
– Tim sản độ IV: mệt, khó thở ngay cả khi nằm nghỉ (giới hạn hoàn toàn hoạt động của bệnh nhân).
ĐIỀU TRỊ
1. Trong lúc mang thai
a) Lập hồ sơ theo dõi (do phòng khám thai quản lý).
b) Hội chẩn chuyên khoa tim mạch để thống nhất chẩn đoán (loại bệnh tim, mức độ suy tim,…) và thuốc điều trị.
c) Làm đủ các xét nghiệm: CTM, VS, Hct,… ECG, XQ phổi, siêu âm tim,…
d) Nếu tình trạng tim quá nặng → đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ.
e) Khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi nhiều, hạn chế làm việc nặng.
f) Trường hợp tim sản độ I, II: nghỉ # 10 giờ/đêm + 30 phút sau khi ăn.
g) Trường hợp tim sản độ III, IV: nghỉ ngơi tuyệt đối.
h) Khuyên bệnh nhân ăn lạt.
i) Dùng thuốc Digoxine, lợi tiểu, … tùy theo mức độ suy tim.
j) Nhập viện sớm:
Trong khi có thai:
– Chưa suy tim:
+ Con so: có thể giữ thai để đẻ nếu thai phụ được theo dõi và chăm sóc nội khoa kỹ nên cho thai phụ vào viện trước đẻ 1 tháng.
+ Con rạ: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng, sức khỏe mẹ cho phép giữ thai đến đủ tháng hoặc gần đủ tháng, cho sanh hỗ trợ hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định.
– Đã có suy tim:
+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa và tim mạch.
+ Suy tim độ I, II:
• thai nhỏ < 6 tháng: nên đình chỉ thai nghén.
• thai > 6 tháng: thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị nên theo nguyện vọng của họ trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quả điều trị. Khi không đáp ứng điều trị phải đình chỉ thai nghén.
+ Suy tim độ III, IV: Phải đình chỉ thai nghén ở dù ở tuổi thai nào. Chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất. Cần có sự hỗ trợ của bác sĩ tim mạch.
• Con rạ: nên đình chỉ thai nghén bằng các biện pháp an toàn và triệt để. Nếu thai gần đủ tháng cũng có thể điều trị thêm một thời gian ngắn đến gần đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.
Lúc vào chuyển dạ: (cần phối hợp BS tim mạch, gây mê, sản khoa, nhi khoa)
– Ngay lúc bắt đầu vào chuyển dạ → chích kháng sinh phòng viêm nội tâm mạc. Ampicilline 1g (tĩnh mạch) hoặc Amoxcillin + Acid Clavuclanic (Augmentine) 1,2 g (tĩnh mạch) (test), Gentamycine 0,08 g (tiêm bắp).
– Cho bệnh nhân nằm theo tư thế nghiêng trái , thở Oxy 5-6 lít/phút.
– Dùng thuốc: tùy trường hợp mà quyết định loại thuốc cũng như liều lượng cụ thể (gồm thuốc trợ tim Digoxine, thuốc lợi tiểu Furosemide, giảm đau như Morphine, an thần,…).
– Khi đang chuyển dạ: nếu phải điều chỉnh cơn co bằng oxytocin nên dùng oxytocin 10 đơn vị pha trong 500ml glucoza 5% để tránh quá tải cho tim.
– Sanh giúp khi đủ điều kiện (nên dùng Forceps).
– Sau sổ thai phải dằn túi cát lên bụng bệnh nhân, garrot 3 chi, hạ thấp 2 chân ngay sau sanh,… (để tránh lượng máu về tim đột ngột gia tăng gây nên biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp).
– Giảm thiểu tối đa việc mất máu.
– Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong thời gian chuyển dạ (trường hợp bệnh nặng phải theo dõi chế độ hộ lý cấp I) để kịp thời phát hiện và điều trị các biến chứng cấp cứu.
Thời kỳ hậu sản:
– Tiếp tục theo dõi sát các dâu hiệu sinh tồn, độ gò tử cung, lượng huyết âm đạo,…
– Tiếp tục kháng sinh > 1 tuần (thường Ampicilline, Gentamycine, trường hợp nặng có thể dùng các loại Cephalosporine thế hệ thứ III).
– Cho con bú: cho bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù, vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu có bất thường phải ngưng cho bú. Không cho con bú trong trường hợp tim sản độ III, IV. Nếu phải cắt sữa nên dùng Bromocriptine (Parlodel).
– Khuyên bệnh nhân nên cử động sớm (tránh biến chứng viêm tắc tĩnh mạch chi dưới).
– Khi tình trạng sản khoa ổn định có thể chuyển sang chuyên khoa tim mạch tiếp tục điều trị.
– Vận động sinh đẻ kế hoạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
SẨY THAI ĐANG TIẾN TRIỂN
CHẨN ĐOÁN
1. Cơ năng
Trễ kinh hay biết đã có thai chắc chắn.
Ra huyết âm đạo nhiều.
Đau bụng hạ vị nhiều, càng lúc càng tăng.
2. Thực thể
Tử cung gò (+).
TV: âm đạo huyết đỏ tươi nhiều và đang chảy.
Cổ tử cung mở, có thể sờ được bọc ối hay phần thai, nhau.
XỬ TRÍ
1. Phòng chống sốc do mất máu
Truyền dịch: Lactate Ringer hay Clorua Natri 9%.
2. Cầm máu và cho tử cung co hồi tốt
Gắp thai và nhau.
Chích thuốc Oxytocine 10 đơn vị ( TB ).
Nạo kiểm tra buồng tử cung.
Bù hoàn thể tích máu mất (nếu cần).
3. Kháng sinh dự phòng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2016). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh.
Ngôi bất thường là ngôi không phải ngôi chỏm, gồm: ngôi mặt, ngôi trán và ngôi thóp trước, ngôi mông, ngôi vai (ngôi ngang), ngôi đầu sa tay (ngôi phức tạp).
I. NGÔI MẶT
Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai nhi trình diện trước eo trên.
Ngôi mặt chẩn đoán xác định trong chuyển dạ sinh bằng cách khám âm đạo.
Khám bụng:
Ngôi đầu, nắn ngoài, có dấu hiệu nhát rìu nếu là kiểu cằm sau, nếu là kiểu cằm trước sờ thấy cằm có hình móng ngựa.
Khám âm đạo:
– Chẩn đoán xác định bằng khám âm đạo, tìm được mốc của ngôi là cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở, nhưng phải cẩn thận khi thăm khám để không làm vỡ ối.
– Không bao giờ thấy thóp sau hoặc thóp trước khi khám âm đạo.
– Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi trán, ngôi mông.
Xử trí:
– Cuộc sinh ngôi mặt diễn ra lâu và khó khăn hơn ngôi chỏm.
– Chỉ có ngôi mặt cằm trước có thể sinh đường âm đạo. Nếu sinh đường âm đạo có hỗ trợ bằng forceps, tuyệt đối không được dùng giác hút.
– Ngôi mặt cằm sau tự xoay được về cằm trước cũng có thể sinh đường âm đạo.
– Phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp ngôi mặt cằm sau hoặc cằm trước có kết hợp thêm các yếu tố sinh khó khác.
II. NGÔI TRÁN VÀ NGÔI THÓP TRƯỚC
Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và chỏm, đầu không cuối hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai trình diện trước eo trên.
Chẩn đoán:
– Lúc bắt đầu chuyển dạ là một ngôi đầu cao lỏng.
– Chẩn đoán xác định dựa vào việc khám âm đạo khi cổ tử cung mở được từ 3cm trở lên, ối đã vỡ và ngôi đã cố định chặt.
– Sờ thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước).
– Không sờ thấy thóp sau và cằm.
– Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi mặt và ngôi chỏm.
Xử trí:
– Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ để phát hiện sớm.
– Phẫu thuật lấy thai khi có chẩn đoán xác định.
III. NGÔI MÔNG
Là một loại ngôi dọc, đầu thai nằm ở đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên.
Là một ngôi sinh khó do đầu là phần to và cứng nhất lại sinh ra sau cùng, nguy cơ kẹt đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc sang chấn.
Chẩn đoán:
– Lâm sàng:
+ Ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung.
+ Khám âm đạo sờ thấy xương cùng, lỗ hậu môn và hai mông thai nhi, có thể một hoặc hai bàn chân cùng với mông.
+ Có thể thấy phân su nhưng không đánh giá là thai suy.
+ Chẩn đoán phân biệt với: ngôi mặt, ngôi vai, ngôi đầu sa chi.
– Cận lâm sàng:
Siêu âm giúp chẩn đoán và ước lượng cân thai.
Xử trí:
– Đỡ sinh đường âm đạo: khi có những điều kiện thuận lợi:
+ Ngôi mông đủ hoặc thiếu kiểu mông.
+ Khung chậu bình thường.
+ Thai nhi không quá lớn, ước lượng cân thai ≤3200g.
+ Đầu thai cúi tốt.
– Chỉ định mổ lấy thai: khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ:
+ Chuyển dạ kéo dài.
+ Ngôi mông thiếu kiểu chân.
+ Khung chậu giới hạn, hẹp, biến dạng.
+ Con so, thai >3.000g.
+ Thai to, ước lượng cân thai >3.200g.
+ Đầu không cúi tốt.
+ Vết mổ cũ trên tử cung.
IV. NGÔI VAI
Trong ngôi vai thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung.
Mốc của ngôi là mỏm vai, ngôi vai không có cơ chế sinh nên hầu hết các trường hợp đều phải phẫu thuật lấy thai. Chỉ làm nội xoay thai cho thai thứ 2 trong song thai.
Chẩn đoán:
– Tử cung bè ngang, nắn thấy đầu ở hạ sườn hoặc hố chậu.
– Chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai.
– Khám âm đạo thấy tiểu khung rỗng, ối phồng.
– Khi có chuyển dạ nếu ối vỡ, CTC vỡ có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo.
– Có thể dùng siêu âm để chẩn đoán.
– Chẩn đoán phân biệt với ngôi mông.
Xử trí:
– Phẫu thuật lấy thai khi thai đủ trưởng thành.
– Nội xoay thai cho thai thứ hai ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, đủ điều kiện nội xoay.
V. NGÔI PHỨC TẠP
Là khi tay thai nhi sa xuống sát bên ngôi thai hay phần trình diện của thai.
Chẩn đoán:
– Cả tay sa xuống và đầu thai đồng thời trình diện trong khung chậu khi khám âm đạo.
– Có thể phát hiện khi ối còn hoặc đã vỡ.
Xử trí:
– Sinh tự nhiên chỉ có thể xảy ra khi thai rất nhỏ hoặc chết lưu.
– Có thể đặt lại vị trí của tay thai nhi như sau:
+ Đẩy tay thai lên trên tiểu khung và giữ cho đến khi cơn co tử cung đẩy đầu thai vào tiểu khung.
+ Nếu đầu thai giữ được trong tiểu khung và không sờ thấy tay thai nữa thì có thể theo dõi chuyển dạ tự nhiên.
+ Phẫu thuật lấy thai khi đẩy tay thai thất bại, hoặc kèm sa dây rốn.
NHAU BONG NON
I. ĐỊNH NGHĨA
Nhau bong non (NBN) là tình trạng nhau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.
II. CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng cơ năng:
– Đột ngột đau bụng dữ dội.
– Ra huyết âm đạo đen loãng, không đông.
Triệu chứng thực thể:
– Tử cung co cứng nhiều. Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.
– Có thể có thai suy hay mất tim thai.
– Có thể có choáng.
– Có thể có hội chứng tiền sản giật.
Khám âm đạo: Ra máu âm đạo lượng từ ít tới nhiều, đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, siết chặt ở lỗ trong cổ tử cung, màng ối căng phồng, nước ối có thể có máu.
Cận lâm sàng:
– Siêu âm có thể không thấy khối máu tụ sau nhau nhưng cũng không được loại trừ NBN.
– Các xét nghiệm máu không giúp chẩn đoán NBN nhưng có thể chẩn đoán hậu quả rối loạn đông máu do NBN.
Phân loại:
– Thể nhẹ
+ Tổng trạng bình thường, chảy máu ít.
+ Có thể không có dấu suy thai.
+ Chuyển dạ thường diễn tiến nhanh.
+ Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm hoặc ghi nhận dấu ấn của huyết tụ trên bánh nhau ngay sau sinh.
– Thể nặng phong huyết tử cung nhau
+ Sản phụ đau dữ dội.
+ Mất tim thai.
+ Có thể kèm hội chứng tiền sản giật nặng.
+ Tình trạng choáng nặng.
+ Ra máu âm đạo sậm đen, loãng, không đông.
+ Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ, tử cung tăng chiều cao.
+ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chỉ hỗ trợ thêm cho lâm sàng.
III. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc xử trí
Tùy thuộc vào:
– Tổng trạng thai phụ.
– Tuổi thai.
– Tình trạng thai.
2. Xử trí
Nhau bong non thể nặng, ảnh hưởng tổng trạng mẹ:
MLT cấp cứu, mổ đường dọc.
– Thắt động mạch tử cung dự phòng.
– Nếu xảy ra băng huyết 🡪 xem phác đồ băng huyết.
– Dựa vào tuổi, PARA, tổng trạng mẹ 🡪 quyết định cắt tử cung.
NBN thể nhẹ, tổng trạng mẹ và biểu đồ TT cho phép:
Tuổi thai > 34 tuần:
– Tiên lượng sinh trong vòng 1 giờ: bấm ối, sinh đường âm đạo.
– Tiên lượng diễn tiến CD thuận lợi: bấm ối, tăng co (nếu gò không đủ), sinh đường âm đạo.
– Tiên lượng diễn tiến CD không thuận lợi: MLT.
Tuổi thai < 34 tuần:
– Hỗ trợ phổi (Betamethasone 12mg x 24 giờ, hiệu quả nhất sau 24 giờ), theo dõi sát tình trạng mẹ và thai.
– Trong thời gian theo dõi, nếu tình trạng mẹ và thai diễn tiến xấu thì MLT cấp cứu.
– Sau hỗ trợ phổi, tổng trạng mẹ ổn định, tim thai tốt thì có thể CDTK bằng tăng co phối hợp thuốc mềm CTC để sinh đường âm đạo khi thuận lợi hoặc MLT khi không thuận lợi.
Trường hợp thai chết:
– Tổng trạng mẹ bị ảnh hưởng: MLT.
– Tình trạng mẹ cho phép: bấm ối, tăng co theo dõi sinh đường âm đạo.
– Điều trị nội khoa tích cực khi có rối loạn đông máu.
NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là phương pháp đánh giá cuộc sanh, sự tương quan giữa khung chậu sản phụ và thai nhi, nhằm đưa đến quyết định sanh ngả âm đạo hay phẫu thuật lấy thai.
I. CHỈ ĐỊNH
Khung chậu giới hạn, thai bình thường.
Khung chậu bình thường, thai to.
Khung chậu hẹp, thai nhỏ.
II. ĐIỀU KIỆN
Phải là ngôi chỏm.
Có chuyển dạ thật sự.
Cổ tử cung xoá mở ≥ 4 cm.
Cơn co tử cung tốt (4-5 cơn co/10 phút). Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng Oxytocin, nhỏ giọt tĩnh mạch.
Phải theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời biến chứng xảy ra khi làm nghiệm pháp lọt như sa dây rốn, suy thai, cơn co tử cung dồn dập (>5 cơn co/10 phút), dọa vỡ tử cung.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thai suy.
Các ngôi không phải ngôi chỏm.
Có sẹo mổ cũ ở tử cung.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Sản phụ nằm tư thế sản khoa.
Bước 2: Khám đánh giá tình trạng thai nhi: tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai.
Bước 3: Bấm ối khi có cơn co tử cung và xé rộng màng ối để ngôi thai tì vào cổ tử cung. Nếu ngôi thai cao phải đề phòng sa dây rốn.
Bước 4: Ghi rõ giờ bắt đầu bấm ối và diễn biến của tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai.
Bước 5: Đánh giá độ lọt của ngôi thai mỗi giờ trong 2 giờ.
V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Phẫu thuật cấp cứu lấy thai trong các trường hợp:
– Cơn co tử cung dồn dập, liên tục, dù đã ngưng dùng Oxytocin và cho thuốc giảm co.
– Thai suy.
– Sa dây rốn.
– Sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt, cổ tử cung không mở thêm hoặc rắn hơn hoặc phù nề, ngôi thai vẫn cao không lọt và bắt đầu có bướu huyết thanh.
Theo dõi thêm chuyển dạ:
Nếu sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt, cổ tử cung mở thêm từ 2cm trở lên, tim thai trong giới hạn bình thường, ngôi thai xuống sâu hơn trong tiểu khung, có thể quyết định theo dõi thêm. Khi cổ tử cung mở hết, đầu lọt thấp, có thể cho sanh thường hoặc sanh giúp bằng dụng cụ.
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ
Thuốc Oxytocin là thuốc gây co bóp tử cung cả về tần số và cường độ.
I. CHỈ ĐỊNH:
– Sử dụng Oxytocin để gây cơn co tử cung trong trường hợp khởi phát chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ nhưng cơn co thưa, yếu.
– Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ.
– Đề phòng và xử trí băng huyết sau sinh.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối:
– Bất tương xứng đầu – chậu.
– Ngôi không có chỉ định sinh đường âm đạo.
– Nhau tiền đạo trung tâm.
– Nhau bong non thể nặng.
– Suy thai cấp.
– Không có phòng phẫu thuật, phẫu thuật viên và phương tiện phẫu thuật.
– Mẹ bị bệnh lý tim mạch gây rối loạn cung lượng tim.
Chống chỉ định tương đối:
– Vết mổ cũ lấy thai.
– Đa thai, đa ối.
III. CÁCH DÙNG
1. Trước sinh
Cách thực hiện:
– Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất với liều ban đầu là 4mUI/phút. Hoặc có thể:
– Truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% x 500ml nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ VIII giọt/phút.
+ Pha Oxytocin 5 đv (l ống) vào chai Glucose 5% đang TTM VIII giọt/phút.
+ Lắc đều chai Glucose 5% đã có Oxytocin cho thuốc pha đều.
– Theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor sản khoa, đặc biệt theo dõi tim thai và cơn gò – TC.
– Phải ghi diễn tiến chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ.
Theo dõi:
– Theo dõi trong 20 – 30 phút, nếu cơn gò chưa đạt 3 cơn gò/10 phút (khởi phát chuyển dạ) hoặc chưa đạt số cơn gò theo độ mở CTC thì chỉnh giọt tăng VIII giọt/phút (4mUI/phút) sao cho đạt được tần số cơn gò phù hợp. Liều tối đa là XL giọt/phút (20mUI/phút).
– Khám ngoài: mỗi 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi mỗi giờ.
– Khi đã đạt được số cơn gò phù hợp giai đoạn chuyển dạ và độ mở cổ tử cung, đánh giá sự tiến triển của CD bằng độ mở CTC và ngôi thai theo qui định Hướng dẫn Quốc gia tùy giai đoạn của cuộc chuyển dạ.
– Khi phát hiện chuyển dạ ngưng tiến triển (theo dõi tối đa 2 giờ).
+ Cân nhắc việc có tiếp tục sử dụng Oxytocin liều cao hơn hay.
+ Phối hợp thuốc mềm CTC hay.
+ MLT.
2. Sau sinh
Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (xem phác đồ “Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”).
Để phòng và điều trị băng huyết do đờ tử cung (Tham khảo phác đồ “Băng huyết sau sinh”).
IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cơn gò cường tính:
– Khi có nhiều hơn 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 90 giây.
– Xử trí: ngưng truyền Oxytocin, có thể phối hợp thuốc giảm gò (tham khảo phần “Dọa vỡ TC” trong phác đồ “Vỡ TC”) và theo dõi sát tần số cơn gò và tình trạng tim thai trong 30 – 45 phút. Sau 45 phút cơn gò TC không giảm phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc giúp sinh bằng dụng cụ nếu đủ điều kiện.
Dọa vỡ – vỡ TC: tham khảo phác đồ Vỡ TC.
Thai suy cấp trong chuyển dạ:
– Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền Oxytocin tham khảo phác đồ “Thai suy”.
– Sau khi ngưng truyền Oxytocin 15 phút không có kết quả: phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.
Nhau bong non: Tham khảo phác đồ nhau bong non.
Ngộ độc nước: Khi truyền liều cao trong thời gian dài.
Ảnh hưởng tim mạch:
– Khi dùng liều cao >45mUI/phút hay khi tiêm TM trực tiếp.
– Thường gặp đi kèm sản phụ được gây tê hay gây mê.
Dị ứng ít thấy.
Ảnh hưởng lên thai:
Suy thai, ngạt sau sinh, tăng Bilirubin/máu gây tăng mức độ vàng da sơ sinh.
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
I. ĐỊNH NGHĨA
Xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ sinh tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp nhau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa băng huyết sau sanh.
II. CHỈ ĐỊNH
Cho mọi trường hợp sanh đường âm đạo, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.
III. KỸ THUẬT
Các bước chính được WHO, FIGO, ICM, BYT thống nhất khuyến cáo gồm:
1. Ngay sau sổ thai hoặc sau cắt dây rốn hoặc sau sổ nhau: Tiêm bắp 10UI Oxytocin. Nếu người bệnh đang được truyền dịch, có thể sử dụng Oxytocin 20 UI truyền TM XXX giọt/phút.
2. Giải thích những việc sẽ làm cho sản phụ.
3. Kiểm tra tử cung co hồi chưa, không có cầu bàng quang.
4. Kéo dây rốn có kiểm soát: Một tay chặn trên xương vệ, đẩy nhẹ tử cung lên trên, một tay kéo nhẹ dây rốn xuống.
– Sau khi kéo dây rốn lần một khoảng 15 – 30 giây mà dây rốn không xuống thêm, ngưng kéo dây rốn, chờ cơn gò tử cung sau làm tử cung gò tốt sẽ thực hiện lần 2.
– Tối đa có thể làm 5 lần. Nếu không được sẽ chuyển bóc nhau bằng tay theo “Hướng dẫn Quốc gia”.
Đứt dây rốn:
– Có thể chờ sổ nhau tự nhiên như bình thường nếu không chảy máu nhiều vì máu chảy từ bánh nhau qua chỗ dây rốn không phải là máu mẹ.
– Nếu sau 30 – 45 phút nhau không sổ sẽ thực hiện bóc nhau bằng tay theo “Hướng dẫn Quốc gia”.
Lộn tử cung:
– Do kéo quá mạnh và khi tử cung chưa gò tốt hoặc tử cung bị dị dạng.
– Xử trí theo “Hướng dẫn Quốc gia”.
SINH KHÓ DO VAI
Sinh khó do vai là sau khi đầu sổ, vai trước của thai nhi không thể vượt qua bờ dưới xương vệ hoặc cần phải can thiệp thủ thuật để đưa vai vượt qua bờ dưới xương vệ, được chẩn đoán khi vai không thể sổ khi đầu đã sổ.
Trường hợp kẹt vai, cằm thai nhi bị đè ép vào tầng sinh môn. Đây là một cấp cứu sản khoa, thai nhi có thể chết nếu không được sinh ra do chèn ép dây rốn.
I. THỦ THUẬT
Các thủ thuật chính giúp cho việc sổ thai dễ dàng thuận tiện hơn
– Thủ thuật McRobert: gập đùi sản phụ tối đa vào bụng sản phụ, giúp làm mở rộng khung chậu, làm phẳng bớt mỏm nhô. Nếu không thành công, hỗ trợ thêm đè ép lên phần dưới bụng kéo và nhẹ đầu thai ra, kỹ thuật này giúp thành công trong 42% trường hợp.
– Thủ thuật Rubin I: Đè ép trên xương vệ.
– Thủ thuật Rubin II: Đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai theo vị trí đường kính chéo và mặt thai hướng về phía âm đạo.
– Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, đôi khi làm ngược với thủ thuật Rubin II.
– Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và cánh tay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo.
– Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai.
– Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng.
II. XỬ TRÍ
Các bước chính:
– Kêu gọi sự giúp đỡ của bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh bác sĩ gây mê hồi sức và BS sơ sinh.
– Cắt rộng tầng sinh môn.
– Gập chân.
– Kéo nhẹ đầu thai.
– Đè ép trên xương vệ.
– Các thủ thuật trong âm đạo.
– Sổ vai sau trước.
– Xoay thai theo nhiều hướng.
III. BIẾN CHỨNG
Tổn thương cho người mẹ:
– Gãy khớp xương vệ.
– Băng huyết sau sinh.
Tổn thương cho con:
– Liệt đám rối thần kinh cánh tay do thần kinh bị kéo căng.
– Gãy xương đòn.
– Ngạt nặng.
XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI
Trong song thai sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Có thể làm thai thứ hai xoay trong tử cung, cơn co tử cung lại thưa, mẹ mệt mỏi vì gắng sức sanh thai thứ nhất. Vì thế, cần phải biết xử lý để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai.
Các loại ngôi trong song thai khi vào chuyển dạ
Hai ngôi dọc: Hai ngôi đầu, một ngôi đầu một ngôi mông, hai ngôi mông
Một ngôi dọc một ngôi ngang: Ngôi dọc là đầu hoặc mông
Hai ngôi ngang: hai ngôi nằm cùng chiều hoặc ngược chiều nhau.
I. CHUẨN BỊ TRƯỚC KHI ĐỠ SANH SONG THAI
1. Nên được bắt đầu từ sớm trước khi chuyển dạ: giáo dục sản phụ, lập kế hoạch chăm sóc trước và trong khi sinh.
2. Máy theo dõi CTG trong lúc sinh.
3. Máy siêu âm: siêu âm đánh giá ngôi thai, ước lượng cân thai trước khi vào chuyển dạ, giúp đánh giá vị trí của thai thứ 2 sau khi sanh thai thứ nhất.
4. Đường truyền tĩnh mạch, thông thường lactace ringer hoặc Glucose 5% với tốc độ từ 20 đến 40 giọt/phút.
5. Chuẩn bị sẵn oxytocin để có thể sử dụng khi sanh thai thứ 2 khi cần thiết và ngừa băng huyết sau sanh.
6. Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết.
7. BS đỡ sanh kinh nghiệm, dụng cụ giúp sanh, BS gây mê có kinh nghiệm để sẵn sàng khi có chỉ định mổ lấy thai.
8. Ekip hồi sức sơ sinh với phương tiện đầy đủ.
9. Không gian rộng, đủ nhân lực để đảm bảo chăm sóc sơ sinh hiệu quả.
II. XỬ TRÍ
Nếu thai 1 không phải ngôi đầu hoặc song thai cùng túi ối, dính, VMC ⭢ Chỉ định MLT.
Nếu thai 1 là ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu và trọng lượng thai lớn hơn thai 1 từ 25% hoặc bác sĩ đỡ sanh không có kinh nghiệm ⭢ chỉ định MLT.
Nếu hai ngôi đầu hoặc thai 1 là ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu và kích thước thai 2 nhỏ hơn thai 1 hoặc tương đương thì có thể cho sanh ngã âm đạo.
Đỡ sanh song thai:
– Đỡ sanh thai 1 như đỡ sanh đơn thai, không bấm ối sớm, thường bấm ối khi CTC 7-8cm.
– Ngay sau khi sổ thai thứ nhất khám và siêu âm kiểm tra lại ngôi, thế, kiểu thế thai thứ 2, nghe lại tim thai.
– Nếu xác định là ngôi đầu lọt hay cố định tốt, quyết định sanh ngôi đầu thì cho oxytocin và cho sản phụ rặn tiếp, khi thai lọt xuống bấm ối, đỡ sanh.
– Nếu rặn lâu có thể giúp sanh bằng Forceps hoặc ventouse.
– Nếu khám thấy ngôi đầu còn cao hoặc ngôi mông, hoặc ngôi ngang.
+ Nếu chưa có giảm đau chủ động thì cho giảm đau trước khi tiến hành nội xoay đại kéo thai (điều kiện: cổ tử cung trọn, ối còn).
+ Đối với ngôi mông hoặc ngôi ngang lưng phía trên dễ nắm chân thai nhi kéo xuống, đối với ngôi ngang lưng dưới chân trên thì vuốt dọc theo lưng đến mông để bắt chân thai nhi. Khi kéo chân xuống được mới bấm ối.
– Thời gian lý tưởng để sanh thai thứ 2 là 15 phút, kéo dài không quá 30 phút. Sau 30 phút có nhiều biến chứng trên thai thứ 2 như: suy tim thai, nhau bong non,…
– Sau khi sổ thai 2, tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, kiểm tra kỹ bánh nhau phát hiện những bất thường để kịp thời xử trí.
– Dự phòng băng huyết sau sanh.
BĂNG HUYẾT SAU SINH
I. ĐỊNH NGHĨA
Băng huyết sau sinh là tình trạng mất ≥500ml máu sau sinh đường âm đạo hoặc mất ≥1.000ml máu sau mổ lấy thai.
Hoặc ảnh hưởng tổng trạng.
Hoặc haematocrit giảm >10% so với trước sinh.
Phân loại: nguyên phát (<24 giờ đầu) và thứ phát (sau 24 giờ – 12 tuần).
II. CHẨN ĐOÁN
Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau khi sổ thai và ra hết nước ối.
Dấu hiệu mất máu cấp: mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi.
Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: mạch nhanh, huyết áp tụt.
TC tăng thể tích.
Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều – liên tục.
Nguyên nhân:
Đờ tử cung.
Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).
Bất thường về bong nhau, sổ nhau.
Rối loạn đông máu.
III. XỬ TRÍ CHUNG
Nguyên tắc: Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân.
Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh, ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G.
Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng.
Thông tiểu.
Xoa đáy tử cung và dùng thuốc co hồi tử cung.
+ Oxytocin 5IU 4 ống pha 500ml dịch tinh thể TTM LX giọt/phút, tối đa 80IU.
+ Methyl-ergometrin 0,2mg 1 ống TB hay tiêm vào cơ tử cung (tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch), lặp lại liều thứ hai 15 phút sau nếu cần, có thể dùng 0,2mg TB mỗi 4 giờ, tối đa 5 liều. Chống chỉ định: tiền căn cao HA, hội chứng Raynaud.
+ Carbetocin (Duratocin 100mcg) 1 ống TMC, chỉ một liều duy nhất.
+ Prostaglandin F2α (carboprost tromethamine): 250mcg TB mỗi 15 – 20 phút (nếu cần), tổng liều là 2mg, nếu không có hen suyễn và cao huyết áp.
+ Prostaglandin E1 (misoprostol: cytotec) 200mcg: từ 600-1000 mcg đặt hậu môn 1 lần duy nhất, có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn. Theo dõi nhiệt độ của sản phụ vì có thể sốt ≥400C. Sử dụng khi không sử dụng được oxytocin.
– Tìm nguyên nhân: kiểm tra đường sinh dục và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác.
– Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ.
– Kháng sinh
IV. TRIỆU CHỨNG VÀ XỬ TRÍ THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. Đờ tử cung
a) Triệu chứng:
– Chảy máu ngay sau khi sổ nhau là triệu chứng phổ biến nhất.
– Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.
– Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.
b) Xử trí: ngoài phần xử trí chung có thể cần thêm:
– Chèn bóng lòng tử cung (Bác sĩ sẽ thực hiện thủ thuật bằng cách tròng bao cao su vào sonde rồi cố định bằng chỉ. Sau khi kiểm tra bao cao su kín, không bị rò thì đưa ống sonde được bọc bao cao su vào buồng tử cung. Bắt đầu đổ 250ml nước cất cho đến khi máu ngừng chảy (tối đa có thể đổ 1.000ml nước). Duy trì ống sonde nằm yên trong tử cung bằng cách chèn gạc âm đạo. Thời gian duy trì bao cao su trong lòng tử cung tối thiểu là 6 tiếng đồng hồ và không được vượt quá 12 tiếng).
– Trường hợp đoạn dưới tử cung gò kém: Sử dụng sonde foley cỡ 24 – 30 Fr. Bơm 120 – 150ml nước muối sinh lý. Lưu bóng chèn tối thiểu 6 giờ, tối đa 12 giờ. Xả ½ thể tích bóng theo dõi nếu ổn xả hết bóng, theo dõi sát tối thiểu 02 giờ.
– Khi điều trị nội khoa không đáp ứng thì chỉ định điểu trị ngoại khoa được đặt ra: Kết hợp vừa phẫu thuật, vừa hồi sức, truyền máu. Phẫu thuật may mũi B-Lynch hoặc thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung.
2. Chấn thương đường sinh dục (Trauma)
Gồm rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục.
a) Triệu chứng:
– Tử cung co hồi tốt nhưng máu đỏ tươi vẫn chảy ra ngoài âm hộ.
– Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.
b) Xử trí: ngoài xử trí chung còn thêm:
Khâu phục hồi đường sinh dục.
Nếu bị tụ máu, tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp. Nguyên tắc chung là phải phá khối máu tụ và khâu cầm máu kỹ, tránh tái phát. Làm tại phòng mổ khi khối máu tụ to, sâu hoặc ở vị trí khó kiểm soát.
Với vỡ tử cung: xem phác đồ “vỡ tử cung”.
3. Bất thường về bong nhau và sổ nhau
a) Triệu chứng
Sót nhau, sót màng:
– Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau.
– Tử cung có thể co hồi kém.
– Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.
– Có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau.
– Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.
Nhau không bong:
– Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.
– Nhau bám chặt và không chảy máu.
– Nhau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút nhau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện nhau bong rộng hay hẹp. nhau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.
b) Xử trí
Sót nhau, sót màng:
– Truyền dịch tĩnh mạch ngay.
– Cho thuốc giảm đau (morphin 10mg x 1 ống TB hay TDD hay pethidine 100mg ½ ống TB) và tiến hành kiểm soát tử cung.
– Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
– Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.
Nhau không bong:
– Nếu chảy máu, tiến hành bóc nhau và kiểm soát tử cung, TB oxytocin 10IU, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.
– Nhau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc nhau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.
– Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.
– Duy trì gò tử cung theo nguyên tắc chung.
4. Rối loạn đông máu (Thrombin)
Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác). Đông máu nội mạch rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung, nhau bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối. ⭢ Hội chẩn đa chuyên khoa: sản khoa, hồi sức tích cực, huyết học.
V. DỰ PHÒNG
Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Theo dõi sát biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.
Đỡ sinh đúng kỹ thuật tránh chấn thương đường sinh dục.
Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sanh, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.
Sử dụng Carbetocin (Duratocin) đối với những trường hợp nguy cơ cao (thai to, song thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, tiền sử băng huyết sau sanh,…) với liều: 100mcg (TMC) một liều duy nhất ngay sau khi sổ thai.
Đánh giá
và xử trí ban đầu
Triệu chứng chính
Nguyên nhân
Điều trị trực tiếp
Nếu tiếp tục
chảy máu
Nếu tiếp tục
chảy máu
Nếu tiếp tục chảy máu
Gọi giúp đỡ
Đánh giá hồi sức hô hấp tuần hoàn
Cho BN thở oxy 5 lít/phút
Lập đường truyền tĩnh mạch
Truyền dd điện giải đẳng trương
Theo dõi sinh hiệu
Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu
Tìm nguyên nhân
Dự trù máu
Tử cung mềm nhão không gò
Đờ tử cung
Xoa đáy tử cung
Cho thuốc co hồi tử cung
Thuốc đầu tay:
Oxytocin 05UI 02 đến 04 ống pha trong 500ml dd điện giải đẳng trương TTM LX giọt/phút và 02 ông TB khi chưa đủ đường truyền.
Duy trì: Oxytocin 05UI 02 đến 04 ống pha trong 500ml dd điện giải đẳng trương TTM XL giọt/phút cho đến khi ngưng chảy máu
Ergometrine 0.2mg TB lặp lại sau 15 phút (nếu cần). Trường hợp cần thiết có thể lặp lại mỗi 04 giờ, tổng liều tối đa 1mg
Prostaglandin
Misoprostol600 – 1000 mcg ngậm dưới lưỡi hoặc đặt hậu môn
Prostaglandin F2α 250 mcg TB, lặp lại mỗi 15 phút, tối đa 2 mg.
Chèn tử cung:
Chèn tử cung bằng 2 tay
Chèn buồng tử cung bằng bóng (sử dụng sonde Blackmore)
Tranexamic acid 1g TMC, lặp lại liều như trên nếu cần.
Mở bụng thắt ĐM tử cung, ĐM hạ vị.
May ép buồng tử cung (mũi B – Lynch)
Cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần
Xử trí tạm thời
Ngay khi BN chảy máu nhiều
Xoa đáy tử cung
Truyền oxytocin TM
Chèn tử cung bằng 2 tay
Chèn động mạch chủ bụng
Chèn buồng tử cung bằng bóng
Xét nghiệm:
Huyết đồ
Đông cầm máu
Nhóm máu, phản ứng chéo
Sót nhau hoặc sót 1 phần bánh nhau
Sót nhau
Toàn bộ bánh nhau trong tử cung
Oxytocin
Kéo dây rốn có kiểm soát
Nhau vẫn không bong: Bóc nhau bằng tay (cần sử dụng KS dự phòng)
Nhau vẫn không bong (nhau cài răng lược): cắt tử cung
Phục hồi tử cung tại phòng mổ bằng gây mê nội khí quản
Mở bụng:
Phục hồi tử cung bằng phẫu thuật
Cắt tử cung
Chảy máu khi không có những triệu chứng trên hoặc xuất hiện trạng thái trong quá trình chảy máu
Rối loạn đông máu
Điều trị bằng các chế phẩm máu phù hợp
SA DÂY RỐN
I. CHẨN ĐOÁN
Sa dây rốn trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.
Nếu ối đã vỡ thì khám dây rốn sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ.
Hay gặp trong ngôi bất thường.
II. XỬ TRÍ CHUNG
Tư vấn cho gia đình sản phụ về diễn biến xấu có thể xảy ra với thai nhi.
Sa dây rốn trong bọc ối:
– Không cho sản phụ rặn.
– Đặt sản phụ nằm tư thế mông cao ngay sau khi phát hiện và chuyển lên phòng mổ.
– Phẫu thuật lấy thai cấp cứu.
– Nếu thai đã chết, có đủ điều kiện, lấy thai đường dưới.
Sa dây rốn khi đã vỡ ối:
– Xác định xem dây rốn còn đập không, nghe tim thai bằng Doppler.
– Nếu thai còn sống:
+ Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp, đánh giá tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.
+ Đưa tay vào trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao, giảm chèn ép vào dây rốn.
+ Nếu dây rốn sa ra ngoài âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng bằng khăn ẩm và ấm.
+ Nếu đủ điều kiện sanh nhanh: cho sanh.
+ Phẫu thuật lấy thai ngay nếu không đủ điều kiện sanh đường dưới.
– Nếu thai đã chết, không còn tính chất cấp cứu: theo dõi sanh đường âm đạo nếu không có các nguyên nhân sanh khó khác.
VỠ TỬ CUNG
I. MỞ ĐẦU
Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa, có thể gây tử vong cho thai nhi và sản phụ. Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường gặp nhất trong chuyển dạ.
Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình là do sự vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không phải do phẫu thuật, thường kèm chảy máu có thể tống xuất một phần hoặc tất cả các phần thai vào ổ bụng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Vỡ tử cung trong thai kỳ
Thường xảy ra trên tử cung có sẹo mổ cũ hoặc dị dạng.
a) Triệu chứng cơ năng:
– Đột ngột đau nhói vùng tử cung, nhất là chỗ mổ cũ, có thể ra huyết âm đạo.
– Có thể có triệu chứng của choáng.
b) Dấu hiệu thực thể:
– Tổng trạng: có thể có dấu hiệu choáng.
– Nhìn: bụng có thể có sẹo mổ cũ, có thể biến dạng, lình phình.
– Sờ nắn:
+ Sờ thấy các phần thai nhi nằm ngay dưới da bụng, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung.
+ Có phản ứng thành bụng.
+ Đau nhói vùng vết mổ cũ khi sờ nắn.
+ Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.
Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.
Khám âm đạo có thể không thấy ngôi thai khi thai bị đẩy vào ổ bụng, máu đỏ tươi theo gant.
c) Cận lâm sàng:
– Hct giảm.
– Có thể có bạch cầu tăng.
– Siêu âm: dịch ổ bụng, vị trí thai bất thường, duỗi tứ chi, tim thai: nhịp chậm rời rạc hoặc không có.
Lưu ý: trường hợp vết sẹo mổ cũ chỉ mới bị nứt, ít có dấu hiệu điển hình của xuất huyết nội.
2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ
a) Dọa vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ
Chỉ xảy ra trên tử cung không có sẹo mổ cũ.
Triệu chứng cơ năng:
– Thai phụ đau bụng nhiều.
– Cơn co tử cung dồn dập, mạnh.
Dấu hiệu thực thể:
– Vòng Bandle lên cao (cao ngang rốn và trên rốn là sắp vỡ tử cung), tử cung có hình quả bầu.
– Dấu hiệu Frommel: hai dây chằng tròn bị kéo dài, căng lên như hai sợi dây đàn.
– Tim thai có thể bình thường, không đều hoặc suy.
– Khám âm đạo thấy đầu cao, chưa lọt, các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, có thể phát hiện các nguyên nhân: khung chậu hẹp, ngôi bất thường.
b) Vỡ tử cung
Triệu chứng cơ năng:
– Sản phụ có dấu dọa vỡ, đột ngột đau nhói sau đó bớt đau nhưng tổng trạng xấu dần.
+ Sờ thấy thai nhi, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung.
– Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.
– Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.
– Khám âm đạo có thể không còn thấy ngôi thai, máu đỏ tươi theo gant.
– Trường hợp vỡ tử cung sau sinh thường, sinh giúp: thấy máu đỏ tươi chảy từ lòng tử cung, có thể có choáng, soát tử cung phát hiện vết vỡ ở đoạn dưới tử cung, vết rách cổ tử cung lên tới đoạn dưới tử cung, sẹo mổ cũ không còn nguyên vẹn, liên tục, bị mỏng hoặc đã rách vỡ rộng.
III. XỬ TRÍ
1. Dọa vỡ tử cung
Lập đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer.
Thông tiểu.
Mổ lấy thai cấp cứu.
2. Vỡ tử cung
Hồi sức tích cực.
Mổ cấp cứu.
Xử lý tử cung:
– Bảo tồn tử cung nếu tổng trạng cho phép, < 40 tuổi, < 2 con, nứt hoặc vết vỡ đơn giản, chưa có dấu nhiễm trùng.
– Cắt tử cung toàn phần nếu có choáng nặng, có nhiễm trùng, vết vỡ phức tạp, ≥40 tuổi, ≥2 con.
3. Các vấn đề cần lưu ý:
– Hồi sức chống choáng thật tốt trước, trong và sau phẫu thuật.
– Kháng sinh phổ rộng, liều cao trước và sau mổ.
– Nếu bảo tồn tử cung:
+ Phải cắt lọc trước khi khâu bảo tồn vết rách do sẹo mổ cũ.
+ Cố gắng phủ được phúc mạc tử cung.
+ Cần triệt sản nếu bệnh nhân đủ con.
– Cẩn thận không làm tổn thương niệu quản 2 bên.
– Quan sát, phát hiện tổn thương ở các cơ quan lân cận để giải quyết kết hợp kịp thời.
– Cần theo dõi biến chứng viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú trong thời kỳ hậu phẫu.
IV. DỰ PHÒNG
Quản lý thai tốt, đặc biệt đối với vết mổ cũ:
– Đánh giá lại thai kỳ và định hướng phương pháp sinh khi thai 38 tuần có vết mổ cũ.
– Đối với phụ nữ có vết mổ trên cơ tử cung nên ngừa thai ít nhất 1 năm.
– Khi khởi phát chuyển dạ hoặc tăng co phải theo dõi sát cơn gò với monitor sản khoa, phát hiện sớm các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, cơn gò cường tính.
– Đối với các thai kỳ có chỉ định mổ lấy thai nên được mổ chủ động hoặc ngay khi bắt đầu có chuyển dạ
– Khi giúp sinh phải tôn trọng đúng chỉ định, đủ điều kiện và thực hiện đúng kỹ thuật.
NGÔI MÔNG
Đại cương
Ngôi mông hay ngôi ngược là ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung, mông hay chân ở dưới.
c) Giúp sinh vai – tay: vai trình diện mặt phẳng trước sau. Giữ bé ở hông hay xương chậu, tránh giữ ở bụng gây tổn thương thận và thượng thận. Trường hợp vai sau đã đi qua bờ của tiểu khung trong khi vai tước hãy còn cao phải dùng thủ thuật Lovset: nắm hai đùi thai nhi với các ngón tay ở phía trước, ngón cái ở phía sau đùi, quay thân của thai nhi sao cho vai sau được đưa ra phía trước, thường quay theo chiều kim đồng hồ, trong quá trình đó cánh tay sẽ bị đẩy xuống phía dưới đến bờ dưới cung xương vệ và sổ ra ngoài.
Sinh non được chẩn đoán khi có các cơn co tử cung đều đặn gây biến đổi cổ tử cung xảy ra từ tuần lễ thứ 22 đến trước tuần lễ 37 của tuổi thai.
I. PHÂN LOẠI SINH NON
Sinh cực non: dưới 28 tuần.
Sinh rất non: 28 đến dưới 32 tuần.
Sinh non: 32 dưới 37 tuần.
II. TIẾP CẬN
Đau bụng từng cơn đều đặn ít nhất 2 cơn trong 1 giờ.
Khám tử cung đánh giá độ xóa mở cổ tử cung.
CTG: theo dõi tim thai cơn gò tử cung.
Siêu âm đo độ dài kênh cổ tử cung qua ngã âm đạo.
Chẩn đoán dọa sinh non:
– Cơn co tử cung gây đau ít nhất 2 cơn trong 1 tiếng.
– Cổ tử cung đóng hoặc xóa mở < 2cm.
Chẩn đoán chuyển dạ sinh non:
– Cơn co tử cung 4 cơn/20 phút hoặc 8 cơn/60 phút.
– CTC ≥ 2cm hoặc xóa trên 80%.
III. XỬ TRÍ
Nguyên tắc:
– Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng.
– Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tránh táo bón.
– Hỗ trợ trưởng thành phổi thai bằng corticoid.
– Dùng thuốc cắt cơn gò trong vòng 48 giờ, cố gắng trì hoãn cuộc sinh ít nhất 24 giờ.
– Không phối hợp nhiều loại thuốc cắt cơn gò cùng lúc.
– Không điều trị dọa sanh non cho thai từ 36 tuần trở lên.
Corticoid
Chỉ định: Tuổi thai từ 24 – 34 tuần.
Liều dùng:
– Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cách 12 giờ nếu tiên.
– Lượng chấm dứt thai kỳ trước 48 giờ.
– Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau mỗi 12 giờ.
Magniesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi
Chỉ định: Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi (đặc biệt tiên lượng sinh trong 24 giờ).
Liều dùng: có 3 công thức:
– Bolus tĩnh mạch 4gram trong 30 phút liều duy nhất
– Hoặc Bolus tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ.
– Bolus tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.
Theo dõi: phản xạ gân xương, nước tiểu (ít nhất 30 ml/giờ), nhịp thở (16 lần trở lên) trước khi tiêm thuốc lần sau.
Progesterone
Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày đến khi thai 36 tuần hoặc Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày đến khi thai 36 tuần.
Cắt cơn co tử cung
a) Tractocile: là thuốc giảm gò nên được chỉ định sử dung đầu tay.
Chỉ định:
– Tuổi thai từ 24 đến 34 tuần.
– Cơn go tử cung ≥ 4 cơn/30 phút.
– Cổ tử cung mở 1-3 cm, hoặc có dấu hiệu xóa, chiều dài kênh cổ tử cung < 25 mm (siêu âm ngả âm đạo).
– Tim thai bình thường.
Chống chỉ định:
– Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần.
– Vỡ ối non/thai > 30 tuần.
– Nhiễm trùng ối.
– Nhịp tim thai bất thường.
– Sản giật.
– Nhau tiền đạo ra huyết nhiều.
– Nhau bong non.
– Các chỉ định chấm dứt thai kỳ về phía mẹ và thai.
Liều dùng: Tractocile 37.5mg/5ml dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp nhau:
– Bước 1: Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng 1 phút.
– Bước 2: Truyền liều nạp 18mg/giờ cho đến 3 giờ.
– Bước 3: Truyền liều duy trì 6mg/ giờ cho đến 45 giờ.
Theo dõi:
– Theo dõi tim thai – cơn gò trên Monitor trong 1 giờ đầu điều trị.
– Các tác dụng phụ của Atosiban: nhức đầu, chóng mặt, nóng bừng mặt, nôn, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng đường huyết, sốt, mất ngủ, ngứa, phát ban xuất huyết nhiều sau sinh, phản ứng dị ứng nghiêm trọng
b) Nifedipine (thuốc ức chế canxi):
Chống chỉ định: Mẹ huyết áp < 90/50 mmHg, suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng gan, bệnh lý thận, đang dùng thuốc hạ áp khác.
Liều dùng: Nifedipine liều tấn công 20mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết cơn gò hoặc đủ 48 giờ. Điều chỉnh liều theo tần suất và cường độ các cơn co tử cung trong 48 giờ.
5. Chuẩn bị sẵn phương tiện hồi sức sơ sinh
Chuẩn bị bàn hồi sức sơ sinh.
Mời Nhi sơ sinh khi chuyển dạ chuẩn bị sổ thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT ngày 29/01/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/ QĐ BYT ngày 29/07/2016).
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
Sốt, dịch âm đạo hôi nếu ối vỡ lâu có nhiễm trùng ối.
2. Cận lâm sàng
Nitrazine test: dương (chỉ thị màu chuyển xanh).
Siêu âm: không có giá trị chẩn đoán nhưng có thể ghi nhận lượng nước ối giảm hoặc bình thường, xác định ngôi thai và đánh giá tuổi thai.
Xét nghiệm theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng ối: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi theo dõi số lượng bạch cầu, tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, CRPhs. Procancitonin (nếu cần). Mỗi 12 đến 24 giờ.
III. XỬ TRÍ
Nguyên tắc chung:
– Hạn chế khám âm đạo.
– Theo dõi thân nhiệt.
– Băng sạch, theo dõi lượng nước ối, màu và mùi.
– Chỉ khám âm đạo khi: Có chuyển dạ, cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theo biểu đồ chuyển dạ. Cần khám đánh giá để quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.
Xử trí ối vỡ non tùy thuộc vào hai yếu tố: tuổi thai ở thời điểm vỡ ối và tình trạng nhiễm trùng ối.
1. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối (sốt, dịch âm đạo hôi, bạch cầu tăng, CRPhs tăng): Kháng sinh phối hợp liều cao và chấm dứt ngay bất chấp tuổi thai.
2. Nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng ối thì xét đến tuổi thai:
Thai đủ tháng:
– Theo dõi chuyển dạ tự nhiên.
– Kháng sinh dự phòng khi ối vỡ ≥ 6 giờ.
– Khi ối vỡ ≥ 12 giờ. Đánh giá Bishop khởi phát chuyển dạ, cố gắng sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, khi việc khởi phác chuyển dạ không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai.
Thai <37 tuần:
Hỗ trợ trưởng thành phổi thai:
Chỉ định: Tuổi thai từ 24 – 34 tuần.
Liều dùng:
– Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cách 12 giờ nếu tiên lượng chấm dứt thai kỳ trước 48 giờ.
– Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau mỗi 12 giờ.
Magniesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi
Chỉ định: Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi (đặc biệt tiên lượng sinh trong 24 giờ).
– Hoặc Bolus tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ.
– Bolus tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.
Theo dõi: phản xạ gân xương, nước tiểu (ít nhất 30 ml/giờ), nhịp thở (16 lần trở lên) trước khi tiêm thuốc lần sau.
Kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm trùng ối
Chỉ định khi ối vỡ ≥6 giờ.
Sử dụng Erythromycin 500 mg mỗi 12 giờ hoặc kháng sinh nhóm cephalosporin đối với ối non trên thai non tháng.
Lưu ý: Không sử dụng Amoxicillin + Aciclavulanic đối với thai non tháng vì nguy cơ viêm ruột hoại tử ở sơ sinh.
Có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có nhiễm trùng
Nếu nước ối không ra nữa, không sốt: siêu âm lại để xác định chỉ số nước ối là bình thường. Tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn khám lại sau 1 tuần.
Tuổi thai từ 35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ thì chấm dứt thai kỳ. Nếu nước ối không ra thêm và không sốt: siêu âm kiểm tra chỉ số ối xác định là bình thường tiếp tục sử dụng kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày, xuất viện và hẹn tái khám sau 1 tuần.
Xử trí nhiễm trùng ối
Kháng sinh liều cao phối hợp (β-lactam và Gentamycin và metronidazol nếu cần thiết).
Chấm dứt thai kỳ.
– Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ.
– Thuận lợi: theo dõi sinh.
– Nếu không thuận lợi: mổ lấy thai (chèn gạc kỹ hút sạch nước ối).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT 29/01/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
SUY THAI CẤP
I. CÁC DẤU HIỆU CỦA THAI SUY
1. Nhịp tim thai
Tim thai dao động nhiều hoặc nhanh trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 120 lần/phút.
CTG bất thường: nhịp phẳng, DIP I, DIP II, DIP.
2. Nước ối
Có lẫn phân su: màu xanh hoặc màu vàng bẩn.
Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối).
II. XỬ TRÍ
Hồi sức thai
Cho thở oxygen 6 lít/phút.
Nằm nghiêng trái.
Nếu đang truyền oxytocin thì ngừng truyền.
Truyền Ringer lactate 500ml tốc độ C giọt/phút.
Đánh giá cơn gò tử cung, giảm gò nếu có chỉ định.
Khám đánh giá lại toàn trạng mẹ và thai nhi, tìm và phát hiện nguyên nhân gây suy thai.
2. Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng suy thai không cải thiện
Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps.
Không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT 29/01/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI
Dự phòng nhiễm khuẩn khi thực hiện một số phẫu thuật hoặc thủ thuật sản khoa (như phẫu thuật lấy thai, bóc nhau bằng tay).
Cách dùng: cho kháng sinh dự phòng 30 phút đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật để kháng sinh đủ đi vào các mô của cơ thể khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật.
Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai cấp cứu, một liều kháng sinh dự phòng cần được cho ngay sau khi kẹp dây rốn.
Điều kiện áp dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Tất cả các trường hợp mổ lấy thai ngoại trừ các trường hợp sau:
– Thai phụ có các bệnh lý nội khoa chưa ổn định và đang điều trị: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, cường giáp, bệnh phổi mạn tính, rối loạn huyết học, thiếu máu Hb<9g/dL). Ung thư, suy chức năng gan, thận, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,…
– Thai phụ đang có biểu hiện nhiễm trùng hay có nguy cơ nhiễm trùng được phát hiện trong phẫu thuật.
– Ối vỡ > 12 giờ.
– Phẫu thuật phức tạp, hay phẫu thuật có biến chứng (có dính, có dẫn lưu hay cầm máu khó khăn, tụ máu, tổn thương cơ quan lân cận,…)
– Tổng máu mất trong phẫu thuật ≥ 1.000ml.
Kháng sinh
Cefazolin
Liều lượng theo cân nặng
– < 80kg
1g liều duy nhất
– 80 – < 120kg
2g liều duy nhất
– > 120kg
3g liều duy nhất
Đường dùng
Tiêm tĩnh mạch chậm
Thời điểm dùng
30 – 60 phút trước khi rạch da
Trường hợp dị ứng kháng sinh nhóm Cephalosporin, đổi kháng sinh như sau:
Kháng sinh
Clindamycin
Liều dùng
600mg liều duy nhất
Đường dùng
Tiêm tĩnh chậm
Thời điểm dùng
30 – 60 phút trước khi rạch da
Lặp lại liều thứ 2 sau liều đầu 6 giờ nếu cuộc mổ kéo dài trên 90 phút và không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng khác. VÀ ghi rõ “Chỉ dùng 1 liều kháng sinh lặp lại” trong tờ điều trị thuốc sau mổ.
Không dùng thêm kháng sinh khác trong thời kỳ hậu phẫu trừ khi chuyển sang kháng sinh điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/ QĐ BYT 02/3/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).
3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong Sản Phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG STREPTOCOCCUS NHÓM B TRONG CHUYỂN DẠ
Nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh là do lây truyền dọc từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ sanh hoặc khi có ối vỡ. Trên trẻ sơ sinh, GBS được xem là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng sơ sinh như: nhiễm trùng huyết, viêm não – màng não và thường nhất là viêm phổi với các triệu chứng đa dạng, không điển hình và có tỷ lệ tử vong cao.
Phạm vi áp dụng điều trị dự phòng streptococcus nhóm B
– Các thai phụ có kết quả tầm soát GBS âm đạo trực tràng dương tính: Khi ối vỡ hoặc khi vào chuyển dạ.
– Các thai phụ có bằng chứng nhiễm khuẩn niệu do GBS.
– Các thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh (không cần phải tham gia chương trình tầm soát nhiễm GBS nữa).
Không cần dùng kháng sinh dự phòng nhiễm GBS đối với các thai phụ có kết quả cấy GBS dương tính mà có chỉ định mổ lấy thai khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối.
Phác đồ kháng sinh dự phòngnhiễm trùng GBS sơ sinh
Kháng sinh
Đường dùng
Liều khởi đầu
Liều duy trì
Penicilline G
Tiêm mạch
5 triệu đơn vị
2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ
Ampicillin
Tiêm mạch
2 g
1 g mỗi 4 giờ
Cefazolin
Tiêm mạch
2 g
1 g mỗi 8 giờ
Erythomycin
Tiêm mạch
500mg
500mg mỗi 6 giờ
Clindamycin
Tiêm mạch
900 mg
900mg mỗi 8 giờ
Vancomycin
Tiêm mạch
1 g
1 g mỗi 12 giờ
Khuyến cáo lựa chọn đầu tay Penicilline G hoặc Ampicillin. Nếu kháng với Penicillin mà không có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch hay nổi mày đay thì có thể sử dụng Cefazolin.
Bé gửi sơ sinh theo dõi nhiễm GBS bẩm sinh ≥ 48 giờ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Prevention of the prenatal Group B streptococcal disease Revised Guidline From CDC, 2010.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GIANG MAI BẨM SINH
TRONG CHUYỂN DẠ
Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra, biến chứng lâu dài của bệnh giang mai không được điều trị là các bệnh thần kinh, bệnh tim mạch và gummata (tổn thương da dạng u hạt). Giang mai trong thời kỳ mang thai có thể gây hậu quả nghiêm trọng như sinh non, đa ối, thai nhi tử vong và giang mai bẩm sinh. Giang mai có thể được truyền cho em bé qua nhau thai bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ.
Điều trị dự phòng giang mai trong giai đoạn chuyển dạ nhằm làm giảm bệnh suất và tử suất sơ sinh do giang mai.
Chỉ định trong các trường hợp tầm soát giang mai trong chuyển dạ dương tính: Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp liều duy nhất.
Phẫu thuật nội soi là 1 phương pháp phẫu thuật bụng kín, không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa tay phẫu thuật viên với ổ bụng người bệnh, và ruột ít bị va chạm. Do đó, sự bình phục nhanh của hậu phẫu nội soi là một trong những lợi điểm của phẫu thuật nội soi.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI CHUNG
Mạch, huyết áp, tổng trạng bệnh nhân
Theo dõi mạch, huyết áp 2 lần trong ngày: sáng và chiều.
Theo dõi tổng trạng bệnh nhân, vẻ mặt, niêm hồng hay xanh nhợt,…
Nhiệt độ
Lấy nhiệt độ 2 lần/ngày: 7g và 13g
Tiêu, tiểu
Rút sonde tiểu ngay tại phòng nhận bệnh để bệnh nhân tập vận động sớm. Trừ trường hợp PTV yêu cầu lưu sonde tiểu lâu hơn.
Theo dõi lượng nước tiểu trong ngày, hoặc lượng nước tiểu trong 1 giờ (trung bình khoảng 30ml/giờ)
Theo dõi tình trạng bí tiểu, nếu có phải đặt sonde tiểu.
Nếu bệnh nhân tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rát, có thể cho Xanh Methylen (Mictasol Bleu, Domitazol 4 viên chia 2 lần uống trong ngày, trong 3 – 4 ngày).
Đau
Thường đau khi bệnh nhân chưa trung tiện được, có thể cho giảm đau và an thần.
Nuôi dưỡng
Ngưng truyền dịch sớm ngay ngày thứ 2 của hậu phẫu, giảm lượng dịch truyền còn 1000ml hay 500ml trong ngày để bệnh nhân tập vận động sớm.
Ăn cháo loãng ngay ngày đầu của hậu phẫu, sau đó cho ăn thức ăn rắn càng sớm càng tốt
Sau khi trung tiện được ăn uống lại bình thường.
Vết mổ
Thay băng hằng ngày vào buổi sáng, nếu vết mổ có chảy máu có thể băng ép lại.
Ngày thứ 3 xuất viện nên tháo băng để hở vết mổ, hướng dẫn bệnh nhân về nhà giữ sạch sẽ và khô ráo vết mổ.
Cắt chỉ vào ngày thứ 5 của hậu phẫu, có thể tại trạm xá của địa phương hoặc tại viện nếu bệnh nhân có điều kiện quay lại.
Huyết âm đạo
Thường có ít huyết âm đạo, sẽ ngưng trong 1 – 2 ngày sau, dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh, không can thiệp gì thêm.
CÁC TRƯỜNG HỢP RIÊNG BIỆT
Soi buồng tử cung và nội soi chẩn đoán
Thường hậu phẫu nhẹ nhàng, trung tiện sớm. Bệnh nhân xuất viện ngay ngày thứ 2 – 3 của hậu phẫu.
Hậu phẫu bóc u nang buồng trứng
Theo dõi hậu phẫu như tổng quát trên.
Xuất viện vào ngày thứ 3 – 5 của hậu phẫu.
– Hẹn bệnh nhân 15 ngày sau lấy kết quả giải phẫu bệnh lý để có hướng xử trí thích hợp.
** Nếu là hậu phẫu bóc ULNMTC 🡪 điều trị nội tiết hỗ trợ 3 – 6 tháng.
Các nhóm thuốc như:
+ Progesteron (Orgametryl, Lutenyl,…).
+ GnRH (Dipherelin, Lucrin,…) Ưu tiên sử dụng.
Hậu phẫu thai ngoài tử cung
Trường hợp hậu phẫu cắt bỏ vòi trứng có khối TNTC, hậu phẫu như tổng quát, theo dõi thêm CTM đề phòng do xuất huyết nội trước đó.
Trường hợp phẫu thuật bảo tồn vòi trứng, theo dõi:
– Nếu β-hCG được thử vào 48 giờ sau mổ, nếu giảm > 15% so với β-hCG trước mổ 🡪 có thể cho xuất viện vào ngày 3-5.
– Nếu β-hCG giảm < 15% 🡪 thử lại lần 2 vào 48 giờ sau lần thử thứ nhất, nếu thấy giảm tiếp tục 🡪 xuất viện, hẹn thử lại mỗi tuần sau mổ.
– Nếu β-hCG không giảm hoặc giảm rất chậm sau 3 lần thử, hoặc tăng cao hơn so với trước mổ 🡪 Siêu âm kiểm tra lại.
– Nếu chẩn đoán còn sót nhau thai 🡪 điều trị:
+ Methotrexate đơn liều, hoặc
+ Nội soi ổ bụng kiểm tra lại.
Hậu phẫu nội soi cắt tử cung
Theo dõi kỹ hơn tình trạng tiêu tiểu, nếu có tiểu khó, tiểu buốt hay sốt ngày thứ 3 hậu phẫu không rõ nguyên nhân nên dùng kháng sinh đề phòng nhiễm trùng tiểu.
Theo dõi huyết âm đạo, hướng dẫn vệ sinh mỗi ngày.
Khám lại mõm cắt âm đạo, rửa sạch bằng Betadine vào các ngày 3,5 và trước khi xuất viện.
Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 5 – 7 hậu phẫu.
Hẹn lấy kết quả giải phẫu bệnh lý 7 ngày sau để có hướng xử trí tiếp theo. Nếu không có gì lạ, theo dõi khám phụ khoa định kỳ.
Hậu phẫu nội soi hiếm muộn
Theo dõi như trên.
Hướng dẫn bệnh nhân:
– Nếu đã cắt bỏ vòi trứng 🡪 TTTON.
– Mở thông tái tạo vòi trứng 🡪 khám lại, theo dõi có thai tại phòng khám Hiếm muộn.
Điều trị kháng sinh nhóm Cycline trong 2 – 3 tuần liên tục cho các bệnh nhân tái tạo vòi trứng (ví dụ: Doxycycline 100mg).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
I. ĐỊNH NGHĨA
Thai ngoài tử cung là trứng đã thụ tinh làm tổ ngoài buồng tử cung. Các vị trí làm tổ: đoạn bóng (92%), đoạn eo (4%), đoạn kẽ (2,5%), buồng trứng (0,5%), cổ tử cung (0,1%) ổ bụng (0,03%) và thai bám sẹo mổ lấy thai (1%).
II. CHẨN ĐOÁN
Phụ nữ tuổi sanh đẻ có: trễ kinh, đau bụng, ra huyết
– Nếu HCG dương tính và SA trong TC không có thai, ± u cạnh TC đều chẩn đoán TD TNTC.
– Thấy túi thai trong TC loại trừ thai ngoài TC, trừ trường hợp có kèm thai trong với thai ngoài TC (1/30.000).
– HCG thấp so với tuổi thai kèm với SA nghi ngờ, có thể lặp lại xét nghiệm beta_hCG mỗi 48 giờ đến khi có chẩn đoán xác định; nếu không thể chẩn đoán xác định có thể tư vấn gia đình nội soi chẩn đoán hoặc điều trị nội khoa.
– Quyết định nội soi dựa trên:
+ Tiền căn thai ngoài TC, thụ tinh trong ống nghiệm, phẫu thuật tai vòi, có vòng, có chóng mặt,…
+ Trên SA có khối cạnh TC nghi ngờ, có dịch ổ bụng.
III. ĐIỀU TRỊ
Nhằm 4 mục đích:
Giải quyết khối TNTC
Giảm tối đa tỉ lệ tử vong
Ngừa tái phát TNTC
Duy trì khả năng sinh sản
1. Thai ngoài tử cung vỡ có choáng:
Hồi sức chống choáng tích cực.
Truyền dịch, truyền máu hoặc dung dịch cao phân tử.
Vừa hồi sức vừa phẫu thuật.
Chọn phương pháp kiểm soát chảy máu nhanh nhất.
Cắt triệt để tai vòi để làm giảm tái phát.
Nếu TNTC đoạn kẽ, phải xén góc TC, khâu lại bằng chỉ catgut chromic 0 hoặc 1(0) hoặc chỉ Vicryl.
Đoạn sản nếu có chỉ định.
Thai ngoài TC vỡ nhưng chưa có dấu hiệu choáng có thể phẫu thuật nội soi.
2. Huyết tụ thành nang:
– Nếu khối huyết tụ nhỏ (≤ 8 cm): mổ nội soi.
– Nếu khối huyết tụ lớn (> 8 cm): mở bụng lấy khối huyết tụ (tùy thuộc quyết định của phẫu thuật viên).
3. Thai ngoài tử cung chưa vỡ:
– Mở bụng hoặc PT nội soi
– Nội soi khi không có chống chỉ định.
– Mở bụng khi có chống chỉ định của PT nội soi hoặc không có điều kiện nội soi.
– Cắt tai vòi hoặc điều trị bảo tồn.
4. Thai trong ổ bụng
– Thai chết, phải phẫu thuật lấy khối thai ra.
– Thai sống, phẫu thuật ngay vì nguy cơ gây xuất huyết nội. Lúc mổ khi lấy nhau chỉ lấy phần dễ lấy, không cố gắng lấy phần dính chặt vào các cơ quan trong ổ bụng vì nguy cơ gây chảy máu nhiều. Phần nhau còn lại sẽ tự hủy không cần can thiệp, hoặc có thể dùng Methotrexate để đẩy nhanh quá trình hủy nhau. Không dẫn lưu.
5. Thai bám sẹo mổ lấy thai
– Chỉ định phẫu thuật khi: Thai > 9 tuần, Kích thước khối thai > 5cm, hoặc khi điều trị thất bại với MTX và bóng chèn.
– Kỹ thuật: Cố gắng bóc khối thai bảo tồn tử cung nếu người bệnh còn trẻ, mong con; Nếu người bệnh lớn tuổi, đủ con, cân nhắc cắt tử cung.
≥ 5 điểm: → cắt tai vòi + thụ tinh trong ống nghiệm
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Hậu phẫu theo dõi βHCG, SA mỗi 48 giờ.
Sau phẫu thuật lấy sạch khối nhau thai, bình thường βHCG phải giảm nhanh sau 48 giờ.
Nếu sau 48 giờ:
– βHCG < 15% định lượng ban đầu, không cần thử thêm.
– βHCG trong khoảng 35-50% của mức ban đầu,
SA kiểm tra.
Có thể còn sót nhau, thai, phẫu thuật có thể thất bại cần:
• Phẫu thuật lần 2 hoặc
• Điều trị với Methotrexate (ức chế tế bào nuôi phát triển.)
Dùng liều duy nhất tiêm bắp 50 mg/m2 diện tích da hoặc 1mg/kg
Nếu ở mức 15-35% cần theo dõi βHCG và SA mỗi 48 giờ tới khi HCG âm tính, nếu không giảm cần điều trị với Methotrexate.
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TNTC
Nên dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp trong vài tháng.
Chỉ nên cho mang thai sau khi đã chụp HSG có kết quả tốt.
Cần theo dõi bằng SA thai kỳ sau phẫu thuật TNTC để theo dõi nguy cơ tái phát.
Khi cắt tai vòi với khoét góc, xẹo có thể không được chắc cần theo dõi khám thai kỹ.
TIÊN LƯỢNG
– Tiên lượng tùy thuộc vào chẩn đoán sớm,
+ Nếu phát hiện và xử trí sớm lúc chưa vỡ hay mới vỡ, tiên lượng tốt,
+ Nếu trễ, mất máu nhiều trong bụng, tỷ lệ tử vong khoảng 1-1,5%, chiếm 6,5% của tử vong mẹ.
– Tái phát 10-15%.
– Có thai bình thường 35% với người chưa sanh và 82% với người con rạ.
– Nếu có tiền căn phá thai, bệnh lây truyền đường sinh dục, sảy thai,… tỷ lệ có thai thường là 43,4% so với người không có các tiền căn trên là 82,6%.
– Sau phẫu thuật bảo tồn, có thai lại 70%, bị thai ngoài TC tái phát 9%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG
BẲNG METHOTREXATE (MTX)
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE ĐƠN LIỀU:
Khối thai < 4cm.
β-hCG ≤ 10.000 mUI/mL.
SA không có tim thai.
Huyết động ổn định.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ:
Huyết động học không ổn định
Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tang dần, hoặc siêu âm có lượng dịch ước lượng > 300ml, hay có dịch lên tới tầng trên ổ bụng.
Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
Đang cho con bú.
Dị ứng với MTX.
Bất thường các xét nghiệm tiền hoá trị (BC < 3000, TC < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu,…).
BILAN XÉT NGHIỆM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẰNG MTX:
Beta hCG, Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.
Đường huyết.
Đông máu toàn bộ.
Chức năng gan, thận.
ECG.
X quang tim phổi thẳng.
PHÁC ĐỒ MTX ĐƠN LIỀU: Tối đa 3 liều (1)
N0: β hCG, MTX 1mg/kg TB.
N4: β hCG, Nếu β hCG giảm > 50% => xuất viện; nếu β hCG tăng > 2 lần => Siêu âm lại thấy có tim phôi => Phẫu thuật
N7: β hCG
+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N4 – N7 → MTX liều thứ 2
+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N4 – N7 → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
N14: β hCG
+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N7 – N14 → MTX liều thứ 3 (Trước khi tiêm liều 3 XN CTM, chức năng gan thận, nếu có chống chỉ định MTX => Phẫu thuật)
+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N7 – N14 → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
N21 và N28: nếu sau 3 liều MTX mà β hCG giảm < 15% → Phẫu thuật.
PHÁC ĐỒ MTX LIỀU ĐÔI: Tối đa 4 liều (4)
N0: β hCG, MTX 1mg/kg TB.
N4: β hCG Nếu β hCG giảm > 50% => xuất viện; nếu β hCG tăng > 2 lần => Siêu âm lại thấy có tim phôi => phẫu thuật; Nếu không => Tiêm bắp MTX 1mg/kg liều 2.
N7: β hCG
Nếu β hCG giảm < 15% từ N4 – N7 → MTX liều thứ 3 (Trước khi tiêm liều 3 XN CTM, chức năng gan thận, nếu có chống chỉ định MTX => Phẫu thuật)
Nếu β hCG giảm > 15% từ N4 – N7 → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
N11: β hCG
+ Nếu β hCG giảm < 15% từ N7 – N11 → MTX liều thứ 4
+ Nếu β hCG giảm > 15% từ N7 – N14 → xuất viện, XN β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
N14: nếu sau 4 liều MTX mà β hCG giảm < 15% →Phẫu thuật.
THOÁI TRIỂN TỰ NHIÊN:
– 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL
– 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/Ml
– 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL
Tiên lượng thoái triển tự nhiên:
– Tỷ số β hCG 48h / β hCG 0h < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%)
– Progesterone < 5 mlUI/ml (68% thành công)
– Siêu âm dịch cùng đồ < 100ml, không rõ vị trí thai.
– TNTC với huyết động ổn định.
– TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β hCG và progesterone thấp hoặc đang giảm → β hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/ml.
TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:
Bảng điểm Fernandez (1991)
Tiêu chuẩn
1
2
3
β hCG (mIU/ml)
< 1000
1000-5000
>5000
Progesteron (ng/ml)
<5
5-10
>10
Đau bụng
Không
Đau khi khám
Đau lien tục
Khối thai (cm)
<1
1-3
>3
Dịch ổ bụng (ml)
0
0-100
>100
Điểm < 12: >80% thành công với điều trị nội khoa
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:
β hCG
– β-hCG N4 tăng so N0 là điều trị thường gặp, không được xem là thất bại điều trị.
– Thời gian trung bình để β-hCG < 15mUI/mL từ 35 – 109 ngày.
Kích thước khối thai:
– Sau điều trị nội khối thai thường tăng kích thước (56%), có thể kéo dài vài tuần
– Ngay cả khi β-hCG<5mUI/ml SA vẫn có thể thấy khối cạnhTC vài tháng sau đó.
– Sự gia tăng kích thước khối thai là do tụ máu quanh khối thai và không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.
Đau bụng:
– N2 – N3 sau khi tiêm thuốc, có thể bệnh nhân đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa, hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng, và đau có thể giảm trong các ngày sau, có thể cho thuốc giảm đau.
– Nếu đau càng tăng → siêu âm, công thức máu, và khám lâm sàng đánh giá lại huyết động học xem có xuất huyết nội không.\
– 75% BN sẽ đau bụng lên ở mức độ vừa phải, từ 1-2 ngày, xảy ra sau điều trị nội 2 – 3 ngày.
Can thiệp ngoại khoa:
– Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định
– Siêu âm thấy khối thai to ra > 5cm, có dịch ổ bụng trung bình.
Cắt tai vòi:
Huyết động học không ổn định.
Tiền căn đoạn sản, phẫu thuật trên tai vòi.
Không cầm máu được.
Ứ dịch tai vòi nặng.
Tiền căn TNTC trên tai vòi đó.
Sót nhau sau bảo tồn tai vòi:
– 5 – 20% sót nhau sau điều trị bảo tồn.
– Nghi ngờ sót nhau/ khối thai, nếu β hCG sau mổ
giảm < 15% sau 48 giờ sau khởi điểm β hCG trước mổ N0
giảm theo đường bình nguyên.
Tăng trở lại từ ngày 7.
→ điều trị theo phác đồ MTX.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
4. Togas Tulandi (2013), Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy. Aug 2013, UpToDate 21.2.
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI, SẨY THAI
TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ DỌA SẨY THAI
Định nghĩa
Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu chứng ra huyết âm đạo trước 20 tuần thai kỳ.
Xuất độ xảy ra trong 20 – 30% thai kỳ.
Lâm sàng
Ra máu âm đạo: lượng ít, đỏ hoặc bầm đen, kéo dài nhiều ngày (nếu nhiều, tiên lượng sẽ bị sẩy).
Có thể kèm cảm giác trằn bụng dưới hoặc đau lưng.
Khám âm đạo:
– Cổ tử cung dài và đóng kín.
– Thân tử cung mềm, to tương xứng tuổi thai.
Siêu âm: Hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có bóc tách hoặc máu tụ sau túi thai.
Chẩn đoán phân biệt
Thai ngoài tử cung
Thai trứng
Xử trí
Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian ra huyết âm đạo hay đau bụng, đau lưng.
Hoạt động nhẹ nhàng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi ngưng ra máu.
Giảm co: Alverin citrate 40mg (Spasmaverin) 1-2 viên (uống) x 3 lần/ngày.
Hỗ trợ hoàng thể: Progesterone tự nhiên Micro Progesterone 100mg (Utrogestan) nhằm giảm co bóp tử cung là chính và hỗ trợ hoàng thể trong 3 tháng đầu:
Liều 200mg – 400mg /ngày hoặc Progesterone 25mg tự nhiên tiêm bắp
Hoặc Dydrogesterone 10mg (Duphaston) 1 viên x 2 lần/ngày (uống).
Không dùng Progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai, nhất là giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.
Vitamine E. 400 UI 1v ngày.
SẨY THAI KHÓ TRÁNH
Lâm sàng
Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi hoặc ít nhưng trên 10 ngày.
Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng.
Khám ÂĐ: CTC mở, đôi khi có ối vỡ.
Xử trí:
Kháng sinh dự phòng: Cephalosporin thế hệ 2,3 500mg 1v x 2 /ngày
Nạo gắp thai + gởi GPB
III. SẨY THAI TIẾN TRIỂN
Lâm sàng
Ra máu ÂĐ nhiều, có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.
Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra.
Khám ÂĐ: Đoạn dưới TC phình to, CTC mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai lấp ló ở CTC.
Xử trí:
Nếu choáng, phải hồi sức chống choáng.
Nạo gắp thai nhanh để cầm máu.
Kháng sinh.
IV. SẨY THAI KHÔNG TRỌN
Lâm sàng
Thường đã có triệu chứng dọa sẩy trước đó.
Đau bụng, ra huyết nhiều hơn.
Có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp tục ra máu âm đạo khi nhiều khi ít và còn đau bụng ngầm dây dưa.
Khám ÂĐ: CTC còn hé mở hay đóng kín. Thân TC còn to hơn bình thường.
Siêu âm: Có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng TC.
Xử trí
Kháng sinh:
– Uống: Cephalosporin thế hệ 2 500mg 1v x 2/ngày x 3 ngày.
– Nếu nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh tiêm phổ rộng Cephalosporin thế hệ 3 1g 1 ống x 2 TMC/ ngày x3-5 ngày, có thể kết hợp Metronidazole 250mg 02v x 2 uống/ ngày x 3-5 ngày.
Nạo/hút kiểm tra buồng TC để lấy phần nhau còn sót ra. Gửi GPBL. Gò tử cung bằng Oxytocin 10UI tiêm bắp kết hợp Methyl Ergometrine 0,2mg 01 ống TB.
Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.
Lưu ý:
– Sẩy thai nhiễm khuẩn chỉ nạo hút thai khi đã sử dụng kháng sinh tiêm phổ rộng.
– Sẩy thai băng huyết phải hồi sức tích cực, vừa hồi sức vừa nạo hút.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI LƯU
(THAI ≤ 12 TUẦN)
I. ĐỊNH NGHĨA
Thai lưu là thai đã chết nhưng thai và nhau bị lưu lại trong buồng TC một thời gian lâu sau đó, không bị tống xuất ra ngay.
II. LÂM SÀNG
Ra máu ÂĐ thường đỏ sậm hoặc bầm đen.
Ngực căng, có thể chảy sữa non.
Khám ÂĐ: TC nhỏ hơn tuổi thai, nếu theo dõi thấy không to thêm hoặc giảm dần kích thước.
Triệu chứng có thể không rõ ràng: chỉ thấy mất kinh kéo dài và hết bị thai hành.
Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác: Hình ảnh trứng trống, túi phôi xẹp hoặc tim thai (-).
III. TIẾN TRIỂN
Hầu hết thai lưu sẽ sẩy.
Có thể có RLĐM nếu thai chết 6 tuần mà chưa được tống xuất ra ngoài.
Ối vỡ rất dễ bị nhiễm khuẩn.
IV. XỬ TRÍ
– Xét nghiệm CTM, sinh hóa máu, APTT, PTS, Fibrinogen.
– Phá thai nội khoa nếu không có chống chỉ định: Mifestad 200mg 1 viên (uống), sau 24 giờ ngậm 2 viên Misoprostol 200 µg, có thể lặp lại sau 8 giờ, tối đa 3 ngày.
– Các trường hợp thai lưu < 8 tuần có thể hút tại phòng khám.
– Lấy thai ra phải chắc chắn không có biến chứng RLĐM mới tiến hành thủ thuật.
– Thai nhỏ ≤ 12 tuần: nong CTC bằng que nong rồi nạo hút bằng Karman 2 van.
– Nếu sót nhau hoặc chảy máu nhiều xử trí giống phác đồ sẩy thai không trọn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THỦNG TỬ CUNG
CHẨN ĐOÁN
Thủng TC trong thì nong, gắp, nạo:
Thước đo không chạm đáy TC và quá sâu hơn tuổi thai.
Hẫng tay, nhẹ tay khi nong CTC.
Muỗng nạo vào quá sâu, không cảm giác chạm đáy TC.
Thấy mô giống mạc nối hoặc ruột.
Chảy máu nhiều.
Đau, choáng.
Siêu âm, nếu nghi ngờ.
XỬ TRÍ
Ngưng thủ thuật
Hồi sức, truyền dịch: Glucose 5%, Lactate Ringer 500ml truyền TM.
Kháng sinh điều trị: Cephalosporine thế hệ 3 1g 1 lọ x 2 TM.
Thủng TC do thước đo / ống hút nhỏ và vị trí ở đáy TC khi nạo sinh thiết
a) Nếu không đau bụng, không có dấu hiệu xuất huyết nội:
– Theo dõi huyết áp mạch ổn định, Hct không giảm có thể theo dõi điều trị nội khoa.
– Lòng TC còn mô nhau thai: nạo sạch buồng TC.
– Co TC: Oxytocin 10 UI TB x 2 lần / 4 giờ.
b) Nếu có đau bụng, nghi hay có dấu hiệu xuất huyết nội trên lâm sàng, siêu âm:
– Phải phẫu thuật mở bụng. vá lổ thủng kiểm tra ruột và cơ quan lân cận.
– Nạo KT lại TC bị thủng
– Lòng TC còn mô nhau thai: nạo sạch buồng TC.
– Co TC: Oxytocin 10 UI TB x 2 lần / 4 giờ.
Thủng TC ở thì nong, vị trí ở eo TC:
– Phẫu thuật ngay: mở bụng, vá lỗ thủng, kiểm tra ruột và cơ quan lân cận.
– > 40 tuổi, đủ con:
Cắt TC chừa 2 phần phụ.
Giữ TC: phải nạo sạch buồng TC.
Triệt sản.
Thủng TC ở thì gắp: thấy mạc nối / ruột:
– Phẫu thuật ngay: mở bụng, vá lỗ thủng, kiểm tra ruột, cầm máu,
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU
I. KHÁM VÀ HỎI BỆNH
Hỏi bệnh
Thời điểm hút thai lần trước
Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện)
Tuổi thai lần hút trước
Khám bệnh
Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (Sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi dơ,…)
Xác định tư thế và kích thước tử cung
Đánh giá độ mở CTC
Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo
II. SIÊU ÂM
Xác định tình trạng sót nhau
Đánh giá mức độ sót nhau
Lưu ý:
Siêu âm thực tế không thể phân biệt giữa ứ dịch lòng tử cung và sót nhau.
Dó đó, những trường hợp siêu âm phát hiện khối echo hổn hợp trong lòng tử cung kích thước dưới 3×3 cm và không đau bụng, không ra huyết âm đạo nhiều, cổ TC đóng, có thể thử điều trị nội trong 03 ngày
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nội khoa
Chỉ định:
– Ứ dịch lòng tử cung
– Nghi sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm)
Điều trị:
– Oxytocine 5 đv 1-2 ống tiêm bắp x 3 ngày
– Kháng sinh ngừa nhiễm trùng
2. Ngoại khoa
Chỉ định: Sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều
Điều trị:
– Hút kiểm tra buồng tử cung
(Thực hiện các bứơc như hút thai theo yêu cầu, tuy nhiên nên được thực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm)
– Gửi giải phẫu bệnh lý mô sau hút
– Kháng sinh dự phòng
– Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tử cung bất thường là các trường hợp chảy máu từ tử cung:
– do kinh nguyệt bất thường
– chảy máu do các nguyên nhân liên quan đến mang thai hay bệnh toàn thân, ung thư,…
– có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp.
Cần xác định nguyên nhân để có điều trị hiệu quả.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Nguyên nhân chức năng
Là các xuất huyết bất thường do mất thăng bằng của hệ thần kinh – nội tiết – sinh dục
không do nguyên nhân nhân thực thể.
Xuất huyết do nguyên nhân chức năng rất thường gặp trên bệnh nhân ở lứa tuổi dậy thì và tiền mãn kinh (60 – 80% trên tuổi dậy thì và 40% ở tuổi trên 40).
Ở tuổi sanh đẻ, có thể gặp các dạng xuất huyết giữa chu kỳ, trước khi có kinh, nếu chảy máu ít không cần điều trị. Nếu chảy máu nhiều, điều trị theo phác đồ ở phần dưới.
2. Nguyên nhân thực thể
a) Nguyên nhân sinh dục
Viêm nhiễm:
– Viêm cổ TC, viêm NMTC, viêm tai vòi, viêm BT, viêm do dụng cụ TC.
– Hiếm gặp ở nhóm tuổi dậy thì.
– HMK 30% rong huyết do teo NMTC.
U bướu:
– U lành: u xơ TC , polyp lòng TC, một số u BT lành tính. HMK rong huyết do polype lòng tử cung 15 – 20% và do polype cổ tử cung 6 – 14%.
– U ác: như K CTC, K NMTC, K BT, ung thư tế bào nuôi. thường gặp ở tuổi trên 40. TMK có 5% có nguy cơ bị K NMTC, nhưng đến 20% trong HMK, từ tuổi TMK có thể bị K CTC 4 – 5%.
Liên quan với mang thai dọa sảy thai, thai ngoài TC, thai trứng, thai lưu,…
Chấn thương: bị té, các thủ thuật can thiệp vào TC, thủng TC, vòng xuyên cơ.
b) Nguyên nhân toàn thân
Cường giáp: bị kinh thưa hay vô kinh, thiểu giáp bị rong kinh rong huyết.
Tăng sinh tuyến thượng thận: (bệnh Cushing) bị rối loạn kinh nguyệt do không rụng trứng. Bệnh nhân bị suy thượng thận (Addison) cũng bị rối loạn kinh nguyệt.
Tiểu đường có thể bị kinh thưa hay vô kinh
Suy gan cũng có ảnh hưởng gây xuất huyết bất thường do giảm yếu tố đông máu.
Suy thận các bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng có thể có rối loạn chu kỳ.
Tăng cân.
Chơi thể thao, suy kiệt, ăn kiêng thể dẫn đến chu kỳ không rụng trứng.
Bệnh nhiễm trùng kéo dài dẫn đến suy kiệt như thương hàn, lao.
Bệnh huyết học giảm tiểu cầu, ung thư bạch cầu, các bệnh giảm yếu tố đông máu đều có ảnh hưởng trực tiếp đến xuất huyết tử cung bất thường
c) Nguyên nhân do dùng thuốc
Depo Provera (Medroxyprogesterone acetate) làm niêm mạc tử cung teo đi cũng gây ra xuất huyết bất thường.
Điều trị nội tiết estrogen, progesterone, testosterone, khi ngừng thuốc có thể gây ra xuất huyết.
Corticoides, nếu dùng kéo dài gây ra kinh thưa, rong huyết.
Đồng vận GnRH, điều trị với nhóm thuốc này (Zoladex, Enantone, Decapeptine,…) có thể có thời gian vô kinh hay kinh ít sau khi ngừng thuốc.
Thuốc kháng đông.
Thuốc khác: dị ứng với 1 số thuốc có thể dẫn đến giảm tiểu cầu.
d) Nguyên nhân khác: đôi khi gặp xuất huyết âm đạo ở trẻ sơ sinh do ảnh hưởng estrogenes của mẹ sang con giảm đi, không cần điều trị.
Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn kinh nguyệt theo nhóm tuổi
Tuổi
Nguyên nhân thường gặp
Tỷ lệ
Trước dậy thì
– Tổn thương ÂH – ÂĐ
– Vật lạ
– Dậy thì sớm
– Bướu
Hiếm
Dậy thì
– Nguyên nhân chức năng
– Rối loạn đông máu
– U bướu, Viêm, Biến chứng mang thai
> 50%
19%
hiếm
Sanh đẻ
– Biến chứng mang thai
– Nguyên nhân chức năng
– U xơ TC
– Viêm SD, polype kênh TC, u ác
– Chấn thương
– Rối loạn tuyến giáp
+++
++
+
hiếm
hiếm
hiếm
Tiền mãn kinh
– Nuyên nhân chức năng
– Ung thư CTC
– Ung thư NMTC, Ung thư BT
– Viêm SD
– Biến chứng mang thai
– Rối loạn tuyến giáp
40%
4-5%
–
hiếm
–
–
Mãn kinh
– Dùng nội tiết estrogen
– Viêm teo NMTC/ÂĐ
– Ung thư NMTC
– Polype CTC, NMTC
– Tăng sinh NMTC
– Linh tinh (K CTC, sarcoma TC, chấn thương
30%
30%
15%
10%
5%
10%
III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Căn cứ trên tiền sử, bệnh sử
2. Khám lâm sàng
Khám toàn thân để phát hiện các bệnh liên quan đến tuyến giáp, tuyến thượng thận, các bệnh gan, thận, huyết học,…
Khám phụ khoa phát hiện các sang thương như polyp cổ TC, dây vòng, các dấu vết chấn thương âm đạo cổ TC, hay nghi ngờ K CTC xâm lấn, các di căn của ung thư tế bào nuôi. Phối hợp khám bụng và âm đạo có thể phát hiện các khối u TC hoặc u cạnh TC cần xác định thêm với siêu âm.
3. Cận lâm sàng
Siêu âm phát hiện các khối u sinh dục.
Pap’smear, soi CTC phát hiện ung thư sinh dục.
Nạo sinh thiết buồng TC : vừa chẩn đoán nguyên nhân vừa là điều trị cầm máu. Tất cả các bn tuổi TMK ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết.
Chụp buồng tử cung-tai vòi (HSG) phát hiện u lòng TC, vòng xuyên cơ,…
Thử thai: giúp phân biệt khả năng liên hệ với mang thai.
Soi buồng tử cung, soi ổ bụng chẩn đoán những trường hợp phức tạp.
Các xét nghiệm khác đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct, TS,TC, XN đông máu,…
Các xét nghiệm chức năng gan, thận,… nếu phát hiện các bệnh ly liên quan.
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chảy máu đường niệu
Chảy máu trực tràng
V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân
a) XH do nguyên nhân thực thể
Nguyên nhân toàn thân:
Tùy nguyên nhân được điều trị đúng, bn ổn định, kinh nguyệt sẽ bình thường trở lại.
Nguyên nhân do dùng thuốc:
– Do thuốc kháng đông: dùng estrogen để cầm máu (Ethynilestradiol 50gμg 1v/ngày x 5 ngày), sau đó Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v/ngày x 10-20 ngày.
– Do dùng Corticoides lâu dài hay Medroxy Progesteron (Depo provera): ngừng dùng nội tiết. Cầm máu với estrogenes (Ethynilestradiol 50gμg 1v/ngày x 5 ngày) và tái tạo chu kỳ với thuốc ngừa thai phối hợp .
– Do Estrogens thay thế trên các bn mãn kinh, nếu bn ngừng thuốc đột ngột cũng có thể gây rong huyết, muốn ngưng thuốc nên giảm liều dần. Đang dùng thuốc bị rong huyết cần lưu ý nguy cơ K NMTC, cổ TC, vú.
Nguyên nhân sinh dục:
– Tùy theo bệnh nhân có sang thương thực thể loại nào sẽ có điều trị tương ứng.
– Viêm nhiễm cần điều trị với kháng sinh thích hợp.
– Viêm teo NMTC HMK: Promestriene (Colpotrophine) đặt âm đạo 1v/tối x 10 ngày. Nếu rong huyết nhiều lần, có thể cần phẫu thuật cắt TC và 2 phần phụ.
– Các u sinh dục tùy loại có biện pháp điều trị nội khoa hay phẫu thuật.
– Các trường hợp sảy thai, thai lưu,… cần nạo kiểm tra sạch TC và kháng sinh dự phòng.
+ Cầm máu 24 -72 giờ với progesterone: Dydrogesterone (Duphaston) 10mg 1v/ngày x 5 ngày.
+ Tái tạo chu kỳ: thuốc ngừa thai viên phối hợp Ethinyl Estradiol/Norethindrone hoặc Ethinyl estradiol/ Levonogestrel hoặc Ethinyl Estradiol/Desogestrel 1v/ ngày trong 1-3 tháng.
– Mất máu nhiều, đang chảy máu lượng lớn hay xuất huyết rỉ rả nhưng kéo dài (thiếu máu, Hct < 25%).
+ Cầm máu với estrogen 24-72 giờ.
+ Estrogen liên hợp (Premarin) 25 mg TM chậm trong 30 phút, có thể thêm liều thứ 2 trong ngày đầu 4 giờ sau, ngày kế tiếp dùng 2,5 mg Estrogen liên hợp loại uống 3 lần 1 ngày.
+ Tái tạo chu kỳ: thuốc ngừa thai phối hợp Ethinyl estradiol/Norethindrone hoặc Ethinyl estradiol/ Levonogestrel hoặc Ethinyl estradiol/Desogestrel 1v/ ngày, trong 3-6 tháng.
+ Nếu không cầm máu thành công (khoảng 5%) phải nạo kiểm tra buồng TC để cầm máu và chẩn đoán mô học. Tùy theo kết quả mô học sẽ có biện pháp điều trị tái tạo chu kỳ.
Tái phát: điều trị tương tự lần đầu thêm 1-2 đợt nữa, vẫn tái phát kích thích rụng trứng với Clomiphene.
Tuổi sanh đẻ:
– Loại trừ các sang thương thực thể, điều trị tương tự nhóm dậy thì.
– Có khoảng 50% cần sinh thiết NMTC.
– Nếu không đáp ứng khi điều trị nội tiết, có thiếu máu nặng.
+ < 40 tuổi, còn muốn giữ tử cung
• Đốt nhiệt NMTC (bơm nước nóng 70 – 800 C làm hỏng NMTC. (Thermachoice).
• Đốt cắt NMTC qua nội soi buồng tử cung
• Hoặc thắt động mạch tử cung và hạ vị,
+ > 40 tuổi, đủ con: cắt tử cung.
Tuổi tiền mãn kinh:
– Loại trừ K NMTC, K CTC, K buồng trứng
– > 40 tuổi nên được sinh thiết kênh cổ TC, NMTC, trước khi điều trị nội tiết.
– Sinh thiết hoặc nếu cần cắt đốt niêm mạc tử cung.
– Loại trừ ác tính có thể áp dụng kỹ thuật đốt nhiệt Thermachoice điều trị.
– Chắc chắn không có sang thương thực thể có thể dùng nội tiết
– Dùng estrogenes đòi hỏi theo dõi chặt chẽ.
– Có thể dùng progesterone hoặc progestatifs vào nửa chu kỳ sau (từ ngày 15-25), nếu không hiệu quả có thể dùng từ ngày 5 – 25 hay liên tục 3 – 6 tháng.
– Tái phát nhiều lần có thể cần phẫu thuật cắt tử cung và 2 phần phụ.
3. Điều trị nâng đỡ
– Khi bệnh nhân bị mất máu nhiều cần truyền dịch, truyền máu.
– Dùng kháng sinh khi có can thiệp bằng thủ thuật (nạo sinh thiết…), hay khi nghi ngờ có khả năng bội nhiễm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG
I. ĐẠI CƯƠNG
U BT bao gồm các khối to lên từ BT, gồm các u tân sinh và cũng có thể có u chức năng, khối viêm nhiễm, lạc nội mạc TC.
Tất cả các khối này được gọi là khối u phần phụ, và trên lâm sàng không thể biết có đúng là U BT không.
Nang chức năng thường < 6-8 cm
U BT thường gặp là u biểu mô (80%), u tế bào mầm (10%), u mô đệm (3,7%).
II. CHẨN ĐOÁN
Khám lâm sàng có u cạnh TC, có khe hở giữa TC và khối u, di động TC khối u không di động theo.
SA có giá trị trong chẩn đoán U BT.
Cần đánh giá khả năng lành hay ác tính.
Cần phân biệt khả năng u lành, ác (bảng 1) và nguy cơ theo tuổi (bảng 2)
Bảng 1. Phân biệt u lành ác
U lành
U ác
Một bên
Vỏ nguyên vẹn
Di động dễ
Bề mặt láng
Không có cổ chướng
Phúc mạc trơn láng
Vách trơn láng
Chứa dịch
Bề mặt trong nang láng
Dạng đồng nhất
Hai bên
Vỏ vỡ
Dính với cơ quan khác
Có sùi trên mặt
Có cổ chướng (có máu)
Phúc mạc có sần
Vách có nơi xuất huyết
Đặc hay đặc 1 phần
Có chồi trong nang
Không đồng nhất
Bảng 2. U BT theo tuổi
Trước dậy thì
Sanh sản
Mãn kinh
U tế bào mầm 80%
U chức năng 70%
U ác 50%
U ác 10%-50%
Lạc nội mạc TC 10%
U tân sinh
Lành 85%
Ác 15%
III.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
U BT cần phân biệt với các khối u vùng hạ vị gồm các u của tai vòi, TC, ruột và các cơ quan khác (bảng 3)
Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt u phần phụ
Cơ quan
U chứa dịch
U đặc
BT
Nang chức năng
U nang tân sinh
lành tính
ác tính
Lạc nội mạc TC
U nguyên phát
lành tính: BT đa nang, u xơ, thecoma
ác tính: u giáp biên, xâm lấn
Di căn tới BT
Tai vòi
Viêm tai vòi
Abcès tai vòi-BT
Ứ dịch tai vòi
Nang cạnh BT
Abcès tai vòi BT
GEU
U nguyên phát
Tử cung
Có thai
TC 2 sừng
Có thai
Nhân xơ có cuống
Nhân xơ cổ TC
Ruột
Phân trong đại tràng sigma, cecum
Viêm ruột
Viêm ruột thừa
Ung thư đại tràng
Viêm ruột
Viêm ruột thừa
Khác
Bàng quang căng
Nang cuống rún
Abcès hay máu tụ thành bụng
Lymphoma vùng chậu
Thận lạc chỗ
IV. CẬN LÂM SÀNG:
– XN thường quy: CTM, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu.
– CA 125, nếu < 35 UI/l ít nghi ác tính, > 35 U/l nghi ác tính nhưng cũng gặp trong viêm phần phụ, lạc nội mạc TC, mãn kinh, ung thư cơ quan khác trong ổ bụng.
– HE4: chỉ số gợi ý ung thư biểu mô buồng trứng (Chưa mãn kinh HE4 < 70pmol/ml; mãn kinh HE4 < 140 pmol/ml). Kết hợp CA 125 và HE4 thành chỉ số ROMA tiên lượng khả năng ung thư biểu mô buồng trứng.
– AFP, Beta hCG: Đánh giá nguy cơ ung thư tế bào mầm và Choriocarcinoma
– Siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá ung thư buồng trứng bằng chỉ số IOTA.
– Siêu âm ổ bụng.
– UIV, chụp đại tràng có cản quang, thử phân xem có máu để đánh giá mức chèn ép hay xâm lấn.
– Nhũ ảnh khi có nghi ngờ có u di căn.
– Chụp phổi để loại trừ ung thư phổi và tràn dịch màng phổi.
– Pap smear, sinh thiết niêm mạc TC nếu có xuất huyết TC hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi (>45).
– CT scan, MRI khi khối u to, phức tạp, tìm ra các bệnh lý tụy tạng, dạ dày và các hạch nếu có.
V. XỬ TRÍ
Xử trí theo phác đồ hình 1,2
1. U cơ năng
U < 6 – 8 cm, dạng nang, đồng nhất.
Có thể chọc rút dịch U BT qua SA gởi XN tế bào. hoặc
Theo dõi trong 3 – 6 tháng, ± thuốc viên ngừa thai phối hợp (Nordette, Marvelon,…) hoặc Dydrogesteron (Duphaston,…).
Nếu sau 3 -6 tháng, u còn tồn tại, xử trí qua nội soi.
2. U thực thể không biến chứng cần phẫu thuật
a) Nguyên tắc
Thám sát ổ bụng, quan sát kỹ khối u và các đặc điểm
Hút dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng khảo sát tế bào
U lành:
– Tuổi < 50 hoặc chưa mãn kinh: điều trị bảo tồn, bóc khối u hay cắt phần phụ tùy trường hợp (tuổi, nguy cơ ung thư buồng trứng, mong muốn bệnh nhân), quan sát BT bên kia, nếu cần làm sinh thiết.
– Tuổi ≥ 50 hay hậu mãn kinh: Cắt phần phụ 2 bên. Cắt tử cung khi có bệnh lý ở tử cung đi kèm (XHTC bất thường, UXTC, Adenomyosis).
U nghi ác (theo bảng trên và theo hội chẩn): < 45 tuổi: cắt phần phụ có u + Bilan K; Nếu ≥ 45 tuổi: Cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + Bilan K
U ác: Mời hội chẩn bệnh viện Ung Bướu.
U BT xoắn
Nếu khối u đã vỡ vào ổ bụng hay hoại tử
– Cắt bỏ phần phụ có u.
– Rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu nếu cần.
– Gửi giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm.
Nếu khối u chưa vỡ, không nghi ác tính
Tháo xoắn chờ 15-20 phút, nếu tai vòi và buồng trứng hồng hào => bóc khối u, kiểm tra sinh dục.
Nếu khối u chưa vỡ, nhưng nghi ác tính
Giải quyết như trên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
– 70% Phụ nữ phát hiện u xơ đến khi 60 tuổi
– Là chỉ định thường gặp nhất trong phẫu thuật phụ khoa.
– Tỷ lệ hóa ung thư rất thấp 1-2/1000.
– Phần lớn các trường hợp không triệu chứng không cần điều trị chỉ theo dõi
– Phụ nữ bị u xơ TC có nguy cơ bị ung thư niêm mạc TC cao gấp 4 lần người không có u xơ.
II. CẬN LÂM SÀNG:
– Xét nghiệm thường quy: CTM, Sinh hóa máu, Tổng phân tích nước tiểu
– Beta hCG: loại trừ thai trong trường hợp có XHTC bất thường
– Siêu âm đầu dò âm đạo và siêu âm ổ bụng (đánh giá cơ quan khác có bị chèn ép không)
– Soi buồng TC để tìm nhân xơ dưới niêm mạc, chỉ dùng khi đã xác định TC không mang thai.
– Sinh thiết niêm mạc TC rất cần thiết khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc XHTC bất thường trên bn > 35 tuổi vì nguy cơ bị kèm với ung thư niêm mạc TC.
– UIV giúp chẩn đoán phân biệt với thận lạc chỗ, chèn ép do khối u lên đường niệu khi u xơ tử cung to > thai 20 tuần
– CT Scan, MRI khi u lớn lên tới ổ bụng trên (tử cung > thai 20 tuần) hoặc nghi ngờ u ở cơ quan khác.
III. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định: căn cứ trên
– Khám lâm sàng có khối u liên quan đến TC di động CTC khối u di động theo
– Siêu âm có u xơ tử cung
– Bệnh sử có rong kinh rong huyết
Chẩn đoán phân biệt:
– U nang buồng trứng
– Abcès phần phụ
– Thận lạc chỗ
– TC có thai hay TC ngả sau
– Lạc nội mạc trong cơ TC rất khó phân biệt với u xơ TC.
IV. XỬ TRÍ
Tùy theo kích thước và biến chứng kèm theo, xử trí u xơ tử cung có thể bằng biện pháp nội khoa hay phẫu thuật hay cả hai.
Nội Khoa: khi
– U xơ nhỏ < thai 12 tuần
– Không triệu chứng không điều trị, chỉ cần theo dõi
Thuốc có thể giảm kích thước nhân xơ nhưng khi ngưng thuốc sẽ lớn trở lại.
b) Chất đồng vận GnRH (bảng)
Khối u xơ giảm 50-70% kích thước. Khi ngưng thuốc nhân xơ phát triển trở lại.
Chỉ định:
– Điều trị trước mổ bóc nhân xơ to.
– Điều trị thiếu máu trước phẫu thuật.
– Bệnh nhân tiền mãn kinh.
– Chuẩn bị trước cho bệnh nhân mổ cắt tử cung ngả âm đạo, nội soi.
– Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.
– Bệnh nhân chưa muốn phẫu thuật hay có chỉ định y khoa trì hoãn phẫu thuật
Thuốc đắt tiền, hiệu quả có giới hạn nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết.
Nên dùng 3 – 6 tháng trước phẫu thuật để nhân xơ nhỏ lại và phẫu thuật ít mất máu.
Bảng: Các loại thuốc đồng vận GnRH
Tên thuốc
Tên hóa học
Đường dùng
Liều dùng
Lutrelef
Gonadoreline
Tiêm dưới da
3,75mg/3-6 tháng
Diphereline
Triptoreline
Tiêm dưới da, tiêm bắp
3,75mg/3-6 tháng
Lucrin
Leuproreline
Tiêm bắp
3,75mg/3-6 tháng
Zoladex
Gosereline
Cấy que thuốc dưới da bụng
3,6mg/3-6 tháng
Phẫu thuật
a) Chỉ định phẫu thuật khi có 1 trong các yếu tố sau:
Ra huyết bất thường gây thiếu máu điều trị nội thất bại
Đau nhiều vùng chậu, thống kinh điều trị nội không kết quả
Tử cung to = tử cung có thai 16 tuần trở lên
Có triệu chứng chèn ép đường tiết niệu
Nhân xơ lớn nhanh sau mãn kinh
Vô sinh, sảy thai liên tiếp không tìm ra nguyên nhân
Nhân xơ tử cung dưới niêm có biến chứng (Rong huyết, hoại tử)
b) Phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào các yếu tố: tuổi, số con và mong muốn của bệnh nhân
Nếu < 40 tuổi và mong con: cố gắng bóc nhân xơ; nếu không bóc được => cắt tử cung để lại 2 buồng trứng.
Nếu 40 – 49 tuổi và chưa mãn kinh: Cắt hoàn toàn tử cung để lại 2 buồng trứng (Tư vấn gia đình và người bệnh)
Nếu ≥ 50 tuổi: Cắt hoàn toàn tử cung và 2 phần phụ.
Lưu ý:
Có thể phẫu thuật nội soi hay mở bụng.
Các trường hợp có chỉ định phẫu thuật kèm theo XHTC bất thường hoặc có bệnh lý nội mạc (nội mạc dày, polyp nội mạc) nên được nạo sinh thiết buồng TC để chắc chắn loại trừ ung thư niêm mạc TC kèm theo.
Bóc nhân xơ, có thể bị tái phát 50%.
Phẫu thuật nên tránh trong lúc mang thai, nếu cần có thể phẫu thuật 5-6 tháng sau sanh.
Trước khi phẫu thuật nên giảm rong huyết bằng cách dùng progestatifs, ưu tiên sử dụng GnRH (Dipherelin, Lucrin,…) 3 – 6 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÙNG CHẬU
I. NGUYÊN NHÂN
1. Nhiễm trùng qua giao hợp:
Tác nhân gây bệnh:
– Lậu cầu
– Chlamydia trachomatis
– Ureaplasma urealyticum
– Các loại vi trùng hiếu khí và yếm khí khác.
2. Nhiễm trùng do đưa vật lạ vào lòng tử cung:
– Dụng cụ tử cung: các loại vòng tránh thai
– Chụp HSG
– Nong và nạo thai
– Nong và nạo sinh thiết
3. Viêm vùng chậu sau một phẫu thuật phụ khoa
4. Nhiễm trùng sau sanh và sau sẩy thai
5. Viêm huyết khối tĩnh mạch chậu
6. Nhiễm trùng vùng chậu do bệnh lý nguyên phát ở đường tiêu hóa
7. Lao
8. Nhiễm trùng nhiệt đới
II. CHẨN ĐOÁN
Thường khó khăn khi bệnh mới bắt đầu
Chủ yếu dựa vào lâm sàng
1. Triệu chứng
– Thường có những yếu tố thuận lợi trước đó, là nguyên nhân gây bệnh
+ Đối với nguyên nhân sau thủ thuật thì triệu chứng xuất hiện sau khoảng 48 – 72 giờ.
+ Đối với nguyên nhân do đường tình dục thì xuất hiện khoảng 2 tuần sau đó, chỉ sau khi hành kinh dứt.
– Đau vùng chậu (thường 2 bên) 94% có thể kèm nhiễm trùng tiểu, tuyến tiền đình.
– Sốt >38oC (30%)
– Kèm viêm cổ tử cung: khí hư mủ nhầy (90%).
2. Khám
– Lắc cổ tử cung đau (+ + +)
– Sờ được 1 khối ở 1 hay 2 bên tử cung hay ở cùng đồ sau (abces phần phụ)
3. Cận lâm sàng:
– BC ⭡: trong 66 %
– VS ⭡: trong 75%
– CRP ⭡
ĐIỀU TRỊ
1. Viêm phần phụ cấp
a) Điều trị ngoại trú:
– Doxycyline 0,1g 1v x 2/ngày 10 – 14 ngày
– Kết hợp với Metronidazole (u) 1g/ngày 7 ngày
Sau 48 – 72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện phải nhập viện.
b) Điều trị nội trú
– Cephalosporin (thế hệ 2 hoặc 3) 2 – 3 g /ngày (TB) hay (TM)
– và Metronidazole 0,5g 1lọ x 2 (truyền TM)
– Dùng trong 7 ngày
Sau đó dùng Doxycycline 100mg 1v x 2 uống/ngày 10 – 14 ngày.
2. Abcess phần phụ
a) Điều trị nội
Viêm phúc mạc chậu khi ổ abcess có điều trị < 8cm (trên lâm sàng và siêu âm).
– Cephalosporin thế hệ 3: 2 – 3 g /ngày x 5 ngày (TB hay TM)
– và Metronidazole 0,5g 1lọ x 2 (truyền TM)
– Dùng trong 7 ngày
Sau đó dùng Doxycycline 100mg 1v x 2 uống/ngày 10 – 14 ngày.
Có thể dùng thêm kháng viêm NSAIDs
b) Phẫu thuật
Chỉ định:
– Khi abcès > 8 cm, abcess vỡ, viêm phúc mạc toàn thể
– Nghi ngờ abcess vùng chậu
– Điều trị nội khoa sau 48 – 72 giờ không đáp ứng.
Xử trí:
– Bn < 40 tuổi, còn muốn có con, có thể làm:
+ Mở dẫn lưu ở ổ abcess
+ Cắt tai vòi hoặc phần phụ có khối abcess
– Bn > 40 tuổi và đủ con:
+ Cắt hoàn toàn tử cung + 2 phần phụ + dẫn lưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÙNG CHẬU
I. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
– Đau bụng dưới (đau có thể khi hành kinh, khi giao hợp, đau có thể liên tục hay không liên tục).
– Hoặc trong bệnh cảnh vô sinh, có 30-50% các trường hợp vô sinh bị LNMTC.
– Khám:
+ Tử cung gập sau, dính ở phía sau.
+ Có thể sờ thấy dầy nề, có nốt cứng ở cùng đồ sau, nhất là ở trên 2 dây chằng tử cung cùng, ấn đau thốn.
+ Hoặc sờ được u buồng trứng, hoặc dầy dính trên 2 phần phụ.
– X-quang tử cung vòi trứng có cản quang (HSG): có tính cách gợi ý:
+ Túi thừa trên đoạn gần của vòi trứng
+ Tử cung gập sau
+ Biến dạng ở đoạn nối cổ tử cung-eo
+ Ứ máu trong 2 vòi trứng (Hematosalpinx)
+ Có 1 đường viền rõ nét theo 1 khối u phần phụ khi cản quang rơi vào ổ bụng
Nội soi
– Hình ảnh LNMTC có thể gặp:
+ Tổn thương có màu xanh đen trên phúc mạc, trên ruột, trên bàng quang,… có khi tổn thương màu đỏ rực (thể đang hoạt động), hoặc là tổn thương dạng bóng nước, hay là tổn thương màu trắng đục, co rút phúc mạc (thể ngưng hoạt động, đã cũ gọi là sẹo).
+ Tổn thương dạng nốt cứng (nodule) trên 2 dây chằng TC-cùng, cùng đồ trước và sau, dầy nề cứng ở vách ÂĐ-trực tràng, ở hố BT 2 bên,…
+ U buồng trứng chứa dịch nâu chocolate, dính,…
Giải phẫu bệnh lý
– Cho chẩn đoán chính xác nhất
II. HƯỚNG XỬ TRÍ
Gồm 4 bước sau:
Sau khi làm nội soi chẩn đoán
Đánh giá tổn thương theo bảng phân loại FOATI (GEE-Âu Châu)
Giải quyết tổn thương
Nguyên tắc là phá hủy và lấy bỏ triệt để mô LNMTC nhờ vào
– Đốt sâu phá hủy các tổn thương ở nông trên phúc mạc bằng đốt lưỡng cực.
– Tiền mê hay gây tê cho người bệnh. Truyền tĩnh mạch Glucose 5% hay Lactat Ringer hay Natriclorua 9‰.
– Nếu cổ TC đóng, nong cổ TC đến số 8 – 12, hút thai trứng bẳng ống Karman 1 van hay 2 van. Hút sạch buồng TC .
Sử dụng thuốc co hồi TC: Truyền TM dung dịch có pha Oxytocin: Ringer Lactate 500ml pha Oxytocin 20UI TTM XL g/p.
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB): mô trứng, mô nhau.
Sử dụng kháng sinh: Doxycyclin 100mg 1 viên X 2 lần/ngày (5 ngày) hay Cephalosporin thế hệ 2,3 500mg 1 viên X 3 lần/ ngày (5 ngày)
Theo dõi sau hút nạo buồng TC: Tổng trạng, M, HA, co hồi TC, huyết âm đạo, đau bụng.
Nếu 3 ngày sau, khám lại thấy TC còn to do ứ dịch lòng TC nhiều hay còn mô trứng, nạo kiểm tra lại.
4. Cắt TC
– Nếu bệnh nhân ≥ 40 tuổi, đủ con, có chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao.
– Băng huyết hay không kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng từ TC.
5. Hóa dự phòng với thai trứng nguy cơ cao: phác đồ đơn hóa trị, 1 đợt duy nhất
Cân nhắc hóa dự phòng tùy vào từng trường hợp cụ thể (không phải tất cả các trường hợp thai trứng nguy cơ cao đều phải hóa dự phòng).
a) Methotrexate và Folinic Acid (MTX-FA)
– Methotrexate 1,0 mg/kg cách mỗi ngày với 4 liều.
– Leucovorin (Folinic Acid ) 0,1 mg /kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate.
– Nếu không có Fonilic acid có thể sử dụng Acid folic 5mg 2 viên uống mỗi 24 giờ sau MTX.
Đây là phác đồ đơn hóa trị chuẩn, ít gây tác dụng phụ.
b) Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp trong 5 ngày. Được sử dụng cho những người bệnh không có điều kiện ở BV dài ngày, thể trạng tốt, ít có khả năng có tác dụng phụ.
6. Điều kiện hóa trị: Không sử dụng hóa trị khi
Nếu BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính <1500/mm3, tiểu cầu < 100000/mm3
Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.
7. Các tác dụng phụ của hóa trị
Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, Giảm 3 dòng, thiếu máu
– BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Neupogen).
– Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu.
Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.
– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày.
– Kháng sinh, Vitamin.
– Truyền dịch và bù điện giải nếu cần.
Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm
Sử dụng Kháng Histamin và Corticoid nếu có di ứng
Nhiễm độc với gan: Tăng men gan
– Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100.
– Thuốc bảo vệ tế bào gan: Fortec.
8. Theo dõi sau điều trị tại viện
βhCG/máu mỗi 2 tuần, cho đến khi βhCG/máu < 5mIU/ml 3 lần.
Sự co hồi TC, kích thước nang hoàng tuyến.
Tình trạng ra huyết âm đạo, kinh nguyệt
9. Tiêu chuẩn xuất viện
βhCG/máu giảm > 50% sau hút 48 giờ hoặc giảm trên 10 lần sau hút 1 tuần
Siêu âm: không thấy sót nhau
Không xuất hiện di căn: Phổi, âm đạo, gan,…
10. Các biện pháp tránh thai sử dụng trong thời gian theo dõi sau thai trứng (Xem phác đồ các Biện pháp ngừa thai).
Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp nếu không có chống chỉ định sử dụng thuốc.
Bao cao su.
Triệt sản
11. Theo dõi sau khi xuất viện và vấn đề có thai lại sau điều trị thai trứng
Sau khi βhCG về âm tính (Thời gian βhCG về âm tính trung bình 60-70 ngày), XN βhCG/máu một tháng một lần trong 6 tháng, sau đó 2 tháng một lần trong 6 tháng tiếp theo.
Thời gian theo dõi tối thiểu với thai trứng nguy cơ thấp là 6 tháng và thai trứng nguy cơ cao là 12 tháng.
Sau thời gian theo dõi, người bệnh được có thai trở lai. Khi có dấu hiệu mang thai, cần đi khám thai ngay, chú ý vấn đề theo siêu âm và βhCG/máu đề phòng bị thai trứng lập lại.
Phác đồ 1: Nguyên tắc xử trí Thai trứng
Thai trứng
Đánh giá ban đầu
Hút nạo buồng tử cung
Thai trứng toàn phần ± Thai trứng bán phần ±
nguy cơ cao nguy cơ cao
± Hoá dự phòng (MTX)
Theo dõi β hCG/ 2 tuần
Lành bệnh β hCG kéo dài, hay
tăng sau 14 ngày hay
bình nguyên sau 21 ngày
hoặc phát hiện di căn
Theo dõi khoảng 6 tới 12 tháng
trước khi cho phép có thai lại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
SA CÁC TẠNG VÙNG CHẬU
I. ĐỊNH NGHĨA
Sa các tạng trong vùng chậu (POP = pelvic organ prolapse), là sự tụt xuống của TC, BQ, TT, thành trước, thành sau ÂĐ,… ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường, do sự tổn thương và suy yếu các cấu trúc cân cơ và dây chằng nâng đỡ tại sàn chậu.
Hệ thống nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung:
– Hệ thống nâng đỡ: cơ nâng HM và cơ nông của sàn hội âm.
– Hệ thống treo: dây chằng TC – cùng, dây chằng ngang CTC, dây chằng mu – BQ – TC, cân Halban, cân trước trực tràng.
– Hệ thống định hướng: dây chằng tròn, dây chằng rộng.
🡪 Sa các tạng vùng chậu là hậu quả của sự yếu kém:
1. Sàn chậu.
2. Hệ thống dây chằng treo tử cung.
Phân loại sa tạng vùng chậu theo POP – Q
Phân loại tùy theo thành phần bị ảnh hưởng:
a) thành trước (sa BQ, sa niệu đạo).
b) Khoang giữa (sa CTC – TC, vòm ÂĐ nếu đã cắt TC).
c) Thành sau (sa ruột, trực tràng).
Một bệnh nhân có thể sa một hay nhiều các thành phần đó.
– Sa BQ : thường được mô tả như sa thành trước ÂĐ.
– Sa cổ BQ: có hay không kèm sa BQ – niệu đạo quá di động.
– Sa TC: sa TC và CTC.
– Sa mỏm cắt (sau cắt TC).
– Sa TT: sa phần dưới thành sau ÂĐ.
– Sa ruột: sa túi cùng TT – ÂĐ, phần trên của thành sau ÂĐ, khối sa thường chứa quai ruột non.
– Sa thành trước, thành sau âm đạo.
II. PHÂN ĐỘ SA TẠNG VÙNG CHẬU THEO POP-Q
Độ 0: không có sa.
– Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm trên màng trinh.
– C hay D: tvl – 2cm < C, D <= tvl.
+ Độ I: điểm B nằm > 1cm trên màng trinh.
+ Độ II: điểm B nằm < 1cm trên màng trinh đến màng trinh.
+ Độ III: điểm B nằm >1cm dưới màng trinh đến < tvl – 2cm.
+ Độ IV: sa toàn bộ ra ngoài, khi đó điểm B >= (tvl – 2) cm.
III. CÁCH MÔ TẢ PHÂN LOẠI VÀ PHÂN ĐỘ SA TẠNG VÙNG CHẬU
1. Bảng phân ô
2. Biểu đồ mô tả
V. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VA CHUYÊN BIỆT
1. XNTP thường qui gồm siêu âm và TPTNT (như các bệnh lý phụ khoa khác), lưu ý:
– Phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng kết quả PT (đang có viêm âm đạo, nhiễm trùng tiểu, tiểu đường, thiếu máu,…).
– Loại bỏ bệnh lý CTC, TC, PP để quyết định có cắt TC không.
2. Chụp MRI (nếu cần)
VI. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào lâm sàng theo phân loại và phân độ POP – Q và các xét nghiêm cận lâm sàng, từ đó đưa ra chẩn đoán.
1. Số lượng tạng bị sa.
2. Sa tạng nào.
3. Độ sa của tạng đó.
4. Có RL tiết niệu kèm theo không (TKKSKGS, tiểu tồn lưu, bí tiểu, tiểu không kiểm soát hỗn hợp,…)
5. Có RL đi cầu kèm theo không.
6. Vẽ mô tả phân loại và phân độ sa tạng vùng chậu.
Ví dụ: chẩn đoán: sa tử cung độ 3, sa bàng quang độ 2, sa trực tràng độ 2, tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nội khoa
Chỉ định: chưa có biến chứng hay chưa ảnh hưởng chất lượng sống BN.
Điều trị :
– Sử dụng nội tiết estrogen tại chỗ (dạng viên đặt âm đạo Promestriene hoặc Promestriene/chlorquinaldol hay kem bôi thoa).
– Tập thể dục nâng đỡ sàn chậu.
– Đặt vòng nâng với các trường hợp chống chỉ định hay chưa đủ điều kiện phẫu thuật.
2. Ngoại khoa
Nguyên tắc:
– Phục hồi lại các cấu trúc và chức năng sinh lý cơ quan bị sa, của sàn chậu.
– Chỉ định cắt TC khi có bệnh lý tại TC hoặc bệnh nhân >65 tuổi, lao động nặng
Lựa chọn phương pháp PT tùy thuộc:
– Cơ quan bị sa, mức độ sa, có thay đổi chức năng sinh lý sàn chậu.
– Tuổi.
– Tình trạng kinh tế, lối sống.
– Tình trạng sức khỏe người bệnh.
– Điều kiện trang thiết bị hiện có.
– Khả năng và sở trường của PTV.
– Nhu cầu của người bệnh.
Các phương pháp PT:
a) Sa thành trước:
– Sa BQ: Nâng bàng quang bằng mảnh ghép tổng hợp prolypropylene.
– Niệu đạo: đặt sling dưới niệu đạo (TOT / TVT).
b) Sa thành sau:
– Sa trực tràng: Nâng trực tràng bằng mảnh ghép tổng hợp polypropylene mesh.
– Khâu phục hồi cơ nâng hậu môn.
c) Sa TC, mõm cắt:
– Cố định TC vào mõm nhô.
– Cố định TC vào dây chằng cùng – gai.
– Cố định mõm cắt vào mõm nhô, hoặc dây chằng TC – cùng, hoặc dây chằng cùng – gai ngồi.
– Cắt tử cung và cố định mỏm cắt.
VIII. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
1. Phẫu thuật nâng Bàng quang – Tử cung – Trực tràng ngã âm đạo có sử dụng mảnh ghép tổng hợp
– Bệnh nhân được tê tủy sống
– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu
– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo
– Trải săng lỗ
Thì 1: Đặt mảnh ghép thành trước cố định Bàng quang
– Rạch niêm mạc thành trước đường dọc từ dưới lỗ niệu đạo 1,5cm đến trên lỗ ngoài cổ tử cung 1cm.
– Bóc tách thành trước, đẩy bàng quang lên trên qua cân cổ tử cung, bóc tách 2 bên đến bờ trong của lỗ bịt.
– Đặt mảnh ghép không căng cố định bàng quang ngang lỗ bịt 2 bên (Tension-Free Transobsturator), cố định Mesh vào cân cổ tử cung.
Thì 2: Đặt mảnh ghép thành sau cố định Trực tràng
– Rạch niêm mạc thành sau đường ngang bờ trong màng trinh.
– Bóc tách đẩy trực tràng lên trên đến cổ tử cung, bóc tách 2 bên đến dây chằng cùng gai.
– Đặt mảnh ghép không căng cố định Trực tràng ngang dây chằng cùng gai 2 bên.
– Khép niêm mạc thành trước và sau bằng chỉ Vicryl 00.
– Chèn Mesh tẩm Betadine trong âm đạo, rút sonde tiểu và Mesh âm đạo sau 24h.
2. Phẫu thuật đặt TOT
– Bệnh nhân được tê tủy sống.
– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu.
– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo.
– Trải săng lỗ.
– Rạch niêm mạc âm đạo đường dọc #1,5cm dưới lỗ niệu đạo.
– Bóc tách niêm mạc âm đạo sang 2 bên tới lỗ bịt.
– Đặt mảnh ghép không căng dưới niệu đạo.
– May phục hồi niêm mạc âm đạo.
– Chèn Mesh tẩm Betadine trong âm đạo, rút sonde tiểu và Mesh âm đạo sau 24h.
– Đo nước tiểu tồn lưu sau 48h.
3. Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô
– Bệnh nhân được mê nội khí quản.
– Tư thế nằm ngửa, treo cao 2 chân để bộc lộ vùng chậu.
– Sát trùng vùng tầng sinh môn và âm đạo.
– Trải săng lỗ.
– Vào bụng qua 4 lỗ Trocar: Trocar Optic trên rốn, 3 Trocar dụng cụ ở hạ vị và hố chậu 2 bên.
– Bóc tách phúc mạc trước và sau từ cổ tử cung tới màng trinh.
– Bộc lộ mỏm nhô.
– Cố định Mesh vào các thành âm đạo, cổ tử cung và mỏm nhô.
– Phủ phúc mạc.
– Đóng các lỗ Trocar.
IX. THEO DÕI HẬU PHẪU VÀ TÁI KHÁM
1. Khám, đánh giá chảy máu và đau vùng chậu.
2. Khám phát hiện sớm các trường hợp tổn thương bàng quang, niệu quản, trực tràng để có kế hoạch điều trị.
3. Quan sát màu sắc và lượng nước tiểu qua sonde. Đo nước tiểu tồn lưu sau rút gạc và sonde tiểu. Nếu nước tiểu ứ đọng > 100ml có thể đặt sonde ngắt quãng hoặc nong lỗ niệu đạo 3 – 5 ngày. Nếu không hiệu quả thì nới mảnh ghép.
4. Giảm đau đường tĩnh mạch ngày đầu, ngày 2 đường uống hoặc nhét hậu môn.
5. Kháng sinh điều trị 3 ngày, chuyển qua đường uống và cho bệnh nhân xuất viện.
6. Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá lại mức độ sa tạng chậu, các triệu chứng trước phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật (lộ mesh, nhiễm trùng, đau,…).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh Viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
ÁP XE VÚ
I. KHÁI NIỆM
Là biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2 – 3%).
2. CHẨN ĐOÁN
– Sốt cao 40 độ, rét run.
– Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt (có mủ trong sữa).
– Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, CTM: bạch cầu trung tính tăng, CRP tăng.
– Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.\
Chẩn đoán phân biệt: Tuyến vú phụ, ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.
III. ĐIỀU TRỊ
– Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.
– Kháng sinh (Rovamyxin hoặc Ethyromycin 500mg x 2v / ngày trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống viêm). Thuốc diệt nấm cho cả mẹ và con.
– Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g.
– Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.
– Chích áp- xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.
– Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
– Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.
– Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.
– Loét vú, đầu vú: để hở vú, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các
mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dich eosin 1%, glyxerin borat.
– Ổ áp xe tồn lưu, tái phát.
– Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.
V. DỰ PHÒNG
– Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.
– Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, người mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.
– Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt. Thuốc giảm đau (Paracetamon 4v/ ngày trong 3 ngày), Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI
I. ĐỊNH NGHĨA
Thai ở sẹo mổ lấy thai (TOSMLT) là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung, do thai làm tổ tại mô xơ sẹo của vết mổ lấy thai cũ.
Có 2 loại:
– Túi thai nằm ở vị trí vết mổ cũ, có khuynh hướng phát triển về phía lòng tử cung, có thể phát triển đến thai kỳ sanh sống đủ tháng nhưng có nguy cơ nhau cài răng lược xuất huyết ồ ạt, nguy hại đến tính mạng.
– Loại thứ hai hoàn toàn nằm sâu trong khe hở của sẹo mổ cũ và có khuynh hướng phát triển gây nứt vết mổ đưa đến xuất huyết trong 3 tháng đầu.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Tiền sử có mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ, nong nạo, bóc nhau nhân tạo, IVF,…
III. CHẨN ĐOÁN
a) Lâm sàng có trể kinh, đau bụng, ra huyết.
b) Cận lâm sàng
Công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu
Siêu âm ngã âm đạo kết hợp với Dopller có các tiêu chuẩn:
– Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ giữa bàng quang và tử cung không có hoặc rất mỏng (1 – 3mm).
– Tăng sinh mạch máu quanh túi thai, có hình ảnh mất liên tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang qua túi ối.
– Buồng tử cung không có hình ảnh túi thai.
– Kênh cổ tử cung không có hình ảnh túi thai.
– βhCG: có thể lặp lại mỗi 48 tiếng nếu chưa có chẩn đoán xác định, ngoài ra còn được dùng để theo dõi và tiên lượng điều trị.
– MRI: Trong trường hợp nghi ngờ xâm lấn bàng quang.
c) Chẩn đoán phân biệt
– Sảy thai/ VMC: Khối thai tụt xuống ngang VMC và có dấu trượt, ít mạch máu.
– Thai ở cổ tử cung. Thấy cơ tử cung còn tốt giữa bàng quang và túi thai, lòng tử cung trống, túi thai ở cổ tử cung, tử cung hình đồng hồ cát với kênh cổ tử cung căng đầy, mạch máu xung quanh.
– Thai trong tử cung đóng thấp.
– U nguyên bào nuôi.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
– Vỡ tử cung.
– Sảy thai. Chảy máu nhiều.
Tử vong.
Nhau cài răng lược / nhau tiền đạo.
V. XỬ TRÍ:
Nguyên tắc: lấy khối thai trước khi vỡ, bảo tồn khả năng sinh sản. Không được can thiệp ban đầu bằng nong nạo vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt.
1. Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX): Tiêm MTX tại chỗ có hoặc không có phối hợp với MTX toàn thân.
Chỉ định: Thai ở sẹo mổ lấy thai < 9 tuần, Siêu âm Grad 1 hoặc 2, Khối thai < 5cm.
Điều kiện chích MTX tại chỗ là chức năng gan thận, đông máu, huyết đồ bình thường, không viêm gan (xem chống chỉ định MTX trong phác đồ điều trị nội khoa thai ngoài tử cung).
Xét nghiệm βhCG ngày tiêm MTX
Sau thủ thuật: Kháng sinh dự phòng, cầm máu
– Cephalosprin thế hệ thứ 3 1g 1 lọ x 2 TMC/ ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển qua dạng uống đủ 7 ngày
– Tranexamic acid 250mg 2 ống x 2 TMC/ ngày trong ngày tiêm, sau đó chuyển qua dạng uống Transamine 500mg 1 viên x 2 uống/ ngày cho đủ 5 ngày.
– Hạn chế vận động.
Theo dõi βhCG và kích thước khối thai:
– N7 βhCG giảm > 25% so với N1, SA khối máu tụ tại vị trí nhau bám < 5cm, giảm tăng sinh mạch máu => xuất viện, hẹn tái khám mỗi tuần.
– Nếu βhCG tăng hoặc giảm < 25% theo dõi tại khoa thử lại N10. N10 βhCG giảm > 25% so với N7 => Xuất viện, nếu giảm < 25% thì tiêm bắp MTX 1mg/kg. Tiêu chuẩn xuất viện: hCG giảm 2 lần hoặc 1 lần > 25%, khối máu tụ < 5cm hoặc > 5cm nhưng ổn định sau 2 lần khám.
Tiêu chuẩn ngừng theo dõi: βhCG < 5 mUI/ml, SA không còn khối thai tại vị trí VMC.
Ngừa thai 12 tháng sau điều trị MTX không sử dụng DCTC.
2. Điều trị ngoại khoa
a) Nong nạo
– Chỉ định: một số ít trường hợp như βhCG < 2.000, khối thai kích thước nhỏ, tăng sinh mạch máu ít và phải có hội chẩn viện.
– Nong nạo không nên là phương pháp điều trị ban đầu vì có thể gây xuất huyết ồ ạt.
– Kỹ thuật: Sử dụng ống hút Karman 1 van, hút nhẹ nhàng, không cố gắng hút hết nhau vì có thể gây chảy máu nhiều hoặc thủng tử cung. Nếu sau hút chảy máu nhiều thì đặt bóng chèn bằng sonde Foley 14-16 bơm 20 – 30ml ngay tại vị trí chảy máu. Rút bóng chèn sau 24 giờ.
b) Đặt bóng chèn
Chỉ định: Thai ở sẹo mổ lấy thai < 9 tuần, Khối thai < 5cm, Siêu âm Grad 1,2,3
Trước thủ thuật: Xét nghiệm βhCG, giảm đau trước thủ thuật 2 giờ bằng kháng viêm NSAID như diclofenac 50mg 1 viên uống hoặc Nefopam 20mg 1 ống TB.
Kỹ thuật:
– Sử dụng sonde Foley số 14 hoặc 16, đặt sonde Foley dưới siêu âm ngay vị trí túi thai, bơm 20 – 30mm Natri clorua 0,9% đến khi bóng căng ép túi thai sát vào thành tử cung.
– Sau đặt bóng chèn 24 giờ: Rút bóng chèn + hút thai dưới siêu âm: Sử dụng ống hút Karman 1 van, hút nhẹ nhàng, không cố gắng hút hết nhau vì có thể gây chảy máu nhiều hoặc thủng tử cung. Nếu sau hút chảy máu nhiều thì đặt bóng chèn bằng sonde Foley 14-16 bơm 20-30ml ngay tại vị trí chảy máu. Rút bóng chèn sau 24 giờ.
Sau thủ thuật: Kháng sinh dự phòng, cầm máu
– Cephalosprin thế hệ thứ 3: Ceftazidime 1g 1 lọ x 2 TMC/ ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển qua dạng uống đủ 7 ngày.
– Tranexamic acid 250mg 2 ống x 2 TMC/ ngày trong ngày tiêm, sau đó chuyển qua dạng uống Transamine 500mg 1 viên x 2 uống/ ngày cho đủ 5 ngày.
– Hạn chế vận động.
Theo dõi βhCG và kích thước khối thai:
– 48 giờ sau hút nếu βhCG giảm > 50% so với trước thủ thuật, SA khối máu tụ tại vị trí nhau bám < 5cm, giảm tăng sinh mạch máu => xuất viện, hẹn tái khám mỗi tuần xét nghiệm βhCG.
– Nếu βhCG tăng hoặc giảm < 15% so với trước thủ thuật => TB 1 liều MTX 1mg/kg sau đó theo dõi giống thai ngoài tử cung điều trị nội.
– Nếu βhCG giảm 15-50% theo dõi tại khoa thử lại sau 48 giờ tiếp theo. Nếu giảm > 15% => Xuất viện, nếu không thì tiêm bắp MTX 1mg/kg, theo dõi như điều trị thai ngoài tử cung.
Tiêu chuẩn ngừng theo dõi: βhCG < 5 mUI/ml, SA không còn khối thai tại vị trí VMC.
Ngừa thai 12 tháng sau điều trị MTX, không sử dụng DCTC.
c) Phẫu thuật: Khi có 1 trong 3 dấu hiệu:
– Tuổi thai > 9 tuần, khối thai > 5cm, tăng sinh mạch máu nhiều.
– Bệnh nhân lớn tuổi (> 40), không có nguyện vọng sinh sản.
– Huyết động không ổn định hoặc đang ra huyết ồ ạt không cầm máu được bằng bóng chèn.
– Phẫu thuật thường khó khăn có thể chảy máu nhiều dẫn đến cắt tử cung, nguy cơ tổn thương bàng quang, niệu quản nên cần tư vấn kỹ trước mổ cho thân nhân và người bệnh, chuẩn bị máu truyền.
– Phẫu thuật nội soi hoặc mở bụng, có thể bóc khối thai bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung để lại 2 buồng trứng. Phẫu thuật phải được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh (2015). Phác đồ điều trị sản phụ khoa.
2. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.
3. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R (2012). The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 207(44):1-13.
4. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A (2016). A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Am J Obstet Gynecol 215(351):1-8
1. CHĂM SÓC, THEO DÕI SẢN PHỤ VÀ TRẺ SƠ SINH SAU SINH
1.1. Ngày thứ nhất …………………3
1.2. Tuần sau sinh …………………4
1.3. Sáu tuần đầu sau sinh …………………5
1.4. Một số bất thường có thể xảy ra và xử trí …………………5
2. TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ
2.1. Sinh lý của sự bài tiết sữa mẹ …………………8
2.2. Lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ …………………9
2.3. Chăm sóc nguồn sữa mẹ ………………..10
2.4. Khuyến cáo của WHO về nuôi con bằng sữa mẹ ………………..12
2.5. Hướng dẫn cho trẻ bú đúng ………………..14
2.6. Biến chứng liên quan bú mẹ ………………..19
2.7. Chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ ………………..21
3. KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
3.1. Định nghĩa về kế hoạch hóa gia đình ………………..23
3.2. Vai trò của tư vấn KHHGĐ ………………..23
3.3. Mười quyền cơ bản của khách hàng ………………..23
3.4. Các phẩm chất cần thiết của cán bộ tư vấn KHHGĐ ………………..25
3.5. Các bước tư vấn ………………..25
4. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI
4.1. Biện pháp tránh thai tạm thời ………………..28
4.2. Biện pháp tránh thai vĩnh viễn ………………..31
5. SÀNG LỌC SƠ SINH
5.1. Sàng lọc sơ sinh. Tầm quan trọng ………………..33
5.2. Tim bẩm sinh ………………..36
5.3. Điếc bẩm sinh ………………..37
5.4. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh ………………..41
5.5. Suy giáp bẩm sinh ………………..44
5.6. Thiếu men G6PD ………………..46
5.7. Bệnh Phenylketon niệu ………………..47
1. CHĂM SÓC, THEO DÕI SẢN PHỤ VÀ TRẺ SƠ SINH SAU SINH
1.1. Ngày thứ nhất
1.1.1. Trong 2 giờ đầu
MẸ
Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ.
Nếu mẹ và con đều bình thường, vẫn để cho con nằm tiếp xúc da kề da trên bụng mẹ và hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú.
Theo dõi: thể trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời điểm 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.
CON
Giữ ấm: Nhiệt độ phòng từ 26°C-28°C, không có gió lùa. Nếu trẻ tự thở tốt, đặt trẻ tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đội mũ, phủ khăn cho 2 mẹ con.
Quan sát trẻ nếu có dấu hiệu đòi bú như mở miệng, chảy dãi, mút tay, trườn bò thì hướng dẫn sản phụ cho trẻ bú ngay trên bụng mẹ, không cho bất cứ thức ăn, nước uống nào khác.
Sau khi trẻ hoàn thành bữa bú đầu tiên mới tiến hành thực hiện chăm sóc thường quy: Khám toàn thân, chăm sóc rốn, mắt, tiêm vitamin K, tiêm vacxin viêm gan B và BCG.
Theo dõi:
Tình trạng thở, trương lực cơ, màu sắc da, nhịp tim.
Toàn trạng: thân nhiệt, tiêu hóa: 15-20 phút trong 2 giờ đầu.
Lưu ý: Khi theo dõi/chăm sóc mẹ và con phải đảm bảo vệ sinh ở mức tối đa:
Rửa tay nước sạch và xà phòng trước và sau mỗi lần chăm sóc.
Dụng cụ chăm sóc phải vô khuẩn, không dùng chung cho các sản phụ hoặc trẻ sơ sinh khác.
Tã, áo, khăn, đồ dùng cho mẹ và con phải khô, sạch.
1.1.2. Những giờ thứ ba đến hết ngày đầu
MẸ
Đưa mẹ và con về phòng, theo dõi các nội dung như trên 1 giờ/lần.
Mẹ có băng vệ sinh sạch, đủ thấm.
Giúp mẹ ăn uống và ngủ yên.
Cho mẹ vận động sớm sau để 6 giờ.
Hướng dẫn mẹ cho con bú sớm và đúng cách.
Hướng dẫn mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn.
Hướng dẫn mẹ và gia đình (bố) biết chăm sóc và phát hiện các dấu hiệu bất thường.
Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi mẹ chảy máu nhiều, đau bụng tăng, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt.
Theo dõi từ giờ thứ 7: toàn trạng, co hồi tử cung (rắn- tròn), băng vệ sinh (kiểm tra lượng máu mất)
CON
Theo dõi trẻ 1 giờ/1 lần:
Luôn để con nằm cạnh mẹ, chú ý giữ ấm cho trẻ
Cho bú mẹ hoàn toàn
Hướng dẫn bà mẹ nhận biết các dấu hiệu bất thường cần gọi ngay nhân viên y tế: trẻ bỏ bú, không thở, tím tái, chảy máu rốn.
Theo dõi từ giờ thứ 7: Theo dõi trẻ 6 giờ/lần: toàn trạng: thở (có khó thở?), màu sắc da (có tím tái? có vàng không?) sờ có lạnh không?), rốn (có chảy máu?), tiêu hóa, bú mẹ: có bú mẹ được không? đã ỉa phân su chưa?
1.2. Tuần đầu sau sinh
MẸ
Vệ sinh hàng ngày:
Sản phụ tự rửa vùng âm hộ hàng ngày (sau khi tiêu, tiểu, trước khi thay tả, băng).
Làm thuốc âm hộ tại phòng thủ thuật 2 lần/ ngày.
Lau người thay đồ sạch. Sau đẻ 1 – 2 ngày có thể tắm, gội đầu bằng nước ấm.
Chăm sóc vú:
Cho con bú hoàn toàn sữa mẹ, không cho bất cứ thức ăn, nước uống khác; nếu tắc
Tia sữa cần xử lý sớm (vắt, hút, …) để phòng ngừa viêm vú, áp xe vú.
Massage vú khi sản phụ chưa lên sữa, tắc tia sữa, …
Xông thuốc âm hộ: từ ngày thứ 2 sau sanh, có thể xông thuốc hàng ngày.
Chế độ ăn uống và sinh hoạt: uống nhiều nước từ 2 – 3 lít nước/ ngày, ăn đủ lượng, đủ chất, không kiêng khem vô lý. Ngủ 8 giờ/ ngày, tôn trọng giấc ngủ trưa. Mặc đồ sạch sẽ, rộng rãi.
Chế độ vận động: sau đẻ 6 giờ đã có thể ngồi dậy, vận động nhẹ. ngày hôm sau đi lại bình thường.
Hẹn tái khám tại phòng khám vào 1 tuần sau sanh.
CON
Hàng ngày: Nằm chung với mẹ trong phòng ấm. Ngủ màn. Không đặt trẻ nằm sấp, trên nền lạnh, cứng. Không cho tiếp xúc với người đang có bệnh, không cho gần súc vật, không để trong môi trường khói, bụi, khói thuốc.
Nuôi con bằng sữa mẹ: cho bú mẹ hoàn toàn, bú cả ngày/ đêm, bú theo nhu cầu của trẻ ít nhất 8 lần/ ngày. Nếu mẹ có khó khăn khi cho bú, hướng dẫn cách cho con bú đúng.
Chăm sóc mắt: rửa tay sạch bằng xà phòng trước/sau khi chăm sóc. Dùng khăn sạch, ẩm lau mắt hàng ngày. Không nhỏ bất cứ thuốc gì vào mắt trẻ ngoài nước muối sinh lý.
Chăm sóc rốn: để rốn khô và sạch. Không băng kín hoặc đắp bất cứ thứ gì lên rốn. Hạn chế sờ vào rốn và vùng quanh rốn.
Vệ sinh thân thể và chăm sóc da: tắm, lau rửa hàng ngày. Tắm bằng nước ấm, sạch trong phòng ấm, kín gió. Thay đồ vải như mũ, áo, tã lót hàng ngày và mỗi khi trẻ tiêu, tiểu.
Hẹn ngày tiêm tiêm ngừa và ghi nhận xét vào phiếu.
Tư vấn về sàng lọc sơ sinh: 24h sau sinh (sàng lọc tim, thính lực), 48h sau sinh (lấy máu gót chân sàng lọc bệnh thiếu men G6PD, suy giáp, tăng sản tuyến thượng thận, 33 bệnh rối loạn chuyển hóa)
1.3. Sáu tuần đầu sau sinh
MẸ
Sau mỗi lần đại tiện, tiểu tiện phải rửa và lau khô âm hộ. Có thể tắm hằng ngày bằng nước sạch và ấm.
Mặc đồ sạch sẽ và rộng rãi. Ăn uống no, đủ chất để có sức khỏe và đủ sữa nuôi con.
Cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ.
Sau đẻ 1 tuần có thể làm việc nhẹ, tránh lao động nặng, kéo dài.
Nên tập thể dục giúp cơ thể chóng hồi phục, tránh táo bón, giúp ăn ngon miệng.
CON
Giống như phần chăm sóc trẻ trong vòng 1 tuần sau khi sanh
Chăm soc chung hàng ngày
Cho con bú mẹ hoàn toàn
Chăm sóc mắt
Chăm sóc rốn: rốn rụng từ khoảng ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau đẻ, liền sẹo khoảng 15 ngày
Vệ sinh thân thể và chăm sóc da cho trẻ
Hướng dẫn bà mẹ những dấu hiệu nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám: Bỏ bú hoặc bú ít, tím tái li bì, sốt cao >38ºC hoặc thân nhiệt <36ºC, nhịp thở nhanh bất thường, co giật, rốn sưng đỏ hoặc chảy mủ,…
Kiểm tra cân nặng và theo dõi tăng cân trên biểu đồ tăng trưởng
Phát hiện sớm các vấn đề thính giác, thị giác
Nếu trẻ đẻ non/nhẹ cân, có các vấn đề dinh dưỡng, bệnh tật, sinh ra từ bà mẹ có HIV (+) cần được hướng dẫn theo dõi chăm sóc đặc biệt.
1.4. Một số bất thường có thể xảy ra và xử trí
1.4.1. Trong 2 giờ đầu
MẸ
Phát hiện
Xử trí
Mạch nhanh trên 90 lần/phút.
Kiểm tra ngay HA, cầu an toàn, ra máu.
HA hạ (tối đa < 90 mmHg)
Xử trí sốc sản khoa.
Tăng HA (tối đa > 140, hoặc tăng 30 mmHg; tối thiểu >90 hoặc tăng 15 mmHg so với trước.
Xử trí tiền sản giật.
Tử cung mềm, cao trên rốn.
Xử trí đờ tử cung.
Chảy máu trên 500 ml và vẫn tiếp tục ra.
Xử trí băng huyết sau đẻ
Rách âm đạo
Sắp xếp để khâu lại
Khối máu tụ
Theo dõi để quyết định xử trí hoặc chuyển tuyến nếu ở xã
CON
Phát hiện
Xử trí
Khó thở, ngừng thở, tím tái, cơ mềm nhẽo.
Hồi sức thở – hồi sức tim – chuyển tuyến.
Trẻ bị lạnh hoặc phòng lạnh.
Ủ ấm, cho trẻ nằm tiếp xúc da kề da với mẹ, sưởi ấm với phương tiện sẵn có.
Chảy máu rốn.
Làm rốn lại.
1.4.2. Trong ngày đầu
MẸ
Phát hiện
Xử trí
Tử cung mềm, cao quá rốn
Băng vệ sinh thấm ướt máu sau 1 giờ.
Xoa bóp tử cung, ấn đáy lấy máu cục.
Tiêm thuốc co tử cung (10 dv oxytocin).
Kiểm tra, xử trí theo bài “Chảy máu sau để.
CON
Phát hiện
Xử trí
Chưa bú mẹ hoặc khó khăn khi cho con bú.
Hướng dẫn bả mẹ cách cho con bú
Trẻ Lạnh hoặc phòng lạnh.
Ủ ấm cho trẻ: Cho trẻ nằm tiếp xúc da kề da với mẹ, mặc thêm áo, đắp thêm chặn…
Làm ấm phòng.
Khó thở, tím tái
Xử trí cấp cứu
Chảy máu rốn
Làm lại rốn. Nếu vẫn cháy máu, không tìm được nguyên nhân, mời hội chẩn hoặc chuyển tuyến trên
Không có phân su
Kiểm tra hậu môn. Nếu phát hiện “không hậu môn”, mời hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyển tuyến
Không đái
Kiểm tra xem trẻ có được bú đủ không? Nếu không tìm thấy nguyên nhân, mới hỏi chân hoặc chuyển tuyến
Vàng da
Điều trị ngay hoặc chuyển tuyến.
1.4.3. Trong tuần đầu
MẸ:
Các dấu hiệu nguy hiểm cần khám ngay: chảy máu nhiều, đỏ tươi, mệt, chóng mặt, đau bụng tăng, đau vết may TSM nhiều, không đi tiểu được, mắc rặn, vết may có dịch mủ, hoặc hở vết may, sốt.
CON:
Màu sắc da: xanh, tím tái, vàng da đậm tăng dần.
Thở bất thường: nhịp thở nhanh hoặc chậm: (≥ 60 hoặc < 40 lần/phút, co rút
lồng ngực nặng).
Thân nhiệt: sốt cao (≥ 38,5oC) hoặc hạ thân nhiệt (< 36,5oC).
Tiêu hóa: Bú kém, bỏ bú, nôn liên tục, chướng bụng, không tiêu tiểu sau đẻ 24 giờ.
Các dấu hiệu nguy hiểm khác:
Ngủ li bì khó đánh thức.
Co giật.
Mắt tấy đỏ, có mủ.
Viêm tấy lan rộng quanh rốn hoặc rốn có mủ.
Chảy máu bất cứ nơi nào trên cơ thể.
1.4.4. Trong 6 tuần đầu
MẸ:
Thiếu máu -> điều trị thiếu máu
Nhiễm khuẩn -> Điều trị nhiễm khuẩn
Cương vú, nứt núm vú -> Đánh giá bữa bú, cho lời khuyên phù hợp.
Bệnh lý nặng -> Chuyển tuyến
CON:
Trẻ không tăng cân -> Đánh giá bữa bú, chuyển đến bệnh viện nhi để khám
Nếu có bất thường -> chuyển tuyến
2. TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ
2.1. Sinh lý của sự bài tiết sữa mẹ:
Estrogen, progesterone, prolactin và oxytocin là 4 loại hormone tác động đến quá trình sản xuất sữa mẹ. Cơ chế bài tiết sữa mẹ là cơ thể người mẹ tự điều chỉnh hàm lượng các hormone này để sản sinh sữa.
Bầu vú phát triển: Estrogen và Progesterone sẽ tham gia vào quá trình này để sẵn sàng cho việc sản xuất sữa. Khi mang thai, cơ thể của người mẹ sẽ giải phóng hai loại hormone này. Estrogen đóng vai trò làm tăng kích thước và tăng số lượng ống dẫn sữa, trong khi Progesterone kích thích sự phát triển của tuyến nang và thuỳ tuyến sữa. Hai hormone này kết hợp có tác dụng ức chế sản xuất sữa của cơ thể trong thời kỳ mang thai. Sau khi sinh, lượng tiết ra của hai loại hormone này giảm xuống, là dấu hiệu để cơ thể người mẹ tạo sữa.
Sản xuất sữa: Cơ chế sản xuất sữa có sự tham gia của Prolactin. Khi mẹ cho trẻ bú, núm vú sẽ kích thích bài tiết Prolactin, rồi sau đó sẽ chạy vào máu làm cho vú sản xuất ra sữa.
Giải phóng sữa khỏi bầu ngực: Oxytocin giúp sữa được giải phóng từ bầu ngực của mẹ. Khi bé bắt đầu kéo núm vú và hút, cũng là lúc Hormone oxytocin được giải phóng. Oxytocin có chức năng làm co bóp các cơ quanh nang, đẩy sữa thoát ra khỏi nang tới các núm vú, rồi sau đó chảy vào miệng bé. Đây cũng chính là quá trình phản xạ phun sữa. Nếu phản xạ Oxytocin không làm việc tốt thì trẻ sẽ gặp khó khăn trong việc nhận sữa, mặc dù vú vẫn sản xuất sữa nhưng lại không tống sữa ra.
Ức chế tiết sữa: Ức chế tiết sữa sẽ xuất hiện khi trong vú mẹ đọng lại một lượng lớn sữa. Khi đó, chất ức chế sẽ được tiết ra và làm cho vú dừng việc tiết sữa. Do đó, để vú tạo nhiều sữa, các mẹ cần phải chú ý tạo cho vú luôn rỗng bằng cách cho trẻ bú thường xuyên hoặc vắt sữa.
2.2. Lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ:
Đối với trẻ
Sữa mẹ luôn duy trì ở một nhiệt độ ổn định, thích hợp cho bé, do vậy rất an toàn cho bé.
Sữa mẹ hoàn toàn tự nhiên và phù hợp với những bà mẹ muốn nuôi và chăm sóc con theo ý mình.
Sữa mẹ là cách đáp ứng nhu cầu của bé nhanh chóng và dễ dàng nhất ở mọi lúc mọi nơi mà không phải mất thời gian pha chế, đo lường.
Hạn chế nguy cơ tấn công của các loại vi khuẩn gây bệnh như: tiêu chảy, nhiễm trùng đường tiết niệu, ho/cảm lạnh, hen suyễn…Trẻ em được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ sẽ có ít nguy cơ mắc bệnh béo phì, tiểu đường và bệnh tim mạch lúc trưởng thành…
Làm giảm nguy cơ về các bệnh dị ứng, chàm và nhiễm trùng tai.
Cung cấp kháng thể tự nhiên vô giá: Sữa mẹ có chứa nhiều kháng thể giúp tăng cường hệ miễn dịch cho trẻ để chống lại sự tấn công của vi rút và vi khuẩn. Đặc biệt sữa mẹ là một thực phẩm hoàn toàn sạch, bé lại uống trực tiếp nên rất đảm bảo vệ sinh, an toàn.
Thúc đẩy sự phát triển của xương hàm.
Chất sắt trong sữa mẹ luôn dễ hấp thu hơn chất sắt trong sữa công thức.
Sữa mẹ tốt cho sự phát triển của trí thông minh, thị lực, hệ thần kinh và ruột của bé. Nghiên cứu chỉ ra rằng, nuôi con bằng sữa mẹ giúp trẻ có chỉ số IQ cao hơn trong thời thơ ấu do sữa mẹ rất giàu HMO – thành phần giúp nuôi dưỡng hệ vi sinh đường ruột, giúp trẻ có hệ tiêu hóa khỏe mạnh. Khi hệ tiêu hóa khỏe mạnh sẽ giúp tăng cường sự liên kết thần kinh, làm cho não hoạt động tốt hơn, từ đó trẻ thông minh hơn. Ngoài ra, sữa mẹ còn giàu DHA, thành phần quan trọng nhất cho sự phát triển trí não của trẻ.
Trẻ bú mẹ thường ít bị bệnh hơn trẻ được nuôi bằng sữa công thức.
Sữa mẹ cung cấp tất cả các dưỡng chất mà bé cần trong sáu tháng đầu đời
Sữa mẹ thay đổi trong từng giai đoạn phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng và phát triển của trẻ sơ sinh.
Trẻ bú mẹ thường không bị táo bón và phân thải ra không có mùi như của các bé được nuôi bằng sữa công thức.
Giúp trẻ gần gũi với mẹ hơn: Việc nuôi con bằng sữa mẹ sẽ tạo ra sự gần gũi về thể chất khi mẹ vừa tiếp xúc da thịt vừa giao tiếp bằng mắt với con. Điều này giúp tạo ra sự gắn kết giữa mẹ và bé.
Đối với mẹ
Giúp mẹ nhanh chóng trở lại trọng lượng như trước khi mang thai. Việc cho con bú sẽ đốt cháy nhiều calo hơn, từ đó giúp mẹ giảm cân nhanh hơn.
Giúp tử cung co bóp và trục xuất các sản phẩm còn sót lại như nhau thai và màng nhầy, và giúp sớm chấm dứt hiện tượng chảy máu âm đạo sau sinh. Thời kỳ mang thai, tử cung phải giãn ra để đáp ứng sự phát triển của thai nhi và dần co lại sau khi em bé ra đời. Khoa học đã chứng minh, khi cho con bú, lượng hormone oxytocin trong cơ thể người mẹ sẽ tăng cao, giúp co thắt tử cung, giảm chảy máu, để tử cung sớm trở lại kích thước như trước khi mang thai.
Làm giảm khả năng phát triển ung thư buồng trứng và ung thư vú giai đoạn tiền mãn kinh. Việc cho con bú sớm sau khi sinh có thể giúp tuyến sữa của mẹ được thông suốt, hạn chế nguy cơ bị ung thư vú, viêm tắc vú,…
Thêm vào đó, phụ nữ cho con bú ít có nguy cơ mắc phải các bệnh như huyết áp cao, viêm khớp, mỡ máu cao, tim mạch và tiểu đường tuýp 2.
Giảm nguy cơ loãng xương: Cơ thể mẹ tuy cần nhiều canxi cho việc tạo sữa nhưng người ta nhận thấy rằng khi cai sữa cho trẻ, mật độ xương sẽ trở về như trước khi mang thai, thậm chí còn cao hơn. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, các bà mẹ không cho con bú có nguy cơ gãy xương chậu sau mãn kinh cao hơn so với các bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ.
Giúp tiết kiệm tiền mua sữa (công thức) cho bé.
Giảm nguy cơ trầm cảm sau sinh: Trầm cảm sau sinh có thể xuất hiện ngay sau khi sinh con. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, phụ nữ cho con bú có thể ít bị trầm cảm sau sinh hơn so với những không nuôi con bằng sữa mẹ hoặc cai sữa sớm.
Cho con bú thường đòi hỏi phải ở tư thế ngồi hoặc nằm.
Tăng cường tình cảm giữa mẹ – con.
Đối với xã hội:
Gỉảm nguy cơ bệnh tật
Gỉảm các chi phí y tế
Gỉảm tỉ lệ suy dinh dưỡng cho trẻ
2.3. Chăm sóc nguồn sữa mẹ:
*Chế độ nghỉ ngơi:
– Trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ, người mẹ cần có chế độ nghỉ ngơi hợp lý, không làm các việc nặng nhọc.
– Ngủ đủ giấc, không thức khuya.
– Sau sinh, mẹ cũng không nên nằm quá nhiều mà cần vận động đi lại để khí huyết lưu thông.
– Nếu cơ thể mẹ không còn bị đau thì có thể thực hiện một số bài tập thể dục nhẹ nhàng, để sức khỏe sớm hồi phục.
*Chế độ dinh dưỡng:
– Mẹ cần ăn uống đầy đủ các nhóm chất dinh dưỡng để có đủ sữa và chất lượng sữa tốt cho con bú. Chú ý bổ sung các thực phẩm giàu dinh dưỡng như tôm, cua, cá, trứng, sữa, thịt, đậu đỗ, lạc vừng, rau xanh và quả chín.
– Chia nhỏ bữa ăn trong ngày và ăn nhiều hơn trong mỗi bữa.
– Uống nhiều nước từ 1,5 đến 2 lít/ngày vì cơ thể cần nhiều nước cho sự tiết sữa.
– Không nên ăn các loại thức ăn cay nóng, nhiều dầu mỡ, các loại dưa muối. Tránh ăn các loại thực phẩm có thể gây ít sữa hoặc mất sữa như lá lốt, cải bắp, mùi tây, mướp đắng…
– Không uống rượu bia, cà phê, các chất kích thích, gây nghiện. Không hút thuốc lá.
– Chỉ dùng thuốc khi có sự hướng dẫn của bác sĩ
– Sau khi có kinh nguyệt trở lại, mẹ cần sử dụng một biện pháp tránh thai để thực hiện kế hoạch hóa gia đình. Lưu ý: Không nên sử dụng thuốc uống tránh thai có chứa Estrogen mà thay vào đó mẹ có thể sử dụng thuốc có Progestogen vì không ảnh hưởng tới quá trình tạo sữa.
* Cách bảo quản sữa mẹ khoa học
Kỹ thuật vắt sữa bằng tay đúng cách:
Việc vắt sữa thường được người mẹ áp dụng trong những trường hợp sau:
Giảm bớt căng tức sữa hoặc tắc ống dẫn sữa
Người mẹ có núm vú tụt vào trong khiến trẻ khó bú
Vắt sữa khi trẻ ốm hoặc trẻ sinh non, nhẹ cân không thể bú được.
Người mẹ phải đi làm hoặc bị ốm không trẻ bú được.
Đề phòng núm vú bị khô nứt hoặc đau.
Minh họa kỹ thuật vắt sữa bằng tay:
Kỹ thuật vắt sữa bằng tay được thực hiện như sau:
Mẹ cần rửa tay sạch
Ngồi hoặc đứng ở tư thế thoải mái, đặt dụng cụ đựng sữa ở gần vú
Đặt ngón tay cái ở phía trên quầng vú và núm vú, ngón tay trỏ đặt ở phía dưới quầng vú và núm vú đối diện với ngón tay cái, các ngón tay khác đỡ bầu vú, ấn ngón cái và ngón trỏ nhẹ nhàng về phía trong và vào thành ngực. Ấn vào rồi bỏ ra, lặp lại động tác này nhiều lần. Mẹ xoay ngón tay vào quầng vú vùng bên cạnh để có thể vắt hết sữa từ tất cả các khoang sữa.
Vắt mỗi bên vú từ 3-5 phút tới khi dòng sữa chảy chậm lại thì chuyển sang bên kia và sau đó lại vắt lại ở cả hai bên.
*Bảo quản sữa mẹ như thế nào?
Tổ chức Y tế Thế giới WHO, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc UNICEF, Viện Dinh Dưỡng quốc gia Việt Nam khuyến cáo về việc bảo quản sữa mẹ sau khi vắt như sau:
Ở nhiệt độ từ 25 – 35 độ C sữa mẹ sau khi vắt ra giữ được 6 – 8 giờ.
Để ngăn mát tủ lạnh nhiệt độ từ 4 độ C giữ được từ 3 – 5 ngày. Nếu để ngăn đá tủ lạnh sẽ giữ được 3 tháng.
Khi lưu trữ trong tủ đông lạnh chuyên biệt < -18 độ C, sữa mẹ có thể bảo quản đến 6 tháng.
Các mẹ lưu ý là trước khi cho trẻ ăn cần làm ấm sữa, không đun sôi, không dùng lò vi sóng,…
2.4. Khuyến cáo của WHO về nuôi con bằng sữa mẹ
“Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ” có lẽ là câu nói in sâu vào tiềm thức của mỗi chúng ta. Nó cho thấy tầm quan trọng và vai trò cực kỳ to lớn của sữa mẹ đối với sự phát triển của trẻ nhỏ. Theo WHO, việc cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời có thể giảm thiểu tới 45% số ca tử vong ở trẻ. Do đó, WHO và UNICEF đã nhiều lần nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ.
Nội dung khuyến cáo của WHO về nuôi con bằng sữa mẹ gồm có:
-Cho con bú sớm trong vòng 1 giờ sau sinh
-Cho bé bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời
-Cho bé ăn bổ sung thực phẩm sau 6 tháng kết hợp bú sữa mẹ cho đến đến 2 tuổi
2.4.1 Cho con bú sớm trong vòng 1 giờ sau sinh
Cho con bú sớm trong vòng 30 phút đến 1 giờ sau sinh sẽ giúp cho trẻ phát triển khỏe mạnh. Đồng thời, việc làm này còn sớm tạo sợi dây liên kết giữa mẹ và bé, kích thích mẹ tiết sữa sớm hơn. Đối với mẹ, việc cho trẻ bú sớm giúp tử cung nhanh hồi hơn, ngăn ngừa nguy cơ băng huyết sau sinh hiệu quả.
Nên cho trẻ bú sớm trong vòng 1h trước khi sinh
2.4.2 Cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời
-Cho con bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời giúp trẻ hấp thụ được đầy đủ năng lượng và dưỡng chất cần thiết. Nhờ đó giúp tăng cường hệ miễn dịch, giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, viêm tai,…
-Sữa mẹ gần như đáp ứng được nhu cầu ăn uống của trẻ trong 6 tháng đầu đời mà không cần bổ sung thêm bất cứ thứ gì, bao gồm cả nước. Vì thế, mẹ hãy cho trẻ bú sữa ngoài hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời.
2.4.3 Cho trẻ ăn dặm kết hợp bú sữa mẹ từ 6 đến 24 tháng
-Sau 6 tháng là thời điểm thích hợp để cho bé ăn dặm. Lúc này, mẹ nên tập cho trẻ ăn từ lỏng tới đặc để trẻ làm quen dần với thức ăn. Lưu ý, chỉ ăn thức ăn lòng trong khoảng 2 đến 3 ngày đầu tiên.
-Ngoài ra, mẹ cũng có thể bổ sung thêm dinh dưỡng cho bé bằng việc uống sữa công thức. Tuy nhiên hãy nhớ rằng, sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng, kháng thể tuyệt vời không thể thiếu đối với trẻ trong giai đoạn này.
* Nuôi con bằng sữa mẹ sau 6 tháng theo khuyến cáo WHO
Sau 6 tháng tuổi, nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng của trẻ sẽ vượt quá khả năng cung cấp của sữa mẹ. Vì vậy, thời gian này cực kỳ phù hợp để trẻ bổ sung thêm nhiều dinh dưỡng cần thiết thông qua thức ăn. Các nguyên tắc hướng dẫn để cho trẻ ăn bổ sung phù hợp là:
-Tiếp tục cho trẻ bú mẹ thường xuyên, theo yêu cầu cho đến khi trẻ được 2 tuổi trở lên.
-Tiến hành cho trẻ ăn một cách đáp ứng (khuyến khích và hỗ trợ trẻ ăn dặm, không quát mắng và thúc ép trẻ ăn).
-Đảm bảo tốt vệ sinh và xử lý thực phẩm đúng cách, an toàn.
-Tăng dần lượng thức ăn cho trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi.
-Điều chỉnh thức ăn cho trẻ từ lỏng cho đến đặc (rắn). Nên cho trẻ thử đồ ăn lỏng trong 2 đến 3 ngày đầu. Sau đó chuyển dần thành đồ ăn rắn, tập cho trẻ ăn thô tốt nhất.
-Tăng số lần cho trẻ ăn: 2–3 bữa mỗi ngày cho trẻ 6–8 tháng tuổi và 3–4 bữa mỗi ngày cho trẻ 9–23 tháng tuổi. Ngoài ra, mẹ có thể bổ sung thêm từ 1–2 bữa phụ bổ sung theo yêu cầu.
-Sử dụng thức ăn bổ sung tăng cường hoặc bổ sung vitamin, khoáng chất khi cần thiết.
-Trong thời gian trẻ bị bệnh, hãy tăng lượng nước uống cho trẻ bằng cách cho bú nhiều hơn, bổ sung thêm nước và thức ăn dạng lỏng, dễ tiêu.
2.5. Hướng dẫn cho trẻ bú đúng
Cho bé bú mẹ là một kỹ năng cần tập luyện. Phải mất một khoảng thời gian để mẹ và bé tìm ra được tư thế bú phù hợp nhất với cả hai mẹ con. Vì thế mẹ cần tập tất cả các tư thế và kỹ thuật bú để việc nuôi con bằng sữa mẹ trở nên dễ dàng và đạt hiệu quả cao. Ngậm bắt vú là hành động bé tự cảm nhận bầu vú mẹ và há miệng ra ngậm lấy đầu vú để bú.
Trong quá trình cho bé bú mẹ cần lưu ý 3 điều:
Ngậm bắt vú đúng
Tư thế bú đúng
Vỗ ợ hơi sau khi bú
Ngậm bắt vú đúng
Hướng dẫn kỹ thuật cho trẻ ngậm bắt vú đúng:
Ngậm bắt vú ĐÚNG:
Khi trẻ bú đúng mẹ sẽ thấy trẻ nút vú và nuốt sữa 1 cách chậm rãi
Có khi nghe rõ được tiếng nuốt sữa “ực ực” của trẻ.
Trẻ tự nhả vú ra sau khi bú xong, nhìn có vẻ hài lòng và trẻ buồn ngủ là trẻ đã bú đủ sữa. Nếu mẹ kéo trẻ ra khỏi vú trước khi trẻ ngừng bú thì trẻ không được bú sữa cuối (dòng sữa có nhiều chất béo cung cấp nhiều năng lượng).
Mẹ không hề cảm thấy đau khi bé đang bú
Bầu ngực mềm hẳn sau khi bé bú xong
Núm vú trở về hình dạng bình thường (tròn, đều) hoặc hơi dài ngay sau khi bé nhả vú ra
Ngậm bắt vú SAI:
Trẻ chỉ ngậm núm vú, không ngậm cả quầng vú
Miệng trẻ không mở rộng, môi dưới của trẻ không hướng ra ngoài
Cằm không chạm vú mẹ
Trẻ bú nhanh và ngậm nông, có thể nghe thấy tiếng trẻ chép môi của trẻ
Đau đầu vú khi cho con bú, hay nứt núm vú
Vú mẹ vẫn còn nhiều sữa (vú không mềm) sau khi con bú xong. Điều này làm tăng nguy cơ tắc tia sữa.
Núm vú mẹ bị dẹp hoặc bị nhọn sau khi bé nhả vú ra.
Tư thế bú đúng:
Bốn điểm then chốt để bế trẻ khi cho trẻ bú (đặt trẻ vào vú mẹ):
Đầu và thân trẻ nằm trên 1 đường thẳng;
Toàn thân trẻ sát vào người mẹ, bụng trẻ áp sát vào bụng mẹ;
Mặt trẻ quay vào vú mẹ, mũi trẻ đối diện với núm vú;
Đối với trẻ sơ sinh, bà mẹ không những đỡ đầu, vai mà còn phải đỡ phần mông trẻ.
Khi bế bé cho bú, điều đầu tiên mẹ hãy chọn cho mình không gian thoải mái nhất, sử dụng các vật dụng hỗ trợ nếu cần.
Có nhiều tư thế ôm bé bú mẹ có thể thử, dưới đây là 3 tư thế phổ biến nhất:
Tư thế bế bé với cánh tay thuận (tư thế ôm nôi):
Đây có thể là tư thế bú mẹ phổ biến nhất và rất phù hợp cho những lần đầu mẹ và bé bắt đầu tập bú. Tuy nhiên, đối với các mẹ sanh mổ có thể sẽ không thoải mái lắm vì em bé nằm ngang bụng mẹ gần với vết mổ.
Đối với tư thế này, mẹ ngồi tư thế thẳng lưng trên ghế có tựa lưng, hoặc ngồi trên giường tựa vào tường. Cần lót thêm đệm hoặc gối để mẹ được thoải mái nhất.
Cho bé bú bên bầu ngực nào thì dùng tay cùng phía với bầu ngực đó để đỡ bé (Ví dụ: bú bầu ngực bên phải thì dùng tay phải để ôm và nâng đỡ người bé)
Thân người bé hướng vào người mẹ, bụng bé chạm bụng mẹ.
Tư thế nằm nghiêng:
Đây là một tư thế phù hợp với các mẹ sanh mổ hoặc các mẹ sanh khó hay trong trường hợp cho bé bú vào ban đêm.
Mẹ nằm nghiêng 1 bên và đặt bé ngay bên cạnh.
Em bé nằm nghiêng hướng về mẹ, bụng bé chạm bụng mẹ, sao cho tai – vai – hông bé phải nằm thẳng hàng.
Mẹ có thể dùng gối để tựa đầu, tựa lưng và kẹp giữa 2 gối sao cho thoải mái nhất. Lưu ý gối tựa đầu của mẹ phải đảm bảo không được quá gần đầu hay mặt bé. Mẹ dùng 1 tay để chặn gối lại để gối ko chạm vào bé.
Tay còn lại mẹ dùng hỗ trợ bé nằm đúng tư thế và nâng đỡ bầu vú để bé dễ dàng ngậm bắt vú.
Cuộn khăn hoặc mền lót phía lưng bé để hỗ trợ bé nằm nghiêng bú được dễ dàng. Lưu ý cần lấy khăn/mền ra khỏi khi bé đã bú xong.
Tư thế nằm nửa ngồi:
Đây còn gọi là tư thế thư giãn hay tư thế bú sinh học. Với tư thế này mẹ có thể ngả người thoải mái trên ghế sô pha hoặc trên giường.
Mẹ nằm trên gối cao hoặc ghế có tựa lưng ra sau, với tư thế nửa nằm – nửa ngồi.
Đặt bé đối diện trên người mẹ, đầu bé nằm giữa 2 bầu vú mẹ.
Theo bản năng bé sẽ tự tìm đến vú mẹ, trong quá trình đó mẹ có thể hỗ trợ phần đầu và vai để bé tìm ngậm bắt vú nhưng không ép bé vào tư thế sẽ khiến bé không thoải mái hợp tác.
Vỗ ợ hơi sau khi bú:
Những dấu hiệu cho thấy bé bị đầy hơi: bé quấy khóc, cong lưng, thu chân vào bụng hay nắm chặt tay.
Các tư thế vỗ ợ hơi cho bé
Cần nâng đỡ đầu và cổ của bé và đảm bảo bụng và lưng bé thẳng (không được cong). Mẹ có thể xoa hoặc vỗ lưng bé một cách nhẹ nhàng. Không cần phải tốn nhiều thời gian để vỗ ợ hơi cho bé, chỉ cần vài phút là đủ.
Lưu ý khi vỗ ợ hơi cho bé thì bé có thể sẽ ọc ra 1 ít sữa hoặc nhả nhớt, mẹ không cần lo lắng và nên lót sẵn 1 miếng khăn sữa ngay miệng bé.
Sau đây là vài tư thế ôm vỗ ợ hơi cho bé, mẹ nên thử tất cả các tư thế sau để có thể tìm ra được tư thế nào mà bé cảm thấy thoải mái nhất.
Bế bé trên vai:
Ôm bé thẳng đứng, cằm của bé đặt thoải mái lên vai mẹ.
Một tay mẹ nâng đỡ phần đầu và cổ của bé. Sau đó mẹ nhẹ nhàng xoa và vỗ nhẹ vào lưng bé.
Mẹo: Khi vỗ lưng mẹ chụm bàn tay lại và vỗ sẽ giúp bé dễ chịu hơn. Khi thực hiện mẹ cũng có thể ôm con đi đi lại lại trong phòng.
Đặt bé ngồi trên đùi:
Đặt bé ngồi trên đùi.
Mẹ dùng 1 bàn tay để nâng đỡ phần cằm và ngực bé (nhìn kỹ thuật nâng đỡ bằng bàn tay ở hình trên)
Tay còn lại xoa hoặc vỗ lưng bé nhẹ nhàng.
Đặt bé nằm sấp ngang trên đùi:
Đặt bé nằm sấp ngang qua đùi mẹ.
Nâng đỡ phần cằm của bé (lưu ý không đặt bất kỳ 1 lực nào vào phần cổ của bé).
Tay còn lại xoa hoặc vỗ lưng nhẹ nhàng.
Phải làm sao nếu bé không ợ hơi?
Trên thực tế không phải tất cả trẻ sau khi bú và cho vỗ ợ hơi thì đều ợ hơi ra ngoài. Hầu hết là trẻ sẽ ợ và mẹ có thể nghe rõ tiếng ợ của bé. Nếu mẹ không thấy bé ợ có thể là bé ợ nhỏ, hoặc không ợ nhưng nếu bé trông thoải mái, dễ chịu thì mẹ không cần lo lắng.
Nếu sau khi đã thực hiện các bước vỗ ợ hơi như trên mà bé vẫn còn các dấu hiệu bị đầy hơi như: quấy khóc, cong lưng, thu chân vào bụng hay nắm chặt tay. Lúc này mẹ đặt bé nằm ngửa và nhẹ nhàng mát xa bụng cho bé và nắm 2 chân bé làm động tác đưa vào bụng và đẩy ra (giống như động tác đạp xe đạp). Nếu sau khi đã thực hiện tất cả mà tình trạng đầy hơi của bé không được cải thiện thì cần gặp bác sĩ để được tư vấn.
2.6. Biến chứng liên quan bú mẹ
2.6.1. Biến chứng trẻ sơ sinh bú mẹ:
-Các biến chứng chính là cho ăn không đủ, có thể dẫn đến mất nước và tăng bilirubin máu. Các yếu tố nguy cơ cho việc cho trẻ bú ít là trẻ sơ sinh non tháng và những bà mẹ nuôi con lần đầu, mẹ bị ốm, hoặc sinh khó hay sinh mổ.
-Đánh giá sơ bộ về lượng ăn có đủ không có thể nhìn vào lượng tã được thay hàng ngày. Đến 5 ngày tuổi, trẻ sơ sinh bình thường tiểu tiện ít nhất 6 tã/ngày và đại tiện ít nhất 4 tã/ngày; số lượng thấp hơn cho thấy thiếu nước và thiếu dinh dưỡng. Ngoài ra, màu phân thay đổi từ màu tối của phân xu khi sinh ra nâu nhạt và sau đó là màu vàng. Trọng lượng cũng là một chỉ số quan trọng để theo dõi; không đạt được các điểm mốc tăng trưởng cho thấy sự thiếu dinh dưỡng. Trẻ quấy khóc liên tục trước 6 tuần tuổi (trẻ đau bụng co thắt có thể xuất hiện không liên quan đến đói hoặc khát) cũng có thể chỉ ra trẻ bú không đủ.
-Tình trạng mất nước cần nghi ngờ nếu khóc yếu đi hoắc da giảm độ đàn hồi; li bì hoặc ngủ nhiều là dấu hiệu nguy hiểm cảnh báo mất nước cần nhanh chóng kiểm tra tăng natri huyết.
2.6.2. Biến chứng ở mẹ trong thời kỳ cho con bú: Các biến chứng thường gặp ở mẹ bao gồm tắc sữa, đau núm vú, tắc ống dẫn sữa, viêm vú, và lo âu.
Tắc sữa:
Tắc sữa xảy ra trong giai đoạn sớm quá trình cho con bú có thể kéo dài từ 24 đến 48 giờ, được giảm thiểu bằng việc cho trẻ bú thường xuyên. Có thể mặc áo ngực dành riêng cho con bú để mặc suốt 24 giờ giúp mẹ cảm thấy thoải mái hoặc có thể chườm lạnh sau khi cho con bú và dùng thuốc giảm đau nhẹ (ví dụ, ibuprofen). Ngay trước khi cho con bú, các bà mẹ có thể phải xoa bóp và chườm ấm, dùng tay ấn núm vú vào miệng trẻ, giúp miệng trẻ ngậm trọn quầng vú. Sau khi cho con bú sữa mẹ, chườm mát có thể làm giảm hiện tượng nghẽn sữa và khiến người mẹ dễ chịu hơn. Sữa quá nhiều giữa các lần cho ăn cũng gia tăng nguy cơ bị tắc sữa, do đó chỉ nên xoa bóp vừa phải để làm giảm khó chịu.
Đau núm vú:
Đau núm vú, vị trí nằm bú của trẻ cần được kiểm tra; đôi khi đứa trẻ dứt vú khi đang mút, khiến núm vú bị kích thích đau. Người mẹ có thể dùng tay để đẩy nhẹ môi của đứa trẻ. Sau khi cho bú, có thể để sữa tự chảy một ít, đế sữa tự khô trên núm vú. Sau khi cho con bú sữa mẹ, chườm mát có thể làm giảm hiện tượng nghẽn sữa và khiến người mẹ dễ chịu hơn.
Tắc ống dẫn sữa:
Tắc ống dẫn sữa có thể là biểu hiện bằng những khối u nhỏ vùng vú ở phụ nữ đang cho con bú mà không có dấu hiệu bệnh lý toàn thân khác. Tiếp tục cho con bú sữa mẹ đảm bảo dòng sữa được lưu thông. Chườm ấm và xoa bóp vùng bị ảnh hưởng trước khi cho trẻ bú giúp giảm tắc ống dẫn sữa. Người mẹ có thể thay đổi vị trí của trẻ khi bú, bởi vì trẻ bú hết bầu sữa tốt hơn phụ thuộc vào sự thay đổi vị trí của trẻ khi bú Áo ngực dành cho con bú sẽ rất hữu dụng vì các loại áo ngực thông thường có thể có dây áo hoặc thắt chặt vào ngực khiến tình trạng tắc sữa càng trở nên tồi tệ.
Viêm vú:
Viêm vú rất phổ biến và biểu hiện với các dâu hiệu như đau, ấm, và sưng ở vùng chóp vú. Nguyên nhân là do tắc ở ống dẫn sữa, hoặc bị cặn gấy nghẽn lại; nhiễm trùng có thể xảy ra thứ phát, thường gặp nhất là tụ cầu kháng penicillin Staphylococcus aureus và ít gặp hơn là Streptococcus sp hoặc Escherichia coli. Với nhiễm trùng, sốt ≥ 38,5°C, ớn lạnh, và cảm giác đau như bị cúm. Chẩn đoán viêm vú qua tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng. Số lượng tế bào (số lượng bạch cầu > 106/mL) và nuôi cấy sữa mẹ (vi khuẩn > 103/mL) có thể phân biệt nhiễm trùng với viêm vú không do nhiễm trùng. Nếu các triệu chứng nhẹ và biểu hiện < 24 giờ, các phương phápđiều trị bảo tồn có thể có hiệu quả (hút sữa bằng cách cho con bú hoặc dùng máy hút sữa, chườm, giảm đau, dùng áo ngực hỗ trợ và giảm căng thẳng). Nếu các triệu chứng không giảm trong 12 đến 24 giờ hoặc nếu người mẹ bị ốm nặng, có thể điều trị bằng kháng sinh được chỉ định cho phụ nữ đang cho con bú và có hiệu quả chống lại tụ cầu vàng S. aureus (ví dụ, dicloxacillin, cloxacillin, hoặc cephalexin 500 mg uống 4 lần/ngày); thời gian điều trị là 7 đến 14 ngày. Tụ cầu kháng methicillin cộng đồng S. aureus nên được xem xét nếu trường hợp không đáp ứng kịp thời với các biện pháp điều trị này hoặc nếu áp xe vú. Các biến chứng của chậm điều trị là tái phát và áp xe. Có thể tiếp tục nuôi con bằng sữa mẹ trong quá trình điều trị.
Căng thẳng khi làm mẹ:
Căng thẳng khi làm mẹ sự thất vọng và cảm giác bấp bênh có thể do thiếu kinh nghiệm khi cho con bú, những khó khăn cơ học trong việc giữ, nâng và giúp trẻ bú tốt, mệt mỏi, khó đánh giá liệu trẻ có dinh dưỡng đầy đủ, và đồng thời thay đổi sinh lý sau khi sinh. Những yếu tố và cảm xúc này là những lý do phổ biến nhất khiến các bà mẹ ngưng cho con bú. Theo dõi sớm kịp thời với bác sĩ nhi khoa hoặc tư vấn với chuyên gia dinh dưỡng là hữu ích và hiệu quả để ngăn ngừa việc ngưng cho con bú sớm.
2.7. Chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ
2.7.1. HIV
Những phụ nữ sống ở các nước giàu nên được tư vấn không cho con bú nếu họ bị nhiễm HIV. Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo những phụ nữ nhiễm HIV tránh cho con bú nếu những thức ăn thay thế có giá cả phải chăng, khả thi, chấp nhận được, bền vững và an toàn nếu thức ăn thay thế không có sẵn thì mới bú mẹ
Đối với các nước nghèo và đang phát triển khi nguồn thức ăn thay thế không sẵn có thì việc cho con bú mẹ cần cân nhắc giữa nguy cơ nhiễm HIV và các bệnh tật như suy dinh dưỡng, nhiễm trùng khác tại địa phương, bà mẹ và/ hoặc đứa bé cần được cung cấp thuốc kháng HIV để giảm sự lây truyền. (xem thêm bài phòng ngừa lây truyền HIV thông qua bú mẹ ở các nước đang phát triển.[2])
2.7.2. HTLV type 1 hoặc 2
Những phụ nữ dương tính với HTLV type 1 hoặc 2 (HTLV là viết tắt của từ Human T -cell Lymphotropic Virus – tạm dịch là virus gây u lympho T ở người) hoặc bị bệnh Brucellosis không điều trị thì không nên cho con bú hoặc cung cấp sữa cho con.
2.7.3. Tổn thương vú
Những phụ nữ đang có tổn thương vú tiến triển không nên cho con bú bên vú bị ảnh hưởng cho đến khi tổn thương được giải quyết, bởi vì sự tiếp xúc trực tiếp với tổn thương có thể truyền virus herpes simplex cho em bé.
Các bà mẹ nên vệ sinh tay sạch sẽ và che chắn vùng vú bị tổn thương để tránh tiếp xúc với em bé. Các bà mẹ có thể hút sữa ra và cho trẻ dùng sữa này.
2.7.4. Thủy đậu
Những phụ nữ bệnh thủy đậu trong vòng 5 ngày trước sinh cho tới 2 ngày sau sinh thì nên cách ly khỏi em bé. sữa hút ra vẫn có thể cho bé uống
2.7.5. Lao
Các bà mẹ bị bệnh lao tiến triển không nên cho con bú trừ phi không còn khả năng lây lao nữa (thường là sau 2 tuần sử dụng thuốc kháng lao) tuy nhiên sữa hút ra vẫn có thể cho trẻ uống.
2.7.6. H1N1
Những bà mẹ bị cúm H1N1 nên cách ly khỏi đứa bé cho đến khi hết sốt. Mẹ có thể vắt sữa và sữa đó con có thể uống được.
2.7.7. CMV
Nguy cơ lây truyền virus CMV thông qua việc cho con bú là không phổ biến trừ những sơ sinh rất nhẹ cân, những trẻ này có nguy cơ nhiễm CMV không triệu chứng. ở những trẻ này, giữ sữa ở nhiệt độ 62.5 độ trong 30 phút hoặc 72 độ C trong 5 phút có thể làm bất hoạt CMV.
2.7.8. Bà mẹ lạm dụng chất
Những bà mẹ lệ thuộc opioid nhưng đang dùng methadone theo chương trình và âm tính với các xét nghiệm sàng lọc HIV và các thuốc bất hợp pháp khác thì có thể cho con bú.
Tuy nhiên, việc cho bú bị chống chỉ định trong trường hợp người mẹ đang dùng các thuốc như là phencyclidine, cocaine, cannabis vìcó thể ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển của đứa trẻ.
Rượu có thể làm chậm phản ứng prolactin đối với việc bú sữa mẹ và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển sự vận động của trẻ sơ sinh
Mặc dù bà mẹ hút thuốc lá không phải chống chỉ định tuyệt đối cho con bú nhưng nên cảnh cáo mạnh mẽ vì làm gia tăng nguy cơ đột tử và dị ứng đường hô hấp của trẻ
2.7.9. Các bà mẹ phải dùng thuốc
Nên tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc tham khảo từ nguồn dữ liệu [3] để tránh cho con bú với một số loại thuốc. Trẻ bị bệnh Galactosemia: là một bệnh chuyển hóa bẩm sinh, đây là 1 chống chỉ định tuyệt đối việc bú sữa mẹ.
2.7.10. Các rối loạn chuyển hóa
Các rối loạn chuyển hóa khác như phenylketon niệu có thể bú mẹ một phần nhưng cần theo dõi sát và xét nghiệm máu để duy trì ngưỡng an toàn.
Bà mẹ đang phải hoá hay xạ trị
3. KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
3.1. Định nghĩa về kế hoạch hóa gia đình
Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) là việc chủ động sinh con theo ý muốn, chủ động quyết định số con, khoảng cách giữa hai lần sinh và thời điểm sinh con bằng cách chủ động lựa chọn biện pháp tránh thai hiện đại, phù hợp.
3.2. Vai trò của tư vấn KHHGĐ
Giúp khách hàng chọn đúng một biện pháp tránh thai (BPTT) thích hợp và sử dụng đúng biện pháp đã chọn.
Giúp tăng tỷ lệ tiếp tục sử dụng và hạn chế bỏ cuộc.
Giúp tăng tỷ lệ sử dụng BPTT.
Góp phần tăng cường sức khỏe và giảm chi phí chương trình KHHGĐ.
Hiểu rõ và thực hành tình dục an toàn sẽ góp phần giảm nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục.
3.3. Mười quyền cơ bản của khách hàng
3.3.1. Quyền được thông tin
Khách hàng cần được thông tin đầy đủ về lợi ích và tính sẵn có của các dịch vụ KHHGĐ và các cơ sở y tế.
3.3.2. Quyền được tiếp cận dịch vụ và thông tin
Để đảm bảo quyền này của khách hàng, cơ sở KHHGĐ phải ở nơi thuận tiện, gần gũi, dễ tìm, dễ đến. Giá cả dịch vụ (nếu có) phải phù hợp với khả năng chi trả của đa số trong cộng đồng.
3.3.3. Quyền được tự do lựa chọn biện pháp tránh thai và từ chối hoặc chấm dứt
BPTT cán bộ y tế (CBYT) phải giúp đỡ khách hàng lựa chọn BPTT thích hợp nhất với họ nhưng không được áp đặt họ chấp nhận biện pháp nào đó cơ sở mình có sẵn hoặc bản thân mình cho là tốt. Khi khách hàng không muốn áp dụng một BPTT nào thì dù bất cứ lý do gì cũng phải giúp họ ngừng thực hiện và tư vấn cho họ về các BPTT khác.
3.3.4. Quyền được nhận dịch vụ an toàn
Mọi thao tác, thủ thuật thực hiện trên khách hàng phải theo đúng chuẩn và hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc để có thể hạn chế tối đa các tai biến. Trong quá trình tư vấn, các khách hàng cần được thông tin về cả những ưu điểm, thuận lợi của BPTT cũng như những điểm hạn chế, các nguy cơ và những tai biến có thể xảy ra cho mỗi BPTT.
3.3.5. Quyền được đảm bảo bí mật
Không được để lộ tên khách hàng đến tư vấn hoặc thực hiện các dịch vụ KHHGĐ, cũng như không để lọt vào tay những người không có trách nhiệm các giấy tờ ghi chép những điều tế Tư vấn kế hoạch hóa gia đình nhị của khách hàng. Không đem chuyện riêng của khách hàng khi tư vấn để kể cho người khác, ngay cả với người trong gia đình họ dù với mục đích để giáo dục, ngăn ngừa.
3.3.6. Quyền được hưởng sự kín đáo, tế nhị
Các cơ sở thực hiện KHHGĐ cần có địa điểm yên tĩnh, giúp đảm bảo tính riêng tư khi tư vấn khách hàng cũng như cần kín đáo không để người ngoài nhìn hoặc nghe thấy nội dung cuộc trao đổi. Khi tư vấn muốn lấy trường hợp điển hình để làm gương thuyết phục không được nói tên tuổi, địa chỉ của những nhân chứng đó.
3.3.7. Quyền được tôn trọng
CBYT không phải chỉ lễ phép với khách hàng trong giao tiếp là đủ mà còn cần thể hiện sự quan tâm, thông cảm đối với những nỗi lo lắng, đau đớn của khách hàng. Cần đặt mình vào hoàn cảnh của khách để có lời lẽ, thái độ, cử chỉ thích hợp. Trong cách đối xử, không phân biệt tuổi tác (dù khách còn là vị thành niên), chức vị, nam nữ, giầu nghèo, có thân quen với mình từ trước hay không.
3.3.8. Quyền được thoải mái khi tiếp cận dịch vụ
Không giữ khách hàng quá lâu trong quá trình làm dịch vụ. Việc phục vụ khách hàng cần thực hiện thứ tự trước sau nghiêm túc, và không nên dành sự ưu tiên ngoại lệ nào do mối quan hệ thân quen giữa khách hàng với người cung cấp dịch vụ. Không để khách hàng phải chờ đợi khi CBYT đang bận làm việc riêng hay “tán gẫu”. Cần tạo cho nơi ngồi chờ của khách có trang trí đẹp mắt phù hợp với phong tục, văn hoá vùng đó; có sách báo tuyên truyền, không khí thoáng mát, sạch sẽ, dễ chịu, có sẵn nơi vệ sinh…Khi tư vấn, người cung cấp dịch vụ cần dùng những lời dễ hiểu, tránh sử dụng từ hoặc thuật ngữ chuyên môn. Các thông điệp nên trao đổi một cách ngắn gọn và rõ ràng để khách hàng hiểu được vấn đề.
3.3.9. Quyền được tiếp tục nhận dịch vụ
Không được ép buộc khách hàng một BPTT nào đó họ đã dùng mà nay muốn chuyển đổi. Nếu khách hàng muốn chuyển sang một cơ sở dịch vụ khác, CBYT cần tôn trọng sự lựa chọn của họ. Khách hàng cũng cần được nhắc nhở đến hẹn khám lại, tư vấn thêm khi cần thiết.
3.3.10. Quyền được bày tỏ ý kiến
Khách hàng có quyền được góp ý kiến xây dựng, phê bình về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Những ý kiến khách hàng nêu đúng phải được cám ơn và tích cực khắc phục, sửa chữa. Những ý kiến chưa hoàn toàn đúng cũng phải được cám ơn và rút kinh nghiệm để phục vụ mỗi ngày một tốt hơn. Việc lấy ý kiến nhận xét của khách hàng cần được làm trực tiếp, thường xuyên, nghiêm túc nhằm góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ
3.4. Các phẩm chất cần thiết của cán bộ tư vấn KHHGĐ
3.4.1. Tôn trọng khách hàng
Dù họ ở bất cứ thành phần nào trong xã hội.
Luôn luôn lắng nghe nhu cầu và ý kiến của khách hàng.
3.4.2. Thông cảm và thấu hiểu khách hàng
Nhạy cảm với nhu cầu khách hàng đề xuất.
Tìm hiểu tâm tư, mong nuốn của khách hàng.
Đảm bảo tính riêng tư, bí mật và kín đáo cho khách hàng.
3.4.3. Thành thật với khách hàng
Cần nói thật về mọi BPTT bao gồm cả thuận lợi và nhược điểm, tác dụng phụ và các biến chứng.
Không từ chối cung cấp thông tin cho khách hàng. Trường hợp người tư vấn chưa rõ về thông tin đó thì hẹn khách hàng trả lời sau, không được vì sĩ diện trả lời bừa.
3.4.4. Thông tin rõ ràng, có trọng tâm cho khách hàng
Dùng câu từ ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn khi tư vấn. Tư vấn kế hoạch hóa gia đình
Sử dụng nhiều phương tiện hỗ trợ: tranh ảnh, mô hình, hiện vật và khuyến khích khách hàng quan sát trực tiếp (quan sát vỉ thuốc tránh thai, sờ mó vào vòng tránh thai, xé bao cao su ra xem xét).
Tìm hiểu phản hồi của khách hàng qua quan sát thái độ, cử chỉ, câu hỏi của khách hàng nhằm tìm hiểu xem họ có hiểu nội dung trao đổi và cảm thấy thoải mái trong quá trình tư vấn hay không.
Tóm tắt và nhấn mạnh những điểm quan trọng cho khách hàng dễ nhớ.
3.5. Các bước tư vấn
3.5.1. Gặp gỡ
Thái độ tiếp xúc ban đầu cần hết sức thân mật, cởi mở để tạo niềm tin, xoá bỏ ngăn cách, e ngại giữa khách hàng và người tư vấn.
Chào hỏi khách hàng. Mời ngồi ngang hàng (không nên ngồi đối diện qua bàn làm việc).
Tự giới thiệu tên và chức danh của người tư vấn với khách hàng.
Xin được hỏi tên, tuổi, địa chỉ, tình trạng hôn nhân (có hay chưa có gia đình) của khách hàng. Tuy nhiên nếu khách hàng không muốn trả lời cũng không ép buộc.
Mở đầu: Không bao giờ đặt câu hỏi một cách sỗ sàng (“anh (chị) cần hỏi cái gì?”) mà nên nhẹ nhàng hỏi: ” Tôi có thể giúp anh (chị) điều gì?” hay ” Nào, ta bắt đầu, xin anh (chị) cho biết chúng ta có thể trao đổi với nhau vấn đề gì?” v.v…
3.5.2. Gợi hỏi
Hỏi khách hàng các thông tin liên quan đến sức khoẻ và nhu cầu tránh thai để lượng giá xem khách hàng đã hiểu biết các vấn đề đó thế nào. Nên sử dụng các câu hỏi mở, không dùng các câu để khách chỉ có thể trả lời “có”, “không”.
Chăm chú lắng nghe, không bao giờ tỏ ra sốt ruột, ngắt lời khách hàng. Dùng ngôn ngữ hình thể biểu hiện sự tán đồng (mỉm cười, gật đầu), sự thông cảm (lắng nghe, chăm chú, nét mặt), khi cần chọn từ ngữ thích hợp giúp cho khách hàng diễn tả điều mà họ đang lúng túng, chưa biết nói như thế nào.
Khi nghe có thể hỏi thêm để biết rõ nhận thức của khách hàng nhưng không nói nhiều, đặc biệt không phê phán những nhận thức chưa đúng của khách hàng đã nêu ra.
3.5.3. Giới thiệu
Giới thiệu những BPTT hiện có tại cơ sở y tế.
Cung cấp các thông tin về cả ưu điểm lẫn nhược điểm, các tác dụng phụ và biến chứng của từng BPTT. Trong quá trình trao đổi, người cung cấp dịch vụ có thể đặt các câu hỏi để tìm hiểu sự hiểu biết từ phía khách hàng. Với những điểm qua gợi hỏi đã biết khách hàng hiểu đúng thì không nói nhiều và nên nhấn mạnh ” như anh (chị) đã biết rất đúng rằng…”. Với những điều khách hàng chưa rõ thì giải thích kỹ. Đối với những điều khách hàng hiểu chưa đúng nên lựa lời nói để khách hàng có nhận thức lại nhưng không bao giờ nói là họ đã nhận thức sai.
3.5.4. Giúp đỡ
Giúp khách hàng tự lựa chọn một BPTT thích hợp nhất với họ. Có thể đưa ra vài ba BPTT phù hợp với chỉ định cụ thể của khách để họ tự quyết định.
Trường hợp khách hàng lựa chọn một BPTT nhưng thấy không đúng chỉ định (ví dụ muốn dùng vòng tránh thai trong khi đang có nhiều khí hư) thì giải thích lý do chưa áp dụng được vào thời điểm đó và giúp họ chọn một BPTT khác phù hợp.
Tuy nhiên người cung cấp dịch vụ không bao giờ nên áp đặt BPTT theo ý chủ quan của mình.
3.5.5. Giải thích
Khi khách hàng đã chấp nhận một BPTT, cần giải thích đầy đủ về cách sử dụng BPTT đó. Tư vấn kế hoạch hóa gia đình.
Chỉ dẫn rõ ràng cách thức thực hiện (bao cao su, BPTT tự nhiên, biện pháp cho bú vô kinh) và quy trình tiến hành.
Giải thích những nguyên nhân có thể dẫn đến thất bại và cách xử trí.
Trình bày rõ các tác dụng phụ có thể gặp và cách xử trí tại nhà và khi nào cần đi khám lại.
Nêu cho khách biết những dấu hiệu cảnh báo của các biến chứng và cách xử trí.
Nói rõ khả năng có thai trở lại sau khi ngừng sử dụng BPTT.
Giải thích tại sao khách hàng cần phải đến kiểm tra định kỳ và khuyên thực hiện đầy đủ.
Giải thích mọi thắc mắc hoặc hiểu chưa đúng của khách hàng.
Cuối cùng, không quên đề nghị khách hàng đặt câu hỏi nếu họ có nhu cầu.
3.5.6. Gặp lại
Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng những điểm quan trọng nhất, hẹn thời điểm tái khám và nói cho khách hàng biết cơ sở y tế lúc nào cũng sẵn sàng đón tiếp họ.
Cung cấp cho khách hàng các tư liệu truyền thông có sẵn tại cơ sở
CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI
Biện pháp tránh thai tạm thời
Biện pháp tránh thai vĩnh viễn
Cho bú vô kinh (LAM).
Bao cao su (nam và nữ).
Dụng cụ tử cung tránh thai (loại chứa đồng và loại chứa progesterol) (Cu-IUD, LNG-IUD)
Thuốc uống tránh thai nội tiết phối hợp. (COC)
Viên thuốc tránh thai chỉ có progesterol. (POP)
Thuốc tiêm tránh thai nội tiết phối hợp (DMPA/NET-EN)
Que cấy phóng thích nội tiết tránh thai (implants).
Miếng dán tránh thai (P).
Triệt sản nam (thắt và cắt ống dẫn tinh)
Triệu sản nữ (thắt và cắt vòi dẫn trứng)
4.1. Biện pháp tránh thai tạm thời:
4.1.1. Cho bú vô kinh (LAM):
Phương pháp tránh thai cho bú vô kinh dựa trên khả năng ức chế hoạt động buồng trứng của hành động nuôi con bằng sữa mẹ.
Để đảm bảo LAM đạt được hiệu quả thỏa đáng bảo vệ khỏi thai kỳ ngoài ý muốn, buộc phải thỏa đáng đồng thời 3 tiêu chuẩn sau:
Vô kinh
Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn.
Kéo dài không quá 6 tháng.
Tuy nhiên, phải lưu ý:
LAM có tỷ lệ thất bại cao mặc dù đã tuân thủ đúng hướng dẫn của phương pháp.
LAM không ngăn ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS.
Chỉ định và chống chỉ định: LAM không bị giới hạn chỉ định vì bản thân LAM không có gây bất cứ ảnh hưởng bất lợi nào đến mẹ và con, tuy nhiên các vấn đề ảnh hưởng đến việc NCBSM cũng ảnh hưởng đến LAM như
Mẹ dùng thuốc ảnh hưởng đến con. VD: thuốc chống chuyển hóa, một số kháng đông, liều cao corticosteroid, ciclosporin, ergotamin, …
Một số tình huống bệnh lý của con gây khó khăn cho bú mẹ. VD: Bệnh lý bẩm sinh biến dạng hay bất toàn vòm hầu, trẻ cực non, thiếu G6PD, …
Mẹ hiễm HIV
4.1.2. Bao cao su:
Bao cao su là túi nhỏ bằng chất liệu mỏng, mềm và nhạy cảm. Bao được làm bằng ba loại nguyên liêu: Latex, màng ruột cừu non, và polyurethane.
So với các biện pháp tránh thai hiệu quả khác, bao cao su là “tự nhiên nhất”, không can thiệp vào hoạt động cơ thể, không có tác dụng phụ.
Ưu điểm
Nhược điểm
Không có tác dụng phụ
Phòng tránh được các bệnh lây truyền qua bệnh tình dục và HIV/AIDS.
Mỗi BCS chỉ được sử dụng 1 lần.
Có thể rách, vỡ bao khi giao hợp
4.1.3. Dụng cụ tử cung tránh thai:
Ưu điểm là hiệu quả tránh thai rất cao; khả năng mang thai trở lại sớm khi tháo ra; tác dụng kéo dài 7-10 năm.
Nhược điểm là không phù hợp với người chưa sinh lần nào; đặt vào, tháo ra phải được thực hiện tại cơ sở y tế; không giúp phòng tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Tránh thai trong thời kì hậu sản liên quan đến 4 vấn đề:
Hiện tại có hay không có tình trạng nhiễm trùng.
Khả năng IUD bị tống xuất.
Biến chứng thủng hay di trú của IUD.
Ảnh hưởng của progesterol lên nuôi con bằng sữa mẹ. (LNG-IUD)
4.1.4. Thuốc tránh thai:
Thuốc tránh thai nội tiết phối hợp:
Ưu điểm là hiệu quả tránh thai cao, khả năng mang thai trở lại sớm sau khi ngừng uống thuốc; giảm đau bụng kinh và giảm mất máu khi hành kinh.
Nhược điểm là giảm bài tiết sữa; không giúp phòng tránh bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Viên thuốc tránh thai chỉ có progesterol:
Ưu điểm là hiệu quả tránh thai cao, khả năng mang thai trở lại sớm sau khi ngừng uống thuốc; không làm giảm bài tiết sữa; bảo vệ chống lại ung thư nội mạc tử cung và viêm phần phụ.
Nhược điểm là có thể gây ra máu bất thường; không giúp phòng tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Thuốc tiêm tránh thai nội tiết phối hợp:
Ưu điểm là hiệu quả cao (tiêm một mũi có tác dụng tránh thai 3 tháng); không làm giảm bài tiết sữa; bảo vệ chống lại ung thư niêm mạc tử cung, buồng trứng.
Nhược điểm là cần thực hiện tại cơ sở y tế; khả năng mang thai trở lại chậm (6-10 tháng sau khi hết tác dụng của mũi tiêm cuối cùng); không giúp phòng tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
4.1.5. Que cấy phóng thích nội tiết tránh thai:
Ưu điểm là hiệu quả tránh thai cao; không làm giảm bài tiết sữa; tác dụng kéo dài trong 3 năm.
Nhược điểm là cấy vào, lấy ra phải được thực hiện bởi người có chuyên môn, tại cơ sở y tế; khả năng mang thai trở lại chậm (6-10 tháng sau khi lấy nang cấy ra); không giúp phòng tránh các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
4.1.6. Miếng dán tránh thai:
Chứa đồng thời progestin và estrogen.
Cách sử dụng: Dùng 3 miếng dán mỗi tháng, mỗi tuần thay miếng dán một lần và ngưng sử dụng trong vòng 1 tuần
Không ngăn ngừa các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
4.2. Biện pháp tránh thai vĩnh viễn:
Ưu điểm là hiệu quả tránh thai rất cao, phù hợp với người thực sự không muốn có thêm con; không gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính tình và sinh hoạt vợ chồng; triệt sản nữ còn được chỉ định áp dụng cho những phụ nữ có nguy cơ cao về sức khoẻ khi mang thai.
Nhược điểm là cần cân nhắc kĩ vì đây là biện pháp thôi sinh đẻ vĩnh viễn.
4.2.1. Triệt sản nữ:
Triệt sản nữ là thắt và cắt bỏ một đoạn ống dẫn trứng (2 bên) và như vậy làm cho trứng không gặp và kết hợp với tinh trùng được. Đây có thể nói là biện pháp tránh thai có hiệu quả ngừa thai cao nhất khoảng 99,7%
4.2.2. Triệt sản nam:
Triệt sản nam là thắt và cắt một đoạn ống dẫn tinh (hai bên) làm cho không có tinh trùng phóng vào âm đạo để thụ thai. Đây cũng là biện pháp mang lại hiệu quả tránh thai cao, có thể đạt tới 99,5% .
Đối với nam giới, bác sĩ làm tiểu phẫu thuật để thắt và cắt hai ống dẫn tinh để ngăn cho tinh trùng từ tinh hoàn đi lên túi tinh. Khi đó khi xuất tinh trong tinh dịch không còn tinh trùng, nên không thể thụ thai được.
5. SÀNG LỌC SƠ SINH
5.1. Sàng lọc sơ sinh. Tầm quan trọng
Là chương trình sử dụng các biện pháp kỹ thuật áp dụng rộng rãi đối với trẻ sơ sinh nhằm phát hiện một số bệnh lý rối loạn chuyển hóa bẩm sinh cần điều trị ngay trong giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu các di chứng của bệnh, nhờ đó trẻ có thể phát triển bình thường cả về mặt thể chất lẫn tinh thần.
5.1.1. Quy trình sàng lọc
Tư vấn trước khi sàng lọc
Mục đích: Giúp bố mẹ và người giám hộ hợp pháp của trẻ sơ sinh hiểu được lợi ích và tự nguyện cho trẻ tham gia sàng lọc sơ sinh để phát hiện sớm các bệnh lý rối loạn chuyển hóa – nội tiết – di truyền bẩm sinh nhằm tránh tử vong hoặc hạn chế tối đa hậu quả do bệnh lý gây ra.
Nội dung: trình bày các bước sàng lọc, giải thích ý nghĩa, những lợi ích, rủi ro có thể xảy ra khi tiến hành sàng lọc sơ sinh.
Các bước sàng lọc
Thời điểm lấy mẫu máu: tốt nhất là 48 giờ sau sinh. Những trẻ sơ sinh rời cơ sở sản khoa sớm hơn thời gian này, cần lấy mẫu trước khi rời đi nhưng thời điểm lấy mẫu máu phải sau khi sinh 24 giờ. Nếu trẻ cần truyền máu, mẫu máu sàng lọc phải được lấy trước khi truyền máu hoặc 3 tháng sau truyền máu.
Thu thập mẫu máu sơ sinh
Thẻ thấm máu: nhân viên y tế phải điền đầy đủ các thông tin in sẵn trên thẻ trước khi lấy mẫu máu. Đặc biệt phải ghi rõ địa chỉ và điện thoại liên lạc với gia đình để thông báo kết quả sàng lọc.
Cách lấy máu:
Lấy máu gót chân: nhân viên y tế thực hiện lấy mẫu gót chân trẻ sơ sinh phải được đào tạo và có khả năng thực hiện kỹ thuật lấy máu gót chân sơ sinh.
Lấy máu tĩnh mạch: thực hiện kết hợp khi trẻ được chỉ định làm các xét nghiệm khác.
Bảo quản và vận chuyển mẫu máu:
Sau khi lấy mẫu máu, giấy thấm máu phải được để khô ngoài không khí ít nhất 4 giờ trên bề mặt phẳng và không thấm nước, không được tiếp xúc với nguồn nhiệt và tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, tránh để gần bất kỳ chất nào có mùi như sơn, véc ni, các loại bình phun hoặc thuốc xịt côn trùng, không chạm vào và làm bẩn các giọt máu trên giấy thấm.
Thẻ thấm máu được xếp so le đảm bảo các ô máu khô trong các mẫu liền kề không tiếp xúc với nhau hoặc được đặt trong phòng bị chống ẩm
Thẻ thấm màu phải được gửi đi làm xét nghiệm sàng lọc trong vòng 24 giờ kể từ khi lấy mẫu máu.
Vận chuyển thẻ thấm máu khô đến trung tâm sàng lọc sơ sinh khu vực theo đường bưu điện hoặc các phương tiện khác.
Các bệnh được sàng lọc sơ sinh hiện nay gồm suy giáp bẩm sinh, thiếu men G6PD, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, một số rối loạn chuyển hóa bẩm sinh của acid amin, chất béo, thalassemia. Tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ tầm soát tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD và 50 bệnh rối loạn chuyển hóa.
5.1.2. Kỹ thuật
Bước 1. Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết:
Giấy lấy mẫu
Kim chích máu vô trùng có đầu kim dài khoảng 2 mm
Bông tẩm cồn sát trùng
Gạc khô vô trùng
Găng vô trùng loại không bột Khăn tẩm nước ấm (do người nhà chuẩn bị)
Bước 2. Điền đầy đủ thông tin vào giấy lấy mẫu. Chú ý không làm bẩn các vòng tròn trên phần giấy thấm để thấm máu, không đụng chạm vào phần giấy thấm trước hoặc sau khi lấy mẫu.
Bước 3. Ttrích máu an toàn trên gót chân của trẻ.
Bước 4. Dùng khăn tẩm nước ấm khoảng 41oC ủ gót chân của trẻ trong khoảng từ 3 – 5 phút
Bước 5. Dùng bông tẩm cồn sát trùng để sát trùng vùng trích máu trên gót chân của trẻ, sau khi sát trùng dùng gạc khô vô trùng để lau khô vùng trích máu.
Bước 6. Dùng kim trích máu gót chân, dùng gạc khô vô trùng để thấm bỏ giọt máu đầu. Để làm tăng lượng máu chảy, bóp RẤT NHẸ NHÀNG và cách quảng lên gót chân trẻ phần quanh chỗ trích máu để các giọt máu sau chẩy đều và có kích thước LỚN hơn.
Bước 7. Chạm nhẹ giấy thấm vào giọt máu LỚN từ phía MẶT SAU vòng tròn. Để giọt máu thấm qua và thấm đều vòng tròn chỉ bằng MỘT LẦN chạm DUY NHẤT lên giọt máu LỚN. Chỉ được thấm máu trên một phía của giấy thấm.
Bước 8. Thấm các vòng tròn khác trên giấy thấm theo cách thức đã hướng dẫn trong bước 7 nếu các giọt máu ra đều và đủ lớn. Nếu máu không chảy nữa, tiếp tục thực hiện từ bước 5 đến bước 7. Săn sóc vị trí chích trên gót chân trẻ sau khi lấy máu.
Bước 9. Để giấy đã lấy mẫu máu lên một mặt phẳng sạch sẽ, khô và không thấm nước trong ít nhất 3 tiếng đồng hồ.
Bước 10. Gửi giấy đã lấy mẫu tới Phòng xét nghiệm trung tâm trong vòng 24 tiếng đồng hồ từ khi lấy mẫu.
5.1.3. Lưu ý
Đối với trẻ sơ sinh bị ốm hoặc đẻ non, nhẹ cân
Trẻ đẻ non là trẻ được sinh trước 37 tuần tuổi, trẻ nhẹ cân là có cân nặng dưới 2500 gram.
Trẻ ốm là trẻ đang có vấn đề về sức khỏe, mắc bệnh.
Mẫu máu được lấy như quy định ở trẻ bình thường nhưng cần thận trọng khi trích máu (không đâm kim quá 2mm)
Nếu trẻ cần phải truyền máu, mẫu máu phải được lấy trước khi trẻ được truyền máu, nếu trẻ đã được truyền máu việc lấy mẫu phải được thực hiện sau khi truyền máu từ 90 – 120 ngày.
Trích máu
Trích máu bằng kim trích máu vô trùng ở vị trí quy định (hình vẽ)
Kim trích máu phải bảo đảm để không thể chích sâu quá 2 mm và vết rạch rộng khoảng 1mm.
Để đảm bảo an toàn cho trẻ không được dùng kim tiêm hoặc các dụng cụ khác để lấy máu.
Đối với trẻ sinh non hoặc thiếu cân xương gót nằm gần bề mặt da hơn nên nếu chích sâu khoảng 2mm có thể làm tổn thương xương gót của trẻ do đó cần thận trọng khi trích máu. Thấm máu gót chân
Sau khi gót chân trẻ đã được trích máu, dùng gạc hoặc bông vô trùng để thấm bỏ giọt máu đầu.
Người lấy mẫu dùng ngón cái bóp nhẹ gót chân của trẻ từng đợt để tạo điều kiện để hình thành giọt máu lớn hơn (ngừng bóp khi giọt máu đã được hình thành đủ lớn).
Chạm nhẹ nhàng một mặt của giấy thấm vào giọt máu lớn để cho máu thấm đều từ mặt này sang mặt kia trên toàn bộ vòng tròn được in trên giấy thấm (không chậm giấy nhiều lần khi thấm trên một vòng tròn), khi thấm cần xem xét để bảo đảm máu thấm đều trên cả hai mặt giấy thấm.
Không được đè giấy thấm lên trên chỗ trích máu và chỉ được thấm từ một mặt của giấy thấm.
Sắp xếp các tờ giấy lấy mẫu vào phong bì
Hiện tượng nhiễm bẩn chéo có thể xảy ra khi để các mẫu máu nằm chồng lên nhau.
Trước khi cho các tờ giấy lấy mẫu của các trẻ vào chung một phong bì để gửi phải đảm bảo các miếng gấp bảo vệ phải được đậy lên mẫu máu trên mỗi tờ giấy lấy mẫu.
Trong trường hợp ngại khả năng xảy ra nhiễm bẩn chéo giữa các mẫu máu hoặc không có miếng gấp bảo vệ nên đặt các tờ giấy lấy mẫu máu ngược chiều nhau khi đặt chung trong một phong bì.
Gửi mẫu về Khoa Xét nghiệm – Di truyền học (XN-DTH)
Mẫu máu khô phải được gửi về KhoaXN-DTHtốt nhất trong vòng 24 tiếng đồng hồ sau khi lấy mẫu.
Không nên gom mẫu trong nhiều ngày vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả sàng lọc và nhiều bệnh cần được chẩn đoán để can thiệp và điều trị sớm. Cố gắng để thời gian từ khi lấy mẫu cho đến khi phòng xét nghiệm nhận được mẫu trong vòng 3 ngày.
Không sử dụng phong bì bằng nhựa, tráng nhựa hoặc túi nhựa xốpđể đựng mẫu vì có thể làm tăng độ ẩm và tích tụ nhiệt bên trong làm ảnh hưởng đến chất lượng mẫu máu khô.
5.2. Tim bẩm sinh
5.2.1. Cơ chế:
Tim của trẻ bắt đầu xuất hiện và phát triển ngay từ giữa tuần lễ thứ ba (khoảng ngày thứ 18) sau khi thụ thai. Trong qúa trình phát triền, những di tật về mặt cấu trúc có thể xảy ra. Những dị tật này có thể liên quan đến vách tim. Van tim và động mạch cũng như tĩnh mach gần tim. Di tật tim bẩm sinh có thể làm thay đổi lưu lương máu đến tim dưới các hình thức sau:
Bị chậm lại
Chảy nhầm hướng hoặc đến nhằm chổ
Hoàn toàn bị chặn lại
Có rất nhiều loại dị tật bẩm sinh. Các dị tật này có thể từ đơn giản không có triệu chứng đến các dị tật phức tạp với những triệu chứng nặng nề đe dọa đến tính mạng của trẻ.
5.2.2. Các xét nghiệm:
Siêu âm tim:
Trước hết, các sản phụ cần khám thai cũng như siêu âm tim thai ít nhất một lần trong thai kỳ của mình để tầm soát tim bẩm sinh cho trẻ. Ở tuần thai thứ 18 – 22 là thời điểm vàng để siêu âm chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh của thai nhi.
Nếu đã bỏ lỡ việc siêu âm tim thai, cần siêu âm tầm soát ít nhất một lần cho trẻ ngay sau khi bé vừa chào đời hoặc trong tháng đầu tiên của trẻ.
Đo SpO2:
Ở trẻ sơ sinh mắc các bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng, tim bị bệnh nên sẽ không cung cấp máu có đủ ôxy cho các cơ quan hoạt động vì nồng độ ôxy trong máu động mạch giảm, nghĩa là tỷ lệ thành phần hemoglobin của hồng cầu trong máu được gắn với oxy thấp (hay được gọi là có độ bão hòa ôxy thấp). Do đó bằng cách sử dụng máy đo độ bão hòa oxy (máy dùng để do tỷ lệ thành phần hêmôglôbin của hồng cầu trong máu đựợc gắn với ôxy) sẽ cho phép phát hiện sớm các trường hơp mắc bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng ở trẻ. Ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh, độ bão hòa oxy (tỷ lệ hemoglobin của hồng câu trong máu được gắn với ôxy) bình thường từ 95 – 100%.
Máy đo độ bão hòa oxy đo được tỷ lệ hemoglobin của hồng cầu trong máu được gắn với oxy nên sẽ phát hiện được các trường hợp trẻ có nồng độ oxy trong máu động mạch thấp qua đó cảnh báo trẻ có khả năng mắc một trong các dạng bệnh tim bẩm sinh ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe của trẻ.
Xét nghiệm được thực hiện tại đơn vị sàng lọc sơ sinh của bệnh viện sau khi trẻ sinh được 24 giờ. Nếu đo trước 24 giờ, do hệ tuần hoàn của trẻ đang điều chỉnh để thích nghi với đời sống bên ngoài tử cung nên độ bão hòa oxy trong rnáu trẻ bình thường cũng có thể thấp nên kết quả sàng lọc sẽ không chính xác.
Độ bảo hào oxy bình thường ở bàn tay hoặc chân là 95 – 100% và mức chênh lệch giữa tay va chân phải bằng hoặc bé hơn 3%. Nếu tim hoặc phổi của trẻ có vấn đề độ bão hòa sẽ thấp hơn 95%
5.2.3. Điều trị:
Can thiệp tim mạch: phương pháp trong đó một ống thông nhỏ gọi là catheter cùng với các dây dẫn đi vào trong tim và các mạch máu. Một số các ký thuật can thiệp tim mạch:
Phá vách liên nhĩ bằng bóng
Nong các mạch máu bằng bóng trong các bệnh lý có mạch máu bị hẹp
Nong các van tim bị hẹp bằng bóng
Đống các lỗ thông bằng dụng cụ
Phẫu thuật tim: bao gồm 2 phương pháp tiến hành:
Phẫu thuật tim kín (không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể)
Phẫu thuật tim hở (có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ cho tim và phổi) để sửa chữa các tổn thương bên trong quả tim cũng như tổn thương trên các mạch máu lớn đi ra từ tim
5.3. Điếc bẩm sinh
5.3.1. Đại cương
Điếc bẩm sinh (mất thính lực) ngay từ khi mới sinh xảy ra khi khả năng của tai chuyển đổi năng lượng cơ học rung động của âm thanh thành năng lượng điện của các xung thần kinh bị suy giảm.
5.3.2. Nguyên nhân:
Trước sinh:
Do di truyền, nhiều thành viên trong trong dòng họ và gia đình bị khiếm thính.
Mẹ bị bệnh rubella hoặc một số các bệnh virus khác trong thời kỳ mang thai.
Mẹ dùng thuốc có hại cho tai của thai nhi như: quinin, streptomycin …
Mẹ mắc bệnh giang mai
Trong và ngay sau sinh:
Trẻ sinh non.
Sinh mổ hoặc sinh hút
Trẻ bị ngạt, vàng da ngay sau sinh.
Sau sinh:
Trẻ bị một số bệnh nhiễm trùng toàn thân như sởi, quai bị, viêm màng não…
Trẻ bị viêm tai ngoài, viêm tai giữa, nhiễm trùng tai trong.
Bị nút ráy tai
Trẻ được điều trị bằng một số thuốc kháng sinh như streptomycin, gentamycin
Bị chấn thương vùng đầu, chấn thương tai.
5.3.3. Các nghiệm pháp sàng lọc thính lực:
Nghiệm pháp hành vi: Các xét nghiệm hành vi được dựa trên việc tạo ra hay quan sát thấy một thay đổi trong hành vi khi phản ứng lại với âm thanh. Các xét nghiệm này bao gồm:
Phép đo thính giác quan sát hành vi (BOA: behavioural observation audiometry).
Phép đo thính giác tăng cường thị giác (VRA: visual reinforcement audiometry).
Phép đo thính giác bằng trò chơi.
Việc xét nghiệm hành vi có liên quan đến việc trẻ phản ứng lại với âm thanh. Đối với trẻ nhỏ, bố mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc là người có thể biết tốt nhất trẻ khả năng nghe của trẻ. Ở trẻ bình thường, ở mỗi độ tuổi khác nhau có những đáp ứng khác nhau với âm thanh như được mô tả trong bảng dưới đây:
Tuổi (tháng)
Đáp ứng với âm thanh
< 1
Một vài dấu hiệu như mở mắt, chớp mắt
6
Quay đầu hoặc mắt nhìn theo hướng phát âm thanh
9
Lắng nghe và tự phát ra các loại âm từ lớn đến nhỏ
12
Biết tên mình và một số từ, bắt đầu bập bẹ nói
18
Biết chỉ một số đồ vật quen thuộc khi được yêu cầu, biết nói một số từ đơn giản
24
Có thể nghe những từ rất nhỏ và nhận biết hướng của nó, có khả năng nói những câu đơn giản
Các nghiệm pháp khách quan:
Những nghiệm pháp này đo đáp ứng của một bộ phận cụ thể trong hệ thống thính giác và gần như không cần trẻ phải hợp tác. Các nghiệm pháp này bao gồm:
Nghiệm pháp đo âm ốc tai (OAE: otoacoustic mission): Đo âm ốc tai được thực hiện bằng máy đo âm ốc tai, máy sẽ đo đáp ứng của ốc tai khi có kích thích bởi âm thanh. Trong nghiệm pháp sàng lọc điếc bẩm sinh bằng cách đo âm ốc tai có hai kỹ thuật được sử dụng phổ biến là: Đo âm ốc tai gợi thoáng qua (TEOAE: Transient Evoked Otoacoustic Emissions; Đo âm ốc tai méo mó (DPOAE: Distortion Product Otoacoustic Emissions
Nghiệm pháp đo đáp ứng thính giác thân não (ABR: auditory brainstem response) hay còn gọi là đo điện thế đáp ứng thính giác thân não là phương pháp quan trọng trong việc đánh giá chức năng sau ốc tai. Nghiệm pháp này đo đáp ứng của dây thần kinh thính giác (dây thần kinh số VIII) và thân não với kích thích âm thanh thông qua các điện cực đặt ở trán, bề mặt hai xương chũm và gáy của trẻ. Kích thích âm thanh là các tiếng “click” với cường độ 35dB được đưa vào tai của trẻ qua chụp tai. Đáp ứng của mỗi trẻ sẽ được so sánh với kết quả bình thường đã được cài sẵn trong máy và đưa ra kết quả là “đạt” khi tai không bị khiếm thính, hoặc “nghi ngờ” nếu nghi ngờ tai bị nghe kém. Trường hợp “nghi ngờ” sẽ cần làm thêm các nghiệm pháp thăm dò khách quan khác.
Nghiệm pháp đáp ứng trạng thái bền vững thính giác (ASSR: auditory steady state response): Đo đáp ứng điện của thần kinh thính giác với các kích thích âm thanh được chuẩn hóa về mặt biên độ, tần số và tần suất kích thích. Kết quả của nghiệm pháp này là vẽ được thính lực đồ của trẻ dựa trên đáp ứng của não với kích thích âm thanh ở cường độ nhỏ nhất ngoài ra nghiệm pháp cũng cho phép xác định ngưỡng nghe khách quan của trẻ một cách xác thực về mặt tần số cũng như ngưỡng nghe với kết quả đo thích giác chủ quan và không phụ thuộc vào trạng thái của người đo, độ tuổi cũng như mức độ nghe kém.
Xét nghiệm chức năng tai giữa là một xét nghiệm khách quan khác nhằm cung cấp thông tin về chức năng của tai giữa.
5.3.4. Điều trị
Tùy theo vị trí tổn thương mà tình trạng điếc bẩm sinh được điều trị như sau:
Điếc bẩm sinh do dẫn truyền
Điếc bẩm sinh do tiếp nhận ốc tai (Điếc bẩm sinh do thần kinh cảm nhận)
Điếc bẩm sinh do thần kinh thính giác
Điếc bẩm sinh hỗn hợp
Điều trị
Tùy theo nguyên nhân, có thể bằng lấy ráy tai, thuốc hay phẫu thuật.
Tùy theo nguyên nhân, một số trường hợp có thể điều trị thuốc. phẫu thuật không tác dụng.
Máy nghe
Rất tốt
Có thể giúp trong các trường hợp điếc nhẹ đến nặng
Có tác dụng rất ít
Có thể giúp trong các trường hợp điếc nhẹ đến nặng
Cấy điện ốc tai
Rất tốt trong các trường hợp điếc nặng và rất nặng
Không ích lợi gì
Rất tốt trong các trường hợp điếc nặng và rất nặng
Cấy điện thân não
Có thể giúp ở vài trường hợp
5.3.5. Dự phòng
Trước sinh
Khám phát hiện và điều trị bệnh giang mai ở phụ nữ mang thai.
Thận trọng khi ghi đơn thuốc cho phụ nữ mang thai vì có một số loại thuốc gây ngộ độc cho tai của thai nhi.
Chích ngừa bệnh Rubella
Chăm sóc tốt sức khỏe bà mẹ khi mang thai
Trong và ngay sau sinh
Thực hiện chương trình tiêm chủng đầy đủ cho trẻ.
Theo dõi và điều trị vàng da sơ sinh.
Sau sinh
Thực hiện chương trình tiêm chủng đầy đủ cho trẻ.
Thận trọng khi ghi đơn thuốc cho trẻ vì có một số loại thuốc gây độc cho tai.
Điều trị sớm và hiệu quả các trường hợp nhiễm trùng tai.
Đội mũ bảo hiểm cho trẻ khi đi xe máy
5.4. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
5.4.1. Khái niệm:
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi sự thiếu hụt một trong số các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol. Thiếu hụt cortisol gây nên sự tăng tiết hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyến yên và tăng sản vỏ thượng thận. Thiếu hụt enzyme gây nên thiếu hụt tổng hợp hormon vỏ thượng thận và tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc.
Các thể thiếu hụt enzym của TSTTTBS
Thiếu hụt 21α-hydroxylase: chiếm 90 – 95% các ca TSTTBS, biểu hiện nam hóa ở trẻ gái, dậy thì sớm ở trẻ trai; 75% các ca có kèm theo biểu hiện mất muối.
Thiếu hụt 11β-hydroxylase: chiếm 5 – 8% các trường hợp TSTTBS, biểu hiện nam hóa ở trẻ gái, dậy thì sớm ở trẻ trai, cao huyết áp ở tuổi nhỏ do tăng DOC, hiếm gặp mất muối.
Thiếu hụt 17α-hydroxylase: chiếm 1% các ca TSTTBS: các triệu chứng ở giai đoạn dậy thì do sự thiếu hụt phát triển giới tính bình thường, cao huyết áp và hạ kali máu.
Thiếu hụt 3β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 và thiếu hụt P450 oxidoreductase rất hiếm gặp.
5.4.2. Triệu chứng lâm sàng- xét nghiệm
Thể cổ điển: Tỷ lệ mới mắc: 1/5000 đến 1/15.000 trẻ đẻ sống ở các nước châu Âu, một số cộng đồng gặp tỷ lệ cao hơn. Triệu chứng lâm sàng:
Thể mất muối (thiếu hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase): chiếm 75% các ca thể cổ điển, thiếu hụt mineralocorticoid dẫn đến giảm natri, tăng kali máu, nôn, mất nước tùy mức độ, giảm thể tích tuần hoàn, giảm huyết áp, chậm tăng cân, thường xuất hiện trong vòng hai tuần đầu sau đẻ. Hạ đường máu trong nhiều trường hợp nhưng không phải tất cả các ca.
Thể nam hóa đơn thuần (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3% so với bình thường): biểu hiện nam hóa chuyển giới ở trẻ gái tùy mức độ nặng nhẹ: phì đại âm vật, hai môi lớn dính nhau; ở trẻ trai bộ phận sinh dục ngoài bình thường khi sinh, biểu hiện dậy thì sớm thường xuất hiện sau 2 tuổi.
Xét nghiệm chẩn đoán:
Tăng 17 – OH progesterone (17-OHP) (đây là xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán, theo dõi điều trị và sàng lọc sơ sinh), androstenedione và DHEAGiảm deoxycorticosterone, 11 – deoxycortisol, corticosterone, aldosterone
Tăng các chất chuyển hóa trung gian qua nước tiểu (17-ketosteroids và pregnanetriol)
Tăng hoạt độ Renin và ACTH.
Trong các trường hợp kết quả xét nghiệm các hormon không rõ để chẩn đoán thì cần phân tích để phát hiện đột biến gen CYP21A2. Phân tích đột biến gen CYP21A2 với bệnh phẩm tế bào gai rau hoặc nước ối còn được chỉ định trong chẩn đoán và điều trị trước sinh.
Thể không cổ điển (thiếu một phần hoạt độ enzyme): Tỷ lệ mới mắc cao tới 1/1000. Triệu chứng lâm sàng: không có mất muối và không có bất thường về phát triển.
Trẻ trai: sạm da, phát triển sớm đặc tính sinh dục thứ phát như dương vật to, lông mu sớm, thể tích tinh hoàn còn nhỏ tương ứng với tuổi.
Trẻ gái: rậm lông, có thể có âm vật phì đại, rối loạn chức năng buồng trứng sau dậy thì.
Xét nghiệm chẩn đoán: tăng rõ ràng 17-OHP sau 60 phút kích thích bằng ACTH.
5.4.3. Điều trị
Điều trị cấp cứu: Điều trị mất nước tùy theo mức độ mất nước, nếu có biểu hiện sốc thì bù dịch cấp như phác đồ điều trị sốc:
Sốc hoặc mất nước nặng: 20ml/ kg dung dịch NaCl 0,9%, tiêm tĩnh mạch. Nhắc lại nếu cần. Sau đó bù lượng dịch thiếu còn lại và dịch theo nhu cầu đều đặn trong 24 giờ bằng dung dịch NaCl 0,9% pha kết hợp với dextrose 5%.
Mất nước trung bình: bù lượng dịch thiếu và dịch theo nhu cầu bằng dung dịch NaCl 0,9% và dextrose 5% đều đặn trong 24 giờ.
Điều trị hạ đường máu nếu có bằng dung dịch dextrose 10%.
Điều trị bằng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch:
Sơ sinh: bắt đầu bằng 25mg, sau đó 10-25 mg mỗi 6 giờ/lần.
Từ 1 tháng đến 1 năm: bắt đầu bằng 25mg, sau đó 25mg mỗi 6 giờ/lần.
Trẻ nhỏ (1 đến 3 tuổi): bắt đầu 25-50 mg, sau đó 25-50 mg mỗi 6 giờ/lần.
Trẻ lớn hơn (4 đến 12 tuổi): bắt đầu 50-75 mg, sau đó 50-75 mg mỗi 6 giờ.
Trẻ vị thành niên và người lớn: bắt đầu 100 – 150 mg, sau đó 100mg mỗi 6 giờ.
Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, giảm liều hydrocortisone tĩnh mạch, chuyển sang liều uống gấp 3 lần liều duy trì, sau đó giảm dần đều đặn và duy trì với liều 10-15mg/m2/ngày.
Điều trị bằng mineralocorticoid (fludrocortisone hay florinef): ở các bệnh nhân thể mất muối, bắt đầu sử dụng florinef liều duy trì (thường 0,05 – 0,1 mg/ngày) càng sớm càng tốt khi bệnh nhân có thể dung nạp được qua đường uống.
Điều trị hạ natri máu: bổ xung natri không phải luôn cần thiết, 6ml/kg dung dich 3N muối tăng được 5 mmol/l.
Điều trị tăng kali máu: kali máu sẽ trở về bình thường với liệu pháp bù dịch và hydrocortisone, điều trị tăng kali máu nếu có triệu chứng hoặc bất thường trên điện tâm đồ.
Điều trị duy trì:
Liệu pháp hydrocortisone thay thế với liều 10 -15 mg/m2/ngày chia 3 lần.
Liệu pháp thay thế mineralocorticoid: florinef 0,05 – 0,1 mg/ngày trong thể mất muối.
Trẻ nhũ nhi cần bổ sung muối 1 – 3 gram/ngày ở thể mất muối.
Giám sát điều trị: theo dõi phát triển thể chất: chiều cao, cân nặng, BMI; khám lâm sàng (huyết áp, sạm da, cushing); theo dõi chu kỳ kinh nguyệt và dấu hiệu dậy thì; theo dõi thể tích tinh hoàn. Theo dõi định kỳ các xét nghiệm: điện giải đồ, PRA đối với thể mất muối; Testosterone, 17-OHP; tuổi xương (1 lần/năm khi > 2 tuổi).
Ở tuổi trưởng thành có thể chuyển sang prednisone, prednisolone, hoặc dexamethasone (bảng 1).
Bảng 1. Liệu pháp hormon thay thế được khuyến cáo cho các bệnh nhân đã hoàn thành giai đoạn tăng trưởng
Dạng GC tác dụng kéo dài
Liều khuyến cáo (mg/ngày)
Số lần chia trong ngày
HC
15–25
2–3
Prednisone
5–7.5
2
Prednisolone
4–6
2
Dexamethasone
0.25–0.5
1
Fludrocortisone
0.05–0.2
1
Điều trị dự phòng suy thượng thận cấp:
Tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều hydrocortisone trong 2-3 ngày khi có stress (ví dụ: sốt cao, gãy xương).
Tiêm bắp hydrocortisone khi có bất thường hấp thu bằng đường uống như: nôn, ỉa chảy nặng.
Tăng liều hydrocortisone (1-2 mg/kg) đường tiêm trước khi gây mê, kèm theo hoặc không tăng liều sau phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật: Chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái: Khuyến cáo tuổi phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái là 2-6 tháng.
Điều trị trước sinh: Điều trị trước sinh được chỉ định ở các bà mẹ có nguy cơ sinh con mắc TSTTBS. Điều trị trước sinh bằng cách cho bà mẹ mang thai uống dexamethason trong suốt thời gian mang thai có tác dụng ngăn ngừa nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái mắc TSTTBS. Điều trị chỉ nên được chỉ định và tiến hành tại các trung tâm có đầy đủ các điều kiện phân tích đột biến gen CYP21A2 và có các chuyên gia về nội tiết nhi khoa có kinh nghiệm, hơn nữa phải có sự cam kết chấp thuận của gia đình.
Sàng lọc sơ sinh TSTTBS: Giúp chẩn đoán sớm ngăn ngừa tử vong do suy thượng thận cấp ở thể cổ điển mất muối ở trẻ trai: Mẫu máu được thu thập bằng giấy lọc (Guthrie cards), thời điểm thu thập mẫu: 48-72 giờ sau đẻ, định lượng 17-OHP, có thể khẳng định chẩn đoán bằng phân tích đột biến gen CYP21A2.
5.5. Suy giáp bẩm sinh
5.5.1. Đại cương
Suy giáp trạng bẩm sinh (SGTBS) là bệnh nội tiết do tuyến giáp sản xuất không đủ hormon đáp ứng cho nhu cầu chuyển hoá và sinh trưởng của cơ thể.
5.5.2. Nguyên nhân
Rối loạn phát triển tuyến giáp: chiếm 90% trẻ bị SGTBS do không có tuyến giáp, tuyến giáp lạc chỗ (ở dưới lưỡi hoặc trung thất) hoặc tuyến giáp bị thiểu sản.
10% SGTBS còn lại do rối loạn tổng hợp hormon giáp (bệnh do di truyền lặn NST thường), do giảm bắt giữ iod tại tuyến giáp, thiếu enzym trong quá trình tổng hợp hormon giáp, SGBS địa phương do thiếu iod nặng, SGTBS do mẹ điều trị phóng xạ khi có thai.
5.5.3. Biều hiện lâm sàng của bệnh Suy giáp bẩm sinh
Giai đoạn sơ sinh (0-1 tháng): thường bị vàng da kéo dài hơn bình thường (lâu hơn 2 tuần), màu da thường xám chì, tái. Bé thường ngủ nhiều, không linh hoạt với tiếng động môi trường bên ngoài, ít khóc, bỏ bú hay bú ít, không tỉnh táo khi bú, táo bón, chậm lên cân, tay chân lạnh, lưỡi thò ra ngoài.
Giai đoạn sau sơ sinh và trẻ nhỏ: Chậm phát triển về mặt thể chất (chậm lên cân, chậm biết đi, phát triển chiều cao kém, tóc ngắn, thưa, khô, giòn, dễ gãy, răng mọc chậm). Chậm phát triển sinh lý (chậm xuất hiện các dấu hiệu của tuổi dậy thì). Và chậm phát triển tâm thần (không linh hoạt, học hành kém, tiếp thu chậm).
5.5.4. Các phương pháp chẩn đoán suy giáp bẩm sinh
Chẩn đoán suy giáp bẩm sinh hiện nay dựa vào các phương pháp sau:
Test sàng lọc: Cách tiến hành như sau: sau sinh 48 giờ, tiến hành lấy mẫu máu ở gót chân hay máu tĩnh mạch của trẻ rồi thấm vào giấy thấm để làm xét nghiệm TSH. Nếu kết quả là TSH cao, bác sĩ sẽ tư vấn và hướng dẫn để làm tiếp các xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt, từ đó đưa ra giải pháp theo dõi bệnh và điều trị phù hợp.
Xét nghiệm chẩn đoán:
Xét nghiệm hormone tuyến giáp trong huyết thanh giảm thấp nhưng nồng độ TSH tăng cao > 100 mIU/ml, T4 giảm thấp < 50 nmol/l trong máu là tiêu chuẩn vàng để xác định SGBS.
Xét nghiệm không đặc hiệu: Chụp tuổi xương thấy chậm. Tiêu chuẩn dựa vào đánh giá các điểm cốt hoá ở cổ tay trái theo Atlat W. Greulich và S. Pyle.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Ghi hình tuyến giáp bằng Tc 99m để xác định vị trí tuyến giáp bình thường, lạc chỗ hay thiểu sản.
5.5.5. Điều trị suy giáp bẩm sinh
Nguyên tắc điều trị: Cần đạt nhanh tình trạng bình giáp càng sớm càng tốt.
Thuốc điều trị: Thay thế hormone giáp suốt đời bằng hormone giáp tổng hợp như Thyroxin (L-thyroxin, Levothyrox, Eltroxin-Belthyrox).
Thuốc được khuyến cáo là levo-thyroxine, dạng viên. Bằng đường uống, Levothyrox được uống 1 lần trong ngày vào buổi sáng trước bữa ăn 1 giờ. Đối với trẻ nhỏ thuốc được nghiền nhỏ uống hàng ngày có thể pha với vài milit nước, hay sữa công thức hoặc sữa mẹ. Không pha levo-thyroxine với sữa công thức chứa đậu nành, hay chứa sắt vì chúng sẽ cản trở sự hấp thu của thuốc. Liều cần gia tăng dần khi trẻ phát triển.
Levothyroxine: liều khởi đầu: 10 -15 µg/kg/ngày. Mục tiêu điều trị là giữ nồng độ T4trên mức bình thường: 10 – 16 µg/dL; FT4: 1,4 – 2,3 ng/dL; TSH: 0,5 – 2mU/L trong 3 năm đầu đời.
Từ năm thứ hai: Khám định kỳ lâm sàng và xét nghiệm TSH – T4 và tuổi xương 1 năm/lần vì liều thyroxin trong suốt giai đoạn thiếu niên thay đổi rất ít.
Theo dõi điều trị ngoại trú: Điều trị thích hợp: các dấu hiệu của suy giáp giảm dần và biến mất, trẻ phát triển bình thường. Xét nghiệm TSH trở về bình thường T4 cao hơn một chút so với tuổi từ 150-170 nmol/l.
Quá liều: gây ngộ độc thuốc, biểu hiện ưu năng giáp như nhịp tim nhanh, kích thích thần kinh, khó ngủ, ra nhiều mồ hôi, ỉa chảy, nôn và T4 trong huyết thanh tăng cao > 180 nmol/l. Liều cao kéo dài dấn đến xương sọ đóng kín, tuổi xương phát triển nhanh so với tuổi thực và có hiện tượng loãng xương.
Chưa đủ liều điều trị: thấy TSH tăng cao không thường xuyên, T4 bình thường, ở bệnh nhân như vậy có thể quá trình uống T4 không đủ hoặc không thường xuyên để ức chế TSH trở về bình thường.
5.6. Thiếu men G6PD
5.6.1 Thiếu men G6PD là gì?
Thiếu men G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể X, trẻ bị bệnh này do nhận gen lặn bất thường trên nhiễm sắc thể giới tính từ bố và mẹ. Bởi vậy con trai có nguy cơ dễ mắc bệnh hơn con gái. Sự thiếu hụt men G6PD được xác định do đột biến gen G6DP tại điểm Xq28, tại đây có hơn 140 loại đột biến dẫn đến sự thiếu hụt men G6PD. Các thay đổi cấu trúc này phá vỡ cấu trúc bình thường của men, làm giảm số lượng các men này trong tế bào và gây ra rối loạn chuyển hóa cơ thể. Trẻ có thể bị thiếu máu tán huyết khi tiếp xúc với các chất oxy hóa.
5.6.2 Các xét nghiệm chẩn đoán:
Xét nghiệm sàng lọc bằng máu gót chân.
Xét nghiệm chẩn đoán xác định: định lượng men G6PD.
5.6.3 Điều trị thiếu men G6PD
Hầu hết không cần điều trị.
Cần ngừng ngay các yếu tố kích hoạt gây tán huyết.
Hiếm khi truyền máu trừ khi thiếu máu nặng.
5.7. Bệnh Phenylketon niệu
5.7.1 Phenylketon niệu là bệnh gì?
Phenylketonuria là bệnh rối loạn chuyển hóa Phenylalanin (Phe) thành Tyrosine (Tyr) ở người, nguyên nhân do thiếu hụt enzyme phenylalanine hydroxylase. Sự rối loạn này gây thiếu hụt Tyrosine – tiền chất quan trọng để sản xuất serotonin, catecholoamine dẫn truyền thần kinh, melanin và hormon tuyến giáp.
5.7.2. Nguyên nhân gây bệnh
Đây là loại bệnh di truyền chuyển hóa đơn gen ở người, gen bệnh là gen quy định tổng hợp nên các protide enzyme. Tùy theo tình trạng đột biến gen nặng hay nhẹ mà thiếu enzyme tương ứng để tổng hợp được protide, hoặc giảm hoạt tính xúc tác dẫn tới tổng hợp được protide nhưng không đảm bảo chất lượng.
PKU là bệnh lý xảy ra do thiếu loại enzyme phenylalanine hydroxylase sản xuất tại gan, giữ chức năng xúc tác chuyển hóa axit amin thiết yếu phenylalanine thành tyrozin. Điều này khiến Phe không được chuyển hóa, tích tụ nồng độ cao trong máu.
5.7.3 Chẩn đoán Phenylketone niệu (PKU)
Xét nghiệm Phenylketone niệu (PKU) là xét nghiệm được tiến hành nhằm kiểm tra sự có mặt của enzyme Phenylalanine Hydroxylase cần thiết cho quá trình chuyển hóa Phenylalanine thành Tyrosine hay không.
Phenylalanine là một loại axit amin đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển và tăng trưởng bình thường ở trẻ. Do đó khi phenylalanine không được chuyển hóa thành Tyrosine mà tích tụ quá mức trong máu sẽ có thể dẫn đến tình trạng thiểu năng trí tuệ, co giật hay tổn thương não ở trẻ nhỏ.
Cũng giống như các xét nghiệm sàng lọc sơ sinh khác, xét nghiệm Phenylketone niệu sử dụng mẫu bệnh phẩm là mẫu máu lấy từ gót chân của trẻ. Xét nghiệm này được thực hiện trong vài ngày sau khi sinh, sớm nhất là sau 24 giờ. Một số trường hợp trẻ có thể được chỉ định xét nghiệm kiểm tra lại sau 1 – 2 tuần.
Việc phát hiện và điều trị sớm bệnh Phenylketone niệu sẽ giúp giảm bớt nguy cơ xảy ra các vấn đề (như tổn thương não) ở trẻ.
Nếu trẻ không được xét nghiệm sàng lọc, nhưng cha mẹ thấy trẻ có những triệu chứng của bệnh thì xét nghiệm máu tĩnh mạch sẽ được thực hiện để chẩn đoán. Xét nghiệm tìm kiếm sự có mặt của enzyme gây phá vỡ phenylalanine.
5.7.4 Điều trị Phenylketone niệu (PKU)
Hiện nay chưa có phương pháp điều trị hoàn toàn bệnh PKU, bệnh nhân sẽ được thực hiện theo chế độ dinh dưỡng nghiêm khắc.
Cụ thể, cần hạn chế các thực phẩm chứa Phe, nhằm ngăn ngừa tích tụ Phe trong máu, ảnh hưởng đến phát triển thần kinh. Tuy nhiên, không thể bỏ hoàn toàn các loại thực phẩm này, nhất là với trẻ em đang tuổi phát triển mạnh nhất. Hàm lượng dinh dưỡng cụ thể được khuyến cáo thực hiện với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ như sau:
Điều trị bằng liệu pháp dinh dưỡng này bắt buộc phải tuân thủ, thực hiện càng sớm càng tốt, khi trẻ dưới 4 tháng tuổi giúp ngăn ngừa biến chứng hiệu quả. Bệnh nhân PKU gần như loại bỏ tất cả các thức ăn giàu protein bởi nó cũng chứa nhiều Phe.
Tuổi
Phenylalanine
( mg/kg/ngày)
Protein
( g/kg/ngày)
Năng lượng
( Kcal/Kg/Ngày)
0 – 3 tháng
58 ± 18
3.5
120
4 – 6 tháng
40 ± 10
3.3
115
7 – 9 tháng
32 ± 9
2.5
110
10 – 12 tháng
30 ± 8
2.5
105
Nếu tuân thủ chặt chẽ theo chế độ ăn uống này từ ngay sau khi trẻ sinh ra, trẻ sẽ phát triển bình thường. Nếu điều trị chậm trễ hơn hoặc không tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dinh dưỡng, tùy vào biến chứng tổn thương não mà trẻ có thể bị chậm phát triển.
Biến chứng thiểu năng trí tuệ do Phenylketone niệu không thể điều trị được, chỉ có thể phòng ngừa và giảm nhẹ. Vì thế, phòng ngừa và thực hiện nghiêm ngặt chế độ dinh dưỡng là vô cùng quan trọng với trẻ mắc bệnh.
Bước 1 :VÀO GOOGLE , gõ vào LIB.GEN….rồi chọn trang WEB như hình dưới
Bước 2 :
Bước 3 : tìm tên sách rồi gõ vào Ô trên…có thể gõ hết tựa sách …nhưng thường không nên gõ hết tứa sách ,chỉ cần gõ vài chữ rồi nhấn nút Search
Bước 4 :
Bước 5 : có nhiều CỘT …nhìn vào cột YEAR…nhắn chuột …chương trình sẽ tự động sắp xếp theo YEAR từ lớn đên thấp ( các cột kia cũng tương tự vậy )
Bước 6 : Nhìn qua cột Mirror …có số 1 2 3 4 5 …thực chất đó chính là các đường link khác nhau
Ví dụ nhấn vào số 1
Sẽ ra hình bên dưới
Bước 7 : nhấn vào Chữ GET (có thể khi nhấn vào lần 1 sẽ hiện quảng cáo …sẽ tưởng là không tải về được ..tắt quảng cáo đi …nhấn thêm lần nữa chữ GET
Nhìn xuóng góc trái màn hình máy tính : đã tải …vào mở ra bình thường xem
Chú ý : có thể làm trên máy điện thoại di động ,nhưng có điện thoại được điện thoại không..có Laptop được laptop không …làm trên máy tính để bàn thường được
Bước 8 : đối với trang web lúc đầu vào chỉ nhấn chữ SEARCH … tuy nhiên phía dưới còn rất nhiều tùy chọn ..khi đã quen ..có thể tìm hiểu thêm
CÁCH DOWNLOAD TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
Bước 1 : Vào Google ..Typing Scifi Hub (Hình dưới )
Bước 2 : Mỗi Bài Báo thường sẽ cóDOI
Bước 3 : copy DOI vào ô của SCIFI HUB sẽ coi được Full các bài báo ấy
Phân biệt được bệnh lý viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng.
Chẩn đoán được và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân cảm lạnh, viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp do Streptococcus nhóm A, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
Trình bày được các tác nhân gây bệnh viêm xoang cấp do vi trùng, viêm họng cấp – viêm amidan cấp, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh thiệt.
Biết được biến chứng của viêm họng do Streptococcus nhóm A
Trình bày được các triệu chứng điển hình trong viêm họng do EBV, Adenovirus, Coxsackie virus, Herpes Simplex Virus, bạch hầu.
Phân biệt được viêm họng cấp do Streptococcus nhóm A và viêm họng cấp do siêu vi.
Nhận ra được một trường hợp tắc nghẽn hô hấp trên
Phân độ khó thở do tắc nghẽn hô hấp trên
Trình bày được hướng xử trí một trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn
Chẩn đoán được độ nặng của một trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp.
Phân biệt được viêm thanh khí phế quản cấp với các bệnh lý gây tắc nghẽn hô hấp trên khác.
NỘI DUNG
Đường hô hấp trên là đường thở nằm ngoài lồng ngực, bao gồm: mũi, hầu họng, thanh quản và đoạn khí quản nằm ngoài lồng ngực [1][2][3][4].
Viêm hô hấp trên là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em và cũng là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám bệnh. Bệnh có thể thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến tình trạng nguy kịch, diễn tiến nhanh, cần xử trí cấp cứu đặc hiệu.
Cảm lạnh
Cảm lạnh là bệnh lý mắc phải do nhiễm siêu vi ở đường hô hấp trên gây ra tình trạng viêm ở mũi thường kèm theo viêm niêm mạc xoang (± viêm niêm mạc họng), bệnh tự giới hạn với các triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi) chiếm ưu thế [5][6][7].
Dịch tễ [5][6]
Đây là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em. Trung bình, trẻ nhỏ mắc 6 – 8 đợt/năm, 10 – 15% mắc đến 12 đợt/năm. Tần suất bệnh giảm dần theo tuổi, chỉ còn 2 – 3 đợt/năm ở người trưởng thành. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, đi nhà trẻ là yếu tố nguy cơ.
Triệu chứng lâm sàng [5][6][7]
Bệnh giới hạn trong vòng 1 tuần, 10% trường hợp kéo dài đến 2 tuần. Hình 1.1 mô tả diễn tiến điển hình của một trường hợp cảm lạnh thông thường chưa có biến chứng BỘI NHIỄM: [8] (Biểu đồ 1.1)
Ngày bệnh
Triệu chứng hô hấp
Sốt
Độ nặng
Biểu đồ 1.1: Diễn tiến sốt và triệu chứng hô hấp theo thời gian trong cảm lạnh
Sốt: sốt nhẹ hoặc không sốt, xuất hiện sớm từ ngày đầu tiên kèm theo triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mỏi cơ), đau ngứa họng và hết trong vòng 48 giờ, sau đó các triệu chứng hô hấp bắt đầu chiếm ưu thế.
Triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi): xuất hiện từ ngày 2 – 3. Chất tiết mũi thay đổi trong quá trình bệnh. Sổ mũi vàng/xanh là do sự gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong chất tiết mũi, không liên quan đến bội nhiễm vi khuẩn.
Ho: thường xuất hiện sau triệu chứng mũi và hết sau cùng.
Triệu chứng hô hấp rầm rộ nhất từ ngày 3 – 6, sau đó giảm dần và kết thúc trong vòng 10 – 14 ngày.
Triệu chứng thực thể: niêm mạc mũi phù nề, đỏ. Có thể có họng đỏ, tuy nhiên amidan không sưng và không có mủ, họng không loét. Triệu chứng chỉ giới hạn ở đường hô hấp trên, không có triệu chứng ở thanh quản, khí quản hay đường hô hấp dưới.
Chẩn đoán
Chẩn đoán cảm lạnh là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không cần thiết. Quan trọng nhất là phát hiện biến chứng và phân biệt với các bệnh lý viêm hô hấp trên do vi trùng để quyết định kháng sinh hợp lý. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng (biểu đồ 1.1).
Chẩn đoán phân biệt [5][6][9]
Các chẩn đoán phân biệt thường gặp:
Viêm xoang do vi trùng, viêm họng/amidan do vi trùng, ho gà…
Viêm mũi dị ứng: ngứa mũi là triệu chứng nổi bật kèm theo hắt hơi, không sốt, khởi phát sau tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng bản thân và gia đình.
Điều trị [5][10]
Điều trị nâng đỡ có vai trò chủ yếu:
Cung cấp đủ dịch qua đường uống, cho trẻ ăn / uống thức ăn, đồ uống ấm …
Nước muối sinh lý: nhỏ mũi (trẻ nhỏ), xịt, rửa mũi (trẻ lớn).
Mật ong (2,5 – 10ml): giảm ho đêm khá hiệu quả, không nên dùng cho trẻ < 1 tuổi do nguy cơ ngộ độc.
Khi triệu chứng không giảm với điều trị nâng đỡ mới cân nhắc đến dùng thuốc. Không sử dụng các thuốc ho (bao gồm antihistamin, chống sung huyết, thuốc ức chế ho như codein hay dextromethorphan) ở trẻ < 6 tuổi do hiệu quả không rõ ràng mà còn có thể gây tác dụng phụ.
Viêm xoang cấp
Viêm xoang cấp khi bệnh kéo dài < 30 ngày. Có 2 nguyên nhân gây viêm xoang cấp thường gặp là nhiễm siêu vi và nhiễm vi trùng. Trong đó, viêm mũi xoang do siêu vi gặp trong bệnh cảm lạnh (đã trình bày trong mục 1). Trong mục 2 này chỉ đề cập đến viêm xoang cấp do vi trùng. Bệnh thường gặp, có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, kể cả nhũ nhi, nhưng phổ biến nhất từ 4 – 7 tuổi, ít gặp < 2 tuổi.
Streptococcus pneumoniae: chiếm 30% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 25% kháng penicillin, cần điều trị với amoxicillin liều cao.
Haemophilus influenzae không phân type: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. Trong đó, 50% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.
Moraxella catarrhalis: chiếm 20% viêm xoang do vi trùng. 100% trường hợp tiết ra men β-lactamase, không đáp ứng amoxicillin.
Triệu chứng lâm sàng [8] [11] [12]
Diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Ba bệnh cảnh thường gặp là:
Kéo dài: các triệu chứng nghẹt mũi/sổ mũi (bất kể màu sắc, tính chất) hoặc ho ban ngày hoặc cả hai kéo dài ≥ 10 ngày nhưng < 30 ngày mà không cải thiện.
Triệu chứng nặng lúc khởi phát: ngay từ khi khởi phát bệnh đã có sốt ≥ 39oC kèm sổ mũi vàng/xanh ≥ 3 ngày liên tiếp.
Bệnh nặng lên (biểu hiện 2 pha) sau giai đoạn cải thiện trước đó (thường vào ngày 6 – 7) với:
Triệu chứng hô hấp nặng lên, hoặc
Xuất hiện thêm triệu chứng: sốt lại hoặc ho ban ngày hoặc sổ mũi vàng/xanh hoặc nhức đầu dữ dội
Các triệu chứng ít gặp hơn: hơi thở hôi, giảm cảm nhận mùi, phù quanh hốc mắt. Ngoài ra, còn có thể có đau đầu, đau mặt, đau răng hàm trên tăng khi cúi về trước.
Khám thấy niêm mạc mũi sung huyết, phù nề. Ấn đau vùng hàm trên (viêm xoang hàm) và trán (viêm xoang trán) có thể gặp ở trẻ vị thành niên, hiếm gặp. Soi xoang thấy dấu hiệu mờ xoang.
Độ nặng
Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá độ nặng của viêm xoang do vi trùng ở trẻ em (theo Hiệp Hội Nhi Khoa Hoa Kỳ – AAP)
Triệu chứng
Điểm
Triệu chứng mũi
Ít
Nhiều
1
2
Nghẹt mũi
1
Ho
2
Hơi thở hôi
1
Đau mặt khi sờ
3
Sốt
< 38,5oC
≥ 38,5oC
1
2
Nhức đầu (sau hốc mắt) / kích thích
Nặng
Nhẹ
3
1
< 8 điểm: bệnh nhẹ/trung bình ≥ 8 điểm: bệnh nặng
Cận lâm sàng [8] [11] [12] [13]
X-quang xoang (tư thế Blondeau – Hirzt), CTscan xoang, MRI xoang có hình ảnh: mờ xoang, dày niêm mạc ≥ 4mm hoặc mức khí – dịch.
Xét nghiệm hình ảnh học chỉ cho thấy có hình ảnh viêm của xoang, không thể phân biệt nguyên nhân viêm xoang là do siêu vi, vi khuẩn hay dị ứng, nên không cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang chưa biến chứng. Tuy nhiên, xét nghiệm hình ảnh học có giá trị tiên đoán âm cao trong chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang có biến chứng.
Biến chứng [11] [12] [13]
Biến chứng nội sọ (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương): cần tầm soát ngay khi có phù nhãn cầu/quanh nhãn cầu, nhức đầu/ói kéo dài hoặc nặng nề, thay đổi tri giác, dấu thần kinh khu trú, cổ cứng, dấu màng não, phù gai thị.
Biến chứng mắt thường liên quan đến viêm xoang sàng. Các dấu hiệu cần tầm soát ngay: phù nề và đỏ mi mắt và vùng quanh nhãn cầu, giảm thị lực, nhìn đôi, bất thường vận động nhãn cầu, lồi mắt và đau mắt.
Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn không biến chứng chủ yếu dựa vào lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng. Cần phân biệt viêm xoang do vi khuẩn với viêm xoang do siêu vi hoặc dị ứng. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán.
Điều trị [11] [13] [14] [15] [16]
Lựa chọn kháng sinh cần bao phủ được ba vi khuẩn thường gặp.
Tiếp cận điều trị theo lưu đồ 2.1.
Nguy cơ mắc các chủng kháng thuốc [11] [12] [13]:
< 2 tuổi
Đi nhà trẻ
Đã điều trị kháng sinh trong vòng 1 tháng trước đó
Đã nằm viện trong vòng 5 ngày trước đó
Suy giảm miễn dịch
Chưa chủng ngừa
Vùng dịch tễ phế cầu kháng penicillin
Chỉ định nhập viện [15]:
Biểu hiện nhiễm độc: lừ đừ, tưới máu kém, suy tim phổi.
Có biến chứng hoặc nghi ngờ biến chứng
Thất bại điều trị ngoại trú
Điều trị triệu chứng:
Nước muối sinh lý tại chỗ: nhỏ/xịt/rửa mũi với nước muối sinh lý có thể làm loãng chất tiết giúp dẫn lưu xoang dễ dàng [chứng cứ 2C].
Thuốc chống sung huyết, antihistamin và corticosteroid xịt mũi: không khuyến cáo, chỉ dùng trong trường hợp có dị ứng kèm theo [chứng cứ 2B].
Viêm họng cấp – viêm amidan cấp
Tác nhân gây bệnh [18]
Siêu vi: chiếm đa số
Vi khuẩn: Streptococcus group A (liên cầu tiêu huyết nhóm A, Streptococcus pyogenes, GAS) là tác nhân quan trọng nhất và cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số trường hợp viêm họng do vi khuẩn, chiếm 15 – 30%, ít gặp < 2 – 3 tuổi, thường gặp ở trẻ 5 – 15 tuổi. Viêm họng tăng lên vào mùa lạnh, thường vào mùa đông và xuân. Ở vùng khí hậu nhiệt đới, viêm họng do GAS xảy ra quanh năm. Yếu tố dịch tễ khá quan trọng, trẻ thường bị lây từ anh chị em ruột hoặc bạn học chung.
Lâm sàng [17] [18] [19]
Triệu chứng chính bao gồm: ho, đau họng và sốt.
Viêm họng do siêu vi
Ngoại trừ bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, viêm họng do siêu vi thường nhẹ, diễn tiến từ từ và tự giới hạn. Phần lớn gây bệnh cảnh viêm họng không đặc hiệu. Chỉ một số siêu vi gây bệnh cảnh đặc biệt, giúp gợi ý tác nhân, bao gồm:
Adenovirus
Adenovirus: gây viêm họng kèm viêm kết mạc, thường liên quan đến hồ bơi.
Herpes simplex virus
Herpes simplex virus: gây viêm họng/amidan kèm viêm nướu, viêm niêm mạc miệng, mụn nước ở họng trước và môi làm cho trẻ khó ăn uống, sốt cao.
Enterovirus
Enterovirus (thường gặp nhất là coxsackie A16): gây bệnh cảnh viêm loét miệng với sẩn mụn nước hoặc loét ở thành sau họng. Trẻ đau họng nhiều, thường sốt cao, nôn ói, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, chảy nước miếng và khó nuốt. Ngoài ra, có thể gây bệnh tay chân miệng với mụn nước, loét miệng ở khắp họng kèm hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Bệnh phổ biến vào mùa hè ở trẻ < 5 tuổi.
Epstein Barr virus
Epstein Barr virus: gây viêm họng, amidan sưng to, xuất tiết, hoặc có màng giả, kèm hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn bao gồm hạch cổ sau to, gan lách to, ban toàn thân, mệt mỏi nhiều, tăng lympho không điển hình, gặp ở trẻ ≥10 tuổi.
Viêm họng do một số vi khuẩn không phải group A streptococcus
Ngoài GAS còn có nhiều vi khuẩn khác gây viêm họng. Trong đó, bạch hầu và F. Tularensis gây bệnh cảnh điển hình
Bạch hầu
Bạch hầu: gặp ở trẻ không được chủng ngừa. Triệu chứng gồm cổ bạnh, màng giả màu xám bám dính ở họng hoặc mũi (khi cố bóc ra sẽ gây chảy máu).
F. Tularensis:
F. Tularensis: do sử dụng nguồn nước, sữa hoặc thịt chưa nấu chín bị nhiễm. Biểu hiện với đau họng nhiều, viêm amidan, viêm hạch cổ, loét miệng và màng giả.
Viêm họng do group A streptococcus
Bệnh khởi phát rất nhanh với đau họng rõ và sốt. Nhức đầu, đau bụng và ói rất thường gặp. Khám thấy: họng đỏ, amidan to bao phủ bởi chất tiết vàng hoặc xám hoặc trắng, có lẫn tia máu, xuất huyết điểm trên khẩu cái mềm và thành sau họng, lưỡi gà sưng đỏ, lưỡi dâu, hạch cổ trước to, đau, phát ban “dạng tinh hồng nhiệt” (scarlatiniform rash) có dạng sẩn mịn đỏ sờ vào như giấy nhám, ban đầu ở mặt sau đó lan rộng, có thể kèm triệu chứng “vòng tròn nhạt quanh môi” (circumoral pallor). Ban mất đi khi ấn, đậm màu hơn ở các nếp gấp gây ra dấu hiệu Pastia’s sign. Đỏ da nhạt dần sau vài ngày và khi hết bong vẩy như cháy nắng nhẹ [18].
Tiêu chảy, ho, chảy mũi, loét miệng, viêm kết mạc không gặp trong viêm họng do GAS.
Trẻ < 3 tuổi: triệu chứng không điển hình với sổ mũi chiếm ưu thế kèm sốt nhẹ và hạch cổ trước đau.
Cận lâm sàng [17] [18] [19] [20]
Test nhanh tìm kháng nguyên GAS (Rapid antigen – detection test – RADT): cho kết quả ngay với độ đặc hiệu ≥ 95%, độ nhạy thay đổi 59 – 96%. Độ đặc hiệu cao nên khi test dương tính, khả năng nhiễm GAS là chính xác, không cần làm thêm xét nghiệm cấy. Tuy nhiên, độ nhạy lại thấp hơn xét nghiệm cấy, cần kiểm tra bằng xét nghiệm cấy khi test nhanh âm tính.
Cấy phết họng: là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy 90 – 95%, nhưng kết quả chỉ có sau 48 giờ. Do GAS có thể gây biến chứng ở trẻ em nên cấy cần thực hiện khi RADT âm tính để tránh bỏ sót bệnh.
Xét nghiệm phân tử (PCR): độ nhạy ≥ 97%, độ đặc hiệu > 93%, kết quả có trong thời gian ngắn, nhưng mắc tiền và cần nhiều trang bị kĩ thuật nên chưa được phổ biến.
Xét nghiệm công thức máu, CRP, VS không giúp phân biệt viêm họng do GAS và các vi khuẩn khác. Lympho không điển hình tăng cao trong hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn.
Biến chứng
Viêm họng do group A streptococcus
Nhiễm trùng tại chỗ: áp-xe cạnh hầu họng, áp-xe thành sau họng
Không nhiễm trùng: sốt thấp cấp, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng
Viêm họng do siêu vi
Viêm tai giữa do vi trùng
Viêm xoang do vi trùng
Chẩn đoán
Phân biệt viêm họng do GAS với viêm họng do siêu vi
Bảng 3.1: Phân biệt viêm họng do GAS và viêm họng do siêu vi (theo IDSA) [20]
Viêm họng do group A Streptococcus
Viêm họng do siêu vi
Khởi phát đau họng đột ngột
Viêm kết mạc
5 – 15 tuổi
Sổ mũi
Sốt
Ho
Nhức đầu
Tiêu chảy
Buồn nôn, nôn
Khàn tiếng
Đau bụng
Loét miệng rải rác
Viêm họng – amidan
Phát ban do siêu vi
Amidan xuất tiết (thường dạng mảng)
Xuất huyết điểm khẩu cái
Viêm hạch cổ trước, đau
Bệnh vào mùa xuân và đầu đông
Tiếp xúc với người bị viêm họng do GAS
Phát ban dạng tinh hồng nhiệt
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán viêm họng do GAS khi có kết quả xét nghiệm vi sinh (RADT, cấy) dương tính ở bệnh nhân có triệu chứng viêm họng do GAS và không có triệu chứng nhiễm siêu vi. Cần phối hợp lâm sàng và xét nghiệm trong chẩn đoán viêm họng do GAS vì 5 – 21% trẻ 3 – 15 tuổi là người lành mang trùng [19].
Ở trẻ < 3 tuổi, bệnh cảnh viêm họng do GAS không điển hình, do đó chỉ định xét nghiệm vi sinh khi trẻ có sổ mũi, hạch cổ trước to đau, sốt nhẹ < 38.30C và có tiếp xúc với người viêm họng do GAS.
KHÔNG làm xét nghiệm tìm GAS ở bệnh nhân sau [20]:
Viêm họng cấp có triệu chứng và dịch tễ gợi ý nhiều đến tác nhân siêu vi (theo bảng 3.1).
Trẻ < 3 tuổi, trừ trường hợp có yếu tố nguy cơ, ví dụ có anh chị em ruột bị nhiễm GAS hoặc có tiếp xúc thân mật với người nhiễm GAS.
Điểm Centor < 2 điểm
Bảng 3.2: Bảng điểm Centor hiệu chỉnh (Mc Isacc) [17]
Trẻ có đau họng
Kết quả
Dấu hiệu
Điểm
Tổng điểm
Tỷ lệ viêm họng do GAS
Sốt > 38oC
1
≥ 4
3
2
1
0
67,8%
27,5%
20,5%
5 – 10%
1 – 2,5%
Hạch cổ trước to, đau
1
Amidan sưng to hoặc xuất tiết
1
Tuổi: 3 – 14 tuổi
1
Không ho
1
Điều trị [16] [17] [18] [20] [21]
Kháng sinh trong viêm họng do GAS
Chỉ định kháng sinh khi viêm họng cấp có triệu chứng và có RADT hoặc cấy dương tính (chứng cứ 1A). Không khuyến cáo điều trị kháng sinh mà không có xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm không sẵn có, có thể chỉ định kháng sinh trong các trường hợp nghi ngờ cao (theo bảng 3.1, có tiếp xúc với người nhiễm GAS, điểm Centor ≥ 4…).
Kháng sinh ưu tiên: Penicillin có phổ kháng khuẩn hẹp nhất, rẻ và ít tác dụng phụ, nhưng amoxicillin lại được ưa dùng hơn ở trẻ em do mùi vị dễ uống, nhiều dạng sử dụng và chỉ cần uống 1 lần/ngày.
Benzathine penicillin G: 600.000-unit khi trẻ < 27 kg, 1.200.000-unit khi trẻ ≥ 27kg, tiêm bắp 1 liều duy nhất.
Dị ứng với penicillin với phản ứng chậm, không nặng: cephalexin.
Dị ứng với penicillin với phản ứng phản vệ tức thời: macrolide hoặc clindamycin.
Viêm họng do siêu vi
Chỉ điều trị triệu chứng, trừ trường hợp viêm họng do Herpes cần điều trị sớm với acyclovir.
Cắt amidan
Có thể giảm tần suất viêm họng trong 1 – 2 năm. Tần suất viêm họng giảm dần theo tuổi. Sau 2 năm cắt amidan, tần suất mắc viêm họng ở trẻ cắt amidan cũng tương đương trẻ không cắt. Do đó, chỉ định cắt amidan cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của gây mê và phẫu thuật. Chỉ định khi: viêm họng tái phát ≥ 7 lần/năm hoặc ≥ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp, ≥ 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp.
Khó thở do tắc nghẽn hô hấp trên
Lâm sàng
Tắc nghẽn hô hấp trên là tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực (từ mũi đến đoạn giữa khí quản), khó thở biểu hiện qua các đặc điểm sau [1] [2] [23]:
Thở rít
Thì hít vào kéo dài hơn thì thở ra.
Co kéo các cơ hô hấp tham gia thì hít vào: phập phồng cánh mũi, co lõm hõm trên ức, hõm thượng đòn, đầu gật gù theo nhịp thở, co lõm ngực, co kéo gian sườn.
Thở chậm, sâu hơn bình thường.
Tiếp cận một trường hợp có tắc nghẽn hô hấp trên cần nhanh chóng nhận định bệnh nhân có đang trong tình trạng tắc nghẽn nặng hay không, cũng như loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần can thiệp đặc biệt (ví dụ: viêm thanh thiệt, dị vật đường thở…) nhằm có hướng xử trí kịp thời, tránh các can thiệp làm nặng hơn tình trạng tắc nghẽn của bệnh nhân. Việc hỏi kĩ bệnh sử, thăm khám chỉ thực hiện sau khi tình trạng hô hấp đảm bảo.
Phân độ tắc nghẽn [23]
Nhẹ: vẫn thông khí tốt
Thở rít thì hít vào, chỉ nghe được khi gắng sức (ví dụ: khóc, quấy), không nghe được khi nghỉ.
Không co kéo cơ hô hấp phụ, không co lõm ngực hoặc nếu có chỉ ở mức độ nhẹ.
Trẻ vẫn nói được, khóc được dù khàn tiếng.
Tri giác: vẫn chơi, linh hoạt
Trung bình: giảm lưu lượng khí hít vào
Thở rít nghe được ngay cả lúc nghỉ, trong thì hít vào và có thể cả ở thì thở ra.
Kéo dài thời gian hít vào.
Co kéo các cơ hô hấp tham gia hít, co lõm ngực vào mức độ trung bình.
Tri giác: vẫn tỉnh táo
Nặng – hoàn toàn:
Thay đổi tri giác: hốt hoảng 🡪 bứt rứt 🡪 lơ mơ, hôn mê 🡪 ngưng tim ngưng thở.
Trẻ có động tác nấc hoặc ho không ra tiếng do cố gắng loại bỏ tắc nghẽn.
Trẻ không chịu nằm, ngồi tư thế “ngửi hoa” hoặc “kiềng 3 chân” (ngồi nghiêng người về phía trước, cằm ngửa, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình).
Co kéo nặng: co kéo hõm trên ức/hõm thượng đòn nặng, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực nặng, thở rên 🡪 lồng ngực không di động.
Xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn [23]
Tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng nếu không được xử trí kịp thời và thích hợp sẽ tiến triển rất nhanh đến tắc nghẽn hoàn toàn và ngưng thở.
Xử trí theo lưu đồ sau:
Có
Có
Không
Tắc nghẽn hô hấp trên nặng – hoàn toàn
Có nghi ngờ dị vật đường thở không?
Xử trí theo phác đồ dị vật đường thở.
Thở oxy qua mask có túi dự trữ FiO2 100%
Chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản
Hội chẩn ngay chuyên khoa Tai Mũi Họng
SpO2 > 85 – 90% VÀ ổn định
Chuẩn bị đặt nội khí quản trong phòng mổ bởi bác sĩ gây mê có kinh nghiệm và cần có bác sĩ Tai mũi họng để thực hiện nội soi phế quản hoặc mở khí quản nếu cần.
Tiến hành đặt nội khí quản ngay tại chỗ bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nhất có thể và phải có thêm một bác sĩ hỗ trợ.
Hội chẩn ngay với bác sĩ Tai Mũi Họng để chuẩn bị mở khí quản ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.
Không
Sơ đồ 4.1: Lưu đồ xử trí tắc nghẽn đường hô hấp trên nặng – hoàn toàn
Viêm thanh khí phế quản cấp
Viêm ở thanh quản ở trẻ em thường không chỉ giới hạn ở thanh quản mà ảnh hưởng đến cả đường dẫn khí bên dưới. Tùy vị trí viêm sẽ có chẩn đoán là viêm thanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp hay viêm thanh khí phế quản cấp [2] [22] [24] [25].
Dịch tễ [2] [22]
Viêm thanh khí phế quản cấp là bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp trên thường gặp nhất ở trẻ nhỏ. Bệnh phổ biến ở trẻ từ 6 tháng – 3 tuổi, đỉnh cao là 18 – 24 tháng, ít gặp ở trẻ > 6 tuổi. Bệnh phổ biến vào mùa lạnh thường nặng lên trong khoảng thời gian từ 22 giờ đến 4 giờ sáng.
Tác nhân gây bệnh [2] [22]
Siêu vi là tác nhân gây bệnh chủ yếu. Trong đó, parainfluenza virus chiếm đến 75%.
Lâm sàng [2] [22] [24]
Triệu chứng cơ năng
Khởi phát bệnh với triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên bao gồm sổ mũi, ho ít và sốt nhẹ hoặc không sốt từ 1 – 3 ngày (thường từ 12 – 48 giờ) trước khi triệu chứng tắc nghẽn hô hấp rõ rệt.
Triệu chứng viêm thanh quản điển hình với: ho “ông ổng”, khàn tiếng, thở rít.
Phần lớn sốt nhẹ, đôi khi có sốt cao ≥ 390C, một số trẻ không sốt. Chảy nước miếng và đau họng: < 10%. Triệu chứng thường nặng lên về đêm.
Bệnh kéo dài khoảng 5 – 7 ngày.
Triệu chứng thực thể
Trong lúc thăm khám, cần giữ cho trẻ dễ chịu nhất có thể, tránh làm cho trẻ khóc, sợ hãi càng làm tăng tình trạng tắc nghẽn.
Mục đích thăm khám cần nhanh chóng đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân. SpO2: nên được theo dõi trong những trường hợp nặng; cần chú ý rằng SpO2 không giảm cho đến giai đoạn trễ của bệnh.
Cần đánh giá tình trạng mất nước: viêm thanh quản cấp trung bình – nặng làm trẻ không uống được, sốt và thở nhanh cũng làm tăng mất nước. Khò khè: khi có ảnh hưởng đường hô hấp dưới trong bệnh cảnh viêm thanh khí phế quản cấp.
Cận lâm sàng [2] [22]
Viêm thanh khí phế quản cấp là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không có vai trò trong tiếp cận bệnh lý tắc nghẽn hô hấp trên.
Xquang cổ thẳng: hình ảnh tháp chuông nhà thờ (steeple sign) hoặc hẹp vùng hạ thanh môn. Hình ảnh này có thể hiện diện ở cả bệnh nhân không bị viêm thanh quản cấp. Mức độ hẹp trên Xquang không phản ảnh độ hẹp trên lâm sàng. Bên cạnh đó, động tác ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây tắc nghẽn đột ngột dẫn đến tử vong. Xquang chỉ cân nhắc trong những trường hợp hô hấp được đảm bảo và lâm sàng không điển hình cho viêm thanh khí phế quản cấp hoặc không đáp ứng với các can thiệp thông thường.
Bạch cầu thường không tăng.
Độ nặng [24]
Bảng 5.1: Thang điểm Westley đánh giá độ nặng viêm thanh khí phế quản
Đặc điểm
Mức độ
Điểm
Tri giác
Bình thường
0
Rối loạn tri giác
5
Tím
Không
0
Khi quấy
4
Lúc nghỉ
5
Thở rít
Không
0
Khi quấy
1
Lúc nghỉ
2
Thông khí
Bình thường
0
Giảm
1
Giảm nặng
2
Co kéo
Không
0
Nhẹ
1
Trung bình
2
Nặng
3
điểm Westley ≤ 2: nhẹ
điểm Westley 3 – 7: trung bình
điểm Westley 8 – 11: nặng
điểm Westley ≥ 12: suy hô hấp tiến triển
Biến chứng và tiên lượng [2] [22] [25]
Tiên lượng tốt, chỉ 5% cần nhập viện. 15% viêm thanh khí phế quản cấp có biến chứng: viêm phổi, viêm khí quản do vi trùng
Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt [2] [22] [24]
Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, không dựa vào cận lâm sàng, Đồng thời loại trừ các nguyên nhân tắc nghẽn hô hấp trên cần điều trị và can thiệp đặc hiệu. Phải chẩn đoán được:
Độ nặng của bệnh
Biến chứng (nếu có)
Các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng: bệnh nền (bệnh lý thần kinh cơ, loạn sản phồi, bất thường đường thở, bệnh lý tim mạch…)
Chẩn đoán phân biệt
Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính [2]
Bảng 5.1: Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên cấp tính
Nhiễm trùng
Không nhiễm trùng
Viêm thanh thiệt
Viêm khí quản do vi trùng
Bạch hầu
Áp xe thành sau họng
Áp xe cạnh amidan
Hội chứng tăng đơn nhân nhiễm trùng
Dị vật đường thở
Chấn thương
Bỏng chất ăn mòn
Viêm thanh quản co thắt
Phù mạch
Hạ canxi máu (thường do suy cận giáp)
Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên không do nhiễm trùng [2] [22]
Dị vật đường thở
Viêm thanh quản co thắt: triệu chứng tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi, nhưng tuổi mắc bệnh thường lớn hơn. Không khởi phát với triệu chứng nhiễm siêu vi và không sốt trong suốt quá trình bệnh. Có thể có tiền căn dị ứng bản thân và gia đình. Bệnh tái phát nhiều lần. Các đợt bệnh thường đột ngột, về đêm và cải thiện nhanh chóng. Điều trị cần dựa vào độ nặng, cũng gần tương tự như viêm thanh quản cấp do siêu vi.
Bất thường cấu trúc đường hô hấp trên (màng chắn thanh quản, mềm sụn thanh quản, liệt dây thanh, hẹp hạ thanh môn, bướu máu hạ thanh môn, ú nhú thanh quản): gây bệnh cảnh mạn tính. Tuy nhiên, có những bất thường cấu trúc chỉ gây hẹp nhẹ không có biểu hiện triệu chứng trước đó, thở rít chỉ xuất hiện khi trẻ mắc thêm các bệnh lý viêm hô hấp trên khác (cảm lạnh, viêm họng, viêm xoang…) nên có thể gây chẩn đoán lầm với với các nguyên nhân thở rít cấp tính.
Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác
Bảng 5.2: Phân biệt viêm thanh khí phế quản cấp với các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp trên do nhiễm trùng khác [2]
Đặc điểm
VTKPQ
Viêm thanh thiệt
Viêm khí quản do vi trùng
Bạch hầu
Áp-xe thành sau họng
Tác nhân
Parainfluenza Adenovirus
RSV
H. influenzae
Streptococcus
S. aureus
M.catarrhalis
H. influenzae
Corynebacterim diptheria
S. aureus
M.catarrhalis
H. influenzae
Kị khí
Tuổi
6 tháng – 4 tuổi (đỉnh 12–24 tháng)
2 – 7 tuổi
6 tháng – 8 tuổi
Mọi tuổi
< 6 tuổi
Tần suất
Thường gặp
Hiếm
Hiếm
Hiếm nếu được chủng ngừa
Không thường gặp
Khởi phát
Từ từ, thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên
Nhanh
Từ từ, nhưng nặng đột ngột
Nhẹ
Dần dần
Vị trí
Dưới dây thanh âm
Thượng thanh môn
Khí quản
Amidan, họng, thanh quản, mũi
Khoảng thành sau họng
Triệu chứng
Sốt nhẹ
Không nhiễm độc
Ho ông ổng (++)
Thở rít
Khàn tiếng
Kích thích
Sốt cao
Đau họng nhiều
Ho ít
Nhiễm độc
Thở rít nhẹ
Chảy nước bọt (++)
Khó nuốt
Nghẹt tiếng
Tư thế “kiềng 3 chân”
Sốt cao
Nhiễm độc
Ho lanh lảnh (++)
Thở rít
Khàn giọng
Đau cổ
Sặc
Sốt
Nhiễm độc
Thở rít
Đau họng
Hơi thở hôi
Hạch cổ
Cổ bạnh
Sốt
Đau họng
Đau cổ, cổ cứng
Khó nuốt
Chảy nước miếng
Sưng thành sau họng
Nội soi thanh quản
Niêm mạc đỏ rực
Phù nề hạ thanh môn
Thanh thiệt
phù nề, đỏ dâu/tái
Phù nề nếp gấp thanh môn
Niêm mạc đỏ rực, loét
Mủ đặc, nhiều
Phù nề hạ thanh môn. Thanh thiệt bình thường
Màng giả dính, xám ở họng
Điều trị [2] [22] [25] [26]
Điều trị nâng đỡ
Cung cấp đủ dịch đường uống. Trong trường hợp trẻ không uống được, cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Giảm đau, hạ sốt.
Tránh kích thích: Cho thân nhân bế và trấn an trẻ, hạn chế thăm khám và can thiệp không cần thiết vì có thể làm tăng tình trạng tắc nghẽn, đặc biệt ở những trường hợp nặng.
Hít không khí ẩm
Hiệu quả không rõ ràng
Corticosteroid
Điều trị đặc hiệu cho viêm thanh khí phế quản cấp. Hiệu quả đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài. Chỉ định trong mọi trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp từ nhẹ 🡪 nặng.
Lựa chọn đầu tiên: Dexamethasone 0.15 – 0.6 mg/kg/liều (tối đa 16mg/ngày), 1 liều duy nhất. Liều thứ 2 có thể cân nhắc khi triệu chứng vẫn còn sau 24 giờ. Chống chỉ định: đang bị thủy đậu hoặc lao chưa điều trị. Thay thế: prednisolone 1mg/kg/liều [2] hoặc 2 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần [25].
Khí dung Epinephrine (Adrenaline)
Chỉ định trong viêm thanh quản cấp mức độ trung bình trở lên. Cải thiện triệu chứng nhanh sau 10 – 30 phút, tuy nhiên hiệu quả không kéo dài quá 2 giờ, vì vậy có thể gây ra hiện tượng “rebound” khi ngưng thuốc.
Lựa chọn:
Racemic epinephrine 2,25%: 0,25 – 0,5 ml pha thêm nước muối sinh lý đủ 3ml.
Có thể lặp lại nếu triệu chứng chưa cải thiện. Khi lặp lại thường xuyên > mỗi 1 – 2 giờ cần nhập ICU theo dõi [26]. Trong những trường hợp nặng, có thể lặp lại mỗi 20 phút, tuy nhiên không kéo dài quá 1 – 2 giờ [25].
Hỗ trợ hô hấp trong viêm thanh khí phế quản cấp nặng
Thở oxy
Chỉ định thở oxy cho viêm thanh khí phế quản cấp nặng ngay cả khi chưa có giảm oxy máu vì giúp giảm công thở cho bệnh nhân (thường chỉ định khi SpO2 < 94%). Cần theo dõi sát tri giác và mức độ thở gắng sức trên những bệnh nhân thở oxy, vì SpO2 trên những bệnh nhân này vẫn bình thường cho đến khi tắc nghẽn hoàn toàn xảy ra, làm chậm trễ xử trí.
Thở heliox
Heliox (70 – 80% helium với 20 – 30% oxy): hiệu quả chưa rõ ràng, có thể cân nhắc trong những trường hợp nặng.
Đặt nội khí quản
Trong những trường hợp nặng không đáp ứng điều trị hoặc quá nặng ngay từ lúc nhập viện cần hỗ trợ hô hấp ngay. Cần được thực hiện bởi người có nhiều kinh nghiệm đặt nội khí quản. Ống nội khí quản cần nhỏ hơn 1 size so với bình thường. Cần chuẩn bị sẵn sàng cho mở khí quản tại thời điểm đặt nội khí quản để thực hiện ngay nếu đặt nội khí quản thất bại.
Chỉ định nhập viện [26]
Viêm thanh khí phế quản cấp nặng
Viêm thanh khí phế quản cấp trung bình không đáp ứng với phun khí dung adrenalin và corticoid (bệnh nhân cần được theo dõi trong 3 – 4 giờ tại phòng lưu để đánh giá đáp ứng).
Cần thở oxy
Vẻ mặt nhiễm độc hoặc lâm sàng nghi ngờ bội nhiễm
Không uống được
Mất nước nặng
Người thân không biết hoặc không thể theo dõi
Một số yếu tố cần cân nhắc: tuổi nhỏ < 6 tháng, tái phát trong vòng 24 giờ, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tái khám (nhà xa, thời tiết …)
Viêm thanh thiệt [2] [27]
Haemophilus influenzae type b (HiB) từng là nguyên nhân chủ yếu. Sau khi vắc xin được phổ cập rộng rãi, bệnh lan tỏa do HiB giảm đến 99%. Ở trẻ đã được tiêm chủng, tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm GAS, S. pneumoniae, H. influenzae không phân type và S. aureus… Viêm thanh thiệt do HiB thường gặp ở trẻ từ 2 – 7 tuổi.
Lâm sàng
Viêm thanh thiệt do HiB là bệnh tối cấp gây tử vong chỉ trong vài giờ. Đây là cấp cứu nội khoa. Ngày nay, viêm thanh thiệt giảm đáng kể nhưng vẫn chưa được loại trừ hoàn toàn, việc thiếu cảnh giác cũng như không có kinh nghiệm trong việc nhận ra bệnh cũng làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân.
Bệnh cảnh cấp tính với sốt cao, đau họng dữ dội, thở rít. Ho “ông ổng” như trong viêm thanh quản ít gặp. Triệu chứng tiến triển rất nhanh. Trong vòng vài giờ, trẻ có biểu hiện nhiễm độc, tắc nghẽn hô hấp trên nặng. Tri giác: lo lắng, hốt hoảng. Không nuốt được, chảy nước miếng là triệu chứng phổ biến (gặp trong 80% viêm thanh thiệt trong khi chỉ 10% viêm thanh quản có triệu chứng này). Trẻ không chịu nằm. Ngồi với tư thế “kiềng 3 chân” (ngồi thẳng, cằm ngửa, cúi người ra trước, miệng thở, tay nâng đỡ thân mình) hoặc tư thế “ngửi hoa”. Nghẹt tiếng do đau và phù nề mô mềm. Thở rít tăng dần và khi nghe rõ (hoặc mất hoàn toàn) là biểu hiện tắc nghẽn gần như hoàn toàn.
Tắc nghẽn hoàn toàn gây tử vong có thể xảy ra đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước. Nhiễm Hib lan toả đến cơ quan khác gặp trong 50% trường hợp, bao gồm viêm màng não, viêm tai giữa, viêm phổi và viêm mô tế bào.
Xử trí
Ưu tiên đầu tiên là giữ cho trẻ ở trạng thái thoải mái nhất, hạn chế tối đa mọi kích thích. Thăm khám, sử dụng que đè lưỡi và lấy vein cần trì hoãn cho đến khi thực hiện xong việc đặt nội khí quản. Cần chuyển đến theo dõi sát tại ICU hoặc phòng mổ và để thân nhân ở bên cạnh trấn an trẻ. Trẻ cần được thở oxy ngay cả khi mặt nạ được giữ cách xa mặt trẻ (để tránh làm trẻ khó chịu). Đặt nội khí quản chủ động được chỉ định ở tất cả bệnh nhân bất kể mức độ suy hô hấp. Cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm và có chuẩn bị sẵn sàng để mở khí quản trong trường hợp đặt nội khí quản thất bại. Khi đường thở đã ổn định, có thể tiến hành lấy vein để điều trị kháng sinh tĩnh mạch và thực hiện xét nghiệm.
Xét nghiệm: bạch cầu máu tăng cao, cấy máu dương tính trong 70% trường hợp. Cần cấy chất tiết từ vùng thượng thanh môn. Xquang cổ nghiêng: có hình ảnh “ngón tay cái” (thumb sign). Tuy nhiên, không nên chỉ định để chẩn đoán viêm thanh thiệt vì tư thế ngửa cổ để chụp Xquang có thể gây ngưng thở hoàn toàn.
Kháng sinh cần bao phủ được HiB và Streptococcus. Thường sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftriaxone), thời gian điều trị 7 – 10 ngày.
Corticoid và adrenalin phun khí dung không có hiệu quả.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1/ Bệnh lý nào KHÔNG phải bệnh lý thuộc đường hô hấp trên?
Viêm amidan
Hẹp 1/3 dưới khí quản
Mềm sụn thanh quản
Phù mạch
2/ Bé gái 14 tháng tuổi. Bệnh 2 ngày với sốt 38,30C, sổ mũi, ho ít, bú kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 37,40C, nhịp thở 36 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng hơi đỏ, amidan không to. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?
Cảm lạnh
Viêm họng cấp do Mycoplasma pneumoniae
Viêm xoang cấp do vi trùng
Chưa thể kết luận được, cần làm thêm xét nghiệm
3/ Phát biểu nào sau đây là đúng về tác nhân gây viêm xoang cấp do vi trùng?
Phế cầu chiếm 30%, trong đó 50% kháng penicillin
H. influenzae không phân type chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
Moraxella catarrhalis chiếm 20%, trong đó 100% tiết men β-lactamase.
Streptococcus pneumoniae chiếm 20%, trong đó 50% kháng penicillin
4/ Trong bệnh viêm xoang cấp, yếu tố nào là yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng kháng thuốc?
< 3 tuổi
Có tiền căn viêm xoang trong vòng 1 tháng trước đây
Đã nằm viện trong vòng 1 tuần trước đó
Đi nhà trẻ
5/ Phát biểu nào sau đây là đúng về phân biệt viêm xoang do vi trùng và siêu vi?
Sổ mũi xanh hoặc vàng là một trong những dấu hiệu có ích.
Xét nghiệm máu là cần thiết trước khi chỉ định kháng sinh.
Xquang xoang có hình ảnh mực khí dịch tuy không nhạy nhưng đặc hiệu trong phân biệt siêu vi và vi trùng.
Diễn tiến lâm sàng rất quan trọng trong phân biệt siêu vi và vi trùng.
6/ Phát biểu nào sau đây là đúng với viêm xoang?
Viêm xoang chủ yếu gặp ở trẻ lớn > 5 tuổi.
Ấn đau vùng xoang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm xoang.
Viêm niêm mạc xoang thường gặp trong cảm lạnh.
Soi xoang là một bước quan trọng trong thăm khám trẻ nghi ngờ viêm xoang.
7/ Bé trai 4 tuổi. Bệnh 4 ngày với sốt 39,30C, sổ mũi xanh, ho từng cơn, ăn kém. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,40C, nhịp thở 24 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, phổi không ran. Họng đỏ nhẹ, không loét, amidan không to, niêm mạc mũi sung huyết. Chẩn đoán nào là phù hợp nhất?
Cảm lạnh
Viêm họng cấp do vi trùng
Viêm xoang cấp do vi trùng
Viêm phế quản do siêu vi
8/ Phát biểu nào sau đây là đúng về bệnh viêm họng cấp?
Viêm họng thường gặp nhất ở trẻ >5 tuổi
Siêu vi là tác nhân thường gặp nhất
Viêm họng do GAS chiếm 40% viêm họng ở trẻ đi học
Viêm họng do EBV có thể kèm loét miệng
9/ Đặc điểm nào sau đây không phải điển hình trong viêm họng cấp do GAS?
Phát ban dạng tinh hồng nhiệt
Gan lách to
Xuất huyết điểm khẩu cái
Không ho
10/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về chỉ định xét nghiệm vi sinh trong viêm họng do GAS?
Điểm Centor hiệu chỉnh ≥ 4 là đủ để chẩn đoán xác định viêm họng do GAS mà không cần xét nghiệm.
Chỉ định test nhanh tìm kháng nguyên GAS khi amidan sưng to, đỏ.
Cấy phết họng nên được thực hiện ở bệnh nhân có điểm Centor hiệu chỉnh > 2.
Nên làm test nhanh tìm kháng nguyên GAS trong mọi trường hợp viêm họng cấp nghi ngờ do GAS.
11/ Bé gái 30 tháng. Bệnh 3 ngày với sốt 38,50C, đau họng, ho, sổ mũi, không ói, tiêu lỏng 4 lần/ngày. Gia đình không ai bị ho, sổ mũi. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,3oC, nhịp thở 30 lần/phút. Thở không co lõm, không thở rít, không khàn tiếng, phổi không ran, không ban. Amidan to, đỏ, không xuất tiết, không loét miệng. Xử trí nào sau đây là hợp lý khi cơ sở y tế không có xét nghiệm RADT?
Cho amoxicillin liều 100 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 2 ngày.
Cho amoxicillin liều 50 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
Cho penicillin liều 75 mg/kg/ngày, hẹn tái khám sau 3 ngày.
Làm xét nghiệm công thức máu, CRP.
12/ Phát biểu nào sau đây là đúng nhất về thở rít?
Tiếng thở rít càng lớn chứng tỏ tắc nghẽn càng nặng.
Thở rít là tiếng thở nghe được ở cả 2 thì
Âm sắc không phải là yếu tố quan trọng để xác định thở rít.
Thở rít có thể nghe được trong bệnh viêm xoang cấp nặng do vi trùng.
13/ Bé trai 2 tuổi. Bệnh 2 ngày. N1: sổ mũi, không sốt, không ho. N2: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ: 38,30C, nhịp thở 46 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Chẩn đoán nào sau đây là đúng?
Viêm thanh khí quản cấp nhẹ
Viêm thanh khí quản cấp trung bình
Viêm thanh khí quản cấp nặng
Viêm thanh khí quản cấp – suy hô hấp tiến triển
14/ Bé gái 2 tuổi 12kg. N1 – N2: bé sổ mũi, sốt nhẹ, ho ít. N3: ho nhiều, khàn giọng, thở rít, vẫn uống được. Khám: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 38,50C, nhịp thở 48 lần/phút. Thở co lõm nhẹ, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở rít khi nằm yên, phổi không ran. Xử trí nào sau đây là đúng?
Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0,5mg 4 viên, uống 1 lần duy nhất.
Điều trị ngoại trú với Dexamethasone 0,5mg 7 viên x 2 lần/ngày, uống trong 1 ngày.
Phun khí dung 5mL adrenalin 1/1000 rồi về uống Dexamethasone 0,5mg 4 viên, 1 lần duy nhất.
Tất cả đều sai
15/ Anh/chị là bác sĩ trực tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi Đồng 2. Bé trai 3 tuổi. Bệnh 1 ngày với sốt 39,50C, đau họng, bỏ ăn, nói nghẹt tiếng. Quan sát thấy bé hốt hoảng, môi hồng, chảy nước miếng. Bé ngồi đầu đưa về trước, miệng thở, cằm đẩy về trước. Nghe thấy tiếng thở rít nhỏ trong thì hít vào. Phập phồng cánh mũi, lõm hõm trên ức. Anh/chị làm gì tiếp theo cho bệnh nhân này?
Cho thở oxy
Cần khai thác thêm bệnh sử và tiền căn (chú ý tiền căn chủng ngừa) để xác định chẩn đoán.
Phun khí dung Adrenalin
Chụp Xquang cổ thẳng, nghiêng khẩn
16/ Anh/chị là bác sĩ trực cấp cứu. Bé trai 3 tuổi, được mẹ đưa đến vì sốt và thở mệt, bệnh 2 ngày. Quan sát thấy bé được mẹ bế, vẻ hốt hoảng, môi hồng. Thở nhanh, co lõm ngực nặng, phập phồng cánh mũi, lõm hõm ức, thở rít khi yên. Anh/chị làm gì ngay tiếp theo?
Hỏi kĩ về diễn tiến bệnh và tiền căn thở rít trước đó.
Khám thêm họng, đếm mạch và nhịp thở, nghe ran phổi.
Chụp Xquang cổ thẳng khẩn.
Thở oxy, chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt nội khí quản.
17/ Chẩn đoán viêm thanh khí phế quản cấp chủ yếu dựa trên yếu tố nào?
Triệu chứng lâm sàng
Xquang cổ thẳng, nghiêng
Nội soi thanh quản
Cần cả 3 yếu tố trên
18/ Một trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp nhẹ KHÔNG cần điều trị nào sau đây?
Khí dung Adrenalin
Corticoid
Dặn dò
Bù đủ dịch đường uống
19/ Triệu chứng nào nằm trong bệnh cảnh gợi ý viêm mũi xoang do vi trùng?
Sốt nhẹ 2 ngày đầu sau đó hết sốt
Sổ mũi trong sau đó chuyển sang màu vàng
Hết sốt thì bắt đầu ho
Sốt xuất hiện vào ngày thứ 5 của bệnh
20/ Triệu chứng nào KHÔNG nằm trong bảng điểm Centor hiệu chỉnh?
Gabriel GH, Thomas PG, 2016. Diagnostic Approach to Respiratory Disease. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp.1993-1999.
Ian MBL, Marie W, 2019. Acute Infections that produce Upper Airway Obstruction. In Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children 9th edition (Robert WW, Robin D, Albert L, Felix R, Peter S). Elsevier, Philadelphia, pp.1518-1566.
Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Obtruction. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
Albert PJ, Svapna S, Sharon LB, Robert MK, 2015. Stridor. In Pediatric Decision – Making Strategies 2nd edition. Elsevie, Philadelphia, pp.36 – 37.
Ronald BT, Gregory FH, 2016. The Common Cold. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2011 – 2014.
Diane EP, 2017. The Common Cold in Children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-clinical-features-and-diagnosis>
Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Upper Airway Tract Infection. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
American Academy of Pediatrics, 2013. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years. Pediatrics 132: e262-e280.
David P, 2018. An Overview of Rhinitis. <https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-rhinitis>
Mary MT, 2019. The Common Cold in Children: Management and prevention, <https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-management-and-prevention>.
Diane EP, J. Owen H, 2016. Sinusitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2014 – 2017.
Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-clinical-features-and-diagnosis>.
Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Sinusitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
Adam LH, Mary AJ Lauri, Committee on Infectiuos Disease, 2013. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respiratory Tract Infections in Pediatrics, Pediatrics 132(6): 1146-1154.
Ellen RW, 2018. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Microbiology and treatment. <https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-rhinosinusitis-in-children-microbiology-and-treatment>
John SB, John DN, et al, 2019. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 25th edition, American Academy of Pediatrics, USA. pp. 78-79.
Robert RT, 2016. Acute Pharyngitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition, (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2017-2021.
Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Pharyngitis. In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
Ellen RW, 2018. Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, 2012. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 55(10):e91.
Michael EP, 2019. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
Genie ER, 2016. Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction (Croup, Epiglottitis, Laryngitis, and Bacterial Tracheitis). In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2031 – 2036.
Laura LL, 2017. Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. <https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis>.
Charles RW, 2018. Croup: Clinical features, evalution, and diagnosis. <https://www.uptodate.com/contents/croup-clinical-features-evaluation-and-diagnosis>.
Amanda S, Thida O, Susan GM, 2019. Croup (Laryngotracheobronchitis). In Nelson Essentials of Pediatrics 8th edition. Elsevier, Philadelphia.
Charles RW, 2019. Croup: Aproach to management. <https://www.uptodate.com/contents/croup-approach-to-management>.
Genie ER, 2016. Bacterial Tracheitis. In Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition (Robert MK, Bonita FS, Joseph WSG, Nina FS). Elsevier, Philadelphia, pp. 2035 – 2036.
Kefandol (Eli Lilly) bột pha tiêm lọ 1g Dược lý và cơ chế tác dụng Cefamandol là kháng sinh cephalosporin bán tổng hợp phổ rộng. Giống như các cephalosporin thế hệ 2 hiện có, cefamandol có tác dụng tương tự hoặc thấp hơn đối với các cầu khuẩn Gram dương, nhưng lại mạnh hơn đối với vi khuẩn Gram âm in vitro, khi so sánh với các cephalosporin thế hệ 1. Cefamandol có hoạt phổ đối với vi khuẩn Gram âm hẹp hơn so với các cephalosporin thế hệ 3. Tác dụng diệt khuẩn của cefamandol là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Cefamandol thường có tác dụng chống các vi khuẩn sau đây in vitro và trong nhiễm khuẩn lâm sàng:
Gram dương: Staphylococcus aureus, bao gồm các chủng sinh và không sinh penicilinase (ngoại trừ Staphylococcus aureus kháng methicilin); Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, các Streptocococcus tan huyết beta và chủng khác (phần lớn các chủng Enterococcus, thí dụ: Enterococcus faecalis, trước đây gọi là Streptococcus faecalis đều kháng).
Gram âm: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. (ban đầu các vi khuẩn này thường nhạy cảm, nhưng có thể trở thành kháng thuốc trong quá trình điều trị); Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Morganella morganii, Proteus vulgaris.
Vi khuẩn kỵ khí: Cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Peptococcus và Peptostreptococcus spp.), trực khuẩn Gram dương (kể cả Clostridium spp.), trực khuẩn Gram âm (kể cả Bacteroides và Fusobacterium spp).
Ða số các chủng Bacteroides fragilis đều kháng. Pseudomonas, Acinetobactercalcoaceticus và đa số các chủng Serratia đều kháng cefamandol. Cefamandol bền, không bị phân giải bởi các beta – lactamase của một số vi khuẩn nhóm Enterobacteriaceae.
Nồng độ ức chế tối thiểu của cefamandol đối với các vi khuẩn Gram dương nhạy cảm là vào khoảng từ
0,1 – 2,0 microgam/ml. Nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn Gram âm nhạy cảm vào khoảng
0,5 đến 8,0 microgam/ml. Dược động học Cefamandol nafat (muối natri của ester formyl cefamandol) được hấp thu không đáng kể trong đường tiêu hóa, do đó phải được sử dụng dưới dạng tiêm. Cefamandol nafat thủy phân nhanh trong huyết tương để giải phóng cefamandol có hoạt lực cao hơn. Khoảng 85 – 89% hoạt lực diệt khuẩn trong huyết tương là do cefamandol. Sau khi tiêm bắp cefamandol cho người lớn có chức năng thận bình thường, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được trong vòng 30 – 120 phút trung bình từ 12 – 15 microgam/ml sau một liều tiêm duy nhất 500 mg, và 20 – 36 microgam/ml sau một liều tiêm duy nhất 1g. Khi tiêm tĩnh mạch chậm (trong 10 phút) các liều 1 g, 2 g, 3 g cefamandol cho người lớn có chức năng thận bình thường, nồng độ trung bình cefamandol trong huyết thanh tương ứng là 139 microgam/ml, 214 microgam/ml, 534 microgam/ml trong vòng 10 phút. Sau khi tiêm 4 giờ, các nồng độ trên còn lại 0,8 microgam/ml, 2,2 microgam/ml và 2,9 microgam/ml.
Khoảng 70% cefamandol gắn với protein huyết tương. Nửa đời huyết thanh của cefamandol là 0,5 – 2,1 giờ ở người lớn có chức năng thận bình thường. Nửa đời huyết thanh là 12,3 – 18 giờ ở người lớn có nồng độ creatinin trong huyết thanh là 5 – 9 mg/100ml. Cefamandol phân bố rộng rãi trong các mô và dịch cơ thể, kể cả trong xương, dịch khớp, dịch màng phổi. Thuốc khuếch tán vào dịch não tủy khi màng não bị viêm nhưng không tiên đoán được nồng độ. Cefamandol vào được trong sữa mẹ. Thuốc bài xuất nhanh dưới dạng không đổi, qua lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận. Khoảng 80% liều được bài xuất trong vòng 6 giờ ở người lớn có chức năng thận bình thường và đạt nồng độ cao trong nước tiểu. Cefamandol có trong mật và đạt được nồng độ đủ để điều trị. Chỉ định Cefamandol dùng để điều trị các nhiễm khuẩn ở đường hô hấp dưới (kể cả viêm phổi) gây ra bởi Haemophilus influenzae, Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae; nhiễm khuẩn đường tiết niệu; viêm phúc mạc; nhiễm khuẩn huyết; nhiễm khuẩn da và cấu trúc da, nhiễm khuẩn xương và khớp. Cefamandol dùng để điều trị các bệnh nhiễm hỗn hợp khuẩn hiếu khí và kỵ khí trong phụ khoa, đường hô hấp dưới, hoặc da và cấu trúc da. Thuốc cũng dùng để dự phòng nhiễm khuẩn trước và sau khi mổ; tuy vậy để dự phòng nhiễm khuẩn trước và sau khi mổ, thường người ta ưa dùng những kháng sinh khác như cefazolin, cefotetan, cefoxitin… Chống chỉ định Người bệnh quá mẫn với kháng sinh nhóm cephalosporin. Thận trọng Có dị ứng chéo một phần (5 – 10%) giữa các kháng sinh beta – lactam bao gồm penicilin, cephalosporin, cephamycin và carbapenem. Trước khi bắt đầu điều trị bằng cefamandol, phải điều tra kỹ về tiền sử dị ứng của người bệnh với cephalosporin, penicilin hoặc thuốc khác. Phải tránh dùng cephalosporin cho người bệnh đã có phản ứng mẫn cảm tức thì (phản vệ) với penicilin và phải dùng thuốc thận trọng cho người bệnh đã có phản ứng muộn (thí dụ ban, sốt, tăng bạch cầu ưa eosin) với penicilin hoặc thuốc khác. Nếu phản ứng dị ứng xảy ra trong khi điều trị bằng cephalosporin, phải ngừng thuốc và điều trị người bệnh một cách thích hợp theo chỉ định (thí dụ dùng adrenalin, corticosteroid, duy trì thông khí và oxy đầy đủ).
Sử dụng cephalosporin kéo dài có thể dẫn đến phát triển quá mức các vi khuẩn không nhạy cảm, đặc biệt là Enterobacter, Pseudomonas, Enterococcus hoặc nấm Candida. Nếu có bội nhiễm, phải điều trị thích hợp.
Phải dùng cephalosporin thận trọng ở người bệnh có tiền sử bệnh ở đường tiêu hóa, đặc biệt là viêm đại tràng. Vì viêm đại tràng màng giả liên quan đến kháng sinh đã được thông báo xảy ra khi dùng cephalosporin nên cần phải xem xét, chẩn đoán phân biệt ở người bệnh bị ỉa chảy trong khi hoặc sau khi điều trị bằng cephalosporin. Thời kỳ mang thai Chỉ dùng những thuốc này trong thời kỳ mang thai khi thật cần thiết. Thời kỳ cho con bú Cefamandol bài tiết với nồng độ thấp qua sữa mẹ như các cephalosporin khác. Thuốc này phải dùng thận trọng cho người đang cho con bú. Tác dụng không mong muốn (ADR) Thường gặp, ADR >1/100
Tim mạch: Viêm tĩnh mạch huyết khối khi tiêm vào tĩnh mạch ngoại biên.
Toàn thân: Các phản ứng đau và viêm khi tiêm bắp; các phản ứng quá mẫn. Ít gặp, 1/100 >ADR>1/1000
Thần kinh trung ương: Ðộc hại thần kinh. Dị ứng cephalosporin (phản vệ)
Máu: Thiếu máu tan huyết miễn dịch, giảm bạch cầu trung tính đến mất bạch cầu hạt, tan máu và chảy máu lâm sàng do rối loạn đông máu và chức năng tiểu cầu.
Gan: Tăng nhẹ transaminase và phosphatase kiềm trong huyết thanh.
Thận: Viêm thận kẽ cấp tính. Hiếm gặp, ADR<1/1000
Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Nếu dùng dài ngày có thể viêm đại tràng màng giả.
Thận: Suy thận, đặc biệt suy yếu chức năng thận trong thời gian điều trị. Hướng dẫn cách xử trí ADR Ngừng điều trị bằng cefamandol khi người bệnh bị dị ứng. Liều lượng và cách dùng Liều cefamandol nafat được tính theo cefamandol base; liều tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch giống nhau.
Người lớn: Tiêm bắp sâu, hoặc tiêm tĩnh mạch chậm (từ 3 – 5 phút) hoặc truyền ngắt quãng hay liên tục với liều 0,5 đến 2 g, 4 – 8 giờ/lần, tùy theo bệnh nặng hoặc nhẹ.
Trẻ em: 50 – 100 mg/kg/ngày chia ra nhiều lần; trường hợp bệnh nặng, dùng liều tối đa 150 mg/kg thể trọng/ngày.
Ðối với người suy thận phải giảm liều. Sau liều đầu tiên 1 – 2 g.
Ðể dự phòng nhiễm khuẩn trong khi mổ: Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều 1 – 2 g, trước khi mổ 0,5 đến 1 giờ, sau đó tiêm 1 g hoặc 2 g cứ 6 giờ 1 lần, trong 24 đến 48 giờ. Ðối với người ghép các bộ phận giả, tiếp tục sử dụng cefamandol cho đến 72 giờ. Tương tác thuốc Rượu: Không nên uống rượu đồng thời với tiêm cefamandol vì cephalosporin này có mạch nhánh N – methylthiotetrazol, có thể ức chế enzym acetaldehyd dehydrogenase, dẫn đến tích tụ acetaldehyd trong máu. Các tác dụng giống disulfiram như co cứng bụng hoặc dạ dày, buồn nôn, nôn, đau đầu, hạ huyết áp, đánh trống ngực, thở nông, tim đập nhanh, vã mồ hôi, hoặc đỏ bừng mặt có thể xảy ra sau khi uống rượu hoặc tiêm tĩnh mạch các dung dịch chứa alcol; những tác dụng này thường xảy ra trong vòng từ 15 đến 30 phút sau khi uống rượu và thường dịu đi một cách tự phát trong vài giờ. Cần khuyên người bệnh không uống rượu, không dùng thuốc có chứa rượu hoặc tiêm tĩnh mạch các dung dịch có rượu trong khi đang dùng cefamandol và trong nhiều ngày sau khi dừng thuốc.
Probenecid làm giảm bài tiết cefamandol ở ống thận, do đó làm tăng và kéo dài nồng độ cefamandol trong huyết thanh, kéo dài nửa đời thải trừ và tăng nguy cơ độc tính.
Dùng đồng thời các thuốc tan huyết khối với cefamandol có thể làm tăng nguy cơ chảy máu vì có mạch nhánh N – methylthiotetrazol trên cefamandol. Tuy nhiên, bệnh nặng, tình trạng dinh dưỡng kém, và bệnh gan có thể là những yếu tố quan trọng hơn gây nguy cơ hạ prothrombin huyết và chảy máu. Mọi cephalosporin đều có thể ức chế sự tổng hợp vitamin K do ức chế hệ vi sinh ở ruột. Nên dùng vitamin K dự phòng khi dùng cefamandol kéo dài ở người bệnh dinh dưỡng kém hoặc ốm nặng. Có thể cần phải điều chỉnh liều lượng các thuốc chống đông trong và sau khi điều trị bằng cefamandol. Dùng đồng thời cefamandol với các thuốc tan huyết khối có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nặng, vì vậy không nên dùng. Ðộ ổn định và bảo quản Cefamandol bột để tiêm phải được bảo quản ở nhiệt độ thấp hơn 400C, tốt nhất ở nhiệt độ từ 15 – 300C.
Sau khi đã hòa tan, cefamandol nafat đã bị thủy phân 1 phần thành cefamandol và carbon dioxyd được tạo thành ở trong lọ thuốc suốt thời gian bảo quản ở nhiệt độ trong phòng.
Ở các nồng độ 2 mg hay 20 mg/ml, cefamandol ổn định về mặt vật lý trong 24 giờ ở nhiệt độ phòng hoặc 96 giờ ở 50C trong dung dịch vô khuẩn để tiêm. Nếu dung dịch bị đông lạnh được hâm ấm để dễ tan, dung dịch chỉ được làm ấm tối đa đến 370C và cần chú ý không được làm ấm tiếp sau khi đã tan hoàn toàn. Khi đã tan, cefamandol nafat không được làm đông lạnh lại lần nữa. Tương kỵ Trộn lẫn các thuốc kháng khuẩn beta – lactam (các penicilin và các cephalosporin) với aminoglycosid có thể làm mất tác dụng của nhau một cách đáng kể. Nếu các thuốc này cần dùng đồng thời, phải tiêm ở các vị trí khác nhau. Không trộn chúng trong cùng một túi hoặc một lọ tiêm tĩnh mạch. Vì cefamandol nafat chứa natri carbonat, thuốc này có thể tương kỵ với ion magnesi hoặc calci (kể cả dung dịch tiêm Ringer và Ringer lactat). Quá liều và xử trí Liều cao có thể gây co giật và các dấu hiệu khác của ngộ độc hệ thần kinh trung ương. Dùng liều cao cũng có thể gây viêm đại tràng màng giả. Phải ngừng thuốc và người bệnh phải được cấp cứu ngay.
Thuốc tiêm kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1. Dạng thuốc và hàm lượng Bột pha tiêm 0.5g, 1g
Biệt dược
Mezicef: bột pha tiêm 1g
Kilazo: bột pha tiêm 0.5g Dược lý và cơ chế tác dụng Cefalotin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1, cefalotin có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ngăn cản sự phát triển và phân chia vi khuẩn do ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn. Cefalotin dùng theo đường tiêm, có hoạt tính mạnh trên các cầu khuẩn Gram dương. Thuốc có tác dụng tốt trên các trực khuẩn Gram dương và có tác dụng trung bình trên các vi khuẩn đường ruột Gram âm.
Các cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm bao gồm các chủng Staphylococcus tiết và không tiết penicilinase. Tuy nhiên, các chủng Staphylococcus kháng methicilin bị coi là luôn luôn kháng các cephalosporin. Phần lớn các chủng Streptococcus nhạy cảm với cefalotin, nhưng thuốc không có tác dụng trên Streptococcus pneumoniae kháng penicilin.
Các chủng Enterococcus cũng thường kháng cefalotin.
Theo số liệu ASTS (Antibiotics Sensitivity Testing Studies) 1996, 1997. S. aureus có mức nhạy cảm với cefalotin từ 72 – 94% và mức kháng từ 2 – 17%, S. epidermidis có mức nhạy cảm với cefalotin khoảng 89% và kháng khoảng 8%. Các chủng Streptococcus tan máu beta nhóm A có mức nhạy cảm với cefalotin từ 66 – 83% và mức kháng từ 8 – 18%. Tuy nhiên, mức độ nhạy cảm của chủng này biểu thị rất khác nhau giữa các địa phương, khi so sánh giữa các bệnh viện. Streptococcus pneumoniae có mức nhạy cảm với cefalotin từ 70 – 99% với mức kháng từ 1 – 17%. Haemophilus influenzae thường giảm nhạy cảm. Cefalotin giảm hoạt tính trên một số Enterobacteriaceae, bao gồm các chủng Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Proteus indol dương tính, một số Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosavà Bacteroides kháng cefalotin.
Theo số liệu ASTS 1996, 1997, những chủng Gram âm sau đây đã tăng kháng cefalotin: Escherichia coli kháng cefalotin với tỷ lệ chung 53% trên toàn quốc (78% ở miền nam, 61% ở các tỉnh miền trung và 46% ở Bệnh viện Bạch mai). Klebsiella pneumoniae cũng kháng cefalotin với tỷ lệ chung 66% trên toàn quốc. Proteus mirabilis cũng kháng cefalotin với tỷ lệ cao khoảng 66% ở Bệnh viện Việt Nam – Cuba Hà Nội (1994 – 1995) và 65% ở Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh (1992 – 1996). H. influenzae vẫn còn khá nhạy cảm với cefalotin với tỷ lệ từ 88 – 90% và kháng với tỷ lệ từ 5 – 10% ở Bệnh viện Thái Nguyên (1992 – 1994) và bệnh viện huyện Quảng Xương Thanh Hóa (1991 – 1993); tỷ lệ kháng của chủng này tăng lên đến 18% ở Bệnh viện Trung ương Huế
(1988 – 1991) và 22% ở Bệnh viện đa khoa Yên Bái (1993 – 1995).
Do tình hình kháng kháng sinh đã nói ở trên, Chương trình ASTS đã khuyến cáo việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn phải dựa vào kháng sinh đồ của từng chủng và phải dùng phối hợp các kháng sinh để có thể ngăn cản được sự phát triển tính kháng thuốc của vi khuẩn.
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của cefalotin đối với các cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm nằm trong khoảng từ 0,1 – 1 microgam/ml. Phần lớn các vi khuẩn Gram âm nhạy cảm thường cần phải có nồng độ từ 1 đến 16 microgam/ml. Dược động học Cefalotin được hấp thu kém ở đường tiêu hóa, nên phải tiêm. Sau khi tiêm bắp các liều 0,5 g và 1 g, trong vòng 30 phút sẽ đạt được nồng độ đỉnh huyết tương tương ứng là 10 microgam và 20 microgam/ml. Tiêm tĩnh mạch liều 1 g sẽ có nồng độ đỉnh huyết tương 30 microgam/ml sau 15 phút. Tiêm truyền liên tục 500 mg/giờ sẽ có nồng độ đỉnh huyết tương từ 14 đến 20 microgam/ml. Truyền tĩnh mạch liều 2 g trong 30 phút, nồng độ đỉnh huyết tương khoảng 90 microgam/ml trong vòng 30 phút sau khi truyền. Tiêm truyền có hiệu quả hơn tiêm bắp vì quan trọng là nồng độ đỉnh đạt được cao hơn nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn.
Cefalotin phân bố rộng khắp trong các mô và dịch của cơ thể, trừ não và dịch não tủy có nồng độ thấp và không thể dự đoán được. Thể tích phân bố của cefalotin là 18 lít/1,73 m2 diện tích cơ thể. Cefalotin đạt nồng độ có thể đo được trong dịch màng phổi, nhãn phòng, mật, khớp và mô xương. Cefalotin qua hàng rào nhau thai vào tuần hoàn thai nhi và có nồng độ thấp trong sữa mẹ. Nửa đời trong huyết tương dao động từ 30 đến 50 phút, nhưng có thể kéo dài hơn ở người suy thận, nhất là đối với chất chuyển hóa. Khoảng 70% cefalotin trong tuần hoàn gắn kết với protein huyết tương.
Khoảng 20 – 30% cefalotin nhanh chóng bị khử acetyl trong gan và khoảng 60 – 70% liều dùng được bài tiết trong nước tiểu qua ống thận trong 6 giờ dưới dạng cefalotin và chất chuyển hóa desacetylcefalotin tương đối không hoạt tính. Sau khi tiêm bắp các liều 0,5 và 1 g, cefalotin có nồng độ tương ứng cao trong nước tiểu là 0,8 mg và 2,5 mg/ml. Probenecid ngăn chặn sự bài tiết của cefalotin ở thận. Cefalotin bài tiết ở mật với số lượng rất ít. Chỉ định Cefalotin được coi là thuốc lựa chọn thứ hai để điều trị các nhiễm khuẩn có biến chứng. Thường được dùng để điều trị thay thế penicilin, trong các nhiễm khuẩn do cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram dương nhạy cảm.
Cefalotin được chỉ định trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm xương – tủy và các thể nhiễm khuẩn nặng khác.
Các chỉ định khác: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng, như viêm thận – bể thận cấp và mạn tính, viêm bàng quang nặng tái phát; nhiễm khuẩn đường hô hấp, như viêm phổi nặng do vi khuẩn, viêm phế quản – phổi, áp xe phổi; nhiễm khuẩn ngoại khoa, như áp xe bụng, áp xe màng bụng, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật; các nhiễm khuẩn khác: Viêm mủ màng phổi, nhiễm khuẩn nặng đường ruột.
Lưu ý: Cần tiến hành nuôi cấy và thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn trước và trong khi điều trị. Cần xét nghiệm chức năng thận khi có chỉ định. Chống chỉ định Cefalotin chống chỉ định với người có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin. Thận trọng Vì đã thấy có phản ứng quá mẫn chéo (bao gồm sốc phản vệ) giữa những người bệnh dị ứng với các kháng sinh nhóm beta – lactam, nên phải rất thận trọng và sẵn sàng điều trị sốc phản vệ khi dùng cefalotin cho người trước đây đã bị dị ứng với penicilin. Tuy nhiên, cefalotin phản ứng quá mẫn chéo với penicilin có tỷ lệ thấp.
Thận trọng khi dùng cefalotin cho người suy thận: Có thể phải giảm liều. Dùng kết hợp với gentamicin và các aminoglycosid khác có nguy cơ tăng nhiễm độc thận. Cần theo dõi chức năng thận và thời gian đông máu, nhất là trong thời gian điều trị cefalotin dài ngày và liều cao.
Dùng cefalotin dài ngày có thể làm phát triển quá mức các chủng không nhạy cảm. Cần theo dõi người bệnh cẩn thận. Nếu bị bội nhiễm, phải ngừng thuốc.
Ðã có thông báo viêm đại tràng màng giả khi sử dụng các kháng sinh phổ rộng, vì vậy cần phải quan tâm chẩn đoán bệnh này và điều trị bằng metronidazol cho người bị ỉa chảy nặng liên quan tới sử dụng kháng sinh. Thời kỳ mang thai Cefalotin được dùng ở mọi giai đoạn mang thai và thường được xem là sử dụng an toàn trong khi mang thai.
Không có thông báo nào về mối liên quan giữa sử dụng cefalotin với các khuyết tật bẩm sinh hoặc độc tính trên trẻ sơ sinh. Thời kỳ cho con bú Cefalotin bài tiết qua sữa mẹ ở nồng độ thấp. Nồng độ này không có tác động trên trẻ đang bú sữa mẹ, nhưng cần quan tâm khi thấy trẻ bị ỉa chảy, tưa và nổi ban. Tác dụng không mong muốn (ADR) Ban da và đau tại chỗ tiêm là những ADR thường gặp nhất. Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Ðau tại chỗ tiêm bắp, đôi khi bị chai cứng.
Tiêu hóa: Ỉa chảy.
Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, biến chứng chảy máu.
Da: Ban da dạng sần. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Sốt.
Da: Nổi mày đay. Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Toàn thân: Phản ứng giống bệnh huyết thanh và phản vệ.
Máu: Giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu, thử nghiệm Coombs dương tính.
Tiêu hóa: Viêm đại tràng màng giả, buồn nôn và nôn.
Thận: Nhiễm độc thận có tăng tạm thời urê huyết/creatinin, viêm thận kẽ.
Gan: Vàng da ứ mật, tăng nhẹ AST, ALT.
Khác: Ðau khớp và bệnh nấm Candida.
ADR có thể có liên quan tới liều cao: Cơn co giật và những dấu hiệu nhiễm độc hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở người suy thận; viêm tĩnh mạch huyết khối sau khi tiêm truyền tĩnh mạch. Hướng dẫn cách xử trí ADR Với người suy thận, có thể phải giảm liều dùng (xin đọc mục “Liều lượng”).
Cần theo dõi chức năng thận và thời gian đông máu, nhất là khi điều trị dài ngày và liều cao. Ngừng cefalotin trong trường hợp dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, cần tiến hành điều trị hỗ trợ (duy trì thông khí và sử dụng epinephrin, oxygen, tiêm tĩnh mạch glucocorticosteroid). Các trường hợp bị viêm đại tràng màng giả thể nhẹ, thường chỉ cần ngừng thuốc. Các trường hợp vừa và nặng, cần dùng các dịch và các chất điện giải, bổ sung protein và điều trị bằng thuốc kháng khuẩn có hiệu lực với C. difficile (dùng metronidazol, không dùng vancomycin). Liều lượng và cách dùng Người lớn: Liều thông thường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch: 500 mg đến 1 g, cách nhau 4 – 6 giờ/lần tùy theo mức độ nhiễm khuẩn. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nên dùng liều 2 g tiêm tĩnh mạch, 4 lần/ngày. Nếu bệnh đe dọa gây tử vong, có thể tăng liều đến 12 g/ngày (2 g, cách nhau 4 giờ 1 lần).
Trẻ em: Liều thông thường 80 – 160 mg/kg/ngày chia làm 3 – 4 lần.
Người lớn bị suy thận: Liều khởi đầu là 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch. Sau đó chỉnh liều tiếp theo tùy theo độ thanh thải creatinin của người bệnh.
Dự phòng trong phẫu thuật nhiễm khuẩn hoặc có tiềm năng nhiễm khuẩn:
Người lớn: Liều thông thường 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch 30 – 60 phút trước khi phẫu thuật và 1 – 2 g cách 6 giờ 1 lần sau phẫu thuật. Ðối với phẫu thuật kéo dài, có thể cho trong khi phẫu thuật 1 – 2 g.
Trẻ em: 20 – 30 mg/kg cùng khoảng thời gian như ở người lớn. Dự phòng thường ngừng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Tiêm tĩnh mạch: Hòa tan 1 g cefalotin trong 10 ml dung dịch natri clorid 0,9%, hoặc 10 ml glucose tiêm 5%, hoặc 10 ml nước cất tiêm. Tiêm từ từ liều 1 g cefalotin trong thời gian ít nhất 5 phút. Viêm tắc tĩnh mạch thường xảy ra khi tiêm tĩnh mạch cefalotin với liều cao hơn 6 g mỗi ngày, kéo dài quá 3 ngày.
Tiêm truyền không liên tục: Cách dùng này cho nồng độ huyết thanh rất cao và có hiệu quả. Liều thích hợp trong 24 giờ là 8 – 12 g, mỗi lần tiêm truyền 2 g, 4 lần hoặc 6 lần/ngày. Hòa tan 2 g cefalotin trong 100 ml dung dịch natri clorid tiêm 0,9% hoặc 100 ml glucose tiêm 5%. Nên tiêm truyền thể tích này trong thời gian từ 30 đến 50 phút.
Tiêm bắp: Hòa tan lọ thuốc 1 g trong 4 ml nước cất tiêm. Chia thể tích này thành 2 liều tiêm bắp, mỗi liều là 0,5 g cefalotin trong 2,2 ml; cần tiêm bắp sâu. Tương tác thuốc Cefalotin có thể gây trở ngại cho việc đo nồng độ creatinin theo phương pháp Jaffé và có thể cho giá trị cao giả tạo; nên nhớ điều này khi kiểm tra chức năng thận. Cefalotin cũng cho kết quả thử nghiệm Coombs trực tiếp dương tính giả và có thể gây trở ngại cho phản ứng máu chéo. Nước tiểu của người bệnh điều trị bằng cefalotin có thể cho phản ứng glucose dương tính giả với phản ứng khử đồng.
Dùng đồng thời với thuốc gây độc thận, như kháng sinh aminoglycosid (gentamicin) có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận. Cũng có chứng cứ tăng nhiễm độc thận khi dùng với một thuốc lợi tiểu quai như furosemid, nhưng không thể hiện chắc chắn như furosemid với cefaloridin. Probenecid ức chế bài tiết efalotin ở thận. Có thể có sự đối kháng giữa cefalotin và các chất kìm khuẩn. Ðộ ổn định và bảo quản Dung dịch đã pha ổn định trong thời gian từ 12 – 24 giờ ở nhiệt độ phòng và để được 96 giờ nếu bảo quản trong tủ lạnh; dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch trong natri clorid tiêm 0,9% hoặc glucose tiêm 5% ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ phòng, ổn định trong 96 giờ trong tủ lạnh hoặc ổn định trong 12 tuần nếu làm đóng băng; sau khi làm đóng băng, dung dịch tan băng có thể ổn định trong 24 giờ ở nhiệt độ phòng hoặc 96 giờ trong tủ lạnh. Tương kỵ Ðã thấy cefalotin tương kỵ với aminoglycosid và nhiều chất khác. Không trộn lẫn cefalotin và aminoglycosid trong cùng lọ/túi. Tủa có thể xảy ra ở dung dịch pH dưới 5. Quá liều và xử trí Các triệu chứng quá liều bao gồm phản ứng quá mẫn thần kinh cơ, co giật, đặc biệt ở người suy thận.
Xử trí quá liều cần cân nhắc đến khả năng quá liều của nhiều loại thuốc, sự tương tác thuốc và dược động học bất thường của người bệnh.
Nếu có co giật, ngừng ngay thuốc và có thể dùng liệu pháp chống co giật nếu có chỉ định về lâm sàng. Bảo vệ đường hô hấp, hỗ trợ thông khí và truyền dịch. Theo dõi cẩn thận và duy trì trong phạm vi cho phép các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh, các khí trong máu, các chất điện giải trong huyết thanh v.v… Nếu gặp quá liều trầm trọng, đặc biệt ở người suy thận, có thể phối hợp thẩm tách máu và truyền máu, nếu điều trị bảo tồn bị thất bại. Tuy nhiên, chưa có dữ liệu có giá trị chứng minh cách điều trị này.
Hỗn dịch uống 125 mg/5 ml : lọ 60 ml
Hỗn dịch uống 250 mg/5 ml : lọ 60 ml
Bột pha hỗn dịch uống 125 mg/tui : hộp 12 túi
Viên nang 250 mg : hộp 12 viên
Viên nén phóng thích chậm 375 mg : hộp 10 viên Biệt dược khác
Cidilor (Ranbaxy) gói 250mg, viên 250mg, viên phóng thích chậm 375mg
Clorfast (Medipharco) gói 125mg, viên 250mg
Oratid (XL Laboratories) gói 125mg, viên 250, 375mg
Medoclor (Medochemie) viên 250mg, dịch uống 1.5g/60ml
Dược lý và cơ chế tác dụng Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2, có tác dụng diệt vi khuẩn đang phát triển và phân chia bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Cefaclor có tác dụng in vitro đối với cầu khuẩn Gram dương tương tự cephalotin, nhưng có tác dụng mạnh hơn đối với các vi khuẩn Gram âm, đặc biệt với Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis, ngay cả với H. influenzae và M. catarrhalis sinh ra beta – lactamase. Cefaclor in vitro, có tác dụng đối với phần lớn các chủng vi khuẩn sau, phân lập được từ người bệnh: Staphylococcus, kể cả những chủng sinh ra penicilinase, coagulase dương tính, coagulase âm tính, tuy nhiên có biểu hiện kháng chéo giữa cefaclor và methicillin; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (Streptococcus tan huyết beta nhóm A); Moraxella (Branhamella) catarrhalis; Haemophilus influenzae (kể cả những chủng sinh ra beta – lactamase, kháng ampicillin); Escherichia coli; Proteus mirabilis; Klebsiella spp.; Citrobacter diversus; Neisseria gonorrhoeae; Propionibacterium acnes và Bacteroides spp. (ngoại trừ Bacteroides fragilis là kháng); các Peptococcus; các Peptostreptococcus.
Cefaclor không có tác dụng đối với Pseudomonas spp. hoặc Acinobacter spp, Staphylococcus kháng methicilin và tất cả các chủng Enterococcus (ví dụ như Str. faecalis cũng như phần lớn các chủng Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii, Proteus vulgaris và Providencia rettgeri. Theo các số liệu trong báo cáo ASTS 1997, E. coli có tỉ lệ đề kháng khoảng 22% và Enterobacter đề kháng khoảng 19% với cefaclor, (số liệu ở Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh từ 11/1992 đến 11/1996). Dược động học Cefaclor được hấp thu tốt sau khi uống lúc đói. Với liều 250 mg và 500 mg uống lúc đói, nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút. Thức ăn làm chậm hấp thu, nhưng tổng lượng thuốc được hấp thu vẫn không đổi, nồng độ đỉnh chỉ đạt được từ 50% đến 75% nồng độ đỉnh ở người bệnh uống lúc đói và thường xuất hiện muộn hơn từ 45 đến 60 phút. Nửa đời của cefaclor trong huyết tương từ 30 đến 60 phút; thời gian này thường kéo dài hơn một chút ở người có chức năng thận giảm. Khoảng 25% cefaclor gắn kết với protein huyết tương. Nếu mất chức năng thận hoàn toàn, nửa đời kéo dài từ 2,3 đến 2,8 giờ. Nồng độ cefaclor trong huyết thanh vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu, đối với phần lớn các vi khuẩn nhạy cảm, ít nhất 4 giờ sau khi uống liều điều trị.
Cefaclor phân bố rộng khắp cơ thể; đi qua nhau thai và bài tiết trong sữa mẹ ở nồng độ thấp. Cefaclor thải trừ nhanh chóng qua thận; tới 85% liều sử dụng được thải trừ qua nước tiểu ở dạng không đổi trong vòng 8 giờ, phần lớn thải trừ trong 2 giờ đầu. Cefaclor đạt nồng độ cao trong nước tiểu trong vòng 8 giờ sau khi uống, trong khoảng 8 giờ này nồng độ đỉnh trong nước tiểu đạt được 600 và 900 microgram/ml sau các liều sử dụng tương ứng 250 và 500 mg. Probenecid làm chậm bài tiết cefaclor. Một ít cefaclor được đào thải qua thẩm tách máu. Chỉ định Cefaclor được chỉ định để điều trị các nhiễm khuẩn đường hô hấp do các vi khuẩn nhạy cảm, đặc biệt sau khi đã dùng các kháng sinh thông thường (do “Chương trình quốc gia nhiễm khuẩn hô hấp cấp” khuyến cáo) mà bị thất bại.
Viêm tai giữa cấp, viêm xoang cấp, viêm họng, viêm amidan tái phát nhiều lần.
Ðối với viêm họng cấp do Streptococcus nhóm A tan máu beta, thuốc được ưa dùng đầu tiên là penicilin V để phòng bệnh thấp tim.
Viêm phổi, viêm phế quản mạn trong đợt diễn biến.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng (viêm bàng quang).
Nhiễm khuẩn da và phần mềm do Staphylococcus aureus nhạy cảm và Streptococcus pyogenes. Chống chỉ định Người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin. Thận trọng Với các người bệnh có tiền sử mẫn cảm với cephalosporin, đặc biệt với cefaclor, hoặc với penicilin, hoặc với các thuốc khác. Phải thận trọng với người bệnh dị ứng với penicilin vì có mẫn cảm chéo. Tuy nhiên tần số mẫn cảm chéo với penicilin thấp.
Cefaclor dùng dài ngày có thể gây viêm đại tràng giả mạc. Thận trọng đối với người bệnh có tiền sử đường tiêu hóa, đặc biệt viêm đại tràng.
Cần thận trọng khi dùng cefaclor cho người có chức năng thận suy giảm nặng. Vì nửa đời của cefaclor ở người bệnh vô niệu là 2,3 – 2,8 giờ (so với 0,6 – 0,9 giờ ở người bình thường) nên thường không cần điều chỉnh liều đối với người bệnh suy thận trung bình nhưng phải giảm liều ở người suy thận nặng. Vì kinh nghiệm lâm sàng trong sử dụng cefaclor còn hạn chế, nên cần theo dõi lâm sàng. Cần theo dõi chức năng thận trong khi điều trị bằng cefaclor phối hợp với các kháng sinh có tiềm năng độc cho thận hoặc với thuốc lợi niệu furosemid, acid ethacrynic.
Test Coombs (+) trong khi điều trị bằng cefaclor. Trong khi làm phản ứng chéo truyền máu hoặc thử test Coombs ở trẻ sơ sinh có mẹ đã dùng cefaclor trước khi đẻ, phản ứng này có thể (+) do thuốc.
Tìm glucose niệu bằng các chất khử có thể dương tính giả. Thời kỳ mang thai Chưa có công trình nào được nghiên cứu đầy đủ ở người mang thai. Do đó, cefaclor chỉ được chỉ định dùng ở người mang thai khi thật cần thiết. Thời kỳ cho con bú Nồng độ cefaclor trong sữa mẹ rất thấp. Tác động của thuốc trên trẻ đang bú mẹ chưa rõ nhưng nên chú ý khi thấy trẻ bị ỉa chảy, tưa và nổi ban. Tác dụng không mong muốn (ADR) Ước tính gặp ở khoảng 4% người bệnh dùng cefaclor. Ban da và ỉa chảy thường gặp nhất. Thường gặp, ADR > 1/100
Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin.
Tiêu hóa: Ỉa chảy.
Da: Ban da dạng sởi. ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Toàn thân: Test Coombs trực tiếp dương tính.
Máu: Tăng tế bào lympho, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính.
Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn.
Da: Ngứa, nổi mày đay.
Tiết niệu – sinh dục: Ngứa bộ phận sinh dục, viêm âm đạo, bệnh nấm Candida. Hiếm gặp, ADR <1/1000
Toàn thân: Phản ứng phản vệ, sốt, triệu chứng giống bệnh huyết thanh. Hội chứng Stevens – Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), ban da mụn mủ toàn thân.
Phản ứng giống bệnh huyết thanh hay gặp ở trẻ em hơn người lớn: Ban đa dạng, viêm hoặc đau khớp, sốt hoặc không, có thể kèm theo hạch to, protein niệu.
Máu: Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết.
Tiêu hóa: Viêm đại tràng màng giả.
Gan: Tăng enzym gan, viêm gan và vàng da ứ mật.
Thận: Viêm thận kẽ hồi phục, tăng nhẹ urê huyết hoặc creatinin huyết thanh hoặc xét nghiệm nước tiểu không bình thường.
Thần kinh trung ương: Cơn động kinh (với liều cao và suy giảm chức năng thận), tăng kích động, đau đầu, tình trạng bồn chồn, mất ngủ, lú lẫn, tăng trương lực, chóng mặt, ảo giác, và ngủ gà.
Bộ phận khác: Ðau khớp. Hướng dẫn cách xử trí ADR Ngừng sử dụng cefaclor nếu xảy ra dị ứng. Các triệu chứng quá mẫn có thể dai dẳng trong một vài tháng. Trong trường hợp dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn nghiêm trọng cần tiến hành điều trị hỗ trợ (duy trì thông khí và sử dụng epinephrin, oxygen, tiêm tĩnh mạch steroid).
Ngừng điều trị nếu bị ỉa chảy nặng.
Các trường hợp bị viêm đại tràng màng giả do Clostridium difficile phát triển quá mức ở thể nhẹ, thường chỉ cần ngừng thuốc. Các trường hợp thể vừa và nặng, cần lưu ý cho truyền các dịch và chất điện giải, bổ sung protein và điều trị bằng kháng sinh có tác dụng với C. difficile (nên dùng metronidazol, không dùng vancomycin).
Phản ứng giống bệnh huyết thanh thường xảy ra một vài ngày sau khi bắt đầu điều trị và giảm dần sau khi ngừng thuốc vài ngày. Ðôi khi phản ứng nặng cần điều trị bằng các thuốc kháng histamin và corticosteroid.
Nếu bị co giật do thuốc điều trị, phải ngừng thuốc. Có thể điều trị bằng thuốc chống co giật nếu cần. Liều lượng và cách dùng Cefaclor dùng theo đường uống, vào lúc đói.
Người lớn: Liều thường dùng: 250 mg, cứ 8 giờ một lần. Viêm họng, viêm phế quản, viêm amidan, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới: Uống 250 – 500 mg, ngày 2 lần; hoặc 250 mg, ngày 3 lần.
Trường hợp viêm họng tái phát do Streptococcus tan huyết beta nhóm A, cũng nên điều trị cho cả những người trong gia đình mang mầm bệnh không triệu chứng. Ðối với viêm họng cấp, penicilin – V là thuốc được chọn đầu tiên.
Ðối với các nhiễm khuẩn nặng hơn, dùng liều 500 mg, ngày 3 lần. Liều giới hạn thường kê đơn cho người lớn: Tối đa 4 g/ngày.
Cefaclor có thể dùng cho người bệnh suy thận. Trường hợp suy thận nặng, cần điều chỉnh liều cho người lớn như sau: Nếu độ thanh thải creatinin 10 – 50 ml/phút, dùng 50% liều thường dùng; nếu độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, dùng 25% liều thường dùng.
Người bệnh phải thẩm tách máu: Khi thẩm tách máu, nửa đời của cefaclor trong huyết thanh giảm 25 – 30%. Vì vậy, đối với người bệnh phải thẩm tách máu đều đặn, nên dùng liều khởi đầu từ 250 mg – 1 g trước khi thẩm tách máu và duy trì liều điều trị 250 – 500 mg cứ 6 – 8 giờ một lần, trong thời gian giữa các lần thẩm tách.
Người cao tuổi: Dùng liều như người lớn.
Trẻ em: Dùng 20 – 40 mg/kg thể trọng/24 giờ, chia thành 2 – 3 lần uống.
Viêm tai giữa ở trẻ em: Cho uống 40 mg/kg thể trọng/24 giờ, chia thành 2 – 3 lần, nhưng liều tổng cộng trong ngày không được quá 1 g. Tính an toàn và hiệu quả đối với trẻ dưới 1 tháng tuổi cho đến nay vẫn chưa được xác định. Liều tối đa một ngày ở trẻ em không được vượt quá 1,5 g.
Ðiều trị nhiễm khuẩn do Streptococcus tan huyết beta bằng cefaclor ít nhất trong 10 ngày. Tương tác thuốc Dùng đồng thời cefaclor và warfarin hiếm khi gây tăng thời gian prothrombin, gây chảy máu hay không chảy máu về lâm sàng. Ðối với những người bệnh này, nên theo dõi thường xuyên thời gian prothrombin và điều chỉnh liều nếu cần thiết.
Probenecid làm tăng nồng độ cefaclor trong huyết thanh.
Cefaclor dùng đồng thời với các thuốc kháng sinh aminoglycosid hoặc thuốc lợi niệu furosemid làm tăng độc tính đối với thận. Ðộ ổn định và bảo quản Bảo quản cefaclor ở nhiệt độ phòng, 15 – 30oC. Ðậy kín, tránh ánh sáng.
Giữ hỗn dịch đã pha trong tủ lạnh (2 – 8oC). Lắc kỹ trước khi dùng. Ðậy kín. Hỗn dịch có thể giữ được trong 14 ngày mà hiệu lực giảm không đáng kể. Quá liều và xử trí Quá liều: Các triệu chứng quá liều có thể là buồn nôn, nôn, đau thượng vị, và ỉa chảy. Mức độ nặng của đau thượng vị và ỉa chảy liên quan đến liều dùng. Nếu có các triệu chứng khác, có thể do dị ứng, hoặc tác động của một nhiễm độc khác hoặc của bệnh hiện mắc của người bệnh.
Xử trí quá liều cần xem xét đến khả năng quá liều của nhiều loại thuốc, tương tác thuốc và dược động học bất thường ở người bệnh.
Không cần phải rửa dạ dày, ruột, trừ khi đã uống cefaclor với liều gấp 5 lần liều bình thường.
Bảo vệ đường hô hấp cho người bệnh, hỗ trợ thông thoáng khí và truyền dịch.
Làm giảm hấp thu thuốc bằng cách cho uống than hoạt nhiều lần. Trong nhiều trường hợp, cách này hiệu quả hơn là gây nôn hoặc rửa dạ dày. Có thể rửa dạ dày và thêm than hoạt hoặc chỉ dùng than hoạt.
Gây lợi niệu, thẩm phân màng bụng hoặc lọc máu chưa được xác định là có lợi trong điều trị quá liều.
